Мигрень: клиника,

диагностика, лечение

Профессор Филатова Е.Г.

Кафедра нервных болезней ИПО
Первый МГМУ им И.М. Сеченова
 МИГРЕНЬ – наследственное заболевание, проявляющееся
приступами пульсирующей односторонней головной боли,
продолжительностью 4-72 часа,
сопровождающейся повышенной чувствительностью к свету,
звуку, тошнотой и рвотой.

14% - распространенность мигрени в популяции

6 - 8% - среди мужчин и 20 - 25% - среди женщин
соотношение м:ж 1:3

Наиболее часто (68%) мигрень встречается в возрасте

35-45 лет
средняя продолжительность приступа – 18 часов

Лишь 1\6 часть больных мигренью обращается за

помощью к специалистам
 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МИГРЕНИ

Switzerland 13%
Denmark 10%

France 8%†

USA 12%
Japan 8%
Italy 16%

Russia 14 %

Chile 7%
Rasmussen and Olesen (1994); Rasmussen (1995);
Lipton et al (1994); Lavados and Tenhamm (1997);
†Prevalence measured over a few years Sakai and Igarashi (1997)
 Частота приступов мигрени
>1 раза в неделю

10%
2–4 раза в месяц ≤1 раз в месяц
40%
17%

32%

1 раз в месяц

Популяционное исследование во Франции (n=340 больных с мигренью) Генри и соавторы (1992)

 Распределение больных с мигренью
по полу и возрасту
Представленность мигрени (%) Женщины
30 Мужчины

25

20
15

10
5
0
20 30 40 50 60 70 80 100
Возраст (годы)

Американское исследование мигрени (n=2479 больных с мигренью) Липтон и Стюарт (1993)

 Классификация мигрени (последняя
версия МКГБ-3 бета, 2013)

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой
1.2.1. Мигрень с типичной аурой
1.2.1.1. Типичная аура с головной болью
1.2.1.2. Типичная аура без головной боли
1.2.2. Мигрень со стволовой аурой
1.2.3. Гемиплегическая мигрень
1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
1.2.3.1.1 СГМ 1 типа
1.2.3.1.2 СГМ 2 типа
1.2.3.1.3 СГМ 3 типа
1.2.3.1.4 СГМ (с мутациями в других локусах)
1.2.3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.4. Ретинальная мигрень
1.3. Хроническая мигрень
1.4. Осложнения мигрени
1.4.1. Мигренозный статус
1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта
1.4.3. Мигренозный инфаркт
1.4.4. Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
1.5. Возможная мигрень
1.5.1. Возможная мигрень без ауры
1.5.2. Возможная мигрень с аурой
1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с
мигренью
1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения
1.6.1.1. Синдром циклических рвот
1.6.1.2. Абдоминальная мигрень
1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение
1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис
Послушай пациента , и он
скажет тебе диагноз

(афоризм)
 Что такое мигрень?
Mигрень без ауры
Как минимум 5 приступов,
соответствующих критериям:
Головная боль длительностью 4–72
часа (2–48 ч у детей)
Как минимум два из признаков:
Односторонность боли
Пульсирующий характер
Интенсивность от средней до
тяжелой
Провоцируется активностью
Сопровождается хотя бы одним
дополнительным симптомом:
тошнота
рвота
Фото- фонофобия
Отсутствие явных симптомов
органического поражения мозга
 Пятнадцать вопросов, чтобы
проанализировать головную боль
ВремяГБ Начало частота длительность
(возраст
дебюта)
Сторона Где Куда Глубокаяили
начинается? распространя поверхностная?
ГБ ет-ся?

Влияющие прерывающие усиливающие облегчающие

факторы
Описание качество интенсивность Сопровождающ
иесимптомы
боли
Прошлое Коморбидные Почемусейчас?
Настоящая лечение заболевания
ситуация
Анкета по диагностике
мигрени
Если пациент ответил “ДА” на 2 из 3 вопросов, то
Вероятность постановки правильного диагноза 93%
• 93% (95% ДИ, 89.9-95.8) пациентов, ответивших «ДА»
как минимум на 2 вопроса имеют мигрень
Чувствительность анкеты
• 81% (95% ДИ, 77-85) пациентов с установленным
диагнозом мигрень, при ответах на вопросы анкеты,
подтверждают поставленный врачом диагноз
Специфичность
• 75% (95% CI, 64-84) пациентов не имеющих мигрень,
при использовании данной анкеты подтвердили
отсутствие мигрени как диагноза
Мигрень - провоцирующие
факторы.
Гормональные изменения
Пищевые факторы
Менструация
Голод Беременность
Алкоголь Климакс
Пищевые добавки Контрацептивы
Продукты (шоколад, сыр, орехи, ЗГТ
цитрусы, копчености и др.) МИГРЕНЬ
Факторы окружающей среды
Стресс и тревога

Физические факторы Яркий свет

Запах
Физическая нагрузка Высота
сон Секс Метеофакторы
Травма головы
 Историческая справка¹
Мигрень – одно из самых известных
заболеваний в истории человеческой
цивилизации
Известные люди, кто страдал
мигренью²: Юлий Цезарь, Наполеон, И.
Ньютон, Льюис Керролл, Михаил
Булгаков, Мигель Сервантес, Бернард
Шоу, Г. Мопассан, Э. По, А.П. Чехов,
Элвис Пресли, Рихард Вагнер, П.И.
Чайковский, Фредерик Шопен, Л.
Бетховен, Винсент Ван Гог, Чарльз
Дарвин, Зигмунд Фрейд, Ф. Ницше, Карл
Маркс, А. Нобель и многие другие.
Мигрень – пороговое
заболевание
 Коморбидные мигрени заболевания
Silberstein 2001
Кардиоваскулярные:
Гипер- или гипотензия
Синдром Рейно
Пролапс митрального клапана
Стенокардия, инфаркт миокарда
Инсульт
Психические:
Депрессия
Мания
Паническое расстройство
Тревожное расстройство
Неврологические:
Эпилепсия
Позиционное вертиго
Эссенциальный тремор
Желудочно-кишечные
Дискинезия желчного пузыря
Другие:
Аллергия
Астма
 Наиболее значимые для качества
жизни больных коморбидные
мигрени заболевания

Депрессия
Инсомния
Паническое расстройство
Головные боли напряжения
Дисфунция перекраниальных мышц

Осипова В.В., 2003

ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ
 Основная цель лечения мигрени
поддержание высокого качества жизни пациента

Этапы лечения.
Диагностика и дифференциальная диагностика
мигрени
Уменьшение дистресса
Информация пациента о природе заболевания
Сотрудничество и активное участие пациента в
лечении (ведение дневника ГБ)
Анализ провоцирующих факторов
Анализ коморбидных заболеваний
Выбор средства для лечения приступа
(абортивная терапия)
Назначение профилактического лечения
(превентивного лечения)
 Препараты, применяемые для снятия
приступа мигрени

Препараты с неспецифическим механизмом действия

Анальгетики
НПВС
Комбинированные препараты

Препараты со специфическим механизмом действия

- Селективные агонисты 5НТ1 рецепторов
(Суматриптан, Золмитриптан, Элетриптан, Наратриптан)

-Неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов

(эрготамин, дигидроэрготамин в составе комбинированного
препарата Номигрен)

Вспомогательные средства
Метоклопрамид, Домперидон, Хлорпромазин
 Требования, предъявляемые к
лекарственному средству для лечения
приступа мигрени
Быстрое наступление эффекта
Облегчение сопутствующих симптомов (тошнота,
рвота, свето- и звуко-боязнь)
Значительное улучшение самочувствия и
восстановление трудоспособности
Низкая частота рецидива головной боли после
приема препарата
Приемлемый профиль переносимости
Простота применения

Филатова ЕГ, Лечение Нервных болезней 2005, In press

 Эффективность различных
обезболивающих препаратов
Купирование головной боли во время приступа мигрени
% эффективности

Парацетамол

Аспирин

Комбин. Препараты

НПВП
12345678
000000000
Эрготамины

5НТ1 агонисты
(Релпакс)

5 НТ1 агонисты (Релпакс) наиболее эффективно

курируют приступ мигрени
9
1. Dowson AJ, Tepper Stevard J, Dahlof C, J Headache Pain (2005):112-120

0
 Тригеминоваскулярная
Cranium модель мигрени
Твердая мозговая оболочка
Твердая
Афферент мозговая
оболочка Пептид-высвобождающий
Тройничный
узел нейрон

Эфферент Сосуды
Тройничный
нерв

Афферент
Эфферент

Высвобождение
пептидов
CGRP/SP
Расширение

Адаптировано по Goadsby and Olesen (1996)

 Механизмы лечения
мигрени
Тройничный
нерв

Ингибитор
5-HT1D 5-HT1F

CGRP триптан
NK
SP

вазоконстрикция
CGRP кальцитонин-ген 5-HT1B
связанный пептид
NK нейрокинин A Кровеносный сосуд
SP субстанция P Адаптировано по Goadsby (1997)
 Ступенчатый подход к
лечению мигрени¹
Пациенту назначается лечение в порядке «стоимость –
эффективность», пока не будет подобрано эффективное
средство;
Пациент в среднем успевает попробовать 6 препаратов,
прежде чем найдет оптимальное средство

Дополнительное
обследование;
Комбинированны
Простые Триптаны Обращение к
е анальгетики;
анальгетики; специалисту
НПВП
НПВП
1. Табеева Г.Р. «Гетерогенность мигрени: роль нестероидной противовоспалительной терапии»,
Consilium medicum, 2007, том 9, №8, с.61-65.
Стратифицированный подход к
лечению мигрени:
Диагноз мигрени установлен
Лечение пациентам назначается в соответствии
с тяжестью приступа

Головная боль/симптомы

Триптаны
слабая средняя высокая

Ухудшение качества жизни

 Препараты, принимаемые для купирования
приступа за последние полгода

Эрготамины Опиодные
анальгетики
Баллы по шкале ВАШ

3%
3%
Другие - 6% Анальгетики
простые и
Спазмолитики комбинированные
9% 51%

НПВП 10%

Триптаны -
18% Другие:
бета-блокаторы,
антидепрессанты,
*- в % от всех ранее принимаемых препаратов, всего 228 анксиолитики
наименований
 Релпакс эффективно
купирует приступы мигрени
Уменьшение головной боли через 1 и 2 часа от
†

а %

†
70%
80
61
% 65
60 55% %
% пациентов

40

52
20 % †P<0.05 по сравнению с исходным

до приема Через 1 час после Через 2 часа после

Релпакса приема Релпакса приема Релпакса

Процент возврата головной боли-12%

 Динамика боли и сопутствующих
симптомов на фоне приема Релпакса
(суммарные данные по 3-м приступам)
9 ВАШ
8
Тошнота
7
Рвота
динамика

6
5 Фотофобия
4
Фонофобия
3
2
1
0
До приема
Релпакса 1 час 2 часа 4 часа 24 часа
* - P<0.05 от исходного
 Переносимость Релпакса –
наиболее частые нежелательные
явления
по результатам анализа терапии 285 приступов
Частота всех нежелательных явлений – 8%
Длительность нежелательных явлений – до 24 часов
Связь с принимаемым препаратом – 1 пациент

Общие симптомы
– боль в груди, чувство сдавления/сжатия грудной клетки 2.5%

Неврологическая симптоматика
– головокружение 0.7%
– сонливость 1.1%
– парестезии и ощущение жжения 3.2%

Другие симптомы 0.5%

 Релпакс оказывает селективное
действие на интракраниальные
% от максимального
сокращения артерии † Средняя менингеальная
Коронарная
120
Терапевтические
дозы
100

80

60

40
80 мг
20
40 мг

0
1E-10 1E-9 1E-8 1E-7 1E-6 1E-5 1E-4
Концентрация элетриптана (M)
†Данные in vitro не всегда коррелируют с клиническим эффектом Massen VanDenBrink et al (1999)
 Рапимед
(инструкция)
МНН: суматриптан
Фармакотерапевтическая группа:
противомигренозное средство
Показания к применению: Мигрень
(купирование приступов с аурой
и без нее)
Форма выпуска: таблетки,
покрытые пленочной оболочкой
50, 100 мг; 2 и 6 таблеток в уп.
Срок годности: 3 года
Производитель: АО «АКТАВИС»,
Исландия, дженерик
 Терапевтическая
эквивалентность рапимеда¹
По данным FDA препарату с действующим
веществом суматриптан (SUMATRIPTAN
SUCCINATE; TABLET ORAL; 25, 50, 100 MG, Rx)
компании «Watson Pharmaceuticals»², соответствует
код терапевтической эквивалентности АВ¹ (Aug 10,
2009).
Препарат зарегистрирован в России под торговым
названием Рапимед.
Рапимед терапевтически эквивалентен оригиналу
и обладает такой же эффективностью и
безопасностью, как препарат сравнения.

1. Orange Book: Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations

http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/docs/obdetail.cfm?Appl_No=076933&TABLE1=OB_Rx
2. Watson Pharmaceuticals Inc. Is Now Actavis Inc.
 Как выбрать наиболее
эффективный триптан?
Эффективность различных триптанов в
групповых РКИ одинакова
Индивидуальная эффективность и
переносимость - различна

Каждому пациенту – свой

триптан!
 Противопоказания к
применению триптанов
Возраст: до 18 и старше 65 лет

Тяжелая почечная и печеночная недостаточность

Известная гиперчувствительность к элетриптану или его

активным ингредиентам

ИБС, цереброваскулярная патология и окклюзионные

заболевания периферических сосудов

Неконтролируемая артериальная гипертензия

Офтальмоплегическая или базилярная мигрень

В течение 24 часов до или после приема триптаны нельзя

принимать эрготамин или его производные

.
Как повысить эффективность средств для
купирования приступов мигрени?
Принимать в начале ГБ
Запить сладким кофеинсодержащим
напитком
Принять 1-2 тб. Мотилиума
Индивидуальный подбор препарата
Профилактическая терапия
Показания к назначению
профилактического
лечения
Два и более приступов мигрени в месяц

Приступы, которые длятся три и более дней и

вызывают выраженную дезадаптацию

Противопоказания к абортивному лечению, его

неэффективность или плохая переносимость

Гемиплегическая мигрень или другие резкие

приступы головной боли, во время которых
существует риск возникновения перманентной
неврологической симптоматики
 Препараты, используемые для
профилактической терапии
мигрени
Антиконвульсанты (топиромат, препараты
вальпроевой кислоты,)
Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин,
венлафаксин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин,
сертралин, эсциталопрам)
Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол)
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил,
нифедипин ,дилтиазем)
Другие (рибофлавин, магнезия, ботулотоксин,
аспирин, сартаны)
Длительность профилактической терапии 6 мес.
Предпочтительна комбинация фармакологических и
нефармакологический методов
При резистентной мигрени комбинированная фармакотерапия
 Антиконвульсанты в терапии
мигрени: Почему?
Мигрень – пароксизмальное состояние
(сенситизация тригемино-васкулярных волокон)

Избыточное высвобождение возбуждающих НТ

вследствие дисфункции Са2+ каналов

Приступ
Повышенная корковая мигрени
возбудимость
 Топирамат:
механизм действия при мигрени
Блокада Na+ и Са2+ каналов
Топирамат Высвобождения
воспалительных
нейромедиаторов (CGRP)
Блокада возбуждающих
глутамат-рецепторов Возбудимости
моторной и
зрительной коры
Гиперактивности
сенситизированных Предотвращение
тригеминальных атаки мигрени
афферентов
А.Р.Артеменко, А.Л.Куренков, Е.Г.Филатова, 2007
 Антидепрессанты в терапии
мигрени: Почему?
Мигрень – хроническая боль

Антидепрессанты усиливают активность АНС

вследствие блокады обратного захвата НА и СЕР

Прекращение
Потенциируют действие Атаки мигрени
анальгетиков и эндогенных
опиоидов
 ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ
Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом
приступов,
сопровождающихся многократной рвотой, либо (реже) один необычно
тяжелый и
продолжительный приступ (>72 час.). Встречается редко (1-2%).
Общемозговые
симптомы выражены: диффузная головная боль, многократная рвота,
адинамия,
спутанность.
Мигренозный инсульт («катастрофическая» форма мигрени) (0.3%) –
развитие у
больного с мигренью с аурой очаговых неврологических симптомов,
обусловленных ишемией мозга, выявленной при нейровизуализации.

Персистирующая аура без инфаркта - симптомы ауры, персистирующие

более
1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга

Эпилептический приступ, вызванный мигренью, возникающий во время или в

течение 1 часа после мигренозной ауры
 Нелекарственные методы
профилактики мигрени:
Психотерапия
Биологическая обратная связь
Мануальная терапия (ПИР), массаж
воротниковой зоны
Иглорефлексотерапия
ЛФК, йога
Водные процедуры (плавание, контрастный
душ, SPA)
Нейростимуляция (при резистентной
мигрени )
 ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ

Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов,

сопровождающихся многократной рвотой, либо (реже) один необычно тяжелый и
продолжительный приступ (>72 час.). Встречается редко (1-2%). Общемозговые
симптомы выражены: диффузная головная боль, многократная рвота, адинамия,
спутанность.

Мигренозный инсульт («катастрофическая» форма мигрени) (0.3%) – развитие у

больного с мигренью с аурой очаговых неврологических симптомов,
обусловленных ишемией мозга, выявленной при нейровизуализации.

Персистирующая аура без инфаркта - симптомы ауры, персистирующие более

1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга

Эпилептический приступ, вызванный мигренью, возникающий во время или в

течение 1 часа после мигренозной ауры
 Имигран (суматриптан) - селективный
агонист 5-НТ1B/1D рецепторов

Первый селективный препарат для купирования приступа

мигрени

Суматриптан Серотонин

Суматриптан является структурным аналогом серотонина

Суматриптан имитирует действие серотонина, в особенности на 5-

НТ1B/1D рецепторы
 Мигрень с аурой
АУРА
– комплекс обратимых локальных неврологических

симптомов, предшествующих или сопровождающих ГБ

Критерии мигрени с аурой:

• Полная обратимость симптомов ауры
• Продолжительность ауры не более 1 часа (чаще 5-20 мин)
• Последовательное развитие симптомов ауры
• Наличие «светлого промежутка» между аурой и началом ГБ
(не более 1 часа)
Симптомы ауры:

Зрительные: нечеткость зрения, пульсация, пятна или

вспышки, фортификационный спектр, мерцающая скотома
Чувствительные: онемение, покалывание
Двигательные: слабость, гемипарез
Другие: нарушение речи
 Результаты профилактического
30
лечения топираматом (25-50мг/сут)
25
20
15 • Уменьшение
10 частоты,
5
0
длительности и
частота* интенсивность* длительность* Кол-во табле ток интенсивности ГБ
анальгетика в мес
60
50
40 • Снижение
30 потребления
20
10
анальгетиков
0
СВД* ГВС* Сон РТ* ЛТ* Д* КЖ*
• Улучшение
70 психо-
60
50 вегетативных
40 показателей
30
20
10
0
в-АРМ НЧ ВЧ НЧ/ВЧ SDNN Азимова Ю.Э.,2006