KLINIK PRATAMA

BUNDA DARA MEDIKA

Alamat :Jl.Poros Rawajitu Desa Sidang Gunung Tiga Rt. 12 Rk. 02
Kec.Rawajitu Utara Kab. Mesuji – Lampung Telp 082186060888 Kode Pos 34595
e-mail : klinikbundadaramedika@gmail.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

(GRADING BIRU / HIJAU)

Penyebab Langsung Insiden :

….…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Penyebab Yang Melatarbelakangi / Akar Masalah Insiden:
….…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Rekomendasi :
….…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Tindakan Yang Akan Dilakukan:
….…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…………………………………………..….…………………………………………..….
…………………………………………..….…
Nama Lengkap Penanggung Jawab : ………………..
Tanggal Mulai Investigasi : ………………..
Tanggal Selesai Investigasi : ………………..
Tim Mutu / Koordinator Keselamatan Pasien
Investigas Lengkap? Ya / Tidak
Apakah diperlukan investigas lebih lanjut? Ya / Tidak

*Coret yang tidak perlu