.

Ставропольская Государственная Медицинская Академия

Кафедра микробиологии иммунологии и вирусологии

Лекция для студентов специальностей: лечебное дело, педиатрия, стоматология

Раздел: частная микробиология, иммунология, вирусология

Лекция № 11 Туберкулез. Лепра

Микобактерии.
Возбудители туберкулеза и проказы
Биологические свойства возбудителей: морфология, культуральные,
тинкториальные и биохимические свойства
Особенности химического состава, резистентности
Факторы патогенности
Антигенные и аллергические свойства
Особенности иммунитета
Методы лабораторной диагностики заболеваний
Специфическое лечение и профилактика туберкулеза

Лекция обсуждена на
совещании кафедры
« »____________ 2008 г
Таран Т.В.

Ставрополь, 2008 г

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

1 МИКОБАКТЕРИИ (сем. Mycobacteriaceae, род Mycobacterium)

Семейство включает род Mycobacterium (от греч. myces – гриб и bacte-
ria – палочка), в состав которого входит более 160 паразитических и
сапрофитных видов микобактерий. Это полиморфные микроорганизмы,
образующие прямые или слегка изогнутые палочки размером 0,2÷0,7×1,0÷10
мкм, иногда ветвящиеся; возможно образование нитей наподобие мицелия,
легко фрагментирующиеся на палочки или кокки. Широко распространены в
2 окружающей среде.
Из всех неспорообразующих бактерий микобактерии являются
самыми устойчивыми к действию неблагоприятных факторов окружающей
среды.
Характерной особенностью микобактерий является их кислото-,
спирто- и щелочеустойчивость на одной из стадий роста, обусловленная
наличием большого количества липидов и восков (до 60 %) в клеточной
стенке, образованной пептидогликано-арабиногалактоновым комплексом;
некоторые виды образуют каротиноидные недиффундирующие пигменты.
Каталаза- и арилсульфатаза-положительны. Они плохо воспринимают
анилиновые красители, по Граму окрашиваются с трудом, обычно
слабограм(+). Неподвижные, спор и капсул не образуют; аэробы и
хемоорганотрофы. Растут медленно или очень медленно (сапрофитные
виды несколько быстрее). Устойчивы к лизоциму. Содержание ГЦ равно
62-70 мол.%. Типовой вид – M. tuberculosis.
3
По признаку патогенности выделяют собственно патогенные,
вызывающие конкретные заболевания, и атипичные микобактерии.
По заключению Международной рабочей группы по таксономии
микобактерий род Mycobacterium в практических целях подразделяют на 3
большие группы:
медленнорастущие, которые при оптимальных условиях питания и
температуры дают на плотных ПС рост макроскопически видимых
колоний через 7 дней и более (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.
microti, M. kansasii, M. marinum, M. simiae, M. gastrii и др.);
быстрорастущие, дающие на плотных средах рост видимых
невооруженным глазом колоний в течение менее 7 дней (M. phlei, M. vac-
cae, M. diernhoferi, M. smegmatis, M. fortutium и др.);
организмы, предъявляющие особые требования к ПС или не
культивируемые in vitro (M. leprae, M. lepraemurium, M. haemophilium).
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Наибольшее распространение нашла классификация Раньона (1959), в

основу которой положены 2 свойства – цвет колоний и скорость роста.
Соответственно она выделяет 5 групп микобактерий – патогенные (M. tu-
berculosis, M. leprae, M. bovis, M. microti, M. lepraemurium) и 4 группы
атипичных микобактерий. Бактериологические методы идентификации
различных микобактерий включают определение следующих параметров:
способность к образованию пигмента, скорость роста, рост при разных
температурах, способность к росту на МПА, формы колоний и
микроколоний, толерантность к NaCl и некоторые биохимические
особенности.
Данные микроорганизмы являются возбудителями микобактериальных
заболеваний: туберкулеза, лепры и микобактериозов.
Заболевание туберкулезом вызывается 3 видами микобактерий: M. tu-
berculosis - человеческий вид (в 92 % случаев); M. bovis - бычий вид (5 %
случаев); M. africanum - промежуточный вид (3 % случаев).

4
Патогенные микобактерии. Возбудитель туберкулеза
Таксономия. Возбудители туберкулеза относятся к семейству My-
cobacteriaceaea, роду – Mycobacterium. Родовой признак микобактерий –
кислото-, спирто-, щелочеустойчивость.
Mycobacterium tuberculosis (от лат. tuberculum– бугорок);
(палочка Коха). Возбудитель туберкулеза человека – первично
хронического инфекционного заболевания, характеризующегося поражением
органов дыхания, костей, суставов, кожи, лимфатических узлов, кишечника,
глаз, почек и мочевыводящих путей. Заболевание известно с глубокой
древности. Инфекционная природа заболевания впервые доказана
Вильменом (1865), а важнейшим этапом в изучении и совершенствовании
мер борьбы с туберкулезом стало сообщение Р. Коха на заседании
Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 г. об этиологии
туберкулеза, в котором он изложил основные постулаты-критерии для
оценки патогенности любого микроорганизма.
5
Эпидемиология. Резервуар – больной человек; основной механизм
заражения – аэрогенный (с соответствующими ему воздушно-капельным и
воздушно-пылевым путями передачи), реже через кожу и слизистые. В

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

редких случаях возможно трансплацентарное заражение плода, а также

алиментарный путь заражения (например, молоко).
6
Проникновение в организм микобактерий туберкулез далеко не всегда
вызывает заболевание (имеют значение неблагоприятные условия жизни,
сниженный иммунный статус, стрессы и т.д.). Не меньшее значение имеет
«старение» населения во всем мире и увеличение количества лиц с
нарушениями иммунитета. Особую роль играет скученность населения -
следственные изоляторы, лагеря беженцев, лица «без определенного места
жительства» и т.д. Росту заболеваемости туберкулёзом способствует
широкое распространение штаммов с множественной лекарственной
устойчивостью к а/б.
В норме организм человека обладает достаточно высокой
устойчивостью к действию патогенных микобактерий, поэтому большое
значение для возникновения заболевания имеют длительность контакта с
источником инфекции, массивность инфицирования, вирулентность
возбудителя и снижение резистентности макроорганизма. К 40 годам 70-90 %
людей инфицированы, но лишь у 10 % из них развивается первичный
туберкулёз. У остальных лиц первичная туберкулёзная инфекция протекает
без клинических признаков, проявляясь лишь в вираже туберкулиновых
7 проб.
Морфология и тинкториальные свойства. Тонкие, прямые или
слегка изогнутые палочки размерами 1÷10×0,2÷0,6 мкм, со слегка
закругленными концами. В цитоплазме содержат зернистые образования (2-
10). Морфология существенно варьирует в зависимости от возраста культуры
и условий культивирования – в молодых культурах палочки более длинные, а
в старых склонны к простому ветвлению. Деление – перегородкой. Иногда
образуют кокковидные структуры и L-формы, сохраняющие
8 инфекционность, а также фильтрующиеся формы, патогенетическая роль
которых остается плохо изученной. Неподвижны, аспорогенны, лишены
капсул, но имеют микрокапсулу, отделённую от клеточной стенки
осмиефобной зоной. Кислотоустойчивы, что обусловлено высоким
содержанием липидов и миколовой кислоты в клеточной стенке, а также
образуют кислотолабильные гранулы, преимущественно состоящие из
метафосфата (зёрна Муха), располагающиеся свободно либо в цитоплазме
палочек.
Грам(+), анилиновые красители воспринимают плохо. По Цилю-
Нильсену окрашиваются в ярко-красный цвет (метод основан на
PAGE \* MERGEFORMAT 9

9
 .

кислотоустойчивости микобактерий); по Муху-Вайссу – в фиолетовый

(йодофильность); гранулы также окрашиваются в соответствующий цвет.
Биохимическая активность. Возбудители туберкулеза (3 вида)
обладают разнообразной биохимической активностью, что позволяет
дифференцировать их между собой, а также условно-патогенными
микобактериями и кислотоустойчивыми сапрофитами. У них обнаружены
ферменты аминотрансферазы, эстеразы, трегаллазы и ферменты типа
амидаз. Внутриклеточное дыхание микобактерий осуществляют
оксидоредуктазы, из которых особый интерес представляют каталаза и
пероксидаза, т.к. с ними связана вирулентность возбудителей туберкулёза и
лекарственная устойчивость к препаратам группы гидразидов
изоникотиновой кислоты.
10
Установлены различия в физико-химических свойствах каталазы у
разных видов микобактерий. Каталаза термостабильна у условно-патогенных
микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов. У возбудителей
туберкулеза (3 вида) каталаза термолабильна (инактивируется при 68 С за 30
мин). При этом изониазидчувствительные штаммы возбудителей туберкулеза
обладают высокой каталазной активностью, а изониазидустойчивые –
утрачивают ее.
В отличие от условно-патогенных микобактерий и M. bovis, M. tubercu-
losis в большом количестве образует никотиновую кислоту, которая
накапливается в жидкой ПС и даёт с раствором цианида калия и хлорамином
Б ярко-жёлтое окрашивание (ниациновая проба Конно).
Изониазидустойчивые штаммы не продуцируют ниацин. В отличие от M. bo-
vis, M. tuberculosis обладает способностью редуцировать нитраты в нитриты.

Культуральные свойства. Аэробы, но способны расти в

факультативно анаэробных условиях; 5-10 %-е содержание СО 2 способствует
более быстрому росту. Размножаются делением, процесс происходит очень
медленно, в среднем за 14-18 ч. Температурный оптимум 37-38 С, рН 7,0-7,2
(растет в пределах 4,5-8,0).
Для роста нуждаются в присутствии белкового субстрата и глицерина,
а также углерода, хлора, серы, фосфора, азота, факторов роста (биотина,
никотиновой кислоты, рибофлавина и др.), ионов (Mg+2, K+, Na+, Fe2+).
11
Для выращивания наиболее часто используют плотные яичные среды
(Лёвенштайна-Йенсена, Петраньяни, Дорсе и др.), синтетические и
полусинтетические жидкие среды (напр., среда Сотона) и др. На жидких
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

средах рост наблюдают на 5-7 сут в виде сухой морщинистой плёнки (R-
форма), понимающейся на края пробирки; среда остается прозрачной. В
средах, содержащих детергент (твин-80), дают равномерный рост по толще
среды (особенно при периодическом встряхивании). На жидких средах и при
внутриклеточном развитии хорошо выявляется характерный корд-фактор
(трегалоза-6,6-димиколат), обусловливающий сближение бактериальных
клеток в микроколониях, их рост в виде серпантинообразных кос и имеющий
отношение к вирулентности M. tuberculosis.
На плотных средах рост отмечают на 14-40 сут в виде сухого
морщинистого налета кремового цвета. Колонии с приподнятым центром,
напоминающие цветную капусту, крошковатые, плохо смачиваются водой и
имеют приятный аромат. Культуры плохо снимаются со среды, а при
прокаливании трещат. Под влиянием а/б могут диссоциировать с
образованием мягких влажных S-колоний либо расти в виде гладких или
пигментированных колоний. На средах с жёлчью образуют сероватый
маслянистый налёт, образованных удлиненными ветвящимися палочками.
Отличительная особенность M. tuberculosis – способность к синтезу
значительного количества никотиновой кислоты (ниацина), что используют
для её дифференциальной диагностики с прочими микобактериями
(ниациновый тест). Одно из условий – необходимость посева на среду
Лёвенштайна-Йенсена, не содержащую малахитовый зеленый (т.к. краситель
вступает в реакцию с используемыми реагентами).
Устойчивость. Палочка Коха достаточно устойчива к различным
воздействиям; в молоке погибает через 15-20 мин при температуре 60С. При
аналогичной температуре в мокроте сохраняется до часа; при кипячении
погибает через 5 мин. Прямой солнечный свет убивает палочку Коха через
40-45 мин, рассеянный свет – через 8-10 сут. Хорошо сохраняется при
высушивании (до нескольких недель). Обычные дезинфектанты
относительно малоэффективны: 5 % р-р фенола убивает M. tuberculosis лишь
через 5-6 ч. Возбудитель также способен быстро вырабатывать устойчивость
12 ко многим а/б.
Химический состав, антигенная структура. Факторы
патогенности. Химический состав сложен. Основными химическими
компонентами микобактерий являются белки (туберкулопротеины),
углеводы и липиды. К ним в макроорганизме образуются антифосфатидные,
антипротеиновые и антиполисахаридные антитела, определение которых

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

свидетельствует об активности инфекционного процесса и имеет

прогностическое значение. Протективной роли эти антитела не играют.
Туберкулопротеины составляют 56 % сухой массы вещества
микробной клетки. Они являются основными носителями антигенных
свойств микобактерий, высокотоксичны, вызывают развитие реакции
гиперчувствительности 4-го типа.
Полисахариды составляют 15 % сухой массы вещества микобактерий.
Это родоспецифические гаптены.
13
Липиды. В отличие от других бактерий, на долю липидов (фтионовая
кислота, масляная, пальмитиновая, туберкулостеариновая и другие жирные
кислоты, а также корд-фактор и воск Д, в состав которого входит и
миколовая кислота) приходится от 10 до 40 % сухой массы вещества
микробной клетки. Вирулентные микобактерии содержат липидов больше,
чем кислотоустойчивые сапрофиты. Миколовая кислота, входящая в состав
липидных комплексов и находящаяся в соединении с высокомолекулярным
спиртом фтиоциролем, который является составной частью восковых
субстанций микобактерий, обусловливает кислото-, спирто- и
щелочеустойчивость данных микроорганизмов.
Липиды вызывают развитие гранулем и казеозного некроза,
экранируют клетку, подавляют активность фагоцитарных клеток, разрушая
митохондрии пораженных клеток и препятствуя слиянию фагосомы с
лизосомой, блокируют активность клеточных липаз и протеаз, тормозят
миграцию лимфоцитов, являются адъювантами. Наиболее активна
фосфатидная фракция липидов (фтионовая кислота). Фосфатидная и восковая
фракции липидов, входя в комплекс с туберкулопротеинами, вызывают
сенсибилизацию макроорганизма. Изучение состава миколовых кислот имеет
важное значение для хемотаксономии микобактерий.
Отдельные химические компоненты по своему патогенному действию
на макроорганизм не равнозначны.
Основные патогенные свойства возбудителей туберкулёза обусловлены
прямым или иммунологически опосредованным действием липидов и их
комплексов с туберкулопротеинами и полисахаридами.
Патогенез и клиника туберкулеза. Инкубационный период
длится от 3-8 нед до 1 года и более (до 40 лет). Возбудитель туберкулеза
должен попасть в составе мелкодисперсного аэрозоля в альвеолы, где он

PAGE \* MERGEFORMAT 9
14
 .

поглощается резидентными макрофагами, взаимоотношение с которыми и

определеляет дальнейшее развитие инфекции.
Макрофаги транспортирует бактерии в региональные л/у;
фагоцитарные реакции носят незавершенный характер. Туберкулез относится
к классическим внутримакрофагальным инфекциям.
Возбудитель в течение длительного времени сохраняется в
«дремлющем» состоянии в фагоцитирующих клетках регионарных
лимфатических узлов, прежде чем развитие фазы логарифмического роста
возбудителя не приведет к возникновению болезни.
В развитии заболевания выделяют первичный туберкулез,
диссеминированный (милиарный) и вторичный туберкулёз, который, как
правило, является следствием активации старых эндогенных очагов.
Способность снижать активность фагоцитов обусловливают
сульфатиды (серосодержащие гликолипиды), усиливающие токсическое
действие корд-фактора (поражает мембраны митохондрий) и ингибирующие
фагосомо-лизосомальное слияние. Воспалительный ответ обычно не
выражен, что в значительной степени опосредовано способностью корд-
фактора тормозить миграцию полиморфноядерных фагоцитов.
15
При попадании больших доз высоковирулентного микроба в месте
входных ворот инфекции (органы дыхания и другие органы) или в местах
лимфогематогенного проникновения микобактерий может происходить
развитие специфического туберкулезного воспаления, сопровождающегося
образованием первичного туберкулёзного комплекса, характеризующегося
развитием гранулём в виде бугорков и состоящего из:
первичного аффекта или воспалительного очага (в легких это
превмонический очаг под плеврой);
лимфангоита – воспаленных лимфатических сосудов, идущих от
первичного аффекта;
лимфаденита – пораженных регионарных л/у.
Образование гранулем не имеет характерных особенностей и
представляет собой клеточную реакцию ГЗТ.
В отличие от M. leprae, возбудитель туберкулеза относится к
факультативным внутриклеточным паразитам и имеет склонность к
внеклеточной локализации, т.к. способен размножаться как внутри
макрофагов, так и во внеклеточной жидкости и тканевых пространствах.

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Т.о., гранулема – это специфическая реакция макроорганизма,

направленная на ограничение распространения микобактерий по организму.
Сенсибилизация организма обусловлена действием ряда продуктов
микобактерий, известных под названием «старый туберкулин Коха»,
проявляющих местный и системный эффект. В определенной степени
формированию гранулем способствует образование большого количества
16 молочной кислоты, низкое значение рН и высокая концентрация CO2.
В основе специфической воспалительной реакции при туберкулезе
лежит развитие реакции гиперчувствительности 4 типа,
сопровождающейся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем,
состоящих из очага казеозного некроза в центре, содержащего микобактерии
и окруженного эпителиоидными и гигантскими клетками Пирогова-
Лангерганса, образовавшимися из гистиоцитов и макрофагов при их
пролиферации.
Туберкулезная грануляционная ткань содержит также значительное
количество лимфоидных и плазматических клеток, а в периферических
отделах выявляются фибробласты. В центре каждого бугорка расположен
участок творожистого некроза (казеоза), где располагаются палочки Коха.
Участок некроза окружен эпителиоидными и гигантскими (многоядерными)
клетками Пирогова-Лангерганса. Центр окружают эпителиоидные клетки, а
по периметру – лимфоциты, плазмоциты и мононуклеары. Наиболее часто
первичный очаг наблюдают в лёгких (очаг Гона). В гранулемах размножение
возбудителя обычно замедляется или прекращается совсем. В большинстве
случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его
кальцификацией (петрификацией) и фиброзом паренхимы. Вокруг очага
формируется соединительнотканная капсула.
Однако этот исход не является полным заживлением. При
формировании данного очага происходит морфологическая трансформация
микобактерий в L-формы, персистирующие в организме. При снижении
резистентности макроорганизма происходит активация данных очагов,
реверсия L-форм в высоковирулентные палочковидные формы, что ведет к
активации процесса и развитию вторичного туберкулеза.
Довольно характерен «период латентного микробизма» – состояние,
при котором проникшие микобактерии не вызывают развития
воспалительных реакций и свободно диссеминируют по организму.
Клинические проявления обычно отсутствуют либо напоминают
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

гриппоподобный синдром; иногда первичный очаг или увеличенные

бронхолёгочные л/у можно выявить рентгенологически.
Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность
тканей к метаболитам микобактерий, что способствует их сенсибилизации.
При заживлении аффекта повышенная чувствительность исчезает и нарастает
выраженность иммунных реакций. Однако в этих условиях возможно
диссеминирование возбудителя из первичных очагов (особенно л/у) и
формирование очагов-отсевов (послепервичные очаги
реинфицирования); обычно они локализованы в легких, почках, половых
17 органах, костях.
Первичный туберкулёз возникает у ранее неинфицированных людей и
характеризуется выраженными токсико-аллргическими осложнениями и
некротическими изменениями в тканях, возникающими на фоне высокой
чувствительности макроорганизма к возбудителю туберкулеза. Для него
характерна гематогенная диссеминация.
Вторичный туберкулез возникает в иммунном организме у ранее
инфицированных людей, поэтому процесс локализуется, как правило, в
каком-либо одном органе. Для него не характерна гематогенная
диссеминация.
Вторичный процесс. При ослаблении иммунитета организма очаги
активизируются и прогрессируют с развитием вторичного процесса.
Определенный вклад в патогенез заболевания вносит сенсибилизация
организма, вызывающая разнообразные токсико-аллергические реакции у
пациентов.
Реактивация обычно происходит через 20-25 лет после первичного
инфицирования; обычно её провоцируют стрессы, нарушение питания, общее
ослабление организма. В легких, бронхах и мелких сосудах образуются
полости, из которых активно отхаркиваются некротические творожистые
массы, содержащие значительное количество возбудителя. Клинически
реактивный туберкулёз проявляется кашлем, часто с кровохарканьем,
снижением массы тела, обильным ночным потоотделением, хроническим
субфебрилитетом.
В более редких случаях у ослабленных людей и пациентов с
иммунодефицитами, наблюдают диссеминированный (милиарный)
туберкулез, характеризующийся образованием гранулём в различных
органах.
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Развитие генерализованных поражений наиболее часто происходит

после прорыва содержимого гранулёмы в кровоток. Общие проявления
аналогичны таковым при вторичном туберкулёзе, но к ним часто
присоединяются поражения мозга и его оболочек; прогноз подобной формы
заболевания неблагоприятный.
18
Многообразие форм туберкулезного процесса обусловило сложность
его клинической классификации. В настоящее время выделяют 3 формы:
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулёз органов дыхания, включая первичный комплекс; поражения
внутригрудных л/у, плевры, верхних дыхательных путей; очаговый,
инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический
туберкулёз легких, туберкулёму и др.
Туберкулёз других органов и систем, включая поражения мозговых
оболочек; глаз; суставов и костей; кишечника и брюшины; кожи и
подкожной клетчатки (папуло-некротический туберкулид Бёка); органов
мочеполовой системы и др.
При постановке клинического диагноза учитывают также локализацию,
протяженность и фазу процесса, а также способность к активному
выделению микобактерий.
19 Особенности иммунитета. Противотуберкулезный иммунитет
формируется в ответ на проникновение в организм микобактерий в процессе
инфекции или вакцинации. Особенности:
Носит нестерильный, инфекционный характер, что обусловлено
длительной персистенцией L-форм микобактерий в макроорганизме. Он
20
проявляется через 4-8 нед после попадания микробов в организм.
Решающую роль играют клеточные факторы иммунитета. Фагоцитоз в
начале заболевания носит незавершенный характер.
Неустойчивый, т.к. не предохраняет от реактивации эндогенной
инфекции и реинфекции извне.
Антитела образуются, но они не имеют защитного значения.
Основной механизм иммунитета – клеточный; основное значение
имеет инфекционная аллергия.
Исход заболевания определяется активностью Т-хелперов, которые
активируют фагоцитарную активность макрофагов и активность Т-киллеров.
При массивном хроническом инфицировании, способствующем
интенсивному размножению микробактерий и гибели фагоцитирующих
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

клеток, происходит активация клеток с супрессорной активностью, что ведет

к развитию вторичного иммунодефицита и иммунологической
толерантности.

21
Лабораторная диагностика включает методы, входящие в
обязательный диагностический минимум, и дополнительные методы
исследования.
Основными или обязательными методами микробиологической
диагностики туберкулеза (помимо физикального и рентгенологического)
являются бактериоскопическое и бактериологическое исследование,
биологическая проба, а также туберкулинодиагностика в виде
внутрикожного теста с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном
разведении или в виде градуированной кожной пробы с различными
разведениями туберкулина. Обнаружение в патологическом материале M. tu-
berculosis (M. bovis, M. africanum) является прямым доказательством
активности инфекционного процесса.
Материалом для исследования служат мокрота, промывные воды
бронхов и промывные воды желудка, плевральная и цереброспинальная
жидкости, моча, отделяемое свищей, асцитическая жидкость, а также
кусочки тканей и органов, взятые на исследование во время операции или
биопсии.
Бактериоскопическое исследование заключается в многократном
проведении прямой микроскопии мазков из исследуемого материала,
окрашенных по Цилю-Нильсену. В препаратах можно обнаружить красные
кислотоустойчивые палочки (единичные микроорганизмы), если в 1 мл
материала их содержится не менее 10-100 тыс.м.кл. (предел метода, т.е.
чувствительность метода низкая).
22
При отрицательном результате прибегают к методам обогащения
материала: флотации или гомогенизации (седиментации). Чаще используют
20
метод флотации. Для этого мокроту гомогенизируют, затем добавляют
раствор NaOH и углеводород (ксилол, толуол, бензол) и встряхивают в
течение 10-15 мин. Добавляют ДВ и оставляют на 1-2 ч при комнатной
температуре. Капельки бензина адсорбируют микобактерии и всплывают,
образуя кольцо на поверхности. Кольцо снимают и готовят микропрепараты,
окрашенные по Цилю-Нильсену.
23
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Метод люминесцентной микроскопии – высокочувствительный,

достоверный, получил широкое распространение. Метод основан на
способности липидов микобактерий воспринимать люминесцентные
красители (аурамин-родамин) и давать свечение (бело-желтого цвета) при
облучении УФ-лучами. Позволяет выявлять даже незначительное количество
микобактерий, а также формы с измененными культуральными и
тинкториальными свойствами.
Т.к. бактериоскопическое исследование не позволяет определить
видовую принадлежность микобактерий, оно относится к ориентировочным
методам диагностики и должно сочетаться с другими, основными методами
исследования.
24
Бактериологический метод выделения микобактерий туберкулеза.
Перед посевом исследуемый материал можно обработать по Уленгуту или
Сумиоши (15-20 % р-ром HCl или H2SO4); исследуемые образцы
центрифугируют, отмывают физ. р-ром и засевают, тщательно втирая, на
плотные ПС (обычно Лёвенштайна-Йенсена). Для простоты можно
обработать образцы различными а/б, подавляющими рост контаминирующей
флоры.
Недостаток метода – длительность получения результата (2-12 нед).
Достоинство – возможность получения чистой культуры, что позволяет её
идентифицировать, оценить вирулентные свойства и определить
чувствительность к лекарственным препаратам. Разработаны ускоренные
методы выделения возбудителя (напр., Прайса); материал помещают на
предметное стекло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физ. р-ром и
вносят в питательную среду, дополненную цитратной кровью. Стекло
вынимают через 3-4 сут и окрашивают по Циль-Нильсену. Микроколонии
позволяют выявить корд-фактор, когда образовавшие его бактерии
20
складываются в косы, жгуты.
Биологическая проба на м.св. – «золотой» стандарт в диагностике
туберкулёза. В силу различных причин используется редко, когда
возбудитель не удаётся выделить исследуемого материала. М.св. заражают
п/к или в/б 1,0 ml материала от больного. У животных развивается
генерализованная инфекция, приводящая к смерти через 1-2 мес; однако
заболевание можно распознать раньше постановкой проб с туберкулином –
через 3-4 нед после заражения, а лимфадениты обнаруживаются уже на 5-10
сут. Пунктаты последних содержат значительное количество микобактерий.
25
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Появление в последние годы резистентных (особенно изониазид-

устойчивых) или измененных микобактерий снизило чувствительность
биологической пробы. Для её повышения применяют интратестикулярное
заражение либо подавляют иммунитет м.св. введением глюкокортикоидов.
Серологические исследования. Не являются ведущим методом.
Предложено большое количество различных реакций, выявляющих антигены
микобактерий и АТ к ним, напр., РСК, РА, РПГА по Бойдену,
агрегатагглютинации и др. Однако они либо не обладают необходимой
специфичностью, либо требуют дифференциальной диагностики при
получении ложно(+) результатов реакций с Аг и АТ к другим
микобактериям.
Экспресс-диагностика туберкулеза: РИФ с использованием
видоспецифических моноклональных антител, метод лазерной
флюоресценции, а также ПЦР, позволяющая сократить исследования до 2
сут. ПЦР как современный перспективный метод генодиагностики в
настоящее время имеет наиболее широкие возможности, особенно в
диагностике внелегочных форм заболевания, при которых микобактерии
редко обнаруживаются с помощью бактериоскопии и бактериологии.
26
Кожные пробы с туберкулином (аллергологический метод) имеют
особую значимость, т.к. позволяют проводить широкомасштабные
скрининговые обследования населения. Туберкулин – это общее название
препаратов, полученных из микобактерий человеческого или бычьего
туберкулеза, вакцинного штамма BCG, а также M. avium.
Метод включает внесение небольших доз (5 ЕД) ППД-Л (новый
туберкулин Коха) в кожные насечки (реакция Пирке), внутрикожно (р-ция
Манту) и п/к (р-ция Коха). При положительном результате ч/з 48 ч (у
пожилых – ч/з 72 ч) в месте введения формируется папула  10 мм с
гиперемированными краями. В большинстве стран наиболее распространена
проба Манту, т.к. результаты р-ции Пирке часто вызывают затруднения при
их интерпретации.
Положительная р-ция Манту указывает на контакт лица с Аг M. tuber-
culosis или других бактерий, дающих перекрестную реакцию, т.е.
положительный результат нельзя рассматривать как признак
активного процесса.
При появлении папулы меньших размеров (Æ 5-10 мм) результат
считают сомнительным и рекомендовано повторить пробу с 10 ЕД. При еще
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

меньших размерах (Æ ≤ 5 мм) пробу считают отрицательной; следует

помнить, что отрицательная реакция Манту не всегда указывает на
отсутствие процесса, т.к. у больных с иммунодефицитами и анергией р-
ция обычно также отрицательна.
Дополнительные лабораторные методы включают оценку
иммунного статуса пациента, что имеет прогностическое значение, т.к. у
больных с иммунодефицитами прогноз хуже.
Специфическое лечение туберкулеза.
Разработка средств лечения туберкулеза – важная страница в истории
бактериологии, ставшей трагедией всей жизни Р. Коха. В 1890 г. он доложил
на X Международном съезде врачей о терапевтической эффективности
экстракта убитых туберкулезных бактерий, названного им туберкулин
(старый туберкулин) и опубликовал сообщение в немецком медицинском
журнале. Значимость открытия была так велика, что автор был награжден
орденом Красного Орла (чего не удостаивался ни один медик). Однако
широкое применение препарата показало, что он не только не излечивал, но
и активизировал латентный процесс, что вызвало бурную критику в прессе.
Следует отметить, что и в настоящее время арсенал специфической
химиотерапии туберкулёза остается небольшим, особенно учитывая
способность микобактерий к развитию резистентности. Антибиотики –
основной метод лечения больных туберкулезом.
Противотуберкулезные средства разделяют на препараты первого
ряда и альтернативные средства.
Препараты первого ряда: изониазид, этамбутол, стрептомицин,
пиразинамид, рифампицин; комбинация из двух препаратов обычно
позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя.
Альтернативные средства (при неэффективности препаратов первого
ряда) – канамицин, циклосерин, парааминосалициловая кислота
(ПАСК), этионамид, виомицин, капреомицин и тиоацетазон.
По степени эффективности современные противотуберкулезные
препараты делятся на 3 группы:
группа А – изониазид и рифампицин, а также их производные;
группа В – стрептомицин, канамицин, этионамид (протионамид),
этамбутол, пиразинамид, флоримицин, циклосерин, производные
фторхинолонов;

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

группа С – ПАСК и тиоацетозон (тибон).

Последняя группа (С) препаратов в развитых странах и в России не
применяется. Получены препараты, превосходящие рифампицин по
лечебным свойствам (рифапентин, рифабутин), а также комбинированные
препараты (рифатер, рифанг и др.).
27 Особенности лечения при туберкулезе:
лечение должно быть начато как можно раньше;
всегда комбинированное лечение – не менее 2-х препаратов;
длительное (4-6 мес), что связано с большой продолжительностью
жизненного цикла микобактерий туберкулеза;
непрерывное, т.к. перерывы ведут к формированию устойчивости
возбудителя и хронизации процесса.
Период лечения состоит из 2-х этапов:
 Цель первого этапа – подавить репликацию активно размножающейся
микобактериальной популяции, располагающейся в основном
внеклеточно, добиться снижения её численности.
 Цель второго этапа – долечивание путем воздействия на оставшуюся
популяцию, в большинстве своём находящуюся внутриклеточно в виде
персистирующих форм микобактерий, для чего применяют препараты,
хорошо проникающие внутриклеточно и подавляющие медленно
размножающиеся микобактерии.
Новым направлением в лечении туберкулеза является использование
носителей (моноклональных антител или липосом) для доставки а/б в те
участки, где находятся микобактерии, что ведет к снижению токсичности
препаратов и увеличению эффективности лечения.
Для преодоления лекарственной устойчивости перспективно
применение генной терапии, заключающейся в блокировании специальными
соединениями транскрипции и трансляции генов множественной
лекарственной устойчивости, генов патогенности. При раннем и
своевременном выявлении больных прогноз благоприятный; положительные
результаты отмечаются в 97-99 % случаев.

28 Специфическая профилактика туберкулеза.

Внутрикожное введение живой вакцины БЦЖ – аттенуированный
штамм Mycobacterium bovis (штамм Лейт-Нокар-Альфор), известный как

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

бацилла Кальметта-Герена. В России вакцинацию проводят всем

новорожденным, в США и др. – в группах риска.
Ревакцинацию проводят лицам с отрицательной туберкулиновой
пробой (т.е. неинфицированным) с интервалом 5-7 лет до 30-летнего
возраста. Таким образом создают инфекционный иммунитет, при котором
возникает реакция гиперчувствительности замедленного типа. После
вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб
для предупреждения гиперреактивных осложнений (некротические реакции
и др.).
Генно-инженерные вакцины находятся на стадии разработки.

29 Возбудитель лепры (Mycobacterium leprae) – нет на экзамене

Лепра (проказа или болезнь Хансена) – генерализованное первично
хроническое заболевание человека, сопровождающееся гранулематозными
поражениями кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а
также периферической нервной системы и внутренних органов.
Название заболевания происходит от греч. lepros – чешуйчатый,
шероховатый, шелушащийся. Проказа – одна из древнейших инфекций,
известных человечеству; она упоминается в китайских трактатах 3000-летней
давности и многих других источниках.
В древности и в средние века заболевание проказой приравнивалось к
гражданской смерти с исключением из общества и лишением наследства;
больных либо убивали, либо изгоняли в пустынные места. Для изоляции
больных в Византии были организованы ксенодохии, где ухаживали за
прокажёнными; в средневековье их сменили лепрозории, порядки которых
скорее напоминали тюрьмы, а побег всегда карался смертью. Однако эти
драконовские методы дали свои плоды. Начиная с XIV в. заболеваемость в
Европе резко снизилась, и сейчас проказа встречается в нескольких странах в
виде небольших очагов. В настоящее время в мире насчитывают около 2 млн
больных (в странах Третьего мира).
Возбудитель открыт норвежским врачом Хансеном (1873) и Найссером
(1874).
Эпидемиология проказы до конца не изучена. Заболевание
малоконтагиозно, что делает невозможным выявить в каждом конкретном
случае путь заражения и источник инфекции. Единственный резервуар -
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

больной человек (антропоноз); заражение происходит при непосредственных

контактах и воздушно-капельным путем. Доказана возможность
внутриутробного заражения плода, но родившиеся здоровыми дети,
отдаленные от больных родителей сразу после рождения, не заболевают.
Основным способом борьбы с проказой остается изоляция больных.
Однако опыт отдельных стран (Норвегия, Исландия) показывает, что
пациента не обязательно помещать в лепрозорий, а достаточно соблюдения
элементарных санитарно-гигиенических норм (принципы профилактики
заложены еще Хансеном). Ведущая роль в распространении принадлежит
социально-экономическим факторам, о чем свидетельствует более высокая
заболеваемость в странах Третьего мира; иногда она может приобретать
эпидемический характер и протекать очень тяжело, как это наблюдалось в
Науру (Новая Каледония).
30
Морфология и тинкториальные свойства. Размеры палочек
Хансена-Найссера варьируют в пределах 1÷ 8 × 0,2÷0,5 мкм (в свежих
поражениях крупнее). Форма прямая или изогнутая, концы м.б.
заостренными или утолщенными. Неподвижны, спор, капсул и жгутиков
не образуют, облигатные внутриклеточные паразиты. Имеют
микрокапсулу. В мазках располагаются параллельными группами («пачки
сигар») или шаровидными скоплениями  до 200 мкм, окруженными
полупрозрачной неокрашивающейся массой. В некоторых клетках
обнаруживаются дегенеративные зернистые включения. Делящиеся особи
имеют поперечную, не окрашиваемую по Цилю-Нильсену полоску.
31 Клеточная стенка трехслойная; помимо миколовой кислоты в ней
содержится лепрозиновая оксикислота (C88H174O6). Кислото- и
спиртоустойчивы (свойство теряется при длительном хранении препаратов
в формалине); хорошо окрашиваются по Цилю-Нильсену, Эрлиху и
различными анилиновыми красителями. Грам(+), сохраняют окраску
генциан-виолетом при обесцвечивании. Несмотря на то, что палочки проказы
сохраняют свою морфологию и тинкториальные свойства в трупах до
нескольких лет, их жизнеспособность вне организма человека быстро
теряется.
Химический состав. На долю липидов, представляющих собой фосфатиды, жиры,
воски у M. leprae приходится от 25 до 40 %. Кроме миколовой кислоты они содержат воск
– лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у M. leprae. В составе
бактериальной клетки возбудителя имеется безуглеводный липид – фтиоцерал-
димикоцерозат, отличающийся от липидов других микобактерий.

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .
Биохимические свойства. M. leprae утилизируют глицерин и глюкозу в качестве
источников углеводов и имеют специфический фермент О-дифенолоксидазу (ДОФА-
оксидаза), отсутствующий у других микобактерий. Обладают способностью
продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть обычного для других видов
микобактерий аланина у них заменена глицином.
Выявление на мембранных структурах микроорганизма окислительно-
восстановительных ферментов: пероксидазы, цитохромоксидазы, супероксиддисмутазы,
сукцинатдегидрогеназы, НАД-Н-диафоразы – свидетельствует о наличии автономных
систем дыхания и принадлежности к аэробам.

Культуральные свойства. Mycobacterium leprae выращивают на

глицериново-картофельном и кровяном агарах, яичных средах. Наибольшее
распространение получили агар, дополненный сывороткой человека, и среда
Вассерманна. Культуры развиваются медленно; рост наблюдают через 6-8
нед в виде сухого морщинистого налета. Разработаны культуры клеток для
культивирования Mycobacterium leprae.
33
M. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой температурой.
Оптимальная для роста и размножения температура 34-35 С.
Mycobacterium leprae является облигатным внутриклеточным паразитом
тканевых макрофагов и проявляет выраженный тропизм к клеткам кожи и
периферических нервов (леммоцитам). Токсинов не образует, поэтому,
несмотря на бактериемию, интоксикации у больных нет.
M. leprae размножается только в цитоплазме клетки путем поперечного
деления на 2-3 дочерние клетки, которые остаются на месте, отделены от
цитоплазмы фаголизосомной мембраной и постепенно образуют типичные
для возбудителя лепры шаровидные скопления («globi»), в которых
отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая
«сигары в пачке». В лепрозных поражениях M. leprae могут встречаться в
разных количествах (от единичных скоплений, до 200-300 клеток в виде
шаровидных скоплений, представляющих собой как бы чистую культуру
микобактерий).
Характерной особенностью пораженных возбудителем лепры клеток
(лепрозных клеток или клеток Вирхова), относящихся к макрофагам,
является наличие бледного ядра и «пенистой» цитоплазмы за счет
содержания липидов – продуктов метаболизма микобактерий, а также
явление незавершенного фагоцитоза.
В цитоплазме лепрозной клетки (клетки Вирхова) выявляется
высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов и не
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

обнаруживается активность липаз. Наличие микрокапсулы и «плотной»

клеточной стенки, богатой липидами, делает M. leprae устойчивой к действию
фаголизосомных ферментов.
Попытки вызвать экспериментальное заражение проказой
биологических моделей долгие годы не имели (или почти не имели) успеха.
Однако в 1974 г. появилось интересное сообщение Сторрса с соавт. в
журнале «Science» о воспроизведении заболевания у девятипоясных
броненосцев-армадиллов. У 40-80 % зараженных в/в животных через 15-35
мес развивалась диссеминированная проказа – генерализованный
специфический процесс; более того, содержание возбудителя в
лепроматозных тканях было в 100 и более раз выше, чем в эквивалентном
количестве тканей человека. Клиническое течение заболевания и
морфологическая картина у броненосцев соответствуют лепроматозному
типу лепры у человека. Но, в отличие от человека, у броненосцев рано и
интенсивно поражается легочная ткань. Разработка данной модели позволила
значительно продвинуться в изучении биологических свойств Mycobacterium
leprae и вплотную подойти к изготовлению диагностических и вакцинных
препаратов.
К настоящему времени установлена возможность естественного
инфицирования броненосцев (зарегистрировано в Техасе и Луизиане) и
обезьян-мангобеев (Cerocebus) в природе.
Антигенная структура:
Ряд антигенов M. leprae являются общими для всех микобактерий, в том числе с
вакцинным штаммом БЦЖ, что используется для профилактики лепры. Показано
наличие гетерофильных антигенов у и лиц с группой крови 0(I), M+, Rh-,P+. Эти
лица более восприимчивы к данному заболеванию, т.к. антигенная мимикрия
способствует персистенции M. leprae в организме.
Из экстрактов M. leprae выделен и идентифицирован видоспецифический фенольный
гликолипид с наличием уникального трисахарида, состоящего из 3,6-ди-О-
метилглюкозы, 3-О-метилрамнозы и 2,3-ди-О-метилрамнозы, который является
ключевой антигенной детерминантой (концевая ди-О-метилглюкоза отсутствует
во всех известных природных углеводах). Антитела к фенольному гликолипиду
обнаруживаются только у больных проказой, что используется для активного
выявления больных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА.
Фенольный гликолипид предложено также применять для кожных аллергических проб
и РБТЛ (реакция бласттрансформации лимфоцитов).
Особенностью антигенных свойств является более выраженная по сравнению с
другими микобактериями способность суспензий микроорганизмов усиливать
клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов.
34
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Патогенез поражений и клинические проявления. Патогенез

обусловлен образованием очагов гранулематозного воспаления в различных
органах и тканях, наблюдается преимущественное поражение производных
эктодермы (покровные ткани и периферическая НС). Инкубационный
период длится в среднем 3-6 лет, но может колебаться от 6 мес до 20-30 лет.
Продромальные явления – лихорадка, слабость, потеря аппетита и боли в
костях – часто могут отсутствовать.
Попавшие в организм бактерии проникают в нервные окончания, а
оттуда – в лимфатические или кровеносные капилляры, не вызывая развития
видимых поражений в месте внедрения. В большинстве случаев Mycobac-
terium leprae погибает и элиминируется, или болезнь протекает латентно, не
проявляясь в течение всей жизни. Вероятность проявления лепры прямо
зависит от состояния факторов резистентности. При небольших отклонениях
от нормы может развиться абортивная форма инфекции в виде
ограниченных гранулематозных высыпаний (иногда могут самопроизвольно
исчезать).
Клинически выделяют пять форм заболевания: полярную
туберкулоидную, пограничную туберкулоидную, недифференцированную,
пограничную лепроматозную и полярную лепроматозную.
Туберулоидная форма (относительно доброкачественная, у лиц с
достаточно хорошим иммунитетом) характеризуется образованием гранулём,
образованных эпителиоидными и гигантскими клетками, окруженными
лимфоцитарным валом на коже и слизистых оболочках, а также
поражениями периферических нервов; разрастаниями грануляционной ткани
в коже и слизистых. Часто наблюдают один очаг (иногда единственное
проявление болезни), иногда – кожные высыпания недифференцируемой
формы. При полярной туберкулоидной форме число очагов поражений не
превышает 1-3, они обычно симметричны и характеризуются выраженной
анестезией. При пограничной туберкулоидной форме число очагов
значительно больше, они асимметричны, анестезия выражена несколько
меньше; часто наблюдают невриты локтевого, срединного, лицевого, ушного
и др. нервов.
Недифференцированная форма (промежуточная) проявляется
кожными высыпаниями и поражениями периферических нервных стволов.
Может трансформироваться в лепроматозный или туберкулоидный тип.
Высыпания представляют чётко ограниченные пятна (леприды) разной
окраски и размера; после короткого периода гиперстезии становятся
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

анестетичными. Моно- и полиневриты часто сопровождаются

неравномерными утолщениями нервных стволов.
Лепроматозная форма. Наиболее эпидемически опасна. Считается
неблагоприятной и тяжелой; характерно образование гранулём, содержащих
«лепрозные клетки» (клетки Вирхова), плазмоциты, лимфоциты и
фибробласты. Поражения локализуются преимущественно на лице и
дистальных отделах конечностей в виде сплошных инфильтратов, имеющих
красновато-бурую окраску. У больных часто наблюдают выпадение бровей и
ресниц, а узлы и инфильтраты придают лицу своеобразное выражение,
известное как «львиное лицо» (facies leonina). Также характерны поражения
глаз в виде лимбитов, кератосклеритов, иридоциклитов и увеитов,
приводящие к ослаблению зрения и слепоте. Л/у, особенно бедренные,
паховые и локтевые, часто увеличены в объеме и содержат большое
количество возбудителя – Mycobacterium leprae. Нередко наблюдают
лепроматозные периоститы и оститы, приводящие к остеопорозам и
остеомалациям. Иногда отмечают гепатоспленомегалию. Анестезии
гранулём обычно не наблюдают, они могут сохраняться многие годы,
рассасываться или подвергаться рубцовым изменениям.
Определенная роль в том или ином проявлении болезни (кроме
состояния иммунитета) принадлежит генетическим факторам – отмечена
связь гаплотипов HLA с вероятностью развития определенной формы
инфекции.
Лабораторная диагностика. Обнаружение Mycobacterium leprae
делает диагноз несомненным и помогает определить тип заболевания.
Материал получают соскобом (энергичным) слизистой оболочки носовой
перегородки, выделением тканевого сока (после 2-3 мм надреза поражённых
тканей) или пункцией увеличенных л/у.
Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, обращают внимание на любые
кислотоупорные бактерии.
При сомнительных результатах можно поставить биопробу на м.св.,
которые чувствительны к Mycobacterium tuberculosis и резистентны к My-
cobacterium leprae.
Кожная проба гиперчувствительности замедленного типа. Для
дифференциальной диагностики туберкулоидной формы применяют
кожную пробу с аллергеном Mycobacterium leprae (лепроминовая проба),
всегда отрицательную при лепроматозной форме (что обусловлено
отсутствием клеточных иммунных реакций).
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к

фенольному гликолипиду в ИФА, что особенно важно при активном
выявлении больных, в том числе с субклиническими формами
заболевания. При лепроматозной форме антитела определяются в 95 %
случаев, при туберкулоидной форме – в 50 % случаев. В настоящее время
получены моноклональные антитела, которые позволяют определять
лепрозные антигены в тканях.
Генодиагностика. ПЦР находится в стадии разработки.
Лечение проказы требует проведения интенсивной химиотерапии в течение
очень длительного времени, часто в течение всей жизни больного. Основные препараты –
сульфоны, впервые примененные Фейджетом (1943), напр., 4,4-диамино-дифенил-
сульфон (ДДС). В настоящее время препаратами выбора считают дапсон (диамино-
дифенилсульфон), рифампицин, клофазимин, фторхинолоны (офлоксацин)применяемые
отдельно или в комбинациях.
Большие надежды возлагаются на применение комбинированной терапии
рифампицином и фторхинолонами. Перспективно применение методов генной терапии.
Все вновь выявленные больные в России подлежат госпитализации в клинику НИИ
по изучению лепры МЗ РФ (Астрахань) сроком на 3-6 месяцев для углубленного
исследования, определения иммунного статуса и подбора индивидуального лечения.

Специфическая профилактика не разработана. Определенные

надежды возлагаются на разработку генно-инженерных вакцин из условно-
патогенных микобактерий, имеющих антигенное сходство с M. leprae, а
также вакцин с использованием специфических антигенов из M. leprae.

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Противотуберкулезный иммунитет
Туберкулинодиагностика
Специфическая профилактика туберкулеза
Человек обладает относительной видовой резистентностью к
туберкулезной инфекции, и небольшое количество возбудителя, попадающее
в организм, подвергается полному фагоцитозу. Однако, при определенных
условиях, макрофаги разрушаются, микобактерии продолжают
размножаться, происходит первичное инфицирование. Вслед за этим, через
2-3 нед, начинает развиваться воспалительная реакция, в результате чего
возникает специфическая аллергия. Она проявляется
гиперчувствительностью замедленного действия к специфическому антигену
возбудителя. Через 6-8 нед после первичного инфицирования
вырабатывается противотуберкулезный иммунитет. В отличие от других
инфекций, он формируется по клеточному механизму и сохраняется до тех
пор, пока в организме остаются и размножаются микобактерии туберкулеза
(МБТ), т.е. является нестерильным (инфекционным).
После первичного инфицирования МБТ в организме продолжают
персистировать практически на протяжении всей жизни, поддерживая, таким
образом, на определенном уровне противотуберкулезный иммунитет и
специфическую аллергию.
Туберкулинодиагностика
Определение чувствительности к туберкулезу проводится для:
выявления первичного инфицирования;
отбора лиц на противотуберкулезную ревакцинацию;
дифференциальной диагностики между туберкулезом и
неспецифическими заболеваниями;
определения активности специфических изменений;
изучения эпидситуации по туберкулезу.
Для проведения туберкулиновых проб пользуются туберкулином. Это
водно-глицериновый фильтрат автоклавированной 6-8-недельной культуры
микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов, сгущенный до
1/10 первоначального объема и не содержащий бактериальных клеток.
Туберкулин – это продукт жизнедеятельности микобактерий,
обладающий специфическими аллергическими и антигенными свойствами.
В настоящее время туберкулиновые пробы проводятся только с
туберкулином ПДД-Л (очищенный белковый препарат Линниковой).
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Используются пробы Манту с в/к введением туберкулина в дозе 2 ТЕ

(туберкулиновые единицы) и п/к проба Коха с 20 ТЕ.
Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском и
подростковом возрасте, поэтому регулярное (ежегодное) обследование на
чувствительность к туберкулину позволяет зафиксировать вираж
туберкулиновых проб, т.е. впервые появление положительной пробы Манту.
Таким детям назначается профилактическое специфическое лечение с целью
предупреждения развития заболевания. Нерегулярно проводимые
туберкулиновые пробы не позволяют своевременно определить первичное
инфицирование, и часто приводит к случаям поздней диагностики первичных
форм туберкулеза и несвоевременного начала противотуберкулезной
терапии.
Отбор лиц на ревакцинацию – ставится проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и
тем, у кого она отрицательна, проводят ревакцинацию.
С целью дифдиагностики с неспецифическими заболеваниями
используется проба Манту или проба Коха. Однако необходимо помнить, что
болевшие в прошлом туберкулезом и положительно реагирующие на
туберкулин в настоящее время могут болеть неспецифической легочной
патологией. Поэтому наиболее информативными, свидетельствующими о
нетуберкулезном заболевании, являются отрицательные туберкулиновые
пробы. Иногда встречается отрицательная анергия, когда у заведомо
инфицированного МБТ наблюдаются отрицательные туберкулиновые пробы.
Это может быть обусловлено тяжелыми неспецифическими заболеваниями
или прогрессирующими формами распространенного туберкулеза, которые
приводят к срыву противотуберкулезного иммунитета и угасанию
специфической аллергии.
В пожилом возрасте происходят трофические нарушения в тканях кожи
с изменением кровообращения и иннервации, что может приводить к
снижению или угасанию чувствительности к туберкулину.
В редких случаях организм может освободиться от туберкулезной
инфекции (т.н. биологическое излечение) и противотуберкулезный
иммунитет, а также чувствительность к туберкулину полностью угасает.
Для определения активности специфических изменений наиболее
часто используется проба Коха с п/к введением в область плеча 20 ТЕ ППД-
Л. Через 48-72 ч оцениваются местная, общая и очаговая реакции. Местная
реакция считается положительной при наличии инфильтрата на месте
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

введения не менее 10 мм. Общая реакция при пробе Коха проявляется

ухудшением самочувствия, появлением слабости, ломоты в костях,
снижением аппетита, повышением температуры.
Наиболее информативной является очаговая реакция, когда объективно
регистрируются признаки усиления специфического воспаления в
пораженном участке. При изменениях в легких – это появление (или
увеличение) влажных хрипов, новых очагов или площади перифокальной
воспалительной реакции, нередко усиливается кашель и количество
выделяемой мокроты.
Проба Коха считается положительной, если наблюдается местная,
общая и очаговая реакции, что чаще всего свидетельствует об активном
туберкулезном процессе.
При помощи туберкулиновых проб проводится также оценка
эпидемиологической обстановки среди отдельных контингентов, в
определенных регионах, что дает возможность прогнозировать и
планировать организацию проведение необходимых санитарно-
эпидемиологических мероприятий.
Специфическая профилактика туберкулеза
Занимает важное место в борьбе с туберкулезом. В нашей стране она
формально, при отсутствии противопоказаний, является обязательной для
всех новорожденных и неинфицированных лиц в возрасте до 30 лет.
Противотуберкулезная вакцина – это живая ослабленная
авирулентная культура МБТ человеческого и бычьего типов, выращенная на
бульоне с добавлением желчи. Впервые ее предложили французские ученые
Кальметт и Герен (1921), впоследствии вакцина названа их именами - BCG.
В настоящее время вакцина БЦЖ готовится из специального
непатогенного штамма (БЦЖ-1).
Вакцину вводят в/к в область плеча в дозе 0,05 мг. На месте введения
через 4-6 нед образуется инфильтрат с узелком в центре; к этому времени
становится положительной проба Манту (поствакцинальная аллергия),
свидетельствующая о формировании искусственного противотуберкулезного
иммунитета. В последующие 3-5 мес инфильтрат подвергается обратному
развитию, на месте которого в дальнейшем остается рубчик.

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

Возникновение через 2-3 дня после первичной вакцинации в роддоме

кожной реакции свидетельствует о внутриутробном инфицировании
туберкулезом.
Итак, первичную противотуберкулезную иммунизацию проводят в
роддоме всем здоровым новорожденным без предварительной постановки
пробы Манту при отсутствии противопоказаний или в поликлинике детям,
которым из-за медицинских противопоказаний вакцинация не проводилась.
Детям старше 2 мес предварительно ставится проба Манту.
После вакцинации противотуберкулезный иммунитет сохраняется 5-7
лет, поэтому возникает необходимость ревакцинации. С 1993 г. первая
ревакцинация проводится в 6-7 лет (1 класс), вторая – в 14-15 лет (8-9
классы). Ревакцинация проводится только лицам с отрицательной пробой
Манту с 2 ТЕ ППД-Л, поставленной перед проведением ревакцинации.
По эпидпоказаниям ревакцинация может осуществляться в возрастных
группах 21-22 года и 27-30 лет (с предварительной постановкой пробы
Манту).
Первичный туберкулез
Представляет собой комплекс функциональных нарушений,
возникающих в период виража туберкулиновой чувствительности, и
характеризуется поражением лимфатической системы, выраженной
склонностью к лимфогематогенной диссеминации и высокой реактивностью
организма к возбудителю туберкулеза.
К нему относятся:
туберкулезная интоксикация у детей и подростков;
первичный туберкулезный комплекс;
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Первичным туберкулезом наиболее часто болеют дети и подростки, т.к.
именно в этот период и происходит первичное инфицирование. Реже этими
формами страдают лица других возрастов (например, новое инфицирование
после биологического излечения приводит к повторению патогенетического
механизма развития первичного туберкулеза).
Наиболее частой формой является туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов (60 %).
Первичный туберкулез возникает в результате первичного
инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза воздушно-
PAGE \* MERGEFORMAT 9
 .

капельным путем. Реже – алиментарным путем. Внутриутробное заражение

может произойти только в случае, когда микобактерии попадают в организм
плода от больной матери через поврежденную плаценту. При нормально
протекающей беременности плацентарный барьер практически исключает
возможность внутриутробного заражения.
Посмотреть и выписать дальше…

PAGE \* MERGEFORMAT 9