Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
П. А. Фадеев
ИНФАРКТ
МИОКАРДА
Москва
ОНИКС
Мир и Образование
2007
УДК 616
ББК 54.101
Ф15
Фадеев П. А.
Ф15 Инфаркт миокарда / П. А. Фадеев. — М.: ООО «Из
дательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Об
разование», 2007. — 128 с. — (Энциклопедия медицин
ских знаний).
ISBN 9785488009462 (ООО «Издательство Оникс»)
ISBN 9785946663854 (ООО «Издательство «Мир и Образование»)
В книге в доступной форме изложены все основные вопро
сы, связанные с самым массовым заболеванием человечества —
инфарктом миокарда. Читатель узнает, что такое инфаркт мио
карда и почему он возникает; как отличить инфаркт миокарда
от других заболеваний; как оказать первую помощь при ин
фаркте; чем опасен инфаркт; каковы современные способы ле
чения; как жить после инфаркта.
Здесь содержатся самые достоверные и современные све
дения, соответствующие авторитетным рекомендациям зару
бежных и отечественных кардиологических ассоциаций и про
веренные многолетним опытом автора — врача, лечащего это
заболевание.
УДК 616
ББК 54.101
СОДЕРЖАНИЕ 3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, Разрыв сердца ..........................................................................................................61
ИЛИ КАК ОТЛИЧИТЬ ИМ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ .........29 Острая аневризма .................................................................................................62
Предостережение ..................................................................................................30 Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта,
Заболевания, при которых боли усиливаются острое желудочно-кишечное кровотечение ..................................63
при кашле и дыхании .........................................................................................32 Психозы ..........................................................................................................................63
Тромбоэмболия легочной артерии ...............................................32
Синдром Дресслера..............................................................................................64
Пневмоторакс .................................................................................................33
Перикардит ......................................................................................................35 Изменения в психическом статусе.........................................................64
Плеврит ................................................................................................................36 Рецидив ИМ. Повторный ИМ ......................................................................65
Заболевания, при которых боли связаны ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ .....................................................................................66
с приемом пищи .......................................................................................................37
Острый холецистит ...............................................................................37 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ..........................68
Язва желудка .....................................................................................................38 Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) ..........................68
Диафрагмальная грыжа .........................................................................40 Что предпринять, если есть подозрение на ИМ .........................72
Эзофагит ..............................................................................................................41
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ..............................................................................................74
Заболевания, при которых боли усиливаются
при ощупывании болезненных мест, при движении Понятие доказательной медицины .......................................................74
головы, туловища, плечевых суставов ...............................................42 Терапевтическое лечение неосложненного ИМ .........................78
Опоясывающий лишай.............................................................................42 Антитромботическая терапия ..................................................79
Остеохондроз ..................................................................................................44 Нитроглицерин..............................................................................................88
Перелом ребра ..................................................................................................45 β(бета)-адреноблокаторы .................................................................91
Заболевания, при которых боли не усиливаются Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.....93
при кашле и дыхании, при ощупывании болезненных Статины .............................................................................................................94
мест, при движении головы, туловища, плечевых Хирургическое лечение ...................................................................................96
суставов и не связаны с приемом пищи .............................................46 Питание ................................................................................................................97
Инфаркт миокарда ...................................................................................46 Физическая активность .......................................................................99
Патологический климакс .....................................................................47
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА,
Пубертатное сердце .................................................................................48
ИЛИ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ............................................................100
Стенокардия ....................................................................................................49
Миокардит.........................................................................................................54 Реабилитация ........................................................................................................100
Нейроциркуляторная дистония ..................................................55 Социальная реабилитация...............................................................100
Психологическая реабилитация .................................................101
Небольшая заметка для женщин ...........................................................57
Физическая реабилитация ..............................................................101
Заметка для принимающих лекарственные
Про «это», или секс после ИМ ........................................................103
препараты ....................................................................................................................57
Профилактика .......................................................................................................104
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИМ .................................................................57 Вторичная профилактика ИМ, или как
Нарушения сердечного ритма ....................................................................57 не допустить повторного кошмара .......................................105
Острая сердечная недостаточность (ОСН)......................................59 Первичная профилактика, или как избежать
всех проблем, описанных в книге.................................................114
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) .....................................60
Перикардит .................................................................................................................60 О ЧЕМ НЕ ПИШУТ В МЕДИЦИНСКИХ КНИГАХ ..........................117
4 СОДЕРЖАНИЕ 5
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, Разрыв сердца ..........................................................................................................61
ИЛИ КАК ОТЛИЧИТЬ ИМ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ .........29 Острая аневризма .................................................................................................62
Предостережение ..................................................................................................30 Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта,
Заболевания, при которых боли усиливаются острое желудочно-кишечное кровотечение ..................................63
при кашле и дыхании .........................................................................................32 Психозы ..........................................................................................................................63
Тромбоэмболия легочной артерии ...............................................32
Синдром Дресслера..............................................................................................64
Пневмоторакс .................................................................................................33
Перикардит ......................................................................................................35 Изменения в психическом статусе.........................................................64
Плеврит ................................................................................................................36 Рецидив ИМ. Повторный ИМ ......................................................................65
Заболевания, при которых боли связаны ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ .....................................................................................66
с приемом пищи .......................................................................................................37
Острый холецистит ...............................................................................37 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ..........................68
Язва желудка .....................................................................................................38 Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) ..........................68
Диафрагмальная грыжа .........................................................................40 Что предпринять, если есть подозрение на ИМ .........................72
Эзофагит ..............................................................................................................41
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ..............................................................................................74
Заболевания, при которых боли усиливаются
при ощупывании болезненных мест, при движении Понятие доказательной медицины .......................................................74
головы, туловища, плечевых суставов ...............................................42 Терапевтическое лечение неосложненного ИМ .........................78
Опоясывающий лишай.............................................................................42 Антитромботическая терапия ..................................................79
Остеохондроз ..................................................................................................44 Нитроглицерин..............................................................................................88
Перелом ребра ..................................................................................................45 β(бета)-адреноблокаторы .................................................................91
Заболевания, при которых боли не усиливаются Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.....93
при кашле и дыхании, при ощупывании болезненных Статины .............................................................................................................94
мест, при движении головы, туловища, плечевых Хирургическое лечение ...................................................................................96
суставов и не связаны с приемом пищи .............................................46 Питание ................................................................................................................97
Инфаркт миокарда ...................................................................................46 Физическая активность .......................................................................99
Патологический климакс .....................................................................47
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА,
Пубертатное сердце .................................................................................48
ИЛИ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ............................................................100
Стенокардия ....................................................................................................49
Миокардит.........................................................................................................54 Реабилитация ........................................................................................................100
Нейроциркуляторная дистония ..................................................55 Социальная реабилитация...............................................................100
Психологическая реабилитация .................................................101
Небольшая заметка для женщин ...........................................................57
Физическая реабилитация ..............................................................101
Заметка для принимающих лекарственные
Про «это», или секс после ИМ ........................................................103
препараты ....................................................................................................................57
Профилактика .......................................................................................................104
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИМ .................................................................57 Вторичная профилактика ИМ, или как
Нарушения сердечного ритма ....................................................................57 не допустить повторного кошмара .......................................105
Острая сердечная недостаточность (ОСН)......................................59 Первичная профилактика, или как избежать
всех проблем, описанных в книге.................................................114
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) .....................................60
Перикардит .................................................................................................................60 О ЧЕМ НЕ ПИШУТ В МЕДИЦИНСКИХ КНИГАХ ..........................117
4 СОДЕРЖАНИЕ 5
Приложение № 1. Слово к читателю
Алгоритм определения причин, вызывающих боль
в области грудной клетки .............................................................................................120 Если вы взяли в руки эту книгу, значит, забота о здоровье
Приложение № 2. для вас не праздный вопрос. Вполне возможно, что такие
Содержание полезных веществ в пищевых продуктах ....................121 слова, как инфаркт миокарда, атеросклероз, холестерин,
Содержание холестерина .........................................................................121 боли в сердце, гипертония, ожирение уже появились в вашем
Содержание клетчатки .............................................................................122 лексиконе. Если вы хотите узнать больше о самом массовом
Содержание пектинов ..................................................................................122
заболевании человечества — эта книга для вас. В ней в дос-
тупной форме изложены все основные вопросы, связанные
Содержание жиров ...........................................................................................122
с инфарктом миокарда. Из этой книги вы узнаете:
Источники витаминов................................................................................122 — что такое инфаркт миокарда и почему он возникает;
Источники минералов..................................................................................123 — как отличить инфаркт миокарда от других заболеваний;
Содержание омега-3 жиров в морепродуктах ......................123 — как оказать первую помощь при инфаркте, а при не-
Содержание омега-3 жиров в растительных обходимости провести реанимационные мероприятия;
источниках.............................................................................................................123 — чем опасен инфаркт и какие осложнения он вызывает;
Содержание жирных кислот в растительных — каковы современные способы лечения инфаркта;
маслах...........................................................................................................................124 — как жить после инфаркта (каковы способы возвра-
щения к работе, какие физические нагрузки возможны, как
Приложение № 3.
правильно питаться и т. д.);
Словарь терминов................................................................................................................125
— что необходимо делать, чтобы инфаркт не повторился.
Приложение № 4. Вы узнаете также, о чем не пишут в медицинских книгах.
Список сокращений............................................................................................................127 Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым, эта книга
может пригодиться: вы узнаете, какие причины могут при-
вести к появлению инфаркта, следовательно, вы сможете
предвидеть возникновение этого заболевания и своевременно
предпринять действия, чтобы его избежать.
Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея дос-
таточного количества времени для того, чтобы объяснить все
подробности, связанные с инфарктом, могут порекомендо-
вать ее своим пациентам и их родственникам.
Здесь содержатся достоверные и современные сведения,
соответствующие авторитетным рекомендациям зарубеж-
ных и отечественных кардиологических ассоциаций и про-
веренные многолетним опытом автора — врача, лечащего
это заболевание.
Книгу не обязательно читать от корки до корки — ее можно
использовать как справочник.
Автор будет признателен за любые замечания и пожела-
ния, присланные по электронной почте:
mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru.
7
Приложение № 1. Слово к читателю
Алгоритм определения причин, вызывающих боль
в области грудной клетки .............................................................................................120 Если вы взяли в руки эту книгу, значит, забота о здоровье
Приложение № 2. для вас не праздный вопрос. Вполне возможно, что такие
Содержание полезных веществ в пищевых продуктах ....................121 слова, как инфаркт миокарда, атеросклероз, холестерин,
Содержание холестерина .........................................................................121 боли в сердце, гипертония, ожирение уже появились в вашем
Содержание клетчатки .............................................................................122 лексиконе. Если вы хотите узнать больше о самом массовом
Содержание пектинов ..................................................................................122
заболевании человечества — эта книга для вас. В ней в дос-
тупной форме изложены все основные вопросы, связанные
Содержание жиров ...........................................................................................122
с инфарктом миокарда. Из этой книги вы узнаете:
Источники витаминов................................................................................122 — что такое инфаркт миокарда и почему он возникает;
Источники минералов..................................................................................123 — как отличить инфаркт миокарда от других заболеваний;
Содержание омега-3 жиров в морепродуктах ......................123 — как оказать первую помощь при инфаркте, а при не-
Содержание омега-3 жиров в растительных обходимости провести реанимационные мероприятия;
источниках.............................................................................................................123 — чем опасен инфаркт и какие осложнения он вызывает;
Содержание жирных кислот в растительных — каковы современные способы лечения инфаркта;
маслах...........................................................................................................................124 — как жить после инфаркта (каковы способы возвра-
щения к работе, какие физические нагрузки возможны, как
Приложение № 3.
правильно питаться и т. д.);
Словарь терминов................................................................................................................125
— что необходимо делать, чтобы инфаркт не повторился.
Приложение № 4. Вы узнаете также, о чем не пишут в медицинских книгах.
Список сокращений............................................................................................................127 Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым, эта книга
может пригодиться: вы узнаете, какие причины могут при-
вести к появлению инфаркта, следовательно, вы сможете
предвидеть возникновение этого заболевания и своевременно
предпринять действия, чтобы его избежать.
Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея дос-
таточного количества времени для того, чтобы объяснить все
подробности, связанные с инфарктом, могут порекомендо-
вать ее своим пациентам и их родственникам.
Здесь содержатся достоверные и современные сведения,
соответствующие авторитетным рекомендациям зарубеж-
ных и отечественных кардиологических ассоциаций и про-
веренные многолетним опытом автора — врача, лечащего
это заболевание.
Книгу не обязательно читать от корки до корки — ее можно
использовать как справочник.
Автор будет признателен за любые замечания и пожела-
ния, присланные по электронной почте:
mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru.
7
массу тела (в килограммах) нужно разделить на рост (в мет-
ПОНЯТИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА рах) в квадрате.
Норма — от 19 до 24; менее 19 — дефицит веса; от 25
до 29 — избыток; от 30 до 40 — ожирение; более 40 — резкое
Инфаркт миокарда (ИМ) — это омертвение (инфаркт)
ожирение.
участка мышцы сердца (миокарда) в результате острого не-
Можно определить ожирение и по размерам талии. Ожи-
соответствия сердечного кровотока потребностям сердца. Как
рением считается, если талия у женщин не менее 88 см,
река ниже по течению мелеет, когда плотина перекрывает у мужчин — не менее 102 см.
ее русло, и все живое гибнет, так и участок сердца мертвеет, ➠ Пониженная физическая активность.
когда прекращается кровоток в сосуде, который питает этот ➠ Повышенное содержание холестерина в крови.
участок. ➠ Повышенное артериальное давление (АД) (от 140/90 мм
рт. ст. и выше) либо нормальное, но только при приеме ле-
карственных препаратов.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИМ ➠ Сахарный диабет: повышает риск развития ИМ (по дан-
ным разных авторов) в 1,5–10 раз у женщин и в 1,2–2 раза
у мужчин.
Что ни болит — все к сердцу валит. ➠ Неудовлетворенность жизнью и трудность межличност-
Русская пословица
ного общения.
➠ Постоянное аффективное напряжение с полным отсут-
По современным представлениям инфаркт миокарда явля- ствием релаксации.
ется мультифакторным заболеванием. Это значит, что нельзя Слово affectus традиционно переводится с латинского
выделить только одну причину, вызывающую это заболевание. языка как переживание, душевное волнение, страсть. В пси-
Поэтому выделяют так называемые факторы риска — причи- хологии оно означает эмоциональное волнение, беспокойство.
ны, которые могут привести к развитию заболевания, особенно Другие значения этого слова менее известны, но точнее от-
если они действуют в совокупности и длительное время. ражают суть определяемых ИМ психологических проблем:
Согласно современным научным данным, главными фак- обремененный, отягощенный, удрученный, пораженный, ос-
торами риска развития инфаркта миокарда являются сле- лабленный, пошатнувшийся, нарушенный, пострадавший,
дующие: кончающийся, идущий к концу, находящийся на исходе.
➠ Возраст: ➠ Поведенческая предрасположенность.
— мужчины после 40 лет; Поведение типа А увеличивает вероятность заболевания
— женщины после 50 лет или с ранней менопаузой. первым ИМ в 2 раза, повторным в 5 раз. Внезапная смерть
➠ Стенокардия, инфаркт или внезапная смерть у кровных у лиц с таким типом поведения встречается в 6 раз чаще.
родственников:
— у мужчин в возрасте до 55 лет; Характерные черты поведения типа А1.
— у женщин — до 65 лет. Отношение к другим (межличностное общение):
➠ Курение (в том числе пассивное, т. е. длительное и частое — потребность в одобрении;
нахождение некурящих лиц в накуренном помещении). — эмоциональность;
➠ Ожирение. — раздражительность;
Определить, избыточен ли вес, можно по формуле Кетле, 1
При описании определений используется мужской род только для
согласно которой рассчитывается индекс массы тела (ИМТ): удобства изложения. Такие черты могут быть присущи и женщинам.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИМ
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ
ИМ возникает в результате несоответствия кровотока в со-
судах, измененных атеросклерозом, запросам миокарда.
Главную роль в этом играют три взаимосвязанных процес- Для определения объема лекарственной терапии и оцен-
са: разрыв атеросклеротической бляшки, наслоение кровяно- ки прогноза важное значение имеют клиническое течение
го сгустка (тромба) на такую бляшку и сосудистый спазм. и степень поражения сердечной мышцы.
Резкий подъем артериального давления и (или) ускорение По клиническому течению возможны два варианта ИМ:
биения сердца, активация симпатоадреналовой системы2 ве- осложненный и неосложненный.
дут к усилению сердечного кровотока и спазму сердечных со- Степень поражения характеризуется локализацией
судов. Сила, с которой кровь давит на стенки сосудов, проходя и глубиной.
по ним, многократно возрастает. Если бляшка не выдержива- Как правило, ИМ поражает стенки левого желудочка
сердца, поэтому если говорят об инфаркте, то обычно речь
2
Проще говоря, стресс. идет именно об этом отделе.
12 КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ 13
Существует и поведение типа С, которым отличаются ет этого гидродинамического удара, она разрывается. Кровь
люди робкие, скованные, находящиеся в постоянном ожида- на это событие реагирует увеличением свертываемости, что
нии неприятностей и ударов судьбы, — меланхолики: приводит к образованию тромба в месте разрыва бляшки,
«Только про черную желчь мы еще ничего не сказали; а пораженный сосуд спазмируется. Возникает закупорка со-
Странных людей порождает она, молчаливых и мрачных. суда. Весь участок мышцы сердца, который кровеснабжался
Тверды в намереньях, но лишь опасностей ждут пострадавшим сосудом, погибает.
отовсюду. Чаще всего не выдерживают удара так называемые не-
Жадны, печальны, их зависть грызет, своего не упустят, стабильные «молодые» бляшки. В их состав входит большое
Робки, не чужд им обман, а лицо их землистого цвета». количество жиров, а ядро имеет наибольший тромбогенный
потенциал. Уязвимость бляшки не коррелирует ни с величи-
В современном обществе, для которого характерны урба-
ной сосуда, ни со степенью его сужения. Это объясняет тот
низация, индустриализация, высокие технологии и инфор-
факт, что в 65 % случаев ИМ закупорка сосуда возникает,
матизация, этот постоянно нарастающий ритм жизни макси-
когда бляшка занимает не более 50 % просвета сосуда, в 20 %
мально благоприятствует повсеместному распространению
сужение составляет 50–70 % и только в 15 % — более 70 %.
поведения типа А. Даже лица, по темпераменту не склонные
Вот почему ИМ возникает часто внезапно, особенно у мо-
к такому поведению, стремятся не быть «белой вороной»
лодых, без каких-либо симтомов-предвестников. В настоя-
и волей-неволей копируют этот стиль поведения.
щее время отличить нестабильную бляшку от стабильной
Общество навязывает стереотип личности с поведением
чрезвычайно затруднительно.
типа А как наиболее «успешной» и «удачливой», как «сча-
Процесс заживления (стабилизации) разорванной бляшки
стливой» и «состоявшейся».
заключается в прорастании образовавшегося конгломерата
Поэтому этот стиль поведения распространяется, как
соединительной тканью. По времени этот процесс занимает
эпидемия, — люди хотят не только быть счастливыми, а обя-
около двух месяцев. На протяжении всего этого периода
зательно счастливыми «как все».
в большинстве (до 70 %) случаев сохраняются признаки не-
стабильности бляшки.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИМ
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ
ИМ возникает в результате несоответствия кровотока в со-
судах, измененных атеросклерозом, запросам миокарда.
Главную роль в этом играют три взаимосвязанных процес- Для определения объема лекарственной терапии и оцен-
са: разрыв атеросклеротической бляшки, наслоение кровяно- ки прогноза важное значение имеют клиническое течение
го сгустка (тромба) на такую бляшку и сосудистый спазм. и степень поражения сердечной мышцы.
Резкий подъем артериального давления и (или) ускорение По клиническому течению возможны два варианта ИМ:
биения сердца, активация симпатоадреналовой системы2 ве- осложненный и неосложненный.
дут к усилению сердечного кровотока и спазму сердечных со- Степень поражения характеризуется локализацией
судов. Сила, с которой кровь давит на стенки сосудов, проходя и глубиной.
по ним, многократно возрастает. Если бляшка не выдержива- Как правило, ИМ поражает стенки левого желудочка
сердца, поэтому если говорят об инфаркте, то обычно речь
2
Проще говоря, стресс. идет именно об этом отделе.
12 КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ 13
Локализация описывается по названиям стенок левого
желудочка: передний, задний, боковой, перегородочный ИМ ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИМ
и их комбинации3. Бывают инфаркты правого желудочка
и даже предсердий, но они, как правило, встречаются редко
и всегда сопровождаются поражением левого желудочка. 1827 г. — Ж. Крювельер впервые описал патологоанато-
Глубина поражения описывается с применением элек- мические признаки ИМ.
трокардиографических терминов. 1878 г. — А. Хаммером поставлен первый прижизненный
Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой опре- диагноз.
деленного вида кривую, и каждый из зубцов обозначается 1883–1891 гг. — Ф. Ф. Меринг (1883), Е. Лейден
латинской буквой и несет информацию об определенных (1884), Г. Куршманн (1891) осуществили единичные случаи
процессах в миокарде. Зубец Q отражает степень поражения прижизненной диагностики.
1909 г. 19 декабря — В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско
(некротизации) сердечной стенки. В тех случаях, когда ИМ
сделали доклад «К симптоматологии и диагностике тромбоза
затрагивает более 50 % толщины мышечной стенки сердца,
венечных артерий сердца» на I съезде российских терапевтов
зубец Q становится большим, и тогда ИМ называют Q-пози-
в Москве. Материалом для доклада послужили наблюдения
тивным4. Если поражение неглубокое, то зубец Q отсутствует
авторов, сделанные в 1899–1908 гг. над тремя больными.
или очень маленький. Такой ИМ называют Q-негативным5.
Учеными впервые было дано развернутое описание клини-
Даже самый небольшой Q-негативный ИМ может нести ческой картины ИМ, что значительно расширило возможности
в себе высокий риск осложнений и повторного инфаркта. врачей диагностировать ИМ при жизни. Прений и обсуждения
В англоязычной литературе Q- негативный ИМ порой назы- доклада не было. Вероятно, современников не заинтересовала
вают более определенно — «незавершенный инфаркт», тем данная тема ввиду большой редкости заболевания.
самым подчеркивая возможность дальнейшего углубления 1911 г. — Х. Хохгаус публикует в журнале «Deutsche
поражения. medizinische Wochenschrift» наблюдения, в которых, осно-
Таким образом, существуют три классификации ИМ: вываясь на описанной В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско
— по клиническому течению — осложненный и неос- симптоматологии, поставил прижизненный диагноз ИМ у че-
ложненный; тырех больных.
— по локализации — передний, задний, боковой, пере- 1912 г. — Дж. Херрик в своей газете описал случаи при-
городочный и их комбинации с вовлечением других отделов жизненной диагностики ИМ. Предложил постельный режим
сердца (например, правого желудочка); в качестве лечебного средства. Публикация была полностью
— по глубине поражения — Q-позитивный и Q-нега- проигнорирована современниками, о чем писал сам Дж. Хер-
тивный. рик в своих воспоминаниях.
ВАЖНО ЗНАТЬ!!! 1918 г. — Дж. Херрик и Ф. Смит дали описание ЭКГ-при-
Любой ИМ опасен для жизни. Имеет значение факт про- знаков при экспериментальном ИМ.
изошедшего события, а уж потом — масштаб поражения 1920 г. — Г. Парди описал ЭКГ-признаки ИМ в клиниче-
инфарктом. ской практике.
1923 г. — Дж. Верн описал клинико-патологоанатомиче-
3
В этих случаях говорят, например, «передний с вовлечением боковых ские параллели у 19 пациентов с ИМ.
отделов ИМ».
4
1928 г. — Дж. Паркинсон и Г. Бэдфорд подвели итоги своих
Ранее назывался трансмуральным (затрагивающий все слои миокарда)
или крупноочаговым (затрагивающий большую часть стенки сердца). исследований у 100 пациентов с ИМ в журнале «Lancet» —
5
Ранее назывался мелкоочаговым (затрагивающий меньшую часть самом известном и авторитетном медицинском издании Ве-
стенки сердца). ликобритании.
14 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИМ 15
Локализация описывается по названиям стенок левого
желудочка: передний, задний, боковой, перегородочный ИМ ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИМ
и их комбинации3. Бывают инфаркты правого желудочка
и даже предсердий, но они, как правило, встречаются редко
и всегда сопровождаются поражением левого желудочка. 1827 г. — Ж. Крювельер впервые описал патологоанато-
Глубина поражения описывается с применением элек- мические признаки ИМ.
трокардиографических терминов. 1878 г. — А. Хаммером поставлен первый прижизненный
Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой опре- диагноз.
деленного вида кривую, и каждый из зубцов обозначается 1883–1891 гг. — Ф. Ф. Меринг (1883), Е. Лейден
латинской буквой и несет информацию об определенных (1884), Г. Куршманн (1891) осуществили единичные случаи
процессах в миокарде. Зубец Q отражает степень поражения прижизненной диагностики.
1909 г. 19 декабря — В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско
(некротизации) сердечной стенки. В тех случаях, когда ИМ
сделали доклад «К симптоматологии и диагностике тромбоза
затрагивает более 50 % толщины мышечной стенки сердца,
венечных артерий сердца» на I съезде российских терапевтов
зубец Q становится большим, и тогда ИМ называют Q-пози-
в Москве. Материалом для доклада послужили наблюдения
тивным4. Если поражение неглубокое, то зубец Q отсутствует
авторов, сделанные в 1899–1908 гг. над тремя больными.
или очень маленький. Такой ИМ называют Q-негативным5.
Учеными впервые было дано развернутое описание клини-
Даже самый небольшой Q-негативный ИМ может нести ческой картины ИМ, что значительно расширило возможности
в себе высокий риск осложнений и повторного инфаркта. врачей диагностировать ИМ при жизни. Прений и обсуждения
В англоязычной литературе Q- негативный ИМ порой назы- доклада не было. Вероятно, современников не заинтересовала
вают более определенно — «незавершенный инфаркт», тем данная тема ввиду большой редкости заболевания.
самым подчеркивая возможность дальнейшего углубления 1911 г. — Х. Хохгаус публикует в журнале «Deutsche
поражения. medizinische Wochenschrift» наблюдения, в которых, осно-
Таким образом, существуют три классификации ИМ: вываясь на описанной В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско
— по клиническому течению — осложненный и неос- симптоматологии, поставил прижизненный диагноз ИМ у че-
ложненный; тырех больных.
— по локализации — передний, задний, боковой, пере- 1912 г. — Дж. Херрик в своей газете описал случаи при-
городочный и их комбинации с вовлечением других отделов жизненной диагностики ИМ. Предложил постельный режим
сердца (например, правого желудочка); в качестве лечебного средства. Публикация была полностью
— по глубине поражения — Q-позитивный и Q-нега- проигнорирована современниками, о чем писал сам Дж. Хер-
тивный. рик в своих воспоминаниях.
ВАЖНО ЗНАТЬ!!! 1918 г. — Дж. Херрик и Ф. Смит дали описание ЭКГ-при-
Любой ИМ опасен для жизни. Имеет значение факт про- знаков при экспериментальном ИМ.
изошедшего события, а уж потом — масштаб поражения 1920 г. — Г. Парди описал ЭКГ-признаки ИМ в клиниче-
инфарктом. ской практике.
1923 г. — Дж. Верн описал клинико-патологоанатомиче-
3
В этих случаях говорят, например, «передний с вовлечением боковых ские параллели у 19 пациентов с ИМ.
отделов ИМ».
4
1928 г. — Дж. Паркинсон и Г. Бэдфорд подвели итоги своих
Ранее назывался трансмуральным (затрагивающий все слои миокарда)
или крупноочаговым (затрагивающий большую часть стенки сердца). исследований у 100 пациентов с ИМ в журнале «Lancet» —
5
Ранее назывался мелкоочаговым (затрагивающий меньшую часть самом известном и авторитетном медицинском издании Ве-
стенки сердца). ликобритании.
14 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИМ 15
1929 г. — С. Левайн описал группу из 145 своих пациентов поражения мыщцы сердца и увеличить выживаемость за
с острым ИМ в первой книге, полностью посвященной этой счет проведения реанимационных мероприятий.
проблеме. Он выяснил частоту и риск осложнений, возника- 1958 г. — сообщение А. Флетчера и соавторов о первом
ющих вследствие различных аритмий, предложил медсест- применении стрептокиназы с целью растворения тромба
рам внимательно следить за частотой и ритмом сердца. При и уменьшения зоны поражения при ИМ.
использовании стетоскопа они могли быстрее диагностировать 1961 г. 16 июля — Д. Юлианом в газете Торакального Науч-
аритмии и начинать их лечение в отсутствие врача. Это было ного общества Великобритании предложена концепция отде-
исключительно важное предложение, которое предвосхитило ления интенсивной терапии. Его статья начиналась так: «Все
создание отделений интенсивной терапии в будущем. палаты, принимающие пациентов с острым инфарктом мио-
1929 г. — ИМ «узаконен» как причина гибели пациентов карда, должны иметь систему, где звуковой сигнал извещает
в «Международной классификации причин смерти». об изменениях сердечных ритмов и автоматически записывает
1931 г. — П. Уайт констатирует: «Специфического лече- это на ЭКГ. …обеспечение не будет дорогим, если эти пациен-
ния (ИМ — авт.) не существует — постельный режим дол- ты будут приняты в отделение интенсивной терапии. В этих
жен быть назначен на протяжении нескольких недель или отделениях должны работать круглосуточно опытные врачи».
месяцев». Летальность в эти годы составляла 40 %. Это было принципиальным шагом в лечении ИМ и позволило
1932 г. — Ч. Волфкрат и Ф. Вуд предложили использо- сократить смертность в 2 раза (с 30 до 15 %), главным образом за
вать систему дополнительных отведений ЭКГ, что улучшило счет своевременного лечения жизнеугрожающих аритмий.
диагностику ИМ и, соответственно, значительно увеличило 1960–80-е гг. — начало выработки современных стратегий
количество зарегистрированных ИМ. лечения ИМ, внедрения новых лекарственных препаратов
1944 г. — У. Док в статье «Злые последствия полного по- для ограничения зоны поражения сердечной мышцы, пре-
стельного покоя» делает вывод: «Врачи должны всегда учи- дупреждения и лечения осложнений.
тывать, что полный постельный покой является глубоко ан- 1980 г. — М. Де Вуд и соавторы доказали, что в основе воз-
тифизиологичной и определенно опасной формой лечения». никновения ИМ лежит острая закупорка тромботическими
30–40-е гг. — проходили дискуссии по поводу двигатель- массами коронарной артерии. Это дало старт для повсеме-
ного режима, сроков выписки и реабилитации. стного внедрения тромболитической терапии.
50-е гг. — становится очевидным, что ИМ является самой Начало 80-х гг. — парламент Италии принял решение
распространенной патологией во всем мире. о проведении первого широкомасштабного изучения влияния
Как признавал впоследствии один из ведущих кардиоло- тромболитической терапии на выживаемость пациентов в за-
гов мира Е. Браунвальд, «лечебные воздействия, разработан- висимости от времени начала лечения. Всего в исследование
ные в первой половине XX в., не принесли большую пользу было включено более 12 тыс. пациентов. Полученные данные
пациентам. Однако, установив диагностический критерий позволили рекомендовать тромболитическую терапию для
и открыв происхождение этого состояния, врачи-исследо- повсеместного внедрения. До этого она не имела широкого
ватели заложили основу для улучшений в будущем». распространения.
1952 г. — С. Левайн и Г. Лоун предложили «сидячее ле- 80-е гг. — начало исследований, основанных на принци-
чение» ИМ. На то время это была революционная идея, вы- пах доказательной медицины (см. с. 74). Снижение леталь-
звавшая большие споры. ности: в Англии — на 22 %, в Австрии и Японии — на 32 %,
Конец 50-х — начало 60-х гг. — разработаны методики в США — на 37 %.
коронарографии и сердечно-легочной реанимации, дефиб- 90-е гг. — начало XXI в. — начало внедрения догоспи-
рилляции (М. Соунс, У. Коунховен, П. Золл, В. Неговский). Это тального тромболизиса и чрезкожного коронарного вмеша-
позволило улучшить прижизненную диагностику степени тельства, что снизило летальность до 3,3–6,7 %.
16 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИМ 17
1929 г. — С. Левайн описал группу из 145 своих пациентов поражения мыщцы сердца и увеличить выживаемость за
с острым ИМ в первой книге, полностью посвященной этой счет проведения реанимационных мероприятий.
проблеме. Он выяснил частоту и риск осложнений, возника- 1958 г. — сообщение А. Флетчера и соавторов о первом
ющих вследствие различных аритмий, предложил медсест- применении стрептокиназы с целью растворения тромба
рам внимательно следить за частотой и ритмом сердца. При и уменьшения зоны поражения при ИМ.
использовании стетоскопа они могли быстрее диагностировать 1961 г. 16 июля — Д. Юлианом в газете Торакального Науч-
аритмии и начинать их лечение в отсутствие врача. Это было ного общества Великобритании предложена концепция отде-
исключительно важное предложение, которое предвосхитило ления интенсивной терапии. Его статья начиналась так: «Все
создание отделений интенсивной терапии в будущем. палаты, принимающие пациентов с острым инфарктом мио-
1929 г. — ИМ «узаконен» как причина гибели пациентов карда, должны иметь систему, где звуковой сигнал извещает
в «Международной классификации причин смерти». об изменениях сердечных ритмов и автоматически записывает
1931 г. — П. Уайт констатирует: «Специфического лече- это на ЭКГ. …обеспечение не будет дорогим, если эти пациен-
ния (ИМ — авт.) не существует — постельный режим дол- ты будут приняты в отделение интенсивной терапии. В этих
жен быть назначен на протяжении нескольких недель или отделениях должны работать круглосуточно опытные врачи».
месяцев». Летальность в эти годы составляла 40 %. Это было принципиальным шагом в лечении ИМ и позволило
1932 г. — Ч. Волфкрат и Ф. Вуд предложили использо- сократить смертность в 2 раза (с 30 до 15 %), главным образом за
вать систему дополнительных отведений ЭКГ, что улучшило счет своевременного лечения жизнеугрожающих аритмий.
диагностику ИМ и, соответственно, значительно увеличило 1960–80-е гг. — начало выработки современных стратегий
количество зарегистрированных ИМ. лечения ИМ, внедрения новых лекарственных препаратов
1944 г. — У. Док в статье «Злые последствия полного по- для ограничения зоны поражения сердечной мышцы, пре-
стельного покоя» делает вывод: «Врачи должны всегда учи- дупреждения и лечения осложнений.
тывать, что полный постельный покой является глубоко ан- 1980 г. — М. Де Вуд и соавторы доказали, что в основе воз-
тифизиологичной и определенно опасной формой лечения». никновения ИМ лежит острая закупорка тромботическими
30–40-е гг. — проходили дискуссии по поводу двигатель- массами коронарной артерии. Это дало старт для повсеме-
ного режима, сроков выписки и реабилитации. стного внедрения тромболитической терапии.
50-е гг. — становится очевидным, что ИМ является самой Начало 80-х гг. — парламент Италии принял решение
распространенной патологией во всем мире. о проведении первого широкомасштабного изучения влияния
Как признавал впоследствии один из ведущих кардиоло- тромболитической терапии на выживаемость пациентов в за-
гов мира Е. Браунвальд, «лечебные воздействия, разработан- висимости от времени начала лечения. Всего в исследование
ные в первой половине XX в., не принесли большую пользу было включено более 12 тыс. пациентов. Полученные данные
пациентам. Однако, установив диагностический критерий позволили рекомендовать тромболитическую терапию для
и открыв происхождение этого состояния, врачи-исследо- повсеместного внедрения. До этого она не имела широкого
ватели заложили основу для улучшений в будущем». распространения.
1952 г. — С. Левайн и Г. Лоун предложили «сидячее ле- 80-е гг. — начало исследований, основанных на принци-
чение» ИМ. На то время это была революционная идея, вы- пах доказательной медицины (см. с. 74). Снижение леталь-
звавшая большие споры. ности: в Англии — на 22 %, в Австрии и Японии — на 32 %,
Конец 50-х — начало 60-х гг. — разработаны методики в США — на 37 %.
коронарографии и сердечно-легочной реанимации, дефиб- 90-е гг. — начало XXI в. — начало внедрения догоспи-
рилляции (М. Соунс, У. Коунховен, П. Золл, В. Неговский). Это тального тромболизиса и чрезкожного коронарного вмеша-
позволило улучшить прижизненную диагностику степени тельства, что снизило летальность до 3,3–6,7 %.
16 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ИМ 17
Перспективы — поиск принципиально новых методик Общий показатель смертности в России за период с 1999 г.
лечения, например введение стволовых клеток в сосудистое по 2004 г. увеличился на 16 %. Такие данные содержатся в ма-
русло. Эти клетки, попадая в зону, пораженную некрозом, териалах парламентских слушаний, посвященных приори-
модифицируются в сердечные клетки. Происходит замеще- тетному национальному проекту «Здоровье». Как сообща-
ние погибших клеток с полным восстановлением работоспо- ется в материалах, число россиян за последнее десятилетие
собности миокарда. уменьшилось почти на 9 млн человек. Ежегодно в России
Наметилась стойкая тенденция к снижению остроты про- признаются инвалидами более 1,1 млн человек, при этом
блемы ИМ в цивилизованных странах, чего нельзя сказать основной причиной первичной инвалидности лиц трудоспо-
о странах бывшего СССР, например России, но подробнее об собного возраста являются болезни сердечно-сосудистой
этом — в следующем разделе. системы (48 %).
Экономический ущерб от инфарктов миокарда и инсуль-
тов в России составляет ежегодно 30 млрд руб.
По данным Министерства здравоохранения и Госком-
ИНФАРКТ МИОКАРДА В ЦИФРАХ стата РФ, 10 000 москвичей ежегодно умирают от инфаркта
миокарда.
Сухие цифры привлекают внимание и поражают вообра- В 2003 г. болезни системы кровообращения стали причи-
жение сильнее, чем водопады эмоциональных фраз. Эти циф- ной смерти 1 млн 211,1 тыс. россиян, что составляет 56,1 %
ры приводятся не для запугивания, а для осознания важности от общего числа умерших в РФ.
проблемы, но более всего с той целью, чтобы были предприня- По данным самого авторитетного российского кардиоло-
ты меры по профилактике ИМ, еще не наступившего. га академика Е. И. Чазова, в 2004 г. в России умерли 1 млн
Смертность от ИМ с 1990 по 2020-е гг. увеличится в 2 раза, 280 тыс. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он
и до 82 % этого увеличения придется на долю развивающихся с горечью констатирует, что государство мало уделяет вни-
стран. «То, что сейчас происходит в развивающихся странах, мания этой проблеме.
повторяет ситуацию в развитых странах первой полови-
ны XX века», — поясняют канадские ученые К. Окрейнек и ее
коллеги (Университет Макгилл, Квебек, Канада), сделавшие КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ИМ
соответствующие подсчеты. К этим «развивающимся» стра-
нам относятся и все страны бывшего СССР.
Профессор Лозаннского университета Фабио Леви и его Qui bene diagnostit — bene curat6.
Латинская пословица
коллеги обработали данные Всемирной организации охраны
здоровья (ВООЗ) по 34 странам мира и сделали вывод: Россия
занимает первое место в Европе по уровню смертности в ре- Подобно мифологическому представлению, что Земля
зультате сердечно-сосудистых заболеваний. А со временем, покоится на трех китах, диагноз ИМ зиждется на трех кри-
возможно, станет лидером и в мировом масштабе. Резуль- териях, установленных ВООЗ:
таты исследования показывают, что в Западной Европе за 1) типичная клиническая картина;
последние 25 лет уровень смертности от сердечно-сосуди- 2) характерные изменения на ЭКГ;
стых заболеваний понизился в среднем на 32 %. В России же 3) диагностически значимые изменения уровня биохими-
этот показатель увеличился и более чем втрое превышает ческих маркеров.
среднеевропейский. 6
Кто хорошо диагностирует — тот хорошо лечит.
32 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 33
➠ Если возникновение болей непосредственно связано с ме- 8. Отличительные особенности болей
дицинской манипуляцией (инъекции в область грудной клет- Боль сочетается с внезапной одышкой (увеличение вдохов
ки), ознакомьтесь с разделом «Пневмоторакс». более 20). Оба симптома возникают без видимых причин.
32 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 33
случаях в легких появляются полости или пузырьки, содер- проходит времени с момента возникновения симптомов, тем
жащие воздух (иногда это может никак не проявляться), и на большая поверхность легких выключается из акта дыхания.
фоне полного благополучия пузырьки или полости могут
разорваться, что приведет к накоплению воздуха между Перикардит
листками плевры — это и есть пневмоторакс. Воспаление оболочки, окружающей сердце.
1. Локализация болей Встречается как осложнение при инфекциях (грипп, вос-
На стороне поражения. паление легких, плеврит, скарлатина, корь и др.), тубер-
кулезе легких, ревматизме, онкологических заболеваниях.
2. Распространение болей Может возникнуть вследствие травмы сердца и после лу-
Диффузное, на стороне поражения. чевой терапии.
6. Обстоятельства, при которых боли усиливаются 6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
При дыхании, кашле, чихании, наклоне туловища. ливаются
Боль возникает примерно через 1–3 ч после приема пищи
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются (особенно ее возникновение провоцируют алкоголь, жирная
В положении лежа на пораженном боку. и жареная пища, копчености).
36 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 37
9. Другие симптомы 8. Отличительные особенности болей
Боли могут сочетаться с потливостью и повышенной тем- Боли связаны с дыханием.
пературой; возможны одышка, икота, рвота.
9. Другие симптомы
10. Что предпринять Часто боль сопровождается температурой, кашлем — су-
Проконсультироваться у кардиолога. хим и мучительным, общей слабостью, одышкой, потливо-
стью, особенно по ночам. Сходную картину может иметь
Плеврит начинающееся воспаление легких.
6. Обстоятельства, при которых боли усиливаются 6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
При дыхании, кашле, чихании, наклоне туловища. ливаются
Боль возникает примерно через 1–3 ч после приема пищи
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются (особенно ее возникновение провоцируют алкоголь, жирная
В положении лежа на пораженном боку. и жареная пища, копчености).
36 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 37
Боль усиливается при прощупывании области правого 6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
подреберья. ливаются
Боль возникает сразу после еды, особенно после приема
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются острой, горячей, грубой пищи, в больших перерывах между
Голодание, прием спазмолитиков (типа но-шпы). приемами пищи. Возникновение боли и ощущения диском-
форта могут провоцироваться приемом аспирина, алкоголя.
8. Отличительные особенности болей
Боль усиливается при надавливании на подложечную
Боль связана с приемом пищи, погрешностью в диете.
область.
9. Другие симптомы
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Боль может сопровождаться ознобом (иногда озноб воз-
Прием препаратов, понижающих кислотность желудочного
никает и после приступа), частой отрыжкой воздухом, тош-
сока, или небольшого количества молока, соблюдение диеты.
нотой, рвотой, ощущением во рту горечи, сухости, металли-
ческого привкуса. 8. Отличительные особенности болей
Возможен разрыв желчного пузыря или распространение Характерна связь с глотанием, приемом пищи. При этом
воспаления за его пределы. может возникать не боль, а жжение.
10. Что предпринять После приема нитроглицерина боль не проходит.
Вызвать «скорую помощь»! Необходима срочная госпи- 9. Другие симптомы
тализация в хирургическое отделение. Не принимать жел- Боли могут сопровождаться упорной изжогой, отрыжкой
чегонных средств! пищей, тошнотой, рвотой. Беспокоят запоры. Часто в момент,
когда интенсивность боли максимальна, возникает рвота,
Язва желудка приносящая облегчение.
Изъязвление слизистой оболочки желудка.
10. Что предпринять
1. Локализация болей Принять препараты, понижающие кислотность желу-
В области нижней трети грудины, в подложечной области, дочного сока.
в левом подреберье. Получить консультацию гастроэнтеролога.
ВНИМАНИЕ!
2. Распространение болей Язвенная болезнь опасна тем, что на месте язвы может
В область сердца, в левую половину грудной клетки, в ле- образоваться отверстие, через которое содержимое желудка
вую лопатку, в грудной и поясничный отделы позвоночника. попадет в брюшную полость (прободение язвы). В свою оче-
редь, это может повлечь воспаление брюшины.
3. Характер болей
Возможно также кровотечение из язвы, которое не со-
Ноющая, сверлящая.
провождается болью. Однако выраженная анемия, которая
4. Интенсивность болей возникает в результате этого, может имитировать приступ
Неинтенсивные. стенокардии. Часто сочетается с головокружением и обмо-
роками.
5. Длительность болей Эти осложнения опасны для жизни. «Скорую помощь»
Длительные. необходимо вызывать, если:
38 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 39
Боль усиливается при прощупывании области правого 6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
подреберья. ливаются
Боль возникает сразу после еды, особенно после приема
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются острой, горячей, грубой пищи, в больших перерывах между
Голодание, прием спазмолитиков (типа но-шпы). приемами пищи. Возникновение боли и ощущения диском-
форта могут провоцироваться приемом аспирина, алкоголя.
8. Отличительные особенности болей
Боль усиливается при надавливании на подложечную
Боль связана с приемом пищи, погрешностью в диете.
область.
9. Другие симптомы
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Боль может сопровождаться ознобом (иногда озноб воз-
Прием препаратов, понижающих кислотность желудочного
никает и после приступа), частой отрыжкой воздухом, тош-
сока, или небольшого количества молока, соблюдение диеты.
нотой, рвотой, ощущением во рту горечи, сухости, металли-
ческого привкуса. 8. Отличительные особенности болей
Возможен разрыв желчного пузыря или распространение Характерна связь с глотанием, приемом пищи. При этом
воспаления за его пределы. может возникать не боль, а жжение.
10. Что предпринять После приема нитроглицерина боль не проходит.
Вызвать «скорую помощь»! Необходима срочная госпи- 9. Другие симптомы
тализация в хирургическое отделение. Не принимать жел- Боли могут сопровождаться упорной изжогой, отрыжкой
чегонных средств! пищей, тошнотой, рвотой. Беспокоят запоры. Часто в момент,
когда интенсивность боли максимальна, возникает рвота,
Язва желудка приносящая облегчение.
Изъязвление слизистой оболочки желудка.
10. Что предпринять
1. Локализация болей Принять препараты, понижающие кислотность желу-
В области нижней трети грудины, в подложечной области, дочного сока.
в левом подреберье. Получить консультацию гастроэнтеролога.
ВНИМАНИЕ!
2. Распространение болей Язвенная болезнь опасна тем, что на месте язвы может
В область сердца, в левую половину грудной клетки, в ле- образоваться отверстие, через которое содержимое желудка
вую лопатку, в грудной и поясничный отделы позвоночника. попадет в брюшную полость (прободение язвы). В свою оче-
редь, это может повлечь воспаление брюшины.
3. Характер болей
Возможно также кровотечение из язвы, которое не со-
Ноющая, сверлящая.
провождается болью. Однако выраженная анемия, которая
4. Интенсивность болей возникает в результате этого, может имитировать приступ
Неинтенсивные. стенокардии. Часто сочетается с головокружением и обмо-
роками.
5. Длительность болей Эти осложнения опасны для жизни. «Скорую помощь»
Длительные. необходимо вызывать, если:
38 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 39
— приступ язвенных болей затянулся и боли не проходят 8. Отличительные особенности болей
после приема лекарств; Непосредственная связь болей с приемом пищи.
— боли кинжальные и внезапно возникшие; Чувство дискомфорта, жжения, стеснения, давления
— кал окрашен в черный цвет (дегтеобразный стул) — в груди возникает сразу после еды в положении лежа.
признак продолжающегося кровотечения из язвы желудка; Характерно внезапное прекращение болей при переходе
— наблюдается кровавая рвота (цвета кофейной гущи). из горизонтального положения в вертикальное. Ночью могут
быть обильные срыгивания.
Диафрагмальная грыжа
9. Другие симптомы
Органы брюшной полости и грудной клетки разделены Боль сопровождается отрыжкой (воздухом, съеденной
поперечной мышцей, называемой диафрагмой. Когда от- пищей), упорной икотой, изжогой, срыгиваниями. Изжога
верстие, через которое пищевод из грудной клетки входит может возникнуть при наклоне туловища, в положении лежа.
в брюшную полость, расширяется, то часть желудка про- Боль и ощущение дискомфорта могут провоцироваться прие-
скальзывает в грудную клетку. Это явление носит название мом аспирина, алкоголя.
диафрагмальной грыжи. Природа болей при диафрагмаль-
ной грыже связана с забросом содержимого желудка в пи- 10. Что предпринять
щевод, вследствие чего происходит раздражение слизистой Принимать препараты, понижающие кислотность желу-
пищевода. дочного сока.
Получить консультации гастроэнтеролога, хирурга.
1. Локализация болей
За грудиной и в области сердца, в подложечной области. Эзофагит
2. Распространение болей Воспаление слизистой пищевода.
Из области грудины чаще всего в обе стороны грудной Развивается заболевание при систематическом раздра-
клетки и в плечи, может быть — в лопатку, в левое плечо. жении слизистой оболочки пищевода в результате заброса
желудочного содержимого в пищевод. Происходит это при на-
3. Характер болей рушении функционирования мышцы, которая в нормальном
Тупая, давящая, распирающая. состоянии не допускает такого заброса; при систематическом
употреблении острой, грубой, плохо пережеванной пищи, креп-
4. Интенсивность болей ких алкогольных напитков; при травматическом поражении —
Неинтенсивная. например, случайно проглоченной рыбной или иной кости; при
5. Длительность болей инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине и др.);
Длительная. при застое пищи в пищеводе из-за опухоли, после ожога.
1. Локализация болей
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
За грудиной, в подложечной области.
ливаются
Боль возникает сразу после приема пищи. Усиливается 2. Распространение болей
после кашля, физического напряжения. За грудину, в шею, нижнюю челюсть, спину, верхние
отделы груди.
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Вертикальное положение, ходьба, прием препаратов, по- 3. Характер болей
нижающих кислотность желудочного сока. Жжение, саднение.
40 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 41
— приступ язвенных болей затянулся и боли не проходят 8. Отличительные особенности болей
после приема лекарств; Непосредственная связь болей с приемом пищи.
— боли кинжальные и внезапно возникшие; Чувство дискомфорта, жжения, стеснения, давления
— кал окрашен в черный цвет (дегтеобразный стул) — в груди возникает сразу после еды в положении лежа.
признак продолжающегося кровотечения из язвы желудка; Характерно внезапное прекращение болей при переходе
— наблюдается кровавая рвота (цвета кофейной гущи). из горизонтального положения в вертикальное. Ночью могут
быть обильные срыгивания.
Диафрагмальная грыжа
9. Другие симптомы
Органы брюшной полости и грудной клетки разделены Боль сопровождается отрыжкой (воздухом, съеденной
поперечной мышцей, называемой диафрагмой. Когда от- пищей), упорной икотой, изжогой, срыгиваниями. Изжога
верстие, через которое пищевод из грудной клетки входит может возникнуть при наклоне туловища, в положении лежа.
в брюшную полость, расширяется, то часть желудка про- Боль и ощущение дискомфорта могут провоцироваться прие-
скальзывает в грудную клетку. Это явление носит название мом аспирина, алкоголя.
диафрагмальной грыжи. Природа болей при диафрагмаль-
ной грыже связана с забросом содержимого желудка в пи- 10. Что предпринять
щевод, вследствие чего происходит раздражение слизистой Принимать препараты, понижающие кислотность желу-
пищевода. дочного сока.
Получить консультации гастроэнтеролога, хирурга.
1. Локализация болей
За грудиной и в области сердца, в подложечной области. Эзофагит
2. Распространение болей Воспаление слизистой пищевода.
Из области грудины чаще всего в обе стороны грудной Развивается заболевание при систематическом раздра-
клетки и в плечи, может быть — в лопатку, в левое плечо. жении слизистой оболочки пищевода в результате заброса
желудочного содержимого в пищевод. Происходит это при на-
3. Характер болей рушении функционирования мышцы, которая в нормальном
Тупая, давящая, распирающая. состоянии не допускает такого заброса; при систематическом
употреблении острой, грубой, плохо пережеванной пищи, креп-
4. Интенсивность болей ких алкогольных напитков; при травматическом поражении —
Неинтенсивная. например, случайно проглоченной рыбной или иной кости; при
5. Длительность болей инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине и др.);
Длительная. при застое пищи в пищеводе из-за опухоли, после ожога.
1. Локализация болей
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
За грудиной, в подложечной области.
ливаются
Боль возникает сразу после приема пищи. Усиливается 2. Распространение болей
после кашля, физического напряжения. За грудину, в шею, нижнюю челюсть, спину, верхние
отделы груди.
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Вертикальное положение, ходьба, прием препаратов, по- 3. Характер болей
нижающих кислотность желудочного сока. Жжение, саднение.
40 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 41
4. Интенсивность болей 1. Локализация болей
Неинтенсивные. Опоясывающая боль, распространяющаяся строго по од-
ному межреберью.
5. Длительность болей
В начале заболевания — после приема пищи, затем почти 2. Распространение болей
постоянно. В руку, в шею, в нижнюю челюсть.
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси- 3. Характер болей
ливаются Острая, резкая, ощущение давления, тяжести, сжатия.
Боль возникает после глотания при прохождении пищи
(особенно горячей, грубой, острой) по пищеводу, а также 4. Интенсивность болей
часто ночью. Усиливается после обильной еды, при наклоне Различна, чаще — острые.
туловища вперед и в горизонтальном положении.
5. Длительность болей
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются Постоянные или приступообразные.
Ходьба, вертикальное положение, прием препаратов, по-
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
нижающих кислотность желудочного сока.
ливаются
8. Отличительные особенности болей Боль возникает и усиливается при сгибании или повороте
Непосредственная связь болей с приемом пищи (особенно туловища, кашле, чихании.
горячей, грубой, острой), а также алкоголя. Усиление болезненности наблюдается также при надав-
После приема нитроглицерина боль не проходит. ливании (ощупывании) пораженного места.
42 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 43
4. Интенсивность болей 1. Локализация болей
Неинтенсивные. Опоясывающая боль, распространяющаяся строго по од-
ному межреберью.
5. Длительность болей
В начале заболевания — после приема пищи, затем почти 2. Распространение болей
постоянно. В руку, в шею, в нижнюю челюсть.
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси- 3. Характер болей
ливаются Острая, резкая, ощущение давления, тяжести, сжатия.
Боль возникает после глотания при прохождении пищи
(особенно горячей, грубой, острой) по пищеводу, а также 4. Интенсивность болей
часто ночью. Усиливается после обильной еды, при наклоне Различна, чаще — острые.
туловища вперед и в горизонтальном положении.
5. Длительность болей
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются Постоянные или приступообразные.
Ходьба, вертикальное положение, прием препаратов, по-
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси-
нижающих кислотность желудочного сока.
ливаются
8. Отличительные особенности болей Боль возникает и усиливается при сгибании или повороте
Непосредственная связь болей с приемом пищи (особенно туловища, кашле, чихании.
горячей, грубой, острой), а также алкоголя. Усиление болезненности наблюдается также при надав-
После приема нитроглицерина боль не проходит. ливании (ощупывании) пораженного места.
42 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 43
Остеохондроз Не наблюдается усиления болей при быстрой ходьбе или
подъеме по лестнице.
Заболевание, в основе которого лежит утрата межпо- Боли характеризуются отсутствием связи с психоэмоцио-
звоночными дисками эластичности и упругости, и они как нальным напряжением. Совершенно устойчивы к нитрогли-
бы расплющиваются между телами позвонков. Это пагубно церину, но снимаются препаратами, указанными в п. 7.
действует на выходящие из спинного мозга нервы, что и яв- Чаще отмечаются в период отдыха.
ляется причиной болей.
9. Другие симптомы
1. Локализация болей
В покое могут быть ощущения онемения, жжения, пока-
Диффузная в левой или правой половине туловища.
лывания.
2. Распространение болей
В плечо, в лопатку, в шею, между лопатками, в затылок, 10. Что предпринять
Проконсультироваться с невропатологом, ортопедом-
от плеча к ладони и пальцам.
травматологом, вертебрологом. Принимать лекарственные
3. Характер болей препараты, указанные в п. 7.
Острая, резкая. ВНИМАНИЕ!
Остеохондроз является очень распространенным за-
4. Интенсивность болей болеванием, но нередко под маской этого диагноза может
Чаще всего интенсивная. скрываться более грозная патология. Настоятельно реко-
мендуется ознакомиться с разделами «Инфаркт миокарда»,
5. Длительность болей
«Острый холецистит».
От мгновенного прострела до нескольких суток.
Боли могут провоцироваться не только остеохондрозом
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси- позвоночника, но и другими заболеваниями (туберкулезом
ливаются позвоночника или его опухолью и др.). Поэтому необходимо
Боль появляется при длительном нахождении мышц плече- тщательное обследование.
вого пояса в вынужденном положении, провоцируется движе- Ни в коем случае не прибегайте к мануальной терапии,
нием рук, шеи, головы. При болях в плечевом суставе наблю- не будучи уверенными в диагнозе!
дается ограничение движения при попытке отвести руку.
При прощупывании мест локализации боль усиливается, Перелом ребра
можно определить болезненные мышечные уплотнения. Это настолько запоминающийся инцидент, что диагноз
Усиление боли ощущается также при глубоком вдохе, в данных обстоятельствах не вызывает сомнений. Однако
кашле, чихании, поворотах шеи, сгибании и разгибании ту- возможны случаи, когда сам перелом остается незамеченным.
ловища. Это бывает у женщин, в костях которых в силу определенных
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются причин уменьшается количество кальция (такое заболевание
Хорошо помогают лекарства типа анальгина, аспирина, называется остеопорозом), — и ребра становятся хрупкими
индометацина. настолько, что могут поломаться даже при сильном каш-
ле. Другой причиной, вызывающей повышенную ломкость
8. Отличительные особенности болей ребер, являются опухоли, которые сами могут находиться
Боли резко усиливаются при движениях шеи, туловища, в иной части тела, но являться источником распространения
верхних конечностей, при прощупывании мест локализации. вторичных опухолевых очагов (метастазы) в ребра. Чаще
44 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 45
Остеохондроз Не наблюдается усиления болей при быстрой ходьбе или
подъеме по лестнице.
Заболевание, в основе которого лежит утрата межпо- Боли характеризуются отсутствием связи с психоэмоцио-
звоночными дисками эластичности и упругости, и они как нальным напряжением. Совершенно устойчивы к нитрогли-
бы расплющиваются между телами позвонков. Это пагубно церину, но снимаются препаратами, указанными в п. 7.
действует на выходящие из спинного мозга нервы, что и яв- Чаще отмечаются в период отдыха.
ляется причиной болей.
9. Другие симптомы
1. Локализация болей
В покое могут быть ощущения онемения, жжения, пока-
Диффузная в левой или правой половине туловища.
лывания.
2. Распространение болей
В плечо, в лопатку, в шею, между лопатками, в затылок, 10. Что предпринять
Проконсультироваться с невропатологом, ортопедом-
от плеча к ладони и пальцам.
травматологом, вертебрологом. Принимать лекарственные
3. Характер болей препараты, указанные в п. 7.
Острая, резкая. ВНИМАНИЕ!
Остеохондроз является очень распространенным за-
4. Интенсивность болей болеванием, но нередко под маской этого диагноза может
Чаще всего интенсивная. скрываться более грозная патология. Настоятельно реко-
мендуется ознакомиться с разделами «Инфаркт миокарда»,
5. Длительность болей
«Острый холецистит».
От мгновенного прострела до нескольких суток.
Боли могут провоцироваться не только остеохондрозом
6. Обстоятельства, при которых боли возникают и уси- позвоночника, но и другими заболеваниями (туберкулезом
ливаются позвоночника или его опухолью и др.). Поэтому необходимо
Боль появляется при длительном нахождении мышц плече- тщательное обследование.
вого пояса в вынужденном положении, провоцируется движе- Ни в коем случае не прибегайте к мануальной терапии,
нием рук, шеи, головы. При болях в плечевом суставе наблю- не будучи уверенными в диагнозе!
дается ограничение движения при попытке отвести руку.
При прощупывании мест локализации боль усиливается, Перелом ребра
можно определить болезненные мышечные уплотнения. Это настолько запоминающийся инцидент, что диагноз
Усиление боли ощущается также при глубоком вдохе, в данных обстоятельствах не вызывает сомнений. Однако
кашле, чихании, поворотах шеи, сгибании и разгибании ту- возможны случаи, когда сам перелом остается незамеченным.
ловища. Это бывает у женщин, в костях которых в силу определенных
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются причин уменьшается количество кальция (такое заболевание
Хорошо помогают лекарства типа анальгина, аспирина, называется остеопорозом), — и ребра становятся хрупкими
индометацина. настолько, что могут поломаться даже при сильном каш-
ле. Другой причиной, вызывающей повышенную ломкость
8. Отличительные особенности болей ребер, являются опухоли, которые сами могут находиться
Боли резко усиливаются при движениях шеи, туловища, в иной части тела, но являться источником распространения
верхних конечностей, при прощупывании мест локализации. вторичных опухолевых очагов (метастазы) в ребра. Чаще
44 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 45
всего это бывает при опухолях предстательной железы, груд- Патологический климакс
ной железы, легких, печени, почек, желудка.
Название «климакс» происходит от греч. klimakter —
1. Локализация болей «возрастной переломный момент». Обозначает состояние
В месте перелома. организма при угасании функции половых желез. Возникает,
как правило, в возрасте от 45 до 50 лет.
2. Распространение болей
Не характерно. 1. Локализация болей
3. Характер болей Слева от грудины, в области сердца.
Тупая. 2. Распространение болей
4. Интенсивность болей В левую лопатку, в левую руку.
Неинтенсивная. Никогда вправо, в шею, в нижнюю челюсть, в подложеч-
ную область.
5. Длительность болей
Постоянная, монотонная. 3. Характер болей
Различен — то ноющие и щемящие, то сжимающие и раз-
6. Обстоятельства, при которых боли возникают рывающие.
При ощупывании места перелома. Может быть жжение, пощипывание, ощущение уколов,
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются прострелов. Горячая волна в области сердца. Тупое давление,
Прием анальгетиков. тяжесть, дискомфорт в грудной клетке.
Клиническая картина
Практически всегда при инфаркте имеют место измене- Возникновение и повторение болей ишемического проис-
ния в психическом статусе. Их спектр довольно широк: от хождения с соответствующими признаками на ЭКГ. Порой
полного отрицания болезни — это называется анозогнози- ЭКГ-диагностика таких состояний затруднена ввиду того, что
ческой реакцией, до чрезмерного преувеличения тяжести кардиограмма уже изменена предыдущим ИМ. Повторный
состояния — такая реакция носит название кардиофобии. ИМ характеризуется более тяжелым течением, у больных
Обе эти реакции ведут к несоблюдению двигательного ре- чаще развивается сердечная недостаточность.
64 ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИМ 65
находятся в больнице. Все оставшиеся силы они используют жима. Пациент с кардиофобией избегает даже разрешенных
на то, чтобы встать, пойти куда-нибудь или домой, найти физических нагрузок, а недооценка состояния ведет к слиш-
родственников, решить какие-то «неотложные» проблемы. ком большой нагрузке. Излишек движения так же опасен,
Такая излишняя активность приводит к тяжелым ослож- как и недостаток. Лекарственная терапия либо избыточна,
нениям со стороны внутренних органов вплоть до остановки так как пациенту кажется, что ему дают мало таблеток, и он
сердца. Медицинскому персоналу крайне тяжело справ- начинает самостоятельно принимать их в большем количе-
ляться с такими осложнениями. В этих случаях пациентов стве, либо полностью игнорируется.
приходится фиксировать к кровати, вводить большие дозы Степень выраженности таких реакций может быть раз-
снотворных и успокоительных средств — только это дает личной — от малой и едва заметной до клинически значимой
шанс на выживание. и тяжелой.
В последнем случае это может провоцировать большое
количество серьезных осложнений — от необоснованно дли-
Синдром Дресслера
тельного нахождения в клинике до преждевременной выписки
из нее по настоянию пациента. В психологическом плане и то
Синдром назван по имени американского врача Дрессле- и другое состояние приводит в конечном счете к депрессии.
ра, который впервые его описал.
Клиническая картина
Практически всегда при инфаркте имеют место измене- Возникновение и повторение болей ишемического проис-
ния в психическом статусе. Их спектр довольно широк: от хождения с соответствующими признаками на ЭКГ. Порой
полного отрицания болезни — это называется анозогнози- ЭКГ-диагностика таких состояний затруднена ввиду того, что
ческой реакцией, до чрезмерного преувеличения тяжести кардиограмма уже изменена предыдущим ИМ. Повторный
состояния — такая реакция носит название кардиофобии. ИМ характеризуется более тяжелым течением, у больных
Обе эти реакции ведут к несоблюдению двигательного ре- чаще развивается сердечная недостаточность.
64 ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИМ 65
Повторные инфаркты возникают примерно в 20 % слу- для лечения инфарктных больных. Перевод из ОИТ не озна-
чаев. Но если пациенты не выполняют рекомендации врача, чает, что опасность для жизни уже полностью миновала. Ос-
самостоятельно расширяют двигательный режим и (или) ложнения могут возникнуть и после этого, но вероятность их
прекращают прием лекарственных препаратов, этот пока- возникновения ниже критического уровня. Математическая
затель может повышаться до 40 % и выше. Особенно опасен вероятность — бездушная величина. Как пишут в учебниках
повторный ИМ в первый год после уже перенесенного. по статистике, «вероятность случайного события есть положи-
Чтобы существенно снизить вероятность возникновения тельное число, заключенное между нулем и единицей». Ме-
повторного ИМ, помимо педантичного приема лекарственных жду этим нулем и единицей колеблется человеческая жизнь.
препаратов и контроля состояния, необходимо пересмотреть И предсказать судьбу пациента невозможно.
образ жизни на предмет пищевых пристрастий, наличия вред- По условиям лечения ОИТ принципиально отличается от
ных привычек (курение, употребление алкоголя), отношения других отделений: дверь закрыта на кодовый замок; родст-
к стрессам, оптимальности физической активности, т. е. при- венников не пропускают; посторонним вход также воспре-
вести его в соответствие с врачебными рекомендациями. щен (исключение делают для нотариусов и священников);
документы, ценности, деньги, часы, мобильные телефоны,
бритвенные принадлежности и прочие вещи изымают и по-
мещают в камеру хранения в приемном отделении (оставля-
ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ют кружку, ложку, чашку, очки); разрешают читать.
Конечно, условия пребывания в ОИТ отечественного образ-
В отличие от Даниила Хармса, который «думал о том, как ца в принципе отличаются от таковых в развитых странах.
прекрасно все первое»9, кардиологи думают об инфарктном В «ихних» ОИТ могут круглосуточно находиться родствен-
ники. Стоимость суточного пребывания в таком отделении —
больном совсем иначе. При ИМ опасно все первое — первый
не менее 1000 долларов. Если состояние больного ухудшается,
час, первые сутки, первая неделя, первый месяц, первый год
родственники переходят в специальные помещения, где могут
(по степени уменьшения).
находиться столько, сколько сочтут необходимым.
Самый опасный период ИМ — это его начало. Поэтому,
У каждой койки — телефон; под рукой — пульт дистан-
чем быстрее будет начато адекватное лечение, тем больше
ционного управления для телевизора; средства монитори-
шансов спасти жизнь пациента.
рования жизненно важных систем организма и оказания
При поступлении в клинику в раннем периоде ИМ паци-
неотложной помощи.
ента помещают в блок реанимации и интенсивной терапии
Но сравнивать их условия с нашими, а уж тем более
или в отделение интенсивной терапии (сокращенно — БРИТ
требовать от врачей-реаниматологов, чтобы режим был
и ОИТ).
помягче, — все равно, что пересаживать пальму в Запо-
Исключение составляют лица, у которых инфаркт развил-
лярье. Условия пребывания в отечественных ОИТ только
ся сравнительно давно (несколько суток) и на момент посту-
тогда можно сделать похожими на «ихние», когда вся сис-
пления отсутствуют опасные для жизни осложнения. В ОИТ
тема здравоохранения будет отвечать цивилизованным
пациенты проводят от одних до нескольких суток. При условии
образцам.
стабильности жизненно важных функций организма и в отсут- А пока такой недемократический статус определен соот-
ствие осложнений, угрожающих жизни пациентов, последние ветствующими приказами Министерства здравоохранения.
переводятся в кардиологическое отделение, предназначенное Намерения самые благие: это и выполнение лечебно-ох-
9
«Я думал о том, как прекрасно все первое!» Из письма к К. В. Пугачевой ранительного режима, и соблюдение строжайшего санитар-
от 16 октября 1933 г. но-гигиенического режима, и т. д. и т. п.
66 ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ 67
Повторные инфаркты возникают примерно в 20 % слу- для лечения инфарктных больных. Перевод из ОИТ не озна-
чаев. Но если пациенты не выполняют рекомендации врача, чает, что опасность для жизни уже полностью миновала. Ос-
самостоятельно расширяют двигательный режим и (или) ложнения могут возникнуть и после этого, но вероятность их
прекращают прием лекарственных препаратов, этот пока- возникновения ниже критического уровня. Математическая
затель может повышаться до 40 % и выше. Особенно опасен вероятность — бездушная величина. Как пишут в учебниках
повторный ИМ в первый год после уже перенесенного. по статистике, «вероятность случайного события есть положи-
Чтобы существенно снизить вероятность возникновения тельное число, заключенное между нулем и единицей». Ме-
повторного ИМ, помимо педантичного приема лекарственных жду этим нулем и единицей колеблется человеческая жизнь.
препаратов и контроля состояния, необходимо пересмотреть И предсказать судьбу пациента невозможно.
образ жизни на предмет пищевых пристрастий, наличия вред- По условиям лечения ОИТ принципиально отличается от
ных привычек (курение, употребление алкоголя), отношения других отделений: дверь закрыта на кодовый замок; родст-
к стрессам, оптимальности физической активности, т. е. при- венников не пропускают; посторонним вход также воспре-
вести его в соответствие с врачебными рекомендациями. щен (исключение делают для нотариусов и священников);
документы, ценности, деньги, часы, мобильные телефоны,
бритвенные принадлежности и прочие вещи изымают и по-
мещают в камеру хранения в приемном отделении (оставля-
ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ют кружку, ложку, чашку, очки); разрешают читать.
Конечно, условия пребывания в ОИТ отечественного образ-
В отличие от Даниила Хармса, который «думал о том, как ца в принципе отличаются от таковых в развитых странах.
прекрасно все первое»9, кардиологи думают об инфарктном В «ихних» ОИТ могут круглосуточно находиться родствен-
ники. Стоимость суточного пребывания в таком отделении —
больном совсем иначе. При ИМ опасно все первое — первый
не менее 1000 долларов. Если состояние больного ухудшается,
час, первые сутки, первая неделя, первый месяц, первый год
родственники переходят в специальные помещения, где могут
(по степени уменьшения).
находиться столько, сколько сочтут необходимым.
Самый опасный период ИМ — это его начало. Поэтому,
У каждой койки — телефон; под рукой — пульт дистан-
чем быстрее будет начато адекватное лечение, тем больше
ционного управления для телевизора; средства монитори-
шансов спасти жизнь пациента.
рования жизненно важных систем организма и оказания
При поступлении в клинику в раннем периоде ИМ паци-
неотложной помощи.
ента помещают в блок реанимации и интенсивной терапии
Но сравнивать их условия с нашими, а уж тем более
или в отделение интенсивной терапии (сокращенно — БРИТ
требовать от врачей-реаниматологов, чтобы режим был
и ОИТ).
помягче, — все равно, что пересаживать пальму в Запо-
Исключение составляют лица, у которых инфаркт развил-
лярье. Условия пребывания в отечественных ОИТ только
ся сравнительно давно (несколько суток) и на момент посту-
тогда можно сделать похожими на «ихние», когда вся сис-
пления отсутствуют опасные для жизни осложнения. В ОИТ
тема здравоохранения будет отвечать цивилизованным
пациенты проводят от одних до нескольких суток. При условии
образцам.
стабильности жизненно важных функций организма и в отсут- А пока такой недемократический статус определен соот-
ствие осложнений, угрожающих жизни пациентов, последние ветствующими приказами Министерства здравоохранения.
переводятся в кардиологическое отделение, предназначенное Намерения самые благие: это и выполнение лечебно-ох-
9
«Я думал о том, как прекрасно все первое!» Из письма к К. В. Пугачевой ранительного режима, и соблюдение строжайшего санитар-
от 16 октября 1933 г. но-гигиенического режима, и т. д. и т. п.
66 ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ 67
Впечатлительные журналисты вопрошают о том, «ка- Алгоритм СЛР
кие проблемы прячут за закрытыми дверями врачи?» Все (Применяется вне зависимости от причины, вызвавшей
проблемы медицины и так видны, нужно только дать себе остановку сердца и дыхания.)
труд разобраться в них: просто понять, что и пациентам, 1. Взять себя в руки и не поддаваться панике: от Ваших
и медикам создали нечеловеческие условия, да еще и под- действий зависит жизнь человека! Только Ваше хладнокровие
ставили под праведный гнев родственников. Понять и по- и продуманные действия могут дать шанс на выживание!
сочувствовать не только пациентам, но и тем, кто их лечит 2. Убедиться в отсутствии сознания, крикнуть — позвать
и выхаживает. по имени, спросить: «Как Вы себя чувствуете?» и осторожно
Ну а мобильный телефон нельзя использовать согласно потрясти.
инструкции, которая к нему прилагается. Там четко написа- 3. Вызвать «скорую помощь».
но, что его запрещено использовать в медицинских отделе- 4. Положить пострадавшего на твердую ровную поверх-
ниях, насыщенных электронной техникой. Именно к таким ность, разместив руки вдоль туловища.
отделениям относится ОИТ. 5. Открыть ему рот.
В кардиологическом инфарктном отделении пациенты 6. Запрокинуть голову назад (при подозрении на травму
проводят в среднем 2–3 недели. После этого их выписывают головы или шеи этого делать нельзя!). Пальцами обеих рук за-
либо домой для продолжения амбулаторного лечения, либо хватить углы нижней челюсти и сильно выдвинуть ее вперед —
для санаторно-курортного лечения. этим обеспечивается приток воздуха в дыхательные пути.
7. Определить наличие дыхания и совпадения дыхания
с движением грудной клетки (приблизьте ухо ко рту и носу
пострадавшего, прислушайтесь к звукам, попытайтесь уло-
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ вить шум вдоха или выдоха воздуха, почувствуйте дыхание
на своей щеке или ладони).
Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) 8. Прощупать пульсацию на сонной артерии в непосред-
ственной близости от кадыка.
9. Убедившись в отсутствии дыхания, начинать делать
Уважаемый читатель! Жизнь ваших близких в ваших искусственное дыхание (при сохраненном пульсе 12 вдохов
руках! И для начала позвольте привести цифры и факты, в минуту).
чтобы убедить вас выучить данный раздел. На все эти действия, указанные в п. 1–8, отводится не
В благополучных США из 100 % летальных исходов ИМ более 5–10 с!
55 % приходится на долю пациентов, умерших на догоспиталь-
ном этапе. У нас эта цифра значительно больше, и поэтому Техника искусственного дыхания
такой статистики не публикуют: слишком она страшная. Положить руку на лоб пострадавшего. Указательным
70 % пациентов с ИМ можно спасти проведением своевре- и большим пальцами этой же руки зажать нос. Сделать глубо-
менной СЛР на догоспитальном этапе. кий вдох, губами плотно обхватить рот больного и произвести
В 80 % случаев внезапная смерть развивается у людей медленное вдувание воздуха (слишком быстрое и сильное
с установленным диагнозом ИБС. искусственное дыхание может вызвать вздутие живота боль-
В 75 % случаев у больных остановка сердца случается ного из-за попадания воздуха).
дома. Контроль: при вдыхании следить, чтобы грудная клетка
Наиболее часто внезапная смерть развивается на протя- пострадавшего поднималась, слышался шум выдыхаемого
жении первых полутора лет после перенесенного ИМ. воздуха, ощущалось его движение.
68 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ 69
Впечатлительные журналисты вопрошают о том, «ка- Алгоритм СЛР
кие проблемы прячут за закрытыми дверями врачи?» Все (Применяется вне зависимости от причины, вызвавшей
проблемы медицины и так видны, нужно только дать себе остановку сердца и дыхания.)
труд разобраться в них: просто понять, что и пациентам, 1. Взять себя в руки и не поддаваться панике: от Ваших
и медикам создали нечеловеческие условия, да еще и под- действий зависит жизнь человека! Только Ваше хладнокровие
ставили под праведный гнев родственников. Понять и по- и продуманные действия могут дать шанс на выживание!
сочувствовать не только пациентам, но и тем, кто их лечит 2. Убедиться в отсутствии сознания, крикнуть — позвать
и выхаживает. по имени, спросить: «Как Вы себя чувствуете?» и осторожно
Ну а мобильный телефон нельзя использовать согласно потрясти.
инструкции, которая к нему прилагается. Там четко написа- 3. Вызвать «скорую помощь».
но, что его запрещено использовать в медицинских отделе- 4. Положить пострадавшего на твердую ровную поверх-
ниях, насыщенных электронной техникой. Именно к таким ность, разместив руки вдоль туловища.
отделениям относится ОИТ. 5. Открыть ему рот.
В кардиологическом инфарктном отделении пациенты 6. Запрокинуть голову назад (при подозрении на травму
проводят в среднем 2–3 недели. После этого их выписывают головы или шеи этого делать нельзя!). Пальцами обеих рук за-
либо домой для продолжения амбулаторного лечения, либо хватить углы нижней челюсти и сильно выдвинуть ее вперед —
для санаторно-курортного лечения. этим обеспечивается приток воздуха в дыхательные пути.
7. Определить наличие дыхания и совпадения дыхания
с движением грудной клетки (приблизьте ухо ко рту и носу
пострадавшего, прислушайтесь к звукам, попытайтесь уло-
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ вить шум вдоха или выдоха воздуха, почувствуйте дыхание
на своей щеке или ладони).
Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) 8. Прощупать пульсацию на сонной артерии в непосред-
ственной близости от кадыка.
9. Убедившись в отсутствии дыхания, начинать делать
Уважаемый читатель! Жизнь ваших близких в ваших искусственное дыхание (при сохраненном пульсе 12 вдохов
руках! И для начала позвольте привести цифры и факты, в минуту).
чтобы убедить вас выучить данный раздел. На все эти действия, указанные в п. 1–8, отводится не
В благополучных США из 100 % летальных исходов ИМ более 5–10 с!
55 % приходится на долю пациентов, умерших на догоспиталь-
ном этапе. У нас эта цифра значительно больше, и поэтому Техника искусственного дыхания
такой статистики не публикуют: слишком она страшная. Положить руку на лоб пострадавшего. Указательным
70 % пациентов с ИМ можно спасти проведением своевре- и большим пальцами этой же руки зажать нос. Сделать глубо-
менной СЛР на догоспитальном этапе. кий вдох, губами плотно обхватить рот больного и произвести
В 80 % случаев внезапная смерть развивается у людей медленное вдувание воздуха (слишком быстрое и сильное
с установленным диагнозом ИБС. искусственное дыхание может вызвать вздутие живота боль-
В 75 % случаев у больных остановка сердца случается ного из-за попадания воздуха).
дома. Контроль: при вдыхании следить, чтобы грудная клетка
Наиболее часто внезапная смерть развивается на протя- пострадавшего поднималась, слышался шум выдыхаемого
жении первых полутора лет после перенесенного ИМ. воздуха, ощущалось его движение.
68 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ 69
При отсутствии пульсации сосудов на шее (в течение Возвращение больного к жизни характеризуется измене-
5–7 с) нанести прекардиальный удар — резко ударить по нием цвета кожных покровов и слизистых, сужением зрач-
нижней трети грудины кулаком с высоты 20 см (это может ков, появлением пульсации на сонной артерии, наличием
сразу восстановить сердечную деятельность при фибрил- самостоятельного дыхания.
ляции желудочков, которая является причиной 2/3 случаев Если реанимационные мероприятия проводятся более
остановки сердца). 30 мин и оказываются совершенно неэффективными, то ве-
Начать закрытый массаж сердца. роятность выживания крайне мала.
Существуют исключения — реанимация детей, а также
Техника закрытого массажа сердца перенесших охлаждение и тонувших (особенно в холодной
Расстегнуть одежду (хотя обычно в целях экономии вре- воде).
мени ее разрывают).
Положение рук реаниматора: выступ ладони — на ниж- Что делать после восстановления дыхания и сердце-
ней трети грудины на 2–3 см выше мечевидного отростка биения
грудины; одна ладонь накрывает другую; руки выпрямлены При появлении пульса прекратить непрямой массаж
и перпендикулярны грудной клетке. сердца и оценить степень восстановления самостоятельно-
Надавливания на грудину производить выступом ладо- го дыхания.
ни, а не пальцами, строго по направлению к позвоночнику. При восстановлении самостоятельного дыхания и отсут-
Движения — плавные и ритмичные с одинаковой продолжи- ствии сознания нужно поддерживать проходимость верхних
тельностью сдавливания и расслабления. дыхательных путей и тщательно контролировать наличие
Руки нельзя сгибать (при нажатии используется масса дыхания и пульсации на сонной артерии — на шее в области
тела) и отрывать от грудины. кадыка.
Проводить сжатие грудной клетки с частотой 80–100 сжа-
тий в минуту. Это тоже необходимо знать
При каждой компрессии грудина должна смещаться Если искусственное дыхание не дает результатов, следу-
на 4–5 см. ет изменить пару раз положение головы, подбородка и шеи
При проведении СЛР взрослому необходимо делать больного.
15 компрессий грудной клетки на два вдувания в легкие, Если реанимируют несколько человек, то один из них
независимо от количества людей, оказывающих помощь. выполняет прием Селлика — надавливание на щитовидный
Во время расслабления давление на грудную клетку хрящ для предупреждения затекания содержимого из же-
прекратить, выступ ладони не отрывать. Если силы пол- лудка в легкие.
ностью исчерпались, но необходимо проводить закрытый При подозрении на присутствие инородного тела в дыха-
массаж сердца, то можно делать это ступней (в порядке тельных путях выполняют прием Геймлиха. Следует широко
исключения). развести бедра пострадавшего, между пупком и мечевидным
отростком грудины положить выступ ладони, одну руку по-
Контроль за эффективностью СЛР верх другой. Произвести 6–10 коротких толчков в направ-
Оценка эффективности СЛР должна занимать не более лении к позвоночнику и голове. После этого осмотреть ро-
5–10 с. товую полость, удалить инородное тело и снова приступить
Необходимо повторно оценить наличие пульса на шейной к искусственному дыханию. Удаление инородных предметов
(сонной) артерии в течение 3–5 с после четырех циклов ис- производят указательным пальцем, который сначала заводят
кусственного дыхания. между щекой и зубами глубоко к корню языка, затем сгибают
70 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ 71
При отсутствии пульсации сосудов на шее (в течение Возвращение больного к жизни характеризуется измене-
5–7 с) нанести прекардиальный удар — резко ударить по нием цвета кожных покровов и слизистых, сужением зрач-
нижней трети грудины кулаком с высоты 20 см (это может ков, появлением пульсации на сонной артерии, наличием
сразу восстановить сердечную деятельность при фибрил- самостоятельного дыхания.
ляции желудочков, которая является причиной 2/3 случаев Если реанимационные мероприятия проводятся более
остановки сердца). 30 мин и оказываются совершенно неэффективными, то ве-
Начать закрытый массаж сердца. роятность выживания крайне мала.
Существуют исключения — реанимация детей, а также
Техника закрытого массажа сердца перенесших охлаждение и тонувших (особенно в холодной
Расстегнуть одежду (хотя обычно в целях экономии вре- воде).
мени ее разрывают).
Положение рук реаниматора: выступ ладони — на ниж- Что делать после восстановления дыхания и сердце-
ней трети грудины на 2–3 см выше мечевидного отростка биения
грудины; одна ладонь накрывает другую; руки выпрямлены При появлении пульса прекратить непрямой массаж
и перпендикулярны грудной клетке. сердца и оценить степень восстановления самостоятельно-
Надавливания на грудину производить выступом ладо- го дыхания.
ни, а не пальцами, строго по направлению к позвоночнику. При восстановлении самостоятельного дыхания и отсут-
Движения — плавные и ритмичные с одинаковой продолжи- ствии сознания нужно поддерживать проходимость верхних
тельностью сдавливания и расслабления. дыхательных путей и тщательно контролировать наличие
Руки нельзя сгибать (при нажатии используется масса дыхания и пульсации на сонной артерии — на шее в области
тела) и отрывать от грудины. кадыка.
Проводить сжатие грудной клетки с частотой 80–100 сжа-
тий в минуту. Это тоже необходимо знать
При каждой компрессии грудина должна смещаться Если искусственное дыхание не дает результатов, следу-
на 4–5 см. ет изменить пару раз положение головы, подбородка и шеи
При проведении СЛР взрослому необходимо делать больного.
15 компрессий грудной клетки на два вдувания в легкие, Если реанимируют несколько человек, то один из них
независимо от количества людей, оказывающих помощь. выполняет прием Селлика — надавливание на щитовидный
Во время расслабления давление на грудную клетку хрящ для предупреждения затекания содержимого из же-
прекратить, выступ ладони не отрывать. Если силы пол- лудка в легкие.
ностью исчерпались, но необходимо проводить закрытый При подозрении на присутствие инородного тела в дыха-
массаж сердца, то можно делать это ступней (в порядке тельных путях выполняют прием Геймлиха. Следует широко
исключения). развести бедра пострадавшего, между пупком и мечевидным
отростком грудины положить выступ ладони, одну руку по-
Контроль за эффективностью СЛР верх другой. Произвести 6–10 коротких толчков в направ-
Оценка эффективности СЛР должна занимать не более лении к позвоночнику и голове. После этого осмотреть ро-
5–10 с. товую полость, удалить инородное тело и снова приступить
Необходимо повторно оценить наличие пульса на шейной к искусственному дыханию. Удаление инородных предметов
(сонной) артерии в течение 3–5 с после четырех циклов ис- производят указательным пальцем, который сначала заводят
кусственного дыхания. между щекой и зубами глубоко к корню языка, затем сгибают
70 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ 71
крючком и выталкивают им в ротовую полость инородное В первый час от ИМ погибает 29 % больных, в первые 4 часа —
тело. 40 %, в первые 24 часа — 51 %, до госпитализации — 60 %.
В случае непреодолимого рвотного рефлекса у реанимато- Какие еще нужны аргументы?
ра, можно проводить закрытый массаж сердца без искусст- 4. Измерить АД и пульс.
венного дыхания с частотой не менее 100 компрессий в мину- 5. Обеспечить приток свежего воздуха.
ту. Считается, что если начать проводить массаж сразу после 6. Обеспечить полный физический и психологический
остановки сердца, то такая частота нажатий достаточна для покой.
того, чтобы возобновить кровоснабжение дыхательного цен- 7. При низком АД в горизонтальном положении туловища
тра и тем самым восстановить самостоятельное дыхание. поднять ноги вверх на 30–45°.
Лучше провести закрытый массаж сердца без искусст- 8. При отсутствии противопоказаний и в случае уверен-
венного дыхания, чем вообще ничего не делать! ности в своих действиях измельчить 325 мг аспирина и дать
Еще не было ни одного документально зарегистриро- больному. (Пациентам с ИБС необходимо носить таблетку
ванного случая заражения реаниматора, проводившего аспирина вместе с нитроглицерином.)
искусственное дыхание, вирусом СПИДа или вирусом ге- По прибытии к пациенту с подозрением на острый ИМ
патита С. работники «скорой помощи» должны сделать следующее:
Проведение реанимации — это тяжелая физическая на- 1) оценить состояние пациента;
грузка, что в сочетании с психоэмоциональным стрессом 2) дать кислород через носовые катетеры;
является серьезным испытанием. По возможности каждые 3) оказать медикаментозную помощь (нитроглицерин, ас-
5–10 мин проводится смена реаниматоров. пирин, обезболивание);
Учеными были установлены факторы, положительно 4) снять ЭКГ в 12 отведениях;
влияющие на выживаемость при внезапной остановке серд- 5) при абсолютной уверенности в точном диагнозе возмож-
ца: быстрое прибытие медперсонала; присутствие людей; но проведение догоспитального тромболизиса (растворение
проведение СЛР окружающими; возраст — до 60 лет. При сгустков крови, вызвавших инфаркт).
отсутствии всех этих факторов вероятность выживания со- В связи с этим возникает вопрос: если можно растворить
ставляет 0,4 %, при наличии — 23,8 %. сгусток, вызвавший ИМ, в домашних условиях, то, может
Описанный метод искусственного дыхания, называемый быть, можно и лечить ИМ в домашних условиях?
«рот в рот», по английски звучит более поэтично: «kiss of Категорически нет! Дело в том, что для лечения ИМ
life» — поцелуй жизни. необходимы не только порой очень дорогостоящие лекарст-
венные препараты, но и специально подготовленный меди-
цинский персонал, большое количество сложной современ-
Что предпринять, если есть подозрение на ИМ ной медицинской техники, а также наличие клинической
и биохимической лабораторий. Кроме того, возможные
1. Не паниковать! осложнения могут лечить только профессионалы и, как
2. Придать больному горизонтальное положение (луч- правило, в сугубо специализированной клинике. При всем
ше — уложить в постель). Дать нитроглицерин (одну таб- желании обеспечить наличие всего необходимого в домаш-
летку под язык), если боль не проходит, дать еще таблетку, них условиях невозможно не только у нас, но и в экономиче-
а затем еще — с интервалом в 3 мин. ски более благополучных странах. Поэтому первый период
3. Вызвать «скорую помощь»! Дорога каждая секунда! лечения ИМ необходимо провести в специализированной
В Москве в первые 6 часов госпитализируются менее 8 % клинике. Справедливости ради необходимо признать, что
пациентов с ИМ. В США эта цифра составляет 80 %. у части больных ИМ либо никогда не диагностируется,
72 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ 73
крючком и выталкивают им в ротовую полость инородное В первый час от ИМ погибает 29 % больных, в первые 4 часа —
тело. 40 %, в первые 24 часа — 51 %, до госпитализации — 60 %.
В случае непреодолимого рвотного рефлекса у реанимато- Какие еще нужны аргументы?
ра, можно проводить закрытый массаж сердца без искусст- 4. Измерить АД и пульс.
венного дыхания с частотой не менее 100 компрессий в мину- 5. Обеспечить приток свежего воздуха.
ту. Считается, что если начать проводить массаж сразу после 6. Обеспечить полный физический и психологический
остановки сердца, то такая частота нажатий достаточна для покой.
того, чтобы возобновить кровоснабжение дыхательного цен- 7. При низком АД в горизонтальном положении туловища
тра и тем самым восстановить самостоятельное дыхание. поднять ноги вверх на 30–45°.
Лучше провести закрытый массаж сердца без искусст- 8. При отсутствии противопоказаний и в случае уверен-
венного дыхания, чем вообще ничего не делать! ности в своих действиях измельчить 325 мг аспирина и дать
Еще не было ни одного документально зарегистриро- больному. (Пациентам с ИБС необходимо носить таблетку
ванного случая заражения реаниматора, проводившего аспирина вместе с нитроглицерином.)
искусственное дыхание, вирусом СПИДа или вирусом ге- По прибытии к пациенту с подозрением на острый ИМ
патита С. работники «скорой помощи» должны сделать следующее:
Проведение реанимации — это тяжелая физическая на- 1) оценить состояние пациента;
грузка, что в сочетании с психоэмоциональным стрессом 2) дать кислород через носовые катетеры;
является серьезным испытанием. По возможности каждые 3) оказать медикаментозную помощь (нитроглицерин, ас-
5–10 мин проводится смена реаниматоров. пирин, обезболивание);
Учеными были установлены факторы, положительно 4) снять ЭКГ в 12 отведениях;
влияющие на выживаемость при внезапной остановке серд- 5) при абсолютной уверенности в точном диагнозе возмож-
ца: быстрое прибытие медперсонала; присутствие людей; но проведение догоспитального тромболизиса (растворение
проведение СЛР окружающими; возраст — до 60 лет. При сгустков крови, вызвавших инфаркт).
отсутствии всех этих факторов вероятность выживания со- В связи с этим возникает вопрос: если можно растворить
ставляет 0,4 %, при наличии — 23,8 %. сгусток, вызвавший ИМ, в домашних условиях, то, может
Описанный метод искусственного дыхания, называемый быть, можно и лечить ИМ в домашних условиях?
«рот в рот», по английски звучит более поэтично: «kiss of Категорически нет! Дело в том, что для лечения ИМ
life» — поцелуй жизни. необходимы не только порой очень дорогостоящие лекарст-
венные препараты, но и специально подготовленный меди-
цинский персонал, большое количество сложной современ-
Что предпринять, если есть подозрение на ИМ ной медицинской техники, а также наличие клинической
и биохимической лабораторий. Кроме того, возможные
1. Не паниковать! осложнения могут лечить только профессионалы и, как
2. Придать больному горизонтальное положение (луч- правило, в сугубо специализированной клинике. При всем
ше — уложить в постель). Дать нитроглицерин (одну таб- желании обеспечить наличие всего необходимого в домаш-
летку под язык), если боль не проходит, дать еще таблетку, них условиях невозможно не только у нас, но и в экономиче-
а затем еще — с интервалом в 3 мин. ски более благополучных странах. Поэтому первый период
3. Вызвать «скорую помощь»! Дорога каждая секунда! лечения ИМ необходимо провести в специализированной
В Москве в первые 6 часов госпитализируются менее 8 % клинике. Справедливости ради необходимо признать, что
пациентов с ИМ. В США эта цифра составляет 80 %. у части больных ИМ либо никогда не диагностируется,
72 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ 73
либо диагностируется при случайном обследовании. В этом на основе систематизированного сбора и анализа фактов,
случае пациенты с ИМ не получают специального лече- а затем регулярно пополнять их новыми данными.
ния и все же выживают. Да, действительно, такие случаи Начатые в этом направлении работы породили новую
бывают. НО! У таких пациентов зона поражения сердца парадигму современной медицины — доказательную ме-
гораздо больше, и количество выживших больных зна- дицину.
чительно ниже, чем в клинике. Поэтому оставаться дома Вот что это такое.
с ИМ или настаивать на преждевременной выписке из Доказательная медицина — это раздел медицины, осно-
стационара — значит, серьезно рисковать не только своим ванный на доказательствах и предполагающий поиск, срав-
здоровьем, но и жизнью. нение, широкое распространение полученных доказательств
для использования в интересах больных. Иными словами, это
медицина, предполагающая широкое внедрение только тех
методик, полезность которых доказана наиболее надежными
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
и достоверными исследованиями. Так определяет это поня-
тие рабочая группа по доказательной медицине.
Понятие доказательной медицины Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами
из Университета Мак-Мастера в Онтарио, Канада. Точнее
и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как
Как и чем лечить? Какой метод и какое лекарство будут «медицина, основанная на доказательствах» — «Evidence-
наиболее эффективны? based Medicine».
Что является источником информации для врачей: со- Что это означает на практике, поясним на примере. После
веты коллег? указания начальства? конференции и симпо- того как исследования покажут несомненную эффективность
зиумы? научная литература и вообще печатные источники? лекарственного препарата, он пройдет все необходимые про-
Интернет? цедуры утверждения и появится в практическом здравоохра-
Откуда получают информацию пациенты и их родствен- нении, будет изучаться его эффективность в так называемых
ники: от врачей? от соседей и знакомых? из СМИ? из того регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютери-
же Интернета? зации лечебных учреждений10 в базе данных накапливаются
Но какая информация будет наиболее достоверной???
сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч
По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно
пациентов. Исследователи учитывают его эффективность по
стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мне-
достаточно простым критериям — «жив — умер», наличие
ние часто оказывается ограниченным и несовершенным.
различных осложнений. Получив предварительные данные
Можно ли объективировать оценку эффективности ме-
о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эта-
дицинских рекомендаций?
лонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начина-
Об этом впервые задумался британский эпидемиолог
ют планирование, а затем и претворение в жизнь специально-
Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что
го широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой
«общество пребывает в неведении относительно истинной
контингент будет получать этот препарат. Для исследования
эффективности лечебных вмешательств. Принятие реше-
предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо
ний на основе достоверной информации невозможно из-за
таблетка-пустышка (она называется плацебо).
недоступности обобщенных данных об эффективности ле-
чебных вмешательств». Он предложил создавать научные 10
Точнее, почти полной. В Норвегии, например, ей охвачено примерно
медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям 85% клиник.
74 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 75
либо диагностируется при случайном обследовании. В этом на основе систематизированного сбора и анализа фактов,
случае пациенты с ИМ не получают специального лече- а затем регулярно пополнять их новыми данными.
ния и все же выживают. Да, действительно, такие случаи Начатые в этом направлении работы породили новую
бывают. НО! У таких пациентов зона поражения сердца парадигму современной медицины — доказательную ме-
гораздо больше, и количество выживших больных зна- дицину.
чительно ниже, чем в клинике. Поэтому оставаться дома Вот что это такое.
с ИМ или настаивать на преждевременной выписке из Доказательная медицина — это раздел медицины, осно-
стационара — значит, серьезно рисковать не только своим ванный на доказательствах и предполагающий поиск, срав-
здоровьем, но и жизнью. нение, широкое распространение полученных доказательств
для использования в интересах больных. Иными словами, это
медицина, предполагающая широкое внедрение только тех
методик, полезность которых доказана наиболее надежными
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
и достоверными исследованиями. Так определяет это поня-
тие рабочая группа по доказательной медицине.
Понятие доказательной медицины Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами
из Университета Мак-Мастера в Онтарио, Канада. Точнее
и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как
Как и чем лечить? Какой метод и какое лекарство будут «медицина, основанная на доказательствах» — «Evidence-
наиболее эффективны? based Medicine».
Что является источником информации для врачей: со- Что это означает на практике, поясним на примере. После
веты коллег? указания начальства? конференции и симпо- того как исследования покажут несомненную эффективность
зиумы? научная литература и вообще печатные источники? лекарственного препарата, он пройдет все необходимые про-
Интернет? цедуры утверждения и появится в практическом здравоохра-
Откуда получают информацию пациенты и их родствен- нении, будет изучаться его эффективность в так называемых
ники: от врачей? от соседей и знакомых? из СМИ? из того регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютери-
же Интернета? зации лечебных учреждений10 в базе данных накапливаются
Но какая информация будет наиболее достоверной???
сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч
По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно
пациентов. Исследователи учитывают его эффективность по
стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мне-
достаточно простым критериям — «жив — умер», наличие
ние часто оказывается ограниченным и несовершенным.
различных осложнений. Получив предварительные данные
Можно ли объективировать оценку эффективности ме-
о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эта-
дицинских рекомендаций?
лонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начина-
Об этом впервые задумался британский эпидемиолог
ют планирование, а затем и претворение в жизнь специально-
Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что
го широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой
«общество пребывает в неведении относительно истинной
контингент будет получать этот препарат. Для исследования
эффективности лечебных вмешательств. Принятие реше-
предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо
ний на основе достоверной информации невозможно из-за
таблетка-пустышка (она называется плацебо).
недоступности обобщенных данных об эффективности ле-
чебных вмешательств». Он предложил создавать научные 10
Точнее, почти полной. В Норвегии, например, ей охвачено примерно
медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям 85% клиник.
74 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 75
Пациенту будет назначаться только один из них, причем Контролируемое — отбор пациентов осуществляется
какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, согласно определенным критериям (клиническая картина,
ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику лабораторные данные и т. п.).
случайных цифр. Препарат сравнивают либо с плацебо (пустышка), либо
При этом заранее известно, что пациенту не будет на- со стандартными препаратами, которые являются «класси-
несен ущерб, поскольку эффективность или неэффектив- ческими», например гепарин, аспирин и т. п. (в этом случае
ность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются слово «плацебо» опускают).
в штаб-квартиру — к исследователю, не имеющему ника- В настоящее время такая методика считается наиболее
кого отношения ни к выбору препарата, ни к проводяще- достоверной и свободной от субъективного мнения.
муся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект Первое такое испытание, в котором был использован прин-
лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда иссле- цип рандомизации, было проведено еще до наступления эры
дование останавливали ввиду полной неэффективности доказательной медицины — в 1948 г. Тогда исследовали эф-
и, более того, вредности испытуемого препарата, и наобо- фективность стрептомицина. К настоящему времени число
рот, — препарат был настолько эффективен, что дальней- исследований в рамках доказательной медицины прибли-
шее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи жается к миллиону.
бывают крайне редко. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят
В исследовании принимают участие только пациенты, ко- в постоянно обновляемые рекомендации Европейских и Аме-
торые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают риканских врачебных ассоциаций, где каждому методу при-
соответствующие документы. В случае отказа они получают сваивают уровень доказательства и класс рекомендаций.
обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет Спектр достоверности находится в диапазоне от полно-
право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем стью доказанного и рекомендуемого до полностью не реко-
получать обычную терапию. мендуемого и вредного.
Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной Подробнее:
документации по исследованию с учетом всех нюансов — на- — уровень доказательности А — данные получены
учно-медицинских, юридических и этических. в нескольких рандомизированных клинических исследо-
Исследования длятся обычно несколько лет. ваниях;
Такая методика носит следующее название: «многоцен- — уровень доказательности В — данные получены в од-
тровое двойное слепое рандомизированное плацебо контро- ном рандомизированном исследовании или в нерандомизи-
лируемое». рованных исследованиях;
Расшифруем это понятие. — уровень доказательности С — согласованное мнение
Многоцентровое — в исследовании участвуют тысячи экспертов.
пациентов во многих странах и континентах. Для большей Многие клинические рекомендации экспертов излагаются
убедительности сходные исследования могут объединять- в определенной последовательности, которая отражает как
ся — тогда говорят о метаанализе данных. результаты исследований, так и мнение экспертов. При та-
Двойное слепое — ни врач, ни больной не знают, какой из ком порядке изложения характер рекомендации определен
двух препаратов используется. в виде класса.
Рандомизированное — от англ. random — «сделанный Класс I: имеются достоверные доказательства и (или)
или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Выбор единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения
осуществляется на основе методики случайных чисел. полезен и эффективен.
76 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 77
Пациенту будет назначаться только один из них, причем Контролируемое — отбор пациентов осуществляется
какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, согласно определенным критериям (клиническая картина,
ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику лабораторные данные и т. п.).
случайных цифр. Препарат сравнивают либо с плацебо (пустышка), либо
При этом заранее известно, что пациенту не будет на- со стандартными препаратами, которые являются «класси-
несен ущерб, поскольку эффективность или неэффектив- ческими», например гепарин, аспирин и т. п. (в этом случае
ность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются слово «плацебо» опускают).
в штаб-квартиру — к исследователю, не имеющему ника- В настоящее время такая методика считается наиболее
кого отношения ни к выбору препарата, ни к проводяще- достоверной и свободной от субъективного мнения.
муся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект Первое такое испытание, в котором был использован прин-
лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда иссле- цип рандомизации, было проведено еще до наступления эры
дование останавливали ввиду полной неэффективности доказательной медицины — в 1948 г. Тогда исследовали эф-
и, более того, вредности испытуемого препарата, и наобо- фективность стрептомицина. К настоящему времени число
рот, — препарат был настолько эффективен, что дальней- исследований в рамках доказательной медицины прибли-
шее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи жается к миллиону.
бывают крайне редко. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят
В исследовании принимают участие только пациенты, ко- в постоянно обновляемые рекомендации Европейских и Аме-
торые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают риканских врачебных ассоциаций, где каждому методу при-
соответствующие документы. В случае отказа они получают сваивают уровень доказательства и класс рекомендаций.
обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет Спектр достоверности находится в диапазоне от полно-
право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем стью доказанного и рекомендуемого до полностью не реко-
получать обычную терапию. мендуемого и вредного.
Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной Подробнее:
документации по исследованию с учетом всех нюансов — на- — уровень доказательности А — данные получены
учно-медицинских, юридических и этических. в нескольких рандомизированных клинических исследо-
Исследования длятся обычно несколько лет. ваниях;
Такая методика носит следующее название: «многоцен- — уровень доказательности В — данные получены в од-
тровое двойное слепое рандомизированное плацебо контро- ном рандомизированном исследовании или в нерандомизи-
лируемое». рованных исследованиях;
Расшифруем это понятие. — уровень доказательности С — согласованное мнение
Многоцентровое — в исследовании участвуют тысячи экспертов.
пациентов во многих странах и континентах. Для большей Многие клинические рекомендации экспертов излагаются
убедительности сходные исследования могут объединять- в определенной последовательности, которая отражает как
ся — тогда говорят о метаанализе данных. результаты исследований, так и мнение экспертов. При та-
Двойное слепое — ни врач, ни больной не знают, какой из ком порядке изложения характер рекомендации определен
двух препаратов используется. в виде класса.
Рандомизированное — от англ. random — «сделанный Класс I: имеются достоверные доказательства и (или)
или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Выбор единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения
осуществляется на основе методики случайных чисел. полезен и эффективен.
76 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 77
Класс II: доказательства полезности и эффективности класс и уровень соответственно I-A, а догоспитального — I-B.
данного вида лечения противоречивы. Это не значит, что последний хуже, — просто было проведе-
Класс IIа: большая часть доказательств или мнений скло- но не так много исследований. При различных формах ИМ
няется в пользу полезности (эффективности) данного вида класс и уровень могут меняться. Препараты, приведенные
лечения. в обзоре, имеют класс и уровень от I-A до IIa-C. Каждый из
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений скло- этих препаратов вносит свою лепту в снижение риска смерти
няется в пользу полезности (эффективности) данного вида при ИМ: тромболитики — на 10–50 %, антитромбоцитарные
лечения. средства — на 23 %, бета-блокаторы — на 20 %, ингибиторы
Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) ангиотензинпревращающего фермента — на 7–27 %, стати-
единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения ны — на 22–30 %.
бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может Может быть, эти показатели покажутся небольшими
быть вреден. в сравнении с результатами действия «замечательных таб-
ВАЖНО ЗНАТЬ!!! леток», созданных в секретных лабораториях Министерства
Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, обороны на основании древних рукописей и современных
узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной. технологий по рецептам самой природы. Эти «чудо-таблет-
Например, рибоксин, кокарбоксилиза, витамин Е все еще ки», якобы, эффективны не менее чем в 100 % случаев — так,
кое-где остаются популярны, но они совершенно бесполезны во всяком случае, «правдиво» пишут в «солидных» газетах.
при остром ИМ. Но врачи читают не эти газеты, а рекомендации Американ-
Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для ских, Европейских и отечественных кардиологических ассо-
лекарств в рамках доказательной медицины не есть широко- циаций, откуда и почерпнуты излагаемые ниже сведения.
масштабные эксперименты на людях, а наглядная убедитель-
ная демонстрация эффективности новых препаратов в сравне- Антитромботическая терапия
нии со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты
к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у Образование тромба в сосудистом русле при ИМ есть
нас в стране), не убедившись заранее иными способами в по- результат нарушения равновесия между свертывающей
ложительном результате. В рамках таких изысканий ученые и антисвертывающей системами организма. При разрыве
получают информацию, пациент — бесплатно современные атеросклеротической бляшки кровь соприкасается с повре-
дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное мно- жденной сосудистой стенкой, и механизмы свертывания
голетнее медицинское наблюдение и обследования. крови усиливают свою работу. Раз есть дефект — его надо
устранить. Начинается процесс формирования тромба, ко-
торый должен закрыть рану сосуда, образовавшуюся после
Терапевтическое лечение неосложненного ИМ разрыва бляшки, т. е. сыграть роль своего рода пластыря.
Кровь, соприкоснувшись с поврежденной стенкой сосуда,
Все препараты, которые будут рассмотрены в данном реагирует увеличением концентрации специальных клеток —
обзоре, прошли горнило доказательной медицины и надежно тромбоцитов, которые стремятся ликвидировать «брешь».
зарекомендовали свою эффективность. Скопление этих клеток ведет к образованию тромбина
Например, применение аспирина при всех видах ИМ име- и фибрина. Образуется клеточно-белковый конгломерат,
ет класс рекомендаций I и уровень доказательности А, т. е. который называется тромбом.
I-A. Это означает, что эффективность аспирина полностью Для того чтобы уничтожить тромб, необходимо его раз-
доказана. Применение госпитального тромболизиса имеет рушить, а сделать это можно тромболитической терапией.
78 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 79
Класс II: доказательства полезности и эффективности класс и уровень соответственно I-A, а догоспитального — I-B.
данного вида лечения противоречивы. Это не значит, что последний хуже, — просто было проведе-
Класс IIа: большая часть доказательств или мнений скло- но не так много исследований. При различных формах ИМ
няется в пользу полезности (эффективности) данного вида класс и уровень могут меняться. Препараты, приведенные
лечения. в обзоре, имеют класс и уровень от I-A до IIa-C. Каждый из
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений скло- этих препаратов вносит свою лепту в снижение риска смерти
няется в пользу полезности (эффективности) данного вида при ИМ: тромболитики — на 10–50 %, антитромбоцитарные
лечения. средства — на 23 %, бета-блокаторы — на 20 %, ингибиторы
Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) ангиотензинпревращающего фермента — на 7–27 %, стати-
единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения ны — на 22–30 %.
бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может Может быть, эти показатели покажутся небольшими
быть вреден. в сравнении с результатами действия «замечательных таб-
ВАЖНО ЗНАТЬ!!! леток», созданных в секретных лабораториях Министерства
Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, обороны на основании древних рукописей и современных
узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной. технологий по рецептам самой природы. Эти «чудо-таблет-
Например, рибоксин, кокарбоксилиза, витамин Е все еще ки», якобы, эффективны не менее чем в 100 % случаев — так,
кое-где остаются популярны, но они совершенно бесполезны во всяком случае, «правдиво» пишут в «солидных» газетах.
при остром ИМ. Но врачи читают не эти газеты, а рекомендации Американ-
Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для ских, Европейских и отечественных кардиологических ассо-
лекарств в рамках доказательной медицины не есть широко- циаций, откуда и почерпнуты излагаемые ниже сведения.
масштабные эксперименты на людях, а наглядная убедитель-
ная демонстрация эффективности новых препаратов в сравне- Антитромботическая терапия
нии со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты
к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у Образование тромба в сосудистом русле при ИМ есть
нас в стране), не убедившись заранее иными способами в по- результат нарушения равновесия между свертывающей
ложительном результате. В рамках таких изысканий ученые и антисвертывающей системами организма. При разрыве
получают информацию, пациент — бесплатно современные атеросклеротической бляшки кровь соприкасается с повре-
дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное мно- жденной сосудистой стенкой, и механизмы свертывания
голетнее медицинское наблюдение и обследования. крови усиливают свою работу. Раз есть дефект — его надо
устранить. Начинается процесс формирования тромба, ко-
торый должен закрыть рану сосуда, образовавшуюся после
Терапевтическое лечение неосложненного ИМ разрыва бляшки, т. е. сыграть роль своего рода пластыря.
Кровь, соприкоснувшись с поврежденной стенкой сосуда,
Все препараты, которые будут рассмотрены в данном реагирует увеличением концентрации специальных клеток —
обзоре, прошли горнило доказательной медицины и надежно тромбоцитов, которые стремятся ликвидировать «брешь».
зарекомендовали свою эффективность. Скопление этих клеток ведет к образованию тромбина
Например, применение аспирина при всех видах ИМ име- и фибрина. Образуется клеточно-белковый конгломерат,
ет класс рекомендаций I и уровень доказательности А, т. е. который называется тромбом.
I-A. Это означает, что эффективность аспирина полностью Для того чтобы уничтожить тромб, необходимо его раз-
доказана. Применение госпитального тромболизиса имеет рушить, а сделать это можно тромболитической терапией.
78 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 79
Только потом следует вводить препараты, которые препят- жизней на 1000 заболевших, соответственно, 1–2 ч — 37 жиз-
ствуют скоплению тромбоцитов (антитромбоцитарные сред- ней, 2–3 ч — 26 жизней, 3–6 ч — 29 жизней.
ства), и воздействовать на тромбин антикоагулянтами. Похвальный пример итальянского парламента говорит о том,
что пока медициной не занялись на общегосударственном уров-
Тромболитическая терапия не — от нее вряд ли можно ожидать существенных результатов.
Механизм действия А пока этого нет — наша страна продолжает вымирать…
Специальные препараты (тромболитики) позволяют рас- Итак, родилась формула — «ВРЕМЯ = МИОКАРД». Вот
творять сгустки крови в сосудах сердца. Это может уменьшить ее и необходимо крепко запомнить, поскольку эта формула
размеры повреждения миокарда, снизить вероятность возник- сберегла и поможет сберечь еще много жизней. В последую-
новения различных осложнений, уменьшить летальность. щем были разработаны новые, более безопасные эффектив-
ные препараты, которые можно вводить шприцом в течение
Эффективность 5–10 с. Появилось новое направление — догоспитальный
Этот метод лечения появился в конце 50-х — начале 60-х гг. тромболизис. Работники специальных бригад «скорой помо-
Однако, в силу того что не были ясны механизмы развития ИМ, щи», выезжая по вызову на острый инфаркт миокарда и имея
метод не нашел своего применения. И только с начала 80-х гг., с собой такой препарат, вводят его сразу на месте, а уж потом
после того как детально изучили механизмы развития ИМ, госпитализируют пациента в клинику. В среднем это позво-
началось активное внедрение такого метода. Этому способст- ляет начинать терапию раньше обычного на 47 мин. Получа-
вовало начатое по инициативе парламента Италии широко- совая задержка в проведении тромболитической терапии
масштабное изучение влияния тромболитической терапии на сокращает продолжительность жизни на 1 год, а задержка
выживаемость пациентов в зависимости от времени начала на 1 ч повышает риск смерти на протяжении 5 лет после ИМ
лечения. Всего в исследование было включено более 12 тыс. на 20 %! Догоспитальный тромболизис увеличивает количе-
пациентов. Результаты оказались сенсационными! Выясни- ство пациентов, получающих адекватную терапию в первые
лось, что при раннем начале лечения (до 1 ч после развития 2 ч, до 53 % против 29 % — в первые 2 ч в стационаре. Благо-
ИМ) с проведением тромболитической терапии летальность даря догоспитальному тромболизису летальность снизилась
составила 8,2 %, без тромболитической терапии — 15,4 %. Если в США до 4,4 %, во Франции — до 3,3 % (при госпитальном
лечение началось в период от 1 до 3 ч — 9,2 и 12,0 % соответ- тромболизисе летальность в этих странах составляет 8 %).
ственно, от 3 до 6 ч — 11,7 и 14,1 %, от 6 до 9 ч — 12,6 и 14,1 %. Чем раньше начато лечение ИМ, тем оно успешней. Если
Всего 10,7 % — летальность при применении тромболитиче- тромболитическую терапию начать в первые 100 мин, то есть
ской терапии, а 13,0 % — без нее во всех группах без учета надежда, что будет спасено не менее 55 % площади самого
времени поступления. Закончилось исследование в 1986 г. миокарда, в первые 3 ч — 33 %, в первые 6 ч — 15 %. В более
и в последующем оказалось эпохальным. У специалистов не поздние сроки эту терапию практически не проводят ввиду
оставалось ни малейшего сомнения в необходимости про- малой ее эффективности.
ведения тромболитической терапии на самом раннем этапе По сравнению со стандартной лекарственной терапией
болезни — во всяком случае, как можно раньше. Может, не тромболитическая терапия позволяет из каждой тысячи про-
стоило бы приводить эти утомительные данные, интересные леченных пациентов предотвратить смерть дополнительно
на первый взгляд только специалистам? Но за каждой цифрой (в среднем) у 21 пациента. Тромболизис эффективен незави-
стоит человеческая жизнь, человеческая трагедия. симо от возраста и пола пациента, наличия сопутствующих
Проведение тромболитической терапии менее чем через заболеваний типа сахарного диабета, хотя степень этого эф-
1 ч после развития ИМ позволяет спасти 65 человеческих фекта у различных групп пациентов отличается.
80 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 81
Только потом следует вводить препараты, которые препят- жизней на 1000 заболевших, соответственно, 1–2 ч — 37 жиз-
ствуют скоплению тромбоцитов (антитромбоцитарные сред- ней, 2–3 ч — 26 жизней, 3–6 ч — 29 жизней.
ства), и воздействовать на тромбин антикоагулянтами. Похвальный пример итальянского парламента говорит о том,
что пока медициной не занялись на общегосударственном уров-
Тромболитическая терапия не — от нее вряд ли можно ожидать существенных результатов.
Механизм действия А пока этого нет — наша страна продолжает вымирать…
Специальные препараты (тромболитики) позволяют рас- Итак, родилась формула — «ВРЕМЯ = МИОКАРД». Вот
творять сгустки крови в сосудах сердца. Это может уменьшить ее и необходимо крепко запомнить, поскольку эта формула
размеры повреждения миокарда, снизить вероятность возник- сберегла и поможет сберечь еще много жизней. В последую-
новения различных осложнений, уменьшить летальность. щем были разработаны новые, более безопасные эффектив-
ные препараты, которые можно вводить шприцом в течение
Эффективность 5–10 с. Появилось новое направление — догоспитальный
Этот метод лечения появился в конце 50-х — начале 60-х гг. тромболизис. Работники специальных бригад «скорой помо-
Однако, в силу того что не были ясны механизмы развития ИМ, щи», выезжая по вызову на острый инфаркт миокарда и имея
метод не нашел своего применения. И только с начала 80-х гг., с собой такой препарат, вводят его сразу на месте, а уж потом
после того как детально изучили механизмы развития ИМ, госпитализируют пациента в клинику. В среднем это позво-
началось активное внедрение такого метода. Этому способст- ляет начинать терапию раньше обычного на 47 мин. Получа-
вовало начатое по инициативе парламента Италии широко- совая задержка в проведении тромболитической терапии
масштабное изучение влияния тромболитической терапии на сокращает продолжительность жизни на 1 год, а задержка
выживаемость пациентов в зависимости от времени начала на 1 ч повышает риск смерти на протяжении 5 лет после ИМ
лечения. Всего в исследование было включено более 12 тыс. на 20 %! Догоспитальный тромболизис увеличивает количе-
пациентов. Результаты оказались сенсационными! Выясни- ство пациентов, получающих адекватную терапию в первые
лось, что при раннем начале лечения (до 1 ч после развития 2 ч, до 53 % против 29 % — в первые 2 ч в стационаре. Благо-
ИМ) с проведением тромболитической терапии летальность даря догоспитальному тромболизису летальность снизилась
составила 8,2 %, без тромболитической терапии — 15,4 %. Если в США до 4,4 %, во Франции — до 3,3 % (при госпитальном
лечение началось в период от 1 до 3 ч — 9,2 и 12,0 % соответ- тромболизисе летальность в этих странах составляет 8 %).
ственно, от 3 до 6 ч — 11,7 и 14,1 %, от 6 до 9 ч — 12,6 и 14,1 %. Чем раньше начато лечение ИМ, тем оно успешней. Если
Всего 10,7 % — летальность при применении тромболитиче- тромболитическую терапию начать в первые 100 мин, то есть
ской терапии, а 13,0 % — без нее во всех группах без учета надежда, что будет спасено не менее 55 % площади самого
времени поступления. Закончилось исследование в 1986 г. миокарда, в первые 3 ч — 33 %, в первые 6 ч — 15 %. В более
и в последующем оказалось эпохальным. У специалистов не поздние сроки эту терапию практически не проводят ввиду
оставалось ни малейшего сомнения в необходимости про- малой ее эффективности.
ведения тромболитической терапии на самом раннем этапе По сравнению со стандартной лекарственной терапией
болезни — во всяком случае, как можно раньше. Может, не тромболитическая терапия позволяет из каждой тысячи про-
стоило бы приводить эти утомительные данные, интересные леченных пациентов предотвратить смерть дополнительно
на первый взгляд только специалистам? Но за каждой цифрой (в среднем) у 21 пациента. Тромболизис эффективен незави-
стоит человеческая жизнь, человеческая трагедия. симо от возраста и пола пациента, наличия сопутствующих
Проведение тромболитической терапии менее чем через заболеваний типа сахарного диабета, хотя степень этого эф-
1 ч после развития ИМ позволяет спасти 65 человеческих фекта у различных групп пациентов отличается.
80 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 81
Новые рекомендации Европейской и Американской ас- ➠ острая пептическая язва;
социаций кардиологов ставят задачу проведения мани- ➠ новообразование с повышенным риском кровотечения;
пуляции в пределах 90 мин от момента вызова «скорой ➠ диагностированный геморрагический диатез.
помощи». Относительные противопоказания (применение воз-
Но это не значит, что не нужно спешить с госпитализацией можно, но последнее слово за врачом, проводящим лечение
после этого срока. Она необходима в любом случае!!! с учетом индивидуальных особенностей пациента):
➠ заболевания желудочно-кишечного тракта или мочепо-
Показания ловой сферы с имевшимся ранее кровотечением;
Рекомендуемое время, соответствующие изменения на ➠ серьезная травма либо крупная хирургическая операция
ЭКГ, отсутствие противопоказаний. более 2 мес до возникновения ИМ;
Противопоказания ➠ тяжелые заболевания печени и почек со значительными
Абсолютные противопоказания (тромболитическую те- нарушениями их функций;
рапию нельзя использовать ни при каких обстоятельствах!): ➠ злокачественная опухоль с метастазами;
➠ острое кровотечение или заболевания с высоким риском ➠ использование стрептокиназы ранее, особенно на протя-
его возникновения; жении последних 2 лет (в таких случаях следует применять
➠ любое поражение центральной нервной системы, в том неантигенные тромболитические препараты);
числе травма черепа, деменция, перенесенное острое нару- ➠ тяжелая хроническая сердечная недостаточность (IIБ —
шение мозгового кровообращения, в том числе преходящее, III стадии) в связи с наличием глубоких дистрофических
черепно-мозговая травма любой давности, подозрение на изменений внутренних органов;
опухоль мозга, нарушения сознания и интенсивные головные ➠ беременность или первый месяц после родов;
боли неясного генеза; ➠ недавно проведенное лечение лазером сетчатки глаза;
➠ аневризмы, интракраниальные или спинальные хирур- ➠ менструация;
гические вмешательства; ➠ прием антикоагулянтов, например варфарина;
➠ выраженная кровоточивость — в настоящее время либо ➠ недавно перенесенная пункция несжимаемых кровенос-
в течение последних 6 мес; ных сосудов, таких как подключичная или шейная вена;
➠ тяжелая неконтролируемая гипертензия (АД выше ➠ тяжелая рефрактерная артериальная гипертензия в анам-
180/110 мм рт. ст.); незе;
➠ значительные хирургические вмешательства либо серь- ➠ бактериальный эндокардит, перикардит;
езная травма в течение последних 2 мес; ➠ варикозное расширение вен пищевода;
➠ продолжительная (более 2 мин) или травматичная сер- ➠ артериальные аневризмы;
дечно-легочная реанимация за последние 2 недели; ➠ артерио-венозные новообразования;
➠ аллергия к тромболитическому препарату; ➠ любое патологическое состояние, при котором кровоте-
➠ подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты; чение представляет собой серьезную угрозу;
➠ острое заболевание поджелудочной железы; ➠ возраст старше 75 лет;
➠ острое воспаление сердца и его оболочки; ➠ септический тромбофлебит.
➠ тяжелое нарушение функции печени — цирроз, острый Приведенные обобщенные абсолютные и относительные
гепатит; противопоказания к применению тромболизиса в каждой
➠ диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие стране имеют свои особенности. Большое значение имеет и
геморрагические офтальмологические заболевания; выбор тромболитического средства.
82 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 83
Новые рекомендации Европейской и Американской ас- ➠ острая пептическая язва;
социаций кардиологов ставят задачу проведения мани- ➠ новообразование с повышенным риском кровотечения;
пуляции в пределах 90 мин от момента вызова «скорой ➠ диагностированный геморрагический диатез.
помощи». Относительные противопоказания (применение воз-
Но это не значит, что не нужно спешить с госпитализацией можно, но последнее слово за врачом, проводящим лечение
после этого срока. Она необходима в любом случае!!! с учетом индивидуальных особенностей пациента):
➠ заболевания желудочно-кишечного тракта или мочепо-
Показания ловой сферы с имевшимся ранее кровотечением;
Рекомендуемое время, соответствующие изменения на ➠ серьезная травма либо крупная хирургическая операция
ЭКГ, отсутствие противопоказаний. более 2 мес до возникновения ИМ;
Противопоказания ➠ тяжелые заболевания печени и почек со значительными
Абсолютные противопоказания (тромболитическую те- нарушениями их функций;
рапию нельзя использовать ни при каких обстоятельствах!): ➠ злокачественная опухоль с метастазами;
➠ острое кровотечение или заболевания с высоким риском ➠ использование стрептокиназы ранее, особенно на протя-
его возникновения; жении последних 2 лет (в таких случаях следует применять
➠ любое поражение центральной нервной системы, в том неантигенные тромболитические препараты);
числе травма черепа, деменция, перенесенное острое нару- ➠ тяжелая хроническая сердечная недостаточность (IIБ —
шение мозгового кровообращения, в том числе преходящее, III стадии) в связи с наличием глубоких дистрофических
черепно-мозговая травма любой давности, подозрение на изменений внутренних органов;
опухоль мозга, нарушения сознания и интенсивные головные ➠ беременность или первый месяц после родов;
боли неясного генеза; ➠ недавно проведенное лечение лазером сетчатки глаза;
➠ аневризмы, интракраниальные или спинальные хирур- ➠ менструация;
гические вмешательства; ➠ прием антикоагулянтов, например варфарина;
➠ выраженная кровоточивость — в настоящее время либо ➠ недавно перенесенная пункция несжимаемых кровенос-
в течение последних 6 мес; ных сосудов, таких как подключичная или шейная вена;
➠ тяжелая неконтролируемая гипертензия (АД выше ➠ тяжелая рефрактерная артериальная гипертензия в анам-
180/110 мм рт. ст.); незе;
➠ значительные хирургические вмешательства либо серь- ➠ бактериальный эндокардит, перикардит;
езная травма в течение последних 2 мес; ➠ варикозное расширение вен пищевода;
➠ продолжительная (более 2 мин) или травматичная сер- ➠ артериальные аневризмы;
дечно-легочная реанимация за последние 2 недели; ➠ артерио-венозные новообразования;
➠ аллергия к тромболитическому препарату; ➠ любое патологическое состояние, при котором кровоте-
➠ подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты; чение представляет собой серьезную угрозу;
➠ острое заболевание поджелудочной железы; ➠ возраст старше 75 лет;
➠ острое воспаление сердца и его оболочки; ➠ септический тромбофлебит.
➠ тяжелое нарушение функции печени — цирроз, острый Приведенные обобщенные абсолютные и относительные
гепатит; противопоказания к применению тромболизиса в каждой
➠ диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие стране имеют свои особенности. Большое значение имеет и
геморрагические офтальмологические заболевания; выбор тромболитического средства.
82 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 83
Побочные эффекты Эффективность
Чаще всего случается кровотечение из мест инъекций Семидневный курс гепарина снижает частоту нефаталь-
сосудов. Наиболее опасны внутренние кровотечения (легоч- ного ИМ на 50 % и летальность — на 44–61 %.
ные и мозговые), составляющие менее 1 % от всех случаев
Показания
проведения тромболитической терапии.
Острый период инфаркта миокарда.
Факторами, провоцирующими побочные эффекты, могут
быть следующие: повышенное исходное АД, сосудистые за- Противопоказания
болевания головного мозга, желудочно-кишечное или моче- Язва желудочно-кишечного тракта (в том числе и в анам-
половое кровотечение в последние 10 дней, митральный сте- незе), перенесенное ранее кровотечение, тяжелая гипер-
ноз с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия), тония, тяжелая печеночная и почечная недостаточность,
внутримышечные инъекции в последние 2 дня, возраст более перикардит, травма центральной нервной системы, обморо-
75 лет и вес менее 65 кг. В этих случаях проведение тромбо- ки, головокружения, подозрение на кровоизлияние в мозг,
литической терапии должно быть серьезно продумано. состояние после спинномозговой пункции, тяжелая форма
Кроме кровотечений, могут случаться и другие ослож- сахарного диабета, беременность, пользование внутриматоч-
нения: ными противозачаточными механическими средствами.
— в более 10 % случаев наблюдаются снижение АД, на- Побочные эффекты
рушение ритма, усиление коронарных болей; Кровотечения:
— в менее 10 % и более 1 % случаев обнаруживаются сердеч- — из мест инъекций;
ная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких), расши- — в желудочно-кишечном тракте;
рение зоны поражения, рецидивирование ИМ, перикардит; — в мочевыводящих путях.
— в менее 1 % и более 0,1 % случаев происходит остановка Повышенная чувствительность к препаратам может раз-
сердца, разрыв сердца, инсульт (0,3 %); виться в виде лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты
— в менее 0,1 % и более 0,01 % случаев развивается ле- и некоторых других недомоганий.
гочная эмболия.
Единичны случаи тошноты, рвоты, падения АД и повыше- Особенности
ния температуры. Крайне редко бывают анафилактоидные Ранее в этом виде терапии использовался только гепарин. К
реакции (крапивница, бронхоспазм). его недостаткам можно отнести плохо прогнозируемое дейст-
вие, поэтому необходимо было часто контролировать показате-
Особенности ли свертывающей системы крови. Позднее были созданы новые
Стрептазу не вводят повторно в течение 5–10 лет. Есть аналоги этого класса лекарственных препаратов. Они имеют
мнение, что из-за высоких аллергенных свойств ее вообще меньшую молекулярную массу и, хотя значительно дороже,
в течение жизни нельзя вводить больше одного раза. обладают более мощным и хорошо прогнозируемым действием.
В настоящее время появились новые тромболитики — В отличие от гепарина, который необходимо вводить внутри-
альтеплаза, тенектеплаза, которые лишены этого недостат- венно капельно не менее 2 сут, они вводятся 2 раза в сутки
ка, дают меньше побочных осложнений и более эффективно подкожно не менее 3 сут и не требуют жесткого лабораторного
растворяют тромб. контроля. Эти препараты дают меньше осложнений.
Противопоказания
Ингибиторы
Редкий пульс, низкое АД, бронхиальная астма и склон-
ангиотензинпревращающего фермента
ность к бронхоспазму, повышенная чувстительность к пре- Механизм действия
парату, перемежающаяся хромота. Сложное название этой группы препаратов расшифровы-
вается очень просто: эти лекарства предупреждают (инги-
Побочные эффекты бируют) образование вещества (ангиотензинпревращающего
Нарушение кровообращения в конечностях, бронхоспазм, фермента), повышающего АД. К числу полезных свойств
снижение сахара в крови, импотенция (эректильная дис- препаратов этой группы относят их способность уменьшать
функция), запоры, тошнота, депрессии, бессонница, покрас- потребность миокарда в кислороде и оказывать антиате-
нение и воспаление глаз. рогенный эффект (замедление роста атеросклеротических
При передозировке возможно падение АД и снижение бляшек).
числа сердечных сокращений.
Первая помощь — придать телу больного горизонтальное Эффективность
положение, поднять его ноги выше туловища, дать выпить Уменьшают заболеваемость повторным ИМ и смертность
крепкий кофе или чай. Вызвать «скорую помощь». больных с перенесенным ИМ.
Необходимы для защиты сердца и сосудов от пагубного
Особенности влияния сердечной недостаточности и повышенного АД, что
Как правило, нельзя резко бросать прием β-блокаторов, часто имеет место после перенесенного ИМ.
особенно если их принимали в больших дозировках и дли-
тельное время. Синдром отмены чаще всего отмечается Показания
при приеме препарата более 2–3 мес, хотя в некоторых Всем пациентам с передним ИМ (с первых суток), а также
случаях этот срок может составлять всего несколько дней. при имеющейся сердечной недостаточности.
Клиническая картина синдрома отмены возникает в тече- Рекомендуются всем без исключения. Улучшают выжи-
ние первой недели после прекращения приема препара- ваемость при ИМ с высоким риском, с проявлениями сер-
та. Признаки — учащение сердцебиения, беспокойство, дечной недостаточности, с передней локализацией. Стати-
усиление и учащение приступов стенокардии вплоть до стически достоверное снижение смертности при постоянном
развития ИМ. применении в течение 4–6 недель.
92 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 93
который приносится кровью по пораженным атеросклерозом Возможно применение при сахарном диабете. Нужно пом-
сосудам. При применении этих препаратов смертность после нить, что бетаблокаторы маскируют признаки гипогликемии
ИМ в течение первого года снижается на 25 %. Раннее внутри- (низкого содержания сахара в крови) — тахикардию, тремор,
венное их введение способствует ограничению размера ИМ, чувство голода. Могут усугублять уже имеющуюся гипог-
уменьшению количества случаев фатальных аритмий. При ликемию. Польза от применения бетаблокаторов несомнен-
применении в раннем периоде ИМ можно сохранить дополни- на, и они даже более эффективны у пациентов с сахарным
тельно 6 жизней на 1000 пролеченных пациентов. диабетом, чем без него. Применение возможно только после
консультации с эндокринологом.
Показания Перемежающаяся хромота есть относительное проти-
Всем пациентам с ИМ при отсутствии противопоказаний, вопоказание — пока не получено достоверных данных об
особенно в первые 12 ч от начала развития ИМ, пациентам ухудшении клинической картины на фоне приема пре-
с сохраняющимся болевым синдромом, нарушениями рит- парата.
мичности сокращения сердца, с учащением сердцебиения.
Противопоказания
Ингибиторы
Редкий пульс, низкое АД, бронхиальная астма и склон-
ангиотензинпревращающего фермента
ность к бронхоспазму, повышенная чувстительность к пре- Механизм действия
парату, перемежающаяся хромота. Сложное название этой группы препаратов расшифровы-
вается очень просто: эти лекарства предупреждают (инги-
Побочные эффекты бируют) образование вещества (ангиотензинпревращающего
Нарушение кровообращения в конечностях, бронхоспазм, фермента), повышающего АД. К числу полезных свойств
снижение сахара в крови, импотенция (эректильная дис- препаратов этой группы относят их способность уменьшать
функция), запоры, тошнота, депрессии, бессонница, покрас- потребность миокарда в кислороде и оказывать антиате-
нение и воспаление глаз. рогенный эффект (замедление роста атеросклеротических
При передозировке возможно падение АД и снижение бляшек).
числа сердечных сокращений.
Первая помощь — придать телу больного горизонтальное Эффективность
положение, поднять его ноги выше туловища, дать выпить Уменьшают заболеваемость повторным ИМ и смертность
крепкий кофе или чай. Вызвать «скорую помощь». больных с перенесенным ИМ.
Необходимы для защиты сердца и сосудов от пагубного
Особенности влияния сердечной недостаточности и повышенного АД, что
Как правило, нельзя резко бросать прием β-блокаторов, часто имеет место после перенесенного ИМ.
особенно если их принимали в больших дозировках и дли-
тельное время. Синдром отмены чаще всего отмечается Показания
при приеме препарата более 2–3 мес, хотя в некоторых Всем пациентам с передним ИМ (с первых суток), а также
случаях этот срок может составлять всего несколько дней. при имеющейся сердечной недостаточности.
Клиническая картина синдрома отмены возникает в тече- Рекомендуются всем без исключения. Улучшают выжи-
ние первой недели после прекращения приема препара- ваемость при ИМ с высоким риском, с проявлениями сер-
та. Признаки — учащение сердцебиения, беспокойство, дечной недостаточности, с передней локализацией. Стати-
усиление и учащение приступов стенокардии вплоть до стически достоверное снижение смертности при постоянном
развития ИМ. применении в течение 4–6 недель.
92 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 93
Противопоказания данные, показывающие несомненный положительный эф-
Повышенная чувствительность, тяжелый аортальный фект при назначении статинов с первого дня ИМ.
порок сердца, низкое АД (верхнее — ниже 100 мм рт. ст.), Риск смерти от заболеваний, вызванных атеросклерозом
беременность и лактация, почечная недостаточность, двух- (инфаркт, инсульт), при применении симвастатина умень-
сторонний стеноз почечных артерий. шается на 30–40 %.
Статины снижают смертность от сердечно-сосудистых
Побочные эффекты заболеваний на 25–40 % и на 26–30 % — риск развития ин-
Сухой кашель (встречается в 15 % случаев), повышение сультов и инфарктов.
уровня калия в крови, падение АД. Крайне редко, однако Недавно в Швеции были проведены исследования
случается ангионевротический отек, поэтому при приеме пер- в 58 клиниках страны. 5528 пациентов принимали статины
вой дозы необходим врачебный контроль и тщательный сбор до и во время ИМ, 14071 — не принимали. В дальнейшем на
сведений об аллергических реакциях, перенесенных ранее. протяжении года эти препараты принимали все пациенты.
В первой группе (со статинами) летальность составила 4 %,
Особенности
во второй — 9,3 %.
Через 4–6 недель после ИМ, если отсутствуют признаки
сердечной недостаточности, а также другие прямые показа- Показания
ния, препарат можно отменить. Всем остальным — пожиз- Рекомендуются пациентам с целью снижения риска
ненный прием. смерти от острой сердечной недостаточности, возникновения
При одновременном приеме мочегонных средств, которые нефатального ИМ, а также для замедления прогрессирова-
выводят калий, не требуется назначения калиевых препаратов, ния атеросклероза.
а при применении калийсберегающих препаратов типа спири-
нолактона возможно повышение содержания калия в крови. Противопоказания
Индометацин снижает гипотензивный эффект препара- Повышенная чувствительность к препарату, заболева-
тов этой группы. ния печени в активной фазе, беременность и период корм-
ления.
Статины
Побочные эффекты
Механизм действия Гепатотоксичность (может протекать бессимптомно —
Для специальной коррекции жирового (липидного) обме- необходимо проверять трансаминазы), миопатия и резкая
на применяют препараты, относящиеся к группе статинов. мышечная слабость, бессонница, тошнота, диспепсия, взду-
Они препятствуют образованию новых атеросклеротических тие живота, запоры, боли в области желудка, поражение
бляшек, тормозят рост имеющихся, а в некоторых случаях кожи.
уменьшают размеры старых бляшек, замедляют биосинтез В случае появления во время лечения сильных мышеч-
холестерина в печени и кишечнике и таким образом умень- ных болей либо мышечной слабости необходимо обратиться
шают его внутриклеточные запасы. к доктору. Также во время применения препарата следует
периодически проводить лабораторные исследования функ-
Эффективность ционального состояния печени.
Положительное действие статинов развивается в течение
2–3 мес от начала приема и достигает максимума ко второму Особенности
году непрерывного применения. Только в этом случае уда- Статины обычно принимают 1 раз в сутки на фоне среди-
ется остановить прогрессирование атеросклероза. Имеются земноморской диеты (см. с. 106) вечером после ужина.
94 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 95
Противопоказания данные, показывающие несомненный положительный эф-
Повышенная чувствительность, тяжелый аортальный фект при назначении статинов с первого дня ИМ.
порок сердца, низкое АД (верхнее — ниже 100 мм рт. ст.), Риск смерти от заболеваний, вызванных атеросклерозом
беременность и лактация, почечная недостаточность, двух- (инфаркт, инсульт), при применении симвастатина умень-
сторонний стеноз почечных артерий. шается на 30–40 %.
Статины снижают смертность от сердечно-сосудистых
Побочные эффекты заболеваний на 25–40 % и на 26–30 % — риск развития ин-
Сухой кашель (встречается в 15 % случаев), повышение сультов и инфарктов.
уровня калия в крови, падение АД. Крайне редко, однако Недавно в Швеции были проведены исследования
случается ангионевротический отек, поэтому при приеме пер- в 58 клиниках страны. 5528 пациентов принимали статины
вой дозы необходим врачебный контроль и тщательный сбор до и во время ИМ, 14071 — не принимали. В дальнейшем на
сведений об аллергических реакциях, перенесенных ранее. протяжении года эти препараты принимали все пациенты.
В первой группе (со статинами) летальность составила 4 %,
Особенности
во второй — 9,3 %.
Через 4–6 недель после ИМ, если отсутствуют признаки
сердечной недостаточности, а также другие прямые показа- Показания
ния, препарат можно отменить. Всем остальным — пожиз- Рекомендуются пациентам с целью снижения риска
ненный прием. смерти от острой сердечной недостаточности, возникновения
При одновременном приеме мочегонных средств, которые нефатального ИМ, а также для замедления прогрессирова-
выводят калий, не требуется назначения калиевых препаратов, ния атеросклероза.
а при применении калийсберегающих препаратов типа спири-
нолактона возможно повышение содержания калия в крови. Противопоказания
Индометацин снижает гипотензивный эффект препара- Повышенная чувствительность к препарату, заболева-
тов этой группы. ния печени в активной фазе, беременность и период корм-
ления.
Статины
Побочные эффекты
Механизм действия Гепатотоксичность (может протекать бессимптомно —
Для специальной коррекции жирового (липидного) обме- необходимо проверять трансаминазы), миопатия и резкая
на применяют препараты, относящиеся к группе статинов. мышечная слабость, бессонница, тошнота, диспепсия, взду-
Они препятствуют образованию новых атеросклеротических тие живота, запоры, боли в области желудка, поражение
бляшек, тормозят рост имеющихся, а в некоторых случаях кожи.
уменьшают размеры старых бляшек, замедляют биосинтез В случае появления во время лечения сильных мышеч-
холестерина в печени и кишечнике и таким образом умень- ных болей либо мышечной слабости необходимо обратиться
шают его внутриклеточные запасы. к доктору. Также во время применения препарата следует
периодически проводить лабораторные исследования функ-
Эффективность ционального состояния печени.
Положительное действие статинов развивается в течение
2–3 мес от начала приема и достигает максимума ко второму Особенности
году непрерывного применения. Только в этом случае уда- Статины обычно принимают 1 раз в сутки на фоне среди-
ется остановить прогрессирование атеросклероза. Имеются земноморской диеты (см. с. 106) вечером после ужина.
94 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 95
Учитывая, что в настоящее время препаратов этого клас- Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в на-
са очень много, то предпочтение следует отдать, по мнению ложении шунтов — сосудистых мостиков. Суть операции в том,
авторитетных кардиологов, «самому дешевому, пока он по- что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклеро-
зволяет достигать желаемой цели»11. зом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнять
на работающем сердце, что снизило количество осложнений
Примечание. Препараты, не вошедшие в обзор, не явля-
и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.
ются обязательными для лечения неосложненного ИМ. Но
Если есть аневризма, ее иссекают и накладывают заплат-
это не значит, что больше никаких препаратов не применяют.
ки. Такая операция делается только на отключенном сердце,
Объем помощи, в том числе и лекарственной, всегда опреде-
и в этом случае кровообращение обеспечивается аппаратом
ляется индивидуально. «Абстрактной истины нет — истина
искусственного кровообращения.
всегда конкретна» (Гегель).
АКШ могут выполнять и в остром периоде ИМ при без-
успешности ЧКВ, при внезапной закупорке коронарной ар-
Хирургическое лечение терии во время катетеризации.
К хирургическим методам, ушедшим в историю, можно
В настоящее время выполняют два вида операций на отнести популярную в конце 50-х — начале 60-х гг. операцию
сердце — чрезкожное коронарное вмешательство и аор- вдувания талька, асбеста или костяного порошка в околосер-
токоронарное шунтирование. Что это такое, будет ясно из дечное пространство.
дальнейшего изложения. Как утверждали ученые тех лет, эта процедура способ-
В сердечный сосуд, в котором оторвалась бляшка и обра- ствовала улучшению кровообращения в сосудистом русле
зовался тромб, вводится катетер, на конце которого находит- сердечной мышцы. У прооперированных больных состояние
ся баллончик. По достижении бляшки и тромба баллончик улучшалось на 50–100 %. В среднем больные жили после
раздувают, вследствие чего тромботические массы разбива- операции 9,5 лет.
ются, а бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимо- Возможно, методы, широко использующиеся в наше вре-
сти, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом, мя, лет через 30–40 будут выглядеть так же странно, как
а сама манипуляция — стентированием. Это обеспечивает и операция по вдуванию талька сегодня.
жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую опе-
рацию называют «чрезкожное коронарное вмешательство», Питание
или сокращенно ЧКВ.
Оно может выполняться в первые часы ИМ. Различают пер- І ПЕРИОД (до 2 сут)
вичное ЧКВ, ЧКВ в комбинации с тромболитической терапией Теплые и разбавленные водой соки фруктов и ягод, отвар
и «спасительное» ЧКВ после безуспешной тромболитической шиповника, жидкость компота, жидкие кисели, клюквенный
терапии. ЧКВ имеет значительно меньше противопоказаний морс, минеральные щелочные воды без газа, соки — черно-
и дает меньше осложнений, чем тромболитическая терапия. смородиновый, апельсиновый, томатный, вишневый, яблоч-
Операцию по постановке стентов проводят и не в остром пе- ный (без сахара).
риоде ИМ — при тяжелых формах стенокардии, после ИМ. Всего жидкости — не более 700–800 мл в сутки.
Этот метод не распространен в нашей стране ввиду от-
IІ ПЕРИОД (с 3 по 7 сут)
сутствия необходимого оборудования.
Хлеб (50 г): сухари или подсушенный хлеб вчерашней
11
S. Grundy. The New York Times, October 15, 2005. выпечки — серый, черный или с отрубями.
96 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 97
Учитывая, что в настоящее время препаратов этого клас- Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в на-
са очень много, то предпочтение следует отдать, по мнению ложении шунтов — сосудистых мостиков. Суть операции в том,
авторитетных кардиологов, «самому дешевому, пока он по- что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклеро-
зволяет достигать желаемой цели»11. зом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнять
на работающем сердце, что снизило количество осложнений
Примечание. Препараты, не вошедшие в обзор, не явля-
и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.
ются обязательными для лечения неосложненного ИМ. Но
Если есть аневризма, ее иссекают и накладывают заплат-
это не значит, что больше никаких препаратов не применяют.
ки. Такая операция делается только на отключенном сердце,
Объем помощи, в том числе и лекарственной, всегда опреде-
и в этом случае кровообращение обеспечивается аппаратом
ляется индивидуально. «Абстрактной истины нет — истина
искусственного кровообращения.
всегда конкретна» (Гегель).
АКШ могут выполнять и в остром периоде ИМ при без-
успешности ЧКВ, при внезапной закупорке коронарной ар-
Хирургическое лечение терии во время катетеризации.
К хирургическим методам, ушедшим в историю, можно
В настоящее время выполняют два вида операций на отнести популярную в конце 50-х — начале 60-х гг. операцию
сердце — чрезкожное коронарное вмешательство и аор- вдувания талька, асбеста или костяного порошка в околосер-
токоронарное шунтирование. Что это такое, будет ясно из дечное пространство.
дальнейшего изложения. Как утверждали ученые тех лет, эта процедура способ-
В сердечный сосуд, в котором оторвалась бляшка и обра- ствовала улучшению кровообращения в сосудистом русле
зовался тромб, вводится катетер, на конце которого находит- сердечной мышцы. У прооперированных больных состояние
ся баллончик. По достижении бляшки и тромба баллончик улучшалось на 50–100 %. В среднем больные жили после
раздувают, вследствие чего тромботические массы разбива- операции 9,5 лет.
ются, а бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимо- Возможно, методы, широко использующиеся в наше вре-
сти, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом, мя, лет через 30–40 будут выглядеть так же странно, как
а сама манипуляция — стентированием. Это обеспечивает и операция по вдуванию талька сегодня.
жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую опе-
рацию называют «чрезкожное коронарное вмешательство», Питание
или сокращенно ЧКВ.
Оно может выполняться в первые часы ИМ. Различают пер- І ПЕРИОД (до 2 сут)
вичное ЧКВ, ЧКВ в комбинации с тромболитической терапией Теплые и разбавленные водой соки фруктов и ягод, отвар
и «спасительное» ЧКВ после безуспешной тромболитической шиповника, жидкость компота, жидкие кисели, клюквенный
терапии. ЧКВ имеет значительно меньше противопоказаний морс, минеральные щелочные воды без газа, соки — черно-
и дает меньше осложнений, чем тромболитическая терапия. смородиновый, апельсиновый, томатный, вишневый, яблоч-
Операцию по постановке стентов проводят и не в остром пе- ный (без сахара).
риоде ИМ — при тяжелых формах стенокардии, после ИМ. Всего жидкости — не более 700–800 мл в сутки.
Этот метод не распространен в нашей стране ввиду от-
IІ ПЕРИОД (с 3 по 7 сут)
сутствия необходимого оборудования.
Хлеб (50 г): сухари или подсушенный хлеб вчерашней
11
S. Grundy. The New York Times, October 15, 2005. выпечки — серый, черный или с отрубями.
96 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 97
Супы (150–200 г): на овощном отваре с протертой гречкой, Плоды, сладкие блюда, сладости: яблочное желе или
геркулесом и овощами, яичными хлопьями. пюре, муссы, размоченные чернослив и курага, печеные
Мясо, птица, рыба (50 г, только нежирные сорта): паро- яблоки, молочный кисель; сырыми допускаются только мяг-
вые котлеты, отварные птица и рыба. кие фрукты и ягоды.
Молочные продукты: нежирный кефир и другие кисло- Напитки (150–200 мл): чай с некрепкой заваркой и ли-
молочные продукты, творог протертый. моном, отвар шиповника, настой чернослива, морковные,
Крупы (100–150 г): протертая гречневая каша, геркулес свекольные, фруктовые соки, компоты.
на молоке. Мед, сахар (30 г).
Овощи (100 г): морковь, свекла и др. Соусы и пряности: для улучшения вкуса несоленой
Фрукты: яблочное желе, муссы, размоченный черно- пищи — кисло-сладкие фруктовые, лимонный и томатный
слив. соки, лимонная кислота, ванилин,3 %-ный столовый уксус,
Мед — только с разрешения врача. соусы на овощном отваре и молоке, вываренный и слегка
Напитки (100–150 г): отвар шиповника, настой черносли- поджаренный репчатый лук.
ва, фруктовые или овощные (морковный, свекольный) соки, Жиры: сливочное масло и растительные рафинированные
но кроме виноградного! масла в блюдах.
Жиры: сливочное масло и растительные рафинированные Приготовление блюд: пищу готовят в отварном измель-
масла в блюдах. ченном виде, с резким ограничением соли.
Приготовление блюд: пищу готовят в отварном протертом Общая масса рациона: 2 кг; количество свободной жид-
виде, без соли.
кости 0,9–1,0 л, соли — до 3 г.
Общая масса рациона: 1,6–1,7 кг; всего жидкости 0,7–0,8 л
включая жидкие блюда.
Физическая активность
IІІ ПЕРИОД (с 8 по 21 сут) В первый день разрешаются: поворот на бок, движения
Хлеб (150 г): пшеничный вчерашней выпечки. конечностями, пользование подкладным судном с помощью
Супы (250 г): с хорошо разваренными крупой и овощами персонала, умывание, лежа на боку, пребывание в постели
(борщ, свекольник, морковный протертый), допускается сла- с приподнятым туловищем 2–3 раза в день по 10 мин. На
бый обезжиренный мясной бульон.
второй-третий день допускаются: присаживание (с помощью
Мясо, птица, рыба (только нежирные виды и сорта):
медсестры) на постели, свесив ноги на 5–10 мин, 2–3 раза
отварные куском, котлеты; мясо освобождают от фасций,
в день, бритье, чистка зубов, умывание, дефекация, сидя на
сухожилий, кожи, жира.
прикроватном стульчике. Затем объем движения расширяет-
Молочные продукты и яйца: нежирный кефир и другие
кисломолочные напитки, творог протертый, сметана для ся, и через одну-две недели разрешаются: ходьба по палате,
заправки супов, сыр нежирный, несоленый, допускается прием пищи, сидя за столом, мытье ног с помощью посторон-
употребление отварных яиц и белковых омлетов. него лица, пребывание в положении сидя без ограничений,
Крупы: манная каша, протертая гречневая каша, гер- выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по
кулес на молоке. Количество: 150–200 г жидких, вязких, коридору с 50 до 200 м в 2–3 приема.
непротертых каш, 100 г рассыпчатой гречневой запеканки К выписке объем физической активности включает про-
или манки. гулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета,
Овощи (100–150 г): пюре моркови, свеклы; отварная цвет- а позднее — одного этажа лестницы, полное самообслужи-
ная капуста, тертая сырая морковь. вание в быту, принятие душа, выход на прогулку, ходьбу
Закуски — запрещены. в темпе 70–80 шагов в минуту на расстояние 500–600 м.
98 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 99
Супы (150–200 г): на овощном отваре с протертой гречкой, Плоды, сладкие блюда, сладости: яблочное желе или
геркулесом и овощами, яичными хлопьями. пюре, муссы, размоченные чернослив и курага, печеные
Мясо, птица, рыба (50 г, только нежирные сорта): паро- яблоки, молочный кисель; сырыми допускаются только мяг-
вые котлеты, отварные птица и рыба. кие фрукты и ягоды.
Молочные продукты: нежирный кефир и другие кисло- Напитки (150–200 мл): чай с некрепкой заваркой и ли-
молочные продукты, творог протертый. моном, отвар шиповника, настой чернослива, морковные,
Крупы (100–150 г): протертая гречневая каша, геркулес свекольные, фруктовые соки, компоты.
на молоке. Мед, сахар (30 г).
Овощи (100 г): морковь, свекла и др. Соусы и пряности: для улучшения вкуса несоленой
Фрукты: яблочное желе, муссы, размоченный черно- пищи — кисло-сладкие фруктовые, лимонный и томатный
слив. соки, лимонная кислота, ванилин,3 %-ный столовый уксус,
Мед — только с разрешения врача. соусы на овощном отваре и молоке, вываренный и слегка
Напитки (100–150 г): отвар шиповника, настой черносли- поджаренный репчатый лук.
ва, фруктовые или овощные (морковный, свекольный) соки, Жиры: сливочное масло и растительные рафинированные
но кроме виноградного! масла в блюдах.
Жиры: сливочное масло и растительные рафинированные Приготовление блюд: пищу готовят в отварном измель-
масла в блюдах. ченном виде, с резким ограничением соли.
Приготовление блюд: пищу готовят в отварном протертом Общая масса рациона: 2 кг; количество свободной жид-
виде, без соли.
кости 0,9–1,0 л, соли — до 3 г.
Общая масса рациона: 1,6–1,7 кг; всего жидкости 0,7–0,8 л
включая жидкие блюда.
Физическая активность
IІІ ПЕРИОД (с 8 по 21 сут) В первый день разрешаются: поворот на бок, движения
Хлеб (150 г): пшеничный вчерашней выпечки. конечностями, пользование подкладным судном с помощью
Супы (250 г): с хорошо разваренными крупой и овощами персонала, умывание, лежа на боку, пребывание в постели
(борщ, свекольник, морковный протертый), допускается сла- с приподнятым туловищем 2–3 раза в день по 10 мин. На
бый обезжиренный мясной бульон.
второй-третий день допускаются: присаживание (с помощью
Мясо, птица, рыба (только нежирные виды и сорта):
медсестры) на постели, свесив ноги на 5–10 мин, 2–3 раза
отварные куском, котлеты; мясо освобождают от фасций,
в день, бритье, чистка зубов, умывание, дефекация, сидя на
сухожилий, кожи, жира.
прикроватном стульчике. Затем объем движения расширяет-
Молочные продукты и яйца: нежирный кефир и другие
кисломолочные напитки, творог протертый, сметана для ся, и через одну-две недели разрешаются: ходьба по палате,
заправки супов, сыр нежирный, несоленый, допускается прием пищи, сидя за столом, мытье ног с помощью посторон-
употребление отварных яиц и белковых омлетов. него лица, пребывание в положении сидя без ограничений,
Крупы: манная каша, протертая гречневая каша, гер- выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по
кулес на молоке. Количество: 150–200 г жидких, вязких, коридору с 50 до 200 м в 2–3 приема.
непротертых каш, 100 г рассыпчатой гречневой запеканки К выписке объем физической активности включает про-
или манки. гулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета,
Овощи (100–150 г): пюре моркови, свеклы; отварная цвет- а позднее — одного этажа лестницы, полное самообслужи-
ная капуста, тертая сырая морковь. вание в быту, принятие душа, выход на прогулку, ходьбу
Закуски — запрещены. в темпе 70–80 шагов в минуту на расстояние 500–600 м.
98 ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 99
Чем больше социальная адаптация, тем меньше смерт-
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА, ность в постинфарктном периоде. Степень адаптации во
ИЛИ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП многом зависит от окружения пациента — его домашних,
родственников и сослуживцев.
Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней, Психологическая реабилитация
Тягость забот отгони и считай недостойным сердиться.
Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным Что город разрушенный, без стен,
Бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. то человек, не владеющий духом своим.
Долго мочу не держи, не насилуй потугами стула. Прит. 25:28
Будешь за этим следить — проживешь ты долго на свете.
Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими
ИМ оказывает на человека серьезное психологическое
Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище.
Арнольд из Виллановы, Салернский кодекс здоровья,1480 г. влияние, что выражается либо в полном отрицании болезни,
либо в чрезмерном преувеличении тяжести своего состояния.
И то и другое приводит к депрессии. Способы преодоления та-
Реабилитация кого состояния — адекватная психотерапевтическая помощь,
при необходимости — медикаментозная терапия. Считается,
Цель — снижение физических, психологических и со- что клинически значимая депрессия встречается в 15–20 %
циальных последствий болезни, уменьшение вероятности случаев, а в легкой форме присутствует у каждого второго
повторного ИМ и внезапной смерти. Иными словами, всесто- пациента. Большинство исследований свидетельствует, что
ронняя адаптация к изменившимся условиям жизни. депрессия увеличивает смертность при ИМ. Даже малые
формы депрессии значительно ухудшают качество жизни.
Социальная реабилитация Пациенты с депрессией хуже проходят период реабилита-
ции, и меньше надежды на то, что они будут придерживаться
После перенесенного ИМ около 80 % пациентов могут нужного образа жизни и лечения.
выйти на работу и вернуться к нормальной жизни через
4–6 мес; при легком течении ИМ (отсутствие осложнений, Физическая реабилитация
приступов стенокардии) — через 2–3 мес; при средней тя-
Движение — это жизнь,
жести (незначительные осложнения, нечастые приступы никакое лекарство не заменит движение.
стенокардии) — через 4 мес; при серьезных осложнениях Авиценна, знаменитый врач и философ, живший в X–XI вв.
и частых приступах стенокардии может понадобиться для
восстановления от 6 мес и более. В течение первого года после перенесенного ИМ только дви-
Все пациенты, полностью восстановившиеся после ИМ, гательная активность может уменьшить смертность на 25 %!
при желании и правильном соблюдении врачебных рекомен- По степени тяжести послеинфарктного периода выделяют
даций вполне могут заниматься привычным трудом. Но это не четыре функциональных класса, в зависимости от которых
относится к профессиям, связанным с очень тяжелыми вида- дозируют физическую нагрузку.
ми трудовой активности, требующими значительного физи- К I классу относятся больные с заболеваниями сердечно-
ческого и(или) психоэмоционального напряжения в течение сосудистой системы, не испытывающие потребности в каких-
более чем половины рабочего дня, а также к тем профессиям, либо ограничениях в связи с болезнью. Обычная бытовая
которые связаны с потенциальной опасностью для жизни активность не вызывает у них чрезмерной усталости, повы-
других людей (диспетчеры, машинисты поездов и т. п.). шения сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
100 ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА 101
Чем больше социальная адаптация, тем меньше смерт-
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА, ность в постинфарктном периоде. Степень адаптации во
ИЛИ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП многом зависит от окружения пациента — его домашних,
родственников и сослуживцев.
Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней, Психологическая реабилитация
Тягость забот отгони и считай недостойным сердиться.
Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным Что город разрушенный, без стен,
Бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. то человек, не владеющий духом своим.
Долго мочу не держи, не насилуй потугами стула. Прит. 25:28
Будешь за этим следить — проживешь ты долго на свете.
Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими
ИМ оказывает на человека серьезное психологическое
Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище.
Арнольд из Виллановы, Салернский кодекс здоровья,1480 г. влияние, что выражается либо в полном отрицании болезни,
либо в чрезмерном преувеличении тяжести своего состояния.
И то и другое приводит к депрессии. Способы преодоления та-
Реабилитация кого состояния — адекватная психотерапевтическая помощь,
при необходимости — медикаментозная терапия. Считается,
Цель — снижение физических, психологических и со- что клинически значимая депрессия встречается в 15–20 %
циальных последствий болезни, уменьшение вероятности случаев, а в легкой форме присутствует у каждого второго
повторного ИМ и внезапной смерти. Иными словами, всесто- пациента. Большинство исследований свидетельствует, что
ронняя адаптация к изменившимся условиям жизни. депрессия увеличивает смертность при ИМ. Даже малые
формы депрессии значительно ухудшают качество жизни.
Социальная реабилитация Пациенты с депрессией хуже проходят период реабилита-
ции, и меньше надежды на то, что они будут придерживаться
После перенесенного ИМ около 80 % пациентов могут нужного образа жизни и лечения.
выйти на работу и вернуться к нормальной жизни через
4–6 мес; при легком течении ИМ (отсутствие осложнений, Физическая реабилитация
приступов стенокардии) — через 2–3 мес; при средней тя-
Движение — это жизнь,
жести (незначительные осложнения, нечастые приступы никакое лекарство не заменит движение.
стенокардии) — через 4 мес; при серьезных осложнениях Авиценна, знаменитый врач и философ, живший в X–XI вв.
и частых приступах стенокардии может понадобиться для
восстановления от 6 мес и более. В течение первого года после перенесенного ИМ только дви-
Все пациенты, полностью восстановившиеся после ИМ, гательная активность может уменьшить смертность на 25 %!
при желании и правильном соблюдении врачебных рекомен- По степени тяжести послеинфарктного периода выделяют
даций вполне могут заниматься привычным трудом. Но это не четыре функциональных класса, в зависимости от которых
относится к профессиям, связанным с очень тяжелыми вида- дозируют физическую нагрузку.
ми трудовой активности, требующими значительного физи- К I классу относятся больные с заболеваниями сердечно-
ческого и(или) психоэмоционального напряжения в течение сосудистой системы, не испытывающие потребности в каких-
более чем половины рабочего дня, а также к тем профессиям, либо ограничениях в связи с болезнью. Обычная бытовая
которые связаны с потенциальной опасностью для жизни активность не вызывает у них чрезмерной усталости, повы-
других людей (диспетчеры, машинисты поездов и т. п.). шения сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
100 ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА 101
Больные, относящиеся ко II классу, вынуждены несколько работать ручной дрелью, пилить, мыть отвесные поверхности
ограничивать физическую активность. Они хорошо чувст- и стирать в неудобной позиции.
вуют себя в состоянии покоя, но обычная физическая дея- У больных III класса круг возможностей выполнения
тельность приводит к усталости, учащению сердцебиения, домашних работ существенно ограничен. Они могут за-
одышке или ангинозной боли. ниматься мытьем посуды, протиранием пыли. То же са-
К III классу относятся больные, вынужденные сущест- мое касается больных IV класса, но продолжительность
венно ограничивать физическую активность. Они чувст- и интенсивность этих двух работ для них должны быть
вуют себя удовлетворительно в состоянии покоя, но даже ограничены.
умеренная физическая нагрузка вызывает у них усталость, Работы на даче и садовом участке
учащенное сердцебиение, одышку или ангинозную боль. Эти виды трудовой деятельности являются достаточно
Больные IV класса не способны к какой-либо физической напряженными, однако части больных они доступны. Боль-
деятельности без возникновения боли или других неприят- ные I класса могут заниматься рыхлением почвы, копанием
ных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности могут ям и грядок, посадкой деревьев, переносить различные грузы
обнаруживаться даже в состоянии покоя. вручную (до 8–10 кг) и перевозить на тачке (до 15 кг). Им
Больным I класса вполне доступны бег, ходьба в самом доступны работы по поливу растений из шланга или лейки,
быстром темпе, подъем по лестнице — до 5-го и выше этажей, а также сбор урожая.
подъем тяжестей до 15–16 кг, а также половой акт с очень Все указанные виды работ можно выполнять без особой
незначительными ограничениями. осторожности и ограничений.
У больных II класса бег должен носить кратковременный Больные II класса могут выполнять все указанные дейст-
и неинтенсивный характер, допускаются ходьба всех тем- вия кратковременно и с небольшой интенсивностью.
пов, включая и быструю, подъем по лестнице до 5-го этажа, Круг активности больных III класса существенно огра-
ношение тяжестей до 8–10 кг (желательно с равномерным ничен. Им осторожно и в медленном темпе разрешается
распределением тяжести на обе руки); половой акт ограни- перемещение малых грузов: вручную — до 3 кг, тачкой — до
чивается, но вполне возможен. 6–7 кг. Можно поливать растения из лейки или шланга, сни-
У больных III класса ходьба допускается только в инди- мать плоды с деревьев и кустарников.
видуально переносимом темпе: до 100–120 шагов в минуту Больным IV класса все указанные виды деятельности
ограниченно, до 80–90 — без больших ограничений. Разреша- противопоказаны.
ется подъем по лестнице на 2–3-й этажи, ношение тяжестей
до 3 кг, половой акт существенно ограничивается. Про «это», или секс после ИМ
У больных IV класса из перечисленных видов физической
активности разрешается медленная ходьба с периодически- Зачем «это» нужно?
ми остановками. Секс играет важную роль в полноценной реабилитации,
Домашняя работа после инфаркта способствует уменьшению депрессии.
При I классе выбор возможностей выполнения различных Когда «это» можно?
видов домашней работы достаточно широк. При этом следу- Возобновление сексуальных отношений возможно не ра-
ет учитывать, что пиление, мытье отвесных поверхностей нее 6–8 недель после ИМ, если состояние больного таково, что
и стирка в неудобном положении разрешаются больным нормально переносится подъем на 2–3 пролета лестницы.
с осторожностью и кратковременно. Советы до «этого»
У больных II класса выбор возможностей выполнения Желательно проконсультироваться с врачом о возмож-
домашней работы несколько ограничен. Им не разрешается ности приема перед сексуальным контактом препаратов,
102 ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА 103
Больные, относящиеся ко II классу, вынуждены несколько работать ручной дрелью, пилить, мыть отвесные поверхности
ограничивать физическую активность. Они хорошо чувст- и стирать в неудобной позиции.
вуют себя в состоянии покоя, но обычная физическая дея- У больных III класса круг возможностей выполнения
тельность приводит к усталости, учащению сердцебиения, домашних работ существенно ограничен. Они могут за-
одышке или ангинозной боли. ниматься мытьем посуды, протиранием пыли. То же са-
К III классу относятся больные, вынужденные сущест- мое касается больных IV класса, но продолжительность
венно ограничивать физическую активность. Они чувст- и интенсивность этих двух работ для них должны быть
вуют себя удовлетворительно в состоянии покоя, но даже ограничены.
умеренная физическая нагрузка вызывает у них усталость, Работы на даче и садовом участке
учащенное сердцебиение, одышку или ангинозную боль. Эти виды трудовой деятельности являются достаточно
Больные IV класса не способны к какой-либо физической напряженными, однако части больных они доступны. Боль-
деятельности без возникновения боли или других неприят- ные I класса могут заниматься рыхлением почвы, копанием
ных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности могут ям и грядок, посадкой деревьев, переносить различные грузы
обнаруживаться даже в состоянии покоя. вручную (до 8–10 кг) и перевозить на тачке (до 15 кг). Им
Больным I класса вполне доступны бег, ходьба в самом доступны работы по поливу растений из шланга или лейки,
быстром темпе, подъем по лестнице — до 5-го и выше этажей, а также сбор урожая.
подъем тяжестей до 15–16 кг, а также половой акт с очень Все указанные виды работ можно выполнять без особой
незначительными ограничениями. осторожности и ограничений.
У больных II класса бег должен носить кратковременный Больные II класса могут выполнять все указанные дейст-
и неинтенсивный характер, допускаются ходьба всех тем- вия кратковременно и с небольшой интенсивностью.
пов, включая и быструю, подъем по лестнице до 5-го этажа, Круг активности больных III класса существенно огра-
ношение тяжестей до 8–10 кг (желательно с равномерным ничен. Им осторожно и в медленном темпе разрешается
распределением тяжести на обе руки); половой акт ограни- перемещение малых грузов: вручную — до 3 кг, тачкой — до
чивается, но вполне возможен. 6–7 кг. Можно поливать растения из лейки или шланга, сни-
У больных III класса ходьба допускается только в инди- мать плоды с деревьев и кустарников.
видуально переносимом темпе: до 100–120 шагов в минуту Больным IV класса все указанные виды деятельности
ограниченно, до 80–90 — без больших ограничений. Разреша- противопоказаны.
ется подъем по лестнице на 2–3-й этажи, ношение тяжестей
до 3 кг, половой акт существенно ограничивается. Про «это», или секс после ИМ
У больных IV класса из перечисленных видов физической
активности разрешается медленная ходьба с периодически- Зачем «это» нужно?
ми остановками. Секс играет важную роль в полноценной реабилитации,
Домашняя работа после инфаркта способствует уменьшению депрессии.
При I классе выбор возможностей выполнения различных Когда «это» можно?
видов домашней работы достаточно широк. При этом следу- Возобновление сексуальных отношений возможно не ра-
ет учитывать, что пиление, мытье отвесных поверхностей нее 6–8 недель после ИМ, если состояние больного таково, что
и стирка в неудобном положении разрешаются больным нормально переносится подъем на 2–3 пролета лестницы.
с осторожностью и кратковременно. Советы до «этого»
У больных II класса выбор возможностей выполнения Желательно проконсультироваться с врачом о возмож-
домашней работы несколько ограничен. Им не разрешается ности приема перед сексуальным контактом препаратов,
102 ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА 103
предупреждающих приступ стенокардии. Необходимо иметь Они не играют большой роли в развитии заболевания
под рукой нитроглицерин. только при условии отсутствия других ФР, в противном
Крайне нежелателен прием стимуляторов потенции. же случае существенно влияют на характер развития ИМ.
Следует строго избегать употребления алкоголя, кофе, Именно поэтому исключительно важно эффективное воздей-
чая, а также обильного приема пищи, курения. ствие на модифицируемые ФР в профилактике ИМ.
Не следует иметь сексуальные отношения после (а уж тем
более во время посещения) бани, сауны, горячей ванны. Вторичная профилактика ИМ,
Нельзя заниматься сексом в ущерб сну. или как не допустить повторного кошмара
Советы во время «этого» Отказ от курения
Избегать чрезмерных психоэмоциональных и физи- Только полный отказ от курения может принести пользу.
ческих нагрузок, т. е. должны быть обеспечены состояние Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопас-
полного психологического комфорта и максимальная доб- ного курения — «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвред-
рожелательность партнерши (партнера). При выборе позы ных» папирос, «полезных» трубок. Еще более опасно пассивное
учитывать, что физическая нагрузка должна быть мини- курение — длительное пребывание некурящего в накуренном
мальной. помещении. Один час пребывания в накуренном помещении для
Советы после «этого» некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.
Избегать последующего физического и психоэмоционально- В последнее время вместо малозначащей фразы о том,
го напряжения, употребления алкоголя, кофе, чая, курения. что «курение опасно для здоровья», на пачках сигарет стали
ВАЖНО ЗНАТЬ!!! писать о том, что «курение — причина раковых заболеваний
Что касается использования различных стимуляторов и заболеваний сердца». Но не стоит забывать, что помимо рака
потенции, в частности таких популярных, как силденафил и сердечных недугов, курение вызывает столько заболеваний,
и его аналоги, то, если после его приема разовьется приступ что их перечисление не уместится даже на самой крупной пач-
стенокардии, следует помнить, что в течение последующих ке с сигаретами. К большому сожалению, курильщики, попав-
суток категорически запрещен прием нитроглицерина — это шие в больницу с ИМ, искренне удивляются, узнав от врача,
может привести к резкому падению АД, а в тяжелых слу- что именно курение могло спровоцировать их болезнь.
чаях — и к смерти. Уже в первые 30 дней отказ от курения позволяет снизить
смертность после перенесенного ИМ.
Профилактика
Регулярный контроль АД, лечение гипертонической бо-
лезни
Различают первичную и вторичную профилактику. Раз- Нормальное артериальное давление — не более 140/90 мм
ница между ними заключается в том, что вторичную прово- рт. ст.
дят после заболевания ИМ, чтобы не допустить повторного Для пациентов с сопутствующей патологией (хроническая
развития события, а первичную — до заболевания ИМ. сердечная недостаточность, хроническая почечная недос-
Суть профилактики — воздействие на факторы риска таточность, сахарный диабет) нормальное АД — не более
(ФР), изменение образа жизни, коррекция психологических 130/80 мм рт. ст.
проблем, при необходимости — медикаментозная терапия.
Факторы риска разделяют на модифицируемые и немодифи- Контроль массы тела
цируемые. К последним относятся пол, возраст, генетическая Нормализация веса (изменение норм питания, физические
предрасположенность. нагрузки), т. е. стремление достичь ИМТ 18,5–24,9 кг/м2.
104 ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА 105
предупреждающих приступ стенокардии. Необходимо иметь Они не играют большой роли в развитии заболевания
под рукой нитроглицерин. только при условии отсутствия других ФР, в противном
Крайне нежелателен прием стимуляторов потенции. же случае существенно влияют на характер развития ИМ.
Следует строго избегать употребления алкоголя, кофе, Именно поэтому исключительно важно эффективное воздей-
чая, а также обильного приема пищи, курения. ствие на модифицируемые ФР в профилактике ИМ.
Не следует иметь сексуальные отношения после (а уж тем
более во время посещения) бани, сауны, горячей ванны. Вторичная профилактика ИМ,
Нельзя заниматься сексом в ущерб сну. или как не допустить повторного кошмара
Советы во время «этого» Отказ от курения
Избегать чрезмерных психоэмоциональных и физи- Только полный отказ от курения может принести пользу.
ческих нагрузок, т. е. должны быть обеспечены состояние Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопас-
полного психологического комфорта и максимальная доб- ного курения — «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвред-
рожелательность партнерши (партнера). При выборе позы ных» папирос, «полезных» трубок. Еще более опасно пассивное
учитывать, что физическая нагрузка должна быть мини- курение — длительное пребывание некурящего в накуренном
мальной. помещении. Один час пребывания в накуренном помещении для
Советы после «этого» некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.
Избегать последующего физического и психоэмоционально- В последнее время вместо малозначащей фразы о том,
го напряжения, употребления алкоголя, кофе, чая, курения. что «курение опасно для здоровья», на пачках сигарет стали
ВАЖНО ЗНАТЬ!!! писать о том, что «курение — причина раковых заболеваний
Что касается использования различных стимуляторов и заболеваний сердца». Но не стоит забывать, что помимо рака
потенции, в частности таких популярных, как силденафил и сердечных недугов, курение вызывает столько заболеваний,
и его аналоги, то, если после его приема разовьется приступ что их перечисление не уместится даже на самой крупной пач-
стенокардии, следует помнить, что в течение последующих ке с сигаретами. К большому сожалению, курильщики, попав-
суток категорически запрещен прием нитроглицерина — это шие в больницу с ИМ, искренне удивляются, узнав от врача,
может привести к резкому падению АД, а в тяжелых слу- что именно курение могло спровоцировать их болезнь.
чаях — и к смерти. Уже в первые 30 дней отказ от курения позволяет снизить
смертность после перенесенного ИМ.
Профилактика
Регулярный контроль АД, лечение гипертонической бо-
лезни
Различают первичную и вторичную профилактику. Раз- Нормальное артериальное давление — не более 140/90 мм
ница между ними заключается в том, что вторичную прово- рт. ст.
дят после заболевания ИМ, чтобы не допустить повторного Для пациентов с сопутствующей патологией (хроническая
развития события, а первичную — до заболевания ИМ. сердечная недостаточность, хроническая почечная недос-
Суть профилактики — воздействие на факторы риска таточность, сахарный диабет) нормальное АД — не более
(ФР), изменение образа жизни, коррекция психологических 130/80 мм рт. ст.
проблем, при необходимости — медикаментозная терапия.
Факторы риска разделяют на модифицируемые и немодифи- Контроль массы тела
цируемые. К последним относятся пол, возраст, генетическая Нормализация веса (изменение норм питания, физические
предрасположенность. нагрузки), т. е. стремление достичь ИМТ 18,5–24,9 кг/м2.
104 ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА 105
Избегайте резкого снижения веса. Безопасно можно те- Принцип Количество Источники
рять не более 1–1,5 кг в неделю при условии хорошего само- от общего ра-
чувствия. При большей потере веса возникают тяжелейшие циона
изменения в обмене веществ, что приводит к различным Уменьшение по-
заболеваниям. Cброшенный быстро вес очень скоро возвра- требления:
щается. Начинать нужно с его стабилизации, а затем только
принимать меры к снижению. всех видов Не более 30 % См. в соответствующих раз-
жиров делах табл. и в Приложении
Питание
«Не делайте из еды культа!» насыщенных Не более Сливочное масло, твердый
И. Ильф, Е. Петров «Золотой теленок»
жиров 7–10 % маргарин, цельное молоко,
твердые и мягкие сыры,
Беда не в том, что мы неправильно питаемся, а в том, что не видимый жир мяса, утка,
знаем, как правильно питаться. В настоящее время считается гусь, колбаса, пирожные,
доказанным, что правильным питанием являются диетические сливки, кокосовые орехи
привычки жителей Средиземноморья. Такая диета и носит на- и кокосовое масло, продук-
ты, содержащие гидроге-
звание средиземноморской. Исторически это понятно, посколь-
низированные жиры
ку первые поселения Homo sapiens были на берегу моря.
Уверенность в правильности диеты подтверждается не толь- Увеличение по- 10–20 % Рыба, курица, индейка,
ко многовековым опытом, но и большим количеством проведен- требления высо- дичь, телятина
кобелковых про-
ных исследований. Они показали снижение общей смертности
дуктов с низким
пациентов после ИМ за 27 мес на 70 % при соблюдении диеты. содержанием на-
Частота внезапной «сердечной» смерти, нефатально- сыщенных жиров
го ИМ, мозгового инсульта в 3,1 раза ниже, чем в группе
Увеличение по- Около 35 г/день Все свежие и заморожен-
с «обычным» питанием. требления слож- клетчатки, ные овощи, все свежие
ных углеводов половина — фрукты, все неполирован-
Средиземноморская диета
и фруктовых, на клетчатку ные зерновые, чечевица,
(структура, принципы, составляющие) овощных, злако- фруктов бобовые, рис, злаковые
Структура диеты вых волокон и овощей смеси
Орехи, фрукты, овощи, зелень, хлеб, макароны, крупы,
Увеличение по- Подсолнечное, кукуруз-
бобовые, картофель — ежедневный рацион.
требления: ное, соевое, оливковое
Рыба и морепродукты, кисломолочные продукты, олив- мононенасыщен- 10–15 % масла
ковое масло — 3–4 раза в неделю. ных жиров
Сладости, птица, яйца — 1–2 раза в неделю. полиненасыщен- 7–10 %
Мясо — 1–2 раза в месяц. ных жиров
Изучение диеты дало возможность сформулировать прин- Уменьшение хо- < 300 мг/сутки Рекомендуются: яйца (не
ципы правильного питания
питания, на основании которых строятся лестерина в пи- более 1–2 желтков в неде-
врачебные диетические рекомендации12. тании лю), печень (не более 2 раз
в месяц); все остальное
12
Диета соответствует рекомендациям Европейского атеросклероти- (мозги, почки) исключается
ческого общества.
118
А трудность межличностного общения остается. Почему? Общество навязывает стереотипы?
Ведь — Любовь долготерпит, милосердствует, любовь …не сообразуйтесь с веком сим, но преобразуйтесь об-
не завидует, любовь не превозносится, не гордится, не бес- новлением ума вашего, чтобы вам познавать, что есть воля
чинствует, не ищет своего, не раздражается, не мыслит Божия, благая, угодная и совершенная.
зла, не радуется неправде, а сорадуется истине; все покры- (Рим. 12:2)
вает, всему верит, всего надеется, все переносит. Трудно быть «белой вороной», в меньшинстве?
(1Кор. 13:4–7) Входите тесными вратами, потому что широки врата
Еда? Чревоугодие? и пространен путь, ведущие в погибель, и многие идут ими
не заботьтесь для души вашей, что вам есть, ни для тела, (Матф. 7:13)
во что одеться: душа больше пищи, и тело — одежды. Но почему нужно заболеть, чтобы начать понимать
(Лук. 12:22–23) все это?
Деньги? Драгоценности? Сколько лет прошло, а вопросы остаются. И до поры до
где сокровище ваше, там будет и сердце ваше. времени не волнуют вовсе. И только когда заболеем, когда за-
(Матф. 6:21) глянем в лицо Вечности, начинаем искать. И есть надежда.
жизнь человека не зависит от изобилия его имения. Потому что Он с нами «во все дни до скончания века»
(Лук. 12:15) (Матф. 28:20)
Постоянное напряжение?
Лучше горсть с покоем, нежели пригоршни с трудом
и томлением духа.
(Еккл. 4:6)
Все заботы ваши возложите на Него, ибо Он печется
о вас.
(1Пет. 5:7)
А мы все пытаемся возложить на себя НЕчеловеческую
ношу и управлять своей жизнью и судьбой.
Не две ли малые птицы продаются за ассарий? И ни одна
из них не упадет на землю без [воли] Отца вашего; у вас же
и волосы на голове все сочтены; не бойтесь же: вы лучше
многих малых птиц.
(Матф. 10:29–31)
Стремление идти в ногу со все ускоряющимся временем,
опережать его, как бы говорят: на все воля моя!
впрочем не Моя воля, но Твоя да будет.
(Лук. 22:42),
да будет воля Твоя и на земле, как на небе
(Лук. 11:2).
Стремление доминировать в коллективе?
кто хочет быть первым, будь из всех последним и всем
слугою.
(Мар. 9:35)
118
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
ПРИЛОЖЕНИЕ 125
Содержание жирных кислот ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
в растительных маслах
(в г на 100 г продукта)
Словарь терминов
Жирные Масло
Атеросклероз (от греч. athere — «кашица» и skrleros — «сухой, твердый,
кислоты соевое подсолнечное оливковое жесткий») — генерализованное сосудистое прогрессирующее заболевание, про-
являющееся в появлении плотных утолщений внутренней оболочки артерии.
Насыщенные 13,9 11,3 15,75 Название по месту локализации — церебральный а. — а. сосудов головного мозга,
Мононенасы- коронарный а. — а. сосудов сердца.
19,8 23,8 66,9 Бактериальный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца.
щенные
Бронхоспазм (греч. spasmos, от spao — «тяну») — непроизвольное сужение
Полиненасы- просвета бронхов.
61,2 59,8 12,1 Варикозное расширение вен пищевода (лат. varix — «расширение вены») —
щенные
заболевание вен пищевода, выражающееся в образовании ограниченных выпя-
чиваний (выбуханий) стенок сосудов.
Венечные артерии сердца — артерии, которые кровоснабжают сердечную
мышцу.
Геморрагический диатез (от греч. diathesis — «предрасположение») — по-
вышенная склонность к кровотечениям и кровоизлияниям.
Гепатит (активный, острый) — воспалительный процесс в печени.
Гепатит С — инфекционное заболевание печени, вызванное вирусом гепа-
тита C.
Гипертиреоз (от гипер... и греч. thyroma — «дверь, дверной щит») — забо-
левание, связанное с повышением функции щитовидной железы.
Глаукома (греч. glaukos — «светло-голубой, голубовато-зеленый») — забо-
левание глаз, при котором повышается внутриглазное давление и ухудшается
зрение. Название получила из-за того, что при г. область зрачка начинает отсве-
чивать желтовато-серым или голубовато-зеленым светом. Различают закрыто-
угольную и открытоугольную формы.
Депонирование крови — уход циркулирующей крови из сосудов в органы-
депо. Кровь, находящаяся в депо (франц. depot — «склад, хранилище») — ор-
ганах-резервуарах, может храниться изолированно от общего кровотока и
составлять около 50% всей крови, находящейся в организме. К таким органам
относятся селезенка, печень и кожа.
Ишемия (от греч. ischo — «задерживаю, останавливаю» и haima — «кровь») —
снижение кровоснабжения какого-либо органа или части тела, обусловленное
сужением сосудов.
Кардиогенный шок — (франц. choc, буквально — «толчок, удар») —
см. Шок.
Коронарная (от лат. cor — «сердце») — сердечная.
К. болезнь сердца — то же, что и ишемическая болезнь сердца, — заболева-
ние, при котором нарушается кровоснабжение мышцы сердца. К таким заболе-
ваниям относятся, например, инфаркт миокарда и стенокардия.
К. смерть — смерть, вызванная заболеванием сердца. Обычно имеется в виду
ишемическая болезнь сердца.
Коронарография — исследование сосудов сердца с помощью рентген-аппа-
рата. При этом в артерии вводится рентгенконтрастное вещество.
Летальность — (от лат. letalis — «смертельный») — в медицинской стати-
стике отношение числа умерших к числу болевших. Выражается в процентах.
Исчисляется за определенный период.
ПРИЛОЖЕНИЕ 125
Липидоснижающие средства — средства, снижающие содержание «вред-
ных» жиров, которые вызывают атеросклероз.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
Митральный стеноз — сужение митрального клапана сердца.
Непрямой массаж сердца — массаж сердца без вскрытия грудной клетки.
Острая пептическая язва — язва желудочно-кишечного тракта, обычно Список сокращений
желудка или начального участка двенадцатиперстной кишки. Название «пеп-
тическая» образовано от названия основного желудочного фермента — пепсина
(греч. peptein — «переваривать»). АД — артериальное давление
Панкреатит (pancreatitis, греч. pankreas, pancreatos — «поджелудочная АКШ — аортокоронарное шунтирование
железа» + -itis — суффикс, указывающий на воспаление) — заболевание, воз-
никающее в результате воспаления поджелудочной железы.
АПФ (ингибиторы АПФ) — ангиотензинпревращающий
Патология коры надпочечников — группа заболеваний, поражающих эн- фермент
докринные железы, которые расположены над верхним полюсом каждой почки. БРИТ — блок реанимации и интенсивной терапии
Надпочечники состоят из мозгового (внутреннего слоя) и коркового вещества, или
коры надпочечников (наружный слой). Эти патологические состояния характе-
ВООЗ — Всемирная организация охраны здоровья
ризуются повышенным или пониженным выделением различных биологически ИБС — ишемическая болезнь сердца
активных веществ (гормонов). ИМ — инфаркт миокарда
Перикардит — воспаление наружной оболочки сердца.
Плацебо (лат. placeo — «нравиться», placet — «угодно, хочется, желательно,
ИМТ — индекс массы тела
кажется, представляется») — термин, узаконенный медициной в 1894 г.; обо- КФК-МВ — миоглобиновая фракция креатинитфосфат-
значает препарат, заведомо не обладающий никакими целебными свойствами. киназы
Первоначально это были “таблетки” из сахарной пудры или другого приятного
на вкус вещества.
ОИТ — отделение интенсивной терапии
Портальная гипертензия (лат. porta — «ворота») — симптомокомплекс, ОСН — острая сердечная недостаточность
характеризующийся повышением давления в бассейне воротной вены. Воротная СЛР — сердечно-легочная реанимация
вена собирает кровь из желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы
и селезенки.
СМИ — средства массовой информации
Расслаивающаяся аневризма аорты — расслоение в месте аневризмы (меш- СОЭ — скорость оседания эритроцитов
кообразного выпячивания) сосудистой стенки и скопление крови между слоями. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
Ретинопатия (лат. retе — «сеть», греч. pathos — «болезнь, страдание») — об-
щее название заболеваний внутренней оболочки (сетчатки) глаза.
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
Симпатоадреналовая система — одна из систем регуляции обмена веществ, УЗИ — ультразвуковое исследование
играющая большую роль при экстремальных состояниях. ФР — факторы риска
Тромб (от греч. thrоmbos — «сверток, сгусток») — сгусток крови.
Тромбин — фермент, играющий важную роль в системе свертывания крови.
ХС — холестерин
Тромбоз (от греч. thrоmbosis — «свертывание») — образование внутрисо- ЧКВ — чрезкожное коронарное вмешательство
судистых сгустков крови. ЧСС — число сердечных сокращений
Тромбоэндокардит — образование пристеночных тромбов в полостях сердца
в результате нарушения целостности внутренней стенки сердца — эндокарда,
ЭКГ — электрокардиограмма
главным образом при его воспалении .
Фибрин — нерастворимый белок, образующийся в процессе свертывания
крови. Образует основу тромба.
Цирроз (от греч. kirros — «рыжий, лимонно-желтый») — замещение функ-
циональных клеток какого-либо органа соединительной тканью. Например,
ц. печени.
Шок — резкое снижение сократительной способности сердца, вследствие
чего нарушается капиллярное кровообращение во всех органах. Кардиоген-
ный ш. — шок, вызванный заболеванием сердца.
Эмболическая болезнь (греч. embole — «вбрасывание, вторжение», embolos
и embolon — «клин, затычка, пробка») — кусочки чужеродного вещества (напри-
мер, тромб, воздух, жир, инородное тело) в крови, могущие вызвать закупорку
сосудов.
126
Липидоснижающие средства — средства, снижающие содержание «вред-
ных» жиров, которые вызывают атеросклероз.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
Митральный стеноз — сужение митрального клапана сердца.
Непрямой массаж сердца — массаж сердца без вскрытия грудной клетки.
Острая пептическая язва — язва желудочно-кишечного тракта, обычно Список сокращений
желудка или начального участка двенадцатиперстной кишки. Название «пеп-
тическая» образовано от названия основного желудочного фермента — пепсина
(греч. peptein — «переваривать»). АД — артериальное давление
Панкреатит (pancreatitis, греч. pankreas, pancreatos — «поджелудочная АКШ — аортокоронарное шунтирование
железа» + -itis — суффикс, указывающий на воспаление) — заболевание, воз-
никающее в результате воспаления поджелудочной железы.
АПФ (ингибиторы АПФ) — ангиотензинпревращающий
Патология коры надпочечников — группа заболеваний, поражающих эн- фермент
докринные железы, которые расположены над верхним полюсом каждой почки. БРИТ — блок реанимации и интенсивной терапии
Надпочечники состоят из мозгового (внутреннего слоя) и коркового вещества, или
коры надпочечников (наружный слой). Эти патологические состояния характе-
ВООЗ — Всемирная организация охраны здоровья
ризуются повышенным или пониженным выделением различных биологически ИБС — ишемическая болезнь сердца
активных веществ (гормонов). ИМ — инфаркт миокарда
Перикардит — воспаление наружной оболочки сердца.
Плацебо (лат. placeo — «нравиться», placet — «угодно, хочется, желательно,
ИМТ — индекс массы тела
кажется, представляется») — термин, узаконенный медициной в 1894 г.; обо- КФК-МВ — миоглобиновая фракция креатинитфосфат-
значает препарат, заведомо не обладающий никакими целебными свойствами. киназы
Первоначально это были “таблетки” из сахарной пудры или другого приятного
на вкус вещества.
ОИТ — отделение интенсивной терапии
Портальная гипертензия (лат. porta — «ворота») — симптомокомплекс, ОСН — острая сердечная недостаточность
характеризующийся повышением давления в бассейне воротной вены. Воротная СЛР — сердечно-легочная реанимация
вена собирает кровь из желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы
и селезенки.
СМИ — средства массовой информации
Расслаивающаяся аневризма аорты — расслоение в месте аневризмы (меш- СОЭ — скорость оседания эритроцитов
кообразного выпячивания) сосудистой стенки и скопление крови между слоями. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
Ретинопатия (лат. retе — «сеть», греч. pathos — «болезнь, страдание») — об-
щее название заболеваний внутренней оболочки (сетчатки) глаза.
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
Симпатоадреналовая система — одна из систем регуляции обмена веществ, УЗИ — ультразвуковое исследование
играющая большую роль при экстремальных состояниях. ФР — факторы риска
Тромб (от греч. thrоmbos — «сверток, сгусток») — сгусток крови.
Тромбин — фермент, играющий важную роль в системе свертывания крови.
ХС — холестерин
Тромбоз (от греч. thrоmbosis — «свертывание») — образование внутрисо- ЧКВ — чрезкожное коронарное вмешательство
судистых сгустков крови. ЧСС — число сердечных сокращений
Тромбоэндокардит — образование пристеночных тромбов в полостях сердца
в результате нарушения целостности внутренней стенки сердца — эндокарда,
ЭКГ — электрокардиограмма
главным образом при его воспалении .
Фибрин — нерастворимый белок, образующийся в процессе свертывания
крови. Образует основу тромба.
Цирроз (от греч. kirros — «рыжий, лимонно-желтый») — замещение функ-
циональных клеток какого-либо органа соединительной тканью. Например,
ц. печени.
Шок — резкое снижение сократительной способности сердца, вследствие
чего нарушается капиллярное кровообращение во всех органах. Кардиоген-
ный ш. — шок, вызванный заболеванием сердца.
Эмболическая болезнь (греч. embole — «вбрасывание, вторжение», embolos
и embolon — «клин, затычка, пробка») — кусочки чужеродного вещества (напри-
мер, тромб, воздух, жир, инородное тело) в крови, могущие вызвать закупорку
сосудов.
126
Научнопопулярное издание
ИНФАРКТ МИОКАРДА