Иммунодефицитные

состояния у детей

Проф. Одинец Ю.В.

• Под первичными ИДС в настоящее время принято понимать стойкий,
четко очерченный дефект того или иного звена иммунной системы,
преимущественно наследственного генеза.
• ИДС могут быть и вторичными, приобретенного характера,
возникающими при инфекционных заболеваниях, тяжелых травмах и
ожогах, злокачественных опухолях и др.
Для ИДС характерно:
• Частое развитие рецидивирующих инфекционных болезней;
• Частое развитие осложнений рецидивов по типу пневмоний, менингита,
сепсиса, язвенно-некторических поражений кишечника с диареей и
общим отставанием в физическом развитии;
• Преобладание в местных воспалительных процессах альтернативных или
продуктивных изменений с развитием некрозов, гангрены или гранулем
в органах, сообщающихся с внешней средой, что способствует
необычным по тяжести осложнениям и генерализации процесса;
• У детей наблюдаются нарушения кроветворения, а также анемия,
лейкопения,тромбоцитопения;
• Характерно наличие разнообразных кожных проявлений – экземы,
эксфолиативного дерматита, аллопеции, а также – артритов,
гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.
 Признаки ИДС в раннем возрасте
Семейный анамнез
 Неясные случаи смерти новорожденных и грудных детей.
У родителей и близких родственников: хронические
рецидивирующие инфекции, поствакцинальные реакции,
эндокринопатии, аллергозы, опухоли, аутоиммунные болезни,
гемопатии.
Собственный анамнез
 Токсикоз и вирусные инфекции в периоде беременности.
 Недоношенность.
 Раннее искусственное вскармливание.
 Рецидивирующие инфекции с 3-6 месяцев жизни.
 Длительный постинфекционный субфебрилитет.
 Необычные реакции на прививки.
 Малая эффективность антибиотиков.
 Отрицательная вакцинация БЦЖ.
 Лекарственная и пищевая аллергия.
Клиника
 Сочетание пневмонии с рецидивирующими инфекциями: отит, синуситы, конъюнктивит,
пиодермия, энтерит и др.
 Сопутствующие симптомы: дистрофия, экзема, неуправляемая диарея, коклюшеподобный
кашель, тетания, тимомегалия.
 Симптомы гипокортицизма.
 Атаксия, телеангиоэктазия.
 Гипоплазия лимфоидной ткани.
 Кандидоз.
Гемограмма и иммунограмма
 Анемия.
 Нейтропения.
 Лимфопения.
 Эозинофилия.
 Тромбоцитопения.
 Гипогаммаглобулинемия.
 Недостаточность иммуноглобулинов.
 Дисиммуноглобулинемия I-VII типа.
 Снижение комплемента.
 Дефицит Т-лимфоцитов.
 Отсутствие плазматических клеток
 Гипокальцемия
 Для дефицита клеточного иммунитета типично:
• Рецидивирующие вирусные инфекции;
• Генерализованная форма простого герпеса;
• Гепатомегалия;
• Ветряная оспа;
• Генерализация вакцины оспы, БЦЖ;
• Генерализованный кандидоз, мукороз, гистоплазмоз;
• В качестве возбудителей преобладают вирусы, грибы, условно-
патогенная грамотрицательная флора.
Для нарушения гуморального иммунитета характерно:
• Развитие отитов, синуситов, пневмоний, менингита, сепсиса,
обусловленных грамположительной, преимущественно пиогенной
флорой или некоторыми грамотрицательными бактериями
(кишечной палочкой, клебсиеллой, сальмонеллой, протеем).

Пневмоцистоз легких встречается при любых видах

иммунодефицитов.
 • Методы диагностики ИДС
Клиника ИДС разнообразна: тяжелые рецидивирующие
заболевания органов дыхания, ЖКТ, кожи и МВС с задержкой
роста и развития ребенка, септические процессы, не
поддающиеся лечению антибактериальными и
химиопрепаратами.
Некоторые заболевания этой группы имеют дополнительные
клинические проявления. Так, наличие:
 экземы и петехий характерно для синдрома Вискотта-
Олдрича;
 телеангиоэктазий на конъюктиве глаз и кожи - для
синдрома Луи-Бар;
 частичного альбинизма – для синдрома Чедиака-Хигаси;
 сочетание рецидивирующих инфекций с судорожным
синдромом и гипокальциемией - для синдрома Ди
Джорджа;
 изменения со стороны костей - для синдрома Гитлина.
ВРОЖДЕННАЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
распределение в %
Дефицит антител 50%

Ослабление фагоцитоза 20%

Комбинированная 18%
иммунологическая
недостаточность

Дефицит Т-лимфоцитов 10%

Дефицит комплемента 2%
 НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ИММУНОЙ
СИСТЕМЫ ВЕДЕТ К:

o Предрасположенности организма к
инфекционным заболеваниям;
o Повышенной чувствительности к
внешним факторам (аллергии);
o Аутоагрессивным заболеваниям;
o Опухолевым заболеваниям.
 ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ГРОПРИНОЗИНА
• Инфекционные заболевания, вызванные вирусами
Herpes
 Герпес,
 Ветряная оспа,
 Опоясывающий лишай;
• Другие инфекционные заболевания вирусной
этиологии
 Грипп,
 Эпидемический паротит,
 Корь,
 Инфекционные заболевания дыхательных путей, мозга,
печени;
• У всех лиц со сниженным иммунитетом.
 ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ОСЛАБЛЕНИЯ ИММУНИТЕТА
• Потеря иммуноглобулина (в том числе и специфических антител)
например, при нефротическом синдроме с мочой;
• Потеря иммуноглобулинов, лимфоцитов лейкоцитов с калом при
лимфангиэктазиях пищеварительного тракта;
• Длительное недостаточное питание;
• Симптоматические заражения различными микроорганизмами,
главным образом, вирусами (доминирующее положение здесь
занимает заражение HIV);
• Неопластические процессы, главным образом, при поражении
костного мозга и лимфатической системы;
• Спленэктомия;
• Серьезные оперативные вмешательства, особенно общая анестезия;
• Лечение иммуносупрессивное, цитостатическое;
• Вредные факторы окружающей среды, действующие на организм
ребенка, например, радиоактивное излучение, средства защиты
растений и т.п.
 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РОЗШИРЕННОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

• Наличие рецидивирующих инфекционных

заболеваний у детей раннего возраста.
• Преобладание среди заболеваний пиодермий,
конъюктивитов, отитов, синуситов и
длительное течение пневмоний.
• Сохранение длительного постинфекционного
субфебрилитета.
• Низкая эффективность проведенной терапии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ДЕТСКОМУ
КЛИНИЧЕСКОМУ ИММУНОЛОГУ
I. Рецидивирующие бактериальные инфекции
1. Два и более гнойных отитов или синуситов (гайморит, фронтит, этмоидит) в течении
года;
2. Две и более пневмонии в течении года, хронический эндобронхит, бронхоэктазы,
пневмония, которая не поддается антибактериальной терапии, дыхательная
недостаточность без хрипов (интерстициальная пневмония);
3. Рецидивирующие пиодермии и абсцессы;
4. Две или более тяжелые инфекции (менингит, остеомиелит, абсцессы внутренних
органов, флегмона или сепсис);
5. Хроническая инфекция мочевыводящих путей без аномалий развития
мочевыделительной системы;
6. Хронический рецидивирующий стоматит;
7. Тяжелые инфекции, вызванные нетипичными микроорганизмами (условно-
патогенными бактериями, пневмоцистами и др.);
8. Низкий эффект от повторных курсов антибактериальной терапии.
II. Персистирующая молочница ротовой полости у ребенка в возрасте
старше 6 месяцев, генерализованный кандидоз.
III. Хроническая диарея и синдром мальабсорбции.
IV. Частые рецидивы герпетической инфекции на коже, слизистых
оболочках , афтозный стоматит с длительным течением, тяжелое течение
ветряной оспы, другие опортунистические инфекции (иммунодефицит-
ассоциированные).
V. Наличие первичного иммунодефицита в семье.
VI. Побочные реакции на вакцинацию, вакцин-ассоциированый
полиомиелит.
VII. Рецидивирующие вирусные респираторные инфекции верхних
дыхательных путей:
1. 8 и более эпизодов в течении года;
2. Тяжелые и/или затяжные инфекции респираторного тракта.
VIII. Cостояния в сочетании с инфекционным синдромом:
 нарушение роста и массы;
 отсутствие лимфоидной ткани (лимфатических узлов, миндалин) или ее
гипертрофия;
 сочетание атаксии с блефаритом и телеангиэктазиями, альбинизм, фотофобия;
 сыпь, алопеция, экзема, бородавки (по всему телу и множественные);
 гипоплазия хряща, волос, низкорослость;
 лихорадка не ясного генеза.
IX. Гематологические изменения (не менее, чем в 2-х повторных анализах)
 нейтропения (<1000 клеток в 1 мкл);
 лимфопения (<1500 клеток в 1 мкл);
 эозинофилия (>10%);
 сумма количества JgO, JgA и JgM <6 г/л;
 JgG <4 г/л;
 СД4 <0,5х 109/л
 НТС=0.
 Иммунологическое обследование с применением следующих методов:
1. Генеалогический анализ
2. Исследование формулы крови
3. Исследование гуморального звена иммунитета (функции В-
лимфоцитов):
 Определение общего уровня гамма-глобулина
 Определение Ig плазмы крови
 Иммуноэлектрофорез белков плазмы
 Определение титра противококлюшных, атитоксических, дефицитных
антител, группы крови, титра изогемагглютининов
 Определение секреторного Ig
 Определение поверхностных Ig лимфоцитов, меченных
флюоресцеином
 Исследование ЕАС – розеткообразования
4. Исследование клеточного звена иммунитета (функции Т-
лимфоцитов):
 Исследование образования Е-розеток
 Реакция бласт-трансформации
 Исследование подавления миграции макрофагов
 Исследование реакций ГЗТ
 5. Специальные исследования:
 Исследование функций лимфоцитов, Т-хелперов, Т – супрессоров
 Гистохимическое определение активности аденозин-дезаминазы и ПНФ
 Определение транскобаламина II
6. Рентгенография органов грудной клетки, включая боковые
проекции и томографию средостения для выяления
вилочковой железы.
7. Биопсия лимфоузлов с гистологическим и гистохимическим
исследованием
8. Исследование системы комплемента
9. Исследование функции фагоцитоза:
 Определение количественных характеристик фагоцитоза по
поглощению частиц железа или угля
 Исследование опсомизации (фагоцитоз кандида полиморфноядерными
лейкоцитами в присутствии исследуемой сыворотки)
 Исследование фагоцитоза и киллинга (нарушения процессов
переваривания) бактерий
 Тест с нитросиним тетразолием
 Цитохимические исследования ферментов (миелопероксидазы и др.)
 Кислородонезависимые механизмы
антимикробной системы в
фагоцитарных вакуолях.

Катионные белки Повреждение мембран

(включая катепсин G) микроогранизмов

Лизоцим Расщепление мукопептидов

клеточной стенки бактерий

Лактоферрин Лишение пролиферирующих

бактерий железа

Протеолитические ферменты Переваривание убитых

Различные другие микроорганизмов
гидролитические ферменты
 Классификация иммунодефицитных состояний связанных с
недостаточностью фагоцитоза
I. Нарушение хемотаксиса, миграции и дегрануляции:
синдром Чедиака-Хигаси;
II. Дефекты опсонизации и поглощения:
а). дефекты опсонинов;
б). дефекты туфсина;
III. Нарушение процессов переваривания (килинга):
а). септический гранулематоз;
б). синдром Джоба;
в). гипохромный гистиоцитоз;
г). энзимопатии нейтрофильных гранулоцитов;
IV. Дисфункции нейтрофилов;
V. Врожденные нейтропении:
а). инфантильный летальный агранулоцитоз;
б). цикличная нейтропения;
в). семейная доброкачественная нейтропения;
г). хронический детский агранулоцитоз;
VI. Ятрогенно вызванная недостаточность фагоцитоза.
 Нарушение функции макрофагов
1. Недостаточность системы комплемента
a) недостаточность С1, С2, С3, С4 и ингибитора С3В у многих
детей ведет к снижению сопротивляемости к вирусным или
бактериальным инфекциям
b) при дефиците С3 снижается сопротивляемость к инфекциям
c) при недостаточности С5 выявляются дефекты фагоцитоза
(синдром «ленивых» лейкоцитов).
2. Недостаточность фагоцитоза – нарушение процессов
переваривания – киллинга
Процессы перикисного окисления ведут к образованию
липоперокесилей и повреждению мембраны микроорганизмов,
обуславливая их гибель. Таким образом, активированный
кислород является основным продуктом фагоцитоза, с которым
связано формирование воспаления.
Недостаточность энзимных систем лейкоцитов,
обеспечивающих активизацию кислорода и образование
перекисей водорода, ведет к патологии фагоцитоза.
3. Септический гранулематоз, синдром Джоба
Сочетание экземы, множественного фурункулеза,
рецидивирующих бронхо-легочных инфекций,
отита, кератитов, синуситов, стоматитов,
обусловленных как грибами Candida Ablikans, так и
стафилококками.
Абсцессы подкожной клетчатки обычно
«холодные», т.е. отсутствуют гиперемия, боль. В
крови резко повышен уровень IgЕ, отмечается
лейкоцитоз с резкой эозинофилией.
Хемотаксическая активность нейтрофилов и
моноцитов низкая, чем и обьясняют склонность к
инфекциям.
У больных детей рыжий цвет волос.
 Количественные и качественные дефекты
гранулоцитов
1. Синдом Джоба (синдром гипериммуноглобулинемия Е)
Сочетание экземы, множественного фурункулеза, рецидивирующих бронхо-
легочных инфекций, отита, кератитов, синуситов, стоматитов, обусловленных
как грибами Candida Ablikans, так и стафилококками.
Абсцессы подкожной клетчатки обычно «холодные», т.е. отсутствуют гиперемия,
боль.
В крови - резко повышен уровень IgЕ, отмечается лейкоцитоз с резкой
эозинофилией.
Хемотаксическая активность нейтрофилов и моноцитов низкая, чем и
обьясняют склонность к инфекциям.
У больных детей рыжий цвет волос.
2. Наследственные нейтропении
а). Инфантильный летальный агранулоцитоз (болезнь Костмана) –
характеризуется хроническими гнойными инфекциями кожи, слизистых
оболочек, придаточных пазух, легких. Типичен парадонтоз и, в конце концов,
сепсис.
Количество нейтрофилов в крови менее 300 в 1 мкл при нормальном
содержании лейкоцитов и резком моноцитозе. В костном мозге отсутствуют
более зрелые клетки нейтрофильного ряда, чем промиелоциты.
Прогноз неблагоприятный.
б). Циклическая нейтропения – периодическая
гранулоцитопения, повторяющаяся с интервалом 3-4 недели.
Количество лейкоцитов в момент приступа чаще снижено. Обычно
в период гранулоцитопении отмечается лихорадка с ознобом,
переходящие боли в суставах, животе, увеличение печени и
селезенки. Нередко наслаиваются инфекции верхних дыхательных
путей, конъюнктивиты.
Приступ может продолжаться 2-7 дней и дольше. Терапия
симптоматическая. Может протекать как периодическая болезнь с
амилоидным поражением почек.
в). Семейная доброкачественная нейтропения –
наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-
рецессивному типу. Лейкопения в пределах 3-4 х 109/л и даже
ниже. Нейтрофилов в лейкоцитарной формуле 30-35%, в костном
мозге умеренная гипоплазия лейкоцитарного ростка.
Клинически болезнь может ничем не проявляться, а может
заключаться в склонности к рецидивирующему и/или затяжному
течению бактериальных инфекций. Лечение симптоматическое.
Прогноз благоприятный.
3. Синдром Чедиака-Хигаси-Штейнберга –
альбинизм, фотофобия, уменьшение слезоотделения и
другая глазная аномалия, патология (нистагм,
помутнение роговицы, обесвечивание радужки, слабая
пигментация зрительных нервов), гепатоспленомегалия,
рецидивирующие инфекции кожи, слизистых оболочек,
легкие приступы необъяснимой лихорадки. Амения,
нейтропения, тромбоцитопения. Выработка антител,
количество Т- и В-клеток в пределах нормы.
В цитоплазме нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов
видны гигантские гранулы, являющиеся «вторичными
лизосомами».
Наблюдается склонность к сепсису, злокачественным
опухолям.
Прогноз чаще неблагоприятный.
 Хронический гранулематоз (Хр. гранулематозная болезнь)
Впервые описал в 1957 г Berendes. В Holmes показал, что полиморфно-ядерные
лейкоциты больных этим заболеванием были способны к фагоцитозу, но они не
уничтожали микроорганизмы. Отсутствие бактерицидной активности нейтрофилов
связывали с неспособностью образования активированного кислорода. Заболевание
начинается с первых месяцев жизни и проявляется как затяжной септический
процесс.
Частота: 10-12% от общего количества первичных ИДС.
1.1 Специфический дефект:
• нарушение переваривающей активности нейтрофилов из-за нарушения кислород-
зависимого метаболизма;
• снижение активности НАДФ-оксидазы;
• локализация дефекта: в хромосоме 1 g25.
1.2 Специфический дефект:
• нейтрофильный гистоплазмический фактор I и II цитохрома в 558
• локализация дефекта в хромосоме 7gII-23
1.3 Специфический дефект: 91кg B-цепь мембранного компонента цитохрома в 558.
Локализация в хромосоме Xp.21.1.
Характеризуется рецидивирующими инфекционными заболеваниями,
вызванными различными грамотрицательными и грамположительными
микроорганизмами Aspergilus fumigamtus. Вирусные и паразитарные инфекции не
характерны.
 Синдром Чедиака-Хигаси-Штейнберга
Тип наследования: аутосомно-рецессивный
Специфический дефект: нарушение хемотаксиса, потеря
нейтрофилами способности высвобождать лизосомальные
ферменты при сохранении способности к слиянию фагосом и
лизосом.
Клиника: характеризуется альбинизмом, фоточувствительностью
кожи и тяжелыми рецидивирующими пиогенными инфекциями,
вызванными, прежде всего стрепто- и стафилококками.
При иммунолабораторном исследовании выявляется нарушение
хематоксиса и фагоцитоза нейтрофилов на фоне нормальной
функции В- и Т-клеток, а также уровня комплемента. Отмечается
дефицит естественных киллеров.
Прогноз чаще неблагоприятный: смерть наступает в возрасте до 7
лет от тяжелых бактериальных инфекций либо от рано возникших
опухолей.
 Группировка ИДС, основанная на патогенетическом подходе, изложена в
классификации Ю.М. Лопухина, Р.В. Петрова (1975 г.).
Следует помнить, что общую основу множества вариантов несостоятельности
защитных реакций организма может составить:
1.патология гуморального звена иммунитета
2. патология клеточного (лимфоцитарного) звена
3. комбинированные формы гуморальной и клеточной недостаточности
4.патология, связанная с нарушением фагоцитарной функции полинуклеаров.
На этом основании в 1975 г. Лопухин Ю.М. и Р.В. Петров предложили
патогенетический принцип иммунных нарушений:
1. Блок на уровне возникновения стволовой клетки.
2. Нарушение преобразования в тимоцит.
3. Недостаточность преобразования тимической клетки в периферический Т-
лимфоцит.
4. Отсутствие трансформации стволовой клетки в В-лимфоцит, синтезирующий Ig M.
5. Дефект на этапе преобразования Вм-лимфоцитов в Вg-лимфоциты.
6. Неспособность к превращению Вg-лимфоцитов в клетку, синтезирующую Ig A
Изолированные и сочетанные блоки на этих уровнях дают, по Ю.Л. Лопухину и
Р.В. Петрову (1975 г.), 12 различных вариантов ИДС. Комитет экспертов ВОЗ в 1977
г. на основе этих патогенетических принципов выделил 17 классов ИДС. В
настоящее время их более пятидесяти.
 Классификация иммунодефицитов
На заседании в Женеве (Швейцария) 1-7 ноября 1977 г. комитет ВОЗ
пересмотрел классификацию ИДС, выделив 17 классов первичных
специфических иммунодефицитов:
1. Тяжелые сочетанные иммунодефициты:
 Ретикулярная дисгенезия
 «Швейцарский тип»
 Недостаточность АДА
 С В-лимфоцитами
 другие:
1) гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджа)
2) недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы
3) ИД с атаксией-телеангиэктазией
4) ИД с тимомой
5) Х-сцепленная агаммаглобулинемия
6) недостаточность транскобаламина II
7) избирательная недостаточность Ig А
8) избирательная недостаточность Ig др. класса или субклассов
9) недостаточность секреторной фазы
10)недостаточность Ig с повышением уровня Ig
М без y- и а-клеток
11) переходящая гипогаммаглобулинемия
новорожденных
12)недостаточность антител с нормо- или
гипергаммаглобулинемией
13)недостаточность каппа-цепи
14)синдром Вискотта-Олдрича
15) различные иммунодефициты (общие и
преимущественно неклассифицированные):
 преимущественная недостаточность Ig
 преимущественная недостаточность Т-клеток
 Первичная гипогаммаглобулинемия Брутона (ранее
называлась агаммаглобулинемией)-6 класс ИДС
С этого заболевания началось, по чути, изучение ИДС у детей: в
1952 г. Брутон описал мальчика 8 лет, у которого с 4-х лет
наблюдались частые пневмококковые пневмонии, ангины,сепсис.
Специфический дефект: отсутствие В-клеток низкого уровня всех
Ig. Дефект цитоплазматической тирокиназы (сесмейство Scr) –
трансдуктора сигнала в ядро В-клетки для его активации и
превращения в плазматическую клетку.
Локализация дефекта – в хромосоме: Xg 21.3-22(в+к)
Встречается 1:1 000 000
Тип наследования: рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой,
проявляется только у мальчиков.
Дети с врожденной гипогаммаглобулинемией рождаются
здоровыми, удовлетворительно развиваются до 2-х лет, а затем
отмечается резкое повышение заболеваемости. Дети чувствительны
к бактериальным инфекциям, грамотрицательной флоре
(кишечная палочка, сальмонеллы, протей, клебсиелла), грибкам.
 Дети страдают от частых рецидивов пневмоний, отитов,
пиодермии, сепсиса.
Течение – благоприятное при лечении гаммаглобулином.
Осложнения – полиартрит, гепатит, дерматомиозит.
Гуморальный иммунитет: Ig – отсутствуют, антитела – отсутствуют.
Клеточный иммунитет
ГЗТ - ++, поэтому некоторые вирусные инфекции протекают у них
легче, чем у других детей (корь, краснуха, полиомиелит, вирусный
гепатит)
Лейкоциты в крови – в норме.
Плазматические клетки в крови отстутсвуют.
Аденоиды,гиперплазия, гипертрофия миндалин –никогдане
наблюдаются.
Тип иммунологическй недостаточности – патология
плазматический клеток, гуморального иммунитета.
 Общий вариабельный иммунодефицит
(общая вариабельная гипогаммаглобулинемия)
Специфический дефект: снижение уровня Ig М, Ig А, IgG.
Количество В-лимфоцитов в норме или несколько снижено.
Дефицит антителообразования. Часто обнаруживаются дефекты
функции Т-лимфоцитов.
Локализация дефектов в хромосоме: 6P21.3.
Клиника: напоминает синдром Брутона, однако начало
заболевания отмечается не в детском возрасте, а, как правило, на
15-35 году жизни. Болеют представители обоего пола.
В 25-30% отмечаются следующие дополнительные симптомы:
1. Мальабсорбция с частым нарушением всасывания
цианокобаламина (витамин В12)
2. Наличие лямблиоза.
3. Непереносимость лактозы.
4. Аномалии ворсинок тонкого кишечника.
У этих больных часто развивается аутоиммунные процессы.
 Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (медленный
иммунологический старт)
Начало заболевания: с 3-5 месяцев до 2-4 лет. Встречается у 5-8% грудных
детей и обычно проходит к 1,5-4 годам.
Дисгаммаглобулинемия
Название предложил Rosen с соавторами в 1972 г.
I тип – Mn = А и g снижены или отсутствуют
II тип – Gn = А и М снижены или отсутствуют
III тип – G и Mn = А снижены или отсутствуют
(Стелинг выделяет 6 вариантов дисгаммаглобулинемий).

I тип (9 класс ИДС):

Тип наследования – рецессивный, сцепленный с полом. Иногда значение
генетических факторов не прослеживается.
Клиника:
1. Повышенная чувствительность к инфекциям.
2. Тромбоцитопения.
3. Нейтропения.
4. Иногда сопутствуют заболевания почек и/или заболевания крови
(апластическая или гемолитическая анемия).
Иммунодефицит с тимомой (5 класс ИДС)

Характеризуется недостаточностью функции

пре-В и В-лимфоцитов в сочетании с дефектами
Т-системы.
Клиника:
 Увеличение вилочковой железы.
 Эозинофилия.
 Эритробластопения.
 Апластическая анемия, что позволяет думать о
дефекте на уровне стволовой клетки.
 Синдром Луи-Бар (атаксия-телеагиэктазия) – 4 класс ИДС.
Описал Луи-Бар в 1941 г. Отмечается нарушение функции Т- и В-лимфоцитов,
снижение уровня Ig A, Ig E, Ig G, гипоплазия тимуса, селезенки, лимфатических
узлов.
Клиника:
 Мозжечковая атаксия;
 Телеангиэктазия склер и кожи;
 Повышенная склонность к инфекционным заболеваниям;
Телеангиэктазия склер и кожи лица – патогномоничный синдром. Отмечаются
вялотекущие пневмонии разной степени тяжести, приводящие к пневмосклерозу и
бронхоэктазам.
 Поражение НС: атаксия, уменьшение и замедление произвольных движений,
гиперкинезы, синдром Паркинсонизма, вегето-трофические расстройства
 Угнетение РБТЛ и ФГА
 Нарушается синтез иммуноглобулина А
 Снижается пролиферативный потенциал Т-клеток
 Отсутствует кожная реакция на 2,4-динитрофторбензол
 Гипоплазия вилочковой железы
 Гипо- и атрофия лимфоузлов, селезенки, и лимфатического аппарата пищевого
канала
Локализация дефекта: - в хромосоме Iiq22.3 (atm)
 III тип (8 класс ИДС) – описан Heremans в 1960 г –
избирательный (селективный) дефицит
иммуноглобулинов - изолированный дефицит IgА, встречается
довольно часто (1:700; дети – 1:500), хотя часто клинически не
проявляется. Однако известно сочетание дефицита Ig с синдромом
мальабсорбции, кишечного инфантилизма. Изолированный
дефицит IgA описан при делении длинного плеча хромосомы 18 и
выявляется у 80% больных с синдромом атаксии – телеангиэктазии
Луи-Бар.
Дефицит транскобаламина II транспортного белка для
цианкобаламина, (8 класс ИДС) – может проявиться, как
иммунодефицит с мегалобластной анемией, тромбоцитопенией.
При дефиците транскобаламина II повреждается система В-
лимфоцитов, что у части больных проявляется значительной
гипогаммаглобулинемией. Недостаточность В-лимфоцитов связана
с нарушением созревания плазмоцитов.
Введение цианкобаламина приводит при детской патологии к
нормализации синтеза специфических антител.
 Недостаточность системы Т-лимфоцитов
1. Лимфоцитарная дисгенезия, синдром Незелофа (французский тип
ИДС)
Наследственная недостаточность иммунитета, характеризующаяся отсутствием
клеточных реакций иммунозащиты. Заболевание описано Незелофом в 1960.
Типична количественная и качественная недостаточность Т-лимфоцитов при норме
Ig.
Наследование – по аутосомно-рецесивному типу.
Проявляется в первые недели и месяцы жизни.
Клиника:
 Задержка поста и развития ребенка.
 Затяжной септический процесс с пиемическим очагом в коже других органах.
 Нередко грибковый сепсис.
 В крови крайне низкое содержание лимфоцитов.
 Резко угнетается РБТЛ.
 Слабо выражена реакция ГЗТ.
 Уровень Ig всех классов в крови в норме.
Заболевание в большинстве случаев заканчивается летально.
Патологоанатомически: обнаруживается гипоплазия или атрофия вилочковой
железы и лимфоузлов.
 2. Синдром Ди Джорджа
Заболевание описано Di George в 1965 г, - врожденное отсутствие вилочковой железы и
паращитовидных желез. Чаще болеют девочки.
Клиника:
 Гипокальцемия
 Судороги
 Инфекции дыхательных и мочевыводящих путей
 Упорные расстройства пищеварения
 Признаки кандидоза слизистых
Нередко сочетается с врожденными пороками развития крупных сосудов и сердца
(общий артериальный ствол, неправильное отхождение вен и др.).
Может сопровождаться сочетанием аплазии вилочковой железы и щитовидных желез
(атиреоз).
Ig в крови - в норме.
Реакции ГЗТ – отсутствует.
РБТЛ с ФГА - отсутствует.
Количество лимфоцитов в периферической крови резко снижено, т.е. отсутствует
клеточный иммунитет.
Специфический дефект – дисэмбриогенез: нарушение развития тимуса, щитовидной и
паращитовидной желез. Снижение количество и функции Т-лимфоцитов. Снижение
способности продуцировать антитела при нормальном количестве В-лимфоцитов.
Локализация дефектов в хромосоме: 22qII.
 Недостаточность пурин-нуклеотид-фоофорилазы (ПНФ)- 3 класс
ИДС
Пуриннуклетидсосфорилаза учавствует в метаболизме пуринов,
катализирует реакцию преобразования инозина и гуанозина в гипоксантин
и мочевую кислоту.
Поскольку активно пролиферирующие Т-клетки, Т-лимфоциты,
чувствительны к токсическому влиянию пуринов, то накапливающийся
гуанозинтрифосфат ведет к блокаде Т-клеток, снижению их
функциональной способности, в результате чего страдает клеточный
иммунитет.
Клиника:
 Рецидивирующие воспалительные заболевания микробной природы;
 Снижение резистентности к вирусам (герпеса, цитомегаловирусу)
 Неврологические нарушения у ряда больных;
 Анемия гипопластического типа;
В крови и моче снижено содержание мочевой кислоты за счет увеличения
уровня инозина и гуанозина.
В иммунологическом статусе снижена функция Е-розеток; функция Т-
хелперов и Т-супрессоров в норме.
 Недостачность функции Т-лимфоцитов и
снижение сопротивляемости к инфекциям
отмечена при
метафизарной дисплазии типа Мак
Кьюсика
Характерны:
 Задержка роста.
 Укорочение конечностей.
 Иногда укорочение бедер.
 Алопеция.
 Повторные воспалительные заболевания
дыхательных путей.
 Недостаточность функции Т-лимфоцитов.
 Тяжелые сочетанные ИДС

Ретикулярная дисгенезия (1 класс ИДС)

Очень тяжелая форма ИДС связанная с блоком
стволовой клетки.
Характерны:
 Агранулоцитоз
 Отсутствие лимфоцитов
Дети быстро погибают в первые месяцы жизни
от тяжелого септического процесса.
 Лимфоцитофтиз (Швейцарский тип ИДС)

Впервые описан в 1950 г. Granzmannu Rinicker.

Клиника: проявляется на 2-3 месяце жизни и
характеризуется злокачественным течением:
 Полная остановка роста и развития ребенка
 Тяжелые рецидивирующие инфекции дыхательных
путей и ЖКТ
 Вакцинация БЦЖ приводит к генерализации процесса
и смерти ребенка в первые месяцы жизни
В крови – лимфопения (резкое снижение уровня
лимфоцитов)
 Вилочковая железа рудиментарна или
гипоплазирована.
 Снижены Ig и ГЗТ.
 Лечение ИДС
Больные ИДС имеют низкую сопротивляемость к вирусам и микробным
инфекциям, поэтому нуждаются в прикрытии антибиотиками.
Антибактериальная терапия первичных ИДС отличается
рядом особенностей:
a) она должна быть длительной; сроки отмены препаратов определяются
индивидуально, но всегда на 7-10 дней превышают период клинических
проявлений обострения очагов хронической инфекции.
b) используются максимальные возрастные или максимально допустимые
дозы антибиотиков
c) при отсутствии выраженного положительного эффекта от применения
избранного препарата в течение 5 дней, его заменяют препаратом другой
группы
d) рекомендуется парентеральное введение препарата, преимущество
отдается внутривенному или ингаляционному методам введения
антибиотика
e) одновременно с антибиотиками необходимо вводить противогрибковые
препараты (Ю.М. Лопухин, М.И. Мартынова, Л.Н. Хахалин, 1997 г.)
 Недостаточность В-лимфоцитов приводит к снижению
синтеза иммуноглобулинов, требует замещения
недостающих иммуноглобулинов или В-клеток.
Первый путь связан с необходимостью постоянного
введения иммуноглобулинов. Эффективная доза Р.В.
Петрову (1976 г.) составляет 25-50 мг/кг чистых
иммуноглобулинов в неделю. Препараты
иммуноглобулинов вводят внутримышечно. Горьковским
НИИ эпидемиологии и микробиологии разработан
препарат гаммавенин, т.е. очищенный и частично
гидролизированный гамма-глобулин донора, пригодный
для внутривенного влияния.
Вместо иммуноглобулинов вводят также плазму. Для
лечения изолированной недостаточности IgA
предназначены препараты гамма-глобулина,
обогащенные Ig данного класса.
 Лечение иммунодефицитных состояний.
1. При дефектах клеточного иммунитета – применение клеточных экстрактов
вилочковой железы (тимозин, тималин, тимотропин и др.), лимфоцитов (фактор
переноса), макрофагов.
2. При комбинированных иммунодефицитах:
 переливание (трансплантация) костного мозга, совместимого по HLA-антигенам.
 пересадка печени эмбриона
 пересадка вилочковой железы (чаще также эмбрионов)
 пересадка блока вилочковая железа-костный мозг (грудина) и др.
 введение культивируемого эпителия вилочковой железы. Особенно эффективна
пересадка тимуса при синдроме Ди Джорджа, когда иммунологический дефект
корригируется уже через 8 часов.
3. Применение тимомиметиков:
 Диуцифон – по 5-10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 7 дней;
 Левамизол – по 2,5 мл/кг 1-3 дня в неделю
4. При вторичных ИДС применяют:
 ультрафиолетовое облучение крови;
 Зиксорин;
 Катерген;
 Интерферон;
 Витамин Е;
 препараты цинка
• Зиксорин назначают в течении недели по 10-
20мг/кг в сутки в 3 приема внутрь. Его рекомендуют
использовать у больных с низким содержанием
естественных киллеров и повышенным – Т-
супрессоров в крови.
• Катерген – можно назначить при избирательном
подавлении активности Т-киллеров по 10мг/кг х з
раза в день на протяжении 14 дней.
• Сульфоцид цинка – особенно показан при
энтеропатическом акродерматите (1мл/кг 2 раза в
день внутрь). Известно также, что у некоторых
больных с первичными ИДС на фоне терапии
препаратами цинка повышается уровень
тимопоэтина в крови, восстанавливаются клеточные
иммунные реакции.
 5. В эксперименте на животных иммуностимулирующий эффект
оказывают:
 Тетрапептиды Ig G
 Тафтсин, ригин, токоферола ацетат, препараты селена, синтетическая РНК,
поли-4-винилпиридин, исскуственные полиэлектролиты (полиакриловая
кислота), нуклеиновые кислоты, выделенные из сенсибилизированных
лимфоцтов.
Тафтисин – увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов,
активирует их миграцию и влияние макрофагов на Т-лимфоциты, стимулирует
образование антител, уитотоксическую активность клеток и т.д.
Многие лаборатории Мира ведут поиск фармакологических средств стимуляции
функций системы иммунитета (иммуномодуляторов).
Установлено, что левамизол стимулирует зависимые от тимуса реакции
иммунной системы, повышает интенсивность реакций Т-лимфоцитов. У больных
и ИДС левамизол снижает частоту инфекционно-воспалительных заболеваний
органов дыхания и кишечника. Левамизол назначают в дозе 1-2-2,5
мг/кг/сут, однократно вечером, прерывистым курсом.
Иммуностимулирующим эффектом обладают интерферон,
продигиозан, элеутерококк, пантокрин, различные вакцины и микробные
препараты, токоферола ацетат и Se. Имеются указания на
иммуностимулирующий эффект теофиллина, искусственных полиэлектролитов
(полиакриловая кислота), поли-4-винилпиридина, синтетического РНК.
 ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ребенок: Попова Наташа, 1 год 4 мес.
Поступила в клинику в октябре 1986 г. переводом из торакального отделения, где
она находилась с диагнозом: Двухсторонняя деструктивная пневмония с
правосторонним пиопневмотораксом, левосторонний плеврит.
Поступила с подозрением на заболевание крови, т.к. в клиническом анализе крови
отмечалась лейкопения 0,9х 109/л , нейтропения до 15%.
Из анамнеза болезни известно, что девочка больна с момента рождения, когда в
возрасте 14 дней перенесла гнойный псевдофурункулез, в 9 мес – гнойный
конъюнктивит, подмышечный лимфаденит, в 1 год 1 мес – гнойный фурункулез,
аденофлегмона левой паховой области; 1 год 3 мес – полисегментарная
бронхопневмония, которая приняла осложненное течение, по поводу чего ребенок
был переведен в 16 ГДКБ.
Из анамнеза жизни: ребенок от IIIN беременности (I беременность-
мертворожденный ребенок), II родов в срок, доношенная, с массой 3200, тугое
обвитие пуповиной. Уже в роддоме отмечалась упорная молочница, к которой, на
фоне опрелостей, присоединились гнойные осложнения в виде псевдофурункулеза.
Сидит с 8 мес, стоит с 11 , первые шаги к 1 году 3 мес, вес набирала на нижней
границе нормы. Прививалась по календарю, однако после прививок отмечался
длительный субфебрилитет. У матери в детстве отмечались частые гнойные
заболевания, после полового созревания стали реже, однако оставались частые
панариции, паронихии. У брата – высокий инфекционный индекс.
 Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, правильного
телосложения, пониженного питания, обращала на себя внимание
бледность кожных покровов, умеренная лимфаденопатия, справа – след от
дренажа по Бюлау, слева – след после проведенной плевральной пункции.
Перкуторно: справа- укорочение перкуторного звука. Аускульптативно:
дыхание жесткое, проводные хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот
мягкий, безболезненный. Гепатолиенальный синдром: печень +2см,
селезенка +1см.
При обследовании: в кл. ан. крови- Нв 86 г/л, эр. 2,8 х 1012/л, L – 0,9х109/л ,
п/я 3%, с/я 12%, мон 10%, эоз 0%, лимф. 75%.
Клин. ан. мочи – без особенностей.
Иммунограмма: NST- 1%, бактерицидная активность крови – 30% (N 50-
60%), бактерицидная емкость крови 0,465 (N 15-40), количество
фагоцитирующих нейтрофилов 59% (N 60-100%), индекс завершенности
фагоцитоза 0,648 (N 1,0-2,1). Со стороны Т и В систем патологических
изменений не выявлено.
Отмечалось снижение индекса фагоцитоза у матери – 0,56 и брата – 0,73
и снижение бактерицидной активности нейтрофилов.