№ 13

: ,,
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра микробиологии иммунологии и вирусологии

Лекция для студентов специальностей: лечебное дело, педиатрия,

стоматология

Тема: частная микробиология, иммунология, вирусология

Лекция № 13 Клостридии - возбудители раневой

анаэробной инфекции, столбняка и ботулизма

Характеристика рода Clostridium;

Микробиологическая характеристика возбудителей ботулизма, столбняка
и раневой анаэробной инфекции – газовой гангрены;
Резистентность к факторам окружающей среды;
Факторы патогенности;
Токсинообразование;
Методы лабораторной диагностики заболеваний;
Специфическое лечение и профилактика.

Лекция обсуждена на
совещании кафедры
« »____________ 2008 г

Таран Т.В.

Ставрополь, 2008 г

1
 № 13
: ,,
Клостридии (род Clostridium)
1
К роду Clostridium относятся подвижные палочки (реже
неподвижные), которые образуют овальные или круглые споры,
придающие клеткам веретенообразную форму (от греч. kloster – веретено).
Грам(+), но с возрастом культуры могут изменять отношение к окраске
по Граму. Хемоорганотрофы; одни виды проявляют сахаролитическую,
другие – протеолитическую активность, но возможно сочетание или
отсутствие этих двух свойств. Наиболее характерные признаки –
способность вызывать масляно-кислое брожение и анаэробный распад
углеводов с образованием масляной кислоты и газов (CO2, H2, иногда метан).
Восстанавливают сульфиты до сульфидов.
2
Большинство видов – строгие анаэробы; также имеются
аэротолерантные виды. Типовой вид – Clostridium butyricum – первый
анаэроб (вызывает масляно-кислое брожение углеводов), открытие которого
позволило Луи Пастеру (1861) выделить анаэробные микробы. Термин
«клостридии» ввёл Трекюль (1863). Род включает виды, обитающие
повсеместно – в почве, на дне пресных и соленых водоемов, в кишечнике и
т.д. Отдельные виды патогенны, а другие нашли применение в
биотехнологическом производстве органических кислот и спиртов.
Представители рода Clostridium вызывают у человека такие опасные
3 заболевания как газовая гангрена, столбняк, ботулизм.
Современная систематика выделяет 5 групп клостридий, разделяемых
по расположению спор, способности гидролизовать желатин и особым
требованиям для роста. По экологическим свойствам выделяют 3 группы
клостридий:
возбудители бродильных процессов (с преобладанием сахаролитических
свойств);
возбудители процессов гниения (с преобладанием протеолитических
свойств);
патогенные виды (могут быть протеолитическими и сахаролитическими).
4 Последнюю группу (патогенные виды) составляют:
возбудители раневых клостридиозов (столбняка, газовой гангрены);
возбудители энтеральных клостридиозов (ботулизм);
непатогенные виды, вызывающие патологические процессы в
ассоциациях с патогенными клостридиями.

2
 № 13
: ,,
Клостридиозы, как правило, имеют экзогенное происхождение. Из
более чем 80 видов клостридий в патологии человека играют роль около 20
видов.
5
Клостридии газовой гангрены – Clostridium perfringens
Газовая гангрена (анаэробная раневая газовая инфекция, анаэробный
миозит) – тяжелая раневая инфекция человека и животных, вызываемая
бациллами рода Clostridium в ассоциации между собой и УПМ (аэробными
или анаэробными). Она характеризуется острым тяжелым течением, быстро
наступающим и распространяющимся некрозом преимущественно скелетных
мышц с развитием отёков и газообразованием, тяжелой интоксикацией и
отсутствием выраженных воспалительных явлений.
6 Таксономия и классификация. Семейство - Bacillaceae, Род -
Clostridium . Основными представителями рода являются C. petfringens, C.
novii, C. ramosum, C. septicum и др. Первое место по частоте встречаемости и
тяжести вызываемого заболевания занимает C.peifringens.
7 Clostridium perfringens – один из основных видов рода, обитает в
кишечнике 25-35 % здоровых людей; при определенных условиях может
вызывать тяжелые, угрожающие жизни заболевания. По способности
образовывать 4 главных токсина (α-, -,- и -) Clostridium perfringens
разделяют на 6 сероваров – A, B, C, D, E, F (представители последнего по-
видимому принадлежат к типу С). Основной возбудитель заболеваний
человека – Clostridium perfringens типа А (C. welchii). При некротических
энтеритах иногда выделяют микроорганизмы типов C и F; возбудители типа
В вызывают инфекционные энтеротоксемии.
Эпидемиология. Микроорганизм широко распространен в природе;
его выделяют из воды, почвы (в почвах, богатых гумусом, Clostridium perfrin-
gens способен даже вегетировать) и сточных вод; часто обитает в кишечнике
людей и животных. Наиболее часто в почве и испражнениях обнаруживают
серотип А. У человека Clostridium perfringens вызывает два вида поражений –
газовую гангрену и пищевые токсикоинфекции.
Газовая гангрена особенно распространена в период войн
(«травматических эпидемий»), в мирное время встречается при тяжелых
травмах (транспортных или полученных при сельскохозяйственных работах,
стихийных бедствиях, после внебольничных абортов) и несвоевременной
хирургической обработке ран. В эпидемиологии газовой гангрены большое
значение имеет загрязнение ран почвой.
8 Морфологические и культуральные свойства.

3
 № 13
: ,,
Вегетативные клетки – крупные, строго грамположительные бактерии
(слайд), жгутиков не имеют, неподвижны (один из немногих неподвижных
видов). Классические формы представлены короткими палочками с
обрубленными под прямым углом концами. In vivo формируют капсулы
(единственный капсулообразующий вид среди патогенных клостридий).
Споры Clostridium perfringens крупные овальные, у серотипа А расположены
субтерминально. Спорообразование обычно имеет место в почве и в
9 кишечнике; in vitro споры можно получить на щелочных средах, богатых

белком, но не содержащих сбраживаемых углеводов. Спорообразование

стимулирует прогревание при 75 °С в течение 10-15 мин.
Тип А. Clostridium perfringens типа А – факультативный анаэроб (в
сравнении с другими клостридиями) и относительно толерантен к
кратковременным кислородным воздействиям (имеются и чувствительные
штаммы). Способен расти в высоких столбиках без герметизации вазелином.
Биохимические свойства. Клостридии обладают высокой
ферментативной активностью, расщепляют многие углеводы с образованием
кислоты и газа; проявляют гистолитическую активность.
10 Резистентность. Вегетативные формы чувствительны к кислороду,
солнечному свету, высокой температуре, дезинфектантам. Споры
значительно устойчивее к перечисленным факторам. Споры типов А и С
более устойчивы по сравнению со спорами других типов – выживают при
кипячении и даже автоклавировании в течение 1-6 ч. Термоустойчивость
спор может различаться даже внутри одного типа (напр., типа А) в
зависимости от конкретного штамма Clostridium perfringens. Споры отличает
высокая устойчивость к химическим и физическим воздействиям
(дезинфектанты, УФ и т.д.).
Clostridium perfringens, являясь нормальными обитателями кишечника
животных и человека, с фекалиями попадают в почву, где споры длительное
время сохраняются. При благоприятных условиях споры прорастают – при
температурном оптимуме 43 °С в вареном мясе дочерние популяции
образуются в течение 12-13 мин.
11
Факторы патогенности и токсинообразование. Токсины и
ферменты – возбудитель образует как минимум 12 идентифицированных
экзотоксинов, играющих роль в патогенезе газовой гангрены (α-токсин,
являющийся лецитиназой, а также гемолизины, коллагеназу, гиалуронидазу и
ДНК-азу) и энтеротоксин. Экзотоксины специфичны для каждого вида
клостридий. Мишени для действия основных токсинов – биологические
мембраны в различных тканях; в основе поражения находятся

4
 № 13
: ,,
ферментативные процессы, катализирующие гидролитическое расщепление
и нарушение клеточной проницаемости с последующим отёком. Отёк
сопровождается снижением окислительно-восстановительного потенциала в
клетках, активацией эндогенных протеаз, приводящих к аутолизу тканей,
характерному для газовой гангрены.
12 Патогенез. Микроорганизмы, а чаще их споры могут быть занесены в
раны из внешней среды, а также с кожи или ЖКТ пациента. Возникновению
газовой гангрены способствует ряд условий: попадание микробов в рану,
наличие некротических тканей, снижение резистентности макроорганизма. В
некротических тканях анаэробы находят условия гипоксии, благоприятные
для их размножения.
Образуемые ими токсины и ферменты приводят к повреждению
здоровых тканей и тяжелой общей интоксикации организма. Например, α-
токсин (лецитиназа) расщепляет ФХ – важный компонент клеточных
мембран. Образующийся в результате биохимической активности бактерий в
большом количестве водород своим давлением расслаивает мышцы, в
возникающие пространства проникают микробы из окружающих
пораженных тканей, что ведет к быстрому распространению патологического
процесса. Токсины-ферменты гиалуронидаза и коллагеназа увеличивают
проницаемость тканей, а также способствуют распространению микроба в
окружающей ткани.
Для поражений характерны некроз тканей и образование газа с
гнилостным запахом. Обильное образование газа характерно
преимущественно для анаэробных раневых инфекций, вызванных Clostridium
perfringens, известным также как палочка газовой гангрены. Характерная
особенность гистологических препаратов, полученных из очагов поражения,
– практически полное отсутствие фагоцитов в очаге некротических
13 поражений.

Клиника. Инкубационный период короткий – 1-3 дня. Клиническая

картина разнообразна, проявляется отеком, газообразованием в ране,
выраженной интоксикацией организма. Течение болезни усугубляют
сопутствующие бактерии (стафилококки, протей, кишечная палочка и др.).
Иммунитет. Перенесенная инфекция не оставляет иммунитета.
Ведущая роль в защите от токсина принадлежит антитоксинам.
14
Микробиологическая диагностика. Необходимо четко
идентифицировать роль Clostridium perfringens в развитии тех или иных
клинических состояний, т.к. микроорганизм часто входит в состав

5
15
 № 13
: ,,
нормальной микрофлоры ЖКТ и его содержание может достигать 10 3 м.кл.
или 10 спор в 1 г фекалий здорового человека.
Выделение Материал для
проводят по общепринятой схеме.
исследования (кусочки пораженных тканей, раневое отделяемое)
микроскопируют, проводят бактериологическое исследование в
анаэробных условиях. При смешанных инфекциях можно прогреть
исследуемый материал и выделить Clostridium perfringens из термоустойчивых
спор, внесенных затем в ПС, с последующим развёрнутым анализом.
16
Идентификация микроорганизма осуществляется набором
стандартных тестов – подвижность, серологические реакции и др. Clostridium
perfringens также можно идентифицировать по росту на яичном агаре:
колонии возбудителя окружены опалесцирующим белым «преципитатом»,
появляющимся по действием α-токсина (лецитиназы С); образование зон
преципитации можно ингибировать, наслоив на половину чашки
специфическую антисыворотку одновременно с посевом тест-культуры.
Токсин также идентифицируют с помощью реакции нейтрализации на
животных (мышах, морских свинках) – в настоящее время практически не
17 используется.

Лечение. Лечение: хирургическое – удаляют некротические ткани;

специфическое – вводят антитоксические сыворотки; химиотерапия –
применяют антибиотики; гипербарическая оксигенация (в камере с
повышенным парциальным содержанием кислорода под давлением).
18 Профилактика. Общая – своевременная и правильная хирургическая
обработка ран, соблюдение асептики и антисептики при операциях.
Для специфической активной иммунизации применяют анатоксин
Clostridium perfringens и Clostridium novyi в составе секстанатоксина,
создающего приобретенный искусственный активный антитоксический
иммунитет.
Виды клостридий – основных возбудителей анаэробной раневой
инфекции (газовой гангрены), чаще в ассоциации другими анаэробами и
УПМ:
Clostridium novyi в годы Второй мировой войны инфекции, вызванные C.
19
novyi, составляли 42 % от всех регистрируемых случаев гангрены.
Подвижен - имеет 20-25 жгутиков (перитрихи), облигатный анаэроб.
Вырабатывает 8 токсинов (в том числе α-токсин, основной,
проявляющий летальное и некротическое действие; β-; γ-;δ-; e-),

20
6
 № 13
: ,,
определяющих патогенность. Споры отличает высокая устойчивость. e-
токсин – гемолитическая активность.
Clostridium histolyticum. Есть подвижные и неподвижные штаммы,
облигатный анаэроб; инертен к углеводам, высокая протеолитическая
активность. Продуцирует 5 типов токсинов (α-, β-, γ-,δ-, e-). α-токсин -
основной, проявляющий летальную, некротизирующую и
21 гемолитическую активность. e-токсин – гемолитическая активность.
Clostridium septicum. Подвижен, в тканях образует нити длиной до
500 мкм, споры субтерминальные. Строгий анаэроб. Продуцирует 4
экзотоксина (α-, β-, γ-,δ-). α-токсин проявляет летальную,
некротизирующую и гемолитическую активность; β-токсин – ДНК-аза; γ-
22
токсин – гиалуронидаза; δ-токсин – гемолизин.
Clostridium ramosum – вид бактерий рода Clostridium; один из
возбудителей газовой гангрены. Вызывает газовую гангрену в ассоциации
с другими анаэробами. Выделен из фекалий детей и взрослых, из шейки
матки. С. ramosum –полиморфные неподвижные грам(+) или грам(-)
палочки размером 0,5-0,9 х 2,0-12,8 мкм, образуют круглые, чаще –
терминальные споры. Облигатные анаэробы. Микробиологическая
диагностика: бактериологический метод (в анаэробных условиях).
Clostridium chavoei – по биологическим свойствам мало отличается от
Clostridium septicum.

23
Возбудитель столбняка – Clostridium tetani
Столбняк (возбудитель – Clostridium tetani) – тяжелая раневая
анаэробная токсинемическая инфекция; характеризуется поражением
нервной системы, приступами тонических и клонических судорог. Патогенез
обусловлен нейротоксическим действием бактериального экзотоксина
(тетаноспазмина). Ведущее проявление – судорожный синдром,
включающий болезненное сокращение мышц (тетанус) и длительное
напряжение мышц (мышечная ригидность). Характерные проявления
мышечной ригидности: опистонус (тетанический спазм) и risus sardonicus
(risus caninus) – подобие оскала из-за спазма лицевых мышц.
Историческая справка. Столбняк был известен еще в древности. Название и
первое четкое описание клинической картины болезни дано Гиппократом, у которого от
столбняка умер сын. Возникновение заболевания издавна связывали с травмами и
ранениями. Количество случаев столбняка увеличивалось в период войн.
В 1883 г. Н. Д. Монастырский обнаружил столбнячную палочку в трупах людей,
умерших от столбняка. В 1884 г. А. Николайер воспроизвел экспериментальный столбняк

7
 № 13
: ,,
у лабораторных животных путем п/к введения садовой земли; при этом в гное абсцесса,
образовавшегося на месте инъекции, был найден возбудитель болезни. Чистую культуру
микроорганизма выделил в 1887 г. японский бактериолог Китазато, он же в 1890 г.
получил столбнячный токсин и совместно с Э. Берингом предложил для лечения
столбняка антитоксическую противостолбнячную сыворотку. В 1923—1926 гг.
французскому исследователю Г. Рамону удалось получить столбнячный анатоксин,
который в дальнейшем стал применяться для профилактики заболевания.
Во многих странах Азии, Африки, Латинской Америки, где вакцинация против
столбняка не проводится, это заболевание (особенно у новорожденных) является острой
проблемой, и число больных ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется от 40 до
78 %.
Эпидемиология. Clostridium tetani широко распространен в природе.
Являясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5-40 %
людей, попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь
в споровую форму. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой
наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах, в южных районах
с развитым сельским хозяйством. Естественный резервуар и источник
инфекции – почва (по мнению др. исследователей – толстая кишка с/х и
диких животных).
Входные ворота инфекции – травмированная кожа и слизистые. Споры,
а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду, кожу и
слизистые оболочки человека и, в случае даже небольших повреждений,
вызывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают
микротравмы нижних конечностей (62—65%); группа риска в мирное время –
работники с/х (80-86 % заболевших).
Классификация. Как и возбудители газовой гангрены и ботулизма,
столбнячная палочка относится к сем. Bacillaceae, роду Clostridium.
25 Морфология
Вегетативные клетки бактерий представляют собой грам(+) палочки с
закругленными концами; располагаются одиночно или цепочками;
подвижны (содержат 20 и более жгутиков, расположенных по периферии
клетки (в старых культурах – неподвижные формы). Облигатные
анаэробы; отсутствуют цитохромы, цитохромоксидаза, пероксидаза и
каталаза. Спорообразование начинается на 2-3 сут; на 4-6 сут роста на
жидкой среде вегетативные клетки разрушаются и в среде остаются почти
одни споры.
26
Споры круглые, реже овальные, расположены терминально, их 
превышает толщину бактерий, вследствие чего спорангий имеет форму
теннисной ракетки или барабанной палочки.

8
 № 13
: ,,

27
Культуральные свойства. На МПА и желатине в строго анаэробных
условиях возбудитель растет медленно, рост колоний характерный – сначала
на поверхности среды появляется сеточка, образованная сливающимися
колониями с отростками. Растет в виде прозрачных или серовато-желтых
шероховатых (R) и гладких (S) колоний. При посеве столбиком в п/ж агар
через 24-48 ч формирует колонии в виде чечевичек ( R-форма) или пушинок
с плотным коричневым центром (S-форма). Благоприятные условия для
роста Clostridium tetani имеют также сахарно-кровяной агар и среда Тарроци.
28
Биохимическая активность низкая. Отсутствуют цитохромы,
цитохромоксидаза, пероксидаза и каталаза. Основные продукты метаболизма
– уксусная, масляная, пропионовая кислоты и этанол. Сахара – большинство
штаммов не ферментирует, протеолитические свойства слабые.
Резистентность к факторам окружающей среды. Споры отличает
высокая устойчивость к химическим и физическим воздействиям; в
частности они выживают в течении 8-10 ч в 1 % р-ре сулемы и 5 % р-ре
фенола, выдерживают кипячение в течение 0,5-1 ч. Совершенно не
чувствительны к низким температурам (-40 -60 °С), рассеянному солнечному
свету.
Патогенность для животных. В естественных условиях столбняком болеют
лошади и мелкий рогатый скот. Многие животные являются носителями столбняка. Из
экспериментальных животных к столбняку восприимчивы белые мыши, морские свинки,
крысы, кролики, хомяки. Столбняк у животных протекает при явлениях спастических
сокращений поперечнополосатой мускулатуры. Процесс носит восходящий характер –
вначале в процесс вовлекаются конечности, а затем туловище.

29
Антигенная структура. Имеют О- и Н-антигены. По жгутиковым (Н-)
антигенам дифференцируются на 10 сероваров, все серовары продуцируют
идентичные по своим антигенным свойствам экзотоксины (в отличие от
ботулизма).

Факторы патогенности. Патогенность обусловлена способностью

Clostridium tetani продуцировать мощные экзотоксины – тетаноспазмин
(нейротоксин) и тетанолизин (тетаногемолизин). Действие этих токсинов (в
особенности тетаноспазмина) вызывает столбняк у человека и животных.
Тетанолизин (тетаногемолизин) обладает гетолитическим,
кардиотоксическим и летальным действием; в патогенезе заболевания играет
менее важную роль; максимальное накопление токсина in vitro в культуре (с

9
 № 13
: ,,
помощью механизма активного транспорта) наблюдают уже через 20-30 ч;
процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина.
Тетаноспазмин через клеточную стенку Clostridium tetani не проходит, а
выделяется в культуральную жидкость лишь при распаде микробных клеток,
главным образом, в фазе их ускоренной гибели. Вызывая гемолиз и подавляя
фагоцитоз, тетанолизин, несомненно, способствует распространению
возбудителя в организме и продукции им токсинов.
Тетаноспазмин – полипептид; М 150 000 Д; действует дистанционно,
т.к. бактерии редко покидают пределы раны.
Непосредственно из крови в ЦНС из-за гематоэнцефалического
барьера столбнячный токсин проникнуть также не может. Он
специфически связывается с поверхностью отростков нервных клеток;
проникает в нервные клетки (за счет лигандопосредованного эндоцитоза);
посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС
(продвижение по аксону со скоростью 10-1 см/час).
Продвижение токсина вверх по спинному или продолговатому мозгу может
происходить от нейрона к нейрону только в области синапсов, так как оболочка нейронов
практически непроницаема для молекул токсина. Кроме того, нейроны изолированы друг
от друга клетками глии. Токсин накапливается в центральной нервной системе в основном
в двигательных зонах спинного и головного мозга, за исключением переднего мозга и
мозжечка.
Механизм действия столбнячного тетаноспазмина связан с
подавлением освобождения тормозных нейромедиаторов (глицина и γ-
аминомасляной кислоты) в синапсах, что вызывает нервно-мышечную
патологию.
Антигенно однороден, хотя обнаружены 4 группы детерминант,
но их структура и локализация пока плохо изучены. Тетаноспазмин
появляется в культурах на 2-е сутки, достигая пика образования к 5-7 дню.
Разрушается при длительном хранении в термостате, под действием света и
кислорода.
31
Патогенез. Входные ворота инфекции – травмы, причем наиболее
часто поверхностные (особенно колотые), когда больной не обращается за
медицинской помощью. Столбняк – токсинемическая инфекция, основным
патогенетическим фактором которой является столбнячный экзотоксин.
Возбудитель остается в ткани на месте входных ворот; продуцирует
экзотоксин, который поступает в кровь и распространяется по кровеносным и
лимфатическим сосудам, а также по нервным стволам, и достигает спинного
и продолговатого мозга. Токсин фиксируется на поверхности отростков

10
 № 13
: ,,
нейронов, проникает в них за счет лиганд-опосредованного эндоцитоза и
посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. В
результате нарушается проведение импульсов по нервным волокнам.
Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая
местные тетанические сокращения мышц. При столбняке поражается не
только нервная система – в патологический процесс вовлекаются все
системы организма.
Клинические проявления. Столбняк - острая сапронозная
токсинемическая раневая инфекция, сопровождающаяся тоническим и
клоническим сокращением мышц. Типичной является триада Гиппократа:
Тризм – спастическое сведение челюстей, вызванное спазмом
жевательной мускулатуры;
«Сардоническая» (risus sardonicus) – страдальческая улыбка в результате
спазма мимической мускулатуры лица;
Опистотонус – судорожное выгибание позвоночника в виде дуги,
33
обращенной вверх (при положении лежа на спине), обусловленное
тоническим сокращением поперечнополосатой мускулатуры туловища.
Инкубационный период – 6-14 дней. Лёгкая форма (Локальный
столбняк) характеризуется периодическими спазмами в пораженной
области. Генерализованный столбняк – наиболее часто встречаемая форма с
характерными мышечными спазмами (тризм, risus sardonicus и
опистотонус) Из других проявлений можно отметить разбитость,
тахикардию, аритмии, менингит, гипокальциемию. Мозговые проявления
включают поражения черепных нервов (наиболее часто – VII), характерны
тонические спазмы лица и глотки.
У человека столбняк развивается по так называемому нисходящему
типу (в отличие от восходящего типа у животных). Первыми симптомами
(вне зависимости от места проникновения и размножения микроорганизма)
являются тетанические сокращения жевательных и мимических мышц. Это
явление называется "сардонической улыбкой" ( risus sardonicus). Затем
наступает напряжение и спазм мышц затылка и спины. Тело человека во
время приступа сокращения мышц принимает вид дуги – опистотонус.
Смерть наступает от асфиксии и поражения жизненно важных органов.
34 Иммунитет. Естественный иммунитет у человека к столбняку
отсутствует. В отношении постинфекционного иммунитета существуют
противоречивые данные: некоторые авторы считают, что постинфекционный
иммунитет не формируется, поскольку токсигенная доза столбнячного
токсина во много раз ниже дозы иммуногенной; тогда как другие
11
 № 13
: ,,
исследователи выявляли антитоксин в сыворотках переболевших в
концентрациях 0,001-1,5 АЕ/мл.
Искусственный иммунитет. В настоящее время для активной
иммунопрофилактики столбняка применяют столбнячный анатоксин
(обезвреженный токсин); первичную вакцинацию проводят детям в возрасте
с 5-6 мес до 5 лет (курс включает 3 инъекции с интервалом 30-40 сут); в
случае заболевания применяют столбнячный антитоксин – гипериммунную
человеческую антисыворотку (курс – 2 инъекции, в тяжелых случаях – 3
инъекции дробно).
35
Лабораторная диагностика. При типичной клинической картине
лабораторная диагностика может не требоваться. Необходимость в ней
возникает при спорных и неясных случаях, а также в случаях, когда
требуется подтверждение диагноза после операций, абортов и т.д. на дому
без медицинской помощи, при обследовании перевязочного и шовного
материала, секционного материала, образцов почвы и т. п.
Бактериологическая диагностика столбняка заключается в выделении и
идентификации возбудителя и в обнаружении его токсина в исследуемом
материале. Возбудитель обычно обнаруживается в месте проникновения в
организм больного, поэтому материал для исследования берут из места
ранения. При исследовании трупов принимают во внимание возможность
генерализованной инфекции: берут материал из раны, воспалительных
очагов, старых рубцов (могут сохраняться длительно споры), а также кровь,
печень, селезенку и легкие, куда возбудитель может быть занесен кровью.
36 Выделение возбудителя проводят по стандартной схеме:
бактериоскопия исходного материала;
посев для выделения возбудителя и его идентификации;
обнаружение столбнячного токсина.
Выделение C. tetani из патологического материала или других
образцов проводят по обычной для строгих анаэробов схеме, используя
различные плотные и жидкие среды, а идентификацию – на основе
морфологических, культуральных, биохимических и токсигенных свойств.
Специально для выделения C. tetani предложен следующий метод:
исследуемый материал засевают в каплю конденсационной жидкости на дне
пробирки с косячком из кровяного или сывороточного агара. Обычно через
18-24 ч инкубации при 37 °С в анаэробных условиях C. tetani, благодаря
своему ползучему росту, обусловленному жгутиками, образуют тонкую
пленку по всей скошенной поверхности среды. Для получения чистой
культуры производят 3-5 таких пересевов.

12
 № 13
: ,,
37
Биологическая проба. Наиболее простым и эффективным методом
микробиологической диагностики столбняка является биологическая проба
(обнаружение столбнячного токсина) на мышах:
исследуемый материал гомогенизируют, добавляют двойной объем
физраствора, инкубируют 1 ч при комнатной температуре, фильтруют;
часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой (для
нейтрализации токсина) из расчета 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1
мл экстракта и инкубируют 40 мин;
затем одной группе мышей вводят экстракт без предварительной
инкубации с сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь.
При наличии в исследуемом материале столбнячного токсина у
животных первой группы развиваются симптомы столбняка.
Серология. Для обнаружения столбнячного токсина может быть
использована РПГА с антительным эритроцитарным диагностикумом, а
также РП (реакция преципитации) в геле.
38
Специфическое лечение направлено на нейтрализацию столбнячного
токсина антитоксином. Применяют противостолбнячную лошадиную
сыворотку в дозе 50-100 тыс. МЕ (курс – 2 инъекции, в тяжелых случаях – 3
инъекции дробно) или донорский противостолбнячный Ig в дозе 900 МЕ.
39 Специфическакя профилактика включает 2 вида мероприятий:
Плановая активная иммунизации детей и взрослых;
Экстренная иммунопрофилактика в связи с травмами.
Для создания искусственного активного иммунитета в плановом
порядке применяют столбнячный анатоксин, сорбированный на гидроокиси
алюминия в составе вакцин АКДС (анатоксины дифтерии, столбняка и
убитые коклюшные палочки), АДСм, АСм или секстанатоксин. Первичную
вакцинацию проводят детям в возрасте с 3-5-6 мес (курс включает 3
инъекции АКДС с интервалом 30-40 сут); затем в соответствии с календарем
прививок периодически проводят ревакцинации. Для иммунизации
военнослужащих используют секстанатоксин.
40
Экстренная иммунопрофилактика столбняка производится при
травмах, ожогах, обморожениях, укусах животных и т.д. путем введения
ранее привитым одного столбнячного анатоксина (0,5 мл). Непривитым
вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 250 МЕ донорского
иммуноглобулина (при его отсутствии вводят 3000 МЕ противостолбнячной
сыворотки по Безредке, проведя предварительную внутрикожную пробу).

13
 № 13
: ,,
Лица, которые прошли полный курс иммунизации против столбняка
любым препаратом, содержащим столбнячный анатоксин, при травмах
подлежат только экстренной ревакцинации анатоксином без одновременного
введения антитоксической сыворотки или гомологичного иммуноглобулина.
Лицам, которые не получили полного курса иммунизации против столбняка
или вообще не прививались против него, при травмах проводят активно-
пассивную профилактику.

Возбудитель ботулизма (Clostridium botulinum)

41

Ботулизм – тяжёлая, часто фатально заканчивающаяся, острая

пищевая токсикоинфекция, протекающая с преимущественным поражением
центральной и вегетативной нервной системы.

42
Историческая справка. История изучения ботулизма, восходит к периоду
глубокой древности. Так император Византии Leo VI специальным декретом запретил
употреблять в пищу кровяную колбасу, овощи, опасные для жизни населения. Спустя 9
веков колбасные отравления стали рассматриваться немецкими врачами как
самостоятельные болезни. Интерес к проблеме был вызван заболеваниями 13 человек, из
которых 6 умерли в Вортембурге в 1783 г. Однако начальник медицинской службы города
ошибочно расценил этот случай как отравление белладонной. В то же время другие врачи
видели источник заболевания в популярной в Германии кровяной колбасе (botilus),
приготовленной путем наполнения кровью свиного желудка с последующим копчением.
Некоторое время, спустя в 1818 г. в Вюртемберге начал заниматься практической
деятельностью известный поэт-мистик и врач Джастин Кернер. Он наблюдал 230 случаев
колбасных отравлений, что и легло в основу двух его монографий. Они вышли в свет в
1820 г и в 1822 году. Автор связал заболевания с ядовитой жирной кислотой,
образующейся в колбасе при хранении. Это токсическое вещество Кернер назвал
«трупной кислотой».
Спустя 70 лет в бельгийском местечке Элладелье 34 музыканта, готовившиеся
играть на похоронах, съели сырую ветчину домашнего приготовления, В течение
последующих 20-36 часов у большей части членов оркестра появилась клиническая
симптоматика ботулизма. 3 человека погибли, а 10 в течение недели находились в крайне
тяжелом состоянии. Тяжесть заболевания зависела от количества съеденной ветчины.
Остатки несъеденной ветчины и селезенку одного из умерших взяли на исследование, в
результате которого была выделена анаэробная спорообразующая палочка. Фильтрат
культуры этой палочки ввели животным, которые погибли с явлениями паралича. Э. ван
Эрменген установил, что этот токсический метаболит образуется микроорганизмом в
толще ветчины, а не в организме больного (1869). Эрменген дал название этим бактериям
«Bacillus botulinus» на том основании, что столетие назад, когда было описано отравление
14
 № 13
: ,,
колбасными изделиями, это заболевание было названо ботулизмом. Палочки, обладающие
способностью к спорообразованию (за что и получили свое название - бациллы), стали
называть клостридиями, т.е. веретенообразными, так как споры, располагающиеся в
палочке, превышали по своему диаметру её толщину и она напоминала веретено.
Таксономия и классификация. Класс – Schizomycetes, Порядок – Eu-
bacteriales, Семейство – Bacillaceae, Род – Clostridium. Различают 4
основных типа рода клостридий: А, В, С, D.
Эпидемиология. Заболевание регистрируют повсеместно, исключая
районы вечной мерзлоты. Наиболее часто заболевания вызывают типы А, В и
Е. Типы Е и А впервые выявлены в России; тип G первично выявлен в
Аргентине. Естественный резервуар и источник возбудителя – почва и
различные животные. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с
теплым климатом, создающим условия не только для длительного
сохранения спор в почве, но и их прорастания и размножения вегетативных
форм.
Механизм передачи – фекально-оральный, путь – алиментарный.
Споры, попадая в пищевые продукты (мясные, овощные, особенно
консервированные), прорастают, образуют токсин, который при
употреблении пищи вызывает отравление.
43 Морфология
Вегетативные клетки Clostridium botulinum – довольно крупные
полиморфные палочки с закругленными концами, длиной 4-9мкм,
располагаются беспорядочно, иногда парами или в виде коротких
цепочек; в старых культурах могут образовывать длинные нити. Молодые
культуры грам(+), 4-5-суточные грам(-). Подвижны, имеют
перитрихиальные жгутики. Капсулы не образуют. Строгие анаэробы.
Оптимум рН для роста 7,3-7,6, для прорастания спор – 6,0-7,2. C. bo-
tulinum не размножается в продуктах при кислой реакции (рН 3,0-4,0)
и при концентрации NaCl выше 10%.
Споры овальные, располагаются субтерминально, придавая палочке
форму, напоминающую теннисную ракетку. Споры в культурах
появляются через 24-48 ч от начала инкубации.
По размерам и форме C. botulinum имеет большое сходство с
Clostridium tetani (не образуют капсулу, формируют крупные споры, что
делает палочку похожей на ракетку, и имеют жгутики в виде
перитрихий).
44
Культуральные свойства.

15
 № 13
: ,,
Морфология колоний. На кровяном агаре с глюкозой образуют
очень мелкие сероватые или желтоватые мутные колонии
линзообразной формы с зоной гемолиза различной ширины. На
печеночном агаре образуют полиморфные звездчатые колонии; на
желатине – сероватые, окруженные зоной разжиженного желатина. В
столбике агара можно обнаружить диссоцианты; R-формы имеют
форму чечевичных зерен, S-формы – пушинок.
45
Культуральные свойства. Строгие анаэробы. Хорошо растут на
жидких средах (на среде Китта –Тароцци, бульонах из гидролизатов казеина,
мяса или рыбы) при условии предварительного удаления кислорода из среды
кипячением в течение 15 –20 мин с быстрым охлаждением. Вызывают
помутнение среды и газообразование; иногда имеется запах прогорклого
масла, но этот признак непостоянен. Оптимум рН для роста 7,3-7,6; для
прорастания спор – 6,0-7,2. Температурный оптимум роста 25-35 °С.
Антигенный состав. У Clostridium botulinum имеются
группоспецифические жгутиковые (Н-Аг) и типоспецифические
соматические (О-Аг), не проявляющие токсических свойств. По структуре
экзотоксинов C. botulinum разделяют на 8 сероваров – А, В, С 1 ( a) , С2(), D, Е,
F и G. Антигенная специфичность самих бактерий не определяется.
Оптимальная температура для токсинообразования вариабельна: для
бактерий типов А, В, С и D — 35 °С, для бактерий типов Е и F — 28-30 °С.
46
Биохимическая активность. По биохимическим свойствам выделяют
4 группы:
бактерии I группы – проявляют выраженные протеолитические свойства,
гидролизуют желатин и эскулин, ферментируют сахара (глюкозу и
мальтозу); проявляют липазную активность на яичном агаре;
бактерии II группы – проявляют сахаролитическую, но лишены
протеолитической;
бактерии III группы – проявляют липазную активность и гидролизуют
желатин;
бактерии IV группы – гидролизуют желатин, но, в отличие от прочих
возбудителей ботулизма, не проявляют сахаролитических свойств и
липазной активности, что послужило основанием для предложения
выделить их в отдельный вид –Clostridium argentiense.
Все типы Clostridium botulinum образуют желатиназу, лецитиназу и H2S.
Проявляют широкий спектр сахаролитической активности: бактерии типов
16
 № 13
: ,,
А, В, Е и F ферментируют глюкозу, левулезу, фруктозу, мальтозу и сахарозу;
типов С и D – глюкозу и мальтозу, тип G инертен к углеводам. Clostridium bo-
tulinum типов А и В обладают выраженными протеолитическими свойствами,
разлагают свернувшийся яичный белок и гидролизуют желатину.
Резистентность в окружающей среде. Clostridium botulinum обитает в
почве. Длительное сохранение C. botulinum в природе и в различных
пищевых продуктах связано с их спорообразованием. Споры сохраняются в
почве долгое время, а при благоприятных условиях в летнее время могут
прорастать и размножаться. Очень хорошо переносят низкие температуры
(не погибают даже при -190 °С). В высушенном состоянии сохраняют
жизнеспособность десятилетиями. Споры устойчивы и к нагреванию
(особенно тип А). Споры типов А и В переносят кипячение в течение 5 ч, при
105 °С погибают через 1-2 ч, при 120 °С – через 20-30 мин. Встречаются
штаммы, споры которых переносят температуру 120 °С в течение нескольких
часов. Споры C. botulinum устойчивы ко многим бактерицидным веществам:
20%-ный раствор формалина убивает их через 24 ч; этиловый спирт – через 2
мес; 10% НС1 убивает их лишь через 1 ч. Инактивация спор может быть
достигнута автоклавированием при 160-170 °С в течение 60-120 мин.
48
Токсины C. botulinum также весьма устойчивы к действию физических
и химических факторов Они не разрушаются протеолитическими
ферментами кишечного тракта. В кислой среде (рН 3,5-6.6) они более
устойчивы, чем в нейтральной или щелочной среде, разрушаются от
действия 2—3%-концентрации щелочи, но высокие концентрации NaCl в
пищевых продуктах их не разрушают. В консервах токсины сохраняются
длительное время. Токсины Clostridium botulinum обладают определенной
термостабильностью – при 58 °С разрушаются через 3 часа; при 80 °С –
через 30 мин; а при 100 °С –в течении нескольких минут. Наиболее
(устойчивы токсины типа С, наименее устойчивы токсины типа Е. Токсины
типов А и В занимают промежуточное положение. Устойчивость токсинов к
высокой температуре зависит от вида продукта, его рН и других условий. В
частности, при наличии жиров, высокой концентрации сахарозы
устойчивость токсинов к высокой температуре возрастает.
Патогенность для животных. Чувствительность к
ботулиническому токсину у различных животных (в том числе одного
вида) подвержена резким колебаниям. Абсолютно резистентные виды
неизвестны, но всеядные животные обладают меньшей
чувствительностью. К токсинам возбудителей ботулизма чувствительны

17
 № 13
: ,,
лошади, крупный и мелкий рогатый скот; птицы. Из экспериментальных
животных восприимчивы морские свинки, белые мыши, кошки, кролики,
собаки. Все эти животные погибают в течение нескольких суток после
введения токсина при явлениях паралича мускулатуры, пареза конечностей,
паралича мышц глаз и др. неврологических признаках.
49
Заболевания человека вызывают бактерии типов А, В, Е и F; бактерии
типов С и В - заболевания животных и птиц (редко от больных животных
выделяют типы А и В); патогенность типа G для человека и животных не
доказана.
Факторы патогенности, патогенез. Ботулизм – токсинемическая
инфекция. Клостридии ботулизма продуцируют самый мощный в природе
экзотоксин – ботулинический. Токсин обладает нейротропным действием.
При развитии заболевания всегда развивается токсинемия, поражается
продолговатый мозг и ядра черепно-мозговых нервов. Токсин устойчив к
действию пищеварительных ферментов, он быстро всасывается из верхних
отделов пищеварительного тракта в кровь и попадает на нервно-мышечные
синапсы.

Ботулинический токсин связывается с мембраной синаптосомы,

проникает в нервную клетку путем эндоцитоза. Механизм действия
ботулотоксина состоит в ингибиции кальций-зависимого освобождения
ацетилхолина, блокаде функциональной активности нейрона. В первую
очередь поражаются бульбарные нервные центры. Появляются общая
интоксикация, признаки нарушения зрения – двоение в глазах, расстройство
аккомодации, расширение зрачков, поражение глазодвигательных мышц.
Вместе с тем затрудняется глотание, появляются афония, головная боль,
головокружение, рвота. Заболевание отличается высокой летальностью.

Фармакокинетическая активность токсинов различных типов

практически одинакова, они сорбируются на клетках слизистой оболочки
кишечника, проникают в кровь и в периферические нервные окончания.
Фармакологическое действие включает связывание Н-цепи с
мембраной, поглощение токсина и формирование пор в синаптических
пузырьках (каждую пору формируют 4 молекулы токсина), что приводит к
блокированию слияния синаптических пузырьков с мембраной. Мишень для
действия – интегральные синаптические белки. В частности, токсины
серотипов В, D и F расщепляют синаптобревин; А и Е – SNAP-25; C –
синтаксин, D и F - целлюбревин. Избирательно поражают -моторные
нейроны передних рогов спинного мозга, что обусловливает характерные

18
 № 13
: ,,
параличи мышц. Токсины всех типов также оказывают гемолизирующее
действие.
Токсины термолабильны, но для полной инактивации требуется
кипячение в течение 20 мин.
Установлено, что ботулотоксин представляет токсический комплекс, состоящий из
трех компонентов: собственно нейротоксина, гемагглютинина и нетоксигенного белка.
Механизм проникновения его в клетку состоит в том, что токсин состоит из двух
субъединиц (А и В). Одна из субъединиц (В) связывается с мембраной клетки, что создает
условия для проникновения путем эндоцитоза другой субъединицы (А) ч/з мембрану
клетки, В результате ингибируется выделение ацетилхолина и блокируется
функциональная активность нейрона.
Клиника. После короткого инкубационного периода (12 ч, но может
варьировать от 4 до 96 ч и более) развиваются явления общей интоксикации.
Проявления зависят от количества токсина и состояния больного. Ранние, но
непостоянные признаки – расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боли в
животе). Часто сухость во рту или, наоборот, гиперсаливация. Одновременно
развиваются головная боль и нервно-паралитические явления –
расстройства аккомодации, двоение в глазах, поражении глазных мышц,
расширение зрачков, затруднений в глотании, афония. Часто наступает одно-
или двусторонний блефароптоз и анизокория – результат поражения
сфинктера зрачка. Циркуляция токсина в кровотоке приводит к уменьшению
притока крови к правому предсердию. Кроме поражения ЦНС, ботулотоксин
вызывает периферические поражения нервно-мышечной передачи,
проявляющиеся сначала вялостью движений или адинамией с последующим
развитием парезов и (или) параличей глазных, глоточных и гортанных мышц,
а также мышц шеи и конечностей. Летальность достигает 60%.
50 Иммунитет. Естественный иммунитет человека к ботулизму
отсутствует. Динамика заболевания не сопровождается выработкой
значимых титров АТ, что связано с незначительной (с точки зрения
иммуногенных свойств) дозой токсина, вызвавшей поражение. Перенесенное
заболевание не оставляет антитоксического иммунитета. У выздоровевших
пациентов в сыворотке определяют АМ к токсину и микробным клеткам, что
свидетельствует о комплексном характере иммунного ответа, направленного
как на связывание токсина, так и на элиминацию возбудителя.
Следовательно, ботулизм можно рассматривать не только как интоксикацию,
но и как токсикоинфекцию (конечно, не отрицая ведущей роли токсина в
патогенезе заболевания).
51
Лабораторная диагностика. Исследования проводят с целью
обнаружения и идентификации C. botulinum или, чаще всего, с целью

19
 № 13
: ,,
обнаружения ботулинического токсина и установления его серотипа.
Выделение возбудителя проводят по общепринятой схеме.
Лабораторному исследованию подлежат остатки пищевых продуктов,
материал от больного, секционный материал. До поступления в лабораторию
образцы хранят на холоде. Кровь исследуют только на наличие токсина с
помощью биологической пробы на мышах (2 мл) или м.св. (5-8 мл).
Испражнения исследуют только на наличие возбудителя посевом на ПС,
весь остальной материал – на наличие токсина и возбудителя. Банки с
консервами выдерживают в термостате в течение 10-12 суток, стерильно
отбирают 50-100 г, растирают и центрифугируют; в надосадочной жидкости
определяют токсин, в осадке – возбудитель. Мясо и рыбу обрабатывают
спиртом, забирают пробы из внутренних частей и изучают аналогично
исследованиям консервов.
52
Для выделения культуры C. botulinum материал засевают на плотные среды и
накопительную среду Китта—Тароцци (часть пробирок при этом прогревают при 85 °С в
течение 20 мин для уничтожения аспорогенных бактерий). Из жидких культур после
инкубирования делают посевы на плотные ПС с целью получения изолированных
колоний, а затем и чистых культур, которые идентифицируют по морфологическим,
культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам.
Для обнаружения ботулинического токсина в исследуемом материале или в
фильтрате полученной культуры можно использовать следующие 3 способа:
Биологическая проба на мышах. Для этого берут не менее 5 мышей. Одну из них
заражают только исследуемым материалом, а каждую из остальных четырех смесью
материала с 200 АЕ антитоксической сыворотки соответствующего типа — А, В, С и
Е. Смесь при комнатной температуре выдерживают 40 мин для нейтрализации токсина
антитоксином. При наличии в исследуемом материале ботулинического токсина
погибают все мыши, кроме той, которой была введена смесь материала с
антитоксической сывороткой, нейтрализовавшей действие гомологичного типа
токсина.
Использование РПГА с антительным диагностикумом, т.е. эритроцитами,
сенсибилизированными антитоксинами соответствующих типов.
Высокочувствительный и специфический метод обнаружения ботулинического
токсина основан на его способности подавлять активность фагоцитов. В присутствии
соответствующей антитоксической сыворотки лейкотоксическое свойство токсина
нейтрализуется.

53 Специфическая профилактика и терапия.

Активная иммунизация. Для вакцинопрофилактики ботулизма
применяют б о т у л и н и ч е с к и й п о л и а н а т о к с и н , входящий в состав
комплексной вакцины для профилактики анаэробных инфекций.

20
 № 13
: ,,
Пассивная иммунизация (серопрофилактика и серотерапия). Для
экстренной профилактики используется лошадиная п о л и в а л е н т н а я
с ы в о р о т к а (типов А, В, С, Е), выпускаемая в жидком и сухом виде.
Лечебный эффект противоботулинической сыворотки заключается в
образовании нетоксичного комплекса токсин-антитело. Для серотерапии
после десенсибилизации больному в/в вводят одну международную лечебную
дозу (содержит по 10 тыс. МЕ сывороток типов А, С, Е и 5 тыс. МЕ типа В).
Однократного введения обычно бывает недостаточно, поэтому ее
вводят ежедневно до достижения клинического эффекта. После
лабораторного выявления серотипа возбудителя вводят сыворотку только
против данного типа (типоспецифическую).
Применение с лечебной целью эффективно при раннем введении (как
можно раньше). Часто сыворотка – это единственное средство, которое
может спасти жизнь больному.
С целью выявления повышенной чувствительности к лошадиному
белку вводят сыворотку по Безредке внутрикожно. В случае повышенной
чувствительности проводят десенсибилизацию. Такая предосторожность
необходима в связи с тем, что при повышенной чувствительности к
лошадиному белку могут развиться аллергические реакции, в виде
анафилаксии, которая может закончиться смертью для больного и в виде
сывороточной болезни (лихорадка, озноб, судороги, сыпь и др.).
С профилактической целью сыворотку вводят лицам, которые
принимали пищу, подозрительную на наличие в ней возбудителя ботулизма.
С профилактической целью вводят сыворотку и ботулинический анатоксин
лицам, имеющим в силу профессиональной необходимости контакт с
токсином возбудителя ботулизма.
53

21