УПФР в Севском муниципальном районе Брянской области (межрайонное)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В
ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Тюленева Юлия Сергеевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*  

242440, Брянская область, р-он.Севский, г.Севск, ул.Советская, д.95,

адрес места пребывания**  

адрес места фактического проживания***  

242440, Брянская область, р-он.Севский, г.Севск, ул.Советская, д.95,

номер телефона 78920856009

Наименование документа, удостоверяющего

СВИД О РОЖД
личность

Дата
Серия, номер I-МР 689610 30.05.2008
выдачи

Отдел ЗАГС Севского района управления ЗАГС Брянской

Кем выдан
области

Дата рождения 17.05.2008

Место рождения г Брянск

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

V ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы.

2. Представитель

ТЮЛЕНЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*

242440, Брянская область, р-он.Севский район, г.город Севск, ул.улица Советская, д.д 95,

адрес места пребывания**  

242440, Брянская область, р-он.Севский район, г.город Севск, ул.улица Советская, д.д 95,

адрес места фактического проживания***  

242440, Брянская область, р-он.Севский район, г.город Севск, ул.улица Советская, д.д 95,

номер телефона 79208560092

Страница 1 из 2
 Наименование документа, удостоверяющего личность
ПАСПОРТ РОССИИ
представителя

Дата
Серия, номер 1515 248675 13.04.2016
выдачи

ТП УФМС РОССИИ ПО БРЯНСКОЙ

Кем выдан
ОБЛАСТИ В Г. СЕВСК

Наименование документа, подтверждающего полномочия

Свидетельство о рождении
представителя

Дата
Серия, номер I-МР 689610 30.05.2008
выдачи

Отдел ЗАГС Севского района

Кем выдан
управления ЗАГС Брянской области

3. Согласен на осуществление за мной ухода

Антюхова Елена Николаевна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

Дата заполнения Подпись гражданина (его Расшифровка подписи (инициалы,

заявления представителя) фамилия)

31.05.2021 ТЮЛЕНЕВА Е.В.

_________________________________________________________________
* Указывается полный адрес места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного
регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо не
имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Страница 2 из 2