УКРАИНА

Герб Украины

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БРАКЕ

Фамилия Иванов
Имя Иван отчество Иванович
имя, отчество
который родился 13 июля 1995 г.
Украина, Хмельницкая область , Ярмолинецкий район,
село Томашовка
(место рождения – государство, область, район, город, поселок (село)

Гражданин Украины
( гражданство)
Фамилия Сидорова
Имя Татьяна отчество Петровна
которая родилась 09 мая 1997 г.
Украина, Донецкая область , город Донецк
(место рождения – государство, область, район, город, поселок (село)
Гражданка Украины
( гражданство)
заключили брак 03 февраля 2015 г.
(число, месяц, год
Третьего февраля две тысячи пятнадцатого года
цифрами и словами)
о чем в Книге регистрации браков 03 числа февраля месяца 2015 года
сделана соответствующая актовая запись № 1
Фамилии после регистрации брака:
Мужа Иванов
Жены Иванова
Место регистрации Отдел государственной регистрации актов гражданского
состояния по городу Хмельницку регистрационной службы Хмельницкого
горрайонному управления юстиции в Хмельницкой области
(наименование государственного органа регистрации актов гражданского состояния)
Отдел государственной
Государственный орган, который выдал свидетельство
регистрации актов гражданского состояния по городу Хмельницку
регистрационной службы Хмельницкого горрайонному управления юстиции
в Хмельницкой области
(наименование органа регистрации актов гражданского состояния)
Дата выдачи 27 февраля 2015 года.

М.П.
Руководитель государственного органа
регистрации актов гражданского состояния (подпись) А.В. Швец
(подпись) (инициалы и фамилия)

Серия I-БВ № 111111