Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Лечение псориаза. Иммуносупрессоры, антитела и ультрафиолет
Лечение псориаза. Иммуносупрессоры, антитела и ультрафиолет
ВСЕ ТЕМЫ SARS-COV-2 БИОЛОГИЯ МЕДИЦИНА БИОМОЛЕКУЛЫ ПРОЦЕССЫ БИОТЕХНОЛОГИИ МЕСТА ОКОЛОНАУКИ ДЕТЯМ ЛИЧНОСТЬ СПОРТ ... ПОДПИСАТЬСЯ
И по времени князь Петр иде в баню мытися и повелением девици помазанием помазая язвы и струпы своя и един струп
остави непомазан по повелению девицы. Изыде же из бани, ничто же болезни чюяше. На утрии же узрев си все тело
здраво и гладко, развие единого струпа, еже бе непомазан по повелению девичю. И дивляшеся скорому исцелению.
(Ермолай-Еразм, «Повесть о Петре и Февронии Муромских»)
Ольга Волкова
ТЕМЫ
БИОТЕХНОЛОГИИ ДЕРМАТОЛОГИЯ
ИММУНОЛОГИЯ МЕДИЦИНА
Предыдущие статьи нашего цикла о псориазе («Псориаз: на войне с собственной кожей» [1], «Псориаз:
Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы» [2], «Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция
кожи и GWAS» [3], «Эпигенетика псориаза: молекулярные отметины судьбы» [4]) очень подробно
объяснили, насколько сложна этиология этого заболевания: она связана и с особенностями
генома, и с эпигенетическими модификациями, и с провоцирующими факторами внешней
среды. Вычленить из этого коктейля конкретные причины заболевания еще не удалось,
поэтому и его лечение до сих пор не этиотропное (позволяющее повлиять на причину
болезни), а патогенетическое — направленное на то или иное звено патогенеза псориаза. К
сожалению, о полном излечении пока речи нет, но современные терапевтические подходы
позволяют приостановить развитие заболевания и достичь ремиссии.
Глюкокортикоиды
Гормоны из группы глюкокортикостероидов входят в число антипсориатических препаратов
первой линии, то есть тех, с которых лечение начинают. Эти гормоны сокращенно называют
глюкокортикоидами, кортикостероидами или даже просто стероидами, хотя последнее не
совсем корректно. Название этой группы гормонов отражает их принадлежность к стероидам
— веществам, главной и системообразующей молекулой которых является
циклопентанопергидрофенантрен. Знаменитые «стероиды» бодибилдеров тоже содержат эту
молекулу. К глюкокортикоидам относят лишь те стероиды, что способны повышать уровень
глюкозы в крови. Термин же «кортикостероиды» очерчивает круг стероидов, происходящих
исключительно из коркового слоя, или кортекса, надпочечников.
Хотя эти гормоны давно известны, ученые лишь приоткрыли завесу тайны над
молекулярными основами их действия. Известно, что они проникают внутрь клетки и
соединяются со специальными внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами.
Комплекс гормон—рецептор транспортируется в ядро, где взаимодействует с участками ДНК
GRE (glucocorticoid response elements) в промоторах ряда генов, регулируя таким образом их
активность. Стероиды, в частности, контролируют экспрессию генов таких факторов
транскрипции, как активаторный белок 1 (AP-1) и ядерный фактор каппа-би (NF-kB). А они, в
свою очередь, регулируют работу генов цитокинов, молекул адгезии, протеиназ и других
веществ, участвующих в иммунном ответе и воспалении [5].
Для лечения псориаза кортикостероиды назначают как наружно (мази, кремы, лосьоны, крело
— что-то среднее между кремом и лосьоном), так и внутрь (таблетки, растворы и суспензии
для инъекций); выбор препарата и его лекарственной формы зависит от стадии и степени
тяжести заболевания. Из-за побочных действий этих препаратов их назначение внутрь
стараются отложить настолько, насколько это возможно.
Парацельс, известный врач эпохи Ренессанса, утверждал, что лекарство и яд различает лишь
доза. Справедливо это и для глюкокортикоидов: при длительном и/или неадекватном их
применении повышается риск побочных эффектов. В связи с тем, что эти гормоны влияют на
все виды обмена — углеводный, белковый, жировой и минеральный, — злоупотребление ими
серьезно нарушает множество процессов в организме. Например, они стимулируют
глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных веществ) в печени, увеличивают
концентрацию глюкозы в крови, что может вести к «стероидному» сахарному диабету. По
симптомам он схож с сахарным диабетом II типа: постепенное развитие мышечной слабости
и зуда кожи, нарушение зрения, изменения нервов и сосудов. Влияние на белковый обмен
характеризуется угнетением синтеза и ускорением распада белков, что особенно выражено в
коже, мышцах и костях и ведет к атрофии кожи и мышц, замедлению заживления ран.
Влияние на обмен жиров заключается в расщеплении жира в тканях конечностей и его
накоплении в туловище и лице: формируется так называемое лунообразное лицо.
Производные витаминов
Витамины А и D, включая их синтетические варианты, способны подавлять проявления
псориаза. Эти вещества связываются с ядерными рецепторами (и по совместительству
транскрипционными факторами) R A Rγ/R X R и VDR/RXR, активируя экспрессию ряда генов,
ответственных за дифференцировку и пролиферацию клеток. Один из таких генов кодирует
особый цитокин — тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP, thymic stromal
lymphopoietin), который заставляет антигенпредставляющие дендритные клетки воспитывать
Th2- и регуляторные (Treg) клетки в ущерб Th1-клеткам. Мы помним из статьи [2], что для
псориаза характерна повышенная активность Th1 и Th17 при сниженной активности Th2 и
Treg. Соответственно, предполагалось, что А/D-витаминные средства, активируя синтез TSLP в
кератиноцитах и других клетках, могут корректировать этот дисбаланс и уменьшать Th1/Th17-
опосредованное аутоиммунное воспаление. Но всё оказалось сложнее: TSLP модулирует
иммунные реакции по-разному в зависимости от условий. Гомеостатическую и, вероятно,
терапевтическую роли играет короткая изоформа TSLP, в то время как длинная образуется в
патологических условиях, включая псориатические бляшки. Активный синтез TSLP с
последующим «иммунным перекосом» в сторону Th2-звена провоцирует аллергическое
воспаление, характерное для атопического дерматита и астмы. А в воспалительной среде,
характерной для псориаза, TSLP (по косвенным данным, длинная форма) с помощью CD40L
запускает патологическую IL-23/IL-17-сигнализацию [7], [8]. Поэтому в лечении можно было бы
использовать ингибиторы длинной формы TSLP и стимуляторы синтеза короткой (либо ее
саму).
Ретиноиды
К ретиноидам в широком смысле слова причисляют витамин А (ретинол) и его биологически
активные производные. Но в медицине так принято называть группу синтетических
производных витамина А, служащих для лечения определенных болезней, а не восполнения
витаминодефицита. Кожные заболевания с их помощью успешно лечат уже более 40 лет.
Чаще других для лечения псориаза используют ацитретин — ретиноид второго поколения.
Как и любой другой препарат этой группы, он подавляет избыточный клеточный рост и
кератинизацию — главные характеристики псориатической кожи.
Источник: [9]
Хотя ацитретин демонстрирует высокую эффективность при псориазе, заранее сложно сказать,
как долго пациенту нужно будет принимать препарат и насколько стойкую ремиссию он даст.
Прием ацитретина может сопровождаться нежелательными реакциями, порой
непереносимыми: фоточувствительностью, истончением и шелушением кожи по всему телу,
хрупкостью ногтей, болями в костях и мышцах, тошнотой и др. Препарат противопоказан при
нарушениях работы почек и печени, а из-за тератогенного эффекта — и при беременности.
Более того, планировать беременность или становиться донором крови можно не менее чем
через три года после завершения терапии. Из-за всех этих ограничений вопрос о назначении
системных ретиноидов и их преимуществах перед другими лечебными подходами решается
строго индивидуально [10].
Кальципотриол (кальципотриен)
Под таким мудреным названием скрывается синтетический аналог витамина D, а именно —
его активной формы, кальцитриола. Эффективность кальципотриола была случайно
обнаружена при лечении больных остеопорозом, которые также страдали и от псориаза [11].
Точный механизм действия препарата при псориазе не установлен. Известно, что благодаря
своему химическому строению кальципотриол взаимодействует с рецепторами витамина D
(VDR), но, в отличие от последнего, на обмен кальция влияет незначительно. Рецептор
витамина D представлен в различных клетках, включая лимфоциты и кератиноциты; он
относится к семейству стероидных рецепторов и работает чаще в виде гетеродимера с уже
знакомым нам RXR. Одна часть VDR взаимодействует с лигандом, другая — с участками VDRE
(vitamin D response elements) в промоторах регулируемых генов [12]. Далее события развиваются по
аналогичному с ретиноидной регуляцией сценарию. Некоторые мутации VDR связаны с
предрасположенностью к псориазу, да и дефицит VDR-сигнализации любой природы может
иметь патогенетическое значение при этом заболевании.
При использовании мази, крема или раствора кальципотриола лечебный эффект появляется в
течение двух недель. Существуют препараты, содержащие и кальципотриол, и
глюкокортикоид: такая комбинация действует сильнее. Несмотря на все положительные
стороны кальципотриола, его не стόит наносить на обширные участки пораженной кожи
(более 30%), так как через нее в кровь может проникнуть избыточное количество лекарства, а
это грозит повышением содержания кальция в крови и отложением его солей в почках [17].
Цитостатические препараты
Или просто цитостатики. Это противоопухолевые препараты, нарушающие процессы роста и
размножения клеток, особенно быстро делящихся. Очевидно, что чаще всего их применяют
для уничтожения злокачественных опухолей. Но поскольку при псориазе кератиноциты,
подстегиваемые большим количеством иммунных клеток и цитокинов, делятся как угорелые,
для его лечения тоже предложили использовать цитостатики, а точнее — метотрексат,
циклоспорин и такролимус. Последние два препарата к этой группе относят не всегда, так как они
всё же больше влияют на функции, чем на деление чувствительных клеток. Зато все три
препарата можно назвать иммуносупрессорами.
Источник: The cell cycle: DNA replication and mitosis, с дополнением из [43]
Для препаратов, зарегистрированных после июня 2017 года, этот принцип упразднили, потому что с
развитием биотехнологии появилось много комбинированных вариантов антител и возникла проблема
выбора более подходящего названия [45]. — Ред.
Гибридный белок этанерцепт действует немного иначе — как ловушка для TNF. Дело в том,
что существуют два типа рецепторов TNF: рецепторы на лейкоцитах, соединение TNF с
которыми запускает иммунный ответ, и растворимые рецепторы, циркулирующие в
кровяном русле, которые оттягивают на себя TNF и тем самым уменьшают иммунный ответ.
Как раз под последние и «подделывается» этанерцепт (рис. 4), но, благодаря Fc-фрагменту
человеческого IgG1, он может дольше находиться в кровяном русле и дольше оставаться
эффективным.
Ингибиторы интерлейкинов
Ингибиторы интерлейкинов фактически действуют так же, как и ингибиторы TNF, и тоже
представляют собой моноклональные антитела, но связываются они уже с интерлейкинами.
Поскольку популяция клеток Тh17 играет ключевую роль в возникновении псориаза, а цитокин
IL-17 специфичен для иммуноопосредованных воспалительных заболеваний (псориаза, болезни
Крона, ревматоидного артрита и др.), моноклональные антитела к IL-17 бьют по цели точнее,
чем ингибиторы TNF. С IL-17А взаимодействуют секукинумаб и иксекизумаб, а с
рецептором IL-17 — бродалумаб.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Фосфодиэстераза-4 (PDE4) — это основная фосфодиэстераза, регулирующая обмен циклического
аденозинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках. Высокая концентрация цАМФ в клетках
приводит к депонированию кальция, направлению активности ферментов и цитокиновой
сигнализации в сторону подавления воспаления: выработка TNF, IL-23, IL-17 снижается, а IL-10
— повышается. PDE4 разрушает цАМФ, чем стимулирует воспаление, а потому служит одной
из терапевтических мишеней при псориазе.
Показано, что апремиласт ингибирует PDE4, что в конечном счете ведет к ослаблению
воспалительной реакции. Преимуществом апремиласта считают то, что он подавляет
воспаление на более раннем этапе, чем моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб,
адалимумаб), IL-12/23 (устекинумаб) или IL-17A (секукинумаб, иксекизумаб) [32].
Фототерапия
В борьбе с псориазом часто задействуют и физические факторы, а именно — ультрафиолетовое
(УФ) излучение. Облучение пораженных участков кожи УФ определенной длины волны (UVА,
UVB) называют фототерапией. UVB-терапия может быть широкополосной (280–320 нм) и
узкополосной средневолновой (NB-UVB, 311 нм). Второму варианту практически идентична
UVB-терапия, проводимая эксимерным лазером (308 нм). Эта группа методов не требует
применения каких-либо специальных медикаментов и не противопоказана даже детям.
Каким же образом УФ запускает апоптоз клеток кожи? Лучи типа А преимущественно индуцируют
образование мощных окислителей — активных форм кислорода (АФК) и азота, которые окисляют
белки, липиды мембран и ДНК, заставляют антиоксиданты трудиться на износ, изменяют
воспалительную сигнализацию и структуру внеклеточного матрикса, влияют на выживание и
деление клеток. Если говорить о повреждениях ДНК, то чаще всего АФК окисляют гуанин, и
продукт реакции — 8-OH-dG — служит отличной платформой для мутаций.
Лучи типа В меньше провоцируют образование АФК, зато напрямую повреждают ДНК, изменяют
цитокиновую сигнализацию и синтез адгезивных молекул. Они чаще всего сшивают тимины двух
соседних нуклеотидов или разрезают нити ДНК, склеивают их с разными белками, перекрещивают
и т.п., то есть тоже запускают череду мутагенных событий.
Источник: [34]
Исследования показали, что индукция апоптоза при фототерапии происходит по-разному в разных
типах клеток. Например, UVB вызывает выраженный апоптоз Т-лимфоцитов в эпидермисе и
минимальный — в дерме, и применяется при распространенном псориазе. NB-UVB-терапия ведет к
гибели Т-лимфоцитов как в эпидермисе, так и в дерме, и используется в отношении отдельных
бляшек. PUVA и NB-UVB вызывают гибель кератиноцитов с выраженной стимуляцией синтеза белка
p53 [36].
С одной стороны, облучение УФ вызывает гибель клеток кожи, а с другой — запускает синтез такого
иммуномодулятора, как витамин D. Он контролирует гомеостаз кальция и способствует репарации
ДНК. Тем не менее в случае облучения до «неремонтопригодности» этот же витамин способствует
апоптозу [37].
Иммуносупрессия
Другие механизмы
В лечении псориаза, как и большинства заболеваний, всё очень и очень индивидуально. То, что
работает у одного, другому может абсолютно не подойти. Тем не менее врачи разработали
общую стратегию ведения пациентов с псориазом (рис. 7).
Выбор того или иного лечебного подхода определяется степенью тяжести псориаза. А
объективным критерием тяжести псориаза, принятым в большинстве стран мира, служит
PASI. При значении индекса до 10 псориаз считается легким, от 10 до 20 — средней тяжести,
более 20 — тяжелым. У большинства пациентов PASI не превышает 10, и в таких случаях
ограничиваются наружным лечением. Превышение 10 баллов служит показанием для
назначения метотрексата, циклоспорина и ацитретина [40]. В некоторых случаях
целесообразно комбинировать метотрексат или ацитретин с фототерапией (UVВ, PUVA), что
позволяет одновременно снизить дозировку препаратов, частоту побочных эффектов и
канцерогенный потенциал фототерапии [41], [42]. В случае неэффективности,
непереносимости побочных эффектов или при противопоказаниях к применению
перечисленных подходов прибегают к биологическим препаратам (моноклональным
антителам).
Заключение
Даже если просто просмотреть заголовки в этой статье, станет ясно: разнообразие видов
терапии псориаза настолько велико, что позволяет более-менее индивидуализировать лечение.
Но ни один из существующих подходов не лишен недостатков, порой весьма серьезных.
Псориаз — одна из самых распространенных кожных болезней, которая до сих пор окружена
множеством загадок и сильно влияет на жизнь больных. Поэтому пациенты с этим диагнозом
больше, чем многие другие страдающие хроническими воспалительными заболеваниями,
могут рассчитывать на изобретение той самой «волшебной таблетки» (а скорее, нескольких),
которая наконец заставит забыть о недуге навсегда. В последние годы новая информация о
патогенезе, генетике и эпигенетике псориаза появляется особенно быстро. Это позволяет
постепенно переходить от неизбирательной «тяжелой артиллерии» к специфичным
средствам, бьющим по конкретным звеньям патогенеза. Каждый год в мире синтезируются
новые молекулы, но лишь единицы из них, пройдя длинный путь проверок безопасности и
эффективности, достигают организма больного. При этом каждый новый одобренный
препарат хоть в чём-то превосходит старые, приближая нас к моменту, когда псориаз станет
очередной побежденной болезнью в истории медицины.
Литература
1— Псориаз: на войне с собственной кожей;
2— Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы;
5 — Karow T. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Verlag: Dr. med. Thomas
Karow, 2012. — 1275 p.;
6 — Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А., Вавилов А.М. и др. Рациональная фармакотерапия
заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих
врачей / под общ. ред. Кубановой А.А., Кисиной В.И. М.: «ЛитТерра», 2005. — 890 с.;
8 — Katerina Tsilingiri, Giulia Fornasa, Maria Rescigno. (2017). Thymic Stromal Lymphopoietin: To Cut a
Long Story Short. Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology. 3, 174-182;
9 — Ferdinand Marlétaz, Linda Z. Holland, Vincent Laudet, Michael Schubert. (2006). Retinoic acid
signaling and the evolution of chordates. Int. J. Biol. Sci.. 38-47;
10 — United States pharmacopeia dispensing information. Drug information for the health care
professional. 24th ed. V. 1.plus updates. Thomson/Micromedex. Greenwood Village, CO, 2004. — p.
21;
11 — Morimoto S. and Kumahara Y. (1985). A patient with psoriasis cured by 1-α-hydroxyvitamin D3. Med. J.
Osaka Univ. 3 5 (3–4), 51–54;
12 — Igor Orlov, Natacha Rochel, Dino Moras, Bruno P Klaholz. (2012). Structure of the full human
RXR/VDR nuclear receptor heterodimer complex with its DR3 target DNA. The EMBO Journal. 3 1, 291-
300;
13 — M. Li, P. Hener, Z. Zhang, S. Kato, D. Metzger, P. Chambon. (2006). Topical vitamin D3 and low-
calcemic analogs induce thymic stromal lymphopoietin in mouse keratinocytes and trigger an
atopic dermatitis. Proceedings of the National Academy of Sciences. 103, 11736-11741;
22 — Alan Menter, Neil J. Korman, Craig A. Elmets, Steven R. Feldman, Joel M. Gelfand, et. al.. (2009).
Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Journal of the American
Academy of Dermatology. 6 1, 451-485;
23 — Róbert Kui, Brigitta Gál, Magdolna Gaál, Mária Kiss, Lajos Kemény, Rolland Gyulai. (2016). Presence
of antidrug antibodies correlates inversely with the plasma tumor necrosis factor (TNF)-α level and
the efficacy of TNF-inhibitor therapy in psoriasis. J Dermatol. 43, 1018-1023;
24 — Enrique Soriano, Maria Laura Acosta Felquer, Javier Rosa. (2016). An evidence-based review of
certolizumab pegol in the treatment of active psoriatic arthritis: place in therapy. OARRR. 37;
25 — Mark Lebwohl, Andrew Blauvelt, Carle Paul, Howard Sofen, Jolanta Węgłowska, et. al.. (2018).
Certolizumab pegol for the treatment of chronic plaque psoriasis: Results through 48 weeks of a
phase 3, multicenter, randomized, double-blind, etanercept- and placebo-controlled study
(CIMPACT). Journal of the American Academy of Dermatology. 7 9, 266-276.e5;
26 — Allison S. Dobry, Charles P. Quesenberry, G. Thomas Ray, Jamie L. Geier, Maryam M. Asgari. (2017).
Serious infections among a large cohort of subjects with systemically treated psoriasis. Journal of the
American Academy of Dermatology. 7 7, 838-844;
27 — André Vicente Esteves de Carvalho, Rodrigo Pereira Duquia, Bernardo Lessa Horta, Renan Rangel
Bonamigo. (2017). Efficacy of Immunobiologic and Small Molecule Inhibitor Drugs for Psoriasis: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Drugs R D. 1 7, 29-51;
28 — Kristian Reich, April W. Armstrong, Peter Foley, Michael Song, Yasmine Wasfi, et. al.. (2017). Efficacy
and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab
for the treatment of patients with moderate to severe psoriasis with randomized withdrawal and
retreatment: Results from the phase III, double-blind, placebo- and active comparator–controlled
VOYAGE 2 trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 7 6, 418-431;
29 — Anne M. Loos, Shanshan Liu, Celia Segel, Daniel A. Ollendorf, Steven D. Pearson, Jeffrey A. Linder.
(2018). Comparative effectiveness of targeted immunomodulators for the treatment of moderate-to-
severe plaque psoriasis: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American
Academy of Dermatology. 7 9, 135-144.e7;
30 — Agnieszka Wasilewska, Marta Winiarska, Małgorzata Olszewska, Lidia Rudnicka. (2016). Interleukin-
17 inhibitors. A new era in treatment of psoriasis and other skin diseases. pdia. 4, 247-252;
31 — Kim A. Papp, Joseph F. Merola, Alice B. Gottlieb, Christopher E.M. Griffiths, Nancy Cross, et. al..
(2018). Dual neutralization of both interleukin 17A and interleukin 17F with bimekizumab in
patients with psoriasis: Results from BE ABLE 1, a 12-week randomized, double-blinded, placebo-
controlled phase 2b trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 7 9, 277-286.e10;
32 — Stacy L. Haber, Sarah Hamilton, Mark Bank, Shi Yun Leong, Evelyn Pierce. (2016). Apremilast. Ann
Pharmacother. 5 0, 282-290;
33 — Kim Papp, Jennifer C Cather, Les Rosoph, Howard Sofen, Richard G Langley, et. al.. (2012). Efficacy of
apremilast in the treatment of moderate to severe psoriasis: a randomised controlled trial. The
Lancet. 3 8 0, 738-746;
34 — Tami Wong, Leon Hsu, Wilson Liao. (2013). Phototherapy in Psoriasis: A Review of Mechanisms of
Action. J Cutan Med Surg. 1 7, 6-12;
35 — S. Haupt. (2003). Apoptosis - the p53 network. Journal of Cell Science. 116, 4077-4085;
36 — Terrence C. Keaney, Robert S. Kirsner. (2010). New Insights into the Mechanism of Narrow-Band
UVB Therapy for Psoriasis. Journal of Investigative Dermatology. 130, 2534;
37 — Chih-Hung Lee, Shi-Bei Wu, Chien-Hui Hong, Hsin-Su Yu, Yau-Huei Wei. (2013). Molecular
Mechanisms of UV-Induced Apoptosis and Its Effects on Skin Residential Cells: The Implication in
UV-Based Phototherapy. IJMS. 1 4, 6414-6435;
38 — Olga María Palomino. (2015). Current knowledge in Polypodium leucotomos effect on skin
protection. Arch Dermatol Res. 307, 199-209;
39 — Chih-Hung Lee, Shi-Bei Wu, Chien-Hui Hong, Hsin-Su Yu, Yau-Huei Wei. (2013). Molecular
Mechanisms of UV-Induced Apoptosis and Its Effects on Skin Residential Cells: The Implication in
UV-Based Phototherapy. IJMS. 1 4, 6414-6435;
40 — U. Mrowietz, E.M.G.J. de Jong, K. Kragballe, R. Langley, A. Nast, et. al.. (2014). A consensus report on
appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe
plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2 8, 438-453;
41 — John Koo, Mio Nakamura. (2017). Combing Phototherapy with Acitretin: Re-PUVA and Re-UVB. Clinical
Cases in Phototherapy. 113-118;
42 — Heba M. Mashaly, Marwa F. Hussein, Shaimaa Hamdy, Olfat Shaker. (2017). Evaluation of
carcinogenic risk of PUVA versus Re-PUVA in psoriatic patients. Journal of the Egyptian Womenʼs
Dermatologic Society. 1 4, 106-110;
43 — Jacquelyn J. Bower, Leah D. Vance, Matthew Psioda, Stephanie L. Smith-Roe, Dennis A. Simpson, et.
al.. (2017). Patterns of cell cycle checkpoint deregulation associated with intrinsic molecular
subtypes of human breast cancer cells. npj Breast Cancer. 3;
44 — Cristina Russo, Riccardo Polosa. (2005). TNF-α as a promising therapeutic target in chronic asthma:
a lesson from rheumatoid arthritis. Clin. Sci.. 1 0 9, 135-142;
Комментарии
Вас также может заинтересовать
ДЕРМАТОЛОГИЯ ИММУНОЛОГИЯ GWAS ГЕНЕТИКА ДЕРМАТОЛОГИЯ ИММУНОЛОГИЯ МЕДИЦИНА ГЕНЕТИКА ДЕРМАТОЛОГИЯ ЭПИГЕНЕТИКА
ПОДПИШИТЕСЬ