Localitatea………………………….

Întocmită de…………………………………
(parafa medicului)
Spitalul……………………………..
Secţia……………………………… Internat de urgenţă DA
NU
Grup sanguin…………Rh.….
Alergic la…………………….

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ CARDIOLOGIE

CNP

NUMELE……………………………………..PRENUMELE…………………………………..Sexul:
M/F
Data internării :
Data naşterii:
a a a a l l z z
ora:…………………
Domiciliul legal: judeţul……………………………. a a a a l l z z
localitatea………………………..sector……………. Data externării :
strada…………………nr. ….telefon………………..
ora:…………………
Reşedinţa: judeţul…………………………………… a a a a l l z z
localitatea……………………..sector…………….....
strada………………nr. ….telefon………………...... Număr zile spitalizare………………………………..
Buletin identitate: seria ….…..nr .…………….……. Număr zile C.M. acordate la externare………………

Ocupaţia:…………………………………………………Locul de muncă:……………………………

Talon de pensii nr.: ………………………………………………………………………………………

…………………..

Diagnosticul de trimitere şi cine trimite:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Diagnostic la internare……………………………………………………………………………………
…………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
(Semnătura şi parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:…………………………………………………………………………………
……………………

……………………………………………………………………………………………………………
(cu 7 pagini) 23.5 A4 t2
Motivul internării………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

ISTORICUL BOLII :……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

pagina 2
 ANTECEDENTE PERSONALE :

Fiziologice…………………………………………………………………………………………………………
Patologice………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

CONDIŢII DE MEDIU :……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Şcoli urmate…………………………………………………………………………………………………………
Orar şi condiţii de muncă ( noxe, concediu)………………………………………………………………………..
soţ……………………………………………………..nr.membri familie…………………………………………
Alimentaţie : orar mese………………abuzuri………….alcool………….cafea………………tutun……………..
Locuinţa : etaj………………..camere……………….nr.locatari………………condiţii igienice………………….

STAREA PREZENTĂ

Greutatea……………………..înălţimea……………………….constituţia………………………………………..
Aspect general………………………………………………………………………………………………………
Tegumente şi mucoase………………………………………………………………………………………………
Ţesut subcutanat……………………………………..Edeme………………………………………………………
Ganglioni……………………………………………………………………………………………………………
Aparat locomotor……………………………………………………………………………………………………

Cavitatea bucală, amigdali, sinusurile feţei…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

APARAT CIRCULATOR

Impuls apexian max. la………………cm, de la linia medio-sternală în spaţiu al………………………………

inrtercostal Freamăt………………………………………………………………………………………………
Volum cardiac normal………………………mărit moderat……………mărit mult…………considerabil………..

Zgomote :…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Sufluri ( localizare, calitate, durată, intensitate, transmisiune)……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Frecvenţă :…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Aritmii :……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

pag.3
Artere elastice…………….îngroşate……………..sinuase…………….dans arterial…………………………
carotidian…………radial…………….cubital………………..capilar…………………………….
Puls femural…………..popliteu………………tibial…………………….pedios……………………

orto………………... orto…………… orto………………..

T.A…sup.dr. m.sup.stg. m.inf.
clino……………….. clino………….. clino………………

Dr.
Oscilometrie antebraţ coapsă gambă 1/3 sup.gambă 1/3 inf.
Stg.

Isch. ridic……………………. Samuels……………….Eritr.decliv……………Umplere ven……………..

Timp claudic……………………Turb. trof…………………………………………………………………
Vene………………………………………………………………………………………………………….

APARAT RESPIRATOR :…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

APARAT DIGESTIV :………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………
Poftă de mîncare…………………………………tranzit intestinal…………………………………………..
Abdomen………………………………………………………………………………………………………

FICAT :……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
SPLINĂ :………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
APARAT URO-GENITAL :……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
SISTEM NERVOS :……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Motricitate…………………………………………………………………………………………………….

Reflectivitate………………………………………………………………………………………………….

Sensibilitate………………………………………………..sfinctere………………………………………….

Tulburări vasomotorii………………………………………………………………………………………….

Starea mintală………………………………………………Somn……………………………………………

Comportament…………………………………………………………………………………………………

SISTEM ENDOCRIN :……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

pag.6
 EXAMENE LOCALE ŞI COMPLEMENTARE :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

EPICRIZA :…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Semnătura şi parafa medicului

………………………………………

pag.7
 Data

pag.4
Hb

Roşii

Albe
Hemograma

Form.

Hematocrit
Urina

Uree

Glicemie

Colesterol

Potasiu

Sodiu

Rez.alc.

Prot.plasmă
foreza
Centrul de referinţă O.M.S.

Electro-

Timol
Secţia de cardiologie preventivă şi reabilitare

Takat
Teste Dispr.

SO4Zn

V.S.H.

Fibrinogen

Indice protromb.

Enzime

R.B.W.

Hemocultura
Diverse
 Urocultura
Probe funcţionale

Po
Te

Conc

P.S.P.

C.ex.
F.gl.

D.S.R.
Adiss
Examenul Fonocardio-
Data Electrocardiograma FO şi TACR
radiologic grama
II I Sternheim

pag.5