Ю.М.

Белозеров
И.В. Леонтьева
Л.В. Брегель
В.М. Субботин

РЕСТРИКТИВНАЯ
КАРДИОМИОПАТИЯ
У ДЕТЕЙ

0
 Ю.М. Белозеров, И.В. Леонтьева,
Л.В. Брегель, В.М. Субботин

РЕСТРИКТИВНАЯ
КАРДИОМИОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

Ульяновск

2017

1
УДК 616.127
ББК 54.10
Б 43

Авторы:
Белозеров Юрий Михайлович – д.м.н., профессор, Заслуженный врач
Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения патологии сердечно-
сосудистой системы НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Леонтьева Ирина Викторовна – д.м.н., профессор, руководитель отделения
патологии сердечно-сосудистой системы НИКИ педиатрии имени академика
Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Брегель Людмила Владимировна д.м.н., профессор заслуженный врач РФ,
заведующая кафедрой педиатрии Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования – филиала ФБГОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, заведующая
детским кардиологическим центром ГБУЗ Иркутская областная детская клиническая
больница.
Субботин Владимир Михайлович – канд. мед. наук, ассистент кафедры
педиатрии педиатрии Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования – филиала ФБГОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.

Б 43 Белозеров Ю.М., Леонтьева И.В., Брегель Л.В., Субботин В.М.

Рестриктивная кардиомиопатия у детей. – Ульяновск: Зебра, 2017. – 111 с.

На материале 30 больных рассмотрены этиология, клиника диагностика и

методы лечения РКМП у детей. Приведены данные об эндомиокардиальном фиброзе,
фиброэластозе эндокарда, эндокардите Леффлера инфильтративных заболеваниях
(амилоидоз, гемохроматоз) и некоторых наследственных заболеваниях (болезни Гоше,
Фабри).
Книга предназначена для педиатров, кардиологов, врачей ультразвуковой
диагностики.

УДК 616.127
ББК 54.10

Рецензент:
Неудахин Евгений Васильевич – д.м.н., профессор, Заслуженный врач
Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

ISBN 978-5-9500157-8-6 © Коллектив авторов, 2017.

© Оформление, оригинал-макет.
Издательство «Зебра», 2017.

2
 Оглавление
Определение.............................................................................................................................. 5
Распространенность..................................................................................................................5
Этиология.................................................................................................................................. 6
Первичная рестриктивная кардиомиопатия......................................................................... 14
Патофизиология...................................................................................................................... 16
Морфология.............................................................................................................................19
Анамнез, клиническая симптоматика................................................................................... 24
Инструментальная диагностика............................................................................................ 26
Лечение.................................................................................................................................... 38
Хирургическая коррекция......................................................................................................39
Осложнения............................................................................................................................. 40
Прогноз.................................................................................................................................... 40
Эндомиокардиальный фиброз............................................................................................... 40
Эндокардит Леффлера............................................................................................................54
Фиброэластоз эндокарда........................................................................................................ 66
Инфильтративные заболевания............................................................................................. 75
Амилоидоз............................................................................................................................... 75
Гемохроматоз.......................................................................................................................... 82
РКМП при наследственных синдромах................................................................................87
Гоше болезнь (Gaucher disease)............................................................................................. 87
Фабри болезнь (Fabry disease)................................................................................................91
Список литературы................................................................................................................. 97

3
Список сокращений
LVEDP – конечное диастолическое давление левого желудочка
RVEDP – конечное диастолическое давление в правом желудочке.
АВ – атриовентрикулярный
АКГ – ангиокардиография
АНА – Американская ассоциация сердца
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
КДД – конечное диастолическое давление
КДО – конечно диастолический объем
КСК – клетки стромального компонента
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МЖП – межжелудочковая перегородка
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЖТ – наджелудочковая тахикардия
ПЖ – правый желудочек
РКМП – рестриктивная кардиомиопатия
СН – сердечная недостаточность
ТП – трепетание предсердий
ФВ – Фракция выброса
ФП – фибрилляция предсердий
ХМ – Суточное мониторирование ЭКГ
ЦВД – центральное венозное давление
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭМФ –эндомиокардиальный фиброз
ЭхоКГ – эхокардиография

4
 Определение
Всемирная организация здравоохранения в 1995 год определила
рестриктивную кардиомиопатию (РКМП) как состояние,
«характеризующееся рестриктивным наполнением и уменьшением
диастолического объема одного или обоих желудочков с нормальной
систолической функцией и толщиной стенок» [Richardson P. et al., 1996]. В
последующем было заявлено, что может присутствовать значительный
интерстициальный фиброз и что нарушение может быть идиопатическим или
связанным с другой болезнью (например, амилоидозом). В 2006 году
Американская ассоциация сердца (АНА) привлекла внимание к быстрому
продвижению молекулярной генетики в кардиологии, чтобы развить
«современные определения и классификацию кардиомиопатий» [Maron B.J. et
al., 2006]. АНА представила определение первичной РКМП как «редкой
формы болезни сердца, характеризующейся нормальным или сниженным
объемом обоих желудочков, связанным с биатриальным расширением,
нормальной левожелудочковой толщиной стенок и предсердно-
желудочковыми клапанами, нарушенным желудочковым заполнением,
рестриктивной физиологией, и нормальной систолической функцией» [Maron
B.J. et al., 2006]. АНА дополнила в классификацию РКМП как заболевание,
связанное с генетическими и приобретенными причинами.

Распространенность
Среди детей в Соединенных Штатах и Австралии, РКМП составляет от
2,5% до 5% среди диагностированных кардиомиопатий [Lipshultz S.E. et al.,
2003; Nugent A.W. et al., 2003; Denfield S.W. et al., 1997; Lewis A.B. et al.,
1992]. В австралийском исследовании A.W. Nugent et al., (2003) РКМП
составила 2.5% среди всех кардиомиопатий, диагностированных у детей
моложе 10 лет. Эти данные аналогичны данным исследования S.E. Lipshultz et
al., (2003) согласно которым РКМП составила 3% среди всех кардиомиопатий
у детей моложе 18 лет. Предполагаемый ежегодный уровень заболеваемости

5
РКМП в Соединенных Штатах и Австралии 0,04 и 0,03 на 100 000 детского
населения, соответственно.
Известны спорадические и семейные случаи РКМП. Среди
опубликованных случаев, не являющихся вторичными к
эндомиокардиальному фиброзу (ЭМФ), приблизительно у 30% определяется
положительная семейная история заболевания.
Наиболее частое происхождение РКМП во всем мире вторично к ЭМФ.
В свою очередь, ЭМФ поражает около 10 миллионов человек во всем мире,
встречаясь чаще всего у детей и подростков [Mocumbi A.O. et al., 2008].
Семейный характер заболевания, и, в некоторых странах – высокий уровень в
этнических группах, позволяют предполагать генетическую
предрасположенность [Mocumbi A.O. et al., 2008]. Так, в сельском регионе
Мозамбика распространенность болезни достигает до 20-39% населения
[Mocumbi A.O. et al., 2008].
Рестриктивная кардиомиопатия составляет приблизительно 5% среди
всех форм детских кардиомиопатий. У детей идиопатическая рестриктивная
кардиомиопатия может возникнуть в любом возрасте.

Этиология
За пределами тропиков, специфические причины РКМП редко
встречаются у детей. Инфильтративные болезни и болезни накопления очень
редки, а диагностика амилоидоза, саркоидоза, и гемохроматоза почти никогда
не производится. Эндомиокардиальная биопсия обычно демонстрирует
неспецифические изменения – интерстициальный фиброз различной тяжести
и разную степень гипертрофии кардиомиоцитов.
Основные причины РКМП
Генетические
Мутации следующих компонентов саркомера
 Тропонин I.
 ТропонинT.
 α–Кардиальный актин.

6
  Связывающий миозин С – белок.
 β-Миозин тяжелых цепей.
 Миозин легких цепей.
Несаркомерные мутации
 Десмин.
 RSK2 (синдром Коффина – Лоури).
 Ламин A/C (синдром Эмери – Дрейфуса).
 Транстиретин (амилоидоз).
Смешанная этиология
 Амилоидоз.
 Эндокардиальный фиброэластоз.
Приобретенные
 Эндомиокардиальный фиброз.
 Миокардит.
 Трансплантация сердца.
 Эластическая псевдоксантома.
 Диабетическая кардиомиопатия.
 Саркоидоз.
 Гемохроматоз.
 Синдром Леффлера.
 Склеродермия.
 Карциноид.
 Метастатическое опухолевое поражение сердца.
 Радиация.
 Лекарства, вызывающие фиброзный эндокардит (серотонин, метисергид,
эрготамин, производные ртути, бусульфан).
 Токсическое действие антрациклинов.
 Жировая инфильтрация.

7
Дефекты генов саркомерных белков
Как свидетельствуют данные, РКМП может быть связана с дефектами
синтеза саркомерных белков [Mogensen J. et al., 2008; Peddy S.B. et al., 2006;
Ware S.M. et al., 2008; Olson T.M. et al., 2002; Kaski J.P. et al., 2008].
J. Mogensen et al. (2008) идентифицировали новую миссенс-мутацию
тропонина I в большой семье с РКМП. Были также исследованы девять
дополнительных случаев РКМП (все не связанные с миссенс-мутацией), при
этом в шести из них обнаружены разные мутации гена тропонина I.
T. Kubo et al. (2007) обследовали группу пациентов с ГКМП и
рестриктивным фенотипом: среди 15 пациентов у 8 обнаружены мутации
саркомерных генов – 4 в гене β миозина тяжелых цепей и 4 – в гене
тропонина I [Kubo T. et al., 2007]. В этой группе пациентов прогноз был
неблагоприятный.
Среди небольшой серии педиатрических пациентов с РКМП, J.P. Kaski
et al. (2008) выявлено, что у 4 из 12 больных выявлены семейные случаи
кардиомиопатии, но ее фенотипы были различны, включая рестриктивный,
дилатационный и некомпактный миокард левого желудочка. Генные мутации
были найдены в генах тропонина I (TNNI3), тропонина T (TNNT2), и α–
сердечного актина (ACTC). В другом исследовании у младенца с
злокачественной аритмией и РКМП, была идентифицирована de novo мутация
кардиального тропонина T [Peddy S.B. et al., 2006]. Таким образом,
разнообразие фенотипической экспрессии мутаций гена тропонина (и других),
а также их мутации в семьях предполагают дополнительные генетические
факторы экспрессии болезни.
S.M. Ware et al. (2008) описана мутация в гене β–миозина тяжелых
цепей у младенца с РКМП, который перенес трансплантацию сердца.
О перекрещивающихся генотипически-фенотипических корреляциях
сообщили T.M. Olson et al. (2002). Мутация миозина легких цепей приводит к
кардиомиопатии с гипертрофией в средней области левого желудочка и
рестриктивной физиологией, которая наследуется аутосомно-рецессивно.
Описан пробанд с двумя старшими братьями, которые страдали

8
кардиомиопатией с дилатированными предсердиями и оба умерли от причин,
связанных с тромботическими осложнениями – один от тромбоэмболии и
второй после хирургического удаления тромба из левого желудочка.
Другие мутации в генетическом коде саркомерных белков при РКМП
предстоит исследовать в будущем. Очевидно (как и для гипертрофических и
дилатационных кардиомиопатий), что многие генетические расстройства
могут привести к фенотипу РКМП. Кроме того, некоторые из
идентифицированных генотипов для РКМП могут вызвать гипертрофические
и дилатационные фенотипы у отдельных членов семьи. Показано, что
существует фенотипическое сходство между некомпактным миокардом
левого желудочка и РКМП [Hook S. et al., 1996; Ozkutlu S. et al., 2007; Biagini
E. et al., 2006] Таким образом, генетические расстройства,
идентифицированные при некомпактном миокарде левого желудочка у детей,
могут также быть найдены в случаях идиопатического РКМП.
Дефекты генов несаркомерных белков
Несколько мутаций гена десмина были найдены в ассоциации с
кардиомиопатиями, включая рестриктивный фенотип. [Arbustini E. et al., 2007;
Dalakas M.C. et al., 2000; Zhang J. et al., 2001; Goldfarb L.G. et al., 1998].
Десмин – это главная промежуточная структурная единица между
скелетной и кардиальной мышцей. Он играет важную роль в поддержании
структурной и функциональной целостности миофибрилл. Большинство
мутаций десмина наследуются аутосомно-доминантно и связаны со скелетной
миопатией и кардиомиопатией. Также были идентифицированы
спорадические мутации [Dalakas M.C. et al., 2000]. Часто при этом
присутствуют расстройства проведения, включая атриовентрикулярную
блокаду высокой степени [Arbustini E. et al., 2006; Dalakas M.C. et al., 2000]. В
одной многочисленной семье у четырех поколений с РКМП, связанной с
мутацией гена десмина, отсутствовали проявления скелетной миопатии
[Zhang J. et al., 2001]. В другой семье, у 5 из 9 живущих детей была РКМП в
сочетании со скелетным и мышечными расстройствами [Schwartz M.L. et al.,
2003]. Родители и четыре сибса были здоровы, что позволило предположить

9
аутосомно-рецессивный тип наследования. В этой семье при
эндомиокардиальной биопсии не было выявлено аккумуляции десмина, как и
признаков миопатии при биопсии скелетной мышцы. Генетическое
тестирование не определило происхождение заболевания, что позволило
предположить наличие дополнительных генов, которые могут обусловить
скелетно-мышечные расстройства, связанные с РКМП. Однако, мутации
десмина не были обнаружены и среди большого контингента детей с РКМП,
поэтому их роль в происхождении болезни не определена окончательно.
Несколько генетических разновидностей плазменного белка
транстиретина (пре-альбумина) могут вызвать унаследованные формы
амилоидоза, сочетающиеся с РКМП [Kushwaha S.S. et al., 1997; Jacobson R. et
al., 1997]. Большинство случаев аутосомно-доминантные, и могут встречаться
с периферической нейропатией или без нее. Почти все эти случаи
наблюдаются у взрослых, и такие наследственные расстройства не были
выявлены в качестве причины педиатрической РКМП.
В качестве одной из редких причин РКМП у детей описан синдром
Коффина-Лоури - X-сцепленное заболевание, вызванное мутациями в гене
RSK2 на хромосоме Xp22.2 [Delaunoy J. et al., 2001]. Синдром
характеризуется задержкой развития, низкорослостью, лицевым
дизморфизмом, и прогрессирующими скелетными деформациями.
Сообщается о кардиомиопатии при этом синдроме приблизительно у 14%
пациентов, включая рестриктивный фенотип [Facher J.J. et al., 2004].
Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса в мире была описана как X-
сцепленное заболевание, вызванное мутациями в гене эмерина на хромосоме
Xq28 [Sanna T. et al., 2003]. Однако это заболевание может быть также
аутосомным наследственным расстройством, вызванным мутациями в гене
ламина A/C на хромосоме 1q21.2–q21.3 [Sanna T. et al., 2003]. Обе
разновидности болезни могут вызвать кардиальные расстройства, включая
дилатационную кардиомиопатию, предсердные и желудочковые аритмии,
расстройства проведения, и внезапную смерть. T. Sanna et al. (2003) сообщили
о РКМП у взрослого пациента с дистрофией Эмери-Дрейфуса, вызванной

10
ламин-А/С генными мутациями. Пока нет сообщений о РКМП-фенотипе у
детей с дистрофией Эмери-Дрейфуса.
Перекрестные проявления Генотип/Фенотип
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у генных
мутаций может быть различная фенотипическая экспрессия, даже в пределах
одной и той же семьи, и что фенотипы могут «наложиться» у пациентов со
смешанными особенностями ГКМП и РКМП. Это означает больше, чем
семантический интерес, для того, чтобы правильно идентифицировать
пациентов с перекрестным сходством фенотипа.
Рестриктивную кардиомиопатию A. Angelini et al. (1997) подразделяют
на следующие подтипы:
 истинная рестриктивная форма;
 гипертрофически-рестриктивная форма;
 умеренно дилатированная рестриктивная форма.
S.Webber и исследовательская группа по РКМП [Webber S. et al., 2008]
оценили результаты наблюдения детей с «чистым» рестриктивным
фенотипом, со смешанным фенотипом РКМП/ГКМП и с «чистым»
фенотипом ГКМП. Хотя «чистая» группа РКМП и группа РКМП/ГКМП
имели значительно худшее качество жизни по сравнению с группой с
«чистой» ГКМП, для пациентов из группы РКМП/ГКМП прогноз по
выживанию был значительно лучше (не было потребности в пересадке
сердца), чем в группе «чистой» РКМП.
В зависимости от причин, РКМП разделяют на следующие основные
этиологическе варианты:
Этиологическая классификация рестриктивных кардиомиопатий
1. Идиопатическая (первичная) рестриктивная кардиомиопатия
2. Эндомиокардиальная болезнь:
2.1. Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (фибропластический
эндокардит Леффлера);
2.2. Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокардиальный
фиброз)

11
3. Вторичные рестриктивные кардиомиопатии (развиваются при ряде
следующих заболеваний):
3.1. Гемохроматоз
3.2. Амилоидоз
3.3. Саркоидоз
3.4. Склеродермия
3.5. Карциноидная болезнь сердца
3.6. Гликогенозы
3.7. Радиационное поражение сердца
3.8. Лекарственное поражение сердца (антрациклиновая интоксикация,
воздействие серотонина, метилсегрида, эрготамина, ртутьсодержащих
веществ, бусульфана)
3.9. Опухолевое поражение сердца
Рестриктивные кардиомиопатии по морфологическим особенностям,
также подразделяются на миокардиальные и эндомиокардиальные.
Миокардиальные рестриктивные кардиомиопатии разделяют на
инфильтративные и не-инфильтративные, обусловленные болезнями
накопления. Анализируя эту классификацию, необходимо сделать следующие
замечания. В группу неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий
включены идиопатическая и семейная кардиомиопатия. Именно эти два
заболевания полностью соответствуют определению рестриктивной
кардиомиопатий. В группу неинфильтративных рестриктивных
кардиомиопатий отнесена гипертрофическая кардиомиопатия. Это
заболевание не в полной мере соответствует определению и критериям
рестриктивной кардиомиопатий и является самостоятельной нозологической
формой. Остальные формы неинфильтративных рестриктивных
кардиомиопатий развиваются при склеродермии, сахарном диабете,
эластической псевдоксантоме и других заболеваниях

12
Классификация типов рестриктивной кардиомиопатии по Kushwaha S.S.,
Fallon J.T., Fuster V., 1997
Рестриктивные кардиомиопатии миокардиальные:
1.Неинфильтративные:
1.1. Идиопатическая кардиомиопатия
1.2. Семейная кардиомиопатия
1.3. Гипертрофическая кардиомиопатия
1.4. Склеродермия
1.5. Псевдоксантома эластическая
1.6. Диабетическая кардиомиопатия
2. Инфильтративные:
2.1. Амилоидоз;
2.2. Саркоидоз;
2.3. Болезнь Гоше;
2.4. Болезнь Гурлера;
2.5. Жировая инфильтрация
3. Болезни накопления:
3.1. Гемохроматоз;
3.2. Болезнь Фабри;
3.3. Болезнь накопления гликогена
Рестриктивные кардиомиопатии эндомиокардиальные:
1. Эндомиокардиальный фиброз
2. Гиперэозинофильный синдром
3. Карциноидная болезнь сердца
4. Метастатическое раковое поражение
5. Радиационное поражение сердца
6. Токсическое влияние антрациклинов
7. Лекарственно обусловленный фиброзный эндокардит (серотонин,
метисергид, эрготамин, ртутьсодержащие вещества, бусульфан).
Авторы рассматриваемой этиологической классификации не дают
четкого определения инфильтративным болезням миокарда, они относят к

13
инфильтративным болезням миокарда не только его поражение при
амилоидозе, саркоидозе, но и при болезни Гоше. К лизосомным болезням
накопления, вызывающим развитие рестриктивной кардиомиопатии, следует
относить также болезнь Фабри (патологическое накопление гликолипидов в
лизосомах). Кроме того, к рестриктивной кардиомиопатии приводит также
гемохроматоз. Аргументы за включение болезней накопления в разные
классификационные группы не приводятся [Поляков В.П. и соавт. 2010].

Первичная рестриктивная кардиомиопатия

К первичной (идиопатической) рестриктивной кардиомиопатии относят
такую форму заболевания, которая не обусловлена какими-либо известными
заболеваниями или воздействиями, приводящими к этой патологии миокарда
(такими, как фибропластический париетальный эндокардит Леффлера,
эндомиокардиальный фиброз, инфильтративные болезни миокарда).
Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия является заболеванием
неизвестной этиологии.
Это заболевание носит семейный характер (семейная идиопатическая
кардиомиопатия). Может наследоваться по аутосомно-доминантному типу,
сочетаться с дистальной скелетной миопатией или синдромом Нунана. Гены
семейной РКМП приведены в таблице 1.
Таблица 1. Гены и их локализация при первичной рестриктивной
кардиомиопатии.
Локализация Фенотип Ген/локус ОМIM
1q32.1 Cardiomyopathy, familial restrictive, 3 TNNT2 191045
7q32.1 Cardiomyopathy, familial restrictive 5 FLNC 102565
10q21.3 Cardiomyopathy, hypertrophic, 22 MYPN 608517
10q21.3 Cardiomyopathy, familial restrictive, 4 MYPN 608517
10q21.3 Cardiomyopathy, dilated, 1KK MYPN 608517
10q23.3 Cardiomyopathy, familial restrictive, 2 RCM2 609578
19q13.42 Cardiomyopathy, familial restrictive, 1 TNNI3 191044

14
 Полезными для практического врача могут быть диагностические
критерии идиопатической рестриктивной кардиомиопатии: признаки
бивентрикулярной застойной СН вследствие диастолической дисфункции
желудочков; нормальная величина полости левого желудочка и нормальная
или близкая к норме его систолическая функция; отсутствие гипертрофии
стенок желудочков и межжелудочковой перегородки; отсутствие каких-либо
заболеваний или воздействий, которые могли бы вызвать развитие
рестриктивной кардиомиопатии [Поляков ВП, Николаевский Е.Н., Пичко Г.А.,
2010].
Первичная (идиопатическая) – истинная рестриктивная
кардиомиопатия диагностируется по следующим критериям:
1. Наличие сердечной недостаточности.
2. Нормальный индекс конечного диастолического объема левого желудочка
(<105 мл/м2).
3. Повышенное давление наполнения желудочков. Пациенты, которые
принимали мочегонные и имели нормальное давление наполнения
желудочков во время катетеризации сердца, включаются – при условии, что
были свидетельства повышенного давления наполнения желудочков в
предыдущих исследованиях.
4. Отсутствие ишемической болезни сердца, клапанной болезни (кроме
функциональной митральной или трикуспидальной регургитации), системной
гипертензии, первичной легочной сосудистой патологии, легочного сердца,
перикардиального заболевания или облитерирующей кардиомиопатии
(эндомиокардиальный фиброз или эндокардит Леффлера).
5. Отсутствие гипертрофической кардиомиопатии. Диагноз
гипертрофической кардиомиопатии основан на клинических,
эхокардиографических и ангиографических критериях. Признано, что
сердечный амилоидоз может давать клинические признаки, сходные с
таковыми при гипертрофической кардиомиопатии, но эти два состояния
можно отличить эндомиокардиальной биопсией.

15
Патофизиология
Патофизиология РКМП различается в зависимости от
морфологического варианта заболевания, или заболеваний, которые ее
обуславливают: например, амилоидоз, гемосидероз, гиперэозинофильный
эндокардит Леффлера и эндокардиальный фиброэластоз. РКМП может также
возникать в результате радиационной терапии. Рестриктивная
кардиомиопатия может быть изолированным заболеванием неустановленной
этиологии.
Нарушение эластических свойств желудочка приводит к
патологическим изменениям процесса его диастолического наполнения, что
проявляется характерным изменением кривой диастолического давления. Она
приобретает форму квадратного корня со значительным снижением давления
в начале диастолы и последующим резким подъемом с переходом в плато
(Рис. 1). Соответственно изменяется и кривая давления в предсердиях,
которая приобретает форму "М" или "W" из-за резко выраженных пиков
снижения давления Y и X, которые чередуются с высокоамплитудными и
одинаковыми по величине волнами А и V. При этом значительно повышается
давление в системных и легочных венах. Увеличивается также систолическое
давление в легочной артерии, зачастую более 45 мм рт. ст., однако
выраженная прекапиллярная легочная гипертензия не характерна.
Кроме повышения конечно-диастолического давления, в обеспечении
адекватного наполнения левого желудочка и ударного выброса, важную роль
играет присасывающее действие желудочка в прото-диастоле. Как показывает
анализ кривой зависимости «давление-объем» на протяжении сердечного
цикла, у таких больных снижение давления в левом желудочке в начале
диастолы сопровождается отчетливым возрастанием диастолического объема,
что не свойственно здоровым лицам. Включение этого механизма, по-
видимому, имеет важное компенсаторное значение для поддержания
насосной функции сердца при нарушении диастолической податливости
желудочка.

16
 Несмотря на значительное повышение конечно-диастолического
давления, систолическая функция желудочков существенно не нарушена, о
чем свидетельствуют неизмененные величины КДО (менее 110 см3/м2) и ФВ
(более 50%). Отсутствует и выраженная гипертрофия миокарда желудочков.
Следует иметь ввиду, что гемодинамический синдром рестрикции
неспецифичен для идиопатической РКМП, и отмечается также при
констриктивном перикардите и целом ряде системных заболеваний миокарда
- инфильтративных (амилоидоз, саркоидоз), неинфильтративных (системная
склеродермия), болезнях «накопления» (гемохроматоз, гликогеноз, болезнь
Фабри), а также при карциноидном, радиационном и некоторых видах
токсического поражения миокарда (адриамициновом, антрациклиновом и др.),
сопровождающихся также утолщением эндокарда. Поэтому постановка
диагноза идиопатической РКМП обязательно требует проведения
дифференциальной диагностики с этими заболеваниями [Амосова Е.Н. 1999].
Для всех форм рестриктивной кардиомиопатии, вне зависимости от
этиологии болезни, характерно внезапное преждевременное прекращение
наполнения желудочков в раннюю диастолу, при этом возникает глубокое
плато на кривой внутрижелудочкового давления. Наполнение желудочков,
следовательно, ограничено в период ранней диастолы (рисунок 1). Это
непосредственно приводит к падению комплайнса (податливости)
желудочков и развитию дилатации предсердий. Типичные гемодинамические
характеристики включают нормальную систолическую функцию и
увеличение конечно-диастолического давления в желудочках.

17
Рисунок 1. Одновременная запись давления в ЛЖ и ПЖ при рестриктивной
кардиомиопатии (А) и констриктивном перикардите (Б): диастолическое
давление дискордантно (A), конкордантно (Б). Источник:
http://medbe.ru/materials/zabolevaniya-serdtsa-i-sosudov/opredelenie-i-
klassifikatsiya-restriktivnoy-kardiomiopatii/

Независимо от этиологических факторов, при рестриктивной

кардиомиопатии, вследствие инфильтрации и фиброза эндокарда или
миокарда увеличивается жесткость (или снижается податливость) миокарда
одного или обоих желудочков, нарушается их диастолическое расслабление,
что вызывает резкое повышение давления в желудочке при небольшом
изменении объема, и это изменяет кровенаполнение сердца. Обычно давление
выше в ЛЖ по сравнению с правым, что может отражать сниженную
податливость первого по сравнению с последним.
Толщина стенок желудочков незначительно или умеренно увеличена.
Заполнение ригидного ЛЖ происходит в основном в фазу быстрого
наполнения, в то время как в фазу медленного наполнения и в систолу
предсердия объем существенно не меняется.

18
 Утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда с потерей миоцитов,
компенсаторной гипертрофией и фиброзом, могут обусловить нарушение
функции атриовентрикулярных клапанов, приводя к митральной или
трикуспидальной регургитации. Вовлечение узлов и проводящих путей
вызывает дисфункцию синоатриального узла и блокады сердца различной
степени. Основным гемодинамическим результатом наличия ригидных,
неподатливых камер сердца является высокое давление наполнения ПЖ и ЛЖ,
часто возникает легочная гипертензия. Нарушение систолической функции не
характерно, однако может присоединиться, если компенсаторная
гипертрофия становится неадекватной для поддержания сократительной
функции инфильтрированных или фиброзированных сердечных камер.

Морфология
Типичные морфологические признаки включают дилатацию
предсердий без увеличения толщины миокарда и полости желудочков
(рисунок 2).

Рисунок 2. Характерные морфологические проявления при рестриктивной

кардиомиопатии. Дилатация предсердий без увеличения толщины миокарда
и полости желудочков. Данные Борисов В.П., Брегель Л.В.

19
 Эозинофильная инфильтрация и перикардиальный выпот отсутствуют.
При истинной рестриктивной кардиомиопатии гистологически
определяется гипертрофия миоцитов, хаотическое распределение
миофибрилл, увеличение объема соединительной ткани в интерстици.
Весьма характерно резкое утолщение эндокарда, преимущественно в
области путей притока крови и верхушки, с тромботическими наложениями,
что может приводить к уменьшению полости желудочка, подчас
значительному (отсюда устаревший термин — облитеративная
кардиомиопатия). Фиброз предсердно-желудочковых клапанов, сосочковых
мышц и покрывающего их эндокарда приводит к развитию митральной
недостаточности и недостаточности трехстворчатого клапана [Бокерия Л.A. и
соавт., 2013] (рисунок 3).

Рисунок 3. Макропрепарат при рестриктивной кардиомиопатии. Виден

распространённый фиброз и гипертрофия стенок желудочков, фиброз
створок и сухожильных нитей клапанов. Данные Борисов В.П., Брегель Л.В.

Данные эндомиокардиальной биопсии не позволяют дифференцировать

причину заболевания и характеризуются гипертрофией миоцитов,
интерстициальным фиброзом и миоцитолизом.

20
 Наряду с биатриальной дилатацией характерно утолщение эндокарда
(рисунок 4).

Рисунок 4. Морфологические проявления при РКМП. Характерна

биатриальная дилатация и утолщение стенок сердца. Эндокард правого
предсердия утолщен. Данные Sumaia Mustafa et al., 2015.

В тяжелых случаях в миокарде развивается некроз, который при

распространении в миокарде усиливает рестриктивные проявления (рис. 5).

Рисунок 5. Макропрепарат при рестриктивной кардиомиопатии. На всех

уровнях от фиброзного кольца до верхушки видны множественные некрозы
миокарда черного цвета. Данные Борисов В.П., Брегель Л.В.

21
Гистологические данные
В миокарде больных первичным РКМП выявляются различные виды
фиброза (межмышечный, периваскулярный, субэндокардиальный) и
дискомплексация мышечных волокон. Периваскулярный фиброз
распространяется в области миокардиальных артерий (рисунок 6).

Рисунок 6. Микроскопия у больного с РКМП. Наряду с поражением миокарда

отчетливо виден фиброз сосудов. Данные Борисов В.П., Брегель Л.В.

Данные биопсии выявляют гипертрофию миоцитов в различной

степени выраженности, интерстициальный фиброз, миоцитолиз и склероз
эндокарда. У некоторых больных (обычно у взрослых) с инфильтративной
рестриктивной кардиомиопатией может определяться амилоидоз. В
зависимости от типа РКМП, гистология миокарда различается. Ниже
приведены примеры тропониновой I (рисунок 7) и десминовой (рисунок 8)
гистологической картины при РКМП.

Рисунок 7. Микроскопия ткани сердца, полученная посмертно с

гипертрофией миоцитов, обильным интерстициальным фиброзом и
дезорганизацией миофибрилл при тропониновой I РКМП (окрашивание
гематоксилином и эозином, × 40). Данные Jens Mogensen. et al., 2003.
22
Рисунок 8. Микроскопия сердца при РКМП, обусловленной патологией
десмина. Данные Arbustini E. et al., 1998.

Увеличение количества клеток стромального компонента (КСК) в виде

отдельных скоплений, изменения их клеточного фенотипа и характер
распределения в миокарде являются высокоспецифичными, потому что у
обследованных ранее больных с вторичными и первичными РКМП подобные
изменения отсутствовали. Кардиальные фибробласты являются основными
клетками-продуцентами белков экстрацеллюлярного матрикса (коллагена,
различных ростовых и трофических факторов). Гетерогенность
метаболической активности ядрышек КСК отражает изменение их
пролиферативной функции, выраженность фиброза и характеризует
непрерывность этого процесса в миокарде при идиопатической РКМП.
В миокарде больных РКМП развивается выраженный фиброз,
представленный грубоволокнистой соединительной тканью. Увеличение
площади ядер, активация рибосомального биогенеза в предсердных
кардиомиоцитах по сравнению с желудочковыми вторичны в ответ на
прогрессирующую перегрузку давлением. Влиянием гемодинамических
факторов можно объяснить несколько больший размер ядер кардиомиоцитов
из ПЖ по сравнению с ЛЖ. Структурные изменения ядрышек в ответ на
гемодинамическую перегрузку происходят в условиях нарушения белково-
синтетической функции в кардиомиоцитах и модуляции этой функции в КСК.
Таким образом, структурная перестройка ядрышек кардиомиоцитов,
экспрессия многофункциональных аргентофильных ядрышковых
фосфопротеинов мышечных клеток, клеток стромального компонента играют
23
важную патогенетическую роль при идиопатической РКМП, отражают
нарушение белково-синтетической функции в кардиомиоцитах и нарушение
этой функции в клетках стромального компонента миокарда [Поляков В.П.,
Николаевский Е.Н., Пичко Г.А., 2010].

Анамнез, клиническая симптоматика

Анамнез заболевания вариабелен, и зависит от этиологии
рестриктивной кардиомиопатии. До настоящего времени не установлено,
сколько больных имеют субклиническую рестриктивную кардиомиопатию. С
момента возникновения симптомов заболевания, прогноз в целом остается
неутешительным.
Признаки, которые позволяют заподозрить заболевание, следующие:
 Обнаруженные изменения на рентгенограмме грудной клетки во время
респираторного заболевания
 Изменения физикальных данных
 Синкопе
 Позитивный семейный анамнез
 Респираторные симптомы
 Одышка при физической нагрузке или в покое
 Пароксизмальная ночная одышка
 Ортопноэ
 Периферические отеки
 Асцит
 Общее недомогание и слабость
 Типичный анамнез застойной сердечной недостаточности
Физикальные данные
К наиболее характерным клиническим симптомам рестриктивной
кардиомиопатии относят следующие [Коваленко В.Н., 2008]:
1. При поражении ПЖ:

24
 • увеличение сердца с преобладанием гипертрофии и дилатации правых
отделов, тяжелая правожелудочковая недостаточность;
• трехчленный ритм (ритм галопа), систолический шум
недостаточности трехстворчатого клапана;
• повышение венозного давления, набухание яремных вен;
• увеличение печени;
• выраженные периферические отеки, асцит, анасарка.
2. При поражении ЛЖ:
• систолический шум;
• признаки левожелудочковой недостаточности;
• митральная недостаточность;
• увеличение размеров левого предсердия;
• застой в легких;
• гипертензия малого круга кровообращения.
3. При поражении обоих желудочков:
• тотальная СН.
4. Выпот в перикард, плевру.
5. Тяжелые нарушения ритма (фибрилляция
предсердий, эктопические аритмии).
6. Тромбоэмболический синдром.
У пациентов с легкими нарушениями физикальные данные обычно
нормальные. К развернутым физикальным данным приводят застойные
явления, обусловленные диастолической дисфункцией и снижением
сердечного выброса [Rivenes S.M. et al., 2000; Fitzpatrick A.P. et al., 1990].
Больные обычно жалуются на одышку при физической нагрузке, боли в
сердце при физической нагрузке, периферические отеки, боли в правом
подреберье и увеличение живота. При осмотре пациентов с рестриктивной
кардиомиопатией можно выявить набухшие шейные вены. Характерен
симптом Куссмауля — увеличение набухания шейных вен на вдохе. При
аускультации можно выслушать «ритм галопа», систолический шум
недостаточности трехстворчатого и митрального клапанов. При легочной

25
гипертензии определяют ее характерные аускультативные признаки. В легких
при значительном застое крови выслушиваются хрипы. Характерны
увеличение печени и асцит.
У больных с выраженными нарушениями левого желудочка при РКМП
возникают застойные явления в малом круге кровообращения и тахипноэ.
Характерными проявлениями являются систолический шум и ритм галопа
В тяжелых случаях заболевание проявляется периферическими отеками,
асцитом и застойной сердечной недостаточностью.

Инструментальная диагностика
Электрокардиография
На ЭКГ при поражении ПЖ выявляются:
 синусовая тахикардия, аритмия, наиболее часто — фибрилляция
предсердий;
 блокада правой ножки пучка Гиса;
 снижение вольтажа комплекса QRS;
 патологический зубец Q в отведениях V1–2;
 снижение сегмента ST, инверсия зубца Т;
 высокий зубец Р.
На ЭКГ при поражении ЛЖ выявляются:
 синусовая тахикардия;
 признаки гипертрофии левого предсердия и ЛЖ;
 блокада левой ножки пучка Гиса;
 наджелудочковые аритмии.
Фибрилляция предсердий часто возникает вследствие дилатации
правого предсердия. Желудочковые аритмии или поперечная блокада
развиваются в тяжелых случаях и могут стать причиной смерти [Коваленко
В.Н., 2008].
На электрокардиограмме обычно есть признаки дилатации предсердий
и ST-T изменения (рисунок 9). Инфильтративные заболевания
сопровождаются снижением вольтажа желудочковых комплексов. Могут

26
обнаруживаться различные виды аритмий, включая мерцательную аритмию
[Rivenes S.M. et al., 2000]. Семейная РКМП нередко ассоциируется с
атриовентрикулярной блокадой. Поскольку при рестриктивной
кардиомиопатии высок риск аритмогенной сердечной смерти, показано
проведение суточного мониторирования ЭКГ для выявления скрыто
протекающих аритмий и ишемии миокарда.

Рисунок 9. Электрокардиограмма при рестриктивной КМП: значительная

перегрузка обоих предсердий, гипертрофия левого желудочка,
субэндокардиальная ишемия миокарда.

Рентгенография грудной клетки

У пациентов сердце обычно расширено, часто определяются признаки
дилатации левого и правого предсердия. Может наблюдаться легочный
венозный застой [Denfield S.W. 2002].
Эхокардиография
Рестриктивную кардиомиопатию диагностируют при проведении
эхокардиографии (рисунок 10).
При эхокардиографии можно выявить рестриктивные нарушения,
возникающие при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии
(рисунок 11).

27
Рисунок 10. Эхокардиограмма подростка с рестриктивной кардиомиопатией,
демонстрирующая выраженное расширение обоих предсердий с сохранением
размеров и толщины левого желудочка.

Рисунок 11 a-c. 2-х-мерная эхокардиография. (11а) Массивное биатриальное

расширение, нормальный размер желудочка, при рестриктивной
кардиомиопатии. (11b) Дилатация ЛЖ с выраженным биатриальным
расширением, отражающая фенотип дилатационной кардиомиопатии и
рестриктивную физиологию. (11c) Гипертрофия МЖП (стрелка) с тяжелым
биатриальным расширением, характерная для смешанной гипертрофической
кардиомиопатии, ДКМП и рестриктивной физиологии.
28
 Импульсно-волновой допплер позволяет оценить диастолическую
функцию желудочков:
 Отношение Е/А> 2,5
 Уменьшение времени изоволюметрического расслабления левого
желудочка (IVRT)
 Изменение характера кровотока в легочных венах: уменьшение
диастолической фазы потока (D), увеличение реверсии потока в момент
систолы предсердий (А) (рисунок 12)
Обычно выявляется значительная дилатация левого предсердия при
нормальном конечно-диастолическом размере левого желудочка. Может
определяться умеренная гипертрофия левого желудочка и дисфункция
атриовентрикулярного клапана. Иногда определяются тромбы в предсердиях.
Может регистрироваться обратный ток крови в легочные вены,
продолжительность волны α митрального потока увеличена. Скорость
диастолического потока в легочных венах уменьшена.

Рисунок 12. Оценка кровотока в легочных венах, а-схема кровотока в норме,

б - схема кровотока в легочных венах в при рестриктивной кардиомиопатии.
Режим импульсно-волнового допплера. Уменьшение скорости
диастолической фазы потока (D), увеличение реверсии потока в фазу
предсердной систолы (А). Данные Рыбаковой М.К. и соавт., 2008.

29
Непрерывно волновой допплер
Режим непрерывно-волнового допплера позволяет оценить степень
тяжести клапанной регургитации и рассчитать скорость нарастания давления
в левом желудочке в начале систолы.
Цветовой допплер
Позволяет быстро оценить степень клапанной регургитации и ее
значимость. С помощью цветового М-модального допплера проводят оценку
нарушения диастолической функции левого желудочка.
Тканевой импульсный допплер
Позволяет оценить систолическую и диастолическую функции
желудочков у больных с рестриктивной кардиомиопатией. Опубликовано
редкое наблюдение [Ritter M, et al., 2000], когда при РКМП возникли
дивертикулы обоих желудочков (рисунок 13).

Рисунок 13. Дивертикулы обоих желудочков при РКМП у подростка 16 лет

(эхокардиография и морфологическое исследование). Данные Ritter M, et al.,
2000.

30
Рисунок 14. Результаты допплеровской эхокардиографии и катетеризации
сердца. Левые панели показывают увеличенное отношение E/E', увеличенное
отношение притока E к A и сокращение времени замедления E волны
митрального потока, – типичные эхокардиографические признаки РКМП с
повышенным давлением заполнения ЛЖ. На правых панелях видны
повышенные желудочковое давление в диастолу, давление в легочной
артерии и «квадратный корень», что указывает на РКМП. E', средняя
скорость допплеровского движения митрального потока; E/A, отношение
митрального потока в левый желудочек; LVEDP, конечное диастолическое
давление левого желудочка; MPA, давление в главной легочной артерии;
RVEDP, конечное диастолическое давление в правом желудочке. Данные
Menon S.C. et al., 2008.

Характерна средне-диастолическая реверсия потока через митральный

и трикуспидальный клапаны. Типичные изменения при
допплерэхокардиографии сердца приведены на рисунке 14.
Допплерэхокардиографические проявления позволяют
дифференцировать рестриктивную кардиомиопатию от констриктивного
перикардита [Cetta F. et al., 1995; Chen S. et al., 2001; Neudorf U. et al., 1996]. У

31
больных с констриктивным перикардитом определяется утолщение листков
перикарда.
Компьютерная томография и ЯМР

Рисунок 15. МРТ при рестриктивной кардиомиопатии. Перикард не изменен,

что исключает констриктивный перикардит. Данные сайта
http://emedicine.medscape.com/article/348745-overview

Компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс позволяют

дифференцировать рестриктивную кардиомиопатию от констриктивного
перикардита (рисунок 15).
Катетеризация сердца
Катетеризацию сердца проводят для определения гемодинамических
показателей. Легочное артериальное давление обычно повышено.
При катетеризации сердца отмечаются характерные сдвиги для
гемодинамического синдрома рестрикции миокарда – повышение КДД
желудочков и изменение формы кривой диастолического давления в них. При
этом, вследствие негомогенности поражения миокарда и эндокарда левого и
правого желудочков, величины их КДД обычно неодинаковы и различаются
более чем на 5 мм рт ст. Обычно диастолическое давление в левом и правом
желудочках увеличено, и в левом желудочке конечно-диастолическое
давление выше (более чем на 5 мм рт. ст.) в сравнении с конечно-
32
диастолическим давлением в правом желудочке [Weller R.J., et al., 2002;
Hughes M.L., et al., 2000; Kimberling M.T., et al., 2002].
Нарушение диастолического наполнения желудочков при
неизмененных показателях систолической функции определяется также при
рентгеноконтрастной вентрикулографии. При этом у большинства больных
отмечается та или иная степень регургитации крови на атриовентрикулярных
клапанах [Бокерия JI.A. и соавт., 2013].
Эндомиокардиальная биопсия
Эндомиокардиальная биопсия позволяет выявить специфическую
причину болезни, однако она более информативна у взрослых, чем у детей.

Диагностические критерии рестриктивной кардиомиопатии

Клинические критерии
1. Наличие клинической симптоматики сердечной недостаточности с
преимущественным преобладанием правожелудочковой
2. Нормальные правая и левая границы относительной тупости и размер
поперечника сердца
3. Исключен диагноз констриктивного перикардита
Инструментальные критерии
1. Отсутствие увеличения размеров и дилатации желудочков сердца,
нормальный или даже уменьшенный объем полостей желудочков (по данным
рентгенографии, эхокардиографии, вентрикулографии)
2. Отсутствие гипертрофии желудочков (по данным эхокардиографии,
вентрикулографии). Однако при инфильтративных болезнях миокарда,
лизосомальных болезнях накопления, эндомиокардиальной болезни толщина
стенки желудочков увеличена.
3. Гипертрофия миокарда и дилатация предсердий (по данным
эхокардиографии)
4. Нарушение диастолической функции левого желудочка (по данным
допплер-эхокардиографии):
 увеличение максимальной скорости раннего диастолического
наполнения (пик Е) ≥ 1 м/с
33
  5меньшение максимальной скорости диастолического наполнения во
время систолы предсердий (пик А) ≤ 0.5 м/с
 отношение Е/А >2.0
 укорочение времени изоволюмического расслабления <60 м/с.
5. Кривая давления в левом желудочке в фазу диастолического наполнения в
виде квадратного корня (по данным катетеризации сердца)
 быстрое падение в начале диастолы с быстрым повышением и
отсутствием динамики (плато) в середине и конце диастолы.
6. Нормальная систолическая функция левого желудочка (по данным
допплерэхокардиографии и вентрикулографии)
 нормальная фракция выброса
Примечание: 4 и 5 инструментальные критерии не являются специфичными
только для рестриктивной кардиомиопатии; они свидетельствуют лишь о
нарушении диастолической функции миокарда и могут встречаться при
других видах кардиомиопатии, например, при гипертрофической
кардиомиопатии, гипертензивной кардиомиопатии, а также при
констриктивном перикардите, ишемической кардиомиопатии.
Дифференциальный диагноз
Наиболее признана дифференциальная диагностика РКМП и
констриктивного перикардита, разработанная E.W. Hancock в 2001 году
(таблица 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика рестриктивной кардиомиопатии и

констриктивного перикардита
Метод диагностики Констриктивный перикардит
Анамнез Предыдущий перикардит,
кардиальная хирургия, травма,
лучевая терапия, коллагеноз
Форма волны X и Y глубокие, короткие, и
яремной вены “не острые”, не выражены
положительные волны
Рестриктивная
кардиомиопатия
Обычно не наблюдается
X и Y глубокие и менее
короткие, могут быть
заметными А или V волны

34
Дополнительные Ранний S3, “перикардиальный Поздний S3, “тройной ритм”.
звуки в диастоле щелчок”. Нет S4 S4 в ряде случаев
Митральная или Обычно отсутствует Обычно присутствует
трикуспидальная
регургитация
ЭКГ P зубцы отражают P зубцы отражают право- или
внутрипредсердную задержку левопредсердную
проведения. Предсердно- гипертрофию, или
желудочковые или перегрузку. Предсердно-
внутрижелудочковые дефекты желудочковые или
проведения наблюдаются внутрижелудочковые
редко дефекты проведения
характерны
Рентгенография Перикардиальный кальциноз в Перикардиальный кальциноз
грудной клетки 20-30% редко
Движение МЖП в Резкое септальное движение Резкое септальное движение в
диастоле ("вырезка") в ранней диастоле ранней диастоле не
в большинстве случаев наблюдается
Движение МЖП с Движение к левому желудочку Относительно маленькое
дыханием на вдохе, обычно заметно движение к левому
желудочку в большинстве
случаев
Расширение Небольшое или умеренное в Выраженное в большинстве
предсердий большинстве случаев случаев
Дыхательные Больше чем 25% в Меньше чем 15 % в
изменения скорости большинстве случаев большинстве случаев
потока с митрального
и трехстворчатого
клапана
Выравнивание В пределах 5 мм рт. ст. почти В пределах 5 мм рт. ст. в
диастолического во всех случаях небольшом проценте случаев
давления во всех
сердечных камерах
Плато падения Конечно-диастолическое Конечно-диастолическое

35
давления в давление больше чем одна давление часто меньше чем
правожелудочковой треть систолического одна треть систолического
кривой давления давления во многих случаях давления
Пиковое Почти всегда меньше, чем 60 Часто больше чем 40 и
правожелудочковое мм рт.ст., часто меньше, чем обычно больше, чем 60 мм
систолическое 40 мм рт.ст. рт.ст.
давление
Дискордантные Право- и левожелудочковые Право и левожелудочковые
дыхательные пиковые изменения пиковые изменения
изменения систолического давления систолического давления
желудочковых являются несовпадающими по являются совпадающими по
пиковых фазе фазе
систолических
давлений
Парадоксальный Часто умеренной степени Наблюдается редко
пульс
MR/CT данные Виден толстый перикард в Толстый перикард
большинстве случаев наблюдается очень редко
Эндомиокардиальная Нормальная, или Виден амилоид в некоторых
биопсия неопределенные расстройства случаях, редко другие
инфильтративные болезни

РКМП у детей дифференцируют с дилатационной и гипертрофической

кардиомиопитиями. Основной дифференциально-диагностический ряд
представлен в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика кардиомиопатий

Методы Признаки Дилатационная Гипертрофическая Рестриктивная
исследования КМП КМП КМП
Клиника Стенокардия Не Характерна Не характерна
характерна
Синкопе Не Характерно Не характерно
характерно
Тотальная СН Выраженная Отсутствует Выраженная
Рентгенография Увеличение Выраженное Отсутствует Отсутствует
сердца или
умеренное
ЭКГ Гипертрофия Умеренная Выраженная Отсутствует
ЛЖ
36
ЭхоКГ Индексы Значительно Повышены или не Не изменены
сократимости снижены изменены
желудочков в
фазе изгнания
Размеры Значительно Не изменены Уменьшены
желудочков увеличены
Размеры Увеличены Возможно Увеличены
предсердий увеличение ЛП
Систолическое Отсутствует Часто Отсутствует
движение
передней
створки МК
кпереди
АКГ Особенности Диффузная Выраженная Часто
данных гипокинезия гипертрофия облитерация
вентрикулографии МЖП, полости в
щелевидная области
полость ЛЖ верхушки
Катетеризация Особенности - Часто градиент Кривая
систолического диастолического
давления в давления в
полости ЛЖ желудочках в
виде
«квадратного
корня»
Сложной задачей является дифференциальная диагностика
идиопатической рестриктивной кардиомиопатии с другими заболеваниями
перикарда и миокарда, сопровождающимися развитием клинико-
гемодинамического синдрома рестрикции, прежде всего с констриктивным
перикардитом. При клиническом исследовании у части таких больных в
анамнезе имеются указания на туберкулез, травму грудной клетки или
перенесенный острый перикардит.
В отличие от рестриктивной кардиомиопатии, систолический шум
митральной недостаточности и (или) недостаточности трехстворчатого
клапана, и ее признаки при допплеровском исследовании не характерны для
констриктивного перикардита, а величина КДД в желудочках, измеренная
при их катетеризации, почти одинакова. Подтвердить диагноз
констриктивного перикардита, не прибегая к инвазивному обследованию,
позволяет обнаружение участков кальцификации перикарда при
рентгенографии грудной клетки (в 30-60% случаев). или, что является более
постоянным признаком – визуализация утолщенного перикарда при

37
компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В особо сложных
случаях прибегают к эндомиокардиальной биопсии. При этом отсутствие
морфологических изменений в биоптатах миокарда у больного с признаками
системного венозного застоя, значительно повышенным ЦВД и маленьким
сердцем, считается весомым доводом в пользу констриктивного перикардита
и требует выполнения торакотомии, даже если нет утолщения перикарда по
данным современных методов его визуализации [Бокерия JI.A. и соавт., 2013].

Лечение
Лечение рестриктивной кардиомиопатии носит симптоматический
характер и не влияет на 8прогноз заболевания. Мочегонные средства
уменьшают легочный или системный венозный застой, однако некоторые
пациенты из-за снижения желудочкового давления могут фактически
чувствовать себя хуже после диуретиков. Назначение дигоксина при
нормальной систолической функции является проблематичным, и должно
использоваться с осторожностью.
Показано назначение антикоагулянтов, поскольку повышен риск
тромбоэмболических осложнений. Некоторые детские кардиологи
предпочитают тромбоцит-ингибирующие дозы аспирина, потому что не
требуется тщательного мониторинга параметров коагуляции. Предыдущие
педиатрические исследования показали, что ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента могут резко снижать системное кровяное давление
без увеличения сердечного выброса; Поэтому их, вероятно, следует избегать.
[Bengur A.R. et al., 1991]. Пероральные антагонисты вазопрессиновых
рецепторов (толваптан) могут быть полезны в отдельных случаях. [Horibata Y.
et al., 2014].
Экспериментальные исследования на мышах показывают, что катехин
(эпигаллокатехин-3-галлат) может снижать диастолическую дисфункцию,
связанную с рестриктивной кардиомиопатией [Zhang L. et al., 2015]. Данная
терапия может быть перспективной в будущем. Клинические исследования
для проверки этой гипотезы вполне оправданы.

38
Хирургическая коррекция
Хирургическое лечение возможно только путем трансплантации сердца.
Трансплантация сердца у детей с рестриктивной кардиомиопатией должна
быть проведена как можно раньше, поскольку у них рано развивается
легочная гипертензия. У детей с рестриктивной кардиомиопатией развитие
легочной гипертензии происходит значительно чаще, чем при дилатационной
и гипертрофической кардиомиопатиях. Поэтому дети с РКМП нуждаются в
мониторировании легочного артериального давления. У пациентов с
потенциально обратимой легочной гипертензией трансплантация сердца
должна быть проведена как можно раньше. У пациентов с рестриктивной
кардиомиопатией, обусловленной системным инфильтративным
заболеванием, таким как например, саркоидоз, трансплантация сердца не
показана, поскольку возврат заболевания развивается и в пересаженном
сердце.
Используется стандартная технология пересадки сердца, за
исключением того, что у детей с рестриктивной кардиомиопатией в
послеоперационном периоде необходима коррекция и мониторирование
легочной гипертензии [Kimberling M.T. et al., 2002; Fenton M.J. et al., 2006].
Результаты трансплантации сердца у детей с РКМП в целом хорошие, и
определяются величиной легочной гипертензии и послеоперационными
осложнениями [Denfield S.W. et al., 2006].
Дети, которым проведена трансплантация сердца по поводу
рестриктивной кардиомиопатии, в последующем должны проходить лечение
иммуносупрессивными средствами по стандартному протоколу. Если у
ребенка после пересадки сердца сохраняется легочная гипертензия, то
проводится терапия, включающая дыхание кислородом под повышенным
давлением, гипервентиляцию, используют вазодилататоры, такие как
простагландин E1 (PGE1), простациклин, нитропруссид, эноксимон,
(enoximone), ингаляции оксида азота. В тяжелых случаях осуществляется
экстракорпоральная мембранная оксигенация.

39
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями являются:
 Развитие застойной сердечной недостаточности;
 Аритмии (включая внезапную аритмогенную смерть);
 Высокая легочная гипертензия;
 Тромбоэмболические осложнения.

Прогноз
Прогноз у детей с РКМП неблагоприятный. Дети имеют повышенный
риск острых и хронических осложнений и поэтому нуждаются в постоянном
наблюдении и мониторировании параметров. Доля смертельных исходов
среди находящихся под наблюдением пациентов составляет 63% в течение 3
лет с момента постановки диагноза и 75% в течение 6 лет от начала
заболевания. Соответственно, выживают 44-50% в течение 1-2 лет с момента
клинической манифестации заболевания, 29-37% в течение 3-4 лет от начала
заболевания.
Дети, которым была проведена трансплантация сердца до развития
высокой легочной гипертензии, имеют благоприятный прогноз – в целом
такой же как при других типах кардиомиопатий.

Эндомиокардиальный фиброз
Впервые эндомиокардиальный фиброз был описан в 1968 г. [Shaper
A.G. et al., 1968]. Эндемичный регион для этого заболевания - экваториальная
Африка. В Европе регистрируют только спорадические случаи. Для
эндомиокардиального фиброза характерно выраженное эндокардиальное
утолщение в области верхушек одного или обоих желудочков, а также
подклапанного аппарата [Hess O.M. 1981; Brockington J.F. Olsen E.G.J. 1973].
Фиброзирование верхушек желудочков приводит к облитерации их полостей,
вследствие чего возникает препятствие при их наполнении, развиваются
рестриктивные, а в случае бивентрикулярного поражения - констриктивные
нарушения их функции.

40
 Нозология ЭМФ совпадает с некоторыми ассоциированными
расстройствами. Иногда ЭМФ считают частью спектра единого процесса
болезни, который включает эндокардит Леффлера (нетропический
эозинофильный эндомиокардиальный фиброз или фибропластический
париетальный эндокардит с эозинофилией).
Краткая историческая справка
Эндомиокардиальный фиброз поражает почти исключительно жителей
тропиков, реже — субтропиков, и протекает без эозинофилии. В 1938 г. A.
Williams у двух жителей Уганды, страдавших сердечной недостаточностью и
митральной регургитацией, на вскрытии обнаружил крупные очаги фиброза в
миокарде, которые исследователь расценил как исход сифилитического
кардита. Спустя 8 лет D. Bedford и G. Konstam (1946) обратили внимание на
то, что у некоторых западноафриканских солдат, погибших от сердечной
недостаточности, выявлялся распространенный субэндокардиальный фиброз,
а к расположенному над его очагами утолщенному эндокарду были
фиксированы множественные тромбы. Первое подробное описание
морфологического субстрата и клинической картины нового заболевания
было сделано лишь в 1955 г J.Davies, который и дал ему название
«эндомиокардиальный фиброз».
Распространенность
Заболевание наиболее распространено в тропической Африке, главным
образом, Уганде и Нигерии, а также в расположенных вблизи экватора
районах южной Индии, Шри-Ланки, Бразилии и Колумбии.
Эндомиокардиальный фиброз чаще отмечается среди лиц с низким
социально-экономическим статусом, страдающих от недостатка питания.
По данным исследований в сельском регионе Мозамбика,
приблизительно у 20% среди случайной выборки 1063 субъектов всех
возрастных групп, были обнаружены эхокардиографические признаки ЭМФ
[Mocumbi A.O. et al, 2008]. В этом же исследовании было установлено, что
распространенность заболевания наиболее высока среди детей в возрасте 10-
19 лет, и наиболее распространенной формой был бивентрикулярный

41
эндомиокардиальный фиброз. В большинстве других исследований также
сообщается о более высокой распространенности бивентрикулярного ЭМФ,
хотя в некоторых исследованиях левосторонний ЭМФ встречался чаще, чем
правосторонний ЭМФ [Hassan W.M. et al., 2005].
Причины
Единой этиологии ЭМФ не установлено. Предложено большое
количество причин, которые проанализированы в обзоре A.O. Mocumbi
[2012]. Потенциальные причины включают следующее:
 Инфекционные причины
o Паразиты (например, гельминты),
o Простейшие (например, токсоплазмоз, малярия).
 Воспалительные причины – эозинофилия.
 Пищевые причины
o Общее недоедание
o Диета (маниока)
o Токсичное действие серотонина (употребление в пищу больших
количеств подорожника)
o Гипомагниемия.
Патофизиология
При ЭМФ возникает фиброз эндокардиальной поверхности сердца,
который приводит к снижению комплайнса и, в конечном счете,
рестриктивной кардиомиопатии. Эндокардиальный фиброз преимущественно
затрагивает верхушки правого и левого желудочков, и может поразить
предсердно-желудочковые клапаны – главным образом, сосочковые мышцы,
приводя к митральной или трикуспидальной регургитации.
E.G. Olsen, C.J. Spry выделяют три стадии заболевания:
I стадия – некротическая; характерна выраженная эозинофильная
инфильтрация миокарда с развитием миокардита и коронариита. В связи с
особенностями микроциркуляторной системы сердца миокардит
ограничивается преимущественно внутренними слоями сердечной мышцы.

42
II стадия – тромботическая; она развивается в течение примерно 10
месяцев заболевания, проявляется утолщением эндокарда вследствие
фибриноидных изменений, образованием пристеночных тромботических
наложений в полостях сердца и тромбозом мелких сосудов миокарда.
Эозинофилы постепенно исчезают из очагов воспаления.
III стадия – фибротическая; развивается в среднем через 24 месяца,
характерны значительное утолщение соединительнотканных элементов
эндокарда (рисунок 16, 17), распространенный интрамуральный фиброз
миокарда и неспецифический облитерирующий эндартериит интрамуральных
венечных артерий (рисунок 18).

Рисунок 16. Микрофотограмма ребенка с эндомиокардиальным фиброзом.

Фибротическая стадия; виден значительно утолщенный эндокард,
дилатированные мелкие сосуды и воспалительные участки в глубоких слоях
(грануляционная ткань), которые граничат с подлежащим миокардом
(данные Olsen E.G., Spry C.J. 1985).

43
Рисунок 17. Выраженное неравномерное утолщение эндокарда желудочка,
пораженного эндомиокардиальным фиброзом (10X Alcian Blue). Данные
Mocumbi A.O. 2012.

Рисунок 18. Эндомиокардиальный фиброз. Неспецифический

облитерирующий эндартериит интрамуральных артерий. Интрамуральная
коронарная артерия; видна реканализация просвета сосуда. (данные Roberts
W.C., et al., 1969).

44
 Следует отметить, что предложенные стадии не являются четко
отграниченными друг от друга, и их признаки зачастую определяются
одновременно.
Миокардиальный фиброз состоит из депозитов коллагена и
пролиферирующих фибробластов. Эти изменения могут объяснить
большинство симптомов у больных с ЭМФ. Фиброз увеличивает жесткость
камер сердца, заканчивающуюся рестриктивной кардиомиопатией.
Ригидность желудочковых стенок, наряду с клапанной регургитацией,
приводит к дилатации предсердий. Возникают предсердные аритмии – такие,
как мерцание и трепетание предсердий. Фиброз также уменьшает скорость
проведения импульса, и способствует механизму возникновения риентри или
участков локальной пейсмекерной активности [Rossi S. et al., 2008; Miragoli M.
et al., 2007]. Мерцательная аритмия наблюдается у подростков с ЭМФ больше
чем в 30% случаев; также могут быть другие нарушения ритма и расстройства
проводимости, такие как узловой ритм, атриовентрикулярная блокада, и
задержка внутрижелудочкового проведения [Gupta P.N. et al., 1989].
Клиническая симптоматика
Основное клиническое проявление заболевания — развитие сердечной
недостаточности при малых (или, по крайней мере, нормальных) размерах
сердца. Сердечная недостаточность может быть правожелудочковой,
левожелудочковой или бивентрикулярной, причем чаще наблюдается
бивентрикулярная форма. При любой форме сердечной недостаточности
больных всегда беспокоят слабость и одышка.
Правожелудочковый эндомиокардиальный фиброз
Изолированное или преимущественное поражение правого желудочка
характеризуется фиброзной облитерацией верхушки правого желудочка,
уменьшением его. полости. В процесс фиброзирования вовлекается также
трикуспидальный клапан, что проявляется трикуспидальной
недостаточностью и регургитацией.

45
 Характерными клиническими признаками правожелудочкового
эндомиокардиального фиброза являются симптомы правожелудочковой
недостаточности:
 набухание и пульсация яремных вен.
 отеки в области голеней и стоп,
 цианоз лица (цианотический румянец),
 увеличенная, уплотненная, болезненная при пальпации печень,
 положительный симптом Плеша (надавливание на увеличенную
печень вызывает еще большее набухание шейных вен),
 отсутствие ортопноэ,
 возможно появление асцита и спленомегалии.
При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы
обнаруживается ряд характерных симптомов. Пульс частый, иногда
аритмичный (возможна мерцательная аритмия), величина его может быть
снижена. Характерно снижение и даже исчезновение пульса на вдохе, что
обусловлено уменьшением поступления крови в левый желудочек вследствие
отрицательного давления в грудной клетке на вдохе и увеличения емкости
сосудистого русла легких.
При пальпации области сердца можно определить толчок во II и III
межреберье слева, что обусловлено расширением выводного тракта правого
желудочка. При аускультации сердца часто выслушивается ритм
протодиастолического галопа за счет громкого раннего диастолического III
тона, что отражает дисфункцию правого желудочка. Правожелудочковый
протодиастолический ритм галопа лучше выслушивается в области
мечевидного отростка. Можно также выслушать систолический шум с
p.maximum в области мечевидного отростка, обусловленный
трикуспидальной регургитацией.
При изолированной правожелудочковой недостаточности отсутствуют
застойные явления в малом круге кровообращения в связи с недостаточным
наполнением правого желудочка в диастолу и нормальным давлением в
легочной артерии и легочных капиллярах. Все указанное объясняет
46
отсутствие влажных хрипов или крепитации при аускультации легких
(Окороков Л.Н. 2004).
Инструментальные исследования при правожелудочковом
эндомиокардиальном фиброзе
Электрокардиография. Как правило, электрокардиограмма изменена.
Нередко снижен вольтаж, возможно, за счет появления выпота в перикарде.
Обычно регистрируются неспецифические не-ишемические изменения
интервала ST и зубца Т, преимущественно в правых грудных отведениях
(снижение интервала ST, несимметричный, негативный зубец Т). Часто
отмечается мерцание предсердий, увеличение амплитуды зубца Ρ в
отведениях II, III, V1 - V2, что свидетельствует о гипертрофии правого
предсердия. Желудочковые комплексы типа qR обнаруживаются в
отведениях V1 — V2 у 75% больных, что может указывать на увеличение
правого желудочка. Могут регистрироваться также нарушения
атриовентрикулярной проводимости.
Рентгенография сердца. При правожелудочковом ЭМФ определяются
увеличение правого предсердия и дилатация области воронки правого
желудочка, а также нередко кальцификация его стенок (рисунок 19).

Рисунок 19. Рентгенограмма ребенка с правосторонним ЭМФ, определяется

выраженная дилатация правого предсердия и левосторонний плевральный
выпот. Данные Mocumbi A.O., 2012.

47
 Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца позволяет
видеть утолщение эндокарда и, соответственно, стенок правого желудочка,
уменьшение его полости вблизи верхушки сердца (рисунок 20), дилатацию
правого предсердия, усиление интенсивности эхо-сигнала от поверхности
эндокарда, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки у
пациентов с трикуспидальной регургитацией. Косвенным признаком
считается расширение пути оттока из правого желудочка.

Рисунок 20. Эхокардиография выявляет частичную облитерацию правого

желудочка с уменьшением полости, расширение правого предсердия и
трехстворчатого кольца, связанное с трикуспидальной регургитацией.
Данные Mocumbi A.O. et al., 2010.

Ангиокардиография (вентрикулография) позволяет обнаружить

характерные признаки правожелудочкового ЭМФ — незаполнение
контрастом верхушки правого желудочка из-за облитерации в связи с
фиброзным утолщением эндокарда; расширение пути оттока из правого
желудочка (часто аневризматическое) и интенсивное сокращение этого пути
оттока; неправильность контуров правого желудочка (у /3 больных);
1

расширение правого предсердия и длительная задержка в нем контраста (11-

40 с и дольше), трикуспидальную регургитацию, дефект наполнения правого
желудочка, обусловленный наличием тромба в правом предсердии и

48
нарушением эластичности, податливости стенок правого желудочка.
Ангиокардиография может выявить ранние изменения эндокарда, дефекты
наполнения в области верхушки сердца и трикуспидальную регургитацию
еще до развития выраженной клинической картины заболевания.
Левожелудочковый эндомиокардиальный фиброз
При изолированной или преимущественно левожелудочковой форме
ЭМФ поражается эндокардмиокард левого желудочка, и наиболее
выраженное утолщение эндокарда наблюдается в области верхушки, а также
в области хорд или задней створки митрального клапана, что приводит к
митральной регургитации; при этом передняя створка вовлекается редко.
При левожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе нарушается
функция левого желудочка, и характерным клиническим проявлением
заболевания является левожелудочковая недостаточность, приводящая к
развитию застойных явлений в легких.
Больных беспокоят одышка, кашель, которые резко усиливаются при
физической нагрузке. При осмотре обращают на себя внимание акроцианоз и
ортопноэ.
При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы
обнаруживаются учащенный, часто аритмичный, сниженного наполнения
пульс; нормальная левая граница относительной тупости сердца;
приглушенность тонов сердца; ранний диастолический III тон и
протодиастолический ритм галопа; усиление II тона над легочной артерией;
систолический шум в области верхушки сердца вследствие митральной
недостаточности.
Артериальное давление нормальное или имеет тенденцию к снижению.
При аускультации легких характерно выявление крепитации, влажных
мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах.
Инструментальные исследования при левожелудочковом ЭМФ
Электрокардиография. При наличии перикардиального выпота
характерен низкий вольтаж зубцов ЭКГ. Практически у всех больных
наблюдаются неспецифичные изменения конечной части желудочкового

49
комплекса (снижение ST, не-ишемическая инверсия зубца Т)
преимущественно в левых грудных отведениях. Нередко могут
регистрироваться ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого предсердия
(широкие зубцы P1-2, aVL, V4-6) и левого желудочка. Мерцательная аритмия и
другие суправентрикулярные нарушения сердечного ритма наблюдаются
реже, чем при правожелудочковой форме заболевания. Иногда выявляются
нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Рентгенография сердца. Имеются рентгенологические признаки
застоя в малом круге кровообращения (в виде венозного застоя в легких),
гипертрофии левого предсердия. Иногда вблизи верхушки сердца и в области
путей оттока из левого желудочка выявляется линейная кальцификация.
Эхокардиография. Основными эхокардиографическими проявлениями
левожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются: утолщение
эндокарда левого желудочка и уменьшение его полости, особенно вблизи
верхушки сердца; утолщение и ограничение подвижности задне-базальной
стенки и задней створки митрального клапана; сохранение систолического
движения передней створки митрального клапана; изменение формы
межжелудочковой перегородки в виде буквы М; увеличенная интенсивность
эхосигналов от эндокарда; дилатация левого предсердия; обнаружение с
помощью допплерэхокардиографии митральной регургитации (рисунок 21).
Систолическая функция миокарда левого желудочка (фракция выброса)
нормальная. Выявляются характерные для рестриктивной кардиомиопатии
признаки диастолической дисфункции левого желудочка, описанные ранее.
Ангиокардиография обнаруживает изменение формы левого
желудочка. В связи с облитерацией верхушки сердца и некоторым
расширением его основания оно приобретает форму боксерской перчатки или
квадратную форму. Регистрируются также увеличение левого предсердия,
митральная регургитация и нарушение диастолического наполнения левого
желудочка. Возможно обнаружение тромба в левых полостях сердца.

50
Рисунок 21. Эхокардиография показывает утолщение эндокарда верхушки
левого желудочка, который имеет сферическую форму и имеет
уменьшенный продольный размер и утолщение переднего листка
митрального клапана; Дилатация левого предсердия связана как с
митральной регургитацией, так и с уменьшением желудочкового комплайнса.
Видно также расширение правых полостей, вызванное повышением давления
в легочной артерии. Данные Mocumbi A.O. et al., 2010.

Катетеризация полостей сердца часто выявляет повышение

давления в легочной артерии, увеличение давления наполнения левого
желудочка и уменьшение сердечного индекса.
Бивентрикулярный эндомиокардиальный фиброз
Эта форма заболевания характеризуется развитием
эндомиокардиального фиброза в обоих желудочках сердца. В клинической
картине бивентрикулярного эндомиокардиального фиброза присутствует
симптоматика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной
недостаточности с отчетливым преобладанием правожелудочковой формы,
при этом обычно легочная гипертензия мало выражена, митральная
регургитация выражена отчетливо. Одновременное поражение правого и
левого желудочков подтверждается данными инструментальных
исследований (рисунок 22).
Следует помнить о возможности появления выпота в перикарде при
любой форме эндомиокардиального фиброза. Редко ЭМФ может проявиться

51
острой лихорадочной болезнью с симптомами сердечной недостаточности,
имитируя миокардит. У больных ЭМФ могут отмечаться симптомы аритмии,
проявляющиеся сердцебиением, предобморочными и обморочными
эпизодами.

Рисунок 22. Эхокардиографические особенности двустороннего

эндомиокардиального фиброза с преобладанием правостороннего сердечного
поражения. Видно резкое уменьшение размера правого желудочка,
ретракцию листков трехстворчатого клапана и аневризматическое
расширение правого предсердия. Характерны правый апикальный вырез и
перикардиальный выпот, которые подтверждают развитие болезни. В
правом предсердии видны тромбы и спонтанный контраст. Данные Mocumbi
A.O. 2013.

Эхокардиогафия
A.O. Mocumbi et al. [2008] предложили ряд эхокардиографических
критериев, которые полезны в определении стадийности болезни, изучении ее
прогрессирования, и для сравнения результатов различных
эпидемиологических исследований [Mocumbi A.O. et al, 2008]. В этой
классификации выделены 6 главных критериев и 7 дополнительных
критериев. Диагноз рассматривают, когда есть 2 главных критерия или 1
главный и 2 дополнительных критерия. Каждый критерий имеет балльную
оценку; легкий эндомиокардиальный фиброз – меньше 8 баллов, умеренный
ЭМФ – 8-15 баллов, тяжелый ЭМФ – больше 15 баллов.
52
Главные критерии
1. Эндомиокардиальные бляшки более 2 мм в толщине – 2 балла.
2. Тонкие (≤1 мм) эндомиокардиальные пятна, поражающие больше чем
одну желудочковую стенку – 3 балла.
3. Облитерация верхушки правого или левого желудочка – 4 балла.
4. Тромбы или спонтанное контрастирование без тяжелой желудочковой
дисфункции – 4 балла.
5. Ретракция верхушки правого желудочка (правожелудочковая
апикальная выемка) – 4 балла.
6. Дисфункция атриовентрикулярного клапана из-за сращения клапанного
аппарата с желудочковой стенкой – 1–4 балла (в зависимости от
тяжести регургитации).
Дополнительные критерии
1. Тонкие эндомиокардиальные пятна, ограниченные одной
желудочковой стенкой – 1 балл.
2. Рестриктивная структура потока через митральный или трехстворчатый
клапан – 2 балла.
3. Диастолическое открытие клапана легочной артерии – 2 балла.
4. Диффузное утолщение передней митральной створки – 1 балл.
5. Дилатация предсердия при нормальном размере соответствующего
желудочка – 2 балла.
6. М–движение межжелудочковой перегородки и плоское движение
задней стенки – 1 балл.
7. Повышенная плотность трабекул или других внутрижелудочковых
связок – 1 балл.
Медикаментозная терапия
Эффективность медикаментозной терапии из-за отсутствия хорошо
разработанных исследований не определена. Поскольку есть предположение,
что ЭМФ возникает после активного миокардита, возможно, гормональная
терапия будет полезной. Симптоматическая терапия включает назначение

53
диуретиков, ингибиторов АПФ, антикоагулянтов и противоаритимических
препаратов.
Хирургическое лечение
Наиболее эффективным лечением эндомиокардиального фиброза в
настоящее время считают эндокардиальную декортикацию. Обычно
выполняют декортикацию одного и (или) двух желудочков с
протезированием митрального или трикуспидального клапанов, так как в
патологический процесс вовлекаются хорды и папиллярные мышцы.
Хорошие результаты хирургического лечения были продемонстрированы в
некоторых исследованиях. Осложняет лечение медленное прогрессирование
систолической сердечной недостаточности [Dubost Ch., et al., 1976; Cherian G.,
et al., 1983; Hess O.M., et al., 1978; Metras D., et al., 1982; Moraes C.R., et al.,
1983; Blakrishnan K.G., et al., 1986; Davies J., et al., 1981; Hess O.M., et al., 1984;
Schneider U., et al., 1998].
Прогноз
Прогноз при ЭМФ плохой. Уровень внезапной сердечной смерти от
фатальных аритмий или от прогрессирования сердечной недостаточности
высокий, и 95% пациентов с ЭМФ умирают в первые 2 года. В другом
исследовании 44% больных умерли в течение 1 года после начала симптомов
и еще 40% пациентов умерли спустя 1-3 года после начала заболевания
[Gupta P.N. et al., 1989].

Эндокардит Леффлера
Заболевание впервые описано Вильгельмом Леффлером в Цюрихе в
1936 г. [Löffler W. 1936]. Он наблюдал двух пациентов, умерших от
эндокардита, сопровождавшегося выраженным фиброзом эндокарда,
тромботическими отложениями на нем и выраженной эозинофилией при
исследовании периферической крови. Процесс фиброза всегда локализуется в
верхушке одного или обоих желудочков и простирается к выходному тракту,
часто вовлекая в патологический процесс хорды [Thüring Ch. et al., 1989;
Roelandt J.R. et al., 1993; Braunwald E., 2005; Liesveld J.L. et al., 1991]. Эти
54
изменения приводят к возникновению митральной и (или) трикуспидальной
регургитации. При гистологическом исследовании обнаруживают острый
эозинофильный эндокардит с вовлечением в патологический процесс как
эндокарда, так и миокарда. Он сопровождается пристеночным тромбозом,
при этом тромбы часто содержат эозинофилы и фиброзные отложения.
Эозинофилы играют важную роль в патогенезе воспаления и клеточного
повреждения при заболеваниях, ассоциированных с эозинофилией
[Ackermann S.J. et al., 2005]. У пациентов достаточно часто диагностируют
эозинофилию неясной этиологии. Этот синдром, называемый
гиперэозинофильным, характеризуется гиперпродукцией эозинофилов и
тканевой инфильтрацией. В процесс часто вовлекается сердце, и в
дальнейшем развивается эндомиокардиальный фиброз. Эозинофилы могут
быть первичными, вторичными или мелкогранулярными. Они развиваются из
CD34+-стволовой клетки-предшественницы костного мозга и содержат целый
ряд Т-клеточных цитокинов, а также ростовые факторы, включая
интерлейкины 3 и 5, и гранулоцитарный моноцитарный колоние-
стимулирующий фактор. Цитокины и ростовые факторы индуцируют
повреждение органа-мишени путем стимулирования секреции
воспалительных медиаторов, что приводит к повреждению ткани,
ремоделированию и фиброзу [Ackermann S.J., et al., 2005].
Для эндокардита Леффлера характерны эозинофильный миокардит,
эндомиокардиальный фиброз, клинические проявления тромбоэмболии,
острая сердечная недостаточность.
Эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброз – это
разновидности рестриктивной кардиомиопатии с уменьшенным
диастолическим объемом желудочков. На ранних стадиях болезни
систолическая функция и толщина стенок остаются нормальными [Richardson
P. et al, 1996; Gotlib J. 2011]. Оба заболевания связаны с эозинофилией.
Поражение миокарда и сосудов из-за эозинофильной инфильтрации
редко диагностируется при жизни [Oakley CM, Olsen GJ. 1977]. Это
обусловлено быстрым фатальным развитием эозинофильного артериита и

55
миокардита [Herzog CA, et al, 1984; Tonnesen P., Teglbjaerg C.S. 1984].
Заболевание обычно распознается на вскрытии и по неспецифичным
клиническим проявлениям [Kim C.H., et al. 1984; Isaka N. et al., 1994; Seshadri
S, et al., 1991].
Эндокардит Леффлера наблюдается редко, главным образом у
иммигрантов из Африки, Азии, и Южной Америки. Частота заболевания не
установлена. Возрастной диапазон составляет 4-70 лет. Эндокардит Леффлера
обычно поражает детей и молодых мужчин.
Патофизиология
Механизмы поражения миокарда и эндокарда при эндокардите
Леффлера включают три стадии – как при эндомиокардиальном фиброзе
[Olsen EG, Spry CJ. 1985; Solley G.O. et al., 1976]. Однако фиброзная стадия
при эндокардите Леффлера протекает более легко (рисунок 23).
Ключевая роль в повреждении сердца принадлежит эозинофилам,
которые, будучи морфологически и функционально неполноценными, легко
подвергаются дегрануляции под воздействием частиц, покрытых
иммуноглобулинами G и C3-фракцией комплемента. Освобождающиеся при
этом катионные белки вызывают повреждение эндокарда. В большом
количестве эозинофилы накапливаются в миокарде, где путем экзоцитоза
выделяют содержимое своих гранул, оказывающее кардиоцитотоксический
эффект [Solley G.O., et al., 1993]. Катионные белки этих клеток обладают
также прокоагулянтным действием. Поскольку роль эозинофилов в развитии
воспалительной реакции в мио- и эндокарде таких больных в настоящее
время твердо установлена, фибропластический эндокардит Леффлера можно
рассматривать как результат заболевания системы крови невыясненной
этиологии [Tai P.C. et al., 1987; Spry C.J. et al., 1983; Gleich GJ, et al, 1979].
При этом возникновение поражения сердца зависит не от общего количества
циркулирующих эозинофилов, а от числа активированных клеток,
подвергшихся вакуолизации и дегрануляции. Последние должны составлять
не менее 15% всех циркулирующих эозинофилов. Сама по себе эозинофилия,
даже выраженная и стойкая, не оказывает повреждающего действия на

56
эндокард и миокард [Olsen E.G., Spry CJ. 1985; Slungaard A. et al., 1993;
Cunningham K. et al., 2005].

Рисунок 23. Гистологические препараты миокарда и эндокарда при

эндокардите Леффлера. A) Правый желудочек. Большое количество
фиброзной ткани, содержащей сосудистые каналы, покрывающей эндокард,
и значительные участки миокарда заменяются более плотной фиброзной
тканью. B) левожелудочковые трабекулярные мышцы. Эндокард
незначительно утолщен, но большая часть миокарда заменяется фиброзной
тканью. Многие миокардиальные волокна вакуолизированы. С) Обширный
фиброз в левом желудочке. Маленькая внутренняя коронарная артерия
(стрелка) содержит четыре маленьких канала, вероятно, в результате
реканализации просвета тромба. D) Крупный план левожелудочковой стенки.
Обширный фиброз с гипертрофией оставшихся миокардиальных волокон.
Данные Roberts WC. et al., 1969.
57
Клиническая симптоматика
Клинические проявления, в зависимости от стадии эндокардита
Леффлера, следующие [Alderman EL. 1999]:
Некротическая стадия (ранняя)
 Гиперэозинофилия с системной болезнью (20-30 %)
o Лихорадка
o Потоотделение
o Боль в груди [Bestetti R.B. et al., 2005]
o Лимфаденопатия
o Спленомегалия.
 Острый кардит (20-50%):
o Анорексия
o Потеря массы тела
o Кашель
o Легочные инфильтраты
o Поражение кожи и сетчатки глаз
o Клапанная регургитация
o Бивентрикулярная недостаточность.
Некротическая стадия поражения миокарда развивается при
продолжительности заболевания до 5 недель. Характерные особенности этой
стадии: интенсивная инфильтрация миокарда эозинофилами, развитие
миокардита с некротическими изменениями, поражение мелких сосудов
миокарда в виде пролиферативных капилляритов.
Тромботическая стадия
 Тромботические эмболы (10-20%)
o Мозговые, селезёночные, почечные, инфаркт миокарда
o Кровоизлияния.
Тромботическая стадия развивается при продолжительности
заболевания около 10 мес. На этой стадии воспалительные явления в
миокарде исчезают или становятся незначительно выраженными, эозинофилы
постепенно исчезают из воспалительных очагов в миокарде, на эндокарде

58
образуются пристеночные тромбы в полостях сердца, возможно образование
микроагрегатов тромбоцитов в микроциркуляторном русле миокарда.
Фибротическая стадия (поздняя стадия)
 Рестриктивная кардиомиопатия (10%)
o Клапанная регургитация
o Правожелудочковая и левожелудочковая сердечная недостаточность.
Фиброзная стадия развивается через 2-2,5 года от начала заболевания и
характеризуется значительно выраженным утолщением и фиброзом
эндокарда, распространенным фиброзом миокарда, образованием тромбов,
чаще в правых отделах сердца.
Клинические проявления
Основными клиническими проявлениями эндокардита Леффлера
являются:
 прогрессирующая слабость, снижение или полное отсутствие аппетита,
снижение массы тела, боли в животе неопределенной локализации, тошнота,
нередко рвота, кашель сухой или с отделением небольшого количества
слизистой мокроты;
 кожный зуд, непостоянный отек Квинке;
 повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью,
особенно ночью;
 появление в легких очаговых инфильтратов или диффузных
интерстициальных изменений;
 признаки поражения центральной нервной системы (головокружение,
головные боли, при длительном существовании гиперэозинофильного
синдрома — снижение памяти, интеллекта) и периферической нервной
системы (полинейропатия);
 кожные сыпи (крапивница, зудящая папулезная сыпь и другие);
 увеличение печени и селезенки, обнаружение «летучих»
инфильтратов в легких.
Постепенно в клинической картине заболевания начинает проявляться
и нарастает симптоматика застойной сердечной недостаточности,
59
протекающая по право- или левожелудочковому типу, или чаще в виде
бивентрикулярной СН, с нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия,
суправентрикулярная или желудочковая пароксизмальная тахикардия).
Нередко присоединяется мерцательная аритмия, особенно у больных с
преимущественным поражением правого желудочка.
Клиническая картина левожелудочковой недостаточности (выраженная
одышка, вначале при физической нагрузке, в дальнейшем — и в покое,
сердцебиение, застойные явления в легких в виде кашля при нагрузке,
крепитация в нижних отделах легких), правожелудочковой недостаточности
(набухание шейных вен, появление периферических отеков, увеличение
печени, асцит) в целом соответствует классической застойной сердечной
недостаточности.
Длительно существующий эндокардит Леффлера (т.е. фиброзная фаза
заболевания), как правило, характеризуется бивентрикулярной сердечной
недостаточностью с отчетливым преобладанием правожелудочковой.
Характерной клинической особенностью эндокардита Леффлера является
тромбоэмболический синдром (тромбоэмболия легочной артерии,
церебральных артерий, реже — почечной и других артерий).
Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы выявляет
следующие характерные симптомы:
 пульс обычно учащенный, нередко аритмичный, величина его
снижена при развитии застойной сердечной недостаточности;
 артериальное давление чаще нормальное;
 границы относительной тупости сердца при перкуссии обычно
нормальные;
 тоны сердца приглушены, нередко аритмичны, нередко в области
верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной
регургитации в связи с увеличением левого предсердия (иногда этот шум
воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания в области
верхушки сердца).

60
 Известны случаи возникновения аортальной регургитации из-за фиброза
створок клапана [Gudmundsson GS, et al., 2003].
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
На ЭКГ регистрируются неспецифические изменения сегмента ST и
зубца Т [Spyrou N, Foale R. 1994; Arnold M, et al, 1988]. К неспецифическим
признакам относят также признаки псевдоинфаркта [Maruyoshi H, et al, 2003]
и отклонение электрической оси сердца влево.
Часто определяются аритмии, особенно мерцательная аритмия, и
блокады (преимущественно блокада правой ножки пучка Гиса) [Fawzy ME, et
al, 1985]. Может определяться картина острого инфаркта миокарда [Mor A, et
al, 2000].
Эхокардиография
Эхокардиографические проявления эндокардита Леффлера включают
рестриктивный паттерн наполнения и относительно сохранную
левожелудочковую систолическую функцию [Parrillo J.E. 1990; Del Bene M.R.
et al., 2011]. Часто определяются следующие признаки (рисунок 24):
 Локальное утолщение задней стенки левого желудочка и ограниченное
движение задней створки митрального клапана [Spyrou N., Foale R. 1994;
Child J.S., Perloff J.K.1988].
 Тромб у верхушки левого желудочка.
 Регургитация с атриовентрикулярных клапанов.

61
Рисунок 24. Эхокардиограмма подростка с эндокардитом Леффлера. А)
Парастернальная длинная ось видна область увеличенной плотности
отраженного сигнала (стрелка) свидетельствующая о наличии тромба и/или
фиброза вдоль задней стенки левого желудочка, которая также включает
заднюю створку митрального клапана. Б) Цветной допплер демонстрирует
существенную митральную регургитацию. C). В короткой оси ЛЖ во время
диастолы, на задней стенке (стрелка) виден обширный тромб и/или фиброз.
Данные Ogbogu P. et al., 2007.

62
Магнитно-резонансная томография
Данный метод позволяет диагностировать выявить состояние полостей
сердца и перикарда (рисунок 25).

Рисунок 25. Магниторезонансная томография подростка с эндокардитом

Леффлера. Видна облитерация полости правого желудочка. Данные Ogbogu
P. et al., 2007.

Дополнительные методы исследования

Клинический анализ крови свидетельствует о наличии эозинофилии.
Однако периферическую эозинофилию нельзя считать обязательной для
постановки диагноза эндокардита Леффлера [Priglinger U. et al, 2002].
Цитогенетика, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), и молекулярный
анализ показывают наличие гена слияния FIP1L1-PDGFRA [Cools J, et. al,
2003; Rotoli B, et al, 2004].
Эндомиокардиальная биопсия часто подтверждает диагноз эндокардита
Леффлера (рисунок 26), если эндокардит очаговый, то возможны ложно-
отрицательные результаты [Felice P.V. et al, 1993].

63
Рисунок 26. Биопсия правого желудочка. Подтвержден эндокардит
Леффлера (трихромовое окрашивание по Массону). Данные Cocker M.S., et al.,
2008.

Диагноз
Диагностика эндокардита Леффлера основывается на следующих
основных критериях:
 наличие симптоматики идиопатического гиперэозинофильного синдрома,
основными признаками которого являются эозинофилия в
периферической крови более 1500 эозинофилов в 1 мм3 (больше 1.5 х
109/л), сохраняющаяся не менее 6 месяцев; отсутствие паразитарных,
аллергических и других причин эозинофилии по результатам
комплексного обследования больного;
 наличие гиперэозинофилии известного генеза;
 застойная сердечная недостаточность лево-, правожелудочкового или
бивентрикулярного типа при отсутствии дилатации и значимой
гипертрофии миокарда желудочков;
 характерные результаты эхокардиографического исследования
(отсутствие дилатации желудочков, гипертрофия предсердий,
облитерация верхушки сердца за счет тромба, выраженное утолщение

64
 париетального эндокарда, сохраненная систолическая функция и
нарушенная диастолическая функция левого желудочка).
В затруднительных случаях для постановки диагноза может
применяться эндомиокардиальная биопсия. Гистологическая картина
биоптата определяется патоморфологической стадией заболевания
(некротическая, тромботическая, фиброзная). Наиболее характерными
гистологическими признаками являются инфильтрация миокарда и эндокарда
эозинофилами, выраженный фиброз миокарда и эндокарда, микроваскулиты,
тромбозы мелких сосудов.
Медикаментозная терапия
Проводится симптоматическая терапия, включая мочегонные средства,
наперстянку, ингибиторы АПФ и антикоагулянты [Weller PF, Bubley GJ. 1994;
Parrillo JE. 1990].
Лечение низкими дозами иматиниба (imatinib – ингибитор
тирозинкиназы) приводит к быстрому регрессу, как эозинофильной
пролиферации, так и эндомиокардиопатии [Cools J, et al, 2003; Vandenberghe
P, et al, 2004; Rotoli B, et al, 2004]. Назначение кортикостероидов полезно в
фазу острого миокардита [Uetsuka Y, et al, 1990]. Вместе с цитостатическими
иммуносупрессантами, включая гидроксимочевину, кортикостероиды могут
существенно продлить выживаемость больных эндокардитом Леффлера
[Weller PF, Bubley GJ. 1994; Parrillo JE. Et al 1990; Arnold M, et al, 1988].
Терапия интерфероном также оказывает положительный эффект [Butterfield
JH, Gleich GJ. 1994].
Хирургическое лечение
Проводится эндокардэктомия с одновременной пластикой
атриовентрикулярных клапанов. Операционная смертность составляет 15-
29% [Tanaka H, et al, 2006; Jategaonkar S, et al, 2007].
Прогноз
Прогноз у детей с эндокардитом Леффлера плохой. Вначале болезнь
обычно развивается медленно, в последующем быстро прогрессирует
бивентрикулярная сердечная недостаточность.

65
Фиброэластоз эндокарда
Термин фиброэластоз эндокарда был предложен Вайнбергом и
Химмелфарбом в 1943 году [Weinberg T., Himmelfarb AJ. 1943]. Фиброэластоз
эндокарда обозначает диффузное утолщение желудочкового эндокарда и
проявляется тяжелой сердечной недостаточностью у детей. Болезнь может
быть первичной или вторичной к различным врожденным порокам сердца,
особенно к синдрому гипоплазии левого желудочка, аортальному стенозу или
атрезии. Выделяют две патологические формы эндокардиального
фиброэластоза – дилатационную и контрактильную (рестриктивную).
Первичный (изолированный) эндокардиальный фиброэластоз не связан со
структурными аномалиями сердца. Вторичный (осложненный) фиброэластоз
эндокарда связан с другими врожденными пороками сердца.
Классификация фиброэластоза эндокарда [Hastreiter A. R., 1968]
I. Фиброэластоз эндокарда левого желудочка (часто).
А Дилатированный тип (часто).
1) Изолированный.
2) Осложненный:
а) с сопутствующими анатомическими поражениями:
1) с вовлечением митрального клапана (недостаточность или
стеноз);
2) с вовлечением аорты (стеноз);
3) с коарктацией аорты;
4) с открытым артериальным протоком;
5) с гипоплазией левого желудочка;
6) с аномальным отхождением левой коронарной артерии.
Б. Контрактильный тип (редко).
1. Изолированный
2. Осложненный:
а) с вовлечением митрального клапана
б) с вовлечением аортального клапана

66
 в) с другими обструктивными аномалиями на левой стороне сердца.
II. Фиброэластоз эндокарда правого желудочка (редко)
1. Изолированный
2. Осложненный:
а) с вовлечением клапана легочной артерии (стеноз или атрезия);
б) с вовлечением трехстворчатого клапана (стеноз или
недостаточность).
Частота
Фиброэластоз эндокарда считается очень редким заболеванием. В
исследованиях, проведенных в 1964 году, заболеваемость фиброэластозом
эндокарда составила 1 на 5 000 живорождений [Moller J.H., et al., 1964]. В
последующие годы она по неизвестным причинам существенно снизилась.
Эндокардиальный фиброэластоз составляет 1-2% среди всех ВПС [Keith JD,
et al, 1978]. Заболевание имеет обычно спорадический характер, однако
известны семейные варианты, которые наблюдаются в 10% случаев.
Патоморфология и патофизиология
Фиброэластоз эндокарда характеризуется диффузным утолщением
эндокарда и миокардиальной дисфункцией. Утолщение эндокарда, как
полагают, вызывается постоянной и увеличенной напряженностью стенок
желудочков, возможно вторично к поврежденному миокарду или
регургитации крови при недостаточности митрального клапана. Изменения
при фиброэластозе эндокарда прогрессируют с возрастом.
Дилатационный тип фиброэластоза эндокарда характеризуется
значительно увеличенным шаровидным сердцем, главным образом поражает
левый желудочек и левое предсердие. Эндокард левого желудочка
непрозрачный, блестящий, молочного цвета, диффузно утолщен
приблизительно до 2 мм, больше всего в отточной области.
От сосочковых мышц отходят утолщенные и укороченные хорды,
крепящиеся к краям митральных листков. Сосочковые мышцы и трабекулы
левого желудочка гладкие и частично вовлечены в фиброзный процесс. Таким

67
образом, поражение подклапанного аппарата ограничивает движение створок
митрального клапана.
Утолщение эндокарда распространяется на левое предсердие, правый
желудочек и правое предсердие. На поверхности эндокарда могут возникать
микротромбы. Легочная артерия нередко увеличена, но аорта и коронарные
артерии остаются неизмененными. Приблизительно у половины пациентов
вовлекаются митральные и аортальные клапаны, что производит к их
деформации и клапанной регургитации или стенозу.
Редко дилатационной тип фиброэластоза эндокарда наблюдается при
различных генетических синдромах, например, синдроме Барта (рисунок 27).

Рисунок 27. Фиброэластоз эндокарда при синдроме Барта. А) Эндокард

аномально бледный (помечен звездочкой); (B) На микрофотографии (окраска
Ван Гизона) заметно утолщение эндокардиальной поверхности (стрелка).
Данные Clarke S.LN. et al. 2013.

Контрактильный тип первичного фиброэластоза эндокарда связан с

относительно гипопластическим или нормальным левым желудочком. Правое
и левое предсердие, а также правый желудочек заметно увеличены и
гипертрофированы; при этом эндокардиальный склероз обычно минимальный.
Предполагают, что на ранних стадиях эмбриогенеза дилатационный тип
фиброэластоза в последующем трансформируется в контрактильный тип.

68
Поэтому дилатационный и контрактильный типы рассматривают как единую
болезнь эндокарда.
Вторичный фиброэластоз эндокарда связан с кардиальными пороками
развития, при которых гипертрофия приводит к нарушению кислородного
баланса в миокарде. Утолщение эндокарда имеет локальный характер и менее
тяжелое.
Гистологически эндокард состоит из многих плотных слоев
эластической ткани, расположенных обычно параллельно и разделенных
разными количествами коллагена. Проникновение его в прилежащий миокард
различно по степени тяжести и, по- видимому, следует синусоидам миокарда
и ходу сосудистых каналов [Банкл Г., 1980]. Степень фиброза миокарда
различна (рисунок 28). Дифференцировать изолированный (первичный)
эндокардиальный фиброэластоз от вторичного, основываясь на
гистологическом виде эндокардиального слоя или его толщине, невозможно.

Рисунок 28. Макропрепарат эндокарда левого желудочка. Эндокард утолщен

и имеет вид «белого фарфора». Эндокард распространяется в синусоиды
миокарда (стрелка). Данные Farrell D.J., Skinner J.R. 1992.

Причины
Среди возможных причин фиброэластоза рассматриваются
внутриутробная вирусная инфекция (паротит, Коксаки вирус B),
субэндокардиальная ишемия, сниженный лимфатический дренаж сердца,
системный дефицит карнитина. С помощью метода полимеразной цепной
реакции (PCR), установлено, что вирусный геном паротита сохраняется в

69
миокарде детей с эндокардиальным фиброэластозом, но этот факт требует
дальнейших исследований [Ni J., et al., 1997]. Авторы предположили, что
вакцинация против кори, паротита и краснухи (MMR прививка) привела к
резкому снижению заболеваемости фиброэластозом и даже её исчезновению.
В литературе есть сообщение о девяти больных с семейным
фиброэластозом, выявленных при обследовании 4-х семей. Типы
наследования включали Х-сцепленный, аутосомно-рецессивный и аутосомно-
доминантный [Chen S, et al, 1971]. Мутация гена G4.5 (tafazzin) связана с
семейным X-сцепленным фиброэластозом эндокарда и синдромом Барта
[Sjoberg G., et al., 2007].
Вторичный дилатационный фиброэластоз эндокарда связан с
аортальным стенозом или атрезией, дефектом межжелудочковой перегородки,
аномальным отхождением левой коронарной артерии от лёгочной артерии,
повреждением миокарда различной этиологии и метаболическим дефицитом
карнитина. Контрактильный (вторичный) фиброэластоз эндокарда
ассоциирован с синдромом гипоплазии левого желудочка.
Клиническая картина
Заболевание проявляется застойной сердечной недостаточностью,
которая быстро прогрессирует и заканчивается смертью в течение нескольких
недель, обычно в первом полугодии жизни. Для той подгруппы детей,
которые остаются в живых от нескольких месяцев до нескольких лет,
характерно хроническое течение заболевания. Такие дети хорошо отвечают
на лекарства, используемые при лечении застойной сердечной
недостаточности. Усиление симптомов сердечной недостаточности
наблюдается при интеркуррентных инфекциях.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
Типичны высокие зубцы R, глубокие зубцы Q и инверсия T зубцов в
левых прекордиальных отведениях. В большинстве случаев определяется
гипертрофия левого желудочка. В первые несколько недель жизни может
отмечаться отклонение электрической оси вправо и изолированная

70
гипертрофия правого желудочка. Билатеральная гипертрофия наблюдается в
50% случаев.
Характерны нарушения ритма сердца и проводимости: синдром
Вольфа-Паркинсона-Уайта, блокада левой ножки пучка Гиса,
наджелудочковые и желудочковые аритмии, атриовентрикулярные блокады
(Рисунок 29).

Рисунок 29. Электрокардиограмма ребенка с фиброэластозом эндокарда

(дилатационнный тип). Регистрируется тахикардия 160 ударов в минуту с
широкими QRS-комплексами, с блокадой правой ножки пучка Гиса;
атриовентрикулярная диссоциация, при этом Р-волны независимы и
возникают медленнее, чем QRS комплексы (стрелки). Данные Yan H., et al.,
2016.

Низкий вольтаж желудочковых комплексов в терминальной стадии

сердечной недостаточности встречается в 5% случаев. ЭКГ-признаки
легочной гипертензии могут возникать в подгруппе детей, которые остаются
в живых с хроническим течением заболевания.
Рентгенография грудной клетки
Характерна кардиомегалия, при этом кардио-торакальный индекс
превышает 0,65. Увеличение сердца обнаруживается с рождения, у некоторых
детей размеры сердца прогрессивно увеличиваются в первые недели жизни.
Типичен шарообразный силуэт сердца. Определяются также легочный
71
венозный застой, плевральный выпот. Из-за дилатации левого предсердия в
25% случаях обнаруживается ателектаз нижней доли легкого.
Эхокардиография
При эхокардиографическом исследовании выявляется шаровидная
полость левого желудочка, гипокинезия его стенок и повышенная
эхогенность (яркость) от эндокардиальных структур. Может
регистрироваться различной степени регургитация с митрального клапана.
Эхокардиография позволяет выявить фиброэластоз, в том числе и у плода
(рисунок 30) [Yan H., et al., 2016]. Иногда уплотнение эндокарда не
визуализируется и документируется только после пересадки сердца [Arya S.O.
et al., 2012].

Рисунок 30. Эхокардиограмма плода с фиброэластозом эндокарда. (A)

Четырехкамерная проекция гипокинетичного ЛЖ и межжелудочковой
перегородки с утолщенным гиперэхогенным эндокардом (стрелка) и
расширенным ПЖ на 24 неделе беременности. (B) Цветная допплерография
кровотока во время диастолы, показывающая заполнение ПЖ. Данные Yan H.,
et al., 2016.

Характерные эхокардиографические проявления фиброэластоза

эндокарда показаны на рисунке 31, а морфогистологические данные на
рисунке 32.

72
Рисунок 31. Эхокардиограммы ребенка с фиброэластозом эндокарда. A) Из
парастернальной коротко-осевой проекции визуализируется расширенный
левый желудочек с фракцией укорочения 0,10. Б) Из апикальной 4-камерной
проекции виден расширенный левый желудочек и левое предсердие, без
признаков эхо-уплотнения эндокарда левого желудочка. Данные Arya S.O., et
al., 2012.

Однако все же чаще при эхокардиографии удается видеть уплотнение и

утолщение эндокарда (рисунок 33).
Лечение
Лечение фиброэластоза эндокарда является, по существу, тем же самым,
как и при хронической сердечной недостаточности. Рекомендуется
постоянное назначение дигоксина, диуретиков, ингибиторов АПФ. Терапию
продолжают, даже если произойдет нормализация размеров сердца. Терапия
антикоагулянтами применяется при наличии тромбоэмболических
осложнений. Сообщены отдельные случаи положительной терапии
кортикостероидами.
73
Рисунок 32 (того же ребенка, что и на рисунке 31). A) Общий вид
эксплантированного сердца демонстрирует выраженную дилатацию и
умеренную гипертрофию левого желудочка. Межжелудочковая перегородка
кремовато-белая. B) Гистологически стенка левого желудочка с
выраженным утолщением эндокарда (стрелка) и областью
субэндокардиального фиброза (отметка – треугольники). C) При
микроскопии – ламинарное отложение эластических волокон (стрелка). D)
При микроскопии – ламинарное отложение коллагеновых волокон (стрелка) и
область субэндокардиального фиброза (отметка – треугольники). Данные
Arya S.O., et al., 2012.

Рисунок 33. Макроскопия сердца при эндокардиальном фиброэластозе и

микроскопия утолщенного эндокарда. Данные Xu X. et al., 2015.
74
Прогноз
Большинство новорожденных с явлениями острой застойной сердечной
недостаточности при фиброэластозе эндокарда погибают. У детей с
«хроническим» течением фиброэластоза смертность составляет 30-40% из-за
рефрактерной сердечной недостаточности. Контрактильный тип
фиброэластоза эндокарда имеет серьезный прогноз и является фатальным.

Инфильтративные заболевания
При инфильтративных заболеваниях продукты метаболизма,
воспаления или карциноматоза заполняют строму миокарда и увеличивают
его ригидность, ограничивая желудочковую релаксацию, увеличивая конечно
диастолическое давление и уменьшая ударный объем сердца.

Амилоидоз
Н. Heller (1966) разделяет три группы амилоидоза, в каждой из которых
выделяет ряд форм:
I. Генетический (наследственный) амилоидоз
1) семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь)
2) семейный амилоидоз с лихорадкой, крапивницей и глухотой (форма
Маккла — Уэллса)
3) нейропатический с преимущественным поражением нижних или
верхних конечностей
4) кардиопатический.
II. Приобретенный амилоидоз:
1) как осложнение хронических инфекций (бронхоэктатическая болезнь,
туберкулез, остеомиелит), коллагеновых болезней (ревматоидный артрит и
другие), злокачественных опухолей;
2) как проявление множественной миеломы.
III. Идиопатический амилоидоз:
1) классический первичный
2) нефропатический

75
 3) нейропатический
4) кардиопатический
5) локализованный.
Общим амилоидозом дети болеют редко, у новорожденных он почти не
встречается. У детей дошкольного и школьного возраста амилоидоз
развивается как осложнение (вторичный амилоидоз) и очень редко вне связи с
каким-либо заболеванием (первичный).
Амилоидная рестриктивная кардиомиопатия. Эта форма
амилоидоза является наиболее частой. Основной клинической ее
особенностью является преимущественно правожелудочковая
недостаточность с выраженными периферическими отеками и отсутствием
ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки. Амилоидная инфильтрация
миокарда обусловливает его жесткость, снижение эластичности,
податливости стенок желудочков во время диастолического наполнения, что
вызывает развитие диастолической дисфункции левого желудочка, столь
характерной для рестриктивной кардиомиопатии.
Клиническая картина сердечного амилоидоза
Предположить наличие амилоидоза сердца можно в следующих
случаях:
 у больных с заболеваниями сердца при диагностированном AL-
амилоидозе и (или) патологии плазматических клеток;
 при дисфункции желудочков или желудочковых нарушениях ритма у
больных с длительно существующими системными заболеваниями
соединительной ткани или другими хроническими воспалительными
заболеваниями;
 у любого пациента с РКМП неизвестной этиологии;
 у пациентов с гипертрофией ЛЖ, обнаруженной при ЭхоКГ, и
низковольтажной ЭКГ;
 у пациентов с ХСН, рефрактерной к стандартному медикаментозному
лечению.

76
 Диагностика сердечного амилоидоза
Протокол обследования пациента с подозрением на амилоидоз сердца
включает 12-канальную ЭКГ, 2D-ЭхоКГ, а также ХМ ЭКГ (по показаниям).
Характерными признаками амилоидоза [Rahman J.E., et al., 2004] являются
низковольтажная ЭКГ в сочетании с утолщением МЖП и задней стенки ЛЖ
при ЭхоКГ. Это патогномоничные признаки амилоидоза, обнаруживаемые с
помощью неинвазивных методов обследования [Rahman J.E. et al., 2004].
Другими методами диагностики, представляющими диагностическую
ценность, считают белковый электрофорез и генетическое обследование.
Достаточно часто выполняют эндомиокардиальную биопсию.
Характерные признаки амилоидоза при макроскопии и
гистологическом исследовании приведены на рисунке 34.

Рисунок 34. Макропрепарат сердечного амилоидоза. (A) Вид основания

сердца. (Б) Виды более каудальных отделов сердца. Данные Roberts W.C., et
al., 2014.

77
Рисунок 35. Образцы эндомиокардиальной биопсии у пациентов с сердечным
амилоидозом. А) (окраска гематоксилин и эозин, х 250) интерстициальное
отложение амилоидных фибрилл в образце из правого желудочка. B)
(иммунофлуоресцентное окрашивание, х 400) показаны легкие цепи лямбда.
Данные Kushwaha S.S., et al., 1997.

Инструментальная диагностика
Электрокардиография
Наиболее характерно диффузное снижение вольтажа зубцов ЭКГ
(рисунок 36).
В некоторых случаях возможны инфарктоподобные изменения: резкое
снижение или даже полное отсутствие зубца R в правых грудных отведениях,
или появление зубца Q в отведениях I, aVF. Эти ЭКГ-изменения требуют
дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, тем более, что в
некоторых случаях при амилоидозе сердца действительно возможно развитие

78
инфаркта миокарда. В частности, следует учесть, что при инфарктоподобных
изменениях зубец Q хотя и глубокий, но не уширен (не превышает 0.03 с).
Довольно часто регистрируются аритмии – мерцательная аритмия,
пароксизмальная желудочковая тахикардия, политопная желудочковая
экстрасистолия, различные степени атриовентрикулярной и
внутрижелудочковой блокад. Нарушения атриовентрикулярной
проводимости чаще наблюдаются при семейном амилоидозе с
полинейропатией. Возможно также развитие синдрома слабости синусового
узла.

Рисунок 36. ЭКГ при сердечном амилоидозе. Характерно диффузное

снижение вольтажа комплексов QRS. Данные Hassan W., et al., 2005.

Рентгенография сердца. У большинства больных границы сердца

нормальные, однако, при клиническом варианте, протекающем с
систолической дисфункцией, может отмечаться умеренная кардиомегалия. У
больных с клинической картиной застойной сердечной недостаточности, при
рентгенографии легких выявляется венозный застой в легких.
Эхокардиография
Наиболее характерными эхокардиографическими проявлениями
амилоидоза сердца являются (рисунок 37):
 увеличение толщины стенок желудочков;
 уменьшение полостей сердца;
 увеличение предсердий;

79
  утолщение межпредсердной перегородки;
 утолщение клапанов сердца (но все-таки чаще толщина клапанов
нормальная);
 наличие перикардиального выпота (встречается довольно часто, но, как
правило, не приводит к тампонаде сердца);
 диастолическая дисфункция левого желудочка (выявляется с помощью
допплерэхокардиографии).

Рисунок 37. Эхокардиографические особенности сердечного амилоидоза. (A)

при 2-х-мерной эхокардиографии видна умеренная концентрическая
гипертрофия левого желудочка (септальная и задняя стенки толщиной ~ 1,6
см, отмечены красными стрелками), небольшой перикардит, а также
«светящйся» внешний контур стенок желудочков. (B) из 4-камерной
проекции видно биатриальное расширение. (C) Спектральная
допплерография рестриктивного притока с митрального клапана (ранняя
диастолическая скорость притока, E-волна ~ 68 см/сек и скорость позднего
диастолического притока, волна ~ 30 см/сек, соотношение E/A ~ 2,3; время
замедления потока DT ~ 138 мс. (D) Тканевая допплерография с резко
ослабленной релаксацией левого желудочка (пиковая скорость движения
переднего диастолического кольца митрального клапана, (e'~ 3 см/сек), что
соответствует заметному повышению давления заполнения (отношение E/e
~ 22). Данные Estep J.D., et al. 2012.

80
Магнитно-резонансная томография при амилоидозе сердца (рисунок 38)
позволяет увидеть, периферическую гипертрофию с умеренным выпотом в
перикарде (звездочки) и фрагментарный субэндокардиальный
периферический фиброз (стрелки).

Рисунок 38. Магнитно-резонансная томография при амилоидозе сердца

(объяснение в тексте). Данные Hoey E.T.D., et al. 2014.

Лечение, прогноз
Лечение должно быть направлено как на основное заболевание, так и
на сердечно-сосудистые осложнения. Системное лечение проводят в
зависимости от типа амилоидоза (типоспецифичное), при этом важно
выполнить правильную этиологическую диагностику амилоидоза. Прогноз
AL-амилоидоза плохой, но в группах пациентов, получавших
комбинированную терапию высокими дозами мелфалана с аутологичной
трансплантацией костного мозга, была получена гематологическая ремиссия.
В этой группе установлено увеличение пятилетней выживаемости, а также

81
регресс сопутствующих амилоидозу заболеваний [Skinner M., et al., 2004].
Напротив, старческий амилоидоз характеризуется медленным прогрессом
заболевания и не требует назначения алкилирующих цитостатических
препаратов [Kyle R.A., et al., 160]. Больные с реактивным АА-амилоидозом,
как правило, хорошо отвечают на противовоспалительную и
иммуносупрессивную терапию, уменьшающую продукцию сывороточного
белка острой фазы - амилоида А.
Возникающая при амилоидозе дисфункция желудочков тяжело
поддается лечению. Терапию диуретиками и вазодилататорами следует
применять с осторожностью из-за риска развития гипотензии вследствие
уменьшения преднагрузки. Лечение дигоксином противопоказано, так как он
связывается фибриллярным амилоидом и даже в терапевтических дозах
может привести к возникновению токсичного эффекта вследствие кумуляции
препарата.
У пациентов с амилоидозом сердца часто присутствуют желудочковые
нарушения ритма, которые могут быть предикторами ВСС. Однако β-
адреноблокаторы следует назначать с осторожностью, так как они могут
потенцировать нарушения АВ-проводимости. Кроме того, часть пациентов
тяжело переносит отрицательный инотропный эффект этих препаратов.
Пациентам с полной АВ-блокадой или брадикардией рекомендована
имплантация постоянного водителя ритма.

Гемохроматоз

Рестриктивная кардиомиопатия при гемохроматозе — это

кардиомиопатия, характеризующаяся отложением в миокарде
железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с
развитием фиброза и диастолической дисфункции. Различают две больших
группы гемохроматоза — наследственный (идиопатический, первичный) и
вторичный (приобретенный).
Первичный (идиопатический) гемохроматоз — генетически
обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу,
82
которое характеризуется усиленным всасыванием железа в тонком
кишечнике и накоплением его соединений (преимущественно гемосидерина)
в органах и тканях (коже, печени, миокарде, поджелудочной железе,
надпочечниках, яичках, почках). Ген наследственного гемохроматоза
локализуется на коротком плече VI хромосомы, тесно связан с областью
антигенов системы HLA. В области гена гемохроматоза происходит
гомозиготная Сy5282Тyr-мутация.
Для ювенильного наследственного гемохроматоза характерно
нарушение функций органов к возрасту 15-30 лет, гипогонадизм и нарушение
толерантности к глюкозе. Осложнения со стороны сердца также
регистрируют часто. Они могут привести к преждевременной смерти
вследствие возникновения устойчивой к лечению СН. Мутации происходят в
генах, кодирующих гепсидин (HAMP) и гемоювелин (HJV) [Pietrangelo A.,
2004].
Патоморфология
Макроскопически определяются дилатация и гипертрофия обоих
желудочков [Cecchetti et al., 1991]. Отложения железа в миокарде могут быть
обнаружены даже при макроскопическом исследовании, они хорошо
определяются в субэпикардиальной и субэндокардиальной областях и
папиллярных мышцах.
При микроскопическом исследовании после соответствующей окраски
препарата, депозиты железа обнаруживаются в саркоплазматическом
ретикулуме кардиомиоцитов, перинуклеарно. Выявляется также
инфильтрация миокардиальных волокон гранулами гемосидерина, их
фрагментация, атрофия, отек, развивается интерстициальный фиброз.
Отложения железа значительно более выражены в миокарде
желудочков по сравнению с миокардом предсердий. Rashwan М.А. et al. (1995)
указывают, что дисфункция миокарда находится в прямой зависимости от
количества, отложившегося в нем железа.
Хотя изолированное поражение сердца при гемохроматозе
регистрируют редко, заболевание иногда дебютирует осложнениями со

83
стороны этого органа. Расположение и количество отложений железа
определяет тип и степень нарушения работы сердца. Чаще всего поражаются
желудочки, что ведет к развитию ДКМП, но могут развиваться и
рестриктивные нарушения (рисунок 39).

Рисунок 39 . Гемохроматоз сердца у мальчика 11 лет. Кардиомегалия с

застоем в малом круге кровообращения. Данные Lewis H.P. 1954.

Своевременное проведение ЭхоКГ позволяет обнаружить поражение

сердца на доклинической стадии. При гистологическом окрашивании железо
обнаруживают преимущественно в саркоплазме, и оно обычно отсутствует в
строме миокарда (рисунок 40).

Рисунок 40. Гемохроматоз сердца у мальчика 11 лет. Распространенные

отложения железа в мышечных клетках сердца, фиброза нет. Данные Lewis
H.P. 1954.
84
 Поэтому гемохроматоз сердца в большей степени относят к болезням
накопления, нежели к инфильтративным заболеваниям. Об этом
свидетельствует и нормальная толщина стенок желудочков [Olson L.J. et al.,
1984]. Электронная микроскопия позволяет обнаружить железо в цитоплазме,
ядре и митохондриях клеток. В токсичном действии железа на клетки
немаловажная роль принадлежит активным формам кислорода,
повреждающим митохондрии с развитием прогрессирующей
митохондриальной дисфункции. В соответствии с этой гипотезой,
гемохроматозом поражаются преимущественно органы с высокой
митохондриальной активностью: печень, поджелудочная железа и сердце.
Следует отметить, что желудочковые тахиаритмии при этом заболевании
регистрируют редко. Это, вероятно, связано с тем, что дегенеративные и
фиброзные изменения миокарда выражены незначительно. Тем не менее, при
развитии сердечной недостаточности желудочковая экстрасистолия или даже
желудочковая тахикардия нередки, и их лечение может вызывать трудности
[Short E.M., et al., 1981]. Устойчивая желудочковая тахикардия не купируется
внутривенным введением лидокаина, прокаинамида и пропафенона;
эффективна лишь электроимпульсная терапия. Для восстановления
синусового ритма также с успехом применяют амиодарон [Yalcinkaya S. et al.,
1997]. Когда в клинической картине гемохроматоза присутствуют
рецидивирующие обмороки, они, как правило, обусловлены спонтанной и
индуцируемой полиморфной ЖТ. В этом случае может не быть серьезных
нарушений функции желудочков или диабета, хотя лабораторные показатели
функций печени могут быть слегка повышены. Напротив, при МРТ
обнаруживают выраженное снижение интенсивности сигнала от печени, что
позволяет использовать этот метод для диагностики гемохроматоза. Кроме
того, МРТ можно использовать для мониторинга интенсивности отложения
железа в миокарде [Anderson L.J. et al., 1993].
Фибрилляция либо трепетание предсердий, а также наджелудочковые
тахикардии при гемохроматозе встречаются довольно часто. Их
возникновение, вероятно, связано с отложением железа в предсердиях или

85
повышением давления в них на фоне диастолической дисфункции ЛЖ.
Вовлечение в патологический процесс проводящей системы может
манифестировать в виде АВ-блокад различной степени или развитием
синдрома слабости синусового узла.
Лечение
Основной метод лечения гемохроматоза сердца - регулярное
кровопускание, которое может привести к частичному или полному
исчезновению дисфункции желудочков и нарушений ритма сердца.
Уменьшение отложений железа в сердце можно подтвердить с помощью
серии эндомиокардиальных биопсий. Кроме того, неинвазивную оценку
проводимого лечения можно осуществлять с помощью МРТ сердца. Также
необходимо контролировать показатели периферической крови,
концентрацию ферритина в крови и насыщение трансферрина железом.
Следует отметить, что чрезмерно быстрая мобилизация железа также может
быть сопряжена с риском поражения органов-мишеней. Кроме того, проводят
обычное лечение СН и нарушений ритма сердца.
К сожалению, корреляция между отложением железа в сердечной
мышце и его функцией может нарушаться при прогрессировании заболевания
[Westra W.H., et al., 1993]. Было высказано предположение, что существует
порог, за которым токсичное воздействие накопленного железа в миокарде
приводит к возникновению постоянных ультраструктурных или
метаболических расстройств. Уменьшение отложений железа в миокарде на
этом этапе не приводит к улучшению функционирования сердца. Именно
поэтому необходима ранняя диагностика гемохроматоза и выполнение
профилактических кровопусканий на ранних этапах заболевания. Кроме того,
проводят обследование родственников пациента первой степени родства. Эту
задачу может облегчить доступное в последние годы генетическое
тестирование.

86
РКМП при наследственных синдромах
Гоше болезнь (Gaucher disease)
OMIM GD I 230800; GD II 230900; GD III 231000
Тип наследования: аутосомно-рецессивный.
Ген картирован на хромосоме 1q21.
Заболевание обусловлено мутациями в гене, кодирующем кислую бета-
глюкозидазу (GBA; 606463). Выделяют три формы болезни: инфантильную
(острую), ювенильную и взрослую (хроническую). Инфантильная форма
проявляется тяжелыми неврологическими нарушениями (псевдобульбарный
паралич, косоглазие, задержка психомоторного развития), гипотрофией,
гепатоспленомегалией, повторными аспирационными пневмониями. Смерть
наступает в раннем детстве. При ювенильной форме преобладают
неврологические нарушения: судороги, экстрапирамидные и мозжечковые
расстройства, деменция. Висцеромегалия носит менее выраженный характер.
Хроническая форма (составляет более 90% всех случаев) проявляется
висцеромегалией, пигментными пятнами на теле, патологическими
переломами трубчатых костей, умеренными неврологическими нарушениями.
Из-за спленомегалии и тромбоцитопении часто возникают внутренние
кровотечения. Фенотипические проявления болезни приведены на рисунке 41.

Рисунок 41. Внешние проявления при болезни Гоше. Данные Weiss K., et al.,
2015.
87
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердца носит разнообразный характер, к основным
кардиоваскулярным проявлениям относятся высокая легочная гипертензия,
кардиомиопатия, клапанные поражения.
Легочная гипертензия при болезни Гоше обусловлена
непосредственным поражением сосудов, инфильтрационным процессом в
легких, жировой эмболией, высоким конечным давлением в левом желудочке,
митральной регургитацией, нарушенной детоксикационной функцией печени
[Miller A. et al., 2003]. Легочная сосудистая гипертензия чаще наблюдается
при I типе болезни Гоше и связана с определенными типами мутации гена
GBA (мутация non-N370S GBA) [Mistry P.K. et al., 2002] или мутацией гена
BMPR2 [Morse J.H., 2002]. Тяжесть легочной гипертензии при болезни Гоше
имеет тесную корреляционную связь с уровнем натрийуретическим пептидом
(pro-BNP) и С-реактивным протеином [Elstein D. et al., 2005]. Важно отметить,
что в ряде случаев легочная гипертензия при болезни Гоше может не
выявляться при эхокардиографическом исследовании и требуется
катетеризация полостей сердца либо биопсия легкого [Sirrs S. et al., 2002]. У
многих больных определяются клинические признаки дилатационной
кардиомиопатии, сопровождающейся легочной гипертензией, митральной
недостаточностью, периферическими отёками [Torloni M.R. et al., 2002].
Развитие рестриктивной кардиомиопатии обусловлено
инфильтрацией миокарда клетками Гоше (рисунок 42), содержащими
большое количество цереброзида.

88
Рисунок 42. Гистологический препарат, содержащий клетки Гоше. Данные
Mistry P.K., et al., 2011.

Данный вариант кардиомиопатии характеризуется симптомами

легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточностью Снижение
сердечного выброса обуславливает артериальную гипотензию, низкое
пульсовое давления. Выслушивается синусовая тахикардия, III сердечный тон
на верхушке, систолический шум митральной недостаточности. Высокое
давление в левом желудочке на фоне тромбоцитопатии и коагулопатии может
вызвать острый геморрагический некроз миокарда и внезапную смерть детей.
На ЭКГ выявляется бивентрикулярная гипертрофия с преобладанием
гипертрофии правого желудочка, перегрузка предсердий, нарушение
процесса реполяризации, иногда блокада ножек пучка Гиса,
суправентрикулярные и желудочковые аритмии.
Рентгенография указывает на умеренное увеличение желудочков
сердца с отчетливыми симптомами увеличения левого предсердия, застоем в
малом круге кровообращения (рис 43).

89
Рисунок 43. Рентгенограмма грудной клетки ребенка с болезнью Гоше.
Выступающая дуга легочной артерии, признаки легочной гипертензии.
[Данные Chun-An Chen et al., 2005.

При эхокардиографии можно видеть изменение размеров,

неравномерность контуров полости левого желудочка, предсердную
атриомегалию, легочную гипертензию, перикардиальный выпот [Stollberger
C., Finsterer J., 2001].
Зондирование полостей сердца свидетельствует о повышении
конечного диастолического давления в левом желудочке, высоком лёгочном
давлении, снижении фракции выброса.
Лечение
Заместительная ферментная терапия (Ceredase 30 Ед/кг в месяц)
оказывает положительные результаты и значительно улучшает качество
жизни пациентов [Goldblatt J. et al., 2005].
При развитии рестриктивной кардиомиопатии назначаются небольшие
дозы сердечных гликозидов, диуретики, вазодилататоры. Важную роль играет
лечение легочной сосудистой гипертензии. Отмечены положительные
результаты при использовании силденафила [Fernandes CJ. et al., 2005],
ингаляций илопроста [Leuchte H.H. et al., 2003], внутривенных инфузий
эпопростенола [Bakst A.E. et al., 1999].

90
Фабри болезнь (Fabry disease)
OMIM 301500
Ген (GLA 301500.0001) картирован на хромосоме Xq22
Тип наследования: Х-сцепленный рецессивный с полной пенетрантностью и
различной экспрессивностью у гемизигот. Проявления заболевания у женщин
гетерозигот сильно варьируют.
Заболевание обусловлено накоплением в тканях сфинголипидов
галактозилцерамида вследствие генетически детерминированного дефицита
лизосомального фермента тригексозилцерамид альфа-галактозидазы.
Клиника
Начальными проявлениями заболевания обычно являются
болезненность и жжение в руках и ногах, возникающие в пре- или
пубертатном периоде. Парестезии в конечностях усиливаются от воздействия
горячей воды и могут провоцироваться физической нагрузкой. Дети часто
отмечают утомляемость и слабость. Кожные проявления характеризуются
небольшими красными макуло-папулезными высыпаниями (ангиокератома)
на ягодицах, в области пупка, паховой области, в области губ и пальцев рук
(рисунок 44).

Рисунок 44. Ангиокератомы в области ягодиц. Данные Laxmisha C. et al.,

2003, dmthappa@jipmer.edu).

91
 Другим симптомом болезни является помутнение роговицы, которое на
начальных стадиях болезни диагностируется только с помощью щелевой
лампы. У гетерозиготных девочек с болезнью Фабри поражение роговицы
более характерно, а акропарестезии и ангиокератоз встречается редко.
Характерным симптомом является протеинурия. Данная болезнь
должна быть заподозрена у всех подростков с альбуминурией неясного генеза.
При развитии почечной недостаточности может развиться симптоматическая
артериальная гипертензия.
Вегетативные проявления связаны с нарушением функции как
симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. При
болезни Фабри у 1/3 детей с наблюдается суставной синдром, нередко
имитирующий ревматическую болезнь.
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердца у детей и подростков с болезнью Фабри проявляется
гипертрофической кардиомиопатией, клапанной дисфункцией, нарушением
ритма сердца и проводимости, тромбоэмболическими нарушениями,
артериальной гипертензией [Ries M. et al., 2005]. Поражение сердца возникает
значительно раньше у мальчиков, чем у девочек [Chimenti C. et al., 2004]; в
10% случаев наблюдается рестриктивная кардиомиопатия или
рестриктивные проявления на фоне ГКМП или ДКМП. Гипертрофическая
кардиомиопатия обычно необструктивная симметричная, реже встречаются
обструктивные и верхушечные варианты [Ries M. et al., 2003].
Кардиомиопатия сопровождается в первую очереди диастолической
дисфункцией левого желудочка [Palecek T. et al., 2004]. При наличии
вазоренальной гипертензии гипертрофия миокарда, наряду со специфическим
поражением (аккумуляция липидов) связана со стойкой артериальной
гипертензией. Появляется левожелудочковая недостаточность, которая
прогрессирует, даже если своевременно проведена трансплантация почек.
Иногда встречается обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии
при чрезмерной гипертрофии межжелудочковой перегородки (толщина

92
перегородки более 20 мм), однако высокий градиент левожелудочковой
обструкции не характерен [Ommen SR. et al., 2003].
Наряду с гипертрофией левого желудочка, при болезни Фабри
отмечается систолическая и диастолическая дисфункция правого желудочка,
миокард которого также гипертрофирован; выявляется паттерн РКМП
[Kampmann C. et al., 2005].
Аккумуляция гликосфинголипидов в гладких мышечных клетках и
эндотелии сосудистой стенки приводит к значительному снижению
коронарного кровотока и миокардиального резерва [Kalliokoski R.J. et al.,
2005]. Клапанная дисфункция проявляется возникновением клапанной
регургитации. Чаще всего развивается аортальная недостаточность, из-за
отложения в строме клапана фосфолипидных депозитов, реже из-за
дилатации корня аорты. У половины больных определяется пролапс
митрального клапана в сочетании с дилатацией аорты и латентно
протекающей РКМП [Hughes D.A., Mehta A.B., 2005].
Нарушения ритма сердца и проводимости проявляются различными
вариантами гетеротопных аритмий и блокад, они связаны с поражением
синусового и атриовентрикулярного узлов. Слабость синусового узла
диагностируется по наличию патологической (симптомной) брадикардии,
мерцания-трепетания предсердий, при поражении атриовентрикулярного
соединения развивается поперечная атриовентрикулярная блокада,
возникновение которой обусловлено аккумуляцией липидов в
атриовентрикулярном узле. Распространенное поражение проводящей
системы может обусловить сочетание поперечного атриовентрикулярного
блока со слабостью синусового узла. Слабость синусового и
атриовентрикулярного узлов лежат в основе синдрома внезапной смерти
пациентов с болезнью Фабри.
Тромбоэмболические нарушения связаны с увеличенной
тромбоцитарной агрегацией и высоким уровнем бета-тромбоглобулинов в
плазме крови. Способствуют тромбоэмболии раннее возникновение
варикозного расширения вен, а также сосудистые спазмы, подобные

93
синдрому Рейно. Нередко наблюдается тромбоз глубоких периферических
вен и портальной системы, венозная тромбоэмболия в систему легочной
артерии. Нарушение тромбоцитарного гомеостаза, наряду с сосудистой
дизрегуляцией, способствует раннему развитию атеросклеротического
процесса и цереброваскулярным осложнениям.
На ЭКГ определяется укорочение интервала PR, ST-T нарушения в
виде инверсии зубца Т изолированно в отведениях III и aVF, или в сочетании
с инверсией в левых грудных отведениях, гипертрофией левого желудочка.
Изолированная инверсия зубца Т в отведениях V5-6 может свидетельствовать
о верхушечной форме гипертрофической кардиомиопатии. При суточном
мониторировании ЭКГ могут выявляться различные варианты нарушения
ритма (рисунок 45).

Рис 45. Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ у больного болезнью

Фабри: регистрируются спаренные желудочковые экстрасистолы.

При эхокардиографии выявляются уплотненные контуры миокарда,

«гранулярные» включения в нем, гипертрофия межжелудочковой
перегородки и задней стенки левого желудочка (рисунок 46). Створки
аортального клапана выглядят утолщенными с неполным смыканием.

94
Рисунок 46. 2-х-мерная эхокардиограмма больного с болезнью Фабри: видно
значительное утолщение и неоднородная эхогенность миокарда
межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

При сцинтиграфии миокарда с Т1-201 увеличено поступление изотопа в

миокард преимущественно в области верхушки сердца. Данные изменения,
связанные с депонированием гликосфинголипидов в миокарде,
регистрируются еще до развития гипертрофии сердца.
Магнитно-резонансная томография выявляет различные изменения
миокарда, ведущими из которых являются гипертрофия миокарда и
миокардиальный фиброз [Weidemann F., et al., 2005].
Световая микроскопия эндомиокардиального биоптата правого
желудочка выявляет миокардиальный фиброз и вакуолизацию саркоплазмы
(рисунок 47), а при электронной микроскопии обнаруживаются электрон-
плотные миелиноподобные депозиты имеющие параллельную или
концентрическую ориентацию [Teraguchi H. et al., 2004].

95
Рисунок 47. Световая микроскопия эндомиокардиального биоптата
сердечной мышцы. Слева стрелками указан миокардиальный фиброз и
вакуолизация саркоплазмы. Данные Funabashi N. et al., 2003. Справа
кардиомиоциты содержат перинуклеарные вакуоли (Pieroni M. et al, 2003).

Для диагностики болезни Фабри используется биопсия почечной ткани,

при которой обнаруживается аккумуляция гликолипидов в гломерулах и
почечных канальцах. Более простым способом диагностики является
определение α-галактозидазной активности в лейкоцитах или
культивированных кожных фибробластах.
Лечение
Проводится заместительная терапия (agalsidase alfa), которая
существенно улучшает качество жизни больных [Hoffmann B. et al., 2005].
Однако отмечено, что энзим-заместительная терапия может усиливать
сосудистые нарушения [Hughes D.A., Mehta A.B., 2005]. Другие
исследователи отмечают положительные результаты от энзим-
заместительной терапии в виде улучшения систолической и дистолической
функции левого желудочка [Shah JS., et al., 2005]. Улучшение функции левого
желудочка наблюдается после хирургической аблации межжелудочковой
перегородки [Magage S. et al., 2005].
При парестезиях положительный эффект оказывает карбамазепин.
Показаны тромбоцитарные антиагреганты, витамин Е. При развитии
сердечной недостаточности назначаются гликозиды, диуретики, ингибиторы
АПФ. При возникновении поперечной блокады имплантируют
кардиостимулятор.
96
 Список литературы
1. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. Киев: Книга-плюс, 1999 – 424 с.
2. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов: Пер. с англ. — М.:
Медицина, 1980. 312 с.
3. Бокерия JI.A., Горбачевский С.В., Школьникова М.А. Под ред. Руководство по
легочной гипертензии у детей Москва, Гэотар. 2013. - 416 с.
4. Коваленко В.Н. под ред. Руководство по кардиологии — Киев: Морион, 2008. —
1424 с.
5. Кэмм A.Д. Болезни сердца и сосудов (фундаментальное руководство
Европейского общества кардиологов). 2008. 2294 с
6. Окороков Л.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 8. Диагностика
болезней сердца и сосудов.: — М.: Мед. лит., 2004. — 432 с.
7. Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Пичко А.Г. Некоронарогенные и
инфекционные заболевания сердца Современные аспекты клиники, диагностики,
лечения. Самара: б.и. 2010. 358 с.
8. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Видар-М, 2008. — 512 с., ил.
9. Ackermann S.J., Butterfield H. Eosinophilia, eosinophil-associated diaeases, chronic
eosinophil leukaemia, and the hypereosinophilic syndromes. - Hematology: Basic
Principles and Practice, 2005. Philadelphia. - P. 763-786.
10. Anderson L.J., Holden S., Davis B. et al. Cardiovascular T2-star (T2) magnetic
resonance for the early diagnosis of myocardial iron overload. Eur. Heart J. - 2001. -
Vol. 22. - P. 2171-2179.
11. Angelini A, Calzolari V, Thiene G, et al. Morphologic spectrum of primary restrictive
cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1997 Oct 15. 80(8):1046-50.
12. Arbustini E, Morbini P, Grasso M, Fasani R, Verga L, Bellini O, Dal Bello B,
Campana C, Piccolo G, Febo O, Opasich C, Gavazzi A, Restrictive Cardiomyopathy,
Atrioventricular Block and Mild to Subclinical Myopathy in Patients With Desmin-
Immunoreactive Material Deposits JACC Vol. 31, No. 3 March 1, 1998:645-53.
13. Arbustini E, Pasotti M, Pilotto A, et al. Desmin accumulation restrictive
cardiomyopathy and atrioventricular block associated with desmin gene defects. Eur J
Heart Fail 2006;8. 477-483.
14. Arnold M, McGuire L, Lee JC. Loeffler's fibroplastic endocarditis. Pathology. Jan
1988;20(1):79-82.

97
15. Arya SO, Karpawich PP, Gupta P, et al. Primary Endocardial Fibroelastosis Presenting
in a Young Child as Incessant Ventricular Tachycardia and Dilated Cardiomyopathy.
Tex Heart Inst J. 2012; 39(5): 714–718.
16. Bakst AE, Gaine SP, Rubin LJ. Continuous intravenous epoprostenol therapy for
pulmonary hypertension in Gaucher's disease. Chest. 1999 Oct;116(4):1127-9.
17. Barretto AC, Mady C, Oliveira SA, et al. Clinical meaning of ascites in patients with
endomyocardial fibrosis. Arq Bras Cardiol. Feb 2002;78(2):196-9.
18. Bengur AR, Beekman RH, Rocchini AP, et al. Acute hemodynamic effects of
Captopril in children with a congestive or restrictive cardiomyopathy. Circulation
1991;83. 523-527.
19. Bestetti RB, Corbucci HA, Fornitano LD, et al. Angina-like chest pain and syncope as
the clinical presentation of left ventricular endomyocardial fibrosis: a case report.
Angiology. May-Jun 2005;56(3):339-42.
20. Biagini E, Ragni L, Ferlito M, et al. Different types of cardiomyopathy associated
with isolated ventricular noncompaction. Am J Cardiol 2006;98. 821-824.
21. Blakrishnan K.G., Venkitachalam C.G., Pillai V.R.K. et al. Post-operative evaluation
of endomyocardial fibrosis // Cardiology. - 1986. - Vol. 73. - P. 73-84.
22. Braunwald E. Heart Disease. - Philadelphia: Elsevier-Saunders, 2005. - 1689 p.
23. Brockington J.F., Olsen E.G.J. Löffler’s endocarditis and Davies’ endomyocardial
fibrosis Am. Heart J. - 1973. - Vol. 85. - P. 308-322.
24. Butterfield JH, Gleich GJ. Interferon-alpha treatment of six patients with the
idiopathic hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med. Nov 1 1994;121(9):648-53.
25. Cetta F, O'Leary PW, Seward JB, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in
childhood: diagnostic features and clinical course. Mayo Clin Proc 1995; 70. 634-640.
26. Chen S, Balfour IC, Jureidini S. Clinical spectrum of restrictive cardiomyopathy in
children. // J Heart Lung Transplant 2001;20. 90-92.
27. Chen S., Thompson M.W., Rose V. Endocardial fibroelastosis: family studies with
special reference to counseling. J Pediatr. Sep 1971;79(3):385-92.
28. Cherian G., Vijayaraghavan G., Krishnaswami S. et al. Endomyocardial fibrosis:
report on the hemodynamic data in 29 patients and review of the results of surgery.
Am. Heart J. - 1983. - Vol. 4. - P. 659-665.
29. Child JS, Perloff JK. The restrictive cardiomyopathies. Cardiol Clin. May
1988;6(2):289-316.

98
30. Chimenti C, Pieroni M, Morgante E, et al. Prevalence of Fabry disease in female
patients with late-onset hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2004 Aug
31;110(9):1047-53. Epub 2004 Aug 16.
31. Chun-An Chen, Nelson LS Tang, Yin-Hsiu Chien, Wei-Min Zhang, Jou-Kou Wang,
Wuh-Liang Hwucorresponding. Type I Gaucher disease with exophthalmos and
pulmonary arteriovenous malformation. BMC Med Genet. 2005; 6: 25. Published
online 2005 Jun 9. doi: 10.1186/1471-2350-6-25
32. Clarke S.LN., Bowron A., Gonzalez I.L., Groves S.J., et al. Barth syndrome Orphanet
J Rare Dis. 2013; 8: 23. Published online 2013 Feb 12. doi: 10.1186/1750-1172-8-23
33. Cocker M.S., Abdel-Aty H., Alakija P., Strohm O., Friedrich M.G. Cardiac magnetic
resonance imaging in Löffler’s endocarditis. Can J Cardiol. 2008 Nov; 24(11): e89–
e90.
34. Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al. A tyrosine kinase created by fusion of the
PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic
hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med. Mar 27 2003;348(13):1201-14.
35. Cunningham K, Davies RA, Catching J, Veinot JP. Pathologic quiz case: a young
woman with eosinophilia and heart failure. Primary hypereosinophilic syndrome with
loeffler endocarditis. Arch Pathol Lab Med. Jan 2005;129(1): e29-30.
36. Dalakas MC, Park KY, Semino-Mora C, et al. Desmin myopathy, a skeletal myopathy
with cardiomyopathy caused by mutations in the desmin gene. N Engl J Med
2000;342. 770-780.
37. Davies J., Sapsford R., Brooksby I. et al. Successful surgical treatment of two patients
with eosinophilic endomyocardial disease. Br. Heart J. - 1981. - Vol. 46. - P. 438-445.
38. Davies JN. Endocardial fibrosis in Africans. East Afr Med J 1948 25. 10.
39. Del Bene MR, Cappelli F, Rega L, Venditti F, Barletta G. Characterization of Löeffler
Eosinophilic Myocarditis by Means of Real Time Three-Dimensional Contrast-
Enhanced Echocardiography. Echocardiography. 2012; Vol 29 (3). E62-6/
40. Delaunoy J, Abidi F, Zeniou M, et al. Mutations in the x-linked RSK 2 gene
(RPS6KA3) in patients with Coffin–Lowry Syndrome. Hum Mutat 2001;17. (2): 103-
116.
41. Denfield S.W. Restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis. In: Chang AC,
Towbin JA, ed. Heart failure in children and young adults: from molecular
mechanisms to medical and surgical strategies, Elsevier Philadelphia 2006: p. 264–77
42. Denfield S.W, Rosenthal G, Gajarski RJ, et al. Restrictive cardiomyopathies in
childhood etiologies and natural history. Tex Heart Inst J 1997;24. 38-44.

99
43. Denfield S.W. Sudden death in children with restrictive cardiomyopathy. Card
Electrophysiol Rev 2002; 6. 163-167.
44. Dubost Ch., Maurice P., Gerbaux A. et al. The surgical treatment of constrictive
fibrous endocarditis. Ann. Surg. - 1976. - Vol. 184. - P. 303-307.
45. Elstein D, Nir A, Klutstein M, Rudensky B, Zimran A. C-reactive protein and NT-
proBNP as surrogate markers for pulmonary hypertension in Gaucher disease. Blood
Cells Mol Dis. 2005 May-Jun;34(3):201-5.
46. Estep J.D., Bhimaraj A., Cordero-Reyes A.M., Bruckner B., Loebe M., Torre-Amione
G. Heart Transplantation and End-Stage Cardiac Amyloidosis: A Review and
Approach to Evaluation and Management. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2012 Jul-
Sep; 8(3): 8–16.
47. Facher J.J, Regier EJ, Jacobs GH, et al. Cardiomyopathy in Coffin–Lowry syndrome.
Am J Med Genet A 2004;128. 176-178.
48. Farrell D.J., Skinner J.R. Restrictive endocardial fibroelastosis in a neonate without
other cardiac pathology. J Clin Pathol. 1992;45:1042-1043.
49. Fawzy ME, Ziady G, Halim M, et al. Endomyocardial fibrosis: report of eight cases. J
Am Coll Cardiol. Apr 1985;5(4):983-8.
50. Felice PV, Sawicki J, Anto J. Endomyocardial disease and eosinophilia. Angiology.
Nov 1993;44(11):869-74.
51. Fenton MJ, Chubb H, McMahon AM, et al. Heart and heart-lung transplantation for
idiopathic restrictive cardiomyopathy in children. Heart 2006;92. 85-89.
52. Fernandes CJ, Jardim C, Carvalho LA, et al. Clinical response to sildenafil in
pulmonary hypertension associated with Gaucher disease. J Inherit Metab Dis.
2005;28(4):603-5.
53. Fitzpatrick AP, Shapiro LM, Rickards AF, et al. Familial restrictive cardiomyopathy
with atrioventricular block and skeletal myopathy. Br Heart J 1990;63. 114-118.
54. Funabashi N, Toyozaki T, Matsumoto Y, et al. Images in cardiovascular medicine.
Myocardial fibrosis in fabry disease demonstrated by multislice computed tomography:
comparison with biopsy findings. Circulation. 2003 May 20;107(19):2519-20.
55. Gewillig M, Mertens L, Moerman P, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in
childhood. A diastolic disorder characterized by delayed relaxation. Eur Heart J
1996;17. 1413-1420.
56. Goldblatt J, Szer J, Fletcher JM, et al. Enzyme replacement therapy for Gaucher
disease in Australia. Intern Med J. 2005 Mar;35(3):156-61.

100
57. Goldfarb LG, Park KY, CerveneKova L, et al. Missense mutations in desmin
associated with familial cardiac and skeletal myopathy. Nat Genet 1998;19. 402-403.
58. Gotlib J. World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2011 update on
diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. Aug 2011;86(8):677-88.
59. Grenier MA, Osganian SK, Cox GF, et al. Design and implementation of the North
American Pediatric Cardiomyopathy Registry. Am Heart J 2000;139. S86-S95.
60. Gudmundsson GS, Ohr J, Leya F, et al. An unusual case of recurrent Loffler
endomyocarditis of the aortic valve. Arch Pathol Lab Med. May 2003;127(5):606-9.
61. Gupta PN, Valiathan MS, Balakrishnan KG, et al. Clinical course of endomyocardial
fibrosis. Br Heart J. Dec 1989;62(6):450-4.
62. Hancock EW. Differential diagnosis of restrictive cardiomyopathy and constrictive
pericarditis. Heart. 2001 Sep;86(3):343-9.
63. Hassan W., Al-Sergani H., Mourad W., Tabbaa R. Amyloid Heart Disease New
Frontiers and Insights in Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Tex Heart
Inst J. 2005; 32(2): 178–184.
64. Hassan WM, Fawzy ME, Al Helaly S, Hegazy H, Malik S. Pitfalls in diagnosis and
clinical, echocardiographic, and hemodynamic findings in endomyocardial fibrosis: a
25-year experience. Chest. 2005;128(6):3985-92.
65. Hastreiter A. R., Endocardial fibroelastosis. In: Heart disease in Infants, Children and
Adolescents. Moss-Adams, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1968.
66. Heller H. The inherited amyloidosis. Lancet, v. 1, p. 71, 1964.
67. Herzog CA, Snover DC, Staley NA. Acute necrotising eosinophilic myocarditis. Br
Heart J. Sep 1984;52(3):343-8.
68. Hess O.M. Endomyokardfibrose. - Stuttgart: Thieme Verlag, 1981. - P. 4717-4721.
69. Hess O.M., Turina M., Egloff L. et al. Velauf der Endomyokardfibrose nach
chirurgischer Endokarddekortikation. Schweiz. Med. Wochenschr. - 1984. - Vol. 114.
- P. 1595-1598.
70. Hess O.M., Turina M., Senning A. et al. Pre- and postoperative findings in patients
with endomyocardial fibrosis. Br. Heart J. - 1978. - Vol. 40. - P. 406-415.
71. Hoey E.T.D., Pakala V., Teoh J.K., Simpson H. The Role of Imaging in Hypertensive
Heart Disease. Int J Angiol. 2014 Jun; 23(2): 85–92. Published online 2014 Jun 9. doi:
10.1055/s-0034-1370885.
72. Hoffmann B, Garcia de Lorenzo A, Mehta A, et al. Effects of enzyme replacement
therapy on pain and health related quality of life in patients with Fabry disease: data
from FOS (Fabry Outcome Survey). J Med Genet. 2005 Mar;42(3):247-52.

101
73. Hook S, Ratliff NB, Rosenkranz E, et al. Isolated noncompaction of the ventricular
myocardium. Pediatr Cardiol 1996;17. 43-45.
74. Horibata Y, Murakami T, Niwa K. Effect of the oral vasopressin receptor antagonist
tolvaptan on congestive cardiac failure in a child with restrictive cardiomyopathy.
Cardiol Young. 2014 Feb. 24 (1):155-7.
75. Hughes DA, Mehta AB. Vascular complications of Fabry disease: enzyme
replacement and other therapies. Acta Paediatr Suppl. 2005 Mar;94(447):28-33;
discussion 9-10.
76. Hughes ML, Kleinert S, Keogh A, et al. Pulmonary vascular resistance and reactivity
in children with end-stage cardiomyopathy. // J Heart Lung Transplant 2000;19. 701-
794.
77. Jacobson R. Ittmann M, Buxbaum JN, et al. Transthyretin ile 122 and cardiac
amyloidosis in African-Americans: 2 case reports. Tex Heart Inst J 1997; 24. 45-52.
78. Jategaonkar S, Butz T, Faber L. [Surgical treatment of the hypereosinophilic
syndrome with cardiac involvement (Löffler's endocarditis)]. Dtsch Med Wochenschr.
Mar. 2007;7133(12):50-52.
79. Kalliokoski RJ, Kalliokoski KK, Sundell J, et al. Impaired myocardial perfusion
reserve but preserved peripheral endothelial function in patients with Fabry disease. J
Inherit Metab Dis. 2005;28(4):563-73.
80. Kampmann C, Baehner FA, Whybra C, et al. The right ventricle in Fabry disease.
Acta Paediatr Suppl. 2005 Mar;94(447):15-8; discussion 9-10.
81. Kaski JP, Syrris P, Burch M, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children is
caused by gene mutations in cardiac sarcomere protein genes. Heart 2008;94. 1478-
1484.
82. Keith JD, Rose V, Manning JA. Endocardial fibroelastosis. In: Keith JD, Rowe RD,
Vlad P, eds. Heart Disease in Infancy and Childhood. 3rd ed. New York, NY:
MacMillan; 1978:941-57.
83. Kim CH, Vlietstra RE, Edwards WD, et al. Steroid-responsive eosinophilic
myocarditis: diagnosis by endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. May 15
1984;53(10):1472-3.
84. Kimberling MT, Balzer DT, Hirsch R, et al Cardiac transplantation for pediatric
restrictive cardiomyopathy: presentation, evaluation and short term outcome. J Heart
Lung Transplant 2002; 21. 455-459.

102
85. Kubo T, Gimeno JR, Bahl A, et al. Prevalence, clinical significance, and genetic basis
of hypertrophic cardiomyopathy with restrictive phenotype. J Am Coll Cardiol
2007;49. 2419-2426.
86. Kushwaha S.S., Fallon J.T., Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med.
1997 Jan 23;336(4):267-76.
87. Laxmisha C, Thappa DM, Karthikeyan K. Cutaneous variant of angiokeratoma
corporis diffusum. Dermatol Online J. 2003 Feb;9(1):13.
88. Leuchte HH, Baumgartner RA, Behr J. Treatment of severe pulmonary hypertension
with inhaled iloprost. Ann Intern Med. 2003 Aug 19;139(4):306.
89. Lewis A.B. Clinical profile and outcome of restrictive cardiomyopathy in children.
Am Heart J 1992;123. 1589-1593.
90. Lewis H.P. Cardiac involvement in hemochromatosis. Trans Am Clin Climatol Assoc.
1954; 65: 49–76.
91. Liesveld J.L., Abboud C.N. State of the art: the hypereosinophilic syndromes. Blood
Rev. - 1991. - Vol. 5. - P. 29-37.
92. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, et al. The incidence of pediatric
cardiomyopathy in two regions of the United States. N Engl J Med 2003;348. 1647-
1655.
93. Loeffler W. Endocarditis parietalis fibroplastica mit Blut-eosinophilie, ein eigenartiges
Krankheitshild. Schweiz Med Wochenschr. 1936; 66:817-820.
94. Magage S, Linhart A, Bultas J, et al. Fabry disease: percutaneous transluminal septal
myocardial ablation markedly improved symptomatic left ventricular hypertrophy and
outflow tract obstruction in a classically affected male. Echocardiography. 2005
Apr;22(4):333-9.
95. Maki T, Niimura I, Nishikawa T, et al. An atypical case of cardiomyopathy in a child:
hypertrophic or restrictive. Heart Vessels Suppl 1990;5. 84-87.
96. Malčić I, Jelušić M, Kneiwald H, et al. Epidemiology of cardiomyopathies in children
and adolescents: a retrospective study over the last 10 years. Cardiol Young 2002;12.
253-259.
97. Maron B.J., Towbin J.A, Thiene G. et al. Contemporary definitions and classification
of the cardiomyopathies: an American Heart Association scientific statement.
Circulation 2006;1113. 1807-1816.
98. Maruyoshi H, Nakatani S, Yasumura Y, Hanatani A, Yamaguchi T, Yutani C, et al.
Löffler's endocarditis associated with unusual ECG change mimicking posterior
myocardial infarction. Heart Vessels. Mar 2003;18(1):43-6.

103
99. Menon S.C., Michels V.V., Pellikka P.A., Ballew J.D., Karst M.L., Herron K.J.,
Nelson S.M., Rodeheffer R.J., Olsona T.M. Cardiac troponin T mutation in familial
cardiomyopathy with variable remodeling and restrictive physiology. Clin Genet. 2008
Nov; 74(5): 445–454. Published online 2008 Jul 21. doi: 10.1111/j.1399-
0004.2008.01062.x
100. Metras D., Coulibaly A.Q., Quattara K. et al. Endomyocardial fibrosis: early and late
results of surgery in 20 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 83. - P.
52-64.
101. Miller A, Brown LK, Pastores GM, Desnick RJ. Pulmonary involvement in type 1
Gaucher disease: functional and exercise findings in patients with and without clinical
interstitial lung disease. Clin Genet. 2003 May;63(5):368-76.
102. Miragoli M, Salvarani N, Rohr S. Myofibroblasts induce ectopic activity in cardiac
tissue. Circ Res. Oct 12 2007;101(8):755-8.
103. Mistry P.K., Cappellini M.D. Lukina E., Özsan H. Consensus Conference: A
reappraisal of Gaucher disease - diagnosis and disease management algorithms Am J
Hematol. 2011 Jan; 86(1): 110–115. doi: 10.1002/ajh.21888.
104. Mistry PK, Sirrs S, Chan A, et al. Pulmonary hypertension in type 1 Gaucher's
disease: genetic and epigenetic determinants of phenotype and response to therapy.
Mol Genet Metab. 2002 Sep-Oct;77(1-2):91-8.
105. Moaref AR, Afifi S, Rezaian S, Rezaian GR. Isolated tricuspid valve Libman-Sacks
endocarditis and valvular stenosis: unusual manifestations of systemic lupus
erythematosus. J Am Soc Echocardiogr. Mar 2010;23(3): 341. e3-5.
106. Mocumbi A.O. Right ventricular endomyocardial fibrosis (2013 Grover Conference
series) Pulm Circ. 2014 Sep; 4(3): 363–369. doi: 10.1086/676746.
107. Mocumbi A.O., Latif N., Yacoub M.H. Presence of Circulating Anti-Myosin
Antibodies in Endomyocardial Fibrosis. PLoS Negl Trop Dis. 2010 Apr; 4(4): e661.
Published online 2010 Apr 20. doi: 10.1371/journal.pntd.0000661.
108. Mocumbi A.O., Yacoub S., Yacoub MH. Neglected tropical cardiomyopathies: II.
Heart 2008;94. 384-390.
109. Mocumbi A.O, Ferreira MB, Sidi D, et al. A population study of endomyocardial
fibrosis in a rural area of Mozambique. N Engl J Med 2008;359. 43-49.
110. Mocumbi A.O. Recent trends in the epidemiology of endomyocardial fibrosis in
Africa. Paediatr Int Child Health. 2012;32(2):63-4.

104
111. Mocumbi А.О., Endomyocardial fibrosis: A form of endemic restrictive
cardiomyopathy Glob Cardiol Sci Pract. 2012; 2012(1): 11 Published online 2012 Jul
17. doi: 10.5339/gcsp.2012.11
112. Mogensen J, Kubo T, Duque M, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy is part of
the clinical expression of cardiac troponin I mutations. J Clin Invest 2003;111. (2):
209-216.
113. Moller JH, Lucas RV, Adams P, et al. Endocardial fibroelastosis: a clinical and
anatomic study of 47 patients with emphasis on its relationship to mitral insufficiency.
Circulation. Nov 1964; 30:759-82.
114. Mor A, Segev A, Hershkovits R, et al. Hypereosinophilic syndrome presenting as
acute myocardial infarction. Allergy. Sep 2000;55(9):899-900.
115. Moraes C.R., Buffolo E.L., Lima R. et al. Surgical treatment of endomyocardial
fibrosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 85. - P. 738-745.
116. Morse JH. Bone morphogenetic protein receptor 2 mutations in pulmonary
hypertension. Chest. 2002 Mar;121(3 Suppl):50S-53S.
117. Neudorf U, Bolte A, Lang D, et al. Diagnostic findings and outcome in children with
primary restrictive cardiomyopathy. Cardiol Young 1996;6. 44-47.
118. Ni J, Bowles NE, Kim YH, et al. Viral infection of the myocardium in endocardial
fibroelastosis. Molecular evidence for the role of mumps virus as an etiologic agent.
Circulation. Jan 7 1997;95(1):133-9.
119. Nugent AW, Daubeney P, Chondros P, et al. The epidemiology of childhood
cardiomyopathy in Australia. N Engl J Med 2003;348. 1639-1646.
120. Oakley CM, Olsen GJ. Eosinophilia and heart disease. Br Heart J. Mar
1977;39(3):233-7.
121. Ogbogu P., Rosing D.R., Horne McDonald K., Cardiovascular Manifestations of
Hypereosinophilic Syndromes. Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Aug; 27(3):
457–475. doi: 10.1016/j.iac.2007.07.001
122. Olsen EG, Spry CJ. Relation between eosinophilia and endomyocardial disease. Prog
Cardiovasc Dis. Jan-Feb 1985;27(4):241-54.
123. Olson L.J., Edwards W.D., McCall J.T. et al. Cardiac iron deposition in idiopathic
hemochromatosis: histologic and analytic assessment of 14 hearts from autopsy. J. Am.
Coll. Cardiol. - 1987. - Vol. 10. - P. 1239-1243.
124. Olson TM, Karst ML, Whitby FG, et al, Myosin light chain mutation causes
autosomal recessive cardiomyopathy with mid-cavitary hypertrophy and restrictive
physiology. Circulation 2002;105. 2337-2340.

105
125. Ommen SR, Nishimura RA, Edwards WD. Fabry disease: a mimic for obstructive
hypertrophic cardiomyopathy? Heart. 2003 Aug;89(8):929-30.
126. Ozkutlu S, Hascelik S, Yalnizoglu D, et al. Familial isolated non-compaction of
myocardium presenting as restrictive cardiomyopathy. Pediatr Int 2007;49. 536-539.
127. Palecek T, Lubanda JC, Magage S, et al. Cardiac manifestation of Fabry's disease:
current knowledge Vnitr Lek. 2004 Nov;50(11):846-51.
128. Parrillo JE. Heart disease and the eosinophil. N Engl J Med. Nov 29
1990;323(22):1560-1.
129. Peddy SB, Vricella LA, Crosson JE, et al. Infantile restrictive cardiomyopathy
resulting from a mutation in the cardiac troponin T gene. Pediatrics 2006;117. 1830-
1833.
130. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, et al. Early detection of Fabry cardiomyopathy by
tissue Doppler imaging. Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1978-84. Epub 2003 Mar
31.
131. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: a new look at an old disease. N. Engl. J.
Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2383-2397.
132. Plastiras SC, Pamboucas CA, Tektonidou M, Toumanidis ST. Real-time three-
dimensional echocardiography in evaluating Libman-Sacks vegetations. Eur J
Echocardiogr. Mar 2010;11(2):184-5.
133. Priglinger U, Drach J, Ullrich R, et al. Idiopathic eosinophilic endomyocarditis in the
absence of peripheral eosinophilia. Leuk Lymphoma. Jan 2002;43(1):215-8.
134. Rahman J.E., Helou E.F., Gelzer-Bell R. et al. Noninvasive diagnosis of biopsy-
proven cardiac amyloidosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43. - P. 410-415.
135. Rashwan M.A., Ayman M., Ashour S., Hassanin M.M., Zeina A.A. Endomyocardial
fibrosis in Egypt: an illustrated review. Br Heart J. 1995 Mar; 73(3): 284–289.
136. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al. Report of the 1995 World Health
Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation. Mar 1 1996;93(5):841-
2.
137. Ries M, Gupta S, Moore DF, et al. Pediatric Fabry disease. Pediatrics. 2005
Mar;115(3):e344-55. Epub 2005 Feb 15.
138. Ries M, Ramaswami U, Parini R, et al. The early clinical phenotype of Fabry disease:
a study on 35 European children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003
Nov;162(11):767-72. Epub 2003 Sep 20.

106
139. Ritter M, Oechslin E, Jenni R. Biventricular diverticula in a patient with restrictive
cardiomyopathy. Heart. 2000 Sep; 84(3): 333–334. doi: 10.1136/heart.84.3.333.
140. Rivenes SM, Kearney DL, Smith EO, et al. Sudden death and cardiovascular
collapse in children with restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;102. 876-882.
141. Roberts W.C., Roberts C.C., Mi Ko J., Filardo G., Capehart J.E., Hall S.A.
Morphologic Features of the Recipient Heart in Patients Having Cardiac
Transplantation and Analysis of the Congruence or Incongruence Between the Clinical
and Morphologic Diagnoses. Medicine (Baltimore). 2014 Jul; 93(5): 211-235.
Published online 2014 Jul 2. doi: 10.1097/MD.0000000000000038.
142. Roberts WC, Liegler DG, Carbone PP. Endomyocardial disease and eosinophilia. A
clinical and pathologic spectrum. Am J Med. 1969 Jan;46(1):28-42.
143. Roelandt J.R.T.C., Sutherland G.P., Iliceto S. et al. Cardiac. Ultrasound. - Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1993.
144. Roldan CA, Qualls CR, Sopko KS, Sibbitt WL Jr. Transthoracic versus
transesophageal echocardiography for detection of Libman-Sacks endocarditis: a
randomized controlled study. J Rheumatol. February 2008; 35:224-9.
145. Rossi S, Baruffi S, Bertuzzi A, Miragoli M, Corradi D, Maestri R, et al. Ventricular
activation is impaired in aged rat hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol. Dec
2008;295(6):H2336-47.
146. Rotoli B, Catalano L, Galderisi M, et al. Rapid reversion of Loeffler's endocarditis by
imatinib in early stage clonal hypereosinophilic syndrome. Leuk Lymphoma. Dec
2004;45(12):2503-7.
147. Russo LM, Webber SA. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children. Heart
2005;91. 1199-1202.
148. Sanna T, Dello Russo A, Toniolo D, et al. Cardiac features of Emery-Dreifuss
muscular dystrophy caused by lamin A/C gene mutations. Eur Heart J 2003;24. 2227-
2236.
149. Schneider U., Jenni R., Turina J. et al. Long-term follow up of patients with
endomyocardial fibrosis: effects of surgery. Heart. - 1998. - Vol. 79. - P. 362-367.
150. Schwartz ML, Colan SD. Familial restrictive cardiomyopathy with skeletal
abnormalities. // Am J Cardiol 2003;92. 636-639.
151. Shah JS, Elliott PM. Fabry disease and the heart: an overview of the natural history
and the effect of enzyme replacement therapy. // Acta Paediatr Suppl. 2005
Mar;94(447):11-4; discussion 9-10.

107
152. Shaper A.G., Hutt M.S.R., Coles R.M. Necropsy study of endomyocardial fibrosis
and rheumatic heart disease in Uganda 1960-1965 Br. Heart J. 1968. - Vol. 30. P. 391-
401.
153. Short E.M., Winkle R.A., Billingham M.E. Myocardial involvement in idiopathic
hemochromatosis. Morphologic and clinical improvement following venesection. Am.
J. Med. - 1981. - Vol. 70. - P. 1275-1279.
154. Sirrs S, Irving J, McCauley G, et al. Failure of resting echocardiography and cardiac
catheterization to identify pulmonary hypertension in two patients with type I Gaucher
disease. J Inherit Metab Dis. 2002 May;25(2):131-2.
155. Sjoberg G, Chow CW, Cooper S, Weintraub RG. X-linked cardiomyopathy
presenting as contracted endocardial fibroelastosis. J Heart Lung Transplant. Mar
2007;26(3):293-5.
156. Slungaard A, Vercellotti GM, Tran T, et al. Eosinophil cationic granule proteins
impair thrombomodulin function. A potential mechanism for thromboembolism in
hypereosinophilic heart disease. J Clin Invest. Apr 1993;91(4):1721-30.
157. Solley GO, Maldonado JE, Gleich GJ, et al. Endomyocardiopathy with eosinophilia.
Mayo Clin Proc. Nov 1976;51(11):697-708.
158. Spry CJ, Tai PC, Davies J. The cardiotoxicity of eosinophils. Postgrad Med J. Mar
1983;59(689):147-53.
159. Spyrou N, Foale R. Restrictive cardiomyopathies. Curr Opin Cardiol. May
1994;9(3):344-8.
160. Stollberger C, Finsterer J. Echocardiography in storage and neuromuscular disorders.
Wien Klin Wochenschr. 2001 Jun 15;113(11-12):408-15.
161. Sumaia Mustafa, Alice Tatsuko Yamada, Fabio Mitsuo Lima, Valdemir Melechco
Carvalho, Vera Demarchi Aiello, and Jussara Bianchi Castelli. Case 4 – A 79-Year-
Old Man with Congestive Heart Failure Due to Restrictive Cardiomyopathy. Arq Bras
Cardiol. 2015 Oct; 105(4): 430–439. doi: 10.5935/abc.20150135.
162. Tai PC, Ackerman SJ, Spry CJ, et al. Deposits of eosinophil granule proteins in
cardiac tissues of patients with eosinophilic endomyocardial disease. Lancet. Mar 21
1987;1(8534):643-7.
163. Tanaka H, Kawai H, Tatsumi K, Kataoka T, Onishi T, Yokoyama M, et al. Surgical
treatment for Loffler's Endocarditis with left ventricular thrombus and severe mitral
regurgitation: a case report. J Cardiol. April, 2006;47 (4):207-13.
164. Teraguchi H, Takenaka T, Yoshida A, et al. End-stage cardiac manifestations and
autopsy findings in patients with cardiac fabry disease. J Cardiol. 2004 Feb;43(2):98-9.

108
165. Thüring Ch., Hess O.M., Murakami T. et al. Normalwerte der linksventrikulären
Funktion. Biplane Angiokardiographie, unter Berücksichtigung
geschlechtsspezifischer Unterschiede. Fortschr. Röntgenstr. - 1989. - Vol. 150. - P.
562-568.
166. Tonnesen P, Teglbjaerg CS. An "unexpected" fatal case of the hypereosinophilic
syndrome. Eur J Respir Dis. Jul 1984;65(5):389-93.
167. Torloni MR, Franco K, Sass N. Gaucher's disease with myocardial involvement in
pregnancy. Sao Paulo Med J. 2002 May 2;120(3):90-2.
168. Uetsuka Y, Kasahara S, Tanaka N, et al. Hemodynamic and scintigraphic
improvement after steroid therapy in a case with acute eosinophilic heart disease.
Heart Vessels Suppl. 1990; 5:8-12.
169. Vandenberghe P, Wlodarska I, Michaux L, et al. Clinical and molecular features of
FIP1L1-PDFGRA (+) chronic eosinophilic leukemias. Leukemia. Apr
2004;18(4):734-42.
170. Ware S.M., Quinn M.E., Ballard E.T., et al. Pediatric restrictive cardiomyopathy
associated with a mutation in beta-myosin heavy chain. Clin Genet 2008;73. 165-170.
171. Webber S, Lipshultz SE, Sleeper LA, et al. Phenotypic heterogeneity and outcomes
of restrictive cardiomyopathy in childhood – a report from the NHLBI Pediatric
Cardiomyopathy Registry. Circulation 2008;118. (S2): S1055.
172. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. The variation of morphological and
functional cardiac manifestation in Fabry disease: potential implications for the time
course of the disease. Eur Heart J. 2005 Feb 23; [Epub ahead of print].
173. Weinberg T, Himmelfarb AJ. Endocardial fibroelastosis. Bull Johns Hopkins Hosp.
1943; 72:299.
174. Weiss K., Gonzalez A., Lopez G., Pedoeim L., Groden C., Sidransky E. The Clinical
Management of Type 2 Gaucher Disease. Mol Genet Metab. 2015 Feb; 114(2): 110–
122. Published online 2014 Nov 14. doi: 10.1016/j.ymgme.2014.11.008.
175. Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood. May 15
1994;83(10):2759-79.
176. Weller RJ, Weintraub R, Addonizo LJ, et al. Outcome of idiopathic restrictive
cardiomyopathy in children. Am J Cardiol 2002;90. 501-506.
177. Westra W.H., Hruban R.H., Baughman K.L. et al. Progressive hemochromatotic
cardiomyopathy despite reversal of iron deposition after liver transplantation // Am. J.
Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 99. - P. 39-44.

109
 178. Xu X, Friehs I, Hu TZ, Melnychenko I, et al. Endocardial Fibroelastosis is Caused by
Aberrant Endothelial to Mesenchymal Transition. Circ Res. 2015 Feb 27; 116(5):
857–866. Published online 2015 Jan 13. doi: 10.1161/Circresaha.116.305629
179. Yalcinkaya S., Kumbasar S.D., Semiz E. et al. Sustained ventricular tachycardia in
cardiac hemochromatosis treated with amiodarone J. Electrocardiol. - 1997. - Vol. 30.
- P. 147-149.
180. Yan H., Zhou K., Zhang Z., Wang C., Guo N., Li Y. Approach an appropriate
decision on fetus with endocardial fibroelastosis in collaboration with cardiovascular
profile score A case report Medicine (Baltimore). 2016 Jul; 95(30): e4124. Published
online 2016 Jul 29. doi: 10.1097/MD.0000000000004124
181. Zhang J, Kumar A, Stalker HJ, et al. Clinical and molecular studies of a large family
with desmin-associated restrictive cardiomyopathy. Clin Genet 2001;59. 248-256.
182. Zhang L, Nan C, Chen Y, et al. Calcium desensitizer catechin reverses diastolic
dysfunction in mice with restrictive cardiomyopathy. Arch Biochem Biophys. 2015
May 1. 573:69-76.

Использованы иллюстрации с сайтов:

http://medbe.ru/materials/zabolevaniya-serdtsa-i-sosudov/opredelenie-i-klassifikatsiya-
restriktivnoy-kardiomiopatii/
http://emedicine.medscape.com/article/348745-overview

110
 Научное издание

Юрий Михайлович Белозеров

Ирина Викторовна Леонтьева
Людмила Владимировна Брегель
Владимир Михайлович Субботин

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

В авторской редакции

Подписано в печать 10.08.2017. Формат 60x84/16

Печать оперативная. Усл. п.л. 6,5
Тираж 500 экз. Заказ № 52-12-01.

Отпечатано в издательстве ЗЕБРА

432072, Россия, г. Ульяновск, ул. Жуковского, 83.

111
 Библиотека электронных книг по

педиатрии

Библиотека по педиатрии создана для врачей педиатров, научных

сотрудников и всех медицинских работников, интересующихся данной
отраслью знаний. Электронный вариант создавался в течение 10 лет
инвалидом «колясочником», который многие годы посвятил себя
педиатрической кардиологии. Все книги отсканированы лично им и
представлены в PDF или PDF/A формате. Библиотека содержит более
2000 книг. Книги можно скачать через Depozitfiles, или обменять свою
книгу на книгу, представленную в библиотеке.

112