МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

О.А. Болбачан, Д.Д. Ибраимова

БИОЭТИКА
Учебник

Допущено Министерством образования и науки

Кыргызской Республики в качестве учебника
для студентов высших учебных заведений

Посвящается 25-летию
Медицинского факультета КРСУ

Бишкек 2019
 УДК 614. 253 (07)
ББК 51.1(2)
Б 79

Рецензенты:
В.С. Тойгомбаева, д-р мед. наук,
профессор КГМА им. И.К. Ахунбаева,
З.А. Айдаров, д-р мед. наук,
профессор КГМА им. И.К. Ахунбаева,
Т.С. Буйлашев, д-р мед. наук, профессор КРСУ

Рекомендовано к изданию Ученым Советом ГОУВПО КРСУ.

Болбачан О.А., Д.Д. Ибраимова

Б 79 БИОЭТИКА: учебник. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2019. – 202 с.

ISBN 978-9967-19-642-1
В учебнике освещены наиболее актуальные проблемы биомедицин-
ской науки и практического здравоохранения, а также основополагающие
ценности медицинской этики, принципы и правила биоэтики. Изложе-
ны основные этические вопросы медицины, такие как: взаимоотноше-
ние врача и пациента, новые репродуктивные технологии, генная инже-
нерия, трансплантология, трансфузиология, проведение клинических
испытаний и экспериментов на человеке и животных, вопрос умирания
и смерти человека, а также биоэтические проблемы, возникающие
в различных врачебных специальностях. Дано краткое содержание ос-
новных международных документов.

Б 4103000000-19 УДК 614.253 (07)

ББК 51.1(2)

ISBN 978-9967-19-642-1 © ГОУВПО КРСУ, 2019

 СОДЕРЖАНИЕ
Введение.............................................................................................4
Глава 1. Введение в биомедицинскую этику..................................5
Глава 2. Взаимоотношения врача и пациента..............................14
Глава 3. Этика профессионального взаимодействия
медицинских работников................................................................23
Глава 4. Миелогения.......................................................................28
Глава 5. Правонарушения врача....................................................31
Глава 6. Присяга врача....................................................................34
Глава 7. Медико-этические проблемы аборта и новых
репродуктивных технологий...........................................................44
Глава 8. Биоэтические проблемы трансплантации органов
и тканей человека.............................................................................54
Глава 9. Медико-этические проблемы
гемотрансфузиологии......................................................................65
Глава 10. Медико-этические проблемы генной инженерии........69
Глава 11. Этические проблемы проведения клинических
испытаний и экспериментов на человеке и животных.................79
Глава 12. Этические комитеты.......................................................91
Глава 13. Биоэтические проблемы умирания и смерти...............95
Глава 14. Медико-этические аспекты эвтаназии,
патологоанатомических вскрытий, самоубийств........................100
Глава 15. Справедливость в медицине........................................108
Глава 16. Ювенильная биоэтика.................................................. 113
Глава 17. Этико-правовые основы психиатрии . .......................121
Глава 18. Семейная медицина и этика........................................129
Глава 19. Морально-этические проблемы
при ВИЧ и СПИДе.........................................................................136
Глава 20. Биоэтические проблемы медицины катастроф
и экстремальных ситуаций............................................................142
Глава 21. Медико-этические вопросы в онкологии...................157
Глава 22. Этика в стоматологии...................................................170
Глава 23. Основные международные документы
по биомедицинской этике..............................................................177
Высказывания великих врачей и ученых...............................197
Литература....................................................................................199
3
 ВВЕДЕНИЕ

Здоровье человека является важнейшей заботой государства,

этико-деонтологические проблемы выходят за пределы взаимо-
отношений врача и больного, приобретая большое общественное
значение. Это особенно важно подчеркнуть в связи с тем, что
ежегодно в лечебные учреждения приходят тысячи молодых вра-
чей, которые должны стать достойными преемниками лучших
традиций медицины.
Профессия врача ‒ одна из самых древних и почитаемых.
Она является выражением свойственной человеку потребности
оказывать помощь нуждающимся. Во все времена у всех народов
врачевание ценилось очень высоко. Еще Гиппократ писал: «Ме-
дицина поистине есть самое благородное из всех искусств».
Медицина, в отличие от других профессий, тесно связана со
здоровьем и жизнью человека. Отсюда вытекают и особые нравст-
венные качества врачебной профессии.
Врачебная этика включает в себя совокупность норм поведе-
ния и морали, предопределяет чувство профессионального долга
и чести, совести и достоинства врача. Для общества совсем не
безразлично, кто избирает себе профессию врача и как он следует
выполнению моральных принципов.
В учебнике определены основные проблемы и аспекты де-
онтологических, биоэтических вопросов медицины, в том числе
отдельных специальностей. Студенты-медики должны приобрес-
ти навыки применения рациональных методов оперирова-
ния биоэтическими знаниями с учетом развития высокотех-
нологичной медицины, а также получить необходимые све-
дения о современных аспектах развития новых направлений
в медицине с учетом правил и принципов биоэтики.

4
 Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
В БИОМЕДИЦИНСКУЮ ЭТИКУ

Этика изучает вопросы морали и нравственности. Это нау-

ка, занимающаяся определением нравственной ценности челове-
ческих стремлений и поступков. Латинское слово ethica восходит
к греческому ethos (обычай) и обозначает учение о нравственности.
Термин «этика» был предложен Аристотелем, который счи-
тал, что «цель этики ‒ не познание, а поступки, этика нужна не
для того, чтобы знать, что такое добродетель, а чтобы стать доб-
родетельными…».
Основными составляющими этики являются:
• мораль – регулирует поведение человека, поступки;
• нравственность – определяет человеческие отношения.
Существует понятие «медицинская этика».
Медицинская этика – раздел этики, изучающий вопросы
морально-нравственных аспектов медицины, совокупность норм
поведения и морали медицинских работников.
Медицинская этика – исторически сложившийся комплекс
или система моральных (нравственных) представлений, взгля-
дов, традиций и норм, относящихся к биологии и медицине.
Большой вклад в медицинскую этику внесли: Гиппократ
(в труде «Корпус Гиппократа»), Парацельс, Абу Али ибн Сина,
а также другие ученые и медики. Главными принципами врача
они считали следующие: делать добро, не причинять вреда, быть
справедливым, воздерживаться от пагубных дел.
Гиппократ писал: «Лицо, посвятившее себя медицине, долж-
но обладать следующими качествами: бескорыстием, скромно-
стью, целомудрием, здравым смыслом, хладнокровием».
В профессиональной медицинской этике исходным следу-
ет считать принцип гуманизма. Гуманизм ‒ это принцип миро-
воззрения, согласно которому человек есть высшая ценность.
Гуманность, милосердие есть высшая этическая ценность меди-
цинской профессии. Дух гуманности воплощен в основных це-
лях врачебной профессии, а совокупность этих целей и есть их

5
миссия в обществе. Миссия медицинской профессии ‒ уважение
к жизни человека, начиная с момента зачатия, сохранение, защи-
та, восстановление здоровья пациента, облегчение его страданий.
Термин «гуманизм» возник в эпоху Возрождения, а идея
гуманности (человеколюбия) формируется с середины первого
тысячелетия до н. э. и встречается во многих рукописях, в древ-
неиндийских, древнекитайских и древнегреческих философских
источниках (VI–IV вв. до н. э). В этот период врачи Древней
Греции давали этическое обязательство ‒ «Клятву Гиппократа»
(460–377 гг. до н. э.). У Гиппократа идея гуманизма имеет конк-
ретные выражения: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для
пользы больного... Я направлю режим больных к их выгоде... воз-
держиваясь от причинения всякого вреда и несправедливости...»
К проявлениям гуманизма этики Гиппократа относятся заповеди
о врачебной тайне и о ценности любой человеческой жизни. Идея
гуманности заложена в знаменитом «золотом правиле нравствен-
ности»: поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы,
чтобы они поступали по отношению к тебе. Основа и содержа-
ние принципа медицинского гуманизма в современных условиях
раскрывается через этическое отношение врача, каждого меди-
цинского работника к боли, страданиям, болезням и здоровью
человека, к открытости, незащищенности в условиях врачевания
внутреннего мира, частной жизни пациента.
Этика основана на таких морально-нравственных катего-
риях, как совесть, долг, честь, достоинство.
Совесть ‒ этическая категория, выражающая высшую
форму способности личности осуществлять нравственный са-
моконтроль, самостоятельно формулировать для себя нрав-
ственные обязанности, требовать от себя их выполнения
и производить самооценку совершаемых поступков. Совесть ‒
сознание и чувство моральной ответственности человека за свои
действия перед обществом, отдельными людьми (моральная са-
мооценка личности своих поступков и мыслей).
Долг – этическая категория, отражающая единство обще-
ственного и личного в понятиях морали. Долг ‒ обязанности
человека по отношению к обществу, отдельным людям. Это
6
центральная категория медицинской этики, определяющая как
должностную, так и нравственную стороны профессиональной
деятельности, отношение медицинского работника к исполне-
нию своих служебных обязанностей. Категория «долг» во вра-
чебной этике раскрывается как профессиональный долг медиков
перед больным, профессией и обществом. В представлении боль-
ного образцовый врач ‒ это человек долга, для которого оказа-
ние помощи больному ‒ не только должностная обязанность, но
и подлинно моральное деяние. Истинный врач всегда преодолеет
эгоистические или корыстные соблазны, которые могут затруд-
нить выполнение им врачебного долга. Об этом свидетельствуют
бессмертные строки «Клятвы Гиппократа»: «В какой бы дом я ни
вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего
намеренного, неправедного и пагубного...» Верность профессио-
нальному долгу требует от врача мудрости, моральной стойкости
и закаленности.
Честь ‒ сложившееся мнение окружающих о личном досто-
инстве человека (чувство собственного достоинства).
Достоинство ‒ осознание человеком своего общественного
значения, чувство личности.
Честь и достоинство ‒ этические категории, определяю-
щие отношение человека к самому себе, а также к другому че-
ловеку, к обществу в целом. Обе эти категории регулируют по-
ведение человека и определяют отношение к нему со стороны
окружающих, они испытывают на себе влияние других катего-
рий этики.
Человек чести не выставляется впереди других, не обраща-
ет на себя внимание окружающих, а наоборот, повинуясь свое-
му внутреннему убеждению, сам берется за выполнение трудной
и сложной работы, помогает товарищу, не требуя за это какого-то
вознаграждения. Вопросом чести является решение взять на себя
ответственность, довести дело до конца и принести посильную
пользу обществу и пациенту.
«Белый халат и шапочка» как бы символизируют незапят-
нанность чести медицинских работников. В профессиональном
плане честь медицинских работников ‒ гордость за медицин-
7
ский гуманизм, сознание огромной социальной значимости ме-
дицинского труда, вера в силу научного медицинского звания.
Получающий право врачевания должен работать с такой ответст-
венностью, которой требуют законы и традиции медицины. Не-
соответствие должному профессиональному уровню недопусти-
мо с точки зрения профессиональной чести.
Профессиональное достоинство врача собирательно харак-
теризует его нравственные качества. Самостоятельность, неза-
висимость, свобода нравственных решений ‒ слагаемые личного
достоинства человека. Сознание и чувство личного достоинства
исключают малодушие, льстивость, самоунижение и неверие
в себя. Сознание профессионального достоинства не вырабатыва-
ется у студента-медика сразу, оно является плодом внутренней ду-
ховной работы, нравственного самовоспитания. Если достоинст-
во есть стремление личности не вступать в разлад с собой, то со-
весть ‒ это стремление личности не вступать в разлад с правдой
жизни.
Деонтология (от греч. deontos – должное, надлежащее,
logos – учение) – это учение о долге врача, совокупность этичес-
ких норм, необходимых ему для выполнения своих профессио-
нальных обязанностей. Деонтология – совокупность этических
норм поведения человека. Термин «деонтология» ввел в XIX веке
английский философ Бентам.
Медицинская деонтология – совокупность этических норм
выполнения медицинскими работниками своих профессиональ-
ных обязанностей. В медицину термин ввел в 40-х годах XX века
выдающийся хирург-онколог профессор Н.Н. Петров. Он исполь-
зовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую об-
ласть медицинской практики ‒ врачебную этику.
Деонтология тесно связана с этикой, но в то же время имеет
различия. Этика является методологическим понятием, т.е. нау-
ка о теоретических вопросах морали и нравственности. Деонто-
логия ‒ это практическое выполнение вопросов этики.
Содержание менялось в зависимости от этических норм, су-
ществующих в те или иные периоды (законы царя Хаммурапи вы-
сечены на базальтовом столбе в Вавилоне: «Если врач проведет
8
у кого-либо серьезную операцию и причинит больному смерть,
то он наказывается отсечением руки, а если это будет раб, то врач
возмещает материальный ущерб рабовладельцу).
Биоэтика изучает взаимоотношения в биологии и медицине.
Биомедицинская этика изучает взаимоотношения между врачом
и пациентом в частности и отношения между людьми в системе
здравоохранения в целом на основании традиционных мораль-
ных ценностей, норм и правил.
Термин “биоэтика” (этика жизни) был введен в обиход
в 1969 году американским биохимиком и онкологом В.Р. Потте-
ром и первоначально означал «соединение биологического зна-
ния и человеческих ценностей». Термин «биоэтика» дословно
означает «этика жизни». Нередко термин «биоэтика» употребля-
ется как тождественный терминам «современная медицинская
этика» и «биомедицинская этика».
Ведущую роль в формировании биоэтики в 70–90-е годы
XX века сыграли современный прогресс медико-биологических
наук, новейшие медицинские технологии.
Биоэтические исследования, прежде всего, сосредоточены на
границе жизни и смерти на тех проблемных ситуациях, которые
возникают в связи с медицинскими вмешательствами в процессы
зарождения и умирания человека. Основные из таких проблем-
ных ситуаций ‒ это искусственное оплодотворение, искусствен-
ный аборт, применение контрацептивных средств, в том числе
стерилизация, состояния, возникающие при реанимации и интен-
сивной терапии (смерть мозга, стойкое вегетативное состояние),
эвтаназия и др.
Другие направления биоэтических исследований связаны
с практикой биомедицинских экспериментов на людях, транс-
плантацией органов, применением методов медицинской генети-
ки, оказанием психиатрической помощи. В этих проблемных си-
туациях, которые изучаются в биоэтике, не существует простых
алгоритмов их разрешения. Объединяющим для всех этих проб-
лемных ситуаций является то, что их разрешение предполагает
альтернативные и регламентирующие документы.

9
 Предметом изучения биоэтики являются морально-этиче-
ские проблемы современной медицины.
В настоящее время по поводу практически всех биоэтичес-
ких вопросов имеются нормативные документы Всемирной ме-
дицинской ассоциации, в которых с учетом морально-этической
противоречивости каждой из проблемных ситуаций даются реко-
мендации – это есть нормы и стандарты современной медицин-
ской этики.
Актуальность изучения биоэтики на современном этапе
определяется несовершенным характером отношений в систе-
ме здравоохранения, превращение во второй половине XX века
медицины в научно-исследовательскую экспериментальную де-
ятельность (появление новых медицинских технологий). Совре-
менная медицина становится коммерческой, открытия и изобре-
тения ученых ‒ товаром, знания превращаются в приносящий
прибыль товар (генная инженерия, стволовые клетки), создаются
генномодифицированные продукты, происходит клонирование
животных. В итоге возникает вопрос: должны ли принципы мо-
рали распространяться на научную деятельность?
Исторический аспект развития биоэтики. Начало сущест-
вования медицины в статусе экспериментальной науки было
трагичным. Первыми массовыми медицинскими исследователя-
ми стали опыты нацистских медиков над узниками концлагерей
в 40-е годы XX века. После окончания Второй мировой войны
издается Нюрнбергский кодекс (1946‒1947 гг.) ‒ первый в исто-
рии международный «Свод правил о проведении экспериментов
на людях». Первые массовые научно-медицинские исследования
проводились в США и Европе на заключенных, психически боль-
ных, пожилых людях, содержащихся в домах престарелых.
Более 25 веков в европейской культуре формировались, сме-
няли друг друга различные морально-этические принципы, пра-
вила, рекомендации, сопровождавшие медицину на протяжении
всей истории. В настоящее время биомедицинская этика суще-
ствует в четырех моделях:
• Гиппократа;
• Парацельса;
10
 • деонтологическая;
• в виде биоэтики.
Модель Гиппократа (460‒377 гг. до н. э.). Моральные прин-
ципы врачевания были заложены «отцом медицины» Гиппокра-
том. В клятве Гиппократа сформулированы обязанности врача
перед пациентом и своими коллегами по ремеслу. Один из важ-
нейших принципов ‒ «не навреди». В клятве говорится: «Я нап-
равлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами
и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда
и несправедливости».
Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппо-
кратом, наполнены содержанием, обусловленным целями и за-
дачами врачевания, независимо от места и времени их реализа-
ции. Несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня в том или
ином этическом документе.
Формы вреда со стороны врача:
• бездействие, неоказание медицинской помощи (при ис-
полнении и вне исполнения своих профессиональных
обязанностей);
• небрежность или злой умысел (корыстная цель);
• неквалифицированные действия.
Модель Парацельса (1493‒1514 гг.). Акцент делается на
учете эмоционально-психических особенностей личности, ос-
нову врачебной этики составляет принцип «делай добро». Мо-
дель врачебной этики, сложившейся в Средние века, основана
на принципах, которые наиболее четко изложены Парацельсом
(Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм).
Принципы Парацельса следующие: «врач должен денно
и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лице-
мером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть
праведным человеком»; «сила врача ‒ в его сердце, работа его
должна освещаться естественным светом и опытностью»; «вели-
чайшая основа лекарства ‒ любовь».
В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает
социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное
значение приобретает патернализм (от лат. pater ‒ отец) ‒ эмо-
11
циональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе
которого строится весь лечебный процесс. Основным моральным
принципом, формирующимся в границах данной модели, являет-
ся принцип «делай добро», благо или «твори любовь», благодея-
ние, милосердие.
Принцип «делай добро» может передаваться с помощью та-
ких слов, как «милосердие», «благотворительность», «благоде-
яние», и заключается в сострадании к больному (милосердие),
предотвращении вреда больному (при оказании медицинской по-
мощи), обеспечение блага для пациента, направленного на быст-
рое выздоровление.
Деонтологическая модель врачебной этики ‒ это совокуп-
ность «должных» правил, соответствующих той или иной конк-
ретной области медицинской практики. Примером такой модели
может служить хирургическая деонтология. Н.Н. Петров в рабо-
те «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие
правила:
- «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;
- «делай и советуй делать больному только такую операцию,
на которую ты согласился бы для себя или для самого близкого
тебе человека»;
- «для душевного покоя больных необходимы посещения хи-
рурга накануне операции и несколько раз в самый день операции,
как до нее, так и после»;
- «идеалом большой хирургии является работа с действи-
тельно полным устранением не только всякой физической боли,
но и всякого душевного волнения больного»;
- «информирование больного», которое должно включать
упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных пов-
реждений.
Основой деонтологической модели является «соблюдение
долга», «уважение прав и достоинства человека», автономия
пациента, справедливость. Соблюдение долга – это выполнение
определенных требований, связанных с профессиональной дея-
тельностью, не признает оправданий при уклонении врача от его

12
обязанности. Уважение прав и достоинства человека включает
в себя участие больного в принятии врачебного решения; право
личности на невмешательство и право пациента контролировать
действия врача. Принцип справедливости – это оказание меди-
цинской помощи независимо от пола, национальности, социаль-
ного положения. Врач руководствуется только состоянием здо-
ровья пациента.
Биоэтика включает следующие основные проблемы: взаимо-
отношения врача и пациента; права пациентов; эксперименты на
человеке и животных; эвтаназия; аборт; новые репродуктивные
технологии; генетика, генная инженерия; трансплантация; пси-
хиатрия, права душевнобольных, анализ концепций справедли-
вости и определение политики в области здравоохранения.

13
 Глава 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА
И ПАЦИЕНТА

Взаимоотношения врача и пациента ‒ центральная проблема

медицинской этики (биоэтики). Основой этих взаимоотношений
является преданность врача интересам больного, профессиональ-
ная честность, абсолютная вежливость, доброжелательность,
внимательность, индивидуальный подход, включая и психологи-
ческие особенности больного, клиническое и деонтологическое
обоснование методов диагностики и лечения, борьба с болью,
конфиденциальность (медицинская тайна), профилактика ятро-
гений.
Примечательно, что издавна проблема отношения врача
к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и вза-
имопонимания. Так, врач и писатель Абуль-Фарадж, живший
в XIII веке, сформулировал следующее обращение к заболевше-
му «Нас трое ‒ ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас
будет двое, я останусь один ‒ вы меня одолеете; если ты будешь
со мной, нас будет двое, болезнь останется одна ‒ мы ее одоле-
ем». Гиппократ отмечал, что «некоторые больные, несмотря на
сознание обреченности, выздоравливают только потому, что уве-
рены в мастерстве врача».
Абу Али ибн Сина требовал особого подхода к больному:
«Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает
особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем
невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру».
Каждое слово, произнесенное врачом, подразумевает не только
культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному наст-
роение, не ранить его неосторожным высказыванием.
Особое значение в медицинской профессии приобретают
такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать
и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать за-
интересованность в содержании беседы и мнении больного, пра-
вильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний
опрятный вид медицинского персонала.

14
 В древнеиндийской медицине врач говорил своим учени-
кам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, ко-
рыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость,
шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведе-
ние. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти корот-
ко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую
жизнь».
Врач должен заранее позаботиться о том, чтобы его информа-
ция для больного и членов его семьи была ясной, четкой, понят-
ной, не превышала допустимых пределов и оказалась достаточ-
но аргументированной. На родных сильно влияет убежденность
врача, его личность и репутация, аргументация тех или иных
предложений или действий, культура врачебной беседы.
Одним из важнейших принципов отношений между меди-
цинским работником и пациентом является принцип справед-
ливости. Каждое сообщество устанавливает правила и порядок
предоставления медицинской помощи в соответствии со своими
возможностями. Например, этический кодекс врачей Древней
Индии устанавливал для них следующие обязанности: «Днем
и ночью, как бы ни был ты занят, ты должен всем сердцем
и всей душой стараться облегчить страдания твоих пациентов.
Ты не должен покидать или оскорблять твоих пациентов даже
ради спасения собственной жизни или сохранения средств к су-
ществованию. Ты не должен прелюбодействовать даже в мыслях.
Точно так же ты не должен стремиться к обладанию чужим иму-
ществом...»
Средневековый кодекс китайских врачей, изложенный в кни-
ге «Тысяча золотых лекарств», считал обязательным, чтобы врач
был справедливым и не алчным. «Он должен испытывать чувст-
во сострадания к больным и торжественно обещать облегчить
страдания больных независимо от их состояния. Аристократ или
простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, кра-
сивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или
чужеземец, образованный или необразованный ‒ всех следует ле-
чить одинаково. Он должен относиться к страданиям пациента,

15
как к своим собственным, и стремиться облегчить его страдания,
невзирая на собственные неудобства, например ночные вызовы,
плохую погоду, голод, усталость. Даже неприятные случаи, на-
пример абсцесс, понос, рак, следует лечить без всякой неприяз-
ни. Тот, кто следует этим правилам, ‒ великий врач, в противном
случае ‒ он великий негодяй».
Международный кодекс медицинской этики, утвержден-
ный Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 году, опре-
делил общие обязанности врача следующим образом: «Врач
должен всегда соответствовать высочайшим стандартам профес-
сионального поведения. Врач должен исполнять свои профес-
сиональные обязанности, не думая о выгоде. Следует считать
неэтичным: любую саморекламу, за исключением разрешенной
национальными кодексами медицинской этики; сотрудничество
в любом медицинском учреждении, где врач не имеет професси-
ональной независимости; получение любых денег сверх профес-
сионального гонорара за услугу, оказанную пациенту, даже с его
согласия. Любое действие или совет, которые могли бы ослабить
физическую или психическую сопротивляемость человека, могут
быть использованы только в его интересах. Врачу рекомендуется
относиться с огромной осторожностью к разглашению открытий
и новых технологий лечения». Врач должен подтверждать или
освидетельствовать только в пользу того, в чем он лично уверен.
По отношению к больному Международный кодекс меди-
цинской этики определяет для врачей следующие обязанности:
«Врач всегда должен помнить, что его обязанность ‒ сохране-
ние человеческой жизни. Врач должен проявлять по отношению
к своему пациенту полную лояльность и использовать в помощь
ему все свои знания. Всякий раз, когда исследование или лече-
ние требуют знаний, превышающих его способности, он должен
пригласить других врачей, имеющих соответствующую квали-
фикацию... Долг врача ‒ предоставить срочную помощь, если он
не уверен, что другие специалисты хотят или могут ее предоста-
вить...»

16
 На современном этапе развития общества и медицины раз-
личают несколько моделей взаимоотношения врача и больного.
Американский философ Роберт Вич выделил четыре базовые мо-
дели:
• патерналистская – форма взаимоотношений имеет в виду
отеческую заботу врача о больном;
• инженерная – больной рассматривается как предмет, кото-
рый надо отремонтировать;
• контрактная – слово «пациент» заменяют «клиент», а от-
ношения в медицине определяются контрактом;
• антипатерналистская (коллегиальная) – взаимоотношения
строятся по типу отношения коллег друг к другу.
Патерналистская (авторитарная, традиционная) модель
подразумевает под отношениями врача и пациента отношения,
подобные отношению родителей и детей (лат. патер – отец): по-
кровительство, полная ответственность и забота со стороны вра-
ча и тем самым зависимость пациента от него во всем.
Патерналистская модель отношения «врач ‒ пациент» состо-
ит в том, что врач руководит лечением, принимает решение за
пациента, информирует пациента в той мере, в которой считает
нужным, а пациент пассивен, полностью подчиняется врачу. Це-
лью этой модели является здоровье пациента. Врач решает, как
обследовать больного, какое назначить лечение, что ему реко-
мендовать для профилактики, рекомендации даются без альтер-
нативы.
Эта модель самая ранняя в истории медицины и господство-
вала в медицине на протяжении многих столетий. Она возникает
одновременно с медициной и впоследствии закрепляется в силу
следующих обстоятельств. Во-первых, изначально и по настоящее
время врач и пациент выступают неравными сторонами, преж-
де всего в медицинском плане: врач – профессионал, пациент –
не знает вопросов медицины. Во-вторых, в силу сказанного выше
пациент вынужден доверять врачу. В-третьих, в медицине всегда
были и будут ситуации, когда ради спасения здоровья и жизни
пациента врач берет на себя всю ответственность: скорая и неот-

17
ложная помощь, интенсивная терапия, реанимация. В-четвертых,
в некоторых странах патерналистская модель закрепляется как
почти единственно возможная.
В клятве Гиппократа мы находим письменное закрепление
этой модели. Клятва ориентирует врача на избежание причинения
вреда пациенту, но и одновременно настаивает на молчаливом
подчинении пациента врачу. Одна из норм клятвы рекомендует,
например, врачу следующее: «Не следует ничего рассказывать
пациенту о теперешнем и возможном будущем состоянии его
здоровья». В соответствии с клятвой Гиппократа врачу предо-
ставляется полное право решать проблему информирования па-
циента без участия последнего.
Применяется патерналистская модель в психиатрии, педи-
атрии. Существуют сторонники и противники патерналистской
модели. Сторонники считают, что врач лучше знает, чем больной,
что полезнее для его здоровья, мнение больного несущественно,
поскольку он не разбирается в вопросах лечения и т.д. Против-
ники утверждают, что ущемляются права человека самому сво-
бодно определять свою судьбу, возникает положение начальника
и подчиненного, врач монополизирует право на принятие решений.
Aнтипатерналистская модель ‒ врач уважает права паци-
ентов, считается с мнением больного и его родственников, боль-
ной получает правдивую информацию о своем состоянии здоро-
вья, пациент реализует права личности на свободу выбора.
Причинами возникновения антипатерналистской модели
являются возникновение страховой и частной медицины, новые
медицинские технологии, растущий образовательный уровень
населения, требования автономии пациента, юридические нормы
лечения, установление правового статуса пациента.
Однако существуют и недостатки данной модели. Противни-
ки антипатерналистской модели утверждают, что медицинский
работник и пациент могут придерживаться различных взглядов,
ценностных ориентиров, относиться к различным социальным
группам, иметь разный уровень интеллекта.

18
 Информированное добровольное согласие ‒ основное
право пациента, необходимое предварительное условие, пред-
ставляющее собой процесс получения разрешения у пациента
или его законного представителя в виде добровольного приня-
тия предложенного врачом медицинского вмешательства, раз-
новидностей обследования и лечения, процесс, построенный на
предоставленной в доступной форме обстоятельной информации
о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариан-
тах процедур и условий их оказания, в результате выступающий
механизмом защиты прав как пациента, так и врача.
Информированное согласие ‒ каждый человек считается
хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить
или запретить любое медицинское вмешательство. Информи-
рованное согласие взимается в соответствии с рекомендациями
в области медицинской этики и этики исследований.
Информированное согласие:
• делит ответственность между врачом и больным;
• больной более осознанно выполняет назначения врача;
• врач в свою очередь должен предоставлять детальную ин-
формацию о методах диагностики, лечения и т.д.
В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему вы-
разить свою волю (потеря сознания, кома и т.д.), а медицинское
вмешательство неотложно, вопрос о проведении медицинского
вмешательства решает лечащий врач. При отказе от медицинско-
го вмешательства оформляется запись в медицинской докумен-
тации.
Добровольность определяется отсутствием принуждения,
возможного в таких формах, как угрозы, авторитарное навязы-
вание стороннего мнения, подтасовка информации. Врач, инфор-
мируя больного о болезни и получая согласие от него на вмеша-
тельство, преследует лишь цель привлечения больного к борьбе
с болезнью.
Автономия пациента ‒ понятие, при котором автономия
понимается, как форма личной свободы действий, когда человек
совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им
решением. Принцип автономии подразумевает также осознание
19
и уважение достоинства и автономии других людей. В биоэтике
выделяются понятия автономной личности, автономного выбора
и автономного действия.
Автономная личность. Личность считается автономной,
если действует преимущественно на основании самостоятельно
выбранного плана, опирающегося на необходимую информацию.
Автономный выбор. Выбор является автономным при нали-
чии критериев: его преднамеренности; осуществлении выбора
с пониманием; свободы от внешнего контролирующего воздейст-
вия (т.е. непринужденно), когда выбор является результатом
мышления и суждения.
Автономное действие. Признаками автономного действия
пациента считаются: его намеренность, понимание человеком
характера действия и отсутствие определяющего его внешнего
принудительного влияния.
Итак, принцип автономии, точнее уважения автономии,
предполагающий анализ личности, его выбора и действий, про-
возглашает право автономного индивида не подпадать под конт-
рольные ограничения со стороны других лиц и содержит обязан-
ность не ограничивать автономных действий. Из данного прин-
ципа также следует такое отношение к индивиду, которое спо-
собствует проявлению и развитию его автономии.
В аспекте медицинской практики принцип автономии пред-
стает как ряд конкретных требований или профессионально-
этических стандартов: уважение личности и соблюдение прав
пациента; содействие в осуществлении автономного решения,
оказание пациенту психологической поддержки; полная инфор-
мация обо всех аспектах заболевания и предпринимаемых мерах;
осознанное (информированное) согласие; право пациента на от-
каз от лечения. Принцип автономии утверждает право личности
на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно,
обязанность других не ограничивать автономные действия. Из
этого, конечно, не следует, что окружающие не вправе препят-
ствовать автономным действиям. В каждом случае ограничение
автономии должно специально обосновываться другими принци-
пами. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких
20
условиях не должен нарушаться, важно, чтобы мы сами отдавали
себе отчет в том, что нам приходится его нарушать и мы вынуж-
дены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситу-
ации требования принципа автономии вступают в противоречие
с требованиями какого-либо другого принципа, например прин-
ципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один
из них.
Действие принципа уважения автономии естественным обра-
зом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действо-
вать автономно: детей, пациентов с некоторыми психическими
заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто
находится в состоянии алкогольного или наркотического опья-
нения и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии
оправдывается другим принципом ‒ «делай благо», то есть в дан-
ных ситуациях «действуй с целью защитить такого человека от
вреда, который он может причинить себе».
Автономия пациента включает право:
• на невмешательство;
• на индивидуальный выбор;
• на уважительное обращение.
Раскрытие информации:
• больной имеет право знакомиться с медицинской докумен-
тацией и получать консультацию у других специалистов;
• вправе требовать копии медицинских документов.
Конфиденциальность. Как известно, немало людей прояв-
ляют иногда излишнюю заинтересованность персональной ин-
формацией, которую пациент раскрывает врачу. Эта информация
традиционно, этически и юридически охранена конфиденциаль-
ностью. Врачи обязаны воздерживаться от разглашения (обна-
родования) информации, полученной от пациентов, и проявлять
достаточные меры предосторожности, чтобы гарантировать, что
такая информация не будет доступна для тех, кто не имеет к ней
профессионального отношения.
Обязанность соблюдения медицинской конфиденциальности
корнями уходит в глубокую древность. Клятва Гиппократа гла-
сит: «Чтобы при лечении, а также и без лечения, я не увидел или
21
не услышал касательно жизни людской из того, что не следует
когда-либо разглашать, я умолчу о том, считаю подобные вещи
тайной».
Предметом конфиденциальности является сам факт обра-
щения за медицинской помощью, диагноз заболевания, состоя-
ние здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает
в ходе обследования, при выслушивании жалоб. Конфиденци-
альной должна быть и не медицинская информация о пациенте
его близких, ставшая известной врачу. Законодательством строго
определен узкий круг ситуаций, когда сведения врачебной тайны
могут быть разглашены без разрешений пациента:
1) если пациент недееспособен, т.е. не способен выразить
свою волю из-за нарушения сознания, или является несовершен-
нолетним. Причем в последнем случае имеется возрастной пре-
дел, соответствующий 15 годам, т.е. медицинская информация
пациентов старше 15 лет не может быть разглашена без разреше-
ния последнего;
2) при наличии угрозы распространения инфекционных за-
болеваний и массовых отравлений;
3) при наличии у врача оснований предполагать, что ущерб
здоровью пациента явился следствием противоправных действий
(если будет доказано, что информация необходима для следст-
венных органов).

22
 Глава 3. ЭТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ

Профессиональное взаимодействие – это отношения меж-

ду врачами-коллегами, врачами и средним медицинским персо-
налом, которые возникают при исполнении профессиональных
обязанностей. Существуют правила, основанные на принципах
коллегиальности и корпоративности.
Коллегиальность в медицине – это форма коллективного учас-
тия в принятии решений, основанная на равноправии професси-
онального статуса и признании профессионального авторитета.
Корпоративность в медицине – это тип профессиональной
культуры, основанной на осознании групповых (коллективных)
интересов.
Правила профессионального взаимодействия в медицине
были заложены еще Гиппократом. В клятве Гиппократа дается обе-
щание ученика учителю, научившему его врачебному мастерст-
ву: «...почитать научившего меня наравне с родителями, делить-
ся с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему
в нуждах; его потомство считать своими братьями, и его искус-
ство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно
и без всякого договора». В клятве говорится, что «наставления,
устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновь-
ям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязатель-
ством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому»,
тем самым формируется медицинская корпорация, члены кото-
рой связаны между собой обязательствами.
В 1803 году Персиваль опубликовал книгу «Медицинская
этика», где впервые сформулировал правила профессиональных
взаимоотношений: медики ‒ хранители чести друг друга, нельзя
рассказывать о происшествиях в больнице, нельзя вмешиваться
в назначения другого врача, нельзя понижать авторитет другого
врача перед пациентом. Этика Персиваля – корпоративная, инте-
ресы корпорации превыше всего.
23
 Несколько иная традиция закрепилась в России. В России
вплоть до революции 1917 года врачи давали «Факультетское
обещание», под которым ставили подпись. В нем кратко и четко
давалось понятие долга врача перед больным, медицинским ми-
ром и обществом. В «Обещании» были, в частности, такие слова:
«Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не
оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала
польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия».
В современной «Клятве врача России» закрепляются следу-
ющие правила: «хранить благодарность и уважение к своим учи-
телям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам,
способствовать их профессиональному росту; доброжелательно
относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и сове-
том, если этого требуют интересы больного, и самому никогда
не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершен-
ствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать
благородные традиции медицины».
В «Этическом кодексе российского врача» закрепляются
обязанности врача по отношению к своим коллегам: «поддержи-
вать честь и благородные традиции медицинского сообщества,
защищать честь и достоинство коллег, блюсти чистоту рядов
врачебного сообщества, беспристрастно анализировать ошибки
своих коллег, активно препятствовать практике бесчестных и не-
компетентных коллег». Здесь закреплено золотое правило взаи-
модействия: по отношению к коллегам врач должен вести себя
так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему.
Критика в адрес коллег должна быть аргументированной
и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные дейст-
вия, но не личность коллег. Недопустимы попытки укрепить собст-
венный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет
права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их
работе в присутствии пациентов и их родственников. Врач не мо-
жет переманивать пациентов у своих коллег.
Российский кодекс основывается на Международном кодек-
се медицинской этики (принят 3-й Генеральной ассамблеей Все-
мирной медицинской ассоциации (1949, 1968), где, в частности,
говорится следующее:
24
 «Общие обязанности врачей:
- врач должен всегда поддерживать наивысшие профессио-
нальные стандарты;
- врач должен не позволять по соображениям собственной
выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профес-
сионального решения, которое должно приниматься исключи-
тельно в интересах пациента;
- врач должен сострадать и уважать человеческое достоинст-
во пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской
помощи, вне зависимости от собственной профессиональной
специализации;
- врач должен быть честен в отношениях с пациентами и кол-
легами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют
некомпетентность или замечены в обмане.
С нормами медицинской этики несовместимы:
- самореклама, если она специально не разрешена законами
страны и этическим кодексом национальной медицинской ассо-
циации;
- выплата врачом комиссионных за направление к нему паци-
ента, либо получение платы или иного вознаграждения из любого
источника за направление пациента в определенное лечебное уч-
реждение, к определенному специалисту или назначение опреде-
ленного вида лечения без достаточных медицинских оснований.
Обязанности врачей по отношению друг к другу:
- врач должен вести себя по отношению к своим коллегам
так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;
- врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;
- врач должен соблюдать принципы «Женевской деклара-
ции», одобренной Всемирной медицинской ассоциацией».
Профессиональный этикет. Основополагающее требова-
ние медицинского этикета: облик врача должен убедить больно-
го, что перед ним профессионал, которому не страшно вверить
здоровье и жизнь. Никто не захочет стать пациентом человека
легкомысленного, неаккуратного, с безразличием, а то и с не-
приязнью относящегося к больным. Внешний вид иногда выдает
приверженность к вредным привычкам. Врач должен быть соб-
25
ранным, сдержанным, доброжелательным и, конечно, здоровым
и подтянутым человеком. На работу предпочтительно надевать
костюм и галстук, а не майку и джинсы. Врачу не пристало блис-
тать ультрамодными нарядами и дорогими украшениями, пора-
жать коллег и больных необычными прическами. Для медиков
обязательны хорошие манеры, вежливость, доброжелательность.
Повышать голос, грубить больным и их родственникам недо-
пустимо, даже сталкиваясь с их неадекватной реакцией, врачу
следует вести себя твердо, но корректно. Если пациент и его
близкие вызывают явную антипатию у медицинского работника
(что случается не так уж редко), негативные чувства не должны
проявляться ни в словах, ни в жестах и, естественно, не должны
отражаться на лечении ‒ это уже требование не этикета, а деон-
тологии.
Медицинский этикет также требует корректности в отно-
шениях между всеми членами коллектива, невзирая на чины
и звания. Почтительное обращение к коллегам, так же как и бе-
лый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий
смысл профессии. Особенно строго этого принципа следует при-
держиваться, если общение происходит в присутствии больного.
Панибратство, пренебрежение со стороны начальства и заиски-
вание подчиненных вредят авторитету медиков. Крайне неэтич-
ной считается ситуация, когда врач ставит под сомнение в глазах
пациента профессионализм коллеги.
Еще один из важнейших элементов этики ‒ наставничество,
передача опыта и знаний начинающим врачам. У каждого хоро-
шего доктора, ученого в начале пути был свой Учитель, огром-
ное уважение и признательность которому сохраняется на всю
жизнь. В медицине, как ни в какой другой профессии, принято
оказывать знаки уважения заслуженным врачам, профессорам,
академикам. За плечами этих людей главное достояние медика ‒
опыт, которого не заменят никакие способности и образование.
Если факты доказывают врачебную ошибку (например, не-
правильно интерпретированы результаты обследования, постав-
лен неверный диагноз, лечение проведено неправильно), врач
должен думать, прежде всего, как оказать больному помощь, а не
26
обвинять во всем своего предшественника. Однако корпоратив-
ная солидарность не означает, что на ошибки нужно закрывать
глаза. Прежде всего, необходимо обсудить ситуацию с колле-
гой ‒ очно и наедине. Критика должна быть обоснованной, кор-
ректной и по существу дела, не переходящей на личные качества
сослуживца. В сложных случаях, когда нельзя сразу однознач-
но установить, допущена ли ошибка и как действовать дальше,
можно совместно обратиться к более опытному коллеге или
к консилиуму из нескольких врачей.
Подчеркнуто уважительно врачи относятся к среднему
и младшему медицинскому персоналу. Современная медсе-
стра ‒ высококвалифицированный работник, знающий и уме-
ющий очень много. Она первый помощник врача, без которого
лечебный процесс невозможен. Важнейшее требование этики
медсестры ‒ уважение к врачу ‒ должно соблюдаться неукосни-
тельно. К сожалению, медсестры нередко бывают невежливы, не-
исполнительны (особенно, если указания исходят от молодого
врача). Воспринимать врачей как работников с более высоким ста-
тусом медсестрам мешает и маленькая разница в оплате труда врача
и медсестры (хотя по подготовке и сложности выполняемой ра-
боты эти категории медицинского персонала несравнимы). Вмес-
те с тем опытная, квалифицированная медсестра действитель-
но подчас знает о течении конкретной болезни гораздо боль-
ше начинающего врача, и ей очевидны его промахи. Уже по-
этому для врача недопустимы проявления снобизма, желание
«указать место». Уважительные доброжелательные отношения
с медсестрами позволяют молодому специалисту многому научиться
и избежать массы ошибок.
Отношения между врачами, медицинскими сестрами, други-
ми медицинскими работниками должны быть безукоризненными
и основываться на доверии. Недопустимо в присутствии больно-
го обсуждать ошибки врачей. Должна соблюдаться коллегиаль-
ность (обращение к друг другу по имени и отчеству), взаимоува-
жение и деликатность.

27
 Глава 4. МИЕЛОГЕНИЯ

Миелогения – это неблагоприятное влияние медицинской

среды на здоровье пациента. Это неблагоприятные стороны боль-
ничного лечения, неблагоприятное влияние на больного. Миело-
гения состоит из трех факторов: эгогения, эгрогения, ятрогения.
Эгогения – неблагоприятное самовлияние больного, “уход
в болезнь”, страх смерти, боязнь медицинских манипуляций,
предрассудки. Эгогении – психогенное состояние пациента,
возникающее в случаях самовнушения больного, ухода его
в болезнь. Усилению эгогении могут способствовать неверно
понятые больным сведения из популярной или научной меди-
цинской литературы, наличие у кого-либо в семье аналогичного
заболевания, предрассудки, предубеждения против современной
медицины. Профилактика эгогений состоит в систематическом
медицинском просвещении населения, улучшении работы всех
звеньев здравоохранения.
Эгрогения – неблагоприятное влияние окружающих на боль-
ного (советы “опытных” больных, нахождение в палате с тяже-
лыми больными, смерть больного). Эгрогении – негативные пси-
хогенные состояния пациентов, обусловленные ненадлежащим
отношением других пациентов. Разговоры в палате, на лестнич-
ных площадках в ожидании процедур о заболеваниях, рецептур-
ные советы больных, случаи исцеления «вопреки» медицинским
прогнозам и диагнозам и пр. – все это может вселить как надеж-
ду, так и тревогу пациенту. Возникновение и интенсивность
эгрогений во многом связана с профилем стационара, степенью
комфорта проживания, общей культурой больных и их индиви-
дуальными особенностями (темперамент, характер).
Ятрогения – неблагоприятное влияние медицинского персо-
нала, отрицательное влияние на состояние пациента, вплоть до
болезненного состояния (неправильное слово, поведение и т.д.).
Классическое понятие ятрогении возникло в 20-х годах XX века.
Издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась
в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Любому меди-

28
цинскому работнику должны быть присущи такие качества, как
сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость
и внимательное отношение к больному. Еще Гиппократ отмечал,
что “некоторые больные, несмотря на сознание обреченности,
выздоравливают только потому, что уверены в мастерстве вра-
ча”. Однако термин «ятрогения» получил широкое распростране-
ние после опубликования в 1925 году работы немецкого психиат-
ра Бумке «Врач как причина душевных расстройств».
Ятрогенные заболевания (греч. iatros – врач, gennao – соз-
давать) – психогенные расстройства, возникающие как следст-
вие деонтологических ошибок врачей ‒ неправильных, неосто-
рожных высказываний или действий. Неоправданным является
расширенное толкование понятия «ятрогенные заболевания»,
когда в него включают любую патологию, возникшую в резуль-
тате действий врача, в том числе соматические ятрогении. Нео-
правданным потому, что некоторые отрицательные последствия
медицинского вмешательства, с одной стороны, пока являются
неизбежными, а с другой – относятся к категории врачебных
ошибок или медицинских правонарушений.
Возникновение ятрогении связано с психологической сторо-
ной отношений «врач ‒ пациент». Слово, поведение, интонация
голоса врача, а также психические особенности личности паци-
ента (мнительность, степень эмоциональности и др.), его трево-
ги, страхи, опасения за исход лечения – все это может стать пато-
генными обстоятельствами. Например, непродуманные реплики:
«Ваш сердечный приступ – это первый звонок», «Главный сосуд
сердца пропускает кровь на 30 %» и др.
Риск ятрогенных заболеваний связан, при прочих равных ус-
ловиях, с различием пола, возраста. Вероятность ятрогений выше
у женщин, чем у мужчин; выше у людей переходного возраста
(подростки, лица в периоде климакса, пожилые люди). Ятроген-
ные заболевания проявляются главным образом невротическими
реакциями в форме различных вариантов вегетативной дисфунк-
ции: сердечно-сосудистой (аритмия, изменение АД и др.), пи-
щеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) или других
систем.
29
 Основной метод лечения ятрогений – психотерапия, в тяже-
лых случаях требуется помощь психиатра. Профилактика ятро-
генных заболеваний начинается с глубокого усвоения будущи-
ми врачами принципов, норм деонтологии, медицинской этики
и биоэтики. Важными нормами и принципами здесь должны
стать: сострадание, гуманизм, уважение автономии личности,
информированное согласие и др.
Некоторые расстройства психики своим возникновением
иногда обязаны чрезмерной мнительности, впечатлительности
и живому воображению больного. Часто непосредственным по-
водом для такого заболевания является неправильно понятое
слово врача. Пациент здесь воображает, что он заболел опасной
болезнью и у него даже «появляются» соответствующие симпто-
мы. Такие болезни, которые возникают под влиянием неосторож-
ного слова врача, принято называть ятрогенными заболеваниями.
Сила ятрогенных воздействий врача возрастает при авторитар-
ном, директивном стиле его отношений с больным.
Ятрогения состоит из следующих причин:
- ятропсихогения – отрицательное влияние на психику боль-
ного словом, результатом лабораторного исследования, беседой
медицинских работников между собой;
- ятрофармакогения – болезненное состояние, обусловлен-
ное действием на организм человека лекарственных средств (ал-
лергическая реакция, самолечение);
- ятрофизиогения – болезненное состояние, обусловленное
воздействием на организм человека физических факторов (меха-
нических, термических, радиационных), применяемых в диагно-
стических и лечебных целях.

30
 Глава 5. ПРАВОНАРУШЕНИЯ ВРАЧА

За медицинскую ошибку врачей во все времена привлекали

к ответственности, так как жизнь и здоровье человека считается
самой ценной, что у него есть. Недочеты в этой работе, непра-
вильные действия медицинского персонала могут быть основа-
нием не только для осуждения и общественного порицания, но
и для привлечения врача или иного медицинского работника
к дисциплинарной или уголовной ответственности. Элементы
правового регулирования медицинской деятельности появились
с рождения медицины.
Попытки регулирования положения врачей, в том числе про-
фессиональной ответственности, были заложены в законах шес-
того вавилонского царя первой династии Хаммурапи в Древней
Месопотамии. Некоторые параграфы его «Законов» касались
правовых аспектов деятельности врачевателей. В случае небла-
гоприятного исхода лечения врачеватель подвергался суровому
наказанию: «Если врачеватель сделал свободному человеку силь-
ный надрез бронзовым ножом и (тем) умертвил этого человека,
либо сделал надрез в области nakkaptu (брови или виска) этому
человеку бронзовым ножом и (тем) погубил глаз этого человека,
ему надлежит отрезать руку».
В Древней Индии по закону Ману (X‒V вв. до н. э.) врача
привлекали к ответственности в виде штрафа, его величина зави-
села также от того, кто пострадал ‒ богатый или бедный человек.
По Римскому праву врачи могли привлекаться к ответ-
ственности за умышленное убийство, продажу ядов с целью от-
равления, за аборт и кастрацию. В эпоху раннего христианства
появились суровые законы за неоказание помощи больному.
В период зарождения и развития капитализма ответственность вра-
ча за профессиональные правонарушения стала рассматриваться
с точки зрения частных взаимоотношений врача и пациента, ос-
нованных на коммерческих началах.
В России в Средние века врачевание считалось «чародейст-
вом». Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответст-

31
венность как за умышленное преступление. История Руси сохра-
нила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоан-
на III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после смерти
мальчика по приказу князя подвергся умерщвлению. В конце
ХVII века в одном из царских указов лекари предупреждались,
что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про
то сыщется, им быть казненным смертью». Позднее русское зако-
нодательство изменилось, и за смерть от неправильного лечения
или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному
покаянию. Если подобных последствий не происходило, то вра-
чам, допустившим ошибки, воспрещалась практика, «доколе они
не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в над-
лежащем знании своего дела».
Прогрессивная регламентация врачебной деятельности
в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра I
определили требования не только к профессиональной деятель-
ности, но и к личным качествам врача: «Следует, чтобы лекарь
в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, уме-
ренным и доброхотным отправлять мог». Единый врачебный
закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительны-
ми частными дополнениями просуществовал вплоть до октября
1917 года.
Различают три вида правонарушений врача:
• преступление;
• проступок;
• врачебная ошибка.
Преступлением признается общественно опасное дея-
ние (действие или бездействие), посягающее на общественный
или государственный строй, систему хозяйства, общественную
и личную собственность, личность, политические, трудовые,
имущественные и другие права граждан. Применительно к ме-
дицинским работникам преступлением будет такое их опасное
действие или бездействие, которое причиняет вред здоровью от-
дельной личности или группы населения.
Врачебное преступление ‒ профессиональное или професси-
онально-должностное деяние (действие или бездействие) врача,
32
рассматриваемое уголовным законодательством как преступле-
ние: неоказание медицинской помощи больным; злоупотребле-
ние властью или служебным положением; незаконное врачева-
ние; получение взятки; незаконное производство аборта.
Проступок – неправильное действие, которое лишено харак-
тера общественно опасного действия: порча имущества, прогу-
лы; невыполнение распоряжений; плохое хранение лекарств; не-
правильное их использование.
Врачебный проступок ‒ это «правонарушение, содержащее
признаки врачебного преступления, но в силу малозначительно-
сти не представляющее общественной опасности». Врачебный
проступок «влечет за собой административную или дисципли-
нарную ответственность».
Врачебной ошибке можно дать несколько определений.
Врачебная ошибка – ошибка врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей, являющаяся добросовестным
заблуждением и не содержащая состава преступления или приз-
наков проступка. Это ошибка врача в профессиональной деятель-
ности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии
небрежности, халатности или невежества.
Врачебная ошибка ‒ неправильное действие (или бездейст-
вие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современ-
ной науки, незнание или неспособность использовать имеющие-
ся знания на практике.
Врачебные ошибки делятся на:
• тактические (неправильный выбор метода или диагности-
ки, неправильная оценка результатов исследования);
• технические (неправильное выполнение манипуляций,
неправильное оформление медицинской документации).
Врачебная ошибка в медицинской практике представляет
собой незлоумышленное деяние. Однако нередко под данным
определением подразумеваются халатные и недобросовестные
действия врача при выполнении профессиональных обязаннос-
тей. И в таких обстоятельствах врачебная ошибка становится
уголовным преступлением, а врач несет ответственность.

33
 Глава 6. ПРИСЯГА ВРАЧА

Присяга врача – торжественное (клятвенное) обещание, ко-

торое произносит лицо, окончившее высшее медицинское учеб-
ное заведение и получившее звание врача.
Торжественные обеты, клятвы, обещания являлись обяза-
тельным атрибутом в ритуале посвящения во врачи у большин-
ства древнейших народов. При большом разнообразии форм все
они имели сходные нравственные ориентиры и критерии долж-
ного поведения: врачи выражали благодарность богам за помощь
в исполнении своего долга, учителям ‒ за переданные знания
и опыт, брали обязательства не причинять вред больному своими
действиями, соблюдать врачебную тайну, признавать свои ошиб-
ки, следовать рекомендациям более опытных врачей.
Имелись и значительные различия. Так, например, клятва
врачей Древней Индии содержала отказ лечить тех, кто находит-
ся при смерти, преступников, больных низших каст, врагов сво-
его правителя, злодеев, женщин без сопровождающих лиц. Она
также обязывала врачей вести аскетический образ жизни, ста-
вить нужды больного выше своих личных интересов, не позво-
лять преступлений, пьянства, хранить в тайне профессиональные
секреты. Наибольшую известность среди древних деонтологиче-
ских обязательств получила так называемая клятва Гиппократа,
первая запись которой, по мнению историков медицины, отно-
сится к III веку до н. э. Она была принята древнегреческими вра-
чами школ Герофила и Эразистрата.
Клятва Гиппократа ‒ врачебная клятва, выражающая осно-
вополагающие морально-этические принципы поведения врача.
Первоначальный вариант, записанный Гиппократом в III веке до
н. э. на ионийском диалекте древнегреческого языка, запрещал
врачу содействовать аборту («Я не вручу никакой женщине абор-
тивного пессария») и самоубийству («Я не дам никому просимо-
го у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного
замысла…»).
Клятва ‒ ценный документ, освещающий врачебный быт
медицинских школ в эпоху Гиппократа. Гиппократ написал мно-
34
го трудов об этических правилах взаимоотношения врача и паци-
ента, например: «О благоприличном поведении», «Наставления»,
«Об искусстве врачевания» и «Клятва». Этические основы нашли
отражение в клятве Гиппократа, предложенной его современни-
ками и названной в честь его заслуг.
Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей,
всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять чест-
но, соответственно моим силам и моему разумению, следующую
присягу и письменное обязательство: считать научившего меня
врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться
с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему
в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это
искусство, если они захотят его изучать, преподавать им без-
возмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и
все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям сво-
его учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой
по закону медицинскому, но никому другому.
Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими
силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всяко-
го вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня
смертельного средства и не покажу пути для подобного замыс-
ла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пес-
сария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое
искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдаю-
щих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся
этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для поль-
зы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного
и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчи-
нами, свободными и рабами.
Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или
ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует
когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи
тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано
счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные
времена, преступающему же и дающему ложную клятву да бу-
дет обратное этому.
35
 Впоследствии клятва Гиппократа была положена в основу
«Факультетского обещания», которое давалось выпускниками
медицинских факультетов университетов, создававшихся в Ев-
ропе начиная с XII‒XIII веков. В XVI веке в Италии, Швейцарии,
Германии, Франции врачи обязаны были давать «Факультетское
обещание» перед бюстом Гиппократа (получали при этом золо-
тое кольцо, золотой пояс, плащ из черного драпа, малиновую ша-
почку).
В XIX веке «Факультетское обещание» было введено в Рос-
сии. Первые переводы произведений Гиппократа на русский язык
появились в 1840 году, однако ранее врачебную этику пропаган-
дировал М.Я. Мудров (обязанности врача, уважение к больному,
бескорыстие, врачебная тайна). Н.И. Пирогов занимался пробле-
мой врачебных ошибок «Врачи должны извлекать максимум по-
учительного из своих профессиональных ошибок». С.П. Боткин
затрагивал проблему информирования тяжело больных (врач не
должен говорить о неблагоприятном прогнозе). Торжественное
произнесение «Факультетского обещания» входило в ритуал
празднеств, посвященных ежегодным выпускам врачей, подго-
товленных медицинскими факультетами Московского, Киевско-
го, Казанского и других российских университетов. Этот ритуал
был отменен в 1918 году.
Клятва врача в исламских государствах основывалась на
клятве Гиппократа, но с изменениями, где вместо греческих бо-
гов фигурировали Аллах и его пророки. Авиценна (980‒1037 гг.)
в труде «Канон врачебной науки» (1020 г.) отразил основы вра-
чебной этики (взаимоотношения врача и больного). Маймонид
(1135‒1204 гг.), представитель арабской культуры, в труде «Учи-
тель заблудших» уделил внимание врачебной этике: «Ради тяже-
лого больного, родильницы можно нарушить все предписания
выходного дня и считать его обычным днем».
В 1948 году Всемирная медицинская ассоциация опублико-
вала «Женевскую декларацию», которая, по мнению ее состави-
телей, должна была стать современным вариантом клятвы Гип-
пократа.

36
 Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации
(Присяга врача, 1948 г.)
Являясь представителем медицинской профессии, я торже-
ственно обещаю посвятить свою жизнь служению человечеству.
Я буду заниматься своим делом совестливо и с достоинством.
Моей основной заботой будет здоровье пациента.
Я буду уважать секреты, которые мне доверяют.
Я всеми силами буду поддерживать честь и благородные
традиции медицинской профессии.
Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, полити-
ка или социальное положение оказали влияние на выполнение мо-
его долга.
Я буду поддерживать высшее уважение человеческой жизни
с момента ее зачатия; даже под угрозой я не использую свои
знания в области медицины в противовес законам человечности.
Я даю эти обещания торжественно, от души, с чистой со-
вестью.
В 1971 году Указом Президиума Верховного Совета СССР
был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза». В со-
ответствии со ст. 13 Основ законодательства СССР и союзных
республик о здравоохранении присягу приносят граждане СССР,
окончившие высшие медицинские учебные заведения и меди-
цинские факультеты университетов. Текст присяги подписыва-
ется выпускником и хранится в его личном деле. В соответствии
с пожеланиями мировой медицинской общественности 15 ноября
1983 года Президиум Верховного Совета СССР дополнил текст
присяги обязательством неустанно бороться за мир, за предот-
вращение ядерной войны.
«Клятва» содержит девять этических принципов или обяза-
тельств: обязательства перед учителями, коллегами и учениками;
принцип непричинения вреда; обязательства оказания помощи
больному (принцип милосердия); принцип заботы о пользе боль-
ного и доминанты интересов больного; принцип уважения к жиз-
ни и отрицательного отношения к эвтаназии; принцип уважения
к жизни и отрицательного отношения к абортам; обязательство

37
об отказе от интимных связей с пациентами; обязательство лич-
ного совершенствования; врачебная тайна (принцип конфиден-
циальности).
В Северной Америке и Европе в 2006 году текст клятвы
заменен «Профессиональным кодексом». По мнению авторов
нового документа, текст, предложенный греческим врачом две
с половиной тысячи лет назад, совершенно не отражает реалий се-
годняшнего дня. «Во времена Гиппократа не было таких важных
принципов работы медиков, как уважение к другим специалистам
и право пациента на собственный выбор. Кроме того, врачи того
времени не сталкивались с постоянными подозрениями в непро-
фессионализме со стороны общества, властей и журналистов».
В новом тексте исключены требования по неучастию в абортах,
хирургическом лечении каменной болезни и корректному обра-
щению с рабами.
В Советском Союзе существовала «Присяга врача Советско-
го Союза», утвержденная в 1971 году. В 1999 году Государст-
венной думой был принят новый текст «Присяги российского
врача», которую врачи читают в торжественной обстановке при
получении диплома. Современный текст клятвы врача установ-
лен ст. 71 федерального закона «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации».
Присяга врача Российской Федерации
Получая высокое звание врача, перед лицом своих учителей
и коллег по профессии торжественно клянусь: честно служить
великому делу врачевания, посвятить все знания и умения охра-
не и улучшению здоровья населения, лечению и предупреждению
заболеваний.
При осуществлении врачебной деятельности клянусь не-
укоснительно соблюдать Конституцию Российской Федерации
и законодательство Российской Федерации, проявлять абсо-
лютное уважение к жизни и здоровью гражданина, его правам,
чести и достоинству, хранить врачебную тайну.
Клянусь действовать исключительно в интересах пациента
независимо от его возраста, пола, национальности, вероиспо-

38
ведания, гражданства, социального положения и политической
ориентации, оказывать медицинскую помощь с одинаковым
терпением и старанием в меру знаний, умений и имеющихся
в моем распоряжении лечебных и диагностических средств, об-
легчать всеми доступными средствами страдания пациента до
последней минуты его жизни, но никогда не давать смертельно-
го средства и не указывать пути ухода из жизни.
Клянусь обращаться при необходимости за советом и помо-
щью к более опытным коллегам, не чинить препятствий пациен-
ту для лечения у другого врача.
Клянусь постоянно совершенствовать профессиональное ма-
стерство, изучать медицинскую науку и способствовать ее про-
цветанию, беречь и развивать благородные традиции отечест-
венной медицины, хранить благодарность и уважение к тем,
кто научил меня врачебному искусству, доброжелательно от-
носиться к своим коллегам, никогда не отказывать им в помощи
и совете, быть справедливым и требовательным к своим учени-
кам, способствовать их творческому росту.
В Израиле врачи приносят не клятву Гиппократа, а клятву
еврейского врача. Это связано с тем, что в традиционном тек-
сте клятвы Гиппократа упоминаются боги древнегреческого
пантеона, что идет вразрез с иудаизмом, по которому Бог один,
и приносить клятвы Его именем нельзя. Так как в Израиле рели-
гия не отделена от государства, во всех еврейских вузах, готовя-
щих врачей, клятва Гиппократа не используется. Клятва еврей-
ского врача отличается от клятвы Гиппократа только в мелких
деталях, вроде тех же самых ссылок на богов.
Клятва еврейского врача
Вот завет, который заключили Асаф бен Берехьягу и Йоха-
нан бен Забда со своими учениками и приняли от них клятву сле-
довать таким словам:
- не ловите, умерщвляя, всякую душу ядовитым напитком;
- и не поите женщину, забеременевшую по (своему) блуду,
чтобы она выкинула;
- и не обольщайтесь на красоту женщин (пациенток), что-
бы прелюбодействовать с ними;
39
 - и не открывайте тайны человека, доверившегося вам;
- и не берите взятку ради того, чтобы вы вредили и наноси-
ли ущерб;
- и не ожесточайте сердца своего против жалости к бедно-
му и неимущему, (которого вы должны) лечить;
- и не говорите о хорошем, что оно плохо, а о плохом ‒ что
оно хорошо;
- и не следуйте законам колдунов ‒ сочетая предметы, гадая
и колдуя, с целью отвести мужчину от его родной жены, а жен-
щину ‒ от возлюбленного ее юных дней;
- и не прельщайтесь на всякое богатство и выгоду, (чтобы
за них) помочь блудливой похоти;
- и не пользуйтесь всяким идолопоклонством, исцеляя с его
помощью;
- и не обещайте исцеления, ссылаясь на то, что к идолопо-
клонству относится;
- напротив, отвергайте, ненавидьте и с омерзением отно-
ситесь к поклоняющимся идолам, полагающимся на них и обе-
щающим их именем: ведь все они ‒ пустое место и пользы не
приносят; ведь они ‒ ничто, козлы (**) и призраки мертвых.
Свои собственные трупы спасти они не могут, а (тем более) не
смогут спасти живых.
Итак, полагайтесь на Единого Бога вашего, Бога истины,
Бога живого, ибо Он ‒ умерщвляющий и оживляющий, ранящий
и исцеляющий; обучающий человека знанию и принесению поль-
зы; ранящий ‒ по справедливости и суду, а исцеляющий ‒ по бла-
годати и милосердию; не скроются от Него все хитрые уловки,
и от Его глаз ничего не скрыто. Его волей произрастают целеб-
ные растения; Он вселяет в сердца мудрых находчивость, что-
бы они лечили ‒ великой Его благодатью.
Рассказывайте о чудесах (исцеления) толпам многочислен-
ным, (чтобы) все живущие знали, что Он их создал, и нет изба-
вителя, кроме Него. Ибо (есть) народы, верящие в своих идолов,
мол, они избавят их от их бед, но ведь их они не спасают от их
несчастий! Ибо надежда и упование их ‒ на мертвецов. Посе-
му стоит вам от них держаться подальше, и избегать, и от-
40
даляться от всяких мерзостей их болванов, а держаться креп-
ко имени Единого, Бога душ всего живого: чтобы (те) народы
оставили своих идолов и божков и пожелали служить Единому,
подобно вам. Ведь тогда они поймут пустоту того, в чем были
уверены, и тщетность своих трудов, когда они кричали к богу,
который не творит добро и не дает знаний.
А вы наполнитесь силой, и да не ослабнут ваши руки! Ведь
есть награда за труды ваши, и Единый с вами, когда вы с Ним.
Если вы будете соблюдать Его завет, и законам Его будете следо-
вать, твердо придерживаясь их, тогда вы будете считаться Его
святыми в глазах всех живущих; и все скажут: счастлив народ,
которому такое выпало; счастлив народ, Бог которого ‒ Единый.
Ответили ученики их и сказали: все, что вы нам наказали
и приказали нам, мы сделаем, ибо заповедь Учения это, и нам
надлежит выполнять ее всем нашим сердцем, и всей нашей ду-
шой, и всеми нашими возможностями: делать, слушать и не
уклоняться, не отходить ни вправо, ни влево. И благословили их
именем Бога Всевышнего, Создателя Неба и Земли.
И еще призывали к ним свидетелей, говоря им:
- вот Единый, Бог, и Его святыни, и Его Учение ‒ в свиде-
тели вам, что вы будете трепетно уважать Его, то есть не
отходить от Его повелений;
- и идти путем Его законов с честной душой;
- и не погонитесь за выгодой, помогая недостойным делам
против невинной жизни;
- и не изготовите отраву никому, мужчине или женщине,
чтобы они могли убить ближнего своего;
- и не расскажете о составляющих (отравы), и не передади-
те рецепта (отравы) какому-либо человеку, и не будете разгова-
ривать о том, что связано с (отравой);
- и не обусловите лечение оплатой, и не будете обманными
разговорами вызывать болезнь в душе человека;
- и не будете наносить телесный ущерб человеку необдуман-
но, вскрывая его плоть железным ли инструментом, огненным
ли прижиганием: не раньше двух или трех диагнозов давайте
ваш совет;
41
 - и не будет править вами гордыня духа, чтобы возвысился
ваш взор и ваше сердце;
- и не держите на больного человека ни зла, ни желания
мстить за всякую вражду;
- и не будут отличаться речи ваши от того, что повелел де-
лать Единый, Бог наш: хранить Его повеления и заповеди, идти
во всем Его путями, чтобы нравиться Ему; быть чистыми, вер-
ными и честными.
В настоящее время на территории США действие клятвы
Гиппократа ограничено судебным прецедентом, основанным
на Homeland Security Act. В соответствии с этим прецедентом,
врачебная помощь террористам и потенциальным террористам
признана незаконной экспертной помощью в их адрес и является
уголовно наказуемой.
В ряде случаев традиционная клятва Гиппократа вступает
в противоречие с требованиями части общества, в том числе не-
которых медицинских работников. В частности, все чаще обсуж-
дается возможность узаконить эвтаназию, которая в корне проти-
воречит традиционной клятве Гиппократа.
В Кыргызской Республике в 1992 году была принята «При-
сяга врача».
Присяга врача Кыргызской Республики
Получая высокое звание врача, приступая к врачебной дея-
тельности, избранной по призванию, и глубоко осознавая обязан-
ности, связанные с ним, я торжественно клянусь:
- все знания и силы посвятить сохранению и восстановлению
здоровья нашего народа;
- по мере сил, знаний и умений облегчать страдания больного;
- оказывать медицинскую помощь больным, невзирая на
национальность, социальное положение, политические взгляды
и религию, уважая их человеческое достоинство;
- не злоупотреблять доверием своих пациентов и сохранять
врачебную тайну;
- соблюдать этические принципы врачебной профессии и ни-
чем не запятнать высокое звание врача;

42
 - постоянно совершенствовать свои знания и мастерство,
основываясь на современных достижениях медицинской науки
и практики, беречь и развивать благородные традиции отечест-
венной медицины;
- обращаться, если этого требуют интересы больного, за
советом к коллегам и всегда быть готовым оказать им помощь
и дать совет;
- свято чтить клятву Гиппократа и заветы Улукмана.
Я даю эту клятву перед моими наставниками и народом
и заверяю, что с честью выполню свой профессиональный
и гражданский долг и через всю свою жизнь пронесу чистоту
своих помыслов и действий.
Присяга врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи
присяги удостоверяется личной подписью под соответствующей
отметкой в дипломе врача с указанием даты. Врачи за нарушение
«Присяги врача» несут ответственность, предусмотренную зако-
нодательством КР.

43
 Глава 7. МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
АБОРТА И НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ

Аборт – прерывание беременности. Аборт относится к чис-

лу старейших проблем медицинской этики, а также философии,
юриспруденции и т.д.
В клятве Гиппократа запрещалось врачу прерывание бере-
менности: «Я… не вручу никакой женщине абортивного песса-
рия…» Аристотель считал аборт допустимым для регулирования
рождаемости и считал его возможным, пока в зародыше не сфор-
мировалась «чувствительность» и «двигательная активность».
В Древнем Риме аборт не считался чем-то позорным и широ-
ко практиковался. В эпоху упадка Империи состоятельные граж-
дане предпочитали не иметь ни семьи, ни детей. В Римском праве
зародыш трактовался как часть тела матери, поэтому женщина не
подвергалась наказанию за умерщвление плода.
Окончательное осознание ценности эмбриона самого по себе
связано с возникновением христианства. Уже в эпоху раннего
христианства аборт отождествляется с убийством человека. Хрис-
тианская концепция утверждала, что истребление плода лиша-
ет его благодати будущего крещения и, следовательно, является
тяжким грехом. Поэтому в Средние века аборт квалифицировал-
ся как тяжкое преступление, аналогичное убийству родственни-
ка. Под влиянием церкви в XVI веке почти во всех европейских
странах (Англии, Германии, Франции) производство аборта ка-
ралось смертной казнью, которая впоследствии была заменена
каторжными работами и тюремным заключением. Причем это
касалось не только врача, но и пациентки.
Один из отцов церкви Василий Великий (IV–V вв.) писал:
“Умышленно погубившая зачатый во утробе плод подлежит осуж-
дению как за убийство”. В христианской традиции отношения
к аборту важное место занимает вопрос о том, когда эмбрион
обретает бессмертную душу, когда происходит его одушевле-
ние. Если у ранних христиан при этом указывалось на 40-й день
44
для мальчиков и 80-й для девочек, то средневековые богословы
и философы-схоласты (уже не различая полов) указывали то на
40-й, то на 80-й день. Эти положения неожиданно “переклика-
ются” с современным законодательством об аборте, принятом
в ряде стран и чаще всего допускающим прерывание бере-
менности в первом триместре (до 12 недель). В Средние века
утверждение церкви об обретении эмбрионом бессмертной души
в определенный момент внутриутробного развития оборачива-
лось суровым наказанием за аборт. Согласно своду германских
законов “Каролина” (XIV в.), аборт в случае уничтожения оду-
шевленного плода карался смертной казнью.
В России в 1649 году была введена смертная казнь, но че-
рез 100 лет была отменена. Так, основоположник отечественного
акушерства Н.М. Максимович-Амбодик в 1784 году выступал за
то, чтобы в критических ситуациях на первое место ставить спа-
сение матери, а не плода. В европейской медицине поворотным
пунктом в окончательном формировании данной концепции ста-
ла дискуссия в Парижской медицинской академии в 1852 году:
статистика материнских смертностей после кесарева сечения ста-
ла главным аргументом в этическом оправдании искусственного
прерывания беременности в таких случаях.
Во второй половине XIX века в США возникает общенацио-
нальное движение за запрет аборта. Ведущую роль в нем играло
руководство авторитетной Американской медицинской ассоциа-
ции. Основываясь на эмбриологических открытиях, врачи дока-
зывали, что плод представляет собой живое существо с момента
зачатия, а не с момента ощущения матерью движений его тела
(этот момент назывался “оживлением плода”). Поэтому медики
настаивали, что аборт (даже в самом начале беременности) яв-
ляется убийством плода. К 1880 году аборты в США, если речь
не шла о случаях спасения жизни женщины, были запрещены.
Принятые тогда законы в основном сохранялись до 60-х годов
XX века.
В 1869 году британский парламент принял «Акт о престу-
плениях против личности», согласно которому аборт, начиная

45
с момента зачатия, стал считаться тяжким преступлением. Аборт,
произведенный самой женщиной, наказывался значительно стро-
же, если он имел место после появления шевелений плода. В Гер-
мании в эти же годы производство аборта за деньги считалось
отягчающим обстоятельством. Во Франции наказание усилива-
лось в отношении врачей, в то же время здесь был период (с 1791
по 1810 г.), когда сама женщина от наказания освобождалась.
В дореволюционном законодательстве России четко разли-
чались разрешенный законодательством искусственный аборт,
производимый врачом с целью спасения жизни женщины,
и аборт, производимый самой женщиной или каким-либо посто-
ронним лицом с преступной целью прекращения беременности.
Принадлежность лица, производящего криминальный аборт,
к медицинской профессии (сюда относились и повивальные баб-
ки) считалась отягчающим обстоятельством.
Первым государством, легализовавшим аборт, была Совет-
ская Россия. В 1920 году издано Постановление Наркомздрава,
согласно которому допускалось бесплатное производство опера-
ции по искусственному прерыванию беременности в медицин-
ском учреждении. В 1924 году создаются «абортные комиссии»,
которые выдавали разрешения на бесплатный аборт (работницам,
имеющих двух и более детей). В 1936 году принято постановле-
ние «О запрещении аборта», так как отмечался демографический
кризис. С 1939 года сбор статистических данных об искусствен-
ных абортах запретили, в эти годы число криминальных абортов
возросло. В 1955 году принято постановление «Об отмене запре-
щения абортов» (до 12 недель беременности в больничных усло-
виях). За производство криминальных абортов устанавливалось
наказание до восьми лет исправительных работ.
Различают аборты: самопроизвольные и искусственные.
Борьба мнений разворачивается вокруг искусственных абортов.
Искусственные аборты бывают по просьбе (супругов или женщи-
ны), медицинским и социальным показаниям. Аборт по просьбе
проводится до 12 недель беременности. По медицинским пока-
заниям, по состоянию здоровья матери и ребенка ‒ до 28 недель.

46
По социальным показаниям (пребывание женщины или ее мужа
в местах лишения свободы, смерть мужа, инвалидность I‒II груп-
пы у мужа, безработные муж и жена, беременность вне брака,
отсутствие жилья и т.д.) ‒ до 22 недель беременности.
Во многих странах мира имеются сторонники и противники
аборта.
Сторонники легализации аборта (феминистское движе-
ние) считают неправомерным появление новой жизни за счет
смерти или инвалидности матери (медицинские показания), ми-
лосердия, т.е. врачи, государство идут навстречу людям, попав-
шим в тяжелые жизненные ситуации (социальные показания),
никто не вправе принуждать женщину к сохранению беременно-
сти против ее воли, не следует производить нежеланных детей,
только сама женщина вправе решать, когда стать матерью. Ве-
дущая роль принадлежит феминистскому движению, выступаю-
щих за равноправие женщин.
Противники аборта (Американская медицинская ассоциа-
ция ‒ ВМА) утверждают, что аборт отрицательно воздействует
на организм женщины, что это социальное зло (ежегодно в мире
гибнет до 70 тыс. женщин), эмбрион получает право на жизнь,
человек не имеет права отнимать жизнь у других безвинных су-
ществ, жизнь человека начинается в момент зачатия, аборт даже
в самом начале беременности является убийством плода, при раз-
решении аборта идет депопуляция нации.
Особенно активными противниками абортов являются пред-
ставители различных религиозных конфессий. Православная
церковь отказывает женщине в праве на аборт, в том числе и по
медицинским показаниям. Католическая церковь запрещает катего-
рически аборт и применение средств контрацепции. В буддизме –
полный запрет абортов, считая это «уничтожением жизни неза-
висимо от срока беременности». Ислам категорически запрещает
аборт, хотя некоторые служители признают возможность аборта
по строгим медицинским показаниям (до 19 недель). Иудаисты
считают возможным аборт в случае, если роды угрожают жизни
матери.

47
 В 1994 году на 46-й ассамблее ВМА было отмечено, что даже
в тех случаях, когда политические, религиозные деятели той или
иной страны выступают против использования контрацепции,
женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора.
Настаивают на том, чтобы всем женщинам было разрешено кон-
тролировать репродуктивную функцию.
Правовые основы по поводу аборта отражены в законе РФ
«Основы законодательства об охране здоровья граждан» и в за-
коне КР «О репродуктивных правах граждан» (2000, 2015 гг.).
В них говорится:
- каждая женщина имеет право самостоятельно решать во-
прос о материнстве;
- искусственное прерывание беременности проводится по
желанию до 12 недель, по социальным показаниям ‒ до 22 не-
дель, по медицинским показаниям ‒ независимо от срока бере-
менности;
- женщина не может быть кем-либо принуждена к беремен-
ности, аборту, родам (такие действия следует рассматривать как
насилие над женщиной, лица, принудившие к этому, несут уго-
ловную ответственность).
Существуют основные моральные позиции по отношению
к аборту в разных странах мира. Российское и кыргызстанское
законодательство являются более либеральным в отношении
абортов ‒ либеральная точка зрения: врач обязан обеспечить
реализацию права женщины на аборт; нерожденный плод не
признается человеческой личностью, может быть использован
в научных целях, и аборт проводится по просьбе, социальным
и медицинским показаниям.
В некоторых странах Западной Европы (Англия, Германия,
Дания) существует умеренная точка зрения: аборт может про-
водиться до 8 недель беременности; от 8 до 22 недель ‒ по ме-
дицинским показаниям (по другим показаниям квалифицируется
как «убийство невинного»).
Согласно консервативной точки зрения (Португалия,
Польша) аборт не может иметь морального оправдания – рассма-

48
тривается как прямое умышленное убийство (разрешается только
по строгим медицинским показаниям). Зародыш с момента зача-
тия рассматривается как личность, имеющая право на жизнь.
Согласно ультраконсервативной точки зрения (Ирландия,
Мальта) запрещается любой аборт.
В практической медицине в настоящее время широко ис-
пользуются новые репродуктивные технологии (ИО, ЭКО, сур-
рогатное материнство), которые базируются на трех подходах:
1) искусственная инсеминация женщины спермой мужа или
донора;
2) экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) яйцеклетки
in vitro, полученной от женщины, как правило, после гормональ-
ной стимуляции с последующим переносом (трансплантацией)
развивающегося эмбриона в утробу матери. В 1978 году роди-
лась Луиз Браун ‒ первый ребенок, зачатый в пробирке;
3) вынашивание эмбриона (плода) так называемой сурро-
гатной матерью.
Одна из наиболее важных сфер применения репродуктивных
технологий ‒ искусственное оплодотворение (ИО) яйцеклетки
в организме женщины или вне его ‒ в пробирке, так называемое
экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а одним из вари-
антов ЭКО является суррогатное материнство, при котором «суп-
руги-заказчики», желающие завести детей, но не могущие сами
иметь их, заключают договор с женщиной, согласной выносить
для них ребенка, зачатого от их донорского материала или пол-
ностью чужого (яйцеклетка и сперма) материала.
Все процедуры репродуктивных технологий влекут за со-
бой ряд этических и юридических проблем. Российское законо-
дательство достаточно разумно решает юридическую сторону
проблемы. Ст. 35 раздела VII Основ законодательства об охране
здоровья граждан гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина
детородного возраста имеет право на искусственное оплодотво-
рение и имплантацию эмбриона... Сведения о проведенном ис-
кусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также
о личности донора составляют врачебную тайну».

49
 Однако, несмотря на все успехи, использование репродук-
тивных технологий воспринимается неоднозначно как исследо-
вателями, так и общественностью, потому что дальнейшее разви-
тие этой области несет угрозу человечеству, так как неизвестны
отдаленные последствия оплодотворения in vitro, и необходимы
жесткие критерии, сдерживающие и регламентирующие репро-
дуктивные технологии.
Репродуктивные технологии – это использование результа-
тов высоких научно-технических достижений для решения задач
воспроизводства потомства.
Основные положения закона РФ «Об охране здоровья граж-
дан» и закона КР «О репродуктивных правах граждан» (2000,
2015 гг.):
• проводить в организациях здравоохранения, получивших
лицензию на указанный вид деятельности;
• наличие письменного согласия супругов (одинокой жен-
щины);
• сведения о проведенном ИО, ЭКО, о личности донора со-
ставляют врачебную тайну;
• женщины имеет право на информацию о процедуре, ме-
дицинских и правовых аспектах, ее последствиях, данных
медико-генетического обследования, внешних данных
и национальности донора;
• донор обязуется не скрывать перенесенные ранние забо-
левания;
• сообщать правдивые сведения о наследственности;
• право совершеннолетних детей иметь информацию
о «биологическом отце» (с 18 лет);
• разрешается введение не более трех эмбрионов, если пре-
дыдущие попытки были неудачными;
• запрещается получение эмбриона для коммерческих, во-
енных и промышленных целей, только для воспроизводст-
ва населения.
Суррогатное материнство используется в том случае, ког-
да супруги, которые желают завести детей, но не могут сами их

50
иметь, заключают договор с женщиной, согласной выносить для
них ребенка. Если оба супруга бесплодны, берется донорская
яйцеклетка и донорская сперма, проводится оплодотворение в
пробирке. И такая яйцеклетка пересаживается в матку женщины,
согласившейся вынашивать плод и после родов передать родив-
шегося ребенка родителям. Также оплодотворение жены может
производиться спермой мужа. По поводу суррогатного материнст-
ва закон «О репродуктивных правах граждан в КР» (2015 г.)
предусматривает:
• использование метода только на основании нотариально
заверенного договора;
• суррогатной матерью может являться женщина в возрас-
те от 20 до 40 лет, здоровая соматически и психически,
прошедшая медико-генетическое консультирование, име-
ющая одного ребенка;
• обязана встать на медицинский учет (до 12 недель), ре-
гулярно наблюдаться и строго выполнять рекомендации
врача;
• супруги, давшие согласие, несут материальную ответст-
венность в период беременности, родов и послеродовой
период в соответствии с договором;
• супруги, заключившие договор с суррогатной матерью,
могут быть записаны родителями только с ее согласия;
• лица, состоящие в браке и заключившие договор при рож-
дении ребенка, записываются его родителями; супруги не
имеют права отказаться от родившегося ребенка;
• право суррогатной матери оставить себе ребенка.
В международном сообществе были определены этические
аспекты статуса эмбриона в связи с новыми репродуктивными
технологиями. Одним из важнейших вопросов современной био-
этики является вопрос о статусе эмбриона. Это краеугольный
камень многих медицинских, философских и правовых дискус-
сий, разбивающий научное сообщество на два лагеря, в одном
из которых игнорируют право эмбриона называться человеком,
в другом – отстаивают это право. Обе стороны приводят веские

51
аргументы в свою защиту, в основе которых лежат разные миро-
воззренческие позиции.
Этические аспекты статуса эмбриона:
• большинство врачей допускают использование эмбриона
человека для лечения;
• меньшинство не допускает (религия не допускает этого),
т.к. считают, что жизнь начинается с момента зачатия;
• допускается использовать не дольше 14 дней после опло-
дотворения.
Религиозный аспект новых репродуктивных технологий:
• православная церковь считает это безнравственным (одна-
ко при бесплодии, когда лечение не принесло результата,
разрешается ИО спермой мужа). Суррогатное материнство
и ЭКО противоестественны и морально недопустимы;
• католическая церковь относится отрицательно ко всем ви-
дам репродуктивных технологий;
• протестанты выступают против новых репродуктивных
технологий;
• иудаизм также против новых репродуктивных техноло-
гий;
• ислам относится терпимо к оплодотворению спермой
мужа и к суррогатному материнству, если суррогатной ма-
терью выступает вторая жена;
• буддизм не возражает против искусственного оплодотво-
рения при полной конфиденциальности и бесплатности.
Половая стерилизация ‒ воздействие на организм человека
с целью лишения способности воспроизводства потомства при
сохранении эндокринной функции половых желез. Впервые ис-
пользована в 1907 году (США) для особо опасных преступников.
В 1933 году была применена в Германии для лиц с врожденной
аномалией, психических больных, а также в годы войны при экс-
периментах на узниках концлагерей.
В законе «О репродуктивных правах граждан в КР» (2015 г.)
указано право на добровольную стерилизацию граждан, достиг-
ших 18 лет, проводится только с обязательным предварительным

52
уведомлением о необратимости операции по письменному заяв-
лению.
Добровольную стерилизацию женщин и мужчин религия за-
прещает, международное право и этика не содержит документов
о стерилизации.

53
 Глава 8. БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Трансплантология (от лат. transplantatio ‒ пересадка и греч.

Logos ‒ учение, наука) ‒ отрасль биологии и медицины, изучаю-
щей проблемы пересадки и консервации органов и тканей, созда-
ния и применения искусственных органов.
Вопросами пересадки органов интересовались с древних
времен. Упоминание об этом находят еще в древнегреческих ми-
фах, библейских книгах. Трансплантация органов в XVII веке
начиналась с экспериментов на животных. Начало развития
трансплантологии как практического направления относится
к середине прошлого века, когда в клинике Д. Хьюма амери-
канскими хирургами была пересажана почка от живого донора.
Первую такую пересадку почки в России осуществил Б.В. Пет-
ровский в 1965 году, а в следующем году он пересадил почку
от трупа. Огромный общественный резонанс вызвала пересадка
сердца от погибшего человека пациенту, находящемуся на поро-
ге смерти, выполненная в 1967 году Кристианом Бернардом. Так,
перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспектив-
ная возможность лечения больных, ранее считавшихся обречен-
ными. Вместе с тем пересадка органов и тканей человека столк-
нулась с морально-этическими проблемами, при которых выбор
из двух противоположных решений представляет значительные
трудности. К числу основных моральных проблем, связанных
с трансплантацией, следует отнести следующие: справедливое
распределение ресурсов здравоохранения; равноправие граждан
при проведении дорогостоящих операций; конфликт этических
принципов «не навреди» и «делай благо»; этические границы
клинического эксперимента в трансплантологии.
В настоящее время во многих странах мира для обеспечения
равноправия граждан при проведении дорогостоящих операций
по пересадке органов и тканей применяют два принципа: «при-
родной лотереи» и очередности. Принцип «природной лотереи»
54
подразумевает совместимость пары «донор ‒ реципиент», при ко-
торой минимизируется риск отторжения трансплантата. Сущест-
вуют определенные трудности реализации принципа очередно-
сти. И.А. Шамов (2004) подчеркивает, что остается не ясным,
как решать вопросы очередности. В США эксперты считают,
что нельзя решать вопрос по признаку «кто сколько времени
ждет». В первую очередь трансплантация должна производить-
ся тем больным, продолжительность жизни которых без транс-
плантации измеряется неделями. В последние годы Евросоюз
предпринимает попытки межгосударственного решения этого
вопроса. Так, Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Люксем-
бург, Словения создали программу «Евротрансплантат», целью
которой является распределение органов в странах-участницах.
Эта система работает в рамках прозрачности и старается решать
проблему трансплантации на основе принципа ургентности, пре-
одолевая региональный эгоизм.
Конфликт этических принципов «не навреди» и «делай
благо» при пересадке органов и тканей очевиден. А. Кэмпбелл,
Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) отмечают, что обсуждение пока-
зывает те противоречия, которые окружают любое использова-
ние человеческих органов для трансплантации, необходимость
уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов.
Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у жи-
вых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя эти-
ми ситуациями, различны. В первом случае акцент делается на
трагедии человеческой смерти, во втором – на риске, связанном
с процедурой изъятия органа.
Пересадка почек от живых доноров стала первым практичес-
ким достижением трансплантологии. С тех пор пересадка поч-
ки спасла сотни тысяч пациентов, хотя выполняется она только
у лиц, находящихся в близком родстве с донором (лат. dono – да-
рить, жертвовать). Сегодня обсуждается возможность пересадки
почек и не родственникам, но она несет опасность коммерциали-
зации донорства, даже вымогательства органов, что запрещено
законом.

55
 От живых доноров давно переливают кровь, пересаживают
также доли печени, костный мозг, яйцеклетки, сперму. В ряде
случаев пересадка от живого донора сопряжена с серьезным рис-
ком для самого донора. В литературе описаны случаи серьез-
ных осложнений у донора в процессе и после изъятия почки.
В оставшейся почке развивается компенсаторная гипертрофия,
как известно, это чревато развитием патологии. Донор стано-
вится уязвим к неблагоприятным воздействиям. Следовательно,
забор органа является отступлением от принципа «не навреди».
Возникает конфликт двух этических принципов «не навреди»
и «делай благо». Оправданием жертвы донора и нанесения ему
вреда является признаваемое право пожертвовать органом или
его частью для спасения жизни больного человека. Но это право
законодательно ограничивается, если известно, что пересадка на-
несет необратимое расстройство здоровью донора. Запрещается
пересадка непарного жизненно важного органа (сердца, печени),
хотя готовность к такому самопожертвованию хирургам извест-
на. Представляется, что адекватное разрешение указанного кон-
фликта подразумевает соблюдение правила пропорционально-
сти, согласно которому достигается определенное (приемлемое с
этической и медицинской точки зрения) соотношение (соразмер-
ность) – превышение достигаемой в результате трансплантации
пользы над причиняемым вредом здоровью.
В этой связи Б.В. Петровский и О.С. Белорусов (1988) заме-
чали, что при трансплантации органов от живых доноров врачи
впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда не-
обходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять
у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом
случае приходится идти на нарушение заповеди «не навреди»,
однако если попытаться суммировать вред и благо двух людей –
донора и реципиента, то, очевидно, итоговое благо будет переве-
шивать причиненный вред. Рассматривая данный вопрос, необ-
ходимо подчеркнуть, что ВМА в Декларации о трансплантации
человеческих органов, принятой 39-й Всемирной медицинской
ассамблеей (Мадрид, 1987), рекомендует всем врачам, занимаю-

56
щимся пересадкой человеческих органов, придерживаться следу-
ющих принципов:
- состояние здоровья пациента – главная забота врача в лю-
бой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при прове-
дении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного
человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациен-
тами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не может
взять на себя ответственность за проведение операции по пере-
садке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение
прав и донора, и реципиента;
- снижение стандартов в оказании медицинской помощи по-
тенциальному донору не имеет никаких оправданий. Уровень
оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того,
будет ли пациент донором или нет;
- в случаях, когда для трансплантации берется орган умер-
шего, смерть должна быть независимо констатирована минимум
двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре
пересадки. При констатации смерти каждый из врачей должен
использовать современные критерии, принятые национальной
медицинской ассоциацией и другими медицинскими организаци-
ями его страны.
Эксперимент в трансплантологии
В Декларации о трансплантации человеческих органов указа-
но, что в случае проведения экспериментальной трансплантации
человеку органов животных или искусственных органов необхо-
димо следовать Хельсинкской декларации ВМА, содержащей ре-
комендации для врачей, участвующих в медико-биологических
исследованиях на людях. Согласно п. 35 Хельсинкской деклара-
ции при лечении больного в отсутствие проверенных на практике
или достаточно эффективных методов врач, имея информирован-
ное согласие больного или его законного представителя и про-
консультировавшись с соответствующим специалистом, имеет
право применить неапробированный метод, если, по его мнению,
это может спасти жизнь, восстановить здоровье или облегчить
страдания пациента. По возможности, этот метод должен стать

57
предметом исследования для оценки его эффективности и без-
опасности. Во всех случаях новая информация должна быть зане-
сена в протокол и при необходимости опубликована.
М.Я. Яровинский отмечает, что до начала 60-х годов транс-
плантология оставалась в СССР областью экспериментальной
хирургии. Автор указывает, что некоторые авторитетные врачи
до сих пор считают, что пересадка кожи, желез внутренней сек-
реции и кишечника пока еще носит только экспериментальный
характер. Еще более спорными являются «кластерные» операции
типа тех, которые недавно осуществил доктор Штарцль. Он за
один раз пересадил двум детям (девяти месяцев и семи лет) же-
лудок, печень, поджелудочную железу, тонкий и толстый кишеч-
ник. Трансплантация удалась, а пациенты умерли: один ребенок –
спустя 30 минут, другой – через четверо суток после вмешатель-
ства. Затрагивая вопрос об этических границах клинического
эксперимента в трансплантологии, следует остановиться на юри-
дическом и моральном аспектах пересадки органов. С юридиче-
ской точки зрения важно заметить, что в преамбуле закона РФ от
22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или)
тканей человека» (далее – Закон РФ № 4180-I) определено: «Транс-
плантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является
средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан
и должна осуществляться на основе соблюдения законодатель-
ства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гу-
манными принципами, провозглашенными международным со-
обществом, при этом интересы человека должны превалировать
над интересами общества или науки». В ст. 1 Закона РФ № 4180-I
сформулированы условия и порядок трансплантации органов
и (или) тканей человека:
- трансплантация органов и (или) тканей от живого донора
или трупа может быть применена только в случае, если другие
медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни
больного (реципиента) либо восстановления его здоровья;
- изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо
только в случае, если его здоровью по заключению консилиума
врачей-специалистов не будет причинен значительный вред;
58
 - трансплантация органов и (или) тканей допускается исклю-
чительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия
реципиента;
- органы и (или) ткани человека не могут быть предметом
купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека,
а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность
в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- операции по трансплантации органов и (или) тканей реципи-
ентам производятся на основе медицинских показаний в соответ-
ствии с общими правилами проведения хирургических операций.
Таким образом, трансплантацию следует рассматривать как
законодательно определенную медицинскую технологию, осно-
ванную на хирургическом методе.
При рассмотрении морального аспекта экспериментов
в трансплантологии заслуживает внимания точка зрения
А.Н. Орлова (2003), согласно которой к моральным, добросо-
вестным следует относить испытания на человеке новых меди-
цинских вмешательств, которые вызваны чаще необходимостью
улучшения результатов медицинской помощи конкретному боль-
ному. В случаях экспериментального (биомедицинского) клини-
ческого исследования, связанного с трансплантацией органов
и (или) тканей от живого донора или трупа, о допустимости его
как в юридическом, так и в моральном аспекте может идти речь
лишь тогда, когда оно применяется только в случае, если другие
медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни
больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
Высокая потребность в донорских органах, осознание ее об-
ществом и веские причины, по которым люди не соглашаются
на пересадку органов, диктуют необходимость глубокого анали-
за этических требований к донорству органов для проведения их
трансплантации. Подобный анализ актуален при рассмотрении
вопроса как о живых донорах, так и донорстве органов умершего.
При пересадке органов от трупа выделяется проблема надеж-
ности диагноза смерти мозга (ошибка чревата убийством живо-
го донора). Недостаточная информированность населения о ме-
рах по обеспечению надежности процедур постановки диагноза
59
чревата социальными последствиями, так как создает почву для
необоснованных обвинений врачей и подрывает общественное
доверие к деятельности медиков в области трансплантологии.
Процедура диагностики смерти мозга должна быть защищена от
влияния корыстных интересов «заготовителей» органов на осно-
ве независимости медицинских учреждений, осуществляющих
забор органов. Без этого сохраняется опасность умышленной
или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза
смерти мозга.
Важно заметить, что донорству органов и тканей человека
и их трансплантации (пересадке) посвящена ст. 47 федерально-
го закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), в которой указано:
«1) трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от
живого донора или трупа может быть применена только в слу-
чае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение
жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья;
2) изъятие органов и тканей для трансплантации (пересад-
ки) у живого донора допустимо только в случае, если по заклю-
чению врачебной комиссии медицинской организации с привле-
чением соответствующих врачей-специалистов, оформленному
в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный
вред;
3) изъятие органов и тканей для трансплантации (пересад-
ки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадца-
тилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного
мозга) или признанного в установленном законом порядке недее-
способным;
4) изъятие органов и тканей для трансплантации (пересад-
ки) допускается у живого донора при наличии его информиро-
ванного добровольного согласия;
5) трансплантация (пересадка) органов и тканей человека
допускается при наличии информированного добровольного со-
гласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отно-
шении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении
60
реципиента, признанного в установленном законом порядке не-
дееспособным, если он по своему состоянию не способен дать
информированное добровольное согласие, ‒ при наличии инфор-
мированного добровольного согласия одного из родителей или
иного законного представителя, данного в порядке, установлен-
ном уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти;
6) совершеннолетний дееспособный гражданин может
в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной фор-
ме, заверенной руководителем медицинской организации либо
нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о не-
согласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти
для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном зако-
нодательством Российской Федерации;
7) в случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего
дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на
изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации
(пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии ‒
один из близких родственников (дети, родители, усыновленные,
усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка,
бабушка);
8) в случае смерти несовершеннолетнего или лица, признан-
ного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов
и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допус-
кается на основании испрошенного согласия одного из родителей;
9) информация о наличии волеизъявления гражданина, ука-
занного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, пред-
усмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного
в устной или письменной форме, заверенной в порядке, пред-
усмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицин-
скую документацию гражданина;
10) изъятие органов и тканей для трансплантации (пересад-
ки) у трупа не допускается, если медицинская организация на
момент изъятия в установленном законодательством Российской
Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное
лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях
61
7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его
органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки);
11) органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут
быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со
ст. 66 настоящего Федерального закона;
12) в случае необходимости проведения судебно-медицин-
ской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у тру-
па для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-
медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора;
13) не допускается принуждение к изъятию органов и тканей
человека для трансплантации (пересадки);
14) в Российской Федерации осуществляется учет донорских
органов и тканей, а также лиц, нуждающихся в лечении методом
трансплантации (пересадки) органов и тканей;
15) донорство органов и тканей человека и их транспланта-
ция (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным
законом».
Дефицит донорских органов порождает проблему справед-
ливости в их распределении, «черный рынок», где преимущест-
ва получают богатые. Многие ученые связывают тенденцию
к коммерциализации трупных органов с некоторыми объектив-
ными факторами. Во-первых, это дефицит органов для транс-
плантации, вынуждающий больных к поиску источника (донора).
Во-вторых, обнищание значительной части населения, готовой
удовлетворить спрос. В-третьих, коммерциализация части лечеб-
ных учреждений. Моральное зло торговли органами заключается
в том, что тело превращается в товар-вещь, что деперсонализирует
человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли ор-
ганами усилило бы социальную несправедливость – богатый будет
в буквальном смысле выживать за счет бедного. Однако коммер-
циализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать
и купить кровь, сперму, яйцеклетку. В числе различных профилак-
тических мер некоторые зарубежные авторы предлагают заменить
механизм купли-продажи механизмом материальной компенсации
за донорство органов.

62
 Ассамблея здравоохранения в резолюциях WHA40.13
и WHA42.5 впервые выразила озабоченность в отношении ком-
мерческой торговли органами и необходимости создания гло-
бальных стандартов в сфере трансплантации.
Первичной целью трансплантации должна быть оптимальная
первичная и долгосрочная медицинская помощь для обеспечения
здоровья и донора, и реципиента. Финансовые факторы или лю-
бая другая материальная выгода не должны влиять на принятие
решения относительно здоровья и самочувствия донора и реци-
пиента.
В Кыргызской Республике в законе «Об охране здоровья
граждан» (1992) определены юридические и этические аспекты
трансплантации.
Юридические и этические проблемы трансплантации
(донор)
• Диагноз смерти головного мозга устанавливается ко-
миссией врачей организации здравоохранения, где нахо-
дится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога
с опытом работы в отделении реанимации не менее 5 лет,
невропатолога, других специалистов по дополнительным
методам исследования.
• Выписывается протокол установления смерти головного
мозга.
• Забор органов разрешается только в государственных
учреждениях здравоохранения.
• Изъятие органов или тканей у трупа не допускается, если
при жизни данное лицо, его близкие родственники заяви-
ли о несогласии.
• Если не установлены родственники, то изъятие органов
у трупа производится с разрешения главного врача орга-
низации здравоохранения судебно-медицинским экспер-
том с уведомлением прокурора.
Юридические и этические проблемы трансплантации
(живой донор)
• Изъятие органов, тканей у живого донора допустимо толь-
ко в случае, если будет установлено консилиумом врачей,
63
 что не будет причинен ему значительный вред. А впослед-
ствии гарантируется бесплатное лечение и реабилитация.
• Изъятие органов и тканей у живого донора, не достигшего
18 лет, не допускается (искл. костный мозг).
• Изъятие органов у лиц, находящихся в служебной зависи-
мости, не допускается.
Юридические и этические проблемы трансплантации
(реципиент)
• Трансплантация органов осуществляется с письменного
согласия реципиента или его родственников.
• Купля-продажа органов, а также реклама этих действий
влекут уголовную ответственность.
• Объектами трансплантации могут быть: сердце, легкие,
почка, печень, костный мозг и др.
• Реципиент должен быть проинформирован об осложнени-
ях для его здоровья.
Религия и трансплантология
• Католическая церковь является сторонницей транспланта-
ции (милосердие).
• Протестантская церковь выступает за трансплантацию, но
за бесплатную передачу органов.
• Православная церковь не запрещает трансплантологию,
но в нравственном отношении предостерегает рассматри-
вать тело человека в качестве набора запасных частей.
• Конфуцианство (Китай) тело человека считает неприкос-
новенным, принадлежащим предкам.
• Мусульманство запрещает трансплантологию.

64
 Глава 9. БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Трансфузиология ‒ область медицины, которая обеспечи-

вает заготовку донорской крови, ее переработку на компоненты
и препараты и их использование для лечения больных.
Использование крови как лечебного средства давно привле-
кало к себе внимание исследователей. Мысль человека работала
над тем, как возместить потерю крови в организме при ранени-
ях и обильных кровотечениях, как улучшить состав и качество
крови, ухудшившейся при заболеваниях, и т.д. Еще в древности
людей пытались лечить кровью животных. В сочинениях древ-
негреческого поэта Гомера говорится о том, что Одиссей давал
пить кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь
и сознание. Гиппократ рекомендовал больным, страдавшим за-
болеваниями с нарушением психики, пить кровь здоровых лю-
дей. Указания о подобном лечении кровью имеются в сочине-
ниях Плиния и Цельса, сообщавших, что больные эпилепсией
и старики пили кровь умирающих гладиаторов. В лечебнике ХI
века грузинских летописей зафиксированы сведения о лечении
ран путем прикладывания на них свернувшейся крови коровы.
Крови приписывали омолаживающее действие. Так, например, в
Риме дряхлый папа Иннокентий VIII лечился кровью, взятой от
трех мальчиков 10 лет. Однако приготовленный из крови детей
напиток не помог, и папа вскоре скончался. В «Метаморфозах»
Овидия также есть указания о применении крови для омоложения.
Кровь животных с лечебной целью пили во время войн, поэтому
вслед за египетскими войсками шли целые стада баранов, кровь
которых использовалась для лечения раненых. В древних памят-
никах остались заметки о том, что кровь использовали для ванн.
Так, древнегреческому царю Константину, страдавшему про-
казой, были применены ванны из крови. Считалось, что кровь ‒
это чудодейственная жидкость: стоит только применить ее, как
жизнь может быть продлена на многие годы. Если человек выпьет
кровь, то она заменит ту, которая была потеряна им.

65
 В 1628 году английский ученый У. Гарвей открыл закон кро-
вообращения. Он установил принцип движения крови в живом
организме и тем самым раскрыл широкие возможности для раз-
работки метода переливания крови. Но самое первое указание на
переливание крови от человека к человеку посредством соедине-
ния серебряных трубочек относится к 1613 году.
Далее успешные эксперименты по переливанию крови от
одной собаки к другой были проведены в 1666 году англий-
ским анатомом Р. Лоуэром, а в 1667 году французский ученый
Д.Б. Дени произвел первое переливание крови от животных че-
ловеку. Он перелил больному, страдающему лихорадкой, один
стакан (270 унций) крови ягненка. Больной поправился, но, не-
смотря на это, никто из больных не решался на переливание крови
себе. Тогда ученый объявил, что тот, кто даст себе перелить кровь,
получит значительную плату. Рабочий бедного квартала Парижа
был первым, кто предоставил себя для опыта по переливанию
крови. После переливания реципиент почувствовал себя отлично
и предложил свою собственную кровь для переливания. Он не-
вольно стал первым сознательным донором в истории человечест-
ва. Но не все переливания крови Дени были удачными. Начались
осложнения, появились смертельные случаи, и переливание кро-
ви во Франции было запрещено. Причина этих неудач заключа-
лась в том, что кровь животных и человека несовместима. Кровь
животных, перелитая в организм человека, разрушается. Однако
мысль спасти умирающего вливанием ему крови здорового чело-
века не оставляла врачей.
В 1832 году петербургский акушер Г. Вольф сделал первое
в России переливание крови от человека к человеку. Это была
роженица, потерявшая большое количество крови. Переливание
прошло успешно, и женщина была спасена. Несмотря на то что
первые попытки давали хорошие результаты, метод перелива-
ния крови не получил широкого распространения, потому что,
во-первых, это была в то время довольно сложная в техническом
отношении операция, во-вторых, у ряда больных перелитая кровь
вызывала иногда тяжелые осложнения, вплоть до смертельных
исходов. Причина их тогда была совершенно не понятна.
66
 В настоящее время ясно, что неудачи были следствием пере-
ливания больших количеств неподходящей или, как теперь гово-
рят, несовместимой по системе АВО крови. Было установлено,
что и от человека человеку переливать кровь можно только по
определенным показаниям, так как кровь разных людей тоже не
всегда бывает совместимой.
Очень важную роль сыграло открытие групп крови, в резуль-
тате чего были вскрыты причины некоторых посттрансфузион-
ных осложнений, что дало возможность предупредить их. Оказа-
лось, что осложнения при переливании крови животных человеку
происходят потому, что сыворотка крови человека склеивает (аг-
глютинирует) и разрушает кровяные тельца животных. Исполь-
зуя эти данные, венский бактериолог К. Ландштейнер (1901 г.)
и польский врач Я. Янский (1907 г.) открыли законы склеивания
эритроцитов одного человека сывороткой другого и установили,
что по свойствам крови все человечество можно разделить на
четыре группы. В настоящее время врачи умеют определять эти
группы и знают, что для человека, нуждающегося в переливании
крови, необходимо подобрать кровь соответствующей группы.
С открытием групп крови ее переливание как лечебный метод
стало быстро развиваться. Первое переливание с учетом группо-
вой совместимости произвел в 1909 году американский хирург
Дж. Крайл.
В 1948 году ХVIII Международная конференция Обществ
Красного Креста и в 1975 году 28-я сессия ВОЗ приняли резо-
люцию о том, что бесплатное донорство рекомендуется в качест-
ве идеальной системы. Оно обеспечивает наилучшее качество
трансфузионных сред. Однако этот принцип не всегда и везде
удается воплотить в жизнь в силу технических и экономических
причин.
В основу действующего законодательства Российской Фе-
дерации по донорству положены международные этические
нормы в области защиты здоровья и прав доноров, организации
донорства крови, ответственности должностных лиц за заготов-
ку, переработку, хранение и применение донорской крови и ее

67
компонентов. Закон защищает права и здоровье донора. Донором
может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте 18‒60
лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови у до-
нора допустимо только в том случае, если это не нанесет ущерба
его здоровью. Донор должен быть проинформирован должност-
ными лицами о донорской функции и гарантиях сохранения его
здоровья. Донор подлежит обязательному страхованию за счет
службы крови на случай заражения его инфекционными забо-
леваниями во время выполнения им донорской функции. Донор
бесплатно получает необходимое обследование, лечение, а так-
же компенсации в случае нанесения ущерба его здоровью. По
закону доноры в стране пользуются рядом льгот (финансовых,
жилищных, медицинских и др.). Эти льготы должны способство-
вать поощрению развития донорства в России.
В Кыргызской Республике принят закон «О донорстве крови
и ее компонентах» (1992 г.), где определены морально-этические
аспекты трансфузиологии.
Этические аспекты трансфузиологии (донор)
• Кровосдача должна быть добровольной.
• Нельзя оказывать психологическое давление.
• Недопустима дискриминация по национальному, расово-
му, половому признаку или вероисповеданию.
• Соблюдение анонимности донора.
• Обязательное тестирование донорской крови на ВИЧ/
СПИД, гепатит.
• ВОЗ рекомендует кровосдачу безвозмездно.
Этические аспекты трансфузиологии (реципиент)
• Анонимность.
• Побочные и вредные воздействия процедуры должны
быть сведены к минимуму.
• Может сдать сам больной (аутодонорство).
• Кровь могут сдать родственники и друзья больного (на-
правленное донорство).

68
 Глава 10. МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ГЕННОЙ ИНЖЕНЕРИИ

Генетическая инженерия (генная инженерия) ‒ сово-

купность приемов, методов и технологий получения рекомби-
нантных РНК и ДНК, выделения генов из организма (клеток),
осуществления манипуляций с генами и введения их в другие
организмы.
Генетическая инженерия не является наукой в широком
смысле, но является инструментом биотехнологии, используя
методы таких биологических наук, как молекулярная и клеточ-
ная биология, цитология, генетика, микробиология, вирусология.
Генная инженерия служит для получения желаемых качеств из-
меняемого или генетически модифицированного организма.
Во второй половине XX века было сделано несколько важ-
ных открытий и изобретений, лежащих в основе генной инже-
нерии. Успешно завершились многолетние попытки «прочитать»
ту биологическую информацию, которая «записана» в генах. Эта
работа была начата английским ученым Ф. Сенгером и амери-
канским ученым У. Гилбертом (Нобелевская премия по химии
1980 г.). Как известно, в генах содержится информация-инструк-
ция для синтеза в организме молекул РНК и белков, в том числе
ферментов. Чтобы заставить клетку синтезировать новые, не-
обычные для нее вещества, надо, чтобы в ней синтезировались
соответствующие наборы ферментов. А для этого необходимо
или целенаправленно изменить находящиеся в ней гены, или вве-
сти в нее новые, ранее отсутствовавшие гены. Изменения генов
в живых клетках ‒ это мутации. Они происходят под действием,
например, мутагенов ‒ химических ядов или излучений. Но та-
кие изменения нельзя контролировать или направлять. Поэтому
ученые сосредоточили усилия на попытках разработать методы
введения в клетку новых, совершенно определенных генов, нуж-
ных человеку.
Генная инженерия оказалась очень перспективной для ме-
дицины, прежде всего, в создании новых технологий получения
физиологически активных белков, используемых в качестве ле-
69
карств (инсулин, соматостатин, интерфероны, соматотропин
и другие). В использовании генетической инженерии примени-
тельно к проблемам медицины особое значение приобрела зада-
ча разработки генно-инженерных методов радикального лечения
наследственных болезней, которые, к сожалению, еще не подда-
ются лечению существующими методами. Содержание этой за-
дачи заключается в разработке способов исправления (нормали-
зации) мутаций, результатом которых являются наследственные
болезни, и в обеспечении передачи «исправлений» по наследству.
Считают, что успешной разработке генно-инженерных методов
лечения наследственных болезней будут способствовать данные
о геноме человека, получаемые в результате выполнения между-
народной научной программы «Геном человека».
Этические проблемы генной инженерии
Исследования и открытия в области генетики человека се-
годня носят практически революционный характер. Речь идет
о возможности создания «карты генома человека» или «патоло-
гической анатомии генома человека» с установлением на длин-
ной спирали ДНК местонахождения генов, ответственных за на-
следственные болезни. Эти возможности лежат в основании идеи
генной терапии как совокупности методов лечения или протези-
рования дефектных генов. Вторжение в строение и функциони-
рование генетических систем человека может быть осуществле-
но на двух уровнях ‒ соматическом и эмбриональном. В связи
с этим возникли новые разделы медицины ‒ ДНК-технологии,
эмбрио- и цитотерапия, т.е. внутриутробная диагностика и ле-
чение на стадиях эмбриона или плода. Манипуляции с эмбрио-
нальным материалом имеют непосредственное воздействие на
наследственность, т.е. способны передаваться по наследству из
поколения в поколение. Далее генетическая диагностика перерас-
тает в генетическую прогностику, определяя основания револю-
ционных изменений в медицине, которая получает возможность
задолго до появления «клинической картины болезни» человека,
даже до его рождения, определить, какие заболевания ему грозят.
Данная ситуация фиксируется понятием «прогностическая меди-
цина».
70
 Сегодня исследователи генома человека говорят о блестя-
щих перспективах генной диагностики и терапии. Тем не менее,
не имея опыта отрицательных последствий, они все же признают
степень риска своей деятельности. Профессор Жан Доссе, лау-
реат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1980 г.),
констатирует: «В области генетики человека неразумное исполь-
зование новых технологий может привести к катастрофическим
последствиям».
В «Декларации о проекте «Геном человека»» фиксируется:
«Определенная озабоченность возникает из-за опасения, что ис-
следователь, занятый работой по проекту, может взять на себя
роль своеобразного ”бога” или попытается вмешаться в действия
законов природы. Только освободившись от предвзятости по
отношению к проекту ”Геном человека”, мы сможем правильно
оценить этические проблемы, связанные с его реализацией, как
это имеет место в случаях с оценкой новых методов диагностики
и лечения. Другими словами, как и в последних случаях, основ-
ными критериями оценки проекта являются уважение личности
человека, его автономии и принципа невмешательства в его част-
ную жизнь, а также сравнительная оценка риска и пользы».
В этой же Декларации отдельным пунктом рассматривает-
ся «Угроза использования генетической информации в немеди-
цинских целях и угроза евгеники» и констатируется: «Концеп-
ция евгеники основывается на предположении о том, что гены
имеют решающее значение в процессе формирования человека,
а потому их распределение в популяции имеет решающее значе-
ние для изменения репродуктивного поведения. Согласно этой
концепции, соображения общественного блага оправдывают
ограничение свободы индивида. Обладание информацией ставит
проблему и ее использования. До сих пор существуют опасения
по поводу существования одобренных правительствами про-
грамм «улучшения расы» и использования медицинских техно-
логий в немедицинских целях».
Генеральная конференция ЮНЕСКО на 29-й сессии в ноябре
1997 года единогласно приняла Всеобщую декларацию о геноме
человека и о правах человека, где было записано следующее:
71
 Геном человека:
• лежит в основе общности всех людей,
• достояние человека, достоинства и разнообразия,
• не должен служить источником увеличения доходов,
• всеобщая доступность к генетической информации,
• создание этических комитетов в странах для оценки этичес-
ких, социальных и правовых вопросов, касающихся гено-
ма человека.
Исследовательские лаборатории – Международный кон-
сорциум и частная американская компания ‒ 26 июня 2000 года
объявили об окончании работ по расшифровке генома человека.
Было сообщено, что 97 % наследственной информации ДНК рас-
шифровано. Это событие сразу породило целый ряд проблем.
Этические и правовые проблемы
• Проблема собственности полученной информации – кому
она должна принадлежать (всему человечеству или только
указанным компаниям)?
• Имеет ли право человек получить генетическую информа-
цию бесплатно?
К сожалению, эти документы являются только рекоменда-
тельными и не являются обязательными. Существуют общие эти-
ческие принципы в медицинской генетике.
Этические принципы перинатальной диагностики:
• генетическая помощь должна быть доступной и добро-
вольной;
• вся клиническая информация о здоровье человека или
плода должна быть раскрыта пациенту;
• конфиденциальность генетической информации, за иск-
лючением случаев, когда эта информация используется
для предотвращения вреда пациенту или членам его се-
мьи;
• информация должна быть защищена от третьей стороны
(работодатели, страховые агенты, школы);
• перинатальная диагностика проводится только по показа-
ниям, связанным со здоровьем плода, и только для выяв-
ления генетических заболеваний и пороков развития (иск-
лючается выбор пола ребенка).
72
 Существует такая генетическая технология, как клониро-
вание. В феврале 1997 года биомедицинская наука зафиксиро-
вала факт искусственного создания млекопитающего. Впервые
успешно применил методику клонирования Ян Уилмут (в Шот-
ландии в Институте Рослина), появилась на свет овца Долли ‒
генетическая копия матери, полученная путем клонирования.
Современная культура с понятием «клонирование» связывает
технологию размножения живых организмов, в результате кото-
рой из одной клетки получаются генетически идентичные особи.
Новая технология логически соединяет методы искусственного
оплодотворения in vitro и генетическое «проектирование», или
моделирование наследственности. Другими словами, если с по-
мощью искусственного оплодотворения осуществляется борь-
ба за возможность возникновения жизни, а с помощью генетики
пытаются решить вопрос о ее качестве (например, освобождение
с помощью молекулярной хирургии от неизлечимых болезней),
то клонирование «призвано» бороться за возможность возник-
новения жизни с определенными качественными параметрами,
и 1997 год становится принципиальной вехой на пути реализа-
ции идеи создания существ с заданными свойствами с помощью
генетических манипуляций на эмбриональном уровне. Так, созда-
тели овцы Долли приступили к экспериментам с человеческими
генами. Ген человека был имплантирован в ядро соматической
клетки взрослой овцы. Результат эксперимента ‒ овечка Долли ‒
существо, способное давать целебное (с человеческим белком)
молоко. Эти эксперименты ‒ вполне конкретные ответы на по-
ставленный вопрос о возможности человеческого соавторства
биологической эволюции. Именно поэтому они не сглаживают,
но обостряют этические проблемы. Если опыты по клонирова-
нию животных из соматических клеток взрослого организма ‒
это осуществление мечты нескольких поколений селекционеров,
то осуществлением «мечты» какого «селекционера» могут стать
опыты по клонированию человека, т.е. по дублированию людей
с определенным набором характеристик? Слово «мечта» здесь
не уместно, в данном случае речь может идти только об умысле,

73
с полным сохранением отрицательного морально-эмоционально-
го содержания этого слова, ведь речь идет о широком спектре
возможностей прагматического использования человеческих су-
ществ, включая человеческие эмбрионы.
По сути дела история клонирования представляет собой
сумму хроник генетических исследований и опытов по искус-
ственному оплодотворению. Одно событие среди них относится
непосредственно к клонированию и оценивается специалистами
как поистине революционное. Это 1952 год, когда впервые было
получено взрослое животное в результате пересадки ядра заро-
дыша лягушки в неоплодотворенную яйцеклетку другой лягуш-
ки, из которой был удален генетический материал. Из яйцеклетки
с новым (пересаженным) генетическим материалом образовалась
взрослая лягушка со свойствами пересаженного генетического
материала.
Принципиальное значение для развития технологии клони-
рования имело получение в лабораторных условиях недифферен-
цированных клеток, т.е. искусственное выращивание стволовых
эмбриональных клеток, которые способны давать начало разным
типам клеток организма. В начале 80-х годов подобные опыты
с мышами успешно были проведены американскими учеными
(Эванс, Кауфман, Мартин). В 1996 году эмбриологу Я. Уилмут,
создателю овцы Долли, удалось получить в лаборатории ство-
ловые эмбриональные клетки овцы, что явилось преодолением
практически главного препятствия к клонированию. Наконец,
израсходовав 236 яйцеклеток овец, из клетки молочной железы
беременной овцы-А получили «культуру» ‒ размножающиеся
«в пробирке» клетки, генетический материал которых и был пе-
ресажен в «пустую» яйцеклетку овцы-В, которая затем была вве-
дена овце-С, выполнившей роль «суррогатной матери». В итоге
23 февраля 1997 года на свет появилось первое в мире млеко-
питающее, у которого нет отца, но есть три «матери» ‒ донор
яйцеклетки, донор генетического материала и вынашивающая
«суррогатная мать».
Современное клонирование овцы от клетки взрослого живот-
ного открыло путь к клонированию любого биологического вида,
74
включая человека. Хотя никто не может препятствовать научным
поискам и экспериментам в этом направлении, возникает вопрос,
должно ли правительство США запретить или регулировать эту
деятельность и предоставлять общественное финансирование.
Представители Православной Церкви во всем мире остаются
верными строгости понимания сакральности человеческой жиз-
ни: каждый человек создан как уникальная личность «по обра-
зу Божию». Поэтому подавляющее большинство православных
этиков настаивает, что все формы евгеники, включая манипу-
лирование с человеческим генетическим материалом вне тера-
певтических целей, в нравственном отношении отвратительны
и угрожают человеческой жизни и благополучию.
Различные технологии клонирования, использующие жи-
вотных, развиваются уже более десяти лет, обещая продлить че-
ловеческую жизнь благодаря созданию новых лекарств, белков
и других полезных веществ. Такие усилия заслуживают обще-
ственную поддержку и финансирование. Однако перспективы
человеческого клонирования порождают призрак «наклонной
плоскости» в наиболее зловещей форме. В «падшем» мире, где
права перевешивают ответственность, использование техниче-
ского клонирования человеческих клеток неизбежно приведет
к злоупотреблениям: коммерциализации «первичных» ДНК, про-
изводству детей с целью получения «запасных частей», к дви-
жению в направлении создания «высшего» класса человеческих
существ. Более того, в настоящее время ученые не в состоянии
определить, содержит ли в себе отобранная клетка мутации или
другие дефекты, которые могут привести к калечащим уродствам
или задержкам в умственном развитии у клонированного ребенка.
Особенностью правового и этического регулирования проб-
лемы клонирования человека стала его предвосхищающая на-
правленность. В развернутой научной и общественной дискуссии
можно воспользоваться современными этическими принципами,
научными оценками технологии клонирования применитель-
но к человеку, продумать соответствующую систему правового
регулирования, перед тем как принять взвешенное решение. Ре-

75
альность клонирования взрослых млекопитающих из одиночной
клетки, открывая необозримые возможности, уже вовлекла об-
щество в эти сложнейшие правовые и этические дискуссии по
типу «риск-выгода» и поставила задачи правового регулирова-
ния этой деятельности.
Клонирование – создание человека, генетически идентич-
ного другому живому или умершему человеку, путем переноса
в лишенную ядра женскую половую клетку ядра соматической
клетки человека. В связи с этим возникает ряд этических проблем
в отношении клонированного человека.
Этические проблемы клонированного человека
• Неопределенное положение клонированного ребенка по от-
ношению к родителям (кого считать своими родителями?).
• Можно ли воспроизводить человека, у которого неясна са-
мобытность личности.
• Возникает возможность ущерба для его психического раз-
вития.
В связи с этим вопрос о клонировании активно обсуждался
на уровне правительств многих стран.
Международные документы
• Совет Европы дополнительно к Конвенции о правах че-
ловека и биомедицине запретил клонирование человека
(2000 г.).
• «Всеобщая декларация ООН по геному и правам челове-
ка» запретила клонирование человека (1998 г.).
• К 2005 году 30 государств (Австралия, Бельгия, Велико-
британия, Германия, Япония, Франция и др.) запретили
клонирование человека.
• В России в 2002 году был принят закон «О временном за-
прете клонирования человека».
Однако в ряде стран, например в США, на Багамских остро-
вах, где нет запрещающих законов, проводится клонирование
человека.
Противники и защитники клонирования
• Одни считают, что это одно из сатанинских дел, другие ‒
наоборот.
76
 • Особую позицию в отношении клонирования занимают
все религиозные конфессии (это является аморальным,
ведет к разрушению человеческой личности, «бунт про-
тив бога»).
Евгеника (греч. eugenes ‒ хорошего рода) – учение о преду-
преждении возможного ухудшения наследственных качеств чело-
века. Вокруг евгеники идут споры. Некоторые ученые признают
разумные средства ее использования, другие придают ей реакци-
онную сущность, а третьи считают, что понятие «евгеника» несов-
местимо с научным мировоззрением. Термин «евгеника» предло-
жил в 1883 году Френсис Гальтон (известен по идентификации
личности по отпечаткам пальцев).
Исторические аспекты евгеники
• Первый закон о принудительной стерилизации был при-
менен в США (1907 г.). Разрешалось проводить поло-
вую стерилизацию преступникам, психическим больным
(до 2-й Мировой войны в США было проведено около
50 тысяч стерилизаций).
• Запрещались межрасовые браки ‒ человек считался «нег-
ром» даже в восьмом поколении.
• В Германии евреем считался тот, у которого было ¼ «ев-
рейской крови».
Идеи евгеники оказали существенное влияние на формиро-
вание фашистской расовой теории (в 1933 году насильственно
провели стерилизацию 300 тысячам человек). В последние годы
евгеника как форма государственной политики получила разви-
тие в Сингапуре. С 1982 году в этой стране действует особая про-
грамма, стимулирующая плодовитость образованных женщин.
Производят компьютерный подбор пар, брак между которыми
способен произвести на свет «одаренное потомство». Для образо-
ванных одиноких женщин организуются бесплатные туры, дети,
рожденные от этих женщин, имеют привилегии при поступлении
в элитарные школы, университеты, дается безвозмездная денеж-
ная ссуда таким женщинам для приобретения квартиры. Но там
также существует другой вид евгеники – для женщин с низким

77
уровнем образования и дохода проводится стерилизация (если
женщина имеет двух детей, доход до 300 долл.), таким женщи-
нам даются ссуды на покупку дешевой квартиры.
Таким образом, разнообразие людей связано как с их наслед-
ственностью, так и с условиями существования (природно-кли-
матические, социально-экономические, культурные). Поэтому
необходимо изучение и уменьшение действия мутаций – повре-
ждающих наследственные структуры в половых клетках человека.
Необходимо, прежде всего, предупреждение вредных мута-
ций, угрожающих здоровью будущих поколений.

78
 Глава 11. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
И ЭКСПЕРИМЕНТОВ НА ЧЕЛОВЕКЕ
И ЖИВОТНЫХ

Древние мудрецы говорили: «Опыт – учитель жизни». Про-

износя слово опыт, мы понимаем под этим «совокупность зна-
ний, навыков, умений, вынесенных из жизни, практической дея-
тельности и т.п.».
Под словом «эксперимент» мы понимаем «планомерно про-
веденное наблюдение, планомерную изоляцию, комбинацию
и варьирование условий с целью изучения зависящих от них яв-
лений. Производя эксперимент, человек создает возможность на-
блюдений, на основе которых складывается его знание о законо-
мерностях в наблюдаемом явлении.
Появление эксперимента в медицине обычно связывают
с именем великого древнеримского врача Галена (131‒201 гг. н. э.).
Гален не только занимался лечебной деятельностью, но и про-
водил много исследований, тем самым значительно расширил
и углубил познания в области анатомии и физиологии. Без опыта
и эксперимента были бы немыслимы открытия знаменитых вра-
чей эпохи Возрождения: А. Везалия, М. Сервета, У. Гарвея, Па-
рацельса. «Теория врача, ‒ учил Парацельс, ‒ есть опыт. Никто
не может стать врачом без науки и опыта». Известно, что врачи-
эмпирики производили вскрытия трупов, а также живосечения
животных.
XIX век – век торжества экспериментальной физиологии
и медицины, которые возникли на основе достижений физики
и химии, развития гистологии и разработки методики прямого
исследования на живых существах путем систематически осу-
ществляемых вивисекций.
Ф. Мажанди перенес эксперимент из лаборатории в аудито-
рию, используя на лекциях животных, как химик ‒ реактивы, де-
монстрируя слушателям эксперименты не только по физиологии,
но и по патологии. На его лекции специально приезжали студен-
ты и ученые из всех стран Европы. Ф. Мажанди видел основную
79
задачу научного исследования в накоплении фактов и считал, что
лишь их группировка может раскрыть смысл результатов экспе-
римента. Однако он отказывался выходить за пределы фактиче-
ских данных и делать на основании результатов серии экспери-
ментов какие-либо обобщающие выводы.
К. Бернар настаивал на возможности применения экспери-
мента в медицине как биологической науке. Защищая экспери-
мент, К. Бернар отводил возражения многих ученых, считавших,
что данные, полученные в опытах на животных, не могут быть
перенесены на человека. Вивисекционный метод К. Бернара,
использованный его исследователями, открыл путь к изучению
нормальных функций организма и определению причин их на-
рушений.
К. Бернар одним из первых поднял вопрос об этических гра-
ницах сугубо научных медицинских исследований на человеке.
Еще в 1869 году в своих знаменитых «Лекциях по эксперимен-
тальной патологии» он писал: «В наше время этика справедливо
осудила бы самым решительным образом всякий опыт на чело-
веке, который мог бы повредить пациенту или не имел бы це-
лью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны
оперировать на человеке, приходится экспериментировать на жи-
вотных». К. Бернар неоднократно обращается к этой теме: имея
в виду применяемые в зарождающейся экспериментальной физио-
логии методы, когда при исследовании, как правило, предполага-
ли гибель животных, он вполне обоснованно отвергал подобные
эксперименты на людях и с позиций врачебной этики, и с пози-
ций социального предназначения науки. «Мы не можем экспе-
риментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому
что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить…
Наука, прежде всего, должна уважать человеческую жизнь». Од-
нако уже к концу XIX века стало ясно, что в условиях все расши-
ряющейся научно-исследовательской деятельности в медицине
взгляды К. Бернара, считающего возможным эксперимент только
на животном, оказались утопическими. К сожалению, протесты
врачей-гуманистов против проведения медицинских экспери-
ментов на людях были услышаны далеко не всеми.
80
 Долгое время осуществлялся, по выражению И.П. Павлова,
жесточайший «социальный эксперимент», жертвами которого
стали миллионы людей. После Великой Отечественной войны,
когда человечество содрогнулось, узнав о зверствах врачей-фа-
шистов, стало ясно, что подобному должен быть положен конец.
Нюрнбергский кодекс стал первым в истории международным
документом, регламентирующим проведение медицинских экс-
периментов на человеке.
Хотя Нюрнбергский кодекс и был принят в форме судебно-
го решения, он имел и имеет не столько юридическую, сколь-
ко этическую силу. Он включает десять принципов, из которых
хотелось бы процитировать первый: «Абсолютно необходимым
условием является добровольное согласие испытуемого. Это оз-
начает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент, должно иметь об-
условленную законом способность давать согласие; ситуация,
в которой оно находится, должна позволять ему реализовать
свободный выбор без влияния каких-либо элементов насилия,
обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм
давления или принуждения; обладать знаниями и пониманием,
достаточными для того, чтобы понять детали процедуры экспе-
римента и принять обдуманное решение».
В Нюрнбергском кодексе впервые в истории человечества
«выдвинута идея примата блага и интересов отдельного человека
над интересами как науки, так и общества. При всей ее видимой
простоте эту идею, безусловно, можно считать принципиальным
достижением в моральном опыте человечества». Однако профес-
сор Б.Г. Юдин ошибается, считая Нюрнбергский кодекс первым
в истории человечества документом, в котором «…выдвинута
идея примата блага и интересов отдельного человека над интере-
сами науки». Эта идея достаточно четко была изложена в начале
века в книге доктора А. Молля «Врачебная этика». Все остальные
положения статьи Б.Г. Юдина абсолютно верны.
Нюрнбергский кодекс по сей день сохраняет функцию осно-
вополагающей модели. Это подтверждается сравнением Нюрн-
бергского кодекса и Хельсинской декларации, которую Все-
мирная медицинская ассамблея приняла в Хельсинки в июне
81
1964 года (п. 2). В Декларации содержатся рекомендации для
врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на
людях. Хельсинская декларация была дополнена на Всемирных
медицинских ассамблеях 1975, 1983 и 1989 годов. Существова-
ние Хельсинской декларации, которую подписали и представи-
тели СССР, к сожалению, не поставило надежного заслона перед
экспериментами на людях. В конце 1996 года Советом Европы
была принята «Конвенция о правах человека в биомедицине».
В этой Конвенции определены достаточно строгие этико-право-
вые нормы, которые необходимо соблюдать при всяком медицинс-
ком вмешательстве. Специальный раздел ее посвящен нормам
проведения исследований на человеке. Принципиальным являет-
ся положение Конвенции, согласно которому любое исследова-
ние на человеке может быть проведено только при условии, что
его проект «был утвержден созданным на междисциплинарной
основе компетентным органом, осуществляющим независимую
экспертизу научной обоснованности, а также оценку его прием-
лемости с этической точки зрения». Научно-исследовательские
действия врача весьма разнообразны. Как правило, они безопас-
ны, однако некоторые исследования сопряжены с риском для
здоровья людей и даже опасны для жизни.
Важнейшим современным этическим документом, на осно-
ве которого проводятся и контролируются биомедицинские ис-
следования на людях, является Хельсинкская декларация ВМА,
развивающая идеи Нюрнбергского кодекса. Здесь различаются
терапевтические биомедицинские исследования (которые по-
тенциально могут принести пользу здоровью самого пациента)
и не терапевтические исследования (с чисто научными целями).
В отношении первых подчеркнуто, что отказ пациента от участия
в исследовании ни в коем случае не должен влиять на отношение
к нему со стороны врачей или медсестер. В отношении вторых,
в частности, говорится, что интересы науки и общества ни в коем
случае не должны ставиться выше соображений благополучия
исследуемого.
Особая роль в обеспечении практического контроля за со-
блюдением требований Хельсинкской декларации исследовате-
82
лями в области медицины, биологии и смежных наук принадле-
жит дополнению, внесенному ВМА в этот документ в 1975 году
в Токио (о создании Этических комитетов). Такие комитеты,
будучи независимыми от исследователей органами, должны рас-
сматривать проекты экспериментов, испытаний и т.д. (прежде
всего, степень риска, соответствие этическим требованиям полу-
чения «информированного согласия»). Исследования могут про-
водиться только после разрешения Этического комитета. Если
в материалах исследований нет разрешения Этического комите-
та, Хельсинкская декларация рекомендует научным журналам не
публиковать эти материалы.
В России первые такие комитеты были образованы в начале
1990-х годов (самый первый ‒ в Научном центре хирургии РАМН
в Москве). Вскоре аналогичные этические комитеты появились
во многих медицинских научно-исследовательских институтах,
однако лишь в части из них эти комитеты оказывают какое-ли-
бо ощутимое влияние на научную жизнь лабораторий, клиник
и т.д. К числу немногих институтов, в которых Этические коми-
теты созданы не просто «для формы», относится Институт меди-
ко-биологических проблем Министерства здравоохранения РФ.
Этический комитет этого института играет действительно важ-
ную практическую роль, поскольку в этой области отечествен-
ные ученые по-прежнему занимают по многим направлениям ли-
дирующее положение в мире. Важно подчеркнуть, что членами
Этического комитета разработана унифицированная в рамках та-
кого международного сотрудничества документация (например,
форма получения информированного согласия на участие в био-
медицинском эксперименте). Разумеется, такая документация
учитывает все строгие требования современной биоэтики.
С 1975 году в Хельсинкскую декларацию введены положе-
ния о важности при проведении биомедицинских исследований
вопросов охраны окружающей среды и гуманного отношения
к животным, вовлекаемым в такие исследования.
Явно неправомерные, преступные эксперименты на человеке
выходят за пределы деонтологических оценок. Это – область уго-
ловного права. Считается, что проведение экспериментальных
83
исследований на безнадежно больных явно противоречит прин-
ципам медицинской этики.
В документе, составленном для Комитета по медицинской
этике при ВОЗ, приводится твердое, безапелляционное заключе-
ние: новорожденные, дети, беременные женщины и умирающие
больные не могут быть объектами эксперимента. Между тем экс-
периментальные исследования на детях и даже новорожденных
проводились, и, очевидно, многими считаются этически допус-
тимыми. Этические оценки экспериментальных исследований на
слабоумных субъектах (олигофренах) полны еще больших проти-
воречий. В некоторых зарубежных странах научные эксперимен-
ты над умственно отсталыми субъектами проводятся в широком
масштабе. Многими советскими учеными подобные опыты были
квалифицированы как аморальные. В «Декларации о правах умст-
венно отсталых лиц» Генеральной Ассамблеи ООН, принятой
20 декабря 1971 г., указано: «Умственно отсталое лицо имеет
в максимальной степени осуществимости те же права, что и дру-
гие люди», оно «имеет право на защиту от эксплуатации, зло-
употреблений и унизительного обращения». Эти высокогуман-
ные принципы должны быть руководящими как для практиче-
ского врача, так и для врача-исследователя.
Испытание лекарственных препаратов широко применяется
в клиниках и практических лечебных учреждениях. Ежегодно
арсенал фармакологических препаратов значительно пополня-
ется, увеличились масштабы клинических исследований эффек-
тивности новых препаратов, нередко не лишенных токсических
свойств. В некоторых областях медицины применение новых
активных средств произвело буквально революцию. Научной
группой ВОЗ опубликованы «Принципы клинической оцен-
ки лекарственных препаратов», в которых освещены этические
и юридические аспекты. В нашей стране действует строгая си-
стема доклинического и клинического испытания. Исключение
какого-либо вреда для больного – важнейшее требование, предъ-
являемое к врачу-исследователю.
Деятельность клинициста-исследователя постоянно связана
с применением разнообразных методов исследования больного
84
и здорового человека. Научные лабораторные и инструменталь-
ные исследования применяются чрезвычайно широко. Осужде-
ние их проведения в деонтологическом аспекте совершенно не-
обходимо.
С позиций медицинской этики они не могут быть поставлены
в один ряд с экспериментальными исследованиями на человеке,
этическая оценка их и соответствующие рекомендации должны
быть иными. Здесь неуместны те требования жесткого контроля,
которые следует применять в отношении опытов на людях.
Если положения Нюрнбергского кодекса, Хельсинкской дек-
ларации и других подобных документов ограничены собственно
сферой медико-биологических исследований и экспериментов на
людях и носят, скорее, характер моральных требований, то поло-
жения Конвенции распространяются и на сферу использования
результатов этих исследований в медицинской практике, а сама
она является уже элементом международного права и содержит
обязательство подписавших ее сторон «предпринять все необхо-
димые шаги по совершенствованию своего национального зако-
нодательства с тем, чтобы оно отражало положения настоящей
Конвенции» (ст. 1).
В «Пояснительной записке» к тексту «Конвенции» (которую
можно рассматривать в качестве ее своеобразного постатейно-
го комментария) отмечается: «Ни у кого не вызывает сомнения
значение усилий, предпринимаемых на национальном и между-
народном уровнях, направленных на осуществление контроля за
проведением биомедицинских исследований на людях и исполь-
зованием результатов этих исследований; однако деятельность
соответствующих организаций и объединений зачастую огра-
ничивается либо конкретными географическими рамками, либо
конкретной областью научных исследований. Различные доку-
менты (мнения, руководства и рекомендации), публикуемые эти-
ми структурами, часто апеллируют к общим ценностям. Однако,
несмотря на утверждения о наличии общих подходов к решению
названных проблем, имеют место и существенные различия...
Различия в подходах и понимании проявляются даже на уровне
определения достаточно простых вещей». Одной из целей Кон-
85
венции и являлось преодоление существующих различий, гармо-
низация подходов к решению обозначенных проблем.
Некоторые положения Конвенции:
1) главный исходный принцип подхода к разрешению проб-
лем, связанных с проведением биомедицинских исследований на
людях и использованием достижений современной медицинской
науки, заключается в том, что «интересы и благо отдельного че-
ловека должны превалировать над интересами общества и нау-
ки» (ст. 2);
2) медицинские вмешательства, включая вмешательства,
осуществляемые в исследовательских целях, могут проводиться
только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся,
такое согласие должно быть добровольным и информированным,
то есть исключать любые формы оказания давления с целью его
получения и основываться на знании целей, задач, последствий
и рисках, связанных с данным вмешательством (ст. 5). При этом
должны быть защищены права и интересы лиц, не способных или
не могущих дать согласие самостоятельно;
3) необходимо соблюдать принцип неприкосновенности
частной жизни, а также соблюдать право человека знать (или не
знать) информацию о состоянии своего здоровья (ст. 10);
4) запрещается любая форма дискриминации на основании
информации о генетических характеристиках того или иного че-
ловека (ст. 11). Тестирование, позволяющее получить информа-
цию о том, является ли данный человек носителем того или иного
наследственного заболевания, а также имеет ли он предрасполо-
женность к тому или иному наследственному заболеванию, долж-
но проводиться исключительно в терапевтических целях; только
в этих же целях может быть раскрыта информация о результатах
такого тестирования (ст. 12). Запрещается вмешательство в ге-
ном того или иного человека с целью изменения генома его по-
томков (ст. 13). Запрещается осуществлять выбор пола будущего
ребенка, за исключением случаев, когда речь идет об избежании
заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом (ст. 14);
5) необходимо уважать право ученых на проведение науч-
ных исследований, однако последние должны осуществляться
86
с соблюдением положений настоящей «Конвенции» и других
правовых документов, направленных на защиту прав, достоин-
ства и интересов отдельного человека (ст. 15). Запрещается со-
здание эмбрионов человека в исследовательских целях (ст. 18).
Одно из наиболее важных требований Конвенции содержит-
ся в ст. 28: «Стороны должны позаботиться о том, чтобы фунда-
ментальные проблемы, связанные с прогрессом в области био-
логии и медицины (в особенности их социально-экономические,
этические и юридические аспекты), были подвергнуты широко-
му общественному обсуждению и стали предметом надлежащих
консультаций; то же самое относится и к проблемам, связанным
с практическим использованием достижений биомедицинской
науки и практики».
В 1997 году, в связи с появившимися сообщениями об успеш-
ных экспериментах по клонированию млекопитающих и обсуж-
дением перспектив применения этой технологии к человеку,
Совет Европы принял Дополнительный протокол к Конвенции.
В Протоколе содержится запрет на проведение «любых вмеша-
тельств, имеющих целью создание человеческого существа, гене-
тически идентичного другому человеческому существу, живому
или мертвому».
Медицинский эксперимент включает в себя научные ис-
следования, испытания лекарственных средств, лечение больных
новыми препаратами, опыты над животными и др.
Медицинский эксперимент:
- помогает разработке лучших лекарственных средств;
- 1-й этап ‒ моделирование на животных,
- 2-й этап ‒ клинический эксперимент на людях;
- отказ от эксперимента означал бы торможение медицин-
ской науки.
Медицинский эксперимент может таить в себе большую
опасность для здоровья и жизни людей. Одним из важнейших до-
кументов по этому вопросу является Хельсинкская декларация.
В Хельсинкской декларации ВМА (2000) говорится о добро-
вольном и информированном согласии испытуемого и выходе из
эксперимента при его желании в любое время.
87
 В РФ (2011), КР (1992) в законе «Об охране здоровья граж-
дан» говорится следующее:
• любое биомедицинское исследование проводится только
с получения письменного согласия испытуемого;
• пропаганда, в том числе в СМИ, методов профилактики,
диагностики, лечения, лекарственных средств не прошед-
ших испытания, запрещается;
• при получении согласия должна быть представлена ин-
формация о целях, методах, побочных эффектах и воз-
можном риске;
• не разрешается проводить эксперимент на детях, не до-
стигших 15 лет;
• не разрешается проводить эксперимент на лицах, находя-
щихся в служебной зависимости;
• испытуемый может выйти из эксперимента на любой ста-
дии.
Эксперимент (от лат. experimentum – проба, опыт) означает,
прежде всего, метод познания. В отличие от наблюдения, экспе-
римент – это активное воздействие человека на природу и искус-
ственное воспроизведение различных явлений природы с целью
познания ее объективных закономерностей.
Эксперимент является важнейшей формой, осуществляющей
взаимодействие субъекта с изучаемым объектом. Так ли необхо-
дим эксперимент в биологии и медицине? Нужен ли он? Что он
дал и что может дать?
Процесс работы ученых с лабораторными животными слож-
ный и мало изученный. В разных странах понимается по-разному
и является ареной борьбы и развития этических категорий.
У народов разных стран животные были и продолжают оста-
ваться символом силы, мудрости, красоты, гармонии. Изобра-
жения животных мы видим на государственных гербах и флагах
многих стран мира. Эта символика пронизывает различные сфе-
ры нашей деятельности. Животные являются объектом меди-
ко-биологических исследований (из более 1 200 000 видов живот-
ных для медико-биологических исследований используют лишь

88
девять видов – крысы, мыши, хомяки, морские свинки, кролики,
собаки, кошки, куры и обезьяны).
Любая дискуссия на тему использования животных в экс-
перименте всегда приобретает остроту и яркую эмоциональную
окраску. Ведется широкая дискуссия о необходимости и допус-
тимости экспериментов на животных. В свое время создавались
различные общества охраны исследований. Их противники объ-
единялись и создавали «антиобщества», организованно добива-
лись отмены всяких экспериментов на животных. Горячие сто-
ронники охраны природы и в настоящее время разделяют такую
же точку зрения. В качестве аргумента ими выдвигается возмож-
ность использования альтернативных способов получения зна-
ний с помощью последних достижений кибернетики, компьютер-
ной техники и т.д., допускающих исследования на людях.
Во многих странах проводится исследование по поиску аль-
тернативных возможностей замены исследований на животных.
Это делается как из гуманных, так и из экономических соображе-
ний. Такого рода исследования поддерживает и Всемирная орга-
низация здравоохранения. На эту тему проводятся международ-
ные симпозиумы.
Роль эксперимента в прогрессе медицины огромна. Любые
новые условия, факторы воздействия изучают, прежде всего, на
животных. Благодаря эксперименту человечество избавлено от
многих тяжелых заболеваний – оспы, чумы, полиомиелита и др.
Экспериментальные методы способствовали стремительному
развитию хирургии, разработке метода искусственного крово-
обращения, созданию искусственного сердца. В то же время не-
которые заболевания человека, не имеющие адекватной экспери-
ментальной модели, изучены в меньшей степени.
Естественнонаучное обоснование эксперимента дал
И.П. Павлов. Он считал, что экспериментальное изучение па-
тологических изменений позволит ученым действовать более
сознательно и целесообразно. О клиническом значении экспери-
мента И.П. Павлов писал, что чем полнее будет проделан опыт на
животных, тем менее часто больным придется быть в положении
опытных объектов, со всеми печальными последствиями этого.
89
 Основатель экспериментальной медицины К. Бернар считал,
что научный опыт в медицине должен произвести такую же рево-
люцию, как и в других науках. Как отмечает ВОЗ, лабораторным
животным принадлежит важная роль в успешном осуществлении
медицинских программ в международном масштабе, а ограниче-
ние использования животных в исследовательских целях может
оказать тормозящее влияние на прогресс медицины и биологии.
История использования животных в качестве моделей для
медицинского эксперимента показывает положительную эволю-
цию человеческих представлений о необходимости изложения
животного. В экспериментальной медицине и в наше время суще-
ствует проблема деонтологии. В биологии и медицине животных
используют при испытании лекарственных средств, биологичес-
ких препаратов, в различных исследованиях с целью демонстра-
ции в процессе преподавания.
Медико-биологический эксперимент имеет три основных
аспекта: научный – касается научной ценности получаемых на
животных данных; экономический – объема материально-техни-
ческих затрат на проведение эксперимента и соотносительную
с ним ценность получаемых данных; этический – соответствия
выполняемых на животном процедур принципам гуманного от-
ношения к животным.
Существуют также этические вопросы проведения медицин-
ских экспериментов над животными, проводимыми в научных
целях.
Медицинские эксперименты на животных
• Бережное отношение к животным в ходе эксперимента
и когда они забиваются.
• Животные, выбранные для эксперимента, должны ис-
пользоваться в минимальном количестве.
• Процедуры, которые могут вызвать незначительную боль,
стресс, должны выполняться с применением анальгети-
ков, седативных средств.
• Хирургические вмешательства должны выполняться
с применением анестезии.

90
 Глава 12. ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ
(президентские, национальные, региональные,
государственные и частные медицинские учреждения)

Для решения проблем биоэтики создаются новые социаль-

ные институты: этические комитеты (или комиссии) ‒ разно-
образные по составу и статусу аналитически-консультативные,
иногда и контролирующие органы, призванные вырабатывать
нравственные правила функционирования конкретных исследо-
вательских и медицинских учреждений, давать этическую экс-
пертизу и рекомендации по конфликтным ситуациям, возникаю-
щим в биомедицинских исследованиях и медицинской практике.
Цель создания этических комитетов ‒ защита прав, достоин-
ства испытуемых. Задача ‒ проведение экспертизы биомедицин-
ских научных исследований.
Этические комитеты появились в 60-х годах XX века
в США и к середине 90-х годов распространились практически
по всему миру. Первое в международной практике упоминание
о «специальном комитете», главная цель которого определялась
как «защита прав, достоинства, а также физического и психичес-
кого благополучия испытуемых», содержится в редакции текста
Хельсинкско-Токийской декларации, принятой Всемирной ме-
дицинской ассоциацией в 1975 году. Согласно Декларации, та-
кой комитет должен быть «независимым, то есть не связанным
ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование
структурой (или отдельным лицом), органом, действующим в со-
ответствии с законодательством страны». Комитет «анализирует
представленный протокол исследования, вносит в него коррек-
тивы и дает рекомендации по его одобрению или неодобрению».
Этические комитеты создаются с целью защиты прав граж-
дан и отдельных групп населения в области здравоохранения
и участия в разработке норм медицинской этики ‒ профессио-
нальной этики медицинских работников.
Структура и функции этических комитетов варьируются
в зависимости от специфики решаемых задач, местных условий
и традиций.
91
 Они включают, помимо медиков и биологов, юристов, пси-
хологов, социальных работников, экспертов в области медицин-
ской этики, пациентов и их представителей, а также предста-
вителей общественности. В процессе обсуждения и принятия
решений мнения профессиональных медиков и непрофессиона-
лов рассматриваются в качестве равноценных.
Этические комитеты могут организовываться как самостоя-
тельный социальный институт (к таким относятся комитеты, соз-
данные на постоянной основе при отдельных исследовательских
центрах в странах, где нет национальных систем, например в Рос-
сии, Украине, т.е. в качестве органа, самостоятельно созданного
той или иной организацией) или быть элементом централизован-
ной национальной системы. Так, например, в США созданы ре-
визионные советы научных учреждений, в Великобритании – ре-
гиональные исследовательские этические комитеты, в Норвегии
существует централизованная система.
В зависимости от выполняемых задач создаются:
1) исследовательские этические комитеты, которые занима-
ются защитой прав испытуемых при биомедицинских исследова-
ниях.
При экспертизе заявок на проведение научных исследований
проверяется соблюдение принципа добровольного информиро-
ванного согласия:
- насколько полно выполняется требование добровольности
при получении согласия людей на участие в качестве испытуе-
мых при биомедицинских экспериментах и клинических испы-
таниях;
- насколько точно и доступно происходит их информирова-
ние о целях и задачах клинических экспериментов, связанных
с ними рисках и выгодах для испытуемых;
- насколько эффективно обеспечивается защита от возмож-
ного нанесения морального (разглашение конфиденциальной
информации) или физического (для здоровья человека) ущер-
ба испытуемым, а также проверка осуществления компенсации
в случае его наступления.

92
 В случае невыполнения установленных правил некоторые
комитеты имеют право накладывать запрет на проведение соот-
ветствующих исследований;
2) этические комитеты при отдельных больницах (при наци-
ональных или международных медицинских сообществах).
Эти этические комитеты в основном заняты следующим:
- разработкой моральных принципов профессиональной дея-
тельности медицинского персонала;
- совершенствованием внутрибольничных административ-
ных регламентов (например, правил отключения жизнеподдер-
живающей аппаратуры, порядка хранения и доступа к конфи-
денциальной информации, правил распределения органов или
тканей для трансплантации, доступа к спасающей жизнь аппара-
туре и т.д.);
- выработкой рекомендаций по улучшению законодательства
в этой области, обсуждением и подготовкой предложений для
разрешения конкретных случаев из медицинской практики, вы-
звавших (или способных вызвать) серьезные моральные затруд-
нения или даже конфликтные ситуации.
Иногда в качестве одной из своих задач они ставят задачу
морального и правового образования медицинского персонала
больниц и пациентов.
Этический комитет ‒ это независимый орган, рассматри-
вающий проблемы этики и морали, касающиеся исследований
с привлечением людей, главным образом в тех ситуациях, кото-
рые не описаны или нечетко описаны в законе. Ни прямое нару-
шение закона, ни общечеловеческие вопросы и проблемы морали
не являются предметом для обсуждения этическим комитетом.
Этический комитет является рекомендательным и консультатив-
ным органом.
Современные международные стандарты проведения и пред-
ставления результатов исследовательских проектов с участием
людей в качестве обязательного требования включают эксперти-
зу исследования в Этическом комитете, имеющем международ-
ную аккредитацию.

93
 Этический комитет является независимым органом, который
своей основной целью провозглашает защиту прав, психического
и физического здоровья людей как участников исследования.
Деятельность комитета, направленная на защиту прав и до-
стоинства человека, содействует развитию науки, повышению
качества исследований с участием человека, проводимых в рам-
ках диссертационных работ, грантов и других научно-исследова-
тельских проектов.

94
 Глава 13. БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
УМИРАНИЯ И СМЕРТИ

Фактически умерщвление больных людей и даже детей прак-

тиковалось во все времена. Термин имеет греческие корни, так
как именно греки первыми взяли за практику добивать раненых
товарищей на поле боя, чтобы они не мучились от неизлечимых
травм. Все мы помним и древних спартанцев, которые сбрасыва-
ли со скалы больных или увечных детей не только затем, чтобы
избавить себя от забот, но и затем, чтобы прекратить страдания
ребенка. Кстати, такие практики, по исследованиям этнографов,
были в ходу и у древних народов, например Крайнего Севера или
Океании, вплоть до XIX века. В современном мире до Второй ми-
ровой войны в некоторых европейских странах не было запрета
на эвтаназию, и это не противоречило моральным и этическим
принципам общества. Однако фашистская программа Т4, в ходе
которой немцы, борясь за чистоту арийской расы, умерщвляли
умственно отсталых людей и даже детей, а также больных с пси-
хическими расстройствами, дискредитировав эти идеи на бли-
жайшие 50 лет.
В современной медицине есть такие средства, использование
которых приводит к смертельному исходу. Они безболезненны,
и после их приема человек не ощущает никаких неприятных по-
бочных эффектов. Эвтаназией называют современную медицин-
скую практику, которая направлена на безболезненное и быстрое
прекращение человеческой жизни. Ее используют в тех случа-
ях, когда человек безнадежно болен и у него нет шансов на вы-
здоровление, когда он испытывает сильные боли. Если человек
находится в сознании, то он сам должен давать разрешение на
проведение эвтаназии. Если же он не дееспособен, то это делают
родственники. Стоит отметить, что эвтаназию часто используют
и для животных. И при этом не возникает никаких споров или
противоречий. Люди спокойно к этому относятся. На сегодня-
шний день эвтаназия разрешена в таких странах, как: США (шта-
ты Вашингтон и Орегон), Голландия, Люксембург, Бельгия;
Швеция, Австралия, Швейцария.
95
 Стойкие вегетативные состояния и смерть головного
мозга
Смерть (по В. Далю) – прекращение жизнедеятельности ор-
ганизма и гибель его. Смерть – необратимая гибель всего голов-
ного мозга как целого (смерть мозга), включая ствол мозга.
Исторический аспект смерти
• Наделение врачей обязанностью определять смерть отно-
сится к середине XIX века и связано с медикализацией смерти:
- панические настроения во Франции, Германии на протяже-
нии двух столетий о том, что могут похоронить живого;
- в искусстве, литературе, медицине XVII‒XVIII веков цари-
ли неуверенность, двусмысленность в отношении жизни, смерти
и их пределов.
• Постоянно присутствующей стала тема живого трупа,
мертвеца, который на самом деле жив.
Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь.
Дело доходило до того, что во Франции люди стали оговаривать
в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как
надрезы на конечностях, чтобы удостовериться в действительной
кончине, другие заказывали гробы, оборудованные сигнальными
колокольчиками. В те времена от врача не требовалось находить-
ся у постели больного вплоть до его смерти. Врач, убедившись,
что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной.
Государственные власти в стремлении совладать с паникой
пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти,
им приходилось преодолевать сопротивление медиков. Посте-
пенно медицинская профессия обрела исключительное право,
а затем и обязанность констатировать смерть.
Первые биоэтические проблемы возникли в связи с форми-
рованием реаниматологии, с созданием современных технологий
интенсивной терапии, оживлением и прежде всего применением
ИВЛ (искусственной вентиляции легких). В 1959 году в медици-
не впервые было описано клиническое состояние смерти мозга,
научное изучение которого на патофизиологическом и патомор-
фологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать
надежные критерии диагностики этого состояния.
96
 Смерть мозга ‒ это состояние пациента, подключенного
к аппарату искусственной вентиляции легких, характеризующе-
еся необратимым отсутствием всех функций головного мозга,
включая функции ствола мозга, при работающем сердце. Речь
идет о состоянии больного, у которого необратимо отсутствует
не только сознание и вообще какие бы то ни было психические
реакции (например, ощущение боли на любые раздражители), но
и абсолютно все черепные рефлексы, замыкающиеся на уровне
головного мозга, и главное ‒ способность к самостоятельному
дыханию (дыхательный центр как раз находится в стволовой час-
ти, в продолговатом мозгу).
Хотя длительность такого состояния – всего несколько дней
(редко ‒ неделя и крайне редко ‒ две недели и более), после ре-
шения главной клинической проблемы (диагностической) перед
врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юри-
дического, философского, для кого-то и богословского порядка:
допустимо ли после установления надежного диагноза остано-
вить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким
клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.
Как утверждает современная клиническая медицина, при
смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится са-
мостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания
и социальная личность, у него утрачена целостность физиологи-
ческого функционирования его организма как индивида (латин-
ское слово individum означает «неделимый», «особь»).
Необходимо подчеркнуть: каждый случай установления та-
кого диагноза ‒ это не рутинная клиническая практика. Поэтому
должна быть обеспечена независимая экспертиза каждого случая
диагностики смерти мозга на предмет строгого выполнения про-
фессиональных стандартов (такого рода вопросы и решают эти-
ческие комитеты).
Существуют биоэтические проблемы, связанные с персисти-
рующим состоянием больного.
Биоэтические проблемы смерти
Врач обязан бороться за жизнь пациента, даже если он на-
ходится в вегетативном состоянии. Существуют такие состоя-
97
ния, когда поражены высшие отделы головного мозга, надежды
на выздоровление и приход в сознание нет, но низшие отделы
нервной системы живы: сердце бьется, дыхание поддерживается
ИВЛ. Перед врачами стоит вопрос: сколько времени поддержи-
вать жизнь в этой ситуации? Кто должен определять состояние
безнадежности больного? Согласно этим вопросам в 1989 году
на 41-й Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (ВМА)
было принято следующее:
Заявление о персистирующем вегетативном состоянии
• Если пациент не пришел в сознание в течение шести меся-
цев, шансов на восстановление очень мало.
• Гарантированным критерием необратимости такого со-
стояния рекомендуется считать 12 месяцев для лиц до
50 лет, 6 месяцев – старше 50 лет.
• После этого срока возможно вынесение врачебного ре-
шения о прекращении мероприятий, поддерживающих
жизнь пациента.
• Решение о прекращении поддерживающей кровообраще-
ние и газообмен терапии после коллегиального обсужде-
ния должен принимать лечащий врач в соответствии со
своей совестью и убеждениями.
В таких случаях родственников информировать необязатель-
но. Им важно знать, что были приняты все меры.
Стойкие вегетативные состояния возникают вследствие тя-
желых поражений больших полушарий головного мозга (тяжелая
травма, гипоксия), характеризуются отсутствием сознания и по-
терей всех высших функций мозга с сохранением функции ство-
ла мозга. Такое состояние может сохраняться от нескольких дней
до многих месяцев и даже лет.
Требования к диагностике смерти головного мозга
• Диагностика должна быть абсолютно надежной, осущест-
вляться медицинским персоналом, прошедшим спецпод-
готовку, и соответствующим образом документироваться.
• Диагноз смерти головного мозга устанавливается комис-
сией врачей учреждений здравоохранения (где находится

98
 больной) в составе: реаниматолога-анестезиолога с опы-
том работы в отделении реанимации не менее пяти лет,
невропатолога, специалистов по дополнительным мето-
дам исследования (энцефалография).
• Выписывается протокол установления смерти головного
мозга.

99
 Глава 14. МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЭВТАНАЗИИ, ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ВСКРЫТИЙ, САМОУБИЙСТВ

Эвтаназия – сознательное действие или отказ от действий,

приводящее к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безна-
дежно больного человека с целью прекращения боли и страданий ‒
«убийство из милосердия».
Впервые об эвтаназии упоминается в клятве Гиппократа:
«Я не дам никому просимого средства и не покажу пути для по-
добного замысла». Как видно, в клятве Гиппократа эвтаназия от-
вергается.
Право на смерть известно с глубокой древности. Некоторые
первобытные племена имели обычай, согласно которому стари-
ки, ставшие обузой для семейства, выбирали смерть, уходя из
племени. Самостоятельный уход из жизни поощрялся в Спарте,
Древней Греции, допускался в Древнем Риме, осуждался в эпоху
Средневековья. В Спарте неполноценных по тем или иным кри-
териям детей, с отклонениями от норм, принятых в Спарте, бро-
сали в пропасть. Еще Платон писал, что не следует растить детей
с дефектами или рожденных от неполноценных родителей.
До начала Второй мировой войны идея эвтаназии была
широко распространена в ряде европейских стран. В то время
эвтаназия пользовалась достаточно высокой популярностью
в медицинских кругах европейских стран, однако конкретные
действия нацистов надолго дискредитировали эти идеи. Среди
известных людей отметим З. Фрейда, который из-за неизлечимой
формы рака неба с помощью доктора Шура совершил эвтаназию
в своем лондонском доме 23 сентября 1939 года, прежде пережив
19 операций по удалению опухолей под местной анестезией (об-
щий наркоз в таких операциях в то время не применялся).
В нацистской Германии (1933‒1945) использовалась стери-
лизация и умерщвление по отношению к «неполноценным ли-
цам»: психическим больным, гомосексуалистам, цыганам. Затем
последовало их уничтожение, а также тотальное уничтожение
100
евреев. Начиналось все как привилегия для неизлечимых боль-
ных арийцев, желающих без страданий уйти из жизни. Государ-
ство создало шесть эвтаназийных центров, где в течение двух
лет было уничтожено по одним источникам 100 000 человек, по
другим ‒ 275 000. Те, кто поддерживают эвтаназию, говорят, что
это было чистейшее убийство и с эвтаназией ничего общего не
имеет, а проблема была в нацизме и нацистской медицине.
Идея эвтаназии в конце ХХ века становится все более и бо-
лее популярной одновременно с более широким использованием
другого важного понятия ‒ «качество жизни».
Эвтаназия относится к одной из остро обсуждаемых проблем
права, биоэтики, философии и медицины, поскольку поднимает
такие вопросы, как: имеет ли человек право добровольно распо-
ряжаться своей жизнью? где граница между жизнью и смертью?
является ли жизнь абсолютной ценностью? всегда ли сохранение
жизни благо для человека?
В переводе с греческого эвтаназия означает «благая смерть».
Впервые термин был использован в XVI веке английским фило-
софом Фрэнсисом Бэконом (1561‒1626) для обозначения «лег-
кой», не сопряженной с мучительной болью и страданиями смер-
ти, которая может наступить и естественным путем. В XIX веке
эвтаназия стала обозначать «умерщвление пациента из жалости».
В положениях Всемирной медицинской ассамблеи указано:
«Если бы врачи хотели быть верными своему долгу и чувству
гуманности, они должны были бы увеличить свои познания в ме-
дицине и в то же время приложить все старания к тому, чтобы
облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание».
Виды эвтаназии
Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.
1. Активная – применение (по просьбе больного) медицин-
ским персоналом или другими лицами мер для ускорения или об-
легчения смерти больного (убийство из милосердия).
2. Пассивная (дать умереть) – прекращение оказания меди-
цинской помощи, направленной на продление жизни пациента
(отказ от медицинских мер борьбы за жизнь человека).

101
 Общественное мнение во многих странах не поддерживает
эвтаназию.
• «До тех пор, пока в больном теплится хоть самая малая
искорка жизни, врач обязан всеми имеющимися в его рас-
поряжении средствами бороться за жизнь человека».
• «Бороться за жизнь человека до исчерпания всех возмож-
ностей, так как в практике врачей трудно исключить вра-
чебные ошибки».
Существуют следующие виды активной эвтаназии.
Виды активной эвтаназии
• Решение принимается врачом без просьбы больного
(убийство из милосердия).
• Врач помогает выполнить по просьбе больного эвтаназию.
• Действия предпринимаются по просьбе родственников.
• Пациент сам выключает устройство, что приводит его
к быстрой смерти.
Отношение религии к эвтаназии
Точка зрения протестантов. Большинство протестантов
принимают современный арсенал терапии, направленной на под-
держание жизни, однако, если надежды на выздоровление мало,
большинство понимают и принимают целесообразность прекра-
щения лечения. Евангелическая лютеранская церковь в Германии
разработала подробные директивы относительно решений, при-
нимающихся в конце жизни, но она отвергает эвтаназию, тогда
как теологи реформисткой традиции, например, в Нидерландах
защищают активную эвтаназию.
Точка зрения православной церкви. С точки зрения церкви,
эвтаназия ‒ самоубийство, а значит, непростительный грех. Для
верующего даже предсмертные страдания ‒ благо, потому что
это искупление грехов.
Точка зрения римской католической церкви. Римская католи-
ческая церковь позволяет воздерживаться и отменять направлен-
ную на сохранение жизни терапию, если она мучительна, опасна,
или может иметь непредсказуемый исход.

102
 Точка зрения иудаизма. Активная эвтаназия или самоубийст-
во с помощью врача запрещены, даже если пациент просит об
этом. Новый израильский закон в настоящее время балансирует
между принципами святости жизни и желаниями пациента. За-
кон запрещает отменять терапию, направленную на поддержание
жизни, но позволяет воздерживаться от дальнейшего лечения,
однако только в том случае, если это соответствует ясно выра-
женному желанию пациента.
Точка зрения ислама. Для мусульман должно быть сделано
все возможное, чтобы предотвратить преждевременную смерть.
Однако это не должно делаться любой ценой, можно прекращать
или воздерживаться от поддерживающего жизнь лечения у тер-
минальных больных мусульман, когда врачи точно уверены в
неизбежности смерти и когда нет никакого лечения, которое мо-
жет улучшить состояние пациента или качество его жизни. Суть
в том, что нельзя ускорять смерть, но можно отказываться от
неэффективного лечения. Это основано на исламском принципе
«нет вреда и насилия». Коран также делает акцент на том, что «на
все воля Аллаха ‒ давать жизнь или посылать смерть», поэтому
эвтаназия невозможна ни при каких обстоятельствах.
Точка зрения буддизма. У буддистов нет морального требо-
вания и обязательств сохранять жизнь любой ценой ‒ это отрица-
ние общечеловеческих гуманитарных ценностей. Не существует
какой-то особенной точки зрения буддистов на искусственное
поддержание жизни, буддисты считают, что очень важно встре-
тить смерть в ясном сознании. Поэтому некоторые из них отка-
зываются от обезболивания. Эвтаназия неприемлема. Буддисты
поддерживают хосписное движение.
Движение против эвтаназии (религии)
• Не убей, «любовь к ближнему».
• Медицине известны случаи излечения даже неизлечимых
болезней.
• При активной социальной позиции общества возможна
полная реабилитация инвалидов.

103
 Сторонники эвтаназии считают, что она допустима по не-
скольким причинам:
• медицинские – прекратить страдания больного;
• забота о ближних – «не хочу обременять собой»;
• эгоистические – «хочу умереть достойно»;
• биологические – уничтожение неполноценных людей;
• экономические – лечение и поддержание жизни неизлечи-
мых больных требует дорогостоящих лекарств и оборудо-
вания.
По данным Всемирной медицинской ассамблеи (1978), про-
ведение эвтаназии как преднамеренного лишения жизни паци-
ента, даже по просьбе самого пациента или его родственников,
неэтично.
В ряде стран существуют законы о запрещении эвтаназии.
Так, в РФ и КР запрещена любая эвтаназия.
Закон КР (1992) и РФ (2011)
«Об охране здоровья граждан» об эвтаназии
• Медицинскому персоналу запрещается осуществление
эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускоре-
нии его смерти какими-либо действиями или средствами.
• Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтана-
зии или осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответ-
ственность.
Законодательства ряда стран также придерживаются таких
позиций (в Германии, например, введение врачом больному, на-
ходящемуся в крайне тяжелом состоянии, большой дозы обезбо-
ливающего вещества, приводящего к смертельному исходу, вле-
чет за собой привлечение к суду).
Разрешается проведение эвтаназии в Голландии, Бельгии,
некоторых штатах Америки (Калифорнии). Эвтаназия была лега-
лизована в Бельгии в 2002 году. С апреля 2005 года в бельгийских
аптеках появились специальные наборы для эвтаназии, позволя-
ющие упростить процедуру добровольного ухода из жизни. В на-
бор стоимостью примерно 60 евро входит одноразовый шприц
с ядом и другие необходимые для инъекции средства. Набор для

104
эвтаназии может заказать только практикующий врач, который
должен указать точную дозировку отравляющего вещества.
В соответствии с законодательством Голландии, Бельгии,
для того чтобы получить право на смерть по собственному жела-
нию, необходимо следующее:
• пациент должен быть неизлечимо болен, испытывать по-
стоянные и невыносимые боли;
• детям до 12 лет эвтаназия запрещается;
• подросткам от 12 до 16 лет необходимо согласие родите-
лей;
• для разрешения эвтаназии специальная комиссия, состоя-
щая из врачей, юристов, рассматривает заявление больно-
го и его медицинские документы.
В 1956 году американский врач Джек Кеворкян опубликовал
ряд статей, в которых пытался обосновать право тяжело страдаю-
щего человека уйти из жизни и право врача помогать ему в этом.
В 1989 году он сконструировал машину «смерти», с помощью ко-
торой больной сам (нажатием кнопки) мог ввести себе смертель-
ную дозу лекарства. С 1990 году его устройством воспользовалась
54-летняя пациентка, а в период до 1995 года этим устройст-
вом воспользовались 120 человек.
Пассивная эвтаназия на практике неофициально допускается
во многих странах. В одной из клиник США была изучена доку-
ментация, где было выяснено, что у 70 % больных раком была
применена пассивная эвтаназия.
Патологоанатомические вскрытия имеют несколько эти-
ческих аспектов:
• сроки проведения вскрытия: с 1919 года разрешено не ра-
нее чем через 30 минут после смерти и не позже чем через
24 часа, а с 1970 года – в любые сроки;
• отношение к этому явлению религии: ислам и православ-
ная церковь категорически выступают против вскрытия,
католики считают это «богоугодным»;
• вскрытия являются школой для врачей, повышают их ква-
лификацию ‒ «мертвые помогают живым»;

105
 • если родственники не желают вскрытия, то оно не может
быть произведено.
В отношении самоубийств, кремирования и бальзамирова-
ния нет международных документов.
Самоубийства ‒ с этической точки зрения любая форма уча-
стия или помощи недопустима со стороны врача. Светская и ре-
лигиозная мораль осуждает.
Кремирование (сжигание) – с этической точки зрения проведе-
ние кремирования возможно только с разрешения родственников.
Бальзамирование – с этической точки зрения нет запрета на
проведение бальзамирования (некоторые религиозные конфес-
сии запрещают).
Деонтология в клинической реаниматологии
Реаниматология (лат. re ‒ возобновление, urimate ‒ ожив-
ление) – изучает основные закономерности угасания и восста-
новления жизненных функций организма, патогенез, клинику
и лечение критических, (терминальных) состояний.
Реанимация – комплекс мероприятий, направленных на вы-
ведение больного из состояния клинической смерти, восстано-
вление или временное замещение утраченных жизненных функ-
ций организма.
В связи со спецификой работы реанимационных отделений,
сложностью, напряженностью, особенностью контингента боль-
ных вопросы деонтологии являются особо актуальными.
Деонтология в реаниматологии
• Соблюдение меры при использовании в реаниматологии
различных сильнодействующих медикаментов.
• В ситуации, когда тяжесть состояния здоровья требует
проведения реанимационных мероприятий, врач не дол-
жен спрашивать согласия у его родственников.
• Когда больной в сознании, он может быть информирован
о предстоящем лечении. Эта информация должна быть
щадящей для психики пациента, врач должен поставить
в известность родственников о проводимых мероприятиях.

106
 Медицинский персонал должен нести ответственность за
исправность и безопасность аппаратуры (предотвращение вреда
больному). Врач-реаниматолог должен обладать определенными
качествами.
Качества врача-реаниматолога и морально-этические
аспекты
• Высокий уровень интеллекта, способность к абстрактно-
логическому мышлению, сообразительность.
• Чрезвычайно сложным является вопрос об информиро-
вании родственников об ошибках в лечении больного,
т.к. эти сведения принесут еще больше страдания и огор-
чения родственникам больного.
• Реакция родственников зависит от многих факторов: воз-
раст, состояние больного, прочность взаимоотношений
и др.: в одних случаях смерть вызывает чувство облегче-
ния у родственников ‒ как исход длительной, мучитель-
ной и неизлечимой болезни; в других случаях – смерть
внезапная и неожиданная (катастрофа здорового человека
и т.д.).
• Во всех случаях врач должен очень деликатно сообщить
об этом, посоветовать, куда нужно обратиться, чтобы со-
блюсти все административные формальности и ознако-
миться с результатами вскрытия.

107
 Глава 15. СПРАВЕДЛИВОСТЬ В МЕДИЦИНЕ

Нравственная идея справедливости ‒ одна из основных идей,

регулирующих человеческие отношения.
В Древней Греции и Древнем Риме признак справедливости
был таков: сильный повелевает слабым и стоит выше слабого.
Это значит, что медицинская помощь была привилегией высших
слоев общества. В Средние века возникают рыцарские ордена
и женские монастыри по уходу за ранеными и больными. Это –
орден госпитальеров св. Антония и св. Иоанна в Испании (слово
«госпиталь» ‒ произошло от госпитальеров), понятие «сестры
милосердия» связано с названием ордена, основанного в 1633
году во Франции. В России монастыри были не только лечеб-
ницами, они оказывали медицинскую помощь нищим, бедным.
В этих лечебницах существовала справедливость, милосердие,
равенство к обратившимся больным.
В исламских государствах, в Византии, Арабских халифатах
также организовывались, кроме частных больниц, больницы для
бедных, нищих, финансируемые видными врачами и религиоз-
ными деятелями.
Известный современный исследователь проблемы справед-
ливости Дж. Роулс полагает, что справедливость ‒ первая добро-
детель социального института. Еще Платон в «Законах», рассуж-
дая о социальной жизни, именно в идее справедливости видел
одно из оснований ее жизни и благоустройства. Аристотель
в «Большой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых,
«справедливое ‒ это то, что велит делать закон». Во-вторых,
«справедливое по отношению к другому есть, собственно гово-
ря, равенство». Идея справедливости во всех отношениях име-
ет непреходящее значение для медицинской практики. С одной
стороны, она непосредственно связана с системой государствен-
но-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с иде-
ей права человека на жизнь, а с другой ‒ является основанием
нравственной культуры врача, основанием милосердия и гуман-
ного отношения к больному, независимо от его экономического
положения и социального статуса.
108
 Идея справедливости и формы организации здраво-
охранения
Вопрос о том, как должна быть организована охрана здоро-
вья граждан в стране, относится не только к компетенции меди-
цинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом
объективных факторов, определяющих в значительной степени
и позицию самого медицинского сообщества. К ним относятся
форма государственного правления, исторические особенности,
морально-мировоззренческие традиции общества или страны,
уровень экономического развития государства и т.п. В совре-
менной культуре сосуществуют такие формы организации меди-
цинской помощи, как платная (частная) медицина, добровольное
(частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное
(всеобщее) медицинское страхование и национально-государст-
венная система здравоохранения. Важнейший критерий для
оценки благополучия общества (или государства) ‒ это тот спо-
соб (образ действий), каким общество (или государство) обеспе-
чивает охрану здоровья своих граждан. Принцип справедливости
в здравоохранении непосредственно связан с правом человека
на охрану здоровья в рамках социального института здраво-
охранения и является основанием для оценки уровня социальной
защиты человека в данном обществе. История XX века свиде-
тельствует, что тенденция вытеснения платной медицины систе-
мами обязательного медицинского страхования и националь-
но-государственного здравоохранения оказалась чрезвычайно
устойчивой, обнаружив, что идея справедливости, проникая в об-
ласть здравоохранения, преобразует ее. Так, например, переход
от страховой медицины к национальным системам здравоохра-
нения происходит в Италии и Португалии, переход к обязатель-
ному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию
от добровольного (частного, коммерческого) страхования проис-
ходит в Израиле, на Кипре, в Нидерландах, США, Южной Ко-
рее. В 1985 году в Испании было принято решение добиться 100
% охвата населения медицинской помощью (против имевшихся
85 %). Другие страны ‒ Бельгия, Великобритания, Германия,

109
Франция, страны Северной Европы ‒ сохраняют действующие
у них системы национально-государственного здравоохранения
и обязательного медицинского страхования, внося определенные
изменения. Для развивающихся стран более характерна ориента-
ция на всеобщее обязательное медицинское страхование на ос-
нове государственного управления. Однако эти процессы не дол-
жны заслонять собой всю неоднозначность и сложность решения
проблемы справедливости в здравоохранении.
Справедливость как неравенство и частная медицина
Исторически первой формой организации медицинской по-
мощи была система платной (частной) медицины, в режиме кото-
рой медицинская помощь является привилегией тех слоев обще-
ства, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая
форма находится в соответствии с пониманием справедливости
как воздаяния («лучшим» ‒ «лучшее»). Уже античной цивили-
зации было понятно, что всякая власть издает законы сообразно
с ее пользой и объявляет их справедливыми. Объективное осно-
вание такой справедливости усматривалось в согласии с приро-
дой. Современный индийский философ Дая Кришна считает оши-
бочным убеждение в том, что равенство достигается сведением
к минимуму неравенства людей. Более того, по его мнению,
«сама попытка устранения неравенства обречена на провал не
только потому, что многообразие является самой природой ре-
альности, но и потому, что такая попытка сопряжена с насиль-
ственным уравниванием неравных, а это влечет за собой нера-
венство между теми, кто принуждает, и теми, кого принуждают».
Оправдание справедливости как неравенства достаточно распро-
странено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине
и используется для обоснования моральной приемлемости плат-
ной (частной) медицины.
Справедливость как равенство в праве на милосердие
и общественные системы здравоохранения
Одна из форм справедливости как милосердия осуществля-
ется в организации помощи больным. Первый в истории лазарет
основан епископом Нонном в 457 году в городе Эдессе. Харак-

110
терно, что само понятие лазарет ‒ христианского происхожде-
ния. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об ис-
целении Лазаря. В дальнейшем как на христианском Востоке, так
и на христианском Западе формируются монастыри, специально
предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. «На-
ряду с многочисленными орденами прежнего направления в XI‒
XIII вв. возникают ордена госпитальеров (”странноприимные”),
рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя все-
цело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия» (на-
пример, понятие «сестры милосердия» связано с названием орде-
на «Сестры милосердия», основанного в 1633 году во Франции
В. де Полем). Традиционно и в России монастыри были не только
духовными, но и телесными врачебницами. Эти организации как
деятельное и бескорыстное проявление справедливости и мило-
сердия становятся «первообразом» той модели здравоохранения,
которая в дальнейшем получила название общественного здра-
воохранения (в таких его формах, как обязательное медицинское
страхование, государственное или национальное здравоохране-
ние). Христианские лечебницы как «образцы» общественного
здравоохранения в XI‒XVII вв. представляли собой попытки во-
плотить идеал социальной справедливости как равенства в праве
на милосердие, разительно отличаясь от существующей социаль-
ной действительности.
Справедливость в медицине связана с системой государ-
ственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан
(пенсии, пособия), является проявлением нравственной культу-
ры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, не-
зависимо от экономического и социального статуса пациента.
В современном обществе существуют платная и частная меди-
цина, медицинское страхование, государственная система здра-
воохранения, одним из современных критериев оценки благопо-
лучия общества (государства) является то, в состоянии ли оно
обеспечивать здоровье гражданам.
Принцип справедливости в здравоохранении связан с правом
человека на охрану здоровья (доступ к первичной медико-сани-

111
тарной помощи, стоимость медицинских услуг и т.д.), социаль-
ной защитой человека в обществе (пенсии, пособия и т.д.).
В настоящее время в большинстве стран осуществляется ра-
венство и справедливость для всех граждан в доступности меди-
цинской помощи высокого качества, о чем свидетельствует поли-
тика Всемирной организации здравоохранения, базирующаяся на
основных принципах Гиппократа.
Политика Всемирной организации здравоохранения:
• «врач должен быть справедливым при всех обстоя-
тельствах»;
• должен быть верен своему профессиональному долгу пе-
ред пациентом независимо от экономического положения,
пола, расы, социального положения, характера заболе-
вания, религиозных и политических убеждений, личной
к нему антипатии;
• умение любить больного, поступать согласно нравствен-
ным принципам и целям своего профессионального долга,
особенно к «социально значимым» пациентам: заключен-
ным, бедным, к лицам с физической и психологической
патологией, старикам.

112
 Глава 16. ЮВЕНИЛЬНАЯ БИОЭТИКА

Термин ювенильная биоэтика обозначает комплекс этиче-

ских проблем в акушерско-гинекологической службе, неонато-
логии и педиатрии, охватывает планирование беременности, ее
вынашивание, роды и взросление ребенка до 17 лет.
Оправданность и необходимость выделения ювенильной
биоэтики из общей системы биоэтического знания объясняет-
ся важностью соблюдения особого порядка ведения рожениц
и детей (в том числе тех, кто остался без попечения родителей),
позволяющего обеспечить дополнительные социально-экономи-
ческие и медицинские гарантии их здоровья.
Важность биоэтических аспектов медицинской помощи де-
тям (в рамках целостной системы охраны материнства и детства)
объясняется тем, что дети – это будущее нации и забота об их
благополучии равносильна заботе о процветании государства,
его культурных, социальных, научных и экономических дости-
жениях. ВОЗ оценивает социально-экономическое развитие стра-
ны с точки зрения успехов детского здравоохранения.
Ювенильная биоэтика изучает и разрабатывает этические
принципы и правила, соблюдение которых обеспечивает резуль-
тативность диагностики и лечения детей (в том числе оставших-
ся без попечения родителей и попавших в трудную жизненную
ситуацию). Все это позволяет совершенствовать оказание педиа-
трической помощи, создавать новые, более безболезненные
технологии инвазивного и не инвазивного лечения детей,
улучшать медицинскую помощь детям (например, создавать
в клиниках детские игровые комнаты, внедрять клоунотерапию,
делать более привлекательными для детей медицинские прина-
длежности с точки зрения цветовой гаммы и других эстетических
качеств).
Основы общения детского врача с ребенком заложены в тру-
дах известных педиатров, уже упомянутых нами выше, а именно:
Н.Ф. Филатова, Г.Н. Сперанского, М.С. Маслова и других. Для
квалифицированного оказания медицинской помощи детям врач

113
должен не только иметь глубокие теоретические знания, умело
использовать практические навыки, но и тонко понимать психо-
логию ребенка, а также сложившийся многогранный стереотип
отношения к нему родителей.
Одна из важнейших задач педиатра на первом этапе ведения
больного ребенка заключается в осторожном осведомлении ро-
дителей об особенностях заболевания для получения от них ин-
формированного согласия на выполнение высокотехнологичной
диагностики и лечения. При этом врачу желательно создать усло-
вия для непосредственного участия родителей в подготовитель-
ных мероприятиях к проведению тех или иных процедур. Таким
образом достигаются две важные цели. С одной стороны, родите-
ли становятся членами команды специалистов (естественно, без
права принятия медицинских решений), а с другой – сама про-
грамма диагностики и лечения осуществляется без существен-
ных конфликтов со стороны ребенка и его родителей. При этом
врач должен понимать: родители всегда рассчитывают на то, что
он наделен неординарными способностями (поскольку дело ка-
сается самого дорогого им существа на земле). Поэтому педиатру
предлагаются следующие рекомендации.
После первоначальной беседы с родителями (без участия
ребенка) и при первой встрече с пациентом необходимо поста-
раться вести себя подчеркнуто дружелюбно, интересуясь увлече-
ниями больного, но не переводить разговор в русло какой-либо
дискуссии, которая способна отвлечь врача от выполнения своих
непосредственных обязанностей.
Главная задача врача по ходу осмотра, опроса, аускультации,
перкуссии и пальпации – расположить к себе ребенка и тем са-
мым одновременно получить негласное одобрение родителей на
дальнейшее взаимодействие с ним.
Все дальнейшее поведение педиатра в общении с больным
и его родителями (ближайшими родственниками) должно быть
пронизано личным спокойствием, вниманием, оптимистичным
настроем.

114
 Вместе с тем и пациент, и его родители должны с первых
дней общения ощутить дистанцию, на которой находится их
предупредительный, квалифицированный, радушный, но непре-
клонный в своих профессиональных требованиях лечащий врач.
Родители должны осознать и внушить своему ребенку, что ле-
чебный процесс требует дисциплины и что именно соблюдение
рекомендаций доктора – залог успешного лечения.
Кроме того, педиатру при общении с ребенком следует не
забывать об общих психологических особенностях детского воз-
раста:
• непонимание степени опасности того или иного заболе-
вания;
• невозможность терпеть боль в ходе как высокотехноло-
гичных инвазивных процедур, так и обычных заборов
анализов;
• бережное и внимательное отношение к своему телу (осо-
бенно в подростковом возрасте у девочек);
• склонность к самопроизвольному симулированию неко-
торых симптомов болезни и неправдоподобному нагнета-
нию страха для окружающих;
• низкие сознательно-волевые качества и склонность к фан-
тазиям относительно своего состояния здоровья.
Следует особо заметить, что чем более серьезно болен ре-
бенок, тем менее заметны его шалости, неусидчивость, необъяс-
нимая капризность, плаксивость (например, даже грудные дети
после операции на сердце, находясь в реанимации в сознании,
и интубированные ведут себя в высшей степени сдержанно).
Такое поведение ребенка является дополнительным фактором
оценки тяжести состояния маленького пациента.
С учетом высокого познавательного уровня детей, особенно-
стей их психосоциального развития, пережитого личного опыта
педиатр обязан избегать невольной психологической травмы ре-
бенка, которая может случиться после не продуманной в деталях
беседы врача с ним (в присутствии или без родителей) по поводу
объявления неблагоприятного диагноза.

115
 Опыт показывает, что пациентов, напуганных предстоящим
хирургическим лечением, не следует убеждать в необходимости
немедленного вмешательства. Им требуется определенный пе-
риод психологической и моральной адаптации с обязательным
участием родителей. Невыполнение этого правила способно на-
рушить психику ребенка, привести к депрессии, которая со вре-
менем может вылиться в самостоятельную патологию.
Врачу также важно учитывать и положение родителей ребен-
ка (в особенности молодых), которые, особенно в острый период
течения заболевания, находятся в стрессовом состоянии. Врачу
необходимо в этой ситуации дозированно снабжать их инфор-
мацией о состоянии здоровья ребенка, его возможном ухудше-
нии, стабилизации. Исключения составляют экстренные случаи,
требующие немедленного реанимационного или хирургического
вмешательства. Однако при первой возможности врач обязан
проинформировать родителей ребенка о результатах выполнен-
ных внеплановых мероприятий.
Очень непросто сообщать родителям детей о поражении
ЦНС (травма головного мозга) и риске возможного развития глу-
бокой умственной отсталости. В то же время своевременно про-
информировать их об этом – прямая обязанность врача.
Не следует также скрывать от родителей и ребенка наличие
у него жизнеугрожающего, а порой неизлечимого заболевания
(СПИД, злокачественная опухоль, лейкоз и т.д.). В настоящее
время преобладающей во врачебном сообществе является пози-
ция, согласно которой ребенок должен быть проинформирован
о своем тяжелом заболевании. Чаще всего эту трудную миссию
берет на себя педиатр. По отношению к детям это особенно труд-
ная задача, поскольку все дети вне зависимости от их возмож-
ностей и способностей являются смыслом жизни для родителей,
успокоением для бабушек и дедушек, очень близкими и родными
для братьев и сестер, и поэтому гибель каждого ребенка – это
трагедия для семьи и большая потеря для нации.
В настоящее время под термином «ятрогенные заболевания»,
кроме того, подразумевают отклонения в состоянии ребенка, ко-

116
торые обусловлены: необдуманными медицинскими заключени-
ями педиатра; его искренними профессиональными заблужде-
ниями; некорректными высказываниями в присутствии ребенка;
нарушениями протоколов ведения пациентов; ошибками в ис-
пользовании высокотехнологичных медицинских средств или
недостатком знаний и опыта врача. Иными словами, речь идет
об обстоятельствах, вытекающих из ошибок организации лечеб-
ного процесса и элементарных нарушений правил ювенильной
биоэтики. В этом случае велика роль коллегиального решения
проблем (в том числе с помощью местного этического комитета)
и совместного достижения конечного позитивного результата ле-
чения. В противном случае родители пациента вправе обратиться
в надлежащие инстанции, вплоть до ходатайства о возбуждении
уголовной ответственности. При этом педиатр не должен допу-
скать развития у себя синдрома эмоционального выгорания, про-
явление которого (в особенности у молодых специалистов) мо-
жет быть связано и с летальным исходом лечения ребенка. От
лечащего врача требуются особый такт, деликатность и выраже-
ние сочувствия при общении с родителями. Начальные навыки
врача при действиях в этой ситуации должны формироваться еще
на этапе обучения в медицинском вузе при прохождении курса
биоэтики, а также в ординатуре, интернатуре.
Таким образом, с учетом сказанного выше, действия леча-
щего врача, приведшие к неблагоприятному развитию событий,
можно разделить на три самостоятельные группы: несчастные
случаи по ходу ведения ребенка; врачебные ошибки (прямые
и косвенные); упущения как результат непрофессионального
поведения по отношению к больному. Подробный анализ этих
действий проводится как руководством отделения, так и руко-
водством ЛПУ (с привлечением этического комитета клиники),
а также – в отдельных случаях – судебными инстанциями.
Отметим, что основным критерием врачебной ошибки педи-
атра является добросовестное заблуждение, связанное, например,
с аномалиями анатомии организма (врожденные пороки разви-
тия); сложностью и недостатками методов высокотехнологичной

117
диагностики и лечения; неразвитостью отдельных направлений
медицинской науки; чрезвычайными сложностями постановки
правильного диагноза; отсутствием надлежащего опыта веде-
ния тяжелых пациентов как на индивидуальном уровне, так и на
уровне лечебного учреждения, ошибками применения правил
ювенильной биоэтики.
Характерно в связи с этим мнение профессора И.В. Давы-
довского: «Количество ошибок по мере повышения квалифика-
ции скорее увеличивается, чем падает». Это, по нашему мнению,
может объясняться тем, что более квалифицированный врач,
как правило, чаще привлекается к диагностике и лечению особо
сложных больных, у которых течение заболевания зачастую про-
является на уровне феномена, сравнимого разве что с неожидан-
ным проявлением новых талантов у детей-индиго. Отметим, что
ведение детей со сложными диагнозами и потенциальная опас-
ность допущения при этом врачебных ошибок чреваты к тому же
негодованием родителей, которые чаще всего необоснованно ви-
нят врачей в безграмотности и требуют заменить лечащего врача.
Единственным выходом из этой непростой и конфликтной ситу-
ации становится достижение в конечном итоге положительного
результата лечения ребенка на радость родителям и к удовлетво-
рению профессиональных амбиций врача, отвечающих принци-
пу Post hoc – ergo propter hoc («После этого – значит вследствие
этого»).
Необходимо подчеркнуть, что в современный период раз-
вития высокотехнологичной медицины ювенильная биоэтика
сталкивается с понятиями гуманности, доброты, милосердия
и сострадания к детям. Это положение отражается и на деятель-
ности отдельной категории педиатров, которые в нарушение фи-
лософских подходов ставят во главу лечебного процесса не цель,
а финансовые средства для ее достижения.
С интересом отметим, что по оценкам родителей врачи, ко-
торых можно назвать «детскими эскулапами», стараются разго-
варивать с пациентом на обычном и доступном для него языке.
По их мнению, чем мудрее детский врач, тем он проще, тем боль-
ше его любят дети – и он им отвечает взаимностью. Такой врач
118
получает удовольствие от своей работы. Он никогда не станет
уговаривать родителей приобретать дорогостоящие лекарства
или проходить диагностическую процедуру в каком-либо част-
ном центре. Родители и дети искренне и по достоинству обычно
благодарят таких врачей.
Информированное согласие в педиатрии включает: добро-
вольное принятие компетентными родителями курса лечения их
ребенка после предоставления врачом адекватной информации;
одобрение ребенком (до 15 лет) решения родителей. При этом
под компетентностью понималась способность принять реше-
ние, основанное на рациональных мотивах; способность прийти
к обоюдно приемлемым результатам.
Практика информированного согласия в педиатрии соот-
ветствует современным требованиям охраны здоровья матери
и ребенка, сформулированным в международных и националь-
ных нормативно-правовых актах. По мере взросления дети
должны постепенно становиться основными партнерами врача
в принятии решения относительно их здоровья, перенимая ответ-
ственность как от родителей, так и от окружающих их людей,
заменяющих им близких родственников.
В конечном итоге получение врачом согласия от ребенка –
это интерактивный процесс, при котором стороны делятся ин-
формацией и ее оценкой и принимают таким образом совместное
решение о выполнении различных этапов диагностики и лечения.
Как отмечалось выше, не все педиатры считают, что необходимо
получать информированное согласие от ребенка. Это означает
необходимость повышения уровня компетентности врачей в этой
важной области ювенильной биоэтики.
Современные пути совершенствования государственной
системы охраны материнства и детства с позиций ювениль-
ной биоэтики
Родители должны участвовать в принятии решения по пово-
ду предстоящих жизненно важных вмешательств или процедур,
риск которых велик или научные знания о которых противоречи-
вы. Врачи должны знать, насколько больные дети удовлетворены
качеством оказываемой им медицинской помощи.
119
В заключение отметим следующее:
• клиническая эпидемиология и научно обоснованные прак-
тические рекомендации позволят акушерам-гинекологам,
неонатологам и педиатрам пересмотреть существующее
положение дел и освободиться от неэффективных методов
лечения детей;
• с точки зрения прав человека, экономической целесо-
образности и ювенильной биоэтики больные дети и их
родители должны иметь возможность выбирать себе ле-
чащего врача. Это необходимо для поддержания мораль-
но-этически обусловленной медицинской конкуренции –
важного компонента повышения качества медицинской
помощи детям;
• первичная помощь детям может занять более важное ме-
сто в системе защиты материнства и детства, она должна
быть тесно связана с работой специалистов как в детских
поликлиниках, так и в детских больницах для обеспече-
ния непрерывности лечебного процесса;
• необходимо, чтобы родители больного ребенка участвова-
ли в выполнении программы его диагностики и лечения
(без права принятия медицинских решений).

120
 Глава 17. ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ
ПСИХИАТРИИ

До XVIII века к душевно больным применялись жестокие

меры (надевали цепи, обливали холодной водой, изолировали до
конца жизни). В конце XVIII века французский врач Пинель при-
менил патерналистскую модель (сравнивал их с детьми, запретил
методы физического стеснения). Эта модель просуществовала до
середины XX века.
В 50-е годы XX века начался кризис врачебного патерна-
лизма в психиатрии. В 1955 года комитет экспертов Всемирной
организации здравоохранения высказался за необходимость
расширения лечения психически больных без изоляции от об-
щества. В 60‒70-е годы в психиатрии США активно проводится
новая политика – отказ от принудительного содержания в психи-
атрических больницах. В результате возникло антигоспитальное
движение, это породило социальные последствия (выросло чис-
ло бездомных больных и бродяг). В Европе возникло движение
антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней» не
существует, а имеют место «микросоциальные» кризисные ситу-
ации (депрессии).
События, непосредственно определившие современные
подходы к психиатрической помощи принудительного лечения
душевнобольных, относятся к середине ХХ века. В 1954 году
комитет экспертов по психическому здоровью Всемирной ор-
ганизации здравоохранения определил основные пути оказания
психиатрической помощи. Установлено, что для начала врач
должен спросить согласие больного на госпитализацию, а любой
случай недобровольного помещения больного в психиатриче-
скую больницу может быть осуществлен строго в рамках закона.
В профессиональной деятельности врача-психиатра особен-
но значима роль правильного этического поведения, что обуслов-
лено характером его взаимоотношений с пациентом.
Люди с психическими расстройствами – особо уязвимая со-
циальная группа, поэтому к ним нужно уважительное отноше-

121
ние, а защита их гражданских прав требует специальных гаран-
тий. Социальное отчуждение, стигматизация, ограничение прав,
любые другие формы унижения душевнобольных подлежат эти-
ко-правовой оценке и регуляции.
Биоэтика и право ориентируются на соблюдение прав и сво-
бод лиц, страдающих психическими расстройствами, на уважи-
тельное отношение к ним. Стрежневой «проблемной ситуацией»
при оказании психиатрической помощи является постановка
и обоснование диагноза. Отсюда важной задачей является повы-
шенная толерантность к душевнобольным, минимизация соци-
альных ограничений и санкций.
В настоящее время важной миссией биоэтики и права в пси-
хиатрии является создание таких условий, когда на первом месте
будет уважение личности пациента, а принуждение будет приме-
няться только на медицинских и юридических основаниях.
В 1991 году Генеральная Ассамблея ООН утвердила резолю-
цию «Принципы защиты психически больных лиц и улучшение
психиатрической помощи»:
- нуждающиеся имеют право на психиатрическую помощь;
- защита прав и свобод граждан, страдающих психическими
расстройствами;
- известны случаи использования психиатрических учрежде-
ний в целях решения политических задач (здоровые люди, выска-
зывающие критические взгляды в отношении различных сторон
социального строя, могут быть принудительно положены в пси-
хиатрические учреждения).
В последние годы в РФ и в КР был принят ряд законов и про-
грамм, направленных на улучшение психиатрической помощи
и защиту прав человека. Например, в 1992 году в РФ был при-
нят закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан
при ее оказании», а в 2004 году в КР ‒ закон «Об оказании психи-
атрической помощи», в которых говорится следующее:
• лица, страдающие психическими расстройствами, облада-
ют всеми правами и свободами граждан;
• психиатрическая помощь взрослым оказывается при до-
бровольном их обращении (с согласия);
122
 • несовершеннолетним детям (до 15 лет), недееспособным
помощь оказывается по просьбе или с согласия родителей,
опекунов;
• уважительное и гуманное отношение к больным (исклю-
чающее унижение человеческого достоинства);
• получение информации о своих правах и методах лечения;
• содержание в психиатрическом стационаре только в тече-
ние срока, необходимого для обследования и лечения.
Диагноз психического расстройства ставится в соответствии
с общепринятыми международными стандартами (МКБ), не мо-
жет основываться только на несогласии гражданина с принятыми
в обществе моральными, культурными, политическими или ре-
лигиозными ценностями.
Для больных, находящихся в психиатрическом стационаре,
предусматриваются следующие права:
• обращаться непосредственно к главному врачу или заве-
дующему отделением по вопросам лечения, обследова-
ния, выписки;
• подавать без цензуры жалобы, заявления в органы испол-
нительной власти, прокуратуру, суд и т.д.;
• встречаться с адвокатом, священнослужителями наедине;
• исполнять религиозные обряды;
• получать образование по программе общеобразователь-
ной школы (до 18 лет);
• выписывать газеты, журналы;
• получать вознаграждение за труд.
Кроме того, права пациента могут быть ограничены главным
врачом в интересах здоровья или в целях безопасности первого,
то есть существуют следующие ограничения прав:
• вести переписку без цензуры;
• получать и отправлять посылки, денежные переводы;
• пользоваться телефоном;
• принимать посетителей;
• пользоваться своей одеждой.

123
 Для защиты прав пациентов, находящихся в психиатриче-
ском стационаре, государством создана независимая от органов
здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся
в психиатрическом стационаре.
Организована служба защиты прав пациентов, являющаяся
независимым органом, который принимает жалобы и заявле-
ния, рассматривает их с администрацией или направляет в суд,
прокуратуру. Должностные лица, виновные в ограничении прав
и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, несут
ответственность в соответствии с законодательством КР и РФ.
Закон требует уважительного и гуманного отношения к пси-
хическим больным, но возможна изоляция без их согласия. Недо-
бровольная госпитализация осуществляется милицией в случае
опасности больного для окружающих.
Изоляция психически больного без согласия больного и его
законных представителей и меры физического стеснения при не-
добровольной госпитализации применяются в случаях опасности
для самого пациента и окружающих с участием милиции. О фор-
мах, времени применения мер физического стеснения или изоля-
ции делается запись в медицинской документации. Недоброволь-
ная госпитализация проводится по решению суда в отношении
лиц, страдающих психическим заболеванием, совершивших об-
щественно опасное деяние.
Трудность работы психиатра заключается в том, что он зача-
стую попадает в этически противоречивые ситуации, где сложно
следовать положениям кодекса этики. Среди наиболее распростра-
ненных этических проблем в психиатрии выделяют следующие:
- недобровольные госпитализация и лечение в отношении
лиц с глубокими психическими расстройствами (психиатры при-
знают, что критерий непосредственной опасности не может быть
для этого единственным основанием, потому что без лечения
остается группа больных, которые в силу своих психических рас-
стройств не сознают необходимости лечения);
- конфиденциальность (ее правила нарушаются в случае по-
вышенного риска для жизни пациента или других людей ‒ само-

124
убийства, агрессивных действий, преступных действий ‒ наси-
лие, развращение, инцест, которые совершаются над несовер-
шеннолетними; недобровольной госпитализации пациента в силу
тяжести его психического состояния; участии пациента в тяжких
преступлениях);
- принцип информированного согласия (согласие пациента
должно быть добровольным и осознанным при том, что получе-
ние информации о характере психических расстройств пациента
должно происходить в доступной для него форме и с учетом его
психического состояния; предполагается получение предвари-
тельного согласия перед началом лечения, а также соблюдение
прав пациента на отказ от лечения за исключением случаев, пред-
усмотренных в законодательстве);
- выбор патерналистской либо не патерналистской модели
взаимоотношений врача и пациента (случаи, когда у пациента
нарушены способности рассуждать о болезни, способности адек-
ватно оценить риск и пользу лечения);
- принцип «не навреди» в психиатрии находит выражение
в выборе «наименее ограничительной альтернативы» (вред, ко-
торый может сопутствовать при оказании психиатрической по-
мощи пациенту, специалисты видят в следующем: принуждение
(широкий диапазон мер со стороны врача); социальные ограни-
чения и запреты по отношению к психически больным; отчу-
ждение душевнобольных от современного общества; моральный
вред, причиняемый пациенту в ходе психотерапевтической рабо-
ты; вред, который сопутствует применению инвазивных методов
исследования и методов лечения с побочными действиями);
- проведение исследований на пациентах с психическими
расстройствами, а также использование информации о пациентах
во время обучения студентов и врачей, в научных публикациях
(если пациенты не признаны недееспособными и не могут дать
информированное согласие. Общепринятого критерия определе-
ния дееспособности при получении согласия на участие в иссле-
довании нет).

125
 В настоящее время законы КР и РФ обязывают врачей рабо-
тать с госпитализированными пациентами по принципу инфор-
мированного согласия.
Информированное согласие в психиатрии предоставляет
страдающему психическим расстройством в доступной для него
форме и с учетом его психического состояния информацию о ха-
рактере его психического заболевания, целях, методах лечения,
а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эф-
фектах и ожидаемых результатах.
Очень важным вопросом является соблюдение конфиденци-
альности, т.е. соблюдение врачами и медперсоналом врачебной
тайны при оказании психиатрической помощи.
Конфиденциальность в психиатрии. Субъектами врачеб-
ной тайны являются лица, на которых распространяется обя-
занность не разглашать при оказании медицинской помощи
конфиденциальную информацию (врачи, психологи, средний
медперсонал, санитары, студенты-медики).
Важнейшими факторами, определяющими предупрежде-
ние злоупотреблений в психиатрии, является профессиональ-
ная независимость врача-психиатра. Моральное право и долг
психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость.
Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консульта-
циях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять
о своей позиции, защищать свою точку зрения.
Особенности проведения экспериментов на душевноболь-
ных пациентах и злоупотребления в психиатрии
В Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи
с использованием достижений биологии и медицины (1996) со-
держатся основные нормы. Лица, не способные дать свое согла-
сие на участие в клинических экспериментах:
• при проведении эксперимента – наличие письменного
разрешения на участие со стороны законного представи-
теля, а также органов власти;
• ожидаемые результаты исследования должны предпола-
гать благоприятный эффект для здоровья испытуемого
(направленного на лечение);
126
 • исключается изучение по выявлению побочных эффектов
лечения.
В законе РФ (2011), КР (1992) «Об охране здоровья граждан»
о проведении медицинских научных исследований говорится:
• Пациентам, которые проходят принудительное лечение,
а также помещенным в стационар в недобровольном по-
рядке, проведение испытаний медицинских средств и ме-
тодов не допускается.
• Если психическое состояние больного не позволяет полу-
чить его информированное согласие на биомедицинское
исследование (согласие врач должен получить у родствен-
ников или опекунов больного).
Известно много случаев злоупотребления в психиатрии. Ос-
новным нормативным актом медицинской этики по поводу злоу-
потребления в психиатрии является Гавайская декларация ВМА
(1996):
• злоупотребления психиатрией:
- использование этой клинической дисциплины, полномочий
и способностей врача-психиатра, а также медицинского персонала
психиатрических учреждений во вред больному или его близким;
- использование во зло психиатрии – неподобающее приме-
нение специальных методов и средств, применяемых для лечения.
Наиболее серьезные злоупотребления в психиатрии:
• Постановка психиатрического диагноза:
- врачебные ошибки;
- немедицинские факторы (политические ‒ с целью изоляции
человека, высказывающего свои взгляды на устройство обще-
ства, страны).
• Применение психотропных и седативных средств в неме-
дицинских целях под видом лечения:
- в порядке наказания (за нарушение режима).
• Злоупотребление профессиональным положением:
- врач не вправе заключать имущественные сделки с пациен-
том, использовать его труд в корыстных целях.

127
 В настоящее время, несмотря на законодательство, в обще-
стве по-прежнему господствует стремление выделить лиц с пси-
хическими расстройствами как особую категорию населения.
Дискриминация психически больных: при приеме данной
категории лиц на работу или в учебное заведение – разглашение
медицинской тайны врачом работодателю. Согласно действую-
щему закону, психоневрологические диспансеры имеют право
представлять органам суда и следствия информацию о состоянии
психического здоровья только тех граждан, которые находятся
под следствием (нередко органы внутренних дел обращаются за
такой информацией в отношении граждан, от которых поступают
жалобы).
Таким образом, имеются факты грубейших нарушений прав
граждан.

128
 Глава 18. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА И ЭТИКА

Семейную медицину как специальность отличает ряд чрез-

вычайно важных биомедицинских принципов. Основные из них:
- длительность и непрерывность наблюдения;
- многопрофильность первичной медицинской помощи;
- отношение к семье как к единице медицинского обслужи-
вания;
- превентивность как основа деятельности врача и медицин-
ской сестры;
- экономическая эффективность и целесообразность помощи;
- координация медицинской помощи;
- ответственность пациента, членов его семьи и общества за
сохранение и улучшение здоровья.
Длительность и непрерывность наблюдения. Непрерыв-
ность медицинской помощи ‒ это много больше, чем медицинс-
кое обслуживание одного и того же пациента в течение дли-
тельного времени. В понятие непрерывности входят отношения
между системой «семья ‒ врач ‒ медицинская сестра» и дру-
гими специалистами, работающими в сфере здравоохранения,
к которым приходится обращаться семейному врачу за помощью
и советом. Специалист по семейной медицине проводит пациента
через все сложности медицинского «сервиса». Если теряется пря-
мой контакт с пациентом, последний остро ощущает нарушение
непрерывности помощи и рассматривает всю ситуацию как не-
достаток системы медицинского обслуживания. Семейный врач
и семейная медсестра играют роль защитника интересов паци-
ента. Отношения между семейным специалистом и пациентом
завершаются только тогда, когда участники этого процесса по-
желают их прекратить. Долгосрочные и непрерывные отношения ‒
это больше, чем сумма отдельных консультаций, однако их эф-
фективность теснейшим образом связана с качеством медицин-
ских рекомендаций.
Одним из преимуществ непрерывного обслуживания являет-
ся обеспечение сотрудничества с пациентом (контроль за прие-

129
мом назначаемых ему лекарственных препаратов, выполнением
других рекомендаций). Значительная роль в этом отводится по-
веденческой терапии, которой должны владеть семейный врач
и семейная медсестра. В этом случае уменьшается вероятность
того, что пациент будет откладывать визит за медицинской помо-
щью. Непрерывность наблюдения существенно улучшает пока-
затели выявления психологических проблем пациента, снижает
потребность в лабораторных и инструментальных услугах и, сле-
довательно, уменьшает стоимость медицинского обслуживания.
Непрерывность медицинской помощи имеет четыре измерения:
хронологическое, географическое, междисциплинарное и меж-
личностное.
1. Хронологическое измерение включает те стороны ме-
дицинской помощи, которые связаны с ростом и развитием ин-
дивидуума и семьи. Семейные специалисты оказывают помощь
с раннего детства и до старости.
2. Географическое измерение отражает обеспечение пер-
вичной медицинской помощи независимо от того, где ее оказы-
вают: на дому, в госпитале, реабилитационном центре, доме пре-
старелых или других лечебно-профилактических учреждениях.
3. Междисциплинарное измерение охватывает ситуации,
когда у пациента и родственников возникает несколько различ-
ных проблем, требующих участия разных специалистов. При
этом специалист по семейной медицине должен так координиро-
вать свою деятельность, чтобы избежать чрезмерного вторжения
в обычную жизнь семьи.
4. Межличностное измерение содержит четыре элемента:
- отношения в системе «врач (медсестра) – пациент»;
- отношения в системе «врач (медсестра) ‒ семья пациента»;
- отношения в системе «семейный врач (медсестра) – “узкие”
специалисты»;
- отношения в системе «семейный врач (медсестра) ‒ социо-
экологическое окружение».
Многопрофильность первичной медицинской помощи.
Если исходить из многомерности нездоровья, семейная меди-
цина ‒ это единственная клиническая специальность, которая
130
рассматривает человека как единое целое, т.е. на основе биопси-
хосоциальной модели. Понятие «многопрофильность» включает
в себя и юридический аспект. Семейный врач (специалист по
семейной медицине) имеет право оказывать первичную меди-
цинскую помощь любому больному независимо от его возраста
и пола. Согласно государственному стандарту послевузовской
профессиональной подготовки по специальности «Семейная ме-
дицина», семейный врач оказывает квалифицированную терапев-
тическую и педиатрическую помощь, а также первую врачебную
помощь по другим специальностям. При необходимости он мо-
жет пройти дополнительную углубленную подготовку по другим
специальностям и получить соответствующие сертификаты на
право оказывать квалифицированную или специализированную
помощь (например, по ультразвуковой диагностике). Пациент
или его родственники обращаются к специалисту по семейной
медицине в связи с разнообразными проблемами. Многомерный
подход семейного врача к нездоровью пациента нередко может
приводить к выводам, которые значительно отличаются от выво-
дов, полученных при одностороннем, узкоспециализированном
медицинском подходе.
Семья как единица медицинского обслуживания. Семью
характеризуют традиции, культура, религиозная принадлеж-
ность, а экология и правовые нормы создают ее внешние кон-
туры. Наследственность, воспитание, общее и профессиональное
образование определяют индивидуальные качества и поведение
людей, их отношения между собой. На межличностные отноше-
ния членов семьи оказывают значительное влияние сложившиеся
на данный момент представления в обществе о личности, эконо-
мике, религии, природе, экологии, здоровье и болезнях и т.д. В то
же время действующие в семье и обществе представления под-
вергаются постоянным изменениям, причем в последние годы
под влиянием быстро развивающихся информационных техно-
логий темпы этих изменений возрастают, что обусловливает по-
явление у людей социальных и психологических проблем, осо-
бенно в тех случаях, когда по ряду обстоятельств люди не готовы

131
к быстрым изменениям в обществе. Понимая это, специалист по
семейной медицине должен воспринимать каждого пациента не
только как индивидуума с определенными биологическими про-
блемами, но и как личность в контексте ее жизненного, социаль-
ного пространства, природно-климатического и экологического
окружения.
Оказывая помощь нескольким поколениям пациентов из
одной семьи, семейный врач и семейная медицинская сестра не-
избежно сталкиваются с внутренними проблемами семьи. Отно-
шение семьи к здоровью и болезням, природе и экологии, спор-
ту и питанию, вредным привычкам и обществу в целом должно
постоянно контролироваться медицинским работником в рамках
лечебной концепции. Семья для ее членов может быть как по-
мощником, так и источником травм. Как бы ни были значитель-
ны медицинские или психические последствия болезни, оценка
и решение этих проблем в решающей степени зависят от лично-
сти больного, его жизненного опыта, социального статуса и ус-
ловий жизни. У специалиста по семейной медицине имеется уни-
кальная возможность применить превентивные меры на раннем
этапе патологических изменений.
Превентивность ‒ основа деятельности врача и медсе-
стры. Профилактическая направленность ‒ важнейший принцип
семейной медицины. Прогнозирование развития определенных
заболеваний, доклиническая их диагностика, своевременное ин-
формирование пациентов, а также принятие профилактических
мер ‒ важнейшие составные элементы ежедневной работы се-
мейного врача и медсестры. Под прогнозированием и ранним
распознаванием заболеваний понимают обнаружение ранних
стадий тех заболеваний и аномалий развития, которые поддаются
профилактике и лечению.
Принцип экономической эффективности и целесообраз-
ности помощи. Семейная медицина ввиду ее высокой общест-
венной значимости тесно связана с такими понятиями, как доста-
точность, целесообразность и рентабельность. Во всех странах
прогнозируется увеличение расходов на здравоохранение вслед-
ствие трех тенденций: увеличения числа пожилых пациентов;
132
развития медико-технического прогресса; увеличения спроса на
медицинские услуги. Инструменты управления неограниченным
спросом на медицинские услуги отсутствуют, и задача семейного
медика заключается в том, чтобы их определить. Семейные вра-
чи чаще других специалистов могут использовать рациональную
как с медицинской, так и с экономической точки зрения выжи-
дательную тактику, особенно в отношении обследования и ле-
чения. Однако при хронических заболеваниях, типичных для об-
щей практики, не принятые вовремя меры могут стать причиной
значительных последующих затрат, которых можно было избе-
жать. При этом следует учитывать, что зачастую не медицинский
работник, а пациент в своем субъективном восприятии опреде-
ляет, есть необходимость в медицинских услугах или нет. К при-
чинам экономически неэффективного медицинского обслужива-
ния чаще относят гипердиагностику, избыточное обследование
и терапию, необоснованные консультации и повторные врачеб-
ные осмотры, госпитализации и продолжительные сроки пре-
бывания пациентов в больницах. В соответствии с принципом
экономической эффективности семейной медицины действия
врачебного и сестринского персонала должны быть достаточны-
ми, целесообразными, экономически эффективными и не превы-
шать меру необходимого.
Координация медицинской помощи. Важнейшим ком-
понентом характеристики семейной медицины является инте-
грированное оказание медицинской помощи. Интегрированное
медицинское обслуживание ‒ это координация и объединение
в эффективное целое всех персональных услуг здравоохране-
ния, в которых нуждается пациент на протяжении длительного
времени, т.е. обеспечение пациенту и его семье всесторонних,
согласованных и непрерывных услуг. В качестве интегратора
оказания медицинской помощи выступают семейный врач и се-
мейная медсестра. Специалист по семейной медицине принимает
экономически обоснованные клинические решения, разрабаты-
вает программу наблюдения, лечения, определяет целесообраз-
ность привлечения узких специалистов и госпитализации. Ответ-
ственность за качество интегрированной медицинской помощи
133
возлагается на семейного врача и его помощников, включая всех
участников медицинского процесса, с которыми они взаимодей-
ствуют в рамках закона.
Ответственность пациента, членов его семьи и общества
за сохранение и улучшение здоровья. В настоящее время вы-
деляют три основные стратегии в деятельности специалиста по
семейной медицине:
- популяционная стратегия, направленная на снижение вли-
яния вредных факторов, характерных для популяции в целом,
эффективность данной стратегии в основном зависит от уровня
культурного и экономического развития страны (санитарно-ги-
гиенический режим, вакцинация и т.п.), это ‒ первичная профи-
лактика;
- доклиническая стратегия, нацеленная на снижение инди-
видуальных факторов риска, предупреждение или замедление
развития определенных хронических заболеваний, для этого ис-
пользуется достаточно широкий арсенал превентивных мер по
лечению заболеваний, это ‒ вторичная профилактика;
- клиническая стратегия ‒ выявление хронических заболева-
ний и их осложнений по мере появления у пациента жалоб и сим-
птомов, это, как правило, запоздалая диагностика, так как ранних
жалоб и симптомов при хронических заболеваниях нет, эту стра-
тегию называют терминальной, а профилактику ‒ третичной.
Медико-этические особенности работы семейного врача свя-
заны с тем, что пациент наблюдается от момента рождения и на
протяжении всей жизни. При возникновении заболевания боль-
ной и его семья могут по-разному реагировать на болезнь. Поэто-
му существуют особенности в работе семейного врача.
Особенности работы семейного врача
• Семейный врач должен проявить сочувствие и поддержку
больному.
• В случае отказа от лечения больного необходимо объяс-
нить ему о необходимости лечения.
• Оказывать постоянную психологическую поддержку па-
циенту и членам его семьи.

134
 • Быть выдержанным, спокойным и не проявлять излиш-
нюю эмоциональность ‒ «быть мудрее пациента».
• Сотрудничать с семьей пациента.
• Кроме этого, семейный врач должен соблюдать этико-де-
онтологические принципы в своей работе с пациентами,
то есть он должен:
- быть компетентным и вовремя направлять больного на кон-
сультацию к другому специалисту;
- убеждать пациента отказаться от лечения у экстрасенсов
и знахарей;
- высказываться осторожно о диагнозе заболевания и его
прогнозе.
При оказании медицинской помощи пожилому пациенту вра-
чу нужно относиться к нему как к личности со своим прошлым,
настоящим и будущим.
При возникновении экстремальных ситуаций в семье (тя-
желая болезнь члена семьи) существуют общие правила поведе-
ния семейного врача. Врачу необходимо:
• быть активным, быстро действовать во время оказания
медицинской помощи (не поддаваться панике и сохранять
спокойствие);
• демонстрировать компетентность, квалификацию по во-
просам лечения.
• успокаивать пациента и его близких о благополучном ис-
ходе лечения.

135
 Глава 19. МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПРИ ВИЧ И СПИДе

Впервые болезнь была идентифицирована в США в 1981

году. В 1983 году француз Л. Монтанье и независимо от него
американец Р. Галло выделили вирус, вызывавший СПИД.
В Кыргызстане впервые СПИД был обнаружен в 1987 году
у студента из Африки. В 1996 году ВИЧ/СПИД зарегистрирован
у гражданина Кыргызстана.
Организация Объединенных Наций объявила 1 декабря Все-
мирным днем борьбы со СПИДом, каждый год он проводится
под различными девизами, отражающими существующие в дан-
ный момент насущные проблемы, например: 2002 год ‒ «Стиг-
ма и дискриминация», 2003 год ‒ «Живи и дай жить другим»,
2004 год – «Женщины, девушки, ВИЧ/СПИД».
Стигма и дискриминация. Проблема стигмы и дискрими-
нации стала основной сложностью в борьбе со СПИДом с самого
начала эпидемии. Слово «стигма» (греч. stigma – «пятно», «знак»)
в древности применялось для обозначения метки или клейма на
теле рабов или преступников. В настоящее время оно исполь-
зуется в значении чрезвычайно сильного социального ярлыка,
навешиваемого на определенные категории людей, заставляя от-
носиться к человеку только как к носителю нежелательного ка-
чества. Стигматизация – многогранный процесс обесценивания
человеческой личности. Она с неизбежностью влечет за собой
дискриминацию. Дискриминация – это стигма, которая достиг-
ла своей практической реализации, стала реальным негативным
действием. Дискриминация возможна только благодаря неравно-
му распределению власти и контроля в обществе.
Многообразие морально-этических вопросов, связанных
с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими факторами:
• СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой
смертностью;
• ВИЧ-инфекция стала пандемией, то есть ее распростра-
нение не сдерживается ни географическими, ни государ-
ственными, ни культурными границами;
136
 • этиология ВИЧ/СПИДа в большинстве случаев связана
с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой
сексуальностью, а также с такими формами девиантного
поведения, как злоупотребление наркотиками;
• естественный страх человека перед неизлечимой болез-
нью часто становится источником неадекватного пове-
дения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою
очередь, порождает своеобразный феномен массового со-
знания ‒ «спидофобию»;
• высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных
и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом
числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает
к спорам на темы социальной справедливости, оптималь-
ного распределения ресурсов здравоохранения, которые
даже в богатых странах всегда ограничены;
• практически все важнейшие вопросы современной меди-
цинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение
автономии личности пациента, предупреждение дискри-
минации пациентов в связи с характером их заболева-
ния, право больного на достойную смерть и т.д.) требу-
ют конкретизации, углубленного анализа применительно
к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.
Спидофобия ‒ социально-психологический феномен, анало-
гичный канцерофобии, сифилофобии, радиофобии и т.п. В силу
ряда обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании
даже более выражена. К таким обстоятельствам, прежде всего,
относится то, что летальность при СПИДе выше, чем при дру-
гих заболеваниях. Неизбежной реакцией большинства людей на
слово «СПИД» является страх ‒ страх перед заражением, перед
умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом,
неспособных, согласно распространенному мнению, противопо-
ставить СПИДу что-либо действенное.
В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом пла-
не нередко оказывается страх перед дискриминацией и стигма-
тизацией.

137
 Особая значимость сохранения врачебной тайны в случае
ВИЧ-инфекции и важность принципа «делай благо», в соответ-
ствии с которым моральным долгом медицинского работника яв-
ляется оказание профессиональной помощи, проявление заботы
и сострадания к таким ВИЧ-инфицированным лицам, а не оценка
их образа жизни.
Отказы врачей и других представителей медицинской про-
фессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным ‒ это едва ли
не самая напряженная с точки зрения медицинской этики про-
блема.
Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и боль-
ным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной меди-
цинской этики является разглашение соответствующего диагноза.
Имеется огромное множество примеров, когда такого рода не-
этичное и противозаконное поведение медицинских работников
инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое наси-
лие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом.
С учетом сложившейся ситуации в ст. 7 принятого в 1991 году
закона СССР «О профилактике заболевания СПИД» было за-
фиксировано следующее требование: «Медицинские работники
и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обя-
занностей стали известны сведения о проведении медицинского
освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и
его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне».
В настоящее время при данных заболеваниях возникает ряд
этических проблем на различных уровнях:
• на уровне быта – «спидофобия»: дискриминация боль-
ных ‒ увольнение с работы, родные и друзья прекращают
общение, отказ от приема ребенка в детское учреждение
и т.д.; в законе «О предупреждении распространения за-
болевания в КР» записано следующее: не допускается
увольнение с работы, отказ в приеме на работу и т.д.;
• возникновение стресса у медицинских работников: отказ
оказывать медицинскую помощь;
• на уровне государства: инвалидизация, смертность, сни-
жение работоспособности, снижение качества труда.
138
 Принятые за последние годы международные документы
обязывают государства уважать и защищать права человека.
В отношении стигмы и дискриминации государства не должны
допускать прямой или косвенной дискриминации с точки зрения
закона, политики или практики. Все международные документы
по правам человека запрещают дискриминацию на основе расы,
цвета кожи, половой принадлежности, языка, религии, полити-
ческого или другого убеждения, национального, этнического
или социального происхождения, собственности, инвалидности,
финансового состояния, рождения или иного статуса. В послед-
нее время в резолюциях, принятых в Комиссии ООН по правам
человека, неоднократно говорилось о том, что «дискриминация
на основании статуса ВИЧ/СПИДа, фактического или предпо-
лагаемого, запрещена существующими нормами в области прав
человека».
Немаловажным фактором является соблюдение врачебной
тайны и автономии пациента.
Правовые и этические аспекты
• Разглашение врачебной тайны медиками связано с про-
явлением спидофобии (предусмотрена уголовная ответ-
ственность за разглашение медицинским персоналом диаг-
ноза заболевания).
• Право пациента на невмешательство (автономия пациен-
та, информированное согласие).
• Исключение: в ситуациях, при которых существует угроза
распространения заболевания, допускается передача вра-
чом сведений о пациенте, составляющих врачебную тай-
ну, без его согласия.
Особая роль в развитии правовых биоэтических концепций
принадлежит Объединенной программе ООН по ВИЧ/СПИД
(UNAIDS), являющейся источником коллективного международ-
ного опыта по данной проблеме.
Этические проблемы СПИДа – международные документы
• ВОЗ (Осло, 1988 г.) резолюция «Ликвидация барьеров
между людьми, инфицированными и не инфицированны-
ми ВИЧ».
139
 • Всемирная медицинская ассамблея (1988) – резолюция
«Упразднение дискриминации в отношении людей, инфи-
цированных ВИЧ и больных СПИДом». В ней говорится:
«Уважение к правам человека, живущего с ВИЧ, запреще-
ние дискриминационных акций в сферах обслуживания,
трудоустройства и перемещения лиц, инфицированных
ВИЧ, или больных СПИДом».
Имеется множество примеров, когда неэтичное и противоза-
конное поведение медицинских работников инициировало дис-
криминацию, насилие по отношению к ВИЧ-инфицированному.
В законах РФ (2011) и КР (1992) «Об охране здоровья граж-
дан» сказано: возможность пройти тест на наличие антител
к ВИЧ должна предоставляться каждому; тестирование должно
быть добровольным и обязательным.
Начало создания нормативной и биоэтической концепции
в области ВИЧ/СПИДа относится к инициативе ВОЗ по проведе-
нию в Осло (Норвегия) международного совещания по медицин-
скому законодательству и этике в области ВИЧ/СПИДа (1988).
В законах РФ и КР «О предупреждении распространения за-
болевания» записано о проведении добровольного и обязатель-
ного тестирования.
Добровольное тестирование на ВИЧ ‒ СПИД (анонимное):
- пациент регистрируется под номером (Ф.И.О., адрес не ука-
зываются);
- обязательное консультирование пациента (до и после про-
ведения тестирования);
- положительный результат еще не означает СПИД, и нельзя
информировать пациента после первого положительного резуль-
тата (только после повторного тестирования).
Обязательное тестирование на ВИЧ ‒ СПИД:
• обязательная регистрация заболеваний введена в СССР
в 1985 году;
• скрининг донорской крови проводится с 1986 года;
• тестирование проводят у доноров и граждан, прибывших
из других стран;

140
 • тестирование проводится у медицинских, научных работ-
ников по изготовлению иммунобиологических препара-
тов;
• тестирование проводится у лихорадящих больных (более
1 месяца), при потере массы тела на 10 % и при затяжных
пневмониях.
При проведении тестирования возможны нарушения про-
фессиональной этики:
• непроведенное консультирование до сдачи анализа и со-
общение пациенту о положительном (первом) результате;
• пациенты окончательно информируются по результатам
тестирования только после подтвержденного положитель-
ного результата (избежать трагические случаи).
При контакте медицинских работников с кровью существует
риск заражения, должны быть приняты меры по снижению ри-
ска заражения ВИЧ-инфекцией (рекомендации ВОЗ):
• технические меры: использование одноразовых инстру-
ментов, средств защиты (перчатки, спецодежда);
• социально организационные: в медицинских органи-
зациях должны быть мониторинг, регистрация случаев
ВИЧ-инфекции.
При выявлении ВИЧ-инфекции у медицинских работников
существует перечень профессий, запрещающий работать в опре-
деленной специализации. Медицинский работник переводится
на другую работу.

141
 Глава 20. БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ

В современном мире при техногенных катастрофах суще-

ственную роль в оказании своевременной медицинской помощи
играет компетенция действий врача, характер его взаимодействия
с пострадавшим местным населением (в том числе медицински-
ми работниками из числа местного населения), с пациентами
и членами их семей ‒ все это представляет собой большую био-
этическую проблему.
Чрезвычайная ситуация ‒ это нарушение нормальных усло-
вий жизни и деятельности людей на отдельном объекте или опре-
деленной территории, акватории, вызванное аварией, катастро-
фой, стихийным или экологическим бедствием, террористиче-
ским действием или являющееся результатом военных действий,
приведшим или могущим привести к людским и материальным
потерям.
Число чрезвычайных ситуаций характеризуется постоянным
ростом. В чрезвычайных ситуациях вероятно возникновение
сложных условий обстановки, которые будут влиять на органи-
зацию и проведение мероприятий медицинской помощи. Тради-
ционно выделяют следующие условия:
- массовость, одномоментность (в короткий период времени)
возникновения потерь среди населения, разнообразный характер
и тяжесть поражения;
- нарушение работоспособности медицинских учреждений,
а также коммуникаций и путей сообщения;
- возможное заражение обширных районов местности, про-
довольствия, воды радиоактивными и химическими веществами,
бактериальными средствами;
- сложность санитарно-эпидемиологической обстановки
в очагах массового поражения;
- несоответствие потребности в силах и средствах здраво-
охранения их наличию.
142
 Дефицит ресурсов оказания медицинской помощи постра-
давшим в условиях чрезвычайных ситуаций определяет одну из
наиболее сложных этических проблем. Дополнительным факто-
ром, влияющим на организацию мероприятий экстренной меди-
цинской помощи, являются религиозные убеждения населения.
Сохранение здоровья и жизни больного или пострадавшего чело-
века нельзя отделить от соблюдения принципов свободы лично-
сти, а значит принципа уважения к убеждениям личности.
Медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях направле-
на на благо общества в целом и должна способствовать умень-
шению числа человеческих жертв. С этой целью организуется
медицинская сортировка пострадавших, поэтапное оказание им
соответствующей помощи, а также проводятся противоэпидеми-
ческие мероприятия. Однако следует иметь в виду, что при этом
могут ущемляться права и свободы отдельных пострадавших.
При проведении карантинных или эвакуационных мероприятий
ограничивается их право, а также право их родственников на сво-
боду перемещения. При поэтапном оказании медицинской помо-
щи ущемляется право отдельного пациента на оказание врачеб-
ной помощи в максимальном объеме.
При проведении медицинской сортировки существует опас-
ность, что медицинская помощь будет оказываться в первую оче-
редь не тем, кто в ней более нуждается, а тем, кого для этих целей
выберет сортировщик. Так, например, при военных конфликтах
для целей скорейшего возвращения солдат в строй преимущество
в скорейшем оказании врачебной помощи может быть предо-
ставлено мужчинам по сравнению с женщинами.
Следует иметь в виду, что вне зависимости от ситуации,
когда оказывается медицинская помощь, должны соблюдаться
основные этические принципы. Эти принципы зафиксированы
в таких основополагающих документах, как Нюрнбергский эти-
ческий кодекс (1947) и Хельсинкская декларация Всемирной ме-
дицинской ассоциации (1964). Новая редакция этих документов
была принята в 2000 году в Эдинбурге Всемирной медицинской
ассоциацией. Особое значение имеет соблюдение моральных
норм, сформулированных во Всеобщей декларации о биоэтике
143
и правах человека ЮНЕСКО (2005) и в Заявлении Всемирной ме-
дицинской ассоциации о вопросах медицинской этики в период
катастроф (1994).
Однако условия, в которых действуют врачи МЧС, могут
накладывать существенное ограничение на реализацию общих
принципов:
1. Принцип уважения человеческого достоинства и спра-
ведливости. Человек достоин особого отношения в сравнении
с другими живыми существами. Соблюдается принцип спра-
ведливости: оказание медицинской помощи не зависит от расы,
национальности, вероисповедания, социального статуса, клини-
ческого диагноза и других факторов. Однако оказание медицин-
ской помощи в экстренной ситуации в объеме, противоречащем
религиозным убеждениям индивидуума, безусловно, нарушает
принцип человеческого достоинства.
2. Принцип «не навреди». Оказываемая медицинская по-
мощь должна преследовать благо и не наносить ущерба здоровью
человека как в настоящем, так и в будущем. Возможная польза
здоровью при оказании помощи должна превышать потенциаль-
ный риск. Между тем врачебные манипуляции, противоречащие
религиозным убеждениям, способны нанести моральный вред
личности.
3. Принцип признания автономии личности. Человек может
быть признан автономной личностью, если он осознанно согла-
шается с выбранной тактикой врачебных манипуляций. Однако
в экстренных ситуациях человек может находиться без созна-
ния, а врач не иметь достаточного времени на обсуждение плана
лечения. Между тем принятие решения врачом самостоятельно
нарушает принцип автономии личности. Может быть оправдано
нарушение принципа автономности личности лишь при возник-
новении угрозы обществу в целом (например, при опасности раз-
вития эпидемии).
При правильной организации экстренной медицинской по-
мощи возможно соблюдение в полной мере четырех основных
правил этики оказания медицинской помощи: правдивости, кон-
фиденциальности, неприкосновенности частной жизни и добро-
144
вольного информированного согласия. Однако это не снимает
остроту вопроса о допустимости медицинской помощи в чрезвы-
чайных ситуациях.
Заявление о вопросах медицинской этики в период
катастроф
Принято 46-й ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации
(Стокгольм, 1994 г.)
1. В настоящем документе рассматриваются медицинские
аспекты катастроф. Катастрофа есть внезапное наступление па-
губных событий, обычно неожиданных и насильственных, при-
водящее к существенному материальному ущербу, значительным
передвижениям населения и/или большому количеству жертв
и/или значительным нарушениям жизни общества или их сочета-
ниям. Данное определение не включает ситуации, возникающие
в результате международных или внутренних конфликтов и войн,
которые порождают серию других проблем, помимо рассматри-
ваемых в данном документе. С медицинской точки зрения для
ситуаций бедствия характерны непредсказуемые несоответствия
между возможностями и ресурсами медицины и потребностями
пострадавших людей, чье здоровье находится под угрозой.
2. Катастрофы, будь они природными (например, землетря-
сение), технологическими (например, ядерные и химические ава-
рии) или случайными (например, железнодорожная катастрофа),
характеризуются рядом признаков, порождающих определенные
проблемы:
a) неожиданность, требующая немедленных действий;
b) дефицит медицинских ресурсов, рассчитанных, как пра-
вило, на нормальную жизнедеятельность: большое число по-
страдавших означает, что имеющиеся ресурсы должны быть за-
действованы максимально эффективно для спасения как можно
большего числа человеческих жизней;
c) материальные и природные разрушения затрудняют либо
делают опасным доступ к пострадавшим;
d) последствия, угрожающие здоровью населения в резуль-
тате загрязнения окружающей среды, с риском возникновения
эпидемий.
145
 Изложенное выше означает, что катастрофы требуют много-
гранной реакции, включающей различные виды действий, начи-
ная с транспортировки и обеспечения продовольствием и закан-
чивая предоставлением медицинской помощи; все это должно
делаться в условиях надежной безопасности (полиция, пожарная
служба, армия и т.п.). Подобные операции требуют эффективного
централизованного руководства для координации общественных
и частных усилий. Спасатели и врачи вынуждены действовать
в экстремальной обстановке, при этом их личные этические нор-
мы не должны расходиться с этическими требованиями общества
в условиях подобной эмоциональной перегрузки. Индивидуаль-
ные этические принципы каждого врача следует дополнить уни-
версальными этическими нормами.
Дефицит медицинских ресурсов и/или невозможность пре-
доставлять непрерывную медицинскую помощь большому коли-
честву пострадавших за короткий промежуток времени представ-
ляют особую этическую проблему.
Помимо этических, обеспечение медицинской помощью
в подобных условиях связано с рядом технических и организаци-
онных проблем. В свете изложенного выше в случае катастроф
Всемирная медицинская ассоциация рекомендует всем врачам
руководствоваться следующими этическими принципами.
3. Медицинская сортировка.
3.1. Сортировка – это этическая проблема первостепенной
важности в ситуациях, когда необходимо при ограниченных воз-
можностях оказать медицинскую помощь большому количеству
в разной степени пострадавших людей. Сортировка есть действие
врачей по выявлению и обслуживанию приоритетных больных,
основанное на постановке диагноза и формулировке прогноза.
Выживание больных будет зависеть от качества сортировки. Она
должна быть осуществлена быстро и определяться необходимо-
стью медицинского вмешательства и возможностями медицины
в каждом конкретном случае, а также медицинским обеспечени-
ем и техническими возможностями. Во время сортировки не ис-
ключается проведение реанимационных мероприятий.

146
 3.2. С помощью компетентных специалистов сортировку
должен осуществлять уполномоченный на это опытный врач.
3.3. Врач должен сортировать пострадавших следующим об-
разом:
а) пострадавшие, которых можно спасти, но чья жизнь на-
ходится в данный момент в опасности, и поэтому они требуют
немедленного вмешательства или помощи в ближайшие часы;
b) пострадавшие, чьей жизни не угрожает опасность, нуж-
дающиеся в неотложной, но не немедленной помощи;
c) пострадавшие, которым в данный момент можно оказать
минимальную необходимую помощь, которых можно будет ле-
чить позже;
d) психологически пострадавшие, нуждающиеся в мораль-
ной поддержке, о которых не могут позаботиться в индивидуаль-
ном порядке, но которым может потребоваться поддержка или
седации в случае значительной психологической травмы;
e) пострадавшие, тяжесть состояния которых не соответ-
ствует возможностям оказания медицинской помощи и чья
жизнь не может быть спасена в этих специфических обстоятель-
ствах, такие как тяжелораненые, подвергшиеся радиоактивному
облучению, получившие тяжелые несовместимые с жизнью ожо-
ги или тяжелые хирургические больные, требующие особо слож-
ного и длительного оперативного вмешательства, вынуждают
врача делать выбор между ними и другими пострадавшими. По
перечисленным причинам эта категория больных при сортировке
классифицируется как «безнадежные».
Решение «Оставить пострадавшего без внимания ввиду иных
приоритетов, диктуемых ситуацией бедствия» не должно рассмат-
риваться как «отказ от помощи человеку, находящемуся в смер-
тельной опасности». Подобное решение, направленное на спасе-
ние максимального числа пострадавших, совершенно оправдано;
f) поскольку состояние пострадавших может со временем
меняться, специалистам, отвечающим за сортировку, необходи-
мо мониторно отслеживать эти изменения.

147
 3.4. a) С этических позиций, проблема сортировки и пред-
лагаемое отношение к пострадавшим, состояние которых без-
надежно, должны приниматься в расчет при решении вопросов
распределения имеющихся средств экстремальных ситуациях,
выходящих за рамки человеческого контроля. Врач, пытающий-
ся любой ценой поддерживать жизни безнадежных пациентов,
расходует безо всякой пользы скудные ресурсы, необходимые
другим, а потому поступает неэтично. Тем не менее врачу не-
обходимо проявить сострадание к таким пациентам, уважение
к их человеческому достоинству, их жизни, поместив их отдельно
и назначив болеутоляющие и седативные средства.
b) Врач должен действовать, исходя из побуждений сове-
сти и имеющихся возможностей. Ему (ей) необходимо попы-
таться наладить такой порядок оказания помощи, при котором
удастся спасти наибольшее количество тяжело пострадавших, но
имеющих шанс выжить, и свести к минимуму потери, принимая
в расчет ограниченные возможности, продиктованные обстоя-
тельствами.
Врачам необходимо помнить о том, что у детей могут воз-
никнуть особые нужды (понадобятся особые виды помощи).
4. Взаимоотношения с пострадавшими.
4.1. Пострадавшим оказывают первичную и неотложную ме-
дицинскую помощь. В случае катастроф или бедственных ситу-
ациях врач должен беспристрастно прийти на помощь каждому
пострадавшему, не дожидаясь, пока его об этом попросят.
4.2. Отбирая пациентов, которых можно спасти, врач должен
руководствоваться только тяжестью их состояния, исключая любые
другие соображения, основанные на немедицинских критериях.
4.3. Отношение к пострадавшим определяется их потребно-
стью в оказании первичной помощи, при этом должен по воз-
можности соблюдаться главный принцип ‒ защита интересов
пациента. Врачу, тем не менее, необходимо принимать в расчет
различные культурные ориентации своих пациентов и действо-
вать сообразно обстановке. Врачу необходимо руководствовать-
ся концепцией предоставления оптимальной медицинской по-

148
мощи с тем, чтобы спасти максимальное количество жизней и
свести смертность к минимуму.
4.4. Взаимоотношения врачей с пациентами включают и та-
кие аспекты, как скорбь по погибшим, распознавание и оказание
поддержки тем, кто оказался в состоянии психологического ди-
стресса, что не может быть отнесено к чисто техническим меди-
цинским вмешательствам; сюда же относится уважительное от-
ношение к достоинству и моральным принципам пострадавших
и членов их семей и необходимость протянуть им руку помощи.
4.5. Врачи обязаны относиться с уважением к традициям, об-
рядам и религиозным убеждениям пострадавших и действовать с
абсолютной беспристрастностью.
4.6. По возможности, несмотря на существующие трудности,
необходимо идентифицировать пострадавших, передавая сведе-
ния следующему звену.
5. Взаимоотношения с третьими лицами.
Соблюдение конфиденциальности и учтивости по отноше-
нию к своим пациентам в делах с участием посредников и треть-
их лиц ‒ долг каждого врача, равно как и необходимость быть
предупредительным и объективным и действовать достойно,
с учетом эмоциональной и политической обстановки, сложив-
шейся после катастрофы.
6. Обязанности парамедицинского персонала.
Этические нормы, которыми руководствуются врачи, в равной
мере применимы и к лицам, работающим под их руководством.
7. Подготовка.
Всемирная медицинская ассоциация рекомендует включить
подготовку по медицине катастроф в университетские и постдип-
ломные медицинские программы.
8. Ответственность.
Всемирная медицинская ассоциация обращается к государ-
ствам-участникам и страховым компаниям с предложением вве-
сти понятие ограниченной или неотягощенной ответственности,
включающей в себя как гражданские обязанности, так и персо-
нальный риск, с которыми врач может столкнуться при работе
в экстремальных ситуациях.
149
 ВМА обращается к правительствам с просьбой:
а) обеспечить помощь и поддержку иностранным врачам,
относясь непредвзято к их действиям, их внешности и представ-
ляемой ими организацией (Красный Крест, Красный Полумесяц
и т.п.);
b) отдавать приоритет организации медицинской помощи,
а не оформлению визитов вежливости.
В 1975 году 29-й ассамблеей ВМА была принята Токий-
ская декларация о рекомендуемой позиции врачей относительно
пыток, наказаний, негуманного или унизительного отношения
в связи с арестом или в местах заключения.
Отношение врача к гражданам, находящимся в тюремном
заключении:
• Врач не должен санкционировать пытки, бесчеловечное
обращение или унижение.
• Врач не может предоставлять помещение, инструменты, пре-
параты, свои знания с целью использования их для пыток.
• Врач не должен присутствовать при пытках.
• Врач обязан объяснить заключенному возможные послед-
ствия отказа от пищи (не имеет права применять насиль-
ственное искусственное питание).
Принципы медицинской этики, относящиеся к роли
работников здравоохранения, в особенности врачей,
в защите заключенных или задержанных лиц от пыток
и других жестоких, бесчеловечных или унижающих
достоинство видов обращения и наказания
(Приложение к Резолюции ООН от 18 декабря 1982 года
№ 37/194)
Принцип 1
Работники здравоохранения, в особенности врачи, обеспе-
чивающие медицинское обслуживание заключенных или задер-
жанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое
здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества
и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимся заклю-
ченными или задержанными.
150
 Принцип 2
Работники здравоохранения, в особенности врачи, соверша-
ют грубое нарушение медицинской этики, а также преступление,
в соответствии с действующими международными документами,
если они занимаются активно или пассивно действиями, которые
представляют собой участие или соучастие в пытках или других
жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах
обращения и наказания, или подстрекательство к их соверше-
нию, или попытки совершить их.
Статья 1
1. Для целей настоящей Декларации пытка означает любое
действие, посредством которого человеку намеренно причиня-
ются сильная боль или страдание, физическое или умственное,
со стороны официального лица или по его подстрекательству
с целью получения от него или от третьего лица информации или
признаний, наказания его за действия, которые он совершил или
в совершении которых он подозревается, или запугивания его
или других лиц. В это толкование не включаются боль или стра-
дание, возникающие только из-за законного лишения свободы,
ввиду состояния, присущего этому или вследствие этого, в той
степени, насколько это совместимо с Минимальными стандарт-
ными правилами обращения с заключенными.
2. Пытка представляет собой усугубленный и преднамерен-
ный вид жестокого, бесчеловечного или унижающего достоин-
ство обращения и наказания.
Статья 7
Каждое государство должно обеспечить такое положение,
при котором все действия совершения пыток, как это определено
в статье 1, рассматривались бы в соответствии с его уголовным
правом как преступления. То же должно относиться к действиям,
которые представляют собой участие в пытках, соучастие в них,
подстрекательство или намерение подвергнуть пытке.
Принцип 3
Работники здравоохранения, в особенности врачи, соверша-
ют нарушение медицинской этики, если они вовлечены в любые
другие профессиональные отношения с заключенными или за-
151
держанными лицами, целью которых не является исключительно
обследование, охрана или улучшение их физического или психи-
ческого здоровья.
Принцип 4
Работники здравоохранения, в особенности врачи, соверша-
ют нарушение медицинской этики, если они:
а) применяют свои знания и опыт для содействия проведе-
нию допроса заключенных и задержанных лиц таким образом,
что это может отрицательно повлиять на физическое или психи-
ческое здоровье или состояние таких заключенных или задержан-
ных лиц и не согласуется с соответствующими международными
документами;
b) удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что
состояние здоровья заключенных или задержанных лиц позволя-
ет подвергать их любой форме обращения или наказания, кото-
рое может оказать отрицательное воздействие на их физическое
или психическое здоровье и которое не согласуется с соответ-
ствующими международными документами, или в любой другой
форме участвуют в применении любого такого обращения или
наказания, которые не согласуются с соответствующими между-
народными документами.
Принцип 5
Участие работников здравоохранения, в особенности врачей,
в любой процедуре смирительного характера в отношении заклю-
ченного или задержанного лица является нарушением медицин-
ской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицин-
скими критериями как необходимое для охраны физического или
психического здоровья или безопасности самого заключенного
или задержанного лица, других заключенных или задержанных
лиц или персонала охраны и не создает угрозы его физическому
или психическому здоровью.
Принцип 6
Не может быть никаких отклонений от изложенных выше
принципов ни на каких основаниях, включая чрезвычайное по-
ложение.

152
 Этические аспекты отношения к пожилым людям
ВМА на 41-й ассамблее ВМА (Гонконг, 1989 г.) приняла
«Декларацию» об отношении к пожилым людям, так как отмеча-
ется плохое обращение со стариками во многих странах.
Отношение врача к пожилым людям и старикам:
• Если врач подозревает плохой уход, он обязан сообщить
об этом в социальную службу.
• Не должно ограничиваться право стариков на свободный
выбор врача.
• Врач должен оставаться объективным и непредвзятым
к состоянию здоровья пожилых.
• Врачи должны защищать физическое, психическое здоро-
вье и интересы стариков.
Отношение врачей к лицам, объявившим голодовку
Декларация об отношении врачей к лицам,
объявившим голодовку
Принята 43-й Всемирной медицинской ассамблеей
(Мальта, 1991), отредактирована 44-й Всемирной
медицинской ассамблеей (Марбэлла, 1992)
Преамбула
1. Врач, наблюдающий человека, объявившего голодовку,
сталкивается со следующими ценностными конфликтами:
1.1. Моральный долг каждого человека ‒ свято уважать
жизнь. Примером может служить деятельность врача, который
призван служить делу спасения жизни своих пациентов.
1.2. Врач обязан уважать автономию личности своего паци-
ента. Прежде чем осуществить любую процедуру медицинского
вмешательства, врач обязан получить от своего пациента инфор-
мированное осознанное согласие, за исключением случаев, когда
чрезвычайные обстоятельства заставляют врача действовать, ру-
ководствуясь своим пониманием интересов больного.
2. Противоречивость этой ситуации очевидна в случае,
когда человек, объявивший голодовку, запрещает проводить
в отношении него реанимационные мероприятия после того, как
он впадет в состояние комы и будет умирать. С одной стороны,

153
моральный долг обязывает врача реанимировать пациента, даже
против его воли, а с другой ‒ долг врача ‒ уважать автономию
личности пациента.
2.1. Решение в пользу проведения медицинского вмешатель-
ства подрывает основы принципа автономии личности пациента.
2.2. Решение не проводить вмешательства делает врача безу-
частным свидетелем неизбежной гибели человека.
3. Считается, что установление отношений «врач – паци-
ент» происходит во всех случаях, когда по велению своего долга
врач лечит человека или выступает в роли его советчика. Эти от-
ношения существуют вне зависимости от согласия пациента на
проведение тех или иных форм медицинского вмешательства.
С момента, когда врач соглашается ухаживать за объявившим го-
лодовку человеком, тот становится его пациентом. Соответствен-
но, это налагает на врача обязательства, вытекающие из отноше-
ний «врач – пациент», включая обязанности получения согласия
пациента на проведение любого вмешательства и сохранения
врачебной тайны.
4. Право окончательного решения о проведении (или не-
проведении) медицинского вмешательства должно принадле-
жать только врачу и исключать вмешательство в решение это-
го вопроса со стороны третьих лиц, чьи интересы не совпадают
с интересами пациента. Вместе с тем врач должен дать ясно по-
нять голодающему, согласен ли он с желанием последнего отка-
заться от лечения или от искусственного кормления. В случае,
если врач не может согласиться с желанием пациента отказаться
от его помощи, голодающему придется искать другого врача.
Общие принципы ведения лиц, объявивших голодовку
Поскольку священное отношение к жизни является фунда-
ментальным принципом медицинской профессии, при общении
с лицами, объявившими голодовку, врачам целесообразно руко-
водствоваться следующими рекомендациями:
1. Определение
Объявивший голодовку ‒ человек, находящийся в здравом
уме и решивший отказаться от приема пищи и/или воды в тече-
ние длительного периода времени.
154
 2. Этичное поведение
2.1. Врач должен располагать максимально подробными анам-
нестическими сведениями о пациенте.
2.2. Перед началом голодовки врач должен провести тща-
тельное исследование человека, ее объявляющего.
2.3. Врач или другой представитель медицинского персона-
ла не должны оказывать на голодающего давления с целью пре-
кращения голодовки как формы протеста. Оказание помощи го-
лодающему не должно иметь условием прекращение голодовки.
2.4. Врач обязан информировать голодающего о медицин-
ских последствиях голодовки. Рассчитывать на осознанность ре-
шения голодающего можно только в том случае, когда (при не-
обходимости с помощью переводчика) решена коммуникативная
проблема.
2.5. По желанию голодающего ему должна быть предостав-
лена возможность ознакомиться с мнением другого специалис-
та-медика. В случае, если голодающий предпочтет получать по-
мощь от другого врача, ему должно быть это разрешено. Если
голодающий является заключенным, такое разрешение должен
давать тюремный врач.
2.6. Оправдано лечение инфекций, совет голодающему боль-
ше пить или внутривенно вводить физиологический раствор.
Отказ от подобного вмешательства не должен влиять на другие
аспекты оказания ему медицинской помощи. Любая помощь,
оказываемая пациенту, должна быть одобрена им.
3. Инструкции
Врач должен ежедневно справляться о намерении пациента
продолжить голодовку и о желании применения к нему средств
медицинского вмешательства на тот случай, когда он будет не
способен принять осознанное решение по этому поводу. Вся эта
информация должна находить отражение в личных записях врача
и составлять врачебную тайну.
4. Искусственное питание
В случаях, когда голодающий оказывается не в состоянии
принять осознанное решение или впадает в состояние комы, врач
имеет право принять решение самостоятельно, исходя из интере-
155
сов пациента и принимая во внимание ранее полученные сведе-
ния о пожеланиях голодающего по этому поводу (п. 4 «Преамбу-
лы» к настоящей Декларации).
5. Применение силы
Лица, объявившие голодную забастовку, должны быть защи-
щены от любых попыток оказать на них силовое давление. Обес-
печение этого принципа может подразумевать изолирование го-
лодающего, в том числе и от товарищей по забастовке.
6. Семья
Врач обязан информировать членов семьи пациента, объ-
явившего голодовку, о его намерениях, за исключением тех слу-
чаев, когда пациент недвусмысленно запретил это делать.
В отношении объявивших голодовку разработан ряд этиче-
ских аспектов.
Отношение врача к объявившим голодовку
• Врач должен обладать подробными сведениями о голода-
ющем.
• В начале голодовки врач должен провести тщательное ме-
дицинское обследование.
• Врач не должен оказывать давление на голодающего с це-
лью прекращения голодовки.
• Врач обязан информировать о медицинских последствиях
голодания.
• Медицинская помощь оказывается только с разрешения
голодающего.
• Если больной впадает в состояние комы, врач имеет право
принять самостоятельное решение об оказании медицин-
ской помощи.
• Врач обязан информировать семью голодающего о по-
следствиях голодовки.
• Врач ежедневно должен у голодающего справляться о на-
мерении продолжать голодовку или отказаться от нее.

156
 Глава 21. МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
В ОНКОЛОГИИ

Проблема биомедицинской этики занимает особое место

в онкологической практике. Это связано с тем, что при онколо-
гических заболеваниях самоизлечения практически не бывает
и выздоровление больного всецело зависит от компетенции вра-
ча. Страх населения перед злокачественными опухолями особен-
но велик, распространено мнение о бесперспективности лечения.
Актуальность биоэтических вопросов в онкологии обусловлена
и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стади-
ях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении
пациента.
В основе успешного решения этической проблемы ведущая
роль принадлежит врачу-онкологу, его личности, профессио-
нальной осведомленности. В онкологической клинике находят-
ся в основном больные с тяжелым заболеванием. Работая с ними
и отдавая должное методам диагностики и лечения, онколог не
вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Сло-
во врача, пользующегося у больного авторитетом, имеет очень
большое значение. В то же время высказанное в присутствии па-
циента сомнение, неуверенность интонации, растерянность мо-
гут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.
Задача врача – успокоить пациента и психологически под-
готовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость
заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным тре-
бует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств
врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоцио-
нальный стресс, связанный с подозрением о возможности зло-
качественного новообразования, необходимостью длительного
обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмеша-
тельством и ожиданием результата гистологического исследо-
вания, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный
стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных ре-
акций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача
врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить
157
или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положи-
тельное значение для общего состояния больного, течения забо-
левания, последующей трудовой и социальной реабилитации.
Особое значение имеет правильный психологический под-
ход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом эта-
пе контакта врача и пациента.
Психологические особенности пациентов с онкологической
патологией:
1) стадия шока после получения информации о заболевании;
2) стадия отрицания, вытеснения информации;
3) стадия агрессии, поиска причины болезни;
4) стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;
5) стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадици-
онным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);
6) стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возник-
новения новых ценностей.
Онкологическое заболевание служит мощным стрессом для
самого пациента и его семьи, следствием которого является пси-
хическая травма, не всегда связанная с физическим самочувстви-
ем заболевшего. Онкологический больной оказывается в сложной
жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических
и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные
с этим переживания приводят к значительным психологическим,
физическим и биохимическим изменениям, которые истощают
организм пациента. Психологическая помощь онкологическому
больному, включая психотерапию, оказываемая во время лече-
ния в стационаре и после выписки, способствует лучшему при-
способлению к болезни и преодолению последствий, вызванных
лечением.
К вопросу рационального информирования пациента об ис-
тинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом
конкретном случае врач выбирает единственно правильную ли-
нию поведения. Это определяется характером и стадией заболева-
ния, психологическими особенностями больного, его возрастом,
профессией, отношением к предлагаемым методам исследования
и лечения, социальным окружением и социокультурной принад-
158
лежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами,
традициями и установками лечебного учреждения, а также уров-
нем профессиональных знаний врача.
В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии
у него рака или другой злокачественной опухоли, так как это
вызывает большую психологическую травму. При беседе врача
с больным, например, раком желудка на вопрос о диагнозе мож-
но сказать о язве или полипе желудка с пролиферативными изме-
нениями клеток, о разновидности опухоли или предопухолевом
заболевании. В руки больного не должна попадать медицинская
документация и данные, подтверждающие диагноз злокачествен-
ной опухоли. В присутствии пациента соблюдается осторож-
ность при анализе рентгенограмм и результатов специальных
исследований.
В документах (справках, выписках из историй болезни), ко-
торые выдают на руки больному злокачественным новообразова-
нием при выписке из стационара или при направлении на обсле-
дование и лечение, обычно указывается диагноз «органическое
заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д. Этими же
терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на
обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз»,
«cancer», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии за-
болевания», «неоперабельность». Так, при сборе анамнеза, уточ-
нении наследственной предрасположенности вопросу «Были ли
злокачественные опухоли у ближайших родственников?» мож-
но предпочесть вариант «Чем болели или от какого заболевания
умерли родители, другие родственники?».
Исключение может быть сделано лишь при недооценке боль-
ным серьезности положения и отказе от обследования и лечения.
В случае отказа больного от радикального лечения с хорошим
прогнозом ведется разговор о возможном озлокачествлении
процесса. Сообщение истинного диагноза – задача только очень
опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных
следить за их реакцией и находить такие выражения, которые
несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку, не ранят
пациента.
159
 Главным в правдивом диагнозе является стремление врача
поддержать в больном надежду. Для осуществления этой зада-
чи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает
перспективу излечения, исходя из результатов научных исследо-
ваний или основываясь на примерах благополучных исходов та-
кого же заболевания у конкретных, известных больному людей.
Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому
подготовлен, когда существует реальная возможность его исце-
ления или существенного продления жизни. Многие онкологи,
зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онко-
логическими больными придерживаются тактики, ориентиро-
ванной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной
проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в со-
стоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный вы-
бор метода лечения). Однако, какой бы точки зрения не придер-
живался врач, главным является его стремление поддерживать
в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно.
Касаясь с позиций медицинской деонтологии профилакти-
ческих осмотров населения, диспансеризации и наблюдения за
группами лиц повышенного риска с целью раннего выявления
опухолей, следует помнить о той психической травме, которую
можно вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осто-
рожность в своих высказываниях. Бывает достаточно сложно
убедить больного в целесообразности полного клинического об-
следования в условиях онкологического учреждения, и только
бережный подход, внимательное отношение могут снизить чув-
ство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия
для обследования и последующего лечения.
При направлении больных с подозрением на злокачествен-
ную опухоль на консультацию в онкологический диспансер
обычно объясняют, что консультация онколога необходима для
исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной тера-
пии, психологически готовят к мысли о возможности операции
или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспор-
ном факте, так как из-за распространенности процесса или со-
путствующей патологии лечение в специализированном учреж-
дении может быть отвергнуто.
160
 Ряд пациентов отказывается от лечения, что может быть свя-
зано со страхом перед предстоящей операцией, неверием в воз-
можность излечения, представлением о возможности излечиться
травами или «домашними» средствами. Если пожилой больной
опасается за исход операции из-за сопутствующей патологии,
перенесенных заболеваний или прежнего негативного опыта хи-
рургических вмешательств, ему разъясняют, что перед решением
вопроса об операции будет проведено соответствующее обсле-
дование, лечение; лицам с повышенной возбудимостью целесо-
образно назначение бромидов, антидепрессантов, транквилиза-
торов. Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер
операции (наложение противоестественного заднего прохода,
удаление органа). В таких случаях врач, не раскрывая истинного
характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других
возможностей излечения, в необходимости оперативного вме-
шательства, а также информирует о возможности выполнения
реконструктивно-восстановительной операции, протезирования.
Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у себя
злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая забо-
левание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что окон-
чательный диагноз будет установлен только после исследования
препарата под микроскопом и если действительно будет обнару-
жен рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное
излечение, а отказ от лечения приведет к потере времени и рас-
пространению процесса, возможность излечения в таком случае
станет сомнительной.
Отказ от терапии может быть связан и с хорошим самочув-
ствием больного, когда опухоль выявлена случайно на фоне
полного здоровья. Это обусловлено тем, что злокачественные
новообразования зачастую, особенно на ранних стадиях, проте-
кают мало- или бессимптомно, не страдает общее самочувствие,
и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В та-
кой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит
в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным
разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде
предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухо-
161
ли, выявленной в ранней, излечимой стадии. Отказ больного от
лечения рассматривается как один из показателей организации
работы лечебного учреждения.
У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается по-
вышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; вся-
кое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив забо-
левания. Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым
жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости
использовать инструментальные методы исследования, чтобы
не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов
и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении ока-
зывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяс-
нить родственникам пациента, что следует избегать как чрез-
мерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное
влияние оказывает разрешение больному выполнять определен-
ные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.
Инкурабельных онкологических больных не существует.
Больные с запущенными формами злокачественных опухолей
подлежат симптоматическому, или паллиативному, лечению,
осуществляемому врачами по месту жительства больного при
согласовании с онкологами. Тяжелобольных, заведомо не подле-
жащих специальному противоопухолевому лечению, на консуль-
тацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость
такой консультации как подтверждение диагноза злокачествен-
ной опухоли, а невозможность лечения в специализированном
учреждении ‒ как признак неизлечимости заболевания. Если за-
пущенность процесса установлена после обследования и пробно-
го лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии како-
го-либо неонкологического заболевания, которое либо излечено,
либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства.
В случае выявления рецидива или метастаза после прове-
денного радикального лечения деонтологически оправданный
вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог.
Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую
версию ориентирован больной, и придерживаться ее.

162
 Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами
больного ‒ предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как
психологические, так и имущественные, материальные аспекты,
а также ряд других факторов, которые порой невозможно взве-
сить за один раз. При этом интересы больного выступают на пер-
вый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти
время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно
с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого
человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно
проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадек-
ватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Бли-
жайшие родственники должны быть правильно информированы
об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживать-
ся в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмеша-
тельств и прогнозе. Однако встречаются исключения из этого
правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда
и с детьми пациентов. Например, ряд женщин, соглашаясь на
овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о дета-
лях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачеб-
ная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести
своего состояния родственникам, стараясь уберечь от пережива-
ний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот
вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотно-
шений больного с окружающими его людьми.
В случае, если у больного впервые выявлена злокачествен-
ная опухоль, близкие должны помочь убедить его в необходимо-
сти лечения. Обращается внимание родственников на создание
доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе
и на отдаленных сроках после радикальных операций, подчер-
кивая, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психи-
ческие травмы, даже на отдаленных сроках после лечения, могут
способствовать появлению отдаленных метастазов или возник-
новению опухолей других локализаций. Задачей родственников
является внушение больному, излеченному от рака или страдаю-
щему запущенными формами злокачественной опухоли, надеж-
ды на благоприятный исход болезни, сохранение его психологи-
ческий уравновешенности.
163
 Родственники часто задают вопросы о возможной продол-
жительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных
метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно. Точный
ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естест-
венная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача.
Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме опера-
ции, возможной заразности онкологического заболевания.
За исключением родственников и наиболее близких больно-
му людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологи-
ческом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента
обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне.
Следует быть осторожным в отношении телефонных разгово-
ров с родственниками, так как врачу не известно, кто находится
на другом конце провода. В таких случаях предлагают личную
встречу.
Свои особенности имеют клинические обходы в онкологиче-
ских клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь за-
болевания в тех пределах, которые допустимы в его присутствии,
не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не
понять или понять неверно. Для каждого больного должны быть
найдены слова ободрения для поддержания надежды и хорошего
настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настро-
ением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности
или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный обход
должен поддерживать в больном уверенность в благополучном
исходе заболевания. Детально состояние пациента обсуждается
в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных
клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.
Перед операцией больной информируется об ее объеме, воз-
можном удалении органа, конечности, наложении противоесте-
ственного заднего прохода, эзофаго-, гастростомы и т.д. В про-
цессе изложения информации о состоянии здоровья не следует
приукрашивать возможности лечения и скрывать возможные
осложнения терапии. В результате больной дает информирован-
ное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Если
операция проводится под местной анестезией, следует помнить,
164
что больной слышит все разговоры, происходящие в ходе опера-
ции. Такая ситуация возможна и в том случае, если оперативное
вмешательство выполнялось под наркозом (в период пробужде-
ния больной может слышать и помнить разговоры, ведущиеся
в операционной или послеоперационной палате).
В послеоперационном периоде врач предупреждает боль-
ного о возможных последствиях операции, методах коррекции.
При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддержи-
вать морально. Об этом должны помнить и студенты при работе
в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере
его заболевания, следует уточнить у преподавателя или лечащего
врача версию, предложенную больному. Средний и младший ме-
дицинский персонал также информируется о том, в каких преде-
лах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.
Онкологические больные часто бывают сложными в поста-
новке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики
могут быть связаны с невысокой квалификацией и недостаточ-
ным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотно-
сти, недостаточной оснащенностью лечебного учреждения, а за-
частую и действительной сложностью постановки диагноза. При
малейшем сомнении в диагнозе прибегают к консультации. Де-
онтология диктует необходимость анализа и широкого обсуж-
дения в медицинских коллективах ошибок, допущенных при
постановке диагноза и лечении больных, так как это способству-
ет избеганию подобного в будущем. Об ошибках, допущенных
в других учреждениях, направивших больного в онкологический
диспансер, сообщают в эти учреждения.
Выбирая конкретный объем диагностических и терапевтиче-
ских мероприятий, врач ориентируется на следующий принцип:
«Оптимум диагностических процедур и лечебной помощи при
максимальном щажении психики больного». Значение современ-
ных технических средств (эндоскопия, ультразвуковая диагно-
стика, компьютерная томография и др.) в медицине велико: они
позволили значительно сократить сроки обследования и сделать
лечение более своевременным. Следует учитывать, что такие об-
следования вызывают тревогу у пациентов. Эта психологическая
165
подоплека требует от врача такта и индивидуального подхода.
Необходимо уметь подготовить больных для исследования, про-
являя внимание к их психическому состоянию во время процеду-
ры. В вопросе о том, кто должен сообщать больному результаты
аппаратных и лабораторных исследований, предпочтение целе-
сообразно отдавать лечащему врачу, поскольку только он, сопо-
ставив клинические данные и результаты специальных методов
исследования, может сделать окончательный вывод и информи-
ровать больного об отсутствии патологических изменений, о ди-
намике заболевания, о снятии подозрений на рак и т.д.
Как и в любых лечебных учреждениях, в онкологической
клинике должен быть создан доброжелательный рабочий психо-
логический климат, являющийся одним из факторов успеха в ра-
боте. Это особенно важно при разборе клинических протоколов,
проведении клинико-анатомических конференций, при консуль-
тациях больных, направляемых из других лечебных учреждений.
Недопустимо указывать больному на недостатки обследования
и лечения на предыдущих этапах, тем самым создавая свой лож-
ный авторитет. Это дополнительно травмирует пациентов, вызы-
вает ненужные переживания, а порой и способствует появлению
жалоб. Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие
больного на предыдущих этапах, допустили неточности в об-
следовании и лечении не сознательно и не целенаправленно,
а в силу других обстоятельств. Ронять авторитет своего коллеги
перед больным недостойно ни врача, ни человека. В то же вре-
мя необходимо в корректной форме указать врачу на недостат-
ки, допущенные в обследовании и лечении пациента. Авторитет,
построенный на нарушении этических норм взаимоотношений
с коллегами в своем же коллективе, временный, это рано или
поздно становится достоянием других врачей, что создает нездо-
ровую обстановку. Говоря словами знаменитого арабского вра-
ча Исаака Эль Израили: «Никогда не отзывайся дурно о других
врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час.
Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!»
Работа онколога всегда сопряжена с переживаниями боль-
ного. Честно пройденный рядом с пациентом путь познания ме-
166
дицинской стороны болезни дает врачу большой опыт душевной
работы. Но также важно для врача обладать умением справляться
с собственным стрессом, возникающим в процессе лечения боль-
ного, с тем чтобы избежать «синдрома сгорания» и более эффек-
тивно реализовать себя в работе.
Соблюдение правил деонтологии в значительной степени за-
висит не только от профессиональной подготовки врача, но и от
его воспитания, степени культуры, образованности, деликатно-
сти и внимания к человеку. Полная самоотдача, оптимизм, вера
в огромные возможности человеческого организма позволяют
онкологу не пасовать перед трудностями и добиваться желаемого
результата. Эти качества любой медицинский работник должен
развивать и совершенствовать всю жизнь, помня, что вершиной
деонтологии врача-онколога является доверие к нему пациентов.
В настоящее время врачу-онкологу необходимо учитывать
психологию онкологических больных в зависимости от стадии
заболевания.
Проблемы этики в отношении онкологических больных
• Учитывать психологию больного, не подлежащего проти-
воопухолевому лечению (с запущенным заболеванием).
• Учитывать психологию больного с клиническими прояв-
лениями заболевания и подлежащего специальному про-
тивоопухолевому лечению.
• Учитывать психологию больного без клинических прояв-
лений заболевания (на ранних стадиях).
При оказании медицинской помощи онкологическому боль-
ному и при назначении ему радикального лечения (хирургиче-
ская операция) некоторые больные отказываются от нее, мотиви-
руя различными причинами. Врачу в такой ситуации необходимо
также учитывать психологию больных. Необходимо настойчиво
и убедительно объяснить пациенту о необходимости хирургиче-
ского вмешательства. Несмотря на то что существует автономия
пациента (информированное согласие: пациент может разрешить
или запретить операцию), врач обязан дать полную информацию
о прогнозе заболевания.
Причины отказа от хирургического вмешательства указы-
ваются следующие: страх перед операцией – 23 %; решение ис-
167
пытать другое лечение – 15 %; болезнь последствий операции –
15 %; отсутствие жалоб и хорошее самочувствие – 15 %; недо-
верие к врачам – 8 %; неверие в возможность излечения – 3 %,
другие причины – 2 %.
В настоящее время деонтологические и психологические про-
блемы в онкологии приобретают новые черты, связанные с успеха-
ми диагностики онкологических заболеваний и их лечения.
Проблемы деонтологии
• Изучение психологического состояния пациента, чувству-
ющего себя здоровым человеком (после посещения врача
узнает о диагнозе): врач предоставляет информацию о не-
обходимости оперативного вмешательства или получения
химиотерапии.
• В начальных стадиях заболевания необходимо информи-
ровать об онкологическом заболевании с целью мобилиза-
ции пациента на лечение.
• В терминальных стадиях информировать пациента о ско-
рой кончине неэтично.
Учитывается психология больных с различными проявле-
ниями заболевания. Так, без клинических проявлений заболева-
ния на ранних стадиях врачу необходимо следующее.
Деонтология врача к пациентам без клинических проявлений
заболевания
• Врач должен учитывать психику и психологическое со-
стояние больного при сообщении положительных резуль-
татов анализов.
• Врач должен убедить в неотложном лечении пациента,
а при его отказе от лечения привлечь к беседе других врачей.
• Врач и медицинский персонал должны быть вниматель-
ными, вежливыми (от этого будет зависеть последующий
приход пациента к врачу).
• Врач обязан дать полную информацию о диагностике, ле-
чении и прогнозе заболевания (активизировать пациента
на борьбу с болезнью).
Врачу в своей практике при лечении больных, подлежащих
специальному противоопухолевому лечению, необходимо также
учитывать психологическое состояние пациента.
168
 Деонтология врача к онкологическим больным, подлежащим
специальному лечению
• После первого посещения врача психологическое состоя-
ние больного зависит от впечатления, которое произвело
на него это посещение.
• Врач должен внушить больному веру в успех и создать
у него оптимистическое настроение на выздоровление.
• Важно, чтобы больной в дальнейшем не избегал посеще-
ния врача и не пытался лечиться домашними средствами.
Деонтология врача к пациенту с запущенным онкологиче-
ским заболеванием, не подлежащим специальному лечению, за-
ключается в следующем.
Деонтология к пациентам с запущенным онкологическим за-
болеванием
• Врач должен информировать о том, что в настоящее время
медицина развивается быстрыми темпами и возможно по-
явление новых средств лечения.
• Врач должен обратить внимание на психологическое со-
стояние больного, так как у большинства из них может
быть угнетение воли (уход из жизни задолго до смерти).
• Врач должен проявлять милосердие, внимание, участие
и оптимизм.
• Предостеречь больного и его родственников от обращения
к народным целителям (чем невнимательнее медицинский
персонал, тем «короче» путь больного от врача к знахарям).

169
 Глава 22. ЭТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Врач-стоматолог ‒ это профессионал, владеющий специаль-

ными знаниями и умениями для практического осуществления
диагностики, лечения и предупреждения болезней зубов, полости
рта и челюстно-лицевой области. Профессиональную деятель-
ность врача-стоматолога подразделяют на следующие сферы:
общемедицинскую, специальную; социальную, учебно-исследо-
вательскую.
Среди указанных сфер деятельности только специальная
(специфическая) отличает деятельность врача-стоматолога от
деятельности представителей других врачебных специальностей.
Выделяют следующие функции врача-стоматолога терапевтиче-
ского профиля, которые наиболее часто вызывают профессио-
нально-этические проблемы:
- диагностика болезней твердых тканей зубов;
- обезболивание;
- препарирование кариозных полостей;
- эндодонтическое лечение;
- профессиональная гигиена;
- медикаментозное лечение.
Обезболивание. Обезболивание является одной из наиболее
важных функций стоматолога, так как любые манипуляции, свя-
занные с ощущением пациентом боли, негуманны. Следует отме-
тить, обезболивание на приеме у врача-стоматолога применяется
не всегда, а выполненное обезболивание иногда оказывается не-
адекватным, в связи с чем большинство населения испытывает
чувство страха перед предстоящим визитом к специалисту. По-
этому проблему обезболивания принято считать профессиональ-
но-этической проблемой в стоматологии.
Следует исходить из того, что указанная функция врача-сто-
матолога состоит в обеспечении абсолютно безболезненных сто-
матологических манипуляций. В случаях, когда эта функция не
выполняется, возникают профессионально-этические проблемы.
Они заключаются в том, что врач причиняет боль пациенту, ко-

170
торый страдает от нее и высказывает свои обоснованные претен-
зии врачу. Рассматриваемая ситуация может являться пусковым
механизмом в развитии конфликта между больным и врачом.
В результате пациент утрачивает доверие к врачу, лечебному уч-
реждению, боится и старается избегать посещений стоматолога.
Врач-стоматолог обязан владеть всеми видами местного обезбо-
ливания и знать механизмы действия анестезирующих веществ,
их показания и противопоказания.
Нередко от врачей различных стоматологических специаль-
ностей можно услышать оправдание, что обезболивание не мо-
жет быть выполнено в связи с отсутствием необходимых обезбо-
ливающих средств.
Препарирование кариозной полости. Выполнение данной
врачебной функции составляет основную часть всего рабочего
времени стоматолога-терапевта. В основе возникновения воз-
можных этических проблем при препарировании лежат следую-
щие неправильные действия врача: болезненное препарирование;
перегревание тканей зуба; травма органов и тканей полости рта;
«случайное» вскрытие полости зуба; разрушение структур зуба
и недостаточное препарирование. Все перечисленные выше дей-
ствия следует относить к категории врачебных ошибок, которые
могут повлечь осложнения, ухудшение состояния здоровья паци-
ента. В связи с указанными фактами наблюдается значительное
число жалоб и нареканий больных.
Нередко врач, пользуясь тем, что пациент не может вла-
деть достаточным объемом знаний по проблемам стоматологии,
скрывает свои серьезные ошибки. Например, оценивая качество
боров, стоматолог заранее знает, что не сможет осуществить
препарирование так, как этого требуют правила, но продолжает
выполнение манипуляций, не обращая внимания на указанный
факт. Подобная тактика может привести к совершению более
серьезных ошибок, перечисленных выше. В данной ситуации
врач должен честно и откровенно объяснить больному пробле-
му и найти правильное ее решение. Болезненное и травматиче-
ское препарирование зуба тупым бором является неграмотным

171
действием стоматолога. Если технически невозможно выполне-
ние препарирования зуба, то не следует подвергать пациента не-
оправданным страданиям, неизбежно ведущим к осложнениям.
Пломбирование. Большинство этических проблем, связан-
ных с этой функцией стоматолога, возникает в связи с постанов-
кой пломб. Нередко они имеют место уже через 2–3 дня после
визита к специалисту. В этой ситуации весьма сложно объяснить
пациенту причину происшедшего. Иногда можно услышать, что
был плохой пломбировочный материал. Однако подобное объяс-
нение неизбежно влечет за собой правомерный вопрос: «А зачем
пломбировать таким плохим материалом?» К сожалению, имеют
место и такие случаи, когда есть хороший пломбировочный ма-
териал, но врач пользуется плохим, потому что с ним легче рабо-
тать. Например, многие врачи избегают применять серебряную
амальгаму, предпочитая силикатные цементы, хотя прекрасно
знают о том, что последние менее надежны. Однако встречаются
также ситуации, когда пломбировочный материал был хороший,
но пломба «выпала».
Правильнее всего «выпадение» пломбы объяснить нека-
чественной работой стоматолога. Профессионально-этические
проблемы в рассмотренных случаях решаются по-разному в за-
висимости от ситуации и индивидуальных особенностей пациен-
та и врача. Оптимальным решением следует считать признание
специалистом своих ошибок и совершенствование профессио-
нального уровня. В платных лечебных учреждениях оправдан-
ным методом устранения некачественного пломбирования явля-
ется переделка пломбы за счет врача.
Эндодонтическое лечение. Эндодонтическое лечение пред-
ставляет собой наиболее трудную функцию врача-стоматолога
на терапевтическом приеме. К сожалению, далеко не все стома-
тологи в совершенстве владеют методами эндодонтии. В этом
случае профессионально-этические проблемы возникают в связи
с осложнениями после эндодонтических процедур. Пациент не-
редко обвиняет врача в некачественном проведении эндодонти-
ческого лечения, которое привело к осложнениям и закончилось

172
удалением зуба, иногда ‒ оперативным вмешательством, после
которого требовалась длительная реабилитация. Врач, как пра-
вило, пытается оправдаться, ссылаясь на дефицит необходимого
инструментария, хороших пломбировочных материалов, недо-
статок времени, трудно проходимые каналы корней зубов. Безус-
ловно, что указанные факты могут иметь место. Однако и в этом
случае возникает вопрос о моральном праве врача лечить боль-
ного, используя отсталые, неэффективные технологии, заведомо
обрекая его на возникновение осложнений.
Всегда следует помнить, что у врача как представителя гу-
манной профессии каждая неудача в лечении должна вызывать
глубокие переживания на основе чувства сострадания к больно-
му. Нельзя допускать обмана пациента. Если больной знает, что
удаление зуба является логически обоснованным этапом лечения,
то в большинстве случаев это не вызывает обид и раздражения
с его стороны. Однако если пациент знает, что зуб должен быть
удален из-за неквалифицированного лечения, то его реакция со-
вершенно иная.
С целью профилактики подобного рода профессионально-
этических конфликтов следует: в совершенстве владеть техникой
и методологией выполнения эндодонтических процедур, не под-
вергать пациента риску в случае сомнений по поводу успешного
завершения лечебных манипуляций.
Профессиональная гигиена. Данная функция стоматоло-
га-терапевта подразумевает комплекс лечебно-профилактиче-
ских мероприятий, проводимых при лечении больных с заболе-
ваниями периодонта. К ней следует отнести обучение пациента
гигиене полости рта и инструментальное удаление зубных отло-
жений.
Выполнение данной функции может вызвать этические проб-
лемы уже при беседе с пациентом по вопросам гигиены полости
рта. Врач, замечая зубной налет и зубной камень у больного, ко-
торый только что рассказывал ему, как хорошо он чистит зубы,
стоит перед дилеммой, как сообщить пациенту об имеющем ме-
сто факте и при этом не обидеть последнего. Ведь если больной

173
будет обижен или раздражен, то это неизбежно повлечет отсут-
ствие взаимопонимания врача и пациента и отрицательно ска-
жется на результате лечебно-профилактических мероприятий.
Специалистам всегда необходимо помнить, что пациент вни-
мательно смотрит на зубы врача, когда тот ведет беседу о гигиене
полости рта. Из уст врача с плохо чищенными зубами рекоменда-
ции по гигиене полости рта звучат не только неубедительно, но
и оскорбительно для человеческого достоинства в лице сидящего
перед ним пациента.
С целью профилактики этических проблем в данной сфере
профессиональной деятельности стоматологам следует придер-
живаться следующих рекомендаций: рот стоматолога должен
быть в идеальном состоянии (не должно быть зубного налета, ка-
риозные зубы должны быть вылечены, зубной камень устранен,
отсутствующие зубы замещены адекватными протезами); нельзя
говорить пациенту о плохой гигиене полости рта, не подтверждая
это объективными тестами; принимая во внимание то, что обсу-
ждение гигиены полости рта является чувствительной темой, раз-
говор об этом следует вести конфиденциально и в доверительном
тоне, не в отрицательном, а в положительном значении.
Удаление зубного камня также может быть причиной возник-
новения этических проблем. Как правило, данная проблема носит
чисто профессиональный характер и заключается в том, что врач
выполняет указанную процедуру некачественно. В большинстве
случаев подобный факт остается не замеченным пациентом и не
вызывает конфликтов. Но как быть с профессиональной порядоч-
ностью врача, которому хорошо известно, что некачественно вы-
полненное удаление зубного камня не даст возможности добить-
ся стойкой ремиссии в течении болезней периодонта.
В некоторых стоматологических клиниках уже созданы
комиссии по оценке качества работы стоматологов. Выбороч-
но проверке подвергаются пациенты после завершения лечеб-
но-профилактических процедур и оценивается работа врача как
хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. Данные
оценки влияют на квалификационную категорию врача и, сле-

174
довательно, заработную плату. Стоматолог, работа которого
признана неудовлетворительной, должен найти в себе мужество
признать свои ошибки и исправить их путем совершенствования
профессионального мастерства.
Медикаментозное лечение. Известно, что стоматологиче-
ское лечение в большей степени связано с различными техниче-
скими средствами и в меньшей степени ‒ с медикаментозными
препаратами. В отличие от кабинета интерниста, куда пациент
обращается с целью получения рецептов на приобретение лечеб-
ных препаратов, в стоматологическом кабинете в большинстве
случаев осуществляются какие-либо оперативные манипуляции
(снятие зубных отложений, препарирование зубов, проведение
эндодонтического лечения и т.д.). В повседневной практической
работе стоматологу нечасто приходится использовать препараты
местного и системного воздействия. Между тем многие пациен-
ты, изучая научно-популярную литературу, зачастую владеют
новой информацией и просят врача прописать те или иные фар-
макологические препараты для излечения их болезни. При этом
профессионально-этические проблемы могут возникать как след-
ствие неинформированности стоматолога о новых лекарствен-
ных средствах, неграмотного использования медикаментозных
средств, возникновения осложнений при применении тех или
иных фармакологических препаратов, проявления побочного
действия лекарственного вещества.
Профилактикой возникновения подобных профессиональ-
но-этических проблем должно быть поддержание высокой про-
фессиональной компетентности врача. Грамотный специалист
всегда может объяснить, что сообщение в научно-популярной
литературе о тех или иных препаратах не является основанием
для немедленного их использования в практическом здравоохра-
нении. Лучше сказать пациенту, что вы не владеете информацией
об этом препарате, чем вводить в заблуждение пациента и себя,
пытаясь применять неизвестное лекарственное вещество. Неред-
ко пациенты приносят медикаменты, чтобы показать стоматоло-
гу и услышать от него совет по их применению. При назначении

175
подобного рода медикаментов у врача должна быть абсолютная
уверенность в том, что препарат зарегистрирован в стране и его
использование необходимо пациенту.
В арсенале медикаментозных средств на приеме у стомато-
лога имеется ряд сильнодействующих веществ, при неправиль-
ном хранении и использовании которых может быть нанесен су-
щественный ущерб здоровью пациентов.
Как должен поступить стоматолог, узнав, что медицинская
сестра ошибочно налила во флакон другое лекарственное веще-
ство? В отдельных случаях, когда здоровью пациента нанесен
существенный вред, подобная ошибка может стать предметом
уголовного разбирательства. При этом не только медицинская
сестра, но и врач будет отвечать за неправильные действия сво-
его помощника. В стоматологическом кабинете необходимо вы-
рабатывать такие взаимоотношения со средним медицинским
персоналом, при которых авторитет врача остается незыблемо
высоким. Следует помнить, что для нормальных взаимоотноше-
ний неприемлем командно-административный стиль со стороны
врача, но и в равной степени неприемлемо панибратство, за кото-
рым неизбежно следуют профессионально-этические проблемы.
Работу со средним медицинским персоналом необходимо орга-
низовывать так, чтобы в кабинете находилась единая лечебная
бригада с общей целью ‒ оздоровление больного. Только в таком
случае будут исключены предпосылки для возникновения этиче-
ских проблем по причине халатности одного из членов бригады.

176
 Глава 23. ОСНОВНЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ
ДОКУМЕНТЫ ПО БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ

После Второй мировой войны, в 1947 году была создана Все-

мирная медицинская ассоциация (ВМА) – неправительственная
международная организация врачей, занимающаяся вопросами
врачебной этики. Ею принят ряд международных документов по
медицинской этике.
Женевская декларация
(Международная клятва врачей)
Принята 2-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинс-
кой ассоциации (Женева, 1948 г.), дополнена 22-й Всемирной ме-
дицинской ассамблеей (Сидней, 1968 г.) и 35-й Всемирной меди-
цинской ассамблеей (Венеция, 1983 г.).
Вступая в медицинское сообщество, я добровольно решаю
посвятить себя нормам гуманности и клянусь:
- на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к своим
учителям;
- исполнять свой профессиональный долг по совести и с до-
стоинством;
- здоровье моего пациента будет моим первейшим возна-
граждением;
- уважать доверенные мне секреты даже после смерти моего
пациента;
- делать все, что в моих силах, для поддержания чести и бла-
городных традиций медицинского сообщества;
- коллеги будут мне братьями;
- не позволить соображениям религиозного, национально-
го, расового, партийно-политического и социального характера
встать между мной и моим пациентом;
- я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жиз-
ни с момента зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую
своих медицинских знаний в ущерб нормам гуманности;
- я принимаю эти обязательства обдуманно, свободно и честно.

177
 Появление присяги врача было обусловлено тем, что в годы
Второй мировой войны нацистская медицина стала антимеди-
цинской. Нарушались элементарные требования медицинской
этики. Зверские, бесчеловечные эксперименты на людях обосно-
вывались неотложными задачами медицинского характера. Поэ-
тому после войны медицинская общественность большое внима-
ние уделяла вопросам медицинской этики.
Международный кодекс медицинской этики
Принят 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицин-
ской ассоциации (Женева, 1949 г.), дополнен 22-й Всемирной
медицинской ассамблеей (Сидней, 1968 г.) и 35-й Всемирной ме-
дицинской ассамблеей (Венеция, 1983 г.).
Общие обязанности врачей:
- врач обязан всегда поддерживать наивысшие профессио-
нальные стандарты;
- принимая профессиональные решения, врач должен исхо-
дить из соображений блага для пациента, а не из собственных
материальных интересов;
- вне зависимости от профессиональной специализации, врач
должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человече-
скому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспек-
ты медицинской помощи;
- врач должен быть честен с пациентом и коллегами. Он не
имеет права покрывать коллег, обманывающих своих пациентов.
С нормами медицинской этики не совместимы:
а) самореклама, если она специально не предусмотрена за-
конами страны и этическим кодексом национальной медицин-
ской ассоциации;
б) выплата врачом комиссионных за направление к нему
пациента либо получение платы или иного вознаграждения из
любого источника за направление пациента в определенное ле-
чебное учреждение, к определенному специалисту, либо назначе-
ние определенного вида лечения без достаточных медицинских
оснований;
- врач должен уважать права пациента, коллег, других меди-
цинских работников, а также хранить врачебную тайну;
178
 - врач может осуществить вмешательство, способное ухуд-
шить физическое или психическое состояние пациента лишь
в интересах последнего;
- врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об
открытиях, новых технологиях и методах лечения через непро-
фессиональные каналы;
- врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.
Обязанности врача по отношению к больному:
- с целью сохранения здоровья и жизни пациента врач дол-
жен использовать весь свой профессиональный потенциал. Если
необходимое обследование или лечение выходит за уровень воз-
можностей врача, он должен обратиться к более компетентным
коллегам;
- смерть больного не освобождает врача от обязанности хра-
нить врачебную тайну;
- оказание ургентной помощи ‒ человеческий долг врача.
Обязанности врача по отношению друг к другу:
- по отношению к своим коллегам врач должен вести себя
так, как он хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;
- врач не должен переманивать пациентов у своих коллег;
- врач обязан соблюдать принципы Женевской декларации,
одобренной Всемирной медицинской ассоциацией.
Хельсинкская декларация
Всемирной медицинской ассоциации
(Этические принципы проведения медицинских исследований
с участием человека в качестве субъекта)
Принята Генеральной ассамблеей ВМА (Хельсинки, 1964 г.;
Токио, 1975 г.; Венеция, 1983 г.; Гонконг, 1989 г.; Сомерсет Вест,
1996 г.; Эдинбург, 2000 г.; Вашингтон, 2002 г.; Токио, 2004 г.;
Сеул, 2008 г.; Форталеза, 2013 г.).
Преамбула
1. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) разработала
Хельсинкскую декларацию в качестве свода этических принци-
пов проведения медицинских исследований с участием человека
в качестве субъекта, в том числе исследований биологических
179
материалов или данных, допускающих идентификацию лица, от
которого они были получены.
Текст Декларации предназначен для использования в качестве
целостного документа, и каждое его отдельное положение должно
применяться с учетом всех других применимых положений.
2. В соответствии с полномочиями ВМА Декларация адре-
сована, прежде всего, врачам. ВМА призывает других лиц, во-
влеченных в медицинские исследования с участием человека
в качестве субъекта, следовать этим принципам.
Основные принципы
3. Женевская декларация ВМА определяет долг врача следу-
ющими словами: «Здоровье моего пациента будет моей главной
заботой», а Международный кодекс медицинской этики гласит:
«Врач при оказании медицинской помощи должен действовать
в интересах пациента».
4. Долг врача – поддерживать и охранять здоровье, благо-
получие и права пациентов, в том числе тех, которые участвуют
в медицинском исследовании. Знания и совесть врача должны
быть направлены на служение этому долгу.
5. Прогресс медицины основан на научных исследованиях,
которые в конечном счете должны включать исследования с уча-
стием людей в качестве субъектов.
6. Основная цель медицинских исследований с участием че-
ловека в качестве субъекта состоит в том, чтобы понять причины,
механизмы развития и последствия заболеваний и совершенство-
вать профилактические, диагностические и терапевтические вме-
шательства (методы, процедуры и виды терапии). Даже лучшие
из проверенных вмешательств должны постоянно посредством
исследований подвергаться оценке на предмет их безопасности,
эффективности, действенности, доступности и качества.
7. Медицинские исследования должны проводиться с соб-
людением этических стандартов, гарантирующих уважение ко
всем субъектам исследований и защиту их здоровья и прав.

180
 8. В то время как основная цель медицинских исследова-
ний – получение новых знаний, эта цель никогда не должна пре-
валировать над правами и интересами отдельных субъектов ис-
следования.
9. Долгом врача, вовлеченного в медицинское исследова-
ние, является защита жизни, здоровья, достоинства, неприкос-
новенности, права на самоопределение, частную жизнь и конфи-
денциальность персональных данных субъектов исследования.
Ответственность за защиту субъектов исследования всегда несет
врач или иной медицинский работник, и ни в коем случае такая
ответственность не может быть возложена на субъект исследова-
ния, даже если он дал свое согласие.
10. Врачи должны учитывать как национальные, так и меж-
дународные этические и правовые нормы и стандарты проведения
исследований с участием человека в качестве субъекта. Никакие
национальные или международные этические или правовые тре-
бования не должны умалять или отменять меры по защите субъ-
ектов исследования, установленные настоящей Декларацией.
11. Медицинские исследования должны проводиться таким
образом, чтобы минимизировать возможный вред окружающей
среде.
12. Медицинские исследования с участием человека в качест-
ве субъекта должны проводиться только лицами, имеющими со-
ответствующую этическую и научную подготовку, образование
и квалификацию. Исследование с участием пациентов или здоро-
вых добровольцев требует контроля со стороны компетентного
и имеющего соответствующую квалификацию врача или иного
медицинского работника.
13. Группам, в недостаточной мере привлекаемым к участию
в медицинских исследованиях, необходимо обеспечить возмож-
ность участия в них.
14. Врачи, сочетающие медицинские исследования с ока-
занием медицинской помощи, должны привлекать к участию
в них своих пациентов только в той степени, в какой это оправдано
с точки зрения потенциальной профилактической, диагностиче-

181
ской или терапевтической ценности, и если врач имеет достаточ-
ные основания полагать, что участие в исследовании не скажется
неблагоприятным образом на здоровье пациентов, являющихся
субъектами исследования.
15. Субъектам, пострадавшим в результате участия в иссле-
довании, должны быть гарантированы соответствующие компен-
сация и лечение.
Риски, неудобства и польза
16. В медицинской практике и в медицинских исследовани-
ях большинство вмешательств сопряжено с определенными рис-
ками и неудобствами.
Медицинское исследование с участием человека в качестве
субъекта может проводиться только тогда, когда важность цели
исследования превышает риски и неудобства для субъектов ис-
следования.
17. Каждому медицинскому исследованию с участием че-
ловека в качестве субъекта должно предшествовать тщательное
сопоставление возможного риска и неудобств для включенных
в исследование лиц или групп с ожидаемой пользой как для этих,
так и для других лиц или групп населения, страдающих от заболе-
вания/состояния, при котором проводится данное исследование.
Должны быть предприняты меры по минимизации рисков.
Риски должны постоянно контролироваться, оцениваться и доку-
ментироваться исследователями.
18. Врачи не должны принимать участие в исследованиях
с участием людей в качестве субъектов, если они не уверены
в том, что произведена надлежащая оценка возможного риска,
и что его можно адекватно контролировать.
Если выясняется, что риски превышают ожидаемую пользу,
либо становится очевиден определенный исход исследования,
врачи должны оценить целесообразность продолжения, измене-
ния либо немедленной остановки исследования.
Уязвимые лица и группы лиц
19. Некоторые лица и группы лиц являются особо уязвимы-
ми, и есть повышенная вероятность проявления по отношению
к ним несправедливости либо причинения дополнительного вреда.
182
 Все уязвимые лица и группы лиц должны получать особую
защиту.
20. Медицинское исследование с участием уязвимых групп
лиц оправдано только в том случае, если оно имеет отношение
к потребностям и приоритетам оказания медицинской помощи
именно данной категории лиц и не может быть проведено с уча-
стием лиц, не относящихся к уязвимой группе. Кроме того, эта
категория лиц должна получать пользу от теоретических и прак-
тических знаний или нового метода вмешательства, полученных
в результате исследования.
Научные требования и протоколы исследований
21. Медицинские исследования с участием человека в качест-
ве субъекта должны соответствовать общепринятым научным
принципам и основываться на глубоком знании научной лите-
ратуры, других источников информации, на результатах доста-
точных лабораторных исследований и, при необходимости, ис-
следований на животных. Необходимо проявлять гуманность по
отношению к животным, используемым в исследованиях.
22. Дизайн и порядок выполнения каждого исследования
с участием человека в качестве субъекта должны быть четко опи-
саны и обоснованы в протоколе исследования.
Протокол должен освещать этические аспекты исследования
и содержать информацию о том, как обеспечивается соблюдение
принципов настоящей Декларации. Протокол должен содержать
информацию об источниках финансирования, спонсорах иссле-
дования, принадлежности к какими-либо организациям, возмож-
ных конфликтах интересов, методах стимулирования субъектов
исследования и информацию, относящуюся к условиям лечения
и/или компенсации субъектам в случае нанесения вреда их здо-
ровью в результате участия в исследовании.
В клинических исследованиях протокол должен также опи-
сывать соответствующие условия, действующие после оконча-
ния исследования.
Комитеты по этике
23. Перед началом исследования протокол должен быть
направлен для рассмотрения, комментирования, выработки ре-
183
комендаций и одобрения в соответствующий комитет по этике.
Такой комитет должен быть прозрачен в своей деятельности, не-
зависим от исследователя, спонсора и любого иного неуместного
влияния, должен иметь надлежащую квалификацию. Он должен
учитывать законы и подзаконные акты страны или стран, в кото-
рых планируется проведение исследования, а также соответству-
ющие международные нормы и стандарты, которые, однако, не
должны умалять или отменять меры по защите субъектов иссле-
дования, установленные настоящей Декларацией.
У комитета должно быть право осуществлять мониторинг
текущих исследований. Исследователь обязан предоставлять
комитету информацию, необходимую для такого мониторинга,
в особенности информацию о любых серьезных нежелательных
явлениях. Никакие поправки к протоколу не могут быть внедре-
ны без рассмотрения и одобрения комитета. После окончания
исследования исследователи должны представить в комитет фи-
нальный отчет, содержащий резюме результатов и выводов ис-
следования.
Частная жизнь и конфиденциальность
24. Должны быть приняты все меры для защиты частной
жизни субъектов исследования и конфиденциальности их персо-
нальных данных.
Информированное согласие
25. Участие в качестве субъектов исследования лиц, способ-
ных дать информированное согласие, должно быть доброволь-
ным. Несмотря на то что в ряде случаев может быть уместной
консультация с родственниками или лидерами социальной груп-
пы, ни одно лицо, способное дать информированное согласие, не
может быть включено в исследование, если оно не дало своего
собственного добровольного согласия.
26. В медицинском исследовании с участием в качестве
субъектов исследования лиц, способных дать информирован-
ное согласие, каждый потенциальный субъект должен полу-
чить достаточную информацию о целях, методах, источниках
финансирования, любых возможных конфликтах интересов,

184
принадлежности к каким-либо организациям, ожидаемой пользе
и потенциальных рисках, о неудобствах, которые могут возникнуть
вследствие участия в исследовании, условиях, действующих после
окончания исследования, а также о любых иных значимых аспек-
тах исследования. Потенциальный субъект исследования должен
быть проинформирован о своем праве отказаться от участия в ис-
следовании или отозвать свое согласие на участие в любой момент
без каких-либо неблагоприятных для себя последствий. Особое
внимание должно уделяться специфическим информационным
потребностям каждого потенциального субъекта, а также методам,
используемым для предоставления информации.
Убедившись, что потенциальный субъект понял предостав-
ленную ему информацию, врач или иное лицо, имеющее соот-
ветствующую квалификацию, должны получить добровольное
информированное согласие субъекта на участие в исследовании,
предпочтительно в письменной форме. Если согласие не может
быть выражено в письменной форме, должно быть надлежащим
образом оформлено и засвидетельствовано устное согласие.
Всем субъектам медицинского исследования должна быть
предоставлена возможность получения информации об общих
выводах и результатах исследования.
27. При получении информированного согласия на участие
в исследовании врач должен проявлять особую осмотритель-
ность в тех случаях, когда потенциальный субъект находится
в зависимом по отношению к врачу положении или может дать
согласие под давлением. В таких случаях информированное со-
гласие должно быть получено лицом, имеющим соответствую-
щую квалификацию и полностью независимым от такого рода
отношений.
28. Если потенциальным субъектом исследования является
лицо, неспособное дать информированное согласие, врач должен
получить информированное согласие его законного представите-
ля. Такие лица не должны включаться в исследования, которые
не несут для них вероятной пользы, кроме случаев, когда такое
исследование проводится в целях улучшения оказания медицин-

185
ской помощи группе людей, представителем которой является
потенциальный субъект, не может быть заменено исследованием
на лицах, способных дать информированное согласие, а также
связано только с минимальными рисками и неудобствами.
29. Если потенциальный субъект, признанный неспособным
дать информированное согласие, способен, тем не менее, вы-
разить собственное отношение к участию в исследовании, врач
должен запросить его мнение в дополнение к согласию его закон-
ного представителя. Несогласие потенциального субъекта дол-
жно учитываться.
30. Исследования с участием субъектов, физически или
психически неспособных дать согласие, например пациентов,
находящихся в бессознательном состоянии, могут проводиться
только при условии, что физическое или психическое состоя-
ние, препятствующее получению информированного согласия,
является неотъемлемой характеристикой исследуемой группы.
В таких случаях врач должен запрашивать информированное со-
гласие у законного представителя. Если такой представитель не
доступен, и если включение пациента не может быть отсрочено,
исследование может проводиться без получения информирован-
ного согласия при условии, что особые причины для включения
субъектов в исследование в состоянии, препятствующем предо-
ставлению информированного согласия, оговорены в протоколе
исследования, а проведение исследования одобрено комитетом
по этике. При первой возможности должно быть получено согла-
сие субъекта или его законного представителя на продолжение
участия в исследовании.
31. Врач должен предоставить пациенту полную информа-
цию о том, какие из аспектов лечения относятся к проводимому
исследованию. Отказ пациента участвовать в исследовании или
решение о выходе из исследования не должны отражаться на его
взаимоотношениях с врачом.
32. В медицинских исследованиях с использованием биоло-
гических материалов или данных, допускающих идентификацию
лица, от которого они были получены, например, при исследо-
ваниях материалов, или данных, содержащихся в биобанках
186
или аналогичных хранилищах, врач должен получить инфор-
мированное согласие на получение, хранение и/или повторное
использование таких материалов и данных. Могут иметь место
исключения, когда получение согласия для такого исследования
невозможно или нецелесообразно. В таких случаях исследование
может проводиться только после рассмотрения и одобрения ко-
митетом по этике.
Использование плацебо
33. Польза, риски, неудобства и эффективность нового вме-
шательства должны оцениваться в сравнении с лучшими из про-
веренных вмешательств, за исключением следующих случаев:
- когда не существует проверенного метода вмешательства,
приемлемым является использование в исследованиях плацебо
или отсутствия вмешательства, либо
- когда в силу убедительных и научно обоснованных методо-
логических причин использование любого вмешательства, менее
эффективного, чем лучшее из уже проверенных, а также исполь-
зование плацебо либо отсутствия вмешательства необходимы для
оценки эффективности либо безопасности исследуемого вмеша-
тельства, при этом пациенты, получающие вмешательство, менее
эффективное, чем лучшее из уже проверенных, плацебо, или не
получающие никакого вмешательства, не будут подвергаться до-
полнительному риску причинения серьезного или необратимого
ущерба здоровью в результате неполучения лучшего из уже про-
веренных вмешательств.
Крайне важно не допускать злоупотребления такой возмож-
ностью.
Условия после окончания исследования
34. До начала исследования спонсоры, исследователи и го-
сударственные органы стран, в которых планируется исследо-
вание, должны предусмотреть возможность доступа участников
исследования к требующейся им терапии, если в процессе иссле-
дования выяснилось, что она приносит им пользу. Эта информа-
ция должна быть доведена до сведения участников исследования
в процессе получения информированного согласия.

187
 Регистрация исследований, публикации и распростране-
ние результатов
35. Каждое исследование с участием людей в качестве субъ-
ектов исследования должно быть зарегистрировано в публично
доступной базе данных прежде, чем в него будет включен пер-
вый субъект.
36. Исследователи, авторы, спонсоры, редакторы и издатели
несут этические обязательства в отношении публикации и рас-
пространения результатов исследования. Исследователи обязаны
обеспечить открытый доступ к результатам проведенных ими
исследований с участием человека в качестве субъекта и несут
ответственность за полноту и достоверность отчетов об иссле-
дованиях. Все стороны должны неукоснительно придерживаться
общепринятых этических принципов при подготовке отчетов об
исследованиях. Как положительные, так и отрицательные, а так-
же не позволяющие сделать окончательные выводы результаты
исследований должны публиковаться или иным образом стано-
виться публично доступными. В публикации должны быть ука-
заны источники финансирования, принадлежность к каким-либо
организациям и имеющиеся конфликты интересов. Отчеты об
исследованиях, проведенных с нарушением принципов, установ-
ленных настоящей Декларацией, не должны приниматься к пу-
бликации.
Непроверенные вмешательства в клинической практике
37. При лечении конкретного пациента, если проверенных
вмешательств не существует или существующие не оказыва-
ют должного эффекта, врач, после консультации с экспертами
и получения информированного согласия пациента или его за-
конного представителя, может использовать непроверенное вме-
шательство, если, по мнению врача, его применение дает надежду
спасти жизнь пациента, восстановить его здоровье или облегчить
страдания. Такое вмешательство должно впоследствии стать объ-
ектом исследования, организованного с целью оценки его эффек-
тивности и безопасности. В любом случае вся новая информация
должна документироваться и в соответствующих случаях стано-
виться публично доступной.
188
 Закон «Об охране здоровья граждан» КР
(1992), РФ (2011)
• используются только методы профилактики, диагностики,
лечения, медицинские технологии, лекарственные сред-
ства, разрешенные к применению;
• не разрешенные к применению средства, находящиеся на
рассмотрении, могут быть использованы для лечения лиц,
не достигших 15 лет, только при непосредственной угрозе
их жизни;
• любое исследование проводится только после получения
письменного согласия;
• гражданин не может быть принужден к участию в иссле-
довании;
• при получении согласия должна быть представлена ин-
формация о целях, методах, побочных эффектах, риске
и ожидаемых результатах;
• пропаганда в СМИ методов профилактики, лечения и т.д.,
не прошедших испытаний, несет юридическую ответ-
ственность.
Медико-биологические исследования на людях, не пресле-
дующих лечебную цель (неклинические медико-биологические
исследования)
Принципы неклинических медико-биологических исследований
• испытуемыми могут быть здоровые добровольцы, согла-
сившиеся на эксперимент или страдающие какими-либо
заболеваниями, характер которых не имеет отношения
к сути эксперимента;
• исследователь обязан прекратить эксперимент, если это
опасно для испытуемого;
• в исследованиях на людях интересы науки и общества не
должны преобладать над благополучием испытуемого.
Конвенция о защите прав и достоинств человека
(Страсбург, 1996 г.)
• каждый человек имеет право ознакомиться со всей инфор-
мацией о состоянии его здоровья.
189
 IV. Геном человека:
• запрещается любая дискриминация по признаку генетиче-
ского наследия;
• вмешательство в геном человека, направленное на его
модификацию, может быть осуществлено только в про-
филактических, терапевтических или диагностических
целях, но не направлено на изменение генома;
• не допускается использование медицинских технологий,
направленных на оказание помощи в выборе пола ребенка
V. Научные исследования:
• запрещается создание эмбрионов человека в исследова-
тельских целях;
• риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не
должен превышать потенциальной выгоды;
• лицо, выступающее в качестве испытуемого, должно быть
проинформировано о гарантиях и правах;
• письменное согласие может быть взято назад.
Нюрнбергский кодекс (Нюрнберг, 1947 г.)
Принят Нюрнбергским трибуналом после завершения Нюр-
гнбергского процесса над нацистскими врачами в августе 1947 г.
На этом процессе были раскрыты вопиющие факты чудо-
вищных медицинских экспериментов над миллионами людей.
Тяжесть свидетельских показаний, лежащих перед нами,
заставляет делать вывод, что некоторые виды медицинских экс-
периментов на человеке отвечают этическим нормам медицинс-
кой профессии в целом лишь в том случае, если их проведение
ограничено соответствующими, четко определенными рамками.
Защитники практики проведения экспериментов на людях оправ-
дывают свои взгляды на том основании, что результаты таких
экспериментов чрезвычайно полезны для всего общества, чего
невозможно достичь с помощью других методов исследования.
Все согласны, однако, что нужно соблюдать определенные ос-
новополагающие принципы, удовлетворяющие соображениям
морали, этики и закона.

190
 1. Абсолютно необходимым условием проведения экспери-
мента на человеке является добровольное согласие последнего.
Это означает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент в качест-
ве испытуемого, должно иметь законное право давать такое со-
гласие; иметь возможность осуществлять свободный выбор и не
испытывать на себе влияние каких-либо элементов насилия, об-
мана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм дав-
ления или принуждения; обладать знаниями, достаточными для
того, чтобы понять суть эксперимента и принять осознанное ре-
шение. Последнее требует, чтобы до принятия утвердительного
решения о возможности своего участия в том или ином экспери-
менте испытуемый был информирован о характере, продолжи-
тельности и цели данного эксперимента; о методах и способах
его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опас-
ностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, воз-
можных последствиях для физического или психического здоро-
вья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия
в эксперименте.
Обязанность и ответственность за выяснение качества полу-
ченного согласия лежит на каждом, кто инициирует, руководит
или занимается проведением данного эксперимента. Это персо-
нальная обязанность и ответственность каждого такого лица, ко-
торая не может быть безнаказанно переложена на другое лицо.
2. Эксперимент должен приносить обществу положитель-
ные результаты, недостижимые другими методами или способа-
ми исследования; он не должен носить случайный, необязатель-
ный по своей сути характер.
3. Эксперимент должен основываться на данных, получен-
ных в лабораторных исследованиях на животных, знании истории
развития данного заболевания или других изучаемых проблем.
Его проведение должно быть так организовано, чтобы ожидае-
мые результаты оправдывали сам факт его проведения.
4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех
излишних физических и психических страданий и повреждений.
5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае,
если a priori есть основания предполагать возможность смерти
191
или инвалидизирующего ранения испытуемого; исключением,
возможно, могут являться случаи, когда врачи-исследователи
выступают в качестве испытуемых при проведении своих экспе-
риментов.
6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента,
никогда не должна превышать гуманитарной важности пробле-
мы, на решение которой направлен данный эксперимент.
7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая
подготовка, и его проведение должно быть обеспечено обору-
дованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей
возможности ранения, инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имею-
щими научную квалификацию. На всех стадиях эксперимента от
тех, кто проводит его или занят в нем, требуется максимум вни-
мания и профессионализма.
9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен
иметь возможность остановить его, если, по его мнению, его фи-
зическое или психическое состояние делает невозможным про-
должение эксперимента.
10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его
проведение, должен быть готов прекратить его на любой стадии,
если профессиональные соображения, добросовестность и осто-
рожность в суждениях, требуемые от него, дают основания пола-
гать, что продолжение эксперимента может привести к ранению,
инвалидности или смерти испытуемого.
Конвенция о правах ребенка
Принята Генеральной Ассамблеей от 20 ноября 1989 г.
Часть I
Статья 1
Для целей настоящей Конвенции ребенком является каждое
человеческое существо до достижения 18-летнего возраста, если
по закону, применимому к данному ребенку, он не достигает со-
вершеннолетия ранее.
Статья 2
1. Государства-участники уважают и обеспечивают все пра-
ва, предусмотренные настоящей Конвенцией, за каждым ребен-

192
ком, находящимся в пределах их юрисдикции, без какой-либо
дискриминации, независимо от расы, цвета кожи, пола, языка,
религии, политических или иных убеждений, национального, эт-
нического или социального происхождения, имущественного по-
ложения, состояния здоровья и рождения ребенка, его родителей
или законных опекунов или каких-либо иных обстоятельств.
2. Государства-участники принимают все необходимые
меры для обеспечения защиты ребенка от всех форм дискрими-
нации или наказания на основе статуса, деятельности, выражае-
мых взглядов или убеждений ребенка, родителей ребенка, закон-
ных опекунов или иных членов семьи.
Статья 6
1. Государства-участники признают, что каждый ребенок
имеет неотъемлемое право на жизнь.
2. Государства-участники обеспечивают в максимально
возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка.
Статья 7
1. Ребенок регистрируется сразу же после рождения и с мо-
мента рождения имеет право на имя и на приобретение граждан-
ства, а также, насколько это возможно, право знать своих родите-
лей и право на их заботу.
Статья 16
1. Ни один ребенок не может быть объектом произвольно-
го или незаконного вмешательства в осуществление его права на
личную жизнь, семейную жизнь, неприкосновенность жилища
или тайну корреспонденции, или незаконного посягательства на
его честь и репутацию.
2. Ребенок имеет право на защиту закона от такого вмеша-
тельства или посягательства.
Статья 17
Государства-участники признают важную роль средств мас-
совой информации и обеспечивают, чтобы ребенок имел доступ
к информации и материалам из различных национальных
и международных источников, особенно к таким информации
и материалам, которые направлены на содействие социальному,
духовному и моральному благополучию, а также здоровому фи-
зическому и психическому развитию ребенка.
193
 Статья 19
1. Государства-участники принимают все необходимые за-
конодательные, административные, социальные и просветитель-
ные меры с целью защиты ребенка от всех форм физического или
психологического насилия, оскорбления или злоупотребления,
отсутствия заботы или небрежного обращения, грубого обраще-
ния или эксплуатации, включая сексуальное злоупотребление,
со стороны родителей, законных опекунов или любого другого
лица, заботящегося о ребенке.
2. Такие меры защиты, в случае необходимости, включают
эффективные процедуры для разработки социальных программ
с целью предоставления необходимой поддержки ребенку и ли-
цам, которые о нем заботятся, а также для осуществления дру-
гих форм предупреждения и выявления, сообщения, передачи
на рассмотрение, расследования, лечения и последующих мер
в связи со случаями жестокого обращения с ребенком, указан-
ными выше, а также, в случае необходимости, для возбуждения
судебной процедуры.
Статья 24
1. Государства-участники признают право ребенка на поль-
зование наиболее совершенными услугами системы здравоох-
ранения и средствами лечения болезней и восстановления здо-
ровья. Государства-участники стремятся обеспечить, чтобы ни
один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным
услугам системы здравоохранения.
2. Государства-участники добиваются полного осуществле-
ния данного права и, в частности, принимают необходимые меры
для:
a) снижения уровней смертности младенцев и детской
смертности;
b) обеспечения предоставления необходимой медицинской
помощи и охраны здоровья всех детей с уделением первоочеред-
ного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи;
c) борьбы с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках
первичной медико-санитарной помощи, путем, среди прочего,
применения легкодоступной технологии и предоставления до-
194
статочно питательного продовольствия и чистой питьевой воды,
принимая во внимание опасность и риск загрязнения окружаю-
щей среды;
d) предоставления матерям надлежащих услуг по охране
здоровья в дородовой и послеродовой периоды;
e) обеспечения осведомленности всех слоев общества,
в частности родителей и детей, о здоровье и питании детей, пре-
имуществах грудного кормления, гигиене, санитарии среды оби-
тания ребенка и предупреждении несчастных случаев, а также их
доступа к образованию и их поддержки в использовании таких
знаний;
f) развития просветительной работы и услуг в области про-
филактической медицинской помощи и планирования размера
семьи.
3. Государства-участники принимают любые эффективные
и необходимые меры с целью упразднения традиционной прак-
тики, отрицательно влияющей на здоровье детей.
4. Государства-участники обязуются поощрять междуна-
родное сотрудничество и развивать его с целью постепенного
достижения полного осуществления права, признаваемого в на-
стоящей статье. В этой связи особое внимание должно уделяться
потребностям развивающихся стран.
Статья 25
Государства-участники признают право ребенка, помещен-
ного компетентными органами на попечение с целью ухода за
ним, его защиты или физического либо психического лечения,
на периодическую оценку лечения, предоставляемого ребенку,
и всех других условий, связанных с таким попечением о ребенке.
Статья 37
Государства-участники обеспечивают, чтобы:
a) ни один ребенок не был подвергнут пыткам или другим
жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство видам
обращения или наказания. Ни смертная казнь, ни пожизненное
тюремное заключение, не предусматривающее возможности
освобождения, не назначаются за преступления, совершенные
лицами моложе 18 лет;
195
 b) ни один ребенок не был лишен свободы незаконным или
произвольным образом. Арест, задержание или тюремное заклю-
чение ребенка осуществляются согласно закону и используются
лишь в качестве крайней меры и в течение как можно более ко-
роткого соответствующего периода времени;
c) каждый лишенный свободы ребенок пользовался гуман-
ным обращением и уважением неотъемлемого достоинства его
личности с учетом потребностей лиц его возраста. В частности,
каждый лишенный свободы ребенок должен быть отделен от
взрослых, если только не считается, что в наилучших интересах
ребенка этого делать не следует, и иметь право поддерживать
связь со своей семьей путем переписки и свиданий, за исключе-
нием особых обстоятельств;
d) каждый лишенный свободы ребенок имел право на не-
замедлительный доступ к правовой и другой соответствующей
помощи, а также право оспаривать законность лишения его
свободы перед судом или другим компетентным, независимым
и беспристрастным органом и право на безотлагательное приня-
тие ими решения в отношении любого такого процессуального
действия.

196
 ВЫСКАЗЫВАНИЯ ВЕЛИКИХ ВРАЧЕЙ И УЧЕНЫХ

Распознав болезни скрытого течения, нам искусный медик

дарит исцеление (Абу Али Ибн Сина).
Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, муд-
ростью змеи и сердцем льва (Абу Али Ибн Сина).
Если заниматься физическими упражнениями, нет никакой
нужды в употреблении лекарств, принимаемых при разных бо-
лезнях, если в то же время соблюдать все прочие предписания
нормального режима (Абу Али Ибн Сина).
Улучшай душу науками, чтобы двигаться вперед (Абу Али
Ибн Сина).
Мы лечим не болезни. Мы лечим людей, страдающих от бо-
лезней (Авиценна).
Светя другим, сгораю сам (Ван-Тулъп Н.).
Что требуется от медицины? Совсем «немного» ‒ правиль-
ной диагностики и хорошего лечения (Амосов Н.М.).
Учиться быть врачом ‒ это значит учиться быть человеком.
Медицина для истинного врача больше чем профессия ‒ она об-
раз жизни (Билибин А.Ф.).
Если после разговора с врачом больному не стало легче, то
это не врач (Бехтерев В.М.).
Я считаю непозволительным врачу высказывать свои сомне-
ния в возможности благоприятного исхода болезни. Он должен
беречь больного и окружающих, от которых приходится иногда
скрывать истину в интересах больного (Боткин С.П.).
Необходимо иметь истинное призвание к деятельности прак-
тического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при раз-
личных неблагоприятных условиях его жизни. Нравственное раз-
витие врача, практика поможет ему исполнить священный долг
перед Родиной, сохранить то душевное равновесие, что и будет
обусловливать истинное счастье его жизни (Боткин С.П.).
Врач может обладать громадным распознавательным талан-
том, уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений,
и все это останется бесплодным, если у него нет способностей
покорять и подчинять себе душу больного (Вересаев В.В.).
197
 Веру в себя недостаточно завоевать один раз, приходится все
время завоевывать ее, непрерывно зорко следить за душевным
состоянием больного и его окружающих (Вересаев В.В.).
Врачевание связано с риском, даже у выдающихся врачей
встречаются профессиональные ошибки. Особого внимания об-
щества заслуживает возрастание вероятности профессиональных
ошибок у начинающих молодых врачей. Прогресс медицинской
науки неизбежно связан с повышенным риском, успехи медици-
ны в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках. Ошиб-
ки врачей ‒ одна из важнейших причин падения доверия населе-
ния к медицине (Вересаев В.В.).
Вера во врача ‒ ценнейшее лекарство (Вотчал Б.Е.).
Врач не может ошибиться, так как от этого зависят здоровье
и жизнь его больных (Данилевский В.Я.).
Человек имеет право быть плохим художником или плотни-
ком, но не имеет права быть плохим врачом (Данилевский В.Я.)

198
 ЛИТЕРАТУРА

1. Биомедицинская этика [Текст] / под ред. В.И. Покровско-

го, Ю.М. Лопухина М.: Медицина, 1997. 123 с.
2. Биоэтика: принципы, правила, проблемы [Текст] / под
ред. Б.Г. Юдина. М.: Эдиториал УРСС, 1998.
3. Введение в биоэтику [Текст] / под ред. Б.Г. Юдина
и П.Д. Тищенко. М., 1996. 384 с.
4. Гуревич К.Г. Этические проблемы оказания медицин-
ской помощи в чрезвычайных ситуациях [Электронный ресурс] /
К.Г. Гуревич, П.Д. Тищенко, Е.Г. Фабрикант и др. М.: Изд-во:
Моск. гуманитарного ун-та. 2007. URL: http://kniga.seluk.ru.
5. Деонтология в медицине [Текст]: в 2 т. М.: Медицина,
1988.
6. Ермолаева Г.И. Курс лекций по биоэтике [Текст]:
учеб.-метод. пособие / Г.И. Ермолаева, Т.В. Мещерякова. Томск,
2005. 113 с.
7. Руководство по медбиоэтике [Текст]: учеб. пособие /
ред. Ю.М. Лопуин; пер. с англ. Т.В. Бульгина. М.: Гэотар, 2006.
128 с.
8. Иванюшкин А.Я. Биоэтика. Вопросы и ответы [Текст]:
учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, Л.Ф. Курило и др. М.: Про-
гресс, 2005. 64 с.
9. Кэмпбелл А. Медицинская этика [Текст]: учеб. посо-
бие / А. Кэмпбелл, Г. Джиллет, Г. Джонс; пер. с англ.; под ред.
Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. 400 с.
10. Медицинская этика и деонтология [Текст] / под ред.
Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева. М.: Медицина, 1983.
11. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика [Текст] / А.Н. Орлов.
М.: Медицина, 2003. 360 с.
12. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы
[Электронный ресурс] / И.В. Силуянова. М., 1997. URL: https://
studfiles.net.
13. Сергеев В.В. Биоэтика [Текст]: учеб. пособие для сту-
дентов, обучающихся по специальностям высш. проф. образова-

199
ния группы «Здравоохранение» / В.В. Сергеев, В.Н. Наследков,
И.А. Шмелев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 240 с.
14. Сидоров П.И. Правовая ответственность медицинских
[Текст]: учеб. пособие / П.И. Сидоров. М.: МЕДпресс-информ,
2004. 496 с.
15. Шамов И.А. Биоэтика [Текст]: учеб. пособие / И.А. Ша-
мов. М.: Медицина, 2009. 369 с.
16. Шамов И.А. Биомедицинская этика [Текст]: учеб. /
И.А. Шамов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 286 с.

Ольга Александровна Болбачан,

Джылдыз Джумадиловна Ибраимова

БИОЭТИКА
Учебник

Редактор И.В. Верченко

Компьютерная верстка А. Рахмановой

Подписано в печать 19.02.2019

Печать офсетная. Формат 60 × 84 1/16.
Объем 12,75 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 31

Издательство КРСУ
720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Отпечатано в типографии КРСУ

720048, г. Бишкек, ул. Анкара, 2а

200