УКРАИНА

Герб Украины

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Фамилия Иванов
Имя Иван отчество Иванович
умер(ла) 17.10.2010 года______________________________________
(число, месяц, год
Семнадцатого октября две тысячи десятого года
цифрами и словами)
в возрасте 39 лет__________________________________________________
о чем в Книге регистрации смертей 2010 года октября месяца 21 числа
составлена соответствующая актовая запись под № 1______________________

Место смерти Украина______________________________________________

(страна,
___________Донецкая область_____________________________________
область,
Марьинский район__________________________________
район,
село Желанное Первое____________________________
город, поселок (село)
исполком Зорянского сельского совета
Место государственной регистрации
Марьинского района Донецкой области
(наименование государственного органа регистрации актов гражданского состояния)
Орган государственной регистрации актов гражданского состояния, который выдал
свидетельство исполком Зорянского сельского совета Марьинского района
Донецкой области
(наименование органа регистрации актов гражданского состояния)

Дата выдачи «21» октября 2010 г.

М.П. * Украина* Зорянский сельский совет Марьинского района Донецкой

области* Код 05379292 *
Руководитель государственного органа
регистрации актов гражданского состояния (подпись) Покинтелица О.И.
(подпись) (инициалы и фамилия)

Серия 1-НО № 111111

Перевод выполнен собственноручно, претензий к сотруднику Миграционной

службы не имею