CERERE

de aderare la Partidul Politic Partidul Aciune i Solidaritate

Prin prezenta, rog s fiu primit n calitate de membru n Partidul Politic Partidul Aciune i
Solidaritate.
, .

Nume, Prenume ...............................................................................................................................................

,
Data, luna i anul naterii

...........................................................................................................................

,
Seria i numrul actului de identitate

.............. ................................................................

Domiciliul (adresa):
():
Raion/Municipiu ...........................................................

Ora/comun/sat ...............................................

//

Strada ..............................................................................

Numrul

....................

Ap. .....................
.

Declar pe propria rspundere c sunt membru al unui alt partid politic. Sunt contient/ de faptul
c, prin aderarea la Partidul Politic Partidul Aciune i Solidaritate, mi pierd de drept calitatea de
membru al partidului, al crui membru am fost anterior.
/ .
, ,
, / .
Declar pe propria rspundere c nu sunt membru al unui alt partid politic.
.
M oblig s respect prevederile Statutului i Programului Partidului Politic Partidul Aciune i
Solidaritate, precum i mi exprim consimmntul de a-mi fi prelucrate datele cu caracter personal
nscrise n prezenta cerere.

, /
.
Data _____ _________________ 2016

Semntura ______________________