Первый МГМУ им.И.М.

Сеченова
Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
Средний балл за семестр:
Студентка 5-го курса ИКМ, 11 группы
Оценка за курацию и
историю болезни: Евдокимова Ольга Ивановна
Оценки за тесты: Преподаватель:

Собеседование на доцент кафедры Инфекционных болезней

экзамене: Анохина Галина Ивановна
Итоговая оценка:

Темы пропущенных лекций

9 семестр 10 семестр

Москва 2021 г.
 Пациент: А.Б.В.
Возраст: 30 лет
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Профессия: бухгалтер
Место работы: ООО Стройинвест
Место жительства: г. Москва
Дата поступления в стационар: 03.06.2021
Клинический диагноз: шигеллез колитический вариант 2-ая степень обезвоживания
средней тяжести

Жалобы на момент курации (д/б)

Жалобы на боли в нижней половине живота, на частый жидкий стул с примесью слизи и
крови, ложные позыв на низ, общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры
до 38,0-38,3С.

История настоящего заболевания

Заболела два дня назад. В первый день утром появился небольшой озноб, головная боль,
повышение температуры до 37,8С. Через 7-8 часов появились умеренные боли в нижней
половине живота, стул стал кашеобразным. На следующий день самочувствие больной
ухудшилось-температура повысилась до 38,9С, усилились боли в животе, которые
приобрели схваткообразный характер, стул стал частым – до 15 раз, жидким, с обильными
примесями слизи и крови. Вечером появились болезненные ложные позывы на низ.

Эпиданамнез: два дня назад ела шаурму в кафе около работы.

История жизни больного

Росла и развивалась соответственно возрасту. Ребенок от первой беременности.
Проживает с мужем и дочерью семи лет в отдельной квартире, условия быта нормальные.
Курение, употребление наркотических веществ и алкоголя отрицает. Инфекционные
заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергию на лекарственные
препараты, цветение и продукты питания отрицает.

Status praesens (на третий день болезни).

Общее состояние: средней тяжести, сознание:ясное; положение больной: активное;
конституция тела: нормостеническая; рост= 164см, вес= 58 кг. Температура 38,0С.
Кожные покровы:
Кожные покровы бледного цвета, влажные. Цианоз носогубного
треугольника. Эластичность и тургор кожи нормальные. Язык обложен у корня белым
налетом.
 
Подкожная клетчатка:
Степень развития подкожной клетчатки: умеренная, распределена
равномерно. Пастозности голеней и стоп не отмечается. Болезненность при пальпации
подкожной клетчатки отсутствует.
 
Лимфатическая система:
Пальпируемая в норме группа лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные) слабо
определяются как не спаянные с окружающими тканям и между собой, умеренно
подвижные, небольших размеров, округлые структуры. Затылочные, околоушные,
шейные, надключичные, паховые лимфатические узлы не определялись. 
 
Мышечная система:
Мышечная система развита умеренно. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не
отмечается. Мышечная сила и тонус нормальные. При пальпации мышц боли не
отмечается.
 
Костная система и суставы:
Деформаций скелета, а также болезненности при поколачивании не наблюдается. При
осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной
окраски. Хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания
Нос: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу, носовые кровотечения,
выделения из носовых ходов отсутствуют.
Гортань: голос ослаблен, боли отсутствуют. Дыхание в гортани не затруднено.
Грудная клетка: форма грудной клетки – нормостеническая. Эпигастральный угол 90о..
Деформации грудной клетки нет, правая и левая половины симметричны. Над- и
подключичные ямки выражены.. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне.
Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно.
Тип дыхания－ грудной, ЧДД 20 в минуту, одышка отсутствует. Голосовое дрожание при
пальпации грудной клетки не определяется.
Перкуссия легких: в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный.
Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Аускультация лёгких: Дыхание везикулярное не ослабленное, побочные дыхательные

шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки
одинакова.

Органы кровообращения
Видимые пульсации в области сердца, шеи, надключичных ямок, эпигастральной области,
а также выпячивание области сердца не определяются.
Пальпация:Верхушечный толчок неразлитой, средней силы локализуется в пятом
межреберье по среднеключичной линии.
Пальпаторно сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области и в III-IV
межреберье слева от грудины отсутствуют.
Диастолического дрожания в области верхушки сердца и систолического дрожания в
области 2 межреберья справа не определяются.
Границы относительной сердечной тупости:
 правая граница - на 1,5 см латеральнее правого края грудины, четвёртое межреберье
 верхняя граница - воображаемая линия на 1 см латеральнее грудины слева, третье
ребро (верхний край)
 левая граница - среднеключичная линия, пятое межреберье.
Аускультация сердца:
В области верхушечного толчка и у основания мечевидного отростка определяется
неизменённый, первый тон и следующий за ним второй. Тоны сердца ритмичные,
патологических шумов нет. Дополнительные тоны (III, IV) отсутствуют.
Ритм сердца правильный. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения.
АД 90/60 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения

Осмотр живота: живот несколько втянут.

Перкуссия: отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Свободной

жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация: живот мягкий, выраженная болезненность в левой повздошной области, где

пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. При
пальпации живота в других отделах изменений не выявлено. При исследовании «слабых
мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота,
паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щёткина-Блюмберга
отрицательный.

Гепатобилиарноя система: Перкуторно верхняя граница печени по среднеключичной

линии определялась на уровне VI ребра, нижняя － на 3,5 см выходя из-под края
рёберной дуги, что соответствует норме для обеих границ.

Селезёнка: при осмотре области левого подреберья признаков значительного увеличения

селезёнки не имелось.

Мочеполовая система

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечалось. Экзофтальм

отсутствовал. Прочие глазные симптомы гипертиреоза не определялись.

Нервно-психическая сфера

Сон, когнитивные способности, функционирование лимбической системы не нарушены.

Предварительный диагноз: Бактериальное пищевое отравление неуточненное.

Колитический вариант. 2-ая степени обезвоживания средней тяжести.

План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. КЩС крови
5. Анализ крови на АТ к ВИЧ 1 и 2, RW, HBs Ag, anti-HCV
6. Копрограмма
 7. Бактериологическое исследование кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиозы,
амебиаз
8. Экспресс-метод: реакция коагглютинации
9. Серологическое исследование сыворотки крови- РПГА с эритроцитарным
диагностикумом (с 5-го дня болезни)
10. ЭКГ.
Дифференциальный диагноз

Кампилобактериоз.

-стул обильный, водянистый;

– тенезмы и ложные позывы на дефекацию встречаются редко;
– увеличение печени;
– выделение кампилобактеров из испражнений

Амебиаз

– эпиданамнез: пребывание в тропиках и субтропиках, среднеазиатском регионе.

– постепенное начало;
– склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению;
- нет лихорадки и сильных болей в животе,
– боль умеренная в правой подвздошной области
– утолщение слепой кишки;
– кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»);
– увеличение печени;
– похудание, астенический синдром;
Лабораторные данные: обнаружение большой вегетативной формы амебы в кале, в
общем анализе крови- анемия и эозинофилия.

Балантидиаз

– эпиданамнез: профессиональная деятельность (свиноводство);

– волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое;
– стул обильный каловый, водянистой консистенции, сероватозеленого цвета, с
гнилостным запахом
-пальпируется утолщение, уплотнение спазмированной, болезненной толстой кишки на
отдельных участках.
– вздутие преимущественно правой половины живота;
– потеря веса, гепатолиенальный синдром;
Лабораторные данные: в оак- анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ
– обнаружение балантидий в испражнениях (посев на среду Павловой не позднее 15 - 20
минут после дефекации).

Неспецифический язвенный колит

– постепенное начало с появления слабости и чувства дискомфорта, затем - вздутие

живота, слабые боли и непереносимость молока ;
– сначала появление примеси крови в оформленном кале, затем кал кашицеобразный с
примесью слизи, часто - крови и гноя, в различных соотношениях;
– похудание, лихорадка, синдром анемии;
– увеличение печени, селезенки;
– значительное и длительное ускорение СОЭ;
– отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Дивертикулит

– тянущая боль внизу живота, чаще слева;

– чередование поноса и запора;
– в кале может появиться кровь;
– чаще у женщин;
– незначительное повышение температуры;
– при развитии кровотечения в каловых массах появляются кровяные сгустки, вследствие
чего стул приобретает черный цвет

1.Общий анализ крови.

№ Показатель Результат Референсные Ед.

п/ значения
п
1. Гемоглобин 120 120-160 г/л
2. Эритроциты 3.9 3.9-5.3 1012/л
3. HTC(гематокрит 52 37-47 %
расчетный)
4. MCV(средний объем 86 80-100 fL
эритроцитов)
5. RDW(анизоцито) 13,1 11-14.5 %
6. MCH(ср. содерж 30 27-31 Pg
HBG в 1 эр)
7. MCHC(ср. конц. в эр. 360 330-370 г/л
массе)
8. Тромбоциты 200 150-400 109/л
9. Лейкоциты 15 4-9 109/л
10. Нейтрофилы 89 45-72 %
11. Палочкоядрные 15 1-6 %
12. Сегментоядерные 52
13. Лимфоциты 25 19-37 %
14. Моноциты 8 3-11 %
15. Эозинофилы 3 0.5-5 %
16. Базофилы 1 0-2 %
17. Неклассифицируемые 0 0-4 %
18. СОЭ 28 2-15 мм/час

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево- увеличение палочкоядерных форм

нейтрофилов, повышение СОЭ свидетельствует о воспалительном процессе, увеличение
гематокрита- о дегидратации

2. Биохимический анализ крови

Показатель Результат Референтный интервал

Белок общий 62.7 57-82 г/л
Глюкоза 4.7 3,3–5,5 ммоль/л
Амилаза 99 28-100 ед/л
Мочевая кислота 375 210 – 430 мкмоль/л
Креатинин 76.5 0–150 мкмоль/л
Азот мочевины 5.1 2,8-7,2 ммоль/л
 Билирубин общий 15 3,0 – 21,0 мкмоль/л

Калий 3.5 3,4 – 5,3 ммоль/л

Натрий 130 130–156 ммоль/л
Хлор 98 98-107 ммоль/л
Билирубин прямой 8.6 0-15.5 ммоль/л
Холестерин 4.3 0,5-5,6 мкмоль/л
Железо 19.4 11.59-30.4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 67.5 30-120 ед/л
Протромбиновый 50 80-100 %
индекс
СРБ 30 0-1 мг/л
АЛТ 30 10–49 ед/л
АСТ 24 0–34 ед/л

Заключение: Повышение СРБ- воспалительный процесс

3. Общий анализ мочи.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно-желтый соломенно-желтый
Реакция рН 5 5,0 –7,0
Удельный вес 1013 1012 –1024
Прозрачность прозрачная прозрачная
Белок - –
Глюкоза отрицательно –
Билирубин в моче отрицательно –
Уробилиноген 5 до 10 мг/л
Кетоновые тела отрицательно –
Плоский эпителий немного единично в поле зрения
Переходный эпителий немного единично в поле зрения

Клетки почечного эпителия не обнаружено –

(iQ200)
Эритроциты - единично или
отсутствуют
Лейкоциты - единично или
отсутствуют
Гиалиновые цилиндры не обнаружено допускается единично
Цилиндры зернистые не обнаружено –
Нитриты не обнаружено –
Бактерии немного –
Грибы - –
Слизь немного отсутствует

Заключение: анализ соответствует норме

4. КЩС крови
pH 7,30 7.35-7.45
K 3,3 3,5 – 4,5 ммоль/л
 Na 125 130 – 156 ммоль/л

BE -4 +/- 2,5 ммоль/л

Заключение: снижение BE- дегидратация

5. АТ к HIV-1,2, HBs Ag, anti-HCV не обнаружены, RW отрицательная.

6. Копрограмма

Консистенция жидкий
Цвет Светло-желтый
Запах -
Кровь есть
Лейкоциты 20-30 в п/зр
Слизь много
Эпителиальные клетки много

Заключение: кал неоформлен, много крови и слизи, лейкоцитов, что указывает на

гемоколит.

7.Бактериологическое исследование кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиозы,

амебиаз. Заключение: обнаружена Shigella Sonnei.

8. Реакция коагглютинации: обнаружены О-антигены Sh. Sonnei в копрофильтрате.

9.Серологическое исследование сыворотки крови- выявлены антитела к О-антигену

Sh.Sonnei
10. ЭКГ
Ритм правильный, синусовый. ЧСС- 100 уд/мин. ЭОС нормальная. Интервал PQ - 0,14 сек.,
желудочковый комплекс QRS: длительность 0,09 сек., интервал QT - 0,29 сек
Заключение: тахикардия.

Клинический диагноз: Шигеллез колитический вариант средней тяжести 2-ая степень

обезвоживания поставлен на основании:

1) Жалоб больной на боли в нижней половине живота, на частый жидкий стул с

примесью слизи и крови, ложные позыв на низ, общую слабость, головную боль,
озноб, повышение температуры до 38,0-38,3С
2) Эпиданамнеза- употребление недоброкачественного продукта питания
3) Осмотра: 1) интоксикационный синдром- лихорадка 38С, озноб, головная боль,
общая слабость
2) колитический синдром- боли в нижней половине живота, частый жидкий стул с
примесью крови и слизи, тенезмы и ложные позывы на низ
3) синдром дегидратации 2-ой степени- стул до 15 раз в сутки, тахикардия до 100
уд/мин, ЧДД 20 в минуту, АД 90/60 мм рт ст, цианоз носогубного треугольника,
ослабление голоса
 4) лабораторных исследований: в общем анализе крови- лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, в биохимическом- повышение СРБ, в
копрограмме-лейкоциты, кровь и слизь, выявление возбудителя в бактериологическом
исследовании кала, выявление его антигенов в реакции коагглютинации и антител к нему
в серологическом исследовании сыворотки крови. Повышение гематокрита, снижение
оснований, гипонатриемия и гипокальциемия в биохимическом анализе крови указывают
на дегидратацию организма 2-ой степени.

Среднетяжёлое течение на основании: синдрома интоксикации-температура до 38,9С,

озноб, головная боль, общая слабость;
В гемограмме- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Дегидратационного синдрома 2-ой степени: жидкий стул до 15 раз в сутки, цианоз
носогубного треугольника, ослабление голоса, тахикардия до 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт
ст, увеличение гематокрита до 52%, дефицит оснований, гипонатри- и калиемия.

Лечение
Требуется госпитализация, т.к. у пациентки шигеллез средней тяжести.
1. Соблюдение постельного режима до полного купирования острых проявлений
болезни- исчезновение болей в животе, прекращение поноса, нормализация
температуры.
2. Назначение диеты (стола) №4-4к до стихания острых проявлений с последующим
назначением диеты №2, а затем (через 3-5 дней) диеты №13, которая
рекомендуется и после выписки.
3. Этиотропная терапия- препарат фторхинолонового ряда –ципрофлоксацин 0,25-0,5
г 2 раза в сутки 7 дней.
4. Регидратационная терапия
1-й этап (начальный). Восполнение жидкости и солей, потерянных до начала лечения.
Продолжительность этапа не более 2-х часов.
Полиионные растворы (Квартасоль- per os и в/в 40-65 мл/кг массы тела первые 15-20
мин, скорость введения 80-90 мл/мин, в дальнейшем в/в капельно, а затем в
количествах, равным потерям).
2-й этап (текущий). Коррекция продолжающихся потерь жидкости и электролитов в
процессе проводимого лечения. Коррегирующая регидратация проводится
соответственно объёму выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых
каждые 2-4 часа.

5. При отсутствии нормализации стула, сохраняющихся болях в животе-

противодиарейные препараты биологического происхождения- бифидумбактерин
по 1-2 капс 2 раза в сутки до нормализации стула.

Прогноз
Благоприятный про своевременной коррекции электролитных нарушений

Рекомендации

Препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания-

гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин по 1 драже 3 раза в сут 7 дней.
Диета №13
Профилактика пищевых инфекций- мытье рук с мылом, тщательная термическая
обработка пищи, отказ от употребления продуктов в сомнительных источниках.