HISTORIA CLINICA

1.- DATOS GENERALES:

Hospital: ………………………………………
Lugar: ……………………………………..
Servicio: ……………………………………...
Fecha: ……………………………………..
Nº de cama: ………………………………….

2.-ECTOSCOPIA:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3.- ANAMNESIS:

3.1.- FILIACIÓN:

Nombre: …………………………………………………………………………………..
Edad: ……………………
Sexo: M ( ) F ( )
Fecha /Lugar de nacimiento: ……………………………………………………………
Religión: ……………………………………
Raza: ……………………………………...
Idioma: …………………………………….
Ocupación: …………………………………
Estado civil: ………………………………..
Grado de instrucción: ………………………………………....
Lugar de procedencia: ………………………………………..
Dirección: …………………………………………….. ……….
Forma de ingreso: …………………………………………….
Fecha y hora de ingreso: ……………………………………..
Persona responsable: ……………………………………………………………………
Anamnesis: ……………………………………………………
Confiablidad de datos: ……………………………………..
Persona que realizó la historia: …………………………………………………………

3.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: …………………………………... EA: ………………………

Forma de inicio: insidioso ( ) Brusco ( ) Súbito ( )
Curso: Progresivo ( ) Intermitente ( ) estacionario ( )
Signos y síntomas principales:
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………
…………………………

1
3.3.- RELATO CRONOLÓGICO:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2
3.4.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Disminuido Conservado Aumentado Especificaciones:

Apetito: ( ) ( ) ( ) ………………………………………
………………………………………

Sed: ( ) ( ) ( ) ………………………………………
………………………………………

Orina: ( ) ( ) ( ) ………………………………………
.……………………………………

Defecación: ( ) ( ) ( ) ……………………………………….
……………………………………….

Sueño: ( ) ( ) ( ) ……………………………………….
………………………………………..

Variación de peso: ……………………………………………………………………………..

3.5.- ANTECEDENTES PERSONALES Y GENERALES:

3.5.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: …………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………….

Crianza de animales: …………………………………………………………………………...

Residencias anteriores: ………………………………………………………………………..
Vestimenta: ………………………………………………………………………………………
Higiene personal. ……………………………………………………………………………….
Alimentación:
Desayuno: ………………………………………………………………………….
Almuerzo: …………………………………………………………………………..
Cena: ………………………………………………………………………………..
Predominio: …………………………………………………………………………
Deporte y ejercicio: ……………………………………………………………………………..
Hábitos nocivos: …………………………………………………………………………………
Ocupaciones anteriores: ………………………………………………………………………
Condiciones de trabajo:…………………………………………………………………………
Situación económica: ………………………………………………………………………
Ingreso mensual: …………………………………………………………………………..
Viajes anteriores: ……………………………………………………………………………….

3.5.2.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Prenatales: ………………………………………………………………………………………
Natales: …………………………………………………………………………………………..
Inmunizaciones: …………………………………………………………………………………
Desarrollo psicomotor: ………………………………………………………………………….
Actividad sexual:
Edad de inicio: ……………………………………………
Parejas: ………………………………………………….

3
3.5.3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades de infancia: …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
Enfermedades de la adolescencia y juventud: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades durante la adultez: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Traumatismos: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Hospitalizaciones anteriores: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Intervenciones quirúrgicas anteriores: …………………………………………………….
Procedimientos agresivos de diagnóstico: …………………………………………………
Transfusiones sanguíneas: …………………………………………………………………..
Alergias:
Alimentos: …………………………………………………………………………………..
Medicamentos: ……………………………………………………………………………..
Otros: ……………………………………………………………………………………….
Medicina de uso frecuente: …………………………………………………………………..

3.5.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: ………………………………………………………………………………………….
Madre: …………………………………………………………………………………………
Hermanos: …………………………………………………………………………………….
Esposo(a). …………………………………………………………………………………….
Hijos: …………………………………………………………………………………………..
Otros: ………………………………………………………………………………………….

4.- REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza: ………………………………………………………………………………………..

Ojos: …………………………………………………………………………………………..

Oídos: …………………………………………………………………………………………

Nariz: …………………………………………………………………………………………….

Faringe: ………………………………………………………………………………………….

Cuello: ……………………………………………………………………………………………

Mamas: ………………………………………………………………………………………….

Aparato respiratorio: ……………………………………………………………………………

Aparato cardiovascular: ………………………………………………………………………..

Aparato digestivo: ……………………………………………………………………………….

Aparato urinario: ……………………………………………………………………………….

4
Sistema nervioso: ………………………………………………………………………………

5.- EXAMEN FISICO

5.1.-EXAMEN FISICO GENERAL:

CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

PA: ……………………… FC: ……………… FR: ……………… Tº: ………………

Pulso: Localización: ………………………………….

Frecuencia: ………………………………..
Ritmo: …………………………………
Amplexación: …………………………………
Dureza: …………………………………
Elasticidad: ………………………………..
Simetría: ……………………………….

SOMATOMETRIA:

Peso: Actual: ……………. Anterior: ………………… Ideal: ……………...

Estatura: …………………… IMC: ………………………

ASPECTO GENERAL:

Fascie: ………………………………………………….
Actitud: ………………………………………………....
Constitución: ………………………………………….
Estado nutricional: …………………………………….
Estado de hidratación: ………………………………..
Movimientos anormales: …………………………….
Marcha: ………………………………………………..
Estado de conciencia: ……………………………….
Estado emocional: ……………………………………
Grado de cooperación: ……………………………..
Léxico y modales: ……………………………………

PIEL:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

FANERAS:

Cabello: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Uñas de manos: ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5
Uñas de pies: ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Vello: …………………………………………………………………………………………..

T.C.S.C: ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

SISTEMA LINFÁTICO: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

SISTEMA OSTEOARTICULAR: ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

SISTEMA MUSCULAR: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

5.2.-EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

5.2.1.-CABEZA:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

CARA:
Frente: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Cejas: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Ojos:

Párpados: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

Pestañas: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Conjuntiva bulbar: ……………………………………………………………..

Córneas: ……………………………………………………………………….

Pupilas: …………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………..
Normo reacción: Reflejo fotomotor: Derecha ( ) Izquierda ( )
Reflejo consensual: Derecho ( ) Izquierda ( )
Reflejo de acomodación: Derecho ( ) Izquierda ( )

6
 Nariz: ………………………………………………………………………………..

Fosas nasales: ……………………………………………………………….

Mucosa nasal: ……………………………………………………………….

Oreja: ………………………………………………………………………………..
Conducto auditivo:…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

.
Boca:
Labios: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Cavidad bucal: ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..
……………………………………………………………….

Dientes: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Maxilar superior: I ( ) C( ) PM ( ) M( )
Maxilar inferior: I ( ) C( ) PM ( ) M( )
Lengua: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….

Orofaringe: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………

Faringe: ……………………………………………………………………….

5.2.2.- CUELLO:……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

5.2.3.-APARATO RESPIRATORIO:

Inspección:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Palpación:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

7
Percusión:
……………………………………………………………………………………………………

Auscultación:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

5.2.4.-APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Palpación:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Percusión: ………………………………………………………………………………………

Auscultación: Ruidos Cardiacos: S1 “LUB” ( ) S2 “DUP” ( )

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Examen de pulso arterial:

Llenado capilar: ………………………………….

Arteria radial:……………………………………
Arteria temporal: ……………………………….
Arteria carotidea: ……………………………….
Arteria subclavia: ………………………………
Arteria humeral: ………………………………..
Arteria pedia: ……………………………………

5.2.5.-ABDOMEN:

Inspección:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Auscultación:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Percusión:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

8
Palpación:
……………………………………………………………………………………………….........
...........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

TACTO RECTAL:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5.2.6.- GENITO URINARIO:

Inspección:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Palpación:

………………………………………………………………………………………

Puntos dolorosos anteriores:

Subcostal: D( ) I( )
Ureteral superior: D( ) I( )
Ureteral medio: D( ) I( )
Ureteral inferior: D( ) I( )

Puntos dolorosos inferiores:

Costolumbar: D( ) I( )
Costovertebral: D( ) I( )

Percusión:

…………………………………………………………………………………………………….

Auscultación:

…………………………………………………………………………………………………….

Aparato genital:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5.2.7.- EXTREMIDADES:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5.2.8.- SISTEMA NERVIOSO:

ESTADO DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW):

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

9
ESTADO MENTAL:

Lenguaje:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Orientación: …………………………………………………………………………………….

Memoria. ………………………………………………………………………………………..

Cálculo: ………………………………………………………………………………………….

Juicio: …………………………………………………………………………………………..

EXPLORACIÓN MOTORA:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

COORDINACIÓN EQUILIBRIO:……………………………………………………………..

MARCHA DE BIPEDACIÓN: ………………………………………………………………..

EXAMEN DE PARES CRANEALES:

a.- Olfatorio Par I: ……………………………………………………………………………..

b.- Óptico Par II: ……………………………………………………………………………….

c.- Oculomotores Pares III, IV, VI: ………………………………………………………….

d.- Trigémino Par V: …………………………………………………………………………..

e.- Facial Par VII: ………………………………………………………………………………

f.- Acústico – Vestibular Par VIII: ……………………………………………………………...

g.- Glosofaríngeo Par IX: ……………………………………………………………………..

h.- Neumogástrico Par X: …………………………………………………………………….

i.- Espinal Par XI: ……………………………………………………………………………….

j.- Hipogloso Par XII:……………………………………………………………………………

6.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

SINDRÓMICO NOSOLÓGICO ETIOLÓGICO

…………………………….. …………………………….. ……………………………..

……………………………. ……………………………. …………………………….
……………………………. ……………………………. …………………………….
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
……………………………. ……………………………. …………………………….
……………………………. ……………………………. …………………………….
……………………………. ……………………………. …………………………….
……………………………. ……………………………. …………………………….
……………………………. ……………………………. …………………………….

10
7.- PLAN DE DIAGNÓSTICO:

LABORATORIO

IMÁGENES

INTERCONSULTAS

ANATOMOIA PATOLÓGICA

8.- PLAN DE TRATAMIENTO:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

9.- EVOLUCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

11