Вы находитесь на странице: 1из 25

Хроническая Обструктивная

Болезнь Легких (ХОБЛ)

Ассистент, к.м.н. Котова Е.О.


Определение и распространенность ХОБЛ в мире
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –
распространенное заболевание, которое можно
предотвратить и лечить, характеризующееся
персистирующими респираторными симптомами и
ограничением скорости воздушного потока, которое
связано с бронхиальными и/или альвеолярными
нарушениями, обычно вызываемыми значительным
воздействием повреждающих частиц или газов1

В соответствии с данными Всемирной


Организации Здравоохранения (ВОЗ) ХОБЛ
среднетяжелого и тяжелого течения страдают
65 миллионов человек2.

Ежегодно от ХОБЛ умирает около 3 млн


человек, что составляет 5% всех причин
смерти2.
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2018. http://www.goldcopd.org/
2. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/
Распространенность ХОБЛ в различных странах мира
14
12
% 12
9 9 9
10
8 7 8 7 7 8 8 7 8
8

Распространенность среди мужчин – 6-14%


Среди женщин – 5-11% (в США среди мужчин – 6,2%, среди женщин – 7,1%)

Landis SH., Muellerova H., Mannino DM. et al., International Journal of COPD 2014:9 597–611
Распространенность ХОБЛ в России
Глобальное исследование BOLD: среднетяжелое
и тяжелое течение ХОБЛ среди лиц старше 40 лет
-10,1±4,8%.

Buist A., McBurnie M., Vollmer W. et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD
Study): a population-based prevalence study. Lancet, 2007, 370, 741-750.

Популяционное
эпидемиологическое
исследование GARD (7164
человека из 12 регионов Российской
Федерации, средний возраст
пациентов 43,4 года):
распространенность ХОБЛ среди
лиц с респираторными симптомами
составила 21.8%, а среди лиц
общей популяции − 15.3%.

Chuchalin et al International Journal of COPD 2014:9 963–974


Диагностика ХОБЛ

Факторы риска развития ХОБЛ.


Жалобы и анамнез.
Внешние: курение, влияние
Симптомы ХОБЛ:
промышленной биологической и
 кашель (сухой или продуктивный)
минеральной пыли, химических веществ,
загрязнение окружающей среды  нарастающая одышка при физической
нагрузке или в покое
Внутренние: генетическая
предрасположенность, нарушение роста Преимущественно развитие болезни в
легочной ткани, наличие бронхиальной возрасте старше 40 лет,
реактивности или астмы в анамнезе, Частота обострений ХОБЛ (0-1 нечастые
тяжелые респираторные инфекции, обострения или ≥2 – частые обострения)
перенесенные в детском возрасте.

Данные спирометрического исследования


ОФВ1/ФЖЕЛ после пробы с бронхолитиком менее 0,7 – критерий постановки диагноза ХОБЛ
Определение степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости: от легкой до крайне
тяжелой (спирометрическая классификация ХОБЛ).

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018.
http://www.goldcopd.org/
Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017
http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
ХроническАЯ обструктивнАЯ болезнь легких:
c 1998 г. - нозология, а не группа заболеваний

Патоморфологические изменения при ХОБЛ затрагивают все


отделы респираторной системы
Проксимальные Периферические
Паренхима легких Легочные сосуды
дыхательные пути дыхательные пути

Термины «эмфизема» и «хронический бронхит»


не выносятся в диагноз отдельно
GOLD, 2001
Обструкция – Рестрикция –
↓ экспираторных потоков ограничение наполнения
легких воздухом
Поток, л/сек Поток, л/сек
ПСВ

ФЖЕЛ Объем, л Объем, л

Бронхиальная астма,
Фиброз легких,
ХОБЛ,
пульмонэктомия,
муковисцидоз и др.
застойная ХСН и др.
Спирометрия: кривая объем –
время в норме и при обструкции
Оценка ФВД
Оценка симптомов ХОБЛ:

 Модифицированная шкала mMRC (Modified Medical


Research Council Dyspnea Scale): степень
выраженности одышки.
Симптомы (одышка) считаются выраженными, если больной
по шкале mMRC набирает 2 и более баллов1.

 Тест CAT (COPD Assessment Test): влияние ХОБЛ на


повседневную жизнь и самочувствие пациентов.
Включает 8 вопросов, при результате 10 и более баллов,
следует считать, что у больного выраженные симптомы2

1. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA: Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a
measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 581–586.
2. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N: Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J
2009; 34: 648–654.
GOLD, 2011
COPD assessment test - http://www.catestonline.org
Оценка обострений ХОБЛ

GOLD 2018: при оценке риска последующих обострений ХОБЛ, принимаются


во внимание среднетяжелые и тяжелые обострения в анамнезе.

 Среднетяжелые обострения ХОБЛ (требующие назначения


кортикостероидной и/или антибактериальной терапии)
 Тяжелые обострения (требующие госпитализации)
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018.
http://www.goldcopd.org/
Оценка данных спирометрии при ХОБЛ:

ОФВ1/ФЖЕЛ после пробы с бронхолитиком менее 0,7 – критерий


постановки диагноза ХОБЛ

Бронходилатационный тест (проба с бронхолитиком)


 400 мкг сальбутамола (β2-агонист) → повторная спирометрия через 15-30 минут
 бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции
бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не
менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более

Спирометрическая классификация ХОБЛ


Стадия Степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ ОФВ1, % от должного после пробы с
ХОБЛ бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг)
I Легкая < 0,7 (70 %) ОФВ1  80%

II Среднетяжелая < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1< 80%

III Тяжелая < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1< 50%


IV Крайне тяжелая < 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с
хронической дыхательной недостаточностью

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. http://www.goldcopd.org/
Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017 http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Как выбрать препарат для терапии ХОБЛ?

ДДБА+
ДДАХП иФДЭ
ИГКС +
ДДБА 4

ДДБ КДБ
А А

ДДАХП КДАХ
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды П
ДДБА – длительно действующие β2-агонисты
ДДАХП – длительно действующие антихолинергические
препараты КДБА – коротко действующие β2-агонисты
КДАХП – коротко действующие антихолинергические препараты
иФДЭ-4 – ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Определение группы по GOLD

Оценка выраженности Оценка частоты


симптомов (шкала обострений
mMRC, шкала CAT) (среднетяжелых и
тяжелых)

Частые симптомы, редкие обострения


Частые симптомы, частые обострения

Редкие симптомы, редкие обострения Редкие симптомы, частые обострения

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Available from: http://www.goldcopd.org
GOLD 2018: выбор базисной терапии ХОБЛ
Группа C Группа D
Добавить Добавить
ДДАХП + ДДБА ДДБА+ИГКС рофлумиласт* макролиды**
Продолж.
Повт. обостр. симптомы,
повт. обостр.)
Повт.
ДДАХП + ДДБАA + ИГКС
обостр.
Повт. обострения

ДДАХП + ДДБА +
ДДАХП ДДАХП
ДДБА ИГКС

Группа A Группа B

Продолжить, прекратить или ДДАХП + ДДБА


назначить бронхолитик
другого класса
Продолжающиеся
симптомы
Оценить эффект

Бронхолитик ДДАХП или ДДБА

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды


Предпочтительная терапия ДДБА – длительно действующие β2-агонисты
ДДАХП – длительно действующие антихолинергические препараты
КДБА – коротко действующие β2-агонисты
КДАХП – коротко действующие антихолинергические препараты
иФДЭ-4 – ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Available from: http://www.goldcopd.org
Всем пациентам ХОБЛ в качестве базисной терапии
показаны бронхолитики длительного действия в
виде монотерапии или комбинации ДДАХ/ДДБА

Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017


http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ:
принципы выбора базисной терапии

ДДБА: длительно действующие β2-агонисты;


ДДХЛ: длительно действующие м-холинолитики;
ИГКС: ингаляционные глюкокортикостероиды

Учитывается выраженность
симптомов и наличие
1На фоне проводимой терапии ≥2 повторных обострений
обострений в год или 1 обострение,
потребовавшее госпитализации
2Большая эффективность терапии
ИГКС показана при наличии в
анамнезе БА или повышенном
содержании эозинофилов мокроты
и/или крови вне обострения Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017
http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Основные бронхолитики длительного действия
для поддерживающей терапии ХОБЛ

Длительно действующие ß2-агонисты


Дозировка Длительность
действия
Индакатерол 150 мкг, 300 мкг 24 ч
Формотерол 6 мкг,12 мкг 12 ч

Длительно действующие холинолитические препараты


Дозировка Длительность
действия
Аклидиния бромид 322 мкг 12 ч
Гликопиррония бромид 50 мкг 24 ч
Тиотропия бромид 18 мкг, 5 мкг 24 ч

M. Cazzola et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 31 (2015) 68-


78
Аддитивные эффекты индакатерола и
гликопиррония
 Индакатерол/гликопирроний способствует
максимальной бронходилатации
ДДБА посредством двух различных механизмов:
ДДАХП активации β2-адренорецептора и блокады
бронходилатация бронходилатация
М3-холинорецептора. Действие развивается
через 5 минут и продолжается в течение 24
часов 1–6
 Комбинация индакатерола и гликопиррония
вызывает больший эффект
бронходилатации, чем каждый
монокомпонент по отдельности 7,8
гликопирроний
ДВОЙНАЯ M3 рецептор
бронходилатация
индакатерол

2-
адренорецепт
ор
1. D’Urzo et al. Respir Res. 2011 Dec 7;12:156
2. Kerwin et al. Eur Respir J. 2012 Nov;40(5):1106-14
3. Feldman et al. BMC Pulm Med. 2010 Mar 8;10:11
4. Kornmann et al. Eur Respir J. 2011
Feb;37(2):273-9 5. Dahl et al. Thorax. 2010
Jun;65(6):473-9
Цели терапии стабильной ХОБЛ

СНИЖЕНИЕ СИМПТОМОВ СНИЖЕНИЕ РИСКА

↓ частоты
↓ одышки обострений ХОБЛ

 Облегчение симптомов  Предотвращение обострений


 Улучшение переносимости  Предотвращение
физической нагрузки (влияние на прогрессирования заболевания
гиперинфляцию)  Снижение смертности
 Улучшение качества жизни

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/
Когда назначать монотерапию бронхолитиком, а
когда двойную бронходилатацию при ХОБЛ?

Монотерапия ДДБА или ДДАХП Комбинация ДДБА/ДДАХП

Впервые выявленная ХОБЛ Больные ХОБЛ с


сохраняющимися симптомами
Нелеченые больные с ХОБЛ
на фоне ДДБА или ДДАХП
ХОБЛ с умеренными
Выраженная симптоматика
симптомами
ХОБЛ (одышка, кашель)
При частых обострениях
При частых обострениях
ХОБЛ (ДДАХП для группы С по
GOLD) ХОБЛ

GOLD 2018
www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2018html
ИГКС-содержащая терапия в ХОБЛ: современные
тенденции.

1.ИГКС/ДДБА не показали преимуществ по сравнению двойной


бронхидилатацией в профилактике обострений и влиянии на
другие клинические исходы у больных с обострениями в анамнезе.
2.Использование ИГКС-содержащей терапии рекомендуется только
в качестве терапии второго ряда, после назначения двойной
бронходилатации. Она более эффективна при наличии в анамнезе
астмы или повышенном содержании эозинофилов мокроты и/или
крови вне обострения.
3.В случае назначения ИГКС в составе тройной терапии, если
обострения сохраняются, необходимо отменить ИГКС, так как
показано, что при недостаточной эффективности и высоком риске
побочных эффектов, отмена ИГКС не наносит пациентам с ХОБЛ
существенного вреда.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/
Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017 http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Принципы медикаментозной терапии
ХОБЛ в стабильном течении:
1. Длительно действующие бронхолитики являются основой
базисной терапии ХОБЛ при любой степени тяжести
заболевания
2. Ингаляционные кортикостероиды не являются
препаратами первого выбора при тяжелом течении ХОБЛ,
используются только в сочетании с бронходилататорами
длительного действия и преимущественно после назначения
двойной бронходилатации. Терапия, содержащая ИГКС более
эффективна при наличии в анамнезе астмы или повышенном
содержании эозинофилов мокроты и/или крови вне обострения.
3. Ультибро® Бризхалер® продемонстрировал преимущества у
больных со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ по
сравнению с монотерапией ДДАХП (тиотропием) и комбинацией
ИГКС/ДДБА (сальметеролом/флутиказоном) не только в
отношении ОФВ1, но и по влиянию на одышку и частоту
обострений.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2018
D. Price et al., Prim Care Respir J 2012
Sanduzzi et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2014, 9:60