Вы находитесь на странице: 1из 386

Петер ДУУС

В НЕВРОЛОГИИ
Анатомия. Физиология. Клиника

243 иллюстрации Герхарда Шпитцера

Перевод
Анны Беловой, Веры Григорьевой,
Болеслава Лихтермана

Под научной редакцией


профессора Леонида Лихтермана

ИПЦ «ВАЗАР5ФЕРРО»
Москва
1997
ISBN 5900833038

Петер
Топический диагноз в неврологии.Анатомия. Физиология. Клиника.
243 иллюстрации Герхарда Шпитцера. 400 с.

Перевод
д. м. н. Беловой А. н. Григорьевой В. Н. и
к. н. Б. Л.

под редакцией и с предисловием


профессора Леонида Лихтермана

Издание осуществлено при финансовой


поддержке Inter Nationes, Бонн, Германия

Verlag. Stuttgart, New York


Medical Publishers, Inc. New York

© ИПЦ "Вазар5Ферро" русское издание


Москва, 1996 г.
Предисловие к русскому изданию

Профессор Петер Дуус умер. Умер внезапно в 1994 года — от сердечного


приступа во время путешествия из Германии в Данию. Он не дождался русского
издания своей замечательной книги «Топический диагноз в неврологии». Может
быть в этом есть и моя вина.
Каждый может уйти и часто уходит из жизни, так и не дождавшись исполнения
своей мечты. Но профессор Дуус, если иметь в виду публикацию русского перевода
его монографии, вполне мог успеть дождаться и испытать удовлетворение творца
осуществлением стойкого своего желания. Может показаться странным, почему я
говорю об этом столь убежденно. Очевидно, необходимо разъяснить ситуацию
читателю.
Книга П. Дууса признана лучшим в мире современным руководством по то5
пической диагностике в неврологии. Написана глубоко, обстоятельно и с тем
изяществом и знанием предмета, которое характерно для классиков, — доказа5
тельно, доходчиво, с большим дидактическим талантом. Избегая примитивизма
и взаимно дополняя друг друга, четкий текст и прекрасные рисунки создают
запоминающееся представление о сложном строении и многообразных функциях
нервной системы. При этом, что особенно важно для врача, анатомия и физиология
постоянно соотносятся с клиническими симптомами и синдромами основных
заболеваний головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Вот
почему книга П. Дууса стала настольной для практикующего доктора, надежным
справочным и учебным пособием, незаменимой для подготовки к экзаменам...
Не случайно «Топический диагноз в с года выдержал 6
изданий на немецком языке, 2 — на английском, 3 — на японском, 2 — на
португальском, а также выпущен на итальянском, испанском, греческом, польском,
корейском, индонезийском, китайском, турецком и других языках.
Профессор П. Дуус, естественно хотел, очень хотел издать свою книгу и на
русском — для обширного русскоязычного мира.
В июне 1991 года Петер Дуус приехал в Москву на IX конгресс Европейской
ассоциации неврологических хирургов. Он попросил президента конгресса акаде5
мика А. Н. Коновалова помочь в осуществлении русского издания. Александр
Николаевич поручил заняться этим мне.
Понятно, что я, вооружившись фактурой — последними немецким и английским
изданиями «Топического диагноза в неврологии», пошел в наше издательство
«Медицина», где меня знали как своего постоянного автора, и я всех хорошо знал.
Беседы с быстро меняющимися руководителями «Медицины» неизменно закан5
VI

чивались: «Книга хорошая, издавать надо, будем изыскивать возможности» и...


ничего для этого не делалось.
И вот пришел новый директор, по5всему чувствовалось надолго. Его, казалось,
интеллигентность и неподдельная заинтересованность обнадеживали. Кроме того,
в очередной раз реорганизованной у меня появилась союзница —
зав. рекламным отделом — Ольга Александровна Фадеева. Я — ликовал.
Профессору Дуусу было направлено официальное письмо с предложением издать
его книгу в России при условии покрытия издательских расходов за счет помещения
в ней рекламы фирм на тысяч долларов. Петер Дуус благодарил издатель5
ство, благодарил меня, отказался от гонорара и принялся искать рекламодателей
среди западных фирм.
Для прямых переговоров о заключении лицензионного соглашения между не5
мецким издательством (которому принадлежат права на публикацию
книги) и «Медициной» в октябре 1992 г. была назначена встреча на международной
книжной ярмарке во Франкфурте на Майне.
Каково же было удивление немецкого профессора, когда он и представитель
«Thieme» подошли в назначенное время о котором уведомили письмом из
Москвы) к стенду «Медицины». Директора «Медицины» на месте не было, секретарь
ни о каких переговорах не знала и ничего вразумительного сказать не смогла.
Случившееся выходило за рамки представлений старого ученого. Сраженный рус5
ской необязательностью, он в смятении покинул ярмарку и никак не мог успо5
коиться. Я узнал об этом из подробного письма профессора, который (приложив
ротапринтную копию приглашения директора «Медицины» на переговоры), недо5
умевал, как такое может быть вообще. Мне стало стыдно и за «Медицину», и за
свою страну, и почему5то даже за самого себя, хоть я ни в чем не был виноват.
Я обратился к Ольге Александровне, она разделила мой стыд и возмущение. —
«Встреча была внесена в график, но как о ней — не могу понять», —
сказала она мне. Мы решили, что выход один — «Медицина» должна послать
профессору Дуусу извинительное письмо с подтверждением своих планов издать
его книгу и переносом подписания договора на октябрь 1993 на следующей
международной книжной ярмарке во Франкфурте на Майне, где живет автор.
Самолюбивый директор отказался подписать письмо. От его имени это сделала
Ольга Александровна. Я отдельно написал какие5то извинительно5амортизирующие
слова, ибо еще и как врач чувствовал необходимость снять уязвленность и стресс,
в которые была ввергнута ментальность западного профессора.
Ольга Александровна билась «как рыба об лед», пытаясь хоть в чем5то продви5
нуться в издании монографии Дууса, сделать для начала перевод. Увы, тщетно.
«Медицина» все больше переключалась на другие интересы. Так прошел еще один

Я — грешен, зная и стесняясь несостоятельности наших издателей, продолжал


все же писать письма П. Дуусу с оптимизмом, правда, умеренным. Похоже было,
П. Дуус простил нас и у него вновь возникли надежды.
Перед поездкой во Франкфурт на книжную ярмарку в октябре 1993 года Ольга
Александровна нашла немецкий культурный центр им. Гете, который при опре5
деленных условиях обещал помочь в оплате расходов на перевод книги Петера
Дууса через существующие в ФРГ программы. Казалось, все складывалось удачно.
Говорят, история не повторяется. Увы, история повторилась. В назначенный
день и час профессор Дуус и представитель «Thieme» подошли к стенду российского
VII

издательства. Их никто не встретил, их не ждали. Директор «Медицины» и пре5


зидент созданной в России ассоциации «Медицинская литература» пили «чай».
Когда им доложили, что на переговоры пришел профессор Дуус, директор раз5
драженно ответил: «Ни о каких переговорах с Дуусом ничего не знаю,
и вообще мы спешим на важное заседание». Профессор был ошарашен, однако,
сдержавшись, предложил перенести встречу на следующий день и пригласил
директора и президента к себе домой на ланч, сказав, что пришлет за н и м и такси.
Деятели «Медицины» от машины отказались, но обещали приехать точно в на5
значенный час.
Старый профессор готовился к приему гостей, хотел показать им свою библио5
теку. За накрытым столом он сидел час, другой, третий... Гости не явились, даже
не позвонили. Профессор был обескуражен и оскорблен. Почему? Он никак не
мог понять такого поведения двух высокопоставленных издателей медицинской
литературы в России.
Боль и обида были в его письмах, которые послал в «Медицину» и мне. Боль
и обида охватили меня и Ольгу Александровну. Опять мы написали смягчающие
извинительные письма, но понимали, что их эффект уже вряд ли будет значи5
тельным. Теперь только издание книги было способно искупить допущенное и
повторенное хамство.
Замотанная десятками неотложных дел, не ощущая никакой поддержки «сверху»,
Ольга Александровна сдалась и предложила мне забрать «дело» Дууса из «Меди5
цины».
Это было сделать легко. Стоял июнь 1994 года. Оставалось рассчитывать только
на себя. Я испытывал ответственность перед Дуусом и, кроме того, чувство долга
перед российскими читателями, лишавшихся полезной книги. Куда идти? Что
делать?
Но нет худа без добра. Я, как и мои коллеги, уже имел печальный и счастливый
опыт забирания из «Медицины» книг, по которым были заключены договоры,
которые были аннотированы в темпланах, однако валялись там без движения
годами. За считанные месяцы мне удавалось их качественно опубликовать в других
издательствах.
Как раз за 3 года постоянных постыдных мытарств с монографией Дууса у
Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко сложились добрые деловые отно5
шения Московским производственным издательским центром с загадочным
названием «Вазар5Ферро» (чистая вода — в переводе с финского).
Руководители «Вазар5Ферро» Виктор Иванович Сабуров, Владимир Александро5
вич Куприянов и Владимир Александрович Барашин — масштабно мыслящие
опытные полиграфисты — сразу уловили суть. Их не надо было уговаривать.
Книга нужна врачам России и СНГ, убытков не принесет, авторитета прибавит.
И хотя медицина не их основной профиль, согласились на хлопотное дело. Мне
очередной раз стало стыдно за «Медицину».
Тут же были направлены письма профессору Дуусу и издательству с
предложением выпустить ценную монографию на их условиях в течение года с
момента заключения лицензионного соглашения и с гарантией качества издания
на уровне немецкого и английского аналогов.
Так хочется верить, что профессор Дуус успел прочесть это, хотя, возможно,
дважды обманутый уже и не поверил. Не знаю, ответа от П. Дууса я не получил.
VIII

Издательство прислало лицензионное соглашение на подпись в


Ферро», судя по дате, уже после смерти профессора Дууса.
Я виноват перед Петером Дуусом в том, что не ушел из «Медицины» раньше...
Такова предыстория издания «Топического диагноза в неврологии» в России.
Надеюсь, читатель поймет меня и простит столь долгое вступление, которое, как
кажется на первый взгляд, не имеет прямого отношения к теме. Но только на
первый взгляд.
Надо сказать, что топическая диагностика всегда занимала центральное место
в неврологии и нейрохирургии. Книга П. Дууса — не первая на эту тему. Ранее
в Германии и Швейцарии было издано великолепное маленькое «Руководство к
топической диагностике поражений головного и спинного мозга» Р. Бинга, вы5
державшее к 1953 году 14 изданий только на немецком языке и переведенное на
русский еще до революции 1917 г. В бывшем СССР такую же роль играло
«Руководство по топической диагностике заболеваний нервной системы» А. В. Три5
умфова.
При всей непреходящей ценности этих книг, они — по понятным причинам —
не могут отражать постоянно накапливающиеся новые знания по нейроанатомии,
нейрофизиологии, нейрохимии трансмиттеров и т. д. Дальнейшее развитие полу5
чила теоретическая основа современной топической диагностики — нейрональная
теория, доказанная электронно5микроскопическими исследованиями головного
мозга. Согласно этой теории, поражение нейрона на любом уровне — будь5то его
тело, аксон или синаптические контакты — всегда вызывает один и тот же симптом.
Нейрональная теория упорядочивает топическую диагностику в неврологии.
В последние годы получили широкое развитие инструментальные неинвазивные
методы исследования головного и спинного мозга такие, как ядерно5магнитный
резонанс, компьютерная рентгеновская томография, однофотонная и позитронная
эмиссионная томография, картирование биоэлектрической активности мозга, вы5
званные потенциалы, тепловидение, ультразвуковая допплерография и др. Они
позволяют визуализировать структуры и функции центральной нервной системы
в их единстве и раскрывать механизмы деятельности мозга в норме и при
патологии. Вместе с тем для практического врача они несут и определенную угрозу
его клиническому мышлению, подменяя трудный неврологический анализ легко
доступными картинками.
Современные монографии по неврологии, издаваемые в России и за рубежом,
естественно, в той или иной мере учитывают новые данные по изучению нервной
системы, но, пожалуй, наиболее полно применительно к топическому диагнозу
они отражены в руководстве П. Дууса. Опытнейший невролог, ученик основопо5
ложника локализационизма Карла Клейста, Петер Дуус четко уловил веяния
времени. Не поддавшись соблазнам, он сумел выстроить свою книгу на фундаменте
анатомических и физиологических знаний о нервной системе с адекватным до5
бавлением всех новейших достижений биологии и техники. Клиницизм руководства
П. Дууса является важным подспорьем для состоятельности любого специалиста,
сталкивающегося с неврологическими проблемами — во имя благополучия боль5
ных.
Должен отметить, что в отличие от многих западных авторов, П. Дуус хорошо
знаком и с вкладом русских ученых в изучение анатомии и физиологии головного
мозга — ссылки на труды И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. О. Даркшевича,
И. Н. Филимонова, С. А. Саркисова, А. Р. Лурия, Г. И. Полякова и др. есть в его
IX

книге. Здесь же уместно сказать, что неврологическая топическая диагностика


получила особое развитие в гг. в России в связи со становлением нейро5
хирургии и необходимостью уточненного клинического распознавания очаговых
поражений головного и спинного мозга. Сформировались ведущие школы — Мос5
ковская (Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко) и Санкт5Петербургская
(Нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова), влияние которых охватило
все государства бывшего Советского Союза. Исследованиями неврологов, работав5
ших с нейрохирургами, — профессоров В. В. Крамера, М. Ю. Раппопорта, Ю. В.
Коновалова, А. Я. Подгорной, И. Я. Раздольского, А. В. Триумфова и других, было
развито оригинальное направление клинической топической диагностики при опу5
холевой, сосудистой, травматической, воспалительной, паразитарной и другой
очаговой патологии нервной системы и детально разработано учение об
мозговых и локальных симптомах, первичных и вторичных признаках, симптомах
по соседству и на отдалении и т. д. Бесспорные достижения русской неврологии
хорошо коррелируют и развивают основы топической диагностики, изложенные
в монографии профессора П. Дууса.
Перевод книги Петера Дууса с 25го английского издания 1989 г. и при сверке
с 55м немецким изданием 1990 г. издательство «Вазар5Ферро» поручило знающим
английский язык неврологам — доктору медицинских наук Анне Беловой, кан5
дидату медицинских наук Вере Григорьевой, а также нейрохирургу кандидату
медицинских наук Болеславу Лихтерману. Это было нелегко — сделать в жесткие
сроки качественный перевод сложной книги с 243 рисунками, насыщенными
текстовыми указателями, Мне представляется, что переводчики в основном ус5
пешно справились со своей задачей (кроме того, они выявили ряд ошибок и
неточностей, допущенных в зарубежных изданиях, которые, разумеется, исправ5
лены). Мне представляется, что и издательство успешно справилось
со своей задачей — быстрого и качественного издания на русском языке книги
П. Дууса с воспроизведением огромного количества сложных двухцветных рисун5
ков с многочисленными надписями. Окончательный вердикт, конечно, остается
за читателем.
Не могу не отметить постоянную моральную и материальную поддержку в
осуществлении русского издания книги П. Дууса академиков РАМН, профессоров
А. Н. Коновалова и Ф. А. Сербиненко, проф. А. А. Потапова, к. м. н. Я. К. Гасанова
и других коллег из Московского Института нейрохирургии, в стенах которого
нашло приют издательство
Итак, дело сделано. Пробел в медицинской литературе восполнен. Спрос на
крайне нужную отечественной медицине, всем русскоязычным неврологам и смеж5
ным специалистам книгу «Топический диагноз в неврологии» может быть удов5
летворен. Мечта профессора Дууса осуществлена.

Профессор Л. Б.
научный редактор русского перевода книги П. Дууса
«Топический диагноз в неврологии».
Содержание

1 Система чувствительности
Рецепторы 1 Задние канатики 17
Периферические нервы 4 Синдромы повреждения задних
Нейроны центральной нервной канатиков 19
системы 7 Спинно5таламические пути 19
9 Передний спинно5таламический
Периферическая система обратной путь 19
связи 9 Латеральный спинно5таламический
путь 21
тивный рефлекс 10 Спинной мозг и периферическая
Другие рефлексы 12 иннервация 27
Спинно5мозжечковые пути 16 Синдромы поражения проводи5
Задний спинно5мозжечковый ков чувствительности 31
путь 16
Передний спинно5мозжечковый
путь 16

2 Двигательная система 33
Поражение двигательной
пирамидный путь 35 единицы 48
Корково5ядерный или корково5буль5 Синдром вялого паралича 48
путь 36 Поражение сплетений 52
Экстрапирамидная двигательная Часто встречающиеся синдромы
система 38 поражения периферических
нервов 54
Поражение пирамидных и
Синдромы поражения спинного
пирамидных путей 40 мозга и периферических
Синдром центрального спасти5 нервов 55
ческого паралича 42 Спинномозговые радикулярные
Периферический нейрон, двигатель5 синдромы, обусловленные патоло5
ный и чувствительный 43 гией диска (остеохондроз, протру5
Синдромы и поражения нервных зия, пролапс или грыжа) 67
корешков 48 Кровоснабжение спинного
Сегментарная и периферическая мозга 71
Артериальное кровоснабжение 71
иннервация мышц 48
XII Содержание

Венозный 73 Интрамедуллярные опухоли 77


Синдромы, обусловленные Опухоль по типу «песочных
поражениями спинномозговых часов» 77
сосудов 74 Мышечные и нейромышечные
Опухоли спинного мозга 75 расстройства 77
Экстрамедуллярные опухоли 75 Миопатии
3 Ствол мозга 79
Внешнее строение 79 Блуждающий нерв (X) 138
Продолговатый мозг 79 Добавочный нерв (череп5
Мост 82 ной XI) 140
Средний мозг 82 Двоякое ядро 141
Черепные нервы 83 Парасимпатические двигательные
Происхождение, строение и ядра 142
функция 83 Висцеральные афферентные
Система обоняния (I) 85 волокна IX и X нервов 142
Система зрения (II, III, IV, VI) 91 Соматические афферентные
Зрительный путь (II) 91 волокна IX и X нервов 142
Движения глаз (III, IV, VI) . . . . 96 Добавочный нерв (спинальная
Паралич глазных мышц 103 часть XI) 143
Произвольная и рефлекторная Синдром поражения добавочного
иннервация мышц глаза 104 нерва 143
Конвергенция и аккомодация .108 Подъязычный нерв (XII) 144
Рефлекс на свет 110 Сочетанные поражения
Симпатическая иннервация черепных нервов 146
глаза 111 Внутренние структуры ствола
Тройничный нерв (V) 114 мозга 148
Лицевая боль 118 Продолговатый мозг 148
Лицевой и промежуточный Варолиев мост 153
нервы (VII) 120 Средний мозг 155
Собственно лицевой нерв .120 Кровоснабжение ствола мозга 159
Промежуточный нерв 122 Артерии 159
Частые виды повреждения Вены 164
лицевого нерва 124 Синдромы нарушений
Слуховая система (VIII) 127 кровообращения 165
Нарушения слуха 129 Синдромы, обусловленные
Вестибулярная система или опухолями 171
система равновесия (VIII) 131 Синдромы ущемления в тенто5
Вестибулярные расстройства .134 риальном и большом затылоч5
Вагусная система (VII промежу5 ном отверстиях 173
точный, IX, X, черепная Децеребрационная ригид
часть XI) 136 ность 177
Языкоглоточный нерв (IX) .136 Апаллический синдром 179

4 Мозжечок 180
Внешнее строение 180 Внутреннее строение 182
Содержание XIII

Функция 186 артерии в области края намёта


Симптомы дисфункции мозжечка 192
неоцеребеллума 188 Гематомы мозжечка 193
Кровоснабжение мозжечка 189 Опухоли мозжечка 194
Артерии 189 Мозжечковая астроцитома 194
Верхние артерии мозжечка .189 Медуллобластома 195
Нижние передние артерии Ангиобластома (болезнь
мозжечка 190 Линдау) 195
Нижние задние артерии Метастатические опухоли
мозжечка 191 мозжечка 195
Вены 192 Невринома слухового нерва 196
Нарушения кровообращения .192 Эпендимома 197
Закупорка верхней мозжечковой Другие поражения мозжечка 197
артерии 192 Дополнение 198
верхней мозжечковой

5 Промежуточный мозг 199


Зрительный 200 Морской конёк (гиппокамп) 227
Функция 206 Лимбическая система и механиз5
Кровоснабжение 207 мы выражения и формирования
Синдромы поражения таламуса .207 эмоций, наклонностей и инстинк5
Синдромы нарушений тивных влечений 227
кровоснабжения таламуса .209 Поражения гипоталамуса 229
Опухоли таламуса 210 Опухоли 230
Воспалительные заболевания Периферическая вегетативная
таламуса 212 нервная система 235
(эпиталамус) 213 Гипоталамический контроль 235
(субталамус) 214 Функция 236
Гипоталамус 214 Симпатическая нервная
Структура 214 система 238
Гипоталамус и гипофиз 218 Парасимпатическая нервная
Функция 220 система 240
система 224 Крестцовый отдел 241
Миндалевидный ядерный Отраженная боль 246
комплекс 225

6 Базальные ядра и экстрапирамидная система 249


Базальные ядра 249 Синдром гиперкинезии —
Экстрапирамидная система 251 гипотонии 259
Симптомы поражения Другие симптомы 261
пирамидных образований 256
Синдром гипокинезии —
гипертонии 257
7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость 264
Мозговые оболочки 264 Твердая мозговая оболочка 264
XIV Содержание

Паутинная оболочка 266 Желудочки 269


Мягкая мозговая оболочка .267 Цереброспинальная жидкость
Субарахноидальное (ликвор) 270
пространство 267 Нарушения ликвородина5
Желудочки и ликвор 269 мики 273

8 Конечный мозг или мозговая кора 281


Внешнее строение 281 Сенсорная афазия (афазия
Внутреннее строение 284 Вернике) 318
Кора 284 Дополнительные замечания 323
Белое вещество 291 Общемозговые симптомы при
Проекционные волокна 291 поражениях головного мозга 323
Ассоциативные волокна 293 Менингиомы 325
Комиссуральные волокна .293 Эпилептические припадки 326
Функциональная организация Сосудистая система большого
коры 294 мозга 328
Первичные рецепторные поля Артериальное кровоснабжение 328
теменной, затылочной и височной Внутренние сонные артерии 328
коры 302 Позвоночные артерии 328
Первичная соматосенсорная Виллизиев круг 330
кора 302 Собственно мозговые
Первичная зрительная кора .302 артерии 331
Первичная слуховая кора .303 Периферические анастомозы
Первичная вкусовая кора .303 церебральных артерий 336
Первичная вестибулярная Симптомы и синдромы нарушений
кора 303 мозгового кровообращения 336
Лобная доля 304 Вертебробазилярная недостаточ5
Первичная соматомрторная кора ность 336
(прецентральная извилина) .304 Недостаточность внутренней
Премоторная кора 306 сонной артерии 338
Речедвигательная кора (зона Артериальные аневризмы 343
Брока) 307 Артериальная гипертензия и внут5
кора (лобные римозговое кровоизлияние 346
ассоциативные области) 308 Вены и дуральные синусы 350
Вторичные корковые рецепторные Наружные вены 350
поля (теменная, затылочная и Внутренние вены 351
височная ассоциативные Семиотика тромбоза вен и
области) 311 синусов 352
Очаговые симптомы при поражени5
ях ассоциативных областей .313

Литература .357

Предметный указатель
Предисловие автора к первому изданию

«Чтобы клиническая неврологическая работа принесла значимые результаты, не5


вролог должен понимать основные принципы организации нервной системы и
иметь достаточное знание ее структуры и
А. Бродал
Целью этой небольшой книги по топической неврологической диагностике явля5
ется ознакомление с неврологией студентов, интернов и ординаторов. Поэтому
текст предельно сжат и предпочтение отдано иллюстрациям, которые несут ос5
новную нагрузку. Вероятно, книга будет также полезна интересующимся невро5
логией врачам общей практики.
Основательное знание структурных и функциональных взаимоотношений внутри
нервной системы необходимо для понимания симптомов и синдромов различных
заболеваний и травм нервной системы и рассмотрения их с диагностической
точки зрения.
На таком знании, а также на данных анамнеза и результатах общего и невро5
логического исследования для выявления локальных признаков и симптомов
по5соседству основан дифференциальный диагноз. Сделанные заключения опре5
деляют ход дальнейшего выбора дополнительных методов диагностики. Результат
того или иного инструментального метода исследования может подтверждать ранее
выставленный предположительнвй диагноз или требовать применения других ди5
агностических методик.
Само по себе применение инструментальных методов может быть несостоя5
тельным без тщательного сбора анамнестических данных и рутинного невроло5
гического осмотра. Это особенно важно на ранних стадиях болезни. Возможность
размышлять о дифференциальном диагнозе, просто анализируя данные анамнеза
и осмотра является одной из причин очарования неврологией и ее притягатель5
ности.
Представление широкого поля неврологии в небольшой требует нелегких
решений. Чтобы свести текстовые описания к минимуму, число иллюстраций
должно было быть увеличено и они должны стать как можно подробней. Из5за
необходимости отбора материала, ряд важных тем упомянут лишь вскользь или
вообще опущен. Несмотря на эти сокращения, я надеюсь, что описание тех
структурных и функциональных особенностей нервной системы, которые необхо5
димы в ежедневной неврологической практике, получилось ясным и понятным.
Чтобы иллюстрировать подобную книгу, требуется постоянная помощь изо5
в медицинских делах художника. Им стал Герхрд Шпитцер из Франк5
фурта5на5Майне. Я благодарен ему за его приятное сотрудничество, поддержку и
особенно за проявленное терпение.
Я также благодарен профессору Рольфу Хасслеру из Института исследования
мозга им. Макса Планка во Франкфурте5на5Майне за редактирование текста и
иллюстраций несмотря на свою занятость. Он дал мне ценные указания и идеи.
Франкфурт$на$Майне, 1976 Петер Дуус
1 Система чувствительности

Рецепторы на механоцепторы (реагируют на при5


косновение, давление), термоцепторы
Рецепторы представляют собой специ5 (воспринимают холод, тепло), и
ализированные чувствительные образо5 (воспринимают боль). Эти ре5
вания, способные регистрировать опре5 цепторы расположены в коже в большом
деленные изменения в окружающих их количестве, особенно между эпидерми5
тканях и в организме в целом, а также сом и прилегающими к нему тканями.
передавать эти раздражения в виде им5 Вследствие этого кожу можно рассмат5
пульсов. Рецепторы являются оконча5 ривать как чувствительности, ох5
ниями афферентных нервных волокон. ватывающий всю поверхность тела.
Можно подразделить их, согласно вы5 Кожные рецепторы включают в себя
полняемой ими функции, на экстеро$ две больших группы нервных оконча5
цепторы, воспринимающие раздраже5 ний: (1) свободные нервные окончания
ния, воздействующие непосредственно и (2) инкапсулированные нервные
на ткани организма, и окончания. Свободные нервные оконча5
(например, в глазах и ушах), воспри5 ния располагаются между клетками
нимающие раздражения от источников, эпидермиса, а также (к примеру, ося5
находящихся на расстоянии. зательные мениски Меркеля), в области
и среди них — ре5 кожных нервных сплетений. Эпидер5
цепторы лабиринта, обеспечивают пол5 мальные свободные нервные окончания
учение организмом информации о по5 находятся почти по всей поверхности
ложении и движении головы в про5 тела и осуществляют передачу болевых
странстве, о растяжении сухожилий, на5 и температурных импульсов, обуслов5
пряжении мышц, положении суставов, ленных повреждением клеток. Осяза5
т. е. ориентируют в отношении движе5 тельные, или тактильные мениски рас5
ний тела и его частей и об их распо5 положены главным образом в области
ложении в пространстве. Наконец, су5 кончиков пальцев и реагируют на ак5
ществуют энтеро$ и тивное ощупывание либо пассивное
воспринимающие изменения, происхо5 прикосновение.
дящие внутри организма. ним отно5 Промежуточное положение между
сятся бароцепторы и дру5 свободными нервными окончаниями и
гие. Каждый вид рецепторов реагирует инкапсулированными окончаниями за5
только на специфический для него тип нимают волосяные манжетки. Они на5
раздражений. ходятся только в тех местах, где кожа
Вначале мы остановимся на кожных покрыта волосами, и реализуют функ5
рецепторах (рис. 1.1). Их подразделяют цию осязания. Мейсснеровы тельца
2 1 Система чувствительности

1.1. Окончания афферентных нервных волокон (ре* 1.2. Рецепторы мышц, сухожилий и
цепторы) в а * свободные нервные окончания лоспиральные окончания мышечных веретен (растяже*
(боль, температура), б — тактильные мениски ние), б * сухожильный орган Гольджи (напряжение), в *
в — волосяные манжетки (осязание), г — осязательные тельце (давление).
тельца тельца Фатера*Па*
чини е — луковчатые тельца Краузе
ж — тельца Руффини
(осязательные тельца), напротив, рас5 цепторам, а тельца Руффини (пластин5
полагаются только в областях, свобод5 чатые тельца) — к тепловым. В насто5
ных от роста волос, таких, как ладонные ящее время это считается спорным воп5
поверхностии кистей рук и подошвен5 росом. Свободные нервные окончания
ные поверхности стоп ног, губы, также могут воспринимать температур5
языка, слизистая оболочка гениталий. ные раздражения. Например, в роговице
Они очень чувствительны к активным имеются только свободные нервные
и пассивным прикосновениям. Пла$ окончания, и они воспринимают как
стинчатые тельца Фатера$Пачини рас5 холодовые, так и тепловые раздражите5
положены в более глубоких слоях кожи, ли.
в особенности — между кожей и под5 Помимо вышеописанных рецепто5
кожными тканями. Они передают чув5 ров, в коже имеется ряд других, функ5
ство давления. Тельца Краузе (луковча5 ция которых еще не выяснена.
тые тельца) относили к ре5 Вторая группа рецепторов включает
Рецепторы

те из них, которые расположены в более ной), несокращающейся части веретена


глубоких тканях тела: в мышцах, сухо5 находятся волокна, в которых как в сум5
жилиях, фасциях и суставах (рис. 1.2). ках расположены от 40 до 50 маленьких
Мышечные рецепторы бывают не5 ядер (эти волокна называются поэтому
скольких типов, наиболее важными из «волокнами с сумками К ним
которых являются нервно$мышечные ве$ прикреплены волокна с ядрами, распо5
ретена. Они реагируют на пассивное ложенными в одну линию («волокна с
растяжение мышцы и ответственны за цепями Более подробно это из5
рефлекс растяжения, или миотатиче$ ложено на стр. (моносинаптиче5
рефлекс. Эти тонкие, в форме ве5 ский проприоцептивный рефлекс и по5
ретена образования имеют оболочку из лисинаптические рефлексы).
слоя соединительной ткани и располо5 Сухожильные органы явля5
жены между поперечнополосатыми мы5 ются чувствительными нервными окон5
шечными волокнами скелетных мышц. чаниями или разветвлениями толстых
Они содержат от 3 до 6 очень тонких миелиновых нервных волокон, которые
поперечнополосатых волокон, называе5 окутывают группы коллагеновых сухо5
мых мышечными жильных волокон. Они заключены в со5
волокнами («фузус» по латыни означает единительнотканные капсулы, располо5
«веретено»)в отличие от волокон другого жены в зоне между сухожилием и мыш5
типа, или экстрафузальных. Полярные и соединены последовательно с мы5
концы соединительнотканных капсул шечными волокнами. Подобно мышеч5
соединены с диффузной соединитель5 ным веретенам, рецепторы Гольджи ре5
нотканной стромой, окружающей во5 агируют на растяжение, однако их порог
локна, пучки и всю мышцу в целом. чувствительности выше (см. рис. 1.10).
Афферентные волокна, называемые ану$ В дополнение к мышечным верете5
или первичными окон5 нам и сухожильным органам Гольджи,
чаниями, закручены вокруг средней ча5 здесь существуют и другие типы рецеп5
сти мышечного веретена. Эти волокна торов, воспринимающих давление, боль
имеют довольно толстую миелиновую и другие раздражения. Среди них можно
оболочку; они принадлежат к быстро5 отметить пластинчатые тельца Фатера5
проводящим волокнам и называются 1а Пачини, тельца Гольджи5Маццони и
волокнами. В средней (экваториаль5 терминальные нервные окончания.

Кровеносный сосуд
волокна,
Жировая в волокна,

или

1.3. Поперечный разрез оболочка


периферического смешан*
ного нерва. оболочка

оболочка

2
4 1 Система чувствительности

оболочка

1.4. Миелиновое нерв*


ное волокно. Увеличение
волокна, изображенного
на рис. в прямоуголь*

Все вышеописанные рецепторы, на5 Периферические нервы


ходящиеся в коже или более глубоких
тканях, прикреплены к коллатералям Нерв состоит из одного или нескольких
аксона. Несколько аксональных колла5 пучков нервных волокон (аксонов).
тералей, соединяясь, образуют аксон Нервный ствол среднего размера может
чувствительного нейрона. Каждый раз5 содержать тысячи и тысячи нервных
дражитель, воздействующий на кожу, волокон, часть из которых окружена
возбуждает не только один, но несколько миелиновой оболочкой различной тол5
типов рецепторов. Суммарный импульс щины, а часть свободна от миелиновой
проводится к центру с различной ско5 оболочки. На рис. 1.3. изображен попе5
ростью. речный разрез нерва. На рис. 1. 4. изо5
Инкапсулированные, более диффе5 бражено одно нервное миелиновое во5
ренцированные нервные окончания, ве5 локно в поперечном и продольном раз5
роятно, реализуют эпикритическую резе; видно, что центрально располо5
чувствительность, например, дискри5 женный аксон окружен оболочкой из
минационную, осязание, вибрацион5 миелина (миелин — это смесь липидов
ную, чувство давления. Свободные нер5 и протеинов). На рисунке можно уви5
вные окончания, видимо, отвечают за деть также ядра двух Шванновских
протопатическую чувствительность, к ток. Как показала электронная микро5
примеру, болевую или температурную. скопия, поверхностные мембраны этих
Рецепторы являются перифериче5 клеток спиралеобразно окружают аксон,
скими окончаниями афферентных нер5 формируя множество слоев, покрытых
вных представляющих собой миелином и являющихся частью
периферические отростки Шванновских клеток. Миелиновые обо5
нейронов спинальных ганглиев. лочки могут рассматриваться как
Каждый нейрон ганглия отдает аксон, изолирующего материала.
который вскоре разветвляется наподо5 Шванновские оболочки и содержа5
бие буквы Т. Одна ветвь направляется щийся в них миелин прерываются с
к периферии, соединяясь с рецептором. интервалом в мм кольцеобразны5
Другая ветвь заднего корешка ми образованиями, называемыми пере$
проходит в спинной в котором мычками Ранвье. Эти перемычки играют
идет в разных направлениях, в зависи5 важную роль в передаче раздражения
мости от вида чувствительности, кото5 от рецептора к спинному мозгу или
рый она проводит (см. рис. 1.19). наоборот, повышая скорость проведе5
Периферические нервы

Таблица 1.1 Классификация нервных волокон в зависимоаи от толщины


оболочки и скорости проведения импульса.

Тип волокна Диаметр Скорость


(м/сек)

волокна (А, а) около 17


От анулоспиральныхо окончаний
волокна (А, а) 16
От сухожильных рецепторов
II волокна (А, и у) около 8 15*40
От цветкоподобных окончаний и
осязательных менисков
волокна (А, около 3 5*15
Боль, температура, давление
IV или С волокна около 0 . 2 * 1 0.2*2
Боль, температура, грубое прикосновение

ния импульсов благодаря пульсирую5 тем выше скорость проведения импуль5


щему проведению потенциалов дейст5 са по нерву. Как миелиновые (в том
вия. Чем толще миелиновая оболочка, числе и с тонкой миелиновой оболоч5

Tractus posterior
Tractus spinocerebeliaris posterior
(боль,
Глубокая
anterior (мышечные
ретена и суходольные рецепторы)
(к мозжечку и переднему рогу)
вибрация,
давление, дискриминационная и
тактильная чувствительность,
осязание (к и коре
головного мозга)
Давление,

Боль, температура

— Медиальный пучок
Латеральный пучок

Tractus spino*

lateralis

Tractus
Tractus —
Tractus spinothaiamicus anterior

1.5. Путь волокон заднего корешка в спинном мозге.


1 Система чувствительности

кой), так и безмиелиновые волокна ок5 клетка ганглия

ружены протоплазматическими мемб5


Нейрит (аксон|
ранами Шванновских причем
на нервное волокно в пределах между
двумя смежными перемычками Ранвье
приходится лишь одна Шванновская
клетка.
Шванновские клетки, в свою оче5
редь, окружены слоем соединительной
ткани, или эндоневраль5
ной оболочкой. Соединительная ткань,
окружающая несколько пучков нервных
волокон, называется периневрием (пери5
невральной оболочкой), а окружающая
нерв в целом — (эпинев5
ральной оболочкой). Эти соединитель5 Эффектор
нотканные оболочки защищают нерв от
1.6. Дуга простейшего ре*
механической травматизации и прямо5 флекса.
го контакта с опасными для нерва в
плане возможного повреждения факто5 пульсы, возникающие в рецепторах ко5
рами. Соединительная ткань покрывает жи, мышц, суставов и внутренних ор5
также и кровеносные сосуды, питающие ганов, для поступлении в спинной мозг
нервные волокна. должны пройти через задние корешки.
Периферический нерв содержит как Эти афферентные волокна являются
афферентные, так и эфферентные во5 центральными ветвями псевдоунипо5
локна, как миелиновые, так и безмие5 лярных клеток спинального ганглия
линовые, как соматические, так и веге5 (узла). Импульсы не прерываются в
тативные, илии автономные. Соматиче5 нейронах спинального ганглия.
ские волокна соединяют рецепторы со Нервные волокна, передающие им5
спинным мозгом и двигательные клет5 от различных чувствительных
ки передних рогов с мышцами. Авто5 рецепторов, перемешаны в перифери5
номные волокна также могут быть как
ческом нерве. Когда нерв достигает спи5
афферентными, так и эфферентными,
нального ганглия, волокна разделяются
и иннервируют внутренные органы,
кровеносные сосуды и железы. на группы соответственно своей специ5
фичной функции и в заднем
Соматические и автономные волок5 занимают уже определенное положение
на, как афферентные, так и эфферент5 (рис. 1. 5). Нервные волокна, начина5
ные, в смешанном нерве не разделяются
от нервно5мышечных веретен
на отдельные пучки. Они идут вместе
и имеющие наиболее толстую миели5
до пункта назначения. Там они разде5
новую оболочку, расположены в кореш5
ляются, образуя нервы к коже, мышцам,
суставам и сосудам. Нервные волокна ке наиболее медиально. В средней части
классифицируются в зависимости от корешка находятся волокна, идущие от
толщины их миелиновой оболочки и инкапсулированных рецепторов и обес5
скорости проведения по ним импульсов. печивающие вибрационную, дискрими5
Примеры приведены в табл. 1.1. национную чувствительность, чувство
Задние корешки содержат только аф5 осязания и давления. Наиболее лате5
ферентные нервные волокна. Все им5 рально располагаются безмиелиновые
Нейроны центральной нервной системы

Синапсы нисходящих волокон

синапс
синапс

Нейрит

1.7. цепи в
центральной нервной системе. Синапсы

волокна, проводящие болевые и темпе5 ряде заболеваний, например, при спин5


ратурные импульсы. ной сухотке.
Нервные волокна, обладающие на5
иболее толстой миелиновой оболочкой,
являются проводниками глубокой чув5 Нейроны центральной нервной
ствительности (проприорецепции). При системы
этом осознаются только некоторые им5
пульсы, идущие от мышц, суставов, Перед описанием дальнейшего пути
фасций и других тканей; большинство следования волокон, проводящих раз5
же осуществляют неосознанный, авто5 личные типы чувствительности через
матический контроль двигательной ак5 спинальные ганглии и задние корешки
тивности, необходимый для обеспече5 в спинной мозг, мы должны коротко
ния ходьбы и остановиться на характеристике нейро5
После прохождения зоны входа за5 нов центральной нервной системы.
дних корешков в спинной мозг, отдель5 На рис. показано, как афферен5
ные волокна разделяются на многочис5 тное волокно псевдоуниполярного ней5
ленные обеспечивающие рона спинального ганглия взаимодей5
синаптические связи с другими нейро5 ствует с высокоспециализированным
нами спинного мозга. На рис. 1.5. по5 мотонейроном переднего рога спинного
казано, что нервные волокна в спинном мозга при формировании моносинап$
мозге присоединяются к различным тического рефлекса. Строение мотоней5
проводящим путям, в зависимости ронов спинного мозга настолько слож5
их сенсорной модальности. Необходимо но, что мы можем дать здесь лишь
отметить, афферентные волокна, краткое его описание. Тело, или пери$
минуя зону входа задних корешков в клетки данного типа имеет мно5
спинной мозг (именуемую также обла5 гочисленные отростки различной дли5
стью мгновенно ны. Один из них достаточно длинный
лишаются своей миелиновой оболочки. и идет от клетки к периферии; он на5
Таким образом, переход перифериче5 зывается аксоном, или нейритом. Дру5
ского нервного волокна в центральное гие отростки короче, имеют много раз5
является довольно резким. Характерные ветвлений и называются дендритами.
для периферического нерва Шваннов5 Нейроны генерируют и проводят по5
ские клетки исчезают и сменяются оли5 тенциалы действия. Нейрон может пе5
годендроцитами. Эта физиологическая редавать возбуждение другому нейрону
потеря миелина в переходной зоне де5 через одну или множество точек кон5
лает нервные волокна уязвимыми при такта, или через синапсы. Синапсы от5
8 1 Система чувствительности

делены от поверхности другой клетки буждающего либо тор5


посредством очень маленького про5 мозящего (гамма5аминомасляная кис5
Как только возбуждение до5 лота) постсинаптическую мембрану
стигает синапса (пресинаптической другого нейрона. Каждая нервная клетка
мембраны), в синаптической щели про5 получает импульсы не только от одно5
исходит высвобождение медиатора, воз5 го5двух, но от многих сотен и даже

Ахиллов рефлекс
1.8. Наиболее важные
приоцептивные рефлексы.
тысяч нейронов. Большое число синап5 Проприоцепция
тических терминалей (синаптических
окончаний) лежит с наружной поверх5 Импульсы, возникающие в мышечных
ности тела нейрона, его аксона и денд5 веретенах и сухожильных рецепторах,
ритов. передаются волокнами типа наибо5
Одни из этих синапсов обладают лее богатыми миелином и обладающи5
возбуждающим, другие тормозным ми наибольшей скоростью проведения.
воздействием на определенный нейрон Другие проприоцептивные импульсы,
(рис. 1.7). Возбуждение всегда распро5 идущие от рецепторов фасций, суставов
страняется только в одном направлении: и глубоких слоев сединительной
от тела клетки к синапсу. Синапсы по5 передаются менее миелинизированны5
добны переключателям, в которых им5 ми волокнами.
пульсы могут быть усилены либо ос5 Лишь небольшая часть
лаблены. тивных импульсов достигает коры и,
Таким образом, нервные клетки по5 следовательно, осознается. Большинст5
стоянно получают огромное количество во же циркулируют в системах обратной
сигналов, часть из которых являются связи системах), не
возбуждающими, а часть — тормозя5 достигая уровня сознания. Они явля5
щими. В клетке суммируются ются элементами рефлексов, которые
дающие импульсы, вычитается сумма составляют основу произвольных и про5
тормозящих и затем результат пере5 чих движений, а статических ре5
дается далее. Импульсы, поступающие флексов, обеспечивающих положение
по нервному волокну, могут передавать5 тела в поле действия земного притяже5
ся через связи по цепи ния.
нейронов в различных направлениях в
зависимости от сочетания стимулиру5
ющих и тормозящих синапсов, встре5 Периферическая система
чающихся на их пути. Поэтому воз5 обратной связи
действие раздражителя может очень Прежде чем перейти к обсуждению пу5
сильно различаться в зависимости от тей болевой, температурной, тактиль5
того, какой путь его распространения ной, вибрационной и прочих видов чув5
был выбран. ствительности в и

Центральные влияния

Рис. 19. обратной свя*


зи при поддержании длины
Клетка
1 Система чувствительности

мозгу, несколько слов необходимо ска5 волокна, ядра которых расположены в


зать о функции различных систем с сумке, и волокна, ядра которых распо5
обратной связью. ложены цепью. Эти два типа волокон
На рис. 15 показано, что толстое изображены на рис. 1.9 и 1.10, разде5
афферентное волокно, идущее от нерв5 ленными из чисто дидактических целей.
номышечного веретена, делится в зоне В действительности более короткие и
входа задних корешков в спинной мозг, тонкие волокна с цепями ядер прикреп5
при этом одна часть волокна вступает ляются к более длинным волокнам, со5
в прямой контакт с нейроном переднего держащим сумки ядер. В целом вере5
рога. Этот нейрон называется мотоней$ тено имеет два волокна с ядерной сум5
роном, он расположен в сером веществе кой и четыре — с ядерной цепью.
переднего рога и дает начало эфферент5 Как экстрафузальные, так и интра5
ному волокну. Эфферентные двигатель5 фузальные мышечные волокна иннер5
ные волокна покидают спинной мозг вируются двигательными волокнами,
через передние корешки и, миновав
причем интрафузальными
спинальный ганглий, на своем пути к
локнами (фузимоторными), идущими
скелетной мышце присоединяются к
от небольших мотонейронов, располо5
периферическому нерву. Таким обра5
женных в передних рогах спинного моз5
зом, афферентное и эфферентное во5
га рядом с большими мотонейронами.
локна образуют дугу, которая идет от
мышечного волокна к мотонейрону пе5 Ядерная сумка в каждом веретене оп5
реднего рога и оттуда обратно к скелет5 летена сетью тонких чувствительных
ной мускулатуре. Это называется дугой нервных волокон, или анулоспиралъных
простого моносинаптического рефлекса; окончаний (по латыни
она состоит из двух нейронов, соеди5 структуру, имеющую форму спирали).
ненных посредством синапса. Эти окончания особенно чувствительны
к растяжению мышцы. Поэтому вере5
тена считаются рецепторами натяже5
ния, ответственными за сохранение
рефлекс мышцей постоянной длины.
Экстрафузальные мышечные волок5
На рис. 1.9 и 1.10 изображены нервно5
на в покое имеют определенную длину.
мышечные веретена и обслуживаемые
Организм всегда старается поддержи5
ими сухожилия. Каждая мышца содер5
вать эту длину постоянной. Как только
жит большое количество этих инкапсу5
мышца растягивается, растягивается и
лированных, сложных рецепторов рас$
тяжения, держащих под контролем веретено. Анулоспиральные нервные
длину окончания немедленно отвечают на рас5
тяжение мышцы путем генерирования
Данные рецепторы состоят из спе5
потенциалов действия, которые через
циальных мышечных волокон, называ5
быстропроводящие афферентные волок5
емых волокнами, и
из сумко5подобных образований, каж5 на типа проводятся к большим мо5
дое из которых в своей центральной, тонейронам спинного мозга, а оттуда,
или экваториальной, части содержит через также быстропроводящие
округлых ядер и называется по5 волокна, импульс к
этому ядерная сумка. Интрафузальные экстрафузальной мускулатуре. Так как
волокна тоньше, чем обычные экстра$ в результате этого мышца сокращается,
фузалъные мышечные волокна. Интра5 то ее первоначальная длина восстанав5
фузальные волокна подразделяются на ливается. Любое растяжение мышцы
11

незамедлительно запускает в действие эта регуляция важна для каждого про5


этот механизм. извольного движения. Эфферентное
Легкий удар по сухожилию мышцы, воздействие делает про5
например, четырехглавой, на мгновение извольные движения более плавными,
ее растягивает. Веретена реагируют не5 их соответственно реша5
медленно. Их импульсы передаются к емой задаче. Существует специальная
мотонейрону переднего рога, и он, воз5 система вере$
буждаясь, тут же вызывает короткое со5 которая позволяет через эффе5
кращение мышцы. Этот рентное гамма5воздействие регулиро5
ческий рефлекс лежит в основе всех про5 вать реакцию рецепторов растяжения.
приоцептивных рефлексов. На рис. 1.8 Сокращение мышеч5
изображены сегменты спинного мозга, ных волокон вызывает снижение порога
участвующие в четырех наиболее важ5 возбудимости рецепторов растяжения;
ных проприоцептивных рефлексах. другими словами, даже малое напряже5
Очень короткое растяжение мышц, та5 ние мышцы влечет за собой активиза5
кое, как вызванное ударами неврологи5
цию рецепторов растяжения. В норме
ческого молоточка, в условиях обычной
длина мышц автоматически регулиру5
жизни возникает редко. Механизм об5
ется посредством фузимоторной иннер5
ратной связи для поддержания длины
вации через рассмотренную рефлектор5
мышцы может быть приспособлен и к
ную дугу.
обеспечению различной ее длины при
воздействии на интрафузальные мы5 Если первичные и вторичные ре5
шечные волокна определенных мотор5 цепторы растягиваются медленно, то в
ных систем. ответ статическая реакция
мышечных веретен. Если же растяжение
На рис. 1.9. показано, что большие
происходит быстро, то ответ является
альфа5мотонейроны переднего рога со5
более сильным, динамическим. Как ста5
провождаются более мелкими гамма5
тическая, так и динамическая реакции
нейронами. Очень тонкие гамма5волок5
контролируются эфферентными гамма5
на идут от этих гамма5нейронов к ин5
нейронами.
трафузальным мышечным волокнам.
Импульсы, проводимые этими гамма5 Вероятно, существует два типа эф5
волокнами, вызывают сокращение ин5 ферентных гамма5нейронов. Один тип
трафузальных мышечных волокон в представлен динамическими клетками,
районах обоих полюсов веретена, тем иннервирующими преимущественно
самым приводя к натяжению его эква5 интрафузальные волокна с сумками
ториальной части. Это изменение тотчас ядер. Второй тип представляют гамма5
регистрируется анулоспиральными статические клетки, преимущественно
окончаниями. Их потенциалы действия стимулирующие интрафузальные во5
увеличивают тонус работающей мыш5 локна с цепями ядер. Стимуляция гам5
цы. ма5динамическими нейронами волокон
Гамма5мотонейроны находятся под с сумками ядер вызывает значительный
влиянием волокон, идущих от мотоней5 динамический и очень слабый статиче5
ронов оральных отделов центральной ский ответ. И наоборот, если гамма5
нервной системы в составе пирамидно5 статические нейроны возбуждают во5
го, ретикулоспинального и вестибуло5 локна с цепями ядер, то реакция будет
спинального трактов. Таким образом, статической, или тонической, а дина5
мышечный тонус может регулироваться мический компонент будет представлен
непосредственно головным мозгом, и очень слабо.
12 1 Система чувствительности

быстро проводящим волокнам типа.


Быстро проводящие la5нервные волокна Основной задачей рецепторов Гольджи
проводят потенциалы действия от является измерение степени напряже5
вичных окончаний мышечных волокон ния конкретной мышцы на основании
с сумками ядер и цепями ядер в цент5 поступающих в них сигналов и поддер5
ральном направлении. мышеч5 жание мышечного тонуса в физиологи5
ные веретена, особенно волокна с цепя5 ческих пределах путем посылки тормо5
ми ядер, имеют помимо первичных зящих импульсов. Таким образом, каж5
также окончания, известные дая мышца находится под контролем
под названием «цветущая ветка». Эти двух систем обратной связи: (1) ее дли5
окончания также реагируют на измене5 на контролируется системой, в которой
ние тонуса, их потенциалы действия измерительными чувствительными ус5
проводятся в центральном направлении тройствами выступают ве5
по тонким II волокнам, связанным с ретена, и (2) ее тонус контролируется
вставочными нейронами, способными другой системой, в которой измери5
осуществлять реципрокное воздействие. тельными устройствами являются су5
Через эти нейроны указанные волокна хожильные органы Гольджи. Наше тело
могут активизировать мышцы5сгибате5 постоянно подвергается силам гравита5
ли либо мышцы5разгибатели, синхрон5 ционного воздействия земли. Мы не
но подавляя активность соответствен5 могли бы стоять вертикально или хо5
ных мышц5антагонистов. дить, если бы определенные мышцы,
такие, как четырехглавая мышца, мыш5
На рис. 1.10. показаны мышечные
цы шеи и длинные мышцы спины не
веретена и сухожильный орган (рецеп5
противодействовали бы силе гравита5
тор) Гольджи. Эти органы ответственны
ции, имея соответствующий тонус. Од5
за напряжение гомонимных мышц, вы5
нако в норме уровень этого тонуса не5
званное как активным, так и рефлек5
достаточен для поднятия, например, ка5
торным сокращением; они посылают
кого5то груза. Силы четырехглавых
тормозящие импульсы, которые пере5
мышц, к примеру, не хватило бы, чтобы
даются через один или два вставочных
не упасть на колени, если бы увеличение
нейрона. Эти импульсы проводятся по

орган
Рецептор тонуса
Пирамидный рефлекс)
I
Мышечное волокно с цепью ядер
и окончаниями типа "цветочной
ветки". Тонический рефлекс
натяжения

1.10. Кольцо обратной


связи для поддержания тону*
са
13

растяжения мышцы не приводило бы создается не самой мышцей, а теми


к активизации мышечных веретен, ве5 рефлекторными дугами, которые были
дущей, в свою очередь, к мгновенному описаны выше.
запуску рефлекса, увеличивающего то5 Так называемый моносинаптиче5
нус мышц до необходимого уровня. ский рефлекс, строго говоря, не явля5
Благодаря этому механизму происхо5 ется моносинаптическим. В нем име5
дит автоматическое приспособление ется компонент.
мышечного тонуса к текущим потреб5 Для возникновения рефлекторного
ностям. Этот же сервисный механизм, жения конечности необходимо сокра5
основанный на обратной связи, обепе5 щение главной движущей мышцы, или
поддержание мышечного тонуса и синхронное рас5
на уровне, необходимом для стояния и слабление противоположной
ходьбы. или мышцы$антагониста.
Каждая мышца имеет определенный Сокращение, как уже указывалось,
тонус, так называемый тонус покоя, да5 является результатом афферентной им5
же в состоянии полного расслабления. пульсации от рецепторов растяжения,
Этот тонус может быть определен при возбуждающей мотонейроны передних
пассивном сгибании или разгибании рогов спинного мозга.
какой5либо конечности. Для полной Афферентные волокна, однако, от5
ликвидации тонуса необходимо пере5 дают коллатерали к вставочным, или
сечь все передние корешки, содержащие нейронам собствен5
двигательные волокна к мышцам. Тот ной нейрональной системы спинного
же эффект дает пересечение задних ко5 мозга («интернунсио» означает «связу5
решков. Таким образом, тонус покоя ющий»), и это обеспечивает связь с мо5

рецептор

Клетка, от которой
начало корешок

Сокращение

рефлекс и
тормозное воздействие на мыш*
14 1 Система чувствительности

тонейронами, за работу флексом с использованием множества


мышц5антагонистов. Вставочные ней5 вставочных нейронов, выполняющих
роны передают не облегчающие, а тор5 роль станций, передающих импульсы.
мозящие импульсы. Этим тормозящим Например, если дотронуться пальцем
воздействием тот факт, что до горячей плиты, то рука мгновенно
растяжение антагонистов, обусловлен5 отдернется даже до того, как будет по5
ное сокращением агонистов, не вы5 чувствована
зывает мгновенного последующего со5 В этом примере рецептором явля5
кращения антагонистов, что сделало ется (болевой рецептор).
бы невозможным всякое движение Его потенциалы действия достигают
(рис. 1.11) субстанции спинного
Другая рефлекторная дуга служит мозга, где афферентные волокна через
инструментом обеспечения важного ре$ синапсы переключаются на многочис5
флекса сокращения. Это защитный ре5 ленные вставочные нейроны собствен$
флекс, или рефлекс отступления. Он ной системы спинного
также является полисинаптическим ре5 мозга (клетки путей, вставочные клетки,

клетка

Вставочная

Fasciculus корешка
Рис. 1.12. Собственная
система спинного мозга; поли*
релейные станции.
15

ассоциативные клетки, клетки кореш5 головного


ков) — см. рис. 1.12. Начальный им5
Ствол
пульс передается ко всем мышцам, уча5
ствующим в отдергивании руки от объ5 Мозжечок
екта, являющегося источником боли.
Необходимо обеспечить посылку мно5
гочисленных импульсов, реализующих,
с одной стороны, сокращение, а с дру5
гой, расслабление соответствующих
мышц в необходимой последовательно5
сти и с необходимой интенсивностью.
Собственная рефлекторная система
спинного мозга в чем5то подобна элект5
ронной системе современного компью5
тера.
Например, если наступить на ост5
рый осколок камня, это вызовет боль,
которая немедленно запустит запрог5
раммированную последовательность
движений (рис. 1.13). Нога, которой
причинена боль, поднимается благодаря
сгибанию, а на вторую ногу при этом
полностью распределяется вес тела.
Внезапное переключение веса привело
бы к падению, если бы мышцы туло5
вища, плечевого пояса, шеи и рук не
компенсировали бы мгновенно нару5
шенное равновесие и не обеспечили бы
сохранение вертикального положения
тела. Это требует довольно сложных пе5
ремещений сигналов в спинном мозге
и их связи с определенными областями
ствола мозга и мозжечка. За одной по5
следовательностью сигналов следует
другая, определяющая осознание боли,
поиск причины, вызвавшей эту боль,
осмотр ноги с целью выявления ее воз5
можного повреждения.
Болевой
Большая часть всех этих сигналов
ограничивается спинным мозгом. Более
высокие уровни центральной нервной
1.13. Рефлекс сгибания с
системы также обычно подключаются связями.
к циркуляции импульсов. В приведен5
ном примере вовлечение вышележащих
уровней было необходимо для предот5
вращения потери равновесия. Часть им5 орган контроля равновесия. Им5
пульсов от мышц, сухожилий, суставов пульсы из спинного мозга идут в моз5
и глубоких тканей направилась в моз5 жечок по путям.
1 Система чувствительности

пути верхний
парус

Задний путь — Червь

Tractus spinocere*
Быстропроводящие la5волокна, идущие bellaris anterior.
2*й нейрон
от мышечных веретен и сухожильных
рецепторов, при входе в спинной мозг Tractus spinocere*
bellaris posterior
разделяются на несколько коллатералей.
Некоторые из них направляются к боль5
Ядра грудного отдела
шим альфа5мотонейронам передних ро5 спинного мозга (столб
Кларка, ядро
гов, представляя собой часть дуги мо5
носинаптического рефлекса, рассмот5
ренной ранее (см. рис. 15). Другая груп5
па коллатералей осуществляет связь с
нейронами грудных ядер (ядра Стил5
линга, столб Кларка), которые располо5
жены медиально у основания заднего
рога и распространяются вдоль спин5
ного мозга с уровня С8 до уровня L25 Неосознаваемая глубокая
чувствительность
сегментов. Эти клетки являются
рыми нейронами». Их аксоны относятся 1.14. Передний и задний спинно*мозжечковые
пути.
к быстро проводящим волокнам и фор5
мируют задний спинно$мозжечковый
путь, tractus spinocerebellaris posterior. nocerebellaris anterior. Волокна его вос5
Волокна этого пути располагаются в ходят в передних периферических от5
задних отделах боковых столбов близко делах боковых канатиков как ипсилате5
к поверхности спинного мозга; они вос5 ральной, так и контрлатеральной сто5
ходят ипсилатерально к нижней ножке роны, и достигают мозжечка. В отличие
мозжечка и через нее подходят к коре от заднего пути,
червя древнего мозжечка (палеоцере5 передний путь минует покрышку про5
беллума) (рис. 1.14). Коллатерали от долговатого мозга, моста и среднего
шейных задних корешков восходят в мозга и входит в червь через верхние
составе клиновидных пучков к их соб5 ножки мозжечка (соединительные пле5
ственным ядрам, добавочным клиновид$ чи) и верхний мозговой парус.
ным ядрам, которые являются «вторыми Благодаря полисинаптическому
и осуществляют связь с проведению импульсов палеоцеребел5
мозжечком (рис. 1,19). лум получает информацию о всех аф5
ферентных сигналах глубокой чувстви5
тельности и о всех изменениях мышеч5
Передний ного тонуса. Он контролирует также
Третья группа коллатералей афферент5 взаимодействие между мышцами5аго5
ных la5волокон образуют синапсы с нистами и антагонистами, необходимое
нейронами задних рогов и медиальных для осуществления стояния, ходьбы и
отделов серого вещества спинного мозга любых других форм движений. Таким
(рис. 15, 1.14, 1.19). Эти «вторые ней5 образом, на спинальные системы об5
роны», которые расположены по всей ратной связи накладываются влияния
длине спинного мозга, включая пояс5 со стороны более высоких структур, воз5
ничный отдел, дают начало переднему действующих на мышцы через
пути, tractus spi5 пирамидные пути, связи последних с
17

гамма5мотонейронами передних рогов пульсы направляются в спинной мозг


спинного мозга и эфферентные гамма5 по аксонам псевдоуниполярных нейро5
импульсы. Все эти процессы не дости5 нов спинальных ганглиев. После того,
гают уровня сознания. как аксоны отдают коллатерали к ней5
ронам передних и задних рогов серого
вещества спинного мозга, основная
Задние канатики часть центральных ветвей этих аксонов
Мы осознаем положение наших конеч5 входит в задние канатики. Часть ветвей
ностей и состояние тонуса мышц ко5 спускается книзу, а остальные подни5
нечностей. Мы чувствуем землю под маются кверху в составе двух путей,
ногами, или, точнее, давление нашего которые в своей совокупности и обра5
тела на ступни ног. Мы осознаем дви5 зуют задние канатики спинного мозга:
жения в наших суставах. Это свидетель5 медиально лежащего нежного пучка
ствует о том, что часть проприоцептив5 fasciculus и латерального
ных испульсов достигает коры головно5 клиновидного пучка Бурдаха, fasciculus
го мозга. Эти пути оканчиваются в своих
Как уже указывалось выше, про5 собственных ядрах, нежном ядре,
приоцептивная импульсация исходит nucleus gracilis, и клиновидном ядре,
из рецепторов мышц, сухожилий, фас5 nucleus cuneatus, расположенных
ций, капсул суставов, глубоких слоев сально в покрышке нижних отделов
соединительной ткани, кожи. Эти им5 продолговатого мозга (рис. 1.15 и
см. также рис. 1.19).
задних канатиков
Волокна, восходящие в составе
них канатиков, расположены по сома5
тотопическому принципу. Те, которые
проводят импульсы от ног, тазового

Чувство позы, вибрации, давления,


дискриминационная и тактильная чувствительность

Задний канатик. Рис. 1.16. Задний канатик.


18 1 Система чувствительности

пояса и нижней части туловища, идут мозгу. В коре головного мозга чувстви5
в нежном пучке, вплотную к задней сре5 тельная проекция тела соответвует
динной перегородке. Волокна, проводя5 тела человека, стоящего на голове
щие импульсы от верхнего плечевого (рис. 8.20а). Задние канатики проводят
пояса, рук и шеи идут в составе кли5 преимущественно импульсы, возни5
новидного пучка, причем ветви от шеи кающие в проприоцепторах и рецепто5
расположены наиболее латерально (см. рах кожи. При их повреждении стано5
рис. 1.15). Нервные клетки нежного и вится невозможным определение поло5
клиновидного ядер представляют собой жения конечностей в пространстве, уз5
«вторые нейроны». Их аксоны форми5 навание предметов на ощупь. Не узна5
руют путь, tractus ются цифры и буквы, написанные на
bulbothalamicus, и связаны с «третьими коже. Невозможно различение двух од5
нейронами», находящимися в заднела$ новременно наносимых на кожу раздра5
вентральном ядре жений. Уменьшается восприятие чувст5
Начинаясь в нежном и клиновидном ва давления; поэтому нарушается ощу5
ядрах, бульботаламические пути идут щение опоры стоп на землю и возникает
вначале по передней поверхности про5 атаксия при стоянии и ходьбе, в осо5
долговатого мозга в его нижних отделах бенности в темноте или при закрывании
по обе стороны от так глаз. Эти нарушения характерны для
центрального серого вещества непосред5 поражения задних канатиков спинного
ственно над перекрестом нисходящих мозга. При поражении нежного и кли5
пирамидных путей. Затем они в составе новидного ядер, медиальной петли, та5
медиальной петли, medialis, пе5
ресекают среднюю линию (перекрест
медиальной петли) и восходят к тала5
нейрон
мусу кзади от пирамид и медиальнее
нижних олив, минуя покрышку верхних
отделов продолговатого мозга, моста и
среднего мозга (рис. 1.16). (Для более Tractus spino*
нейрон
легкого запоминания:
петля для латеральная пет5
ля — для акустических раздражителей).
Нервные клетки заднелатеральных
вентральных ядер таламуса являются
«третьими нейронами» в этой цепи (рис.
1.16). Их аксоны образуют
путь, tractus
который проходит через задние отделы нейрон
заднего бедра внутренней капсулы (кза5
ди от пирамидного пути) и через лу$
чистый венец, corona белого моз5
гового вещества к задней центральной
извилине (постцентральной извилине).
Поэтому эти чувствительные импульсы Грубая тактильная
мало дифференцированное
являются осознаваемыми. Соматотопи5 чувство давления
ческое расположение указанных воло5
кон на их пути к таламусу и к коре
соответствует наблюдаемому в спинном
1.17. Передний путь.
пути 19

нейрон
танавливаются вплотную друг к дру5
гу, он теряет равновесие. Он покачи5
вается и может упасть. Если глаза
открыты, больной может в значи5
тельной степени компенсировать ут5
рату глубокой чувствительности. При
нейрон мозжечковой атаксии такая компен5
сация не наблюдается.
Помимо задних путей, в таламусе также
заканчиваются еще два афферентных
пути спинного мозга, передний и лате5
gelatinosa ральный спинно5таламические пути.
1*й нейрон Эти пути представляют собой аксоны
«вторых нейронов», а не псевдоунипо5
лярных нейронов спинальных ганглиев
(см. рис. 1.17 и 1.18).

Боль, температура
(чувство щекотки, Спинно*таламические
сексуальные ощущения)
Передний спинно*таламический путь
1.18. Латеральный
Первыми нейронами этого пути явля5
ются псевдоуниполярные нервные клет5
ки спинальных ганглиев. Их перифери5
ламуса или постцентральной извилины ческие волокна имеют средней толщи5
данные проявления менее выражены. ны миелиновую оболочку и проводят
тактильные и слабо дифференцирован5
ные прессорные импульсы от рецепто5
Синдромы поражения ров кожи, таких, как волосяные мешоч5
задних канатиков ки и тактильные тельца. Центральные
1. Утрата чувства положения и ветви этих аксонов через задние кореш5
моции: При закрытых глазах пациент ки вступают в задние канатики спин5
не может определить положение сво5 ного Здесь они могут подняться
их конечностей. на высоту от 25х до 15 сегментов, а
2. При закрытых глазах также дать коллатерали, которые спус5
больной не может узнать и описать каются книзу на сегмента. На не5
форму и материал предмета, который которых уровнях эти волокна имеют
он ощупывает. синапсы с нейронами задних рогов
3. Нарушение двумерной дискриминаци$ (рис. 1.17). Нейроны задних рогов яв5
онной чувствительности. ляются «вторыми участву5
4. Нарушение вибрационной чувстви$ ющими в формировании переднего
тельности: Больной не ощущает спинно5таламического пути, tractus spi5
вибрацию камертона, установленного nothalamicus anterior. Этот путь перехо5
в области проекции кости. дит на противоположную сторону в сос5
5. Положительный симптом Ромберга: таве передней спайки,
Если больной закрывает глаза и ста5 anterior, кпереди от центрального спин5
новится в позу, когда ступни ног ус5 номозгового канала и располагается да5

3 136
20 1 Система чувствительности

Tractus spinoce*
rebellaris Гомонимная
Tractus
rebellaris

Nucleus et
— Nucleus cuneatus

Tractus
(мышечные веретена,
мышечные и сухожильные
суставов и т. д.)

Tractus
Вибрационная, дискриминационная,

чувство
(рецепторы кожи,
мышц и сухожилий,
тельца

spino*

anterior
(волосяные мешочки и
различные рецепторы кожи)

температура 1.19. Наиболее


(свободные нервные ные восходящие пути
окончания, тельца спинного мозга.
Крауээ и

лее в передней периферической зоне пе5 к постцентральной извилине коры го5


реднебоковых канатиков. Отсюда он ловного мозга. Тот факт, что централь5
восходит к заднелатеральному вент5 ные ветви первых нейронов поднима5
ральному ядру таламуса вместе с лате5 ются и спускаются по задним канати5
ральным спинно5таламическим путем кам и связаны многочисленными кол5
и медиальной петлей (см. рис. 1.19). латералями со «вторыми нейронами»,
Нейроны таламуса являются является тому, что пов5
нейронами», проводящими импульсы реждение спинно5таламического пути в
по волокнам таламокортикального пути поясничном и грудном отделах обычно
пути 21

Плечо Голова
Предплечье Шея
Туловище

Бедро

Верхняя часть ноги


Большой
руки
Нижняя часть ноги
Глаз

Лицо
Пальцы стопы,
гениталии
Верхняя f

Челюсть

Глотка

Живот,
внутренние
органы

Nucleus
thalami)

Tractus

Nucleus

Nucleus thalami

Corpus

1.20. медиальной петли и ла*


Nucleus вый, передне* терального пу*
боковая
проекция) ти к и далее через внутрен*
medialis нюю капсулу к постцентральной изви*
Tractus spinothalamicus lateralis лине.

не вызывает значительного нарушения Латеральный спинно*


тактильной чувствительности. Импуль5 таламический путь
сы легко обходят зону повреждения. Ес5
ли передний спинно5таламический путь Этот путь проводит болевую и темпе$
поражается в шейном отделе, то может ратурную чувствительность. Перифери5
выявляться легкая гипестезия на контр5 ческими рецепторами служат свободные
латеральной ноге. нервные окончания кожи. Они являют5

з*
22 1 Система чувствительности

ся окончаниями периферических ветвей периферии, а проводящие импульсы от


псевдоуниполярных нейронов спиналь5 шеи — наиболее медиально (см. рис.
ных ганглиев; эти ветви относятся к 121).
тонким волокнам группы А и почти В стволе мозга латеральный спин5
безмиелиновым волокнам группы С. но5таламический путь присоединяется
Центральные ветви входят в спинной в виде спинальной к медиальной
мозг через латеральные порции задних петле. Он оканчивается в вентральных
корешков. В спинном мозге они разде5 заднелатеральных ядрах таламуса (см.
ляются на короткие продольные колла5 рис. 5 5 . и V. с. Отсюда «третьи
терали, которые, поднявшись на нейроны» формируют таламокорти5
сегмента, образуют синапсы с нейрона5 кальный путь, который направляется к
ми субстанции (Ролан5 коре задней центральной извилины (см.
да), gelatinosa. Это рис. 1.20). Волокна, проводящие боле5
образующие латеральный вую и температурную чувствительность,
спинно5таламический путь, tractus spi5 располагаются в спинно5таламическом
nothalamicus lateralis (рис. 1.18). Его во5 пути настолько вплотную друг к
локна переходят через переднюю спайку что их невозможно разделить анатоми5
на противоположную сторону и подни5 чески. Поэтому при повреждении лате5
маются в латеральных отделах боковых рального спиноталамического пути
канатиков к таламусу. Как и волокна страдает как болевая, так и температур5
задних канатиков, волокна обоих спин5 ная чувствительность, хотя не всегда в
но5таламических путей имеют сомато5 равной степени.
топическую организацию: идущие от Латеральный спинно5таламический
нижних конечностей располагаются на путь является главным проводником

Funiculus posterior

Tractus

Tractus
posterior

Tractus
lateralis
Tractus
Tractus
Tractus

Tractus
Tractus 1.21. Срез спинного
Tractus с указанием топогра*
Tractus
фии и
щих путей и
Tractus anterior
ники Rexed; 1954).
Fasciculus
пути 23

болевой и температурной чувствитель5 ным зонам коры, в


ности. При пересечении этого пути во вилину. В то же время постцентральной
время операции, выполняемой билате5 извилине могут быть свойственны не
рально для устранения боли, неподда5 только чувствительные, но и двигатель5
ющейся никакому другому лечению ные реакции. Двигательные и чувстви5
(хордотомия), боль может исчезнуть не тельные корковые поля частично пере5
полностью. Это свидетельствует о том, крываются. Пэтому можно говорить о
что болевые импульсы могут прово5 центральных извилинах как о сенсомо$
диться также через вставочные нейроны области. В этой зоне чувстви5
по собственным волокнам внутренних тельные сигналы могут быть мгновенно
путей спинного мозга. Пересечение ла5 преобразованы в двигательные реакции
терального пути благодаря наличию сенсомоторной об5
в вентральных отделах белого вещества ратной связи, которая будет рассмотре5
спинного мозга приводит к утрате бо5 на ниже. Пирамидные волокна от этих
левой и температурной чувствительно5 замкнутых кругов обратной связи обыч5
сти на противоположной стороне с уров5 но идут непосредственно к клеткам пе5
ня, находящегося на сегмента ниже редних рогов спинного мозга, без во5
уровня операции. влечения вставочных нейронов. Хотя
Болевые и температурные импуль5 пре5 и постцентральной извили5
сы, достигшие таламуса, ощущаются, нами и существуют частичные пере5
но не дифференциируются. Только при крытия связей и функций, но прецент5
достижении импульсами коры головно5 ральная извилина до настоящего вре5
го мозга происходит дифференциация мени считается основной двигательной
зоной, а постцентральная — основной
На рис. 1.19 схематически изобра5 чувствительной зоной коры
жена топография путей чувствительно5 мозга. Импульсы, поступающие в кору
сти: их ход (согласно существующим головного мозга по афферентным во5
до настоящего времени представлени5 локнам «третьих нейронов», распреде5
ям) от задних корешков к тем областям, ляются в ней в определенном сомато5
где они заканчиваются. Все чувстви5 топическом порядке, корреспондируя со
тельные «третьи нейроны», связываю5 схемой чувствительности человека, сто5
щие таламус с корой головного мозга, ящего на голове. Более того, различные
проходят через заднее бедро внутренней виды чувствительности имеют различ5
капсулы кзади от пирамидного пути и ное пространственное представительст5
направляются к зоне восприятия чув5 во: поле Бродмана За получает импуль5
ствительных импульсов от всего тела, сы от мышечных веретен; поле —
расположенной в задней центральной болевые и температурные импульсы;
(или постцентральной) извилине, ци5 поле 1 — тактильные импульсы; поле
тоархитектоническим полям Бродмана 2 — импульсы давления (см., рис. 1.20
За, 2 и 1. Сюда «третьи нейроны» и 5S).
проводят импульсы поверхностной чув5 Как уже отмечалось выше, болевые,
ствительности — болевой, температур5 температурные и другие импульсы по
ной, тактильной, давления, а также, в достижении таламуса воспринимаются
некоторой степени, и импульсы глубо5 в виде неотчетливых, неясных ощуще5
кой чувствительности (рис. 1.20 и 55). ний. Дифференциация качества этих
Не все афферентные импульсы идут из импульсов в нашем сознании происхо5
таламуса к чувствительным зонам коры. дит лишь тогда, когда они достигают
Часть из них направляется к двигатель5 коры. Более высокоорганизованные ви5
24 1 Система чувствительности

Сегменты спинного
с выходящими
корешками

1.22. Соотношение между


сегментами спинного мозга с
выходящими из них корешка*
N. п. ми и телами позвонков.

ды чувствительности, такие, как дву5 приятия болевых, температурных и так5


мерная дискриминационная чувстви5 тильных раздражителей, тогда как дис5
тельность, точная индикация локализа5 криминационная чувствительность и
ции каждого раздражения в отдельно5 чувство позы полностью исчезают в со5
сти, реализуются в коре головного моз5 ответствующих областях противопо5
га. Повреждение чувствительных зон ложной поражению стороны тела (по5
коры вызывает лишь уменьшение вос5 скольку все чувствительные пути преж5
пути 25

де чем поступить в кору, пересекают но и ряд эфферентных путей. К ним


среднюю линию и переходят на проти5 относятся пирамидные пути, обеспечи5
воположную сторону). вающие выполнение произвольных
Такие функции, как, к примеру, сте$ движений, и, кроме того, многочислен5
реогноз (узнавание предметов на ошупь) ные так называемые экстрапирамидные
требуют участия дополнительных ассо5 пути, оказывающие влияние на слож5
циативных зон. Эти зоны располагают5 ные рефлекторные механизмы спинно5
ся в теменной доле, где интегрируется го мозга. На рис. 1.21 изображен попе5
множество отдельных каса5 речный срез спинного мозга и указано
ющихся размера, формы, физических расположение различных чувствитель5
свойств предмета (острота или тупость, ных, а также нисходящих двигательных
мягкость, тяжесть, тепло или холод, и путей и их соотношение друг с другом.
т. д.), и происходит сравнение возник5 Показан ход волокон чувствительных
шего образа с тактильными ощущения5 нейронов». Эти клетки распо5
ми, имевшими место ранее. Поврежде5 ложены в задних рогах, а их аксоны
ние нижней теменной доли может при5 направляются к нейронам ствола мозга
вести к нарушению узнавания предме5 в составе переднебоковых канатиков.
тов на ощупь на стороне, противопо5 К числу этих путей принадлежат,
ложной стороне поражения. Нарушение например, спинно5ретикулярный, trac5
этой способности называется астерео$ tus spinoreticularis, спинно5тектальный,
гнозом. tractus spinotectalis, спинно5оливарный,
Спинной мозг содержит не только tractus spinoolivaris, и спинно5преддвер5
афферентные пути и собственные внут5 ный, tractus spinovestibularis, пути (рис.
ренние соединительные волокна, такие, 1.21). Они относятся к группе аффе5
как собственные пучки, fasciculi proprii, рентных путей, соединяющих круги об5

N. suboccipitalis —

N. occipitalis

N. occipitalis minor N.
sus (XII)

N. auricularis

Ansa

N. n.

N.
1.23. Шейное сплетение.
N. dorsalis scapulae

N.

Fasciculus lateralis T1

Fasciculus posterior
* N.
Fasciculus

N.
N.
cutaneus N. pectoralis lateralis
N. pectoralis medialis

* * N.

N . subscapularis

N. ulnaris N.
1.24 Плечевое сплетение.

N.

N.

N. cutaneus lateralis

N.

N.

N. glutaeus
N.

N.
N. peronaeus (fibularis) communis*
N.
N. cutaneus femoris
1.25. Пояснично*крестцовое
сплетение.
Спинной мозг и периферическая иннервация 27

Нервный
корешок

Рис. 1.26. Нервные корешки,


разделяясь в сплетениях на
периферические нервы,
имеют на коже
ное представительство
матомы). Зоны сегментарной
иннервации перекрываются.

S1

N. auricula

N. transversus

Кожная иннервация головы и шеи ветвями тройнично*


го нерва и нервами, происходящими из верхних шей*
ных сегментов спинного мозга.

торые важные особенности спинного


мозга.

Спинной мозг и периферическая


1.27а. иннервация
Упрощенная схема сегментарной иннервации
У взрослых спинной мозг короче, чем
ратной связи экстрапирамидной систе5 позвоночник. Спинной мозг оканчива5
мы, о которых речь пойдет ниже. ется примерно на уровне межпозвонко5
но$преддверный путь расположен в шей5 вого диска между первым и вторым
ном отделе спинного мозга выше уров5 поясничными позвонками (рис. 1.22).
ня С4 и прилежит к До 35х месяного возраста сегменты
ному пути, tractus Воз5 спинного мозга, обозначаемые по их
можно, он является коллатералью дор5 корешкам, располагаются прямо напро5
сального спинно5мозжечкового пути. тив соответствующих позвонков. Затем
Теперь необходимо отметить неко5 рост позвоночника происходит быстрее,
28 1 Система чувствительности

N. maxillaris

Сегментарная иннервация Hansen*Schliack).

чем рост спинного мозга. Корешки, на5 ся на уровне третьего поясничного по5
правляясь к свои межпозвонковым от5 звонка.
верстиям, идут косо вниз и становятся За исключением сегментарного от5
все длиннеее и длиннее по направлению хождения нервных корешков, в самом
к концу спинного мозга спинном мозге не обнаруживается мор5
ного мозга), который обычно находится фологических признаков метамерного
деления (см. рис. 1.22). Несоответствие
на уровне 25го поясничного позвонка.
между локализацией сегментов спинно5
Ниже этого уровня субарахноидальное го мозга и соответствующих позвонков,
пространство, имеющее здесь вид сум5 увеличивающееся по мере приближения
ки, содержит лишь передние и задние к конусу, должно учитываться при оп5
корешки, которые образуют конский ределении уровня поражения спинного
хвост (рис. 2.34). В редких случаях ко5 мозга.
нус спинного мозга может заканчивать5 Корешки сегментов спинно5
Спинной мозг и периферическая иннервация 29

1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

го мозга покидают позвоночный канал Между С4 и ТЫ, а также между L2


через межпозвонковые отверстия, рас5 и S3 сегментами диаметр спинного
положенные на уровне верхнего (ораль5 мозга увеличивается. Шейное и пояснич$
ного) края тела каждого позвонка. По5 ное утолщения возникают в связи с тем,
скольку шейный отдел спинного мозга что корешки нижней половины шейно5
имеет на один сегмент больше по срав5 го отдела спинного мозга дают начало
нению с числом шейных позвонков, то плечевому сплетению, иннервирующе5
корешок 85го сегмента покидает канал му верхние конечности, а корешки люм5
через межпозвонковое отверстие, распо5 отдела образуют люмбо5
ложенное между 75м шейным и 15м сакральное сплетение, иннервирующее
грудным позвонками. С этого уровня и нижние конечности (рис. 122).
ниже нервные корешки проходят через При образовании сплетений каждая
межпозвонковое отверстие на уровне пара корешков отдает ветви к несколь5
нижнего края соответствующего по5 ким различным периферическим нер5
звонка. вам; иными словами, каждый перифе5
30 1 Система чувствительности

spinalis
(Tractus spinothalamicus
et lateralis) spinothalamicus lateralis

Nucleus sensorius
principalis n.

Nucleus et tractus spinalis


n.

Tractus spinothalamicus
lateralis

1.30. Клинические синдромы


поражения проводников чувстви*
тельности на уровнях, отмеченных
красными линиями и обозначен*
ных буквами латинского алфавита
(подробности в тексте).

рический нерв образован волокнами не5 дерматомами, или дерматомными


скольких корешков, выходящих из при5 зонами (рис. 1.26).
лежащих друг к другу сегментов спин5 Дерматомов имеется столько, сколь5
ного мозга (рис. 1.23, 124 и 1.25). До5 ко и сегментов спинного мозга, отда5
стигнув периферии, афферентные во5 ющих нервные корешки. На рис. 1.28
локна вновь соединяются соответствен5 показаны все дерматомы тела (вид спе5
но их первоначальной принадлежности реди и сзади). Лучше всего метамерная
задним корешкам и иннервируют оп5 организация дерматомов видна на при5
ределенные сегменты кожи, называе5 мере грудного отдела. Все дерматомы
Спинной мозг и периферическая иннервация 31

частично перекрывают друг друга (рис. болевой. Таким образом, при повреж5
126), поэтому выпадение функции од5 дении одного или двух корешков сни5
ного отдельного корешка обнаружить жение болевой и температурной чувст5
бывает трудно. Лишь выпадение функ5 вительности обнаружить легче, чем сни5
ции нескольких смежных корешков жение тактильной чувствительности.
приводит к сегментарному нарушению Это необходимо учитывать для выявле5
чувствительности. Тот факт, что каждый ния гипалгезии или анальгезии при по5
дерматом соответствует определенному дозрении на корешковое повреждение.
сегменту спинного мозга, имеет боль5 При повреждении периферического
шое диагностическое значение при оп5 нерва зона гипестезии существенно
ределении уровня поражения спинного больше зоны гипалгезии. Поэтому ги5
мозга. Рис. приводится для того, пестезия выявляется значительно рань5
чтобы легче было понять и запомнить ше. Иногда бывает трудно отличить чув5
сегментарную иннервацию тела (шей5 ствительные нарушения, вызванные по5
ные, грудные, поясничные и крестцовые ражением С8 корешка, от нарушений
дерматомы). чувствительности, обусловленных по5
Безусловно, при повреждении части вреждением локтевого нерва, а также
сплетения или отдельных перифериче5 нарушения чувствительности при пора5
ских нервов картина нарушения чувст5 жении корешков от нарушений
вительности будет отличаться от той, чувствительности, в с
которая наблюдается при повреждении патологией малоберцового нерва. Зоны
корешков. Вовлечение в патологический чувствительных нарушений в рассмот5
процесс сплетения приводит к преиму5 ренных случаях практически идентич5
щественному нарушению двигательных ны, как видно из сравнения рисунков
функций в виде типичных синдромов, 1.28 и 129.
которые будут описаны в ниже в главе, Каждый периферический чувстви5
посвященной двигательным функциям. тельный нерв имеет четко очерченную
Необходимо повторить еще раз, что зону иннервации, что позволяет выяв5
волокна, образующие периферический лять поражение нерва путем тщатель5
нерв, происходят из различных кореш5 ного обследования. Например, можно
ков. При повреждении нерва волокна, обнаружить, что зона дизестезии соот5
иннервирующие часть дерматома, не ветствует зоне иннервации наружного
могут объединиться с волокнами, ин5 кожного нерва бедрй и что именно этот
нервирующими другую его часть, по5 нерв ответственен за
скольку они идут в составе различных
нервов. Следовательно, нарушение чув5
ствительности, вызванное повреждени5
ем периферического нерва, полностью Синдромы поражения проводников
отличается от нарушения чувствитель5
ности, обусловленного поражением ко$ нарушения чувствительно5
решка. Перекрытие зон иннервации со5 сти различаются в зависимости от уров5
седних нервов значительно меньше, чем ня поражения чувствительных провод5
перекрытие зон корешковой иннерва5 никовых путей. На рис. 1.30 показаны
ции, что существенно облегчает выяв5 десять различных локализаций возмож5
ление чувствительных нарушений при ного поражения, обозначенных красны5
поражении нервных стволов. ми поперечными линиями и помечен5
В дерматомах зоны перекрытия так5 ные буквами латинского алфавита (от
тильной чувствительности больше, чем до
32 1 Система чувствительности

Локализация а или корковое или Локализация f: при поражении ме5


подкорковое поражение сенсомоторной диальной петли и переднего спинно5та5
зоны руки (а) или ноги вызывает ламического пути на противоположной
парестезии (покалывание, мурашки и стороне тела нарушаются все виды чув5
т. д.) и онемение в соответствующей ствительности, кроме болевой и темпе5
конечности на противоположной сторо5 ратурной.
не, более выраженные в дистальных от5 Локализация g: повреждение ядра и
делах. Парестезии могут возникать в спинального пути тройничного нерва и
форме фокальных сенсорных припад5 латерального спинноталамического пу5
ков. При вовлечении двигательных зон ти приводит к нарушению болевой и
коры также двигательные температурной чувствительности на ип5
фокальные припадки (Джексоновские стороне лица и контрла5
атаки). теральной стороне туловища.
Локализация с: поражение, вовлека5 Локализация h: повреждение задних
ющее все чувствительные пути непо5 канатиков вызывает нарушение чувства
средственно перед их входом в позы, вибрационной, дискриминацион5
вызывает нарушение всех видов чувст5 ной и других видов глубокой чувстви5
вительности в противоположной поло5 тельности, приводящее к развитию
вине тела. атаксии на стороне поражения.
Локализация d: если повреждаются Локализация i: повреждение задних
все чувствительные пути за исключе5 рогов спинного мозга ведет к утрате
нием проводников болевой и темпера5 болевой и температурной чувствитель5
турной чувствительности, то гипестезия ности на стороне поражения; все ос5
наступает на противоположной стороне тальные виды чувствительности оста5
лица и при этом болевая и ются сохранными (диссоциированное
температурная чувствительности сохра5 расстройство чувствительности).
няются. Локализация к: повреждение не5
Локализация е: если зона поражения скольких соседних задних корешков со5
расположена в стволе мозга и ограни5 провождается корешковой парестезией
чивается областью петли тройничного и болью, а также снижением или утра5
нерва и латерального спинно5таламиче5 той всех видов чувствительности в со5
ского пути, то на противоположной сто5 ответствующем сегменте тела. Если по5
роне тела и туловища нарушается бо5 вреждаются корешки, интернирующие
левая и температурная чувствитель5 •руку или ногу, то, кроме того, наблю5
ность, а все остальные виды чувстви5 дается гипотония или атония, арефлек5
тельности остаются сохранными. сия и атаксия.
2 Двигательная система

Произвольные движения мышц связа5 слой 45го цитоархитектониче5


ны с длинными нервными волокнами, ского поля. Они обеспечивают отдель5
которые начинаются от корковых ней5 ные точные целенаправленные движе5
ронов и спускаются к клеткам передних ния. Эти нейроны включают гигантские
рогов спинного мозга. Эти волокна фор5 пирамидные клетки Беца, дающие ак5
мируют или соны с толстой миелиновой оболочкой
пирамидный путь, tractus (рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак5
seu Они являются аксонами
соны составляют лишь от до
нервных клеток, расположенных в дви5
всех волокон пирамидного пути. Основ5
гательной зоне коры, в
извилине, praecentralis, преимуще5 ная часть волокон пирамидного тракта
ственно в 45м цитоархитектоническом начинается от мелких пирамидных, или
поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред5 веретенообразных, клеток в двигатель5
ставляет сравнительно узкую полосу, ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около
распространяющуюся вдоль централь5 волокон пирамидного тракта, ос5
ной борозды от латеральной, или силь5 тальные начинаются в других полях
виевой, борозды до верхнего края полу5 сенсомоторной области (см. рис. 2.1).
шария и затем по передней части па5 Мотонейроны 4 поля контролируют
рацентральной дольки на медиальной тонкие произвольные движения скелет5
поверхности полушария. Оно лежит на5 ных мышц противоположной полови5
против чувствительной коры постцент5
ральной извилины. Нейроны,
рующие глотку и гортань, расположены
в его нижней части, вблизи
борозды. Затем в восходящем порядке
следуют нейроны к мышцам лица,
туловища и ног (рис. 22). Такая сома5
тотопическая проекция соответствует
стоящему на голове человеку. Схема
расположения человека в чувствитель5
ной коре постцентральной извилины
приведена ранее (рис. 1.20).
Abb. 2.1
Мотонейроны расположены не толь5
ко в поле 4; они также встречаются в
2.1 область с первичным моторным
соседних кортикальных полях. Однако полем 4 в прецентральной извилине и премоторными
основная их масса занимает 5 корти5 полями 6 и 8.
34 2 Двигательная система

Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя


через венец, его волокна
сходятся вместе в области заднего
бедра внутренней капсулы в
топическом порядке.

ны тела, поскольку большинство воло5


кон пирамидного тракта переходит на
противоположную сторону в нижней ча5
сти продолговатого мозга (рис. 2.4).
Стимуляция поля 4 индуцирует общие
движения отдельных мышц, в то время
как стимуляция поля 6 вызывает более
сложные движения, такие, как движения
всей руки или ноги.
Импульсы пирамидных клеток дви5
гательной коры идут по двум путям,
заключенным в ростральной части пи5
рамидного тракта. Один из них — кор$
путь, tractus corticonuclearis
(corticobulbaris), который заканчивается
на ядрах черепных двигательных нервов
в стволе мозга. Другой —
номозговой путь, tractus corticospinalis,
представляющий значительно более
Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель
Крупные клетки формируют пирамидный путь.
толстый пучок. Он оканчивается в пе5
редних рогах спинного мозга на вста5
или пирамидный путь 35
Передняя

Ножка

Medulla

Decussatio

Tractus —
anterior (прямой) (перекрещенный)

Abb. 2.4

2.4 Ход пирамидных путей.

нейронах, которые, в свою оче5 Корково*спинномозговой


редь, синаптически связаны с больши5 пирамидный путь
ми мотонейронами передних рогов. Эти
нейроны передают импульсы по перед5 Покинув двигательную кору, волокна
ним корешкам спинного мозга и пери5 корково5спинномозгового пути прохо5
ферическим нервам к двигательным дят через белое вещество в составе
концевым пластинкам скелетных мышц чистого венца и сходятся в области зад5
(рис. 2.4). него бедра внутренней капсулы. В очень

4
36 2 Двигательная система

компактном виде они проходят в сома5 передних рогов спинного мозга (рис.
тотопическом порядке внутреннюю кап5 1.10 и 2.4).
сулу и вступают в среднюю часть ножек
мозга. Здесь они представляют из себя
компактный пучок, который опускается или
в центр основания каждой из половин бульбарный путь
моста, будучи окруженным множеством
нейронов ядер моста и волокнами раз5 Волокна, образующие корково5ядерный
личных систем. На уровне перехода путь, покидают ростральный
моста в продолговатый мозг пирамид5 ный путь на уровне среднего мозга и
ные пути становятся заметными сна5 перемещаются несколько дорсальнее,
ружи и формируют удлиненные пере5 как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а.
вернутые пирамиды по обе стороны от По пути к ядрам двигательных череп5
передней средней линии — отсюда и ных нервов часть этих волокон перехо5
происходит название — пирамидные дит на противоположную сторону, а
пути. В нижней части продолговатого часть остается неперекрещенной (дета5
мозга волокон каждого пира5 ли см. на срезах с ядрами черепных
мидного тракта переходят на противо5 нервов). Пути подходят к ядрам тех
положную сторону в перекресте пира5 нервов, которые обеспечивают произ5
мид и образуют латеральный корково$ вольную иннервацию лицевой и ораль5
путь, tractus ной мускулатуры: тройничного (V), ли5
Оставшиеся неперекрещен5 цевого (VII), (IX),
ными волокна продолжают спускаться блуждающего (X), добавочного (XI) и
в передних канатиках, формируя перед5 подъязычного (XII) нервов.
ний корково5спинномозговой путь, Заслуживает внимания и другой пу5
tractus anterior. Его волок5 чок. Он начинается не в передней цент5
на переходят на противоположную сто5 ральной извилине, а в глазной области
рону на сегментарных уровнях в составе 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 2.5). Его
передней белой спайки спинного мозга импульсы обеспечивают содружествен5
(рис. 2.6). В шейных и грудных сег5 ные движения Он называется кор$
ментах спинного мозга некоторые во5 путем, tractus
локна, возможно, соединяются с клет5 но утвердилось мне5
ками переднего рога своей стороны; ние, что в него входит и часть корко5
ким образом, мышцы шеи и туловища во5ядерного пути. После того, как во5
получают корковую иннервацию с обеих локна этого пучка покидают поле 8, они
сторон. присоединяются к волокнам пирамид5
Те волокна, которые пересеклись на ного пути в области лучистого венца.
уровне перекреста пирамид, спускаются Затем они проходят более вентрально
в виде латерального корково5спинно5 через заднюю ножку внутренней капсу5
мозгового пути в боковом канатике лы, а далее поворачивают в каудальном
спинного мога, становясь все тоньше и направлении по пути к ядрам черепных
тоньше по мере приближения к пояс5 нервов, обеспечивающих движения
ничному отделу, так как отдают по пути глазных яблок: глазодвигательного
ответвления. Приблизительно во5 (III), блокового (IV) и отводящего (VI).
локон переключаются на вставочные Импульсы из поля 8 не ответственны
нейроны, которые в свою очередь об5 за иннервацию отдельных глазных
разуют синапсы с большими альфа5мо5 мышц. Они действуют синергично,
тонейронами и гамма5мотонейронами обеспечивая содружественные движения
Корково*ядерный или корково*бульбарный путь 37

2.5 Экстрапирамидные пути.

глаз в противоположную сторону бражением черепных нервов). Для того,


дружественное Не ясно, чтобы понять работу периферических
где волокна корково5 мотонейронов в стволе мозга и спинном
среднемозгового пути. Известно только, необходимо рассмотреть также
что они не образуют прямых синапти5 и другие двигательные пути. Они входят
связей с нейронами ядра гла5 в состав экстрапирамидной
зодвигательного нерва (см. срез с изо5 ной системы.
38 2 Двигательная система

Экстрапирамидная некоторыми другими ядрами покрыш5


система ствола головного мозга. В этих
структурах импульсы переключаются
Термин «экстрапирамидная двигатель5 на дополнительные нейроны, а от них
ная система» обозначает все двигатель5 через вставочные нервные клетки спу5
ные пути, которые не проходят через скаются к мотонейронам передних ро5
пирамиды продолговатого мозга (рис. гов спинного мозга в составе покрышеч$
2.5); их важным свойством является ре5 tractus tectospinalis,
гулирующее влияние на двигательные tractus
кольца обратной связи в спинном моз5 rubrospinalis,
гу, стволе мозга, мозжечке и коре боль5 tractus
ших полушарий. Существуют, напри5 tractus vestibulospinalis, и
мер, пути, других путей (рис. 2.5). Через эти пути
соединя5 экстрапирамидная система влияет на
ющие кору большого мозга с мозжеч5 двигательную активность спинного
ком. Частью этой системы являются и мозга.
те волокна, которые соединяют кору На рис. 25 показано, что кора лоб5
больших полушарий с серым вещест5 ной, теменной и затылочной долей свя5
вом экстрапирамидной системы (серы5 зана посредством нервных волокон с
ми структурами), такими, как полосатое мостом. Эти волокна являются аксона5
тело, красное ядро, черная субстанция, ми «первых нейронов» различных кор5
а также с ретикулярной формацией и ково5мосто5мозжечковых путей. Волок5

2.6 Нисходящие двигательные синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.


Экстрапирамидная двигательная система 39

на лобно5мостового пучка располагают5 и координировать произвольные движе5


ся в передней ножке внутренней капсу5 ния через экстрапирамидную систему.
лы, непосредственно перед пирамидны5 Более подробно этот вопрос обсуждается
ми волокнами к мышцам лица. В сред5 в главе 4 (Мозжечок).
нем мозгу они занимают медиальную Экстрапирамидная система допол5
четверть ножки мозга вблизи межнож5 няет кортикальную систему произволь5
ных движений, поднимая ее функцио5
Волокна от теменной, височной и нирование на более высокий уровень,
затылочной долей проходят через зад5 при котором каждое произвольное дви5
нюю часть задней ножки внутренней жение оказывается очень точно подго5
капсулы и заднебоковую часть ножки товленным и выполняется плавно.
мозга. Все указанные корково$мостовые Пирамидный путь (через вставоч5
волокна образуют синапсы с группами ные нейроны) и экстрапирамидная цепь
нейронов в основании варолиева моста. нейронов в конечном счете встречаются
Эти «вторые нейроны» посылают свои на двигательных нейронах переднего
аксоны в контрлатеральную кору моз5 рога спинного мозга, на альфа5клетках
жечка. Вследствие этих связей кора моз5 и более мелких гамма5клетках, оказы5
жечка получает, так сказать, копию всех вая на них частично активирующее и
двигательных импульсов, происходя5 частично ингибирующее влияние (рис.
щих из коры больших полушарий. Моз5 2.6).
жечок получает также информацию о Группы нервных волокон в виде от5
всей двигательной активности на пери5 дельных трактов занимают в белом ве5
ферии. Таким образом мозжечок ока5 ществе спинного мозга определенные
зывается в состоянии контролировать зоны. На рис. 2.7 афферентные пути
40 2 Двигательная система

изображены серым и эфферентные пу5 вреждением экстрапирамидных путей,


ти — красным цветом. В пределах раз5 которые оканчиваются на клетках пе5
личных путей волокна сгруппированы редних рогов спинного мозга и акти5
в соматотопическом порядке; тракты, вируют гамма5мотонейроны, иннерви5
однако, не четко отграничены друг от рующие интрафузальные волокна мы5
друга, поскольку краевые волокна со5 шечных веретен. В результате оказыва5
седних путей смешиваются. Пирамид5 ется такое влияние на кольцо обратной
ные пути свободны от примесей каких5 связи, регулирующее длину мышц, что
либо других волокон только в области сгибатели руки и разгибатели ноги фик5
пирамид продолговатого мозга. По5 сируются в положении наибольшего
вреждение пирамидных путей в других укорочения. Больной не способен более
областях, кроме пирамид, всегда сопро5 влиять на длину мышц, так как он не
вождается также поражением экстрапи5 может произвольно подавлять фузимо5
рамидных торную гиперактивность.
Приведенные анатомические дан5 Следует дифференцировать тормоз5
ные имеют клиническое значение. В ные и активирующие волокна. Предпо5
случае прерывания только пирамидных лагают, что ингибирующие волокна тес5
волокон, что возможно при поражении но переплетены с пирамидными. Это
коркового поля 4 или пирамид, разви5 служит причиной того, что они также
вается вялый паралич. При очагах другой всегда повреждаются при поражениях
локализации наряду с пирамидными пирамидного пути. Активирующие во5
путями вовлекаются и экстрапирамид5 локна страдают при этом в меньшей
ные пути, преимущественно ретикуло5 степени и сохраняют свое влияние на
спинальный и вестибулоспинальный мышечные веретена. Следствием этого
тракты, и формирующийся при этом является спастичность мышц и гипер5
паралич всегда спастичный. рефлексия в сочетании с клонусом.
Спастический паралич всегда сви5
Поражение пирамидных и детельствует о том, что очаг поражения
экстрапирамидных путей локализуется в в стволе головного
Перерыв пирамидного пути нару5 мозга или в спинном мозгу.
шает передачу всех стимулов произ5 том повреждения пирамидного тракта
вольных движений от двигательной ко5 является утрата наиболее тонких про5
ры к клеткам передних рогов спинного извольных движений, особенно замет5
мозга. Результатом является паралич ная в руках, пальцах и лице.
мышщ, иннервируемых этими клетка5 Как указано выше, повреждение пи5
ми. Если прерывание пирамидного пути рамидного пути прерывает произволь5
произошло внезапно, то подавляется ре5 ные импульсы на всем протяжении от
флекс мышц на растяжение. Это озна5 мозговой коры до соответствующих
чает, что вначале паралич является вя5 двигательных нейронов передних рогов
лым. Могут пройти дни и недели, преж5 спинного мозга. Иннервируемые этими
де чем рефлекс восстановится. Когда мотонейронами мышцы уже более не
это произойдет, веретена подлежат произвольному управлению.
становятся более чувствительными к Небольшой очаг во внутренней капсуле
растяжению, чем они были до того. Осо5 может повредить сразу все плотно упа5
бенно это относится к сгибателям руки кованные в этой области пирамидные
и разгибателям ноги. волокна и вызвать развитие спастиче5
Указанная гиперчувствительность ского паралича мышц всей противопо5
рецепторов растяжения обусловлена по5 ложной половины тела. Паралич контр5
Экстрапирамидная двигательная система 41

2.8 Клинические синдромы перерыва двига*


тельных путей. (Детали см. в тексте).

латеральный в связи с тем, что пира5 или только ноги. В случае повреждения
мидные волокна ниже очага поражения, пирамидного пути ниже уровня пере5
в области продолговатого мозга, пере5 креста развивается гемиплегия ипсила5
ходят на противоположную сторону. Та5 теральных конечностей. Двусторонний
ких же размеров очаг в области лучис5 очаг в мозгу или верхнешейных отделах
того венца может вызвать лишь час5 спинного мозга вызывает тетраплегию.
тичный паралич, например, только руки Спастический паралич характеризу5
42 2 Двигательная система

ется появлением патологических знаков к развитию вялого пареза и довольно


спастичности со стороны пальцев руки часто — к фокальным эпилептиче5
или ноги, как, например, симптома Ба$ ским припадкам (джексоновская
бинского. Хотя его неврогенный меха5 эпилепсия). В диагностическом пла5
низм до конца не ясен, появление этого не важно знать, откуда начинаются
симптома однозначно указывает на по5 судороги.
ражение пирамидного пути. Другой, ме5 б) Поражение внутренней капсулы: Раз5
нее достоверный, симптом заключается вивается спастическая гемиплегия,
в исчезновении кожных рефлексов, на5 поскольку в этой области пирамид5
пример, брюшных или кремастерного. ные и экстрапирамидные волокна
очень тесно прилежат друг к другу.
В связи с одновременным вовлече5
Синдром нием корково5ядерного пути, наблю5
спастического паралича дается также контрлатеральный па5
ралич лицевого и,
Основные симптомы язычного нервов. Большинство дви5
1. Снижение силы в сочетании с утратой гательных ядер черепных нервов
способности к тонким движениям. снабжаются пирамидным путем би5
2. Спастическое повышение мышечного латерально, полностью или частично
тонуса (гипертония). (см. срез черепных нервов). Внезап5
3. Повышение проприоцептивных реф5 ное поражение вызывает развитие
лексов с клонусом или без него. мипаралича, который вначале имеет
4. Снижение или выпадение экстеро5 вялый характер в связи с шокопо5
цептивных рефлексов (брюшных, добным действием на перифериче5
кремастерного, подошвенного). ские нейроны. Спустя часы или дни
5. Появление патологических рефлексов гепипаралич становится спастиче5
(Бабинского, Гордона, ским, что повреждением
Менделя5Бехтерева и др.). не только пирамидных, но и
6. Отсутствие дегенеративной мышеч5 пирамидных
ной атрофии. в) Поражение ножки мозга: Очаг в дан5
ной области вызывает развитие
Специфические контрлатеральной спастической ге5
Симптоматика зависит от локализации миплегии, которая может сочетаться
очага поражения по ходу пирамидного ипсилатеральным параличом гла5
пути. На рис. 2.8 изображено восемь зодвигательного нерва (см. описание
различных уровней поражения пира5 синдрома Вебера [рис. 3.
мидного тракта, обозначенных черными г) Поражение моста: Следствием яв5
полосками и буквами от «а» до «з». ляется контрлатеральная и, возмож5
а) Субкортикальное поражение (опу5 но, билатеральная гемиплегия. Часто
холь, гематома, инфаркт и т. д.): Раз5 повреждаются не все пирамидные во5
вивается контрлатеральный парез ру5 локна. Поскольку волокна к ядрам
ки или Наиболее часто нару5 лицевого и нервов от5
шаются тонкие искусные произволь5 ходят несколько указан5
ные движения. Наблюдается монопа5 ные нервы могут оставаться интакт5
рез, а не моноплегия. Это ными. С другой стороны,
ется почти полной сохранностью экс5 развитие ипсилатерального паралича
трапирамидных волокон. Маленький отводящего или тройничного нервов
очаг в области коркового поля 4 ведет (см. рис. 3.60 и 3.61).
Периферический нейрон, двигательный и чувствительный 43

д) Поражение пирамиды: вызывает вя5


лый контрлатеральный гемипарез.
Гемипаралич не развивается, по5
скольку страдают исключительно пи5
рамидные волокна. Экстрапирамид5
ные волокна расположены в продол5
говатом мозгу дорсальнее и остаются

е) Поражение на шейном уровне: По5


вреждение латерального пирамидно5
го пути при таких заболеваниях, как
боковой амиотрофический склероз
или рассеянный склероз, вызывает
развитие спастической гемиплегии
на одноименной стороне, поскольку
пирамидный тракт уже совершил пе5
рекрест. Паралич спастический, по5
скольку экстрапирамидные волокна,
совершившие перекрест вместе с пи5
рамидными, также повреждены.
ж) Поражение на грудном уровне: Пе5
рерыв латерального пирамидного пу5
ти, обусловленное такими заболева5
ниями, как боковой амиотрофиче5
ский склероз или рассеянный скле5
роз, вызывает спастическую ипсила5
ноги. Двусто5
роннее повреждение вызывает пара5
плегию.
з) Поражение переднего корешка: Раз5
вивающийся при этом паралич ип5
силатеральный и вялый в результате
повреждения периферического, или
2.9 Альтернирующая
нижнего, мотонейрона.
Очаг поражения в области перекрес5
та пирамидных путей вызывает разви5 спинномозгового, преддверно5спинно5
тие редкого синдрома перекрестной ге5 мозгового, красноядерно5спинномозго5
миплегии (альтернирующей гемипле5 вого и других), а также афферентные
гии). Ее механизм иллюстрируется волокна, вступающие в спинной мозг
рисунком 2.9. через задние корешки, оканчиваются на
телах или дендритах больших и малых
альфа5мотонейонов, а также на малых
Периферический нейрон, двига* гамма5клетках непосредственно, либо
и чувствительный через вставочные, ассоциативные и ко5
миссуральные нейроны внутреннего
Волокна пирамидного пути и различ5 нейронального аппарата спинного моз5
ных экстрапирамидных путей (рети5 га. В отличие от псевдоуниполярных
куло5спинномозгового, покрышечно5 нейронов спинномозговых узлов, ней5
44 2 Двигательная система

2.10 Корешковая и пери*


ферическая иннервация мышц.

роны передних рогов мультиполярны. и формируют передние,


Их дендриты имеют множественные си5 вентральные корешки. Каждый пе5
наптические связи с различными аф5 редний корешок присоединяется к зад5
ферентными и эфферентными система5 нему корешку тотчас дистальнее спи$
ми. Некоторые из них оказывают об5 налъного ганглия, и вместе они образуют
легчающее, а некоторые тормозящее спинномозговой периферический нерв
действие. (рис. 2.6). Таким образом, каждый сег5
В передних рогах мотонейроны объ5 мент тела иннервируется своей парой
единены в группы, образующие неиме5 спинномозговых нервов. Нервы состоят
ющие сегментарного разделения колон5 не только из афферентных чувствитель5
ки (рис. 2.10). Эти колонки организо5 ных (соматических) и
ваны в порядке. На двигательных (соматических) волокон,
шейном уровне мотонейроны латераль5 но также из эфферентных вегетативных
ных отделов передних рогов иннерви5 волокон, берущих начало в боковых ро5
руют кисти и руки, а медиальных5 гах серого вещества спинного мозга, и
мышцы шеи и грудной клетки. На по5 из афферентных вегетативных волокон.
ясничном уровне нейроны, иннервиру5 Хорошо миелинизировнные, быст5
ющие стопы и ноги, также расположены ропроводящие аксоны больших альфа5
в латеральных отделах передних рогов, мотонейронов называются во5
а иннервирующие туловище — в ме5 локна (рис. 1.9); они направляются не5
диальных. посредственно к экстрафузальной
Аксоны клеток передних рогов по5 кулатуре и отдают по мере распростра5
кидают спинной мозг в виде корешко5 нения в дистальном направлении все
вых волокон (корешковых нитей), ко5 больше и больше ветвей. Волокна окан5
торые затем на сегментарных уровнях чиваются на двигательных концевых
Периферический нейрон, двигательный и чувствительный 45

Синдром пораже*
ния корешков С7 и С8 с
указанием мышц и дерма*
томов и

peronaeus

Рис. 2.12 Синдромы поражения


корешков L4, L5 и с указа*
нием мышц и дерматомов (по
и Schliack).
S1
46 2 Двигательная система

пластинках соответствующего им числа мидных путей, а также от внутрисег5


мышечных волокон. Клетки передних ментарных и межсегментарных нейро5
рогов, аксоны и иннервируемые ими нов, участвующих в рефлекторной дея5
мышечные волокна называются двига$ тельности, к мышечным волокнам.
тельными единицами (Шеррингтон). Мышцы, осуществляющие тонкие,
Этот конечный общий путь проводит им5 изысканные движения, имеют в своем
пульсы от пирамидного и экстрапира5 распоряжении множество клеток перед5

2.13 Ход важнейших перифе*


рических двигательных нервов.
Периферический нейрон, двигательный и чувствительный 47

2.14 Синдромы вялого паралича: а па*


дающая кисть (лучевой нерв), б когтистая
кисть (локтевой нерв), в благословляющая
рука (срединный нерв), г обезьянья лапа
(срединный и локтевой нервы).

них рогов спинного мозга, и каждая из 1.9). Из других нейронов передних ро5
них иннервирует не более, чем гов спинного мозга следует упомянуть
мышечных волокон. Напротив, крупные клетки Реншоу. Как показано на рис.
мышцы, ответственные за грубые прос5 большой альфа5мотонейрон отдает
тые движения, как, например, ягодич5 коллатераль к маленькой клетке Реншоу.
ные мышцы, снабжаются небольшим Эта клетка в свою очередь вновь со5
числом клеток передних рогов, каждая единяется с клеткой переднего рога, ока5
из которых иннервирует от 100 до 500 зывая на последнюю некоторое угнета5
мышечных волокон. Таким образом, ющее действие. Это пример отрицатель5
двигательные единицы могут быть и ной обратной связи в спинномозговой
малых, и очень больших размеров. цепи, оказывающей ингибирующее
Помимо больших и малых альфа5 влияние на большие мотонейроны.
мотонейронов, передние рога спинного
мозга содержат множество более мелких На рис. 2.10 показано, что отдельные
гамма5мотонейронов с тонкими, слабо мышцы иннервируются волокнами не5
миелинизированными или немиелини5 скольких вентральных спинномозговых
зированными аксонами. Они иннерви5 корешков иннер5
руют интрафузальные мышечные вере5 вация). Поэтому при пересечении од5
тена, как описано в главе 1 (см. рис. ного корешка не наблюдается полной
48 2 Двигательная система

потери функции, как и в случае с пе5 Сегментарная и периферическая


ресечением одного заднего корешка. иннервация мышц
Паралич радикулярной природы разви5
вается только в случае поражения не5 В таблице 2.1 приводятся данные о
скольких соседних корешков. Однако у функции, периферической и сегментар5
каждого двигательного корешка имеется ной иннервации отдельных мышц. Та5
своя индикаторная мышца, что позво5 кая классификация позволяет в случае
ляет диагностировать повреждение ко5 выявления паралича мышцы опреде5
решка при фибрилляции мышцы на лить, какой нерв или корешковый сег5
особенно при пато5 мент страдает.
логии на шейном или поясничном
уровнях. Индикаторные мышцы верх5
них и нижних конечностей показаны Поражение двигательной единицы
на рисунках 2.11 и 2.12. Как отмечено выше, вялый паралич воз5
При перерезке смешанного перифе5 никает в результате нарушения целост5
рического нерва паралич развивается ности двигательной единицы. В пато5
только в иннервируемых этим нервом логический процесс могут вовлекаться
мышцах; паралич носит вялый характер передние рога, несколько передних или
и сочетается с нарушением чувстви5 вентральных корешков, сплетение или
тельности вследствие прерывания аф5 сами периферические нервы. При этом
ферентных волокон. На рис. 2.13 при5 мышцы теряют как произвольную, так
ведена топография нескольких наиболее и непроизвольную, рефлекторную ин5
часто повреждаемых при механических нервацию. Наблюдается не только па5
травмах нервов. Рис. 2.14 демонстрирует ралич мышц, но также их гипотония и
четыре паттерна атрофии мышц кисти, арефлексия в связи с прерыванием дуги
развивающейся в результате поражения моносинаптического рефлекса на рас5
лучевого, срединного и локтевого нер5 тяжение. Атрофия парализованных
вов. мышц развивается спустя несколько не5
дель; она может быть столь выраженной,
что через месяцы или годы остается
Синдромы поражения
сохранной только соединительная
нервных корешков
ткань. Атрофия указывает на существо5
1. Боль иррадиирует в соответствующий вание трофического влияния со сторо5
дерматом. ны переднего рога на мышечные во5
2. Болевая чувствительность нарушается локна, являющегося основой для нор5
более всего по сравнению с другими мального функционирования мышц.
сенсорными модальностями.
3. Снижается сила индикаторных
Синдром вялого паралича
мышц. При более тяжелых пораже5
ниях в редких случаях развивается Для синдрома вялога паралича харак5
атрофия мышц (например, передней терны следующие симптомы:
большеберцовой мышцы). 1. Снижение силы.
4. Поражениям корешковых нервов со5 2. Гипотония или атония мышц.
ответствуют рефлекторные наруше5 3. Гипорефлексия или арефлексия.
ния (см. рис. 1.8). 4. Неврогенная мышечная дегенерация.
5. Вегетативные симптомы (потливость, Сопутствующее нарушение чувстви5
пилоэрекция, вазомоторные наруше5 тельности указывает на локализацию
ния) отсутствуют. повреждения в области сплетения или
Сегментарная и периферическая иннервация 49

Таблица 2.1 Функция, периферическая и сегментарная иннервация мышц.


Функция Мышцы Нервы
Шейное сплетение
С1*С4
Сгибание, разгибание, поворот и Глубокие мышцы шеи Шейные нервы
боковой наклон шеи С1*С4
сосцевидная трапециевидная)
Подьем верхней части грудной клетки; вдох Лестничные мышцы СЗ*С5
Вдох Диафрагма Диафрагмальный нерв
СЗ*С5
II. Плечевое сплетение
С5*Т1
Приведение и внутренняя ротация Большая и малая Передний грудной нерв
руки и опускание плеча грудные мышцы С5*Т1
Фиксация лопатки при поднимании Передняя зубчатая мышца Длинный грудной нерв
руки плеча вперед) С5*С7
Подьем и приближение лопатки Мышца, поднимающая лопатку; Дорзальный нерв лопатки
к позвоночному столбу Ромбовидные мышцы
Надлопаточный нерв
Подьем и наружная ротация руки Надостная мышца
Наружная ротация руки в плечевом суставе Подостная мышца
Дорзальный грудной нерв
Внутренняя ротация в плечевом суставе; Широчайшая мышца спины С5*С8
приведение в Большая круглая мышца (от задней части сплетения
направлении;
опускание поднятой руки Подлопаточная мышца
Подмышечный нерв
Подьем руки в сторону (отведение) Дельтовидная мышца С5*С6
до горизонтального уровня
Наружная ротация плеча Малая круглая мышца С4*С5
Мышечно*кожный
нерв плеча
Сгибание плеча и предплечья Двуглавая мышца С5*С6
и супинация предплечья
Подьем и приведение плеча мышца
Сгибание предплечья Плечевая мышца С5*С6
Срединный нерв
Сгибание и лучевое отведение кисти Лучевой сгибатель кисти
Пронация предплечья Круглый пронатор
Сгибание кисти Длинная ладонная мышца С7*Т1
Сгибание средних фаланг пальцев Поверхностный сгибатель С7*Т1
пальцев
Сгибание ногтевой фаланги большого пальца Длинный сгибатель пальца С6*С8
Сгибание ногтевых фаланг пальцев Глубокий сгибатель II и С7*Т1
пальцев (лучевая порция)
Отведение пальца Короткая мышца, Срединный нерв
отводящая большой палец С7*Т1
Сгибание проксимальной фаланги Короткий сгибатель пальца С7*Т1
большого пальца
Противопоставление пальца Короткая мышца, противопо*
ставляющая большой палец
Сгибание проксимальных и разгибание Червеобразные мышцы II и Срединный нерв
средних и ногтевых фаланг II и пальцев пальцев
Сгибание проксимальных и разгибание Червеобразные мышцы и V Локтевой нерв
средних и ногтевых фаланг IV и V пальцев пальцев
50 2 Двигательная система

Таблица 2.1 (продолжение).


Функция Мышцы Нервы
Локтевой нерв
Сгибание и локтевое приведение кисти Локтевой сгибатель кисти С7*Т1
Сгибание ногтевых фаланг IV и V пальцев Глубокий сгибатель С7*Т1
пальцев (локтевая порция)
Приведение пальца Мышца, приводящая большой
палец руки
V пальца Мышца, отводящая мизинец
Противопоставление V пальца Мышца, противопоставляющая
мизинец С7*Т1
Сгибание V пальца в Короткий сгибатель мизинца С7*Т1
пястно*фаланговом суставе
Сгибание проксимальных Тыльные и ладонные
вытягивание IV, V пальцев в срединных межкостные мышцы
и дистальных Червеобразные мышцы и IV
разведение и сведение этих пальцев пальцев
Лучевой нерв
Разгибание предплечья Трехглавая мышца плеча и
мышца локтя
Сгибание предплечья Плечелучевая мышца С5*С6
Разгибание и лучевое отведение кисти Лучевой разгибатель кисти
Разгибание проксимальных фаланг Разгибатель пальцев кисти
пальцев
Разгибание и тыльное сгибание кисти;
вытягивание и разведение пальцев
Лучевой нерв
Разгибание проксимальной фаланги мизинца Разгибатель мизинца
Разгибание и локтевое отведение кисти Локтевой разгибатель кисти
Супинация предплечья Супинатор С5*С7
пальца; лучевое разгибание Длинная мышца, отводящая
большой палец кисти
Разгибание проксимальной фаланги Короткий разгибатель С7*С8
пальца кисти большого пальца
Разгибание дистальной фаланги разгибатель С7*С8
большого пальца большого пальца
Разгибание проксимальной фаланги Разгибатель указательного
II пальца пальца
Подьем ребер; вдох; втягивание живота; Грудные и Грудные нервы
наклон туловища вперед и в сторону T1*L1

Поясничное сплетение
T12*L4
Сгибание и наружная ротация Бедренный нерв
в тазобедренном суставе мышца L1*L3
Сгибание и внутренняя ротация ноги Портняжная мышца L2*L3
в коленном суставе
Разгибание ноги в коленном суставе Четырехглавая мышца бедра
нерв
Приведение бедра Гребенчатая мышца L2*L3
Длинная приводящая мышца L2*L3
Короткая приводящая мышца L2*L4
Большая приводящая мышца
Нежная мышца L2*L4
Приведение и наружная ротация бедра Наружная запирательная мышца L3*L4
Сегментарная и периферическая иннервация 51

Таблица 2.1 (продолжение).


Функция Нервы
IV. сплетение
L5S1
* Верхний ягодичный нерв
и внутренняя ротация бедра Средняя и малая ягодичные
Сгибание в тазобедренном суааве; Напрягатель широкой фасции
отведение и внутренняя
ротация бедра и отведение Грушевидная мышца L5*S1
Нижний ягодичный нерв
Разгибание бедра в тазобедренном суааве Большая ягодичная мышца L4*S2
Наружная ротация бедра Внутренняя запирательная L5*S1
мышца
Близнецовые мышцы L4*S1
Квадратная мышца бедра L4*S1
Седалищный нерв
Сгибание голени Двуглавая мышца бедра L4*S2
Полусухожильная мышца
Полуперепончатая мышца L4*S1
Глубокий малоберцовый

Тыльное сгибание и супинация аопы Передняя


мышца
Разгибание пальцев и стопы Длинный разгибатель пальцев L4*S1
Разгибание пальцев Короткий разгибатель пальцев L4*S1
Разгибание пальца Длинный разгибатель L4*S1
большого пальца
Разгибание пальца Короткий разгибатель L4*S1
большого пальца
Поверхностный
малоберцовый нерв
Приподнимание и пронация Малоберцовые мышцы
наружного края стопы
нерв
Подошвенное сгибание аопы
при супинации Икроножная мышца L5*S2
Трехглавая мышца голени
Камбаловидная мышца
Супинация и подошвенное сгибание аопы Задняя большеберцовая
мышца L4*L5
Сгибание фаланг пальцев Длинный сгибатель нерв
(подошвенное сгибание аопы L5*S2
при супинации)
Сгибание фаланги Длинный сгибатель пальца L5*S2
пальца
Сгибание средних фаланг пальцев Короткий сгибатель пальцев S1*S3
Разведение, сведение и сгибание Подошвенные мышцы стопы S1*S3
проксимальных фаланг пальцев
Половой нерв
Сжимание сфинктеров мочевого пузыря Мышцы промежности S2*S4
и прямой и сфинктеры

136
52 2 Двигательная система

периферических нервов. Использование ным нервным стволам, основные ветви


электромиографии обычно дает которых называются межреберными
можность определить, вовлечены ли в нервами, В отличие от
патологический процесс передние рога, них, спинномозговые нервы, происхо5
передние корешки, сплетение или пе5 дящие от корешков образуют
риферические нервы. Здесь уместно на5 шейное сплетение, plexus а про5
помнить сказанное ранее в отношении исходящие от корешков — пле$
передних (вентральных) или задних чевое сплетение, plexux кото5
(дорсальных) корешков рое состоит из трех первичных стволов:
вых нервов. Задний корешок состоит в верхнего (С5, среднего (С7) и ниж5
основном из афферентных, а перед5 него С8, Т1). Нервы, идущие от
ний — из эфферентных нервных воло5 сегментов, формируют поясничное спле$
кон. От каждого сегмента соответству5 тение, plexus а идущие от L5
ющий корешок направляется к своему и частично и от L4 сегментов —
межпозвонковому отверстию. Здесь зад5 крестцовое сплетение, plexus
ний корешок имеет локальное утолще5
ние, называемое спинномозговым узлом.
Передний корешок проходит узел, затем
соединяется с задним корешком и об5
Шейное сплетение расположено так, что
разует периферический нерв. Всего име5
оказывается хорошо защищенным (рис.
ется 31 пара спинномозговых нервов.
1.23, с. 23) и повреждается редко. Одно5
Самая верхняя пара покидает спинно5
или двустороннее повреждение диаф5
мозговой канал между затылочной кос5
рагмального нерва чаще вы5
тью и атлантом, самая нижняя — со5
зывается процессами в средостении,
ответственно между первым и вторым
чем патологией самого сплетения.
копчиковыми позвонками. Поскольку
корешки проходят через межпозвонко5 Иначе обстоит дело с плечевым спле$
вые отверстия, они могут повреждаться тением (рис. 124). Его верхний ствол
при заболеваниях межпозвонковых дис5 (С5, может повреждаться при ро5
ков. Атрофия дисков чаще встречается довых травмах, что обуславливает раз5
в шейном отделе; она может вызывать витие верхнего сплетения (па5
стенозирующий процесс, ведущий к су5 ралича Зрба5Дюшенна). Парализован5
жению межпозвонкового отверстия. Вы5 ными оказываются дельтовидная, дву5
пячивание или выпадение диска, сдав5 главая, плечевая и плечелучевая мыш5
ливающее корешки, чаще наблюдается цы. Мелкие мышцы кисти не страдают.
в поясничном отделе позвоночника Чувствительность нарушается в области
(рис. 2.35). Существует целый ряд па5 дельтовидной мышцы и и по лучевому
тологических процессов, обусловливаю5 краю предплечья и кисти.
щих поражение корешков спинного Нижний паралич сплетения (пара5
мозга в месте их выхода из позвоноч5 лич Клюмпке) встречается реже и вы5
ного канала, среди них — воспалитель5 зывается поражением корешков С8 и
ные заболевания позвоночника и со5 Т1 нижнего первичного ствола при та5
единительной ткани, опухоли и травмы. ких заболеваниях, как опухоль Панкоста
После соединения друг с другом (опухоль легочной борозды). Чаще же
вентральные и дорсальные корешки об5 нижний паралич развивается при сдав5
разуют периферические Кореш5 лении сплетения, например, шейным
ки, идущие от грудных сегментов, дают ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие
начало более или менее самостоятель5 мышцы кисти и сгибатели кисти. Иног5
да этому параличу сопутствует синдром
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 53

Горнера. Могут отмечаться выраженные ным, возникают соответственно чувст5


трофические нарушения в кисти и паль5 вительные, двигательные или вегета5
тивные расстройства.
сплетение (рис. В каждом случае нарушения целост5
1.25) расположено так, что оказывается ности аксона через несколько часов или
хорошо защищенным и поражается ред5 дней начинает развиваться дистальная
ко. Симптомы поражения этого спле5 прогрессирующая гибель аксона и мие5
тения возникают при таких патологи5 линовой оболочки, завершающаяся
ческих состояниях, как абсцесс под5 обычно через дней (вторичная,
вздошной мышцы, опухоль таза, травма или дегенерация). В преде5
или воспаление. Особенно ранимы за5 лах центральной нервной системы по5
пирательный и бедренный нервы. врежденные аксоны не способны к ре5
Среди нервов, происходящих от генерации, а в периферических нервах
крестцового сплетения (рис. 1.25), име5 они могут регенерировать при условии
ются малоберцовый и большеберцовый интактности оболочек нерва, которые
нервы, вместе формирующие седалищ5 служат как направители для растущего
ный нерв. Эти два нерва отделяются от аксона. Даже при полном перерыве нер5
седалищного вблизи подколенной обла5 ва соединение его концов швом может
сти и следуют далее каждый своим пу5 привести к полной регенерации. Важ5
тем. Паралич малоберцового нерва ха5 ным инструментом для определения
рактеризуется слабостью тыльных сги5 интенсивности повреждения перифери5
бателей стопы, ведущей к невозможно5 ческих нервов является электромиогра5
сти поднимания стопы (походка типа фия.
Нарушение функции
нерва вызывает паралич по5
дошвенных сгибателей и нарушение
ходьбы на носках. На всем своем про5
тяжении большеберцовый нерв защи5
щен лучше малоберцового, поэтому па5
ралич нерва встреча5
ется реже, чем малоберцового. Паралич
малоберцового нерва сопровождается
нарушением чувствительности на лате5
ральной поверхности голени и на тыле
стопы. При параличе большеберцового
нерва чувствительные расстройства ло5
кализуются на подошвенной поверхно5
сти
Нарушения функций мышц при по5
ражениях отдельных периферических
нервов приведены в таблице 2.1, а пат5
терны чувствительных расстройств —
на рисунке 129. Часто отдельные нерв5
ные стволы страдают при механических
воздействиях — хроническом сдавле5
нии, травме. В зависимости от того, 2.15 синдром (синдром лестничной мыш*
является ли нерв чисто чувствитель5 цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей*
ным, чисто двигательным или смеша5 ным ребром.
54 2 Двигательная система

В том случае, когда имеется синд5 Часто синдромы


ром поражения многих периферических поражения периферических нервов
нервов с клиникой обширных чувстви5
тельных, двигательных и вегетативных Наффци5
нарушений, диагностируют полиневрит гера, синдром шейного ребра). Как по5
или полинейропатию. Это может про5 казано на рис. 2.15, стволы плечевого
являться в виде различных форм, на5 сплетения через отверстие,
пример, как сложный синдром с во5 или щель, между передней и средней
влечением различных частей тела од5 лестничными мышцами и первым реб5
новременно, характеризующийся в ром. В норме лестничный промежуток
большей степени дегенеративными, чем достаточно чтобы предоставить
воспалительными изменениями во место и стволам плечевого сплетения,
множестве периферических нервов. и подключичной артерии. При откло5
Неврологически дефицит чаще всего нениях от нормы, например, при суще5
двусторонний и вовлекает в основном ствовании шейного ребра, этот проме5
дистальные отделы конечностей. Боль5 жуток уменьшается. Стволы сплетения
ной жалобы на парестезии и артерия проходят мимо сухожилия,
и боль. При обследовании выявляется соединяющего конец шейного ребра с
нарушение чувствительности с локали5 первым грудным ребром, и легко трав5
зацией по типу и мируются в этой точке. Ранним симп5
вялый паралич мышц в сочетании с томом вовлечения сплетения является
атрофией и нарушениями трофики ко5 боль, иррадиирующая в руку. Интен5
жи. Если одновременно страдают и сивность боли изменчива и зависит от
нервные корешки, то данное состояние положения руки. Кроме того, нередко
именуют В ред5 возникает парестезия и гиперестезия,
ких случаях болезнь распространяется захватывающая преимущественно уль5
и на спинной мозг, в таких случаях она нарный край кисти. Затем развивается
называется нарез мышц по типу Клюмпке. Повреж5
Могут вовлекаться в процесс и дение сети симпатических волокон,
черепные нервы. Термин «паралич ружающих подключичную артерию,
Ландри» (синдром Гийена$Барре) обо5 часто вызывает вазомоторные расстрой5
значает генерализованый радикулонер5 ства в руке.
вит, возможно, инфекционного или им5
мунного происхождения.
Запястный туннельный синдром
Полинейропатия имеет много при5 (рис. 2.16). Этот синдром обусловлен
чин, среди них — интоксикации (свин5 поражением срединного нерва в том
цом, мышьяком, таллием, изониазидом месте, где он проходит через узкий за5
и др.), недостаточность питания (при пястный канал под поперечной связкой
употреблении алкоголя, кахексии, кар5 запястья. Клинические проявления ха5
циноме и др. условиях), инфекции рактеризуются болями и парестезиями
(дифтерия, лихорадка с высыпаниями, в области кисти, сильнее выраженными
тиф и и др.) и метаболические нару5 ночью (парестетическая ночная бра5
шения (при сахарном диабете, порфи5 хиалгия) и ощущением опухания кисти
рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко и запястья. Затем развиваются трофи5
никакой определенной причины вы5 ческие нарушения и атрофия мышц на5
явить не удается, при этом диагнос5 ружной части возвышения большого
тируется идиопатическая полинейропа$ пальца кисти. Срединный нерв содер5
тия. жит множество вегетативных волокон;
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 55

при их поражении паралич срединного рофии мышц возвышения мизинца и


нерва может сопровождаться синдромом мышцы, приводящей большой палец
Зудека$Лериша (посттравматический ос5 кисти (локтевой паралич с когтистой
теопороз в сочетании с вазоспазмом)
или (жгучие боли).
Синдромы поражения спинного мозга
Синдром поражения локтевого нер5 и периферических нервов
ва (рис. 2.17). Из всех периферических Синдром спинномозгового узла (рис.
нервов локтевой нерв страдает наиболее 2.18). Вирусная инфекция является од5
часто. Он легко повреждается в области ной из форм патологии, при которой
наружной поверхности локтевого суста5 вовлекается один или несколько спин5
ва. Травма может быть острой или хро5 номозговых узлов, чаще всего в грудном
нической, она возможна в том случае, отделе. В соответствующих дерматомах
когда рука опирается на твердую возникают болезненные участки по5
поверхность. Это неизбежно при заня5 краснения и затем — маленькие водя5
тиях определенной профессиональной нистые пузырьки, число которых варьи5
деятельностью, выдуванием рует. Синдром называется зос$
стекла. Такое же повреждение может В пораженных дерматомах отме5
произойти при вывихах, когда локтевой чаются парестезии и очень неприятная
нерв выходит из своей борозды. В ре5 режущая боль. Воспаление может пе5
зультате возникают парестезии и гипе5 рейти и на спинной мозг, но чаще оно
стезия на ульнарной поверхности кисти. остается локализованным. Вялый пара5
Хроническая травматизация ведет к ат5 лич, обусловленный поражением перед5

Связка

Запястный канал

Рис. 2.17 Локализация локтевого нерва


2.16 Запястный туннельный синдром. при или вывихах.
56 2 Двигательная система

Герпес

2.18 Синдром
гового узла.

них рогов спинного развивается всех видов чувствительности в соответ5


редко, и также редко наблюдается синд5 ствующих дерматомах. При неполном
ром поражения половины или всего по5 поражении, однако, степень нарушения
перечника спинного мозга. Иногда гер5 отдельных видов чувствительности раз5
пес зостер присоединяется к уже суще5 личается; болевая чувствительность осо5
ствующему заболеванию (метастазу ра5 бенно уязвима при вовлечении ахилло5
ка в позвоночник, туберкулезному спон5 ва сухожилия, яичек. Кроме того, нару5
дилиту, лейкемии и др.). Механизм вос5 шение целостности рефлекторной
палительного процесса в коже с обра5 ведет к мышечной гипотонии, а также
зованием везикул полностью не ясен. к гипо — и арефлексии, как при спинной
Вероятно, на нервные окончания в по5 сухотке. Симптомом поражения задне5
раженном дерматоме действуют опре5 го корешка также является сильная ре5
деленные вещества (гистамин? жущая, стреляющая боль. Во всех слу5
вызывая вазодилатацию и экс5 чаях развитие типичной клинической
судацию (антидромные импульсы). картины свидетельствует о поражении
нескольких соседних корешков.
Синдром задних корешков (рис.
2.19). Полный перерыв нескольких со5 Синдром задних путей (рис. 220).
седних задних корешков ведет к утрате Повреждение задних корешков приво5

2.19 Синдром задних корешков.


Сегментарная и периферическая иннервация мышц 57

дит ко вторичному поражению задних никает при таких заболеваниях, как си5
канатиков. Типичными клиническими рингомиелия, гематомиелия, иногда
проявлениями поражения задних про5 при интрамедуллярных опухолях. Зона
водящих путей являются и распространения чувствительных нару5
утрата чувста положения, дискримина5 шений соответствует сегментарному
ционной и вибрационной чувствитель5 паттерну, такому же, как при поражении
ности. Кроме того, выявляется симптом задних корешков. Однако грубо нару5
Ромберга, атаксия возникает при закры5 шается только болевая и температурная
вании глаз. Нередко наблюдается повы5 чувствительность в ипсилатеральном
шенная чувствительность к боли. Наи5 сегменте, в то время как эпикритиче5
более частыми причинами поражения ская и проприоцептивная чувствитель5
задних путей являются спинная сухотка ность, проводимая по задним канати5
(табес дорзалис), подострая сочетанная кам, остается В утративших
дегенерация спинного мозга, атаксия болевую чувствительнось зонах могут
Фридрейха, травма и экстрамедулляр5 возникать спонтанные болевые атаки.
ная опухоль. Потеря болевой и температурной чув5
ствительности при сохранности осталь5
Синдром задних рогов (рис. 2.21). ных видов чувствительности называется
Синдром поражения заднего рога воз5 расстройством чув$

2.20 Синдром задних путей.

С5*С8

2.21 Синдром заднего рога.


58 2 Двигательная система

Волокна, несущие бо5 В окружающих тканях часто развива5


левые и температурные импульсы, ются дегенеративные изменения, час5
реключаются в задних рогах на второй тично обусловленные, вероятно, давле5
нейрон, дающий начало боковому и пе5 нием наполняющей полость жидкости.
реднему путям. Если поражены оба передних рога, воз5
Оба они переходят через переднюю никает вялый паралич рук в сочетании
спайку на противоположную сторону. с мышечной атрофией. При вовлечении
Вследствие того, что задние канатики боковых рогов наблюдаются трофиче5
остаются тактильная чув5 ские нарушения в руках, иногда столь
ствительность не снижается, несмотря выраженные, что пальцы кисти оказы5
на вовлечение переднего ваются деформированными. Может раз5
мического пути. Сохранность болевой виться дегенерация пирамидных путей
и температурной чувствительности ни5 и спастический парез ног. Нередко си5
же уровня поражения указывает на то, рингомиелитический процесс распрост5
что спинноталамические пути, восходя5 раняется на продолговатый мозг по5
щие в переднем и боковом канатиках, ражает двигательные ядра, иннервиру5
не повреждены. ющие мышцы, участвующие в органи5
зации речи и глотания (сирингобуль5
Синдром серого вещества (рис. бия).
2.22). Заболевания, поражающие серое
вещество спинного мозга, такие, как си$ Синдром сочетанной
и интраме$ задних канатиков и корковоспинно
опухоль, прерывают все пути, мозговых путей (подострая сочетанная
перекрещивающиеся в передних отде5 дегенерация спинного мозга) (рис.
лах серого вещества перед центральным 223). Это заболевание обычно связано
каналом. В результате развиваются дву5 с пернициозной анемией, хотя также мо5
сторонние чувствительные расстройст5 жет быть вызвано и другими анемиями
ва. При сирингомиелии чаще вовлека5 и различными формами недостаточ$
ется шейный отдел спинного мозга, при ности питания. В прогрессирующий
этом утрачивается болевая и темпера5 процесс вовлекаются задние канатики
турная чувствительность в руке и над5 и пирамидные пути; серое вещество не
плечье. Характерные для сирингомие5 страдает. Поражение задних канатиков
лии центральные полости распростра5 вызывает утрату мышечно5суставного
няются обычно на несколько сегментов. чувства и вибрационной чувствительно5

2.22 Синдром серого ве*


щества.
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 59

Спастический паралич

2.23 Синдром сочетан*


ного поражения задних и
путей Т6

Атаксия, асинергия,
ощущения
положения

2.24 Синдром передних рогов.

сти в ногах. Выявляется также атаксия ся вялый паралич соответствующих


и положительный симптом Ромберга. мышц. Нарушение иннервации ведет к
Одновременно за счет вовлечения пи атрофии мышечной ткани, иногда столь
рамидных путей развивается нижний выраженной, что мышечная ткань пол
спастический парапарез с повышением ностью исчезает и замещается соеди
сухожильных рефлексов и двусторон нительной и жировой тканью. Степень
ний положительный симптом Бабин вовлечения в патологический процесс
мышц варьирует и зависит от степени
поражения спинного мозга. Целиком
Синдром передних рогов (рис. 2.24). мышцы всей конечности страдают ред
Нейроны передних рогов избирательно ко в связи с тем, что клетки передних
поражаются при остром рогов к различным мышцам группиру
и хронической прогрессирующей спи ются в столбики, которые внутри перед
нальной мышечной атрофии. Особенно них рогов распространяются на неко
ранимы нейроны шейного и пояснич торое расстояние(см. рис. 2.10).
ного При прогрессирующей спинальной
При полиомиелите гибнет так много мышечной атрофии и при боковом
клеток передних рогов, что развивает склерозе клетки пе
60 2 Двигательная система

2.25 Синдром сочетанного


поражения передних рогов и бо*
кового пирамидного пути (ами*
отрофический боковой склероз).

2.26 Синдром передних


и задних корешков и пери*
ферических
ная мышечная атрофия).

рогов гибнут медленно. Между амиотрофического склероза, передние


зонами полной дегенерации находятся рога могут поражаться при сиринго5
участки с пораженными в меньшей сте5 миелии, гематомиелии, миелите и на5
пени или нейронами. Воз5 рушениях спинального кровообраще5
можно, именно они ответственны за ния.
фасцикуляции в пораженных мышцах.
как иннервация мускулатуры явля5 Синдром комбинированного пора
ется полисегментарной, для развития жения переднего рога и пирамидного
полного паралича необходимо пораже5 пути (рис. 2.25). Такое сочетание пора5
ние нескольких соседних сегментов. В жений называется
дополнение к вялому параличу, спустя боковым склерозом». Оно ведет к мы5
некоторое время развиваются вторич5 шечной атрофии вследствие патологии
ные контрактуры. За счет вовлечения передних рогов и к парезу других мышц
симпатических волокон, отходящих от вследствие дегенерации пирамидных
боковых рогов, возможны вазомотор5 путей. Поражение передних рогов вы5
ные расстройства в парализованных об5 зывает развитие вялого паралича, а па5
ластях и преходящие нарушения пото5 тология пирамидных путей — спасти5
отделения. ческого паралича. Соответственно, при
Кроме полиомиелита, прогрессиру5 обследовании больного выявляется
ющей спинальной атрофии и бокового комбинация вялого и спастического па5
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 61

2.27 Синдром
(прогрес*
сирующий спастический спи*
нальный паралич).

Рис. 2.28 Синдром


поражения задних путей,
путей и,
возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживать5 сочетание чувствительных расстройств


ся атрофия мышц рук и кистей и сни5 с вялым парезом. Также беспокоят па5
жение тонуса в них, однако можно вы5 рестезии и периодически — боли. Пе5
явить и симптомы спастичности в риферические нервы на ощупь утолще5
мышцах. Хотя имеется атрофия и су5 ны и часто чувствительны к давлению.
хожильные рефлексы должны были бы Невральная мышечная
отсутствовать, нередко наблюдаются тарное заболевание, встречается глав5
нормальные рефлексы, что предполага5 ным образом у молодых мужчин. Те5
ет сохранность функции некоторых во5 чение его хроническое, на фоне про5
локон пирамидных путей и некоторых грессирования отмечаются длительные
клетое передних рогов. В случае вовле5 периоды ремиссий. Характерными при5
чения ядер двигательных черепных нер5 знаками заболевания являются атро5
вов возникают расстройства речи и гло5 фии, локализующиеся преимуществен5
тания (прогрессирующий па$ но в дистальных отделах ног («ноги аис5
та»), и походка по типу «степпаж».

Синдром передних и задних кореш5 Синдром


ков и периферических нервов (рис. путей (рис. Этот синдром прояв5
Этот синдром называется ляется погрессирующим спастическим
ной мышечной атрофией. Он включает параличом. Дегенерация и
62 2 Двигательная система

исчезновение нейронов в двигательной заднего канатика. Вследствие этого ут5


коре ведет к дегенерации корково5спин5 рачивается ощущение положения, дис5
номозговых путей. Это редкое состояние криминация и стереогноз. Температур5
имеет возможно гередитарный харак5 ная и болевая чувствительность, если и
тер. Заболевание начинается в раннем страдают, то незначительно. С пораже5
детском возрасте и прогрессирует край5 нием заднего канатика связан положи5
не медленно. Вначале больной предъяв5 тельный симптом Ромберга и атаксия.
ляет жалобы на сильную тяжесть в но5 Атаксия нередко является ведущим
гах. За этим симптомом следует нарас5 симптомом из5за дегенерации спинно5
тающая слабость. Постепенно развива5 мозжечковых путей. Атаксия заметна
ется спастический парапарез ног и спас5 при ходьбе, стоянии, сидении и отчет5
тическая походка. Мышечный тонус по5 ливо выявляется при пальцево5носовой
вышен по спастическому типу, рефлек5 и пробах. Больной
сы высокие. Спастический парез рук ходит, широко расставляя ноги, «по зиг5
развивается позднее. загу». Позднее можно обнаружить спас5
Спастический парапарез ног не яв5 тический компонент, указывающий на
ляется редким состоянием. Этот синд5 дегенерацию пирамидных путей. Для
ром обычно вызывается рассеянным этого заболевания характерна «полая
склерозом или опухолью. Боковой стопа», так называемая стопа Фридрей5
амиотрофичесский склероз также может ха, которая выявляется в случаев.
привести к раннему спастическому па5 Нередко она имеется уже в детском воз5
рапарезу ног. расте, но может появиться и в более
позднем периоде жизни. Иногда такая
Синдром сочетанного поражения стопа является единственным симпто5
заднего канатика, мом у членов семьи. больных име5
путей и, возможно, пирамидных путей ют кифоз или сколиоз. В целом исче5
(рис. 228). Поражение указанных зают проприоцептивные рефлексы. Они
структур составляет основу заболевания, могут восстановиться при дегенерации
называемого атаксией Фридрейха. пирамидных путей, при этом выявля5
Симптоматология отражает патологию ется патологический рефлекс большого
различных систем. Заболевание начи5 пальца. Вариантами данного синдрома
нается с дегенерации нейронов спинно5 является гередитарная атаксия Мари в
мозгового узла, ведущей к дегенерации сочетании со спастическим парапаре5

2.29 Синдром половины


поперечного сечения спинного
мозга (синдром
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 63

зом и синдром с зии и иногда радикулярные боли вслед5


атрофией перонеальных мышц. ствие ирритации задних корешков.

Синдром поражения половины по Синдром полного поражения попе


перечника спинного мозга (рис. 229). речника спинного мозга (рис. 2.30).
Это состояние известно как Полное поперечное поражение спинно5
дром Истинное попереч5 го мозга может возникать при миелите
ное поражение половины спинного моз5 (поперечном но наиболее час5
га встречается редко и может явиться то оно имеет травматическое происхож5
результатом ножевого ранения. Обычно дение. Внезапный перерыв спинного
страдает только часть половины попе5 мозга вызывает развитие так называе5
речника спинного мозга. Симптомато5 мого спинального шока. Ниже уровня
логия при этом следующая: на стороне поражения отмечается полный вялый
поражения прерываются нисходящие паралич и потеря всех видов чувстви5
двигательные пути, и после окончания тельности. Утрачивается произвольный
начального периода с явлениями спи5 контроль над мочевым пузырем и пря5
нального шока развивается мой кишкой, а также сексуальная по5
паралич ниже тенция. Ниже уровня поражения наблю5
уровня поражения, с гиперрефлексией даются трофические изменения кожи,
и патологическим рефлексом большого особенно нарушается потоотделение, а
пальца. Повреждение заднего канатика также терморегуляция;имеется выра5
сопровождается утратой ощущения по5 женная склонность к образованию про5
ложения, вибрации и тактильной дис5 лежней. Верхняя граница потери чувст5
криминации ниже уровня поражения. вительности обычно характеризуется
Может возникнуть атаксия, но ее не5 зоной гипералгии.
возможно из5 за па5 Механизм развития спинального шо$
ралича. Болевая и температурная чув5 ка до сих пор не ясен. Предполагают,
ствительность ниже уровня поражения что он частично обусловлен внезапным
на ипсилатеральной стороне не утрачи5 прекращением поступления централь5
ваются, так как волокна бокового спин5 ных стимулирующих импульсов, кото5
но5таламического пути уже перешли на рые непрерывно поступают и тонизи5
противоположную сторону. Напротив, руют внутренний аппа5
на контрлатеральной здоровой стороне рат спинного мозга. Требуются дни или
теряется болевая и температурная чув5 недели, чтобы спинномозговые нейро5
ствительность до уровня поражения, по5 ны постепенно восстановили свои функ5
скольку ее перекрещивающиеся волокна ции хотя бы частично. В это время
прерываются на уровне половинного появляются автоматизмы:
поперечного поражения спинного моз5 нанесение болевых раздражителей ниже
га. Простая тактильная чувствитель5 уровня поражения вызывает внезапное
ность не снижается, так как волокна, сгибание в тазобедренном, коленном и
проводящие импульсы, идут в сос5 голеностопном суставах (сгибательный
таве двух путей: заднего канатика и пе5 рефлекс). При частичном поперечном
реднего спинноталамического пути. По5 параличе ноги вначале согнуты, но
мимо перерыва нисходящих путей, от5 позднее приходят в свое исходное по5
мечается гибель клеток переднего рога ложение. Постепенно восстанавливается
на уровне поражения. Это вызывает раз5 перистальтика кишечника и сокраще5
витие вялого пареза в соответствущих ния мочевого пузыря; однако они ав5
миотомах; наблюдаются также паресте5 томатические и непроизвольные. Авто5
64 2 Двигательная система

2.30 Параплегия при попе*


речном поражении спинного
мозга на трех различных уровнях.

матическое опорожнение мочевого лич ниже уровня поражения сочетается


зыря происходит тогда, когда опреде5 с нарушением контроля над мочевым
ленное давление в наполненном моче5 пузырем и прямой кишкой, импотен5
вом пузыре вызывает спонтанное реф5 цией, вегетативными расстройствами,
лекторное сокращение. Со временем мо5 такими, как паралич вазомоторов, на5
гут восстановиться мышечные рефлек5 рушение потоотделения, тенденция к
сы и тонус. Рефлексы при этом часто образованию пролежней. Определенные
гиперреактивные. Сексуальная потен5 виды чувствительности остаются более
ция остается утраченной. или менее сохранными.
Спинальный шок не возникает при Полное поражение над
постепенно развивающемся попереч5 уровнем третьего шейного позвонка
ном параличе, как в случае роста опу5 смертельно из5за возникающей при
холи. В таких ситуациях поперечный этом остановки дыхания вследствие па5
паралич обычно неполный. В конечном ралича диафрагмальных и межребер5
итоге нарастающий спастический пара5 ных нервов. Если поперечное поражение
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 65

локализуется в нижнешейном отделе


спинного мозга, паралич межреберной
мускулатуры ведет к дыхательной не5
достаточности и критическому для
больного состоянию. Руки парализова5
ны частично. Более или менее четкая
граница расстройства чувствительности
позволяет определить уровень пораже5
L2
ния спинного мозга.
При поперечном поражении верхне$
грудного отдела спинного мозга руки и
дыхание не страдают. Однако возможно
вовлечение висцеральных нервов с раз5
витием паралитического илеуса.
Поражение нижнегрудного отдела
спинного мозга оставляет интактной аб5
доминальную мускулатуру. Дыхание не
нарушается.
Поперечное поражение в поясничном
отделе спинного мозга может быть
Cauda
очень обширным, так как часто оно свя5
зано с патологией главной артерии
люмбосакрального отдела — большой
радикулярной артерии (рис. 2.38). При
закупорке или пересечении этой арте5
рии инфаркт разрушает полностью по5
ясничный и крестцовый отделы спин5
ного мозга.
Пока поясничный и крестцовый от5
делы спинного мозга остаются интакт5
ными, любое поражение корково5спин5
номозговых путей или даже двигатель5
ной части коры парацентральной доль5
ки вызывает спастический паралич мо5
чевого пузыря и прямой кишки. Синдром эпиконуса, конуса и конского хвоста.
вой пузырь работает автоматически, то
есть автоматически рефлекторно опо5
рожняется после наполнения до опре5 синдрома конуса высота уровня пора5
деленного уровня. Стимуляция промеж5 жения при этом синдроме определяет,
ности или соседних тканей также часто разовьется ли парез или вялый паралич.
вызывает рефлекторное сокращение мо5 Полностью или частично нарушаются
чевого пузыря. Произвольный контроль наружная ротация (от L4 до S1) и тыль5
более невозможен. ное сгибание в тазобедренных суставах
(L4, L5), а также сгибание в коленных
Синдром (от L4 до S2). суставах (от L4 до S2) и сгибание и
Область, называемая эпиконусом, изо5 разгибание в суставах стоп и пальцев
бражена на рис. 2.31. Синдром эпико5 (от L4 до рефлексы от5
нуса относительно редок. В отличие от сутствуют, коленные сохранены. Име5
66 2 Двигательная система

2.32 Межпозвонковые отвер*


стия в шейном отделе позвоночника
между третьим и седьмым шейными
а нормальные отвер*
стия; б сужение отверстий вследствие
атрофии межпозвонковых дисков
(рисунок с препарата); в плоскость
разреза; г нормальные крючковид*
ные отростки; д деформированные
отростки при атрофии
межпозвонковых дисков.

ются чувствительные нарушения в дер5 2. Недержание прямой кишки (недер5


матомах Опорожнение мочевого жание кала).
пузыря и прямой кишки происходит 3. Импотенция.
только рефлекторным путем. Иногда 4. Анестезия в области «седла»
наблюдается хотя потенция 5. Отсутствие анального рефлекса.
отсутствует. Возможен преходящий па5 6. Отсутствие паралича в и со5
ралич вазомоторов и отсутствие пото5 хранность ахилловых рефлексов
отделения. (L55S2).
Опухоль, ограниченная вначале об5
Синдром конуса (от S3 до С). Часть ластью конуса, в дальнейшем распро5
спинного мозга, называемая конусом, страняется на соседние поясничные и
изображена на рис. Синдром также крестцовые корешки (рис. от 2.31 до
встречается довольно редко и может 2.34). Поэтому на исходную симптома5
быть вызван такими патологическими тику поражения одного лишь конуса на5
процессами, как интрамедуллярная опу5 кладываются симптомы поражения
холь, метастазы рака или недостаточ5 конского хвоста, включающие парез и
ность кровоснабжения. Симптомы изо5 более интенсивные чувствительные рас5
лированного поражения конуса следую5 стройства.
щие:
1. Вялый паралич мочевого пузыря в Синдром конского хвоста (рис.
сочетании с недержанием мочи (не5 2.31). и
прерывное выделение мочи по кап5 симптомы поражения длинных нерв5
лям). ных корешков, образующих конский
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 67

2.33 Гистологический препарат сильно су*


женного отверстия, демонстрирующий сужение,
а также распространенные изменения
и суставных отростков (костный мозг).
Жировая Остаток хряща
(Рисунок сделан с микроскопического препарата). отросток ткань в
диска

хвост, наиболее часто вызываются опу5 дикулярных синдромов и заслуживает


холями, такими, как эпендимома и ли5 особого обсуждения.
пома. Вначале возникают радикулярные
боли в зоне иннервации седалищного Спинномозговые радикулярные
нерва и сильные боли в области моче5 синдромы, обусловленные патологией
вого пузыря, усиливающиеся при кашле диска (остеохондроз,
и чихании. Позднее в различной сте5 пролапс или грыжа)
пени нарушаются все виды чувстви5 Центр диска занимает студнеобразное
тельности по радикулярному паттерну ядро, которое считается ос5
вниз от уровня L4. Если поражаются татком эмбриональной хорды. Оно ок5
ростральные отделы конского хвоста, ружено и поддерживается фиброзным
чувствительные расстройства из облас5 кольцом, состоящим из волокнисто5
ти распространяются вниз на хрящевой и соединительной ткани.
ноги. При более каудальной локализа5 После завершения развития позвоноч5
ции поражения вовлекается только об5 ника диски утрачивают свои кровенос5
ласть Ростральное по5 ные сосуды. На протяжении жизни они
ражение может также вызвать вялый становятся менее эластичными и менее
паралич ног с утратой рефлексов, не5 эффективно выполняют роль аморти5
держание мочи и кала и нарушение по5 заторов механических ударов. Эти из5
тенции. менения могут привести к нарушениям
в наиболее подвижных отделах позво5
В отличие от опухолей конуса, опу5 ночника: в шейных и поясничных сег5
холи конского хвоста вызывают мед5 ментах. Так как толщина дисков умень5
ленное и нерегулярное развитие симп5 шается, тела соседних позвонков при5
томатики, так как корешки прежде, чем ближаются друг к другу. Следовательно,
начинается их дисфункция, некоторое межпозвонковые отверстия уменьша5
время к смещению. ются, подвергая опасности находящиеся
Кроме опухолей наиболее частой в них мягкие ткани (рис. см. рис.
причиной синдрома конского хвоста Прогрессирующая атрофия дис5
или конуса, или сразу двух этих синд5 ков и сближение позвонков называются
ромов является выпадение межпозвон5 остеохондрозом.
кового диска. Это заболевание чаще все5 Шейный радикулярный синдром
го вызывает развитие спинальных ра5 почти всегда обусловлен остеохондро5

6 136
2 Двигательная система

2.34 а Терминальный конус и конский хвост


в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления
половин дужек позвонков и вскрытия дурального
мешка, демонстрирующий топографию позвоноч*
ного столба, межпозвонковые диски и нервные
б Воронкообразное расширение твер*
дой мозговой оболочки с двумя отверстиями,
переднего корешка (вентрально) и заднего ко*
решка ьно).

зом. Верхние компактные костные слои стаются в боковом и заднем направле5


тел шейных позвонков по бокам заги5 ниях, угрожая межпозвонковому от5
баются кверху, верстию (см. рис.
отростки, (processus uncinatus) струк5 Остеохондроз шейного отдела по5
туры седловидной формы (см. рис. звоночника поражает шейные позвонки
2.32г). Когда диски оседают, тело каж5 от СЗ и ниже, а также первый грудной
дого вышележащего позвонка клином позвонок. Наиболее часто происходит
вдавливается в седлообразное простран5 сужение пространства между пятым и
ство тела нижележащего позвонка и ока5 шестым, а также между шестым и седь5
зывает давление на боковые крючковид5 мым шейными позвонками. Может
ные Эти отростки претерпе5 быть сужение одного или нескольких
вают структурные изменения и разра5 межпозвонковых отверстий с одной или
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 69

235 протрузия позвоночного Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в


диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав*
поясничный корешок интактен, но пятый поясничный лением конского хвоста.
корешок, проходящий позади четвертого поясничного
диска, поврежден.

двух сторон различной степени выра5 Синдромы поражения отдельных


женности. Это обуславливает возмож5 шейных корешков (см. рис. 2.11).
ность развития как моносегментарного, СЗ, С4: боль в шее и надплечье;
так и полисегментарного радикулярного изредка частичный парез диафрагмы.
синдрома. Эти синдромы проявляются С5: боль, возможно, гипалгезия в
обычно ирритацией корешков, ведущей дерматоме С5; нарушения иннервации
к парестезиям и болям, распространяю5 дельтовидной мышцы и двуглавой
щимся по сегментарному паттерну. При мышцы плеча.
более грубом поражении могут возник5 С6: боль, возможно, гипалгезия в
нуть радикулярные чувствительные и дерматоме С6; парез двуглавой мышцы
двигательные выпадения в сочетании с плеча и плечелучевой мышцы, сниже5
рефлекторными нарушениями. ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со


спинномозговым узлом в б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх
нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата).
70 2 Двигательная система

С7: боль, возможно, парестезии или ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора5
гипалгезия в дерматоме парез трех5 жаются каудальные диски между L4 и
главой мышцы плеча и круглого про5 L5, и L5 и S1 позвонками, чем между
натора и, возможно, атрофия мышц и L4.
возвышения большого пальца кисти; Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то5
снижение рефлекса с трехглавой мыш5 рографическую связь между пояснич5
цы плеча. ными и крестцовыми позвонками, дис5
С8: боль, возможно, парестезии и ками и нервными корешками. Корешки
гипалгезия в дерматоме С8; парез и, покидают спинномозговой канал на
возможно, атрофия мышц возвышения уровне верхней трети каждого позвонка.
мизинца; снижение рефлекса с трехгла5 По пути к спинальному узлу в вентро5
вой мышцы плеча. каудальном направлении они проходят
При значительном сужении не5 через выпячивание твердой мозговой
скольких соседних межпозвонковых от5 оболочки, которое оканчивается у вы5
верстий появляется некоторая вероят5 хода из отверстия. В связи с их вент5
ность компрессии радикулярной арте5 рокаудальным направлением, дорсола5
рии, впадающей в переднюю спиналь5 теральная протрузия диска скорее вы5
ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ5 зовет корешка последующего
ность кровоснабжения спинного мозга сегмента, чем корешка своего собствен5
может оказаться столь выраженной, что ного уровня. Например, при дорсолате5
развиваются спинальные симптомы, ральной протрузии диска между по5
накладывающиеся на синдром кореш5 звонками L4 и L5 он оказывает воздей5
ковой компрессии. ствие не на L4, а на L5 корешок, так
Дегенеративный процесс в диске как тот проходит позади места протру5
часто сочетается со спондилезной дефор$ зии в дорсолатеральном направлении,
мацией, постепенно ограничивающей как показано на рис. 2.35. Корешок того
подвижность в соответствующих сег5 же самого сегмента может быть непо5
ментах шейного отдела позвоночника. средственно поврежден только в том
Такая полу5фиксация позвоночника на5 случае, если наблюдается не протрузия,
ряду с процессами, расширяющими от5 а грыжа (пролапс) диска, причем лате5
верстия, может быть причиной того, что ральная. Диск между L5 и S1 позвон5
радикулярный синдром не разовьется. ками часто имеет меньший дорсальный
Однако ситуация обычно изменчива. размер, чем остальные диски из5за бо5
Ослабление позвоночных суставов, ка5 лее выраженного лордоза. В этом при5
кой бы причиной оно ни вызывалось,
чина того, что пролапс этого диска мо5
может мгновенно спровоцировать жа5
жет вовлечь как S1, так и L5 корешок,
лобы (P. Duus, 1951, 1974).
вызывая развитие синдрома сочетанно5
Поясничные диски довольно толстые, го поражения корешков.
а поверхности смежных позвонков ров5
ные. При развитии дегенерации воз5 Те же изменения дисков, что и в
можна протрузия (protrusio, выпячива$ шейном отделе, в поясничном отделе
ние) или даже пролапс (prolapsus, вы$ вызывают ирритацию нервных кореш5
падение) с прямым риском для ков, проявляющуюся болями и паре5
спинальных корешков и узла. Сужение стезиями в соответствующих сегментах
межпозвоночных пространств за счет (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые
остеохондроза также уменьшает про5 корешковые поражения обусловливают
свет межпозвоночных отверстий и та5 развитие двигательных и чувствитель5
ким образом провоцирует радикуляр5 ных выпадений.
Кровоснабжение спинного мозга 71

Синдромы поражения отдельных ществлении хиропрактических манипу5


поясничных корешков (см. рис. 2.12). ляций.
L3: боль, возможны парестезии в
дерматоме L3; парез четырехглавой Кровоснабжение спинного мозга
мышцы бедра; снижение или выпадение
сухожильного рефлекса с четырехглавой Артериальное кровоснабжение
(коленного рефлекса). Перед тем как позвоночные артерии
L4: боль, возможны парестезии или объединяются и образуют основную ар5
гипалгезия в дерматоме L4; парез че5 терию, они отдают ветви к самой верх5
тырехглавой мышцы бедра и передней ней части шейного отдела спинного
мышцы; снижение ко5 мозга и становятся ростральными ис5
ленного рефлекса. токами одной передней и двух задних
L5: боль, возможны парестезии или спинномозговых артерий. Эти продоль5
гипалгезия в дерматоме L5; парезы, ные анастомозирующие артерии полу5
возможны атрофия длинного разгиба5 чают кровь на различных уровнях и
теля большого пальца и короткого раз5 распределяют ее среди собственных ар5
гибателя пальцев стопы; отсутствие зад5 терий спинного мозга. Передняя спин5
него большеберцового рефлекса. номозговая артерия, spinalis ante5
S1: боль, возможны парестезии или rior, идет в виде одиночного непрерыв5
гипалгезия в дерматоме S1; парез пе5 ного ствола по вентральной срединной
ронеальных мышц и трехглавой мыш5 борозде (щели) спинного мозга вниз до
цы голени; утрата рефлекса с трехглавой терминального конуса (рис. 2.38 и
мышцы голени (сухожильного ахиллова 2.39а). Здесь она делает петлю по на5
рефлекса). правлению к задней части пояснично5
Если ишиатическая боль, обуслов5 крестцового отдела спинного мозга и
ленная ирритацией корешка, внезапно соединяется с задними спинномозго5
исчезает и сменяется двигательными выми артериями, poste5
или чувствительными выпадениями, то rior. Эти артерии спускаются в дорсо5
это значит, что корешковые волокна пе5 латеральных бороздах спинного мозга
рестали проводить импульсы. Показано вблизи задних корешков. Они представ5
немедленное оперативное высвобожде5 ляют из себя не непрерывные отдельные
ние сдавленного корешка. сосуды, а анастомозирующие цепи мел5
В редких случаях выпавший ких артерий, в которых кровь может
ально через переднюю продольную циркулировать в противоположных на5
связку в позвоночный канал диск может правлениях.
вызвать синдром конского хвоста (рис. Иногда задние нижние мозжечковые
2.36). артерии являются ростральными на5
люмбаго часто обусловлено полнителями задних спинальных арте5
ущемлением тканей капсулы межпоз5 рий. Помимо ростральных притоков,
вонкового сустава. Это ущемление про5 передняя и задние спинномозговые ар5
исходит, если атрофия диска вызывает терии получают кровь из корешковых
ростральное смещение суставного отро5 артерий, отходящих от одной или обеих
стка в отверстие (рис. 237). Поскольку позвоночных артерий на шее, от
суставная капсула ослаблена, она может реберно5шейного ствола подключичной
защелкнуться в суставе при неловком артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных
движении. Эти случаи воз5 межреберных и поясничных артерий.
можность получения мгновенного по5 По происхождению каждый сегмент
ложительного эффекта иногда при осу5 спинного мозга имеет свою пару ко5
72 2 Двигательная система

2.38 Артериальные истоки


спинномозговых артерий.

Vv. vertebrates
решковых Позднее остается
артерий, идущих вместе с
передними корешками до передней
спинномозговой артерии, и арте5 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок,
демонстрирующий а артериальное снабжение спинно*
рий, идущих вместе с задними кореш5 мозговых артерий, б венозный отток.
ками до задних спинномозговых арте5
рий, через неравные интервалы. Перед5
ние радикулярные артерии крупнее, чем своем пути к передней спинальной ар5
задние; самая большая среди них на5 терии правый или левый корешок L2.
зывается большой арте$ Сегментарные спинальные артерии, ре5
рией после периода начально5
Она на го развития, полностью не исчезают;
Кровоснабжение спинного мозга 73

они кровоснабжают корешки, кровоснабжаемыми задними спинно5


мозговые узлы и твердую мозговую мозговыми артериями, являются зад5
оболочку. Передняя спинномозговая ар5 ние канатики и вершины задних рогов.
терия отдает через небольшие интерва5
лы Венозный отток (рис.
и огибающие ветви. Интраспинальные капилляры, которые
Приблизительно 200 сулькокомиссу5 в сером веществе образуют группы, со5
ральных веточек проходят горизонталь5 ответствующие столбикам нейронов, от5
но через переднюю срединную щель дают кровь в интраспинальные вены.
mediana anterior) спинного моз5 Большинство из этих вен идет ради5
га, расходятся веерообразно перед пе5 ально по направлению к периферии
редней спайкой alba) по обе спинного мозга. Расположенные более
стороны и кровоснабжают почти все се5 центрально вены вначале распространя5
рое вещество и окружающий ободок бе5 ются продольно параллельно централь5
лого вещества, включая часть передних ному каналу, прежде чем покинуть
столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огиба5 спинной мозг в глубине передней или
ющие веточки анастомозируют с таки5 задней срединной борозды. На поверх5
ми же веточками спинномоз5 ности спинного мозга вены образуют
говых артерий, образуя сосудистую ко$ сплетения, отдающие кровь в петляю5
рону Веточки передней ва5 щие продольные вены5коллекторы, пе$
зокороны снабжают переднебоковые и реднюю и заднюю спинномозговые вены.
боковые канатики, включая большую Задняя вена5коллектор крупнее, она уве5
часть боковых пирамидных путей (см. личивается в размерах по направлению
рис. 2.40). Основными структурами, к каудальной части спинного мозга. Из

2.40 Синдром тром*


боза передней спинно*
мозговой артерии.
74 2 Двигательная система

вен5коллекторов кровь оттекает по цент5 Закупорка задней спинномозговой


ральной и задней радикулярным венам артерии. Окклюзия одной или обеих
(их от 5 до 11 на каждой стороне) во задних спинномозговых артерий чрез5
внутреннее позвоночное венозное спле$ вычайно редка. Возникающий в ее ре5
тение, plexus venosus зультате инфаркт вовлекает задние пути
interims.
Это сплетение, окруженное рыхлой со5 и рога спинного мозга, а также частично
единительной и жировой тканью, рас5 боковые пирамидные пути. Ниже уров5
полагается в экстрадуральном про5 ня поражения выявляются анестезия и
странстве и является аналогом аналгезия, спастический парез и реф5
ных синусов твердой мозговой оболоч5 лекторные расстройства.
ки. Действительно, оно через большое Ангиодисгенетическая некротиче
затылочное отверстие сообщается с эти5 ская миелопатия. Это заболевание, на5
ми синусами на основании черепа. От5 зываемое также болезнью
ток крови только частично осуществля5 нина некротический мие$
ется описанным способом; большая лит), включает поражения, вызванные
часть крови дренируется по межпозвон5 атрофией сосудов в сочетании с ин5
ковым венам через межпозвонковые от5 фарктами, локализующимися наиболее
верстия и поступает в наружное веноз$ часто в нижнегрудном и поясничном
ное позвоночное сплетение, plexus veno5отделах. Повреждения обусловливаются
sus vertebralis externus. Это сплетениепрогрессирующими изменениями (рас5
среди прочих поставляет кровь в непар5 ширение сосудов, гипертрофия сосудис5
ную вену, которая справа от позвоноч5 тых стенок, симптоматическое воспале5
ника соединяет верхнюю и нижнюю по5 ние) в исходно аномальных интра5 и
лые вены. экстраспинальных артериях и венах. В
клинике подостро или хронически про5
текающего заболевания доминирует па5
Синдромы, поражения" раплегия ног, вначале негрубая и спас5
ми спинномозговых сосудов тическая, затем вялая, сочетающаяся с
Окклюзия передней спинномозговой мышечной атрофией. Начальные рас5
артерии. Внезапная, обычно тромботи5 стройства болевой и температурной чув5
ческая, закупорка шейной части перед5 ствительности сменяются утратой всех
ней спинномозговой артерии вызывает видов чувствительности.
парестезии и сильные боли, за которы5
ми вскоре следует вялый паралич рук Интраспинальная гематома. Крово5
и спастический парапарез ног за счет течение в таких случаях может быть
вовлечения пирамидных путей; наруше5 вызвано спонтанным разрывом внут5
ние функции мочевого пузыря и пря5 ренней сосудистой мальформации, та5
мой кишки; снижение болевой и тем5 кой, как телеангиэктазия в сером веще5
пературной чувствительности на сег5 стве. Чаще оно является результатом
ментарном уровне закупорки артерии. травмы. Если кровотечение началось в
Обычно сохраняется проприоцептивная области, оно обычно рас5
и тактильная чувствительность (рис. пространяется вверх и вниз вдоль оси
2.40). Ангидроз на парализованной час5 спинного мозга на несколько сегментов
ти тела может привести к повышению и обозначается как Кли5
температуры тела, особенно, при высо5 нически развивается острый синдром,
кой температуре окружающей среды, который может очень напоминать хро5
что симулирует инфекционную лихо5 нический синдром, характерный для
радку. сирингомиелии.
Опухоли спинного мозга 75

2.41 Синдром расположен*


ной экстрамедуллярной опухоли.

кровоте5 Опухоли спинного мозга


чение. Такое кровотечение встречается
редко. Обычно оно обусловлено не трав5 По локализации опухоли подразделя5
мой, а разрывом сосудистой мальфор5 ются на экстрамедуллярные и интра$
мации, чаще всего мелкососудистой ан5 Экстрамедуллярные опу5
гиомы в эпидуральном пространстве холи могут быть
или рядом с ним в костях позвоноч5 (саркома или карцинома позвоночника,
ника. (Рентгенографически выявляются фиброма, липома, ангиолипома, неври5
вертикальные трабекулы в губчатом ве5 нома) или (мениги5
ществе кости позвоночника, характер5 ома, невринома, эктопическая
ные для для ангиомы). Кровь не всегда мома). Большинство из интрамедул5
собирается в области ангиомы. Гемато5 лярных опухолей являются глиомами,
ма обычно развивается над дорсальной эпендимомами или ангиомами.
частью среднегрудного отдела спинного
мозга. Она может вызвать острую ко5
решковую боль на уровне кровотечения. Экстрамедуллярные опухоли
Затем развивается синдром поперечной Эти опухоли могут исходить из области
миелопатии с парестезиями, сменяю5 задних корешков (рис. и вызывать
щимися чувствительными выпадения5 раннюю корешковую боль и дизесте5
ми. Двигательный парез начинается в зию. По мере роста они оказывают все
пальцах и стопах и поднимается до большее и большее давление на задние
уровня компрессии спинного мозга. В корешки и спинной мозг.
таких случаях показана немедленная Расположенная опу5
консультация нейрохирурга. холь может вначале сдавливать задние

2.42 Синдром располо*


женной экстра медуллярной опухоли.
76 2 Двигательная система

корешки и задние проводящие пути вень поражения. В позднем периоде в


спинного мозга, а позднее вовлекать бо5 результате компрессии спинного мозга
ковые пирамидные пути. При этом на5 развивается паралич сфинктеров моче5
блюдается нарастающий ипсилатераль5 вого пузыря и прямой
ный спастический парез ноги, паресте5 расположенные опухоли
зии, особенно на холод, в обеих ногах, могут вначале сдавливать один или оба
а также нарушения эпикритической передних корешка (рис. 2.42). Опухоли
и проприоцептивной чувствительности такой локализации в шейном отделе вы5
сначала ипсилатеральной, а затем в обе5 зывают вялый парез одной или обеих
их ногах. Чувствительные нарушения рук. Позднее за счет вовлечения пира5
имеют тенденцию распространяться мидного пути развивается спастический
вверх в каудокраниальном направлении, парез ипсилатеральной ноги, а позднее
пока не стабилизируются на уровне по5 обеих ног. Повреждение пирамидных
раженного сегмента. Соответствующие путей может быть обусловлено и меха5
этому сегменту позвонки повышенно ническими факторами, связанными с
чувствительны к постукиванию. Кашель натяжением зубчатой связки. Сдавление
и чихание усиливают боль. Боль за счет одного канатика
вовлечения задних проводящих путей способно привести к снижению болевой
напоминает ревматическую боль и вна5 и температурной чувствительности на
чале ощущается в дистальных отделах контрлатеральной стороне. В послед5
конечностей. В относящемся к поражен5 нюю очередь утрачивается контроль над
ным корешкам дерматоме часто выяв5 мочевым пузырем и прямой кишкой.
ляется зона гиперестезии, которая по5 Если симптоматология не поддается
могает диагностировать высший уро5 удовлетворительному анализу,

Рис. 2.43 Синдром опухоли.

Рис. 2.44 Синдром опухоли по типу "песочных


часов".
Мышечные и расстройства 77

димо заподозрить субарахноидальную Статистически экстрамедуллярные


ангиому. Такая опухоль распространя5 опухоли встречаются значительно чаще
ется над несколькими сегментами и по сравнению с опухолями, располо5
предпочитает дорсальную поверхность женными внутри спинного мозга.
спинного мозга. Ее повреждающее дей5 Опухоли, локализующиеся в облас5
ствие на спинной мозг может быть ти большого затылочного отверстия
обусловленосдавлением, кровотечением (менингиома, невринома) часто прояв5
или локальной ишемией за счет арте5 ляются болями, парестезиями и гипе5
риовенозного шунтирования. При диа5 стезией в зоне иннервации второго
гностике субарахноидальной ангиомы шейного спинномозгового нерва (боль5
легко допускаются ошибки, особенно шой ушной нерв, затылочный нерв) и
часто она расценивается как рассеянный парезом грудино5ключично5сосцевидой
склероз. и трапециевидной мышц (добавочный
нерв).
опухоли
Опухоль по типу часов»
Эти опухоли (рис. 2.43) отличаются от
экстрамедуллярных опухолей следую5 Эта опухоль (рис. 2.44) обычно является
щими признаками: невриномой, исходящей из межпозвон5
1. Корешковая боль наблюдается редко. кового отверстия и растущей как кна5
Рано возникают диссоциированные ружи, так и внутрь в полость позвоноч5
чувствительные расстройства. ного канала. Она вызывает симптомы
3. Рано появляются нарушения контро5 компрессии корешков, а также может
ля над мочевым пузырем и прямой постепенно привести к развитию синд5
рома Броун5Секара в том случае, когда
4. В связи с продольным ростом опу5 оказывает давление на боковые отделы
холи верхняя граница чувствитель5 спинного мозга. Диагноз легко устанав5
ных расстройств может перемещать5 ливается при выявлении расширения
ся рострально в противоположность межпозвонкового отверстия на рентге5
той ситуации, которая наблюдается нограммах, выполненных в косой про5
при экстрамедуллярных опухолях. екции.
Их ростральная граница в конечном
итоге стабилизируется в связи с по5 Мышечные и нейромышечные
перечным ростом новообразования. расстройства
5. Атрофия мышц, вызванная пораже5
нием передних рогов спинного мозга, Миопатии
наблюдается чаще, чем при Термин миопатия применяется для
медуллярных опухолях. обозначения множества заболеваний,
6. Спастичность редко достигает такой вызванных анатомическими и биохи5
степени, как при экстрамедуллярных мическими дефектами внутри или во5
новообразованиях. круг двигательных концевых пластинок,
В случае расположения опухоли в в мышечных волокнах или соедини5
верхнешейном отделе спинного мозга тельной ткани мышц, но не поражения5
симптоматология может включать при5 ми нервной системы.
знаки поражения продолговатого мозга. В ряд этих заболеваний включаются:
Также при такой высокой локализации 1. Прогрессирующая мышечная дис5
опухоли нередко наблюдаются фасци5 трофия (болезнь Эрба5Голдфлама).
куляции и фибрилляции в мышцах со5 2. Врожденная миотония (болезнь Том5
ответствующей конечности. сена).
78 2 Двигательная система

3. Дистрофическая миотония (синдром пролонгировании мышечного сокраще5


Куршманна5Штейнерта). ния после поступления нервного им5
4. Пароксизмальный паралич (гипер5 и пульса. Например, рукопожатие силь5
типы). ное, но последующее разжимание кисти
5. Врожденная (болезнь Оп5 очень медленное и затрудненное.
пенгейма). Дерматомиозит и полимиозит не
6. Дерматомиозит. имеют различий в происхождении. Не5
7. Острый, подострый и хронический которые из попадают в кате5
горию коллагенозов. Причины других
8. Склеродермия.
включают вирусную и бактериальную
Миопатии имеют несколько общих
инфекцию, токсоплазмоз,
признаков. Заболевание мышц почти
злокачественные опухоли и саркоидоз.
всегда двустороннее и часто имеет сим5
метричное распределение. За исключе5 В отличие от дегенеративных мышеч5
нием врожденной миотонии ных заболеваний, полимиозиты часто
мышц и, следовательно, мышечная си5 сопровождаются болью. Чувствитель5
ла, медленно уменьшаются. Отсутству5 ность мышц к давлению обычная. Те5
ют неврологические симп5 чение этих патологических состояний
томы, такие, как чувствительные рас5 может быть острым, подострым и хро5
стройства, фасцикуляции, фибрилля5 ническим.
ции, реакция дегенерации и спастиче5 миастения
ские феномены. Рефлексы снижаются в не является забо5
соответствии с уменьшением мышеч5 леванием. Мышцы не атрофируются, но
ной ткани. Мышечная атрофия может страдают сильной патологической
маскироваться пролиферацией внутри5 утомляемостью. Это аутоиммунное за5
мышечной соединительной ткани и жи5 болевание, при котором циркулирую5
ровой ткани, как в случае прогрессиру5 щие антитела действуют на ацетилхо5
ющей мышечной дистрофии. Пролифе5 линовые рецепторы
рация этих тканей может создавать впе5 мембран аппаратов.
чатление гипертрофии мышц. Электро5 Ацетилхолина, необходимого для пере5
миография и мышечная биопсия ука5 дачи нервных импульсов к мускулатуре,
жут на то, что атрофия миогенная, а в требуемом количестве не хватает, либо
не неврогенная по происхождению. Не5 он слишком быстро разрушается холи5
которые миопатии, как первые четыре нестеразой. Диагноз миастении может
из вышеперечисленных, являются гере5
быть установлен, если после
дитарными. При врожденной миотонии
ингибитора холинестеразы симптомы
мышцы остаются сильными и не ат5
миастении быстро и исчезают
рофируются. Патология заключается в
(тест Тензилона).
3 Ствол мозга

Внешнее строение волокон этих ножек покидают зубчатое


и другие ядра мозжечка, пересекают
Термин используется как среднюю линию и сочленение моста со
обобщающий, поскольку ствол мозга средним мозгом, соединяясь преиму5
включает в себя продолговатый мозг щественно с красным ядром противо5
(myelencephalon), мост положной стороны. Средние ножки моз$
средний мозг (mesencephalon). Мост и жечка, pedunculi cerebellares
продолговатый мозг вместе обознача5 (плечи моста) содержат мостомозжеч5
ются задний мозг ковые волокна от нейронов противопо5
Как показано на рис. ствол моз5 ложной половины моста (его базальных
га простирается кверху от уровня пере5 отделов). Эти нейроны получают им5
креста пирамидных путей — или с пульсы от волокон, идущих от коры
уровня отхождения корешков С15сег5 головного мозга к мосту через внутрен5
мента спинного мозга — до уровня зри5 нюю капсулу. Таким образом, они яв5
тельных трактов, которые на своем пути ляются вторыми нейронами путей, со5
от хиазмы до латеральных коленчатых единяющих кору головного мозга с ко5
тел обвивают ножки мозга, рой мозжечка. Нижние ножки мозжеч$
cerebri, входящие в состав среднего моз5 ка, pedunculi cerebellares (ка5
га. На боковой и вентральной проекциях натовидные тела) проводят восходящие
ствола мозга достаточно четко видно волокна к коре мозжечка.
его разделение на три вышеуказанных
части (рис. 3.1а и 3.1 б). В месте мо5 Продолговатый мозг
соединения имеется Продолговатый мозг, medulla oblongata,
горизонтальный желоб. Подобный же лучше всего виден, если посмотреть
желоб отделяет оральный край моста от ствол мозга снизу (рис. 3.1а). Это об5
ножек среднего мозга. Дорсальную по5 разование имеет длину около 2, 5 — 3
верхность ствола мозга можно увидеть см и расположено между мостом и ме5
лишь после удаления мозжечка, явля5 стом отхождения корешков сегмента
ющегося дериватом моста. На рис. спинного мозга. По обе стороны от
показаны срезы двух довольно крупных средней борозды расположены продоль5
пучков волокон, соединяющих с ные валикообразные возвышения, на5
мозжечком. Эти волокна подразделяют5 зываемые пирамидами. Они состоят из
ся на три группы. Верхние ножки моз$ нисходящих волокон кортикоспиналь5
жечка, pedunculi superiores, ных путей; эти двигательные пути на5
(соединительные плечи) соединяют зывают также пирамидными путями. В
мозжечок и средний мозг. Большинство среднем мозге эти пути проходят в се5
80 3 Ствол мозга

редине ножек мозга вместе с волокнами мозга, шейная порция добавочного нер5
кортико5мостовых путей. Затем они ло5 ва направляется кверху и входит в по5
кализуются в основании моста, где их лость черепа через большое затылочное
окружают ядра моста и перекрещиваю5 отверстие. Следующими являются
щиеся волокна; внешне не видны. В блуждающий, п. vagus (X) и
продолговатом мозге, однако, пирами5 точный, п. (IX) нервы.
ды расположены поверхностно, что де5 В угла (ме5
лает их при определенных условиях уяз5 сте соединения моста и продолговатого
вимыми. Например, пирамиду пересе5 мозга) в ствол мозга вступает
кает позвоночная артерия на своем пути вестибулярный, п.
к средней линии; в случаях патологи5 нерв (VIII).
ческого расширения позвоночная арте5 С дорсальной поверхности продол5
рия может сдавливать пирамиду. Кроме говатого мозга можно увидеть три сим5
того, нижняя часть пирамид прилежит метрично5расположенных по обе сторо5
к краю большого затылочного отверстия ны от средней линии выпуклых обра5
и может быть ущемлена этим краем зования (см. рис. Наиболее
при наличии процесса в моз5 рально расположенное называется серый
жечке или его окрестностях. В непос5 бугорок. Он образован подлежащим
редственной близости от пирамид лежат спинальным ядром и путем тройнич5
ядра нижних олив, nuclei olivariae ного нерва. К нему примыкают возвы5
caudales. Они отделены от пирамид пе5 шения, образованные клиновидным и
реднебоковой (или вентролатеральной) нежным ядрами. Эти структуры обра5
бороздой. Из этой борозды зуют каудальную границу дна четвер5
многочисленные корешки того желудочка, которое, ввиду своей
го нерва, распологающиеся вдоль по5 формы носит также ромбовид$
верхности ямки (отсюда — термин rhomben5
(XII), п. hypoglossus, cephalon для моста и продолговатого
отводящий (VI), п. блоковый мозга). Граница между продолговатым
(IV), п. trochlearis, и глазодвигательный мозгом и мостом приблизительно со5
n. oculomotorius, нервы являются ответствует расположению мозговых по$
аналогами передних двигательных ко5 лосок, пересекающих дно четвертого же5
решков спинного мозга. Их ядра раз5 лудочка. Эти волокна яв5
виваются из той же базальной пластин5 ляются аксонами дугообразных ядер.
ки, которая дает начало и передним Каудально направленные продолжения
рогам спинного мозга. Эти ядра распо5 вышеуказанных ядер основания моста
лагаются по обеим сторонам средней окружают пирамидные пути наподо5
линии рядом с четвертым желудочком бие половинки скорлупы. Волокна идут
и водопроводом (см. рис. 3.2 и 3.3). дорасально близко к средней линии и
Некоторые черепно5мозговые нервы по достижении четвертого желудочка
можно увидеть, если посмотреть на про5 вступают в нижние ножки мозжечка.
долговатый мозг сбоку (рис. 3.1в). На5 Ниже мозговых полосок четвертого же5
иболее каудально расположен добавоч$ лудочка по обе стороны от средней ли5
ный нерв (XI), п. который нии расположены треугольники блуж5
сформирован из нескольких небольших дающего и нервов. Не5
корешков. Часть из них берет начало в сколько находятся неболь5
шейном отделе спинного мозга; поэто5 шие выпуклости, образованные вести5
му для того, чтобы слиться с корешка5 булярными ядрами (преддверное поле).
ми, происходящими из продолговатого У каудального конца четвертого же5
Внешнее строение 81

3.1 мозга: а вентральная проекция; б дорсальная проекция; в боковая проекция.

лудочка в области самого заднего по5 стия Люшка (боковые отверстия чет5
ля имеется небольшое билатеральное вертого желудочка) расположены в углу
возвышение. Это соответствует уровню между мостом и продолговатым моз5
отверстия Можанди (срединного от5 гом, как раз под кохлеовестибулярными
верстия четвертого желудочка). Отвер$ нервами.
82 3 Ствол мозга

Мост крышке моста. Местом выхода этих


нервов является область соединения
Мост, был назван так Варолио моста и продолговатого мозга: отводя5
потому, что соединяет щие нервы выходят вблизи от средней
вентрально две гемисферы мозжечка, линии между мостом и пирамидами,
перекинутых через четвертый желудо5 лицевые нервы — латеральнее, кпереди
чек. Основание моста является выпук5 от нервов (см. рис.
лым, наподобие подушки или живота. 3.1а). С дорсальной стороны (см. рис.
Здесь ипсилатерально оканчиваются на мост простирается от уровня моз5
нейронах моста (вторых нейронах) во5 говых полосок до уровня блоковых нер5
локна кортиково5мостовых путей; аксо5 вов (IV). На дне четвертого желудочка
ны этих вторых нейронов пересекают выше мозговых полосок по обе стороны
среднюю линию и направляются на от средней линии имеются округлые
противоположную сторону к коре моз5 возвышения, обусловленные внутрен$
жечка. В основании моста также идут ним коленом волокон лицевого нерва, п.
пирамидные пути, расположенные по facialis. Этот холмик лицевого нерва
обе стороны от средней линии. Неглу5 можно увидеть на рис. здесь также
бокий продольный желобок делит мост изображен верхний мозговой парус, velum
на две симметричные половины (см. являющийся ораль5
рис. 3.1а). Образование этого желоба не ной частью крыши четвертого желудоч5
связано с основной артерией; возвыше5 ка, который прикрепляется к верхнему
ния по обе стороны от средней линии червю мозжечка (рис. 42).
обусловлены проходящими здесь пира5
мидными путями. При повреждении
церебральной части пирамидного пути Средний мозг
(например, при инфаркте, затронувшем Вентрально средний мозг представлен
область внутренней капсулы), происхо5 ножками мозга, cerebri, состо5
дит атрофия дистальной части пира5 ящими из волокон
мидного пути, и возвышение на ипси5 и корково5спинномозговых путей, ко5
латеральной стороне моста исчезает. В торые покидают с обеих сторон внут5
продолговатом мозге пирамида на ип5 реннюю капсулу кзади от уровня соско5
силатеральной стороне атрофируется и видных тел (см. рис. За). Между нож5
уменьшается в размере. ками мозга имеется межножковая яма.
Латеральнее поперечные волокна ос5 Глазодвигательные нервы (III) покида5
нования моста формируют ножки мо5 ют средний мозг по обе стороны от
ста. Оральный отдел ножек является ме5 средней линии в каудальной части этой
стом выхода тройничных нервов, п. п. ямы. Блоковые нервы (IV) отличаются
trigemeni (V), направляющихся сюда с от всех остальных черепно5мозговых
основания моста. Большинство волокон нервов двумя особенностями: (1) они
этого нерва — чувствительные и про5 выходят с дорсальной поверхности
исходят из нейронов Гассерова трой5 среднего мозга, и (2) перед тем, как
ничного узла (полулунный узел покинуть средний мозг, они перекре5
Небольшие пучки двигательных воло5 щиваются в оральной части верхнего
кон присоединяются к дорсальной пор5 мозгового паруса. Как видно из рис.
ции нерва в месте его выхода и иннер5 эти нервы обвивают с дорсальной
вируют жевательную мускулатуру; они, и латеральной стороны область соеди5
как и волокна отводящего (VI) и лице5 нения моста с продолговатым мозгом,
вого (VII) нервов, зарождаются в по5 направляясь затем к кавернозному си5
Черепные нервы 83

3.2 Ядра черепных


вов
чувствительные ядра изобра*
жены черным цветом, двига*
тельные — красным.

нусу кнаружи от ножек мозга. Они идут демонстрируют топографическое распо5


ниже уровня края тенториального от5 ложение двигательных и чувствитель5
верстия (см. рис. 3.16). Крыша среднего ных нервов и их ядер в боковой про5
мозга сформирована пластинкой чет$ екции. На рис. 3.3 красным цветом изо5
верохолмия, lamina quadrigemina, которая бражены двигательные нервы и их ядра,
подразделяется на два верхних и два а на рис. 3.4 черным цветом — чувст5
нижних бугорка. Первые их них вос5 вительные нервы и соответствующие
принимают зрительные, а вторые — им ядра.
слуховые импульсы. В 3.1 дана характеристика че5
репных нервов, указаны их происхож5
дение и функция. На рис. 3.5 все че5
Черепные нервы репные нервы, включая обонятельный
путь и зрительные нервы, показаны со
Происхождение, строение и функция стороны основания мозга, а также, по5
На рис. 32 изображена дорсальная про5 лукругом, изображены органы, которые
екция ствола мозга. Справа красным либо служат источниками импульсации
цветом показаны двигательные ядра и (черные линии), либо иннервируются
их нервы с III по XII пары. Слева чер5 указанными нервами (красные линии).
ным цветом изображены чувствитель5 Выше указывалось, что спинальные
ные нервы и их ядра. Рис. 3.3 и 3.4 нервы подразделяются на соматические

7 136
84 3 Ствол мозга

афферентные, соматические эфферент5 2. автономные (висцеральные) аффе5


ные, автономные афферентные и авто5 рентные волокна, передающие им5
номные эфферентные. Функциональная пульсы (боль) от внутренних органов
классификация черепных нервов более 3. а) специальные соматические аффе5
сложная, поскольку некоторые из них рентные волокна, проводящие им5
связаны с высокоспециализированны5 пульсы от специальных рецепторов
ми органами чувствительности и обес5 (глаз, ухо)
такие функции, как зрение, б) специальные афферентные висце5
слух, обоняние и вкус. Другие черепные ральные волокна, проводящие вкусо5
нервы имеют происхождение из жабер5 вые и обонятельные импульсы
ных сегментов (V, VI, IX, X и XI), и 4. общие соматические эфферентные
их эфферентные волокна иннервируют волокна, иннервирующие скелетные
мышцы, происходящие из жаберных мышцы (III, IV, VI, XII).
5. висцеральные эфферентные волокна,
Среди черепных нервов выделяют иннервирующие гладкую мускулату5
следующие типы волокон: ру, сердечную мышцу и железы (к
1. соматические афферентные волокна ним относятся как парасимпатиче5
(передающие боль, темпертатуру, ские, так и симпатические волокна)
прикосновение, давление и пропри5 6. специальные эфферентные волокна,
оцептивные импульсы от рецепторов произошедшие из жаберных сегмен5
кожи, суставов, сухожилий и т. д.) тов и иннервирующие мышцы,

3.3 Двигательные ядра череп*


ных нервов (боковая проекция).
Черепные нервы 85

3.4 Чувствительные ядра череп*


ных нервов (боковая проекция).

торые имеют происхождение из жа5 нити; обонятельная луковица; обоня5


берных дуг (V пара для мышц, про5 тельный тракт; кора (древняя кора)
изошедших из первой дуги, VII — крючка височной доли и подмозолистая
из второй, третьей, X и XI область глазничной поверхности лоб5
пары — из четвертой и последующих ной доли (медиальные отделы). Обоня$
ДУГ). тельная слизистая покрывает зону пло5
На рис. 3.6 справа показано основание щадью около 2 см кв. в области вер5
черепа, покрытое твердой мозговой обо5 хушки каждой носовой полости и про5
лочкой, с проходящими через него че5 стирается в сторону верхней носовой
репными нервами. Слева твердая моз5 раковины и назальной перегородки. В
говая оболочка отогнута и видны от5 высокоспециализированном обонятель5
верстия, через которые нервы входят в ном эпителии среди опорных клеток
полость черепа или покидают ее. рассеяны небольшие чувствительные
клетки. Здесь, кроме того, представлены
железы Боумана, продуцирующие се5
Система обоняния (I) розную жидкость, называемую также
Система обоняния изображена на рис. обонятельным секретом; в нем, вероят5
3.7 и 3.8. Эта система начинается с но, растворяются ароматические веще5
рецепции обонятельных раздражителей ства. Чувствительные клетки (обоня5
и состоит из следующих частей: обо5 тельные рецепторы) являются биполяр5
нятельная слизистая оболочка верхней ными нейронами. Периферические от5
части носовой полости; обонятельные ростки этих клеток оканчиваются на по5

7*
86 3 Ствол мозга

3.5 Черепные нервы. Органы,


получающие по этим
нервам, изображены красным цветом,
а служащие источником импульсации
для них * черным цветом.

верхности эпителия в виде коротких таких нитей, которые проходят через


обонятельных волосков. Центральные отверстия в продырявленной пластине
отростки более тонкие. Сотни этих от5 решетчатой кости (lamina и
ростков, образуют безмие5 присоединяются к обонятельной луко5
линовые волокна, нити. вице. Эти нити и являются собственно
С каждой стороны имеется около 20 обонятельными нервами; полагают, что
Черепные нервы 87

3.6 Основание черепа.


показаны
которые и че*
репные нервы; справа
бражены черепные нервы.

скорость проведения по сторон входят и выходят кровеносные


этим нервам самая низкая в сравнении сосуды к полосатому телу и бледному
с остальными нервными стволами. шару, каждый обонятельный тракт пу5
луковицы являются тем разделения на медиальный и лате5
выпячиваниями концевого мозга ральный пучки образует
(telencephalon). В них располагаются треугольник. Волокна латерального пуч5
сложные синаптические соединения с ка идут над порогом островка
дендритами митральных, пучковых и insulae — место соединения коры орби5
зернистых клеток. Таким образом, би5 тальной поверхности лобной доли с ко5
полярные обонятельные клетки являют5 рой островка) к полулунной и охваты$
ся первыми нейронами системы обо5 вающей извилинам (прегрушевидная об5
няния, а митральные и пучковые клетки ласть) в миндалину височной доли.
обонятельных луковиц — вторыми ней5 Здесь начинают путь третьи нейроны,
ронами. Аксоны последних образуют аксоны которых направляются к перед5
обонятельные тракты, которые следу5 ним отделам изви5
ют с обеих сторон в обонятельных бо5 лины область), где рас5
роздках кнаружи от прямых извилин положено цитоархитектоническое поле
лобных долей. Бродмана 28. В этой области коры пред5
Кпереди от переднего продырявлен5 ставлены проекционные поля и ассоци5
ного вещества, через которое с обеих ативная зона обонятельной системы.
88 3 Ствол мозга

Черепные нервы
Номера и названия Характеристика Происхождение Функция
пар черепных нервов
I: Обонятельный нерв Специальный висцераль* Биполярные обонятельные Обоняние
ный афферентный нейроны обонятельной

II: Зрительный нерв Специальный клетки Зрение


ский афферентный сетчатки глаза
Глазодвигательный Ядро глазодвигательного Прямые верхняя нижняя,
нерв ный нерва (средний мозг) медиальная мышцы глаза;
косая нижняя мышца
глаза; мышца, поднима*
ющая верхнее веко
Висцеральный эфферент* Ядра Мышца*сфинктер зрачка
ный (парасимпатический) Ресничная мышца
Соматический афферентный Проприорецепторы мышц Проприорецепция
глаза
IV: Блоковый нерв Соматический эфферентный Ядро блокового нерва Верхняя косая мышца
(средний мозг) глаза
Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция
V: Тройничный нерв Соматический афферентный Биполярные клетки Чувствительность кожи ли*
полулунного узла ца и слизистой носа и рта
1*я жаберная дуга Жаберный эфферентный Двигательное ядро V пары Жевательные мышцы
Соматический афферентный Проприорецепторы жева* Проприорецепция
тельных
VI: Отводящий нерв Соматический эфферентный Ядро отводящего нерва Прямая латеральная мышца
глаза
Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция
VII: Лицевой нерв Жаберный эфферентный Ядро лицевого нерва Мимические мышцы;
подкожная мышца шеи;
мышца;
двубрюшная мышца;
2*я жаберная дуга Висцеральный эфферентный Верхнее слюноотдели* Слезные, слюнные (подь*
тельное ядро язычная,
стная) железы, железы
слизистой носа
Промежуточный нерв Специальный висцеральный Коленчатый узел Вкус, передние две трети
афферентный языка
Соматический афферентный Коленчатый узел Наружное ухо, часть слухо*
вого прохода, наружная
поверхность барабанной
перепонки (чувствитель*
ность)
VIII: Специальный соматический Узел преддверия Равновесие; перепончатые
улитковый нерв афферентный перегородки полукружных
каналов; пятна
ского и эллиптического
мешочков
Спиральный узел Слух; кортиев орган
Жаберный эфферентный Двойное ядро Шило*глоточная мышца;
нерв
Висцеральный эфферентный Нижнее слюноотдели* Слюноотделение; ушная
(парасимпатический) тельное ядро слюнная железа
3*я жаберная дуга Специальный висцеральный Нижний узел Вкус (задняя треть языка)
афферентный
Висцеральный афферентный Верхний узел Чувствительность; задняя
треть языка и глотка
(рвотный рефлекс)
Черепные нервы 89

Таблица 3.1. (Продолжение)


Номера и названия Характеристика Происхождение Функция
пар черепных нервов
Соматический афферентный Верхний узел Среднее ухо; евстахиева
труба (чувствительность)
Блуждающий нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и
гортани
Висцеральный эфферентный Дорсальное ядро Внутренние органы
(парасимпатический) блуждающего нерва грудной и брюшной
полостей (моторика)
жаберная дуга Висцеральный афферентный Нижний узел Брюшная
(чувствительность)
Специальный висцеральный Нижний узел Вкус; надгортанник
афферентный
Соматический афферентный Верхний Слуховой
(яремный) твердая мозговая оболочка
(чувствительность)
Добавочный нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и
(церебральный корешок) гортани
Соматический эфферентный Клетки передних рогов
спинного мозга мышца;
корешок) трапециевидная мышца
XII: Подъязычный Соматический эфферентный Ядро подъязычного нерва Мускулатура языка
нерв

3.7 Обонятельный нерв


(тракт) и его корковые окон*
чания.
90 3 Ствол мозга

Рис 3.8 нервы


базальная проекция

Аксоны медиальной полоски всту5 городки. На своем пути через гипота5


пают в контакт с областью, располо5 ламус часть волокон заканчивается на
женной под клювом мозолистого тела ядрах области. Большин5
областью), и с обла5 ство же волокон направляется в ствол
стью перегородки, расположенной кпе5 мозга и осуществляет контакт с вегета5
реди от передней спайки. Эта спайка от5 тивными зонами ретикулярной форма5
носится к древней коре, она соединяет ции, со слюноотделительными и дор5
обе обонятельные области, а также обес5 сальным ядрами блуждающего нерва.
печивает связь с лимбической системой. Мозговые полоски бугра
Кроме того, эта спайка связывает сред5 отдают синапсы к ядрам поводка. От
ние и, частично, нижние височные из5 этих ядер к межножковому ядру (узлу
вилины обеих гемисфер. Обонятельная Гансера) и к ядрам покрышки идет по$
система — единственная система чув5 путь (ретрофлексор5
ствительности, в которой импульсы до5 ный, или изогнутый кзади, путь), а от
стигают коры, минуя зрительный бугор. них волокна направляются к вегетатив5
Центральные связи этой системы слож5 ным центрам ретикулярной формации
ны и ряд из них еще мало изучены. ствола мозга (см. рис. 351).
Запах, вызывающий аппетит, вызы5 Волокна, осуществляющие связь
вает одновременно рефлекс слюноотде5 обонятельной системы со зрительным
ления, тогда как неприятный запах при5 бугром, гипоталамусом и лимбической
водит к тошноте и рвоте. Эти реакции системой, вероятно, и обеспечивают со5
связаны с эмоциями. Запахи могут провождение обонятельных раздражите5
быть приятными или неприятными. лей эмоциями. Область перегородки,
Основными волокнами, обеспечиваю5 кроме прочих мозговых зон, связана
щими связь обонятельной системы с через ассоциативные волокна с поясной
автономными зонами мозга, являются
волокна медиальных пучков переднего Нарушения обоняния могут быть вы5
мозга и мозговых полосок зрительного
бугра. 1. Недоразвитием обонятельных путей,
Медиальный пучок переднего мозга которое может наблюдаться как по5
состоит из волокон, которые рок развития базальной части мозга
от базальный обонятельной области, пе5 2. Заболеваниями обонятельной слизи5
риминдалевидной области и ядер пере5 стой (ринит, опухоли носа)
Черепные нервы 91

3. Разрывом обонятельных нитей при Больной может не осознавать потерю


переломе решетчатой пластинки обоняния. Вместо этого он в связи с
4. Деструкцией обонятельных луковиц исчезновением обоняния может жало5
и путей при контрударной контузии, ваться на нарушение вкусовых ощуще5
часто наблюдающейся при падении ний, поскольку восприятие запахов
на затылок. Одно5 или двусторонняя очень важно для формирования вкуса
аносмия может быть единственным
признаком травмы орбитальной об5
ласти.
5. Воспалением пазухи решетчатой ко5 Система зрения (II, IV, VI)
сти, воспалительным процессом в са5
мой решетчатой кости, воспалением Зрительный путь (II)
прилежащей мягкой мозговой обо5 Рецептором зрительных импульсов яв5
лочки и окружающих областей. ляется сетчатка глаза. Она представляет
6. Срединными опухолями передней че5 собой выпячивание мозга и по существу
репной ямки, в особенности менин5 состоит из трех слоев нейронов (рис.
гиомами ольфакторной ямки (ре5 3.9а).
шетчатой ямки), которые могут вы5 Первые нейроны называются палоч$
зывать триаду проявлений в виде ками и колбочками. Когда свет достигает
аносмии, синдрома Фостера5Кеннеди глаза, возникающая в этих элементах
и психических нарушений в сфере фотохимическая реакция преобразуется
личности по лобному типу 5 в импульсы, передающиеся в зритель5
наподобие той, которая ную кору (исчерченное поле, или поле
наблюдается при прогрессивном па5 17). Предполагалось, что палочки реа5
раличе или при поражении орбиталь5 гируют на яркость и обеспечивают су5
ных отделов лобной доли, обуслов5 меречное зрение, а колбочки чувстви5
ленном болезнью Пика). Нарушение тельны к цвету и обеспечивают дневное
обоняния может быть вызвано также зрение. Эта теория в настоящее время
питуитарной аденомой, растущей в ставится под сомнение. Последние ис5
оральном направлении. следования показали, что процессы,
7. Заболеваниями, вовлекающими пе5 происходящие в сетчатке, являются бо5
редние отделы височной доли и ее лее сложными; они слишком сложны,
основание (собственные или внеш5 и вряд ли уместно обсуждать их здесь.
ние опухоли); при этом поражение За исключением центральной ямки
гиппокампа может привести к воз5 желтого пятна, колбочки и палочки пе5
никновению пароксизмов по типу ремешаны в сетчатке; число палочек в
обонятельных галлюцинаций — ощу5 десять и более раз превышает число
щения неприятных, или, реже, при5 колбочек. В области желтого пятна, яв5
ятных запахов. Височные припадки ляющегося местом наиболее ясного
могут начинаться с обонятельной зрения, имеются только колбочки, и
ауры. Вероятно, в восприятии и уз5 каждая колбочка имеет связь только с
навании запахов участвует прегруше5 одной биполярной клеткой, представля5
видная извилина и извилина около ющей собой второй нейрон. Биполяр5
морского конька (поле Бродмана 28), ные клетки передают импульсы к треть5
осуществляющие сравнение запаха с ему нейрону, ганглиозной клетке внут5
имевшимися ранее обонятельными реннего слоя сетчатки. Около одного
ощущениями и ассоциацию их с оп5 миллиона аксонов этих ганглиозных
ределенными ситуациями. клеток направляется в слое нервных во5
92 3 Ствол мозга

N. opticus

Рис. 3.9 нерв (пу*


чок) и зрительный а
Микроскопическая структура
сетчатки; б Повреждение
зрительного пути на различ*
ных уровнях; в Соответствую*
щие изменения полей зрения.

локон сетчатки к соску, или зри5 (зрительным пучком). Достигнув хиаз5


тельного нерва, минует решетчатую мы, часть волокон нерва, идущая от
пластинку склеры глаза и, наконец, до5 носовой половины перекре5
стигает наружного коленчатого тела щивается с аналогичными волокнами
зрительного бугра. Оптическая система противоположной стороны и переходит
глаза подобна линзе фотоаппарата: изо5 на контрлатеральную сторону. Другая
бражение рассматриваемых предметов часть волокон, идущая от височных по5
на сетчатке получается перевернутым. ловин сетчатки, проходит хиазму непе5
Нервные волокна, идущие от глаза к рекрещенной, продолжая путь ипсила5
хиазме, называются зрительным нервом терально. После хиазмы эти неперекре5
Черепные нервы 93

Проекция а зри*
тельной области коры

Проекция в левом
наружном коленчатом

3.10 Проекция полей зрения


на сетчатке, в наружном колен*
чатом теле, в зрительной коре.

Организация воло*
от желтого пятна, в сет*
чатке, зрительном нерве и хиазме.

волокна с пере5 коленчатого тела, волокна расположены


крещенными волокнами, идущими от в строгом ретинотопическом порядке;
контрлатерального глаза, образуя зри$ тот же порядок соблюдается и в корко5
тельный тракт, tractus opticus. Каждый вом зрительном поле, находящемся в
зрительный тракт оканчивается в своем затылочной доле, в области шпорной
наружном коленчатом теле, corpus ge5 борозды sulcus (рис. 3.10).
laterale (рис. В зритель5 На рис. 3.11 показан путь нервных
ном нерве, зрительном тракте, а также волокон от четырех квадрантов желтого
в зрительной лучистости, optica, пятна и периферических областей сет5
начинающейся от нейронов наружного чатки к верхушке (соску, диску) зри5
94 3 Ствол мозга

тельного нерва, а также дальнейшая ор5 роне опухоли и отеком соска


ганизация этих волокон в зрительном ного нерва на противоположной сторон
нерве, хиазме и зрительных трактах. известна под названием синдрома Фо$
Волокна, идущие от желтого пятна Вторичная
и обеспечивающие центральное зрение, зрительного нерва развивается при оте5
вступают в зрительный нерв с височной ке соска зрительного нерва. В
стороны. Вскоре они начинают зани5 когда интраокулярные заболевания
мать центральное положение в орби5 сутствуют, снижение зрения на
тальной порции нерва. Атрофия маку5 глаз всегда свидетельствует о
лярных (т. е. идущих от желтого пятна) дении зрительного нерва — в
волокон вызывает характерное поблед5 орбиты, либо в области зрительного
нение височной половины диска зри5 верстия, либо в черепе (рис. и
тельного нерва, которое может сочетать5 Если повреждается центральная
ся с ухудшением центрального зрения; часть хиазмы с вовлечением перекре5
периферическое зрение остается со5 щивающихся волокон (питуитарная
хранным. При повреждении перифери5 опухоль, краниофарингиома, менинги5
ческих волокон зрительных нервов (пе5 ома турецкого седла), то результатом
риаксиальная травма нерва) острота этого является битемпоральная
зрения сохраняется, но сужаются поля Первыми обычно поражаются во5
периферического зрения. Повреждение локна, идущие от нижних половин сет5
нерва целиком, приводящее к его атро5 чатки и расположенные в хиазме вент5
фии, сопровождается побледнением все5 этим тот факт, что
го соска зрительного нерва. Если имеет гемианопсия начинается с верхних би5
место непосредственное повреждение темпоральных квадрантов полей зрения.
зрительного нерва, как, например, про5 В первую очередь страдает цветоощу5
исходит при его опухолью, щение. В редких случаях гетеронимная
то говорят о первичной атрофии зри5 гемианопсия может быть
тельного нерва. Такая атрофия в соче5 Эта находка указывает на то, что по5
тании с центральной скотомой на сто5 вреждены наружные порции внутриче5

Зрительная лучистость,
ниж*
нее поле зрения

Area calcarina

Зрительная лучистость,
представляющая верх*
нее поле зрения

Боковой желудочек
(нижний 3.12 Зрительная лучистось Грациоле
Черепные нервы 95

репных отделов зрительных нервов, хи5 волокна от контрлатерального глаза. Ак5


азмы или постхиазмальных трактов соны нейронов зрительную лу$
(при патологии артерий, необычном чистость (лучистость Грациоле). Лучи5
росте опухоли, базальном менингите). стость проецируется на зрительную,
В противоположность гетеронимной или кору, которая расположена
гемианопсии, характерной для повреж5 вдоль шпорной борозды в виде верхней
дения хиазмы, при повреждении зри5 и нижней губы (поле Бродмана 17).
тельного тракта возникает Кора в этой области обозначается как
Например, поражение пра5 полоса Геннари: четвертый слой мелких
вого зрительного тракта нарушает ход нейронов разделен здесь более толстым,
импульсов, возникающих в правых по5 чем обычно, слоем горизонтальных ми5
ловинах сетчатки обоих глаз. Следова5 елиновых волокон. Волокна зрительной
тельно, зрительные нарушения возник5 лучистости расположены компактно
нут в левых половинах полей зрения лишь в месте выхода из наружного ко5
(см. рис. и в). ленчатого тела. После прохождения так
Перед самым вхождением зритель5 называемого перешейка височной доли
ного тракта в наружное коленчатое тело они веерообразно расходятся, распола5
небольшое количество волокон отделя5 гаясь в глубоких отделах белого веще5
ется, образуя медиальный ства височной доли вблизи наружной
пучок, который следует к стенки нижних и задних рогов бокового
верхнему бугорку четверохолмия и к желудочка (см. рис. и 3.12).
ядрам зоны (рис. В наружном коленчатом теле распо5
325). Это афферентные волокна, при5 ложение нейронов имеет определенный
нимающие участие в нескольких зри5 порядок в соответствии с топографией
тельных рефлексах, в частности, в важ5 сетчатки; этот же порядок сохраняется
ном зрачковом рефлексе на свет, кото5 в их аксонах в шпорной коре, где они
рый будет описан ниже. Если при пе5 заканчиваются. Волокна, представляю5
рерыве зрительного тракта затрагива5 щие гомонимные половины пучков ак5
ются и эти волокна, то свет, падающий сонов, идущих от обоих глаз, образуют
на соответствующие гомонимные поло5 центральную часть зрительной лучисто5
вины сетчаток, не вызовет зрачковой сти. Они довольно прямым путем сле5
реакции. К сожалению, тест, выявляю5 дуют к каудальным половинам зритель5
щий гемианопсию путем изучения ной коры в медиальных отделах заты5
зрачковой реакции на свет, не нашел лочных долей и к конвексу их полюсов.
широкого диагностического примене5 Дорсальные квадранты желтого пятна и
ния, поскольку трудно сконцентриро5 половины периферии сетчатки проеци5
вать световой поток только на одну по5 руются в верхней (дорсальной) губе, а
ловину сетчатки. Основная часть воло5 вентральные квадранты — нижней
кон зрительного тракта вступает в на$ (вентральной) губе коры
ружное коленчатое тело путем присо5 (см. рис. 3.10 и 3.12).
единения к тонким пластинкам белого Как видно из рис. 3.12, некоторые из
вещества, разделяющего нейроны на вентральных волокон лучистости внача5
шесть частично связанных между собой ле следуют в оральном направлении, к
слоев. Первый слой лежит параллельно полюсу височной доли. Затем каждое
основанию наружного коленчатого тела. волокно образует петлю и поворачивает
25й, 35й и 55й слои получают неперек5 по направлению к нижней губе зритель5
рещенные волокна от ипсилатерального ной коры. Наиболее орально располо5
глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные женные волокна этой петли
96 3 Ствол мозга

(Адольф Мейер, могут достигать (поля зрительной


уровня верхушки нижнего рога бокового стимуляция полей 18 и 19 вызы5
желудочка. Волокна петли представляют вает зрительную ауру в виде мелькаю5
нижние квадранты периферических от5 щих цветных линий и
делов гомонимных половин сетчаток. простой формы. По5видимому, зри5
Этим анатомическим строением тельные импульсы, поступающие в поле
зрительного пути тот факт, 17, приобретают форму осознанных об5
что повреждение волокон зрительной разов благодаря подключению приле5
лучистости вызывает гомонимную ге5 жащих ассоциативных полей: получае5
мианопсию, контрлатеральную стороне мая информация интерпретируется на
поражения. Гемианопсия может быть основе сравнения ее с ранее
полной, но часто она является неполной Вероятно, в этом процессе принимают
в силу широкого расхождения волокон участие и другие области коры.
лучистости. Гомонимная гемианопсия, шение 18 и 19 полей приводит к на5
ограниченная двумя верхними квадран5 рушению узнавания предметов по
тами и имеющая строго очерченную форме, размеру и контурам,
вертикальную границу по средней ли5 значимости этих качеств
нии (дефект полей зрения «пирог в не5 агнозия, алексия). Это нарушение
бе») всегда указывает на поражение ви5 является особенно отчетливо при
сочной доли с вовлечением петли Мей5 рыве волокон валика
ера (см. рис. и в). мозолистого тела, соединяющих
Поле Бродмана 17, первичная зона тельные поля. Поля 18 и 19 участву5
восприятия зрительных импульсов, ок5 ют также в нескольких важных зритель5
ружена полями 18 и 19, которые рас5 ных рефлексах, которые будут описаны
положены в срединных отделах заты5 ниже.
лочной доли и на ее выпуклой повер5
хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери5
ментальные исследования и клиниче5 Движения глаз (III, IV, VI)
ские наблюдения показали, что послед5 Мышцы каждого глаза иннервируются
ние два корковых поля представляют глазодвигательным (III), блоковым (IV)
собой вторичные и третичные зритель5 и отводящим (VI) нервами (рис. 3.13
ные поля — другими словами, ассоци5 и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас5
ативные зоны зрительного анализатора положены по обе стороны от средней

3.13 Ход глазодвигательно*


го, блокового и отводящего нер*
вов (боковая проекция).
Черепные нервы 97

Sinus
sinistra

Ganglion

superior
partis

3.14 Ход глазодвигательных нервов (дорсальная


проекция).

3.15 Комплекс ядер глазодви*


гательного нерва Warwick).

линии в покрышке среднего мозга и в гательные ядра), а частично в пределах


нижних отделах моста, вблизи от силь5 этого серого вещества (вегетативные яд5
виева водопровода и четвертого желу5 ра). Двигательные ядра обеспечивают
дочка (см. рис. 3.2, 3.13 и 3.21). иннервацию медиальных, верхних и
нижних прямых мышц глазных яблок,
нижних косых мышц мышц, подни5
Глазодвигательный нерв (III) мающих верхнее веко. В каждом ядре
Ядра глазодвигательных нервов распо5 нейроны, ответственные за каждую из
ложены частично кпереди от серого ве5 названных мышц, образуют столбики.
щества, окружающего водопровод (дви5 Их топографическое расположение ил5
98 3 Ствол мозга

люстрирует рис. 3.15, представляющий тем на поверхность мозга в виде глазо5


схему Варвика которая отражает резуль5 двигательных нервов. Оба нерва
таты изучения у обезьян. Вегетативные далее в промежутке между задней моз5
ядра, или ядра рас5 говой и верхней мозжечковой
положены в пределах слабо миелини5 ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице
серого вещества, окружаю5 они сначала проходят ь5
щего водопровод. нейроны этих ное пространство базальной цистерны,
ядер отдают парасимпатические волок5 а затем — пространство. В
на, иннервирующие внутренние мыш5 месте пересечения клино5каменистой
цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную связки перед вхождением в кавернозный
мышцу). Парасимпатические ядра Пер$ синус глазодвигательный нерв легко
лиа расположены между ядрами Эдин5 подвергается сдавлению крючком ви5
гера5Вестфаля. сочной доли при грыжевидном его вы5
Некоторые аксоны двигательных пячивании. После прохождения синуса
нейронов, ответственных за функцию (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх5
наружных мышц глаза, сразу же по от5 нюю глазничную щель в глазницу (см.
хождению от ядер переходят на проти5 рис. 3.13). После этого парасимпатичес5
воположную сторону. Вместе с непере5 кие волокна покидают нерв и входят в
крещенными аксонами и парасимпати5 ресничный узел, где преганглионарные
ческими волокнами они минуют крас5 волокна переключаются на короткие
ные ядра и направляются к нижним постганглионарные волокна, иннерви5
отделам латеральной стенки межножко5 рующие внутренние мышцы глаза.
ямы; обьединившись, выходят за5 Войдя в глазницу, соматические во5

А. anterior
A.
* A. carotis

N.

Ganglion trigeminale
N.
A. cerebri posterior
N.
A. cerebelli superior
petrosus superior
Substantia
• ruber
* N. vestibularis

Nucleus n. oculomotorii

3.16 Анатомическое соотноше*


ние нервов, иннервирующих мышцы
глаза, внутренней сонной артерии,
тройничного узла и ветвей тройнич*
ного нерва в кавернозном синусе.
Черепные нервы 99

3.17 нервов, иннервирующих мышцы глаза, и тройничного нерва интракавернозной аневризмой


внутренней сонной а Нормальное соотношение; Каудальная аневризма; в Оральная аневризма.

3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих
наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8
100 3 Ствол мозга

Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза


Нервы Мышцы Функция
Основная Дополнительная
Глазодвигательный Верхняя прямая Движение глаза кверху Приведение; ротация кнутри
Нижняя прямая Движение глаза книзу Приведение; ротация кнаружи
Медиальная прямая Движение глаза кнутри Нет
Нижняя косая Движение глаза кверху Отведение; ротация кнаружи
Блоковый Верхняя косая Движение глаза книзу Отведение; ротация кнутри
Латеральная прямая Движение глаза кнаружи Нет

локна глазодвигательного нерва делятся нервы покидают средний мозг книзу от


на две ветви, верхняя из которых (или нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это
дорсальная) направляется к мышце, единственные черепные нервы, выходя5
поднимающей верхнее веко и к верхней щие с дорсальной поверхности ствола
прямой мышце; нижняя, или вентраль5 мозга. На своем пути в вентральном
ная, ветвь иннервирует медиальную и направлении к кавернозному синусу эти
нижнюю прямые мышцы, а также ниж5 нервы вначале минуют ростральную
нюю косую мышцу глазного яблока щель, затем прохо5
(рис. 3.13). дят под краем тенториального отверстия
При перерыве всех волокон глазо5 к кавернозному синусу, а оттуда идут
двигательного нерва возникает паралич в глазницу вместе с глазодвигательным
всех наружных мышц глазного яблока нервом. Блоковый нерв иннервирует
за исключением латеральной прямой верхнюю косую мышцу, которая повора5
мышцы, иннервируемой отводящим чивает глазное яблоко книзу и кнутри
нервом (IV), и верхней косой мышцы, несколько отводя его. Паралич мышцы
иннервируемой блоковым нервом (VI). вызывает отклонение пораженного гла5
Кроме того, развивается паралич пара5 за кверху и несколько кнутри, в сторону
симпатической иннервации внутренних здорового глаза. Это отклонение особен5
мышц глаза, и вследствии этого — ут5 но заметно, когда глаз смотрит книзу
рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, и в здоровую сторону.
конвергенции и аккомода5
ции.
ОТВОДЯЩИЙ нерв (VI)

Ядра отводящих нервов расположены


Блоковый нерв (IV) по обе стороны от средней линии в
Ядра блокового нерва расположены на покрышке нижних отделов моста вбли5
уровне нижних бугорков четверохолмия зи от продолговатого мозга и под дном
кпереди от околоводопроводного серого IV желудочка. Внутреннее колено лице5
вещества и тотчас ниже ядер глазодви5 вого нерва (VII) проходит между ядром
гательных нервов. Внутренние корешки отводящего нерва и четвертым желу5
нервов огибают наружные отделы цен5 дочком. Волокна корешков отводящего
трального серого вещества и перекре5 нерва идут в основание моста по обе
щиваются в верхнем мозговом парусе стороны от средней линии и как нервы
кзади от водопровода (верхний мозго5 выходят на поверхность мозга в области
вой парус — это тонкая мембрана, об5 соединения моста и продолговатого
разующая крышу орального отдела чет5 мозга непосредственно над пирами5
вертого желудочка). После пересечения дами.
Черепные нервы 101

а) паралич правой наружной прямой мышцы (VI)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется несколько кнутри.
При фиксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое

в) свежий паралич правой прямой мышцы (III)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется книзу и кнаружи. При фик*
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко и

3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной, б внутренней, в верхней прямой мышц (справа).

Оттуда оба нерва направляются присоединяются в кавернозном синусе


кверху через субарахноидальное про5 к двум другим двигательным нервам.
странство по обе стороны от основной В кавернозном синусе отводящий нерв
артерии. Затем они минуют субдураль5 находится в контакте с первой
ное пространство кпереди от ската, про5 и второй ветвями тройничного нерва и
бодают твердую мозговую оболочку и с внутренней сонной артерией, также
102 3 Ствол мозга

а) паралич правой нижней прямой мышцы (III)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик*
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

Характер в
глазах при 9 основных
направлениях взгляда

6) свежий паралич правой верхней косой мышцы (IV)


При прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри. При
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко книзу и

Характер двоения в
глазах при 9 основных
направлениях взгляда
Красное справа

Зеленое стекло слева


столбики)
в) свежий паралич правой нижней косой мышцы
При взгляде прямо пораженное глазное яблоко книзу и кнутри. При фик*
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко кверху и кнутри.

3 2 0 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц
(справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рушается движение глаза кнаружи. По5
рис. 3.16). Отводящие нервы располо5 скольку медиальная прямая мышца при
жены недалеко от верхних и боковых этом теряет своего антагониста, глазное
частей сфеноидального синуса и решет5 яблоко несколько отклоняется в сторону
чатого синуса (см. рис. 3.14). носа. Это состояние характеризуется как
При параличе отводящего нерва на5 сходящееся косоглазие, или
Черепные нервы

Повреждение любого из нервов, свежим. В случаях, когда паралич за5


обеспечивающих движение глазного яб5 старелый, либо когда поражены не5
лока, приводит к двоению в глазах, по5 сколько мышц, диагностика представ5
скольку изображение объекта проециру5 ляется достаточно трудной и требует
ется на различные зоны сетчатки глаз5 применения специального инструмен5
ных яблок. Движения глазных яблок во тария (такого, как палочки Маддокса,
всех направлениях обеспечиваются со5 ширма Гесса и др.) большого опыта.
дружественным действием шести Длительно существующий паралич
мышц с каждой стороны (табл. 3.2). мышцы глаза может привести к контр5
Тонкая настройка движений, обеспече5 актуре или гиперфункции ипсилате5
ние их осуществля5 ральной мышцы5антагониста, к гипер5
ются исходя из того, что изображение активности контрлатеральной мышцы5
проецируется точно на два желтых пят5 синергиста и к параличу, обусловлен5
на. Высокий синергизм различных ному торможением контрлатеральной
мышц глаза и иннервирующих их нер5 мышцы5антагониста. Нарушение фун5
вов контролируется кции мышц глаза, возникающее при
центральным механизмом, который бу5 поражении ядер, идентично наблюдае5
дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц мому при поражении периферических
глаза не иннервируется независимо от нервных волокон. Но ядерное пораже5
других. ние обычно сопровождается также сим5
На рис. 3.18 схематично показано птомами и синдромами поражения со5
взаимодействие различных мышц глаз5 седних структур мозга.
ного яблока, необходимое для выпол5
нения основных содружественных дви5 Паралич глазодвигательного нерва
жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 3.20 При полном параличе глазодвигатель5
иллюстрируют влияние паралича от5 ного наблюдаются следующие
дельных мышц на положение глазного синдромы:
яблока и на характер двоения в глазах. 1. Птоз, вызванный параличом мышцы,
При выявлении двоения в глазах с поднимающей верхнее веко и не
помощью красно5зеленых очков и руч5 встречающим сопротивления дейст5
ного фонарика (hand light) двойной кон5 вием ипсилатеральной круговой
тур предмета возникает в парализован5 мышцы глаза, иннервируемой лице5
ном глазу тогда, когда больной смотрит вым нервом.
в направлении движения глазного ябло5 2. Фиксированное положение глазного
ка, соответствующем нормальному фун5 яблока, при котором зрачок направ5
кционированию парализованной мыш5 лен и кнаружи в результате
цы. При взгляде в этом направлении действия не встречающих сопротив5
расстояние между двойными контурами ления ипсилатеральных латеральной
предмета наибольшее. Наибольшее от5 прямой (VI) и верхней косой (IV)
клонение изображения возникает в па5
рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).
3. Расширение зрачка и отсутствие его
реакции на свет и аккомодацию.
Неполный паралич нерва может вы5
Паралич глазных мышц звать только часть этих синдромов, на5
Выявить парализованную мышцу ме5 пример, внутреннюю или
тодом, описанным в последнем пара5 офтальмоплегию. Остро развившийся
графе, можно лишь в том случае, если паралич всех мышц глаза обычно ука5
паралич отдельной мышцы является зывает на периферический характер по5
104 3 Ствол мозга

И, наоборот, паралич отдель5 ма внутренней сонной артерии (см. рис.


ной мышцы подтверждает поражение 3.17) или задней соединительной арте5
ядра глазодвигательного нерва. рии, переломы и опухоли основания
черепа или орбит, дифтерия, ботулизм.
Паралич блокового нерва Необходимо учитывать, однако, что
При взгляде прямо ось пораженного птоз и диплопия часто могут быть вы5
глаза расположена выше по сравнению званы миастенией.
с осью глаза на здоровой стороне. При
взгляде книзу и кнутри глазное яблоко
ротируется. Диплопия не возникает Произвольная и рефлекторная
только тогда, когда больной смотрит иннервация мышц глаза
кверху; при всех остальных направле5 Чрезвычайно точное взаимодействие
ниях взгляда характерно двоение в гла5 отдельных мышц глаза, осуществляю5
зах. Для избежания двоения больной щих движения глазного яблока в раз5
наклоняет голову в здоровую сторону, личных направлениях, требует тесного
опускает подбородок и поворачивает го5 взаимодействия ядер, ответственных за
лову по направлению к противополож5 эти движения. Такое тесное взаимодей5
ному плечу. Изолированный паралич ствие обеспечивается медиальным про$
блокового нерва наблюдается редко и дольным пучком, который идет с обеих
может быть травмой, возника5 сторон параллельно средней линии от
ющей при падении на лоб или темя. покрышки среднего мозга вниз к шей5
ному отделу спинного мозга. Он свя5
зывает ядра двигательных нервов глаз5
Паралич отводящего нерва ных мышц. Он также получает импуль5
При взгляде прямо глазное яблоко на сы из шейного отдела спинного мозга
стороне поражения приведено и не мо5 (обеспечивающего иннервацию пере5
жет совершать движения кнаружи. При дних и задних мышц шеи), от
взгляде в сторону носа парализованное преддверных ядер, из ретикулярной
глазное яблоко поворачивается кнутри формации, контролирующей «центры
и кверху за счет превалирования дей5 в мосту и среднем мозге, от
ствия нижней косой мышцы. базальных ганглиев и коры мозга.
При поражении всех трех двигатель5 Движения глазных яблок
ных нервов глазного яблока этот глаз быть произвольными или рефлекторны$
смотрит прямо и не может совершать ми. Однако движения эти могут быть
движения ни в каком направлении, зра5 только содружественными или, други5
чок расширен и не реагирует на свет ми словами, сопряженными (рис. 3.21).
(тотальная Билате5 В каком бы направлении ни двигались
ральный паралич глазных мышц обыч5 глазные яблоки, в этом движении уча5
но является следствием ядерного пора5 ствуют все мышцы глаза, либо напря5
жения. гаясь (агонисты), либо расслабляясь
Наиболее частыми причинами ядер$ (антагонисты).
ного паралича являются энцефалит, При произвольном взгляде на пред5
нейросифилис, рассеянный склероз, со5 мет глазные яблоки выполняют очень
судистые расстройства, кровоизлияния быстрые толчкообразные и наиболее
и опухоли. Наиболее частыми причи5 точные движения Однако
нами периферического паралича мышц большинство движений глаз являются
глаза являются менингит, синусит, не произвольными, а рефлекторными.
тромбоз кавернозного синуса, аневриз5 Предмет, попадающий в поле зрения,
Черепные нервы 105

привлекает внимание и непроизвольно ны за движения глазных яблок в опре5


фиксирует на себе взгляд. При движе5 деленных направлениях. Центры, ответ5
нии предмета глаза непроизвольно сле5 ственные за движения кверху, находятся
дуют за ним, пытаясь сохранить изо5 в передних отделах верхних бугорков;
бражение предмета в зоне наиболее чет5 разрушение этой области вызывает па5
кого видения, т. е. в зоне ямок желтых ралич взора кверху (синдром Парино,
Если мы произвольно концент5 который будет рассмотрен в главе 3.)
рируем внимание на интересующем нас Импульсы, возникающие в полюсах за5
предмете, то взгляд фиксируется на нем тылочных долей, также передаются в
автоматически, даже если либо мы, ли5 контрлатеральные глазодвигательные
бо предмет приходит в движение. Таким центры моста и вызывают содружест5
образом, все произвольные движения венные боковые движения глазных яб5
глаз основаны на непроизвольных ре5 лок.
флекторных движениях. Этот ре5 Экспериментальная стимуляция по5
флекс — фиксирование изображения лей 18 и 19 приводит к содружествен5
интересующего объекта на сетчатке в ным движениям глаз книзу, кверху и
зоне наиболее четкого видения — на5 в стороны. Боковые движения глазных
зывается рефлексом фиксации. яблок у людей являются, безусловно,
Афферентный путь этого рефлекса ведущими и наиболее частыми их тех,
идет от сетчатки по зрительным путям которые продуцируются затылочной ко5
к зрительной коре (поле 17). Оттуда рой.
импульсы передаются в зоны 18 и 19. Импульсы, вызывающие произ5
Эфферентные волокна, вероятно, возни5 вольные движения глаз, исходят из лоб5
кают именно в этих зонах, затем вре5 ного центра взора, находящегося в 85м
менно присоединяются к волокнам зри5 поле Бродмана, а также, возможно, из
тельной лучистости, следуя к контрла5 определенных участков полей 6 и 9.
теральным глазодвигательным центрам Наиболее частым ответом на стимуля5
моста и среднего мозга (см. рис. 3.21). цию вышеуказанных областей является
Отсюда волокна идут к сответствующим содружественные движения глазных яб5
ядрам двигательных нервов глаза. Ве5 лок в противоположную сторону (со5
роятно, некоторые эфферентные волок5 дружественное отведение); больной «от5
на идут прямо к глазодвигательным ворачивается от очага раздражения».
центрам, остальные делают это не сразу, Иногда движения глазных яблок сопро5
а предварительно совершают петлю вок5 вождаются движениями головы по на5
руг 8 поля Бродмана. правлению к противоположной стороне.
В передних отделах среднего мозга Унилатеральная деструкция поля 8 при5
имеются специальные структуры рети5 водит к доминированию соответствую5
кулярной формации, регулирующие щей зоны на противоположной сторо5
ределенные направления взгляда. Со5 не, проявляющейся содружественными
гласно Гасслеру (1967), движениями в сторону поражения
ядро в задней стенке третьего желудочка (больной на очаг поражения).
регулирует движения глазных яблок Со временем это отклонение взора ос5
кверху; ядро в задней спайке — движе5 лабевает. При поражении моста наблю5
ния книзу; интерстициальное ядро Ка5 дается обратная ситуация (рис. 3.22),
хала и ядро Даршкевича — ротаторные поскольку корково5мостовые пути пе5
движения глазных яблок. рекрещиваются. Паралич взора, обус5
ловленный поражением моста, редко
Сегменты верхних бугорков четве5
восстанавливается полностью.
рохолмия также могут быть ответствен5
106 3 Ствол мозга

3.21 Ядра нервов, иннерви*


рующих мышцы глаза, медиаль*
ный продольный пучок, комп*
лекс надъ*
пути и пути, идущие от
ядер, обеспечивающие произ*
вольные и рефлекторные содру*
движения глаз (час*
тично по Гасслеру).

Не совсем ясно, как лобные центры ственно на ядрах черепных нервов. Об5
взора связаны с ядрами нервов, наружено, что импульсы передаются с
нирующих мышцы глазных яблок. Со5 этих волокон на указанные ядра через
ответствующие волокна сопровождают вставочные нейроны ретикулярной
корково5ядерный тракт на его пути к формации и через медиальный про5
внутренней капсуле и ножкам мозга. дольный пучок (см. рис. 3.21).
Однако они не оканчиваются непосред5 Все произвольные движения глаз
Черепные нервы 107

находятся под влиянием рефлекторных жет совершать произвольные движения


дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат глазами в любых направлениях, но он
к зрительной рефлекторной дуге, дру5 не может следить за предметом. Пред5
гие — к рефлекторным дугам слуха, мет немедленно исчезает из области
равновесия и проприорецепции (эти ду5 наилучшего видения и отыскивается
ги начинаются в вентральных и дор5 вновь с помощью произвольных дви5
сальных мышцах шеи и передаются че5 жений глаз.
рез спинно5покрышечный путь и ме5 Если какой5то предмет обращает на
диальный продольный пучок). себя внимание, то его изображение про5
После унилатерального разрушения ецируется в обоих глазах на область
лобного центра взора глаза в течение сетчатки с наилучшим видением. Не5
некоторого времени не могут быть про5 зависимо от того, движется ли предмет
извольно повернуты в противополож5 вниз или вверх, вправо или влево, при5
ную сторону, но рефлекторно такое дви5 ближается или удаляется, благодаря
жение возможно. Больной способен не5 тонко организованной последовательно5
произвольно следить глазами за мед5 сти движений глазных яблок его изо5
ленно движущимся в его поле зрения бражение всегда падает на область жел5
предметом, даже если он не может де5 тых пятен; эти движения глазных яблок
лать это произвольно слеже$ называются плавными движениями сле$
ния). жения. Как только изображение
Наоборот, при разрушении заты$ зает из области желтых пятен, сигналы
лочных полей зрения, рефлекторные об этом по зрительным путям посту5
движения глаз исчезают. Больной мо5 пают из сетчатки в кору (область шпор5

17

Рис. 3 2 2 Девиация взора,


вызванная поражением ко*
ры и моста (раздражение
или паралич).
108 3 Ствол мозга

ной борозды), а оттуда по затылочно5 печивает сохранение четких контуров


тектальному пути — к ядрам нервов, изображения предмета на сетчатке,
иннервирующих мышцы глазных яб5 наподобие тому, как сужение диаф5
лок. В результате благодаря оптокине$ рагмы в фотоаппарате увеличивает
тическому процессу изображение вновь четкость изображения.
начинает проецироваться на область Все эти три реакции могут быть вы5
желтых пятен. При этом глазные ябло5 званы произвольной фиксацией на нахо5
ки совершают толчкообразные движе5 дящемся рядом предмете. Они же воз5
ния (оптокинетический Та5 никают рефлекторно при внезапном
кой нистагм возникает при выглядыва5 приближении удаленного предмета. Аф5
нии из окна движущегося поезда, или ферентные импульсы идут от сетчатки
чтении, или, в эксперименте, при кон5 к коре шпорной области. Оттуда эффе5
центрировании внимания на медленно рентные импульсы направляются через
поворачивающемся цилиндре, окра5 претектальную область к парасимпати5
шенном чередующимися черными и бе5 ческим ядрам Перлиа, расположенным
лыми полосами. Толчкообразные дви5 по средней линии вентральнее ядер
жения глаз возникают в направлении, Эдингера5Вестфаля. Импульсы от этой
противоположном движению взгляда. группы ядер идут к нейронам, иннер5
Оптокинетический нистагм исчезает вирующим обе внутренние прямые
при перерыве вышеописанной рефлек5 мышцы (для конвергенции глазных яб5
торной дуги на любом уровне. лок), к ядрам Эдингера5Вестфаля и от5
туда через ресничный ганглий к рес5
ничным мышцам (аккомодация) и к
Конвергенция и аккомодация сфинктеру зрачка (сужение зрачка). Во5
Приближение предмета, находящегося локна, идущие к ресничной мышце и
в центре поля зрения, вызывает раз5 к зрачку, вероятно, не являются одними
личные рефлексы. Это рефлексы кон5 и теми же, поскольку зрачковый реф5
вергенции и (рис. 3.23). лекс на аккомодацию и на свет может
При этом происходит следующее: угасать изолированно. Например, при
сифилисе может исчезать реакция зрач5
1. Конвергенция: обе внутренние прямые
ка на свет при сохранной реакции на
мышцы начинают
конвергенцию и аккомодацию (зрачок
синхронно, поэтому оси обоих глаз5
ных яблок поворачиваются по на5
правлению к предмету. В результате До сих пор неизвестно, почему воз5
этого изображение предмета проеци5 можна такая ситуация. Кроме того, зра5
руется точно на соответствующие об5 чок при этом имеет неправильную фор5
ласти сетчаток, или на зоны наилуч5 му и сильно сужен, причем сужение
шего видения. наблюдается очень долго, миоз сохра5
2. Аккомодация: благодаря сокращению няется и после смерти. По этой причине
цилиарной (ресничной) мышцы хру5 было сделано предположение о том, что
сталики расслабляются и становят5 нарушение формы зрачка обусловлено
ся более выпуклыми. Вследствие это5 локальным повреждением радужной
го изображение приближающегося оболочки. Недостаточно понятен и синд$
предмета фокусируется на сетчатку. ром Эйди, характеризующийся ненор5
(При взгляде вдаль расслабление ци5 мально медленной, миотонической ре5
лиарной мышцы приводит к упло5 акцией зрачка на свет и на темноту, а
щению хрусталика). также на аккомодацию. (Нарушение пе5
3. Сужение зрачка. Сужение зрачка обес5 редачи в ресничном
Черепные нервы 109

18

3.23 Центральные пути конвергенции и аккомодации

Межъядерная офтальмоплегия внутренней прямой мышцы. Этот па5


ралич возникает несмотря на отсутствие
При унилатеральном повреждении ме5 повреждения ядра или периферического
диального продольного пучка у больно5 отрезка нерва, ответственного за эту
го нарушается иннервация ипсилате5 мышцу. При этом рефлекторное сокра5
ральной внутренней прямой мышцы щение мышцы в ответ, например, на
глаза. На рис. 3.24 изображено повреж5 конвергенцию, сохраняется. Когда боль5
дение левого пучка и паралич левой ной пытается посмотреть вправо, левый
3 Ствол мозга

3.24 Межъядерная офтальмоп*


легия, вызванная поражением меди*
ального продольного пучка.

глаз не движется; в правом глазном рата: он защищает сетчатку и ее


яблоке, иннервируемом отводящим рецепторы от передозировки световой
нервом, возникает моноокулярный нис$ энергии и фокусирует изображение
тагм. предмета на сетчатку. Этот рефлекс не
Поскольку медиальные продольные затрагивает кору мозга. Поэтому зрач5
пучки расположены близко друг от дру5 ковый рефлекс не осознается.
га, один и тот же очаг поражения может Афферентные волокна этого рефлек5
повредить оба эти пучка. При этом ни са сопровождают зрительный нерв и
одно из глазных яблок не может быть зрительный тракт, покидая тракт рядом
приведено при горизонтальном отведе5 с латеральным коленчатым телом в виде
нии взора. В ведущем глазном яблоке его медиального пучка, направляюще5
возникает моноокулярный нистагм. Все гося к верхним бугоркам четверохолмия
остальные движения глазных яблок воз5 и заканчивающегося и ядрах
можны; сохраняются и зрачковые ре5 области. Вставочные нейроны
акции. связывают эти ядра с парасимпатиче5
При унилатеральной межъядерной скими, или автономными добавочными
офтальмоплегии можно предположить ядрами Эдингера5Вестфаля обеих сто5
сосудистую причину ее возникновения, рон обеспечивая синхрон$
в особенности у пожилых. Билатераль5 ность зрачкового рефлекса на светхвет,
ная межъядерная офтальмоплегия падающий на один глаз, вызывает также
обычно наблюдается при рассеянном сужение зрачка второго, неосвещенного
склерозе. глаза. Топография волокон, обеспечи5
вающих зрачковый рефлекс на свет,
на свет служит также объяснением тому, что
Когда свет падает на сетчатку, диаметр разрушение зрительной лучистости или
зрачка изменяется. Этот зрачковый зрительной коры не влияет на этот реф5
рефлекс на свет подобен автоматиче5 лекс. Нервные волокна, осуществляю5
ской настройке диафрагмы фотоаппа5 щие связь с ядрами Эдингера5Вестфаля,
Черепные нервы 111

3.25 Цепь рефлекса на


свет.

еще недостаточно четко выявлены. По5 сает, и зрачок расширяется, т. к. сохра5


казано, однако, что разрушение верхних няется только симпатическая иннерва5
бугорков не влияет на зрачковый ре5 ция. Перерыв афферентных волокон на
флекс на свет, тогда как пре5 протяжении зрительного нерва приво5
тектальной области приводит к его уга5 дит к исчезновению зрачкового рефлек5
санию, что подтверждает ход афферен5 са на свет как на стороне поражения,
тных волокон рефлекторной дуги через так и на противоположной стороне, по5
эту область. Эфферентные двигательные скольку прерывается сопряженность
волокна происходят из ядер Эдингера5 этой реакции. Если в этой ситуации,
Вестфаля и вместе с глазодвигательным однако, свет падает на контрлатераль5
нервом входят в глазницу. Здесь пара5 ный, непораженный глаз, то рефлекс на
симпатические преганглионарные свет возникает с обеих сторон. Ранее
локна приобретают самостоятельность предполагалось, что этот вид мидриаза
и входят в ресничный узел, сменя5 является результатом доминирования
ются короткими постганглионарными симпатических импульсов, вызываю5
волокнами. Эти волокна достигают щих сокращение мышцы, расширяющей
глазного яблока и иннервируют мышцу, зрачок (дилататора зрачка). Другое объ5
суживающую зрачок (сфинктер зрачка) яснение приведено нами выше.
(рис.
Паралич мышцы, суживающей зра5 глаза
чок, развивается при повреждении гла5 Область симпатических ядер, называе5
зодвигательного нерва, мая также (реснично5
ных волокон или ресничного ганглия. спинальным) центром, расположена в
В результате этого рефлекс на свет уга5 боковом роге серого вещества спинного
112 3 Ствол мозга

3.26 Парасимпатическая и симпатическая иннервация внутренних мышц глаза.

мозга на уровне от С8 до Т2 сегментов. очень ясно, каким образом цилиоспи5


Отсюда преганглионарные волокна под5 нальный центр получает афферентные
нимаются к верхнему шейному узлу, импульсы. Возможно, зрительный тракт
откуда начинаются постганглионарные имеет непрямые связи с гипоталаму5
волокна. Постганглионарные волокна сом. Центральный симпатический путь,
присоединяются к внутренней сонной начинающийся там, спускается в сред5
артерии и поднимаются вместе с ней ний мозг, где перекрещивается, и затем
до уровня Здесь волокна на5 продолжает свой путь через ствол мозга
правляются к мышце, расширяющей и шейный отдел спинного мозга к ци5
зрачок (рис. см. рис. 3.27). Не лиоспинальному центру.
Черепные нервы

Th 2

3.27 Синдром Горнера. Симпатическая иннервация различных структур. Ангидроз и вазодилятация, обусловленные
параличом.

Перерыв импульсов, следующих к 2. Миоз (паралич дилататора зрачка;


глазу, на уровне центрального симпа5 преобладание парасимпатической
тического пути, в цилиоспинальном иннервации сфинктера зрачка);
центре, в верхнем шейном узле или в 3. Энофтальм (паралич глазничной
области постганглионарных волокон мышцы);
вызывает синдром Горнера (рис. 4. Ангидроз;
Симпатический нерв иннервирует глад5 5. Вазодилятация соответствующей по5
кие мышечные волокна дилятатора ловины лица.
зрачка, мышцы верхнего и нижнего Хотя дилататор зрачка и влияет на его
хрящей века, а также глазничную мыш5 ширину, в последних исследованиях
цу; кроме того, он иннервирует потовые высказывается предположение о том,
железы и кровеносные сосуды соответ5 что расширение зрачка при болевых и
ствующей половины лица. Следователь5 эмоциональных реакциях в основном
но, при повреждении цилиоспинального вызвано торможением парасимпатиче5
центра или его волокон ской иннервации, и что симпатическая
на их пути к глазу возникают следую5 иннервация дилататора зрачка играет
щие явления: незначительную
1. Сужение глазной щели (паралич тар5 Как уже указывалось выше, паралич
зальных мышц верхнего и нижнего сфинктера зрачка, вызванный наруше5
век); нием его парасимпатической иннерва5
114 3 Ствол мозга

ции вследствие поражения ядер Эдин5 мышцы глаз. Если импульсы по


гера5Вестфаля, их волокон или реснич5 нам пути
ного ганглия, сопровождается мидриа5 нейронов передних рогов шейного от5
зом, обусловленным действием полу5 дела спинного мозга, то
чающего симпатическую иннервацию также поворот головы.
зрачка. Разная ширина зрач5
ков глазных яблок называется
Тройничный
Тройничный нерв, п. яв5
Защитный мигательный рефлекс ляется смешанным: его главная
Внезапное появления предмета прямо содержит чувствительные волокна
перед глазами немедленно вызывает лица, а самая маленькая часть несет
рефлекс смыкания век, или рефлекс за$ двигательные волокна к жевательным
жмуривания (мигания). Афферентные мышцм. Чувствительная порция
волокна этого рефлекса идут от сетчатки нается в тройничном узле
непосредственно к крыше среднего моз5 ганглии, ganglion
га и оттуда в составе покрышечно5ядер5 который соответствует спинномозгово5
ного пути направляются к ядрам лице5 му узлу и содержит
вых нервов, иннервирующих круговые ганглиозные клетки. Периферические

N. nasociliaris

Ganglion

R.

N.

N.

A
В Foramen rofundum
С Foramen
1
2
3 N.
venter anterior 3.28 Тройничный нерв.
Черепные нервы 115

аксоны этих клеток контактируют с ре5 superior n. (прикос5


цепторами, воспринимающими при5 новение, дискриминация) и
косновение, дискриминационную чув5 мозговом ядре, nucleus tractus spinalis n.
ствительность, давление, боль и темпе5 trigemini (боль, температура) нерва. Су5
ратуру. Центральные отростки вступают ществует особая точка зрения на ядро
в варолиев мост, где оканчиваются в среднемозгового пути тройничного нер$
главном чувствительном ядре, nucleus ва, nucleus tractus n.

3.29а Центральные связи ядер тройничного нерва.

9 136
116 3 Ствол мозга

вительной обве5
денные на рис. 3.29 области кожи лба
и лица; слизистую рта и носа,
зубы верхней и нижней челюстей; боль5
шую область твердой мозговой оболоч5
ки передней и средней черепных ямок
Что касается уха, то V нерв снабжает
только переднюю часть наружного уха
и слухового прохода, а также часть ба5
рабанной перепонки. Мочка уха и ос5
тальные части слухового канала получа5
ют чувствительную иннервацию от про5
Вид на двигательную порцию V нерва с межуточного нерва (промежуточной
медиальной стороны. части лицевого нерва), языкоглоточного
и блуждающего нервов. Нижнечелюст5
ной нерв проводит помимо прочих им5
trigemini. Нейроны этого ядра соответ5 пульсов и проприоцептивные импульсы
ствуют нейронам спинномозгового уз5 от жевательных мышц и неба для конт5
ла. Таким образом, это ядро может рас5 роля за силой прикуса. Область кожной
сматриваться как ганглий, перемещен5 иннервации тройничного нерва грани5
ный, так сказать, в ствол мозга. Аксоны чит с дерматомами С2 и СЗ спинно5
его клеток связаны с периферическими мозговых нервов. Корешки являются
рецепторами мышечных веретен жева5 чисто двигательными и иннервируют
тельных мышц и с рецепторами, вос5 отдельные мышцы шеи, расположенные
принимающими давление. Эти три ядра между черепом и верхним шейным по5
занимают обширную территорию, изо5 звонком.
браженную на рис. 329, распространя5 В варолиевом мосту нервные волок5
ющуюся от спинного мозга вверх до на, проводящие болевые и температур5
среднего мозга. ные импульсы, направляются каудально
Гассеров узел расположен в мелкой в виде спинномозгового тройничного пу$
выемке (тройничном углублении, ти, tractus spinalis n. trigemini, который
ressio n. trigemini) на вершине пирамид5 оканчивается в спинномозговом ядре
ки височной кости снаружи от задне5 тройничного нерва, распространяю5
бокового отдела кавернозного синуса. щемся вниз до верхнешейного отдела
Периферические аксоны нейронов спинного мозга. Здесь этот путь пред5
тройничного узла образуют три основ5 ставляет краниальную протяженность
ные ветви: зоны Лиссауэра и желатинозной суб5
1. Глазничный нерв, п. ophthalmicus, ко5 станции задних рогов, получающей бо5
торый проходит через верхнюю глаз5 левые импульсы от самых верхних шей5
ничную щель. ных сегментов. Каудальная порция
2. Верхнечелюстной нерв, п. спинномозгового ядра имеет некоторую
который проходит через круглое от5 соматотопическую организацию. Самая
верстие. ее нижняя часть получает болевые во5
3. Нижнечелюстной нерв, п. локна от глазничного нерва. В более
который проходит через овальное от5 расположенную часть попа5
верстие (см. рис. 3.6). дают волокна от верхнечелюстного нер5
Периферические ветви этих нервов ва. Затем следуют волокна от нижнече5
показаны на рис. 3.28. Зоны их чувст5 люстного нерва. Волокна от VII (про5
Черепные нервы 117

межуточного нерва) и от IX и X нервов, с нижнечелюстным нервом и иннерви5


проводящие болевые импульсы от уха, жевательную, височную, латераль5
задней трети языка, глотки и гортани, ную и медиальную крыловидные, че5
присоединяются к спинномозговому люстно5подъязычную мышцы, перед5
пути тройничного нерва (см. рис. 3.41 нее брюшко двубрюшной и
и 3.42). Средний сегмент (интерполи5 мышцу, натягивающую мягкое небо
рованная часть) и краниальный сегмент (рис. Двигательное ядро получа5
(ростральная часть) спинномозгового ет центральные стимулы по корково5
ядра, возможно, получают афферентные ядерному пути. Этот путь
волокна, проводящие импульсы давле5 начинается от больших пирамидных
ния и прикосновения. Считается, что клеток нижней трети прецентральной
средний сегмент получает болевые во5 извилины (см. рис. 3.29а, 22 820).
локна, начинающиеся в пульпе зубов. Импульсы поступают преимущественно
Необходимо, однако, дальнейшее уточ5 с противоположной стороны. Но по5
нение функции данной части ядра. скольку часть их приходит с ипсилате5
Аксоны вторых нейронов спинно5 ральной стороны, одностороннее пре5
мозгового ядра расходятся веером при рывание надьядерных тройничных пу5
переходе на противоположную сторону, тей не вызывает заметной слабости же5
где они проходят через покрышку ва5 вательных мышц. В противоположность
ролиева моста и поднимаются к тала5 этому, поражение ядра или перифери5
мусу вместе с боковым ческой части двигательной порции нер5
ным путем. Эти волокна оканчиваются ва вызывает развитие вялого паралича
в вентральном задне5срединном ядре соответствующих жевательных мышц,
зрительного бугра (см. рис. 3.29). за которым следует их атрофия. Такой
Основное чувствительное ядро трой$ односторонний паралич легко может
ничного нерва занимает ограниченную быть распознан по отсутствию сокра5
область дорсолатеральной части по5 щений жевательной мышцы при по5
крышки моста. Оно получает афферен5 пытке сжать челюсти. Если попросить
тные импульсы прикосновения, диск5 больного открыть рот и выдвинуть под5
риминации и давления, которые в спин5 бородок вперед, то заметно, что подбо5
ном мозгу проводятся задними кана5 родок отклоняется в сторону паралича
тиками. Аксоны вторых нейронов этого из5за преобладания действия крыловид5
ядра также переходят на противополож5 ных мышц другой стороны. На пара5
ную сторону и идут вместе с медиаль5 лизованной стороне также отсутствует
ной петлей до вентрального заднемеди5 рефлекс с жевательной мышцы (жева$
ального ядра таламуса. Третьи нейроны тельный рефлекс). В норме жевательная
тройничных путей, расположенные в та5 мышца сокращается в ответ на удар по
ламусе, посылают свои аксоны через ней неврологическим молоточком при
заднюю ножку внутренней капсулы до открытом рте.
нижней трети постцентральной извили5 Сенсорные импульсы от слизистой
ны (см. рис. 329а и 1.20). оболочки глаза проводятся по глазнич5
Двигательная, или ному нерву до основного чувствитель5
тройничного нерва, radix ного ядра. Здесь они переключаются на
имеет свое ядро в покрышке другие нейроны, представляющие аф5
моста, nucleus n. trigemini. Оно ферентную часть дуги реф$
расположено медиальнее основного чув5 лекса и связанные с ядром лицевого
ствительного ядра. Двигательная пор5 нерва на этой же стороне. Эфферентная
ция выходит из черепа вместе часть рефлекторной дуги представлена

9*
118 3 Ствол мозга

A. cerebri posterior

A. cerebelli

N.

точка три* поверхность мо*


невралгии
ста и продолговатого мозга с изображе*
А.
anterior
inferior нием корешков черепных нервов. На ле*
вой половине рисунка серым цветом
обозначены проксимальные,
зированные части корешков. Справа по*
казаны ветви и основной
A. cerebelli inferior артерий, делающие петли вокруг
posterior ствующих частей корешков и тесно с ни*
A. ми контактирующие (с любезного позво*
ления Проф. Ланга. Из кн. J. and

Springer Berlin*Heidelberg, 1985).

периферическим нейроном лицевого иннервации одной или нескольких вет5


нерва. Указанная рефлекторная дуга мо5 вей тройничного нерва, и обычно со5
жет может быть прервана в ее аффе5 провождается вазомоторными и секре5
рентной (тригеминальной) или эффе5 торными Пронзительная
рентной (фациалисной) части. В любом боль возникает внезапно, очень интен5
из этих случаев рефлекс угасает. сивна и длится несколько секунд. Часто
Чувствительные волокна, которые она провоцируется прикосновением к
несут импульсы от слизистой носа к определенным зонам (триггерным зо5
области ядер тройничного нерва, пред5 нам), например, когда пациент моет ли5
ставляют афферентную часть чихатель$ цо или бреется, либо чистит зубы.
ного рефлекса. В эфферентной части Обычно не выявляется симптомов ор5
этого рефлекса принимают участие не5 ганического поражения нерва и опреде5
сколько нервов: V, VII, IX, X и нервы, ленной причины его травматизации.
ответственные за организацию выдоха. Предполагается вероятность патологи5
Травматический перерыв одной из ческого процесса в области тройничного
ветвей тройничного нерва ведет к потере узла и спинномозгового ядра тройнич5
чувствительности в зоне ее иннервации, ного нерва. Также считается, что воз5
но обычно не сопровождается болью. можны механические причинные фак5
торы, связанные с движениями че5
люсти.
боль Наиболее часто типичный болевой
тик может быть обусловлен причиной,
описанной Jannetta (1981). Он устано5
Лицевая боль, называемая тригеми5 вил, что тригеминальная невралгия мо5
нальной невралгией тик, жет провоцироваться воздействием со
dolorosus), представляет особую значи5 стороны кровеносного сосуда, наиболее
мость. Она характеризуется пароксиз5 часто верхней мозжечковой артерии, об5
мальными атаками острой, режущей, вивающейся вокруг самой проксималь5
терзающей боли, ограниченной зоной ной, еще немиелинизированной части
Черепные нервы 119

корешка нерва (рис. 3.29в). Микрохи5 Синдром также назы5


рургическое перемещение сосуда пред5 вается эритропрозопалгией в связи с
отвращает рецидивы болевого тика. тем, что атаки лицевой боли сопровож5
Этот метод с большим успехом приме5 даются значительным покраснением
няется во всем мире. В нескольких слу5 ипсилатеральной половины лица. В от5
чаях триггирующими кровеносными личие от тригеминальной невралгии
сосудами являлись вены. Все вышеиз5 боль при эритропрозопалгии возникает
ложенное предполагает то, что болевой во время сна и длится недолго. Наблю5
тик может являться одной из форм дается слезотечение и водянистые вы5
симптоматических тригеминальных деления из носа, нередко обнаружива5
невралгий. ется конкурирующий синдром Горнера.
Предполагается, что причиной синдро5
боль ма может быть раздражение большого
каменистого нерва.
Симптоматическая боль в зоне иннер5
вации одной из ветвей тройничного Аневризма внутренней сонной арте$
нерва может вызываться заболеваниями рии в пределах кавернозного синуса мо5
зубов, синуситами, переломами или жет вызвать раздражение первой и, воз5
опухолями в области носа или рта, вос5 можно, второй ветвей тройничного нер5
палительными процессами в области ва и, следовательно, боль в их зонах
глаз, рассеянным склерозом, опоясыва5 иннервации (рис. 3.17).
ющим лишаем и другими патологиче5 Среди различных болевых синдро5
скими состояниями. Эта боль не имеет мов лица необходимо помнить о суще5
пароксизмального стреляющего харак5 ствовании боли, иррадиирующей из ви5
тера в отличие от истинной тригеми5 сочно5нижнечелюстного сустава (синд$
нальной невралгии. Причиной боли в ром боли при ревматическом
области глаз и лба может быть глаукома височном артериите и боли, обуслов5
или Приступ глаукомы способен ленной невралгией ушно$височного нерва.
вызвать такую же внезапную и сильную
боль, как и при идиопатической триге5 Другие заболевания, поражающие нерв
минальной невралгии. Внутричерепное поражение тройнично5
Невралгический синдром Чарлина го нерва возможно при менингитах,
включает сильную боль в области внут5 опухолях (мосто5мозжечкового угла),
реннего угла глаза, интенсивность ко5 различных типах отитов.
торой непропорциональна степени вос5 Ядра или центральные проводящие
паления глаза. Наблюдается также боль пути могут поражаться при дисцирку5
в области корня носа в сочетании со ляторных и дегенеративных процессах
слезотечением и выделением водяни5 (прогрессирующем парали5
стой жидкости из половины носа, со5 че, сирингобульбии). Эти и подобные
ответствующей больному глазу. Пред5 им заболевания вызывают обычно по5
полагается, что причиной данного син5 терю чувствительности, но не боли.
дрома может быть раздражение реснич5 Термин обозначает тониче5
ного узла. ский спазм жевательных мышц, кото5
Синдром Градениго характеризуется рый вызывается острыми энцсфалити5
болью в области лобной ветви тройнич5 ческими поражениями варолиева моста,
ного нерва в сочетании с парезом от5 бешенством, тетанией или другими
водящего нерва. Он связан с воспале5 процессами. Из5за сильного патологи5
нием пневматизированных клеток вер5 ческого напряжения этих мышц боль5
хушки пирамиды височной кости. ной не в состоянии открыть рот.
120 3 Ствол мозга

Лицевой и промежуточный нервы (VII) вертого желудочка вблизи средней ли5


Лицевой нерв, п. facialis, состоит из двух нии, затем делают петлю вокруг ядра
частей. Наиболее крупная из них явля5 отводящего нерва (внутреннее калено)
ется чисто двигательной и иннервирует и направляются к мосто5мозжечковому
мимические мышцы лица (рис. 3.30). углу, где выходят на поверхность в ме5
Эта часть, собственно лицевой нерв, со5 сте соединения варолиева моста и про5
провождается значительно более тон5 долговатого мозга непосредственно пе5
ким нервом, промежуточным, п. ред VIII черепным нервом. Как показано
intermedius, который содержит вегета5 на рис. колено лицевого нерва об5
тивные и соматические афферентные, разует на дне четвертого желудочка ли5
а также вегетативные эфферентные во5 цевой бугорок, colliculus facialis,
локна (см. табл. 3.1). щийся непосредственно над
тальными мозговыми полосками чет5
лицевой нерв вертого желудочка, striae
Двигательное ядро его, nucleus n. facialis, Промежуточный нерв
расположено в вентро5латеральной ча5 выходит между лицевым и слуховым
сти покрышки нижних отделов моста нервами, все три (лицевой, промежу5
вблизи продолговатого мозга (рис. 3.31; точный и преддверно5улитковый) на5
см. рис. 32 и 3.3). Еще находясь внутри правляются латерально во внутренний
покрышки моста, аксоны невронов вна5 слуховой канал, us acusticus
чале идут по направлению ко дну чет5 Внутри канала лицевой и промежуточ5

posterior

tyrnpani

Rr.
ftr.

Rr. raandibulae

К и *
posterior
(Venter

3.30 Лицевой нерв.


Черепные нервы 121

Nucleus n. (VII)

3.31 Центральные пути ли*


цевых нервов. Волокна для лба
(сплошные линии) пересекаются
в нижних отделах моста непол*
ностью, что обьясняет сохран*
ность функции лобной мускула*
туры при параличе, обусловлен*
ном поражениями на уровне
больших полушарий или верхних
отделов ствола (См. Рис. 3.32а).

ный нервы отделяются череп5 этой точки двигательные волокна рас5


ного нерва и идут несколько латерально пространяются по лицу (см. рис. 3.30),
в канале лицевого нерва уровня узла при этом некоторые из них проходят
коленца, ganglion через околоушную железу. Иннервируе5
Здесь лицевой канал делает резкий мые лицевым нервом мышцы обеспе5
поворот в каудальном направлении. По5 чивают выражение лица и являются
скольку лицевой нерв проходит в кана5 производными второй бранхиогенной
ле, он также делает подобный поворот, В эту группу входят круговая
который называется наружным, или мышца рта, круговая мышца глаза,
внешним, коленом лицевого нерва. В кон5 щечная мышца, затылочная, лобная,
це канала лицевой нерв покидает по5 стременная, шило5подъязычная мыш5
лость черепа через шилососцевидное от5 цы, заднее брюшко двубрюшной мыш5
верстие, foramen stylomastoideum. От цы, подкожная мышца шеи.
122 3 Ствол мозга

3 3 2 Лицевой а Центральный
паралич (мускулатура лба не страдает); б Пери*
ферический паралич (паралич развивается и в
мышцах лба).

Двигательное ядро лицевого нерва ческих лицевых мышц. Существует


является составной частью нескольких связь и с базальными ганглиями. При
рефлекторных дуг. Корнеальный рефлекс поражении их или других отделов экс5
уже был упомянут. Зрительные импуль5 трапирамидной системы возможно
сы также достигают ядра лицевого нер5 или отсутствие вырази5
ва, проходя от верхних холмиков крыши тельных движений лица (гипомимия
среднего мозга по текто5бульбарному или амимия), как это происходит, на5
пути, вызывая смыкание век при дос5 пример, при болезни Паркинсона, либо,
таточно ярком освещении глаз (мига$ напротив, гиперкинетические реакции,
тельный рефлекс, рефлекс зажмури$ вызывающие мимический лицевой
Слуховые импульсы достигают спазм или блефароспазм. Детально
ядра через дорсальное ядро трапецие5 связь с таламусом и подкорковыми
видного тела. В зависимости от интен5 ганглиями не изучена. Установлено, что
сивности шума, эта рефлекторная дуга происхождение мимического лицевого
обеспечивает либо расслабление, либо спазма связано с раздражением прокси5
напряжений стременной мышцы. Надъ5 мальной немиелинизированной части
ядерная иннервация лобной мышцы корешка нерва обвивающим его сосу5
происходит из обоих полушарий дом. Микрохирургическое перемещение
ного мозга, в то время как оставшаяся такого сосуда приводило к улучшению
лицевая мускулатура получает иннерва5 состояния, как и в случаях тригеми5
цию только из контрлатеральной пре5 нальной невралгии (Jannetta, 1967;
центральной извилины. Соответствен5 1983).
но, одностороннее прерывание корково5
ядерного пути при таком поражении,
как, например, инфаркт мозга, оставля5 Промежуточный нерв
ет интактной иннервацию мышцы лба Промежуточный нерв,
(центральный паралич) (рис. 3.32а). Ес5 имеет несколько афферентных и эффе5
ли, однако, поражение захватывает ядро рентных компонентов (см. табл 3.1).
или периферический нерв, паралич раз5 Афферентные волокна принадлежат
вивается в мимических мышцах всей нейронам узла коленца. Эти клетки, по5
ипсилатеральной половины лица (пери5 добно клеткам спинномозгового узла,
ферический паралич) (рис. являются псевдоуниполярными. Неко5
Ядро лицевого нерва получает также торые из этих афферентных волокон
из таламуса, управляющие получают импульсы от вкусовых
эмоциональными движениями мими5 ков передних двух третей (рис.
Черепные нервы 123

К основанию постцентральной
извилины и к островку

N. major
N.
Ganglion
*

Пугь к мимическим мышцам


и мышцам, обеспечивающим
и жевание

3.33 Пути вкусовой чувствительности.

3.33). Вкусовые волокна идут вначале треть языка, желобовидные сосочки) и


вместе с язычным нервом, п. lingualis блуждающего нерва (надгортанник).
(нижнечелюстная ветвь V черепного Ядро одиночного пути является ре5
нерва). Затем они продолжаются в виде лейным пунктом для вкусовых
барабанной струны, chorda до перечисленных нервов. Отсюда вкусо5
узла коленца, откуда в составе проме5 вые импульсы идут в контрлатеральный
жуточного нерва следуют до ядра оди5 зрительный бугор (точный путь неиз5
пути, nucleus tractus в вестен) и оканчиваются в наиболее ме5
котором также оканчиваются вкусовые диальной части задне5медиального вен5
волокна языкоглоточного нерва (задняя трального ядра (см. рис. 822). Из та5
124 3 Ствол мозга

ламуса аксоны других нейронов идут к ноотделения. Слезотечение вызывается


основанию оперкулярной части задней центральными стимулами из гипотала5
центральной извилины вблизи островка муса (эмоции), поступающими через
(см. рис. 3.33). В связи с тем, что пе5 ретикулярную формацию, и импуль5
редающиеся центрально вкусовые им5 сами из спинномозгового узла трой5
пульсы поступают по трем различным ничного нерва (раздражение
нервам IX и X), полная потеря тивы).
вкусовой чувствительности (агевзия) Редко встречающиеся приступы не5
встречается редко. вралгии, связанные с промежуточным
Некоторые соматические афферент5 нервом, могут быть следующих типов:
ные волокна от небольшой области на5 1. Невралгия Слудера — вызывается вов5
ружного уха, слухового канала и наруж5 лечением в патологический процесс
ной поверхности барабанной перепонки крылонебного узла при распростра5
присоединяются к лицевому нерву. Они нении воспаления из околоносовых
проходят через коленчатый узел к груп5 пазух. Симптомами являются боль в
пе тройничных ядер в стволе мозга. На области глаза, корня носа, верхней
существование такого рода волокон ука5 челюсти и неба, иррадиирующая в
зывают кожные высыпания при ушном шею и плечи. Изменены слезоотде5
опоясывающем лишае. ление и саливация.
Эфферентные парасимпатические 2. Невралгия Ханта — вызывается по5
волокна также являются частью проме5 ражением коленчатого узла лицевого
жуточного нерва. Они начинаются от нерва. Симптомами являются ушной
верхнего слюноотделительного ядра, опоясывающий лишай с болью и об5
nucleus superior (рис. 3.34). разованием пузырьков в слуховом
Это ядро расположено каудальнее и ме5 канале, а также за ушной раковиной
диальнее ядра лицевого нерва, а имен5 (задний ушной нерв, п. auricularis
но — на границе между варолиевым мо5 posterior) в. сочетании с перифериче5
стом и продолговатым мозгом, вблизи ским параличом мышц, иннервиру5
дна четвертого желудочка. Одна группа емых лицевым нервом, шумом в
аксонов нейронов указанного ядра от5 ушах, нарушением слуха, расстрой5
деляется от ствола лицевого нерва на ствами вкуса, слезоотделения и са5
уровне узла коленца. Эти волокна по5 ливации.
ворачивают и идут до крылонебного уз$
ла, ganglion и от него Частые ВИДЫ повреждения VII нерва
до слезной железы и желез слизистой
носа. Другая группа продолжа5 Периферический паралич
ется каудально и сопровождает барабан5 Периферический паралич — наиболее
ную и язычный нерв до под5 часто встречающийся тип нарушения
нижнечелюстного узла, ganglion sub5 функций лицевого нерва. Обычно он
Отсюда импульсы дости5 вызывается инфекционным вирусным
гают подъязычной и поднижнечелюст5 поражением нерва в месте его прохож5
ной желез, где они стимулируют сали5 дения через лицевой, или фаллопиев,
вацию (см. рис. 3.34). Мы уже упоми5 канал Esslen, 1970; и
нали, что верхнее слюноотделительное Edwards, 1973). Сосудистые расстрой5
ядро получает импульсы из обонятель5 ства также считаются одной из причин,
ной системы через задний продольный поскольку в месте вхождения нерва в
пучок (см. рис. 3.7). Стимулирующие канал наблюдались отек и геммораги5
аппетит запахи вызывают рефлекс слю5 ческий инфаркт (Esslen и др.). В ре5
Черепные нервы 125

sativatorius
et inferior

3.34 Иннервация ж е *
лез в области лица.

зультате возникает периферический вя5 опухолей и крупные аневризмы позво5


лый паралич всех мимических мышц, ночной артерии.
включая мышцы лба. Он сочетается с Причинами периферического вяло5
другими симптомами, характер кото5 го паралича могут быть также средний
рых зависит от того, какой сегмент нер5 отит, мастоидит, перелом височной ко5
ва внутри канала поражен. Различные сти, воспаление околоушной железы и
синдромы, возникающие при пораже5 ятрогенные повреждения во время опе5
нии каждого топографического участка раций в области околоушной железы.
нерва, и проиллюстриро5 После периферического лицевого
ваны на рис. 3.35. паралича возможна частичная или не5
В полости черепа лицевой и проме5 правильная регенерация поврежденных
жуточный нервы сопровождаются пред5 волокон, особенно вегетативных. Сохра5
дверно5улитковым нервом, п. vestibulo5 нившиеся волокна могут посылать но5
(VIII), и все они вступают во вые аксоны к поврежденным частям
внутренний слуховой проход. Поэтому нерва. Такая патологическая реиннер5
невринома VIII нерва может вести к вация способна возникнове5
поражению и лицевого, и промежуточ5 ние контрактур или синкинезий (сопут5
ного нервов. Такой же повреждающий ствующих движений) в мимической
эффект могут давать и другие типы мускулатуре лица. С несовершенной ре5
126 3 Ствол мозга

иннервацией связан синдром крокоди$ ных желез прорастают в


ловых слез (парадоксальный вкусо$слез$ оболочки дегенерировавших поврежден5
ный Предполагают, что секре5 ных волокон, первоначально снабжав5
торные волокна для слюноотделитель5 ших слезную железу.

Ядерный паралич
Ядра могут страдать при дегенератив5
ных заболеваниях (прогрессивный
бульбарный паралич, сирингобульбия),
дисциркуляторных и воспалительных
процессах (полиоэнцефалит), опухолях
варолиева моста или кровоизлияниях в
варолиев мост. В связи с близким рас5
положением ядра лицевого нерва и
внутреннего колена волокон лицевого
нерва по отношению к ядру и волокнам
отводящего нерва (VI), нередко один
патологический процесс повреждает оба
этих нерва.

паралич
Надъядерный путь может быть повреж5
ден на любом участке, но чаще всего
это происходит в месте его прохождения
через внутреннюю капсулу. Одной из
возможных причин этого являются: ин5
фаркт, обусловленный закупоркой
реннеей сонной артерии или, еще чаще,
средней мозговой артерии; массивное
кровотечение из ангиомы или из из5
по другой причине сосудов,
например, при сосудистой гипертензии;
опухоль. Изолированный надъядерный
лицевой паралич может развиться при
небольшом корковом очаге поражения
3.35 Волокна, составляющие лицевой и промежу* в прецентральной извилине, в области
точный нервы, и симптомы поражения их отдельных представительства лица. Возможно со5
сегментов. 1 Периферический паралич мышц, иннер* четание такого изолированного парали5
вируемых лицевым нервом, а также нарушение слуха
или глухота и снижение вестибулярной возбудимости. ча с приступами джексоновких судорог
2 Периферический двигательный паралич в сочетании в мышцах лица. Несмотря на сущест5
с нарушением вкусовой чувавительноаи и расстройст* вование надъядерного паралича, муску5
вом секреции слез и слюны. 3 Периферический двига* латура лица способна на непроизволь5
тельный паралич, нарушение вкусовой чувавительноаи
и секреции слюны; 4 Периферический ные движения в виде тика,
двигательный паралич, нарушение вкусовой чувави* или тонического лицевого спазма, по5
тельноаи и секреции слюны. 5 двига* скольку сохраняются связи лицевого
тельный паралич.
нерва с экстрапирамидной системой.
Черепные нервы 127

Слуховая система (VIII) ковой ножки. Некоторые волокна улит5


кового нерва оканчиваются в вентраль$
Слуховая система состоит из наружно5 ном улитковом ядре nucleus cochlearis
го, среднего и внутреннего уха. Здесь а другие — в дорсальном улит$
обсуждается только внутреннее ухо, со5 ковом ядре nucleus cochlearis dorsalis
стоящее из улитки, cochlea, содержащей (рис. 3.36). Вторые нейроны передают
Кортиев орган, organum spirale, и кох5 импульсы по различным путям и с не5
леарного, или слухового нерва, п. которыми переключениями центрально
cochlearis с его связями в центральной в нижние холмики крыши среднего
нервной системе. Поступающие из на5 мозга и медиальные коленчатые тела.
ружного уха звуковые волны трансфор5 Аксоны, берущие начало от вент$
мируются в механические движения рального улиткового ядра, большей час5
слуховых косточек среднего уха, кото5 тью переходят на противоположную
рые, в свою очередь, преобразуют их в сторону в виде «трапециевидных» воло5
волновые колебания давления перилим5 кон. Некоторые волокна в этом месте
фы (но не эндолимфы), поскольку стре5 передают импульсы нейронам ядер тра5
мечко вибрирует напротив овального пециевидного тела; другие волокна пе5
окна преддверия. редают импульсы в верхнее ядро оливы,
Волны давления перилимфы прохо5 ядру латеральной петли,
дят два с половиной завитка улитки по lateralis, или ретикулярную формацию.
лестнице преддверия, vestibuli, до Затем слуховые импульсы проходят че5
отверстия улитки перехода лес5 рез латеральную петлю рострально к
тницы преддверия в барабанную лест5 нижним холмикам крыши среднего
ницу в области верхушки улитки, helico5 мозга colliculi inferiores, а некоторые из
и затем спускаются вниз по ба5 них, возможно, прямо поступают в ме5
рабанной лестнице, scala tympani, до диальные коленчатые тела corpora
круглого окна улитки. Эти волны дав5 geniculata
ления вызывают вибрацию основной Аксоны, берущие начало из дорсаль$
(базилярной) мембраны, стимулируя ного улиткового ядра, идут дорсально
волосковые клетки Кортиева органа. от нижней на про5
Указанные клетки являются специали5 тивоположную сторону, частично в сос5
зированными чувствительными рецеп5 таве мозговых полосок четвертого же5
торами, способными трансформировать лудочка, частично в составе ретикуляр5
механические волновые колебания в ной формации. В конечном итоге, они
электрические потенциалы действия. присоединяются в латеральной петле к
Спиральный узел расположен в спи$ волокнам, происходящим из вентраль5
ральном канале стержня улитки. Пери5 ного улиткового ядра, и сопровождают
ферические отростки биполярных кле5 их до нижних холмиков крыши сред5
ток этого узла связаны с чувствитель5 него мозга.
ными клетками Кортиева органа. Цент5 Одна часть перечисленных волокон
ральные аксоны клеток спирального уз5 идет ипсилатерально; поэтому преры5
ла нерв п. cochlearis, вание одной латеральной петли не вы5
который присоединяется к преддверно5 зывает односторонней глухоты. Скорее
му нерву п. vestibularis на пути наблюдается небольшое снижение слуха
через внутренний слуховой проход к с противоположной стороны (гипоаку5
мосто5мозжечковому углу. В этом месте зия) и некоторое нарушение узнавания
оба нерва вступают в ствол мозга не5 направления звука.
посредственно позади нижней мозжеч5 Начинаясь в нижних холмиках кры5
128 3 Ствол мозга

ши среднего мозга, новые нейроны свя5 звуков, в так называемом тоното5


зываются с медиальными коленчатыми пическом порядке. Этот порядок суще5
телами зрительного бугра. От них слу5 ствует от Кортиева органа рострально
ховые импульсы проходят в составе слу5 до слуховой коры (см. рис. 3.36а и в).
ховых лучистостей через задние ножки Первичное корковое поле области 41
внутренних капсул до первичных слу5 окружено частично областью сбоку
ховых полей (Бродмановских областей от которой находится область 22, зани5
41) в поперечных височных извилинах мающая наружную поверхность первой
Гешля (см. рис. 8.6). височной извилины рис. 8.9а). В
Подобно ретинотопической органи5 этих вторичных областях слуховые сти5
зации волокон в зрительной системе, в мулы анализируются, идентифициру5
слуховой системе наблюдается располо5 ются и сравниваются с имеющимися в
жение волокон в соответствии с часто5 слуховой памяти. Они также интерпре5
Черепные нервы 129

тируются и узнаются в качестве шумов, Нарушения слуха


тонов, мелодий, гласных и согласных
звуков, слов и предложений, иными Клинически выделяют две основных
словами, символов речи. В случае по5 формы снижения слуха: глухота сред$
ражения указанных корковых областей него уха, или кондуктивная глухота
в доминантном полушарии утрачивает5 (связанная с нарушением звукопрове5
ся способность узнавать звуки и пони5 дения) и глухота внутреннего уха, или
мать речь (сенсорная афазия). невральная глухота.
На пути от Кортиева органа до коры Кондуктивная глухота вызывается
волокна слухового пути совершают патологическими процессами в наруж5
переключений (в ядре верхней оливы, ном слуховом проходе или, что бывает
нейронах ретикулярной формации, ядре чаще, в среднем ухе. При этом во внут5
латеральной петли, нижних холмиках реннее ухо и, следовательно, в Кортиев
четверохолмия, медиальных коленча5 орган не проводятся никакие звуковые
тых телах). В этих точках они отдают волны либо проводятся только некото5
коллатерали, являющиеся частью ре5 рые из них. Причинами кондуктивной
флекторных Некоторые коллатера5 глухоты могут быть средний отит, ото5
ли связаны с мозжечком. Другие про5 склероз, опухоли, такие, как гломусная
ходят медиальному пучку опухоль, например. Эти состояния вы5
до ядер, относящихся к иннервации зывают появление шума в ухе, сниже5
мышц глаз, и участвуют в организации ние слуха или даже глухоту. Закупорка
содружественного поворота глаз в на5 наружного слухового прохода ушной се5
правлении звука. Часть волокон идет рой всегда должна рассматриваться в
через нижние и верхние кры5 качестве причины снижения слуха.
ши среднего мозга до претектального Невральная глухота, или глухота
ядра и от него в составе тектобульбар5 внутреннего уха, возникает при пораже5
ного пути до ядер различных черепных нии Кортиева органа, улиткового нерва
в том числе — до ядра лицевого или их центральных путей.
нерва (для подстройки тонуса стремен5 В том случае, когда снижение слуха
ной мышцы), а также до двигательных вызвано патологией среднего уха и за5
клеток передних рогов шейного отдела держкой либо прерыванием проведения
спинного мозга. Последняя связь обес5 звуковых волн, больной все же в состо5
печивает поворот головы в сторону ис5 янии слышать звуковые волны, переда5
точника звука или от него. Коллатерали, ваемые в Кортиев орган через кость.
посылающие импульсы в восходящую Поэтому существует возможность с по5
активирующую систему ретикулярной мощью камертона определить, пораже5
формации, способствуют организации но ли среднее, либо внутреннее ухо.
процесса пробуждения. Некоторые им5
Тест Швабаха используется у боль5
пульсы спускаются в составе латераль5
ных с двусторонним снижением слуха.
ной петли до вставочных нейронов, ока5
Целью его является определение про5
зывающих регулирующее, предположи5
должительности восприятия звука ка5
тельно, частично ингибирующее, влия5
мертона, помещенного на костный уча5
ние на тонус базальной мембраны. Счи5
сток, например, на сосцевидный отро5
тают, что эти нейроны обеспечивают
сток. При патологии внутреннего уха
способность уха сосредотачиваться на
время костной проводимости уменьше5
определенных частотах звука путем од5
но или равно нулю. При поражении
новременного подавления соседних час5
среднего уха время костной проводи5
тот.
мости увеличивается.
130 3 Ствол мозга

Fasciculus

* (Russell)

3.37 Центральные про*


водящие пути вестибуляр*
ного нерва.

Тест Ринне предоставляет информа5 шит тон камертона через кость дольше,
цию о том, проводится ли звук лучше чем через воздух.
через кость или через воздух. Вибриру5 В тесте Вебера вибрирующий ка5
ющий камертон ставят на сосцевидный мертон помещают на середину темени
отросток. Когда больной перестает его больного. Если снижение слуха обус5
слышать, камертон помещают перед ловлено нарушением проведения звука,
ухом исследуемого, чтобы определить, больной будет слышать камертон лучше
слышен ли тон камертона в этом по5 на пораженной стороне. При поражении
ложении Камертон слышен, если ухо внутреннего уха тон камертона лучше
пациента здорово. Если же имеется па5 слышен на здоровой стороне.
тология среднего уха, то больной слы5 В случае исследования примене5
Черепные нервы 131

аудиометрии потеря слуха в об5 стройства, такие, как вертебро5базиляр5


ласти низких частот указывает на па5 ная недостаточность).
тологию среднего уха, а потеря слуха в Другими причинами поражения
области высоких частот ги$ Кортиева органа и улиткового нерва яв5
предполагает невральный ге5 ляются менингит, аневризма, перилим5
нез тугоухости. фатическая фистула, передозировка оп5
Заболевания среднего уха относятся ределенных лекарственных
к сфере отоларингологии. (стрептомицина, хинина, аспирина) и
и симптомы поражения сверхмощный внезапный шум (взрыв).
улиткового нерва и его путей должны Центральные пути в стволе мозга
оцениваться неврологом. страдают при сосудистых заболеваниях
Как отмечалось ранее, односторон5 вследствие недостаточности кровообра5
ний перерыв слуховых путей в стволе щения, при воспалительных процессах
мозга не имеет большого значения, так и опухолях. В результате возникает ги$
как пути к первичным слуховым цент5 Только двустороннее преры5
рам идут с двух сторон. Однако симп5 вание слуховых путей ведет к двусто5
томы поражения самого улиткового ронней глухоте. При височной эпилеп5
нерва имеют большую практическую сии припадок может начинаться со слу5
значимость. Они могут быть вызваны, ховой ауры. Заболевания височных до5
например, невриномой VIII нерва, или лей могут приводить к развитию слу5
акустической шванномой. Раздражение ховой агнозии и афатическим расстрой5
ствам, как указано в главе 8 (Конечный
улитковых волокон в начальных стадиях
ведет к появлению ушного шума в ка5
честве первого симптома. Поражение
Вестибулярная система, или система
прогрессирует очень медленно, так что
равновесия (VIII)
нарастающее снижение слуха и нару5
шение определения направления звука Три системы обеспечивают сохранение
часто ускользают от внимания больно5 равновесия: вестибулярная система, си5
го. Он может заметить тугоухость толь5 стема проприорецепции от мышц и су5
ко, если использует больное ухо специ5 ставов и зрительная система.
альным образом, например, приложит Вестибулярная (преддверная) систе$
телефонную трубку к нему, а не к здо5 ма включает перепончатый лабиринт,
ровому уху, как обычно. В противном вестибулярный нерв и центральные ве5
случае, он не сочтет нужным обратиться стибулярные пути (рис. 3.37). Лаби$
к врачу до тех пор, пока опухоль не ринт, membranaceus, распо5
вырастет настолько, что начнет повреж5 ложен в пирамидке височной кости и
дать соседние структуры (преддверный состоит из маточки (эллиптического ме$
нерв, мозжечок, лицевой нерв, тройнич5 шочка, сферического мешочка
ный нерв) и вызовет повышение внут5 (sacculus) и трех полукружных каналов
ричерепного давления, головную боль, (ductus membranacei). Пе5
тошноту и рвоту. репончатый лабиринт представляет из
себя мембранный (перепончатый) ор5
Внезапная потеря слуха ган, отделенный от костного лабиринта
глухота) замечается мгновен5 узким пространством, заполненным пе$
но, так же, как и невозможность опре5 рилимфой. Сам перепончатый лабиринт
деления направления звука (причинами заполнен
таких случаев могут быть вирусная ин5 Полукружные каналы с каждой сто5
фекция или дисциркуляторные рас5 роны расположены в трех различных

10 136
132 3 Ствол мозга

Чувствитель*
ная клетка

Опорная клетка

Macula statica

нервные волокна к
вестибулярному ганглию
3.38 пятно

а также в ампулах полукружных кана5


лов. Рецепторными органами как эл5
липтического, так и сферического ме5
шочка являются неподвижные пятна
(макулы, maculae staticae) (рис. 3.38).
Макула эллиптического мешочка зани5
мает основание его, параллельное осно5
ванию черепа. Макула сферического ме5
шочка расположена на медиальной
стенке мешочка в вертикальном поло5
Чувствительная Волосковые клетки cellulae
pilosae каждой макулы внедрены в сту5
денистую (желатинозную) мембрану,
содержащую отолиты (кристаллы кар5
боната кальция), и окружены опорными
клетками. Эти рецепторы посылают в
центральную нервную систему стати$
импульсы, предоставляющие ин5
3.39 гребешки (кристы).
формацию о положении головы в про5
странстве; указанные импульсы влияют
также на мышечный тонус.
плоскостях. Передние каналы располо5 Три полукружных канала связаны с
жены перпендикулярно, задние каналы маточкой. Каждый из них оканчивается
параллельно, а боковые (латеральные) расширением, или ампулой, которая со5
горизонтально по отношению к осям держит рецепторы, называемые
пирамид. Пирамида височной кости на5 crista (рис. 3.39). Волосковые клет5
клонена вперед под углом 45°, так что ки каждого ампульного гребешка внед5
передний канал с одной стороны лежит ряются в студенистое вещество, обра5
в той же плоскости, что и задний канал зующее высокий купол не со5
с другой стороны, й наоборот. Горизон5 держащий отолитов. Волосковые клетки
тальные каналы с обеих сторон нахо5 гребешков чувствительны к движению
дятся в одной и той же плоскости. эндолимфы в полукружных каналах.
Рецепторные органы поддерживают Они являются кинетическими рецепто$
равновесие тела и расположены в эл5 рами. Импульсы, продуцируемые ре5
липтическом и сферическом мешочках, цепторами лабиринтов, стиму5
Черепные нервы 133

Nuclei vestibulares:

Nucleus
Fasciculus longitudinal is
<ascendens)
Nucleus

волокна Nucleus

и Flocculus)
Nucleus Inferior (Roller)

3.40 Центральные связи ком*


плекса вестибулярных ядер. Fasciculus longitudinalls

лами для рефлекторных дуг, координи5 2. Латеральное вестибулярное ядро (яд5


рующих работу мышц глаз, шеи и ту5 ро Дейтерса).
ловища таким образом, что равновесие 3. Медиальное вестибулярное ядро (ядро
поддерживается вне зависимости от по5 Швальбе).
ложения и движений головы. 4. Нижнее вестибулярное ядро (ядро
Вестибулярный узел (ganglion Роллера).
vestibulare, ганглий Скарпа) залегает во Волокна вестибулярного нерва раз5
внутреннем слуховом проходе и содер5 деляются перед тем, как подойти к
жит биполярные клетки. Все его пери5 определенным клеточным группам вес5
ферические волокна контактируют с ре5 тибулярных ядер, где начинаются вто5
рые нейроны (см. рис. Точный
цепторами вестибулярного аппарата, а
анатомический паттерн афферентных и
его центральные волокна образуют ве5
эфферентных волокон этих ядер не вы5
стибулярный нерв. Вместе с улитковым
яснен. Некоторые волокна вестибуляр5
нервом вестибулярный нерв идет через ного нерва передают импульсы непо5
внутренний слуховой проход по направ5 средственно, без переключений по око5
лению к мосто5мозжечковому углу, где ловеревчатому (юкстарестиформному)
входит в ствол мозга в месте соединения пути, расположенному по соседству с
варолиева моста и продолговатого моз5 нижней ножкой мозжечка и идущему к
га, а затем следует к вестибулярным доле мозжечка
ядрам, расположенным вблизи дна чет5 (archicerebellum). Эфферентные стиму5
вертого Комплекс вестибу5 лы от ядра шатра (archicerebellum) воз5
лярных ядер включает (рис. 3.40): вращаются составе крючковидного пуч$
1. Верхнее вестибулярное ядро (ядро ка Рассела обратно к вестибулярным
Бехтерева). ядрам и затем по вестибулярному нерву
134 3 Ствол мозга

следуют до волосковых клеток лабирин5 сия путем осуществления начальных


та, оказывая регулирующее, преимуще5 компенсаторных движений руками.
ственно ингибирующее влияние (см. Совместно с флоккулонодулярной
рис. 3.37). частью мозжечка
получает также и вестибулярные ядра формируют комп5
вторичные от верхнего, сред5 лекс, который чрезвычайно важен для
него и нижнего вестибулярных ядер (см. сохранения равновесия и тонуса скелет5
рис. 337 и Он посылает эффе5 ной мускулатуры. Существуют допол5
рентные импульсы обратно в комплекс нительные системы, содействующие
вестибулярных ядер, а также в спинной поддержанию равновесия, спинно5моз5
мозг к двигательным нейронам по моз5 жечковая и церебро5мозжечковая, кото5
жечково5ретикулярным и ретикуло5 рые будут описаны далее в главе 4 (Моз5
спинномозговым связям. В латераль5 жечок).
ном вестибулярном ядре (ядре Дейтер5 Все вестибулярные ядра связаны с
са) начинается важный латеральный ядрами глазодвигательных нервов по5
путь, tractus средством медиального продольного
Он спускается пучка. Показано, что некоторые волокна
ипсилатерально в переднем канатике до контактируют с интерстициальным яд5
гамма — и альфа5мотонейронов спин5 ром Кахаля и ядром Даршкевича и про5
ного мозга, достигая крестцовых сег5 должаются до зрительного бугра (см.
ментов. Этот путь оказывает облегчаю5 рис. 3.37).
щее влияние на экстензорные рефлексы Рецепторы полукружных каналов
и поддерживает мышечный тонус дос5 могут быть стимулированы вращением
таточно высоким для поддержания рав5 или вливанием в наружный слуховой
новесия. проход теплой или холодной воды. В
Волокна от медиального вестибуляр$ результате возникает нистагм в плос5
ного ядра (ядра Швальбе) присоединя5 кости соответствующего полукружного
ются с каждой стороны к медиальному канала. Холодная вода °С) или го5
продольному пучку fasciculus рячая вода вызывает движение
связываются с двигательны5 эндолимфы в полукружных каналах со5
ми клетками передних рогов шейных ответственно в одном или другом на5
сегментов спинного мозга и спускаются правлении, стимулирующее рецепторы
вниз в виде медиального (ампуллярные гребешки). Движение эн5
пути tractus vestibulo5 долимфы возникает также и при вра5
spinalis medialis до ростральной части щательной пробе. Субъективными по5
грудного отдела спинного мозга. Эти следствиями являются головокружение
волокна располагаются вблизи передней и тошнота; объективными — нистагм,
срединной борозды шейного отдела тенденция к падению, отклонение при
спинного мозга. Они образуют борозд$ ходьбе, диффузное потоотделение, по5
чато$краевой пучок (fasciculus sulcomar5 бледнение и, возможно, рвота.
ginalis), который спускается вниз и
оканчивается в ростральной части груд5
ного отдела спинного мозга. Эти волок5 Вестибулярные расстройства
на влияют на тонус мышц шеи в со5 Раздражение вестибулярного аппарата и
ответствии с различными положениями его центральных связей вызывает вна5
головы. Возможно также, что они при5 чале развитие головокружения, прояв5
нимают участие в рефлекторных дугах, ляющегося в ощущении вращения че5
способствующих поддержанию равнове5 ловека вокруг его собственной оси либо
Черепные нервы 135

быстрого вращения окружающих пред5 денция к падению при ходьбе и стоя5


метов. Это ощущение ведет к неустой5 нии) и вегетативных центров в ретику5
чивости при ходьбе и стоянии с тен5 лярной формации (потоотделение, по5
денцией к падению. Поскольку вести5 бледнение).
булярный связан с вегетатив5 Статический лабиринт (maculae
ными центрами в ретикулярной фор5 staticae в маточке и сферическом ме5
мации ствола мозга (см. рис. 3.51), так5 шочке) контролируют распределение
же могут возникнуть тошнота, рвота и, тонуса скелетных мышц, необходимое
возможно, профузное потоотделение и для противодействия силе тяжести и
побледнение. поддержания вертикального положения.
Следующий опыт воспроизведет Кинетический лабиринт (cristae
ощущения больного с приступами ир5 возможно, влияет на поло5
ритации вестибулярного аппарата (на5 жение глаз таким образом, что обеспе5
пример, с приступами болезни Менье5 чивается зрительная ориентация в про5
ра): положите на пол какой5либо пред5 странстве при любых движениях голо5
мет, например, монету. Стоя над ней, вы. Как упоминалось ранее, другие сис5
наклонитесь вперед приблизительно на темы содействуют этому. Так, если по5
30 градусов так, чтобы видеть эту мо5 ражены лабиринты, но зрительная и
нету. Смотря на монету, сделайте пять проприоцептивная системы интактны,
или шесть быстрых поворота вокруг человек способен передвигаться с не5
своей оси вправо, внезапно останови5 большими ограничениями. Однако он
тесь, выпрямитесь и вытяните руки впе5 становится беспомощным в этом слу5
ред. Что произошло? У вас возникло чае, если вокруг темно, а поверхность
ощущение, что вы вращаетесь влево, дороги неровная.
что вы можете упасть вправо и что руки Вестибулярная система должна
отклоняются вправо. В связи с опаснос5 иметь связи с корой больших полуша5
тью падения не следует проводить этот рий, поскольку человек осознает свое
опыт без других присутствующих положение пространстве и существо5
Возможно также возникновение силь5 вание нарушения вестибулярной функ5
ной тошноты и даже рвоты. Наблюда5 ции. Однако вестибуло5корковые про5
ется нистагм в сторону, контрлатераль5 водящие пути полностью еще не иден5
ную направлению вращения. Так как тифицированы. Корковая проекция ско5
голова держится во время опыта прямо, рее всего контрлатеральна. Считается,
горизонтальные полукружные каналы что корковое поле для вестибулярной
находятся в плоскости вращения. По5 чувствительности расположено в обла5
этому быстрое вращение вызывает дви5 сти височной доли, но согласно послед5
жение эндолимфы в этих каналах. Пос5 ним исследованиям, оно возможно ло5
ле внезапной остановки жидкость неко5 кализуется в непосредственной близос5
торое время по инерции продолжает ти к центральной области, точнее, к
двигаться в том же направлении и сти5 области представительства головы.
мулирует гребешки. Это вызывает ил5 Положение человека в пространстве
люзию все еще продолжающегося вра5 может быть оценено им точно только
щения. при условии немедленной регистрации
Очевидно, что во время эксперимен5 зрительных, проприоцептивных и вес5
та импульсы, зарождающиеся в полу5 тибулярных сигналов в центральной
кружных каналах, достигают двигатель5 нервной системе и их интеграции друг
ных ядер глазных мышц (нистагм), с другом.
спинного мозга (неустойчивость и тен5 Поскольку правый и левый лаби5
136 3 Ствол мозга

ринты исключительно хорошо настрое5 мого черепного нерва. Оперативное пе5


ны друг относительно друга, предостав5 ремещение сосуда приводило к исчез5
ляемая ими информация о положении новению приступов болезни
в пространстве у здорового человека 1985; 1981; и др., 1983).
должна быть идентична. Если же функ5 Центральное поражение может быть
ция одного из лабиринтов нарушается вызвано циркуляторными нарушения5
из5за болезни, вестибулярная информа5 ми (размягчением, кровотечением) в
ция становится диспропорциональной. вертебробазилярном бассейне, рассеян5
При этом развивается головокружение, ным склерозом, сифилисом, опухолью
нарушение равновесия и нистагм. или другими заболеваниями.

Нистагм
Спонтанный нистагм с одним медлен5 система (VII промежуточный,
ным и одним быстрым компонентом IX, X, черепная часть XI)
всегда является патологическим и сви5
детельствует о поражении лабиринтов нерв (IX)
и их центральных связей. Медленный Языкоглоточный нерв, п.
компонент есть действительный сигнал geus, имеет так много общего с проме5
раздражения, в то время как быстрый жуточным, блуждающим и краниаль5
компонент обусловлен лишь толчкооб5 ной частью добавочного нервов, что
разным, рефлекторным возвращением имеет смысл обсуждать их вместе под
глаз в их исходное положение. Принято общим названием «вагусная
обозначать направление нистагма в со5 чтобы избежать необходимости повто5
ответствии с его быстрым рефлектор5 рений. Нервы являются смешанными
ным компонентом. и имеют общие структуры, например,
Периферический нистагм развивает5 двоякое ядро, nucleus и ядро
ся при патологии лабиринтов или вес5 одиночного пути, nucleus tractus solitarii
тибулярных центральный нис5 (см. 3.3 и 3.4 и табл. 3.1). Блуж5
тагм — при патологии вестибулярных дающий нерв, п. vagus, и добавочный
ядер или их центральных проводящих нерв, п. accessorius, присоединяются к
путей. языкоглоточному в месте выхода его из
Периферическое поражение может полости черепа через яремное отверс$
быть вызвано следующими причинами: тие. В области яремного отверстия рас5
лабиринтит, синдром Меньера при эн5 положены два узла нерва, внутричереп$
долимфатической водянке, перилимфа5 ной верхний узел, ganglion superius, и вне$
тическая фистула, травма лабиринта черепной нижний узел, ganglion inferius.
(перелом пирамиды височной кости), Миновав яремное отверстие, нерв сле5
лабиринтная апоплексия, вертебробази5 дует между внутренней сонной артерией
лярная недостаточность, токсическое и внутренней яремной веной до шило5
поражение лабиринта стрептомицином глоточной мышцы. Он проходит между
или другими лекарствами, ней и шило5язычной мышцей до осно5
во внутреннем слуховом проходе. вания языка и снабжает слизистую
Так же, как при тригеминальной глотки, миндалины и заднюю треть
невралгии и лицевом спазме, была ус5 языка. Языкоглоточный нерв отдает
тановлена связь между возникновением следующие ветви (рис. 3.41 и 3.42):
Меньеровских атак и тесным прилега5 1. Барабанный нерв, п. tympanicus: Он
нием сосуда к проксимальной немие5 начинается от эктракраниального
линизированной части корешка вось5 нижнего узла, проходит через среднее
Черепные нервы 137

3.41 Центральные связи


и
щего нервов.

ухо и барабанное сплетение (Якоб5 2. Шило$глоточные ветви,


сона), продолжается в составе малого stylopharyngei: Они иннервируют ши5
каменистого нерва, п. petrosus minor, ло5глоточную мышцу.
до ушного узла и затем идет к око5 3. Глоточные ветви, Вместе
лоушной железе (см. рис. 3.34). Он с ветвями блуждающего нерва они
является чувствительным и иннер5 образуют глоточное сплетение и
вирует слизистую оболочку среднего иннервируют поперечно5полосатые
уха и евстахиевой трубы.
138 3 Ствол мозга

4. Ветви каротидного синуса, sinus боль стойкая, следует заподозрить зло5


Они сопровождают внутрен5 качественную опухоль глотки. Так же,
нюю сонную артерию до каротидного как в случае с невралгией тройничного
синуса и сонного клубка. нерва, возможно, что боль вызывается
5. Язычные ветви, гг. Они про5 компремированием проксимальной не5
водят вкусовые от задней миелинизированной части корешка
трети языка. языкоглоточного нерва кровеносным
сосудом. Описано улучшение при дан5
ной патологии после оперативного пе5
Повреждение нерва ремещения сосуда (Jannetta, 1977).
Изолированное поражение языкогло5
точного нерва встречается редко. В боль5
Блуждающий нерв (X)
шинстве случает вместе с ним также
страдают блуждающий и добавочный Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет
нервы. два узла, верхний, или яремный, узел
Причинами поражения языкогло5 (ganglion superius or jugulare) и нижний,
точного нерва, среди прочих, могут или бугристый узел (ganglion inferius or
быть перелом основания черепа, тром5 Оба они расположены в об5
боз сигмовидного синуса, опухоль ос5 ласти яремного отверстия. Блуждаю5
нования задней черепной ямки, анев5 щий нерв представляет нерв четвертой
ризма позвоночной и основной артерий, и последующих бранхиальных дуг. Кау5
менингит, неврит, прогрессивный буль5 дальнее нижнего узла нерв спускается
барный паралич и сирингобульбия. вдоль внутренней сонной артерии и об5
Синдром поражения языкоглоточ5 щей сонной артерии и через верхнее
ного нерва. Этот синдром включает сле5 грудное отверстие проникает в средо5
дующие и стение. Правый нерв проходит над пе5
симптомы: редней поверхностью правой подклю5
1. Утрату вкусовой чувствительности чичной артерии, а левый над передней
на задней трети языка. поверхностью дуги аорты, сзади от кор5
2. Отсутствие рвотного и небного реф5 ней легких. С этого участка оба блуж5
лексов. дающих нерва приближаются к пище5
3. Анестезию и аналгезию в ростраль5 воду, волокна правого нерва направля5
ных отделах глотки, в области мин5 ются на заднюю поверхность, а левого —
далин и основания языка. на переднюю поверхность пищевода.
4. Негрубые расстройства глотания Вместе они образуют пищеводное спле5
(дисфагия) тение. Конечные ветви вместе с пище5
Языкоглоточная невралгия. Неврал5 водом проходят в полость че5
гия языкоглоточного нерва является рез пищеводное отверстие диафрагмы.
специфической болезнью. Боль при ней,
как и при невралгии тройничного нерва,
пароксизмальная и мучительная. Нача5 Ветви блуждающего нерва
ло ее внезапное, а продолжительность На своем пути от верхнего узла до
обычно небольшая. Боль чаще всего брюшной полости блуждающий нерв
чинается с области основания языка, отдает следующие ветви (см. рис. 3.41,
миндалин или мягкого неба и распро5 3.42 и 5.25):
страняется в ухо. Пароксизмы могут 1. Ветвь к мозговой оболочке,
быть спровоцированы глотанием, жева5 meningeus: Эта ветвь начинается от
нием, кашлем или разговором. Если верхнего возвращается через
Черепные нервы 139

п.
Ganglion superius
Ganglion inferius

3.42 нерв.

яремное отверстие и иннервирует блуждающего нерва, снабжающая


твердую оболочку задней черепной кожу.
3. Глоточные ветви, pharyngei: Вместе
2. Ушная ветвь, г. Спускаясь с волокнами языкоглоточного нерва
от верхнего узла, эта ветвь иннерви5 и шейного симпатического ствола
рует кожу задней поверхности уха и они вступают в глоточное сплетение
задней стенки наружного слухового и обеспечивают двигательную иннер5
прохода. ЭТО единственная ветвь вацию мышц глотки и мягкого неба.
140 3 Ствол мозга

4. Верхняя гортанная ветвь, п. а также тонкий кишечник и началь5


superior: Этот нерв идет от нижнего ные отделы толстой кишки). Эти
узла к гортани. Его наружная ветвь локна обоих блуждающих нервов в
иннервирует мышцы5констрикторы брюшной полости перемешиваются,
глотки и перстне5щитовидную мыш5 с волокнами симпатической
цу. Его внутренняя чувствительная системы и не могут быть четко от5
ветвь проводит импульсы дифференцированы
той оболочки гортани
совых связок и от слизистой оболоч5 Синдром поражения блуждающего нерва
ки надгортанника. Этот нерв также Причины поражения
содержит вкусовые волокна от над5 ва могут быть и внутричерепными,
гортанника и парасимпатические во5 периферическими. Внутричерепные
локна для желез слизистой оболочки. чины включают гематому,
5. Возвратный гортанный нерв, п. laryn5 тромбоз, рассеянный склероз, сифилис,
geus recurrens: Справа возвратный амиотрофический боковой склероз, си5
гортанный нерв огибает спереди на5 рингобульбию, менингит и аневризму.
зад подключичную артерию, а сле5 Периферическими причинами могут быть
ва — дугу аорты (см. рис. За5 неврит (алкогольный, дифтерийный,
тем эти два нерва поднимаются меж5 при отравлении свинцом, мышьяком),
ду трахеей и пищеводом, достигая опухоль, заболевания желез, травма,
гортани. Они обеспечивают двига5 аневризма аорты.
тельную иннервацию всех мышц гор5 Двусторонний полный паралич блуж5
тани, кроме перстне5щитовидных дающего нерва быстро приводит к ле5
мышц. Их чувствительные части от5 тальному исходу. Полный перерыв нерва
ветственны за снабжение слизистой с одной стороны вызывает развитие
оболочки гортани ниже уровня голо5 следующего синдрома: На ипсилате5
совых ральной стороне мягкое небо опущено,
6. Верхние шейные сердечные ветви и речь имеет носовой оттенок. Из5за па5
грудные сердечные ветви, cardiaci ралича мышцы, сжимающей глотку
superiores, cardiaci thora5 (констриктора) небная занавеска при
cici: Эти ветви идут вместе с симпа5 фонации перетягивается в здоровую
тическими волокнами через сердеч5 сторону. Паралич голосовых связок
ное сплетение к сердцу. приводит к хрипоте. Помимо этого, мо5
7. Бронхиальные ветви, bronchiales: жет наблюдаться небольшая дисфагия
Эти ветви образуют легочное сплете5 и временно — тахикардия и аритмия.
ние в стенке бронхов. Не является редкостью поражение
8. Передние и задние желудочные, пече$ возвратного гортанного нерва с разви5
ночные, чревные и почечные ветви, тием паралича всех мышц гортани, кро5
gastrici anteriores et posteriores, rr. ме перстне5щитовидной. Оно приводит
hepatici, rr. celiaci, rr. renales: Все эти к преходящей охриплости голоса (анев5
ветви участвуют в образовании чрев5 ризма аорты). При двустороннем пара5
ного и верхнего брыжеечного спле5 личе к этой симптоматике присоединя5
тений (передние и задние ветви, со5 ются дыхательные нарушения.
ответственно) и вместе с симпатиче5
скими волокнами снабжают внутрен5 Добавочный нерв (черепной XI)
ние органы брюшной полости (же5 Добавочный нерв, п. accessorius, имеет
лудок, печень, поджелудочную желе5 черепные и спинномозговые корешки
зу, селезенку, почки, надпочечники, (рис. 3.43). Черепные корешки, radices
Черепные нервы 141

проводящие
к ядру добавочного нерва

Foramen
Ganglion

N. vagus

Черепные ветви:
вместе с N.
к мышцам гортани,
кроме

— ветви
к trapezius и

3.43 Добавочный нерв.

представляют из себя аксоны блуждающего и черепной части доба5


нейронов двоякого ядра, располагаю5 вочного нервов (см. рис. 3.41, 3.42 и
щихся рядом с нейронами, принадле5 Оно получает надьядерные им5
жащими блуждающему нерву. По су5 пульсы из обоих полушарий головного
ществу эту черепную порцию добавоч5 мозга по корковоядерным путям. По5
ного нерва следовало бы рассматривать этому одностороннее прерывание цент5
как часть блуждающего нерва, так как ральных волокон не ведет к значитель5
она имеет общее с ним ядра и сходную ному нарушению его функции. Аксоны
функцию. Этого нельзя сказать о спин5 ядра идут в составе языкоглоточного,
номозговой порции добавочного нерва. блуждающего и черепной части доба5
Действительно, черепная часть отделя5 вочного нерва и иннервируют мышцы
ется от спинномозговой и присоединя5 мягкого неба, глотки, гортани, а также
ется к блуждающему нерву в области поперечно5полосатые мышцы рост5
яремного отверстия. Спинномозговые ральной части пищевода. Двоякое ядро
корешки, radices spinales, будут описаны получает афферентные импульсы от
далее. спинномозгового ядра тройничного
нерва и от ядра одиночного пути. Эти
Двоякое ядро ядра являются частями рефлекторных
Двоякое ядро, nucleus ambiquus, состо5 дуг, начинающихся от слизистой обо5
ит из мотонейронов лочки дыхательного и пищеварительно5
142 3 Ствол мозга

го трактов и ответственных за возник5 Парасимпатические двигательные


новение кашля, рвоты. волокна, начинающиеся в нижнем слю5
ноотделительном ядре, проходящие в
Парасимпатические двигательные ядра составе нерва и ин5
Дорсальное ядро блуждающего нерва, нервирующие околоушную железу, об5
nucleus dorsalis vagi, и нижнее суждались ранее.
ноотделительное ядро, nucleus salivato5
inferior, представляют из себя пара5 афферентные волокна
симпатические двигательные ядра (рис.
IX и X нервов
3.41). Верхнее слюноотделительное ядро
является парасимпатическим ядром Особые афферентные висцеральные во5
промежуточного нерва (рис. 3.34). локна языкоглоточного нерва начина5
Аксоны дорсального ядра блуждаю5 ются от псевдоуниполярных клеток его
щего нерва служат преганглионарными экстракраниального нижнего ядра, а по5
волокнами блуждающего нерва для раз5 добные им волокна блуждающего нерва
личных нервных узлов в области голо5 соответственно от его нижнего (нодоз5 1
вы, грудной клетки и брюшной полости. ного) узла. И те, и другие несут им5
Короткие постганглионарные волокна пульсы от вкусовых рецепторов,
посылают двигательные импульсы к ложенных в задней трети языка и в
гладким мышцам легких, кишечника, области надгортанника. Языкоглоточ$
вниз до селезеночного изгиба ободоч5 нерв является основным нервом для
ной кишки, и к мышце сердца. Стиму5 вкусовой чувствительности. Централь5
ляция этих парасимпатических волокон ные отростки ганглиозных нервных
вызывает замедление сердечного ритма, клеток идут по одиночному пути,
сокращение гладких мышц бронхов. В solitarii, до ядра этого пути, в которое
пищеварительном тракте отмечается поступают также по промежуточному
повышение секреции желез слизистой нерву вкусовые импульсы от передних
оболочки желудка и поджелудочной же5 двух третей языка (см. рис. 3.33). От
лезы. ядра одиночного пути вкусовые им5
Дорсальное ядро блуждающего нер5 пульсы следуют через вентральное зад5
ва получает афферентные импульсы из немедиальное ядро таламуса до корко5
гипоталамуса, обонятельной системы, вой вкусовой области у основания зад5
вегетативных центров ретикулярной ней центральной извилины. Другие аф5
формации и ядра одиночного пути. Эти ферентные висцеральные волокна язы5
связи являются важными частями реф5 коглоточного нерва исходят из его верх5
лекторных дуг, контролирующих функ5 него узла, а такие же волокна блужда5
ции сердечно5сосудистой, дыхательной ющего нерва — из его нодозного узла.
и пищеварительной систем. Импульсы Они проводят чувствительные импуль5
от барорецепторов в стенке каротидного сы от слизистой оболочки задней трети
синуса передаются по языкоглоточному языка, глотки (IX) и внутренних орга5
нерву и участвуют в регуляции артери5 нов грудной и брюшной полостей (X)
ального давления крови. Хеморецепто5 (см. рис. 3.41 и 3.42).
ры в каротидном клубке принимают
участие в регуляции напряжения кис5
лорода в крови. Рецепторы дуги аорты Соматические афферентные волокна
и парааортальных телец имеют сходные IX и X нервов
функции; они передают свои импульсы Волокна верхнего узла языкоглоточного
по блуждающему нерву. нерва проводят импульсы болевой и
Черепные нервы 143

также, возможно, температурной чувст5 иннервирует


вительности от слизистой оболочки за5 видную мышцу, m. sternocleidomasto5
дней трети языка, ростральных отделов ideus, и трапециевидную мышцу, т.
глотки, евстахиевой трубы и среднего Кроме того, имеются спинно5
уха до ядра спинномозгового пути трой5 мозговые соматические эфферентные
ничного нерва. Блуждающий нерв и во5 волокна от сегментов С25С4. До настоя5
локна его яремного узла проводят им5 щего времени дискутируется вопрос о
пульсы данной модальности от слизи5 доли участия добавочного нерва и спин5
стой оболочки каудальной части глотки номозговых нервов С25С4 в иннервации
и гортани, от участка кожи за ухом и трапециевидной мышцы. Некоторые ав5
части наружного слухового канала, от торы полагают, что добавочный нерв
барабанной перепонки и твердой моз5 снабжает преимущественно каудальную
говой оболочки задней черепной ямки. чать мышцы; другие считают, что он
Волокна, проводящие импульсы иннервирует в основном ее ростральную
тактильной чувствительности из всех часть. Повреждение добавочного нерва
указанных областей, оканчиваются, воз5 ведет к атрофии главным образом рост5
можно, в основном чувствительном яд5 ральной части названной мышцы. На5
ре тройничного нерва. Они идут в зад5 ружная ветвь добавочного нерва несет
нюю центральную извилину по меди5 также некоторые афферентные волок5
альной петле, переключаясь в таламусе. на, проводящие проприоцептивные им5
пульсы в центральную нервную сис5
тему.
Добавочный нерв (спинальная часть XI)
Спинномозговая часть добавочного нер5 Синдром добавочного
ва берет начало от колонки клеток, рас5 нерва
положенных в вентролатеральных отде5 Поражение может быть обусловлено
лах передних рогов С25С5 или даже С6 центральными (интрамедуллярными,
сегментов спинного мозга (см. рис. интрацеребральными) или перифериче5
3.43). Аксоны этих клеток вначале под5 скими патологическими процессами.
нимаются в боковом канатике на один Центральное поражение. Нейроны
или два сегмента, а затем покидают спинномозговой порции добавочного
спинной мозг латеральнее и дорсальнее нерва получают импульсы по корково5
зубчатой связки. Несколько корешков, спинномозговым и корково5ядерным
расположенных между сегментарными путям с обеих сторон, но преимущест5
передними и задними корешками спин5 венно — с противоположной стороны.
номозговых нервов, обьединяются и об5 Поэтому мозговая или ин5
разуют общий ствол. Этот ствол под5 фаркт вызывает контрлате5
нимается и через большое затылочное рального спастического пареза груди5
отверстие проникает в полость черепа, но5ключично5сосцевидной и трапецие5
где объединяется с черепной порцией видной мышц, но парез этот выражен
нерва; затем нерв выходит из полости обычно нерезко и может остаться не5
черепа через яремное отверстие. Крани5 замеченным. В дополнение к этому,
альная порция добавочного нерва при5 нейроны получают экстрапирамидные
соединяется здесь к блуждающему нер5 импульсы (спастическая кривошея, хо5
ву, а спинномозговая порция называ5 рея) и рефлекторные импульсы по по5
ется с этого уровня наружной ветвью крышечно5спинномозговому, преддвер5
добавочного нерва. Эта наружная ветвь, но5спинномозговому путям и медиаль5
externus, следует вниз на шею и ному продольному пучку.
144 3 Ствол мозга

В случае одностороннего разруше5 ствлении этого движения трапециевид5


ния передних рогов от до С4 сег5 ная мышца поддерживает переднюю
ментов (полиомиелит, травма, асим5 зубчатую мышцу. Диагноз паралича до5
метричная сирингомиелия) развивает5 бавочного нерва может быть легко ус5
ся полный ипсилатеральный па5 тановлен в случае, когда визуально за5
ралич метна атрофия
и трапециевидной мышц. сцевидной мышцы и опускание
Периферическое поражение. Одно5 Причины добавочного
сторонний перерыв наружной ветви до5 нерва. Помимо упомянутых выше, та5
бавочного нерва снаружи от яремного кими причинами могут быть повреж5
отверстия ведет к поражению грудино5 дение головы и шеи с переломом или
ключично5сосцевидной и трапециевид5 без перелома черепа, полиневрит, амио5
ной мышц различной степени выражен5 трофический боковой склероз, опухоль
ности. Наблюдается вялый паралич гру5 задней черепной ямки (особенно, в об5
дино5ключично5сосцевидной в ласти большого затылочного отвер5
то время как в трапециевидной мышце стия), а также аномалии развития кра5
парез развивается лишь в ее ростраль5 ниовертебрального перехода.
ной порции, так как эта мышца иннер5
вируется также спинномозговыми дви5
гательными корешками СЗ и С4. Если ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв
поражение локализуется дистальнее Ядра подъязычного нерва расположены
грудино5ключично5сосцевидной в нижних отделах продолговатого мозга
цы, то парез развивается только в тра5 по обе стороны от средней линии и
пециевидной мышце. Такое поражение вблизи дна четвертого желудочка, на ко5
иногда являтся ятрогенным и возникает тором они образуют треугольники
в результате хирургического удаления подъязычного нерва 3.44; см. рис.
лимфатического узла, расположенного 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из
в области заднего края грудино5клю5 нескольких групп мотонейронов, и каж5
чично5сосцевидной мышцы, в целях ги5 дая группа иннервирует мышцу
стологического исследования. Чувстви5 языка. В эволюционном плане эти ней5
тельных расстройств не возникает, так роны идентичны мотонейронам перед5
как спинномозговая часть добавочного них рогов спинного мозга. Подъязыч5
нерва имеет только двигательную функ5 ный нерв является соматическим эф5
цию. ферентным нервом. Его аксоны идут в
Диагностические симптомы. Одно5 вентральном направлении к передней
сторонний паралич грудино5ключично5 боковой борозде между пирамидой и
сосцевидной мышцы вызывает значи5 нижней оливой. Здесь они выходят на
тельное затруднение поворота головы в поверхность в виде множественных тон5
противоположную сторону. При двусто5 ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско5
роннем параличе становится почти не5 ре в общий ствол и об5
возможным поддерживание головы. Ле5 разуют нерв. Нерв выходит из полости
жащий на спине пациент не в состоянии черепа через свой собственный канал,
поднять голову. Парез трапециевидной canalis hyppglossi, над боковым кра5
мышцы ведет к опусканию плеча и кау5 большого затылочного отверстия
смещению лопатки на (см. рис. 3.6 и 3.44). глубине шеи он
больной стороне. Затруднено поднима5 проходит между внутренней яремной
ние руки в сторону выше, чем на 90 веной и внутренней сонной артерией и
градусов, так как в норме при осуще5 сопровождается волокнами от трех верх5
Черепные нервы 145

Отклонение языка при параличе


левой genioglossus

импульсов из
Nucleus tractus и пр.
движения глотания,
жевания, сосания)

genioglossus

М*
3.44 Подъязычный нерв.

них шейных сегментов Подъязычный нерв иннервирует


петля). Эти волокна не объединяются мышцы языка: шило5язычную (m. sty5
с подъязычным нервом; наоборот, они loglossus), подъязычно5язычную ( т .
вскоре отделяются и иннервируют hyoglossus) и
мышцы, прикрепляющиеся к подъ5 ( т . genioglossus). Иннервация произ5
язычной кости, расположенные ниже вольных движений осуществляется по
ее (щито5подъязычную, грудино5подъ5 корково5ядерному пути, который, начи5
язычную, лопаточно5подъязычную). наясь в прецентральной извилине коры,
146 3 Ствол мозга

сопровождает корково5спинномозговой ванный гипотоничный язык лежит на


путь при его прохождении через внут5 дне ротовой полости, и в нем |
реннюю капсулу. Ядро подъязычного выраженные фасцикуляции. Речь и
нерва получает импульсы преимущест5 тание резко нарушены. Среди
венно по контрлатеральному корково5 ных причин наиболее частыми
ядерному пути. Помимо этого, аффе5 ся паралич,
рентные волокна, приходящие из рети5 ский боковой склероз, |
кулярной формации, ядра одиночного полиомиелит и сосудистые
пути (вкус), из среднего мозга по по5
крышечно5среднемозговому пути и из Повреждение периферического
ядер тройничного нерва, являются со5 ла языкоглоточного нерва имеет те
ставными частями рефлекторных дуг, последствия, что и поражение ядра, за
обеспечивающих глотание, жевание, со5 исключением того, что паралич
сание и лизание. односторонний. Возможными
Одностороннее надъядерное нару5 ми являются перелом основания
шение иннервации не имеет значитель5 аневризма, опухоль и действие
ных последствий, так как ядра также рых токсических веществ
получают некоторые импульсы с ипси5 свинец, мышьяк, одноокись углерода и
латеральной стороны, а мышцы языка другие).
тесно взаимопереплетены через сред5
нюю линию. При односторонем спасти5 поражения
ческом парезе наблюдается легкое от5 черепных нервов
клонение высунутого языка в паретич5 Прогрессирующий паралич
ную сторону. Две подбородочно5языч5
ных мышцы выдвигают язык вперед. В Этот синдром развивается при амиот5
случае слабости одной из них другая, рофическом боковом склерозе и сирин5
здоровая и более сильная мышца, вы5 гобульбии, часто возникающей при ро5
талкивает язык на паретичную сторону
(см. рис. 3.44). При наличии гемипле5
гии наблюдается небольшая дизартрия,
но отсутствуют расстройства глотания
(дисфагия). Причинами сочетания ге5
миплегии и одностороннего надъядер5
ного паралича подъязычного нерва яв5
ляются, прочих, гематома, ин5
фаркт, опухоль и рассеянный склероз.
Если надъядерный паралич двусторон5
ний, то имеется выраженное нарушение
речи и глотания (псевдобульбарный па5 Medulla
ралич).
Поражение в области ядра подъ5
язычного нерва может захватить и ядро
противоположной стороны вследствие L. Medial lemniscus
caudal
близкого расположения этих ядер. При Py Pyramidal tract
этом может развиться двусторонний вя5
лый парез с атрофией и
ями в мышцах языка. В случае про5 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого
грессирования заболевания парализо5 мозга, изображенных на Рис. 3.46.
Черепные нервы 147

стральном распространении шейной нервов также могут поражаться. Деге5


сирингомиелии. Лежащие в основе па5 неративный процесс чаще распростра5
тологические изменения включают де5 няется из спинного мозга, но может
генерацию нейронов в двигательных яд5 также первично возникать и в стволе
рах нескольких черепных нервов, пре5 мозга. Первыми симптомами обычно
имущественно от IX до XII. Ядра VII являются нарушения речи

3.46 Поперечный срез мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.


148 3 Ствол мозга

Внутренние
мозга
Pons
Для полного понимания сущности
птомов, возникающих при локальных
поражениях или патологических про5
цессах с вовлечением ствола мозга, сле5
дует рассмотреть топографию проводя5
щих путей мозгового ствола и их ядер;
локализацию и функцию дополнитель5
ных структур серого вещества, таких,
как ретикулярная формация, тела олив,
красные ядра и черная субстанция; их
взаимосвязи и связи со структурами
L. Medial большого мозга, мозжечка и спинного
мозга.
Рис. от 3.45 до 3.48 иллюстриру5
3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и ют топографические взаимоотношения
среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.
ядер, а ткаже восходящих и нисходящих
проводящих путей на поперечных сре5
Вскоре нарушается глотание зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и
(двоякое ядро), развивается атрофия 350 представляют пространственные
языка с фибрилляциями в нем, а впо5 продольные связи различных структур
следствии — такие симптомы, как нис5 с изображением их проекций на ла5
тагм, птоз и лицевой теральную и дорсальную поверхность
Если бульбарный паралич развива5 ствола мозга.
ется при полиомиелите, то поражение
ядер ствола мозга изменчиво по лока5 Продолговатый мозг
лизации и интенсивности. Симптомы Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают
возникают быстро. В случае двусторон5 поперечный срез через область перекре5
него поражения ядер блуждающих нер5 ста пирамид. Расположение серого и бе5
вов неизбежен летальный исход. лого вещества на этом уровне сущест5
венно отличается от того, которое на5
паралич блюдается на уровне спинного мозга.
Этот синдром возникает при двусторон5 Передние рога остаются еще различи5
нем прерывании корково5ядерных пу5 мыми, но величина их небольшая; они
тей, чаще всего вызванном атероскле5 содержат мотонейроны для и для
розом сосудов мозга. В ре5 корешков добавочного нерва (XI). Спус5
зультате развивается двусторонний спа5 кающиеся вниз корково5спинномозго5
стический парез мышц, иннервируемых вые пути (tr. corticospinales) образуют
двигательными черепными нервами, от впереди центрального канала перекрест
IX до XII. Основными симптомами яв5 пирамид (decussatio и далее
ляются дизартрия и дисфагия. Имеется становятся боковыми пирамидными пу$
склонность к насильственному смеху и тями спинного мозга. В области заднего
плачу, что возможно, дву5 канатика расположено медиально тон5
сторонним прерыванием нисходящих кое ядро (nucleus а латераль5
корковых волокон, проводящих тормоз5 но — клиновидное ядро (nucleus cune5
ные импульсы. atus). Импульсы в эти ядра поступают
Внутренние структуры ствола мозга 149

3.48 Поперечные срезы через мост и средний мозг на уровнях, указанных стрелками на Рис. 3.47.

по тонкому и клиновидному путям нечностей проводятся в тонкие ядра, а


и переключаются на вторые нейроны, от верхних конечностей — в клиновид5
передающие указанные импульсы в ные ядра, в соматотопическом порядке.
контрлатеральный зрительный бугор Этот порядок сохраняется в медиальной
(thalamus) по медиальной петле (lemnis5 петле, в таламусе и в коре. Рис. 3.49в
cus medialis). Импульсы от нижних ко5 и 3.50в демонстрируют извилистый
150 3 Ствол мозга

3.49 Вид сбоку на а эфферентные проводящие пути, б мозжечковые проводящие пути и в афферентные
проводящие пути через продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг.

путь медиальной петли. Изображенные редний спинно5бугорный путь (прикос5


на рис. 350с наиболее латерально рас5 новение, давление) сохраняют прибли5
положенные волокна проводят импуль5 зительно то же положение, которое они
сы от ноги, а расположенные наиболее занимали на уровне спинного мозга.
медиально — руки. Сказанное справедливо и в отношении
Латеральный спинно5бугорный путь спинно5покрышечного пути (tr. spino5
(боль, температура), так же, как и пе5 tectalis), поднимающегося к области
Внутренние структуры ствола мозга 151

3.50 Вид путей,


изображенных на рис. со
стороны дорсальной

четверохолмия. Волокна спинномозго5 вые ретикулярные волокна проводят


вой ретикулярной формации (formatio чувствительные импульсы от кожи и
reticularis) оканчиваются в боковом ре$ внутренних органов. На уровне спинно5
тикулярном ядре, представляющим из го мозга они частично располагаются
себя довольно большую группу нейро5 диффузно, а частично присоединяются
нов, залегающую ростральнее и дор5 к спинно5бугорному пути (tr. spinothala5
сальнее нижней оливы. Спинномозго5 micus). Задний спинно5мозжечковый
152 3 Ствол мозга

путь (tr. posterior), на5 корково5оливарному пути, который спу5


чинающийся от столба Кларка (nucleus скается вместе с корково5спинномозго5
thoracicus) и поднимающийся в спин5 вым путем. Оливо5мозжечковый путь
ном мозге ипсилатерально, сохраняет принадлежит к системе, контролирую5
свое расположение и на уровне нижних щей точность произвольных движений,
отделов продолговатого мозга (см. рис. которая будет описана в главе 4, посвя5
3.46). Затем он начинает перемещаться щенной мозжечку, и в главе 6, посвя5
в дорсальном направлении и вступает щенной базальным ганглиям и
в мозжечок через нижнюю мозжечко5 пирамидной системе.
вую ножку infe5 Нарушение проведения афферент5
rior) вместе с оливо5мозжечковым пу5 ных импульсов по центральному по5
тем (tr. olivocerebellaris) (см. рис. крышечному пути или непосредствен5
и Частично перекрещенный пе5 ное повреждение нижней оливы вызы5
редний спинно5мозжечковый путь (tr. вает ритмические подергивания мягко5
spinocerebellaris anterior) идет в рост5 го неба, глотки и, возможно, диафрагмы
ральном направлении через продолго5 (миоритмия, миоклония, икота). Наи5
ватый мозг и мост и вступает в моз5 более частой причиной указанной сим5
жечок через верхнюю мозжечковую птоматики является инфаркт, локали5
ножку (pedunculus cerebellaris superior) зующийся над областью оливы и нару5
и верхний мозговой парус (см. Рис. шающий целостность центрального по5
и 3506). крышечного пути. Добавочные оливы
Ядерный комплекс нижней оливы филогенетически более древние, чем ос5
распространяется через ростральные новные ядра олив. Они связаны с ар5
три четверти продолговатого мозга, кза5 хицеребеллумом и поддержанием рав5
ди от пирамид. Он включает основное новесия. Ход корково5спинномозговых
ядро нижней оливы, а также медиальное и корково5ядерных путей показан на
и дорсальное добавочные ядра оливы. поперечных срезах на рис. 3.48, а также
Основное ядро состоит из складчатого на рис. 3.49а и 350а.
и сложенного наподобие сумки листка Красноядерно5спинномозговой путь
серого вещества, отверстие, или ворота, (tr. rubrospinalis) проходит через про5
которого обращены к средней линии. долговатый мозг и сопровождает лате5
Аксоны множества мелких, имеющих ральный путь,
характерный вид нейронов основного направляясь к спинному мозгу. Этот
ядра выходят через его ворота, перехо5 путь также показан на рис. 3.49а и 350а.
дят на противоположную сторону в виде Он начинается от красного ядра, вскоре
оливо5мозжечкового пути и становятся переходит на противоположную сторону
основной составной частью нижней в виде вентрального покрышечного пе5
мозжечковой ножки. Они оканчиваются рекреста (Фореля).
в коре всего неоцеребеллума. Основной Нейроны крыши среднего мозга да5
афферентный к оливарному комп5 ют начало покрышечно5спинномозго5
лексу — это центральный покрышечный вому пути (tr. tectospinalis), который де5
путь (tr. centralis). Он несет лает поворот вокруг околопроводного
импульсы от красного ядра (nucleus серого вещества, пересекает среднюю
ruber) среднего мозга, от серого веще5 линию в виде дорсального покрышеч5
ства, окружающего водопровод среднего ного перекреста (Мейнерта) и идет да5
мозга, от ретикулярной формации и по5 лее в каудальном направлении вблизи
лосатого тела (corpus Импуль5 средней линии. Постепенно он смеща5
сы от коры большого мозга идут по ется вентральнее и латеральнее. В про5
Внутренние структуры ствола мозга 153

долговатом мозгу покрышечно5спинно5 ной структурой продолговатого мозга.


мозговой путь расположен в его вент5 Оно образует треугольник блуждающего
ролатеральной части. Перед тем, как нерва (trigonum n. vagi) — возвышение
окончиться в спинном мозгу, этот путь в области дна четвертого желудочка (см.
отдает коллатерали на уровне ствола рис. Нейроны этого ядра выпол5
мозга к ядрам глазодвигательных нер5 няют вегетативные двигательные функ5
вов, ядру лицевого нерва и к мозжечку. ции, которые они разделяют с нейро5
Верхние холмики крыши среднего нами боковых рогов
мозга получают зрительные стимулы сегментов от Т1 до L2.
от сетчатки и слуховые стимулы от Ядро одиночного пути (nucleus tr.
нижних холмиков крыши среднего моз5 solitarii) расположено более латерально
га. Если эти стимулы интенсивны, они и получает чувствительные импульсы.
проходят по покрышечно5ядерному и Вкусовые импульсы проводятся в рос5
покрышечно5спинномозговому путям и тральную часть ядра по волокнам VII,
вызывают рефлекторное закрывание IX и X черепных нервов. Его каудальная
глаз, отворачивание головы и, возмож5 часть получает импульсы от внутренних
но, защитное движение рук. органов грудной и брюшной полостей.
Как отмечалось ранее, кора заты5 Эта часть ядра имеет связи с дорсаль5
лочных долей связана с верхними хол5 ным ядром блуждающего нерва и с вис5
миками крыши среднего мозга. Эти церальными центрами ретикулярной
проводящие пути и покрышечно5спин5 формации, а также с теми нейронами
номозговой путь контролируют непро5 ретикулярной формации, которые по5
извольные следящие движения глаз и сылают эфферентные импульсы к ве5
головы, отмечающиеся при наблюдении гетативным нейронам боковых рогов
за предметом. спинного Таким образом, дор5
На поперечных срезах через ствол сальное ядро блуждающего нерва и ядро
мозга можно увидеть, что имеются одиночного пути являются составными
группы нейронов, диффузно разбросан5 частями рефлекторных дуг, контроли5
ные среди различных ядер и восходя5 рующих кардиоваскулярные, респира5
щих и нисходящих проводящих путей. торные, алиментарные и другие вегета5
Эти клеточные группы варьируют по тивные функции (рис. 351).
своим размерам и в некоторых местах Некоторые ядра уже были ранее
образуют скопления. Указанные нейро5 описаны в данной главе, среди них —
ны связаны сетеобразной системой во5 ядро подъязычного нерва, двоякое ядро,
локон; поэтому данные клеточные груп5 вестибулярные ядра, спинномозговое
пы относят к ретикулярной, или сет$ ядро тройничного нерва. Примечатель5
чатой формации (formatio reticularis). В но то, что области по обе стороны от
спинном мозгу ее клетки расположены средней линии принадлежат трем про5
между задними и боковыми рогами (см. водящим путям: медиальным продоль5
рис. 1.21). В продолговатом мозгу, ва5 ным пучкам (дорсально), покрышечно5
ролиевом мосту и среднем мозгу они спинномозговым путям (в середине) и
занимают центральную часть каждой медиальным петлям (вентрально) (см.
половины покрышки. Впервые на важ5 рис. 3.46).
ное значение этих клеток обратили вни5
мание и Magoun (1949). Мы Варолиев мост
обсудим данный вопрос позднее. Варолиев мост состоит из двух частей,
ядро блуждающего нерва основания и покрышки. Основание со5
(nucleus dorsalis n. vagi) является замет5 держит многочисленные группы нейро5
154 Ствол мозга

нов, или ядра моста, а также большое ную ленту восходящих волокон, распро5
количество пересекающихся пучков во5 страняющихся вдоль вентральной гра5
локон, образующих с каждой стороны ницы покрышки (см. рис. 3.48 и
средние мозжечковые (мостомозжечко5 В связи с ротацией на 90°, волокна,
вые) ножки. Эти ножки превращают ва5 идущие от клиновидного ядра, распо5
ролиев мост в мост, связывающий по5 ложены здесь медиально, а идущие от
лушария мозжечка через вентральную тонкого ядра — латерально. Таким об5
часть четвертого желудочка. Поэтому разом, соматотопическое представи5
Варолиус дал название тельство
указанной структуре. Волокна имеет в этой зоне
каждой ножки являются аксонами ней5 ное направление. Латеральный спинно5
ронов ядер варолиева моста, залегаю5 путь и слуховая латеральная
щих в контрлатеральной половине его петля расположены значительно наруж5
основания. Здесь к этим вторым ней5 Латеральная петля представляет из
ронам подходят ипсилатеральные кор5 себя ростральное продолжение трапе5
ково5мостовые волокна, спускающиеся циевидного тела нижней части моста
из лобной, теменной и височной долей (рис. 3.48а и Это тело представ5
коры. После пересечения вторые ней5 ляет пересечение аксонов, начинающих5
роны проецируются на кору мозжечка. ся в улитковых ядрах. Латеральная пет5
Ядра варолиева моста получают допол5 ля проводит перешедшие с противопо5
нительные импульсы от коллатералей ложной стороны и частично неперекре5
пирамидных путей. щенные слуховые волокна к нижним
Точные копии всех разрядов, воз5 холмикам крыши среднего мозга (см.
никающих в коре больших полушарий рис. Комплекс вестибулярных
и вызывающих произвольные движе5 ядер расположен наиболее латерально,
ния, одновременно передаются в кору вблизи дна четвертого желудочка. От
мозжечка ядрами моста. Импульсы, латерального вестибулярного ядра на5
инициируемые таким образом в коре чинается вестибулоспинальный путь.
мозжечка, немедленно переключаются Это ядро, как и остальные три ядра,
на зубчатые ядра и проводятся от них связано с соматомоторными и висце5
по верхним мозжечковым ножкам (со5 ромоторными ядрами ствола мозга по5
единительным плечам) к таламусу и средством медиального продольного
вновь к коре больших полушарий. Это пучка (см. рис. 3.40).
кольцо обратной связи обеспечивает ре5 Спинномозговой отдел тройничного
гуляцию тонкой настройки и точности нерва оканчивается в средней трети ва5
произвольных движений. Так как мос5 ролиева моста. Ростральнее он перехо5
то5мозжечковые волокна пересекают ос5 дит в основное чувствительное ядро
нование моста в поперечном направле5 тройничного нерва. Вентролатеральнее
нии, то они разделяют по отношению к нему расположено ядро
номозговые пути на множество малых двигательного корешка тройничного
пучков (см. рис. 3.48). Вблизи продол5 нерва, снабжающего жевательные мыш5
говатого мозга эти пучки объединяются цы. Нейроны спинномозгового трой5
вновь и формируют довольно компакт5 ничного ядра и температура) и
ные пирамиды. нейроны основного чувствительного яд5
Структуры покрышки моста подоб5 ра чувствительность)
ны тем, которые имеются в продолго5 формируют вентральный тройнично5
ватом мозгу. Медиальная петля в этом путь, направляясь к зритель5
участке представляет из себя попереч5 ному бугру, переходят на
Внутренние структуры ствола мозга 155

ложную сторону. Некоторые волокна от Нижние холмики представляют из


основного чувствительного ядра идут, себя релейный пункт для волокон слу5
не перекрещиваясь, в составе дорсаль5 ховых проводящих путей, латеральной
ного пути. Ядро петли (см. рис. 3.49 и 350). Эти слу5
среднемозгового отдела тройничного ховые волокна продолжаются по ручкам
нерва распространяется рострально в нижних холмиков до медиальных ко5
среднем мозгу. Его чувствительные ней5 ленчатых тел и от них направляются в
роны образуют одиночную линию вок5 височные доли, к слуховой коре силь5
руг околоводопроводного серого веще5 виевых борозд (к поперечным извили5
ства. Это ядро отличается от других ядер нам Гешля).
тройничного нерва тем, что его нейро5 Ядра верхних холмиков получают
ны, хотя и расположены в среднем моз5 волокна от зрительных трактов, от коры
ге, но представляют из себя первые ней5 затылочных долей, от спинного мозга
роны, соответствующие находящимся в (спинно5покрышечный путь) и
гассерове узле первым нейронам других них холмиков крыши среднего мозга.
двух тройничных ядер. Афферентные Верхние холмики дают начало волок5
волокна от этих среднемозговых ней5
нам, идущим к спинному мозгу
ронов получают и передают проприо5
крышечно5спинномозговой путь), к яд5
цептивные от рецепторов же5
рам черепных нервов (покрышечно5
вательных мышц и нижнечелюстных
ядерный путь), к красным ядрам и к
суставов.
ретикулярной формации.
Средний мозг Связи между нижними и верхними
холмиками являются частью рефлек5
Средний мозг представляет себя са5 торной дуги, обеспечивающей поворот
мую тонкую (около 1,5 см) располо5 глаз и головы в направлении источника
женную наиболее рострально часть шума. Волокна от сетчатки, приходящие
ствола мозга. На поперечном срезе (см. в верхнее двухолмие через латеральное
рис. 3.48) в нем можно выделить четыре коленчатое тело, являются частью реф5
части: лекторной дуги, обеспечивающей за5
1. Крыша, наиболее дорсально располо5 крывание глаз и возможное отворачи5
женная часть, представленная плас5 вание головы при внезапном предъяв5
тинкой четверохолмия; ее вентраль5
лении визуального стимула. Важное
ной границей служит воображаемая
значение в осуществлении этого реф5
поперечная линия, проведенная через
лекса имеют покрышечно5ядерный и
водопровод.
покрыщечно5спинномозговой пути.
2. Покрышка, расположенная между
черной субстанцией и крышей сред5 Претектальные ядра, состоящие из
него мозга. двух маленьких групп нейронов, распо5
3. Черная субстанция. ложены в крыше среднего мозга рост5
4. Ножки большого мозга. ролатеральнее верхних холмиков. Они
Пластинка четверохолмия состоит из являются релейными станциями для
двух верхних и двух волокон, приходящих из сетчатки, оги5
Эти холмики являются очень диф5 бающих околоводопроводное серое ве5
ференцированными, щество и заканчивающихся в парасим5
структурами, содержащими серое веще5 патических ядрах Эдингера5Вестфаля.
ство и имеющими многочисленные аф5 Эти ядра представляют часть рефлек5
ферентные и эфферентные связи. Они торной дуги, обеспечивающей реакцию
описаны здесь очень бегло. зрачков на свет, то есть расширение
156 3 Ствол мозга

или сужение зрачков в зависимости от нерва, медиальная и тройничная петли


интенсивности их освещения. и спинно$бугорный занимают ла5
Красные ядра занимают централь5 теральную часть покрышки среднего
ную часть каждой половины покрышки мозга Ядра блоковых нервов располо5
среднего мозга. Их цвет обусловлен час5 жены спереди от околопроводного се5
тично густой капиллярной сетью, а час5 рого вещества нижней части среднего
тично — содержанием в них железа. мозга по обе стороны от средней линии.
Каудальная половина каждого ядра — Аксоны их нервных клеток огибают око5
крупноклеточная, а ростральная поло5 лопроводное серое вещество и пересе5
вина мелкоклеточная. Афферентные каются в покрышке позади нижних хол5
импульсы поступают в красные ядра из миков. Блоковые нервы — единствен5
пробковидных и зубчатых ядер мозжеч5 ные из всех черепных нервов, которые
ка по верхним мозжечковым ножкам пересекаются и затем выходят из ве5
(соединительным плечам). Волокна, на5 щества мозга с дорсальной поверхности
чинающиеся в филогенетически более крыши. Затем они огибают сзади ниж5
древних пробковидных ядрах, являются нюю часть среднего мозга и идут под
частью рефлекторных дуг, участвующих краем намета мозжечка к кавернозным
в контролировании поз и жестов. Во5 синусам.
локна, начинающиеся от зубчатых ядер Ядра глазодвигательных нервов и их
мозжечка, наиболее развитых у челове5 добавочные парасимпатические ядра
ка, составляют часть мозжечковых реф5 Эдингера5Вестфаля и Перлиа располо5
лекторных дуг, которые связаны через жены на уровне верхних холмиков кры5
таламус с корой больших полушарий и ши среднего мозга кпереди от
контролируют плавность и точность вы5 водопроводного серого вещества. Они
полнения произвольных движений. расположены по обе стороны от средней
Многие из этих волокон оканчиваются линии и медиальнее медиальных про5
в мелкоклеточной части красного ядра. дольных пучков. Перед тем, как выйти
Все мозжечково5красноядерные волокна на поверхность мозга в межножковой
переходят на противоположную сторону яме, волокна нервов а частич5
в области перекреста верхних мозжеч5 но проходят сквозь ядра.
ковых ножек в нижних отделах среднего Медиальный продольный пучок пред5
мозга. Другие поступающие в красное ставляет совокупность различных сис5
ядро афферентные импульсы приходят тем волокон, проводящих импульсы
из коры больших полушарий (корково5 вестибулярных ядер. Пучок спускается
красноядерный путь) и крыши среднего к спинному мозгу и направляется вверх
мозга. Все получаемые красным ядром через варолиев мост и средний мозг
импульсы переключаются на эфферент5 вблизи средней линии, под дном чет5
ные красноядерно5спинномозговой и вертого желудочка и вентральнее цент5
красноядерно5ретикулярный проводя5 рального околоводопроводного серого
щие пути, оказывающие влияние на мо5 вещества. Некоторые из волокон окан5
тонейроны спинного мозга. Оба пути чиваются в ядрах отводящего, блокового
переходят на противоположную сторону и глазодвигательного нервов и соеди5
в области вентрального покрышечного няют их между собой. Эти волокна так5
перекреста (Фореля). Кроме того, крас5 же соединяются с ядрами ретикулярной
ноядерно5оливарные эфферентные во5 формации (интерстициальным ядром
локна центрального покрышечного пути Кахаля и ядром Даршкевича).
возвращаются обратно в мозжечок. Центральный симпатический путь,
путь тройничного возможно, берет начало в ядрах гипо5
Внутренние структуры ствола мозга 157

таламуса и в ретикулярной формации. надлежащие среднему мозгу, проециру5


В среднем мозгу и варолиевом мосту ются в более рострально расположенные
он проходит рядом с водопроводом центры, главным образом, через инт5
среднего мозга и дном четвертого же5 раламинарные ядра таламуса и, более
лудочка, в продолговатом мозгу — рас5 непосредственно, через субталамиче5
полагается в его латеральной части. От5 ские ядра. Эти ядра получают коллате5
сюда он идет к боковым рогам спинного рали от различных восходящих групп
мозга. Прерывание этого пути ведет к волокон (спинно5бугорного пути,
развитию синдрома Горнера. номозгового пути тройничного нерва,
Черная субстанция представляет из ядра одиночного пути, вестибулярных
себя обширную двигательную террито5 и улитковых ядер, а также зрительной
рию, расположенную между покрышкой и обонятельной систем). Они передают
и ножкой большого мозга. Ее черный различные импульсы полисинаптичес5
цвет обусловлен наличием в нейронах ки в обширную область коры большого
пигмента меланина, накапливающегося мозга, где те оказывают активизирую5
в них постепенно в период детства и щее влияние. Стимуляция данных ре5
юношества. Черная субстанция являет5 тикулярных ядер у спящих животных
ся частью экстрапирамидной двига5 вызывает их пробуждение. На основа5
тельной системы, которая детально бу5 нии результатов исследований
дет обсуждена ниже. и Magoun (1949) и многих других ав5
Ножки большого мозга состоят поч5 торов в настоящее время принято счи5
ти исключительно из нисходящих про5 тать, что у человека указанная часть
водящих путей: ретикулярной системы имеет важное
вого или пирамидного, корково5ядер5 значение в поддержании определенного
ного и корково5мостового (см. рис. 2.8 уровня сознания, состояния насторо$
и 3.48). Пройдя через внутреннюю кап5 женного внимания и ритма сна и бодр$
сулу, эти пучки волокон сходятся вместе ствования. Эта часть ретикулярной сис5
и ножки мозга. темы получила название восходящей ак$
номозговые и корково5ядерные волокна тивирующей ретикулярной системы.
ограничены с обеих сторон корково5 При ее поражении развиваются нару5
мостовыми волокнами (см. рис. 3.48). шения сознания до степени его полной
Ретикулярная формация пронизыва5 утраты, или комы. Остаются, однако,
ет покрышку всего ствола мозга и за5 еще невыясненные вопросы; без сомне5
полняет пространства между ядрами че5 ния можно утверждать, что при раз5
репных нервов, телами олив, между вос5 витии нарушения сознания в процесс
ходящими и нисходящими волокнами вовлекается более, чем одна, область
проводящих путей с группами нейронов мозга.
и аксонов (рис. 3.51; см. рис. 3.46 и Нисходящие проводящие пути ре5
3.48). Ее нейроны получают афферент5 тикулярной формации (вентральный и
ные импульсы от спинного моззга, ядер латеральный ретикуло5спинномозговые
черепных нервов, мозжечка и большого пути) начинаются в ядрах, оказываю5
мозга и посылают эфферентные им5 щих как активирующее (облегчающее),
пульсы к этим же структурам. Одна так и ингибирующее действие на мо5
группа ретикулярных ядер влияет на тонейроны спинного мозга. На ядра ре5
двигательную активность и вегетатив5 тикулярной формации влияние оказы5
ные фукнкции спинного мозга посред5 вают церебральная кора, особенно лоб5
ством нисходящих путей. Другие ядра ная, мозжечок и базальные ганглии;они
ретикулярной формации, особенно при5 являются частью экстрапирамидной
158 3 Ствол мозга

Сон,
бодрствование.
сознание

координации кровяного
сердечной
деятельности, сосудистого
тонуса, выдоха, вдоха,
соматических
глотания, рвоты, тошноты

зона рвоты
(area

3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом
мосту и среднем мозгу.

системы. Активирующие импульсы ис5 пути, расположенному вблизи корково5


ходят из латеральной части ретикуляр5 спинномозговых проводящих путей.
ной формации, преимущественно в ва5 Как облегчающие, так и ингибирующие
ролиевом мосту и среднем мозгу. Они системы используют вставочные ней5
проводятся по ретикуло5спинномозго5 роны для передачи своих импульсов к
вому и пу5 гамма5клеткам. Ретикулярная форма5
тям в передний и боковой канатик ция играет роль в под5
спинного мозга. Тормозные (ингибиру$ держании мышечного тонуса, необхо5
ющие) импульсы поступают из ретику5 димого для ходьбы, стояния и
лярных ядер, расположенных в вентро5 жания равновесия в связи ее влияниями
медиальной части продолговатого моз5 на спинномозговые рефлекторные дуги.
га. Они передаются полисинаптически Многие нейроны ретикулярной
к мотонейронам спинного мозга по ла5 мации имеют вегетативные функции.
теральному ретикуло5спинномозговому Эти нейроны рассеяны по всему варо5
Кровоснабжение ствола мозга 159

лиеву мосту и продолговатому мозгу, центр глотания, расположенный вбли5


что их тесную связь с сома5 зи двигательных ядер черепных нервов
тическими ядрами черепных нервов в продолговатом мозгу. В этой же об5
(см. рис. 351); они получают импульсы ласти имеется центр позыва на рвоту.
из гипоталамуса и передают их к че5 Вблизи, или в самой постремальной об5
репным и спинномозговым нервам. ласти расположен центр рвоты. Голу$
Саливация контролируется верхним боватое место в покрышке ростраль5
и нижним слюноотделительными ядра5 ных отделов варолиева моста участвует
ми. Как отмечалось ранее, выделение в координации дыхания и кровообра5
слюны может быть вызвано щения (ядра регуляции внешнего дыха$
но на вкус и запах. Слюноотделение, ния). Средний мозг содержит область
однако, может прекратиться, и рот ста5 высшей регуляции движений рта, свя5
новится сухим при занных с приемом пищи, таких, как
Саливация также прекращается после жевание, облизывание, сосание (см. рис.
того, как человек засыпает. 351).
Нейроны других ретикулярных ядер
контролируют кровяное давление. Каро5
тидный синус посылает к ним аффе5 Кровоснабжение ствола мозга
рентные импульсы по языкоглоточному
и блуждающему нервам в продолгова5 Артерии
тый мозг (вегетативные центры для Главными поставщиками крови для
кровяного давления, сердечной деятель5 ствола мозга, мозжечка и верхнешей5
ности и просвета кровеносных сосудов), ных отделов спинного мозга являются
где ядра ретикулярной формации рас5 две позвоночные артерии. Они представ5
положены вблизи ядер IX и X нервов. ляют из себя первые ветви подключич5
Эфферентные импульсы, идущие по ных артерий, отходящие на уровне верх5
блуждающему нерву, оказывают инги5 них краев первых ребер. На своем пути
бирующее действие на сердце и частоту по направлению к поперечным отрост5
пульса. Другие импульсы проходят че5 кам седьмого шейного позвонка позво5
рез спинной мозг и ингибируют группы ночные артерии расположены позади
нейронов симпатической системы, внутренних яремных вен, позвоночных
контролирующие ширину просвета со5 вен, симпатических стволов и нижних
судов. При этом происходит вазодила5 шейных симпатических узлов. Волокна
тация. Ретикулярные ядра, расположен5 этих узлов сопровождают позвоночные
ные дорсальнее нижних олив, контро5 артерии, которые поднимаются далее
лируют дыхание; имеется центр вдоха через поперечные отверстия шести
и центр выдоха. Другие ретикулярные верхних шейных позвонков. Затем они
ядра контролируют или координируют огибают латеральные массы первого
работу кишечника. Глотание представ5 шейного позвонка, атланта, и пробода5
ляет сложный рефлекторный процесс. ют заднюю атланто5окципитальную
Для транспортировки пищи от рта до мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту5
желудка различные участвующие в этом пают в заднюю черепную ямку по обе
процессе мышцы должны получать ин5 стороны от продолговатого мозга и кон5
нервацию соответствующей интенсив5 вергируют впереди пирамид, образуя на
ности и в нужной последовательности. уровне соединения продолговатого моз5
За координацию активности различных га и варолиева моста единый ствол ос5
нервов, снабжающих участвующие в ак5 новной артерии (рис. 3.52).
те глотания мышцы, ответственен
От позвоночных артерий в полости
160 3 Ствол мозга

3.52 Артериальное кровоснабжение


ствола мозга (вид со стороны основания
мозга).

Рис. Артериальное кровоснаб*


жение ствола мозга (вид сбоку).

черепа, до того, как они соединяются в рамедианные и артерии боковой ям5


единую основную артерию, отходят сле5 ки, снабжающие соответственно па5
дующие ветви: рамедианные отделы и средние трети
1. Нисходящие ветви, образующие пе5 каждой половины продолговатого
реднюю артерию спинного мозга. мозга. (Эти артерии могут отходить
2. Нисходящие задние артерии спин5 также от основной артерии, либо от
ного мозга. задней нижней артерии мозжечка).
3. Артерии продолговатого мозга — па5 4. Задние нижние артерии мозжечка.
Кровоснабжение ствола мозга 161

Первые ветви этих артерий крово5 новной артерии направляются к дну


снабжают дорсолатеральные трети межножковой ямы и кровоснабжают не
продолговатого мозга (см. рис. только самые верхние отделы основания
варолиева моста по обе стороны от сред5
Основная артерия является главным ис5 ней линии, но также и парамедианные
точником кровоснабжения варолиева отделы верхней половины покрышки
моста, отдавая к каждой его половине моста, спускаясь через ростральное сле$
парамедианные, а также короткие и пое отверстие в конце межножковой
длинные огибающие (циркумферент5 ямы. Сходным образом, парамедианные
ные) ветви (рис. 3.53 и Пара5 ветви, отходящие от каудальной части
медианные ветви ростральной части ос5 основной артерии в месте слияния по5

К мозжечку

3.54 Зоны артериального кро


воснабжения ствола мозга а сред
ний мозг, б варолиев мост, в
долговатый
162 3 Ствол мозга

звоночных артерий, огибают каудаль5 парами коротких и


ные отделы основания варолиева моста огибающих ветвей.
и проникают в слепое от5 Передняя нижняя артерия
верстие, то есть ростральный слепо за5 отходит от половины
канчивающийся конец медиальной про5 ной артерии. До начала кровоснабжения
дольной щели между пирамидами. Эти мозжечковых структур она отдает ветви
ветви снабжают парамедианную часть к средней трети каждой стороны рост5
покрышки половины варо5 ральной части продолговатого мозга и
лиева моста. Латеральные две трети ос5 к основанию варолиева моста вблизи
нования и покрышки моста кровоснаб5 продолговатого мозга (рис. 3.54в; см.

Рука

Tractus
Tractus

а) спас*
тическая
пери*
ферический паралич гла*
нерва
(прерывание
волокон глазодвига*
тельного нерва)
в) надъ*
ядерный паралич лицевого
и подъязычного нервов

ральная гемиплегия
б) Спастическая
ральная гемиплегия

а) Спастическая
ральная
б) ядерный
(вялый) паралич подъязыч* 3.55 Три очага поражения
ного нерва ствола головного мозга, вызываю*
щие развитие контрлатеральной
спастической Допол*
нительные
установить специфический топиче*
ский диагноз.
Кровоснабжение ствола мозга 163

рис. 353). В большинстве случаев она перед разделением последней на две


также дает начало артерии лабиринта, задние мозговые артерии. Направляясь
или внутренней слуховой артерии, ко5 к мозжечку, она проходит к мосто5сред5
торая направляется через внутренний немозговому соединению через рост5
слуховой проход к внутреннему уху, ральную щель.
кровоснабжая его. Иногда эта артерия Сделав одну или две петли, верхняя
является ветвью задней нижней артерии артерия мозжечка выходит из щели
мозжечка или самой основной артерии. вдоль рострального края мозжечка. На5
Закупорка этой артерии ведет к ходясь в щели, она отдает ветви к верх5
тию глухоты. ней ножке мозжечка (соединительному
Верхняя артерия мозжечка отходит плечу) в месте прохождения ее через
от основной артерии непосредственно покрышку ростральной части варолиева

3.S6 Дорсолатеральный синд


ром продолговатого мозга (синд*
ром Валленберга).

12 Заж.
164 3 Ствол мозга

моста. Другие мелкие ветви кровоснаб5 клинических синдромов в


жают нижние холмики крыши среднего от интенсивности ишемических
мозга и дорсолатеральную часть по5 жений при стенозах, тромбозах или эм5
крышки нижних отделов среднего моз5 болиях.
га. Это продемонстрировано на рис.
354а, на котором также указаны другие
территории, снабжаемые задней соеди5 Вены
нительной артерией, а также стволом и Вены ствола головного мозга образуют
ветвями (межножковой, задней арте5 обширную сеть анастомозов. Вены про5
рией сосудистого сплетения) задней долговатого мозга, включая вены стенки
мозговой артерии. В связи с вариабель5 четвертого желудочка, сообщаются с ве5
ностью строения описанных артерий, нами ростральных отделов спинного
изображенные территории кровоснаб5 мозга и с каудальными мозжечковыми
жения могут несколько отличаться в венами, несущими кровь в поперечный
различных случаях. Причиной частич5 синус или в верхний каменистый синус
ного перекрытия или видоизменения вместе с венами нижних отделов варо5
указанных территорий могут быть ана5 лиева моста. Вены продолговатого мозга
стомозы между артериями. Следова5 связаны также с флоккунарными вена5
тельно, можно ожидать и варьирования ми, собирающими кровь от вентраль5

3.57 Медиальный синдром


продолговатого мозга (синдром
Кровоснабжение ствола мозга 165

ной части мозжечка и отводящими ее жечковыми венами и венами среднего


в верхний или нижний каменистые си5 мозга (рис. 8.49, и 851).
нусы. Вены вентральной части варолие5
ва моста связаны с венами в межнож5
ковой яме среднего мозга, которые от5 Синдромы нарушений кровообращения
водят кровь через базальную вену Ро5 Синдромы, относящиеся к вертеброба$
зенталя в большую вену Галена. Вены недостаточности, а также к
боковых отделов варолиева моста фор5 вклинению или вклине$
мируют вены5коллекторы, которые под5 нию в большое затылочное
нимаются рострально в латеральных бо5 обсуждаются в разделе, посвященном
роздах среднего мозга и также сообща5 системе мозгового кровообращения
ются с базальными венами в месте оги5 (глава 8). Здесь же приводятся фокаль5
бания ими среднего мозга, то же про5 ные синдромы поражения ствола мозга,
исходит и с ростромедианными моз5 описанные в литературе.

3.58 Синдром каудальных от*


делов основания варолиева моста
(синдром или

12*
166 3 Ствол мозга

Все эти синдромы являются резуль5 процесс. Для того, чтобы облегчить
татами локальных инфарктов, развива5 нимание сущности
ющихся в конкретных излюбленных зо5 синдромов, на рисунках приведены
нах и разрушающих преимущественно структур, вовлеченных в процесс
ядра и проводящие пути. Данные синд5 в пределах и за пределами очага пора5 |
ромы, некоторые из которых имеют оп5 жения, и соответствующая симптома5
ределенные названия, проиллюстриро5 тология. Описываемые в качестве при5
ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63. меров очаги поражения обведены ок5
Размеры инфарктов обычно варьируют. ружностями.
В связи с этим клиническая картина Рис. 355. Синдромы трех пораже$
синдромов часто зависит от того, какие ний, вызывающих развитие контрлате$
дополнительные структуры вовлечены в ральной Три очага пораже5

Синдром каудальной ча*


сти покрышки моста.
Кровоснабжение ствола мозга 167

3.60 Синдром ростраль*


ных отделов покрышки вароли*
ева моста.

ния, черными кружками, мосту или продолговатом


имеют общую особенность, заключаю5 мозгу.
щуюся в прерывании одного пирамид5 Рис. синд$
ного пути, что ведет к контрлатеральной ром продолговатого мозга
спастической гемиплегии. При каждом га). Наиболее частой причиной данного
поражении в процесс дополнительно синдрома является обструкция задней
вовлекаются находящиеся рядом с пи5 нижней мозжечковой артерии или по5
рамидным трактом структуры (III, VII, звоночной артерии. Симптоматология:
внезапное начало с возникновением го5
XII). Симптомы, обусловленные пора5
ловокружения, нистагма (нижнее вес5
жением этих структур, позволяют диа5 тибулярное ядро и нижняя ножка моз5
гностировать уровень локализации каж5 жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная
дого поражения в стволе мозга, то есть формация, постремальная область),
находится ли очаг в среднем мозгу, ва5 дизартрии и дисфонии (двоякое ядро),
168 3 Ствол мозга

3.61 Синдром основа*


ния средних отделов
ева моста.

икоты (дыхательный центр в ретику5 или Фовилля). Причиной является об5


лярной формации). струкция циркумферентных ветвей ос5
Рис. 357. Медиальный синдром про$ новной артерии. Симптоматология: ип5
долговатого мозга Причи5 силатеральный паралич отводящего
ной обычно является обструкция пара5 нерва (периферический) и лицевого
медианных ветвей позвоночной или ос5 нерва (ядерный), контрлатеральная ге5
новной артерии. Иногда поражение дву5 миплегия, аналгезия, терманестезия и
стороннее. Симптоматология: ипсила5 снижение тактильной, вибрационной
теральный вялый паралич подъязыч5 чувствительности и чувства положения.
ного нерва; контрлатеральная гемипле5 Рис. 359. Синдром от$
гия (неспастическая) с положительным делов покрышки варолиева моста. При5
симптомом контрлатераль5 чиной является обструкция коротких и
ная заднестолбовая гипестезия на при5 длинных циркумферентных ветвей ос5
косновение, вибрацию и чувство поло5 новной артерии. Симптоматология: ип5
жения; нистагм в случае распростране5 силатеральный ядерный паралич отво5
ния поражения на медиальный про5 дящего и лицевого нервов; нистагм (ме5
дольный пучок. диальный продольный пучок); паралич
Рис. 358. синд$ взора в сторону очага поражения; ип5
ром моста силатеральная гемиатаксия и асинергия
Кровоснабжение ствола мозга

3.62 Нижний синдром красно*


го ядра (синдром Бенедикта).

(средняя мозжечковая ножка); контрла5 чувствительности на контрлатеральной


теральная аналгезия и терманестезия половине тела, за исключением лица.
(латеральный спинно5бугорный путь); Рис. 3.61. Синдром основания сред$
гипестезия тактильной, вибрационной них отделов варолиева моста. Причи5
чувствительности, чувства положения ной обструкция парамедиан5
(медиальная петля); ипсилатеральные ных и коротких циркумферентных вет5
миоритмии мягкого неба и глотки вей основной артерии. Симптоматоло5
(центральный покрышечный путь). гия: ипсилатеральный вялый паралич
Рис. 3.60. Синдром ростральных от$ жевательных мышц, ипсилатеральная
делов покрышки моста. При5 гипестезия, аналгезия и терманестезия
чиной является обструкция длинных в области лица, ипсилатеральная геми5
циркумферентных ветвей основной ар5 атаксия и асинергия, контрлатеральный
терии, реже — верхней мозжечковой ар5 спастический гемипаралич.
терии. Симптоматология: ипсилате5 Рис. 3.62. Синдром красного ядра
ральная утрата чувствительности на ли5 (Бенедикта). Причиной является об5
це (прерывание всех волокон тройнич5 струкция интерпедункулярных (меж5
ного нерва), ипсилатеральный паралич ножковых) основной или задней
жевательных мышц (тройничное дви5 мозговой артерии, порой их обеих.
гательное ядро), гемиатаксия, интенци5 Симптоматология; ипсилатеральный
онный тремор, адиадохокинез (верхняя паралич глазодвигательного нерва в со5
мозжечковая ножка), утрата всех видов четании с мидриазом (прерывание ко5
170 3 мозга

Надъядерный паралич Паралич мышц,


мышц, иннервируемых иннервируемых
лицевым и
нервом ным нервом

Спастический паралич

Дрожание,
пассивный

3.63 Синдром нож*


ки среднего мозга (синд*
ром Вебера).

Рис. 3.65 Гематома в области варолиева моаа с про*


рывом в четвертый желудочек (рисунок с препарата).

решковых волокон III нерва внутри


3.64 Фокальное кистозное размягчение в основании
среднего мозга); контрлатеральная ги5
варолиева моаа, развившееся после окклюзии короткой пестезия тактильной, вибрационной
циркумферентной ветви основной артерии (рисунок с чувствительности, чувства положения и
препарата).
дискриминации (повреждение медиаль5
Кровоснабжение ствола мозга 171

ной петли); контрлатеральный гипер5 ного кровяного давления, центральной


кинез (тремор, хорея, атетоз), обуслов5 гипертермией. Прорыв крови в желудо5
ленный повреждением красного ядра; чек вызывает развитие децеребрацион5
контрлатеральное дрожание (черная ной ригидности и комы. Обычно в те5
субстанция) чение 24 часов наступает летальный ис5
Рис. 3.63. Синдром ножки мозга ход.
(Вебера). Причиной является обструк5 Заболевания ствола мозга не огра5
ция ветвей задней ничиваются, безусловно, сосудистой па5
мозговой артерии или задней артерии тологией. Имеется большое количество
сосудистого сплетения, или обеих. других патологических состояний, по5
Симптоматология: ипсилатеральный ражающих ствол мозга остро или по5
паралич глазодвигательного нерва, степенно, таких, как рассеянный скле5
контрлатеральный спастический геми5 роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез
паралич, контрлатеральное дрожание и опухоли, от глиом до метастазов кар5
(паркинсонизм, черная субстанция), цином и сарком.
контрлатеральная дистаксия (корково5
мостовой путь); возможно вовлечение
черепных нервов за счет прерывания Синдромы, обусловленные опухолями
надьядерных проводящих путей к VII, Опухоли могут происходить из окружа5
IX, X и XII нервам. ющих тканей и расти вглубь ствола моз5
Рис. 3.64. Синдром мини$инфарктов га. Например, герминома шишковид5
в области основания варолиева моста. ного тела может врастать в средний
Причиной являются множественные мозг, вызывая симптомы поражения
мелкие и обычно старые кистозные оча5 среднего мозга и клинику гипертензи5
ги инфарктов в одной или обеих поло5 онной внутренней гидроцефалии, обус5
винах основания варолиева моста при ловленной сильвиева водо5
наличии атеросклероза основной арте5 провода. Другие опухоли могут проис5
рии, который может сочетаться с са5 ходить из мозжечка или из стенки чет5
харным диабетом. Симптоматология: вертого желудочка.
псевдобульбарный паралич с расстрой5 Наиболее часто встречающимися
ствами артикуляции и глотания, обус5 опухолями варолиева моста являются
ловленный прерыванием надьядерных глиомы, которые более характерны для
волокон к двигательным черепным нер5 детского и юношеского возраста, чем
вам. Обычно также имеются дополни5 для зрелого. Варолиев мост постепенно
тельные ишемические очаги в полуша5 увеличивается в размерах, заставляя ос5
риях большого мозга и, довольно часто, новную артерию перегибаться через его
в ганглиях. вентральную поверхность. Первыми
Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния симптомами обычно являются голов5
(апоплексии) в варолиев мост. Причи5 ная боль в затылочной области и боль
ной является быстро нарастающая ге5 в шее в сочетании с головокружением
матома артериального происхождения и рвотой. Отек диска зрительного нерва
с тенденцией к прорыву в четвертый некоторое время может отсутствовать.
желудочек, обусловленная сосудистой Вовлечение в процесс отводящих нервов
гипертензией или разрывом артерио5 может вызвать диплопию и нарушение
венозной ангиомы. Симптоматология: содружественных движений глаз. В свя5
начало с развитием зи с продольным ростом опухоли
гемиплегии или тетраплегии, расстрой5 можно поражение и других черепных
ством дыхания, повышением систем5 нервов. В конечном итоге, развиваются
172 3 Ствол мозга

чувствительные и двигательные нару5 долговатый мозг и ростральную часть


шения в области лица и конечностей, шейного отдела спинного мозга. При
часто в сочетании с нарушением рав5 этом могут поражаться каудальные че5
новесия. Жизненно5опасными являют5 репные нервы (XI и XII) и возрастать
ся респираторные кризы и центральная внутричерепное давление, что ведет к
гипертермия. Симптоматика обычно болям в затылочной области. Затем воз5
прогрессирует медленно, что говорит можно развитие спастического пареза
против сосудистой природы заболева5 и чувствительных нарушений. Сдавле5
ния. Внезапное обострение может быть ние шейного отдела спинного мозга и
вызвано кровоизлиянием в опухоль или его передней спинальной артерии вы5
внезапным повышением внутрижелу5 зывает развитие вялого паралича в ру5
давления, наступающим при ках.
развитии блокады четвертого желудочка Рис. 3.66 Синдром Парино, или синд$
и места выхода из него. ром сильвиева водопровода. Причиной
В редких случаях опухоль, чаще все5 является опухоль, обычно пинеалома,
го прорастает в большое сдавливающая верхние холмики крыши
затылочное отверстие и сдавливает про5 среднего мозга; либо оказывающая раз5

Стеноз с развитием
гидроцефалии
Паралич вверх
n. Возможен паралич мышц, иннер*
глазодвигательным нервом, с наличием птоза
(паралич мышц, блоковым нервом)

Fasciculus Нистагм

Синдром четверохолмия, пластинки


крыши сильвиева водопровода (синдром Пари*
но). а Пинеалома, сдавливающая верхние хол*
мики крыши среднего мозга и сильвиев водо*
б Ядра (IV) нервов и медиальные
продольные пути находятся в пределах области
деформации.
Кровоснабжение ствола мозга 173

рушающее действие опухоль, такая, как креплен к верхним краям пирамид ви5
околоводопроводная во5 сочных костей и к стенкам поперечных
влекающая претектальную область пазух (синусов). Вершина намета моз5
вблизи водопровода (интер5 жечка расположена точно под валиком
стициалыюе ядро Кахаля). мозолистого тела. К намету мозжечка
Этот синдром включает паралич со5 присоединяется по средней линии в
дружественного движения глазных яб5 своей каудальной части большой сер5
лок вверх при отсутствии паралича кон5 повидный отросток; оба они образуют
вергенции. Феномен головы куклы поло5 в месте соединения прямую пазуху (си5
жителен для вертикальных движений нус), которая несет кровь, собираемую
глазных яблок; при быстром наклоне большой веной мозга (Галена) в синусный
головы вперед глазные яблоки совер5 сток или место слияния
шают рефлекторное содружественное верхнего сагиттального и правого и ле5
движение вверх. Поскольку опухоль вого синусов (см. рис.
врастает в покрышку среднего мозга, и 8.53).
также возникает ядерный парез III нер5 Перед вершиной мозжечкового на5
ва рефлекторной плегией зрачка и мета расположено его отверстие, или
парез IV нерва. Сдавление сильвиева вырезка, которая распространяется в ро5
водопровода вызывает гипертензион5 стральном направлении до тела клино5
ную гидроцефалию боковых и третьего видной кости (рис. 3.67). Через отверс5
желудочков. В связи с повреждением тие палатки проходит средний мозг (са5
нижних холмиков крыши среднего моз5 мый ростральный сегмент ствола моз5
га развивается потеря слуха. Имеется га), кровеносные сосуды и пути цирку5
тенденция к падению назад и в проти5 ляции цереброспинальной жидкости,
воположную сторону. Атаксия вызвана поступающей из водопровода среднего
вовлечением в патологический процесс мозга в четвертый желудочек, а также
верхней мозжечковой ножки (соедини5 из цистерн вокруг про5
тельного плеча) и мозжечка. Иногда долговатого мозга и варолиева моста в
тенториальное вклинение провоцирует базальную цистерну, откуда большая
приступы децеребрационной ригидно5 часть цереброспинальной жидкости те5
сти. Так как опухоль врастает в гипо5 чет через супратенториальные цистерны
таламическую область и третий желу5 и малые субарахноидальные простран5
дочек, могут развиться гипоталамиче5 ства к местам ее резорбции, к пахио5
ские симптомы (несахарный диабет и новым грануляциям паутинной оболоч5
другие). ки (см. главу 7).
Базальная цистерна занимает вы5
Синдромы ущемления в резку впереди от среднего мозга. Она
тенториальном и большом продолжается кзади по обе стороны
затылочном отверстиях между средним мозгом и краем намета
Следует сделать несколько предвари5 мозжечка в виде обходящей или охва$
тельных замечаний, касающихся топо5 тывающей цистерны. Сзади от среднего
графии мозжечкового намета и его вы5 мозга две обходящие цистерны обьеди5
резки. твердой мозговой няются в крупную цистерну большой
оболочки, называемая наметом мозжеч5 вены мозга, или поперечную цистерну
ка (палаткой мозжечка), служит в ка5 (рис. 7.3).
честве крышеподобной перегородки Базальная цистерна содержит зад5
между мозжечком и большим мозгом. нюю часть артериального (Виллизиева)
По периферии намет мозжечка при5 круга и его ветви, снабжающие гипота5
3 Ствол мозга

— N. optlcus

A. cerebri media

(III)

sellae
Plica post.
A. cerebri posterior

A. superior

N. trochlearis (IV)

Nucleus ruber

Cerebetlum

3.67 Топография среднего


cerebelli
мозга и связанных с ним структур в
вырезке мозжечкового намета (вид
сверху). cerebri

ламус, большую часть таламуса и сред5


него мозга, а также передние ворсин5
чатые артерии (передние артерии сосу5
дистого сплетения), базальные вены
(Розенталя), ножку гипофиза, соединя5
ющую серый бугор с гипофизом, оба
глазодвигательных нерва и, латераль5
нее, под краем намета мозжечка, бло5
ковые нервы. Ее дорсальная стенка об5
разована перекрестом волокон зритель5
ных нервов (хиазмой) и зрительными
трактами, серым бугром и сосковидны5
ми телами. Обходящие цистерны со5 Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии го*
держат стволы и ветви задних мозговых ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжеч*
ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление сред*
артерий, верхние мозжечковые артерии, него мозга; ущемление миндалин мозжечка в большом
базальные вены на их пути к большой затылочном отверстии).
вене мозга Галена и блоковые нервы,
проходящие от верхнего мозгового па5
руса к кавернозным синусам. Попереч5 (эпифиз). Вершина горки червя моз5
ная цистерна (см. рис. 73) содержит жечка часто проникает в супратентори5
ветви задних мозговых артерий; базаль5 альное пространство и выступает в по5
ные, внутренние мозговые и затылоч5 перечную цистерну снизу.
ные вены в месте их впадения в боль5 При нормальных условиях вырезка
шую мозговую вену; шишковидное тело намета мозжечка предоставляет значи5
Кровоснабжение ствола мозга 175

тельное пространство, обеспечивающее ются в каудальном направлении, и на5


нормальное функционирование находя5 рагиппокампальная извилина выпячи5
щихся в ее пределах или вблизи нее вается за край мозжечкового намета в
структур. Однако в случае объемных по5 субтенториальное пространство
вреждений, расположенных либо над, Сосковидные тела вклиниваются
либо под палаткой мозжечка, эта вы5 в суженную межножковую яму. В этих
резка легко сдавливается и в ней ущем5 условиях средний мозг испытывает ин5
ляются ткани. Воздействие на вырезку тенсивное давление, что вызывает раз5
намета мозжечка при витие комы. Средний мозг может ока5
ных повреждениях является значитель5 заться прижатым к противоположному
но более частым и опасным, чем при краю намета мозжечка так сильно, что
субтенториальных патологических про5 повреждаются нисходящие двигатель5
цессах. очаг, опу5 ные волокна в сдавленной ножке мозга
холь ли это, либо суб5 (рис. 3.69; на рис. 3.70 показаны для
дуральная или эпидуральная гематома, сравнения нормальные анатомические
обычно односторонний. соотношения описываемых структур).
Вначале может происходить переме5 Обусловленная данным поражением ге5
щение структур головного мозга через миплегия не контрлатеральна, а ипси5
среднюю линию, другими словами, вы5 латеральна по отношению к объемному
пячивание этих структур щель под процессу, поскольку пострадавшие пи5
большим серповидным отростком на рамидные волокна переходят далее на
другую сторону. Этого может оказаться уровне нижних отделов продолговатого
достаточным для перемещения крючка мозга на ипсилатеральную сторону
ипсилатеральной парагиппокампальной ножки мозга Керногана, 1929).
извилины и прижатия им глазодвига5 Во время каудального смещения сред5
тельного нерва к задней него мозга глазодвигательный нерв под5
каменистой (петросфеноидальной) об5 вергается опасности во второй области:
ласти, которую нерв пересекает перед нерв может быть сдавлен стволом зад5
своим вступлением в кавернозный си5 ней мозговой артерии в том месте, где
нус (рис. 3.67). Особенно чувствитель5 он выходит из межножковой ямы и
ными к этому сдавлению оказываются «ныряет» под указанную артерию на
парасимпатические волокна нерва: ип5 своем пути через базальную цистерну
зрачок после начального (см. рис. 3.67).
периода миоза расширяется, его реак5 Влияние вклинения на деятельность
ция на аккомодацию и на свет сначала структур среднего мозга и окружающих
ослабевает, а затем исчезает. Латераль5 областей связано с механическим воз5
ное смещение ипсилатеральной пара5 действием на них и сдавлением и, что
гиппокампальной извилины заставляет еще более важно, с развитием кровоиз5
средний мозг перемещаться через сред5 лияний и некрозов, обусловленных ком5
нюю линию по направлению к проти5 прессией кровеносных сосудов и недо5
воположному краю мозжечкового наме5 статочностью кровоснабжения. Ком5
та. Это небольшое изменение конфигу5 прессия ствола и ветвей задней мозго5
рации среднего мозга может снизить вой артерии ведет обычно к гемор5
уровень сознания больного и вызвать рагическому инфаркту нижневисочных
нецеленаправленное возбуждение. и затылочных областей коры головного
В конечном итоге бледный шар, мозга, часто с вовлечением шпорной
внутренняя капсула и зрительный бугор борозды. Давление, оказываемое
на ипсилатеральной стороне перемеща5 края мозжечкового намета на артерии
176 3 Ствол мозга

A. post

Краевой намета моз*


жечка оставлен на месте

Борозда от края
мозжечкового намета (удален)

3.69 Тяжелое вклинение правого крючка и парагиппокампальной извилины, вызванное субдуральной гематомой,
расположенной над правым полушарием головного мозга. Вклинение сосковидных тел в суженную межножковую яму
способавует развитию вторичного кровоизлияния в области средней линии. Прижатие среднего мозга к противопо*
ложному краю намета мозжечка вызывает геморрагический некроз в области левой ножки мозга с развитием
синдрома ножки мозга Керногана. (Рисунок с препарата).

V. basalis

3.70 Нормальные анатомические взаимоотноше*


Место соединения с ния между средним мозгом и окружающими структу*
большой веной мозга рами, для сравнения с Рис. 3.69.

Аммонова рога, вызывает селективную продырявленное вещество межножко5


утрату нейронов с развитием склероза вой ямы, вызывает поражение таламуса
Аммонова рога. Подобное сдавление что не менее важно, развитие отека,
ветвей передней артерии вторичных кровоизлияний и зон некро5
сосудистого сплетения ведет к инфаркту за в среднем мозгу и ростральных
в области медиальных сегментов блед5 покрышки варолиева моста (рис. 3.71).
ного шара. Компрессия артерий, всту5 Кровоизлияния вначале обычно разви5
пающих в нервную ткань через заднее ваются по средней линии в нижних от5
Кровоснабжение ствола 177

3.71 Кровоизлияния в верхние отделы ствола мозга, развившиеся вторично при вклинении в вырезку
вого намета, видимые на продольных срезах (рисунки с а Вторичное срединное кровоизлияние в области
среднего обусловленное сдавлением сосудов в межножковой яме. в покрышку варолиева
моста. 6 Вторичное кровоизлияние в средний мозг и покрышку варолиева моста в сочетании с кровоизлиянием в
основание варолиева моста, обусловленное перекручиванием парамедианных ветвей основной артерии (рисунок с
препарата).

делах среднего мозга. Нередко их оши5 стройств, то остается шанс обратного


бочно относят к кровоизлияниям развития симптомов тенториального
Это мелкие, перивенозные кровоизлия5 вклинения в случае устранения сдавле5
ния в стенке четвертого желудочка, ко5 ния среднего мозга. Больной может вы5
торые Дурет вызывал у собак путем жить при наличии тяжелой деструкции
ударов по незащищенной твердой моз5 среднего мозга, обусловленной вторич5
говой оболочке теменной области. ными расстройствами, но он останется
При наличии двусторонних в коме до конца своей жизни.
тенториальных объемных процессов
или отека обоих полушарий головного
мозга, на средний мозг оказывают дав5 Децеребрационная ригидность
ление обе изви5 среднего мозга может вы5
лины, и он приобретает на поперечном звать экстензионные спазмы, сопровож5