Психическое здоровье

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Психиатрия и Психотерапия

Леонид Ямпольский

Авторские права 2022 Леонид Ямпольский

Все права защищены.
978-1-6781-1822-8

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие
1. Первичное психиатрическое обследование
2. Психодиагностика
3. Понятие: симптом, синдром, диагноз
4. Основные психопатологические синдромы
5. Малая психиатрия
6. Большая психиатрия
7. Биологические методы лечения
8. Психотерапия
9. Клиницисты
Заключение
Список использованной литературы
 LEONID YAMPOLSKY 2

Предисловие
На протяжении всей своей истории европейскaя медицина
опиралась на фундаментальный тип взаимоотношения между
врачом и пациентом, который известен как “Патернализм”.
Патернализм это модель взаимоотношений между врачом и
пациентом, при которой пациент полностью полагается на
квалификацию и опыт лечащего врача. Врач являся для
больного носителем знаний и проводником отеческой любви и
заботы. С этим в значительной степени связаны знакомый
многим больным феномен - облегчение состояния при одном
лишь появлении врача и излечение, базирующееся на
безусловном доверии к врачу.

В настоящее время патернализм уступает место современной

модели взаимоотношений между врачем и пациентом –
“информированному согласию”.
В данном случае врач меняет роль Отца на роль
консультанта, советчика или эксперта - профессионала, что
не одно и тоже, и означает, что даже при расхождении мнений
пациента с мнением врача, врач должен отдать предпочтение
решению пациента.

В соответствии с новым типом взаимоотношений врач должен

предоставить больному всю существующую медицинскую
информацию о его заболевания. В задачу пациента входит
выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, а
врач обязан лишь осуществить одобренное больным лечение.
 Психическое здоровье
Для того чтобы понять предоставляенную медицинскую
информацию и принять правильное решение надо обладать
хотя бы минимальной медицинской грамотностью.
Предлагаемая книга содержит знания в области психиатрии и
психотерапии необходимые каждому человеку.

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Определение психического здоровья пациента начинается с
жалоб, ибо жалобы — это то, что мешает пациенту жить,
снижает качество жизни и привело его к врачу, поэтому они
требуют тщательного изучения. Именно со сбора и анализа
жалоб начинается процесс распознавания болезни. Детальный
анализ жалоб дает важнейшую информацию о сути
заболевания. Уже в результате анализа жалоб у доктора
обычно создается определенное представление о болезни
пациента. Конечно оно не окончательное и его надо еще
подтвердить или уточнить с помощью анамнеза и
параклинических методов исследования, но вопрос о том что
беспокоит пациента, на что жалуется должен быть первым не
только по порядку, но и по важности.

Отсутствие спонтанно предъявляемых жалоб тоже является

диагностически значимой информацией: либо у пациента нет
субъективного неблагополучия (ничего не беспокоит), либо нет
критического отношения к своему заболеванию (например,
пациент жалуется не на свое состояние, а на свое окружение
(родственников, начальство, и т.д., отправивших к психиатру.).

Вслед за детальным обсужденнием жалоб пациента, доктор

выясняет как болезнь возникла, и как она развивалась вплоть до
 LEONID YAMPOLSKY 4

настоящего времени. Это называется собиранием анамнеза

болезни (от греческого слова анамнесис — воспоминание).
В психиатрии принято выделять субъективный и объективный
анамнезы.

Субъективный анамнез собирается со слов пациента. Однако

не все психопатологические расстройства осознаются больным,
кроме того, некоторые психически расстройства приводят
пациентов к искажениям в оценке многих аспектов их жизни и
болезни. Больной может тщательно скрывать свой бред,
маскировать депрессию, не говорить о припадках,
переоценивать свои способности в маниакальном состоянии и т.
д. Однако при умении врача вести беседу многое выясняется
даже вопреки желанию больного, если он замкнут или пытается
скрыть свою болезнь (диссимуляция психического заболевания).

Объективный анамнез собирают у близких родственников

больного, сослуживцев, соседей и других лиц, хорошо знающих
больного. При этом необходимо учитывать, что не всегда
родственики и близкие пациента могут предоставить
действительно объективные сведения (а в некоторых случаях
способны, например, намеренно оговорить его, преследуя свои
личные интересы).
Успешность сбора информации зависит не только от
профессиональных знаний и общей эрудиции врача, но и от
умения вести расспрос. Последнее определяется как опытом,
так и личными качествами врача. Каждый психиатр беседует с
больными “по-своему”. Важно, чтобы расспрос не был
стандартным. От умения просто и сочувственно разговаривать
с любым пациентом, учитывая индивидуальные особенности
больного, в значительной мере зависит успех обследования.
П.В. Ганнушкин в статье “Психиатрия, ее задачи, объем,
преподавание” писал: ”Главным методом по-прежнему
остается беседа с душевнобольным...научиться этому и
овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с
 Психическое здоровье
достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к
душевнобольному, если он будет правдив и как можно более
прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более
прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит, и в
последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет
всякий престиж в глазах пациента. Лучшие наши психиатры:
Крепелин — немец, Маньян — француз, Корсаков — русский —
были большими мастерами... даже художниками в деле
разговора с больными, в умении получить от больного то, что
им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему,
у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый
отражал в этой беседе самого себя со всеми своими
душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным
свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость;
у его подражателей эти качества превращались в ханжество.
Крепелин был резок, иногда даже грубоват, Маньян —
насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем
любить больше всего психически больного человека — больные
это понимали и охотно беседовали с ними”[3].

Собирание анамнеза — это не только накопление медицинской

информации, но одновременно и общение двух людей, во время
которого они знакомятся, присматриваются и оценивают друг
друга. Доктору это дает возможность не только получить
информацию о болезни пациента, но и понять, что за человек
обратился за помощью, что его заботит, чего реально хочет. Всё
это помогает врачу выбрать подходящее поведение по
отношению к своему подопечному и решить, какое именно
лечение будет наилучшим в данном конкретном случае. С
другой стороны, впечатление, возникающее у больного при
этом общении, либо вызывает у пациента симпатию и
расположение к доктору, либо, наоборот, недоверие и
пренебрежение, а то и враждебность к нему. Как заметил
знаменитый американский кардиолог В. Хёрст (J. Willis Hurst):
“Именно во время собирания анамнеза больному становится
 LEONID YAMPOLSKY 6

ясно, кто перед ним — бесчувственный робот или человек,

исполненный желания помочь”. Таким образом, собирание
анамнеза, — создает важные психологические последствия,
которые сильно влияют на весь дальнейший процесс лечения.

Первое и главное — больной сразу чувствует, что доктор

доброжелателен и относится к нему не как к надоедливому
очередному посетителю, а как к страдающему человеку. Он
видит сочувствие и желание помочь. А то, что доктор так
подробно расспрашивает о его жалобах и интересуется
деталями его жизни, доказывает ему, что доктор и вправду
внимателен и знает свое дело. Ведь больные инстинктивно
ищут не только лечения, но и сочувствия, понимания и
поддержки. И больной уже доверяет ему, ибо в процессе
общения он убедился в его профессионализме и
доброжелательности, что вдохнуло в больного бодрость и
надежду. А разве не это является залогом успешного лечения?
Да оно, в сущности, уже началось, хотя доктор ещё не сделал
ни одного назначения!

Потом пациентов изучают, просвечивают рентгеном,

ультразвуком, берут на анализы все жидкости, которыe только
имеются в теле, и проводят психодиагностическое
тестирование.
Психодиагностика играет существенную роль как в просессе
диагностики так и для оценки эффективности лечения. Вот
реальный случай из клинической практики.
Пример. В психиатрическую больницу из соседней воинской
части поступил прапорщик с бредом преследования. После
дезинтоксикации и медикаментозного лечения его поведение
нормализовалось, но на MMPI был подъем на шкале 6
(паранойия), а также имели место паралогические нарушения
мышления на когнитивных тестах. Ему был поставлен диагноз
алкогольный паранаид и его выписали по настойчивой просьбе
офицеров части: “Какой прапорщик не пьет!.” После выписки
примерно через неделю он был госпитализирован повторно в
 Психическое здоровье
связи обострением. На этот раз он так легко не отделался,
лечился более двух месяцев, а перед выпиской его направили на
врачебную конференцию, чтобы показать профессору-
консультанту. Конференция проходила согласно заведенному
регламенту: сначала лечащий врач демонстрирует больного,
затем все другие врачи по очереди высказывают свое мнение,
Последние слово всегда принадлежит консультанту и
обжалованию не подлежит. Все сошлись на том, что больного
хорошо пролечили, он здоров и может быть выписан. Но тут в
нарушение всех регламентов вылез молодой психолог,
молодость беспардонна, и заявил, что они не учли его
заключения, что согласно результатам психологического
тестирования у пациента нейролептическая депрессия,
например на MMPI оценка по шкале 2, Депрессии — 120.
Профессор рассмеялся: “Ну вот психологи научились измерять
депрессию!”
Пациента выписали, через несколько дней после выписки
пациент в части застрелился.
***
Однако не следует думать, что психологические тесты являются
панацеей. Во все времена грамотный клиничекий опрос был и
будет основным иструментом получения информации о
психическом состоянии пациента. Многие симптомы
психического заболевания присутствуют в виде субъективных
расстройств, и обнаруживаются лишь при помощи
собеседования. К таким симптомам относятся навязчивости,
психический автоматизм, вербальные галлюцинации,
паранойяльный и параноидный бред, начальные признаки
депрессии, астении и многие другие расстройства. Такие
расстройства как делирий, онейроид устанавливаются только на
основании высказываний больных в периоде помрачения
сознания или после выхода из него.
***
В какой-то момент психолог решил оценить валидность своих
заключений, для этого он поднял истории болезни за последние
три года, чтобы сравнить катамнезы пациентов с результатами
психологических тестов. К удивлению в ряде случаев
 LEONID YAMPOLSKY 8

клинические оценки психиатров оказались более валидными и

надежными для диагностики и прогноза, чем результаты
психологического тестирования.
простые методы дают в совокупности не меньше, а то и больше,
чем любой самый сложный и дорогостоящий инструмент

ПСИХОДИАГНОСТИКА
Психодиагностика (или психологическая диагностика, или
психометрия) - это научная дисциплина, изучающая теорию и
методику создания и применения психологических тестов.
Психологические тесты — это инструменты для
психологических измерений. К ним предъявляются те же
требования, что и ко всем измерительным приборам:
объективность или валидность (Validity) и точность или
надежность (Reliability), т.е. они должны измерять то для чего
предназначены с известной, допустимой погрешностью.
Особенность психологического тестирования заключается в
том, что в измерении принимают участие два человека
обследуемый и психолог, а значит ошибки измерения могут
возникнуть, не только из-за несовершенства инструментов
измерения, но и по вине этих двух людей. В связи с
возможными источниками ошибок тесты делятся на три
группы: проективные тесты, опросники и объективные тесты
[14].

Проективные тесты особенно популярны среди психологов и

журналистов, но они в наибольшей степени подвержены
ошибкам измерения, которые вносятся, как тестируемым, так и
самим психологом.
Вы вероятно слышали о таких тестах, как Тест Сонди, Thematic
Apperception Test (TAT), Rorschach Blood Test и др.

Тест Сонди — проективный личностный тест, разработан

венгерским психиатром Леопольдом Сонди (Léopold Szondi) в
 Психическое здоровье
1930-е годы. Метод тестирования состоит в том, что человеку
предлагается выбрать два наиболее и наименее симпатичные
лица из 8 портретов мужчин и женщин. Сонди полагал, что
типологически разные личностные структуры могут быть
представлены различными сочетаниями восьми основных
психических отклонений: садизм-мазохизм; сексуальная
недифференцированность; эпилептоидность; истеричнодть;
кататония; паранойяльность; депрессивность и
маниакальность. Каждый выбор и их комбинация указывает на
ту, или иную патологию или проблему пациента,
интерпретация выборов делается в виде “судьбоанализа”
базирующемуся на классическом психоанализе Фрейда.

TAT Thematic Apperception Test(TAT) — проективный

психологическийтест разработанный психологами из
Гарвардского Университета Henry A. Murray and Christiana D.
Morgan в 1930 году. Тест состоит из набора 30 черно-белых
рисунков, на которых представлены люди в бытовых
ситуациях, их чувства и действия показаны с различной
степенью четкости. Кроме того, испытуемому предъявляется
также белый лист, на котором он может вообразить любую
желаемую ситуацию. Из этой серии в 31 стимул каждому
испытуемому обычно предъявляется последовательно 20
картинок, причем 10 предлагаются всем, остальные
подбираются в зависимости от пола и возраста тестируемого.
Испытуемый должен сочинить свои истории на каждую
картинку: “Что есть, что было, что будет, на чем сердце
успокоится?” Принципы интерпретации рассказов тоже были
разработаны Г. Мюреем и Хр. Морган.

Тест Роршаха — психодиагностический тест для исследования

личности, опубликован в 1921 году швейцарским психиатром
Германом Роршахом (нем. Hermann Rorschach) за год до своей
смерти от аппендицита. Тест известен так же как “пятна
Роршаха”. Испытуемому предлагается дать интерпретацию
десяти симметричных относительно вертикальной оси цветных
чернильных клякс. Каждая клякса служит стимулом для
 LEONID YAMPOLSKY 10

свободных ассоциаций. Задача обследуемого рассказать, что он

видит в этих пятнах, а затем ответить на уточняющие вопросы.

Тест Люшера это тест цветовых предпочтений, выбор цвета

является подсознательным отражением переживаемых
человеком чувств, эмоций и настроения. Цветовые впечатления
влияют на общее состояние пациента и тем самым на
клиническую картину и эффект лечения.

Понятно, что простор для фантазии у обоих участников

проективного тестирования, обследуемого и психолога, ничем
не ограничен. Не может быть одинаковых ответов и их
интерпретаций, ситуация аналогична интерпретации
сновидений. Как говорят, “Страшен не сон, а его
интерпретация”.

Опросники относятся к числу наиболее распространенных

тестов, каждый сталкивался с ними ни один раз. Если опросник
правильно составлен, то ошибки возникают только на уровне
ответов на вопросы, по разным причинам: непониманию,
желании исказить результаты, показать себя в лучшем свете и
т.п. Обработка результатов тестирования полностью
формализована, может выполняться на компьютере, поэтому не
привносит дополнительных ошибок.
Наиболее популярные опросники — такие, как, например,
Миннесотский Многопрофильный Личностный Перечень
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory— MMPI), Миллон
Клинический Много Профильный Перечень (Millon Clinical
Multiaxial Inventory - MCMI), 16 Факторный Личностный
опросник Р. Кеттелла (16 PF, Raymond Cattell) Бэк Шкала
Депрессии (Beck Depression Scale — BDS), Бэк Шкала
Тревожности (Beck Anxiety Scale — BAS), Бэк Перечень
Безнадежности (Beck Hopelessness-Inventory-BHI) и очень
много других. Опросники могут быть много профильными, как
например, 16PF. MMPI, MCMI и даже одно профильными, как
опросники А. Бэка: BDS, BAS и BHI.
 Психическое здоровье
Объективные тесты измеряют психологические
характеристики с минимальными погрешностями, потому, что
испытуемый не знает истиной цели тестирования и не понимает
как выгодно исказить ответы, а обработка результатов
стандартизована и результат зависит только от
профессионально - точного проведения тестирования, но это
тоже не так просто и требует знаний и квалификации.
Проводить психологические тесты и корректно
интерпретировать их результаты может только психолог
получивший специальное обучение.

Когнитивные и нейропсихологические тесты — это

семейство психометрических тестов, предназначенных для
измерения уровня интеллектуального функционирования и
сохранности таких когнитивных процессов, как мышление,
восприятие, память, вербальные и математические способности,
решение проблем и т. п.
Традиционно общая характеристика, измеряемая с помощью
когнитивных тестов, называется “интеллект” или “общие
умственные способности”. Поскольку обычно все когнитивные
тесты хорошо стандартизированы, можно рассчитать
обобщенную оценку уровня интеллекта, на базе подобранной
батареи тестов, называемую интеллектуальным коэффициентом
или IQ.
Аббревиатура “IQ” была придумана немецким психологом
Уильямом Штерном в 1912 году. В современных тестах на IQ
люди со “средним” интеллектом получают IQ, равный 100, а
другие оценки IQ присваиваются таким образом, чтобы оценки
распределялись вокруг 100 со стандартным отклонением 15.
Примерно две трети оценок IQ находятся между IQ 85 и IQ
115. Около 2,5% людей имеют оценки выше 130 и
соответственно 2,5% ниже 70. Только один процент людей
имеет IQ выше 135 и sootvetstvenno один процент ниже 65.
Оценки IQ используются для направления на учебу,
диагностики умственной отсталости и выбора работников из
соискателей.
 LEONID YAMPOLSKY 12

Наибольше популярностью пользуются следущие IQ тесты для

взрослых:
 Векслер Тест Интеллекта для Взрослых — Wechsler Adult
Intelligence Scale (WAIS)
 Станфорд-Бине Тест Интеллекта Stanford—Binet Intelligence
Scale (SB5)
 Воодкок-Джонсон Тест Когнитиных Способностей —
Woodcock—Johnson Tests of Cognitive Abilities (VJ-IV)
 Прогрессивные Матрицы Равена — Raven's Progressive
Matrices (RPM)

Практическое применение психологического тестирования

значительно шире рамок психиатрической клиники.
Психологические тесты находят применение в сфере
образования, при профотборе, прогнозировании социального
поведения, в судебной экспертизе, прогнозировании
психологических последствий изменения среды и т.д.
 Психическое здоровье

СИМПТОМ, СИНДРОМ, ДИАГНОЗ

Собранная в интервью и тестировании информация

анализируется для определения индивидуальной картины
заболевания. В психиатрии, как и в других медицинских
дисциплинах, болезненное состояние принято описывать
такими понятиями как симптом, синдром, диагноз.

1. Симптомы это отдельные проявления болезени. Существует

множество симптомов, связанных с расстройством внимания,
восприятия, памяти, мышления, речи, эмоций, и сознания.
Однако отдельный симптом не является характерным
признаком того или иного психического заболевания — он
может наблюдаться при разных психических нарушениях.
Более того, сам по себе он далеко не всегда свидетельствует о
наличии психического заболевания, порой встречается и у
психически здоровых. Клиническое значение симптом
приобретает лишь в сочетании с другими симптомами.
Закономерное сочетание симптомов называют синдромом.
***
2. Синдром это устойчивое и закономерное сочетание
нескольких симптомов.

Обязательно либо часто встречающимися синдромы

называется, “облигатными” от лат. obligatus — обязательный,
непременный.
Синдромамы встречающиеся необязательно, время от времени
называются “факультативными”.
На незнании симптомокомплексов и синдромов прокалываются
большинство симулянтов им обычно не хватает знаний, чтобы
симулировать допустимые сочетания симптомов. Если у
пациента выявляется только один симптом это однозначно
 LEONID YAMPOLSKY 14

симуляция. Но если симулянт описывает несколько симптомов,

но их сочетание случайно, не соответствует синдромам, — он
тоже легко разоблачается. Поэтому правильная квалификация
синдрома с учетом особенностей всех составляющих его
симптомов позволяет не только выявить симуляцию, но и
перейти к постановке диагноза.

3. Диагноз (сокращено Dx или DS ) это врачебное определение

заболевания на основе симптомов, синдромов, их динамики и
результатов параклинических обследований.

Индивидуальная диагностика всегда многомерна. В этом

случае диагноз формулируется подробно; он состоит из
множества частей, учитывающих нозологическую
принадлежность, облигатный синдром, факультативные
синдромы, характер течения заболевания, состояние,
потребовавшее обращения за психиатрической помощью,
преморбидные черты личности, сопутствующие соматические
заболевания и т. д.

Диагноз позволяет предсказать течение заболевание, сделать

прогноз и предложить план лечения. Считается, что лечение
направленное только на устранение симптомов и синдромов
мало эффективно и недолговечно. Одни и те же симптомы и
синдромы могут входить в различные заболевания, поэтому
устранение одного симптома / синдрома приводит к появлению
новых. Например, повышенная раздражительность может быть
симптомом психопатии, эпилепсии, мании, шизофрении и т.д. ,
а нарушения сна найдутся почти при любом заболевании. Под
покровом клинически сходной симптоматики могут
существовать совершенно различные патологии.
Не только психиатры, но и в психоаналитики тоже считают
устранение симптомов недостаточным. Психоаналитики
уверяют, что устранение симптомов приводит к их замещению
пли усилению симптоматики. Поэтому в классическом
психоанализе симптом часто отодвигается на второй план и
рассматривается лишь как ориентир на пути самораскрытия
 Психическое здоровье
пациента. Последовательное осознавание подавленного
материала ведется через анализ и интерпретацию переноса
(transference). Выздоровление при этом должно наступить само
собой, в результате личностного развития. Сам Фрейд
рекомендовал остерегаться чрезмерного “рвения к излечению”.

Поведенческая психотерапия наоборот мало интересуется

диагнозами и внутренними состояниями пациентов, она
занимается только актуальным поведением и симптомами
требующими изменений. Для нее симптом и есть болезнь, а не
проявление лежащей за ним болезни.

Сторонники симптомотерапии объясняют свой подход заботой

об эффективности терапии и “уважением к самой
эксплицитной просьбе пациент”, с которой человек пришел,
как правило, тот, не просит чего-то большего. “Клиенту,
зашедшему купить только галстук, не предлагают
дорогостоящий костюм-тройку!” Угашения условных
рефлексов и десенсибилизации зачастую бывает достаточно,
они способствуют быстрому исчезновению симптомов,
например в случае фобий или сексуальных расстройств, что
вовсе не требует глобальной перестройкой всей личности.
Стоит добавить, что симптоматические смещения (появление
новых, заместительных симптомов), по статистике, происходят
намного реже, чем об этом думают психоаналитики. И даже
наоборот, возможны позитивные цепные реакции (Например, с
излечением импотенции могут прекратится автомобильные
аварии, как следствие интеграции телесной схемы) и вспышки
гнева (иллюзия всемогущества). Сторонники доказательной
медицины считают, что такой взгляд на психопатологию и
лечение более объективен и реалистичен.
Сегодня этот спор решается в пользу симптомотерапии, такой
подход поддерживают страховые компании и даже многие
психиатры. Психофармакологические препараты оказывают
лечебное действие на симптоматическом, а не на
патогенетическом уровне.
 LEONID YAMPOLSKY 16
ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Далее рассмотрим основные симптомы и синдромы

психических расстройств в порядке их утяжеления — от легких
к более глубоким.

Астенический синдром.
Астенический синдром (от греч. a — отсутствие, sthenos —
сила) это болезненное состояние, которое характеризуется
повышенной утомляемостью, тревожностью,
раздражительностью, снижением способности к концентрации
внимания и связанным с этим нарушением запоминания. У
людей с астеническими расстройствами также наблюдаются
раздражительная слабость, выражающаяся в крайней
неустойчивости настроения, повышенной возбудимости и
быстро наступающем истощении, с доминированием
сниженного настроения с чертами капризности, недовольства,
беспомощности и слезливости.
Астения является неспецифическим расстройством, т.е. может
наблюдаться практически при любых психических
заболеваниях, а также при тяжелых соматических заболеваниях,
например, после хирургических операций, травм,
инфекционных болезней, и при переутомлениях.

Аффективные синдромы.
Аффективные расстройства являются наиболее
распространенными. Аффективные синдромы проявляются
стойкими изменениями настроения, чаще его снижением —
депрессией, или повышением — манией. Аффективные
синдромы нередко встречаются в самом начале психического
заболевания. Они могут оставаться преобладающими на всем
его протяжении, но могут усложняться, длительно
сосуществовать с другими, более тяжелыми психическими
расстройствами. При обратном развитии болезни депрессия и
мания обычно исчезают последними.
 Психическое здоровье
Депрессивный синдром в типичных случаях характеризуется
триадой симптомов:
1) сниженное настроение;
2) замедленное мышление;
3) двигательная заторможенность и гипобулия (“Могу ли я?
Хочу ли я? Оно мне надо?”).

Выраженность депрессивных симптомов может быть

различной, отражая широкий спектр депрессий от сниженного
настроения до глубокой подавленности с чувством тоски,
“разрывающей сердце”, убежденностью в полной
бессмысленности и бесперспективности своего существования.
Также наблюдаются суточные колебания настроения,
характерные для эндогенного процесса (т.е. процесса,
возникшего внутри, вне связи с внешними причинами): очень
плохо с утра и немного легче к вечеру (“Утро добрым не
бывает.”), что, объясняется суточными колебаниями обмена
нейромедиаторов.
Депрессия воспринимается больными не только как душевная,
но и как физическая проблема: тяжесть, или боль в груди,
“камень на сердце”, “предсердечная тоска” (так называемая
“витальная депрессия”). Поэтому депрессивные больные часто
начинают свое лечение у терапевтов. Любая алгическая
симптоматика тоже не обходится без депрессии. Это крайне
тягостное для человека состояние.

Замедление мыслительных процессов проявляется в утрате

прежнего, естественного и плавного течения мыслей, которых
становится мало, они текут медленно, нет прежней их живости,
легкости, утрачивается острота мышления. Мысли, как
правило, фиксированы на неприятных событиях: болезнях,
собственных промахах, ошибках, неспособности к
преодолению трудностей, выполнению самых обычных,
простых действий. На вопросы отвечают не сразу — после
паузы, ответы краткие, односложные, говорят медленно, тихим
голосом. Довольно часто больные депрессией отмечают, что
затрудняются вникнуть в смысл заданных вопросов, в суть
прочитанного, жалуются на снижение памяти. Больные с
 LEONID YAMPOLSKY 18

трудом принимают решения, не могут переключиться на новые

виды деятельности.

Двигательная заторможенность проявляется в замедлении

движений и речи, наблюдается длительное сохранение одной и
той же позы. На высоте развития депрессии появляется полная
обездвиженность (депрессивный ступор). Двигательное
торможение не позволяет многим больным, испытывающим
отвращение к жизни, покончить с собой, когда у них
появляются суицидальные мысли. Впоследствии они
рассказывают, как мечтали о том, чтобы кто-нибудь их убил,
избавив от “душевных мук”.

Маниакальный синдром (гипертимия) характеризуется

наличием инверсивной, относительно депрессии, триадой
симптомов:

1) повышенное настроение;
2) ускоренный темп мышления;
3)двигательное возбуждение и гипербулия (“все могу, все хочу и
немедленно!”).

Настроение приподнятое, радостное, но может колебаться в

широком диапазоне от приподнятого до восторженно-
экстатического или гневливого.

Темп мышления также имеет большой диапазон от приятного

облегчения с быстрым и легким течением мыслей до “скачки
идей”, которые при этом теряют свою целевую направленность,
достигая степени “спутанности” (“спутанная мания”).

Речевое и моторное возбуждение является неизменными

признаками мании, больные говорят громко и непереставая, не
договаривая одной фразы, начинают новую тему, перебивают
собеседника, переходя на крик, оживленно жестикулируют,
могут громко петь, не понимая неадекватности своего
поведения. В двигательной сфере обнаруживает общую
 Психическое здоровье
тенденцию к активизации моторики, которая может достигать
степени неорганизованного, беспорядочного возбуждения.

Для маниакального состояния характерна повышенная

отвлекаемость, что не позволяет больным доводить начатое до
конца. В беседе это проявляется в том, что, несмотря на ее
быстрый темп и стремления к общению отсутствует
продуктивность, так что врачу трудно получить информацию о
заболевании, (например, о последовательности событий в
жизни, предшествующих госпитализациях, проблемах и
конфликтах.).

В маниакальном состоянии больные не предъявляют никаких

жалоб на здоровье, они ощущают прилив физических и
духовных сил. Аппетит повышен, развивается прожорливость.
Мужчины гиперсексуальны, женщины эротичны и уверены, в
своей неотразимости.
Больные убеждены в своих необычайных способностях в самых
различных областях, что может достигать степени бреда
величия. Обнаруживают стремление к различным видам
творчества: сочиняют стихи, музыку, рисуют, уверены сами и
уверяют всех в своих “необыкновенных талантах”. Они могут
говорить, что стоят “на пороге великих открытий”, способных
“перевернуть науку”, “разрабатывают новые мировые законы”,
которые приведут ко всеобщему процветанию и т. п.

При мягком варианте маниакального состояния (так

называемой гипомании) больные испытывают подъем
творческих сил, повышение интеллектуальной продуктивности,
жизненного тонуса, работоспособности. Они могут много
работать и мало спать. Все события воспринимаются ими с
оптимизмом.

Фобии
Фобия (от др. греч. phobos — страх) — симптом,
характеризующийся возникновением в определенных
обстоятельствах неконтролируемых, патологических страхов.
 LEONID YAMPOLSKY 20

Список фобий довольно обширен, включает десятки

наименований: боязнь высоты, закрытых помещений,
открытых пространств, воды, огня, острых предметов,
некоторых животных, поездок в транспорте и многие другие.
Страдающие фобией идут на всё, чтобы избежать фобической
ситуации, а если это невозможно, испытывают сильный страх.
При фобии крови или травмы могут потерять сознания и упасть
в обморок. Около 75% лиц с фобиями страдают сразу от
нескольких фобий.

Как правило фобии дебютируют в возрасте 10-17 лет и

снижаются к более старшему возрасту. Среди лиц, страдающих
фобиями, повышен риск суицидов.
Современное толкование причин развитие тяжелых фобических
расстройств базируется на законе теории катастроф, известный
как “эффект Баттерфляй”: если взмах крылышек африканской
бабочки произойдет в определенных пространственно-
временных условиях, то он запустит цепь природных
взаимодействий, которые приведут к циклону в Карибском
море. В случае фобических расстройств “эффект Баттерфляй”
представлен случайным опытом переживания страха, реальным
или только воображаемым. Начиная с первого случая страхи
нарастают как “снежный ком" благодаря усилиям,
направленным на защиту от страхов. Дальнейшее развитие и
поддержание существования тяжелых фобических расстройств
вызывается уже не первичными причинами, а, наоборот, теми
действиями, которые человек предпринимает, чтобы избежать
возникновения фобий. Сформировавшись, такая система
самовоспроизводится и больше не нуждается в реальных
ситуациях переживания страха, поскольку теперь ситуации
происходящие в голове, воздействуют на пациента так же как
реальные [17].
Однако, следует помнить, что это только одна из множества
теорий социальной психиатрии. Исследования показывают, что
биологические процессы играют ключевую роль в
формировании страхов и фобий.
 Психическое здоровье
Обсессивный синдром (Навязчивости)
Обсессия (лат. Obsessio — “осада”, “овладение”) — синдром,
представляющий собой периодически, возникающие у человека
навязчивые нежелательные непроизвольные мысли, идеи или
представления. Человек может фиксироваться на таких мыслях,
и при этом они вызывают огромную тревогу, а когда человек
испытывает тревогу, ему в принципе свойственно впадать в
деловую активность: выполнять действия которые порождают
ощущение контроля над ситуацией, снижают беспокойство и
тревогу. Как правило, эти действия носят неадекватный или
странный характер. Например, человек раскладывает одежду
строго по цветам, входит в дверь только с левой ноги, а если
ошибся, возвращается и входит заново, по два раза повторяет
последние сказанные слова, по нескольку раз моет руки или
возвращается из транспорта, чтобы проверить, закрыта ли
двери, окна; выключены ли газ, свет и т.п.

По Фрейду, многие ассоциаций, связанные с сексуальными

переживаниями, сохраняются в подсознании. Пытаясь
вернуться в сознание, вытесненные сексуальные переживания
замещается обсессивной симптоматикой.

Еще одно распространенное явление относящееся к

навязчивостям это вера в приметы и суеверия. Некоторые люди
верят, что на реальность можно влиять с помощью
определённых действий и поступков: плюнуть через плечо,
постучать по дереву, прочитать заговор, перекреститься и
т.п.. Кстати, в любой религии, очень много ритуалов. Это одна
из причин почему посещение храмов внушает верующим
умиротворение и спокойствие.

Наиболее часто навязчивые мысли носят характер навязчивых

сомнений. Больной постоянно сомневается в своих действиях,
например, закрыл ли он, уходя из дому, дверь, выключил ли свет,
закрыл ли воду и газ, сделал ли необходимую запись. Несмотря
на то, что больной понимает необоснованность своих
сомнений, их болезненный характер, тем не менее он часто и
многократно предпринимает проверку своих действий. Такого
 LEONID YAMPOLSKY 22

больного относительно нетрудно убедить в необоснованности

его сомнений, но этим он не избавляется от них — навязчивые
сомнения возникают вновь, иногда лишь меняется их объект и
направленность.

Обсессивно-Компульсивное Расстройство
Одним из наиболее распространенных диагнозов, связанных с
навязчивостями, является обсессивно-компульсивное
расстройство (ОКР). Главный симптом при ОКР — это
наличие обсессий, которые приводят к навязчивым действиям
(компульсиям). Иногда, чтобы снять тревогу и внутреннее
напряжение больные совершают определенные навязчивые
действия, или движения (ритуалы). При ОКР человек может
бесконечно передвигать мебель, которая “неправильно
стоит”, заниматься уборкой, многократно мыть руки с
мылом до покраснения (руки прачки), пересчитывать людей на
улицах и т.п.

Представьте на минуту как чувствуют себя больные с фобиями,

во время нынешней пандемии, когда повсеместно все средства
информации призывают "мойте руки, ни к чему не
прикасайтесь, ни к кому не подходите близко, соблюдайте
социальную дистанцию"! Вот уж кто действительно будет
соблюдать режим карантина и все рекомендации, конечно если
нет фобии инъекций.

Сенестопатии
Сенестопатиями (лат. sensus — чувство, ощущение, pathos —
болезнь, страдание) называют симптомы психических
расстройств, проявляющиеся крайне разнообразными
необычными ощущениями в теле в виде покалываний, жжения,
скручивания, стягивания, переливания и пр., Обычно
сенестопатии в большей мере тягостны, чем болезненны, но
существуют и алгические сенестопатии (сенесталгии), которые
представляют собой болевые ощущения самых разнообразных
оттенков (сверлящие, ноющие, колющие, жгучие и др.).
Лечение анальгетиками не приносит облегчения.
 Психическое здоровье
При сенестопатиях обычно отсутствует представление о
предмете воздействия, т.е. это скорее ощущение, чем
восприятие. Однако больные часто приводят образные
описания своих ощущений: например, “в голове как будто
лопается пузырь”, “кишечник как будто выкручивают”, “
такое чувство, будто котенок когти точит” и т.п.
Появление подобных ощущений в первую очередь приводит
пациентов к мыслям о наличии у них соматического
заболевания, и они ищут помощи у врачей различного профиля.
Диагностика сенестопатий требует обязательного исключения
возможной соматической и неврологической патологии, что,
однако, бывает достаточно сложно, так как полное исключение
соматических причин часто невозможно.

Ипохондрический синдром.
Для данного синдрома характерны чрезмерная озабоченность
собственным здоровьем, навязчивые мысли о наличии
серьезного прогрессирующего и, возможно, неизлечимого
соматического заболевания. Люди с таким расстройством
предъявляют упорные жалобы соматического характера, часто
истолковывая нормальные или обычные ощущения как
проявления заболевания. Несмотря на отрицательные
результаты обследований, и разубеждения специалистов, они
постоянно ходят к разным врачам, настаивая на
дополнительных обследованиях и повторных консультациях.
Нередко ипохондрические расстройства развиваются на фоне
депрессии.
Существует несколько разновидностей ипохондрии:
сверхценная, навязчивая, тревожная, депрессивная,
истерическая, сенестопатическая, и бредовая. Наиболее яркой
среди них конечно является бредовая. Не бредовая ипохондрия
рассматривается в рамках пограничных психических
расстройств, бредовая — в рамках шизофрении. При бредовой
ипохондрии в центре ипохондрического расстройства — бред
ипохондрического содержания. Своеобразием чистого
ипохондрического бреда, который можно было бы еще назвать
бредом телесных изменений, в отличие от других форм бреда,
является еще то, что в нем не участвуют или мало участвуют
 LEONID YAMPOLSKY 24

другие люди; он ограничивается только собственным телом

больного.
Как правило, страдающие бредовой ипохондрией вначале
становятся пациентами терапевтов, хирургов, других
специалистов, а уже в последнюю очередь — психиатров.
Нередко бывает так, что пациенты годами принимают
лекарственную терапию и даже переносят повторные
оперативные вмешательства, прежде чем окажутся в поле
зрения психиатров. Обычно лечение у интернистов получают
больные с относительно «нетяжелыми» формами ипохондрии в
структуре малопрогредиентной шизофрении, а также на ранних
стадиях развития прогрессирующего психического
расстройства. Но встречаются случаи, когда психическое
заболевание, даже с достигшей значительной выраженности и,
нередко, нелепости симптоматикой долго не распознается из-за
невнимательности специалиста, его загруженности работой,
нехватки времени. И даже неправдоподобность симптоматики,
несоответствие жалоб объективным данным и неэффективность
медикаментозного лечения могут долго не настораживать
врачей и не наводить их на мысли о необходимости
консультации у психиатра. Зачастую это ведет к порождению
разного рода комических или же трагических ситуаций.

Иллюзии и Галлюцинации.
Иллюзия (лат. Illūsiō —заблуждение, обман) это искажение
восприятия когда реально существующие предметы
воспринимаются в измененном — ошибочном виде.
Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного
психического здоровья, когда оно является проявлением одного
из законов физики: если, например, посмотреть на какой-то
предмет под водой, он будет казаться значительно более
крупным, чем в реальности.

Иллюзии могут появляться под влиянием сильных эмоций —

тревоги, страха. Так, ночью в лесу деревья могут
восприниматься как какие-то чудища. При патологических
состояниях реальные образы и предметы могут восприниматься
 Психическое здоровье
в причудливо-фантастическом виде: рисунок на обоях —
"сплетением червей", тень от торшера — "головой страшной
птицы", узор на ковре становится "прекрасным невиданным
пейзажем". Вспомните пятна Роршаха, разные люди видят в
них совершенно разное.
Галлюцинации (лат. Hallucinatio — вздор, бред, иллюзия). Так
называют расстройства, при которых человек с нарушениями
психики видит, слышит и ощущает то, чего не существует в
реальной действительности. По образному выражению Ласега,
иллюзии относятся к галлюцинациям, как злословие к клевете
(т.е. злословие всегда использует реальный факт, передернутый
или искаженный, в то время как в клевете нет даже следа
правды).

Существует множество классификаций галлюцинаций, но

особенно важно деление их на две группы - истинные
галлюцинации и псевдо галлюцинации.

Истинные галлюцинации это такие галлюцинации, которые

воспринимаются больными как реальность. Они убеждены, что
воспринимают эти образы при помощи своих органов чувств.
Часто им кажется, что окружающие люди испытывают те же
самые переживания, но почему-то это скрывают.
Одно из лучших описаний истинных галлюцинаций мы
находим у Шекспира в Гамлете. Принц датский, Гамлет, очень
тяжело переживает смерть отца. Он слышит из уст преданных
слуг: “Средь мертвой беспредельности ночной творится вот
что: Некто неизвестный, в вооруженье с ног до головы и
сущий ваш отец, проходит мимо державным шагом. Трижды
он скользит перед глазами их, на расстоянье протянутой руки,
они жe стоят, застыв от страха и лишившись речи, как
громом пораженные...”. Вскоре призрак видит и сам Гамлет, и
не только видит, но и слышит обращенные к нему слова своего
отца: “Я дух родного твоего отца, на некий срок скитаться
осужденный... О слушай, слушай, слушай! Если только ты
впрямь любил когда-нибудь отца”. Призрака отца Гамлета, у
Шекспира имеет пространственную локализацию и его видят
 LEONID YAMPOLSKY 26

слуги: “Он скользит перед глазами их, на расстоянье вытянутой

руки”. Призраки возникают не только в трагедиях Шекспира.
Истинные галлюцинации нередко встречаются при экзогенных
психозах, например, зрительные галлюцинации при
алкогольном делирии (“белой горячке”).

Истинные галлюцинации подразделяются по органам чувств:

на слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные
и галлюцинации общего чувства (висцеральные, мышечные).
Однако возможна и их комбинация (например, больной человек
может видеть группу незнакомых людей и слышать, как они
переговариваются).

Слуховые галлюцинации проявляются в патологическом

восприятии больных как слова, речь, разговоры (словесные
галлюцинации), а также в виде отдельных звуков или шумов.
Словесные галлюцинации могут быть самыми разными по
содержанию — от так называемых окликов, когда больной
человек слышит голос, называющий его по имени или по
фамилии, до целых фраз, разговоров с участием одного или
нескольких голосов. Больные называют словесные
галлюцинации "голосами".
***
Пример: Пациентка 57 лет, после недельного запоя начала
слышать плач ребенка, исходящий из дивана. За несколько
часов она полностью разобрала свой диван (вплоть до
отдельных пружин), чтобы найти в нем плачущего ребенка. В
ее восприятии звук был настолько похож на плач ребенка, что
пациентка была полностью уверена, что ребенок
действительно находится внутри дивана, хотя логически она
не могла понять, где он там может находиться.

Зрительные галлюцинации могут быть элементарными и

сложными. Элементарные галлюцинации (вспышки света,
искры, шары.) При сложных галлюцинациях больной может
видеть целые сцены (поле боя, высадку инопланетян, сцены
 Психическое здоровье
ада, полеты в космос и т.п.). Почти как в фантазийной
литературе, простейшая магия напоминает элементарные
галлюцинации, это огонек, зажигание свечи, огненные шары, и
т.п. Сложная магия доступна не всем, только наиболее сильным
и талантливым магам. Кто кого индуцирует?

Обонятельные галлюцинации чаще всего это ощущение

неприятных запахов (кишечных газов, гниения, тления и
разложения), приятные запахи практически встречаются, но
редко.
***
Пример. Молодой мужчина, лечился по поводу трещины
прямой кишки. Удивительной оказалась история появления
ректальной трещины. Пациент поведал, что он постоянно
чувствует запах исходящих от него кишечных газов. Через
несколько минут после его появления люди вокруг начинают
кашлять, чихать, прикрывают нос и сторонятся его. Поэтому
он постоянно вставлял себе в задний проход деревянную
пробку, которая, по его мнению, должна была предохранять
от выделения кишечных газов. Сначала пробка помогала, но
приходилось постепенно увеличивать ее размеры [1].
***
Тактильные галлюцинации возникают преимущественно в
позднем возрасте, при этом больные испытывают жжение, зуд,
укусы, покалывания, боль, другие подобные ощущения.
***
Пример. Спокойная больная, внезапно падает на пол и
начинает по нему кататься, визжит, разрывает рубашку на
груди, пытается что-то с себя скинуть. Она говорит, что у
нее на груди сидит кошка, которая когтями больно царапает
ей грудь и просит скорее ее снять.
***
Негативные (отрицательные) галлюцинации - пациент не
видит людей, животных или предметы, которые фактически
находятся в его поле зрения.
 LEONID YAMPOLSKY 28

Этот термин впервые появился в статье Фрейда о гипнозе (1890

г.). Фрейд писал, что загипнотизированным пациентам можно
внушить, что они не видят человека или предмет, который
будет присутствовать при пробуждении. Это тип
галлюцинаторных явлений, которые легко воспроизвести в
ответ на гипнотическое внушение, но он редко наблюдается в
психиатрической клинике.

Псевдогаллюцинация (синоним: ложная галлюцинация; от

древнегреческого pseudḗs - ложь, лат. Hallutinatio - видение) -
образ, возникающий в сознании в отсутствие реального объекта
восприятия, характеризующийся чувственной достоверностью,
конкретностью, но в отличие от истинных галлюцинаций, не
соотносятся с реально существующими объектами и явлениями.
Истинные галлюцинации воспринимаются больными при
помощи органов чувств, всегда локализуются где-то в реальном
пространстве (в коридоре, за окном и пр.) и считаются
больными реально существующими вне зависимости от уровня
фантастичности содержания (космические войны, казнь Христа,
переход Суворова через Альпы, и т.п.).

Псевдогаллюцинации по описаниям близки к образам

представлений, возникают сами по себе, без участия органов
чувств и локализуются внутри головы пациента, а не во
внешнем мире. Больные сообщают, о переживании чувства
сделанности чуждости, непринадлежности этих
псевдогаллюцинаций своему “я”.
Однако, все отличия псевдогаллюцинаций от реального
восприятия, не снижают убеждённости пациентов в истинности
псевдогаллюцинаторных образов (т.е. они считают
происходящее вполне реальным, но имеющим другое
происхождение.).
 Психическое здоровье
Аналогично истинным галлюцинациям псевдогаллюцинации
различаются по органам чувств. Наиболее часто встречаются
слуховые и зрительные псевдогаллюцинации.

Пример: Пациентка рассказывает, что внутри головы

“слышит” голоса незнакомых людей. “Голоса” комментируют
ее действия, иногда ругают ее. Считает, что они исходят из
Кремля, откуда следят за ее жизнью и с помощью специальных
приборов воздействуют на ее поведение. Рассказывает, что
голоса слышит “не ушами, а мозгом”, не может локализовать
источник звуков, но считает, что “передатчики”, находятся
на чердаке ее дома.

Вот пример зрительных псевдогаллюцинаций из книги

Кандинского:
Больной видит ведьму со всеми ее атрибутами (три ружья,
бутыль с динамитом, медная труба) лишь внутренне, но так
ясно и отчетливо, что может со всеми подробностями
рассказать, в каком положении она находилась в данную
минуту, какое у нее выражение лица...Больной ничуть не
думает, что ведьма показывалась ему телесно, напротив, он
прямо выражается, что видит ее “духом своим” [1].
***
Первое описание псевдогаллюцинаций было сделано В.Х.
Кандинскими. Его монография “О псевдогаллюцинациях”
вышла в свет в 1890 г., уже после его трагической гибели.
Будучи душевнобольным, благоприятно текущей
приступообразной шизофренией, он нашел в себе силы не
просто оставить человечеству непревзойденные до сих пор
клинические описания собственных переживаний, но и дать им
патогенетическую оценку.
Несколько десятков лет после Кандинского, французский
психиатр Дж. Клерамбо (G. Gatlan de Clerambault) описал
 LEONID YAMPOLSKY 30

психологические механизмы псевдогаллюцинаций, назвав их

“психологические (умственные) автоматизмы” (psychological
(mental) automatism). Он разделил автоматизмы на три группы:
идеаторныe, чувственные и двигательные.
Идеаторные автоматизмы проявляется ощущениями
“сделаности”, посторонего упавления мыслями: “вкладывания”
чужих мыслей, открытости мыслей для окружающих,
постороннего вмешательства в мышление, непроизвольный
наплыв мыслей (“ментизм”), остановка мыслей (“шперунг”).
“Сделанными” могут ощущаться воспоминания (симптом
“разматывания воспоминаний”), сновидения и эмоции (“мною
смеются”, “мною плачут”).
Сенсорные автоматизмы включают сенестопатии и
естественные телесные ощущения (тепла, холода, жжения,
позывы на мочеиспускание, сексуального возбуждения и т.п.),
которые ощущаются “сделанными”, вызванными внешним
воздействием путём гипноза, колдовства, специальных
аппаратов и т.д..
Моторные автоматизмы характеризуется ощущением, что все
совершаемые движения (всем телом, частями тела,
конечностями, языком) осуществляются не по собственной
воле, а под влиянием внешних воздействий.
***
Пример. Один пациент после убийства собственной жены
объяснял содеянное влиянием посторонних сил, что его рукой
руководила посторонняя сила, которая и убила жену: “Жену
убил не я, а моя рука, руководимая этой силой”[1].
***
Этот синдром бреда воздействия был назван в их честь,
синдромом Кандинского – Клерамбо (Kandinsky–
Clérambault's syndrome).

Клерамбо был главным врачом медчасти тюрьмы при

полицейской префектуре Парижа. После двух неудачных
 Психическое здоровье
операций катаракты он полностью лишился зрения, после чего
покончил жизнь самоубийством, застрелившись из своего
служебного револьвера. Его студентка Jean Fretet,
опубликовала его работы уже после его смерти. Оба автора
самого знаменитого психиатрического синдрома - Кандинский
и Клерамбо — ушли из жизни добровольно, а их труды были
опубликованы посмертно. Поистине драматична судьба
авторов синдрома. Возможно здесь не обошлось без
императивных галлюцинаций.

Императивные галлюцинации
Иногда "голоса" носят повелительный характер (голоса в форме
приказа) — это так называемые “императивные
галлюцинации”, когда человек слышит приказания: молчать,
плюнуть, ударить, убить себя или кого-нибудь другого и т.п.
Часто императивные галлюцинации наблюдаются при
суицидальном или гомицидном поведении, вследствие чего
очень опасны как для себя, так и для окружающих. Однако это
вовсе не значит, что каждый больной, которому голоса
приказывают что-то сделать, немедленно будут выполнять
приказ. У каждого психически больного аналогично здоровым
существуют критерии допустимого поведения. В отделении
был больной, который кричал и требовал, чтобы его крепко
привязали, потому что голоса приказывали ему ударить врача:
“Привяжите меня, или я Вас ударю!”
***
Пример. Больная эпилептическим психозом, тщедушная
пожилая женщина с культей в нижней трети предплечья
справа и культей в области первых фаланг левой руки, будучи в
церкви на молитве, услышала, как муха, севшая ей на кончик
носа, повелительным голосом приказала ей: “Стоящая перед
тобой старуха — дьявол! Немедленно убей ее, иначе она,
дьявол, уничтожит весь мир, погибнут все люди”. Муха
повторила это приказание несколько раз, после чего больная
вышла на двор церкви, схватила лежавшее на улице кайло и
убила старушку одним ударом кайла. Каким образом она с
 LEONID YAMPOLSKY 32

двумя культями удерживала в них кайло, до сих пор является

тайной. [1]
***
Императивные галлюцинации являются показанием к
серьезному медикаментозному лечению и особому
наблюдению. Возможности психотерапии тут сильно
ограничены.
***
Пример. У пациента, ученика 11-го класса дебют
императивных галлюцинаций начался в 10 лет, что визуально
проявлялось в “замираниях”: в начале частота эпизодов
“замирания” было 1—2 раза в неделю, затем “замирания”
стали наблюдаться ежедневно. Эти “замирания” были
обусловлены приказами голоса остановиться (“после шага или
нескольких шагов останавливаюсь по приказу голоса, который
следует за мной сзади”). Иногда пациент не подчинялся этим
приказам, но это было ненадолго. Впоследствии, к 15 годам,
(“голос стал грубый… страшный… я маму просил, чтобы
помогла мне от него избавиться”). Императивные
галлюцинации сопровождались сниженным фоном настроения,
тревогой, подозрительностью, паникой, т. к. мужской голос
угрожал: “Если перестанешь кашлять, когда я тебе говорю,
то пацаны тебя задушат”. Эпизодически голос приказывал
сходить куда-либо, проверить что-нибудь, ударить кого-
нибудь и т.п.
(источник http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper116.htm)
***
Пример. Больной шизофренией, 42 года, женат, образование
высшее, инженер. Первая госпитализация. Рассказывает, что
голоса приказали убить себя. Он пошел в ванную комнату, и
лезвием бритвы перерезал себе вены. Потекла кровь и от
потери крови он потерял сознание, но кровь свернулась и он
очнулся на полу, а голоса ему говорят: “Идиот, в этой ванной
моются твои дети, найди место где тебя никто не знает”. Он
собрался и пошел на вокзал, поднялся на верхний этаж, там
шел ремонт. Он снял ремень, зацепил за строительные леса и
повесился на ремне. Очнулся на полу, ремень лопнул. Голоса ему
 Психическое здоровье
говорят: “Что ты за идиот, даже такое простое дело
сделать не можешь! Закончи немедленно!” Он решил выйти на
платформу и бросится под поезд. По дороге, уже на рельсах,
его задержали полицейские, он был весь в крови, и доставили
его в больницу.
***
Бредовые расстройства.
Бред это устойчивая патология мышления изменяющая
мировоззрение и поведение, при которой обнаруживается
совокупность идей, суждений, и умозаключений, не
соответствующих действительности, полностью овладевающих
сознанием больного и не поддающихся переубеждению.
Бредовые идеи непоколебимы и неизменны, они не поддаются
коррекции или переубеждению никакими фактами и
доказательствами.
***
Пример. В тридцатые годы прошлого столетия была
осуществлена знаменитая попытка психиатров разубедить
больную с вторичным чувственным галлюцинаторным бредом.
Больной, утверждавшей, что в ее желудке живет змея,
сделали имитацию хирургического вмешательства. После
проведенной под наркозом лапаротомии, ей показали якобы
извлеченную из ее желудка змею. Успокоение длилось пару дней.
Затем больная стала говорить, что змею удалили, но
змееныши остались, и она их чувствует.
***
По мнению Я. Анфимова (1913), слово “бред” происходит от
глагола “бреду”. что означает “иду неуверенно”. Использование
термина “бред” это остроумная ассоциация психического
состояния с физическим. Аналогичным образом
расшифровывается термина “delirium” (от лат. lira — прямая
полоса, засеваемая хлебом, а приставки “de” — отрицание, т.
е. отклонение от прямого пути). Такие этимологические
толкования показывают, что психиатрам тоже не чужды
некоторых форм нарушения мышления. Видимо верно, что
“спасение утопающих дело рук самих утопающих”.
 LEONID YAMPOLSKY 34

Фрейд полагал, что бред скорее является не симптомом

болезни, а частью процесса выздоровления. Он считал
проекцию основным защитным механизмом при паранойе.
После прочтения автобиографии известного в то время юриста
Д. П. Шрайбера (Daniel Paul Schreber) “Воспоминания о моем
нервном заболевании”, Фрейд построил теорию происхождения
бреда как защиты от неосознанных гомосексуальных тенденций
с помощью отрицания и проекции. Поскольку гомосексуализм
на осознанном уровне в то время считался недопустимым, то
для некоторых параноидных больных, чувство “Я люблю его”
отрицается и замещается структурой противодействия “Я не
люблю его, я ненавижу его”. Это чувство далее
трансформируется через проекцию в “Это не я ненавижу его, а
он ненавидит меня”. Однако, клинические наблюдения не
подтверждают гипотезу, выдвинутую Фрейдом. Значительное
число бредовых больных с паранойей и бредовыми
расстройствами не обнаруживают гомосексуальных
наклонностей, а большинство гомосексуальных личностей не
выявляют симптомов бреда. Однако психоаналитики
продолжают утверждать, что в “конечном счете Фрейд
окажется прав” и действительно в настоящее время популярна
концепция о компенсаторной функцци бреда [18].

Бредовые расстройства свойственны многим больным с

психическими заболеваниями; как правило, они сочетаются с
другими психическими симптомами, формируя сложные
психопатологические синдромы. Из факультативных
симптомов чаще всего аффективные: депрессивный или
маниакальный аффект. Галлюцинации при параноидном
синдроме — чаще слуховые, но могут быть обонятельные или
висцеральные. Главное, что объединяет эти галлюцинации, это
их соответствие содержанию бреда: если травят газом, то
больной чувствует запахи, если воздействуют лучами или
колдовством, то больной жалуется на жжение или недомогание,
да и голоса при бреде преследования будут скорее
угрожающие, чем благословляющие. [12].
 Психическое здоровье
Симптоматика бредовых расстройств не бывает застывшей, в
течение болезни обычно происходит усложнение бредовой
структуры, появляется новая тематика, меняется характер
галлюцинаторных и других расстройств, связанных с бредом.

По способу возникновения бред принято подразделять на

первичный (интерпретативный) и вторичный или
чувственный (образный), возникающий на фоне измененного
аффекта (депрессии, тревоги или мании). Кроме того,
вторичным считается бред, связанный с галлюцинациями.
***
Пример. В комнату свиданий вошла молодая женщина, жена
пациента. У больного развился острый сенсорный бред
интерметаморфоза. Увидев жену в короткой летней юбке и
белой блузке, под которой не было бюстгальтера, он стал
кричать, что это не его жена, а проститутка, принявшая
облик его жены, подделала волосы, надела ее одежду, но правду
не скроешь... Женщина была в ужасе. Она заплакала, прикрыла
грудь руками: “Митя, Митя, это я - Света!” Больного увели в
волнении. Он шел по коридору продолжая кричать:
“Проститутка, она переоделась в мою жену, даже брови
подвела, правду не скроешь, через рубашку ...видно, а юбка...не
закрывает”.
Больной воспринимал комнату свидания, все, что в ней
происходило, как розыгрыш, как инсценировку, как спектакль, а
главным элементом инсценировки стала его собственная
жена, вернее разыгравшая роль жены какая-то мифическая
проститутка.
Прошла неделя. Во время врачебного обхода тихий, спокойный,
обычно рассудительный больной средних лет, получавший
лечение в следствии хронического “бреда преследования”,
остановил врача и заговорщическим шепотом сообщил о своих
мыслях по поводу уведенного происшествия. Он пришел к
выводу, что молодая женщина на самом деле не жена первого
пациента, агент КГБ (“ласточка”), специально присланная
наблюдать за ним. Этот пациент вот уже 20 лет
“преследуется” КГБ за свою “теорию выживания при
социализме”. Он обратил внимание не сразу, но впоследствии
 LEONID YAMPOLSKY 36

вспоминая такие признаки, как стройность длинных ног,

полуобнаженная грудь, а также то, что она принесла мужу не
нашу Антоновку, а слишком красивые, красные, яблоки, явно
привезенные из-за границы. Яблоки — это прокол, КГБ не
приняло в расчет их внешний вид, но он, тертый калач,
раскусил истинную суть подставы. Через неделю упорных
размышлений больной отчетливо понял, что молодая девушка
— секретный агент, продолжающей слежку за ним даже в
психиатрическом стационаре.
Все это он высказал спокойным, даже монотонным голосом,
его совершенно не интересовало отношение врача к его
сообщению. Он логически обосновал свои выводы и не
сомневался в их правильности. Идея преследования была для
него безусловной истиной, аксиомой, и он просто ее еще раз в
это обосновал для врача.

Итак, один и тот же факт, одно и то же событие получило

разные психопатологические формы. Первый пациент прямо
при встрече, в ходе восприятия своей жены же, без какой-либо
интеллектуальной обработке или логического обоснования,
порождает бредовую оценку увиденного, которая является
составной частью чувственного бреда. Второй пациент, видя
все то же самое, реагирует свершено иначе, он вырабатывает
логически безупречную систему доказательств шпионской
сущности увиденной молодой женщины [1].
***
Типичным примером первичного бреда является
паранойяльный. Паранойяльный бред, или бред толкования,
Название происходит от греческого слова paránoia,
означающего “помешательство”. Основным, облигатным,
симптомом паранойяльного бреда является монотематический
бред, нет участвующих в бредообразовании расстройств
восприятия (иллюзий, галлюцинаций, или
псевдогаллюцинаций). Паранойяльный бред может
сформироваться из сверхценной идеи, он, как правило, хорошо
аргументирован, логичен, не носит абсурдного и
фантастического характера. Система бреда строится на цепи
 Психическое здоровье
логических доказательств, факты, приводимые больными в
доказательство бреда, трактуются крайне предвзято; а в все
противоречия полностью игнорируются.

Возникновению бреда предшествует состояние так называемого

бредового настроения с неопределенной тревогой,
напряженным чувством надвигающейся угрозы,
настороженным восприятием происходящего вокруг.
Появление бреда сопровождается субъективным ощущением
облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а
неопределенные ожидания, смутное предположение
оформились в четкую систему.

Паранойяльный бред крайне разнообразен по содержанию. В

“Толковом словаре психиатрических терминов” Блейхера —
Крука приводятся описания 89 видов бреда [2]. У нас нет
возможности описать их все, мы рассмотрим только несколько
нааиболее часто встречающихся в клинической практике.

Бред преследования, или персекуторный бред

В большинстве случаев при параноидном синдроме бред носит
характер бреда преследования, или персекуторного, (от лат.
persecutio — преследование) — это либо бред отношения
(когда кажется, что окружающие как-то не так смотрят, что-то
не то думают и вообще рады бы пристрелить, да закон не
позволяет, либо бред особого значения — когда все в
окружающей обстановке не просто так, а все так специально
подстроено, чтобы намекнуть, дать понять о чем либо... или
бред воздействия — на выбор, начиная от колдовства и
заканчивая тайным обстрелом из лазерного оружия; либо бред
отравления (список ядов можно найти на интернете), либо
бред преследования, когда силы зла, правительство, мафия и
спец службы активно действуют против пациента и его
близких.

Содержание бреда преследования очень разнообразное.

Преследовать больного, по мнению больного, могут бандиты,
 LEONID YAMPOLSKY 38

мафия, КГБ и ФСБ, ЦРУ, любовники жены, сотрудники по

работе, соседи по лестничной клетке или по парковке . Не
имеет значения, кто “преследует” больного, важно, что главным

переживанием при бреде преследования являются сначала

страх и тревога за свою жизнь, жизнь близких людей, а потом,
по мере возрастания уверенности, по мере аксиоматизации
своего бредового знания, перерождение преследуемого в
преследователя. Наступает такой момент в динамике бреда
преследования, когда больной, выходит на “тропу войны”,
избирая нападение лучшим способом защиты. Если с
развитием бреда преследования, пациент становится
агрессивным по отношению к своим мнимым преследователям,
тогда говорят о “преследуемом преследователе”.

Раньше чаще, а в последние годы в связи с лечением, все реже

наблюдается парафренизацию бреда преследования.
Происходит постепенное перерастание персикуторного бреда в
бред величия, когда у пациента постепенно возникает
убежденность в том, что его преследуют как особо значимую
личность, вождя, мессии, реформатора, пассионария, каковым,
по убеждению больного, он и являлся.

К персекуторному бреду относят бред трансформации /

метаморфозы (греч. metamorphosis превращение; син. Бред
превращения), — патологическое убеждение пациента в том,
что он превратился в другого человека, в другое живое
существо или в неодушевленный предмет. Бред метаморфозы в
основном связан с такими заболеваниями, как шизофрения,
психотическая депрессия и биполярное аффективное
расстройство.
Вариант синдром метаморфозы, который включает в себя бред
превращения в одушевленное живое существо (в волка,
медведя, лису, лебедя, журавля или в другую птицу)
определяется как клиническая ликантропия (lycanthropy).
 Психическое здоровье
При этом больной теряет свое “Я”, не ощущает себя человеком
и, ведет себя как животное, в которое он превратился: воет,
рычит, угрожающе скалит зубы, кусается, визжит, бегает на
четвереньках, “летает”, воркует, клюет окружающих, лакает
пищу и т.п.
***
Пример. Персидский принц Маджд ад-Даула в депрессивном
состоянии страдал от бреда метаморфозы, он считал себя
коровой, мычал, и просил, чтобы его закололи, чтобы можно
было есть его мясо:
— Поторопитесь, перережьте мне горло, отведите меня на
бойню; убейте меня скорее, я же худею.
Он ни от кого не принимал ни еды, ни лекарств. Никакие
целители не могли его вылечить, и они чувствовали себя
беспомощными; поэтому обратились к Авиценне, который
посоветовал сказать пациенту, что мясник который зарежет
его вызван и скоро прейдет. Авиценна вошел к пациенту с
криком: “Где корова?”. Пациент вышел, лег и сказал: “Я
корова”. Авиценна связал ему конечности и стал точить нож
прямо перед ним. Как мясник Авиценна осмотрел его, измерял,
и гладил по бокам и спине. Потом он убедительно сказал, что
эта “корова” недоедает; было бы напрасной тратой убить
его сейчас. Ее надо хорошо кормить, не давать голодать, а
когда она наберет вес, я зарежу ее.
Пациента развязали и принесли ему еду. Все, что ему давали
— пищу и лекарства, — он брал и ел без сопротивления. По
мере того, как он принимал пищу и лекарства, он набирал вес,
менялось настроение и уходил бред того, что он корова, и, в
конце концов, Авиннцена добился значительного улучшения [38].

Это случай интересен не только бредом, но и блестяще

проведенной психотерапией. Авиннцена даже не пытался
переубеждать больного, наоборот, использовал его бред для
лечения. Этот прием называется “утилизация”, он широко
используется психотерапевтической практике. Смысл его в
том, что симптомы пациентов используются в терапевтических
целях.
 LEONID YAMPOLSKY 40

Описывая бред клинической ликантропии, Кандинский

приводит блестящий образец логики больного, которая служит,
для построения бреда.
“То обстоятельство, что ликантроп видит у себя вместо
волчьих лап обыкновенные человеческие руки и ноги, никак не
может служить противовесом против интуитивно
получившегося и потому в своей непосредственной
достоверности несокрушимого убеждения, что он превращен в
волка. В этой области нет логики, или вернее сказать,
существует совсем особая болезненная логика, болезненная,
впрочем, только потому, что коренной посылкой здесь берется
галлюцинация или непосредственное болезненное чувство. В
нашем примере ликантроп может судить так: я превращен в
волка, однако я вижу у себя человеческие руки и ноги; значит,
мои волчьи лапы для меня невидимы, а видимые человеческие
руки и ноги — обман зрения. В самом деле, невидимость
шерсти на теле здесь ничего не значит перед фактом
ощущения ее присутствия на теле, равно как и перед еще более
важным фактом чувства своего “на волчий манер”
измененного сознания” [1]

Клиническая ликантропия включает в себя бредовое

убеждение превращения в вампира или волка (werewolf
syndrome).
***
Пример. Один 28-летний серийный убийца, страдавший
ликантропией, описывал своё психическое расстройство
следующим образом:
Когда я расстроен, я чувствую, как будто превращаюсь в кого-
то другого; у меня цепенеют пальцы, словно булавки и иглы
воткнуты мне в ладонь; я теряю контроль над собой… Я
чувствую, что превращаюсь в волка. Я смотрю на себя в
зеркало и вижу процесс превращения. Моё лицо теперь не моё,
оно совершенно преображается. Я пристально всматриваюсь,
мои зрачки расширяются, и я ощущаю, как будто у меня
вырастает шерсть по всему телу, а зубы становятся длиннее.
Мне кажется, что моя кожа больше не моя [34].
 Психическое здоровье
***
Пример. Юноша, 21-год, без психиатрической истории в
анамнезе, был госпитализирован по требованию родителей, В
течение нескольких дней он вел себя наподобие хищного
животного: громко выл, рычал, кусался, бегал и ползал на
четвереньках. На вопросы о своем поведении, он сначала
уклонялся от ответов, но в конечном итоге рассказал, что
считал себя оборотнем и что он периодически оборачивался
волком. Он начал верить в это после вселения в него “дьявола”
и появления голосов внутри головы. Терапия нейролептиками
(Geodon) была успешной, его симптомы постепенно
редуцировались, исчезли как голоса, так и поведение
имитирующее волка [34].

Клинический вампиризм, известен также как синдром

Ренфилда, проявляется одержимостью к питью крови. Ричард
Л. Ванден Берг и Джон Ф. Келли подсчитали, что в
психиатрической литературе с 1892 по 2010 год было
задокументировано более 50 000 человек, пристрастившихся к
питью крови. Многие медицинские публикации, касающиеся
клинического вампиризма, были обнаружены в литературе по
судебно-медицинской психиатрии, где они рассматривались,
как один из многих аспектов необычных насильственных
преступлений. Некоторые серийные убийцы не только убивали
и насиловали, но и употребляли в пищу части тела своих жертв.
Как например, Тед Банди (англ. Ted Bundy) знаменитый
американский серийный убийца, насильник, и некрофил,
психолог по образованию. Его жертвами становились молодые
девушки и девочки.
***
Примеры. 24-летний бармен, убивший двенадцать летнюю
девушку, признался, что он также выпил ее кровь, изуродовал
ее гениталии, вырвал и съел ее сердце.

Описан случай, когда мужчина, резал себе вены, по желанию

жены, чтобы она могла сосать его кровь перед сексом, потому
что он так сильнее ее возбуждал.
***
 LEONID YAMPOLSKY 42

В последнее время в связи с появлением большого количества

фильмов и книг о Дракуле и сотоварищах, бред вампиризма
стал весьма актуальным. Однако в отличие от своих
литературных и кинематографических прообразов они не
нападает на других людей и не стремятся никого убивать.
Больные с бредом вампиризма достают кровь в медицинских
учреждениях, или, пьют свежую кровь недавно забитых
животных.
***
Несколько реже наблюдается бред превращения в
неодушевленые предметы.
***
Больной К., “ставший электровозом”, пытался
подзарядиться электроэнергией через розетку только чудом
остался жив.
Другой больной, превратившийся в паровоз, грыз каменный
уголь и пытался передвигаться на четвереньках по рельсам,
издавая паровозные гудки.
Оба жили недалеко от железнодорожной станции [13].
***
Бред величия, мегаломания, кспансивный бред проявляется
в утверждениях больных, что они обладают незаурядными
талантами, возможностями или положением.
Группу мегаломанических расстройств составляют: бред
особого происхождения, бред гениальности, бред
изобретательства, бред богатства, бред реформаторства,
бред влюблённости.
***
Пример. Больная В., 33 года, инженер. Заболевание развилось
год назад. Стала хуже усваивать прочитанное, была как во
сне, ощущала на себе влияние какой-то силы, несколько месяцев
тому назад, просыпаясь по ночам, ощущала себя "особенным
человеком", большой актрисой, Богородицей или Орлеанской
девой, что ей дано "большое предназначение". По утрам к
этим мыслям относилась с критикой. Считала их
результатом гипноза. Затем развился бред особой миссии.
***
 Психическое здоровье

Как и в случае персекуторного бреда, когда бред преследования

не отменяет преследования, человек, страдающий бредом
величия, может быть действительно важной фигурой.
Например, в случае выдающегося математика Джона Нэша,
который отклонил престижный академический пост на том
основании, что его должны возвести на престол императора
Антарктиды.

Страдают от бреда величия, преимущественно мужчины (около

95 %), хотя и женщины тоже бывают склонны к возникновению
этого бреда. У них он проявляется в смазанной форме и часто
принимает вид эротомании — уверенности в том, что к ней
страстной любовью пылает какая-то знаменитая личность
(политик, певец, артист и т. п.).

При бреде особого происхождения больной убеждён в своей

принадлежности к знатному роду, известному всей стране или
даже всему миру. Он может считать себя, к примеру, сыном
популярной кинозвезды или важного государственного деятеля.
Одна больная утверждала, что она последняя из рода Данте, так
как якобы один из родственников Данте Алигьери жил там же,
где и она (в Крыму). Другой больной был уверен в том, что он
потомок внебрачного сына Николая II, и по этой причине
претендовал на российский престол.

Бред богатства — это ошибочная убеждённость больного в

том, что он необыкновенно богат. Данный вид бреда может
быть правдоподобным, например при утверждениях нищего о
наличии 5000 долларов на счету в банке, или нелепым, когда
человек считает, что у него несколько сделанных из золота
домов в различных странах, крупнейшие алмазы мира
принадлежат ему и т. п.

Бред изобретательства — непоколебимая убеждённость

больного в том, что он сделал выдающееся открытие.
 LEONID YAMPOLSKY 44

Типичным примером могут служить предлагаемые больными

проекты вечного двигателя, космических лифтов, по которым
можно будет путешествовать с Земли на другие планеты,
открытие формулы бессмертия и вечной молодости, лекарства
от всех болезней и т. п. и т. д.
Один больной, стоя в очереди за мясом, изобрёл формулу
“искусственного мяса”. По его теории молекулы необходимые
для производства мяса находятся в воздухе, поэтому можно
“штамповать мясо прямо из атмосферы, что раз и навсегда
решит проблему голода на Земле”.

Однако фантастический и нелепый характер изобретения не

является единственным признаком бреда, главное, что больной
не приемлет никакой критики и сомнений, для него его идея
является безусловной истиной, аксиомой нуждающейся не в
доказательстве, а в защите.

Известен случай, когда больной с бредом изобретательства

будучи на приеме у академика, отрезал ему голову и водрузил
ее на его письменном столе. Это была ответ больного на
критику его “гениального открытия”.

При бреде реформаторства больной добивается признания

разработанной им экономической, социальной или
политической “теории”, которая претендует на революционные
изменения существующего мира и облагодетельствование
человечества.
Одна больная утверждала, что на северном и южном полюсах
Земли необходимо одновременно взорвать по водородной
бомбе. После чего скорость вращения Земли изменится, и в
Сибири (откуда больная родом) будет тропический климат, и
будут цвести цветы и расти бананы и ананасы.
Другой больной видвигал более скромную идею
“вскармливания баранов на городских газонах с целью
получения мяса для для страны и сближение города и
деревни”[1].
***
 Психическое здоровье
При бреде влюблённости (Erotomania) больной уверен, что в
него влюбилось популярное или высокопоставленное лицо
(государственный деятель, выдающийся спортсмен, артист,
ученый). Больной с бредом влюбленности всегда чрезвычайно
высокого мнения о своей сексуальной привлекательности,
интеллектуальной и физической исключительности. Объект
бредовых переживаний обычно подвергается настоящему
преследованию со стороны больного, который пишет
многочисленные любовные письма, назначает свидания. В
своем развитии синдром бреда влюблённости проходит стадии:
оптимистическую, когда больной считает, что его домогаются
лица другого пола, пессимистическую когда больной начинает
испытывать отвращение, враждебность к влюбленным в него и
стадию ненависти (от любви до ненависти один шаг), на
которой больной уже обращается к угрозам, устраивает
скандалы, прибегает к шантажу.
Примером бреде влюблённости могут служить два следующих
клинических наблюдения.
***
Пример. Больная К., 46 лет. Ее отец в 60-летнем возрасте
отравился, по характеру был властный, решительный. Матери
больная не помнит. Сама больная с детства замкнутая,
"прибитая", со склонностью к пессимизму. Росла в тяжелых
условиях, в школе подруг не имела, любила фантазировать,
была религиозна. Имела хороший голос, "болезненно" любила
пение, с нетерпением ждала уроков пения. Уже в первом классе
выступала на концертах. В 18 лет сорвала голос. Это
подействовало тяжело, "готова была на все". После окончания
школы на "отлично" училась на агрономическом факультете,
который закончила. Два года училась также в консерватории
по классу вокала. Месячные с 13 лет, в 18 лет вышла замуж.
Семейная жизнь не удовлетворяла, к мужу была холодна, "не
сошлись характерами", половая жизнь ее тяготила. Имеет
сына 19 лет, к которому очень привязана. В 38 лет переехала в
Москву. Услышала вскоре по радио голос неизвестного певца
Л., голос показался очень задушевным, глубоким, решила, что
поет очень хороший человек. Того же мнения был и ее сын,
учившийся тогда в драматической студии. Стала вместе с
 LEONID YAMPOLSKY 46

сыном посещать все концерты и оперы с участием этого

певца, потом начала писать ему общего характера письма с
сыном, три раза получала ответы. Стала считать его самым
близким и родным человеком — "роднее мужа". Ей казалось,
что часто по вечерам он поет именно так, как она указывала
ему в письмах; начала слышать его пение на работе, дома по
ночам в постели, когда в действительности этого не могло
быть никак. Около года назад (до поступления в клинику П.Б.
Ганнушкина) поняла, что любит его как мужчину, перестала
жить с мужем. Появилась убежденность, что и он ее любит,
хотя убеждала себя, что она не молода и не интересна, но эти
сомнения держались недолго. Перестала работать, так как
была уверена, что он этого хочет. Полагала, что он руководит
всеми ее поступками, что у нее не стало своей воли. В то же
время казалось, что все знают о ее любви, намекают на это,
смеются над ней, показывают на нее. Объективные сведения,
со слов мужа, совпадают с сообщениями больной [8].

Другой случай подобного рода с развитием любовного бреда

описан В. Маньяном (французский психиатр).
***
Пример. “Больной, 32 лет, по профессии портной, во время
отсутствия своей семьи стал часто посещать оперу.
Однажды во время представления он замечает, что
примадонна будто бы обращает на него особое внимание,
певица то и дело бросает взгляды в его сторону. Он в волнении
возвращается домой, проводит бессонную ночь и в следующие
дни продолжает посещать театр, занимая там одно и то же
место и все более убеждаясь, что он замечен примадонной.
Она прижимает руки к сердцу и посылает ему воздушные
поцелуи, улыбки и взгляды. Он отвечает ей тем же; она
продолжает улыбаться. Наконец, он узнает, что певица
уезжает на гастроли в Гамбург. Он объясняет себе это
желанием увлечь его за собой, "но, — говорит он, — я устоял и
не поехал". Она снова возвращается в Париж и держит себя в
театре по-прежнему. Затем она уезжает в Ниццу. На этот
раз колебаться нечего — он следует за ней. Немедленно по
 Психическое здоровье
прибытии он отправляется к ней на квартиру, где его
встречает мать актрисы, объясняющая, что дочь никого не
принимает. Сконфуженный, он бормочет несколько слов в
извинение и через неделю возвращается домой, огорченный и
опасающийся, не скомпрометировал ли, он влюбленную в него
певицу. Вскоре после того она возвращается в Париж раньше,
чем было объявлено в афишах. Он понял: она поторопилась с
возвращением потому, что стосковалась о нем. Словом,
больной толкует таким образом все поступки певицы. Он
снова посещает оперу и более чем когда-нибудь убеждается в
любви примадонны к нему. В окне картинного магазина ему
попадается ее портрет в роли Миньоны, на котором она
изображена плачущей. Кто же причина ее слез, если не он? Он
поджидает ее при выходе из театра или около ее квартиры,
чтобы видеть ее, когда она выходит из кареты, или, по
крайней мере, видеть ее тень на занавесках ее окна. По приезде
его семьи ему приходится пропустить два спектакля; являясь
на третий, он читает, что любимая певица петь не может по
нездоровью. Понятно: она не в состоянии продолжать,
потому что не видела его на двух представлениях. На
следующий день он снова идет в театр; она поет еще более
обворожительная, еще более влюбленная в него, чем прежде.
"Ясно, — говорит он, — она не может более обходиться без
меня". По окончании спектакля он бежит к ее подъезду. Как
только экипаж подан, он бросается к нему, чтобы передать
письмо, но полицейский останавливает его, арестовывает, и
при обыске у него находят заряженный револьвер. Он
объясняет с очевидной искренностью, что револьвер нужен
ему потому, что приходится поздно возвращаться из театра,
и с негодованием отвергает обвинение в покушении на
убийство, рассказывая очень подробно все происшедшее, и
оканчивает уверением, что певица страстно влюблена в него.
На другой день он был препровожден в больницу”.
***
Бред Ревности: это ложное убеждение, что сексуальный
партнер или супруг изменяет, неверен. Убеждение основанное
на незначительных, минимальных доказательствах и даже при
 LEONID YAMPOLSKY 48

отсутствии доказательств. Пациент может следить за

партнером; проверять текстовые сообщения, электронную
почту, телефонные звонки и т.д., стремясь найти
"доказательства" неверности.
***
Доказательства подтверждающие бредовую убежденность
больного находятся всегда благодаря “кривой логике”.
Например, больной, страдающий параноидной формой
шизофрении, считает, что жена ему изменяет, так как
предполагаемый соперник носит синий костюм, а его жене
нравится синий цвет. Здесь часть объекта отождествляется с
целым. Другой пример: больной с бредом ревности утверждает,
что жена изменяет ему с соседом, живущим этажом ниже.
Доказательство этого он видит в том, что, развешивая для
сушки на балконе белье, жена (умышленно, по его мнению)
уронила некую интимную принадлежность своего туалета на
балкон этого соседа. Здесь мы видим паралогизм, построенный
на бездоказательной основе.

Бред ревности иногда называют синдромом Отелло, который

описали Todd и Dewhurst в 1955 г. Они считали, что этот
синдром возникает чаще всего на четвертом десятилетии
жизни, что сначала появляется подозрение в неверности
супруги или супруга. Иногда он возникает как сверхценная
идея. Затем следуют настойчивые и длительные поиски
доказательства измены, требование признать вину. В качестве
доказательства нередко воспринимается отказ супруги или
супруга от половой близости.
Бред Ревности бывает у больных шизофренией, при
биполярных расстройствах, эпилепсии, а также связан с
алкоголизмом и сексуальными нарушениями.
***
Пример. Молодая женщина, учительница литературы,
пришла к врачу и жалуется, что у мужа бред ревности, он
ревнует ее к Пушкину. Психиатр спрашивает, кому
принадлежит столь известная фамилия. Учительница
отвечает, что великому русскому поэту, и рассказывает, что
 Психическое здоровье
она много времени и сил действительно уделяет преподаванию
поэзии Пушкина детям, ведет факультативный литературный
кружок. Муж “закатывает истерики”, ревнуя ее к А.С.
Пушкину. Возможно это тот случай, о котором писал
Маяковский, когда “не к мужу Марьи Ивановны”, а к
Копернику ревнуют свою любимую, а может и что-то более
приземленное. [1]
***
Бред воздействия известен под различными названиями:
“синдром психического автоматизма” (Кандинского—
Клерамбо, 1927), “чувство овладения” (П. Жане, 1899),
“синдром влияния” (А. Кронфельд, 1928). В своих
проявлениях этот синдром обнаруживает как сочетание
псевдогаллюцинаторных переживаний с пассивным
отношением к ним, без стремления взять их под контроль,
управлять ими. Именно это свойство и дает право обозначать
синдром как психический автоматизм.
При бреде воздействия у больного возникает чувство
навязанности, чуждости, открытости своих мыслей,
переживаний и действий. На рисунке 1 больной с синдром
психического автоматизма, Кандинского-Клерамбо, ощущает
воздействие, психотронного оружия, от которого он
защищается шапочкой из фольги.
 LEONID YAMPOLSKY 50

Рис. 1. Защитная шапочка из фольги

***
Пример. Приехала скорая психиатрическая помощь к одному
“космоприемнику”— он в шапочке из фольги, вся квартира в
фольге, утверждает, что сосед сверху его облучает. Забрали
пациента. А через какое-то время их вызвали к соседу сверху, а
у того вся бытовая электроника лежала на полу “лицом” вниз,
потому, что сосед снизу — негодяй, вот он его и убивает
излучением. Симбиоз! [11]
***
Пример. Пациентка с бредом преследования, утверждает,
что соседи по подъезду, живущие этажом ниже
воздействуют на ее мозг особым электрическим полем,
вызывают разнообразные неприятные ощущения в теле
(сенсорные автоматизмы). Она ощущает волны и разряды,
перетекающие вдоль позвоночника, покалывание во всем теле.
С целью защиты от этого воздействия она закрыла весь пол
толстыми резиновыми ковриками, надевает на голову
резиновую шапочку, в каких плавают в бассейнах, изготовила
 Психическое здоровье
себе специальный резиновый лифчик и надевает его, чтобы
обезопасить грудь от воздействия электрического поля [1].
***
В некоторых случаях бред воздействия начинается с потока
мыслей (ментизм, идиорея по Г. Клерамбо). Сначала пациент
не может остановить собственные мысли, затем он начинает
воспринимать эти мысли как "чужие", "вложенные" в голову
кем-то другим; теперь они уже носят насильственный характер,
их нельзя остановить, поэтому они воспринимаются как
насильственное мышление. Иногда они воспринимаются, как
насмешки или как "эхо мысли", повторяющие каждую мысль,
иногда как опережающее эхо, которое уведомляет о каждом
действии, движении, или сопровождает письмо.
Комментирование действий, кажется похожим на
"разматывание воспоминаний" или "выдавливание мыслей".
Главное, что собственные мысли пациента, воспринимаются
как чужие, принадлежащие какому-то другому
паразитирующему на пациенте. Этот тип автоматизма
называется "идеаторным" или "ассоциативным"
автоматизмом. На более поздних стадиях он вытесняется более
сложным явлением — "моторный автоматизм", когда пациент
чувствует, что кто-то управляет его движениями, создает новую
походку, мимику и т.д. Последними этапом является феномен
"сенестопатического автоматизма", когда возникают
болезненные ощущения в различных частях тела, которые
носят мучительный характер.

Парафренный синдром (paraphrenia; пара + греч. phren ум,

разум) характеризуется сочетанием фантастического бреда
величия с бредовой деперсонализацией, идеями преследования
и воздействия, психического автоматизма при наличии
гипоманиакального или эйфорического оттенка настроения.
Парафренный синдром возникает чаще всего после
паранойяльного или параноидного (с бредом воздействия) как
следующий этап развития болезни. Бредовый синдром при
этом может сопровождаться фантастическими ложными
воспоминаниями о встречах с жителями других планет,
общениях с богом и т. п. Содержание постоянных
 LEONID YAMPOLSKY 52

конфабуляций и фантастического бреда величия, имеет

тенденцию к расширению и постоянно обогащается новыми
фактами. В этом состоянии наряду с жалобами на
преследование и воздействие больной высказывает идеи о
своем мировом могуществе, космической власти, называет себя
богом всех богов, властителем Земли; обещает устройство рая
на земле, преобразование законов природы, изменения погоды
и т.п.
Ниже приведены наблюдения E. H. Каменевой из клиники
шизофрении [8].
***
Пример. Больной Л., 30 лет. Первый приступ шизофрении
перенес в 28 лет. При этом имели место слуховые
галлюцинации угрожающего характера, идеи отношения и
преследования. Затем поправился и работал. Через два года
наступило обострение — стал снова замечать преследование,
слышал голоса, которые то угрожали ему, то возвеличивали,
говорили, что он "большой человек". Видел машины,
троллейбусы, людей, которые провожали его как необычного,
"большого человека". В больнице, куда он вскоре поступил,
слышит голоса, замечает особое отношение к нему больных,
воздействие на него, особую речь. Обычной речи в этом
состоянии больной не понимает, чувствует какую-то
рассеянность в мыслях. Замечает, что временами им
овладевает какое-то особое воображение "не по образованию"
— как будто он гений, может перевернуть весь мир, он один
будет существовать для всего мира и т. п. Говоря о своих
переживаниях, он как будто понимает, что все это
бессмысленно. Кажется, что за дверью над ним смеются.
После лечения инсулиновыми комами бредовые идеи исчезли,
стал критичен к себе, был выписан на работу.
***
Пример. Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического
стационара держится самоуверенно, говорит с апломбом,
гневлив, бывает агрессивен. Себя называет “фельдмаршалом”,
“властелином Мира”. Слышит голоса, доносящиеся из других
миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно
 Психическое здоровье
может переноситься на Луну, Юпитер, другие планеты,
откуда он управляет Вселенной, движением небесных тел.
Часто ощущает раздражающие запахи, которые ему
“подпускают в нос с помощью особой техники”. При этом
возмущается, требует, чтобы “немедленно прекратили это
безобразие”. Чувствует, как с помощью аппарата на него
действуют “протонами”, создают “превратные мысли”,
“наматывают на мозг”, из Лондона действуют с помощью
“радио лучей”. При закрытых глазах видит различных
фантастических животных. Требует немедленной выписки;
хочет ехать в Москву, где ему “дадут столько денег, сколько
он захочет”. Вместе с тем при беседе на отвлеченные темы
обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие
оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо
разбирается в существе текущих политических событий и т.
п.
***
Это пример галлюцинаторно-парафренного синдрома, при
котором имеются обильные галлюцинации, а образный
фантастический бредом величия по своему содержанию тесно
связан с характером галлюцинаторных переживаний.

Кататонический синдром.
Представляет собой психопатологический синдром, основным
компонентом которого являются двигательные нарушения,
такие как заторможенность, ступор или возбуждение.

Одно из самых замечательных описаний кататонического

расстройства находим у Э. Крепелина во “Введении в
психиатрическую клинику” (2004 г.):
***
Пример. 24-летняя девушка, которую привезли на постели,
находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты,
руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как
когти, рот широко открыт... Если взять руку больной, то
ощущается, как все мускулы крайне напряжены; каждая
попытка как-нибудь изменить странное положение тела
ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять
 LEONID YAMPOLSKY 54

веки больная крепко их сжимает, глазное яблоко при этом

уходит кверху. При отклонении.верхней части туловища назад
слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое
положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры. Мы
видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно
вытягивается и долгое время делает в такт туловищем
движения покачивания, которые также внезапно
прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная
большею частью неопрятна в постели и вот уже несколько
недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Данное
состояние характеризуется прежде всего полной
отчужденностью от всякого внешнего воздействия,
отсутствием всякого самостоятельного волевого стремления,
за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни
угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из
принятого ею положения, то мы должны признать, что ее
поведение не обусловливается ни определенными
соображениями, ни страхом. Сопротивление,
распространившееся на все волевые проявления, является здесь
импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и
поэтому называется негативистическим [1].
***
Кататонический ступор (лат. stupor — оцепенение,
неподвижность) сопровождающаяся мутизмом (from latin mutus,
meaning “silent”) и повышением мышечного тонуса. При
кататоническом ступоре часто повышен тонус мышц. Это
состояние характеризуется полной обездвиженностью, и
полным молчанием, отказом от речи. Человек может застыть в
самой необычной, неудобной позе — вытянув руку, подняв
одну ногу, с головой приподнятой над подушкой (симптом
воздушной пoдушки).

Выделяется несколько этапов развития кататонического

ступора. Субступорозное состояние — обеднение
двигательной инициативы, замедленность и уменьшение
объема движений, оскудение мышления и речи.
Кататоническая заторможенность, в отличие от
 Психическое здоровье
нейролептической, не отражается в сознании больных, не
тяготит их и не фигурирует в жалобах на самочувствие. Ступор
с восковидной гибкостью, обездвиженность с застыванием в
различных позах (каталепсия — болезнь Цельсия). Больные не
реагируют на обращенную к ним речь и не оказывают
сопротивления попыткам придать их телу то или иное
положение. Приданная им поза может сохраняться в течение
длительного времени. Оцепенение может наступить в любой
момент, фиксируя пациента в самой неудобной позе или
прерывая его речь и действие. Ступор с негативизмом —
обездвиженность с мышечной гипертонией и невольным
противодействием больных всяким попыткам извне изменить
положение частей их тела. Ступор с оцепенением —
обездвиженность с застыванием в эмбриональной позе и
резчайшим мышечным напряжением.

Встречается также кататонический мутизм

характеризующийся речевой аспонтанностью либо
непроизвольным, безмотивным и психологически
необъяснимым противодействием речевым побуждениям,
негативизмом или амбивалентностью. Отмечается и такой
феномен, когда больные с кататоническим мутизмом могут
отвечать на вопросы, задаваемые шепотом, а не обычным по
громкости голосом.

Известны другие виды мутизма. Например, истерический

мутизм, в отличие от кататонического, отражает реакцию на
психотравмирующую ситуацию, имеет символическое значение
(как например: “Я настолько потрясен, что утратил дар
речи"), в каком-то смысле выгоден пациенту. Истеричные
больные весьма демонстративны в проявлениях мутизма,
подчеркивают свое стремление к общению и отчаяние по
поводу того, что желаемое им не удается.

Кататоническое возбуждение - состояние, противоположное

ступору. В отличие от аффективного, бредового,
галлюцинаторного или маниакального возбуждения, носит
 LEONID YAMPOLSKY 56

совершенно немотивированный и бессмысленный характер.

Различают следующие виды кататонического возбуждения.
Растерянно-патетическое — характеризуется гиперпродукцией
реактивных действий и выразительных движений,
разорванностью мышления, речи и растерянностью. Пациенты
очень подвижны, громко и непонятно говорят, декламируют,
выкрикивают приветствия, здравицы и призывы, свистят,
бранятся, маршируют, танцуют и выполняют гимнастические
упражнения, кричат, хохочут, совершают различные
предметные действия и т. д. При гебефреническом
возбуждении преобладает дурашливость, нелепые действия,
немотивированная веселость. Импульсивное поведение
характеризуется немотивированными, внезапными действиями
разрушительного и агрессивного характера. При немом
возбуждении появляется двигательное неистовство с агрессией
и разрушительными действиями, направленными не только на
окружающее, но и на себя.

Кататонические расстройства, возникая в дебюте эндогенного

заболевания определяются как первичная кататония. Она
наблюдается, в частности, при “острой шизофрении”
(Кербиков, 1949). При остро начавшейся шизофрении
кататонические симптомы сосуществуют со спутанностью
сознания, близкой к аменции (синдром помрачения сознания).
Кататонические явления, присоединяющиеся на последующих
этапах течения заболевания, обозначаются как вторичная
кататония. Вторичная кататония отличается от первичной
меньшей остротой и глубиной нарушений. Люцидная
кататония возникает при отсутствии признаков помрачения
сознания. Онейроидная кататония сопровождается сновидным
помрачением сознания.

Гебефренический синдром: Гебефрения, это состояние, при

котором отмечается нарушение мыслительных процессов и
эмоциональной сферы. С греческого языка синдром
переводится как “юность разума” (Геба — в греческой
мифологии богиня юности). Считается, что при гебефрении
 Психическое здоровье
человек как бы снова впадает в детство. Однако в отличие от
ребенка пациент становится совершенно неуправляемым.
Синдром характеризуется резким изменением повед ения:
приподнятым настроением, дурашливостью и разорванностью
мышления. Больные начинают вести себя как дети: кривляться,
гримасничать, строить рожицы, бегать и т. д. При этом
пациенты не воспринимает замечаний со стороны других людей
(родственников, врачей), могут быть агрессивными. Чтобы
успокоить больного, используются нейролептики.

Главной особенностью синдрома гебефрении является его

раннее начало. Средний возраст, в котором возникают первые
симптомы, составляет 14-16 лет. Реже оно манифестирует у
молодых людей до 25 лет. Гебефренический синдром больше
распространен среди лиц мужского пола. Другая особенность
синдрома является его непрерывное злокачественное течение.
Гебефриния так быстро прогрессирует, что через 2-3 года
требуется постоянный уход за больным и применение сильно
действующих нейролептиков. Больные, с гебефренией,
оживляются при проявлении к ним внимания, начинают
демонстрировать асоциальные действия, манерность. Из-за
гиперсексуальности они склонны к эксгибиционизму, и
мастурбации. У больных отмечается повышенный аппетит,
разорванность мышления, веселое настроение. Иногда
отмечается сочетание гебефренического синдрома с
признаками кататонии и галлюцинациями. Совокупность этих
синдромов указывает на злокачественную шизофрению.

Нарушения Мышления
Расстройства мышления один из основных симптомов
шизофрении, но они могут присутствовать и при других
психических заболеваниях, таких как мания, депрессия,
эпелипсия и деменция. Расстройства мышления очень трудно
диагностировать и лечить, поэтому для их выявления
используются психологические тесты и “провокационные
задания”.
 LEONID YAMPOLSKY 58

Выделяют следующие варианты расстройств мышления: по

темпу и качеству.
Расстройства мышления по темпу включают:
Ускорение мышления встречается при подъеме настроения,
мании и гипомании. Внешне проявляется в полете идей,
искрометном мышлении, быстром и ярком соображении, что
производит впечатление творческой одаренности и
продуктивности. Резко ускоренное мышление приводит к
маниакальной бессвязности мышления, что уже является
предмет качественного нарушения мышления.

Замедление мышления, брадифрения (от греч. bradys —

медленный + fren - ум, разум), — уменьшение количества
ассоциаций и замедление темпа речи, сопровождающееся
трудностью в подборе слов и формированием общих понятий и
умозаключений. Субъективно брадифрения переживается не
только как замедленность мушления и их «заторможенность»,
но и как тягостное чувство “ватности”, “неясности,
расплывчатости мышления”, его “притупления”.
Особенно тяжело это переживают пациенты, занятые
творческим трудом. Так Н.В.Гоголь с горечью констатировал,
что за шесть лет, которые он провёл в депрессии, он не написал
“для света” ни единой строчки. Брадифрения наблюдается при
депрессии, астенических симптомах, а также при оглушённости
сознания, постэнцефалитическом паркинсонизме, в состояниях
апатии, адинамии и кататонической заторможенности.

Ментизм — непроизвольный и неконтролируемый наплыв

мыслей, который нередко носит насильственный характер.
Обычно пациенты не могут сообщить каких-либо подробностей
о том, что им при этом думалось или представлялось. Вот
типичный пример ментизма:
 Психическое здоровье
***
Мысли как будто срываются с цепи, их становится очень
много, но ни за одну из них нельзя зацепиться, обдумать её, она
тут же исчезает среди множества других. Ни запомнить, ни
вспомнить потом их не удаётся, даже если стараешься это
сделать.
***
Шперрунг (от нем. Sperrung) - закупорка мыслей,
воспринимается пациентом как обрыв мыслей, внезапная
пустота в голове, замолкание. Шперрунг и ментизм характерны
больше для шизофрении и шизотипических расстройств.

В случае органических поражений мозга психиатр часто

сталкивается с нарушением мышления, именуемым
персеверация (от лат. Perseveratio — настойчивость, упорство)
— устойчивое повторение какой-либо фразы, действия,
чувства.
***
Пример. Больной начав отвечать на вопросы врача об
ориентировке во времени, назвав текущую дату - 7мая 2015 г.,
затем на несколько иных вопросов, касающихся уже
совершенно других сторон его психики, продолжает
повторять одну и ту же фразу - 7 мая 2015 г., 7мая 2015г. и
т.д. [1]
***
Качественные расстройства мышления
Клинические варианты нарушений мышления чрезвычайно
разнообразны, мы разберем симптомы некоторых из наиболее
распространенных типов: Аутистическое мышление,
Разорванность. Разноплановость, Соскальзывания,
Резонерство, Паралогическое мышление, Формализм,
Символическое мышление, и т. д.
 LEONID YAMPOLSKY 60

Аутистическое мышление. Понятие аутизм (от

древнегреческого — сам) было введено в психиатрию
швейцарским психиатром Эйгеном Блейлером (1911). Он
интерпретировал аутистическое мышление как подчиняющееся
собственным фантазиям, а не законам логики. Блейлер считал,
что отличительной чертой аутичного мышления является
неспособность различать фантазии и реальность, склонность
принимать желаемое за действительность, мечты и планы за
уже свершившеея, желаемые или вызывающие страх мысли —
за реальность. Аутистическое мышление — это фантасзии и
воображаемое, подчиненое собственной субьективной логике,
“пиршество за закрытыми дверями” по выражению Блейлера.
Оно наиболее характерно для больных шизофренией, но может
встречаться при грезах у истерических субъектов и даже у
здоровых людей в какие-то периоды жизни.

Блейлер приводит четыре примера поведения аутиста:

 Шизофреники с бредом реформаторства. При этом типе
бреда больной может быть очень даже социально активным, и
добиваться внедрения своей экономической, социальной или
политической “теории”, которая внесёт революционные
изменения.
 Маленькая девочка превращает в своих фантазиях кусок
дерева в ребёнка.
 Человек одушевляет неживые объекты.
 Индивидум создаёт бога из абстрактной идеи.
***
Резонерство относится к формированию выводов и суждений
без достаточной информацию и логической обоснованности.
Профессор Гиляровский определял резаонерство как
тенденцию к непродуктивному мудрствованию, “переливанию
из пустого в порожнее”, вербальным рассуждениям без цели и
ориентации [4]. В англоязычных психиатрических школах
часто вместо термина резонерство используют понятие
тангенциальное мышление (от лат. tangens — касающийся).
Отличительной чертой резонерства пациентов с бредом
является склонность долго “рассуждать” на банальные и
 Психическое здоровье
бессмысленные темы. Е.Блейлер писал: “Часто получаешь
письма от больных, в которых описываются всевозможные
вещи из окружающей обстановки, даже надпись на их ручке;
но ни читатель, ни сам больной не знают, зачем пишутся эти
банальности”. Он объяснял природу резонерства
“отсутствием целевых представлений”.
***
Например, больной на вопрос о его самочувствии отвечает:
- Мое самочувствие зависит как от магнитного возмущения
земной коры, так от солнечной активности, которые
подчиняются общим космическим законам. Кроме того, мое
самочувствие находится в прямой зависити от
эмоционального состояния микроорганизмов, обитающих в
моем кишечнике. Поэтому оно не может быть опрделенно без
знания выше указанных характеристик, определением которых
я сейчас и занимаюсь.
***
При обсуждении какого-либо вопроса у больного преобладают
формальные, случайные ассоциации. Цель рассуждений
отодвигается на задний план, а на первый план выходит
стремление пациента к “дискуссии и речи”. Каждый, кто
встречался с флудом в комментариях на интернете, легко
узнает. В норме рассуждения формально напоминающее
резонерство, называется демагогией. Наличие в мышлении
резонерства обычно наблюдается у больных с органическими
поражениями головного мозга, истерических и шизоидных
психопатов, при эпилепсии, и шизофрении.

Разорванность возникает при отсутствии логической связи

между отдельными мыслями и высказываниями при
относительной сохранности грамматического строя речи.
***
Пример .“Сформированость ядерной фантасмагории мешает
замедлению развития короновируса в маштабе одной отдельно
взятой планеты...” или: “Мечта космонавтики из остаточных
продуктов распада цивилизаций мы новый мир построим, кто
был нечем заплатят всем...”.
 LEONID YAMPOLSKY 62

***
Крайним вариантом разорванности является шизофазия или
“словесная окрошка”, когда речевая продукция состоит из не
связанных между собой отдельных слов и простых
предложений с обилием неологизмов (вновь придуманных
слова). Разорванность мышления часто наблюдается при
шизофрении.

Символическое мышление присуще всем людям — и

здоровым, и больным. Есть символы, которые понятны если не
всем, то большинству. Например, белый халат — символ врача,
темные одежды — символ траура. При патологии
ассоциативного процесса в виде символического мышления
символы всегда сугубо индивидуальны и понятны только
самому больному. Все мышление сводится к субъективной
интерпретации символического значения отдельных слов,
знаков и событий, которые воспринимаются пациентом как
намеки, инструкции, и указания.
***
Например, больной В. с особым вниманием смотрел на номера
телефонов в телевизионной рекламе. Если в телефонном
номере была цифра 7, это предвещало счастье в настоящем и
будущем. Цифра 3, наоборот, была вестником огорчений,
потерь, болезни и неверности жены. Чтобы негативное
предсказание не сбылось, нужно было в течение 5 секунд
переключиться на другой канал и ни чего не смотреть на
“опасном” канале до следующего дня.
***
Больная С. расценивала дождь как слезы Вселенной по поводу
ее загубленной жизни, а красный цвет неба как намек на то,
что ей предстоит гореть в “геенне огненной.”
***
Доктор Е. Каменева приводит следующие клинические
наблюдения в качестве примеров символической
интерпретации и бредовых отношений [8]:
***
 Психическое здоровье
Больной К. стал "замечать", что столовые закрываются как
раз тогда, когда он идет обедать; когда ему хочется пить,
оказывается, что в титане нет воды; в магазинах специально
для него устраиваются очереди.
Больному П. дали инвалидность, после чего ему стало
казаться, что "вся Москва наполнилась стариками и
инвалидами", он "везде их встречал " и был уверен, что это
делалось для того, чтобы его дразнить.
Больной Г. замечает, что окружающие его больные "часто
прикладывают руку к виску", что, по его мнению, означает,
что его должны расстрелять.
Больной Ф. слышит, как окружающие часто произносят слово
"ванна" и этим намекают на конфликт, который был у него с
соседями из-за ванны, т. е. хотят сказать об отрицательных
чертах его характера.
Больной С. уверен, что стол у его кровати в палате является
“намеком” на стол, который однажды привез его домой с
фабрики, а черный халат ему дали, чтобы указать на черноту
его души.
Больной Т. увидел трамвайные линии и "понял", что они
отделяют его от людей и армии.
Больной Л. увидел на улице машину с надписью "Хлеб", что
означает, по его мнению, что он не должен его есть.
Больному Ц. товарищ показал мясо, купленное для жены; это
означало, что больного должны убить.
Врача больного 3. звали Борисом; из этого он понял, что
должен бороться, чтобы не погибнуть.
Больному У. кажется странным, что дают столовые ложки
вместо чайных, это делается специально для того, чтобы от
него много узнать (большие ложки — много узнать).
Когда кто-то из больных заиграл на пианино, больной А.
усмотрел в этом знак, что ему пора выписываться, а то
"будет хуже".
***
Больной с бредом преследования. Чтобы не быть пойманным
ФБР он часто менял место жительства и постоянно ломал
голову над тем где ему лучше спрятаться. Однажды, когда он
 LEONID YAMPOLSKY 64

шел по улице мимо проехала машина с надписью: “ Rent Me” и

его осенило: Это подсказка! Надо рентовать машину и жить в
ней!
***
Аналогичную история:
Больной с бредом преследования убежал из дома. Когда его
нашли и госпитализировали он рассказал своему врачу, что он
бежал от выследивших его наемных убийц.
— А как Вы узнали, что Вас выследили? — спросил доктор.
— Они стояли в подъезде и курили БЕЛОМОР.
— Ну и что?
— Беломор — значит Белый Мор!
***
Еще один пример: больной, с бредом самообвинения, получив
печенье, приходит к выводу, что сегодня его сожгут в печи
(печенье для него выступает символом печи, где его должны
испечь).
***
Одним из основных симптомов любой формы шизофрении
являются нарушения мышления, однако в логических тестах
они часто показывают хорошие результаты. Шизофрения не
нарушает формальной логики, наоборот, формальная логика
может быть даже хорошо развита лучше, чем у некоторых
здоровых. Мышление у больных шизофренией нарушается по
другому принципу. Они придают аллегорический смысл всему
происходящему с ними, не делают различий между
реальностью и фантазией, объективным и субъективным,
главным и второстепенным. Для больного шизофренией
символическое действие может выступить решением реальных
проблем и наоборот, в реальном действии видится решением
символической задачи. Это смешение символического и
реального является самой характерной особенностью
мышления больных шизофренией.
***
Пример. Пациент заходит в кабинет, садится на стул,
аккуратно расстилает на коленях вафельное полотенце и
 Психическое здоровье
сплевывать на него, равномерно разглаживая слюну по
полотенцу.
— Что это вы делаете?
— Понимаете доктор, все люди боятся смерти, и я и вы тоже.
Но все смирились и только прячут свой страх смерти. А я не
смирился, Я ищу и найду закон бессмертия по распределению
пузырьков слюны по клеточкам полотенца.
***
Пример. Родственники привели на прием молодого мужчину.
Он зарабатывал, выпрашивал, и крал деньги, а затем жег их.
Так он боролся с Мировым Злом.
***
Формализм мышления это когда все внимание и все усилия
направлены не на постижение сути вопроса, а на
неукоснительное, буквальное соблюдение формальных
требований и правил. Сознание таких пациентов заполнено
правилами, регламентом и схемами, которые получены из
социального окружения или при воспитании. Необходимость
нарушения правил порождает тревогу, возражение и протест.
Характерно для параноидных расстройств и эпилепсии.
Формальное мышление называют также “бюрократическим”.
Это качество может быть свойственно людям некоторых
профессий, но у больных оно носит гротескный, не
корригируемый характер.
***
Пример. Пациент с высшим техническим образованием, очень
хорошо чертил и рисовал. Поэтому, в больнице его часто
привлекали для рисования плакатов, лозунгов и объявлений. Он
легко справлялся с этой работой, но когда делал ошибку, он ни
за что не соглашался ее исправить, закрасить или стереть,
только зачеркнуть и написать “Исправленному Верить.” или
переделать все с начала до конца. “Так по правилам!” —
говорил он и отказывался делать иначе.
***
Пример. Психиатр рассказывал о пациенте, которому он
посоветовал делить таблетку на четыре части. Для
 LEONID YAMPOLSKY 66

точности соблюдения инструкции, больной брал

штангенциркуль и делил таблетку на четыре абсолютно
равных части [21].

Разноплановость. Нарушение мышления, обозначенное как

"разноплановость", заключается в том, что их мысли и
суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а
сам больной нечувствителен к наличию логических
противоречий и потому в своих суждениях опирается на
множество конкретных, формальных, латентных или случайных
связей. При этом больные часто руководствуются личными
вкусами, обрывками воспоминаний и теряют цель своих
действий. Они не отличают главное от второстепенного,
существенное от малозначимого, реальное от субъективного и
не замечают ошибок в своих рассуждениях.
***
Пример 1. Больной А. с параноидной формой шизофрении,
выполняя задание на "классификацию изображений
предметов", создав группы животных и растений, вдруг
добавляет: "Но если подходить с точки зрения моего личного
вкуса, то я не люблю грибы, я выброшу эту картинку. Когда-
то я отравился грибами. А вот это платье мне тоже не
нравится, оно не модное, я их положу в сторону. А вот моряк
мне нравится, и спорт я признаю (объединяет морякаи
лыжника в одну группу – оба в орошей спортивной форме)".
Пример 2. Больная М. диагноз гебефрения, при классификации
изображений объединяя в одну группу предметы: "пилу,
стакан, бутылку, куртку", как "Предметы домашнего
обихода". "Петуха, моряка, женщину" потому, что "Петух
гордый, моряк стройный, а женщина красивая"; "Дерево и
жука, потому что никто не знает, откуда произошли деревья
и никто не знает, откуда произошли жуки"; "Велосипед и
ложку" как "Движущиеся предметы". "Птичка и собачка
относятся к животным: они дышат. Можно сюда и моряка и
женщину, потому что они произошли от обезьяны". "Часы, и
пароход— "Это тоже техника, во-первых; во-вторых, пароход
работает по московскому времени. Московское время
 Психическое здоровье
работает по Ому, по Архимеду, по Плутарху. Этот корабль не
утонет, если будет работать по часам".
Пример 3. Больной Г. (шизофрения, параноидная форма) в
методике “Классификация изображений” формирует группы
то на основании обобщенного признака (животные, посуда,
мебель), то на основании материала (железные), а то на
основании цвета (картинки окрашены в синий и красный
цвета). Другие предметы он объединяет на основании
моральных и общетеоретических представлений (группа
“выметавших плохое из жизни”; группа, “свидетельствующая
о силе ума человеческого” и т. п.).
***
Видно, как объективное содержание действия утрачивается,
наряду с адекватными суждениями выступает "разноплановый"
характер мышления [2,7].

Соскальзывания
Когнитивное соскальзывание считается более мягким и
субклиническим вариантом расстройств мышления. Они часто
выявляются, когда человек пытается установить побочные,
латентные связи между понятиями, которые могут быть не
совсем адекватными. Почему говорят Соскальзывания?
Потому что пациент, в процессе рассуждения внезапно
соскальзывает с правильного хода мыслей на неадекватные
ассоциации, а затем может вернуться к здравой логике. При
многократном повторении это воспринимается как
свидетельство аномальности и нелогичности мышления.
Когнитивное соскальзывание может быть симптомом
нескольких психических расстройств, связанных прежде всего с
шизофренией. К примеру, пациент, в основном правильно
выполнявший задание по классификации предметов, может
объединить гриб, лошадь, карандаш в одну группу по
"принципу органической и неорганической связи". Или
объединить вместе изображения "жука" и "лопаты", объясняя
это тем, что "Лопата копает землю, и жук тоже копает
землю". Пациент может комбинировать часы и велосипед,
считая, что "обa измерительные приборы: часы измеряют
время, а велосипед измеряет пространство, когда он едет".
 LEONID YAMPOLSKY 68

На вопрос чем похожи Ботинок и Карандаш? Больной без

колебаний отвечает, что “Оба оставляют следы”; Глобус и
бабочка? “Оба цветные или оба кружатся”; Часы и река?
“Оба идут по замкнутому кругу, связаны с бесконечностью.”

Как следует из экспериментально-психологических и

клинических исследований, соскальзывания и разноплановость
свидетельствуют о нарушениях актуализации знаний прошлого
опыта. Психически здоровые люди при актуализации ранее
приобретенных знаний актуализируют, т.е. извлекают из
памяти, стандартные, наиболее часто употребляемые признаки
и свойства предметов, а больные шизофренией в 3-4 раза чаще
обращаются к второстепенным, латентным, малозначим
свойствам предметов и явлений. Их знания как бы не
упорядочены в памяти по частоте и значимости.

Паралогическое мышление характеризуется неспособностью

делать правильные выводы из логических предположений. При
таком мышлении фактически правильные предпосылки и факты
игнорируются и заменяются неадекватными субъективными
мыслями и фантазиями, совершенно несвязанными с
изначальными предпосылками (так называемая "кривая
логика"). В результате субъективных построений и
умозаключений пациенты приходят к выводам, явно далеким от
объективной реальности.
***
Вот иллюстрация паралогического мышления из работы
П.Б.Ганнушкина [3]:
Главная причина движения воды есть шарообразность земного
шара. Вода на шаре не может пребывать в покойном
состоянии, так как на поверхности шара каждый его пункт
или точка, есть центр, или высокое место по отношению к
другим пунктам шара, то есть, если от каждого пункта
провести горизонтальную прямую линию, то вы увидите, что
ваша точка, где вы стоите, выше той, которая стоит дальше
вас. Например, если вы по шару пойдёте к противоположному
пункту, предположим, на 10 вёрст, — и вы ясно увидите, что
 Психическое здоровье
должны идти под гору, и, действительно, вы пойдёте под гору,
но когда вы дошли до назначенного вами места и пойдёте
обратно по тому же пути, то вы и с этого места увидите то
же самое, что вы стоите выше того места, от которого вы
пришли, и вам надо обратно идти под гору. Итак, на
поверхности нет пути в гору, всё равно как во внутренней
поверхности пустого шара нет пути под гору. На основании
такого закона вода на шаре в покойном состоянии находиться
не может, а должна вечно переливаться; такова главная
причина переливания вод на земном шаре, а климатические
условия служат направлению течения. Так как по шару ей всё
равно, куда стремиться, в таком случае течениями и
управляют климатические условия.
***
Следует отметить, что "паралогическое мышление" довольно
многообразно. Например, пациенты, озабоченные
собственными субъективными мыслями, давали ложные и
нереалистичные ответы на вопрос Блейлера (1911):
***
— Неужели есть что-то сильно тяжелое в вашем сознании?
— Да, тяжелое железо.
***
Другой пример. Пациент-шизофреник сопоставляя пословицы с
фразами, соединяет пословицу "Поганая овца из стада из
стада вон" и фразу "Если сам неправильно отрезал, не надо
винить ножницы". Пациент объясняет это следующим
образом: "Обе фразы характеризуют одинаковое отношение к
предмету. Плохая овца удаляется из стада. И если вы отрезали
что-то неправильно, вы выбрасываете ножницы в
неудовольствии. Одно и тоже же в обоих случаях, удалении
предмета".
***
В некоторых случаях ложные умозаключения, являются
решением или объяснением личных проблем.
Больной шизофренией узнал, что его девушка, с которой у него
никогда не было секса, беременна. Он сразу же пришел к
 LEONID YAMPOLSKY 70

выводу, что зачатие было без порочным, что его девушка —

Дева Мария, а сам он Господь Бог.
***
Медсестра улыбается при виде больного шизофренией, этого
оказалось достаточно, чтобы он стал думать, что она его
любовница.
***
Пациентка по имени Роза претендует на роль королевы, так
как все знают, что роза — это королева цветов. В этом случае
паралогическое суждение обосновывает бред величия
***
Таким образом, паралогическое мышление это мышление
предвзятое, тенденциозное, одностороннее, “кривое”. В нём не
выводы вытекают из рассуждения, а сам ход рассуждения
подчиняется уже готовому, априорному выводу. Критика
логических ошибок у пациентов отсутствует, возражения
окружающих не принимаются во внимание, критические
замечания игнорируются.

Необходимо отметить, что очень редко встречаются случаи,

когда особенности мышления больного можно
квалифицировать в пределах одного вида нарушений
мышления. Как правило, в структуре патологически
измененного мышления больных наблюдаются различные
конфигурации, включающие в себя разные виды нарушений.
Можно говорить о разновидностях паралогического мышления.
Выделяется вид паралогического мышления, близкий к
резонерству, который называют формальным паралогическим
мышлением. При нем типично употребление трафаретных
выражений, готовых формул, мыслительных штампов,
лишенных практического значения, стремление к какой-то
“всеобщности”, “все охвату”, когда больные в своих
рассуждениях стремятся уложить в свои паралогические схемы
любое явление повседневной жизни. Речь идет о той же
утрированной претенциозности суждений, которая так
характерна как для философского, так и для резонерского
мышления. Их сходство давно стала притчей во языцах. Вот, к
 Психическое здоровье
примеру, фрагмент из пролога “Феноменологии духа” Гегеля:
“Однако именно в том, что сознание вообще знает о предмете,
уже имеется налицо различие, состоящее в том, что для него
нечто есть в-себе, а некоторый другой момент есть знание или
бытие предмета для сознания. На этом различении, которое
имеется налицо, основывается проверка. Если в этом сравнении
одно не соответствует другому, то, по-видимому, сознание
должно изменить свое знание, дабы оно согласовалось с
предметом; но с изменением знания для него фактически
изменяется и сам предмет, так как наличное знание по существу
было знанием о предмете; вместе с знанием и предмет
становится иным, ибо он по существу принадлежал этому
знанию. Тем самым для сознания выясняется то, что прежде
было дано ему как в-себе, не есть в себе или что оно было в
себе только для него”. Шопенгауэр называл подобные
рассуждения Гегеля издевательством над философией,
напыщенной галиматьей, нагромождением бессмыслицы,
бредом душевнобольного.

Обстоятельность мышления характеризуется склонностью к

детализации, застреванию на частностях, “топтанию на месте”,
неспособностью отделить значимое от второстепенного.
Детали отвлекают больного от последовательного изложения,
из-за чего рассказ становится очень длинным, тщательная
детализация ведёт к потере смысла и сути изложения.
Обстоятельность была свойственна перу Ф.М. Достоевского, и
если сравнить блестящий лаконизм прозы А.С. Пушкина и
многостраничные описания чувств и переживаний героев у
Достоевского, то можно получить зримое описание
обстоятельности.
Чаще всего выраженная обстоятельность проявляется у
больных эпилепсией, мышление которых, отличается,
вязкостью, тугоподвижностью замедленостью психических
процессов. Вязкость мышления это основной феномен
эпилептической деменции.
***
Нарушения памяти
 LEONID YAMPOLSKY 72

Память — особый вид психической деятельности, связанный с

восприятием (рецепцией), сохранением (ретенцией) и
воспроизведением (репродукцией) информации.
Память разделяют на кратковременную, связанную с
гиппокампом, и долговременную, связанную с корой больших
полушарий.
Под кратковременной памятью понимается способность к
запоминанию, сохранению и воспроизведению информации
через сравнительно короткое время. При отсутствии
закрепления эта информация исчезает. При постоянном
поддержании информации и есле она эмоционально и
интеллектуально значима формируется долговременная память.
Это, кстати, демонстрируется в известном школьном тезисе:
повторение — мать учения.
Патология памяти, называемая общим термином дисмнезия в
психиатрической практике выражается в гипермнезии,
гипомнезии, амнезии и парамнезии.

Гипермнезия — кратковременное усиление, обострение

памяти. Больной, к своему удивлению, вспоминает давно
забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или
юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть
целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых
произведений. Состояние гипермнезии отмечается при
маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях,
наркоманиях и при исключительных состояниях, например
перед смертью, когда вся жизнь человека мгновенно
проносится перед глазами. По миновании болезненного
состояния гипермнезия проходит.

Гипомнезия — снижение памяти — удел всех людей в

пожилом возрасте. Развитие гипомнезии подчиняется закону
Рибо-Джексона (Закон обратного развития памяти), когда
накопленная за всю жизнь информация постепенно теряется в
порядке, обратном ее приобретению ее, т. е. от настоящего к
прошлому. В первую очередь при этом страдает механическая
 Психическое здоровье
память на номера телефонов, даты важных жизненных событии,
имена и узнавание близких людей.
Особенно характерна гипомнезия для сосудистых,
травматических и атрофических процессов головного мозга.

Амнезия (отсутствие памяти) бывает общей,

распространяющейся на достаточно большой временной
период, или частичной, когда она касается лишь каких-то
определенных воспоминаний (например, переводчик восточных
языков после черепно-мозговой травмы напрочь забыл на
полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но
который откровенно не любил. Его же любимый корейский
язык совершенно не пострадал. В данном случае говорят о
частичной амнезии). Амнезии могут подвергнуться также
приобретенные специальные знания и умения, например
способность рисовать или водить машину. Выделяют несколько
разновидностей амнезии.

Ретроградная амнезия — отсутствие памяти на период до

начала заболевания. Например, больной, получивший травму
черепа, может забыть все, что происходило с ним в течение
недели до получения травмы.
***
Пример. Сакс рассказал о своем пациенте, Стивене Р. Его
ретроградная амнезия распространилась примерно на два года
назад от момента начала заболевания. Стивен страдал также
от тяжелых судорожных припадков, спазмов и других
расстройств, что требовало стационарного лечения.
Находясь в больнице, он никого и ничего не узнавал и пребывал в
почти непрерывном возбуждении, вызванном сильнейшей
дезориентацией. Но когда жена забирала его домой и он
оказывался в своего рода “старой фотографии”, в жизни до
амнезии, забытoе не существовало. Стивен все узнавал, стучал
по барометру, устанавливал на нужную температуру
термостат, садился в любимое кресло, и жизнь возвращалась в
привычное русло. О соседях, о магазинчиках, о местном пабе и
кинотеатре он рассуждал так, словно все еще было время до
его заболевания. Если в доме хоть что-то менялось, он
 LEONID YAMPOLSKY 74

удивлялся и нервничал. (“Ты сегодня перевесила шторы!”–

сурово говорил он жене. – С чего это вдруг? Еще утром были
зеленые!”- Между тем шторы эти висели уже несколько лет).
Он узнавал почти все соседние дома и магазины, поскольку за
эти годы они мало изменились, но мнимая метаморфоза
кинотеатра поставила его в тупик (“Как они за ночь смогли
снести его и построить супермаркет?”). Он узнавал друзей и
соседей, но ему казалось, что они неестественно постарели.
(“Тот-то и тот-то совсем плох! Виден возраст. Никогда
раньше не замечал. Что-то сегодня кажется, будто всех годы
согнули”). Но самый пронзительный и страшный момент
наступал, когда жена везла его обратно в больницу. С точки
зрения Стивена происходило нечто чудовищное и необъяснимое
– его отвозили в чужое, полное незнакомых людей место и там
оставляли. “Что происходит? Что ты делаешь?!” – испуганно
кричал он жене. – “Куда ты меня привезла?! Что за бред!”
Наблюдать это было невыносимо; ему, скорее всего, казалось,
что он сходит с ума или гибнет в ночном кошмаре. К счастью,
через несколько минут приходило милосердное забвение, и
ужасный эпизод изглаживался из его памяти.
***

Антероградная амнезия — потеря памяти на период после

возникновения заболевания. Продолжительность как ретро- так
и антероградной амнезии может варьировать от нескольких
часов до нескольких месяцев.
Ретроантероградная амнезия охватывает более или менее
длительный период выпадения памяти до и после, например,
травмы черепа.
Фиксационная амнезия заключается в неспособности
больного удержать и зафиксировать поступающую
информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг
него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти
(отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя
несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об
этом.
 Психическое здоровье
Тотальная амнезия — это выпадение из памяти всей
информации, которая только была у больного, включая даже
сведения о себе. Такой больной не знает, как его зовут, сколько
ему лет где он живет, есть ли у него родители, другими
словами, он не помнит ничего. Тотальная амнезия может быть
при выраженной травме черепа, особенно в военных условиях,
реже она встречается и при функциональных заболеваниях (при
выраженных стрессовых ситуациях).
Палимпсест — выпадение памяти на отдельные события в
состоянии алкогольного опьянения.
Истерическая амнезия — провалы в памяти, касающиеся
неприятных, невыгодных для больного фактов и событий.
Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у
здоровых, но акцентуированных по истерическому типу
личностей. Если провалы памяти по истерическому типу
возникают у человека, не имеющего в преморбиде
истерических черт, такая дисмнезия называется скотомизацией.
Парамнезия — это обман, провал памяти, который
заполняется различной информацией. Выделяют четыре
разновидности парамнезий: конфабуляции,
псевдореминисценции, криптомнезии и эхомнезии.
Самым распространенным вариантом парамнезии являются
конфабуляции — это замещение провалов памяти вымыслами
фантастического характера, в которые больной верит
абсолютно.
Пример. Больной 80 лет, страдающий выраженным
церебросклерозом, сообщает, что его только что допрашивали
одновременно Малюта Скуратов и Иван Грозный. Попытки
доказать ему, что оба вышеуказанных персонажа давно
мертвы, оказались тщетными.

Псевдореминисценции — это замещение провалов памяти

информацией и реальными фактами из жизни больного, но
значительно смещенными во времени. Например, больной со
старческим слабоумием, находящийся в больнице около шести
месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем
математики утверждает, что он недавно проводил занятия
по тригонометрии в X классе.
 LEONID YAMPOLSKY 76

Криптомнезии (присвоенные воспоминания) — провалы

памяти, заполняемые информацией, источник которой больной
забывает: он не помнит, наяву или во сне произошло то или
иное событие, а вычитанные в книгах или услышанные от кого-
то мысли считает своими собственными.
Например, Остап Бендер с радостью сообщает всем, что
сочинил стихи о любви: “Я помню чудное мгновенье…”, а
утром с удивлением узнал, что их задолго до него написал А. С.
Пушкин.
***
Концентрированное комплексное нарушение памяти особенно
выражено при так называемом Корсаковском синдроме.
Синдром назван в честь впервые описавшего его русского
психиатра Сергея Корсакова. Корсаков описывал данный
синдром как возникающий в следствие хронического
алкоголизма. Однако дальнейшие исследования выяснили, что
синдром порождается недостатком витамина B1, он может
возникнуть после травмы головного мозга, при опухолях мозга,
в результате старческих сосудистых нарушений и при
атрофических процессах в головном мозге, а также при
диффузных органических и интоксикационных поражениях
мозга.
Основой синдрома является фиксационная амнезия, то есть
невозможность запоминать текущие события при частичной
сохранности памяти на прошлое. В связи с этим возникает
нарушение ориентировки во времени и месте. Больные не могут
назвать число, месяц, год. Кроме того, нарушается
ориентировка в пространстве и окружающей действительности.
Больные не знают, где они находятся, а при нахождении в
больнице не могут найти свою палату, койку, и туалет. Помимо
перечисленного, могут наблюдаться парамнезии, в основном в
виде конфабуляций (когда больной сообщает о вымышленных
событиях, никогда не имевших места в его жизни) или
псевдореминисценций (обманы памяти в виде смещения во
времени событий). Также наблюдаются ретроградная и
антероградная амнезии. Могут быть проблемы с концентрацией
внимания.
 Психическое здоровье
В эмоциональном плане у больных могут преобладать эйфория
и благодушие или, наоборот, апатия и вялость.
Нарушения памяти малообратимы. Лекарственная терапия
неэффективна. Реабилитация при корсаковском синдроме
направлена прежде всего на адаптацию больного к жизни при
ограниченных возможностях памяти.

Нарушения сознания
Сознание — это высшая форма отражения действительности.
Патология сознания сопровождает многие психические и
тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она
укладывается в пять синдромов нарушенного сознания:
оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение
сознания, аменция. Существует определенный регистр
симптомов, общих для всех разновидностей синдромов
помраченного сознания: отрешенность от внешнего мира,
нарушение восприятия, нарушение мышления, нарушение
памяти, дезориентировка. Лишь наличие всех этих
симптомов в совокупности свидетельствует о помрачении
сознания, ибо одно или два вышеуказанных состояния
отмечаются и при ясном, ненарушенном сознании.
Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и
фрагментарном понимании происходящего вокруг них,
невозможности произвольного сосредоточения своего
внимания и в поведении неадекватном для данной ситуации.
Нарушение памяти выражается в частичной или полной
амнезии всего периода нарушенного сознания. (см. выше)
Тотальная амнезия всего периода нарушения сознания
свидетельствовала также о грубом изменении сознания.
Нарушение мышления проявляются в бессвязности,
замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости
суждения, появлении вторичного бреда.
Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во
времени, месте и в собственной личности.
Для констатации факта нарушения сознания необходимо
установить все вышеуказанные критерии его помрачения, а не
один или два из них. Так, например, дезориентировка и
 LEONID YAMPOLSKY 78

амнезия характерны для корсаковского синдрома, однако при

нем не бывает помрачения сознания.
***
Оглушение, или “парез психической деятельности” (Вальтер-
Бьюэль), характеризуется повышением порога возбудимости,
обеднением психической активности, замедления психических
процессов и затруднением контактов с окружающими. Из всего
потока информации вызывают ответные реакции только те
раздражители, сила которых превышает обычный для человека
порог восприятия. В результате большая часть впечатлений от
окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя
на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко
и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне
лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие
стандартные раздражители, как умеренный шум, мокрая
постель, холодная или очень горячая пища, не вызывают
никаких реакций, так как находятся за пределами
воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность,
больные не принимают активного участия ни в чем и
производят впечатление дремлющих или спящих. Выражение
лица безучастно. Отмечается нарушение ориентировки в месте
и времени. Значительно страдает и рецепция, и ретенция, что
может приводить к амнезии многих, а иногда и всех событий,
происходящих во время оглушения.
Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и
комa.
Обнубиляция — легкая степень оглушения. При этом
состоянии отмечается колеблющийся тонус сознания —
больной то понимает, где он находится, правильно отвечает на
вопросы, то “отключен”, растерян, с недоумением смотрит на
окружающих, не понимает обращенную к нему речь. Внезапно
может наступить эйфория, некоторая возбужденность, резко
контрастирующая с безжизненностью и отрешенностью
больного. Появление эйфории свидетельствует об утяжелении
патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой
травме или опухоли мозга и переходе обнубиляции в сопор.
 Психическое здоровье
Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с
больным совершенно невозможно вступить в контакт, у него
отсутствуют реакции даже на сильные раздражители. При
сопоре речь отсутствует, больной лежит, как правило, с
закрытыми глазами, глазные яблоки совершают плавающие
движения, болевая чувствительность резко снижена, и только
при очень сильной боли возможна какая-либо реакция, (при
уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная
чувствительность, зрачковые, корнеальные и
конъюнктивальные рефлексы (в отличие от комы).
Кома наступает с утратой роговичного рефлекса, кома это
самая тяжелая степень оглушения, это полное выключение
сознания. Полностью теряется болевая чувствительность.
Больной обездвижен. Отмечаются изменения в основных
показателях соматического состояния — артериальном
давлении, пульсе, частоте дыхания. Исчезновение корнеального
рефлекса свидетельствует о переходе комы в предагональное
состояние. В клинической психиатрической практике состояния
сопора и комы не встречаются — это удел соматической
медицины.
***
Клиническая иллюстрация И.М. Бекер [1].
Скорая помощь доставила в приемный покой детской больницы
мальчика 13 лет, у которого через час после скандала с
родителями развилось тяжелое возбуждение прямо в
помещении кафе, куда семья отправилась праздновать Новый
год. Возбуждение было столь сильным, что вызвали скорую
психиатрическую помощь. Мальчика внесли на носилках, его
удерживали руками родители и фельдшер скорой помощи. Он
что-то бормотал, размахивал руками, временами закрывал
глаза. Когда ему задавали вопрос, поднимал глаза, смотрел
мутным, пьяным взглядом на врача, но ни на один вопрос не
отвечал. Вместо речи — мычание. Удалось с трудом
разобрать только его имя, да и то — сильно искаженное. Врач
предположили, что он выпил какое-то лекарство, стали
выяснять у матери. У мальчика было глубокое оглушение,
которое может быть вызвано быстротекущей инфекцией,
признаков которой не обнаруживалось, либо отравлением.
 LEONID YAMPOLSKY 80

Мать вспомнила, что отец болен сахарным диабетом и дома

имеется много таблеток, понижающих содержание сахара в
крови. Было высказано предположение, что у мальчика
возможно гипогликемия или како елибо иное отравление.
Одним словом, забрали мальчишку в детскую реанимацию.
Спустя два дня сообщили, что он отравился димедролом, что
уже все в порядке, и он переведен в общее отделение
***
Делирий - то один из самых распространенных синдромов
нарушенного сознания. В своей выраженной форме он
характеризуется наплывом ярких иллюзий и галлюцинаций,
дезориентировкой во времени и месте, развитием
бредоподобных и бредовых идей преследования, наличием
выраженного аффекта страха, тревоги и сильным двигательным
возбуждением. Развивается постепенно или остро. Первыми
признаками начинающегося делирия является бессонница,
диффузная, свободно плавающая тревога, беспричинный страх,
парэйдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации.
Развернутая картина делирия обычно отмечается вечером или
ночью с обилия зрительных и слуховых галлюцинаций
негативного содержания. Больной слышит голоса, угрожающие
ему чудовищно мучительной казнью, четвертованием,
колесованием, видит за окном или прямо в квартире своих
преследователей и собутыльников. Галлюцинации становятся
сценоподобными, комплексными. В состоянии делирия
больной обычно оказывается в центре опасных для него
событий, его поведение соответствует переживаемым
галлюцинациям: прячется, когда его преследуют,
оправдывается, когда упрекают или ругают, защищается при
нападении. Развернутый делирий, характеризуется
нарушением ориентировки в окружающем мире, времени и
ситуации. Ориентировка в собственной личности сохраняется
до самых тяжелых степеней делирия. Психическое
пространство заполнено истинными зрительными и слуховыми
галлюцинациями. При устрашающем содержании
галлюцинаций состояние сопровождается страхом и тревогой.
 Психическое здоровье
Вслед за расстройствами восприятия формируется вторичный
бред преследования.
Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных
расстройств (страхи, тревога) и глубина помрачения сознания
колеблется в степени выраженности, и в соответствии с этим
меняется сложное оборонительное поведение больных.
В дневное время сознание вроде бы полностью проясняется,
возникают светлые промежутки, именуемые врачами
“люцидными окнами”. К вечеру возникают зрительные
иллюзии, нередко парейдолии. Затем они сменяются
гипнагогическими галлюцинациями, а уже на следующий день
возникают стойкие зрительные галлюцинации, при которых
пациент видит галлюцинаторные образы среди реальных
вещей, предметов окружающего пространства. Впоследствии
галлюцинации полностью закрывают реальный мир. Описаны
случаи, когда больные не замечают высоты и могут выйти в
открытое окно многоэтажного дома. Усиление галлюцинаций
приводит к сценоподобности, образы животных (мышей,
кошек, собак, волков, тараканов, клопов, вшей), сменяются
фантастическими образами — чертями, кентаврами, циклопами
и прочей нечистью. Эмоции бурные. Страх, тревога, ужас.
Мимика выразительная, гримасы ужаса и страха сменяются
растерянностью, тревогой и беспокойством. Нередко больные
нападают на мнимых чудовищ, а поскольку те занимают
реальное пространство, под руку и под орудие защиты может
попасть любой случайный человек.
Делирий длится от нескольких часов до недели. По выходе из
этого состояния больной амнезирует (не помнит) реальные
события, но отчетливо помнит свои галлюцинаторныe
переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный
(резидуальный) бред преследования, когда у больных еще
несколько дней остается убеждение в том, что их
действительно хотели убить.
Делирий заканчивается относительно кратковременной
сомато-психической астенией, во время которой может
сохраняться “галлюцинаторная готовность” (положителен
симптом Липмана). Симптом Липмана проявляется, когда при
легком надавливании на глазные яблоки с одновременным
 LEONID YAMPOLSKY 82

императивным внушением больному каких-либо зрительных

образов на фоне закрытых глаз: если больной увидел
внушаемый ему образ, значит симптом Липмана положителен
и свидетельствует о высоком уровне интоксикации,
следовательно, к вечеру можно ждать делирия.

Выделяют, кроме того профессиональный и мусситирующий

делирий.
Профессиональный делирий практически отличается от
типичного, тем, что больные воспринимают себя на своем
рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом
проявляется в виде воспроизведения привычных
профессиональных движений (так, охранник “проверяет” у всех
окружающих пропуска, токарь “работает” на станке, хирург
“оперирует”, милиционер “ловит” террористов, проверяет у
автомобилистов права на вождение машины и т. д.).
Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется
глубоким помрачением сознания вследствие тяжелого
соматического состояния. При этом наблюдаются бормочущая,
бессвязная речь с вербигерацией, бессмысленные хватательные
движения руками (больной как будто “обирается”, постоянно
перебирает край одеяла или простыни, беспорядочно сжимает и
разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий
заканчивается смертью или переходит в аменцию.
Делириозный синдром чаще всего отмечается при
интоксикационных, инфекционных и сосудистых психозах, а
также при травмах черепа и некоторых других органических
поражениях головного мозга.

Онейроидный синдром (онейроид, сновидное, грезоподобное

нарушение сознания) напоминает сон наяву — это помрачение
сознания с наплывом непроизвольно наступающих
фантастических представлений. Галюцинаторные переживания
больных всегда имеют внутреннюю проекцию, т. е., в отличие
от делирия, при онейроиде отмечается преобладание
псевдогаллюцинаторных явлений, необыкновенно красочных и
фантастичных. Больные в онейроиде пребывают на других
 Психическое здоровье
материках, планетах, в космосе, в несуществующих мирах,
других временах. В онейроиде больные участвуют в сражениях
космического масштаба, в атомных войнах, становятся
свидетелями гибели вселенной.
При онейроиде достаточно часто наблюдается кататонический
синдром или так называемая, онейроидная кататония, которая
проявляется в стереотипных движениях, раскачивание, в
неподчинении просьбам врачей, выполнение противоположных
команд.
По выходе из онейроида памяти о фантастических
переживаниях сохраняется, но амнезируются реальные
события, произошедшие в жизни больного за время
онейроидного приступа. Несколько дней может сохраняться
резидуальный бред.
Длительность онейроида ограничивается несколькими
неделями или днями.
Чаще всего онейроид является признаком острого приступа
шизофрении, но иногда его описывают при органических
поражениях головного мозга и интоксикациях.
Клиническое наблюдение [1].
Больной Е., 39 лет, по образованию геолог. Находился на
лечении в психиатрической больнице с диагнозом шизофрения.
В течение 5 дней пребывал в онейроидном состоянии, по
выходе из которого сообщил, что был командиром
космического полета на Марс и одновременно исполнял
обязанности геолога. На обратном пути он написал два
отчета об экспедиции, один из которых приводится ниже без
всяких изменений.
Высадка на Марс
Приложение к отчету о перелете «Земля—Марс—Земля»
командира космического корабля «Арго-3».
В соответствии с программой перелета корабль «Арго-3»
осуществил посадку на Марс в период, соответствующий
времени максимального таяния полярных шапок Марса, т.е. в
то время, когда на планете существуют наиболее
благоприятные условия для развития марсианской флоры.
 LEONID YAMPOLSKY 84

Первое, что мы увидели, высадившись на поверхность Марса,

была обширная слабохолмистая равнина, покрытая
крупнозернистым песком, даже гравием с размером зерен до
1,5-2,0 мм. Гравий по составу олигомиктовый (гомогенный)
кремне-земнистый красновато-бурого цвета с частыми
включениями слюды (флагопита) светло-золотистого
оттенка. Повсюду в зоне обзора на поверхности Марса видны
ручьи и реки различного размера. Вода в водотоках по составу
исключительно пресная, даже ультрапресная. Во время забора
воды для анализа мы видели плавающие в воде существа,

которые неожиданно выскочили из воды и полетели вокруг

нас. Эти рыбо-птицы вместо плавников имели складывающие
перепончатые крылья красного оттенка. Они атаковали нас,
пытаясь укусить, пришлось отбиваться от них всем, что было
в руках. (Больной, находившийся в онейроиде, действительно
постоянно от чего-то отмахивался.) Зубы этих рыбо-птиц
напоминали зубы пираний. После ряда неудачных атак они
нырнули в воду, чтобы через некоторое время, как бы
набравшись сил, снова возобновить атаку. Так продолжалось
до тех пор, пока вся команда не облачилась в скафандры, после
чего как по команде атаки прекратились и в воздухе осталось
всего два наблюдателя. Все остальные аборигены вернулись в
воду. Периодически из воды вылетала свежая пара рыбо-птиц
и происходила смена караула, но наблюдение за нами велось все
время пребывания на Марсе. Попытка поймать хотя бы одно
из этих существ оказалась безуспешной. Были собраны
образцы местной растительности — ухоросы (типа земных
кактусов) и хвойные кустарники (типа сосны или амурской
ели), все они имели буровато-фиолетовый цвет. Отмечены
также многочисленные виды бактерий и вирусов, не имеющих
прямых аналогов в земных условиях.
Командир “Арго-3” такой-то.
***
Аменция (аментивное помрачение сознания) — глубокая
степень нарушения сознания характеризуется бессвязностью
всех видов психической деятельности. Отмечается грубая
 Психическое здоровье
дезориентировка во времени, месте и собственной личности,
больные тревожны, растеряны, не могут понять, что
происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего
возраста, не узнают себя в зеркале, также отмечается речевое
возбуждение. Окружающее воспринимается фрагментарно.
Галлюцинации лишены какой-то определенной тематики, они
бессвязны, эпизодичны. Мышление и речь инкогерентны.
Могут отмечаться бессвязные отрывочные бредовые идеи.
Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто меняют свою
полярность. Отмечается двигательное возбуждение в
ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность
аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких
дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные
полностью амнезируют свои переживания за этот период.
Аменция чаще всего наблюдается при инфекционных,
соматогенных и интоксикационных психозах, но может
отмечаться также при шизофрении и органических психозах.
***
Патология Влечений (Потребностей)

Влечения — это сильная склонность к чему-либо или кому-

либо. К патологии влечений относят прежде всего нарушения
двух основных биологических инстинктов: сексуального и
пищевого.
Расстройства сексуального поведения могут быть
первичными (самостоятельной) формой и вторичными, когда
они связаны с какими-либо другими психическим заболеванием
(шизофрения, органическое поражение мозга, обсессивно-
компульсивное расстройство, и т.д.). Согласно МКБ-10, данная
группа психических нарушений именуется расстройством
сексуальных предпочтений (парафилии).
Расстройства сексуального поведения проявляется
отклонениями от "нормального" сексуального влечения.
Однако само понятие сексуальной нормы претерпело серьезные
изменения за последнее время. На протяжении долгого
времени классическим описанием сексуального извращения
считалось определение, сделанное в конце XIX в. Крафтом-
 LEONID YAMPOLSKY 86

Эбингом: “Извращением — при существующей возможности

для естественного полового удовлетворения — необходимо
считать всякое проявление полового инстинкта, не
соответствующее целям природы, т.е. размножению”.
В настоящее время принято более широкое понимание
сексуальной нормы. Так, если прежде одной из основных форм
сексуальных извращений считался гомосексуализм, то в
настоящее время гомосексуальное влечение воспринимается
как вариант нормального сексуального поведения, но зато в
МКБ (Международный классификатор болезней) внесена —
любовь. “Любовь как болезнь” находится МКБ-10 под номером
F63.9. в категории “Расстройство привычек и влечений”,
вместе с другими перверсиями, такими как алкоголизм, нарко -,
и клептомании. Так что теперь Ромео и Джулиета и Анна
Каренина это примеры нарушения сексуальных влечений. Не
удивительно при таком трагическом финале. В 21 веке любовь
– патология, а гомосексуализм - норма.

Однако не надо беспокойтся, в ICD-10 еще есть перверсии

помимо любви. Например, Аутоэротизм — это мастурбация,
онанизм и нарциссизм.
Мастурбация и онанизм не синонимы и характеризуют
разичные отклонения в сексуальном поведении.
Мастурбация (от лат. Manus — рука + turbatus — волновать,
беспокоить, вспенивать) — форма удовлетворения сексуальной
потребности путём раздражения собственных гениталий.
Термин Онанизм призошел от имени библейского персонажа
Онана (Книга Бытия), который ...зная, что семя будет не ему, и
потому, когда входил к жене брата своего, изливал его на
землю, чтобы не дать семени брату своему.
Во многих культурах циркулируют мифы о вреде и греховности
мастурбации и онанизма.

В свете современных дискуссий о норме и сексуальных

перверсиях большой интерес представляют взгляд Милтона
Эриксона на онанизм [52]. Он считал совершено нормальным
мальчишескую мастурбацию, так как ребенок таким образом
 Психическое здоровье
учится различать различные стадии эрекции, получать от них
удовольствие и управлять ими. Далее мальчик должен
научиться физиологически правильному семяизвержению
(эякуляции). Эякуляция состоит из выделений уретры,
выделений простаты и собственно спермы. Подросток должен
мастурбировать, пока не научится эякулировать все три
выделения почти одновременно, и в правильном порядке.

Затем вместе с эрекцией и взрослением возникает желание

оценить свое развитие по мужской силе. Здесь мальчики
начинают сравнивать себя по величине и твердости члена,
естественно не обходится без экспериментов и взаимного
ощупывания. Этот этап сексуального развития называют
гомосексуальной стадией, а Милтон Эриксон “стадией
групповой ориентации, стадией сексуальной - ориентации,
однополо - ориентированной стадией”.

Милтон Эриксон в своей психиатрической практике наблюдал

мужчин, которые не знали, как вызвать эрекцию; мужчин с
преждевременно эякуляцией; мужчин, испытывавших страх
при введении члена во влагалище и т.п. Он полагал что это
потому, что они вовремя не прошли через все стадии
сексуального развития.
***
Пример. Милтон Эриксон приводит следующее клиническое
наблюдение:
Как-то к нему на прием пришел врач. Он пожаловался:
— Я женат уже 13 лет. У нас 11-летний сын. Но мы с женой
не получаем никакого удовольствия от совместного секса.
Довольно неприятное занятие.
Эриксон спросил его:
— А в детстве вы много занимались мастурбацией?
— Всего два раза и, слава Богу, отец меня застукал оба раза. Я
так и не кончил.
— Хорошо, — сказал Эриксон — Сделайте у себя в
лаборатории анализ содержимого вашего презерватива.
Доктор отнес на анализ в лабораторию одиннадцать
 LEONID YAMPOLSKY 88

презервативов. В одних было выделение из уретры и простаты,

в других — из простаты и семенное. Семенная часть
встречалась в эякуляте реже всего. Получив результаты
анализов, доктор снова пришел к Эриксону.
Эриксон объяснил ему:
— Вам надо было в свое время больше мастурбировать, чтобы
научиться получать все три типа выделения в правильном
физиологическом порядке и посоветовал ему каждый день
запираться в ванной и мастурбировать.
— Я учился в медицинском институте и ничему не научился, —
заключил пациент.
Примерно на 28-й день доктор увидел в прихожей
направлявшуюся в ванную жену. Он подхватил ее на руки,
отнес в спальню и повел себя как настоящий мужчина. Оба
потом признались, что впервые получили большое
удовольствие от половой близости. Вот что значит научиться
правильной эякуляции. [52].
Напоминание: извращением мастурбация будет считаться
патологией не когда имеют место эпизоды, вызванные
временной недоступностью партнера, как например, в
карантине, а когда, кроме “себя любимого”, больше никто не
нужен.
***
В МКБ-10 включены визионизм: вуайеризм (подглядывание за
обнаженными лицами противоположного пола),
эксгибиционизм (обнажение половых органов в присутствии
лиц противоположного пола, а вот посмотрите, ЧТО У МЕНЯ
ЕСТЬ!), фетишизм (увлекательная коллекция), и фроттеризм
(это кому давка в общественном транспорте только в
радость).

По направленности полового влечения на неадекватные

объекты выделяют:

Педофилия (F65.4) — предпочтение и использование в

качестве сексуального партнера или в качестве стимулятора
сексуальной активности детей или половозрелого субъекта,
 Психическое здоровье
имеющего физические данные, равнозначные детским.
Нередко встречается у отчимов, реже — у биологических
отцов. Педофилия, как и садизм, неоднократно описывалась в
художественной литературе. Романтическая любовь Гумберта
к Лолите, описанная Набоковым, далека от реальной жизни
педофилов.
***
Пример. Уголовное дело об убийстве отца собственной
дочерью.
Отец насиловал дочь с 9-летнего возраста. Девочка молчала
несколько лет, боясь угрозы убийством. В 14 лет рассказала
все матери. Мать приказала ей молчать после, чего она
перестала уважать мать. В 16 лет у нее появился парень, и
она отказала отцу в дальнейших интимных отношениях. Когда
девушке исполнилось 18 лет, отец, будучи пьяным, вновь начал
приставать к ней, и она в аффекте убила его, нанеся 17
ножевых ранений в область сердца.
***
Геронтофилия — половое влечение к старикам;
Зоофилия, или скотоложество, — половое влечение к
животным;
Альголагния (от греч. algos — боль и lagneia — соитие, похоть)
это потребность причинять физическую боль или моральное
страдание, для получения сексуального удовлетворения, себе
это мазохизм, партнеру-садизм (F65.5).
Другие расстройства сексуальных предпочтений (F 65.8)

К патологии пищевого поведения относятся анорексия,

булимия, и извращения.

Анорексия (др.-греч. а“без-, не-“ +рекс“позыв к еде,

аппетит”) — синдром характеризуется утратой аппетита,
отсутствием чувства голода, или преднамеренным отказом от
пищи. При анорексии наблюдается патологическое желание
потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения.
Диагноз анорексия ставится, если вес тела как минимум на
15% ниже ожидаемого или когда индекс массы тела Кетле
 LEONID YAMPOLSKY 90

составляет 17,5 и ниже (этот индекс определяется

соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в
метрах). Чаще всего анорексией страдают молодые женщины и
девочки. Они используют специальные корсеты, пояса,
медикаменты, многочасовых упражнений для снижения веса.
Этой же цели служит туалет с унитазом, ставший на несколько
лет “излюбленным” местом обитания девушки, пользующейся
огромными дозами слабительных средств.
У мальчиков и юношей упорная анорексия может быть началом
медленно развивающегося шизофренического процесса.

Анорексия может проявляться не полным отказом от пищи, а

вычурными, заумными голодными диетами (едят, например,
один какой-либо продукт: морковь, сырую крупу, проросшие
зерна и т.п. Один пациент, который питаясь одной морковкой
и проросшими семенами, стал полностью морковного цвета.).
***
Булимия (от греч. Bus — бык, limos — голод) это
патологически усиленный, “волчий” аппетит, прожорливость,
не насыщаемое чувство голода. Может наблюдаться при
шизофрении, органических поражениях головного мозга, в том
числе иногда при выраженной деменции, в некоторых случаях в
состояниях тревоги и стресса и эндокринных нарушениях.

Извращение пищевого поведения или пикарцизм, (от лат. Pica

— “сорока”) проявляется поеданием несъедобного — извести,
мела, глины, земли, насекомых, волос, бумаги, кала
(капрофагия) и т.п. Может наблюдаться у лиц, которые не
способны различить съедобные и несъедобные предметы, это
маленькие дети и люди с глубоким слабоумием.
Больные начинают поедать либо совершенно несъедобные
предметы, либо продукты жизнедеятельности человека или
животных. Так, например, пациент может есть листья
домашних растений, другой ест бумагу, грызет дерево и
предметы из дерева. У больных шизофренией, в стадии
процессуального дефекта, нередко можно обнаружить влечение
к поеданию фекалий, земли, питью мочи.
 Психическое здоровье

Особенно важны для психиатрии импульсивные влечения –

это такие стремления и побуждения, которые появляются
внезапно, независимо от сознания, подавляют все иные
побуждения и стремления и подчиняют себе все поступки и все
поведение человека. Чаще всего такие стремления реализуются
без какой - либо борьбы или сопротивления, но воспринимаясь
больным как нечто чуждое, болезненное, т.е. у больных может
сохраняться критическое отношение к этим стремлениям и
действиям. Как правило, совершив действие, больной после
реализации импульсивного влечения испытывает душевное
облегчение, успокоение, иногда слабость и упадок сил.

Одно из редких и давно известных импульсивных влечений —

пиромания (F63.1). Пиромания (от др. гр. piro — огонь, пламя
+ mania — страсть, безумие, влечение) это импульсивное
стремление к поджогам, а также в сильная увлечённость
наблюдением за огнём.
В некоторых странах пиромания довольно распространенное
явление в среде пожарных. Например, США ежегодно
арестовывают за поджоги более ста пожарных. Возможно
сублимацией этого влечения объясняется пристрастие
некоторых людей к каминам.

Дромомания (производное от gреч. dromos – бег и mania -

помешательство) — импульсивное влечение к перемене мест.
Под дромоманией принято понимать влечение к побегам из
дома, скитанию и “охота к перемене мест”, наблюдается при
различных психических заболеваний и лечится с помощью
психотропных препаратов.
Дромоманы — это не “идейные бродяги”, не цыгане, не
романтики кочующие по странам и континентам. Дромоман —
больной, у которого внезапно появляется влечение к
 LEONID YAMPOLSKY 92

путешествию. Он может совершенно благополучно жить в

семье, квартире, городе, родном селе. И вдруг, будто
налетевшим порывом ветра, его уносит в никуда.

Рис 2. Рембрандт. Возвращение блудного сына.

Клептомания (от греч. klepto — воровать, и mania — мания) —

импульсивное влечение к воровству (F63.2). Кражи лишены
какого-либо смысла или корыстных целей. Лица с
клептоманией обычно не планируют свои кражи, но они
стараются избегать воровства, когда риск ареста высок. После
краж они обычно чувствуют себя подавленными и виноватыми.
 Психическое здоровье
***
Клинический случай. Пациентка, старше пятидесяти лет.
Эпизоды воровства повторялись у нее несколько раз в год. В
определенной степени она могла их предчувствовать по
нарастающей тревоге, беспокойству и сниженному
настроению. В очередной раз она совершила две совершенно
бесцельные кражи в автомагазине и аптеке. Зайдя в
автомагазин, она прямо с прилавка сгребла кучку блестящих
болтиков различного размера и пару подшипников. У нее
никогда не было ни автомашины, ни даже велосипеда. Выйдя
из магазина, она выбросила их в урну, стоящую возле входа в
магазин. Продавец не стал ее догонять, вытащил из урны
похищенное и вернулся в магазин. Но женщина тут же забрела
в ближайшую аптеку и с обратной стороны стеклянной
витрины вытащила упаковку импортных презервативов. У нее
уже давно наступил климакс, ей не грозили ни беременность,
ни сифилис, она жила в одиночестве без сексуальных
контактов. Ее арестовали сразу по выходе из аптеки. Она
никак не могла объяснить следователю, зачем ей понадобились
презерватиы при ее целомудренном образе жизни.
На медицинском обследовании у нее обнаружилось
органическое заболевание головного мозга после перенесенной в
юности кори, осложненной тяжелым энцефалитом [1].
***
 LEONID YAMPOLSKY 94

МАЛАЯ ПСИХИАТРИЯ

В начале XX столетия появилось разделение психиатрии на

малую и большую. Это разделение актуально по сей день.
К малой (или пограничной) психиатрии относят
относительно легкие, и более обратимые психические
нарушения, находящиеся как бы на границе психической
нормы и патологии. Расстройства личности (психопатии),
неврозы, психосоматические заболевания, и различные
ситуационно обусловленные патологические личностные
реакции по существу можно рассматривать в качестве
основных групп пограничных психических расстройств

В происхождении и течении неврозов и психосоматических

расстройств ведущая роль принадлежит воздействию
психотравмирующих факторов (стрессы, конфликты,
кризисные состояния и т.п.).
Стресс может быть выраженным или чрезмерным (таким как:
например, смерть близкого человека, известие о неизлечимой
болезни ребенка, распад семьи, получение тяжелой физической
травмы с перспективой инвалидности и т. д.).
При хронической психотравмирующей ситуации стресс
возникает в результате длительности психотравмирующей
ситуации.

Характерно, что зоной возникновения стресса у женщин чаще

всего выступают нарушения внутрисемейных отношений.
Психотравмирующая ситуация у мужчин иная (хотя далеко не
всегда), вне сферы семейных отношений. Стрессогенной зоной
для мужчин чаще выступают производственные отношения
(неразрешимые конфликты с руководителем или сотрудниками,
переживания по поводу карьерного роста, разочарование в
специальности и невозможность ее изменения и т.д.).
 Психическое здоровье
Неврозоподобные и психосоматические заболевания
значительно более благоприятны по течению, легче лечатся,
часто даже не медикаментозно, может быть достаточно
психотерапии и психологической коррекции.

Расстройства Поведения и Личности (F60-F69)

В настоящее время вместо термина “психопатии” в МКБ-10
используется термин “расстройство личности”, который
обозначает стойкие врожденные или приобретенные в раннем
возрасте характерологические расстройства при общей
сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям
межличностных отношений и адаптации к окружающему.
Смена терминологии связана с тем, что понятие “психопатии”
имеет характер унизительного ярлыка, связанного с
“моральным дефектом” личности.
Термин “психопатия” ввёл в 1891 году немецкий психиатр
Юлиус Кох (1841-1908), вместо ранее использованного
диагноза “нравственное помешательство”, подразумевавшего
асоциальную личность. Понятие “нравственное
помешательство” сформулировал английский врач Джеймс
Причард (1786-1848), который определял его как склонность к
нарушению моральных норм при относительной сохранности
интеллекта. Среди населения психопатов менее 2%, а среди
преступников их значительно больше, до 25%.
Поэтому в обыденной речи слово “психопат” обычно
используется для подчеркивания асоциальности субъекта, а не
как диагноз.

***
Основой формирования личности служит тип темперамента:
Сангвиник — мозги управляют чувствами.
Холерик — чувства управляют мозгами.
Флегматик — мозгам не хватает чувств.
Меланхолик — чувствам не хватает мозгов.
***
Фрейд предложил трехмерную модель личности, состоящую из
трех следующих компонентов: Id, Ego и Super-Ego.
 LEONID YAMPOLSKY 96

Первый компонент личности — Id (Оно) — включает

исключительно врождённые, инстинктивные, примитивные
аспекты личности человека. Областью его функционирования
является бессознательное. Id находится в тесной взаимосвязи с
первичными потребностями, с которыми люди рождаются, а
именно: Эрос — инстинкт удовольствия и Танатос — инстинкт
смерти, который может порождать агрессию по отношению к
себе или другим. Id ищет немедленного удовлетворения,
невзирая на социальные нормы и желания окружающих, отчего
нередко является источником асоциального поведения. Id
действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент — Ego, что означает “Я”. Ego ответственно

за принятие человеком решений. Ego стремится к
удовлетворению желаний Id, но с учетом тех ограничений,
которые налагает внешний мир, с учетом норм и правил
общества. Ego находит компромиссы между требованиями Id и
требованиями реального мира, действуя согласно принципу
реальности. Ego это исполнительная власть личности.

Третий компонент в модели Фрейда — Super-Ego (Сверх Я).

Этот компонент развивается в процессе взаимодействия с
родителями, учителями и другими людьми, оказывающими на
личность формирующее воздействие. Super-Ego это наша
совесть, которая действует на основе морального принципа,
нарушение его норм приводит к чувству вины.
Трёхмерная модель личности Фрейда позволяет предполагает
возможность формирования 8 типов личности, различающихся
типами интрапсихических конфликтов между инстинктами (Id),
разумом (Ego) и моралью (Super-Ego), а также способами их
разрешения.

Tипы личности в модели Фрейда:

1. Id – Ego – SuperEgo (111)

2. Id – еgo – SuperEgo (101)
 Психическое здоровье
3. Id – Ego – superego (110)
4. Id – ego – superego (100)
5. id – ego – superego (000)
6. id – еgo – SuperEgo (001)
7. id – Ego – superego (010)
8. id – Ego – SuperEgo (011)

Общепризнанной классификации личностных расстройств не

существует. Для целей унификации понятий используется
Классификация расстройств личности принятая в МКБ-10
(F60-F69): Параноидное, Шизоидное, Диссоциальное ,
Эмоционально неустойчивое, Истерическое, Ананкастное,
Тревожное Расстройство типа зависимой личности и
Смешанные расстройства личности.

Параноиднoе расстройство личности (F60.0)

Главной особенностью параноидных личностей является
склонность к образованию сверхценных идей. Они
недоверчивы, подозрительны, злопамятны, самоуверенны и
очень чувствительны к игнорированию их мнения
окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению,
безапелляционны и категоричны в своих суждениях и мнениях,
свойственные им эгоизм и крайняя самоуверенность создают
почву для конфликтов с окружающими. С возрастом
личностные особенности обычно обостряются. Застреваемость
на определенных мыслях и обидах, ригидность,
консервативность, “борьба за справедливость” являются
основой для формирования сверхценных идей, касающихся
эмоционально значимых переживаний.

Ярким примером может служить борьба Фрейда за чистоту

психоанализа. Несмотря на то, что ему удалось очистить
сообщество психоаналитиков от “неверных”, диссидентство
воспринималось Фрейдом как постоянная угроза. Фрейд
разорвал отношения со своим учеником и поклонником
Вильгельмом Штекелем в связи с тем, что тот ставил под
сомнение значение Эдипова комплекса и страха кастрации в
качестве отправной точки большинства неврозов. Фрейд в
 LEONID YAMPOLSKY 98

своей критике Штекеля часто переходил границы разумного,

он нередко высказывался о Штекеле весьма нелицеприятно.
Фрейд говорил, что Штекель “унижает нас, несмотря на
внесенный им новый вклад”. Однако Штекель гордился тем,
что оказался полезен своему Учителю и говорил о себе:
“Карлик на плечах гиганта может видеть дальше, чем сам
гигант”. Услышав эти слова, Фрейд ехидно заметил: “Может
это и так, только это не относится к блохе в волосах
астронавта”. Казалось, что Фрейд испытывал внутреннюю
потребность унижать и оскорблять Штекеля, представляя его
человеком мелким и незначительным. Однажды Фрейд заявил,
что по своим размерам Штекель не превышает “размеры
горошины”.
Не избежал гнева Фрейда даже Карл Юнг, о котором он
первоначально отзывался весьма положительно: “Он самый
значительный из встреченных мною… Он может оказаться тем,
кого я ищу, чтобы возглавить наше движение”. В 1910 году по
велению Фрейда он стал пожизненным президентом
Международной Ассоциации Психоаналитиков. Однако уже
через три года Зигмунд Фрейд публично критиковал его. Карл
Юнг провинился тем, что, во-первых, отрицал сексуальную
этиологию неврозов. Во-вторых, слишком увлекся мистикой,
которую рационалист Фрейд не принимал (в его кабинете висел
плакат “Работать не философствуя”). В-третьих, Юнг в своих
лекциях по истории психоанализа, не упомянул Фрейда как
отца-основателя, объясняя это тем, что это все и так хорошо
знают. Фрейд разорвал не только деловые, но и личные
отношения с “неверным Карлом”. Он говорил, что “Трудно
поддерживать дружбу при таких разногласиях”.
Никакая другая научная теория не была столь жестко привязана
к открытиям основоположника, который отвергал любую
критику и проводил периодические чистки, убирающие
“инакомыслящих”. Диссиденты называли Фрейда диктатором и
обвиняли ли его в ортодоксии, но он с паранойяльной
настойчивостью твердил: “Я вправе утверждать, что даже в
наши дни, когда я уже не единственный психоаналитик, никто
не может знать лучше меня, что такое психоанализ” [18].
 Психическое здоровье

Шизоиднoе расстройствo личности (F60.1)

Личности шизоидного типа, характеризует холодность,
слабость привязанностей, социальных и других контактов, а
также склонность к фантазиям, отшельничеству и
самокопанию. Способность выражать свои чувства и
испытывать удовольствие ограничена.

Диссоциальнoе расстройствo личности (F60.2)

Расстройство личности асоциального типа, отличаются
пренебрежением к социальным нормам и равнодушием к
окружающим. Наблюдается значительное рассогласование
между поведением больного и социальными требованиями.
Поведение с трудом поддается изменению даже с применением
наказаний. Больные плохо переносят неудачи и легко
становятся агрессивными. Они склонны обвинять других и
давать лживые правдоподобные объяснения своему поведению,
приводящему их к социальным конфликтам.

Эмоционально неустойчивые расстройства личности (F60.3)

Эмоционально неустойчивые личности, характеризуются
склонностью к импульсивным действиям и поступкам без учета
последствий. Настроение непредсказуемо и капризно. Имеются
склонность к вспышкам эмоций, и неспособность
контролировать взрывчатое поведение. Отмечаются
сварливость и конфликтность в общении, особенно тогда, когда
импульсивные поступки сдерживаются или критикуются.
Можно выделить два типа расстройства: импульсивный тип,
характеризующийся преимущественно эмоциональной
нестабильностью и недостатком эмоционального самоконтроля,
и пограничный тип, для которого дополнительно характерны
расстройство самопонимания, напряженные и нестабильные
межличностные отношения и тенденция к саморазрушающему
поведению, с агрессией.

Истерические расстройства личности (F60.4)

 LEONID YAMPOLSKY 100

Расстройство личности истероидного типа, характеризуются

поверхностной и неустойчивой возбудимостью, склонностью к
драматизации, демонстративности, театральности, а также к
преувеличенному выражению эмоций, внушаемостью,
эгоцентризмом, потаканием своим желаниям, иждивенческим
отношением к окружающим, постоянным желанием иметь
успех и быть в центре внимание ( “работой на публику”).

Ананкастное расстройство личности (F60.5)

Ананкастное расстройство (от др.-греч. Ананкаст-
принуждённый), характеризуются чрезмерной склонностью к
сомнениям, озабоченностью деталями, излишним
перфекционизмом, упрямством, осторожностью и
неуверенностью в себе. Могут присутствовать настойчивые
или непрошенные мысли и действия, которые иногда достигают
тяжести обессивно-компульсивного расстройства.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6)

Расстройство личности, характеризующееся ощущением
внутренней напряженности, наличием мрачных предчувствий,
отсутствием ощущения безопасности и комплексом
неполноценности. Выражены постоянное сильное желание
защиты и страх всего нового и неожиданного,
сверхчувствительная реакция на отказы и критику наряду с
ограничением личных привязанностей, тенденцией к избеганию
некоторых действий путем преувеличения возможных
опасностей и риска.

Зависимый тип личности (F60.7)

Расстройство типа зависимой личности характеризуются
повышенным ощущением беспомощности и некомпетентности
при принятии любых жизненных решений, страхом
одиночества, пассивным согласием с желанием старших и
окружающих и слабой реакцией на требования повседневной
жизни. Необходимость проявления ответственности и
самостоятельности вызывает выраженную тревогу.
 Психическое здоровье
Расстройство личности возникают чаще всего в подростковом
или даже в детском возрасте, причем каждый тип расстройства
имеет свой характерный возраст формирования.
Сформировавшись дезадаптивные личностные черты
сохраняются весь период взрослой жизни. Их проявления не
ограничиваются каким-либо аспектом функционирования, а
затрагивают все сферы личности и поведения.

Одним из создателей и основателей “малой психиатрии”

является Петр Борисович Ганушкин [3]. Он полагал, что нет ни
одной психической болезни, которая в определённый период
своего развития не находилась бы на грани между здоровьем и
болезнью. Даже на пути нормального развития человеческая
личность под влиянием внешних условий проходит через
серьезные изменения и делается порой полностью
неузнаваемой. Если бы каждую из фаз жизни человека можно
было воплотить в виде различных индивидов, а затем собрать
их вместе, они составили бы крайне разнообразную группу,
нередко придержались бы самых противоположных взглядов и,
может быть, даже разошлись бы без малейшего желания
повторных встреч. Естественно, что при патологических
условиях человеческая личность претерпевает ещё более
глубокое изменение.

Классификация, предложенная П.Б. Ганнушкиным несколько

отличается от рассмотренной, главное отличие это наличие
группы Конституционально Глупых.

Конституциональная глупость (по Ганнушкину)

Обсуждая типы личностных расстройств невозможно опустить

феномен, описанный П. Б. Ганнушкин еще в 1933 году,
который он назвал “конституциональная глупость”,
T.Bilikiewicz и R.Lemke (1960) — как “физиологическую
глупость”, A.Hoche так и вовсе без оглядки на
политкорректность, назвал таких людей “салонными
дураками”.
***
 LEONID YAMPOLSKY 102

Конституциональная глупость это врожденная

ограниченность. Формально при этом уровень IQ не позволят
говорить о дебильности. Хорошая память и усидчивость
обеспечивают таким лицам успеваемость в учебе. Но одно дело
вызубрить и набить голову знаниями и совсем другое — уметь
ими пользоваться. Это именно о таких часто говорят: “она,
конечно, умница, но такая дура!” или “умный, умный, но
дурак”.

Эти люди прекрасно овладевают всем, что нужно делать

руками, будь то профессия или хобби, вроде вязания,
вышивания и выжигания. Это как раз тот случай, когда
говорят: “умеет больше, чем знает”. Могут даже поддержать
“светскую беседу”, если сильно не придираться к ее
качественному содержанию и обилию распространенных
штампов и избитых сентенций. Собственно, название
“салонный дурак”, по-видимому, произошло от тех недалеких
завсегдатаев светских салонов, что тусовались на всех
мыслимых и немыслимых приемах и званых ужинах, слывя
непроходимыми тупицами и терроризируя всех не успевших
увернуться сентенциозными беседами за жизнь, за куда катится
этот мир и конечно о замечательной жизни до карантина и
Ковида.

Чаще всего они довольно милы и безобидны, особенно в

гомеопатических дозах, а также если не заразились идеями
толерантности и борьбы за чистоту языка. Во имя благой цели
они превращаются в таран и могут лбом пробить любые стены.
На борьбу с административно-бюрократическими препонами
следует отправлять именно их, ибо в походах по инстанциям
методичны, последовательны, и неутомимы, не по злобе, а
просто по требованию обстоятельств. Создав семью, они
положат все силы на то, чтоб все было “как у людей”: квартира,
машина, гараж, дача, устроенные дети, и т.д.

Как правило, они психически устойчивы к стрессам, что легко

объяснить с точки зрения обычной механики: чем проще
 Психическое здоровье
механизм, чем меньше в нем деталей, тем он реже ломается.
Конечно, критические ситуации и события могут выбить из
колеи кого угодно, но накопив опыт в ситуациях кризисов и
пандемий, они при всем при том остаются относительно мало
восприимчивы к переменам судьбы.

С возрастом они становятся носителями нравоучительного

ханжества — дескать, мы в молодости такими не были, “в наше
время секса не было”. Но на самом деле это только ностальгия
по прошлому и сожаление об упущенных возможностях, когда
подымалось не только давление, и ничего особо возвышенного.

П.Б. Ганнушкин считал, что “нормальные” люди, без

выраженных личностных особенностей, это как “одежда из
магазина готового платья”, они не могут быть интересными и
привлекать внимание. В своей работе “Особенности
эмоционально-волевой сферы”, он писал: “... нельзя не
упомянуть здесь также и об отношении, существующем между
психопатией и гениальностью (или высокой одарённостью).
Здесь надо исходить из того факта, что в нерезко выраженной
форме те или другие психопатические особенности присущи
почти всем людям. Как правило, чем резче выражена
индивидуальность, тем ярче становятся и свойственные
человеку психопатические черты” [3].

Яркой иллюстрацией гражданской чести Петра Борисовича

Ганнушкина является его отказ выдать властям своего пациента
— поэта Сергея Есенина. Власти стали активно преследовать
поэта после написания им “Страна негодяев”, в которой он
обличал советскую власть. Против него было заведено
тринадцать уголовных дел, все они были сфабрикованы
властями. Чтобы избежать ареста, Есенину пришлось лечь в
психиатрическую больницу к профессору Ганнушкину.
Чекисты заявились в больницу, чтобы арестовать Есенина, но
Ганушкин отказался выдать своего пациента. (Источник:
https://vikent.ru/author/101/)
 LEONID YAMPOLSKY 104

Термины невроз и психосоматическое расстройство не

используется в ICD-10, они включены в раздел невротические,
пост-стрессовые и соматоформные расстройства (F40-F48
Neurotic, stress-related and somatoform disorders).

Неврозы
Дословно термин невроз (neuron и — osis) переводится с
греческого, как “нервная болезнь”. Впервые он был предложен
шотландским врачем В. Кулленом в 1776 году. Куллен
выделил группу болезней, при которых, несмотря на жалобы
пациентов на те или иные недомогания, выявить объективные
причины этих жалоб не удавалось (ни при осмотре, ни на
анализах и снимках).
Кроме того, как бы пациенты не страдали, это их не калечило и
не убивало. Клиническая картина таких расстройств
характеризуется тревожно-депрессивными, астеническими,
навязчивыми или истерическими проявлениями, а также
снижением умственной и физической работоспособности. Все
эти симптомы имеют хроническое, волнообразное
(рецидивирующее) течение, с периодами обострений и
улучшений.

По Фрейду, невроз — это конфликт между инстинктивными

влечениями и моралью. Предполагается, что такой конфликт
формируется в условиях долгое время сохраняющейся
социальной ситуации, которая препятствует удовлетворению
базисных потребностей или представляет угрозу для будущего.
***
Невроз представляет собой частичную победу над Эго, после
того, как Эго не удалась попытка подавить сексуальность.
(Зигмунд Фрейд)
***
В целом в настоящее время в качестве факторов,
предрасполагающих к развитию невроза, выделяют как
психологические особенности личности (условия её созревания
и воспитания, становления взаимоотношений с социальным
окружением, уровень притязаний), так и биологические
 Психическое здоровье
факторы (функциональная недостаточность определённых
нейромедиаторных или нейрофизиологических систем)
делающие больных уязвимыми для психогенных воздействий.

Психосоматические заболевания (Психосоматозы)

Наряду с неврозами психиатры выделяет заболевания, которые
называются психосоматическими. Психосоматическими
принято считать расстройства функций органов и систем, в
происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит
воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного
рода конфликты, кризисные состояния и т. д.) и личностным
особенностям пациента. В МКБ-10 психосоматические
заболевания описываются в разделе “Соматоформные
расстройства” (F45.0 - 45.9).

Причинами этих заболеваний являются такие психологические

факторы, как острая или хроническая психотравма и склоность
к пассивно - оборонительному стилю поведения.
В результате психотравмы у больных развивается
невротическая (реактивная) депрессия. Формирование
невротической депрессии может считаться началом будущего
психосоматического заболевания, так как с момента появления
депрессии возникает тенденция к соматизации. В случае
относительно длительного сохранения депрессии или при
значительной напряженности депрессивного аффекта процесс
соматизации интенсифицируется, в результате появляются
более или менее устойчивые психосоматические реакции. В
зависимости от типа патологии, эти реакции проявляются в
виде единичных рвот, дисфагий, гастралгий, гипертензии,
кратковременного повышения сахара в крови и т. д. По мере
соматизации аффекта выраженность депрессии несколько
снижается, что способствует переключению внимания больных
с психотравмирующей ситуации на соматические проблемы.
При продолжении воздействия стресса, начинавшийся процесс
соматизации аффекта усиливается, что приводит к учащению и
удлинению продолжительности психосоматических реакций,
которые становились для больных привычной формой
реагирования на стресс. В клинической картине заболевания
 LEONID YAMPOLSKY 106

начинала доминировать “соматическая” патология, которая не

только маскирует истинную причину страдания, но и
становилась своеобразной психологической защитой личности,
вытесняя психотравму на второй план. Происходит то, что в
гештальт психологи называют сменой фигуры и фона. Место
фигуры занимает болезнь, а психотравма становится фоном.

Поэтому пациенты ищут помощи не у психиатров или

психологов, а идут к соматическим врачам. Они длительное
время (иногда годами) безуспешно лечатся у интернистов и
специалистов альтернативной медицины.

Смена “фигуры и фона” повторяются неоднократно, порождая

циклы психосоматического развития.

Однако вопрос почему психическая травматизация у одних

людей приводит к появлению заболеваний сердечно-сосудистой
системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других —
желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром
раздраженной толстой кишки и пр.), а у третьих —
дыхательного аппарата (бронхиальная астма и др.) пока не
имеет удовлетворительного ответа. Возможно, в этом процессе
играют роль определенные наследственные факторы и привыч
ные фоормы психосоматического реагирования сформированые
на ранних стадиях психосексуального развития (по Фрейду).

Поскольку механизм формирования психосоматических

синдромов идентичен при поражении разных систем организма,
рассмотрим их возникновение и развитие на примере
заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Клинический случай. Больная С., 31 год, образование высшее,

работает библиотекарем. Поступила в Клинику неврозов по
направлению Онкологического центра.
 Психическое здоровье
Анамнез: Мать пациентки в течение всего периода
беременности страдала тяжелым токсикозом. Роды
длительные, сухие, девочка родилась с синей асфиксией, но
закричала сразу. Сосательный рефлекс снижен, ела плохо,
часто срыгивала, плохо прибавляла в весе, кормили насильно. В
детстве больная много и часто болела, особенно
простудными. В школе с семи лет училась хорошо. По
характеру была замкнутой, тревожной, подозрительной,
послушной, робкой. В школе перед экзаменами часто
появлялись тошнота, рвота или диарея (особенно перед
выпускными экзаменами).

Вышла замуж в 22 года, живет с мужем, сыном и свекровью в

двухкомнатной квартире. Считает, что болезнь началась
внезапно после смерти матери. Сразу упало настроение, плохо
спала, почти ничего не могла есть, появилась тошнота и боли
в животе. Она часто плакала, во сне постоянно видела мать
живой, винила себя в том, что была плохой дочерью. Она
перестала ходить на работу, легла на диван, отвернулась
лицом к стене и ни с кем не разговаривала. Время шло, а
состояние не улучшалось. Более того, болезнь осложнилась
дополнительными симптомами: головными болями, болями в
области сердца, тахикардией. Больная обратилась к
терапевту, но патологии не было обнаружено. Со временем
боли в животе усилились и участились. Усиление болей в
животе совпало со значительным ухудшением ее отношений
со свекровью. Свекровь считала ее симулянткой и рассказала
это всем, в том числе и врачам.

В конфликтной ситуации со свекровью пациентка пыталась

опереться на мужа, но он занял нейтральную позицию. После
этого состояние больного еще больше ухудшилось. Часто,
особенно в ночное время, вызывала скорую помощь. Несколько
 LEONID YAMPOLSKY 108

раз ее госпитализировали, но уже через 2-3 дня после

соответствующих обследований выписывали с
рекомендациями обратиться к невропатологу. Боль в животе
была сильной, не зависела от приема и качества пищи и всегда
провоцировалась скандалом со свекровью или мужем.
Не получив помощи от врачей, пациентка начала сама
заботится о своем здоровье, неоднократно посещала платные
поликлиники, много раз делала рентген, гастро- и
дуоденоскопию, желудка.

Так как результаты всех обследований были отрицательными,

а боли в животе не проходили и даже усиливались при
малейшем затруднении, пациентка решила, что у нее сложно
диагностируемый рак желудка. Купила учебник по онкологии,
внимательно изучила раздел новообразований и нашла у себя
многие описанные в нем симптомов. Стали возникать
состояния паники, тревоги, во время которых у нее развивался
понос, который пациентка также расценивала как один из
симптомов рака. Еще с большим упорством она стала
посещать врачей, чтобы доказать им, что у нее рак желудка.
Поговорив с врачами, она некоторое время успокаивалась,
говорила, что поняла беспочвенность своих страхов и
опасений, признала, что ее симптомы могут возникать
“нервной почве”, но боялась идти к психиатру, боясь дать
свекрови новое оружие против самой себя. Однако новый
приступ гастралгии снова пробуждал страх, и начался
очередной цикл хождений по онкологам и рентгенологам. В
результате постоянного нервного напряжения у пациента
стали развиваться приступы повышения артериального
давления, тахикардии и боли в области сердца, меняются ее
характер и поведение. Она стала раздражительной,
несдержанной в выражениях, во время скандалов. Раньше она
 Психическое здоровье
была чуткой и деликатной, теперь начала кричать на врачей,
обвиняла их в низкой квалификации, писала на них жалобы
руководству больницы и Минздраву. Она постоянно
прислушивается к своим ощущениям и все их трактует как
проявление рака.

Психическое состояние: Настроение подавленное, выражение

лица страдальческое, отчаяние в глазах. В беседу вступает
охотно, подробно рассказывает о своих многочисленных
обследованиях и консультациях. Боится, что у нее может
быть рак, так как “все симптомы совпадают”. В то же
время она хочет чтобы ее убедили в обратном. В конце
разговора он раздражается, повышает голос, пытается
навязать врачу свою точку зрения. В отделении конфликтует
с пациентами и медперсоналом, хотя через некоторое время
просит у них прощения. Требует особого отношения к себе,
как к тяжелобольной.

В процессе медикаментозного лечения и психотерапии (в том

числе семейной) боли в животе и канцерофобия исчезали,
настроение выравнялось, однако трудности в поведении и
адаптации остались.

Таким образом, пациентка с определенным наследственным

отягощением психосоматическими заболеваниями (язвенная
болезнь и гипертония у родителей) и детской невропатией (с
детства реагировала изолированными психосоматическими
реакциями в условиях напряжения или сильного возбуждения).
После перенесенного тяжелого стресса (смерть матери) у
пациентки развилась типичная реактивная (невротическая)
депрессия, на фоне которой стали учащаться
психосоматические реакции. Особенно они усилились и
приобрели генерализованный характер, когда пациентка
 LEONID YAMPOLSKY 110

оказалась в практически неразрешимой стрессовой ситуации

(конфликт со свекровью, объявившей пациентку симулянткой,
и нейтральная позиция мужа). Бессознательная попытка
разрешить этот конфликт привела к психосоматическому
заболеванию.

Появление острой боли в желудке, отсутствие адекватной

врачебной помощи быстро навело пациентку на мысль о раке
желудка. С этого времени начинается не только
“интоксикация” медицинской литературой онкологического
содержания, но и многочисленные обследования и
консультации в различных медицинских учреждениях.
Озабоченность своим здоровьем как бы затмила семейный
конфликт, который пациентка не могла разрешить.
Произошла смена фигуры и фона. Деактуализировать
конфликт посредством ухода в болезнь было возможно,
потому что психосоматический тип реагирования в
стрессовой ситуаци было привычным с детства (детская
невропатия), то есть болезнь развивалась по проторенному
пути.

Выраженная ипохондрическая фиксация и канцерофобия,

несомненно, отразились на изменении характера. Возникла
нехарактерная для пациентки чрезмерная
раздражительность, конфликты с родственниками и
медперсоналом. В результате лечения основные жалобы - боль
в животе и канцерофобия, полностью исчезли, но
характерологические изменения остались, хотя и в несколько
смягченном виде. Полному их сокращению препятствует
неразрешенная конфликтная ситуация в семье.
 Психическое здоровье
У этой пациентки также четко прослеживаются все стадии
психосоматического развития личности.
 LEONID YAMPOLSKY 112

БОЛЬШАЯ ПСИХИАТРИЯ

Большой психиатрией называют психиатрию, изучающую

такие психические заболевания, при которых нарушается
сознание и имеются грубо выраженные психические
расстройства, как например бред, галлюцинации, слабоумие и
пр. К этим заболеваниям относятся шизофрения, биполярное
расстройство, деменция и др.

Расстройства шизофренического спектра (F20 - F28)

Шизофрения (от греч. schizo — расщепляю, phren — ум, душа)
— прогрессирующее эндогенное психическое заболевание,
для которого характерны утрата единства, целостности
процессов мышления, эмоций и поведения, обеднение личности
и прогрессирующее ослабление психической активности.
Кроме этих основных симптомов, без наличия которых
диагностика сомнительна, могут обнаруживаться и следующие
дополнительные симптомы: навязчивости, истерические,
ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные и
псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные,
маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические
проявления. Память и приобретенные ранее знания
сохраняются, так что формальный интеллект при шизофрении в
основном не страдает.

Согласно современным исследованиям, шизофрения вызвана

сочетанием генетики, биохимии мозга и факторов окружающей
среды. Наиболее значимым фактором риска развития
шизофрении является наличие близких родственников (риск
составляет около 6,5%); среди однояйцевых близнеца оба
болеют шизофренией в более чем 40%. Проблемы с
определенными химическими веществами мозга, включая такие
нейротрансмиттеры, как дофамин и глутамат, также
способствуют шизофрении. Исследования нейровизуализации
 Психическое здоровье
обнаружили различия в структуре мозга, генетическую связь
между функциональной латерализацией и шизофренией. Все
исследования показывают, что шизофрения — серьезное
заболевание мозга.
***
Клиническая История. Примерно в 20-х годах прошлого века
в немецкой психиатрической клиникe “Шарите”. находился на
лечении бывший работник почтового ведомства Дитер Вайзе.
Проблема пациента заключалась в том, что он потерял
контроль над собственным телом и поведением, уступив его
некому Питеру, якобы существующему в том же теле.
Единственное, что он мог контролировать, это речь и
дыхание, все остальное управлялось Питером, который был
отпетым негодяем. Лечащие врачи так и не смогли с ним
познакомиться и поговорить: он в контакты ни скем не
вступал, а все коммуникации оставлял Дитеру, пока сам
отрывался по полной. Рихард Штюбе, лечащий врач больного,
писал: “Изумляла ясная, разумная речь пациента — речь
измученного, но совершенно здорового человека”. Пока Питер
мастурбировал перед медсестрами, бился головой об стену,
ползал на карачках под кроватями и кидался фекалиями в
санитаров, Дитер Вайзе уставшим голосом просил у
окружающих прощения и просил надеть на него смирительную
рубашку.
К сожалению, доктора не смогли наладить контакт с этим
самым Питером, отравлявшим жизнь Дитера. Хотя при
расщеплении личности обычно можно вступить в контакт с
другими альтер эго и поняв причины их возникновения
постараться помочь пациенту.
Трагедия заболевания заключалась еще и в том, что Вайзе
осознавал все, что делает его тело, управляемое другой
стороной его личности и постоянно просил прощения у
окружающих. По мнению доктора Рихарда Штюбе, который
лечил Дитера, пациент в разговоре производил впечатление
вполне адекватного, хотя и измученного болезнью человека.
Около семи лет Дитер Вайзе находился на лечении в клинике
“Шарите”, но в 1932 году он трагически ушел из жизни...
Дитера оставили без наблюдения на некоторое время, и
 LEONID YAMPOLSKY 114

пациент погиб. Он закрыл лоскутом простыни сливное

отверстие в раковине, набрал воды и погрузил в нее голову.
Что это было убийство или самоубийство? Доктор Штюбе
был абсолютно уверен, что случилось убийство, что это
Питер убил Дитера Вайзе! Вайзе не собирался делать того,
что проделал с ним оккупант-злодей.
(источник: https://da4i100tak.livejournal.com/35034.html)

Следует отметить, что расщепление (схизис) личности при

шизофрении встречается довольно редко. Множественные
личности это приоритет истерии. Схизис при шизофрении это
внутреннее расщепление психики, противоречие мыслей и
чувств, желаний и поступков, логики и эмоций, насыщенности,
интенсивности переживаний и невыразительности их
проявлений.

Шизофрения это наиболее распространенное психическое

заболевание по данным ВОЗ количество больных шизофренией
во всем мире составляет около 0.8%; а среди всего контингента
зарегистрированных психически больных, больные
шизофренией составляют примерно 20%. В молодом возрасте
от 16 до 28 лет заболевают преимущественно мужчины, а
начиная с 40 лет растет процент заболеваемости среди женщин.
Шизофрения чаще других психических расстройств приводит к
инвалидизации (до 40% больных). Примерно каждый десятый
человек с диагнозом “шизофрения” заканчивает жизнь
самоубийством.
***
Как только не называли шизофрению, какие только метафоры
не использовали! В частности, мышление больного
шизофренией сравнивали с мусорной корзиной, оркестром без
дирижера, книгой с перепутанными страницами, машиной с
пьяным водителем и т.п.
Шизофрения клинически не однородна, выделяют несколько
форм различающихся по симптоматике и типу течения, но
исход один "dementia praecox" (ранее слабоумие). Этот термин
был использован немецким психиатром Емилем Крепелиным
 Психическое здоровье
для людей у которых слабоумие развилось в результате
психического заболевания раньше, чем они достигли
старческого возраста. Сейчас используется только термин
шизофрения, но выделяют различные формы этого заболевания.
Согласно МКБ-10 выделяют следующие формы шизофрении:
Параноидная (F20.0), Гебефреническая или гебефренная
(F20.1), Кататоническая (F20.2), Недифференцированная
(F20.3), Пост-шизофреническая депрессия (F20.4),
Резидуальная (F20.5), Простая (F20.6), Другие виды
шизофрении (F20.8), Неспецифическая (F20.9)
Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения
была выделена Крепелином как Dementia praecox (раннее
слабоумие). Этот тип течения характеризуется ранним началом
болезни (период пубертатного криза — 12-15 лет), грубой
прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного
дефекта с утратой активности и развитием бурных
полиморфных психозов. В зависимости от преобладания тех
или иных симптомов выделяются три отдельные формы
злокачественной шизофрении: простая, кататоническая,
гебефреническая.

1.1. Простая форма (Код по МКБ-10: 20.6). Особенностью

симптоматики и течения является преобладание “негативных”
симптомов, характеризующихся резкой перестройкой личности
при отсутствии психоза. Подростки, до болезни не
обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот,
часто “образцовые” (по Э. Крепелину), ровные в общении,
послушные, прилежные в учебе, обязательные, подающие
надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно меняются.
Они становятся грубыми, теряют прежние интересы, в семье
делаются нетерпимыми, у них развивается холодное
безразличие, немотивированная раздражительность по
отношению к самым близким людям — отцу, матери, своим
знакомым. Больные перестают посещать занятия, бесцельно
бродят по улицам или подолгу спят, валяются без дела, или
кажутся погруженными в какие-то размышления, но на самом
деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что
необходимо заняться чем-то полезным, нужным. Появляется
 LEONID YAMPOLSKY 116

замкнутость, которая быстро нарастает, больные становятся

молчаливыми, прежде волновавшие их события перестают
вызывать адекватные эмоциональные реакции. Несчастья их не
трогают, радостные события не находят отклика. К родным
становятся безразличными, а порой злобными. Меняются их
мимика и моторика, лицо делается амимичным,
невыразительным, голос монотонным, однообразным. Иногда
отмечается неуместный смех, неадекватные гримасы.
Наблюдается расторможение примитивных влечений, больные
становятся прожорливыми, сексуально расторможенными,
мастурбируют на глазах у посторонних. Перестают следить за
внешностью, соблюдать правила гигиены, не хотят мыться,
менять белье, спят, не раздеваясь. Одного больного, чтобы
заставить вымыться, родители вынуждены были бросать прямо
в одежде в наполненную водой ванну. У многих появляется
беспричинная агрессия к окружающим, немотивированная
жестокость. Нарушения мышления сначала проявляются
бедностью ассоциаций, речи, внезапными “остановками”,
“разрывами” в мыслях (нем. Sperrung), обнаруживаются
“соскальзывания” мыслей на отвлеченную тему. Больные могут
придумывать новые слова (“неологизмы”). Начав говорить,
неожиданно замолкают, как бы теряя интерес к беседе, затем
поясняют, что “мысли ушли”, голова “пустая”.

У многих больных продуктивная деятельность уступает место

необычным, оторванным от жизни особым занятиям
отвлеченного характера со склонностью рассуждать о
проблемах мироздания, астрономии, философии, религии,
лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не
увлекались и к занятиям которыми не имеют необходимой
подготовки (симптом “метафизической интоксикации”, по
Циену). Разговоры на абстрактные темы с апелляцией к
“разрешению мировых проблем” носят характер пустой
болтовни, резонерства, так как больные, заявляющие,
например, о категориях диалектики, этики, оперируют
собственными понятиями в науках, в которых сами ничего не
понимают. Они не знают основ, проявляют полное невежество
 Психическое здоровье
в самых простых вопросах, так как никакого специального
образования они не получали.

При простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда

и галлюцинаций. Возможны лишь эпизодические проявления
бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные
расстройства в виде отдельных “окликов”. В целом достаточно
быстро, в течение трех-пяти лет, нарастает оскудение эмоций,
снижается продуктивность, пропадают инициатива, и
целенаправленность деятельности. Довольно быстро
развивается особый шизофренический дефект, конечное
состояние с безразличием и апатией (“спокойствие могилы”, по
Э. Блейлеру).

2) Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении

(Код F20.2), описанная Кальбаумом (1874), начинается в
молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой
кататонического ступора кататоническим возбуждением без
помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).
Кататоническому ступору предшествуют эпизодически
повторяющиеся явления “застывания” больных в одном
положении. Часто такой эпизод впервые развивается в школе,
когда вызванный к доске подросток на вопрос учителя не
отвечает, а стоит, глядя в одну точку, и в таком положении
может оставаться в течение всего урока. В дальнейшем такие
“столбняки” могут повторяться и дома, развиваясь сами по
себе. Затем наступает полная обездвиженность с молчанием
(“ступор с негативизмом и мутизмом”). При ступоре возникает
выраженное напряжение всех мышц (“ригидный ступор”).
Такое состояние Кальбаум назвал “психозом напряжения”.
Больные могут принимать неудобные позы и оставаться в таком
положении днями и даже месяцами. В состоянии ступора они
не едят, могут сопротивляться кормлению (“активный
негативизм”), питание осуществляется насильственно через
зонд. Мочатся и испражняются они под себя. Сознание при
этом не нарушается, впоследствии, когда ступор проходит,
больные могут рассказывать, что вокруг них происходило. И.
 LEONID YAMPOLSKY 118

П. Павлов описывал больного, который в состоянии ступора

провел 20 лет.
***
Клиническая История. Айден С., 19 лет, описан учёными
Пенсильванского университета. Они пришли к выводу, что его
форма кататонического расстройства одна из самых редких и
интересных. Айден не переносил никаких перемен. Поэтому
любое “неправильное” действие родственников или
медицинского персонала вызывало у Айдена кататонический
приступ: юноша замирал на месте без движения в той же
позе, в которой его настигала мнимая “опасность”.
Кататонический приступ мог случиться, если юноше
предлагали пижаму непривычной расцветки. Он застывал от
ужаса при незнакомых звуках или при виде новой еды. Во время
приступов его мышцы мгновенно деревенеют. Если без
движения невозможно было удержать равновесие, он падал на
пол не меняя позы. Позу тела Айдена изменить было
невозможно, оно не поддавалась абсолютно никаким
манипуляциям. Конечности гораздо проще было сломать, чем
согнуть. Он мог оставаться в таком состоянии бесконечно
долго. Поэтому врачи, как только Айдена впадал в ступор,
совершали традиционный ритуал, который ранее был
разработан его матерью. Айдена переносили в полностью
темное помещение, где врач начинал тихо читать стихи из
детской книжки “Сказки матушки Гусыни”. Медикам
приходилось учить эти стихи наизусть, т.к. в помещение не
должено было быть никакого света. Полная темнота, покой,
тихий голос и детские стишки помогали телу Айдена
постепенно “оттаять”.
Подобная реакция на темноту и тишину называется
“симптом Павлова”, когда наступлением ночи ступорозные
больные начинают передвигаться, разговаривать, есть, а к
утру вновь впадают в состояние обездвиженности.
***
Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно
повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается
импульсивной агрессией. Больные всем оказывают упорное
 Психическое здоровье
сопротивление, делают противоположное тому, что им просят
сделать (“негативизм”), они часто срывают с себя одежду,
помещенные в отделение, бегают голые, могут наносить себе
повреждения. На происходящее вокруг не реагируют.
Возбуждение может сочетаться с мутизмом (“немое
возбуждение”), или проявляется вербигерация — повторение
одних и тех же слов, фраз, лозунгов. Встречается эхолалия.
когда больные повторяют чужие фразы, другие эхо-симптомы
— повторение чужой мимики, как бы “передразнивание”,
повторение чужих действий (“эхо-праксия”).

Для больных кататонической шизофренией характерны

стереотипии, часто отмечается “симптом последнего слова” —
при попытке врача получить ответ на какой-то вопрос они
молчат, пока не последует новый вопрос, после чего дают
односложный ответ на предыдущий вопрос. При
кататонической шизофрении очень быстро, за два-три года,
формируется “конечное состояние” с редукцией психической
активности и формированием “тупого слабоумия” (по Э.
Крепелину).

3) Гебефреническая форма непрерывной шизофрении (Код

F20.1) тоже дебютирует в юношеском возрасте. Характерной
особенностью является резко бросающееся в глаза расстройство
поведения: больные гримасничают, кривляются, паясничают,
отпускают плоские и циничные шутки. Грубое кривлянье,
дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но
все отмеченные проявления, гримасничанье носят
утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно
неадекватно ситуации. Нелепый хохот или завывания пугают и
тяготят окружающих. Показное веселье и эйфория больных не
заражают, неестественная патетика при обращении или
циничная развязность, разболтанность, коверканье слов,
сюсюканье, проявление отдельных кататонических симптомов
— застывания в одной позе, вербигерация — сообщают статусу
характер психотического возбуждения. Больные могут
кувыркаться, делать растяжку, шпагат, временами проявляют
импульсивность с агрессивными действиями, проходя бьют
 LEONID YAMPOLSKY 120

других, жестоко и сильно, тут же могут начинать обниматься и

целоваться, беззастенчиво обнажаются на глазах посторонних,
мастурбируют, стремятся схватить других за половые органы.
Часто бывают неопрятны, нечистоплотны, могут нарочно
мочиться, испражняться в постели, прожорливость чередуется с
разбрасыванием пищи. Эпизодически могут проявляться
отрывочные бредовые идеи, возникают отдельные “оклики”.
Заболевание отличается злокачественностью течения, за год-
полтора у таких больных также развивается конечное состояние
названное Крепелиным “манерное слабоумие”.

II. Параноидная форма непрерывного течения шизофрении

(Код F20.0) дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь
происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно
изменяется личностная структура, появляются недоверчивость,
настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость. На
этом фоне появляются бредовые идеи отношения,
преследования, особого значения. Больным кажется, что про
них говорят на улице, в транспорте, за ними специально
наблюдают, при этом преследователи «подают особые знаки»,
«ведут их по цепочке». Рождаются мысли о том, что за этим
стоят особые организации, секты, колдуны и т.п. В таких
случаях формируется паранойяльный интерпретативный бред, а
затем картина болезни усложняется вследствие появления
галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от
единичных “окликов” до комментирующих и “приказывающих,
командных” (императивных) голосов. Далее появляются
псевдогаллюцинации, “внутренние голоса”, “звучащие мысли”,
возникают чувство “овладения", бред психического и
физического воздействия, т.е. формируется синдром
психического автоматизма (Кандинского — Клерамбо). При
этом поведение больных резко изменяется, становится
психотическим, определяется сущностью тех или иных
автоматизмов (идеаторных, моторных, сенестопатических).
Этот этап обозначается как параноидный, или галлюцинаторно-
параноидный вариант бредовой шизофрении.
 Психическое здоровье
Развитие бреда, происходит медленно, постепенно, так что
параноидное развивитие напоминает формирование личностью.
Ярким, известным психиатрам всего мира примером такого
рода стал случай, описанный Р. Гауппом (1920, 1938). Он так и
называется: случай Эрнста Вагнера.
(https://en.wikipedia.org/wiki/Ernst_August_Wagner)
***
Клиническая История. Около 5 часов утра 4 сентября 1913
года старший учитель в деревне, Эрнест Вагнер убил свою
жену и четырех детей, заколов их в сонном состоянии
кинжалом. Прикрыв трупы одеялами, Вагнер умылся, оделся,
захватил с собой три револьвера и свыше 500 патронов и
отправился по железной дороге на место своей первой службы
в деревню Мюльгаузен. Там он поджег несколько зданий, а
затем выбежал на улицу и, держа в каждой руке по
револьверу, начал стрелять во всех встречающихся ему
жителей. В результате 8 человек были им убиты, а 12 —
тяжело ранены. Только когда он расстрелял все патроны и
револьверы оказались пустыми, удалось в тяжелой борьбе его
обезоружить, причем он получил столь тяжкие повреждения,
что первое время казался мертвым. Ввиду странности
мотивов, выдвинутых им в объяснение этого кровавого
преступления, было произведено психиатрическое обследование
(экспертиза), что дало такие результаты.
Вагнер оказался чрезвычайно отягощенным со стороны отца и
со стороны матери. В детстве он был очень чувствительным,
обидчивым и самолюбивым мальчиком. Крайняя правдивость не
оставляла его даже тогда, если за правду ему грозило суровое
наказание. Он был щепетильно верен своему слову. Очень рано
пробудились у него влечение к женщинам, богатая и
неукротимая фантазия и страсть к чтению. В учительской
семинарии, где он учился, его отличали духовная
самостоятельность, повышенное чувство собственного
достоинства, любовь к литературе и крайняя
добросовестность в отношении к своим обязанностям. Рано
приобрел он безнадежный взгляд на жизнь: "Самое лучшее в
этой жизни — никогда не родиться, — записывает он 17-
 LEONID YAMPOLSKY 122

летним юношей в альбом своему товарищу, — но, если родился,

надо упорно стремиться к цели". В 18 лет попал он во власть
порока, который оказался роковым для его судьбы, — он начал
заниматься онанизмом. Упорная борьба, которую он повел
против своей "слабости" оказалась безуспешной.
С этого времени его чувство собственного достоинства и его
откровенная правдивость получили сильнейший удар, а
пессимизм и наклонность к ипохондрическим мыслям —
благоприятную почву для развития. Впервые личность его
испытала глубокий внутренний разлад между приобретшим
отныне господство в его душе чувством вины и самопрезрения
и прежним эстетизмом, влечением к женщинам и высоким
мнением о себе. Он начал подозревать, что товарищи
замечают его тайный порок и насмехаются над ним. Но этот
внутренний конфликт не оказал заметного влияния на его
успехи и внешние отношения с людьми. Он прекрасно сдал
первый учительский экзамен и стал работать помощником
учителя. Отношения с товарищами по службе у него
установились хорошие, его считали добродушным, хотя и
несколько заносчивым человеком. Однако из-за своего
самомнения у него были столкновения со старшим учителем,
из-за чего был переведен в другое место — деревню
Мюльгаузен. Связи с женщинами у него стали возникать
довольно рано. Тем не менее онанизм он прекратить не мог
даже в возрасте 26-27лет. Больше чем за 10 лет до
преступления, под влиянием спиртного — а в это время он уже
стал порядочно выпивать, — возвращаясь из трактира домой,
несколько раз совершил содомисткие акты. С тех пор главным
содержанием его мыслей и чувств стали угрызения совести по
поводу этих "недостойных поступков". "Как он мог поддаться
такому дикому влечению?" — постоянно думал Вагнер. Страх,
что его порок будет открыт, снова сделал его чрезвычайно
подозрительным, заставлял его боязливо, недоверчиво
присматриваться, прислушиваться к лицам и разговорам
окружающих. Уже имея на своей совести этот "грех", Вагнер
сдал второй учительский экзамен, причем, опасаясь быть
арестованным, все время носил в кармане револьвер, при
 Психическое здоровье
аресте собираясь застрелиться. Чем дальше, тем его
подозрительность росла все сильнее и сильнее. Мысль, что его
сношения с животными подглядели, начала неотвязно его
преследовать. Ему стало казаться, что все уже известно и
что за ним установили специальное наблюдение. Если при нем
разговаривали или смеялись, то у него сразу же возникал
опасливый вопрос, не о нем ли этот разговор и не над ним ли
смеются. Проверяя свои ежедневные наблюдения, обдумывая
их мельчайшие детали, он все более укреплялся в
основательности таких мыслей, несмотря на то, что, по его
собственным словам, ему ни разу не удалось услыхать ни одной
фразы, которая бы вполне доказала его подозрения. Только
сопоставляя взгляды, мимику и отдельные движения знакомых
или толкуя в особом смысле их слова, он приходил к убеждению
в несомненности отношения всего этого к себе. Ужаснее
всего ему казалось то, что тогда как он сам мучился
жестокими самообвинениями, проклинал и казнил себя,
окружающие безжалостно обратили его исключительно в
предмет жестоких насмешек.
С этого времени вся картина жизни стала представляться
ему в совершенно извращенном виде; поведение мирных
обывателей Мюльгаузена, не подозревавших о его душевной
драме, в его воображении приобретает характер намеренного
над ним издевательства. Дальнейшее развитие бреда
прерывается переводом Вагнера на работу в другую деревню.
Приняв перевод как наказание, он все же сначала почувствовал
облегчение от мысли, что его на новом месте никто не будет
знать. Действительно, хотя и там в его душе господствовали
"мрак и тоска", однако в течение пяти лет он не замечал
насмешек над собой. Он женился на девушке, с которой
случайно сошелся, женился исключительно потому, что
считал невозможным отказаться от брака с забеременевшей
от него женщиной. Несмотря на то что теперь Вагнер жил
уже нормальной половой жизнью, подозрительность все же
требовала "пищи", и постепенно прежние опасения
пробудились. Сопоставляя невинные замечания друзей и
знакомых, он стал приходить к убеждению, что слухи о его
 LEONID YAMPOLSKY 124

пороках достигли и здешних мест. Виновниками этого он

считал своих прежних сограждан, которым мало было
издеваться над несчастным, понадобилось делать его
предметом посмешища на новом месте. Чувство негодования
и гнева стали расти в его душе. Временами он доходил до
крайних степеней возбуждения, и только начавшая с этого
момента зреть мысль о мести удерживала его от
непосредственной расправы. Любимым предметом его
мечтаний сделалось теперь детальное обсуждение
задуманного дела. План преступления в мельчайших
подробностях был разработан им уже за 4 года до приведения
его в исполнение. Вагнер хотел добиться одновременно двух
целей. Первой из них было полное уничтожение его рода, рода
дегенератов, отягощенного позором отвратительнейших
пороков: "Все, что носит фамилию Вагнер, рождено для
несчастья. Все Вагнеры подлежат уничтожению, всех их надо
освободить от тяготеющего над ними рока", — так говорил
он потом следователю. Отсюда и родилась мысль убить всех
своих детей, семью своего брата и самого себя. Второй целью
была месть — он собирался сжечь всю деревню Мюльгаузен и
перестрелять всех ее жителей за их "жестокое
издевательство" над ним. Задуманное Вагнером кровавое дело
сначала пугало и его самого. Чтобы подбодрить себя, он
разжигал свою фантазию и мечтал о величии стоящей перед
ним задачи, которая обратилась теперь для него в великую
миссию, в "дело всей жизни". Он вооружился надежным
оружием, в лесу научился стрелять, подготовил кинжал для
убийства жены и детей, и, однако, всякий раз, как думал
приступить к выполнению своего плана, непреодолимый ужас
охватывал его и парализовал его волю. После убийства он
рассказал, как часто ночью стоял он у постели детей,
стремясь преодолеть внутреннее сопротивление, как
моральная невозможность этого дела всякий раз отпугивала
его. Постепенно жизнь сделалась для него непереносимым
мучением. Но чем глубже становятся тоска и отчаяние в душе
Вагнера, тем больше кажется ему число его врагов и тем
величественнее поставленная задача.
 Психическое здоровье

Для понимания сущности развития бреда в этом случае очень

интересна дальнейшая судьба больного. После того, как судом
он был признан душевнобольным и невменяемым, Вагнер
шесть лет пробыл в психиатрической больнице, прежде чем его
переосвидетельствовали. Дальнейшего развития бреда не
наступало, можно было, наоборот, отметить осознавание
болезненного характера некоторых своих переживаний.
Он заявлял врачу: “Мои уголовные действия проистекали от
душевной болезни... может быть, никто более меня не
сожалеет о мюльгаузенских жертвах”. Как будто бы большая
часть бредовых идей, возникших в результате тяжелых и
личных переживаний, связанных с жизненными конфликтами,
коррегировалась, так что казалось, что можно было думать о
полном выздоровлении. В действительности бредовые
установки остались прежними, равно как и личность больного
сохраняла прежнюю паранойяльную структуру. Успокоению
больного и ослаблению бреда способствовало тюремное
заключение и последующее пребывание в психиатрической
больнице. За это время он много работал, продолжал свои
прежние литературные опыты, написал несколько
драматических произведений, в одном из которых героем вывел
себя, и написал обширную автобиографию.
Для развития бреда, главную роль играла бредовая
интерпретация действительных фактов не имевших того
значения, которое приписывал им больной. Характерны
следующие заявления Вагнера: “Некоторые разговоры я мог
понимать так, будто говорят обо мне, ибо бывают
случайности и ни к чему не обязывающие вещи, которые,
принимая во внимание некоторые обстоятельства, могут
представиться имеющими значение и определенную цель;
мысли, которыми полна голова, охотно помещаешь в головах
других”. При таком, как будто критическом, отношении к
наиболее ярким своим бредовым идеям он по прежнему
сохранял свою подозрительность и по малейшему поводу
начинал думать, что окружающие его высмеивают. Это
свидетельствует о устойчивости и незыблемости бреда
 LEONID YAMPOLSKY 126

отношения (преследования в данном случае). Бредовая система

таких больных обнаруживает непоколебимость
патологического мышления пациентов.

Иногда к бредовым расстройствам присоединяются

кататонические явления (вторичная кататония). Это, обычно,
отмечается при переходе болезни в парафренную стадию
развития бреда, когда бредовые представления принимают
крупный размах, становятся мегаломаническими. Пациенты
считают себя посланниками богов или самим господом богом,
особыми личностями: министрами, президентами, лицами
знатного происхождения, присваивают себе чужие фамилии
(бредовая деперсонализация), у них появляется неадекватное
чувство превосходства, высокомерное, снисходительное
отношение к окружающим.

Фантастичность фабулы бреда свидетельствует о значительном

личностном дефекте, на этом этапе могут обнаруживаться
особые речевые расстройства: монологи, пространные
нескончаемые рассуждения на различные отвлеченные темы и
явления шизофазии (речевая окрошка), описанные как
специфические симптомы шизофрении. Нарастает снижение
инициативности, продуктивности, больные выпадают из жизни,
становятся жителями психиатрических больниц, “носителями
голосов”, формируется особый тип параноидного слабоумия.
***
III. Вялотекущая непрерывная шизофрения
(Шизотипическое расстройство, по МКБ-10). Начало
заболевания медленное, постепенное. На ранних этапах течения
болезни преобладают неврозоподобные проявления. Из них
чаще всего наблюдаются различные навязчивости расстройства,
такие как навязчивое мудрствование, явления умственной
жвачки, абстрактные навязчивости. Обсессии отличаются от
невротических малой психологической понятностью,
неодолимостью, быстрым развитием ритуалов (“навязчивости
против навязчивости”).
 Психическое здоровье
Ритуалы чрезвычайно причудливы, фобии быстро теряют
эмоциональную окраску, о страхах больные говорят как бы
отстраненно. Страхи сами по себе часто нелепы, например,
больные боятся каких-то определенных слов, произносимых
женщинами; у них возникает страх увидеть луну в облаках
определенной формы, поэтому они не могут смотреть на ночное
небо; могут боятся предметов каких-то определенных цветов,
знаков в форме креста и т.д. На ранних этапах заболевания
страхи могут быть психологически понятными (страх смерти
после похорон), но затем страхи усложняются и теряют связь с
“понятной” ситуацией.

Навязчивости при шизофрении быстро трансформируются,

исчезает компонент “борьбы” и сам по себе феномен принимает
характер идео-обсессивного расстройства, появляются
“наплывы” мыслей, особые ощущения в голове (“мозг
рассыхается, скрипит, потрескивает”). У многих
навязчивости принимают характер неодолимости совершения
какого-либо нелепого действия, например “снять туфлю и
ударить ею прохожего по голове”, “плюнуть в лицо
встречному человеку” и т.д. В некоторых случаях ритуалы
занимают ведущее место в поведении, из-за них больные
вынуждены целыми днями не выходить из дома, и не могут
выполнять своей обычной работы. Одна больная не могла
заснуть, если трижды очень громко не прокричит: “Ура! Ура!
Ура!”, затем процедура засыпания усложнялась, так что надо
было произносить “особые заклинания”, это могло
продолжаться в течение двух-трех часов. Постепенно у
больных нарастает вялость, утомляемость, сужается круг
интересов, утрачивается активность.

Ипохондрически-сенестопатические жалобы больных

вялотекущей шизофренией отличаются особой вычурностью
(“выворачиваются кости”, “отнимается желудок”,
“сперматозоиды в яичках свиваются в клубок, “яйца
трещат”), развиваются мучительные сенестопатии (“тело
наполняется водой, которая булькает в мозгу”, “что-то
 LEONID YAMPOLSKY 128

чавкает и клокочет в легких”, “в мозгу ощущается холодящая

звезда” и т.п.).

Возможно развитие деперсонализационных расстройств с

усложнением от невротических явлений “пронзительного
самоанализа” до ощущения отсутствия всех естественных
проявлений своего “Я” (“у меня нет своих эмоций, своих
чувств, своего настроения”); все, что они делают, больные
выполняют как бы механически, думая, что в данной ситуации
надо поступать таким образом. Подобные проявления могут
достигать степени “тотальной деперсонализации”
(аутопсихическая деперсонализация) с ощущением полной
утраты собственного “Я”. Дереализация проявляется в
ощущении “неясности окружающего”, “возникновении
стекляной перегородки,” “какой-то пелены перед глазами”.
Периодически могут появляться ощущения утраты четкости
мышления, потери контроля над мыслями, но эти симптомы
транзиторны, а на первый план выступают неврозоподобные
расстройства.

Встречаются проявления дисморфофобии и дисморфомании.

***
Например, Один больной стал замечать, что “левое ухо
больше, чем правое”, каждый день утром и вечером измерял их
линейкой, записывал данные в специальную тетрадь, хотя они
не отличались существенной разницей. Убеждение в уродстве
нарастало, он стал требовать “подрезать левое ухо”.
***
Другой больной, приходя на пляж, помещал в плавках особый
плотный мешочек, так как находил свой член “совсем
маленьким”, впоследствии стал обращаться к сексопатологу с
просьбой увеличить его длину, хотя размеры члена были в
пределах нормы.
***
При дисморфоманических расстройствах мысли о своем
уродстве касаются, как правило, тех частей тела, которые
являются нормальными, а реальные дефекты игнорируются
 Психическое здоровье
полностью. Многие больные, видя свои “телесные недостатки”,
прикрывают их, носят большие темные очки, прически
закрывающие лицо, одежду не соответствующих размеров и
т.п.

III.1 Психопатоподобные расстройства при вялотекущей

шизофрении могут выражаться в неожиданном появлении
грубых истерических реакций, не связанных с какими-либо
психогенными факторами. При внешнем сходстве с
истерической психопатией в таких случаях можно отметить
трансформацию истерической “жажды признания” в
поведенческие реакции гебоидного типа с гротескной
демонстративностью, грубой карикатурностью отдельных
истероподобных проявлений, нарастанием негативизма,
немотивированной эксплозивности. Фальшивая наигранность
поведения, неадекватные гримасы, кривляние, манерничание
постепенно принимают монотонную форму, становятся
шаблонными и однообразными, появляется эмоциональная
неадекватность, холодность и черствость по отношению к
близким людям, прежде всего к родителям.
Нарастает аутизм, больные погружаются в мир собственных
фантазий, которые характеризуются нелепостью и
вычурностью, у многих больных появляется стремление к
собиранию нелепых коллекций, например образцов
испражнений всех видов животных. Больные делают какие-то
ненужные выписки из самых разнообразных книг, составляют
схемы и чертежи непонятного назначения (М. В. Коркина,
1995). Они могут рассуждать на отвлеченные темы, излагая
свои мысли непонятно, сумбурно или обнаруживая склонность
к монологам. Некоторые больные экспериментируют сами на
себе, пробуют всякие токсические вещества, практикуют
сомнительные методы закаливания и оздоровления (к примеру,
спят на гвоздях).

Больные психопатоподобной шизофренией на разных этапах

болезни обнаруживают склонность к употреблению алкоголя,
наркотиков, что указывает на ослабление волевых функций.
Алкоголизация (наркотизация) может у них спонтанно
 LEONID YAMPOLSKY 130

прекращаться с нарастанием общего психического оскудения,

аутизации, самоизоляции.
***
Клиническая История. В отделение поступила молодая
девушка, начинающая эстрадная певица. В психическом
состоянии на первый план выступали явления истероидности в
виде крайней демонстративности, подчеркивания своей
болезненности, манерности в поведении с персоналом. На
MMPI у нее обнаружился подъем по шкалам 3,5 и 8 (истерия,
женственность и шизоидность). Роршах и проективные
рисунки были полны воркующих голубков, света луны, парусных
кораблей и летучих мышей и т.п.. Врачи и психолог дружно
поставили диагноз истерия и показали ее консультанту.
Профессор всех выслушал и заключил: “Все верно, все
сходится, но через чур ярко и насыщено. Думаю, что это
дебют шизофрении.”
Он оказался прав. Пациентка осела в больнице. В начале она
пела в больничной самодеятельности, потом сошлась с
дефектным шизофреником: высоким, красивым, внешне
представительным, но хорошо больным. Бросила петь и стала
работать в трудовых мастерских, клеила коробочки, о выписке
больше не заикалась.
***
Еще старые психиатры (Урштайн, 1919; Э. Блейлер, 1922, и др.)
отмечали, что “там, где много истерии, необходимо исключать
шизофрению”, что отражает особенности клиники
процессуального заболевания, когда медленно, но неукротимо
истероподобная симптоматика формирует психопатоподобное
поведение с постепенным снижением общей продуктивности,
целенаправленной активности, и социальной деградацией.
***
IV. Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая,
рекуррентная шизофрения) характеризуется развитием
аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием
бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных
расстройств. При развитии неразвернутых фаз картина
 Психическое здоровье
напоминает клинику или атипичный аффективный психоз (т.н.
шизоаффектный психоз).

Маниакальные фазы характеризуются признаками идеаторного,

моторного и аффективного возбуждения. Кроме того,
достаточно быстро развертывается симптоматика бредового
регистра с идеями преследования, бредом особого значения,
интерметаморфозы, появлением “двойников”. У больных
появляются симптомы “первого ранга” с “открытостью
мыслей”, “способностью к читению мысле”, “звучанием
мыслей”; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются
онейроидно-кататонические расстройства и психоз принимает
характер онейроидной кататонии.

Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости,

утратой радости, озабоченностью, нарушениями сна, страхами,
и ожиданиями какого-то несчастья. Затем развивается бред
особого значения, интерметаморфозы, больные считают, что
“разыгрывается какой-то спектакль”, “все происходящее
подстроено”, на них “действуют” телевизионными аппаратами,
о них создают передачи на радио, их собираются умертвить, так
как они заразны, недостойны того, чтобы жить, и т.д. В ряде
случаев картина болезни трансформируется в картину
меланхолической парафрении, больные “винят” себя во всех
несчастьях на земле, считают, что они недостойны жизни;
чтобы “спасти” от грядущих бед своих детей, убивают их, а
затем и себя — как виновников катастроф. В других случаях
аффективно-бредовое депрессивное состояние может
трансформироваться в онейроид с иллюзорно-фантастическими
переживаниями “мировых катастроф”, развивается
ступорозное состояние с зачарованностью, растерянностью.
Выход из такого психоза может быть достаточно быстрым на
фоне лечения, исчезают онейроидно-фантастические, бредовые
переживания, в последнюю очередь редуцируются
депрессивные расстройства. Основным дифференциальным
критерием отграничения циркулярной шизофрении от
аффективного циркулярного психоза является то, что, если при
биполярном расстройстве после завершения аффективной фазы
 LEONID YAMPOLSKY 132

больной полностью восстанавливается, выходит без дефекта, то

при циркулярной шизофрении после каждого приступа
остаются негативные симптомы обеднения эмоционально-
волевой сферы и снижения психической активности.
.
V. Приступообразно-прогредиентный тип течения
шизофрении (шубообразная шизофрения) — слово Schub
переводится с немецкого, как сдвиг, толчок.

Шубообразная шизофрения характеризуется приступами,

разделенными относительно светлыми периодами, во время
которых тем не менее продолжают нарастать болезненные
изменения личности. Неблагоприятная тенденция для
достижения длительной стабилизации, такие больные
составляют большую часть среди лиц, страдающих
шизофренией.

Ранее других форм шубообразной шизофрении был описан

параноидный тип. Болезнь при этом развивается вначале
сходно с формированием клиники непрерывной параноидной
формы шизофрении. Больные становятся более замкнутыми,
неразговорчивыми, угрюмыми, настороженными, появляются
идеи отношения, преследования, однако при этом можно
отметить легкий субдепрессивный фон настроения. Затем остро
разворачивается картина чувственного бреда с наличием
растерянности, появлением “двойников”, бреда особого
значения, бреда интерметаморфозы, как в случаях циркулярной
шизофрении, так что картина заболевания становится более
сложной. Может развиться острый приступ паранойяльного
бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или
маниакального). Такой приступ завершается довольно быстро,
и формируется качественная ремиссия с восстановлением
привычного образа жизни. Больные приступают к работе,
сохраняют семью, хотя и обнаруживают некоторые изменения в
смысле утраты прежней общительности, сохраняют узкий круг
знакомств, становятся более “отгороженными”.
 Психическое здоровье
Через четыре-пять лет болезнь возвращается, следующий ее
приступ становится более сложным по своей структуре,
развивается, например, психоз с проявлениями всех видов
психических автоматизмов или приступ вербального
галлюциноза. При этом опять же присутствуют признаки мании
или депрессии. После завершения приступа, который может
быть более продолжительным (пять-семь месяцев), что создает
впечатление полного сходства с картиной непрерывнотекущей
шизофрении, он разрешается (вновь со значительным
восстановлением прежних возможностей), но на несколько
сниженном уровне. Больные могут выполнять только более
простую работу, заметнее выражены признаки аутизации,
некоторого отдаления от близких, они меньше участвуют в
общесемейных делах, быстрее утомляются, им нужно больше
отдыхать.
В дальнейшем приступы становятся более частыми, более
сложными. Теперь выход в ремиссию уже неполный,
изменения личности более серьезны, а продуктивность и
активность заметно снижены, требуется оформление
инвалидности с целью социальной реабилитации. Все же
изменения активности и дефект личности при этом выражены
гораздо меньше, чем при параноидной непрерывнотекущей
шизофрении, не наступает такого тяжелого конечного
состояния с явлениями тотального слабоумия.

Приступообразно-прогредиентное течение может наблюдаться

и при рано начавшихся юношеских формах шизофрении
(кататонии, гебефрении), наличие аффективных расстройств
частично смягчает послеприступный период.
Приступообразность течения с включением в клиническую
картину депрессивных или маниакальных расстройств можно
наблюдать и в случаях вялого течения шизофрении, например с
навязчивостями, ипохондрическими расстройствами (иногда в
виде панических атак). Здесь возможны длительные ремиссии,
послабления процесса с возвращением работоспособности на
продолжительный период.
***
 LEONID YAMPOLSKY 134

Клиническая История. Больной К, 37 лет, в течение двух лет

находился в больнице им. Кащенко. Наследственность без
патологии. В детстве был тихим, вялым, не вспыльчивым,
окончил 6 классов при средних способностях, но очень любил
читать книги по разной тематике, больше всего по истории.
Интересовался войнами, любил фантазировать. Считал, что
родители хуже относятся к нему, чем к другим детям, все
делают как будто "нарочно", считают его дураком, унижают.
Ушел в себя, сделался застенчивым, неразговорчивым,
перестал любить людей, мечтал отличиться на войне,
служить при дворе, интересовался жизнью царя и его
любовницами. Часто воображал себя героем прочитанных
книг. Иногда уже тогда высказывал предположение, что он не
сын своих официальных родителей, так как не похож на них, у
него "аристократические склонности", а родители относятся
к нему не так, как если бы он был родным сыном. Настроение
было грустным, периодически наступала апатия, не хотелось
выходить из дома, видеть людей, но периодически испытывал
прилив энергии. С 25-летнего возраста стал религиозным,
думал уйти в монастырь, подальше от людей. В то же время
любил "сильные ощущения". Точные события жизни больного
установить трудно, так как он привносит в анамнез бредовые
измышления: много странствовал, менял места. По его словам,
служил в Уссурийской республике, жил в квартире директора
вместе с женой, на которой женился совсем недавно. Вскоре
стал замечать, что директор ухаживает за его женой,
слышал, как они "перешептываются", ходят с "распухшими от
поцелуев губами". По настоянию больного он с женой уехал в
Москву По дороге стал слышать какие-то странные
разговоры, смех, замечал перемигивания пассажиров.
Окружающие делали особые знаки, смеялись над ним, говорили,
что его жена ведет себя безобразно, один пассажир сказал,
что к ней "стоит вереница мужчин". Сошел с поезда, но там
весь город стал "ходить" за женой. Больной возмущался, ругал
жену. В конце концов был помещен с психиатрическую
больницу, где провел месяц. После этого "начались
издевательства". Делали специально так, чтобы он ничего не
 Психическое здоровье
мог купить. Везде специально устраивали очереди. Чего бы он
ни спрашивал в магазине или столовой, этого никогда не
оказывалось. Уехал в Москву к сестре, которая и поместила
его в клинику. В больнице все казалось странным, непонятным,
велись непонятные разговоры. Постепенно, "суммируя все и
размышляя", пришел к выводу, что "заточен в больницу как
царский сын", что отцом его является Николай 11, а матерью
баронесса фон Г., "его любовница". Женой больного, как он
"понял" была фрейлина Николая II, которая скрывалась под
вымышленной фамилией. Вскоре ему стало понятно, что слова
"отдай четыре копейки", которые он слышал в больнице,
означают "отдай четыре венца", и это опять подтверждает
его мысль о том, что он царский сын. Больной "узнал тайну
своего рождения" также и от бога. Доказательством этого
является слово "Небо", которое составлено из первых букв
следующей фразы: "Николай есть бог-отец". Он стал думать
об этом и пришел к убеждению, что если один из царей — бог-
отец, то кто-нибудь из предков или потомков такого государя
должен быть богом-сыном или богом — духом святым.
Николай I был богом-отцом, его преемник Александр (по
убеждению больного) был богом-сыном, Николай II снова бог-
отец, а больной, которого зовут Александр, является его
сыном. В прошлом он был на земле в лице Александра I, после
его смерти управлял Вселенной на небе, пока не пришла очередь
снова родиться и управлять Землей.
Больным себя не считает, ни на что не жалуется, по
собственной инициативе в беседу не вступает. Говорит, что
чувствует себя хорошо. Высказывает бредовые идеи с
характером величия и преследования, описанные ранее.
Считает себя царским сыном и вместе с тем сыном божьим,
"Мессией". Он может спасти и уничтожить мир. После его
смерти вместо солнца будет висеть красный фонарь, и тогда
перестанут говорить "белый свет", а будут говорить
"красный свет". Галлюцинации отрицает, но сообщает, что
ему по "невидимому телефону" грозят убить его "крысами".
Бред больного носит стойкий характер, не поддается
коррекции, не редуцируется под воздействием лекарственных
средств и психотерапии [8].
 LEONID YAMPOLSKY 136

***
Биполярно Аффективное расстройство (БАР) — эндогенное
психическое заболевание, которое характеризуется
периодически и спонтанно возникающими аффективными
фазами (депрессиями, маниями, и смешанными состояниями),
их полной обратимостью с наступлением выздоровления,
интермиссии и восстановлением всех психических функций.
Историческое название заболевания Маниакально-
Депрессивный Психоз (МДП) было изменено в угоду
политкорректности.
БАР проявляется исключительно аффективными фазами разной
степени глубины и длительности. В соответствии с МКБ-10
диагностическим критерием аффективных фаз является их
длительность не менее одной-двух недель с полным
нарушением привычной работоспособности и социальной
активности. Однако, клиника свидетельствует о том, что могут
наблюдаться сверхкороткие фазы (чередование субдепрессии и
гипомании через день), а также исключительно
продолжительные (несколько лет). Период одной фазы и
следующей за ней интермиссии обозначается как “цикл
аффективного психоза”.
***
По инициативе общественных организаций, объединяющих
ученых, врачей и социальных работников, каждый год 30
марта отмечается День людей с биполярным расстройством
(World Bipolar Day). В качестве юбилейной даты был выбран
день рождения Винсента Ван Гога, художника-
импрессиониста, который, по мнению искуствоведов, является
воплощением “биполярного гения”.
 Психическое здоровье

Зима 1886 Январь, 1889 1988 (В зеркале)

Рис. 2. Автопортреты Ван Гога

Винсент Ван Гог отрезал себе левое ухо 23 декабря 1888 года.
Это был один из нескольких серьезных приступов, которые
завершились самоубийством через полтора года, в возрасте 37
лет. Медики и историки искусства пришли к выводу, что
Винсент Ван Гог был психически болен, однако они не смогли
прийти к единому мнению о диагнозе. Несомненно, что болезнь
оказала огромное влияние на его жизнь и творчество.
***
Начиная со второй половины XX века появляется все большое
число исследований, подтверждающих самостоятельность
монополярных и биполярных вариантов течения БАР, так что в
настоящее время, выделяют монополярный аффективный
психоз с депрессивными фазами, монополяный аффективный
психоз с маниакальными фазами, биполярный аффективный
психоз с преобладанием депрессивных фаз, биполярный
депрессивный психоз с преобладанием маниакальных фаз и
типичный биполярный психоз с регулярным (часто сезонным)
чередованием депрессивных и маниакальных фаз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АФФЕКТИВНЫХ ФАЗ

Типичная ндогенная депрессия (от лат. deprimo - давить,

подавлять) — психическое расстройство, которое
характеризуется триадой симптомов угнетения психической
деятельности: аффективным, идеаторным и моторных
 LEONID YAMPOLSKY 138

торможением (депрессивная триада). Наличие хотя бы двух из

этих трех осевых симптомов депрессии обязательно для ее
диагностики. Это триада была выделена у самых тяжелых
депрессивных пациентов. Эти относительно независимые от
культуры и образованиия признаки встречаются у всех людей,
как показяли результаты транскультуральных исследовани.

Культурально зависимыми симптомами депрессии считаются

следующие: суицидальные тенденции, апатия, психомоторная
заторможенность, ажитация, чувство вины, похондрия, бред
и галлюцинации. Эти симптомы депрессии достаточно тесно
связан с социально-культурными условиями воспитания и
жизни пациентов. Так, например, идеи греховности и чувство
вины не свойствены для атеистических или языческихы

культур, они встречаются в основном у членов иудейской или

христианской религиозных общин. А в языческих и
атеистических общинах идеи греховности и виновности
практически отсутствуют и на первое место выходят
соматические жалобы.

В каждой культуре, в каждом индивидуальном человеке

симптомы депресси проявляются по разному. Это особенно
важно для психотерапии депрессий, потому что, если пациент
передает свое чувство тоски и угнетения определенным
набором слов (например, определенными сравнениями,
определенными метафорами), то для психотерапии, данный
набор слов, метафор, сравнений с помощью которых пациент
выражает свои чувства, становится терапевтической мишенью,
психотерапевт не должен подменять их своим толкованием и
своей интерпретацией,

Широкомасштабные эпидемиологические исследовния,

проведенные в разных крупных городах по всему миру,
показывают, что в среднем депрессия встречается у 8—9%
населения. Распространенность тревожных расстройств в мире
колеблется от 8 до 13%. Это значит, что, как минимум, каждый
 Психическое здоровье
десятый житель планеты имеет признаки дерепрессии, тревоги,
или их комбинации.

Начальная стадия ндогенной депрессии характеризуется

снижением общего аффективного тонуса, часто с ощущением
усталости, слабости, бессилия (астенический компонент),
соматовегетативными нарушениями с явлениями гиперпатии
(головные боли, тахикардия, потливость). Нарушается сон
(ранние пробуждения сочетаются с трудностями засыпания),
утрачивается интерес к ранее любимым занятиям и к работе.
Человек перестаёт получать удовольствие от того, что раньше
его вдохновляло и радовало. Это состояние называется
ангедонией, и оно является одним из самых характерных
признаков депрессии.
Появляются склонность к пессимистической оценке своих
возможностей, утрачивается уверенность в себе и в завтрашнем
дне. Развивается нерешительность. Выбор решения становится
настоящей проблемой, вызывает слезы, отчаяние, панику из-за
мыслей о возможности ошибки.

Циклотимическая стадия депрессии сопровождается

углублением, нарастанием депрессивного аффекта, заметнее
становятся все проявления “депрессивной триады” (смотри
“синдромы”). На первый план по значимости выходит
снижение настроения которое ощущается как явная “тоска”,
появляются тревога, чувство телесного дискомфорта, и
снижение побуждений. Тоска многими психиатрами
рассматривается как проявление депрессивной гиперестезии,
которая имеет особый протопатический характер. Несмотря на
имеющуюся “телесную проекцию тоски” (область груди,
эпигастрия, т.е. “предкардиальная”, “надчревная” тоска),
подобные ощущения воспринимаются как тягостное
психическое расстройство, феномен “предсердечной тоски”.
На этой стадии появляются также сверхценные идеи
самоуничежения и виновности — больной считает себя
бездарью, лентяем, сожалеет об упущенных возможностях и
ошибках прошлого. Они находят плохие стороны в любом
явлении, делая неожиданно печальные выводы из, казалось бы,
 LEONID YAMPOLSKY 140

абсолютно позитивного события. Больные с таким

симптомокомплексом породили классическое представление о
пессимизме и пессимистах.

Меланхолический тип простой депрессии характеризуется

углублением всех компонентов депрессии циклотимической.
Больные жалуются на сильное чувство тоски, тревоги в
сочетании с переживаснием утраты своих способностей. Они
говорят, что у них “нет чувств” (психическая анестезия,
“чувство бесчувствия”), “нет желаний”, “нет памяти”, что они
“полностью окаменели”, и “поглупели”. Сознание наполнено
тягостными ощущениями витальной тоски и невыносимой
тревоги, доминируют мысли о полной безисходности их

состояния. Приятные сообщения или события не изменяют

настроения. У больных уже не обнаруживаются суточных
колебаний настроения, они переживают глубокие страдания,
определяют свое состояние как невыносимую “пытку”, “муку”,
“беспросветность и безисходность“. Сверхценные идеи
малоценности временами перерастают в бредовые убеждения.
Больные часто жалуются не тольо на изменения в себе, но и на
изменения в окружающием мире. Он становится серым,
грустным, нереальным. Даже течение времени замедляется.

Соматические проявления депрессии у больных с

меланхолическим синдромом бросаются в глаза при первой же
встрече. Характерен внешний облик этих больных (Г. Дрейфус,
1907): застывшая поза с выражением полной безнадежности во
всем облике плечи опущенные, сгорбленная фигура, руки
беспомощно висят вдоль тела либо прижаты к туловищу, голос
тихий, глухой, слабо модулированный. Характерна тенденция к
запорам, у женщин нарушается менструальный цикл, часто
появляется аменорея. Аппетит утрачен, едят через силу.
Больные производят впечатление внезапно постаревших, что
обусловлено понижением тургора кожи, появлением и
углублением морщин; взгляд больного становится тусклым,
глаза западают. Однако у больных с сильной тревогой или
 Психическое здоровье
деперсонализацией глаза бывают блестящими, иногда с
небольшим экзофтальмом. Черты делаются как бы стертыми,
волосы утрачивают блеск, может усиливаться их выпадение.
При редукции депрессии прежде всего бросаются в глаза
просветление и омоложение лица и всего облика больных.

Бредовая психотическая депрессия.

Дальнейшее углубление и усложнение депрессии приводит к
формированию бредовой, психотической депрессии.
Бредовые идеи в таких случаях находятся в полном
соответствии с меланхолической симптоматикой. Поэтому у
этих больных бредовые идеи носят мрачный, гнетущий
характер, с переживанием идей самоуничижения,
самообвинения, гибели, разорения, греховности, и
соматических нарушений. Больные обвиняют себя в
преступлениях, которых они никогда не совершали, считают
себя виновниками несчастий других, грешниками, которых
ожидает заслуженное наказание. Возможно это они придумали
ад и грешников, а церковь этим воспользовались. Подобные
больные обвиняют себя в самых ужасных преступлениях таких
как гибель близких, семьи, друзей, знакомых, и даже всего
мира (бред громадности Котара). Мизерные, незначтельные
проступки больные раздувают до степени тяжелого
преступления, но чаще обвиняют себя в мнимых
преступлениях. То они винят себя в том, что были нерадивы в
занятиях, допускали упущения в работе, то обвиняют себя в
подлогах, в том, что послужили причиной гибели другого
человека, то приносят повинную в воровстве, убийстве, других
тяжелых преступлениях, котрорых никогда не было.
***
Клиническая История. Одинокая женщина после выхода на
пенсию испытывала подавленное настроение, часто появлялись
мысли о бесперспективности и бессмысленности жизни. К
врачам не обращалась. В определенный момент внутри головы
стала слышать незнакомый мужской голос, который сперва
комментировал все ее действия, затем начал говорить, что ей
“лучше умереть”, что ее “уже ничего хорошего не ждет”.
Через какое-то время этот “голос” стал предлагать больной
 LEONID YAMPOLSKY 142

разные способы самоубийства. Например, говорил, что можно

отравиться бытовой химией или повеситься. Больная
пыталась не слушать голос и отгонять от себя мысли о
смерти. Соседи по коммунальной квартире не замечали у нее
каких-либо странностей или необычного поведения. Однажды
вечером голос приказал открыть окно и выпрыгнуть из него.
Больная не могла сопротивляться этому приказу. Выпрыгнув из
окна четвертого этажа, она получила множественные ушибы
и перелом бедра. Бригада скорой помощи доставила ее в
многопрофильные стационар, где больная рассказала, что
выпала из окна случайно во время мытья окон (ночью?!).
Никаких подозрений на наличие у нее психических проблем у
врачей не возникло. Только через несколько недель, когда у

больной, прикованной теперь к постели из-за травм, усилились

императивные псевдогаллюцинации, и она вновь предприняла
попытку суицида, она была направлена на психиатрическое
лечение

Витальная депрессия (лат. vitalis — жизненный) обычно

проявляется признаками меланхолии с пессимизмом, унынием
и подавленностью. В статусе больных в утренние часы
появляются тоска, тревога и чувство вины. В отличие от
“большой” депрессии, эти расстройства не стойки и
проявляются периодически на протяжении дня лишь в виде
кратковременных эпизодов. Признаки идеамоторного
торможения могут достигать достаточной выраженности с
максимумом в утренние часы. Для этих больных утро добрым
тоже не бывает, но на протяжении дня сохраняется известная
активность, они продолжают работать и выполнять свои
обязанности.

И. И. Лукомский приводит следующий случай,

иллюстрирующий особенности формирования “витальной
депрессии”:
***
 Психическое здоровье
Клиническая История. Больная Л., 49 лет, врач-
офтальмолог. Поступила в психоневрологическую больницу им.
Ганнушкина в июле месяце. Известно, что у отца пациентки
наблюдались выраженные колебания настроения. Росла и
развивалась правильно, была общительной, живой, активной,
веселой, деятельной, но легко ранимой и впечатлительной.
Хорошо училась, закончила среднюю школу, медицинский
институт. До настоящего заболевания ничем не болела.
Замужем с 23 лет, имеет сына, больного психическим
заболеванием. Месячный цикл прекратился в возрасте 48 лет. В
возрасте 17 лет без внешнего повода возникло подавленное
настроение, сопровождавшееся упорной бессонницей. Эти
явления продолжались в течение трех месяцев и исчезли
самостоятельно, без лечения. Второй приступ, более
тяжелый, развился в возрасте 24 лет, также без внешнего
повода, сопровождаясь выраженной тоской и суицидальными
мыслями, упорной бессонницей. И это состояние обошлось без
лечения через четыре месяца. В последующие годы резко
очерченных во времени колебаний настроения не отмечалось до
48-летнего возраста. Больная успешно работала, пользовалась
любовью и уважением коллектива. С весны началось
постепенное ухудшение самочувствия, по времени совпавшее с
болезнью сына. Больная много плакала, утратила сон и
аппетит. Стало трудно работать, нарастали тоска, тревога,
внутреннее беспокойство с безотчетными опасениями. В связи
с этим больная была стационирована.
В соматическом состоянии при поступлении отмечается
склонность к ожирению. Границы сердца расширены влево,
тоны приглушены. Запоры, пониженный аппетит. В данных
лабораторных исследований на высоте депресии обнаружена
гипергликемия. В неврологическом состоянии симптомов
органического поражения не выявлено.
Психическое состояние. Сознание ясное. Больная тревожна,
ажитирована, стискивает зубы, заламывает руки, тихо
стонет. Глаза широко открыты, лицо с застывшим
страдальческим выражением. Речь тихая, с паузами.
Жалуется, что у нее "внутри все сжато", "тоска отчаянная
лежит камнем на сердце". Она чувствует, как "слабеет
 LEONID YAMPOLSKY 144

сердце, уходят силы и приближается конец". Жалуется на

мучительную бессонницу: не спит "ни минуты". Это
"невыносимо", больная чувствует, что "гибнет физически, так
как клетки коры не могут вынести такого напряжения".
Просит "активно" вмешаться в ее состояние, помочь ей
"выбраться" из болезни, но тут же с выражением
безнадежности заявляет, что врачи бессильны что-либо для
нее сделать, не в их силах облегчить ее состояние и что
положение ее безнадежно. Заявляет, что из-за нее семья ее
разрушена и обречена на жалкое существование, что мужа
уволили с работы, ему грозит какая-то беда. Обвиняет себя в
том, что своей болезнью причиняет страдания близким, что
только она повинна в заболевании сына, что является
источником всех крупных и мелких неприятностей для семьи.

Отмечает, что ничем не может заняться, что мысли

поглощены только болезнью, что она потеряла надежду на
выздоровление. В своем будущем не видит просвета. Жизнь
кажется страшным кошмаром, сплошными страданиями.
Часто высказывает суицидальные мысли. В отделении много
лежит в постели или ходит со стенаниями по коридору.
Движения замедлены, передвигается мелкими шагами. Не
вступает в общение с другими больными. При обращении к ней
просит умоляющим тоном о принятии мер, так как такую
муку еще не выдерживал ни один человек. Она погибнет, и ее
надо, пока не поздно, спасти.
В состоянии больной отмечались колебания, заметные даже в
пределах одного дня. По утрам обычно тоска более выражена.
Иногда с трудом решается подняться с постели — страшит
наступающий день. Иногда с тревогой следит за выполнением
лечебных процедур, высказывает опасение, что при
произведенной инъекции допущена ошибка в расчете дозы
препарата, что умрет, не повидав своей семьи. В середине дня
становится несколько спокойнее. В течение длительного
времени сохранялась депрессия, на фоне которой продолжали
отмечаться дневные колебания в состоянии. Применение
аминазина (в суточной дозировке до 300 мг) не дало
 Психическое здоровье
терапевтического эффекта. Оставалась тоскливой,
тревожной, не находила себе места, часто плакала. Была
назначена инсулинотерапия; в начале курса лечения с трудом
удерживалась в постели, порывалась встать, тяжело
вздыхала, стонала. С повышением доз инсулина до достижения
глубоких гипогликемических состояний и первых шоков стала
заметно спокойнее, улыбалась, отмечала, что тоска
проходит. Речь и движения стали быстрыми, мимика живой.
Строила планы на будущее, собиралась вернуться к работе. В
конце курса лечения настроение стало приподнятым, с
оттенком эйфории, бурно высказывала радость по поводу
того, что прошла тоска. При посещениях родными и
знакомыми была оживлена, расспрашивала о домашних делах,
давала советы. Много и охотно читала. Исчезли запоры, и
гипергликемия. Выписана на работу.
По катамнестическим данным, последующие восемь лет
оставалась в хорошем состоянии, вернулась к прежней работе,
с которой успешно справлялась. Через 8 лет осенью состояние
больной стало постепенно ухудшаться. Вновь появилась тоска,
но с более выраженными проявлениями тревоги по сравнению с
предыдущим приступом заболевания. Снова появилась
гипергликемия. Больная продолжает находиться на
амбулаторном лечении под наблюдением
психоневрологического диспансера. (Лукомский
И.И.Маниакально - депрессивный психоз)
***
Апатическая депрессия характеризуется эмоциональной
апатией, безразличием к происходящему, однако приэтом не
наблюдается ни снижение настроения, ни ухудшение общего
самочувствия. Внешне тоже никаких существенных изменений
не происходит, но все поступки как будто лишаются
внутреннего смысла, совершаются «по привычке»,
автоматически. Апатический аффект лишен выразительности,
заметно обеднение мимики, монотонность речи, замедленность
движений, иногда достигающая уровня акинезии. Депрессия
начинается с появления чувства отрешенности от прежних
желаний, отмечаются безучастность ко всему окружающему и
 LEONID YAMPOLSKY 146

собственному положению, заинтересованности в результатах

своей деятельности.

Анестетическая депрессия (А. Шефер, 1880) определяется

преобладающим отчуждением эмоций, распространяющимся на
межличностные отношения (утрата эмоционального резонанса)
и явления внешнего мира, анестезией соматических функций
(изменением телесной перцепции, общего чувства тела,
отчуждением соматочувственных влечений: чувства сна,
голода, насыщения, жажды, утрата либидо, потенции).
Депрессивное отчуждение может приобретать
генерализованный характер с картиной болезненного
бесчувствия (“психическая долорозная анестезия”),
мучительного осознания утраты эмоций. У больных нет ни
настроения, ни скуки, ни желания, ни чувств к своим родным и
даже детям, происходящее вокруг не находит отклика в душе и
эмоциях, все кажется неестественным, чужим, измененным,
отдаленным.
Чаще наблюдаются легкие варианты депрессивной
дереализации. Отчуждение в этих случаях ограничивается
явлениями “не истинности эмоций”, “их неискренности” (П.
Шильдер, 1914). Доминирует чувство изменения
эмоциональной сопричастности к внешним проявлениям
жизни. Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается
меняющимся нестойким искажением телесной перцепции с
проекцией на отдельный орган или функцию.

Маскированные депрессии называются также “скрытые”,

“ларвированные”, “тимопатические (депрессивные)
эквиваленты”, или “алекситимические (бессловесные)
депрессии”. В ряде случаев пациенты могут не осознавать
депрессивного расстройства и привычно приписывают плохое
самочувствие соматическому заболеванию, они убеждены в
наличии у них какого-либо редкого или трудно
диагностируемого заболевания и настаивают (зачастию
ссылаясь на некомпетентность или незаинтересованность
врачей) на многочисленных обследованиях в медицинских
 Психическое здоровье
учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при
активном расспросе удается выявить подверженность суточным
колебаниям настроения, патологический аффект в виде
преобладающих по утрам необычной грусти, уныния, апатии,
отгороженности с чрезмерной фиксацией на своих физических
симптомах. По признаку доминирующих симптомов,
различают такие варианты маскированных депрессий, как
например:
Маски в форме вегетативных и эндокринных расстройств
(вегетососудистая дистония, кардионевроз, нейродермит,
анорексия, булимия и т.п.)
Маски в форме алгий (боли в сердце, животе, суставах или
позвоночнике, невралгии, радикулит, артралгии и т.п.)
Маски в форме патохарактерологических расстройств
(сексуальные девиации, алкоголизм, наркомания и т.п.)
***
Клиническая История. Cтудентка, 21 год, рассказала.
“Сильно разболелись зубы, пошла к дантисту. Лечили-лечили,
сверлили-сверлили, все вылечили — а зубы БОЛЯТ. Причем все.
То одна сторона, то другая. Стоматолог сказала — мы,
конечно, можем повскрывать все вылеченное и пойти по
второму кругу, но у вас денег не хватит и это не метод,
сходите-ка на консультацию к челюстно-лицевому хирургу.
Хирург взглянув на панорамный снимок челюсти (где нечему
было объективно болеть!) и поговорив со мною 5 минут
отправил к психиатру. Тот подтвердил предыдущий диагноз
челюстно-лицевого хирурга, кстати (проблемы с суставом
челюсти), и выписал антидепрессанты. Лечитесь, сказал.
Депрессия, сказал. После начала приема антидепрессантов я
перестала горстями глотать обезболивающие, на которых до
этого провела полгода.”
***
Дистимия (от др.-греч. “уныние, подавленность, печаль”)
определяется, как хроническое расстройство настроения с теми
же когнитивными и физическими проблемами, как и депрессия,
но менее тяжёлое и более продолжительное. Диагноз дистимии
может быть установлен, если расстройство продолжается не
менее 2 лет. Термин “дистимия” был впервые использован
 LEONID YAMPOLSKY 148

Карлом Флемингом (1844). Сторонники такой концепции

предполагают, что выраженность симптомов дистимии не
достигает уровня развернутой эндогенной депрессии. При этом
отмечаются такие признаки: подавленное настроение,
постоянная нехватка энергии, тусклые эмоции,
раздражительность, неустойчивая самооценка, сонливость,
вялость, расслабленность, застревание на неудачах,
представлениях о недоброжелательности окружающих. В
ряде случаев на фоне дистимии может развится отчетливый
депрессивный эпизод, так называемая “двойная депрессия” В
этом случае дистимия является только этапом развития
аффективного расстройства.

Маниакальные расстройства

Мания (от греч. — сумасшествие, неистовство) представляет

прямую противоположность депрессии. Характерными чертами
маниакального состояния (гипертимии) являются повышенное
(экспансивное) настроение, ускореное течение мыслительных
процессов, и двигательное возбуждение. Эта “триада” основных
симптомов, так же как и “депрессивная триада”, обнаруживает
разную степень выраженности по интенсивности проявлений
компонентов и их комбинаций. В одних случаях преобладает
повышенное настроение, в других на первый план выступает
ускорение мышленияа, или двигательное возбуждение.
Выделяют следующие варианты протекания маниакальных
расстройств:

Безрадостная мания. У пациентов этой группы ведущим

симптомом является психомоторное возбуждение, они
подвижны, болтливы, много жестикулируют, легко знакомятся
и вступают в контакты. Самооценка, социальная активность
повышены, как при любой мании, но маниакальный
аффективност отличается слабостью, невыразительностью, без
чувства радости и веселья; наоборот, онаруживаются
раздражительность и гневливость. Соматовегетативные
проявления мании тоже незначительны и характеризуются
 Психическое здоровье
нарушением сна (ранние пробуждения, без чувства усталости и
разбитости), повышением аппетита и либидо.

Гипомания (от lat. hipo — “под”, ниже + — “мания”) этоэто

легкая, как бы "акварельная" мания. Для неё характерно
постоянно приподнятое настроение (иногда с
раздражительностью и гневливостью), которое длится по
меньшей мере 4 дня подряд (согласно МКБ-10), а также
повышение общего (витального) тонуса, жизнерадостность,
чувством благополучия, и чрезмерного оптомизма.
Повышенное настроение сочетается с завышенной
самооценкой, с преувеличением собственных достоинств,
убежденностью в своей неординарности, непогрешимости и
превосходстве. Они обычно успешно справляются с учебой и
работой, в компании и за праздничным столом веселятся и
заражают весельем других. Несмотря на высокую активность не
чувствуют усталости, потребность во сне снижена. Спят они
мало, но не теряют боевитости и задора. Аппетит у них
повышен, пульс учащены, на лице преобладает “мимика
удовольствия”. Глаза блестят, взгляд искристый, кожа розовая,
гладкая, пациенты выглядят здоровыми и помолодевшими.
Основное отличие гипомании от мании заключается в
отсутствии психотических симптомов и в том, что
работоспособность и социальнная адаптация практически не
нарушаются. Гипомания может развится как стадия (фаза)
биполярного расстройства (БП). Гипоманиакальные состояния
могут возникать и в других случаях, в частности, при
органических заболеваниях нервной системы, при
гипертиреозе, при интоксикации некоторыми психотропными
препаратов или как побочное действие антидепрессантов.

Простая мания — следующий этап развития эндогенного

мании, где все проявления заболевания становятся совершенно
очевидными и отчетливыми. Свое самочувствие больные
считают “отличным, замечательным, прекрасным, и
“великолепным”, настроение — “жизнерадостным”. Они
болтают, поют, шутят, пританцовывают, ощущают прилив
энергии, и жажду деятельности. Самооценка еще более
 LEONID YAMPOLSKY 150

повышается, они признают за собой множество талантов, могут

писать стихи, рисовать, сочинять музыку, берутся за любую
работу. Поведение больных тоже впечатляет, они
демонстративны, всегда оживленны и радостны, празднично-
восторженны, экспансивны, легко острят, шутят, заразительно
смеются, много говорят, модно одеваются. Хотя стремление к
деятельности у бoльных значительно повышено,
продуктивность деятельности снижена. Повышенная
отвлекаемость, калейдоскоп идей, замыслов, и планов, нехватка
терпения мешают им завершать задуманое. В общении
отсутствует всякая деликатность, и тактичность. Либидо всегда
усилено, больные легко вступают в любовные связи, много и
оживлено говорят на эротические темы, устраивают застолья,
легко пускаются в «загулы, начинают злоупотреблять
алкоголем. Однако бредовая симптоматика отсутствуют.

Периодически появляется критика к своему состоянию и тогда

больные могут согласиться на лечение.

Психотическая мания. Маниакальная симптоматика

сочетается с симптомами шизофрении. Присутствуют бред или
галлюцинации, но помимо тех, что характерны для шизофрении
(слуховые псевдогаллюцнации, фантастический бред,
расстройство мышления, дезинтеграция психики и т.д.).
Наиболее частыми синдромами является бред величия,
значения, эротический или персекуторного содержания.
.Больные на этой стадии сильно возбуждены, говорят без
остановки, постоянно хохочут, поют, декламируют, рифмуют,
громко и восторженно комментируют происходящее вокруг и
во все вмешиваются. Они сочиняют стихи, пишут любовные
письма врачам, предлагают самые необыкновенные
нововведения в разных сферах жизни, сообщают о своих
грандиозных планах, уверены, что станут знаменитыми
учеными, политиками, финансистами, говорят о свершенных
ими открытиях, которые перевернут весь мир. (Плох тот
больной, кто не стремится стать главрачом.) Идеаторное
возбуждение становится также резко выраженным, мысли
 Психическое здоровье
“бегут”, “несутся, как вихрь” (fuga idearum). Ассоциации
возникают мгновенно, постоянно “вспыхивают, как молнии”
все новые и новые идеи и предложения.
Больные считают себя самыми счастливыми, самыми умными и
талантливыми, хотят осчастливить человечество и заставить
говорить о себе весь мир. Такой беспредельный оптимизм ни в
коей мере не может поколебаться реальным положением вещей
(например, госпитализацией в психиатрическую больницу,
сложным материальным положением, или соматическими
болезнями и др.).

Смешанные аффективные состояния

Смешанные аффективные состояния были описаны Э.
Крепелиным как характерные для выделенного им
маниакально-депрессивного психоза. При таких состояниях
наблюдаются сочетания маниакального аффекта с периодами
депрессии, или наоборот. Например, при смене веселого
настроения депрессивным (при смене фазы мании фазой
депрессии) в клинической картине сочетаются повышенная
активность, двигательное беспокойство, вихрь идей и тревога.
Это состояние Э. Крепелин назвал “депрессивной, или
тревожной, манией”. Он выделил также возбужденную
(ажитированную) депрессию, говорливую депрессию,
непродуктивную манию, манию с “задержкой” (скачка идей и
радостное настроение в сочетании с двигательным
торможением). Мания с психомоторной заторможенностью
может достигать степени ступора (“маниакальный ступор”).

Циклотимия (F34.0). В ряде случаев аффективные эндогенные

фазы в течение всей жизни больных носят характер
субдепрессий либо гипоманий, развития психозов не
наблюдается. Подобные варианты течения болезни получили
название циклотимии. При этом могут быть как монополярные,
так и биполярные типы течения циклотимии с формированием
циклотимических депрессий (циклотимоподобный этап
развития депрессии) либо клинические типы “мании без
мании”, гипомании.
 LEONID YAMPOLSKY 152

Тревожные Расстройства (F41.)

Тревожные расстройства (Anxiety disorders — AD)— это

группа психических заболеваний, которые вызывают
постоянную непреодолимую тревогу и страхи. Чрезмерное
беспокойство может вызывать физические симптомы, такие как
учащенное сердцебиение, боль, дрожь и т. д. Существует
несколько типов тревожных расстройств, включая
генерализованное тревожное расстройство, специфическую
фобию, социальное тревожное расстройство, тревожное
расстройство разлуки, агорафобию, паническое расстройство
и избирательный мутизм. У человека может быть более одного
тревожного расстройства. Тревожные расстройства часто
возникают в комбинации с другими психическими
расстройствами, особенно депрессивными, расстройствами
личности и расстройствами, связанными с употреблением
психоактивных веществ.

Тревожные расстройства обычно начинаются в возрасте до 25

лет, и на протяжении жизни ими страдают от 20% до 30%
людей. Тревожные расстройства встречаются у женщин
примерно в два раза чаще, чем у мужчин. Причина тревожных
расстройств — сочетание генетических факторов и факторов
окружающей среды. Факторы риска включают в себя детские
травмы и наличие психических расстройств в семье. К
физическим проблемам, которые могут привести к тревожным
расстройствам, относятся гипертиреоз и болезни сердца. Прием
некоторых лекарств и запрещенных препаратов или отказ от
них также могут вызвать расстройства тревожные ряда.

Генерализованнaя тревожность (Generalized anxiety disorder

— GAD) - Код F41.1 — распространенное расстройство,
характеризующееся длительными, интенсивными
нереалистичными страхами и беспокойством без каких-либо
видимых причин, сопровождающееся тремя или более из
следующих симптомов: беспокойство, усталость, мышечное
напряжение, нарушение сна, проблемы с концентрацией
 Психическое здоровье
внимания. и раздражительность. Пациент выглядит
обеспокоенным, потоотделение усилено и слезливость, что
указывает на связи с тревоги с депрессией. Генерализованное
тревожное расстройство развивается медленно, часто это
начинается в подростковом или юношеском возрасте.

Специфические фобии, Specific (isolated) phobias (F40.2)

являются непреодолимым и необоснованным страхом перед
объектами или ситуациями, которые не представляют реальной
опасности, но вызывают беспокойство и избегание. Конкретные
фобии носят длительный характер, вызывают интенсивные
физические и психологические реакции и могут повлиять на
способность нормально функционировать на работе, в школе и
в других социальных обстоятельствах. Специфическими
фобиями страдают от 5% до 12% населения земного шара.
Примеры фобий — это полет на самолете, вид крови, огонь и
вода, вождение по шоссе, закрытые или открытые
пространства, туннели и многое другое. Когда люди
подвергаются воздействию объекта фобии, они испытывают
дрожь, одышку или учащенное сердцебиение. Они понимают,
что их страх не пропорционален реально возможной опасности,
но самостоятельно справится с ним не могут.
***
Херофобия (англ. cherophobia, от др.-греч. “радоваться”) —
это боязнь счастья, а не то, что вы подумали. Херофобия это
фобия, при которой человек испытывает отвращение к
счастью. Некоторые эксперты рассматривают херофобию
как форму тревожного расстройства. В случае херофобии
беспокойство связано с мыслями о событиях, которые, как
предполагается, могут сделать человека счастливым.
***
Крометофобия — это боязнь денег. Несмотря на то, что
деньги являются главным идолом нашего времени, есть люди,
которые боятся иметь с ними дело. При контакте с ними
человек испытывает панический страх, с которым не может
справиться. При виде купюры или монеты человека бросает в
пот, он дрожит, а сердце бьется учащенно. Как и с другими
 LEONID YAMPOLSKY 154

видами фобии, бороться с этим страхом медикаментами не

получается, так как они только маскируют её.
***
Гиппопотомомонстросесквиппедалиофобия (лат. —
“Hippopotomomonstrosesquippedaliophobia”) — это страх
длинных слов. В этом слове более 10 слогов, и оно может
вызвать панику, так как его просто трудно прочесть и
невозможно произнести. Никто не рождается с подобной
фобией. На протяжении первых лет жизни человек
приобретает её, когда учится говорить, читать и писать.
Многие даже не помнят, когда именно возник страх длинных
слов. Бороться можно начать, прочитав название горы,
расположенной в Новой Зеландии,
Taumatawhakatangihangakoauauotamateaturipukakapikimaunga
horonukupokaiwhenuakitana
(Источник: https://novate.ru/blogs/090516/36273/)
***
Панические расстройства (Panic disorder, Код F41.0) — это
тревожное расстройство, при котором у человека регулярно
случаются внезапные приступы паники или страха, обычно без
видимой для этого причины. Приступы длятся от 10 до 20
минут, но в тяжелых случаях симптомы могут длиться и более
часа. Панические атаки могут возникать внезапно, без
предупреждения, но со временем они обычно провоцируются
определенными ситуациями. Люди с этим расстройством живут
в постоянном страхе перед новым приступом, их поведении
меняется в связи с постоянным ожиданием панической атаки.
Часто люди, в состоянии паники, замечают у себя изменения
сердцебиения, что заставляет их думать, что с их сердцем что-
то не так, что это возможно опасно для жизни (присоединяется
ипохондрия).
Некоторые исследователи считают, что паническая реакция
является естественной реакцией организма на опасность (“бей
или беги”). Например, если за человека напал волк, его тело
отреагирует инстинктивно: сердцебиение и дыхание
учащаются, периферические сосуды сужаются, свертываемость
крови повышается. Это нормально — тело готовится к опасной
 Психическое здоровье
для жизни ситуации. Аналогичная реакции возникает во время
панической атаки. Но неизвестно, почему возникает сама
паническая атака, когда очевидной опасности нет.

Обсессивно-компульсивное расстройство (Obsessive—

compulsive disorder — OCD, Код F42.) — это тревожное
расстройство, при котором у людей возникают стойкие,
тревожные, навязчивые мысли или образы (навязчивые идеи),
которые побуждают к неоднократному выполнению
определенных действий или ритуалов (компульсий), таких, как
мытье рук, проверка вещей или уборка и могут вызвать стресс
или неадекватное поведение. Большинство людей с ОКР знают,
что их симптомы необоснованны, но им трудно отвлечься от
навязчивых идей или прекратить компульсивные действия. ОКР
часто начинается в детстве, подростковом или раннем взрослом
возрасте; средний возраст появления симптомов — 19 лет.
***
Клиническая История. Больной Б., 47 лет, страдающий
неврозом навязчивых состояний, уезжая в отпуск и желая в
санатории поработать над рукописью, по дороге на вокзал
заезжает на работу, чтобы захватить с собой некоторые
источники Уже в такси им овладевает сомнение, выключил ли
он электрокамин. Дальнейший ход рассуждений его таков —
может внезапно повыситься напряжение в сети, самодельная
пробка на счетчике не сработает, возникнет пожар и т. д. На
вокзал он приезжает перед самым отходом поезда и из-за
этого, а также из-за смущающего его присутствия
приехавшего провожать товарища, не знающего о его на-
вязчивостях, уезжает. В отпуске он с утра торопится
прочитать газету, боясь, что там будет сказано о пожаре в
его учреждении. В том, что камин не был выключен, он уже не
сомневается. В письмах жене больной осторожно
расспрашивает, все ли благополучно на работе. Не выдержав,
он приезжает из отпуска на 10 дней раньше срока. В поезде,
особенно по мере приближения к цели назначения, не находит
себе места, прямо с вокзала мчится на работу.
***
 LEONID YAMPOLSKY 156

Социальная тревожность (Social anxiety disorder — SAD),

также известное как социальная фобия (F40.1), является
распространенным типом тревожного расстройства. Человек
ощущает симптомы тревоги или страха в определенных или
всех социальных ситуациях, таких как знакомство с новыми
людьми, свидания, собеседование, ответ перед классом или
необходимость поговорить с продавцом в магазине.
Выполнение повседневных дел на людях — например, еда или
питье на глазах у других или пользование общественным
туалетом — также вызывает беспокойство или страх. Люди с
социофобией боятся, что их будут унижать, осуждать и
отвергать. Социальная тревожность часто проявляется
определенными физическими симптомами, включая
покраснение, потливость, заикание и затрудненную речь. Люди
с социальной тревожностью часто пытаются избежать
социальной ситуации, что в тяжелых случаях может привести к
полной социальной изоляции.
Гелотофобия (др.-греч. смех + страх) — это разновидность
социальной фобии, боязнь высмеивания. Хотя большинству
людей не нравится, когда над ними смеются, есть группа
людей, которые этого чрезвычайно боятся и без очевидных
причин относят смех, который они слышат, к себе. Люди с
Гелотофобией испытывает страх перед мнением людей. Они
тщательно обдумывают каждый свой шаг и заранее стараются
предусмотреть оценки других людей.

Посттравматическое стрессовое расстройство (Post-

traumatic stress disorder — PTSD, Код F43.1) — это тип
тревожного расстройства, которое возникает в следствии
травматического опыта. Посттравматическое стрессовое
расстройство может возникнуть после попадания в
экстремальную и опасную для жизни ситуацию, как , например,
боевые действия, стихийные бедствия или катастрофы,
изнасилование, захват заложников, жестокое обращение в
детстве, издевательства и серьезная авария. У большинства
людей, переживших травмирующие события, пост -
травматический стресс не развивается. Люди, пережившие
 Психическое здоровье
межличностные травмы, такие как изнасилование или жестокое
обращение, более склонны к развитию посттравматического
стресса по сравнению с людьми, которые пережили травмы, не
связанные с насилием, такие как несчастные случаи или
стихийные бедствия. Примерно у половины людей после
изнасилования развивается посттравматическое стрессовые
расстройства. У детей после травмы вероятность развития
посттравматического стрессового расстройства ниже, чем у
взрослых. Диагностика посттравматического стрессового
расстройства основана на наличии специфических симптомов
после: возникают сильные тревожные мысли и чувства,
связанные с их переживаниями, которые длятся еще долгое
время после того, как травматическое событие закончилось.
Они могут заново пережить событие через воспоминания или
кошмары; чувствовать депрессию, страх или гнев; могут
чувствовать себя отстранено или отчуждено от других людей.
Они избегают ситуаций или людей, которые напоминают им о
травмирующем опыте, потому что они испытывают сильные
негативные чувства к чему-то, что может напоминать
травмирующую ситуацию.

УМСТВЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Умственную (Интеллектуальную) недостаточность

разделяют на два вида: врожденную — умственная отсталость
(Олигофрения) и приобретенную — Деменция. Приобретённый
интеллектуальный дефект это снижение интеллекта
относительно уровня предшествующего заболеванию, а при
умственной отсталости интеллектуальное развитии задержано
не достигнув нормального уровня. Степень умственной
недостаточности может быть оценена количественно
интеллектуальным коэффициентом (IQ), для чего используются
стандартизованные интеллектуальные тесты. С того времени,
как первый тест IQ был разработан французскими психологами
Simon and Binet их было созданно довольно много, но особой
популярностью во всем мире пользуются следующих три теста:
Stanford-Binet Intelligence Scale (SB), Wechsler Adult Intelligence
 LEONID YAMPOLSKY 158

Scale (WAIS); Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC);

Raven's Progressive Matrices (RPM).

Умственная отсталость или Олигофрения (F70-F79)

Олигофрения произошло от греческих слов oligos — малый +
phrēn — ум, разум (малоумие). — врожденное или рано
приобретенное (в первые 3 года жизни) слабоумие, которое
выражается в общем недоразвитии всей психики, и в первую
очередь — интеллекта. Некоторые считают термин
Олигофрения обидными и предпочитают более
политкорректное “mental retardation” (умственная
отсталость). Однако отсталость, не усталость, ee тоже
сочли не политкорректной и в Международной классификации
болезней одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) термин
“умственная отсталость” снова был изменён на “расстройство
интеллектуального развития” (disorder of intellectual
development). В американской классификации DSM-5
используется аналогичное название — “intellectual development
disorder”.

Умственная отсталость может возникнуть вследствие

генетических нарушений, воздействия негативных факторов на
плод во время беременности (таких, как: алкоголь, наркотики,
инфекционные заболевания, недоедание у беременной, и т.п.),
травмы головного мозга ребенка в процессе родов, недостаток
общения и педагогическая запущенность.
При одной и той же причине умственной отсталости тяжесть
нарушений может быть различна. Согласно традиционной
классификации существует три степени умственной отсталости:
дебильность, имбецильность и идиотия. Эти термины из-за их
не политкорректного звучания были полностью исключены из
МКБ-10. Вместо них предложено использовать более
нейтральные термины, количественно отражающие степень
умственной отсталости.
В МБК-10 выделяется 4 степени тяжести олигофрении:

1. Лёгкая — IQ 50—69 и умственный возраст 9—12 лет

 Психическое здоровье
2. Умеренная — IQ 35—49 и умственный возраст 6—9 лет
3. Тяжёлая — IQ 20—34 и умственный возраст 3—6 лет
4. Глубокая — IQ менее 20 и умственный возраст до 3 лет

В более ранних версиях Международной классификации

болезней (МКБ-8) имелась ещё пограничная умственная
отсталость (IQ 68—85). Данный диагноз сохранен в
современной американской классификации DSM-5 под
названием “пограничное интеллектуальное функционирование”.

Дебильность (от лат. debilis — немощный, неспособный). IQ от

50 до 70. Речь довольно развита, если не считать более или
менее выраженного косноязычия. Мышление конкретно-
наглядное, абстрактное мышление значительно затруднено или
отсутствует.

Счет доступен в пределах простых арифметических операций

— сложить, отнять, особое умсственное достижение это умение
или поделить. Запас знаний невелик. Также не впечатляет
способность этими знаниями распоряжаться. Круг интересов,
как правило, ограничен бытовыми вопросами. Если нет
психопатизации и нарушений поведения, то они могут
довольно неплохо освоить несложные трудовые навыки и
добросовестно выполняют скучную и монотонную работу, от
которой уклоняются более интеллектуально сохранные
работники. Из девушек так и вовсе получаются идеальные, с
точки зрения некоторых мужчин, жены. Возможно, поэтому
они реже попадают в поле зрения психиатра.

Имбецильность (от лат. imbecillus — слабый,

незначительный). IQ от 20 до 49. Мышление сугубо конкретное.
Абстракция, образование отвлеченных понятий недоступны в
принципе (бесполезно просить истолковать поговорку или
пословицу). Речь плохо развита, нарушено ее грамматическое
построение. Словарный запас — несколько десятков слов. Счет
— в пределах нескольких единиц. В отличие от дебилов, не
могут обучаться по программам вспомогательных школ. Вместе
 LEONID YAMPOLSKY 160

с тем им доступны в целом навыки самообслуживания и, в

отдельных случаях, — некоторые из трудовых. Вести
самостоятельную жизнь неспособны.

Идиотия (IQ<=20). Что интересно, изначально греки имели в

виду совсем другое. Были у них активно участвующие в
общественной жизни городов “политес” и “патриотес”, a
были “идиотес”, которые в политику не лезли, предпочитая
личное общественному. Народ в то время был незамутненный,
политически активный и уклонистов от выборов и прочией
общественно полезной активности не особо уважал. Так и само
название приобрело сначала значение “невежественный”, ну а
дальше — больше. В современном понимании это лица с IQ 20
и ниже. Мышление и речь почти не развиты. Обращенную речь
понимает больше в плане ее интонаций. Реакции на внешние
стимулы неадекватны. Эмоции ограничены проявлениями
удовольствия и неудовольствия. Осмысленная деятельность
недоступна. Навыки самообслуживания отсутствуют: кормить
приходится с ложечки, в туалет не просятся. Не могут стоять и
самостоятельно ходить. Часто повторяют однообразные
движения. Полностью зависимы от постороннего ухода.
***

Синдром Дауна. 21 марта в ООН отмечается Всемирный день

людей с синдромом Дауна. День и месяц были выбраны в
соответствии с номером пары и количеством хромосом.
Синдром Дауна это одна из форм геномной патологии, при
которой 21-я пара состоит из 3-х хромосом вместо двух
(трисомия по хромосоме 21). В этот день во многих странах
проходят мероприятия, посвященные людям с этой патологией.
В нынешнем году главная тема мероприятий по случаю Дня
людей с синдромом Дауна — “Участие людей с синдромом
Дауна в общественно-политической и культурной жизни”.

Синдром Дауна — самая распространённая генетическая

аномалия. По общемировой статистике, каждый 1000-й
ребенок на планете появляется на свет с синдромом Дауна.
 Психическое здоровье
Синдром Дауна является случайной генетической мутацией.
Это соотношение одинаково в разных странах, регинах и
социальных группах. Вероятность появления синдрома не
зависит от образа жизни родителей, их здоровья, наличия или
отсутствия вредных привычек, цвета кожи и национальности.
Такие факторы риска, как инфекционные заболевания,
проживание на территории с повышенным уровнем радиации,
или потребление генетически модифицированных продуктов не
увеличивает риск рождения ребенка с синдромом Дауна.
Мальчики и девочки с синдромом Дауна рождаются с
одинаковой частотой, а их родители имеют обычный набор
хромосом. Не может вызвать синдром ни тяжелое протекание
беременности ни сложные роды. Поэтому родители не должны
винить себя, в том, что у ребенка обнаружен синдром Дауна.
На сегодняшний день установлены только две причины
возникновения синдрома Дауна. Основная это возраст матери,
чем старше становится женщина, тем риск выше (после 30 лет
он составляет 1:1000, а после 42 лет — 1:60). Это связано со
старением яйцеклеток: их количество закладывается еще в
период формирования плода матери. Не отрицается и значение
возраста отца (фактор риска — мужчина старше 45 лет).
Другой, более редкой, причиной является наследственность.
Значение имеют близкородственные браки, а также наличие в
семье родственника с синдромом Дауна. Кроме того, ученые
отмечают связь с возрастом бабушки, в котором она родила
дочь. Чем старше тогда была бабушка, тем выше риск рождения
внука с синдромом Дауна.
Все будущие родители надеются, что их ребенок родится
здоровым, но только прохождение беременной женщиной
специального теста для выявления у эмбриона хромосомных
нарушений позволяет убедиться в отсутствии у плода
синдромов Дауна, Эдвардса, Патау и других хромосомных
заболеваний. Однако до сих пор не прекращаются многолетние
ожесточенные дебаты об этических последствиях такого
тестирования. Противники пренатального тестирования говорят
о дискриминации людей с ограниченными возможностями,
генетической селекции и даже "дизайне младенцев".
 LEONID YAMPOLSKY 162

Синдром Дауна — это не болезнь, а генетически

обусловленное состояние, его нельзя вылечить, но можно
помочь. Если дети с синдромом Дауна живут дома, в
атмосфере любви и заботы, то они растут веселыми и
счастливыми, никогда не лгут, не испытывают ненависти и
умеют прощать. Они добрые, ласковые и терпеливые. Многие
родители, воспитывающие таких детей, уверены, что дети не
страдают от своего состояния. Родители этих малышей
считают, что лишняя хромосома это не болезнь, а особенность.
Детей с синдромом Дауна в Японии называют “детьми Солнца”
и считают, что для родителей это знак особого благоволения
небес и возможность значительно улучшить карму в этом круге
бытия.

Деменция
Деменция (лат. de-“снижение, понижение, движение вниз” +
mens“ум, разум”), “потеря разума”. Деменция это
приобретённое слабоумие, стойкое снижение интеллекта с
утратой ранее усвоенных знаний и практических навыков и
затруднением или невозможностью приобретения новых. В
отличии от от умственной отсталости (ранее — олигофрении)
которая является недоразвитием психики, деменция ведут к
прогрессирующей утрате, потере психических функций
головного мозга (навыков, умений и знаний), в результате
заболевания или поврежденияголовного мозга после его
созревания.

По данным ВОЗ, на сентябрь 2021 года, во всём мире

насчитывалось около более 55 млн человек страдающих
деменцией (8,1% женщин и 5,4% мужчин). Прогнозируется,
что число людей с деменцией выростет до 78 млн к 2030 году и
до 139 млн к 2050 году. Таким образом, количество людей с
деменцией к 2050 году, по оценкам ВОЗ, увеличится на 152%.

Такой лавинообразный рост числа больных с деменцией

является расплатой за увеличение средней продолжительности
жизни, раньше значительное число людей не доживало до
 Психическое здоровье
сенильного возраста. В этом можно наглядно убедится, если
посетить кладбище и сравните даты на памятниках людей
разных поколений.
Деменция это в основном “достижение” старческого возраста,
но существуют варианты с более ранним и более поздним ее
началом, причём все эти варианты проявляются такими
грубыми нарушениями, которые никак нельзя рассматривать
как просто следствие возрастных изменений. Деменция то
возрастное заболевание, а не возрастная норма. К последней
могут быть отнесены только легкие изменения, но отнюдь не
деменция. Поэтому деменция рассматривается как заболевание,
а не определенный вариант возрастной нормы.
Старческое слабоумие весьма редко дебютирует жалобами на
главный (ведущий) симптом болезни — интеллектуальное
снижение, как то ухудшение памяти, сообразительности,
трудности освоения нового и т.п. Чаще жалуются на
нарушение сна, повышенную утомляемость, слабость, боли или
какой-нибудь другой весьма незначительный симптом. Кроме
того, больной сам не предъявит свои жалобы в каком-либо
оформленном виде. Поэтому главным для диагностики
деменции является информация получаемая от родственников и
людей, которые часто общаются с больным. Какую
информацию, скорее всего, дают близкие люди? Они отмечают
забывчивость, потерю памяти, стремление больного скрыть и
по возможности компенсировать дефекты памяти. Например,
они стремятся изменять тему беседы (если она становится
трудной) на такую, которая ему более понятна и близка, в
которой дефекты памяти будут менее заметны. Нередко формой
компенсации выступает юмор, больные пытаются шутить
больше обычного. Один из пациентов, врач, детский хирург,
когда его подводила память весело говорил: “Меньше помнишь,
крепче спишь.”
Ирония и самоирония указывают на сохранность критичности,
важный критерий для оценки состояния и прогноза.

Чувство юмора не изменяло Рейгану до конца жизни. Будучи

самым пожилым в истории США президентом, он мог
сохранять чувство юмора в любой ситуации. Даже лежа на
 LEONID YAMPOLSKY 164

операционном столе после покушения, когда он чудом остался

в живых, президент не лишил себя удовольствия спросить
обступивших его врачей: “Надеюсь, вы все республиканцы?”.

Другим компенсаторным приемом является формирование

стереотипных, устоявшихся форм поведения, использование
привычных форм, стремление избежать всего нового и во всем
следовать заведенному порядку. Тенденция к стереотипии,
избеганию новых ситуаций вполне адекватное адаптивное
поведение, для устранения дополнительных проблем.

На первых этапах развития деменции вышеуказанные

компенсаторные формы достаточно развиты и уменьшают
трудности возниикающие в следствии когнитивных
ограничений. Чувство утраты своих возможностей, пожалуй,
одно из самых сильных переживаний пациента может быть
причиной тревоги или депрессии.
Большинство видов слабоумия нельзя вылечить, но на ранних
стадиях развитие болезни можно замедлить. Лечение всех
видов деменции, направленное как непосредственно на само
заболевание, так и на его причины.

Кратко о некоторых видах деменции.

Сенильная Деменция, от лат.senilis “старческий,”)

наблюдается в старости, после 65 лет. Каждый третий человек
старше 65 лет страдает слабоумием, две трети из них —
женщины. В народе сенильная деменция носит название
старческий маразм. Однако следует понимать, что такой
болезни как “сенильная деменция” в реальности не существует,
а речь идет, как правило, о деменциях позднего возраста,
которые бывают сосудистыми (церебральный атеросклероз),
атрофическими (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика) и т.д.

Сосудистая деменция (F01). Здесь имеют место атеросклероз

сосудов головного мозга, и нарушения мозгового
кровообращения, в том числе инсульты, и гипертоническая
 Психическое здоровье
болезнь, особенно если она не лечится регулярно, а про врачей
и лекарства больной вспоминает только во время кризов. Как
правило сосудистая деменция начинается с неврозоподобной
симптоматики: это слабость, вялость, утомляемость, головные
боли и нарушения сна. Затем присоединяются аффективные
нарушения в виде депрессивных переживаний, недержаний
аффекта, “слабодушия” и эмоциональной лабильности.
Появляется рассеянность, дефекты внимания. Далее снижается
память (сначала на текущие и недавние события, затем — на
отставленные), мышление тоже изменяется, становится
ригидным, негибким. Постепенно формируется
атеросклеротическая деменция по дисмнестическому типу,
когда ведущими являются расстройств памяти. Могут
возникать галлюцинации (слуховые, зрительные). Нередко
возникают хронические бредовые расстройства, обычно с
параноидальным бредом.

Другие популярные формы деменции это сосудистая

(мультиинфарктная) деменция (F01.1), алкогольная деменция,
черепно-мозговая травма, болезнь Пика, болезнь Паркинсона,
Метаболические (обменные) нарушения, Инфекционные и
вирусные заболевания и др. Границы между различными
формами деменции не всегда отчетливы и смешанные формы
диагностируются довольно часто.

Болезнь Альцгеймера (Код F00.) является наиболее

распространенным типом деменции (60-70% случаев). Это
нейродегенеративное заболевание, впервые было описано
немецким психиатром Алоисом Альцгеймером в 1907 году. Как
правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но
существует и более ранние формы заболевания. В Японии
около 20% населения старше 80 лет имеют эту болезнь. Такова
своеобразная плата за долгую жизнь. Бывший президент США
Рональд Рейган страдал болезнью Альцгеймера. Интересно, что
в одном из руководств по психиатрии было сказано, что если
бы в 1980 году американцы знали, что у Рейгана есть первые
симптомы болезни Альцгеймера, то не известно, каким
 LEONID YAMPOLSKY 166

оказался бы результат президентских выборов, но знание о

деменции Байдена не помогло Трампу.

Согласно статистике ВОЗ общемировая заболеваемость на 2006

год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году
прогнозируется, что число больных может вырасти в четыре
раза. Болезнь Альцгеймера относится к заболеваниям,
накладывающим наиболее тяжёлый финансовый груз на
общество в развитых странах.

Болезнь Альцгеймера характерна постепенным развитием

симптомов, без резких скачков, как это случается при
сосудистой деменции, хотя может носить и волнообразный
характер. В инициальном периоде наблюдаются постепенно
нарастающие нарушения кратковременной памяти и
запоминания новой, недавно полученной информации. С
прогрессированием заболевания происходит потеря
долговременной памяти, возникают нарушения речи и
когнитивных функций, пациент теряет способность
ориентироваться в обстановке и ухаживать за собой.
Проявляется так называемый синдром ААА (трипл А), или
афато-агнозо-апраксический синдром, который и используется
для диагностики болезнь Альцгеймера. Постепенная потеря
функций организма ведёт к смерти.

Болезнь Пика (Код F02.0). нейродегенеративное заболевание

коры головного мозга преимущественно в области лобных и
височных долей. Средний возраст начала заболевания лет в 45
— 50, средняя продолжительность жизни до наступления
смерти 6-10 лет. Встречается реже болезни Альцгеймера, и
среди заболевших больше женщин.
Для патологии болезни Пика характерны симптомы“лобной
психики”. Меняется личность, пациент становится груб,
развязен, сексуально расторможен, могут присутствовать
нарушения влечений и асоциальные поступки. Теряется
инициатива, наблюдается вялость, апатичность. что отличает
деменцию Пика от деменции при болезни Альцгеймера, где
 Психическое здоровье
личностные особенности могут сохранятся долгое время после
начала заболеваия. Отличаются они также сохранностью
памяти при болезни Пика. Пациенты помнят события
проишедшие в прошлом и настоящем времени. Деменция при
болезни Пика проявляется также нарушениеми мышления,
потерей способности к обобщениям и классификации.

Болезнь Паркинсона-BP (Код F02.3) — медленно

прогрессирующее хроническое нейродегенеративное
заболевание мозга, которое в основном поражает двигательную
систему. Впервые клинические признаки этого заболевания
описал в 1817 году английский врач Джеймс Паркинсон, в
работе “Эссе о дрожательном параличе”. В мире БП страдают
около 5 миллионов человек. Мужчины болеют чаще, чем
женщины. БП обычно поражает людей старше 50-60 лет, но в
последние годы все чаще стали появляться случаи заболеваний
лиц более молодого возраста, до 40 лет. Возможно это связано с
прогрессом в диагностике БП. Врачи стали большое уделять
внимания до моторным проявлениям болезни, когда еще не
появились тремор и нарушения походки. Задолго до полного
проявления болезни Паркинсона часто начинается
“премоторный период” со слабыми симптомами, которые почти
не имеют отношения к двигательному расстройству. Например,
нарушение обоняния, частые запоры, нарушение цветового
зрения, боли в области плеча (здесь могут поставить
ошибочный диагноз невралгии при остеохондрозе), нарушение
поведения во сне (беспокойный сон), симптомы депрессии,
нарушение письма, когда буквы становятся мелкими и
затухающими. И вот что интересно, многие страдающие БП
имеют специфический тип личности. Считается, что
паркинсонизмом гораздо чаще болеют люди, осторожные,
сдержанные; которые ведут правильный образ жизни и лишены
авантюризма. Обычно они хорошие семьянины, не изменяют
женам, привязаны к детям, не пьют спиртного и не курят. Эти
личностные особенности, возможно, тоже зависят от уровня
дофамина в головном мозге.
Когда болезнь развивается полностью, человек имеет несколько
из четырех главных симптомов двигательных нарушений:
 LEONID YAMPOLSKY 168

тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная

неустойчивость, — а также вегетативные и психические
расстройства.
Все вместе это приводит к формированию типичной “позы
просителя” (полусогнутые руки и ноги) и знаменитой
“шаркающей походке,” позволяющих распознать болезнь с
первой встречи. Двигательные симптомы заболевания
возникают в результате гибели клеток “черной субстанции (лат.
Substantia nigra) ”, области среднего мозга, что приводит к
дефициту дофамина.

Рис. 3 Поза больного БП.

Распад моторных и когнитивных навыков продолжает

нарастать по мере прогресса заболевания. Теперь все действия

требуют от больного повышенного сознательного контроля,

поскольку ранее сформированные автоматизмы распадаются.
Деменция при БП становится обычным явлением на более
поздних стадиях, но слабоумие выражено слабее, чем при
сенильной деменции.

Причина БП неизвестна. Считается, что в ней играют роль как

наследственные факторы, так и факторы окружающей среды.
Лица, чьи члены семьи страдают болезнью Паркинсона,
подвергаются повышенному риску заболевания, поскольку
определенны гены, которые являются наследственными
факторами риска. Другими факторами риска являются травмы
головы и воздействие гербицидов и пестицидов. Курильщики
 Психическое здоровье
табака и любители кофе и чая подвергаются меньшему риску
заболевания.

Алкогольная деменция (Код F02.8). Алкогольная деменция

является не самостоятельным, а вторичным заболеванием,
развивающимся на фоне постоянного употребления спиртного.
При ней тоже в начале в большей степени страдает память, чем
интеллект. Сравнительно долгое время память на отставленные
события остается сохранной, в то время как удержание текущей
информации и усвоение каких-либо новых навыков становится
невозможным (корсаковский синдром). Могут наблюдаться и
нарушения двигательных функций — так, например, многие
алкоголики уже на средних стадиях деменции не могут
самостоятельно завязать шнурки или почистить зубы. При
тотальной деменции страдают, в первую очередь, лобные доли,
что приводит к полной деградации личности. Исчезают такие
понятия, как вежливость и стыд, деликатность и чувство долга.
Нарастает психопатизация, больные делается брутальными,
юмор становится площе и примитивнее, круг интересов все
сужается вокруг бутылки. Появляющаяся апатия приводит к
потере мотивации, желание учится, работать и чего-то
добиваться исчезает. При отказе от употребления алкоголя на
начальной стадии алкогольной деменции возможна регрессия и
возвращение к нормальному состоянию. Для психического
восстановления на более поздних этапах заболевания требуется
не только перестать выпивать, но и пройти курс лечения.
Следует помнить, что хронический алкоголизм и вызванная им
деменция позволяют больному прожить в среднем не более 5
лет, так что для восстановления у больного имеется не так уж
много времени.
 LEONID YAMPOLSKY 170

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Существует два основных подхода к лечению психических

заболеваний: биологический и психологический. Их роль в
лечении неодинакова для различных расстройств, но анализ
клинических данных об эффективности комбинации фармако- и
психотерапии подтвердил эмпирические наблюдения, о том,
что именно комбинация фармакологических и
психотерапевтических методов лечения значимо эффективнее
каждого из них в отдельности.

Фармакологическое лечение психических расстройств

Медикаментозное лечение психиатрических больных реально
началось в начале пятидесятых годов, когда был открыт первый
нейролептицк — Аминазин. Аминазин был открыт
практически случайно, аналогично пенициллину или виагре.
Вскоре опять случайно был открыт антидепрессант —
Тофранил. В истории медицины большинство важнейших
находок совершались не в результате многолетних
целенаправленных исследований в больницах и научно-
исследовательских центрах, а инициировалось случайным
личным наблюдением практикующего врача. Роль случайности
в открытии лекарств нынче общепризнанна. Но у случайности
тоже есть причина и не одна, можно выбирать:
***
Случай это псевдоним Бога.
Случай это не выявленная закономерность.
***
После появления Аминазина и Тофранила в психиатрии
произошла “психофармакологическая революция”, началась
новая эра, эра психотропных препаратов. Старые психиатры
говорят, что настоящих больных не осталось и лицо психиатрии
 Психическое здоровье
изменилось, практически исчезли хронические пациенты,
жившие в больницах годами, отпала надобность в
смирительных мерах. Появилась возможность лечить
пациентов амбулаторно, вне больницы. Это оказалось
экономически выгодным, т.к. если переориентировать
психиатрическую помощь со стационара на внебольничные
службы, помощь будет стоить много дешевле. Расширение
внебольничной помощи меняет и саму ее структуру. Если до
этого времени помощь больным с психическими
расстройствами оказывали в основном психиатры то перенос
акцентов на внебольничную помощь привел в психиатрические
службы, которые стали теперь службами психического
здоровья, и других специалистов — клинических психологов,
социальных работников, и психиатрических медицинских
сестер.
Лечение психиатрических пациентов теперь стало больше
походить на лечение соматических больных.

Стоило выпустить джинна из бутылки, как началась активная

разработка и внедрение новых психотропных препаратов.
Выделяют следующие основные группы психотропных
препаратов: Антипсихотики (Antipsychotics), Антидепрессанты
(Antidepressants), Транквилизаторы (Anti-anxiety),
Психостимуляторы (Stimulants), и Норматимики (Mood
stabilizers).

Антипсихотические препараты в основном используются для

лечения психозов.
.
Антипсихотические препараты первого поколения обычно
называют “нейролептиками.”
Нейролептики (от др.-греч. — нерв + — вбирающий,
втягивающий), это антипсихотические препараты, которые
воздействуют на галлюцинации, бред, страхи, фобии,
возбуждение и агрессивность. К нейролептикам относят:

 Chlorpromazine
 LEONID YAMPOLSKY 172

 Haloperidol
 Perphenazine
 Fluphenazine
***
Антипсихотическое действие первого нейролептика,
хлорпромазина (аминазина), было случайно открыто в начале
50-х годов во Франции. Началом психофармакологической эры
считают 19 января 1952 года, когда хлорпромазин получил
один психиатрический больной в военном госпитале Валь-де-
Грас в Париже. В течение одного года препарат “овладел”
психиатрическими больницами по всей Франции. Первая
публикация об аминазине появилась в США в феврале 1954
года, а через год в Австралии. Так был открыт первый
нейролептик.

Термин “нейролептики” используется как название типичных

(классических) антипсихотиков. Он был редложен в 1967
году, когда разрабатывалась первая международная
классификация психотропных средств, и относится главным
образом к препаратам, которые не только имеют выраженное
антипсихотическое действие, но и часто вызывают
экстрапирамидные неврологические расстройства такие как,
например, акатизия, паркинсонизм, дистонические реакции и
др. В особенности часто экстрапирамидные расстройства
развиваются на фоне приёма таких антипсихотических средств,
как аминазин, галоперидол, и трифтазин, и могут
сопровождаться психическими побочными расстройствами:
депрессией, страхами, тревожностью, и апатией.
С другой стороны, клинические наблюдения, свидетельствуют
о том, что побочные эффекты увеличивают психотропную
эффективность лекарств, особенно у внушаемых пациентов:
благодаря побочным эффектам больные чувствуют, что
лекарство “действительно действует”.

Позднее были созданы новые психофармакологические

средства:
 Risperidone
 Психическое здоровье
 Olanzapine
 Quetiapine
 Ziprasidone
 Aripiprazole
 Paliperidone
 Lurasidone

Новые антипсихотики практически не имеют побочных

неврологических эффектов, но являются весьма эффективными
антипсихотиками, крайне редко они оказывали токсическое
действие на кровь. Появление этих препаратов, называных
атипичными антипсихотиками (атипичные нейролептики),
поставило под сомнение сам термин “нейролептик” в его
прежнем понимании. Вместо этого в отношении обеих груп
препаратов стал употребляться термин “антипсихотики”.

Согласно исследованиям, как типичные, так и атипичные

нейролептики работают для лечения симптомов шизофрении и
маниакальной фазы биполярного расстройства.

У некоторых атипичных антипсихотиков есть более широкий

спектр действия, чем у классических нейролептиков, они
успешно используются для лечения биполярной депрессии или
депрессиий, не поддающихся лечению одними
антидепрессантами.

Транквилизаторы (анксиолитики) — это группа

лекарственных средств разной химической структуры,
обладающих успокаивающим действием, устраняющих
эмоциональную напряженность, тревогу, страх, и чрезмерное
волнение, вызывают расслабление мускулатуры, способствуют
засыпанию. Термин “транквилизатор” (от лат. тranquille,
означает делать спокойным, безмятежным) ввел американский
психиатр В. Rush в 1810 году, назвав так сконструированное им
деревянное смирительное кресло (рис. 5). В 1954 году появился
первый транквилизатор — мепробамат, который в своем
клиническом действии обнаружил отчетливое успокаивающее
 LEONID YAMPOLSKY 174

действие. Транквилизаторы это одна из наиболее популярных

групп препаратов, примерно лет 9-10 тому назад анксиолитики
выходили на второе место после антибиотиков по
распространению в аптечной сети. В первые годы их
применения они продавались практически свободно, иногда
даже без рецепта, но постепенно выявились серьезные
побочные эффекты приведшие к ограничениям в их
использовании. Пациенты, принимающие транквилизаторы,
часто жалуются на ухудшение памяти, но в большинстве
случаев это не расстройства памяти, а расстройство внимания,
из чего вытекают затруднения в фиксации информации.
Существуют специальные психотерапевтические методы
лечения расстройств памяти через улучшение внимания.
Анксиолитики ухудшают концентрацию внимания, поэтому в
отношении ряда анксиолитиков существует запрет на вождение
транспорта во время их приема, потому что они достоверно
снижают концентрацию внимания и время реакции. Серьезным
ограничением употребления транквилизаторов является также
возможность развития зависимости. Чаще всего это случается,
когда транквилизаторы назначаются в качестве снотворного.
Первичные расстройства сна (инсомнии) встречаются редко, в
10—15% случаев, а все остальное это вторичная инсомния,
связанная с тревогой, с депрессией, или с тяжелым болевым
синдромом. Если транквилизаторы используется для лечения
расстройств сна, то терапия транквилизаторами не приведет к
исчезновению инсомнии, но может привести к формированию
зависимости, т.е. человек может стать “наркоманом”.

Широкое и зачастую бесконтрольное применение

транквилизаторов привело к их негативной оценке, прежде
всего связанной с возможностью формирования зависимости.
Другое возражение против “химического решения
психологических проблем” выдвигают психотерапевты,
которые полагают, что перестройка личности не может быть
осуществлена только назначением транквилизаторов.
 Психическое здоровье
Антидепрессанты — оказывают преимущественное действие
на аффективную сферу (сниженное настроение). Спектр
действия антидепрессантов различен: у одних
антидепрессивный эффект сочетается со стимулирующим, у
других с успокаивающим (седативным) действием .
***
В 1957-1958 гг. в Швейцарии в небольшой больнице под Базелем
было сделано наблюдение, что неожиданно наступило
улучшение у больных с эндогенной депрессией, которым по
ошибке, назначили для испытания новый препарат фирмы
Geigy из производных иминодибензила — трициклических
препаратов, близких по химическому строению и
фармакологическому действию к фенотиазинам, из которых
несколькими годами ранее был синтезирован аминазин. Врачи,
проводившие испытания, ожидали на основании доклинических
данных аминазиноподобного действия тормозящего типа.
Практически у всех категорий больных и было установлено
очень слабое успокаивающее действие. Полнейшей
неожиданностью явилось отчетливое терапевтическое
действие у больных с эндогенной депрессией. Примерно через 2
недели от начала приема препарата симптомы депрессии
ослабевали, а в дальнейшем у большинства больных исчезли.
Новый препарат имел фирменное название “Тофранил”
(международное название “Имипрамин”). Автором этого
открытия был доктор Ronald Kuhn. О своей находке он
сообщил в двух статьях в швейцарском (Kuhn R., 1957) и
американском (Kuhn R., 1958) журналах. Психиатры Макс
Лурье и Гарри Зальцер предложили назвать эту группу
лекарств антидепрессантами, потому, что основная их
мишень это сниженное настроение.
***
По механизму действия выделяют три группы
антидепрессантов:
Первая группа антидепрессантов — ингибиторы обратного
захвата серотонина, куда входят трициклические
антидепрессанты.
Вторая группа современных антидепрессантов — это
ингибиторы селективного обратного захвата серотонина
 LEONID YAMPOLSKY 176

(Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRI). Данные препараты

ориентированы на серотониновую модель депрессии. Самым
распространенным здесь является флуокситин, который
выпускается многими фирмами под названиями прозак, золофт
(серталин) и паксил (пароксетин).
Третья группа антидепрессантов это ингибиторы
селективного обратного захвата серотонина и норадреналина
(Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors - SNSRI).
SNSRI это класс лекарств, эффективных при лечении депрессии
. FDA одобрило препараты этой группы (Пристик, Симбалта,
Фетзима и Эффексор) для лечения депресси, фобий и
хронических болей.

Существует, также деление антидепрессантов на две группы по

спектру действия: со стимулирующим или седативным
действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал)
назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным
настроением присутствует выраженная двигательная и речевая
заторможенность. Антидепрессанты второй группы
(амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тревоге,
беспокойстве. Однако, в реальной практике психиатром часто
бывает сложно оценить соотношение тревоги и депрессии в
индивидуальной картине заболевания используя только
клинические оценки и суждения. Эта сложность определяется
тем, что для заключения о соотношения тревоги и депрессии
клинических методов диагностики часто оказывается
недостаточно, а следует использовать психологические тесты
для избежания ошибок при выборе препарата. Психологическое
тестирование в психиатрии аналогично лабораторным методам
в соматической медицине и в настоящее время используется
довольно широко, Надо сказать, что психологическое
тестирование эмоциональных состояний у соматических
больных тоже не лишено оснований. Игнорирование
психического состояния больных часто способствуя
формированию терапевтической резистентности. Наличие
тяжелых соматических заболеваний не исключает
необходимости психотерапии.
 Психическое здоровье

Еще одна проблема возникающая при лечении

антидепрессантами связана с медленным наступлением
терапевтического эффекта. По этой причине может возникнуть
неверие в результаты лечения, сопротивление приему
антидепрессантов, так как побочные эффекты появляются
раньше, чем возникает терапевтический эффект. Особенно
“медлительными” антидепрессантами являются препараты
SSRI и SNSRI. Первые признаки терапевтического эффекта
наступают у них только на третьей неделе терапии, а побочные
— гораздо раньше. Наиболее опасным из нежелательных
побочных эффектов является усиление тревоги, что может
спровоцировать возрастание риска самоубийства. Поэтому
психотерапию следует начинать с первых дней лечения, чтобы
избежать сопротивления и суицидальных мыслей.

Другой нежелательный эффект это снижение аппетита,

особенно тяжело переносится пациентами, считающими, что
аппетит является интегральным показателем состояния
здоровья. Снижение аппетита может быть воспринято больным,
как признак ухудшения состояния или неправильности лечения.

Следует учесть, что снижение аппетита возникает раньше

подъема настроения, что провоцирует сопротивление и
негативный прогноз. Аппетит тоже должен быть объектом
психотерапии.

Еще одним объектом для психотерапии могут стать

расстройства сна, наступающие в начале лечения. Инсомния
всегда очень болезненно переносится больными, но есть люди,
которые придают ей особое значение. Психотерапия может
помочь избежать дополнительных назначений снотворных в
первые недели приема антидепрессантов.

Психостимуляторы имеют стимулирующее влияние на

функцию мозга. Они используются в тех случаях, когда
пациент испытывает снижение производительности,
сонливость, летаргию, астенией и состояния, связанные с
 LEONID YAMPOLSKY 178

определенными болезнями (депрессию, тяжелая соматическая

патология, возрастные изменения и хронический алкоголизм).
Некоторые здоровые люди используют психостимуляторы для
краткосрочного увеличения их психического и физического
характеристики, справиться с экстремальными, стрессовыми
ситуациями (например, кофеин и амфетамины). При
использовании психостимуляторов повышаются умственные
характеристики, такие как концентрация внимания, время
реакции, сообразительность и физическая выносливость.
Некоторые психостимуляторы (метилфенидат, амфетамин)
используются при лечении детей с гиперактивностью,
неорганизованостью и растройствами внимания (Attention
Deficit Disorder).
Длительное и частое использование стимуляторов может
привести к формированию психической и физической
зависимости.

Норматимики это препараты стабилизирующие настроение.

Они не увеличивают и не снижают настроение, но
стабилизируют и урежают его флуктуации. Эти препараты
используются не для лечения, а для предотвращения повторных
обострений у пациентов с депрессией, манией и Биполярно
Аффективным расстройством (БАР).

Первый обнаруженный препарат этой группы — карбонат

лития. Австралийские ученые случайно обнаружили, что люди
живущие в регионах мира, где литий найден в питьевой воде, не
страдают от нарушений настроения. На территории бывшего
СССР был выявлен один такой регион — регион Аральского
моря. Большинство жителей этого региона не страдали от
депрессий и сильных колебаий настроения. Причина
заключалась в том, что питьевая вода содержала высокий
процент лития. Жизнь в этом регионе сложна, но у жителей не
было ни депрессий ни маний. Аналогичная ситуация
наблюдается в области Амазонки. Воды Амазонки также
богаты солями лития и поэтому у жителей региона не
наблюдалось клинически выраженных колебаний настроения.
 Психическое здоровье
В течение некоторого времени карбонат лития был
единственным популярным нормотимиком, но было
обнаружено, что литий токсичен, его использование приводит к
осложнениям в почках и щитовидной железе.
Были разработаны другие стабилизаторы настроения. Как ни
странно, большинство из них являются препаратами для
лечения эпилепсии. Это связано с тем, что некоторые
биохимические изменения при эпилепсии аналогичны тем,
которые наблюдаются при аффективных расстройствах.
Теперь представьте, что реакцию депрессивного пациента,
который узнает, что ему выписали антипилептический
препарат. Он может подумать, что у него эпилепсия или что
его неправильно лечат.

Есть и другие примеры препаратов, которые являются как

психотропными, так и антиэпилептическими. Одним из них
является клоназепам. Клоназепам — противоэпилептическое
лекарственное средство из группы производных
бензодиазепина. Подобно другим транквилизаторам этой
группы, клоназепам оказывает успокаивающее, мышечно-
расслабляющее, анксиолитическое и противосудорожное
действие. У больных эпилепсией, принимающих клоназепам,
приступы возникают реже и их интенсивность снижается.
Другой пример, антипилептический препарат вальпроата (соль
вальпроевой кислоты). Это лекарство в основном используется
как противоэпилептический препарат, а также для лечения
биполярного расстройства и предотвращения мигреней.

Еще одним, но далеко не последним, примером использования

побочных действий лекарств может служить антидепрессант
Тразодон. Специфической особенностью тразодона, является
сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и
способность подавлять кошмары за счёт укорочения
длительности фазы быстрого сна, увеличенной при депрессиях
и тревожных состояниях. Это действие проявляется даже в
малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного
влияния. Поэтому тразодон получил особую любовь у
психиатров при лечении ночных кошмаров и бессонницы.
 LEONID YAMPOLSKY 180

Как во всех подобных случаях обойтись без психотерапии и кто

должен ее проводить? А если еще вспомнить о предрассудках и
мифах о вреде психотропных препаратов, из-за которых
больные явно или скрыто избегают медикаментозного лечения.
Бытующая мифология о вреде медикаментозного лечения
складывается из трех основных компонентов:

Первый компонент мифа это убежденность, что

психотропные препараты чрезвычайно близки к наркотическим
веществам или даже являются ими. Разумеется, это не
соответствует действительности, эти препараты, не являются
наркотиками и не включены в официальный список
наркотических средств.

Второй компонент мифа все психотропные препараты

действуют только пока вы их принимаете, они не оказывают
влияния на заболевание в целом и являются,
симптоматическими, как например, анальгетики, которые не
лечат, а только снимают или смягчают болевые ощущения.

Третий компонент мифа, все психотропные препараты

токсичны и обладают значительными побочными действиями.
Особенно выделяют экстрапирамидные расстройства и
гепатотоксичность, вред для печени. Это утверждение
определено не соответствует действительности (особенно
применительно к новым препаратам). Кстати,
гепатотоксичность алкоголя не удерживает людей от его
приема. Мало кого удается запугать даже алкогольным
циррозом печени.

Психотропные препараты могут воздействовать на симптомы

широкого спектра психических расстройств. Плацебо-
контролируемые испытания показали, что наблюдаемые
эффекты лечения специфичны для психотропных препаратов.
Их применение может привести к значительному уменьшению
психотических расстройств, таких как бред и галлюцинации,
или изменения настроения у депрессивных пациентов,
 Психическое здоровье
устранению “нейровегетативных” симптомов (недостаток
энергии, бессонница, плохой аппетит и т. д.) и суицидальных
мыслей. Результаты варьируют в зависимости от диагноза и
индивидуальных различий, но в большинстве случаев
улучшение бывает значительным и даже спасительным для
жизни. Эти улучшения позволяют людям вернуться к своей
жизни за пределами больницы. В амбулаторных условиях
поддерживающая терапия дает возможность людям жить и
работать в своем привычном социальном окружении.
Основное негативное отношение к приему психотропных
препаратов, как и любых других лекарственных средств, оно
связано с побочными эффектами. Есть такая врачебная
мудрость: “Если нет побочного эффекта, значит, нет и
лечебного”. Побочные эффекты имеются даже у витаминов и
плацебо.
Eсть только одно “лекарство” без побочных эффектов —
“Святая вода”, но это тоже не факт. Христос превращал
воду в вино!

Появление экстрапирамидных расстройств может

рассматриваться пациентом не как доказательство успешности
терапии, а как вредный побочный эффект. Отсутствие
достаточной критичности у некоторых психически больных
приводит к парадоксальной для лечения ситуации, когда
пациенты рассматривают его как наказание. Пациенты
воспринимает назначенную терапию как агрессию психиатра за
то, что они отказываются признавать себя больными. Они
думают: “Я не согласился с тем, что у меня бред и теперь меня
за это наказывают”. Так пациенты могут реагировать на
возникновение у них экстрапирамидных расстройств.
Аналогичным образом будут думать и их родственники. Они
считают психофармакологическую терапию вредной для
здоровья и опасной для жизни. Если во время визита, они
увидят у родственика экстрапирамидную симптомаку, то не
колеблясь заявляют: “Нам все говорили, что психиатры людей
калечат, и это правда!”. Эта убежденость поддерживается не
только собственными впечатлениями, а всей расхожей
информацией о “карательном характере” психиатрического
 LEONID YAMPOLSKY 182

лечения. Однако, нельзя сказать, что концепция

терапевтического значения экстрапирамидного
нейролептического синдрома на сегодняшний день отнесена к
разряду ошибок в психиатрии. Помимо индикатора для подбора
дозировок синдром служил основой для своего рода
поведенческой психотерапии, формируя условно рефлекторную
связь между признаками нейролептического синдрома и
последующим выздоровлением.

Особенная сложность положения психиатра состоит в том, что

психически больные часто не ощущают и не считают себя
больными, активно избегают терапии, и сопротивляются
попыткам их лечения. Это явление может служить
замечательной иллюстрацией поговорки, “насильно мил не
будешь”, восприятие одного и того же события меняется в
зависимости от отношения к нему, и будет переживаться или
как наслаждение, или как изнасилование. Осмысленность,
понимание и добровольность — важнейшие условия успешной
терапии. Партнерские отношения врача и пациента всегда
желательны, но не всегда достижимы. Пожалуй, формирование
и поддержание партнерских отношений есть одна из
центральных задач психотерапии.

В станционарах есть процедурные медсестры, которые

обеспечивают регулярность и правильность приема. Они делает
иньекции, выдают таблетки, следят, чтобы пациент их
проглотил и дают воды запить. Это довольно нелегкая
обязаность, часто выливаюшаяся в соревнование в смекалке
между пациентами и медсестрой. Пациент запивает и
незаметно прячет таблетку под язык, медсестра осморивает рот,
не видит таблетки и отпускает пациента, который уходит и
выплевывает таблетку в туалете. В следуюший раз она смотрит
под язык, но таблетки там нет, пациент уже выплюнул ее в
кружку с водой. В другой раз решают давать лекарство в
жидком виде, узнав об этом пациент кладет ватку под язык,
жидкость впитывается в ватку а ватка выплевывается в туалете,
и соревнование продолжается.
 Психическое здоровье
При амбулаторном лечении эти обязаности берет на себя семья,
именно члены семьи осуществляют контроль за регулярностью
и правильностью приема. Онако, надзор, каким бы хорошим он
не был, не самый лучший способ достижения согласия
(compliance) с пациентом, для этого без психотерапии не
обойтись. Хотя многие психиатры убеждены, что психотерапия
не эффективна для больных с психозами, исследования
показывают другое, сочетание медикаментозного и
психотерапевтического лечения значительно эффективнее
изолированного медикаментозного лечения.

Глубокая стимуляция мозга (Deep Brain Stimulation - DBS)

применяется в психиатрии в течение последних 70 лет. Она
началось после открытия Олдсом и Милнером центров
“удовольствия и наказания” в мозге [15]. Пионером в
использовании электрической стимуляции глубинных структур
мозга для лечения психических заболеваний был Роберт
Г лбрайт Хит (Robert Galbraith Heath;1915 - 1999) —
американский психиатр и невролог. Активный сторонник
теории биологической психиатрии, утверждающей, что
единственной причиной психических недугов являются
нарушения в работе головного мозга и, следовательно, любые
ментальные расстройства следует лечить, воздействуя
напрямую на мозг физическими методами. Роберт Хит был
заведующим кафедрой психиатрии и неврологии в Тулейнском
университете в Новом Орлеане с 1949 по 1980 год. Он провел
множество экспериментов, связанных с электрической
стимуляцией мозга (ESB). В одной процедуре доктор Хит
стимулировал центры удовольствия гея. Во время трехчасового
сеанса пациент электрически самостимулировал центр
удовольствия около 1500 раз. Он стимулировал себя до такой
степени, что испытывал почти непреодолимую эйфорию и
восторг, и его пришлось отключить, несмотря на его
энергичные протесты.
Доктор Хит занимался исследованием шизофрении, депрессии,
эпилепсии и ОКР, которые считал болезнями с бесспорным
нейрофизиологическим базисом.
 LEONID YAMPOLSKY 184

За последние десятилетия психика перестала быть неким

абстрактным понятием, а приобрела определенную
материальную основу, заключенную в нейронных сетях
головного мозга. Нейронная сеть состоит из группы или групп
химически и функционально связанных нейронов. Один нейрон
может быть связан со многими другими нейронами, а общее
количество нейронов и связей в сети может быть очень
большим. Представление о нейронных сетях оказало
значительное влияние не только на понимание работы мозга, но
и на технологии искусственного интеллекта. В попытке
построить математическую модель нервной сети был создан
обширный инструментарий (искусственных) нейронных сетей,
широко используемый в вычислительной математике и
информатике. Учёные пытаются понять, как работает
человеческий мозг, и воссоздать нечто аналогичное по своим
возможностям. Благодаря этим исследованиям болезни
психики, которые, ранее считали вызванными
обстоятельствами, условиями жизни и другими внешними
факторами, теперь локализуют в тканях мозга, и их следует
лечить именно там. Сегодня все чаще неврологические и
психиатрические расстройства описывают как “нарушения в
работе нейронной сети”. Стало ясно, что электрическая
стимуляция выбранной области головного мозга приносит
большую терапевтическую пользу при целом ряде нервных и
психических заболеваний: болезни Паркинсона, дистонии,
хронической боли, шизофрении, эндогенной депрессии и
обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), которые ранее
лечили медикаментозно. Психотропные вещества, которые
принимают пациенты, воздействуют на конкретные рецепторы
на поверхности клеток мозга — рецепторы, которые порождают
сигнал, когда с ними связываются определенный гормон или
сигнальная молекула. Но клетки, несущие эти разнообразные
рецепторы, часто рассеяны по всему мозгу, а лекарство не
отличает одну область мозга от другой. Лекарство должно
свободно циркулировать, чтобы подействовать. Кора мозга,
подкорка, любая зона в целом — неважно, где оно найдет
рецептор, чтобы прикрепиться к нему. Электрическое
 Психическое здоровье
воздействие фундаментально иное, поскольку каждый электрод
воздействует только на одну группу нейронов в его
непосредственном окружении. Поэтому можно выбрать ту сеть
клеток, чья активность создает проблемы, и воздействовать
целенаправленною. Лечебный эффект достигается за счёт
стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде
электрическим током на определённые структуры головного
мозга. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие
электроды, которые присоединяются к нейростимулятору
(похожему на кардиостимулятор).

Процедура обычно проводится в три этапа. На первом этапе под

контролем стереотаксической нейронавигации в определенные
структуры головного мозга вводятся электроды. Затем
осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент
сообщает о своих ощущениях, возникающих при различных
параметрах стимуляции. При положительном результате
проводится второй этап: пациенту в подключичную область
имплантируются нейростимулятор. Обычно второй этап
проводится под наркозом. На третьем, послеоперационном
этапе, производится программирование нейростимулятора и
обучение пациента. Пациент учится подбирать под
наблюдением врача нужный ему режим электростимуляции и
самостоятельно включать и выключать нейростимулятор.

Нейростимуляция это современный метод лечения психических

заболеваний, который является малоинвазивной
нейрохирургической операцией, способной помочь пациентам,
заболевания которых устойчивы к другим видам терапии.
Сейчас в мире сделано огромное количество этих операций, но
несмотря на то что нейростимуляция доказала свою
эффективность при целом ряде нервно-психических
заболеваний, либеральная обществиность активно протестует
против ее использования, на том основании что она нарушает
свободу личности и конечно в первую очередь они ссылаются
 LEONID YAMPOLSKY 186

на Роберта Хита, который в 60х годах использовал стимуляцию

центра удовольствия для лечения гомосексуализма и
психопатий. Есть и более современные свидетельства о связи
глубиной стимуляции с изменениями личности.

Возьмем для примера историю пациента B. Всю жизнь

промучившись с ОКР, этот 59-летний голландец успешно
прошел процедуру глубинной стимуляцию мозга в зоне
прилежащего ядра. Лечение было эффективным, все симптомы
исчезли, но полгода спустя, возник странный побочный эффект
— у него развилась необъяснимая любовь к песням Джонни
Кэша (Johnny Cash; 1932 - 2003, певец и композитор-песенник,
ключевая фигура в музыке кантри). До сих пор пациент В.
обладал неизменным музыкальным вкусом, ему нравился
голландский рок-н-ролл и “Rolling Stones”. Музыка в стиле
“кантри-энд-вестерн” оставляла его равнодушным. Теперь он
не мог жить без песен Кэша и говорил, что действительно
отождествляет себя с его песнями. Пациент B. ощутил в себе
глубокую перемену, но в то же время он мог включать и
выключать ее. Его страсть к Джонни Кэшу пропадала, как
только садилась батарея стимулятора или он сам отключал
нейростимулятор. Этот феномен включения/выключения
применим не только к музыкальным вкусам, но и к другим
чертам личности.

Академический медицинский центр в Амстердаме, где

оперировался пациента В., приводит примеры и других
пациентов с ОКР, чья личность изменились после вживления
электродов для стимуляции. Стоило электрическим импульсам
хоть немного превысить нужный уровень, как пациенты
отмечали возросшее чувство уверенности в себе и
несвойственную им ранее импульсивность.
Одна голландка, которая, как и пациент B., избавилась от
тяжелого ОКР после глубинной стимуляции мозга, утверждала,
что вместе с болезнью она утратила и свойственный ей
перфекционизм, котрый был одним из симптомов ее
расстройства. Женщина жаловалась, что без перфекционизма
 Психическое здоровье
ее личность стала слишком вялой. Ей стало не хватать ее
болезни.

У другой пациентки ситуация была ровно обратной.

Электрическая стимуляция превратила ее из сдержанной
интровертированной личности в кипучего экстраверта. В
результате у нее начались проблемы с алкоголем и сложности в
браке, но ее это мало волновало. Она заявила, что в восторге от
своей новой личности.
Что же такое личность, почему она так легко изменилась под
влиянием электрической стимуляции, ведь личность всегда
считалась, стабильной, неизменной структурой,
формирующимся в процессе психического созревания.
Вспомните, например, типы психопатий и их устойчивость не
только к психотерапии, но даже к пенитенциарным методам
перевоспитания. А тут оказывается все легко меняется под
воздействием глубинной стимуляции мозга, почему это
происходит? Ранее подобные изменения личности наблюдались
только при психоанализе, но далеко не так легко [31].

Психобиотики. В наше время произошло кардинальное

переосмысление представлений о причинах хронических
заболеваний связанное с открытием микробиома человека.
Термин “метагеном человека” имеет то же значение.
Выяснилось, что геном человека насчитывает всего примерно
22 000 генов и этого количества генов недостаточно для
выживания, развитием, и функционирования такой сложной
системы как человек. Люди как “чисто” млекопитающие
существа нежизнеспособны. В своем полноценном виде
каждый человек представляет собой конгломерат из тысяч
различных видов существ, каждый человек — это
суперорганизм. Человеком его делают 10 миллионов генов
живущих с ним в симбиозе микробов. Люди не просто
млекопитающие, они выжили и стали человеческим
суперорганизмом благодаря слиянию со специфическими
 LEONID YAMPOLSKY 188

микробными партнерами: 22 000 генов от млекопитающихся и

10 миллионов генов в микробиоме.

Последние научные данные, указывают на то, что психические

заболевания могут быть следствием дисфункциональности
микробиома. Исследования выявили тесную связь аутизма,
шизофрении, депрессии, болезней Паркинсона и Альцгеймера,
с дисфункциональным или неполноценным микробиомом. В
некоторых случаях, похоже, вначале возникают проблемы с
микробиомом, а позднее — сами болезни. Пришло время
взглянуть на психические заболевания и их лечение с точки
зрения современных представлений о суперорганизме. До сих
пор борьба с психическими расстройствами велось главным
образом симптоматическими средствами, а их первопричина —
микробный дисбаланс игнорировался. Между тем имеются
обнадеживающие данные, что изменение баланса кишечной
микрофлоры человека позволит лечить многие психические
расстройства.
Поиск в фекальных массах, точнее — в населяющих их
микробах, действующего начала для лекарств от лечения
психических расстройств может показаться чересчур
экстравагантным, если не сказать больше. Хотя психиатров
издавна сравнивают с их пациентами, но в последние годы для
такого поиска у ученых появились очень веские основания.

Методики трансплантации фекальной микробиоты (“пересадка

кала”), уже официально зарегистрированные в США и
Великобритании. Методика заключается в восстановлении
нормальной кишечной микрофлоры у больного человека путем
введению фекальной бактериальной микробиоты от здоровых
доноров. Препараты донорского кала могут вводиться
пациентам при помощи колоноскопа, клизмы, зонда или даже
перорально в форме капсул, содержащих замороженные или
высушенные фекальные микроорганизмы.

Результаты исследований, позволили заведующему кафедрой

психиатрии Национального Университета Ирландии,
 Психическое здоровье
профессору Тимоти Динану предложить выделить такую
группу лекарственных средств как психобиотики.
Психобиотики это живые микроорганизмы, которые при
применении в адекватных количествах способны оказывать
благотворный эффект на здоровье пациентов, страдающих
психическими расстройствами. Другими словами, это
полезные бактерии (пробиотики), обладающие свойствами
психотропных препаратов. Эффективность действия
психобиотиков экспериментально доказана для лечения
депрессивных, анксиолитических расстройств и возрастной
деменции.

Шоковые методы в психиатри

Пугалом психиатрии являются не таблетки, а шоковые методы
лечения, прежде всего электросудорожная и
инсулинокоматозная терапии. Все шоковые методы родились
из жизненных наблюдений, известных с древности, — психозы
неожиданно излечивались при лихорадке, черепно-мозговой
травме, болевом или психическом шоке.
Популярность шоковой терапии прошла, после открытия
нейролептиков. Однако потребность в ней полностью не
исчезла, она используются не для наказания пациентов, а в
случаях толерантности продуктивной психотической
симптоматики к психотропным средствам. В прошлом шоковая
терапия занимала ведущее положение в лечении психозов,
особенно шизофрении и депрессии. В настоящее время
шоковые методы применяются довольно ограниченно.
Ограниченное применение шоковых методов во многом связан
с негативным отношением к ним больных и их родственников.

Эффективность шоковых методов лечения весьма значительна.

Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем
при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от
большинства психотропных средств, шоковые методы
оказывают лечебное действие не только на симптоматическом,
но и на патогенетическом уровне.
 LEONID YAMPOLSKY 190

Механизмы действия шоковых методов до сих пор остаются

неясными. Наиболее популярной является теория, в
соответствии с которой лечебный эффект шоковых методов
обусловлен мобилизацией защитных механизмов под влиянием
мощных повторных стрессовых воздействий в ходе сеансов
электросудорожной или инсулинокоматозной терапии. По
аналогии можно вспомнить, о том что рекомендуются сделать в
первую очередь когда сбоит компьютер — перезагрузить
(Restart), иногда несколько раз. Конечно это только аналогия.

Инсулинокоматозная терапия (ИКТ), или

инсулиношоковая терапия (ИШТ) была разработана
Манфредом Сакелем в 1935 году, и с тех пор его методика в
основном не претерпела существенных изменений. Лечение
состоит в ежедневном введении постепенно увеличивающихся
доз инсулина до достижения гипоглекемичской комы. На курс
лечения обычно требуется 15-20 коматозных состояний.
Метод эффективен при лечении первых приступов
шизофрении, в особенности аффективно-бредовых состояний,
так как возникает глубокая и очень длительная ремиссия (до 20-
25 лет), что недостижимо при использовании психотропных
средств. В настоящее время лечение инсулином проводится с
письменного согласия родственников и самого больного, как
крайняя мера. В частности, инсулиношоковой терапии
подвергался лауреат Нобелевской премии по экономике, Джон
Неш, страдавший шизофренией. История жизни Нэша была
представлена в фильме Прекрасный ум (A Beautiful Mind).

Электросудорожная терапия (ЭСТ), также называемая

лектрошоковой терапией (ЭШТ) или прсто лектрошок
(ЭШ)— метод лечения, при котором эпилептоформный
большой судорожный припадок вызывается пропусканием
элекрическоги тока через головнной мозг пациента с целью
достижения лечебного эффекта. В настоящее время ЭСТ
является практически единственным широко использующимся
видом шоковой терапии.
 Психическое здоровье
Методика осуществляется наложением на виски больного
электродов, через которые пропускается зарание подобранная
“минимальная судорожная доза” тока. Доза подбирается
индивидуально для каждого больного. (Слишком малая
судорожная доза вызывает снижение терапевтического
эффекта, слишком высокая вызывает побочные эффекты,
особенно в когнитивной сфере). Под воздействем
электрического тока у больного развивается судорожный
припадок, аналогичный большому судорожному припадку при
эпилепсии. Если процедура проведена правильно, пациент,
после того как приходит в себя, амнезирует весь отрезок
времени, начиная с момента подачи разряда и заканчивая
моментом пробуждения. В ряде случаев перед процедурой
вводят миорелаксанты (дитилин), чтобы в ходе припадка
пациент не травмировал себя. Курс лечения обычно включает
от 6 до 20 судорожных припадков.
Метод исключительно эффективен при затяжных тяжелых
резистентных депрессиях, при кататоническом ступоре, а также
при острой гипертоксической шизофрении (фебрильная
кататония). ЭСТ может относительно быстро привести к
ремиссии, но она не всегда бывает стойкой. Поэтому после
окончания курса ЭСТ продолжают поддерживающую терапию
психофармакологическими средствами.
Осложнения возможны в виде нарушения когнитивных
функций, в частности расстройств памяти. Для профилактики
такого рода побочных эффектов производится назначение
ноотропов. Исследования, выполненные с помощью
компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает
корковой атрофии, расширения желудочков мозга или
изменений в паренхиме мозга.
Проводится ЭСТ только с письменного согласия больного.
Либо, если пациент недееспособен,— с согласия опекуна.

Метод эфирной маски был разработан А.М. Свядощем во

время Великой Отечественной войны в 1943-1945 годах [19].
Метод давал стопроцентное излечение истерических параличей,
мутизма, сурдомутизма, блефароспазма у бойцов в полевых
условиях. Больного помещали на операционный стол,
 LEONID YAMPOLSKY 192

предварительно объяснив ему, что его болезнь связана с тем,

что определенные участки мозга временно заторможены, и
поэтому функции его тела нарушены, но эфирный наркоз
восстановит нормальную активность мозга, устранив очаги
торможения. Крепко привязанному к столу пациенту внезапно
надевали маску с эфиром. Эта процедура ведет к задержке
дыхания и появлению сильного страха. Пациент начинает
вырываться, но его надежно удерживают в состоянии
иммобилизации, возникает сильнейшее психомоторное
возбуждение, при котором паралитик неистово стучит
парализованными конечностями, которые были заранее
освобождены от всякого стеснения. Оглохший начинал орать и
слушать приказы, а у онемевшего пробуждался дар речи и т. д.
"Ну как, — говорили пациенту, — Вы убедились, что
нормальное функционирование вашего мозга полностью
восстановлено?" Больной совершенно отчетливо понимает, что
процедура будет продолжаться до тех пор, пока он
действительно не убедится в этом, поэтому он охотно
"выздоравливает".

Когда лечение оказывается неэффективным применяются

старые и проверенные “методы временной фиксации”
пациентов:

Успокаивающее кресло Медицинская смирительная рубашка

Рис. 4. Методы временной фиксации

Сегодня “смирительные рубашечки” не используются, их

применение посчитали не гуманным и не надежным. Для
 Психическое здоровье
фиксации больных используются “вязки” — широкие
матерчатые ремни, не резиновые, развязать их без посторонней
помощи практически невозможно.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия (от др.-греч. psyche душа + therapies лечение,

оздоровление, лекарство) — система лечебных воздействий на
психику и через психику на организм человека. Часто
определяется как терапия, направленная на избавление
человека от различных персональных проблем
(эмоциональных, личностных, социальных и т. п.).
Психотерапию многие представляют как беседу, лечение
словом.

Слово действительно самый мощный инструмент терапевта. В

2008 г. на своем блоге в Интернете знаменитый американский
кардиолог Бернард Лаун (Bernard Lown) поместил статью “Врач
как плацебо” (The Doctor as a Placebo). В ней он основываясь
на своем полувековом опыте работы практическим врачем,
пишет:
“Слова являются самым могучим средством в арсенале врача.
Больные жаждут внимания, а чтобы удовлетворить эту
потребность, необходимы, в первую очередь, слова. Беседа
может исцелять. Это одно из самых недооцененных средств в
арсенале врача. Врачебная практика постоянно
подтверждает целительную силу слов. Я знаю всего лишь
несколько лекарств, которые более эффективны, чем
правильно подобранное слово”.

В подтверждении такой позиции Бернард Лаун приводит

реальный случай из своей практики [41].
 LEONID YAMPOLSKY 194

У него клинике лежал больной который перенес обширный

инфаркт миокарда. Две недели спустя после инфаркта
больной всё ещё находился в блоке интенсивной терапии. У
него возникли почти все осложнения, которые перечисляют в
учебниках. У него была ярко выраженная картина застойной
недостаточности кровообращения. Резкая гипотония
отражала значительно уменьшенный сердечный выброс. Он не
мог сесть из-за головокружения и возникновения
полуобморочного состояния. У него не было сил поесть из-за
одышки и слабости. Кроме того, у него не было аппетита, а
запах пищи вызывал у него тошноту. Сон был беспокойным и
прерывистым. Лицо было цианотичным, и он время от
времени судорожно заглатывал воздух, как если бы он тонул.
Утренние обходы напоминали визит бригады мрачных
гробовщиков. Мы истощили весь свой запас банальных
ободряющих слов. Любое ободрение в такой ситуации
виглядело бы фальшиво и оскорбительно для здравомыслящего
больного и могло только подорвать его доверие. Мы
старались поменьше задерживаться около его кровати, чтобы
не видеть его испуганный вопрошающий взгляд. С каждым
днем состояние пациента ухудшалось. С согласия его семьи в
изголовье его кровати повесили табличку с надписью: “Не
реанимировать”. Но однажды утром вид его улучшился,
улучшилось и самочувствие, и даже основные объективные
показатели стали улучшаться и неделю спустя он был
выписан. Причина этого улучшения была мне совершено не
ясна, говорил др Лаун.

Месяцев через шесть пациент пришел в офисе для

профилатического обследования. У него не было застоя в
легких, и выглядел он просто замечательно. Доктор Лаун был
изумлен и озадачен.
- Чудо, чудо! — воскликнул он.
- Какое к черту чудо, не было никакого чуда! — ответил
пациент.
- Так что же по вашему произошло? – спросил Лаун смущено.
 Психическое здоровье
Пациент очень уверенно сказал, что он совершенно точно
знает, когда случилось то, что доктор назвал чудом. Он
понимал, что врачи были совершенно растеряны и не знают,
как ему помочь. Он видел, что у них не осталось никакой
надежды на его выздоровление. Затем продолжил он:
- В четверг утром, 25 апреля вы пришли со своими интернами и
окружили мою кровать. Вы стояли так, как будто я уже
лежал в гробу. Вы приложили свой стетоскоп к моей груди, а
потом приказали каждому послушать “прекрасный галоп”. Я
подумал, что если мое сердце всё еще может гарцевать
прекрасным галопом, то я вовсе не мертвец, и стал
поправляться. Так что, док, никакого чуда не было. Просто
это была победа разума над материей!”

Слава Богу, больной не знал, что “галоп” является зловещим

признаком и интерпретировал его в свою пользу. По сути это
было косвенное внушение. “Положительная оценка” работы
сердца была сказана не прямо пациенту, а ассистентам доктора,
им даже предлагалось в этом убедится, послушать
“прекрасный галоп”. Слова, обращенные к коллегам-врачам
всегда звучат более убедительно.
Решающее психотерапевтическое воздействие оказали не
подбадривающие слова которые доктор Лауна использовал
ранее в общении с пациентом, а случайно вырвавшийся из его
уст сугубо профессиональный термин “ритм галопа”. Просто
больной сам истолковал его в положительном
психотерапевтическом смысле и в результате стал
поправляться! Как сказал замечательный русский поэт Ф. И.
Тютчев, “Нам не дано предугадать, как наше слово отзовется”.
Терапевту следует быть очень вниательным к каждому своему
слову так, как оно может быть истолковано пациентом по
своему.
Доктор Магазаник [10] предложил проделать следующий
мысленный эксперимент:
“Предположим, что Лаун делал обход без учеников и потому
не произнес вслух слова “прекрасный галоп”. В этом случае
больной скончался бы, и это никого бы это не удивило. Все
объективные данные говорили, что нарушения в его организме
 LEONID YAMPOLSKY 196

были не совместимы с жизнью, его смерть ожидалась. После

патологоанатомического вскрытия все лечащие врачи
вернулись бы в клинику в полной уверенности, что они сделали
всё, что рекомендует современная медицина, и что их совесть
абсолютно чиста. Однако, зная чем в действительности
закончился этот случай, следует сказать, что больной
скончался потому, что он не получил адекватную
психотерапию! Это единственный вывод, который
вытекает из данного случая!”
Слово действительно является самым мощным инструментом
воздействия. Оно может не только вылечить, но и убить. На
этот вывод наталкивает табличка, которую врачи поместили
в изголовье больного:“НЕ РЕАНИМИРОВАТЬ”. Не она ли
стала причиной тщетности всех предыдущих усилий врачей?

Слово несомненно самый эффективный инструмент врача, но

не единственный в психотерапии. Кроме вербальной
существует и невербальная психотерапия. Невербальная
терапия опирается на невербальную активность, невербальную
коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной
продукции. Понятно, что определение психотерапии только
через слово является не полным. Более полно психотерапию
будет определить как лечение психических расстройств
человека психологическими средствами (в отличие от
медицинских, биологических или социальных).

Наряду с психотерапией часто используют термин

психологическое консультирование. Одно отличается от
другого, хотя четкую границу между ними не проводят.
Психотерапия обычно имеет дело с более тяжелыми
расстройствами и более глубинными проблемами.
Психотерапия – это форма лечения, в отличие от
консультирования. В последнем, как правило, больше в ходу
объяснения, советы и рекомендации. Разница примерно такая
же как между “классической оперой” и “мыльной”.
 Психическое здоровье
Впервые термин “психотерапия” был введен в 1872 году
английским врачом Дэниэлом Хаком Тьюком (Tuke, Daniel
Hack) в книге “Иллюстрация влияния разума на тело” (англ.
Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body), где одна
из глав была названа “Психотерапия” (Psychotherapeutics).
Этим словом Tuke называл такое терапевтическое действие,
когда дух пациента оказывал лечебное воздействие на тело
пациента благодаря влиянию врача. Особенную популярность
психотерапия приобрела в наше время. Большую роль в
популяризации психотерапии сыграли некоторые
эпидемиологические и популяционные исследования,
показавшие, что основными психическими недугами являются
вовсе не тяжелые психические болезни (психозы), а
расстройства амбулаторного уровня. Они-то и составляют
большую часть всех психических нарушений. Среди этих
неглубоких психических расстройств резко преобладают
соматизированные формы — тревога, депрессия, и неврозы.
Все эти больные редко оказываются в поля зрения психиатров и
не получают от них достаточной помощи. Возник странный
парадокс: таких больных большинство, но они получают
меньше адекватной помощи, и одно это, естественно, должно
было бы увеличить долю психотерапии в лечении психических
больных.
Еще одно обстоятельство, которое стимулировало
популяризацию психотерапии, — это стоимость психических
расстройств, наносимый ими большой экономический ущерб.
Медицина — часть человеческой культуры. Это часть
социального функционирования людей, и экономический
фактор в данной ситуации играет очень весомую роль.
Например, 50% средств, которые тратит Австралия на
здравоохранение, уходит на помощь больным шизофренией,
потому что лекарства очень дороги, а больные длительно
пребывают в стационарах. Экономический ущерб, который был
подсчитан по заданию Всемирного банка, показал, что
некоторые из психических расстройств находятся в десятке
самых дорогих болезней человечества. Это, в частности,
депрессия, которая стоит на втором месте сразу после острого
инфаркта миокарда и мозгового инсульта, затем — суициды,
 LEONID YAMPOLSKY 198

болезнь Альцгеймера, алкогольная или наркотическая

зависимости. Из десяти самых дорого стоящих страданий
человечества, наносящих наибольший экономический ущерб,
четыре приходятся на область психического здоровья.

Существует довольно много различных систем и школ

психотерапии и в рамках каждого подхода были разработаны
собственные методы, техники и приемы психотерапии. К 1980
году их было более 250; к 1996 году - более 500; и в начале 21
века в мире насчитывалось от 600 до 1000
психотерапевтических подходов. Разработка новых форм
психотерапии по-прежнему активно продолжается.
Все методы психотерапии претендуют на универсальность,
пригодность для устранения любых психических проблем,
Однако универсальной психотерапии, как и универсального
лекарства, которое лечит всех и все, не существует, поэтому мы
кратко остановимся на следующих десяти направлениях:

 Психоанализ (Динамическая терапия)

 Гипнотерапия
 Поведенческая (бихевиористская) психотерапия
 Логотерапия
 Когнитивно-Поведенческая психотерапия
 Гештальт-терапия
 Клиент-центрированная психотерапия
 Краткосрочная — Стратегическая психотерапия
 Арт – терапия
 Метакогнитивная Терапия

Психоаналитическое Направление
Самому “почтенному” направлению психотерапии —
психоанализу более ста лет, всемирную известность он
приобрел еще в начале ХХ века. Его основателем был венский
врач и невропатолог Зигмунд Фрейд (1856-1939). Он оказал
совершенно невероятное влияние на психологию, психиатрию и
социологию. Именно психоанализ заложил основы
 Психическое здоровье
современной психотерапии и сделал ее необычайно
популярной. Психоаналитическое направление в психотерапии
было и остается на сегодняшний день одним из наиболее
признанных и распространенных направлений. Оно включает в
себя многочисленные и часто непохожие друг на друга школы и
течения. О психоанализе и фрейдистах на сегодняшний день
написано, наверное, больше, чем о Христе и христианстве.
Однако здесь мы рассмотрим только некоторые важные
аспекты классического психоанализа 3игмунда Фрейда.
Дополнительные знания можно легко получить с помощью
мышки.

3игмунд Фрейд сравнивал сферу психического человека с

айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание
(Conscious), основную же массу, расположенную под водой и
не видимую, — бессознательное (Unconscious).

Рис. 5. Сознательное и Бессознательное

Сознание состоит из ощущений, мыслей и эмоций, которые

осознаются в данный момент времени. Его содержание легко
осознается, контролируется и подчиняется законам логики.
Принято считать, что сознание это наши мысли, рассуждения,
планы, убеждения - собственно “мы” и есть. Такое определение
сознания формально ошибочно, так как само сознание
определяется через его осознание, но до сих пор никто не
придумал ничего лучшего.
 LEONID YAMPOLSKY 200

В бессознательном находятся основные детерминанты

личности, психическая энергия, побуждения, конфликты,
инстинкты, навыки и накопленные знания. Содержание
бессознательного практически недоступно сознанию, оно либо
никогда не осознавалось, либо было вытеснено туда из
сознания.

Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и

поведение человека детерминированы бессознательными
психическими процессами, а сознание облекает их в социально
- приемлемые формы.
***
Пример: Испытуемому делается постгипнотическое
внушение:
— По звонку вашего телефона возьмите зонтик, выйдите на
балкон, раскройте его над головой, закройте и вернитесь в
комнату.
После выхода из транса, он выполняет постгипнотическое
задание. Когда его спрашивают почему он выходил на балкон с
зонтиком, он объясняет:
— Я хотел посмотреть не идет ли дождь.
***
Сущность разделение психики на сознательное и
бессознательное можно понять на примере навыков.
Навык — это деятельность, сформированная путём повторения
и доведённая до автоматизма. Освоение всякого нового навыка
начинается с осмысленного разбиение целостного действия на
самостоятельные, компоненты (операции), которые затем в
результате многократных сознательных повторений могут
осуществляться уже автоматически без контроля сознания.
Показателем сформированности навыка является то, что
человек, выполняет действие, не контролируя его выполнение
сознательно, благодаря чему действие выполняется более
быстро и точно, и можно сконцентрироваться на других целях.
Например, можно вести автомобиль и азговаривать по телефону
или, слушать музыку.
 Психическое здоровье
Таким образом после автоматизации, навык представляет собой
процедуру, требующую для своего выполнения минимальных
усилий сознания и находящуюся в сфере бессознательного.
Нейрофизиологи объясняют это переходом управления из коры
мозга в подкорку, а психологи из сознания в подсознание.

Зигмунд Фрейд полагал, что сознание не имеет прямого

доступа к бессознательному, но может быть достигнуто с
помощью специальных приемов. Фрейд первый осознал
необходимость разработки методов доступа к подсознанию,
назвав их использование в психотерапии психоанализом.
Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций,
сновидений, обыденного поведения (оговорок, ошибок памяти и
др.), анализ переноса и контр-переноса, сублимации, защитных
механизмов.

Согласно Фрейду, деятельность человека с самого рождения на

подчинена принципу получения удовольствия. Для
обозначения влечения к удовольствию Фрейд использовал
термин “либидо” (лат. libido — похоть, желание, страсть,
стремление). Он считал либидо основой всех разновидностей
удовольствия (включая не только половую любовь, но и все
другие проявления удовольствия, любовь к родителям, детям,
нарциссизм, пища, выпивка, увлечения). Кстати в
бихевиоризме аналогично, условные рефлексы вырабатываются
на положительные и отрицательные подкрепления, т. е. на
удовольствие и наказание, или “Либидо” и “Танатос” в
психoаналитической терминологии. Бихевиористы не
используют древне-греческую мифологию для формирования
научых понятий.

Именно интерпретация Фрейдом либидо как единого источника

всех положительных эмоций, так называемый пансексуализм,
вызвала наибольшие возражения критиков психоанализа.
Однако, именно эта концепция общности всех форм
удовольствия получила нейрофизиологическое подтверждение,
 LEONID YAMPOLSKY 202

когда в 1954 году Джеймс Олдс (James Olds) и Питер Милнер

(Peter Milner) открыли “Центр удовольствия” в гипоталамусе
белых крыс. Электро стимуляция этих центров может
выступать в качестве награды за поведение. Крысы со
вживлёнными электродами часами нажимали на педаль,
включающую стимуляцию, производя до 8000 нажатий в час.
Они нажимали на педаль игнорируя пищу, воду, самок и угрозы
для жизни. Опыты повторенные на других животных дали
похожие результаты [15].
Аналогичные “центры” были найдены в мозгу человека, при их
стимуляции у испытуемых возникало ощущение сильного
удовольствия. Эксперименты с людьми проводились
неоднократно, но первыми и наиболее известными являются
эксперименты доктора Роберта Хита. Его пациенты вели себя
практически так же, как крысы Олдса и Милнера. Люди
сообщали о получении крайнего удовольствия после первой же
стимуляции, а когда им позволили стимулировать себя самим,
они посылали по 40 разрядов в мозг в минуту. Если им
приносили подносы с едой, они не хотели прерываться на еду,
хотя признавали, что были голодны. Использование
стимуляции центров удовольствия для лечения
неврологических и психически расстройств обнаружило
возникновение у пациентов романтических чувств к оператору.
Несколько позже Фрейд усложнил свою концепцию введя
понятие “Танатос” — инстинкт смерти. Но и в этом случае он
оказался прав, в мозгу млекопитающихся были обнаружены
центры “наказания”, стимуляция которых у крыс вызывала
избегание мест их стимуляции, а люди сообщали о сильной
боли и чувстве страха. Центры удовольствия и наказания
расположены в подкорке, в так называемой лимбической
системе мозга изучение которой началось не так давно. Кстати,
следует отметить, что “центров удовольствия” в мозге гораздо
больше, чем “центров наказания”. Возможностей для
счастливой жизни у человека, гораздо больше, чем для
страданий. Наш мозг запрограммирован на счастье, но в
процессе жизни мы сами выбираем какие из центров
стимулировать чаще.
 Психическое здоровье
Следует отметить, что обе базисные концепции Фрейда
(Сознательное/Бессознательное и Либидо/Танатос) нашли свое
нейрофизиологическое обоснование. Это показывает, что
психоанализ основывается на вполне твердых неврологических
принципах, что не удивительно ведь первоначально Фрейд был
неврологом и внес значительный вклад в изучение афазий.
В психоанализе прохождение стадий психосексуального
созревании рассматривается в контексте формирования
характера и будущих психосоциальных проблем. В период
детства и раней юности человек проходит пять строго
последовательных стадий психосексуального развития,
обусловленных сменой эрогенных зон и способов их
стимуляции: оральная, анальная, фаллическая, латентная и
генитальная.

1) Оральная стадия развития начинается с рождения ребенка и

длится до 1.5 года (эрогенная зона — слизистая рта, способ
стимуляции сосание). В течение первого периода развития
либидо ребенка связано прежде всего с процессом сосания и
сексуальные чувства направлены на мать. Если ребенку не
хватает объема сосания, то он может сосать свой палец или
пустышку. До шести месяцев длится орально-корпоративная
стадия, когда ребенок еще не отделяет себя от матери и
ощущает себя всемогущим, поскольку все его потребности
удовлетворяются тут же. С шести месяцев ребенок постепенно
отделяется от матери, у него начинается формирование Эго.
Этот период связан с сильной фрустрацией и называется
орально-садистическим. Агрессивные чувства проявляются в
крике, кусании материнской груди, отказе от питания и т.д.
В психоанализе считается, что длительное и обильное грудное
вскармливание способствует развитию щедрости и оптимизма,
раннее же отлучение от груди формирует ущербность и
жадность. Рудименты орального периода сохраняются в форме
пристрастия к курению, алкоголю, постоянному жеванию чего-
либо. Многие люди снимают стресс с помощью постоянного
поглощения пищи, что может вести к ожирению. Потребность
постоянно поглощать информацию (бесконечно читать газеты,
смотреть телевизор, часами зависать на интернете или болтать
 LEONID YAMPOLSKY 204

по селфону) также может служить замещением первичной

оральной потребности.

2) Анальная стадия развития личности, приходится на возраст

от 1 —1,5 до 3 лет (эрогенная зона — анальная область, способ
стимуляции — управление сфинктерами). Анальная эротика
связана, по Фрейду, с приятными ощущениями от работы
кишечника, от выделительных функций и интересом к
собственным фекалиям. На этой стадии родители начинают
приучать ребенка пользоваться туалетом, впервые предъявляя
ему требование отказаться от инстинктивного удовольствия.
Способ приучения к туалету, практикуемый родителями,
определяет будущие формы самоконтроля и саморегуляции
ребенка. Эмоциональная поддержка опрятности как проявления
самоконтроля имеет, по Фрейду, долговременный позитивный
эффект в становлении аккуратности, личностного здоровья и
даже гибкости мышления.
Когда родители ведут себя чрезмерно строго и требовательно у
детей возникают своего рода негативистические тенденции в
виде “удерживания” (запоры) или, напротив, “выталкивания”.
Эти фиксированные реакции, распространившись позже на
другие виды поведения, приводят к складыванию
своеобразного типа личности: анально-удерживающего
(упрямого, скупого, педантичного) или анально-
выталкивающего (беспокойного, импульсивного, склонного к
разрушению).

3) Фаллическая стадия (3—6 лет) — стадия

психосексуального развития с участием собственно
генитальной зоны (эрогенная зона — область гениталий,
способ стимуляции — демонстрация и мастурбация ). На
фаллической стадии психосексуального развития ребенок часто
рассматривает и исследует свои половые органы, проявляет
интерес к вопросам, связанным с появлением детей и половыми
отношениями.
Именно в этот возрастной период в индивидуальном развитии у
человека возрождается некий исторический конфликт —
 Психическое здоровье
комплекс Эдипа. Эдипов комплекс — это период обостренной
привязанности сына к своей матери, которая сопровождается
чувством враждебности к своему отцу. Название комплекс
Эдипа было дано Фрейдом по аналогии с названием трагедией
афинского поэта и драматурга Софокла “Царь Эдип”. Главный
герой пьесы Эдип, человек осознавший свою вину и казнящий
себя за это.
***
Отец Эдипа, царь Лай, испугавшись предсказания о том, что
его сын от Иокасты будет его убийцей, решил избавиться от
ребёнка. Однако человек, которому было приказано убить
младенца, пожалел его и отдал его пастуху из Коринфа.
Мальчик был усыновлён коринфским царём Полибом.
Повзрослевший Эдип, узнав о пророчестве, которое говорит,
что он убьёт своего отца и женится на матери, решает
покинуть приёмных родителей в надежде избежать злой
участи. У самого города Фивы на него чуть не наехала
колесница, всадники которой начали оскорблять и бить юношу.
В завязавшейся драке Эдип убивает сидевшего в колеснице
старика и троих из четырёх его спутников. Старик, сидевший
в колеснице, был отцом Эдипа. Эдип, победив Сфинкса,
становится правителем Фив и берёт в жёны вдову погибшего
от рук разбойников царя Лая — Иокасту. Так сбывается
пророчество.
15 лет спустя на город обрушивается эпидемия чумы.
Пытаясь найти причину чумы, жители города обращаются к
дельфийскому оракулу, который говорит о необходимости
найти и изгнать убийцу царя Лая. Поиск убийцы доводит
Эдипа до горькой истины: убийца Лая — он сам, Лай был его
отцом, а его супруга Иокаста на самом деле его мать.
Иокаста, добравшаяся до правды раньше Эдипа, пытается
остановить его поиски, но ей это не удаётся, и, не выдержав
позора, она убивает себя. Но Эдип, считая себя недостойным
смерти, выкалывает себе глаза, тем самым обрекая себя на
слепоту.
(https://en.wikipedia.org/wiki/Oedipus_Rex)
 LEONID YAMPOLSKY 206

Понять подлинное значение трагедии “Царь Едип” для

психоанализа, можно только через учение Аристотеля о
трагедии в целом. Трагедия, по Аристотелю, изображает
действие или жизнь как взаимные переходы "счастья" и
"несчастья", без изображения характеров людей. Трагический
миф есть изображение не человека, а смысла жизни в целом.
Аристотель использовал термин "катарсис" (др. греч.
“возвышение, очищение, оздоровление”) для обозначения
эстетического воздействия трагедии на зрителя. Посредством
перeживания действий, изображаемых актерами, зритель может
через сострадание и страх очиститься от подобных страстей.
Аналогично катарсис трактуется в психоанализе. Пациент
вновь переживает свои вытесненные и забытые травматические
переживания, что ведет к высвобождению эмоций, лечебному
эффекту и лучшему пониманию себя.

С эдиповым комплексом также связан комплекс кастрации, т.е.

страх потери полового органа в результате мести отца. При
гармоничных отношениях между родителями, мальчик
идентифицирует себя с отцом, усваивает моральные запреты на
инцест. Если взаимоотношения родителей дисгармоничны, то
комплекс Эдипа не находит нормального разрешения тогда у
ребенка формируется либо фаллический характер со
склонностью к конкуренции, либо, наоборот, мальчик
вырастает женственным и пассивным.
Аналогичный комплекс острой привязанности дочери к своему
отцу получил название комплекса Электры. Электра, тоже
персонаж древнегреческой мифологии, она возненавидела свою
мать за предательство отца. "Многие женщины и в детстве, и в
зрелости периодически или даже постоянно испытывают
страдания, связанные со своей половой принадлежностью.
Специфические проявления ментальности женщин,
возникающие из протеста против участи быть женщиной, берут
свое начало от их детского страстного желания обладать
собственным пенисом. Неприемлемая идея о собственной
изначальной обделенности в этом отношении дает почву для
пассивных фантазий о кастрации, в то время как активные
 Психическое здоровье
фантазии порождаются мстительным отношением к мужчине,
находящемся в привилегированном положении." (К. Абрахам.
"Проявления комплекса кастрации у женщин" (1921), Int. J.
Psycho-Anal., Vol. III.)
Идея о комплексе кастрации у женщин прекрасная
иллюстрация мужского шовинизма. Реально женщины
вспоминают об отсутствии у них пениса только в очереди в
общественный туалет. Зрелую женщину волнует размер ее
груди, а не отсутствие пениса, неслучайно они придумали
декольте, вставки в бюстгальтеры и силиконовые груди.
Эдипов комплекс — это этап через который проходит
созревание инфальтивно-сексуальных эмоций. Ребенок
подавляет эти неприемлемые с точки зрения морали чувства, но
именно они обычно лежат в основе будущих неврозов
взрослого возраста.

4 ) Латентная стадия — сексуальное затишье, от 6—7 до 12

лет, начало подросткового возраста (эрогенные зоны вне
собственного тела, способ стимуляции — физические,
интеллектуальные и духовные упражнения). Энергия
направляется на увлечения, общение и занятия — учебу, спорт,
познание, игры со сверстниками, в основном своего пола.
Фрейд особо подчеркивал значение этого перерыва в
сексуальном становлении человека как условия для развития
высшей человеческой культуры.

5) Генитальная стадия (12 — 18 лет) завершает

психосексуальное созревание. В норме к восемнадцати годам
достигается сексуальная зрелость и формируется генитальный
характер. Происходит прилив сексуальных и агрессивных
побуждений, комплекс Эдипа возрождается на новом уровне.
Аутоэротизм исчезает, ему на смену приходит интерес к
другому сексуальному объекту, партнерам противоположного
пола. Сексуальные чувства проникают в сознание, зачастую в
завуалированной, символической форме. Так, любые длинные
узкие предметы (трубки, палки, стволы деревьев, башни, мачты
и т.д. символизируют мужской половой орган, фаллический
символ). Поэтому потеря любой части тела (даже, например,
 LEONID YAMPOLSKY 208

удаление зубов) относится к символике, связанной с

комплексом кастрации. Все предметы, полые внутри, как
например ваза, стакан, бутоны цветов, символизируют женский
половой орган.
Генитальная стадия очень важна, в этом возрасте происходит
осознание важности специфических различий половых органов,
и влияния их на поведение и адаптацию. Если мальчик застрял
на генитальной стадии, то в будущем он может стать
мужчиной, который озабочен доказательством своего
маскулинизма. О таких обычно говорят, что он "думает не
головой, а головкой". В этом случае может возникнуть
озабоченность размерами своего полового члена и страх, что он
не сможет в полной мере удовлетворить женщину. При этом
пациент может связывать свои сексуальные проблемы с
размерами члена, а иногда и яичек ("синдром малого члена").
Нередко пациенты с синдромом “тревожного ожидания
сексуальной неудачи” жалуются на малые размеры пениса или
меньшие размеры одного из яичек, которые объективно в
пределах средней нормы.
Подобные страхи в той или ином виде есть практически почти у
каждого мужчины, но, в ряде случаев сексуальные проблемы
переживаются особенно остро, например, при наличии
тревожно-мнительных черт характера.
Многие мужчины даже в зрелом возрасте продолжают
увлекаться фаллометрией. Психологи уверены, это
соревнование в мужской природе, поэтому они любыми
способами стараются доказать себе и другим, свою
маскулинность и размер фаллоса считают основным критерием.
***
Клиническая История: Больной 26 лет, образвание вышее,
физик-теоретик. Единственный ребенок в семье. Дед по линии
отца страдал параноидной шизофренией.
Больной в преморбиде — крайне тревожный, неуверенный в
себе, ранимый, сенситивный, ипохондричный. В своем развитии
с ясельного возраста опережал своих сверстников, сам
научился читать в четыре года, очень быстро, минуя сказки,
перешел к литературе для взрослых. В школе с семи лет, учился
 Психическое здоровье
легко и без особых усилий. Со сверстниками не дружил, было
скучно. Половое чувство появилось поздно, с началом полового
созревания, т. е. примерно в 17 лет. Мастурбацией никогда не
занимался, не было потребности. После окончания средней
школы легко и без всяких репетиторов поступил в ФИЗТЕХ.
Учился с удовольствием. Первый половой контакт (причем не
по инициативе больного) — в возрасте 25 лет. Перед этим
очень боялся, что у него ничего не получится. Собственно, так
и произошло, эрекция была слабой, коитус не удался. Через
неделю повторил эту попытку — снова неудача. И если в
первый раз партнерша тактично промолчала, то после второй
неудачной попытки она долго и мстительно награждала его
весьма обидными и неприятными оскорблениями, вроде того,
что его половые органы напоминают подобное у детей
ясельного возраста. Очень эмоционально переживал не только
свою неудачу, но и то, что партнерша сказала по поводу
размеров его половых органов. Стал внимательно
присматриваться к ним. Ежедневно линейкой измерял размеры
полового члена, возникло ощущение, что пенис уменьшается. В
отчаянии обратился к урологу, который сказал, что для роста
больного параметры его гениталиев адекватны. Врачу не
поверил, многократно обращался к другим специалистам, но
никакой урологической патологии выявлено не было. Друг
больного посоветовал ему применить “народный метод
лечения” — подвесить небольшой груз за головку полового
члена. Больной сначала подвесил гирьку в 200 г, но из-за
начавшегося отека головки груз снизил до 40 г. С подвешенным
грузом ходил только дома в течение 2 ч ежедневно.
Неудовлетворенный результатами , вновь обратился к урологу,
который направил больного к психотерапевту (психиатру).
Больному, кроме каузальной психотерапии (дважды в неделю),
был проведен курс медикаментозного лечения. Спустя два
месяца состояние больного улучшилось, выровнялось
настроение, появилась утренняя эрекция, постепенно
дезактуализировались, а затем и полностью исчезли идеи о
размерах полового члена. Больной в последующем был на
поддерживающей психотерапии в течение года. Состояние
было удовлетворительным. Имел несколько удавшихся половых
 LEONID YAMPOLSKY 210

связей. Спустя год женился, с женой проблем нет. Прежние

переживания по поводу размеров полового члена больше не
беспокоят [13].
***
В юности помимо поиска места в обществе, выбора брачного
партнера, и создание семьи, решается одна из самых
значительных задач этой стадии — освобождение от авторитета
родителей и привязанности к ним, что необходимо для
социального роста.

Взросление проясняет основной спорный вопрос психоанализа

о доминировании между пенисом и вагиной.
***
Клиническая История. Милтон Эриксон рассказывал:
однажды на прием пришла молодая женщина и пожаловалась,
что она чувствует себя грязной, порочной и испытывает
страх перед сексом с мужчиной и возбужденным половым
членом.
В возрасте шести лет, отец изнасиловал ее, и продолжал это
делать регулярно несколько раз в неделю до ее семнадцати
летнего возраста. Каждый раз, когда он это делал, она
умирала от страха, чувствовала себя оскверненной, униженной
и сгорала от стыда. Ей казалось, что все вокруг знают о ее
унижении. Поэтому сразу, по окончанию школы она оставила
дом и поступила в колледже в надежде, что живевя отдельно
сможет уйти от позора и сексуальных домогательств. Она
закончила колледж, получила степень мастера и начала
работу над диссертацией, но продолжала ощущать себя
грязной, порочной и униженной, особенно когда мужчины
пытались флиртовать с ней. Секс продолжает страшить ее
и после секса она чувствует себя мерзкой, грязной и
униженной:
— Возбужденный пенис пугает меня, и я становлюсь
беспомощной, слабой и пассивной. Я бываю так рада, когда
мужчина достигает оргазма и все заканчивается.
Эриксон внимательно выслушал женщину и сказал ей:
 Психическое здоровье
— Да, грустная история, но что в ней особенно грустно, так
это то, что вы ведете себя как дура! Вы говорите, что
боитесь возбужденного, стоящего, твердого пениса, а это
глупо! Вы прекрасно знаете, что у вас есть влагалище; и я
знаю, что и вы это тоже знаете, влагалище может принять в

себя любой, самый большой, твердый и агрессивный пенис и

превратить его в мягкий, беспомощный предмет. И ваше
влагалище может доставить себе это “порочное
удовольствие”, превратив пенис в беспомощно висящий
предмет.
Женщина просияла, попрощалась и попросила принять ее через
месяц.
Она пришла через месяц и сказала Эриксону:
— Вы были правы! Я провела ночь с мужчиной и впервые
испытала подлинное удовольствие доведя его до полного
истощения, я наслаждалась этим. Я попробовала с другими
мужчинами и повторилось то же самое. И это действительно
удовольствие! Теперь я планирую защитить докторскую и
работать адвокатом, а также собираюсь ждать, пока не
встречу человека, с которым мне захочется вместе жить [29].
***

Гипнотерапия.
Гипнотическое воздействие известно более 3 тысяч лет. Оно
успешно применялось жрецами Древнего Египта, Индии,
Тибета, врачевателями Древней Греции и Рима.
Современная гипнотерапия началась с Франца Месмера (1734-
1815), который лечил своих пациентов сначала магнитами и
искусственным электричеством, а затем убедился, что одного
прикосновения его руки, без магнита, достаточно для
излечения. Месмер посчитал это воздействием его личной
магнетической силы, таинственным телесным флюидом,
который можно накапливать, концентрировать и передавать. Он
считал, что в человеческом теле действуют магнетические
процессы, аналогичные тем, которые управляют приливами,
отливами и движением планет. По его мнению все вокруг
 LEONID YAMPOLSKY 212

заполнено магнитной субстанцией, которой он может

управлять. Значит, он может “намагничивать”, сосуды с водой и
люди будут выздоравливать при контакте с ней. Еще лучше,
если больные исцелятся, просто постояв рядом с “заряженным”
объектом или касаются его. Месмер и его последователи
верили, что мощь разума может усилить действие заряженной
жидкости. Почему же это работало? Потому что Месмер был
умен, харизматичен, и артистичен. Он умел производить
впечатление. Месмер носил кожаную рубаху увешанную
магнитами. (Он утверждал, что они сохраняют его
магнетическую энергию.) В его салоне свет был приглушен и
звучала мистическая музыка. В самом центре стоял чан с
заряженной водой. Люди располагались вокруг чана, брались
одной рукой за металлические палочки, концы которых были
погружены в воду. Другой рукой нужно было держаться за
сидящего рядом, чтобы “передавать заряд” по кругу.
Как заявлялось, лечение избавляло от всех недугов:
психологических проблем, хронических заболеваний, болей и
любых страданий. Под действием силы Месмера и его
заряженной воды у некоторых начинались судороги, которые
могли длиться по несколько часов. Месмер даже оборудовал
специальную комнату с мягкими стенами для особо буйных
посетителей. Один из очевидцев писал об этом: “Из-за
подобных постоянных случаев невозможно отрицать
присутствие непостижимой силы, исходящей от магнетизера”.
Франц Месмер начинал в Вене, но затем вынужден был
перебраться во Францию ко двору короля Людовика XVI.
Париж XVIII века был культурным и экономическим центром
Европы. Очаровательный иностранец быстро свел с ума город.
К нему было не пробиться, в очередь записывались на недели
вперед. Среди его поклонников были французская королева
Мария-Антуанетта и Вольфганг Амадей Моцарт. Король
какое-то время поддерживал главного парижского магнетизера.
Но в 1784 году он изменил свое отношение к Месмеру и созвал
комиссию для расследования животного магнетизма. В нее
входили видные деятели французской науки, такие как
например, Антуан Лавуазье родоначальник современной
 Психическое здоровье
химии. Другой Жозеф-Игнас Гильотен, который предложил
использовать для казней устройство с падающим лезвием
(кстати, именно на ней погибли и Лавуазье, и Мария-
Антуанетта и он сам). В комиссии был даже Бенджамин
Франклин, первый посол недавно образованных Соединенных
Штатов Америки. Комиссия “призвала к ответу” также Чарльза
Деслона, ученика Месмера. Деслона попросили зарядить
дерево в саду, и одному из его пациентов предложили его
найти. Приближаясь к дереву, человек вспотел, стал жаловаться
на головную боль и в конце концов потерял сознание. Правда,
дерево он выбрал не то, не “заряженное”. В эксперименте с
женщиной, которая якобы чувствовала магнетизм воды,
Деслона попросили зарядить воду в стакане, а женщине дали
другой, точно такой же, но незаряженный. “Под действием
магнетической силы” испытуемая сразу упала в обморок. Когда
пришла в себя, исследователи подали ей воды, чтобы она
успокоилась. На этот раз стакан и был “под завязку заряжен”.
Женщина поблагодарила, выпила и почувствовала себя гораздо
лучше.

Комиссия Академии, не обнаружив никаких “магнетических

флюидов”, объявила лечебный метод Месмера шарлатанским,
но оказывающим психотерапевтическое воздействие на
больных с невротическими расстройствами.
Воистину, все новое это пародия на забытое старое. Месмеру
явно не хватало телевидения. Журналист Алан Чумак получил
телевизионное время и стал одним из самым известным
“телецелителем” СССР. Во время своих телевизионным
сеансов он “заряжал” с помощью пассов различные субстанции:
воду, соки, кремы, мази и т.д.

Начало научному изучению гипноза, положил шотландский

хирург Брейд (J. Braid); он же автор термина “гипноз (др.-греч.
— сон)”. В 1841 году он сделал открытие, что пристальное
рассматривание блестящих предметов в течение более или
менее продолжительного времени приводит к засыпанию, и с
тех пор всецело посвятил себя изучению этого явления и
использованию его для лечения болезней нервной системы.
 LEONID YAMPOLSKY 214

Посетив представление эстрадного магнетизера, Брейд обратил

внимание на то, что “замагнетизированный”, несмотря на все
усилия, был не в состоянии открыть глаза. И уже через пару
дней, он приступил к опытам, чтобы проверить свое
наблюдение. Он попросил сэра Уолкера сесть и фиксировать
взор на горлышке бутылки из-под вина, которую он приподнял
над ним, чтобы вызвать утомление глаз и век. Через 3 минуты
глаза сомкнулись, слеза скатилась по щеке, голова склонилась,
лицо слегка напряглось, он вздохнул и тут же глубоко заснул;
дыхание замедлилось, углубилось, стало шумным; по рукам и
плечам пробежали небольшие судороги. Через 5 минут Брейд
его разбудил, боясь опасных последствий. Таким способом,
педантично требуя лишь, чтобы испытуемые сосредоточивали
на указанном им предмете не только свой взор, но и мысли,
Брейд усыпляет всех добровольцев. Он называет сон не
магнетическим, а нервным утомлением. И настоятельно
подчеркивает, что причины магнетического сна лежат не в
личности того кто усыпляет, а в самом пациенте, в состоянии
его нервной системы, возникающем в результате утомления
сосредоточенного взора и внимания, полного расслабления
мышц, находящегося в покое тела пациента и непроизвольно

наступающей при этом задержки дыхания. Вскоре Брейд

придумывает для сна название, которое прочно за ним
укрепилось — гипноз.
После исследований Брейда произошло разделение
исследователей гипноза на две школы: флюидистов и
анимистов, которое сусщствует по настоящее время.

Флюидисты (Сальпетриерская школа гипноза): как и Месмер,

верили в существование флюидов и передачу энергии.
С конца 1870-х годов французский невролог Жан Мартен
Шарко (вспомните Душ Шарко) начинает изучать гипноз на
больных, страдающих истерией. Шарко занималась изучением
стадий гипноза и его клиническим применением. В клинике
Сальпетриер Шарко руководил отделением с больными
истерией. В то время эта болезнь считалась исключительно
 Психическое здоровье
женской, а её причины видели в нарушении работы матки. В
своей клинической практике Шарко обратил внимание на то,
что его пациентки часто страдали такими соматическими
заболеваниями, как параличи, слепота, опухоли, не имея при
этом ни нарушений мозга, ни других органических нарушений.
На публичных лекциях по медицине и психопатологии Шарко
проводил эксперименты, в ходе которых вводил своих больных
в состояние гипноза и внушал им, что они страдают параличом
той или иной части тела. После выхода из гипнотического
состояния испытуемые действительно оказывались
парализованными. Так же с помощью гипноза Шарко
возвращал их в обычное, здоровое состояние.
В результате он заключил, что при истерии больной находится
в гипнотическом состоянии. У такого человека может
наступить паралич либо от сильного удара по какой-либо части
тела, или от слабого, но постоянного и монотонного
воздействия какого-то раздражителя (что аналогично
гипнотическому внушению).
Уже после смерти Шарко, в 1899 году, была опубликована его
книга “Исцеляющая вера”. В ней говорится о решающей роли
веры и внушения в происхождении и лечении симптомов
истерии. Все знаменитые “чудесные исцеления” соматических
заболеваний с помощью святых, их мощей, икон и т.п. Шарко
объясняет теми же механизмами. “Целительная вера
религиозная и мирская не могут быть раздвоены; это один и
тот же мозговой процесс, производящий одинаковые
действия”, — писал он. Твёрдое убеждение больного в
будущем излечении является самым главным лекарством в
такого рода исцелении; создание у человека такого убеждения
— задача целителя. Шарко полагал, что известные религиозные
целители, такие как Франциск Ассизский и Св. Тереза, сами
“страдали такой же болезнью, проявления которой затем они
стали исцелять”, то есть истерией. Шарко показал, что
истерией могут болеть не только женщины, но и мужчины.
Ж. М. Шарко оказал огромное влияние на Зигмунда Фрейда. В
1885 году Фрейд приехал на стажировку в клинику Шарко.
Четыре месяца, которые Фрейд провёл в клинике, определили
направление его дальнейшей работы. Шарко считал Фрейда
 LEONID YAMPOLSKY 216

способным студентом и доверил ему перевод своих работ на

немецкий язык. Именно в своих исследованиях по истерии
Фрейд делает первые наброски по психоанализу. Позже он
говорил о Ж. М. Шарко: “Ни один человек не имел на меня
такого влияния… Мне случалось выходить с его лекций с таким
ощущением, словно я выхожу из Нотр-Дама, полный новых
представлений о совершенстве”. В 1889 году Фрейд назвал
своего сына в честь Шарко — Жаном Мартином. В некрологе,
опубликованном в Wiener Medizinische Wochenschrift и
посвящённом Шарко, Фрейд отмечал, что как учитель Шарко
был необычайно увлекателен, каждый из его докладов
представлял собой небольшое произведение искусства, обладал
совершенством формы и был запоминающимся и
проникновенным.

Анимисты (Нансийская школа гипноза). До сих пор в Нанси

(Франция) существует институт гипноза, главой которого был
Ипполит Бернгейм, он отождествлял гипноз с внушением, а
само внушение понимал как способность поддаваться влиянию
идеи, реализовывать ее в поведении, и воплощать в жизнь.

Спор этих двух школ создал научную базу для изучения

явлений внушения и гипнотизма. Учёные усовершенствовали
технику применения гипноза и сделали его реальным и
эффективным инструментом для исследования и лечения
нервных болезней. Важнейшим результатом их исследований
стало установление теснейших связей между психикой и
соматикой, а также популяризация гипноза, как метода лечения.
Вначале Фрейд был активным сторонником гипнотерапии. Он
сам начинал свои сессии с гипноза, чтобы помочь пациентам
сконцентрироваться на вытесненных воспоминаниях. Однако,
получаемые результаты его не удовлетворили и он стал
разрабатывать более специфические подходы к
бессознательному (интерпретация сновидений, метод
свободных ассоциаций, анализ защитных механизмов и т.д.).
Однако классический психоанализ обычно является очень
продолжительной формой терапии (от 100 до 400 сеансов) и
 Психическое здоровье
протекает иногда 5—6 лет, поэтому некоторые его
последователи начали разрабатывать более короткие формы,
известные как “гипноанализ” или “регрессивная
гипнотерапия”. Фрейд согласился, что чистый психоанализ
может быть совмещён с гипнозом, чтобы ускорить процесс
лечения. Однако, по его мнению, это может ослабить
результат: “Весьма вероятно также, что применение нашей
терапии к числам заставляют нас сплавить чистое золото
психоанализа с медью прямого (гипнотического) внушения”.

Подлинные изменения в технику гипноза были внесены не

европейцами, а американским психиатром Милтоном
Эриксоном. Милтон Эриксон, заслуживший прозвища
"Мистер гипноз", вернул гипнозу статус самого эффективного
психотерапевтического метода, одновременно лишив его
ореола таинственности и мистики.
Характерной особенностью эриксоновского гипноза является не
директивный подход, дающий возможность использовать даже
сопротивление пациента для введения в транс и последующей
терапии Эриксон всегда говорил, что надо различать
погружение в гипнотический транс (индукцию) и работу в
трансе. Он сравнивал это с хирургической операцией: сначала
наркоз, а затем операция под наркозом. Вначале индукция
транса, а затем работа в состоянии транса. Эриксон разработал
множество оригинальных и эффективных приемов,
позволяющих осуществлять терапевтическую работу в трансе.
Не стоит повторяться, многочисленные примеры из жизни и
практики Милтона Эриксона хорошо представлены в работах
его учеников и последователей (R. Bandler, J. Grinder, J. Haley,
J. К. Zeig, др.). Их истории намного интересней, они знали
Милтона Эриксона лично.

Интересное описание своего опыта гипноза дал Фейнман в

своей автобиографии [30]. В то время он был аспирантом-
физиком в Принстоне.
***
Каждый ужин в большой столовой с витражными окнами,
куда мы сходились в наших дотлевающих мантиях, декан
 LEONID YAMPOLSKY 218

Эйзенхарт читал на латыни молитву. После ужина он иногда

делал те или иные объявления. Как-то вечером он встал и
сообщил:
—Через две недели к нам приедет, чтобы прочитать лекцию о
гипнозе, профессор психологии. Так вот, он полагает, что
лучше всего было бы не просто рассказать вам о гипнозе, но и
показать, как это делается, и потому хотел бы
загипнотизировать нескольких добровольцев…
Я страшно разволновался: тут и думать было нечего, я
непременно должен узнать о гипнозе как можно больше.
Интересно же до жути!
Дальше доктор Эйзенхарт сказал, что было бы неплохо, если
бы добровольцев набралось трое-четверо, тогда гипнотизер
смог бы выбрать из них того, кто легче поддается гипнозу, и
потому он настоятельно просит нас набраться смелости и
так далее. (Господи-боже, ну что он время-то попусту
тратит?).
Эйзенхарт говорил это, стоя на одном конце столовой — я
находился на другом. Нас там было несколько сот человек. Я
думал, что подвергнуться гипнозу пожелает каждый, и

боялся, что на таком расстоянии доктор Эйзенхарт может

меня не заметить. А я просто-напросто должен был
участвовать в сеансе гипноза!
Наконец Эйзенхарт произнес:
—Итак, я хотел бы знать, кто из вас вызовется…
Я поднял руку, вскочил и завопил во всю мощь моих легких,
чтобы он уж наверняка меня услышал:
— Яаааааааааа!
Будьте уверены, он меня услышал, поскольку больше ни единая
живая душа в добровольцы не вызвалась. Мой голос раскатился
по всему залу — меня это очень смутило. Эйзенхарт
отреагировал мгновенно:
— Да, конечно, мистер Фейнман, в вас я и не сомневался, но,
может быть, найдется кто-то еще?
В конечном итоге, вызвалось еще несколько человек, и за
неделю до демонстрации к нам приехал профессор психологии,
 Психическое здоровье
— чтобы поработать с нами и выяснить, кто ему подходит
больше других. О самом явлении гипноза я кое-что знал, не знал
только, что ощущает гипнотизируемый.
Он начал гипнотизировать меня и спустя некоторое время
сказал:
— Вы не можете открыть глаза.
Я подумал: “Открыть-то я их могу, но не подводить же
человека. Лучше посмотрю, как далеко все это зайдет”.
Положение сложилось занятное: сознание замутнено лишь в
очень малой степени, и хотя ты немного теряешь
ориентацию, у тебя сохраняется полная уверенность в том,
что открыть глаза ты можешь. Но, конечно, не открываешь,
а стало быть, в каком-то смысле и не можешь.
Он продолжал старательно гипнотизировать меня и, в конце
концов, решил, что я ему подхожу.
Во время настоящей демонстрации он пригласил нас на сцену и
загипнотизировал на глазах у всего принстонского
аспирантского колледжа. На этот раз воздействие я ощутил
более сильное — думаю, я просто научился гипнотизироваться.
Гипнотизер показывал самые разные штуки, заставляя меня
проделывать то, чего я в нормальном состоянии сделать не
смог бы, а под конец сказал, что, выйдя из транса, я не
направлюсь прямиком к моему месту в зале, что было бы
вполне естественно, а обойду зал кругом и вернусь на место от
дальней стены.
Пока шла демонстрация я, хоть и смутно, но сознавал, что
происходит, и старался помочь гипнотизеру, выполняя его
распоряжения, но тут вдруг решил: “Черта с два,
хорошенького понемножку! Пойду прямо на место”.
И, спустившись со сцены, так и поступил — пошел прямо к
моему стулу. Но тут мной вдруг овладело очень неприятное
чувство: мне стало до того неуютно, что я просто не смог
идти дальше. Пришлось добираться до стула кружным путем.
Был еще случай, более поздний, когда меня гипнотизировала
женщина. Пока я находился под гипнозом, она сказала:
“Сейчас я зажгу спичку, задую ее и прижму еще раскаленную
головку к вашей руке. Однако боли вы не почувствуете”.
 LEONID YAMPOLSKY 220

Я подумал: “Вздор!”. Она зажгла спичку, задула, приложила к

тыльной стороне моей ладони. Я ощутил лишь легкое жженье.
Глаза мои все это время были закрыты, однако я думал: “Это
фокус простой. Зажгла она одну спичку, а в меня ткнула
другой. Ничего тут особенного нет, обычное
надувательство”.
Выйдя из гипноза, я взглянул на свою руку и здорово удивился:
на ней был ожог. Вскоре вырос и волдырь, однако боли я
никакой не испытывал, даже когда его прорвало.
В общем, гипноз вещь интересная. Ты все время повторяешь
себе: “Я бы и мог это сделать, да не хочу”, и это лишь иной
способ сказать, что ничего-то ты не можешь.
***

Поведенческая (бихевиористская) психотерапия

Теоретической основой Поведенческой (behаvioral)
психотерапии служат работы И.П. Павлова, В.Бехтерева, Д,
Уотсона и Б. Скиннера. Поведенческая психотерапия обычно
используется для лечения таких расстройств как фобии,
вредные привычки (алкоголизм, курение, переедание, онанизм),
энурез, заикание и т.п.
В процессе терапии чаще всего используются методы условных
рефлексов и оперантное научение, т.е. методы, использующие
положительное и отрицательное подкрепление. Пациента не
лечат — его обучают желательному или целесообразному
поведению. Такое поведение может выработаться случайно
(методом проб и ошибок) или может быть сформировано
намеренно (например, с помощью словесной инструкции или
демонстраций), а подкрепляющий стимул, дается после
выполнения и способствует закреплению и обучению.
Наказание (или негативное подкрепление) уменьшает
вероятность нежелательного поведения, поощрение
(положительное подкрепление), наоборот, увеличивает (метод
кнута и пряника). Позитивные и негативные подкрепляющие
стимулы регулируют поведение и управляют им. В природе
естественным образом подкрепляются правильные,
 Психическое здоровье
способствующие решению задачи реакции и наказываются не
правильные.
Для психотерапевта, работающего в этой модальности, главное
разработать индивидуальный набор подкрепляющих
стимулов. Как правило, это выясняется путем расспроса: "Что
будет для вас наградой, поощрением, а что наказанием? Что
будет вам нравиться, а что — не нравиться?" Например, для
кого-то положительным подкреплением могут стать игры на
компьютере или разрешение смотреть телевизор, а для другого
— сладости или украшения. Просто, но работает, только если
делается профессионально.

Систематическая десенсибилизация — один из первых

методов поведенческой психотерапии был разработан
южноафриканским терапевтом Джозефом Вольпе. В годы
Второй мировой войны Дж. Вольпе был офицером
медицинской службы Южноафриканской армии и проходил
службу в военном психиатрическом госпитале. На примере
пациентов, участвовавших в боевых операциях, Вольпе
показал, что “если в присутствии стимулов вызывающих
тревогу может быть осуществлена реакция, подавляющая
тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и
реакцией тревоги”. Иными словами, страх может быть
устранён, если сочетать его с состоянием, противоположным
страху, например, нервно-мышечной релаксацией, гипнозом,
аутогенной тренировкой, медитацией и т.п. Эта комбинация и
является основой метода “систематической десенсибилизации”.
Термин “десенсибилизация” (с лат. снижение
чувствительности) заимствован из фотографии, где так
назывался процесс понижения светочувствительности
фотоплёнки. Также этот термин используется в медицине, так
называется процедура снижения чувствительности организма к
аллергенам у больных аллергией.

Клиническая История. А. М. Свядощ рассказывал, что когда

он вел прием в женской консультации, к нему обращались
семейные пары прожившие вместе довольно долгие сроки,
нередко более десяти лет, но не имеющие детей, у них не было
 LEONID YAMPOLSKY 222

вагинального секса из-за вагинизма жены. (Вагинизм — это

автоматическая реакция организма на страх перед
проникновением пениса во влагалище. При каждой попытке
проникновения происходит непроизвольное сокращение мышц
влагалища, что делает половой акт, крайне болезненным либо
совсем невозможным. Страдающая вагинизмом женщина не
может контролировать такой спазм. Непроизвольный
вагинизм сравнивают с морганием глаза, когда в него
пытается проникнуть что-то постороннее.)
Это было то время когда оплодотворения в пробирке (in vitro
fertilization) еще не практиковалось, нужно было лечить
женщин от вагинизма. Свядощ использовал для лечения
вагинальные расширители и релаксацию. Пациентка обучалась
релаксации и последующему по возможности безболезненному
введению расширителей. На начальном этапе использовались
самые маленькие расширители, постепенно их размер
увеличивался по мере того, как редуцировались страх
проникновения и болевые ощущения. Одновременно набор
расширителей разного размера — от маленького до большого,
выдавались семейной паре для домашних упражнений. Свядощ
показал фотографии счастливых пар с ребенком на руках и
благодарными подписями примерно такого содержания:
“Спасибо Вам за Ваши золотые руки...”

Аверсивная психотерапия (от лат. aversatio — отвращение)

— форма терапии, как бы зеркальная по отношению к
десенсибилизации. Если при десенсибилизации страхи для
угашения сочетаются с приятными ощущениями, то в
аверсивной терапии негативное поведение сочетается с
источниками неприятных эмоций (боль, рвота, страх и т. п.).
Суть психотерапии сводится к выработке отвращения к
стимулу, который был изначально приятным для пациента. Так,
например, при алкогольной зависимости пациенты получают
такие препараты (аметин, апоморфин, антабус) которые в
сочетании с даже небольшими дозами алкоголя вызывают
головокружение и рвоту. Аверсивная терапия широко
 Психическое здоровье
используется для лечения алкоголизма, наркоманий, нарушений
влечения и т.п.
Например, при борьбе с перееданием к бутерброду крепится
простенькое устройство с батарейкой, человек кусает его и
получает слабый разряд тока. Мелочь, а неприятно. Аналогично
— если рука тянется к сигарете, получаем разряд током за
сигарету. Кодирование и “торпеда” от алкоголизма работают
по тому же принципу, хотя здесь обычно используется вызов
рвотного рефлекса. Выпил и возникает приступ рвоты или
страха смерти.
Интересно, что так же лечится энурез у детей: ребенку под
простынку кладется датчик влажности. Если ребенок
обмочился — включается свет и ребенку меняют пеленку.
Ребенку не хочется просыпаться, но это происходит всегда, и
обычно для прекращения энуреза этого хватает. Несколько
повторений и проблема решается. В начале, при разработке
методики, в качестве отрицательного подкрепления
использовали слабые удары электрического тока. Жизнь
показала, что в этом нет никакой нужды: обычной смены
пеленки сразу по сигналу вполне достаточно.

Считается, что поведенческая психотерапия высоко эффективна

только для простых случаев высокой тревожности и фобий. В
случаях более сложных “личностных” расстройств, касающихся
не только поведения, а личностных ценностей и образа жизни,
бихевиоральная терапия показывает нестабильные и
недолговременные результаты. Если то, что лечится
поведенческой терапией, является симптомом более серьезных
личностных нарушений, могут быть рецидивы. Впрочем, так
называемый глубинный подход тоже не может гарантировать
устойчивых результатов, а хорошо проведенная
бихевиоральная терапия нередко приводит не только к снятию
симптома, но и общему улучшению психического состояния.

Логотерапия
Логотерапия (логос + терапия) разновидность
экзистенциальной психотерапии, основанный на поиске и
 LEONID YAMPOLSKY 224

анализе смысла жизни. Логос — термин древнегреческой

философии, означающий одновременно “слово” (высказывание,
речь) и “понятие” (суждение, смысл).
Логотерапия была разработана Австрийским врачем-
психиатром Виктором Франклем (Viktor Emil Frankl 1905 —
1997). Он считал, что основной движущей силой человеческой
природы является поиск смысла жизни. На взгляды Франкла
сильно повлиял его личный опыт выживания в концлагерях
Холокоста. Логотерапия основанная на концепции
“стремлении к смыслу” в противовес концепциям “стремлении
к удовольствию” Фрейда и “стремлении к власти” Адлера. По
мнению Франкла, стремление к власти или удовольствиям не
универсальны, только логотерапия основанная на “мотивация
к поиску смысла жизни” является основной и самой мощной
движущей силой человека. Именно обретение смысла в тайной
помощи другим узникам, помогли ему выжить в концлагере,
одному из всей его большой семьи и продолжить
профессионально работать после освобождения. Беспокойство
большинства узников можно было выразить двумя вопросами,
которые задавали Франклю: “Переживём ли мы концлагерь?” и
“Имеют ли смысл наши мучения и смерть?” Если
отрицательный ответ на первый вопрос делал бессмысленными
страдания и попытки пережить заключение, то отрицательный
ответ на второй вопрос делал бессмысленным само выживание.
***
Стремление найти смысл жизни является главной
мотивирующей силой в человеке… Я не побоюсь сказать, что в
мире не существует более действенной помощи для
выживания даже в самых ужасных условиях, чем знание, что
твоя жизнь имеет смысл. (Виктор Франкл)
***
Не последний из уроков, которые мне удалось вынести из
Освенцима и Дахау, состоял в том, что наибольшие шансы
выжить даже в такой экстремальной ситуации имели, я бы
сказал, те, кто был направлен в будущее, на дело, которое их
ждало, на смысл, который они хотели реализовать. (Виктор
Франкл)
 Психическое здоровье
***
Логотерапия Виктора Франкля базируется на трех понятиях:
свобода воли, воля к смыслу и смысл жизни. Концепция
логотерапии утверждает, что движущей силой человеческого
поведения является стремление найти и реализовать свой
конкретный смысле жизни. Пережитый Франклем во время
холокоста опыт концлагеря, убедил его, что человек может
выжить только если ему есть ради чего жить. Состояние
человека, когда у него фрустрировано стремление к смыслу, по
мнению Франкля должно называться экзистенциальным
вакуумом, который ведет к “ноогенному неврозу” (от
греческого “ноос”, означающего разум, дух, смысл).
Ноогенный невроз возникает когда фрустрировано стремления
к смыслу. В 1960-е годы Франкль отмечал распространение
утраты смысла жизни. Согласно приведённой им статистике,
при этом возрастают заболеваемость депрессиями,
наркоманией, алкоголизмом, а также агрессивность и
асоциальное поведение . По его мнению, алкоголики и
наркоманы это люди, не имеющие жизненного смысла или
утратившие его и испытывающие экзистенциальный вакуум,
ощущающие внутреннюю пустоту, бессмысленность своего
существования. Отсутствие смысла жизни Виктор Франкль
считал важной причиной эмоциональных расстройств и
агрессивного поведения.
С точки зрения Франкла, смысл не есть что-то чисто
субъективное, — человек не придумывает его, а находит в
окружающем мире. Франкл видел три пути, чтобы сделать свою
жизнь осмысленной:

 созидание, творчество;
 получение нового опыта или встреча с кем-то на жизненном
пути;
 нахождение смысла жизни в страданиях.
 LEONID YAMPOLSKY 226

Франкль подчёркивает, что третий путь следует использовать,

только если недоступны первых два. Третий путь открылся
доктору Франклю в период его выживания в концлагере. В
своей книге Франкл приводит пример лечения депрессии через
нахождения смысла в страданиях:
***
Клиническая История. Однажды пожилой врач
консультировался со мной из-за своей тяжёлой депрессии. Он
не мог преодолеть утрату своей жены, которая умерла за два
года до этого. Он говорил, что любил ее больше всего на
свете. Как я мог помочь ему? Что я должен был ему сказать?
Я не стал ничего говорить, а вместо этого спросил:
— Что бы произошло, доктор, если бы Вы умерли первым, и
Ваша жена должна была бы жить без Вас?
Он ответил:
— О, для неё это было бы ужасно. Как бы она страдала!
После чего я заметил:
— Вы видите, доктор, теперь она не должна страдать. И это
Вы, живя, спасаете её от страданий. Но спасая её от
страданий, Вам приходится платить за это своими
страданиями, живя без неё и оплакивая её.
— Доктор не сказал ни слова, пожал мне руку и спокойно
покинул офис [33].
***
В рамках логотерапии Виктор Франкль разработал
оригинальный подход к лечению невротических расстройств,
связанных с антиципированной тревогой, таких как, фобий,
обсессивно-компульсивных расстройств, нарушений сна и т.п.
Виктор Франкль назвал этот метод — Парадоксальная
интенция. В соответствии с методикой пациенту
рекомендуется не избегать пугающих стимулов, а наоборот,
желать их усиления. Гордон Олпорт, считал, что применение
этого приёма основывается на специфически человеческой
способности к отстранению, лежащей также в основе чувства
юмора. Применяя этот прием пациент обретает способность
отстраниться от своего невроза. Гордон Олпорт пишет:
“Невротик, который учится смеяться над собой, встал на
 Психическое здоровье
путь к самообладанию, а возможно и выздоровлению”.
Парадоксальная интенция является эмпирическим
подтверждением и клиническим применением этого
утверждения Олпорта.
***
Одним из примеров, применения метода Парадоксальной
интенции, является описанный Франклем случай с молодым
врачом, который испытывал сильный страх потливости. Как
только молодой человек начинал думать, что он может
вспотеть, сразу начиналось обильное потоотделение. Возникал
порочный круг: страх вспотеть порождал потоотделение, а
стремление подавить потливость усиливало его. Чтобы
разорвать возникший порочный круг, Франкль порекомендовал
пациенту следующее: каждый раз, когда тот начинает
потеть, намеренно стараться продемонстрировать
окружающим, насколько хорошо он умеет это делать. Теперь
как только он встречал кого-нибудь, кто вызывал у него
антиципированную тревогу потоотделения, то говорил себе:
“Раньше я потел только по одной кварте, а теперь напотею не
меньше чем на десять кварт!” В результате пациент, десять
лет страдавший фобией потоотделения, за неделю освободился
от неё навсегда.
Франкл применял метод парадоксальной интенции также для
лечения нарушений сна: “Страх бессонницы порождает
экстенсивное стремление заснуть, которое в свою очередь
делает пациента неспособным заснуть. Чтобы преодолеть
этот специфический страх, я обычно советую пациенту не
стремиться заснуть, но, наоборот, стараться как можно
дольше бодрствовать. Иными словами, гиперинтенция
(усиленное стремление) заснуть, порождаемая боязнью не
заснуть, должна быть заменена парадоксальной интенцией —
стремлением не заснуть, вскоре за которым должен
последовать сон”.

Как только пациент прекращает попытки борьбы со своими

фобическими проявлениями, вместо этого используя
парадоксальную интенцию, порочный круг разрывается и
симптом атрофируется.
 LEONID YAMPOLSKY 228

***
Клиническая История. 9-летний мальчик регулярно, каждую
ночь, мочился в постель. Родители и били сына, и стыдили его,
и уговаривали, и игнорировали — все было безуспешно,
становилось только хуже. Психолог, к которому они
обратились за советом, сказал мальчику, что за каждую ночь,
когда он намочит постель, он получит по 25 центов. Мальчик
немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить «на
чашку шоколада» — настолько он был уверен, что скоро
разбогатеет. К моменту следующей встречи пациент
заработал всего 50 центов. Он сказал, что делал все
возможное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и
заработать таким образом как можно больше денег, однако, к
сожалению, ничего не получалось. Он просто не мог понять
этого, ведь прежде с этим у него все было в порядке.
***
Клиническая История. Взрослый и физически здоровый
молодой человек, со страхом обмочиться посреди улицы, если
поблизости не окажется туалета. Он старался не отходить
далеко от дома и составил себе в помощь брошюру станций
метро, с указаниями где рядом со станцией находятся
общественные туалеты или кафе в которых есть туалет.
Терапевт предложил пациенту пойти вместе в пиццерию на
следующих условиях:
Если он обмочится по дороге, то за пиццу платит терапевт,
если нет, то платит пациент. С каждой сессией мы удлиняли
наш маршрут, выбирая все более отдаленные от офиса
пиццерии. Примерно через месяц пациент решил, что ему
будет дешевле посещать пиццерии одному, он подарил свою
брошюру терапевту и терапия была завершена.
***
Парадоксальная интенция эффективный и быстродействующий
терапевтический метод; при этом быстрая терапия обязательно
даёт не только временный терапевтический эффект. “Одно из
наиболее распространённых заблуждений ортодоксального
фрейдизма, — пишет Франкл — состоит в том, что
устойчивость результатов считается соответствующей
 Психическое здоровье
длительности терапии”. Он привел пример пациента, у
которого терапевтический эффект сохранился через двадцать
лет после применения парадоксальной интенции.

Когнитивно-Поведенческая психотерапия
Когнитивно-поведенческая (КПТ) или Когнитивно-
бихевиоральная терапия (Cognitive Behavioural Therapy, CBT)
это довольно популярная форма психотерапии, при лечении
аффективных и личностных расстройств. Основоположниками
ее являются американские психологи Альберт Эллис [28] и
Аaрон Бэк [23]. В основе Когнитивно-бихевиоральной
психотерапии лежит убеждение, что причиной эмоциональных
расстройств являются (automatic thoughts; термин введенный
Аароном Бэком), которые возникают как автоматическая
реакция человека на те или иные обстоятельства, без
обдумываний, размышлений и доказательства, но
воспринимаемые как истинные. Человек обычно не осознает
наличие этих мыслей, не сомневается и не спорит с ними.
Автоматические мысли могут быть полезными либо вредными
(дисфункциональными) и в зависимости от своего содержания
они по-разному влияют на эмоциональное состояние, поведение
и физиологические реакции человека.
Решив, что причиной депрессии и тревоги служат
“автоматические мысли”, авторы волевым образом решили
старый спор о том что первично, эмоции или мышление, в
пользу мышления.
Вопросы: Мы плачем потому, что нам больно или нам больно и
потому что мы плачем?
Нам весело поэтому мы смеемся или мы смеемся и поэтому
нам весело?
Подобная постановка вопросов характерна для мировоззрения,
основыванной на концепции прямолинейной причинной
зависимости. Однако, в реальности мы имеем систему с
обратной связью, поэтому патологические взаимосвязи могут
быть разорвана в любом месте цикла.
 LEONID YAMPOLSKY 230

В основе когнитивной-поведенческой психотерапии лежит

выявление, анализ и коррекция автоматических мыслей,
исправление лежащих в их основе мыслительных ошибок,
выяснение проявляющихся в автом атических мыслях
центральных тем и в результате — реконструкция характерных
для пациента глубинных убеждений.

Гештальт-Терапия
Гештальт-терапию разработал психиатр Фриц Перлз (1893-
1970). Слово гештальт означает, целостность — это концепция,
взятая из гештальт-психологии, которая утверждает, что целое
больше, чем сумма его частей. Целостность — один из
краеугольных камней гештальт-терапии: она рассматривает
человека как единое целое - общность духовных, физических,
социальных особенностей. Считается, что человек и его
окружение составляют единое поле, и психотерапия
невозможна, если анализировать пациента отдельно от
окружения.
Фриц Перлз полагал, что задача гештальт-терапии - помочь
человеку разобраться с нерешенными проблемами,
ограничивающие личностный рост, закрыть деструктивные
гештальты.
Деструктивным гештальтом может быть незавершенное дело из
прошлого. Например, неудачи мужчины в отношениях с
женщинами гештальт-терапевт может объяснять тем, что он все
детство пыталась добиться внимания и люви матери, но так их
и не получил. Если не осознать и не закрыть этот гештальт, его
так и будет продолжать тянуть к эмоционально холодным
женщинам в стремлении доказать, что он достоин любви.
Незакрытым гештальтом могут также быть текущие проблемы,
которые человек не способен полностью осмыслить и
самостоятельно разрешить.

Гештальт-терапия направлена на понимание того, что

происходит здесь и сейчас, как с пациентом, так и в
отношениях между пациентом и терапевтом. Вместо того
 Психическое здоровье
чтобы просто обсуждать проблемы и прошлое пациента,
гештальт-терапевт поощряет вновь воспроизвести и
прочувствовать все что его волнует. Гештальт-терапия учит
пациентов лучше осознавать свои негативные модели
мышления и поведения, нарушающие правильное
самопонимание и делающее пациента несчастным.

В процессе гештальт-терапии пациентам предлагается

экспериментировать и наблюдать за обнаруженными
явлениями. Содержание эксперимента не ограничено,
например, это может быть рассказ о любом событии в жизни, о
каких-либо личных проблемах, просто разговор на случайную
тему или описание воображаемой ситуации или реального
поведения. Довольно часто в эксперименте используется
монодрама (“метод пустого стула”). Пациенту предлагается
представить, что на пустом стуле напротив сидит он сам, и
поговорить с собой. Перед экспериментом пациента просят
внимательно наблюдать за собой, и записывать феномены.
В качестве феноменов рассматриваются: эмоции, изменения
голоса, невербальные знаки, время реакции, различные
телесные ощущения и т. д. Только феномены, наблюдаемые
непосредственно во время эксперимента, считаются
феноменами, даже если эксперимент имеет дело с прошлыми
событиями. Научившись записывать феномены, пациент
развивает самосознание. После завершения эксперимента
феномены обсуждаются с гештальт-терапевтом. Терапевт и
пациент на равных анализируют феномены. По этой причине
личность гештальт-терапевта имеет большое значение для
гештальт-терапии, больше, чем для психоанализа и
когнитивной терапии. Между пациентом и гештальт-
терапевтом должен состояться “диалог”, это еще одно важное
понятие в гештальт-терапии.

Эксперименты и обсуждение обнаруженных феноменов влияют

не только на когнитивные аспекты восприятия, но и на его
эмоциональные аспекты. Это означает, что возникающие
изменения не ограничиваются только когнитивной
перестройкой, но также захватывают эмоциональную сферу.
 LEONID YAMPOLSKY 232

Таким образом меняется функционирование всей личности в

целом.
Целью гештальт-терапии является создание и укрепление
целостности (гештальта) личности пациента. Большое
внимание при этом уделяется также развитию независимости
личности — умению следовать своим собственным мечтам и
потребностям, а не ожиданиям со стороны других людей.

В 1969 году в книге “Гештальт-терапия дословно” (Gestalt

Therapy Verbatim) Фриц Перлз публикует “гештальт-молитву”
(Gestalt prayer) — короткий текст из 56 английских слов,
получивший во всем мире широкую известность и вызвавший
бурную реакцию, множество критических отзывов, переработок
и подражаний.“Молитва” выражает важную для гештальт-
терапии концепцию независимости личности и предлагает
модель отношений между независимыми личностями. По
мнению биографов Фрица Перлза (Дж. Гейнса и М. Шепард)
этот текст также являлся личным кредо Перлза, который
никогда не стремился оправдать чьих-либо ожиданий, всегда
делал только то, что считал нужным, и полагал, что отношения
между двумя независимыми личностями могут иметь только
ограниченный и временный характер.

Текст молитвы:
Я делаю своё дело, и ты делаешь своё дело.
Я в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим
ожиданиям,
И ты в этом мире не для того, чтобы соответствовать моим.
Ты — это ты, а я — это я,
И если нам случилось найти друг друга — это прекрасно.
А если нет — ничего не поделаешь.
Фриц Перлз, "Gestalt Therapy Verbatim", 1969 г.

I do my thing and you do your thing.

I am not in this world to live up to your expectations,
And you are not in this world to live up to mine.
You are you, and I am I,
 Психическое здоровье
And if by chance we find each other, it's beautiful.
If not, it can't be helped.
https://en.wikipedia.org/wiki/Gestalt_therapy

Клиент-центрированная психотерапия
Клиент-центрированная психотерапия была предложена и
частично разработана американским психологом и
проповедником Карлом Роджерсом (1902 – 1987). Именно
Роджерс впервые применил слово “клиент”, до этого люди,
проходящие на психотерапию считались “пациентами”.

Согласно Карлу Роджерсу, клиенто-ориентированная терапия

базируется на двух взаимосвязанных принципах: рефлексивное
слушание и безусловное принятие. В терапевтическом подходе
Роджерса не применяется никаких специфических форм
терапевтического вмешательства. По мнению Роджерса, для
терапевтических изменений достаточно близких личных
отношений с терапевтом и благоприятной среды,
характеризующейся теплотой, искренностью и пониманием.
Терапевт, ответственен только за "сострадательную
поддержку", принятие решения об изменениях является
обязанностью самого клиента. Роджерс утверждал, что лечение
с использованием специфических терапевтических приемов и
манипуляций непозволительно. Терапевт должен избегать
целенаправленной терапии, а должен заботится только о
сотрудничестве с пациентом, стремясь вызвать состояние
эмпатии, для чего Роджерс предложил специальную технику,
названую им "Рефлексивное Слушание", имитирующую
внимательное и заинтересованное слушание.
Терапевт, ориентированный на клиента, пересказывает или
повторяет (отражает) то, что сказал клиент, который
вслушивается в то, как терапевт пересказывает его жалобы. Он
слышит свои чувства и мысли другим голосом, от другого лица,
и может посмотреть на свою жизнь другими глазами. Такой
вид переутверждения также называют "отражением".
 LEONID YAMPOLSKY 234

Такой подход позволяет клиенту чувствовать себя понятым и

еще больше раскрыть свои чувства терапевту. Однако следует
отметить, что в любая терапия начинается с формирования
доверительных, эмпатических взаимоотношений, это азбучная
истина. Еще академик В. М. Бехтерев говорил: “Если после
визита к врачу вам не стало лучше, вы были не у врача.”

Роджерс был уверен, что терапия ориентированная на клиента

универсальна, способна справится с широким кругом
практических задач: от проблем в семейных отношениях до
психических заболеваний, и наркоманий. Однако его личные
попытки лечения пациентов с реальной психопатологией
закончились неудачно. Консультируя тяжёлую пациентку,
Роджерс сам оказался на грани срыва, он буквально бежал из
консультативного центра, взял трёхмесячный отпуск и вернулся
для собственной психотерапии, которую проводил с ним один
из его бывших студентов. (Rogers, 1967, стр. 367).
В 1957 году Роджерс работал в Висконсинском университете, в
отделение психологии и психиатрии. Здесь он пытался
использовать Клиент-центрированную психотерапию для
лечения больных шизофренией в Государственном
психиатрическом госпитале. К сожалению результаты опять
оказались мало успешными: у больных шизофренией, которые
лечились по его программе, были лишь самые незначительные
улучшения по сравнению с пациентами, которых лечили
стандартно.

В 1966 году, в то время “когда компьютеры были большими”,

Йозеф Вайценбаум (Joseph Weizenbaum), ученый-
компьютерщик и профессор Массачусетского технологического
института, создал компьютерную программу, имитирующую
Клиент-центрированную психотерапию Роджерса и
демонстрирующую возможность общения человека с
компьютером на естественном языке. Вайценбаум назвал свою
программу ELIZA в честь Элизы Дулитл, персонажа из
“Пигмалиона” Бернарда Шоу. По словам Вайзенбаума,
 Психическое здоровье
способность ELIZA “постепенно улучшаться” делала ее
похожей на Элизу Дулиттл, поскольку в пьесе Шоу Элиза
Дулиттл училась говорить, как представители высшего
общества.

При выполнении сценария “рефлексивного слушания”

Вайценбаума ELIZA может успешно пародировать
роджерианского психотерапевта:

Человек: Ну, мой парень заставил меня приехать сюда.

ЭЛИЗА: Это твой парень заставил тебя сюда приехать?
Человек: Он говорит, что я большую часть времени в
депрессии.
ЭЛИЗА: Мне жаль слышать, что вы в депрессии.
Человек: Это правда. Я несчастлив .
ЭЛИЗА: Как вы думаете, приезд сюда поможет вам не быть
несчастной?

Было обнаружено, что программа ELIZA оказалась на

удивление успешной в получении эмоциональных откликов от
пользователей, которые эмоционально привязывались к
программе, иногда забывая, что они разговаривают с
компьютером. Личный секретарь Вайценбаума попросила его
покинуть комнату, чтобы она могла поговорить с ELIZA
наедине. Как позже писал Вейценбаум, “я не осознавал ... что
чрезвычайно короткое воздействие относительно простой
компьютерной программы может вызвать сильное бредовое
мышление у вполне нормальных людей”. Действительно,
программа ELIZA изначально не была разработана для того,
чтобы вызывать эмоциональные реакции. При наблюдении
исследователи обнаружили, что пользователи бессознательно
предполагают, что вопросы ELIZA подразумевают интерес и
эмоциональную вовлеченность в обсуждаемые темы, даже
когда они точно знали, что ELIZA не моделирует эмоции [49,
50].
 LEONID YAMPOLSKY 236
Краткосрочная стратегическая психотерапия
Традиционная психотерапия ассоциируется с лечением которое
требует длительного и регулярного посещения
психотерапевта. Причем излечение не являлось основной
целью психотерапии, главным считались “археологические
раскопки” в процессе которых могло наступить выздоровление.
В результате длительного взаимодействия с психотерапевтом у
пациентов возникала зависимость и они не хотели прекращать
лечение независимо от его результатов. Однако в связи с
наплывом в психотерапию лиц с более низкими доходами и
требованиями страховых компаний, появилась потребность в
более эффективных и более быстрых методах лечения. Это
направление получило название краткосрочная
стратегическая психотерапия.
За начало возникновения метода краткосрочной терапии
принимается случай, лечения Фрейдом Бруно Вальтера,
знаменитого композитора, дирижера и пианиста, который
жаловался на невыносимую боль в руке, мешающую ему
концертировать. Фрейд всего за пять сеансов устранил
болезненные симптомы в руке выдающегося музыканта.
Данный опыт показал, что краткосрочная терапия — отнюдь не
миф, а новое направление, ожидающая своего развития.
Однако “одна ласточка весны не делает”, реально стратегически
ориентированная психотерапия началась работами психиатра
Милтона Эриксона, который показал, что можно вылечить
пациента за пару-тройку сессий. Дальнейшее развитие
стратегическая психотерапия является плодом тесного
сотрудничества между видным специалистом по системному
анализу, Полом Вацлавиком, и итальянским психотерапевтом,
Джорджио Нардонэ; она объединяет в себе традицию и
новаторство в области психотерапии и коммуникации [17]. Их
исследования позволили разработать эффективные схемы
психотерапевтического лечения классифицированные по
клиническим нозологиям. По этим протоколам сейчас
работают многие психотерапевты по всему миру. Авторы
считают, что стратегическая терапия похожа на партию в
 Психическое здоровье
шахматы между терапевтом и пациентом с его проблемами,
последовательность ходов которую порождают игроки
нацелена на достижение специфических терапевтических
результатов. Только если шахматы являются игрой с “нулевой
суммой” где когда выигрывает один игрок, то другой
проигрывает, в психотерапии выигрывают или проигрывают
оба одновременно. Успешная терапия заканчивается “матом”
не игрокам, а проблеме, заявленной в начале терапии. В
процессе игры пациент усваивает ряд приемов, которые затем
сможет использовать самостоятельно. Как говорил Gregory
Bateson (1972): “Жизнь есть игра в игру, цель которой —
раскрыть правила, которые постоянно меняются и никогда не
могут быть раскрыты”.

Стратегическая психотерапия базируется на “двух постулатах”.

Первый гласит, что в любой ситуации и в любых
обстоятельствах возможны изменения к лучшему, всегда можно
найти выход из любой сложившейся ситуации: "даже если вас
съели, то у вас есть два выхода, а еще вы можете устроить
язву с прободением".

Второй можно определить примерно так: психотерапевт не

должен ждать инсайта, он активно вмешивается в судьбу
пациента и полностью определяет ход дальнейших событий.
При этом он заранее прогнозирует, что должно случиться в
результате его вмешательства и к каким последствиям это
может привести. Такой подход полностью противоположен
классическому. Клиенто-ориентированный психотерапевт не
ждет “манны небесной”, пока пациент сам не сообразит, в чем
его проблема и что ему следует делать. Стратегически
ориентированный психотерапевт настаивает на выполнении
всех его предписания и заверяет пациента, что если его
предписания будут выполнены, то проблема пациента будет
разрешена.
Стратегическая психотерапия имеет в своем арсенале огромное
количество различных приемов и способов воздействия, но
индивидуальный подход требует каждый раз изобретения
индивидуальных приемов.
 LEONID YAMPOLSKY 238

***
Клинический случай: Однажды к Эриксону на прием пришли
мать с дочерью. Мать пожаловалась на дочь, что та
перестала ходить в школу и вообще выходить на улицу, так
как считает, что у нее слишком длинные ноги и она их
стесняется (дисморфофобия). Поговорив с матерью
некоторое время, Эриксон попросил мать пригласить его в
гости в качестве врача, а самой притвориться больной.
В назначенное время Эриксон пришел в гости и начал вести
себя как врач который пришел навестить свою больную
пациентку. На девочку он не обращал никакого внимания, но
через некоторое время попросил ее принести воды. При этом
он незаметно следил за ней, и когда она оказалось у него за
спиной, шагнул назад и сильно наступил ей на ногу. После чего,
в то же самое мгновение раздраженно (якобы) сказал ей что-
то вроде: "Если не можешь отрастить ноги такими, чтобы
их заметил взрослый мужчина, то будь осторожнее". После
этого он попрощался с матерью. Мать заметила, что он был
невежлив с ее дочерью, и Эриксон ушел. В тот же самый день
девочка попросила разрешения пойти на улицу, и проблема
исчезла.

Как видите, технически терапии в ее привычном понимании не

было вообще. И ни мать, ни девочка даже не поняли, что на
самом деле произошло. Они не увидели виртуозного спекталя
целью которого было внушить девочке, что она не интресна
для взрослых мужчин. [52]

Арт-терапия
Арт-терапия (art — “искусство”+ терапия) — это
терапевтический подход, который использует методы
визуального искусства, такие как рисование, живопись или
скульптура, для лечения психических и физических
 Психическое здоровье
заболеваний. Она также может быть полезна для разрешения
конфликтов и снятия стрессов (Арт-терапию не следует путать
с другими видами креативной психотерапии как например,
музыкальная психотерапия, библиотерапия, кино и
фототерапия, драма терапия и т.п.).
С позиции классического психоанализа, основным механизмом
арт-терапии является сублимация. Фрейд считал сублимацию
положительным защитным механизмом, поскольку она
способствует снятию внутреннего напряжения с помощью
перенаправления энергии на достижение социально-
приемлемых целей.
***
Все самые великие произведения искусства были не чем иным,
как продуктами сильнейших психических неврозов. (Зигмунд
Фрейд)
***
Карл Юнг, считал, что терапевтическое воздействие искусства
происходит в следствии возможности таким образом
объективировать содержание бессознательного и сознательно
установить с ним отношения. По его мнению это может быть
сделано через рисование, лепку, а иногда через музыку и танец.
Юнг был уверен, что этот путь помогает раскрытию личности
лучше, чем вербальная интерпретация сновидений и переноса.
Ценность использования изобразительного искусства в
терапевтических целях заключается в том, что с его помощью
можно выражать и исследовать различные чувства, эмоции и
мысли на символическом уровне: любовь, ненависть,
негодование, гнев, страх, радость и т. д. Существует множество
доказательств того, что арт-терапия — это реальный, мощный и
эффективный способ решения серьезных проблем психического
здоровья.

Многие пациенты сообщают, что рисование, лепка, музыка и

литература позволяют им не только катартически выразить
себя, но и организовать свое мышление что, по-видимому,
способствовали улучшению их психического здоровья. Один
из пациентов, профессиональный художник, говорил:
“Живопись позволяет мне исследовать и исправлять свое
 LEONID YAMPOLSKY 240

мировоззрение, но в то же время она дает мне возможность

избавиться от тревоги и депрессивных мыслей”.
Художественное творчество может иметь огромное
терапевтическое значение для психиатрических пациентов. На
практике арт-терапия развивается в двух направлениях: первое
— это хорошо организованная художественная работа, за
которой следует психологический анализ с терапевтическими, а
не художественными целями, а второе — это акцент на
художественной ценности произведений, созданных
психически больными художниками.

Среди известных художников неоднократно встречались те кто

страдал от психических расстройств. В качестве примера
можно назвать много имен: Михаил Врубель, Исак Левитан,
Сальватор Дали, Поль Гоген, Винсент Ван Гог, Василий
Кандинский, и. др. Некоторые из них закончили жизнь
самоубийством (Винсент Ван Гог, Амадео Модильяни), другие
теряли контакты с реальностью (Луис Вэин, Едвард Мунк).
Никакая болезнь не подарок, она всегда разрушает жизнь и
творчество, но иногда и ее можно “утилизировать”.
***
Занятие творчеством “вопреки” психической болезни — это
арт-терапия. Ее цель — лучше понять себя и облегчить
душевные страдания, поэтому продукты арт-терапии —
живопись, скульптура, коллажи вторичны по отношению к этой
основной цели — лечению. Студии арт-терапии ведут арт-
терапевты (психиатры, психологи, социальные работники), их
главная задача не создание произведений искусства, а помощь
пациентам в отреагировании своих проблем. Наоборот в арт
студиях художники профессионалы занимаются повышением
технического и художественного мастерства своих учеников.
Однако, оказалось, что из среды пациентов выдвинулось
довольно много самобытных художников, авторов
оригинальных произведений.
Первым исследователем и коллекционером творчества
психически больных стал известный немецкий психиатр Эмиль
Крепелин. Затем эту работу продолжил его преемник, психиатр
 Психическое здоровье
Ханц Принцхорн. Опубликованная им в 1920 году монография
“Художественное творчество душевнобольных”, разошлась
большим тиражом из-за иллюстраций которые были
восторженно приняты художниками и поклонниками
живописи. Особенно монография понравилась сюрреалистам.
Иллюстрации из монографии Принцхорна, натолкнули
французского художника Жана Дюбюффе на идею создания
концепции “антикультурального искусства”, названого им
“Арт Брют” (грубое, необработанное искусство). Жан
Дюбюффе стал создателем первой коллекции Арт Брют работ,
выполненных аутсайдерами общества, которых он воспринимал
как бунтарей против правил и традиций официальной
культуры. Эта коллекция широко известна с середины 40-х гг.
ХХ века, авангардисты ХХ века (дадаисты, сюрреалисты,
футурист и пр.) активно обращались к опыту Арт Брют.
Другой термин Аутсайдер Арт (Искусство аутсайдеров) был
введен искусствоведом Роджером Кардиналом, в 1972 г., как
английский эквивалент французского названия — Арт Брют.
Термин Аутсайдер Арт не отождествляется только с
искусством душевнобольных, он несколько шире. Под ним
понимается человек не получивший профессионального
художественного образования, создающий произведения
искусства без ориентации на зрителя, на арт-рынок или какой-
либо иной художественный образец. Он работает только для
себя самого, и использует искусство для самовыражения и
осознания своих глубинных, подсознательных комплексов
порождающих тревожность. При этом он не считает себя
профессиональным художником и не стремится к
популяризации своего труда. Его произведения подобны
“рукописям в стол”, так как создавались не для зрителя, а для
себя самого.
Ниже несколько образцов творчества душевно больных
художников.

1. Ричард Дадд (Richard Dadd, 1817 — 1886) — известный

художник, который был пациентом психиатрической больнице
Бедлам, куда он был заключен после убийства своего отца в
1843 году.
 LEONID YAMPOLSKY 242

Ричард Дадд был сыном художника и резчика по дереву, он

рано проявил свои способности к живописи и был принят в
Королевскую академию художеств. В 1842 году он участвовал
в экспедиции в Грецию и на Ближний Восток, где плывя по
Нилу, пережил первое душевное расстройство — он
почувствовал себя воплощением египетского бога Осириса. По
возвращении домой в 1843 году он был признан невменяемым и
отдан на попечение семьи. В августе 1843 года, увидев в своем
отце воплощение дьявола, Ричард убил отца, перерезав ему
горло бритвой и добил ударом ножа в грудь, после чего бежал
во Францию. По пути в Париж Ричард попытался убить своего
попутчика, но был арестован полицией. В полиции Ричард
Дадд заявил, что едет в Вену, чтобы убить там австрийского
императора, ещё одной будущей своей жертвой он наметил
папу римского. Свои действия он объяснял волей бога Осириса.
Он сознался в убийстве отца и был возвращен в Англию, где
его поместили в знаменитый Бедлам. Современные
исследователи предполагают, что он страдал глюцинаторно-
параноидной формой шизофрении (по всей видимости, он был
генетически предрасположен к ней, все его три брата тоже
были психически больны).
В больнице Ричард продолжил рисовать, и именно там он
создал свои самые известные работы, среди них картина
“Мастерский замах сказочного дровосека”, над которым он
работал 9 лет. Картина была заказана главным врачем
больницы Бедлам Джорджем Генри Гайденом, который
восхищался творчеством Дадда и попросил его написать для
него картину на сказочную тематику. На полотне изображены
сказочные персонажи, феи в волшебных нарядах, взгляд
которых прикован к дровосеку, готовому расколоть лесной орех,
чтобы сделать из скорлупы колесницу для королевы Мэб.
 Психическое здоровье

Рис. 6. Ричарда Дадд —“Мастерский замах сказочного

дровосека”

Передний план этой картины занимает переплетение трав и

цветов. За ним представлен мир странных сказочных
персонажей, которые застыли в ожидании удара дровосека по
лесному ореху. Дровосек молод, хорошо физически сложен, и
одет в кожаный коричневый камзол, на голове шапка, из-под
которой выбиваются волнистые рыжеватые волосы. Он твердо
стоит на каменистой почве и обеими руками сжимает
занесённый для удара каменный топор. Лесной орех
представляет собой центр композиции. На нём сосредоточено
внимание всех персонажей картины. Неизвестно, что
находится внутри ореха, но кажется, будто бы, как только топор
 LEONID YAMPOLSKY 244

расколет орех, спадёт какое-то заклятие и жизнь обитателей

картины преобразится.
Ричард Дадд уделял большое внимание деталям картины.
Некоторые мазки он рассматривал через увеличительное
стекло, пытаясь добиться совершенства. Он создал эффект
практически трёхмерного изображения, однако считал полотно
незавершённым. Для понимания содержания картины, Дадд
написал поэму “The Fellers Master Stroke”, где каждому
персонажу было дано имя и описана его роль. Стихи полны
аллюзий на английский фольклор и произведения Шекспира,
доказывая, что картина имеет большое символическое
значение. В 1963 году картина была выставлена в галерее Тейт.
С тех пор популярность произведений больного художника
продолжает непрерывно расти.

Закончив картину Ричард Дадд подписал ее и сделал на

обратной стороне холста надпись: “The Fellers Master Stroke,
написанный для Г. Х. Хейдона Эскре Р. Даддом, примерно в
1855—1864 гг;” Дата окончания картины, 1864 год, совпала с
переводом Дадда в другую вновь созданную Бродмурскую
больницу для буйных больных в Беркшире, где он провел
оставшиеся 21 год своей жизни.
(https://ru.wikipedia.org/wiki/Richard_Dadd)

2. Луис Уильям У йн (Louis William Wain,1860 — 1939) был

одним из первых художников, обративших на себя внимание
современников именно благодаря влиянию психической
болезни на содержание и форму его картин.
Луис Уэйн родился в 1860 г. В Лондоне. Его отец был
текстильщиком, а мать рисовала узоры для ковров и выполняла
оформительские работы в церквях. Уэйн был первенцем своих

родителей. Пять младших сестер художника никогда не были

замужем и не имели детей. Практически всю свою жизнь, так
же как и сам Уэйн, они прожили с матерью. Одна из сестер в
30-летнем возрасте заболела психическим расстройством и все
последующие годы провела в стенах психиатрической
 Психическое здоровье
больницы. Уэйн родился с врожденной аномалией —
расщелиной верхнего неба. Он рос физически слабым
ребенком и до 10 лет находился на домашнем обучении.
Позднее мальчик часто прогуливал школу, бесцельно шатаясь
по улицам Лондона. Тем не менее ему удалось поступить в
школу искусств Западного Лондона, а после учебы устроиться
преподавателем живописи. В возрасте двадцати трёх лет Уэйн
влюбился и, вопреки воле семьи, женился на гувернантке своих
сестёр Эмили Ричардсон, которая была старше его на десять
лет. Брак был недолгим и не счастливым: у Эмили обнаружили
рак груди, и она умерла через три года после свадьбы. Чтобы
развлечь Эмили, он подарил ей черно-белого котенка, которого
назвал Питером (в честь Петра Первого). Уэйн обучил его
различным трюкам: кот носил очки и сидел смирно перед
книгой, делая вид, что читает. В это время сам Луис часто
рисовал семейного любимчика. Постепенно “кошачья” тема
стала доминировать в его творчестве. Примечательно, что по
мере роста мастерства художника его кошки становились все
более антропоморфными. Кошки Уэйна стали на задние лапы,
он облачил их в модные костюмы и наделил их мордочки
человеческой мимикой. Они играли на музыкальных
инструментах, пили чай, читали книги, и занимались спортом.
Кошки Уэйна стали очень популярны, несмотря на то что в те
времена все творчество, не соответствовавшее академическим
канонам резко отвергалось. Уэйн вспоминал: “Я беру свой
блокнот в ресторан или любое другое оживленное место и
просто рисую людей в их обычных позах как кошек, наделяя их
как можно более человечными чертами. Это придает моим
работам двойственную натуру, и я считаю их своими лучшими
шутками”.
 LEONID YAMPOLSKY 246

Рис. 7. Кошки Луис Уэйна до дебюта шизофрении.

Луис Уэйн был психически болен. Окружающие считали его

эксцентричным фантазером. С возрастом состояние Уэйна
ухудшалось, развившись в серьёзное психическое заболевание. В
первые диагноз шизофрения был поставлен в возрасте 57 лет, когда у
него развился галлюцинаторно-параноидный синдром. Он стал
агрессивным и подозрительным, часто уходил из дома, а по ночам
бесцельно бродил по улицам города, беспрестанно переставлял мебель
в доме. Он все больше аутизировался, писал бессвязные тексты,
запершись в своей комнате. Со временем у него сформировался бред
отношения и ущерба, в который были вовлечены его сестры. Он
утверждал, что они воруют у него деньги, и что мелькание кадров на
киноэкране похищает электричество из мозгов. В 1924 г., после того
как Уэйн спустил с лестницы одну из своих сестер, и был
госпитализирован в Бетлемскую психиатрическую больницу. Работы
художника до сих пор хранятся в больничном музее. В 1930 г. Уэйна
перевели в небольшую больницу Нэпсбери в Хертфордшире, к северу
от Лондона. Здесь Уэйну позволили рисовать и общаться с кошками
из питомника. С развитием болезни меняется его манера изображения,
появляются искажения близкие к стилю Ван Гог (ср. “Звездная
Ночь”), во многих работах фон превращается в яркие разноцветные
узоры или сложный орнамент. В целом в этот период стиль Уэйна
становится еще менее реалистичным, хотя он продолжает рисовать
кошек, но они стали больше похожи на изображения богов и духов в
 Психическое здоровье
традициях языческих культур Америки и Австралии. Большая часть
рисунков это разноцветные фракталоподобные узоры, напоминающие
работы более поздних авторов творивших под воздействием опыта
полученного при употреблении наркотиков. Уэйн оставляет на
обратной стороне своих рисунков надписи с запутанными
резонерскими рассуждениями, а на лицевой свою подпись, которая
составляют с рисунком одно целое. Серии работ Уэйна часто
используется как пример в учебниках по психиатрии для иллюстрации
изменения стиля творчества в следствии прогресса шизофрении с
течением времени.

Спустя пару десятков лет подобные разноцветные узоры стали

называть психоделическими, благодаря открытому швейцарским
химиком Альбертом Хоффманом психоактивному веществу ЛСД-25
(через несколько лет после смерти художника) .

Рис. 8. Кошки нарисованные Луис Уэйном в состоянии

обострения.

В последние годы жизни у художника развилась деменция. Он

практически не вставал, утратил дар речи, был агрессивным и
негативистичным при любых попытках врачебного
вмешательства. Луис Уэйн умер в возрасте 78 лет от почечной
недостаточности.
(https://ru.wikipedia.org/wiki/Louis Wain)
 LEONID YAMPOLSKY 248

3. Август Валла (August Walla) был австрийским художником-

аутсайдером. Он родился в 1936 году в Австрии и после смерти
отца жил со своей матерью. Его мать была его основной
опекуншей всю жизнь до самой своей смерти, которая глубоко
затронула Валлу. Она одевала и воспитывала его как девочку,
“чтобы он не стал солдатом”. Позже Валла заявил, что он был
“нацисткой”. Затем, после окончания войны, он стал называть
себя “коммунистическим близнецом”. Позднее в его работах
женские фигуры часто отмечались свастикой, а мужские —
серпом и молотом. Он жил в доме недалеко от Вены, и рано
проявив склонность к творчеству, покрыл свой дом
раскрашенными изображениями. До 9 лет он нормально
развивался, посещал школу. После этого у него не было ни
обучения, ни работы. В возрасте 16 лет он был
госпитализирован и оставался в психиатрической больнице до
20 лет. Он повторно госпитализирован в 34 года, когда заболела
его мать. Он вместе с матерью переехал в больницу
Клостернойбург, а затем в Haus der Künstler (Дом художника),
резиденцию, где жили художественно одаренные пациенты, но
там он жил очень обособлено и был полностью сосредоточен на
своей творческой работе.

Рис. 9. Картина Августа Валла.

 Психическое здоровье
Август Валла создал свою собственную мифологию
выдуманных существ, богов, знаков, слов и языков. Рисунок и
текст неразрывно связаны в его работах. Валла
коллекционировал словари иностранных языков, откуда
заимствовал слова и выражения, придумывал неологизмы и
необычные языковые идиомы. Свое творчество Август Валла
рассматривал как защитный талисман от опасностей, плохих
людей, страхов, безумия и смерти. Художник умер от рака в
июле 2001 года в возрасте шестидесяти пяти лет.
(https://en.wikipedia.org/wiki/August_Walla)

4. Генри Даржер (Henry Darger, 1892-1973), представитель Art

Brut с мировым именем, Генри Даржер родился в Чикаго в 1892
году. Он прожил незаметную жизнь, и был человеком странным
и нелюдимым. Из травмирующих воспоминаний детства
Даржера вспоминает неожиданную смерть родителей,
исчезновение младшей сестры (ее удочерила чужая семья), и
помещение его в учреждение для детей с психическими
отклонениями.
После травмирующего детства он жил и работал затворником.
Никто не знал об его тайной жизни. Большую часть своей
сознательной жизни Генри Даргер проработал в чикагской
больнице дворником и посудомойщиком и вёл тайную жизнь
художника и писателя эпических романов. В рабочее время он
моет посуду, выносит мусор, разносит бинты и делает все, что
ему велят, но, вернувшись в свою маленькую квартирку, Даргер
писал волшебную книгу о борьбе добра и зла, детей и взрослых,
ангелов и демонов. Последняя работа, известная под названием
“История девочек Вивиан в Царстве нереального во время
Glandeco-Angelinnian военной буре, вызванной восстанием
детей-рабов”, насчитывала более 15000 страниц с одинарным
интервалом и 300 картин. Работа была основана на событиях
Гражданской войны, но с детьми как основными героями; в
ней затрагивались вопросы невинности, рабства, разрушения и
окончательной победы добра над злом. Героини книги — семь
девочек-подростков, которые борются с жестокими взрослыми.
Им в этом помогает христианская армия, а также крылатые
драконы, которые являются защитниками детей.
 LEONID YAMPOLSKY 250

Рис. 10. Картина Генри Даржера

Уже взрослым, Даржер писал, что он никогда не хотел

взрослеть и, была бы его воля, предпочел навсегда остаться
ребенком.
Рисунки и тексты Даржера были найдены случайно перед самой
его смертью. Даржер находился в больнице, когда к нему в
палату вбежал восхищенный сосед с криком:
— Это прекрасно!
— Слишком поздно, — прошептал умирающий художник.
После смерти Даржер стал культовой фигурой американской
контркультуры (литературы, музыки, кино и др.).
(https://ru.wikipedia.org/wiki/Henry_Darger)

5. Наиболее известный русский художник-аутсайдер Александр

Лобанов (1924 — 2003), около 56 лет своей жизни провел в
загородной психиатрической клинике “Афонино” под
Ярославлем. Он был глухонемым с детства, и возможности
общения у него были ограничены. В больнице он начал
 Психическое здоровье
рисовать, и его произведения раскрывают его представления об
окружающем мире. В работах Лобанова причудливо
сочетаются реальное и фантастическое, визуальные стереотипы
советского времени, элементы лубка, и своеобразный орнамент.

Рис. 11. Живописный Мир Лобанова.

Глухота и немота мешали ему познавать окружающий мир, но

Александр Лобанов создал свой, в котором много оружия и
сильных людей. Его герои не агрессивны, они стоят на страже
порядка, добра и справедливости.
(https://ru.wikipedia.org/wiki/Alexander_Lobanov)

6. Эдвард Мунк (Edvard Munch, 1863—1944) норвежский

художник, автор знаменитого, эмоционально заряженного
произведения “Крик”. Он страдал от психотической депрессии,
агорафобии, и галлюцинациями, которыe вдохновили его на
создание “Крик”. Психическое заболевание также. имел место
в его семье, особенно у его сестры. Он рассказал о связи между
своим психическим заболеванием и своим творчеством: “Мой
страх жизни необходим мне, как и моя болезнь. Без тревог и
 LEONID YAMPOLSKY 252

болезней, я корабль без руля ... Мои страдания — часть меня

самого и моего искусства. Они неотделимы от меня, и их
разрушение разрушило бы мое искусство.” Он также писал в
своем дневнике: “Болезнь, безумие и смерть были черными
ангелами, которые сторожили мою колыбель и сопровождали
меня всю мою жизнь."
В 1908 году Мунк госпитализируется в психиатрическую
больницу в связи с психотической депрессией. В своем
дневнике он описывал суицидальные мысли, галлюцинации,
фобии (включая агорафобию, видна в “Крик”) и другие чувства
непреодолимой душевной и физической боли. Отход от
реальности под влиянием страхов и фобий хорошо виден если
сравнить “Автопортрет” и “Крик”. Мунк вдохновился
картиной “Крик” во время вечерней прогулки, небо стало
кроваво-красным, он дрожал от тревоги и страха, чувствовал
“бесконечный крик” природы. Обратите внимание на глаза и
небо над головами. Различия в манере письма просто
разительны.

Автопортрет — 1882 Крик — 1893

Рис. 12. Эдвард Мунк — Автопортреты

Картина “Крик” - самая известная работа Мунка .

Первоначально картина называлась “Отчаяние”. Существует
четыре её экземпляра, написанных между 1893 и 1910 годами.
Первая версия Крик была написана в 1893 году и, пожалуй, она
 Психическое здоровье

самая красочная. Картина находится в оригинальной рамке, на

которой Мунк написал:
Я шел по дороге с двумя друзьями. Солнце садилось —
Небо стало кроваво-красным
И я почувствовал дуновение меланхолии — я встал
Тем не менее смертельно усталый — над сине-черным
Фьорд и город увешаны кровью и языками огня
Мои друзья пошли — я остался позади
— дрожа от беспокойства,
— я почувствовал великий Крик в природе. E.M.

Охваченный ужасом человек с картины это - тоже автопортрет

Мунка.
(https://ru.wikipedia.org/wiki/Edvard_Munch)

7. Жерар Гаруст (FR. Gérard Garouste, 1946) — современный

французский художник, скульптор и декоратор, который много
лет страдает от биполярного аффективного расстройства,
однако это заболевание не помешало его успеху и
популярности. Жерар Гаруст один из самых дорогих
французских художников и один из самых разносторонних. Он
создал иллюстрации к “Дон Кихоту Сервантеса, “Божественной
комедии” Данте, “Гаргантюа и Пантагрюэль” Рабле и даже к
Библии. По проектам Гаруста были созданы занавес в
музыкальном театре “Шатле” и дизайн Национальной
библиотеки Франции. Именно Гаруст декорировал потолок
президентских апартаментов в Елисейском дворце. В качестве
скульптора Гаруст участвовал в оформлении собора в Иври.
 LEONID YAMPOLSKY 254

Рис. 13. Жерар Гаруст — Автопортрет

Жерар Гаруст пишет, что “Мое заболевание всегда только

мешало творческому процессу, большую часть работ, которые
я создавал в состоянии маниакального возбуждения, я
уничтожал, оставшись недоволен результатом. К счастью,
современные лекарства обеспечивают мне длительные
светлые интервалы, на протяжении которых я могу
плодотворно работать”.
(https://ru.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9rard_Garouste)

После знакомства с аутсайдер-арт совершено естественен

вопрос о природе таланта и источниках творчества. Вопрос
далеко не новый. Еще в 1889 г. Цезаре Ломброзо опубликовал
книгу “Гениальность и безумие”, в которой утверждалось, что
художественная гениальность является формой безумия. Чтобы
поддержать свое утверждение, он собрал большую коллекцию
“психиатрического искусства”. Ломброзо считал, что гений и
безумие безусловно тесно связаны. Хотя сегодня эта точка
зрения считаются устаревшей, но нетрудно найти новыe
публикации на эту тему.
Американский невролог и нейропсихолог Оливер Сакс, в книге
“Человек, который принял жену за шляпу” описал
 Психическое здоровье
клиническую историю профессора П.
Профессор П. значимая фигура в музыкальном мире. Много
лет он был известным певцом, а затем преподавал в
консерватории.
Оливер Сакс наблюдал его по поводу медленно расстущей
опухоли в теменнозатылочной области мозга.
По мере роста опухоли профессор П. терял способность к
формированию зрительных образов. Смотря а розу он
отчетливо видел ее части, но не цветок: “Примерно шесть
дюймов длиной, изогнутая красная форма с зеленым линейным
придатком.”- говорил он. Образ розы возник только после того
как он понюхал цветок. “Великолепно! – воскликнул он. –
Ранняя роза. Божественный аромат!” На занятиях, когда в
класс входил ученик, профессор П. не узнавал его, пока ученик
не заговорит, он определял учеников только по голосу.
Во время домашнего визита Оливер Саксс обратил внимание на
картины профессора. (До болезни у профессор П был не только
талантливым певцом, но и известным художником.) “Картины
были развешены в хронологическом порядке. Все ранние
работы П. были реалистичны и натуралистичны, живо
передавали настроение и атмосферу, отличаясь при этом
тонкой проработкой узнаваемых, конкретных деталей.
Позже, с годами, из них стали постепенно уходить
жизненность и конкретность, а взамен появились
абстрактные и даже геометрические и кубистические
мотивы. Наконец, в последних работах, казалось, исчезал
всякий смысл, и оставались лишь хаотические линии и пятна.”
Нарушение образног восприятия есть результат заболевания, а
не творчества, но есть люди которые смогли трансформировать
внутренние деструктивные процессы в процесс творчества.
Метакогнитивная терапия психозов.
В психотерапии сложилась ситуация отличная от медицины. В
медицине каждый врач является узким специалистом в какой-
либо области (дантист, окулист, кардиолог, уролог и т.д).
Многие симптомы заболевания может распознать и терапевт,
но назначать препараты и выбирать методику лечения должен
 LEONID YAMPOLSKY 256

узкий специалист, владеющий углубленными знаниями в

соответствующей патологии.
Психотерапевты специализируются не по патологиям, а по
методам терапии, т.е. являются узкими специалистами в
видах психотерапии: психоаналитики, бихевиористы,
гештальты, экзистенциалисты и т.д. Каждый вид терапии
считается универсальным, применимым к любой патологии,
поэтому психотерапевты уверены, что могут лечить все. Не так
давно подобная ситуация существовала и в медицине, когда все
врачи считали себя универсалами, а не узкими специалистами.
До сих пор многие клиницисты настаивают на необходимости
врачу быть универсальным специалистом.
Специализация по патологиям происходит и в психотерапии. В
качестве примера рассмотрим Метакогнитивную терапию,
разработанную для лечения не любого психического
расстройства, а исключительно больных с галлюцинаторно-
параноидной формой шизофрении.

Метакогнитивная терапия/тренировка (МКТ) — это новый

когнитивный подход к лечению позитивных симптомов
психоза, особенно бреда. МКТ была разработана клиническими
нейропсихологами Университетского Медицинского центра в
Гамбурге, Германия.
Эта психотерапевтическая программа базируется на
результатах исследований когнитивной нейропсихиатрии в
области шизофрении и психозов. Исследования показали, что
люди, страдающие шизофренией или психозом, склонны
думать и рассуждать таким образом, что это может привести к
формированию бреда. Однако МКТ не занимается

обсуждением содержания бреда, а фокусируется на

метакогнитивных нарушениях, связанных с формированием
и развитием психоза. (“Мета” означает “выше”, а
“когнитивные” относится к мышлению и восприятию. Таким
 Психическое здоровье
образом, метакогнитивная терапия — это осознание мыслей
и размышление о своем мышлени.)
Ошибочные или искаженные модели мышления могут — сами
по себе или в сочетании с другими факторами —
способствовать возникновению бреда.

Искажения мышления при шизофрении включают в себя:

• склоность к обвинению других людей, а не обстоятельств
• делают заключения, без достаточных доказательств
• неспособность изменить точку зрения
• неспособность обдумать и принять информацию,
предоставленную другими людьми
• уверенность в правильности собственных воспоминаний
• негативные мысли и низкая самооценка

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что

пациенты не осознают этих ошибок мышления. МКТ
использует эти психологические знания, чтобы изменить
модели мышления пациентов, связанные с развитием их
болезни. Большинство исследований подтверждают, что МКТ
достигает своей основной цели — предупреждение рецидивов и
коррекции бреда.
МКТ состоит из восьми основных модулей, нацеленных на
изменение распространенных когнитивных ошибок и
дисфункциональных моделей мышления, которые сами по себе
или в сочетании с другими факторами, могут привести к
формированию сверхценных идей и бреда.

Модуль 1: Атрибуция
Предвзятость атрибуции (обвинение других людей).
Исследования устанавливали, что больные шизофренией с
параноидным, склонны перекладывать ответственность за
собственные неудачи на других. Однако успехи пациенты
 LEONID YAMPOLSKY 258

зачастую приписывают себе. Этот вид атрибуции

(экстернализация вины; интериоризация успеха), называемый
субъективизмом (self-serving bias), встречается и у здоровых
людей (как говорится в пословице: “Плохому танцору брюки
мешают”). К тому же пациенты с параноидным синдромом
склоны удолетворяться только одной причиной
(монокаузальная атрибуция). Пациентов учатся учитывать
различные причины (сам, другие люди, обстоятельства)
сложных положительных и отрицательных событий (например,
попали в аварию, провалили экзамен и т. д.) вместо того, чтобы
концентрироваться на одном объяснении.

Модуль 2: Поспешные выводы I

Недостаточный учёт противоречивой информации;
предубеждённость против опровергающих доказательств.
Исследования показали, что больные шизофренией склоны
принимать необдуманные поспешные решения и сразу делать
окончательные выводы. Даже при появлении новых фактов,
опровергающих первоначальные выводы, они продолжают
отстаивать свою первоначальную точку зрения.

В рамках этого модуля выполняются упражнения для развития

навыков оценки ошибочности первоначальных суждений и
коррекции их при поступлении новой информации. Пациенты
учатся преждевременно не отрицать альтернативные мнения.
На сессии им показывают картинки иллюзии, когда в
зависимости от угла рассматривания можно увидеть различные
образы. Подчеркивается важность различных точек зрения.

Модуль 3: Предвзятость (confirmation bias).

Предвзятое отношение к опровергающим доказательствам
сильно искажает мышление. Оно возникает, в частности
 Психическое здоровье
случаях когда люди избирательно игнорируют доступные
источники информации например, определенные газеты,
телевизионные программы, сайты, книги и людей мнения
которыe не совпадают с их позицией и мировоззрением.
В этом модуле предъявляется последовательность картинок в
обратном порядке. После каждой следующей картинки следует
переоценить правдоподобность первоначальной интерпретации.
Пациенты учатся воздерживаться от окончательных суждений
до тех пор, пока не будут собрано достаточно доказательств, а
также принимать во внимание контраргументы и
альтернативные точки зрения.

Модуль 4: Эмпатия I
Сниженная способность к сопереживанию и проявлению
сострадания у больных шизофренией достаточно хорошо
известны не только клиницистам.
Вначале пациентам предъявляют изображения человеческих
лиц и просят определить эмоции по выражению лица. Затем им
предлагается составить мнение о намерениях одного или
нескольких человек, используя предложенные альтернативы.
Например, в одном из упражнений показано, как женщина
достает из сумочки монету. На данный момент возможны два
варианта ответа — оплата парковочного счетчика или чаевые
музыканту, но улыбающееся лицо женщины дает понять, что
второй вариант более правдоподобен.
Показано, как эмпатия важна для принятии социальных
решений.

Модуль 5: Память
Мы привыкли думать, что память устроена как фотографии.
Однако современные исследования показали: память не
фотография и воспоминания не статичны, они могут меняться
во времени, пополняются новыми деталями и ложными
 LEONID YAMPOLSKY 260

воспоминаниями. Пациенты с шизофренией создают большое

количество искаженных воспоминаний, в достоверности
которых они не сомневаются. Поэтому большая доля того, что
больной шизофренией считает реальными фактами
(субъективное знание), могут оказаться ложными или
контаминированными воспоминаниями (pseudoreminiscence).
Зрительные стимулы вызывающие ложные воспоминания,
представляются больным для упражнений. Например, им
показывают сценку на пляже, но объекты, которые естественно
ожидать на пляже (пляжники лежат на полотенцах, играют в
мяч, и т.п.), опущены. Пациенты позже обычно вспоминают,
что видели их на картинке, хотя они там не были изображены.
Пациентам объясняется конструктивный характер памяти и
необходимость контроля объективности воспоминаний.

Модуль 6: Эмпатия II
Больные шизофренией испытывают трудности в ситуациях,
которые требуют изменения точки зрения и сопереживания.
Искаженное восприятие мотивов и действий других может
легко способствовать межличностным проблемам и играть
патогенетическую роль в формировании бреда. Кроме того, в
некоторых работах показано, что пациенты с шизофренией
демонстрируют сильную потребность в логической
завершенности и уверенности: они испытывают трудности с
принятием неоднозначных ситуаций и незавершенных действий
(не закрытый гештальт). Исследования демонстрируют разницу
между уровнем информированности которой обладает пациент
как «всезнающего зрителя» и фактами, доступными главному
герою на картинке. Например, врач сообщает женщине плохие
новости. Когда она опаздывает на работу, начальник ругает ее.
По последнему снимку мы не можем точно сказать, начальник
сухой формалист или просто не знает о ее визите к врачу;
 Психическое здоровье
однако можно утверждать, что начальнику следует действовать
более тактично, поскольку его подчиненная, скорее всего,
выглядит подавленной.
Пациентов учат, что социальные ситуации не всегда имеют
четкое однозначное решения и что необходимо рассмотреть
множество доказательств, прежде чем можно будет прийти к
определенному решению.

Модуль 7: Поспешные выводы II.

В различных исследованиях пациенты с параноидной
шизофренией демонстрировали склонность к импульсивному
принятию гипотез и поспешным выводам. Пациенты должны
усвоить, что очень важно уделять достаточно времени поиску
решения сложных проблем. Иногда только дополнительная
информация информация, которая при поверхностном изучении
осталась бы незамеченной, может привести к првильному
решению.

На сессии участникам показывают несколько картинок. Их

задача — выбрать правильное название для каждой картинки из
четырех вариантов. В одних случаях решение довольно
очевидно, а в других оно становится ясным только после
тщательных размышлений. Некоторые картинки вызывают
ложные реакции. Анализируются отрицательные последствия
поспешности при принятии решений.

Модуль 8. Сниженные настроение и самооценка.

Многие больные шизофренией жалуются на депрессивные
мысли и низкую самооценку. Уровень депрессии и самоубийств
также очень высок в этой группе больных. Существует
концепция, согласно которой параноидное мышление является
дисфункциональной защитной стратегией поведения.
Например, усиление своей субъективной значимости при бреде
 LEONID YAMPOLSKY 262

величия и бреде преследования (раз преследуют значит не

пешка), а новое, фантастическое открытие или изобретение
сразу сделает знаменитым и т. д.
Цель Модуля 8 состоит в том, чтобы сформировать у пациентов
реалистичную самооценку. Для этого их знакомят с
дисфункциональными стилями мышления, которые
способствуют формированию и поддержанию депрессии и
низкой самооценки. Наконец, приводятся некоторые техники,
которые при регулярном использовании помогают изменить
негативную самооценку и поднять настроение.

Проведенный мета-анализ подтвердил эффективность МКТ для

лечения шизофрении. При регулярных тренировках
дисфункциональные когнитивные стили мышления могут быть
изменены.

Метакогнитивная терапия существует в групповой (МКТ) и

индивидуальной (МКТ+) формах. Каждый курс терапии
включает из восемь выше описанных модулей. Рекомендуется
выполнять два модуля в неделю, по одному модулю на каждой
сессии. В этом случае полный цикл терапии можно пройти за
один месяц. Также разработан второй параллельный цикл
программы. Он охватывает те же темы, но задания в них
разные. Это сделано для того, чтобы можно было при
необходимости повторить курс терапии.

Первое руководство по МКТ было опубликовано в 2005 году. В

настоящее время МКТ используется более чем в 40 центрах по
всему миру и переведено на 35 языка. Учебное пособие можно
скачать бесплатно на сайте www.uke.de/mct.
 Психическое здоровье
Процесс психотерапии
Описание типов психотерапии можно продолжать до
бесконечности, но рассмотренных достаточно, чтобы
перейти к обсуждению динамики психотерапевтического
процесса и основных этапов психотерапии.

Первый тап – назовем “Согласие (compliance — согласие,

соответствие)”. В различных школах психотерапии он
называется и понимаются по разному: раппорт (rapport - связь,
согласие) в гипнозе и НЛП; перенос/контрперенос
(transference and counter-transference) в психоанализе; мпатия
(empathy – сострадание, сочувствие) в гуманистической
психотерапии и психоанализе; информированное согласие
(informed consent) в поведенческой психотерапии.
Терапевтическое взаимопонимание является неотъемлемой
частью здоровых взаимоотношений терапевта и пациента,
позволяет пациенту чувствовать себя в безопасности и
сохранять уверенность в успешности терапии.
В 1905 году Зигмунд Фрейд писал: “Мы учитываем
психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние
и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным.”
Потраченное на это время является существенным вкладом в
процесс лечения, сопереживание целительно само по себе.
Второй тап - “Анамнез”, главная его цель сбор жалоб и
информации о пациенте. Во время, сбора анамнеза необходимо
не только выяснить наиболее важные события в жизни
пациента, но и постараться заглянуть в его внутренний мир. На
первый взгляд, это кажется нетрудным, однако в работе
психотерапевта нет ничего более сложного, чем умение
слушать, и надо быть очень опытным слушателем, чтобы
услышать невысказанное и понять, что привело пациента в
терапию.
 LEONID YAMPOLSKY 264

Жалобы пациентов не всегда павильно отражают источники

проблем и часто не имеют ничего общего с истинной причиной
обращения за помощью.
Клиническая история: Доктор Каннер рассказал о своей
пациентке, которая жаловалась на то, что ее восьмилетний
сын Дики стал плохо себя вести. Дики имел свою комнату,
полную игрушек, но каждое утро он спускался в гостиную и
раскидывал по ковру книжки, игрушки и газеты. Никакие
увещевания, угрозы и наказания не могли изменить поведения
Дики. Тогда мать, считая, что с сыном что-то неладно,
обратилась к психиатру.
Каннер выяснил, что его пациентка, была сильно обеспокоена,
не только поведением сына. Муж ей изменял и ее брак
находился под угрозой. Женщина чувствовала себя
беспомощной, то с чем она обратилась к психиатру, не имело
отношения к ее проблемам. [41].
***
Третий тап – и есть собственно “Терапия”.
Психотерапия это не одноактовое действие, как например
инъекция или экстракция зуба, а процесс, который имеет не
только различную структуру, но и различную длительность.
Одной сессии, как и одной таблетки, не достаточно.
Длительность процесса терапии может колебаться от
нескольких встреч до нескольких месяцев и даже лет. Это
зависит не только от вида терапии и желаний пациента, но и от
источника финансирования. Если терапия оплачивается
страховой компанией, то она определяет количество сессий
(обычно 10-12), если пациент сам платит за лечение, то многое
будет зависеть от финансовых возможностей пациента. В этом
случае психотерапевт и пациент заключают договор, который
определяет конкретные цели и продолжительности терапии.
***
Четвертый тап – “Happy End” . Считается, что терапия
завершается по достижению цели. За время психотерапии
между пациентом и психотерапевтом складываются
определённые отношения. Некоторые пациенты тяжело
“переживают развод”, терапия стала для них важной частью
 Психическое здоровье
жизни, а психотерапевт - значимой фигурой. Поэтому чтобы
завершить психотерапию легко, без болезненного разрыва
отношений переноса, следует заранее готовить пациента к
завершению лечения, постепенно уменьшая частоту сессий и
терапевтических нагрузок, обсуждать планы пациента на жизнь
после окончания лечения. Примером может служить случай
лечения неконтролируемой икоты описанный доктором
Бернардом Лауном в его книге “Утерянное искусство
врачевания” [41].
***
Клиническая история: Пациент врач из Западной Виржинии,
пожилой афроамериканец, худой и морщинистый, выглядевший
старше своих 53 лет. Он был в состоянии сильной депрессии.
Врачи подозревали у него рак легких, так как в течение
последних 30 лет он выкуривал по три пачки сигарет в день, а
на рентгеновском снимке грудной клетки обнаружилось
затемнение в легких. Однако самые большие страдания
пациенту доставляла икота, сотрясавшая его длинное, худое
тело. Спазмы появлялись только во время бодрствования и
были такими сильными, что мешали пациенту есть. Он
похудел более чем на 30 кг, так как страдал от жестокой
анорексии. Пациент икал непрерывно на протяжении
последних двух лет. Врачи предполагали, что икота является
следствием раковой интоксикации. Он обращался за помощью
во многие медицинские центры, однако ни одно лекарство, ни
одна процедура не облегчили его состояние. Он даже перенес
операцию на левом диафрагмальном нерве, в результате
которой диафрагма оказалась частично парализованной. Но и
после этой операции икота не прекратилась. Сам пациент
сказал, что — если его не избавят от икоты, он сведет счеты
с жизнью, так как не может более терпеть этот ад. Икота
разрушила его брак, из-за нее он потерял медицинскую
практику и превратился в нищего инвалида. После попытки
самоубийства он попал в психиатрическую больницу.
Доктор Лоун осмотрел его и записал в истории болезни, что
опухоль, скорее всего, доброкачественная и появилась
вследствие неподвижности левой части диафрагмы, а также
отметил, что икоту можно вылечить психотерапевтически.
 LEONID YAMPOLSKY 266

Доктор Лоун рассуждал следующим образом: Раз икота

исчезает во время сна, то, скорее всего, является следствием
функционального расстройства, а не физического воздействия.
Если днем вызвать у пациента такое же расслабленное
состояние, какое бывает у него во время сна, то икота
исчезнет или уменьшится, а для этого рекомендовал
использовать гипноз.
Пациент был согласен на любое лечение которое могло
принести облегчение. Он оказался внушаемым и легко был
загипнотизирован. Первый сеанс не произвел на икоту
никакого действия. Не произошло абсолютно ничего. Сеансы
гипноза проводились ежедневно, каждое утро. Дополнительно
пациенту было поручено считать, сколько раз в день он икает.
Перед началом второго сеанса гипноза он сообщил, что икнул в
этот день 43657 раз. В этом сеансе пациенту было внушено,
что на следующий день число “иков” не будет превышать 40
тысяч. На следующий день, их было 38632, т.е. пациент икнул
примерно на 5 тысяч раз меньше. На этом сеансе гипноза Dr.
Лаун сказал: “Завтра число будет меньше 34500”. На
следующий день оно составило 34289. Каждый день внушение
сокращало число спазмов на 5 тысяч. Когда число спазмов
снизилось до 15 тысяч, улучшение стало заметным. Пациент
начал выходить из депрессии. Впервые у него появилась
надежда, он стал улыбаться. С этого момента Лоун начал
проводить с ним конструктивные беседы о возвращении домой
и восстановлении разбитой вдребезги жизни.
Когда числа спазмов дошло 5 тысяч, темп был еще снижен.
Однажды пациент сообщил, что в автомобиле икота
становится особенно непереносимой. Во время одного из
последних сеансов, когда он практически перестал икать, Лоун
внушил пациенту, что, когда он сядет за руль автомобиля,
число спазмов будет равно нулю. В последующей поездке в
автомобиле врача он ни разу не икнул, это стало сигналом к
окончанию терапии.
Пациент сердечно поблагодарил доктора Лоуна за успешное
лечение и вернулся домой. Все лечение длилось три недели [41].
***
 Психическое здоровье

Клиницисты

Лечением психиатрических пациентов могут заниматься пять

групп клиницистов: психиатры (M.D.), психологи (Ph.D.),
социальные работники (CSW), психиатрические медсестры
(PMHNP) и психологи-консультанты (СMS). Между ними
существует много сходства, но есть и существенные различия,
которые определяют их отношение к трем основным видам
сервиса: фармакотерапии, психотерапии и социальной
реабилитации.
***
Психиатры
Психиатр это, прежде всего, врач с законченным высшим
медицинским образованием. Он дополнительно проходит один
год интернатуры и три года резидентуры по психиатрии.
Психиатр имеет право проводить как медикаментозную
терапию, так и психотерапию, но предпочитают
медикаментозную, заявляя с гордостью:
Я фармакотерапевт, а не психотерапевт.

Психологи
Психолог должен иметь докторскую степень в теоретической
психологи, (PhD - Doctor of Philosophy) или докторскую степень
в клинической психологии (Psy.D - Doctor of Psychology), а
также 1-2 года клинической интернатуры. Психолог имеет
право проводить тестирование, и психотерапию, но не
фармакологическое лечение. Это наиболее существенное
различие между психиатром и психологом. Однако, недавно,
психологи в некоторых штатах США (Louisiana, New Mexico и
Illinois) получили право выписывать лекарства после
дополнительного обучения и экзамена.
“В лечении психиатр строго придерживается биологической и
нейрохимической ориентации. — говорила Ranna Parekh, MD,
директор Американской Психиатрической Ассоциации. —
Например, прежде чем поставить диагноз депрессия, психиатр
 LEONID YAMPOLSKY 268

постарается исключить дефицит витаминов или thyroid

проблемы. Только после этого он поставит психиатрический
диагноз и назначит медикаментозное лечение”.
В подобной ситуации психолог будет изучать поведение, сон,
питание, мысли, жизненные и семейные проблемы пациента,
которые могут стать причиной депрессии или усугублять ее.

Клиничeские Cоциальные Работники

Вероятно сегодня вы уже не удивитесь, если вас направят на
психотерапию не к психиатру или психологу, а к социальному
работнику (Clinical social workers — СМS). Cоциальный
работник это специалист имеющий уровень мастера (МS) в
социальных науках, закончивший двухгодичную клиническую
тренировку и сдавший экзамен на лицензию клинического
социального работника (СМS). Согласно Association of Social
Workers, более 60% лицензированных психотерапевтов в
Америке являются социальными работниками. Подобно
психологам они не могут выписывать лекарств, поэтому
направляют своих пациентов к психиатру для
медикаментозного лечения. Сфера деятельности клинического
социального работника это психотерапия и социальная
адаптация.

Психиатрическая медсестра — Psychiatric mental health nurse

practitioners (PMHNPs), это медицинская сестра высшей
квалификации со специализацией в психиатрии. В США
медсестре разрешено проводить комплексное лечение
психически больных и лиц с нарушениями поведения. Они
могут осуществлять как медикаментозное, так и
психотерапевтическое лечение. В зависимости от правил штата
медсестры работают самостоятельно или под наблюдением
психиатра.

Психолог-консультант — Consulting psychologist (CMS)

должен иметь магистерскую степень в одной из программ по
психологии: клиническая, консультативная, индустриальная,
бизнес, организационная и т.д. Они работают в
 Психическое здоровье
государственных учреждениях, школах, университетах,
медицинских учреждениях, корпорациях и в частных офисах.
Термин “консультирование”, как замена термина
“психотерапия” был придуман Карлом Роджерсом, для лиц не
имеющих медицинского или психологического образования, но
занятых психотерапевтической практикой. По тем же
причинам он предложил заменить термин “психотерапевт” на
“консультант” В США “психология консультирования”
зародилась как специальность во время Второй мировой войны.
В это время американские вооруженные силы остро нуждались
в специалистах по профессиональному отбору и обучению. В
настоящее время психологическое консультирование как
профессия расширилось и теперь широко представлено во
многих странах мира.
 LEONID YAMPOLSKY 270

Психотерапевты
Остался открытым вопрос: Кто такие “психотерапевты”? Это
слово часто используется в разных смыслах. Довольно часто,
но не во всех странах, “психотерапевтами” называют лиц с
высшим гуманитарным образованием, необязательно
медицинским, и прошедших обучение в одной из школ
психотерапии.

В России психотерапевтами называют и врачей-

психотерапевтов, и клинических психологов, и просто
практикующих психологов. Однако, по закону, согласно
приказу Минздрава, специальность “врач-психотерапевт”
определяется, как лицо с высшим медицинским образованием
по специальности “лечебное дело”, получивший подготовку по
специальности “психиатрия” и дальнейшую подготовку по
психотерапии. Для краткости их часто называют просто
“психотерапевт”.
Психотерапией также занимаются клинические психологи.
Психолог может работать в клинике с психически больными и
выполнять работу психотерапевта (но не быть по статусу
врачем-психотерапевтом).

В Германии психотерапевтом по закону имеют право

называться лишь люди с высшим психологическим или
медицинским образованием, дополнительно прошедшие
обучение психотерапевтическим методам. Первые именуются
“психологический психотерапевт” (нем. Psychologischer
Psychotherapeut), вторые “врачебный психотерапевт” (нем.
Ärztlicher Psychotherapeut).

В США официально психотерапией занимаются пять

следующих групп специалистов: Психиатры, Психологи,
Социальные работники, Психиатрические медсестры и
психологи - консультанты. Всех их называют
психотерапевтами, но не обязательно докторами. В Америке
Докторами считаются все кто имеет степень M.D. (Medical
 Психическое здоровье
Doctor), Psy.D (Doctor of Psychology) или PhD (Philosophy
Doctor) в любой другой области. Айзек Азимов (Isaak Asimov)
защитил докторскую диссертацию по биохимии и преподавал в
Медицинском институте. Студенты его часто спрашивали
какой он доктор “Dr. Azimov, are you a PhD or real doctor?”, на
что он шутил “I am Phony Doctor (PhD)” – “Я фaльшивый
доктор”.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение рассмотрим понимание нормы в психиатрии.

Люди попадают в поле зрения психиатров в трех случаях: когда

они сами ищут психиатрической помощи, при необходимости
экспертизы или когда становятся опасными для самих себя и
окружающих (стремление к самоубийству или агрессивным
действиям).

Чаще всего люди обращаются за помощью в связи с

персональными проблемами или когда им плохо. Эта ситуация
отличается от аналогичной в соматической медицине только
содержанием жалоб.

Экспертизы бывают разные и поразным причиам: судебно-

психиатрические, трудовые, военны и т.д.
В практике судебно-психиатрической экспертизы, диагноз
имеет значение для оценки юридической ответственности
человека. Диагноз психически больного означает признание
человека невменяемым в отношении того правонарушения,
которое он совершил, или недееспособным, если он совершил
сделку или написал завещание.

Решение вопроса об отклонении от нормы несколько сложнее,

когда врач осматривает людей для эпидемиологической
экспертизы. Среди них бывают лица, у которых нет признаков
 LEONID YAMPOLSKY 272

дезадаптации или страдания и если бы их не вызвали, они бы не

пришли к психиатру, но на осмотре у некоторых из них
обнаруживаются психические отклонения.
Самая простая ситуация для врача, а возможно более полезная
для человека, заключается в обнаружении явного психического
расстройства, которое просто ранее не было диагностировано.
В этом случае человека признают больным и будут лечить.
Другой вариант состоит в том, что у человека обнаруживаются
отдельные психические отклонения, которые, не мешают ему
жить, но не складываются в определенную картину болезни.
Такие случаи обычно квалифицируют как “группы риска”,
предполагая, что у тех, кто попал в эту группу, риск заболеть
выше, чем у остальных.

Во всех таких случаях возникает закономерный вопрос: Что

такое норма и как ее отличить от патологии?

Прежде всего надо сказать, что ошибочно считать “норму и

патологию” противоположностями. По-латыни норма означает:
правило, образец, норматив, руководящее начало, но никак не
здоровье и благополучие. Противоположностью патологии
(болезни, расстройства, нарушения) является здоровье, а не
норма.
Значение древнегреческого слова "patos", от которого и
происходит термин "патология" - это страдание.
Следовательно ось отражающая изменения здоровья от
благополучия к страданию это ось “здоровье – патология”.

Процентное распределение людей по оси “здоровье –

патология” показано на рисунке 14.
 Психическое здоровье

Рис. 14. Процентное распределение случаев под кривой

стандартного нормального распределения

Норма это граница между здоровьем и патологией и это - не

линия, а зона, диапазон, расположенный вокруг среднего
значения, в пределах стандартного квадратичного отклонения.
В эту зону попадает не менее чем 68% лиц данной возрастной
категории, пола и т.д., которых и можно считать нормой, а
краевые результаты, соответственно, интерпретировать как
здоровье или, наоборот, патологию, a норма это “ничейная”
полоса между здоровьем и болезнью.
А теперь посмотрите на рис, 1 и представьте, как много
существует людей, у которых невозможно обнаружить никаких
признаков “психического расстройства”? Таких людей
практически нет, большинство людей имеют некоторые
признаки психических затруднений различающиеся по степени
выраженности. По данным ВОЗ, более трети людей во всем
мире в какой-то момент своей жизни соответствуют
критериям хотя бы одного диагностируемого психического
расстройства. Решение о их нормальности зависит от зоны в
которую они попадут по своим психическим характеристикам.
Таким образом, представление о норме и патологии
определяется вовсе не в полном отсутствии каких бы то ни
было психических расстройств, а вероятностью попадания в
границы нормы.
 LEONID YAMPOLSKY 274

Однско сразу возникает резонный вопрос: что дает основание

для выбора именно этой границы в 68%? Почему именно такое
значение характеристик считается пороговым, задающим
границы нормы? Объективных оснований для ответа на этот
вопрос нет. Выделение нормативной области является
вопросом договоренности заинтересованных лиц.
Психическая норма то не только медицинская, но и
социальная категория. Выделение границ нормы культурно-
исторически обусловлено. История знает немало примеров
изменения границ психической нормы по политическим или
идейным соображениям. К примеру, во время существования
СССР границы нормы были сужены слева за счет исключения
из нормы вялотекущих и неврозоподобных заболеваний. Эта
тенденция в психиатрии получила название “Карательная
психиатрия.” Противоположная тенденция связана с
“Антипсихиатрическим движением”, которое расширило
границы нормы в право, отрицая существование психических
заболеваний и необходимости их лечения.

Таким образом, в каждом конкретном случае представление о

норме и патологии заключается вовсе не в полном отсутствии
каких бы то ни было психических расстройств, а в степени их
выраженности и попадании в социально заданные границы
нормы.

Список использованной литературы:

1. Беккер И.М.(2017) Школа молодого психиатра.:
Издательство Бином
2. Блейхер В. М., Крук И. В.(1996) Толковый словарь
психиатрических терминов. Ростов на Дону: Феникс.
3. Ганнушкин П. Б. (1964) Избранные труды. М.: Медицина
4. Гиляровский В. А. (1954) Психиатрия: руководство для
врачей и студентов. М.:Медгиз.
5. Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. (2002) Психиатрия. М.:
Медицина.
 Психическое здоровье
6. Жмуров В. А. (1986) Общая психопатология. Иркутск:
Издательство Иркутского университета.
7. Зейгарник Б.В. (1986) Патопсихология. М.:МГУ.
8. Каменева Е. Н. (1957) Шизофрения: клиника и механизмы
шизофренического бреда. М.: НИИ Психиатрии.
9. Кербиков О. В., Коркина М. В., Наджаров Р. А.,
Снежневский А. В. (1968) Психиатрия. М.: Медицина.
10. Магазаник Н.А, (2011) Диагностика без анализов, врачевание
без лекарств. М.: Ньюдиамед.
11. Малявин М. (2016) Записки психиатра. Лучшее, или Блог
добрых психиатров. Издательство „АСТ“
12. Малявин М. (2018) Психиатрия для самоваров и чайников.
Издательство „АСТ“
13. Марилов В. В. (2002) Общая психопатология. М.: Высшее
образование
14. Мельников В. М., Ямпольский Л. Т. (1985) Введение в
экспериментальную психологию личности. М.: Просвещение
15. Милнер П. (1973) Физиологическая психология. / пер. с англ.
О. Виноградовой, ред. А. Лурия. М.: Мир.
16. Морозов Г. В., Шумский Н. Г.(1998) Введение в
клиническую психиатрию. Нижний Новгород: издательство
Нижегородской государственной медицинской академии.
17. Нардонэ, Дж., Вацлавик, П. (2006) Искусство Быстрых
Изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. М.:
Институт психотерапии.
18. Нокс, M. (2017) Психиатры шутят. Краткое руководство по
разведению тараканов. ТД Алгоритм.
19. Свядощ, А. М. (1971) Неврозы и их лечение. М.: Медгиз.
20. Случевский И. Ф.(1957) Психиатрия. М.: Медгиз.
21. Соложенкин В.В.(2008) Избранные лекции по психиатрии с
элементами психотерапии. Учебное пособие. Бишкек: КРСУ.
22. Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и др.
(1999) Руководство по психиатрии. М.: Медицина.
23. Beck A. T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional
Disorders. New Yourk: International Universities Press
 LEONID YAMPOLSKY 276

24. Benezech M., DeWitte J., Etcheparre J. J., Bourgeois M. (1989)

A Lycantropic Murderer. American Journal of Psychiatry Vol.
146,no. 7.
25. Bleuler E, (1950) Dementia Praecox or The Group of
Schizophrenias
26. Brooks-Harris, J. E. (2008).Integrative Multitheoretical
Psychotherapy. Boston: Houghton-Mifflin.
27. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: Fifth
Edition, DSM-5 (2013). APA..
28. Dryden, W., Ellis, A. (1997) The Practice of Rational Emotive
Behavior Therapy. New York: Springer Publishing Company,
LLC
29. Erikson, M.H., (1991). My Voice Will Go With You, New York:
Norton
30. Feynman R.P.; Hutchings E.; Leighton R. (1986) Surely You’re
Joking, Mr. Feynman: Adventures of a Curious Character. New
York:Random House
31. Frank, L. (2018) The Pleasure Shock: The Rise of Deep Brain
Stimulation and Its Forgotten Inventor. NY: Penguin Publishing
Group
32. Frankl, V. (1957) Man's Search for Meaning., New York: Beacon
Press
33. Frankl, V. (2014). The Will to Meaning: Foundations and
Applications of Logotherapy. New York: Penguin/Plume.
34. Gokben-HizliSayar, Gaye-Kagan, Eylem Özten, (2014). Man
transforming into wolf: A rare case of clinical lycanthropy The
Journal of Neurobehavioral Sciences 2(1):1
35. Haley, J. (1976). Uncommon Theraphy: the Psychiatric
Techniques of Milton Erickson, M.D. New York: Norton.
36. Haley, J. (1976). Problem-Solving Therapy. San Francisco,
Calif.: Jossey-Bass.
37. Hart, M; Lewine, R. J. (2017).Rethinking Thought Disorder.
Schizophrenia Bulletin. 43(3): 514—522.
38. Homayun Shahpesandy. (2020) Abu Ali Sina (Avicenna):
Treatment of The Buyid Prince Suffering from Melancholy with
Delusional Metamorphosis of Boanthropy. Int J Psychiatr Res.
3(1): 1-4.
 Психическое здоровье
39. Houston, G. (2003) Brief Gestalt Therapy. London, UK: Sage
Publications.
40. International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical
Modification, ICD-10-CM (2020), World Health Organization
(WHO).
41. Lown, B. (1999) The Lost Art of Healing: Practicing Compassion
in Medicine.
42. Meehl, P. E. (1962). Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia.
American Psychologist,17(12), 827-838.
43. Moritz, S.; Bohn, F.; Veckenstedt, R.; Hottenrott, B.; Woodward,
T. (2016). Metacognition Study Group: Metacognitive Training
for schizophrenic patients (MKT). Manual. Hamburg: VanHam
Campus Publishing House.
44. Norcross J. C. Goldfried M. R. (Eds.), (2005). Handbook of
Psychotherapy Integration, 2nd ed., New York: Oxford.
45. Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy,personality, and
interpersonal relationships as developed in the client-centered
framework. In S. Koch, (Ed.) Psychology: A study of a science,
(Vol. 3, Formulations of the person and the social context). New
York: McGraw Hill.
46. Rogers, C. R. (1942). Counseling and psychotherapy: Newer
concepts in practice. Boston: Houghton Mifflin.
47. Ruiz P., Sadock B. J., Sadock V. A., (Eds.), (2017) Kaplan and
Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Appendix B:
Glossary of Psychiatry and Psychology Terms.
48. Szasz Т.S, (1961) The Myth of Mental Illness: Foundations of a
Theory of Personal Conduct. New York: Haeper&Row
49. Weizenbaum, Joseph (1966). "ELIZA—a computer program for
the study of natural language communication between man and
machine". Communications of the ACM. 9: 36—45.
50. Weizenbaum, Joseph (1976).Computer Power and Human
Reason: From Judgment to Calculation. New York: W. H.
Freeman and Company.
51. Yampolsky, L. T. (2021) Bedlam: Psychiatry and Psychotherapy.
Middletown, DE/Amazon
52. Zeig, J. K. (1980) A Teaching Seminar with Milton Erickson.
New Yourk:Brunner/Mazel, Inc.