РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ

«ЦЕНТР ЛИЧНОСТНОГО РОСТА»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: «»

ПО КУРСУ: «»

Выполнил:
ФИО
__________________________

Утверждено:
Нестерова Ольга Вячеславовна
_________________________

Астрахань 2023
 РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ
«ЦЕНТР ЛИЧНОСТНОГО РОСТА»

Аннотация на дипломную работу

Обучающегося по курсу «………»

Выполнил:
ФИО

на тему: «….».

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................4
2
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ И МРТ В МЕДИЦИНЕ.................................6

1.1. Историческая справка.............................................................................6

1.2. Основные принципы применения рентгенодиагностик в

медицине..............................................................................................................9

1.3. Характеристика магнитно-резонансной томографии.....................24

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ И МРТ В ПЕДИАТРИИ..............................30

2.1. Рентгенодиагностика в педиатрии........................................................30

2.2. Медико-технические требования к рентгеновскому оборудованию

для педиатрии...................................................................................................35

2.3. Особенности применения МРТ в педиатрии.......................................40

2.4. Роль анестезиолога в проведении магнитно-резонансной

томографии у детей..........................................................................................45

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................56

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.......................................57

ВВЕДЕНИЕ

3
 Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход
лечебных мероприятий, является полная и своевременная диагностика
различных заболеваний у детей. Это особенно актуально на ранних стадиях
заболевания, когда адекватная терапия может в значительной степени
повлиять на характер развития патологического процесса.
Медицинская визуализация имеет основополагающее значение для
лечения детей, и большая часть медицинской визуализации зависит от
ионизирующего излучения: рентгенография, флюороскопия, компьютерная
томография и ядерная визуализация. Многие вопросы, связанные с
визуализацией у детей, имеют свои особенности в области надлежащего
использования излучения, других факторов, определяющих качество
обследования, возможностей привлечения и обучения через сетевое
взаимодействие, а также трансляции результатов исследований. Учитывая
эти потребности, стоит задуматься о вкладе и влиянии сообщества детских
радиологов, особенно в плане повышения ценности этого направления в
лечении детей.
Основными ограничениями применения рентгенографического
исследования у детей являются высокая лучевая нагрузка, низкая
специфичность и разрешающая способность. Методами выбора в
педиатрической практике являются ультразвуковое исследование и
магнитнорезонансная томография ввиду отсутствия ионизирующего
излучения. Магнитно-резонансная томография является безопасным
методом, обладающим хорошим тканевым контрастом и возможностью
многоплоскостного исследования.
Объектом исследования являются методы лучевой диагностики.
Предметом исследования является возможность применения методов
лучевой диагностики в педиатрии.
Целью данной дипломной работы является изучение вопроса
применения лучевой диагностики, а именно рентгенодиагностики и МРТ, в
педиатрии.
4
 Для достижения поставленной цели требуется решить следующий
перечень задач:
1) Рассмотреть историю применения рентгеновских лучей и магнитно-
резонансной томографии в медицине.
2) Изучить основные принципы применения рентгенодиагностики и
МРТ в медицине.
3) Проанализировать особенности и требования применения
рентгенодиагностики и МРТ в педиатрии.
Методы исследования:
В результате исследования использовался теоретический метод при
изучении, анализе и обобщении литературных источников

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ И МРТ В МЕДИЦИНЕ

1.1. Историческая справка

5
 Рентгенологическое исследование - метод лучевой диагностики, при
котором для получения диагностических изображений используют
рентгеновские лучи. Человечество знакомо с рентгеновскими лучами,
названными в честь ученого, открывшего их, с конца XIX века. 8 ноября 1895
года профессор физики Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад
Рентген (1845-1923), будучи активным физиком-экспериментатором, изучая
в своей лаборатории работу электровакуумной (катодной) трубки, заметил,
что при подаче тока высокого напряжения на ее электроды появляется
зеленоватое свечение, которое находилось на значительном расстоянии от
люминесцирующего вещества - платиносинеродистого бария. [5]
В. К. Рентген плотно обернул катодную трубку черным картоном,
повторил опыт в темной комнате для исключения попадания на экран
излучения светового спектра и снова получил свечение флюоресцентного
экрана. Ученый начал отодвигать платиносинеродистый барий от
работающей катодной трубки, но свечение экрана сохранялось. Рентген
пришел к выводу, что в трубке возникают какие-то неизвестные науке лучи,
обладающие способностью проникать сквозь твердые тела и
распространяться в воздухе на расстояния, измеряемые метрами. [6] В. К.
Рентген повторял эксперимент много раз и установил, что обнаруженный
феномен не был связан ни с отражением обычного света, ни с катодными
лучами, поскольку они не проникают через воздух на большие расстояния.
После многократных опытов он попросил свою жену Берту разрешить ему
сфотографировать ее руку с помощью новых лучей, и 22 декабря 1895 г.
была получена первая в мире рентгенограмма человека.
28 декабря 1895 г. В.К. Рентген сдал в печать свое сообщение «О новом
виде лучей. Первое сообщение», опубликованное в «Отчетах о 15 заседании
Физико-медицинского общества Вюрцбурга». 23 января 1896 г. В.К. Рентген
изложил свою работу в докладе на заседании Физико-математического
общества Вюрцбурга. Это открытие произвело мировую сенсацию. В
обществе даже ходили слухи, что с помощью новых лучей можно получить
6
не только изображение органов человека, но и читать его мысли. Открытый
В.К. Рентгеном новый вид излучения назвали Х-лучами. Рентген первым
среди физиков в 1901 г. за свое открытие был удостоен Нобелевской премии,
которая была вручена ему в 1909 г. Решением международного съезда по
рентгенологии в 1906 г. Х-лучи названы рентгеновскими. Так родилась новая
медицинская специальность - лучевая диагностика. [2]
Магнитно-резонансная томография - один из самых молодых методов
лучевой диагностики. МРТ - метод медицинской визуализации, который
основывается на физическом явлении ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
После включения ЯМР в число методов медицинской томографии слово
«ядерный» было исключено из ассоциации с радиоактивностью и лучевой
нагрузкой при проведении исследований, поскольку оно в массовом
сознании связано с ядерным оружием или ядерными электростанциями, с
которыми ЯМР не имеет ничего общего, поэтому в наши дни используется
термин «магнитно-резонансная томография». МРТ позволяет получать
томографические срезы в различных плоскостях: аксиальной, сагиттальной,
фронтальной и других. [4]
История создания МРТ началась с открытия явления ядерного
магнитного резонанса (ЯМР) для жидкостей и твердых тел в 1946 г.
исследователями Стэндфордского и Гарвардского университетов, которые
показали, что некоторые ядра, находящиеся в магнитном поле, индуцируют
электромагнитный сигнал под воздействием радиочастотных импульсов.
Впоследствии Феликс Блох, входивший в число первооткрывателей
ЯМР, выразил данный феномен в виде математического уравнения,
получившего его имя. За открытие ЯМР американские ученые Феликс Блох и
Эдвард Пурсель получили в 1952 г. Нобелевскую премию по физике.
Первоначально явление ЯМР нашло практическое применение в методе
ЯМР-спектроскопии, который использовали для спектрального анализа
биологических структур. Этот метод позволял точно определять химический
состав анализируемого образца. Затем, в 1973 г., американский ученый Пол
7
Лотербур, используя явление ЯМР, впервые получил изображение двух
капиллярных трубочек, заполненных жидкостью, чем заложил основу
магнитно-резонансной томографии. [4]
На получение этого изображения затрачено 4 ч 45 мин. Около 8 лет
понадобилось для появления в клинике первых МР-томографов для
исследования всего тела человека. Первые MP-томограммы внутренних
органов живого человека были продемонстрированы в 1982 г. на
Международном конгрессе радиологов в Париже. Получение МР-
изображений на первых томографах требовало очень длительного времени.
Британский ученый доктор Питер Мэнсфилд разработал специальные
математические алгоритмы обработки получаемых от исследуемого объекта
магнитно-резонансных сигналов, что позволило значительно сократить время
исследования. В 2003 г. за изобретение метода МРТ британцу сэру Питеру
Мэнсфильду и американцу Полу Лотербуру была присуждена Нобелевская
премия в области медицины.

1.2. Основные принципы применения рентгенодиагностик в медицине

Рентгеновские лучи обладают следующими свойствами: [8]

 проникают сквозь непрозрачные тела;
 обуславливают свечение некоторых химических соединений;
 разлагают галоидные соединения серебра;
 изменяют электропроводность полупроводниковых пластин;
 образуют ионы.
Эти свойства широко используются при получении медицинского
изображения. Рентгеновские лучи возникают в рентгеновской трубке,
которая представляет собой стеклянный баллон с большой степенью вакуума
внутри него. В полости трубки находятся два электрода: катод и анод. На
катоде возникают электроны, которые ускоряются в пространстве между

8
катодом и анодом. Ускоренные электроды тормозятся на аноде, в связи с чем
возникают рентгеновские лучи. [19]
Рентгеновская трубка является составной частью аппарата, имеющего
штатив, на котором содержится рентгеновская трубка, есть место для
размещения больного, есть трансформатор, который поставляет в аппарат ток
высокого и низкого напряжения, пульт управления, экранно-съемное
устройство.
Рентгенологический метод исследования - это способ изучения
строения и функции разных органов, базирующийся на количественном и
качественном анализе пучка рентгеновских лучей, проникших сквозь тело
человека.
Принципиальная схема получения изображения состоит из: [13]
• генерации лучей в рентгеновской трубке;
• направление лучей на больного;
• получение невидимого рентгеновского изображения после
разного поглощения и рассеяния лучей при прохождении сквозь
объект;
• получение видимого изображения.
Формирование рентгеновского изображения исследуемого органа
основывается на неоднородном поглощении излучения тканями, а в
результате – ослабление пучка рентгеновских лучей при прохождении их
через ткани разной плотности. Неоднородное ослабленное излучение
попадает на воспринимающую систему – флуоресцентный экран или
рентгеновскую пленку.
С помощью любых методов медицинской визуализации получают
диагностические лучевые изображения:
Аналоговые: Рентгенограммы, сцинтиграммы, термограммы.
Цифровые: Получены с помощью компьютера.
Аналоговые изображения несут информацию непрерывного характера.
Аналоговые рентгеновские изображения получают с помощью методов
9
классической рентгенодиагностики (рентгенографии, рентгеноскопии,
флюорографии) на флуоресцирующих экранах или на специальной
рентгенографической пленке – рентгенограмме (рис.1,2).

Рис. 1. Аналоговая рентгенограмма – экскреторная урограмма

(фото рентгеновской пленки на негатоскопе).

Рис.2. Аналоговая сонограмма печени (фото сонограммы,

сделанной на термобумаге).
Цифровое изображение получают с помощью компьютера. Эти
изображения получены при компьютерной и магнитно резонансной
томографии, ультразвуковом сканировании, цифровой рентгенографии
(рис.3,4,5).

10
 Рис.3. Цифровая сонограмма печени.
К ним относятся дигитальная рентгенография и рентгеноскопия,
флюорография и видеозапись с помощью электронно-оптического
преобразователя. [6]

Рис.4. Цифровая компьютерная томограмма (метастаза в печени).

Рис.5. Цифровая ангиограмма почечных артерий.

При прохождении через тело человека пучок рентгеновских фотонов

ослабляется в результате поглощения его тканями. При равной толщине слоя
ткани, через который они проходят, сильнее всего фотоны поглощаются в
костной ткани. Вдвое слабее они задерживаются в паренхиматозных органах,
11
мышцах, разных средах организма. Меньше поглощаются рентгеновские
лучи в жировой клетчатке и очень мало в газах легких, желудка, кишечника.
Чем сильнее поглощаются рентгеновские лучи в исследующей ткани, тем
интенсивнее тень, которую она образует на рентгеновском
флюоресцирующем экране при проведении рентгеноскопии, и тем меньше
его свечения. Изображение костей, сердца на флюоресцирующем экране –
черное, легких – белое. Такое изображение получило название прямого,
положительного. [13]
Получение рентгеновского изображения органов возможно благодаря
естественному контрастированию, если органы тела поглощают
рентгеновское излучение в разной степени (значительно больше или
меньше), чем окружающие ткани. Кости в значительной степени поглощают
и интенсивно ослабляют рентгеновские лучи, легкие, как воздушная среда,
пропускают лучи и не ослабляют рентгеновское излучение, а мягкие ткани
занимают промежуточное положение между плотными и воздушными
структурами по степени ослабления рентгеновского. [15] Благодаря
природной контрастности получают изображения органов грудной клетки и
костного скелета (рис.6).

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки

Некоторые органы и ткани организма поглощают рентгеновское
излучение практически в равной степени (рис.7).

12
 Рис.7. Рентгенограмма органов брюшной полости и
мочевыделительной системы.
Для получения изображения таких органов, не имеющих естественного
контрастирования, применяются специальные методики, основанные на
искусственном изменении прозрачности исследуемых органов и тканей для
рентгеновского излучения. [7] Это явление называют искусственным
контрастированием. Например, органы, не имеющие естественного
контрастирования (органы желудочно-кишечного тракта, желчевыделения и
мочевыделения), требуют искусственного контрастирования (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограмма желчевыводящих путей после их

искусственного контрастирования
Рентгенография – это метод лучевого рентгенологического
исследования, результатом которого является получение статических,

13
аналоговых, диагностических изображений на рентгеновских пленках –
рентгенограммах.

Рис.9. Рентгеновский диагностический аппарат.

В процессе рентгенографии рентгеновские лучи, проходя через тело

пациента, неравномерно ослабляются и засвечивают рентгенографическую
пленку, в результате чего получается диагностическое изображение.
Рентгеновская пленка с двух сторон покрыта специальной эмульсией,
чувствительной к фотонам в широком спектре электромагнитных излучений
(рентгеновском, ультрафиолетовом, видимом). Рентгеновскую пленку для
предотвращения засветки размещают в специальных кассетах. В кассетах
пленка находится между двумя флуоресцентными «усиливающими»
экранами, которые при воздействии на них рентгеновских лучей начинают
излучать свет видимого спектра, что приводит к более интенсивной засветке
пленки. [10] Применение флуоресцирующих экранов при проведении
рентгенографии снижает интенсивность облучения пациентов в десятки раз,
что позволяет в значительной степени избежать отрицательных
биологических эффектов рентгеновского излучения.
Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому
рентгеновское изображение всегда повторяет форму исследуемого органа.
Вначале однородный пучок рентгеновского излучения при прохождении
14
через тело пациента приобретает неоднородность, которая фиксируется
пленкой.
Рентгенограмма – изображение органов и тканей, выполненное в
черно-белых тонах. В практической работе получают изображение на
рентгеновской пленке. Изображение, полученное на рентгеновской пленке,
состоит из черных участков – просветлений и белых (прозрачных) участков –
затемнений. Черные участки возникают в результате восстановления атомов
серебра из галоидного серебра, которое содержится в эмульсионном слое
рентгеновской пленки. Чем меньше плотность исследуемых тканей, тем
больше на рентгеновскую пленку попало рентгеновских лучей и тем чернее
будет получено изображение. В белых прозрачных участках атомов серебра
немасс. Оно выведено из состава эмульсионного слоя при ее химической
обработке, которая включает в себя проявление, промывку, фиксирование,
промывку и высушивание. На этот процесс уходит до 40 минут. Если же в
рентгеновском кабинете есть проявочная машина, то время получения
изображения сокращается до 1,5 минуты. Это изображение отрицательное и
называется традиционной, классической рентгенограммой. [22] Устройство
для рассмотрения рисунка, полученного на рентгеновской пленке,
называется негатоскопом (рис.10).

Рис.10. Негатоскоп

15
 Черным участкам на таких отрицательных рентгенограммах
соответствуют органы и ткани, хорошо пропускающие рентгеновские лучи,
которые засвечивают рентгеновскую пленку. Это органы и ткани, имеющие
низкую плотность – легкие. Белым участкам на рентгенограммах
соответствуют структуры, сильно поглощающие рентгеновское излучение, то
есть органы и ткани с высокой плотностью - кости. При прохождении
рентгеновских лучей через органы с высокой плотностью большая их часть
поглощается, но энергии рентгеновских лучей, дошедших до рентгеновской
пленки, недостаточно для ее засветки, и она при проявлении остается белой.
[7]
Положительные изображения аналогичны обычным фотографическим
снимкам, их получают путем инверсии оттенков черно-белой гаммы из
негативов. Однако при переводе в положительное изображение удлиняется
диагностический процесс, удваиваются экономические затраты и теряется
часть деталей, поэтому положительные рентгенологические снимки
широкого применения в лучевой диагностике не нашли. [9]
Негативное и положительное изображение одного и того же объекта
отличаются тем, что органы и ткани, имеющие высокую рентгеновскую
плотность, на отрицательных изображениях – белого цвета, а на
положительных – черного, и наоборот, органы и ткани, имеющие низкую
рентгеновскую плотность на отрицательных изображениях – черного цвета, а
на положительных – белого. (рис.11,12).

Рис.11. Положительное изображение (гистеросальпингограмма)

16
 Рис.12. Негативное изображение (ирригограмма)
На рис. 12 представлено отрицательное и положительное изображение
одного и того же объекта (желудка, контрастируемого сульфатом бария).
Органы и ткани, имеющие высокую рентгеновскую плотность (кости,
контрастное вещество – сульфат бария), на отрицательных изображениях –
белого цвета, а на положительных – черного (рис.13).

Рис. 13. Рентгенограммы: положительное (а) и отрицательное (б)

изображение желудка, контрастированного сульфатом бария

17
 Разрешающая способность рентгенографии больше, чем
рентгеноскопии. При рентгенографии значительно меньше облучения
пациентов. [13]
Разновидностью рентгенографии является электрорентгенография -
ксерорадиография (греч.xеros-сухой). Сначала изображение с помощью
рентгеновских лучей получается на селеновой полупроводниковой пластине,
а затем переносится на бумагу, аналогично тому, как это делается при
ксерокопировании. В сравнении с рентгенографией электрорентгенография
имеет два преимущества: [19]
1. обладает большей фотографической широтой - одинаково хорошо
можно видеть, как плотные образования, например, кости, так и мягкие
ткани.
2. имеет очертания контуров на границе тканей разной плотности, они
кажутся как подрисованными.
Другими положительными сторонами электрорентгенографии есть
экономичность и скорость получения изображения. Но при
электрорентгенографии в два раза выше облучения. Это обусловлено тем, что
чувствительность селеновой пластинки в 1,5-2 раза ниже комбинации
рентгеновская пленка - усиливающий экран, поэтому при съемке экспозицию
увеличивают в 2 раза. В связи с этим элетрорентгенографию чаще всего
применяют в неотложной рентгенографии конечностей.
На рентгенограммах формируется суммарное плоскостное негативное
изображение в черно-белых тонах. При анализе рентгенограммы необходимо
учитывать наличие суммационного эффекта. Суммационный эффект в
лучевой диагностике заключается в наслаивании изображений одних органов
и тканей на другие, усложняет объективную и качественную диагностику
патологических процессов. В рентгенодиагностике происходит наслаивание
разных органов, расположенных вдоль прохождения пучка рентгеновского
излучения. Например, на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой
проекции вследствие суммационного эффекта происходит наслаивание теней
18
позвоночного столба, сердца, больших сосудов и грудины, изображение
передних отрезков ребер местами накладывается на задние изображения. В
результате этого точно локализовать определенные патологические
изменения очень сложно (рис. 14).

Рис. 14. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой

проекции.
Чтобы избежать осложнений, вызванных эффектом наслаивания,
рентгенограммы производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях
(например, рентгенографию органов грудной клетки выполняют в прямой и
боковой проекциях) или прибегают к использованию томографических
методик – линейной или компьютерной томографии (рис. 15).

Рис.15. Рентгенограмма органов грудной полости в боковой

проекции
19
 Рентгеноскопия – метод рентгенологического исследования, при
котором изображения органов и тканей пациента получают на
флюоресцентном экране или телевизионном мониторе в реальном масштабе
времени (рис.16).

Рис.16. Рентгеноскопическое исследование.

Флюоресцирующий экран представляет собой картон, покрытый

веществом, которое при взаимодействии с рентгеновскими лучами светится
пропорционально количеству попавших на него квантов. Со стороны врача
экран, покрытый прозрачным для видимого света провинцованным стеклом,
оно защищает врача от вредного действия рентгеновских лучей. Свет экрана
слаб, поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном кабинете, в связи с
чем мелкие детали изображения не отличаются. При проведении
рентгеноскопии облучения пациента и персонала больше по сравнению с
другими методиками исследования. [22]
При рентгеноскопии рентгеновские лучи, проходя сквозь тело
пациента, неоднородно ослабляются и попадают на флуоресцентный экран,
вызывая его неравномерное свечение. Чем больше рентгеновских лучей
попадает на экран, тем свечение ярче. Если лучи проходят через плотные
структуры (например, кости), тем меньше лучей достигает экрана и свечение
менее интенсивно. Создается флуоресцентное изображение объекта. [20]
Традиционная рентгеноскопия предназначена для получения динамического,
то есть подвижного, проекционного изображения (в режиме «реального
20
времени»), которое врач-рентгенолог изучает непосредственно на
флуоресцирующем экране. Классическая рентгеноскопия проводилась в
темноте из-за слабого свечения флуоресцентного экрана. Лучевая нагрузка
при таком исследовании была высока, изображение на экране было с плохо
заметными мелкими деталями.
В настоящее время применяют усовершенствованный метод
рентгеноскопии – рентгенотелевизионное просвечивание с помощью
усилителя рентгеновского изображения и электронно-оптического
преобразователя, в результате чего видимое изображение на
флуоресцирующем экране усиливается, преобразуется в электрический
сигнал и отображается на экране дисплея. Рентгеновское изображение на
дисплее, как и обычное телевизионное изображение, можно изучать в
освещенном помещении. [25]
Современные рентгентелевизионные системы позволяют проводить
запись всех этапов исследования с физиологической двигательной
активностью органов, что дает возможность оценить результаты этого
исследования разным врачам, ретроспективное изучение изображения,
хранение и проверки с повторными исследованиями при динамическом
наблюдении за больным. Также изображение может быть передано на
мониторы, расположенные в других помещениях.
При рентгеноскопическом исследовании формируется плоскостное
черно-белое изображение в реальном масштабе времени с наличием
суммационного эффекта. Для устранения эффекта наслаивания и более
точной и полной информации о патологическом процессе во время
рентгеноскопии применяют полипозиционное и полипроекционное
исследование.
Полипозиционное исследование – происходит перемещение пациента
в отношении рентгеновского излучателя.
Полипроекционное – исследование, во время которого рентгеновский
излучатель перемещается относительно больного.
21
 Преимуществом рентгеноскопии есть возможность получить
одновременно представление о функциональных и морфологических
показателях исследуемого органа.
Исследование можно проводить при любом положении больного, оно
экономично, легко выполняется.
Рентгеноскопия наиболее широко используется в клинической
практике при исследовании органов желудочно-кишечного тракта. При
появлении новых методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое
сканирование, допплерография, магнитно-резонансная и компьютерная
томография, рентгеноскопия органов сердечно-сосудистой и дыхательной
систем в настоящее время применяется редко.
Сравнение основных рентгенологических методов – рентгенографии и
рентгеноскопии между собой:
Преимущества рентгеноскопии:
- малые затраты времени на получение диагностического
изображения (особенно важно в диагностике неотложных
состояний – кишечной непроходимости, пневмоторакса и
др.),
- отсутствие материальных затрат на пленку, фотореактивы.
Недостатки рентгеноскопии:
- более высокая лучевая нагрузка (выше, чем при
рентгенографии),
- низкое пространственное разрешение (возможность
рассмотреть мелкие детали ниже, чем при рентгенографии),
- отсутствие документации (рентгенограммы).
Вышеперечисленные недостатки рентгеноскопии были отвергнуты с
введением в практику исследования усилителя рентгеновского изображения,
включающего в себя рентгеновский электронно-оптический преобразователь
и телевизионную систему. Полученное с помощью ПРЗ изображение
аналогично первичному, но во много раз ярче, поэтому его можно
22
рассмотреть при видимом освещении. Отпала необходимость в адаптации.
Лучевая нагрузка на больного и персонал при проведении рентгеноскопии с
усилителем рентгеновского изображения во много раз меньше, а
разрешающая способность больше. Все этапы обследования можно записать
на видеомагнитофон или полученное изображение направить на фотокамеру,
где на пленке получаются снимки размерами 70х70 мм или 100 х 100 мм.
Они называются усилителями рентгеновского изображения –
флюорограммы, их можно делать до 6 кадров в секунду. [27]
Преимущества рентгенографии:
- лучшее разрешение, чем в рентгеноскопии,
- наличие документа – рентгенограммы,
- возможность анализа рентгенограммы несколькими
врачами,
- возможность ретроспективного изучения рентгенограмм,
- возможность длительного хранения изображения для
сравнения с повторными снимками в процессе динамического
наблюдения за больным,
- меньше лучевая нагрузка на пациента.
Недостатки рентгенографии:
- необходимость материальных затрат на пленку,
фотореактивы,
- затраты времени на получение изображения.
В настоящее время такие рентгенологические методы, как
рентгенография и рентгеноскопия, являются наиболее распространенными,
рутинными и основными лучевыми методами диагностики заболеваний
органов дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-
двигательного аппарата.

1.3. Характеристика магнитно-резонансной томографии

23
 В основе МРТ лежит явление ядерно-магнитного резонанса. ЯМР –
физическое явление, заключающееся в способности ядер некоторых
химических элементов, помещенных в постоянное магнитное поле,
поглощающее энергию электромагнитных волн на определенной частоте,
которая называется резонансной (рис. 17).

Рис.17. Схема формирования МР-изображения.

Основными компонентами магнитно-резонансного томографа есть:
• магнит в форме кольца, создающий постоянное магнитное поле
высокой напряженности (рис. 18). Этот магнит размещается в раме, в
которую, как в туннель, располагается пациент во время исследования;
• радиочастотная катушка, генерирующая и принимающая
радиочастотные импульсы;
• блок обработки информации (компьютер)
• Организм человека на 4/5 состоит из воды и примерно 90% вещества
составляет водород. В центре атома водорода – протон, а на периферии –
электрон. Электрон постоянно вращается вокруг протона, но одновременно с
этим протон вращается вокруг собственной оси, как волчок, образуя конус.
Частота вращения протона прямо пропорциональна напряженности
магнитного поля и называется частотой Лармора. Движение заряженной
частицы формирует магнитное поле, вектор которого совпадает с
направлением конуса вращения, то есть каждый протон можно представить
в виде маленького магнита, имеющего свое собственное магнитное поле и
полюсы – северный и южный. Вне сильного магнитного поля эти маленькие
магниты ориентированы хаотично. [13]

24
 Рис.18. Схема магнитнорезонансного томографа.
Когда тело пациента размещают внутри магнитного поля MP-
томографа, намагниченность всех протонов ориентируется параллельно
направлению внешнего магнитного поля. При этом большая часть векторов
намагниченности протонов ориентирована в том же направлении, что и
внешнее магнитное поле (т.е. в сторону «севери»), а меньшая часть – в
противоположном (в сторону «юга»), поэтому в организме пациента
создается суммарный магнитный момент, что совпадает с направлением
внешнего магнитного поля. Его величина зависит, в первую очередь, от
плотности протонов (proton density или PD) в разных органах и тканях.
Однако изображение исследуемого органа определяется не только PD в нем,
но и тем, в каких химических соединениях находится водород, поэтому,
например, вода и жировая ткань, содержащие большое количество
химически связанного водорода, генерируют неодинаковые МР сигналы
после исчезновения ЯМР.
MP-сигнал представляет собой радиоволну, генерируемую протонами
после исчезновения явления ЯМР в течение определенного периода –
времени релаксации. Эта радиоволна улавливается радиочастотной
катушкой, в которой вследствие этого индуксируется электрический ток,
амплитуда которого прямо пропорциональна интенсивности МР-сигнала. Но
МР-сигналы, выпускаемые протонами разных тканей (например,
жидкостными образованиями и жировой тканью), отличаются друг от друга
еще и своей продолжительностью. Это происходит потому, что в процессе
25
релаксации химически сильно связанные протоны (как в жировой ткани)
отдают энергию, излучаемую радиоволнами, гораздо быстрее, чем менее
связанные (как в воде). Следовательно, время релаксации воды гораздо
больше, чем у жира. [18]
Явление релаксации включает в себя два процесса, протекающих
параллельно: возврат вектора намагниченности, создаваемого вращением
протонов, в исходное (до возникновения ЯМР) состояние; дефазирование. В
соответствии с этим первый процесс получил название Т1-релаксации,
второй – Т2-релаксации. Время Т1-релаксации – это время, необходимое для
достижения 63% от величины вектора намагниченности протонов,
существующее до возникновения ЯМР. Время Т2-релаксации – это время,
необходимое для достижения состояния, когда в процессе дефазирования
сохраняется только 37% синхронизированных по фазе протонов от
начального значения.
Соответственно, на интенсивность MP-сигнала влияет и PD, и время Т1
и Т2 релаксации различных органов и тканей. MP-сигнал, полученный через
некоторое время после исчезновения ЯМР от органов и тканей, имеющих
разное время релаксации Т1 и Т2, будет отличаться по интенсивности.

Рис. 19. Магнитно-резонансный томограф.

Для улучшения разрешения MPT-исследования применяют методики
контрастного усиления изображения: внутривенно вводят вещества,
изменяющие магнитные свойства тканей (рис. 20,21). МР контрастные

26
вещества изменяют время T1- и T2-релаксации, удлиняют или сокращают
его.

Рис. 20. МР-ангиограмма сосудов головного мозга.

Рис. 21. МР-ангиограмма брюшной аорты и ее ветвей.

Группы контрастных веществ для МРТ: [14.26]

• парамагнетики – соединения гадолиния, повышают интенсивность MP
сигнала за счет сокращения времени T1-релаксации, васкуляризованные
образования становятся гиперинтенсивными на T1-взвешенных
изображениях, при выполнении МР-ангиографии улучшают визуализацию
мелких артерий и вен.

27
• супермагнетики – соединения железа, снижающие интенсивность MP-
сигнала за счет укорочения времени Т2-релаксации, васкуляризованные
образования становятся гипоинтенсивными на Т2-взвешенных
изображениях.
Преимущества МРТ:
1. Отсутствие лучевой нагрузки, разрешающей использовать его в
разных возрастных группах и в разные периоды жизни человека, а также
проводить многократные повторные исследования при необходимости
объективного контроля прохождения патологического процесса и
эффективности лечения.
2. Получение высококонтрастного изображения мягкотканных органов и
структур в любой плоскости.
3. Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, урографии,
холангиопанкреатикографии, миелографии.
4. Неинвазивное определение содержания различных метаболитов in vivo
с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии.
5. Возможность выполнения функциональных исследований головного
мозга для визуализации чувствительных и двигательных центров после
соответствующей их стимуляции.
Противопоказания к МРТ:
Абсолютные: наличие в теле пациента металлических и
ферромагнитных структур (металлические чужеродные тела,
кардиостимуляторы, имплантированные автоматические дозаторы
лекарственных средств, например инсулиновые помпы, искусственные
клапаны сердца, стальные импланты, искусственные суставы, аппараты
металлоостеосинтеза, слуховые аппараты).
Относительные: первый триместр беременности, клаустрофобия,
неустраненный судорожный синдром, двигательная активность пациента.
Недостатки МРТ:
1. Высокая чувствительность к двигательным артефактам.
28
2. Ограничение выполнения исследования у пациентов, нуждающихся в
аппаратной поддержке жизненно важных функций организма
(кардиостимуляторы, ИВЛ, имплантированные инсулиновые помпы и др.).
3. Плохая визуализация костных структур из-за низкого содержания
воды.
Показания к применению этого метода постоянно распространяются.
Если на первых порах основное клиническое применение МРТ
ограничивалось клиникой неврологических болезней, то в настоящее время
исследования проводятся пациентам с заболеваниями опорно-двигательного
аппарата, сердца и крупных сосудов, органов малого таза, молочных желез,
лор – органов, органов брюшной полости. Аппараты с большим напряжением
магнитного поля, начиная с 1,5 Тл, дополнительно к МРТ выполняют
программы спектроскопии, позволяющие изучать химический состав тканей
и процессы метаболизма ип vivo.
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ И МРТ В ПЕДИАТРИИ
2.1. Рентгенодиагностика в педиатрии

Рентген проводится детям любого возраста, и основным критерием для

проведения рентгена должно быть наличие конкретных показаний к этому,
т.е. то, что диагноз не может быть точно установлен другим, менее
безопасным методом. Любое рентгенологическое исследование должно быть
одобрено лечащим врачом или специалистом. Несмотря на вышеупомянутые
биологические эффекты рентгеновских лучей, задача врача состоит в том,
чтобы принять решение и объяснить родителям последствия отказа от
рентгена.
Это должно быть указано в анамнезе или в амбулаторной карте, а после
посещения врача необходимо получить письменное согласие родителей. Эта
потребность закреплена в законе, и если она не удовлетворяется во многих
учреждениях, это считается преступлением. Любое подозрение на
29
заболевание или повреждение костей у детей требует подтверждения или
исключения диагноза с помощью рентгенологического исследования. Это
также относится к последствиям родовых травм и несчастных случаев. [17]
Жалобы ребенка на боль, повышение температуры, местную
припухлость или покраснение могут быть симптомами воспалительного или
опухолевого заболевания, а следовательно, являются поводом для срочного
обращения к врачу, причем затем в сочетании с другими методами
диагностики и рентгенологическим исследованием. У детей очень
распространены заболевания дыхательной системы. Клинический диагноз
респираторного заболевания установить несложно, но часто требуется
рентген для уточнения локализации патологического процесса и выявления
осложнений. Рентгенологическое исследование пороков развития или
заболеваний сердца у детей всегда проводится в сочетании с другими
радиологическими методами исследования, такими как ультразвуковая
диагностика (ультрасонография).
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта у
детей чаще всего проводится при подозрении на порок развития, например,
при атрезии (полном отсутствии части) пищевода. При этих обследованиях
характерно использование искусственного контрастного вещества, то есть
введение специальных веществ в пищеварительный тракт. Например,
водорастворимые вещества (урографин) или жирорастворимые (йодолипол)
применяются у детей первого месяца жизни, сульфат бария (bar-VIPS)
применяется в более старшем возрасте. [20]
При подозрении на аномалию пищевода, желудка или
двенадцатиперстной кишки контрастное вещество вводят перорально, при
подозрении на патологию толстого кишечника его вводят с помощью
клизмы. Иногда у детей рентгенография брюшной полости проводится по
экстренным показаниям без применения контрастного вещества. Это в том
случае, если ребенок проглотил инородное тело, если у него есть симптомы
кишечной непроходимости, перфорации (образования отверстия) полого
30
органа или подозрение на перитонит, т.е. воспаление брюшины, тонкого слоя
соединительной ткани, который покрывает органы и стенки брюшной
полости. брюшная полость. Рентгенологическое исследование
мочевыводящих путей у детей также связано с введением контрастных
веществ. Методика внутривенной урографии используется для диагностики
аномалий развития почек.
Это требует введения водорастворимых контрастных веществ
(Omnipac, Ultravist) и рентгеновских снимков через регулярные промежутки
времени. После инъекции в вену руки или ноги ребенка контрастное
вещество поступает с кровотоком в почки, фильтруется и выводится с мочой.
По этой причине всегда требуется несколько снимков, чтобы оценить
прохождение контрастного вещества через все отделы мочевыделительной
системы. При цистографии (контрастное вещество для мочевого пузыря)
водорастворимое контрастное вещество вводится в мочевой пузырь через
тонкий катетер, и рентгеновские снимки делаются во время мочеиспускания.
Эта методика позволяет диагностировать очень важную патологию, которая
встречается только у детей. Это пузырно-мочеточниковый рефлюкс (т.е.
обратный отток мочи), который при отсутствии адекватного лечения
приводит к нарушению функции почек. Среди обследований всех органов и
систем у детей наибольший удельный вес занимает рентгенография.
Рентгеноскопия проводится нечасто, что связано с повышенным
радиационным воздействием. Он используется для проверки правильного
расположения отломков при переломах, при некоторых обследованиях
желудочно-кишечного тракта и при многих хирургических вмешательствах.
Рентгеновская компьютерная томография применяется у детей в основном
при неясном диагнозе, а также при исследовании таких сложных областей,
как череп, средостение, забрюшинное пространство.
Основными ограничениями применения рентгенографического
исследования у детей являются высокая лучевая нагрузка, низкая
специфичность и разрешающая способность.
31
 Особенности рентгенодиагностик при патологических изменениях
системы скелета у детей. Несмотря на внедрение новых методик
обследования костно-мышечной системы в последние годы, методом выбора
остается рентгенография. При этом лучевая нагрузка минимальная, в то же
время данный метод исследования является информативным и
широкодоступным. Особенно это важно при травматических повреждениях
[2]. В большинстве случаев при травмах обследование следует начинать с
рентгенографии; другие методы лучевой диагностики применяются по
необходимости (с целью получения дополнительной информации). Полное
исследование скелета нужно выполнять при подозрении на политравму,
гистиоцитоз Лангерганса и оценке степени дисплазии скелета. При
специфических клинических состояниях дополнительную информацию
можно получить при использовании других методов лучевой диагностики.
Особенности рентгенодиагностик патологических изменений
дыхательной системы у детей. Рентгенография органов грудной полости
является самым часты видом лучевого исследования, которое выполняется в
детском возрасте [13]. Поражения дыхательных путей у детей встречается
чаще, чем у взрослых. Выделяют три основных категории патологических
изменений дыхательных путей у детей. Они включают: острый стеноз
верхних дыхательных путей, сдавление нижних дыхательных путей извне и
обструктивное апноэ во сне [14].
Особенности рентгенодиагностик патологических изменений
пищеварительной системы у детей. Рентгенологическое исследование
верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает: снимок пищевода в
боковой проекции (на левом боку), снимок пищевода в прямой проекции (на
спине), снимок 12- перстной кишки в боковой проекции (на правом боку),
снимок 12-перстной кишки в прямой проекции (1-е прохождение
контрастного вещества для оценки состояния места соединения 12-перстной
кишки с тощей) и луковицы 12-перстной кишки. При ирригоскопии может

32
применяться ретроградное введение контрастного вещества (через прямую
кишку).
Большинство рентгенологических исследований не требуют какой-
либо подготовки. Как правило, ребенка освобождают от одежды в местах,
подлежащих обследованию. Особенно необходимо обратить внимание на
наличие металлических пуговиц, аппликаций и различных, особенно
металлических, украшений на одежде ребенка в зоне исследования. Их
присутствие не вредно для ребенка, но может усложнить интерпретацию
полученного изображения. Еще одним основным условием проведения
рентгенологического исследования является максимальная свобода
движений ребенка во время обследования. Для этого в рентгеновском
кабинете для маленьких детей должен присутствовать один из взрослых
(родители или медицинский персонал). Малышей тщательно фиксируют с
помощью специального приспособления. Дети постарше должны быть
уверены, что процедура безболезненна и безопасна, и при необходимости им
следует выучить некоторые команды (например, "вдохни и не дыши!"). Если
вмешательство длится длительное время или связано с болезненными
ощущениями (инъекции, проколы), оно проводится под наркозом, например,
компьютерная томография у детей до года. В некоторых случаях (это
относится к рутинным обследованиям желудочно-кишечного тракта и
мочевыводящих путей) рекомендуется ряд мер по уменьшению
газообразования в кишечнике. Для этого ребенок должен соблюдать диету с
ограничением сырых овощей и фруктов, черного хлеба, газированных
напитков, цельного молока за 3-4 дня до обследования. Из лекарственных
препаратов назначают активированный уголь, ферменты, эспумизан. Эти
препараты назначают детям старше 3 лет, особенно тем, кто страдает
расстройствами пищеварения, такими как запор или метеоризм.
При проведении рентгенологического исследования необходимо
соблюдать несколько правил. Области исследования, которые не
исследуются в данном конкретном случае, должны быть надежно защищены
33
специальным защитным оборудованием, содержащим полидисперсные
порошки оксидов редкоземельных элементов, которые по своим свойствам
поглощения рентгеновских лучей эквивалентны свинцу. Например, во время
рентгена грудной клетки необходимо надеть защитный фартук,
закрывающий область живота и таза. На рентгеновских снимках
конечностей, в дополнение к специальным фартукам, закрывающим грудную
клетку и живот, необходимо защитить область щитовидной железы
"воротничком". Если мать или другой взрослый помощник держит ребенка
во время осмотра, она также должна надеть специальный защитный фартук.
Благодаря разработке и совершенствованию безопасного и доступного
метода обследования, такого как УЗИ, рентген больше не нужен для
диагностики определенных заболеваний. УЗИ все чаще используется для
диагностики врожденных вывихов бедра и дисплазии тазобедренного сустава
у детей первых месяцев жизни, особенно у детей младше 3 месяцев,
поскольку рентгенологическое исследование в этот период не подходит для
диагностики данного вида патологии. Тазобедренный сустав ребенка в этом
возрасте состоит в основном из хрящевой ткани, которая не видна на
рентгеновских снимках. С другой стороны, возраст ребенка не является
абсолютным критерием для отказа от УЗИ в пользу рентгенологического
исследования.
Основным показателем в данной ситуации будет владение специалиста
ультразвуковой диагностики методикой исследования тазобедренных
суставов и технические характеристики ультразвукового аппарата.
Преимуществом ультразвукового исследования тазобедренных суставов у
детей является также возможность оценки не только костных, но хрящевых и
соединительно-тканных структур. Особенно следует отметить возможность
многократных исследований и исследование в режиме реального времени. В
ряде случаев проведение рентгенологических исследований оказывается
вообще неинформативным, например при подозрении на опухоль головного

34
мозга. В данном случае поставить диагноз можно будет лишь с помощью
компьютерной или магниторезонансной томографии.

2.2. Медико-технические требования к рентгеновскому оборудованию

для педиатрии

Рентгеновское исследование выполняется детям в любом возрасте,

главным критерием его назначения должно быть наличие клинических
показаний к его выполнению. В настоящее время в мировой практике
специализированных рентгеновских аппаратов для детей не создано, однако
сегодняшний уровень технологического развития позволяет разработать
такое оборудование [2].
В то же время очевидно, что рентгенодиагностические аппараты для
исследования детей должны соответствовать требованиям российских и
международных стандартов для проведения рентгенографических и
рентгеноскопических обследований детей. Требования к рентгеновскому
оборудованию для педиатрии отражены в «Radiological protection in paediatric
diagnostic and interventional radiology», опубликованном ICRP (International
Commission on Radiological Protection) в 2013 г. [3].
Дети более уязвимы к излучению, поэтому для рентгеновских
исследований в педиатрии необходимо оборудование с минимальной
лучевой нагрузкой. Кроме того, маленьким пациентам сложнее, чем
взрослым, сохранять неподвижность во время рентгеновских исследований, а
значит, необходимо оборудование, с помощью которого можно максимально
быстро провести исследование, сохраняя при этом диагностические данные
высокого качества. Переход на цифровые детекторы позволил значительно
снизить уровень дозы, увеличить динамический диапазон получаемых
изображений, повысить пропускную способность рентгеновских кабинетов
за счет отказа от проявочных машин и химических реагентов. За счет
снижения уровня дозы производители рентгеновских комплексов стали
35
разрабатывать новые методы диагностики, такие, как двойная энергия,
томосинтез, позволяющие распознать патологические процессы, ранее
недиагностируемую или неоднозначно трактуемую при использовании
аналоговой технологии съемки.
Одна из самых сложных задач состоит в обеспечении высокого
диагностического качества получаемого изображения для разных возрастных
категорий детей от 0 до 17 лет на базе одного рентгеновского комплекса.
Необходимо учитывать анатомические и физиологические особенности
организма ребенка, различия в радиочувствительности отдельных органов,
тканей и организма в целом у детей в разные возрастные периоды.
Из-за существенных различий массы тела для оптимизации проведения
медицинского исследования следует применять различные протоколы для
детей разных возрастных групп, использовать различное оборудование и
методики исследования. Основными особенностями
рентгенодиагностических аппаратов для исследования детей можно
рассматривать следующие: [12]
— существенные различия массы тела пациентов от 1 до 100 кг;
— короткое время экспозиции, менее 2 мс;
— высокая чувствительность комплекса при дозе от 1мкГр;
— высокая стабильность экспозиционных параметров;
— средства и методики для максимального снижения дозы;
— специализированные устройства фиксации детей;
— особая рентгензащита для детей.
Технические характеристики рентгеновского комплекса для педиатрии
должны обеспечить проведение обследований пациентов с массой тела от 1
до 150 кг. При этом время экспозиции должно быть максимально коротким,
меньше 2 мс. Это обусловлено сложностью обеспечения неподвижности
маленького пациента при обследовании. Увеличение времени экспозиции
будет приводить к динамической нерезкости на изображении и потере
диагностических данных.
36
 Для обеспечения короткого времени экспозиции особые требования
должны предъявляться к высоковольтному тракту «рентгеновское питающее
устройство (РПУ) — излучатель». Фронт формирования импульса высокого
напряжения должен быть максимально приближен к форме меандра и иметь
высокую точность для обеспечения стабильного уровня дозы.
Высоковольтные кабели от РПУ до трубки излучателя должны быть
согласованы и не вносить паразитные емкостные свойства, размывая фронты
импульса высокого напряжения. Особое значение имеет АКЭ (АЕС) камера,
обеспечивающая полуавтоматический режим проведения экспозиции. Для
педиатрического возраста чувствительность полей АЕС-камер должна быть
на уровне десятых микрогрей. Большинство камер такой чувствительностью
не обладают, поэтому детей неонатального возраста и младшей возрастной
группы рекомендуется исследовать в ручном режиме, без АЕС.
Проведение рентгеноскопических исследований у детей крайне
ограничено строгими клиническими показаниями. Обследования должны
проводиться только в импульсном режиме работы генератора с частотой не
более 1–4 кадра в с. Малый размер внутренних органов ребенка также
требует обязательного применения, специализированного постпроцессинга.
[7]
Для получения цифровых изображений рекомендуется использовать
только плоскопанельные цифровые детекторы. Для получения
диагностически качественного снимка должны соблюдаться следующие
условия: — двухфокусная рентгеновская трубка с размера не более 0,6 и 1,3
мм; — общая фильтрация 1,5–2,5 мм Al; — размер (шаг) пикселя детектора
не более 150 мкм; — разрядность АЦП детектора не менее 14 бит; — DQE
квантовая эффективность не менее 70 %.
Для снижения уровня дозовой нагрузки на пациентов детей
обследования должны проводиться с дополнительными фильтрами – 1 мм Al
+ 0,1–0,2 мм Cu. Фильтр позволяет отсечь нижний уровень кэВ, не
участвующий при формировании изображения, тем самым увеличивая
37
контраст и снижая уровень дозы. Отсеивающий растр обязательно должен
быть съемным для выполнения обследований как на столе, так и на стойке
снимков без растра. [4.8]
Растр увеличивает дозу в 2–3 раза, дети младших возрастных групп не
вносят рассеянное излучение при проведении обследований, поэтому
использование растра нецелесообразно и его нужно изымать. Важно также
обеспечить минимальное расстояние между декой стола и цифровым
детектором. Расстояние должно быть максимально малым, чтобы получать
проекционное изображение без увеличений, для корректной оценки
патологий в динамике.
Для минимизации ошибок пользователя и автоматизации установки
экспозиционных параметров в АРМ лаборанта должны всегда
использоваться программы органоавтоматики (АРП). Лаборант выбирает
анатомическую область исследования, проекцию и возрастную группу
пациента, после чего выставляются оптимальные параметры — как
экспозиционные, так и для цифровой обработки снимка (постпроцессинг).
В результате чего лаборант получает диагностически значимое
изображение. Каждый педиатрический комплекс должен комплектоваться
устройством для фиксации детей. Устройство должно быть безопасным и для
маленького пациента, и для медицинского персонала и осуществлять
надежное и безопасное фиксирование ребенка на время проведения
обследования. На настоящий момент актуальной проблемой рентгеновского
обследования в педиатрии является сопровождение и фиксация маленьких
пациентов.
В соответсвии с правилами СанПиН и ОСПоРБ детей в рентгеновском
кабинете фиксирует сопровождающее лицо — это родитель, медицинский
работник или опекун. Однако на практике мы сталкиваемся с отказом
сопровождающих лиц в связи с радиофобией. Данный факт обусловливает
необходимость разработки специальных фиксирующих устройств для
педиатрии. Одна из сложных задач — обеспечить надежную фиксацию
38
пациентов от 0 до 2 лет в рамках одного фиксирующего устройства. Дети
этого возраста имеют разный рост, вес, объемы. Как правило,
предусматриваются переходники (или адаптеры) для обеспечения фиксации
детей этих возрастных групп. [16]
Обследование детей проводится как в положении лежа на деке стола,
так и в положении стоя, у стойки снимков. Во всех положениях пациент
должен быть надежно и безопасно закреплен в устройстве фиксации. Не
последнее место занимает дизайн детского комплекса. Для маленького
пациента нахождение в медицинском кабинете всегда стресс, часто дети
плачут, капризничают. Комплекс, оформленный в стиле детских сказок или
мультиков, будет привлекать внимание маленьких пациентов, позволяя
отвлечь от самого обследования, что во многом упростит работу
медицинского персонала.

2.3. Особенности применения МРТ в педиатрии

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом

диагностики и мониторинга широкого спектра детских
заболеваний. Контрастные средства на основе гадолиния повышают
эффективность МРТ во многих случаях. До недавнего времени
доказательства в пользу передовой практики МРТ у детей основывались в
основном на исследованиях у взрослых, но в настоящее время данные,
специфичные для педиатрии, становятся все более доступными. Однако
остается ряд открытых вопросов, о чем свидетельствуют большие различия в
практике между центрами.
Методы визуализации, доступные у детей, можно разделить на
инвазивные (например, внутриартериальная цифровая субтракционная
ангиография и эндоскопия) и неинвазивные (например, ультразвук, рентген,
компьютерная томография [КТ], ядерная медицина, позитронно-эмиссионная
томография и МРТ). На практике все эти методы используются регулярно,
39
поскольку ни один метод не может полностью заменить
другой. Предпочтение конкретным методам зависит от местной доступности
каждого метода и клинического сценария с учетом степени инвазивности и
потенциальных связанных с этим заболеваний, в том числе от воздействия
ионизирующего излучения.
КТ быстро развивалась как метод визуализации. Это объясняется
растущей доступностью мультидетекторных компьютерных томографов и
способностью этого метода обеспечивать быстрое и высококачественное
получение изображений. Однако радиация, связанная с КТ, представляет
собой серьезную проблему, особенно для детей, которые более
чувствительны к воздействию ионизирующего излучения, чем взрослые.
Риск развития рака из-за радиационного воздействия у детей в два-три раза
выше, чем у взрослых. Несмотря на то, что для КТ были разработаны
специальные протоколы с параметрами сканирования, специально
разработанными для детей, лучший способ снизить дозу облучения у
педиатрических пациентов — избегать ненужных КТ-исследований. [22]
Таким образом, альтернативные методы визуализации без воздействия
ионизирующего излучения, обычно ультразвук и МРТ, являются
предпочтительными для диагностики в педиатрической клинической
практике.
Ультразвук прост в выполнении и обеспечивает визуализацию
динамических процессов в реальном времени при относительно низких
затратах. Кроме того, нет необходимости в седации. Однако ультразвука не
всегда достаточно для подтверждения или исключения патологии,
характеристики поражений или отображения точных анатомических границ
для планирования ведения пациента.
МРТ позволяет получать изображения анатомии тканей с высоким
разрешением в нескольких плоскостях в сочетании с количественной
функциональной визуализацией. Особым преимуществом МРТ является ее
способность дифференцировать мягкие ткани. Основными недостатками
40
МРТ, имеющими отношение к педиатрической визуализации, являются
потенциальная необходимость в седации или анестезии и ограниченная
доступность оборудования МРТ, предназначенного для педиатрического
использования за пределами специализированных центров. Длительное
время последовательности, используемое в традиционной МРТ, имеет
потенциальный недостаток, заключающийся в затруднении сканирования по
времени, например, когда требуется сканирование как артериальной, так и
портальной венозной фазы печени. Этот недостаток был сведен к минимуму
с помощью новых, более коротких последовательностей сбора данных,
разработанных для МРТ с контрастным усилением, таких как VIBE или
FLASH.
МРТ предлагает основное преимущество безопасности,
заключающееся в отсутствии ионизирующего излучения, в сочетании с
преимуществами эффективности, заключающимися в превосходном
трехмерном анатомическом представлении, характеристике тканей и
количественных/функциональных возможностях.
МРТ — признанный метод обнаружения, оценки, стадирования и
наблюдения за целым рядом болезненных процессов. МРТ предоставляет
данные об анатомии и физиологических процессах (поток, диффузия и
перфузия) с высокой чувствительностью и специфичностью.[8]
Обширный опыт МРТ у взрослых пациентов часто, но не всегда, можно
напрямую перенести на педиатрическую популяцию. Детская МРТ
представляет проблемы, которые связаны в первую очередь с: (а)
анатомическими различиями в структурах, включая изменения в развитии,
(б) различными физиологическими параметрами, (в) характерными
заболеваниями этой возрастной группы и (г) поведением, типичным для этой
возрастной группы. которые ограничивают адекватное проведение МРТ-
исследования.
Конкретные применения МРТ у детей включают анатомическую
визуализацию центральной нервной системы (ЦНС), грудной клетки,
41
брюшной полости, таза и скелетно-мышечной ткани при заболеваниях,
включая врожденные пороки развития, опухоли, инфекции, метаболические
нарушения и воспалительные заболевания. Дополнительную количественную
информацию для характеристики нарушений можно получить с помощью
таких методов, как диффузионно-взвешенная МРТ, МР-спектроскопия (МРС)
и перфузионная МРТ. [11,14]
Диффузионно-взвешенная МРТ имеет особое применение для
выявления ранней церебральной ишемии и инфаркта, для дифференциации
внутричерепных кист от солидных образований, для диагностики
энцефалопатии или энцефалита, а также для выявления врожденных
аномалий; недавние применения, основанные на технологических
разработках, выходят за рамки ЦНС и включают характеристику тканей
(например, различение доброкачественных тканей от злокачественных),
функцию органов (например, печени и почек) и мониторинг ответа на
терапию экстраневрологических опухолей. [30] MRS объединяет
информацию МРТ с ядерным магнитным резонансом, чтобы предоставить
информацию о тканевых метаболитах, которая может помочь
дифференцировать аномалии, такие как определенные типы опухолей. МРС
использовалась для оценки нейродегенеративных заболеваний, включая
раннее выявление и мониторинг ответа на терапию демиелинизирующих
заболеваний (при которых могут повышаться уровни N-ацетиласпартата
[NAA] и холина), а также при эпилепсии и травмах (когда уровни NAA могут
повышаться). уменьшиться); широко распространенная роль MRS еще не
установлена.
Перфузионная МРТ, например, с помощью артериальной спиновой
маркировки (ASL), оценивает относительный мозговой кровоток и объем и
может использоваться для лучшей характеристики опухолей и обнаружения
областей ишемии во время инсульта. Функциональные и количественные
методы все чаще включаются в стандартные протоколы МРТ. [21]

42
 Большинство процедур МРТ у детей проводятся при заболеваниях
ЦНС, чаще всего врожденных пороках развития, воспалительных
заболеваниях, эпилепсии, инсульте или опухолях головного мозга; недавняя
доступность возрастных шаблонов МРТ для нейровизуализации в период
детского развития обеспечивает справочный ресурс для нормальных
структурных изменений с течением времени. Также широко распространены
МРТ брюшной полости для выявления опухолей и инфекций, а также МРТ
опорно - двигательного аппарата для диагностики артрита, остеомиелита,
других инфекций костей и мягких тканей, а также опухолей. МРТ сердечно-
сосудистой системы все чаще используется как отдельно, так и в сочетании с
эхокардиографией, поскольку она обеспечивает исключительную
визуализацию трехмерной анатомии и надежные измерения функции. [19]
Дополнительные новые применения педиатрической МРТ включают
урографию, энтерографию и кинематографическая визуализация
дыхательных путей. МРТ всего тела, хотя и технически сложна у детей,
может помочь обнаружить заболевание во всем теле, в частности, для
обнаружения мультифокальных поражений (например, метастазов,
нарушений накопления и мультифокального остеомиелита) и определения
степени поражения мягких тканей. [28]
Таким образом, МРТ стала методом выбора вместо КТ у детей из-за
разнообразия и типов тканевого контраста, которые она обеспечивает, в
сочетании с ее неинвазивностью. Использование МРТ рекомендуется в
большинстве клинических сценариев, особенно при последующем
наблюдении, чтобы избежать повторного облучения. Тем не менее,
существуют определенные исключения, когда предпочтительны другие
методы визуализации, например следующие примеры:
 Патология легких: предпочтительны обычные рентгенография и КТ.
 Патология мелких костей (например, височной кости) и поражения
кортикального слоя кости: КТ предпочтительна в неотложных
случаях. МРТ может ошибочно диагностировать поражения, но
43
 полезна при визуализационных осложнениях, таких как острый
мастоидит.
 Врожденный порок сердца у новорожденного: КТ обеспечивает более
быструю диагностику.
 Мультитравма: КТ обеспечивает большую скорость и, как правило, не
требует седации.
Выбор метода МРТ вместо методов ионизирующего излучения основан
на наличии высококачественных и высокопольных МР-сканеров, катушек и
программного обеспечения и отражает знания и опыт оператора. Несмотря на
различия между центрами в текущих показаниях первого выбора для методов
визуализации, МРТ, вероятно, станет методом выбора для большинства
показаний в будущем.
МРТ является методом выбора для диагностики широкого спектра
клинических нарушений и для оценки отклонений, обнаруженных при
ультразвуковом или рентгеновском исследовании. Альтернативные методы
визуализации в настоящее время имеют преимущества в конкретных
ситуациях. В будущем МРТ, вероятно, станет методом первого выбора при
большинстве показаний.

2.4. Роль анестезиолога в проведении магнитно-резонансной томографии

у детей

Современные высокотехнологичные исследования (МРТ, РКТ),

направленные на нейровизуализацию, являются одним из важнейших
компонентов диагностики у пациентов с патологией центральной нервной
системы всех возрастов. Эти исследования малоинвазивны, нетравматичны и
в большинстве случаев безболезненны, и поэтому может показаться
неожиданным сама постановка вопроса об их анестезиологическом
обеспечении. Однако существуют две основных проблемы (в большей

44
степени, относящиеся к проведению МРТ), которые ассоциированы с ранним
возрастом пациентов.
Первая проблема связана с длительностью пребывания маленького
пациента в туннеле томографа. Процедура диагностики может длиться до 40–
60 минут и ребёнку трудно, а зачастую невозможно, сохранять полную
неподвижность. И вторая проблема – это высокая чувствительность метода,
которая также диктует необходимость полной неподвижности при
сканировании (достаточно сказать, что сосательные движения у маленьких
детей до 1 года значительно мешают сканированию).
Также необходимо иметь в виду, что зал, где собственно располагается
магнитный томограф довольно некомфортная зона, особенно для детей
младшего возраста. Это слабо освещённое прохладное помещение с
пугающим туннелем и очень интенсивным шумом (до 100 децибел). Решение
проблемы бесстрессового нахождения ребёнка в магнитном томографе имеет
несколько путей и эти решения не всегда требуют дополнительных
инвазивных процедур. Важную роль играет создание обстановки, в которой
бы ребёнок не только чувствовал себя безопасно, но и был бы увлечён
процессом исследования и подготовки к нему. В этом случае есть
возможность обойтись без какого-либо анестезиологического вмешательства.
Основной задачей является снятие тревожности ребёнка, связанной с
неизвестностью от предстоящей манипуляции. Детей может напугать даже
вид нового, неизвестного оборудования, а также звуковой фон, который
сопровождает процесс сканирования.
С целью профилактики чрезмерной тревожности ребёнка
организовываются комнаты ожидания, где есть игрушечный томограф, с
которым дети могут ознакомиться и поиграть. Кроме того, на сегодняшний
день, имеется большое количество ознакомительных фильмов и
мультфильмов, в которых детям в доступной форме предоставляется
информация о предстоящем обследовании. Сам кабинет, где проводится

45
магнитно-резонансное сканирование, может быть декорирован в различной
тематике, которая помогает пациенту чувствовать себя комфортно.
Ощущение комфорта усиливает мягкая подсветка, видеоряд и звуковое
сопровождение. В исследовании, посвященном проведению МРТ без
седации, которое осуществлено под эгидой Национальной системы
здравоохранения, у 300 обследуемых в возрасте от 6 до 8 лет повторное
МР-сканирование было успешно проведено в сознании именно благодаря
наличию указанных выше немедикаментозных методов [1].
Ранее обеспечить МРТ возможно было только в условиях седации.
Чтобы дети не пугались звуков, которые сопровождают работу магнитного
томографа, специалисты интегрируют звуки в игровую обстановку –
например, звучание барабанов, крики животных и т. д. Кроме того, перед
началом обследования дети могут пройти по кабинету, заглянув за томограф.
Проведённое исследование показало, что детей очень беспокоит
пространство за томографом, так как по их «авторитетному» мнению за
томографом может притаиться неизвестное существо и нанести им вред.
В публикации из Дании подтверждается вывод о том, что при
соответствующей подготовке к обследованию детей и их родителей,
организации в комнате ожидания игрушечного томографа, декорировании
кабинета МРТ удаётся провести обследование без общей анестезии у детей
4–6 лет в 95% случаев [2]. В то время, как без указанных мероприятий это
было возможно лишь у 43% пациентов. Безусловно, создание атмосферы
игры, психопрофилактика, создание акустического комфорта, беседа с
ребёнком и родителями, тематическое оформление кабинета МРТ позволяют
провести обследование без какого-либо анестезиологического
вмешательства. Однако, детям младшего возраста, пациентам с
неврологической и психиатрической патологией и с вербальным и
когнитивным дефицитом полной неподвижности для получения
качественного изображения зачастую не удаётся достигнуть без помощи
анестезиолога. Но, если проведение анестезиологического пособия всё же
46
необходимо, вышеописанные немедикаментозные методы позволяют
провести более комфортную анестезию. Итак, когда речь заходит о
проведении анестезии, перед анестезиологами ставится ряд задач, а именно:
1. Выключение сознания (седация или общая анестезия).
2. Обеспечение неподвижности исследуемого пациента.
3. Контроль и поддержание жизненно важных функций во время
исследования и после его окончания.
4. Профилактика и терапия осложнений анестезиологического пособия.
Для решения первых трёх задач используются как внутривенные, так и
ингаляционные агенты, при наличии неферромагнитных средств доставки
препаратов и всестороннего мониторинга пациента. Решение четвёртой
задачи не так однозначно и надо отметить, что наравне с безопасностью и
минимальной токсичностью различных вариантов анестезий, имеет значение
комфортность анестезии для пациента. Зачастую то, что для анестезиолога
будет образцом отличной анестезии со стабильными физиологическими
показателями, для пациента и его родителей окрашивается в негативные
цвета из-за некомфортных индукции и пробуждения. Поэтому спокойное
засыпание, протекающее без страха и пробуждение без ажитации – это и есть
признаки безупречной анестезии с точки зрения, как пациента, так и
анестезиолога. [19]
Перед хирургическим лечением в стационаре дети поступают чаще
всего за несколько дней до предполагаемой даты операции, что даёт
возможность заранее подготовить ребёнка и его родителей к медицинским
манипуляциям, используя различные психологические методики. В
отделении рентгенодиагностики мы не располагаем таким количеством
времени, и вся информация доносится семье и ребёнку непосредственно
перед манипуляцией или, в лучшем случае, накануне. Поэтому крайне важно
в сжатые сроки установить доверительный контакт с пациентом и его
родителями и обеспечить ребёнку максимально возможный комфорт при
выполнении манипуляций, связанных с проведением анестезии. Зачастую
47
объяснение тактики анестезии в доступной форме и введение в анестезию в
игровой форме помогают сгладить эмоциональную негативную реакцию
ребёнка на необходимость ингаляции анестетика через лицевую маску.
Однако, когда речь идёт о неврологически скомпрометированных пациентах,
такой контакт может быть значительно затруднен.
В этом случае общение перед анестезией ограничивается разъяснением
предстоящей тактики анестезии родителям ребёнка. Доступное объяснение с
установкой контакта в разговоре с родителями необходимы, в том числе для
того, чтобы непосредственно во время анестезии родители минимально
нервничали и сотрудничали с анестезиологом, помогая провести индукцию
своему ребёнку максимально спокойно. Нахождение одного из родителей
рядом с ребенком, позволяет достоверно снизить тревожность в момент
индукции.
Другие авторы не отмечают такого влияния. Однако указывается, что
родители, кото рые присутствовали во время индукции, были более
удовлетворены анестезией, проведённой их ребёнку. Все авторы сходятся в
том, что присутствие родителей может быть полезно ребёнку в плане
снижения уровня тревожности в момент индукции и профилактики
посленаркозной ажитации в случае, если сами родители спокойны, если же
они встревожены, то пользы для ребёнка от их присутствия нет [5].
К медикаментозным способам, снижающим уровень тревожности детей
во время индукции в анестезию, относится премедикация, для которой могут
использоваться препараты различных фармакологических групп и
альтернативные пути их доставки. Каждый препарат имеет свои
преимущества, недостатки и свою область применения. Помимо
парентерального пути введения (внутримышечный, внутривенный), всё чаще
используются неинвазивные способы – интраназальный, оральный,
буккальный, ректальный. Чаще всего для премедикации применяется
водорастворимый бензодиазепин мидазолам. Парентеральную форму
мидазолама возможно использовать не только для внутримышечного и
48
внутривенного введения, но и для альтернативного – интраназального,
орального и буккального. Использование парентерального пути введения
препарата, безусловно, эффективное.
Действие препарата наступает в прогнозируемые сроки. При
внутримышечном введении достижение достаточного уровня седации
происходит быстрее и может быть расценено как более эффективное по
сравнению с альтернативными способами доставки препарата [16]. Однако
такой путь введения является болезненным для ребёнка и сам по себе
вызывает выраженную негативную реакцию на инъекцию, что противоречит
преследуемой цели премедикации – максимально оградить ребёнка от
дискомфорта, с которым неизбежно сопряжены медицинские манипуляции.
Всё чаще применяется интраназальный путь введения, который по
эффективности и скорости достижения эффекта сопоставим с
парентеральным. Однако описывается негативная реакция детей на
интраназальное введение мидазолама ввиду его раздражающего действия на
слизистую носовой полости [17], что связано с присутствием в ампульном
растворе специфических консервантов и стабилизаторов. Резкое чувство
жжения на слизистой носовых ходов негативно воспринимается детьми.
Ампулированный мидазолам при оральном и буккальном применении
также не всеми пациентами переносится спокойно, так как обладает горьким
вкусом по тем же причинам. Кроме того энтеральное введение препарата у
пациентов с неврологической патологией может быть опасно таким
осложнением, как рвота ввиду повышенной эметореактивности [8]. В
настоящее время на территории Евросоюза зарегистрирована интраназальная
форма мидазолама – Назолам [10].
Данная форма представлена в индивидуальной упаковке для
однократного интраназального применения в дозировке 2,5 и 5,0 мг.
Препарат не повреждает слизистую оболочку носовой полости, и его
введение не сопровождается болевыми ощущениями, так как содержимое
шприц-тюбика Назолама не содержит раздражающих веществ. Остальные
49
качества Назолама – быстрое развитие седативного эффекта, длительность
седации и управляемость – идентичны мидазоламу. Отсутствие болезненных
ощущений при введении может решить проблему анестезии при проведении
МРТ, но пока данных о применении Назолама в этом аспекте в
педиатрической практике нет, как нет и разрешения на использование его на
территории Российской Федерации.
Другим препаратом, применяемым для премедикации перед
проведением обследования в кабинете МРТ, является кетамин, который
также может использоваться как внутривенно, внутримышечно, так и
интраназально и перорально [3]. Однако его применение может
сопровождаться повышенной саливацией, повышением мышечной
активности, а также галлюцинациями и психомоторным возбуждением после
анестезии. Ввиду возможного развития указанных эффектов, сообщений о
применении кетамина для анестезии при проведении томографии на
сегодняшний день не много. При проведении анестезии у детей, особенного
младшего возраста, вовремя МРТ оптимальным является отказ от
инвазивных методов введения в анестезию. В настоящее время во всём мире
в педиатрической практике широко используется дексмедетомидин [11].
Дексмедетомидин является селективным агонистом α2-
адренорецепторов, обладает седативным эффектом, а также оказывает
умеренное анальгетическое действие. Данный препарат практически не
оказывает влияния на дыхательную систему, на сердечно-сосудистую
систему он оказывает дозозависимый эффект, который выражается в
снижении артериального давления и частоты сердечных сокращений. На
территории Российской Федерации пока этот препарат противопоказан
пациентам до 18 лет в связи с отсутствием достаточного количества данных
по применению данного препарата у детей.
В зарубежных публикациях многие авторы приводят данные о
применении дексмедетомидина у детей в возрасте уже от 1 месяца.
Используется как внутривенный, так и интраназальный путь введения.
50
Интраназально дексмедетомидин применяется в дозе 1–4 мкг/кг в качестве
премедикации или в качестве единственного компонента седации при
проведении не инвазивных диагностических исследований, в том числе
компьютерной и магнитно-резонансной томографии [12,13,14,15].
Клиническая картина и эффективность седации после интраназального
введения дексмедетомидина позволили авторам охарактеризовать данную
методику как «соло-анестезию» [16]. Седативный эффект при
интраназальном введении в дозе 4 мкг/кг развивался через 20–30 минут и
продолжительности такой седации было достаточно для проведения МРТ
длительностью до 50 минут. Седация была успешной в 96,2% случаев и
авторы не отмечали развития ажитации, полученные данные МРТ были
качественными, т. е. пациенты не двигались во время исследования. Не
отмечалось случаев десатурации и апноэ.
Кроме того, дексмедетомидин не оказывает повреждающее действие на
развивающийся мозг по сравнению с другими препаратами, применяемыми
для седации на сегодняшний день [17,18]. Таким образом, дексмедетомидин
на данный момент является препаратом, который может эффективно снизить
риск развития посленаркозной ажитации при проведении МРТ у детей.
Кроме того, применение данного препарата является оптимальным при
необходимости проведения анестезии у детей с нервно-мышечными
заболеваниями, которым противопоказано применение ингаляционных
анестетиков. Но, к сожалению, препятствием к внедрению этих препаратов и
методик их использования является отсутствие регистрации Назолама,
дексмедетомидина для применения у детей на территории Российской
Федерации.
Для проведения МРТ не всегда бывает достаточно седации, возникает
необходимость в проведения обследования в условиях общей анестезии.
Ингаляционная анестезия севофлураном является на сегодняшний день
«золотым стандартом» в детской амбулаторной практике и при проведении
непродолжительных исследований и манипуляций в условиях стационара,
51
когда необходимо обеспечить быструю индукцию в анестезию без
предварительной постановки внутривенного катетера в сознании, так как
данная манипуляция является для детей сильным стрессовым фактором.
Кроме того, севофлуран не вызывает раздражения верхних дыхательных
путей, обладает дозозависимым эффектом, обеспечивает достаточно быстрое
пробуждение, сокращая необходимое время нахождения ребёнка в
стационаре под наблюдением специалистов [19].
Однако использование севофлурана сопряжено с более частым, по
отношению к другим методам анестезии, развитием синдрома
посленаркозной ажитации. По данным многих авторов, частота
возникновения синдрома посленаркозной ажитации достигает 80% [20,21].
Для детей с неврологической патологией риск развития посленаркозной
ажитации выше ввиду сложности коммуникации с ребёнком. Возникновение
посленаркозной ажитации сопряжено с выраженным дискомфортом, как для
самих пациентов, так и для их родителей. Посленаркозная ажитация
вызывает негативную оценку анестезии в целом, и в памяти родителей и их
детей, этот опыт получения медицинской помощи остаётся неудачным.
Существует несколько теорий патогенеза синдрома посленаркозного
делирия, но точную причину назвать пока не представляется возможным,
факторов, повышающих риск его развития, существует множество [22]. На
некоторые из них мы не имеем возможности повлиять, как-то возраст
пациентов, их характер, эмоциональность, психологическая зрелость. Другие
факторы мы можем скорректировать не медикаментозно на этапе подготовки
ребёнка к исследованию и проведения анестезии [25,26]. Анестезиолог
закономерно может влиять на выбор препаратов для анестезии, их
комбинации и способов введения, при которых вероятность развития данного
синдрома сведена к минимуму. Постановка венозного катетера после
засыпания ребёнка позволяет устранить болевой стрессовый фактор и
снизить риск развития ажитации. Соблюдение голодного 6-часового периода

52
является обязательным условием проведения анестезии, особенно когда речь
идёт о детях с неврологической патологией.
На сегодняшний день существуют питательные смеси, которыми
можно кормить детей за 2 часа до предполагаемого времени начала
анестезии. Отсутствие чувства голода у пациентов перед началом анестезии
может положительно влиять на снижение уровня посленаркозной ажитации.
Когда перечисленные провоцирующие факторы устранены или сведены к
минимуму, мы можем более отчётливо оценить влияние медикаментозного
компонента анестезии на развитие посленаркозного возбуждения. Как было
сказано выше, моноанестезия севофлураном у пациентов с неврологическими
заболеваниями во время неинвазивных процедур и обследований, несмотря
на хорошую управляемость анестезии и стабильную гемодинамику, имеет
негативную сторону – выраженную постнаркозную ажитацию.
Многие авторы приводят данные о том, что сочетание ингаляционной
анестезии севофлураном с внутривенным введением пропофола позволяет
снизить частоту развития посленаркозной ажитации. Пропофол вводили
болюсно в дозе 1 мг/кг в конце анестезии, отмечая достоверное снижение
частоты возникновения ажитации при пробуждении [23,24,27,28]. Помимо
болюсного введения, может применяться инфузия пропофола в конце
анестезии, как в качестве второго компонента анестезии, так и перехода на
введение пропофола в виде единственного препарата. Авторы отмечают
положительные результаты в плане снижения уровня ажитации, однако
также указывают на то, что технически данный способ сложнее [29].
Особенно это касается проведения анестезии в кабинете МРТ, где не всегда в
распоряжении анестезиолога имеется перфузор, приспособленый к работе в
условиях магнитного поля. В этом случае разовое введение препарата может
быть более предпочтительным ввиду технической простоты и экономической
выгоды при сопоставимых результатах в плане профилактики
посленаркозной ажитации.

53
 В комбинации с ингаляционной анестезией с целью снижения риска
развития посленаркозной ажитации также применяется дексмедетомидин
[30]. Достоверно более низкий процент возникновения посленаркозной
ажитации при данной комбинации препаратов может объясняться также тем,
что дексмедетомидин помимо седативного оказывает также анальгетический
и противорвотный эффект. Однако применение такой схемы анестезии также
будет возможно только после регистрации его на территории РФ для
применения у детей. Обязательным условием проведения анестезии и
седации является соблюдение базовых стандартов мониторинга во время
анестезии, которые включают в себя контроль за показателями жизненно-
важных функций пациента, оснащение кабинета МРТ необходимым
оборудованием и медикаментами для профилактики развития осложнений и
возможности их купирования в случае возникновения [31]. При проведении
анестезиологического пособия в отделении рентгенодиагностики
соблюдаются те же стандарты, что и при проведении анестезии в условиях
операционной, что позволяет обеспечить безопасность пациентам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

54
 Для правильного использования методов визуализации в
педиатрической практике важно рассмотреть каждый этап цепочки
формирования изображения, которая включает в себя: получение
изображения, обработку изображения для отображения, а также просмотр и
оценку изображения. Таким образом, общие рекомендации для
педиатрических отделений визуализации будут включать следующее:
 Ребенок должен быть в центре всех принимаемых решений
 По возможности визуализационную оценку детей следует проводить в
специализированных учреждениях.
 Протоколы для каждого метода должны быть конкретными и
адаптированными к индивидуальным ситуациям пациентов.
 Должны быть доступны услуги радиационной защиты
 Должны применяться принципы оптимизации, такие как ALARA.
 Должны быть доступны специально обученные рентгенологи,
рентгенологи и вспомогательный персонал.
МРТ, обеспечивает точную диагностическую визуализацию,
рекомендации по лечению и мониторинг широкого спектра состояний с
низким риском для педиатрических пациентов. Детские рентгенологи
должны оценивать потребности пациентов индивидуально, опираясь на
имеющуюся литературу, личный опыт и мнение коллег. Чтобы направлять
практику в будущем, необходимо принимать более обоснованные решения,
основанные на хорошо проведенных педиатрических
исследованиях. Прогнозируется, что продолжающееся внедрение новых
технологий и протоколов, а также оптимизированное использование
контрастного усиления будут способствовать дальнейшему увеличению
применения МРТ у детей.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

55
1. Вафин А. Ю., Шерпутовский Е. И., Шимшарева В. Г., Молокович Н.
И., и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по
материалам Республики Татарстан за 2010–2014 годы). Казань, 2014.
268 с.
2. Диордиев А. В., Айзенберг В. Л., Яковлева Е. С. Анестезия у больных
церебральным параличом. Журнал Регионарная анестезия и лечение
острой боли. 2015; 9(3): 29–36 Diordiev A. V., Aizenberg V. L.,
Yakovleva E. S. Anesthesia in patients with cerebral palsy. Journal Regional
Anesthesia and Acute Pain Treatment. 2015; 9(3): 29–36.
3. Здравоохранение в России-2015: Стат. сб. под ред. Дианова М. А. // М.:
Росстат, 2015. 174 с.
4. Кальницкий С. А., Балонов М. И., Водоватов А. В., Звонова И. А.,
Сарычева С. С., Чипига Л. А., Шацкий И. Г. Радиационная защита
детей в лучевой диагностике: Метод. указания. СПб.: ФБУН НИИРГ
им. П. В. Рамзаева, 2016. URL: http:// docs.cntd.ru/document/456042957
5. Кальницкий С. А., Голиков В. Ю., Вишнякова Н. М. и др.
Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при
рентгенологических исследованиях: Метод. рекомендации СПб.:
ФГУН СПБНИИРГ Роспотребнадзора, 2007. URL: http://docs.cntd.ru/
document/1200087989.
6. Abu-Shahwan I. Effect of propofol on emergence behavior in children after
sevoflurane general anesthesia. Paediatric Anaesthesia. 2008; 18(1): 55–9.
DOI:10.1111/j.1460–9592.2007.02376.x
7. Allopi K. Emergence delirium in. children. Commentator: S Roberts
Moderator: C Kampik. Department of Anaesthetics. 2012; 30: 2–22.
8. Aouad M. T., Yazbeck-Karam V.G., Nasr V. G., El-Khatib M.F., Kanazi G.
E., Bleik J. H. A single dose of propofol at the end of surgery for the
prevention of emergence agitation in children undergoing strabismus
surgery during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology. 2007; 107(5): 733–
8. DOI: 10.1097/01.anes.0000287009.46896.a7
56
9. Cohen M. S., Aboulleish A. E., Mueller M., Elkon D. Intranasal
Dexmedetomidine for Sedation during CT Scanning. Asaabstracts.com
2008 [20.10.2008]. Доступно:
http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm?year=
2008&index=16&absnum=310 16. Gokhan Olgun, Mir Hyder Ali. Use of
Intranasal Dexmedetomidine as a Solo Sedative for MRI of Infants.
Hospital Pediatrics. 2018; 8(2). pii: hpeds. 2017–0120.
DOI:10.1542/hpeds.2017–0120.
10. Costi D., Ellwood J., Wallace A., Ahmed S., Waring L., Cyna A.
Transition to propofol after sevoflurane anesthesia to prevent emergence
agitation: a randomized controlled trial. PaediatricAnaesthesia.2015; 25(5):
517–23. DOI: 10.1111/pan.12617.
11.Dahmani S., Delivet H., Hilly J. Emergence delirium in children: an update.
Current Opinion in Anaesthesiology. 2014; 27(3): 309–15.
DOI:10.1097/ACO.0000000000000076.
12.Giudice E., Staiano A., Capano G., Romano A., Florimonte L., Miele E.,
Ciarla C., Campanozzi A., Crisanti A. F. Gastrointestinal manifestations in
children with cerebral palsy. Brain & Development. 1999; 21(5): 307–11.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0387–7604(99)00025-X.
13.GoaK L., Noble S., Spencer C. M. Sevoflurane in paediatric anaesthesia: a
review. Paediatric Drugs. 1999; 1(2): 127–53. DOI:10.2165/00128072–
199901020–00005 20. Aono J., Ueda W., Mamiya K., Takimoto E., MD;
Masanobu Manabe, MD. Greater Incidence of Delirium during Recovery
from Sevoflurane Anesthesia in Preschool Boys. Anesthesiology. 1997;
12(87): 1298–300.
14.Griffith N., Howel S., Mason D. G. Intranasal Midazolam for premedication
of children undergoing day-case anesthesia comparison of two delivery
systems with assessment of intra-observer variability. British journal of
Anaesthesia. 1998; 81: 865–9. DOI:10.1111/j.1365–2044.1997.120-
az0122.x.
57
15.ICRP Publication 121. Radiological Protection in Paediatric Diagnostic and
Interventional Radiology // Ann. ICRP. 2013. № 2.
16.Kain Z. N., Maclaren J., Mayes L. C. Perioperative Behavior Stress in
Children. In: Cote C. J., Lerman J. and Todres I. D. Eds. A Practice of
Anesthesia for Infants and Children. 2009. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier 27.
17.Lam C., Udin R. D., Malamed S.F, Good D. L., Forrest J. L. Midazolam
Premedication in Children: A Pilot Study Comparing Intramuscular and
Intranasal Administration. Anesthesia Progress. 2005; 52(2): 56–61. DOI:
https://doi. org/10.2344/0003–3006(2005)52[56: MPICAP]2.0.CO;2.
18.Loepke A. W.. Developmental neurotoxicity of sedatives and anesthetics: a
concern for neonatal and pediatric critical care medicine? Pediatric Critical
Care Medicine. 2010; 11(2): 217–26. DOI:
10.1097/PCC.0b013e3181b80383.
19.Making Imaging Centers Child Friendly. Kaplan D. A..
Diagnosticimaging.com; 2014 Доступно: http://
www.diagnosticimaging.com/pediatric-imaging/making-imaging-centers-
child-friendly
20. Mason K. P., Lerman J. Dexmedetomidine in Children: Current Knowledge
and Future Applications. Anesthesia & Analgesia. 2011; 113(5): 1129–42.
DOI: 10.1213/ANE.0b013e31822b8629.
21.Messeri A., Caprilli S., Busoni P. Anaesthesia induction in children: a
psychological evaluation of the efficiency of parents’ presence. Paediatric
Anaesthesia. 2004; 14(7): 551–6. DOI:10.1111/j.1460–9592.2004.01258.x.
22.Messieha Z. Prevention of Sevoflurane Delirium and Agitation With
Propofol. Anesthesia Progress. 2013; 60(2): 67–71. DOI:10.2344/0003–
3006–60.3.67..
23.Moore A. D., Anghelescu D. L.. Emergence Delirium in Pediatric
Anesthesia Paediatric Drugs. 2017;19(1):11–20.DOI: 10.1007/s40272–016–
0201–5.
58
24.Mukherjee A., Das A., Basunia S. R., Chattopadhyay S., Kundu R.,
Bhattacharyya R. Emergence agitation prevention in pediatric ambulatory
surgery: A comparison between intranasal Dexmedetomidine and
Clonidine. Journal of Research in Pharmacy Practice. 2015; 4(1): 24–30.
DOI: 10.4103/2279–042X.150051.
25. O’Sullivan M., Wong G. K. Preinduction techniques to relieve anxiety in
children undergoing general anaesthesia. Continuing Education in
Anaesthesia Critical Care & Pain. 2013; 13(6); 196–199
26. Qiao H., Xie Z., Jia J. Pediatric premedication: a double-blind randomized
trial of dexmedetomidine or ketamine alone versus a combination of
dexmedetomidine and ketamine. BMC Anesthesiology.2017; 17(1): 158.
DOI: 10.1186/s12871–017–0454–8.
27.Runge S. B., Christensen N. L., Jensen K, Jensen I. E. Children centered
care: Minimizing the need for anesthesia with a multi-faceted concept for
MRI in children aged 4–6. European journal of radiology. 2018: 10: 183–
187. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejrad.2018.08.026.
28.Schoeler M., Loetscher P. D., Rossaint R. Dexmedetomidine is
neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury. BMC
Neurology. 2012; 12: 20. DOI: https://doi.org/10.1186/1471–2377–12–20.
29.Schrier L., Zuiker R., Merkus F. W.H.M., Klaassen E. S., Guan Z., Tuk B.,
van Gerven J. M.A., van der Geest R., Groene veld G. J. Pharmacokinetics
and pharmacodynamics of a new highly concentrated intranasal midazolam
formulation for conscious sedation. British Journal of Clinical
Pharmacology. 2016; 83(4): 721–31. https://doi.org/10.1111/bcp.13163.
30.Tan L., Meakin G. H. Anaesthesia for the uncooperative child. Continuing
Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2010; 10(2): 48–52. DOI:
https://doi.org/10.1046/j.1460–9592.1998.00263.x
31.Tobias J. D. Dexmedetomidine: Applications in Pediatric Critical Care &
Pediatric Anesthesiology. Pediatric Critical Care and Medicine. 2007; 8(2):
115–31. DOI:10.1097/01.PCC.0000257100.31779.41
59
32.Van Hoff S. L., O’Neill E.S., Cohen L. C., Collins B. A. Does a prophylactic
dose of propofol reduce emergence agitation in children receiving
anesthesia? A systematic review and meta-analysis. Paediatric Anaesthesia.
2015; 25(7): 668–76. DOI: 10.1111/pan.12669
33.Youn A. M., KoY-K., KimY-H. Anesthesia and sedation outside of the
operating room. Korean Journal of Anesthesiology. 2015; 68(4): 323–1.
DOI: https://doi.org/10.4097/kjae.2015.68.4.323.
34.Yuki K., Matsunami E., Tazawa K., Wang W., DiNardo J.A.,
Koutsogiannaki S. Pediatric Perioperative Stress Responses and Anesthesia.
Does a prophylactic dose of propofol reduce emergence agitation in
children receiving anesthesia? A systematic review and meta-analysis.
Paediatric Anaesthesia. 2015; 25(7): 668–76. DOI:
https://doi.org/10.1111/pan.12669

60