Стр1

«_____» __________________ 20....г

НАРЯД – ДОПУСК №
НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ (ОЧЕРЕДНОЙ НОМЕР
РЕГИСТРАЦИИ РАБОТ)

1. Цех, установка ________________________

2. Место проведения работ_____________________________
(Отделение, участок, коммуникации)
3.Характер выполняемых работ ____________________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы ___________________ (должность)
5. ответственный за проведение работ ______________________ ( должность)
6.мероприятия по подготовке объекта к поведению работ и последовательность их
проведения. ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение ___________________________________________________________
(наименование схем, чертежей)
7. мероприятия обеспечивающие безопасность проведения работ.________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.средства индивидуальной защиты и режим работы.__________________________
_________________________________________________________________________
9.начальник участка ___________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10 мероприятия согласованы: с газоспасательной службой.______________________
( фамилия, подпись, дата)
Со службой техники безопасности. ________________________________
( фамилия, подпись, дата)
С взаимосвязанными цехами. ____________________________________
(наименование смежников, фамилия, подпись, дата)
11. состав бригады и подпись о прохождении инструктажа.

№ Дата и Ф,И,О, членов бригады Профессия С условиями работ

время ознакомлен, инструктаж
проведения Получил, подпись.
работ

12.анлиз воздушной среды перед началом и в период работ.

Стр. 2

Дата и Место Определяемые Допустимая Результаты Заключение

время отбора проб компоненты концентрация. анализа. о
отбора возможности
проб Работы.

13. мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду –

допуску выполнены:
______________________________________________________________________
( ответственный за подготовительные работы ( фамилия, подпись, дата)
( ответственный за проведение газоопасных работ)
14. Возможность производства работ подтверждаю: __________________________
_______________________________________________________________
Подпись преждставителя ГСС ( службы техники безопасности, время, дата)

Начальник смены ( подпись, время дата)

15 Срок действия наряда – допуска.

Дата и Результат анализа Возможность производства работ подтверждаю:

время воздушной среды
прведения Ответственный Начальник Представитель
работ за проведение смены ГСС или
работ. службы техники
безопасности

Работа выполнена в полном обьёме _________________________________________

________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подпись лиц ответственных за проведение работ, начальника смены, время, дата.