ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра микробиологии и вирусологии

ВОЗБУДИТЕЛИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

И ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Учебное пособие
к лабораторным занятиям

для студентов медицинского факультета

Бишкек 2017
 УДК

Учебное пособие разработано сотрудниками кафедры микробиологии и вирусологии

КРСУ и предназначено для изучения медицинской микробиологии студентами 2 курса
медицинских ВУЗов. Пособие составлено в соответствии с типовой программой по
медицинской микробиологии, содержит два раздела частной бактериологии: «Возбудители
гнойно-воспалительных и воздушно-капельных инфекций», где разбираются вопросы
этиологии и эпидемиологии инфекций, факторы патогенности возбудителей, патогенез
заболеваний, методы микробиологической диагностики, принципы этиотропного лечения,
иммунотерапии и специфической профилактики.
Все занятия строятся по единому плану из расчета 4-х академических часов на
каждое. Указываются темы, цель обучения, учебно-целевые задачи - знать, уметь, владеть,
которые студент должен решить в итоге занятия.

Составители:
доценты: Ф.С.Мустафина, М.А.Сабодаха, Г.Р.Бестужева, А.Д.Адамбекова
профессор Г.К.Садыбакасова

Под общей редакцией Д.А.Адамбекова, чл.-корр. НАН КР, д-ра мед. наук,
профессора

ВОЗБУДИТЕЛИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И

ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ: учебное пособие к лабораторным
занятиям по медицинской микробиологии и вирусологии
/ сост. Ф.С. Мустафина, М.А.Сабодаха, Г.Р. Бестужева, Г.К.Садыбакасова
отв. ред. Д.А. Адамбеков. Бишкек: Изд-во КРСУ, 2017. 1 с.
 Возбудители бактериальных гнойно-воспалительных и воздушно-
капельных инфекций
1.Цель и задачи микробиологической диагностики инфекционных заболеваний
Цель микробиологических исследований - установить наличие или
отсутствие возбудителя в организме больного и на объектах окружающей
среды.
Задачи микробиологических исследований - идентифицировать
микроорганизмы, выделенные из исследуемого материала, определить их
видовую принадлежность на основании морфологических, биохимических,
токсигенных, антигенных свойств, а также установить их чувствительность к
антимикробным препаратам.
Несмотря на то, что проведение микробиологических исследований
относится к компетенции микробиологов, каждый врач, имеющий дело с
инфекционными заболеваниями, должен знать - как и когда необходимо
произвести отбор материала для исследований, на какие исследования его
направить и как интерпретировать полученные результаты.
Первый этап любого микробиологического исследования составляет
правильный выбор материала, исходя из свойств возбудителя и патогенеза
вызываемого им заболевания. Образцы следует забирать до назначения
антимикробной терапии с соблюдением правил асептики для предупреждения
загрязнения материала. При заборе, транспортировке, хранении и работе с
материалом необходимо соблюдать правила биологической безопасности и
каждый образец должен рассматриваться как потенциально опасный.
Микробиологические исследования следует начинать немедленно после
поступления образца в лабораторию.
Выбор материала для исследования должен соответствовать характеру
инфекционного процесса. Например, при установлении этиологии пневмонии
материалом должна быть мокрота, а не слюна, а при раневых инфекциях
отделяемое следует забирать из глубины раны, а не с ее поверхности.
Выбор лабораторных исследований составляет основу
микробиологической диагностики инфекционных заболеваний и состоит из
микроскопических, микробиологических, биологических, серологических и
аллергологических методов.
Бактериоскопические методы - включают приготовление мазка и
препаратов для микроскопии. В большинстве случаев результаты
микроскопических исследований носят ориентировочный характер, так как
многие микроорганизмы лишены морфологических и тинкториальных
особенностей. Тем не менее, микроскопией материала можно определить
некоторые морфологические признаки возбудителей - форму, расположение,
наличие жгутиков, капсул, спор, внутриклеточных включений, отношение к
окраске, а также установить факт наличия или отсутствия микроорганизмов в
присланных образцах.
Бактериологические методы – «золотой стандарт»
микробиологической диагностики, так как результаты позволяют точно
установить наличие возбудителя в исследуемом материале. Идентифицировать
чистые культуры до вида микроорганизма с учетом морфологических,
тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных
свойств возбудителя болезни. Большинство исследований включает
определение чувствительности к антимикробным препаратам у выделенного
возбудителя.
Для эпидемиологической оценки роли микроорганизма проводят
внутривидовую идентификацию определением фаговаров, биоваров,
резистентваров и т.д.
Биологические методы направлены на определение наличия токсинов
возбудителя в исследуемом материале и на обнаружение возбудителя (особенно
при незначительном исходном содержании в исследуемом образце). Методы
включают заражение лабораторных животных исследуемым материалом с
последующим выделением чистой культуры возбудителя болезни, либо
установлением присутствия микробного токсина и его природы.
Серологические методы позволяют выявить специфические антитела и
антигены возбудителя и играют важную роль в диагностике инфекционных
заболеваний. Особую ценность они имеют в тех случаях, когда выделить
возбудителя не представляется возможным. При этом необходимо выявить
повышение титра антител, в связи с чем исследуют парные образцы сывороток,
взятые в интервале 10-20 суток. Антитела обычно появляются в крови на 1-2
неделе заболевания и циркулируют в организме относительно долго, что
позволяет использовать их выявление для ретроспективных,
эпидемиологических исследований.
Определение классов иммуноглобулинов (Ig), четко характеризует этапы
инфекционного процесса, а также может служить косвенным прогностическим
критерием. Особое значение имеют методы выявления микробных антигенов. В
значительных количествах они появляются уже на самых ранних сроках, что
делает их идентификацию важным критерием экспресс-диагностики
инфекционных заболеваний, а количественное определение их в динамике
инфекционного процесса служит показателем эффективности проводимой
антимикробной терапии.
Аллергологические методы. Антигены многих возбудителей обладают
сенсибилизирующим действием, что используют для диагностики
инфекционных заболеваний. Наибольшее распространение нашли кожно-
аллергические пробы, включающие внутрикожное введение антигена на
ладонную поверхность предплечья с последующим развитием реакции
гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Наиболее известная - проба
Манту, используемая как для диагностики туберкулеза, так и для оценки
невосприимчивости организма к возбудителю. Кожные пробы также нашли
применение в диагностике бруцеллеза, туляремии, сибирской язвы, сапа,
кандидоза и других инфекций.
 Иммунодиагностика инфекционных заболеваний
Иммунные реакции используют при диагностических и
иммунологических исследованиях больных людей. С этой целью применяют
серологические методы (от лат. serum - сыворотка и logos - учение), т.е методы
изучения антител и антигенов с помощью реакций антиген-антитело.
При выделении от больного чистой культуры возбудителя болезни
проводят идентификацию по антигенным свойствам в реакции агглютинации.
Реакция агглютинации (РА) (от лат. agglutinatio - склеивание) это
склеивание целых микробных клеток иммунной сывороткой, содержащей
антитела к антигенам данного микроба. Медицинская промышленность -
Институт вакцин и сывороток выпускает наборы иммунных сывороток в
ампулах, с указанием титра сывороток. Такую иммунную сыворотку получают
путем иммунизации кроликов определенными видами бактерий. На 20 й день
после иммунизации в сыворотке иммунизированных кроликов увеличивается
количество антител к антигенам бактерий, которыми иммунизировали кролика.
Реакция проявляется образованием хлопьев в результате склеивания
бактерий под воздействием антител в присутствии электролитов
физиологического раствора (0,9% NaCl).
Для идентификации чистых культур микроорганизмов, выделенных от
больных, используют пластинчатую реакцию агглютинации - на стекле. Для
постановки реакции необходимо иметь:
- известную диагностическую кроличью иммунную сыворотку,
- исследуемую чистую культуру бактерий,
- физиологический раствор (0,9% NaCl).
Для выполнения реакции на поверхность предметного стекла
пастеровской пипеткой наносят каплю известной иммунной сыворотки, рядом
капают каплю физиологического раствора (для контроля). Затем в каждую
каплю вносят исследуемую бактериальную культуру, тщательно
перемешивают. Реакция считается положительной при появлении в капле с
сывороткой и чистой культурой хлопьевидного осадка, в капле с
физиологическим раствором и чистой культурой - равномерная муть без
осадка.
Реакция агглютинации также применяется для определения антител в
сыворотке крови больного. Для этого к серии разведений сыворотки крови
(1:20, 1:40, 1:80 до 1280) добавляют диагностикум - взвесь известных убитых
бактерий и через несколько часов инкубации при 37⁰С отмечают наибольшее
разведение сыворотки (титр сыворотки), при котором произошла агглютинация
и склеенные бактерии выпали в осадок.
Увеличение титра антител часто единственный дифференциально-
диагностический признак, указывающий на инфекционное заболевание, что
особенно важно, когда не удается выделить возбудителя инфекции.
Реакция непрямой или пассивной гемагглютинации (РНГА, РПГА)
одна из наиболее чувствительных серологических реакций, основанная на
использовании эритроцитов с адсорбированными на их поверхности
антигенами (эритроцитарный диагностикум). Применяется для обнаружения
антител в сыворотке крови больного. Для этого к различным разведениям
сыворотки крови больного (1:20, 1:40 и т.д.) в пробирках или лунках
пластикового планшета добавляют эритроцитраный диагностикум. После
нескольких часов инкубации в термостате учитывают результат. При
положительной реакции взаимодействие антител с соответствующими
антигенами вызывает склеивание эритроцитов и выпадение их на дно пробирки
или лунки в виде фестончатого осадка - зонтика. При отрицательной реакции
эритроциты оседают в виде пуговки.
Обратная РНГА применяется для определения антигена в сыворотке
крови, для этого на эритроцитах фиксируются антитела.
Реакция иммунофлюоросценции (РИФ) основана на применении
антител, меченных флюорохромными красителями. Такие антитела, связывая
соответствующие антигены, вызывают свечение комплекса антиген-антитело в
ультрафиолетовых лучах люминесцентного микроскопа.
Реакция преципитации (РП) от лат. praecipito - осаждать) основана на
образовании видимого осадка (преципитата) при взаимодействии антигена с
антителами. Ставят реакцию в жидкой среде в пробирках (реакция
кольцепреципитации), в гелях, в плотных питательных средах. Реакция
преципитации позволяет быстро выявлять незначительные количества
антигена. Например, для выявления токсигенных штаммов Corynebacterium
diphtheriae полоску фильтровальной бумаги, пропитанной антитоксической
сывороткой, наносят на чашку Петри с питательной средой, а исследуемые
культуры засеивают бляшками по обе стороны бумажной полоски. В результате
встречной диффузии токсина и антитоксина в месте их контакта выпадает
осадок в виде линии преципитации.
Реакция связывания комплемента (РСК) применяется для
обнаружения антител в сыворотке крови или для выявления микробных
антигенов в материале от больного. Эта реакция основана на взаимодействии
антигена с антителом и образовании комплекса, который адсорбирует
(связывает) комплемент. Однако этот феномен протекает в пробирке без
видимых проявлений. Для выявления результатов реакции в качестве
индикаторной системы используют реакцию гемолиза.
Реакция гемолиза. Это реакция растворения эритроцитов при
взаимодействии с антителами гемолизинами (антиэритроцитарные антитела) в
присутствии комплемента. Гемолизины образуются при иммунизации кроликов
эритроцитами животного другого вида (например, эритроцитами барана).
Сыворотка, полученная от таких кроликов, называется гемолитической
сывороткой. Реакция гемолиза проявляется растворением (гемолизом)
эритроцитов, при этом взвесь эритроцитов в физиологическом растворе
превращается в прозрачную ярко-красную жидкость лаковую кровь. Реакцию
гемолиза используют как индикаторную систему для контроля связывания
комплемента в РСК.
Возвращаясь к РСК, таким образом, реакция включает две фазы:
специфическую, в которой определяют возможность образования иммунного
комплекса антиген+антитело+комплемент и индикаторную – гемолитическую
систему, которая включает гемолитическую сыворотку и эритроциты барана.
Для разрушения иммунного комплекса антиэритроцитарные
антитела+эритроциты, также необходим комплемент. При положительной
реакции РСК гемолиз эритроцитов не происходит, так как комплемент
использовался в специфической фазе.
Пример применения РСК. РСК по Борде – Жангу применяют при
серологической диагностике хронической гонореи для выявления
антигонококковых антител в сыворотке крови больного. При постановке РСК в
обеих сыворотках: специфической (сыворотка крови больного) и индикаторной
(гемолитическая сыворотка), комплемент инактивируется нагреванием при
56°С в течение 30 минут. В реакции используется доза комплемента,
достаточная для осуществления лишь одной фазы - специфической или
индикаторной.
РСК осуществляется в пробирках. В основную (опытную) пробирку в
определенных объемах помещается сыворотка крови больного гонореей,
гонококковый антиген и комплемент. После инкубации пробирки в термостате
при 37°С в течение часа видимых проявлений образования иммунного
комплекса – антигонококковое антитело+гонококковый антиген+комплемент
нет, поэтому в эту же пробирку добавляют гемолитическую сыворотку,
содержащую антиэритроцитарные антитела+эритроциты. После повторной
инкубации при 37°С в течение часа отсутствие гемолиза свидетельствует о
наличии в сыворотке крови больного антигонококковых антител и связывании
комплемента комплексом антигонококковые антитела+гонококковый антиген, -
реакция положительная.
Наличие гемолиза свидетельствует об отсутствии антигонококковых
антител в сыворотке крови и о связывании комплемента комплексом
антиэритроцитарные антитела+эритроциты, - реакция отрицательная.
Реакции с применением меченых антител и антигенов составляют основу
методов экспресс-диагностики инфекционных заболеваний, так как выявляют
минимальное содержание антигенов и антител в исследуемых материалах.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) основана на применении
антител, меченых флюорохромными красителями. Такие антитела, связывая
соответствующие антигены, вызывают свечение комплекса антиген-антитело в
ультрафиолетовых лучах люминесцентного микроскопа
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) - выявление антигенов или
антител с использованием «твердофазной» технологии, основанной на том, что
один из компонентов реакции антиген или антитело заранее фиксируется в
лунках специально приготовленных пластиковых планшетов. Для выявления
антител в лунки с фиксированным антигеном, последовательно добавляют
сыворотку крови больного, антиглобулиновую сыворотку, меченную
ферментом, и субстрат (хромоген) для фермента. Каждый раз после
добавления очередного компонента из лунок удаляют несвязавшиеся
компоненты путем тщательного промывания. При положительном результате
реакции субстрат расщепляется ферментом и изменяется цвет продукта
реакции – интенсивность окраски прямо пропорциональна количеству
связавшихся молекул антигена с антителом.
Полимеразноцепная реакция (ПЦР). ПЦР позволяет обнаружить
микроб в исследуемом материале от больного по наличию в нем ДНК микроба,
без выделения чистой культуры.
Принцип метода обусловлен способностью ДНК специфически
соединяться с комплементарными фрагментами искусственно созданных нитей
ДНК.
Основу метода ПЦР составляет катализируемое ДНК-полимеразой
многократное образование копий определенного участка ДНК. Первоначально
проводят отжиг - термическое разделение двунитевой молекулы ДНК на
отдельные цепочки. Затем среду охлаждают и вносят праймеры,
комплементарные нуклеотидным последовательностям обеих цепочек. Для
запуска реакции применяют синтетические праймеры - олигонуклеотиды,
состоящие из 10-20 нуклеотидов, взаимодействующие с окончаниями
последовательностей и образующие последовательности в 50-1000 оснований.
Затем в среду вносят термостабильную полимеразу, что запускает образование
вторичных копий цепей ДНК, после чего образующиеся двунитевые молекулы
ДНК снова подогревают. Образующиеся отдельные цепочки остужают, вносят
праймеры и снова повторяют процедуру подогрева и охлаждения.
ПЦР позволяет получить большие количества изучаемого фрагмента ДНК
даже в том случае, если в распоряжении исследователя имеется лишь одна
исходная молекула геномной ДНК. Идентификацию копий ДНК проводят
методом электрофореза.
Метод ПЦР лежит также в основе ДНК - идентификации личности,
установления родства людей, выявления генов наследственных болезней.

Определение чувствительности бактерий к антибиотикам

Критерием чувствительности микроорганизмов к антибиотикам является
минимальная концентрация антибиотика, ингибирующая (задерживающая)
рост возбудителя в стандартных условиях постановки опыта.
При определении чувствительности бактерий к антибиотикам используют
чистую культуру возбудителя, выделенную до начала лечения антибиотиками.
Изучение чувствительности проводят методом диффузии в агар с применением
стандартных дисков с антибиотиками или методом серийных разведений в
жидких или плотных средах.
Определение чувствительности к антибиотикам методом бумажных
дисков основано на диффузии антибиотика в питательную среду. Для
исследования из чистой культуры готовится микробная взвесь, разведенная на
физиологическом растворе до густоты, сравнимой с оптическим стандартом
мутности. Посев взвеси бактерий производят газоном на среду Мюллера-
Хинтона в чашке Петри. Затем стерильным пинцетом на засеянную
поверхность помещают на равном расстоянии друг от друга и краев чашки
стандартные бумажные диски, пропитанные растворами различных
антибиотиков. Инкубируют чашку в термостате примерно в течение суток.
Если бактерии чувствительны к данному антибиотику, то вокруг дисков
образуется зона задержки роста. Диаметр зоны соответствует степени
чувствительности бактерий к данному антибиотику. Результат оценивается по
специальным таблицам.
Занятие №1
Тема : «Патогенные кокки. Микробиологическая диагностика
стафилококковых и стрептококковых инфекций»

Стафилококки – возбудители гнойно-воспалительных инфекций

Л.Пастер выделил стафилококки из гноя в 1880 году.
Стафилококки относятся к семейству Micrococcaceae, роду
Staphylococcus. Выделено более 30 видов стафилококков, 17 видов
экологически связаны с организмом человека, 3 вида чаще всего вызывают
патологию у человека: S.aureus - стафилококк золотистый, S.epidermidis-
стафилококк эпидермальный и S.saprophyticus- стафилококк сапрофитный. Из
них наиболее патогенный вид - S.aureus, хотя все виды являются условно-
патогенными.
Морфология. Стафилококки-грамположительные шаровидные клетки,
диаметром 0,5-1,5 мкм, в мазке из гноя располагаются поодиночке, парами или
небольшими скоплениями, в мазке из чистой культуры – в виде скоплений,
напоминающих гроздья винограда (staphyle, лат.- гроздь). Стафилококки
неподвижные, спор не образуют, могут иметь капсулу (образуется в организме
и на полужидких средах с плазмой или сывороткой).
При неблагоприятных воздействиях бактерицидных факторов макроорганизма
или под действием антибиотиков - способны переходить в L-формы.
Культуральные свойства. Факультативные анаэробы. Элективными для
стафилококков являются среды с высокой концентрацией соли – молочно-
желточно-солевой агар (МЖСА), желточно-солевой агар (ЖСА), солевой агар
(СА). На МЖСА, ЖСА стафилококки образуют колонии, окруженные
радужным венчиком или ободком, появляющимся в результате расщепления
лецитина желтка ферментом лецитиназой. На кровяном агаре колонии
стафилококка окружены зоной гемолиза, образуемой при распаде гемоглобина
под действием гемолизина.
Колонии стафилококков S-типа, круглые, выпуклые с ровным краем и
гладкой поверхностью.
Стафилококки синтезируют каротиноидные пигменты - золотистый,
лимонно-желтый и белый, обладают высокой биохимической активностью,
разлагают многие углеводы с образованием кислоты. Дифференциально-
диагностическое значение имеет ферментация глюкозы и маннита в
анаэробных условиях.
Антигены. Стафилококки содержат 50 различных антигенов,
подразделяемых на родовые, видовые, типовые. Родовые антигены могут
перекрестно реагировать с изоантигенами эритроцитов, кожи, почек человека и
приводить к аутоиммунной патологии. Видовые антигены связаны с
тейхоевыми кислотами, пептидогликаном, белком А и другими
поверхностными белками.
В диагностике стафилоинфекций применяется фаготипирование. Фаговар
стафилококка (обнаружено около 40) – это стабильная генетическая
характеристика, позволяющая определять источник инфекции. Подавляющее
число стафилококковых инфекций вызывают S.aureus.
S.aureus, какнаиболее патогенный вид, способный вызвать более 120
нозологических форм заболеваний. Его болезнетворные свойства связаны с
факторами патогенности :
Адгезины: набор поверхностных белков клеточной стенки, тейхоевые и
липотейхоевые кислоты, нейраминидаза, полисахаридная капсула. Они
обеспечивают прикрепление стафилококков к слизистой оболочке,
соединительной и другим тканям макроорганизма.
Факторы инвазии. Гиалуронидаза гидролизует гиалуроновую кислоту –
основной компонент соединительной ткани, нарушает проницаемость,
способствует распространению стафилококков в тканях.
Фибринолизин растворяет фибрин, ограничивающий местный
воспалительный очаг, чем приводит к генерализации инфекции.
Лецитиназа разрушает лецитин в составе клеточных мембран лейкоцитов и
других клеток, что способствует лейкопении.
Антифагоцитарные факторы: полисахаридная капсула механически
защищает бактерии от захвата фагоцитами, обеспечивает выживание и
размножение стафилококков внутри фагоцитов (фагоцитоз незавершенный).
Плазмокоагулаза свертывает плазму вокруг стафилококка, препятствуя его
контакту с фагоцитом.
Бета-лактамаза (пенициллиназа) вызывает гидролитическое расщепление
бета-лактамового кольца пенициллина, что приводит к развитию устойчивости
бактерий к пенициллину.
Токсины. Стафилококки секретируют ряд экзотоксинов, отличающихся по
механизму действия:
● Гемолизины- альфа, бета, гамма, дельта являются мембранотропными
токсинами, вызывают повышение проницеамости мембран, что приводит к
гибели эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, миоцитов, гепатоцитов и
других клеток.
● Дермонекротоксин – при внутрикожном введении вызывает некроз кожи,
при внутривенном - оказывает токсическое действие на ЦНС, миокард,
паренхиматозные органы, кровеносные сосуды, надпочечники и др.
●Эксфолиативные токсины вызывают синдром “ошпаренной кожи” или
пузырчатку новорожденных с внутриэпидермальной отслойкой эпителия кожи,
образуя сливающиеся пузыри.
●Токсин синдрома токсического шока – оказывает вазотропное,
нейротропное действие.
Экзотоксины стафилококка – белковой природы с выраженными
иммуногенными свойствами, способный переходить в анатоксин, применяемый
для профилактики стафилококковых заболеваний.
 ● Энтеротоксины (A,B,C,D,E) вызывают пищевые отравления.
Патогенез заболеваний, вызванных стафилококком. Стафилококки
входят в состав нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек,
контактирующих с внешней средой. Поэтому стафилококковая инфекция
может возникнуть как эндогенная, или аутоинфекция при снижении уровня
иммунологической защиты, или как экзогенная - при инфицировании
циркулирующими в окружающей среде, в том числе, больничными штаммами
стафилококка. В этом случае пути передачи могут быть: воздушно-капельный,
пылевой; контактный; артифициальный.
При любой форме стафилококковой инфекции на месте входных ворот
возникает местный воспалительный очаг, в котором наблюдается большое
скопление стафилококков, нарушение кровообращения, кровоизлияния
(геморрагии), отек, тромбы в мелких сосудах, склонность к нагноению, к
некротизации тканей.
На характер течения и исход заболевания влияют следующие важные
факторы:
1) поступление из местного очага в кровь стафилококковых токсинов и
ферментов патогенности, что приводит к общей интоксикации, гиперемии,
рвоте, нарушению сна, возможности развития менингоэнцефалических и
сердечно-сосудистых синдромов;
2) сенсибилизирующее действие продуктов микробного распада, что
может проявиться в виде гиперемии, высыпаний, увеличения всех групп
лимфоузлов и других инфекционно-аллергических осложнений.
Клинические проявления стафилококковых инфекций разнообразны,
могут поражаться любые ткани человека, при этом любая форма местного
процесса может привести к генерализации процесса – к сепсису и
септикопиемии:
 кожа и подкожная клетчатка с развитием пиодермии, импетиго, пузырчатки,
фурункулеза, абсцесса, флегмоны;
 носоглотка – тонзиллит (ангина), ринит, назофарингит, отит, синусит;
 органы дыхания – ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, абсцессы легких,
плеврит;
 пищеварительный тракт – стоматит, колит, гастроэнтероколит, холицистит;
 опорно-двигательный аппарат – остеомиелит, артрит;
 центральная нервная система – менингит, абсцесс мозга;
 мочевыводящая система – цистит, почечно-околопочечный абсцесс,
пиелонефрит;
 мочеполовая система – вульвит,кольпит,уретрит, эндометрит, мастит
 сердечно-сосудистая система – эндокардит, перикардит, флебит.
S.epidermidis. Эпидермальный стафилококк вызывает эндокардиты,
артриты, поражает мочевыводящую систему. Возникновение заболеваний
связано, как правило, с использованием при хирургических вмешательствах
инфицированных пластических материалов (установление искусственных
сердечных клапанов, применение сосудистых катетеров, протезов и др.)
проведением лечебных и диагностических манипуляций на мочевыводящей
системе.
S.saprophyticus – слабовирулентный стафилококк, заселяет кожу,
слизистую оболочку мочеиспускательного канала. Вызывает циститы,
пиелонефриты, эндокардиты. Заболевания возникают у людей с резко
сниженной резистентностью, обычно в результате медицинских манипуляций.
Микробиологическая диагностика стафилококковых инфекций
Исследуемый материал: гной, кровь, слизь из зева или носа, отделяемое ран,
мокрота.
Микроскопический метод. В мазках из исследуемого материала,
окрашенных по Граму можно увидеть грамположительные кокки,
расположенные небольшими скоплениями, парами, поодиночке. Стафилококки
могут находиться как внутри лейкоцитов – незавершенный фагоцитоз, так и вне
их.
Бактериологический метод.
1 этап. Посев гноя с целью получения изолированных колоний
производят обычно на желточно-солевой агар (ЖСА), кровяной агар. Кровь
засевают в сахарный бульон. Посевы выдерживают в термостате при 37°С в
течение суток.
2 этап. На плотных средах изучают колонии S.aureus - на ЖСА они
круглые, выпуклые, непрозрачные, золотистого цвета, вокруг колоний –
радужный венчик, на кровяном агаре колонии окружены зоной полного
β-гемолиза. Для получения чистой культуры характерные колонии пересевают
в пробирку на скошеный агар и инкубируют в термостате 24 часа при 37°С.
3 этап. Проводят видовую идентификацию на основании изучения
комплекса биологических свойств.
Таблица 1.
Дифференциальные признаки стафилококков
Признак S.aureus S.epidermidis S.saprophyticus
Плазмокоагулаза + - -
Гемолиз + - -
Лецитиназа + - -
ДНК-аза + - -
Ферментация
Глюкозы к+ к+ -
Маннита к+ - -
Пигмент
Золотистый (aurum) + - -
Белый (albus) - + -
Лимонно-желтый - - +
(citreus)

При подозрении на сепсис делают посевы крови больного. Из локтевой

вены 5-10мл крови вносят в колбу с 5-10мл сахарного бульона, инкубируют в
термостате при 37℃ в течение нескльких суток, периодически делая мазки для
бактериоскопии и пересевы на кровяной агар. При положительных результатах
выделяют чистую культуру и дифференцируют по таблице 1.
 При внутрибольничных стафилококковых инфекциях проводят
фаготипирование выделенных штаммов S.aureus с целью установления
источника заражения и пути передачи возбудителя. Для этого применяют
метод, основанный на избирательной чувствительности S.aureus к литическому
действию соответствующих бактериофагов. Согласно инструкции, чашку с
посевом выделенной чистой культуры, со стороны дна расчерчивают на 23
квадрата и в каждый вносят каплю фага. Фаготипом считают тот квадрат, где
произошел полный лизис культуры.
У выделенных культур изучают чувствительность к антимикробным
препаратам методом диффузии в агаре с помощью стандартных дисков или
методом серийных разведений.
Лечение и профилактика стафилоккоковых инфекций направлена на
выявление микробоносителей золотистых стафилоккоков, главным образом,
среди персонала хирургических отделений больниц и родовспомогательных
учреждений и их санации. Для профилактики стафилоккоковых осложнений
проводят активную иммунизацию стафилоккоковым анатоксином больных,
накануне плановых хирургических операций, или беременных в конце
беременности.
Для специфической терапии септических инфекции используют донорский
антистафилоккоковый иммуноглобулин или антистафилоккоковую плазму. При
хронических инфекциях применяют стафилоккоковый анатоксин и/или
стафилоккоковую аутовакцину с целью создания антитоксического и
антимикробного иммунета.
Антибиотикотерапия стафилоккоковых инфекций проводится под
контролем антибиотикограммы.

Streptococcus pyogenes - возбудитель гнойно-воспалительных

септических инфекций
Т.Бильрот в 1874 году впервые обнаружил стрептококки при раневых
инфекциях и у больного с рожей, Пастер в 1879 году - при септицемии и
гнойных поражениях.
Стрептококки относятся к семейству Streptococcoceae, роду
Streptococcus.
Морфология. Стрептококки грамположительные неподвижные,
сферические клетки диаметром 0,5-1,5 мкм. В мазках они располагаются
парами или цепочками разной длины, что и послужило основанием для их
названия, streptos в переводе с греческого означает «цепочка». Патогенные
виды образуют капсулу, не образуют спор, при неблагоприятных воздействиях
способны переходить в L-формы.
Культуральные свойства. Стрептококки - факультативные анаэробы,
прихотливы к питательным средам. Хорошо и характерно растут на сахарном
бульоне, где дают придонно-пристеночный рост, оставляя бульон прозрачным.
На кровяном агаре - колонии мелкие бесцветные с зоной гемолиза или без.
Классификация стрептококков по гемолитическим свойствам. По
способности лизировать эритроциты на кровяном агаре стрептококки
подразделяют на:
α-стрептококки, образующие зону неполного гемолиза зеленоватого цвета в
результате превращения гемоглобина в метгемоглобин. Они широко
представлены в нормальной микрофлоре человека, особенно в ротовой
полости, их называют оральные стрептококки.
β-стрептококки лизируют эритроциты, образуя вокруг колоний на кровяном
агаре прозрачную зону гемолиза. Большинство β-гемолитических
стрептококков, выделенных от человека, относятся к S.pyogenes серогруппы
А. Они имеют преимущественное значение в патологии человека.
γ-стрептококки не дают гемолиза вокруг колоний на кровяном агаре.
Негемолитические стрептококки входят в состав нормальной микрофлоры и
не играют роли в патологии человека или она минимальна.
Антигены. Существует классификация стрептококков по антигенным
свойствам. Одним из основных антигенов клеточной стенки стрептококков
является полисахарид-С, выявляемый в реакции преципитации по Ленсфильду.
По его антигенным особенностям стрептококки разделены на 21 серогруппу,
обозначаемую латинскими буквами A, B, C, D, E, F и т.д. β-гемолитический
стрептококк S.pyogenes относится к серогруппе А.
Белок М - основной фактор вирулентности и типоспецифический антиген
стрептококков серогруппы А, по которому известны свыше 100 серотипов.
У некоторых стрептококков серогруппы А обнаружены перекрестно
реагирующие антигены (ПРА), общие с антигенами клеток эпителия кожи,
тимуса, сарколеммы миокарда и ткани почек человека. Антитела к ним
реагируют с мышечными волокнами миокарда, тканью почек и других органов
человека, что может стать причиной иммунопатологических состояний.
Антигенными свойствами обладают также токсины и ферменты
патогенности стрептококков, в частности О-стрептолизин, ДНК-аза,
липопротеиназа и др. Выявление антител к этим антигенам используется в
серологической диагностике. Многие антигены стрептококков обладают
сенсибилизирующим действием, индуцируют развитие повышенной
чувствительности.
Факторы патогенности S.pyogenes:
Капсульные полисахариды, липотейхоевые кислоты клеточной стенки
осуществляют адгезию стрептококков на рецепторах чувствительных клеток.
Ферменты: фибринолизин (стрептокиназа) расщепляет фибрин и другие
белки, способствуя проникновению стрептококков из места внедрения в ткани;
стрептодорназа (ДНК-аза) вызывает гидролиз нуклеиновых кислот,
обусловливая инвазию стрептококков;
гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту соединительной ткани,
облегчает распространение стрептококков по соединительной ткани;
Капсула, М-белок и другие поверхностные белки, пептидогликан
клеточной стенки, пептидаза, стрептолизины -О и -S защищают стрептококки
от фагоцитоза.
Экзотоксины, продуцируемые S.pyogenes:
●О-стрептолизин - термолабильный белок, выделяемый при размножении
клеток, вызывает лизис эритроцитов, разрушает мембраны других клеток,
обладает кардиотоксическим действием и является антигеном. К нему
синтезируются антитела анти-О-стрептолизины, служащие индикатором
активности стрептококковой инфекции, свидетельствующие о недавно
перенесенной стрептококковой инфекции, или о развитии хронического
процесса - нефрита, ревматизма.
● Стрептолизин S - гемолизин, обусловливает появление зоны гемолиза
вокруг колоний стрептококков на кровяном агаре. Является мембранотоксином,
нарушает проницаемость мембран с последующей гибелью клеток. Обладает
также цитотоксическим действием, разрушает лейкоциты, тромбоциты,
кардиомиоциты и другие клетки. Не обладает антигенными свойствами и не
вызывает синтез антител.
●Эритрогенный токсин (скарлатинозный) обладает пирогенным,
аллергенным, иммуносупрессивным и митогенным действием, разрушает
тромбоциты, повреждает ткани, подавляет функцию РЭС.
●Кардиогепатический токсин выделяется некоторыми сероварами
S.pyogenes, вызывает поражение миокарда, печени, где обусловливает
образование гигантоклеточных гранулем.
Эпидемиология. Стрептококки широко распространены в природе. В
организме человека обитают на коже, слизистых оболочках полости рта,
верхних дыхательных путей, мочеполового тракта, кишечника. По месту
обитания их можно подразделить на несколько групп:
К первой группе относят стрептококки серогруппы A - S.pyogenes,
патогенные только для человека.
Вторую группу составляют патогенные и условно-патогенные стрептококки
серогрупп B и D (S.agalactia, S.faecalis и др.) патогенные для человека и
животных. Остальные представители этих серогрупп стрептококков играют
значительно меньшую роль в патологии человека.
Третья группа - это условно-патогенные оральные стрептококки (S.mutans,
S.mitis, S.salivarium и др). Источником инфекции являются здоровые
бактерионосители, больные люди и реконвалесценты.
Основные пути передачи стрептококковых инфекций - воздушно-
капельный, контактно-бытовой через загрязненные руки и предметы обихода,
артифициальный, связанный с инъекционными, диагностическими, лечебными
манипуляциями, и, реже, алиментарный - через инфицированные пищевые
продукты, хранящиеся при комнатной температуре (например, молоко).
Входными воротами инфекции могут служить слизистые оболочки
верхних дыхательных путей и поврежденные участки кожных покровов.
Патогенез стрептококковых инфекций. S.pyogenes вызывает большую и
разнородную группу острых и хронических, специфических заболеваний
человека. К специфическим заболеваниям относятся скарлатина, рожа,
хронический тонзиллит, ревматизм, гломерулонефрит. К неспецифическим -
различные гнойно-воспалительные заболевания: ангина, гайморит, абсцессы,
флегмона, лимфоаденит, пиодермия, импетиго, цистит, пиелит, послеродовой
сепсис и другие.
 Скарлатина острое экзантемное заболевание, обусловленное действием
эритрогенного токсина, характеризующееся ангиной, общей интоксикацией,
появлением точечных высыпаний ярко-красного цвета (scarlatinum - красный
цвет).
Из первичного очага эритрогенный токсин распространяется,
обусловливая токсемию, которая является причиной расширения мелких
сосудов во всех органах, коже, и слизистых оболочках. Поэтому при скарлатине
наблюдается яркая гиперемия кожных покровов и резкое полнокровие языка и
зева. Точечная сыпь - также проявление токсемии, результат расширения
поверхностных сосудов кожи. Одновременно наблюдается умеренный отек
дермы с развитием паракератоза,. Эти явления к концу заболевания вызывают
отторжение рогового слоя кожи в виде пластинчатого шелушения.
Токсический фактор действует и на сердечно-сосудистую, нервную,
эндокринную системы, что проявляется в виде общей интоксикации,
лихорадки, головной боли, сыпи. Одновременно происходит сенсибилизация
организма к S.pyogenes и антигенам разрушенных тканей организма.
Иммунитет после перенесенной скарлатины антитоксический стойкий,
общий ко всей серогруппе А β-гемолитического стрептококка, сохраняется
пожизненно.
Аллергизация организма указывает на формирование клеточного иммунного
ответа, который проявляется в ГЗТ. Об этом свидетельствует внутрикожная
проба Дика. При внутрикожном введении эритрогенного токсина в месте
инъекции возникает воспалительная реакция в виде припухлости и покраснения
положительная реакция Дика, свидетельствующая об отсутствии иммунитета к
скарлатине. У лиц, перенесших скарлатину, наблюдается отрицательная
реакция, вследствие нейтрализации токсина антитоксической сывороткой и
отсутствия ГЗТ.
Специфическая профилактика и лечение. Отсутствие
вакцинопрофилактики связано с неэффективностью анатоксина, полученного
из эритрогенного токсина. Ослабленным детям вводят иммуноглобулин.
Лечение проводят антибиотиками, преимущественно бета-лактамами.
Рожа - флегмоноподобное воспаление кожи. Возбудитель внедряется
через микротравмы кожи, но возможен и гематогенный занос из имеющегося в
организме очага. Инфекция распространяется в субэпителиальной ткани, что
приводит к воспалению и отечности пораженных участков кожи. Главным
осложнением при роже может быть переход в типичную флегмону – острое,
иногда острейшее воспаление рыхлой соединительной ткани с возможностью
распространения в окружающие ткани, межтканевые пространства,
лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, откуда
лимфогенными и гематогенными путями, вызывая сепсис, могут поражаться
другие органы и системы (эндокардит, менингит и т.д.)
Ревматическая инфекция и гломерулонефрит. В их развитии ведущая
роль принадлежит S.pyogenes серогруппы А с иммуноопосредованным
механизмом. Доказательством является то, что ревматическая инфекция и
гломерулонефрит возникают у лиц, страдающих хроническими ангинами,
тонзиллитами стрептококковой этиологии.
В патогенезе ревматической инфекции участвуют:
1) аутоиммунные процессы, связанные с наличием у стрептококков
перекрестно реагирующих антигенов (ПРА),
2) персистенция L-форм стрептококка,
3) первичная сенсибилизация организма с последующим формированием
гиперчувствительности разных типов с развитием ревматического полиартрита,
поражений мышечной ткани и сердечных клапанов.
Острый гломерулонефрит также, как и ревматическая инфекция,
возникает после перенесенных хронических стрептококковых заболеваний. В
отличие от ревматизма, гломерулонефрит может развиться и после кожной
формы стрептококковой инфекции, а в патогенезе ведущее значение имеет
гиперчувствительность иммунокомплексного типа.

Streptococcus pneumoniaе - возбудитель пневмококковых инфекций

(диплококк Френкеля)
Это грам-положительные диплококки ланцетовидной формы,
диаметром около 1мкм. В мазках из клинического материала они
располагаются парами, окружены толстой капсулой, неподвижные, спор не
имеют.
Культуральные свойства близки ко всем стрептококкам. Хорошо растут
на кровяном агаре, образуя мелкие колонии, окруженные зоной неполного
гемолиза зеленоватого цвета. В жидких средах дают равномерную муть.
Антигены. Пневмококки имеют три основных антигена:
капсульный полисахарид, на основе которого выделяют около 100 серотипов
пневмококка, полисахаридный антиген клеточной стенки, М-белок.
Факторы патогенности S.pneumoniae:
М-белок, расположенный над клеточной стенкой, способствует адгезии и
обеспечивает устойчивость к фагоцитозу.
Полисахаридная капсула защищает от фагоцитоза.
Ферменты: гиалуронидаза обеспечивает инвазию возбудителя в
окружающие ткани, Ig-пептидаза расщепляет секреторный IgA.
Экзотоксины: гемолизины, лейкоцидин повреждают клетки тканей.
Эпидемиология и патогенез. Пневмония - антропонозная инфекция.
Пневмококки локализуются на слизистых оболочках верхних дыхательных
путей, заражение происходит воздушно-капельным путем. В патогенезе имеет
значение аспирация слюны, содержащей пневмококки и проникновение
микробов в нижние отделы воздухоносных путей. Инфицированию
пневмококками слизистых оболочек респираторного тракта может
предшествовать нарушение целостности тканей вирусами, проникающими
аэрогенным путем (риновирусы, аденовирусы и др.). Пневмококки,
размножаясь на поверхности отдельных участков респираторного тракта,
вызывают бронхиты, пневмонию, реже - септицемию и менингит.
 Генерализованные формы инфекции чаще встречаются у маленьких детей и
пожилых людей.
Пневмококковая пневмония начинается внезапно с резкого подъема
температуры тела, сопровождается продуктивным кашлем и болями в груди. У
ослабленных лиц и стариков заболевание развивается медленно, с
незначительной лихорадкой, нарушением сознания и признаками легочно-
сердечной недостаточности.
Иммунитет после перенесенной пневмококковой инфекции
малонапряженный и типоспецифический.
Микробиологическая диагностика пневмококковой инфекции.
Исследуемый материал: мокрота, отделяемое из зева и носа, промывные воды
бронхов, гной, экссудат.
Бактериоскопический метод. Из исследуемого материала готовят мазки,
высушивают, фиксируют, окрашивают по Граму. При микроскопии
обнаруживают грамположительные диплококки ланцетовидной формы и
обилие лейкоцитов.
Для обнаружения пневмококковых полисахаридных антигенов в мазках
из различного клинического материала используют РИФ, с применением
противопневмококковой полисахаридной сыворотки, меченной
флюорохромными красителями (антитело+флюорохромный краситель). Такие
антитела, связывая соответствующий антиген, вызывают свечение комплекса
антиген+антитело в УФ-лучах люминесцентного микроскопа.
Экспресс метод набухания капсулы по Нойфельду: на предметное стекло
наносят каплю мокроты, каплю поливалентной антикапсульной
пневмококковой сыворотки и накрывают покровным стеклом. В
положительном случае наблюдается феномен набухания - капсула
пневмококка значительно увеличивается в размерах.
Бактериологический метод.
1. Посев (не позднее 1−2 часов с момента забора) на 5% кровяной МПА.
2. Культивирование в капнофильных условиях 24 часа при температуре 37°С:
учет культуральных свойств (колонии с α-гемолизом);
микроскопия мазков из колоний с α-гемолизом (окраска по Граму и на
капсулу);
отсев подозрительных колоний на сывороточный МПА (МПБ);
подсчет колоний с α-гемолизом.
Определение чистоты культуры.
Постановка диагностических тестов: каталаза (-); коагулаза (-); среда с
оптохином (-); среда с желчью (лизис); ферментация инулина (+).
Серотипирование с противопневмококковыми сыворотками.
Определение антибиотикограммы.
Определение антигена капсулы в реакции «набухание капсулы». Учет с
помощью фазово-контрастного микроскопа.
Обнаружение антигена в сыворотке или ликворе (РСК, латекс-
агглютинация, встречный иммуноэлектрофорез).
 Профилактика и лечение. Для специфической профилактики пневкокковых
инфекций используются вакцины, приготовленные из высокоочищенных капсульных
полисахаридов сероваров, пнемококков, чаще

Практическое занятие
План:
1. Стафилококки, стрептококки: классификация, биологические свойства,
патогенез, микробиологическая диагностика вызываемых ими
заболеваний.
2. Микробиология скарлатины, рожи, ревматизма и гломерулонефрита.
3. Микробиологическая диагностика пневмококковой пневмонии.
4. Биопрепараты, применяемые для диагностики, специфической
профилактики и лечения стафилококковых и стрептококковых инфекций.
5. Ознакомить студентов с палочкой синезеленого гноя – возбудителем
пиогенной госпитальной инфекции.
Цель занятия:
1. Используя знания о биологических свойствах стафилококков и
стрептококков, понять патогенез вызываемых ими гнойно-
воспалительных и септических инфекций.
2. Изучить методы микробиологической диагностики кокковых инфекций.
3. Научиться подбору бакпрепаратов для диагностики, лечения и
профилактики заболеваний, вызванных патогенными кокками.
Учебно-целевые задачи:
I. Знать:
1. Таксономию, классификацию стафилококков, стрептококков.
2. Морфологию, культуральные, ферментативные, антигенные свойства.
3. Факторы патогенности, токсинообразование.
4. Особенности патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний, скарлатины,
ревматизма, гломерулонефрита.
5. Роль стафилококков, стрептококков в госпитальных инфекциях.
6. Методы микробиологической диагностики.
7. Препараты для специфической профилактики и терапии.

II. Уметь:
1. Правильно выбрать и взять материал для исследования в соответствии со
свойствами возбудителя и патогенеза вызываемых ими заболеваний.
2. Приготовить мазок и препараты для микроскопирования. Определить
методику окраски и окрасить препараты. Дифференцировать кокки в
микропрепаратах.
3. Выбрать питательные среды для культивирования, произвести посев.
4. Выделить чистую культуру из характерных колоний. Выявить особенности
роста бактерий для их идентификации.
5. Определить чувствительность микробных культур к антибиотикам.
III. Владеть способами:
1. Идентификации и дифференциации возбудителя болезни по
морфологическим, культуральным, ферментативным и антигенным
свойствам.
2. Оформления протокола с обоснованием поставленного диагноза.
3. Подбора бакпрепаратов в соответствии с их назначением.
4. Интерпретации результатов определения чувствительности микробных
культур к антибиотикам.
Демонстрация:
1. Рост культуры стафилококков на скошенном МПА (характер
пигментации), кровяном агаре, ЖСА.
2. Тесты патогенности стафилококков:
-Наличие гемолиза на кровяном агаре и лецитиназной активности на
ЖСА;
-Положительная и отрицательная реакции плазмокоагуляции.
3. Ферментация глюкозы и маннита в анаэробных условиях.
4. Чашка Петри с фаготипированием стафилококков.
5. Готовые посевы определения чувствительности стафилококков к
антибиотикам.
6. Рост культуры стрептококков на сахарном бульоне и кровяном агаре.
7. Набор тестов отличия энтерококков от стрептококков группы А: рост на
среде с молоком и метиленовой синькой, на среде с 40% желчью.
8. Набор тестов отличия пневмококков: наличие капсулы, растворение
желчью, расщепление инулина, высокая вирулентность для белых
мышей.
9. Биопрепараты для диагностики, лечения и профилактики:
международный набор стафилококковых бактериофагов,
стафилококковый анатоксин, стафилококковый иммуноглобулин,
гипериммунная стафилококковая плазма, лечебные стафилофаги и
стрептофаги.

Лабораторная работа
а) исследования на стафилококки
1. Произвести посев слизи из носа (слизь из носа студенты забирают один у
другого стерильным тампоном) на кровяной агар и ЖСА для выявления
стафилококкового носительства.
2. Учесть готовые посевы гноя на кровяном агаре и ЖСА.
3. Характерные колонии отсеять на скошенный агар для выделения чистой
культуры.
4. Приготовить мазки из характерных колоний, высушить, фиксировать и
окрасить по Граму, микроскопировать, зарисовать.
5. Идентифицировать культуры стафилококка по готовым результатам,
учитывая наличие на кровяном агаре гемолизина, на ЖСА – лецитиназы, на
цитратной плазме – плазмокоагулазы, на скошенных агарах – пигменты
 золотистый, лимонно-желтый, белый, на пробирках с глюкозой и маннитом
– ферментацию их в анаэробных условиях.
6. На АГВ оценить чувствительность микробов к антибиотикам.
7. По готовым пробам определить фаготип стафилококка.
Сделать выводы о выделенной культуре, результаты занести в протокол.

б) исследования на стрептококки
1. С целью выявления стрептококкового носительства произвести посев слизи
с поверхности миндалин (студенты забирают один у другого стерильным
тампоном) на сахарный бульон и кровяной агар. Пробы поместить в
термостат.
2. Учесть по готовым посевам характер роста стрептококков на сахарном
бульоне, кровяном агаре и приготовить мазки, окрасить по Граму,
микроскопировать и зарисовать.
3. Провести групповую идентификацию стрептококков (по готовым тестам):
-рост на среде с 6,5% NaCl;
-редукция метиленовой синьки на среде с молоком;
-рост на среде с 40% желчью.
Сделать выводы о выделенной культуре, результат занести в протокол.

Pseudomonas aeruginosa–возбудитель гнойно-воспалительных

инфекций
Синегнойная палочка – Pseudomonas aeruginosa относится к семейству
Pseudomonaceae, роду Pseudomonas.
Морфология. Синегнойные палочки имеют прямую или слегка
изогнутую форму, размером 1-3 мкм, на поверхности клеток расположены
пили, два или несколько жгутиков расположены на одном полюсе, спор не
образуют, грамотрицательны, обладают способностью синтезировать слизистое
вещество - капсулоподобную оболочку, покрывающую тонким слоем
микробную клетку.
Культуральные свойства. Строгие аэробы, нетребовательны к
питательным средам. На мясопептонном агаре образуют крупные,
полупрозрачные колонии сероватого цвета с перламутровым оттенком.
Характерной особенностью роста является окрашивание колоний и
питательной среды в сине-зеленый цвет. Это объясняется продукцией
водорастворимого пигмента - пиоцианина. Культура часто имеет
специфический запах жасмина.
Биохимическая активность. Синегнойные палочки обладают слабой
сахаролитической активностью, ферментируют глюкозу, более выражена
протеолитическая активность. Оксидазаположительны.
Антигенная структура. Имеют соматический-О, жгутиковый-Н и М-
антиген неклеточной слизи. По строению О-антигена выделяют более 20
серогрупп синегнойных палочек.
Факторы патогенности P.aeruginosa:
Адгезивность обусловлена наличием на поверхности бактериальной
клетки пилей, жгутиков, полисахаридов капсулоподобной оболочки.
Слизь и секретируемые цитокины защищают бактерии от действия
фагоцитов и других защитных факторов организма.
Токсигенность - комплекс экзотоксинов, нарушающих синтез белка на
рибосомах, вызывают некротические изменения в тканях, обладают
иммуносупрессивным действием и общим токсическим эффектом.
Эндотоксин (ЛПС), высвобождающийся при гибели бактерий, обладает
пирогенностью, стимулирует воспаление, участвует в развитии сепсиса.
Цитотоксин лейкоцидин разрушает лейкоциты и другие клетки.
Гемолизины - вызывают гемолиз эритроцитов, развитие некротических
поражений в тканях и органах, особенно в печени и легких.
Ферменты патогенности: коллагеназа, нейраминидаза, протеаза
способствуют распространению инфекции на здоровые ткани. Протеазы
расщепляют эластин, фибрин, коллаген, гемоглобин, кроме того инактивируют
гуморальные защитные факторы организма, разрушая иммуноглобулины,
комплемент, лизоцим, гамма-интерферон и другие белки.
Пигменты. P.aeruginosa образует водорастворимый пигмент пиоцианин,
окрашивающий питательную среду, отделяемое ран и перевязочный материал в
сине-зеленый цвет.
Бактериоцины. P.aeruginosa синтезирует пиоцины - бактериоцины,
угнетающие жизнедеятельность грамположительных и грамотрицательных
бактерий, а также проявляющие умеренную фунгицидную активность.
Эпидемиология и патогенез. Синегнойная палочка широко
распространена в природе и высокоустойчива во внешней среде. Длительное
время сохраняется на предметах обихода, медицинском оборудовании, во
многих растворах, применяемых в медицине (дистиллированная вода во
флаконах, инфузионные растворы, глазные капли и т.д.). В больницах,
особенно в хирургических отделениях, распространены варианты P.aeruginosa,
высокоустойчивые к антибиотикам и антисептикам. Такие штаммы могут
сохранять жизнеспособность даже на лекарственных препаратах, растворах
антисептиков и дезинфектантов.
P.aeruginosa условно-патогенный микроб и, как правило, не вызывает
заболевания у людей здоровых с нормально функционирующей иммунной
системой. Неповрежденная кожа и слизистые оболочки обычно являются
непреодолимым барьером для нее. Представляет опасность синегнойная
палочка для новорожденных детей, особенно недоношенных с
сопутствующими заболеваниями и с ослабленным иммунитетом. Способствуют
развитию инфекции повреждения кожных покровов - ожоги, раны, трофические
язвы, пролежни и другие.
Многие заболевания, вызываемые P.aeruginosa относятся к
внутрибольничной инфекции. Эти бактерии считают одним из основных
возбудителей нозокомиальных пневмоний, поражений мочеполовой системы у
урологических больных, гнойных хирургических инфекций, ожоговых
поверхностей, при которых гнойное отделяемое сине-зеленого цвета. Нередко
происходит генерализация инфекции с развитием септикопиемии, для которой
характерно очень тяжелое течение, формирование новых очагов инфекции в
различных тканях и органах.
Иммунитет при синегнойной инфекции в первую очередь обусловлен
факторами естественной резистентности организма. В процессе инфекции
образуются антитела антибактериальные и антитоксические, имеющие
защитное значение. Установлено, что при высоком титре антител, чаще
наступает выздоровление, а при малом накоплении антител или падении их
титра прогноз не благоприятен.
Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал: гнойное
отделяемое и экссудаты из пораженных органов, мокрота, кровь, ликвор, моча,
секционный материал.
Бактериоскопический метод. Микроскопия окрашенных по Граму
мазков из клинического материала позволяет обнаружить мелкие
грамотрицательные палочки.
Бактериологический метод.
1 этап. Посев исследуемого материала на чашки с МПА и кровяным агаром и
инкубация их в термостате при температуре 37⁰С и 42⁰С в течение суток.
2 этап. Учет результатов. Наличие роста не только при 37⁰С, но и при 42⁰С,
образование характерных колоний сине-зеленого цвета на фоне окрасившейся
питательной среды, вследствие продукции пигмента пиоцианина, имеющего
запах жасмина, положительный оксидазный тест указывают на принадлежность
бактерий к виду P.aeruginosa. Далее - обязательное определение выделенной
чистой культуры на чувствительность к антибиотикам.
Серологическое исследование с целью определения специфического
антигена в исследуемом материале больного синегнойной инфекцией проводят
с помощью РИФ, РНГА и ИФА.Чаще серологические реакции используют для
выявления нарастания титра антител в парных сыворотках больного (РНГА,
ИФА).
Лечение. Синегнойная инфекция плохо поддается антибиотикотерапии,
что обусловлено множественной лекарственной резистентностью P.aeruginosa,
особенно выраженной у госпитальных штаммов. Препаратами выбора являются
аминогликозиды III-го поколения и фторхинолоны. При поверхностных
поражениях применяется синегнойный фаг. Проводят иммунотерапию,
используя нормальный человеческий иммуноглобулин и гипериммунную
донорскую плазму.
Специфическая профилактика плановая не проводится, хотя
разработано несколько типов синегнойных вакцин.
Общая профилактика сводится к строгому соблюдению санитарно-
гигиенических норм и, прежде всего, проведению эффективной дезинфекции и
стерилизации всех объектов, с которыми соприкасался больной.
Контрольные вопросы
1. Классификация стафилококков.
2. Морфология, культуральные свойства, биологические признаки
стафилококков. Какие признаки используют для идентификации
стафилококков?
3. Какие токсины и ферменты патогенности образуют стафилококки и как их
определить?
4. Какие заболевания вызывают стафилококки?
5. Какой материал берут от больных при стафилококковых заболеваниях
различной локализации?
6. Какие микробиологические методы используют для диагностики
стафилококковых заболеваний?
7. Как исследуют гной, как выделяют гемокультуру при стафилококковом
сепсисе?
8. По каким признакам определяют патогенность выделенной чистой
культуры стафилококка?
9. Специфическая профилактика и специфическая терапия стафилококковых
заболеваний.
10. Как выбрать антибиотики для лечения заболеваний, вызванных
стафилококками?
11. Механизмы формирования антибиотикорезистентности стафилококков.
12. Классификация стрептококков по антигенной структуреи по
гемолитическим свойствам на кровяном агаре.
13. Морфология, культуральные свойства, антигенная структура,
токсинообразование стрептококков.
14. Групповую и типовую принадлежность стрептококков определяют в
реакциях агглютинации и преципитации. Назовите ингредиенты,
необходимые для постановки этих реакций.
15. Какие заболевания вызывают стрептококки?
16. Какие виды стрептококков участвуют в патогенезе кариеса?
17. Как производят бактериологические исследования при различных
стрептококковых заболеваниях?
18. Морфология и культуральные свойства пневмококков, антигенная
структура, токсинообразование.
19. Классификация пневмококков по антигенной структуре.
20. На основании каких свойств можно отличить пневмококки от
стрептококков?
21. Методы выделения пневмококков из патологического материала и их
идентификация.
22. В каких случаях используют биологический метод выделения пневмококка
и в чем он заключается?

Занятие №2
Тема: «Микробиологическая диагностика менингококковой,
гонококковой инфекции. Негонококковые уретриты, вызванные
хламидиями и микоплазмами»
Neisseria meningitidis - возбудитель менингококковой инфекции
Менингококки (N.meningititdis) впервые изучены А.Вексельбаумом в
1887 году.
 Менингококки относятся к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria, виду
meningitidis.
Морфология. Менингококки - диплококки бобовидной формы. Спор не
образуют, жгутиков не имеют, в организме образуют капсулу,
грамотрицательны.
Культуральные свойства. Строгие аэробы. Требовательны к
питательным средам. Растут только на средах с добавлением сыворотки. На
сывороточном агаре образуют колонии бесцветные, нежные, полупрозрачные,
средней величины. При размножении менингококков в сывороточном бульоне
наблюдается помутнение и осадок на дне.
Антигены. На основе группоспецифических полисахаридных
капсульных антигенов выделяют 13 серогрупп. Наиболее часто вызывают
менингококковую инфекцию представители серогрупп A,B,C,X,Y и W-135.
Факторы вирулентности N.meningitidis:
Пили и белки наружной мембраны обеспечивают адгезию к слизистой
оболочке носоглотки и тканям мозговой оболочки.
Ферменты: гиалуронидаза, фибринолизин, нейраминидаза
обусловливают инвазию менингококков; протеаза разрушает иммуноглобулины
А (IgA), обеспечивающие местный иммунитет на слизистых оболочках;
плазмокоагулаза препятствует контакту менингококков с фагоцитами.
Капсула защищает менингококки от гибели в вакуолях фагоцитов, где
они беспрепятственно размножаются, как в инкубаторе, вызывая
генерализацию процесса при последующем разрушении фагоцитов.
Эндотоксин- липополисахарид клеточной стенки, высокотоксичный,
освобождается при гибели менингококков, оказывает выраженное пирогенное,
сенсибилизирующее и летальное действие, его количество определяет тяжесть
течения заболевания.
Эпидемиология, патогенез, клиника. Источником инфекции является
человек - больной или бактерионоситель. Заражение происходит воздушно-
капельным путем. Возбудитель нестоек во внешней среде, риск развития
заболевания возрастает при близком контакте, большой скученности людей,
плохой вентиляции помещения. Поэтому вспышки возникают чаще в
общежитиях, казармах, круглосуточных яслях. Характерна сезонность
заболевания - пик отмечается в весенне-зимний период.
Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носоглотки. С помощью
пилей менингококки прикрепляются (адгезия) к соответствующим рецепторам
цилиндрического эпителия, на поверхности которого размножаются, вызывая
воспалительную реакцию - острый назофарингит.
При прорыве защитного барьера слизистой оболочки под действием
гиалуронидазы и нейраминидазы, менингококки проникают в лимфатические
сосуды и кровь. Развивается менингококкемия. В кровеносных сосудах
происходит массовая гибель менингококков с освобождением большого
количества эндотоксина. Эндотоксин поражает эндотелий кровеносных
сосудов. Возникают бактериальные тромбы, множественные кровоизлияния в
различные ткани и органы, на коже появляется геморрагическая сыпь и даже
некрозы кончиков пальцев, стоп, ушных раковин.
При прорыве гематоэнцефалического барьера менингококки
гематогенным путем попадают и размножаются в субарахноидальном
пространстве, вызывая серозногнойный менингит, переходящий в гнойное
воспаление мягких мозговых оболочек. Иногда в воспалительный процесс
вовлекается мозговое вещество и развивается менингоэнцефалит.
Таким образом, можно выделить следующие формы менингококковой
инфекции:
 локализованные: менингококконосительство, острый назофарингит
 генерализованные: аменингококкемия; менингит; менингоэнцефалит;
редкие формы - эндокардит, артрит, пневмония и др.
При современном лечении у 14-20% остаются последствия в виде
поражения черепно-мозговых нервов, гидроцефалии, изменений интеллекта.
Иммунитет. У человека существует выраженный видовой иммунитет. У
новорожденных он обусловлен передачей противоменингококковых антител
транспланцетарно от матери к плоду и сохраняется на протяжении 2-5 месяцев
после рождения. В дальнейшем, благодаря естественному проэпидемичиванию
населения, у большинства людей менингококковая инфекция протекает
бессимптомно или с явлениями назофарингита. После перенесенного
заболевания формируется напряженный иммунитет, повторные заболевания и
рецидивы возникают редко. Иммунитет носит гуморальный и
группоспецифический характер. Невосприимчивость к менингококку
обусловлена выработкой сывороточных противоменингококковых
бактерицидных антител. Микробиологическая диагностика
проводится бактериоско- пическим, бактериологическим (основным) и
серологическими методами исследований. Выбор материала для исследования
обусловлен клинической формой болезни - слизь из носоглотки,
спинномозговая жидкость (ликвор), кровь.
Ликвор получают спинно-мозговой пункцией. При менингите ликвор
мутный, вытекает из иглы струей, а не каплями, как в норме.
Слизь с задней стенки глотки, не касаясь слизистой полости рта, языка,
зубов, берут специальным тампоном на длинной изогнутой проволоке.
Менингококки крайне не устойчивы во внешней среде (при температуре 22⁰С
они погибают), что следует учитывать при доставке материала в лабораторию.
Поэтому материал в утепленных (30-37⁰С) контейнерах отправляют в
лабораторию немедленно, не допуская охлаждения.
Бактериоскопический метод. Мазки готовят из осадка спинно-мозговой
жидкости, высушивают, фиксируют и окрашивают раствором метиленовой
сини или по Граму. При микроскопии в положительных случаях наблюдают
обилие лейкоцитов и менингококков в виде типичных грамотрицательных
диплококков, бобовидной формы, расположенных как вне-, так и внутри
лейкоцитов (незавершенный фагоцитоз).
 Бактериологический метод.
1 этап. Посевы исследуемого материала производят: а) спинно-мозговой
жидкости - на поверхность теплого сывороточного агара; б) носоглоточной
слизи - на среды с добавлением ристомицина, способного подавлять рост
сопутствующей грамположительной микрофлоры (стафилококков,
стрептококков и др.); в) крови - на сахарный бульон в соотношении 1:10 с
последующим пересевом на сывороточный агар. Посевы культивируют при
37⁰С и повышенном содержании СО2.
2 этап. Исследование выросших и пересев характерных колоний на скошенный
сывороточный агар для выделения чистой культуры. Параллельно для
дифференциации от непатогенных нейссерий материал засевают на скошенный
МПА, на котором менингококки не вырастут.
3 этап. Идентификация проводится: а) по морфологическим свойствам - в
мазках из чистой культуры, окрашенных по Граму, при микроскопии которых
обнаруживаются грамотрицательные диплококки бобовидной формы; б) по
биохимическим свойствам - менингококки малоактивны, разлагают с
образованием кислоты без газа глюкозу и мальтозу, не ферментируют сахарозу,
лактозу, не образуют индол и сероводород; в) по антигенным свойствам - в
реакции агглютинации на стекле с иммунными диагностическими
противоменингококковыми сыворотками.
Серологический метод используют как для выявления менингококкового
антигена в исследуемом материале, так и для обнаружения
противоменингококковых антител в сыворотке крови больного. Применяют
серологические реакции - РНГА, РСК, ИФА, РИФ.
Лечение. Для лечения используют бензилпенициллин, эффективны также
полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин). При
непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин.
Специфическая профилактика. Вакцина химическая, состоящая из
очищенных капсульных полисахаридов менингококков серогрупп A,G,V,W-13
предназначена для профилактики и формирования группоспецифического
иммунитета против менингококковой инфекции у детей и взрослых по
эпидемиологическим показаниям. В очаге инфекции детям дошкольного
возраста вводят иммуноглобулин не позднее 7-го дня после регистрации
первого случая заболевания. Профилактический эффект иммуноглобулина
сохраняется в течение нескольких месяцев после введения. Возможно также
проведение химиопрофилактики с применением антибиотиков в замкнутых
коллективах, если имеет место хотя бы один случай менингококковой
инфекции.
Кроме того проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию
источника инфекции: больных и носителей необходимо выявлять,
изолировать и, первых – лечить, вторых - санировать. С целью разрыва
механизма и путей передачи разуплотняют и разобщают детские коллективы,
общежития, казармы, распускаются на вынужденные каникулы школы. В очаге
инфекции проводится дезинфекция, проветривание помещений.
 Neisseria gonorrhoeae-возбудители гонореи и бленнореи
Гонококк (N.gonorrhoeae) впервые описан немецким ученым
А.Нейссером в 1879 году.
Гонококки относятся к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria, виду
N.gonorrhoeae.
Морфология. Это грамотрицательные, неподвижные диплококки,
бобовидной формы, размером 1-1,5мкм, имеют капсулу и пили. Гонококки
легко меняют форму под влиянием лекарственных веществ, становятся
крупными шарами или мелкими зернами. Под действием пенициллина
образуют L-формы.
Культуральные свойства. Аэробы. Требуют для своего роста
свежеприготовленных влажных питательных сред с добавлением крови,
сыворотки или асцитической жидкости. На кровяном агаре гонококки не
вызывают гемолиз. На сывороточном агаре образуют колонии мелкие, круглые
с ровными краями, прозрачные в виде «капелек росы». На сывороточном
бульоне растут диффузно, образуя поверхностную пленку.
Биохимическая активность крайне низкая. Разлагают только глюкозу с
образованием кислоты, продуцируют каталазу и оксидазу.
Антигены. Гонококки имеют сложный антигенный состав и отличаются
выраженной антигенной изменчивостью. Антигенными свойствами обладают
липополисахарид клеточной стенки, пили, система наружных белков. На
основании их состава выделяют 16 серотипов.
Факторы патогенности N.gonorrhoeae:
Пили - основной фактор адгезии и колонизации.
Белки наружной мембраны усиливают адгезию, противостоят
бактериоцидным факторам крови, способствуют генерализации инфекции.
Капсула - антифагоцитарный фактор, защищает клеточную стенку
возбудителя от непосредственного контакта с бактерицидными веществами
крови.
IgA-протеазы - разрушают IgA, обеспечивающий местный иммунтитет на
слизистых оболочках органов мочеполового тракта.
Эндотоксин (ЛПС) оказывает токсическое действие.
Эпидемиология и патогенез. Гонорея - одна из наиболее
распространенных бактериальных инфекций. Это антропонозное заболевание с
высокой контагиозностью. Единственный источник инфекции - больной
человек. Заражение происходит при половых контактах (генитальных,
оральных, ректальных). Контактным путем возможно инфицирование
конъюнктивы глаз новорожденных при прохождении через родовые пути
больной гонореей матери, с последующим развитием бленнореи - заболевания
опасного, так как поражение роговицы приводит к слепоте. Значительно реже
инфицирование происходит через предметы, загрязненные выделениями
больных - губки, полотенца, постельное белье, медицинские инструменты и т.д.
Гонококки за счет пилей и белков наружной мембраны прикрепляются к
цилиндрическому эпителию уретры, шейки матки, реже прямой кишки, глотки,
конъюнктивы глаза и путем активного эндоцитоза проникают в эпителиоциты,
в вакуолях которых интенсивно размножаются. Далее проникают в
субэпителиальную соединительную ткань, где развивается гнойно-
воспалительный процесс. Гной содержит огромное количество нейтрофилов и
фагоцитов, в фагосомах которых гонококки способны выживать, размножаться
и накапливаться в больших количествах, что имеет важное диагностическое
значение. При дальнейшем течении болезни в воспалительный процесс могут
вовлекаться верхние отделы мочеполового тракта и органы малого таза.
Возможно проникновение возбудителей в кровоток и занос их в различные
органы и ткани, где развивается диссеминированная гонококковая инфекция,
для которой характерны артриты, эндокардит, менингит, сепсис и др.
Для гонореи свойственно затяжное, хроническое течение, особенно при
неэффективном лечении или его отсутствии. Длительному выживанию
гонококков в организме, кроме факторов патогенности, способствуют
выраженная антигенная изменчивость, возможность переходить в L-формы. В
зависимости от длительности заболевания различают свежую гонорею
(давностью до 2-х месяцев) и хроническую.
Клиническое течение гонореи у мужчин и женщин отличается. У
мужчин свежая гонорея протекает в виде острого уретрита с выделением гноя и
болевыми ощущениями. В дальнейшем процесс может перейти в хроническую
форму с присоединением осложнений.
У женщин уретрит, цервицит сопровождаются незначительными
симптомами или протекает бессимптомно и часто женщины не подозревают о
своей болезни. Воспалительный процесс может распространяться на верхние
отделы мочеполового тракта с поражением матки, придатков, развитием
перитонита и пиелонефрита.
Следствием длительной и особенно повторной гонорейной инфекции
является бесплодие, как у женщин, так и у мужчин.
Иммунитет при гонорее гуморальный. Образующиеся антигонококковые
антитела не обладают защитными свойствами в связи с антигенной
вариабельностью гонококков. Это приводит к реинфекциям и рецидивам, а
также переходу заболевания в хроническую форму.
Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал: гной из
уретры, отделяемое других пораженных слизистых оболочек, осадок мочи,
пунктат из сустава при артрите, кровь.
Бактериоскопический метод. Готовят два мазка из исследуемого
материала, высушивают, фиксируют этиловым спиртом, один из мазков
окрашивают по Граму, другой - водным раствором метиленового синего. При
положительном результате в поле зрения видны многочисленные лейкоциты и
большое количество грамотрицательных диплококков типичной бобовидной
формы, расположенных внутри лейкоцитов, вследствие незавершенного
фагоцитоза. Такой результат позволяет поставить окончательный диагноз
гонореи. Если результат сомнительный или отрицательный, проводят
бактериологическое исследование.
Бактериологический метод. Исследуемый материал сразу после забора
засевают на сывороточный агар и инкубируют при 37℃ в присутствии 10% CO 2
в течение 3-5 суток. Выросшие колонии мелкие, прозрачные, напоминают
"капельки росы". Из характерных колоний выделяют чистую культуру и
идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим
свойствам. Гонококки отличаются незначительной биохимической
активностью, из углеводов ферментируют только глюкозу, не образуют индол,
сероводород, не дают гемолиз на кровяном агаре, обладают каталазной и
оксидазной активностью. У выделенной чистой культуры обязательно
определяют чувствительность к антибиотикам.
Серологический метод. При хронических формах гонореи используют
методы серодиагностики, иммуноиндикации и молекулярно-генетические. При
серологическом исследовании в сыворотке крови больного выявляют антитела
к гонококку в РСК (реакция Борде-Жангу), ИФА.
При иммуноиндикации в отделяемом больных гонореей или осадке мочи
выявляют гонококковый антиген с использованием РИФ, ИФА.
При молекулярно-генетическом исследовании в патологическом
материале или биоптатах пораженных тканей обнаруживают нуклеотидные
последовательности ДНК гонококков с использованием полимеразной цепной
реакции с соответствующими праймерами.
Лечение гонореи. Острая гонорея хорошо поддается лечению
антибиотиками группы пенициллина, макролидов, аминогликозидов,
цефалоспоринов, хинолонов и других.
При хронической гонорее требуется длительное лечение. Одновременно с
антибиотикотерапией для повышения резистентности организма применяют
иммунотерапию гоновакциной и различными иммуномоделирующими???
препаратами. Для получения успешных результатов необходимо одновременно
с больными лечить их половых партнеров
После завершения лечения в обязательном порядке проводят повторное
бактериологическое исследование.
Для предотвращения бленнореи всем новорожденным сразу после
рождения закапывают в конъюнктиву глаз 30% раствор сульфацила-натрия, или
раствор одного из перечисленных антибиотиков.

Chlamydia trachomatis – возбудитель урогенитального хламидиоза

Chlamydia (от греч. сhlamydas - плащ), название возникло из-за сходства
ретикулярной клетки с оболочкой, окружающей созревающие в ней
элементарные тельца. Ретикулярные тельца, созревшие к делению,
покрываются оболочкой везикулы клетки, как мантией, и здесь же после
размножения накапливаются и продолжают развиваться промежуточные
тельца в составе микроколоний.
Семейство Chlamydiaceae включает один род Chlamydia, куда входят три
вида хламидий, патогенных для человека, это C.trachomatis, C.psittaci и
C.pneumoniae. Они вызывают инфекционные заболевания, получившие
название хламидиоз. Наиболее распространен урогенитальный хламидиоз -
инфекция, передающаяся половым путем.
Морфология. Хламидии по своей структуре близки к
грамотрицательным бактериям, отличаются строением клеточной стенки, у
которой имеется наружная мембрана (ЛПС), но отсутствует пептидогликан.
Хламидии - энергетические паразиты, неспособные самостоятельно
обеспечивать собственные потребности в энергии. Нормальное развитие
хламидий возможно только в условиях внутриклеточного паразитирования.
Хламидии размножаются бинарным делением, их жизненный цикл включает
образование двух основных форм - элементарные тельца и ретикулярные
тельца.
Элементарные тельца - мелкие клетки 0,2-0,3мкм сферической формы. По
Романовскому-Гимзе окрашиваются в синий цвет. Ретикулярные тельца
приспособлены к внутриклеточному существованию, размножаются
поперечным делением, обеспечивая репродукцию хламидий. Это
неинфекционная форма хламидий, не способная существовать вне клетки.
В процессе жизненного цикла элементарные тельца превращаются в
ретикулярные тельца, которые размножаясь, снова преобразуются в
элементарные тельца. Начинается цикл развития хламидий с прикрепления
элементарных телец к мембранам чувствительных клеток и проникновения в
клетки путем эндоцитоза. Оказавшись внутри клеток, метаболически инертные
элементарные тельца подвергаются изменениям, образуя промежуточные
формы, превращаются в активные ретикулярные тельца, которые после
многократного деления через промежуточные формы превращаются в
элементарные тельца нового поколения. Цикл заканчивается после того как
инфицированные клетки, заполненные элементарными тельцами хламидий
разрушаются. Освободившиеся элементарные тельца начинают новый
инфекционный цикл, проникая в окружающие клетки или попадая в другой
организм. Продолжительность жизненного цикла хламидий от 48 до 72 часов.
Факторами патогенности хламидий являются: адгезины на
поверхности элементарных телец, эндотоксины - ЛПС клеточной стенки,
токсины белковой природы, вызывающие гибель мышей при внутривенном
введении.
Антигены хламидий представлены термостабильными ЛПС клеточной
стенки общими для рода и термолабильными видоспецифическими белковой
природы, по которым C.trachomatis подразделяются на 15 сероваров,
обозначаемых буквами латинского алфавита. Урогенитальный хламидиоз и
конъюнктивит вызывают серовары D, F, J, H, I, G, K.
Эпидемиология. Урогенитальный хламидиоз - одно из самых
распространенных заболеваний, передающихся половым путем.
Восприимчивость к болезни высокая. Около 10% мужчин и 12-15% женщин
являются носителями "генитальных" штаммов хламидий, персистирующих в
эпителии уретры, цервикального канала. Как источник инфекции наиболее
опасны женщины с бессимптомным течением, заболевание отмечается в 70-
80% случаев. Заражение человека происходит через слизистые оболочки
половых путей. Основной механизм заражения - контактный, путь передачи -
половой. Новорожденные могут заражаться от больной матери при
прохождении через родовые пути. (хламидиоз глаз, отиты, атипичные
пневмонии хламидийной этиологии). Возможна также трансплацентарная
передача возбудителя от матери плоду в процессе внутриутробного развития
(неонатальная патология - врожденный хламидиоз).
Возможно инфицирование и через различные предметы контактно-
бытовым путем (белье, мочалка и др.)
Патогенез и формы урогенитального хламидиоза. Входными воротами
инфекции являются слизистые оболочки, выстланные цилиндрическим
эпителием. В зависимости от типа полового контакта это могут быть слизистые
уретры и канала шейки матки, реже - слизистая прямой кишки или глотки. Во
всех случаях элементарные тельца хламидий внедряются в эпителиальные
клетки, многократно проходят цикл внутриклеточного развития, инфицируя все
новые клетки, вызывают воспалительный процесс - уретрит, эндометрит,
сальпингит, у мужчин эпидидимит, простатит. Образуются спайки, что
приводит к непроходимости маточных труб у женщин, семенных протоков у
мужчин. Отсюда - внематочная беременность, ранние выкидыши,
послеродовые инфекционные осложнения, женское и мужское бесплодие.
Иммунитет гуморальный, однако, специфические антихламидийные
антитела защитной роли не играют. Реинфицирование вновь попавшими в
организм штаммами хламидий приводит к развитию повторной инфекции.
Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал - соскобы
эпителия слизистой уретры, цервикального канала, конъюнктивы век, реже -
соскобы со слизистой прямой кишки и глотки.
Бактериоскопический метод. Из исследуемого материала готовят мазки,
окрашивают по Романовскому-Гимзе. При микроскопии обнаруживают
элементарные тельца красного цвета, ретикулярные тельца - синего цвета.
Более информативно определение антигена возбудителя в РИФ с
антителами, меченными флюорохромами или выявление липополисахаридных
антигенов в ИФА. С этой же целью применяют ПЦР, ДНК-гибридизацию.
Бактериологический метод. Исследуемым материалом, предварительно
гомогенизированным и обработанным антибиотиками для освобождения от
сопутствующей микрофлоры, заражают культуры клеток. Для обнаружения
хламидий в зараженных культурах клеток применяют РИФ. Культуральный
метод высокочувствителен, позволяет обнаружить и выделить возбудителя, а
также установить излеченность больных хламидиозом.
Серологический метод. Для обнаружения специфических антител в
сыворотке крови больных применяют РСК, РНГА и ИФА.
Лечение. Комплексное, назначают антибиотики, способные длительно
сохраняться внутри клеток. Наиболее эффективен азитромицин из группы
макролидов. В связи с тем, что хламидии лишены полноценного
пептидогликана, недопустимо использование β-лактамов. Одновременно с
антибиотиками назначают иммуномодуляторы, эубиотики (лактобактерин в
свечах или в виде аппликации местно, а также местные антисептические
средства).
Профилактика проводится только неспецифическая и она должна быть
направлена на своевременное выявление и лечение больных урогенитальным
хламидиозом. Для профилактики хламидиоза новорожденным, беременным
женщинам с хламидийной инфекцией назначают эритромицин. Закапывание в
глаза новорожденным сульфацил-натрия или антибиотиков, практикуемое для
профилактики бленнореи не защищают от хламидийного конъюнктивита.
Немаловажное значение имеет соблюдение правил личной гигиены,
рекомендованных для профилактики ИППП. Специфическая профилактика
не разработана.

Микоплазмы – возбудители урогенитального микоплазмоза

Микоплазмы выделены в класс Mollicutes (мягкокожие), семейство
Mycoplasmataceae, которое делится на 6 родов, из них возбудителями
урогенитального микоплазмоза являются представители родов Mycoplasma и
Ureoplasma – Mycoplasma hominis и Ureoplasma urealyticum.
Морфология. Микоплазмы - это бактерии без клеточной стенки,
функцию которой выполняет цитоплазматическая мембрана. С отсутствием
клеточной стенки связан полиморфизм микоплазм, они могут иметь
шаровидную, палочковидную, нитевидную, иногда ветвящуюся форму, самые
мелкие клетки микоплазм могут проходить через бактериальные фильтры.
Неподвижны. Спор и капсул не имеют. Грамотрицательны.
Культуральные свойства. Аэробы и анаэробы. Требовательны к
питательным средам, для их культивирования используют сердечно-мозговой
агар, или сывороточный бульон. Температура культивирования 37℃ в течение
48-96 часов. На плотной питательной среде микоплазмы образуют характерные
мелкие колонии, напоминающие яичницу глазунью: колонии круглые с
зернистой поверхностью и втянутым темным центром, плотно спаянные со
средой. На жидких питательных средах растут, образуя легкое помутнение. Для
культивирования также пригодны куриные эмбрионы, которые погибают после
3-5 пассажей.
Биохимическая активность микоплазм низкая. Антигенная структура
неоднородная. Различают 9 серотипов M.hominis и 16 - U.urealyticum.
Основные факторы патогенности - адгезины, токсины, ферменты
агрессии и продукты метаболизма.
Патогенез и клиническая картина. В организме человека M.hominis и
U.urealyticum паразитируют на слизистых оболочках нижних отделов
мочеполовых путей.
Источник инфекции - инфицированный человек, в том числе (и очень
часто) бессимптомный носитель микоплазм. Заражение происходит путем
полового контакта. "Урогенитальные микоплазмозы" вызывают острые, но
чаще хронические гнойно-воспалительные заболевания мочеполового тракта.
Доказана их роль микоплазм в развитии негонококковых уретритов,
спонтанных абортов, преждевременных родов, привычного невынашивания
беременности, рождении детей с низкой массой тела и пороками развития,
бесплодия мужчин и женщин.
Иммунитет. Развитие иммунного ответа не сопровождается
формированием специфической резистентности, хотя в процессе инфекции
образуются специфические антитела. Для урогенитального хламидиоза
характерны случаи повторного заражения.
Микробиологическая диагностика включает бактериоскопический,
бактериологический, серологический и молекулярно-генетический методы,
используют экспресс диагностику.
Исследуемый материал: соскобы со слизистой уретры, влагалища,
цервикального канала, мазки отпечатки тканей органов мертворожденных и
абортированных плодов. При простатите исследуют секрет простаты, при
мужском бесплодии - сперму.
Бактериологическое исследование проводится редко вследствие его
сложности и длительности. Основной метод диагностики - серологический. В
начале болезни обнаруживают микоплазменные антигены в исследуемом
материале. В поздние сроки заболевания исследуют сыворотку крови больных
для выявления уровня антител к микоплазменному антигену с помощью ИФА,
РНГА.
Экспресс диагностика. Применяют реакцию иммунофлюоросценции
РИФ для обнаружения специфического антигена в мазках из исследуемого
материала с помощью иммунной сыворотки с антителами, меченными
флюорохромами. Характерное свечение комплекса антиген+антитело в
люминесцентном микроскопе позволяет обнаружить возбудителя за 30-40
минут. Антигены микоплазм могут быть обнаружены также в сыворотке крови
больных в РНГА и ИФА.
Молекулярно-биологические методы диагностики включают
гибридизацию на основе ДНК-зондов и ПЦР.
Лечение. Этиотропное, используют антибиотики - тетрациклины,
макролиды и фторхинолоны. Направленная этиотропная химиотерапия обычно
дает хороший эффект, однако исчезновение клинической симптоматики часто
не означает полного уничтожения возбудителя.
Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует.
Неспецифическая профилактика урогенитальных микоплазмозов аналогична
методам предупреждения других венерических заболеваний.

Практическое занятие
План:
1. Менингококковая инфекция: свойства возбудителя, патогенез заболеваний,
материал для исследования, микробиологическая диагностика.
2. Гонококки: свойства, патогенез заболеваний, материал для исследования,
микробиологическая диагностика.
3. Хламидии: классификация, биологические свойства, патогенез,
микробиологическая диагностика урогенитального хламидиоза.
4. Микоплазмы: классификация, биологические свойства, патогенез,
микробиологическая диагностика урогенитального микоплазмоза.
5. Бакпрепараты, используемые для диагностики, лечения и профилактики
заболеваний, вызываемых нейссериями, хламидиями, микоплазмами.
 Цель занятия:
1. Формирование системных знаний о менингококках, гонококках, хламидиях,
микоплазмах, их биологических свойствах, эпидемиологии и патогенезе
вызываемых ими заболеваний.
2. Освоение методов лабораторной диагностики при перечисленных
заболеваниях.
3. Обоснование выбора биопрепаратов для диагностики, лечения и
профилактики урогенитального хламидиоза и урогенитального
микоплазмоза.
Учебно-целевые задачи:
I. Знать:
1. Патогенные менингококки, гонококки и непатогенные нейссерии.
Таксономию. Морфологию, культуральные, биохимические, антигенные
свойства. Факторы патогенности.
2. Эпидемиологию, патогенез поражений.
3. Методы микробиологической диагностики.
4. Препараты для диагностики, специфической профилактики и терапии.
5. Таксономическое положение хламидий, микоплазм. Морфологические и
тинкториальные свойства. Элементарные, ретикулярные тельца хламидий.
Культивирование хламидий, микоплазм и их ферментативная активность.
Антигенную структуру, факторы патогенности.
6. Эпидемиологию, патогенез, клинику и иммунитет.
7. Методы микробиологической диагностики и профилактики негонококковых
уретритов.
II. Уметь:
1. Выбрать материал для исследования, соответствующий локализации
поражений с соблюдением правил асептики и биологической безопасности.
2. Произвести посев на соответствующие питательные среды, по характерным
признакам колоний выделить чистую культуру.
3. Приготовить мазки и препараты для окраски и микроскопирования.
Дифференцировать нейссерии в микропрепаратах.
4. Определить чувствительность выделенных культур нейссерий к
антибиотикам.
5. Выбрать материал для исследования – соскобы (но не мазки) со стенок
мочеиспускательного канала, отделяемое шейки матки.
6. При микроскопии готовых мазков из соскобов слизистых оболочек уретры,
шейки матки, конъюнктивы, окрашенных по Романовскому-Гимзы, выявить
элементарные, ретикулярные тельца и зарисовать.
III. Владеть:
1. Способами оценки результатов микроскопирования микропрепаратов из
отделяемого органов мочеполового тракта при гонорее, хламидиозах и
микоплазмозах.
2. Способами идентификации и дифференциации чистых культур до вида
микроорганизма с учетом морфологических, тинкториальных,
 культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств
возбудителя болезни.
3. Навыками постановки окончательного диагноза при острой гонококковой
инфекции на основании бактериоскопического исследования.
4. Методикой интерпретации результатов определения чувствительности
микробных культур к антибиотикам.
5. Способами интерпретации результатов серологических реакций при
обследовании на все перечисленные инфекции.
6. Методами подбора противомикробных и иммунологических препаратов для
лечения и профилактики.
Демонстрация:
1. Питательные среды для выращивания менингококков.
2. Тампон для взятия материала из носоглотки.
3. Мазки из гноя, больных острой гонореей (окраска метиленовой синей и по
Граму).
4. Диагностические, профилактические, лечебные препараты: бактериофаг,
менингококковый эритроцитарный диагностикум, менингококковая
вакцина, гонококковый антиген, гоновакцина, сыворотки диагностические
противоменингитные.
5. Таблицы с рисунками менингококков, гонококков в гное и в чистой
культуре. Схемы микробиологических диагностик.
6. Тест-системы ИФА для выявления хламидийных, микоплазменных
антигенов.
7. Таблицы с морфологией хламидий, микоплазм.
8. Биопрепараты.
Лабораторная работа
Исследования на менингококки, гонококки, хламидии
1. Каждый студент должен промикроскопировать и зарисовать готовые
препараты из гноя больного гонореей, из соскобов органов урогенитального
тракта больного хламидиозом, микоплазмозом.
2. Продолжить исследование на стафилококковое носительство и приготовить
мазки из характерных колоний на ЖСА и чистой культуры, окрасить по
Граму, микроскопировать, зарисовать.
3. Продолжить исследование на стрептококковое носительство. Учесть рост на
сахарном бульоне и кровяном агаре и по характеру роста определить вид
возбудителя. Приготовить мазки, окрасить по Граму, микроскопировать.
Сделать выводы, оформить протокол.
4. Выбрать биопрепараты, применяемые для диагностики и профилактики,
лечения инфекций.
Контрольные вопросы
1. Морфология, культуральные свойства, антигенная структура,
токсинообразование менингококков.
2. Какие заболевания вызывают менингококки? Источники и пути
распространения менингококковой инфекции? Патогенез заболевания.
3. Какой материал исследуют при разных формах менингококковой
инфекции и при носительстве менингококков?
4. Правила забора спинномозговой жидкости, ее доставки в лабораторию.
5. Какие морфологические особенности менингококков при
бактериоскопическом исследовании ликвора позволяют поставить
предварительный диагноз?
6. Как произвести бактериологическое исследование менингококковой
инфекции и дифференциацию с непатогенными нейссериями? Как
определить серологический вариант менингококков?
7. Патогенетические особенности и характер иммунитета при менингите.
8. Какие препараты используют для профилактики и лечения
менингококковой инфекции?
9. Морфология, культуральные свойства, антигенная структура,
токсинообразование гонококков.
10. Источники инфекции, пути распространения, механизмы развития
гонококковых инфекций (гонореи, бленнореи, артрита).
11. Какой метод, преимущественно, применяется при микробиологической
диагностике острой гонореи и его оценка?
12. Какие морфологические особенности гонококков при
бактериоскопическом исследовании гноя имеют диагностическое
значение?
13. В каких случаях применяются реакции РИФ, РСК, ПЦР при гонорее?
14. Характер иммунитета при гонорее.
15. Профилактика бленнореи у новорожденных.
16. Получение и применение гоновакцины.
17. Хламидии, микоплазмы, их биологические свойства, культивирование,
роль в патологии человека, принципы лабораторной диагностики
заболеваний.

Занятие №3
Тема : «Микробиологическая диагностика дифтерии.
Микробиологическая диагностика коклюша и паракоклюша»

Corynebacterium diphtheriae – возбудитель дифтерии

открыт Е.Клебсом и Ф.Леффлером в 1883 году.
Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium, виду
C.diphtheriaе. К этому же роду принадлежат С.pseudodiphtheriae,C.xerosis и
другие представители нормальной микрофлоры слизистых оболочек (их
называют – “дифтероиды”), от которых необходимо дифференцировать
C.diphtheriaе.
Морфология. C.diphtheriaе – палочки средней величины, склонные к
полиморфизму, грамположительные, спор, капсул не образуют, неподвижные.
Отличительные признаки коринебактерий дифтерии:
расположение бактерий под углом в виде римских цифр V, X, раздвинутых
пальцев рук и др., наличие волютиновых зерен на концах клеток.
Культуральные свойства. По типу дыхания коринебактерии –
факультативные анаэробы. Требовательны к питательным средам. Хорошо
растут на свернутой сыворотке (среда Ру), образуя характерные изолированные,
не сливающиеся друг с другом колонии («шагреневая кожа»). Для выделения
коринебактерий из исследуемого материала используют теллуритово –
кровяной агар (среда Клауберга). Теллурит калия задерживает рост
сопутствующей микрофлоры и не влияет на - C.diphtheriaе, которые
восстанавливают это соединение в металлический теллур, обусловливающий
темный цвет колоний. На теллурит-калий–кровяном агаре C.diphtheriaе
образуют колонии трех типов:
- биовар gravis – колонии крупные, серые, с неровными краями, радиальной
исчерченностью, напоминающие “цветок маргаритки”,
- биовар mitis – колонии черные, выпуклые, с ровными краями и зоной
гемолиза,
- биовар intermedius – колонии гладкие, плоские колонии с ровными краями,
похожие на колонии обоих типов.
В жидкой среде на сывороточном бульоне тип gravis дает зернистый
осадок и пленку, mitis – равномерное помутнение бульона.
Биохимическая активность C.diphtheriaе достаточно высокая.
Основными признаками, которые, используются для дифференциации их от
других представителей рода являются: ферментация глюкозы, цистеина (проба
Пизу), неспособность разлагать сахарозу и мочевину.
Антигены: полисахаридный О-антиген клеточной стенки определяет их
видовую специфичность, К-антиген микрокапсулы подразделяет на серовары.
Факторы патогенности:
Пили, микрокапсула и компоненты клеточной стенки, с помощью
которых дифтерийные палочки прикрепляются к эпителиоцитам миндалин,
гортани и других органов с последующей колонизацией и развитием
воспалительного процесса.
Гиалуронидаза, нейраминидаза, протеаза обусловливают инвазивные и
агрессивные свойства.
Дифтерийный экзотоксин - основной фактор вирулентности, обладает
гистотоксическим, гемолитическим и дермонекротическим действием.
Гистотоксический компонент экзотоксина блокирует синтез белка в клетках
макроорганизма, что приводит к их гибели и некрозу пораженной ткани.
Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные
штаммы C.diphtheriaе, содержащие в своем геноме умеренный фаг - профаг,
несущий tox + ген, отвественный за синтез токсина.
Эпидемиология, патогенез. Источник инфекции - человек больной или
бактерионоситель. Передается в основном воздушно-капельным путем,
возможен и контактно-бытовой, так как дифтерийные палочки могут
сохраняться в течение нескольких дней на посуде, книгах, игрушках.
 Входные ворота инфекции - слизистые оболочки носоглотки, гортани, в
редких случаях слизистые оболочки глаза, поврежденная кожа. В подавляющем
большинстве случаев развивается дифтерия ротоглотки (зева). Коринебактерии
дифтерии прикрепляются к поверхности эпителия миндалин, окружающих
тканей мягкого неба и, колонизируя эту область, продуцируют дифтерийный
гистотоксин и другие факторы патогенности, что приводит к развитию
фибринозно-некротического фарингита и общей интоксикации организма
больного.
Дифтерийный экзотоксин вызывает гибель клеток эпителия, повреждает
эндотелий сосудов. Происходит обильная экссудация плазмы на поверхность
некротизированного эпителия. Образуется толстая серовато–белая пленка,
тесно спаянная с подлежащей тканью - некротизированным плоским
эпителием, при отделении пленки появляются капли крови «кровяная
роса».Такой тип воспаления называют дифтеритическим. Пленка (diphtherа,
отсюда название болезни) состоит из сгустков фибрина, некротизированной
ткани, содержит множество дифтерийных бактерий, которые размножаются и
вырабатывают токсин. Пленки при дифтерии зева располагаются на
миндалинах, небных дужках и других участках мягкого неба.
Воспалительный процесс может распространяться на нижележащие
дыхательные пути – гортань, трахею, бронхи. Пленки, образующиеся на
поверхности эпителия, легко отделяются. Такой тип воспаления называется
крупозным. Образовавшиеся пленки сужают просвет дыхательных путей,
вызывая затруднение дыхания – развивается дифтерийный круп, который
может закончиться гибелью больного от асфиксии.
Дифтерийный токсин проникает в кровь, действует на клетки миокарда,
паренхиму надпочечников, почек и нервных ганглиев. Возникают миокардит,
нефроз, поражение надпочечников, развитие невритов и полиневритов.
Иммунитет после перенесенной болезни стойкий, носит
преимущественно антитоксический характер.
Микробиологическая диагностика. Материал для исследования: пленки
или слизь из зева, носа, глаза и других областей в зависимости от локализации
поражений. Забор клинического материала производят двумя отдельными
сухими тампонами для микроскопии и посева. Пленки отделяют пинцетом.
Бактериоскопический метод. Мазки из исследуемого материала
высушивают, фиксируют, окрашивают по Граму, Леффлеру, Нейссеру. При
обнаружении грамположительных палочек, расположенных под углом в виде
римских цифр V, X с волютиновыми зернами по полюсам клеток дают
предварительный ответ: «обнаружены палочки, подозрительные на
дифтерийные».
Бактериологический метод. Посев материала производят на кровяной
теллуритовый агар (среда Клауберга). Характер выросших колоний
свидетельствует о типе возбудителя: gravis, mitis, intermedius. Колонии
отсеивают на скошенные среды – сывороточный агар или свернутую
лошадиную сыворотку, для выделения чистой культуры, которую
идентифицируют:
 а) по морфологическим признакам в мазках, окрашенных по Граму, Леффлеру,
Нейссеру,
б) культуральным свойствам – тип колоний на теллуритово- кровяном агаре,
в) биохимическим свойствам - для C.diphtheriaе характерно наличие фермента
цистеназы (проба Пизу), ферментация глюкозы, отсутствие уреазы,
неспособность ферментировать сахарозу,
4) по токсигенности (самый важный тест). Токсигенность определяют в
реакции преципитации с помощью двойной диффузии в геле по Оухтерлони.
Реакция преципитации. На поверхность питательной среды помещают
стерильную полоску фильтровальной бумаги, смоченную стандартной
антитоксической противодифтерийной сывороткой. По обеим сторонам бумаги
на расстоянии 1 см от нее засевают чистые культуры, выделенные от разных
больных. Результат учитывают через 24, 48, 72 часа инкубации при 37°С. Если
культура токсигенна, то между полоской бумаги и ростом культуры образуются
белые линии преципитации вследствие встречной иммунодиффузии токсина и
антитоксических антител (антитоксинов).
Специфическая профилактика дифтерии. Для выработки
специфического антитоксического иммунитета проводится плановая
вакцинация детей АКДС–вакциной и далее АДС–анатоксинами. В эти
вакцинные препараты входит дифтерийный анатоксин. Его получают путем
обработки дифтерийного токсина 0,3% раствором формальдегида в течении 30
дней в термостате при температуре 39°С. В результате токсин теряет ядовитые
свойства, сохраняет антигенную специфичность и высокую иммуногенность.
Контроль за напряженностью противодифтерийного иммунитета
(определение содержания антител - антитоксинов в крови) приводят в РПГА с
использованием эритроцитарного дифтерийного диагностикума (взвесь
эритроцитов, на которых адсорбирован дифтерийный анатоксин).
Специфическая терапия осуществляется введением
высокоочищенной антитоксической противодифтерийной лошадиной
сыворотки, которую получают гипериммунизацией лошади анатоксином.
Антитела сыворотки нейтрализуют токсин еще не связанный с
чувствительными клетками, поэтому специфическое лечение следует начинать
в первые дни болезни. С целью профилактики анафилактического шока
сыворотка вводится дробно по методу Безредко. Человеку, ранее получавшему
сыворотку, вначале вводят 0,1мл сыворотки в разведении 1:100 внутрикожно,
через 30 минут при отсутствии признаков сенсибилизации (сыпь, зуд) вводят
0,1мл неразведенной сыворотки подкожно и еще через 30 минут всю
оставшуюся дозу.
Этиотропная терапия, направленная на уничтожение возбудителя,
проводится антибиотиками: эритромицин, клиндамицин, рифампицин и др.
Bordetella pertussis - возбудитель коклюша
Палочки коклюша открыты учеными Ж. Борде и О. Жангу в 1906 году.
Возбудитель коклюша относится к роду Bordetella, виду B. pertussis. к
этому же роду относится B. parapertussis, вызывающая паракоклюш,
заболевание сходное с коклюшем, но с более мягким течением. При этих
заболеваниях отсутствует перекрестный иммунитет.
Морфология. B.pertussis - грамотрицательные мелкие, овоидные
палочки, располагаются чаще одиночно. Спор не имеют, неподвижны,
образуют капсулу.
Культуральные свойства. Строгие аэробы, очень требовательны к
питательным средам. Культивируются на картофельно-глицериновом агаре с
добавлением крови - среда Борде-Жангу и на полусинтетическом казеиново-
угольном агаре (КУА). Колонии коклюшных бактерий образуются на 3-4 день
мелкие, круглые с ровными краями, блестящие, напоминающие капельки ртути.
Биохимически малоактивны.
Антигенная структура сложная, имеют О-антиген и семь К-антигенов,
выявляемых в реакции агглютинации. По наличию и сочетанию антигенов у
B.pertussis выделяют 4 серовара.
Факторы вирулентности:
Микроворсинки (пили, фимбрии), покрывающие поверхность клеток
возбудителя, обеспечивают адгезию к мерцательному эпителию дыхательных
путей.
Коклюшный экзотоксин - это специфический цитотоксин вызывает
раздражение нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, что
приводит к возникновению приступов кашля, возбуждению дыхательного
центра, вследствие чего наступает спазм мелких бронхов.
Эндотоксин - липополисахарид клеточной стенки оказывает
сенсибилизирующее и общетоксическое действие.
Капсула - антифагоцитарный фактор.
Гемолизин – токсин, оказывает местное действие на эпителий.
Аденилатциклаза действует как токсин.
Эпидемиология и патогенез. Коклюш высококонтагиозное заболевание,
высоковосприимчивы дети, но могут болеть и взрослые. Единственный
источник инфекции - человек, больной коклюшем или бактерионоситель.
Входные ворота инфекции - клетки реснитчатого эпителия, выстилающие
дыхательный тракт. Заражение происходит воздушно-капельным путем при
непосредственном общении с больным ребенком или бактерионосителем.
Коклюш - заболевание с циклическим течением. После инкубационного
периода, продолжительностью 5-8 дней наступает катаральный период
продолжительностью 5-14 дней, связанный с повреждающим действием
цитотоксинов. Характеризуется воспалительной реакцией эпителия
дыхательного тракта, повышением температуры, появлением насморка и кашля
слабого, но упорного, при дальнейшем течении заболевания продолжается
накопление коклюшного экзотоксина и других токсических факторов, с
действием которых связано наступление судорожного (пароксизмального)
периода длительностью 2-8 недель. У больного возникают повторные приступы
спастического кашля до рвоты, цианоза, судорог и остановки дыхания (лат.
pertussis - сильный кашель). При кашле выделяется вязкая стекловидная
мокрота. В период выздоровления 2-4 недели частота и выраженность
приступов кашля постепенно снижаются и симптомы болезни медленно
исчезают.
Иммунитет, вырабатываемый после перенесения коклюша стойкий,
имеет антимикробный и антитоксический характер. Основную роль играют
специфические антитела, относящиеся к классам IgM, IgG, IgA сывороточные и
секреторные, обеспечивающие местный иммунитет на слизистых дыхательного
тракта.
Трансплацентарная передача антител от матери плоду не отмечается,
поэтому новорожденные дети чувствительны к B.pertussis с первого года
жизни.
Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал - слизь из
носоглотки, берут тампоном на длинной проволоке, который вводят через рот
или через носовые ходы.
Часто используют метод "кашлевых пластинок". Больному во время
приступа кашля в течение нескольких секунд подставляют ко рту открытую
чашку с питательной средой на расстоянии 5-10 см.
Бактериологический метод. Посев исследуемого материала производят
на картофельно-глицериновый агар (среда Борде-Жангу) и казеиново-угольный
агар. Через 48-72 часа после посева вырастают мелкие, блестящие, выпуклые
колонии, напоминающие капельки ртути. Характерную колонию отсевают на
скошеный агар для выделения чистой культуры.
По ходу бактериологического исследования проводится дифференциация
B.pertussis от B.parapertussis. В отличие от коклюшных паракоклюшные
бактерии могут расти на МПА, колонии вырастают быстрее (через 24-48 часов),
они крупнее и имеют коричневый цвет. B.parapertussis образуют уреазу,
агглютинируются паракоклюшной сывороткой.
Идентифицируют:
а) по морфологическим признакам в мазках, окрашенных по Граму;
б) по культуральным свойствам, характеру колоний на питательных средах;
в) по антигенным свойствам в реакции агглютинации со специфическими
видовыми противококлюшными сыворотками.
Серологический метод. Определение антител в сыворотке крови больных
проводят при невозможности выделить возбудителя, либо при проведении
ретроспективных эпидемиологических обследований. Исследуют парные
сыворотки больного в реакциях РСК, РА, РНГА, ИФА. Реакции ставят
параллельно с коклюшным и паракоклюшным антигенами (диагностикумами).
Положительным результатом считается повышение титра антител во второй
сыворотке по сравнению с первой не менее чем в 4 раза.
Для оценки местного иммунитета определяют секреторные IgA в слизи из
носоглотки.
Экспресс метод диагностики - реакция иммунофлюоресценции РИФ. Для
выявления возбудителя в мазках из исследуемого материала или в культуре
используют антикоклюшные сыворотки, меченные флюорохромами.
Специфическая профилактика. Проводится плановая вакцинация
детей раннего возраста АКДС-вакциной (адсорбированная коклюшно-
дифтерийно-столбнячная) в состав которой входят убитые B. pertussis, и
анатоксины дифтерийные и столбнячный. Применяется также
противококлюшный иммуноглобулин.
Лечение - этиотропное. Антибактериальные препараты ампициллин,
аминогликозиды эффективны только в ранние сроки заболевания.
Практическое занятие
План занятия:
1. Классификация коринебактерий, бордетелл, их роль в патологии человека.
2. Биологические свойства возбудителей дифтерии, коклюша.
3. Патогенез дифтерии, коклюша.
4. Микробиологическая диагностика дифтерии, коклюша.
5. Определение напряженности иммунитета при дифтерии.
6. Диагностические, лечебные, профилактические препараты, применяемые
при дифтерии, коклюше.
Цель занятия:
1. Выработать четкое понятие об инфекциях, вызываемых патогенными
коринебактериями и бордетеллами коклюша.
2. Изучить принципы микробиологической диагностики дифтерии, коклюша и
паракоклюша.
3. Научить подбирать антимикробные препараты для диагностики, лечения и
профилактики дифтерии, коклюша и паракоклюша.
Учебно-целевые задачи:
I. Знать:
1. Таксономическое положение возбудителей дифтерии и коклюша.
Морфологические, тинкториальные, антигенные, биохимические свойства
возбудителей дифтерии, коклюша. Токсинообразование и факторы
патогенности.
2. Эпидемиологию, патогенез дифтерии, коклюша, восприимчивость и
иммунитет.
3. Основные клинические проявления при дифтерии и коклюше.
4. Методы микробиологической диагностики.
5. Препараты для идентификации, лечения (антитоксическая сыворотка,
способ получения и применения) и профилактики (анатоксин, способ
получения).
6. Методы определения напряженности иммунитета.
II. Уметь:
1. Произвести забор материала для исследования с учетом патогенеза,
клинических проявлений и времени доставки материала в
бактериологическую лабораторию.
2. Использовать для посева элективные питательные среды для
культивирования возбудителей дифтерии, коклюша и по характерным
признакам выросших колоний выделить чистую культуру, исследовать на
токсигенность и поставить тесты для идентификации возбудителей
дифтерии и коклюша.
3. Приготовить и окрасить препараты для микроскопирования, выбрав методы
окраски, позволяющие выявить характерные морфологические признаки.
4. Определить чувствительность выделенных чистых культур к антибиотикам
диско-диффузионным методом.
III. Владеть:
1. Способами дифференциации возбудителей дифтерии и коклюша по
морфологическим, тинкториальным, биохимическим, антигенным свойствам
и токсинообразованию.
2. Методами интерпретации результатов серологических исследований.
3. Выбором биопрепаратов для диагностики, лечения и профилактики.
4. Способами интерпретации результатов, определения чувствительности
выделенных культур к антибиотикам.

Демонстрация:
1. Окрашенные мазки из чистой культуры дифтерийных палочек по методу
Леффлера, Нейссера.
2. Рост дифтерийных бактерий на теллуритовых средах (среда Клауберга).
3. Пробы на цистиназу, уреазу.
4. Определение токсигенности C.diphtheriaе в реакции преципитации с
помощью двойной диффузии в геле по Оухтерлони.

Лабораторная работа

Исследование на дифтерию, коклюш и паракоклюш:

1. Окрасить готовые мазки из чистой культуры C.diphtheriaе по Граму,
Нейссеру и Леффлеру.
2. Описать колонии C.diphtheriaе на кровяно-теллуритовом агаре, колонии
B.pertussis и B.parapertussis на казеиново-угольном агаре.
3. Отметить результаты биохимических тестов для коринбактерий и бордетелл.
4. Учесть результаты реакции преципитации для определения токсигенности
выделенной культуры.
5. Ознакомиться с биопрепаратами для диагностики, лечения и профилактики
дифтерии и коклюша.
Контрольные вопросы
1. Коринебактерии дифтерии – морфология, культуральные биохимические
свойства, токсинообразование, лизогения.
2. Свойства токсина дифтерийной палочки. Как определить токсигенность
дифтерийных бактерий?
3. Локализация дифтерийных бактерий в организме и особенности патогенеза
дифтерии.
4. Особенности забора материала при обследовании на дифтерию.
5. Как проводится микробиологическое исследование при дифтерии?
6. На основании каких признаков идентифицируют типы дифтерийных
бактерий и дифференцируют с дифтероидами?
7. Особенности иммунитета при дифтерии и методы его оценки (реакция
Шика).
8. Что собой представляет дифтерийная вакцина?
9. Препараты для специфической профилактики и терапии, их получение и
применение.
10.Морфология, культуральные свойства, антигенная структура,
токсинообразование бордетелл.
11.Особенности патогенеза и иммунитета при коклюше.
12.Дифференциация бордетелл коклюша и паракоклюша.
13.Лабораторная диагностика коклюша и паракоклюша: бактериологический и
серологический методы.
14.Препараты для лечения и специфической профилактики.

Занятие №4
Тема: «Микобактерии - возбудители туберкулеза, микобактериозов,
проказы. Актиномицеты»
Микобактерии относятся к семейству Mycobacteriaceae, роду
Mycobacterium. Род Mycobacterium включает более 50 видов и подвидов
микобактерий – патогенных, условно-патогенных и сапрофитов, широко
распространенных в природе.
Классификация микобактерий:
1. Возбудители туберкулеза
M.tuberculosis (tipushumanus tipus humanus) - причина более 90% всех
случаев туберкулеза,
M.bovis (tibusbovinus) – в 5% случаев вызывает туберкулез у людей,
M.africanum -3% и основной возбудитель туберкулеза в Африке.
2. Возбудитель проказы – М. leprae.
3. Условно-патогенные микобактерии - возбудители микобактериозов.
4. Непатогенные виды - обитатели кожи и слизистых.
M.tuberculosis - возбудители туберкулеза были открыты немецким ученым
Р. Кохом в 1882 году и получили название бациллы Коха ( по уточненной
классификации, в настоящее время бациллами принято обозначать
спорообразующие бактерии).
Морфология. Микобактерии туберкулеза грамположительные, прямые,
тонкие палочки, могут быть слегка изогнуты. Неподвижны, капсул, спор не
имеют. Возможен переход микобактерий в фильтрующиеся и L-формы. Иногда
микобактерии образуют ветвящиеся структуры, напоминающие мицелий
грибов. Это послужило основанием для их названия Mycobacterium (от греч.
myces - гриб).
Микобактерии туберкулеза отличаются высоким содержанием липидов
(до 40%) в клеточной стенке, что обусловливает их устойчивость к кислотам,
щелочам, спиртам. Для выявления кислотоустойчивостивых бактерий
применяют окраску препаратов по Цилю-Нильсену, где микобактерии
обнаруживаются в виде ярко-красных кислотоустойчивых палочек,
расположенных поодиночке или небольшими скоплениями из 2-3 клеток.
Культуральные свойства. Оптимальными средами для культивирования
микобактерий туберкулеза являются: яичная среда Левенштейна-Иенсена,
картофельно-глицериновая среда и синтетическая среда Сотона. Размножаются
микобактерии туберкулеза очень медленно. Рост их можно обнаружить через 2-
3 недели и позднее – через 2-3 месяца. На плотных питательных средах
вырастают колонии R-типа – шероховатые сухие, с неровными краями,
изолированные, не сливающиеся друг с другом. На жидких средах – образуется
поверхностная морщинистая пленка.
Антигенная структура и факторы патогенности. Основными
антигенами микобактерий туберкулеза являются белки – туберкулопротеины, а
также углеводы, фосфатиды и липиды. К ним образуются антипротеиновые,
антиполисахаридные, антифосфатидные антитела, определение которых
свидетельствует об активности инфекционного процесса. Защитной роли
антитела не играют.
Туберкулопротеины обладают выраженными антигенными свойствами,
высокотоксичны, вызывают развитие гиперчувстсвительности замедленного
типа, как форму клеточного иммунного ответа.
Липиды, в составе которых - многочисленные жирные кислоты
(фтионовая, миколовая, пальмитиновая и др., а также восковые субстанции) в
комплексе с туберкулопротеинами и полисахаридами вызывают
сенсибилизацию организма, развитие гранулем и казеозного некроза.
Корд-фактор – токсический гликолипид, содержится только у
вирулентных бактерий, располагается на поверхности клеточной стенки. Он
способствует тесному склеиванию микобактерий между собой и расположению
их в виде жгутов и кос, является фактором адгезии и колонизации,
антифагоцитарным фактором, оказывает токсическое действие на клетки
макроорганизма.
Резистентность. Возбудители туберкулеза являются самыми
устойчивыми к действию неблагоприятных факторов в окружающей среде. Так,
в высохшей мокроте сохраняется жизнеспособность микобактерий в течение
4-х месяцев, на предметах окружающих больного (белье, книги) - более 2-х
месяцев, в воде - более года, в почве - до 6 месяцев. К действию
дезинфицирующих веществ микобактерии туберкулеза более устойчивы, чем
другие бактерии, требуются более высокие концентрации и более длительное
время воздействия для их уничтожения. Возбудители туберкулеза способны
быстро вырабатывать устойчивость ко многим антибактериальным препаратам,
погибают при кипячении, чувствительны к воздействию прямого солнечного
света.
Эпидемиология. Туберкулез распространен повсеместно, является
социальной проблемой. Это хроническое гранулематозное инфекционное
заболевание, при котором чаще всего поражаются легкие. Но бывают и
внелегочные формы заболевания – туберкулез кожи, костей и суставов,
мочеполовой системы, кишечника, центральной нервной системы. Фактически
возможно развитие туберкулезных поражений в любых органах и тканях.
Основной источник заражения - больной человек, однако
эпидемиологическую опасность представляют только больные с открытой
формой туберкулеза, которые выделяют возбудителя в окружающую среду.
Больные сельскохозяйственные животные, крупный и мелкий рогатый скот,
верблюды, свиньи, козы и овцы, а также больные внелегочными формами
заболевания и выделяющие возбудителей туберкулеза с мочой и калом, играют
второстепенную роль.
Основной механизм заражения при туберкулезе аэрогенный
(воздушный). Пути передачи: воздушно-капельный и воздушно-пылевой, при
которых возбудители проникают в организм через дыхательные пути. Реже
заражение туберкулезом может происходить алиментарным (пищевым) путем
при употреблении термически не обработанных мясо-молочных продуктов, что
особенно характерно для заболеваний, вызванных M.bovis, чаще поражающих
детей. Возможен контактный путь передачи инфекции от больных
туберкулезом через поврежденные покровы и слизистые оболочки, при
использовании инфицированной одежды больных, игрушек, книг, посуды и
других предметов. Также возможен трансплацентарный путь передачи.
Проникновение возбудителя не всегда вызывает развитие заболевания,
огромную роль играют неблагоприятные условия жизни и трудовой
деятельности. Наблюдаемый в настоящее время рост заболеваемости связан со
снижением уровня жизни населения. Особую роль в передаче возбудителя,
повышении тяжести течения туберкулеза и смертности играет скученность
населения, особенно в лагерях беженцев, среди заключенных и бомжей;
повышение тяжести течения туберкулеза и смертности???????, распространение
возбудителей, обладающих повышенной вирулентностью и множественной
устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам.
Основные клинические формы туберкулеза - туберкулезная
интоксикация у детей и подростков, туберкулез легких – наиболее
распространенная форма, туберкулез других органов и систем (внелегочный
туберкулез).
Патогенез туберкулеза легких. В развитии заболевания выделяют
первичный туберкулез, диссеминированный и вторичный туберкулез.
Первичный туберкулез. При попадании больших доз вирулентных
микобактерий на месте входных ворот инфекции, чаще всего в легких,
происходит развитие специфического туберкулезного комплекса, состоящего
из воспаленных лимфатических сосудов (лимфангит), пораженных
лимфатических узлов (лимфоаденит) и воспалительного очага с развитием
гранулем в виде бугорков, отсюда название болезни «бугорчатка» или
туберкулез (от лат. tuberculum - бугорок). Образование бугорков представляет
собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), в результате
которой положительными становятся туберкулиновые пробы. В центре каждого
бугорка имеется участок творожистого некроза (казеоза), в котором
располагаются микобактерии туберкулеза. Этот некротический очаг окружен
эпителиоидными и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, макрофагами,
лейкоцитами. Со временем, при заживлении воспалительного очага,
творожистые массы уплотняются и обызвествляются вследствие отложения
солей кальция. Вокруг очага формируется соединительнотканная капсула, а
внутри остаются жизнеспособные микобактерии. Такие зажившие очаги
называются очагами Гона. Они формируются в легочной ткани и
внутригрудных лимфатических узлах, где туберкулезные бактерии могут
сохраняться многие годы, иногда в течение всей жизни. Люди, оставаясь
инфицированными, приобретают иммунитет к туберкулезу. При достаточной
напряженности иммунитета первичный период часто заканчивается
клиническим выздоровлением и заболевание больше не возобновляется. Этому
способствует своевременно проведенная полноценная химиотерапия.
Возможно и неблагоприятное течение первичного туберкулеза, особенно
на фоне плохих социальных факторов (недостаточное и неполноценное
питание, неудовлетворительные жилищные условия, сопутствующие
заболевания) развивается диссеминированный туберкулез. Он проявляется либо
в обширном местном процессе, распространяющемся на бронхи и плевру, либо
возбудитель заносится лимфо- или гематогенным путем в другие органы и
ткани с формированием гранулематозных воспалительных очагов.
Вторичный туберкулез является следствием активации старых
эндогенных очагов или нового экзогенного заражения возбудителями
туберкулеза, что также происходит при неблагоприятных социально-
экономических условиях. Преимущественно заболевают люди зрелого и
пожилого возраста. При отсутствии или недостаточности лечения развиваются
множественные воспалительные очаги в легких, бронхах, внутригрудных
лимфоузлах, плевре. Развитие ГЗТ способствует распаду тканей, образованию
полостей – каверн, из которых некротические массы, содержащие множество
туберкулезных микобактерий попадают в бронхи и выделяются с мокротой при
кашле во внешнюю среду, инфицируя окружающих людей.
Иммунитет. Противотуберкулезный иммунитет формируется в ответ на
проникновение в организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации
и носит нестерильный инфекционный характер. Человек обладает
определенной естественной защитой к туберкулезной инфекции. Часто
возбудители туберкулеза, попав в организм еще в детском возрасте, не
вызывают видимых проявлений за исключением развития положительной
туберкулиновой пробы. Сходная картина наблюдается и после иммунизации
живой вакциной БЦЖ.
Иммунитет при туберкулезе нестерилен, поддерживается бактериями,
персистирующими в организме и обеспечивающими состояние
инфицированности, а также с широким применением для вакцинации
населения живой авирулентной вакцины БЦЖ.
Гумморальный иммунитет (антитела) не играют существенной роли в
противотуберкулезном иммунитете. Они являются лишь свидетелями
иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудителя.
Основной механизм противотуберкулезного иммунитета – клеточный,
развивается по типу ГЗТ. Определенное значение имеют и механизмы
неспецифической защиты.
Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал зависит от
локализации туберкулезных поражений, при туберкулезе легких – мокрота.
Бактериоскопический метод. Готовят мазки, растирая гнойный комочек
мокроты между предметными стеклами, высушивают, фиксируют и
окрашивают по Цилю – Нильсену. При микроскопии хорошо видны ярко
красные кислотоустойчивые микобактерии и синего цвета гноеродные
бактерии и лейкоциты. При недостаточном содержании микобактерий в
мокроте применяют методы обогащения, которые повышают вероятность их
обнаружения.
Методы обогащения основаны на извлечении микобактерий из мокроты
и их концентрации в малом объеме. Используют методы гомогенизации и
флотации.
Гомогенизация. В банку с мокротой, собранной в течение суток,
добавляют 1% NaOH и энергично встряхивают в шюттель-аппарате.
Гомогенизированную мокроту центрифугируют, осадок нейтрализуют, добавив
1-2 капли 10% HCl. Мазки из осадка окрашивают по Цилю–Нильсену.
Флотация. Гомогенизированную мокроту помещают в колбу, добавляют
1-2 мл ксилола (или бензола) и встряхивают в течение 10 мин., доливают
дистиллированную воду до горлышка колбы и дают отстояться. На
поверхности образуется сливкообразный слой из всплывших капелек ксилола с
осевшими на них микобактериями. Из этого слоя готовят мазки на предметном
стекле путем повторного наслаивания и окрашивают их по Цилю-Нильсену.
Ускоренная диагностика.
Люминесцентная микроскопия. Основана на способности липидов
микобактерий поглощать люминесцентные красители и светиться в
люминесцентном микроскопе. Мазки, приготовленные из осадка
гомогенизированной мокроты, окрашивают водным раствором аурамина или
родамина и микроскопируют в люминесцентном микроскопе. Туберкулезные
микобактерии светятся золотисто-желтым светом на темно-зеленом фоне,
нетуберкулезные микобактерии дают зеленое свечение.
Микрокультивирование метод Прайса, сочетающий микроскопическое
исследование с бактериологическим, дает возможность выявить туберкулезные
микобактерии при их малом содержании, а также наличие у них корд-фактора и
тем самым доказать их вирулентность. Готовят мазки из осадка
гомогенизированной мокроты, выдерживают их 15 минут в 2% серной кислоте
для уничтожения посторонней микрофлоры, промывают стерильной
дистиллированной водой. Несколько стекол с мазками помещают в широкую
пробирку с цитратной кровью или жидкой синтетической питательной средой и
инкубируют при 37°С. Через каждые 3-5 дней последовательно, вынимают по
одному мазку и окрашивают способом Циля-Нильсена. Обычно через 6-10 дней
на стеклах наблюдается рост микроколоний, выявляемых при микроскопии.
Вирулентные туберкулезные микобактерии, содержащие корд-фактор,
образуют микроколонии из тесно склеенных между собой ярко-красных
палочек в виде изогнутых жгутов или кос. Микроколонии невирулентных
микобактерий образуют беспорядочные рыхлые скопления бактериальных
клеток.
Бактериологический метод. С целью выделения возбудителя мокроту
обрабатывают 10% раствором серной кислоты (для уничтожения посторонней
микрофлоры), подвергая встряхиванию, центрифугированию. Полученный
осадок нейтрализуют и засевают в несколько пробирок с яичной средой
Левенштейна-Иенсена. Засеянные пробирки плотно закрывают во избежание
высыхания и инкубируют при 37°С до 2-3 месяцев, еженедельно просматривая.
Видимый рост появляется, начиная с 10-12-14 дней и позже. M.tuberculosis
образует сухие, морщинистые грубые колонии кремового цвета (R-формы).
M.bovis отличаются более скудным и более медленным ростом.
Для дифференциации возбудителей туберкулеза наиболее ценным тестом
является ниациновая проба, с помощью которой М.tuberculosis
дифференцируют от M.bovis и нетуберкулезных микобактерий. При
культивировании на среде Левенштейна–Иенсена только микобактерии
туберкулеза способны синтезировать никотиновую кислоту (ниацин). Для
выявления ниацина к выросшей культуре добавляют раствор цианистого
бромида и анилина. В положительных случаях появляется ярко-желтое
окрашивание.
У выделенных культур туберкулезных микобактерий обязательно
определяют чувствительность к противотуберкулезным химиопрепаратам. Для
этой цели культуру засевают в пробирки со средой Левенштейна–Иенсена, в
которые перед свертыванием были внесены различные концентрации
химиопрепаратов. Окончательную оценку проводят после 3-х недель
инкубации. Учитывают отсутствие роста или степень его интенсивности в
присутствии различных концентраций химиопрепаратов. Полученные
результаты используют для назначения рациональной химиотерапии.
Серологический метод применяют для выявления антител в сыворотке
крови больных туберкулезом, а также для обнаружения антигенов
микобактерий в исследуемом материале. С этой целью используются реакции
непрямой гемагглютинации (РНГА), ИФА, РИА, РНИФ - реакция непрямой
иммунофлюоресценции с туберкулином.
Биологический метод применяется чаще всего при диагностике
туберкулеза почек. Материалом от больного (центрифугат мочи) заражают
морских свинок, чувствительных к M.tuberculosis, кроликов – к M.bovis.
Наблюдают за животными в течение 1-2 месяцев до их гибели. С 5-10 дня после
заражения можно исследовать пунктат лимфатических узлов на наличие
микобактерий туберкулеза.
 Кожно-аллергическая проба (туберкулинодиагностика). Основана на
определении повышенной чувствительности макроорганизма к туберкулину,
наступившей вследствие заражения возбудителями туберкулеза или
вакцинации БЦЖ. Осуществляется с помощью препаратов туберкулина при
внутрикожном введении (проба Манту).
Туберкулин – комплекс веществ, полученных из туберкулезных
микобактерий при их распаде. К ним относятся: старый туберкулин Коха – АТК
(Alt Tuberculinum Koch) и очищенный сухой туберкулин - PPD (Purified Protein
Derivative).
Проба Манту – внутрикожная проба – применяется как основной метод
туберкулинодиагностики при массовых ежегодных обследованиях населения с
целью:
а) своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков;
б) отбора контингентов лиц для ревакцинации БЦЖ;
в) для диагностики туберкулеза, для раннего выявления начальных и локальных
форм туберкулеза у детей и подростков;
г) для определения инфицирования микобактериями туберкулеза.
При постановке пробы Манту туберкулин 0,1 мл вводят на ладонную
поверхность предплечья строго внутрикожно. Результаты пробы оцениваются
через 48-72 часа. Реакция считается положительной при наличии выраженного
инфильтрата (папулы) диаметром 5мм и более.
Специфическая профилактика осуществляется вакциной БЦЖ (BCG –
Bacille Calmette Guerin). Вакцина БЦЖ содержит живые, ослабленные
лиофильно высушенные микобактерии. Вакцина была получена А. Кальметтом
и М. Гереном из штамма M.вovis длительным пассированием (230 пересевов в
течение 13 лет) на картофельно–глицериновой среде с добавлением желчи. В
результате выделен штамм микобактерий со сниженной вирулентностью.
Иммунизацию проводят в роддоме внутрикожным введением 0,1 мл вакцины
всем новорожденным в первые часы после рождения. Ревакцинацию проводят
лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом в 5-7 лет до 30
летнего возраста. Таким образом, создается инфекционный иммунитет с
развитием гиперчувствительности замедленного типа.
Лечение туберкулеза проводится химиопрепаратами – антибиотиками и
синтетическими препаратами. Их подразделяют на: препараты первого ряда –
изониазид, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, рифампицин, а также их
производные; препараты второго ряда – канамицин, циклосерин, виомицин,
ПАСК (парааминосалициловая кислота), этионамид, тиоацетазон (тибон).
Микобактериозы – заболевания, связанные с условно-патогенными
микобактериями. По своим морфологическим признакам они схожи с другими
микобактериями, являются кислотоустойчивыми, полиморфными палочками,
культивируются на среде Левенштейна–Иенсена. По пигментообразованию,
характеру и скорости роста их делят на четыре группы:
1. Фотохромогенные микобактерии при выращивании на свету приобретают
желто-оранжевый свет. К ним относится M.kansasii, вызывающие
 заболевание похожее на туберкулез легких, отличается доброкачественным
течением.
2. Скотохромогенные микобактерии, медленно растущие на питательных
средах, образуют ярко-оранжевый пигмент независимо от наличия света. К
ним относятся M. scrofulaceum, вызывают лимфоаденит у детей.
3. Нефотохромогенные, не образующие пигмент. Представителями этой
группы являются M. avium, M. intracellulare, M. xenopi и др. патогенные для
птиц, менее патогенные для рогатого скота, свиней, собак. У людей,
особенно у работающих в крупных птицеводческих хозяйствах, могут
вызывать поражения легких, кожи, мышечной ткани и других органов. Эти
микроорганизмы особую опасность представляют для больных с
иммунодефицитами.
4. Быстрорастущие, как ското-, так и фотохромогенные микобактерии
(M.fortuitum, M.chelonae, M.smegmatis , и др.) являются представителями
нормальной микрофлоры тела человека. Широко распространены в
окружающей среде, в том числе в больничном окружении. Высокая
устойчивость к лекарственным препаратам и дезинфицирующим средствам
делает их одними из важных возбудителей внутрибольничных инфекций.
M.smegmatis непатогенен, выделяется из смегмы у мужчин. При
исследовании мочи возникает необходимость дифференцировать их от
M.tuberculosis, так как ошибки часто приводили к необоснованным
хирургическим вмешательствам по поводу предполагаемого туберкулеза
органов мочеполовой системы.
Условно-патогенные (нетуберкулезные) микобактерии при резком
снижении резистентности организма, при иммунодефицитах вызывают
заболевания, получившие название «микобактериозы». Локализация поражений
при микобактериозах чаще всего легочная, клинически сходная с туберкулезом
легких, но могут поражаться и другие органы и ткани – кожа, кости, суставы,
лимфатические узлы и другие органы. Микобактериозы являются СПИД-
ассоциированными или СПИД-индикаторными инфекциями, часто развиваются
у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодефицита.
Микробиологическая диагностика микобактериозов аналогична
диагностике туберкулеза. Основной метод диагностики – бактериологический.
Посев исследуемого материала производят на среду Левенштейна-Иенсена.
Идентификацию выделенной чистой культуры проводят по культуральным,
биохимическим свойствам, пигментообразованию и скорости роста.
Лечение микобактериозов. Рекомендуют рифампицин, пиразинамид,
стрептомицин, этамбутол, этионамид, амикоцин.
Специфическая профилактика не разработана.

Возбудитель лепры – Mycobacteriumleprae открыт норвежским врачом

Гансеном в 1873 году.
Возбудитель лепры относится к семейству Mycobacteriaceae, роду
Mycobacterium, виду M.leprae.
 Морфология и тинкториальные свойства. Микобактерии лепры –
прямые или слегка изогнутые палочки, размером 1-7 мкм, спор, капсул не
имеют. В пораженных тканях располагаются внутри клеток, образуя плотные
шаровидные скопления – лепрозные шары, в которых микобактерии
располагаются параллельно друг другу, напоминая «сигары в пачке».
Кислотоустойчивые, окрашиваются по методу Циля-Нильсена в красный цвет.
Культуральные свойства. M.leprae – облигатные внутриклеточные
паразиты, не растут на питательных средах. Экспериментальное заражение
различных животных (включая приматов) не приводит к развитию заболевания.
Наилучшей экспериментальной моделью лепры человека оказалось заражение
броненосцев большими дозами M.leprae внутривенно. При этом через 18-35
месяцев развивается генерализованный специфический процесс с наличием в
пораженных тканях большого количества M.leprae.
Возбудитель проказы может также ограниченно размножаться после заражения
мышей в подушечки лап. Генерализации процесса удается достичь
подавлением клеточного иммунитета путем удаления тимуса или сублетальным
облучением.
Антигены. Из экстракта лепромы выделены два антигена-
термостабильный полисахаридный (групповой для микобактерий) и
термолабильный белковый, высокоспецифичный для лепрозных бактерий.
Факторы патогенности M.leprae связаны с теми же факторами, которые
характерны для M.tuberculosis.
Эпидемиология и патогенез. Лепра регистрируется практически во всех
странах мира и является одной из наиболее важных проблем мирового
здравоохранения. По данным ВОЗ в мире около 10-12 млн. больных проказой,
заболеваемость (более 85%) приходится на страны Юго-Восточной Азии и
Центральной Африки.
Лепра относится к малоконтагиозным антропонозным заболеваниям, при
которых пораженность населения зависит от социально-экономических
факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма.
Естественным резервуаром и источником возбудителя в природе является
больной человек, который при кашле, чихании, разговоре выделяет в
окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий.
Поэтому основной механизм заражения аэрогенный, путь передачи - воздушно-
капельный. Возможен и контактный путь, так как микобактерии лепры
обнаруживаются в отделяемом язв, образовавшихся при распаде лепром и
инфильтратов. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки
верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы, откуда
возбудитель распространяется по макроорганизму лимфо-гематогенным путем,
поражая клетки кожи и периферической нервной системы.
Инкубационный период от 3-5 лет до 20-35 лет, заболевание развивается
медленно, в течение многих лет. Различают несколько клинических форм, из
которых наиболее тяжелая и эпидемически опасная – лепроматозная.
Поражения преимущественно локализуются на лице, предплечьях, голени в
виде множественных инфильтратов – лепром, в которых содержится огромное
количество возбудителей. У больных часто наблюдают выпадение бровей и
ресниц, а узлы и инфильтраты часто придают лицу своебразное выражение,
известное как «львиная морда» (facies leonica), узлы могут превращаться в язвы,
часто проникающих глубоко в ткань. Поражаются нервы, которые
прощупываются под кожей, как толстые тяжи. Вначале эти тяжи причиняют
боль, позднее вся область тела становится нечувствительной. В результате
больные не ощущают горячего, что часто приводит к ожогам, травмам, ранам.
В дальнейшем часто омертвевают и отваливаются пальцы, мочки уха, носа.
Другая клиническая форма – туберкулоидная протекает клинически
легче и менее опасна для окружающих.
Иммунитет. Проказа приводит к развитию иммунодефицита. По мере
развития болезни снижается число и активность Т-лимфоцитов, опустошаются
Т-зоны и, как следствие, утрачивается способность реагировать на антигены
микобактерий лепры, поэтому у больных лепроматозной формой реакция на
внутрикожное введение лепромина отрицательная. У здоровых лиц и больных
туберкулоидной формой лепры – положительная. Таким образом, эта проба
отражает тяжесть поражения Т-лимфоцитов и используется как
прогностическая, характеризующая эффект лечения. Гуморальный иммунитет
не нарушается. В крови больных обнаруживаются в высоких титрах антитела к
микобактериям лепры, но они не обладают защитными свойствами.
Микробиологическая диагностика. Проводится бактериоскопическим
методом. Исследуют соскобы с пораженных участков кожи и слизистых
оболочек. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. В положительных случаях
обнаруживают характерно располагающиеся микобактерии лепры типичной
формы.
Профилактика и лечение. Комплекс лечебно-профилактических
мероприятий проводят в специализированных учреждениях-лепрозориях.
Препараты для специфической профилактики лепры не разработаны.
Для лечения лепры применяют сульфоновые препараты (дапсон,
селюсульфон и др.), а также противотуберкулезные препараты (рифампицин и
др.) вместе с десенсибилизирующими средствами и биостимуляторами.
Актиномицеты
Актиномицеты (myces - гриб, actis - луч) длительное время считали
грибами. Изучение морфологии и биологических свойств доказало
ихпринадлежность к бактериям семейства Aktinomycetales, рода Aktinomyces.
Отдельные виды рода рода Aktinomyces – A.israelii, A.noeslundii, A.bovis и
другие являются представителями нормальной микрофлоры организма
человека или животных, которые в определенных условиях вызывают
актиномикозы, поэтому их следует рассматривать как условно-патогенные
микроорганизмы. Первое описание поражений у человека привел Д. Израэль в
1878г.
Морфология. Тонкие прямые или слегка изогнутые палочки, размером от
1 до 2,5 мкм, часто образуют ветвящиеся нити длиной до 10-50 мкм. Нити
распадаются на палочки и кокки. Неподвижные, спор, капсул не образуют, не
кислотоустойчивые, грамположительные.
Культуральные свойства. Факультативные анаэробы, для хорошего
роста нуждаются в повышенном содержании CO 2. Хорошо растут на
сыворотчном или кровяном агаре. Некоторые виды формируют нитчатые
микроколонии, напоминающие мицелий, а на 7-14 сутки образуют S-формы
колоний, иногда окрашенные в желтый или красный цвет.
Антигены. В составе клеточных стенок содержатся видоспецифические
антигены, по которым различают 6 серологических групп: A,B,C,D,F,E.
Эпидемиология. Актиномицеты распространены повсеместно.
Заболевания, вызываемые ими – актиномикозы составляют до 10% всех
хронических гнойных процессов различной локализации. Основные
предрасполагающие факторы – травмы полости рта, периодонтиты,
медицинские манипуляции, а также снижение сопротивляемости организма,
обусловленные сопутствующей патологией (туберкулез, сахарный диабет и
др.).
Патогенез. Актиномикоз может развиваться эндогенно (например,
воспалительные процессы или травмы полости рта) или эндогенно (при
проникновении возбудителя в рану). Вокруг внедрившегося в подслизистую
оболочку возбудителя происходит формирование специфической гранулемы –
актиномикомы, содержащей друзы (гранулы из плотно переплетенных нитей в
виде лучей, отходящих от центра и заканчивающихся колбовидными
утолщениями). Гранулема подвергается некротическому распаду с
образованием гноя, выходящего через свищи на поверхность кожи и слизистых
оболочек. Из первичного очага возбудитель может распространяться в
организме либо контактным, либо лимфогенным путем. В зависимости
от локализации различают шейно-лицевую, торакальную, абдоминальную,
костно-суставную, септическую и другие формы болезни.
Микробиологическая диагностика. Материал для исследования: гной
из свищей, пунктаты не вскрытых очагов размягчения, мокрота, биопсия
тканей. Для диагностики используют бактериоскопический,
бактериологический, серологический и аллергический методы.
Бактериоскопический метод позволяет поставить диагноз по
обнаружению друз актиномицетов в гнойном отделяемом из очагов поражения.
Исследуемый материал помещают на предметное стекло в каплю 10% раствора
KOH или NAOH, подогревают, покрывают покровным стеклом и
микроскопируют. Друзы актиномицетов имеют плотную, каменистую
консистенцию и скрипят как песок при надавливании на покровное стекло.
Друзы также можно исследовать в препаратах, окрашенных по Романовскому-
Гимзе или Граму.
Бактериологический метод. Исследуемый материал засевают на
кровяной или сывороточный агар, среду Сабуро. Посевы инкубируют в
аэробных и анаэробных условиях в течение 1-2 недель. Идентифицируют
выделенную культуру по морфологическим признакам в мазках, окрашенных
по Граму, Цилю-Нильсену, по способности сворачивать и пептонизировать
молоко.
Серологическая диагностика. Для обнаружения антител в сыворотке
крови больного ставят РСК или РНГА с актиномицетомлизатом в качестве
антигена.
Кожно-аллергическую пробу ставят путем внутрикожного введения
экстракта из актиномицетов.
Профилактика и лечение. Вакцины против актиномикоза отсутствуют.
Для лечения используют антибиотики пенициллин, тетрациклин, эритромицин
и др.

Практическое занятие
План:
1. Классификация микобактерий.
2. Биологические свойства возбудителей туберкулеза, проказы,
актиномикоза.
3. Микробиологические методы диагностики.
4. Условно-патогенные (нетуберкулезные) микобактерии – возбудители
микобактериозов.
5. Препараты, применяемые при диагностике, лечении, профилактике
туберкулеза, проказы, микобактериозов, актиномикоза.
6. Ознакомить студентов с возбудителями легионеллезов.

Учебно-целевые задачи:
I. Знать:
1. Характеристику морфологических, тинкториальных, культуральных,
биохимических, антигенных, токсигенных свойств возбудителей
туберкулеза, проказы, микобактериозов, актиномикоза.
2. Эпидемиологию, патогенез, восприимчивость и иммунитет при туберкулезе,
проказе и актиномикозе.
3. Основные клинические проявления заболеваний, вызываемых патогенными,
условно-патогенными микобактериями и актиномицетами.
4. Методы микробиологической диагностики туберкулеза, проказы,
микобактериозов и актиномикоза.
5. Препараты для диагностики, лечения и профилактики заболеваний,
вызванных микобактериями, актиномицетами.
II. Уметь:
1. Готовить микропрепараты из мокроты и красить их по Цилю-Нильсену.
2. Составить схему бактериологического метода исследования туберкулеза и
актиномикоза с идентификацией и дифференциацией возбудителей.
3. Дифференцировать условно-патогенные (нетуберкулезные) микобактерии –
возбудителей микобактериоза.
III. Владеть:
1. Способами интерпретации результатов бактериоскопических,
бактериологических, серологических реакций и аллергических проб.
2. Подбором препаратов, применяемых для диагностики и специфической
профилактики туберкулеза, актиномикоза.

Демонстрация:

1. Мазок из мокроты больного туберкулезом, окрашенный по методу Циля-

Нильсена.
2. Рост микобактерий туберкулеза на среде Левенштейна-Йенсена,
глицериновом картофеле. картофельно-глицериновой среде.
3. Альттуберкулин Коха, РРД PPD, вакцина БЦЖ (BCJG).
4. Фотографии больных проказой.
5. Мазки из культуры Actinomyces israelii, окрашенные по Граму.
6. Друза Actinomyces israelii в мазке из гнойного отделяемого.
7. Рост Actinomyces israelii на среде Сабуро.

Лабораторная работа
Исследование на туберкулез, актиномикоз:
1. Приготовить мазок из мокроты, высушить, фиксировать и окрасить по
методу Циля-Нильсена, микроскопировать и зарисовать.
2. Для посева 1-2мл мокроты растирают в ступке с 3мл 5% серной кислоты,
затем нейтрализуют щелочью, переливают в центрифужные пробирки,
центрифугируют и высевают насадочную жидкость и осадок в пробирки со
средой Левенштейна-Йенсена.
3. Описать характер роста микобактерий туберкулеза и актиномицетов по
готовым посевам на средах Левенштейна-Йенсена, картофельно-
глицериновой среде глицериновом картофеле и Сабуро.
4. Микроскопировать мазки из культуры Actinomyces israelii и из гнойного
отделяемого, обнаружить друзу, зарисовать.

Легионеллы - возбудители легионеллеза

"Болезнь легионеров" - такое название заболевание получило в связи со
вспышкой неизвестной инфекции в Филадельфии во время съезда ветеранской
организации "Американский легион" (1976). Всего заболели 221 человек,
скончались - 34. В 1977 году Дж.Мак-Дейд и С.Шепард выделили неизвестную
грамотрицательную палочку, которая была отнесена к новому роду Legionella и
семейству Legionellaceae. Вызываемые ими заболевания были объединены под
общим названием "легионеллезы".
Морфология. Легионеллы грамотрицательные тонкие палочки средней
величины (2-3мкм) с заостренными концами, полиморфны. Спор и капсул не
образуют, подвижны, обитают в воде открытых водоемов.
Культуральные свойства. Легионеллы факультативные,
внутриклеточные паразиты. Размножаются в культуре клеток, в развивающихся
куриных эмбрионах, в организме экспериментальных животных, на
специальных сложных по составу питательных средах. Видимый рост
появляется на 3-5 сутки. Колонии крупные, выпуклые блестящие с ровными
краями, могут синтезировать пигмент коричневого цвета. Биохимически
малоактивны. Оксидаза и каталаза - положительны.
Антигенная структура. Легионеллы имеют соматический и жгутиковый
антигены, обладающие групповой и типовой специфичностью. Известно 47
серогрупп, выявляемых с помощью антисывороток, меченных
флюоросцеинами флюорохромом.
Факторы патогенности. К важнейшим факторам патогенности
легионелл относятся внутрифагоцитарный паразитизм, экзотоксины
(цитотоксины и гемолизины) и эндотоксин. Экзотоксины определяют развитие
синдрома интоксикации и характер поражения легких. Эндотоксин (ЛПС)
проявляет все свойства эндотоксина грамотрицательных бактерий.
Эпидемиология. Легионеллы распространены повсеместно, их часто
выделяют из воздуха, влажной почвы и водоемов, где они обитают в
ассоциации с сине-зелеными водорослями, а также в симбиозе с простейшими.
В не хлорированной питьевой воде сохраняются более 1 года. Основной
механизм заражения - аэрогенный, чаще всего при вдыхании капелек
инфицированной воды и бактериального аэрозоля из мелкодисперсного
источника распыления воды - кондиционеров, душевых установок. Опасность
представляют оросительные системы, дождевые установки, земляные работы,
связанные с прокладкой или ремонтом канализационных труб.
Патогенез. Наиболее характерные проявления легионеллеза - болезнь
легионеров, протекающая в виде тяжелой токсической пневмонии, вызываемой
L.pneumonia. Входные ворота - нижние отделы дыхательного тракта - альвеолы
и бронхиолы. Легионеллы с помощью адгезинов прикрепляются и проникают
внутрь альвеолярных макрофагов, где они размножаются, частично погибают,
высвобождая большое количество легионелл и токсических веществ, что
приводит к дальнейшему распространению инфекции. Возникает характерный
синдром общей интоксикации организма и развитие местного воспалительного
процесса в легких. Вовлекаются межальвеолярные пространства, паренхима
легких, плевра. Развивается очаговая пневмония, нередко захватывающая всю
долю легкого. Очаговые инфильтраты часто некротизируются, образуются
гнойные очаги - абсцессы легкого, некоторые из них вскрываются с
образованием каверн. Мокрота приобретает гнойный характер.
В разгаре болезни легионеллы проникают в кровь. При их распаде
высвобождается эндотоксин, который поражает ряд органов и систем -
сердечно-сосудистый и нервной систем, желудочно-кишечного тракта, почек.
Может развиться инфекционно-токсический шок с неблагоприятными
последствиями.
Иммунитет. Повторные заболевания неизвестны. В сыворотке больных к
концу первой недели заболевания появляются антитела, титр которых нарастает
и достигает максимума на 4-5 неделе заболевания с последующим снижением.
Микробиологическая диагностика легионеллеза. Материал для
исследования мокрота, плевральная жидкость, кровь. Диагноз устанавливается
с помощью реакции иммунофлюоросценции (РИФ), бактериологическим и
серологическим методами, применяют полимеразно-цепную реакцию (ПЦР).
РИФ наиболее чувствительный и информативный тест, позволяет быстро
обнаружить легионеллы в исследуемом материале. Реакция состоит в обработке
фиксированных мазков из материала, содержащих антиген, специфической
поливалентной иммунной сывороткой, конъюгированной с флюорохромом.
При микроскопии в люминесцентном микроскопе клетки легионелл
выявляются ярким желто-зеленым свечением.
Бактериологический метод.
1 этап. Посев исследуемого материала на чашки Петри со специальными
средами, содержащими альфа-цистеин (среда Мюллера-Хинтона, угольно-
дрожжевой агар и др.). Посевы инкубируют во влажной атмосфере в
присутствии 3-5% CO 2 при температуре 35℃ в течение 3-5 дней.
2 этап. Изучение характера роста. Колонии легионелл на средах могут
образовывать коричневый пигмент, диффундирующий в агар. Мазки из
колоний, окрашенные по Граму, содержат грамотрицательные палочки с
заостренными концами. Подозрительные колонии отсеивают на две чашки со
специальными средами с цистеином и без цистеина. Из колоний, выросших в
присутствии цистеина выделяют чистую культуру легионелл.
3 этап. Идентификация выделенной чистой культуры проводится по комплексу
морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств.
Серологический метод применяют для обнаружения специфических
антител в конце заболевания (ретроспективная диагностика). Определяют
нарастание титра антител в парных сыворотках. Повышение титра антител в 4
раза и более во второй сыворотке по сравнению с первой свидетельствует о
перенесенной легионеллезной инфекции.
Специфическая профилактика не разработана.
Этиотропная терапия проводится антибиотиками, способными
проникать внутрь клетки и там аккумулироваться. Такими свойствами
обладают макролиды, рифампицин, фторхинолон, тетрациклин.

Контрольные вопросы.
1. Современная классификация микобактерий.
2. Назовите атипичные неклассифицированные микобактерии и какова их роль
в патологии человека.
3. Назовите возбудителей туберкулеза человека. Морфология и
культивирование.
4. Антигенная структура микобактерий. Роль туберкулопротеинов в развитии
ГЗТ и методы выявления при туберкулезе.
5. Какова природа туберкулина, его значение и применение. Что такое РРD?
6. Какие методы применяют при микробиологической диагностике
туберкулеза?
7. Какие способы микроскопии применяются при бактериоскопической
диагностике туберкулеза? В чем заключается метод обогащения?
8. Как повысить вероятность обнаружения микобактерий в мокроте при
бактериоскопическом методе исследования?
9. В чем преимущество люминесцентного метода исследования мокроты при
туберкулезе перед обычным микроскопированием?
10.Как и зачем проводится предварительная обработка мокроты при
бактериологическом методе исследования?
11.Назовите питательные среды для выращивания микобактерий туберкулеза и
сроки их выращивания?
12.В чем заключается ускоренный метод Прайса, что при этом позволяет
определить вирулентность возбудителя туберкулеза?
13.Пути заражения и особенности патогенеза туберкулеза.
14.Особенности иммунитета при туберкулезе.
15.Какая вакцина используется для активной профилактики туберкулеза? Кем и
как она получена?
16.Основные признаки возбудителя проказы.
17.Методы лабораторной диагностики проказы.
18.Актиномицеты, морфология, культивирование, антигенная структура.
19.Патогенез актиномикоза.
20.Методы лабораторной диагностики актиномикоза.
 Приложение
Образец записи протокола бактериологического исследования гноя больного
при стафилококковой инфекции
Этап Ход исследования Результат
исследо
вания
Среди лейкоцитов видны
Микроскопия мазков из гноя, окрашенных по грамположительные кокки,
I Граму. расположенные как внутриклеточно
(незавершенный фагоцитоз), так и
внеклеточно небольшими
скоплениями из двух трех особей.

Посев гноя на чашки Петри с кровяным агаром и Вокруг выросших колоний на ЖСА
II ЖСА. – радужный венчик, на кровяном
Изучение колоний агаре – гемолиз.
Посев характерных колоний на скошенный агар
для выделения чистой культуры.
Идентификация выделенной чистой культуры:
1. По морфологическим признакам в мазке из 1……..
чистой культуры, окрашенной по Граму.
2. По биохимическим свойствам, ферментации 2……..
III глюкозы и маннита в анаэробных условиях.
3. По факторам патогенности 3……..
4. Гемолизин на кровяном агаре 4……..
5. Лецитиназа на ЖСА 5……..
6. Плазмокоагулаза 6……..
7. Фаготипирование 7…….
8. Определение чувствительности к 8……..
антибиотикам диско-диффузионным методом
Из гноя выделена культура S….
Заключение по проведенному исследованию Типичная по свойствам:
морфологическим…,
культуральным….,
биохимическим….,
токсигенным….,
фаготипированию….
Чувствительна к следующим
антибиотикам…
 Препараты для профилактики и лечения гнойно-воспалительных и
воздушно-капельных инфекций
Вакцины
Стафилококковый анатоксин – фильтрат бульонной культуры стафилококка,
обезвреженный формалином и теплом, очищенный от балластных белков,
адсорбированный на гидрооксиде алюминия. При введении в организм
вызывает образование антител - антитоксинов. Предназначен для
профилактики лиц с повышенным риском заболевания (больных, которым
предстоят плановые операции, рожениц), а также для иммунизации доноров с
целью получения антистафилококковой плазмы.
Вакцина пневмо23-валентная полисахаридная, включающая основные
серотипы пневмококков, вызывающих заболевание с тяжелым клиническим
течением. Она представляет собой смесь очищенных капсульных
полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка.
Полисахаридная вакцина пневмо-23 применяется для защиты детей в возрасте
старше 2 лет. Вакцина вызывает формирование иммунитета к капсульным
полисахаридам 23 распространенным серотипам пневмококков.
Вакцина синегнойная поливалентная корпускулярная инактивированная
жидкая – смесь убитых культур из 7 штаммов синегнойной палочки,
относящихся к наиболее часто встречаемым серогруппам, 1млрд микробных
клеток/мл. Вакцину применяют для иммунопрофилактики синегнойной
инфекции у тяжело травмированных людей, с большими послеоперационными
ранами, ожогами, у больных с иммунодефицитами, у лиц подлежащих
пересадки органов, плановым тяжелым операциям, а также иммунизации
доноров с целью получения противосинегнойной плазмы.
Менингококковая вакцина серогрупп А и А+С содержит по 5 мкг очищенных
капсульных специфических полисахаридов менингококков, выделенных из
бульонной культуры менингококка. Препарат предназначен для профилактики
менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы А у детей
и взрослых (по эпидемиологическим показаниям).
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС вакцина) содержит
взвесь убитых коклюшных микробов и очищенные дифтерийный и
столбнячный анатоксины, сорбированные на алюминие-гидрооксиде.
Применяется для плановой вакцинации детей от 3 мес до 3 лет.
Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС) содержит дифтерийный и
столбнячный анатоксины, очищенные и адсорбированные на алюминие-
гидрооксиде. Предназначен для плановой профилактики дифтерии и столбняка
у детей до 6 лет.
Вакцина БЦЖ содержит живые ослабленные микобактерии вакцинного
штамма лиофильно высушенные в 1,5% натрия глютаминате. Применяется для
плановой профилактики туберкулеза, внутрикожно.
Вакцины убитые: стафилококковые, гонококковые применяются в основном с
целью иммунотерапии. В одних случаях курс вакцинотерапии может оказывать
иммуностимулирующее, в других – десенсибилизирующее действие.

Иммуноглобулины
Иммуноглобулин человеческий антистафилококковый – иммунологически
активная белковая фракция, выделенная из человеческой плазмы или
сыворотки крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином,
очищенная и концентрированная. Препарат предназначен для лечения тяжелых
стафилококковых заболеваний, сопровождающихся септическим состоянием у
взрослых и детей.
Иммуноглобулин противостолбнячный человека представляет
иммунологически активированную фракцию сыворотки (плазма) крови
доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Препарат
предназначен для экстренной профилактики столбняка. Вводят однократно в/м
в дозе не менее 250 МЕ.
Сыворотки
Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная
жидкая – представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошади,
гипериммунизированной столбнячным анатоксином. Содержит специфические
иммуноглобулины. Применяют для экстренной профилактики и лечения
столбняка. С профилактической целью сыворотку вводят однократно подкожно
в дозе 3000 МЕ. С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние
сроки от начала заболевания в дозе 10000-20000МЕ в/м, в/в или в
спинномозговой канал. Введение сыворотки повторяют до исчезновения
судорог. С целью профилактики анафилактического шока десенсибилизация по
Безредко обязательна.
Сыворотка противогангренозная поливалентная лошадиная очищенная
концентрированная жидкая – препарат содержит специфическую
иммуноглобулиновую белковую фракцию сыворотки крови лошадей,
гипериммунизированных анатоксинами трех основных возбудителей газовой
анаэробной инфекции (C.perfringens, C.septicum, C.novyi). Титр 580 МЕ/мл
каждого компонента. Сыворотку применяют для экстренной профилактики и
лечения газовой гангрены. С профилактической целью при осложненных
травмах сыворотку вводят в суммарной дозе 30000 МЕ (по 10000 МЕ каждого
из трех типов АТ) в/м, с лечебной целью в дозе 150000 МЕ (по 50000 МЕ
каждого), соблюдая десенсибилизацию по Безредко.
Бактериофаги
Бактериофаг стафилококковый – представляет собой стерильный фильтрат
фаголизата патогенных штаммов стафилококков, наиболее значимых в гнойно-
воспалительной патологии. Выпускается в жидком виде, в аэрозольной
упаковке в виде мази, в свечах. Предназначен для лечения и профилактики
заболеваний стрептококковой этиологии.
Бактериофаг стрептококковый жидкий – препарат представляет собой
стерильный фильтрат фаголизата стрептококков. Предназначен для лечения и
профилактики заболеваний стрептококковой этиологии.
Бактериофаг псевдомонас аэругиноза жидкий – препарат представляет собой
стерильный фильтрат фаголизата бактерий P.aeruginosa. Предназначен для
лечения и профилактики заболеваний, вызванных данным микроорганизмом.

Литература
1. Поздеев. О.К. «Медицинская микробиология». Под.ред. акад. РАМН
Покровского. В.И. М.:ГЭОТАР-Мед., 2001.
2. «Медицинская микробиология, вирусология и иммунология». Под.ред.
А.А.Воробьева. М., 2004.
3. Борисов Д.В. «Медицинская микробиология, вирусология,
иммунология».М., 2005.
4. Зверев В.В. Бойченко М.Н. «Медицинская микробиология, вирусология
и иммунология» (2 тома). М.: ГЭОТАР-Мед., 2010.
5. Тимаков В.Д., Левашов В.С., Борисов Л.Б. Микробиология М., 1983.
6. Пяткин К.Д. Микробиология. М., 1983.
7. Лебедева М.Н. Руководство к практическим занятиям по микробиологии. М.,
1977.
8. «Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии» Под ред.
Л.Б.Борисова, М., 1984.
9. «Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии».
Под ред.А.А.Воробьева, А.С.Быкова. М.: МИА., 2003.