Surat Pernyataan TempatTinggal

Yang bertanda tangandibawah ini:

Nama : … … … … … … … … … … … … … … . … … . … .. … ..
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Tempat/Tanggal Lahir : . … … … … … … … … … … … … … … … . … .. … .. …
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Pekerjaan : . … … … … … … … … … … … … … . … … .. … … .. …
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Agama : . … … . … … … … … … … … .. … … … … .. … … … …
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Jenis Kelamin : … .. … … … … … .. … … … … … … … … … … … … …
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Alamat Lengkap : .... … .. … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di

wilayah
Kecamatan………………….…………… Kelurahan … … … … … … … … … … … … .

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada

paksaan dari siapapundan untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui .…………, …… .. …………… 2023

Ketua/Pengurus SLS Yang Menyatakan

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