______________ МРО ГАИ УВД Минского облисполкома____________________________

(наименование регистрационного подразделения)

Я, Гончар Александр Анатольевич,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
дата, месяц, год рождения 01.01.1990, зарегистрирован(а) по адресу: область Минская, район Молодеченский,
н/п Олехновичи, ул. Пилсуцкого, д. 3, корпус 3, кв. 3, документ, удостоверяющий личность (другие документы,
подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания), серия МР №0115500,
выдан Молодеченским РОВД Минской области от 10.01.2021,
(кем) (когда)
идентификационный номер 301301301301,
место работы __________________________________, должность _______________________________,
моб.тел.+375(___)_____________, дом.тел. ________________, адрес эл. почты ___________________,
даю согласие на получение на безвозмездной основе информационных SMS-сообщений на указанные мной мобильный телефон,
электронную почту об обнаружении утерянных мной, похищенных водительского удостоверения, регистрационных знаков, документов,
связанных с государственной регистрацией транспортного средства, об эвакуации (отбуксировке) принадлежащего мне транспортного
средства, повреждении транспортного средства в мое отсутствие, а также об информировании по иным вопросам в сфере деятельности
ГАИ.
Подпись заявителя о согласии (несогласии) (нужное подчеркнуть) _______________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в документы, связанные с государственной
регистрацией транспортного средства (нужное подчеркнуть), в связи с продажей транспортного средства.
(указать причину)
Прошу оказать услуги по подбору регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв, по изготовлению в
индивидуальном порядке регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв (нужное подчеркнуть)
Прошу осуществить выдачу регистрационных знаков, бывших в да (нет)
употреблении (нужное подчеркнуть)
Сведения о транспортном средстве:
тип транспортного средства легковой автомобиль, марка и модель BMW 960i M Perfomance.
регистрационные знаки _______________, тип кузова ____________________________________.
идентификационный номер транспортного средства
K M
идентификационный номер базового транспортного средства или шасси (при наличии)

идентификационный номер кабины (при наличии)

цвет синий, год выпуска 2019.

масса транспортного средства без нагрузки, килограммов_________________________________.
технически допустимая общая масса транспортного средства, килограммов __________________.
Прилагаются следующие документы:
свидетельство о регистрации (технический паспорт) __________ № ______________________________.
страховое свидетельство (при регистрации)___________________ ______№ _______________ ОТ_____________.
(название компании) (серия) (номер) (дата выдачи)
Договор купли продажи, мены, дарения, счет справка,________________________________________________________.
_________________________________________________________________________________________________________________________.
Номера платежей при оплате посредством ЕРИП ____________________________________________. Заявитель
_________________________ _______________ 2023г.
(подпись) (дата)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ РЕГИСТРАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
Представленное для осмотра ТС _____________________ сведениям в представленных документах
(соответствует, не соответствует)
Наличие признаков видоизменения номерных агрегатов _______________________________________.
(отсутствуют, имеются)
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:______________________________________________________________.
__________________________________________________________________________________.
Сотрудник регистрационного подразделения ____________ ____________ ___________ 2023г.
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Сведения о принятии заявления ____________________________________________________________.
Сотрудник регистрационного подразделения __________ ______________ ________ 2023г.
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Регистрационные знаки ________________ сданы.
Сотрудник регистрационного подразделения ___________ _____________ _________2023г.

(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)

Получены:
регистрационные знаки _________________; СР серия ____ № _________№ бланка ______________.
Заявитель _____________ ________ 2023г.
(подпись) (дата)