VII. Рентгенологические синдромы при заболеваниях дыхательной системы.

1. Основные рентгенологические синдромы при патологии дыхательной системы.

2. Затемнение в легком. Определение.
3. Классификация легочных затемнений.
4. Синдром тотального, субтотального легочного затемнения.
5. Ограниченное легочное затемнение: внутрилегочное (долевые, сегментарные,
субсегментарные процессы); внелегочное (гидроторакс, уплотнение плевры).
6. Круглая и кольцевидная тень в легком.
7. Узловые затемнения, ограниченные и диффузные.
Анализ затемнения легких
1. Расположение: по областям и полям легких или по анатомическим единицам
(легкое, доля, сегмент).
2. Количество: одиночные, множественные.
3. Форма: соответствует анатомическим структурам (доля, сегмент); многоугольные,
круглые, кольцевые, неправильные.
4. Размеры:
• тотальное (занимает один гемиторакс);
• субтотальное: занимает большую часть легочного поля: около 2/3 гемиторакса,
определенно более половины;
• ограниченное - до 1/3 гемиторакса;
• Круглый, кольцевой: измеряются 2 перпендикулярных диаметра;
• Узловой: менее 2,5 см.
5. Контур: удален;
Ясный: регулярный или нерегулярный.
6. Структура: однородная, неоднородная (неоднородная). Об однородной структуре
непрозрачности можно говорить, если цвет относительно одинаково белый по всей
непрозрачности; в случае неоднородной структуры на этом белом фоне появляются
небольшие неправильные черные участки (с меньшей плотностью).
7. Интенсивность:
• Ребро (белое, как тень ребра);
• Подреберный;
• Надреберье.
8. Окружающие конструкции:
• Неизмененное местоположение;
• Смещен (привлечен) к непрозрачности;
• Переместили (толкнули) в противоположном направлении.
Расположение окружающих структур чаще анализируется в случае больших
помутнений (тотальных, промежуточных).
9. Мобильность (описана в случае радиоскопии):
• Недвижимость;
• Отдельностоящая мебель;
• Мебель вторичная по отношению к движениям.
В последние годы рентгенография легких выполняется все реже.
1. Основные рентгенологические синдромы при патологии дыхательной системы.
Затемнение - Накопление в альвеолах воспалительного экссудата или отечной
жидкости. Понижение воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной
проходимости или в связи со сдавлением легкого. Замещение легочной паренхимы
патологическими тканями
Просветление - Скопление газа в плевральной полости
Изменение легочного рисунка- В связи с нарушением крово- и лимфооттока в легких
Изменение рентгенологической картины корней легких - Поражение их структурных
элементов

Затемнение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах

воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких
вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением
легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в
виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования
грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля, скопления
жидкости в плевральных полостях.
Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого.
Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части, либо при
образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление
легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.
Изменение легочного рисунка возникает либо за счет интерстициального
компонента, либо в связи с нарушением кровои лимфотока в легких.
Изменение рентгенологической картины корней легких может быть обусловлено
поражением любых их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки,
лимфатических узлов.

4. Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может

встретиться при двух локализациях патологического процесса – в плевральной
полости и в легком.
В первом случае причиной затемнения являются:
1) жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс);
2) массивные плевральные наложения (шварты);
3) фиброторакс;
4) диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и
желудка) в плевральную полость.
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение
легочного поля может быть вызвано:
1) ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в
главном бронхе или его травматический отрыв);
2) массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая
пневмония, творожистая пневмония, гангрена легкого);
3) циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).
Дифференциальный диагноз основывается на следующих рентгенологических
признаках:
- смещение органов средостения в ту или другую сторону;
- увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;
- однородная или неоднородная структура затемнения.
При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения
смещается в сторону поражения (рис. 18), а также при ателектазе легкого, циррозе
легкого, фибротораксе (рис. 19).
Решающее значение имеет структура затемнения. При ателектазе легкого
затемнение имеет однородную структуру. При циррозе структура затемнения не
вполне однородна.
Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению (рис. 20),
наблюдается при:
1) массивном плевральном выпоте (рис. 21) и
2) диафрагмальной грыже.
При диафрагмальной грыже петли кишок, заполненные газом и содержимым,
обусловливают неоднородность структуры затемнения. Скопление жидкости в
плевральной полости вызывает однородную структуру затемнения
Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное
диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при
плевральном выпоте и ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха. В
остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная
пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.

Синдром ограниченного затемнения легочного поля – затемнение определенной

внутрилегочной структуры: доли, сегмента или субсегмента.
Анатомической основой этого синдрома являются:
1) безвоздушность (ателектаз доли или сегмента) и уплотнение легочной ткани
(воспаление или цирроз части легкого);
2) уплотнение плевральных листков (после плевритов, повреждений или оперативных
вмешательств);
3) наличие жидкости в плевральной полости.
Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные
процессы. Прежде всего необходимо установить, патологией каких анатомических
структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения или
легких.
Ограниченная непрозрачность в области легких
Ограниченная непрозрачность в поле легкого возникает, если в поле легкого
обнаруживается непрозрачность с размерами ≤ 1/3 размеров поля легкого и формой
некруглой.
Ограниченное помутнение наблюдается при различных патологических процессах,
наиболее частыми из которых являются: плеврит, внутрилегочные воспалительные
процессы, цирроз легких, ателектаз доли или сегмента, объемные образования.
Для дифференциальной диагностики проводится анализ непрозрачности по схеме 3.3.
Если форма помутнения соответствует анатомическим структурам (доля, сегмент) и
размеры этой анатомической структуры не изменяются, можно предположить
воспалительный процесс. Структура этого помутнения обычно неоднородна. Если
размеры помутненной анатомической структуры уменьшены по сравнению с
нормальными, при однородной структуре помутнения можно предположить
ателектаз (паренхима легкого в сегменте ателектаза не содержит воздуха), а при
неоднородной структуре наиболее вероятным диагнозом является цирроз легких.
которые наряду с областями, занятыми соединительной тканью, также являются
областями, сохраненными аэрированной паренхимой легкого (рис. 3.8).
Если форма ограниченного помутнения не соответствует структурным элементам
паренхимы легкого, можно предположить скопление жидкости: экссудативный
плеврит (гидроторакс) (рис. 3.9), если помутнение расположено в костно-
диафрагмальном углу, с верхней косой кромкой; скопление жидкости в междолевой
щели, если помутнение имеет линзовидную форму и находится в проекции
междолевой щели; закрытый париетальный плеврит, если помутнение расположено
париетально. Во всех случаях скопления жидкости структура помутнения однородная.
Если жидкость, скопившаяся в плевральной полости, не инкапсулируется, изменение
положения пациента приводит к изменению формы и положения помутнения. Это
основано на латерографии - выполнении рентгенографии грудной клетки в положении
пациента, лежащего на пораженной стороне, чтобы выделить небольшое количество
жидкости в плевральной полости, которую трудно выделить на стандартной
рентгенографии.

6. Круглое затемнение в области легких

Как следует из названия, в этом случае в поле легкого выявляется круглое или
овальное помутнение размером ≥ 2,5 см (для оценки размеров измеряются два
перпендикулярных диаметра помутнения: супер-нижний и медиолатеральный).
Непрозрачность сохраняет форму во всех проекциях. Круглое помутнение может быть
вызвано патологическими процессами как внутрилегочными, так и внелегочными,
могут обнаруживаться одиночные или множественные помутнения. Появление
круглого помутнения в области легкого может быть вызвано множественными
патологическими процессами, наиболее частыми из которых являются объемные
образования (опухоли, кисты), воспалительные процессы (туберкулема, пневмония,
эозинофильный инфильтрат). Во всех этих случаях круглое помутнение находится
внутри легких (рисунок 3.10). Овальная форма больше характерна для кист; строго
круглая форма более характерна для опухолевого процесса, особенно для метастазов
в легкие. Стертый контур помутнения характеризует неспецифический
воспалительный процесс; в случае туберкуломы очертания помутнения четкие. В
случае кисты контур помутнения также четкий и правильный, а в случае
многокамерной кисты контур будет иметь полициклический вид.
Синдром круглого помутнения в области легких также может быть вызван
внелегочными процессами: инкапсулированным плевритом, объемными
образованиями в средостении, диафрагмальной грыжей. Дифференциальный
рентгенологический диагноз при круглых помутнениях становится проще, если у нас
есть предыдущие рентгенограммы пациента и мы можем оценить динамику развития
патологического процесса.

Помутнение кольца в области легких

В случае кольцевого помутнения в поле легкого рентгенологически мы обнаружим
помутнение круглой или овальной формы, внутренняя структура которого включает
прозрачную область, из-за чего общее изображение напоминает кольцо. Помутнение
кольца также может встречаться при внелегочных внутригрудных процессах
(ограниченный пневмоторакс, некоторые аномалии ребер).
Кольцевое помутнение с внутрилегочной локализацией сигнализирует о наличии
полости в паренхиме легкого и в зависимости от содержимого полости имеет вид
кольца «без камня» в случае строго воздушного содержимого или кольца «с камнем»,
если внутреннее содержимое представлено в том же воздушно-жидкие поры или
плотные массы. Воздушное содержимое характерно для: туберкулезной каверны (при
туберкулезном процессе, как правило, кольцевидное помутнение не единственное
проявление патологического процесса, мы также выявляем другие
рентгенологические изменения легких (рисунок 3.11, а). более тонкие стены);
воздушные кисты, поликистоз легких, некоторые случаи бронхоэктатической болезни.
В остальных случаях в полости кисты можно обнаружить строго горизонтальную
границу между прозрачной и непрозрачной зоной (рисунок 3.11, б). Это
горизонтальное разграничение называется гидро-воздушным уровнем и, будучи
обнаруженным рентгенологически, сигнализирует об одновременном присутствии
воздуха и жидкости в пораженной области. Гидро-воздушный уровень в полости
характерен для абсцесса легкого. Обращает на себя внимание стенки полости и
особенно их внутренний контур. В случае абсцесса легкого внутренний контур стенки
более ровный. Деструктивный рак легкого также может проявляться
рентгенологически через кольцевидное помутнение со смешанным содержимым, но
количество жидкого содержимого меньше, чем в случае абсцесса, а стенки чаще
утолщены неравномерно, с волнистым внутренним контуром. Таким образом, с целью
дифференциальной диагностики в случае помутнения кольца анализируются:
Стены: их толщина и внутренний контур. Для кист легких характерны тонкие стенки,
одинаковой толщины на всем протяжении; в случае абсцесса легкого, туберкулезной
каверны или рака при разрушении толщина стенок неравномерная; Неровный
внутренний контур наиболее характерен для деструктивного опухолевого процесса,
но также может быть обнаружен при воспалительных процессах.
Содержимое полости: воздушное или наличие воздуха и жидкости; наличие гидро-
воздушного уровня; количество внутриполостной жидкости.

Узловое затемнение в области легких

Помутнения в области легких размером <2,5 см называются узловыми помутнениями
или легочными узелками; форма их обычно круглая или овальная. Они могут быть
одиночными, множественными или диффузно-диссеминированными
(множественными) и могут выражать несколько патологических процессов, наиболее
распространенные - воспалительные или объемные образования.
Одиночное узловое помутнение может быть признаком злокачественного
опухолевого процесса легкого, который еще не имеет клинических проявлений; его
обнаружение чрезвычайно важно и в то же время сложно, и его легко не заметить.
Чтобы выделить это, необходимо провести тщательный анализ рентгенограммы с
последовательным сравнительным исследованием всех межреберных промежутков
во всех без исключения случаях;
Мы говорим о диссеминированных узловых помутнениях в случае обнаружения
множественных двусторонних узловых помутнений. Эти помутнения также
классифицируются в соответствии с их размерами: помутнения размером 1-3 мм
считаются миллиарными; 3-4 мм - мелкие; 5-8 мм - средний,> 9 мм - большой.
Диссеминированные помутнения могут быть обнаружены при милиарном
туберкулезе (рисунок 3.13), пневмокониозе; Небольшие узелковые помутнения в
случае заболеваний соединительной ткани или отека легких также могут быть
диссеминированными. Узловое помутнение, вызванное воспалительным процессом,
характеризуется размытым контуром, который, однако, может быть трудно
определить в случае небольшого размера.
Анализируя множественные узелковые помутнения, мы обращаем внимание на:
- их преимущественная локализация (для туберкулезного процесса характерна
преимущественно апикальная локализация; преобладание узловых помутнений в
среднем и нижнем полях легких может быть обнаружено при некоторых формах
пневмонии или отека легких);
- Габаритные размеры;
 - распространение (если область распространения включает верхушку и до 2-х
смежных межреберных промежутков, речь идет об ограниченном распространении,
если большая область - распространении, если включает оба легких - диффузном);
- контур (четкий или стертый);
- состояние легкого в прилегающих областях;
- состояние ворот легкого.