БАЗА ГАК все задачи 2 (копия)

АиГ задачи
1. Беременная Т., 28 лет со сроком гестации 8 недель. С жалобами на

слабость, постоянную тошноту, рвоту более 20 раз в сутки. За неделю масса
тела снизилась на 7 кг. Состояние пациентки тяжелое. Истощена, изо рта
запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс
120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий,
безболезненный. Диурез снижен до 500 мл в сутки. В крови повышение
остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания
альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеин- и
цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная. Диагноз. Тактика.
Диагноз: Беременность 8 недель. Рвота беременных тяжелой степени.
Тактика. Обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови
(общий белок и фракции, ферменты печени, электролиты), кислотно-
основное состояние, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи на
ацетон, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко. Показано измерение
суточного диуреза, контроль пульса, электрокардиограмма и АД. УЗИ
органов брюшной полости. Лечение: седативная терапия, сбалансированное,
дробное питание, инфузионная терапия до 2 л в день, десенсибилизирующая
терапия, регуляция тканевого метаболизма, витаминотерапия,
противорвотные препараты, физиолечение. При отсутствии эффекта от
проводимой терапии решение вопроса о прерывании беременности.
2. Ситуационная задача №2.
Беременная , 24 лет, в сроке гестации 30 недель с жалобами на боли в левой
поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание,
повышение температуры тела до 39,20 С. Из анамнеза: данная беременность
вторая, первый триместр осложнялся бессимптомной бактериурией
Объективно: состояние средней степени тяжести , температура 39,2 0 С.
Живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет.
Матка увеличена до 30 недель, тонус повышен. Симптом поколачивания
поясницы в области проекции почек положительный слева. При УЗИ
влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 24 мм, внутренний зев
закрыт. Общий анализ крови: лейкоциты – 17х109 /л, гемоглобин – 120 г/л,
эритроциты – 3,44х1012/л. Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок –
1 г/л, лейкоциты – 30 – 60 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют,
определяются бактерии в большом количестве. Диагноз. Тактика.
Диагноз: Беременность 28 недель. Острый гестационный пиелонефрит.
Угрожающие преждевременные роды. Тактика. Стационарное лечение:
антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия
Ситуационная задача №3.
У беременной в 34 недели гестации после приема жирной мясной пищи
появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота,
многократная рвота. В течении 4 лет страдает язвенной болезнью желудка.
При осмотре: живот вздут, участвует в акте дыхания, умеренно напряжен и
болезненный в эпигастральной области. Пульс − 110 ударов в минуту.
Температура 38,2°С. АД − 120/90 мм рт. ст. В общем анализе крови
лейкоциты 17×109 /л. Диагноз. Тактика.
Диагноз: Беременность 31 неделя. Острый панкреатит. Тактика.
Обследование: общий анализ крови (повышается содержание лейкоцитов и
смещение формулы лейкоцитов влево); альфа-амилаза 43 мочи (в
нормальном состоянии этот фермент отсутствует); копрограмма (в случае
панкреатита обнаруживается достаточно большое количество
непереваренных жировых включений); уровень ферментов поджелудочной
железы (липазы, трипсина, амилазы) – активность этих ферментов
значительно повышается при панкреатите; УЗИ органов брюшной полости
(выявляются увеличение размеров органа, размытость и нечеткость контуров,
повышение эхогенности брюшной полости – при остром варианте
панкреатита; при хронической форме болезни на первый план выходят
признаки замещения железистой ткани на соединительную). Лечение:
консервативная терапия.
Повторнородящая 28 лет в сроке 37 недель обратилась к врачу женской
консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота. В анамнезе 3
кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Состояние
удовлетворительное. Матка возбудима, родовой деятельности нет.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. В области
предполагаемого рубца на матке отмечается болезненность при пальпации.
Из половых путей патологических выделений нет. Шейка матки по шкале
Бишоп 6 баллов. Ваш диагноз. Определите уровень госпитализации
беременной согласно принципу регионализации.
Ответ. Диагноз: Беременность 37 недель. Ложные схватки. Рубец на матке

после 3 операций кесарево сечение.
Тактика: Госпитализировать беременную в родильный дом 3 уровня

Повторнобеременная 26 лет со сроком беременности 32 недель обратилась к
врачу женской консультации с жалобами на слабость. В анамнезе
хронических заболеваний, травм и операций нет. Состояние
удовлетворительное. Умеренные отеки на нижних конечностях. Температура
тела 36,5°С, пульс 80 ударов/минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Сердцебиение
плода 145-148 уд/мин, ясное, ритмичное. Матка не возбудима. Из половых
путей патологических выделений нет. В общем анализе крови гемоглобин
123 г/л. В разовой порции мочи белок 0,34 г/л. Ваш диагноз. Тактика
ведения.
Ответ. Диагноз: Беременность 34 недель. Умеренная преэклампсия.

Тактика: вызвать СМП с целью сопровождения для госпитализации
беременной в родильный дом 3 уровня.

У повторнобеременной 30 лет, срок гестации 36 недель, на приеме у врача
женской консультации внезапно появились жалобы на боли в животе и
кровотечение из половых путей в объеме около 250,0 мл и продолжается.
Состояние удовлетворительное, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 82
ударов/минуту. Матка в гипертонусе, локальная болезненность в пупочной
области. Сердцебиение плода приглушено до 100 ударов в минуту.
Ваш диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Беременность 36 недель. Преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты. Угрожающее состояние плода.
Тактика: катетеризация 2х периферических вен, покдключить инфузию
кристаллоидов, немедленно вызвать СМП с целью сопровождения для
госпитализации беременной с целью экстренного родоразрешения.

Женщина 25 лет обратилась по СМП с жалобами на резкие боли внизу
живота, рвоту, тошноту. Из анамнеза: жалобы появились после физической
нагрузки. Задержки менструации не отмечает. Объективно: бледная, АД
90/60 мм рт.ст. Пульс 92 в мин. Живот резко болезненный, симптом
Щеткина-Блюмберга положительный. На зеркалах: шейка матки чистая. PV:
матка маленькая, справа определяется образование размером 10х10 см,
болезненное, неподвижное.
Предварительный диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Перекрут ножки кисты яичника справа?

Тактика: Экстренное оперативное лечение (лапароскопическая цистэктомия
справа).

У многорожавшей 36 лет, после рождения последа сразу выделилось 600 мл
крови и продолжается. Из анамнеза: роды самопроизвольные 6 в сроке 40
недель плодом мужского пола весом 4550,0 гр, рост 58 см, по Апгар 8/9
баллов. 3 период без особенностей. При осмотре последа - все оболочки и
дольки целы. Родовые пути осмотрены: целые. Матка плохо сокращается.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-
розовые, АД 100/60 мм рт ст, пульс 90 уд/минуту, отмечает общую слабость.
Ваш диагноз. Первоочередные мероприятия.
Ответ. Диагноз: Ранний послеродовый период. Атоническое кровотечение.

Тактика: Мобилизация свободного персонала, катетеризация 2-х
периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, подключить инфузию
кристаллоидов (в объеме 3:1), утеретоническую терапию, взятие клинико-
лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма), согреть женщину, подача
увлажненного кристаллоида, определять объем кровопотери каждые 5-10
минут. Трансфузионная готовность (заказать 2 дозы ЭР массы, СЗП) при
необходимости.

Роженица А., 28 лет, находится в третьем периоде родов в течение 10 минут,
кровопотеря в родах достигла 150,0 мл, признаков отделения последа нет. Из
анамнеза: произошли самопроизвольные роды 2 в сроке 39 недель плодом
женского пола весом 3500,0 гр, рост 52 см, по Апгар 8/9 баллов. Объективно:
общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, кожные
покровы розовой окраски, АД 110/70 мм рт ст, пульс 84 уд/минуту.
Ответ. Диагноз: 3 период родов.

Тактика: Продолжить активное ведения 3 периода родов.

Повторнородящая 35 лет, поступила в роддом с жалобами на излитие
околоплодных вод. Срок беременности 37 недель. Первая беременность
закончилась 4 года назад корпоральным кесаревым сечением по поводу
преждевременной отслойки нормальной расположенной плаценты. Данная
беременность - вторая. Состояние удовлетворительное. Родовой
деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в 1
минуту. Предполагаемый вес плода 3200,0 г. Из половых подтекают светлые
околоплодные воды.
Ваш диагноз. Определите метод родоразрешения, обоснуйте ответ.
Ответ. Диагноз: Беременность 37 недель. Рубец на матке после операции
кесарево сечение. Дородовый разрыв плодных оболочек.
Тактика: Экстренное кесарево сечение. Абсолютное показание: в анамнезе
корпоральное кесарево сечение.

У женщины 24 лет жалобы на схваткообразные боли, отдающиеся в прямую
кишку, мажущие выделения, головокружение. Отмечает задержку
менструации на 5 недель. Из анамнеза: беременностей не было. АД 100/60
мм.рт.ст. Пульс 96 уд/мин. Живот напряжен, вздут, симптом Щеткина-
Блюмберга отрицательный. OS: слизистая влагалища и шейки матки
цианотична, выделения кровянистые. PV: матка больше нормы, мягковатая,
подвижная. Справа-образование без четких контуров тестоватой
консистенции, болезненное. Задний свод уплощен, болезнен. По УЗИ – матка
чуть больше нормы, эндометрий утолщен, в области правых придатков -
гетерогенное образование без четких контуров, скопление крови в
позадиматочном пространстве.
Ответ. Диагноз: Внематочная беременность справа по типу разрыва трубы.

Тактика: Экстренное оперативное лечение (лапароскопическая резекция
правой маточной трубы).

Беременная 23 лет в сроке беременности 28-29 недель, обратилась к врачу с
жалобами на частое мочеиспускание, повышение температуры тела до
37,5°С, появление болей в поясничной области справа с иррадиацией в
паховую область. Соматически здорова. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 88
ударов в минуту. Симптом поколачивания положительный справа. Общий
анализ крови: незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Общий анализ
мочи – лейкоцитурия, бактерии++.
Ответ. Диагноз: Беременность 28-29 недель. Гестационный пиелонефрит.

Тактика: Госпитализация в профильное (нефрологическое) отделение.

В гинекологическое отделение поступила женщина 26 лет с жалобами на
сильные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38,5С, гнойные
выделения из половых путей. Из анамнеза: первичное бесплодие, 10 дней
назад проходила гистероскопию. Кожные покровы бледные. АД 90/60
мм.рт.ст. Пульс 90 в мин. Живот вздут, болезненный внизу. Симптом
раздражения брюшины положительный. На зеркалах: слизистая шейки матки
гиперемирована, серозно-гноевидные выделения. PV: матка маленькая,
придатки пропальпировать не удается из болей. Своды глубокие,
болезненные. Анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л,
лейкоциты – 20,6×109/л. СОЭ 40 мм/ч. На УЗИ – наличие жидкости в
позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах,
утолщение стенок маточных труб.
Ваш диагноз. Укажите вероятную причину возникновения данного
заболевания.
Ответ: Острый эндометрит.

Причина: Лапароскопическая гистероскопия, проведенная на фоне
воспалительного заболевания органов малого таза.

Повторнобеременная 36 лет, в сроке 35 недель беременности поступила в
отделение патологии с жалобами на тянущие боли внизу живота, жажду,
частое мочеиспускание. Соматической патологии нет. Предыдущая
беременность закончилась рождением ребенка весом 4500 г. АД 110/70 мм
рт. ст., пульс 82 ударов в минуту. ИМТ - 35 кг/м2. Матка не возбудима.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Предполагаемая масса
плода 4000 г. Из половых путей патологических выделений нет. Шейка
матки по шкале Бишоп 7 баллов.
Предварительный диагноз. Какое обследование необходимо провести в
первую очередь для уточнения диагноза.
Ответ: Беременность 35 недель. Гестационный сахарный диабет. Крупный
плод.
Наиболее оправдано определение глюкозы крови натощак.

В консультативно-диагностическом блоке на диспансерном учете состоит
пациентка А., 32 лет, со сроком беременности 17 недель. У пациентки
периодически повышается АД до 140/90 мм рт.ст. и более. В ОАМ белок
отрицательный. При переутомлении беспокоит головная боль.
Предварительный диагноз. Какие дополнительные обследования необходимо
провести для уточнения диагноза.
Предварительный диагноз: Беременность 17 недель. Хроническая

артериальная гипертензия.
Дополнительные обследования: ОАК, б/х анализ крови, ЭКГ, СМАД, ЭхоКГ,
консультация терапевта, кардиолога.
К участковому гинекологу обратилась женщина 28 лет. Состоит в браке,
имеет 2-х детей. В анамнезе хроническое воспаление придатков матки. В
течение 3х последних лет дважды лечилась у гинеколога по поводу
обострения воспалительного процесса придатков матки. Какой метод
контрацепции вы порекомендуете. Обоснуйте ответ, объясните механизм
действия.
Ответ: Комбинированные оральные контрацептивы. (подавление овуляции).

ВМС не показано из-за воспалительного процесса. Барьерный метод не
подходит так женщина состоит в браке.

Первобеременная в сроке 37 недель доставлена машиной скорой помощи на
каталке в приемный покой родильного дома. Общее состояние средней
степени тяжести. В сознании, адекватна на вопросы отвечает. Со слов мужа
дома были судороги. Кожные покровы цианотичной окраски. АД 180/100,
190/95 мм рт. ст. Тоны сердца плода 140 ударов в минуту, ясные, ритмичные.
При влагалищном исследовании: Открытие маточного зева 3,0 см.
Плодный пузырь цел. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз.
Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.
Мыс не достижим. Экзостозов нет. В анализе мочи – белок 1,5 г/л.
Ваш диагноз. Тактика лечения.
Ответ: Диагноз: Беременность 37 недель. I период родов. Эклампсия.

Тактика. Мобилизация персонала (+бригада ОАРиТ), ингаляция кислорода,
катетеризация периферических вен, мочевого пузыря, стартовая доза
магнезиальной терапии, антигипертензивная и инфузионная терапия,
экстренное родоразрешение после стабилизации состояния путем операции
кесарева сечения.

Повторнородящая 30 лет, беременность третья в сроке 40 недель 1 день.
Вторая беременность закончилась медицинским абортом. Через 25 минут
после родов выделился послед. Сразу после рождения последа началось
кровотечение.
При осмотре последа имеется дефект 2/3 оболочек.
Ваш диагноз. Тактика.
Ответ: Диагноз: Ранний послеродовый период. Кровотечение. Дефект

последа.
Тактика. Мобилизация персонала (+бригада ОАРиТ), ингаляция кислорода,
катетеризация периферических вен, мочевого пузыря. Под внутривенным
наркозом ручное обследование полости матки, удаление задержавшихся
частей плаценты; восполнение ОЦК, антибиотикопрофилактика,
утеротоническая терапия.

Повторнобеременная в сроке 24 недель обратилась на прием к терапевту.
Жалобы на слабость, недомогание, извращение вкуса, умеренное
головокружение. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные
покровы и слизистые бледно розовой окраски, сухие на ощупь, АД 100/60
90/60 мм рт ст, пульс 88 в минуту. Другие органы и системы без изменений.
В общем анализе крови: эритроциты − 2,7 х 1012/л, гемоглобин − 90 г/л,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, единичные мегалобласты, мегалоциты,
ретикулоциты − 0,2 %, лейкоциты 8,2, тромбоциты 242. В общем анализе
мочи без изменений.
Предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования
необходимо провести для постановки диагноза.
Ответ: Диагноз: Беременность 24 недель. Железодефицитная анемия.

Дополнительное обследование: концентрация железа в сыворотке крови,
ферритин сыворотки, определить уровень В12, фолиевой кислоты.
Консультация гематолога.

Родильница К., 20 лет, поступила с жалобами на резкую боль в правой
молочной железе, ухудшение общего состояния. 13 дней назад произошли
срочные роды. Накануне температура тела поднималась до 39,0 С, усилилась
боль в левой молочной железе. Объективно: при поступлении температура
38,6 С, пульс 94 ударов в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Со
стороны внутренних органов патологических изменений нет. В левой
подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узды. Матка
соответствует дню послеродового периода, выделения скудные, слизистые.
Левая молочная железа несколько увеличена в объеме, горячая на ощупь,
болезненна. Кожа в верхненаружном квадранте отечна, гиперемирована. При
пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат 6,0х5,0 см, в
центре - флюктуация.
Ваш диагноз. Тактика лечения.
Ответ: Диагноз: Послеродовый период 13-е сутки. Левосторонний гнойный
мастит. Тактика. Хирургическое лечение - вскрытие абсцесса на фоне
антибактериальной и инфузионной терапии, применения
иммуномодулирующих, противогистаминных, анальгезирующих,
седативных и противовоспалительных средств.
Первородящая 23 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой
деятельностью в сроке 39 недель 3 дня. Объективно: Рост 169 см, Вес-70
кг., Размеры таза: 24 − 26 − 29 − 18 см. ОЖ − 95 см, ВДМ – 37 см. Головка
плода прижата ко входу в малый таз. Влагалищное исследование: шейка
матки сглажена, раскрытие зева на 2 см, плодный пузырь цел. Стреловидный
шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Диагональная
коньюгата - 11 см.
Ваш диагноз. Тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность 39 недель 3 дня. I период родов.

Общеравномерносуженный таз I ст.
Тактика. Роды вести через естественные родовые пути с клинической
оценкой таза в рода.

У повторнобеременной повторнородящей в сроке 8-9 недель наблюдается
тошнота, рвота 5-6 раз в день преимущественно после ед. Соматические
заболевания органов желудочно-кишечного тракта отрицает. Операции,
травмы отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Диурез, стул в
норме. В общем и биохимическом анализе крови показатели в пределах
нормы. В общем анализе мочи ацетон + .
Ваша диагноз. Тактика и почему.
Ответ: Беременность 8-9 недель. Рвота беременных легкой степени.

В госпитализации не нуждается. Можно провести амбулаторное лечение в
основном направленное регуляцию питания.
Хирургия задачи
1.Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику к хирургу. С жалобами на умеренные боли в
области послеоперационной раны, температуру 37,2. 2 недели назад ему выполнена
холецистэктомия по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, местного
серозно-фибринозного перитонита. Вчера выписан из стационара. При осмотре имеется
свежий консолидированный рубец от мечевидного отростка до пупка и рана 3х1х1 см. в
правом подреберье в области дренажа брюшной полости, с фибринозным налетом по
краям и умеренным серозно-гнойным отделяемым.
Какое осложнение развилось у данного больного?
Состояние после холецистэктомии, нагноение послеоперационной раны в области стояния
дренажа.
Что следует исключить при осмотре больного?
Желчеистечение, возможный наружный желчный свищ
Какие дополнительные исследования необходимо выполнить в данном случае?
УЗИ печени, желчевыводящих путей, возможно фистулография.
*****
2.Больной Т., 25 лет, уколол проволочным тросом ладонную поверхность основной
фаланги III пальца правой кисти, за медицинской помощью не обратился. Через 2 дня
появилась боль в месте травмы, боль усиливалась, стала пульсирующей, затем возникла
боль в правой подмышечной области. Последнюю (пятую) ночь не спал из – за болей в
пальце. Только на 6-е сутки обратился в поликлинику.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С. основная
фаланга III пальца резко отечна, кожа гиперемирована. Палец в полусогнутом положении.
Ткани ладонной поверхности фаланги напряжены, болезненность при движении и
пальпации зондом. Правые подмышечные лимфоузлы увеличены, болезненны.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Диагноз: подкожный панариций основной фаланги III пальца правой кисти,
подмышечный лимфаденит.
Лечение: под местной анестезией по Оберсту – Лукашевичу, линейно – боковым разрезом
вскрыть панариций. Санация, некрэктомия, ревизия, дренирование, повязка,
иммобилизация. Ежедневные перевязки.
*****
3.Юноша, 17 лет, студент-спортсмен. Обратился в поликлинику с жалобами на сильные
боли в области ануса; заболел впервые - накануне, вскоре после поднятия тяжести
(штанга), появилась болезненная «шишка» в заднем проходе. При осмотре: на 3-х часах
условного циферблата имеется плотное, болезненное образование 3x2x2 см; багрово-
синюшного цвета; при исследовании пальцем прямой кишки другой патологии не
выявлено.
Ваш предварительный диагноз?
Острый наружный геморроидальный тромбоз
Необходимый объем обследования в условиях поликлиники?
Лаб.исслед.: ОАК с исслед. Уровня гемоглобина,колич.эритроцитов и
лейкоцит.формулы:при остром тромбозе гемор.узлов возможны признаки общ.воспаления
с повышением уровня лейкоцитов(выше 9,0) и СОЭ(выше 10 мм в час у женщин)
Инстр.исслед: аноскопия,ректороманоскопия,колоноскопия
Назначьте лечение
Острый геморрой лечение консервативное.
Немедик. Постельный полупостельный режим Диета бесшлаковая
Регулирование функции кишечника, изменение образа жизни, применение слабительных.
Медикам. протокол
Ректальные свечи с антикоагулянтами местного действия: Гепарин натрия +
преднизолона ацетат+лауромакрогол (гепатромбин В), Гепарин
натрий+Бензокаин (нигепан) Свечи обычно 1 раз в день. При остром геморрое 2-3 раза в
день
2. Мази с антикоагулянтами: Троксерутин (троксевазин), Гепарин натрия. 2 раза в день
3. Водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством:
Хлорамфеникол+Метилурацил (левомеколь),
левомицетин+сульфадиметоксин+метилурацил+тримекаин (левосин)
4. Устранение болевого синдрома: НПВС, спазмалитики
5. Слабительные
на основе лактулозы
на основе пишевых волокон: оболочка семян подорожника овального
+вспомогательные вещества (мукофальк)
*****
4.Больная, 36 лет, на амбулаторном приеме жалуется на общее недомогание, повышение
температуры тела по вечерам до 38-390С, тупые боли внизу живота слева и в глубине таза;
больна 2-ю неделю, консультировалась у гинеколога - диагностирован левосторонний
аднексит, назначено и проводится противовоспалительное лечение в течение 7 дней без
заметного эффекта. При осмотре: общее состояние удовлетворительное; язык влажный,
обложен; живот правильной конфигурации, при пальпации над лоном слева - умеренное
мышечное напряжение и болезненность; при бимануальном влагалищном исследовании
определяется болезненная инфильтрация подлежащих тканей слева; осмотр
промежностной области - без особенностей; при исследовании пальцем прямой кишки
определяется инфильтрация левой ее стенки, верхняя граница инфильтрата не
достигается, нечеткие признаки флюктуации, t = 390С. Пульс 100 ударов в 1 мин.
Ваш предположительный диагноз?
острый ишиоректальный парапроктит
Ваша лечебная тактика в соответствии с выставленным диагнозом?
Массивная антибиотикотерапия
Вскрытие абсцесса с послед.его дренир,для оттока содержимого абсцесса .
ревизия; санации послеоперационной раны.
Операция проводится под местной или общей анестезией.
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника,
распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях..( Методика:
полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см.,
рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом
рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под
визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы
может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота,
или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине
раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану
расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой
*****
5.На поликлиническом приеме у хирурга больной, 25 лет, предъявляет жалобы на
появившуюся после местной травмы болезненность в области копчика, усиливающуюся в
положении сидя, болен 3-й день, ранее подобных симптомов не было. При осмотре: в
проекции копчика, в 5 см от ануса полусферической формы припухлость, 3-4 см в
диаметре, с гиперемией кожи над ней, болезненная, флюктуирующая. Здесь же, в
межъягодичной складке - 3 точечных углубления - воронки со слизисто - гнойным
отделяемым; исследование прямой кишки пальцем - без особенностей; t° тела - 37,6 °С.
Ваш предположительный диагноз?
Нагноившаяся эпителиально-копчиковая киста
Ваша лечебная тактика в соответствии с выставленным диагнозом?
Тактика лечения: лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день
только оперативное, и только радикальное хирургическое вмешательство позволяет
полностью излечить больного.
Двухэтапное хирургическое лечение ЭКХ, открытые операции
Двухэтапный метод лечения с отложенной радикальной операцией. На первом этапе
проводится вскрытие и дренирование абсцессов, после чего проводится активная санация
гнойной полости антисептиками и масляными аппликациями на водорастворимой основе
и на втором этапе после прекращения воспалительного процесса проводится отложенная
радикальная операция. Далее антибиотикотерапия и перевязки
Немедикаментозное лечение: Основное:
Режим: в первые трое суток после операции – строгий постельный режим, на 3-5-е сутки
после операции – режим II,далее – при гладком течении послеоперационного периода –
свободный режим.
Диета: в первые сутки после операции – голод, далее – при гладком течении
послеоперационного периода – стол №15.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств;
Антибактериальная терапия: метронидазол, цефуроксим
Антисептики –3% перекись водорода, 0,05%, 0,25, 0,5% растворы хлоргексидина
Синтетическое антибактериальное средство Левомеколь (Хлорамфениколь+Метилурацил)
Дальнейшее ведение:
· Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси
водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йод-повидон) или спиртовой (Хлоргексидин,
диоксидин)
· Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и
обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь,
Левосин)
· Комплексное физиотерапевтическое лечение – ежедневные десятиминутные
сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и
микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
Другие виды лечения:
Физиотерапия - на стадии инфильтрата, УФО, средне-и низкочастотный ультразвук
Гигиена (частое мытье и высушивание меж ягодичной области)
Бритье (1 раз в неделю, захватывая межягодичную складку шириной 2 см-от поясничной
области до анального канала)
Вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие абсцесса, даже если
больший объем его полости располагается в стороне от меж ягодичной линии,
предпочтительно производить одним линейным разрезом по средней линии.
Последующая пальцевая ревизия раны преследует цель ликвидировать все некротические
перемычки, определить наличие гнойных затеков. При необходимости можно наложить
дополнительные контрапертуры для дренирования затеков.
*****
6.Больной, 56 лет, жалуется на периодически возникающие боли и гнойные выделения в
околоанальной области. Болен около 4-х лет, перенес 4 операции по вскрытию острого
парапроктита. Настоящее обострение началось 5 дней назад. При осмотре: в перианальной
и промежностной областях имеются 4 послеоперационных линейных рубца слева и сзади
от ануса, в одном из них имеется свищевое отверстие диаметром 0,3 см, с перифокальной
болезненной инфильтрацией и умеренным гнойным отделяемым. При исследовании
прямой кишки пальцем определяется воронкообразное втяжение в области задних крипт,
сюда же выходит пуговчатый зонд, введенный в свищевой ход. Последний проходит
кнаружи от анального сфинктера; в зеркалах и при ректороманоскопии другой патологии
не выявлено.
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)
Назначьте необходимый объем обследования
ОАК, ОАМ, БХ, фистуллография, трансректальное узи
Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Направление на оперцию с иссечением свища в просвет кишки (схема Габриэля). В
наружное отверстие вводится раствор метиленового синего для получения точного
представления о месте локализации внутреннего отверстия свища. Схема выглядит
следующим образом: ректальное зеркало вводят в прямую кишку; через наружное
отверстие вводят в пуговичный свищ зонд, и по нему рассекают ткани вместе со свищом;
свищевой ход иссекают вместе с криптой; формируют рану в виде равнобедренного
треугольника (вершина направлена в сторону просвета прямой кишки); производят
ушивание раны.
*****
7.При обследовании в поликлинике хирург выявил у больного повышение
температуры тела до 38С, боли при акте дефекации, наличие припухлости с гиперемией
кожи на промежности. Давность заболевания - 3 суток.
Острый подкожный парапроктит
Назначьте лечение данному больному
лечение парапроктита только хирургический – поводится вскрытие гнойника с удалением
гноя и промыванием полости растворами антибиотиков и антисептиков, дренирование
абсцесса.
После операции лечение антибиотиками, а также наружную терапию – перевязки с мазями
(гентамицин, левомеколь).
Диета, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.
******
8.В поликлинику обратился больной 65 лет с жалобами на онемение правой
нижней конечности, похолодание и постоянные боли в ней. Болен 8 часов. В анамнезе -
перенесенный инфаркт миокарда. При объективном исследовании выявлены:
мерцательная аритмия; движения в конечности сохранены; пульс на правой
подколенной артерии и артериях стопы не обнаружен.
Острая артериальная ишемия 1 Б стадия (онемение, парестезии и боль)
Назначьте минимальный объем обследования в условиях поликлиники
Лабораторные исследования крови (коагулограмма)
Инструментальные : Ангиография , ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) .
Ваша дальнейшая тактика?

В ургентную клинику, экстренная операция
Хирургическое лечение:
Тромбэктомия – с помощью катетера Фогарти, удалять эмболы и продолженные тромбы
через поверхностные, легко доступные артерии.
Консервативное:
Тромболитики - фибринолизин 40 000– 60 000 ЕД в сутки
Антикоагулянтны- гепарин 30 000–50 000 ЕД
Спазмолитики - (но-шпа, папаверин, галидор)
*****
9.В поликлинику обратился больной 61 года с жалобами на периодические боли в мышцах
голеней, особенно при ходьбе (около 100-150 м) или подъеме по лестнице. Особенно
плохо чувствует себя зимой. Является курильщиком с 35-летним стажем. При
объективном исследовании выявлено отсутствие пульса на стопах и резкое ослабление на
правой подколенной артерии.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. 2 стадии
Назначьте минимальный объем обследования в условиях поликлиники
Лабораторные: коагулограмма
Инструментальные : Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних
конечностей.
Снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального
кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии
конечности – ампутация конечности.
При наличии изолированной аневризмы менее 5 см (подтвержденной инструментально) и
при отсутствии угрозы разрыва, медленном росте (менее 1 см в год) решение о
необходимости оперативного лечения принимается сосудистым хирургом. Допустима
выжидательная тактика, под контролем инструментальных методов диагностики раз в 6
месяцев.
*****
10.К амбулаторному хирургу обратился пациент с воспалительным процессом в области
правого плеча, в анамнезе отмечена травма. Был поставлен диагноз: флегмона; при
вскрытии -полость заполнена кровью, развилось сильнейшее кровотечение, остановить
которое удалось лишь наложением жгута выше места поражения.
Каков правильный диагноз?
Ложная аневризма плечевой артерии.
(Экстренно вызвать СМП и отправить в ангиохирургическое отделение)
Лечение аневризм периферических артерий. Основным методом лечения больных с приоб
ретенными аневризмами является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение
неэффективно и опасно ввиду возмож ных осложнений из-за постоянного
прогрессирования заболева ние.
Операции делятся на три группы:
Операции, сохраняющие или восстанавливающие прохо димость сосудов;
Операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лига турные);
Паллиативные вмешательстза на сосудах.
К операциям, сохраняющим или восстанавливающим прохо димость сосудов, относится

сосудистый шов, перевязка артери альной аневризмы или артериовенозного свища,
операции Сапожкова, Матас-2, Бикхама, Ратнера, Гренуэлу, Караванова, ре зекция
аневризмы с протезированием, обходное шунтирование.
Из всего множества различных вариантов и модификаций со судистого шва в хирургии

аневризм периферических артерий наибольшее применение получили циркулярный
сосудистый шов Карреля; наружный, или пристеночный, боковой сосуди стый.
Резекция аневризмы с протезированием сосуда является ос новным методом ее лечения. В
тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется возможным, выполняется
обходное шунтирование.
*****
11.Больная 19 лет обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на тупые боли в
эпигастральной области, тошноту, слабость, повышение температуры тела до 37,6°С.
Больна 2 часа. При обследовании выявлено: пульс - 76 уд./мин, АД - 120/70 мм рт. ст.,
язык влажный, живот мягкий во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет.
Лейкоциты крови -12х109/л.
Какое заболевание может так начинаться?
Острый аппендицит
С какой патологией необходимо провести дифференциальную диагностику?
Острый панкреатит
Характерные симптомы: В основном страдают дети старшей возрастной группы,
характерны повторная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации,
метеоризм, боль в верхней половине живота. Заболевание начинается внезапно с
острой боли в животе, чаще носящей разлитой опоясывающий характер, реже
локализующейся в эпигастральной области.
Дифференцирующий тест: УЗИ органов брюшной полости. Биохимический анализ
крови - повышение диастазы в крови, общий анализ мочи- повышение диастазы
Острый холецистит, калькулезный холецисти

Характерные симптомы: Умеренно выраженная боль, одно- или двукратная рвота,
повышение температуры тела. Локальная болезненность и защитное мышечное
напряжение в точке жѐлчного пузыря — положительный симптом Ортнера.
Дифференцирующий тест: Анамнез заболевания, УЗИ органов брюшной полости,
биохимия крови.
МКБ, почечная колика

Характерные симптомы: Боль схваткообразного характера, больные беспокойны,
положительный симптом поколачивания, бывает повторная рвота, метеоризм,
дизурические расстройства
Дифференцирующий тест: Ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография
органов брюшной полости, в ОАМ – лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, соли.
Пороки МВС (ПМР, гидронефроз, уретерогидронефроз)
Характерные симптомы: Тупая боль, положительный симптом поколачивания,
дизурические расстройства.
Дифференцирующий тест: Ультразвуковое исследование, экскреторная урография,
микционная цистография, в ОАМ – лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, соли
Воспаление придатков матки, нарушение менструального цикла

Характерные симптомы: Боль локализуется над лоном, заболевание развивается
постепенно, симптомы раздражения брюшины менее выражены или отсутствуют.
Дифференцирующий тест: Тщательный анамнез, ультразвуковое исследование
органов малого таза, ректальное исследование.
Дальнейшая тактика? Направить в ургентную клинику.

1) Основным методом лечения острого аппендицита является аппендэктомия.
Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, признаками
эксикоза и токсикоза, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и сопутствующими
заболеваниями. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, снижение
температуры тела (жаропонижающие препараты, физические методы). Длительность
предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.
2) В дооперационном периоде за 30 минут до хирургического вмешательства необходимо
провести антибактериальную терапию (цефуроксим разовую дозу в/в или в/м) с целью
профилактики послеоперационных осложнений [8]. В послеоперационном периоде
рекомендуется терапия из нижеследующих препаратов [12-15]:  с антибактериальной
целью рекомендуется монотерапия для профилактики послеоперационных осложнений по
показаниям: цефалоспорины 2 поколения цефуроксим назначают по 30-100 мг/кг/сут
каждые 12 часов.
3) Послеоперационное ведение:
ежедневные перевязки послеоперационной раны;
 снятие швов на 7 сутки;
 УЗИ органов брюшной полости на 5 - 7 день после операции;
 контроль ОАК в динамике;
 наблюдение хирурга по месту жительства в течение 1 недели после выписки
из стационара, на этот срок освобождается от посещения учебных
заведений;
 необходимо обращать внимание на появление симптомов – повышение
температуры тела, тошнота, рвота, абдоминальная боль, потерю аппетита,
динамический осмотр послеоперационной раны на предмет воспаления.
 освобождение от занятий физической культурой на 1 месяц.
*****
12.У больного, лечившегося амбулаторно по поводу хронического абсцесса правого

легкого, внезапно появились боли в грудной клетке, одышка, нарастал цианоз лица и шеи.
При перкуссии хирург выявил «коробочный» звук на стороне поражения.
О каком осложнении заболевания можно думать?
Прорыв абсцесса в плевральную полость. Спонтанный пневмоторакс.
Назначьте минимальный план обследования больного в условиях поликлиники
Лабораторные исследования: ОАК,ОАМ,БХ,коагулограмма.
Инструментальные исследования:
УЗИ плевральной полости

рентгенограмма в прямой и боковой проекции, а в сомнительных случаях –
дополнительного снимка на выдохе в прямой проекции. Основными рентгеновскими
симптомами является визуализация очерченного края коллабированного легкого,
смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры
ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости. При оценке рентгенограмм
необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило
имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих
случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых
дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Ваша тактика?
Направление в хирургический стационар, торакальную хирургию. Хирургическое
вмешательство: дренирование плевральной полости, диагностическая торакоскопия /
видеоассистированная торакоскопия
Дальнейшее проведение: в послеоперационном периоде плевральная полость дренируется
одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема операционного
вмешательства
*****
13.К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых
болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой
области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6
см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура
нормальная.
Ваш диагноз?
Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа
С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику?
паховая грыжа;
липома;
лимфаденит — воспаление лимфоузлов;
тромбофлебит — воспаление варикозного узла устья большой подкожной вены, который
располагается в этой области.
Какова тактика лечения?
Экстренное оперативное вмешательство
Операции при бедренной грыже (герниопластика):
1) Классическая пластика местными тканями — она заключается в ушивании дефекта
бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием
собственных тканей пациента.
2) Пластика с применением синтетических протезов (сетка) — при этом синтетический
протез может размещаться перед брюшиной, а ушивание бедренного канала не
производится. При такой операции госпитализация длится в среднем 2-3 дня в
зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10—12 день.
*****
14.На прием к хирургу поликлиники обратился 56-летний больной, выкуривавший по 40

сигарет в день, с жалобами на сухой надрывный кашель в течение полугода. За последние
2 месяца больной отметил похудание на 8 кг. При обследовании обнаружены
увеличенные, ограниченно смещаемые надключичные лимфоузлы справа.
Предположительный диагноз?
Рак легкого
Назначьте план обследования для уточнения диагноза
Лабораторные исследования
1.Цитологическое исследование - плевральных жидкостей и мазков из опухолей на
атипичные клетки;
2.Гистологическое исследование - крупные полигональные или шиповидные клетки с
хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, наличие
опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной
инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток;
3.Молекулярно-генетическое исследования опухолей
Инструментальные исследования:
1.Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции) - характерна нечеткость,
размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к
образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в
одном из краев новообразования;
2.компьютерная томография органов грудной клетки и средостения – уточнение характера
процесса, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки мтс-
поражения лимфатических узлов.
3.УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
Консульатция фтизиатра, эндокринолога.
Дальнейшая тактика?
После проведения обследований и уточнения диагноза плановая госпитализация, далее
назначение лечения в зависимости от стадии,степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации: наличие опухолевого процесса,
верифицированного гистологически или/и цитологически;
наличие периферических образований в легком, которым показана верификация путем
эндовидеоторакоскопии или диагностической торакотомии.
******
15.Больной 1 год назад перенес острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный
тромбоз. Лечился консервативно. В настоящее время сохраняется отек левой ноги,
нарастающий к вечеру. При осмотре трофических нарушений кожи не выявлено,
отмечается усиление подкожного венозного рисунка. Периметр левой голени увеличен на
2 см.
Предположительный диагноз?
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС), тромбофлебит вен нижних конечностей;
УЗДГ, флебография, ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием
кровотока;
Эластическое бинтование конечности, физиотерапевтические процедуры.
*****
16.На приеме у хирурга пациент 65 лет. В течение 10 лет беспокоят изжога, боли в правом
подреберье. В течение последних недель ежедневно возникает рвота застойным
содержимым. При рентгеноскопии через 24 часа после приема бариевой взвеси большая
часть ее остается в желудке.
Какой диагноз наиболее вероятен?
ЯБЖ, пилородуаденальный стеноз
Дальнейшая тактика лечения?
Госпитализация в хирургический стационар для оперативного лечения
Немедикаментозное лечение – на этапе подготовки к операции и в раннем
послеоперационном периоде: диета - стол 0-1, режим - 1-2.
Медикаментозное лечение - больным с декомпенсированным стенозом необходима
комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-
электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности
сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание,
стимулирующая терапия.
Лечение оперативное, резекция желудка
*****
17.Больной, 56 лет, поступил в клинику через 7 дней после тупой травмы грудной клетки
с жалобами на боли в грудной клетке, высокую температуру по вечерам.
Какое осложнение после травмы возникло у больного?
Возможен гемоторакс с нагноением
Диагностика: Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, КТ.
Госпитализация в отделение торакальной хирургии
1) Дренирование плевральной полости. Через дренажную трубку производится
промывание плевральной полости антисептиками, введение внутриплеврально
антибиотиков.
2) Массивная антибактериальная терапия.
3) Дезинтоксикационная терапия.
*****
18.На прием к амбулаторному хирургу обратился больной с жалобами на слабость и
повышение температуры тела до 38°С. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 недель он
находился в стационаре по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Выписан 6
суток назад. При рентгенологическом обследовании обнаружено затемнение в правом
легком и уровень жидкости до угла лопатки.
Ваш предварительный диагноз и дальнейшая тактика?
Предварительный диагноз: Эмпиема плевры(гнойный плеврит)
Дальнейшая тактика: направить больного в стационар
*****
19.Больной Н, 72 лет, обратился в поликлинику с жалобами на тупую ноющую боль в
правом подреберье, недомогание, аллергические проявления в виде крапивницы. При
осмотре отмечается асимметрия нижней апертуры грудной клетки – правая реберная дуга
отклонена кпереди и в сторону. Печень увеличена в размерах, незначительно болезненная,
пальпируется шаровидное образование на передне – нижней поверхности правой доли.
О каком заболевании можно думать на основании представленных данных?

Гигантская эхинококковая киста печени
Какие инструментальные исследования могли бы помочь в уточнении диагноза
заболевания?
РПГА на эхинококковые антитела;
ИФА на эхинококковые антитела; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости; МРТ
обзорная рентгенография грудной клетки или флюорография.
Ваша лечебная тактика.
Оперативное лечение в плановом порядке
Традиционные хирургические вмешательства до сих пор считают «золотым стандартом»
лечения эхинококкоза. Чаще всего применяют различные (закрытые, полузакрытые) виды
эхинококкэктомий с частичным иссечением фиброзной капсулы.
20.Больная 45 лет в течение 10 лет страдает сахарным диабетом. Последние месяцы

беспокоят чувство похолодания, парестезии, онемение в пальцах стоп. Локально:
Конечность бледная, на ощупь холодная, пульсация не определяется, на тыле стопы
имеется трофическая язва на конце I-II пальцев.
СД 2 типа, ангиопатия сосудов н/к
Консультация каких узких специалистов необходима для уточнения диагноза?
Показания для консультации специалистов:
эндокринолог
ангиохирург – при наличии ишемии нижних конечностей;
хирурга
Ваша лечебная тактика?
Коррекция сахаров, сосудистые препараты
Хирургическое вмешательство: Рекомендовано выполнять первичную обработку
инфицированной раны у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы
в максимально ранние сроки, далее хирургическая реваскуляризация (баллонная
ангиопластика; стентирование; эндартерэктомия)
*****
21.Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдается по поводу язвы антрального отдела
желудка. От оперативного лечения отказывался. В течении последних 3 месяцев боли в
эпигастрии приняли постоянный характер, отмечается потеря аппетита, снижение веса.
Какое осложнение язвы наступило?
Следует думать о малигнизации язвы, подозрение на рак желудка.
Какой метод обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
Диагноз можно уточнить при гастроскопии с биопсией. МРТ
Направить в онкодиспансер. Операция: субтотальная резекция желудка с большим и
малым сальником.
*****
Педиатрия задачи
Диспансеризация детей раннего возраста
Задание 1
Ребёнок 2 месяцев жизни осмотрен врачом на дому. Со слов родителей жалобы
на обильное срыгивание после каждого кормления, без примеси желчи.
Ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом II половины. Масса при
рождении 3300гр., длина – 52 см. До одного месяца вскармливание естественное,
затем искусственное. Настоящий вес 3450 гр.
Объективно: при осмотре кожные покровы бледные, сухие, мраморный рисунок
кожи. Подкожно-жировой слой на уровне пупка 0,5 см., тургор снижен, мышечная
гипотония. Тоны сердца громкие, ритмичные. Дыхание пуэрильное, живот мягкий,
доступен пальпации. Мочеиспускание 7-8 раз в сутки. Стул жидкий, 4-6 раз в сутки.
1 Ваш предварительный диагноз
Прибавка массы тела у доношенных детей за 1 месяц – 600г., за 2 месяц – 800г.
За 2 месяца ребенок должен прибавить в весе 600+800=1400г.
Рассчитываем долженствующую массу тела: 3300+1400=4700г.
Долженствующий 4700 – 100%
Фактический 3450 - Х
Х=(3450*100)/4700=73%, то есть масса тела ниже на 27%
Белково-энергетическая недостаточность, гипотрофия II степени, алиментарного
генеза. Группа здоровья II-Б.
2 Назначьте план обследования. Какие изменения будут в клинико-
лабораторных исследованиях?
ОАК, ОАМ, БАК крови, капрограмма, кал на дисбактериоз, УЗИ ОБП.
ОАК-может быть анемия
ОАМ-норма
БАК-снижение общего белка, диспротеинемия, гипогликемия,
гипохолестеринемия, дислипидемия.
Капрограмма-признаки недостаточности желудочного и кишечного
переваривания и всасывания.
УЗИ ОБП-может быть все в норме
3 План лечения на амбулаторном этапе с учетом возрастных особенностей
(Назовите препараты с указанием доз и принадлежностью к фармакологической
группе)
А. Режим с достаточным пребыванием на свежем воздухе
Б. Диетотерапия – 3 этапа.
1 и 2 этапы пройдут в стационаре. Расчет питания на фактическую массу тела.
1.Толерантности:
Ребенок 2 месяцев весом 3450г должен получать (объемный способ расчета
молока по Гейбнеру-Черни): 3450/5=690мл молока за сутки.
Период толерантности длится от 3 до 7 дней – назначают 1/2 необходимого
суточного объема молочной смеси: 690/2=345мл за сутки, разовый объем:
345:7=50мл молочной смеси на 1 кормление.
2. Переходный период длится 1-4 недели: увеличивают дозу суточного рациона
до 2/3 от того что высчитали: 2/3 от 690 мл это 460мл в сутки. Разовый объем:
460/8=58мл на 1 кормление.
3. Период усиленного питания, длится 6-8 недель. Расчет питания на
долженствующую массу тела. Даем полный объём: 4700/5=940мл за сутки. Разовый
объем 940/7=135мл.
В. Медикаментозная терапия:
Ферменты – Креон 10000 ЕД, пробиотики – бифидо и лактобактерины, для
улучшения трофики – калия оротат 10 мг/кг, рибоксин – 10 мг/кг.
В. усиленного питания: питание на долженствующий вес
недостаточный объем пищи восполняется раствором 5% глюкозы, белок 1мл/кг
4 Дайте рекомендации по кормлению данного ребенка
Естественное вскармливание ребенка.
Если нет возможности кормить грудным молоком, то переход на искусственное
вскармливание. Рекомендовано ацидофильные, кисломолочные адаптированные
молочные смеси. Раннее введение прикорма.
5 Дайте рекомендации по профилактике данного заболевания
Профилактика гипогалактии, организация правильного ухода за ребенком.
Осмотр педиатра 1 раз в 5-7 дней до нормализации веса, затем в течение 3-х мес
– 1 раз в мес, затем 1 раз в квартал. На учете состоит до 2-х лет. Прививки по плану
после выздоровления.
Задание 2.
На приеме у врача мальчик 8 месяцев. Жалобы на вялость ребенка, снижение
аппетита, неустойчивый стул.
Ребенок от 5 беременности, протекавшей благоприятно, срочных 2 родов (масса
– 3700 г, длина-50 см). Период новорожденности без особенностей. Вскармливание
грудью до 2 мес., затем смешанное. Прогулки не регулярны. Прибавка в массе была
неравномерной. Перенес 2 раза ОРЗ. Материально-бытовые условия
удовлетворительные.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, но ребенок вялый, бледный,
потлив. Сидит с опорой на руки, спина круглая. Мышечный тонус диффузно снижен.
Голова имеет квадратную форму, с выступающими лобными и затылочными
буграми. Большой родничок 2,5х3,0 см, края податливые. Затылок уплощен,
облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернуты,
на ребрах небольшие "четки". Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со
стороны органов дыхания и сердца не выявили. Печень выступает на 2 см из-под
края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул неустойчивый, мочеиспускание
не нарушено.
Рахит II степени, стадия разгара, острое течение, средней степени тяжести. Группа
здоровья II-Б.
ОАК, ОАМ, БАК, при средней степени тяжести R-графию можно не делать
ОАК – может быть анемия
ОАМ – фосфатурия, аминоацидурия
БАК – снижение кальция, фосфора, повышение щелочной фосфатазы, снижение
общего белка, РН-кислая
Рентген – остеопороз, отсутствие ядер окостенения, разрежение костной ткани,
бокаловидное расширение метафизов, размытость и нечеткость зон
обызвествления.
3 План лечения с учетом возрастных особенностей (Назовите препараты с
указанием доз и принадлежностью к фармакологической группе)
1. Режим охранительный, исключить любые раздражители
2. Диета по возрасту
3. Медикаментозная терапия
Витамин Д – 3-4 тыс МЕ в течение 30 дней, препараты кальция (глицерофосфат
кальция 500мг 2 р/д 3-4 нед), препарат магния (панангин ¼ таблетки 1 р/д),
цитратная смесь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10-14 дней.
4 План диспансерного наблюдения
Диспансерное наблюдение в течение 2-х лет. Один раз в 7-10 дней с
проведением пробы Сулковича пока находится на лечебной дозе вит Д, затем 1 раз
в мес до 1 года, затем 1 раз в квартал.
5 Дайте рекомендации по дальнейшей профилактике данного заболевания
Витамин Д 1000 МЕ до 1 года, на втором году 500 МЕ, исключая лето. Прививки
по возрасту после выздоровления.
Задание 3.
При активном посещении ребенка 3 месяцев врач обратила внимание на
наличие на коже щек яркой гиперемии, элементы сухости и шелушение кожи.
Объективно: при осмотре на коже верхних конечностей (разгибательная
поверхность) выявлена зудящаяся, узелковая сыпь; гиперемия на коже ягодичной
обрасти; видимые слизистые розовые; периферические лимфатические узлы не
увеличены.
При расспросе мама отметила, что данные проявления появились 5 дней назад,
когда она, из-за гипогалактии, начала давать смесь «НАН» по 50,0 г на каждое
кормление. Высыпания на фоне докорма смесью стали появляться на 3 день и
ежедневно усиливались.
Аллергоанамнез: у мамы ребенка сезонная аллергия.
Младенческий атопический дерматит, экссудативная форма, подострое
течение, легкой степени тяжести. Группа здоровья II-А.
ОАК, ОАМ, БАК, иммунограмма, кал на я/г и простейшие.
ОАК – умеренный лейкоцитоз (может не быть), эозинофилия, небольшое
количество базофилов.
ОАМ – в норме.
БАК – повышение АлТ, АсТ, повышение тимоловой пробы.
Иммунограмма – снижение уровня иммуноглобулинов A, M, G, повышение
иммуноглобулина Е, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
3 План амбулаторного лечения с учетом возрастных особенностей (Назовите
препараты с указанием доз и принадлежностью к фармакологической группе)
1. Режим общий
2. Диета гипоаллергенная (маме).
3. Медикаментозная терапия:
Антигистаминные препараты – Дезлоратадин сироп 5 мг, Зиртек 2,5 мг (5
капель) 1 раз в день.
Энтеросорбенты, стабилизаторы тучных клеток – кетотифен.
Местное лечение:
Негормональные мази – Элидел, Фенистил-гель, Псило-бальзам, Мюстелла,
Атодерм.
Гормональные мази – Адвантан, Элаком.
В течение 3-х лет педиатр 1 раз в месяц до улучшения, затем 1 раз в квартал,
потом 1 раз в 6 мес. Аллерголог, дерматолог 1 раз 3 мес.
5 Дайте рекомендации по профилактике данного заболевания.
Прививочный режим
Гипоаллергенная диета маме, грудное вскармливание, при необходимости
гипоаллергенные смеси, правильное введение прикормов.
Прививочный режим – в стадию ремиссии под прикрытием антигистаминных
препаратов.
Задание 4.
Во время очередного осмотра ребенка 1 года, врач ВОП обратила внимание на
резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро
утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. Из анамнеза
выяснено, что ребенок родился доношенным, на смешанном вскармливании с 1
месяца жизни, часто болел ОРВИ. Питание ребенка однообразное, молочная каша
дважды в день. Фрукты и овощи ребенок ест неохотно. Кисломолочные продукты
мама не дает.
Объективно: состояние у малыша удовлетворительное, при этом, отмечается
выраженная бледность кожи и видимых слизистых, периферические лимфатические
узлы не увеличены. При аускультации сердца: выслушивается систолический шум.
Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья.
ЖДА. Группа здоровья II-Б.
ОАК, ОАМ, БАК. Кал на я/г, скрытую кровь.
ОАК – снижение Hb, эритроцитов, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз.
БАК – снижение сывороточного железа, насыщения железом трансферрина,
повышение ОЖСС.
1. Режим общий.
2. Диета богатая железом.
3. Препараты железа 5мг/кг до нормализации Hb, затем 1/2 терапевтической
дозы 2-3 мес (Феррум Лек 5 мл 1 раз в день до еды).
На «Д учете» состоит 6 мес с момента нормализации Hb, снимается с «Д учета»
и переводится из II-Б группы здоровья в I.
Полноценное питание богатое железом, достаточное пребывание на воздухе.
Прививки после выздоровление по возрасту.
Задание 5.
На приеме у врача педиатра ребенок 1 года. Мама предъявляет жалобы
на кашель, повышение температуры 380, слабость, отсутствие аппетита.
Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное интоксикацией.
Кожные покровы бледные, слизистые влажные, отделяемого из носа нет. ЧД
40 в мин. Перкуторно: укорочение легочного звука справа, в нижних отделах.
Аускультативно: дыхание ослабленное, в нижних отделах справа
мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Слева жесткое дыхание. Тоны сердца
приглушены. Живот мягкий, безболезненный.
1 Ваш предварительный диагноз?
Острая внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени
тяжести.
ОАК, ОАМ, R-графия ОГК.
ОАК – в зависимости от возбудителя: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
влево или лейкопения, ускорение СОЭ.
Рентген ОГК – усиление легочного рисунка.
3 План лечения на амбулаторном этапе с учетом возрастных
особенностей (Назовите препараты с указанием доз и принадлежностью к
фармакологической группе)
1. Режим постельный в период лихорадки, прогулки на свежем воздухе
2. Щадящая диета, обильное питье, грудное вскармливание.
Антибиотики: бета-лактамные – Амоксициллин 15мг/кг 3 раза в день в
течение 5 дней или Амоксиклав 45мг/кг, Зиннат 40мг/кг 2 раза в день 10-14
дней перорально.
Макролиды – Азитромицин (Сумамед) 5мг/кг 10-14 дней.
НПВС - парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день, ибупрофен 10 мг/кг.
Муколитики - Амброксол сироп 1мг/5 мл; 30мг/5мл; 7,5мг/мл раствор.
Пробиотики – Нормобакт по 1 саше в день 10-14 дней
Витамины С, В1, В2
Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в
течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).
Ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны
повышения респираторной заболеваемости, ношение масок и мытье рук
членов семьи с заболеванием ОРВИ, поддержание оптимального
воздушного режима в помещении, проведение закаливающих мероприятий.
Задание 6.
На приеме у врача ВОП мама с ребенком 1 г. 6 мес. Жалобы на недомогание,
повышение температуры до 38о, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести за счет умеренных симптомов
интоксикации; кожные покровы бледные, оральный цианоз; грудная клетка
бочкообразной формы, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания. Перкуторно - коробочный звук над легкими. Аускультативно: жесткое
дыхание, сухие, свистящие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон.
Тоны громкие, тахикардия. По другим органам без особенностей.
Обструктивный бронхит
ОАК, ОАМ, R-графия ОГК.
ОАК – в зависимости от возбудителя.
Рентген ОГК – повышенная пневмотизация легких.
1. Режим постельный
2. Диета по возрасту, обильное питье
Бронхолитики – Беродуал 10 капель 3 раза в день в ингаляциях
Муколитики – Амбробене 1 мл 3 раза в день в ингаляциях
Антигистаминные – Зиртек 2,5мг (5 капель) 1 раз в день
4 План диспансерного наблюдения.
Не подлежит диспансеризации
Избегать переохлаждения, контакта с вирусными больными.
Прививки после выздоровления по возрасту.
Задание 7.
Ребенок 2 месяцев осмотрен педиатром на дому. Заболевание началось остро с
повышения температуры до 38о, кашля, насморка. В течение следующих 3 дней
состояние ухудшилось, снизился аппетит.
Объективно: периоральный цианоз, акроцианоз, втяжение уступчивых мест
грудной клетки. Дыхание 72 в минуту. Перкуторно: легочной звук с коробочным
оттенком. Аускультативно: выслушивается масса влажных хрипов с обеих сторон.
Тоны громкие, тахикардия. По другим органам без патологии.
Бронхиолит
ОАК, ОАМ, Рентген ОГК.
ОАК – лимфоцитоз, повышение СОЭ
ОАМ – норма
Рентген ОГК – признаки гиперпневматизации и перибронхиальной
инфльтрации, усилением легочного рисунка.
3 План лечения на амбулаторном этапе с учетом возрастных особенностей
(Назовите препараты с указанием доз и принадлежностью к фармакологической
группе)
1. Режим постельный
2. Диета грудное вскармление
3. Медикаментозная терапия
Противовирусные – виферон 150 000 МЕ по 1 суппозиторию 3 раза в день.
Глюкокортикоиды – Пульмикорт 0,25 мг/сут
Муколитики – Амбробене сироп 2,5мл 2 раза в день.
Избегать переохлаждения, контакта с вирусными больными.
5 Прививочный режим.
После выздоровления по возрасту.
Задание 8.
На прием к участковому врачу обратилась мама с 2- летней девочкой.
Жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в животе повышение
температуры тела до 38о. Мама отмечает частые мочеиспускания, моча
мутная. Объективно: Кожные покровы чистые, язык сухой, обложен белым
налетом; в легких везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены; живот
мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слегка положительный
справа.
Острый пиелонефрит, средней степени тяжести. Функция почек сохранена
ОАК, ОАМ, БАК, анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, бак посев мочи,
УЗИ почек.
ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
ОАМ – лейкоцитурия, цилиндрурия.
БАК – повышение СРБ, креатинина, мочевины.
УЗИ почек – врожденные аномалии развития, кисты, камни.
Цистография – пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
1. Режим – постельный на весь период лихорадки, далее общий.
2. Диета N7 – по возрасту, сбалансированная по основным питательным
элементам, без ограничений по белку; ограничение экстрактивных веществ,
пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым
вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия,
обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием
слабощелочных минеральных вод.
3. Медикаментозная терапия.
Антибиотикотерапия –10-14 дней:
Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:«Защищенные»
пенициллины: амоксициллина/клавуланат 40-60 мг/кг,
Цефалоспорины III поколения: цефотаксим 50-100 мг/кг, цефтазидим,
цефтриаксон 20-75 мг/кг
Тяжелое течение – Аминогликозиды – гентамицин 3-5 мг/кг
Карбапенемы – имипенем, меропенем 10-20 мг/кг.
Уросептическая терапия (14-28 дней): Производные 5-нитрофурана –
Фурагин–7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема, Фурамаг –5 мг/кг/24
ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.
Пробиотики – Нормобакт по 1 саше в день.
4 План диспансерного наблюдения.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый
пиелонефрит, осуществляется в течение 5 лет в случае однократного
эпизода болезни, при рецидивирующем течении – до передачи во
взрослую сеть (до 18 лет) с обязательным ежегодным обследованием.
Осмотр педиатра – 1 раз в 3 месяца
ОАК – 1 раз в 6 месяцев
ОАМ (или по Нечипоренко)- 1 раз в месяц
Бак посев мочи – 1 раз в 6 месяцев
БАК – 1 раз в 12 месяцев.
УЗИ ОБП, почек – 1 раз в 12 месяцев.
Общее укрепление сопротивляемости организма, санация очагов инфекции.
Задание 9.
У ребенка 8 мес., находящегося на смешанном вскармливании, после
введения яичного желтка появилась мелкоточечная сыпь по всему телу,
раздражительность.
Объективно: состояние удовлетворительное, ребенок несколько раздражен,
плаксив. По всему телу мелкоточечная сыпь, местами сливается, выступает
над поверхностью кожи. По органам и системам без патологии.
Из анамнеза: ребенок от 1родов, 1 беременности протекавшей без
патологии. Привит только в родильном доме.
Аллергоанамнез: отец ребенка с детства страдает атопическим дерматитом.
Младенческий атопический дерматит, экссудативная форма, средней
степени тяжести, острое течение. Группа здоровья II-Б.
ОАК, ОАМ, БАК, иммунограмма, кал на я/г и простейшие.
ОАК – умеренный лейкоцитоз (может не быть), эозинофилия, небольшое
количество базофилов.
БАК – повышение АлТ, АсТ, повышение тимоловой пробы.
Иммунограмма – снижение уровня иммуноглобулинов A, M, G, повышение
иммуноглобулина Е, повышение уровня циркулирующих иммунных
комплексов.
1. Режим общий
2. Диета гипоаллергенная (маме).
Антигистаминные препараты – Дезлоратадин сироп 5 мг, Зиртек 2,5 мг (5
капель) 1 раз в день.
Энтеросорбенты, стабилизаторы тучных клеток – кетотифен.
Местное лечение:
Негормональные мази – Элидел, Фенистил-гель, Псило-бальзам, Мюстелла,
Атодерм.
Гормональные мази – Адвантан, Элаком
4 Дайте рекомендации по кормлению данного ребенка
Грудное вскармливание, при необходимости гипоаллергенные смеси,
правильное введение прикормов.
5 Дайте рекомендации по дальнейшей вакцинации данного
заболевания
Прививочный режим – в стадию ремиссии под прикрытием антигистаминных
препаратов.
Задание 10.
Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней. Девочка от
1 беременности, протекавшей с гестозом первого триместра и ЖДА 2 триместра.
Родилась на 39-й неделе беременности с массой тела 3260 г, длиной 52 см. При ос-
мотре: активна, крик громкий и эмоциональный, активно сосет грудь.
Объективно: кожные покровы чистые, слабая иктеричность кожи лица и туловища,
отмечается нагрубание молочных желез. Пупочная ранка под сухой корочкой, без
воспалительной реакции, сосуды не пальпируются. Большой родничок 2х2 см, на
уровне костных краев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота
дыхания 42 в 1 мин. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Живот
мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см.
Физиологические отправления в норме. Сукровичные выделения из половой щели.
Рефлексы новорожденных вызываются.
1 Ваш предварительный диагноз и группа здоровья

Здоровый ребенок, физиологическая желтуха, гормональный криз. Группа
здоровья II-А, группа риска по ЖДА.
ОАК 1 раз в 3 мес. ОАМ. Кал на я/г.
В ОАК может появиться анемия. Остальные анализы в норме.
3 Дайте рекомендации по естественному вскармливанию ребенка.
Грудное вскармливание по требованию
4 Дайте рекомендации по профилактике рахита с указанием препаратов и доз.
Витамин Д - Аквадетрим 500 МЕ (1 кап) до 2 лет, исключая лето.
5 План наблюдения данного ребенка.
Осмотр 1 раз в мес. На «Д учет» не берется. Прививки по календарю.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА
Задание 1
Девочке 3 месяцев с неотягощенным анамнезом сделана вторая
профилактическая прививка. Предыдущую вакцинацию перенесла хорошо. На 2-й
день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение
температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнение в
месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после
прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме».
При осмотре: температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не
выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины — инфильтрат
диаметром 5 см, гиперемия и отек мягких тканей диаметром 8 см.
1. Ваш диагноз? Нормальная поствакцинальная реакция.
2. Правомерны ли претензии мамы к персоналу? В чем заключается разница
между нормальной поствакцинальной реакцией и поствакцинальным
осложнением? Нет, не правомерные. Т.к. это нормальная реакция организма.В чем
разница? Нет температуры до 40 градусов, Нет энцефалитической реакции, нет
судорог с потерей сознания. Местные проявления (повышение температуры,
гиперемия, отек и инфильтрат) вызваны ответом организма ребенка на вакцину, а
не халатностью медицинского персонала.
3. Перечислите возможные ранние реакции на вакцинацию? Ранние реакции
температура до 38, инфильтрат от 5 см, гиперемия, отек ,субфебрилитет,
беспокойство .
4. Перечислите противопоказания к вакцине АбКС и АДС
прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, включающие
инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующая
энцефалопатия (изменение уровня сознания), развившаяся в течение семи дней
после вакцинации, а также фебрильные и афебрильные судороги, развившиеся,
менее чем через 3 дня после предыдущей вакцинации, прогрессирующая
гидроцефалия; АДС,синдром Гийена-Барре, развившийся в течение шести недель
после предыдущего введения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин
5. Можно ли считать курс вакцинации данного ребенка против дифтерии и
столбняка законченным? Прививочная тактика на будущее в отношении данной
вакцины.3 прививка в 4 мес, 4 прививка в 18 мес. По календарю прививок.(АбКДС
в 6 лет. АДС-М в 16 лет и потом через каждые 10 лет)
Задание 2. Ребёнок от первой беременности, родился в асфиксии, вес при
рождении 3800, период новорожденности без особенностей. В возрасте 2
месяцев в поликлинике проведена первая вакцинация АБКДС, Hib, ИПВ, ВГВ.
В течение первых двух часов после прививки у ребёнка наблюдались
повторные клонико-тонические судороги на фоне нормальной темпера-
туры тела. Оказана неотложная помощь. В течение суток судороги не повторялись.
1. Ваш предварительный диагноз? Энцефалопатия
2. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании?
Невропатолог,эхоэнцефалография,Нейросонография
3. Перечислите противопоказания АбКДС и АДС вакцине?
прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, включающие
инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующая
энцефалопатия (изменение уровня сознания), развившаяся в течение семи дней
после вакцинации, а также фебрильные и афебрильные судороги, развившиеся,
менее чем через 3 дня после предыдущей вакцинации, прогрессирующая
гидроцефалия;
синдром Гийена-Барре, развившийся в течение шести недель после
предыдущего введения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин
4. Какова дальнейшая тактика в отношении вакцинации для этого ребенка?
Ребенка нужно вакцинировать АДС с предварительной консультацией
невропатолога,если нет мед. отвода, то по календарю.
5. Перечислите ранние общие осложнения на вакцинацию?
Повышение температуры до 40,пронзительный крик до 3 часов, гипотонические
судороги, аллергическая реакция немедленного типа.
Задание 3. Вызов к мальчику 18 месяцев, с жалобами на повышение
температуры до 37,3°С и припухлость около левого уха. Ребенку 9 дней назад
сделана вакцина ККП, за неделю до нее переболел ОРВИ, катаральный отит
Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались
симптомы атопического дерматита. Прививался по индивидуальному календарю.
Гексовакцину перенес удовлетворительно. При осмотре: состояние
удовлетворительное. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Лимфоузлы не
увеличены. Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной складки
над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не
выявляются.
1. Ваш диагноз? Вакциноассоциированный паротит(свинка)
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные из-

менения у ребенка?
С инфекционным паротитом: поражение одностороннее, а не 2-хстороннее,

общее состояние не страдает (здесь не указано, но + болезненности нет при
вакцинассоциированном паротите в отличие от инфекционного паротита, нет
четкой границы, консистенция тестоватая, а при инфекционном – плотная. Кроме
того, при инфекционном паротите могут быть субмаксиллит, панкреатит, орхит).
С лимфаденитом: кожа пораженного участка не гиперемирована, местного
повышения температуры нет (здесь не указано, но + при лимфадените чётко
определяются границы и местная болезненность).
3. Перечислите поздние общие реакции на вакцинацию? Серозный

менингит, Вакциноассоциированный паротит
4. Перечислите противопоказания к вакцине против паротита?

Аллергические реакции (на аминогликозиды и на куриный белок)
5. Дальнейшая тактика вакцинации ККП для этого ребенка? После
выздоровления по календарю прививок
Задание 4. Девочка 6 лет росла и развивалась соответственно возрасту. 8 дней
назад в детском саду ей была сделана ревакцинация ККП и АбКДС. На 6 день после
вакцинации появился кашель и заложенность носа, светобоязнь, температура до
37,5°С. Участковый педиатр диагностировал ОРВИ и назначил симптоматическую
терапию. На 8-й день после прививки появилась сыпь по всему телу.
При осмотре на дому: умеренно выраженные симптомы интоксикации, легкая
гиперемия конъюнктивы. На неизменном фоне кожи лица, туловища и конечностей
— несливающаяся пятнисто-папулезная сыпь. На месте введения вакцины
уплотнение до 1 см в диаметре. Зев гиперемирован. Миндалины рыхлые, отечные.
Физикально со стороны легких и сердца без патологии. Живот мягкий,
безболезненный.
1. Ваш диагноз? вакциноассоциированая корь
2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную

патологию. Инф-ая корь. ВА корь субфеб.темп-ра, несливающ. Сыпь, этапности не
наблюдается. Не поэтапно уходит, следов не остается,нет поражения других
органов.
3. Как прививаются дети, не получившие вакцинацию против кори по
календарю прививок и оформляющиеся в школу?
Вакцинации должны закончиться за 2 месяца до школы 01.08. Схема 0-6.
4. Как прививаются дети, получившие препараты крови или

иммуноглобулины?
Через 3 месяца после введения препаратов. Остальные вакцины вводятся без
интервала.
Введение ККП откладывается на 3 и более месяцев. Если после
ККП,то перерыв 2 нед.(это лишнее помоему )
5. Прививочная тактика на будущее в отношении кори? По календарным

дням или же ответ закончена вакцинация
Задание 5. Ребёнку в возрасте 1 года, сделана вакцина ККП, ПКВ и ОПВ. На
десятый день после проведения иммунизации ОПВ у ребёнка появилась вялость,
недомогание, плаксивость. Был вызван участковый педиатр. При осмотре состояние
ребенка средней тяжести, зев спокоен, со стороны внутренних органов патологии
нет, выявлен вялый парез нижних конечностей, чувствительность не нарушена.
Предыдущие вакцинации ребенок перенес без осложнений.
1. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

вакциноассоциированный полиомиелит
2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную
патологию? С инфекционным полиомиелитом
3. Назовите противопоказания к ОПВ и ИПВ вакцине?
к живой оральной полиомиелитной вакцине (далее - ОПВ):
развитие параличей или парезов на введение предыдущей дозы ОПВ в
течение 30 дней после иммунизации;
бытовой контакт с лицом, у которого иммунодефицит.
В данных случаях вакцинация может проводиться инактивированной
полиомиелитной вакциной (далее - ИПВ);
к ИПВ:
немедленные аллергические реакции на неомицин или стрептомицин,
используемые в производстве вакцин;
4. Назовите поздние общие осложнения вакцинации!!!

Со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит,
менингит, судороги;
Прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности,
анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно-
гипореспонсивный (коллаптоидный по российской терминологии) эпизод,
остеит/остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического
шока.
5. Как прививаются дети против полиомиелита, переболевшие им?

По календарю прививок после выздоровления.
Задание 6. На плановый прием к участковому педиатру обратилась мама с 3
месячным сыном. Ребенок от первой беременности, роды стремительные при
сроке 36 нед. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов.
В течение последующих 12 дней ребенок находился в ОПН с диагнозом:
гипоксически - ишемическое поражение ЦНС, гипербилирубинемия на фоне
внесосудистого гемолиза, кефалогематома. При выписке из стационара
рекомендовано лечение у невролога. Состоит на учете у невролога с диагнозом:
гипоксически - ишемическое поражение ЦНС, гипертензионно - гидроцефальный
синдром, компенсированный. Ребенок не привит.
1. Как будете вакцинировать ребенка против туберкулеза? Делаем Пробу

манту, если нет реакции, далее БЦЖ
2. Какой вакциной и по какой схеме будете вакцинировать ребенка против

дифтерии? До 7 лет комбинированная АбКДС с повышенным содержанием
анатоксина 2 прививки с интервалом 2 месяца и 3 прививка через 6-12 месяцев
3. По какой схеме будете вакцинировать ребенка против гепатита В? 0-2-4
4. Будете ли вакцинировать ребенка против пневмококковой инфекции?

Да, 2 раза с интервалом 2 месяца, 3 прививку в 12-15 месяцев
5. Перечислите противопоказания для введения вакцины БЦЖ!!!!!

- недоношенность (масса тела ребенка менее 2000 грамм или
гестационный возраст менее 33 недель);
-генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени
родства (возможность наследственного иммунодефицита);
- поражения центральной нервной системы – врожденные заболевания
нервной системы и перинатальные поражения центральной нервной системы с
неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);
- гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелые и тяжелые
формы);
- Внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;
Задание 7. Ребенок 3 месяцев. От первой беременности, беременность и роды
без патологии. Неонатальный период протекал без особенностей. Физическое и
нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Первая вакцинация в 2
месяца протекала без осложнений. После проведения второй вакцинации в
поликлинике состояние ребёнка ухудшилось, в течение 6 часов после прививки
появились судороги с потерей сознания, гипертермия, рвота, двигательное
беспокойство, которое сменилось вялостью, появились парезы нижних
конечностей. Ребенок госпитализирован.
1. Поставьте предварительный диагноз? Поствакцинальный

энцефалит
2. Перечислите постоянные противопоказания к вакцинации!!!
1) сильная реакция, развившаяся в течение 48 часов после предыдущего

введения данной вакцины (повышение температуры тела до 40 градусов Цельсия и
выше, синдром длительного, необычного плача три и более часов, фебрильные или
афебрильные судороги, гипотонический-гипореактивный синдром);
2) осложнение на предыдущее введение данной вакцины - немедленные
аллергические реакции, в том числе анафилактический шок, развившиеся в течение
24 часов после прививки, энцефалит или энцефалопатия (проявляющиеся
изменением уровня сознания, судорогами), развившиеся в течение семи дней
после введения вакцины и не имеющие других причин объяснения этих симптомов.
(Вакцинация проводится аналогичной вакциной без реактогенного компонента
или инактивированной вакциной)

3. Как будете проводить дальнейшую вакцинацию против дифтерии?
Без коклюшного компонента. Если была реакция на 2-ое введение вакцины, то курс
считается законченным.И ревакцинация через 12 мес. АДСМ
4. По какой схеме вакцинируются дети, переболевшие дифтерией?

Бустерная доза АДСМ (то что дала кафедра вопросы 3.4 одинаковые
но сюда вставили ответ на вопрос с экз ВОП)
5. Через какое время после вакцины АбКДС можно ввести
иммуноглобулин?
Сразу.Интервал не требуется.
Задание 8. На участок прибыл ребенок 3-х лет с другой местности. По
халатности родителей данные о вакцинации утеряны. В настоящее время
ребенок здоров, на диспансерном учете не состоит, обследован, осмотрен
врачами-специалистами, оформляется в детский сад, группа здоровья I. Родители
утверждают, что ребенок получил все прививки по возрасту, согласны на
вакцинацию.
1. С какой вакцины начнете вакцинацию этому ребенку? ККП,ОПВ
2. Как будете вакцинировать ребенка против дифтерии?2 прививки с
интервалом 2 месяц АбКДС, 3 прививка с интервалом 6-12 месяцев
3.Как будете вакцинировать ребенка против вирусного гепатита В?
дети до шести лет, не вакцинированные при рождении – 0-2-4 с интервалами
между прививками – два месяца;
- ранее не вакцинированные дети старше шести лет и взрослые – 0-1-6 с
интервалами между первой и второй прививками – один месяц, между второй и
третьей – пять месяцев.
4. по какой схеме будете вакцинировать ребенка против пневмококковой
инфекции!!однократно
5.Какие сроки должны быть выдержаны между вакцинацией и пробой

манту? Через 2 месяца.
Задание 9. 4-х месячному ребенку сделана вакцинация АБКДС+Hib+ВГВ+ИПВ
(гексовакцина).
На второй день появилось недомогание, плаксивость, покраснение в месте
инъекции размером до 8 см., местное повышение температуры, ограничение
движения. На следующий день отек и гиперемия увеличились до 15 см, выступают
за пределы близлежащего сустава, повысилась температура тела до 380, усилились
симптомы интоксикации.
Из анамнеза: ребенок от второй беременности, первых срочных родов.
Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Аллергоанамнез без особенностей.
1. Поставьте предварительный диагноз? Абсцесс. Является осложнением
2. Объясните механизм возникновения данного состояния. Нарушена

техника введения и правила асептики и антисептики
3. Можно ли совмещать вакцину АбКДС и БЦЖ. Нельзя. Т.к. БЦЖ живая

вакцина. Ни с чем не совмещают.
4. Перечислите постоянные противопоказания к вакцинации -
1) сильная реакция, развившаяся в течение 48 часов после предыдущего

введения данной вакцины (повышение температуры тела до 40 градусов Цельсия и
выше, синдром длительного, необычного плача три и более часов, фебрильные или
афебрильные судороги, гипотонический-гипореактивный синдром);
2) осложнение на предыдущее введение данной вакцины - немедленные
аллергические реакции, в том числе анафилактический шок, развившиеся в течение
24 часов после прививки, энцефалит или энцефалопатия (проявляющиеся
изменением уровня сознания, судорогами), развившиеся в течение семи дней
после введения вакцины и не имеющие других причин объяснения этих симптомов.
(Вакцинация проводится аналогичной вакциной без реактогенного компонента или
инактивированной вакциной)
5. Перечислите местные ранние и поздние осложнения
Абсцесс, келоидные рубцы, лимфоаденит, остеиты. гиперемия более 8 см,
отек более 5 см в диаметре (инфильтрат, холодный абсцесс, язва)
Задание 10. К участковому педиатру обратилась мама с ребенком 7 лет по
поводу вакцинации, т.к. ребенок оформляется в школу. Из анамнеза – ребенок рос
и развивался соответственно возрасту, на диспансерном учете не состоит,
вакцинация ребенку по плану не проводилась из-за отказа родителей. В возрасте 2-
х лет ребенок переболел полиомиелитом. Остаточные явления перенесенного
заболевания – незначительная атрофия икроножной мышцы слева, отсутствие
сухожильных рефлексов на левой ноге.
1. С какой вакцины начнем вакцинировать данного ребенка, и по какой
схеме? (схему расшифруйте)
С вакцины ККП по схеме 0-6( первая прививка в день обращения и
ревакцинация через 6 месяцев от первой)
2. Будете ли проводить вакцинацию против полиомиелита? (объясните)
Да, потому что Полиомиелит имеет три серотипа дикого полиемилита
3. Каким препаратом необходимо вакцинировать ребенка против
дифтерии и по какой схеме.
АбКДС с уменьшением дифтерийного анотоксина с интервалом в 1 месяц
и 3 с интервалом в 6-12 месяцев.
4. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ?
- осложненное течение поствакцинального периода, развившееся после
предыдущего введения вакцины БЦЖ;
- инфицирование микобактериями туберкулеза,
-наличие туберкулеза в анамнезе;
-положительная или сомнительная реакция Манту;
5. По какой схеме будем прививать ребенка против гепатита Б.
Гепатит В не привитых по возрасту прививают по схеме 0-1-6. (1 доза - в момент
начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев
от начала вакцинации).
ВОП задачи
1 задача.
Пациент З. 44 лет преподаватель.

Обратилась в поликлинику по месту жительства, с жалобами на боли в
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых
суставах стоп; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда;
субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость.
Из анамнеза: Считает себя больной около 4 месяцев, когда появились боли
в суставах. Лечилась нестероидными противовоспалительными мазями,
без улучшения. В течение последнего месяца появились боли и
припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных
суставах, утренняя скованность в течение дня, повышение температуры
тела до 37 С. За последние 3 месяца похудела на 5 кг.
Объективный осмотр: Общее состояние относительно удовлетворительное.
Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца
ясные, ритм правильный. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.
Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные
межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные,
припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах.
Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-
аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.
Общий анализ крови:
эритроциты – 3,4×1012/л
гемоглобин – 130 г/л
лейкоциты – 8,6×109/л
эозинофилы - 1%
палочкоядерные нейтрофилы - 8%
сегментоядерные нейтрофилы – 55%
лимфоциты – 30%
моноциты - 6%
СОЭ – 49 мм/ч.
Биохимические анализы крови: глюкоза – 3,1 ммоль/л, общий билирубин
– 16 мкмоль/л, креатинин – 56 мкмоль/л; общий белок – 75 г/л, альбумины
- 50%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг,
фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота - 0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4
ммоль/л).
Ревматоидный фактор: ИФА - 59 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл).
Антитела к ДНК – отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.
На рентгенографии кистей: суставные щели умеренно сужены на уровне
проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии.
Костная структура изменена за счѐт эпифизарного остеопороза на уровне
пястно-фаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, единичных
кистовидных просветлений.
Задания:
1.Назовите основные клинические симптомы.
2. Интерпретируйте данные лабораторных исследований
3. Интерпретируйте данные инструментальных исследований
4. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии.
1.Назовите основные клинические симптомы.

Суставной синдром (Боли в пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных
суставах, в плюснефаланговых суставах стоп; слабость в кистях; утреннюю
скованность до обеда)
Воспалительно-интоксикационный синдром (повышение температуры тела
до 37 С. За последние 3 месяца похудела на 5 кг.)
ПД: Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный,
ранняя стадия, высокой степени активности, эрозивный (2
рентгенологическая стадия), ФК-2.
2. Интерпретируйте данные лабораторных исследований.
ОАК: ускоренное СОЭ – признаки воспалительной реакции.
БХ: гипоальбуминемия, гипер-альфа-1,2-глобулинемия,
гипергаммаглобулинемия; фибриноген повышен, СРБ повышен – признаки
системного воспаления;
Повышенные РФ (Ревматоидный фактор) и АЦЦП (Антитела к
циклическому цитруллинированному пептиду) – серопозитивный РА.
3. Интерпретируйте данные инструментальных исследований.
Рентген признаки 2 рентгенологической стадии ревматоидного артрита
(околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, единичные эрозии)
Диагноз установлен на основании жалоб больной на симметричные боли в
суставах кистей, наличие утренней скованности; данных анамнеза
(пациентка отмечает появление болевого и суставного синдромов 4 месяца
назад); установление степени РА основано на количестве болезненных и
припухших суставов при осмотре, и повышении СОЭ. Стадия РА
установлена на основании рентгенографии суставов кистей и стоп.
5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии.
Цитотоксические иммунодепрессанты и генно-инженерные препараты.
Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной
эффективностью и безопасностью. Назначается в комбинации с фолиевой
кислотой в дозе 5 мг/неделю. У пациентов, впервые начавших лечение МТ,
соотношение эффективность/безопасность/стоимость в пользу
монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и
другими стандартными базисными противовоспалительными препаратами
или монотерапией генно-инженерными препаратами.
С учетом недостаточной эффективности монотерапии Метотрексатом в
адекватной дозе в течение 6 месяцев, рекомендуется применение генно-
инженерных препаратов. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-
α, которые обладают сходной эффективностью. Для увеличения
эффективности терапии и снижения иммуногенности, ГИБП
целесообразно сочетать с применением МТ.
2 задача.
Пациентка И. 29 лет обратилась к врачу
ВОП с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение,
головокружение, головную боль, ухудшение памяти,
боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в
горле.
Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет.
Лечилась нерегулярно препаратами железа курсами по 2-3
недели с временным эффектом.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7
дней через 21 день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов
в 23 и 27 лет.
При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 163 см,
масса тела – 64 кг. ИМТ – 24,08 кг/м2.
Кожные покровы и конъюнктивы бледные. Ногтевые пластинки
истончены, концы ногтей расслоены. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД –18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный,
при аускультации
выслушивается систолический шум на верхушке сердца и полевому краю г
рудины,
ЧСС – 109 уд.в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в
норме.
В анализах:
общий анализ крови
эритроциты 3,5 *1012/л, анизоцитоз, микроцитоз,
Нв-91 г/л
ЦП- 0,6
лейкоциты 5,1*109/л
эозинофилы – 1%,
палочкоядерные – 3%,
сегментоядерные – 57%
лимфоциты – 28%,
моноциты – 9%,
СОЭ - 23 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок- 76г/л, общий билирубин - 16
мкмоль/л, непрямой билирубин - 11,9 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,3
мкмоль/л, ферритин - 6,8 мкг/л.
Экг:
ЭКГ: ЧСС – 150 в минуту, снижение зубца Т в левых
грудных V5,V6 отведениях.

Задания:
1.Назовите основные клинические синдромы.
3. Интерпретируйте данные инструментальных исследований
5. Препараты какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии.
1.Назовите основные клинические синдромы.

Общеанемический синдром: слабость, утомляемость, сердцебиение,
головокружение, головная боль, ухудшение памяти.
Сидеропенический синдром: извращения вкуса (желание есть сухие
макароны, гречневую крупу), бледность кожных покровов и
коньюнктивы, истончение и расслаивание ногтевых пластин,
сидеропеническая миокардиодистрофия (тахикардия)
ОАК: снижение эритроцитов, снижение гемоглобина, гипохромия
эритроцитов, снижение ЦП, анизоцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз,
ускоренное СОЭ.
БХ: снижение содержания свободного железа в сыворотке крови и
ферритина крови
3. Интерпретируйте данные инструментальных исследований.
ЭКГ: ЧСС – 150 в минуту, снижение зубца Т в левых грудных V5, V6
отведениях. Синусовая тахикардия.
Диагноз: «Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия
лѐгкой степени» выставлен на основании:
жалоб больной на слабость, утомляемость, сердцебиения, головокружения,
головную боль, ухудшение памяти, боли в ногах, желание есть сухие
макароны, гречневую крупу, першение в горле данных анамнеза (анемия
обнаружена с 16 лет, лечилась нерегулярно препаратами железа курсами
по 2-3 недели с временным эффектом, гинекологического анамнеза:
менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день.
Установление этиологии железодефицитной анемии основано на данных
лабораторного обследования (общего анализа крови: снижение
эритроцитов, снижение гемоглобина, гипохромия эритроцитов, снижение
ЦП, анизоцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз), данных биохимического
анализа крови: снижение содержания свободного железа в сыворотке
крови и ферритина крови; данных инструментального обследования: ЭКГ -
синусовая тахикардия, ЧСС - 150 в минуту, снижение зубца Т в левых
грудных V5, V6 отведениях; степень тяжести анемии обоснована в общем
анализе крови (уровнем гемоглобина).
5. Препараты какой группы лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии.
Препараты двухвалентного железа Сорбифер Дурулес 100 мг по 1 таблетке
2 раза в день после приема пищи на 2 месяца. В составе комбинированной
терапии препараты железа двухвалентного + аскорбиновая кислота.
3 задача.
Пациент К., 51 лет.
Жалобы: на повышение АД до 170/100 мм./рт.ст., отеки на лице и
туловище, уменьшился диурез, слабость, утомляемость. В
анамнезе: цифры АД последние 2 года постоянно повышены. Диурез не
был нарушен, 2 месяца назад перенесла ОРВИ, после чего состояние
ухудшилось, появились отеки на лице и туловище, уменьшился диурез.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные
покровы бледные, отёчность век. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Границы сердца увеличены влево, I тон на верхушке приглушен,
акцент II тона над аортой. Пульс 92 в минуту, ритмичный, напряженный.
АД 190/120 мм. рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отечность рук,
нижних конечностей.
Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты 2,6 * 10 12/л,
лейкоциты – 5,6 * 109/л, СОЭ – 36 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес
1,006, реакция — щелочная, белок – 3,0 г/л, эритроциты выщелоченные 10-
12 в поле зрения, цилиндры зернистые (+). Биохимический анализ
крови: общий белок – 56 г/л, альбумины – 32 %, глобулины – 58%,
холестерин крови – 14,8 ммоль/л. СКФ – 58 мл/мин.

ЗАДАНИЯ:
1. Поставьте предварительный диагноз и укажите основные синдромы
2. Какие дополнительные методы исследования следует провести для
уточнения диагноза?
3. Чем объясняется изменение границ сердца и аускультативной
симптоматики?
4. Перечислите возможные осложнения заболевания.
5. Укажите патогенетические аспекты артериальной гипертензии у данного
пациента.

1. Поставьте предварительный диагноз и укажите основные синдромы
Гломерулонефрит острый, нефритическая форма. ХБП 3. Анемия средней
степени тяжести. АГ 3 степени;
Синдромы: нефритический, анемический;
2. Какие дополнительные методы исследования следует провести для
уточнения диагноза?
УЗИ почек, ЭхоКГ, Биопсия почки, ЭКГ, СМАД, анализ мочи на
альбумин/креатинин;
3. Чем объясняется изменение границ сердца и аускультативной
симптоматики?
Увеличение границ сердца из-за увеличения ОПСС—> увеличивается
постнагрузка—> увеличивается СВ—> гипертрофия левых отделов;
Аускультативная симптоматика: 1 тон на верхушке ослаблен за счет
выпадения мышечного компонента, т.к. левый желудочек
гипертрофирован за счет высокого давления в большом кругу (ему надо
больше чакры, чтобы освободить девятихв. кровь в аорту, при этом акцент
2 тона также проявляется из-за гипертензии в аорте (большой круг).
4. Перечислите возможные осложнения заболевания.
ОНМК, ОИМ, ХПН, гипертоническая энцефалопатия;
5. Укажите патогенетические аспекты артериальной гипертензии у
данного пациента.
Нефрогенная гипертензия развивается в результате увеличения синтеза
ренина и снижения активности ангиотензиназы, простагландиновой и
калликреин-кининовой систем;
4 задача. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Студент 24 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на ознобы,
приступообразный сухой кашель, боли в грудной клетке и животе при
кашле, повышение температуры до 39,6 °С, головные боли, общую
слабость. Считает себя больным в течение последних 5 дней, когда
появились нижеперечисленные жалобы, насморк, резь в глазах. Через 4
дня насморк и рези в глазах уменьшились, но присоединилось першение за
верхней третью грудины и кашель, вначале сухой неинтенсивный. В
последние сутки кашель усилился, стал приступообразно беспокоить
вечером при укладывании в постель и, особенно, по утрам – в три – шесть
часов. Из-за кашля стали болеть мышцы. Сегодня сильный утренний
приступ кашля без отхождения мокроты заставил больного обратиться за
медицинской помощью.
Состояние средней степени тяжести, больной возбужден, просит помочь
избавиться от мучительного приступа кашля; выражение лица
страдальческое. Кожные покровы повышенной влажности, горячие,
светло-розового цвета; конъюнктивы гиперемированы с обеих сторон.
Тонус мышц плечевого пояса, брюшного пресса повышен, пальпация их
несколько болезненна. Отмечается незначительное нарушение
проходимости обоих носовых ходов, осиплый голос. При осмотре обе
половины грудной клетки симметричны. ЧДД – 18 в мин. Голосовое
дрожание равномерное с обеих сторон. Над легкими при перкуссии
легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание
жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон.
Бронхофония не усилена. Тоны сердца громкие, ЧСС – 100 в мин, усилен I
тон над верхушкой. Пульс скорый, удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот слегка напряжен, слабо
участвует в акте дыхания, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон.
ОАК: Гемоглобин - 138 г/л, Эритроциты 4,6×1012/л, Цветовой показатель
0,95, Тромбоциты 280×109/л, Лейкоциты 5,9×109/л, Палочкоядерные
нейтрофилы 5%, Сегментоядерные нейтрофилы 68%, Эозинофилы 3%,
Базофилы 0%, Лимфоциты 25%, Моноциты 5%, Скорость (реакция)
оседания эритроцитов 8 мм/час.

ЗАДАНИЯ:
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Оцените представленные результаты анализов.
3. План дополнительного обследования.
4. Основные принципы лечения.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
Острый бронхит на фоне острой респираторной вирусной инфекции
(ОРВИ) неизвестной этиологии (предположительно вирус аденовируса)
Обоснование:
данные анамнеза: синдром интоксикации (общая слабость, недомогание,
головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения
бронхов (сухой кашель); острое начало заболевания; связь заболевания с
переохлаждением
объективные данные: пиретическая температура. при аускультации -
дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы с обеих сторон.
2. Оцените представленные результаты анализов.
Гемоглобин - 138 г/л, - норма
Эритроциты 4,6×1012/л, - норма
Цветовой показатель 0,95, - норма
Тромбоциты 280×109/л, - в пределах нормы
Лейкоциты 5,9×109/л, - в пределах нормы
Палочкоядерные нейтрофилы 5%, - в пределах норы
Сегментоядерные нейтрофилы 68%, - в пределах нормы
Эозинофилы 3%, - норма
Базофилы 0%, - норма
Лимфоциты 25%, - норма
Моноциты 5%, - норма
Скорость (реакция) оседания эритроцитов 8 мм/час. - норма
3.Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• общий анализ мокроты (при наличии)
• микроскопия мокроты с окраской по Грамму
• бактериологическое исследование мокроты
• микроскопия мокроты на БК
• спирография
• рентгенография органов грудной клетки
• электрокардиография
• консультация пульмонолога (при необходимости проведения
дифференциальной диагностики и неэффективности проводимого лечения)
4. Немедикаментозное лечение
Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в
домашних условиях;
Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения
мокроты - поддержание адекватной гидратации (обильное питье до 2-3 л
воды, морсов в сутки);
Прекращение курения;
Устранение воздействия на больного факторов окружающей среды,
вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
Медикаментозное лечение:
При наличии вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты
(амброксол, бизолвон, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин);
возможно назначение препаратов рефлекторного действия, экспекторантов
(обычно, отхаркивающие травы) внутрь.
Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной
обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим
эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол,
фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также
комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в
ингаляционной форме (в том числе через небулайзер).
Возможно применение внутрь комбинированных препаратов, содержащих
экспекторанты, муколитики, бронхолитики.
При сохранении затяжного кашля и появлении признаков
гиперреактивности дыхательных путей возможно применение
противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при
неэффективности их – ингаляционные глюкокортикостероидные
препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон, циклесонид), в том
числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение
фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов
(будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол).
При отсутствии мокроты на фоне проводимой терапии, навязчивом, сухом
надсадном кашле применяются противокашлевые средства (супрессанты
кашля) периферического и центрального действия: преноксдиазин
гидрохлорид, клоперастин, глауцин, бутамират, окселадин.
5 задача.
Пациент М., 56 лет

Жалобы: на одышку, усиливающуюся при незначительной физической
нагрузке и в покое, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты,
сердцебиение, общую слабость.
Анамнез заболевания: страдает ХОБЛ много лет. Ухудшение состояния в
течение месяца, после ОРВИ усилился кашель с выделением мокроты
гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание, субфебрилитет,
после проведенной антибиотикотерапии температура нормализовалась,
однако продолжает беспокоить кашель. Пациент отмечает снижение
толерантности к физической нагрузке, усилилась одышка, а также
увеличились отеки на нижних конечностях.
Анамнез жизни: Вредные привычки: курит много лет, 2 пачки в день.
Работал на стройке.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание
ясное, легче себя чувствует в положении ортопноэ. Кожные покровы:
диффузный цианоз. Рост-170 см. Вес-65 кг. Над легкими ослабленное
везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. При аускультации
сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум вдоль
левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом. ЧСС-98 в
минуту, АД - 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени
выступает на 3 см из-под реберной дуги. Отеки голеней и стоп.
Электрокардиография: синусовая тахикардия с ЧСС 98 в минуту, S-тип
ЭКГ, высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, высокий R в V1,
V2, глубокий S в левых грудных отведениях.
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?
4.Определите план ведения и лечение пациента.
5. Составьте план профилактических мероприятий.
1.Ваш предварительный диагноз.

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, фаза обострения. ДН III.
Осложнения основного заболевания: Хроническое легочное сердце в
стадии декомпенсации. ХСН ФК III.
ХОБЛ поставлен на основании жалоб и анамнеза, где известно пациент
много лет страдает ХОБЛ и курит долго, много 2 пачки в день, также что в
клинике усилился кашель с выделением мокроты гнойного характера,
появилось «свистящее» дыхание, при аускультации ослабленное
везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы преимущественно.
Бронхитический тип, имеется кашель с гиперсекрецией мокроты, сухие
хрипы при аускультации, диффузный цианоз при осмотре что говорит о
существенным нарушением легочной вентиляции и гипоксемии.
Обострение характеризуется усилением кашля, одышки, увеличением
количества мокроты и гнойного компонента в ней.
ДН 3 в жалобах одышка в покое.
ХЛС, одышка, снижение толерантности к нагрузке, диффузный цианоз так
как гипоксемия, тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум
вдоль левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом,
тахикардия.
ХСН правожелудочковая, так как признаки застоя в БКК край печени
ЭКГ свидетельствует о гипертрофии и дилатации правых отделов сердца
высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, высокий R в V1, V2,
глубокий S в левых грудных отведениях.
3.Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш
диагноз?
Данные спирографии и пройти опросники CAT, mMRC, чтобы посмотреть
степень проходимости воздушного потока и установить категорию ХОБЛ.
Определение газового состава крови(сатурация)для установки степени ДН.
УЗИ сердца и обзорная рентгенография грудной клетки в передней
проекции, чтобы подтвердить диагноз.
4.План ведения и лечение пациента
Немедикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ необходимо начинать с
обучения. То есть, отказ от курения, информация о самом заболевании,
общие подходы к лечению ХОБЛ, отдаленные перспективы и возможные
осложнения и исходы заболевания.
Устранение факторов риска. Для всех курящих пациентов наиболее
важным мероприятием является отказ от курения, так как это значительно
уменьшит прогрессирование заболевания и будет являться залогом более
стабильного течения ХОБЛ.
Данному пациенту с ХОБЛ необходимо наличие ежедневной физической
активности, также дыхательная гимнастика и посещение «школ больных с
ХОБЛ».
При всех стадиях ХОБЛ назначается легочная реабилитация. У данных
пациентов отмечается улучшение переносимости физической нагрузки,
уменьшение одышки и слабости при проведении программ легочной
реабилитации.
Бронхолитики короткого действия сальбутамол
Ингаляционные глюкокортикостероиды+ ДДБА
ингибиторы фосфодиэстеразы-4
муколитики
5. Профилактика данного заболевания - это полный отказ от курения, в

том числе и от пассивного. Дальнейшее ведение диспансеризация с
частотой наблюдения 4 раза в год; частота лабораторных и
диагностических исследований: ОАК, ОАМ - 2 раза в год, обзорная
Рентгенография ОГК - 1 раз в год, микроскопия мазков мокроты - 1 раз в
год, оксиметрия- 1 раз в год, спирометрия - 1 раз в год, микроскопия
мазков мокроты - 1 раз в год.
- Психопрофилактика
- Рекомендации по навыкам ЗОЖ
Общие рекомендации, касающиеся любого варианта ХЛС:
Соблюдение труда и отдыха
Двигательная активность - в соответствии с возможностями пациента,
ограничение касается только чрезмерных статических нагрузок у больных
с декомпенсированным ХЛС
- Диета с ограничением соли
- Избегать переохлаждений
- Ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции,
активное лечение легочных инфекций, использование средств,
направленных на профилактику сезонных обострений инфекций верхних
дыхательных путей (например, топических лизатов ИРС19)
6 Задача.
Пациент Н., 56 лет

Жалобы: на одышку, усиливающуюся при незначительной физической
нагрузке и в покое, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты,
сердцебиение, общую слабость.
Анамнез заболевания: страдает ХОБЛ много лет. Ухудшение состояния в
течение месяца, после ОРВИ усилился кашель с выделением мокроты
гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание, субфебрилитет,
после проведенной антибиотикотерапии температура нормализовалась,
однако продолжает беспокоить кашель. Пациент отмечает снижение
толерантности к физической нагрузке, усилилась одышка, а также
увеличились отеки на нижних конечностях.
Анамнез жизни: Вредные привычки: курит много лет, 2 пачки в день.
Работал на стройке.
Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание
ясное, легче себя чувствует в положении ортопноэ. Кожные покровы:
диффузный цианоз. Рост-170 см. Вес-65 кг. Над легкими ослабленное
везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. При аускультации
сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум вдоль
левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом. ЧСС-98 в
минуту, АД - 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени
Электрокардиография: синусовая тахикардия с ЧСС 98 в минуту, S-тип
ЭКГ, высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, высокий R в V1,
V2, глубокий S в левых грудных отведениях.
РИСУНОК

ЗАДАНИЯ:
4.Определите план ведения и лечение пациента.

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, фаза обострения. ДН III.
Осложнения основного заболевания: Хроническое легочное сердце в
стадии декомпенсации. ХСН ФК III.
ХОБЛ поставлен на основании жалоб и анамнеза, где известно пациент
много лет страдает ХОБЛ и курит долго, много 2 пачки в день, также что в
клинике усилился кашель с выделением мокроты гнойного характера,
появилось «свистящее» дыхание, при аускультации ослабленное
везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы преимущественно.
Бронхитический тип, имеется кашель с гиперсекрецией мокроты, сухие
хрипы при аускультации, диффузный цианоз при осмотре что говорит о
существенным нарушением легочной вентиляции и гипоксемии.
Обострение характеризуется усилением кашля, одышки, увеличением
количества мокроты и гнойного компонента в ней.
ДН 3 в жалобах одышка в покое.
ХЛС, одышка, снижение толерантности к нагрузке, диффузный цианоз так
как гипоксемия, тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум
вдоль левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом,
тахикардия.
ХСН правожелудочковая, так как признаки застоя в БКК край печени
ЭКГ свидетельствует о гипертрофии и дилатации правых отделов сердца
высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, высокий R в V1, V2,
глубокий S в левых грудных отведениях.
3.Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш
диагноз?
Данные спирографии и пройти опросники CAT, mMRC, чтобы посмотреть
степень проходимости воздушного потока и установить категорию ХОБЛ.
Определение газового состава крови(сатурация)для установки степени ДН.
УЗИ сердца и обзорная рентгенография грудной клетки в передней
проекции, чтобы подтвердить диагноз.
4.План ведения и лечение пациента
Немедикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ необходимо начинать с
обучения. То есть, отказ от курения, информация о самом заболевании,
общие подходы к лечению ХОБЛ, отдаленные перспективы и возможные
осложнения и исходы заболевания.
Устранение факторов риска. Для всех курящих пациентов наиболее
важным мероприятием является отказ от курения, так как это значительно
уменьшит прогрессирование заболевания и будет являться залогом более
стабильного течения ХОБЛ.
Данному пациенту с ХОБЛ необходимо наличие ежедневной физической
активности, также дыхательная гимнастика и посещение «школ больных с
ХОБЛ».
При всех стадиях ХОБЛ назначается легочная реабилитация. У данных
пациентов отмечается улучшение переносимости физической нагрузки,
уменьшение одышки и слабости при проведении программ легочной
реабилитации.
Бронхолитики короткого действия сальбутамол
Ингаляционные глюкокортикостероиды+ ДДБА
ингибиторы фосфодиэстеразы-4
муколитики
5. Профилактика данного заболевания - это полный отказ от курения, в

том числе и от пассивного. Дальнейшее ведение диспансеризация с
частотой наблюдения 4 раза в год; частота лабораторных и
диагностических исследований: ОАК, ОАМ - 2 раза в год, обзорная
Рентгенография ОГК - 1 раз в год, микроскопия мазков мокроты - 1 раз в
год, оксиметрия- 1 раз в год, спирометрия - 1 раз в год, микроскопия
мазков мокроты - 1 раз в год.
- Психопрофилактика
- Рекомендации по навыкам ЗОЖ
Общие рекомендации, касающиеся любого варианта ХЛС:
Соблюдение труда и отдыха
Двигательная активность - в соответствии с возможностями пациента,
ограничение касается только чрезмерных статических нагрузок у больных
с декомпенсированным ХЛС
- Диета с ограничением соли
- Избегать переохлаждений
- Ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции,
активное лечение легочных инфекций, использование средств,
направленных на профилактику сезонных обострений инфекций верхних
дыхательных путей (например, топических лизатов ИРС19)
7 Задача.
Пациентка О 37 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на
появившуюся немотивированную утомляемость, зябкость, сонливость,
сухость кожных покровов, «беспричинную» прибавку массы тела, запоры,
нарушение менструального цикла в виде меноррагий, чередующихся с
периодами отсутствия менструаций.
Из анамнеза: 2 года назад перенесла операцию по поводу узлового зоба. С
этого времени к врачам не обращалась, заместительная терапия не
назначалась.
Общее состояние удовлетворительное, ИМТ–29 кг/м2, кожные покровы
сухие, бледные, послеоперационный рубец на шее без особенностей.
Щитовидная железа не увеличена. Лицо одутловатое, язык с отпечатками
зубов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД–15 в минуту. Границы
относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС-54 в мин. АД–110/65 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.
Анализ крови: гемоглобин - 103 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л, лейкоциты -
6,3×109/л, СОЭ-11 мм/ч. холестерин–8,2 ммоль/л, триглицериды–4,7
ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, удельный вес - 1024, белок - отр.,
сахар – отр., эпителий – 3-4 в поле зрения, лейкоциты - 0-3 в поле зрения,
эритроциты - 0-2в поле зрения.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 3,7 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ –
21 Ед/л, Na – 139 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Fе – 4,7 мкмоль/л.
Гормональный профиль: ТТГ – 19,7 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0 мМЕ/л), Т4
своб. – 7,2 пкмоль/л (норма 10 пмоль/л-25 пмоль/л).
УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 0 см 3, V лев. доли – 1,2 см3, V общ.
– 1,2 см3. Эхогенность в норме. Структура диффузно-неоднородная,
узловые образования не определяются.
ЭКГ: брадикардия – 52 удара в минуту, снижение вольтажа комплексов
QRS.
ЗАДАНИЯ:
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для
постановки окончательного диагноза?
4.Определите план ведения пациентки
5. Определите прогноз для данной пациентки

Предварительный диагноз: первичный послеоперационный гипотиреоз,
манифестный, компенсированный. ЖДА легкой степени тяжести.
Синдром дефицита т3 т4 -на основе жалоб (немотивированная
утомляемость, зябкость, сонливость, сухость кожных покровов,
«беспричинная» прибавка массы тела, запоры, нарушение менструального
цикла), анамнеза (операции по поводу узлового зоба), анализов (ттг
повышен, т4 снижен) по УЗИ правая доля удалена, а также в ЭКГ
брадикардия говорит о выставленном предварительном диагнозе.
В ОАК снижение гемоглобина и эритр., а также в бх снижение железа
говорит об анемии легкой степени.
В БХ повышение холестерина и триглицеридов.
ИМТ избыточный вес
Лабораторные: свТ3, АТ к ТГ, АТ к ТПО.
Инструментальные: ЭХОкг, УЗИ внутренних органов, кровь на
микрореакцию, МРТ или КТ гипофиза.
4.Определите план ведения пациентки
(Левотироксин натрия 1,6 мкг/кг утром на тощак за 30 мин до еды, через 4
часа после приема избегать прием антацидов, железа, кальция. Контроль
общего состояния, пульса, уровня ТТГ. Первое определение уровня ТТГ на
6 неделе терапии, затем раз в 3 месяца. После достижения клинико-
лабораторного эффекта 1р в 6 мес, для определения адекватности дозы
левотироксина. Целевой уровень ТТГ 0,5-1,5 мЕд/л.
Вечером для лечения анемии сорбифер-дурулес препарат железа, а также
диета богатая железом.
5. Определите прогноз для данной пациентки
Прогноз благоприятный при своевременном лечении

8 задача ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Пациент П. 46 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на
зябкость, запоры, увеличение веса, осиплость голоса, снижение памяти,
сонливость, появившуюся немотивированную утомляемость. Данные
симптомы начал замечать около 5 лет назад, они постепенно
прогрессируют. За указанный период наблюдалось увеличение веса более
чем на 20 кг. Из данных анамнеза: ранее к врачам не обращался, на учете
не состоит.
Общее состояние удовлетворительное, астенизирована, эмоционально
лабильна, рост – 167 см, вес 94 кг. Кожные покровы чистые, сухие,
особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное.
Отмечается пастозность кистей и голеней. Распределение жировой
клетчатки равномерное. Пальпируются перешеек и обе доли щитовидной
железы, больше правая; железа плотная, безболезненна. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД-15 в минуту. Границы относительной
тупости сердца: левая - 1,3 см кнаружи от среднеключичной линии; правая
– на 1,4 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный. Пульс - 55 в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык
влажный, с отпечатками зубов. Живот увеличен за счет жировой клетчатки
и вздутия, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Стул
регулярный. Пастозность стоп.
В анализах крови: Общий анализ мочи без патологии
Общий анализ крови: гемоглобин- 104г/л, эритроциты-3,8×10 12/л,
лейкоциты -5,5×109 /л, Холестерин-8,6 ммоль/л.
Гормональный профиль: ТТГ: 13 мМЕ/л (норма 0,4-4,0 мМЕ/л), св. Т4 – 4,8
пмоль/мл (норма 10 пмоль/л-25 пмоль/л)
ЭКГ– снижение вольтажа комплексов QRS, брадикардия, уплощение
зубцов Т и Р.

ЗАДАНИЯ:
1. Укажите наиболее вероятный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для
подтверждения диагноза.
4. Назначьте лечение согласно клиническому п
1. Укажите наиболее вероятный диагноз.

Хронический аутоиммунный тиреоидит, первичный (тиреогенный)
гипотиреоз, средней степени тяжести (манифестный).
Диагноз:
Первичный (тиреогенный) гипотиреоз установлен на основании жалоб
больного:
1. Увеличение веса, холодные кожные покровы, зябкость, непереносимость
холода - обменно-гипотермический синдром.
2. Одутловатое лицо, большой язык с отпечатками зубов, отёчные
конечности, осиплость голоса (отёк и утолщение голосовых связок) –
микседематозно-отёчный синдром.
3. Сонливость, заторможенность, снижение памяти, быструю
утомляемость – синдром поражения нервной системы.
4. Снижение вольтажа комплексов QRS, брадикардия, уплощение зубцов Т
и Р – синдром поражения ССС.
5. Склонность к запорам – синдром поражения ЖКТ.
6. Снижение уровня гемоглобина – анемический синдром.
Хронический аутоиммунный тиреоидит на основании объективных
данных: увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы,
плотной консистенции, безболезненная.
Средней степени тяжести (манифестный) на основании развернутой
клинической картины заболевания и лабораторных данных: ТТГ–повышен,
св.Т4–снижен.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый
для подтверждения диагноза.
Пациенту рекомендовано проведение:
-АТ к ТГ, АТ к ТПО – характерно повышение уровня антител к
тиреопероксидазе (ТПО) или тиреоглобулину (ТГ).
-УЗИ щитовидной железы – диффузное снижение эхогенности ткани и
увеличение ЩЖ, неравномерность её структуры, узловые или кистозные
образования.
-Сцинтиграфия щитовидной железы – увеличение размеров, нечёткость
контуров, изменение формы (в норме - форма «бабочки», при АИТ - в виде
капли), неравномерный захват радиофармпрепарата с участками
сниженного накопления, отсутствие интенсивного захвата в центре.
Иногда визуализируется одиночный холодный узел.
-Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ не
показана. Ее проводят для дифференциальной диагностики с узловым
зобом.
-ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, Р-графия органов грудной клетки
показаны при тяжелом гипотиреозе.
4. Назначьте лечение
Лица с манифестной (неосложненной) и субклинической формами
заболевания подлежат амбулаторному лечению, кроме осложненных
случаев.
Немедикаментозное лечение: нет.
Заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Основное
лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг
в табл.
Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:
у пациентов до 60 лет–1,6-1,8 мкг/кг
у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС и старше 60 лет -12,5-
25мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед
Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После
приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема
антацидов, препаратов железа и кальция. Подбор поддерживающей дозы
производят под контролем общего состояния, частоты пульса и
определения уровня ТТГ. Первое определение производится не ранее 6
недель от начала терапии, далее до достижения эффекта –1 раз в 3 месяца.
После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения
адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ производят 1 раз в 6
месяцев.
9 задача
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Пенсионерка Р 60 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на
резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе,
отсутствие аппетита, жжение языка, жидкий стул до 3 раз в сутки. Чувство
онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.
Считает себя больной в течение последних 10 лет, в анамнезе 5 лет назад
проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК. Ухудшение
состояния в течение последней недели, когда появились
вышеперечисленные жалобы после длительной прогулки. Туберкулез,
гепатит, венерические заболевания и другие хронические заболевания
отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез без особенностей.
Наследственность не отягощена.

Состояние относительно удовлетворительное, гиперстенического
телосложения. ИМТ – 35 кг/м . Кожные покровы бледные, на передней
2
брюшной стенке послеоперационный рубец, язык ярко-красный с

трещинами. Болезненность при поколачивании по костям. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Пульс 104 ударов в
минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум
на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову
10-9-8 см. Селезенка 4-6 см.

Лабораторные данные:
Общий анализ крови:
эр-2,3 *10 12/л., Hb-82 г/л., ЦП-1,08, тромбоциты -
100*10 /л., ретикулоциты – 0,5%, МСV- 98 фл, MCH – 38 пг, MCHC – 40
9
г/дл, лейкоциты - 2,5*10 9/л., СОЭ-12 мм/ч, кольца Кебота и тельца Жолли.

Миелограмма: костномозговой пунктат ярко красный, много
мегалобластов.

ЗАДАНИЯ:
1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в
синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Ваш план обследования?
4. Ваш план лечения?
1) синдром Анемический (ведущий) – снижение гемоглобина и эритроцитов

вследствие дефицита витамина В12.
А — циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию
тканей и нарушения тканевого метаболизма, вызванные
гипогемоглобинемией
— резкая слабость, шум в ушах, головокружение – гипоксия головного мозга,
— кожные покровы бледные
— тахикардия – как компенсаторная реакция,
-систолический шум на верхушке сердца – обусловлен изменением
реологических свойств крови
— одышка при ходьбе.
Б – В12 дефицитный синдром – нарушение кроветворения и поражение
органов и систем в результате нарушения синтеза ДНК и воздействия
токсичных продуктов измененного обмена веществ при дефиците
витамина В12
* гастроэнтерологический синдром – обусловлен развитием атрофических
процессов слизистой оболочке ЖКТ
— жалобы на жжение языка, снижение аппетита, учащенный жидкий стул .
— язык ярко-красный с трещинами
* неврологический синдром – развитие фуникулярного миелоза (поражение
задних и боковых столбов спинного мозга) в результате накопления в
организме и токсического воздействия на ЦНС метилмолоновой и
пропионовой кислот при нарушении обмена жирных кислот
обусловленном дефицитом витамина В12
— чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.
В — гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови
в результате дефицита витамина В12
— эр-2,3 *10 12 /л., Hb-82 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) –
анемия
— ЦП-1,08 MCH – 38 пг, MCHC – 40 г/дл (показатели увеличены) – анемия
гиперхромная
— МСV- 98 фл, — анемия макроцитарная
— ретикулоциты 0,5% — анемия гипорегенераторная.
— тромбоциты — 100*10 9 /л., лейк.- 2,5*10 9 /л.- тромбоцито- и лейкопения
— кольца Кебота и тельца Жолли – остатки ядра или его оболочки в
эритроците.
— миелограмма: костномозговой пунктат ярко красный, много мегалобластов
– анемия мегалобластная.
2) синдром Клинико-анамнестический — в анамнезе 5 лет назад проведена
резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК.
Предварительный диагноз
В12 дефицитная анемия средней тяжести. Резецированный желудок.
План обследования
— ФГДС– для уточнения поражения культи желудка
— анализ кала — исключение скрытого кровотечения, выявление нарушения
переваривания пищи, исключения глистной инвазии.
— биохимический анализ крови для исключения нарушения функции печени
(билирубин, АСАТ, АЛАТ, общий белок)
— УЗИ печени, селезенки
План лечения
Устранение анемии (насыщение и поддерживающая терапия препаратами
вит В12):
витамин B12 (цианокобаламин) 1 мг в/м ежедневно в течение 7–14 дней,
затем раз в неделю до ликвидации анемии (4–8 нед.). Поддерживающая
терапия (особенно у пациентов с неврологической симптоматикой): 1 мг в/м
ежемесячно в течение всей жизни.
Сбалансированная диета, ферментные препараты для улучшения

переваривания пищи.
10 задача
Больной С 25 лет предъявляет жалобы на боли в эпигастальной области,
утихающие после приема пищи, дискомфорт в верхней части живота,
неприятный привкус во рту. Вышеописанные жалобы наблюдаются
периодически уже в течение полугода. К врачу не обращался, лечение не
принимал. Ухудшение состояния в течение последней недели (связано с
погрешностями в диете). Общие анализы крови и мочи, а также
копрограмма без патологических изменений. Печеночные пробы также в
пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Вредные
привычки отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность
не отягощена.

Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Язык сухой,
обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при поверхностной
пальпации локального напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
При глубокой пальпации определяется легкая локальная болезненность в
эпигастральной области слева. Пальпация печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, селезенки и петель кишечника не выявила каких-
либо существенных симптомов. Стул - со склонностью к запорам,
мочеиспускание в норме.
ЭГДС: Просвет пищевода не деформирован, при инсуффляции воздухом
расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, блестящая. Область
пищеводно-желудочного перехода: розетка кардии смыкается полностью,
расположена на 40 см от резцов, на уровне диафрагмы; верхний край
желудочных складок – на 40 см. Зубчатая линия расположена на 40 см от
резцов. При осмотре в инверсии из просвета желудка область пищеводно-
желудочного перехода полностью обхватывает эндоскоп. Желудок
обычной формы и размеров, натощак содержит незначительное количество
пенистого слизистого содержимого без примеси желчи, содержимое
аспирировано. Складки слизистой выражены, продольно направлены,
извиты. Перистальтика антрального отдела активная, ритмичная,
прослеживается по всем стенкам до привратника. Слизистая желудка
незначительно отечна, очагово гиперемирована, пальпаторно мягкая,
эластичная, подвижная. Привратник не деформирован, смыкается
полностью, открывается достаточно. Луковица двенадцатиперстной кишки
не деформирована, овальной формы, слизистая розовая, бархатистая.
Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы свободно
проходимы, не изменены. Гистологическое исследование наряду с
преимущественной лимфоцитарной и макроцитарной инфильтрацией
слизистой оболочки антрального отдела желудка без признаков атрофии,
обнаружен Helicobacter pylori+++.

ЗАДАНИЯ:
3. Определите план ведения пациента: немедикаментозные и
медикаментозные методы лечения.
5. Перечислите какие методы обследования потребуются после лечения
для определения успешности эрадикации?

Хронический поверхностный гастрит, НР-ассоциированный, с
сохраненной функцией желудка, фаза обострения.
Диагноз «поверхностный гастрит» поставлен на основании данных
осмотра (болезненность в эпигастрии при пальпации), данных
фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка), гистологического
исследования (полиморфноклеточная инфильтрация слизистой). Связь с
хеликобактерной инфекцией доказана.
Немедикаментозное:
-питание полноценное и разнообразное;
-режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
- ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ,
стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно
задерживающихся в желудке;
-исключение очень горячих и очень холодных блюд;
Медикаментозное:
Трехкомпонентная терапия
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +
Кларитромицин 500 мг 2 р/сутки, курс терапии 10 дней.

-Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога или терапевта.
- Ограничение приёма препаратов, раздражающих слизистую желудка
(аспирин, преднизолон и т.д.)
-умеренная физическая активность.
-отказ от алкоголя и курения
-полноценное питание
-дробный режим питания
- ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ
5. Перечислите какие методы обследования потребуются после

лечения для определения успешности эрадикации?
Повторное ФГДС с биопсией, Уреазный дыхательный тест,
Гистологическое исследование биоптата
11 задача
Молодая женщина Т 34 лет обратилась к врачу общей практики с
жалобами на потливость, сердцебиение, периодические перебои,
раздражительность, плаксивость, чувство «кома» в горле, периодически
жидкий стул. Считает себя больной в течение последних 3лет, в последние
полгода симптомы прогрессируют. Несмотря на хороший аппетит, в
последние полгода потеряла в весе около 5 кг. Окружающие стали
замечать, что у нее изменилось выражение лица, «стало испуганным».
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания и другие хронические
заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез без
особенностей. Наследственность не отягощена.

Состояние удовлетворительное, легко возбудима, речь быстрая,
астенического телосложения, ИМТ – 19 кг/м 2. Кожные покровы чистые,
влажные, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧДД-17 в мин; тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-110 уд в мин.,
АД=120/80 мм.рт.ст; живот мягкий, при пальпации безболезненный во
всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом
поколачивания отрицательный. При осмотре передняя область шеи
деформирована - симптом «толстой шеи», при пальпации щитовидная
железа мягкая, эластичная, не спаяна с подлежащими тканями,
безболезненная, увеличена за счет обеих долей и перешейка. В позе
Ромберга устойчива, однако наблюдается тремор рук, имеет место
двусторонний экзофтальм с отставанием верхнего века с обеих сторон при
взгляде вниз.
Пациентка предварительно сдала анализ на гормоны щитовидной железы:
Т3своб=11,3 пм/л; Т4своб= 34 пм/л, ТТГ=0,3 Мкм/л

ЗАДАНИЯ:
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные
обследования, подтверждающие диагноз, необходимо назначить данной
пациентке?
4. Какое лечение показано пациентке?
1. Ваш предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб 3

степени, манифестный тиреотоксикоз. Зоб 2 степени (по ВОЗ). Основной
синдром – синдром тиреотоксикоза: синдром поражения НС
(возбудимость, раздражительность, плаксивость, тремор пальцев рук),
синдром поражения ССС (тахикардия, перебои), синдром поражения ЖКТ
(жидкий стул), синдром катаболических нарушений (прогрессивное
похудание на фоне повышенного аппетита)
2.Диагноз выставлен на основании жалоб (потливость, сердцебиение,
периодические перебои, раздражительность, плаксивость, чувство «кома»
с горле, периодически жидкий стул), данных анамнеза (снижение массы
тела на 5 кг, изменение выражения лица «стало испуганным»),
объективного статуса (легко возбудима, речь быстрая, астенического
телосложения, ЧСС 110 уд/мин, симтом «толстой шеи», увеличение
размеров щитовидной железы при пальпации, двусторонний экзофтальм),
анализа на гормоны – уровень ТТГ повышен, Т4 – понижен.
3. УЗИ щитовидной железы (для определения объема и эхоструктуры
ЩЖ), сцинтиграфия ЩЖ, ЭКГ, ЭХО- кардиография, тонкоигольная
пункционная биопсия, Определение титра антител к рецептору ТТГ и
тиреопероксидазе, ОАК, б/х
4. Немедикаментозное лечение: 1. Ограничение поступления
йодсодержащих препаратов (йодсодержащие контрастные вещества,
витамины, содержащие йод и др.).2. Исключение кофеина, курения,
физических нагрузок. 3. Полноценное питание с достаточным количеством
витаминов и микроэлементов.
Медикаментозное лечение: Консервативная тиреостатическая терапия-
тиамазол 30 мг внутрь 1 раз в сутки в течении 3 недель, затем по 10 мг в
сутки (поддерживающая терапия) в течении 1 года под контролем ОАК 1
раз в месяц, при нормализации уровня Т4 параллельно левотироксин
натрия в дозе 50-100 мкг/сут в течении года. Терапия ß-
адреноблокаторами- в течение 4 нед анаприлин 40-120 мг/сут либо
атенолол 100 мг/сут либо бисопролол 2,5-10 мг/сут
5. Составьте план профилактических мероприятий: клинический
осмотр и контроль ТТГ и св. Т4: в первые полгода - 1 раз в 3 месяца, затем
в течение последующих 2-х лет - каждые 6 месяцев, затем ежегодно.
12 задача
Пациент У
Дата рождения: 20.01.1970 год
Специальность: повар
Адрес: г. Астана, ул. Победы 50, д. 10, кв. 62
Жалобы: усталость, одышка, головная боль, апатия, избыточный вес.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение года, когда
впервые появились вышеуказанные жалобы. Связывал данные симптомы с
чрезмерной нагрузкой на работе. В поликлинику не обращался. В
последнее время стал отмечать ухудшение состояния, в связи с чем решил
обратиться на прием к врачу ВОП.
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает простудные
заболевания. Наследственность отягощена по линии матери - у матери АГ,
ОНМК в 57 лет. Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические
заболевания отрицает. Курит в течение 20 лет, 1 пачка сигарет в день.
Алкоголь - в праздничные дни. Рацион питания с избыточным
содержанием животных жиров и углеводов.
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, сознание
ясное, состояние активное. Повышенного питания: рост-176 см, вес-101 кг
(ИМТ – 32,8 кг/м2). Окружность талии - 107 см. Кожные покровы чистые,
обычного цвета. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое,
хрипов нет, ЧД- 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент
II тона над аортой, АД-130/80 мм рт.ст., ЧСС-70 уд. в мин. Язык суховат,
не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под
края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный,
оформленный. Мочеиспускание свободное, учащенное.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови: гемоглобин-140 г/л, эритроциты-4, 7х1012/л, цветной
показатель-0,89; лейкоциты-7,0 х 109/л, эозинофилы-1, палочкоядерные-4,
сегментоядерные-65, лимфоциты-22, моноциты-5, СОЭ-5 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза– 6,2 ммоль/л, HbAlc
(гликированный гемоглобин) – 6,3% (в норме до 5,7%), мочевина - 5,4
ммоль/л., общий холестерин – 5,8 ммоль/л, триглицериды– 4,1 ммоль/л,
ЛПВП – 0,7 ммоль/л; ЛПНП 3,22 ммоль/л; креатинин – 63 мкмоль/л, СКФ
(по формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.
Пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 6,2 ммоль/л, через час
– 9,1 ммоль/л, через 2 часа 7,9 ммоль/л.
Общий анализ мочи: количество – 200 мл, цвет - светло-желтая, реакция -
кислая, удельный вес - 1030, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок - нет,
глюкоза – нет.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТА:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Приведите обоснование клинического диагноза.
3. Интерпретируйте результаты лабораторных исследований.
4. Составьте план дополнительного обследования пациента.
5. Цель и тактика лечения при данном заболевании?
1. Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Ожирение I ст. Дислипидемия IV типа. Нарушение толерантности
к глюкозе (метаболический синдром).
Основные критерии: центральный (абдоминальный) тип ожирения,
нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
2. Приведите обоснование клинического диагноза.

Диагноз метаболического синдрома установлен на основании
• жалоб больного на усталость, одышку при физ нагрузке, головную
боль, апатию, избыточный вес,
• данных анамнеза(употребляет алкоголь - в праздничные дни. Рацион
питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. По
линии матери - у матери АГ, ОНМК в 57, заболевания, где фактором риска
является избыточный вес.
• Данных объективного осмотра: Повышенного питания: рост-176 см,
вес-101 кг. Отсюда следует, наличие ожирения ИМТ - 32,8 кг/м2 (30 кг/м2
и выше — ожирение), степень ожирения определена по критериям ВОЗ
(ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9), окружность талии - 107 см, что
указывает на высокий риск сопутствующих заболеваний (по окружности
талии: у мужчин > 102 см).
Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-
эластичный, безболезненный, может свидетельствовать о гепатомегалии
вследствие жирового гепатоза.
• Лабораторных данных: Нарушенная толерантность к глюкозе
(глюкоза -6,2 ммоль/л повышена, HbAlc (гликированный гемоглобин) –
6,3% повышен, пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 6,2
ммоль/л повышение, через 2 часа 7,9 ммоль/л повышение), Дислипидемия
(общий холестерин – 5,8 ммоль/л повышен, триглицериды– 4,1 ммоль/л
повышены, ЛПВП – 0,7 ммоль/л понижены)
3. Интерпретируйте результаты лабораторных исследований.
ОАК: показатели в пределах нормы для мужчин.
Биохимический анализ: Нарушенная толерантность к глюкозе (глюкоза -
6,2 ммоль/л повышена, HbAlc (гликированный гемоглобин) – 6,3%
повышен, пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 6,2 ммоль/л
повышение, через 2 часа 7,9 ммоль/л повышение), Дислипидемия (общий
холестерин – 5,8 ммоль/л повышен, триглицериды– 4,1 ммоль/л
повышены, ЛПВП – 0,7 ммоль/л понижены), креатинин – 63 мкмоль/л
нижняя граница нормы, что говорит об изменениях в состоянии почечной
фильтрации.
ОАМ: удельный вес – 1030 повышен, отражает изменение в
функциональной способности почек.
4. Составьте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины
стенок миокарда, диастолической и систолической функции;
ультразвуковое исследование брахоцефальных артерий для оценки
ремоделирования сосудистой стенки, выявления атеросклероза, стенозов.
Проведение суточного мониторирования АД.
5. Цель и тактика лечения при данном заболевании?

Необходимо достигнуть максимально стойкого и постепенного снижения
веса не более 0,5-1 кг в неделю. При этом целевые значения показателей
метаболизма должны быть следующими: АД менее или равно 130/85 мм
рт. ст.; гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л; триглицериды
менее или равно 1,7 ммоль /л; ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более
1,29 ммоль/л у женщин; общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.
Тактика лечения включает немедикаментозную терапию включающую
диетотерапию с наименьшим употреблением жира и углеводов, а так же
физическую активность 3 раза в неделю по 20 минут затем постепенно
увеличивать.
Медикаментозная терапия на амбулаторном уровне не проводится.
13 задача
Пациент Ф
Дата рождения: 20.01.1960 года
Профессия: инженер
Место жительства: г. Астана, ул. Иманова, дом 30, кв. 55
Жалобы: на общую слабость, жажду, сухость во рту, повышенный
аппетит, ухудшение зрения, онемение, чувство жжения и покалывания
в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение последних 5 лет,
когда впервые стал отмечать жажду (выпивает больше 3 литров воды в
день), сухость во рту. По этому поводу к врачам не обращался. В течение
последнего года стал замечать ухудшение зрения, онемение на ногах.
Примерно полгода тому назад стало беспокоить учащенное
мочеиспускание не только днём, но и по ночам (до 3-4 раз за ночь), в связи
с этим решил обратиться к врачу ВОП.
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает простудные
заболевания. Наследственность отягощена: у родственников со стороны
матери отмечает склонность к ожирению, мать страдает АГ, сахарным
диабетом 2 типа. Туберкулёз, вирусный гепатит, кожно-венерические
заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает.
Данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести,
сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: рост 170 см,
вес 90 кг, объём талии 105 см. Кожные покровы обычного цвета,
отмечается сухость и снижение тургора кожи. В углах рта заезды. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в 1 минуту. Пульс -
симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 в 1
мин., АД на правой руке - 120/70 мм. рт. ст., АД на левой руке - 125/80 мм.
рт. ст. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические
шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 в 1 мин. Язык суховат, не обложен.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Кожа голеней и
стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза Пульсация на артериях тыла
стопы обеих нижних конечностей удовлетворительная. Стул регулярный,
оформленный. Мочеиспускание свободное, учащенное.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,7х1012/л,
цветной показатель – 0,89; лейкоциты – 7,0 х 109/л, эозинофилы – 2,
палочкоядерные – 4, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 22, моноциты –
5, СОЭ – 5 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза крови – 8,5 ммоль/л, HbAlc
(гликированный гемоглобин) - 7,2% (в норме до 5,7%). ПТИ - 90%.
Мочевина - 5,4 ммоль/л. Билирубин общий - 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед
(норма - 65 ), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Общий холестерин – 9,0 ммоль/л.
Пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 8,5 ммоль/л, через
час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,8 ммоль/л, через 2 часа - 11,9
ммоль/л.
Общий анализ мочи: количество – 200 мл, цвет - светло-желтая, реакция -
кислая, удельный вес - 1030, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, белок - нет,
глюкоза - качественная реакция положительная.
ЭКГ:ритм синусовый, правильный, ЧСС – 88 в 1 минуту. Нормальная
электрическая ось.
Осмотр глазного дна: единичные микроаневризмы, твердые экссудаты,
отек макулярной области.
РИС 1
Неврологический осмотр: снижение вибрационной,
тактильной чувствительности.
РИС 2

ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТА:
1. Укажите основные клинические признаки заболевания и осложнений.
2. Интерпретируйте результаты лабораторных исследований
3. Интерпретируйте результаты инструментальных исследований
4. Поставьте клинический диагноз
5. Определите тактику врача.
1) Клиника основного заболевания: Общая слабость, полидипсия,

полифагия, полиурия, сухость во рту, сухость кожных покровов
Клиника осложнений: ухудшение зрения, онемение, чувство жжения и
покалывания в нижних конечностях
2) гипергликемия, повышение гликозилированного гемоглобина,
гиперхолестеринемия, гиперстенурия, глюкозурия
3) офтальмоскопия: диабетическая ретинопатия, неврологический
осмотр: диабетическая полинейропатия, ИМТ= 31,1
4) Сахарный диабет 2 типа, диабетическая ретинопатия, диабетическая
полинейропатия. Ожирение 1 степени
5) Немедикаментозное лечение:
Изменение образа жизни (Диета №8, физическая активность)
Школа Диабета
Самоконтроль гликемии
Гипогликемизирующая терапия: Метформин 500 мг 2 раза в сутки с
постепенным увеличение дозировки до 850- 1000 мг в сутки под контролем
гликемии
Гиполипидемическая терапия: аторвостатин 20 мг 1 раз в день вечером
14 задача
Пенсионерка Х 60 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на
слабость, утомляемость, повышенную потливость, тяжесть в левом
подреберье при быстрой ходьбе, а также недавно обнаружила у себя
опухолевидные безболезненные эластичные образования под мышками, на
шее. Считает себя больной в течение последнего года, когда постепенно
появились и прогрессировали данные симптомы. Туберкулез, гепатит,
венерические заболевания отрицает. Состоит на диспансерном учете с
артериальным давлением, максимальные цифры до 160-170/90 мм. рт. ст.,
принимает плановую терапию - эналаприл 10 мг. Вредные привычки
отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не
отягощена. Имеет двух взрослых здоровых детей.

Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. ИМТ –
29 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пальпируются
конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных,
паховых лимфоузлов, пальпаторно – эластической консистенции,
малоподвижные, безболезненные, визуально кожа над ними не изменена,
симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 2-3 см,
подмышечные, паховые до 3-4 см в диаметре. В лёгких дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС –
72 удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка выступает
на 2 см из-под края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный.
Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×1012/л, Нв – 131 г/л, тромбоциты
– 210×109 /л, лейкоциты – 41×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%,
сегментоядерные нейтрофилы –3%, лимфоциты – 90%, моноциты – 4%,
СОЭ – 44 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в поле зрения.

ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз?
3. Какие обследования необходимо назначить для подтверждения Вашего
диагноза?
4. Выберите и обоснуйте тактику ведения пациента.
5. Какой прогноз и возможные осложнения при данном заболевании?
1. Хронический лимфолейкоз, II стадия по Rai или стадия B по Binet.

Основные синдромы: лимфопластический (увеличение лимфоузлов и их
характеристика), гепатолиенальный (спленомегалия), астеновегетативный
(слабость, утомляемость и тд).
2. Диагноз «хронический лейкоз» поставлен на основании характерных

жалоб и анамнеза (пожилой возраст, жалобы на повышенную слабость,
утомляемость, потливость, увеличение лимфоузлов, тяжесть в левом
подреберье); объективных данных (лимфоузлы симметрично
увеличены,эластичной констистенции, малоподвижные, безболезненные,
кожа над ними не изменена; спленомегалия, в общем анализе крови -
лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, тени Боткина-Гумпрехта).
II стадия по Rai выставляется, так как у пациента наблюдается увеличение
селезенки, но без анемии и тромбоцитопении.
Стадия B по Binet выставляется, так как имеется более 3 групп
увеличенных лимфоузлов без анемии и тромбоцитопении.
3. Анализы:
* Б/х
* Иммунофенотипирование
* Стернальная пункция (в пунктате костного мозга увеличение количества
лимфоцитов более 30%)
* УЗИ органов брюшной полости (наличие спленомегалии, определить,
есть или нет увеличение внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов).
* Рентген грудной клетки (определить, есть ли увеличение внутригрудных
лимфоузлов).
* Трепанобиопсия, биопсия лимфоузла
4. Учитывая возраст пациентки и стадию заболевания в данному случае

имеются показания к назначению химиотерапии: схема цитостатиков
Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (моноклональные антитела).
5. Прогноз зависит от стадии заболевания и темпов развития болезни.
Выздоровление невозможно, но ближайший прогноз при II стадии
относительно благоприятный. В дальнейшем возможно развитие
аутоиммунных осложнений (синдром аутоиммунной гемолитической
анемии, синдром аутоиммунной тромбоцитопении), инфекционных
осложнений, являющихся основной причиной смерти больных с
хроническим лимфолейкозом.
15 задача
Пациентка Ц., 60 лет. Жалобы на частые ноющие боли в правом
подреберье, не всегда связанные с переменой положения тела, приемом
пищи, физической нагрузкой.
Наследственный анамнез: мать пациентки страдала язвенной болезнью
желудка, отец страдал хронической обструктивной болезнью легких. У
больной в возрасте 40 лет был диагностирован хронический гастрит с
частыми обострениями, последнее обострение было около года назад.
Вышеописанные боли эпизодически отмечала в течение последних 15 лет,
связывала их с гастритом. По этому поводу не обследовалась, принимала
но-шпу, мезим-форте, альмагель, без существенного эффекта. Соблюдала
диету с ограничением жирной, острой пищи. Настоящее ухудшение
появилось в течение последних двух месяцев, когда после приема
непривычно острой пищи стали появляться описанные боли. За это время
изменения стула не отмечала. Эпизодически беспокоила тошнота, не
всегда одновременно с болями. В последние дни приступы болей
участились, в связи с этим обратилась к врачу.
Пациентка пониженного питания (48 кг при росте 164 см), температура
тела 36,7°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Вены
на ногах не расширены, отеков нет. Печень не выступает из-под края
реберной дуги, пальпация затруднена из-за болезненности,
преимущественно в точке желчного пузыря. Положительный симптом
Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализах крови:
ОАК: лейкоциты - 7100/мкл, формула без особенностей, эритроциты -
4500 млн/мкл, гемоглобин - 125 г/л, тромбоциты - 195 тыс., СОЭ - 18 мм/ч.
Б/хим.: Билирубин общий - 1,0 мг/дл, прямой - 0,3 мг/дл, холестерин
общий - 200 мг/дл, фибриноген - 4,22 г/л, общий белок - 82 г/л, альбумины
- 54%, глобулины альфа-1 - 3%, глобулины алъфа-2 - 7%, бета-глобулины -
14%, гамма-глобулины - 22%. АЛТ - 25 ME, ACT - 24 ME, ГГТ - 36 ME.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не
выявлено.
При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки атрофического
гастрита с очаговой гиперемией в антральном отделе.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные,
паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные
желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в
поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке. Стенки утолщены,
уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря
визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductus choledochus 7 мм.
Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность
умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.
ЗАДАНИЯ:
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какие методы необходимо включить в план обследования?
3. Дайте интерпретацию результатов лабораторных методов исследования.
4. Дайте интерпретацию результатов инструментальных методов
исследования.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Хронический

бескаменный холецистит, Фаза обострения
Клинический диагноз: «Хронический рецидивирующий бескаменный
холецистит в фазе обострения, легкого течения. Вторичная
гипокинетическая дискинезия желчного пузыря. Хронический гастрит (?)».
Основные синдромы: болевой, Диспептический
Диагноз установлен на основании жалоб (частые ноющие боли в правом
подреберье, не всегда связанные с переменой положения тела, приемом
пищи, физической нагрузкой); Анамнеза заболевания (боли эпизодически
отмечала в течение последних 15 лет, связывала их с гастритом, данное
обострение связано с приемом острой пищи, принимаемы спазмолитики,
ферментные препараты, антациды не были эффективны); Объективных
данных (болезненность в точке желчного пузыря, положительный симптом
ортнера); Инструментальных исследований (Желчный пузырь увеличен (до
3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке. Стенки
утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря
визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductuscholedochus 7 мм).
2. Какие методы необходимо включить в план обследования?

 Амилаза крови
 дуоденальное зондирование (многофракционное хроматическое
дуоденальное зондирование) или другие варианты;
 бактериологическое, микроскопическое и биохимическое
исследование дуоденального содержимого.
 Кал на я/г
 Копрограмма
 Флюорография
 ЭКГ
3. Дайте интерпретацию результатов лабораторных методов

ОАК: лейкоциты - 7100/мкл, N
формула без особенностей,
эритроциты - 4500 млн/мкл, N
гемоглобин - 125 г/л, N
тромбо¬циты - 195 тыс., N
СОЭ - 18 мм/ч. Ускорено
Б/хим.:
Билирубин общий - 1,0 мг/дл, N
прямой - 0,3 мг/дл, N
холестерин общий - 200 мг/дл, Пограничный уровень холестерина
фибриноген - 4,22 г/л, Повышено
общий белок - 82 г/л, N
альбумины - 54%, Снижено
глобулины альфа-1 - 3%, N
глобулины алъфа-2 - 7%, Снижено
бета-глобулины - 14%, N
гамма-глобулины - 22%. Повышено
АЛТ - 25 ME, N
ACT - 24 ME, N
ГГТ - 36 ME. N
В ОАК СОЭ ускореное - признак воспаления
БХ: диспротеинемия. Холестерин пограничный уровень. Фибриноген
повышен признак воспаления.
4. Дайте интерпретацию результатов инструментальных методов
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости
визуализируется: Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике),
деформирован, с перегибом в шейке (свидетельствует в пользу
хроническою процесса), расширенный до 7 мм ductus choledochus,
«застойная» желчь при отсутствии расширения внутрипеченочных
протоков (свидетельствует о гипотонической дискинезии желчного
пузыря, а не увеличении его вследствие нарушении оттока желчи при
подпеченочном холестазе). Отсутствие камней в области проекции
желчных путей при обзорном рентгеновском исследовании органов
брюшной полости также позволяет с большой долей вероятности
исключить обтурационный характер увеличения желчного пузыри на фоне
холелитиаза.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Немедикаментозное лечение
Стол N 5 по Певзнеру. Диета обеспечивает полноценное питание, щадяще

действуя на печень. В результате работа печени и желчных путей приходит
в норму, улучшается желчеотделение.
Следует рекомендовать уменьшить объем и калорийность пищи,
исключить жареные, копченые блюда, яичные желтки, сливки, мясо и
жиры.
Учитывая длительность обострения (около 2 месяцев) в сочетании с

гипотонией желчного пузыря, содержащего «застойную» желчь,
целесообразно назначение антибактериальной терапии (препараты
широкого спектра с преимущественным выведением через печень в
неизмененном виде).
В связи с умеренной выраженностью воспалительного синдрома и
наличием гипотонической дискинезии желчного пузыря возможно
назначение холекинетиков
16 задача
Женщина Ч 46 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на
общую слабость, тяжесть в правом подреберье, вздутие живота и
кровоточивость десен. Данные жалобы с приемом пищи не связывает.
Считает себя больной в течение последних нескольких месяцев.
Ухудшение состояния в течение последней недели, когда усилились
вышеперечисленные жалобы. Туберкулез, венерические заболевания
отрицает. Хронический вирусный гепатит В выявлен 5 лет назад.
Принимала тенофовир в дозе 300 мг в течение 3 месяцев в 2016 году, затем
самостоятельно отменила препарат. Вредные привычки отрицает.
Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.

Состояние удовлетворительное, астенического телосложения. ИМТ – 25
кг/м2. Окружность талии – 65 см. Кожные покровы с единичными
сосудистыми звездочками, склеры желтушные. Отеков нет. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту, АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык
обложен белым налетом у корня. Живот немного вздут, при пальпации
чувствительный в эпигастрии и правом подреберье. Перкуторно печень
увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2 см по среднеключичной
линии справа. Край печени уплотнен и чувствителен при пальпации.
Селезёнка перкуторно увеличена 160х100 мм, не пальпируется. Дизурии
нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
По результатам УЗИ ОБП выявлено увеличение печени и селезенки,
отмечается расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое
количество свободной жидкости в брюшной полости.
ОАК: Нв 109 г/л, эритроциты 3,5 х 1012/л, лейкоциты 3,2 х 109/л,
тромбоциты 105 х 109/л., СОЭ 17 мм/час.
Биохимический анализ крови: Общий билирубин 32 мкмоль/л, прямой
билирубин 13 мкмоль/л, АСТ 58 ед/л, АЛТ 46 ед/л, ГГТП-70 ед/л, ЩФ 125
ед/л, общий холестерин -5,0 ммоль/л, общий белок 46 г/л, альбумин 30
г/л.
ИФА: HCV – отрицательный, HВs antigen – положительный.

ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз?
4. Определите план ведения пациентки: немедикаментозные и

1) Предв.диагноз: Цирроз печени.Хронический гепатит B.
Основные синдромы: синдром холестаза (увеличение показателей
билирубина, ГГТП).
Синдром спленомегалии (увеличение размеров селезенки).
Синдром гепатомегалии (увеличение размеров печени).
Синдром гипербилирубинемии (увеличение билирубина, желтушность
склер).
Синдром печеночной недостаточности (появление «сосудистых звездочек»
на коже)
Геморрагический синдром (кровоточивость дёсен)
2) Диагноз: Цирроз печени. Хронический гепатит Б на основании таких
данных: тяжесть в правом подреберье, вздутие живота и кровоточивость
десен. Кожные покровы с единичными сосудистыми звёздочками, склеры
желтушные. Перкуторно печень увеличена, выступает из-под реберной
дуги на 2 см. ОАК: снижение гемоглобина, эритроцитов,
тромбоцитопения, ускоренное СОЭ.
Б/х: повышены общ. билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП, снижение альбумина.
HBs antigen-положительный.
3) Гистологический анализ тканей печени
Исследования на маркёры рака и гепатита
Иммунологические анализы при аутоиммунных поражениях печени
Протромбиновый индекс.
ЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательно ее
проведение для определения степени выраженности варикозного
расширения вен.
4) Немедикаментозное лечение.
Диета при циррозе печени. Исключаются из питания: алкоголь,
диетические рекомендация зависят от этиологии и осложнения цирроза
печени.
Большинство пациентов толерантны к потреблению нормального или
повышенных количеств белка (1-1,5 г/кг).
Использование препаратов аминокислот.
Асцит - ограничение натрия.
Цирроз печени в исходе хронического гепатита В
Пегилированный интерферон альфа-2а 180 мкг в неделю на протяжении 48
недель (продолжать лечение гепатита) + энтекавир 0,5 мг/сут, тенофовир
300 мг/сутки, ламивудин 100 мг/сут или телбивудин 600 мг/сут длительно.
5) Сбалансированная диета: умеренная физ.активность, следует с
осторожностью относиться к приему лекарственных средств;
17 задача
Пациент А., 50 лет, водитель маршрутного автобуса. Жалобы: обратился к

врачу общей практики с жалобами на одышку при повседневной нагрузке,
кашель с трудноотделяемой, вязкой мокротой. Анамнез заболевания: Со
слов последние 5 лет он отмечал кашель, больше по утрам,
преимущественно в холодное время года, но за помощью не обращался.
Последние полгода появилась одышка при умеренной физической
нагрузке, усилился кашель. Обратился к врачу по настоянию супруги в
связи с усилением одышки и кашля. Анамнез жизни: пациент курит с 15
лет по 1,5 пачке сигарет в день. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное.
Температура тела 37,0°С. Кожные покровы чистые, бледные. ИМТ – 25
кг/м2. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧДД 28 в минуту.
Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно над легкими
дыхание ослабленное, сухие хрипы на выдохе. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС - 80 уд/мин, АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул регулярный, мочеиспускание свободное. Пастозность стоп.
Обследования: ОАК: НВ - 160 г/л, эритроциты – 5,5х1012/л, лейкоциты -
9,5х109/л, эозинофилы -3%, п/я -8%, с/я - 57 %, лимфоциты - 30 %,
моноциты - 2 %. СОЭ - 20 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза–5,2
ммоль/л, холестерин–3 ммоль/л, ЛПНП 3,63 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль/л,
триглицериды 2,3 ммоль/л. Спирография: значительные нарушения
вентиляции легких рестриктивного и обструктивного характера, на уровне
средних и мелких бронхов. ОФВ1- 53%, ЖЕЛ 64%.
Рентгенография:
РИС1
РИС 2
Задания:
1.Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных
исследований.
4.Какие дополнительные методы обследования для подтверждения Вашего
диагноза Вы проведете и с какой целью?
5.Определите план ведения пациентки: немедикаментозные и
медикаментозные методы лечения для базисной терапии и в период
обострений (группы препаратов и их представители).
Ответы.
1. Лабораторные - ОАК, БХ Специфических изменений нет, за
исключением ускоренного СОЭ и лейкоцитоза, что может говорить об
воспалительном процессе.
Инструментальные – спирографии Снижение ФЖЕЛ, Снижение
ОФВ1 – признак бронхобструктивного синдрома. Рентгенография ГК в
прямой и боковой проекции – признаки обструктивных изменений в виде
утолщения купола диафрагмы, вертикального расположения сердца,
расширение ретростернального пространства, усиление легочного рисунка
2. Диагноз:
ХОБЛ преимущественно эмфизематозный, категория А, ДН 1, без
осложнений
3. Обоснование:
Анамнез, указывающий на наличие факторов риска – курение, водитель
маршрутного автобуса (наличие постоянной пыли). Наличие одышки при
повседневной нагрузке, кашель с трудноотделяемой, вязкой мокротой,
хронический кашель в течение 5 лет. Объективно – ГК бочкообразной
формы, в инструментальных исследованиях, рентген - признаки
бронхобструкции и данные спирографии, подтверждающие бронхиальную
обструкцию: Снижение ФЖЕЛ- Снижение ОФВ1.
4. Доп. методы:
ЭКГ, УЗИ сердца для выявления патологии ссс ХЛС, гипертрофии ЛЖ;
Фибробронхоскопия – диагностика окклюзии бронхиального просвета;
Общий анализ мокроты - характер, общие свойства и микроскопические
особенности мокроты (выявление Спирали Куршмана, Кристаллы Шарко
—Лейдена).
Исследование мокроты на КУБ (БК) – для исключения туберкулеза.
Провести опросник САТ, чтобы более достоверно поставить категорию.
Сатурацию.
5. Лечение:
Базисная терапия – не медикаментозная - отказ от курения, уменьшить
факторы риска, воздушная гимнастика для легких.
Медикаментозная - препараты первого выбора Антихолинэстеразные
(АХЭ) короткого действия или β-2 агонист короткого действия –
Сальбутамол. Альтернативный – теофиллин.
Лечение в момент обострения:
Увеличить дозу и /или частоту применяемых бронходилататоров короткого
действия, предпочтительно – β-2 агонистов. Добавить
антихолинергические препараты, если до этого не были назначены, 30-40
мг преднизолона (группа ГКС) внутрь ежедневно в течение 10 дней
дополнительно к бронходилататорам Будесонид через небулайзер.
18. задача
Пациент Б., 54 года.

Жалобы: На постоянную одышку, резко усиливающуюся при
незначительной физической нагрузке, при ходьбе до 150м и в положении
лёжа, сердцебиение, слабость, отечность голеней и стоп.
Анамнез заболевания: В течение многих лет страдает ИБС. В 2015 году
перенес острый крупноочаговый инфаркт миокарда, тогда же проведена
коронарография и установлен стент в переднюю межжелудочковую
артерию. Наблюдается у кардиолога, регулярно принимает базисные
препараты. Последние 2-3 месяца отмечает ухудшение состояния,
усилились одышка и отеки, ангинозных болей не отмечает.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания–
отрицает. Наследственность –мама страдала артериальной гипертензией.
Вредные привычки – курит 20 лет (пачку в день). Аллергоанамнез – не
отягощен. Операции – аппендэктомия в 1998г.
Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное,
гиперстенического телосложения. ИМТ – 35 кг/м2. Окружность талии –
110 см. Кожные покровы чистые, умеренный акроцианоз. В легких
дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон
незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС – 100 уд.в мин., АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий,
незначительная болезненность при пальпации в правом подреберье.
Печень выступает из-под края реберной дуги + 3 см. Селезенка не
увеличена. Диурез сохранен, адекватный. Симптом поколачивания -
отрицательный. Отеки голеней и стоп.
ЭХОКГ: Дилатация левого желудочка. Недостаточность митрального и
трикуспидального клапанов легкой степени. Гипо-акинез апикальной
стенки левого желудочка. Фракция выброса 42%. Умеренная легочная
гипертензия.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. ЭОС
отклонена влево. Рубцовые изменения передне-перегородочной и
верхушечной области (QS V1-V4).
ЗАДАНИЯ:
медикаментозные методов лечения.

ХСН со сниженной фракцией (42%) 3 ст, ФК 4. Ожирение 2 степени.
Сопутствующее заболевание: ХОБЛ 1 степени тяжести, стадия ремиссии.
Степень риска ССО поставлена на основании наличия поражения органов-
мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка), Гипертрофия левого
желудочка выставлена на основании результатов ЭКГ;
Ожирение 2 степени, так как ИМТ составляет 35 кг/м2;
ХОБЛ 1 ст, так как из анамнеза известно, что пациент курит н протяжении
20 лет (пачка в день);
3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш
диагноз?
Суточное мониторирование АД, ЭКГ по Холтеру для уточнения характера
аритмий, УЗИ сонных артерий для выявления атеросклероза, тест 6
минутной ходьбы. СКФ по EPI.
Лабораторно: БХ анализ крови (креатинин, мочевина, Определение уровня
глюкозы в крови, АЛТ, АСТ, ЛДГ, липидный спектр: Общий холестерин,
ЛПНП, ЛПОНП, билирубин), определение Na-уретический пептид.
Немедикаментозное лечение: Диета (уменьшение употребления соли до 1
гр. в сутки), Электрофизиологическая терапия, рекомендации по снижению
массы тела.
Медикаментозная терапия: иАПФ, В-адреноблокаторы, Антагонисты
рецепторов к альдостерону + иАПФ так как пациент в прошлом перенес
ОИМ, Диуретики.
- Пропаганда ЗОЖ отказ от курения, снижение уровня холестерина, ,
снижение массы тела, правильного питания, физической активности.
- Устранение факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя,
снижение массы тела).
- Постоянный прием базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы,
антагонисты альдестерона, диуретики).
- Регулярная физическая активность.
19 задача
Пациент В., 68 лет. пенсионер
Жалобы: на выраженные головные боли в затылочной, теменной области,
повышение АД до 200/100 мм рт ст, на головокружение,
сопровождающееся нарушением зрения в виде пелены и мелькания
«мушек» перед глазами, шумом в ушах, общую утомляемость.
Анамнез заболевания: Артериальную гипертензию отмечает в течение
последних 10 лет, максимальные цифры АД до 200/110 мм. рт. ст.
купируется приемом эналаприла. Последний год симптомы
прогрессируют. В 2010 году после психоэмоционального стресса, у
пациентки был эпизод резкого ухудшения состояния, сильные головные
боли, сопровождались рвотой, головокружением, резким снижением
зрения, высокими цифрами АД, которое не купировалось приемом
обычных доз лекарств, бригадой СП была госпитализирована в
терапевтическое отделение. Сегодня с утра отмечается резкое ухудшение
состояния, в связи с чем вызвана бригада СП. Записана ЭКГ.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Хр холецистит много лет. Вредные привычки отрицает. Наследственность:
у матери АГ, перенесла инсульт.
Аллергоанамнез без особенностей.
Объективный статус: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, в
контакт с окружающими вступает с трудом из-за головокружения,
слабости после непродолжительного разговора. Рост 165 см, масса тела 90
кг. Индекс массы тела 27.3 кг/м2. Кожные покровы обычной влажности,
бледные. Лимфатические узлы-без патологических изменений. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Незначительная одышка возникает при
физической нагрузке. Левая граница относительной сердечной тупости на
1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
резкий акцент 2-го тона над аортой. ЧСС – 82 уд.в мин., АД 190/100 мм рт.
ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания
отрицательный.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 82 в минуту, зубец R в отведениях V-5,6> R V-
4, сегмент ST на изолинии.
РИС
ЗАДАНИЯ:
4. Определите тактику ведения пациентки.
1. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. Гипертрофия левого

желудочка. Синдромы: синдром артериальной гипертензии (головные
боли, нарушение зрения, повышение АД); кардиальный синдром
(гипертрофия левого желудочка); астеновегетативный синдром (общая
утомляемость)
2. Диагноз «артериальная гипертензия» установлен на основании жалоб
больной на нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает
повышение АД в течение 10 лет до 200/110 мм. рт. ст.); установление
степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приёма (190/100
мм. рт. ст). Степень риска ССО поставлена на основании наличия
поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка),
высоких цифр артериальной гипертензии, а так же на осоновании наличия
факторов риска (возраст старше 65 лет, наличие АГ у матери,
перенесенный инсульт). Гипертрофия левого желудочка выставлена на
основании результатов ЭКГ.
3. СМАД- для подтверждения АГ; Суточное мониторирование ЭКГ по
Холтеру – для установления характера аритмий; Ультразвуковое
исследование сонных артерий (толщины интима-медиа) – для выявления
атеросклероза и бляшек в сонных артериях; Эхокардиография
4. Модификация образа жизни: ограничение соли, снижение массы тела,
регулярная физическая активность. Комбинация 2 препаратов (иАПФ
(каптоприл) + антагонисты кальция(верапамил))
5. Диспансерное наблюдение у кардиолога; ограничение потребления
соли до 5-6 г/день; ограничить потребление алкоголя до не более, чем 10–
20 г в сутки; увеличить потребление овощей, фруктов, молочных
продуктов с низким содержанием жира; снижение массы тела до ИМТ 25
кг/м²; регулярные физические нагрузки, например, не менее 30 минут
умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в
неделю.
20 задача
Фамилия, имя, отчество: Пациент Г.

Дата рождения: 26.10.1955 г., 65 лет
Адрес проживания: г. Нур-Султан
Место работы, должность: пенсионер
Жалобы: на периодические приступы сердцебиения и перебои в работе
сердца, сопровождающиеся одышкой, похолоданием рук и ног, общей
слабостью, иногда головные боли и повышение АД до 170/100 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания: Данные приступы стали беспокоить последние
пять месяцев, продолжаются несколько минут и проходят самостоятельно
при перемене положения тела. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня
на фоне значительной физической нагрузки (белил потолок). Год назад (в
2019г.) перенес инфаркт миокарда. Около шести лет отмечает
периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.,
базисную терапию (эналаприл, индап) принимает не регулярно.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: холецистэктомия в 2012 году.
Курит с 25 лет, по 10-15 сигарет в день. Употребляет крепкие спиртные
напитки в умеренных количествах 8-10 раз в год.
Наследственность отягощена: у отца – артериальная гипертензия, инсульт.
Сахарный диабет у матери.
Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Телосложение – гиперстеническое.
ИМТ=33 кг/м2, Рост-175 см., вес-101 кг. Окружность талии-109 см.
Кожные покровы и видимые слизистые - чистые, бледные.
Периферические лимфоузлы: не увеличены. В легких: дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Границы относительной
сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – по левой
среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При
аускультации: тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 112
ударов в мин. Пульс – нерегулярный, частота 90 в минуту. АД на обеих
руках – 165/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не
увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул в норме. Отеков нет.
Проведенные лабораторные исследования:
ОАК: Нв–142 г/л, эритроциты–4,6х1012/л, лейкоциты–7,2х109/л, СОЭ-20
мм/час.
БХА крови: холестерин-7,6 ммоль/л, Липопротеиды высокой плотности
(ЛПВП) – 0,9 ммоль/л, Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 5,1
ммоль/л, Триглицериды – 3,2 ммоль/л.
Сделана запись ЭКГ:
РИС
ЗАДАНИЯ:
1. Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных методов
исследований.
2. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования
необходимо назначить данному пациенту? (дополните имеющиеся).
4. Какие осложнения могут возникнуть при данном состоянии?
5. Определите тактику и план лечения пациента: немедикаментозные и

1. Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных
методов исследований.
ОАК: Нв–142 г/л- норма,
эритроциты–4,6х1012/л-норма
лейкоциты–7,2х109/л- в пределах нормы
СОЭ-20 мм/час-ускорение
Заключение: Ускорение СОЭ
БХА крови:
холестерин-7,6 ммоль/л-повышен
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 0,9 ммоль/л-норма
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 5,1 ммоль/л- повышены
Триглицериды – 3,2 ммоль/л- повышен
Заключение:гиперхолестеринемия, дислипидемия
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант,
мелковолновая, т.к 1) фибрилляция- отсутствует зубец Р, наличие
волнообразных фибрилляций f, расстояние R-R-разное,2)
тахисистолический вариант- ЧСС от 105-145
2. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

ИБС, Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2
степени,риск 4. Дислипидемия IIб тип, Фибрилляция предсердий,
тахисистолический вариант.
Синдромы: 1. Синдром нарушения ритма сердца(изменение ЧСС,
неправильный ритм, изменение водителя ритма) 2. Синдром
АГ(повышение АД давления)
Обоснование:
1. ИБС выставлен на основании данных анамнеза: наличие у пациента
инфаркта миокарда, «постинфарктный кардиосклероз» выставлен,
учитывая сроки после инфаркта миокарда(год назад, в 2019г.).
2.Артериальная гипертензия выставлена на основании 1) жалоб
больного(повышение АД до 170/100 мм.рт.ст.),2) данных анамнеза (около
шести лет отмечает периодическое повышение артериального давления до
170/100 мм.рт.ст). 2 Степень установлена на основании цифр АД,
измеренных во время приѐма (165/80 мм.рт.ст). 4 Степень риска
поставлена на основании наличия ассоциированного клинического
состояния и степени артериальной гипертензии.
3. Дислипидемия IIб тип, выставлена в связи с повышением уровня общего
холестерина, ЛПНП ( (целевой уровень <1,8) и триглицеридов.
4. Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, выставлена на
основании 1) жалоб (периодические приступы сердцебиения и перебои в
работе сердца) 2) анамнеза (приступы стали беспокоить последние пять
месяцев, продолжаются несколько минут и проходят самостоятельно при
перемене положения тела. Ухудшение со вчерашнего дня на фоне
значительной физической нагрузки (белил потолок). 3) ЭКГ (Фибрилляция
предсердий, тахисистолический вариант, мелковолновая, т.к 1)
фибрилляция- отсутствует зубец Р, наличие волнообразных фибрилляций
f, расстояние R-R-разное,2) тахисистолический вариант- ЧСС от 105-145)
3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования

необходимо назначить данному пациенту? (дополните имеющиеся).
Лабораторные: ОАМ, определение глюкозы натощак, определение
гормонов щитовидной железы (оценить функцию щитовидной железы -
поиск этиологии ФП) Инструментальные: ЭХО-КГ (сократимость
миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата,
внутриполостной тромбоз); Суточное мониторирование ЭКГ (для
выявления формы нарушения ритма сердца), Суточное мониторирование
АД (оценка стабильности повышения АД, суточного профиля АД).
4. Какие осложнения могут возникнуть при данном состоянии?

Инсульты, гипертонический криз, сердечная недостаточность, системные
тромбоэмболии
5. Определите тактику и план лечения пациента:

немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
Экстренная госпитализация, т.к., впервые возникший пароксизм ФП;
Немед. Лечение: Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с
модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний
(гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение),
формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения,
употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением
рациона овощами и фруктами.
1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II
(Каптоприл) (предотвращение ремоделирования сердца, улучшение
прогноза, уменьшение смертности) постоянно.
2. Статины (Аторвастатин) в высоких дозах (снижение уровня
холестирина)
- Амиодарон Раствор для инъекций 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50
мг/час;
- Нефракционированный гепарин под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в
1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель) Раствор для инъекций
терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в
начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч;
- Для контроля частоты сердечных сокращений Бисопролол 2,5-10 мг один
раз в день;

21 задача
Пациентка Д., 40 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на
интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый
оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление.
Около 1,5 года назад после простудного заболевания, которое не
сопровождалось поднятием температуры, заметила наличие сильного
кожного зуда в нижней части тела, общую слабость. Обращалась к врачу-
дерматологу несколько раз в течение полугода. Лечилась
десенсибилизирующими препаратами, получала глюкокортикостероидные
мази наружно и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился.
Самостоятельно принимала седативные средства. В течение последних
месяцев периодически поднималась температура 38°С. Женщина заметила
изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-
серый оттенок.
Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Кожные
покровы желтушные, с сероватым оттенком, на коже нижних век
небольшие мягкие узелки желтоватого цвета - ксантелазмы, отмечается
иктеричность склер. Печень при перкуссии выступает на 2,5 см из-под
реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации плотноватая, с
гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
билирубин – 56 мкмоль/л, холестерин – 8,3 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л,
при электрофорезе белков: альбумины - 48%, гамма-глобулины - 35%, АЛТ
- 62 ед/л, АСТ - 57 ед/л, ЩФ - 320 ед/л, ГТП - 125 ед/л, ХЭ - 4370 ед/л.

ЗАДАНИЯ:
4. Какое лечение на данном этапе можно предложить пациенту?

Хронический гепатит с холестатическим синдромом, осложненный
вторичным билиарным циррозом печени.
Основные синдромы:
1.Синдром гипербилирубинемии (увеличение билирубина, истеричность
склер, желтушность кожных покровов, зуд)
2.Синдром гепатомегалии (увеличение размеров печени )
3.Синдром спленомегалии(увеличение размеров селезенки)
4.Синдром холестаза(увеличение показателей билирубина за счёт прямой
фракции , ЩФ, холестерина , ГГТП)
5.Мезенхимально-воспалительный синдром (увеличение показателей
гамма-глобулина,тимоловой пробы)
Данный диагноз установлен на основании
жалоб (интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый
оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление);
анамнеза заболевания (около 1,5 года назад после простудного
заболевания, которое не сопровождалось поднятием температуры,
заметила наличие сильного кожного зуда в нижней части тела, общую
слабость. В течение последних месяцев периодический подъем
температуры, 38°С, изменение цвета кожных покровов (грязновато-серый
оттенок);
объективных данных (Кожные покровы желтушные, с сероватым
оттенком, на коже нижних век небольшие мягкие узелки желтоватого
цвета - ксантелазмы, иктеричность склер. Печень при перкуссии
выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, при
пальпации плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем,
селезенка увеличена);Изменения биохимических показателей
(гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы,ГГТП, гамма-
глобулина,тимоловой пробы,гиперхолестеринемия)
Серологические маркеры ВГ ((anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg
(качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, anti-
HCV-IgM, anti-HDV-IgM) с целью исключения вирусного гепатита В, С
УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы выявляют гепатомегалию и
диффузные изменения структуры печени.
Пункционная биопсия с гистологическим исследованием позволяет
верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его
активность и стадию
1.немедикаментозное (диета стол 5)
2. Медикаментозное- урсодезоксихолевая кислота, для устранения кожного
зуда холестирамин
Патогенетическая терапия: УДХК (Урсодезоксихолевая кислота) в дозе 13-
15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).
Возможна комбинированная терапия: УДХК + метотрексат + колхицин
Иммуносупрессивная терапия: Глюкокортикостероиды улучшают течение
основного заболевания, но принимают осторожно из-за вероятности
развития остеопороза.
Симптоматическая терапия - воздействие на основной клинический
симптом холестаза - зуд.
Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут.,для уменьшения зуда, в
два приема, курсом от 14 дней.
Вторая линия: налоксон, налтрексон; антигистаминные; антидепрессант
сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).
Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности
- витамин К 5 мг/сут.;
- витамин A 10,000 - 25,000 МЕ/сут.;
- 25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) - 20 мкг три раза в
неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;
- витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;
- кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня
в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин)
Лечение печеночной остеодистрофии: полноценное питание, физическая
активность, бифосфонаты, инсоляция. Далее возможен плазмаферез 3 раза
в неделю, далее - 1 раз в неделю, при неэффективности трансплантация
печени.

22 задача
Пациент Е, 54 года, обратился к врачу общей практики с жалобами на
слабость, повышенную утомляемость, тяжесть и дискомфорт в правом
подреберье без связи с приемом пищи, кожный зуд, выраженное вздутие
живота.
Из данных анамнеза: мужчина работает на заводе, часто употребляет
алкоголь. До настоящего момента считал себя здоровым, к врачам не
обращался.

При осмотресостояние удовлетворительное. Кожные покровы смуглые,
отмечается иктеричность склер. На коже груди сосудистые звездочки. На
левой ладони – сгибательная контрактура безымянного пальца. Отеков на
ногах нет. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС - 88 в минуту. АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный,
небольшой белый налет у корня. Живот вздут, при пальпации отмечается
болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.
Перкуторно отмечается увеличение печени, на 2,5 см выступает из-под
реберной дуги по среднеключичной линии справа. Край печени заострен,
уплотненный, при пальпации чувствителен. При перкуссии отмечается
увеличение селезенки, не пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный.
В анализах крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты – 4,0 млн, лейкоциты -
3,6 тыс., тромбоциты - 128 тыс., СОЭ - 16 мм/ч. ACT -88 ед/л, АЛТ - 60
ед/л, ГТП - 94 ед/л, ЩФ - 285 ед/л, ХЭ - 4550 ед/л, общий билирубин –3,5
мг/дл, альбумин - 25 г/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С
отрицательные.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки,
расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество
свободной жидкости.

ЗАДАНИЯ:
4. Определите план ведения пациентки: немедикаментозные и
5. Составьте план профилактических мероприятий
6. Дальнейшее ведение пациента

1. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс В по Чайлду-Пью.
Гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения).
2. Диагноз установлен на основании жалоб больного на на слабость,
повышенную утомляемость, тя¬жесть и дискомфорт в правом подреберье
без связи с при¬емом пищи, кожный зуд, выраженное вздутие живота;
данных анамнеза (пациент злоупотребляет алкоголем); данных
объективного осмотра (Кожные покровы смуглые, отмечается
иктеричность склер, на коже груди сосудистые звездочки –
телеангиэктазии, сгибательная контрактура безымянного пальца-
контрактура Дюпюитрена, гепатомегалии). Синдром гиперспленизма -
лейкопения, тромбоцитопения. Подтверждают диагноз данные
лабораторных исследований: гипоальбуминемия, повышение уровня
щелочной фосфатазы, повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина.
Исключена другая (вирусная) этиология хронического гепатита. УЗИ
органов брюшной полости: увеличение пече¬ни и селезенки, расширение
печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной
жидкости говорит об асците.
3. Стартовым методом считают проведение УЗИ, "золотым стандартом
диагностики" - биопсию печени. ФЭГДС проводят для выявления наличия
и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка. Цветная
дуплексная сонография, КТ и МРТ.
4. Немедикаметозный: Отказ от приема алкоголя в любой форме и
количествах,
Диета: рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы
тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого). Стол 5
Медикаментозный: Системные ГКС Дозы преднизолона составляют в
среднем 40 мг/сутки, длительностью курса в 2-4 недели, иногда с
последующим постепенным снижением дозы.
Диуретики. При выраженном асците - фуросемид, спиронолактон
5. Профилактика Отказ от злоупотребления алкоголем.
6. Парацентез - при затруднении дыхания и регионального
(абдоминального) кровообращения
Прогноз при алкогольном циррозе печени зависит от скорости развития
цирроза печени.
23 задача ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Пациентка Ж., 40 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на
интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый
оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление.
Около 1,5 года назад после простудного заболевания, которое не
сопровождалось поднятием температуры, заметила наличие сильного
кожного зуда в нижней части тела, общую слабость. Обращалась к врачу-
дерматологу несколько раз в течение полугода. Лечилась
десенсибилизирующими препаратами, получала глюкокортикостероидные
мази наружно и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился.
Самостоятельно принимала седативные средства. В течение последних
месяцев периодически поднималась температура 38°С. Женщина заметила
изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-
серый оттенок.
Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Кожные
покровы желтушные, с сероватым оттенком, на коже нижних век
небольшие мягкие узелки желтоватого цвета - ксантелазмы, отмечается
иктеричность склер. Печень при перкуссии выступает на 2,5 см из-под
реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации плотноватая, с
гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
билирубин - 3,3 мг/дл, реакция прямая, холестерин – 295 мг/дл, общий
белок - 8,3 г/дл, при электрофорезе белков: альбумины - 48%, гамма-
глобулины - 35%, тимоловая проба 5,8 ед., АЛТ - 42 ед/л, АСТ - 57 ед/л,
ЩФ - 320 ед/л, ГТП - 125 ед/л, ХЭ - 4370 ед/л.
ЗАДАНИЯ:

Хронический гепатит с холестатическим синдромом, осложненный
вторичным билиарным циррозом печени.
Основные синдромы:
1.Синдром гипербилирубинемии (увеличение билирубина, истеричность
склер, желтушность кожных покровов, зуд)
2.Синдром гепатомегалии (увеличение размеров печени )
3.Синдром спленомегалии(увеличение размеров селезенки)
4.Синдром холестаза(увеличение показателей билирубина за счёт прямой
фракции , ЩФ, холестерина , ГГТП)
5.Мезенхимально-воспалительный синдром (увеличение показателей
гамма-глобулина,тимоловой пробы)
Данный диагноз установлен на основании
жалоб (интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый
оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление);
анамнеза заболевания (около 1,5 года назад после простудного
заболевания, которое не сопровождалось поднятием температуры,
заметила наличие сильного кожного зуда в нижней части тела, общую
слабость. В течение последних месяцев периодический подъем
температуры, 38°С, изменение цвета кожных покровов (грязновато-серый
оттенок);
объективных данных (Кожные покровы желтушные, с сероватым
оттенком, на коже нижних век небольшие мягкие узелки желтоватого
цвета - ксантелазмы, иктеричность склер. Печень при перкуссии
выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, при
пальпации плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем,
селезенка увеличена);Изменения биохимических показателей
(гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы,ГГТП, гамма-
глобулина,тимоловой пробы,гиперхолестеринемия)
Серологические маркеры ВГ ((anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg
(качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, anti-
HCV-IgM, anti-HDV-IgM) с целью исключения вирусного гепатита В, С
УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы выявляют гепатомегалию и
диффузные изменения структуры печени.
Пункционная биопсия с гистологическим исследованием позволяет
верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его
активность и стадию
1.немедикаментозное (диета стол 5)
2. Медикаментозное- урсодезоксихолевая кислота, для устранения кожного
зуда холестирамин
Патогенетическая терапия: УДХК (Урсодезоксихолевая кислота) в дозе 13-
15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).
Возможна комбинированная терапия: УДХК + метотрексат + колхицин
Иммуносупрессивная терапия: Глюкокортикостероиды улучшают течение
основного заболевания, но принимают осторожно из-за вероятности
развития остеопороза.
Симптоматическая терапия - воздействие на основной клинический
симптом холестаза - зуд.
Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут.,для уменьшения зуда, в
два приема, курсом от 14 дней.
Вторая линия: налоксон, налтрексон; антигистаминные; антидепрессант
сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).
Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности
- витамин К 5 мг/сут.;
- витамин A 10,000 - 25,000 МЕ/сут.;
- 25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) - 20 мкг три раза в
неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;
- витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;
- кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня
в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин)
Лечение печеночной остеодистрофии: полноценное питание, физическая
активность, бифосфонаты, инсоляция. Далее возможен плазмаферез 3 раза
в неделю, далее - 1 раз в неделю, при неэффективности трансплантация
печени.

БАЗА ГАК все задачи 2 (копия)

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

БАЗА ГАК все задачи 2 (копия)

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

АиГ задачи

1. Беременная Т., 28 лет со сроком гестации 8 недель. С жалобами на

Ответ. Диагноз: Беременность 37 недель. Ложные схватки. Рубец на матке

Ситуационная задача №5.

Ответ. Диагноз: Беременность 34 недель. Умеренная преэклампсия.

Ситуационная задача №6.

Ответ. Диагноз: Беременность 36 недель. Преждевременная отслойка

Ситуационная задача №7.

Ответ. Диагноз: Перекрут ножки кисты яичника справа?

Ситуационная задача №8.

Ответ. Диагноз: Ранний послеродовый период. Атоническое кровотечение.

Ситуационная задача №9.

Ответ. Диагноз: 3 период родов.

Ситуационная задача №10.

Ситуационная задача №11.

Ответ. Диагноз: Внематочная беременность справа по типу разрыва трубы.

Ситуационная задача №12.

Ответ. Диагноз: Беременность 28-29 недель. Гестационный пиелонефрит.

Ситуационная задача №13.

Ответ: Острый эндометрит.

Ситуационная задача №14.

Ситуационная задача №15.

Предварительный диагноз: Беременность 17 недель. Хроническая

Ответ: Комбинированные оральные контрацептивы. (подавление овуляции).

Ситуационная задача №17.

Ответ: Диагноз: Беременность 37 недель. I период родов. Эклампсия.

Ситуационная задача №18.

Ответ: Диагноз: Ранний послеродовый период. Кровотечение. Дефект

Ситуационная задача №19.

Ответ: Диагноз: Беременность 24 недель. Железодефицитная анемия.

Ситуационная задача №20.

Ответ: Диагноз: Беременность 39 недель 3 дня. I период родов.

Ситуационная задача №22.

Ваша диагноз. Тактика и почему.

Ответ: Беременность 8-9 недель. Рвота беременных легкой степени.

Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Ваша дальнейшая тактика?

Операции делятся на три группы:

Операции, сохраняющие или восстанавливающие прохо димость сосудов;

Операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лига турные);

Паллиативные вмешательстза на сосудах.

К операциям, сохраняющим или восстанавливающим прохо димость сосудов, относится

Из всего множества различных вариантов и модификаций со судистого шва в хирургии

Острый холецистит, калькулезный холецисти

МКБ, почечная колика

Воспаление придатков матки, нарушение менструального цикла

Дальнейшая тактика? Направить в ургентную клинику.

12.У больного, лечившегося амбулаторно по поводу хронического абсцесса правого

Лабораторные исследования: ОАК,ОАМ,БХ,коагулограмма.

УЗИ плевральной полости

14.На прием к хирургу поликлиники обратился 56-летний больной, выкуривавший по 40

О каком заболевании можно думать на основании представленных данных?

20.Больная 45 лет в течение 10 лет страдает сахарным диабетом. Последние месяцы

1 Ваш предварительный диагноз и группа здоровья

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные из-

С инфекционным паротитом: поражение одностороннее, а не 2-хстороннее,

3. Перечислите поздние общие реакции на вакцинацию? Серозный

4. Перечислите противопоказания к вакцине против паротита?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную

4. Как прививаются дети, получившие препараты крови или

5. Прививочная тактика на будущее в отношении кори? По календарным

1. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

4. Назовите поздние общие осложнения вакцинации!!!

5. Как прививаются дети против полиомиелита, переболевшие им?