Primit

Anexa nr. 1 la Ordinul CNAS nr.78-A din 06.03.09

________

1 78-A 06.03.09

(data)

FORMA 4 - BASS
4-
tampila CTAS

Declaraie

privind calcularea i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

pentru perioada _______________

___________________________________________________________________________________
(denumirea complet a pltitorului)
( )

_______________________________________________________________________________________________________________________
(adresa juridic)
( )

Tipul declaraiei (bifai)

()

iniial /

corectat/

Codul fiscal____________________________________________________________________

Nr. nregistrrii la CNAS_____________________________________________________________________________

Codul statistic al localitii conform CUATM____________________________________________________________

UATM

Grupa activitii principale conform CAEM_____________________________________________________________

Tabelul nr. 1. Calcularea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

Cod
rnd

1.
Suma calculat
Numrul persoanelor

asigurae conform
Contribuii
Contribuii
categoriilor de pltitori
datorate de
individuale
Tariful contribuiilor
Baza de calcul a
(pers.)
angajator
((col.4 r.106

contribuiilor

(col.6
-col.5 r.106)Xtarif;

corespunztor
r.101,102,103,10
col.6 r.107

tarifelor
4 tarif; col.4
tarif;)
()

r.105 X tarif )

clasific.
bugetar

.
.

mrimea*
*

101

112 01

23%

102

112 01

33%

112 01

22%

103

Total

inclusiv
pensionari

(.6
.101,102,103,104
; .4
.105 )

((.4 .106.5 .106 )

;
.6 .107
)

Total

(col.7+col.
8)

(.7 +
.8)

X
X

inclusiv /
103

din
mijloacele
angajatorulu
i

103

din bugetul
de stat

104

112 01

105

112 01

106

112 02

107

16%

6%

X
X

20%
1444,4 lei
lunar
()
3708 lei anual
( )

112 02

6%

Total
108

(p/u col.6-8
rnd108=rnd.101+102+103 -103b+104
+105+106+107)

( .6 -8 .108 =
..101+102+103
-103b+104+105+106+107)

* tariful contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii se stabilete anual prin Legea BASS conform categoriei pltitorilor i persoanelor asigurate
*

Se ntocmete n lei i bani i se prezint trimestrial n termenii stabilii prin Legea bugetului asigurrilor sociale de stat pe anul respectiv

.

Tabelul nr. 2. Calculul i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii*

2. *

Cod
rnd

Lunile

Contribuii
datorate de
angajator

clasificarea bugetar

1

201

1 (lun/ )

202

2 (lun/ )

203

3 (lun/ )

Contribuii
individuale

Indemnizaii de
asigurri
sociale de stat
pltite

Total
contribuii
(col.3+cl.4)

(.3 + .4)

((col.3 - cl.5)+cl.4))

((.3 - .5)
+.4))

112.01

112.02

112.01

Total
(rnd.201 +rnd.202 +
rnd.203)
(rnd.204 col.3 = rnd.108
col.7); (rnd.204 col.4=
rnd.108 col.8); (rnd.204 col.5
= rnd.306 col.6) (rnd.204
col.6 = rnd.108 col.9)

204

Total
contribuii spre
plat

(.201+. 202 +
.203)
(.204 .3 = .108
.7);
(.204 .4=.108
.8);
(.204 .5 =.306
.6) (.204 .6
=.108 .9)

* Se complecteaz datele pentru lunile trimestrului de gestiune

* .

Tabelul nr.3. Indemnizaii de asigurri sociale stabilite i pltite

 3.

Cod
rnd

Tipul prestaiilor de asigurri sociale

301

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n caz de

boal sau traumatism

Numrul
real de
zile
-

Suma

Numrul
benefeciarilor
-

stabilit

pltit

302

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc

survenit din cauza unui accident de munc sau unei boli
profesionale

302

din care pltite din mijloacele angajatorului

303

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n

legtur cu ngrijirea bolnavilor

304

Indemnizaii de maternitate

305

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n alte

cazuri

306

Total ndemnizaii

( 301+302-302a+303+304+305)
(rnd.306 col.6 =rnd.204 col.5 / .306 .6 =.204 .5)

din total (rnd.306) descifrarea pe contingente

(.306)
306

indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc persoanelor care au avut

de suferit n urma avariei de la C.A.E. Cernobl;
,
;

306

indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc veteranilor de rzboi;

306

indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc invalizilor de rzboi;

;
;

306 d

indemnizaii de maternitate pentru soiile aflate la ntreinerea soilor asigurai;

,
.
Not:

n tabel s reflect numai suma calculat i pltit pentru trimestrul de gestiune.

: .

Declar c prezenta informaie este autentic i c snt familiarizat() cu msurile de responsabilitate prevzute de legislaia n vigoare n caz de
includere n ea a datelor false sau incomplete.
, () ,
.
Semnturile:
:

Conductorul____________________

__________________________

(semntura/)

(NPP/)
L.

Contabil ef____________________
L..

(semntura/)

Telefon de contact__________________________________________

__________________________
(NPP/)