ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ преподавателей и студентов

ПМ.01. Диагностическая деятельность

МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
(лекции)

Специальность Лечебное дело 31.02.01

Владимир 2019 год

2
 ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ОДОБРЕНО Рецензия: методическое пособие

ЦМК терапии составлено в соответствии
Председатель ЦМК с Государственными требованиями
Курятина О.Г. к минимуму содержания и уровню
подготовки выпускников по специальности
31.02.01 «Лечебное дело»

Рецензент: Зайчикова Т.Б.,

зам. директора по учебной работе
ГБОУСПОВО «Владимирский базовый
медицинский колледж
_____________________________
(подпись)
«_____» ___________ 20___ года

Составила: Опарина Т.М.

Владимир
2019 год

3
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Теоретический материал по дисциплине
Тема 1. Вводная лекция................................................................................4
Тема 2. Методы обследования пациента. Схема истори болезни............9
Тема 3. Исследование органов дыхания...................................................18
Тема 4. Исследование органов кровообращения.....................................27
Тема 5. Исследование желудочно-кишечного тракта.............................34
Тема 6. Исследование печени, ЖВП и pancreas.......................................43
Тема 7. Исследование почек и мочевыводящих органов........................47
Тема 8. Исследование больных с заболеваний кроветворной системы 53
Тема 9. Исследование пациентов с заболеваниями эндокринной
системы........................................................................................................57
Перечень вопросов для промежуточной аттестации...............................60
Схема ИБ для курации пациента……………………………………61

Программа профессионального модуля – является частью основной

профессиональной образовательной программы в соответствии с
ФГОС по специальности (специальностям) СПО / профессии
(профессиям) 31.02.01 «Лечебное дело» в части освоения
основного вида профессиональной деятельности (ВПД):
Диагностическая деятельность. Обследование пациента и
соответствующих профессиональных компетенций (ПК):
ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных
групп.
ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.
В лекционном курсе представлены сведения по основам
клинической диагностики внутренних болезней. Основное внимание
уделяется физическим способам диагностики, а также
дополнительным инструментальным и лабораторным методам.

4
 ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ПО ДИСЦИПЛИНЕ
ТЕМА 1. ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ.

Quo bene diagnoscit – bene curat

(«Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»).
Терминология
Врач – от слова «врать», но не лгать, а уметь исцелять словом
Терапия – с греч. «забота, уход, попечительство», т.е. врачевание, лечение
Доктор – учитель, учёный, док
Лазарет – от имени святого Лазаря покровителя лечебниц. Его воскресил
из мёртвых Иисус.
Больница – при монастырях были больничные палаты – место, куда боль
кладёт человека ниц.
Клиника – с греч. «врачевание», с латин. «постельный». Со времён
Гиппократа – обучение у постели больного
Поликлиника – городская больница (polis – город, clinica- больница)
Куратор – с латин. «наблюдатель»
Пациент – с латин. «страдающий», с французского «терпеливый,
пассивный, безучастный».
Vale et me ama! – будь здоров и люби меня!
Фельдшер в прошлом назывался цирюльником. Цирюльня это заведение,
где брили, стригли, пускали кровь, рвали зубы, ставили банки, клистеры
(клизмы), перевязывали раны.
Feld – поле, Sherer – цирюльник (полевой бородобрей или зуборвач).
Терапия (с греч. therapein «лечение», синоним – внутренние болезни) – это
область медицины, изучающая причины, клинические проявления,
диагностику, лечение и профилактику заболеваний внутренних органов.
Терапия начинается с пропедевтики внутренних болезней – это введение
в терапию, предварительное обучение. Пропедевтика - это диагностика,
т.е. учение о методах распознавания болезней.
Диагноз (diagnosis, DS) «распознавание» – это краткое заключение врача
или фельдшера о сущности заболевания, выраженное с помощью
медицинской терминологии. Каждое заболевание по МКБ-10
(международная классификация болезней 10 пересмотра) имеет свой шифр.

Диагноз (DS)
предварительный окончательный (клинический)
ставится на предварительных Или заключительный, когда есть
этапах обследования в поликлинике, все данные о пациенте, в том числе
СМП на ДГЭ и ДМИ
Окончательный диагноз состоит из:
 основного заболевания;
5
  осложнений;
 сопутствующих диагнозов.
Клинический диагноз выставляется в результате дифференциального
диагноза – исключение всех положенных диагнозов, имеющих сходство с
данным диагнозом по отдельным симптомам.
Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является
основной – она вызывает в данное время первоочередную необходимость
лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности.
Осложнения – патогенетически связаны с основным заболеванием, они
способствуют неблагоприятному исходу заболевания, вызывая резкое
ухудшение в состоянии больно. Например, пневмония осложняется отеком
легкого, ЯБ – ЖК кровотечением.
Сопутствующее заболевание – не связано этиологически и
патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного
влияния на его течение. Например, ИМ сопутствует псориаз или
хронический пиелонефрит, или хронический холецистит.
1.30% ошибок в диагностике м.б. из-за кратко собранного анамнеза;
2.недооценки объективных данных и дефекта обследования;
3.абсолютизации лекарственной терапии и полипрагмазии;
4.избыточная информация пациента о своей патологии («Жалуюсь на свою
ишемию…»)
5. недоверие пациента к медицинскому работнику (врачу или фельдшеру).
После выставления DS пациенту назначается лечение.Виды лечения:
 диетотерапия и лечение, в том числе минеральной водой;
 лечение режимом (постельный, палатный, общий);
 медикаментозное лечение или фармакотерапия (этиотропное,
патогенетическое, симптоматическое);
 физиотерапевтическое лечение;
 фитотерапия;
 профилактическое или превентивное (предупреждение заболеваний и их
обострений).
Здоровье (по ВОЗ) – состояние полного психологического, физического и
социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов.
Для здоровья характерно:
1.отсутствие повреждений;
2.достаточная приспособляемость к окружающей среде;
3.хорошее самочувствие (признак субъективный).
Другие понятия здоровья:
 по Монтеню (французский философ 16 век) – это драгоценность и,
притом, единственная
 Дж. Витулкас: здоровье – это свобода на разных уровнях:

6
  на физическом (свобода от боли, благополучие);
 на эмоциональном (свобода от страстей, состояние невозмутимости,
безмятежность);
на ментальном - свобода от эгоизма, единение с Истиной и познание Бога
Болезнь – это реакция организма на его повреждение. Процесс,
протекающий в организме человека в результате воздействия на него
различных внешних и внутренних факторов.
По ВОЗ болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением
структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних
факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных
механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением
приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности
больного.
Китайская медицина различает три группы болезней:
I группа. Это «семь настроений»:чрезмерная радость, большое горе,
гнев, страх, тоска, любовь, желание.
II группа. Это «шесть чересчур»: ветер, холод, зной, сырость, сухость,
огонь.
III группа. Это питание и его нарушения. Если отец болезни неизвестен, то
мать ее всегда питание. «Чувство меры – дар богов». А что такое мера?
«Мера есть то, что не тягость»
Периоды болезни:
1.скрытый (латентный, инкубационный). Внешних проявлений болезни
нет;
2.продромальный (период между первыми симптомами заболевания и
полным развитием клинической картины болезни);
3.период полного развития болезни (разгар болезни)
4.период выздоровления/реконвалесценции (исчезновение признаков
болезни, полное восстановление трудоспособности).
Характер течения болезни:
 острый;
 подострый;
 хронический.
Течение болезни: рецидив (обострение), ремиссия (улучшение),
осложнения (например, кровотечение), исход (выздоровление, переход в
хроническую форму, смертельный исход).
Этиология – учение о причинах болезни. Этиофакторы:
1.физические (охлаждение, перегревание, влажность, пыль…);
2.химические (газ, яды, кислоты…);
3.механические (переломы, сотрясения…);
4.биологические (бактерии, вирусы, мухи…);
5.психогенные (стресс…);
7
 6.социальные (голод, безработица…);
7.наследственность;
8.алиментарные (т.е. нарушение питания);
9.ятрогенные (ятрос – врач, genos – творю; неправильное слово или
поведение медработника, манипуляция)
Причины могут быть комбинированными.
Патогенез – механизм развития болезни.
Фазы патогенеза:
 воздействие этиофактора;
 пути распространения его в организме;
 патологических изменений в тканях и системах;
 последствия болезни или исход: изменения в органах (рубец…).
Симптом- .признак болезни. Они м.б. субъективными (ощущения
больного) и объективными (выявляются при обследовании).
Синдром – сочетание симптомов. Например, бронхоспазма, гипертермии,
интоксикации, геморрагический и т.д.
Качество жизни пациента – это соответствие желаний человека его
возможностям, лимитированными заболеванием.
Параметры качества жизни (определяет их сам больной):
 возможность самообслуживания;
 сохранение семейного статуса;
 сексуальная активность;
 удовлетворение от хобби (увлечений) и отдыха.
Благополучие – термин, определяющий высокое качество жизни.
Повышение качества жизни – это конечная цель медицинского
вмешательства специалистов первичных звеньев медико-санитарной
помощи населению (ПМСП).
Согласно ВОЗ (1995 г.) критериями качества жизни следует считать:
 физические (сила, энергия, усталость, сон, отдых);
 психологические (положительные эмоции, самооценка, внешний вид,
мышление, печальные переживания);
 уровень независимости (повседневная активность, работоспособность,
зависимость от лечения и лекарств...);
 жизнь в обществе (взаимоотношения, сексуальная активность);
 окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность,
обучение, досуг);
 духовность (религия, личные убеждения).

ТЕМА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА. СХЕМА

ИСТОРИ БОЛЕЗНИ
История болезни – медицинский документ, который заводится на

8
стационарного больного. В старину, в прошлом называлась «скорбным
листом».
Амбулаторная карта (ambulo с латин. «хожу») – краткая форма истории
болезни, заводится на амбулаторного (поликлинического) больного.
Назначение истории болезни: фиксировать данные, полученные врачом
при обследовании больного.
Юридическое значение – как говорится «пишем историю болезни для
прокурора». По ней разбираются конфликтные ситуации. Хранится 25 лет.
Финансовое значение – больному выдается документ, подтверждающий
его нетрудоспособность (б/л, справка). Проверяется экспертами страховых
компаний для перечисления денег в ЛПУ.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I Паспортная часть
II Субъективные методы обследования:
 жалобы;
 anamnesis morbi
 anamnesis Vitae
IIIОбъективные методы обследования ( Status praesens)
 осмотр
 органы дыхания
 осмотр
 органы кровообращения  пальпация
 органы пищеварения  перкуссия
 мочевыделительная система  аускультация
 эндокринная система
IV ДМО (ДМИ)
Диагноз
 предварительный (при поступлении)
 клинический
 при выписке (заключительный)
 основной
 осложнения
 сопутствующий
РАЗДЕЛЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I.Паспортная часть
1.ФИО
2.возраст
3.адрес
4.профессия и место работы
5.кем направлен
6.на чём доставлен

9
 7.дата госпитализации
8.DS при поступлении
II. Субъективные методы обследования или распросс (опрос ) –
информацию даёт больной, родственники больного или свидетели болезни
1.Жалоба больного на день курации. (Дата.)
Вопрос: «Что Вас беспокоит?», «На что Вы жалуетесь?»
Ознакомившись с основными жалобами, детализировав их, надо
расспросить больного о жалобах со стороны других органов и систем.
2.Anamnesis morbi (история болезни).
Anamnesis - с греческого «воспоминания»
Описать течение болезни в хронологическом порядке: когда заболел, как
оно началось, какое лечение и исследование было у больного,
эффективность лечения, причина госпитализации.
3.Anamnesis Vitae (история жизни)
 где родился
 как рос и развивалась
 образование
 профессия (контакт с профвредностью)
 служба в армии
 у женщин гинекологический анамнез: menses, Б= Р= А=, климакс =
 вредные привычки (сколько лет курит, количество сигарет, употребление
алкоголя, наркотиков).
 семейное положение
 наследственность: чем отягощена по линии близких родственников.
 аллергологический анамнез (указать, на что есть аллергия). Если нет, то
пишут: «Аллергию отрицает».
 вирусный гепатит (если перенес, то указать год и маркировать ИБ).
 венерические заболевания и туберкулез
 гемотрансфузии и реакция на них
 перенесенные заболевания, травмы, операции с указанием DS и года,
когда болел
III Объективные методы обследования ( Status praesens), т.е. настоящее
состояние
Осмотр (inspection) – больной раздет по пояс. Лучше проводить при
естественном освещении. Общий вид больного по лат. habitus.
Общее состояние:
 удовлетворительное (симптомы болезни не мешают активности
больного);
 средней тяжести
 тяжелое
 крайне тяжелое активные действия совершаются с трудом, в
10
основном находится в постели, сознание может быть ясным или спутанным,
выражена клиника болезни
Положение больного:
 активное (характерно для легкого течения болезни, пациент все
выполняет самостоятельно)
 пассивное (больной не может сам изменить положение, так как слабый,
беспомощный или без сознания). Пациент неподвижен, не способен к
самоуходу;
 вынужденное из-за симптомов болезни - это положение ослабляет или
прекращает болезненные ощущения (кашель, одышка, боль…).
Сознание:
 ясное;
 оцепенение (stupor) – глубокое торможение, оглушение. На вопросы
отвечает медленно с опозданием, дезориентирован в месте, времени.
Команды выполняет.
 отупение (sороr) – спячка. Словесный, речевой контакт отсутствует.
Сохраняется реакция на болевые раздражители, т.е. рефлексы;
 бред – может быть буйный или тихий.
 кома – полная утрата сознания (глубокая спячка), отсутствие рефлексов
и реакции на внешние раздражители
 Выражение лица:
 спокойное
 страдальческое
 одутловатое (отечное)
 лихорадочное (гипертермия)
 «лицо Гиппократа» – перитонит
Телосложении (конституция) с лат. «устройство, сложение»:
Нормостеническое (эпигастральный угол 90*), астеническое
(эпигастральный угол острый), гиперстеническое. (эпигастральный угол
тупой).
Чистые конституциальные типы встречаются редко, большинство людей
имеют смешанное телосложение с преобладанием астенических или
гиперстенических черт.
Указать цифры: рост = вес =
Индекс Кетле (индекс массы тела или ИМТ) = вес в кг / рост в м 2
<18 – недовес (пониженная масса тела)
18,5-24,9 – норма, идеально
25-30 – предожирение, легкий перебор
30-35 – срочно похудеть, ожирение I ст.
40-45 – ожирение II ст.
>40 – ожирение III ст. или смертельная полнота

11
 Температура тела-
Кожа: NB! слово «нормальная» не писать
 цвет:
 физиологическая окраска
 бледная (анемия, сосудистая недостаточность)
 цианотичная (СН, ДН)
 землистая (cr)
 желтушная (иктеричная) – гепатит, цирроз
 может быть vitiligo – очаги депигментации
 гиперемированная (покраснение) - >t°, возбуждение
- влажность: умеренная, повышенная, сухая кожа,
эластичная, шелушение.
- тургор (взять складку кожи на тыле кисти)
 сохранен
 понижен (обезвоживание, старики)
 сыпи, кровоизлияния
указать где, если есть
 рубцы
 видимые опухоли
- волосы: выпадение, облысение, ломкость.
- ногти в форме «часовые стекла», пальцы в форме «барабанные палочки»
характерно для хронических гнойных заболеваний легких.
 слизистые (губы, рот, нос, глаза):
цвет: чистые, розовые, бледные, гиперемия, желтушность
(иктеричность) склер глаз при гепатите, высыпания на слизистых (Herpes)
- подкожная клетчатка (складка кожи ниже лопатки в N 1,5-2 см):
развитие м.б.умеренное, чрезмерное, слабое.
При патологии:
-ожирение (избыточное питание, эндокринная патология)
- кахексия (рак, туберкулез)
- отеки (указать локализацию). СН, заболевания почек – общие, местные –
венозная недостаточность (н/конечности)
Лимфатические узлы. Последовательность осмотра и пальпации:
затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные,
над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
Форма: овальная, круглая,увеличенные лимфатические узлы сравнивают с
размером ореха, гороха и т.п.
Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная.
Сращение (спаянность) между собой, с окружающей тканью
Болезненность:
 при раке они безболезненные
 при воспалении – болезненные
12
 Костно-мышечная система
 развита правильно
 искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)
 деформация суставов
 атрофия мышц
 отсутствие конечностей
 болезненность при пальпации
 парез (ослабление сокращения мышц)
 паралич (отсутствие сокращения мышц)
Пальпация (palpatio – ощупывание) – метод основан на осязании,
ощущение при ощупывании пальцами. Он применялся еще Гиппократом.
Правила:
1.руки должны быть теплыми, чистыми, с коротко обрезанными ногтями;
2.движения должны быть легкими и осторожными, мягкими;
3.проводится одной или двумя (бимануально) руками.
Пальпация может быть:
 поверхностная (ладонь лежит плашмя)
 глубокая проводится пальцами
Пальпация проводится с целью изучения физических свойств органов и
тканей, определение их расположения и распознавания патологических
процессов.
Перкуссия (percussio – выстукивание)- дословный перевод «через
кожу». Метод применяется с XVIII века, введен венским терапевтом
Ауэнбругером (его отец–винодел стучал по бочкам с вином, проверяя его
зрелость вина). Перкуссия может быть:
 громкая (с нормальной силой перкуторного удара);
 тихая;
 тишайшая (используется при определении границ и размеров органов
(печень, сердце, легкие). При громкой перкуссии звук проникает на глубину
в 6-7 см, при тихой (слабой) перкуссии – глубина 4см.
Перкуторный звук зависит от:
 количества воздуха в органе
 эластичности органа
 напряжения органа
При выстукивании подлежащие органы и ткани приходят в колебательные
движения, которые предаются окружающему воздуху и воспринимаются
нашим ухом как звук.
Правила перкуссии:
1.больной раздет по пояс;
2.в помещении должно быть тепло, руки врача – теплыми;
3.III палец левой руки плотно прижимается к телу пациента, соседние
13
пальцы должны быть расставлены в стороны и так же плотно прижаты к
телу больного;
4.III палец правой руки согнут под прямым углом;
5.сгибание проводится только в лучезапястном суставе;
6.удары наносятся перпендикулярно в область II фаланги III пальца левой
руки. Удары должны быть короткие и отрывистые (раз – два), одинаковой
силы.
Перкуссия топографическая с целью определения границ органа:
 идут от ясного звука к тупому;
 палец расположен параллельно границе тупости;
 границу тупости определяют по наружному краю пальца.
Перкуссия сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.
Перкуторный звуки:
1.Ясный, громкий или легочный – в норме над легкими и органами, где
воздух или газ (кишечник, желудок). Легочный звук может быть укорочен
или притуплен при выпотном плеврите, пневмонии и раке легкого из-за
уменьшения или исчезновения воздуха на участке легких.
2.Коробочный звук – при эмфиземе легких (повышенная воздушность
легких).
3.Тимпанический (tumpanon - в переводе «барабан»)- звук
напоминающий удар по барабану. В норме этот звук будет над желудком и
кишечником (где газ и жидкость). При патологии: пневмоторакс, каверны
при туберкулезе.
4.Тупой - над безвоздушными органами (печень, селезенка, сердце). Его
еще называют бедренным – звук при перкуссии мышц.
Аускультация (auscultatio, «выслушивание») звуков, возникающих в
организме. Непосредственная - ухом к телу больного, посредственная - с
помощью стетоскопа (деревянный, металлический, костяной и т.п.) и
фонендоскопа.
Правила:
1.больной раздет;
2.в помещении тело, тихо;
3.слушать стоя, сидя, лежа, т.е. зависит от состояния больного и как
удобней врачу;
4.выслушивать вдох и выдох полностью;
5.фонендоскоп прикладывать к телу плотно.
В легких выслушиваются дыхательные шумы, хрипы.
В сердце выслушиваются тоны и шумы.
В животе выслушиваются перистальтика кишечника.
Обязательно пользоваться фонендоскопом, к которому привыкли.
Дополнительные методы исследования или обследования
(ДМИ или ДМО):
14
 1.Лабораторные:
 клиническая
 биохимическая
 бактериологическая
 иммунологическая
 цитологическая
Есть клинический минимум обследования:
 ОАК,
 ОАМ,
 кровь на RW,
 ЭКГ.
2.Инструментальные
 эндоскопические (ЭФГДС, колоноскопия, цистоскопия, бронхоскопия,
лапароскопия и т.д.)
 УЗИ органов (брюшной полости, сердца, щитовидной железы и т.д.)
 радиоизотопные исследования (сцинтиграфия, сканирование) с жидкими
изотопами сердце, почки, печень, щитовидная железа;
 функциональные (ЭКГ, спирометрия (ФВД), нагрузочные пробы,
мониторирование по Холтеру, пикфлоуметрия и т.д.)
3.Рентгеновские (ФЛГ, рентген легких, желудка, кишечника, КТ, МРТ,
МСКТ и т.д.)
Диагноз (распознавание) ставиться на основании:
 субъективных методов обследования (жалобы, an. morbi, an. vitae)
 объективных методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация)
 дополнительных методов обследования (лабораторные,
инструментальные и т.д.).
При поступлении в стационар ставиться предварительный диагноз.
Через 3-10 дней – клинический диагноз.
При выписке – окончательный диагноз. Сюда входит основной диагноз,
осложнения, сопутствующие заболевания.
«Хорошо собранный анамнез – это уже половина лечения»
Линии грудной клетки:

15
1.Среднеключичная линия
2.Окологрудинная линия
(парастернальная)
3.Грудинная линия (стернальная)
4.Передняя срединная линия

432 1

1. Передняя подмышечная (аксиллярная)

2. Средняя подмышечная (аксиллярная)
3.Задняя подмышечная (аксиллярная)

1 2 3
33

1. Задняя срединная линия

2. Лопаточная линия

21

16
 ТЕМА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нозологии:
БА – заболевание, протекающее с приступами удушья.
Бронхит – воспаление слизистой бронхов.
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ), абсцесс лёгкого – гнойные
заболевания легких.
Плеврит – воспаление листков плевры, может быть сухой и выпотной.
Пневмокониоз (силикоз) – профессиональное пылевое заболевание легких.
Пневмония – острое инфекционное воспаление в паренхиме легких
Пневмоторакс – воздух в плевральной полости.
Рак легкого – злокачественная опухоль.
Туберкулез – инфекционное специфическое заболевание легких.
Эмфизема – вздутие легких из-за разрушения эластина в альвеолярных
перегородках, главного соединительнотканного компонента паренхимы
лёгких.
Пневмосклероз – разрастание соединительной ткани в лёгком.
Жалобы
Кашель (tussia) – одна из основных жалоб. Это рефлекторный акт,
возникающий при раздражении слизистой дыхательных путей слизью,
гноем, кровью, инородными телами. Это защитный акт по самоочищению
слизистой. Есть 53 причины возникновения кашля.
Кашель может быть сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный,
т.е. с мокротой).
Мокрота (sputum):
 серозная (вязкая, прозрачная, пенистая)
 слизисто-гнойная (бронхит, пневмония)
 ржавая (крупнозная пневмония)
 «стекловидная» (БА)
 алая, пенистая (легочное кровотечение)
 «малиновое желе» (cr легкого)
 желто-зеленая (гнойная) – гнойные заболевания легких.
Количество мокроты:
 «полным ртом с утра» - гнойное заболевание легких
 однократное отхождение в количестве 200-500мл – прорыв абсцесса
легкого
 в течение дня (бронхит, пневмония)
Причиной кашля может быть постназальное затекание – стекание слизи
из носа по задней стенки глотки (видно при осмотре горла).
Кашель может быть:
 приступообразный

17
  постоянный
 периодический
При ларингите: сухой + охриплость голоса.
Трахеобронхит: кашель сухой или с мокротой + жжение и дискомфорт за
грудиной
ХОБЛ: кашель постоянный, мокрота то слизистая, то гнойная,
трудноотделяемая с утра, так как накапливается за ночь.
БА: кашель при встрече с аллергеном (эпизодический) + одышка
Глистная инвазия: мучительный сухой кашель + в крови эозинофилия
Пневмония: сухой и влажный кашель
Туберкулез: кашель разного характера + кровохарканье
Гнойные заболевания легких: дурно пахнущая желто-зеленая мокрота
Ятрогенные причины: вызывают кашель порошковые аэрозоли, ИАПФ, но
после отмены ЛС кашель проходит.
ГЭРБ – гастроэзофагеально рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит -
заброс кислого содержимого желудка в дыхательные пути, что вызывает
кашель. Диагноз уточняется по ЭФГДС.
При бронхите, туберкулезе, абсцессе в начале заболевания будет сухой
кашель, но по мере развития болезни он становится влажным с отделением
мокроты.
Синдром боли в грудной клетке: боль связана с вовлечением в процесс
плевры, поражение паренхимы легких болевым ощущениями не
сопровождается.
Боль при кашле, глубоком вдохе – «боль в боку» - плеврит, пневмония,
бронхит. Длится часы – сутки. По характеру колющая.
Боль по ходу межреберий, усиливается при движении туловищем, при
пальпации мышц грудной клетки – межреберная невралгия, миозит,
остеохондроз. Длится часы - сутки.
Боль за грудиной, не связанная с дыханием и движениями, снимающаяся
нитроглицерином – стенокардия. Длится минуты.
Синдром дыхательной недостаточности (ДН). Это одышка или диспноэ
– затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, сопровождается
изменением частоты, глубины и ритма дыхания. По своему проявлению
может быть субъективной (ощущения пациента) и объективной (при
обследовании пациента) или одновременно субъективной и объективной.
В N ЧДД = 16-20 в'
- инспираторная одышка: затруднён вдох. Характерна для механического
препятствия в дыхательных путях (глотка, гортань, трахея). Дыхание
стридорозное (судорожное), с участием вспомогательных мышц.
Возникает при инородных телах дыхательных путей, невроз, отёк лёгких.
 экспираторная: затруднен выдох при сужении мелких бронхов за счет
отека, спазма – ХОБЛ. При эмфиземе из-за снижения эластичности
18
легочной ткани.
 смешанная – из-за снижения дыхательной поверхности легких
(пневмония, отек легких, пневмоторакс, плеврит)
Крайняя степень одышки в виде приступов – удушье (синдром
бронхоспазма, бронхообструкции) – БА. Одышка может быть
физиологическая при физической и психической нагрузке и патологическая
при заболеваниях органов дыхания, ССС и др.
Интоксикационный синдром – слабость, потливость, озноб, снижение
аппетита, головная боль. Причины: инфекция (бактерии, вирусы), токсины
(эндо- и экзо-), аллергия, рак (опухоль продуцирует пирогенное вещество
(«pyr» перевод с лат. «огонь», «жар») действия)
Кровохаркание – haemoptoe - (синдром кровопотери, кровотечения) –
примесь крови в мокроте.
Кровотечение – обильное отхождение крови.
Потеря за сутки: 100-500 мл – среднее кровотечение, > 500 мл – массивное.
Признак рака легкого, туберкулеза, травмы легкого, инфаркта легкого,
гнойных заболеваний легкого.
При легочном кровотечении: алая, пенистая кровь выделяется с кашлем.
Желудочное кровотечение: кровь темно-вишневая или «кофейной гущи»
выделяется с рвотой.
Синдром гипертермии – лихорадка. Причина инфекция (бактерии,
вирусы). Febris с латин. «лихорадка»:
до 38°С – субфебрильная
38°С - 39°С – фебрильная
39°С - 40°С – высокая
>40°С – чрезмерная
«Курильщику не угрожает старость – он до нее не доживет.
В дом, где он живет, не залезут воры – из-за кашля он не спит по ночам.
Его не укусит собака, так как из-за дряхлости он ходит с палкой».
Из анамнеза жизни выяснить: условия быта (сырость…),
профессиональная вредность, контакт с туберкулёзными больными,
курение, аллергия, наследственность.
Осмотр – больной обнажен (раздет) по пояс.
 дыхание через нос: свободное или затрудненное
 голос: ясный, осиплый, отсутствует
 форма грудной клетки: в норме форма усеченного конуса или
соотвествует телосложению: нормостеническая, астеническая,
гиперстеническая.
При патологии:
 эмфизематозная или бочкообразная, когда ребра расположены
горизонтально, выбухают надключичные ямки. Будет у хронических
легочных больных
19
  при искривлении позвоночника будет
 сколиоз (в сторону)
 кифоз (горб) или назад
 лордоз (вперед)
 деформация грудной клетки будет при плевральных спайках,
пневмосклерозе, после удаления доли или легкого
 Движение грудной клетки при дыхании
 в норме: обе половины симметрично участвуют в акте дыхания
 отставание одной из половин: плеврит, пневмония, рак.
 выбухание или сглаженность межреберных промежутков (выпотной
плеврит)
 выбухание надключичных областей (эмфизема)
Тип дыхания: грудной (женщ.), брюшной (мужч.), смешанный (почти у
всех).
 Одышка (ЧДД считать по видом PS)
Вдох – активный процесс
Выдох – пассивный процесс, он длиннее вдоха в 2 раза
Одышка будет при: лихорадке, пневмонии, БА, бронхите, плеврите.
Указать тип одышки (экспираторная и т.д.).
Может быть:
 Тахипноэ – учащение дыхания (БА, ХОБЛ, пневмония, пневмо- и
гидроторакс, плеврит, опухоль легкого …)
 Брадипноэ – урежение дыхания, чаще из-за угнетения дыхательного
центра (ОНМК)
 Апноэ – отсутствие дыхания (exitus letalis)
Приступ одышки называется удушье (бронхоспазм) при БА, ХОБЛ.
NB глубина дыхания в среднем 500 мл (это объем воздуха на вдохе и при
выдохе в спокойном состоянии).
 Цианоз (синюшность кожных покровов ) - признак синдрома ДН и СН.
Это застой венозной крови, что ведет к гипоксемии (< О 2 в крови),
гиперкапнии (>СО2 в крови) и гипоксии тканей.
В норме парциальное давление О2 в крови (РаО2) должно быть ≥80 мм
рт.ст., при гипоксемии <60 мм рт.ст. А SаO2 - сатурация должна быть ≥ 95%
(содержание О2 в крови), что ведет к полному насыщению Нв О 2, а значит,
не будет гипоксии тканей.
Цианоз может быть: акроцианоз (кончики пальцев, щеки, губы, кончик
носа, мочки ушей) и диффузный.
 Положение тела – при ДН будет вынужденное положение – ортопноэ
(«орто» - с греческого «правильный»). Сидит, свесив ноги, опираясь руками
о край постели, с приподнятым плечевым поясом, как бы увеличивая объем
грудной клетки, а опущенные вниз ноги разгружают МКК (крови меньше
20
притекает к легким и сердцу и одышка уменьшается).
 При гнойных заболеваниях легких у больного при осмотре будут пальцы
в виде «барабанных палочек», а ногти в виде «часовых стекол» - причина в
гипоксии тканей.
Пальпация грудной клетки – проводится обеими руками по
симметричным участкам сверху вниз.
 болезненность при пальпации мышц грудной клетки (миозит) или
межреберных промежутков (невралгия). Характерно усиление боли при
наклонах туловища в больную сторону, при глубоком дыхании.
 пальпация лимфоузлов: при раке легкого увеличение подмышечных,
шейных л/узлов (метастазы).
 определение голосового дрожания: это проведение голоса на
поверхность грудной клетки. Пациент говорит «раз-два», «трактор», «33». В
норме оно проводится одинаково с обеих сторон.
Оно может быть:
 ослаблено – при плеврите, эмфиземе, пневмотораксе. При выпотном
плеврите и раке, когда бронхи безвоздушные - оно не проводится. В норме
оно может быть ослаблено у полных людей.
 усилено – при уплотнении легочной ткани (пневмония, туберкулез) – она
безвоздушна.
Перкуссия грудной клетки: она может быть
1.сравнительная
2.топографическая
Сравнительная перкуссия проводится по симметричным участка грудной
клетки слева направо и сверху вниз.
 верхушки (палец параллельно ключице)
 межреберия (палец параллельно ребрам), слева идем до III ребра по
среднеключичной линии, так как дальше будет сердечная тупость, справа
идём до печёночной тупости VI ребро.
 по подмышечным линиям (руки больного за головой)
 сзади: надлопаточная область, межлопаточная область (палец
вертикально), подлопаточная область.
Счет межреберий идет от ключицы – под ней лежит I ребро. Пальцы
буквой V.

21
 Перкуторный звук м.б.
1.В норме ясный легочный – идет колебание эластичной стенки альвеол,
наполненных воздухом.
2.При патологии он м.б.:
1.притупление или тупой звук – чем меньше воздуха в легочной ткани, тем
звук тупее. Это может быть: пневмония, рак легкого, отек легких,
плевральные спайки, пневмосклероз, выпотной плеврит.
Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см, поэтому очаги
воспаления, лежащие глубже, не дают притупления.
Если толщина выпота в плевральной полости не менее 6 см, то звук будет
тупым, так как воздух из альвеол вытесняется под давлением жидкости в
плевральной полости.
Экссудат – выпот воспалительного характера
Транссудат – выпот не воспалительного характера при гидротораксе.
Например, СН, ХПН…
2.коробочный звук – будет при эмфиземе легких, когда воздушность
легочной ткани повышена.
3.тимпанический звук – возникает при оттеснении легочной ткани от
грудной клетки. Это пневмоторакс (воздух в плевральной полости), абсцесс
легкого или туберкулезная каверна (образуется полость, заполненная
воздухом).
Топографическая перкуссия легких: определяется граница легких
(спереди слева не проводится из-за сердечной тупости).
Линии грудной клетки Справа Слева
1. Верхушки легких (палец над 3-4 см выше 3-4 см
ключицей) ключицы выше
ключицы
2. Среднеключичная линия VI ребро -
3. Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

22
 4. Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
5. Задняя подмышечная линя IX ребро IX ребро
6. Лопаточная линия IX-X ребро IX-X ребро
Смещение границ легких вниз будет при эмфиземе легких.
Подвижность легочного края – определяется по средне-подмышечной
линии, рука больного за головой.
Max вдох и задержать дыхание – перкутировать до притупления.
Max выдох и то же самое.
В норме 6-8 см. Ограничение подвижности будет при эмфиземе легких
(идет расширение легких из-за гибели эластичных альвеолярных
перегородок), массивном выпоте в плевральную полость и при сращении
(спайки) листков плевры.

Аускультация легких – фонендоскоп плотно прикладывается к телу

Пациента, начинают с надключичных областей, выслушивая слева
направо, сверху вниз по симметричным участкам грудной клетки, все
полностью фазы вдоха и выдоха.

23
Основные дыхательные шумы в норме:
1.везикулярное или альвеолярное:
Vesicula с лат. «пузырек», альвеолы сравнивают с пузырьками. Альвеола с

24
лат. «ячейка, выемка»
Этот шум образуется при наполнении альвеол воздухом (шум
расправления альвеол) и похож на букву «Ф», произносимую на вдохе
(«горячий чай из блюдца»).
Выслушивается на вдохе и в первую
треть выдоха

Ослабление везикулярного дыхания может быть:

физиологическое – у полных тучных людей.
патологическое – при сужении дыхательных путей опухолью, при
эмфиземе легких, пневмонии, выпотном плеврите.
При раке легкого и выпотном плеврите дыхание может отсутствовать, и
тогда пишем «дыхание не проводится» или «дыхание не выслушивается».
Отсутствие дыхания может быть при астматическом статусе (БА) –
закупорка бронхов вязким секретом.
Усиление везикулярного дыхания может быть:
физиологическое - у худощавых людей, у детей (пуэрильное – puer –
мальчик).
При бронхите выслушивается жесткое дыхание (набухшая слизистая
бронхов приводит к сужению просвета бронха). По характеру оно неровное,
шероховатое, дребезжащее.
2.Бронхиальное дыхание выслушивается в норме над трахеей,
гортанью, а сзади в межлопаточном пространстве на уровне III – IV
грудных позвонков. Возникает при прохождении воздуха через
голосовую щель. Звук напоминает звук «Х» на выдохе.
Выслушивается на вдохе и на выдохе.

Оно может быть патологическим, т.е. выслушивается там, где в норме не

должно быть. Например, при уплотнении легочной ткани – пневмония,
туберкулез, рак легкого, плеврит.
Добавочные дыхательные шумы (побочные, патологические):
 хрипы (ronchi)
 крепитация
 шум трения плевры (ШТП)
Их лучше выслушивать при более глубоком дыхании через открытый рот,
а основные дыхательные шумы – при дыхании через нос при закрытом рте.
При выслушивании шумов надо попросить пациента покашлять, глубоко
подышать.

25
 Хрипы бывают:
 сухие хрипы – возникают в суженых бронхах при
накоплении вязкого секрета, который натягивается струей
воздуха и вибрирует, как струна, образуя звук.
Выслушиваются на вдохе и на выдохе. Могут быть
свистящие, жужжащие. Могут быть слышны на расстоянии
(дистанционные). Сухие хрипы после кашля могут усиливаться,
ослабляться и временно исчезать в зависимости от
расположения мокроты.
Выслушиваются при бронхите, бронхиальной астме над всей
поверхностью легких и на ограниченном участке при раке, туберкулезе.
 влажные хрипы образуются при прохождении воздуха
через жидкий секрет бронхов. Это звук лопанья пузырьков (как
дуть через трубочку в воду). Жидкий секрет – это кровь, гной,
мокрота, отечная жидкость. Выслушиваются на вдохе и
выдохе. В зависимости от диаметра бронхов они могут быть
мелко- и крупнопузырчатые.
На ограниченном участке выслушиваются при пневмонии,
туберкулезе, абсцесс легких, бронхоэктазах.
3. Крепитация – хруст, треск в
переводе. Звук напоминает
разминание пучка волос над ухом.
Возникает в альвеолах.
Выслушивается только на вдохе,
когда идет разлипание стенок
альвеол, склеенных экссудатом.
Выслушивается при пневмонии, выдох вдох
туберкулезе, пневмосклерозе, застое
крови в МКК.
С обеих сторон выслушиваются при бронхите, отеке легких.

4.Шум трения плевры (ШТП) – в норме скольжение листков плевры

происходит бесшумно и безболезненно, т.к. имеют гладкую поверхность и
постоянную «влажную смазку».
ШТП возникает при сухом плеврите (при воспалении на листках плевры
фибринозных наложений, которые делают поверхность листков
шероховатой). Выслушивается на вдохе и выдохе. Звук напоминает хруст
снега под ногами, шелест бумаги, шелка, скрип кожи. Можно определить
пальпаторно.
Дифференциальный диагноз с влажными хрипами:
1.после кашля характер влажных хрипов меняется и даже на время
26
исчезают, а ШТП – не изменяется;
2.при сильном нажатии фонендоскопом на грудную клетку ШТП
усиливается, а хрипы – не изменяются;
3.крепитация выслушивается только на вдохе, а ШТП – на вдохе и выдохе;
4.при закрытом рте, носе («холостой» вдох) и движении животом ШТП
слышен, а хрипы и крепитация нет.
Бронхофония – проводится, как голосовое дрожание, только
фонендоскопом при аускультации. Слова произносятся шепотом («шалаш»,
«чашка»), тихо. Изменения те же.
Дополнительные методы обследования (ДМО)
1.Лабораторные:
 ОАК: при воспалении >Z, > СОЭ, кровотечение – анемия.
 анализ мокроты;
 общий:
>Z – воспаление ВДП, пневмония, гнойные заболевания,
эозинофилы – БА
>Er – легочное кровотечение
эпителиальные клетки > - бронхиты
альвеолярные клетки > - пневмония, бронхит
атипичные клетки (+) – рак легкого
эластичные волокна (+) – распад легочной ткани (абсцесс, туберкулез, рак)
спирали Куршмана (тяжи слизи) – БА
кристаллы Шарко-Лейдена (белок) – БА
грибы (мицелий, споры) – Candida на фоне лечения АБ, актиномикоз (кто
разводит гриб вешенку) и везде, где плесень (в саду, ванной комнате,
комнатные цветы…)
 на атипичные клетки
 на бак. посев и чувствительность к АБ
 на КУМ
2.Рентгенологические (Rg):
 флюорография (ФЛГ);
 рентгенография;
 томография, бронхография;
 компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография
3.Инструментальные:
- бронхоскопия (эндоскопический метод) с диагностической и
лечебной целью.
- плевральная пункция (диагностическая и лечебная цели)
- ЭКГ
 ФВД (спирометрия): определяется ЖЕЛ, объем вдоха, выдоха и т.д.
 биопсия легкого

27
  пикфлоуметрия определяет ПСВ (пиковая скорость выдоха) с целью
диагностирования обструкции бронхов при ХОБЛ

ТЕМА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

(сердечнососудистая система, ССС)
Нозологии:
 стенокардия (грудная жаба) – болевой приступ за грудиной при
несоответствии коронарного кровотока потребностям миокарда в О 2;
 инфаркт миокарда – острый коронарный синдром с образованием зоны
некроза в миокарде;

 миокардит;
 эндокардит; – воспаление оболочек сердца (кардит)
 перикардит;
 пороки сердца – дефект клапанного аппарата сердца;
 аритмия – нарушения сердечного ритма;
 артериальная гипертония – повышение артериального давления САД и
ДАД ≥140\90мм рт. ст.
 обморок; - острая сосудистая недостаточность
 шок, коллапс;
 отек легких (сердечная астма) - острая левожелудочковая
недостаточность(ОЛЖН), протекающая с приступом удушья (не путать с
БА, где идет бронхоспазм);
 ХСН – синдром хронической сердечной недостаточности, когда сердце
не в состоянии обеспечивать органы и ткани кровью для их нормального
функционирования.
Жалобы
Боль – синдром кардиалгии. Попросить пациента показать, где болит.
Локализация – за грудиной (стенокардия, ИМ). Симптом ладони или
кулака.

28
 Связь с физической нагрузкой и эмоциями: на пике нагрузки – стенокардия,
после - остеохондроз
Продолжительность: от 1' до 15' – стенокардия, > 30' – инфаркт миокарда,
<1' – многочасовые – невроз, остеохондроз
Иррадиация в левую руку, плечо, шею – стенокардия
(может быть в правую руку, эпигастрий)
Характер болей: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ
колющая, режущая – невроз (ВСД)
Чем купируется: нитратами – стенокардия, седативными средствами –
невроз, анальгетиками – остеохондроз.
Боли в области сердца могут вызывать межреберная невралгия, миозит,
плеврит, ЖКБ, ЯБ, остеохондроз позвоночника.
Одышка (тягостное ощущение нехватки воздуха) – ведущая жалоба при
синдроме сердечной недостаточности (СН). Вначале только при
значительной физической нагрузке, а затем и в покое Одышка в виде
приступа удушья – сердечная астма (отек легких).
Механизм: накопление СО2 в крови => возбуждение дыхательного центра
=> учащение дыхания.
Цианоз – см. тему 3 «Исследование органов дыхания»
Сердцебиение (тахикардия): может быть в виде приступов (пароксизмы).
В норме PS и ЧСС = 60-80в'. Тахикардия это усиленные и учащенные
сокращения сердца: кофе, волнения, миокардит, ИМ, пороки сердца,
лихорадка, анемия, ЛС (эуфиллин, атропин).
Перебои в области сердца (синдром аритмии). Это чувство замирания
сердца, остановки, пустоты, переворотов, толчков…
Отеки (отечный синдром или синдром ХСН) – скопление жидкости в
тканях и полостях. Сердечные отеки появляются в начале на ногах, в конце
дня, цианотичные. Затем прогрессируют, накапливаются в полостях:
 асцит – скопление в брюшной полости;

29
  гидроторакс – с грудной клетки;
 гидроперикардит– в полости перикарда;
 анасарка – отек всей подкожной клетчатки.
Возникают отеки при выраженном застое крови в БКК (большой круг
кровообращения).
Патогенез отеков: при венозном застое повышается давление в венах и
жидкая часть крови (транссудат) выходит в ткани и полости. Другая
причина: ишемия почек => ренин => альдостерон => отеки.
Есть скрытые отеки (до 5-6 кг жидкости).
Есть явные отеки – определяют методом пальпации (голень и др. участки
тела) – будет ямка от надавливания.
Определение отеков:
1.метод взвешивания
2.измерение суточного диуреза с учетом выпитой жидкости
Может быть пастозность – не резко выраженные отеки
Сердечные отеки под влиянием силы тяжести могут менять свое
расположение: на спине, на боку.
Другие жалобы больных с патологий ССС:
 головная боль из-за > АД (синдром артериальный гипертонии)
 обморочное состояние (синдром сосудистой недостаточности)
 кровохарканье (митральный стеноз) – застой в МКК, ТЭЛА
 слабость, утомляемость, расстройство сна
 кашель ~ вследствие застоя крови в МКК, чаще сухой или со скудной
мокротой
Осмотр
 вынужденное положение больного (ортопное) – разгружается МКК и
одышка уменьшается. В горизонтальном положении приток крови к сердцу
увеличивается => возрастает нагрузка на больное сердце => нарушается
газообмен => одышка
 цианоз кожных покровов – признак СН и ДН
 бледность кожных покровов – признак сосудистой недостаточности
(шок, коллапс и обморок )
 отеки (указать локализацию)
Осмотр области cor:
 «сердечный горб» (если порок сердца с детства - будет деформация
грудной клетки)
 «пляска каротид» - видимая на глаз пульсация сонных артерий
30
(недостаточность аортального клапана)
 набухание шейных вен (перегрузка МКК – пороки сердца, отек легких)
Пальпация
Пальпаторно определяется сердечный (верхушечный) толчок – удар
верхушки сердца о переднюю грудную стенку. В норме он расположен в V
межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
В начале определяют толчок всей ладонью (основание кисти к грудине
между III и VI ребрами), а пальцы к передней подмышечной линии. У
женщин отвести молочную железу вверх и вправо. А затем мякотью
концевой фаланги указательного пальца определяют его S (в норме 2 см2)
Разлитой сердечный толчок (S > 2 см2) – признак гипертрофии ЛЖ (АГ,
пороки сердца, СН)
Пальпаторно определяется «кошачье мурлыканье» - это диастолическое
дрожание грудной клетки в область V межреберия при митральном пороке
(стеноз), ощущение как при поглаживании мурлыкающей кошки.
Перкуссия
Правила топографической перкуссии:
 от ясного звука к тупому
 палец параллельно искомой границе
 границу отмечают по наружному краю пальца
Определяются границы сердца – это относительная сердечная тупость,
которая соответствует истинным границам сердца, прикрытых легкими.
Правая – идем по правой среднеключичной линии по межребериям до
притупления (печеночная тупость VI ребро), поднимаемся вверх до
легочного звука (IV ребро) и ставим палец параллельно грудине и идем до
притупления. В норме это 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины.
NB! границу отмечают по наружному краю пальца, обращенного к ясному
перкуторному звуку.
Верхняя – идем по левой парастернальной линии по межребериям до
притупления. В норме это III ребро.
Левая граница – идет от передней подмышечной линии по V межреберию
до притупления. В норме это 1-2 см кнутри от левой среднеключичной
линии в V межреберие, т.е. совпадает с локализацией сердечного толчка.
Границы определяются как лежа, так и стоя.
Расширение границ сердца – кардиомегалия – будет при: пороках сердца,
артериальной гипертонии, ИБС, кардиомиопатии, СН…
PS: есть понятие абсолютной сердечной тупости – когда при слабой
перкуссии получаем абсолютно тупой звук -это участок сердца не
прикрытый легкими.
31
 Аускультация – выслушиваются звуки, возникающие в работающем сердце
– это сердечные тоны. В норме выслушиваются два тона:
систолический и диастолический.
I I I

II II II
1

1. систола – короткая пауза (0,05-0,07''

2. диастола – длинная пауза (0,09-0,12'')
I тон – систолический образуется при захлопывании митрального
(двухстворчатого) и трикуспидального (трехстворчатого) клапанов и
напряжение миокарда в систолу (систола предсердий предшествует
систоле желудочков), т.е. клапанный и мышечный компоненты.
II тон – диастолический образуется закрытием аортального клапана и
клапана легочной артерии + ударом обратного тока крови о закрытые
клапаны (в начале диастолы давление в желудочке падает и будет
присасывающий эффект крови из аорты, т.к. там давление выше), т.е.
клапанный и сосудистый компоненты
Правила аускультации:
1.выслушивать лежа, стоя, лежа на спине, лежа на левом боку, после
физической нагрузке (приседания);
2.головку фонендоскопа прижимать плотно;
3.просить пациента задерживать периодически дыхание, чтобы не мешали
дыхательные шумы;
4.в помещении должны быть тишина, больной раздет по пояс.
I тон лучше выслушивается на верхушке, а II тон – на аорте и а. pulmonale.
Точки аускультации cердца (метод «восьмерки»):
1.Митральный клапан – V межреберье по среднеключичной линии
(область сердечного, верхушечного толчка);
2.аортальный клапан – II межреберие справа у края грудины;
3.легочная артерия (а. pulmonale) – II межреберие слева у края грудины;
4.трикуспидальный клапан – мечевидный отросток (место его
прикрепления к грудине);
5.точка наилучшего выслушивания аортального клапана (т. Боткина, на
западе – т. Эрба) – слева у грудины в месте прикрепления III-IV ребра к
грудине.

32
В норме тоны сердца ясные.
Тоны сердца могут быть ослабленные (если умеренно, то говорят
приглушенные, если очень – глухие). Тоны могут быть усиленные – акцент
Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз,
низкое АД (шок, коллапс), инфаркт миокарда.
Усиление обоих тонов в норме у худощавых людей, после физической
нагрузки.
Акцент I тона на верхушке – митральный стеноз
Акцент II тона на аорте (сравнивается слева и справа) – артериальная
гипертония, атеросклероз > давление в БКК
Акцент II тона на а. pulmonale (сравнивается слева и справа) – заболевания
легких, митральные пороки > давление в МКК
Может выслушиваться ритм «галопа» - появление новых тонов; и ритм
«перепела» - раздвоение тонов.
Сердечные шумы – выслушивание других звуков, кроме тонов, называется
33
шумами. В норме тоны сердца чистые и выслушиваются в виде звука «Т».
Функциональные шумы возникают в анатомически не измененном
сердце: анемия, гипотония, беременность, период роста.
Органические шумы возникают при анатомическом изменении клапанов
(пороки cердца).
Шум может быть систолический и диастолический (в какую фазу
работы сердца он возникает). Выслушиваются шумы в точках
аускультации сердца.
Шум трения перикарда – признак воспаления листков перикарда
(перикардит). Выслушивается над грудиной (скребущий звук).
Дополнительные методы (ДМО, ДМИ)
1.Пульс – колебание стенок артерий синхронно с систолой сердца.

Правила пальпации PS:

- тремя пальцами (II, III, IV) – лучше на лучевой и височной, так как
можно прижать к кости
- на 2-х руках сразу (убедиться, что есть пульс на обеих руках) –
симметричность PS
- частоту PS – В норме 60-80в'
>90в' – тахикардия (частый)
<60в' – брадикардия (редкий)
- ритмичность PS: если ритмичный, считать за 15'' * 4 или за 30'' * 2.
Если аритмия, то считать за 1'
При ФП (фибрилляция предсердий) или МА (мерцательная аритмия),
когда беспорядочный пульс – определить дефицит PS: разница между ЧСС
(считать через фонендоскоп) и PS.
Другие виды аритмий: экстрасистолия – внеочередное сокращение

34
 сердца, пароксизмальная тахикардия – PS=150-250в'.
- напряжение PS – определяется прижатием артерии к кости – в норме
удовлетворительное. Напряженный (твердый) – гипертония, мягкий –
гипотония, нитевидный – шок, коллапс.
- определяется наполнение PS – это степень расширения артерий. Оно
зависит от количества крови, выбрасываемое в систолу в артериальную
систему. При нормальном ударном объеме (это 40-50 мл) наполнение будет
удовлетворительное. При >АД – полный PS, при < АД– слабый.
2.измерение АД – это давление крови на стенку артерии.
Верхнее АД – систолическое, САД, max.
Нижнее АД – диастолическое, ДАД, min.
Пульсовое давление: разница между САД и ДАД. В норме это 40-60 мм
рт.ст. Правила измерения АД:
 измерять через 1-2 часа после еды и в течение 1 часа до измерения АД не
курить, не пить кофе;
 ноги не скрещивать;
 после 5-минутного отдыха (лестница…);
 манжетка на 2,5 см выше локтевого сгиба и пропускать 1 палец;
 фонендоскоп ставить медиально;
 нагнетать до исчезновения пульсации + 30 мм рт.ст.;
 повторное измерение через 1-2 мин после сдувания манжеты;
 после двух измерений берется среднее значение АД;
 разница на руках может превышать 10 мм рт.ст.;
 проверить правильность измерения АД или работу тонометра по пульсу
на лучевой артерии.
Классификация уровня АД по ВОЗ (пересмотр 2007г.)
Категория Систолическое Диастолическое
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
АГ 1 ст. мягкая 140-159 90-99
АГ 2 ст. умеренная 160-179 100-109
АГ 3 ст. тяжёлая ≥180 ≥110
ИСАГ ≥140 ≤90
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных
категориях, присваивается более высокая категория.
Изолированная систолическая гипертония у лиц > 60-65 лет САД>140
ДАД<90 (это ЦВЗ).
3.ЭКГ – запись электрических потенциалов, возникающих при
сокращении сердца.
4.УЗИ-cor (эхокардиография) – неинвазивный метод обследования
35
сердца. Метод основан на отражении УЗ от плотной среды (определяются
размеры сердца, давление в полостях, состояние клапанов, зоны некроза,
тромбы и др. патологию). эпигастрий
5.ВЭМ или бегущая дорожка – ЭКГ1 с нагрузкой
2 3
6.Коронароангиография (КАГ) – рентгеновский метод исследования
коронарных сосудов с введением контрастного вещества (диагностируются
участки стенозирования).
4
7.СМАД – суточное мониторирование 5АД. 6 мезогастрий
8.ХМТ – мониторинг ЭКГ по Холтеру, т.е. суточная запись ЭКГ
(неинвазивный метод).
9.БАК – биохимический анализ крови
 протромбин 7 8  сахар
9 крови
 холестерин и его фракции  ферменты (ЛДГ, КФК и др.)
гипогастрий
10. КТ – компьютерная томография (уступает УЗИ сердца).

ТЕМА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Нозологии:
Эзофагит (ГЭРБ) – воспаление слизистой пищевода
Гастрит – воспаление слизистой желудка
Язвенная болезнь (ЯБЖ,ЯБДК) – изъявление слизистой желудка и
12перстной кишки
Рак желудка – злокачественная опухоль желудка
Синдром «раздраженной кишки» (СРК) – расстройство моторной и
секретной функции кишечника (старое название - энтероколит).

1.правое подреберье
2.эпигастральная область
(подложечная)
3.левое подреберье
4.правая подвздошная область
5.околопупочная область
6.левая подвздошная область
7.правая паховая область
8.надлобковая область
9.левая паховая область
ПВК ЛВК

ПНК ЛНК
36
 ПНК ЛНК
ПВК - правый верхний квадрант живота
ЛВК - левый верхний квадрант живота
ПНК - правый нижний квадрант живота
ЛНК - левый нижний квадрант живота
ПВК – ЖП, ЖВП, печень, головка, pancreas, 12персная кишка, печеночный
угол ободочной кишки, правая почка, аппендикс при высоком его
расположении, гепатомегалия
ЛВК – желудок, pancreas, селезенка, селезеночный угол ободочной кишки,
левая почка, левая доля печени
ПНК – аппендикс, слепая кишка, дистальный отдел подвздошной кишки и
баугиниевая заслонка, правая почка, мочеточник, правые придатки матки.
ЛНК – левая половина ободочной кишки, левая почка, мочеточник, левые
придатки матки.
. Жалобы
Дисфагия – нарушение прохождения пищи по пищеводу. Больной
ощущает чувство комка, инородного тела по ходу пищевода,
«невозможность сделать глоток». Причины: эзофагит, опухоль пищевода.
Синдром боли в животе: «боль - сторожевой пес здоровья».
1.висцерального происхождения, связанная со спазмом или растяжением
полых органов воспалительным или опухолевым процессом. Она не четко
локализована, иррадирует по зонам иннервации, тупая, постоянная.
2.соматическая (перитонеальная) боль возникает, когда воспалительный
процесс раздражает брюшину. Боли локализованы, постоянны, имеют
острый, режущий характер, усиливающийся при движении, изменении
положения тела, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной
стенки. Это острые процессы в брюшной полости, затрагивающие
брюшину.
Образное выражение: «подложечная область является местом встречи всех
болезней»
Попросить пациента показать, где болит. Это ведущий симптом.
Локализация:
 эпигастральная область (желудок, 12перстная кишка, pancreas)
 вокруг пупка – тонкий кишечник
 слева от пупка – pancreas
 ниже пупка – толстый кишечник, органы малого таза, аппендикс
 за грудиной – пищевод, кардиальный отдел желудка
Характер боли:
37
  приступообразные – острый гастрит
 постоянные –хр. гастрит, рак желудка
 сезонные – ЯБ (осень, весна)
 ночные – ЯБДК
Связь с приемом пищи
 через 30' после еды – ЯБЖ
- через 2 часа после еды, исчезающие после еды - ЯБДК
Иррадиация: в позвоночник – ЯБ, опоясывающая – панкреатит.
Интенсивность: «нестерпимые», «невыносимые»,острые, тупые,
схваткообразные (колики).
Чем облегчается:
 приемом соды и антацидов – ЯБ
 теплом
 рвотой – острый гастрит
 приемом пищи – ЯБДК
 спазмолитики
 актом дефекации – патология кишечника
Признаки кишечных болей (в сравнении с желудочными):
 отсутствие строгой связи с приемом пищи
 тесная связь болей с актом дефекации
 облегчение болей после дефекации или отхождения газов
Надлобковая область – мочевой пузырь, паховые грыжи
Вся область живота – перитонит, кишечная непроходимость, сосуды
брюшной полости, метеоризм, асцит.
Боли в промежности – проктит, рак прямой кишки
Боль при дефекации – геморрой, трещина прямой кишки
«Если пациент жалуется на сердце, обследуйте его желудок, и наоборот,
если жалуется на желудок – сделайте ЭКГ»
Подложечная область является «местом встречи всех болей»
Диспепсические жалобы: синдром диспепсии (диспепсия – расстройство
пищеварения)
Тошнота – рефлекторный акт из-за раздражения блуждающего нерва (n.
Vagus). Часто предшествует рвоте. Сопровождается слюно- и
потоотделением вплоть до полуобморочного состояния (бледная холодная
кожа, гипотония и т.д.). Причины: гастриты, рак желудка.
Рвота – связана с возбуждением рвотного центра. Это непроизвольное
выбрасывание содержимого желудка через рот. Причины: ЯБ, рак желудка,
гастриты, стеноз привратника (рвота пищи, съеденной накануне)
Не забывать! это м.б.симптом «острого живота», ОНМК, менингита,
отравлений, ВЧД, ряда инфекционных заболеваний.
Рвота, приносящая облегчение – патология желудка рвота, не приносящая

38
облегчение – патология ниже желудка
Изжога - ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной. Причина: заброс
кислого содержания желудка в щелочную среду пищевода (рефлюкс –
эзофагит) после обильной еды, цитрусовых, алкоголя, АСК, от наклонов
туловища, ЯБ, эзофагит.
Если изжога возникает на пике физической или эмоциональной нагрузке и
не купируется щелочами – сделать ЭКГ.
Отрыжка – толчкообразное отхождения воздуха из желудка через рот.
Воздухом (аэрофагия) – у невротиков, после газированных напитков,
жевательной резинки, торопливо едящих.
Тухлым (распад белков в желудке) – рак желудка, стеноз привратника,
хронический гастрит с пониженной секрецией.
Кислым – ЯБ, хронический гастрит с повышенной секрецией.
Горечью – холецистит, ДЖВП.
Прогорклым маслом – брожение в желудке углеводов и жиров.
. Нарушение аппетита – в гипоталамусе есть центр «голода» и
«насыщения». Анорексия – потеря, отсутствие аппетита. Будет при
интоксикациях, депрессии (нервная анорексия), ХПП, СН, остром гастрите,
раке (любой локализации). Булимия – «бычий аппетит», т.е. повышенный
аппетит или обжорство. Будет при СД, СРК, панкреатите, гипертиреозе,
неврозе (нервная булимия).
Снижение аппетита – хронический гастрит с пониженной секрецией
Повышенный аппетита – ЯБ.
Извращение аппетита – при анемии пациенты едят несъедобны продукты
(уголь, мел, сырой фарш, крупу и т.п.).
Отвращение к мясу – рак желудка.
Икота – короткий вдох при судорожном сокращении диафрагмы.
Причина: раздражение диафрагмального или блуждающего нерва. Болезни:
грыжа пищевого отверстия диафрагмы, рак желудка и пищевода, эзофагит.
Может быть центральная икота – инсульт, менингит, энцефалит.
Метеоризм - скопление газов в кишечнике, что ведет к вздутию живота,
распиранию, урчанию. Болезни: панкреатит, СРК.
Причина:
1.употребление продуктов, богатых клетчаткой
2.дефицит пищеварительных ферментов (например, лактаза)
3.кишечные бактерии
Понос (диарея) - частый жидкий стул.
По этиологии поносы могут быть:
 инфекционные (дизентерия, сальмонеллез);
 алиментарные (переедание, плохое пережевывание);
 диспепсические (нарушение пищеварения из-за дефицита
пищеварительных ферментов);
39
  авитаминозы;
 медикаментозные (прием АБ дисбактериоз);
 неврогенные («медвежья» болезнь);
 вторичные (опухоль кишечника, геморрой).
При опросе о стуле, уточнить: запах; цвет; присутствие в стуле крови,
слизи; есть ли похудение; консистенция.
В норме стул объемом ≈200 грамм, но при растительной диете стул может
быть 2-3 раза за сутки, при белковой (мясной) – 1 раз в 2 суток.
Полифекалия ~ много каловых масс. Стеаторея – жирный стул, плохо
смываемый с унитаза ~ мазеобразный. Будет при панкреатите.
Запоры (obstipatio) – задержка стула >48 часов. Нормальная частота стула
не чаще 3-х раз в сутки до 3-х раз в неделю.
Акт дефекации – акт рефлекторный и надо выработать рефлекс на
определенные часы – в утренние или вечерние, чтобы не было запоров.
Стул при запорах в виде «овечьего» кала.
Будет синдром интоксикации: головная боль, утомляемость,
раздражительность, выпадение волос, плохой цвет кожи.
Причины: ЯБ, ожирение, рак кишечника, холецистит, гиподинамия,
особенность диеты (много хлеба, макаронных изделий и т.д.), геморрой,
прием антацидов.
Если запоры появились недавно – то suspitio – опухоль кишечника.
Кровотечения из ЖКТ (haematemesis) - синдром кровопотери.
Через рот - со рвотой выделяется кровь темно-вишневого цвета или цвета
«кофейной гущи» - сгустки темно-коричневого цвета (кровь вступает в
реакцию с НСl и образуется солянокислый гематин).
Из кишечника (мелена, в переводе «тёмный») – черный, дегтеобразный
стул (консистенция дегтя).
У больного от кровопотери будет коллаптоидное состояние: низкое АД,
частый PS, бледность кожи, холодный пот, резкая слабость,
головокружение. Болезни: ЯБ, рак желудка, цирроз печени, эрозивный
гастрит, полипы желудка, прием НПВС.
Кровотечение может быть скрытое – диагностируют по анализу кала на
скрытую кровь, клинике, ОАК (<Hb, <Er).
В стуле может быть алая кровь – это из нижних отделов кишечника:
геморрой, трещина прямой кишки, рак кишечника, полипы, проктит и т.п.
Осмотр
Полость рта
1.Запах изо рта:
 ацетон при СД
 мочевина при ХПН
 неприятный из-за кариеса, тонзиллита
Заеда в углах рта при авитаминозе.
40
 2.Зубы – санированы, протезированы
3.Язык – налет, цвет, сухость. В норме чистый, розовый, влажный.
Язык – зеркало желудка. При гастрите, ЯБ – обложен бело-серым налетом
(язык надо чистить зубной щеткой).
Сухой язык – острый живот
Атрофический со сглаженными сосочками – анемия, рак желудка,
хронический гастрит с пониженной секрецией.
4.Глотание – свободное или затрудненное
Живот
Форма живота: в норме он слегка выпячен или втянут (зависит от
конституции). Обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания.
Пупок не выпячен (как при асците).
- вздутие живота – метеоризм (не меняет своей формы при перемене
положения тела в отличие от асцита и пупок втянут)
 лягушачий – при асците в положении лежа
 увеличен – при ожирении, беременности
 ассиметричен – опухоль, непроходимость кишечника
 втянутый, ладьеобразной формы – голодание, рвота, понос, перитонит
Указать:
1.послеоперационные рубцы
2.стрии (растяжки кожи после беременности, прием ГКС и т.д.)
3.венозную сеть в виде «головы медузы» - при застое крови в бассейне v.-
portae (цирроз, гепатит)
Пальпация живота проводится по методу Образцова-Стражеско (как в
вертикальном, так и в горизонтальном положении больного)
1.больной лежит, вытянув руки вдоль тела, ноги слегка согнуты в коленях;
2.врач сидит справа от больного, руки его чистые, теплые, с коротко
обрезанными ногтями;
3.начинают с поверхностной пальпации: рука лежит плашмя и ощупывает
живот мякотью концевых фаланг. Обязательно следить за выражением лица
пациента. При поверхностной пальпации определяется дефанс
(напряжение) мышц передней брюшной стенки (рефлекторная защита в
области боли) и болезненность отдельных участков (а так же узлы,
уплотнения). Синдром Щеткина-Блюмберга – локальное давление с
внезапным отнятием руки – признак острого живота. При поверхностной
пальпации пациент привыкает к руке врача.
P.S. Если больной указал область боли, то ее пальпируют в последнюю
очередь, наблюдая за выражением лица пациента и беседуя с ним. Если этот
участок безболезненный, то отвлекаясь разговором, не отреагирует на этот
участок гримасой боли или дефансом.
4.глубокая пальпация проводится одной рукой или двумя (бимануально)
или левая наложена сверху на правую руку.
41
 Правила глубокой скользящей пальпации брюшной полости:
 погружаются пальцы вглубь брюшной полости на выдохе (мышц
расслаблены), достигая задней стенки брюшной полости;
 рука скользит, образуя кожную складку – движения совершаются с коже
вместе, а не по ней.
Цель пальпации: определение локализации органа (топография),
болезненности, подвижность, консистенцию, урчание.
Последовательность пальпации:
 сигмовидная кишка - в норме безболезненная, без урчания, в виде
гладкого плотного тяжа (цилиндра) толщиной с большой или указательный
палец в левой подвздошной ямке. Уплотнение может быть от каловых масс,
опухоли. Урчание может быть при кишечной инфекции, СРК. Боли при
непроходимости кишечника, колите, дизентерии.
 слепая кишка (caecum) в правой подвздошной ямке. В норме
безболезненная, но урчание может быть (жидкое содержимое из тонкого
кишечника). Боли при аппендиците, колите.
 восходящий отдел толстой кишки (colon ascedens);
 поперечно-ободочная кишка (colon transversum);
 нисходящий отдел толстой кишки (colon descendens)
В печеночном и селезеночном углах (кривизне), если есть уплотнение, то
исключать опухоль.
 вокруг пупка – тонкий кишечник;
 желудок (большая кривизна желудка на 2-3 см выше пупка). При
гастроптозе – ниже пупка;
 печень
 pancreas
 селезенка: как печень, только в левом подреберье, на правом боку,
правая нога вытянута, левая согнута в колене
- почки
Перкуссия живота
В норме над кишечником тимпанический звук (жидкое содержание + газы)
При асците в положении лежа тупой звук определяется в боковых отделах
(фланках), а в положении стоя – в нижних отдела, а выше тупости –
тимпанит (петли кишечника).
Симптом флюктуации при асците – правой рукой наносят короткие толчки
по левой боковой поверхности живота, а ощущает их левая ладонь,
прижатая к правой боковой поверхности живота.
При метеоризме – звук коробочный или громкий тимпанический.
Шум плеска – согнутыми пальцами правой руки производят толчки в
эпигастрии, а левая рука фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца
грудины – слышен плеск (в норме он будет только после еды, а если через

42
7-8 часов после еды – стеноз привратника).
Симптом Менделя – отрывистые удары согнутыми пальцами в
подложечной области (болевые ощущения признак вовлечения брюшины в
патологический процесс).
Аускультация живота – практического значения не имеет.
В норме выслушивается перистальтика кишечника (движением химуса –
пищевых масс). Симптом «гробовой тишины» наблюдается при разлитом
перитоните (паралич кишечной мускулатуры).
Заканчивается обследование ЖКТ информацией о стуле:
- регулярный, оформленный
- запоры
- неустойчивый (чередование запоров и поносов)
Дополнительные методы исследования (ДМО, ДМИ):
1.Лабораторные
ОАК:
 анемия – при кровотечении, при раке
 >Z – острый воспалительный процесс (Z по cito )
 >СОЭ – воспаление, рак
Анализ кала
 на копрологию (не должно быть крови, гноя, слизи, непереваренной
пищи);
 на скрытую кровь;
 на я/глист;
 на дисбактериоз (нарушение нормальной флоры кишечника);
 на диз. группу (кишечные инфекции)
Анализ желудочного сока фракционными методом (9-10 порция). Сейчас
совмещают с дуоденальным зондированием.
2.Инструментальные
 ЭФГДС (диагностическая, лечебная)
 УЗИ органов брюшной полости (кроме желудка и кишечника)
 RRS
 колоноскопия
 лапароскопия
3.Rg (рентгенологические исследования):
 желудка (симптом «ниши» - прямой признак ЯБЖ; «дефект наполнения»
- признак рака желудка)
 ирригоскопия (толстый кишечник)

ТЕМА 6. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ, ЖВП И PANCREAS.

Нозологии:
Гепатит – воспаление печени

43
 Цирроз печени – замещение печеночных долек соединительной тканью
Хронический холецистит – воспаление ЖП
ЖКБ – образование камней в ЖП и ЖВП
Дискинезии ЖВП – функциональное нарушение моторики ЖП и ЖВП
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы
Жалобы – попросить пациента, показать где болит.
 Синдром боли в животе:
Локализация:
 правое подреберье (ЖП, печень)
 гастродуоденальная зона (хронический холецистит, ЯБ)
 слева от пупка, левое подреберье (панкреатит)
Характер:
 приступообразные, острые, колики – ЖКБ, дискинезии
 тупые, ноющие – хронический холецистит, дискинезии
 длительные тупые, тяжесть в правом подреберье – гепатит
 опоясывающие, усиливаются в положении на спине – панкреатит
Иррадиация:
 в правое плечо
ХХ, ЖКБ – из-за раздражения
 в правую лопатку диафрагмального нерва
 за грудину
Боли усиливаются при приеме жирной, жареной, сдобной пищи, от резких
движений, тряски тела, наклонов.
 Диспепсический синдром
 снижение аппетита или увеличение (панкреатит)
 горечь во рту (хронический холецистит)
 отрыжка горечью, прогорклым маслом
 тошнота, рвота (рвота при панкреатите не приносит облегчения)
 запоры (хронический холецистит)
 неустойчивый стул (панкреатит)
 метеоризм (панкреатит, хронический холецистит)
 Похудение (синдром потери массы тела) – цирроз печени, рак печени
 Лихорадка (синдром гипертермии) – признак воспалительного
процесса (хронический холецистит, гепатит, рак печени)
 Кожный зуд – имеет ночной упорный характер. Это происходит из-за
накопления в крови желчных кислот. Будет при хроническом холецистите,
гепатите, циррозе, ЖКБ.
 Астенический синдром – утомляемость, слабость, нарушение сна
 Синдром желтухи (icterus) - желтушное (иктеричное) окрашивание
кожи, склер, слизистых. Будет, если билирубин в крови > (в норме 8,5-20,5
мкмоль/л). Осмотр проводить при естественном освещении.
44
Субиктеричность - нерезко выраженная желтуха.
Виды желтухи:
 паренхиматозная (гепатоцеллюлярная) – причина вирусный гепатит (А,
В, С, Д..) алкогольный гепатит, цирроз печени – идет массовая гибель
гепатоцитов и желчь попадает в кровь. Кожа оранжевых оттенков
(красновато-желтовато-коричневая), кожный зуд не выражен, моча цвета
«пива», стул цвета «оконной замазки», гепатомегалия, в крови > непрямой
билирубин.
 механическая (обтурационная, холестатическая)
Причина: камень в холедохе (ЖКБ), опухоль головки pancreas.
Механизм: сдавливание сфинктера Одди, что нарушает отток желчи из
холедоха в 12перстуню кишку при опухолях или нарушение оттока желчи
из холедоха, закупоренного камнем.
Выражен кожный зуд (на коже следы расчесов), > прямой билирубин
крови, кожа ярко-желтая с зеленоватым оттенком (оливковая).
 Гемолитическая – гемолиз Er (отравления, гемотрансфузии). Стул
обычной окраски, моча цвета крепкого раствора марганцовки,
спленомегалия, зуда кожи нет.
 Каротиновая (ложная) – из-за переедания овощей и фруктов, богатых β-
каротином (апельсины, морковь, хурма, дыня). Склеры чистые.
 Геморрагический синдром – появление на коже петехий, синяков.
Причина в нарушении выработки печенью протромбина и витамина К.
 Синдром портальной гипертензии – из-за сдавливания сосудов
портальной вены узлами при циррозе печени, в них повышается давление и
идёт транссудация жидкости в брюшную полость (асцит), спленомегалия
из-за разгрузки портальной вены и голова медузы – расширение вен на
передней брюшной стенке (это коллатерали, разгружающие застой крови).
Синдром будет при гепатите, циррозе печени, раке печени.
 Осмотр
Общий вид больного – habitus
 истощение (рак печени, цирроз, панкреатит)
 ожирение (ЖКБ)
 иктеричность кожи и склер или субиктеричность – незначительная
желтушность (осмотр при естественном освещении)
 расчесы на коже из-за зуда
 геморрагии на коже (петехии, синяки)
 «сосудистые звездочки» - телеангиоэктазии – расширение капилляров
кожи на груди, спине, плечах (гепатит, цирроз)
 «печеночные ладони» - гиперемия ладоней, стоп (гепатит, цирроз)
 гинекомастия у мужчин (гепатит, цирроз)
 асцит и «голова медузы» (caput Medusae) – расширение вен по передней
45
брюшной стенке
 «лягушачий живот» - в горизонтальном положении при асците живот
распластан, а боковые его отделы (фланки) выбухают.
 выпяченный пупок (при ожирении и метеоризме пупок втянут)
Пальпация

При асците, ожирении и метеоризме пальпация затруднена.

Печень
Правая рука во время выдоха (расслабление мышц брюшного пресса) по
среднеключичной линии от правой подвздошной ямки углубляется в живот.
Печень на вдохе опускается и можно пропальпировать ее нижний край. В
норме не выступает из-под края реберной дуги.

Увеличение печени, т.е. выступает из-под реберной дуги, может быть при
гепатите, циррозе, раке печени.
Край печени может быть: в норме эластичный, мягкий, безболезненный.
Плотным и безболезненным при раке печени, острым при гепатите,
бугристым при циррозе, раке. - точка проекции ЖП
Край печени может быть: (угол двух линий)
 болезненным (воспаление)
 безболезненным (цирроз)
Желчный пузырь в норме не прощупывается.

46 наружный край прямой

мышцы живота
 «+» будут симптомы при хроническом холецистите:
 Симптом Кера – болезненность в точке проекции желчного пузыря на
вдохе при пальпации
 Симптом Ортнера – поколачивание ребром ладони по краям реберных
дуг слева и справа (болезнененность справа)
 Симптом Мерфи – болезненность на вдохе в правом подреберье при
пальпации
 Френикус-симпом – болезненность у внутреннего края правой ключицы
между ножками m. Sternocleidomastoideus
Пальпируется желчный пузырь (симптом Курвуазье) при ЖКБ, опухолях в
виде грушевидного тела безболезненного или болезненного.
Pancreas

3-4 см выше
пупка

головка 47хвост
тело
 Перкуссия – перкуторно определяется фронтальный размер печени (по
УЗИ саггитальный).
По среднеключичной линии справа идем от ясного звука к тупому по
межребериям (отмечаем по наружному краю пальца). В норме VI ребро.
От подвздошной области по этой же линии идем до перехода
тимпанического звука в тупой. В норме это край реберной дуги.
Вертикальный размер в норме - 9-11 см
.

Увеличение печени называется гепатомегалия. Увеличенная печень будет

при гепатите, циррозе печени в стадию компенсации, раке печени, холестаз
при ЖКБ, при застойных явлениях при СН и ДН.
Надо помнить, что при глубоком вдохе край печени может опускаться ниже
реберной дуги.
Границы печени по Курлову (норма)
Размеры и границы печени можно определить благодаря перкуссии
(заключается в постукивании участка органа и анализе звуковых явлений).
Перкутируя печень, нормой считается слышать тупой звук, потому что она
является плотной и не содержит воздуха.
Врач сидит справа от больного, руки его чистые, теплые, с коротко
обрезанными ногтями;

48
Перкутируем по правой срединно-ключичной линии от ясного звука со 2-
3межреберья вниз до притупления – 1точка.

Перкутируем от пупочной линии вверх по срединно-ключичной линии

вверх – 2точка. Первый размер в норме 9-11см.

3 точка основание мечевидного отростка грудины

4 точка – перкуссия от пупочной линии до срединной линии.

Второй размер в норме 8-9см.

По левой рёберной дуге до притупления – 5 точка.

Третий размер от пятой точки до основания мечевидного отростка грудины
в норме 7-8см.
Определив границы пяти точек, измеряют три размера.
Величину правой доли печени указывает первый размер,
левой — второй и третий.

49
 Перкуссия при асците: перкуссия до притупления, стоя и лёжа. При
асците в положении стоя определяется притуплённый или тупой звук в
нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в
горизонтальное положение. Метод флюктуации: врач правой рукой
наносит отрывочные щелчки по поверхности живота, а ладонь левой руки
ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота. При
большом количестве асцитической жидкости могут появляться паховая и
пупочная грыжи, варикозное расширение вен н\конечностей, смещение
диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в ярёмной вене.
Дополнительные методы (ДМО, ДМИ):
 ОАК
 >Z – обострение хронического холецистита, печеночная колика при ЖКБ
 > СОЭ – гепатит, цирроз, рак печени
 БАК (печеночные пробы)
 билирубин
 протромбин
 трансаминазы (АЛТ, АСТ, ЩФ…)
 холестерин
 сахар крови
 белок и белковые фракции
 ферменты pancreas (амилаза в крови и моче)
 Маркёры вирусного гепатита в иммунологической лаборатории (Hвs Ag)
 Дуоденальное зондирование: в норме в порции «В» не должно быть
Z >10 в п/зр., кристаллов солей, лямблий, много слизи.
50
  УЗИ органов брюшной полости
 холецистография (с холевидом)
 лапароскопия
 компьютерная томография (КТ) или МРТ
 лапароцентез (абдоминальная пункция)и анализ асцитической жидкости
 пункционная биопсия печени

ТЕМА 7. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ

ОРГАНОВ
Нозологии:
Гломерулонефрит (ГН) – иммунное воспаление клубочкового аппарата
почек
Пиелонефрит (ПН) – инфекционно - воспалительное заболевание
чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек.
Цистит – воспаление мочевого пузыря
МКБ – образование камней в почках и мочевыделительной системе
ХПН(хроническая почечная недостаточность)или ХБП(хроническая
болезнь почек) – терминальная стадия почечной патологии
Нефроптоз – опущение почек
Гипернефрома – рак почки
Поликистоз – наследственное заболевание с замещением паренхимы почек
кистами
Гидронефроз – расширение ЧЛС почек вследствие нарушения оттока мочи
(камень, опухоль, аномалии развития)
Жалобы
Боли: сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет, а боль возникает
при растяжении почечной капсулы или лоханки: воспаление, опухоль …
Локализация:
 поясничная область (ПН, МКБ…)
 надлобковая область (цистит)
Иррадиация: при МКБ по ходу мочеточников вниз, в половые органы
Характер:
 тупые при ПН будет растяжение лоханки из-за нарушения
 острые оттока мочи
 колики (схваткообразные, приступообразные боли) при МКБ –
пациенты беспокойные, мечутся (при прочих болях лежат спокойно,
замирают, чтобы не усилить боль)
Синдром дизурии: рези, жжение при мочеиспускании. Оно частое,
болезненное с императивными (ложными) позывами (т.е. очень хочется, а
мочи мало и выделяется каплями) – это расстройство мочеиспускания.
Будет при ПН, МКБ, цистите (боли в конце мочеиспускания), уретрите
51
(рези во время мочеиспускания).
Синдром АГ: головные боли связаны с подъемом АД. Характерно
повышение ДАД > 100 мм рт.ст. Будет при ГН, ПН, ХПН.
Отечный синдром: в отличии от сердечных почечные отеки появляются с
утра на лице (веки – параорбитальные отеки), они бледные. Может быть
анасарка. Отеки сопровождаются уменьшением диуреза – олигурия.
Причина отеков:
 задержка Na и воды в организме
 уменьшение онкотического давления крови (в крови – гипопротеинемия,
в моче – протеинурия)
 повышенная проницаемость сосудистой стенки
Отеки определяются методом:
 ежедневного взвешивания пациента
 измерением количества выпитой и выделенной жидкости за сутки
 методом пальпации
Отеки будут при ГН, ПН, ХПН.
Синдром гематурии: кровь в моче. М.б. макрогематурия (кровь видна на
глаз. Пациент сравнивает цвет мочи с «мясными помоями», цвет буро-
красный). Микрогематурия (кровь видна при микроскопии осадка).
.Будет при ГН, МКБ, рак почки, травма, туберкулез…
Синдром гипертермии: лихорадка – признак воспалительно-
инфекционного процесса. Будет при цистите, ПН, раке почки, туберкулезе...
Синдром интоксикации на фоне ХПН: вследствие гибели нефронов
нарушается очистка крови от шлаков и развивается самоотравление
организма (уремия) - ХПН. Симптомы: полиурия с мочой бледного цвета,
никтурия, кожный зуд, тошнота, рвота, поносы, геморрагии, отеки, запах
мочевины изо рта.
Синдром нарушения мочеотделения: диурез (мочевыделение) – это
процесс образования и выделения мочи за определенный промежуток
времени (например, суточный диурез). В норме за сутки 3-5-7
мочеиспусканий.
.Диурез может быть (+), когда мочи выделяется больше, чем выпито
жидкости (прием диуретиков, разгрузочные дни); может быть (-) – мочи
выделяется меньше, чем выпито (жаркая погода, отеки…)
В истории болезни надо указать:
 мочеиспускание болезненное/безболезненное
 учащенное/не учащенное
 затрудненное /не затрудненное
 без особенностей.
Осмотр
 при приступе МКБ – двигательное возбуждение

52
  при ХПН – кожа бледно-желтушная
 геморрагии на коже – ХПН
 отеки (указать их локализацию) – ГН, ХПН, ПН. Лицо при отеках
одутловатое, бледное, с припухшими отечными веками, суженными
глазными щелями.
 измерение АД
 запах мочевины изо рта при ХПН
Пальпация: почки лежат забрюшинно (сзади толстый слой мышц
поясницы, спереди петли кишечника). В норме почки прощупать не
удается, если они не увеличены в 1,5-2 раза или не опущены (нефроптоз). У
астеников в норме можно пальпировать нижний полюс правой почки, в
состоянии стоя (она в норме лежит чуть ниже левой почки из-за печени).
Пальпируются почки при патологии:
 гипернефрома (рак почки)
 нефроптоз (есть блуждающая почка – опущенная почка подвижна и
меняет свою локализацию)
 гидронефроз
 поликистоз
Пальпировать почки надо и лежа, и стоя. Левая рука фиксирует поясницу,
а правая – чуть ниже реберных дуг по среднеключичной линии кнаружи от
прямых мышц живота – идет ей навстречу, погружается правая рука в
живот в фазу выдоха (расслабление мышц брюшной стенки).
Боль при пальпации над лобком – цистит. Если мочевой пузырь наполнен
мочой, то пальпируется в виде гладкого, напряженного и эластичного
выпячивания над лобком + флюктуирует (с лат. «колебание») из-за мочи.

53
Перкуссия: перкуторный звук при перкуссии мочевого пузыря - тупой,
после мочеиспускания выпячивание исчезает, а звук при перкуссии –
тимпанический (как кишечник).

XII

реберно-позвоночный угол –
зона проекции почек

длинная мышца спины

54
 Метод (симптом) поколачивания – левая ладонь кладется плашмя на зону
проекции почек, а правым кулаком наносятся короткие удары по ней –
сначала справа, затем слева. Можно наносить удары ребром ладони или
кулаком.Если больной ощущает боль, то говорят о положительном
симптоме Пастернацкого – ГН, ПН, МКБ, но это м.б.и миозит,
остеохондроз.
Дополнительные методы обследования
«Моча-это великий очиститель. Она удаляет все нечистоты из тела»
(учение Древней Индии)
ОАМ (общий анализ мочи): у здорового человека суточное выделение
мочи составляет 67-75% от количества выпитой жидкости. В
условиях стандартного водного режима при потреблении за сутки
1,5-2,0 л. жидкости (30 мл на 1 кг веса), величина суточного диуреза
составляет 800-1500 мл.
Диурез (мочевыделение) – процесс образования и выделения мочи за
определенный промежуток времени. За сутки диурез составляет 1,0-
1,5 л. за 3-5-7 мочеиспусканий. Это суточный диурез. Женщины
выделяют – 600-1600 мл, мужчины – 800-1800 мл.
Патологические изменения в ОАМ называются мочевой синдром.
< 500 мл/сутки - олигурия (мало мочи), когда диурез ≤ 0,5 мл на 1 кг
веса тела в час – рвота, понос, СН, ХПН, ОПН, ГН, МКБ, отеки,
малое потребление жидкости.
> 2 л/сутки - полиурия (много мочи) – ХПН, СД, обильное питье,
прием мочегонных.
< 50 мл/сутки – анурия (отсутствие мочи, прекращение выделения
мочи почками). Моча поступает в мочевой пузырь по катетеру за
сутки меньше 50мл\сут. - шок, коллапс, низкое АД, ХПН,
кровопотеря.
Никтурия - ночное мочеиспускание. Ранний признак ХПН, СД, СН.
С греческого «нюкс» - ночь, греческая богиня ночи «никте».
Есть клинический минимум обследования пациента в стационаре:
ОАМ, ОАК, ЭКГ,RW.
Цвет мочи – в N соломенно-желтый (с/ж), темно-золотистый.
Макрогематурия (цвет «мясных помоев» ) - буровато-красный цвет:
рак почки (гипернефрома), МКБ, ГН, травма почки, туберкулез почки
и т.д. Цвет пива – при желтухе. Бледная – при СД, ХПН. Пенистая -
зависит от содержания белка и билирубина. Цвет мочи зависит от
приема пищи, лекарств, витаминов.
Запах мочи - при разложении мочи будет резкий аммиачный запах.
55
Сладковатый, фруктовый, яблочный, ацетона – при СД, голодании.
М.б. характерный запах от ЛС (АБ, витамины…).
Прозрачность – в N- прозрачная. Мутной м.б. из-за примеси солей,
бактерий, белка, крови, слизи, жиров.
РН-мочи- в N = 4,5-8,0 ( слабокислая или нейтральная).
Кислая < 4,5. 8,0 > щелочная.
В сторону ощелачивания: мочевая инфекция, растительная диета.
В сторону окисления: диета, богатая мясом, подагра, СД, лихорадка,
голодание, ЛС (аскорбиновая кислота).
От РН зависит образование камней (кислые, щелочные)
Удельный вес мочи - относительная плотность мочи в N = 1.005 -
1.030 (размах за сутки по пробе Зимницкого) и зависит от
концентрации растворенных в моче веществ. Для измерения
удельного веса необходимо 50 мл. мочи (правильно объяснить
пациенту сколько мл. мочи он должен собрать – не менее 100-150
мл.). Если ОАМ проводится на анализаторе, то количество роли не
играет.
Если в утренней порции уд. вес < 1.018 – надо сделать пробу
Зимницкого. Гипостенурия - уд .вес в утренней порции < 1,012.
Изостенурия – низкий уд. вес мочи в течение суток.
> СД, понос, рвота, малое употребление воды
< ХПН, большое употребление воды
Белок в N нет. Протеинурия - маркер поражения почек.
Протеинурия м.б. без патологии: у спортсменов, при лихорадке,
после тяжелой физической работы. Белковые примеси м.б. из
половых органов.
Микроальбуминурия (МАУ) – это предвестник протеинурии и
неблагоприятный прогноз при АГ и СД – риск развития нефропатии.
Определяется в разовой порции мочи.
Сахар(глюкоза) – в N нет. Глюкозурия признак СД или после диеты,
богатой углеводами. «Медовая моча» - diabet mellitus. Диабет с
греческого «прохожу сквозь» т.е. сифон. А mellitus в переводе
«медовый». Описал это Гиппократ (в то время сахара не было и пищу
сластили мёдом).
Ацетон и кетоновые тела - продукты синтеза глюкозы из белков и
углеводов. М.б. при голодании. Ацетон, кетоновые тела (+) при
тяжелом течении СД (прекома, кома)..
Микроскопия осадка
(мочу центрифугируют и осадок исследуют под микроскопом.)
56
Эпителиальные клетки – в N до 10 в п/зрения.
> плохо подмылся (повторить анализ), уретрит, цистит, т.е. признак
воспаления в нижних мочевых путях (НМП). У женщин м.б.из
влагалища (собирать мочу надо наклонившись вперёд).
Лейкоциты – в N до 10 в п/зрения (до 5).
> лейкоцитурия: уретрит, цистит, простатит, ПН, лихорадка,
туберкулез почек, МКБ и т.д. Пиурия – гной в моче, когда лейкоциты
сплошь покрывают все поле зрения или их скопление (т.е. их не
сосчитать). У женщин L м.б. из половых путей.
Эритроциты – в N = 0-5 в п/зрения (1-2 в п/зрения)
> микрогематурия (причины см. макрогематурия).
Есть еще выщелоченные (без Нв) – это не патология, а особенности
физико-химических свойств мочи.
Цилиндры - в N их нет –abs. Аbsentis в переводе «отсутствующий».
Это белок, отвердевший в просвете канальцев. Признак поражения
клубочков и канальцев – ГН, при лихорадке (интоксикация)
Соли (кристаллы) – ураты, оксалаты, фосфаты, карбонаты. Признак
МКБ и надо сделать УЗИ почек. Если конкрементов нет – диета, если
есть - консультация уролога.
Бактерии – в N моча стерильная. Бактериурия (++) - признак
инфекционно-воспалительного процесса. Надо сделать бак. посев
мочи на чувствительность к АБ. Признак воспаления, если в 1 мл
мочи микробных тел ≥ 104.
Другие исследования:
- Анализ мочи по Нечипоренко: в норме L до 2 тыс., Er до 1 тыс.
- Проба по Зимницкому – за сутки 8 порций (каждые 3 часа). В N
диурез 2/3 днем, 1/3 ночью. Определяется в каждой порции удельный
вес и количество мочи. При ХПН (ХБП) низкий удельный вес и
никтурия.
- Проба Реберга (скорость клубочковой фильтрации- СКФ) в 600
помочиться в унитаз, выпить 300мл воды, через 1 час сдать кровь из
вены и еще через 1 час – всю мочу. Определяется скорость КФ
(клубочковая фильтрация). В норме 80-120 мл/мин.
Снижение СКФ будет при ХПН (ХБП).
Анализы мочи по Амбурже и Аддис-Каковскому не делают
- Бак. посев мочи на чувствительность к АБ
- Rg почек (экскреторная урография)
- Цистоскопия

57
- УЗИ почек
- Пункционная биопсия почек
- КТ, МРТ
- БАК (биохимический анализ крови): определяется креатинин (в
норме до 120 мкмоль\л), мочевина(в норме 3,3-8,6 мкмоль\л), мочевая
кислота, электролиты крови.
- Ангиография почек

ТЕМА 8. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЙ

КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ
Нозологии:
Анемия (малокровие) – снижение в крови Нв и количества Er.
Лейкозы (острые и хронические) – опухолевое заболевание кроветворной
системы (рак крови, белокровие, лейкемия).
Геморрагические диатезы – группа заболеваний, связанные с повышенной
кровоточивостью.
Жалобы
Анемический синдром – слабость, утомляемость, «мушки» перед
глазами, потемнение в глазах, шум в ушах, головокружения, одышка,
сердцебиение, обмороки, извращение вкуса и запаха, выпадение волос.
Синдромы при лейкозах
 геморрагический (синдром повышенной кровоточивости) – от петехий,
синяков до носовых, десневых и др. кровотечений
 гиперпластический : боли в животе из-за увеличения печени и селезенки
(гепатоспленомегалия) + синдром лимфоаденопатии (увеличение групп
л/узлов, они безболезненные)
 анемический – в ОАК < Нв и <Er
 интоксикационный: слабость, утомляемость, похудение, боли в костях и
суставах, гипертермия, язвенно-некротическая ангина, стоматит.
Геморрагические диатезы – ведущий синдром в клинике –
геморрагический.
Объективные методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация)
 бледные кожные покровы из-за анемии
 язвенно-некротическая ангина (лейкоз)
 геморрагии на коже
Скопление крови в коже – пурпура

петехии экхимозы
Это точечные геморрагии Это гематомы, синяки. Большое
в коже (дерме) скопление крови в п/к ткани.
58
 Причины: тромбоцитопения Образуются спонтанно
(беспричинно) или из-за
незначительной травмы.
При дефиците VIII и IX факторов свертывания крови (гемофилия) будут
массивные кровотечения в полости внутренних органов, суставов.
 увеличенные, видимые на глаз л/узлы (лейкоз)
Синдром лимфоаденопатии. В норме л/узлы:
 шейные до 1 см
 подчелюстные до 2-х см (кариозные зубы, тонзиллит…)
 подмышечные до 1,5 см
 паховые у мужчин до 4-х см (урология!)
 паховые у женщин до 2-х см
В норме они: мягкие, эластичные, безболезненные, бобовидные или
округлые. Л/узлы это часть иммунной системы.
Причины увеличения л/узлов:
1.аденопатия – иммунный ответ на аллерген
2.лимфаденит – реакция на инфекционный процесс (ищи входные ворота
инфекции!). Л/узел болезненный, местная гиперемия кожи,
ассиметричность расположения л/узлов, лихорадка, ознобы, нейтрофилез в
крови.
3.при опухолевых процессах (лейкозы, метастазы) л/узлы плотные,
безболезненные, медленно увеличивающиеся, могут быть спаяны между
собой (конгломерат, пакеты л/узлов).Обязательно надо сделать биопсию
л/узла.
Синдром увеличения селезенки (спленомегалия):
Функции селезенки:
 это орган иммунной системы (созревают Т и В лимфоциты)
 участвует в кроветворении (выделяет здоровые клетки крови и удаляет
аномальные)
 регулирует портальный (V.portae) кровоток
Механизмы спленомегалии:
1.инфекции (сепсис, туберкулез, малярия, СПИД, вирусный гепатит,
цирроз печени). Заболевания иммунной системы (гемолитическая
анемия…)
2.изменение кровотока при портальной гипертензии (гепатит, цирроз и рак
печени…)
3.рак крови (лейкозы) и метастазы
4.кисты или гемангиомы в паренхиме селезенки
В норме размер селезенки ≈12х7 см. В норме она не пальпируется и не
выходит из-под левой реберной дуги.
На УЗИ ее площадь в норме до 60 см2 (при лейкозах может быть 240 см2)

59
  пальпаторно уточняются размеры печени, л/узлов, селезенки (как
печень, только слева или на правом боку с согнутой левой ногой)
 перкуторно определяют размер печени, селезенки и болезненность
грудины при лейкозах
- аускультативно систолический шум на верхушках сердца из-за анемии
 АД снижено при анемии
Дополнительные методы исследования:
ОАК – общий анализ крови (если с подсчетом Er и тромбоцитов –
развернутый)
Er = 3,7 - 5,5 х1012
Нв = муж. = 130-160 г/л, жен. = 120-140 г/л
Цветовой показатель = 0,85-1,05
< - гипохромия (ЖДА)
> - гиперхромия (В12 дефицитная анемия)

˂ Er, ˂ Hb
(+ +) анизоцитоз (изменение размеров Er) анемия
(+ + ) пойкилоцитоз (изменение формы Er)

Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы
сегменто-ядерные
Эозинофилы Э

палочко-ядерные

Лимфоциты Л
Лейкоциты Z

Базофилы Б

Моноциты
миелоциты
юные

М
п/я

о/я

0-
4-9*109 до 6% - - до 6% 47-72% 19% до 40% 3-11%
1%

Функции лейкоцитов:
защитная (фагоцитарная)- поглощение патогенного материала и
противовоспалительная
>Z (лейкоцитоз) м.б.физиологический (после еды у спортсменов,
физические нагрузки, беременность, лактация) и при гнойных,
воспалительных, инфекционных, септических процессах, операции, травмы,
интоксикации,
онкопатология, ОИМ…
При лейкозах – гиперлейкоцитоз 20-50-100*109
<Z (лейкопения): вирусные инфекции, лучевая болезнь, лейкозы, прием

60
ЛС: сульфаниламиды, левомицетин, анальгин, тяжелые гнойно-
воспалительные процессы (идет угнетение костного мозга).
Тромбоциты в норме 180-320*109. Тромбоциты участвуют в свертывании
крови – образуют тромб.
< тромбоцитопения – острый лейкоз, ИТП, лучевая болезнь, прием НПВС,
сепсис, интоксикация, у женщин за 2 недели до menses и в период menses.
При снижении <50*109 – кровотечения
> тромбоцитоз: хронический лейкоз, онкопатология, кровотечения,
тромбозы, спленэктомия.
СОЭ В норме до 20 мм/час - инфекционно-воспалительные процессы,
онкопатология, онкогематология (рак крови), болезни почек, печени.
Бластные клетки – в норме их нет. Появление их в периферической крови
– признак лейкозов.
Время свертывания крови – интервал между взятием крови и появлением в
ней сгустка фибрина.
В норме до 10' (по Ли-Уайту)
> удлиняется при гемофилии, лечении гепарином (>20').
Время кровотечения – интервал между временем прокола мякоти пальца и
остановкой кровотечения.
В норме до 4х' (по Дуке).
Удлиняется при авитаминозе вит. С, приеме НПВС (аспирин),
антикоагулянтов.
Другие дополнительные методы исследования:
 определение групп крови и резус-фактора (Rh-фактор)
 протромбин крови (N = 80-100%)
 миелограмма (методом стернальной пункции или трепанобиопсии
подвздошной кости)
 сывороточное железо
 коагулограмма
 биопсия л/узлов
 Rg желудка, кишечника, легких
 ФГДС, колоноскопия, RRS
 УЗИ органов брюшной полости

ТЕМА 9. ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Нозологии:
Сахарный диабет (СД) – синдром хронической гипергликемии,
обусловленный недостаточностью инсулина.
Гипертиреоз (базедова болезнь, ДТЗ) – повышенная функция
(гиперфункция) щитовидной железы.

61
 Гипотиреоз (микседема) – гипофункция щитовидной железы.
Обследования при СД (синдром гипергликемии):
Жалобы:
Синдром гипергликемии:
 жажда (полидипсия)
 полиурия (>2 л/сутки)
 голод (булимия) + полифагия (обжорство)
 кожный зуд, расчесы, гнойнички
 сухость во рту
 похудание или ожирение
Объективно:
> или < масса тела, сухая кожа с расчесами, гнойнички на коже, мацерация
в естественных складках кожи (мокнутие).
Дополнительные методы исследования
 кровь на сахар натощак (норма 3,3-5,5 ммоль/л до 6,1).
 ОАМ-глюкозурия, если сахар крови >10 ммоль/л
 ОАМ – на ацетон, кетоновые тела ++ (появляются при тяжелом течении
СД – прекома, кома)
 гликемический профиль
цель: контроль за диетой, дозой инсулина и сахароснижающих таблеток
8.00 – натощак
11.00; 15.00 – через 2 часа после еды (время для утилизации глюкозы в
клетки)
 тест на толерантность к глюкозе (ТТГ)
Сахарная кривая или проба с сахарной нагрузкой – нельзя больным с СД,
проводятся пациентам с факторами риска по СД.
 кровь на сахар натощак
 выпить 1 стакан чая с 75 г глюкозы
 кровь на сахар через 2 часа
В норме до 7,8 ммоль/л
НТГ = 7,8-11,1
СД ≥11,1 ммоль/л
 экспресс-диагностика сахара крови и мочи (глюкометр, стрипсы –
полоски)
Обследование щитовидной железы
Синдром гипертиреоза
Жалобы: похудение при хорошем аппетите, тахикардия и перебои в
области сердца, субфебрилитет, тремор (век, рук, тела), конфликтность,
плаксивость, гипергидроз плохо переносят жару.
Объективно: кожа влажная, теплая, бархатистая, субфебрилитет,
глазные симптомы (экзофтальм, редкое мигание, блеск глаз, пристальный

62
взгляд),тахикардия, МА, тремор.
 при пальпации щитовидной железы определяется степень увеличения
щитовидной железы (зоб):
I ст. – прощупывается перешеек
II ст. – заметна при глотании
III ст. – «толстая шея» - видна без глотания
IV ст. – значительное увеличение
V ст. – зоб деформирует шею, сдавливает близлежащие органы
Дополнительные методы исследования
 уровень в крови гормонов Т3 Т4 (>) ТТГ≤
 УЗИ щитовидной железы (размеры, узлы, кисты…)
 холестерин крови <
 сахар крови >
 ЭКГ: тахикардия, МА
 сцинтиграфия и сканирование щитовидной железы с радиоактивным
йодом

Синдром гипотиреоза
Жалобы: сонливость, зябкость, гипотермия, ожирение, снижение памяти,
брадикардия, запоры, невнятная речь («с полным ртом»).
Объективно:
 в анамнезе часто струмэктомия
 сухая, шелушащаяся кожа
 из-за гипотермии кожи холодная на ощупь
 отечность лица (микседема – слизистый отек)
 брадикардия
 выпадение бровей, ресниц
Дополнительные методы исследования
 кровь на гормоны Т3 Т4 <, ТТГ≥
63
  холестерин крови >
 УЗИ щитовидной железы
 ЭКГ – брадикардия

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ

1. Обследование органов дыхания: жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия.
Нарисовать схему перкуссии лёгких.
2. Аускультация органов дыхания: дыхательные шумы в норме и при
патологии.
3. ДМИ органов дыхания.
4. Обследование органов кровообращения (ССС): жалобы, осмотр.
5. Обследование органов кровообращения (ССС): пальпация, перкуссия.
6. Аускультация тонов и шумов сердца. Нарисовать точки аускультации
сердца.
7.Подсчёт и характеристика пульса. Измерение АД. Классификация цифр
АД по ВОЗ.
8. ДМИ сердечно – сосудистой системы.
9. Обследование органов пищеварения (желудок, кишечник): жалобы,
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Нарисовать области живота.
10. ДМИ желудка и кишечника.
11. Обследование печени, ЖВП и поджелудочной железы: жалобы,
осмотр, пальпация, перкуссия.
12. ДМИ печени, ЖВП и поджелудочной железы.
13. Обследование почек и мочевыводящих путей: жалобы, осмотр,
пальпация, перкуссия. Нарисовать область проекции почек.
14. ДМИ почек и мочевыводящих путей.
15. Обследование эндокринной системы: жалобы, осмотр, пальпация,
аускультация.
16. ДМИ эндокринной системы.
17.Обследование органов кроветворения: жалобы, осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.
18. ДМИ органов кроветворения.
19. Анализ мочи в норме и патологии.
20. Анализ крови в норме и патологии.
21. Схема истории болезни больного. Объективные методы обследования:
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
22.Перечислить ДМИ больного

. Схема истории болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение

64
среднего профессионального образования
Владимирской области
« Владимирский базовый медицинский колледж»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Специальность «Лечебное дело»

ФИО пациента:

Основной клинический диагноз:

Осложнения основного диагноза (если есть):

Сопутствующий диагноз (если есть):

Выполнил (а):

ФИО студента:

№ группы:

Курс:

Специальность:

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия__________________
Имя_________________
Отчество_________________
Возраст_________________

65
 Домашний адрес___________________
Место работы_________________
Профессия__________________
Название направившего учреждения________________
Как доставлен (пришёл самостоятельно, машиной СМП) _____________
Дата госпитализации______________________
Диагноз при поступлении________________________

2. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дата курации_________
 Жалобы на день курации______________
Пациенту задаётся вопрос: «Что Вас беспокоит?» или « На что Вы
жалуетесь?».
Подробно описываются жалобы с полной характеристикой каждого
симптома (признака) болезни. Сначала указываются ведущие (основные,
специфические),а затем общие (второстепенные) жалобы.

 ANAMNESIS MORBI (история заболевания)

Возникновение, течение и развитие заболевания от момента первых его
проявлений до настоящего времени (отражать динамику заболевания)
- когда, где и как впервые заболел
- причина, вызвавшая заболевание (по мнению пациента)
- начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
- подробно, в хронологической последовательности, описываются
начальные симптомы заболевания и развитие всех признаков до момента
настоящего обследования.
- проводимое обследование и лечение.
- причины госпитализации (ухудшение состояния, с целью
обследования…).

 ANAMNESIS VITAE (история жизни):

- Год и место рождения
- Материально-бытовые условия, в которых рос (росла)
- Образование
- Трудовой анамнез, контакт с профвредностью
- Служба в армии
- Семейный анамнез: женат (замужем), дети
- У женщин гинекологический анамнез: начало менструаций,
Б =, Р =, А =,В =, климакс.
Вредные привычки: курение (стаж курильщика, количество сигарет в

66
сутки). Алкоголь (частота употребления, количество), употребление
наркотиков.
- Перенесённые заболевания (в хронологической последовательности)
- Перенесённые травмы, операции
- Наследственность (чем болели близкие родственники)
- Аллергологический анамнез
- Переливания крови

3.ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

ОСМОТР
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне
тяжёлое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное
Выражение лица: спокойное, страдальческое,возбуждённое.
Телосложение (конституция): нормостеническое, гиперстеническое,
астеническое.
Вес =
Рост =
ИМТ =
Температура тела =
Кожные покровы:
 Цвет: физиологический, бледный, цианотичный,
акроцианоз, желтушный (иктеричность), гематомы,
рубцы, гиперемия,
витилиго, «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии).
 Высыпания - чистая
 Эластичность (сохранена, повышена, понижена)
 Влажность (умеренная, повышенная, сухая кожа)
 Тургор (сохранён, снижен)
Слизистые (губы, рот, нос, глаза): чистота, влажность, цвет розовый,
бледный, иктеричный.
Подкожная клетчатка: развита умеренно, слабо, чрезмерно (толщина
кожной складки под лопаткой в см.)
Отёки: нет – есть, пастозность (локализация).
Лимфатические узлы: локализация, форма, величина в см., консистенция,
болезненность, подвижность, сращение между собой и окружающими
тканями.
Костно – мышечная система:
 Мышцы: развитие, тонус (сохранён, снижен, повышен, симмет-
ричность), сила, болезненность.
67
  Кости: деформация,«барабанные палочки», болезненность при
пальпации.
 Суставы: симметричность, отёчность, конфигурация, болезненность,
объём движений.
 Осанка: нормальная, лордоз, кифоз, сколиоз.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:
- Дыхание через нос: свободное – затруднённое, отделяемое из носа
(характер, количество).
- Голос: ясный, осиплый, отсутствие (афония).
- ЧДД в'
-
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая,
астеническая, эмфизематозная.
- Движения обеих половин грудной клетки при дыхании, отставание в
дыхании одной из половин.
- Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
- Одышка в покое (указать тип: экспираторная-инспираторная).

Пальпация грудной клетки:

- Безболезненная – болезненная (локализация)
- Голосовое дрожание (проводится одинаково, усиленно или ослабленно с
одной стороны)

Перкуссия грудной клетки:

- Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный (лёгочный),
коробочный, тимпанический, притупленный, тупой.
- Топографическая перкуссия:
 Нижняя граница лёгких по линиям грудной клетки справа и
слева.
 Подвижность лёгочного края в см. по средней
подмышечной линии.

Аускультация лёгких:
- Характер дыхания (везикулярное, жёсткое, ослабленное, отсутствие
дыхания)
- Хрипы - сухие, влажные (мелко- и крупнопузырчатые), крепитация.
-Шум трения плевры (локализация)

Сердечно-сосудистая система
68
- Характеристика пульса (симметричность, частота за минуту, ритмичность,
наполнение, напряжение)
- ЧСС =
- Дефицит пульса: ЧСС – пульс (есть-нет).
- АД по методу Короткова -

Осмотр и пальпация области сердца:

- Набухание шейных вен: есть – нет
- «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация сонных артерий: есть – нет.
- Локализация верхушечного (сердечного) толчка, площадь в см. 2
- Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): есть – нет.

Перкуссия области сердца:

- Определение границ относительной сердечной тупости (правая, верхняя,
левая)

Аускультация сердца:
- Тоны сердца (ясные, приглушенные, глухие, ритмичные, аритмичные)
- Шум в сердце (систолический, диастолический), место выслушивания.

 СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта:

- Язык (чистота, влажность, окраска, налёт)
- Состояние зубов (санированы, нуждаются в санации, протезировании)
- Запах изо рта
- Глотание (свободное, затруднённое)

Осмотр живота:
- Форма живота (правильной формы, впалый,выпуклый)
- Симметричность
- Увеличение живота (ожирение, асцит, метеоризм, беременность)
- Участие в акте дыхания
- Состояние пупка (втянутый, выпуклый)
- Расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»)

Пальпация живота:
- Поверхностная пальпация живота (болезненность, напряжение)
- Глубокая пальпация живота:
 Сигмовидная кишка
 Слепая кишка
69
  Восходящий отдел толстого кишечника толстый кишечник
 Поперечно – ободочная кишка
 Нисходящий отдел толстого кишечника
 Тонкий кишечник
 Желудок
 Поджелудочная железа
(определение болезненности, уплотнений, подвижности, опухолевых
образований)

Перкуссия живота:
- Тимпанический звук в норме, тупой при асците.

Аускультация живота:
- выслушивание перистальтики.

Стул: регулярный, оформленный, неустойчивый, запоры, диарея…

Печень и селезёнка:
- Печень:
 Пальпация: край печени болезненный – безболезненный, гладкий –
бугристый, заострённый-закруглённый.
 Выступает из - под края реберной дуги – не выступает.
 Перкуссия (размер печени по средне – ключичной линии в см.)
- Желчный пузырь: симптомы Кера, Ортнера, Курвуазье, Мерфи, френикус -
симптом.
- Селезёнка - увеличена – не увеличена, болезненная-безболезненная.

 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

- Диурез: сколько мочеиспусканий за сутки, учащенный –

не учащенный, болезненный – безболезненный.
- Никтурия: да – нет.
- Пальпация почек в вертикальном и горизонтальном положении.
- Симптом Пастернацкого: (+) или (-)
- Пальпация мочевого пузыря: болезненная - безболезненная.
-Уровень расположения дна мочевого пузыря при наполненном мочевом
пузыре (по показаниям).

 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
- Осмотр шеи с оценкой степени увеличения щитовидной железы.
- Пальпация щитовидной железы (болезненность, плотность железы,

70
наличие узлов).
-Экзофтальм: есть – нет.
- Глазные симптомы Грефе, Мебиуса

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Назначения Обследования
1. Режим дня….. 1.ОАК
2. Диета №…. 2. ОАМ
3. Фармакотерапия по нозологии на 3. Кровь на RW
латинском языке, с дозами и частотой 4. ЭКГ
назначения…………. 5. ДМИ по нозологии…………
.

Дополнительные методы обследования (ДМИ)

( подробное описание всех анализов)
……………………………………………………………………………………

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ДИАГНОЗ: …………………………………. поставлен на основании:
1. Жалоб пациента на ……….
2.Истории развития болезни:……………………………
3. Истории жизни (факторы риска по данному заболеванию)
4. Объективных данных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
5.Дополнительных методов обследования (ДМО или ДМИ)……

ТАБЛИЦА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ПРИЗНАК Нозология Нозология, с Пациент

которой
дифференцируем

ЛИСТ ОЦЕНКИ ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Название ЛС на русском языке (в скобках на латыни)……

71
Группа ЛС:…………………….
Механизм действия:…………………..
Показания:…………………………………
Противопоказания:…………………………..
Побочные действия:…………………….
Форма выпуска:……………………..

ЭПИКРИЗ (с рекомендациями после лечения)

72
73
74
75
 Учебно-методическое обеспечение
дисциплины
Основная литература
1.Мухин Н.А., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внут-

76
ренних болезней (пропедевтика). - М.: Медицина, 2007.
2.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. А.Л. Гребенева. -М.:
Медицина, 1995, (4-е издание),
3.Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. - М.: РГМУ.
1997.
4.Кукес В.Г., Маринин В.Д., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные
методы диагностики. Москва «ГЭОТАР-Медиа» 2006. Учебное пособие
для вузов.
Дополнительная литература
1.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная
диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и
студентов. - М.: Бином, 2000.
2.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система
органов дыхания. М.: Бином, 2005.
3.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни.
Сердечно-сосудистая система. М.: Бином, 2007.
4.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни.
Система органов пищеварения. М.: Бином, 2007.

77