Вы находитесь на странице: 1из 919

УДК616.2Ц0Я5)

1.1.К

56.8

Национальное pytioeodi тво но оториноларингологии разработано

и рекомендовано

РОССИИ! KUJUобщеспиюм оториноларингологов, ОЯЮринОЛйринюжнов и Ассоциацией медицинских

(АСМОК)

Рекомендуется УчеГпю-мподическим объединением по медицинскому и фарма- цевтическому ображжаншо ну:юв России в качестве учебного пособия для системы in» !1ену:ин« кого профессионального образования врачей.

обществом обществ по кагеству

Московским

013 Оториноларингология

: национальное руководство / под \и*д. 11.1'. Паль-

(Серия «Национальные руковод-

М,:ГЭОТАР-Медиа,2008.

-960с.

чукв, ства.*}. ISBN 97S-5-9704-Q616-8

I [ационвльные руководства - серия практических руководств по основным ме- дицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходи- мую врачу для непрерывного последипломного образования. \\ отличив от других изданий в национальных руководствах равное вкишкие узвлвко профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедиканентоакым методам пвчвния, \\ книгу пошли общие и частные вопросы оториноларингологии) содержащие объединённую согласованную позицию недущих ЕЖЧВСГМНМЫЯ СМЦИВЛИСТов. И подготовке ИЗДАНИЯ принимали участие ведущие специалисты а»трудники

14 МУ. РМАПО,Санкт-Петербургского НИИ ухл,горла, п.»,) и ре ш Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию, мм л им ИМ (Сеченова,

Московского научно-практического центра оториноларин НИ, Рос) ийского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и др Ига рекомендации прошли этап независимого рецензирования! Руководство предназначено оториноларингологам, студентам i гаршик курсов медицинских ву.юв, интернам, ординагорам, тпнрвНТЯМ

УДК 616 21(035) l.t.K Sh.8

и<н>д«римй^н моксимум

пин

и издатели чтоб ы обеспечит ь точност ь представленной информаци и MI

Литоры,

редакторы

руконодпий

усилий, и гпм ЧИ| rtp до:)иро ш

и

кок

лекарственных

средств.

Осознания

иысокую

С ПОДГОТОВКОЙ руКОВОДСТВа, И уЧИТЫВаМ МОСТПИННЫ* 1 тми н

ipiiiii

1|

шыи i р**Д( \\\\ю

и медицинской науке, мы рекомендуем уточнить п

соответствующим инструкциям. Пациенты не мш vi HI «ПНИ,ИНЫМ,гху цию для диагностики и самолечения,

им

ни данное издание принадлежат tmbttm шыщ

г'

'

МНАГ Мгдгш».

Воспроизведение и pacnpoiтранение и кинчм бы то

»#MI#I пита

 

((fwo

 

осущестлп9НЫ

fi »

ttHVMWtttiWi

^ыцччшчшн

ttuhtwr'thi

hon

tpynntt.

ISUN 978-5-9704-0616-1

a '

\\»h>>>

n>,ihi}»

i| M

i

и

и

м

(

!0()H

UI

МММЛГМИГ

,

 

9

13

16

1. Состояние и перспективы развития оториноларингологической помощи в Российской Федерации. Дайхес НА

17

19

20

21

Реконструктивная и пластическая хирургия ЛОР-органов •Фониатрия

22

23

Стандартизация и высокотехнологичная медицинская помощь , Глава 2. Последипломное образование врачей-оториноларингологов.

24

ПискуновГ.3

27

1ЕЛ I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

37

43

55

55

55

57

57

58

60

61

61

62

62

64

65

67

72

75

83

87

97

101

101

101

104

106

108

 

37

11i.is iici гиЛулярных

реакций

функциональны* методы HI• игдпияния слухового (шалиитор! ТЪнвльнм порогош |удиомгтрия. Таваркиладзе г.А Тональная шдпорогошяя иудиометрия. ТаваркиладзеГЛ Речевая аудиометрнх, Таваркиладзе г.А Аудиометрия у дне!!. ТаваркиладзеГ.А Акустическая импедансометрия, таваркиладзе г.А

in»

 

,

11

!

,

113

I \ { )

121

123

124

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы. Таваркиладзе Г.А Регистрация слуховых вызванных потенциалов. Таваркиладзе Г.А Регистрация отоакустической эмиссии. Таваркиладзе Г.А

Аудиологическая Таваркиладзе Г.А Вестибулометрия. Зайцева О.В Стабилометрия. ЛушхинЛА

семиотика различных форм тугоухости.

Инструментальные методы диагностики Микроотоскопия и эндоотоскопия. Иванец И.В Рентгенография, Баев АЛ Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Баев АЛ Глава 6. Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода Клинические методы исследования. Плужников М.С., Карпищенко С.А

Осмотр шеи и пальпация регионарных лимфатических узлов

Задняя риноскопия

Стоматофарингоскопия

Непрямая ларингоскопия

Инструментальные методы исследования Ригидная эндоскопия полости носа и носоглотки. Плужников М.С.,

КарпищенкоСЛ Эпифарингоскопия. Плужников М.С., Карпищенко С.А Фиброларинготрахеоскопия. Плужников М.С., Карпищенко СЛ Прямая опорная микроларингоскопия. Плужников М.С, Карпищенко

Ультразвуковое Рентгенография. Зеликовиг ЕЖ, Куриленков В.Г.

Компьютерная томография. Зеликовиг Е.И., Куриленков В.Г. Магнитно-резонансная томография. Зеликовиг Е.И., Куриленков В.Г.

исследование. Петров Н.Л.

131

133

139

145

149

162

169

169

171

172

195

195

195

198

199

200

202

202

204

205

207

212

215

219

221

РАЗДЕЛ П. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЙ

Глава 7. Немедикаментозные методы лечения Физические методы лечения. Лапгенко А.С. Фотодинамическая терапия. Лапгенко А.С

229

229

239

239

240

243

251

257

Противоопухолевая фотодинамическая терапия

Антимикробная фотодинамическая терапия Низкоэнергетическое лазерное излучение. Лапгенко А.С. Иммунотерапия. Арефьева НА., Азнабаева Л.Ф Ирригационные и аспирационные методы. Марков Г.И. Фитотерапия и ароматерапия. Карпова ЕЛ. Глава 8. Хирургические методы лечения

Операции на полости носа и околоносовых пазухах Пункция и ирригация околоносовых пазух. Огородников Д.С. Коррекция наружного носа. МагомедовММ. Полипотомия носа. Козлов B.C. Оперативные вмешательства с применением микроскопа и эндоскопа. Козлов B.C.

&

268

268

268

276

280

285

(11ЛЛШИНИ1

8

 

юси носового кровотечении. Иойко и.Н

Методы ост

Л.('

2 1 >2

Септопластик!. Ло/шшин

2'W

na:tyxax. Магомедов

М.М

;М>7

Эндоназальная андоскопическая Магомедов М.М

дакриоцисториностомия.

.411

 

114

Операции на ухе

МирИИГОТОМИЯ. Лмитриев

 

114

Пярацентез. Дмитрию Н.С. Н.С.

ИI

 

Тиммапостомин. Дмитриев

Н.С.

11Я

 

•'

 

Тимпанотомия. Дмитриев

Н.С Антромастоидотомня, Чистякова В.Р. Санирующие операции при хроническом гнойном среднем отите.

41 /

операции. Миронов А.А

333

Слухоулучшающие

.441

Операции при отогенных внутричерепных осложнениях. Гофман В.Р.

.452

Хирургическое лечение болезни Меньера. Пальгун В.Т.

357

Хирургическое лечение отосклероза. Овгинников Ю.М., Федосеев В.И Кохлеарная имплантация. Таваркиладзе Г.А

360

'

(перации в области глотки, гортани, шеи

 

373

373

Адепотомия. Чистякова В.Р. Г()н:шллотомия. Чистякова В.Р.

378

Тон:шллэктомия. Чистякова В.Р.

 

ЗНI

385

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Вишняков В.В Вскрытие заглоточного абсцесса. Вишняков В.В

389

Хирургические вмешательства при нагноении клетчаточных пространств шеи, Зенгер В.Г,

391

РАЗДЕЛ [П. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

(пана 9. Наследственные и врождённые синдромы в оториноларингологии. Крюков А.И

^

Туровский А.Б 10. Болезни носа и околоносовых пазух

Гли а ()п рый ринит. Крюков А.И.

 

400

400

407

Аллергический ринит. Крюков А.И.

417

Хронический ринит. Кунельская Н.Л.

426

Озеиа. Марков Т.Н.

4.40

Искривление перегородки носа. Лопатин А.С Фурункул носа, карбункул носа. Носуля Е.В

436

Тема сома и абсцесс носовой перегородки. Носуля Е.В

441

I

[осовое кровотечение. Бойко Н.В

444

 

45 4 >

   

475

475

'IH1

-IN/

•('>(

Г'ь

499

'! 1 > 1 >

500

501

501

502

.wKiiwi'ii'iTiiriiHi.iroiivxmiii

Матякин ВГ

II

'>".'

PIK ПОЛОСТИ носв и околоносовыхпиуя

502

!>)ггг:шонейроблвстом1

г> I"

АденокистозныЙ рак(цилиндрома)

: > 11

Злокачественные неэпителиальные опухоли челки ггй (<яркомы)

511

'Гринмм носа. Армемьев

М.я

512

Трлнмы ОКОЛОНОСОВЫХ пазух. Артемьев

М.Е.

518

11. Болезни ухе

525

Глшмш

525

Аномалии развития уха. Милешина Н.А

541

Серная пробка. МилеишнаН.А Воспалительные заболевания наружногоуха. Милешина Н.А

 

@

<0

 

@

прохода. Милешина

Н.А

 
 

1

 
 

@

%

%

@

«•*•

545

547

553

565

571

578

587

591

592

593

596

599

605

616

621

630

637

644

652

652

673

682

692

698

701

705

710

715

719

724

724

i"i>i.пи,i'in гвгнныс опухоли

725

 

I

II I чьн п

i

псиные i иivx i HIM

726

||(№<K)f)|)ii

к HUH ии ротоглотки

727

i Жухолеподобные образования и доГфоклчегпнчшые опухоли

727

Ь|пцлчгспч'нiil.ll' ОПуХОЛИ

724

I

iimuuii[>,uui(,iiiini гортаноглотки

73S

Доброкачественные опухоли

 

Злокачественные опухоли

731

I цинк

13, ЬНЛРЗНИ гортани, трахеи и пищевода

736

i li i I'I.IH и хронический ларингиты. РоманенкоС.Г.

/16

i и грыИ и хронический стенозы гортани и трахеи. Кирасирова ЕЛ

i

I

функциональная ДИсфония. Романенко С.Г.

755

1l,i|Miin'i гортани. РомансикаС.Г.

 

/(»()

] Папилломатоэ гортани. РоманенкоС.Г.

76fi

 

Гпнхин,iiил. Грингук В.И

 

J1.H

7(У 1 )

 

776

 

Инородные тела пищевода. Чистякова В.Р. Г|М1МВ гортани и трахеи. Романенко С.Г.

7K.S

796

фиброзная дисплазия ЛОР-органов. Чистякова В.Р. Раи гортани. Ольшанский В,0

801

I

14. Специфические заболевания ЛОР-органов

811

[Уберкулёз гортани. Петровская А.Н

811

817

Поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера. ДайнякЛ.Б I[сражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции.Бессараб Т.П.

826

i !и перома. Марков Г.И

842

I

848

849

857

865

869

949

СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА

Дополнительные главы Фитотерапия, ароматерапия 11.нбедственные и врождённые синдромы в оториноларингологии Hi>пдлительные заболевания наружного уха Дпц|ниппельные иллюстрации Инородные тела дыхательных путей Пнмятки для больных

i ыпд.фты оказания медицинской помощи

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10)

i (инки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по

иториноларингологии

ПРЕДИСЛОВИЕ

Национальное руководство ПО оториноларингологии задумано как современное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих научных школ РФ. К работе над изданием были привлечены специалисты таких учреждений, как РГМУ, Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, ММА им. И.М. Сеченова, Московский научно-практический центр оториноларингологии, Российский науч- но-практический центр аудиологии и слухопротезирования, РМАПО и др. Также активное участие приняли сотрудники образовательных и исследовательских учреждений Ярославля, Уфы, Ростова-на-Дону и ряда других городов России. Работа над руководством проводилась подэгидой Российского общества оторино- ларингологов. Московского общества оториноларингологов и Ассоциации меди- цинских обществ по качеству. Благодаря практиков удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по широкому спектру вопросов отечественной оториноларингологии. Рекомендации по выбору методов диагностики и лечения основаны на совре- менном опыте работы ведущих отечественных клиник и результатах многоцентро- вых научных исследований, проведённых как в нашей стране, так и за рубежом. При написании каждого из разделов руководства авторы стремились предста- вить наиболее полную информацию, касающуюся не только вопросов клиничес- кой картины заболевания и диагностики, но и методов лечения и профилактики, необходимых в повседневной работе практического врача. Во всём мире в настоящее время остро стоит проблема предотвращения вра- чебных ошибок. Последствия этих ошибок затрагивают интересы миллионов больных и обходятся государству в миллиарды рублей. Основными причинами врачебных ошибок являются незнание современных основ той или иной дисцип- лины, отставание от нарастающего потока научной информации и практических умений в медицине в целом и в оториноларингологии в частности. Единственный путь решения проблемы — повышение квалификации врача благодаря ежедневно- му ознакомлению с современными данными науки и практики. В связи с быстрым развитием науки, появлением новых технологий планирует- ся переиздавать национальное руководство по оториноларингологии каждые три года. Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, послужит стандар- том оказания медицинской помощи больным ЛОР-заболеваниями в России, будет способствовать снижению заболеваемости, улучшению качества жизни пациентов, поможет избежать многих врачебных ошибок. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

объединению

в авторский

коллектив

большого

числа

учёных

и

Председатель Московского общества оториноларингологов, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед.наук, проф., чл.-кор. РАМН В.Т.Палъгун

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

IЛАВНЫЙ РЕДАКТОР llujii.'iyii Владимир Тимофеевич

кафедрой оториноларингологии РГМУ, наслуженный деятель науки РФ, председа- И-1Ц. Московского оГицеггва оториноларингологов

И1НПСТВЕИНЫИ РЕДАКТОР 'Iv'iiixnn Лен Александрович РОДОГИИ РГМУ

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР '1ум ихин Лев Александрович i шин ми 1М'МУ

Р1Ц1НЗЕНТЫ

д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, :I;IH,

д-р мед. наук, проф. кафедры ОториНОЛврин

- д-р мед.наук, проф. кафедры оториноларин-

Ьшомильскии Михаил Рафаэлович —д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН. Ш1 кафедрой детской оториноларингологии РГМУ, заслуженный деятель науки

РФ

д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларишоло-

Гнмои Виктор Петрович

i ни мм л им. и.м . Сеченова

M.iiiin-ii Эдуард Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. отделением физиологии Им.1 инки ми слуховой и вестибулярной системы Института медико-биологических

и|.м1м||>м

ГЛ

И

ШОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Алексеева Наталья Степановна— д-р мед. наук, проф., ведущий научный (Шрудник Научного центра неврологии РАМН Алшбаева Лилия Фари пиша — д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларин- инни ии Башкирского государственного медицинского университета Липшиц Насилий Фёдорович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториио- 'ыримпнюгип РУД11, заслуженный деятель науки РФ Лргфм'на Нина Алексеевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оторинола- pi inn ни Башкирского государственного медицинского университета Арп'мм'н Михаил Евгеньевич -- канд. мед. наук, доцент кафедры оторино- Ы1| МИ1 ологии РГМУ luirii Александр Александрович — канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой ПН* пики РМА1К), зав. отделением магнитно-резонансной томографии поли- I-<1ппики ()Л() «Газпром» Мссвряб Тимур Петрович— канд. мед. наук, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом i.oiiun Натальи Владимировна — д-р мед. наук, проф. ЛОР-кафедры (Nil мин кого государственного медицинского университета, зав . курсом ФПС

ВИШНЯКОВ Виктор Владимирович —д-р мед. наук, проф., зав, кафедрой ЛОР- 1нмн 1 пни МГМСУ ВОЛКОВ Александр I'm nun кого государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ

цм.и in |руктинний и санирующей хирургии уха Московского научно-ирактическо- ш lU'iripn оториноларингологии

Григорьевич — д-р мед. наук, проф., зав. ЛОР-КафеДрой

руководитель

отделения

i

I in шип

Вениаминович — д-р мед. наук,

i •>.]

ии

Вик'1'ор Г»»«м'рин11Г1

д р мед. наук, проф. кафедры оториполарппгп

in и ни НМЛ им. СМ . Кирова, щ пуженный деятель пауки РФ

гииттми гадмия

ГрЯМЧук Игра Имштииа рии гГМУ. те . курсом усовершенствования ЛОР-вр1Ч1Й \^п> им •'урон Александр Владимирович мила рингологни РГМУ i.ишш. Лип

д-р мед. наук, проф, пфгдры <н

канд. мед. наук, дпцпп кафедры отори

Кирш опил ческого центра иудиолОГИИ и слухопротезирования ДВЙХК Николай Аркадьевич - д-р мед. наук, проф., директор Научно-кли- ническою центра оториноларингологии Росздрава Дербеиёпа Мария Львовна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог ЛОР- отделении городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва Дмитриев Николай Сергеевич — д-р мед. наук, проф. кафедры сурдологии ГМЛПО, зам. директора ПО лечебной и реабилитационной работе Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Зайцева Ольга Владимировна ••- канд. мед.наук, руководитель отдела вести- булологии и отоневрологии ФГУ «Научно-клинический центр оториноларинголо- гии Росздрава» Зеликович Елена Исааковна — д-р мед.наук, зав. отделением компьютерной томографии Института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Зенгер Владимир Георгиевич — д-рмед. наук, проф., руководитель отделения Оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Иванец Инна Валерьевна — д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларинго- логии РГМУ Карпищенко Сергей Анатольевич — д-р мед. наук, доцент кафедры оторино- ларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета Карпова Елена Петровна — д-р мед.наук, проф., зав. кафедрой детской ото- риноларингологии РМАПО Кирас ирова Елена Александровна — д-р мед. наук, руководитель отделения реконструктивной хирургии нолых органов шеи Московского научно-практичес- кого центра оториноларингологии Козлов Владимир Сергеевич — д-р мед. наук, проф., зав. отделением отори- ноларингологии поликлиники ЦКБ Управления делами ПрезидентаРФ Когяков Сергей Яковлевич — д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларинго- логии РМАПО КОТОМ Елена Николаевна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник IШИЛ патологии ЛОР-органов РГМУ Крюкок Андрей Иванович д-р мед. наук, проф., директор Московского научно-практического центра оториноларингологии, главный специалист Москвы ПО оториноларингологии купе т.< кая Вера Яковлевна — д-р мед, наук, проф., главный научный сотруд- ник Московского научно-практического центра оториноларингологии Кунельская Наталья Леонидовна — д-р мед. наук, проф., зам,директора по пауке Московского научно-практического центра оториноларингологии Куриленков Григорий Владимирович — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения компьютерной томографии Института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Лапченко Александр Сергеевич —д-р мед. наук, акад. ЛАН РФ, проф. кафед- ры оториноларингологии РГМУ

Ленина Юлия Викторовна кафедры оториноларингология РГМУ Лопатин Андрей Стан игла пони ч д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой ото риноларингологии ММА им. П.М. Осчепона. президент Российского общества ринологов

д-р мед. наук, проф. Российского научно-практи-

канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник

Лучихим Леи Дне м .1ил|кж1Г1

ни

РГМУ

УЧЛС|НИКИИ:1ДЛ11ИМ

д-р ,4.71. n;iyi<. Проф. КвфвДрЫ ОТОрИНОЛШ

Магомед Маллаевич — д-р мед. наук. проф. кафедры оторинол! РГМУ Марков Геннадий Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры ЛОР-болрлнгй Ярославской государственной медицинской академии

Машки н

Кшгни й

Григорьевич —

д- р мед .наук,

проф.

РОН Ц

им . II.II. Вл п

ХИКВ, 381.отделением хирургии опухолей верхних

путей

Мельников Олег Анатольевич — канд. мед.наук, руководитель Центра голи вокружения и расстройства равновесия, директор АНО «ГУТА-Клшшк-. член Европейского общества нейроотологии Мплешина Нейля Адельшиновна — д-р мед. наук, доцент кафедры сурдоло щи РМАПО Миронов Александр Александрович — канд. мед. наук, зав. ЛОР-отделепием городской клинической больницы № 1 им.Н.И. Пирогова, г. Москва Муратов Дмитрий Леонидович — канд. мед. наук, доцент кафедры оторино- ларингологии РГМУ Ногуля Евгений Владимирович — д-р мед. наук, проф. кафедры оторимола рингологии РМАПО Овчинников Юрий Михайлович — д-р мед. наук. акад. РАМН, проф. кафед ры оториноларингологии ММА им. И.М. Сеченова Огородников Дмитрий Станиславович — канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии РГМУ Ольшанский Владимир Олегович - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник Московского научно-исследовательского онкологического института им, II.А . Герцена, заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии, лауреат премии «Призвание-2007» iJ.iiF.4yn Владимир Тимофеевич —д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой оториноларингологии РГМУ, заслуженный деятель наукиРФ Майкова Вера Борисовна — д-р мед.наук, проф., руководитель отдела клини- ческих исследований профпатологии ВНИИ железнодорожной гигиены Петровская Алла Николаевна — д-р мед. наук, проф. кафедры оторинола- рингологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова Пискунов Геннадий Захарович—д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. hypt'OM оториноларингологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, заведующий кафедрой оториноларингологии РМА1Ю. ^служенный врачРФ Плужников Мариус Стефанович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой ото риноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицин ( кого университета им.И.П. Павлова, заслуженный деятель наукиРФ 1'шианенко Светлана Георгиевна — канд. мед.наук, руководитель отделении фониатрии и микрохирургии гортани Московского научно-практического центре [пчфиноларингологии, главный фониатор РФ РяННЦев Сергей Валентинович— д-р мед. наук, проф., зам. директор, научно координационной работе с регионами Санкт-Петербургского НИИ yx.i, горла, носа и речи Таваркиладзе Георгий Абелович — д-р мед. наук, проф., зап. кафедрой сур ЦОЛОГИИ РМАПО, директор Российского научно-практического центра аудиологии н i пухопротезирования

дыхательно-пищеварительны*

I уронгкий

Андрей

нгрхних дыхвтельньгд ларингологии

К1НД, мед. наук, руководитель

Борисович

отдели

путей Москок кош научно практического центр! ого) ник

!

,

У'1Л(-М1ИКИИ.1/|ЛИИН

Фгд ( > ( <t ' 11 11»»дими(1 Игорши'1

д |t мед. наук, проф, шфцци

, рингшюгии I'M л но , руководитель отделении |удиологии и слухопротезирования Российского Н1учно практического центра аудеологим и слухопротезирования Чистиком» Валентина 1*ышардо»на

о^орииолярингологии

щ и (анкона Виктория Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры отори- НОЛШРИНГОЛОГИИ Ярославской государственной медицинской академии

МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА

Колод- 1 Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руко-

водств*»

д-р мед. наук, проф. кафедры детской 1ММУ, заслуженный врач РФ

Рыкунова Ольга Васильевна — координатор тома Камиль

Сайткулов

Ильясович — генеральный

Медиа»

директор

ИГ «ГЭОТАР-

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА КАЧЕСТВА

ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств ПО медицинским специальностям, включающих в себя всюосновную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинско- го образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике,диагностике, фармакотера пип и немедикаментозным методам лечения заболеваний. . Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди пинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех нелогичных методов диагностики и лечения требует от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей ЕГО про- фессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного обра- ЗОВ8НИЯ и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Ьыпро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно ( учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным по- требностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований, которые были использованы при под- готовке Национального руководства по оториноларингологии, и мероприятий по их обеспечению.

КОНЦЕПЦИЯ ИУПРАВЛЕНИЕ

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи- геля и'менеджеров проекта. Дли разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалис- тами руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями i трахоных компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди- цинское оборудование. разработана последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

концепция проекта,

ПРОЕКТОМ

И результате

сформулированы

этапы, их

ЦЕЛЬ

Обеспечить

всей современной информацией в области оториноларин

врача ГОЛОГИИ, необходимой для непрерывного медицинского образования, что ПОЗВО лит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи ц Российской Федерации.

1АДАЧИ

• !![>шп,'1ли:шровать все современные источники достоверной НННОЙ информации.

1основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом осо- направлениям:

высококачегг-

бенностей отечественного здравоохранения по следующим

о клинические рекомендации! о диагностические методы! Ф т'мудикиментозные методы печении

14

Mi тдппшиясплдлнииишчиглммлписипшияклчклмл

ПОДГОТОВИТЬ ивдани!.

всем национальному рукоподстиу но отдельной специальности.

соогмтствующее

современным требованиям к

АУДИТОРИЯ

Национальное руководство оторимоларимгологам, аспирантам кафедр оториноларингологии, интернам, орди- наторам, студентам старших курсов медицинских вузов. Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с усло- нинми специализированной клинической практики в России.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ

Создание команды управления и команды разработчиков, составление концеп- ции, выбор тем, поиск литературы, разработка авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представите- ли страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

СОДЕРЖАНИЕ

по оториноларингологии предназначено врачам-

Как включает в себя описание клинико-анатомических форм различных заболеваний, методов их диагностики и лечения.

РАЗРАБОТЧИКИ

• Л itторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследова- тельских учреждений России, руководители кафедр;

и все книги серии, Национальное руководство

п о оториноларингологии

• главный редактор — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН В.Т. Пальчун, заве- дующий кафедрой оториноларингологии РГМУ;

Научные редакторы и рецензенты — ведущие специалисты-оториноларинго- логи;

• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель- стве не менее 5лет;

• руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информа- ции и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. И инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках инфор- МВЦИИ, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных пре- парвтов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 июня 2007 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать HI клинические mтросы. После редактирования текст согла- СОВЫИЛИ с авторами. Со ВСеыи разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решении оперативных вопросом

Ml

ШДОИШИЖШДЛИИИ И Ш'ПИТШМЛИМСМГИПИИКЛ'НСШЛ

1 5

РЕКЛАМА И инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентом подчеркивалась необходимость использовать приработе над национальным руководством тощ,ко достоверные источники информации, не зависящие от мнения производители лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руковод

ства.

средств и настоящем издании представлена в следующих видах:

Реклам!

производителей

лекарственных

и

медицинской

течи пни

1) цветные рекламные имиджи;

I 2) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне.

КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ :>лгк на компакт-диске. Электронное приложение содержт стандарты, Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы.

КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ» И рамках проекта «Оториноларингология. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная система -Консультант врача. Оториноларингология» (на компакт-диске). Система содер- жит полный текст национального руководства, атлас иллюстраций, стандарты, утверждённые Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материа- лы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электрон- ной информационной системе «Консультант врача. Оториноларингология» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75; по электронной почте: bookpost® geotar.ru, а также на интернет-сайте: www.geotar.ru.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

руководство.

книги Оториноларингология» можно направлять по адресу: 119828, ул. Малая Пирогов- ская, 1а; электронный адрес: info@asmok.ru.

Каждый

тронным

дополнительные

экземпляр

приложением

главы,

национального

руководства

снабжён

бесплатным

медицинские калькуляторы,

утверждённые

Замечания

и пожелания

по подготовке

«Национальное

Таким образом, национальное руководство по оториноларингологии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по оториноларинголо

гии.

Нее нарипгологов и ведущими научно-исследовательскими институтами. I[ациональное руководство по оториноларингологии будет регулярно пересмат риваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получит!, на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.

приведённы е материал ы

рекомендован ы Российски м общество м

оторин о

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

*•> обозначение материалов, представленных в приложении на компакт-диске

*

обозначение торгового наименования лекарственного препарата

НИМ пирус иммунодефицита человека Н( )3 Всемирная организация здравоохранения ){НС /UIК дезоксирибонуклеиновая кислота /UIIII' доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение КТ — компьютерная томография, компьютерная томограмма ЛОР, ОРЛ — оториноларингология, оториноларингологический МГТ - магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма I ЮТ нейросенсорная тугоухость ОАЭ — отоакустическая эмиссия ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции ПЦР — полимеразна я цепна я реакци я СВП — слуховые вызванные потенциалы СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита УМЧ ультравысокочастотный, ультравысокочастотная У;Ш ультразвуковое исследование

диссеминированное внутрисосудистое

свёртывание

ЦПС центральна я нервна я систем а

ЭКГ электрокардиография , электрокардиограмм а

[g иммуноглобулин,

иммуноглобулины

Глава1

Состояние иперспективы

развитияоториноларинго-

логическойпомощи

вРоссийскойФедерации

Оториноларингологической службе принадлежит важная роль в развитии специализированной медицинской помощи населению Российской Федерации. Это объясняется широкой распространён- ностью заболеваний ЛОР-органов и их большой социальной зна- чимостью: многие заболевания приводят к тяжёлым поражениям органов слуха и речи с последующей инвалидизацией пациентов. За последние 15-20 лет частота

болезней носа и околоносовых пазух выросла более чем в 10 раз. Это связано не только с высокой распространённостью вирусных и аллергических заболеваний сли- зистой оболочки верхних дыхательных путей, но и с ухудшением экологической обстановки. Сохраняется высокая распространён- ность болезней уха, на постоянном уровне — заболеваемость хро- ническим тонзиллитом.

В материалах, опубликованных Минздравом России, в 2003 г, по данным обращаемости в медицинские учреждения зарегис- трировано всего 60,24 случая ЛОР-болезней на 1000 населе- ния. Заболеваемость болезнями уха, горла и носа, по данным В.С.Кузнецова (1975), составляла 160,1 на 1000 человек. По дан- ным Г.З. Пискунова, ЛОР-заболеваемость в 2001 г. составила 110,5 случаев на 1000 прикреплённого контингента, в 2002 г. — 115,8, | 2003 г. — 131 на 1000. Специальные обследования установили, что ЛОР-болезни встречаются у 71,5% детей Центрально-Сибирского региона. В Алтайском регионе ЛОР-болезнями страдает 76% H1CI ления, с возрастом распространённость заболеваний нарастет. В некоторых регионах России уровень ЛОР-заболеваемости нлсо ления достигает 1200-1300 случаев на 1000 населения; у ОДНОГО человека две, а иногда три болезни.

По но обращаемости составляет 210,0

(2000),

данным

И.Ф. Фанты

ЛОР-органои на 1000 населения. В структуре

заболеваемость

выявленной ЛОР-патологии взрослого населения ня долю острого

г.шморитл

ГфИХОДИТСЯ 12,6%,

хронического

ринита

4,2%.

птичкою гайморит!

ваэомиторно шик 1 ргичоскию }шшш'•"""5.7%, нричид

3|3%. хроническогосреднего отита

MOP

nu n

it

17 Н"„

хро

(>.<>"•>.

18

С0СТ0ЯНИ1 И ПЕРСПЕКТИВЫ РА:Ш!ИИ ОКИ'ИНОМЛСИНЮШЯИЧШКОИ ПОМОЩИ

\\современной оториноларингологии выделяют самостоятельные научно-прак-

тические направления: ЛОР-онкологию, военную, реконструктивную оторинола-

ию. сурДОЛОГИЮ и аудиологию, ринологию и фониатрию, оториноларин- дстского mcipana.

Аудиология и сурдология

Профилактика и лечение тугоухости и глухоты имеют важное значение для общества В связи с тем, что дефекты слуха оказывают существенное влияние на

формирование речи и социальное поведение человека, на структуру инвалидности

мо слуху, а значит, и на затраты государства на социальную реабилитацию инва-

ПИД01.

К Российской Федерации насчитывают более 12 млн человек с нарушениями Слуха, в том числе детей и подростков— около 1,3 млн. За пятнадцатилетний

Шриод распространённость тугоухости в РФ увеличилась в 1,5 раза. Нарушения

i духа v новорождённых отмечают у 0,1% детей, подавляющее число из которых

имеют тяжёлые нарушения слуха (глухоту). Ежегодно в России рождаются около

I 500 глухих детей. И го Же нремн общая укомплектованность сурдологических центров современ-

ным ЦИ1 гностическим оборудованием составляет по различным регионам РФ от

Ml ца Ю% минимальной потребности.

Отсутствие единой национальной программы диагностики, лечения и про- филнктики нарушений слуха привело к недостаточности объективных данных о количестве людей с нарушениями слуха, распределении их по возрасту, социаль- ным i руппам, регионам. Это, в свою очередь, делает невозможным экономическое ирш полирование потребности в обучении необходимых специалистов, в закупке

•т. ического оборудования , кохлеарны х имплантатов , в создани и сервисной

имфрш груктуры.

Мри полной глухоте показана операция— кохлеарная имплантация, которая uiiiiiiiiiui к дорогостоящим видам медицинской помощи (средняя стоимость in истгмы кохлеарной имплантации составляет около 700 тыс. руб.). Дп 2005 г. (на протяжении 10-15 лет) в нашей стране проводилось не более 15 коя ПРармых имплантаций в год, причем, в основном, за счёт родителей пациентов ИЛИ I ПОНСОрОВ. Начиная с 2005 г., Министерство здравоохранения и социального |i.i шитик, Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию выделили значительные средства из Федерального бюджета на закупку кохлеар- in.iv имiin.iimm (135 шт. — в 2005 г., 159 шт. — в 2006 г.). К сожалению, подобные nhi.cMi.i предоставляемой помощи (при ориентировочной потребности до 1000

имплантаций в год)слишком малы.

службы

Мероприятия по улучшению работы сурдологической Органи.шционные мероприятия:

Ривитие оториноларингологической (сурдологической) службы во всех реги- онах России. Как показывает существующая практика, высокотехнологичная медицинская помощь наиболее доступна, а значит и эффективна, если её ока- ЗЫВают на местах в регионах (то есть максимально приближена к пациенту).

Создание отечественного кохлеарного имплантата. Кохлеарный имплантат — микрочип с системой электродов для стимуляции слухового нерва, вживляе- мый во внутреннее ухо. При современном уровне развития радиоэлектронной промышленности и России (в том числе предприятийвоенно-промышленного комплекса) созданы нее условия для разработки отечественного кохлеарного

ИМПЛ1НТВТ1.

Hayrно ор/иннмщионные мероприятия

Дли раннего выявления тугоухости и глухоты

необходима организации пр о

ведении массового иудиолигическшо скрининги новорожденным и

19

пых домах и детских консультациях, li соотнетстнми с Федеральной целевой программой -Дети России» на 2007 20 П гг. ФГУ НКЦоториноларингологии Росздрава начал проводить эту работу в 4 пилотных регионах РОССИИ МОСКОВСКОЙ, Томской и Астраханской областях. Ставропольском крас. В перспективе данную работу необходимо распространить на всю террито рию страны, поскольку ранняя диагностика нарушений слуха и проведение кохлеарной имплантации многократно повышают эффект оперативного вме- шательства. • Другая важная задача- создание автоматизированного Регистра глух т и слабослышащих пациентов на территории РФ с выделением нозологических • форм, степеней тугоухости и конкретной потребности пациентов в слухонро тезировании. Это позволит в том числе улучшить и персональную СОЦИЯЛЬ ную защищённость граждан.

Детская оториноларингология

Необходимо отметить, что в России не создана централизованная структура службы по детской оториноларингологии, поэтому истинная картина заболе- ваемости ЛОР-органов у детей по стране отсутствует. Необходимо проведение масштабного эпидемиологического систематизирующего исследования в России но данному вопросу. Дляправильной диагностики и лечения детей врач-оторино- ларинголог, помимо специальной подготовки, должен получить серьёзную подго гонку, связанную с патологией детского возраста. Неудовлетворительная ситуация складывается с хирургическим лечением крождённых пороков развития уха у детей. Ещё 10-15 лет назад в стране сущее тиовало несколько клиник, где работали прекрасные реконструктивные хирурги, результаты операций были очень хорошими. Б этой области успех во многом определяется индивидуальным мастерством хирурга, личным опытом врача и его способностью к проведению пластических операций. Сейчас, с появлением и раниитием коммерческой медицины, положение резко изменилось. Медицинских центров и хирургов стало много (поскольку эти операции дорогостоящие), а качество их работы резко ухудшилось, Эти операции должны проводить только оториноларингологи с предварительным аудиологическим обследованием (часто операции имеют не только косметическую, но и прежде всего функциональную направленность). Значительный прогресс наблюдают лечении заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. {)ерьёзное достижение — возможность хирургического лечения юношеских ангио- фнбром с прорастанием в полость черепа, прежде считавшихся неоперабельными. Это произошло в связи с внедрением метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Современная эндоскопия создала совершенно новые возможности диагностики заболевании ЛОР-органов у детей. Подавляющее количество операций в полости носа и наоколоносовых пазухах в настоящее время выполняют в режиме функцио- нальных эндоскопических вмешательств. 11римепение эндоскопической техники значительно улучшило результаты one раций при врождённых мембранах гортани, гортанно-трахеальных рубцоныч стенозах, распространённом ювенильном папилломатозе, доброкачественных опухолях гортани, позволило снизить возраст оперируемых детей. Оториноларингология детского возраста совершенно необходима для развития многих направлений

в последние десятилетия в диагностике и

к педиатрии, а также для формирования крича общей Ирак-

гики, Назрела необходимость организационного оформления детской оторинола рингологии какважного направления нашей специальности.

4-H4IIWU

И

(ПШ'ИИмПЛГПШМШНИ'ИСкОЙ

ПОМОЩИ

Л

О

Р

ОНКПЛОГИЯ

Злокачественные опухоли i области головы и шеи в общей структуре онкологи- ми MIX заболевани й составляю т ОКОЛО 15% , неуклонны й рос т частот ы онкозаболе - ваний длиной локализации продолжается. ОСНОВНОЙ морфологический вид этих новообразований — плоскоклеточный рак. За последние 15 лет частота рака слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани возросла на 15-17%. Около 90% больных — люди работоспособного возраста (30-60 лет). 65% всех опухолей ЛОР-органов диагностируют в запущенном состоянии; 40% больных умирает, не прожив 1 года с момента постановки диагноза. I[аиболее распространённое злокачественное новообразование верхних дыхательных путей — рак гортани (40-60%), мужчины заболевают в 10-30 раз чаще, чем женщины. Ныступая на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья 16 марта 2006 г., Президент РАМН, директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина академик МИ . Давыдов сказал: «В Российской Федерации, следуя мировому опыту, нужно создавать наци- ональную противораковую службу. Она должна точно планировать свой бюджет, лекарственное обеспечение, регулировать этот процесс, отвечать за кадровую под- ГОТОВКу, ниедрение высоких идеологии направления. Онкология — многопрофильная дисциплина, государство

I государстве, где работают много специалистов, которые плохо друг с другом вза- имодействуют. Специалистов нужно собрать вместе в рамках единой идеологии и начать то движение, которое уже давно ждут». ЛОР-онкология — симбиоз двух дисциплин в медицине (оториноларингологии

и онкологии), взаимодействие двух звеньев, где одно дополняет другое и не рас- сматривается отдельно. Поэтому особенности клинического течения опухолевого про] (есса и распространённости опухоли могут быть адекватно оценены лишь ЛОР- онкологом — специалистом в области онкологии головы и шеи. К сожалению, за многие годы сложилась тенденция, при которой известные профессора-оторино- ларингологи в различных регионах оперировали ЛОР-онкологических больных, а отделения опухолей головы и шеи занимались проведением лишь химио- и луче- ний терапии либо проводили оперативные вмешательства не непосредственно на ЛОР-органах (например, на щитовидной железе). Это стало отражением бессмыс- ленной борьбы между онкологами и оториноларингологами. Между тем, в Европе нет понятия отделения «опухоли головы и шеи». Всю медицинскую помощь ока- эывают оториноларингологические клиники. В штаты этих клиник привлекают па постоянной основе химиоиммунотерапевтов, патоморфологов, стоматологов, окулистов, эндокринологов и других специалистов. Кроме того, эти учреждения снабжены современной аппаратурой для лучевой диагностики. Запрет (официальный или неофициальный) на оказание в ЛОР-клиниках онко- логической помощи, возможно, облегчает жизнь некоторым чиновникам здра- воохранения: не ухудшаются статистические показатели работы ЛОР-клиник, не надо закладывать дополнительные бюджетные деньги. Однако всеэто не улучшает судьбу и прогноз пациентом. И настоящее нремя СИтуЩИЯ меняется к лучшему. В результате организацион- ных мероприятий найдено понимание пока на уровне специалистов (но не чинов- НИКОВ), что лечение пациентом оториноларингологами и онкологами следует проводить совместно. М2000 г. создана иуспешно работает Ассоциация онкологов России под РУКОВОДСТВОМВХВДВМИК! 1'ЛМИ МИ. Чиссова. Одна из основных целей Ассоциации профессиональная консолидация, укрепление и развитие профес- сиональных связей и гуманитарных контактов между специалистами, занятыми проблемами онкологии. Составная >ш<м- Ассоциации Партнерство спациали!

технологий. Нужна государственная поддержка самой

ИМПЧ;111К1И|11.И | Л:ШИ1ИЯШ(11 | ИН(111А1 | ИНП)11(НИЧ|1|т1имчм1нц» 1

inn no niivuiiuiM головы и мни, созданное it 20()<> г, под руководством члене кор рг( пондентв глм п и . 11. Решетом, it вто Партнерство шпили многие отечествен iii.il' оториноларингологи, ЛОР-онкологи. По словом профессора И.В. Решетовв, пациент оказывается не сразу у онколога, поэтому важно обеспечить смычку между онкологами и другими специалистами». ()сновные организационно-методические задачи в области ЛОР-онкологии:

необходимо выделение отдельной специальности «ЛОР-онколошн» в номен КЛВТуре медицинских специальностей;
целесообразно создать ЛОР-онкологическую секцию в рамках Российского научного общества оториноларингологов и Российского общества онкологии. ТО есть такую структуру, которая будет организовывать и проводить соЯМвСТ Ные совещании руководителей онкологической и ЛОР-служб, семинары но обмену опытом, научно-практические конференции по вопросам реконструк- тивной хирургии ЛОР-органов и ЛОР-онкологии;

• поле:шо проводить более частые стажировки онкологов из отделений опухо лей головы и шеи в ведущих ЛОР-клиниках, занимающихся вопросами ЛОР- онкологии, а оториноларингологов— в онкологических диспансерах или отделениях опухолей головы и шеи;
• необходимо запланировать и осуществлять издание современного руководс- тва по ЛОР-онкологии с участием ведущих оториноларингологов и онкологов России, а также создание профильного журнала «ЛОР-онкология».

Реконструктивная ипластическая хирургия ЛОР-органов

И современной хирургии ЛОР-органов реконструктивно-пластическое направ- ление остаётся одним из приоритетных. Функционально-пластическая направлен- ность в медицине достигла существенных успехов, и в связи с этим актуальность разработок в данной области несомненна. Реабилитация больных проводится по разделам:

онкологические заболевания и повреждения полых органов шеи;

косметическая хирургия лица;

медицинская травма;

боевая травма (в том числе в мирное время);

 

врождённая патология ЛОР-органов.

Успешное развитие реконструктивно-пластической хирургии ЛОР-органов (учитывая особенности их строения, сложность анатомо-топографических соот- ношений) возможно лишь при наличии тесного взаимодействия оторинола- рингологов и пластических хирургов. Так, по данным Ассоциации пластических хирургов России, одна из наиболее частых операций — ринопластика. Дальнейшее ншершенствование реконструктивной хирургии ЛОР-органов должно развивать ( и по следующим направлениям.

• Развитие новых и совершенствование существующих хирургических peKOHC труктивно-пластических методик заместительной функциональной пластики гортаноглотки, пищевода, гортани, трахеи с использованием висцеральны-• лоскутов, автономных кожно-мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке.

• Использование новых медицинских технологий (сосудистая и невральная микрохирургия), развитие эндоскопических методик.
Дальнейшая разработка и совершепгпшвание методик реиннервации и замес- тительной функциональной пластики гортани и трахеи.
Разработка новых вариантов реконструкции наружного и среднего уха при его

врожденной патологии,

СПСТ0ЯНИ1 И ПРРСПЕКТИВЫРА.ЧНИГИЯ1)|()('И11Ш1Л1'И111(И1()1ИЧЕСК0Й ПОМОЩИ

• ([оврршрмствование различных вариантов патогенетической терапии при нмраженныя нарушениях эндокринной, иммунной систем с целью последую- щего комплексного лечения. • Оптимизация ведения послеоперационного периода после реконструктивно-- пластических операций с использованием новейших медицинских техноло- гий и лекарственных препаратов. новых «памятью формы» для заместительной пластики полых органов шеи, уха, носа. • Разработка включая протезы многофункциональной направленности для реабилитации голосовой и дыхательной функции.

• Поиск

биологически

инертных

материалов, полимеров, металлов с

существующих

типов

протезов,

новых

и усовершенствование

По определению Союза европейских фониатров. предмет изучения фониат- рии — коммуникативные нарушения: заболевания и функциональные расстройс- тва голоса, речи, языкового общения, а в детском возрасте — и нарушения слуха (в той мере, в которой слух оказывает влияние на вышеперечисленные функции). Голосовые расстройства — социально значимая проблема: количество работ- ников различных отраслей промышленности, транспорта и сельского хозяйства, у которых диагностируют нарушения голоса, ежегодно возрастает. Изменившиеся социальные и экономические условия в нашей стране за последние десятилетия привели к увеличению потребности в специализированной фониатрической помощи. Это связано, во-первых, с развитием сети платных учебных заведений, в которые принимают граждан, непригодных по медицинским показаниям к голо- со-речевой профессии, во-вторых, с ростом числа представителей голосо-речевой профессии, которые не прошли специальной подготовки по технике речи, в-тре~ ТЬИХ, с отсутствием узаконенных научно-обоснованных норм голосовой нагрузки ДЛЯ лиц речевой и вокальной профессии. В связи с этим профилактика профессио- нальных заболеваний голосового аппарата, реабилитация больных с нарушени- ями голосовой функции — приоритетные направлени я современной фониатрии . Это определяет необходимость введения в перечень врачебных специальностей должности врача-фониатра, определение его функциональных обязанностей,. задач, норм нагрузки.

И феврале 2007 г. проведён

«круглый стол»

«Организация

фониатрической

службы в Российской Федерации», в котором участвовали 27 ведущих представи- телей специальности изразличных регионов России, состоялось заинтересованное обсуждение темы, были заявлены намерения объединить и скоординировать уси- лия по совершенствованию оториноларингологической помощи при заболеваниях гортани. Было отмечено, что, несмотря на определённые достижения оториноларинго- логии в РФ, фониатрическая служба не получила должного развития. В последние ГОДЫ отмечен рост количества больных с голосовой патологией как взрослого,так и детского населения. В диспансерном наблюдении нуждается огромное количест- во лиц голосо-речевых профессий, нарушения голоса у которых приводят к значи- тельному снижению качества жизни и наносят экономический ущерб государству. В числе необходимых мер и системных действий по организации фониатри- ческой службы в России участниками «круглого стола» были внесены следующие предложения. • Считать необходимым, что развитие фониатрии должно быть одним из прио- ритетных направлений оториноларингологии и рамках национального про екта «Здоровье».

С0СТ0ЯНИ1 ИПП'СПШИНМ I'/VlflMIHHOlDI'HIIIIMAI'HMIDIIMin'IICKDHIKlMOlHH

2 3

• Разработать новые нормативные документы, регламентирующие всеаспекты деятельности оториноларинголога, специализирующегося в области фонил рии, и предоставить их нарассмотрение в Министерство здравоохранения

социального развитияРФ.

И

• Hi.шест на пленум правления Российского общества оториноларингоЛ! i вопрос о подготовке кадрового состава в области фониатрии и об усомр шенствованин системы обучения и подготовки врачей и логопедом и I'm i мм в области фониатрии и логопедии (фонопедии), опираясь на решение XVII Съезда оториноларингологов России.
• Ходатайствовать перед пленумом правления РНОО об организации в рвМКЯЯ Российского общества оториноларингологов секции фониатров.

• 11одготовить предложения по комплексному оснащению кабинета оториМШИ ринголога-фониатра в амбулаторно-поликлинических учреждениях, включ.ш аппаратуру для проведения видеоларингостробоскопии, фиброларинпкио пии, микроларингоскопии, записи и анализа голоса.
• Ходатайствовать перед пленумом правления РНОО о формировании в субъ ектах Российской Федерации регистра сертифицированных специалистов и наличия фониатрических кабинетов и центров.

• Организовывать национальные и международные встречи различного форма* та. посвященные вопросам профилактики, диагностики и лечения заболей;! ний голосового аппарата не реже 1 раза в год.
• Распространять информацию о здоровье голосового аппарата и его проблемах путём междисциплинарного подхода (взаимосвязь с эндокринологами, онко логами, гинекологами, гастроэнтерологами, невропатологами, психоневроло- гами, психологами, дефектологами) и вовлечения в процесс просветительском деятельности средств массовой информации, заинтересованных медицинских и немедицинских учреждений и общественных организаций.
• Содействовать обмену информацией в этой области между всеми заиптере сованными организациями (Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Министерство образования РФ и др.) и лицами.
• Провести санитарно-гигиенический мониторинг патологии голоса и речи среди различных возрастных и профессиональных групп.
• Развивать связи с международными и европейскими организациями с целью новлечения отечественной фониатрии в мировую науку.
• Ходатайствовать перед Федеральным агентством поздравоохранению и соци- альному развитию о включении в государственную статистику заболевании голосового аппарата.

Профессиональная патология воториноларингологии

По данным Госкомстата РФ, во вредных условиях, не отвечающих

санитарно гигиеническим нормам, трудятся 21,3% лиц, работающих в промышленности fro есть каждый пятый), 9,9% — в строительстве, 11,2% — на транспорте, 2,5% и отраслях связи. Около половины работающих во вредных и опасных условия Л труда составляют женщины. Поданным Федерального центра ГСЭН, ежегодно в России регистрируют около tO тыс. человек с впервые установленным диагнозом профессиональною шбплг вапия, что и два с лишним раза больше, чем в конце 1980-х годов. 'Ого СВЯЭВНО i Тем, ЧТО сегодня государственный сектор экономики и производства резко гужен, ;i далеко не каждый из новых собственников производства достаточно заботИТ! и <> КОроШИХ УСЛОВИЯХ труда

и ЭДОрОВЫ СВОИХ сотрудников.

I[роблема профессиональных заболеваний в оториноларингологии многогран 1ы м,благодаря медико-социальным аспектам, имеет выраженную профилакти

24 И Н1ЧМИ! ИПИ'МИНППМГЛ.ШИШПНН'ИНППЛГИШиПи!

М'Ицм

Прпфгм ион,пи.н.ш патология ЛОР-органоа тесным пир.ним [нм.шни •оГнцсЙ 1чгский оториноларингологией и построена по (теологическому принципу. И структуре профе< сиональнш заболеваний ЛОР-органов первое место занимают профессиональная тугоухость и заболевания верхних дыхательных путей аллерги- ческого и дистрофического характера. Многообразие этиологических факторов производственной среды, их раз- пичные сочетания, политропность определяют особенности развития и течения Профессиональных заболеваний ЛОР-органов, а также некоторых методов специ- фической этиологической и патогенетической терапии. Приоритетные направления изучения профессиональных заболеваний ЛОР- органов и улучшения медицинской помощи приних следующие.

 

венных критериев потерь слуха при воздействии шума в соответствии с совре- менной международной классификацией тугоухости.

 

Разработка и внедрение информативных, доступных практическому здравоох-

ранению методов объективной диагностики ранних нарушений слуха у рабо- тающих в условиях воздействия различных производственных вредностей.

 

Переработка действующих нормативных документов по регламентам меди- 11.111 к ких противопоказаний с учётом состояния ЛОР-органов для работников •вредных» профессий.

 

ПО слуху и экспертизы связи заболевания органа слуха и вестибулярного ана- лизатора с профессией у работников профессиональных категорий, обеспечи- нающих безопасность движения различных видов транспорта (авиационный, автомобильный, водный, морской, метро и др.).

 

промышленных аэрозолей малой интенсивности и потенциальных канцеро- генов.

Стандартизация ивысокотехнологичная медицинская помощь в оториноларингологии

II.

Переход отечественного здравоохранения к условиям медицинского страхо- работы,

я, создание

медико-экономических стандартов

качества

лечебной

разработка новых методов диагностики и лечения, изменившаяся правовая база врачебной деятельности настоятельно требуют разработки новых нормативов оказания медицинской помощи. Важнейшие цели реформирования отечественного здравоохранения — обеспе- чение доступности медицинской помощи (снижение ее стоимости, обеспечение большего объема услуг для широких слоев населения) и повышение качества медицинского обслуживания при обеспечении государственных гарантий предо- СТВВЛения гражданам медицинской помощи. Для достижения этих целей в насто- нщее время активно внедряют стационарозамещающие технологии, проводят стандартизацию медицинской помощи. Стандарт (от англ. standart — норма, образец) — это нормативно-технический документ, устанавливающий комплекс правил, требований к объекту стандартиза- ции, документ, и котором устанавливают правила оказания медицинской помощи. Медицинские стандарты позволяют устанавливать минимальный объём лечеб- но диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнан- ных подходом к диагностике и лечению большинства заболеваний, которые врач как четкий

обязан ВЫПОЛНИТЬ, Отклонение от стандарта

утверждаемый компетентными органами. Стандарт медицинской помощи —

следует рассматривать

i [Ц.11ШИИ1 ИIII

ДгфеКТВ МСДИЦИНСКОЙ помощ и

И ПОВОДОМ ДЛЯ HVCCHMfl ТОЙ nu n inн H I

i

M'

нош ответственности. Медицинские стандарты регулируют 1 гряховыми компаниями присудебных и гражданско-правовых исках; устанавли- н.пот определённые рамки юридических и финансовых отношений врач пациент. м.шипп 1 страховая компания, врач страховая компании. II1 послания Президента РОССИИ Федеральному Собранию (2004): «Главная цель юдернизации российского здравоохранения — повышение доступности и качест- ва медицинской помощи для широких слоён населения. Из этого прежде всегосле- цует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и ПОНЯТНЫ. Но каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены < твндарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи. Такие стандарты должны действовать в каждом населённом пункте Российской Федерации. И только дополнительная медпомощь и повышен- ным уровень комфортности её получения должны оплачиваться пациентом».

В распоряжении Правительства РФ от 19.01.2006 г. № 38-р отмечено, что

гарантируемые объёмы медицинской помощи конкретизируют на основе стандар- гизации медицинских технологий, в том числе профилактики заболеваний; для каждого вида заболеваний на федеральном уровне разрабатывают и утверждают стандарты оказания медицинской помощи, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских \ч луг, единые для всей страны. На их основе субъекты Российской Федерации раз- рабатывают клинико-экономические стандарты, конкретизирующие требования федеральных стандартов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи.

Одни из видов стандартов— стандарты дорогостоящих (высокотехнологич- ных) видов медицинской помощи, т.е. высокоспециализированных стационарных лечебных и диагностических медицинских услуг с использованием сложных и Они) уникальных медицинских технологий, основанные на современных дости- жениях науки и техники и обладающие значительной ресурсоёмкостью.

отношения между врачом, пациентом и

• Объём дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи — коли- чество квот по всем видам дорогостоящей (высокотехнологичной) медицин- ской помощи.

• Единица объёма дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помо- щи (квота) — медицинская помощь, предусмотренная Перечнем видов доро- гостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой за счёт средств федерального бюджета, являющаяся составной частью меди- цинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и (или) диагностическое значение.

• Вольной, пролеченный с применением дорогостоящих (высокотехнологич- ных) видов медицинской помощи — пациент, выбывший из стационара феде- рального специализированного медицинского учреждения после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказана ОДК1 или несколько квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. \\2006 г. Министерством здравоохранения и социального развития при участии Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр отори- ноларингологии* Росздрава были разработаны и утверждены стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи в оториноларингологии (приказ Минэдравсоцразвития РФ №220 от 29.03.2006 г.), и впервые в данный раздел (помимо кохлеарной имплантации) были включены следующие виды оператив- ных вмешательств.

'!

(111.11)Ч11И1 И III I'CMI К1И11Ы |>Л:ШИ1ИИ ШОГИНПИЛСИШ flfkl l И'Н1 КИЙ ИПМНЩИ

• ТИМП1НОПЛ1СТИК1.

• Эндо ш кулярные окклюдирующие операции при доброкача твенных
Эндо ш кулярные окклюдирующие операции при доброкача твенных образо-
ПЛПИИХ
in n u l ПОТКИ.
Удаление
оснопнид черепа).
новообразования
основания
черепа
(юношеская
ангиофиброма
Стапедактомия со стапедопластюсой,
Удаление новообразования или рубца гортани и трахеи с использованием мик-
рохирургической и лучевой техники.
Ларинготрахеопластнка.
Гимпанотомия с рассечением рубцов барабанной полости.
Тимпанотомия с удалением тимпаносклеротических бляшек.
Формирование ушной раковины.
Реконструкция наружного слухового канала.
Аурикуломеатотимпанопластика у детей.

Ре конструкт ив но-пластические операции при врождённых, приобретённых дефектах и деформациях челюстно-лицевой области. В настоящее время проводят работу над созданием стандартов оказания стацио- нарной и амбулаторной оториноларингологи ческой помощи в рамках обязатель- ного медицинского страхования по всем нозологическим разделам.

Глава 2

Последипломноеобразование

врачей-оториноларингологов

Так же , ка к и дл я други х специальностей , многи е аспект ы после - дипломной подготовки врачей-оториноларингологов остаются до конца нерешёнными. Какой объём знаний и за какой срок должен получить врач, чтобы корректно выполнять свои служебные обя- занности? Какие условия необходимо создать, чтобы подготовить нужного специалиста? Какой контроль необходим, чтобы обосно- ванно выдать врачу документ на право практической деятельности? Этот ряд вопросов можно продолжать. Попытаемся ответить на них хотя бы кратко. Нужен ли специалист-оториноларинголог для граждан России? Обоснованное планирование специализированной медицинской помощи возможно только тогда, когда известна распространённость заболеваний среди населения в различных природно-географи- ческих зонах, среди различных социальных и возрастных групп населения. Повторим, что, по данным материалов, опубликованных Минздравом России, например, за 2003 г. зарегистрировано всего 60,24 случая ЛОР-болезней на 1000 населения. Между тем распро- странённость болезней уха, горла и носа, по данным B.C. Кузнецова (1975), составляла 160,1 на 1000. Естественно, нет никаких оснований считать, что здоровье населения улучшилось после 1975 г. По данным поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ, ЛОР-заболеваемост ь з а 200 1 г. составил а 110, 5 случае в н а 100 0 прикреплённого контингента, за 2002 г. — 115,8, за 2003 г. — 131 на 1000. Специальные обследования детей Центрально-Сибирского региона установили, что 71,5% имеют ЛОР-болезни, в Санкт- Петербурге — 46,5%. В Алтайском регионе ЛОР-болезнями стра- дает 76% населения, с возрастом распространённость заболеваний нарастает, некоторые пациенты имеют по два и более ЛОР-заболе- вания. В некоторых регионах России уровень ЛОР-заболеваемости населения достигает 1200-1300 случаев на 1000, у одного человека две. а иногда три болезни. По данным Национального центра по ста- тистике болезней США, хронический риносинусит — самое распри страненное хроническое заболевание: им страдают 37 млн (14,7%) местных жителей. У этих больных повышен риск развития болезней лёгких. По данным Ralf Mosges (2004, Германия), 15% населения болеют синуситом 1 раз I год. что приводит к потере 10 млн рабочих

дней и 1 млрд евро,

IKH.II I ЛИПНММШИ

иы'мпнлм ш

Ш'Л'н и п111|Ч1Ш1)1Л1'[1П11111пн)11

i I'oi (и и нет. 11о расчетам, это заболевание в нашей стране ежегодно переносят до It) млн человек,

НО даже ЭТИ данные ВЫГЛЯДЯТзаниженными, поскольку учитывают только ярко выраженные формы заболевания. Распространённость хронического тонзиллита в разных возрастных группах

(i ктаилиет от 6 до 30%. У этих больных существует потенциальный риск развития

патологии сердечно-сосудистой системы. Вели подвести короткий итог вышесказанному, то болезни уха, горла и носа, несмотря на их распространённость, не учитывают и не оценивают в настоящее Время как существенную угрозу здоровью нации. Всё внимание направлено на ликвидацию последствий заболеваний ЛОР-органов, то есть на лечение болезней лёгких, сердца и почек, а не на первопричину — болезни уха, горла и носа. Таким образом, нарушается основополагающий принцип профилактической медицины. Организаторы здравоохранения и врачи всех специальностей осознают, что состояние здоровья населения определяется прежде всего большой распро- страненностью болезней верхних дыхательных путей. Как только наступает пери- од эпидемии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), увеличивается посещаемость как терапевтов, так и оториноларингологов поли- клиник. Сезонные ОРВИ всегда сопровождаются риносинуситами и ангинами, и бея оториноларинголога трудно обойтись. За последние 15-2 0 лет распространён- ность болезней носа и околоносовых пазух выросла более чем в 10 раз. Это связа- но не только с высокой распространённостью вирусных инфекций, но и с ухудше- нием экологической обстановки, аллергическими болезнями слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Сохраняется высокая распространённость болезней уха. Стабильна распространённость хронического тонзиллита. Какможно решать вопрос здоровья нации без оториноларинголога?

Точных с ведений о заболеваемости острыми риносинуситами

как специалист, оказывающий как врач, наступает ()ториноларингология имеет ряд существенных особенностей.

на уровне

помощь

врача

первичного

заболеваний,

развитие хронических

звена,

и

от которых

предупреждающий

смерть

человека.

 

Прежде всего это большая распространённость болезней уха. горла и носа Среди населения всех климато-географических зон, стран, континентов. I фактически нет ни одного человека на Земле, кто хотя бы раз не болел ост- рым ринитом, ангиной. Многие болезни человека начинаются с заболевания ЛОР-органов. Воспаление верхних дыхательных путей осложняется воспале- нием лёгких. Ангина приводит к заболеваниям почек, ревматизму и другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Дляинфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатины, кори, гриппа) характерно поражение ЛОР-органов. Вирусное инфицирование, как правило, начинается с поражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Таким образом, профилактика и лече-

ние заболевани й ЛОР-органов первостепенно определяют все профилакти - ческое направление медицины. И если придерживаться пропагандируемого профилактического направления в медицине, то развитие его должно начи- наться с развития оториноларингологии и профилактики ЛОР-заболеваний, особенно заболеваний верхних дыхательных путей.

 

Огромное социальное значение имеют слух и речь. Отсутствие слуха у ново-

- общения.

к социально й неполноценности . Проблем ы с речь ю

 

ЛОР-Органы первыми контактируют с окружающей средой. Первый вдох новорождённого открывает путь к инфицированию организма и формирова- нию иммунитета. Процесс формирования иммунитета определяет впоследс- твии качество жизни человека и её продолжительность.

пос т диимомнш (11,1'л шнлпи! HIWI I и мшгинимлсиш шин ми

 

i.Kunini.iiiini ПОР органов хоти ii приносят страдания человеку, но редко явля юте я непосредственной причиной смерти. Хронические болезни ЛОР-органов

 

пациентов становятся привычным состоянием, однако они приводят к серьёзным осложнениям и i мврти.

 

 

Заболевания ЛОР-органов зачастую выявляют только при проведении профи пистического осмотра.

 

 

Дин ЛОР-яаболеваний характерна чёткая сезонность и зависимость от СОСТО ииия окружающей среды.

 

НОР-органы скрытые для прямого наблюдения полости. Их обслед01ВМН1 Требует специальной аппаратуры и инструментов. Сложность анатомического строения ЛОР-органов, необходимость использования в процессе динпи»

1

 

тики и лечения специальной аппаратуры требует длительной ПОДГОТОВКИ Специалиста, которого не может заменить терапевт или врач общей практики.

Практически все достижения фундаментальных наук нашли свое применение в практической и научной оториноларингологии.

 

 

ИЛОР-органах располагается большинство из органов чувств, а также большое число различных рецепторов, которые инициируют ряд рефлекторных и пове- денческих реакций, влияющих на работу сердца, лёгких и других органов.

 

 

Перекрест дыхательных и пищеварительных путей создаёт ряд клинических ситуаций (кровотечения, инородные тела, острые воспалительные процессы),

требующих своевременного вмешательства специалиста для предупреждения смертельного исхода.

 

Синдром обструктивного апноэ (храп) во многом связан с заболеваниями Коса и глотки. Обструктивное апноэ способствует развитию гипертонической болезни, ожирения, кислородной недостаточности и даже внезапной смерти. Внезапная смерть у детей нередко связана с обструктивным апноэ, которое возникло в результате патологии верхних дыхательных путей.

 

ЛОР-органы тесным образом связаны с жизненно важными структурами полости черепа, глазницы, средостения, распространение патологического

процесса в которые нередко приводит к летальному исходу и является основ- ной причиной смертности непосредственно от заболеваний ЛОР-органов.

 

Верхние и нижние дыхательные пути— единая система, связанная общи- ми морфологическими и функциональными признаками. Это определяет

 

общность патологических процессов и требует общей концепции в решении вопросов лечения заболеваний дыхательной системы.

• Оториноларингология— общеклиническая специальность, и к ней следует относиться наравне с такими специальностями, как хирургия, терапия, аку- шерство и гинекология. Ii настоящее время ведётся большая работа по реформированию здравоохранс пни. (Специалистам-оториноларингологам следует принять в ней активное участие. Главная задача — демонстрировать значение нашей специальности для здорош.н нации. Недооценка значения оториноларингологии привела её в разряд «узких», что никак не соответствует её истинному значению. Основные направления развития оториноларингологии следующие.

Учёт и изучение ЛОР-заболеваемости населения России в различных регио пах, что даст материал для обоснованного планирования развития ЛОР-помп щи населению. Особого внимания требуют дети.

Определение необходимого для страны количества оториноларингологов, с учётом распространённости ЛОР-заболеваний, потребности в профилакти- ческом и диспансерном наблюдении. • Создание реальной программы последипломной Оториноларингологов. Па начальном папе рекомендуют подготовку оторино-

подготовки специалистки

30

lini

М1ДИ111К1М11111

III,I'Л

IIIMAIIIII

hl'A'II H

11Nil'11H! H1АП

IIII

Ml in n Hi

ШрИНГОЛОП ii Интернатур! l тичсгиом адравоохранании, после ;>того специалист имеет право поступить

течение года, затем не менее году работа к нрак-

и ординатуру для днухлгтпей подготовки. Зачисление в аспирантуру после

ординатуры и сдачи экзаменов. Необходимо создание научно-исследовательских учреждений, полноцен- но оснащённых для фундаментальных исследований в оториноларинголо- гии. Приоритетными направлениями следует считать изучение физиологии ЛОР-органов, патофизиологии, этиологии, патогенетических механизмов развития воспаления на клеточном и молекулярном уровне. Оснащённость такого учреждения должна соответствовать современным международным требованиям (помещение, оборудование, кадры). Результаты исследований составят основу разработки методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Необходимо совершенствовать медикаментозную терапию заболеваний ЛОР- органов. Успешная медикаментозная терапия на поликлиническом уровне уменьшит число хронических заболеваний. Следует пересмотреть политику в ЛОР-хирургии. Она должна носить щадя- щий и функциональны й характер . Вс е та к называемы е радикальны е мето - ды хирургических Отдельно внимания. Важно дальнейшее развитие детской оториноларингологии: необходимо оце- нивать состояние ЛОР-органов у новорождённых, определять предрасполага- ющие моменты к развитию заболеваний ЛОР-органов. Ранняя хирургическая коррекция врождённых нарушений, правильное лечение заболеваний у детей снизит уровень заболеваемости у взрослых. От состояния здоровья ЛОР-орга- у дете й зависи т формировани е будущего человек а ка к личности , качеств о жизни и будущее нации. Внедрение новых методов хирургического лечения требует развития произ- водства современного инструментария и оборудования. Практически у нас в стране для оториноларингологии не производят современного инструмен- тария. Существующие заводские структуры изготавливают в недостаточном количестве инструментарий, разработанный в конце XIX столетия осново- положниками специальности. Недостаточно производство инструментов для функциональных операций на ЛОР-органах, эндоскопов, микроскопов. В решении общей задачи по оздоровлению населения должна быть чёткая Организация ЛОР-службы. Необходимо сохранять преемственность между поликлиникой и стационаром. Это должно выражаться в единстве взглядов на решение задач по организации лечебного процесса, в единстве понимания патологии и методов лечения. Выполненная в стационаре операция, как пра- вило, не приводит к полному выздоровлению больного. Он нуждается в про- должении полноценного лечения в поликлинике. Врач поликлиники должен четко представлять, какая операция была произведена, выполнить необходи- мую процедуру и применить нужное лекарство.

Организация информации по современным вопросам оториноларингологии с использованием для этого различных возможностей (проведение семинаров, симпозиумов, конференций, съездов, публикация статей в журналах). Создать ^СЛОВИЛ для обучения специалистов по использованию современнойэндоско- пической и микроскопической техники, видеоаппаратуры, мультимедийной выполнения операции

и другая манипуляций на расстояние. Для этого необходимо иметь в стране КОТЯ Гп.1 одно учреждение для последипломной подготовки специалисток, ош.нце! е | полном оГп.еме инструментарием, оборудованием и ofii'i пгчгн

вмешательств

должны уступить место новым методам.

поражениях,

требующий

особого

стоит

вопрос

об опухолевых

нов

его

техники дли передачи

изображения хирургического

nnciii/piiioMHOi

оы-ллпнлнш

HIWIIH шш'инпплгишоипшн

3 1

 

составо м не 'только дл я обучени я

специалистов , п о и ка к бани

д(|ц

дипломной

подготовки.

Подобное учреждение следует

рассматривать как

пИраасц для создания в будущем подобных в отдалённых регионах страны. • считать оториноларинголога врачом первичного звена и, соответственно, приравнять его оплату труда

i.

к оплате участковых и семейных врачей.

политики в области

охраны здоровья

Концепции

I

государственной

датвй

Ноггийской Федерации на период до 2010 года» предусматривается мониторин! мн гояния здоровья детей в Российской Федерации, создание специализирован ИЫЯ банков данных. Это очень важное направление деятельности, дающее КИ

i 1НМИКТ1. достоверно оценить здоровье детей и будущее здоровье нации в целом. Оториноларингологам в этой работе следует принимать равное со всеми спецпа инсгами участие.

Современная жизнь такова, что оториноларингологам необходимо самим думать о будущем своей специальности. Это накладывает необходимость плапиро- 1Ы1ПП1 организации ЛОР-помощи, подготовки кадров, поиска способов повышения качества пторииоларингологической помощи и повышения заработной платы. Дни решения этих задач создана организация— общество оториноларинголо- iiiii (профессиональный союз). Прежде всего необходимо думать об укреплении ••Торитета специальности у населения, руководителей медицинских учреждений, руководства страной. Необходимо доказать, что оториноларингология — наука и специальность, определяющая качество жизни человека, продолжительность жизни, основная специальность профилактического направления медицины,

i пиременпан тенденция к развитию института семейных врачей и замена ими

работы специалистов безусловно скажется на качестве медицинской помощи. Если

i инуситы семейный врач будет лечить антибиотиками в течение месяца, как это цела ют на рубежом, то мы существенно подорвем здоровье людей России. Нам необходимо доказывать значение нашей специальности в сохранении здоровья

нации;

сиеци- •лияированная оториноларингологическая помощь и адекватное потребности Ч1и но врачей, специализированных амбулаторных и стационарных отделений. Медицинское образование базируется на последовательном развитии преддип- ||омпою образования, специализации и непрерывного профессионального образо- Я. Мы обсуждаем второй и третий этапы медицинского образования, которые им многом обеспечивают качество специализированной медицинской помощи. Непрерывное медицинское образование имеет две принципиальные цели: помочь специалисту пересмотреть существующие концепции и быть на уровне совре- менных профессиональных требований и, с другой стороны, улучшить качество медицинской помощи. Основной вопрос организации любой деятельности—

i пгциалиста-оториноларинголога получает врач, окончивший интернатуру (обу

чепие в течение года), ординатуру (обучение в течение 2 лет) или прошедший переподготовку в течение 5 мес. Совершенно несопоставимые формы обучения, но итог один мы получаем специалиста. В международной практике оторипола ринголог получает право называться специалистом после 4-5-летней подготовки программе.

пецивльной Качество оказания медицинской специализированной помощи напрямую зани- •lit ОТ качества подготовки специалиста. В 2006 г. подготовлен и утвержден ГиповоЙ учебный план и образовательно-профессиональная программа подго-

Таким образом, для населения нашей страны безусловно необходима

кадровый. Сертификат

говки к клинической ординатура поспециальности «оториноларингология*, и

i И1 М'ме ПОСЛвДИПЛОМНОГО

П( ЦОЛЬЗуЮТ «ТИПОВУЮ Программу

обрвЗОВаНИЯ

допол -

мюго

профессионального i>f>pu:iui»iimin

но оториноларингологии»,

ирачсй

Иш.ШДИМИИМНШ til.l'A liiimiim Ш'Л'НИ ШШ'ИИОПЛГИННШШПН

утвержденную и 2005г, «Календарный план циклов последипломного обучения». Это основные докумен-

i I.I, 0Пр§Д1ЛЯЮЩИС непрерывное профессиональное образование. Непрерывное профессиональное образование в современных условиях бази- руется па последних достижениях медицинской науки и практики, и именно эти достижения обеспечивают развитие образования и одновременно способствуют

ппныпн'пию сто эффективности. В результате это обеспечивает как высокое качес- Т1!о проводимого обучения, так и качество предоставляемой медицинской помощи. ЭТШ продолженного медицинского образования дополняется на постоянной осно-

w рпулкПТиш биомедицинских исследований, достижениями фундаментальной

науки. И программах указывают на необходимость подготовки специалиста на смежных кафедрах, НО достаточно ли прослушать по одной лекции на кафедрах иммунологии, медицинской генетики, клинической биохимии, клинической фар- МвКОЛОГИИ и других кафедрах (11 кафедр), провести самостоятельную работу (что можп делать самостоятельно врач без специальной подготовки?) в течение около

К) Часов? Ио иргмн yii'fn.i в институте студент получает большие знания по этим

но они недостаточны для врача: оториноларинголог должен хорошо

На основании этой программы ежегодно составляют

Писки плинам. I'.i р1ТЫ и I ион pot ax иммунологии, клинической фармакологии и т.д.

Иритмн'ни имкггироиание с целью выяснения ситуации о подготовке оторино-

'1й|)ИН

"in n

и Гни ми. отпеты пришли от заведующих 21 кафедрой последиплом-

I

Mh\>niiiiii p.) ни 141 м>1 х регионов — от Владивостока до Санкт-Петербурга. Н е

(•и>|м iMiiuii им щим НЧП1П111И11 MimitMii' iii специальная подготовка врача поликлиники должна включать |Ы1\р\ '(fill i uininiiiipa ординатуру (2 года). Оптимальный срок подго-

следую-

и щипа ч

на вопросы, тем не менее чётко прослеживалась

ршинырпшшюга ординатура (4 года). В процессе обучения следует учи н,inn п. у Mid ий- ир.гм и заседаниях общества, работе конференций, съездов

г" 1 ! II шишимости от уровня конференции, съезда, конгресса)- Такое

I

>h| м it IM.IIшс использую т

I и'м. и in n ки с .Ч()-часовые

I.Iми

 

Ц| .1 •!

• •!

in м'щ.ностыо

144ч каждые

5 лет. За обучение каждые

2 года

п i 11 ч iu.il lur.iiDiiHi. 2 корреспондента. Врач поликлиники должен владеть И нрпнгдурпми 1ц и» коиичггкий и микроскопический осмотр обязателен. Ультразвуковая 'HhiiH.x гики и поликлиниках не распространена, но необходима. Знание медика-

и манипуляциями, предусмотренными программой ордина-

• ми ill

пр.ши и должно быть на уровне современных знаний терапевта. I'd 1||11|1Г1ины

в отношении амбулаторной

мнении Мо<ионном она возможна в стационарах одного дня. Амбулаторную хирургичес- кую практику трудно совместить с современными нормами нагрузки на приёме. И i гнционирс врач в полном объёме должен владеть хирургическими навыками КВН традиционной, так и микроскопической и эндоскопической хирургии. I[роцасс обучения должен проходить ступенчато от более простого к сложному. Ilepni.iii :>т;ш субординатура в ВУЗе как подготовка к интернатуре. Как вариант дли обсуждения — интернатура по общей хирургии перед поступлением в орди- натуру по оториноларингологии. Высокотехнологичные процессы— кохлеарная имплантация, отонейрохирургия, навигационная хирургия, онкология — удел пысокооснащенных ЛОР-клиник и центров, где обучаются такие специалисты. Онкологическую помощь при поражении ЛОР-органов следует оказывать вЛОР- отделениях, но в отделении должны быть все условия для диагностики и оказания хирургического, лучевого и медикаментозного лечения. Контроль за качеством подготовки должен проходить в основном в форме тестирования (единые феде- ральные тесты).

хирургической практики.

IIUI.Ill ДИ1ШИМ11П1 (И.ГЛ.КШЛНИ! ИГЛ'НИ ПИН'ИМПИЛШШИИШмП

33

Состояние учебных баз к е оценивают неудовлетворительно. Оборудование в IIIIIIHIIIIIM принадлежит больницам, и использование его для учебного процесса не всегда воаможно. Учебные и научные учреждения не имеют средств на покупку Современного оборудовании для учебных кабинетов. Учебные пособия приобрета- ют риличныш) путями, многие изготавливают самостоятельно. Высказано общее мнение о необходимости совещания заведующих кафедрами последипломного обучения с участием представителей министерства. Непрерывное медицинское образование сталкивается с двумя принципиаль- ными проблемами. Первая — необходимость создания программы обучения, способной удовлетворить специалистов, вторая — необходимость организации деятельности соответствующих учреждений, порядок которых был бы наиболее удобен для обучающихся. Различные программы во многом отвечают желанию иметь специалистов высокого класса, но базы для обучения существенно отстают в ишможности выполнить эти программы. Необходимо определить: идти ли по пути составления и использования реально выполнимой программы или стремиться Иметь полную программу и создавать условия для полноценной подготовки спе- циалистов? Российская академия последипломного образования участвует в выпол- нении Национальной отраслевой научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров». Одно из направлений в ш.шолнении этой программы — разработка эффективных технологий последил- номного образования. В условиях недостаточного финансирования науки сотруд- никам академии удаётся постепенно приближаться к уровню организации системы образования и разработке эффективных технологий обучения. Одно из основных стремлений в образовании — максимально насыщать процесс преподавания современными научными достижениями в специальности и в фундаментальных науках. В организации подготовки специалистов, их обучении много различных воп- росов. Но одно из главных в настоящее время для оториноларингологии — дать жпможность обучающемуся в деталях видеть работу учителя. Диагностическая и хирургическая работа оториноларинголога связана с рабо- той в полостях тела (полости носа, глотки, гортани и слухового прохода). Традиционное техническое оснащение кабинетов не даёт возможность даже врачу осмотреть полностью все органы. Тем более учитель и ученик не могут одновре- менно видеть объект исследования. Ещё более сложная ситуация возникает во иремя обучения хирургической технике. Врач выполняет операцию, а ассистент не нидит, что делает врач. В настоящее время эта проблема легко решается с приме- нением различных систем и методов телемедицины. За последние 15 лет оториноларингологи Медицинского центра Управления делами Президента РФ совместно с единомышленниками в различных городах России внедрили в практику современные методы эндоскопической и микроско- пической хирургии. Начинали прежде всего с индивидуального обучения спе- циалистов с использованием локальной сети телемедицины. Эндоскоп или мик- роскоп, видеокамера и монитор дали возможность полностью визуализировать процесс обследования и хирургического вмешательства. Ассистент, обучающийся, операционная сестра в деталях видят ход операции на экране монитора, имеют возможность полноценно участвовать в операции и в любой момент задать вопрос хирургу по ходу операции. И жизнь МТельности эффективности хирургических методов лечения, эффективности использования лекарственных средств. Фондом Кохрейна проведён анализ 32 Исследований ПО эффективности продолженного последипломного обучения

и практической медицины всё больше

научной

(пито и исследовании участвовало

входит понятие дока-

МНЮ |рачей). Врачи отмечают, что конферен-

tinI) и (тминары, которые включают и обучение только лекции и гм'чнтный мате- ртл , малоэффективны .пни профессионального развития, к ча< ник ги, семинары, проводимые фармацевтическими компаниями, Польше преследуют промоутер- СКую цель и имеют палую учебную эффективность. Обучающие конференции в виде интерактивных семинаров- более эффективная форма последипломного обучения. По результатам анализа проведённых сравнительных исследований сделан вывод, что интерактивные семинары могут улучшить профессиональный уровень специалиста. Подводя итог, можно отметить, что существующие нормативные документы по последипломной подготовке специалистов полно охватывают необходимый объём теоретических знаний и навыков, носоставлены без учёта нашей реальной действи- тельности. Оснащённость баз подготовки специалистов не позволяет организовать обучение в соответствии с существующими нормативными документами. Сроки, предусмотренные нормативными документами для усвоения обучающимся знаний и навыков, неотвечают физиологическим возможностям человека. Необходимо разработать новые программы, отвечающие нашим действитель- ным возможностям. Следует принципиально изменить подготовку специалистов по оториноларингологии. Один из вариантов подготовки специалиста включает интернатуру на кафедре после окончания университета, обязательную работу в качестве оториноларинголога по распределению в поликлинике в течение 2 лет, обучение в ординатуре 2 года (всего время обучения 3 года плюс 2 года самостоя- тельной работы, дающие возможность врачу определиться в направлении совер- шенствования своего образования). В последипломной подготовке специалистов обязательно использование интерактивных методик; исключительно лекционные курсы необходимо сокращать.

объёма

Список рекомендуемой литературы

населения в России в 2003 году. Статистические

Заболеваемость I ЭОТАР-Медиа, 2004. - Ч. h - 122 с. - Ч.2. - 174 с.

Научные основы охраны здоровья детей. Постановление XIV сессии общего собрания РАМН, посвященное 60-летию Академии медицинских наук. М: 2004. —9-11 декабря. —6 с. Климова И.И. Заболевания верхних дыхательных путей у коренных жителей горного

Алтая: Дис

Пискунов Г.З., Козлов B.C. Проблемы и перспективы развития ринологии в Российской Федерации//Рос. оторинолар. - 2002. - № 1. - С.32-34. Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей поотори- ноларингологии. — М., 2005. — 110 с.

Типовой учебный план и образовательно-профессиональна я программа подготовки в клинической ординатуре по специальности «оториноларингология». М.: —2006. —34 с.

материалы. - М.:

д-ра мед. наук. — Новокузнецк, 2005. —242 с.

I

РАЗДЕЛ

МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

ВОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Глава3.Общеклинические исследования

Глава4.Исследование носаиоколоносовых пазух

Глава 5. Исследование уха

Глава6.Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода

Глава3

Общеклиническиеисследования

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Обоснование

Организм человека

в норме содержит

сотни видов

микроорга- низмов. Среди них доминируют бактерии. Вирусы и простейшие представлены значительно меньшим количеством видов. микробную нагрузку, поскольку их слизистая оболочка первая противостоит действию разнообразных факторов окружающей среды, включая вторжение инородных живых существ. При этом именно мик- рофлора защищает организм от патогенных микроорганизмов, обеспечивая так называемый колонизационный иммунитет, то есть резистентность слизистых оболочек к более агрессивному микробному заражению, и препятствует закреплению бактерий и других возбудителей на поверхности слизистых оболочек и кожи. Колонизация — следствие носительства и последующего заселения определённого участка органа или ткани, имеющих естественное сообщение с окружающей средой, сапрофитными, условно-патоген- ными или патогенными микроорганизмами (преимущественно за счёт наличия факторов адгезии и колонизации микроорганизмов), или размножение микроорганизмов в полостях или на поверхности тела макроорганизма при отсутствии поражения тканей и клини- ческих признаков инфекции. Носительство — ограниченное или неограниченное по времени нахождение в макроорганизме сапро- фитных, условно-патогенных или патогенных микроорганизмов, либо присутствие в организме хозяина патогенного микроорганиз- ма без клинических проявлений инфекции или, иногда, без призна- ков какого-либо иммунного ответа.

Заселение верхних дыхательных путей у человека происходит в первые 2-3-е суток жизни. У новорождённых дыхательные пути обычно стерильны. При прохождении ребёнка через родовые пути микроорганизмы матери (обычно смешанная флора влагалища, н которой преобладают стрептококки, Escherichia coli, Lactobacillus acidophilus, а также дрожжевая грибковая флора, представленная преимущественно Candida albkans) колонизируют ротовую полти., ;i йотом и весь желудочно-кишечный тракт новорождённого, что

обусловливает их гостоянное место жительства у человеке или неограниченное ипнргмени мисительгпшсамритрофных (аутохтон

Верхние отделы дыхательных путей несут высокую

ПЫХ)

МНКрООрПНИЗМОВ СИМбиоНТОВ,

СОЖИТСЛЫ ГНуЮЩИЯ

типу комменсализм! или мутуализма.

< MDKpiiOpl'ilKHIIMOM МО

У 99% детей, прошедшие через родовые пути, HI 5

ь i\день жизни развивается

кандидоэ ротовой полости. Впоок'дспзии гранзиторными носителями Candidaspp.

в полости рта становятся 25% населения, в кишечнике — до 80%, на непонреждён-

ной коже — до 10%. Другой гриб, Malasseziafurfur, встречается обычно в областях кожи, богатых сальными железами, а также в перхоти. М.furfur и С. albicans — единственные грибы, которые входят в состав нормальной флоры человека. Остальные грибы, вызывающие различные заболевания, попадают в организм извне, где питаются продуктами разложения растений. Для некоторых из них характерно ограниченное по времени носительство, поскольку ввиду отсутствия соответствующих факторов патогенности они не способны к адгезии на поверх- ности органов или тканей и не развиваются при температуре тела человека.

Для других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов характерно ограниченное по времени носительство до периода их активного размножения, локальной колонизации, диссеминации и инициации инфекционного заболева-

ния, то есть когда их деятельность и, соответственно, пребывание in vivo прерыва- ется антимикробными средствами. Например, плесневые грибы рода AspergiUus у здоровых лиц могут быть выявлены в виде случайного носительства, а у больных с тяжёлым иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболева- ния, после трансплантации органов и др.) они проявляют условно-патогенные и патогенные свойства, колонизируя дыхательные пути с последующей инвазией и диссеминацией. Часть представителей условно-патогенной флоры при ослаб- лении защитных сил организма колонизируют дыхательные пути из желудочно- кишечного тракта (например, Pseudomonas spp., Candida spp.). Так, у больных со сниженным иммунитетом увеличение количества дрожжевых грибов рода Candida

в желудочно-кишечном тракте практически всегда сопровождается колонизацией

верхних дыхательных путей, то есть диссеминацией процесса. Условно-патогенные микроорганизмы, как правило, лишены болезнетворных свойств и не вызывают инфекционных заболеваний у здорового человека. Они могут колонизировать кожу и слизистые оболочки, но способны также к дли- тельному существованию во внешней среде. Поскольку они лишены тропности к тем или иным тканям, то заболевания, спровоцированные условно-патогенными микроорганизмами, не имеют выраженной специфичности и больше зависят от степени поражения органа, чем от патогенных свойств возбудителя. Важные условия развития таких заболеваний — массивность инфицирования и нарушение сопротивляемости организма. Чем больше выражены эти нарушения, тем более широкий спектр микроорганизмов способен вызывать инфекционные ослож- нения. Обычно даже непатогенные (точнее, неспособные вызывать поражение у здорового человека) микроорганизмы в этих условиях могут инициировать инфекционный процесс. Их так и называют — оппортунистические патогены (от англ. opportunity — удобный случай). Следовательно, грань между нормальными колонизационными процессами, а также этапами патогенеза гнойно-воспалительной патологии, - и микроорганиз- мом, как этиологическим фактором заболевания, очень условна. К нормальной микрофлоре верхних дыхательных путей относят:

• в полости носа — Corynebmlenittti фр„ Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphyhcoaii^ 9ЫПШ 20 80% населения), Streptococcus pneumoniae (у 5-15% населении), I также другие виды стрептококков, Haemophilus influenzae (у 5 10% населения), Neisseria spp. (у 0-15% населе-

ния), Neisseria

в

meningttiaii

о

•"!•• населения);

глотке—

а-, у-, р-г*МОЛИТИЧГСКИе

стрептококки (у 5-15% населения),

Lactobacillus spp.,

Bifidobacttrium, Neisseria spp.

90-100%

населения).

И1,Щ1 кмппи' и \.rv\\ №UII I

ниояпи я

рода Staphylococcus, Haemophilia Irtfluentae (у 4 0 ко % и,к г

представители

пения),

мин),

Coryntbacterium spp. пазухи

Moraxella catarrhalis, Streptococcus рпеитопШе (у 20 40 % нвсбле

Hatmophllus paralrtflucnzae, Eschtrichla cotl, Proteus spp., Bucterotdes и

Околоносовые

людей обычно сте

и полость среднего уха у здоровых

рИЛЬНЫ, ЧТО регулируется к iii'|tiiyio очередь эффективной работой мукоцилиар

I арВТВ. Мукоцилиарпый аппарат слизистой оболочки повреждается при

миру» пых инфекциях или других экзогенных воздействиях, вследствие чего мнк роорганизмы (например, //. infliumzae, S. pneumoniae), заселяющие глотку, начни,i ми колонизировать стерильные полости, интенсивно размножаются и становятся причиной развития острого синусита и гнойного среднего отита.

Выделяемые из дыхательных

путей микроорганизмы условно можно рыде

НИТЬ на :

нормальную путей Streptococcus viridans, Corynebacterium spp.,Neisseria spp. (кроме m>:tfiy дителей дифтерии и менингита), Staphylococcus spp., которые в качестве ВОЗбу дителей инфекции следует рассматривать только у пациентов с выраженной иммунной супрессией и только когда их количество превышает обычное и сохраняется приповторных исследованиях; • патогенные микроорганизмы, которые по способности вызывать инфекциоп путях

• микроорганизмы,

составляющие

микрофлору

дыхательных

1

пый процесс в дыхательных о микроорганизмы с высоким уровнем приоритетности -- Streptococcus pneumoniae, Hemopkilusinfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae ; микроорганизмы со средним уровнем приоритетности — Candida albiCuttS, Moraxella catarrhalis; <> микроорганизмы с низким уровнем приоритетности — Pseudornonas acruginosa, Legionella pneumophila,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. '•pneumoniaeвыделяют из дыхательных путей у 20-40% здоровых детей (коло- нн шция детей пневмококком происходит в первые 2 года жизни) и 10-20% здо- роиих-изрослых. Аналогично— М. catarrhalis,определяющаяся у 78% здоровых Д1ТвЙ и 1-5% здоровых взрослых. Общ