Нарушение гомеостаза кальция.

Концентрация кальция в крови, межклеточной жидкости и клетке поддерживается на строго

определенном уровне, поскольку биологическое значение кальция в организме жизненно важно.
Главными функциями кальция являются:

1) играет роль внутриклеточного мессенджера в процессе передачи нейрогуморальныхо влияний;

3) под влиянием специфических стимулов опосредует высвобождение гормонов и нервных

медиаторов из мест запасания;

4) сопряжение процессов возбуждения и сокращения миоцитов;

5) участие в процессе свертывания крови;

6) поддержание физиологического состояния костной ткани и зубов.

Кальций играет ключевую роль в процессе активации возбудимых клеток. Клеточная

возбудимость во многом зависит от активности потенциал зависимых натриевых каналов.
Существует обратно пропорциональная зависимость между концентрацией внеклеточного
кальция, активностью натриевых насосов и возбудимостью клетки: повышенная концентрация
кальция во внеклеточной жидкости увеличивает градиент концентрации вне- и внутриклеточного
натрия, повышает величину потенциала покоя и уменьшает возбудимость клетки. Пониженная
концентрация кальция вызывает противоположные эффекты – снижает градиент концентрации
натрия, снижает величину потенциала покоя и повышает возбудимость клетки. Кальций также
является внутриклеточным посредником; он взаимодействует с специфическими белками
(кальмодулином, протеинкиназой С), обеспечивает деятельность медленных кальциевых каналов
в сердечной мышце.

Электромеханическое сопряжение возбуждения и сокращения миоцитов осуществляется

путем распространения потенциала действия через мембраны поперечной системы (Т-системы) к
системе продольных трубочек (саркоплазматический ретикулум, СПР) и высвобождения кальция
из терминальных цистерн в гиалоплазму. Кальций, совместно с кальмодулином, вызывает
сокращение миофибрилл. Реполяризация клетки ведет к активному обратному захвату кальция
СПР, уменьшению концентрации кальция в гиалоплазме; реактивируется система «тропонин-
тропомиозин», которая ингибирует взаимодействие между актином и миозином и, таким
образом, происходит расслабление миоцита.

Внутриклеточный ионизированный кальций активирует множество клеточных ферментов

(аденилатциклаза, гуанилатциклаза, актомиозин, АТФ-аза, протеинкиназы, эндонуклеазы и др.).
Физиологическим эквивалентом этих процессов служит интенсивность множества клеточных
функций – секреции, митоза, моторики, сокращения, метаболических процессов. В синапсе
кальций обеспечивает сопряжение процессов возбуждения и высвобождение квантов
медиаторов из пузырьков нервного окончания в синаптическую щель. Была доказана зависимость
между увеличением проницаемости каналов для кальция и высвобождением медиатора: для
высвобождения каждого кванта медиатора необходимо 4 иона кальция. Ионы магния в этом
случае конкурируют с ионами кальция, замещая их на рецепторных участках пресинаптической
мембраны. Инактивация или устранение ионов кальция блокирует выделение медиатора.

Как уже указывалось, важное биологическое значение кальция требует строгого

регулирования его гомеостаза. Общее содержание кальция в организме составляет
приблизительно 2 кг. Около 90% кальция находится в костной ткани, которая имеет коллагеново-
белковую структуру с отложением в ней фосфатов, кальция и других минералов. Данная структура
получила название гидроксиапатита. Концентрация кальция в плазме крови в норме равна
5мэкв/л, или 2,5 ммоль/л (1мэкв Са+2 составляет 10 мг). В плазме кальций находится в трех
основных формах: ионизированной, биологически активной, обеспечивающий дуятельность
нервных и мышечных клеток (около 45%), в комплексе с анионами цитрата и фосфатами (15%) и в
соединении с плазматическими белками (40%). Регулирование гомеостаза кальция и
поддержание его содержания в крови осуществляется посредством модулирования процессов в
костной ткани (отложение или резорбция кальция), в ЖКТ (абсорбция в кровь) и почками
(реабсорбция и секреция).

Абсорбция кальция происходит, в основном, в проксимальной части тонкого кишечника в

виде фосфатов моновалентных кислот и, в значительной степени, зависит как от присутствия
жиров и жирных кислот, которые уменьшают абсорбцию кальция и витамина D, так и от
присутствия в кишечнике 1,25-(ОН)2D3, который способствует этому процессу. Важную роль
играет система активного транспорта кальция из просвета кишечника в кровь. Этот механизм
стимулируется паратгормоном, который в свою очередь активирует витамин D. Последний
стимулирует пируваткарбоксилазу, способствующую превращению пирувата в лимонную кислоту,
обеспечивая, тем самым, слабокислую реакцию среды, оптимальную для реабсорбции Са+2.
Кроме того, витамин D задерживает накопление кальция митохондриями и усиливает выход его
из этих органелл.

В костной ткани постоянно происходят процессы деструкции и восстановления

(обновления), которые в норме уравновешены, что обеспечивает поддержание гомеостаза
кальция во внеклеточной жидкости. Этот процесс регулируется паратгормоном,
секретирующимся паращитовидными железами и кальцитонином, продуцируемым, в основном,
С-клетками щитовидной железы. Паратгормон стимулирует процесс резорбции костной ткани
путем активации остеокластов, которые посредством синтеза лизосомальных гидролаз
деструктивно воздействуют на органическую матрицу кости. Потеря Са костной тканью
усиливается также при недостатке эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин.
Тиреокальцитонин проявляет кальциопектическое действие, способствуя фиксации кальция в
скелете. Подобное действие оказывают также паротин, секретируемый слюнными железами,
глюкагон и гастрин.

Почки регулируют гомеостаз кальция в крови путем модулирования его реабсорбции в

канальцах. На уровне проксимальных канальцев из первичной мочи реабсорбируется около 60%
кальция, остальное его количество – в восходящей части петли Генле, дистальных канальцах и
собирательных трубочках. В целом, в норме, из первичного ультрафильтрата реабсорбируется до
97-99% кальция.

Большое значение имеет и то, что на реабсорбцию кальция оказывает влияние натрий,
поскольку транспорт этих катионов в проксимальных канальцах является совместным;
соответственно и потребление соли с пищей может увеличить или уменьшить экскрецию кальция.

Кортизол отрицательно влияет на баланс кальция - путем ингибирования абсорбции в

кишечнике и увеличения выделения почками. Соматотропин также повышает элиминацию
кальция с мочой, но, в тоже время, усиливает абсорбцию его в кишечнике, что, в итоге,
способствует поддержанию гомеостаза кальция. Гипертиреоидизм приводит к кальцийурии,
снижению массы костей скелета и выраженной гиперкальциемии.

Одним из важных факторов, влияющих на гомеостаз кальция, является состояние КЩС:

алкалоз приводит к повышению связывания катиона с белками плазмы крови (белки при этом
приобретают свойства анионов), а ацидоз вызывает обратный эффект. При накоплении в крови
органических кислот происходит образование растворимых солей и высвобождение кальция из
костей.
 Гиперкальциемия представляет собой увеличение концентрации кальция в плазме крови
более 5,3 мэкв\л (или 2,5 ммоль\л). Гиперкальциемия может быть первичной и вторичной.

Первичной (идиопатической) гиперкальциемей обозначается наследственная патология,

которая проявляется у детей в виде полиурии, гипостенурии, анорексии, рвоты, мышечной
слабости, задержке физического развития. Прогноз для жизни неблагоприятен.

Этиология. Причинами вторичной гиперкальциемии служат:

1) повышенное поступление кальция в организм (включая лекарственные препараты,

содерщащие этот катион);

2) интенсивное разрушение (деструкция) костной ткани в случае метастазирования

злокачественных опухолей (лейкозы, саркоидоз);

3) повышенная секреция паратгормона (гормоносекретирующие опухоли паращитовидных

желез);

4) гипервитаминоз D;

5) гипертиреоз;

6) негазовый ацидоз;

7) повышенная продукция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга);

8) длительный постельный режим.

Патогенез. Наиболее важные патогенетические механизмы гиперкальциемии реализуются в

ходе нарушенного метаболизма этого элемента и выражаются в следующем:

1) повышенной резорбцией костной ткани;

2) усилением кишечной реабсорбции кальция;

3) снижением почечной экскреции кальция.

При гиперпаратиреозе (и гипервитаминозе D) усиливается процесс дифференцировки

остеобластов в остеокласты, ингибируется обратный процесс – дифференциация остеокластов в
остеобласты, снижается активность последних. Вследствие этого, костная ткань теряет кальций.
Развивается фиброзная остеодистрофия: кости становятся мягкими, костная ткань становится
фиброзной. В это же время в плазме крови снижается концентрация неорганического фосфора.
Усиливается всасывание кальция в кишечнике и его реабсорбция в почках. Все это приводит к
образованию и осаждению солей кальция - фосфатов и карбонатов - в мочевых путях с
последующим образованием конкрементов.

Сходная картина наблюдается и при снижении синтеза кальцитонина

парафолликулярными клетками щитовидной железы.

Глюкокортикоиды оказывают множественные эффекты на метаболизм кальция: вызывают

вторичный гиперпаратиреоз с увеличением числа остеокластов и усилением резорбции костной
ткани (с развитием остеопороза); повышают чувствительность тканей к паратгормону. Кроме того,
они ингибируют фосфодиэстеразу в скелетных мышцах (увеличивая таким образом уровень ц-
АМФ), модулируют число рецепторов к витамину D, ингибируют всасывание кальция в кишечнике,
усиливают экскрецию кальция с мочой.

В настоящее время известны «факторы активации остеокластов» (osteoclast activating factors, OAF),
выделенные из культуры активированных лейкоцитов у пациентов с миеломой и лимфомой. Эти
факторы представляют собой белки с малой молекулярной массой (сходные с интерлейкинами).
Эти медиаторы совместно с простагландинами влияют на резорбцию кости в случае метастазов
опухолей или воспалительных процессов в костях скелета. Эффект OAF, в отличие от
паратгормона, блокируется глюкокортикоидами.

При ацидозе развивается относительная гиперкальциемия, т.к. кальций переходит из неактивной

формы (связанной с белками) в ионизированную (активную) форму. Этот механизм ориентирован
на компенсацию нарушений КЩС и, особенно, на связывание избытка ионов водорода белковой
буферной системой крови.

Проявления. При гиперкальциемии развиваются следующие клинические синдромы:

1) гастро-интестинальный: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запоры, снижение веса;

2) почечный: полиурия, жажда (полидипсия),нефрокальциноз;

3) сердечно-сосудистый: повышение АД, запаздывание реполяризации желудочков,

изменения интервала S – Т, уменьшение амплитуды зубца Р;

4) нейро-мышечный: миастения, парезы, параличи, миопатии;

5) в костях скелета происходит резорбция минералов с потерей костной массы.

Гипокальциемия представляет собой снижение концентрации кальция в крови менее 4,5 мэкв\л
(или 2,3 ммоль\л).

Этиология. Причины гипокальциемии:

1) повышение потребления щавелевой кислоты с продуктами питания;

2) гипофункция паращитовидных желез, включая псевдогипопаратиреоидизм или

нефропатию Фанкони (наследственное заболевание, характеризующееся ареактивностью
почечных канальцев к действию паратгормона);

3) поражение почечных канальцев (почечная недостаточность);

4) наследственно обусловленное снижение чувствительности костной ткани к паратгормону

(остеосклероз Альбертца-Шенберга);

5) повреждение или удаление паращитовидных желез;

6) гиперсекреция кальцитонина (например, при опухолях щитовидной железы);

7) алкалоз;

8) период роста и развития у детей;

9) беременность.

В редких случаях гипокальциемия может развиваться при остром панкреатите и при снижении
концентрации магния в крови (гипомагниемия).

Патогенез. В патогенезе гипокальциемии можно выделить следующие главные

механизмы:

1) снижение интенсивности резорбции костной ткани (и, соответственно, повышенная

фиксации кальция компонентами скелета);

2) снижение всасывания кальция в тонком кишечнике;

3) повышение экскреции кальция почками.

Нарушение абсорбции кальция и витамина D происходит при гипосекреции желчи,

поносах, дистрофических и атрофических изменениях слизистой тонкого кишечника,
постгастрэктомическом синдроме, при билиарном циррозе печени. При заболеваниях печени
происходит нарушение образования витамина D и перехода его в активную форму. Нарушение
этого процесса также наблюдается при дефиците фермента 1-альфа-гидроксилазы в почках.
Сниженная абсорбция кальция может наблюдаться и в случае избыточного алиментарного
потребления фосфатов и при гиперфосфатемии. Механизм данного эффекта недостаточно изучен;
предполагается, что в этом случае фосфат кальция Са3(РО4)2 депонируется в костях и мягких
тканях.

При остром панкреатите с некрозом клеток поджелудочной железы гипокальцемия

обусловлена как осаждением соединений кальция во внутренних органах, так и ингибированием
секреции паратгормона.

Гипокальциемия приводит к расстройству нейро-мышечной передачи - увеличивается

проницаемость клеточной мембраны для натрия, нарушается нормальный электрохимический
потенциал, повышается возбудимость нервных клеток, могут наблюдаться спонтанные мышечные
сокращения; облегчается также проведение возбуждения в рефлекторной дуге.

Проявления. Нарушение деятельности нервной системы способствует возникновению

клонико-тонических судорог – тетания скелетных мышц, пилороспазм, ларингоспазм. Отмечаются
нарушения функций пищевода и кишечника, рвота, спазм коронарных артерий, проявляющийся
приступами стенокардии, что может вызывать остановку сердца (кардиотетания). Судороги
охватывают также мышцы лица, развивается тризм жевательных мышц («сардоническая
улыбка»). В тяжелых случаях наступает смерть из-за остановки дыхания. При экспериментальном
моделировании на животном сублетальной гипокальциемии наблюдается острое расширение
сердца, значительные изменения активности клеточных ферментов, повышение проницаемости
мембран для них, нарушение свертывания крови.

При усиленном потоке ионов кальция в клетку активируются актин и миозин, усиливается
распад АТФ и высвобождение энергии, необходимой для мышечного сокращения. Трансфузия
цитратной крови способствует образованию комплексов с кальцием плазмы крови. Алкалоз
снижает степень ионизации кальция, что также снижает концентрацию активной формы иона в
плазме.

Недостаток ионов кальция в организме ведет к уменьшению секреции гипофизарных

тропинов, катехоламинов мозгового вещества надпочечников и инсулина. Это может вызвать
обострение инсулинозависимого диабета и состояние диабетической комы. В процессе старения
организма дефицит кальция приводит к развитию катаракты, алопеции, трофических изменений
кожных покровов, зубов и костей.

Алкоголь, присутствующий в крови, способствует соединению Са с транспортными белками, и,

таким образом, снижается содержание активного, ионизированного Са. Это ухудшает проявления
гипокальциемии у больных.

Особенно опасна гипокальциемия у детей (при рахите). В этих случаях наблюдается

спазмофилия – периодические мышечные сокращения при повышении температуры окружающей
среды и при действии других раздражителей. Часто выявляются бледность кожных покровов,
цианоз, регистрируются экстрасистолы. В таких случаях ларингоспазм может вызвать асфиксию и
смерть.