НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

doi: 10.17116/kardio201710282-84

Эхокардиографические показатели изменений миокарда у детей

с WPW-синдромом
А.В. ГОРБУНОВА¹, д.м.н., проф. Г.В. САНТАЛОВА¹, д.м.н. С.Е. ШОРОХОВ²

¹ФГБОУВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия; ²ГБУЗ «Самарский
областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия

Цель исследования — дать оценку изменениям структуры миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) у детей с
WPW-синдромом. Материал и методы. В исследование были включены 26 детей с WPW-синдромом без органической
патологии сердца и 24 здоровых ребенка в качестве группы сравнения. Всем детям проведены электрокардиография
(ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), оценка данных ЭхоКГ по критериям R. Devereux (1982) и B. Marón
(2005) с вычислением Z-факторов для основных анатомических структур сердца и расчетом индекса массы миокарда
(ИММ) (по методике M. Pettersen (2008) в модификации А.С. Шарыкина (2013) для обнаружения ремоделирования
миокарда. Исследование проводили в условиях специализированного детского кардиологического отделения в течение
3 лет. Результаты. Были обнаружены морфофункциональные изменения миокарда у детей обеих групп. Достоверно
(р<0,05) измененные параметры ЭхоКГ (конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщина задней
стенки (ТЗС) левого желудочка в систолу (ЛЖс), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), толщина
межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖПс), размер левого предсердия (ЛП), фракция выброса (ФВ) левого
желудочка (ЛЖ), позволили сделать вывод о наличии изменений гемодинамики, нарушении сократительной функции
сердца, т.е. о наличии аритмогенной дисфункции миокарда у детей с WPW-синдромом. Выводы. Достоверное изменение
морфофункциональных параметров сердца свидетельствует о наличии аритмогенной дисфункции миокарда у детей с
WPW-синдромом.
Ключевые слова: WPW-синдром, суправентрикулярная тахикардия, дети.

Echocardiographic myocardial changes in children with WPW-syndrome

A.V. GORBUNOVA1, G.V. SANTALOVA1, S.E. SHOROKHOV2

¹«Samara State Medical University» of the Ministry of Health of the Russia, Samara, Russia; ²State budgetary institution of health care «The
Samara regional clinical cardiologic dispensary» Samara, Russia

Aim. To assess echocardiography data of the main structural myocardial changes in children with WPW-syndrome. Material
and methods. The study included 26 children with WPW-syndrome without organic cardiac pathology and 24 healthy children
(comparative group). All children underwent electrocardiography, Holter-ECG, echocardiographic examination according to R.
Devereux (1982) and B. Marón (2005) criteria with calculation of Z-factors for the main cardiac anatomical structures and
myocardial mass index by Pettersen M.D technique (2008) in A.S. Sharykin modification (2013) to detect myocardial remodeling.
The research was conducted at specialized cardiologic department within 3 years. Results. Morphological and functional
myocardial changes were revealed in both groups. There were significant changes of left ventricular end-systolic dimension,
systolic LV posterior wall thickness (PWT), diastolic interventricular septum thickness, systolic interventricular septum thickness,
left atrial dimension, LV ejection fraction. So, arrhythmogenic myocardial dysfunction in children with WPW-syndrome including
hemodynamic changes and impaired contractility is present. Conclusion. Significant changes of morpho-functional parameters of
the heart confirm arrhythmogenic myocardial dysfunction in children with WPW-syndrome.
Keywords: WPW-syndrome, supraventricular tachycardia, children.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у брилляции и трепетанию предсердий. WPW-синдром со-

детей нарушения ритма сердца занимают одно из первых
мест [1, 2]. Частота встречаемости суправентрикулярных
тахиаритмий (СВТ) в детской популяции составляет 0,1—
0,3%. В структуре СВТ у детей преобладают атриовентри-
кулярные (АВ) реципрокные тахикардии с участием до-
полнительных предсердно-желудочковых соединений
(ДПЖС) [3], которые выявляются более чем у 60% детей с
жалобами на приступы учащенного сердцебиения [4] и
являются анатомо-электрофизиологической основой
WPW-синдрома. WPW-синдром характеризуется склон-
ностью к пароксизмам наджелудочковой тахикардии, фи-
пряжен с риском внезапной сердечной смерти (ВСС) вы-
ше общепопуляционного — от 0,15 до 0,39% за 10 лет на-
блюдения [3]. В литературе встречается мало работ по ис-
следованию ремоделирования миокарда у пациентов с
WPW-синдромом (за исключением пациентов с диспла-
зией соединительной ткани). Это послужило основанием
для проведения оценки эхокардиографических (ЭхоКГ)
данных у детей с WPW-синдромом.
Цель исследования — дать оценку изменениям струк-
туры миокарда, по данным ЭхоКГ, у детей с WPW-
синдромом.

© Коллектив авторов, 2017 e-mail: dajzy19@rambler.ru

82 КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2017

 Материал и методы
В течение 2013—2016 гг. на базе Самарского област-
ного клинического кардиологического диспансера были
обследованы 26 детей старше 10 лет с WPW-синдромом,
поступивших в детское кардиологическое и кардиохирур-
гическое отделение на обследование и лечение. Диагноз
был идентифицирован во всех случаях. Критериями ис-
ключения из исследования явились: возраст младше
10 лет, наличие органической патологии сердца — врож-
денный порок сердца (ВПС), состояние после оператив-
ных вмешательств и травм сердца, воспалительные забо-
левания сердца и перикарда, опухоли и др. По данным
литературы [3], СВТ в 95% случаев обнаруживают у детей
со структурно нормальным сердцем. У 26 детей не было
обнаружено органической патологии сердца, но в 96%
случаев выявлен дисбаланс вегетативной нервной систе-
мы (ВНС). Они составили основную (1-я) группу. По
данным анамнеза, средняя продолжительность заболева-
ния в данной группе составляла 15±4 мес. Распределение
пациентов по типам WPW-синдрома, согласно ЭКГ-
признакам, представлено в табл. 1.
Из 24 соматически здоровых детей была сформирова-
на 2-я группа, и в качестве скрининга всем пациентам
проведено ЭхоКГ-исследование. В ходе объективного ос-
мотра выяснилось, что среди здоровых детей 83% имели
проявления вегетативных нарушений.
Группы были сопоставимы по среднему возрасту па-
циентов: 1-я группа — 14±3,6 года (10,4 — 17,6 года),
2-я — 13,9±3,9 года (10 — 17,8 года).
Анализируя распределение детей по половому при-
знаку, мы отметили, что в группе детей с WPW-синдромом
мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек: 18 (69%)
мальчиков и 8 (31%) девочек, что соответствует данным
литературы [5]. 2-я группа состояла из 14 (58%) мальчиков
и 10 (42%) девочек — соотношение 1,4:1.
Всем детям проведены ЭКГ, холтеровское монито-
рирование ЭКГ, оценка данных ЭхоКГ по критериям
R. Devereux (1982) и B. Marón (2005) с вычислением
Z-факторов для основных анатомических структур серд-
ца и расчетом ИММ (по методике M. Pettersen (2008) в
модификации А.С. Шарыкина (2013). При обработке
данных учитывали минимальные и максимальные гра-
ницы каждого показателя в норме (по умолчанию соот-
ветствующие Z-факторам –1,65 и +1,65) для площади
поверхности тела пациента (до 2,0 м²) и конкретное зна-
чение Z-фактора для данной измеряемой величины. Та-
ким образом, для каждого пациента устанавливали в ав-
томатическом режиме индивидуальные границы нормы
более точные, чем при оценке показателей ЭхоКГ по
стандартным таблицам, что позволяет гораздо раньше
обнаружить отклонение показателей от нормы. Приме-
нение этой методики не предусматривает дополнитель-
ного расчета показателей с учетом возраста и пола паци-
ентов.
Под фактором влияния подразумевали наличие
WPW-синдрома, не ассоциированного с органической па-
тологией сердца. Исходом считали морфофункциональ-
ное изменение миокарда (ремоделирование).
Статистическая обработка проводилась с использова-
нием таблиц сопряженности c вычислением непараме-
трическими методами критерия χ2. Различия между вели-
чинами считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Для оценки нормативных показателей ЭхоКГ в обеих
группах были подсчитаны морфометрические параметры
детей — рост, масса тела, площадь поверхности тела
(ППТ). 1-я группа: средний рост — 161,8±14,6 см, средняя
масса тела — 52,7±14,9 кг, средняя ППТ — 1,51±0,25 м2;
2-я: средний рост — 162,1±14,9 см, средняя масса тела —
53,2±13,9 кг, средняя ППТ — 1,53±0,22 м2.
По данным ЭхоКГ и расчету показателей по шкале
Z-score, у пациентов обеих групп обнаружены структур-
ные изменения сердца, относящиеся к следующим пара-
метрам: конечный систолический размер (КСР) левого
желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР)
ЛЖ, толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ в диастолу (ЛЖд),
толщина задней стенки (ТЗС) левого желудочка в систолу
(ЛЖс), толщина межжелудочковой перегородки в систолу
(ТМЖПс), толщина межжелудочковой перегородки в ди-
астолу (ТМЖПд), размер левого предсердия (ЛП), фрак-
ция выброса (ФВ) ЛЖ, ИММ/кг.
Статистическая оценка перечисленных выше параме-
тров представлена в табл. 2.
Достоверно измененными параметрами были КСР
ЛЖ,ТЗС ЛЖс, ТМЖПд, ТМЖПс, Размер ЛП, ФВ ЛЖ,
ИММ/кг (р<0,05).
Изменение КСР ЛЖ в сторону уменьшения, свиде-
тельствующее о сократительной дисфункции, встречалось
в 2 раза чаще в группе детей с WPW-синдромом (21%) по
сравнению со здоровыми (9%).
Увеличение ТЗС ЛЖс,ТМЖПс,ТМЖПд и ИММ/кг у
большинства детей 1-й группы можно расценить как ком-
пенсаторную гипертрофию в ответ на нарушение ритма

Таблица 1. Распределение пациентов по типам WPW-синдрома согласно ЭКГ-признакам

Тип WPW-синдрома Определение Абс. %
Манифестирующий На ЭКГ постоянно регистрируются признаки предвозбуждения желудочков —
дельта-волна, расширенный комплекс QRS, изменения реполяризации 13 50
Интермиттирующий На ЭКГ наблюдается транзиторный характер появления признаков предвозбуж-
дения желудочков 7 27
Латентный тип Признаки предвозбуждения желудочков наблюдаются только во время предсерд-
ной электростимуляции или на фоне специальных фармакологических проб,
блокирующих проведение импульса через АВ-узел 1 4
Скрытый тип На ЭКГ нет признаков предвозбуждения желудочков, но есть пароксизмальная
АВ-реципрокная тахикардия с участием ДПЖС 5 19

КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2017 83

 НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

Таблица 2. Статистически достоверные ЭхоКГ-показатели у детей с WPW-синдромом (1-я группа) и без него
(2-я группа)
2-я группа (без WPW-синдрома), Достоверность для параметров
1-я группа (с WPW-синдромом), n=26
ЭхоКГ- n=24 больше нормы меньше нормы
показа-
тель значение ЭхоКГ больше меньше значение ЭхоКГ больше меньше t-критерий t-критерий
χ2 χ2
(мм) нормы,% нормы,% (мм) нормы,% нормы,% Стьюдента Стьюдента

КСР ЛЖ 26±4 (20—37) 8 35 25±3 (22—35) 13 21 0,3570 0,85 0,0408 4,1919

ТЗС ЛЖс 12,5±1,5 (9—19) 35 12 12,0±1 (9—18) 21 8 0,0408 4,1919 0,4798 0,5005
ТМЖПс 12±1 (9—19) 39 4 11±1 (8—18) 17 4 0,0018 10,938 1,0005 0,0005
ТМЖПд 7,7±1 (6—11) 39 15 7,5±1 (7—10) 13 4 0,0006 16,242 0,0165 5,8161
Размер ЛП 27,2±2 (21—33) 23 0 26,5±2 (22—32) 4 0 0,0008 4,2822 — —
ФВ ЛЖ 69,9±3 (48—83,6) 8 8 71,6±3 (53—80) 0 0 0,0123 6,3807 0,0123 6,3807
ИММ/кг 2,36±0,3 (1,71—3,16) 39 8 2,2±0,2 (1,68—3,14) 17 4 0,0018 10,938 0,3725 0,7983

сердца. Известно, что при длительном течении аритмий Выводы

могут истощаться резервные возможности миокарда, что
приводит к ремоделированию сердца с вторичным расши-
рением полостей [6]. В связи с этим настораживает досто-
верное увеличение размеров ЛП, встречающееся у 6 (23%)
детей 1-й группы.
Снижение ФВ ЛЖ менее 50% наблюдалось у 8% детей
1-й группы. Это свидетельствует об изменениях гемоди-
намики при WPW-синдроме, что может являться угрозой
декомпенсации сердечной деятельности в дальнейшем
[6]. Увеличение ФВ ЛЖ более 80% было у 2 детей (про-
фессиональные спортсмены) 1-й группы.
Для проведения анализа зависимости ремоделирова-
ния миокарда от типа WPW-синдрома на данный момент
выборка слишком мала для полноценной статистической
обработки.
У детей с WPW-cиндромом выявлены ЭхоКГ призна-
ки аритмогенной дисфункции миокарда, т.е. его ремоде-
лирование. Использование шкалы Z-score для оценки по-
казателей ЭхоКГ с учетом более детального подсчета пло-
щади поверхности тела у детей с WPW-cиндромом позво-
ляет более детально выявить морфофункциональные из-
менения миокарда в зависимости от индивидуальных
границ нормы. Функциональный генез аритмии не ис-
ключает наличие структурных изменений миокарда, что
делает необходимым формирование групп риска по срыву
резервных возможностей миокарда среди детей с WPW-
cиндромом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕД пресс-информ.
2004;600. [Belozerov YuM. Children’s cardiology. M.: Medicalpress inform.
2004;600. (In Russ.).]
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руко-
водство для врачей. В 2 т. М.: Медицина. 1987;480. [Belokon’ NA,
Kuberger MB. A heart trouble and vessels at children: A management for
doctors. In 2 t. M.: Medicine. 1987;480. (In Russ.).]
3. Школьникова М.А, Ковалёв И.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В.
Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской по-
мощи детям с суправентрикулярными тахикардиями (проект). М. 2015.
[Shkolnikova MA, Kovalyov IA, Kravtsova LA, Bereznitskaya VV. Federal
clinical references on delivery of health care to children with supraventricular
tachycardias (project). M. 2015. (In Russ.).]
4. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.
Анналы аритмологии. 2015;12(1):25-37. [Boсkeria OL, Akhobekov AA.
Sindrom Wolf—Parkinson—Whyte. Annals of arrhythmology. 2015;12(1):25-
37. (In Russ.).] https://doi.org/10.15275/annaritmol.2015.1.4
5. Кручина Т.К., Васичкина Е.С., Новик Г.А., Егоров Д.Ф. Синдром
Вольфа—Паркинсона—Уайта у детей: клиника, диагностика, лече-
ние. Педиатрическая фармакология. 2011;8:5. Kruchina TK,
Vasichkina ES, Novik GA, Egorov DF. Sindrom Wolf—Parkinson—Whyte
at children: clinic, diagnostics, treatment. Pediatric pharmacology. 2011;8:5.
(In Russ.).]
6. Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Юрпольская Л.А. и др. Магнитно-ре-
зонансная томография в диагностике патологических изменений не-
коронарогенного характера у детей и подростков с желудочковой экс-
трасистолией. Анналы аритмологии. 2013;10:3:124-131. [Bockeria LA,
Makarenko VN, Yurpol’skaya LA, Aleksandrova SA, Bereznitskiy VS, et al.
The Magnitnorezonansny tomography in diagnostics of pathological changes
of nekoronarogenny character at children and teenagers with ventricular
premature ventricular contraction. Annals of arrhythmology. 2013;10:3:124-
131. (In Russ.).] https://doi.org/10.15275/annaritmol.2013.3.1

84 КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ, 2, 2017