Вопрос на супервизии

Ошеломление EMD у
пациента с
конверсионными
симптомами и
тяжелой
диссоциацией
Replied by: Ад де Йонг
У меня есть 38-летняя женщина, которая во время EMDR-терапии проявляет
сильную склонность к отпадению. Речь идет о форме диссоциации, при которой
сначала ее глаза доходят до половины шестого, после чего она полностью
проседает в ногах и падает. Она не может поймать себя. На тренировках мне
приходится ловить ее во время падения, чтобы убедиться, что она ни обо что не
ударится или не сделает сильный удар. Три раза во время диссоциации она
лежала в позе эмбриона и совершала рывковые движения. Лечение является
продолжением короткого курса интенсивной травматологической терапии.
В настоящее время мы работаем над тем, что мы считали самым худшим и последним изображением
воспоминаний о годах жестокого обращения в зрелом возрасте со стороны коллеги. Он пришел, чтобы
помочь ей избавиться от сексуальной дисфункции. Во время насилия у нее началась диссоциация, и
долгое время она даже думала, что он остановится. Пока однажды она не заставила себя остаться с ним и
не обнаружила, что он жестоко обращается с ней. Особенностью этого последнего изнасилования было то,
что он настоял на том, чтобы удержать ее во время изнасилования, убедившись, что она не диссоциирует.
Для этого он бил ее, дергал за волосы и плевал ей в лицо. Почему он это сделал, мы не знаем. Возможно,
его возбудило желание унизить ее, и это возбуждение не проходило, если она лежала там, как мешок с
солью.
Во время предыдущих процедур этого образа еще не было, и она указала, что у нее не было никаких
воспоминаний во время диссоциации. Однако она признает, что у нее есть воспоминания об этом событии,
несмотря на полную потерю двигательного контроля. Она заново переживает это событие, и каждую ночь
ей снятся кошмары. Самые важные характеристики целевого образа - это то, что он тяжело лежит на ней,
бьет ее, плюет ей в лицо и, что хуже всего, его запах. Сейчас я провел четыре сеанса работы над этим
изображением, во время которых я первоначально выбрал сочетание V-шага, чередующихся движений
глаз, неожиданного шлепка и проговаривания. Этого оказалось недостаточно, так как диссоциация
возникает быстро и остро, когда его запах всплывает или упоминается мной. Осложнением является
падение, потому что с момента наступления диссоциации она делает крутящееся падение с нескольких
шагов, так что я не могу направлять ее в достаточной степени. Сидя на своем стуле, она склонна падать,
стул и все остальное.
На супервизии мы пришли к мысли, что при всей нагрузке на рабочую память я фактически делаю то же
самое, что и преступник, а именно пытаюсь удержать ее от диссоциации. При этом диссоциация в такой
ситуации кажется скорее здоровой реакцией, потому что "вы не хотите переживать это сознательно". Я
обсудил это с пациенткой, и она признала, что запрет на диссоциацию привел ее в борьбу со мной, а не
обратно к "обидчику". В результате я несколько изменил стратегию и теперь даю ей явное разрешение на
диссоциацию, и если это происходит, я подкрепляю это. Затем я продолжаю нагрузку на рабочую память
(зуммер или постукивание по лодыжкам). Если она упоминает запах, я даю ей понюхать сильные запахи
(масло чайного дерева или чистящий уксус). На этом сеансе диссоциация произошла еще раз. Затем она
упала, снова в позе эмбриона, и я держал зуммеры на ее лодыжках, пока она снова не пришла в себя.
Оценивая этот подход, она указала, что использование ароматов не имело для нее смысла, поскольку она
считала, что должна быть способна переносить его запах.
Учитывая риск падения и то, что, по моему мнению, нежелательно останавливать ее от падения, взяв за
руку, я сделал ей предложение. Она лежала на спине на полу, а я стоял на коленях рядом с ней, используя
переменные движения глаз и звуковые сигналы в качестве вспомогательного средства для развития
рабочей памяти. Она согласилась, хотя чувствовала себя уязвимой, когда я был так близко; сначала ей
было трудно сосредоточиться на изображении. Примечательно, что она считала себя бодрой, хотя
несколько раз диссоциировала. Во время диссоциации она могла держать в руках звуковые сигналы.
SUD не снижалась до последнего сеанса, но в этот раз она указала, что SUD снизилась с 8 до 6 между
предыдущим сеансом. В то же время, однако, возникло новое воспоминание о том, что мужчина
изнасиловал ее шесть раз за два дня. Это событие теперь постоянно повторяется в кошмарах. Теперь эти
два воспоминания переплелись. Помимо того, что SUD не снижается в достаточной степени, я обеспокоен
тем, что состояние пациента ухудшается из-за постоянных кошмаров. Меня также беспокоит воздействие
EMDR и тот факт, что после сеанса ей придется ехать домой на велосипеде или машине. У нее есть
сильное желание провести лечение быстро и эффективно. Она хочет избавиться от симптомов и жить
нормальной жизнью. Она хочет быстро продолжить EMDR после каждого раза, когда она
восстанавливается после диссоциации через несколько минут (максимум 5 минут), но после этого
диссоциация возвращается почти сразу. Вот почему я убежден, что сначала ей нужно твердо встать
обеими ногами на землю, и только потом я продолжу. В анамнезе имеется информация о том, что в юности
она также подвергалась насилию. Считается, что диссоциации возникли в возрасте 13 лет, задолго до
жестокого обращения, с которым мы сейчас имеем дело. Мой вопрос в том, что я могу сделать, чтобы
уменьшить SUD, учитывая диссоциацию (особенно на запах мужчины)?
Ответить
Это очень интересное и сложное дело. Вы уже сделали много полезного, включая попытки
активизировать воспоминания и десенсибилизировать (с большой нагрузкой на рабочую
память). Похоже, что у пациента конверсионное расстройство, с симптомами падения частей
тела, что очень похоже на неврологическое расстройство, и приступами напряжения, при
которых слабеют мышцы. Пациент также может упасть, а затем совершить рывковые
движения, как при эпилептическом припадке, такое поведение часто называют ПНЭП
(психогенные неэпилептические припадки).
В этом случае нелогично предположить, что эти приступы связаны с активацией
воспоминаний о насилии. Если бы эти воспоминания можно было переработать, то их
соматические проявления (например, конверсия и диссоциация) уменьшились бы. Контакт с
вами как с мужчиной может быть дополнительным триггером, который активизирует
воспоминания о насилии и инициирует приступы конверсии.
Вы уже на верном пути к лечению, ориентированному на травму. Мой опыт говорит о том, что
в таких случаях лучше всего придерживаться данного подхода к лечению той цели, на которой
вы ранее добились успеха, и не позволять себе отвлекаться на другие события, осложняющие
лечение, такие как появление других воспоминаний и непредсказуемое, потенциально
осложняющее поведение пациента. Положительным обстоятельством в данном случае
является огромная мотивация пациента продолжать лечение.
Более конкретно, мой совет по лечению сейчас заключается в том, чтобы сфокусировать вашу
EMDR на воспоминании (воспоминаниях) о том отвратительном изнасиловании ее коллегой:
(1) активация памяти только на очень короткое время, (2) использование метода, снижающего
вероятность диссоциации, и (3) дальнейшее максимальное увеличение нагрузки на рабочую
память. Техника, которая объединяет все эти приемы, - это "выжимка рабочей памяти", или
"выжимка EMD" (шаги см. во врезке).
Я бы посоветовал вам повторять эту схему в течение как минимум 15 минут, с целью, так
сказать, разбить память. Затем сделайте перерыв, чтобы проверить SUD и продолжить. Мне
очень интересно, каким будет эффект.
Ответ
Она соглашается на взрыв EMD со сложными касаниями. Мы предварительно проходим всю процедуру. Во
время применения пульки EMD она остается достаточно бдительной в течение первых двух 15-минутных
раундов. Однако ей не удается полностью очистить свою голову, отправив воспоминания в ведро. Я решаю
прочитать степень присутствия образа на ее лице и не сбавляю темпа. Голова становится переполненной,
хаотичной, все перемешивается. Я постоянно мотивирую ее к упорству.
Во время третьего раунда ее голова становится настолько забитой, что она находится на грани
диссоциации. Ее глаза опускаются, а тело замирает. Она не может прийти в себя в течение 10-20 секунд, а
затем приходит в сознание несколькими короткими толчками. Как только она приходит в себя, я побуждаю
ее возобновить запись, и мы продолжаем. В этом раунде внезапно возникает грусть, которая длится
несколько минут. Я счастлива, потому что это первый раз за время лечения, когда грусть появляется вот
так. Я призываю ее разрешить это. В четвертом раунде эмоции снова становятся более сдержанными, она
жалуется на усталость, на то, что не может сделать больше. Я побуждаю ее к упорству; она достаточно
успешна и меньше находится на грани диссоциации. После удара она хочет немедленно двигаться, чтобы
не утонуть; она ставит мебель на место и продолжает выполнять свою программу, которую она теперь
может признать, потому что боится, что в противном случае дни будут так же доминировать над
воспоминаниями и повторными переживаниями, как и ночи. Между раундами и в конце она не могла
указать, насколько высок был SUD; голова была слишком полна, и она не могла сфокусироваться на
изображении. Через день она сказала, что сеанс был интенсивным и что она устала от него. Вечером после
сеанса у нее все еще было много образов подряд и очень тяжелая ночь, но этот день был хорошим днем
без образов. Когда ее спросили о SUD, она по-прежнему не может назвать цифру.
Ответить
Я думаю, что это неплохой результат. Случалось всякое, но что пока не совсем правильно, так
это ее склонность к диссоциации. Поэтому ей нужно оставаться лучше в пределах
допустимого. Именно поэтому я бы посоветовал вам использовать V-шаг в качестве задания
для рабочей памяти. Вы можете заставить ее двигаться? Например, мотивируйте ее
использовать V-образный шаг, но не забудьте сначала вылечить ее страх падения.
Ответ
Я обсудил с ней ваш совет перед праздником.
использовать V-образный шаг и сначала лечить страх падения. Она не согласилась. По ее мнению, в
прошлый раз все прошло хорошо, и она отметила, что не хочет, чтобы на каждом заседании применялся
новый подход. Оказалось, что из-за диссоциации она не знала, что отсутствовала 10-20 секунд. Она ни при
каких обстоятельствах не хотела V-образного шага; также из-за высокой температуры в помещении - 28°C.
Она согласилась на взрыв EMD. Целью был он, лежащий на ней и плюющий ей в лицо. Домен: бессилие.
СУД: 5. Делаем три раунда с EMD-нокером. В конце второго и в третьем раунде она регулярно выходит за
пределы своего окна терпимости. Однако во всех последующих случаях ей удается быстро подхватить
нить. SUD снижается до 1.
Оценка по клиническому интервью психотравмы (KIP) снизилась с 31 до 13 баллов. Затем она взяла
длительный отпуск на время каникул. Значительно снизился балл за дневные повторные переживания и
избегание. Она была "очень рада этому! Вкратце, она говорит о том, что у нее все относительно хорошо и
что ее самая большая проблема на данный момент - это неуверенность в себе и отсутствие уверенности в
себе. Сейчас она хочет работать над этим, а не над оскорблениями со стороны своего коллеги. Я решил
согласиться с этим. Теперь мы будем действовать "по часовой стрелке". Думаю, я привел достаточно
аргументов, чтобы переработать травмы. К сожалению, тщетно. Тем не менее, в процессе я многое узнал о
том, что делать, когда SUD не снижается.
Ответить
Вот это да! Я думаю, что вы прошли весь путь и проявили большое мужество, продолжая
фокусироваться на травме и не позволяя себе отвлекаться на диссоциации пациента. Таким
образом, вы многого добились за относительно короткое время с этим поврежденным
пациентом. ■
Ошеломляющий EMD
1. Положите воспоминание в какое-нибудь место в комнате, например, в мусорную корзину (чтобы голова
была пустой).
2. Держите глаза закрытыми.
3. Попросите пациентку сделать конус на собственных бедрах, но в этом случае я бы использовал
V-образный шаг (это можно совместить, слегка опустив колени пациентки во время выполнения
V-образного шага).
4. Пусть образ воспоминания будет извлечен из места в комнате, и пусть пациент сосредоточится на
самом неприятном аспекте воспоминания.
7. Когда память активирована должным образом, попросите его открыть глаза.
8. Прямой, быстрый набор движений глаз, и в то же время, чтобы они произносили "Тик-Так-Так" вслух (в
этом случае не более 10 секунд).
9. Проверьте SUD, а затем быстро вернитесь к 1.