Использование КПТ в работе с обсессивно-компульсивными

расстройствами
Обсессивно-компульсивное расстройство (Obsessive Compulsive
Disorder, OCD) характеризуется навязчивыми мыслями (обсессиями), которые
против воли вторгаются в сознание и вызывают дискомфорт и беспокойство
(о загрязнении, об агрессии к другим людям, навязчивую нерешительность,
подсчет, контроль, умывание, компульсивное наблюдение за организмом и
психологическим функционированием), а затем происходит попытка смягчить
это состояние различными способами компульсивного поведения
(компульсиями или ритуалами) (10).
Характеристика и диагностика ОКР Обсессии причиняют страдания,
стресс, беспокойство, они воспринимаются как бессмысленные, не-
управляемые, их невозможно подавить. Иногда вызывают чувство угрозы
самому обладателю, могут носить непристойный или насильственный
характер. В отличие от преднамеренной озабоченности определенными
мыслями, обсессии очень неприятны, так как сопровождаются
подавленностью, тревогой, страхом, напряжением, вынуждают к проведению
действий, которые нейтрализуют эти эмоции (компульсиям).
Нейтрализация может происходить и только в мыслях в качестве
преднамеренного вызова определенной мысли, которая нейтрализует
первоначальную обсессию (компульсивные мысли). Речь идет о волевом
(умышленном) поведении, которое служит для снижения беспокойства или

1
уменьшения чувства опасности. Распространенным типом компульсивного
мышления является «коррекция».
Мать может снизить свой страх за детей тем, что проговаривает про себя их имена в
точно определенном порядке, чтобы ощутить чувство безопасности; мужчина, страдающий
от страха заболеть раком, может успокаиваться с помощью того, что начинает думать о
«здоровых» словах, чтобы нейтрализовать провоцирующее слово.
Тревога при ритуальном действии временно уменьшится, из-за
компульсивного мышления беспокойство увеличивается (10).
Руминация — это непродуктивное и длительное течение определенных
мыслей по конкретной теме. В отличие от обсессий, руминация не
навязывается в сознание больного в виде заранее определенной формы с ясно
установленным содержанием. Речь идет о ментальных нейтрализованных
мыслях, предшествующих обсессиям. Например, обсессия «Я сойду с ума?»
может привести к компульсивному побуждению думать об этом, — это
руминация. Ментальные компульсии состоят из специфичных ментальных
действий, таких, как повторение или воображение чего-нибудь стереотипно
одинаковым способом. Руминация же не является однозначно определенным
явлением, размышление на эту тему, является открытым и разнообразным
(чаще всего касается религиозных, философских и метафизических тем
Другой вариант нейтрализации обсессий — заверение. Обсессивные
мысли очень часто связаны со страхом ответственности за ущерб, который
может произойти в результате какого-либо действия или бездействия. Свое
состояние можно облегчить повторным заверением, путем переноса
ответственности на какого-либо другого человека. К огорчению друзей или
членов семьи больного требование заверения часто повторяется. Некоторые
люди, страдающие ОКР, ходят к врачам со списком вопросов, которые их
волнуют, и способны требовать заверения.
Для уменьшения обсессивных мыслей пациентов и, особенно,
последующего беспокойства и последствий, вытекающих из компульсий, они

2
стараются не попасть в те ситуации, в которых, обсессии (избегающее
поведение).
Для установления точного диагноза необходимо, чтобы симптомы
присутствовали у больного непрерывно, на протяжении многих дней, в
течение не менее двух недель подряд, вызывали тревогу и мешали нормальной
деятельности.
Объяснение ОКР с точки зрения теория научения. Невротические
расстройства являются приобретенными или выученными. Посредством
ассоциации с неприятными ощущениями человек может научиться
реагировать с помощью беспокойства на определенные стимулы, которые, на
самом деле, являются безвредными. Он также может научиться тому, что опре-
деленное поведение устраняет беспокойство, и это поведение затем
подкрепляется. В этом случае происходит и подкрепляется компульсивное
поведение, так как оно способствует снижению напряженности, что приводит
к использованию такого поведения в качестве обычного способа снижать или
предотвращать беспокойства (10).
Другие свидетельства, поддерживающие теорию научения, получены при исследо-
ваниях животных. Экспериментальным образом было установлено, что животные, которые
подвергались болезненным и неприятным ситуациям, осуществляли стереотипное и
повторяющееся ранее усвоенное поведение, снижающее беспокойство даже в том случае,
когда такое поведение не приводило к облегчению или побегу из этой ситуации.
Это значит, что изначально поведение, подходящее для снижения
беспокойства, может осуществляться в стрессовой ситуации ригидным
способом даже когда оно не имеет отношения к настоящему стрессу. С виду
бессмысленное ритуальное поведение некоторых обсессивно-компульсивных
пациентов можно рассматривать в качестве подобного явления.
Генетические и семейные факторы обычно увеличивают вероятность
развития ОКР. Важную роль играет переживание стресса - может привести к
повторяющимся и навязчивым мыслям или представлениям. Когда
травматические или стрессовые переживания эмоционально полностью не

3
обработаны, то могут быть остаточные эффекты в виде различных симптомов,
а повторяющиеся навязчивые мысли, которые длятся в течение короткого
времени, у некоторых людей могут стать хроническими. Затем они
поддерживаются тем, что человек пытается нейтрализовать эти мысли с
помощью компульсий, посредством избегания возбудителей, защитой и
заверением.
Расстройство может начинаться постепенно и внезапно. Примерно у
50% пациентов ОКР предшествует стрессовый жизненный опыт. Согласно
теории научения, обсессии являются условными рефлексами. Если
относительно безобидный стимул связан со стимулом, вызывающим тревогу,
впоследствии возникает развитие тревоги даже после первоначально
нейтрального стимула. Компульсии уменьшают беспокойство, пациент по
этой причине повторяет их и учится использовать в предотвращении
неприятных ощущений.
Таким образом, поддерживающими ОКР механизмами являются: а)
избегающее поведение, б) компульсивное поведение и мысли, в) сами
обсессии, г) гиперчувствительность, д) поведение окружающих людей,
которое «вознаграждает» обсессии и компульсии.(10)
А. Бек выделил следующие характерные для пациентов с ОКР
автоматические мысли (2).
- Я должен в совершенстве выполнить это задание.
- Я должен сделать это сам, или это не будет сделано правильно.
- Я должен делать что-нибудь продуктивное, а не тратить время на чтение.
- Я лучше еще подумаю об этом, прежде чем решить, что делать, иначе я могу
допустить ошибку.
- Что, если я забыл что-то взять с собой?
- Этот человек плохо себя вел и должен быть наказан.
- Я лучше переделаю это, чтобы убедиться, что я все сделал правильно.
- Я не должен выбрасывать эту вещь, потому что она может понадобиться.
- Я должен хотеть выполнить это задание.
4
- Я должен получить удовольствие на этой вечеринке.
Автоматические мысли навязчивых людей основаны на определенных
допущениях, которых они придерживаются относительно себя и мира. Мак-
Фалл и Воллершайм (McFall & Wollersheim, 1979) и Фримен, Претцер, Флеминг и Саймон
(Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990) Наиболее распространены следующие.

1. «Существуют правильные и неправильные поступки, решения и эмоции».

Узкий диапазон действий и чувств, считающихся приемлемыми. Все, что не
попадает в пределы этой области, несовершенно и поэтому «неправильно».
Например, одна студентка жаловалась, что «теряет самообладание», раздражалась, когда ее
соседка, уходя, оставляла все в беспорядке. Даже притом что ее раздражение было
умеренным и большинством рассматривалось как вполне обоснованное, она
расстраивалась, потому что не хотела испытывать никаких негативных эмоций.
2. «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». Если навязчивые
люди делают или чувствуют что-нибудь, что является несовершенным, они
делают вывод, что они плохие или ничего не стоящие люди. Поскольку
невозможно быть постоянно совершенным, навязчивые люди страдают от
низкой самооценки и депрессии. Перспектива быть несовершенным в
будущем вызывает тревогу, панику и избегание.
3. «Сделать ошибку — значит потерпеть неудачу» и «Неудача невыносима».
Представление о том, что успех требует совершенства, неизбежно приводит к
переживанию неудачи. Отсюда предположение, что неудача — это ужасно.
Это заставляет переживать многие обычные недостатки жизни как
невыносимые, трагические и ужасные
4. «Сделать ошибку — значит заслужить критику». Человек (неизбежно)
несовершенен и поэтому чувствует себя очень виноватым (то есть осуждает
себя). Если человек не подвергает себя жесткой критике за ошибки, он
усугубляет эти ошибки и становится все более и более несовершенным и
ничего не стоящим.
Например, женщина, которая придерживается диеты для похудания, думает, что любое
даже небольшое отклонение от предписанной программы означает, что она потерпела
неудачу. Так, если она будет строго соблюдать свою диету 11 дней, а на 12-й день съест
5
булочку, то будет чувствовать, что потерпела неудачу, и должна будет признать, что
совершенно не в состоянии себя контролировать и что она толстая и отвратительная. Если
психотерапевт выскажет предположение, что ее вина и депрессия непропорциональны ее
«греху», она возразит, что без чувства вины она будет все меньше контролировать себя и в
конечном счете еще больше растолстеет.
5. «Я должен полностью контролировать свое окружение, так же как и
себя», «Потеря контроля невыносима, опасна». Эти допущения лежат в
основе настойчивого стремления навязчивых людей к уверенности и
предсказуемости. Без предсказуемости мира таким людям сложно сохранить
полный контроль и избежать ошибок. Таким образом, навязчивые люди снова
требуют от себя невозможного. Когда они не смогут соответствовать своим
обязательствам, они испытают ужас и фрустрацию.
6. «Если что-либо является опасным или может быть таковым, человек
должен быть ужасно расстроен этим». Рассмотрим, например, навязчивую
женщину, которая услышала в «Новостях», что у какого-то несчастного прямо
за рулем случился инсульт, в результате чего он погиб в автокатастрофе.
Обсессивно-компульсивная личность, скорее всего, отреагирует тем, что
будет бояться ездить в одиночку из страха инсульта и смерти. Не имеет
никакого значения, что описанная клиентка — здоровая 34-летняя женщина, а
человеку в «Новостях» было 62 года и он страдал гипертонией и уже перенес
инсульт. Они не могут понять, что если что-то может быть опасным, то
достаточно предпринять шаги, чтобы уменьшить риск, и выбросить это из
головы. Они вынуждены долго волноваться в связи с этим.
7. «Человек достаточно силен, чтобы вызвать или предотвратить
возникновение катастроф с помощью магических ритуалов или навязчивых
размышлений». Беспокойство считается функциональным. Если человек
беспокоится в достаточной степени, можно предупредить любые страшные
последствия, которых только можно ожидать. Кроме того, отмечаются такие
мысли, как: Ритуальные действия и навязчивые размышления считаются
важными, полезными и продуктивными; делать что-то еще кажется

6
безрассудным и опасным.
8. «Если нет ясного плана действий, лучше не делать ничего». Поскольку
несовершенство приводит к таким ужасным последствиям, человек с ОКР
будет подолгу выбирать или действовать только тогда, когда уверен в успехе.
Так как в жизни много неопределенности, часто лучший выбор для такого
человека — ничего не делать. Кто ничего не делает — не может потерпеть
неудачу и поэтому не рискует заслужить осуждение от себя или других.
Недостатки этой стратегии становятся очевидными, когда человек полагает,
что окружение чаще требует продуктивности, чем совершенства, и обычно
наказывает непродуктивность.
9. «Без своих правил и ритуалов я развалюсь на части». Люди с ОКР
часто не понимают, что они имеют много причин, чтобы делать то, что для них
важно. Следовательно, когда психотерапевт предлагает изменить или
отбросить некоторые правила или ритуалы, навязчивые люди боятся
катастрофических последствий: «Я вообще прекращу работать», «Работа
пойдет медленнее», «Я стану неразборчивым» и т. д. Предсказывая такие
последствия, они не смеют подвергать сомнению собственные правила.
Эти основные допущения являются причиной основных и
второстепенных характеристик ОКРЛ и должны быть пересмотрены, чтобы
такие клиенты преодолели вредные последствия своего стиля. (2)
Другое когнитивное искажение, часто встречающееся у пациентов с
ОКР — преувеличенные или катастрофические оценки. Важность или
последствия ошибки становятся слишком преувеличенными. Они часто
испытывают трудности при оценке реальной важности событий, преуменьшая
значение других важных сторон.
Например, они могут пытаться удостовериться, что все незначительные детали
плана совершенно правильны, уделяя мало внимания тому факту, что весь план очень
запоздалый, что намного более важно и, возможно, губительно.
Для многих навязчивых людей характерно мышление в понятиях
«нужно» и «должен». Этот примитивный, абсолютистский стиль мышления

7
приводит к тому, что они делают то, что должны делать согласно их строгим
внутренним стандартам, а не то, что они хотят делать, что предпочтительнее
делать. Это заменяет собой личные желания как первичный источник
мотивации. Если он не сделал того, что «должен», он обязан испытывать
чувство вины, заслуживают гнева и осуждения.(2)
Лечение ОКР. В поддержке психотерапии крайне важна высокая доза
антидепрессантов и продолжительная длительность приема (10).
В. Мейер начал лечить пациентов с помощью компульсивных ритуалов
таким способом, что ставил больного в ту ситуацию, которая вызывает у него
тревогу и запускает его компульсивное побуждение, а затем предотвращал
выполнение пациентом его компульсивного поведения. Сегодня это основной
метод лечения при ОКР. Основной акцент сделан на экспозицию и запрет
выполнения ритуальных действий. Во время экспозиции пациенты постепенно
воздействуют на все пугающие ситуации и навязчивые мысли, и при запрете
ритуалов на основе точно определенных условий пытаются управлять своими
компульсиями, а также бороться с тревогой иначе, чем посредством вы-
ученного компульсивного поведения. Терапия длится 2—3месяца. В самом
начале терапии необходимо повторять сеансы (каждый продолжительностью
1—2 ч) 5 раз в неделю. Этапы работы.
1. Обследование. Начинается с открытых вопросов: «Можете ли вы
сказать мне, какие проблемы беспокоят вас в последнее время?» Затем
терапевт фокусируется на том, каким образом эта проблема затронула жизнь
пациента в течение последней недели. Как только терапевт получит общее
представление о текущем состоянии проблемы, он сосредоточится на
последнем конкретном ее проявлении. Терапевт должен попытаться найти
возможные функциональные связи между событиями, которые, имеют
тенденцию вызывать определенные мысли или поведение. Если обсессивная
проблема обширна, можно направлять разговор следующими
высказываниями: «В частности, меня интересует, какие неприятные мысли
вам приходят в голову, и что именно вы из-за этих мыслей вынуждены
8
делать». Обсессии могут принимать форму навязчивых представлений
(ментальных образов) и принуждения (необходимость выполнить то, что
человек, на самом деле не хочет), это выясняет терапевт.
В начале терапии обязательно проводится «социализация» пациента,
обучение его модели КБТ при ОКР, описание симптомов ОКР; лечения;
Большинству пациентов приносит огромное облегчение тщательное знаком-
ство с собственным расстройством и его лечением.
2. Далее необходимо согласовать список проблем с пациентом и
создать психологическую формулировку каждой проблемы, включая пред-
располагающие факторы, провоцирующие факторы и текущие поддержива-
ющие факторы (обсессий, компульсий, избегающего и защитного поведения,
вегетативных реакций. Инструктирование о ежедневной записи обсессий и
компульсий; список их возбудителей.
3. Оценка пригодности психотерапевтического лечения (готовность
пациента пройти терапию). Лечение зависит от взаимного сотрудничества
терапевта с пациентом, активного участия его в процессе лечения. С
ненадлежащим сотрудничеством можно попытаться справиться с помощью
когнитивных методов. Если пациент не принимает активное участие в
лечении, даже когда терапевт обсудил с ним его опасения и возражения, то
маловероятно, что лечение будет эффективным, начинать его бессмысленно.
4. Создание измерителя для оценки прогресса. Обсуждается позиция
пациента по отношению к его собственным проблемам, а также подробно
объясняет ему смысл лечения. Затем терапевт и пациент должны совместно
обсудить актуальность каждой проблемы и решить, на каких компульсиях они
должны сосредоточиться при лечении в первую очередь. Терапевт просит
пациента перечислить все ситуации и объекты по каждой проблеме, которые
вызывают обсессии или приводят к компульсивным ритуалам. Этот список
должен быть составлен на основании того, насколько пациенту трудно
противостоять этим ситуациям. Пациент оценивает по шкале 0—100,

9
насколько сильное чувство дискомфорта вызывает в нем эта ситуация. Для
этой цели в ходе домашнего задания используется самонаблюдения. (10)
Это изучение имеет решающее значение при лечении ОКР. После того,
как удастся прояснить взаимосвязи между возбуждающими стимулами,
мыслями, нейтрализующим действием и избегающим поведением, терапевт
может быстро разработать и реализовать с пациентом шаги лечения.
Пациент так ведет дневник, куда заносит также как часто и в течение какого
времени он выполняет каждый ритуал. Эти данные особенно полезны в случае,
когда ритуалы связаны с повседневной деятельностью, такой, как прием пищи
или использование туалета. Это данные, которые косвенно показывают нам
степень компульсивного поведения путем наблюдения за его последствиями
(2).
Важно структурировать психотерапевтические сессии, определяя
повестку дня, располагая проблемы по приоритетам и используя методы
решения проблем. Это полезно в работе со множеством характеристик
навязчивых людей, включая нерешительность, склонность к размышлениям и
промедление. Структурированность сессии вынуждает пациента выбрать
определенную проблему и работать с ней, пока она не будет решена до
приемлемого уровня. (2)
5. Когнитивная реструктуризация. С помощью ежедневной записи
навязчивых состояний определяются навязчивые мысли; ситуации, в которых
они появляются; неприятные эмоции; компульсии или другое
нейтрализующее поведение. Важно найти связь между этими процессам.
Следующий шаг — проверка достоверности навязчивых мыслей.
Большинство людей, страдающих ОКР, в начале лечения испытывают
чувство, что навязчивые мысли отражают абсолютную правду — для больных
они на 100 % правдивы. Тестирование навязчивых мыслей происходит с
помощью вопроса: Что свидетельствует «за», а что «против» этого вывода?
Далее записывается рациональный ответ на каждую навязчивую мысль.
Когнитивная реструктуризация в большей степени подходит для изменения
10
так называемых метакогниций — т. е. мыслей, чем для работы с навязчивыми
мыслями. (10)
Полезны методы релаксации и медитация. Люди с ОКР часто сначала
испытывают трудности при использовании этих методов из-за убеждения, что
просто тратят время впустую, пытаясь расслабиться или медитировать в
течение получаса.
Как только пациенты соглашаются с тем, что их навязчивое поведение
дисфункционально, их можно обучить методам остановки мыслей или
отвлечения, чтобы изменять направление хода их мыслей. Если они
продолжают полагать, что беспокойство некоторым образом полезно и
продуктивно, можно договориться ограничить его некоторым периодом
времени в течение дня. Полезно постепенное усложнение заданий, в которых
цель или задача разбиты на конкретные, поддающиеся определению шаги. Это
помогает пациентам противостоять дихотомическому мышлению и
перфекционизму, дает возможность осознать, что большинство заданий
можно выполнить постепенно, а не пытаться стремиться к совершенству или
сразу выполнить их полностью. (2)
6. Экспозиции. Начинаем экспозицию с пунктов, которые находятся в нижней
половине списка (с наименьшим уровнем дискомфорта по шкале 0-100), и,
постепенно, переходим к тем пунктам, которые находятся выше. Пациент
должен воздействовать на соответствующую ситуацию или раздражитель до
тех пор, пока его тревога спонтанно не снизится (что изначально может занять
и 3 часа). Поэтому, при экспозиции, мы должны неоднократно уточнять меру
напряжения пациента по шкале «субъективных единиц» (0—100), записывать
процесс дискомфорта на графике. Вначале необходимо повторять экспозицию
несколько раз в неделю, пока не станет ясно, что определенная ситуация стала
вызывать у пациента меньший дискомфорт, и что данная тревога снижается
быстрее.
Терапевт в рамках сеанса служит в качестве модели, это означает, что он
воздействует на ту же ситуацию или раздражитель, что и пациент, Например,
11
терапевт обеими руками дотрагивается до пола, затем этими «грязными»
руками дотрагивается до своей одежды, своего тела и лица. Как только
пациент будет в состоянии обойтись без выполнения ритуального действия и
лишь с небольшим чувством дискомфорта справится с экспозицией в
соответствии с конкретным пунктом из списка, мы переходим к следующему
пункту в списке, который находится выше.
Цель экспозиции состоит в том, чтобы пациент был в состоянии
воздействовать на верхний пункт из списка и смог достичь снижения
дискомфорта без выполнения ритуального действия (10).
Экспозиция с запретом выполнения ритуального действия — ключевой
компонент терапии. На основании составленного плана мы начинаем с более
легких экспозиций. Ограничиваем компульсии, поддерживаем достигнутый
прогресс и, постепенно, переносим ответственность за планирование
дальнейших шагов и лечение на пациента. Экспозиция является воздействием
на раздражители, которые вызывают тревогу, в то время как запрет на
выполнение ритуальных действий — поведение, при котором пациент пытает-
ся выдержать тревогу, вызванную навязчивыми мыслями или
непосредственно раздражителем без дальнейшего выполнения ритуального
действия. Цель такой экспозиции — не устранение тревоги, а попытка терпеть
и справляться с ней без выполнения ритуальных действий.
Обсессивные пациенты готовы вытерпеть даже высокую степень
дискомфорта, если они считают, что лечение будет успешным. Жесткая
позиция, дополненная пониманием неприятных ощущений, которые
испытывает пациент, может помочь установить доверительные
терапевтические отношения, ориентированные на способность выполнения
определенных задач.
Пример:

12
 Экспозиции и запретом выполнения ритуального действия могут быть
применены при всех компульсивных ритуалах. При осуществлении
компульсивной проверки пациент воздействует на ситуацию, которая
провоцирует саму проверку (уход из дома, вложение письма в конверт и его
запечатывание, выключение электрических приборов), а проверка затем не
совершается. Ставится задача ничего не проверять и не получать никаких
заверений.
Цель программы лечения в случае компульсивных «накопителей»
заключается в постепенном ликвидировании накопленных вещей. Пациент
должен совершать это действие систематически, изначально под наблюдением
терапевта или близкого человека.
Например, первая цель может заключаться в выбросе всех накопленных квитанций
старше одного года без проведения их проверки. Затем последует осуществление других
согласованных задач, например, выбросить все письма старше 5 лет, старые телефонные
счета и местные газеты и т.д.
Люди, страдающие от вынужденности выполнять определенную
деятельность ригидным, необычным способом учатся другому, более
нормальному поведению. Например, человек, который не выходит из
помещения пока не коснется всех стен, подвергается ситуации, в которой он
выходит из комнаты без прикосновения к стенам. Человек, который
складывает вещи в шкафу строго определенным способом, подвергается
ситуации, когда его помощник разбросает все вещи и запрещает больному
сложить их компульсивным способом. Терапевт может выразить свое
понимание чувства дискомфорта пациента и помочь спокойней его пережить,
например, с помощью отвлечения внимания, разговора и т.д. Время, на
протяжении которого терапевт запрещает пациенту выполнять ритуальные
действия, может занять до 2 часов. За это время напряжение пациента,
вызванное воздействием, и связанное с этим компульсивное побуждение
значительно сокращается. Если напряжение все еще высоко, сеанс

13
продолжается до тех пор, пока не наступит значительное снижение чувства
дискомфорта (10).
Экспозиция в воображении проводится в том случае, когда пациент не в
состоянии напрямую воздействовать на пугающую ситуацию, или когда
основным компонентом навязчивых мыслей пациента является представление
определенной катастрофы. На основании навязчивых представлений
необходимо создать описание катастрофы, которой пациент боится, и это
представление совместно с ним несколько раз воображать так долго, пока его
дискомфорт не спадет сам собой. Этот процесс труден и для терапевта, потому
что на протяжении длительного времени он должен быть в состоянии
повторять длинное описание часто очень неприятных сцен, например, как
пациентка вонзает нож в глаз своему маленькому ребенку, и вокруг много
крови. Преимущество этой процедуры состоит в том, что терапевт сам сможет
проверить десенсибилизирующее действие повторного переживания этих
чрезмерно тяжелых представлений. В противном случае следует действовать
таким же образом, как и при экспозиции в естественных условиях — от менее
неприятных к более неприятным представлениям.

Не обеспечивать заверения. Другим важным требованием при терапии

является не предоставлять пациенту заверения. Большое количество людей
просит заверений, как от терапевта, так и от близких людей. Эти запросы не
должны быть удовлетворены. На вопрос: «Вы уверены, что ничего не
случится?» или «Вы уверены, что все будет в порядке?» члены семьи пациента
должны отвечать следующим образом: «Мы же договорились, что не будем об
этом говорить, не так ли?» или «Не забывай о том, что мне твой терапевт
запретил отвечать на подобные вопросы».
Экспозиция по отношению к обсессиям. Другой метод воздействия на
навязчивые мысли — это противоположность технике «Стоп!». Мы называем
это «практика закаливания», позволяющая пациенту привыкнуть к своим
нежелательным мыслям. Повторное и длительное воздействие без любой
14
нейтрализации приводит к тому, что навязчивые мысли беспокоят человека
все меньше и, в конце концов, перестают вызывать тревогу и стресс. При
применении этого метода пациент должен намеренно вспомнить свои
навязчивые мысли и сосредоточиться на них. Таким способом эти мысли
необходимо активно удерживать в голове и экспонировать от 30 минут до 1
часа. Иногда необходимо, чтобы кто-нибудь (терапевт или член семьи)
напоминал пациенту об этих мыслях потому, что в противном случае, она
имеет тенденцию исчезать из внимания.
Устранение компульсивного избегания. Даже после успешного лечения,
направленного на выбранные сложные ситуации, пациент может продолжать
избегать многих других ситуаций, отчасти из-за привычки, либо по причине
сохраняющихся опасений. Поэтому важно, чтобы пациент воздействовал на
все виды ситуаций, которые у него могут вызвать потребность в выполнении
ритуального действия и которые не были рассмотрены во время лечения. В тех
случаях, когда основной проблемой является компульсивное избегание,
главная терапевтическая стратегия заключается в массивной экспозиции
пугающей ситуации или объекта (10).
7. Планирование времени. При отступлении обсессий и компульсий
важным становится планирование мероприятий, так как существует
необходимость заполнить свободное время (полученное в результате
прекращения выполнения ритуальных действий) осмысленной
деятельностью, которая займет внимание пациента и доставит ему
удовлетворение. В течение многих лет большую часть своего повседневного
времени пациент заполнял обсессиями и компульсиями. Начать новый образ
жизни бывает трудным для пациента, и в этом шаге он, как правило, нуждается
в терапевтическом управлении.
8. Профилактика рецидивов. До прекращения лечения необходимо
обсудить отдельные освоенные этапы, резюмировать достигнутые успехи и
способы, с помощью которых они были достигнуты. Кроме того, необходимо
подготовиться к будущим возможным стрессовым ситуациям и обсудить
15
существующие возможности их решения. Пациент должен самостоятельно
продолжить выполнение экспозиций со всеми ситуациями, связанными с
возбудителями навязчивых мыслей, которых он хотел бы избежать и не
допустить проявления в них нейтрализующей реакции. Мы предупреждаем
пациента о том, что обсессии и компульсии могут вернуться. Мы должны
убедить его, что с помощью своих возможностей и того, чему он научился, он
в силах противостоять им, а также устранить их. (10)

16