Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
14.00.06 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия
им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Полтавская Мария Георгиевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович
Научная новизна
У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией впервые
изучена значимость различных эхокардиографических маркеров
диастолической дисфункции ЛЖ, включая показатели тканевой
миокардиальной допплерэхоКГ, на основании их сопоставления с
повышением давления заполнения левого желудочка, симптомами,
характерными для сердечной недостаточности, толерантностью к физической
нагрузке. Установлено, что в отличие от ДД II степени, наличие ДД I
степени, гипертрофия ЛЖ или увеличение левого предсердия не могут
расцениваться в качестве убедительных признаков сердечной
недостаточности с нормальной ФВЛЖ
Впервые проанализированы различия факторов, определяющих
развитие одышки, сердцебиения, утомляемости и снижения физической
работоспособности, у пациентов мужского и женского пола. У мужчин
симптомы обусловлены в основном сердечной недостаточностью, поскольку
тесно связаны с признаками повышения давления заполнения ЛЖ. У женщин
значительную роль в генезе симптомов имеет избыточная масса тела, что
препятствует выявлению их связи с диастолическими нарушениями и
сердечной недостаточностью.
Практическая значимость.
Результаты исследования имеют значение для оптимизации
диагностики диастолической дисфункции левого желудочка и сердечной
недостаточности с нормальной ФВЛЖ. У пациентов без тяжелых
клинических проявлений СН подтверждена диагностическая значимость
эхокардиографического показателя E/Em. Показано, что ДД II степени может
применяться у пациентов с гипертонической болезнью в качестве критерия
диагноза СН, а ДД I степени, гипертрофия ЛЖ и увеличение левого
предсердия не имеют самостоятельного диагностического значения.
Исследование продемонстрировало важную роль избыточной массы
тела в снижении физической работоспособности и развитии симптомов,
характерных для легкой и умеренной сердечной недостаточности, у женщин
с ГБ, что определяет необходимость снижения массы тела для улучшения их
самочувствия.
Работа имеет значение для совершенствования методов определения
физической работоспособности у пациентов с гипертонической болезнью. Ее
результаты позволяют рекомендовать применение с этой целью
коэффициента эффективности потребления кислорода, вычисляемого на
основании данных эргоспирометрии, и не рекомендовать проведение теста с
шестиминутной ходьбой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетание импульсной допплерэхокардиографии и тканевой допплеровской
визуализации миокарда выявляет диастолическую дисфункцию левого
желудочка у большего числа пациентов с гипертонической болезнью, чем
применение лишь стандартной импульсной допплерэхоКГ.
2. Диастолическая дисфункция II степени, независимо от метода ее
диагностики, с высокой специфичностью предсказывает наличие
повышенного давления заполнения левого желудочка, являющегося
объективным критерием диагноза сердечной недостаточности.
3. Диастолическая дисфункция II степени у пациентов с контролируемой
артериальной гипертонией сопровождается развитием симптомов,
характерных для легкой или умеренной сердечной недостаточности. Связи
между симптомами ХСН и диастолической дисфункцией I степени,
гипертрофией ЛЖ или увеличением левого предсердия не выявлено.
4. У мужчин наличие клинических проявлений ХСН связано с признаками
повышения давления заполнения ЛЖ, в частности – с повышением
соотношения E/Em≥8. У женщин симптомы, характерные для ХСН, наиболее
тесно связаны с избыточной массой тела, поэтому чувствительность
тканевых допплеровских индексов в отношении симптомов низкая.
5. У пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ пиковое потребление
кислорода снижено недостоверно, однако выполненная при нагрузочном
тесте работа и продолжительность работы ниже, чем у пациентов с
нормальной диастолической функцией.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
лечебно-диагностической работы Клиники кардиологии Московской
Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, а также используются в
учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии
ФППО ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Апробация работы состоялась 28 ноября 2008 года на совместном
заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ и
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована
к защите.
Материалы диссертации представлены на Всероссийском
национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким
технологиям» (Москва, 2006г.), III конгрессе российского Общества
специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность»
(Москва, 2008г), конференциях Ассоциации по изучению сердечной
недостаточности Европейского общества кардиологов в 2006г. (Хельсинки,
Финляндия) и 2008г. (Милан, Италия).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4
глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа
изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и
12 рисунков. Указатель литературы включает 29 отечественных и 178
зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование являлось одномоментным. В него включен 81 пациент
(39 мужчин, 42 женщины, средний возраст 52,5±8,9 лет) с гипертонической
болезнью, госпитализированный в Клинику кардиологии ММА им. И.М.
Сеченова. Гипертоническую болезнь диагностировали и оценивали по
критериям ВОЗ/МОАГ, 1999г. Исключали больных с симптоматической и
неконтролируемой артериальной гипертонией, ФВ ЛЖ<50%, ишемической
болезнью сердца, поражением клапанов, кардиомиопатиями, постоянной
фибрилляцией предсердий, миокардитами, перикардитами, клинически
значимыми заболеваниями легких, индексом массы тела (ИМТ)>35кг/м 2,
нарушением функции щитовидной железы, сахарным диабетом, наличием
противопоказаний к выполнению проб с физической нагрузкой.
Характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Показатель n %
Количество мужчин 39 48,1
Количество женщин 42 51,9
Средний возраст, лет (М±) 52,5±8,9 -
Индекс массы тела, кг/м2 (М±) 28,2±3,9 -
Длительность ГБ, лет (М±) 9,1±6,9 -
Систолическое АД во время исследования, 140,6±12,6 -
мм.рт.ст. (М±)
Диастолическое АД во время исследования, 85,1±7,3 -
мм.рт.ст. (М±)
Степень повышения АД: I 4 5
II 24 30
III 53 65
Антигипертензивная терапия
- ингибиторы АПФ/ блокаторы рецепторов
ангиотензина 45 55
- диуретики 33 41
- β-адреноблокаторы 27 33
- антагонисты кальция 15 19
Продолжительность ГБ составляла от 1 до 30 лет, преобладали
пациенты с III степенью повышения АД. Пациенты получали оптимальную
антигипертензивную терапию, подобранную в клинике, в большинстве
случаев двух- и трехкомпонентную терапию.
Обследование включало:
Стандартное общеклиническое обследование включало: расспрос
больного, осмотр, пальпацию и аускультацию по общепринятым методикам.
Всем больным проводили исследование общего анализа крови,
биохимический анализ крови, определение уровня липидов, уровня гормонов
щитовидной железы, общий анализ мочи, электрокардиографию.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). Оно выполнялось на
аппарате Vivid 7 (GE, США) с наличием широкополосной 2-й тканевой
гармоники. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех
циклов, а затем усреднялись.
Массу миокарда ЛЖ определяли в одномерном М-режиме по формуле
R. Devereux с соавт., 1986:
ММЛЖ=0,8+1,04х[(КДРЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]+0,6, где
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней
стенки ЛЖ, КДРЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ (см).
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали
как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Площадь
поверхности тела определяли по формуле Мостеллера: BSA =
√(W · H) / 3600, где BSA – площадь поверхности тела (м2), W – масса тела
(кг), H – рост (см).
Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при:
ИММЛЖ 115г/м2 ≥ у мужчин, 95г/м2 ≥ у женщин.
Относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка определяли
как отношение произведения толщины задней стенки левого желудочка к
конечно-диастолическому размеру левого желудочка. ОТС>0,43 считали
увеличенной [Lang R.M., Bierig M., 2006].
21 (26%)
норма 27 (33%)
концентрическая гипертрофия
концентрическое ремоделирование
эксцентрическая гипертрофия
80 н/д p<0,05
0
любой одышка 2 и более
симптом симптомов
70
60 р<0,05
50 н/д
40 н/д мужчины
30 женщины
20
10
0
одышка утомляемость любой >2 симптомов
симптом
Em, E/E
см/сек p<0,001 m p<0,001
12 н/д 10
н/д
10 8
8
6
6
4
4
2 2
0 0
мужчины женщины мужчины женщины
ИМТ, кг/м2
н/д
30
28 p<0,05
26
24
мужчины женщины
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и
симптомами, характерными для легкой и умеренной ХСН, наличие II степени
диастолической дисфункции левого желудочка может использоваться как
объективный критерий диагноза сердечной недостаточности с сохраненной
фракцией выброса ЛЖ.
2. Выявление диастолической дисфункция I степени у таких пациентов не
следует рассматривать в качестве критерия диагноза ХСН.
3. У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и
симптомами легкой и умеренной сердечной недостаточности показатель
E/Em>8 может применяться в качестве диагностического критерия ХСН,
обладающего высокой специфичностью.
4. У пациентов с гипертонической болезнью тест шестиминутной ходьбы
не следует применять для оценки физической работоспособности, поскольку
его результаты слабо коррелируют с пиковым потреблением кислорода
5. При оценке результатов эргоспирометрии у пациентов с гипертонической
болезнью в случаях, когда достижение максимальной или близкой к ней
нагрузки невозможно, целесообразно учитывать показатель эффективности
потребления кислорода, тесно коррелирующий с максимальным
потреблением кислорода и другими стандартными параметрами газового
анализа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Куклина М.Д, Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Мкртумян Э.А., Долецкий А.А.
Клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных
гипертонической болезнью. // Клиническая фармакология и терапия, 2008; том 17, №5:
с.40-44
2. Куклина М.Д., Полтавская М.Г., Шорников С.Б., Сыркин А.Л. Преимущество тканевой
миокардиальной доплеровской эхокардиографии для диагностики диастолической
дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. //Тезисы докл.
Всероссийского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким
технологиям», Москва, 2006; с.205
3. Куклина М.Д., Полтавская М.Г., Мкртумян Э.А., Авдеев Ю.В., Сыркин А.Л. Связь
симптомов сердечной недостаточности и снижения толерантности к нагрузке с тканевыми
доплеровскими индексами у больных с контролируемой артериальной гипертонией.
//Тезисы докл. III конгресса (IX конференция) Общество специалистов по сердечной
недостаточности «Сердечная недостаточность», Москва, 2008; с. 94
4. Куклина М.Д. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее клиническое
значение у больных гипертонической болезнью. //Тезисы докладов итоговой научной
конференции, посвященной 250-летию ММА им.И.М.Сеченова, Москва, 2009; с.80-81
5. Полтавская М.Г., Саркисова Э.А.,. Долецкий А.В, Куклина М.Д., Сыркин А.Л.
Распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у
пациентов кардиологической клиники. // Материалы Всероссийской конференции
общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, - 2005.- С.48.
6. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В., Куклина М.Д., Сыркин А.Л. Различия
распространенности и основных причин одышки у пациентов кардиологического профиля
в зависимости от пола. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и
лекарство» – Москва, - 2006.- С.276.
7. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В, Куклина М.Д., Шорников С.Б.,
Сыркин А.Л. Нагрузочный тест с газовым анализом у пациентов с хронической одышкой
неясного генеза. // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов -
Москва- 2006 – С. 330.
8. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В., Куклина М.Д., Шорников С.Б.,
Сыркин А.Л. Результаты кардиореспираторного нагрузочного теста у кардиологических
больных с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы I Национального
конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» -
Москва - 2006. - С. 193.
9. M.G.Poltavskaya, A.L.Syrkin, E.A.Sarkisova, A.A.Doletskij, M.D.Kuklina, Causes of chronic
dyspnoea in patients of cardiology clinic. // European Journal of Heart Failure Supplements
2006; Vol. 5(1), page 164.
10. M.G.Poltavskaya., E.A.Mkrtumian, M.D.Kuklina. Evaluation of the origin of exercise
limitations by cardiopulmonary exercise testing in patients with suspected diastolic heart
failure. // European Journal of Heart Failure Supplements 2008; Vol. 7(1), page 42.