Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină socială și Management „Nicolae Testemițanu”

ТЕМА: Межличностная связь между

врачом и пациентом

др. психологии, доцент,

ФОРНЯ Ю.

2020

1
 Motto:
 Какими бы ни были изыски
современной медицины, ее технические
возможности, человек всегда будет
ждать и верить врачу, который сумеет
выслушать, одобрить, проявить
сострадание.
А. Экзюпери
 Нельзя врачевать тело, не врачуя душу.
Сократ
2
 Залог успешного лечения –

 взаимоотношения между
врачом и пациентом,
основанные на доверии,
поддержке, понимании,
сочувствии, уважении.

3
 Основная цель данной лекции
– дать подробную
психологическую характеристику
взаимоотношений «врач -
больной» в динамике
лечебного процесса.

4
 Особенности формирования
отношений в системе «врач-
больной» в значительной мере
определяют успешность
психотерапевтического
воздействия, являющегося
существенным элементом
процесса лечения практически
любого заболевания.
5
 Положительный
эмоциональный контакт …
врача с больным способствует:
 во-первых, углублению познания
личности пациента,
 во-вторых, большей действенности
лечебных средств,
 в-третьих, приносит чувство
удовлетворенности больному и врачу
ходом лечения, даже в случаях невысоких
его результатов.

6
 Основные модели построения
взаимоотношений «врач-больной».
 Взаим. врача и больного в каждом конкретном
случае складываются индивидуально, в
зависимости от особенностей состояния и
личности пациента, от его нозологической
принадлежности и от индивидуально-
психологических особенностей врача.
 На формирование взаимоотношений
влияют половые и возрастные различия,
уровень образования, социальный статус.

7
 Руководство.
 Основной, базовой моделью - руководство -
властная, авторитарная модель с жесткой
структурой при ведущей роли врача.
 Врач доминирует в этих взаимоотношениях,
занимает активную лидерскую позицию,
определяет стратегию и тактику лечения; все
решения по ключевым вопросам лечебно-
диагностического процесса принимает он
сам и берет на себя всю полноту
ответственности: как юридическую, так и
моральную и психологическую. 8
Больной остается подчиненным
 сравнительно малоактивным,
зависимым, пассивным объектом терапии.
 Сокращение психологической дистанции с
пациентом при этом недопустимо:
приятельские, дружеские и, тем более,
любовные и сексуальные отношения между
врачом и больным рассматриваются как
нарушения профессиональной этики со
стороны врача.
 МР - ведущая в клинике внутренних болезней
9
 Партнерство.
 ПМВ «врач-больной» более демократична.
 Как модель неавторитарного
сотрудничества, терапевтического союза
она предполагает активное участие
пациента в лечебном процессе.
 При этом предполагается определенная
степень ответственности и
самостоятельности больного, его участие
в принятии решений, определении
стратегии и тактики лечения.
10
 В основе взаимоотношений лежит
эмпатический подход к пациенту.
Сопереживание определяет большую
степень психологической близости, чем
при модели руководства. Однако и здесь
личные отношения остаются
нежелательными.

11
 Партнерская модель используется в
медицине в ряде особых ситуаций: при
решении вопроса об операции, в
особенности, при вероятности летального
исхода; в случае, когда в роли пациента
оказывается врач или лицо с высоким
социальным статусом. Подобная модель
взаимоотношений широко используется в
психотерапии.

12
 Контрактная модель.
 В условиях платной медицины
сложилась контрактная
(договорная) модель
взаимоотношений «врач-
больной».
 Она позволяет структурировать и
контролировать лечебный
процесс обоим его участникам.
13
 В рамках контрактной модели врач и
пациент приступают к лечению на основе
соглашения (контракта) относительно
общего понимании болезни, ее причин,
особенностей течения и прогноза,
стратегии лечения. Это соглашение может
быть определено уже при первой встрече.

14
 Врач, с учетом потребностей и
возможностей больного, а также задач
терапии, прогнозирует с определенной
долей вероятности выраженность
эмпатической коммуникации, определяет
оптимальный уровень власти в отношении
пациента, меру его ответственности за ход
и результаты лечения.

15
 Юридическую ответственность за результаты
лечения в любом случае несет врач, но
психологическая ответственность в определенной
степени лежит на больном. Оплачивая
медицинские услуги, пациент получает право
выбирать врача. Он полагает, что, заключая
контракт, располагает гарантиями на
квалифицированную помощь и ее доступность
(установленное совместно расписание
посещений), право на прерывание курса лечения
и смену врача.

16
 Больной ожидает, что врач будет согласовывать
с ним важнейшие этапы лечения.

 Врач же предъявляет к пациенту

требования сотрудничества в
процессе терапии, выполнения
соответствующих врачебных
рекомендаций и правил,
 в частности, требования следовать
здоровому образу жизни.
17
 Более 25 веков
в европейской культуре …..
 формировались, изменялись различные
моральные принципы и правила,
сопровождавшие многовековое
существование медицины.
 Различные нравственные регуляторы,
функционировавшие на разных этапах
развития общества — религиозные,
культурные, этнические, социально-
экономические — влияли на формирование
этических моделей и в медицине.
18
 Учитывая все многообразие
врачебного нравственного опыта_
можно выделить 4 сосуществующие модели:
1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»)
(460-377 гг. до н. э.).
2. Модель Парацельса (принцип «делай
добро») (1493-1541 гг.).
3. Деонтологическая модель (принцип
«соблюдения долга») английский философ
Бентам (1748-1832) .
4. Биоэтика (принцип «уважения прав и
достоинства личности»).
19
 Модель Парацельса
 Врачевание — это организованное
осуществление добра.
 Парацельс писал: «Сила врача — в
его сердце, работа его должна
руководствоваться Богом и
освещаться естественным светом
и опытностью; важнейшая основа
лекарства — любовь».

20
 В конце XIX — начале XX вв. З. Фрейд

десакрализировал патернализм,
констатировав либидинозный
характер взаим. врача и пациента.
 Его понятия переноса и контрпереноса
являются средством теоретического
осмысления сложного
межличностного отношения между
врачом и пациентом в
психотерапевтической практике.
21
 Фрейд полагал, что всякий
психотерапевт, а деятельность
врача любой специальности
включает в себя
психотерапевтическую
компоненту, «должен быть
безупречным, особенно в
нравственном отношении».
22
 Глубокую сущность
деонтологии врачевания
раскрывает символическое
высказывание голландского
врача XVII в. ван Туль-Пси:
«Светя другим, сгораю сам».

23
 Деонтология …
 включает в себя вопросы
соблюдения врачебной тайны,
меры ответственности за
жизнь и здоровье больных,
проблемы взаимоотношений в
медицинском сообществе,
взаимоотношений с больными
и их родственниками.
24
 К сожалению, навыками общения врачи овладевают
“стихийно”, это приходит с годами и приобретенным
опытом.
 Специально в медицинских вузах этому практически
не обучают.
 Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с
пациентом, становясь слепым заложником
лабораторно-инструментальной диагностики или
безвольным исполнителем схем лечения и директив,
спущенных сверху.
 Искусство беседы с больным, умение вести с
пациентом диалог требует не только желания врача, но
и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь
не только слушать, но и слышать пациента.

25
 Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире
врачи пользуются общими принципами деонтологии (от
греческого deon – должное и logos – учение) –
профессиональной этики медицинских работников.
 Состояние душевного комфорта пациента – вот
главный критерий деонтологии, тест на ее
эффективность.
 Клятва, которая лишь условно называется
гиппократовой, уходит корнями в очень далекое
прошлое.
 Позднее она была оформлена как документ и
содержала несколько основных требований к врачу, в
частности: сохранение врачебной тайны; запрещение действий,
способных причинить моральный или физический ущерб больному
или его родственникам; преданность профессии.

26
 Умейте не
только слушать,
но и слышать
пациента.

27
 Отметим еще один непреложный факт: беседа с
пациентом должна идти “один на один”,
присутствие третьих лиц исключается.
 Сведения о пациенте старше 15 лет не
могут быть сообщены посторонним лицам
и даже родственникам без его согласия.
 Сохранение врачебной тайны – это, как вы
помните, одно из положений клятвы
Гиппократа.

28
 Пациент должен быть осведомлен о характере
болезни, существующем риске, перспективах и
способах лечения, возможности и степени участия
семьи в реализации лечебных программ.
 Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном
прогнозе заболевания или большом риске какой-либо
манипуляции.
 Человеку надо давать положительную информацию,
настраивающую на перспективу пусть даже
минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность
неблагоприятного исхода операции одновременно
означает 40%-ю вероятность выздоровления.
 Пациенту надо давать положительную информацию,
настраивающую на перспективу пусть даже
минимального улучшения.

29
 Как сделать общение с пациентом максимально эффективным?

 Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите

разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
 Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему
стремиться, как себя вести.
 Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор
должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие
однозначного ответа.
 Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации
по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
 Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности,
контакта с разрушающими психику факторами (избыточная
информационная нагрузка, стрессы и так далее).
 Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья
необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры.
Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных
повлиять на самочувствие.

30
 Без сомнения, взаимоотношения врача
и пациента многогранны.

 Это большой комплекс психологических и

морально-этических проблем, с которыми
врачу приходится постоянно сталкиваться.
 Порой возникают вопросы немедицинского
характера. Например, известно, что
медицина до сих пор находится в сложном
финансовом положении.

31
 Очень важно в контексте всех моделей
взаимодействия врача и пациента правила
относительно интимных связей между
врачом и пациентом, разработанные
Комитетом по этическим и правовым
вопросам при Американской медицинской
ассоциации:
 интимные контакты между врачом и
пациентом, возникающие в период лечения,
аморальны;
 интимная связь с бывшим пациентом может в
определенных ситуациях признаваться
неэтичной;

32
 вопрос об интимных отношениях между
врачом и пациентом следует включить
в программу обучения всех медицинских
работников;
 врачи должны непременно докладывать
о нарушении врачебной этики своими
коллегами.

33
 Как видно, характер рекомендаций
достаточно жесткий …
 и очевидно, что их нарушение может повлечь
за собой дисциплинарные и правовые
последствия для врачей, которых объединяет
данная Ассоциация.
«Соблюдать долг» — это значит
выполнять определенные
требования.
 Недолжный поступок — тот, который
противоречит требованиям, предъявляемым
врачу со стороны медицинского сообщества,
общества, собственной воли и разума.
34
 Когда правила поведения открыты и точно
сформулированы для каждой медицинской
специальности, принцип «соблюдения долга» не
признает оправданий при уклонении от его
выполнения.
 Идея долга является определяющим,
необходимым и достаточным основанием
действий врача.
 Если человек способен действовать по
безусловному требованию «долга», то такой
человек соответствует избранной им профессии,
если нет, то он должен покинуть данное
профессиональное сообщество.
35
 Наборы «точно сформулированных
правил поведения» разработаны
практически для каждой
медицинской специальности и
представляют собой перечень и
характеристику этих правил по всем
медицинским областям.

36
 Исторические особенности и
логические основания каждой
из моделей определяли
становление тех моральных
принципов, которые
составляют сегодня
ценностно-нормативное
содержание современной
биомедицинской этики.
37
Моделей общения врача и
пациента несколько:

 информационная (бесстрастный врач,

полностью независимый пациент);
 интерпретационная (убеждающий врач);
 совещательная (доверие и взаимное
согласие);
 патерналистская (врач-опекун).

38
 Одно из важнейших условий для установления
взаимопонимания между врачом и пациентом –
ощущение поддержки.
 Если больной осознает, что врач намерен
помогать, а не заставлять, то он, вероятно,
активнее будет участвовать в лечебном процессе.
 Когда врач проявляет понимание, человек уверен,
что его жалобы услышаны, зафиксированы в
сознании врача, и тот их обдумывает.
 Уважение подразумевает признание ценности
человека как личности. Особенно важно это на
этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с
обстоятельствами жизни пациента.

39
 Сочувствие – ключ к установлению
сотрудничества с пациентом.

 Нужно суметь поставить себя на место

больного и взглянуть на мир его глазами.
 Важно понимать и учитывать внутреннюю
картину заболевания – все то, что
испытывает и переживает пациент, не
только его местные ощущения, но и общее
самочувствие, самонаблюдение, его
представление о своей болезни, о ее
причинах.
40
 Виды взаимоотношений:
 В зависимости от социальной сферы,
где реализуются межличностные
отношения А. Н. Сухов, А. А. Деркач
выделяют: производственные,
бытовые, экономические,
правовые, нравственные,
политические, религиозные,
эстетические и другие
человеческие отношения.
41
 Также выделяют формальные (официальные) и
неформальные (неофициальные) отношения.

1. формальные (официальные) отношения –

нормативно предусмотренные
взаимоотношения, закрепленные в
официальных документах;
2. неформальные (неофициальные)
отношения – взаимоотношения, которые
реально складываются при взаимоотношениях
между людьми и проявляются в
предпочтениях, симпатиях или антипатиях,
взаимных оценках, авторитете и т.д.
42
 Задача врача – искать положительную
сторону болезни и показать её больному.

 Это часто помогает наладить

нужный психотерапевтический
контакт и ободряет больного.
 Так называемая малая
психотерапия повседневной
врачебной деятельности, по
Вотчалу Б. Е., во многом
базируется на этих принципах.
43
 Учитывая амбивалентность
отношения больного …
 к своему заболеванию, чешские психологи
Роберт Конечный и Милан Боухал (1983)
среди типов реакций больного на болезнь
отдельно выделяют нозофильно -
утилитарную личностную реакцию.
 Она связана с определенным успокоением и
приятным ощущением при заболевании.
 Эта реакция может более или менее
сознательной и встречаться не только у
больных, но и у вполне здорового человека.
44
 Литература:
1. Безносюк Е. В., Соколова Е. Д. Механизмы
психологической защиты. В: Журнал неврологии и
психиатрии им. С. С.Корсакова. 1997. Т. 97, № 2. стр.
44-48.
2. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине.
Прага, 1983. стр. 115-121, 214-223.
3. Методические рекомендации по курсу психологии
для студентов медицинских вузов. / Сост. проф. В.
В. Деларю, 3-е изд., доп. и перераб.- Волгоград,
2004.
4. Витч Роберт Модели взаимоотношения врач-
пациент. – [Электронный ресурс] .URL:
http://videoinet.ru/view?id=ISW2tSZDvVsS931

45
 Спасибо за внимание!

46