Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ББК 56.7
Составители:
ассистент, к.м.н. Нугуманова Альфия Махмутовна
ассистент, к.м.н. Хамитова Гузэль Ханифовна
ассистент, к.м.н. Бушеева Эльвира Магсумовна
Рецензенты:
зав. кафедрой офтальмологии КГМУ, к.м.н., доцент З.Г.Камалов
ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к.м.н. Э.К.Чурбанова
3
Тема: «Заболевания сосудистого тракта»
Учебные цели:
Основные понятия:
Анатомо-
Радужная Цилиарное Хориоидея Кровоснабжение.
физиоло-
оболочка тело Иннервация.
гические
Функции
особенности
Иридоциклит
Хориоидит. Увеит
СОСУДИСТЫ
Воспалитель-
Й ТРАКТ И
ные заболе- Классифика- Этиология.
ЕГО
вания ция Клиника
ЗАБОЛЕВА-
НИЯ
К патогенезу увеитов
Строение каждого отдела сосудистого тракта — цилиарного тела, хориоидеи —
имеет свои особенности, что определяет их функцию в нормальных и патологических
условиях. Общим для всех отделов является наличие пигмента и обильная васкуляризация.
Хориоидея имеет наиболее обильную сосудистую систему, состоящую из
5
располагающихся слоями наполненных кровью сосудов разного калибра – от крупных до
мелких капилляров, широко анастомозирующих между собой и образующих густую сеть.
Эмбриологическая, анатомическая и функциональная связь хориоидеи и сетчатки,
особенно её наружных слоев, лежит в основе их частых одновременных заболеваний или
же сочетаний основного процесса в одной из них и осложнений в другой.
Кровоснабжение радужки и цилиарного тела происходит от задних длинных и
передних цилиарных артерий, а хориоидеи — от задних коротких цилиарных артерий.
Соединение же этих двух систем осуществляется лишь короткими возвратными веточками.
В клинике это создает условия к преобладанию изолированного поражения названных
отделов.
Н аибо лее часты ми заболеваниям и сосудистого тракта оказываются
воспалительные процессы экзогенной и, главным образом, эндогенной этиологии.
Это является, прежде всего, следствием своеобразных условий кровообращения
увеального тракта, а именно, особенностями его анатомической структуры. Так, кровь
поступает в сосудистый тракт по немногим тонким стволикам передних и задних
цилиарных артерий, с у м м а р н ы й п р о с в е т к о т о р ы х з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в с е й с е т и ,
н а которую они распадаются, что и приводит к замедленному току крови в
артериях. Вследствие небольшого калибра вортикозных и передних цилиарных вен
замедлен и венозный кровоток. Кроме того, быстрой эвакуации крови препятствует и
внутриглазное давление. По этим причинам сосудистый тракт является
своеобразным «отстойным бассейном» для возбудителей и продуктов их
жизнедеятельности, чему способствует строение uvea, обусловливающее тесный
контакт между массой крови и тканью сосудитстого тракта. Поэтому сосудистый тракт
оказывается наиболее частым местом в глазу, куда попадают возбудители многих
общих инфекций организма. Это могут быть живые или убитые бактерии, вирусы,
грибы, гельминты, простейшие, продукты их распада и обмена.
Кроме того, протеины и мукополисахариды, которыми богата
uvea, могут иметь антигенное значение в условиях
гипосенсибилизации организма. Переохлаждение, действие токсических веществ, эндокринные
сдвиги, инфекционные агенты из отдаленных очагов организма влияют на антигенную
струкруру uvea так, что ее измененные клетки приобретают свойства аутоантигена и
при повторном или хроническом воздействии провоцирующего агента вызывается
сенсибилизация тканей глаза с развитием увеита по типу реакции антиген — антитело.
6
ОСОБЕННОСТИ СХЕМЫ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С УВЕИТОМ
1 АНАМНЕЗ Жалобы
Профессия
Перенесенные болезни
Заболевания настоящего времени
Контакты
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ с преподавателем
7 ИЗМЕРЕНИЕ ВГД
10 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
11 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
12 ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
7
Особенности течения увеитов у детей
8
Внутриглаз-
чаще нормальное (иногда резко повышено, глаз твердый, как
ное нормальное
повышено или понижено) камень
давление
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ УВЕИТОВ
УВЕИТОВ
10
зернистая деструкция. Офтальмоскопически иногда выявляется умеренная гиперемия диска
зрительного нерва.
11
Острый иридоциклит с гипопионом.
Почти у половины больных в процесс вовлекаются глаза, причем чаще всего – сосудистый
тракт глаза. При этом передние увеиты и панувеиты отличаются тяжелым хроническим с
длительными ремиссиями течением. Обычно поражаются оба глаза. Увеит носит серозно-
пластический характер, с большой склонностью к образованию задних синехий, выпота в
переднюю камеру глаза вплоть до гипопиона, иногда возникает гифема. После рецидива остаются
новые синехии. Постепенно облитерируетя угол передней камеры, развиваются вторичная
глаукома, осложненная катаракта, шварты в стекловидном теле, отслойка сетчатки.
12
оболочке и последующего рубцевания очагов некроза, кровоизлияний и экссудатов развивается
субатрофия и полная атрофия глазного яблока.
Патология радужной оболочки при врожденном токсоплазмозе варьирует от гетерохромии,
остатков зрачковой мембраны, изменения формы и положения зрачка и колобомы до аниридии.
Приобретенный токсоплазмоз возникает в любом возрасте, но чаще у детей дошкольного
возраста путем заражения их от больных домашних животных (кошек, собак), а также от птиц
(кур, голубей) и сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, лошади, козы, овцы,
свиньи). Основными путями заражения человека при приобретенном токсоплазмозе является
пероральный (особенно при употреблении сырого и полусырого мяса, плохо вымытых овощей и
ягод) и контаминационный (через поврежденные кожные покровы и неповрежденные слизистые
оболочки).
При приобретенном токсоплазмозе процесс может быть одно- или двухсторонним, и так же,
как и для врожденной формы, характерно рецидивирующее течение. Рецидив обусловлен
длительной персистенцией возбудителя в тканях глаза и периодическим освобождением
токсоплазм из цист.
Типично сочетание глазного процесса с поражением головного мозга, миокарда,
лимфатических узлов, скелетных мышц.
В глазу чаще поражается сетчатка и хориоидея. Поражение сосудистого тракта глаза может
наблюдаться в форме переднего, заднего и генерализованного увеита.
Для приобретенного токсоплазмоза более характерен задний увеит. Задний увеит протекает в
форме очагового хориоретинита, обычно в центральных отделах глазного дна. При этом очаг
имеет серо-желтый или зеленовато-серый цвет, имеет нечеткие границы и проминирует в
стекловидное тело. Форма очага различная, размер равен 1 – 2 диаметров диска зрительного нерва.
Для хориоретинитов типично длительное течение – от нескольких месяцев до года. Исходом
является образование рубцово-атрофического очага с отложением ретинального пигмента.
Токсоплазменную этиологию поражения глаз можно установить лишь на основании
тщательного клинико-лабораторного обследования больных с учетом анамнеза жизни и
заболевания, эпидемиологического и акушерского анамнеза, изучения клинических проявлений
поражения всего организма и органа зрения, результатов паразитологических и иммунологических
методов исследования (дополнительно – см. «Терапевтическую офтальмологию», стр. 237 —253).
13
увеальный тракт при первичном инфицировании или обострении процесса в организме, а также
все более часто встречающийся в последнее время токсико-аллергический характер воспаления.
Туберкулезные увеиты бывают пролиферативными (очаговыми) и экссудативными
(диффузными), острыми и хроническими. При очаговой форме, редко встречающейся, в строме
радужки в области малого круга появляются небольшие, с просяное зерно, округлые элементы с
четкими границами серовато-желтоватого или розоватого цвета — туберкулы. На эндотелии
роговицы располагаются крупные, сального вида преципитаты, а по зрачковому краю радужки
образуются мощные стромальные синехии.
Поражение задних отделов сосудистой оболочки встречается чаще, чем поражение передних
отделов, причем центральная локализация бывает в половине
случаев туберкулезного хориоретинита. Туберкулезные
хориоретиниты наблюдаются в виде солитарного туберкула,
милиарного, дессеминированного хориоретинита. Склонность к
рецидивам приводит к тому, что выявляются очаги в разной
стадии развития — свежие (желтоватого цвета, проминирующие,
с нечеткими границами), рубцующиеся и зарубцевавшиеся (беловатые, с четкими границами,
14
обрамленные глыбками пигмента по краю).
Диагностика туберкулёзного процесса многоступенчатая: анализ клиники, очаговая реакция,
пробное лечение (дополнительно – см. «Терапевтическую офтальмологию», стр. 282 —286).
Вирусные увеиты
15
плаценту, а также при прохождении через родовые пути.
В раннем возрасте инфицирование детей возрастает медленно, но в первые школьные годы
быстро достигает 40—80%.
Изменения глаз чаше представлены хориоретинитом. Хориоретинит при
цитомегаловирусной инфекции сходен с токсоплазмозным и проявляется в виде крупных
хориоретинальных очагов в области заднего полюса глаза. В острой фазе заболевания очаги
имеют серовато-белый цвет, проминируют в стекловидное тело со значительным выпотом в него и
кровоизлияниями в сетчатку. В стадии рубцевания очаги отличаются от токсоплазмозных менее
выраженной пигментацией.
Врожденный увеит может быть в виде иридоциклита или панувеита, закончившегося к
моменту рождения или в течение первых месяцев жизни.
Увеит при синдроме Рейтера. Синдром Рейтера - конъюнктивально-уретро-синовиальный
синдром представляет собой сочетание поражения глаз, мочевых путей и суставов. Возбудителем
заболевания предположительно считают вирус. Заболевание наиболее часто проявляется
фолликулярным двусторонним конъюнктивитом. В тяжелых случаях может развиться ирит и
иридоциклит. Иридоциклит чаще протекает остро с резкой светобоязнью, слезотечением,
обильной серозной экссудацией в переднюю камеру. Заболевание имеет склонность к рецидивам,
причем рецидивы могут быть тяжелее начальных симптомов.
Увеит при синдроме Бехчета. Офтальмостоматогенитальный синдром, описанный
Бехчетом в 1937 г., является тяжелым вирусным заболеванием и проявляется рецидивирующим
иридоциклитом с гипопионом, афтозным стоматитом и язвенным поражением слизистых
оболочек и кожи половых органов. Заболевание чаше встречается у лиц мужского пола.
Симптомы увеита могут проявляться в разное время.
16
заканчивается слепотой.
Увеиты при ВИЧ-инфекции. Увеиты достаточно часто встречаются у больных с ВИЧ-
инфекцией. Преобладает картина иридоциклита с явлениями ретинита, что указывает на
аутоиммунную природу воспалительного процесса.
ОСОБЕННОСТИ УВЕИТОВ:
Токсоплазмозный
сочетается с: 1. Микрофтальмом
2. Колобомой радужки
3. Высокой миопией
УВЕОПАТИИ
17
радужки, строма радужки разрежена и прозрачна, видны участки атрофии пигментного эпителия.
Все это ведет к изменению цвета радужной оболочки, обычно в сторону посветления; б) циклит
проявляется роговичными преципитатами – мелкими, тонкими, полупрозрачными, серовато-
белыми отложениями различной формы (от круглой, точечной, до звездчатой, с неровными,
фестончатыми краями); в) развивается осложненная катаракта; г) в стекловидном теле видны
пылевидные помутнения, происходит его зернистая деструкция.
Наиболее серьезным осложнением становится глаукома по типу открытоугольной.
Эссенциальная прогрессирующая мезодермальная дистрофия радужной оболочки имеет
хроническое многолетнее течение и определенную цикличность. Процесс начинается незаметно с
изменений мезодермальных листков и появления в одном из секторов прикорневой зоны радужной
оболочки локального фиброза (гистологически – это склероз, гиалиновое перерождение и местами
полная облитерация просвета сосудов радужной оболочки). Фиброз ткани проявляется
формированием мощной, трапециевидной корнеальной гониосинехии в виде белесоватой плотной
ткани. Подтягивание корня радужки к роговице и спаяние с ней в зоне фиброзной гониосинехии
приводят к деформации зрачка. Он принимает грушевидную форму, становится эксцентрично
расположенным. Через некоторое время по мере прогрессирования процесса происходит все
большее подтягивание радужки к месту локализации гониосинехии, что приводит к растяжению и
разрежению противолежащих участков радужки, которые затем
разрываются. В ткани радужки образуется несколько сквозных
отверстий – ложные зрачки (поликория). Все перечисленное приводит
к снижению центрального зрения и диплопии. Постепенно отверстия
в радужке увеличиваются, сливаются друг с другом, что приводит к
почти полной аниридии. Гониосинехии блокируют большую часть
периметра камерного угла, вызывая вторичную глаукому.
Глаукомоциклитический криз характеризуется внезапно возникающим приступом –
затуманиванием зрения, видением радужных кругов в окружности источника света, что связано с
отеком роговицы, повышением внутриглазного давления до 40 – 50 мм рт. ст. В отличие от
иридоциклита и острого приступа первичной глаукомы, боль и покраснение глаза при этом
отсутствуют.
Обязательным симптомом криза является преципитация на задней поверхности отечной
роговицы. Преципитаты в количестве 2 – 5 элементов белого цвета, с четкими границами
сохраняются довольно долго (до 1 месяца). По мере разрешения криза исчезают все указанные
выше симптомы, и больной чувствует себя практически здоровым до возникновения очередного
криза.
18
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ВОПРОС 1 .
К сосудистой оболочке глаза относят:
1) радужную оболочку;
2) цилиарное тело;
3) хориоидею;
4) все перечисленное верно
ВОПРОС 2.
Раздельное кровоснабжение переднего и заднего отдела
сосудистого тракта ведет к:
1) обильной васкуляризации сосудистого тракта;
2) раздельным заболеваниям: переднему и заднему увеитам;
3) повышенному риску воспаления сосудистой оболочки;
4) все перечисленное верно.
ВОПРОС 3 .
Кровоснабжение радужки в цилиарного тела осуществляется:
1) задними длинными и
передними цилиарными артериями;
2) задними короткими и передними цилиарными артериями;
3) медиальными артериями век;
4) решетчатыми артериями.
ВОПРОС 4.
Под понятием «увеит» подразумевают:
1) воспаление радужной оболочки глаза;
2) воспаление цилиарного тела;
3) воспаление хориоидеи;
4) воспаление переднего отдела сосудистого тракта;
5) воспаление всей сосудистой оболочки глаза.
ВОПРОС 5.
Что такое преципитаты?
1) сгустки во влаге передней камеры;
2) выпавшие во влагу передней камеры клеточные элементы;
3) сращения радужки с хрусталиком;
4) верного ответа нет.
19
ИНСТРУКЦИЯ: за перечнем пронумерованных цифрами вопросов (фраз) следует список
ответов, обозначенный буквами для каждого вопроса (фразы). Надо подобрать
соответствующий ответ, обозначенный буквенным индексом. Каждый ответ может быть
использован 1 раз, более 1-го раза или не использован совсем.
2. ВОПРОСЫ:
1) Клиника ирита.
2) Клиника иридоциклита
З. ВОПРОСЫ:
1) Панофтальмит — это:
2) Эндофтальмит —это:
3) Панувеит — это:
4.ВОПРОСЫ:
1)На поражение хориоидеи
указывают:
2) На поражение цилиарно-
го тела указывают:
5.ВОПРОСЫ:
1)Иннервация и кровоснаб-
жение сфинктера радужки:
20
ОТВЕТЫ: тела.
А. Боли в глазу. B. Воспаление всего сосуд. тракта глаза.
В. Радужные круги. C. Воспаление всех оболочек глаза.
С. Отделяемое из конъюнк- D. Воспаление переднего отдела глаза.
тивальной полости.
D. Сужение зрачка. ОТВЕТЫ:
E. Расширение зрачка. A. Боли в глазу.
F. Повышение ВГД. B. Гипотония.
C. Преципитаты.
ОТВЕТЫ: D Фотопсии, метаморфопсии.
A. Стушеванность рисунка радужки. E. Скотомы.
B. Цилиарная болезненность. F. Снижение зрения.
C. Изменение цвета радужки.
D.Сужение зрачка. ОТВЕТЫ:
E. Преципитаты на эндотелии А. Симпатические волокна.
роговицы. В. Парасимпатические волокна.
F. Помутнения в стекловидном теле. C. Длинные задние реснич. артерии.
D. Короткие задние реснич. артерии.
ОТВЕТЫ : E. Передние реничные артерии.
A. Вовлечение в процесс стекловидного
21
ИНСТРУКЦИЯ: для каждого вопроса или незаконченного утверждения один или
несколько ответов являются правильными. Выберите ответы, исходя из таблицы :
А В С D Е
если верно 1, 2,если 3 верно 2 и 4 если верно 4 если все верно
3 верно 1 и если
ВОПРОС 6.
Чем образован большой артериальный круг радужки?
1) задними длинными ресничными артериями;
2) задними короткими ресничными артериями;
3) передними ресничными артериями;
4) мышечными артериями.
ВОПРОС 7.
Какие заболевания организма человека могут осложниться
воспалением сосудистого тракта глаза?
1) токсоплазмоз;
2) ревматизм;
3) туберкулез;
4) вирусные инфекции;
5) очаговые инфекции: кариес зубов, фурункулы и др.
ВОПРОС 8:
Гипопион — это:
1) сгусток крови в передней камере;
2) помутнения в стекловидном теле;
3) сращение радужки с капсулой хрусталика;
4) осевший на дно передней камеры гной.
ВОПРОС 9:
Туберкулёзную этиологию увеита подтверждают:
I) клиническая картина заболевания;
2) положительная очаговая проба;
3) эффективное пробное лечение;
4) отягощенный акушерский анамнез.
ВОПРОС 10:
Исходы иридоциклита:
1) выздоровление;
2) сращение и заращение зрачка;
3) вторичная глаукома;
4) прободение глазного яблока
ИНСТРУКЦИЯ: тестовый вопрос состоит из 2-х самостоятельных утверждений, соединенных
союзом потому что. Вам следует проверить истинность каждого из этих утверждений и
логической связи между ними. Ответ комбинируется в соответствии со следующей таблицей:
ВОПРОС 11.
При хориоидитах больные жалуются на фотопсии и метаморфопсии, потому что анатомически
хориоидея непосредственно прилежит к сетчатой оболочке глаза, и при страдании первой, в
воспалительный процесс часто вовлекается вторая.
ВОПРОС 12.
При увеите возможно заращение зрачка, потому что при поражении цилиарного тела в
стекловидном теле могут образоваться помутнения.
ВОПРОС 13.
При проникновении воспалительного агента в сосудистый тракт глаза в процесс чаще вовлекается
радужка вместе с цилиарным телом, потому что они кровоснабжаются одними и теми же
артериями.
ВОПРОС 14.
В лечении передних увеитов важнейшими препаратами являются мидриатики, потому что они
сужают зрачок и тем самым предупреждают образование задних синехий.
ВОПРОС 15.
При иридоциклите наблюдается миоз, потому что сосуды воспаленной радужки переполняются
кровью и удлиняются, подтягивая за собой её ткань.
ТИПОВЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Ребенку 5 лет. 2 недели назад родители заметили у него покраснение правого глаза и
снижение зрения. Из анамнеза выяснено, что в течение 1-го года стала появляться деформация
коленных суставов. Осмотрен педиатром. Произведена R-графия суставов: околосуставной
эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры. OAK: СОЭ 20 мм/ч, LEI 5x109 /л,
альфа-глобулины — 12%, СРБ +. Status oculorum: Visus OD - счет пальцев с 10 см. Умеренная
перикорнеальная инъекция. На роговице у лимба на 3 и 9 часах в горизонтальном направлении
идет серая полоса помутнения. В других отделах роговица прозрачная, на эндотелии множество
сального вида преципитатов. Цвет радужки изменен, рисунок сглажен. Зрачок сужен, реакция на
свет отсутствует. При закапывании атропина по краю зрачка в нескольких местах — синехии.
Хрусталик мутный. Глазное дно не видно. ВГД 17 мм рт.ст.
Какой диагноз в данном случае вы поставите?
Задача 2.
Больная 16 лет. Жалуется на появление тумана перед левым глазом и плавающие «мушки».
Соматически здорова. Объективно: имеется разноглазие радужки по окраске: слева светлее. Глаза
спокойны. На правом глазу – изменений нет. На левом при биомикроскопии — масса нитчатых,
игольчатых, беспигментных преципитатов. Ткань радужки блеклая, местами обнажены
собственные сосуды. Зрачок правильной формы, реакция на свет живая. Задний пигментный
листок радужки местами отсутствует. В задних субкапсулярных слоях хрусталика «чашеобразное»
помутнение. В стекловидном теле – выраженная деструкция. Глазное дно в норме. ВГД 18 мм
рт.ст. на обоих глазах.
Ваш диагноз, тактика лечения?
Задача 3.
Больному 35 лет. Поступил с жалобами на резкие боли в левом глазу и снижение
зрения вплоть до слепоты. В анамнезе – резкое охлаждение. Температура в течение 2-х
дней была 37,7 – 38,3 С, ломота в костях. В момент поступления показатели анализов крови
и мочи в норме. Зрение — светоощущение. Эпителий роговицы отечен, роговица мутная. После
закапывания глицерина роговицы просветлела:
видны крупные преципитаты в передней камере, на ее дне —
экссудат высотой 2 мм, а также экссудат в плоскости зрачка. Радужка местами
бомбирована. ВГД 38 мм рт. ст., на здоровом глазу ВГД 19 мм рт. ст.
Диагноз, лечение в данный момент?
Задача 4.
Ребенку 6 лет. Тяжело перенес корь, лежал в стационаре. Сейчас левый глаз красный,
снизилось зрение. Объективно: выраженная смешанная инъекция, глазная щель сужена, роговица
прозрачная, на ее задней поверхности видны преципитаты, в радужке – новообразованные сосуды.
Зрачок неправильной формы, реакция на свет отсутствует. В стекловидном теле интенсивные
помутнения.
Диагноз, этиология заболевания, лечение?
Задача 5 .
Больная 25 лет. Пришла к окулисту с жалобами на плавающие густые «мушки» перед
правым глазом, иногда беспокоят боли в нем, покраснение. В анамнезе 3 года назад ей был
произведен криминальный аборт. Страдает воспалением придатков матки. Объективно:
зрение правого глаза 0,5 при 1,0 - на левом глазу. Единичные задние синехии, густые
помутнения в стекловидном теле.
Диагноз, тактика врача?
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача 6.
Больной 30 лет. Поступил в стационар с жалобами на резкое снижение зрения на
правом глазу. 3 года назад этот глаз уже болел. Объективно: Visus OD = 0,05 эксцентрично
кнаружи . Глаз спокоен. Передний отрезок — без патологии. На глазном дне обоих глаз
видны множественные очаги, изолированные и сцепленные друг с другом, по краям
обрамленные пигментом. На OD в макулярной зоне располагается округлой формы очаг
величиной с диаметр соска зрительного нерва с нечеткими границами, проминирующий в
стекловидное тело. Сетчатка в этом месте отечна.
Что еще надо обследовать для установки этиологии процесса?
Задача 7.
Больная 32 лет. Жалуется на боли в левом глазу. Больна 7 лет. Периодически воспаляется то
правый, то левый глаз. В последний год снизилось зрение. 3 раза лечилась в стационарах.
Окончательно причина заболевания не была установлена. В последние полгода наблюдаются
периодические повышения температуры тела. Объективно: левый глаз инъецирован, роговица
прозрачна, на эндотелии масса преципитатов — мелких и крупных, с пигментом и без него.
Задние синехии. В хрусталике субкапсулярные помутнения в задних отделах. Глазное дно в
норме. Правый глаз спокоен, роговица прозрачная, на эндотелии – масса пигмента, единичные
сухие, мелкие преципитаты, радужка местами атрофична, есть новообразованные сосуды. Зрачок
фестончатый, хрусталик прозрачный. На глазном дне на 5 часах – старый хориоретинальный
очаг.
Каких данных еще не хватает для установки диагноза и этиологии процесса? При получении
этих данных — какова тактика лечения?
Задача 8.
Больная 27 лег. Поступила с жалобами на покраснение и боли в правом глазу. Больна
неделю. Соматически здорова. В детстве болела гепатитом, «золотухой». Профессиональный
анамнез не отягощен. Объективно: умеренная инъекция глаза. На роговице обоих глаз мелкие,
круглые помутнения. Поверхность роговицы зеркальная, гладкая. На эндотелии роговицы правого
глаза, отечного в нижней половине – группа прозрачных преципитатов. Зрачок сужен. В
стекловидном теле легкие помутнения, ВГД на обоих глазах 21—22 мм рт. ст.
Ваш предварительный диагноз и тактика лечения после получения недостающих данных?
Задача 9.
Больной 20 лет. С детства на правом глазу цвет радужки более светлый. 3 года назад на нем
стало постепенно снижаться зрение. Была осмотрена окулистом, кторый диагностировал
катаракту. Объективно: глаз спокойный, на задней поверхности роговицы — точечные и с
ажурными краями преципитаты, просвечивающие в проходящем свете. Радужка более светлая,
чем на другом глазу. В хрусталике — помутнения.
Предположительный диагноз?
Задача 10.
Больной 40 лет. Поступил в стационар по скорой помощи с жалобами, на сильные боли и
затуманивание зрения в левом глазу. Объективно: зрение — сотые; глазное яблоко белое,
роговица отечная, на эндотелии — преципитаты. Среды глаза прозрачные. Глазное дно — без
патологии.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача 11.
Больной 37 лет. Предъявляет жалобы на сильные боли в глазу, снижение зрения на левом
глазу. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад вышел из тюрьмы, где имел длительный контакт с
туберкулезными больными. Объективно: Visus OS = 0,08; выраженная смешанная инъекция
глазного яблока, сальные преципитаты на эндотелии роговицы, по краю зрачка на 8 и 2-х часах —
мощные синехии. В стекловидном теле — плавающие помутнения. Поставлена очаговая проба с
туберкулином — усилились боли в глазу, увеличилось количество преципитатов, появились новые
задние синехии.
Ваш диагноз, тактика лечения?
Задача 12.
Больная 40 лет. Жалобы на покраснение и боли в правом глазу. Больна 4 дня. За неделю до
этого обострился хронический гайморит. Осмотрена отоларингологом, терапевтом. В крови:
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, СОЭ 25 мм/ час. Объективно:
умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица прозрачная, на эндотелии —
мелкие единичные преципитаты, передняя камера средней глубины, радужка грязно-голубого
цвета, рельефность ее смазана. Зрачок сужен, реакция на свет вялая, имеются задние синехии.
Цилиарная болезненность, гипотония.
Диагноз, тактика лечения?
Задача 13 .
Ребенку 1,5 года. Родители считают, что у него плохое зрение. Сам ребенок отстает в
умственном и физическом развитии. У матери это 3-я беременность, 1-ый ребенок (2 предыдущие
закончились самопроизвольными выкидышами). У нее самой плохое зрение на правом глазу и в
нем есть крупный хориоретинальный очаг. На глазном дне обоих глаз ребенка в макулярной зоне
— крупные атрофические очаги, окруженные пигментом. Имеются данные R-графии черепа:
дырчатые дефекты. Произведена внутрикожная диагностическая проба (положительный
результат) и исследована очаговая реакция на введение токсоплазмина (положительный
результат).
Диагноз, тактика лечения?
Задача 14.
Больной 60 лет. Жалобы на резкое снижение зрения на левом глазу в течение
нескольких месяцев. Зрение на OS — неправильная светопроекция. Объективно: глаз спокоен,
передний отрезок не изменен. На глазном дне в макулярной зоне имеется образование
серовато-коричневого цвета, проминирующего в стекловидное тело. Произведено АВ-
сканирование, а затем ультразвуковое исследование. Они показали наличие плотного
образования в центральном отделе глазного яблока размером 4x6 мм, высотой 1,5 мм.
Ваш диагноз? Какие манипуляции излишни в данном случае?
Задача 15.
Больному 45 лет. Неделю назад сильно переохладился, появились высыпания на лице в виде
пузырьков. 3 дня назад стали беспокоить рези в правом глазу, а на следующий день резко
снизилось зрение на нем. Объективно: умеренная светобоязнь, слезотечение. Глаз инъецирован,
роговица в центре отечна, периферия роговицы интактна. Во влаге передней камеры — гифема
высотой 1,5 мм, Радужка изменена в цвете, по зрачковому краю — грубые синехии на 4 и 6 часах.
ВГД 20 мм.рт.ст. Чувствительность роговицы резко снижена. Очаговая проба положительная,
Ваш диагноз, этиология процесса, лечение?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Задача 1.
Увеит Стилла правого глаза, осложненная катаракта, лентовидная дегенерация роговицы.
Этиология: ревматоидный полиартрит.
Задача 2.
Гетерохромный увеит Фукса, осложненная катаракта левого глаза. Лечение: рассасывающая
терапия, кортикостероиды, витамины.
Задача 3.
Острый фибринозно-пластический иридоциклит. Вторичная увеальная глаукома левого
глаза.
Лечение: промедол, горячие ножные ванны, глицерол, диакарб. Местно — инстилляции и
подконъюнктивальные инъекции мидриатиков. Далее проводим полное обследование
для установки этиологии процесса.
Задача 4.
Метастатическая офтальмия левого глаза, как осложнение кори.
Лечение комплексное: антибиотики, мидриатики, кортикостероиды, десенсибилизирующие
препараты, иммунокорректоры.
Задача 5.
Фибринозно-пластический иридоциклит правого глаза. Наиболее вероятный этиологический
фактор — аднексит.
Больная нуждается в обследовании с целью уточнения этиология заболевания и лечения.
Задача 6.
Предварительный диагноз: Хронический диссеминированный туберкулезный хориоретинит
в стадии обострения правого глаза. Для уточнения диагноза требуется подтверждение tbc
этиологии (анамнез, туберкулиновые пробы, пробное лечение).
Задача 7.
Хронический увеит обоих глаз. Осложненная катаракта левого глаза.
Недостаток данных: акушерский анамнез, бытовой анамнез, консультации смежных
специалистов.
Задача 8.
Недостающие данные: туберкулиновые пробы положительные.
Назначено пробное противотуберкулезное лечение – глаз стал спокойнее, число
преципитатов уменьшилось, отек эндотелия прошел.
Задача 9.
Предполагаемый диагноз: Гетерохромный увеит Фукса, осложненная катаракта правого
глаза.
Недостаток данных: острота зрения — сотые, в хрусталике — почти гомогенные
помутнения, рефлекс с глазного дна — розовый. Необходимо назначить витамины,
рассасывающую терапию. В ближайшее время при полном помутнении хрусталика —
экстракция катаракты.
Задача 10.
Недостающие данные: умеренный мидриаз, ВГД 50 мм рт.ст., УПК открыт. Диагноз:
Синдром глаукомоциклитических кризов.
Лечение: кортикостероиды, десенсибилизирующие препараты, глицерол, диакарб.
Задача 11.
Избыток: много данных, указывающих на туберкулезную этиологию процесса ( анамнез,
клиника, очаговая проба, пробное лечение).
Задача 12.
Избыток: много данных, подтверждающих воспалительную этиологию процесса (анамнез,
лаб. данные, яркая клиника).
Задача 13.
Избыток данных, указывающих на токсоплазменную этиологию воспаления. Кроме того,
внутрикожная очаговая проба является ориентировочным тестом.
Задача 14.
В данном случае, после применения АБ—сканирования, в ультразвуковом исследовании
глаза нет необходимости.
Диагноз: Меланома хориоидеи OS.
Задача 15.
Данные очаговой пробы в данном случае излишни, т.к. есть четкие анамнестические и
объективные данные, подтверждающие герпетическую этиологию процесса.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ.
В задании «Выбрать один наиболее правильный ответ»:
1) 4. 2) 2. 3) 1. 4) 5. 5) 2.
В задании «Подобрать каждому вопросу соответствующий буквенный символ»:
1. 1) A, D; 2) A,B,E,F; 3) A,C.
2. 1) A, C, D; 2) A – F;
3. 1) C; 2) A; 3) B;
4. 1) D,E,F; 2) A,B,C;
5. 1) В, С, Е; 2)А,С,Е.
6. В;
7. Е;
8. D;
9. А;
10.A;
11. A
12. В;
13. А;
14. С;
15. А.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Глазные болезни: Учебник / Под ред. Т.И.Ерошевекого, А.А.Бочкаревой. – М.: «Медицина»,
1983 г. – C. 225 — 242, 411.
2. Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И.Ковалевского. – М.: Медицина, 1995. – С. 199 – 220.
3. Глазные болезни: Учебник / Под ред/ М.М.Золотаревой. – Минск: «Беларусь». – 1964 г. – C.
325 — 364.
Дополнительная:
1. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. «Увеиты» - Москва: «Медицина», 1984 г.
2.Золотарева М.М. «Избранные разделы клинической офтальмологии» - Минск:
«Беларусь»,1973.
3. Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. « Терапевтическая офтальмология». - Москва: «Медицина»,
1985 г. - C. 58 —299.
4. Стукалов С.Е., Щепетнева М.А. «Увеопатии». - Воронеж, 1990 г.
5. Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И.Сидоренко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 192 – 222.