ЗАЯВЛЕНИЕ НА СПРАВКУ О НЕСУДИМОСТИ

(для лиц старше 14 лет)

(все графы обязательны для заполнения по данному образцу на русском языке
неправильно оформленные заявления к рассмотрению приниматься не будут)

Анкета заполняется на компьютере / от руки печатными буквами

1 Фамилия, имя, отчество Иванова Нэлли Владимировна

2 Имевшиеся ранее фамилии,
имена, отчества
3 Дата рождения (день, месяц, год)
4 Место рождения (страна, область,
район, населенный пункт)
5 Гражданство
6 Адрес(а) места жительства
(регистрации) и сроки проживания
в России/РСФСР
(область/республика/край, район,
населенный пункт)
7 Действительный документ,
удостоверяющий личность
(полное наименование документа:
серия, номер, дата выдачи, дата
окончания срока действия, орган,
выдавший документ)
8 Контактный телефон (с кодом
страны и города/мобильного
оператора)
9 Наименование органа, для
которого требуется данная справка
Петрова (Сидорова) Нэлли Владимировна
10.07.1988
РСФСР, Нижегородская область, Кстовский
район, город Кстово
Российская Федерация
Ленинградская область, Всеволожский район,
г. Всеволожск, Октябрьский проспект, дом 150
Заграничный паспорт гражданина России
серия 55 № 1286526,
дата выдачи: 10.07.2021,
дата окончания срока действия: 10.07.2031,
орган, выдавший документ: МИД России 77001
+38263123456
Миграционная служба г.Подгорица

Прикладывается к заявлению копия страницы паспорта с установочными

данными.

ПОДПИСЬ: __________________