Псевдомембранозный энтероколит.

Возбудитель псевдомембранозного энтероколита. Сlostridium difficile. Свойства, патогенез

псевдомембранозного энтероколита. Лечение псевдомембранозного энтероколита.
Псевдомембранозный энтероколит — воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки,
характеризующееся образованием и выделением с калом плёнчатого материала (структур,
представленных фибрином и слизью). Заболевание является типичной госпитальной инфекцией,
доминирующей среди прочих госпитальных кишечных поражений. Возбудитель
псевдомембранозного энтероколита (Сlostridium difficile) открыли И. Холл и Э. О'Тул (1935). С.
difficile — представитель нормальной микрофлоры кишечника. Носительство С. difficile особенно
распространено у новорождённых (до 50%), однако у них самый низкий уровень заболеваемости.
Среди новорождённых возможна контактная передача от ребёнка к ребёнку или с руками
персонала (при пеленании, кормлении и купании). По мере развития нормалвной микрофлоры (6-
12 мес) число носителей уменьшается и среди взрослых лиц не превышает 3%. Среди взрослых
доминируют контактно-бытовые пути госпитального распространения. С. difficile вызывает
псевдомембранозный энтероколит на фоне нерациональной терапии антибиотиками и
цитостатиками, вызывающими глубокий дисбаланс микрофлоры кишечника. Изредка бактерии
псевдомембранозного энтероколита выделяют при анаэробных инфекционных осложнениях
огнестрельных и хирургических ран, абсцессах и т.д. С. difficile — подвижная палочка, имеющая
размер 3-6,4x1,3-1,6 мкм; образует субтерминальные споры. Температурный оптимум 35-37 °С. На
плотных средах образует круглые, выпуклые, серовато-белые колонии диаметром 3-5 мм с
ровными краями. На средах с кровью гемолиза не даёт. В жидких средах образует зернистый
осадок. Псевдомембранозный энтероколит. Возбудитель псевдомембранозного энтероколита.
Сlostridium difficile Патогенез поражений псевдомембранозного энтероколита Бактерии
псевдомембранозного энтероколита высокорезистентны к антибиотикам широкого спектра
действия, что создаёт предпосылки для обширной колонизации кишечника на фоне антибиоти-
котерапии. С. difficile продуцирует два экзотоксина: токсин А (энтеротоксин) оказывает
диареегенное и летальное действие (стимулирует гуанилатциклазу), а токсин В (цитоток-син)
ингибирует синтез белка и оказывает летальное действие, значительно превосходящее действие
токсина А (нарушает функции мембран с потерей К+). Лечение псевдомембранозного
энтероколита Основу лечения псевдомембранозного энтероколита составляет рациональная
антибиотикотерпия. Несмотря на высокую антибиотикорезистентность, Сlostridium difficile
чувствительна к действию ванкомицина.

КОЛИТ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ
Псевдомембранозный колит — острое, потенциально тяжёлое заболевание толстой кишки,
связанное с применением антибиотиков и характеризующееся образованием и выделением с
калом плёнчатого материала — структур, представленных фибрином и слизью. Может
проявляться диареей средней степени тяжести или варьировать до тяжёлых форм колита.
Обычное течение — острое, рецидивирующее.

Частота

 В общей популяции — 6,7:100000 лечившихся антибиотиками

• У 10-20% стационарных больных обнаруживают Clostridium difficile

• Преобладающий возраст — 40-75 лет. Этиология — энтеротоксины анаэробной бактерии

Cbstridium difficile

• Заболевание развивается при резистентности этого микроорганизма

к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Отсутствие

конкуренции способствует ускоренному размножению Clostridium difficile и выделению токсинов
 • Наиболее часто колит вызывают клиндамицин, ампициллин и цефалоспорикы. Фактически
приём любых противомикробных препаратов (например, пе-нициллинов, эритромицина,
триметоприма, левомицетина и тетрациклина) внутрь может индуцировать заболевание,

Факторы риска

• Длительное применение антибиотиков

• Химиотерапия — фторурацил, метотрексат, комбинированные препараты

• Хирургические вмешательства на кишечнике

• Уремия

• Ишемия кишечника

• Трансплантация костного мозга.

Клиническая картина

 Частый стул, обычно возникающий к концу 2 нед от начала антибиотикотерапии, в более

редких случаях уже после их отмены (вплоть до 6 нед)

• Стул варьирует от водянистого, зелёного цвета, с неприятным запахом до диареи с примесью

крови

• Выделение с калом плёнчатого материала

• Схваткообразные боли в нижних отделах живота

• Лихорадка (около 10% случаев заболевания проявляется только лихорадкой).

Диагностика

• Анализ периферической крови

• Лейкоцитоз

• Гипоальбуминемия (возможно развитие энтеропатии с потерей белка)

• Подтверждение наличия Clostridium difficile

• Бактериологическое исследование каловых масс

• Выявление токсина Clostridium difficile -пробу на токсин считают положительной, если при
исследовании на культуре ткани идентифицируют цитопатический токсин, нейтрализуемый
специфическим антитоксином; частота положительного результата — 20-90% в зависимости от
степени тяжести

• Колоноскопия

• В клинически слабо выраженных случаях — минимальное воспаление или отёк толстой кишки,
иногда морфологические изменения могут полностью отсутствовать

• Колит средней степени тяжести -диффузная рыхлость и изъязвление слизистой оболочки

(необходима дифференциальная диагностика с неспецифическим язвенным колитом)

• При тяжёлых формах — дискретаые жёлто-белые бляшки на слизистой оболочке прямой

кишки с признаками острого воспаления и изъязвления с образованием псевдомембран
(обнаруживают чаще в селезёночном изгибе толстой кишки, поперечной ободочной кишке и
правой половине толстой кишки) из фибрина, лейкоцитов и отторгнутых некротизированных
эпителиальных клеток

• Характерный признак — сохранение участков слизистой оболочки под псевдомембранозными

наложениями, в виде мостиков перекидывающихся между изъязвлёнными участками

• В просвете кишки обычно крови не бывает, однако при попытке снять псевдомембрану может
возникнуть кровотечение

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: вздутие толстой кишки

• Ирригография

• Зубчатость контуров толстой кишки, связанная с изъязвлением слизистой оболочки или

наличием псевдомембран, между выпуклыми поверхностями которых затекает бариевая взвесь

• Отёк стенки кишки, расширение складок, нарушение гаустрации

• Противопоказана при остром или тяжёлом колите.

Дифференциальный диагноз

• Неспецифический язвенный колит

• Болезнь Крона

• Ишемический колит

• Синдром раздражённой толстой кишки

• Инфекционные кишечные заболевания.

Лечение:

Тактика ведения

• Отмена антибиотиков, за исключением случаев их назначения по жизненным показаниям.

• Коррекция метаболических нарушений.

• Этиотропная терапия, направленная на элиминацию Clostridium difficile, показана в редких

случая упорного течения

• Препарат выбора — метронидазол по 250 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней

• Альтернативный препарат — ванкомицин по 125 мг 4 р/сут (только при тяжёлой или

резистентной форме); тейкопланин 200мг 2р/сут, или 400мг 1р/сут (только при тяжёлой или
резистентной форме)
Ванкомицин ---- Содержимое растворов может быть использовано для перорального приёма.
Рекомендуемая доза в 500 мг разводится в 30 мл воды. Разведённый раствор может назначаться
для питья или вводится пациенту через назогастральную трубку. Сиропы и отдушки могут быть
использованы для улучшения вкуса раствора для перорального приёма.

Приготовление раствора для приема внутрь. Рекомендуемую дозу Ванкомицина-ТФ растворяют в

30 мл воды. Приготовленный раствор может назначаться для питья или вводится пациенту через
зонд.
Суточная доза для перорального приёма у детей составляет 40 мг/кг массы тела, разделённая на 3
—4 приёма, продолжительность курса 7—10 дней. Не рекомендуется превышать суточную дозы
более 2 г. к лечению форме) в течение 7-10 дней.
Тейкопланин-ТФ назначают по 100-200 мг 2 раза в сутки. Рекомендуемую дозу Тейкопланина-ТФ
растворяют в 30 мл воды и принимают внутрь, продолжительность курса 3-5 дней.

• При частых рецидивах — препараты молочнокислых бактерий. Примечание. Противопоказано

применение ЛС, угнетающих моторику ЖКТ, т.к. они увеличивают длительность контакта
слизистой оболочки толстой кишки с этиологическим агентом. Хирургическое лечение. Для
спасения жизни пациента (перфорация или острая токсическая дилатация толстой кишки)
необходима тотальная колонэктомия или разгрузочная илеостома.

Осложнения • Токсическая дилатация толстой кишки

• Перфорация толстой кишки

• Тяжёлый синдром мальабсорбции. Течение. Неосложнённая диарея, ассоциированная с

приёмом антибиотиков, без признаков явного колита или токсичности обычно проходит
самостоятельно в течение 10-12 дней.