ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА

Определение
Заболевания перикарда включают широкий спектр состояний, поражающих перикард, возникающих
отдельно или при других сердечных или системных заболеваниях.

Перикардиальные синдромы
Врожденные дефекты перикарда
Острый перикардит
Хронический перикардит
Рецидивирующий перикардит
Перикардиальный выпот и тампонада сердца
Констриктивный перикардит

АНАТОМИЯ ПЕРИКАРДА
Перикард (П) представляет собой прочный эллипсоидный мешок, в состав которого входят:
- начало аорты и ее соединение с дугой аорты,
- легочная артерия в месте разветвления,
- проксимальные легочные вены,
- полая вена.
П. получает артериальную кровь из мелких ветвей аорты и внутренних грудных, мышечно-
диафрагмальных артерий.
P иннервируется: блуждающим нервом, левым возвратным гортанным нервом, пищеводным
сплетением.
Богатая симпатическая иннервация от: звездчатого ганглия

ПЕРИКАРДО МЕМБРАНЫ
• P имеет следующие мембраны:
фиброзная наружная мембрана (МФ),
серозная внутренняя оболочка (МС) из одного слоя мезотелиальных клеток.
МС находится в тесном контакте с поверхностью сердца и эпикардиальной толщей, образуя
висцеральный перикард (ВП), и этот внутренний МС отражается и продолжается с наружным МП,
составляющим париетальный перикард (ПП).
• Он имеет 2 основных серозных канала:
поперечный синус, расположенный кзади от крупных сосудов и кпереди от предсердий и верхней
полой вены,
косой синус, расположенный кзади от левого предсердия, так что задняя стенка левого предсердия
фактически отделена от перикардиального пространства.

Жидкий П (ЛП) содержит до 50 мл прозрачной жидкости Источник ИП: нормальная перикардиальная

жидкость, избыточное накопление жидкости при нарушениях перикарда Нормальный ЛП
представляет собой ультрафильтрат плазмы, содержащий
 концентрация белка ~ 1/3 от концентрации в плазме,
 альбумин имеет более высокую долю в LP, что отражает его низкую молекулярную массу,
 фосфолипиды, которые служат смазкой для уменьшения трения между поверхностями
полипропилена и поливинилхлорида.

ФУНКЦИИ ПЕРИКАРДА
 Фиксация сердца
 Уменьшение трения сердца
 Ограничение острой дилатации сердца
 Выравнивание гидростатических давлений внутри полостей сердца
 Функция инфекционного барьера
 Секретарская функция

ПРИЧИНЫ ПЕРИКАРДита
 Идиопатический (неспецифический)
 Вирусные инфекции: вирус Коксаки А, вирус
Коксаки-В, эковирус, аденовирус, вирус эпидемического паротита, инфекционный мононуклеоз,
ветряная оспа, гепатит В, СПИД.
 Туберкулез
 Острые бактериальные инфекции: пневмококк, стафилококк, грамотрицательный сепсис, Neisseria
meningitidis, туляремия.
 Грибковые инфекции: гистоплазмоз, кандидоз, блатомикоз.
 Другие инфекции: токсоплазмоз, амебиаз, микоспазм, нокардиоз, болезнь Лайма.
 Острый инфаркт миокарда.

 Уремия: нелеченая уремия в сочетании с гемодиализом

 Опухолевые заболевания: рак легкого, рак молочной железы, лейкемия, лимфома, болезнь
Ходжкина.
 Радиация
 Аутоиммунные заболевания: острый ревматоидный артрит, системная красная волчанка,
ревматоидный артрит, склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, гранулематоз
Вегенера, узелковый полиартрит
 Другие воспалительные состояния: саркоидоз, амелоидоз, воспалительное заболевание кишечника,
височный артериит, болезнь Уиппла
 Лекарственные препараты (лекарства): гидралазин, прокаинамид, фенитоин, изониазид,
фенилбутазонпенициллины

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Острый перикардит (ОП) — синдром, обусловленный воспалением перикарда, характеризующийся:
болью в груди, шумом трения перикарда, серийными изменениями ЭКГ.
ПА клинически диагностируется только у 1 из 1000 госпитализированных пациентов.Перикардит
часто клинически не проявляется, хотя может возникать при наличии большого количества
терапевтических и хирургических состояний.

Причины ПА:
идиопатический перикардит, уремия, ОИМ, туберкулез, бактериальная инфекция, перикардиотомия,
связанная с кардиохирургическим вмешательством.

Клиническая картина:
 Боль в груди с: глухотой, давлением
 локализация в загрудинной области, слева прекардиально, в эпигастрии
 Иррадиация в шею, область трапециевидной мышцы, левую руку
 Кашель, глубокий вдох,
 Улучшение глотания
 в положении наклона вперед.
 Одышка усиливается
 при лихорадке.
 Трение перикарда.
15!

• ЭкоКГ
• Рентгенограмма грудной клетки
• Радионуклидная разведка
• Анализы крови – отмечается лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, умеренное
повышение фермента креатинфосфокиназы-МВ
• Другие диагностические тесты:
 посев крови для исключения связи инфекционного эндокардита и бактериемии,
 острый и ковалесцентный сбор гемокультур, урокультур, глоточного экссудата, копрокультур,
 Тест на ВИЧ,
 серологические грибковые тесты.

 Холодовой агглютинин для исключения поражения микоплазмой

• Анализ на гетерофильные антитела для исключения мононуклеоза
• Титр иммунофлуоресцентных антител к токсоплазмозу
• ТТГ, Т4, Т3 могут исключить гипотиреоз
• мочевина и креатинин для исключения уремии,
• Расслоение аорты,
• Перикардиоцентез и биопсия перикарда.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИКАРДИТА

Мы определяем, связан ли перикардит с причинным состоянием, требующим специфической
терапии.
Неспецифическая терапия включает постельный режим до тех пор, пока боль и лихорадка не
исчезнут. Боль купируется нестероидными противовоспалительными средствами, такими как:
аспирин (650 мг перорально каждые 3-4 часа)
индометацин (25-50мг перорально 4 раза/сут)
Используем тяжелые кортикостероиды: преднизолон (60-80 мг/сут)
Антибиотики только при гнойном перикардите
Антикоагулянты вне острой фазы.

•
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПЕРИКАРДИТА
• Рецидивирующий перикардит – возникновение повторяющихся эпизодов воспаления перикарда с
интервалом в несколько недель или месяцев после первоначального эпизода.
• Развитие перикардиального выпота под давлением, приводящего к тампонаде сердца.
• В перикарде возникает фиброз и/или кальцификация
• Конструктивный перикардит.

ПЕРИКАРДНЫЙ ВЫпот
• Перикардиальный выпот (РП) возникает в ответ на агрессию на ПП во всех случаях ПА.
• Это может быть клинически легким, но если скопление жидкости вызывает повышение
внутриперикардиального давления, приводящее к сдавлению сердца, могут возникнуть симптомы
тампонады сердца.
• Возникновение высокого внутриперикардиального давления, вторичного по отношению к
перикардиальному выпоту, зависит от нескольких факторов:
• абсолютный объем разлива
• скорость накопления жидкости
• физические характеристики перикарда

Перикардиальный выпот без компрессии сердца

• Клиническая картина: бессимптомная
обычно боль: постоянная, тупая;
компрессионная дисфагия пищевода;
кашель, одышка;
икота и хриплый голос;
тошнота и чувство переполнения живота.
Аускультативно: оглушенная изжога, хрипы в легких, нарушение артериального пульса, системное АД.

Клинические исследования
Рентгенограмма органов грудной клетки - сердце приобретает шаровидную или графинную форму,
нечеткий вид контура края левых отделов сердца и нечеткость очертания прикорневых сосудов.
ЭКГ - неспецифические изменения комплекса QRS и уплощение зубца Т.
ЭкоКГ - эхонегативное пространство между задней стенкой ЛЖ и задним париетальным перикардом и
между передней стенкой ЛЖ.
ПЖ и прилежащие эхосигналы париетального перикарда и грудной стенки.

СЕРДЕЧНАЯ ТАМПОНАДА
• Тампонада сердца представляет собой повышение внутриперикардиального давления вследствие
скопления жидкости внутри перикардиального пространства и характеризуется:
• повышение внутриперикардиального давления,
• прогрессирующее ограничение диастолического наполнения желудочков,
• снижение частоты сердечных сокращений и частоты сердечных сокращений.

ПРИЧИНЫ ТС:
новообразование,
идеопатический или вирусный перикардит,
уремия, туберкулез,
гнойная бактериальная инфекция.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• СТУПОР или взволнованный
• Беспокойство
• Холодные, влажные конечности
• Грудная боль
• Потеря веса
• Анорексия
• Выраженная слабость
• Тахипноэ, тахикардия
• Гепатомегалия

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенограмма грудной клетки.
ЭКГ включают ЭКГ острого перикардита и
Перикардиальный выпот.
ЭкоКГ.
Катетеризация сердца.
Перикардиоцентез.
Перикардиоцентез Комбинированная катетеризация

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
ПК присутствует, когда фиброзный перикард, утолщенный и спаянный, ограничивает диастолическое
наполнение сердца, обычно это симметричный рубцовый процесс, который производит равномерное
ограничение наполнения всех полостей сердца.

ЭТИОЛОГИЯ
• нетуберкулезная хроническая почечная недостаточность, леченная гемодиализом,
• коллагеновые заболевания,
• ревматоидный артрит, диссеминированная красная волчанка,
• болезнь Ходкина,
• после неполного дренирования гнойного перикардита.
• Внимание!!! Наиболее важным аускультативным признаком является диастолический разрыв
перикарда, ранний диастолический шум, который часто слышен вдоль левого края грудины при
ригидном ПК. ПК редко может включать признаки печеночной комы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенограмма грудной клетки;
ЭКГ - падение вольтажа комплекса QRS, инверсия или уплощение зубца T, митральный зубец P, EcoCG,
КТ, МРТ
Другие лабораторные данные показывают хроническое повышение артериального давления,
снижение сывороточного альбумина, повышение сывороточного глобулина, повышение
конъюгированного и неконъюгированного билирубина с аномальными тестами гепатоцеллюлярной
функции.
Катетеризация сердца и ангиография.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПК, КТ И РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

В отличие от пациентов с ПК, у пациентов с КТ:
- выраженный парадоксальный пульс,
-снижение АД на вдохе,
-повышение внутриперикардиального давления,
- прямая кривая предсердного давления с преобладанием отрицательной Х-волны и ослабленной или
отсутствующей отрицательной Y-волной,
- отсутствие явного вида «диплато» на кривых давления в RV и VS.

36!

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА
КОНСТРУКТИВНЫЙ
• Препараты, снижающие частоту сердечных сокращений:
• НЕОБХОДИМО избегать назначения В-блокаторов и блокаторов Са-каналов, поскольку умеренная
синусовая тахикардия является компенсаторным механизмом.
• Лечение ПК заключается в полной резекции перикарда, которая включает иссечение перикарда с
передней и нижней поверхности ПЖ, диафрагмальной и переднебоковой поверхностей ЛЖ.
ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПЕРИКАРДИТА
• Вирусный перикардит
• Туберкулезный перикардит
• Бактериальный перикардит
• Грибковый перикардит
• Перикардит после инфаркта миокарда
• Уремический перикардит
• Неопластический перикардит
• Задний корешковый перикардит
• Перикардит, связанный с гиперчувствительностью или аутоиммунитетом.

ЭТИОЛОГИЯ инфекционного перикардита

• Вирусные заболевания: ветряная оспа, СПИД, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз,
вирус гриппа, аденовирус.
• Инфекции микобактериями: Mycobacterium tuberculosis, M. Avium, M. Intracellulare.
• Простейшие: токсоплазмоз, сырой трипоносом.
• Грибковые инфекции: гистоплазмоз, бластомикоз, кандидоз.
• Бактериальные инфекции: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки, сальмонеллы.
• Риккетсиозные инфекции
• Паразитарные инфекции: трихинеллез, микрофиляриоз.

ВИРУСНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
• Этиология и патогенез.
• Вирусы, которые чаще всего могут вызывать острый перикардит, представляют собой вирус Коксаки
группы В и эховирус типа 8. Пик заболеваемости идиопатическим перикардитом приходится на весну и
осень, а пик заболеваемости острым миокардитом с сердечной недостаточностью приходится на
конец зимы.Другие вирусы, ответственные за острый перикардит, вызывают краснуху, грипп,
полиомиелит, ветряную оспу, эпидемический паротит и гепатит.
• Считается, что острый перикардит имеет повышенную частоту на ранних стадиях синдрома
приобретенного иммунодефицита (СПИД) и может быть идиопатическим или коррелировать со
специфическим вирусным патогенезом.

ПАТОГЕНЕЗ
• Вирусный перикардит вызывает воспаление висцеральной и париетальной мембран перикарда с
первоначальной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, а затем лимфоцитами вокруг
мелких сосудов.
• ЛЕЧЕНИЕ. Она направлена против симптомов, при тщательном наблюдении за развитием тампонады
сердца и раннего миокардита при заболевании.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Этиология и патогенез
ПТ обычно начинается с диффузных отложений фибрина, образования гранулем и наличия
жизнеспособных кислотоустойчивых бацилл. Перикардиальная жидкость, развивающаяся позже,
может быть серозной, но чаще содержит эритроциты, с содержанием белка более 2,5 г/дл.

Клинические проявления
• Нарушения физического осмотра обычно включают:
• высокая температура,
• синусовая тахикардия,
• шум трения перикарда.
• Симптомы, характерные для тяжелого хронического системного венозного застоя с низким
кровотоком, включая гипотензию с низким пульсовым давлением,
• отек и снижение мышечной массы.
• Одышка часто возникает из-за большого количества плевральной жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ
• Первоначально химиотерапия должна включать схему из 3 препаратов, таких как:
• пероральный изониазид,
• пероральный этамбутол,
• внутримышечно стрептомицин.
• Для уменьшения воспаления перикарда и увеличения резорбции перикардиальной жидкости
рекомендуется использование кортистероидов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПЕРИКАРДИТЫ
(ПУРУРЛЕНТ)
• Заражение обычно происходит из соседнего источника инфекции или путем гематогенной
диссеминации, связанной с поддиафрагмальным или внутрилегочным доступом.

Клинические признаки.
• У большинства пациентов симптом типичной перикардиальной боли отсутствует. Тахикардия
присутствует почти у всех больных, но плевральный выпот присутствует менее чем у половины.

Лабораторные данные.
Типичные изменения ЭКГ включают характерные изменения:
сегмента ST;
зубца T в
большинство пациентов.
Внешний вид генератора переменного тока предполагает возможность тампонады сердца.

ЛЕЧЕНИЕ
Чрескожный перикардиоцентез, антистафилококковые полусинтетические антибиотики,
аминоглокозиды.

ГРИБКОВЫЙ ПЕРИКАРДИТ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Гистоплазмоз является наиболее частой причиной грибкового перикардита. Он часто встречается в
районах, где грибы эндемичны (луга реки Миссисипи или в Западных Аппалачах).
Гистоплазмозный перикардит чаще всего развивается как неинфекционная воспалительная реакция на
ограниченную инфекцию прилежащих лимфатических узлов средостения.

ЛЕЧЕНИЕ
• Нестероидные противовоспалительные препараты или стероиды сокращают продолжительность
боли в груди, трения перикарда или скопления жидкости. Амфотирицин В в/в требуется только у
больных перикопитом с гистоплазмой и тяжелым диссеминированным системным заболеванием.

ПОСТИНФАРКТНЫЙ МИОКАРДНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

В проспективном исследовании 703 больных с ОИМ перикардит, определяемый по выявлению трения
перикарда, был обнаружен у 25% больных с трансмуральным инфарктом и у 9% больных с инфарктом
без Q. Перикардит чаще встречается при предшествующих формах инфаркта по сравнению с нижние, а
также сопровождает латеральные и преобладающие инфаркты правого желудочка.
Уход.
• Если боль сильная, высокие дозы аспирина облегчат боль менее чем за 48 часов у большинства
субъектов. Короткий курс преднизолона может потребоваться пациентам, у которых боль не
уменьшается после 48 часов приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Имеются экспериментальные данные о том, что индометацин, ибупрофен и многократные дозы
кортикостероидов препятствуют процессу превращения ИМ в рубец, тем самым истончая стенку
миокарда. Инфаркт миокарда наблюдался у пациентов, получавших ибупрофен и кортикостероиды по
поводу постинфарктного перикардита, и была повышенная частота постинфарктного разрыва
перикарда у пациентов, получавших нестероидные воспалительные препараты.

УРЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ
• Перикарит является серьезным осложнением хронической почечной недостаточности.Уремический
перикардит в настоящее время клинически выявляется у 20% пациентов с уремией, нуждающихся в
хроническом диализе.
Этиология: предполагаются вирусные причины, но в большинстве случаев язвенной болезни нет
предположительных признаков вирусной этиологии.Токсичные метаболиты катаболизма азота и
вторичный гиперпаротиреоз были предложены в качестве возможных механизмов ЯБ.
• Клинические проявления: лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, трение перикарда (у 90% больных),
одышка и дилатация сердца.
• EcoCG: наличие сильных разливов. Парадоксальный пульс может отсутствовать у уремических
больных с тампонадой сердца и сопутствующей острой желудочковой недостаточностью, а также с
повышенным давлением наполнения ЛЖ.
• Лечение: Примерно 2/3 больных, у которых после начала диализа развивается ЯБ, реагируют на
протокол интенсификации диализа и регионарной гепаринизации, у другой трети обычно требуется
установление хирургического дренирования перикарда.

НЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ.
• Неопластические заболевания, которые приводят к повреждению перикарда, включают:
• рак легких, лейкемия,
• Болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома являются причиной примерно 80%
зарегистрированных случаев злокачественного перикардита;
• рак желудочно-кишечного тракта, рак яичников, рак шейки матки, саркома, лейомиосаркома,
множественная миелома, тератома средостения…
• Лечение заключается в системном введении и внутриперикардиальных инстилляциях цитостатиков,
также требуется периодический эвакуаторный перикардиоцентез.

Перикардиальные метастазы.
• Они могут затрагивать сердце несколькими способами:
• расширение и прикрепление перикарда злокачественного образования средостения,
• узелковые опухолевые отложения путем гематогенной или лимфатической диссеминации,
• перикардиальное инфузионное утолщение и опухолевые инфильтраты,
• локальная инфильтрация перикарда В большинстве случаев миокард и эпикард не вовлекаются.

МРТ-изображение сердца и перикарда пациента с неходжкинской лимфомой, на котором показано

повышение диастолического давления при АД и ПЖ. На изображении видно слегка увеличенное
образование (белые стрелки) внутри перикардиального мешка, которое покрывает и сдавливает
правый желудочек.

Клинические признаки
 PN часто протекает полностью бессимптомно с:
• боль в спине,
• кашель, ортопноэ,
• гепатомегалия,
• парадоксальный пульс при hTA.
Предложения ЭКГ: тахикардия,
• изменения сегмента ST или зубца Т,
• Микровольтаж комплекса QRS и эпизодическая мерцательная аритмия Иногда персистирующая
тахикардия или электрокардиографические изменения являются начальными признаками, ведущими
к постановке диагноза.

ПЕРИКАРДИТ, СВЯЗАННЫЙ С ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ ИЛИ САМОИММУНИТЕТОМ.

• Ревматический перикардит характеризуется появлением отложений фибрина, которые могут
сопровождаться фибринозным, серозно-фибринозным или гнойным экссудатом.
• Клиническая картина
• Ревматический перикардит обычно возникает в начале первого эпизода острого ревматоидного
артрита и может протекать бессимптомно или сопровождаться типичной перикардиальной болью и
другими симптомами острого ревматоидного артрита, состоящими из лихорадки, недомогания и
аллергии.

Постинфарктный синдром (Дресслера)

Синдром Дресслера — острое заболевание, проявляющееся лихорадкой, перикардитом и плевритом,
возможно, аутоиммунной этиологии, которое может возникнуть через несколько недель или месяцев
после ОИМ.
• КЛИНИЧЕСКИЙ СОВЕТ
Боль в груди вначале может быть настолько сильной, что и пациент, и врач могут принять ее за
проявление вторичного ИМ или постинфарктной стенокардии. Синдром Дресслера иногда может быть
первой формой ранее не диагностированного ИМ.
• EcoCG: подчеркивает наличие прекардиального выпота, что при отсутствии других симптомов не
позволяет диагностировать Sdr. Dressler, так как небольшой перикардиальный выпот может
возникнуть у каждого четвертого пациента с ИМ.
• ЭКГ: сегмент ST и зубец Т указывают на острый перикардит.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИКАРДА

• Микседематозный перикардит
• Холестериновый перикардит
• Хилоперикард
• Травматический перикардит
• Перикардиальные кисты
• Отсутствие и врожденные дефекты перикарда.

ЛЕЧЕНИЕ
• госпитализация и наблюдение;
• пероральные антикоагулянты следует отменить из-за риска геморрагического перикардита;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• Терапия кортикостероидами, иногда требуется перикардэктомия.
• Внимание!!! Сообщалось, что колхицин полезен при рецидивирующих эпизодах Sdr-зависимого
стероидного перикардита. Дресслер.