ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

В орган регистрационного учета

ОУФМС России по Кемеровской области в Ленинском районе в г.Кемерово
от Мартыновой Ольги Александровны, 02.10.1975г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: вид паспорт серия 3200 N 235436
выдан ОУФМС России по Кемеровской области в Код 420-024
г.Юрге
(наименование органа, учреждения)
Дата выдачи " 05 " 10 2005 г.

Законный представитель
(указать: отец, мать, опекун, попечитель, Ф.И.О.,

паспортные данные)
В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:
Кемеровская обл.,г.Тайга, ул.Леонова, дом 26, кв.14
(указать точный адрес)
Орган регистрационного учета ОУФМС России по Кемеровской области в г.Тайге
(наименование органа)
прошу снять меня с регистрационного учета по прежнему месту жительства по
адресу: г.Кемерово, ул.Ворошилова, д.18,кв.20

Подпись заявителя,
законного представителя (ненужное зачеркнуть) Мартынова " 14 " 03 2010г

Подпись гр. заверяю.

М.П. Подпись и Ф.И.О. должностного лица " " г.