Opd 2

Группа разработчиков ОПД
Операционализированная
Психодинамическая
Диагностика
ОПД-2
Руководство для Диагностики и
Планирования терапии
Редактор Русского перевода: Гончаров Максим
Александрович
Перевод: Гончаров М.А., Кириллов И.О., Фролов П.А.
Редактор Русского перевода: Гончаров М.А.
Содержание – Обзор
Содержание и обзор.............................................................................................. 3
Предисловие.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Содержание........................................................................................................ 6
1. Теоретическое обоснование.............................................................................16
2. Опыт работы и эмпирические открытия с ОПД-1.................................................29
3. Операционализация осей согласно ОПД-2..........................................................38
4. Руководство для осей согласно ОПД-2...............................................................92
5. Интервью в ОПД...............................................Ошибка! Закладка не определена.
6. Пример случая «Изгнанная из рая».......................Ошибка! Закладка не определена.
7. Выбор фокуса и планирование терапии..................Ошибка! Закладка не определена.
8. Измерение изменений с ОПД...............................Ошибка! Закладка не определена.
9. Области применения и гаранития качества.............Ошибка! Закладка не определена.
10. Повышение квалификации и постпломное обучение (со списком адресов)............241
11. Список литературы..................................................................................... 251
12. Адреса авторов.......................................................................................... 271
13. Инструменты работы с ОПД.........................................................................275
14. Дополнительные модули...................................Ошибка! Закладка не определена.
Предисловие
«Частное всегда часть общего;
общее должно всегда служить частному»
Иоганн Вольфганг Гёте

Когда десять лет назад Норманна Сарториуса спросили на первой международной презентации ОПД, какие
перспективы он видит в будущем для ОПД, он предложил спросить его снова об этом пять лет спустя. Такой
отрезок времени обычно позволяет показать, может ли система противостоять и выживать в условиях научного
критицизма. Если бы всё шло хорошо, возможно, к тому времени могла бы быть издана вторая версия
инструмента диагностики. Сейчас, к моменту появления второй версии Операционализированной
Психодинамической Диагностики в формате Руководства минуло уже не пять лет, а десять. Причина состоит в
том, что эта публикация содержит не только пересмотр первой версии, но и новое руководство, которое служит
дополнением к диагнозу, добавляя инструменты планирования лечения.
Новое руководство обеспечивает возможности, которые, на наш взгляд, принесут большую клинико-
практическую пользу психотерапевтам. В большей степени, чем первая, вторая версия заботится о том, чтобы
установить тот факт, что диагноз служит не только для описания и дифференцирования людей, но и, что еще
более важно, является инструментом, направляющим действия психотерапевтов. Одна из задач психотерапии
состоит в определении показаний для определенных терапевтических действий, основанных на диагностическом
знании, или в формулировании определенных терапевтических задач и целей, и планировании адекватных
терапевтических вмешательств. Поэтому, в клиническом контексте, диагноз всегда находится на службе терапии.
С помощью ОПД-2 могут быть определены цели терапии, и выбраны соответствующие области внимания для
лечения. Это позволяет отслеживать изменения в пациенте в соответствии с этими параметрами. Соединяя
описания процесса с результатами терапии, они могут стать основанием для оценки результатов лечения. Даже
больше, чем ранняя версия, новая ОПД обеспечивает сочетание исследования, как процесса, так и результата,
равно как и оценки, соответствующей критериям контроля качества.
По сути, вторая версия разделяет концептуальную структуру ОПД. Диагноз все еще основан на пяти осях,
определенных как «опыт болезни и предпосылки к лечению», «межличностные отношения», «конфликт»,
«структура» и «психические и психосоматические расстройства в соответствии с частью V (F) МКБ-10».
Внесённые изменения связаны с тем фактом, что ОПД-2 больше не является инструментом, предназначенным
исключительно для межосевого диагноза, а фокусируется в большей степени на терапевтических процессах,
позволяя осуществлять планирование лечения и делая возможным определение терапевтического фокуса.
Система Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД) стала очень успешной не только в
немецкоговорящих странах. Этот инструмент диагностики получил большой резонанс не только у клиницистов,
но и у исследователей в области психотерапии. Было опубликовано четыре издания первой версии Руководства;
оно было переведено на несколько языков (английский, испанский, итальянский, венгерский, китайский). Новое
руководство, подобно предыдущему, так же было издано в Англии и Испании вскоре после появления немецкой
публикации. В 2002 году рабочая группа по детской и подростковой психотерапии и психологии развития
опубликовала Руководство по ОПД для психодинамической оценки детей и подростков.
Успех ОПД во многом основан на том, что клиницисты оценили те важные инструменты, которые предлагают
категории многоосевой диагностической системы для их ежедневной практики. Для того чтобы Руководство
применялось правильно, требуются 60 часов обучения (три учебных семинара, проводимых в разное время).
Практически ориентированные навыки, которые изучаются посредством видеоадаптированных или живых
интервью с пациентами, чрезвычайно ценны. К настоящему времени более 3000 врачей и психологов прошли
через учебные семинары, и используют систему или части её категорий, в своей практической работе.
Тем временем, ОПД также использовалась в многочисленных научно-исследовательских проектах.
Предпосылкой для её научного применения были хорошие данные о надёжности, полученные в ряде
исследований в нескольких центрах одновременно. Текущее руководство в отдельной главе (Глава 2) суммирует
обширные результаты исследований этого инструмента, проведенных до настоящего времени.
Группа разработчиков ОПД хорошо понимает, что у операционализации психодинамического диагноза есть
свои ограничения. Диагноз может «ухватить» богатство и сложность человеческой психической жизни только в
очень узком смысле. Структура, конфликт и диагностика отношений позволяют только своего рода распознавание
паттернов, которые предоставляют терапевту опорные точки или направляющие принципы для терапевтического
процесса, в то время как значимые связи личного жизненного опыта человека могут быть потеряны. ОПД
ограничивает свои цели пониманием отдельного пациента в контексте его личной жизненной истории, и только до
той степени, которая важна для фактического диагноза и планирования лечения, включающего определение
терапевтического фокуса.
Новая система ОПД была разработана за последние несколько лет группой психодинамических
психотерапевтов, работающих в области психоанализа, психиатрии и психотерапии, пытающихся сформулировать
операционализацию терапевтически релевантных психодинамических аспектов. Имена этих людей и их функции
в группе разработчиков ОПД вы можете найти в списке авторов. Не все члены-учредители ОПД по-прежнему
активны в этой группе разработчиков. Среди многих, кто не был назван в списке авторов, группа находится в
долгу перед Свеном Олафом Хоффманом, первым представителем ОПД, а так же Ульрихом Ругером, за его
длительное сотрудничество в этом выдающемся проекте.
Нынешняя группа разработчиков ОПД выросла из команды, которая работала над этим инструментом
диагностики в духе дружбы, сотрудничества и обсуждений много лет. Группа по праву гордится тем, что ей
действительно удалость в течение всех лет сохранить творческую вовлечённость в общее дело.
Члены группы разработчиков по-прежнему чувствуют себя сопричастными к проблемам дальнейшего развития
ОПД. Для концепции следующей версии ОПД мы попытаемся использовать опыт, полученный во время
многочисленных учебных семинаров, так же как и результаты эмпирических исследований с ОПД. ОПД-2 – не
конечный результат, но очередной промежуточный шаг. Мы убеждены, однако, что этот диагностический
инструмент – один большой шаг на пути к научно обоснованной и гарантирующей качество психодинамической
психотерапии.
Манфред Сиерпка, Гейдельберг

представитель ОПД.
Содержание
Содержание - обзор...................................................................................................................... 3
Предисловие....................................................................................................... 3
Содержание........................................................................................................ 6
1. Теоретическое обоснование..............................................................................16
1.1 От ОПД-1 к ОПД-2........................................................................................ 16
Ориентация процесса.......................................................................................... 17
Идентификация ресурсов..................................................................................... 17
Связи между осями............................................................................................. 18
Определение фокуса и планирование терапии..........................................................18
1.2 Цели группы разработчиков.............................................................................18
1.3 Концепция Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)........20
Почему пять осей?.............................................................................................. 21
Ось I: Опыт заболевания и предпосылки к лечению...................................................21
Ось II: Межличностные отношения........................................................................21
Ось III: Конфликты................................................Ошибка! Закладка не определена.
Ось IV: Структура............................................................................................... 21
Ось V: Психические и психосоматические расстройства.............................................21
1.4 Фундаментальные положения многоосевой диагностики.......................................22
1.5 Об операционализации психодинамических конструктов.......................................23
1.6 Предшествующие подходы к операционализации психодинамических конструктов....25
1.7 Ограничения ОПД.......................................................................................... 27
2. Опыт работы и эмпирические открытия ОПД-1.....................................................29
2.1 Качественные критерии ОПД-1.........................................................................29
2.2 Ось I: «Опыт заболевания и предспосылки к лечению».........................................31
2.3 Ось II: «Межличностные отношения»................................................................32
2.4 Ось III: «Конфликты»...................................................................................... 33
2.5 Ось IV: «Структура»....................................................................................... 34
2.6 Заключение................................................................................................... 36
3 Операционализация осей согласно ОПД-2.............................................................38
3.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению.............................................38
3.1.1 Введение.................................................................................................... 38
3.1.2 Опыт заболевания и предпосылки к лечению....................................................41
3.1.2.1 Природа и тяжесть имеющегося заболевания..................................................41
3.1.2.2 Роль социального контекста – отношения Врач - пациент..................................41
3.1.2.3 Личностные черты..................................................................................... 42
3.1.2.4 Релевантные теоретические конструкты Оси I.................................................43
Субъективное страдание....................................................................................... 43
Концепция заболевания........................................................................................ 43
Личные ресурсы....................................................Ошибка! Закладка не определена.
Психологическая расположенность........................................................................45
Психосоциальная поддержка.................................................................................46
Вторичная выгода от заболевания..........................................................................47
Мотивация к изменениям..................................................................................... 48
3.1.2.5 Операционализация опыта заболевания и предпосылок к лечению в ОПД............49
3.1.2.6 Изменения Ост I реализованные в ОПД-2.......................................................50
3.2 Ось II – Межличностные отношения.................................................................51
3.2.1 Введение................................................................................................... 51
3.2.2 Опыт отношений и их интрапсихическая организация.......................................52
3.2.3 Межличностная презентация интрапсихических конфликтов и структур...............52
3.2.4 Диагностика готовности пациента к переносным отношениям.............................54
3.2.5 Отношения между переносом и сценическим пере-проигрыванием (re-enactment)....54
3.2.6 Эмпирические подходы в исследованиях паттернов отношений............................55
3.2.7 Концепция диагностики отношений в ОПД.......................................................56
3.2.7.1 Категории межличностного поведения..........................................................57
3.2.8 Заключение................................................................................................. 59
3.3 Ось III - Конфликты........................................................................................ 60
3.3.1 Что такое конфликт?.................................................................................... 60
Конфликты в рамках классической аналитической теории развития..............................62
Отношения конфликтов и структуры......................................................................62
Конфликт и диагноз............................................................................................. 64
Конфликт и ведущий аффект.................................................................................64
3.3.2 Что движет человеком – от мотивации к конфликту.............................................65
3.3.3 Прошлые подходы к диагностике конфликтов...................................................68
3.3.4 Конфликты в ОПД....................................................................................... 70
3.3.5 Схожеть и различия между конфликтными осями в ОПД-1 и ОПД-2......................71
3.4 Ось IV - Структура......................................................................................... 72
3.4.1 Термин структура........................................................................................ 72
3.4.2 Структура как психологический термин...........................................................72
3.4.3 Структура в психоаналитическом смысле.........................................................73
3.4.4 Возрастная психология структуры...................................................................73
3.4.5 Операционализация структуры в ОПД.............................................................74
3.4.6 Структура и структурные расстройства: различные уровни интеграции..................75
3.4.7 Структурный диагноз................................................................................... 76
3.4.8 Опыт работы со структурной осью и дальнейшее развитие к ОПД-2......................76
3.4.9 Схожесть и различия структурных осей в ОПД-1 и ОПД-2..................................77
3.5 Ось V – Психические и психосоматические расстройства......................................78
3.5.1 Введение.................................................................................................... 78
3.5.2 Теоретическое обоснование...........................................................................78
3.5.3 Многоосевой диагноз в психиатрии.................................................................79
3.5.4 Конструкция и операционализация Оси V в ОПД...............................................80
3.5.4.1 Постановка диагноза и принцип коморбидности.............................................80
3.5.4.2 Предварительные условия для диагностики на Оси V.......................................81
3.5.4.3 Предполагаемое развитие диагностики по МКБ-10 и DSM................................81
3.5.5 Дополнение и прояснение диагностических категорийМКБ-10 в связи с ОПД.........82
3.6 Концептуальные перекрестные ссылки и взаимодействие между осями....................83
3.6.1 Процесс составления диагностического материала и его интеграция.....................83
3.6.2 Взаимоотношения осей.................................................................................85
Конфликт и структура (Отношения с Осями III и IV).................................................85
Влияние конфликтов и структуры на паттерны отношений (Отношения с Осью II)..........85
Формирование симптомов (Отношения с Осью V: «Психические и психосоматические расстройства») 85
Опыт заболевания и предпосылки к лечению (Отношения с Осью I).............................89
4. Руководство для осей согласно ОПД-2.................................................................91
4.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению.............................................91
4.1.1 Текщая тяжесть заболевания/проблемы............................................................95
4.1.1.1 Тяжесть симптомов.................................................................................... 95
Определение...................................................................................................... 95
Операционализация............................................................................................. 95
4.1.1.2 Общая Оценка Функционирования (ООФ).....................................................96
Определение...................................................................................................... 96
4.1.1.3 EQ-5D..................................................................................................... 96
Определение...................................................................................................... 96
4.1.2 Длительность заболевания/проблемы..............................................................97
4.1.2.1 Длительность текущей проблемы.................................................................97
4.1.2.2 Возраст при первых проявлениях болезни......................................................97
4.1.3 Опыт и презентация заболевания....................................................................97
4.1.3.1 Субъективное страдание............................................................................. 97
Определение...................................................................................................... 97
4.1.3.2 Презентация физических жалоб и проблем.....................................................99
Определение...................................................................................................... 99
Операционализация …………………………………………………………………………….99
4.1.3.3 Презентация психологических жалоб и проблем............................................100
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.3.4 Презентация социальных проблем..............................................................102
4.1.4 Концепции пациента относительно заболевания.............................................102
4.1.4.1 Концепции заболевания ориентированные на соматические факторы...............103
4.1.4.2 Концепции заболевания ориентированные на психологические факторы............104
4.1.4.3 Концепции заболевания ориентированные на социальные факторы..................105
4.1.5 Концепции пациента относительно изменений...............................................106
4.1.5.1 Предпочтительный вид лечения: физическое...............................................107
Определение.................................................................................................... 106
4.1.5.2 Предпочтительный вид лечения (психотерапевтическое)................................107
4.1.5.3 Предпочтительный вид лечения (социальное)..............................................108
4.1.6 Ресурсы изменений................................................................................... 109
4.1.6.1 Личные ресурсы..................................................................................... 110
4.1.6.2 (Психо)социальная поддержка..................................................................110
4.1.7 Препятствия изменениям............................................................................112
4.1.7.1 Внешние препятствия изменениям.............................................................113
4.1.7.2 Внутренние препятствия изменениям.........................................................114
4.1.5П Концепции пациента относительно изменений(Психотерапевтический модуль). .117
4.1.5.П1 Редукция симптомов.............................................................................117
4.1.5.П2 Рефлексивное прояснение ориентации мотивов/конфликтов.........................117
Определение..................................................................................................... 118
Операционализация........................................................................................... 118
4.1.5.П3 Эмоционально-поддерживающие интервенции............................................119
Определение..................................................................................................... 119
4.1.5.П4 Активно-директивные интервенции..........................................................120
Определение.................................................................................................... 120
4.1.6П Ресурсы пациента для изменений................................................................121
4.1.6.П1 Психологическая расположенность...........................................................121
Определение.................................................................................................... 121
4.1.7П Препятствия изменениям...........................................................................123
4.1.7.П1 Вторичная выгода от заболевания/условия поддерживающих проблему...........123
Определение.................................................................................................... 123
4.2 Ось II – Межличностные отношения................................................................124
4.2.1 Введение.................................................................................................. 124
4.2.2 Изменения в Оси II ОПД-1 появившиеся в Оси II ОПД-2...................................125
4.2.3 Стандартная процедура...............................................................................125
4.2.3.1 Перспективы опыта.................................................................................. 125
4.2.3.2 Межличностные позиции..........................................................................126
4.2.3.3 Список элементов.................................................................................... 127
4.2.3.4 Циркумплексная модель межличностного поведения......................................130
4.2.3.5 Формулировка динамики отношений...........................................................130
4.2.3.6 Практическая процедура...........................................................................131
4.2.3.7 Клинический пример................................................................................ 132
4.2.4 Оценка тем и ресурсов................................................................................133
4.2.4.1 Темы отношений...................................................................................... 133
4.2.4.2 Практическая процедура...........................................................................134
4.2.4.3 Контрперенос.......................................................................................... 137
4.2.4.4 Клинический пример................................................................................ 137
4.3 Ось III - Конфликты...................................................................................... 137
Оценка конфликта............................................................................................. 139
A) Отсутствие диагностической безопасности........................................................139
B) Отсутствие отчетливых конфликтов..................................................................139
C) Восприятие конфликтов и аффектов ослабленое защитой......................................139
D) Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором)......................................142
Конфликты, вызванные стрессором: пассивная форма...Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт, вызванный стрессором: активная форма........Ошибка! Закладка не определена.
4.3.1 Индивидуация - зависимость............................Ошибка! Закладка не определена.
Индивидуация - зависимость – пассивная форма............Ошибка! Закладка не определена.
Индивидуация - зависимость – активная форма..............Ошибка! Закладка не определена.
4.3.2 Подчинение контроль......................................Ошибка! Закладка не определена.
Подчинение контроль – пассивная форма........................Ошибка! Закладка не определена.
Подчинение - контроль – активная форма........................Ошибка! Закладка не определена.
4.3.3 Потребность в заботе - самодостаточность..........Ошибка! Закладка не определена.
Потребность в заботе - самодостаточность – активная форма (и конфликт вины – пассивная форма) Ошибка!
Закладка не определена.
Потребность в заботе - самодостаточность – пассивная форма (и эдипальный конфликт – пассивная форма)
.............................................................................................Ошибка! Закладка не определена.
4.3.4 Конфликт самооценки (самоценности)...............Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт самооценки – активная форма.........................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт самооценки – пассивная форма.......................Ошибка! Закладка не определена.
4.3.5 Конфликт вины..............................................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт вины – пассивная форма.........................................................................................160
Конфликт вины – активная форма...........................................................................................161
4.3.6 Эдипальный конфликт................................................................................. 162
Эдипальный конфликт – активная форма...............................................................................165
Эдипальный конфликт – пассивная форма.............................................................................165
4.3.7 Конфликт идентичности.............................................................................. 166
Конфликт идентичности: смешение активной и пассивной формы.....................................168
4.4 Ось IV - Структура........................................................................................ 169
4.4.1 Введение.................................................................................................. 169
4.4.2 Операционализация.................................................................................... 170
Общие характеристики уровней структурной интеграции.........................................170
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................170
Умеренный уровень структурной интеграции.........................................................171
Низкий уровень структурной интеграции...............................................................171
Дезинтеграция.................................................................................................. 171
4.4.3 Индивидуальные измерения структурной оценки.............................................172
Когнитивные способности: Само-восприятие и восприятие объекта...........................172
Умеренный уровень структурной интегарции.........................................................173
Низкий уровень структурной интегарции...............................................................173
Дезинтеграция.................................................................................................. 174
Способность регуляции: саморегуляция и регуляция отношений с объектом.................174
Умеренный уровень структурной интегарции.........................................................175
Дезинтеграция.................................................................................................. 176
Эмоциональная способность: Внутренняя коммуникация и коммуникация с внешним миром 177
Дезинтеграция.................................................................................................. 179
Способность к привязанности: к внутренним и внешним объектам.............................179
Дезинтеграция.................................................................................................. 181
В качестве отступления: структурная функция защиты.............................................181
Дезинтеграция.................................................................................................. 182
4.4.4 Примеры случаев....................................................................................... 182
Описание случая структурной дезинтеграции.........................................................185
5. Интервью в ОПД............................................................................................ 187
5.1 Теория психодинамического интервью.............................................................187
5.2 Ведение интервью в ОПД............................................................................... 192
5.2.1Предпосылки............................................................................................. 192
5.2.2 Принципы................................................................................................. 192
5.2.3 Фазы интервью.......................................................................................... 194
5.2.3.1 Начальная фаза........................................................................................ 195
5.2.3.2 Идентификация эпизодов отношений...........................................................196
5.2.3.3 Самовосприятие, самочувствие (опыт себя), биографические факты жизни пациента197
5.2.3.4 Опыт переживания объектов, опыт управления внешней жизни........................198
5.2.3.5 Мотивация на психотерапию, предпосылки лечения, способность к инсайтам.....199
5.2.3.6 Психичекие и психосоматические расстройства.............................................200
6 Пример случая: «Изгнанная из рая»....................................................................201
6.1 Интервью.................................................................................................... 201
6.2 Оценка случая и документация............................Ошибка! Закладка не определена.
Ось I (базовый модуль) Опыт заболевания и предпосылки к лечению..........................203
Объективная оценка заболевания/проблемы пациента..............................................203
Опыт пациента, презентация и концепция заболевания.............................................203
Ресурсы и препятствия для изменений...................................................................204
Опыт, презентация и концепция заболевания..............Ошибка! Закладка не определена.
Ось II – Межличностные отношения.....................................................................204
перспектива A: Опыт пациентки...........................................................................204
перспектива B: Опыт других (включая терапевта)....................................................204
Формулировка динамики отношений:....................................................................204
Ось III - Конфликт............................................................................................. 205
Предварительные вопросы для помощи терапевту в оценке конфликта........................205
Повторяющиеся дисфункциональные конфликты....................................................205
Способ переработки основного конфликта …………………………………………………205
Ось IV - Структура ……………………………………………………………………………205
Ось V: Психические и психосоматические расстройства...........................................205
6.3 Комментарии к оценке................................................................................... 206
6.3.1 Опыт заболевания и предпосылки к лечению...................................................206
6.3.2 Отношения............................................................................................... 207
Основанная на опыте перспектива пациента...........................................................208
Основанная на опыте перспектива других..............................................................208
Формулировка динамики отношений.....................................................................208
6.3.3 Конфликт.................................................................................................. 208
6.3.4 Структура................................................................................................. 210
6.3.5 Психические и психосоматические расстройства..............................................211
6.3.6 Интеграция осей........................................................................................ 211
7 Выбор фокуса и планирование лечения...............................................................213
7.1 Определение показаний для лечения на основе Оси I ОПД...................................213
7.2 Определение фокуса на основе Осей II-IV ОПД.................................................215
Отношения...........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт.............................................................Ошибка! Закладка не определена.
Структура............................................................Ошибка! Закладка не определена.
7.3 Принципы выбора фокуса..............................................................................217
7.4 Составляющие части фокуса...............................Ошибка! Закладка не определена.
7.5 Планирование лечения и терапевтические цели......Ошибка! Закладка не определена.
Расстройства, основанные преимущественно на конфликтеОшибка! Закладка не определена.
Сеттинг...............................................................Ошибка! Закладка не определена.
Терапевтическая установка......................................Ошибка! Закладка не определена.
Определение иерархии фокусов...............................Ошибка! Закладка не определена.
Работа с дисфункциональными отношениями.............Ошибка! Закладка не определена.
Интервенции........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Расстройства, основанные преимущественно на структуреОшибка! Закладка не определена.
Основанные на конфликте растройства, осложненные структурными ограничениямиОшибка! Закладка не
определена.
7.6 Особенности психодинамической работы над дисфункциональными паттернами отношений Ошибка!
Закладка не определена.
7.7 Заключительные замечания.................................Ошибка! Закладка не определена.
8 Измерние изменений с ОПД.............................................................................. 228
8.1 ОПД и измерение изменений: основные положения............................................228
8.2 Модель основанного на ОПД измерения изменений............................................229
Выбор фокуса и планирование терапии.................................................................229
Хайдельбергская шкала структурных изменений.....................................................229
8.3 Надежность и валидность............................................................................... 230
8.4 Клиническое применение............................................................................... 231
9 Области применения и гарантия качества............................................................233
9.1 Гарантия качества в психотерапии и праве.............Ошибка! Закладка не определена.
9.2 Гарантия качества в психодинамических видах психотерапии (КПП)Ошибка! Закладка не определена.
9.3 ОПД в процедуре экспертной оценки германских психотерапевтических нормативовОшибка! Закладка не
определена.
9.4 ОПД в стационарном лечении.........................................................................236
9.5 ОПД в психосоматическом реабилитационном лечении.......................................237
9.6 Подготовка, повышение квалификации и постдипломное обучение........................238
9.7 ОПД и экспертное мнение.............................................................................. 238
10 Повышение квалификации и постдипломное образование (со списком адресов обучающих центров) 241
Интересы и потребности..................................................................................... 241
Организация обучения ОПД и постдипломных семинаров........................................241
Структура базового семинара.............................................................................. 242
структура продвинутого курса ОПД......................................................................242
Особый продвинутый курс..................................................................................242
Содержание обучающих семинаров......................................................................242
Сертификация................................................................................................... 243
Опыт приобретаемый на обучающих семинарах......................................................243
Обзор............................................................................................................. 243
Обучающие центры........................................................................................... 245
Авторизированные преподаватели........................................................................247
11 Список литературы........................................................................................ 251
12 Адреса авторов............................................................................................. 271
13 Инструменты работы с ОПД............................................................................275
13.1 Ось I – Судебный модуль..............................................................................275
13.2 Ось II........................................................................................................ 276
13.2.1 Список элементов межличностных отношений...............................................276
13.2.2 Оценка тем и ресурсов...............................................................................278
13.3 Контрольный список конфликтов ОПД-2.........................................................279
Восприятие конфликтов и аффектов нарушенное защитой........................................279
Конфликтный стресс (конфликты, вызванные стрессором)........................................280
К1 Индивидуация - зависимость...........................................................................280
К2 Подчинение - контроль..................................................................................282
К3 Потребность в заботе - самодостаточность.........................................................284
К4 Конфликт самооценки....................................................................................284
К5 Конфликт вины (Самообвинение – обвинение объекта)........................................286
К6 Эдипальный конфликт................................................................................... 288
К7 Конфликт идентичности.................................................................................289
13.4 Контрольный список структуры ОПД-2...........................................................292
1.1 Когнитивная способность: Самовосприятие......................................................292
1.2 Когнитивная способность: Объект-восприятие...................................................293
2.1 Способность к регуляции: Саморегуляция.........................................................294
2.2 Способность к регуляции: Регуляция объекта.....................................................295
3.1 Эмоциональная способность: внутренняя коммуникация.....................................296
3.2 Эмоциональная способность: коммуникация с внешним миром.............................297
4.1 Способность к привязанности: к внутренним объектам........................................298
4.2 Способность к привязанности: к внешним объектам...........................................299
13.5 Хайдельбергская Шкала Структурных Изменений. Ошибка! Закладка не определена.
13.6 Инструменты интервью....................................Ошибка! Закладка не определена.
13.6.1 Инструменты интервью для Оси I....................Ошибка! Закладка не определена.
13.6.2 Инструменты интервью для Оси II...................Ошибка! Закладка не определена.
13.6.3 Инструменты интервью для Оси III..................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт вызванный стрессором.............................Ошибка! Закладка не определена.
К1. Индивидуация - зависимость..............................Ошибка! Закладка не определена.
К2. Подчинение - контроль.................................................................................. 308
К3. Потребность в заботе - самодостаточность........................................................308
К4. Конфликт самооценки................................................................................... 309
К5. Конфликт вины............................................................................................ 309
К6. Эдипальный конфликт...................................................................................310
К7. Конфликт идентичности (диссонанс идентичности)............................................312
13.6.4 Инструменты интервью для Оси IV..............................................................312
1.1 Когнитивные способности: Самовосприятие......................................................313
1.2 Когнитивные способности: Восприятие объекта.................................................314
2.1 Способность к регуляции: Саморегуляция.........................................................315
2.2 Способность к регуляции: Регуляция отношений с объектом.................................315
3.1 Эмоциональная способность: внутренняя коммуникация.....................................316
3.2 Эмоциональная способность: регуляция отношений с внеишним миром.................317
4.1 Способность к привязанности: к внутренним объектам........................................318
4.2 Способность к привязанности: к внешним объектам...........................................319
13.7 Формы оценки данных Операционализованной Психодинамической Диагностики (ОПД-2) 320
Ось I (базовый модуль) Опыт заболевания и предпосылки к лечениюОшибка! Закладка не определена.
Опыт, презентация и концепция заболевания..........................................................320
Опыт, презентация и концепция заболевния/проблемы.............................................320
Ось II – Межличностные изменения......................................................................321
Перспектива A: Опыт пациента............................................................................321
перспектива B: Опыт других (также терапевта).......................................................321
Формулировка динамики отношений.....................................................................321
Ось III - Конфликт.................................................Ошибка! Закладка не определена.
Предварительные вопросы для помощи терапевту в оценке конфликта........................321
Повторяющиеся дисфункциональные конфликты....................................................321
Ось IV: Структура.............................................................................................. 322
Ось V: Психические и психосоматические расстройства...........................................322
13.8 Лист оценки данных судебного модуля............................................................323
Ось I (Судебный модуль)..................................................................................... 323
Опыт, презентация и концепция заболевания..........................................................323
13.9 Лист оценки данных выбора фокуса ...................Ошибка! Закладка не определена.
Фокус отношений.............................................................................................. 324
Фокус конфликтов............................................................................................. 324
Фокус структуры............................................................................................... 324
Выбор 3-4 фокусов............................................................................................ 324
Базовый терапевтический подход к этому пациенту .................................................325
14 Дополнительные модули................................................................................. 326
14.1 Шкала ООФ (Общей Оценки Функционирования).............................................326
14.2 Инструмент самоотчета EQ-5D......................................................................326
14.3 Список механизмов защиты..........................................................................327
Высоко адаптивный уровень защиты.....................................................................327
Уровень защит, вовлекающий психическое подавление (компромисное формирование). .327
Уровень защит, вовлекающий небольшое искажение идей.........................................328
Уровень отрицания............................................................................................ 328
Уровень защит, вовлекающий значительное искажение идей.....................................328
Уровень действия.............................................................................................. 328
Уровень с защитным нарущением регуляции..........................................................328
Группа разработчиков ОПД.
Члены рабочей группы и их функции в группе
Представитель Члены рабочих групп
Manfred Cierpka (Heidelberg) 1 Ось I
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
Секретари Matthias Franz (Düsseldorf)10
2
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau) Karsten Hake (Rostock)7
Michael Stasch (Heidelberg) 1 Reinholde Kriebel (Geldern)11
Doris Pouget-Schors (Munich)12
Члены управляющего комитета Wolfgang Schneider (Rostock)7
3
Peter Buchheim (Munich)
Manfred Cierpka (Heidelberg)1 Ось II
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2 Manfred Cierpka (Heidelberg)1
Harald J. Freyberger (Greifswald)4 Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
5
Tilman Grande (Heidelberg) Tilman Grande (Heidelberg)5
6
Gereon Heuft (Münster) Henning Schauenburg (Heidelberg)5
Paul L. Janssen (Dortmund) Michael Stasch (Heidelberg)1
5
Gerd Rudolf (Heidelberg) Matthias von der Tann (London)9
5
Henning Schauenburg (Heidelberg)
Wolfgang Schneider (Rostock)7 Ось III
Gerhard Schüβler (Innsbruck)8 Markus Burgmer (Münster)6
1
Michael Stasch (Heidelberg) Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
9
Matthias von der Tann (London) Gereon Heuft (Münster)6
Sven Olaf Hoffmann (Hamburg)
Представители Осей Paul L. Janssen (Dortmund)
Ось I Elmar Mans (Bad Kreuznach)13
7
Wolfgang Schneider (Rostock) Gudrun Schneider (Münster)6
Ось II Gerhard Schüβler (Innsbruck)8
1
Manfred Cierpka (Heidelberg)
Ось III Ось IV
Gerhard Schüβler (Innsbruck)8 Stephan Doering (Münster)14
Ось IV Tilman Grande (Heidelberg)5
5
Gerd Rudolf (Heidelberg) Thorsten Jakobsen (Heidelberg)5
Ось V Marianne Junghan (Thun)
Harald J. Freyberger (Greifswald)4 Joachim Küchenhoff (Basel)15
Doris Pouget-Schors (Munich)12
2
3
4
5
6
7
8
9
1
1
1
1
1
1
Claudia Oberbracht (Frankfurt/Main)
Gerd Rudolf (Heidelberg)5
Ось V
Harald J. Freyberger (Greifswald)4
Wolfgang Schneider (Rostock)7
Интервью
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
Cord Benecke (Innsbruck)16
Stephan Doering (Münster)14
Tilman Grande (Heidelberg)5
Paul L. Janssen (Dortmund)
Gudrun Schneider (Münster)6
1. Universitätsklinikum Heidelberg, Institut für Pszchosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie

2. Zentrum für Rehabilitative Medizin Soltau, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
3. Technische Universität München, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
4. Universitätsklinikum Greifswald, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
5. Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin
6. Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie
7. Universitätsklinikum Rostock, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
8. Universitätsklinikum Innsbruck, Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie
9. Portman Clinic London, Tavistock & Portman NHS Trust
10. Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
11. Gelderland-Klinik, Fachklinik für Psychotherapie und Psychosomatik Geldern
12. Technische Universität München, Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Medizinische Psychologie
13. Psychosomatische Fachklinik St. Franziska-Stift, Bad Kreuznach
14. Universitätsklinikum Münster, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Bereich Psychosomatik der Zahnheilkunde
15. Universitätsklinikum Basel, Abteilung Psychotherapie und Psychohygiene der Psychiatrischen Universitätsklinik
16. Universität Innsbruck, Institut für Psychologie
1
1. Теоретическое обоснование
В 1992 году группа психоаналитиков, психосоматически ориентированных терапевтов и психиатров в
Германии объединились в рабочую группу, которая взяла себе название «Операционализированная
Психодинамическая Диагностика» (ОПД). Целью этой команды разработчиков стало расширить основанную на
симптомах, описательно ориентированную классификацию психических расстройств с помощью добавления
некоторых фундаментальных психодинамических измерений. Рабочая группа ОПД создала диагностический
инструментарий и руководство (Arbeitskreis OPD, 1996) для опытных терапевтов в целях обучения и клинического
применения. Позднее, чтобы сделать оценку процесса более практичной и надёжной, были опубликованы
сверочные списки для каждой оси (Grande/Oberbracht, 2000; Rudolf et al., 1998).
Многоосевой психодинамический диагноз основан на 5 осях, определённых как «опыт болезни и предпосылки
к лечению», «межличностные отношения», «конфликт», «структура» и «психологические и психосоматические
расстройства, в соответствии с частью V (F) МКБ-10». После вводного одно- или двухчасового интервью,
клиницист (или внешний наблюдатель) оценивает психодинамический профиль пациента по этим осям и делает
записи данных на бланках оценки.
Так как многие читатели могут уже быть знакомы с особенностями ОПД-1, мы начинаем эту книгу обобщения
изменений, которые были сделаны в новой версии ОПД-2 по сравнению с ОПД-1. После этого введения мы даём
краткий обзор истории ОПД, её целей и концептуализации осей. За этим следует обсуждение литературы
касающейся психодинамической диагностики и попыток её операционализации. Те, кто уже знаком с ОПД-1,
могут захотеть начать сразу со второй главы, которая обобщает результаты исследований, полученные с помощью
ОПД-1. Новые операционализации осей ОПД-2 описываются, начиная с 3 части.
1.1 От ОПД-1 к ОПД-2

В этой книге представлена вторая версия ОПД. После 10 лет опыта работы с первой версией (ArbeitskreisOPD,
1996; OPDTaskForce, 2001) и её применения в различных условиях – на обучающих семинарах, в последипломном
обучении, в амбулаторных и стационарных клиниках, в подтверждение качества научных исследований – была
представлена эта, во многом пересмотренная, новая версия. Помимо представления основных теоретических и
концептуальных положений, новая версия предлагает диагностическое руководство, использующее четыре
психодинамические оси (от I до IV), известные ещё по ОПД-1, для определения соответствующих
психодинамических характеристик пациента: во-первых, как пациенты переживают свою болезнь и, тесно
связанные с этим, предпосылки к лечению; во-вторых, дисфункциональные паттерны взаимоотношений; в-
третьих, неосознанные конфликты пациентов; и, в-четвёртых, структурные характеристики пациентов и слабости,
обусловленные этой структурой.
Эта вторая версия ОПД – больше, чем просто пересмотренная редакция оригинального руководства. После
многих лет, в течение которых проводились исследования с использованием ОПД-1, на основании имеющихся
научных открытий (см. часть 2) и регулярной обратной связи, получаемой во время обучающих семинаров, а
также данных, полученных в ходе клинического использования этого инструмента, необходимость дальнейшего
развития ОПД от чисто диагностического инструмента к инструменту планирования лечения и измерения
изменений стала всё более и более очевидной.
Четыре основные области, которые были изменены, можно описать так:
 ОПД-2 больше не является преимущественно лишь инструментом межсекционной диагностики, но в
большей степени фокусируется на терапевтическом процессе;
 ОПД-2 стремится принимать во внимание сильные стороны и ресурсы пациента;
 ОПД-2 теперь может в большей степени концептуализировать взаимодействие между осями;
 ОПД-2 позволяет планирование лечения, давая терапевту возможность определять терапевтический фокус.
Ориентация процесса
Процесс планирования терапии должен опираться на три столпа – диагностику, формулирование целей лечения
и определение соответствующих терапевтических шагов. Воздействие этих шагов можно впоследствии оценить,
если это потребуется, в ежедневной клинической практике. Диагноз в данном случае не только служит для
описания ключевых проблемных характеристик и/или признаков изменений, но и определяет ресурсы и
компетенции пациента. Процесс планирования лечения рассматривается здесь в рамках обмена во
взаимодействии между терапевтом и пациентом.
Планирование терапии и экспертиза результатов терапевтических вмешательств требуют таких
диагностических понятий, которые, в свою очередь, позволяют исследователю определять и
операционализировать переменные; такие переменные впоследствии могут быть измерены в терапевтическом
процессе. Межсекционная диагностика, через описание индивидуального, позволяет сравнить отдельные случаи с
ранее определенными эмпирическими нормами. Таким образом, можно определить насколько пациент отличается
по соответствующим характеристикам от общей выборки. Межсекционные диагнозы полезны в определённое
время, главным образом – в начале и в конце терапии, чтобы идентифицировать проблемы или симптомы и
оценить их тяжесть. Это включает определение всех факторов, которые могут способствовать не только
поддержанию, но и исчезновению симптомов. Классификация жалоб, проблем или симптомов в соответствии с
высокоорганизованной классификационной системой (пример – МКБ-10) составляет также часть диагноза
состояния. Первая версия ОПД, в этом смысле, формулировалась преимущественно как система «диагностики
состояния».
Данное руководство делает следующий шаг, чтобы дать возможность описать процессы изменения в пациенте.
С диагнозом ОПД могут быть определены дисфункциональные паттерны отношений, стрессовые внутренние
конфликтные конфигурации, и структурные состояния пациента – все это позволяет установить фокусы терапии
настолько, насколько они связаны с симптомами и переживаниями пациента. Изменения, вызванные
психотерапией, могут быть, таким образом, прослежены в развитии (прогрессивно) в определённых категориях
ОПД.
ОПД-2, таким образом, соответствует текущим требованиям к психотерапевтическим исследованиям для
выявления последствий изменений по мере их появления в процессе психотерапии, чтобы определить, насколько
эффективными могут быть механизмы психотерапии. Знания о процессе, таким образом, включаются в каждый
последующий шаг лечения, для определения терапевтических походов и адекватных вмешательств. Всё это
делается с целью сделать терапевтический процесс более полезным для пациента.
С новой системой ОПД-2 мы движемся в направлении принципа, который Штрапп и Шахт (Strupp, Schacht,
1988) назвали «согласованностью проблемы, лечения и результата». Значение этой формулы заключается в том,
что должно быть сходство, согласованность между оценкой клинической проблемы, концептуализацией
желательных изменений посредством терапии, и описанием клинического успеха. Такой успех должен быть
измерен не только произвольно объективизированными опросниками или с помощью наблюдения, но с
применением тех категорий и концепций, которые первоначально использовались, чтобы сформулировать
клиническую проблему. Таким образом, общая концептуальная основа используется для описания проблемы,
требующей лечения, процесса вмешательства и результатов лечения. Принимая это новое направление, ОПД-2
стремится напрямую отразить клиническую практику психотерапевтов.
Психодинамическая психотерапевтическая диагностика никоим образом не является окончательной, она должна
всегда пониматься как инструмент, направляющий действия с уважением к осуществляемой терапии.
Идентификация ресурсов
Следующее изменение в ОПД-2 было сделано, чтобы дать возможность больше исследовать ресурсы пациента.
В Оси I стрессы пациента контрастируют с доступными ресурсами. Ось II не ограничена формулированием темы
дисфункциональных отношений; теперь она так же может быть использована для определения тем отношений,
которые являются для пациента ресурсом. Теперь также существует возможность в оси «Структура», описать
способности пациента, которые могут позволить ему адекватно взаимодействовать с его окружением и с самим
собой.
Связи между осями
Третья область изменений представляет собой попытку теоретической интеграции осей. Секция 2.6
концептуально разрабатывает взаимодействие между отдельными осями. Главы с 5 по 9 развивают практическое
использование диагностики и выбора фокуса. До сих пор оси понимались как более или менее отдельные и были
концептуализированы как независимые друг от друга. Однако всегда было ясно, что данные, полученные в
отдельных осях взаимосвязаны. Текущая формулировка, например, рассматривает дисфункциональный опыт
взаимоотношений и дисфункциональное поведение в отношениях как результат не только внутренних
конфликтов, появляющихся в жизненной истории пациента, но и дефицитов в структуре или структурных
слабостях. Эта концептуализация требует не малых решений со стороны терапевта: вижу ли я болезненные
паттерны отношений, которые пациент задействует в контексте проявленных симптомов, как проявление раннего
конфликта или структуры, или же я считаю, что и конфликтные и структурные характеристики являются
триггерами, поддерживающими симптоматику? Из такого диагностического решения вытекают различные
терапевтические стратегии.
Определение фокуса и планирование терапии
Отдельная глава знакомит с планированием лечения с помощью ОПД-2. В новом руководстве все оси
позволяют определить фокус. Фокус определяется как те характеристики выводов ОПД, которые вносят свой
вклад в причину и поддержание нарушения и, таким образом, играют важную роль в психодинамике заболевания.
Из этого следует, что что-то должно измениться в отношении этих фокусов, если будет достигнут существенный
терапевтический прогресс.
Когда фокус определен, относительное влияние структурных или конфликтных аспектов может варьироваться в
зависимости от вида нарушения; это соотношение должно быть отражено в выборе фокуса. В ясных случаях
можно выбрать исключительно конфликтный или структурный фокус. В большинстве случаев, однако, оба этих
аспекта являются важными. ОПД начинается с допущения, что фокусы могут меняться по ходу терапевтического
процесса. Формулировка фокусов в начале терапии приводит к планированию лечения, которое в ходе терапии
может быть изменено по мере необходимости. Существенно, чтобы терапевт отдавал себе отчёт относительно
используемых стратегий и делал свои концепции изменений понятными пациенту.
ОПД-2 должна пройти испытание клинической практикой. В отличие от OPD-1, новое издание представляет
собой краткий вариант для каждой оси, подходящий для повседневной клинической практики. Кроме того, более
расширенные версии по-прежнему доступны для исследовательских целей или подготовки экспертного
заключения. Таким образом, ОПД развивается в направлении модульной системы для диагностики и
планирования лечения и, тем самым, может найти применение в различных областях.
1.2 Цели Рабочей Группы ОПД

Психодинамически ориентированная психотерапия классифицирует психические феномены, по большей части
отталкиваясь от происхождения (мета-) психологических конструктов психоаналитической теории. Фрейд (1923),
в своей структурной теории, первое время описывал личность в терминах Эго, Ид и Супер-Эго, таким образом,
создав основу для психоаналитической классификации психических феноменов. Подобным образом концепция
прегенитального и генитального драйвов развития может быть использована для целей классификации. Позднее,
«регрессия к точкам фиксации», как и специфические защитные механизмы и конфигурации были связаны с
различными типами заболеваний. По сей день, современная психоаналитическая литература использует теорию
драйвов, дополненную Эго-психологией, теорией объектных отношений и Эго-психологию (например, Shapiro,
1991), для дифференциации личности и классификации психических заболеваний.
В клинической ситуации эти конструкты используются для того, чтобы уловить психические функции и их
расстройства. Психотерапевты используют их, например, в процессе первого интервью, чтобы осмыслить
историю случая для описания связи между симптомами пациента и нарушениями его эмоционально-когнитивного
развития. Материал, который пациент предоставляет в диагностической и терапевтической ситуации, наблюдения
психотерапевта и восприятие во взаимодействии терапевт-пациент затем сводятся вместе для формирования
психодинамического диагноза.
Со временем, однако, много метапсихологических теорий формулировалось с такими высокими уровнями
абстракции, что они всё дальше и дальше удалялись от клинически наблюдаемых явлений и становились
спекулятивными. Это привело к обилию очень разнородных теорий и двусмысленностей в психоаналитической
терминологии и формировании концепций.
Более того, даже относительно таких концепций, находящихся ближе к наблюдению, как паттерны переноса,
конфигурации аффекта или специфические действия, которые формулировались на более низком уровне
абстракции, согласия между клиницистами все равно было не достаточно. Эти проблемы стали отправной точкой
для инициации «Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)».
Следующим толчком для создания рабочей группы ОПД стала неудовлетворённость существующими
описательными системами классификации (DSM-ПI, IV, и ICD-10), которые могли предложить лишь
ограниченное руководство для лечения пациентов психодинамически ориентированным психотерапевтам.
Эти диагностические системы не только упускают понятие невроза, но и в значительной степени обслуживают
феноменологические и биологические концепты, которые пренебрегают валидностью диагностических категорий,
несмотря на их надёжность (см. Schneider/Freyberger, 1990; Schneider/Hoffmann, 1992). Повторимся, что чисто
описательные, симптом-центрированные диагнозы дают мало руководства к действию для клинициста с точки
зрения показаний и способа проведения психотерапии. С точки зрения психодинамически ориентированного
психотерапевта здесь отсутствует, например, описание внутрипсихических и межличностных конфликтов, на
уровне структурной интеграции личности пациента, или его субъективного опыта болезни.
Этот недостаток заметен еще больше, так как терапевты данного направления вообще имеют богатый
клинический опыт работы с психоаналитическими концепциями болезни, упомянутыми ранее. Именно с
помощью этих концептов они устанавливают связи между симптомами, конфликтами их вызывающими,
дисфункциональными отношениями пациента и его историей жизни в широком смысле.
Таким образом, вслед за развитием психиатрических систем классификации, возникла необходимость принять
во внимание другие важные уровни. Для удовлетворения данной потребности психодинамический диагноз, в
дополнение к феноменологической диагностической системе, может, в свою очередь, определить конструкты,
поддающиеся наблюдению.
В сентябре 1992 года, по инициативе Манфреда Цирпки (Manfred Cierpka) и Вольфганга Шнайдера (Wolfgang
Schneider), была создана рабочая группа «Операционализированной Психодинамической диагностики» (ОПД). Её
члены собрались вместе, чтобы сформировать проект с несколькими центрами, работающими совместно, с целью
расширения симптом-ориентированной описательной классификации психических расстройств МКБ-10 за счёт
добавления некоторых психодинамических измерений; цель, структура и метод работы группы регулировались
уставом. Ответственностью Рабочей Группы является общая поддержка проекта, гарантия его научного
обоснования и практичности, представление его специалистам, и, в идеале, координация с международной
работой групп МКБ и групп DSM в отношении психических болезней. Рабочая группа определила структуру
организации, и оси, которые должны быть созданы. Докладчик и представитель Рабочей Группы ОПД, до 1998 г.
С. Хоффман и, впоследствии, М. Цирпка (М. Cierpka), выполняет задачу координации всей группы и созыва
регулярных встреч. Кроме того, Рабочая Группа выбирает Исполнительный комитет, который выполняет все
текущие задачи, связанные с основными целями ОПД и достижением результатов. Существует несколько рабочих
групп научных экспертов, которые занимаются фактической операционализацией разных осей и интервью, и,
кроме того, ответственны за обновление руководств, включая клинические примеры. Кроме того, эти группы
были основаны для проведения исследований, гарантии качества и обучения ОПД.
Со времени основания ОПД проводились регулярные встречи Рабочей Группы для дальнейшего продвижения
проекта. Несмотря на то, что Рабочая Группа, конечно, подвергалась некоторой ротации её членов, основная
группа все же оставалась довольно постоянной. Потребовалось 4 года, чтобы закончить вторую версию ОПД.
Список нынешних членов группы приведён на страницах xxv-xxvii. Принципы, о которых группа основателей
договорилась изначально, действительны и сегодня, а именно:
1. работа должна в целом руководствоваться моделью МКБ, так как эта модель, традиционно используется
психотерапевтическими учреждениями, и
2. должны быть созданы и оценены дополнительные, к классификации МКБ-10, психодинамические
диагностические оси.
В качестве общих концептуальных границ было решено создать клинически релевантный, психодинамически-
ориентированный инструмент, который примет во внимание уже существующие подходы и приспособится к ним.
Такой инструмент должен быть годным к использованию, и в то же время придерживаться «среднего уровня
абстракции», расположенного между «чистым» описанием поведения с одной стороны, и «чистым»
метапсихологическим формированием концепции с другой.
Рабочая Группа в дальнейшем пыталась создавать по возможности объединённую и точную, лингвистическую
и терминологическую референтную систему, объединяющую разные школы, без обращения к терминологии,
принадлежащей какой-либо определенной школе терапии.
Операционализированная диагностика, в этом случае, имеет следующие цели:
1. Обеспечить клинико-диагностическое руководство, сформулированное в относительно свободной манере,
чтобы оставить пользователям достаточно места для их собственных суждений;
2. Быть полезной для обучения психодинамической психотерапии, особенно потому, что это обеспечивает
практику с использованием как психодинамических, так и феноменологических классификаций;
3. Улучшить коммуникацию в научном сообществе относительно конструктов психодинамической теории;
4. Быть использованной в качестве исследовательского инструмента в научных исследованиях и, таким образом,
способствовать появлению более гармоничных примеров научных проектов, предоставляя более строгие
диагностические критерии. Это может быть достигнуто с помощью сбора феноменологических и
психодинамических «базовых данных» в начале исследования, записи течения болезни, экспертизы показаний
к терапии и дифференцированных назначений, определения индивидуальных паттернов в разных областях
жизни, и исследования эффективности терапии;
5. Определяя психодинамически релевантный фокус, ОПД может быть использована для планирования лечения.
Если в рамках процесс-ориентированной ОПД-2 важные аспекты бессознательного конфликта, структурной
ограниченности и дисфункционального поведения в отношениях идентифицируются как главные проблемные
области, можно будет сформулировать фокальные цели запланированного лечения.
1.3 Концепция Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)

ОПД состоит из четырёх психодинамических осей, описанных ранее, и одной описательной оси. Первые
четыре оси основаны на психодинамическом понимании, пришедшем из психоанализа. Мы исходим из
предположения, что главные детерминанты этих четырёх осей соответствуют частным психоаналитическим
концепциям (структура личности, интрапсихический конфликт, перенос), в соответствии с чем, итоговые выводы,
сформулированные на уровне бессознательного, могут быть сделаны лишь приблизительно и с учётом
соответствующей операционализации.
Почему пять осей?
Ось I: Опыт болезни и предпосылки к лечению
Ось I была выбрана из-за очевидной практичности включённых в неё категорий, которые до некоторой степени
заимствованы из когнитивной психологии: пациент должен быть «описан там, где он находится и где лежат его
ожидания», то есть нужно исходить из симптомов, связанных с его жалобой и его ожиданиями от лечения. Акцент
тем самым смещается с болезненного поведения на элементы опыта, мотивации и существующие ресурсы. Эти
компоненты были хорошо изучены в психологии и относительно легки для операционализации.
Ось II: Межличностные отношения

Ось II частично уходит корнями в психоаналитическую диагностику, которая есть и была во все времена также и
диагностикой отношений, поскольку она приписывает критическую важность взаимодействию переноса и
контрпереноса. По контрасту с осями III и IV, эта ось не даёт прототипные конфигурации или паттерны, но
предлагает систему категорий моделей поведения, свободно комбинируемых и доступных наблюдению.
Ось III: Конфликты

В этой оси ОПД используется, часть классической психоаналитической диагностики, а именно, центральная роль
внутренних конфликтов. В использовании этой оси жизнеопределяющие интернализированные конфликты могут
сочетаться с конфликтными ситуациями, определёнными больше внешними факторами. Работа с конфликтом
может быть определена как цель терапии.
Ось IV: Структура

Эта ось описывает качества и/или несоответствия психической структуры. Кроме прочего, она содержит,
например возможность и/или невозможность установления внутренних или внешних границ, способность или
неспособность самовосприятия и саморегуляции. Субаспекты структуры могут быть категоризированы вместе с
конфликтами или без них, в качестве терапевтического фокуса.
Ось V: Психические и психосоматические расстройства

Ось V включает в ОПД общепринятые описательно-феноменологические диагнозы МКБ-10 и DSM-IV. Это
подчеркивает необходимость точного определения психопатологических феноменов, которые также должны
найти место в психодинамическом диагнозе. Более того, группа использовала эту ось, чтобы внести предложения
о том, как усилить применение МКБ-10 в области психосоматических заболеваний (F 54).
При рассмотрении осей, становится очевидным, что в некоторых областях они пересекаются содержательно и
тесно взаимодействуют друг с другом: психическая структура формирует фон, на котором разыгрываются
конфликты с их хорошо или слабо адаптивными паттернами разрешения. Как «эпифеномен», паттерны
отношений более доступны наблюдению, чем психическая структура и внутренний конфликт. Привычные
дисфункциональные паттерны отношений могут быть поняты как выражение внутренних конфликтов и
структурных характеристик, и одновременно, как выражение копинг-стратегий, направленных на совладание;
поэтому они отражают проблематичные аспекты обеих областей. В пересечении осей и взаимодействиях на
уровне списка элементов проявляется архитектурная структура ОПД. В разделе 3.6 «Взаимосвязи осей» эти
аспекты обсуждаются более глубоко.
1.4 Фундаментальные положения многоосевой диагностики

Многоосевой подход предоставляет возможность лучше отразить сложный набор условий, который мы
находим в большинстве психических феноменов и расстройств. Для того чтобы понять взаимоотношение и
сочетание действия этих осей, а также, чтобы разобраться с тем, на основании какой оси и как мы понимаем
психический феномен и расстройства, необходимы определённые фундаментальные положения.
Психосоматическая медицина, психотерапия и психиатрия и, соответственно оси ОПД базируются на
субъективном психическом опыте и поведении индивида. Основой понимания психических явлений и их
взаимосвязей с соматическими факторами является двусторонне направленная биопсихосоциальная модель: все
эти феномены и расстройства являются биологическими, по мере появления субъективного опыта
функционирования мозга (мозг  психика), психические феномены в равной степени воздействуют на мозг (мозг
 психика). Многоосевая классификация, таким образом, исходит из неврологических предпосылок и открытий,
что мозг зависит от его использования, так сказать, чем больше система активирована, тем более постоянно
включенными становятся его основные функции (например, игра на пианино, мобилизация страхов и т.д.).
Развитие высших психических функций происходит от простых к сложным формам. Развитие высших систем
предполагает здоровое развитие более фундаментальных систем (структура  конфликт). Поскольку разные
системы развивают свои основные свойства в разное время, отличаются и критические периоды для
формирования различных функций (конституция личности, регуляция, абстрактное мышление и т.д.). Так как
большинство из этих этапов развития относится к детству, то и основа нейронных сетей мозга формируется
довольно рано (Schüβler, 2004). Это, в свою очередь, предполагает, что психические и психосоматические
расстройства являются нарушениями функций поведения, усвоенного в процессе обучения поведения, и, что эти
нарушения должны объясняться культурно/социально/статистическими нормами психики.
Во всем поле психосоциальных наук нет фиксированных «единиц болезни» как таковых. Существует общее
согласие о том, что основные психические явления (тревога, депрессия, интеллект и т.д.) могут быть наилучшим
образом описаны с помощью подхода непрерывного измерения 1 (Beutler et al., 2000), который опирается на факт
плавности перехода от одной формы к другой и сложности феномена. Очевидно, что в рамках этого подхода
модель перехода без ясных и очевидных границ между нормой (здоровье) и психическим расстройством, но с
разграничением наиболее важных синдромов, оказывается наиболее разумной и идет далее в смысле научного
прогресса. В этом подходе непрерывного измерения, конечно же, могут быть обнаружены отклонения (например,
присвоить депрессии изначальную ценность Х, конфликт интенсивности Х и нарушение контроля импульса,
начавшееся как последствие Х).
Этот подход непрерывного измерения использует прототипные конфигурации (классификации) чтобы
гарантировать достаточную надёжность и так называемую клиническую применимость (Kendell/Jablensky, 2003).
Паттерны, описанные в осях «структура» и «конфликт» являются «прототипами», в то время как в реальности мы
находим лишь приблизительные паттерны. Это, в общем, позволяет добиться большей валидности, чем при таких
абсолютно нетеоретических попытках классификации как МКБ-10 и DSM-IV.
Психические феномены и расстройства комплексны и потому многофакторны. Такая многофакторная
интерактивная сложность требует множества объяснений и информации, собранной с разных точек зрения для
того, чтобы подобраться к сложному явлению. Многоосевой подход ОПД основан на этом плюрализме
объяснений.
В математически-теоретическом мышлении оси всегда независимы друг от друга и, таким образом, в
математическом пространстве перпендикулярны друг другу (как оси Х и Y). Это не применимо к различным
клиническим осям, на которых отражены психические феномены различной глубины
(сознательный/бессознательный опыт и поведение). Многоосевой подход ОПД скорее похож на индийскую
притчу о том, как несколько слепых ощупывали слона. Все части принадлежат слону, все части связаны между
собой, и каждый правильно описывает разные части, но не целое. Оси ОПД с I по IV, таким образом, не
независимы друг от друга в том, что и как они описывают. Они, скорее, описывают с разных точек зрения разные
аспекты личности или глубинные (бессознательные) явления, которые, конечно же, связаны друг с другом.
1
измерение – как одна из осей чего-то многомерного (прим. Переводчика)
1.5 Об операционализации психоаналитических конструктов.
Попытки операционализации были встречены психоанализом скорее скептически. Для оценки предыдущих
усилий операционализации психоаналитических конструктов важно понимать насколько эти исследования и
соответствующие открытия научны. Могут ли они, например, быть использованы для проверки более широких
или более специфичных теорий и терминов или для отвержения их, в силу неадекватности?
Таким образом, критическим является вопрос о том, сохраняют ли области исследования и изучаемые
теоретические конструкты содержательную близость с психоаналитическим формулированием концепта или
теоретическими идеями, или в процессе операционализации эти содержательные отношения между
аналитическими построениями и конкретным объектом исследования были утрачены. Эта проблема возникает, по
словам Игл (Eagle,1991), не только в отношении общих теоретических моделей (таких как концепция подавления
в контексте психоаналитической теории личности), но и касательно выводов о концепции лечения или других
психоаналитических факторов эффективности, как соответственно, наличие процессов переноса и их роль в
лечении.
Похожие трудности неизбежно встречаются в операционализированных исследовательских подходах, когда
главной целью должно быть установление связи между уровнями теории и наблюдения. Для этого необходимо
сформулировать и уточнить соответствующие конструкты, что бы они могли быть переведены в
исследовательские операции. Это формирует предпосылки для эмпирической проверки теоретических концептов.
В соответствии с традиционной эмпирической психологией с её обращением к статистике как к методу
проверки и генерирования гипотез, операционализация исследований в первую очередь сопряжена с логикой
проектирования эксперимента, и, таким образом, существенно влияет на перевод изначальных теоретических
терминов в операционализационные термины. Это создает описанное ранее несоответствие между теоретическим
конструктом и его операционализированным наблюдением.
Это не представляет проблемы для позитивистской психологии, потому что она представляется как наука,
которая не знает «первичного» (Herrmann, 1979); её гипотетические конструкты просто понимаются как
эмпирически приобретенные «организационные схемы» (Herrmann, 1972).
Дела обстоят иначе для психоанализа с его сложной психологией личности и развития, теорией заболевания и
лечения. Большое количество теорий и концепций сильно препятствует попыткам включить их в проект
исследования. Зачастую такие вещи, как бессознательное, процесс подавления, аффекты или перенос не
доступны прямому наблюдению, но выявляются по своим «производным». Для подобных ситуаций требуются как
исследовательские процедуры, гибко справляющиеся со множеством возможных данных наблюдений, так и
методы систематического наблюдения, оценки и интерпретации, адекватные поставленной цели. Конечно,
различные данные отличаются по своей значимости, однако, статистическая достоверность не может быть
единственным критерием. Можно, например, спекулировать относительно того, насколько научно полезным
может быть основанное на статистике понимание положения дел (например, малозначительного элемента в
большом списке жалоб) по сравнению, скажем, с генерированием гипотезы о крайне сложном предмете
(например, расшифровка и проработка «модели отношений» между терапевтом и пациентом для анализа
качественного содержания).
Оценка значения находок зависит от (часто спорных) исходных предпосылок. Проблема мультимодального
подхода, учитывающего как «жесткие» биопсихологические данные так и индивидуальные и субъективные
перспективы в совокупности биографии пациента, используя качественные методы исследования, состоит в
интеграции различных уровней. Психосоциальные проблемы дают лишь неудовлетворительную возможность
натянутого соединения данных количественной операционализации (результаты стандартизированных
опросников), с одной стороны, и находок, полученных с помощью открытого «повествовательного» интервью, – с
другой. Часто обнаруживается, что перескакивание к интерпретативным заключениям неизбежно или, что
существует явный разрыв между содержанием двух этих уровней. Так или иначе, если мы позволим фокусу
нашего внимания свободно циркулировать между этими уровнями, у нас появляется возможность пролить больше
света на объект исследования. Особенно проблематичной является попытка сформировать общую картину,
основанную на соматической, психической и социальной информации. Было бы действительно наивно полагать,
что все без какого-либо перехода комбинируется в психосоматическое целое. Как подчеркивали Тресс и Юнкер-
Тресс (Tress and Junker-Tress, 2002) функциональный обыденно-аналитический и герменевтически-
интенциональный подходы – оба открывают различные горизонты, которые, хотя каждый из них представляет
«истинное знание», нельзя совместить в единую всеобъемлющую картину о цельной личности. Мы должны
оперировать, как считают авторы, одновременно несколькими научными языками, которые предоставляют или
«обычный аналитический или понимающий герменевтический» подход к человеку. Эти методы, как и их
результаты, комплиментарны. Чтобы увидеть точки соприкосновения этих двух уровней, важно определить
границы их применимости и соответствие исследуемой области, и при необходимости, систематически
обращаться к этим точкам.
Если бы эмпирические исследования для проверки психоаналитических/ психодинамических концептов
оказались в целом подходящими для «тестирования» психоаналитических гипотез, следовало бы задаться
вопросом о том, до какой степени психоаналитики или психоаналитически ориентированные психотерапевты
готовы, и хотят иметь дело с неконгруэнтными теоретическими или клиническими находками, и хотят адекватно
интегрировать их в свои теоретические построения, в том числе, и в теорию действия. Опубликованные
результаты исследований редко принимаются в расчет, и многие клиницисты склонны игнорировать такие работы
и их результаты, или, в случае позитивных находок, склонны не замечать их, возможно, потому что они не читают
соответствующие журналы. Поэтому уважаемые представители психоаналитически или психодинамически
ориентированных групп психотерапевтов так много спорили о том, будут ли результаты клинических
исследований когда-либо оказывать влияние на клиническую практику (см. Luborsky, 1969). Сегодня этот взгляд
на ситуацию изменился. Как говорит Кёхеле (Kächele, 1995), исследования в психодинамической психотерапии
показывают значительную близость к «комплексным потребностям терапевтической практики», что отражено,
например, в статьях «Учебника по исследованиям психодинамического лечения» 2 Миллера (Miller, 1993).
Соответствие с неофеноменологической ориентацией, демонстрируемой в доминирующих сегодня
диагностических учебниках и словарях, ведет нас к необходимости выбора операционализированного
определения психоаналитических содержаний. С определёнными усилиями все психоаналитические термины
могут быть сведены к точке, в которой они могут быть поняты абсолютно описательно. Например, Супер-Эго
превращается в совесть, конфликт Супер-Эго становится чувством вины. При этом утрачивается некоторая
динамическая концепция психоаналитического термина, но в этом примере, не так уж сильно, поскольку чувство
вины и в самом деле составляет большую часть конфликтов Супер-Эго. Если последовательно заменить слово
обвинение Супер-Эго в определении словами чувство вины, мы получаем многое в смысле понятности, теряя при
этом, лишь малое динамическое содержание. Скорее всего, на практике немало психоаналитиков идёт на этот
компромисс. Однако, с точки зрения авторов, было бы неприемлемо редуцировать, например, концепцию
бессознательного к «тому, что не может быть вербализировано». Действительно, концепция бессознательного,
особенно динамического бессознательного, насколько бы трудным ни было его определение, является куда более
далеко идущей, чем концепция «того, что не может быть вербализировано».
Поэтому авторы операционализации психодинамических концепций должны найти срединный путь, который
позволит выиграть в ясности, избежав при этом слишком сильного ухода концепции, от её динамического
содержания. Таким образом, очевидно, разумно заключить, что пользователи психодинамически
операционализированных словарей в основном признают такие термины как динамическое бессознательное,
внутренний конфликт, защита, психическая структура, Эго и Я/(self), образ себя и объекта, и другие. В идеале
понимание таких фундаментальных терминов должно устанавливаться через сознание, а не определяться на
основе реальных или предполагаемых уровней истины. Это значит, что динамические допущения могут быть
частью определения, не делая их замкнутыми или не отклоняясь от предписаний операционализации.
Подчеркнём, что, строго говоря, операционализация в своих определениях всегда должна быть способна
управиться без фактов, которые сами не могут быть операционно описаны. Но для операционализации
психоаналитических концепций, не возможно строго придерживаться этого принципа, не разрушая при этом
вплоть до неузнаваемости саму суть того, что должно быть определено. В этой ситуации имеет смысл говорить о
психодинамической операционализации, а именно об операционализации, включающей психодинамические
конструкты. Цель такой процедуры будет состоять в получении как можно большей свободы от противоречий, и в
тоже время, сохранения как можно больше динамического содержания. Возможно, правильнее будет говорить не о
«консенсусе», а о «наименьшем общем кратном». Хотя, в общем, приходится признать, что действительный
консенсус между психоаналитиками в самом деле редок! Мы призываем к компромиссу, и, ввиду сегодняшнего
быстрого и легкого обесценивания способности к компромиссу, напоминаем, что психоаналитик Захариас
(Zacharias, 1974) обращается к ней как, по сути, к главному условию создания мира. Предложения ОПД являются
компромиссными в этом смысле тоже.
1.6 Предшествующие подходы к операционализации психодинамических конструктов
Учёные давно и часто жалуются на двусмысленность и недостаточную ясность психоаналитических терминов.
Поэтому неудивительно, что психоанализ со времён Фрейда, гораздо более успешно генерировал новые гипотезы,
чем подкреплял уже имеющиеся. Серьёзное предостережение, являвшегося в то время президентом
Американской Психоаналитической Ассоциации, А. Каплана о том, что задачей нашего времени является
валидизация психоаналитических теорий, а не постоянное создание новых теорий (Kaplan, 1981), прошло
2
«Handbook of Psychodynamic Treatment Research» (Miller, 1993)
незамеченным. Даже если рассчитывать на то, что формирование психоаналитических концепций находится в
поле напряжения между герменевтикой (толкованием) и эмпирической наукой, невозможно отделаться от
ощущения, что большинство психоаналитиков не только терпят запутанность терминов, но и активно
поддерживают её. Одна из причин этого возможно состоит в том, что неопровержимый status quo теории и
практики наименее травматичен для психоаналитического нарциссизма и, что каждый психоаналитик может
удовлетворить свои потребности в клинической дискуссии, в которой из-за природы используемых терминов,
невозможны противоречия и поэтому, никогда не требуется пересмотр мнения.
Это не исключает того факта, что психоаналитики, имеющие исследовательский интерес, всегда страдали от
неточности, характерной для психоанализа. Не удивительно, что почти все попытки новой формулировки и даже
операционализации являются результатами научных проектов.
В Индексе Хампстеда3 А. Фрейд (A. Freud) (по Sandler,1962), было намерение диагностически
дифференцировать симптомы, биографические данные, развитие драйвов, характеристики Эго-функций и Супер-
Эго, точки фиксации и тенденции регрессии, так же как и характеристики конфликтов. В соответствии с этим,
авторы хотели разделить патологию развития (глубокие расстройства в развитии драйвов, Эго, Супер-Эго и
отношений с объектом) и невротическую патологию, относящуюся к более зрелым уровням развития.
Модель описательного диагноза развития Бланка и Бланка (Blanck and Blank, 1974, 1979) ориентирована на
Эго-психологию и в соответствии с этим стремится к описанию уровней развития Эго-функций. На основе этой
операционализации Эго-функций Беллак и его коллеги (Bellak/Goldsmith, 1984; Bellak/Hurvich, 1969) создали
измерительный инструмент, включающий много шкал, в которых пациенты классифицировались по трём
категориям развития Эго (невротической, пограничной, психотической). Эти первые попытки систематизации
психоаналитических диагнозов могут в принципе быть использованы при планировании лечения и оценке его
эффективности.
В контексте работы с Индексом Хампстеда, Сандлер пишет: «Это привело к серии новых формулировок,
поскольку, те, что уже имелись, были порой неадекватны, неточны и противоречивы» (Sandler, 1962, стр. 317). Ряд
авторов, преданных психоанализу и восстановивших свои утраченные ранее отношения с международной
научной общественностью, с тех пор встали на тернистый путь новых формулировок. Хотя описание этого пути
выходит за рамки этой работы, краткое его обозначение будет полезно. Обращаясь к началу 60-х, мы видим
пример рабочей группы Д. Бибринга, работавшей над возможной связью беременности и ранней привязанности
матери и ребёнка. Эти авторы получили целый ряд различных наблюдений и, что, пожалуй, более интересно,
создали новую версию каталогизации механизмов защиты, которая включала частично операционализированные
определения (Bibring et al.,1961). Подобный подход был использован примерно в тоже время Прелинджером и его
коллегами (Prelinger et al., 1964), которые определили ряд психоаналитических вариантов личности для
систематической оценки. В последующие годы были опубликованы словари психоаналитических терминов, из
которых наиболее известен словарь Лапланша и Понталиса, а позднее словаря Мура и Файна (Laplanche/Pontalis
1988; Moore/Fine, 1968). Первый, интерпретирует определения в соответствии с работами Фрейда, так сказать, в
чисто предписательной манере; второй основан на consensus omnimum; он является результатом усилий рабочей
группы, которая преодолела множество неприятностей, чтобы записать то, как большинство американских
психоаналитиков понимало определённые термины. Критический «словарь» психоанализа 4 Рикрофта (Rycroft,
1968) на многочисленных примерах даёт логично критические определения и часто уходит от консенсуса, но,
несмотря на свои преимущества, едва известен в Германии.
Похожий систематический подход Перри (Perry, 1989) и его коллег был направлен на определение
идеографических базовых конфликтов. Перри также внёс значительный вклад в систематизацию механизмов
защиты. Хаан (Haan, 1972) рассматривал отношения между защитой и совладанием (coping), но в сравнении с
другими авторами остался скорее на уровне теории. Напротив, Вэллиант (Valliant) и его сотрудники (1986)
эмпирически оценили валидность иерархической модели (адаптивности) механизмов защиты. Последующие
эмпирические подходы к классификации механизмов защиты были представлены Эхлерс и его коллегами (Ehlers
et al., 1995; Ehlers/Peters, 1990). Таким образом, эта область до сих пор наиболее операционализирована (см. обзор
у Hoffmann, 1987). Группа ОПД адаптировала категоризацию защитных механизмов Перри в систему ОПД. Она
воспроизведена в приложении (см. Главу 14.3.).
Между тем, в психотерапевтических исследованиях появился ряд операционализационных подходов, которые
пытаются описать межличностные отношения с психодинамической точки зрения (см. обзор Schauenburg/Cierpka,
1994). Модель «Тема центрального конфликта отношений» (Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) Лестера
Люборского (Luborsky/Crits-Christoph, 1990) предлагает операционализированный подход к диагностике
отношений, который с большим интересом был принят научной общественностью, однако, почти не
3
Hampstead Index of A. Freud
4
Rycroft, C.: A critical dictionary of Psychoanalysis. 1968
использовался в клинических диагностических процессах. На основе полусруктурированного интервью пациенту
(интервьюируемому) предлагалось описать характерные для него эпизоды отношений, которые затем
классифицировались на основе системы категорий. Темы конфликтных отношений, проработанные в интервью,
могут затем быть использованы как основа для дифференцированного планирования лечения. В Оси II,
(Межличностные отношения) отмечается, что интервьюер в рамках обычного интервью ОПД должен спросить о
двух последних подобных эпизодах отношений. Со временем CCRT была модифицирована и получила
дальнейшее развитие (Albani et al., 2002b). В этом контексте уместно задаться вопросом, может ли так случиться,
что тщательные диагностические критерии начнут терять свою связь с реальностью, в следствии чего утратят
свою значимость для практической клинической диагностики.
Ось межличностных отношений тоже использует структурный анализ социального поведения (Structural
Analysis of Social Behavior (SASB) (Benjamin, 1974; Tress et al., 1990), который также направлен на диагностику
отношений. Этот подход был изначально создан на основе межличностных психологических теорий. Эта
диагностика отношений содержит в высшей степени дифференцированный методический подход, включающий
внешнее наблюдение, самонаблюдение и описание, поэтому его интеграция в психодинамические
диагностические подходы весьма понятна. Это также полезно для определения терапевтических целей и подходов
к лечению с единственной оговоркой, что область её применения лежит больше в научной сфере, чем в
клинической практике, это значит, что её применение во многом требует больших вложений.
Последующая операционализация межличностных психодинамических диагнозов может быть найдена в
теоретической части, относящейся к оси межличностных отношений (Глава 3.2.).
С помощью сфокусированной на переносе терапии (Transference Focused Psychotherapy (TFP)) Кернберг и его
коллеги (Clarkin et al., 1999; Kernberg et al., 1989) создали терапевтический подход (особенно для пациентов с
пограничными расстройствами), который исходит из систематизированно описанных характеристик, чтобы
сформулировать терапевтические цели и из этих формулировок извлечь соответствующие терапевтические
содержания.
Цели результата терапии могут быть определены с помощью структурированного интервью личностной
организации (Structured Interview for Personality Organization (STIPO, Clarkin ey al., 2004b)). Этот инструмент
представляет из себя операционализацию Структурного Интервью Отто Ф. Кернберга (Otto F. Kernberg). В нём
интервьюер задаёт и исследует вопросы касательно 100 пунктов, а затем оценивает результаты в соответствии с
опорными описаниями. Баллы суммируются в восьми измерениях (идентичность, объектные отношения,
примитивная защита, совладание, ригидность, агрессия, ценностные суждения, тестирование реальности и
нарушения восприятия). Оценка каждого измерения происходит арифметически и клинически с помощь
дальнейшего описания опорных точек. На последнем шаге описывается организация личности пациента в
терминах категорий на шести уровнях (нормальный, невротический 1 и 2б пограничный 1, 2 и 3) и формируется
описание измерений организации личности в виде структурного профиля, основанного на предшествующих
шкалах и субшкалах.
С помощью Психодинамического профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile KAPP,
Weinryb/Rössel, 1991) мы предложили действенный диагностический инструмент на психодинамической основе.
Эта система внешней оценки, как и ОПД, основана на клиническом интервью близком к Структурному интервью
Кернберга. 18 шкал КАРР, кроме всего прочего оценивают следующие области: качество межличностных
отношений, уровень психического функционирования, дифференциацию аффектов, опыт собственной телесности,
сексуальность и организацию личности.
При условии хорошей подготовки оценщиков, КАРР обеспечивает хорошую надежность экспертных оценок и
удовлетворительную валидность. Первые исследования показали положительную связь между отдельными
областями КАРР и составляющими «структуры» ОПД (Grütering/Schauenberg, 2000).
1.7 Ограничения ОПД

ОПД особенно подчеркивает отражение паттернов поведения в отношениях. Она также выделяет модели
поведения и опыта, возникающего из конфликтов структурных характеристик. Это много даёт в смысле ясности
психических условий пациента в его текущей жизненной ситуации. Однако ОПД обходится без некоторых вещей,
которые обычно считаются важными в психоаналитических дискуссиях. Аспекты межличностного столкновения
и интуитивного ощущения другого остаются на заднем фоне. Вместо холистического взгляда на пациента, в
первую очередь предпринимается сбор детальных данных по отдельным осям, и лишь позже эти находки
собираются воедино.
Диагностический интерес не направлен в первую очередь на биографический контекст, описание жизни и
значимые конструкции прошлого. Поэтому, возможно, что обученные психоанализу, исследователи изначально не
увидят того, к чему привыкли до сих пор в своих отношениях с пациентами. Напротив, подготовленные в
соответствии с ОПД диагносты часто отмечают, что в психоаналитической оценке упускается совместная с
пациентом проработка клинически важных тем, которые затем должны стать диагностической целью.
Как и любая диагностическая система ОПД имеет свои ограничения. Например, психодинамический диагноз,
поставленный на основе оценки важности определённых конфликтов или структурных ограничений, будет всегда
гипотезой, основанной на опыте, полученном в конкретный момент во время межличностной ситуации
терапевтического интервью. Поэтому, может получиться так, что, когда начнётся терапия, проявятся другие
конфликты или другие структурные характеристики выступят на поверхность. В то время как операционализации,
предписанные ОПД вносят свой вклад в стандартизацию наблюдений, всё равно любое утверждение
психодинамического диагноза остаётся тесно связанным с теоретически обусловленной интерпретацией
внутреннего мира другого человека. Это ограничение остается применимым к ОПД также как и к любой другой
психодиагностической системе. Так или иначе, ориентированные на поведение описания ОПД, как
свидетельствуют вполне убедительные данные надежности экспертных оценок, могут предотвратить слишком
свободные психодинамические построения в большей степени, чем в случае неоперационализированного
формулирования гипотез. Временами можно видеть, как отдельные терапевты связывают термины ОПД (такие
как индивидуация, эдипальный или идентичность) с определёнными «личными» идеями или убеждениями.
Поэтому необходимо постоянно отмечать на курсах подготовки, важность обращения к операционализациям
руководства и сверочным спискам, а также опоры на эти определения, даже если они лишь в единственном
аспекте отличаются от привычных мнений. Из собственного опыта мы знаем, что недавно подготовленных
терапевтов гораздо легче направить, в то время как опытные терапевты склонны держаться своего собственного
определения терминов и теоретических убеждений своих терапевтических групп.
2. Опыт работы и эмпирические открытия с ОПД-1
ОПД служит не только целям оценки состояний, но и целям процесс-диагностики. ОПД с ее диагностическими
категориями и операциронализациями, значительно расширяет диагностические горизонты, за счёт того, что
делает измеримыми психодинамические конструкты, что полезно, как для терапии, так и для изменений. Таким
образом, она может быть введена в практику планирования и оценки терапии.
В клинической практике, тщательная оценка с помощью ОПД может дать полезные подсказки для принятия
решений и действий в рамках планирования лечения. Результаты оценки Оси I, например, отражают
соответствующие аспекты того, как пациент переживает болезнь, его концепции болезни и мотивацию на
изменения. На основе этого клиницист может решить, полезны ли в этот момент для пациента специфические
психотерапевтические меры, или же он скорее нуждается в более общих вмешательствах, чтобы сначала
стабилизировать его состояние, и, возможно, в дальнейшем постепенно подвести его к психотерапии. Показатели
других шкал ОПД могут обнаружить области основных конфликтов пациента, что поможет сформулировать цели
лечения, и выстроить cтратегию терапевтических вмешательств. Такими областями главных конфликтов могут
быть паттерны дисфункциональных отношений (Ось II), жизнеопределяющие конфликты (Ось III), или
«критические» структурные характеристики (Ось IV), которые описывают конкретные слабости или ограничения
пациента. Эти проблемные области, изложенные в ОПД, могут стать фокусами, направляющими
психотерапевтическое лечение. Кроме того, оценка структурного уровня пациента, сама по себе является важной
частью информации о том, что более показано пациенту: структурно-ориентированная психотерапевтическая
процедура или интерпретативно-раскрывающее вмешательство, сфокусированное на дисфункциональной
переработке подсознательных конфликтов (Rudolf, 2004b).
Основанная на ОПД модель определения фокусов терапии и ее целей была разработана в ходе курса
долгосрочных исследований аналитической терапевтической практики, или в его немецком оригинале
“Praxisstudie Analytische Langzeittherapie” (Grande et al., 2004b; Leising et al., 2003; Rudolf et al., 2001a; Rudolf et al.,
2002a). Эти исследования доказали, что ОПД целесообразно применять как в стационарной, так и в амбулаторной
практике, как клинически практичную и полезную для научной оценки психодинамически - ориентированных
видов терапии. Эта модель использует так называемую Хайдельбергскую Шкалу Структуральных Изменений
(Heidelberg Structural Change Scale (HSCS)) как инструмент измерения изменений путем отслеживания развития
способности пациента справляться с проблемными областями, которые должны быть реструктурированы в ходе
терапии (Grande, 2005; Grande et al., 2001b; Grande et al., 2003; Rudolf et al., 2000; cf. Chapter 8 of his book). Кроме
этого, формулирование фокусов в терминах динамики отношений оказалось полезным в стационарных условиях
для создания центрированного на пациенте отношения в команде (профессионалов) (Stasch, 2003; Stasch &
Cierpka, 2006).
2.1 Качественные критерии ОПД 1

С публикации руководства ОПД (Arbeitskreis OPD, 1996) началась фаза интенсивных исследований. Первые
исследования надежности были весьма удовлетворительны и уже включены в первое руководство ОПД
(Freyberger et all., 1996a). Вследствие этого были собраны данные о надёжности экспертных оценок для осей со II
по IV на основе видеозаписей вводных клинических интервью в процессе стационарного лечения.
Опыт обучения системе и ее применения показал, что не только тренинг, но и качество исследуемого
материала, клиническое обучение и профессиональный опыт экспертов играют важную роль в качестве оценки.
Исследование, проведённое рабочей группой ОПД (см. Cierpka et all., 2001), привлекло 269 пациентов из 6
клиник психосоматической медицины для исследования надежности осей с I по IV. Поскольку условия оценки в
различных клиниках отличались по важным параметрам, экспериментаторы смогли одновременно увидеть, какие
условия улучшают, а какие ухудшают надежность оценки. В исследовании использовалось измерение взвешенной
каппа5 (Cohen, 1986), которая в отличие от межклассового корелляционного коэффициента (ICC) не предъявляет
никаких требований к параметрам и вследствие этого, больше подходила к полученным данным, чем последний.
Для определения веса, было предположено, что интервалы в оценочных шкалах, каждая из которых включает по 4
подшкалы, являются равноудаленными для осей I, III и V; вследствие этого, каппа может быть интерпретирована
подобно коррелляционному коэффициенту Пирсона (Fleiss/Cohen, 1973). Для Оси II «межличностные отношения»
вычислялась также взвешенная каппа. Процедура в этом случае соответствовала стандартным процедурам в
5
Каппа (kappa) – статистический показатель характеризующий согласованность субъективных
классификаций, заранее заданных классов (прим. Переводчика)
Структурном Анализе Социального Поведения (SASB, Benjamin, 1974); в ней отклонения весов в каппе были
приведены в соответствие логике циркумплексной модели межличностного поведения с помощью метода,
описанного Граве-Гербер и Бенжамином (Grawe-Gerber and Benjamin,1989).
По данным интервью, выполнявшихся с диагностической целью и записанных на видео, надежность была
высокой. Она была измерена на основе независимых оценок этих видеозаписей. Для Оси II «межличностные
отношения» этим условиям соответствовали 2 из 6 клиник, взвешенная каппа оказалась .62 и .56, соответственно.
Надежность Оси III «конфликт» была изучена в соответствии с вышеописанными условиями в одной клинике.
Все 9 типов конфликтов при усреднении имели значение .61, с разбросом значений отдельных конфликтов от .48
до .71. Наилучшая надежность, однако, была показана для Оси IV, «структура». В двух клиниках средние значения
оценок были .71 (от .62 до .78) и .70 (от .60 до .81) по всем 6 структурным измерениям. До сих пор отсутствуют
исследования, сделанные на основе видеозаписей диагностических интервью, для оси 1.
В соответствии с классификацией Fleiss (1981) и Cicchetti (1994), значения каппа между .40 и .59 могут
расцениваться, как «удовлетворительные» а значения каппа между .60 и .74 как «хорошие». Более высокие
соответствия расцениваются как «превосходные». Это приблизительно согласуется с предписаниями Landis и
Koch (19977), которые, однако установили точку отсчета для «превосходных» значений более жестко с .80.
Согласно этим руководствам надежность по Оси II «межличностные отношения» и Оси III «конфликты» может
расцениваться как «удовлетворительная» или «хорошая», а для оси IV «структура» как «хорошая» и
«превосходная».
В двух из шести клиник интервью выполнялось в условиях повседневной рутинной работы. Это означает, что
интервью проводились в условиях практических ограничений обычно доступных ресурсов заботы о пациенте,
включая ограниченность во времени. Оценка производилась самим интервьюером и дополнительным
оценивающим (специалистом), присутствующим на интервью. В этих двух клиниках для всех четырех шкал были
выявлены средние значения между .30 и .50 (Ось I: взвешенная каппа = .47 – в одном исследовании, .43 – в
другом; Ось II: .50/.45; Ось III: .40/.43; Ось IV: .30/.48). Эти данные примерно соответствуют результатам более
ранних исследованиям применимости ОПД (Freyberger et al., 1996а), которые также были проведены в условиях
повседневной клинической работы.
В остальных клиниках оценка проводилась также на основе видеозаписей диагностического интервью, но с
неопытными студентами в качестве экспертов. В этом исследовании средние значения оценок составили .42 для
Оси II «межличностные отношения», .33 для Оси «конфликт», и .55 для Оси «структура». Так как эти студенты
прошли стандартное обучение, из этого исследования можно сделать вывод, что недостаток клинического опыта
является серьезным препятствием для работы с ОПД. Как выявили проанализированные исследования, для
достаточно надежного использования ОПД, требования к квалификации должны включать в себя не только
тщательное обучение ОПД, но и, как минимум, наличие двух-трех лет предшествующего клинического опыта. В
целом, надежность для Оси II «межличностные конфликты» и Оси III «конфликт» является удовлетворительной, и
хорошей для Оси IV «структура», если оценка основана на интервью, выполненном специально для целей ОПД.
Добавим, что конкретно эта оценка была непрямой, а основывалась на видеозаписях. Так или иначе, таковы были
условия исследования. При оценке также следует учитывать и то, что другие диагностические инструменты, такие
как, например, МКБ-10, используются в повседневной клинической практике также с умеренным уровнем
надежности. Далее представляются и обсуждаются исследования надежности отдельных осей. Все исследования
выполнялись с использованием первой версии ОПД.
2.2 Ось I: «Опыт болезни и предпосылки к лечению»

Что касается валидности связанной с критериями для этой оси, отмечается, что есть лишь ограниченное число
тестовых процедур, связанных с подобными вопросами, которые могли бы служить внешними критериями.
«Анкета мотивации к психотерапии» (‘Fragebogen zur Psychotherapiemotivation’ (FMP), Schneider et al., 1989)
показывает, по крайней мере, частично, высокое сходство в содержании элементов или характеристик Оси I.
Результаты исследований различных клинических расстройств, пациентов разных возрастных групп в различных
клинических условиях (Schneider et al., 1989) выявили хорошие показатели клинической надежности для Оси I.
Ось I обнаруживает отличие между этими группами относительно ожиданий от лечения. Более пожилые
пациенты или пациенты, так называемой психосоматической службы, демонстрируют меньше инсайтов в
психодинамическом или психосоматическом контекстах, они менее мотивированы на участие в психотерапии и
проявляют более высокую мотивацию к соматическому лечению. Францу (Franz) и коллегам (2000) удалось
обнаружить, что психосоматическое, психическое ухудшение и нарушение в области социальных взаимодействий
пациентов в том виде, как это определяется ОПД, было отражено как в экспертной оценке нарушений (BSS), так и
в самоотчетах пациентов (SCL-90). Чтобы проверить предикативную надежность, было проведено исследование
стационарной психотерапии в сравнении до- и после лечения, параллельно проводилась диагностика с помощью
SCL-90 и IIP. Для того чтобы выявить возможные взаимодействия между характеристиками Оси I и другими
клиническими параметрами, пациенты были разделены на две группы с высоким или низким проявлениями по
Оси I соответственно. Было выявлено множество основных эффектов в одностороннем анализе расхождений и
ряд дифференциальных эффектов (изменений) не только по Общему Индексу Тяжести (Global Severity Index) и по
подшкалам SCL – 90 (ОПД пункт 7, способность к инсайтам в психосоматическом контексте, и, прежде всего
пункт 15, «презентация симптома - подчеркивание психических симптомов»), но и по сумме баллов IIP (пункты 9,
10, 13, 14, 15) и его подшкалам. Пункт «презентация симптома – акцент на психические симптомы» (15)
наилучшим образом позволяет предсказать успех терапии. Для проверки валидности построения Оси I можно
провести факторный анализ, чтобы выявить связи между пунктами. Франц (Franz) и коллеги (2000) обнаружили
трехфакторную модель (общая погрешность 54%). Факторы описывают «инсайт», «ресурсы и сильные стороны»,
и «связанные с телом пункты». Другой факторный анализ (Weitersheim, 2000) обнаружил пять факторов (разброс
значений критерия <1) которые дали 68 % погрешности. Фактор I (соматический опыт и преодоление болезни)
показал 30.6 % расхождения и включал степень тяжести соматических находок, степень физических нарушений, а
так же соматическую презентацию симптомов, и более соматически-ориентированную мотивацию на лечение.
Фактор II (психическое переживание и преодоление болезни; расхождение 13.3%) включал ухудшение через
психические симптомы, переживание себя и мотивацию на психотерапию. Фактор III (способность к инсайтам;
расхождение 11.2%) включал способность пациента к инсайтам в психодинамическом, психосоматическом и
соматопсихическом контекстах. Фактор IV (ресурсы и сильные стороны, поддержка; расхождение 6.8 %) состоял
из пунктов, относящихся к психосоциальной интеграции и поддержке. Последний фактор (согласованность)
вобрал в себя основные отрицательно коррелирующие пункты согласованности и вторичной выгоды от болезни.
Валидизация конструкта через вышеописанные факторы выглядит особенно правдоподобной и подтверждает
гипотезу, на которой основана концепция осей.
Итак, эти примеры показывают высокую клиническую значимость Оси I. Эта ось позволяет судить о
способности и готовности пациента включиться в психотерапевтическое-психосоматическое лечение. На основе
этого может быть определена необходимость специфических интервенций, направленных на повышение
мотивации и, таким образом, способности справляться с болезнью. Это может помочь в подготовке пациента к
2.3 Ось II «Межличностные отношения»

Характеристика, на диагностику или предсказание которой направлена ось межличностных отношений ОПД,
относится к дисфункциональным факторам поведения в межличностных отношениях. «Опросник
межличностных проблем» («Inventory of Interpersonal Problems», Horowitz et al., 1993) и «Структурный Анализ
Социального Поведения» («Structural Analysis of Social Behavior» (SASB); Benjamin,1974) являются надёжными и
признанными методами для использованных здесь критериев, и потому были представлены для оценки
конкурентной валидности (в смысле внутренней валидности, связанной с критериями). Принимая во внимание,
что IIP является самоотчётным опросником, только перспектива опыта пациента (позиция А: «Пациент раз за
разом (неоднократно) переживает себя, как…») была использована в исследовании Сташа (Stasch) и его коллег
(2004) в качестве критерия контроля валидности оси межличностных отношений ОПД. Поскольку описание шкал
IIP (например, «слишком доминирующий» или «чрезмерно опекающий») похожи на кластеры категорий
циркумплексной ОПД, они сравнивались друг с другом. Итоговые корреляции основаны на выборке из (n=) 274
пациентов. Оценка проводилась в соответствии с детальной диагностической беседой или со специальным
«интервью относительно эпизодов отношений», соответственно. Выявленные коэффициенты валидности при
сравнении с внешней оценочной процедурой достигли корреляции 0.21 и оказались, таким образом, в приемлемом
диапазоне. Интерпретируя эти результаты, следует принимать во внимание, что сравниваемые инструменты
заметно отличаются по конструкции и по предполагаемой области применения. В другом исследовании (Leising et
al., 2000) был изучен вопрос о том, насколько согласовываются друг с другом диагностика отношений ОПД и
независимые результаты Структурного Анализа Социального Поведения (SASB) эпизодов отношений, описанных
в интервью ОПД. Можно увидеть, что диагностика отношений ОПД имеет более чем случайное соответствие с
оценками отдельных эпизодов SASB. Кроме того, можно сделать вывод о том, что в Оси II ОПД оценка
перспективы опыта пациента (Перспектива А) ориентирована на те виды поведения, которые наиболее часто
упоминаются пациентом. С учётом теоретических аспектов тестирования, было сделано несколько предложений
об улучшении оси отношений ОПД (Cierpka/Stasch, 2000).
Для межличностного понимания психопатологии уместно знать качество, в котором фантазии относительно
отношений и паттерны переноса реализуются в текущих межличностных отношениях пациента (прогностическая
валидность). Особенно желания и устремления, которые пациент привносит в отношения, описываемые как менее
гибкие, чем реакции его интеракционных партнёров (Crits-Christoph et al., 1994). Cиерпка (Cierpka) и его коллеги
(1998) показали, что ригидность межличностных желаний положительно коррелирует со степенью
психопатологии. Критс-Христоф (Crits-Christoph) и Люборский (Luborsky) (2001) смогли продемонстрировать, что
так называемые первазивности (продолжающееся доминирование) реакций других, а также собственные реакции
(измеряемые тем, насколько сильно они отмечаются в категориях CCRT) могут быть снижены с помощью
психотерапии. Эти изменения в сторону более высокой межличностной гибкости, в свою очередь, позитивно
коррелируют с симптоматическими результатами. Принимая за точку отсчёта круговые различия поведенческих
кластеров, отображённых в циркумплексной модели ОПД, были обследованы 100 пациентов во время курса
психотерапии в стационаре на предмет изменений межличностной гибкости (Stasch/Cierpka, 2000). Подгруппы
индивидуальной диагностики оценивались отдельно друг от друга в сравнении до, и после лечения, и были
выявлены корреляции между данными о межличностных результатах и симптоматическим улучшением. Как
ожидалось, оказалось возможным показать, что у пациентов с аффективными расстройствами (n=28) и у
пациентов с расстройствами приспособления (N=13) увеличение межличностной гибкости позитивно
корреллирует с симптоматическими улучшениями. Для подгруппы депрессивных пациентов коэффициент
корреляции Пирсона между симптоматическими улучшениями (измеряемыми Общим индексом тяжести (Global-
Severity-Index, GSI) SCL-90 R) и изменением разнообразия межличностного поведения составил 0.39 с
односторонним значением р=0.02. У пациентов с тревожным расстройством (n=12) наблюдаемая тенденция
отличалась от ожиданий. В этом случае симптоматическое улучшение негативно коррелировало с увеличением
вариабильности (r=-0.42, p (одностороннее) = 0.08). Можно сказать, что тревожные пациенты получали пользу от
увеличения ригидности в их межличностном переживании себя, это можно объяснить ростом их
самоутверждения и отделения от желаний других. В целом эти результаты показывают, что диагноз ОПД и
основанные на нём измерения способны выявить отличия разных диагностических групп в отношении
симптоматического результата.
Диагностика отношений ОПД основывается на так называемой циркумплексной модели межличностного
поведения (Circumplex Model of Interpersonal Behavior, см. Kiesler, 1983; Leary, 1957), имеющей давние традиции в
психологии личности, социальной и клинической психологии, и, как следствие, хорошо изученной на практике и
валидизированной. Как показали многие авторы (Foa, 1961; Guttman, 1954), циркумплексная модель является
весьма действенной предсказательной моделью и предоставляет номологическую сеть, которая может быть
использована для валидизации конструктов. При необходимости оценить соответствие конструкта, области
которого, в соответствии с гипотезой должны быть расположены по кругу, следует проверить, может ли паттерн
предсказуемых корреляций конструкта быть отражен в виде кольца. Кривая кольцевой корреляции конструкта
представляет из себя косинусную функцию, которая определённо различима численно и графически (см.
процедуру Gurtman, 1992; Kieser, 1996). Валлидизация конструкта проводилась с использованием немецкой
версии Вопросника Межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP)), кольцевая структура
которого доказана эмпирически. Результаты относятся к группе, описанной по «соглашению валидности» (см.
часть 2.5). Было показано, что большинство кластеров оси межличностных отношений ОПД могут быть описаны
в соответствии с конструктом, а именно, в виде кольца, и что они имеют специфическое межличностное
содержание. Основанное на критериях сравнение оси отношений и IIP в отношении некоторых кластеров
поведения и переживаний выявило разницу в содержании, которое кроме отличия конструкций (самооценка или
внешняя оценка) может показать более высокую или низкую клиническую выразительность. Между тем,
кластеры ОПД были подвергнуты содержательной модификации, заключавшейся не в адаптации к эмпирически
богатым, но возможно неточным шкалам IIP, но в выделении клинической значимости, особенно проявляющейся
в опыте болезненных эпизодов отношений.
2.4 Ось III «Конфликты»

Что касается валидности согласованности бессознательных конфликтов, описанных в ОПД, то использование
других измерений несёт в себе фундаментальную проблему, которая в настоящее время может быть решена лишь
частично: не существует других инструментов, способных описать бессознательные конфликты, как признанные
надёжные измерения (Schüßler, 200). Стили привязанностей взрослых можно сравнивать в особенности с
конфликтом I «автономность - зависимость» и конфликтом III «потребность в заботе - самодостаточность»,
установленными в ОПД-I и часто спорно обсуждаемыми в отношении соответствующих связей. Оба конфликта
вращаются вокруг базовой и конфликтной темы привязанности, хотя и в разных формах проявления. В
соответствии с Рейтингом прототипов привязанности (Attachment Prototype Rating, Pilkonis, 1988) можно
выделить три основных категории привязанности: безопасная привязанность, амбивалентная привязанность
(чрезмерная привязанность, импульсивно-нестабильная и чрезмерная забота) и избегающая привязанность
(избегающе-напуганная, рационально-контролирующая и чрезмерно требующая автономии). Мюллер (Müller,
1999) исследовал 55 женщин с расстройствами личности, используя ОПД и Рейтинг прототипов привязанности.
Уровень согласованности между экспертами относительно как конфликта «автономность - зависимость»
(каппа=0.64), так и конфликта «потребности в заботе - самодостаточность» (каппа=0.56) можно оценить как
хороший. Поскольку эта группа состояла из тяжело больных пациенток в ней, как и ожидалось, не было
пациенток с безопасной привязанностью, напротив 22 процента имели амбивалентную, 31 процент – избегающую
и 47 процентов смешанные виды привязанности. Чем более амбивалентна была привязанность, тем чаще
исследователи обнаруживали конфликт «потребность в заботе - самодостаточность»; чем более избегающими
были отношения, тем чаще обнаруживался конфликт «привязанность - зависимость» и тем с меньшей
вероятностью обнаруживался конфликт «потребность в заботе - самодостаточность». Общая оценка безопасности
привязанности показала, что, чем более безопасной была оценена привязанность, тем чаще обнаруживался
конфликт «потребность в заботе - самодостаточность», и чем менее безопасной оказывалась привязанность, тем
больше была склонность к конфликту «автономность - зависимость». Эти результаты предоставляют первые
признаки валидности дифференциации конфликта в «автономность/зависимость - потребность в
заботе/самодостаточность». В исследовании, проведённом в Ульме, Германия (Zlatanovic, 2000) было обнаружено
хорошее соответствие конфликтов ОПД «основным темам конфликтных отношений» (CCRT) в выборке из 44
психотерапевтических пациенток, находившихся на стационарном лечении. Исследования в Хайдельберге и
Монстере (Rudolf et al., 1996; Schneider et al., 1998) показали преобладание конфликтов I-IV в клиническом
контексте. Конфликт «потребность в заботе - самодостаточность» показал меньшую степень физического влияния
и более короткое время госпитализации, что, в свою очередь, подтвердило проблемные области, обычно
приписываемые этому конфликту на основании критериев, отличающихся от выше описанных. Напротив, более
высокая интенсивность конфликтной области «ограниченное восприятие конфликтов и чувств» сочетается с более
высокой степенью физических нарушений, а также увеличивает специфичность описания конфликтов. В
отношении концепции типичных «ведущих аффектов» конфликтов, описанных в Оси III, попытки валидизации
были предприняты в выше упоминавшемся исследовании Лайзинга (Leising) и его коллег (2000), использовавшем
описанную методологию: с помощью клинического списка эмоций (Leising, 2000) был составлен профиль их
частоты для каждого пациента на основании самоотчёта об аффективных переживаниях. Независимому оценщику
была поставлена задача сравнить этот профиль с индексами Оси III в двух наиболее важных конфликтах, а также
по способам переработки. Позднее был добавлен внешний эмоциональный профиль, предлагавшийся в случайном
порядке. В 9 из 13 исследований было достигнуто правильное распределение (р=0.087; двойной тест), таким
образом, 5%-ный уровень значимости не был достигнут. На основании этого, авторы делают вывод, что
отношения между интрапсихическими конфликтами и преобладанием определённых ведущих аффектов не
настолько определённы, как предполагалось в руководстве ОПД. В рамках терапии особенно важна
прогностическая надёжность. Не было обнаружено значимых связей между преобладающим конфликтом и
успешностью лечения в группе из 30 психотерапевтических пациентов, находившихся на стационарном лечении,
за исключением конфликтной категории «ограниченное восприятие конфликтов и чувств», которая не была
обнаружена ни у одного пациента из группы с заметным терапевтическим успехом (Strauß et al., 1997). В
исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996) пациенты с преобладанием конфликта типа «автономность против
зависимости» показали меньше терапевтической успешности. Однако конфликты «эдипально/сексуальный» и
«контроль - подчинение» обнаружили положительную корреляцию с результатами лечения. Поскольку конструкт
валидности включает также связанную с содержанием и связанную с критериями валидность, мы до сих пор
смогли предоставить лишь первые свидетельства того, что отдельные конфликты в любом случае отражают и
дифференцируют стоящие за ними конструкты. Таким образом, имеются значительные научные трудности
проверки надежности, поскольку существуют только внешние критерии для каждого конфликта, при этом
отсутствуют адекватные процедуры тестирования в определении бессознательных конфликтов. Система,
созданная для конфликтов весьма полезна для обучения и клинических целей. Отдельные конфликты, изученные
до сих пор, показывают хорошую согласованность с соответствующими процедурами тестирования. Кроме того,
эти отдельные конфликты могут быть хорошо дифференцированы с использованием соответствующих процедур.
Таким образом, можно предположить значительную связь между определёнными операционализированными
конфликтами и конструктом «динамический конфликт».
2.5 Ось IV: «Структура»

Поскольку структурные характеристики определяются на основе наблюдаемого поведения и требуют лишь
небольшой теоретической интерпретации, именно ось структуры показала хорошую клиническую практичность,
и лучшую надёжность экспертных оценок (Freyberger et al., 1998; Rudolf, 1996; Rudolf et al., 2000) по сравнению с
другими шкалами. В дополнение к оценкам шести структурных измерений, было доказано, что полезно
использовать двадцать одну структурную характеристику, как это делалось ранее в исследованиях терапии
(Grande et al., 1997) Хайдельбергским фокусным перечнем (Heidelberg Focus List). Возможность для ещё большей
дифференциации структурных характеристик на различных уровнях интеграции была предоставлена
структурным сверочным списком (Rudolf et al., 1998). Он даёт возможность использовать прототипные
утверждения, которые затем приписываются отдельным характеристикам для того, чтобы точно определить
структурный уровень этих характеристик. Исследования психотерапии Хайдельбергской группы ясно показали
широкий разброс структурных уровней у поликлинических и стационарных пациентов, а также выявили природу
связей между структурным уровнем, конфликтами ОПД и паттернами отношений. Исследования также показали,
какие диагнозы (особенно расстройства личности) связаны с этим (Grande et al., 1998b; Grande et al., 2001; Grande
et al., 2002; Rudolf/Grande, 2002; Rudolf et al., 2004a; Rudolf et al., 2002b; Spitzer et al., 2002). Стало очевидно, что
со снижением интеграции структурного уровня значительно чаще выставляются диагнозы серьёзных расстройств
личности (таких как пограничное расстройство личности). Показатели способности иметь отношения (Оси II и IIP
ОПД) также показывают отчетливо негативную тенденцию, включая элементы враждебности, отвержения,
изоляции или агрессии. Соответственно реакции контрпереноса исследователя в равной степени являются
негативными (Oberbraht, 2005).
Многие исследования задаются вопросом согласованности оценки структуры и других одновременно
собираемых данных (валидность согласованности). Эти исследования можно подразделить на те, которые
выбрали внешние (объективно оцениваемые критерии) или внутренние критерии валидности (другие тестовые
процедуры, признанные валидными). К первой группе относится исследование Нитзген и Брюнгера (Nitzgen and
Brünger, 2000). Авторы обследовали 171 пациента мужского пола с длительной историей наркотической
зависимости в первые дни при поступлении в клинику. Эти пациенты продемонстрировали наименьшие
показатели саморегуляции (средняя- 2.2; 2 соответствует «средней», 3 – «низкой» интеграции). Этот результат был
теоретически ожидаем, потому что эта часть структуры включает, среди прочих аспектов, сопротивляемость
аффекту и контроль импульсов. Рейман (Reymann) и его коллеги (2000) подтвердили эти результаты в
исследовании 22 алкоголь-зависимых пациентов мужчин в открытой детоксикационной клинике, которое также
обнаружило структурную слабость саморегуляции (средняя=2.32) и восприятия объекта (средняя=2.44). Первое
исследование обосновало валидность согласованности с диагнозами МКБ-10. Пациенты, которым были
выставлены диагнозы спектра невротических расстройств (средняя = 1.97) оказались более структурированными,
чем пациенты с расстройствами личности (средняя=2.37, р<0.01). В исследовании, изучавшем связи между
симптоматическими диагнозами МКБ-10 и результатами ОПД (Rudolf et al., 1996) не было обнаружено
достоверных зависимостей. Однако это исследование показало, что менее интегрированный уровень структуры
связан с большей длительностью психогенных заболеваний (-0.38, р=0.06), что возможно обусловлено тем
фактом, что эти пациенты в силу своей структуры имеют меньше возможностей саморегуляции. Ко второй группе
изучения валидности, которая избрала критерии внутренней валидности, относится исследование Шойенбурга
(Schauenburg, 2000). Он изучил 49 последовательно запротоколированных случаев пациентов стационарного
психотерапевтического отделения и обнаружил, что безопасная привязанность (диагноз зависимости по Пилконис
(Pilkonis)) (-0.30, p=0.05), чрезмерная потребность в зависимости (-0.29; р=0.08), увеличенная потребность в
автономности (0.32; р=0.03) и антисоциальные характеристики (0.55; р=0.00) связаны со сниженным уровнем
структурной интеграции. Грютеринг и Шойенбург (Grütering and Schauenburg) (2006) использовали ту же группу и
добавили независимых оценщиков, чтобы сравнить уровень интенсивности по шкалам Психодинамического
профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP); Weinryb/Rössel, 1991) с измерениями структурной
оси, и обнаружили ожидаемые корреляции по содержанию: способность саморегуляции была связана не только со
шкалами близости и толерантности фрустрации, но и с (отсутствующим) опытом чувства нужности и
принадлежности. Также была обнаружена корреляция между более высоким уровнем интеграции в восприятии
объекта и коммуникации со способностью переживать близость. В последующем исследовании валидности
структурные оценки, полученные при обследовании группы из 48 пациентов психосоматической клиники,
сравнивались с оценками, проведёнными на основе «Шкал Психологических Способностей» («Scales of
Psychological Capacities» (SPC)) по Валлерштайн (Wallerstein) (Rudolf/Grande, 1999). В отличие от ОПД, SPC
определяет и измеряет уязвимость, связанную со структурой, которая относится к содержанию структурной оси
ОПД, а также поведенческие модели реакции на конфликт или формирования защиты, соответственно, и
обобщает их термином «структурные способности». Интересным следствием этого является то, что
патологические формы поведения, описанные в SPC, коррелируют с измерением структурной оси, только если
действительно были обнаружены ограничения, обусловленные структурой (например, r=0.30; p<0.05 между
шкалой «управляемость» SPC и областью «саморегуляция»). Однако если были описаны ограничения, связанные
с конфликтом, можно найти соответствующие корреляции с определённой интенсивностью конфликта по Оси III
ОПД (например, корреляция r=0.41; p<0.01 между шкалой «нравственность» SPC и конфликтом «подчинение
против контроля»). Опытное тестирование обнаружило в дальнейшем большую, чем случайную связь между в
целом менее интегрированным уровнем структуры, и затруднением выражения эмоционального резонанса (-0.41;
p<0.01), также как и затруднение способности полагаться на других (-0.43; p<0.01). Эти два пункта SPC, в
большей степени, чем другие элементы этого инструмента относятся к межличностным способностям личности
и, таким образом, наиболее близко подходят к теоретическому концепту структурной оси ОПД, которая помещает
в центр способности и уязвимость личности в её отношениях с другими. Прогностическая надежность была
рассмотрена в ранее упоминавшемся исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996). Структурная оценка в начале
стационарного лечения выявила очень надёжный прогноз успеха лечения как для пациентов (0.30), так и для
терапевтов (0.40; p<0.05). Взгляд на индивидуальные структурные области показывает, что способность
устанавливать привязанность особенно важна для прогноза (пациент 0.42, терапевт 0.46; p<0.01). Очевидно,
способность постоянно окружать других позитивным аффектом является хорошим гарантом успешности
межличностных терапевтических усилий.
Шнайдер (Schneider) и его коллеги (2002) показали, что структурный уровень отличается в зависимости от
того, было ли рекомендовано пациенту амбулаторное или стационарное психотерапевтическое или
психиатрическое лечение. Шульц (Schulz, 2000) обнаружил в экспериментальной группе из 8 пациентов, что те из
них, у кого был выше уровень структурной интеграции, показывали заметно более богатую выразительность
мимики. При обследовании 30 пациентов, находившихся на стационарном психотерапевтическом лечении, было
доказано что пациенты, имеющие более высокий уровень структурной интеграции, способны больше и вероятнее
получить пользу от терапии (Strauβ et al., 1997).
В подтверждение надёжности конструкта, факторный анализ другого (неопубликованного) Хайдельбергского
исследования обнаружил, что пункты одного из основных факторов имеют высокие значения. Значительная
внутренняя согласованность 0.87 для структурного измерения и 0.96 для структурного фокуса также указывает в
том же направлении. Эти результаты также показывают, что «структура» является, по сути, одномерным
конструктом, и что различные частичные функции структуры действуют взаимосвязано. Как в теоретическом, так
и в клиническом понимании, структурный статус или конституция представляет постоянную и стабильную
характеристику личности; таким образом, тот факт, что в сравнении до и после 12-недельной психотерапии в
стационаре структурные измерения (согласованность до и после 84.4 % при общей оценке структуры) были
стабильны во времени (Grande et al., 2000), является свидетельством валидности конструкта структурной оси.
Обобщая и оценивая полученный до настоящего времени опыт, видится, что структурная ось ОПД хорошо
организована для описания психодинамически концептуализированной структуры личности.
2.6 Заключение
Первый опыт работы с нашим инструментом классификации показывает, что сконструированные нами оси
полезны для клинической практики и могут быть надёжно оценены.
На основе эмпирических открытий и опыта, полученного в клинической работе с ОПД и знаниями,
полученными на семинарах по обучению ОПД, была сформирована инициатива фундаментально модифицировать
и расширить ОПД в ОПД-2. ОПД должна будет постоянно адаптироваться, на основе результатов исследований и
в соответствии с практическими потребностями клинической работы. Эта необходимость вступает в конфликт с
нашими усилиями, направленными на создание инструмента, предоставляющего некоторую надёжность и
постоянство на протяжении времени. Но надеемся, что, мы способны разрешить эту проблему
творческим и дружественным по отношению к тем, кто будет ее использовать, способом.
3 Операционализация Осей согласно ОПД-2
3.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению
3.1.1 Введение
Для того чтобы определить показания к терапии (независимо от того, показано ли соматическое лечение
пациенту с органическим заболеванием или же мы скорее хотим достичь ясности относительно различия
психотерапевтических показаний) важно учитывать каким образом заболевание воспринимается и
перерабатывается. Каждый метод лечения в большей или меньшей степени опирается на требования к
эмоциональной и когнитивной готовности пациента к сотрудничеству и к тому насколько он способен переносить
сопровождающие этот процесс стрессы. Для прояснения показаний к психотерапии важно, например, брать в
расчет субъективные страдания пациента, чтобы определить, способен ли он понять психодинамическую
взаимосвязь между болезнью и индивидуальным окружением, может ли пациент быть замотивирован на принятие
на себя обязательств в рамках запланированной модальности психотерапии, и есть ли у него доступ к
необходимым личностным и социальным ресурсам. В психиатрической же службе чаще затрагиваются темы
более общие по своей природе. Во-первых, мы должны определить, до какой степени пациенту показана
всесторонняя психосоматически-психотерапевтическая диагностика. Также, для специалиста важны в качестве
критериев психосоматико-психотерапевтической оценки, аспекты опыта переживания пациентом болезни и его
установок на лечение. Только когда это будет лучше прояснено в диагнозе, мы сможем ответить на вопрос, какой
дифференциальный диагноз наиболее соответствует и необходим.
Когда решается вопрос о показаниях к психотерапии, с психодинамической точки зрения, кроме наличия
болезни и специфических симптомов, важны соответствующие основные условия, которые могут быть причиной
заболевания или влиять на его течение. В психодинамической теории, именно эти аспекты личностной структуры,
также как и типичные бессознательным конфликтные темы, мотивы и паттерны отношений, становятся причиной.
В дополнение к этому ОПД ввела концепт конфликтных стрессов внешней жизни, который является
этиологическим конструктом, и видит причину заболевания не в состояниях приобретаемых в течение жизни, а в
имеющейся стрессогенной психологической конфигурации.
Однако, психотерапевтический метод, показанный в каждом конкретном случае, не может быть выведен
исключительно из набора специфических и случайных обстоятельств, а, как правило, формируется ожиданиями
пациента и его готовностью к терапии. Чаще мы обнаруживаем связь между личностными характеристиками,
способом переживания болезни и мотивацией пациента к терапии; характерные способы переживания болезни и
мотивации к терапии могут быть проявлением специфических структурных особенностей, или характерных
конфликтных паттернов переживаний или действий (Schneider, 2002).
В клинической практике назначения показаний к терапии, успешное решение этой задачи становится
возможным благодаря серии последовательных шагов. Прежде всего, мы должны задаться вопросом, какой вид
терапии нужен пациенту исходя из имеющейся болезни или набора проблем, а также психологических
переменных, на почве которых они произрастают. Следующим шагом, является исследование того какой тип
установок к лечению и мотивации к переменам демонстрирует пациент. Процедура определения показаний
должна принимать во внимание, как ресурсы или препятствия, которые могут иметь отношение к терапии, так и
определенную мотивацию пациента к терапии, и приводить их в соответствие с общими показанными
методическими процедурами. Это значит, что для пациента, для которого терапией выбора является конфликт –
центрированная, ориентированная на понимание терапия, в соответствии с условиями, существовавшими в начале
душевного заболевания и их особенностями, должно быть определено:
a) насколько пациент в настоящее время обладает необходимыми ресурсами в отношении непременных
условий связанных с этим терапевтическим подходом, такими как уровень саморефлексии или уровень
эмоционального стресса, который может быть вынесен пациентом, и
b) как сильно он мотивирован к сотрудничеству в рамках этого рискованного психотерапевтического
предприятия. В ситуации, когда существуют внутренние и внешние препятствия или ограничения для
участия пациента в определенном виде терапевтического процесса, может быть выбран другой
терапевтический подход (например, эмоционально-поддерживающий или активно-структурированный),
или психотерапевт может работать с пациентом в рамках первой фазы терапии, чтобы создать
аффективные и когнитивные предпосылки (включая мотивацию к терапии) для конфликт-центрированной
На этом фоне операционализация того, как пациент переносит болезнь и предпосылок к лечению становятся
необходимой, для того чтобы начать процесс установления диагноза и принятия дифференциального решения
относительно того, какая модальность показана данному пациенту. Терминологически мы предпочитаем говорить
об «опыте болезни», в противоположность «болезненному поведению», который как термин был введен нами
ранее, так как по нашему мнению, это лучше подчеркивает важность эмоциональных и аффективных процессов.
Вопрос о сотрудничестве пациента в ходе лечения был прояснен исследованиями по соблюдению пациентами
условий лечения (Basler, 1990; Beckler at al., 1982). Что касается процесса преодоления болезни, главные
теоретические и эмпирические исследования этого вопроса, проводились с 1960-х годов на фоне изучения стресса
под названиями «копинг» (совладание) и «управление болезнью». Было обнаружено много важных находок для
наших осей. Однако, по нашему мнению, другие значимые аспекты игнорировались до настоящего времени, по
причине сложности модели.
Ранние копинг-модели могли быть охарактеризованы в соответствии с «центрированными на стимуле или на
реакции» концепциями. Стимул-центрированные модели стресса воспринимают одиночные или всеобъемлющие
стимульные условия как стресс и исходят из предположения, что эти условия вызывают стресс большей частью
независимо от личности. Для психосоматической медицины исследования «событий жизни», как модель стресса
ориентированная на стимул, была главной по значимости в течение длительного времени. Классические
«центрированные на реакции» концепции понимали под стрессом неспецифическое состояние активации
организма, которые развивались посредством гуморальных и психологических реакций (Selye, 1974). Копинг-
модели подчеркивают индивидуальные аспекты проработки событий и в особенности изучение их значения
(например, желательного или нежелательного), которое придано событию нарушенной личностью (Troits, 1983).
Наиболее тщательно разработанную копинг-модель представил Лазарус в транзакционном подходе (Lazarus,
1966; Lazarus/Folkman, 1984), где процесс рассматривается как двухсторонние взаимоотношения между
средовыми и личностными переменными. Это касается когнитивной оценки процесса, как центрального
механизма в адаптации индивида к стрессогенным личносто-средовым взаимоотношениям (например, к болезни).
Эти процессы имеют отношение и к субъективному благополучию индивида и к копинг-механизмам, которыми он
владеет. Согласно Лазарусу, неважно, на чем будет сфокусирован анализ копинг-поведения, на условиях ситуации
или же на индивидуальных копинг-механизмах, так как они оба постоянно меняются из-за их непрерывного
взаимного влияния друг на друга. По Лазарусу «устойчивые характеристики» личности - это те, которые
постоянны на протяжении длительного времени и играют неспецифическую роль в копинг-поведении, по
сравнению со скорее ситуационно-обусловленными «состояниями».
Концепция копинга является довольно запутаной и вводит в заблуждение тем, как она используется. С одной
стороны, в более биологическом смысле, это успешный процесс адаптации (e.g., Levine, 1983), с другой стороны,
широкий спектр паттернов реагирования, которые мобилизуются для того, чтобы справиться с ситуацией
(Lazarus/Folkman, 1984). И то, и другое может быть более или менее адаптивным. Таким образом, мы
обнаруживаем расходящиеся взгляды на то, насколько близки отношения между копингом и эффективностью
самоуправления. Естественно, трудно установить критерии для оценки адаптивности и успешности копинг-
поведения. Что касается диапазона копинг-реакций и их схематизации, то разные авторы на этот счет очень
сильно расходятся (cf. Billing/Moos, 1981; Carver et al., 1989; Lazarus/Folkman, 1984). На основе имеющегося
сейчас скорее ограничения знаний о копинг процессах, Steptoe (1991), например, рекомендует расширить
измерения для систематизации и отделяет проблемно-сфокусированные копинг-реакции от эмоционально-
сфокусированных копинг-механизмов. Оба вида копинг активности, имеют значение, как на поведенческом, так и
на когнитивном уровне. Его подход, так же как и ранее Лазаруса, сфокусирован не только на явном внешнем
поведении, но также на интрапсихических процессах, которые частично взяты из психоаналитической концепции
защиты. Существуют также различия в оценке функциональности этих адаптивных механизмов. Хаан (Haan,
1972) рассматривал аффективную часть работы пациента с болезнью, как целенаправленную, гибкую и
реалистически-ориентированную адаптацию, считая ее следствием копинг-процессов, тогда как ригидную,
искажающую аффект и реальность адаптацию, считал следствием механизмов защиты.
Вэлиант (Valliant, 1971) использует концепцию зрелости психологических защит и выделяет разные процессы
адаптации в терминах степени их зрелости и соответственно их адаптационной ценности в разрешении
конфликтов.
Так или иначе, исследователи копинг стратегий много позаимстовали у психоаналитической теории защиты.
По сравнению с ними, психоаналитики сделали только несколько ссылок на концепцию «копинга» и
самоуправления.
До тех пор, пока защита видится не только как дисфункциональный патологический процесс, но также и как
работа Эго, которая поддерживает адаптацию (смотри например, Steffens/Kachele, 1988), сопоставление защиты и
копинга, как это делает Haan, не видится обоснованным. Оба термина, и защита и копинг, могут быть понимаемы
как отдельные функции Эго, которые разворачиваются и интергируются в отдельную личность. Тогда защита
могла бы в первую очередь рассматриваться как регулятор интрапсихических процессов (переработка аффектов),
в то время как копинг, стоило рассматривать больше, как касающийся адаптационных задач по решению проблем,
связанных с ежедневной жизнью, в особенности контролем над болезнью (Steffens/Kachele, 1988). Адекватная
защита против угрожающих аффектов или опыта, которые угрожают целостности Я, является, таким образом,
непременным условием для способности личности конструктивно справляться с требованиями относящимся к
болезни (копинг, проработка).
Даже стремясь привести конструкты копинга и защиты к единому знаменателю, мы все еще далеки от
понимания проблемы теоретически и эмпирически. Остается множество вопросов требующих прояснения и не
поддающиеся простым общим ответам. Они могут касаться следующего (см. также Ruger et al., Schussler, 1993):
 вид взаимодействия между эмоциональными, когнитивными и поведенческими факторами в поведении
по отношению к болезни;
 в какой степени аспекты личности, которые стабильны во времени
(характеристики), и более ситуационные моменты (состояния) вовлечены в
поведение связанное с болезнью;
 отношения между скорее общими формами копинг и специфическими способами поведения в болезни;
 проблема того, насколько отдельные формы заболеваний (например, хронические физические болезни
или психические расстройства), имеют собственные характерные формы поведения, направленные на то,
чтобы справиться с болезнью;
 вопрос о том, на что в целом больше обращать внимание в отношении болезни, на совокупность
симптомов и нарушений и/или на аспекты связанные с угрозой целостности личности.
В соответствии с теоретическим и эмпирическим характером исследований, ОПД не старается

операционализировать копинг-поведение или поведение по отношению к болезни во всеобъемлющем смысле. Мы
ограничиваем наш подход вопросами о том, как болезнь переживается и каковы непременные условия для
лечения, имеющие непосредственную важность для показаний более глубокой психосоматически-
психотерапевтической диагностики (базовый модуль) и/или в случае, когда психотерапия показана, решением
вопросов о дифференциальных показаниях какой-то специфической модальности психотерапии
(психотерапевтический модуль). В разделе судебной психиатрии показания к терапии определяются
дополнительными специфическими факторами, которые собраны в отдельный модуль (см. 4.1 и 13.1).
3.1.2 Опыт заболевания и предпосылки к лечению
Концептуализируя эту ось, мы начали с предположения, что опыт переживания заболевания и предпосылки к
лечению могут быть производными от специфических характеристик и личности, социальных условий, факторов
психосоциального окружения с одной стороны, и факторов отношений врач-пациент с другой.
Ось I описывает фактический опыт переживания болезни и те аспекты совладания, которые значимы для
изменения и соответствующих показаний.
Мы понимаем опыт болезни как часть более обширного термина переработки и совладания с болезнью,
которые с одной стороны влияют на способности индивида справляться с болезнью, и с другой стороны, как
модель процесса, сами оказываются под влиянием копинг механизмов пациента. Опыт заболевания включает в
себя эмоциональные, когнитивные и поведенческие процессы, на которые среди прочего оказывают влияние
следующие факторы: происхождение и тяжесть имеющегося заболевания, социальное окружение, отношения
врач-пациент, личностные характеристики и мотивация к лечению.
Все эти факторы сложным образом взаимодействуют между собой. Они варьируются как внутри одного
индивида, так и между разными людьми. Далее мы коротко характеризуем эти индивидуальные аспекты и
описываем их возможное взаимодействие.
3.1.2.1 Природа и тяжесть имеющегося заболевания
Заболевание (здесь имеется в виду не классическая болезнь, а скорее процесс «быть больным» в рамках
показателей медицинской системы) может, как правило, влиять на переживание болезни разными способами:
 посредством физических или психических симптомов и нарушений, связанных с острым или хроническим
заболеванием;
 посредством диагноза как такового; медицинские диагнозы, как правило, несут разнообразные значения,
которые могут лежать, например, вдоль измерения «витальной угрозы» (высокая угроза, например, в
случае заболевания раком) или измерения «стигматизация» (социальная дискриминация или изоляция).
Болезни вроде СПИДа в настоящее время несут высокий риск стигматизации, практически как
психические заболевания.
 посредством различных процедур, которые требуются при лечении. Терапевтические мероприятия могут
быть причиной значительных физических или психических затруднений (например, когда имеется
трансплантированный орган, или когда накапливается побочные эффекты, такие как отсроченные
дискинезии после приема нейролептиков);
 посредством всех вышеперечисленных факторов, которые могут вносить вклад в возникновение
множества нарушений в социальной адаптации индивида (потеря работы, социальная изоляция и многое
другое).
Таким образом, различные аспекты заболевания могут действовать одновременно или один за другим как
«стрессоры» или «угрозы», посредством которых, степень физических, психических или социальных стрессов
может изменяться в различные моменты времени в течение всей болезни, таким образом, дальше оказывая
влияние на переживания пациентом его болезни. Исходя из этого, можно сказать, что нет линейной связи между
тяжестью заболевания, его переживанием как угрозы и субъективными страданиями пациента. Проявление одних
только симптомов, в общем, не является достаточной причиной для обращения за медицинской помощью. Другие
факторы также должны включаться, хотя многими из них часто пренебрегают.
3.1.2.2 Роль социального контекста – отношения врач - пациент
Социальная точка зрения на совокупность экономических, социальных и нормативных требований влияет на
все процессы социализации и, как следствие, психологические условия индивидуального развития. Таким
образом, она играет ключевую роль в формировании характеристик индивида обретаемых в процессе его
социализации.
Особенно важными в опыте переживания болезни являются материальные и институциональные условия в
системе здравоохранения, научная ориентация и стандарты в секторе заботы о здоровье (медицина, психология, и
так далее), а также соответствующие представления и ориентации относительно здоровья и болезни. На этом
фоне важны не только концепции развития болезни и лечения, но и характерные стигматизации и предрассудки,
которые могут оказывать эффект на стиль совладания, касающийся здоровья, болезней и лечения. Будет ли
болезненное поведение осуждено или оценено как девиантное, зависит от многих моментов в поведении
медицинских работников и институционального стиля мышления, а также зависит от обстоятельств и социо-
политических факторов. В дополнение к эффекту, создаваемому установленной системой здравоохранения, на
индивидуальные концепции заболевания и лечения и на то, как человек переживает болезнь и справляется с ней
на индивидуальном уровне, также оказывают влияние парамедицинские, околонаучные концепции и
поведенческие паттерны. Они влияют, например, на общий уровень внимания к определенным симптомам,
специфическим концепциям болезни или медицинским процедурам.
Особенности нашей медицинской службы, системы здравоохранения и соматического лечения, в том виде, в
котором они существуют в настоящее время, оказывают влияние через отношения врач-пациент непосредственно
на пациента и на его опыт переживания и поведение по отношению к болезни. Здесь система здравоохранения с
ее общей ориентацией на органическую модель болезни, предписывает пациенту пассивно-воспринимающую
роль в процессе диагностики и лечения. Пациенту предлагается технически нейтральное отношение, которое
поощряет его думать в соматическом ключе, но игнорирует его индивидуальный эмоциональный вклад в
происхождение и поддержание его жалоб. Таким образом, его собственный индивидуальный опыт крайне редко
берется в расчет. В большей части случаев отношения врач-пациент служат тому, чтобы поддерживать нормальное
физическое состояние, таким образом, вызывая у пациентов, которые предпочитают такую концепцию болезни,
тенденции к соматизации (Franz/Bautz,1990). Мы придерживаемся мнения, что такой тип отношений врач-
пациент, в общем, поощряет соматизацию и ведет к развитию хронического нездоровья, в смысле, ятрогенных
нарушений. Чему пациент учится в этой перспективе, так это тому, что он может гарантировать себе внимание
доктора только путем предъявления ему все более тяжелых жалоб и симптомов. В этом понимании, использование
системы здравоохранения в меньшей степени является следствием физических жалоб; скорее формирование и
выражение телесных симптомов является следствием опыта полученного в процессе диагностики и лечения
(напр., ятрогенная соматизация, Simon, 1991). Возрастание частоты соматоформных расстройств в определенных
популяциях становится следствием особенностей организации системы здравоохранения, факт едва известный
среди врачей. Психоанализ придавал особенное значение специфической динамике в отношениях врач-пациент в
этой области (Beckman, 1984). Одним из результатов этого, является признание того, насколько значительно могут
быть неуспешны терапевтические усилия, если не уделять внимания эмоционально обусловленным отношениям
между врачом и пациентом (переносно-контрпереносные противоречия). Пациент, который хочет использовать
данную терапию, должен рассматриваться с точки зрения его предшествующего опыта лечения.
3.1.2.3 Личностные черты
С точки зрения психодинамической теории, опыт переживания и поведение в отношении болезни
рассматриваются, как следствие характерных личностных особенностей на уровне эмоциональных, когнитивных,
а также поведенческих ресурсов или их ограничений.
Особенное значение в этом контексте имеет структура личности. Она включает измерения, описываемые осью
Структура. Среди них выраженные в цифрах процессы самовосприятия, толерантности к стрессу или репертуар
индивидуальных Эго-функций, которые включают, например, тип защитного механизма, толерантность к
фрустрации или тревоге (способности к саморегуляции), тестирование реальности и способности к построению
отношений. Эти функции оказывают влияние на аффективную и когнитивную гибкость или жесткость пациента.
Убеждения и предрассудки относительно здоровья очень тесно связаны с этими факторами.
Аспекты собственного образа пациента или то, как он управляет этими представлениями в условиях болезни,
играют в значительной степени важную роль. Очень значимо в этом контексте, способен ли пациент
поддерживать или соответственно модифицировать образ собственного Я, несмотря на болезнь. Личностные
характеристики и конфигурации интрапсихических конфликтов являются факторами влияния, которые согласно
психодинамическому взгляду, оказывают влияние на проявление болезни, а в дальнейшем на то, как человек
переживает болезнь и справляется с ней.
Мы не будем здесь детально рассматривать гипотезы о возможных индивидуальных, мотивационных или
структурных условиях, лежащих в основе способа переживать и справляться с болезнью. На этих тематических
предметах больше сфокусированы другие оси и, соответственно рассматриваются в главе об интеграции (3.6).
В принципе, тип личности в значительной степени предоставляет структуру для эмоциональных, когнитивных
и поведенческих предпосылок организации опыта поведения относительно болезни. Это приложимо ко всем трем
типам болезней: психическим, психосоматическим и органическим. Для этих процессов соответствующие
личностные характеристики, являются обычно переменными особенностей личности (переменные личностных
черт); в то же время, характеристики личности предлагают рамки для определения того, насколько ситуационные
факторы (переменные состояний) могут влиять на способ переживания болезни и стратегии ее преодоления.
В дальнейшем характеристики связанные с болезнью и лечением, которые составляют Ось I, будут объяснены
и, как правило, будут тесно связаны с соответствующими личностными характеристиками.
3.1.2.4 Релевантные теоретические конструкты Оси I

Субъективное страдание
Исторически, Фрейд видел субъективные страдания как необходимое условие для готовности пациента начать
терапию. Позже он утверждал, что «первичный мотив, движущий терапию - это страдания пациента и,
происходящее от них, желание быть излеченным» (Freud, 1925 (1923)), и также относил это желание к
необходимым условиям для терапевтической мотивации в течение всего курса терапии. Хайгл (Heigl, 1977)
приписывал важную прогностическую функцию субъективным страданиям. В этих обстоятельствах специалист
должен был проверить «страдает ли пациент от действительного нарушение или симптома или от
нереалистического, чисто субъективного, значения его симптома. В последнем случае, мы имеем дело с более
тяжелым неврозом» (Heigl, 1977, p.40; tr.E.R.). Здесь к количественному определению субъективных страданий
(насколько сильны субъективные страдания пациента?) добавлена качественная перспектива (тип субъективных
страданий), где выясняется, от чего первично страдает пациент.
Эта дифференциация имеет особое отношение к вопросу о показаниях к терапии или о терапевтическом
прогнозе, так как субъективные страдания, являются основанием для того чтобы сделать вывод о том, ожидания
каких перемен пациент привнес в терапию. С психоаналитически традиционной выигрышной позиции Heigl
(1977) спрашивает, намерен ли пациент изменить свою личность или же скорее, основываясь на своих
невротически нереалистичных субъективных страданиях, только хочет изменить симптомы. Heigl иллюстрирует
этот момент примерами, а именно, что на фоне нарциссической личности и соответственно ее высокой
уязвимости, незначительный симптом может порождать высокую степень страданий, но без желания пациента
изменить свою личность.
Мы не разделяем этой «оценочной» перспективы, которая происходит из психоаналитической концепции
заболевания и личности, но относим разделение субъективных страданий на субъективное и объективное
измерение к важным моментам в отношении планирования терапии. Определенная «количественная» степень
субъективных страданий, несомненно, является значимым условием даже для того, чтобы пациент мог искать
помощи и перемен. Таким образом, то, что пациент хочет изменить, более вероятно имеет отношение к тому, от
чего он страдает.
В процессе планирования терапии мы, как правило, будем отталкиваться от субъективных страданий пациента
и вместе с ним должны будем искать общий подход к переменам. Тем самым, мы будем, как правило, также
стремиться к минимизации страданий пациента. Дело в том, что в процессе терапии содержание субъективных
страданий пациента и соответственно содержание терапевтических целей может меняться в зависимости от
процессов развития происходящих в пациенте.
Концепция заболевания
Фундаментальные исследования обобщенных моделей было представлено в 1980-х (Bishop, 1987;
Millstein/Irvin, 1987; Rutter/Calnan, 1987). Они содержали множество исследований о приписываемых причинах,
объяснительных моделях или идеях людей о причинах психических болезней (Brewin/Furnham, 1986;
Furnman,1986; Rippere,1981).
Furnham и Wardley (1990) обнаружили тесную связь между мотивацией на терапию, отношением к ней,
убеждениями относительно ее оснований и эффективности, и реальным ходом психотерапии. Исследования
обобщенных концепций и представлений, касающихся эффективности и действительного хода психотерапии, по
мнению авторов, тесно зависят от обобщенных теорий о причинах психических расстройств. Когда пациент
решается на психотерапевтическое лечение или участвует в нем, его ожидания формируют основные
детерминанты полезности психотерапии.
Несовместимые объяснительные модели заболевания, имеющиеся у пациента и терапевта, ведут к
невыраженным и незаметным во взаимодействиях процессам, которые вносят свой вклад и ведут к снижению
принятия терапии. Если человек попадает к терапевту для решение вопроса о показаниях к терапии, то врачу, в
этой связи, важно использовать идею о концепциях болезни, имеющихся у пациента.
В 80-х в области в психоанализа имело место постепенное принятие или интеграция концепций когнитивной
психологии, касающихся поведения связанного с болезнью и использования медицинских служб. Rosin (1981),
Streeck и коллеги (1986), например, указывали на важность объяснительной модели болезни в терминах ожиданий
от терапии, субъективных представлений о потребности в терапии, выборе целей и терапевтических процедур
психотерапевтического лечения, а также понимания пациентом его роли. Согласно Rosin, соответствующая
объяснительная модель делает возможным понимание пациентом его расстройства и позволяет установить связь
между симптомами и этиологическими моментами. Субъективная теория пациента о болезни представляет
существенные концепции, которые влияют на использование психотерапевтической помощи. Becker (1984)
выделил предсознательные или бессознательные теории болезни и указал на важность чувствительности и
готовности врачей к восприятию бессознательно-магических теорий болезни. Это, по мнению автора, является
обязательным условием для сближения теорий болезни врача и пациента, так как это сближение повышает
принятие пациентом лечения. Becker видит в субъективном восприятии и отношении пациента к его болезни и
здоровью наиболее важные факторы, влияющие на поведение связанное со здоровьем и лечением.
Ahrens (1982) изучал модели в разных группах пациентов. В группе психосоматически или соматически
больных он обнаружил объяснительную модель, которая была больше стресс-ориентированна и направлена на
внешние или соматические факторы. Невротические пациенты, в свою очередь, были склонны демонстрировать
внутренний локус контроля и объяснительную модель, которая больше была ориентирована на внутренние
факторы. Соответственно, невротические пациенты отличались по своим ожиданиям от терапии (они ожидали
предложения поддержки касающейся их личности, критического отношения в течение консультации) от
психосоматически больных пациентов (которые ожидали предложения соматического лечения основанного на
медикаментах и демонстрировали дальнейшее промедление в обращении за консультацией и крайне редко меняли
врача).
С определенной осторожностью можно сказать, что концепция болезни, которая ориентирована на
психологические или социальные факторы (факторы взаимодействия), корреллирует с позитивными ожиданиями
от психотерапии и готовностью использовать психотерапевтическую помощь. Вот почему охват всех
сложившихся в сознании пациента объяснительных моделей болезни является таким важным для показаний к
психотерапевтическому лечению и его прогнозу.
Личные ресурсы
Ресурсами личности являются все те характеристики личности и производные от них способности, которые
помогают пациенту конструктивно и адаптивно справиться с его болезнью, симптомами, проблемами и их
последствиями. Здесь имеется в виду, что в условиях преодоления болезни, нужно делать различие между
личностными характеристиками коренящимися в Эго-структуре и их проявлениями. Связанными со здоровьем
характеристиками, коренящимися в структуре личности, как видится с психодинамической точки зрения, в
основном являются: автономная регуляция самоценности, переживание объектной устойчивости, гибкий контроль
над импульсами, толерантность к фрустрации и конфликтам, и аффективная дифференциация.
Эти личностные характеристики дифференцированно оцениваются на Оси IV – структура. В контексте
личностных ресурсов, которые здесь очерчены, мы заинтересованы только переводе связанных с поведением
личностных характеристик, так как они были сформулированы, например, в концепции психологического
здоровья (Schwarzer, 1996). Среди них: опыт и эффективность Я, активный и здоровый образ жизни, способность
радоваться, адаптивные отношения, способность принадлежать другому, способность дистанцироваться от себя,
способность расслабляться, оптимистическое отношение к жизни, способность выносить страдания, социо-
коммуникативные и эмоциональные способности.
Психологическая расположенность
Психологическая расположенность здесь понимается как открытость человека к психологическим
размышлениям о причинах и значениях существующих физических, психических и поведенческих проблем.
Психологическая расположенность, как доступный ресурс пациента при психогенных расстройствах, в основном
касается его способностей и склонности к принятию психореактивного происхождения его жалоб.
Осмысленность своих собственных мыслей, чувств и бессознательных или привычных паттернов реагирования,
обработка и отношение к процессу заболевания, являются, по меньшей мере, принципиально признаваемыми
(индивидуальный аспект), пациент способен и склонен обсуждать это с психодинамически ориентированным
терапевтом и готов работать с интерпретациями (межличностный аспект).
Психологическая расположенность может быть описана в терминах способностей к психологическим
инсайтам, интроспекции или самопониманию. Силвер (Silver, 1983) описал психологическую расположенность
как «стремление пациента к исследованию возможных значений или причин его внутреннего или внешнего
опыта, а также способность пациента ориентироваться на внутрипсихические факторы больше, чем факторы
внешней среды... (и) потенциально концептуализировать отношения между мыслями, чувствами и действиями»
(Silver, 1983, p. 516)». Конструкт был эмпирически операционализирован и измерен с помощью
валидизированного метода. основанного на оценке видеозаписей (ПОПР или Процедура Оценки Психологической
Расположенности) предложенной McCallum и Piper (1997).
В психодинамической и глубинно-психологической литературе и исследованиях, степень психологической
расположенности пациента рассматривается в качестве предопределяющей успешность терапии (McCallum et all,
2003). Таким образом, психологическая расположенность является главным критерием в показаниях к
психодинамически ориентированному лечению, так как пациент, по меньшей мере, должен быть способен
воспользоваться техниками психодинамической терапии, которые направлены на рождение значительных
инсайтов, для того, чтобы вынести пользу из психотерапии. Техники и процедуры психодинамической
психотерапии нацелены на то, чтобы передавать пациенту инсайты относительно того, как его проблемы связаны
с интрапсихическими конфликтами между желаниями, тревогами и защитным/преодолевающим поведением,
таким образом, что пациент может выработать новые способы поведения, основанные на более полном образе Я.
Этот процесс происходит в ряду других, посредством интерпретации текущих жалоб или способов поведения
вне и внутри терапевтических отношений на фоне бессознательных биографически глубоко укоренившихся
паттернов восприятия, переработки и поведения. Таким образом, базовая способность и стремление пациента
связывать текущие проблемы, мысли, чувства и поведение со старыми паттернами, является важным условием
для успешного психодинамического лечения. Пациент должен быть способен делать это при помощи терапевта,
чья задача давать объясняющие подсказки (интерпретации), которые затем рождают соответствующие
взаимосвязи (Appelbaum, 1973).
В этом контексте модель болезни пациента тоже может быть важна, так как влияет на процесс взаимного
подстраивания пристройки пациента и терапевта, в отношении более или менее открытого способа, которым
пациент может отвечать на интерпретации. Психологическая объяснительная модель, которая касается
взаимодействия, на деле больше корреллирует с позитивными ожиданиями от терапии, и с готовностью извлечь
пользу из психотерапевтической помощи, также как наличие относительно зрелых Эго-функций, таких как
способность к саморефлексии и интроспекции. Вот почему для оценки психологической расположенности,
имеющееся представление о болезни для части пациентов (дорациональные, ригидные, магически-
ориентированные, и так далее) могут быть также очень важными.
Когда операционально определялся конструкт, пункты были рассортированы таким образом, чтобы взять в
расчет, с одной стороны, индивидуальные характеристики пациента (заинтересованность в достижении инсайтов,
модель болезни), а с другой стороны, межличностные аспекты (работа с интерпретациями).
Психосоциальная поддержка
Мы рассматриваем психосоциальную поддержку как интеракционную переменную, в которой не только
аспекты личности, но также средовые факторы (семья, друзья и знакомые, профессиональные помогающие
специалисты) взаимодействуют и влияют друг на друга.
В соответствии с когнитивно-транзакционной концепцией стресса, социальная поддержка может
рассматриваться, как ресурс. Социальные и личностные ресурсы являются защитными факторами, которые как
ресурс социального окружения должны сравниваться со стрессовыми требованиями, и которые сами по себе
являются обоснованным конструктами (Lazarus, 1991, 1993). Их функция заключается в том, чтобы моделировать
копинг-процессы, то есть облегчать или ускорять их. В контексте Оси I, мы смотрим на болезнь/расстройство с
точки зрения стресса, иначе говоря, ось показывает, как социальная поддержка может становиться важной в
преодолении болезни/расстройства. Социальные ресурсы могут оказывать влияние на опыт переживания стрессов
двумя способами: первое, в оценке угрозы предъявляемой болезнью или расстройством (ситуационные
требования), и второе, напрямую влияя на копинг-процессы.
Когда мы говорим о социальной поддержке, мы должны терминологически различать структурный и
функциональный аспект. Структурные аспекты это те, которые рассматриваются в контексте социальной
интеграции. Они включают в себя количество (число людей доступных для общения, частота контактов), и
аспекты структуры (глубину и длительность контактов, качество людей доступных для общения), и социальные
сообщества, частью которых является человек, или которые ему доступны. На другом конце спектра социальной
поддержки мы обнаруживаем социальную изоляцию.
Социальная интеграция является важным условием для социальной поддержки и содержит потенциал, как для
позитивных, так и для негативных, взаимодействий. Этот количественно-структурный аспект социальной
поддержки в смысле социальной сети или помощи, сам по себе обеспечивает ограниченную ценность в
исследовании здоровья (Leppin/Schwarzer, 1997).
Для сравнения, качественный функциональный аспект социальной поддержки обозначает взаимодействия,
призванные изменить болезненную проблему того, кто ищет помощи или делают страдания выносимыми
посредством обращения за помощью (Schwarzer, 1996).
Социальные взаимодействия могут иметь множество содержаний. Предоставленная поддержка может быть
эмоциональной, инструментальной, или информационной (например, присутствие или утешение по сравнению с
выполнением рутинной работы, или покупка продуктов по сравнению с предоставлением информации или
советов). Существует эмпирическое доказательство низкой корреляции между показателями структурной сети и
показателями функциональной поддержки (Pierce et al., 1996). Важное различие было сделано между восприятием
и получением поддержки. В одном случае, мы имеем дело с когнитивным аспектом, другими словами,
убежденностью относительно доступности сети социальных связей. В другом, мы касаемся поведенческого
аспекта, иначе говоря, частоты и качества предоставляемой поддержки. Эти аспекты могут быть
операционализованы с разных точек зрения, с субъективной/ретроспективной и с точки зрения наблюдателя.
Точки зрения оказывающего помощь, принимающего ее, и наблюдателя совпадают лишь в ограниченной степени
(Leppin/Schwarzer, 1997), в силу чего, когнитивно воспринятый уровень принимающего помощь был наиболее
исследован. Особенная важность придавалась этой точке зрения из-за возросшего интереса к влиянию социальной
поддержки на близкие отношения и социальное принятие (Stroebe/Stroebe, 1995). Этот аспект также указывает на
то, что социальная поддержка не пассивна, а является активным процессом взаимодействия.
Стоит подчеркнуть, что социальная интеграция должна рассматриваться, как дистальная переменная, которая
может, как показали эпидемиологические исследования, снизить рискованное поведение посредством, с одной
стороны, чувства наслаждения социальной сетью и принадлежностью, а с другой стороны, посредством
оказываемого над ним социального контроля.
Напротив, воспринимаемая социальная поддержка находится ближе к пережитым стрессам или перенесенным
заболеваниям и действует как проксимальная переменная непосредственно на протекающие процессы. Это,
вероятно, происходит посредством оказания влияния на аффективность и психическое благополучие пациента,
которые в свою очередь могут усиливать позитивное поведение, связанное со здоровьем и благоприятно влияет на
нейроэндокринные процессы. Воспринятая социальная поддержка находится под влиянием типов отношений, а
также индивидуальных стилей привязанностей, и как следствие может иметь отношение к личностным
характеристикам.
С точки зрения пригодности пациента к психотерапии и поглощения сопутствующих стрессов, по нашему
мнению, менее важно, доступна ли потенциально социальная сеть, но более важно, воспринимает ли пациент
ограниченно под воздействием текущих условий из-за заболевания/расстройства, существование социальной
сети, и чувствует ли пациент себя способным мобилизовать эту социальную сеть для себя, когда это необходимо.
Вот почему мы заинтересованы в интегративном состоянии перспектив пациента в этом отношении. Наибольший
интерес представляет то, насколько пациент имеет внутреннюю репрезентацию социальной сети и насколько он
имеет доступ к этим социальным ресурсам.
Вторичная выгода от болезни

Традиционно психоанализ различает «первичную» и «вторичную» выгоду от болезни. С точки зрения
психологии драйвов нежелательные импульсы драйвов находят определенную степень удовлетворения
посредством формирования симптомов, ведущих к снижению напряжения. Индивид в дальнейшем испытывает
некоторое облегчение через тот факт, что «осуждаемые» импульсы драйвов напрямую не отреагируются во
внешнем мире. Laplanche и Pontalis (1988) видят настоящую «мотивацию к неврозу» в первичной выгоде от
болезни.
В противоположность этому, вторичная выгода от болезни видится, как продукт всего удовлетворения, которое
получает индивид, более или менее «осознанно», через его болезнь. Это может включать поддерживающие и
облегчающие реакции со стороны окружения индивида. С когнитивно-поведенческой точки зрения дезадаптивное
поведение (в случае невротического развития) подкрепляется позитивными психологическими последствиями.
Посредством болезни и в связи с этим освобождением от требований рабочего места, длительные конфликтные
интрапсихические мотивы, такие как, например, «отказ» подчиняться требованиям, переживаемым как
неправомерно ответственные, могли быть удовлетворены: «импульсы мести» или «желание компенсации» могут
быть отреагированы. В дополнение, регрессивное состояние и желания могут быть прожиты и удовлетворены
через болезнь и ее развитие в хроническое состояние.
Принятие роли больного человека включает в себя, как правило, серию компенсаций. Они могут содержать,
например, невозможность работать, получение пенсии вследствие снижения способности зарабатывать деньги,
эмоциональное внимание в личном окружении и в секторе здравоохранения, которые все побуждают человека
поддерживать болезни и роль больного человека. Человек освобождается от части социальной ответственности и
обязательств в личной и рабочей сферах, которые в течение болезни принимают на себя институты
здравоохранения (Horn et al., 1984).
В случае хронической болезни повседневный режим играет важную роль. Он структурируется не только
индивидуальными способностями и ресурсами, но также условиями социального контекста, который включает
личную и семейную жизнь, профессиональную жизнь, и, наконец, систему здравоохранения и/или системы
социальных выгод (например, пособия по социальному страхованию).
Однако, «анализируя прибыль и затраты», процесс переработки болезни также может принять дезадаптивное
направление, если, например, болезнь становится хронической и ее развитие связано с освобождением от
стрессогенных рабочих условий. Подобным образом все это может стать дезадаптивным в случае недостатка у
человека перспектив в финансовой и/или социальной области. Угроза осуждения в качестве безработного
вследствие предоставления пособия из-за снижения способности зарабатывать, может быть смягчена
приобретенными социальными правами и переосмыслением процессов социального обозначения.
Количество дней пропущенных по болезни из-за психических и психосоматических заболеваний с 1995
значительно выросло, в то время как длительность отсутствия на рабочем месте по причине других болезней
уменьшилась. Этот феномен в последнее время единодушно приписывается возросшему давлению на рынке
труда.
В дополнение к этому, среди прочих причин предоставления пособий в связи со снижением способности
зарабатывать деньги, психические и психосоматические расстройства в течение долгого времени находятся
впереди. Они лидируют среди причин предоставления пособий женщинам и занимают второе место у мужчин
после заболеваний соединительной ткани и скелетно-мышечной системы (ВОЗ, 2001).
Определенно, в ситуации радикальных перемен на рынке труда и, как следствие ощущения небезопасности в
отношении работы, такое развитие во многих случаях также вызвано аспектами вторичной выгоды от болезни.
Примечателен тот факт, что выгодами от болезни могут быть не только личные преимущества вызванные
болезнью, но также, если посмотреть с разных точек зрения, эти преимущества могут иметь позитивное значение
и для ближайшего семейного окружения: финансовое облегчение, пособия по социальному страхованию,
повышение социального принятия из-за прекращения стигматизации.
С системной точки зрения, условия происхождения вторичной выгоды от болезни зависит от комплекса
взаимодействия между различными социальными группами, институтами и собственно индивидами. В этом
контексте, различные системы ценностей, социально-политические и финансовые интересы могут быть
задействованы чтобы перенести ситуацию. Хорошим примером может быть переход болезни в хроническую
форму, когда лечащий врач довольно часто может подтверждать несоответствие пациента работе или советует ему
подать документы на пособие, потому что он хочет устранить бремя стрессогенных рабочих условий или
безработицы от пациента. Такое поведение может быть продиктовано состраданием и желанием предоставить
практическую поддержку пациенту, а также желание сделать ему приятное. Врачи, работающие в Немецком
Федеральном Министерстве Труда (German Federal Labour Office), затруднявшиеся трудоустроить ищущих работу,
которые до определенной степени были нетрудоспособны, часто поддерживали или поощряли желание пациентов
получить пособие, ориентируясь в первую очередь на ограниченные возможности трудоустройства своей
собственной организации.
В области медицинской реабилитации хорошо известно, что пациент, который уже подавал документы на
пособие, проявляет мало мотивации к переменам и, как следствие, очень редко извлекает пользу из
реабилитационных мер.
Концепция вторичной выгоды от болезни, как правило, склонна иметь стигмальное и унизительное значение
для пациентов, если выгода поддерживает болезнь и это подтверждено их лечащим врачом или экспертом. В
конечном итоге должно быть принято в расчет, что последствия болезни в каждом случае имеют разное значение
для личности и для ее окружения. Один и тот же фактор, например достижение пенсионного статуса, субъективно
может выглядеть и как выгода, через установление социальной и финансовой защищенности и как утрата, из-за
«выпадения» из социального контекста и потери профессиональной идентичности.
В конечном счете, субъективное значение, которое имеют последствия болезни в текущей ситуации или в
разных фазах течения болезни, должны внимательно изучаться в каждом конкретном случае. Также определенно
любая оценка будет находиться под влиянием критериев нашей собственной оценки.
Мотивация к изменениям
Мотивация на лечение основывается на выработанных нами выше факторах, которые касаются опыта болезни
и ожиданий перемен. Спектр возможных ожиданий от лечения полностью охватывает варианты всех форм
парамедицинской, медицинской или психотерапевтической помощи. Пациенты, однако, могут также отказаться от
какого-либо лечения, или они могут быть мотивированы пробовать разные методы лечения (например,
соматическое лечение и психотерапию).
В итоге, можно сказать, что исследования в значительной степени проигнорировали условия мотивации на
психотерапию. В частности, едва ли существуют какие-то эмпирические исследования на основе
операционализации этого конструкта. Как и в копинге, существует когнитивная объяснительная модель для
мотивации на психотерапию (Krause, 1966; Kunzel, 1979) и модели, которые берут в расчет и аффективный и
когнитивный аспекты мотивации на лечение (Muck/Paal, 1968; Schneider et al., 1989b). Согласно Шнайдеру
мотивация на психотерапию может пониматься, как процессуальная характеристика, которая структурирована
посредством аффективных и когнитивных факторов, влияющих друг на друга. Первично, части аффективных
компонентов представлены субъективным страданием и выгодой от болезни и отражают соответствующие
компоненты опыта переживания болезни. Субъективные страдания пациента, являются условием или мотивом
для индивида с психическим или физическим заболеванием активного поиска возможности изменений.
На этом фоне, пациент строит субъективную теорию (концепцию болезни) о происхождении расстройства,
развивает отношение к возможным формам лечения и ищет информацию, соответствующую проблеме. На
развитие субъективной теории болезни, общего отношения к лечению и мотивации к переменам влияют не только
личностные особенности, но также и аспекты болезни и переменные социального и медицинского аспектов, как
мы описывали их ранее.
Schneider и Klauer (2001) смогли показать, например, что пациенты с соматоформными расстройствами
первично ориентировали себя, также как и свои концепции болезни и ожидания от лечения в сторону
биологической (органической) медицины.
В частности, психотерапевтические процедуры имеют высокие требования к готовности пациента переносить
связанные с терапией стрессы, к способности выносить фрустрацию и тревогу, способности к интроспекции или
рефлексии (психологическая расположенность). Однако, различные психотерапевтические мероприятия
значительно различаются в отношении необходимых условий требуемых от пациента (Nubling, 1992; Rudolf/Stille,
1984; Schneider et al., 1989b).
В основном, мы можем дифференцировать мотивацию пациента к терапии согласно тому, демонстрирует ли он
ожидания ориентированные на соматическую модель лечения, мотивирован ли он на психотерапевтическое
лечение, или же он ищет поддержки и помощи в преодолении проблем в социальной области. Мы отстаиваем эту
классификацию посредством операционализации Оси I.
3.1.2.5 Операционализация опыта заболевания и предпосылок к лечению в ОПД

Мы представили здесь идею модели опыта заболевания и предпосылок к лечению, и на этом фоне, мы вывели
модификацию Оси I.
Важной целью пересмотра Оси I было достичь более высокой степени приближенности и соответствия
клинической практике. Для Оси I важно было выработать связанные с терапией положения для различных
клинических контекстов и типов проблем. На этом фоне была развита идея дифференцировать Ось I на основной
и добавочные модули.
В клинической работе с Осью I ОПД стало очевидным, что особенно в психиатрической службе, сначала
необходимо ответить на вопрос, является ли глубокая психосоматически-психотерапевтическая диагностика на
самом деле необходимой пациенту. Этот вопрос, насколько достаточно пациенты подготовлены для этого типа
психосоматической базовой диагностики, прояснялся лечащими врачами или психиатрами. Только после того как
показания установлены, пациенту проводится расширенная психосоматически-психотерапевтическая диагностика
(начальное интервью и возможно диагностические тесты), результатом чего могут быть дифференциальные
показания к психотерапии. Чтобы быть справедливым в этом последовательном процессе диагностики и
показаний, мы в ОПД-2 разделили Ось I на основной и дополнительный модули для особых глубоких тем в
области психотерапии.
Чтобы сделать применение Оси I более центрированной на проблеме, что необходимо в специфических
областях психотерапевтической работы (например, работы с зависимостями или судебными пациентами), ОПД
может быть построена на базовом модуле и затем, развить более специфические модули, которые будут
использованы в дополнение к основному. Схематическая презентация в таблице 4.1 (секция 4.1) показывает, как
дополнительные модули связываются с основным модулем. В качестве первого примера, мы выделили
психотерапевтический модуль. Дополнительно, существует модуль для судебных пациентов, который отражает
особенные условия для этой группы пациентов. Этот модуль был включен в таблицу 4.1, как пример контекст-
связанный дополнительный модуль.
Для операционализации, группы характеристик были сформулированы таким образом, чтобы сделать их
применимыми к пациентам с психическими и психосоматическими или соматическими заболеваниями.
Так как конкретные дифференциальные показания к (психо)терапевтическим мероприятиям не делаются
исключительно на основе информации полученной из Оси I, а скорее представляют процесс принятия
интегративного решения, в котором используется информация и результаты от всех пяти осей ОПД, они делаются
только в конце всеобъемлющей оценки ОПД.
3.1.2.6 Изменения Оси I реализованные в ОПД-2

Ось «опыт заболевания и предпосылки к лечению» для ОПД-2 была изменена по сравнению с ОПД-1 в
соответствующих моментах содержания и формы.
С точки зрения содержания мы стремились к более жесткой и цельно связанной с теорией конструкции Оси I, а
также более системному объяснению специфических характеристик. В ходе этого процесса, мы интегрировали
две международно установленные шкалы для «объективной» оценки тяжести заболевания, GAF и EQ-5D. Эти
шкалы позволяют лучше систематизировать процедуру в психосоциальной области (GAF) и в области
физических и функциональных нарушений (EQ-5D). Это также сделало возможным сравнение с результатами
других исследований использовавших эти же инструменты.
Ось I в дальнейшем сравнивает аспекты опыта перенесения болезни, представления о болезни, концепции
заболевания, а также мотивации к переменам, которые могут быт соматическими, психическими или
психологическими и социальными характеристиками, соответственно.
В связи с тем, что ресурсы и возможные препятствия изменениям, тоже имеют огромное значение в вопросе
дифференциальных показаний, мы расширили эту область характеристик и сделали более специфичной, чем в
ОПД-1.
Для лучшей и менее неоднозначной применимости Оси I, когда показания установлены, мы предложили схему
систематической оценки, которая включает критерии принятия решения (см. секцию 4.1).
Главной целью модификации оси, поскольку рассматривалась область ее применения, было увеличение
доказательной значимости Оси I для дифференциальных показаний, чтобы сделать возможным дифференциацию
в показаниях дальнейшей психосоматической диагностики/консультирования, и для психотерапии в более узком
смысле. Аналогичным образом, модификация давала возможность прояснения специфических проблем и
вопросов, касающихся решения о показаниях, которые могут возникнуть в узких клинических областях, таких как
работа с зависимостями или судебными пациентами. Чтобы достигнуть этой цели, мы разработали Ось I в виде
комплекта модульных конструкций (конструктора), который отдельно от основного модуля, содержит другие
специфические модули, такие как психотерапевтический или судебный модуль. В будущем, могут быть
разработаны дополнительные модули для областей специфической тематики в зависимости от их клинических и
научных потребностей. Модуль в области зависимостей, например, может быть основан на работе Nitzgen (2003)
и Sporn (2005).
В практической работе с Осью I, использование базового модуля является обязательным, в то время как
использование одного или нескольких дополнительных модулей является необязательным. Базовый модуль
особенно помогает прояснить насколько вообще пациенту показана глубокая психосоматическая
/психотерапевтическая диагностика и вмешательство. Это вопрос, который особенно существенен для
психиатрической службы. Использование дополнительного модуля показывает, до какой степени
психотерапевтическое лечение показано, так как дает подсказки для различных психотерапевтических показаний.
3.2 Ось II – Межличностные отношения

Диагностика дисфункциональных паттернов межличностных отношений является в высшей степени важным
для психотерапии, так как нарушения в области межличностных отношений занимают важную часть жалоб,
которые пациенты приносят психотерапевтам. Они формируют переносные отношения, предлагаемые пациентом
и придают такую форму терапевтическим отношениям, в которых воспроизводят отношения с биографически-
значимыми фигурами. Таким образом, они становятся материалом и субъектом терапевтической работы, которая
выбирает такие сцены (ситуации) и пытается показать их значение пациенту. Терапевтические отношения, в
конечном счете, есть та область, где терапевтический прогресс становится наиболее очевидным и ощущается
очень отчетливо.
Диагностика отношений в ОПД касается проблематики обоих аспектов поведения в отношениях: как пациент в
отношениях воспринимает самого себя, и те аспекты взаимоотношений, которые другие, включая исследователя,
переживают в общении с пациентом. Дисфункциональными, привычными паттернами поведения мы выходим на
специфические конфигурации, которые болезненны для пациента, которые снова и снова возникают из поведения
в отношениях и типичных способов реагирования его социальных партнеров.
Межличностные отношения признаются всеми крупными школами психотерапии, как главный фактор в
происхождении и поддержании психических расстройств. То, как человек строит и переживает его отношения с
другими, является вопросом центральной важности, особенно в психодинамической психотерапии.
Интрапсихические конфликты вносят существенный вклад в дисфункциональные взаимоотношения, в то время
как в обратной последовательности, они могут проистекать из специфического способа построения отношений. К
тому же, паттерны взаимоотношений всегда являются выражением структурных возможностей и ограничений
пациента, когда они обнаруживают, например, слабость саморегуляции или служат защите от определенной
уязвимости.
Диагностика взаимоотношений в контексте ОПД собирает все эти сложные явления в зоне контакта
интрапсихического и межличностного уровней. Делается это в основном обращением к наблюдаемому и
описываемому в отношениях поведению, но исключает те аспекты отношений, которые переживает исследователь
в общении в пациентом, иначе говоря, которые он воспринимает в отношениях устанавливаемых пациентом и в
контрпереносе.
Мы понимаем поведение в отношениях, как выражение динамики между более или менее осознаваемыми
желаниями от отношений, тревогой пациента, которая возникает и действует интрапсихически, а также его
беспокойством о том, как другие люди могут реагировать на его желания. Тревога и беспокойства, которые мы
сюда относим, могут быть связаны с конфликтами или структурно обусловлены. Привычное поведение в
отношениях может здесь пониматься, как продолжающееся психологическое компромиссное образование между
желаниями и связанных с ними тревогами в отношениях. Таким образом, привычное поведение в отношениях
описывает межличностное отношение, которое возникает у пациента, чтобы доминировать над его внешним
миром и, которое имеет более или менее длительный эффект.
К дисфункциональным привычным паттернам отношений, мы относим специфические конфигурации, которые
достаточно болезненны для пациента, и которые происходят из привычного для него поведения в отношениях и
типичных способов реагирования его социальных партнеров.
В первичном клиническом интервью исследователь получает диагностическую информацию из рассказа
пациента об эпизодах его взаимоотношений со значимыми другими. Именно в этих повседневных эпизодах
особенно устойчивый и повторяющийся опыт отношений становится очевидным. Дополнительная информация
может быть получена из разворачивающихся между пациентом и интервьюером трансферентных отношений.
Благодаря реакциям и импульсам, которые интервьюер распознает внутри себя, он может сделать вывод о том, что
чувствуют другие и, возможно, как они себя ведут, сталкиваясь с пациентом. В этом случае переживание
контрпереноса используется, как инструмент диагностики дисфункциональных отношений. Таким образом,
диагностика привычного поведения в отношениях всегда включает в себя две точки зрения: пациента и других
людей, включая интервьюера.
3.2.2 Опыт отношений и их интрапсихическая организация
С точки зрения возрастной психологии, переживание опыта отношений происходит разнородными способами,
переданными разными модальностями восприятия, и хранится частично в процедурной (например, как паттерны
привязанности: Ainsworth et al., 1978), и частично, в эпизодической памяти. Существует много причин
поддерживать тот факт, что субъективный опыт в высшей степени организуется эмоциональными переживаниями.
Что запоминается, и с каким особым значением что-то запоминается в каждом конкретном случае, зависит, среди
прочего, от эмоционального тона и интенсивности чувств, которые память связывает с прошлым или настоящим
(Stern, 1985). Субъективно организованная память и структура значений объединены и регулируют то, как
личность обходится с информацией о текущих и ожидаемых отношениях. Опыт отношений, особенно
привязанности к значимым фигурам детства и подросткового возраста, кристаллизуются на интрапсихическом
уровне в интернализованные объектные отношения (например, как Я и объектные репрезентации).
Интернализованные образы сотканы в единый контекст субъектно- и объектно-связанных чувств, желаний,
ожиданий, беспокойств и привычных межличностных взаимодействий. В традициях Jacobson (1964) и Mahler
(Mahler et al., 1975), Kernberg (1992) понимает «Я-объект-аффект-триады» как первичные детерминанты
формирования интрапсихической структуры. Такая интернализованная схема скорее представляет субъективную
проработку межличностного опыта и взаимодействий, чем представляет «объективную реальность». Как
компромиссные формирования, они могут также служить защитным целям в случаях, когда определенные
отношения связаны с неприятными аффектами или тревогами. Когда такие схемы создаются, достоверный
избыток определенного (но не только) опыта инфантильных отношений является особенно важным. Это,
особенно в ранних фазах развития, является непременным условием для достижения «объектного постоянства» и
в дальнейшем «идентичности» личности (см. Ось 4, «Структура»).
В то время как Кернберг описывает раннее Эго-формирование, как отграничение первичного
недифференцированного Я от матери и первичных объектов, Штерн (Stern, 1985) и Эмдэ (Emde, 1988) видят
младенца с самого начала аффективным, активным и регулирующим существом, отдельным от опекуна. Они
понимают его развитие, как серию все более и более сложных межсубъектных процессов регуляции Я в обмене с
опекуном. В этой традиции мы также находим теорию привязанности, которая стала широко принятой с
последние годы. Она вытекает из предположения, что дети развивают постоянный стиль поведения как адаптацию
к отношениям, предлагаемым первичными опекунами, посредством чего, такое повеления стремится
поддерживать близость со взрослыми, обеспечивающими безопасность. Эти паттерны устанавливаются в виде
«внутренних рабочих моделей привязанности», которые усиливаются или видоизменяются под влиянием
взаимодействий (например, Bowlby, 1988).
Дети не только идентифицируются с опекунами и семейными отношениями и функциями, они также влияют
на них и меняют их с самого начала жизни. Следовательно, можно сказать, что ребенок идентифицируется с
паттернами отношений, в которые он в значительной степени сам делает вклад (Cierpka, 1992). Так как усвоенный
опыт отношений также содержит противоречие между Я и образами объекта, они становятся важной частью
формирования способов организации интрапсихических конфликтов (см. Ось 3, «Конфликт»). Dahlbender (2002)
использовал оси ОПД и подтвердил эмпирическими доказательствами клиническую гипотезу, что тяжесть
психопатологии является результатом факта, что опыт придает форму жизненной истории.
Этот опыт хранится в форме ментальных репрезентаций отношений и может вести к дисфункциональной
предрасположенности опыта и поведения пациента, который в свою очередь, ограничивает успешность его
перемен в ходе психотерапии.
3.2.3 Межличностная презентация интрапсихических конфликтов и структур

В своих взаимодействиях с другими, люди, в общем-то, заинтересованы в создании атмосферы безопасности,
личного благополучия и доверия. Партнеры во взаимодействии заинтересованы в создании атмосферы, в которой
эти базовые требования содержатся и которые поддерживают интрапсихическое равновесие для каждой
вовлеченной в отношения личности. Пока эти условия существуют, желания от отношений относительно легко
могут быть привнесены в эти отношения.
Может быть много причин для неудач в построении отношений. Клинически, мы часто делаем перенос
ответственным (другими словами, опыт текущих отношений из точки зрения прошлых отношений) за то, что
опыт и поведения в отношениях может проявляться искаженно (Freud, 1925 (1912)). Трансферентные процессы,
которые основаны на бессознательных желаниях, решающим образом обусловливают позицию, которую занимает
человек в межличностных отношениях, и роль, которую он мог играть для других людей. Позднее и коллеги
Албани (Albani, 2002а) сумели показать, что тяжесть психического заболевания и степень интенсивности
негативных ядерных паттернов отношений тесно связаны. Думается, что важную роль в этом играют структурная
уязвимость, которая, среди прочего, может более легко приводить к нарушениям в саморегуляции в каких-то
ситуациях. Это неизбежно влечет за собой внезапные защитные реакции, которые впоследствии делают любые
взаимодействия более трудными и накладывают длительные и прочные деформации на отношения
(Rudolf/Grande, 2002). На примере психотерапии молодой женщины в условиях стационара, Dahlbender (2002)
использовал Оси ОПД и эмпирически сумел создать модель иерархических взаимоотношений; он доказал, что
интернализованные паттерны отношений являются результатом интрапсихических конфликтов, которые в свою
очередь, привязаны к психической структуре, их защите или совершенному владению.
Чем больше личность ограничена в своих способностях Я и возможностях защит, тем более она зависит от
формирования взаимодействий в привычном направлении, чтобы ограничить объем нового и сложного опыта.
Личность также будет стараться установить привычные ситуации в случаях, когда они не имели позитивных
результатов в прошлом. Чем больше ограниченны способности организовывать и интегрировать новую и порой
конфликтную информацию, тем больше возрастает необходимость формировать ситуацию с партнером по
взаимодействию таким образом, чтобы собственные фантазии, желания и паттерны действия с другими
личностями были осуществляемы более или менее однородным способом. Таким образом, мы часто наблюдаем,
что пациенты стремятся создавать с партнерами по взаимодействию относительно стабильные и неизменные
темы общения, склонности к действиям, чувства и фантазии. Это используется тем больше, чем более жестким и
критическим является опыт и поведение объекта в ситуации отношений; и чем больше конфигурация этих
отношений управляется в «автоматическом» режиме без их оценки пациентом извне, тем более вероятно они
будут продолжаться и сохраняться (Cierpka, et al., 1998).
Организация отношений может приводить к дезинтеграции, если пациенты способны иметь только
нестабильные, конфликтные, или дихотомические отношения, как например, в случае пограничных личностных
расстройств. Это делает адекватное восприятие желаний и потребностей других, так же как и ситуации в целом,
почти невозможным. И если диагностическая идентификация паттернов отношений, при таких условиях,
возможна только с огромными трудностями, то это может стать вовсе невозможным у психотических пациентов с
фрагментированными объектными отношениями.
В противоположность этому, мы говорим о межличностной гибкости, когда пациент может иметь
разнообразные и отличающиеся отношения. Такая гибкость критически зависит от способности Эго быть
посредником между внутренними потребностями индивида и требованиями Супер-Эго и окружения, что
предполагает достаточный уровень структурной интеграции. Защитные механизмы (A. Freud, 1987 (1936))
защищают Эго в этой функции и делают основной вклад в стабильность внутреннего равновесия. Если это
работает успешно, личность способна более или менее быть в контакте с внутренним миром других людей,
воспринимать их желания, тревоги, стратегии поведения и так далее. Тот, кто обладает этим, имеет больше
способностей к регуляции его социальных отношений в зависимости от факторов контекста ситуации.
В диагностике отношений такая гибкость может указывать на то, что пациент имеет доступ к широкому ряду
возможностей для управления и формирования отношений, и, что действительно существуют партнеры по
взаимодействию, которые не реагируют типичным способом, описываемым пациентом, как дисфункциональный.
Отдельно от центральной задачи описания дисфункциональных паттернов, интервьюеру необходимо искать такие
исключения, которые являются выражением здоровых частей и ресурсов пациента.
3.2.4 Диагностика готовности пациента к переносным отношениям

Как упоминалось выше, психодинамическая диагностика основана на предположении, что когда пациент
устанавливает терапевтический контакт, он бессознательно индуцирует центральный паттерн отношений, с
помощью которого наделяет терапевта определенной трансферентной ролью (концепция Sandler о роли
реактивности, 1976). Это определяется ролью, приписываемой значимым другим. Краузе и сотрудники
определяют перенос, как «набор определенных типов поведения, который принуждает партнеров к поведению в
соответствии со специфическими бессознательными ожиданиями» (Hans et al., 1986, tr. E.R.). Это также относится
к тому, что Кёниг (1982) описывает как «интеракционная часть переноса» (tr. E.R.). У части пациентов это часто
касается компромиссного поведения, в котором присутствуют не только желания и импульсы, но также тревоги и
беспокойства и защиты, связанные с ними. Опыт межличностных отношений субъективно перерабатывается и
затем становится интернализованным в качестве «готовности» реализовать определенные переносные
конфигурации (так называемая переносная «готовность»). В человеческих отношениях момент невротического
искажения может приводить к развитию дезадаптивного порочного круга, к личностным ожиданиям, которые c
самого начала обречены на провал, и ведущие к негативной самооценке (Strupp/Binder, 1993). Невротический
перенос в психотерапии это определяемое пациентом избирательное стремление к определенным аспектам
личности и поведения других, в частности в психотерапевте, и бессознательное поведение таким образом, чтобы
провоцировать реакции, которые конгруэнтны с его ожиданиями (Gill/Hoffmann, 1982). Терапевтическая задача
заключается в том, чтобы создать пространство, в котором терапевт не действует в точности, как ожидает клиент
(Weiss/Sampson, 1986), но скорее интерпретирует переносную «готовность» пациента, и помогает ему получить
новый опыт в безопасных отношениях. Мы должны критически понимать и принимать во внимание, что
переносная «готовность» терапевта тоже может оказывать влияние (в неблагоприятных случаях, искажающим
образом) на терапевтические взаимодействия.
3.2.5 Отношения между переносом и сценическим пере-проигрыванием
Говоря исторически, термин перенос родился из концепции смещения. Это касается смещения опыта
переживаний от первоначального объекта на другой объект, или соответственно, переноса энергетических
вложений с внутренней репрезентации одного объекта на другой. Перенос, согласно этой концепции, виделся, как
защита, как помощь Эго, когда вызываются из памяти патогенетические ранние объектные отношения
(Bettinghofer, 1998). Долгое время после работ Фрейда об аналитических техниках (Freud, 1925(1912)), перенос
понимался, как однонаправленное явление, касавшееся только пациента. Гил (Gill, 1982) среди англо-
американских и Томэ (Thoma, 1981) среди немецких авторов, были первыми, кто поддержал взгляды, что в каждой
терапевтической ситуации оба, и терапевт, и пациент, в смысле «симметрии интеракций» (Ermann, 1992), в
каждом случае делают свой собственный вклад в придание формы активированному переносу. Термин
«сценическое проигрывание» однозначно касается аспектов взаимодействия актуализации генерализованных схем
взаимодействия в терапевтических взаимоотношениях. Эта «мизансцена» или сценическое проигрывание, нашло
наиболее близкое соответствие в англо-американской литературе в термине «проигрывание». Проигрыванием,
Jacobs (1999) считает такое поведение в отношениях пациент-терапевт, которое, возникает в ответ на конфликты и
фантазии, разбуженные в обоих участниках процесса в течение терапевтической работы. Эти поведенческие
модели связаны не только с взаимодействием переноса и контрпереноса, но также, посредством памяти, с
мыслями, фантазиями и опытом межличностных отношений в прошлом. Jacobs однозначно заявляет, что как
определение, проигрывание также содержит аспекты пере-проигрывания, другими словами, оживлением в
сознании частей прошлого опыта. Другие авторы (Sandler, 1983; Stolorow, 1992) тоже делают акцент на том, что
перенос касается отношений, и согласно им, может быть понят только, когда вся сфера межсубъектных
отношений будет принята в расчет. Диагностика отношений в ОПД очень ориентирована на текущий опыт и
поведение в ходе межличностных ситуаций, и включает концепцию «обновленного вывода на сцену (renewed
putting on stage)», то есть пере-проигрывания. В этом смысле «пере-проигрывание» не только включает в себя
феномен переноса, но также сценического воспроизведения переноса в форме актуальных отношений, которые,
по определению, не могут быть односторонними. Пере-проигрывание, как центральная концепция
психодинамической психотерапии может быть эмпирически доказана (Stasch et al., 2002) и крайне полезна с точки
зрения психотерапевтической техники, а как способ пере-проигрывания, позволяет сделать заключение о
переносной «готовности» пациента, и таким образом об интрапсихических репрезентациях прошлого опыта
отношений (Stasch, 2004; Stasch/Cierpka, 2006).
3.2.6 Эмпирические подходы в исследованиях паттернов отношений
Неважно насколько убедительно это может выглядеть в конкретном случае, теория привычных
дисфункциональных паттернов поведения едва ли имеет практическое значение в повседневной клинической
работе, до тех пор, пока она достоверно не преуспеет в идентификации этих паттернов. С начала 70-х множество
исследователей и клиницистов устремились в поисках систематических формулировок для описания или
презентации межличностных проблем с психодинамической точки зрения (обзор в Schauenburg/Cierpka, 1994).
Чтобы очертить границы, в рамках которых мы разработали наше предложение для инструмента диагностики
отношений, в дальнейшем мы будем описывать в основном те процедуры, которые происходят из
психоаналитических и межличностных традиций. Здесь можно сделать ссылку на работы в области социальной
психологии (напр. SYMLOG; Bales/Cohen, 1982) в области семейных исследований (обзор в Cierpka, 2003; Cierpka
et al., 2005), и поведенческой терапии (напр. Caspar, 1989). Для операционализированной психодиагностической
диагностики отношений, как описано нами выше, следующие методы оказались особенно важными и оказали
наибольшее влияние:
1. «Структурный Анализ Социального Поведения – SASB» (Benjamin, 1974; Benjamin, 1982; Tress et al., 1990;
Tress, 2000);
2. «Определение Центрального Конфликта Отношений - CCRT» (Luborsky/Crits-Christoph, 1990);
3. «Метод формулирования плана» (Weiss/Sampson, 1986);
4. «Конфликт ролевых отношений» (Horowitz, 1991);
5. «Опыт переживания терапевта пациентом –PERT» (Hoffman/Gill, 1998) и
6. «Циклический дезадаптивный паттерн – CMP» (Strupp/Binder, 1993).
Все методы едины в том, что сосредоточивают свое внимание на межличностных взаимодействиях. Их спектр
распространяется от изучения микроскопических индивидуальных актов речи (SABS), через описание
индивидуальных компонентов взаимодействий (желания, тревоги, реакции объектов и их последствия для Я в
CCRT или CMP), к конфигурации интрапсихических и межличностных схем (Horowitz), и до инструментов,
которые нацелены на фиксацию комплексных событий переноса в психодинамической терапии (напр., «Метод
формулирования плана», PERT).
Все процедуры начинаются с предположения одного или нескольких возможных центральных межличностных
паттернов пациента. Клиническое суждение формирует часть всех этих процедур с вариациями в пределах
необходимого интерепретативного заключения. В основном, ситуация с исследованиями такова, что любое
увеличение сложности также ведет к увеличению в количества субъективных заключений («уровень суждения» по
Luborsky/Crits-Christoph, 1998), которое оказывает эффект на качество достоверности между разными
исследованиями. Чем больше абстрактность категорий, которые оцениваются, тем более сложно достичь высокого
согласия.
«Струкутрный Анализ Социального Поведения – SASB» (Benjamin, 1974; Benjamin, 1982, 1993) позволяет
сделать дифференцированное и, в то же время, надежное описание наиболее сложных явлений в отношениях.
Этот метод также может быть использован, чтобы идентифицировать стереотипы в наблюдаемых диадических
процессах взаимодействия, и описать относительно неизменные межличностные и внутриличностные
поведенческие паттерны индивида. Фундаментальным в оценке с помощью SASB является предположение о том,
что актуальное поведение в отношениях делится на два ортогональных измерения «любовь-ненависть» (ось
аффилиации) и «контроль-подчинение» (ось взаимозависимости), которые формируют две оси круга. SASB был
разработан в традициях циркумплексных моделей межличностного поведения (Leary, 1957).
Метод Luborsky Определения Центрального Конфликта Отношений (CCRT) изучает эпизоды отношений по
рассказам пациента и определяет желания, содержащиеся в них, а также реакции других на эти желания, и
реакции субъекта на других. Эти три элемента часто формируют базовую структуру рассказов («нарративов»).
Трудности в обработке результатов такой процедуры в том, что бессознательные желания часто не могут быть
выведены напрямую из наблюдаемого поведения, в то время как поверхностные видимые мотивы часто выглядят
незначительными, по сравнению со сложными интрапсихическими явлениями, на которых они основываются и из
которых происходят.
Сейчас существует достаточное количество доступных исследований для обоих методов SASB и CCRT,
которые демонстрируют их надежность и валидность (см. Albani et al., 2003; Schauenburg/Cierpka, 1994).
Метод Цикличного Дезадаптивного Паттерна (CMP) (Strupp/Binder, 1993) в равной степени повлиял на нашу
концепцию диагностики отношений в ОПД. Эта модель также происходит их невротического повторения детских
конфликтов, с определяющим влиянием принадлежности центральному конфликту. Направленность этой модели
является больше практической. В соответствии с межличностным пониманием переноса (напр. Gill, 1982),
терапевтическая работа заключается в том, чтобы в разумных пределах принимать в расчет то, что происходит в
отношениях между терапевтом и пациентом. Отсылки к ранним жизненным контекстам представляются менее
важными, чем текущее и актуальное поведение в отношениях. Метод Цикличного Дезадаптивного Паттерна
(CMP) является, таким образом, значительно ориентированным на действия и преимущественно использует
формулировки связанные с действиями. Он описывает ожидания и мысли, которые личность привносит во
взаимодействие, реакции этих факторов в другой личности, и то, как эти ответы относительно его собственной
личности и других, формируют или подтверждают его убеждения. Таким образом, Циклический Дезадаптивный
Паттерн описывается, как повторяющаяся последовательность внутриличностных событий, соединенных в
самовоспроизводящую по типу обратной связи замкнутую цепь. В нашем руководстве мы использовали эту
модель в инструкциях к формулировкам динамики отношений. Из традиций CCRT и CMP мы позаимствовали
категории «ответ объекта» и «ответ субъекта», а также систематическое использование эпизодов отношений в
качестве материала для диагностики. Циркумплексные модели межличностного поведения и среди них особенно
Структурный Анализ Социального Поведения (SASB) сформировали эвристическую основу для создания
элементов или списка элементов, которые были необходимы для выявления привычного поведения в отношениях.
3.2.7 Концепция диагностики отношений в ОПД
Здесь мы коротко очертим концепцию ОПД в диагностике отношений; за деталями читателю следует
обратиться к руководству (глава 4). Целью является идентификация у пациента привычных дисфункциональных
паттернов в отношениях. Дисфункциональные паттерны отношений могут быть понимаемы, как специфические
межличностные конфигурации, в которых поведенческие паттерны пациента переплетаются с паттернами других
людей в отношениях, чтобы сформировать повторяющийся гештальт. Эти конфигурации в основном могут быть
описаны с точки зрения опыта переживаний пациента, и с точки зрения других (его партнеров по
взаимодействию); к тому же каждая из этих точек зрения может использоваться для того, чтобы посмотреть на
поведенческие паттерны, не только пациента, но также и его объектов. Результатом этого являются четыре
аналитических единицы, к которым мы относимся, как к межличностным позициям:
Как пациент воспринимает себя самого: Здесь фокус на поведении пациента в отношениях;
межличностное поведение описывает то, какой опыт пациент неоднократно, раз за разом переживает в
внутри себя, и который, в его рассказах об отношениях, носит в более или менее постоянный характер.
Как пациент воспринимает других: Это касается той части поведения в отношениях, которую пациент
повторно переживает в других людях и его отношениях и, возможно, на которые жалуется.
Как другие воспринимают пациента: это описывает то, как другие, включая исследователя,
воспринимают пациента. Как правило, эта перспектива включает в себя больше, чем пациент способен
сказать о себе сам, другими словами, это также включает аспекты предлагаемых им отношений, которые
для него являются бессознательными.
Как другие воспринимают себя с пациентом: это включает ответы, которые пациент, раз за разом рождает
в других людях, в контексте ролей. Этот элемент соответствует процедуре психоаналитической
диагностики контрпереноса (см. Mertens, 1993; Thoma/Kachele, 1989).
Эти четыре межличностных позиции связаны в формулировке динамики отношений таким образом, что
создается психологически понятная связь и согласие между фактами, что и объясняет дисфункциональность и
постоянство паттернов отношений. В этой формулировке мы прослеживаем, как пациент, в отличие от его
собственного восприятия, на самом деле (бессознательно) управляет его отношениями таким образом, что
побуждает других раз за разом продуцировать такие ответы, которые он воспринимает как болезненные,
разочаровывающие или угрожающие.
3.2.7.1 Категории межличностного поведения
Одно из требований операционализации психодинамической диагностики, с которым пришлось столкнуться,
это чтобы описание межличностных позиций было сделано в стандартизованном ключе. Это было достигнуто с
помощью списка элементов, сформированного на основе так называемой циркумплексной модели
межличностных отношений. Циркумплексные модели происходят из предположения, что люди ориентируют их
поведение в отношениях таким образом, чтобы оно подходило под описание определенного статуса или создавало
желаемую степень близости. Все эти модели имеют общий принцип, когда каждый пример межличностного
поведения расположен в какой-то части круга (см. рисунок 3-1), который сформирован двумя ортогональными
измерениями, каждая из которых биполярна и представляет две свои базовые категории статуса или близости:
контроль (доминирование/контролирование против послушания/подчинения), и принятие (любовь/привязанность
против враждебности/отстраненности). Наиболее разнообразные качества межличностного поведения могут быть
детерминированы как отношение между двумя этими базовыми измерениями, а следовательно, как позиция в
какой-то части круга, которые они образуют. Эти циркумплексные модели и дименсиональные
(пространственные) инструменты производные от них, были хорошо изучены и валидизированы в рамках
психологии личности, социальной и клинической психологии (Wiggins, 1991). Более поздние исследования
поддерживают их важность для фиксации соответствующих переменных личности в ходе психотерапевтических
исследований (Gurtman, 2004). Более того, они формируют ядерную структуру пространственных моделей,
которые были созданы для описания личностных расстройств с межличностной точки зрения (Widiger/Simonson,
2005).
Межличностное поведение по отношению к другим
Предоставлять автономность
Игнорировать Признавать
Нападать Любить
Обесценивать Защищать
Контролировать
Межличностное поведение по отношению к себе
Требовать независимости
Отстраняться Быть доступным
Принимать любовь
Избегать
Цепляться (за других)

Чувствовать себя задетым
Подчиняться
Рисунок 3-1: Два уровня межличностной циркумплексной

модели (по Benjamin, 1974).
Рисунок 3-1: показывает активный и реактивный уровень поведения в отношениях на двух окружностях.
Это разделение было основано на более глубоком развитии циркумплексной модели межличностного
поведения, возвращающей нас к Benjamin (1974), и оказало огромное влияние на модель, которую использовали
мы. В каждой из частей круга горизонтальная ось представляет измерение принятия, которое в крайне правом
положении обозначает привязанность или дружескую позицию, а крайнее левое положение отражает отвержение
или враждебность. Вертикальная ось соответствует измерению взаимозависимости, на одном полюсе которого
находится автономность и независимость, а на противоположном же находятся контроль и подчинение.
При близком рассмотрении обнаруживается внутренний порядок циркумплексных моделей межличностного
поведения (см. Benjamin, 1993): типы поведения, которые расположены на противоположных полюсах, отражают
контрастное поведение. Каждая из категорий, лежащих вдоль угла в 45 градусов, касается качества отношений,
которое выражает относительную пропорцию измерения принятия и контроля. Степень
дружественности/враждебности или контроля/подчинения меньше в этих позициях, чем можно было бы
обнаружить на концах обеих осей. Типы межличностного поведения, которые расположены в тех же позициях на
верхней и нижней окружностях, являются комплиментарными и дополняют друг друга. Это означает, что каждому
случаю предложения отношений соответствует определенный ответ в отношениях. В дополнение к этому,
существуют сложные формы отношений, которые сочетают в себе отличающиеся или даже противоположные
типы отношений. Это может пониматься, как активация двух или более категорий поведения в один и тот же
момент.
3.2.8 Заключение
Оценка поведения пациента в отношениях следует клинико-диагностическому интервью. Это интервью,
помогает прояснить какой центральный дисфункциональный паттерн отношений, пациент устанавливает раз за
разом в различных областях его жизни. Этот паттерн фиксируется посредством изучения четырех межличностных
позиций, другими словами, описанием поведения пациента и его партнеров по взаимодействию с двух точек
зрения переживания этих отношений, а именно, с точки зрения самого пациента и с точки зрения других (его
объектов). Описание использует стандартизированный перечень видов поведения, которые происходят из
циркумплексной модели заимствованной у Benjamin (1974, 1993). Через динамическую формулировку отношений
четыре позиции окончательно связываются таким образом, что создают дисфункциональный характер паттерна,
что дает возможность понять и объяснить его постоянство.
3.3 Ось III - Конфликт
3.3.1 Что такое конфликты?
Общее значение конфликтов (от латинского: столкновение) указывает на конкуренцию различных позиций
внутри одного человека (внутренняя борьба мотивов, желаний, ценностей, и идей) или между несколькими
людьми (Энциклопедия Brockhaus German, 1990). Конфликты – это универсальный феномен. Психологи сошлись
на определении конфликта как столкновении диаметрально противоположных тенденций поведения (мотивов,
потребностей, желаний). Различные теории, как например теория биологического поведения, теоретико-полевой
подход, или теория когнитивного диссонанса, называют различные причины появления конфликтов. Для
психодинамического понимания, концепция конфликта имеет решающее значение. Со времен Фрейда,
психодинамическому мышлению отведено центральное положение во внутренних конфликтах человека. В работе
об Истерии (Freud, 1952 (1895)), Фрейд вместе с Брейером, описывает конфликты как причинные факторы
возникновения неврозов, поэтому конфликты описываются как вызванные «несовместимыми идеями», иначе
говоря идеями, которые не находят согласия с нормами, ценностями и мыслями. Эти смущающие мысли являются
субъектом для вытеснения, защиты и таким образом становятся бессознательными. Для Фрейда причина
универсальности конфликтов лежит в противоречии, которое существует между принципом удовольствия и
внешней реальностью. Если такие конфликты успешно преодолеваются, Эго учится быть посредником между
внутренними и внешними требованиями. Если Эго неспособно быть посредником, возникают бессознательные
невротические конфликты. В соответствии с когнитивной теорией, эти конфликты обозначаются как
«дисфункциональные», так как они задерживают развитие личности, создавая требования ее (защитным)
энергиям или препятствуя ее межличностному реагированию.
Психодинамические конфликты являются, таким образом, внутренними, бессознательными конфликтами и
должны быть отграничены от внешних или внутренних стрессовых конфликтных требований. Внутренние
бессознательные конфликты играют решающую роль в возникновении психических и психосоматических
расстройств. Также сознательные внешние и внутренние конфликты, если они устойчивы и особенно интенсивны,
могут приводить к нарушениям и в этом смысле, создавать эффект конфликта (Heuft at al., 1997a, 1997b;
Hoffman/Hochapfel, 1995; Schussler, 1995).
Бессознательные интрапсихические конфликты являются бессознательными внутренними столкновениями
диаметрально противоположных мотивационных наборов, например, базовой потребности получать заботу и
базовой потребности быть самодостаточным.
Еще один путь проиллюстрировать связь, которую мы установили, будет следующий: «Если я полностью
увлекусь другим человеком, то буду рано или поздно разочарован; страх окончательной сепарации или боли от
актуального отделения слишком тяжел, поэтому, я развил защитный механизм, который не позволяет отношениям
с другим человеком становиться столь интенсивными, чтобы однажды я мог начать зависеть от них» (Mertens,
1992b). Это внутреннее напряжение, устойчивость прочно установленных наборов мотивов, которые удерживают
друг друга под контролем и существуют, продолжительный период времени, приводит к возрастанию напряжения.
Концепция психодинамических конфликтов основана на фундаментальных предположениях динамики,
бессознательной психической активности, или, иначе говоря, предположении, что человеческое поведение
постоянно подвергается влиянию бессознательных мыслей, желаний и идей. В дополнение, действующий
конфликт подразумевает фиксацию на ригидных и неразделяемых состояниях, дилеме без решений или
заключений.
Конфликтные стрессы, однако, являются сознательными, и, в общем-то, подвержены обработке и
разрешению. Duhrsen (1981) в этом смысле говорит о «нормальных и противоречивых» конфликтах. Под этим, она
понимает интрапсихические или межличностные трудности, о которых человек знает, как например
ориентированное на получение удовольствия желание съесть восхитительное блюдо, вместе с тем желание
оставаться худым по эстетическим или оздоровительным причинам. Согласно ей, противоречивые конфликты,
характеризуются неразрешимой настойчивостью из-за внешних причин, например, желание женщины выйти
замуж и иметь семью, как противоположность желанию иметь карьеру, где решение может быть достигнуто
только посредством некоторой жертвы.
Действующие и устойчивые психодинамические конфликты, в свою очередь, характеризуются заранее
заданными паттернами опыта человека, которые в соответствующих ситуациях приводит к продолжающимся
похожим паттернам поведения, без осознания их человеком, или неспособности преодолеть их с помощью его или
ее собственной свободной воли («невротическая фиксация»). Вопрос добровольного влияния на поведение
помогает больше всего разграничить психодинамически эффективные конфликты от симуляции или
преувеличения.
Какие бессознательные процессы тогда мы допускаем, и какие бессознательные элементы могут вообще быть
охвачены? Фрейд сам использовал три различных подхода для концепции бессознательного: он описывал
бессознательное, во-первых, динамически, как вытесненное бессознательное, которое включает не только Ид, но
также части Эго и Супер-Эго, или другими словами, бессознательные побуждающие импульсы, защитное
отношение, и конфликты; во-вторых, он объяснил бессознательное бессознательными частями Эго, частями,
которые не вытеснены, но остаются всегда бессознательными; и, в-третьих, Фрейд использовал термин
предсознательный, чтобы обращаться ко всем тем идеям и чувствам, которые, в общем, доступны оценке
сознания, но которые, как правило, остаются бессознательными (Freud, 1925 (1915)).
Что из того, что мы знаем о бессознательном, является очевидным? И если мы допускаем бессознательное,
что это такое? Большая часть активности мозга происходит бессознательно. Эта бессознательная активность,
ни является предсознательной, ни представляет динамическое бессознательное (смотри выше). Когнитивные
науки, также в большой степени принимают в расчет бессознательные процессы (Posner/Rothbarth, 1989). Все
психические процессы бессознательны по природе, иначе говоря, человек не может проследить способ, которым
оперирует мозг и каким образом функционирует память и язык. Информационная обработка происходит в
символическом или суб-символическом виде, где только символические процессы могут быть оценены сознанием.
Символическая обработка может происходить вербально и в образах. В соответствии с этой информационной
обработкой, система информационного хранилища или субсистемы памяти разделяется на декларативную
(явную) и процедурную (скрытую) память. Скрытая (процедурная) память обозначает поведение или привычки,
которые мы используем бессознательно. С самого начала нашего развития, через всю взрослую жизнь наш
жизненный опыт конденсируется в бесконечно повторяющееся обращение к взаимодействию. Это взаимодействие
включает в себя сознательные и бессознательные части объекта (принятия и партнеров по взаимодействию), так
же как переживание объекта с принадлежащими ему мотивами и эмоциями, которые с этих пор будут определять
будущий опыт и поведение человека. В этих постоянно повторяющихся и переживаемых взаимодействиях и
эпизодах, создается когнитивно-аффективная схема, которую Штерн (Stern, 1985) назвал «Репрезентации
Взаимодействий, которые были Генерализованы» («Representations of Interactions that have been Generalized»
(RIGS)). Родительские конфликты, таким образом, являются перенесением сознательного или бессознательного
поведения родителей, посредством жестов и фантазий, и находят свое выражение в репрезентации
взаимодействия детей, которые являются паттернами поведения, восприятия и аффекта.
Бессознательные процессы могут быть выведены и операционализованы, будь это динамически вытесненным,
или тем, что скрытым образом бессознательно заучено. Но не только бессознательные, а также осознанные вещи
должны быть оценены! Терапевт не имеет прямого доступа даже к сознательному опыту пациента, а лишь
полагается на его описание или поведение. Сознательное, так же как и бессознательное содержание, должно быть
выведено наблюдателем через коммуникацию и непрямые индикаторы. Если что-то бессознательное находит
выражение во всех действиях и важных межличностных отношениях, то становится необходимым и возможным
это вывести не только в интрапсихическом, но также и в интраперсональном контексте: паттерны отношений и
схемы отношений представлены интрапсихически и выражены во взаимодействии. Отношения и перенос, таким
образом, перестают оставаться феноменом, который связан только с аналитической ситуацией. Скорее они
разрешают описание фундаментальных паттернов конфликтных отношений и структурных проблем, как
выражение бессознательных и предсознательный условий. В то время как конфликт главным образом включает в
себя бессознательные дезадаптивные когнитивно-эмоциональные схемы, структурные расстройства, как термин
будет обращен к базовому расстройству когнитивно-процедурно-эмоциональной обработки (см. обзор Schussler,
2002).
Конфликты в рамках классической аналитической теории развития
Психодинамические конфликты, в контексте развития модели Фрейда, изначально рассматривались как
межсистемные конфликты, или другими словами, как конфликты между Эго и Ид, Эго и Супер-Эго, Эго и
реальностью. Позднее, межсистемные конфликты были расширены, например появились конфликты между
различными компонентными частями Суперэго.
Традиционная психоаналитическая теория пыталась описать небольшое число конфликтов с помощью
концепции либидо и агрессии, и приписать их источник к психосексуальным стадиям, и таким образом, прийти к
специфическому отношению между побуждающим конфликтом и типом невроза. Сегодня, мы можем сказать, что
эта попытка провалилась. По крайней мере, что касается недвусмысленного приписывания симптоматического
невроза какой-либо стадии развития (например, обсессивность к анальной стадии). Мы не можем исходить из
предположения, что конфликт индивидуации возникает только в так называемой «оральной» фазе, или, также, что
агрессия и конфликт автономности проявляются только в «анальной» фазе развития. Похожим образом,
«эдипальные» конфликты не ограничиваются только фаллически-эдипальной стадией, но имеют свое начало уже в
способности ребенка формировать символы и принимать роли (Dornes, 1993; Hoffman/Hochapfel, 1995;
Schussler/Bertl-Schussler,1992). Даже если предположить, что все мотивационные системы эффективны с начала до
конца жизни (Stern, 1995), они развиваются, во-первых в ответ на шаги развития (функции Эго, развитие Я,
символизация), во-вторых, мы должны заметить, что определенные мотивационные системы более важны в
течение одних специфических фаз развития, чем в других (например, формирование идентичности и конфликты в
пубертате). Анна Фрейд (1995) с ее линиями развития была первой, кто пытался дать описание того, как эти
мотивационные системы обоюдно влияют друг на друга в течение развития, и их взаимодействию здесь-и-сейчас
(раздел 3.3.3), хотя она прочно оставалась на позициях системы либидозно-агрессивных драйвов.
Отношения конфликтов и структуры

Существование внутренних, бессознательных и действующих конфликтов связано с определенными условиями
в структуре Эго, без которых такие конфликтные процессы и работа с этими процессами будет невозможной. В
случаях чисто Эго структурных нарушений, классические конфликты такого рода вряд ли возникнут на пороге
ситуаций, и не возникнут из-за внутренних или внешних триггеров («триггер ситуации»); Duhrssen, 1954/55).
Конфликтного стресса объективно значительно меньшей степени, тогда будет достаточно, чтобы, как правило,
привести к клинически соответствующим нарушениям. Для патогенеза, конфликт и структура, таким образом,
формируют комплиментарные серии и предполагают друг друга. Это также верно для биографического фона
действующих конфликтов с одной стороны, структурных конфликтов с другой. Биографические конфликты
возникают из опыта конфликтных отношений, повторяющихся типов отношений, которые могут происходить, как
и конституционная травматизация. Последствия значительных травм в детстве с большой вероятностью проявят
себя как структурный дефицит, или другими словами, как препятствие и отсрочка развития (дефицит).
Невротические дисфункциональные конфликты, таким образом, предполагают следующие констелляции:
 преобладание интернализованных, бессознательных конфликтов, которые приводят к
дисфункциональному поведению и опыту и могут включать симптомы,
 способность к базовой регуляции аффекта, и
 способность к базовой регуляции (Fonagy, 2005).
Конфликт и структура являются полюсами в клинически комплиментарных сериях (Mentzos, 1991), можно
сказать, что конфликты и структура ведут себя как фигура и фон, или как игра (конфликт), которая
разворачивается на сцене (структура): сцена – предварительное условие для игры (Глава 3.6). Ежедневная
клиническая практика предлагает множество примеров взаимодействия между структурой и конфликтными
условиями. Пренебрежение в детстве может давать постоянный негативный эффект, в том, что будет мешать
интегративным решениям последующих задач развития (структура). Оно будет блокировать или делать
невозможным равновесие внутри и интеграцию мотивационного развития, так же как и способность преодолевать
трудности связанные с ними. Травматическая сепарация в процессе развития, например, смешивается с темой
индивидуация – зависимость, с последствиями, в которых мы будем иметь дело не только со структурным
дефицитом, но также, одновременно с конфликтными событиями (колебания между зависимостью и чрезмерной
автономностью). Тем не менее, речь здесь идет не об актуальных бессознательных конфликтах, а о конфликтной
группе обстоятельств, о которых пациент изначально осведомлен (осознанные), и которые мы назовем
конфликтными очертаниями или контуром с целью разграничения. Если кратко, то при низком уровне
структурной интеграции, все мотивационные системы, конечно, направляются скорее дисфункциональном и
противоречивом образом, тем не менее, там нет ограниченного стабильного конфликтного паттерна.
Таким образом, мы можем нарисовать пространственную линию, от субклинического конфликтного
напряжения (личностные характеристики человека, каким образом он переживает и управляется с конфликтной
мотивацией), благодаря невротическим конфликтам (повторяющиеся, дисфункциональные, межличностные и
интрапсихические паттерны), до конфликтного в случаях менее интегрированных структурных уровней. Термин
«контур» описывает общее позиционирование (очертание здания включает существование крыши и стен) и в
смысле конфликтного очертания, обращается к общему и неточному признанию паттернов: существует
конфликтная группа обстоятельств, которые, тем не менее, под более глубоким анализом неспособны показать
специфическое и стабильное выражение. Это может быть смоделировано при помощи образа «сэндвича» и будет
проиллюстрировано при помощи примера конфликта самооценки.
Высокий уровень
Напряжение из-за Желание быть признанным и структурной интеграции
конфликта: ценным

Невротически- Управление отношениями с
дисфункциональный целью регуляции самооценки
конфликт:
Грандиозность/обесценивание
Низкий уровень
структурной интеграции
Конфликтное очертание
Рисунок 3-2: Уровневая модель: Конфликтная тема самооценки в отношении к структуре

Каждый человек желает быть признанным и ценным, также как и ценить других. Культурная и индивидуальная
социализация, в каждом случае приводила к соответствующим индивидуальным решениям и внутренним
паттернам, которые снова и снова приводили к конфликтному напряжению (например, ежедневные оскорбления
депрессируют чувство самооценки, и так далее) и которые могут изначально управляться адаптацией.
При невротических конфликтах, биографически-непригодные или односторонние «жесткие» решения
развивают (дисфункционально), например активную излишнюю компенсацию, активный тип переработки
конфликта. В ситуациях, которые адресованы вышеупомянутым сферам самооценки, это повторно приводит к
похожим паттернам преодоления со свойственными аффектами (нарциссическая ярость; обесценивание других).
При низком уровне структурной интеграции стабильной Я-системы не существует, конфликтный контур
самооценки в сравнении объект-оценкой колеблется, и временами довольно резко между грандиозностью и
обесцениванием, или чувством непригодности и идеализацией, и часто из-за незначительных триггеров. Жесткие
унижения другого человека могут служить защитой против страха сепарации и т.п. Мотивационные стремления
конфликтных очертаний тогда больше не могут приписываться стабильным конфликтным паттернам.
Конфликтное напряжение, паттерны, и контур являются межличностными (например, боль переживаемая через
других), так же как и интрапсихическими событиями (идеи, фантазии, чувства, такие как фантазии о потере зуба).
В ситуациях существенного или значительного стресса связанного с жизненными событиями, значительное число
людей развивает заметный мотивационный конфликт, против фона их собственных паттернов опыта и поведения
(конфликтное напряжение). Эти вызванные стрессором конфликты должны быть дифференцированы от
невротических, повторяющихся конфликтных паттернов. Следующий пример может служить прояснением:
пациент Х демонстрирует паттерн адаптивной переработки конфликтной темы «потребность в заботе -
самодостаточность» (позднее ставшей очень важной в его жизни). После серьезного заболевания раком, все, что
этот человек теперь хотел, так это пассивно получать заботу. В клинической ситуации, исследователь наблюдает
обилие конфликтного поведения, хотя анамнез не выявил следов невротического переживания конфликтов и
поведения!
Повторяющиеся конфликтные паттерны опыта и поведения, с одной стороны в триггер-ситуациях приводят к
симптомам. С другой, если они сильно представлены, то показывают конфликтную личность, которая может даже
привести к личностному расстройству (например, зависимому расстройству личности). Раньше это называлось
«неврозом характера», но сегодня, в соответствии с МКБ-10, диагностируется как личностное расстройство. Еще
раз, структурные критерии стоит принимать в расчет! Обсессивная личность, таким образом, содержит не только
конфликтную личность (невротическую), где неадаптивные решения, например конфликт «контроль –
подчинение», приводит к клинически соответствующим нарушениям опыта и поведения человека (с отсутствием
явных симптомов), но также личностному расстройству, которое показывает преимущественно структурный
дефицит.
Конфликт и диагностика
Диагностическая идентификация психодинамических конфликтов требует как индуктивных, так дедуктивных
процедур. Индуктивные обращаются к множеству повторяющихся типов переживаний и поведения,
происходящих из наблюдаемых феноменов, поэтому эти типы могут быть прослежены в личной истории человека
и течении его заболевания. В тоже время, благодаря дедуктивному наблюдению, мы констатируем попытки
пациента адаптивно преодолеть конфликт (успешная адаптация к жизненным обстоятельствам; продуктивная
рабочая жизнь; личные отношения). Дезадаптивные решения могут быть распознаны через их
дисфункциональность. Они приводят к социальным проблемам (например, в интимных отношениях), которые
связаны с клиническими симптомами и/или расстройством личности.
Конфликт и ведущий аффект
Кроме того, в ситуации интервью конфликт становится очевидным посредством переноса и контрпереноса, а
также посредством ведущего аффекта (Heigl-Evers/Henneberg-Mönch, 1990), например, нарциссическая ярость
после оскорбления. Связь эмоций и мотивационных системы требует более тщательного рассмотрения. Мотивы
связаны с эмоциями (Krause,1998). «Эмоция является реализацией мотивационного потенциала, если они
спровоцированы соответствующим стимулом» (Buck, 1988, p. 25; tr. E.R).
Это особенно применимо к базовым эмоциям, таким как гнев, печаль, страх, отвращение, интерес, удивление и
счастье. Гнев возникает, например, когда фрустрируется желание, и направлен на устранение препятствий
выполнению желания, печаль вызывается потерей объекта. Эмоции - это биопсихосоциальный механизм
регуляции на служении у выживания. Эмоции информируют тело и дают сигналы другому (например, гнев
предупреждает об атаке). Эмоции имеют функции и в области отношений (счастье, печаль, ангедония), в
интерсубъективной ориентации человека в мире (любопытство, потеря интереса), или защитные функции
(удивление, страх). Эмоции показывают себя не только как краткосрочный аффект, например как гнев, но также
как фоновые эмоции, например, напряжение, расслабление, нервозность, отчаяние, безысходность, измождение,
предвосхищение; все эмоции проявляют себя телесными изменениями, но, тем не менее, не все из них
выражаются мимически (Damasio, 2003).
Длительные эмоции говорят о хорошем или плохом настроении (например, депрессия). Они также разделяют
те же телесные реакции, которые типичны для эмоций: изменения в автономной нервной системе, эндокринной и
скелетно-мышечной системах.
Выстраиваясь на первичных эмоциях, развиваются более сложные социальные эмоции, которые возникают в
даже более строго определенных социально взаимодействующих контекстах: эмпатия, стыд, гордость, ревность,
признательность, восхищение и презрение. Социальная эмоция презрение, например, использует телесные
паттерны базовой эмоции отвращение; тем не менее, форма, которую она принимает, зависит от индивидуально-
социальных факторов. Вина и стыд, как социальные эмоции, способны давать рост конфликту, и являются
одинаково субъективными в отношении значительных культуральных и индивидуальных шаблонов (например,
культуры, основанные на чувстве вины или стыда). Чувства стыда указывают на дефект Я, в силу чего Я, как
правило, не является виновником. Эти чувства приводят к унижению и протекают также как гнев, они также
связаны с сильными автономными реакциями. Чувство вины возникает из моральных (Супер-Эго) нарушений, Я
является виновником, приводит к негодованию и в последствии, не имеет автономных сопутствующих реакций
(Krause,1998). Чувство вины не снимается самонаказанием и/или возмещением.
Эмоции состоят из нескольких компонентов распределяющихся от моторных, автономных и мимических
выражений до осознания (чувств) и регуляции поведения. Осознание нежелательных эмоций, особенно
находящихся под влиянием высших психических функций (кортикальный центр) и является одним из наиболее
важных зрелых шагов человека (признание и регуляция аффекта  структура). Там где взросление проходит
успешно, эмоции все еще могут быть трансформированы и изменены механизмом защиты (рационализация,
аффективная изоляция, обращение против себя, и т.п.), или могут быть предприняты попытки психологической
защиты вплоть до максимально возможной степени (вытеснение).
Если такие механизмы преобладают, это может приводить к трудностям с любого типа признанием чувств и
потребностей, как в себе, так и других. Это конкретная форма «конфликт менеджмента» может быть определена
как «восприятие конфликтов и аффектов нарушенных посредством защиты». Ведущий аффект, конечно, не
присутствует здесь, так как само отсутствие чувств, характеризует этот паттерн. Защита против чувств, главным
образом направлена на общее избегание ангедонических аффектов. Это раскрывает защитную функцию, которую
защита от осознания конфликтов и чувств несет для Эго и возможно даже для всего Я.
3.3.2 Что движет человеком – от мотивации к конфликту.

Мотивационные системы, которые развивались путем эволюции от драйвов, имеют биологическую основу, тем
не менее, в особом случае человеческого существа, они могут быть изменены и сформированы через обучение. В
общем-то, можно предположить, что мотивационные системы (другие, чем те, что направлены на Я) нацелены
больше на объект, чем на чистое «удовольствие» (Fairbairn, 1952). Развитие мотивационных систем (как и
структуры) в человеке является текущим, пожизненным процессом, который имеет прошлое, показывает себя в
здесь-и-сейчас, и указывает на будущее. Ранние шаги в развитии отличаются от поздних в том, как они
формируются: межличностный опыт, достигнутый в первых отношениях создает паттерны и прототипы того, как
вести себя с близким и заботливым объектом, и что ожидать в терминах удовлетворения и фрустрации (Emde,
2005; Stern 1995). Эта интерсубъективная ориентация человека создает предпосылки для интернализации
индивидуального опыта, процесс, который прогрессирует через все детство и юность. Во взрослой жизни, эти
прототипы эмоциональных схем «Я в реакциях на других» активируется похожим опытом отношений. Sandler и
Sandler (1978) переводят драйв (или мотивацию) в изображаемое желание, которое содержит желаемую или
ожидаемую реакцию значимого объекта. Паттерны желаний возникают со стремлением и действием
направленными на других, и в отношении к ним. Развитие всей психической активности сфокусировано на
отношениях и зависит (Loewald, 1971) от интернализации (усвоения) как процесса движущего развитие. Даже
если мотивация основана на биологическом, и как в случае сексуальности, органное удовольствие является
изначальным, сексуальности придается его значение только в матрице переживаний отношений. Если
невротические конфликты предполагают удовлетворительно развитую структуру, их появление локализуется
меньше в ранних стадиях развития, и более в позднем детстве и юности с возрастанием в структурно-
символических способностях.
В общей психологии мотивации наиболее известной является модель Маслоу (1970); она происходит из
иерархии потребностей (сначала удовлетворение базовых потребностей, и лишь затем переход на следующий
мотивационный уровень). Основа сформирована биологическими потребностями (еда, секс), затем идет
потребность в безопасности, потребность в привязанности (потребность принадлежности, жить в связи с другими
и быть любимым), и в конце мотивационная система самооценки (самооценка и признание другими).
Когнитивные потребности составляют дальнейшие основные потребности (потребность в знаниях, понимании, и
потребность в новом опыте).
Базовыми потребностями развития раннего детства согласно Emde (2005) являются следующие: активность,
саморегуляция, социальная ориентация, мониторинг аффектов и когнитивное созревание. Что касается развития
мотивационных систем, основные нейробиологические исследования предлагают немного в терминах
недвусмысленных доказательств: «Мотивация, таким образом, является сложным поведенческим процессом,
который зависит от контроля обеспеченного и внутренним гомеостазом стимулов, и внешними побуждениями,
более поздние часто зависят от научения. Вместе, эти стимулы запускают зависимую от состояний селекцию и
координацию различной последовательности поведения, которая имеет гибкие предварительные элементы и более
стереотипные окончательные элементы» (Squire at al., 2003, p. 1125). Важным является положение, что поведение
(окончательные элементы) в человеке проявляется определенным образом – бессознательно, и скорее в
индивидуальной манере. Panksepp (1998) идентифицирует пять фундаментальных мотивационных систем:
поисковая система (любопытство), система удовольствия (сексуальность), система ярости (самоутверждение),
система страха (безопасность), и система сепарационного дистресса (привязанность) с суб-системой заботы.
Происходящие из возрастных биологических и психологических перспектив, существуют различные
мотивационные системы. Lichtenberg (1989), в противовес прежним нейробиологическим и детским
исследованиям, описывает пять элементарных различных мотивационных систем, которые основаны на
поведении, и которые ясно можно наблюдать с рождения:
1. необходимость удовлетворить физиологические потребности
2. потребность в привязанности
3. потребность в самоутверждении и исследовании
4. потребность в противоречии и отдалении
5. потребность чувственном удовольствии или сексуальном возбуждении.
Каждая функциональная мотивационная система имеет биологическую основу. Аффекты являются особенно
важными, так как они кроме языка и в связи с ним – являются решающими в человеческой коммуникации. Каждая
функциональная мотивационная система происходит из врожденных и заученных паттернов взаимодействия.
Позднее, каждая система оформляется на основе интерсубъективного, интеракционального опыта. Благоприятное
развитие приводит к стабильности. В случаях заметного диссонанса между мотивационными потребностями,
желаниями и их удовлетворением, конфликтные паттерны устанавливаются.
В этой мотивационной модели, Кёниг (König, 1988) пытается примирить концепцию психоаналитической
теории драйвов, Эго-психологию и теорию объектных отношений. Его модель проводит различия между
желанием хорошо знакомого и желанием нового как «базового желания отношений» с одной стороны, и
желаниями слияния, получать заботу, контроль, и признания собственных сексуальных характеристик как
«центрального желания отношений», с другой.
Наиболее хорошо разработана мотивационная модель Bischof (1985). Она комбинирует все, что известно в
области этиологии с психодинамическим подходом. Потребности в привязанности связанные со стремлением к
безопасности, и чувство приключения (риска) соединенное со стремлением к возбуждению, формирует
инициальные потребности, следующие за любопытством, потребностью в самоэффективности и сексуальности.
Bischof демонстрирует, что мотивация является условной и взаимозависимой, перепутанной и может взаимно
мешать друг другу (дружественные отношения и доверие в семье предупреждает сексуальность: табу на инцест).
Если суммировать вышесказанное в био-психо-социальную теорию, это раскроет, что в начале человеческого
развития лежит потребность в физиологическом удовлетворении, самосохранение и регуляция, направленные на
интерсубъективный мир (любопытство, возбуждение, безопасность). Это снова отражает интенционную фазу
согласно Schultz-Henke (1931), с ведущей темой, что все контакты направлены на окружение.
Затем следуют потребность в привязанности (Bowlby, 1969; Harlow, 1971) с желаниями пространственной
близости, комфорта и благополучия, безопасности, принадлежности, переживания заботы, интимности и
нежности. Теория привязанности Bowlby, которая утверждает, что все биологически основанные потребности в
привязанности нацелены на достижение состояния безопасности, являются, таким образом, существенными, но
не всей частью мотивационного комплекса. В противовес этой мотивационной системе лежат стремления и
желания независимости, автономности, самоутверждения, желание владения и собственности (контроль, власть).
Потребность в самомнении развивается на третьем или четвертом году жизни вместе с самооценкой, оно
зависит от развитии Я, и строится на нем, и как обрисовал Stern (1985) проявляется видимым Я, ядерным Я,
субъективным Я и вербальным Я (Schussler/Bert-Schussler, 1992). Самооценка и оценка объект являются
комплиментарно, причем оценка объекта развивается из успешного позитивного переживания объекта.
В позднем детстве и в течение пубертата, развитие себя находит свое (конечно не окончательное)
прекращение с формированием идентичности. Его цель достичь идентичности, которая недвусмысленно
уникальна, на столько свободна от противоречий, насколько это возможно, с элементами самосохранения,
самоутверждения, самоосознания и социальной компетентности. Мотивационная система заботы (уход за
ребенком) и альтруизма разворачивается в близком взаимодействии с развитием Супер-Эго.
Система сексуальной мотивации начинается с предварительных форм телесного удовольствия и развитием
половой идентичности (мужчина/женщина в отношениях к родителям и социальной сети) в детстве и начале
пубертата, нацеливаясь на сексуальную активность и соблазн, сексуальное удовольствие от наблюдения и
демонстрации.
Взаимодействие с другими мотивационными системами может быть проиллюстрировано на примере
сексуальности: успешного развития сексуальных мотивов без предыдущей успешной привязанности или
безопасного развития себя достичь трудно (Bischof, 1985). Эти основные мотивационные системы служат
фундаментом для развертывания социокультурных и индивидуально специфических социальных эмоций (см.
выше). Анна Фрейд (1987(1936)) с ее линиями развития была первой, кто пытался дать описание тому, как
мотивационные системы обоюдно взаимодействуют в своем развитии и как они влияют друг на друга здесь-и-
сейчас.
Линии развития согласно Анне Фрейд
 от детской зависимости до взрослой любовной жизни (биологическое единство), любовь
несамостоятельного типа, стадия объектных отношений, амбивалентные отношения анально-
садистической фазы, эдипальная фаза, латентный период, препубертат, стадия пубертата),
 телесная автономность (от младенчества до независимого питания, от воспитания чистоплотности до

чистоплотности, от отсутствия ответственности до ответственности за собственное тело),
 путь от эгоизма до участия в человеческой общине,
 путь от аутоэротизма до игрушек и от игры к работе.
Эти линии развития меняются благодаря внешним (позднее интернализованным) конфликтам. Анна Фрейд
дала следующие временные рамки:
 Страх аннигиляции с потерей материнской заботы (страх сепарации, страх потери объекта)
 Страх потери любви (после установления постоянных отношений)

 Страх критики и наказания (в течение анально-садистической фазы)
 Страх кастрации (в фаллически-эдипальной стадии).
Это развитие может быть представлено как ткание ковра: оно начинается с одной нити (мотивационная
система), которая связана с другими нитями, вместе они формируют индивидуальный паттерн, нити условно
зависят друг от друга и влияют друг на друга. Bischof представляет сравнимый сценарий в сложном
схематическом представлении (Bischof, 1985, p. 467).
3.3.3 Прошлые подходы к диагностике конфликтов

Недостаток четких определений, систематического способа установления конфликтного диагноза и
психодинамических формулировок (психодинамика), является большим недостатком дальнейшего клинического и
научного развития психодинамической психотерапии и, в общем-то, бедой. В 1959 Weisman описал три базовых
критерия, которые должны содержать психодинамические формулировки конфликтов:
1. психодинамическая формулировка должна происходить из описательных (феноменологических) и
психодинамических наблюдений;
2. язык психодинамических формулировок должен быть точным, в общем понятным и позволять

стандартизацию;
3. психодинамическая формулировка конфликта должна быть выводима из клинического интервью.
Наиболее обширная и влиятельная попытка систематически и всесторонне концептуализировать

психодинамические конфликты и их формулировки возвращает нас к Анне Фрейд. Вместе с ее коллегами из
Хэмпстэдской клиники (Eissler et al., 1977), она развила «диагностический профиль», который охватывает рамки
инстинктивных желаний, то каким образом сформировано Эго, и каким образом позиции Супер-Эго с
соответствующими точками фиксации и регрессии, имеют отношение к конфликтам. Однако применение этого
инструмента остается ограниченным, во-первых, из-за его значительной длительности, и, во-вторых, из-за его
исключительной опоры на классическую психоаналитическую теорию. Ее толкование сценария развития
пользовалось широким применением (Anna Freud, 1968).
Психодинамический образ развития согласно А.Фрейд
 Причина для обследования
 Описание ребенка
 Семейная история и история жизни ребенка
 Окружающие факторы
 Даты развития с драйвами развития
 Либидо (либидозное развитие, распределение либидо, объект либидо)
 Агрессия (степень, форма, направленность)
 Развитие Эго и Супер-Эго (функции Эго, защиты Эго)
 Точки фиксации и регрессии
 Конфликты (внешние, интернализованные и глубокие внутренние конфликты)
 Общие характеристики и позиции
 Диагностические критерии
Работа Малина (1979), Трапа и Киндера (1993) особенно, в рамках их краткосрочной психотерапии и
основанной на клиническом материале, построена на проработке центральных конфликтов в период, который
следует. Оба подхода разделяют предположение, что текущие проблемы пациентов представляют повторение
центральных конфликтов между определенными желаниями и страхами. Важность структурных факторов в таких
ситуациях часто просматривается. Формулировки основываются на трех элементах: желание (импульс),
соответствующий страх и защита, которые становятся очевидными для жизненной истории пациента, текущие
проблемы и перенос.
Другой подход Перри (1990), который предпринял попытку объективизировать конфликты в его «Шкале
рейтинга психодинамических конфликтов». Психодинамические конфликты, согласно его определению, содержат
наиболее важные желания и страхи, которые противодействуют им, или, иначе говоря, являются способом,
которым человек пытается избежать эти конфликты, а также его уязвимость к определенным стрессам. Перри
описывает 14 конфликтов, включая, например, желание контролировать других, голод по объекту, страх слияния,
конфликт вокруг сексуального удовольствия против вины, или конфликт над контрзависимостью. Каждый
конфликт несет краткое описание. Для иллюстрации позвольте нам привести пример контрзависимости: «Люди с
этим конфликтом ощущают потребность оставаться автономными отрицая их собственные потребности в
зависимости. Их уязвимость лежит главным образом на страхе потери контроля и автономности, в то время когда
возникает зависимость, желания или чувство привязанности и к другим».
Надежность этого инструмента не была достаточно исследована. В изучении клинического применения, тем
не менее, определенные конфликты были очень полезны в разделении различных диагностических групп (Perry at
al., 1989a; Perry at al., 1987; Perry at al., 1989c). Однако Перри включает в эти конфликтные формулировки, не
только конфликты с их сознательными и бессознательными проявлениями, но также элементы структурной
адаптации. Четкого диагностического разделения, поэтому достичь очень затруднительно.
За пределами ОПД требования Вайсмана, представленные выше, относительно идеальных характеристик
инструмента психодинамического измерения были наилучшим образом удовлетворены в Психодинамическом
Профиле Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP; Weinryb/Rössel, 1991). Этот профиль охватывает
качество межличностных отношений, специфические аспекты личности, аффективную дифференциацию,
телесное осознание сексуальности и социальной релевантности.
Описанные конфликты:
1. Интимность и взаимность
2. Зависимость и сепарация
3. Контролирующие личность черты
4. Алекситимические черты
5. Концепции телесных проявлений и их значение для самооценки
6. Сексуальное удовлетворение
7. Чувство принадлежности
8. Чувство своей нужности
Эти психодинамические основные конфликты феноменологически определены. Категория «зависимость и

сепарация» с ее тремя предварительными предложениями решений может служить здесь как пример:
«Способность устанавливать зрелые отношения зависимости и способность горевать и переживать потерю
важного человека, идеалов, частей и функций тела также как и материального имущества
1. Может устанавливать зрелые отношения зависимости.
2. Может устанавливать зависимые отношения.
3. Может устанавливать только инфантильные зависимые отношения».
Эта категория, взятая как пример, более вероятно демонстрирует оценку структуры, чем оценку конфликта.
Пока, межоценочная способность KAPP была лишь опробована на небольшом числе интервью (пять
исследований), тем не менее, достигнутая надежность была очень высока и составила 0,7 – 1,00.
3.3.4 Конфликты в ОПД

Принимая во внимание теоретическую и эмпирическую основу, которую мы только что представили, ОПД
пришла к следующим определениям «действующих» конфликтов:
1. Индивидуация – зависимость
2. Подчинение – контроль
3. Потребность в заботе – самодостаточность
4. Конфликт самооценки
5. Конфликт вины
6. Эдипальный конфликт
7. Конфликт идентичности
С одной стороны, эта выборка является традиционной психодинамической. Это особенно так для конфликтов
зависимости, доминирования, вины и эдипальных конфликтов. Тем не менее, выборка также является новой в
акценте на слабо распознаваемые, но клинически релевантные мотивационные системы и конфликты, и более
всего конфликт «потребность в заботе – самодостаточность», и «чистый» конфликт идентичности, который на
наш взгляд, традиционно недооценивался.
«Потребность в заботе – самодостаточность» часто сливался с конфликтом «индивидуация – зависимость».
Это соответствует Фрейдистским и бихейвиористским предположениям, что эмоциональные узы являются
следствием того, как переживалось принятие заботы. Тем не менее, согласно Bowlby (1969), привязанность (и в
последствии, опыт зависимости) является подлинной мотивационной системой, эволюционным наследием всех
приматов и большинства млекопитающих. Эта теория, которая имела в своих истоках психоанализ, также должна
считаться благополучно установленной. Она также не может не учитываться в клиническом контексте, как только
потребуется некоторый уровень ознакомления с последующей дифференциацией, это разграничение между
зависимостью и потребностью в заботе должно быть сделано. В той же манере могут быть разграничены
потребности в индивидуации и зависимости. Конфликты самооценки, по нашему мнению, в своей
патогенетической важности также продолжают быть недооцененными. Свой вклад в такое положение дел,
возможно, вносит тот факт, что в понимании Кохута (1971), они представляют скорее «интрасистемное
напряжение», чем интрапсихические конфликты. Конфликты идентичности разделяют ту же судьбу
недооценивания их роли в патогенезе; их обычно помещают в категорию конфликтов самооценки в смысле
«нарциссической смеси».
Совершенно аналогично, последовательность развития и частота конфликтных констелляций, которые мы
отобрали, также отличаются. Конфликтом с наибольшей частотой нам видится конфликт «индивидуация –
зависимость».
Наше определение конфликтов четко не относится к традиционным, психоаналитическим возрастным
психологическим предположениям. Они скорее находятся в соответствии с основными мотивационными
системами; и хотя есть обращение к интер-, так же как и к интра-системным конфликтам, здесь нет связи с
классической психоаналитической трехкомпонентной моделью (Эго, Ид, Супер-Эго). Традиционные
психоаналитические термины в дальнейшем избегаются настолько, насколько это возможно, из-за освобождения
наших определений от допущений возрастной психологии и из-за школа-специфической неопределенности (такие
термины как анальный или оральный конфликт). Конфликтная модель, которую мы здесь представляем в
конфликтном опыте взаимодействия индивида, использует себя как основная единица. Такой опыт может быть
выведен из их феноменологии (поверхности) и выведенный и объясненный так же, как его бессознательное
значение.
В дополнение к этим «действующим конфликтам» и противоположность фону резких жизненных перемен и
стрессов, мы находим так называемые вызванные стрессом конфликты (стрессы жизненных событий). Здесь
имеются в виду стрессовые события, которые благодаря своей тяжести, часто провоцируют борьбу между
чувствами, мыслями и опытом, и которые поэтому проявляются «конфликтными» без биографически
определенных действующих бессознательных конфликтов. Несмотря на то, что Анна Фрейд доказала положение,
что надо принимать в расчет внешние конфликты (A.Freud, 1965), классический психоанализ настолько
переключил акцент в направлении внутренних или интернализованных конфликтов, что уместность внешних
конфликтов вообще исчезла. Аргументом считалось, как правило, что внешние конфликты, очевидно, могут стать
динамически эффективными только в том случае, если будут иметь внутреннюю (конфликтную) репрезентацию,
другими словами, если бы они были внутренними или интернализованными конфликтами на первом месте. Это в
тоже время и правильно и неправильно: каждый стресс экстраординарного жизненного события человека,
конечно, встречает все его или ее мотивационные и структурные условия; было замечено, что если копинг-
механизмы были функциональны к этому времени, то конфликтная динамика, основанная на жизненном событии,
не является действующей невротической ситуацией (Heuft et al., 1997a; Heuft et al., 1997b).
3.3.5 Схожесть и различия между конфликтными осями в ОПД 1 и ОПД 2

Дальнейшее операционное прояснение содержания происходит в конфликтах, таких как дополнение к сферам
жизни тела/сексуальности и улучшенному разграничению, связанному с содержанием
(индивидуация/зависимость вместо автономность/зависимость в ОПД 1), что является важным новым развитием.
Помещение невротических конфликтов на основу, которая распространяется за пределы психоаналитической
теории либидо, в мотивационную возрастную модель являлось целью ОПД 2. Это позволило улучшить
концептуализацию и дифференциацию сфер конфликтов и структуры в континуальной модели, которая
простирается от напряжения из-за конфликта, благодаря невротическим конфликтам, до репрезентации
конфликтных контуров.
3.4 Ось IV - Структура
3.4.1 Термин структура
Структура описательно обозначает упорядоченную организацию частей вместе в целое; чтобы объяснить
структуру, может быть сделано обращение к правилам, которые её регулируют и к истории её источника.
В таком смысле, термин структура используется во многих различных дисциплинах, например таких как
«геологическая историческая структура разлома реки Рейн», молекулярная структура кристалла, возрастная
структура популяции, регулирующая структура общества, структура текста, системы символов, языков и
коммуникаций».
Для соответствующего и целенаправленного понимания структуры, мы, как правило, обращаемся к истории
развития, или, иначе говоря, к источнику ее организации и функционирования в условиях исторического
прошлого. Как функция, организация и история структуры является всегда субъектом гипотетического
формирования, можно сказать, что структура, которая не доступна прямому исследованию или изучению, имеет
характер моделей и объясняющих конструктов. Последнее может быть сформулировано только в рамках
теоретических предположений. Вот почему эти структурные модели всегда обращаются к специфическим
теориям и сформулированы в своем конкретном языке и терминах. Поэтому, чтобы иметь дело со связанными со
структурой терминами, необходимо постоянного критически исследовать лежащие у основания теоретические
допущения.
Структура может больше быть понята как объединение субструктур, а сама наоборот, как часть более высоко
организованного устройства внутри сети влияющих переменных. Они формируют ансамбль частей информации,
который в свою очередь организует и обрабатывает опыт. Здесь пролегает близость к системной концепции,
которая в свою очередь подчеркивает динамические процессы гомеостаза в смысле системы обратной связи и
приводит к эффекту нелинейных процессов.
3.4.2 Структура как психологический термин

Структура в психологическом смысле обозначает полную организацию и устройство психического
расположения. Оно включает в себя все, что в опыте и поведении человека, протекает регулярно, повторяющимся
течением (сознательно или отдельно от сознания). Структура формирует основу действующего, личного стиля
(Shapiro, 1965), в котором человек снова и снова восстанавливает интрапсихический и межличностный контекст.
Структура не является ригидной и неизменной, а показывает процесс развития через всю жизнь. Однако,
скорость изменений этих процессов настолько низкая, что преобладает впечатление постоянства; здесь находится
точка контакта с терминами идентичность, характер или личность. Чтобы как-то нейтрализовать ригидные
концепции структуры, мы обратимся к аргументам, которые предлагают рассматривать структуру в динамических
аспектах: если смотреть с перспективы развития, психические структуры является динамическими, так как они
постоянно формируются в течение жизни человека. Это правда, что они основаны на генетически
детерминированных характеристиках личности. Однако, они, только будучи оформленными, в детстве и течение
жизни являются субъектом более или менее важных перемен. Психические структуры являются местом
размещения, и таким образом не наблюдаемы; они манифестируют только в актуальных реальных ситуациях,
которые мы можем выявить, если проанализируем в прошлом действующие структурные характеристики
(ситуация-динамический анализ структур). Такие заключения никогда не являются исчерпывающими; описание
структуры личности всегда предварительно и незакончено (с логическими ограничениями, так как мы знаем, что
стабильность можно только предположить). В добавление, термин структура применяется к действующей
стабильности, но которая может быть представлена только в ограниченной степени на психологической
плоскости: основанный на фоновых предположениях потенциально пожизненного развития личности, термин
структура также включает в себя аспекты возрастной динамики изменений, которая связана со временем, если она
потенциально замедлена (медленно меняющаяся модель). Структуры изменяются путем интеграции новой
информации, таким образом, устанавливая новый набор правил, до тех пор, пока они снова не меняются через
интеграцию новой информации.
3.4.3 Структура в психоаналитическом смысле

Как и в других науках, в психоаналитической литературе не найдено единого термина структуры.
Историческая эволюция настоящей дискуссии, однако, позволяет выделить несколько фокусных точек:
Топографически-структурная модель: В «Эго и Ид» (Freud, 1923a), например, или в «Новые вводные лекции»
(Freud, 1933) Фрейд говорит о «структурных отношениях ментальной личности», когда описывает взаимодействие
Эго, Ид и Супер-Эго. Эта структурная модель выполняет не описание индивидуального содержания, а скорее
взаимодействие различного содержания зашифрованных правил психического функционирования в топографии
«психического аппарата», например, для того, чтобы разграничить системы сознательного/бессознательного.
Характерологическая структура: Здесь речь идет о терминах, которые в редуцированной форме описывают
типологии характерологического отношения. Эта типология имеет теоретическую основу, иначе говоря, выведена
из метапсихологии и возрастной психологии (оральная личность, анальный характер, и т.д. ср. Abraham, 1925).
Как диагностическая категория, термин невроз характера, формирует противоположный тип невроза по
отношению к неврозу конфликта. Существуют пересечения, которые в современной диагностической системе
описываются как личностные расстройства.
Структура Эго: Психологическая концепция невроза Schultz-Hencke (1951) говорит об истеричной,
обсессивной, депрессивной, шизоидной структуре невроза. Это драйв-теоретическая концепция, которая
описывает связанные с характером последствия вытеснения определенных драйвов. Как правило, то, что
клинически диагностируется, это существование нескольких структурных частей рядом (депрессивно-
истерическая структура невроза) (ср. Schwidder, 1972a, 1972b).
Структура объектных отношений: Психоаналитическая теория процессов интернализации с его шагами
взросления как установление объект- и само-репрезентаций были систематически выведены Кернбергом, и в
отношении расстройств личности, становятся применимыми в клинически-терапевтической практике (Clarkin at
al., 2004; Kernberg, 1976, 1977, 1980, 1984). Кернберг обязался интегрировать настолько много опробованных и
внушающих доверие теорий насколько это возможно в эту формулировку и использовать их как критерии для
установления уровня функционирования личности.
3.4.4 Возрастная психология структуры

Последние несколько десятилетий, особая важность пониманию концепции структуры придавалась
исследованиям младенцев, которые выделялись на фоне академической возрастной психологии, а также
исследований привязанности, которые проводились все больше психоаналитиками (Dornes, 1977; Emde, 1981;
Fonagy et al., 2002; Fonagy/Target, 1997; Gergely, 2000; Grossmann et al., 1989; Lichtenberg, 1983; Papousek, 1989;
Stern, 1979; Stern 1985). Найденное подчеркивает врожденную активность новорожденных, в поиске объекта и его
раннее развитие способности вовлекать взрослых опекунов в социальное взаимодействие. Эти доставляющие
удовольствие интерактивные игры также соединяют телесный уход и кормление, две процедуры, которые
классическая теория (в смысле оральности или ранних либидозных отношений) наградила центральной
важностью. В этих ранних фазах развития, Эго начинает организовать себя ориентируясь в заинтересованной,
«готов-к-действию» и эмоциональной манере в отношении к не-Эго, другими словами, в мире объектов
(внутренние коммуникативные функции Эго; (Rudolf, 1977)). Повторяющееся взаимодействие между младенцем и
его доступными эмоционально поддерживающими объектами, может тренировать структурные функции,
особенно через опыт эмпатического понимания и соответствующего отношения. Развитие структуры временно
достигает конечной точки, когда Эго способно принимать себя как объект и таким образом рефлексивно
обращаться к себе. Открытие психического пространства и ранних репрезентаций эмпирического мира в словах и
символах, может быть наблюдаемо примерно с возраста 18 месяцев. В этом контексте, рабочая группа Fonagy
выводит аспекты возрастающей ментализированной аффективности и ментализации, которые, в конце концов,
находят выражение в доступности саморефлексивных функций (Fonagy at al., 2002). В постоянных отношениях с
миром объектов, регулирующая и организующая функция Эго с одной стороны, становится дифференцированной,
в то время как с другой, образ себя и важность объектов (само- объект-репрезентации) становятся
сформированными. Объекты переживаются как отдельные от Я, распознаются, обеспечиваются аффектом, и
интернализуются. Эмоциональные отношения, пережитые важными объектами, и в особенности аффективно
заряженным взаимодействием между ребенком и опекуном, не только раскрашивают образ этих объектов и
отношение ребенка к ним, но также и образ себя и самооценки. Отсюда структура Я и структура объектных
отношений созревает в процессе развития взаимосвязанным образом. Я продолжает обретать связь,
дифференциацию и способность к самоорганизации. Сопутствующим образом, привязанность к дающим
безопасность другим упрочивается. Безопасность привязанности к объекту в свою очередь, благоприятно влияет
на развитие самоавтономности, которое в последующих шагах ведет усиленному Я, которое начинает отделаться
от объектов и учится взаимодействовать с ними. В конце этого развития, автономное Я формирует чувство
идентичности, которое становится способным к регуляции собственного образа и самооценки, так же как и
способность к контролю новыми способами.
3.4.5 Операционализация структуры в ОПД
В соответствии с работой Рудольфа (1993), ОПД пытались интегрировать ранее описанные психодинамические
концепции структуры; при этой попытке разработчики воздерживались от использования традиционных
психоаналитических терминов настолько, насколько это возможно, чтобы определить поведение и опыт пациента
настолько близко к наблюдению, насколько возможно. Этот подход привел к функциональному описанию
структуры как Я в отношениях к объекту (Rudolf, 2002a; Rudolf at al., 1995).
Таким же образом, все психические процессы одновременно выражаются на телесной плоскости и этим самым
фактом дают рост очевидному дуализму, все структурные функции могут быть связаны не только с внутренним
миром психики, но также с внешних миром социальных отношений, другими словами, с собой и объектами.
Структура Я: Я характеризуется рефлексивными функциями (само-рефлексия): Эго принимает себя как объект
внутреннего восприятия. Таким образом, оно обретает образ себя, и благодаря постоянству и связанности этих
процессов, переживает идентичность. Я видит себя как оцениваемое другими и поэтому оценивает себя само
(самооценка). Оно интегрирует все психические функции и расположение в связанное целое и регулирует
внутренние процессы (аффективная регуляция, контроль импульсов, регуляция самооценки). Доступность гибкой
системы защит обращающейся к внутренней системе норм, формирует часть регулирующей активности.
Как преципитат важного опыта отношений, процесс интернализации происходит с младенчества, и не только
устанавливает внутренний образ важного объекта (объектные отношения), но также оформляет образ себя (само-
репрезентация).
Обращение к интернализованным, достаточно хорошим объектам играет ключевую роль в функционировании
Я и, аффективной регуляции, особенно самоуспокоения и утешения. Саморефлексивные отношения к
собственному внутреннему миру используют, в структурном смысле, способность к внутренней коммуникации,
внутреннему диалогу, поэтому эмоциональность человека, мир потребностей и фантазий и все, что переживает
тело, несет определенное значение.
Отношения к объектам: Все аспекты Я, которые пока были упомянуты, корреспондируют с отношениями с
внешними объектами. С точки зрения возрастной психологии, опыт отношений формирует основу для развития и
регуляции Я. Параллельно рефлексивному восприятию себя, существует реалистическое восприятие объектов.
Оно становится реалистичным во взрослом смысле, благодаря безопасной дифференциации между Я и объектом,
очертанием обоих, и принятием собственного мира объектов, независимо от Я.
Что касается существующего соответствия процессам самоконтроля, то это касается структурной способности
формировать отношения таким образом, что собственные и внешние интересы могут быть соответственно
ограждены, и в тоже время эмоционально важные отношения могут быть защищены от собственных
вмешивающихся импульсов и аффектов. Это включает способность предвидеть реакции других.
Тот факт, что другие могут восприниматься как дифференцированные, отдельные объекты, требует этого, в
связи с тем, что они не являются единственными и не могут знать все о друг друге, чтобы быть понятым способом
коммуникации. Это происходит либо через эмоциональные выражения, которые должны достигать других, либо
быть эмоционально вызванными другими. В таких ситуациях, способность временно ставить себя во внутренний
мир других (эмпатия) играет решающую роль.
Структура, поэтому, согласно ОПД, может быть описана четырьмя измерениями, где каждая разграничивает
отношения к себе и отношение к объектам.
Саморегуляция и регуляция объектных отношений
Способность к саморефлексии
Способность воспринимать других реалистично и как целое
Регуляция себя и отношений
Способность к регуляции собственных импульсов, аффектов и самооценки
Способность к регуляции отношений с другими
Эмоциональная внутренняя коммуникация и коммуникация с внешним миром
Способность к внутренней коммуникации благодаря аффектам и фантазиям
Способность к коммуникации с другими
Способность к привязанности: к внутренним и внешним объектам
Способность помогать себе хорошими внутренними объектами и саморегуляция
Способность привязываться и отделяться
3.4.6 Структура и структурные расстройства: Различные уровни интеграции

С точки зрения возрастной психологии взрослая структура понимается как результат процессов взросления
характеризующихся возрастающей дифференциацией и интеграцией, которая также несет черты возрастающей
«ментализации». Речь идет об установлении интрапсихических репрезентаций внешнего мира объектов (объект-
репрезентации), так же как и опыт и отношение к себе во взаимоотношении с миром объектов (само-
репрезентация, репрезентация взаимодействия). Свободная от расстройств структура означает, что человек может
помочь себе своим психическим пространством и может регулировать их интрапсихическими процессами таким
образом, что он также удовлетворительным образом может устанавливать и поддерживать межличностные
отношения. Структура, в значительной степени, является индивидуально оформленной, не только в отношении
ограничений и слабостей, но также ресурсов и сил, которые человек развил.
Структурные расстройства могут означать, что определенная структурная интеграция и интегративные шаги,
в смысле дефицита развития, не произойдут. Я не способно быть ни автономным, ни регулировать себя адекватно,
ни рефлексировать себя; надежная привязанность к поддерживающим другим не может быть установлена.
В смысле структурной уязвимости, структура не достаточно стабильна, но способна развиваться, с такими
последствиями, что в ситуациях внутреннего и внешнего стресса, структурно закрепленные функции теряются, и
аффективные состояния напряжения и дезинтеграции активируются.
С точки зрения дифференциальной диагностики важно различать привычные структурные способности, от
таких видимых состояний, которые могут проявиться в тяжелых стрессовых ситуациях. Эмоционально
стрессовые реальные конфликты (например, кризисы отношений, споры или стрессовые жизненные события)
могут, совместно с другими стрессорами, такими как недостаток сна, физическое перенапряжение,
злоупотребление алкоголем, табаком, медицинскими препаратами, и т.д., запускать регрессивные процессы,
которые становятся заметны как структурные неровности (например, потеря аффективного контроля и регуляции
самооценки, сомнения относительно идентичности, провалы в коммуникациях, проективное смешение себя и
объекта и т.п.). Эти реакции на жизненные стрессовые события и возможную структурную слабость, вызванную
ими, не является объектом оценки структурного уровня. Структурный уровень, скорее обращен на действующий,
типичный способ структурного функционирования человека в период последних одного двух лет.
Обзор литературы позволяет сделать вывод, что логика применяемая в различных структурных уровнях,
основана на различных теоретических основаниях. Структурное интервью Кернберга (Kernberg, 1977, 1981),
различает между, невротическим, пограничным и психическим структурными уровнями и предлагает
описательную операционализацию уровней, которые определяют себя, больше всего, благодаря концептам
идентичности, защиты и тестирования реальности. В различном контексте, Кернберг различает разные
структурные уровни (высокий уровень, промежуточный уровень, низкий уровень, психотический) используя
оценочные критерии Супер-Эго, идентичности Эго, тестирования реальности, развития драйвов, защит,
характерных черт, объектных отношений, и аффектов (Kernberg, 1970, 1998, 2001). Дифференцированные
системы, основанные на похожей психоаналитической логике, описаны Лоймером и коллегами (1992). Их целью
также было дать возможность различать между невротической структурой, умеренно интегрированной
структурой, и пограничными расстройствами, оценивая тип и патологию объектных отношений, структуры Эго, и
защитных механизмов, развития Супер-Эго, качество тревоги, и отношения врач-пациент.
Градация структурных уровней, которые предлагает ОПД различает четыре стадии:
 Высокий уровень структурной интеграции
 Умеренный уровень структурной интеграции
 Низкий уровень структурной интеграции
 Дезинтегрированный уровень структуры
Для операционализации различных структурных уровней, читателю стоит обратиться к разделу 4.4.2.
Оценочный лист структуры (Rudolf at al., 1998), который был разработан для исследовательских и тренинговых
целей, был адаптирован для ОПД-2 и опубликован в разделе 13.4.
3.4.7 Структурный диагноз
Те структурные паттерны пациента, которые доступны, проявляются в интеракционном поведении. Для
диагностики это означает, что интервьюер переживает части структуры своего пациента в немедленной ситуации
терапевтической встречи, и что из описания пациента его повседневной жизни и жизненной истории, можно
обрести картину его структуры. Структурный диагноз облегчается возможностью поговорить с пациентом о
доступности его структурных функций и позволяет пациенту самому предоставить картину его типичного опыта
и поведения.
Распознавание психических структур неизбежно связано с коммуникацией и взаимодействием.
Предпосылкой для оценки структурных аспектов является диагностическое интервью, которое позволяет само-
презентацию пациента в отношениях к интервьюеру. Чтобы раскрыть феномены и быть способным
проинтерпретировать их, исследователь должен иметь базовые знания теории личности, а также иметь
диагностический опыт. Если это практически возможно, исследователю следует иметь собственный опыт, чтобы
быть способным переключаться в опыте и оценке своего собственного контрпереноса, между наблюдением и
интроспекцией.
Диагностическая оценка структуры не ориентирована на расстройства, которые достигли клинического уровня
заболевания, а на нижележащий структурный потенциал, который может быть выведен из взаимодействий
пациента за последние один два года; острые расстройства автоматически не определяют оценку структуры, они
скорее имеют роль индикаторов структурного потенциала.
3.4.8 Опыт работы со структурной осью и его дальнейшее развитие к ОПД-2
Когда стало ясно, так же как при первых исследованиях терапии, что диагностические находки ОПД
психотерапевтического лечения не показали больших изменений (прекращение конфликтов, заметный рост
структурного уровня), научная группа из Хайдельберга начала использовать логику связанную с фокусом
реструктуризации (Grande at al., 2000); Grande at al., 2001). Для этой цели фокус ОПД с осей отношений,
конфликтов и структуры перешел к определению и оценке интенсивности терапевтической обработки, его
переходу к осознанию, принимаемая всю ответственность за него и его возможную интеграцию. Это происходит с
помощью Хайдельбергской Шкалы Структурных Изменений (Rudolf at al., 2000; гл. 8 этой книги).
Реструктуризация означает не только изменения в области структуры, но и обращается к верифицируемым
изменениям полной организации личности, то есть на всех осях ОПД.
Определения структурной оси ОПД и соответствующих инструментов, позволило провести более
тщательную диагностическую регистрацию структурных проблем в области клинической психотерапии. Это
фокусирует внимание на целенаправленной психотерапевтической проработке темы структурных проблем, и
дополняет центральный акцент, который делается в конфликт-центрированной терапиях. Опыт, который таким
образом был обретен, применен в практике и концептуализирован (Horn/Rudolf, 2002; Rudolf, 2002b, 2002c), в
итоге опубликован как терапевтическое руководство для основанного на ОПД, связанного со структурой
психодинамической терапии (Rudolf, 2004b). Книга, о которой идет речь, уже содержит некоторые важные
аспекты ОПД-2. Это в частности терапевтический план, и сфокусированная терапия, основанная на диагнозе
ОПД. В этом контексте, клинический опыт с судебными пациентами был включен в пересмотр оценочного листа
структуры, и особенно, в области дезинтегрированного уровня (Rudolf, 2004b).
3.4.9 Схожесть и различия структурных осей ОПД-1 и ОПД-2

Из шести структурных измерений ОПД-1, первые три связаны с Я (самооценка, саморегуляция, защита), а
остальные три связаны с отношениями с объектами (восприятие объекта, коммуникация, привязанность). 21
связанный со структурой элемент Хайдельбергского Фокусного Списка включен в эти измерения. Использование
этого сосредоточия на практике и опыте фокус-связанной психотерапии в частности, заставили пересмотреть
внутреннюю связанность этих элементов. Результат принял форму систематического подхода, который
перечисляет четыре структурных измерения: способность воспринимать, регулировать, эмоционально
коммуницировать, и относиться к объектам; каждое измерение включает само- и объект направленный фокус
(Rudolf, 2004, p. 161). Были убраны структурные функции защит, наблюдение которых, менее близко к поведению
и должно быть оценено больше теоретическим образом. Здесь он появляется в разделе 14.3 как дополнительный
модуль.
Рамки, которые таким образом выстроились, с их четырьмя структурными измерениями, направленными на Я и
объект, могут сейчас легко принять фокальные точки ОПД-1, но некоторые элементы были добавлены. Первый
опыт использования этой системы привел к небольшой реорганизации содержания финальной версии ОПД-2 в
сравнении с публикацией 2004 года. Они были сделаны с целями ОПД-2, принимая в расчет все те
характеристики, которые соответствуют запланированной психотерапии.
3.5 Ось V – Психические и Психосоматические расстройства
Ось V намерена диагностически отразить синдромально-описательные диагнозы в соответствии с главой V (F)
МКБ-10. С этой целью, «исследовательские критерии» должны быть применимы для клинической документации
и клинически-научных нужд. Чтобы сохранить совместимость с операционализованными концептами системы
DSM, были выбраны те подходы, которые обеспечивают доступность записи психических расстройств на Оси Vа
и личностные расстройства (категории F60 и F61) на Оси Vb. Чтобы принять особые требования
психосоматической медицины и психотерапии, классификационный подход к психосоматическим расстройствам
(категория F54) были расширены и дифференцированы.
3.5.2 Теоретическое обоснование
Глава V (F) МКБ-10 (Dilling/Freyberger, 2001; Dilling at al., 1993; Dilling at al., 1994; WHO, 1993a, 1993b, 1993d)
операционализует область психических расстройств в соответствии с описательными принципами, на основе
определенных критериев, в терминах психопатологии, времени и течения заболевания.
В этих характеристиках отчетливо ставится акцент на данных, которые относительно легко наблюдать и
исследовать. Более сложные патологические феномены или аспекты опыта, которые могут потребовать более
высокого уровня теоретических или интерпретативных абстракций, в значительной степени игнорируются. В
определенных комбинациях эти критерии составляют одиночные диагнозы, выведенные благодаря следованию
определенному набору правил (алгоритмам). Разделение по уровню тяжести твердо закреплено, по крайне мере
внутри аффективных и тревожных расстройств, как неотъемлемая часть диагностических правил. Остаточные
диагностические категории (Fxx.8x и Fxx.9x), диагностически отражающие пациентов, к которым могут быть
приписаны неспецифические нарушения, становятся в системе иерархической градации, неотъемлемой частью
этого классификационного подхода.
Система классификаций DSM-III и IV не только сохранила концепцию неврозов, более того, она установила
систему классификаций, которая строго ориентирована на биолого-психиатрические принципы, которые в свою
очередь пренебрегают валидностью диагностических критериев в пользу надежности (Schneider/Freyberger, 1990;
Schneider at al., 1995; Schneider/Hoffmann, 1992). Такой подход приводит к лучшей сапоставимости диагнозов и
более точной регистрации симптоматологии не из-за его доказанной надежности (Freyberger at al., 1990a;
Freyberger at al., 1995; Freyberger at al., 1990b; Schneider/Hoffmann, 1992), а скорее благодаря тому, что такой
подход делает безопасным по крайней мере его научное применение (Freyberger at al., 1992; Stieglitz at al., 1992), и
предоставляет большую сравнимость примеров взятых из различных областей психологической медицины.
В соответствии с различными областями применения, МКБ-10 доступна в форме различных руководств и
инструментов МКБ-10, которые также соответствуют областям психотерапии и психосоматической медицины:
1. так называемое клинико-диагностическое руководство для клинического применения, которое благодаря
своим относительно открыто сформулированным критериям («руководства»), оставляет пользователю
некоторое пространство.
2. так называемые исследовательские критерии для научных применений, сравнимые с DSM-III-R (APA,
1987), или DSM-IV (APA, 1994), которые благодаря строгим диагностическим критериям,
предназначенным привнести более точную гомогенизацию примеров.
3. так называемая краткая версия, для административных нужд в рамках систематического списка полной
МКБ-10 (WHO, 1993d). Этот текст предлагает, в добавление к краткому описанию Главы V (F),
диагностические категории для других (соматических) глав МКБ-10, так что кодирование соматических
заболеваний становится возможным.
4. так называемая Первичная Классификация Здравоохранения (Primary Health Care Classification (PHC)), для
применения в первичном здравоохранении (Müßigbrodt at al., 1994; WHO, 1993c). В добавление к
диагностическим критериям, это руководство формулирует терапевтические критерии для 24 главных
диагностических групп.
Кроме всего этого, существует множество структурированных (например, Перечень Клинических Оценок в
Нейропсихиатрии («Schedules for Clinical Assessments in Neuropsychiatry (SCAN)», (Gülick-Bailer-von Maurer, 1994;
WHO, 1993e) и стандартизованных (например, «Составное Международное Диагностическое Интервью»
(Composite International Diagnostic Interview (CIDI», (WHO, 1991; Wittchen/Semmler, 1992) диагностических
интервью, с помощью которых может быть описана вся область психических расстройств, а также отдельные
области психических расстройств (Mombour at al., 1994; Zaudig/Hiller, 1993) и которые, частично, позволяют
компьютеризировать диагностику. В то время как, этот подход через интервью может давать безусловное
преимущество для научных исследований, их ориентация на симптом в записи диагностических характеристик
приводит к снижению значимости психодинамического материала, включая, по крайней мере, аспект отношений,
с соответствующими последствиями и для лечения и для обучения. Но уровень симптомов, в этом контексте,
представляет релевантное диагностическое измерение, которое позволяет формулировку гипотез о типе и природе
заболевания, и в контексте психотерапии, является важной переменной для рассмотрения. Даже так, наша
терапевтическая работа не является первично ориентированной на симптом, редукция симптома является
релевантной целью лечения в рамках психоаналитически ориентированной психотерапии. В рамках этой
ориентации на симптом и синдром, МКБ-10 следует описательному подходу также и во внутренней структуре.
Классификация использует альфа-нумерационную систему: буква F используется для обозначения
психиатрической главы всей МКБ-10, параграфы главы, которые перечисляют группы расстройств по
теоретическим и феноменологическим аспектам, описываются исходными цифрами (Fx):
 F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
 F1 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных

веществ
 F2 Шизофрения, щизотипические и бредовые расстройства
 F3 Расстройства настроения (аффективные расстройства)
 F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
 F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
 F6 Расстройства личности в зрелом возрасте
 F7 Умственная отсталость
 F8 Расстройства психологического (психического) развития
 F9 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и

подростковом возрасте
Третья цифра (Fxx) обозначает главную диагностическую группу (например, F40 фобическое расстройство),
четвертая цифра, отделенная точкой, диагностическая категория (F40.0 агорафобия), и пятая используется для
обозначения дальнейшей дифференциации, часто в отношении степени тяжести (F40.00 агорафобия без
панического расстройства).
3.5.3 Многоосевая диагностика в психиатрии
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) представила собственную многоосевую систему для
психиатрии и добавила к МКБ-10 (Siebel at al., 1994, таблица 3-1). В Оси II, она дает возможность на шкале
отметить нарушения в социальном функционировании в различных областях (в соответствии с Диагностической
Шкалой Диагностики Нетрудоспособности ВОЗ). Ось III предназначена отразить влияние среды/ситуаций и
проблем, связанных с жизненным стилем и трудностями управления жизнью, которые связаны с источником и
поддержанием симптомов. Они были взяты из главы (Z) «Факторы, влияющие на состояние здоровья и контакт с
медицинскими службами» МКБ-10.
DSM-IV применяет на практике аналогичные оси. Ось II МКБ-10 находит соответствие со Шкалой Общей
Оценки Функционирования (Global Assessment of Functioning Scale (GAF)), которая уже была частью DSM-III и
DSM-III-R, но которая теперь была модифицирована. Ось III МКБ-10 находит соответствие в аналогичной схемой
кодирования в DSM-IV для психосоциальных и связанных с окружением проблемами. В приложении DSM-IV
были опубликованы дополнительные оси (Шкала Функционирования Защит (Defence Fubctioning Scale), Общая
Шкала Оценки Функционирования Отношений (Global Assessment of Relational Functioning Scale), Шкала Оценки
Социального и Профессионального Функционирования (Social and Occupational Functioning Assessment Scale).
Эти оси должны использоваться в случае сравнимости с психиатрическими примерами, которые были
установлены в специальных исследованиях (см. также Mezzich, 2005).
3.5.4 Конструкция и операционализация Оси V в ОПД
Целью рабочей группы была адаптация Раздела V МКБ-10 ее текущей версии к диагностическим требованиям
в психиатрии и психосоматической медицины. Чтобы использовать операционализированный подход особое
внимание уделялось избеганию введения изменений, чтобы не подвергать опасности хорошую сопоставимость и
сравнимость диагнозов. Поэтому, разработка новых концепций становится необходимой, как для
диагностического обозначения и документирования, так и для дальнейшей дифференциации проблемных
диагностических категорий.
3.5.4.1 Постановка диагноза и принцип коморбидности
В целом, МКБ-10 следует правилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для описания
клинической картины. Главный диагноз – это категория, которая должна кодировать наибольшую текущую
важность, или так называемый «прижизненный диагноз» наиболее высокой значимости. Дальнейшие диагнозы, в
смысле вспомогательных или дополнительных диагнозов, таким образом, являются желательными (см. Dilling at
al., 1993).
В контексте принципа коморбидности, как было показано в расширенных исследованиях применения на МКБ-
10 (Dittmann at al., 1992; Freyberger at al., 1995; Schneider at al., 1993), это означает, что среднее число
описательных определений на один диагноз пациента, составляет около трех или четырех, в крайних случаях от
восьми до десяти, без каких-либо этиологических или патогенетических концептов, которые были включены в
теоретические рамки рекомендаций.
Это становится проблематичным, например, для области личностных расстройств, где благодаря
пересекающимся критериям, часто подходят несколько категорий, или где должно быть поставлено множество
дополнительных диагнозов, которые согласно клиническому пониманию являются свойственными расстройству в
данном вопросе.
Для документирования главных и дополнительных диагнозов в сфере психосоматической
медицины/психотерапии, чтобы гарантировать клиническую пользу, следует кодировать не более трёх диагнозов.
Главным диагнозом, принципиально должен быть тот, который имеет наивысшую релевантность с клинической и
психосоматической точек зрения. Дальнейшие диагнозы, должны кодироваться, только если вносят существенный
вклад в понимание всей картины, или если они описывают аспекты, которые изменяют течение болезни. Для
исследовательских целей, вслед за принципом коморбидности, желателен принцип сопоставимости с
психиатрическими исследованиями, поэтому предложено кодировать пять добавочных диагнозов и продолжать
следовать строго описательному принципу. Только в этом контексте, должна быть рассмотрена польза
диагностических инструментов, чтобы в дополнение к выше упомянутым интервью, можно выбрать так
называемые диагностические протоколы, которые могут быть использованы после этого (см. например, Dittmann
at al., 1995; Hiller at al., 1990; Stieglitz at al., 1992). В то время как, для клинической документации должно
использоваться клинически-диагностическое руководство, исследовательские нужды, в свою очередь, где
гомогенизация примеров является релевантной, требуют применения исследовательских критериев. Для
документации физических заболеваний доступен список систематической классификации МКБ-10 (DIMDI, 1994).
В противоположность DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV (APA, 1994), МКБ-10 для клинического использования
предписывает одновременное кодирование диагнозов психических и соматических заболеваний на одной оси, в то
время как в системе DSM используются отдельные индивидуальные оси для обоих и соматических и личностных
расстройств. Для того чтобы прогарантировать сопоставимость с подходом DSM, особенно для научных целей,
синдромальные диагнозы МКБ-10 кодируются здесь в ОПД на Оси Va, личностные расстройства на Оси Vb, а
соматические заболевания на Оси Vc. В целом, должно диагностироваться не более двух личностных расстройств
по МКБ-10 в категориях F60 и F61, поэтому здесь тоже, главный и дополнительный диагноз должны быть
дифференцированы. Этот подход совместим с развитием в области (психиатрической) многоосевой диагностики
МКБ-10 и проявляется возрастающим преобладанием этого типа классификации. В этом контексте листы
документации должны отдельно указывать, какая из осей Va или Vb клинически более релевантна.
Учитывая многоосевой подход системы ОПД, стоит подчеркнуть, что, несмотря на то, что диагнозы
личностного расстройства согласно МКБ-10 следует использовать в чисто описательной манере, они должны быть
записаны параллельно со структурным диагнозом по Оси IV.
В психоаналитическом понимании, эти описательные диагнозы изначально служат регистрации постоянных
нарушений в социальном поведении.
Чтобы сделать возможным одновременную регистрацию диагнозов в МКБ-10 с исследовательскими целями,
была включена возможность кодировать дополнительные диагнозы согласно DSM-IV в листы документации.
Что касается порядка и весомости диагнозов, стоит следовать той же процедуре, что и при диагностике МКБ-
10.
3.5.4.2 Предварительные условия для диагностики на Оси V
Как показало применение и изучение надежности (см.например, Dittmann at al., 1992; Freyberger at al., 1990a;
Freyberger at al., 1995; Schneider at al., 1993), для соответствующего и надежного применения описательной
диагностики по МКБ-10 необходимо обучение. Такое обучение может начинаться самостоятельно и заканчиваться
в рабочих группах. По этой причине при условии достаточно глубоких знаний соответствующих руководств,
пациента следует диагностически оценивать и обсуждать как пример, по каждой из секций МКБ-10 в
отдельности, как путем живого интервью, так путем изучения видеозаписей диагностических интервью.
Множество дополнительных материалов, использование которых может быть расценено как семинары
(Freyberger/Dilling, 1993; Freyberger at al., 1993a, 1993b; Schneider/Freyberger, 1994), сейчас доступно для этих
целей. Кроме этого, несколько рабочих групп предлагают семинары и тренинги по МКБ-10 (связывайтесь с: H.J.
Freyberger или W. Schneider), в которых описательная диагностика может быть систематически проработана на
различных историях, специально разработанных для этих целей.
3.5.4.3 Предполагаемое развитие диагностики по МКБ и DSM
Со времен издания МКБ-10 и DSM-IV вышло множество других исследований надежности и валидности
диагностических категорий содержащихся в системе. И Американская Психиатрическая Ассоциация (APA) и
также Всемирная Организация Здравоохранения между тем, установили международные рабочие группы,
которые отфильтровывают существующие эмпирические находки и призваны пересматривать предложения для
МКБ-11 и DSM-V (Mezzich/Berganza, 2005). Не только множество изменений, особенно диагностических
критериев и индивидуальных категорий расстройств, были рассмотрены; в добавление некоторые концептуальные
изменения, связанные с психосоматической медициной и психотерапией стали очевидными в следующих
областях: что было выяснено не только в области личностных расстройств (см. Widiger/Simonson, 2005), но также
в классификации тревоги, депрессивных и соматических расстройств, так это, что в добавление к
категориальному подходу систем, также может использоваться пространственная модель. Весьма вероятно, что
сюда будет включен возрастающий фактор, так называемых субсиндромальных расстройств, так как они уже были
представлены, например, в МКБ-10, в категории смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2 и
F41.3), также как и при реккурентных депрессивных эпизодах (F38.10). Кажется высоко вероятным, особенно в
области многоосевой диагностики, что будут представлены те подходы, которые позволяют регистрировать
ресурсы здоровья, так как они очень релевантны течению и курабельности психических расстройств (Mezzich,
2005).
3.5.5 Дополнения и прояснения диагностических категорий МКБ-10 в связи с ОПД
Три области дополнений к МКБ-10 были представлены в отношении психосоматической медицины и
психотерапии. В категории специфических личностных расстройств (F60) нарциссическое личностное
расстройство было добавлено под кодом F60.81, из-за его особой теоретической, как и клинической
релевантности. Чтобы оградить внутреннюю согласованность подхода описательной классификации МКБ-10,
использовалось руководство для научных критериев диагностических критериев МКБ-10.
Второе дополнение касается дальнейшей дифференциации категории F54 (Психологические и поведенческие
факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), которые
описывают психосоматические заболевания в более специфическом смысле в Разделе V МКБ-10. Следуя своей
концепции, МКБ-10 стремится классифицировать эти заболевания преимущественно в рамках соматической
главы. Категория F54, которая в дальнейшем не была подразделена, используется как вторичная категория в
случаях, где психические нарушения вносят свой вклад в клиническую картину, которая не удовлетворяет
критериям другого психического расстройства Раздела V. Концепция, которую мы разработали по предложению
Wietersheim и Jantschek (1994) предлагает использовать первые три цифры категории F54, обозначать отбор
симптома четвертой цифрой, и только тогда использовать пятую цифру для классификации типа
психосоматического взаимодействия. Таким образом, мы намерены достичь на описательном уровне лучшей
дифференциации диагностических положений не только проявленных симптомов, но также этиологических и
патогенетических взаимоотношений. Эмпирические исследования могли бы предоставить доказательства, если, и
до какой-то степени могло бы быть достигнуто приближение к психосоциальным и психодинамическим моделям.
Третье дополнение, ссылается на расширенное понимание расстройств адаптации и посттравматические
стрессовые расстройства. При расстройствах адаптации и посттравматических стрессовых расстройствах
существует близкая связь во времени между началом расстройства и
a) травмирующим событием необычной тяжести (диагностическое руководство МКБ-10), или
b) значительными жизненными переменами или стрессовым жизненным событием, или также тяжелым
физическим заболеванием («расстройство адаптации» в соответствии с МКБ-10).
Эти два расстройства, таким образом, отличаются тяжестью индивидуального стресса, который
предшествовал им. При обоих расстройствах, тем не менее, уязвимость человека играет решающую роль: даже
при тяжелой травматизации, не каждый подвергаемый стрессу разовьет посттравматическое стрессовое
расстройство, таким же образом значительное физическое и психическое напряжение (например, острый
сердечный приступ) вызовет (депрессивное) расстройство адаптации не у каждого, а только у 20-30% популяции.
В случаях травматического стресса острой угрозы жизни, возникает чувство беспомощности и потери сил,
крушение защитных функций и структурная деформация, которые, тем не менее, в свою очередь зависят от
совокупности преморбидных личностных факторов. Из-за этих аспектов, травматическая триггер-ситуация
вызывает разные реакции у людей, приводя к краткосрочным реакциям у всех, на кого воздействует. Развитие
посттравматического стрессового расстройства, однако, должно пониматься на фоне индивидуального потенциала
перерабатывать и преодолевать связанный стресс.
Расстройства адаптации с их физическими и/или психическими симптомами развиваются вслед за
относительно тяжелыми внешними событиями, которые, однако, не достигли степени экзистенциальной
травматической угрозы. Внутренняя уязвимость и ресурсы пациента, даже больше, чем в случаях
посттравматических стрессовых расстройств, формируют предпосылки для расстройства адаптации. Вероятность
проявлений расстройства адаптации, поэтому определяется:
1. степенью внутреннего мотивационного конфликтного напряжения или внешнего стресса
2. доступностью (уязвимостью) защитной структуры, устойчивости, социальной поддержки и другого.
В общем, сниженная толерантность к стрессовым событиям связана с уязвимостью. Это определяется, во-
первых, мотивационным конфликтным напряжением, во-вторых, историей развития структурных способностей
человека, в-третьих, социальной сетью, так же как и, в-четвертых, индивидуальными биологическими условиями
человека (например, врожденная умеренная умственная отсталость, дементные процессы в пожилом возрасте, и
так далее). Мотивационная связанная с конфликтом уязвимость, приведенная здесь, может взаимно соединять
структурные и биологические способности. Отсюда, различный набор условий может вносить свой вклад в
развитие расстройств адаптации, однако, они могут возникать также благодаря исключительной структурной или
биологической уязвимости. Очень существенные и более тяжелые стрессы приводят к расстройствам адаптации у
многих людей, в смысле вызванных стрессом конфликтом (конфликтный стресс), другими словами, что
обнаруживается клинически – конфликтное мотивационное противоречие, – которое, тем не менее, скорее будет
являться результатом стресса, чем повторного дисфункционального конфликтного паттерна.
МКБ-10 резервирует диагнозы расстройств адаптации (депрессивное расстройство адаптации, тревожное
расстройство адаптации) для случаев, где нет «... ни явно преобладающих симптомов, ни степени присутствия
симптома, которая бы оправдывала диагноз». Другими словами: если существуют депрессивные симптомы
средней тяжести, диагнозом, который должен использоваться, вследствие диагностических предписаний будет
депрессивное расстройство – не расстройство адаптации, так как расстройство адаптации представляет
остаточную категорию, как правило, меньшей тяжести. Эта диагностическая процедура попросту неправильна
эмпирически, иными словами, в случаях, где расстройство адаптации и депрессивные симптомы средней тяжести
сосуществуют, диагност должен иметь возможность использовать диагноз расстройства адаптации, которое
согласно логике МКБ-10, не возможно. Расстройства адаптации в соответствии с МКБ-10, поэтому, всегда
оцениваются как «средние» расстройства.
По сути этого принципа, при использовании и МКБ-10 и диагностической системы ОПД, следует
побеспокоиться, чтобы автоматически не «смешивать диагнозы», имея в виду, что не каждое обсессивное
личностное расстройство согласно МКБ-10 одновременно указывает на низкую структурную интеграцию (ОПД
Ось «Структура»). Скорее, диагноз личностного расстройства должен также содержать конфликтный фон и
эффект, который был оказан на личность.
3.6 Концептуальные перекрестные ссылки и взаимодействие между осями

3.6.1 Процесс составления диагностического материала и его интеграция
Две противоположные тенденции или направления могут быть выделены в диагностическом процессе,
основанном на ОПД. Первый путь, в направлении составления и регистрации диагностического материала,
начинается с аспектов, которые связаны с базовой восприимчивостью пациента к диагностическому
исследованию и которые, являются тем, что описано в Оси I как «опыт заболевания и предпосылки к лечению».
Здесь важны концепции болезни пациента и его психологическая расположенность. Исследование здесь
направлено на опыт отношений пациента, который обладает центральной важностью для диагностического
доступа к психодинамическим составляющим. Не только из описаний пациента его отношений, но также путем
прямого наблюдения за его обработкой отношений, может быть выведено его межличностное положение и
управление, которое отображается в Оси II. Эти паттерны отношений представляют поверхность, на которой
проявляется его конфликтный потенциал, которым он пытается компромиссным образом управлять
столкновением с другими. Качество такого вовлечения и преодоления, в итоге направляет внимание на
функциональные способности пациента, или другими словами на его структурные способности и ограничения,
которые устанавливают более или менее цельные рамки для динамического взаимодействия психических сил.
Второй путь, в направлении интеграции диагностического материала, уводит в противоположном направлении.
Он начинается со структурных предпосылок. По мнению авторов, они представляют фундаментальное
диагностическое измерение, которое в значительной степени (со-определяет) качество и характер других
характеристик описанных в ОПД. Степень структурных ограничений оказывает влияние и ограничивает тяжесть
тех конфликтных диспозиций, которые пациент приобрел за время своего развития, и которые связаны с
источником и поддержанием его жалоб. Это определяет привычные паттерны, которые при высоком уровне
структурного ограничения, становятся все более и более неэффективными и хрупкими, так что любое
установление постоянных отношений в итоге обречено на провал. Состояние структуры человека в дальнейшем
определяет, будет ли «заболевание» значимым в смысле невротического симптомообразования, или же тип,
разновидность, интенсивность и флуктуация жалоб указывает на нарушение базовых психических функций, и что
регуляция способностей человека постоянно перегружена. Все это в итоге затрагивает предварительные условия и
возможности психотерапевтического лечения, которое должно быть строго настроено на природу и тяжесть
структурных затруднений.
Рисунок 3-3: Составление и интеграция диагностического материала

Легенда: Репрезентация диагностического процесса, начинается слева вверху с компиляции и регистрации диагностического
материала, вниз к исследованию структурных предпосылок, затем от основания продолжается вверх к интеграции связанных
с осями находок в связную всеобъемлющую картину как основание для обозначения.
3.6.2 Взаимоотношение осей
Конфликт и структура (отношения между Осями III и IV)
Как уже было установлено, конфликтная диагностика в ОПД основана на континуальной модели, которая
отличает клинически релевантные конфликты от так называемых конфликтных контуров (см. 3.3.1). Выбор
термина конфликтный контур подтверждает факт, что при низком или дезинтегрированном структурном уровне
психического функционирования, могут быть найдены области конфликтного напряжения, которые пока не имеют
решающего значения для расстройства, как если бы они были в случае более высокого уровня структурной
интеграции. Они часто различного содержания и недостаточно явно оформлены, весьма вероятно меняют свою
важность в течение диагностического интервью, и им недостает четкого постоянного «гештальта». В обращении с
такими феноменами, мы говорим о конфликтных контурах, вместо жизнеопределяющих конфликтов, таким
образом, в некоторой степени оттеняем значение. Классификация конфликтных элементов, как
жизнеопределяющих, невротических конфликтов, в свою очередь, предполагает преобладание
интернализованных, бессознательных конфликтов, которые приводят к дисфункциональному опыту и поведению,
а иногда и симптомам, и также доступности таких способностей как базовая аффективная регуляция и
самоконтроль (Fonagy, 2005). Конфликт и структура представляют полюсы в клинически комплиментарных
сериях (Mentzos, 1991).
Похожим образом, как в конфликтной диагностике, континуум структурной интеграции может быть выставлен
вперед, с полюсами безопасной доступности с одной стороны, и тяжелыми нарушениями структурных функций с
другой. В случаях, где пациент может без проблем извлекать для себя пользу из этих функций, они не склонны
рождать диагностический интерес, и вместо этого, формировать фон для конфликтного происшествия, который и
станет преобладающим фокусом внимания. Если эти функции, однако, ограничены или неэффективны,
диагностическая перспектива перенаправляется с фокуса на содержании конфликтных динамических проявлений
(бессознательные мотивы, тревога, и защита) на структурные способности пациента. Конфликт и структура
связаны как форма и содержание, иначе говоря, один обращается к «почему», а другой к «каким образом»
расстройства. Если структура крепкая, содержание и значение будут преобладать, а если хрупкая, на передний
план выдут нарушенные функциональные процессы.
Метафора сцены (Rudolf/Grande, 2002) иллюстрирует вышесказанное: представьте человека, который посещает
театр, не имея ни малейшего представления о пьесе. В этом случае, человек будет инстинктивно искать
драматическое содержание, которое будет раскрывать человек на сцене, другими словами, конфликтные мотивы и
стратегии действий главного героя. Это корреспондирует с конфликтной ориентацией. По сути, конечно, он
предполагает, что пьеса не будет прервана, и уж точно не будет определяться влиянием каких-то факторов,
которые не имеют отношения к содержанию пьесы, как например, незакрепленные установки или инвентарь,
которых нужно опасаться, неправильно расставленная или сломанная мебель, неподготовленные или
неподходящие актеры, и т.д. В случае проблем, вызванных структурой, поиск драматических действий, которые
бы сделали то, что происходит на сцене понятным, провалился бы. Человек будет постоянно раздражен
происходящим, которое не вписывается в пьесу и, в конце концов, поймет, что пьеса не состоялась, которая,
однако, была расстроена функциональными нарушениями устройств или главных действующих лиц таким
образом, что не дает содержанию стать убедительным. Это будет моментом, где элементы границ выставлены
вперед, и которые в ином случае, считались бы само собой разумеющимися на задворках действий, так как были
призваны поддерживать пьесу без каких-либо проблем. Это корреспондирует со структурной ориентацией.
Если расстройство присутствует, дисфункциональные конфликты и структурные нарушения могут быть
ответственны за это в разной степени. Если преобладает структурная проблематика на низком или
дезинтегрированном уровне структуры, признаки конфликтов должны часто указывать на так называемые
конфликтные темы, которые (фигурально выражаясь), только «пытаются поставить пьесу» и мало содействуют
пониманию нарушения. Конфликтные требования здесь могут играть роль в том, что они делают структурные
проблемы заметными, если индивидуальные структурные функции в процессе вызваны и перенапряжены; как
причина такого перенапряжения они, тем не менее, остаются диагностически вторичными в сравнении с
уязвимостью структуры, которую они раскрывают, и которая является актуальной проблемой пациента. Со
способностями более высокого уровня структурной интеграции, важность конфликтов возрастает, они тогда (так
сказать, как скрытый сценарий) постепенно определяют все больше и больше то, что происходит на сцене, таким
образом, делая это содержательным и понятым. Смешанные формы, которые могут предъявлять высокие
требования к диагносту, конечно, встречаются чаще. Однако, структурный уровень и типы конфликтов
определенных в ОПД, не могут объединяться произвольно. Как Гранде и коллеги (1998b) показал в исследовании
100 амбулаторных пациентов, специфические конфликты ОПД (более всего «автономность – зависимость»)
проявляются на низком уровне структурной интеграции и таким образом, диагностируемы также как «когда
установка хрупкая», в то время как другие конфликты, встречаются только на умеренном уровне (например,
«потребность в заботе – самодостаточность») или высоком уровне структурной интеграции («эдипальный
конфликт»).
Метафора со сценой характеризует структурное состояние пациента как более или менее одностороннее
предварительное условие для потенциального оформления конфликтных событий. Однако, с различных точек
зрения, конфликт и структура склонны проявляться скорее как обоюдно зависимые. Это, касается, прежде всего,
возрастных аспектов. Можно предположить, что определенный способ переработки конфликтов – например,
психосоциальные мероприятия, избегание, или ригидные защиты – приводит к неэффективному развитию
структурных функций, или по истечении времени, к их ограниченной доступности. Ограничения, которые с одной
стороны во времени, проявляются как конфликтные решения в смысле компромиссного формирования, могут
позднее стать знаком структурной неспособности (нарушенных или неразвитых психических функций). Для задач
диагноста этот тип взаимодействия, тем не менее, не является релевантным. Что касается актуального состояния
пациента, то диагност в основном отражает результаты таких процессов и исследует, будут ли доступны функции,
которые нарушены только благодаря конфликту, либо они будут полностью отсутствовать в наборе структурных
функций, или же частично доступны.
Следующий аспект вызван соображением, что заметные структурные ограничения, могут также быть хорошо
понятыми в конфликтной динамике, в тех случаях, где структурные способности перегружены тяжелыми
конфликтами, или где уязвимые области структуры уступают под давлением конфликтов. Даже нетронутая сцена
не пригодна для любого рода представлений. И дальнейшее развитие идеи содержится в том, что структурные
способности передаваться как часть бессознательного, активного индикатора копинг - или защитных функций,
чтобы таким образом регрессивно достичь, (изначально невротичного) разрешения конфликта (возвращаясь назад
к концепции Эго-регрессии, Freud, 1916). Эти модели имеют значительные последствия для практики
психотерапии, если они включают в себя связь с конфликтами, другими словами, интерпретативный подход
структурных функций может быть восстановлен, что предполагает принцип доступности этих функций. Хотя
такая дифференциация в индивидуальном случае может быть затруднительна, структурный диагноз ОПД, в
отличие от этих моделей, строится на основе, которая при вызванных конфликтом ограничениях функций, должна
быть способна позитивно продемонстрировать, что пациент способен развивать структурные функции. Обычно,
это достигает цели в областях менее нагруженных конфликтами. В ситуациях, где предполагаются массивные
конфликтные проявления, в диагностическом материале следует искать индивидуальные «окна», через которые
можно наблюдать, например то, на что пациент способен. Чем более заметны способности, тем более обширной
станет область тех ограничений, в которых можно безопасно предположить, что они не являются знаками
структурных нарушений, но (бессознательно) вызваны обработкой пациентом его внутренних конфликтов.
Влияние конфликтов и структуры на паттерны отношений (Отношения на Оси II)
Согласно нашему пониманию, привычные паттерны отношений, которые на первый взгляд, выглядят
дисфункциональными, являются первичным измерением адаптивной регуляции в человеческих отношениях,
используемых пациентами в попытках справиться не только с их конфликтными тенденциями, но также с их
структурной уязвимостью. Целью здесь является контроль межличностных ситуаций таким образом, чтобы
достичь наибольшей степени удовлетворения межличностных потребностей и интересов, в тоже время,
обеспечивая эффективную защиту Я. Результирующая привычного поведения в отношениях часто
концептуализируется как компромиссное формирование между желаниями и тревогой (например, Luborsky, 1984).
Тем не менее, с точки зрения ОПД, стоит принимать в расчет, что защитные меры обращаются к этой тревоге не
только благодаря конфликтным желаниям, но также благодаря тревоге и угрозам, переживаемым на основе
структурных условий (Rudolf, 2000). Более того, стоит учитывать, что пациент, в своем поведении в отношениях,
вероятно, преодолевает различные конфликтные диспозиции и/или структурную чувствительность в одно и тоже
время. Если эти возможности принять к вниманию, образуется определенное число принципов, которые
оказывают эффект на оформление паттернов отношений:
Принцип компромисного формирования: В первичных основанных на конфликте расстройствах, паттерны
отношений могут пониматься как компромиссное формирование между желаниями и связанной тревогой.
Например: Пациент, которого не принимают другие, бессознательно хочет получать заботу, одновременно с этим
он боится отвержения другими, и демонстрирует себя как слишком самонадеянного. Его компромиссное
формирование основывается на том факте, что он интенсивно беспокоится о других, в то время как
бессознательно ожидает получить для себя, непрямое право на заботу и внимание.
Чередование конфликтов: Более сложные констелляции, которые имеют характер компромиссного
формирования, возникают, когда две или более диспозиции перемежаются. Если, как в выше указанном примере,
у пациента существует дополнительная конфликтная тема в области контроля или подчинения, альтруистическое
поведение пациента может начать выдавать его как явно подчиненного и покорного в его поведении в адрес
других, одновременно с этим, он будет полон бессознательной потребности в контроле.
Защита структурной уязвимости: В структурно вызванных расстройствах, паттерны отношений могут
стремиться защитить особенно уязвимые аспекты пациентов, которые затрагиваются при встрече с другими
людьми. Эти паттерны, также могут быть описаны как компромиссное формирование; в ситуациях, где связанные
с объектом потребности любого рода конфликтны, они склонны проявляться неспецифически виде тревоги,
которая возникает при перегрузке структурных функций в контакте с другими людьми. Тревога этого типа
появляется, например, в ситуациях включающих близость, зависимость, и интимность, или например, в
противоположных случаях, когда существует угроза потери важных объектов. В дополнение, такие требования в
целом представляют стрессовое испытание для структурных функций.
Чередование конфликта и структуры: Дальнейшие клинические констелляции возникают, когда структурные
слабости компенсируются обращением за помощью к фигурам отношений, и на первый взгляд выглядят как
первично мотивированные конфликтом. В паттернах отношений, например, которые управляются темой контроля,
можно легко просмотреть, что постоянная упорная борьба, очень эффективный способ преодолевать связанный со
структурой страх близости (например, небезопасная Я- объект- дифференциация). Структурные ограничения,
также часто связаны с тяжелыми проблемами самооценки, так что мотивы, связанные с ними (ревность,
разочарование, соперничество) могут оказать конфликтное влияние на отношения.
В дальнейшем, при анализе дисфункциональных паттернов отношений необходимо учитывать, что пациенты, в
их преодолевающих стремлениях, могут обращаться за помощью только к тем способностям, которые структурно
им доступны. Паттерн отношений, который например, характеризуется заметным конфликтом в области
подчинения/контроля, может быть отчетливо выражен различными способами, в зависимости от того, насколько
хорошо развиты способности к эмпатии или контролю импульсов. Уровень структурного развития пациента,
таким образом, должен вдвойне влиять на то, как он управляется своими отношениями: первое, благодаря
уязвимости, которая должна быть защищена во встречи с другими, и второе, благодаря функциональным
способностям, которые он может использовать, чтобы овладеть не только конфликтными диспозициями, но также
и структурной уязвимостью.
Как уже показали различные авторы, паттерны отношений функционируют как дезадаптивные петли обратной
связи (Schacht/Henry, 1994; Strupp/Binder, 1984). Эти петли обуславливают их стабильность, интенсивность,
упругость в отношении к любой попытки изменений. В сердцевине этих петель, находятся бессознательные
дисфункциональные убеждения о собственной личности и других людях, которые застыли как результат
индивидуальной истории развития и, которые работают, так сказать, как ведущий пример: отношения
бессознательно организованы таким образом, чтобы заставить других людей подтвердить бессознательные
убеждения (Anchin, 1982; Strupp/Binder, 1984). Этот взгляд существенно дополняет принципы выведенные выше,
потому что объясняет источник и поддержание дисфункциональных паттернов отношений, как это было «in situ»
(на своем месте). В случае тяжелых структурных нарушений это ожидаемо, не смотря на то, что дезадаптивные
петли проявляются более дезорганизованными (как например, более неустойчивые или изменчивые), потому что
эмоциональный самоконтроль, в зависимости от ситуации падает еще быстрее, и внезапные защитные реакции
становятся необходимыми. Случаи явного дефицита структуры могут создавать впечатление, что хорошо
сформированный тип паттернов отношений едва ли существует, а скорее в таких случаях диагностируется паттерн
внезапного прекращения отношений, который повторяется снова и снова.
Формирование симптомов (Отношения с Осью V: «Психические и психосоматические расстройства»)

Основываясь на том, что до сих пор было сказано, можно описать следующие типы симптоматического
формирования (Rudolf, 2000, p. 137). В индивидуальных случаях, мы должны исходить из предположения, что
несколько из этих принципов, имеют общий эффект и что симптомы, таким образом умножают выявленное:
 В расстройствах с динамическим конфликтным фоном, должна проводиться дифференциация между
невротической, конфликтной личностью и людьми, с повторяющимися невротическими конфликтами. В
конфликтной личности мы находим явные признаки основанного на мотивации напряжения, которое дает
рост постоянным клинически релевантным нарушениям переживания и поведения, например, из-за
сильного избегающего поведения, ригидности или боязливости. Заужение переживаний, межличностные
отношения, и пределы действий, которые при этом появляются, могут быть столь значительными, что
достигают качества симптомов. Например, обсессивное личностное расстройство с отсутствием
симптомов, но с релевантными нарушениями переживаний и поведения. Важные аспекты конфликтной
личности характеризуется привычным дисфункциональным паттерном отношений, который справляется
со связанными с конфликтом желаниями и беспокойством компромиссным образом, поэтому характер, в
котором эта переработка происходит, носит качество симптома.
 Традиционный невротический конфликт сопровождается клиническими симптомами, которые имеют

интрапсихический и/или межличностный эффект. Искушение и отказ, также как пороговые ситуации и
ситуации c внутренними или внешними триггерами (триггер ситуация) приводят к возрастающей
мотивационной амбивалентности и таким образом, ослабляют или рушат баланс, который до этого
успешно поддерживался. Форма симптомов, которая может пониматься как компромиссное
формирование между конфликтующими силами (желания, тревога и защиты), и которые поэтому,
формируют психодинамическую точку зрения, показывает позитивный аспект успешной адаптации.
 В контексте структурного расстройства, эти характеристики, которые не могут быть «замаскированы»

копингом, могут при определенных обстоятельствах принимать качество симптома. Среди них
импульсивные порывы, наводнение аффекта, искажение восприятия объекта, или склонность к
переживанию боли. Такие типы симптомов больше всего присутствуют в так называемых
«драматических» личностных расстройствах (DSM-IV, кластер B), например пограничное личностное
расстройство.
 Структурная уязвимость редко находится на поверхности, так как восстанавливается и таким образом
становиться доступной процессу проработки. Как описывалось в прошлом параграфе, такие копинг
процессы, в основном направлены на регуляцию взаимодействия с другими, таким образом, который
гарантирует эффективную защиту Я и её чувствительности. Паттерны, которые развиваются таким
образом, тем не менее, оформляют поведение и переживания так, что сами по себе имеют характер
симптомов. Это происходит случаях, например, шизоидного или нарциссического типов. В
противоположность выше упомянутым концепциям «структурной личности», здесь мы имеем дело с
защитными способами преодоления, призванных защитить уязвимость, принимая во внимание, что
конфликтная личность представляет себя как сложную, характерологически целостную форму
компромиссного формирования, в которую активно инкорпорированы связанные с драйвами или
основанные на желаниях стремления и их защиты. Возможное переплетение структурной
чувствительности и конфликтного потенциала в привычных паттернах отношений, было описано в
предыдущем параграфе.
 Rudolf (2000, p. 137) в конце концов, отмечает, что симптомы часто возникают из-за слабых копинг
механизмов. Преодоление через компенсацию стоит энергии и сил, приводя со временем к истощению и
поэтому не способно выдерживать неизбежные изменения и стрессы в течение времени жизни. Крушение
копинг способности приводит к формированию различных симптомов: например, острые и
драматические симптомы как в случаях суицидальных кризисов нарциссической личности, или возможно
хронических симптомов, как у пациентов с соматическими расстройствами.
Если острые стрессы, которые приводят копинг механизмы к коллапсу, являются исключительными или
экстремальными, мы можем с уверенностью предположить, что клинически манифестирующие расстройства не
разовьются без внешнего события. В этом случае нужно диагностировать расстройство адаптации в смысле
конфликтного стресса (или вызванный стрессом конфликт, соответственно), другими словами, стресс привносит
мотивационное противоречие, которое в последствии, становится заболеванием. В согласии с концепцией ОПД о
вызванном стрессором конфликте предполагается, что расстройства в этом случае не являются следствием
повторяющихся паттернов ни жизнеопределяющего, ни дисфункционального характера.
Эти принципы симптоматического формирования эффективны в развитии тех расстройств, которые
диагностируются на Оси V «Психические и психосоматические расстройства». Ясно, что с одной стороны, это
снова взвешивание невротических конфликтов, и с другой, структурные ограничения, которые играют решающую
роль в конечном типе расстройства. Основываясь на этой логике, Rudolf (2004 b, pp. 177) представил типологию
расстройств, начинающуюся с невротических конфликтов высокого уровня вплоть до структурных расстройств
дезинтегрированного уровня структурной интеграции, последние категории включают наиболее тяжелые
расстройства личности и тяжелые перверсии.
Опыт заболевания и предпосылки к лечению (Отношение с Осью I)
И опыт заболевания, и ожидание изменений определяются многим, и происходят не только из психологических
характеристик (структура, конфликты, отношения) как указано в ОПД. Отдельно от личностных переменных,
которые выборочно представлены в характеристиках ОПД, опыт заболевания, так же как и мотивация к
изменениям определяются факторами психосоциального контекста в их взаимодействии с личностными
характеристиками человека. Среди них социальные нормы, связанные с заболеванием и лечением заболевания, а
также ценности, которые переданы социальной сетью пациента, через СМИ, или даже через врачебное
отношение.
В диагностике опыта заболевания и предпосылок к лечению, зарегистрировано множество характеристик,
которые отражают то, как пациент позиционирует себя в отношении к интервьюеру, или другими словами, что он
ожидает от него, и какие задачи пациент ставит перед ним. Косвенно, это отправляет нас к привычному
потенциалу отношений, так что тесную связь с диагностикой отношений ОПД можно лишь предположить. Эта
связь, тем не менее, не может быть точнее определена, как диагностика привычных дисфункциональных
паттернов отношений в индивидуализированной диагностике. Связь с Осью I должна быть исследована на основе
случаев, они не легко поддаются обсуждению привычным образом. Однако можно ожидать, что пациенты с
преобладающим поведением в отношениях типа «уступать/подчиняться», переносят соответствующие ожидания
на психотерапевта, от которого пассивно ждут терапевтического «отношения», или же пациент с избегающими
тенденциями, будет иметь больше трудностей в построении надежных рабочих отношений, и поэтому будет менее
уступчив.
Что касается Оси III «Конфликты», то эти связи, тем не менее, могут быть описаны. На этой оси способ
пациента преодолевать болезнь формирует одну из тех областей, для которых прямо были сформулированы
критерии в инструкциях ОПД. Таким образом, существует немедленная взаимосвязь. Инструкции описывают
специфические осложнения для каждого из конфликтов, которые типично развиваются при встрече с
заболеванием и психотерапевтом. Пассивный и активный тип преодоления был обнаружен в каждом примере: при
пассивном типе, преобладают регрессивные формы управления конфликтов, при активном, они больше реактивно
сформированы, контрфобичны или компенсаторны. Если сравнивать эти критерии для различных конфликтов,
становится очевидным, что преобладающий тип управления конфликтом играет важную роль в опыте заболевания
и предпосылок к лечению.
В общем, можно сказать, что пациенты с преобладающим пассивным конфликтным типом (независимо от типа
конфликта) больше других акцентируют свои страдания и жалобы, а также приписывают более активную и
ответственную роль психотерапевту. Это заставляет нас ожидать, что с большей вероятностью, они будет
перечислять жалобы, причины которых лежат вне их зоны ответственности и сферы влияния. Концепция
заболевания, поэтому, вероятно будет содержать большое число соматических или социальных (внешних)
стрессовых факторов, а ожидание от лечения, больше будет ориентировано в сторону биологического. Если
пациент желает психотерапию, его ожидания будут скорее связаны с идей активной поддержки или консультации.
Пассивное отношений пациента, по существу несет риск, что расстройство будет поддерживаться, до
соответствующей степени, посредством факторов, таких как вторичная выгода от заболевания.
В тех случаях, где преобладает активный тип, существуют разного рода конфликты и риски. Это касается
пациентов, которые переживают свое заболевание скорее как угрозу их автономности, самоопределению и
контролю. Они имеют тенденцию противодействовать этой угрозе минимизируя свои трудности, отвергая
поддержку, или пытаясь контролировать психотерапевта. Если они предпочитают соматическую модель
заболевания, это может иметь целью защитить их от вопросов и угроз, которые сопровождают психологический
подход к лечению. Если он не против психотерапии, то вероятнее предпочтёт форму лечения, которую будет
переживать как подконтрольную (управляемую), или которая обещает восстановить способности позволяющие
получить обратно чувство самоопределения. Подходящими процедурами окажутся те, что сулят обучать навыкам,
возможно также инсайт-ориентированное лечение, которое на взгляд рассматриваемых, запустит когнитивный
контроль или самоконтроль соответственно.
Ось «Опыт заболевания и предпосылки к лечению» определенно имеет множество связей с Осью IV
«структура». В принципе ожидаемо, что все измерения, содержащиеся в структуре оси, имеют более или менее
ясно выраженное влияние на переживание заболевания. Центральная важность относительно предпосылок к
лечению в области психических и психосоматических расстройств принадлежит вопросу, как переживает пациент
свои проблемы, на психическом или больше соматическом плане. В добавление к типу жалоб и проблем, это
критически зависит от способности пациента к самовосприятию. В зависимости от развития человек или его
способности развиваться, доступ к его «внутреннему миру» определяется среди других вещей тем, каким
способом психически организованы аффекты. На наш взгляд, «живой внутренний мир», где аффекты и
психические темы/конфликты/мотивы или амбивалентность могут быть признаны, является в первую очередь
выражением относительно «хорошей» (хорошо интегрированной) структуры. Мысли и идеи, которые имеет
пациент о своих трудностях, и какие модели заболевания и перемен он развивает, изначально зависят от его
способности к самовосприятию. То, что еще играет существенную роль, так это готовность человека вовлекаться
и переносить когнитивный или аффективный диссонанс. Это другое важное структурное измерение, связанное со
способностью к самоконтролю, которое включает в себя функции аффективной толерантности, регуляции
самооценки, также как и контроль импульсов. После этого, способность к самоконтролю формирует основу для
двух последующих характеристик, которые способствуют лечению, таких как жизнеспособность и выносливость.
Опыт заболевания и предпосылки к лечению, в конце концов, также подвержены влиянию типов симптомов
(Ось V). Более телесно ориентированные жалобы предлагают первую и самую главную соматически
ориентированную концепцию заболевания. Если отнесение к соматической сфере, становится в дальнейшем
подтверждено врачами или диагностами и терапевтическими мерами соматической медицины, эта концепция
может дальше усилена, таким же образом, как ожидание соматического лечения, которое с ними связано,
возрастет. В этом случае предсказуемо, что «тело» и «лечение» станут полями отреагирования, на которых
индивидуальные конфликты, паттерны отношений и структурные трудности прекратятся.
4. Руководство для Осей согласно ОПД-2
4.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению
Ось 1 ОПД построена модульным способом. Базовый модуль состоит из 19 пунктов, которые отражают
текущую тяжесть и продолжительность заболевания, то, как оно переживается и описывается пациентом,
концепции, которые пациент может иметь относительно своего расстройства, и, кроме того, его ресурсы и
препятствия для изменений. Оценка может дополнительно использовать специфические пункты модуля
психотерапии и/или последующих модулей. Психотерапевтический модуль отражает настроенность пациента на
специфическую психотерапию, его психологическую предрасположенность к психотерапии, так же как любые
вторичные цели, которые он может достичь благодаря заболеванию.
Например, мы также включили контекстный специфический модуль. Это судебный модуль, который был
разработан недавно и предлагает возможность более детального обследования особых условий осужденных
пациентов.
Таблица 4-1, обзор модулей, показывает прототипным способом как любые дополнительные модули,
переплетаются с основными модулями.
Таблица 4-1: Ось I Обзор модулей
Базовый модуль Психотерапевтический Судебный модуль (С)

модуль (П)
Объективная оценка болезни/проблемы
1. Тяжесть симптомов в настоящее время
1.1 Тяжесть симптомов
1.2 Общая Оценка ООФ без 20-11
Функционирования
(ООФ)
1.3 Опросник самоотчета
(EQ – 5D)
1.С1 Тип и тяжесть
парафилического/перверсивного
расстройства
1.С2 Тип и тяжесть
злоупотребления веществами
1.С3 Тип, тяжесть и частота
девиантного и/или
антисоциального поведения
1.С4 Степень/тип безопасности
1.С5 Степень/тип принуждения к
лечению
2. Продолжительность заболевания/проблемы
2.1 Продолжительность
заболевания
2.2 Возраст при первых
проявлениях заболевания
2.С1 Возраст, когда впервые
появилось антисоциальное
поведение
2.С2 Возраст, когда впервые был
признан виновным, заключён как
малолетний преступник, или
когда антисоциальные действия
были впервые
задокументированы
Опыт пациента, презентация и концепция заболевания
Базовый модуль Психотерапевтический Судебный модуль (С)
модуль (П)
3. Опыт и описание заболевания
3.1 Субъективное страдание
3.2 Описание физических
жалоб и проблем
3.3 Описание
психологических жалоб и
проблем
3.4 Описание социальных
проблем
3.C1 Описание
делинквентного поведения
и/или антисоциальных
моделей поведения
4. Концепция пациента относительно заболевания
4.1 Концепция заболевания
ориентированная на
соматические факторы
психологические факторы
социальные факторы
5. Концепция пациента относительно изменений
5.1 Предпочтительный вид
лечения:
физический
лечения:
психотерапевтический
5.П2 Рефлексивное
прояснение
мотивов/конфликт-
ориентированная интервенция
5.П3 Эмоционально-
поддерживающая
интервенция
5.П4 Активно-директивная
интервенция
лечения:
Социальное окружение
5.С1 Отношение к
размещению
принуждению к лечению
или контактной структуре
перспективе перемен
относительно уменьшения
Ресурсы и препятствия изменениям
Базовый модуль Психотерапевтический модуль Судебный модуль
6. Ресурсы для изменений
6.1 Личностные ресурсы
6.2 Психосоциальная поддержка
6.П1 Психологическая
расположенность
6.С1 Открытость к учёту
психологических факторов
влияющих на
делинквентного/антисоциальное
поведение
6.С2 Открытость к ассоциированию
делинквентного/антисоциального
поведения с последующими
психическими состояниями
7. Препятствия изменениям
7.1 Внешние препятствия
изменениям
7.2 Внутренние препятствия
7.П1 Вторичные выгоды от
заболевания/условий,
поддерживающих проблему
7.С1 Коморбидность
7.С2 Психологические выгоды
поведения
7.С3 Психосоциальные выгоды
предписанных (судом) мер и
вовлеченных служб
7.С4 Утилизация психических
расстройств в отношении
делинквентнтного/антисоциального
поведения
БАЗОВЫЙ МОДУЛЬ
4.1.1 Текущая тяжесть симптомов/проблемы

4.1.1.1 Тяжесть симптомов
Определение
Уровень тяжести полученных данных в соматических и психических сферах должен быть оценен не только при
органических, но и при психосоматических и психических заболеваниях. В этом контексте, так или иначе,
необходимо оценить также и психические проблемы, хотя они и являются неклассифицируемыми в смысле
психических расстройств (согласно МКБ-10). Они (эти проблемы) могут включать, например, проблемы
отношений, соответствующие межличностные конфликты на работе, а также проблемы адаптации в социальном
окружении (например, криминальное поведение).
Оценка, исключительно касается ранжирования данных или соответственно нарушений в соматической,
психической и социальной сферах, независимо от типа существующих заболеваний. Поэтому важно отметить, что
полученные данные более важны, чем нозология!
Что должно быть оценено, так это текущая тяжесть расстройства или проблемы.
Операционализация
Тяжесть психических и/или соматических нарушений зависит от типа, степени и того, насколько хроническими
становятся нарушение и соответственно, симптомы.
Оценка соматических жалоб рассматривает текущие физические симптомы, нарушения телесных функций или
физические ограничения. Таким образом, оцениваются физические нарушения.
Существует связь, с одной стороны, между тяжестью физических симптомов или проблемных моментов, и
имеющим место в результате этого индивидуальным интрапсихическим стрессом, и проблемами на уровне
психосоциальной адаптации с другой. Например, человек может переживать массивные тревожные атаки, которые
приводят его к тяжелому интрапсихическому стрессу. Тревожное расстройство может в силу избегающего
поведения, приводить к существенному ограничению в поведении и отношениях. Оценивая тяжесть психического
нарушения, таким образом, уместно оценивать степень интеграции или дезинтеграции личности, и ее
способности к социальной адаптации в областях работы, досуга, семьи.
Временное окно для оценки обычно составляет неделю (до интервью).
Уровень симптомов в баллах и базовые описания

0 – отсутствует до Физические и психические симптомы присутствуют только в
минимального минимальной степени.
Пример:
У пациенат со средним тревожным расстройством, сопровождаемым
чувством страха и беспокойства, наблюдаются лишь некоторые признаки
вегетативной возбудимости на уровне тела.
2 – средний Пациент показывает соответствующие симптомы и нарушения в
психической или физической сферах, либо обеих.
Пример:
Пациент с тревожным расстройством, связанным с умеренным чувством
дереализации и деперсонализации, и с явным избегающим поведением.
На телесном уровне пациент демонстрирует заметные знаки вегетативной
гиперстимуляции (тахикардия, потливость, головокружение и т.п.) во
время более частых проявлений тревоги.
4 – очень высокий Пациент демонстрирует значительные физические и психические
симптомы.
Пример:
Пациент с генерализованным тревожным расстройством, с
приступообразным появлением атак панического типа. Он показывает
высокий уровень «базального страха», который фактически всегда
присутствует, а также связан с вегетативными симптомами.
Одновременно, его активность значительно нарушена, и отмечается
заметная тенденция к уходу и избеганию. Во время нерегулярно
появляющегося панического статуса у него есть страх смерти, страх
сойти с ума, и проявляются массивные телесные, связанные со страхом,
симптомы.
4.1.1.2 Общая оценка функционирования (ООФ)

Шкала ООФ (Общая Оценка Функционирования) корреспондирует с Осью V DSM-IV (Sass et al., 2001).
Она оценивает общий уровень психического, социального и профессионального функционирования.
Оценка уровня функционирования обращается к недавнему периоду времени (неделя до интервью).
Психическое, социальное и профессиональное функционирование рассматривается как существующее в ранге
гипотетического континуума от психического здоровья до болезни. Здесь оценивается максимальное значение в
уровне функционирования.
100-91 Высшая степень функционирования в широком диапазоне активностей.
90-81 Хорошее функционирование во всех областях.
80-71 Не более, чем лёгкие нарушения.
70-61 Некоторые мягкие симптомы или трудности.
60-51 Умеренные симптомы или умеренные трудности.
50-41 Серьезные симптомы или трудности.
40-31 Значительные затруднения в нескольких областях.
30-21 Серьезные затруднения или неспособность функционировать во всех сферах.
20-11 Некоторая опасность нанесения вреда себе или другим. (Так как осужденные пациенты всегда
квалифицируются в этой сфере, этот уровень не оценивается для этой группы пациентов).
10-1 Стойкая угроза (самоповреждения или вреда другим) или устойчивая неспособность
функционирования.
0 Не достаточно информации.
Максимальный балл за последние 7 дней: [__] [__] [__]
4.1.1.3 Инструмент самоотчета EQ-5D

EQ-5D это опросник о здоровье, который обеспечивает одномерный блок измерений для оценки качества
жизни. Оригинальная версия EQ-5D была разработана EuroQol-Group, как инструмент самоотчета (Rabin, 2001).
Пять измерений оригинального EQ-5D были переформулированы для наших целей в инструмент для внешней
оценки.
Важно отметить, какие утверждения пяти измерений лучше всего описывают состояние здоровья пациента.
Описание исходит из текущего состояния здоровья (на момент интервью) пациента (Rabin/de Charro, 2001).
Таблица 4-2: Инструмент самоотчета EQ-5D
1. Гибкость/мобильность
У пациента нет проблем с передвижением [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные проблемы с передвижением [ ]2
Пациент привязан к постели [ ]3
2. Самообслуживание
У пациента нет проблем с самообслуживанием [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные проблемы с умыванием или одеванием [ ]2
Пациент не способен умываться или одеваться [ ]3
3. Обычная активность (работа, обучение, домашние обязанности, семейная активность и отдых)
У пациента нет проблем с выполнением его обычной повседневной активности [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные трудности с выполнением его обычной повседневной активности [ ]2
Пациент не способен выполнять свою обычную активность [ ]3
4. Боль/дискомфорт
У пациента нет боли или дискомфорта [ ]1
У пациента есть умеренная боль или дискомфорт [ ]2
У пациента есть сильнейшая боль или дискомфорт [ ]3
5. Тревога/депрессия
Пациент не тревожен или не депрессивен [ ]1
Пациент умеренно тревожен или депрессивен [ ]2
Пациент крайне тревожен или депрессивен [ ]3
4.1.2 Длительность заболевания/проблемы

4.1.2.1 Длительность текущей проблемы
Длительность описанных жалоб/проблем представляет интерес, как для оценки тяжести нарушений, так и для
прогноза мер направленных на изменения. Здесь мы рассматриваем только основные жалобы или проблемы,
заявленные пациентом. При более длительных хронических нарушениях, мы находим, как правило,
дисфункциональные адаптационные процессы на соматическом, психическом и социальном уровнях (например,
при заболеваниях с хронической болью), которые развивают свою динамику и способны существенно влиять не
только на личностную интеграцию индивида, но и на психосоциальную адаптацию.
В этом контексте, длительность проливает свет на то, в какой степени условия стали хроническими.
< 6 месяцев 6-24 месяцев 2-5 лет 5-10 лет > 10 лет
4.1.2.2 Возраст при первых проявлениях болезни

Возраст, в котором текущие проблемы или заболевание проявились в первый раз, должны быть записаны здесь
(Глава 13.7 Рейтингового Листа). Возраст, в котором первые проявления стали заметны, может подсказать, как
заболевание стало хроническим, но не обязательно сделает это. Мы точно не имеем дело с хроническим
заболеванием, если пациент страдал от агорафобических симптомов в возрасте 20 лет, а затем в 50.
4.1.3 Опыт и презентация заболевания
4.1.3.1 Субъективное страдание
Цель здесь состоит в том, чтобы задокументировать субъективное страдание пациента, которое может быть
возможным источником для мотивации на терапию. В большей части, субъективное страдание является
результатом не только тяжести симптомов, вида диагноза, его воздействий и применённых лечебных процедур, но
и особенностей отношения пациента и общества в целом к болезни (стигматизация). Высокий уровень
субъективного страдания означает, что пациент сильно страдает от описанных аспектов его заболевания.
Существенно, что стресс здесь субъективен. Таким образом, уровень субъективного страдания должен быть
оценен как высокий даже в тех случаях, когда пациент демонстрирует только минимальные симптомы, но, тем не
менее, описывает значительное страдание. Как правило, для оценки субъективного страдания, оно должно быть
вербализовано пациентом, или стать очевидным для терапевта из его (пациента) поведения. Оценка субъективного
страдания, которое не было выражено вербально (например, страдание, которое отрицается или
тривиализируется), требует высокой степени недвусмысленной очевидности! Субъективное страдание дает
важную мотивационную функцию в развитии ожиданий пациента и его содействия терапии.
Здесь производится оценка страдания, субъективно переживаемого пациентом, независимо от того
корреспондирует оно с «объективным» дискомфортом или нет. Важно оценивать субъективное страдание,
существующее в данный момент. Период оценки должен покрывать месяц до интервью. Оценка этого показателя
вовлекает обычно рассмотрение как физических, так и психических аспектов. Чем больше симптомы
интегрированы в различные сферы функционирования личности пациента, тем менее переживания пациента
будут окрашены негативным аффектом. Во время интервью уместно отметить то, как пациент говорит о своем
субъективном страдании, и как это отражается в его мимике и жестах, и/или на поведенческом уровне. Если
связанные со страданием эмоции оказываются тривиализированными/диссимулированными или
драматизированными/преувеличенными даже после учета социокультурных условий пациента, исследователь
должен предпринять попытку проверить сложившееся впечатление новыми уточняющими вопросами, или
дальнейшим наблюдением. Если вербальная и невербальная, или сценическая презентация отличаются,
применяется оценка в соответствии с ведущим впечатлением или преобладающим настроением.

0 – отсутствует до Эта оценка применима, если пациент не показывает никакого
минимального страдания во время интервью. Это может происходить в ситуациях,
где пациент не выражает никаких заметных признаков. Тем не менее,
это можно наблюдать у пациента, который из-за внутренних
требований («мужчины не плачут») строго подавляет любые
проявления эмоционального вовлечения. Пациент когнитивно не
вовлекается в стресс или проблему.
Пример:
Пациент, который переживает проблему в своих супружеских
отношениях, в то время как его жена проходит через депрессивный
кризис, не чувствует, что страдает от проблем в своей жизни в
результате её заболевания и его последствий, и поэтому считает
любое лечение ненужным. Он отвергает диагностику, так как в целом
не чувствует никакого напряжения.
2 – средний Средний уровень субъективного страдания присутствует, если
пациент явно страдал от заболевания и связанных с ним нарушений
или сейчас все еще страдает от них.
Пример:
Пациентка с упорным нарушением сна и стрессом, связанным с
работой, часто посещает своего врача и каждый раз близка к тому,
чтобы расплакаться; это поведение обнаруживает невысказанную
просьбу помочь, выписав лекарство.
4 – очень высокий Субъективное страдание значительно в результате вмешательства
внутренних и внешних ситуативных стрессов (например, тревоги,
сильного ухудшения симптомов, экстремально стрессовых лечебных
процедур, полного прекращения социальной поддержки). Возможно
также несовпадение причины страдания и его выражения. Здесь
пациент использует все средства, доступные для выражения
содержания и аффекта, в своей попытке поиска помощи от других,
постоянно выражая своё страдание жестами или разыгрываемыми
сценами (например, через парасуицидальные действия), и/или
настоянием на немедленных лечебных действиях.
Пример:
Пациентка с повторяющимися интенсивными паническими атаками
сообщает, что связанные с этим мысли и чувства захлёстывают её, и,
что она ощущает, что её преследует страх страха. Она не может
сидеть спокойно, ходит по комнате для интервью с гримасой страха
на лице и срывающимся голосом требует инъекцию и немедленного
перевода врачом скорой помощи в клинику, потому что она не может
больше переносить это состояние.
4.1.3.2 Презентация физических жалоб и проблем
Здесь записывается то, насколько пациент выражает в интервью физические аспекты страдания от своего
расстройства, в форме физических жалоб, описания симптомов, попыток объяснить их источник или воздействия,
влияющие на его заболевание или его лечение, и то, насколько много внимания он уделяет этому.
В ходе интервью интересно отметить насколько пациент вербально сообщает о физических аспектах, и/или
насколько явно они заметны в его поведении.
Здесь учитывается только выраженность видимых физических жалоб, независимо от того, на какой основе
заболевание (соматическое или психическое) было диагностировано у пациента.
Это касается исключительно описания жалоб; степень презентации физических или социальных симптомов не
относится к оценке того, насколько представлены физические симптомы. Если вербальная, невербальная или
сценическая презентация показывают несоответствия, оценка производится в соответствии с доминирующим
впечатлением или преобладающим используемым способом описания.

0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если физические жалобы и проблемы вообще не
минимального фигурируют в описании пациента или проявляются в минимальной
степени.
Пример:
«Я не знаю, что я здесь делаю. Мои старики дома мне говорят, что я
должен посетить врача потому, что что-то с моим животом не в порядке» –
пациент отвечает на открытый вопрос интервьюера. Интервьюеру
пришлось опросить пациента прежде, чем обнаружилось, что у пациента
уже четыре месяца присутствуют абдоминальные боли, но он ничего не
предпринимал по этому поводу, так как считал, что «это не так серьезно».
В конце концов, интервьюер смог соединить вместе историю боли с
соответствующими медицинскими данными. Он напрасно пытается
раскрыть психологические аспекты заболевания. Пациент видимо даже не
понимает, что интервьюер хочет узнать о нем, ведь «все в порядке».
2 – средний Эта оценка дается, если физические жалобы или проблемы пациента и/или
предположительно физические причины этих жалоб достаточно выражены
вербально, жестами или в поведении, но они не преобладают или не
занимают исключительно его внимание. Пациент может хорошо понимать
эти физические моменты и найти в этом некоторое облегчение. Однако он
не использует их как основные, создавая понимание, что для того, чтобы
справляться с расстройством или проблемами его внимания требуют и
другие моменты кроме этих.
Пример:
«Я не чувствовал себя хорошо уже три недели. У меня желудочные боли,
тошнота, и несколько раз была рвота. Мне не доставляет удовольствие ни
еда, ни кофе. Я уже потерял три килограмма, и из-за боли я сплю все хуже
и хуже» – пациент отвечает на открытые вопросы интервьюера. Он
производит впечатление немного обеспокоенного и добавляет
определенно: «я хочу, чтобы меня основательно проверили, в моем
возрасте могут быть серьезные проблемы!» У него нет проблем принять
просьбу интервьюера о предоставлении информации, и он, собственно, и
рассказывает ключевые медицинские факты. Интервьюер без усилий
может определить текущую психосоциальную ситуацию пациента. В этом
контексте, пациент способен сообщить интервьюеру, что находится в фазе
профессиональных изменений, что доставляет ему определенный стресс.
4 – очень высокий Эта оценка дается, если описание физических жалоб или проблем
пациента и попытки объяснить физическое страдание
словами/жестами/сценами (поведением), доминирует во время интервью
без напоминаний интервьюера.
Пример:
«Я абсолютно вымотан, разбит. Я не могу это больше выносить. Мне 50 и
эти дополнительные заботы меня доканывают. Я больше не могу!» –
жалуется пациент в процессе разговора. С выражением длительного
страдания, он детализирует, почти без подсказок свою полную
медицинскую историю, ясно описывает многочисленные попытки лечения,
снова и снова высказывая предположения о том, какой эффект они,
возможно, оказали на его тело. Он рассказывает с особой интенсивностью
и огромным вовлечением об абдоминальной хирургии и частных
аспектах/трудностях/осложнениях имеющих отношение к его
выздоровлению. В упрекающем тоне он комментирует, что с того момента
как начались проблемы в его животе, ничто больше не работает нормально,
и что он не способен вообще ничего сделать. Интервьюер успешен только
в части прояснения того, что пациент страдает от рецидивирующей
абдоминальной боли, и как «ужасно» это ограничивает его в повседневной
жизни. Он тщетно пытается выдвинуть на передний план
психосоциальные аспекты заболевания. Неутомимо, пациент заботится о
физических жалобах. Снова и снова он гладит себя по животу, говоря: «Я
говорю Вам, все в моем животе, ничего с этим не поделать!».
4.1.3.3 Презентация психологических жалоб и проблем

Здесь определяется, в какой степени пациент в ходе интервью выражает психические аспекты своего страдания
от заболевания, и сколько внимания он уделяет им. Они могут, например, принимать форму психических жалоб,
описаний симптомов, попыток объяснить источник или влияние, оказываемое на заболевание или его лечение.
В течение интервью интересно заметить, во-первых, насколько пациент во время взаимодействия вербально
описывает психические аспекты и/или насколько он сценически проигрывает их, и, во-вторых, насколько
интервьюер способен адекватно воспринять страдание, изложенное пациентом, или насколько оно может
оказаться тривиализированным/диссимулированным или драматизированным/преувеличенным, принимая во
внимании социокультурное окружение. Степень презентации физических или социальных симптомов является
неважной для оценки проявлений психических симптомов. Если вербальная, невербальная или сценическая
презентация проявляет несоответствия, оценка производится в соответствии с преобладающим впечатлением, или
основным используемым способом выражения.

0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если в описании пациента психические жалобы
минимального и проблемы не проявляются или очень ограничены. Пациент может
использовать как само заболевание, физические механизмы защиты или
успешную адаптацию, так и медикаментозные и/или лечебные
мероприятия для того, чтобы совсем не оставить места для психических
процессов или свести их к минимуму, несмотря на существование
психического расстройства.
Пример:
Согласно рассказу жены пациента, он в депрессии уже 4 месяца, неделю
не работал, «прятался» дома. Пациент блокирует вопросы интервьюера о
психологической истории: «Я в порядке!». Отвечая на вопросы
интервьюера, пациент отмечает трудности в регулировании сахарного
диабета: «Врач сказал, что я должен начать думать о заказе для себя
новой почки. Но с другой стороны я в порядке. У меня нет психических
проблем». Он не понимает, почему его жена злится на то, что он не
особенно желает разговаривать и просит оставить его одного.
2 – средний Средний уровень представлен у пациента, который явно уделяет
внимание представлению психических жалоб и проблем и психическим
причинам своего текущего состояния посредством слов/жестов/сцен. Это
внимание, однако, не полностью занято жалобами. Пациент может
хорошо осознавать физические моменты и находит некоторое облегчение
в этой перспективе.
Пример:
Пациентка, которая заметно встревожена и дисфорична, говорит о том,
что не чувствует себя хорошо уже три месяца, ко всему потеряла интерес
и боится людных мест. Ей даже пришлось заставить себя прогнать
собаку, которая раньше доставляла ей удовольствие. С ее слов, когда она
сидит напротив телевизора, все проходит мимо нее, «потому что в моей
голове все постоянно работает». Спонтанно, она добавляет: «У кого-то
есть случайные проблемы, но я не знаю ничего подобного. Я
размышляла, что так повлияло на меня, возможно половая зрелость моей
дочери». Затем она уходит от этой темы, чтобы снова к ней вернуться,
амбивалентно, из-за ее пространно изложенных медицинских проблем и
после соответствующих интервенций интервьюера.
4 – очень высокий У пациентов, оцениваемых на этом высоком уровне, преобладает
презентация психологических симптомов и жалоб. Обретение
объяснения и понимания своих симптомов на психологической основе
является частью их перспективы. Эта центральная тема в ходе интервью,
позволяет пациенту продемонстрировать интервьюеру, добровольно и
независимо, что, поскольку его симптомы появились на психическом
плане, они требуют соответствующего психотерапевтического лечения.
Это может выглядеть адекватным для интервьюера или казаться
придуманным и сильно не соответствующим реальности.
Пример:
Пациент приходит очень напряженным и описывает свое депрессивное
настроение, с нарушением сна вызванным размышлением, из-за которого
он был не в состоянии последние восемь недель следовать намеченному
пути в профессии как коммивояжёр. Он боится, что не сможет оставаться
спокойным в течение долгих часов в машине. До сих пор думает о своем
прежнем психотерапевте, который всегда помогал ему. Эта трехлетняя
терапия дала возможность ему решить серьезный межличностный
конфликт, и десять лет он был свободен от симптомов, пока не расстался
женой с женой пол года назад. Презентация информации о прошлом,
начиная от его подросткового периода, рисует картину чувствительной
личности, которая зависит от других, и которая, за исключением
настоящего кризиса, справлялась большую часть времени, делая
физические симптомы и их причины понимаемым и полезным для себя.
4.1.3.4 Презентация социальных проблем

Этот раздел существует для того, чтобы определить, насколько пациент в ходе интервью выражает социальные
аспекты своего страдания, причиненного заболеванием, и сколько внимания он уделяет им. Они могут, например,
быть озвучены как жалобы на социальный стресс из-за семьи (заболевание/забота о близком родственнике), или
стресс, связанный с работой (угроза потери работы, утрата работы), или же, как жалобы на напряжение в кругу
друзей и знакомых (из-за заболевания, смерти или сепарации), или могут касаться попыток объяснить источники
заболевания, содержащие социальную основу и воздействия, влияющие как на него, так и на его лечение.
В процессе интервью интересно обнаружить, во-первых, насколько пациент вербально сообщает о социальных
аспектах и/или насколько он сценически проигрывает их. Во-вторых, важно отметить, насколько интервьюер
способен адекватно воспринимать страдания, которые пациент демонстрирует, считая их адекватными
социальным причинам, которым эта реакция приписывается, или насколько эти страдания
тривиализированы/диссимулированы или драматизированы/преувеличены, учитывая социокультурное окружение.
Степень представленности физических или психических симптомов не учитывается в оценке представленности
социальных симптомов. Если вербальная, невербальная или сценическая презентация демонстрируют
несоответствие, оценка производится в соответствии с доминирующим впечатлением или преобладающим
способом представления.

0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если в презентации пациента социальные
минимального аспекты не проявляются или очень ограничены. В зависимости от
течения заболевания, присутствия психосоциальных защитных
механизмов или успешной адаптации и/или лечебных мероприятий,
пациент может, несмотря на очень сильные социальные стрессы, не
уделять или уделять минимальное внимание социальным аспектам своего
страдания.
Пример:
Пациент с депрессией из-за ракового заболевания утверждает, что у него
нет никаких проблем в социальной сфере. Его семья поддерживает его в
борьбе с заболеванием. Продолжение профессиональной деятельности не
представляет никаких трудностей и финансово он чувствует себя в
безопасности.
2 – средний Эта оценка используется, если социальные жалобы и проблемы пациента
и/или предположительно социальные причины вербально, в жестах и
поведении занимают значительное место, но не преобладают и не
захватывают полностью внимание пациента. Пациент может сам
осознавать эти социальные моменты и находить некоторое облегчение в
этой перспективе. Он, тем не менее, не ограничивается этим, выстраивая
понимание того, что для преодоления расстройства или проблемы его
внимания также требуют и другие моменты, кроме социальных.
Пример:
Пациент проявляет депрессивное настроение и тревогу в ответ на
потерю работы. Работа всегда была важной опорой и поддержкой в его
жизни. Во время безработицы сомнение в себе, которое мучило его с
подросткового возраста, заметно возросло.
4 – очень высокий Эта оценка используется, если презентация пациентом его социальных
жалоб, проблем и/или попыток объяснения на уровне социальных
аспектов через слова/жесты/поведение доминируют в ходе интервью без
значительных побуждений со стороны интервьюера.
Пример:
58-летний пациент сообщает о своем отчаянии, безнадежности и
неспособности спать. Проблемы начались, когда он прекратил работать
три года назад, все последующие поиски работы не увенчались успехом
из-за его возраста. Он боится, что ему придется продать свой дом, если
он будет продолжать получать только пособие по безработице. В силу его
малых доходов, он вынужден был отказаться от театрального абонемента
и членства в спортивном клубе. Это привело тому, что его социальные
контакты стали более редкими.
4.1.4 Концепции пациента относительно болезни
4.1.4.1 Концепции болезни, ориентированные на соматические факторы
Эта глава описывает сознательную, субъективную модель, которую пациент использует, чтобы объяснить себе
и другим причину и течение заболевания и жалоб.
Это отражает то, насколько понимание заболевания пациента основано на объяснениях медико-соматической
сферы. Здесь также описывается то, насколько пациент рассматривает свои жалобы и проблемы как вызванные
физическим дефектами, нездоровьем, вызванными заболеванием процессами и механизмами.
Интервьюер, в разговоре с пациентом получает представление о концепции заболевания пациента. Делая этого,
интервьюер, с одной стороны, учитывает спонтанные мысли пациента о происхождении и развитии его жалоб, с
другой стороны, специально выспрашивает у пациента его идеи, относительно источника и развития его жалоб и
проблем. Не имеет значения, есть ли в представлениях пациента медицинский смысл, или нет. Важнее выяснить,
насколько пациент выстроил любые идеи о причинных взаимосвязях своего расстройства, и насколько они
специфичны. Низкий балл в шкале относится к пониманию заболевания, лишь незначительно ориентированному
на соматические факторы, и наоборот, высокий балл определяет относительно детальную, связанную модель
соматического заболевания или расстройства.
Здесь не ставится целью выяснить, насколько пациент фиксирован на специфических объяснениях причин
своего заболевания. Эта оценка делается на основе профиля трех психодинамических осей II, III и IV.

0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если пациент в объяснении своих жалоб не
минимального делает никаких заключений, которые бы могли иметь отношение к
физическим причинам его заболевания. При детальном расспросе он
отказывается рассматривать физические причины своих жалоб.
Пример:
Пациенту с хроническим бронхитом врач многократно предлагал бросить
потребление 30 сигарет в день. Пациент повторяет, что его кашель не
может быть вызван курением, так как его дед и отец постоянно курили и
никогда не кашляли. «У мужчин в нашей семье всегда были сильные
легкие».
2 – средний Этот уровень используется для оценки пациентов, которые учитывают
физические причины своих симптомов, например инфекцию или
интоксикацию, но не уверены в этом.
Пример:
Пациент описывает симптомы усталости, депрессии, и тошноты по
утрам. Он достал информацию из Интернета о так называемом
«синдроме нарастающей тошноты» и теперь надеется, что диагноз будет
либо подтвержден, либо отвергнут после анализов.
4 – очень высокий Эта оценка используется, если пациент убежден, что его симптомы и
жалобы имеют физические причины. Он способен установить ясную
связь между проявлениями вплоть до диагноза или внешних
биофизических влияний.
Пример:
Пациент страдает от боррелиоза. Он состоит в группе самопомощи
больных боррелиозом и раз за разом оказывает давление на врачей, чтобы
они назначили ему новую терапию антибиотиками. Пациент опровергает
возражения врачей, что ни типичные признаки, ни антитела, не были
найдены, тем, что в Интернете есть сообщения о серонегативном
боррелиозе.
4.1.4.2 Концепция заболевания ориентированная на психологические факторы
Этот раздел определяет, насколько пациент придает роль психологическим или межличностным аспектам, во
влиянии на формирование и развитие его жалоб и проблем, и насколько он открыт к психологическим подходам к
объяснению. Видит ли пациент связь своего собственного отношения, способов мышления или типов поведения с
формированием или развитием своих жалоб и проблем, и/или учитывает ли он свои реакции в отношении своего
социального окружения.
Исследователь по ходу разговора пытается получить картину того, насколько пациент, по крайней мере, в
основном, открыт к психологическим подходам объяснения, и насколько развиты в этом отношении его идеи, т.е.
насколько эти факторы влияют на его концепцию болезни (взаимодействие с окружением играет здесь роль,
поскольку они не полностью экстернализованны).
Низкая оценка по шкале относится к отдаленно психологическому (психосоматическому) пониманию
заболевания, и/или неопределенным идеям о психологических причинах, высокий балл, напротив, указывает на
относительно специфичные и понятные психологически обоснованные модели заболевания или расстройств. Эта
глава не претендует на определение того, насколько пациент фиксирован на специфических объяснениях,
описывая причины заболевания. Это делается на основе профиля трех психодинамических осей II, III и IV.

0 – отсутствует до Пациент не распознает ни психических/психологических или
минимального основанных на взаимодействии причин своих жалоб, при расспросе он
категорически отвергает эту возможность.
Пример:
Пациентка описывает депрессивные симптомы, но признается, что не
имеет никаких представлений о том, с чем они могут быть связаны.
Терапевт пытается убедить пациентку в том, что конфликт, который был
описан в ее отношениях, может быть возможной причиной, которую она
отрицает. «У меня так долго были проблемы с мужем, с чего вдруг мне
впадать в депрессию сейчас?»
2 – средний Пациент не уверен, имеют ли психические, психологические или
основанные на отношениях факторы, причинное влияние на источник его
жалоб. Тем не менее, он считает это возможным и принимает намек
терапевта для серьёзного рассмотрения.
Пример:
Терапевт объясняет пациенту с диабетом, который постоянно «забывает»
принять свое лекарство, что здесь может быть связь с бессознательным
отвержением, которое пациент чувствовал от своей матери, которая также
страдала диабетом. Пациент, который изначально думал, что «проблемы с
памятью» являются отсроченными последствиями диабета, стал
понимать интерпретацию терапевта и позднее высказывался о том, как
отвратительна ему была в детстве его больная, требовательная мать.
4 – очень высокий Пациент убежден, что психические/психологические или основанные на
отношениях влияния являются главной причиной его жалоб. Интервьюер
сталкивается с психически или ориентированной на отношения
концепцией заболевания, которой, однако, можно гибко управлять,
представляя корректирующие советы. В каждом случае, пациент
рассматривает себя как часть существующих конфликтов в отношениях,
отражая в этом контексте собственное конфликтное участие.
Пример:
Пациентка с агорафобией заявляет о своём выводе, что её тревога могла
проявиться сейчас, чтобы «побудить» её думать о будущем. Много лет
она жила в неудовлетворительных отношениях, просто поддерживая их
из-за детей. В действительности она хочет расстаться, хотя и боится
остаться одной.
4.1.4.3 Концепция заболевания, ориентированная на социальные факторы

Эта часть определяет, насколько пациент убежден в том, что его проблемы и жалобы вызваны социальным
окружением. Это может выражаться очень неспецифично (общество, социальная система, «те там»), но идеи о
влиянии социальных условий и людей могут принимать очень детализированные и конкретные формы.
Интервьюер пытается получить представление о том, насколько пациент видит социальную систему, условия
(безработицу, центр занятости, правовые условия, сокращения), и других («шумные» женщины коллеги,
начальник) как причины своих жалоб и проблем, и какое внимание он уделяет им – в частности и, в общем
(работа, начальник, понижение по службе, неудовлетворительные условия работы, и т.п.).
Низкий балл указывает на неопределенные идеи относительно влияния социального контекста, средний балл,
указывает на влияние в форме стресса или напряжения, более или менее общего или специфического. Высокий
балл, напротив, характеризует условия, которые пациент переживает как не поддающиеся его влиянию.
Уровень симптомов в баллах и описание примеров

0 – отсутствует до Пациент не признаёт ни социальных, ни внешних факторов своего
минимального окружения как причины развития своих жалоб. Он отказывается
признавать соответствующие предположения.
Пример:
«Почему моя боль в спине, должна быть связана с ситуацией на работе?
Вообще-то, даже хорошо, что я не стал начальником отдела, в этом
случае я не должен бороться со всеми этими не мотивированными
коллегами» – отвечает пациент на вопрос интервьюера о появлении боли
и о продвижении по службе, которого не произошло.
2 – средний Пациент не совсем уверен в том, что социальные факторы или влияния
его окружения являются причиной или источником его жалоб. Тем не
менее, он считает это возможным и принимает предположения терапевта,
наряду с собственными или внешними причинами, которые более или
менее дополняют друг друга.
Пример:
После предположений терапевта пациент подтверждает связь между
появлением сердцебиений и увольнением. «Да, Вы правы. Меня
увольняли несколько раз за последнее время, но сейчас я больше
беспокоюсь, смогу ли найти работу в моем возрасте. И долги тоже, я не
могу их выплатить так легко, как я думал».
4 – очень высокий Пациент считает исключительно социальные факторы или факторы
своего окружения причинами возникновения и развития своих жалоб. Он
убежден, что актуальная причина его жалоб лежит вне его самого и
возлагает ответственность на специфические внешние факторы. Намеки
других на альтернативные возможности объяснения не изменяют в этом
отношении его убежденности.
Пример:
«Годы и годы ты надрываешь спину, чтобы выполнить работу, а сейчас
никто даже спасибо не скажет. Я хожу от эксперта к эксперту, и они мне
все говорят, что моя боль в спине не причина для ухода на пенсию.
Неужели я должен быть полумертвым? У политиков отличные времена, и
они хотят, что бы мы платили за это, из-за этого можно впасть в отчаяние.
Это правительство меня доканает» – отвечает пациент, внешне
оживляясь, на вопрос интервьюера.
4.1.5 Концепции пациента относительно изменений

4.1.5.1 Предпочтительный вид лечения: физическое
Этот пункт определяет, насколько пациент предпочитает физическое лечение для управления заболеванием или
проблемой. Здесь не учитывается, считает ли оценщик подходящим такое лечение. Под физическим лечением мы
понимаем тип вмешательства, который оказывает непосредственное влияние на тело, например, назначение
лекарств, медицинских процедур (например, хирургия, или т.п.) или физиотерапии. Сюда не относятся телесно-
ориентированные вмешательства в рамках психотерапии (например, осознание тела и т.п.).
Различные формы лечения, предпочитаемые пациентом из перечисленных в Оси I, не оцениваются
альтернативно. Это значит, что пациент может хотеть физического и/или психотерапевтического лечения, и/или
поддержки в социальной сфере.
В диагностическом процессе внимание должно быть уделено прямо выраженному желанию пациента получить
физическое лечение. Кроме того, представляют интерес сценические аспекты, которые могут раскрыть желание
физического лечения. Акцент делается на оценке текущей потребности пациента в лечении. Обширное описание
предшествующего физического лечения может свидетельствовать об очень активном желании лечения в
настоящем.

0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если пациенты в интервью не выказывают
минимального желания физического лечения. Это может быть в случае, когда пациент
выражает особенную потребность в психотерапевтическом лечении или
социальной поддержке, тем не менее, это может быть и в ситуации, когда
пациент понятия не имеет, какое лечение ему может помочь решить
проблему.
Пример:
Пациент с язвенным колитом хочет психотерапии, чтобы выяснить
«психические причины» и физические последствия своего заболевания.
Он отрицает медикаментозное лечение.
2 – средний Средний уровень присутствует у пациентов, которые желают
физического лечения наряду с другими формами терапии. Они считают
одну форму лечения недостаточной для решения их проблемы. Этот
уровень также применим для оценки пациентов, которые имеют
некоторые сомнения относительно физического лечения.
Пример:
Пациент с раком соглашается на химиотерапию, после содержательного
разговора. В добавление, он хочет поговорить с психологом отделения,
так как верит, что может справиться со стрессом от химиотерапии при
участии психотерапевтической помощи.
4 – очень высокий «Очень высокий» уровень оценивает пациентов, которые
недвусмысленно желают физического лечения. Здесь оценивается
присутствие очень высоких ожиданий от лечения, вне зависимости от
того, как это оценивает интервьюер. Такие ожидания могут быть
обнаружены у пациентов, которым показано исключительно физическое
лечение; у пациентов, которые демонстрируют большое сопротивление
психотерапии, а также у плохо подготовленных или информированных
пациентов, которые не знают о других возможностях лечения. Очевидно,
в случаях психосоматических заболеваний, или коморбидности
соматических и психических заболеваний, заметное желание
соматического лечения может также сопровождаться просьбой о
психотерапевтическом лечении.
Пример:
Пациент с соматизированным расстройством направлен к психотерапевту.
Он с трудом вовлекается в интервью, и в конце отмечает, что у него «нет
проблем с головой, но постоянная боль в спине». Он отрицает
предложенную ему программу управления болью и выражает недоумение
по поводу отсутствия новых обезболивающих препаратов или других
соматически ориентированных способов лечения.
4.1.5.2 Предпочтительный вид лечения: психотерапевтическое

Этот пункт определяет желание пациента получить психотерапевтическое лечение. Здесь должно оцениваться
только желание, а не адекватность этого желания.
Когда оценивается желание получать психотерапевтическое лечение, внимание следует уделить не только
любому прямому выражению этой воли, но и непрямым проявлениям, которые могут намекать на такое желание.
Также должны учитываться уровень образования пациента и структура его личности также, так как они могут
влиять на то, как желание психотерапии будет выражено. Открытость к психотерапии может также отражаться в
интересе пациента к разговору о личностных и социальных сферах жизни.

0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если пациенты в интервью не выказывают
минимального желания психотерапевтического лечения. Это может быть в том
случае, если пациент с одной стороны, выражает исключительное
желание получить другой вид лечения (например, физический), с
другой, если пациент не знает, какая форма лечения может помочь
решить его проблемы.
Пример:
Пациент с кардиофобией отклоняет предложенную ему
психотерапию. Он придерживается мнения, что его сердце не в
порядке и причина просто пока не была найдена. Он настаивает,
чтобы интервьюер направил его на инвазивные диагностические
процедуры, а психотерапию рассматривает как «опасную трату
времени».
2 – средний Средний уровень представлен у пациентов, которые желают
психологического лечения наравне с другими формами лечения. Они
рассматривают одну форму лечения как недостаточную для решения
своей проблемы.
Пример:
Пациент, страдающий от боли в рамках соматизированного
расстройства, приходит на психотерапию, обратившись в клинику с
запросом на терапию управления болью. Он хочет знать, как можно
оптимизировать обезболивание. Он рассматривает
психотерапевтические мероприятия как полезные, но сами по себе,
недостаточные для лечения боли.
4 – очень высокий «Очень высокий» уровень оценивает пациентов, которые имеют
заметное и постоянное желание получать психотерапевтическое
лечение. Это может, например, подчёркивать хорошую способность
к интроспекции, и хорошее понимание психологических факторов,
но также может быть результатом страха пациента или
сопротивления медикаментозному или инвазивному лечению.
Пример 1:
Пациентка описывает агорафобические и пассивные/вегетативные
симптомы тревоги. Она рассматривает проблемные отношения как
причину этого, и выказывает желание лечения её тревоги с помощью
групповой психотерапии, чтобы избавиться от досаждающих
симптомов. После этого она хочет поработать над ее конфликтными
отношениями в индивидуальной психодинамической психотерапии.
Пример 2:
Другой пациент рассказывает о сердцебиении и о тенденции к
потоотделению и чувстве слабости в ногах. Он хочет
психотерапевтического лечения своей тревоги, потому что ему
совершенно ясно, что нерешенные супружеские трудности
полностью ответственны за его проблемы. Он отклоняет
диагностику щитовидной железы как дополнительное лечение,
которое могло бы выявить возможный гипертиреоз.
4.1.5.3 Предпочтительный вид лечения: социальное

Этот пункт определяет, насколько пациент желает помощи в социальной сфере. Это может быть, например,
желание, чтобы к нему приставили социального работника, или получить консультирования по поводу таких
переживаний как снижение задолженности, поиск работы, оформление пенсии, возможностей реабилитации и т.п.
Сюда же включается желание проконсультироваться через институты, которые не предоставляют психотерапию в
специфическом смысле: советы по воспитанию детей, уроки для родителей.
Желание вмешательств социального типа, вряд ли может быть выражено поведенчески, поэтому здесь стоит
обратить внимание на конкретные высказывания в интервью. Как пример, интервьюеру следует задавать
соответствующие вопросы.

0 – отсутствует до В интервью пациент не выражает желания ни консультирования, ни
минимального терапии в социальной сфере. Это может означать, что здесь нет
объективных потребностей, или же отказ является признаком
сопротивления.
Пример:
Пациент отклоняет любые предложения социального работника
предпринять шаги к адаптации на новом рабочем месте. В течение курса
психотерапии пациент обнаруживает желание оформить пенсию.
2 – средний Средний уровень присутствует у пациентов, которые в дополнение к
соматическому лечению, также выражают желание социальной терапии
или консультирования.
Пример:
Пациент с пограничным расстройством узнал в процессе терапии, что его
частые смены работы, которые привели к значительным долгам, являются
результатом его нарушенного в результате заболевания контроля
импульсов. Вдобавок к проработке проблем в психотерапии он хочет
получить финансовое консультирование и участвовать в мероприятиях
пошаговой профессиональной интеграции.
4 – очень высокий «Очень высокий» уровень присваивается пациентам, которые выражают
только желание социальной заботы/консультирования. Другие
предлагаемые формы лечения не принимаются, даже если они
оказываются показаны.
Пример:
Пациент с кардиофобией повторно посещает клинику для родителей в
надежде найти способ справиться с анорексичной дочерью, которая
«своим постом доводит его до сердечного приступа».
4.1.6 Ресурсы для изменений

4.1.6.1 Личные ресурсы
Этот раздел оценивает, насколько пациент в настоящее время владеет способностями и моделями поведения,
полезными для его здоровья и помогающими ему справляться с расстройствами. Здесь не оценивается, до какой
степени пациент владел этими способностями в прошлом.
Пациент с высоким уровнем личностных ресурсов может активно заниматься своим заболеванием и
поддерживать свой стиль жизни или даже заменять его на более выгодный для своего здоровья. Его опыт
собственной эффективности, будет лишь незначительно повреждён заболеванием и его последствиями. Он
сохранит свое фундаментально оптимистичное отношение и сможет гибко и эмоционально ответственно
открывать для себя новые жизненные перспективы даже перед лицом (серьезного) заболевания.
В диагностическом общении внимание следует уделить тем активным видам копинга, которые конструктивно
способствуют адаптации, проявляясь в повседневной жизни пациента, и тому, как пациент, несмотря на
существующие ограничения, ведёт активную жизнь (или достаточно уверен, что сможет сделать это). Это не
имеет отношения к оценке индивидуальных копинг механизмов, скорее речь идёт о всесторонней оценке копинг
ресурсов, к которым пациент имеет доступ. Интервьюер фокусируется на точном описании ежедневного
управления заботами и стрессами в контексте расстройства и вызванных им последствий. Эта оценка охватывает
последние 6 месяцев.

0 – отсутствует до Этот уровень применяется для оценки, когда пациент субъективно или
минимального объективно, не имеет, или почти не имеет в своем распоряжении
личностных ресурсов для конструктивного совладания со своим
расстройством.
Пример:
Пассивно-регрессивный пациент с хронической соматоформной болью,
который чувствует себя очень беспомощным и незащищенным в
отношении своего заболевания, рассматривает его с пессимизмом и не
может включиться ни в какое другое осмысленное общение с другими,
который значительно снизил свою активность, не может расслабиться
или отвлечься и чувствует потребность отвергать любую активность,
направленную на преодоление заболевания, как не эффективную и
бесполезную.
2 – средний Средний уровень личностных ресурсов присутствует у пациента,
который способен поддерживать активный образ жизни в некоторых
сферах, несмотря на существующие жалобы и расстройства, и частично
использует эти ресурсы для компенсации. Он стремится открыть для себя
новые перспективы в жизни, которые не зависят от его заболевания.
Пример:
Хронически больной пациент с фибромиалгией способен на активность в
виде физических упражнений. Он приобрел некоторый опыт
релаксационных техник и теперь способен принимать, продолжающий
существовать болезненный статус, проживая жизнь, так, чтобы не
фокусироваться только на этом состоянии. Он может начать
представлять, что может интегрировать продолжающиеся боли в
перспективы своей жизни.
4 – очень высокий «Очень высокий» рейтинг дается пациентам, которые могут
воспользоваться широким набором различных личностных ресурсов для
того, чтобы справиться со своим заболеванием. Они способны
поддерживать позитивное отношение к жизни, несмотря на тяжелый
психический и физический стресс. У них есть привычки,
поддерживающие здоровье. Для этого они умеют извлекать пользу из
дифференцированных эмоциональных способностей и компетентности в
качественных социальных отношениях.
Пример:
Пациентка с тревожным расстройством и периодическими паническими
атаками развила разнообразную деятельность с целью помочь себе
справиться с этими атаками (отвлечение, релаксация, самоуспокоение).
Она хорошо и глубоко изучила не угрожающую природу своего
заболевания, и чувствует себя способной осуществлять некоторое
влияние на симптомы. Она подготовилась к появлению атак, принимая их
в расчет в повседневной рутине. С этими ограничениями она в основном
способна поддерживать свою рабочую и досуговую активность. Она
может говорить о своей тревоге со своим партнером и подругами.
4.1.6.2 (Психо)социальная поддержка

Здесь оценивается, способен ли пациент в настоящее время мобилизовать и использовать объективно
доступные ресурсы поддержки от своего социального окружения. Интервьюер, таким образом, должен будет
оценить как формальные (существование социальной сети), так и субъективные аспекты (знание и использование
доступных источников поддержки) поддержки получаемой от отношений, семьи и социальных ресурсов и их
взаимосвязи.
Поэтому, интересны скорее не столько объективные (структурные) параметры социальной сети (число и
качество индивидов), сколько то, способен ли пациент распознать и использовать поддержку своего окружения
себе на пользу, как ресурс преодоления своего заболевания или проблем.
С одной стороны, этот раздел охватывает возможности социальной поддержки, которые способен распознать
внешний наблюдатель, с другой, охватывает социальную поддержку, которую пациент признает для себя как
доступную. Более того, это касается способности пациента воспользоваться этим социальным ресурсом. Эти
компоненты социальной поддержки взаимосвязаны. Здесь также принимаются в расчёт различные виды
социальной поддержки (инструментальные, эмоциональные).
Интервьюер должен составить представление, во-первых, о том, был ли способен пациент ранее устанавливать
связь с качественно поддерживающими партнерами по отношениям, и доступны ли они ему сейчас потенциально
(формальные аспекты). Во-вторых, он должен оценить, способен ли пациент в условиях настоящего расстройства
понять, что он может действительно поучить пользу от этих источников поддержки (осведомленность о
социальной поддержке), и, в-третьих, демонстрирует ли он поведением свою потребность в помощи для этих
людей (мобилизация социальной поддержки). Это означает, что пациент должен быть способен говорить о своем
стрессе, просить о помощи, демонстрировать позитивную реакцию на предложения поддержки, и конструктивно
вести себя в отношении этих предложений.
В отношении видов поддерживающего обмена, различают инструментальные и эмоциональные типы
поддержки. Эмоциональная поддержка включает близость с другими, понимание, эмпатию, привязанность,
благодарность, жалость, утешение, поддерживающие разговоры, предложение поддерживающих отношений типа
телефонных разговоров, заверение в надежности отношений, несмотря на заболевание. Сюда могут относиться и
поиск информации или совет, если они переживаются как укрепление отношений. Инструментальная поддержка
означает, что другие делают повседневную работу для пациента, например, ходят по магазинам, разбираются с
бюрократическими требованиями, оказывают соседскую поддержку такую, как например, поливка цветов. Это
также может включать советы и поиск информации, если это переживается как помощь в решении проблем. С
точки зрения оценки информационная поддержка не является отдельной темой. Оценка охватывает последние
шесть месяцев.

0 – отсутствует до Людей, от которых пациент может получить инструментальную
минимального и/или эмоциональную поддержку, нет или трудно найти в его
окружении. Пациент ясно подчеркивает, что он не считает
необходимым или возможным открываться для потенциальной
поддержки.
Пример:
Пациент с нарциссически-шизоидным типом личности живет
изолированно в своей квартире. Он позволяет матери принести ему
чистое белье, кроме этого у него нет никаких контактов с семьей.
Пациент разведен и не работает. Он расстался с немногими
остававшимися друзьями. Он просто хочет остаться в покое наедине
с собой, думая, что все только хотят манипулировать им.
2 – средний Существуют люди, от которых пациент может принять
инструментальную и/или эмоциональную поддержку. Пациент
позволяет себе воспользоваться их помощью, и эпизодически
контактирует с ними. Тем не менее, он не в состоянии использовать
эти контакты как инструментальную и/или эмоциональную
поддержку для преодоления своих расстройств или проблем.
Пример:
Пациент с депрессивным расстройством вследствие смерти его
супруги ушел в себя. Хотя круг знакомых и друзей пары все еще
доступен для практической поддержки (походы по магазинам,
уборка дома) и предлагает эмоциональную поддержку («заходи в
любое время»), пациент отвергает помощь в знак верности
потерянному объекту. Несмотря на переживание утраты, он не знает,
как говорить об этом, потому что его жена раньше делала это за
него.
4 – очень высокий Из разговора с пациентом можно выделить несколько человек, от
которых он может получить инструментальную и/или
эмоциональную поддержку. Пациент способен активно извлекать
пользу и использовать возможности поддержки, не только в
отношении инструментальных, но и эмоциональных аспектов, для
того, чтобы преодолеть расстройства или проблемы.
Пример:
Пациентка с агорафобией имеет большой круг знакомых и друзей,
способна инициировать активную помощь от любого человека этого
круга в отношении угрожающей повседневной активности
(например, походы по магазинам, путь до работы). В частности, она
способна рассказать о своей тревоге своей матери и чувствует себя
понятой.
4.1.7 Препятствия изменениям
4.1.7.1 Внешние препятствия изменениям
Для того чтобы перевести мотивацию к изменениям в действие, в смысле вхождения пациента в терапию,
важны контекстуальные переменные. Они включают, например, доступность (в том числе и финансовую)
психотерапии или углубленных диагностических психосоматических консультаций, чтобы выяснить, показана ли
психотерапия; соответствующий социальный фон (положение с работой), который может облегчать начало
терапии; отношение принятия психосоматического диагностического процесса или психотерапевтического
лечения со стороны непосредственного окружения vis-à-vis. Если любой из этих средовых факторов присутствует
только в ограниченной степени, или отсутствуют вообще, это может оказаться внешним препятствием к
вхождению в терапию. Пациент, в каждом конкретном случае оценит ожидаемые выгоды и затраты на терапию.
Это включает реальные жизненные препятствия использованию психосоматического обследования или
психотерапии, или переводу в действие, соответственно, существующей мотивации на изменения. Также нужно
учитывать отсутствие, или ограниченную доступность методов, которые будут показаны в конкретном случае, или
диспропорциональное количество часов необходимых, чтобы добраться до психотерапевта или
психосоматического врача. Кроме этого, недостаток или ограничение финансов, может быть препятствием к
воплощению в подходящие действия, в общем-то, существующей мотивации на изменения. Дополнительные
внешние препятствия могут включать угрозу потери работы, недостаточные возможности заботы о ребенке или о
родственнике связанные с намерением пациента начать психотерапию в условиях стационара. К внешним
условиям, влияющим на мотивацию, можно причислить страх стигматизации или нежелательных социальных
последствий, например, реакцию коллег на работе.
Необходимо оценить, насколько показанные диагностические или психотерапевтические инструменты
доступны вообще, и повлечет ли начало терапии другие затраты, связанные, например, с долгими часами
перемещений. Вместе с этим, отсутствие или ограничение финансирования медицинским страхованием, может
быть еще одним препятствием. Социальные препятствия становятся заметными, когда например, пациент боится
страданий от профессиональных неудач из-за начала психотерапии (угроза потери работы, когда психотерапия
началась, или уменьшение шансов на повышение), или когда мать не в состоянии начать психотерапию, так как не
может пристроить своего ребенка. Более того, важно оценить до какой степени начало терапии принимается
социальным окружением пациента, т.к. реальная или воображаемая стигматизация может стать препятствием.
Величина внешних препятствий определяется силой индивидуальных препятствий или взаимодействием
нескольких из них.

0 – отсутствует до Нет соответствующих внешних препятствий.
минимального
Пример:
Пациент с психическим или психосоматическим расстройством, который,
в целом, мотивирован на изменения и психотерапию находит
подходящего психотерапевта или подходящие психотерапевтические
условия в своем регионе. Вопрос о том, кто покроет расходы на
психотерапию, был прояснен, и запланированное лечение может быть
адекватно и беспроблемно интегрировано в контекст его семьи и работы.
2 – средний Отдельные внешние препятствия существуют, но могут, тем не менее,
быть преодолены.
Пример:
Пациент с тревожным расстройством, который мотивирован на
психотерапию, не может найти психотерапевта для назначенной ему
амбулаторной поведенческой терапии в своём регионе. Для того чтобы
получить психотерапевтическое лечение он должен будет принять
необходимость относительно дорогих и длительных поездок. В качестве
альтернативы, он может начать стационарную психотерапию.
4 – очень высокий Существуют серьезные внешние препятствия.
Пример 1:
Старший руководитель, страдающий от психического или
психосоматического расстройства, который существенно мотивирован на
психотерапию, не может найти подходящего психотерапевта в своем
регионе и альтернативно должен искать стационарную психотерапию.
Это создает большое количество проблем для него. Пациент боится, что
еще один продолжительный период отсутствия, после уже и без того
длительного периода болезни, может привести к профессиональным
затруднениям в отношении возможного повышения. Кроме того, он
боится, что его коллеги и работодатель могут счесть, что он страдает от
психических проблем, что также может привести к профессиональным и
личным трудностям.
Пример 2:
Мать одиночка с двумя детьми, 10 и 12 лет, начинает амбулаторную
психотерапию серьезного тревожного расстройства. Пациентка
существенно мотивирована пройти это лечение, но не может себе этого
позволить, так как не может обеспечить подходящую и адекватную
заботу о детях на период своего отсутствия.
Пример 3:
Безработный пациент с хроническим болевым расстройством, которое
соответствующим образом проявляется психосоматически, имеет
основания для пенсии после серии «провальных» соматических лечебных
и реабилитационных процедур. Он, в общем-то, открыт предложенным
ему специалистами по психосоматической медицине
психотерапевтическим и психосоматическим процедурам, потому что
представляет, как это может ему помочь. Однако он боится, что, если его
состояние здоровья изменится, в заявлении на пенсию ему будет
отказано, и он останется безработным.
4.1.7.2 Внутренние препятствия изменениям

Этот раздел включает «внутренние препятствия» пациента, которые можно отследить в его индивидуальном
психическом развитии. Они содержат, например, характерные психодинамически активные бессознательные
конфликты, а также возможные типичные характеристики психической структуры (например, ограниченную
способность к саморегуляции, или толерантности к стрессу). Это могут быть и предпосылки для развития
соответствующего сопротивления изменениям, или проявления регрессивного развития, которое усложняет
участие в терапии или даже может препятствовать ей.
Одним из способов определения возможных интрапсихических препятствий изменениям может быть поиск
конфликтных мотивов, которые могут сделать участие в психотерапии более затруднительным для пациента. Это
может включать конфликт «индивидуация – зависимость», или «подчинение – контроль» (Ось III). Другим
способом оценить терапевтическое сотрудничество является выяснение того, насколько определенные
структурные особенности препятствуют участию пациента в психотерапии. Препятствия, обусловленные
отсутствием эмоциональных или когнитивных ресурсов, могут также возникать в ситуациях, в которых пациент
хочет пройти рефлексивную или проясняющую мотивы терапию, которую, тем не менее, он не может
использовать адекватно, или вообще не может её пройти, из-за ограниченной способности к интроспекции и
рефлексии. Подобным же образом, отсутствие способности к внутренней регуляции и толерантности к стрессу,
может в долгосрочной перспективе определять способность пациента проходить терапию. Кроме того,
нарциссические мотивы могут иметь негативный эффект на заметную мотивацию к психотерапии.
0 – отсутствует до Нет соответствующих внутренних препятствий.
минимального
Пример:
Молодой пациент с тревожным расстройством демонстрирует
хорошую мотивацию на психотерапию, так же как и хорошие
аффективные и когнитивные предпосылки к психотерапии.
Более того, очевидна его адекватная толерантность к стрессу.
Для него, запланированная психотерапия предоставляет
хороший шанс на будущее развитие, позицию, которой он
должен придерживаться для себя самого, своей семьи и своего
профессионального окружения.
2 – средний Пациент либо демонстрирует большое число «внутренних
препятствий», или весьма значительные отдельные
препятствия.
Пример:
Юрист, имеющий довольно хорошие эмоциональные и
когнитивные ресурсы получает, в то же время, значительную и
сложную вторичную выгоду от своего заболевания,
состоящую, например, из назначения пенсии вследствие
неспособности работать, и освобождение в своей семье от
огромного количества неприятной домашней работы.
4 – очень высокий Присутствует целый ряд очень заметных «внутренних
препятствий».
Пример:
Пациент с соматизированным расстройством имеет очень
ограниченный доступ к психосоциальным условиям своего
заболевания, и, кроме того, узкий диапазон эмоционального
выражения. Вдобавок, он переживает постановку
психосоматического диагноза в своем случае как шок. Он
боится, что люди его окружения сочтут его «сумасшедшим» и
поэтому отвергает рассмотрение психотерапии.
Психотерапевтический модуль
4.1.5П Концепции пациента относительно изменений
Эта часть касается желаемых изменений, к которым пациент в настоящее время стремится. Здесь следует
учесть, что цели или желания пациента развиваются относительно и в зависимости от различных влияний.
Развитие терапевтических целей демонстрирует процессуальный характер. В частности, опыт, полученный во
вводных психотерапевтических интервью или в ходе терапии, может привести к изменению целей, которых
пациент стремится достичь. Соответственно, центральной задачей вводного интервью является, таким образом,
совместная с пациентом проработка и тщательная разработка адекватных терапевтических целей. Не только
интервью, но и сам по себе психотерапевтический процесс часто будет касаться разработки и дальнейшего
развития, подходящих для пациента целей. Виды изменений, которые мы проработали, не следует считать
альтернативами; пациент может хотеть изменений одновременно на нескольких или на всех этих уровнях.
4.1.5.П1 Редукция симптомов
Как правило, пациент с психическим или психосоматическим расстройством будет иметь конкретный интерес
в искоренении или уменьшении своих симптомов. Пациент может, тем не менее, несмотря на существующие
симптомы, также быть заинтересован в изменении личностных характеристик, способов переживания, отношений
или поведенческих паттернов. Во многих случаях, пациенты будут мотивированы на изменение, как симптомов,
так и личностных или межличностных факторов. Само по себе изменение, которого хочет пациент ничего не
говорит о его мотивации на психотерапию в целом.
Характер изменений, на которые пациент мотивирован, можно оценить, основываясь на том, как он
представляет свою проблему в интервью и на том, как сформулированы цели изменений. Кроме актуального
содержания разговора, для оценки характера изменений, на которые мотивирован пациент, важна поведенческая
информация (например, природа и степень представленности симптома).
Уровень симптомов в баллах и описание примеров

0 – отсутствует до Пациент хочет меняться или развиваться. Сами по себе симптомы
минимального оказывают лишь лёгкое давление в направлении изменений.
Пример:
Пациент с относительно мягкими болями заинтересован в
психотерапевтической работе или прояснении возможных
психосоциальных условий, которые могут быть связаны с его
симптомами. Эти условия могут включать длительный или текущий
психический стресс. Быстрые изменения симптомов в этот момент для
пациента вторичны по важности.
2 – средний Пациент считает важным скорейшее и длительное уменьшение своих
жалоб и симптомов. Он также подчеркивает важность проработки и
прояснения психосоциального стресса связанного с его симптомами. Он
ждет, что лечение будет равно эффективным в обеих сферах его
проблемы.
Пример:
Депрессивный пациент знает о своих проблемах с зависимостью и хочет
работать над этими личностными чертами, сопровождавшими его всю
жизнь. Кроме этого, он считает важным, что его депрессивные симптомы
(размышления, отчаяние, недостаток внутренней вовлечённости) можно
рано или поздно уменьшить.
4 – очень высокий Пациент ожидает только быстрой и устойчивой редукции симптомов,
кроме того, он не заинтересован в работе ни над каким психическим или
психосоматическим стрессом. Одной из причин этого, может быть то, что
давление симптомов столь сильно, что у пациента нет доступных
ресурсов, чтобы справиться с другими проблемами, которые
потенциально важнее изменить, или возможно, пациент не имеет или
весьма ограничен в доступе к любому будущему психосоциальному
стрессу. Тем не менее, мы также можем найти пациентов, которые имеют
очень дифференцированный доступ к своим проблемам, но, в силу
текущей специфической ситуации, мотивированы только на быстрые и
конкретные уменьшения симптомов.
Пример 1:
Пациент с соматоформным расстройством желает изменений
исключительно телесных симптомов, потому, что не имеет доступа к
другим проблемным психосоциальным сферам. В направлении
концепции «психологической расположенности», у него нет или весьма
ограничен доступ к интрапсихическим проблемным сферам.
Пример 2:
Пациенту с массивным страхом экзаменов в ближайшее время предстоят
экзамены. Он чувствует большую потребность в уменьшении симптомов,
и поэтому приветствует все способы, которые могут принести
улучшение, только если они быстры и эффективны.
4.1.5.П2 Рефлексивное прояснение ориентации мотивов/конфликтов

Со ссылкой на психодинамическую теорию, здесь интересно отметить насколько пациент в ходе терапии хочет
обрести аффективный и когнитивный доступ к возможной психосоциальной (психодинамической) основе своих
симптомов и/или проблемным темам.
Это может включать не только интрапсихические мотивы, но и проблемные межличностные моменты.
Здесь оценивается, насколько пациент может фокусироваться как на выбранных конфликтных переживаниях и
мотивах, так и на когнитивных отношениях, стремясь изменить их с терапевтической помощью. Оценивается
общая готовность пациента, независимо от его способности. Пациент должен продемонстрировать определенное
количество саморефлексии, а также готовность и способность вовлекаться как в близкие терапевтические
отношения, так и в процессы регрессии.

0 – отсутствует до У пациента нет мотивации на обретение аффективного и когнитивного
минимального доступа к возможному психосоциальному прошлому своих симптомов.
Он не рефлексирует свое отношение к расстройству. Он не заинтересован
в идентификации и работе над конфликтными сферами своей жизни.
Возможная связь между конфликтами и симптомами, которую отмечает
психотерапевт, отрицается пациентом.
Пример:
Пациент выражает своё явное желание «не копать слишком глубоко» или
показывает заметное (неосознанное) сопротивление, например, в форме
«забывания» связей, которые были уже проработаны. Причиной может
быть отсутствие у пациента доступа или страх интра- или
межличностного стресса.
2 – средний Пациент проявляет интерес к психосоциальному/психодинамическому
прошлому своих симптомов. Поэтому его мотивация изменить чего-либо,
также включает аффективный и когнитивный доступ к прошлому его
симптомов. Пациент хочет понять истоки и разрешить конфликтные
сплетения.
Пример:
Пациент способен описать психосоциальные/психодинамические истоки
своих симптомов, а также эмоции и аффекты, связанные с ними. Среди
прочего, он рассматривает предложение психотерапии, включающей
прояснение мотивов, как важную составляющую для того, чтобы
справиться с его конфликтами.
4 – очень высокий Пациент очень хочет обрести аффективный и когнитивный доступ к
подлежащим истокам своих симптомов. В своей мотивации к
изменениям, он, в частности, подчеркивает свое желание понять
проблемные констелляции и их решающие интра- и межличностные
физические аспекты.
Пример:
Пациент применяет свой хороший когнитивный эмоциональный доступ к
пониманию его проблем, независимо выстраивая связь между ними и
видимыми симптомами. Его главная терапевтическая цель – понять
конфликтные констелляции.
4.1.5.П3 Эмоционально-поддерживающие интервенции

Здесь оценивается, насколько пациент стремится получить в терапии преимущественно эмоциональную
поддержку и облегчение, утешение или руководство. Хотя и считается, что мотивация на поддерживающую
психотерапию не совсем противоречит рефлексивно-мотивационно-проясняющей психотерапии, в общем,
оказывается, что пациент, мотивированный преимущественно на поддерживающую терапию, менее
заинтересован в работе с внутренними конфликтными мотивами.
В процессе диагностики, внимание должно быть уделено тому, насколько пациент
представляет себя беспомощным, зависимым и ищущим поддержки или непосредственно
выражает запрос на эмоциональное руководство и поддержку в решении своих проблем.
0 – отсутствует до Пациент не проявляет мотивации к поиску терапии, в которой он
минимального сможет получить эмоциональное облегчение, поддержку, утешение
или помощь. Он либо не нуждается в ней, либо не заинтересован в
таких терапевтических элементах. Он защищается от
соответствующих потребностей.
Пример:
Пациент в кризисной ситуации не принимает помощи,
предложенной терапевтом или другим обслуживающим персоналом,
потому что он относительно эмоционально стабилен и/или находит
достаточно эмоциональной поддержки в своей социальной среде, и
потому не нуждается в ней в терапевтической форме.
2 – средний Пациент заинтересован в получении эмоционального облегчения с
помощью терапии, но также может участвовать в терапевтических
процессах, подчеркивающих другие терапевтические элементы.
Однако, его потребность в этих элементах терапии не очень сильна.
Пример:
Пациент использует рефлексивную и мотивационно-разъясняющую
терапию, чтобы получить эмоциональное облегчение. Иногда он
прямо или косвенно, посредством поведенческих актов, просит
терапевтической поддержки в отношении своих эмоциональных
потребностей.
4 – очень высокий Пациент в первую очередь заинтересован в получении
эмоционального облегчения с помощью терапии, чтобы получить
утешение и помощь, обрести эмоциональную сдержанность и
поддержку в отношениях с терапевтом. Он отказывается от лечения,
в котором не достаточно поддерживающих элементов.
Пример:
Пациент раз за разом ищет психотерапевта или
психотерапевтический персонал, чтобы получить эмоциональное
облегчение. Ему трудно снижать своё напряжение без помощи
других. Интерпретативная и конфронтационная терапия создает
чрезмерные требования к нему и может привести к усилению
симптомов.
4.1.5.П4 Активно-директивные интервенции

Для того чтобы справиться с проблемами, пациент ищет преимущественно активных и директивных видов
поддержки. Его готовность, а также, возможно, его способность рефлексивно справляться с собой и своими
проблемами в настоящее время находится на низком уровне. Пациент прагматично ориентирован на методы,
ведущие к прямым изменениям поведения, а не на ожидание глубоко эмоциональной поддержки со стороны
психотерапевта с помощью психотерапии.
Здесь оценивается то, насколько пациент ищет именно активных видов помощи, в преодолении его проблем.
Он ожидает, что они будут переданы ему в виде информации или упражнений (например, программа
регулирования боли, программа управления тревогой) с помощью одного или нескольких терапевтов. Это может
включать такие меры, как релаксационный тренинг, тренинг уверенности в себе, мобилизующие мероприятия
типа физиотерапии и т.д.

0 – отсутствует до Пациент оценивает активно-директивные меры как неважные. Это
минимального может быть адекватно для пациентов с рефлексивной способностью,
так как они не нуждаются в активно-директивных мерах. Однако в
других случаях это может быть выражением межличностных
трудностей или сопротивления.
Пример:
Пациент с нарциссическим расстройством отказывается принимать
участие в терапевтическом модуле, где он должен следовать
подробным наставлениям. В качестве причины своего отказа, он
сообщает, что эти модули «слишком банальны» и не имеют ничего
общего с его проблемой.
2 – средний Пациент особенно сильно ожидает помощи в виде предоставления
информации, и посредством физической мобилизации и
терапевтических мероприятий, направленных на прямое изменение
поведения. Виды терапии, в которых эти элементы отсутствуют,
пациентом отвергаются, но он способен участвовать в терапии, в
которой мобилизирующие и директивные элементы не являются
центральными.
Пример:
Страдающий от боли пациент ищет специальной помощи в виде
программы управления болью. Он готов работать над более глубоко
лежащими конфликтами, к которым также обращена программа.
4 – очень высокий Пациент заинтересован только в помощи мер, мобилизующих или
направляющих его, или процедур, которые могут быть применены к
нему извне. Это включает особенно такое лечение, сфокусированное
на теле, как физиотерапия, фармакотерапия, тренинг и программы
управления проблемами, или помощь социальных работников.
Пример:
Пациент с болевым расстройством постоянно просит массаж или
инъекции. Индивидуальная и групповая терапия используются им
только для того, чтобы повторить свои желания, а в противном
случае рассматриваются, как не помогающие решить «актуальную
проблему». Терапевты и другие сотрудники, которые удовлетворяют
его просьбы о назначениях, идеализируются пациентом.
4.1.6П Ресурсы пациента для изменений

4.1.6.П1 Психологическая расположенность
Эта часть определяет открытость пациента, например, к психологическим, основанным на конфликтах или
взаимодействии размышлениях над своими психическими/психосоматическими жалобами. Она используется для
демонстрации степени способности и склонности пациента признавать психореактивное происхождение его
жалоб (индивидуальный аспект), и иметь дело с соответствующими интерпретациями психодинамического
психотерапевта (межличностный аспект).
Здесь оценивается то, в какой степени пациент способен распознавать и выражать психические процессы
(желания, мысли, чувства) как интроспективно, так и межличностно, и насколько он соотносит их со своими
жалобами и нарушениями. Для этого критически важно понимать, в какой степени пациент действительно
способен признавать свою часть вклада, включая бессознательные психические и межличностные процессы, как
важные и полезные в развитии расширяющегося понимания своих жалоб. Кроме этого, здесь оценивается
готовность пациента иметь дело в принимающей и конструктивной манере с предположениями интервьюера
(соответствующие пробные интерпретации, т.е. сфокусированные скорее на защите, чем на импульсе) о
возможных связях между внутренними или межличностными событиями и его собственными проблемами или
симптомами.
В интервью, внимание должно быть уделено тому, способен ли и насколько пациент устанавливать связь между
своим внутренним опытом, чувствами, мыслями и отношениями с одной стороны, и своими жалобами – с другой.
Поэтому такую готовность особенно хорошо можно оценить на основе выдержек из разговоров, которые могли
дать возможность пациенту осознать источник или изменить свои симптомы, учитывая психосоциальный
контекст, его личную биографию, сексуальность или эмоциональный опыт.
При детализированном расспросе о тригерных ситуациях стоит осторожно отметить, реагирует ли пациент
отвержением, потерей интереса, удивлением, задумчивостью или проснувшимся любопытством на интерес
интервьюера к деталям тригерных ситуаций: остается ли пациент пассивным, или сам активно исследует
возможные связи, например, в контексте межличностных или сексуальных конфликтов? Также важно, использует
ли пациент предложения интервьюера как возможные психодинамические взаимоотношения. Поэтому, следует
уделить внимание интересам пациента и его готовности рефлексировать возможные психодинамически
релевантные взаимоотношения, помимо сценических, эмоциональных, невербальных и лингвистических реакций
на интерпретативные утверждения.

0 – отсутствует до Пациент не способен или с трудом способен идентифицировать какие-
минимального либо связи между внутренними или межличностными событиями и его
собственными проблемами/симптомами и отрицает любые намеки на это.
Кроме того, после выслушивания таких предположений он не способен
представить, что этот тип взаимоотношений может быть важным для
него.
Пример:
Пациент ограничивается описанием преимущественно физических
жалоб, и делает тоже самое, когда описывает дисфункциональные
отношения, придерживаясь исключительно внешних факторов. Пациент
не имеет доступа к своему внутреннему миру (нет способности к
интроспекции). Пациент отрицает необходимость поделиться
личностными причинами симптомов, а уместные пробные интерпретации
не понимаются или отвергаются («Боль приходит и уходит, когда ей
вздумается, большую часть времени она перемещается вот здесь, от края
таза по позвоночнику и обратно. Я ничего не могу поделать, все уже
испробовал. Мой врач меня спрашивал, есть ли связь с какой-либо
ситуацией. Я думаю, он также ничего не понимает, как и я, хотя и
закончил университет»).
2 – средний Пациент, очень подробно называет внутрипсихические события
(например, желания, мысли, чувства), но не способен самостоятельно
установить связь между ними и своими собственными проблемами или
симптомами. Пациент слушает предположения с удивлением, однако, не
использует их для более широкого понимания своих симптомов.
Пример:
Пациент описывает свои жалобы или свои дисфункциональные
отношения. Он успешно интегрирует свой внутренний опыт («Временами
я думаю, что моя боль усиливается, когда на меня снова все слишком
сильно наваливается». Тем не менее, у него не получается
самостоятельно распознать связь между собственным опытом и влиянием
окружения. Предположения такой связи не раздражают пациента, он
уважает их, как, скажем, авторитетное мнение эксперта, однако, не
рефлексирует их в дальнейшем.
4 – очень высокий Пациент описывает условные отношения между его желаниями,
чувствами и мыслями, с одной стороны, и своими симптомами и
поведением, с другой. Пациент использует терапевтические
предположения для обретения дальнейших инсайтов в отношении своего
опыта и поведения, и, делая это, он способен распознавать
биографически закрепленные паттерны реакций и поведения.
Пример:
Пациент относит свои жалобы или дисфункциональные отношения
(интроспективно) к своему внутреннему опыту, так же как и к своей
биографии. Делая это, он также способен учитывать свои
противоречивые желания, чувства и мысли («Боль, которую я испытываю
сегодня, заботясь о моем слабоумном отце, напоминает мне ту боль,
которую я испытывал, когда страдал от него ребенком. Сейчас, как и
тогда, он смотрит сквозь меня, несмотря на то, что я так сильно мечтал,
чтобы он хоть раз взглянул на меня»). Пробные интерпретации
конструктивно принимаются и используются для самоисследования.
4.1.7П Препятствия изменениям

4.1.7.П1 Вторичная выгода от заболевания/условий поддерживающих проблему
Здесь рассматривается получение пациентом (осознанное и неосознанное) социальной выгоды в результате
заболевания и его последствий. Это выражается, например, более частыми уходами на больничный,
пролонгированным пребыванием в больнице, более частыми назначениями поездок на курорты, временем
выздоровления, и избеганием нормальных аспектов повседневной рабочей жизни. Очень часто, факт наличия
«страховых выплат» (таких как выплата пенсии по нетрудоспособности, иск по страховке) приводит к тому, что
пациент сознательно или несознательно поддерживает заболевание и его последствия, чтобы претендовать на эти
выгоды. Пациент с высокой вторичной выгодой от заболевания, в сравнении с другими пациентами с похожими
симптомами, имеет тенденцию к демонстрации стойкого избегающего поведения относительно требований,
предъявляемых к нему в выше указанном смысле. У этих пациентов, регрессия также очень часто может быть
неосознанной попыткой преодоления своего заболевания.
Оценка того, насколько событие (например, установленная нетрудоспособность или получение пенсионного
статуса) представляет или нет выгоду от заболевания для конкретного пациента, должна быть сделана на основе
параметров анализа «индивидуальной выгоды или потери». Эта индивидуальная выгода или потеря может
выражаться как сознательно, так и бессознательно. Важно отметить, насколько определённые события,
переживания или другие аспекты, в сумме представляют нечто «положительное» для пациента. Очень часто могут
быть обнаружены сознательные или неосознанные устремления пациента, которые заставляют его цепляться или
развивать выгоду от заболевания. С этой целью полезно оценить «критические» события или характеристики на
фоне индивидуального развития пациента и общей психосоциальной ситуации. Также имеет смысл посмотреть на
социальное окружение и интересы или потребности с этой стороны. Область наблюдения должна включать
развитие заболевания до настоящего времени. «Вторичная выгода от заболевания» оценивается интервьюером
независимо от того, как пациент сам может представлять это в ходе интервью. Необходимо позаботиться о том,
чтобы не интерпретировать автоматически обычно типичные последствия болезни, такие как, например,
пребывание в стационаре, определение нетрудоспособности, назначение пенсии, как выгоды от заболевания.
Нередко, высокая выгода от заболевания может быть воспринята интервьюером в контрпереносе, так как эти
пациенты часто привыкли блокировать себя от любых изменений своей ситуации.

0 – отсутствует до Вторичная выгода от заболевания не может быть найдена. Имеющееся
минимального заболевание несет для пациента только негативные последствия. Пациент
не показывает, или почти не проявляет каких-либо вторичных выгод от
заболевания, хотя и получает социальное облегчение из-за своего
заболевания.
Пример 1:
Пациент страдает от серьезной рецидивирующей депрессии. Благодаря
тяжелому заболеванию он потерял работу, ожидается решение о выдаче
пенсии. Из-за повторяющихся депрессивных фаз его оставила жена,
друзья утрачены.
Пример 2:
Пациент получает пенсионный статус по рекомендации и требованию
своего врача. Он хотел продолжать работать, потому что признание на
работе для него всегда много значило.
2 – средний В дополнение к стрессам, принесенным заболеванием, есть также
очевидное сознательное и/или несознательное «преимущество», которое
поддерживает заболевание или проблему.
Пример:
Пациентка с агорафобическим тревожным расстройством и паническими
атаками переживает их как очень опасные. Она не может покинуть дом
без сопровождения. Ее партнер, которого она считает не достаточно
поддерживающим её, и который думает только о своей карьере, сейчас
должен делать все покупки и водить детей в школу.
4 – очень высокий Значительные преимущества от заболевания становятся заметны в
отдельных сферах жизни (например, финансовые преимущества,
социальные выгоды от пенсионных выплат, поддержка родственников).
Или преимущества проявляются в нескольких сферах жизни, которые в
сумме представляют большую выгоду от заболевания.
Пример:
Безработный пациент рассказывает о «невыносимой головной боли»
после того как его автомобиль въехал в заднюю часть другой машины,
несмотря на то, что врачи не смогли найти никаких соматических
обоснований его страданий. Он повторно обращается в больницу и
добивается значительных финансовых выплат по страховке, обращается
за пенсией и возбуждает иски против другого участника д.т.п. за
нанесённый ущерб.
4.2 Ось II – Межличностные отношения

ОПД предлагает два типа диагностики отношений, которые концептуально близко связаны, но отличаются
количеством необходимых оценок: первый, это индивидуализированная диагностика дисфункциональных
паттернов отношений, которая формирует стандартную процедуру и дает возможность дифференцированно
описать типичные затруднения между пациентом и его партнерами, и реконструировать их как дезадаптивные
циклические события. Эта процедура фокусируется исключительно на дисфункциональных аспектах того, как
пациент управляет отношениями. Второй тип - оценка тем и ресурсов, напротив, позволяет определить темы
отношений, которые либо очень проблематичны, либо которыми пациент управляет довольно неплохо.
Последующая оценка одновременно облегчает и позволяет ориентироваться в диагностике, которая подходит для
многих практических целей.
Предпосылкой для обоих рейтингов является клиническое диагностическое интервью в соответствии с
руководством ОПД (См. главу 5). Диагностическая оценка включает следующие два источника информации:
 Во-первых, опыт отношений, описанный пациентом в интервью. То, что он рассказывает, иллюстрирует
его восприятие себя и других во взаимодействии, и то, как это взаимодействие обычно разворачивается.
 Во-вторых, сценически-интерактивная информация прямого взаимодействия между пациентом и

диагностом. Это позволяет интервьюеру посредством наблюдения, прямо оценивать поведение пациента в
отношениях. В добавление к наблюдению за поведением пациента, диагност может использовать свой
собственный опыт и реакции (контрперенос) как источник информации.
4.2.2 Изменения в Оси II ОПД-1 появившиеся в Оси II ОПД-2

Ось II «Межличностные отношения» сохранила свою фундаментальную структуру: также как и ОПД 1, ОПД 2
фокусируется на описании центральных, повторных и дисфункциональных паттернов отношений пациента с двух
точек зрения, а именно, на основе опыта пациента (эмпирическая перспектива) и на взаимодействии с партнером.
Как и в ОПД 1, интервьюер исходит из списка элементов отношений, из которого выбираются подходящие
описания для каждого конкретного случая. В тоже время, были сделаны следующие изменения и добавления:
 Подбор элементов списка теперь следует логике циркумплексной модели межличностного поведения еще
более строго, делая более последовательным использование структуры циркумплексной модели.
 Теперь доступны инструкции о том, как суммировать или интегрировать в динамическую формулировку
отношений обе эмпирические перспективы и, соответственно межличностные позиции, описанные с
помощью элементов. Это позволяет объединить динамические формулировки отношений, как
интегративную часть, с диагностикой по Оси II (в ОПД I это необязательно).
 Для шаблонной диагностики, сейчас доступен вариант метода, который требует меньше времени и
ресурсов, и который ограничен определением центральной темы отношений пациента.
 В рамках рейтинга тем отношений, теперь возможно так же определить модальности отношений,
которыми пациент компетентно управляет, и которые поэтому ему доступны как ресурс.
4.2.3 Стандартная процедура

Диагностика отношений ОПД использует серию следующих элементов или методических инструментов:
эмпирическая перспектива пациента и других, так называемые межличностные позиции, список элементов для
описания аспектов отношений, циркумплексная модель, стоящая за этим списком, так же как и схема для
формулировки динамически отношений.
4.2.3.1 Перспективы опыта
При определении центрального паттерна отношений в соответствии с двумя описанными различными
источниками информации – рассказ пациента об отношениях, и поведение, которое становится очевидным в
интервью – мы различаем эмпирическую перспективу пациента и то, что переживают другие (включая
исследователя).
 Эмпирическая перспектива пациента (Перспектива А)
Внутренняя концепция пациента о том, как он управляется со своими отношениями, открывается

благодаря описанию им своего опыта отношений. Из этого описания можно узнать, какие аспекты
отношений он может пережить и определить, в своем собственном поведении в поведении партнеров по
взаимодействию. Интервьюер понимает эту эмпирическую перспективу и отражает в своей диагностике
отношений.
 Опыт других – включая исследователя (Перспектива В)
Эта перспектива оценивает то, как другие (партнеры по взаимодействию) раз за разом переживают
отношения, которые им предлагает пациент и как они реагируют на это. Для ответа на этот вопрос могут
быть использованы различные наборы информации. Первый вариант для исследователя, дает возможность
поставить себя в позицию объектов, описанных пациентом и оценить то, как бы он себя ощущал и как бы
реагировал. Во втором варианте, он может оценить свой собственный опыт во время встречи с пациентом
и попытаться распознать импульсы и чувства, которые пациент в нем пробуждает. В конце концов, он
может попытаться сопоставить свой собственный опыт и свои идеи о том, как другие воспринимают
пациента. Если у него получится составить из этого убедительные выводы, то он сможет с определенной
уверенностью идентифицировать характерные черты дисфункциональных паттернов. Однако если это не
удастся, потребуется дальнейшее прояснение: исследователь должен тогда оценить, не пропустил ли он
какие-либо важные аспекты того, как пациент предлагает отношения, или установить, как именно искажён
опыт отношений пациента, так чтобы возникающие противоречия можно было объяснить на основе такого
некорректного восприятия.
Следующий уровень наблюдения, который может быть добавлен к выше описанному процессу оценки
(например, для научных целей) это оценка на основе видеозаписи. В этом случае исследователь может, во-первых,
попробовать понять эмпирическую перспективу объектов (можно сказать других), как это описывает пациент; во-
вторых, он может оценить поведение исследователя и его реакции по видеозаписи; в третьих, он может наблюдать
свои собственные чувства и импульсы в отношении пациента. В этом оценочном контексте также необходимо
интегрировать различные фрагменты информации и сопоставить их друг с другом, чтобы создать валидную
оценку того, как объекты, в общем, склонны ощущать пациента и то, как они типично реагируют на него.
4.2.3.2 Межличностные позиции
Дисфункциональные паттерны отношений представлены как специфические констелляции межличностных
форм поведения а) пациента, и б) других (его объектов). Это применяется к обеим эмпирическим перспективам,
так что можно различить четыре межличностных перспективы:
Позиции в эмпирической перспективе пациента:
 Пациент, раз за разом переживает себя (в отношении других и с другими) как ...
Здесь фокус ставится на межличностном опыте пациента и поведении. Описываются доминирующие

модели отношений, которые более или менее постоянны, в том, как пациент переживает себя.
 Пациент, раз за разом переживает других как ...
Здесь фокус ставится на поведенческих установках объектов в отношении пациента, каким образом они,
более или менее постоянно, переживаются и описываются пациентом.
Позиции в эмпирическом опыте интервьюера:
 Другие, – включая интервьюера – раз за разом переживают пациента как ...
Здесь фокус лежит на отношениях, которые пациент предлагает другим людям – в т.ч. интервьюеру. Здесь
описывается поведенческие установки пациента, воспринимаемые другими.
 Другие – включая интервьюера – раз за разом переживают себя (в отношении пациента) как...
Это фокусируется на реакциях, импульсах и чувствах, которые пациент вызывает у других, включая интервьюера.
Здесь описываются те реакции, которые пациент преимущественно вызывает у других.
4.2.3.3 Список элементов

Оценка эмпирических перспектив делается на основе списка элементов, представленного на рисунке 4-1. В
этом списке, четыре межличностные позиции представлены четырьмя колонками, в которых можно отметить
виды отношений. Колонки, отражающие опыт пациента выделены светлым фоном, а те, которые охватывают опыт
других, показаны темным фоном.
Левая сторона используется, чтобы отметить поведение пациента, правая для отметки поведения его объектов
(других). Элементы с правой и левой стороны от центральной колонки идентичны по содержанию и отличаются
только грамматически (в зависимости от того пациент или другие формируют грамматический предмет). С
помощью этого списка терапевт может отмечать в каждой из четырех межличностных позиций те элементы,
которые являются важными для описания дисфункциональных паттернов отношений. Как правило, максимум
трех элементов достаточно, чтобы адекватно оценить любую межличностную позицию.
Так как эти элементы описывают дисфункциональное поведение, они показывают основную патологическую
ориентацию. Некоторые элементы выражают свою ориентацию через подчеркивание качества (например, пациент
переживает себя раз за разом как атакующего и нападающего на других), другие делают акцент на количестве или
интенсивности пункта (например, пациент, раз за разом переживает себя как очень обеспокоенного и
заботливого).
за разом переживает себя (по отношению к другим/с Пациент, раз за разом переживает других как …
Темы отношений
ие, включая интервьюера, раз за разом переживают Другие, включая интервьюера, раз за разом переживают себя в отношениях с пациентом...
1. Предоставление  2. 1.
других пространства
тавляет много места, позволяет им заниматься немного направляют, избегают влиянияпредоставляют много места, позволяют ему заниматься своими делами
Направление
4. 3. Приписывание Признание 
4. 3.
ряется, избегает упрековобожает, идеализирует
ответственности других примиряются, избегают упрековвосхищаются идеализируют
6. 5.   6. 5.
Демонстрация Демонстрация
зирует, избегает агрессиинасильно привязывается гармонизируют, избегают агрессиинасильно привязываются
агрессии привязанности
8. 7. Установление   8. 7.
тно навязываетсяочень заботится, беспокоится контакта Забота бестактно навязываютсяочень заботится, беспокоятся
9. НаправлениеПредоставление 
10. 9.
ебуетограничивает пространство, вмешивается
других пространства контролируют, претендуют, требуютограничивают пространство, вмешиваются
11. Приписывание Признание 

12. 11.
других
екает унижает, обесценивает и смущаетответственности других обвиняют и упрекаютунижают, обесценивают, смущают его
14. 13. Демонстрация Демонстрация 

14. 13.
ует и повреждаетлишает своей привязанности
агрессии привязанности атакуют и повреждаютлишают своей привязанности
16. 15. Установление   16. 15.

внимания), игнорируетпренебрегает, покидает контакта Забота пропускают (мимо внимания), игнорируютпренебрегают, покидают
17. Требование  
18. 17.
ляетсятребует места и независимостиПриспособление
для себя своего места бросают вызов и сопротивляютсятребуют места и независимости для себя
19. Самоутверждени  20. 19.

Признание вины
винухвастается, делает себя центром внимания е отрицают любую винухвастаются, делают себя центром внимания
21. Принятие   22. 21.
Самозащита
ряется, когда другие проявляют привязанность недостаточно защищаются, позволяют опасное развитие событийтеряются, когда он проявляет привязанность
привязанности
23. 24. 23.

ПозволениеНадежда на 
овлечёночень полагается на других, цепляется
контакта других имеют несколько привязанностей, слишком вовлеченыочень полагаются на него, цепляются
25. Требование  
26. 25.
Приспособление
ряетсяизбегает автономности, ищет руководства уступают, сдерживаются, смиряютсяизбегают автономности, ищут руководства
своего места
28. 27. Самоутверждени  28. 27.

Признание вины
обвиняет себяунижает, обесценивает себя е обвиняют себяунижают, обесценивают себя
29. Принятие   30. 29.
Самозащита
живается, бежит от собственной привязанности защищаются от его атак, настороженысдерживаются, бегут от его привязанности
привязанности
ивается 31. ПозволениеНадежда на 

32. 31.
себя
не полагается на других, надеяться на контакта других изолируют отстраняются, воздерживаютсяне полагаются на других, надеются на себя
Рисунок 4-1: Список элементов межличностных отношений

Межличностное поведение по отношению к другим
предоставлять много пространстства

(предоставление пространства)
минимально направлять, избегать внимания
(направление других)
15. пренебрегать, покидать 3. восхищаться, идеализировать

(забота) (признание других)
16. пропускать (мимо внимания), игнорировать 4. извиняться, избегать упрёков
(установление контакта) (приписывание ответственности)
13. лишать своей привязанности 5. насильно привязываться

(демонстрация привязанности) (демонстрация привязанности)
14. атаковать и повреждать 6. гармонизировать, избегать
(демонстрация агрессии) агрессии
(демонстрация агрессии)
11. унижать, обесценивать, смущать других 7. очень заботиться, беспокоиться

(признание других) (забота)
12. обвинять и упрёкать 8. бестактно навязываться
(приписывание ответственности) (установление контакта)
9. ограничивать пространство, вмешиваться

(предоставление пространства)
10. контролировать, претендовать,
требовать
(направление других)
Межличностное поведение по отношению к себе
требовать пространства и независимости для себя

(требование собственного места)
бросать вызов и сопротивляться
(приспособление)
31. не полагаться на других, надеяться на себя 19. хвастаться, делать себя центром
(надежда на других) внимания
32. изолироваться, отстраняться, (самоутверждение)
воздерживаться 20. отрицать любую вину
(позволение контакта) (признание вины)
29. сдерживаться, бежать от 21. теряться, когда другие проявляют

привязанности других привязанность
(принятие привязанности) (принятие привязанности)
30. защищаться, особенно от атак, 22. недостаточно защищаться,
быть настороже позволять опасное развитие событий
(самозащита) (самозащита)
23. очень полагаться на других,

27. унижать и обесценивать себя цепляться
(самоутверждение) (надежда на других)
28. обвинять себя 24. иметь несколько привязанностей,
(признание вины) слишком увлекаться
(позволение контакта)
25. избегать автономности, искать
руководства
(требование собственного места)
26. уступать, сдерживаться, смиряться
(приспособление)
Рисунок 4-2: Циркумплексная модель межличностного поведения

4.2.3.4 Циркумплексная модель межличностного поведения
Список элементов основан на циркумплексной модели межличностного поведения, которая берет свое начало
от работ Бенджамина (Benjamin, 1974; 1993). В этой модели (См. Рисунок 4-2), межличностные качества
организованы в два круга, таким образом, что верхний круг содержит активные типы отношений, направленные
на другого человека. Элементы нижнего круга описывают реактивные, непереходные типы отношения
(направленные на себя). Каждый круг разбит горизонтальной осью, которая имеет «враждебность» как полюс с
левой стороны, и «дружескую привязанность», как полюс справа. Вертикальная ось, в верхнем круге представляет
автономные виды поведения на одном конце, и контролирующее поведение на другом. В нижнем круге,
вертикальная ось представляет самоутверждающее поведение на одном конце, и уступчивое поведение на другом.
Специфические комбинации между любыми этими двумя измерениями присоединения (горизонтальная ось) и
взаимозависимости (вертикальная ось), определяют четкую позицию определенного поведения в отношениях в
круге. Выбор и формулировка элемента следуют специфической логике, которую нам хотелось бы кратко
разъяснить. Для иллюстрации, давайте рассмотрим пункт 7 «очень заботится и беспокоится», который
расположен в верхнем круге в нижнем правом квадранте, и который содержит смесь позитивного присоединения
и контролирующего влияния (негативное взаимовлияние). Напротив него мы находим пункт 15 «пренебрегает и
покидает», который показывает негативное присоединение и позитивную взаимозависимость (в том смысле, что
другой остается с самим собой). Эти два пункта тематически связаны, они описывают противоположное
выражение черт обычных отношений, в которых одна может быть описана как «забота». Эта черта, как опора
фиксирует оба эти пункта. Точно также и все другие пункты, которые противоположны друг другу в рамках
одного круга, связаны вместе одной общей чертой.
Логика модели далее подразумевает, что пункты в верхнем и нижнем круге, которые находятся в идентичных
позициях, описывают комплиментарные качества отношений. Черта «полагается на других», которая
комплиментарна только что упомянутой черте «заботится» представленной пунктом 23 «сильно полагается на
других и цепляется», и 31 «не полагается на других, надеется на себя», оба пункта располагаются в нижнем круге.
Каждый пункт пары черт отношений, таким образом, имеет свою пару с комплиментарными общими чертами,
которые назначены на позиции соответствующие другому кругу. Это означает, что четыре из всех 32 пунктов
обоих кругов, всегда тематически связаны; соответственно, есть восемь комплиментарных пар черт (таких, как
заботиться/полагаться на других).
Такое тематическое группирование пунктов имеет очень хороший клинический смысл, в котором мы часто
находим, что в дисфункциональных паттернах отношений, несколько пунктов тематических полей объединены.
Несколько примеров смогут проиллюстрировать это: пациентка способна обрабатывать свой опыт быть
отверженной (пункт 15) таким образом, что она не полагается слишком сильно на других (31), и тем, что она
также очень интенсивно заботиться о других (7), а те в свою очередь полагаются на нее (23) (тематическая пара:
заботиться/полагаться на других). Другой пациент с проблемами самооценки, показывает паттерн, в котором он
обесценивает себя (27) так же, как и выставляет себя в особой важности (19), в одно и тоже время и обесценивает
(11) и идеализирует (3) других (тематическая пара: признание других/самоутверждение).
4.2.3.5 Формулировка динамики отношений

Цель диагностики состоит в формулировании динамики отношений, которая свяжет друг с другом четыре
межличностные позиции. Такая формулировка идёт дальше простого описания того, что происходит в
отношениях, расширяя и углубляя динамическое понимание (Grande и др., 2004 а). Создание такой связи должно
руководствоваться схемой, представленной на рисунке 4-3, в которой показана типичная связь между позициями.
Перспектива А: опыт пациента

Пациент раз за разом переживает себя (по Пациент раз за разом переживает
отношению к другим/с другими) как... других как ...
I. IV.
ответ переживается как защита нападение/разочарование

Перспектива Б: опыт других (включая исследователя)
Другие, включая интервьюера, раз за разом Другие, включая интервьюера, раз за
переживает пациента как ... разом переживает себя в отношении
пациента как ...
II. III.
с трудом предлагает отношения бессознательно предложенный ответ
Рисунок 4-3: Схема диагноза отношений по ОПД
В эмпирической перспективе пациента порядок событий обычно происходит справа налево (I. Переход
динамики отношений):
Пациенты описывают повторяющиеся варианты отношения к ним других, которые могут быть
разочаровывающими, неприятными или враждебными, и на которые они сами неизбежно реагируют своим
собственным опытом. Это означает, что с точки зрения опыта пациента, более активный тип поведения часто
приписывается другим людям, а более реактивный, себе. (I. Связь динамики отношений).
С точки зрения других, включая интервьюера, ситуация в большинстве своем прямо противоположна: то, что
пациент описывает как свои реакции на объект, проявляется здесь как проблематичное предложение отношений,
которое бросает вызов, сбивает с толку или оказывают давление на другого человека, и т.д. В большинстве
случаев, это те инициирующие и активные моменты поведения в отношениях, которые пациент не учитывает в
своих переживаниях, и которые приводят к характерным различиям между самовосприятием и восприятием
других (II переход).
Третья (III.) динамическая связь отношений связывает две нижние области диаграммы слева направо. Своим
поведением пациент предлагает конкретные отношения, которые могут переживаться в контрпереносе как
чувства, фантазии и импульсы к действию.
Теперь исследователь может проверить: что чувствовал бы пациент, если бы я поддался этим импульсам,
которые он пробуждает во мне, предлагая отношения. Воспримет ли он мое поведение точно так же, как он
воспринимает снова и снова поведение других, но в другое время? Этот вопрос относится к переходу IV. между
нижней правой и верхней правой областями.
Если можно установить эту последнюю связь, интерпретация событий динамики отношений закончена. Теперь
можно всё суммировать в окончательную формулировку, которая описывает обратную связь и объясняет как
пациент, своим предложением отношений, создает точно те реакции, которых он опасается и стремится избежать.
Соответствие импульсов, переживаемых в контрпереносе, восприятию пациентом своих объектов, формирует
решающий критерий успешности диагностики дисфункциональных паттернов отношений.
4.2.3.6 Практическая процедура

Стандартная процедура диагностики отношений требует от исследователя подготовки трех шагов:
 Первый шаг, отмечаются все пункты в списке элементов, имеющие отношение к описанию
дисфункциональных паттернов; это делается в каждой из четырех межличностных позиций. Эти
проблематичные аспекты отношений с точки зрения опыта пациента (касательно его собственного
поведения и поведения других) и с точки зрения других (относительно их собственного поведения и
поведения пациента). В этом шаге, число пунктов, которое может быть отобрано, ещё не ограничивается.
При оценке следует позаботиться о том, чтобы были отмечены только типичные дисфункциональные
элементы.
 Во втором шаге, наиболее важные пункты для каждой из четырех позиций определены и добавлены в
бланк сбора данных (таблица 4-4). Каждая позиция позволяет отобрать максимум три пункта. Чтобы
охватить дисфункциональные паттерны отношений настолько выразительно, насколько это, возможно,
рекомендовано ограничить число пунктов до двух или даже одного, но только если соответствующий
случай позволяет это.
 В третьем шаге, связи между межличностными позициями, изображённые на рисунке 4-3,

устанавливаются и суммируются в динамические формулировки отношений. В этом контексте, нужно
убедиться, что связь между импульсами контрпереноса и тем, как, пациент ощущает свои объекты, может
быть окончательно установлена, как описано выше. Если это не удаётся, возможно, потребуется
перепроверить отбор пунктов, и при необходимости, скорректировать их таким образом, чтобы можно
было убедительно сформировать цикл отношений.
В процессе отбора пунктов, следует позаботиться не только о вербальном значении контекста пункта, но и
о корректности его положения в циркумплексной модели. Это означает, что выбираемый аспект отношений
должен соответствовать тем качествам в двух измерениях присоединения и взаимозависимости, которые
представлены положением элемента в круге. Например: пациент сообщает, что он «смирился». Это слово
принадлежит пункту 26, который относится к теме отношений «приспособление».
Контекст этого положения, однако, показывает что пациент «смирился» в том смысле, что он больше не
хочет прилагать усилия настолько, насколько ожидают другие и хочет поступать по-своему. В этом случае он
становится более независимым (позитивная независимость), и в тоже время устраняется от других
(негативное присоединение). Этот тип поведения является реактивным и позиционируется в верхнем левом
квадранте нижнего круга. При оценке других пунктов выясняется, что пункт 32 «изоляция, устранение,
удаление», примерно описывает поведение пациента и поэтому является, более корректным выбором.
Ось II – Межличностные отношения

Пациент раз за разом переживает себя (по Пациент раз за разом переживает других как…
отношению к другим/с другими) как…
№ пункта. Текст № пункта. Текст
1. _____ ______________________________ 1. _____ ______________________________
2. _____ ______________________________ 2. _____ ______________________________
3. _____ ____________________________ 3. _____ ______________________________
Перспектива Б: Опыт других (включая терапевта)

Другие, раз за разом переживают что пациент … Другие, раз за разом переживает они …
1. _____ _____________________________ 1. _____ ______________________________
2. _____ _____________________________ 2. _____ ______________________________
3. _____ _____________________________ 3. _____ ______________________________
Рисунок 4-4: Бланк оценки данных межличностных отношений
4.2.3.7 Клинический пример

32-х летний пациент направлен на стационарное лечение после депрессивно-суицидального кризиса. После 6-
летних отношений его оставила подруга, с его точки зрения, абсолютно неожиданно она без объяснений съехала,
в то время как из-за своего заболевания, он должен был оставаться в больнице несколько недель. То, как он
справляется с отношениями, становится заметным в его отношениях на работе: он берется за важные и
требующие усилий задачи и согласно его собственным оценкам, хорошо справляется с ними. Однако он
постоянно вступает в конфликт со своим руководством. Они, не сообщая ему, меняют его решения и игнорируют
его договоренности, которые им были достигнуты. Очевидно, это случается без достаточных оснований благодаря
их более властной позиции, что раздражает пациента, заставляет его сносить неуважение и упрямо защищать
свою позицию. Пациент убежден в своей правоте. Ситуация в конечном счете развивается до момента, когда
пациента увольняют или он сам в бешенстве уходит.
В прямом взаимодействии он проявляет себя негибким и неприступным как скала, на практике, он не готов ни
к вопросам, ни к сомнениям. Его невероятное хладнокровие очень провоцирует, и быстро порождает у
окружающих чувство беспомощности и униженности. В контрпереносе, появляются импульсы ввязаться с ним в
борьбу за власть и контроль, сменяющиеся быстрым смирением, вызванным фактом такой его неприступности. В
конечном счете, появляется стойкий импульс желания устраниться от контакта с ним.
Пункты, которые выбраны для описания этого примера содержатся в бланке оценки таблицы 4-5. На основе
схемы, представленной на рисунке таблице 4-3, может быть сформулирована следующая динамика отношений:
Пациент убежден, что он делает свою работу хорошо, и что он имеет право ожидать, что его работа будет
оценена и признана. Тем не менее, он чувствует, что другие игнорируют это (16), произвольно доминируют над
ним (10), и возможно хотят использовать его (14).
Он реагирует на это, плотно окапываясь на своей позиции (18), и, в конце концов, просто уходит (32).
С внешней точки зрения, упрямство, которое пациент демонстрирует как полностью оправданный ответ на
беспричинные требования к нему других (17), на практике, являются безаппиляционной претензией на
доминирование (10). Он заявляет эти претензии с чувством превосходства (11) и без намека на сомнение.
Реагируя таким образом, пациент злит окружающих, вызывая упрямое сопротивление у них (18), которое, тем
не менее, остается безрезультатным и поэтому, усугубляет их чувство беспомощности (26). Это приводит к тому,
что другие прекращают с ним взаимодействие и оставляют его (32). (Исследователь, идентифицируясь с его
руководством, способен представить, что они, в силу бесполезности переговоров, в конце концов, будут склонны
принимать решения без консультаций с ним. Подобным образом, он может представить, что девушка пациента
выбрала время для расставания, чтобы избежать с ним ссор.)
Каждый раз, когда другие прерывают контакт с пациентом (32) и прекращают общаться с ним, для него это
означает, что его опять проигнорировали (16), на него напали и навредили (14), и безосновательно доминируют
над ним (10).
Эта последняя связь (IV) согласуется с выше изложенным, и таким образом подтверждает выбранные пункты
для описания дисфункциональных паттернов отношений.

Пациент раз за разом переживает себя (по Пациент раз за разом переживает других как…
отношению к другим/с другими) как…
1. __18_ бросает вызов и сопротивляется 1. _10_контролируют, претендуют, требующих
2. __32_ игнорирует, отстраняется, покидает 2. _16_пропускают (мимо внимания),
игнорирующих
3. _____ ______________________________ 3. _14__ ___атакуют, повреждают

Другие, раз за разом переживают пациента как Другие раз за разом переживает себя как …
…
1. __10_ контролирует, претендует требует 1. __18_ бросают вызов и сопротивляются
2. __17_ требует места и независимости для себя 2. __26_ уступают, сдерживаются, смиряются
3. __11_ унижает, обесценивает и смущает их_ 3. __32_ изолируются, отстраняются,
отказываются
Таблица 4-5: Данные бланка оценки, пример 32-х летнего пациента.
4.2.4 Оценка тем и ресурсов

Опыт с практическим использованием ОПД показал, что есть области применения, для которых стандартные
процедуры слишком дорогостоящи, и где менее сложная диагностика отношений соответствует практическим
условиям. Например, в ситуации, когда в повседневной диагностике определенные проблемные аспекты того, как
пациент справляется с отношениями, должны быть записаны только с ориентационной целью. В
исследовательском контексте, то, будет ли иметь смысл, индивидуализированная оценка паттернов отношений
зависит от соответствующей области интереса. Рейтинг тем и ресурсов, таким образом, предоставляет
инструмент, который значительно упрощает диагностическую процедуру, и при этом остается полностью
совместимым с базовой структурой индивидуализированной диагностики.
4.2.4.1 Темы отношений

Связь с темами отношений можно проще всего установить с помощью циркумплексной модели
межличностного поведения (рис. 4-2). Как уже объяснялось, элементы, принадлежащие к набору из четырёх
пунктов этой модели, могут быть тематически связаны друг с другом. Тема отношений «забота», например,
связана с двумя противоположными формами отношений, обе из которых описывают проблематичные девиации
соответствующим образом «заботиться»: «пренебрегает, покидает» (пункт 15), в смысле «недостаточно
заботится» и «очень заботится, беспокоится» (пункт 7), как выражение чрезмерности. Соответственно, есть два
варианта комплиментарных тем «полагается на других» (пункт 31 «не полагается на других, надеется на себя»,
пункт 23 «очень полагается на других, цепляется»). В упрощенной диагностике отношений ОПД-2 при, так
называемом, рейтинге тем отношений и ресурсов, эта концепция адекватного соотношения проблемных девиаций
как слишком много и слишком мало используется систематически. Полный бланк оценки представлен в главе
13.2.2. Рисунок 4-6 показывает сегмент, в котором хорошо представлены две темы, вместе с их
комплиментарными темами, «забота/надежда на других» и «направление других/подчинение». Обе пары тем
графически отделены друг от друга жирной линией.
Центральная колонка описывает темы отношений как способность в смысле подходящего поведения. Если
пациент может извлечь пользу для себя из этой способности и использовать ее, он обладает ресурсом отношений,
который отмечен в колонке Р (= ресурс). Ресурсы отношений могут быть использованы терапевтически; они
формируют неповреждённую основу, на которой терапевт может построить свою кооперацию с пациентом.
Колонки слева и справа описывают дисфункциональные варианты тем отношений, каждая из которых содержит
два уровня. Сортировка поведения по этим уровням позволяет описать различные степени интенсивности
отклонения от функционального поведения, так что можно диагностически распределить широкий спектр
поведения в отношениях, выходящего далеко за рамки того, обычно приемлемо. При оценке распределение
поведения осуществляется по дисфункциональным категориям, однако, без оценки интенсивности. Поэтому
крайняя левая и крайняя правая колонки на рисунке 4-6 предлагают только одно место для отметки.
4.2.4.2 Практическая процедура

Диагностика отношений при оценке тем и ресурсов требует четырех шагов:
 Диагност начинает отмечать в двух внешних колонках слева и справа, все типы отношений пациента,
которые являются дисфункциональными. Это делается путем проверки, подходят ли эти описания
пациенту. На этой стадии число отметок не ограничено.
 Следующим шагом, он решает, какой из этих типов отношений больше всего относится к расстройству
пациента, и продолжает, отмечая связанные темы отношений в колонке «П» (=проблема). Он отметит две
темы, которые таким образом, будут выбраны как проблемы.
 Когда формулировка сделана в соответствии с общим форматом «Пациент склонен к [дисфункциональное

поведение], вместо [тема отношений]». Например: «пациент склонен бросать вызов и управлять вместо
адекватного приспособления к роли, исполнение которой от него ожидается». Эта формулировка
описательно определяет проблему и терапевтическую цель, чтобы обрести ориентацию в терапии.
 В итоге, исследователь проверяет, есть ли у пациента хорошие способности в одной из тем отношений, где
не отмечено дисфункций. Если это так, его способность отмечается в колонке «Р» как ресурс.
П Темы отношений Р Дисфункциональные варианты «слишком много»
адекватно заботится о других, слишком заботиться и волноваться о 

мало заботиться и пренебрегать другими   постоянно заботиться и волноваться о других
беспокоится других
демонстрировать мало потребностей, слабо проявляет потребность доверять, проявлять сильную потребность очень 
  цепляться, сильно уповать на других
полагаться на других полагается на других полагаться на других
скорее избегать влияния на окружающих, направляет других в соответствии с контролировать и требовать, ему трудно сильно контролировать и требовать от других, 
 
мало направлять других ролью, лидирует угодить ему очень трудно угодить

быстро сопротивляться, с удовольствием быстро приспосабливаться, полностью подчиняться, капитулировать,
 соответствует роли, соглашается 
бросать вызов другим сдерживаться смиряться
Рисунок 4-6: оценка тем отношений и ресурсов

полностью пренебрегает и

оставляет (бросает) других
рассчитывает только на себя, не


нуждается в поддержке
стесняется как-либо влиять на


других
сильно сопротивляется, защищает


любое правило
4.2.4.3 Контрперенос
В отличие от стандартной процедуры, оценка тем ресурсов явно не принимает в расчет реакцию других
(включая исследователя) на пациента. Тем не менее, контрперенос играет важную роль при определении
проблемной темы. Исследователь должен оценить, какую реакцию пациент предлагает ему посредством
предложенных отношений, и к какой теме эти реакции могут быть приписаны. Он может, например, отметить в
бланке, что пациент интенсивно цепляется за отношения и поэтому оказывает давление на других. В тоже время
он может отметить, что он склонен просто отпустить пациента, и не обратить внимания на его затруднения.
Цепляние, так же как и появляющиеся в результате его импульсы отвергнуть или пренебречь принадлежат к
комплиментарной паре тем «заботиться/полагаться на других» (См. Приложение 13.2.2). Поскольку эта пара
включает контрперенос, она, тем самым, подтверждается как проблемная тема отношений.
4.2.4.4 Клинический пример

В выше описанном примере 32-х летнего пациента, наиболее важной проблемой определено, что «пациент
склонен бросать вызов и управлять, вместо адекватного приспособления к роли, исполнение которой от него
ожидается». Как вторая, и частично похожая проблемная тема, была выбрана следующая: «Пациент склонен
делать все по-своему, вместо того, чтобы развиваться гибко и независимо, с уважением к другим, в приемлемой
манере». Реакции контрпереноса процитированы в описании случая (Таблица 4-5) «бросать вызов и
сопротивляться» (18) и «уступать, сдерживаться, смиряться» (26) подтверждают первую проблемную тему.
Межличностный ресурс, не может быть отмечен для этого пациента.
Ось III- Конфликты

В отличие от категориальной/отрывочной диагностики МКБ-10 и DSM, практически все эмпирические
исследования психических феноменов демонстрируют континуум (например, тяжесть депрессий как континуум
от слабой до тяжелой). Это также верно для диагностики конфликтов, где модель пространственного континуума
позволяет обозначить переход нормального связанного с конфликтом напряжения, как антропологически данного
субклинического феномена, к клинически значимому конфликту, доступному для описания. Кроме того, используя
такую континуальную модель, можно лучше понять «судьбу» конфликтных схем у людей с низким уровнем
структурной интеграции, или с дезинтегрированной структурой. Структурные ограничения, также, следуют
логике пространственной модели, от нормального функционирования до серьезных ограничений.
Каждый человек является частью сети, фундаментальных основанных на мотивации, сознательных и
несознательных конфликтах, которые приносит его или ее жизнь. Благодаря индивидуальной личностной
истории, это конфликтное напряжение имеет свои собственные характеристики, которые отражаются в
индивидуальных паттернах опыта и поведения, не превращаясь в клинические аномалии или в потребность в
терапии. Традиционно, в психодинамических терминах это описывалось как структура неврозов, то есть
взаимодействие мотивационных структур связанных биографией одного человека.
Этот уровень лежит ниже клинического описания, так как отсутствуют и симптомы, и какие-либо другие
признаки расстройства. В интервью ОПД-2, эти люди смогут проследить конфликтные, стрессовые фазы своей
жизни до текущего момента. Они сумеют вспомнить соответствующие аффекты так, что это совпадёт с
сопряжённым контрпереносом исследователя, они будут в состоянии выявить способы, предпринятые чтобы
преодолеть, или разрешить такое связанное с конфликтом напряжение. Таким образом, такое интервью,
охватывающее стрессовые эпизоды, позволит идентифицировать «здоровых» людей без расстройств и с
адекватным распознаванием конфликтов, например в рамках изучения. В ситуациях достаточно серьезного
стресса, эти люди могут развить связанные с конфликтом контрасты мотивации и психосоматических симптомов,
которые в этом случае кодировались бы как расстройства адаптации. Поэтому такой основанный на конфликте
стресс (вызванный стрессом конфликт) следует отличать от дисфункциональных, жизне-определяющих
невротических конфликтов, которые уже проявились в биографии пациента.
Присутствие таких жизне-определяющих дисфункциональных конфликтов, может быть обнаружено в случаях
связанных с конфликтом расстройств личности и/или у людей с повторяющимися невротическими конфликтами.
В связанных с конфликтом расстройствах личности, есть постоянные, клинически значимые (часто Эго-
синтонные) расстройства переживаний или поведения (примером может служить обсессивно-компульсивное
личностное расстройство, с отсутствием очерченных клинических симптомов, но с соответствующими, часто
гетерогенными расстройствами переживаний и поведения). Напротив, традиционный невротический конфликт
сопровождается клиническими симптомами, которые имеют интрапсихический и/или межличностный эффект.
Эти конфликты являются дисфункциональными, разрешаются «субоптимально» (первичная выгода от болезни) и
могут быть прослежены в биографии, как повторяющиеся конфликтные паттерны (повторные компульсии;
возвращение к заученному поведению). В ситуациях, характеризующихся соблазнами и их фрустрацией, в
пороговых ситуациях, и в ситуациях, возникающих из наличия внутренних и внешних триггеров (триггерные
ситуации), мотивационная амбивалентность возрастает. Когда, например, благодаря удачным внешним
обстоятельствам, до этого момента жизни мог поддерживаться успешный баланс между амбивалентными
мотивациями, это может стать моментом, когда развивается клинический симптом.
Относительное здоровье Невротическое расстройство Структурное расстройство

1) Субклиническое связанное с 1) Невротический Иногда множественные
конфликтом напряжение; конфликт с конфликтные схемы переменной
повторяющимися значимости в случаях низкого
возможно «акцентуация дисфункциональными уровня структурной интеграции
характера» межличностными и (ОПД, ось IV).
интрапсихическими
или паттернами
вновь появившийся
связанный с мотивацией
конфликт без
повторяющегося
дисфункционального
связанного с конфликтом
паттерна
2) Связанный с конфликтом
стресс (вызванный стрессом 2) Невротическое
конфликт) (связанное с
конфликтом)
расстройство
личности
Рисунок 4-7: Модель конфликтных уровней
Для диагностики конфликта важны и анамнестические ситуации, которые могут быть реактивированы, и
актуальная диагностическая ситуация. Позднее, конфликтная динамика становится межличностно и
интрапсихически эффективной (перенос-контрперенос), приближается к уровню опыта и в тоже время определяет
поведение, и, в зависимости от конфликтной темы, проявляется через отдельный ведущий аффект. В диагностике
конфликта, диагност имеет дополнительную задачу разделить свои собственные, возможно до сих пор
неотрефлексированные конфликты, предрассудки, ценности, и нормы (связанный с собой перенос; Heuft, 1990) от
невротического конфликтного напряжения, которое возникнет между пациентом и диагностом. Временное окно
для оценки типа (активный или пассивный) включает последние два месяцев, в которых биографически
очевидные дисфункциональные повторяющиеся конфликтные паттерны могут быть продемонстрированы в
узнаваемых расстройствах переживаний или поведения, или в невротических симптомах.
В низких уровнях структурной интеграции или структурной дизинтерграции психических функций, все или
почти все конфликтные темы, часто могут быть распознаны во множестве эпизодов отношений (Гл. 3.6.2), с
фокусом, сформированным индивидуальным биографическим развитием до настоящего времени. Нередко,
конфликтные темы лишь «туманно» очерчены, могут быстро изменять степень своей важности в ходе
диагностического интервью, им не хватает постоянного «гештальта». Это наблюдение показывает, что в случаях
низкого уровня структурной интеграции (или низкой способности к установлению структуры) нет очерченных,
жизне-определяющих, повторяющихся конфликтов, которые можно было бы точно выделить, поэтому в таких
случаях нам лучше говорить о конфликтных контурах.
Оценка конфликта
В клиническом применении Оси конфликтов должны быть диагностированы только два наиболее важных
конфликта. Временное окно, для этих двух критических конфликтов и для типа (активный или пассивный)
главного конфликта, является пересечением «здесь и теперь», иначе говоря, относятся к двум конфликтам,
преобладавшим в течение последних двух месяцев, и потому их повторяющаяся природа может быть надежно
подтверждена только благодаря биографическому измерению в интервью. Точно также, при оценке типа, стоит
оценивать, не хорошо сбалансированную амбивалентность последних лет, но «здесь и теперь» конфликта,
манифестирующего в этот момент (например, в долгосрочной перспективе, пациент показывает активный тип
конфликта и нуждается в заботе, а не в самодостаточности, тем не менее, в клинической декомпенсации более
пассивная сторона находится на переднем плане; именно это и будет тем типом, который стоит оценить).
Схема оценки (рисунок 4-8) ясно показывает пошаговую диагностику Оси конфликтов. Объяснение,
следующее за схемой оценки представляет собой инструкции к действию.
Предварительные вопросы для помощи терапевту в оценке конфликта

А) Конфликт невозможно оценить из-за недостатка диагностической Да =  Нет = 
безопасности
Б) Из-за низкого уровня структурной интеграции различимые темы Да =  Нет = 
конфликтов определяют скорее контуры конфликтов, а не собственно
дисфункциональные конфликтные паттерны
В) Из-за нарушенного защитой восприятия конфликтов и аффектов ось Да =  Нет = 
конфликта не может быть оценена
Г) Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором) без каких бы Да =  Нет = 
то ни было значительных дисфункциональных повторяющихся
конфликтных паттернов
Повторяющиеся дисфункциональные конфликты

Повторяющиеся отсутствуют незначительны значительны очень Нельзя
дисфункциональные значительны оценить
конфликты
1. Индивидуация-     
зависимость
2. Подчинение-контроль     
3. Потребность в заботе-     
самодостаточность
4. Конфликт     
самоценности
5. Конфликт вины     
6. Эдипальный     
конфликт
7. Конфликт     
идентичности
Основной конфликт ________________ Сопровождающийся, в порядке важности: ____________
Способ переработки В основном Смешанный Смешанный В основном Нельзя

основного конфликта активный но активный но пассивный оценить
пассивный
    
Рисунок 4-8: схема оценки
A) Отсутствие диагностической достоверности
Перед тем, как продолжать оценивать конфликты, исследователь должен оценить можно ли вообще оценить
Ось III. Например, в случае, когда пациент, страдающий от острой реакции на стресс, после серьезной
автомобильной аварии подвергается интервью в течение 30 минут и профессионально убеждается исследователем
в «нормальности» его психической реакции, диагностическая оценка не является надежной. Или также, в тех
случаях, когда материал не достоверен, потому что пациент отказывается сотрудничать (рейтинг: «Да»).
B) Отсутствие отчетливых конфликтов
Если уровень структурной интеграции низок, отчетливые конфликты, как правило, не определяются, в
смысле представленной здесь операционализации. Даже при уровне структурной интеграции ниже умеренного,
разнообразные конфликтные контуры определяют симптом на столько, что оценка конфликта вообще не может
быть выполнена (оценка: «Да»).
C) Восприятие конфликтов и аффектов ослабленое защитой
Следует оценить ослаблена ли защитой способность распознавать конфликты и аффекты.
Таблица 4-3: Восприятие конфликтов и аффектов ослабленное защитой

Восприятие конфликтов и аффектов ослабленное защитой
Общее описание
Это касается людей, которые не замечают конфликтов в себе и в межличностных
отношениях, и которые имеют затруднения в восприятии чувств и потребностей в себе
и в других людях. Здесь культуральное влияние (стигматизация психическими
симптомами или заболеванием) играет наибольшую роль. В этом случае мы имеем дело
с преувеличенной защитой, в смысле защитной функции, с целью избежать и научиться
справляться с интрапсихическим и межличностным напряжением. Из-за того, что
аффекты отсутствуют или отрицаются, отсутствует ведущий аффект. Защита
(подавление, рационализация, изоляция, отрицание) преимущественно направлена на
избегание ангедонических аффектов, а гедонические аффекты максимально
инкорпорируются в защиту. Поэтому, в ситуации исследования может быть предложен
минимум конфликтного материала, из которого можно извлечь пользу. В своих
описаниях, такие люди представляют свою жизнь и свои отношения с другими
лишенными напряжения и конфликтов. Они представляют свою жизненную ситуацию,
как если бы у них не было никаких проблем. Их собственный опыт и внешние
жизненные обстоятельства, часто описываются формулой «все нормально». Они либо
вообще с трудом упоминают чувства и конфликты в отношении других людей, («все
отлично, я в порядке» - «У нас все хорошо друг с другом»), или конфликты
разрешаются техническим образом («Я справлюсь, нет сомнений!»; «Мы разберемся с
этим осмысленно, как взрослые»).
Появляющиеся у них самих и у других людей более интенсивные чувства
воспринимаются как назойливые и незначительные. На стрессовые жизненные
обстоятельства или события, они реагируют активностью. Когда защитные способности
человека не срабатывают, проявляются преимущественно соматические симптомы. В то
время как исследователь способен воспринимать психические симптомы, пациент будет
склонен, убирать их на задний план. Иногда, становится заметной определенная
удовлетворенность пациента благодаря наслаждению ролью «невозбудимого» человека.
Этот аффективно однообразный или рационализующий подход создает затруднения для
исследователя в обретении ясной картины пациента и его внутренней жизни. В
контрпереносе очень легко появляются чувство отсутствия интереса и скуки.
Контрперенос также может вызывать чувства, которые человек склонен откладывать
или прикрывать фактами. Из-за защищающегося рассказа пациента, исследователь
также может отреагировать раздражением. В отношении психотерапии, такие пациенты
часто оцениваются как немотивированные или трудные.
Кроме того, у людей со сниженными структурными способностями как к восприятию
себя и объекта, так и к саморегуляции, наблюдается сниженное восприятие аффектов,
как в себе, так и в других. В отличие от пациентов со структурными нарушениями, у
которых преимущественно отмечается ангедонические аффекты, эти самые аффекты не
обнаруживаются у пациентов, чье восприятие конфликтов и аффектов ослаблено
защитой.
Сферы жизни
Родительская семья
Отношения описываются как однообразные, с низким аффектом, в конкретной манере
как «беспроблемные», даже если условия действительно были трудными. То, как люди
взаимодействуют друг с другом, определяется выбранными правилами. Очевидные
конфликты поколений либо отрицаются, либо люди пытаются решить их на уровне
действий, с большим количеством попыток. Отделение или продолжение пребывания в
родительской семье происходит, как должное, без трений.
Партнерство/семья
Нормальность и функциональность семейной жизни выставляется на передний план
описания. Изменения в отношениях, и тем более расставания сообщаются как факты.
Партнерские отношения выносятся на обсуждение лишь по внешним причинам, как,
если бы муж/жена/дети рассматривались просто как часть нормальной жизни.
Работа/профессиональная жизнь
В своей профессиональной жизни, эти люди часто ищут работу, сильно
ориентированную на конкретику. Они могут достигать успеха выше среднего, если
отношения с другими функционально организованы. Сами они считают
производительность важной, если она касается фактического разрешения задач,
предложенных работой. Коллеги и начальство благодарны им за компетентность и
сфокусированность на фактах, однако, время от времени они вовлекаются в конфликты,
которые для них непреодолимы, так как они не достаточно уделяют внимания
эмоциональным отношениям.
Социальный контекст
Социальный контекст также поддерживается в функциональной манере, поэтому
эмоциональные и конфликтные сферы активно избегаются.
Собственность и деньги
Управление собственностью проявляется в функциональности и ориентированностью
на факты. («Ты должен быть счастлив с тем, что имеешь»; «деньги это не все»). Не
редко их отношения с материальными вещами являются заметно более
эмоциональными, чем с живыми объектами.
Тело/сексуальность
Со своим телом они обращаются по факту и рационально. Тело должно
функционировать как машина. Чувственный, приятный телесный опыт вряд ли
возможен, сексуальное «функционирование» может быть важным как проявление
нормальности. Процесс изменений или старения отрицается или направляется
«ремонтную мастерскую».
Заболевания
Заболевания переживаются как события судьбы, без большого эмоционального
вовлечения, или как проблема, которую надо технически решить. На поверхности часто
хорошее согласие с попытками доктора «отремонтировать». Их соматические
концепции заболевания приводят их к предпочтению технических методов лечения.
Этих пациентов довольно трудно мотивировать пройти психологически-
психотерапевтическое лечение.
Восприятие конфликтов и аффектов ослабленное защитой
Описание случая: Женщина, которая ни чего не осознаёт
Женщина А. (50 лет) была направлена из гастроэнтерологического отделения университетской клиники. Она жаловалась на
боли в животе длительностью более года, которые проявлялись конвульсивной болью, диареей перемежающейся с запорами,
частыми позывами, слизистой секрецией. При глубоком гастроэнтерологическом обследовании не было выявлено
органических причин коррелирующих с симптомами. Выставлен диагноз: Синдром раздраженной кишки.
Когда ее спросили, каким образом она попала в амбулаторную психосоматическую клинику, А. ответила, что не знает, почему
она здесь. «Мои проблемы в животе, а не в голове».
Она домохозяйка, имеет двух сыновей, младший съехал от нее около года назад. Когда ее спросили, что она чувствует по
этому поводу, она ответила: «Что ж, жизнь есть жизнь». Муж работал инженером-электриком и часто отсутствовал по работе.
Пациентка сказала, что ничего против этого не имела, что это часть его работы. Кроме того, что у них все хорошо, в
отношениях нет никаких проблем.
Она занималась работой по дому, которую делала привычно хорошо, насколько могла. Для нее также было очень важным
иметь хорошие отношения с соседями. В прошлом, ее родители учили ее, что очень важно ладить с людьми.
После того, как младший сын переехал, она работала в пекарне, но недавно на работе получила предупреждение. Ее коллега,
с которым она работала, пожаловался на нее, и до сих пор она не понимает почему. Как всегда, она только и старалась делать
свою работу настолько хорошо, насколько возможно, и не была заинтересована в «сплетнях» коллег.
Она не беспокоилась из-за болей в животе. Она была уверена, что врач, в конце концов, найдет причину и исправит проблему.
В этот момент исследователь начал испытывать скуку, и несколько раз был вынужден подавлять зевоту.
В дальнейших интервью, которые проводились в присутствии мужа пациентки, исследователь узнал, что муж недавно
сообщил жене о том, что имел связь на стороне и начал подумывать о разводе. Он пытался поговорить с ней об этом, однако,
она отказывалась верить. Для него всегда было трудно чувствовать близость к жене: она проводила много времени в доме,
обеспечивая, чтобы дом и сад были в полном порядке, вместо того, чтобы привлечь мужа к совместной деятельности. Хотя
они были уже женаты 30 лет, он мало знал о прошлом своей жены. Он смог узнать от сестры жены, что о них в детстве
заботились очень мало, и что как дети они получали слишком мало эмоциональной заботы и что их часто били.
D) Конфликтный стресс (конфликт , вызванные стрессором)
Перед тем, как производить более специфическую ценку конфликта, нужно окончательно решить, возможно
ли более или менее точно проследить связь симптомов с вызванным стрессором конфликтом.
Таблица 4-4 Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором)
Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором)

Значительный или очень тяжелый стресс может привести к противоречию в системе мотиваций пациента, причина
которого, может быть адекватно объяснена присутствием конкурентных внутренних или внешних требований,
которые обычно вполне объясняют психические и физические симптомы в терминах расстройств адаптации
пациента (период наблюдения: 6 месяцев). Не каждый жизненный стресс (такой как смерть супруга или развод)
приводит к конфликтному стрессу. При этом существенным является субъективное значение (которое можно
понять через уже существующее ранее мотивационное напряжение, основанное на конфликте) конкретного
стресса.
Вероятность возникновения расстройства адаптации определяется следующим:
1) Степенью внутреннего мотивационного напряжения, основанного на конфликте, и внешних стрессов
2) Доступными ресурсами (уязвимость, защита, структура, устойчивость, социальная поддержка и т.п.).
Конфликт, вызванный стрессом, это истинный конфликт, поскольку он выражается в противоречивости

человеческой мотивации («индивидуация – автономность», «потребность в заботе – самодостаточность», регуляция
самооценки и т.п.) и создает конкретное предсуществующее напряжение, связанное с конфликтом. Аналогично,
ведущие аффекты похожи на повторяющиеся дисфункциональные конфликты. Вызванный стрессором конфликт,
таким образом, имеет конфликтное проявление, поскольку такие основные мотивационные паттерны, как
например, «индивидуация – автономность» или «потребность в заботе – самодостаточность», определяют
внутренний опыт, но без конфликта в вышеупомянутом смысле продолжающегося дисфункционального паттерна.
Кроме этого, могут присутствовать различные виды внутренних дисфункциональных конфликтных паттернов. Но
будьте осторожны: если внутреннее и/или внешнее стрессовое событие активирует очевидный, биографически
повторяющийся, или длительно существующий паттерн и приводит к формированию симптома, мы имеем дело с
триггерной ситуацией повторяющегося мотивационного конфликта, а не с основанным на конфликте стрессором. В
общем, сниженная способность справляться со стрессом имеет отношение к уязвимости. Она определяется, во-
первых, мотивационным напряжением, основанном на конфликте, во-вторых, структурными способностями,
которые человек развил за время жизни, через свою социальную сеть, и, в-третьих, индивидуальными
наследственными биологическими условиями (такими, как врожденный ниже среднего интеллект, дементные
процессы в старости). Уязвимость мотивационной системы по отношению к конфликтам упоминаемая здесь, может
взаимодействовать со структурной и биологической системами и в большинстве случаев, соответствует критериям
расстройства адаптации по МКБ-10. Расстройство адаптации может, тем не менее, также возникнуть в случае
исключительно структурной или биологической уязвимости (См ось V).
Связанный с конфликтом стресс должен быть дифференцирован от посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР). В терминах Осей, травматические ситуации, которые приводят к ПТСР, представляют собой наиболее
крайнюю степень стресса. В таких случаях, психические стрессы настолько проявлены (чрезмерные требования к
функциям Эго, защитные способности и т.д.), что мотивационные конфликты вряд ли могут развиться, но вместо
этого, мы находим типичные клинические симптомы с вторжением, отсутствием чувств и диссоциациями. Не все
травматические ситуации приводят к ПТСР, поэтому снова следует уделить внимание ряду условий мотивационно
определенного напряжения, основанного на конфликте, структурных способностей, и индивидуальных
биологических условий человека.
В общем-то, возможна как активная, так и пассивная форма преодоления внешнего стресса.
Режимы/типы/ведущий аффект/контрперенос/взаимодействие: соответствуют, в смысле своей интенсивности,
таковым, описанным при других конфликтах в зависимости от того, какая мотивационная система затронута.
Пассивная форма Активная форма
Общие критерии
В случаях тяжелого стресса пассивная форма обработки Активные, превалируют партнёро-фобические паттерны
превалирует. Она приобретает форму воздержания, опыта, поведения и действий с акцентом на защите.
адаптацию или уход.
Критерии для пассивной формы те же, что были Критерии для индивидуальных сфер жизни
описаны и для других конфликтов, зависят от того, соответствуют по интенсивности критериям активной
какая мотивационная система затронута. формы, описанной для других конфликтов, в
зависимости от того, какая мотивационная система
затронута.
Конфликты, вызванные стрессором: пассивная форма
Описание случая: старший руководитель
Семь лет назад, 45-летний г-н В. поменял работу и занял позицию старшего руководителя на большом индустриальном
предприятии. Это предприятие располагалось районе со слабо развитой структурой, но считалось инновационной компанией
с хорошим потенциалом на будущее. Благодаря этой руководящей должности в компании, которая принесла долгосрочную
возможность доходов, он и его жена, вместе с двумя дочерьми, семи и девяти лет, построили свой собственный дом близко к
месту работы, не в последнюю очередь потому, что из-за создания новых рабочих мест, в округе стало трудно найти жилье в
аренду.
Примерно за два года до первичной беседы, компания обанкротилась, потому что рухнули фонды головной структуры из-за
участия криминала и плохого менеджмента. После финансового разорения компании, некоторые из ответственных лиц
скрылись. Внезапно, г-н В. оказался безработным и не мог выплачивать по ипотеке за свой новый дом. Было понятно, что он
не сможет найти аналогичную позицию где-либо в этом экономически слабом регионе. Попытка продать дом тоже
провалилась, так как многих в этом регионе затронула безработица и, по факту, у потенциальных покупателей не было
интереса приходить в этот регион. В этой ситуации ипотечный кредитор наложил арест на дом. Супруга г-на В. вместе со
своими дочерьми переехала к своим родителям. Как сообщил об этом г-н В. Во вводном интервью психосоматического
отделения больницы, с точки зрения обоих супругов было непонятно, сохранится ли их брак в будущем. Причиной этого
рассказа было чувство беспомощной ярости, которое он ощущал в течение 3 месяцев: «Я не знаю, что делать с этим, я
чувствую себя как под прессом».
Это чувство беспомощности, тем временем привело к смиренно-покорному поведению, разновидности фатализма. Это было
связано с чувством девальвации: неудачник в профессиональном и финансовом плане. Рационально, г-н В. принимал
концепцию, что он не мог предвидеть вызванное криминалом банкротство предприятия. Однако, эмоционально, он не мог
избавиться от этих переживаний. На синдромальном уровне, его заболевание было оценено как депрессивный эпизод
умеренной тяжести.
Во вводном интервью, а также в диагностических беседах, которые следовали далее, снова и снова подтверждалось
впечатление, что г-н В. до криминального банкротства его компании, был способен гибко справляться с эмоциональными
травмами, так же как и с борьбой между доминированием-подчинением. С уровнем структурной интеграции, который мог бы
быть описан в диапазоне от хорошего до умеренного, не было ни намека на повторяющиеся дисфункциональные конфликты
и паттерны отношений.
Конфликт, вызванный стрессором: активная форма
Описание случая: Вдова
Эта 70-летняя пациентка была направлена в университетскую офтальмологическую клинику из-за хронического
конъюнктивита и помутнения роговицы с отсутствием слезной секреции. Органической патологии установлено не было.
Последующее ослабление зрения заставило пациентку отказаться от автомобиля. Одновременно, умеренной тяжести артроз
ослабил ее способность ходить, и, таким образом, жизнь в ее квартире на окраине города заставила ее почувствовать себя
отрезанной от ряда постоянных отношений с людьми, до которых она могла добраться только на автомобиле. С
психопатологической точки зрения, можно было отметить заметное депрессивное настроение с признаками беспомощности и
отчаяния. В разговоре без какой-либо перспективы на будущее, но и без суицидальных тенденций, она выглядит ищущей
помощи. В ее биографии, до этого, не было никаких психических расстройств или жизнеопределяющих поведенческих
конфликтных паттернов. Три года назад, пациентка внезапно потеряла своего мужа, который умер из-за сердечного приступа.
Уже некоторое время, она и ее муж пытались сознательно привыкнуть к роли вдовца, и после его смерти, она пыталась
продолжить упорядоченную жизнь, к которой она привыкла (активная форма). Как следствие, психологически она была
неплохо адаптирована. Дополнительные массивные ограничения из-за болезни глаз сейчас совершенно истощили копинг-
способности пациентки, что привело к депрессивным симптомам. В амбулаторной краткосрочной психотерапии пациентка
научилась стабилизировать себя. Офтальмологические результаты тоже постепенно улучшились. В тоже время, после того
как она поняла свой основанный на конфликте стресс («потребность в заботе – самодостаточность»), пациентка была
мотивирована выйти во внешний мир и построить дружбу с соседями из соседних квартир.
4.3.1 Индивидуация - зависимость

Таблица 4-5: Конфликт 1 «Индивидуация – зависимость».
Индивидуация - зависимость
Привязанности и отношения являются экзистенциально важным для жизни любого человека. Они распределяются
между противоположными полюсами, от близких и симбиотически близких отношений (зависимость), до хорошо
сформированной независимости и заметной дистанции (сильная индивидуация).
Индивидуация и зависимость – это базовые элементы человеческой жизни и опыта, и поэтому неотъемлемы ото
всех сфер жизни. Жизнеопределяющие конфликты существуют, когда фундаментальное биполярное напряжение
трансформируется в конфликтную поляризацию. Конфликт «индивидуация – зависимость» присутствует, только
если является констелляцией экзистенциальной важности и формирует жизненную историю человека: этот
конфликт заключает в себе активацию опыта, который ищет или избегает близости, и не образует отношения в
смысле заботы или отсутствия заботы. Тема «индивидуация – зависимость» имеет дело с такими аспектами как
«быть самому по себе/быть способным быть вместе с другими». В патологической версии конфликта проблема
слегка отличается. Она заключается в том, что человек должен быть сам по себе или должен быть с другими, в
смысле экзистенциальной необходимости. Следует отличать от этого конфликт «потребности в заботе –
самодостаточность»: здесь речь идет о конфликтном формировании основной темы заботы о себе и заботы о
других (иметь способность так поступать).
Пациент типично стремится установить очень близкие и Эта форма характеризуется попытками выстроить
безопасные отношения (почти) любой ценой. преувеличенную эмоциональную и экзистенциальную
Ответственность и независимость избегаются, желания независимость от отношений. Все сферы жизни
человека подчинены реальным или выдуманным определены постоянной борьбой за автономность и
интересам значимых других, чтобы не подвергать независимость. Личные потребности положиться на
опасности отношения. Конфликты и расходящиеся других, в близости и привязанности должны
собственные потребности упрощаются и игнорируются. подавляться. В восприятии себя доминирует сильная
Самовосприятие характеризуется беспомощностью, автономность, вместе с убеждением в ненужности кого-
слабостью и зависимостью от других. Ведущий аффект либо. Ведущий аффект – страх близости, слияния, быть
– экзистенциальный страх и угроза потери объекта, или подавленным. В контрпереносе: низкое чувство
сепарации и одиночества. В контрпереносе: чувство ответственности за пациента, очень низкая потребность
беспокойства и ответственности смешанные со страхом заботиться или защищать, но беспокойство насчет
чрезмерно сильного желания близости. защиты от желания зависимости.
Есть психологическая установка не взрослеть с Отношение к родительской семье определяется
преобладанием «детской» позиции в понимании себя и внутренним и внешним сильным движением от семьи с
в том, как он ведёт реальные отношения (оставаться в принятием потерь и неудобств. Уход из семьи часто
родительском доме, или интенсивные и частые контакты происходит преждевременно («раннее оставление
с родительской семьей). Во многих случаях человек гнезда»), не редки интенсивные конфликты или разрывы
колеблется между позитивной и негативной оценкой в семье. Позиция сына или дочери отрицается.
своих первичных фигур отношений. Даже большое Важность первичных фигур отношений часто
неудобство или стресс не является для него принижается. До некоторой степени они поверхностно
препятствием в сохранении семейного контекста. представлены как позитивные, чтобы защититься от
повторяющихся болезненных воспоминаний.
Семья/партнерство
Пациент добровольно принимает подчиненную Интимные отношения могут процветать только, если
позицию, которую он оберегает, выбирая подходящего благодаря выбору партнера или тому, как управляются
партнера и соответствующую форму отношений. Он отношения, безопасно достигается позиция
уступает активное заинтересованное формирование удовлетворительной независимости. В таких
интимных отношений и передает ответственность обстоятельствах равно автономные потребности в
партнеру. Отличающееся развитие партнера привязанности обоих партнеров могут привести к
предотвращается или отрицается. Как правило, соглашению в отношениях, которые будут стабильны.
предпринимаются попытки гармонично сбалансировать Там, где потребности в привязанности противоположны
отличия, упростить конфликты, или прекратить их друг другу, желание зависимости проявляет себя и
быстрым согласием («Не хочу спорить»). Перемены, приводит к напряжению. Посредством этих
особенно те, что приводят к большей независимости, контрастных тенденций и тому, что эти пациенты
избегаются или рационализуются. должны проживать свои паттерны отношений,
возникает высокий уровень конфликтов. Такие
конфликты могут быть установлены, чтобы убедиться в
безопасной зависимости и дистанции, в тоже время,
оставаясь в отношениях. Движение в сторону
независимости происходит независимо, но также за счет
партнера.
В своей профессиональной жизни эти пациенты Пациенты сфокусированы на поиске независимости и
склонны искать скорее подчиненные и жертвенные автономности в своей профессии. Они стремятся занять
задачи и скрываться от ответственности и заметности. нишу в профессии, которая позволяет большой уровень
Соревнования и продвижение по работе избегаются, автономности и больше возможной независимости, без
потому, что угрожают своей близостью и необходимости кооперации и возможности
привязанностью. Они сотрудничают своим соревнования. Профессиональная карьера и
исполнительским поведением, но стремятся не экономический успех вторичны. Они предпочитают
выходить за пределы среднего. Они значительно менее быть независимыми в формировании своих
склонны делать карьеру. профессиональных задач. У них часто бывают
Для них важна солидарность среди коллег и чувство проблемы при работе в команде, и они склонны
принадлежности компании. Они длительно остаются на вовлекаться в конфликты с коллегами и начальством. Не
той же работе, даже во времена кризиса, часто редки частые перемены работы или профессии.
принимая неудобства. Даже когда здоровье ослаблено, Несмотря на эти ограничения, они могут быть
или результативность страдает, они не желают экономически успешны.
подвергать вопросам свою профессиональную
деятельность.
Деньги и собственность используются, чтобы сделать Достижение безопасной финансовой ситуации
отношения и привязанности более безопасными. Как выступает как основа независимости. Собственность
результат, они могут отказываться от собственности и используется как средство обеспечения необходимой
денег или стремиться к ним. Отказ от денег или независимости в отношениях. Собственность может
собственности приходит быстрее, если есть угроза служить как замена межличностным отношениям. Или,
отношениям. Справедливо и обратное: они могут финансовая ответственность избегается, потому что
стремиться к состоянию отсутствия потребности в создает зависимость. В крайних случаях, они стремятся
обладания, когда обладание «связывает» их, или занять позицию без имущества, которая представляет
другими словами приводит к ответственности и идеальную и тотальную независимость, которая только
активному вовлечению. в феноменологическом смысле равна решению
пассивной формы.
В социальном контексте наблюдается связь с Пациент скорее будет стремиться избежать
различными группами. В частности, в этом контексте, принадлежности к группе. Социальные контакты,
привлекательны группы с сильным чувством скорее всего, редки. Есть тенденция к переменам и
принадлежности и общей идеологией. Пациенты краткосрочным социальным контактам. Они ищут
предпринимают попытки интегрироваться в группу, возможности социальных контактов, которые
чувство принадлежности важно. Они вовлекаются в соответствуют идеалу независимости, например таких,
организации и (до определенной степени) ведут эти как «чаты». В общем, обязательства и возможности
группы. часто игнорируются или обесцениваются.
Потребности тела (забота, сексуальность) и его Телесные потребности и ограничения игнорируются,
поддержание подчинены потребностям близости. насколько это возможно, поскольку их принятие может
Нужды и ограничения тела распознаются только привести к зависимости и близости. Напротив, особенно
настолько, насколько они не препятствуют потребности культивируется физическая форма как средство
в близости, а скорее обеспечивают её. Они также достижения независимости. Возрастные ограничения и
используются, чтобы создавать зависимость и близость. ухудшение формы намеренно игнорируются и часто
Телесные изменения и ограничения (инвалидность, скрываются преувеличенной полезностью.
возрастные изменения) используются для укрепления Сексуальность воспринимается как необязательная или
привязанности и близости («Я завишу от тебя). подавляется.
Сексуальность используется для безопасности
потребности в близости, личные желания отводятся на
задний план.
Заболевания усиливают возможность зависимой жизни, Заболевание переживается как угроза независимости.
и делают близость безопасной. Они создают Симптомы и последствия часто игнорируются, лечение
медицинские и объективные причины потребности в принимается только на последней стадии и как
зависимости. Эти пациенты характеризуются частыми абсолютно необходимое. Они боятся, что лечение
визитами к врачам, и остаются на лечении годами, они угрожает их независимости, и как следствие часто
очень «верные» пациенты. В ходе лечения они почти открыто отрицают или саботируют прописанные
неспособны встать на ноги и стремятся продолжить программы лечения. Поэтому сотрудничество очень
лечение, любой ценой оставаясь больным. слабое. Эти пациенты делают попытки обернуть
Они стараются сформировать очень близкие отношения отношения врач-пациент в дистантные и конкретно
со «своими» врачами. фактические, взаимодействие часто конфликтное,
сопровождается сменой врачей с целью избежать
развития зависимости.
Индивидуация - зависимость: пассивная форма
Описание случая: домработница
Г-жа Л. 52 лет, показалась скромной, и в самом начале встречи, заранее запланированной как проясняющая беседа, хотела
удостовериться станут ли сессии регулярными и еженедельными, из которых, как правило, состоит терапия. Она сказала, что
ее семейный доктор посоветовал ей на прошлой неделе обратиться к психотерапевту, и что она определенно получит здесь
помощь. Около года она чувствовала себя подавленной, и страдала от сомнений самооценки, плаксивости, чувства
одиночества, усталости и истощения. В дополнение, она сообщила о нарушении сна, болях в суставах и голове. Терапевт не
обнаружил причин для такого состояния.
Все началось, когда ее 24-летняя дочь хотя и не далеко, но уехала из дома вместе со своим парнем. С тех пор, они довольно
редко видели друг друга, хотя до этого были довольно близки, почти как сестры делились друг с другом секретами. Она не
понимала перемен в своей дочери, почему она отвернулась от матери и предполагала, что за этим стоит друг дочери. Позднее,
20-летний сын тоже уехал в колледж, поступив по собственному желанию учиться в желанное место в далеком большом
городе. Сейчас он возвращался домой редко, и только когда ему было что-то нужно, а это случалось все реже и реже. Раньше,
когда он был еще в школе, он всегда делился с ней своими интересами, а она поддерживала его, помогала ему и давала
советы, когда у него были проблемы с девушками. Она очень скучала по обоим детям, но как она считала: «кажется, так
устроен мир».
Все было бы не так плохо, однако были еще проблемы с мужем. Он стал внезапно очень странным. Их брак годами не был
простым, недавно они отпраздновали свою серебряную свадьбу. Она вышла замуж в 18 лет, когда после короткого периода
встреч, забеременела, практически с первого раза. Она была не слишком против этого, так как была готова покинуть дом.
Дома все жили своей жизнью, не было тепла и единства, которые держали бы семью вместе. Позднее стало ясно, что у мужа
проблемы с алкоголем, он часто и слишком много выпивает, а иногда и издевался над ней. Как мужчина, он брал все, в чем
нуждался, позволял себе все, даже если жене это не нравилось, но для нее это было частью брака и совместной жизни. Тем не
менее, довольно часто у него были женщины на стороне, которых она принимала, потому что он все время возвращался к
ней. Шесть месяцев назад, он, как ему казалось, пережил «вторую весну». Он снова ввязался в роман, по крайней мере, так
считала она, и хотел съехать. Это для нее было ужасным. Она переехала в садовый домик (чтобы сохранить видимость
совместной жизни), а муж продолжил жить в доме. Теперь, они жили вместе, но раздельно. Она готовила для него, стирала
одежду и поддерживала дом в чистоте. Иногда она позволяла себе побыть немного с мужем дома по вечерам и посмотреть
телевизор или поговорить. Когда муж уезжал, она оставалась дома, ей нравилось быть дома, и она могла немного ощутить,
что и муж, и дети, по-прежнему рядом. По вечерам и ночью она всегда оставалась в садовом домике. Ей было очень грустно,
он она очень боялась, что ее муж прогонит ее из садового домика, а сам вообще уедет.
В настоящее время она была частично занята, как домработница, прибираясь в домах пожилых людей, и занималась этим уже
15 лет. Ей нравилось быть в группе женщин коллег, которые поддерживали друг друга. 5 лет назад ей предложили возглавить
группу домработниц «потому, что я была очень способной», но она не захотела, так как опасалась потерять хорошие
отношения с коллегами. Она всегда ходила на работу, даже если страдала от боли, потому что «это же обычные жизненные
передряги, не так ли?» Она полагала, что у её тела есть еще некоторый ресурс для дома и работы. В текущей ситуации работа
была большой поддержкой для нее. Вот прочему, ни при каких обстоятельствах, она не хотела быть признанной врачами
больной. Госпожа Л. не имела более важных контактов, потому что отдавала всю себя своей семье и всегда хотела оставаться
дома. Некоторое время назад, скорее случайно, она встретила группу женщин своего возраста. Ее хорошо приняли, ей
нравилось чувство принадлежности к группе. Она планировала ходить туда чаще, но на самом деле она скучала по тому, что
раньше ей давала семья. Она очень надеялась, что все вернется, или что, по крайней мере, она сможет сохранить мужа.
Индивидуация - зависимость: активная форма
Описание случая: торговый агент.
Господин И. 58 лет, пришел на беседу по настойчивой рекомендации своего семейного врача, который годами пытался
мотивировать его пойти на психотерапию. Однако он не мог последовать этому совету, потому что много работал и
путешествовал, из-за чего не был готов на регулярные встречи. Но, так как он вскоре планировал выйти на пенсию, у него
должно было появиться больше свободного времени для этого. К тому же его жалобы в последнее время усилились
настолько, что заставляли его что-то с этим делать. Он рассказал, что практически с подросткового возраста иногда страдает
от уныния и плохого настроения, упадка сил, чувства одиночества, тревоги, а также истощения. Более того, в течение двух
лет у него наблюдался звон в ушах, который особенно проявлялся в ситуациях с участием нескольких людей. У него были
проблемы с пищеварением и желудочные боли в течение 15 лет, а последние два года значительно нарушился сон.
В истории пациента обнаруживается постоянная борьба за независимость. Господин И. никогда не был способен вовлечь себя
в постоянные отношения или работу - в рамках своей работы торговым агентом он часто менял своих работодателей, часто
перемещался, менял отношения, но в силу вовлеченности в профессию был в ней скорее успешен. В контрпереносе, с одной
стороны можно почувствовать желание независимости и автономности, с другой – сильное стремление к спокойствию и
привязанности.
4.3.2 Подчинение - контроль
Таблица 4-6: Конфликт 2 – «подчинение – контроль».

Подчинение - контроль
Контроль себя и других является основой человеческих потребностей. В этом конфликте,
внимание акцентируется на людях, для которых центральным мотивом является доминирование
над другими, или подчинение других. В этом отношении открытые или латентные агрессивные
импульсы играют центральную роль. Этот мотивационный уровень следует отличать от
компульсивных феноменов, в смысле попытки восстановления механизма структурной
поддержки в случае низкого уровня структурной интеграции («Иначе все ускользает от меня»).
Подчинение и контроль являются дезадаптивными крайностями континуума «быть под
руководством» или «руководить», соответственно. Поведенческим нормам и другим, личным и
социальным правилам придается большое значение.
Опыт власти и/или беспомощности может влиять на восприятие человеком своей самооценки
особым образом, поэтому отдельное внимание нужно уделить дифференциации самооценки от
конфликтов в специальном смысле. В пассивной форме, следует различать, вытекает ли
смущение или стыд из чувства подчинения, или другой человек посредством взаимодействия
намерен прямо вызвать чувство унижения в сознательном и бессознательном восприятии
пациента. В активной форме, различие должно быть сделано в том, является ли мотив контроля
и желание власти главным, или же скорее существует потребность поставить другого человека
ниже, обесценить его, служит тому, чтобы самому выглядеть «лучше».
В целом, форма пассивно-агрессивного Этот тип пациентов агрессивно жаждет
подчинения доминирует. Контрперенос доминирования, постоянно стремится достичь
соответственно в качестве ведущего аффекта контроля над другими и над ситуацией.
рождает чувство беспомощного гнева. Во Ведущий аффект вызывающей агрессивности
взаимодействии, это может переживаться, как явно ощущается в контрпереносе. Что
латентное агрессивное поведение и приводить касается взаимодействия, выделяется сильная
к чувству раздражения. Переживание борьба любыми средствами с целью прогнать
«подчинения» может ощущаться, как страх быть контролируемым. Потеря власти
ущербность и стыд, главным мотивом, тем не переживается как угроза. Когда другие
менее, остается борьба с динамикой «над-под». унижены и шокированы, это случается из-за
потребности чувствовать и демонстрировать
власть над другими.
Подчинение семейным традициям происходит Устанавливаются ригидные правила,
с целью сохранения «закона и порядка». применяемые поколениями, и при
Принята иерархическая структура отношений определенных обстоятельствах применение
внутри семьи. Семейные отношения, которые власти может быть рационализовано благодаря
существовали на протяжении поколений, аргументам заботы. В случаях напряжения
регулируются ответственностью и долгом. между поколениями контакт может быть
Принятие, без альтернатив, предопределенных радикально прекращен, сопровождаясь
правил, снижает страх иначе неизбежных выражением ярости («Кто ты/она/они, чтобы
наполненных напряжением ссор. Ситуации, мне говорить!»). Разговоры, направленные на
которые могут переживаться, как бунт балансирование интересов кажутся
отсутствуют. бесполезными. Приемлемое подчинение
затруднительно.
Неспособность сказать «нет». Собственный Независимость мысли может быть усилена до
взгляд или желание принижены. Чтобы вызывающей агрессивности, сочетающейся с
усмирить гнев и страх гнева, как результат желанием устроить все согласно своим
этих ситуаций, на членов семьи, которые интересам и идеям. Отличающиеся
считаются «определяющими», налагаются предложения вызывают протест и чувство
обязательства придерживаться жестких правил внешнего управления. В зависимости от
и таким образом «ходят на задних лапах» контекста, поведение этих людей создает
(«Если ты всегда будешь определять, что мне эффект крайнего доминирования,
носить, ты должен будешь покупать мне регулирования, часто раздражающего и даже
одежду!»). Эти люди выглядят скромно в антисоциального вмешательства, или, в
ношениях, удовлетворены своим подчинённым некоторых случаях, воспринимается как
Сопротивление, недирективно и пассивно постоянное отношение «я все знаю».
проявляется откладыванием, бездельем, Собственные правила человека не
упрямством и т.п., и очень часто в большой рассматриваются как проблема («Что я скажу,
степени бессознательно. Такое поведение, то и будет»). В договорных близких
однако, легко распознается участниками отношениях с партнерами, которые
социальных отношений как сопротивление, и балансируют или дополняют, такую тиранию
часто порождает раздражение. Из-за можно изначально просмотреть, или принять
неспособности возражать, эти люди часто за внешне эффективную доброту или
ведут себя в адрес семьи как жертвы. мудрость, или за чрезмерное вовлечение в
семью/партнерство («Другие без меня не
справятся»).
Несмотря на шансы к росту, сохраняются В иерархии, люди стремятся к управленческой
подчиненные позиции. Из-за страха позиции, или позициям, предлагающим
необходимости применять силу, избегаются большую автономность (ниша
независимость и принятие решений. Обратное самоопределения, фрилансинг). Собственные
также применимо, и тогда рабочие задачи суждения или стиль лидерства являются
пассивно саботируются (например, чрезмерно мерилом всего. Даже конструктивная критика
точное, но очень медленное исполнение или предложения других (власть в предмете)
работы). Часто, особенно трудно неверно истолковываются как нападение на
дифференцировать между фактическим и его позицию. Из-за стремления к
видимым снижением профессиональной доминированию, работе, результативности или
производительности. В смешанной, профессии придается повышенная ценность.
преимущественно пассивной форме, также Амбиции легко заметны и вносят заметный
возможным вариантом является позиция вклад в то, что поведение выглядит
успешного «номера 2». конфликтно.
В отношениях с соседями, общиной, Социальные группы, ассоциации или друзья
ассоциациями и группой друзей занимается оцениваются с точки зрения того, насколько
скорее подчиненная позиция («когда все они служат росту или проявлению власти и
спланировано, не высовывайся»). Человек влияния. Чтобы достичь позиции власти
починяется послушно и без критики внутри такой группы, участие человека может
идеологическим доктринам, религии или выглядеть очень «социально»
политики, даже если они противоречат его ориентированным и самоотречённым.
собственным идеям. Позиции, требующие Претензии на власть всплывают, однако, когда
унижения переносятся со стойким возникают различия во мнениях, новые
хладнокровием. выборы или ссоры с теми, кто более успешен
(например, в почетных позициях). Потеря
власти переживается как угроза.
Хотя собственность и деньги играют Собственность и деньги воспринимаются как
центральную роль в жизни, существует важный инструмент реализации собственных
видимое желание с этим расстаться. Иногда идей: «Деньги – сила»; «За деньги другие
это касается определенных частей сделают все (для меня)»! Если желания менее
собственности, в то время как «главная покованных людей распознаны, решается, что
собственность» крайне хорошо охраняется с их можно безразлично отодвинуть в сторону,
целью снижения тревоги. Стоящие за этим как «ненужных».
фантазии могут выглядеть так: «До того как
меня ограбят, я добровольно отдам все, что для
меня не жизненно важно».
Тело может восприниматься как объект, Тело является инструментом стремления
человек капитулирует перед требованиями и человека к власти («великий теннисист») и в
нуждами, которым оно должно служить. тоже время, функционализировано «Я не
Например, компульсивная потребность обыватель!». В этом смысле тело
поддерживать ритм сна и бодрствования, эксплуатируется и телесные ограничения
придерживаться диеты, или в точности («слабости»), и факт, что у человека есть
следовать фитнес программе, иначе появятся только одно тело, игнорируются. Когда это
«болезнь» или симптомы. Он подчинен возможно, телесное проявление может
требованиям тела. Вместе с этим, фантазии о использоваться для демонстрации власти
замене микроэлементов могут иметь характер (бодибилдинг, особый акцент на теле через
телесного идолопоклонства. В том же духе, одежду, униформу). Врачам отводится роль
медицинским и парамедицинским ремонтников тела (“Поставь снова на рельсы
инструкциям человек следует буквально. доктор”). Сексуальность может
Критичная дистанция здесь возможна только использоваться как инструмент силы.
через пассивный отказ («забыл таблетки»).
Если телесные сигналы не контролируются,
появляется чувство беспомощности. Кроме
того, тело само по себе может служить для
невербальной передачи своим положением
(«опушенные плечи») положения подчинения.
Существует тенденция подчиняться
сексуальным требованиям других или
несознательно отрицать их.
Заболевания рассматриваются как судьба, чьи «Борьба с болезнью» происходит всеми
плоды следует «пожинать» или перед которой доступными средствами, следуя девизу: «Я не
нужно «склониться». В отношениях врач- сдамся!». За фундаментально позитивным и
пациент, преобладает послушание, тем не активным способом преодоления заболевания,
менее, оговоренные инструкции и скрывается зацикленность пациента, которая
сотрудничество, могут пассивно приводит к ригидности и трудностям, в
саботироваться. При тяжелых заболеваниях, случаях ухудшения или неудачи. Мотивация к
может развиться стиль преодоления, при спору с врачами в области отношений врач-
котором человек справляется со пациент лежит в оправдании
значительными побочными эффектами, не «самоопределения», до тех пор, пока врач
консультируясь с врачом («Врач прописал мне воспринимается как «правый» (сильный) и
лекарства, из-за которых я должен мучиться от «контролирующий». Это может доходить и до
побочных эффектов, и при этом не жалуюсь»). уровня больницы или института. Копинг-
Следующим шагом могут стать упреки в адрес стиль при серьезных заболеваниях состоит
отношений врач-пациент. преимущественно из реакций бунта против
угрозы потерять контроль («Это делает меня
более зависимым!»).
Подчинение - контроль: пассивная форма

Описание случая: государственный служащий.
45-летний г-н А. вскочил с кресла в приемной, чтобы поприветствовать врача поклоном. Сначала, он уделяет большое
внимание своим проблемам с кишечником: он не может справиться со своими запорами, его кишечник заставляет его подолгу
оставаться в туалете. Все врачи, которых он видел, не смогли ему помочь, хотя он добросовестно принимал все назначения и
следовал рекомендованному лечению. Он уже почти смирился с тем фактом, что ему никто не сможет помочь и ничего не
ожидал от этого разговора (заметное латентное агрессивное отрицание). На вопрос, есть ли у него злость на кого-то, г-н А.
уверил интервьюера: «Нет, я не злюсь, а лишь сдаюсь»; Я спрашиваю себя, достаточно ли хорошо обучены ваши врачи, то
есть, обновляют ли они свои знания».
Его родители были из рабочего класса. Оба родителя желали обоим своим сыновьям лучшей жизни. Он, как старший, с
ранних лет стремился делать все наилучшим образом. Больше всего, его родители считали необходимым следовать правилам.
Много раз эти правила были сосредоточены в мудрости пословиц («Старого пса новым трюкам не научишь»). «Это важные
руководящие принципы, которые сейчас я пытаюсь привить своим собственным детям»). Во время подросткового периода, у
него, конечно, были споры с родителями, и он очень быстро понял, что несет ответственность за своего младшего брата и
поэтому, должен вести себя как пример для него, чтобы не стать причиной его ограниченной и неуспешной жизни.
В процессе разговора становилось ясно, что г-н А., как государственный служащий, находился под угрозой дисциплинарных
взысканий за несоблюдение профессиональных требований. Во-первых, несмотря на нахождение на работе, он длительно
вынужден был находиться в туалете, и, во-вторых, он старался быть точным на работе, от которой зависит общественный
порядок, и даже предотвращение приграничных конфликтов. Сильным голосом г-н А. подчеркивал, что, делая это, он себя
изнашивает, что часто перечитывает основные правила, и часто остается в офисе дольше, чем необходимо, но никто ему и
спасибо не скажет за такую верность! (жажда подчинять). Он чувствовал, что его новый начальник, который работает уже 2
года, чрезмерно контролировал его рабочую загрузку. Однажды он решил вручить пустой бланк вместо необходимого отчета,
для того чтобы дать понять, что этот отчет требует дополнительного времени, в котором он критически нуждается для
выполнения этой работы (беспомощный гнев). Вот почему, он часто чувствовал себя изможденным в свободное от работы
время, и был счастлив, если его семье или друзьям удавалось организовать ему активный отдых. Его жена иногда упрекала за
недостаточные профессиональные и финансовые достижения, и возможно, не была с ним сексуально счастлива (с намеком на
стыд). Он ничего не имел против денег, тем не менее, если бы его попросили выбрать, то добросовестное выполнение работы
было бы для него важнее любых карьерных устремлений.
Подчинение - контроль: активная форма.
Описание случая: предприниматель
Г-н Б. (56 лет) уселся в кресло комнаты для консультаций и сразу начал раскладывать большое количество бумаг перед
интервьюером. Интервьюеру казалось, что он вот-вот утонет в потоке жалоб на симптомы и в обилии бумаг (вызывающая
агрессивность). Попытка интервьюера сделать предварительные заключения по сессии была блокирована упреком: «Я так и
знал, что Вам не хватит времени, чтобы меня по-настоящему понять! Вам потребуются часы...!» (чувства в контрпереносе:
как бы мне продержаться в этой беседе, хоть бы слово вставить). Врач пациента рекомендовал ему прийти к психотерапевту
из-за повышенного артериального давления. Пациент подумывал о смене врачей, так как убедился на основе поиска в
Интернете, что есть и другие гипотензивные средства.
В итоге, причиной обращения на консультацию была жена, которая угрожала с ним расстаться. Но, по его мнению, он дал ей
все: красивый дом, большую машину, двух здоровых детей. В конце концов, как независимый торговый агент он был
успешным бизнесменом. Сначала он работал в страховой компании, но постоянное «давящие строки» были не для него. Ему
нужна была свобода, он хотел быть хозяином своей судьбы. Изначально, жена была довольна им, так как он приносил домой
много денег. А теперь она, похоже, хотела привязать его к дому, и заставить больше заниматься своими детьми подростками.
Еще он давал детям ясное руководство: хорошие оценки в школе будут вознаграждаться деньгами: «Они знают точно, если не
достигнут планки, ничего не получат. Я поступил также со своими родителями, когда они вмешивались, я прекращал с ними
контакт». Факт общения его жены с его родителями выводил его из себя (гнев).
Его жена между тем, стала очень контролирующей, проверяла адресную книгу его мобильного телефона, чтобы узнать, не
появились ли у него подружки. Ее ревность не была совсем неоправданной: «Но когда я путешествую, мне нужен кто-нибудь,
на кого можно сложить руки – моя жена просто не дает мне достаточно сексуальности (желание власти).
Будучи членом многих ассоциаций, он часто отсутствовал дома. «Вы знаете, я как бизнесмен должен поддерживать контакты,
а как президент я могу раздавать должности и за это многие мне благодарны, предоставляя бизнес контакты ... как говорит
старая поговорка: «если ты почешешь мне спину, я почешу твою!». То, что доктор ему порекомендовал сбавить темп,
показало, что он (доктор) ничего не понимал. «Я могу с таким же успехом умереть».
4.3.3 Потребность в заботе - самодостаточность

Таблица 4-7: Конфликт 3 – потребность в заботе - самодостаточность
Потребность в заботе - самодостаточность
«Потребность в заботе - самодостаточность» имеет отношение к основной человеческой потребности чего-либо
достигать, гарантировать получение внимания и заботы, давать внимание или заботу, и, напротив, к отсутствию
потребности в какой-либо заботе. Желание заботы о себе – основная тема человеческого существования. Опыт
конфликта «потребность в заботе - самодостаточность» предполагает, что челочек в целом способен входить в
отношения, то есть создавать привязанность и отношения. Однако то, как эти отношения формируются и
переживаются, следует специфическому желанию заботы и безопасности или защиты против них соответственно.
Преодоление/удовлетворение желания заботы и безопасности не составляет объектные отношения, но формируют
отношения, которые уже были установлены. Конфликт «потребности в заботе – самодостаточность» особенно
следует дифференцировать от конфликта «индивидуация – зависимость», который преимущественно касается
зависимости в отношениях, а не от отношений. Сильное желание заботы и безопасности может восприниматься как
«зависимость», но фундаментально отличается от экзистенциальной формы зависимости в рамках конфликта
«индивидуация – зависимость», который достигает высшей точки в потребности слиться с объектом. Поскольку
обе мотивационные системы существуют с самого начала развития, и часто пересекаются множеством вариантов,
дифференциация может быть весьма затруднительна. Здесь затрагивается психоаналитическая концепция
оральности, хотя она и не совсем не идентична этому. Формирование конфликта колеблется между
«поглощающим» (до степени эксплуатации других), и удерживающим полюсом (полная самодостаточность в
смысле Schultz-Hencke). Подходящий ведущий аффект горе и депрессия со страхом за других, или страх потери
других соответственно. Тема потери играет центральную роль как триггер ситуаций.
Взаимодействие/контрперенос, также очень быстро формируется темой «потребность в заботе -
самодостаточность».
Обычно имеет отношение к людям, которые крепко Этот тип характеризуется самодостаточностью,
привязаны эмоционально к близким фигурам минимумом требований, скромностью в формировании
отношений, и которые выражают желание безопасности отношений. Это поведение может быть описано как
и заботы. На отвержение и оставление в одиночестве, «альтруистическое базовое отношение». От этого
вплоть до сепарации, человек реагирует депрессивным следует отличать компенсацию осознанного или
настроением и/или страхом. Эти люди ведут себя бессознательного чувства вины и/или мазохистических
особенно зависимо, цепляются или требуют. самоуничижающих тенденций. Главное здесь, это
Формирование отношений может быть описано словами нетребовательное, заботливое базовое отношение, с
«зависеть и требовать». Альтернативно этому, на (бессознательной) целью добиться заботы и
передний план выходит «голод по контактам»: попытка безопасности. Следовательно, ведущий аффект –
заполнить депрессивную внутреннюю пустоту по беспокойство о другом человеке и, в то же время,
возможности большим количеством контактов. Это заметно присутствует латентное депрессивное чувство,
увеличивает количество временных и краткосрочных которое направлено на защиту. Также часто встречается
(иногда паразитических) отношений (нужно чувство ревности («Я так много отдаю и ничего не
дифференцировать от конфликта «автономность – получаю»). Даже если эти способы поведения описаны
зависимость», где преобладает «экзистенциальная и представлены интенсивно, исследователь способен
зависимость», и от конфликта «самооценки», где такой воспринять в контрпереносе такие чувства пациента как
тип отношения призван стабилизировать «Я»). печаль и сильное желание заботиться. В отношениях
Ведущими аффектами часто являются горе и депрессия, часто возникают сцены типа «делать все для другого
связанные со страхом потери других, или депрессивная человека», «это не проблема».
внутренняя пустота. Также часто встречается ревность
(«они получают больше»). Во
взаимодействии/контрпереносе, исследователь часто
чувствует контроль, попытку удержать, шантаж, чувство
беспокойства и беспомощности.
Отчетливое желание заботиться может проявляться за Стремление к самодостаточности может приводить к
пределами границ поколений, но особенно заметно в раннему отрыву от семьи («раннее покидание гнезда») с
родительской семье. Молодые люди слишком долго одной стороны, и к отношению самоотверженности,
остаются верными семейным узам (например, даже в «альтруистического» отношения и заботе о родителях, с
свободное время). Это рационализуется множеством другой. В конце концов, и с надеждой на
потребностей. Явно не хватает понимания того, что продолжающийся опыт безопасности и заботы,
такие решения могут быть довольно проблематичными. привязанность сохраняется благодаря принятию роли
Нужно быть осторожным в отношении культуральных и активной заботы о родителях (вплоть до
социальных особенностей. самоотверженной медсестринской заботы). Возможное
освобождение исключается или обесценивается
рационализацией.
В близких отношениях желание заботиться доминирует. Потребность в безопасности в близких отношениях
Отделение от партнера кажется невозможным, один может абсолютно отрицаться. Человек представляет
зависит от другого. Значительная близость («всегда себя как самодостаточного и жертвующего собой, в
вместе») рационализуется. Незначительные попытки соответствии с чем, желание того, чтобы «однажды все
партнера отделиться или даже фантазии об отделении сполна вернулось» бессознательно остается заметным.
вызывают депрессивные эпизоды и чувство Чтобы быть всегда «готовым помочь другим», могут
неадекватности, или страх остаться одному, это требоваться близкие отношения. Эти тенденции в
приводит к реактивным импульсам цепляться отношениях и склонность цепляться иногда приводят к
(придираться) и контролировать. Это может частой смене отношений («Я получу это где-нибудь
сопровождаться тяжелыми упреками, вплоть до еще»).
жесткого гнева в адрес партнера. Партнер, который
склонен реагировать таким придирчиво-требовательным
способом, часто ощущается либо как шантажист, либо
как чрезмерно заботливый или скрыто защитно-
агрессивный. Если существует также сильное желание
заботы со стороны партнера, симптомы могут с обеих
сторон формировать оправдываемое право получать
заботу.
Поведение в отношении собственности отражает общий Самоотверженность, проявленная в поведении в
конфликт очень четко: вещами и людьми нужно отношении собственности, часто содержит аспект
«владеть» и «отдавать» их. Такое поведение тревожно неосознанного расчета. Собственность, которая была
избегается. Собственности, которая создает чувство отдана внутренне остается инвестицией; имея характер
заботы и безопасности, тем не менее, никогда не скорее займа, который, кроме того, что должен быть,
достаточно. То же самое применимо ко всем формам возвращен, требует дополнительных выплат.
внимания и заботы. Если формирование реакции
является преобладающим ответом, такой голод по
заботе и имуществу приводит к чему-то вроде
ненужности. На социальной арене такое поведение
нередко рождает у других желание ухаживать и
заботиться.
Человек ищет рабочие ситуации, которые дают В рабочей жизни, эти люди выглядят незаменимыми,
поддержку и безопасность. Поэтому, такие люди живут жертвующими собой, способными работниками,
значительно ниже своих способностей, так как не которые не берегут себя, а напротив, реагируют
принимают своих собственных решений. Они всегда внутренним рвением. Если награда за такую
ищут союзников и помощников, иногда избегая попыток постоянную само эксплуатацию не того стоит, может
взобраться по карьерной лестнице, чтобы не подвергать появиться чувство депрессии и тяжелых сомнений. Эта
опасности свою социальную безопасность. профессиональная само эксплуатация может также
Предъявляемые к ним требования воспринимаются как подвергать риску их здоровье. Во времена
потеря поддержки, и они реагируют чувством уныния экономического спада (безработица, банкротство)
и/или отвержения. психическое здоровье таких людей находится в
серьезной опасности.
В своей социальной жизни такие люди скорее замкнуты, На социальной арене, эта форма проявляется больше
ориентированы только на немногочисленные близкие как забота о других, однако без использования этого для
заботливые отношения. В общине, другие построения истинных, взаимно обогащающих
воспринимают их как требующих и напрягающих, хотя отношений. Социальное вовлечение часто служит
они часто выражают свои потребности в заботе прекращению альтруизма («зуб за зуб»). Часто такие
недирективно. люди не получают внимания, которое ожидают из-за
своей преданности, а наоборот используются и
обесцениваются. Эта реакция соответствует, со стороны
носителя часто скрытому (бессознательному)
презрению человека, которому предназначается забота,
и ревностью к тем, о ком заботятся.
Потребность в заботе передается другим благодаря Тело с его потребностями, сигналами и ограничениями
потребностям своего тела («Мне нужна особая забота»). не признается, вместо этого от него ожидается
Тело, таким образом, вызывает постоянное внимание. В «функционирование». Постоянный заступ за границу
действительности же, тело получает не много, в может приводить к риску здоровья. Отдельно от этого,
терминах истинного внимания. Забота предоставляется тело само может становиться объектом заботы, и как все
преимущественно благодаря еде, веществам, остальное, подвергаться активной заботе.
вызывающим зависимость и т.п. Закономерно, что формирующиеся реакции
Сексуальность также, ощущается как один из способов, сексуальности характеризуется как ненужные. За этим
которым можно удовлетворить потребность в заботе, и может скрываться возможность тайного переживания
может быть функционализирована в форме для себя заботы и безопасности.
«сексуального голода».
Заболевания и травмы требуют «еще больше заботы». При заболевании, эти люди показывают свою
Существует пассивное отношение и ожидание верности неспособность включаться в соответствующее
врача. Другой обслуживающий персонал также регрессивное поведение (принимая роль рискованного
воспринимает таких пациентов как «штрафующих» за человека) и часто отворачиваются от тех, кто предлагает
полученную заботу, что порождает тягостность или помощь. Одновременно, бессознательно они хотят
даже гнев. получать заботу и часто выражают неудовлетворение
В большинстве случаев, довольно трудно вдохновить их полученной помощью. В больнице они демонстративно
на активный путь реабилитации. Вторичная выгода от предлагают помощь другим пациентам (альтруизм), что,
заболевания часто прямо направляется попытками в то же время, демонстрирует бессознательную критику
вытребовать пенсию, благодаря которой права на предлагаемой помощи и услуг персонала больницы.
социальную помощь на основе заболевания
субъективно переживаются как полностью
оправданные.
Потребность в заботе - самодостаточность: активная форма (и конфликт вины – пассивная форма)
Описание случая: жена инженера
Г-жа А. (48 лет), была направлена на обследование из-за ежедневных эпизодов диареи, которые отмечались на протяжении
многих лет. Заболевание началось одновременно с обострением супружеских трудностей. Ее муж изменял ей с множеством
женщин и вербально унижал ее: «Ты кусок дерьма, я тебя сгною». Она не хотела смиряться с его издевательствами над собой,
но продолжала чрезвычайно страдать от повторяющихся унижений. Когда ситуация ухудшилась тем, что муж начал бросать в
нее вещи и она больше не могла ставить это все себе в вину, она забрала большой залог, который взяла для своего мужа на их
компанию. С тех пор, он стал вываливать на нее еще больше обвинений и гнева и в итоге, съехал из дома. С этого времени,
для нее началось время страданий и нарастающей интенсивности депрессии.
Изначально, г-жа А. показалась поверхностно самоуверенной и открытой. Вскоре, стало очевидным, что даже в процессе
беседы она хотела все сделать правильно. Предложения помощи были отвергнуты или понимались как её собственный
провал, за который можно винить только её. Была заметна скрытая печаль. Только в процессе прохождения терапии, она
нашла смелость, чтобы развестись. Развод закончился к окончанию ее лечения.
Ее муж из южной Европы, который был примерно того же возраста, был успешным работавшим на себя инженером.
Ухаживая за мужем, она присматривала еще и за его финансовыми делами. Они встретились во время его учебы в колледже.
Он добивался её, с самого начала это были «заботливые отношения»: она присматривала за ним, оплачивала его расходы во
время колледжа и была готова на все. Она все время приспосабливала свое поведение, жертвовала всем ради семьи, и была
склонна уходить, когда появлялись споры, принимая все обвинения, несмотря на то, что её муж становился всё более и более
агрессивным и импульсивным. Она осыпала их единственного сына заботой и вниманием. Несколько лет назад он съехал. Ее
муж никогда не был особенно вовлечен в воспитание ребенка и воспринимал сына, как соперника в получении заботы,
которая, как ему казалось, предназначалась только ему. Ему нужна была забота и внимание, она должна был это обеспечить.
История жизни выявила постоянное стремление заботиться о других, чтобы поддерживать близкие отношения. Поэтому, мы
имеем дело с пациенткой, которая, в общем-то, способна поддерживать отношения; однако то, как она строит их, основано на
желании заботы и безопасности, и особенно на их защите. Более того, эта пациентка всегда пассивно принимает обвинения.
Корень этих конфликтов был найден в её биографии: она родилась в маленькой деревне, её отец вернулся с войны раненым и
больным человеком. Ее мать – сильная, полная жизни женщина – должна была все время работать в собственном маленьком
магазине, чтобы обеспечить семью. Большую часть детства пациентка должна была провести со своей бабушкой, очень
депрессивной женщиной, которая постоянно плакала. Пациентка даже спала вместе с бабушкой, чтобы присматривать за ней,
после того как дедушка, который был полицейским инспектором, был арестован в конце войны, и семья должна была съехать
с квартиры, которая принадлежала учреждению. После этого, бабушка стала депрессивной и предприняла несколько
суицидальных попыток. Пациентке неоднократно напоминали, что нужно заботиться о бабушке и присматривать за ней.
Однажды, бабушка всё-таки совершила суицид, и в то же время, никто не понял, насколько пациентка страдала от чувства
вины за недосмотр. С тех пор, она носила с собой чувство, что она теперь должна быть радом со всеми и нагружала себя
чувством вины.
Потребность в заботе - самодостаточность: пассивная форма (и Эдипальный конфликт – пассивная форма)
Описание случая: чиновник из юридического отдела
Г-н К. (36 лет), обратился за лечением из-за депрессии, которая резко ухудшилась за последний год. Депрессивное чувство
бессмысленности привело к мыслям о самоубийстве. Страх потери родителей, присутствовал с самого детства. Первый
приступ депрессивных симптомов клинической степени, возник около 10 лет назад, когда его первая жена оставила его из-за
нового мужчины. В последствии, и он проходил трехгодичную психотерапию. В течение этого времени, г-н К. женился
второй раз. Вскоре родилась их единственная дочь. С её рождения г-н К. чувствовал, что больше совсем не получает
внимания. Текущее ухудшение симптомов, по его мнению, произошло из-за растущей независимости дочери («Она в нас
больше не нуждается») и его продвижения как чиновника юридической службы. Этим продвижением он оставил остальных
коллег позади и должен был рассматривать возможность переезда в другой город.
В интервью г-н К. выглядел мягким и непривлекательным, немного внешне растрепанным, но в то же время демонстрировал
цепляющееся поведение и постоянно требовал облегчения своей «ужасной» депрессии: «Пожалуйста, сделайте что-нибудь».
Ведущий аффект: постоянный страх того, что другие его оставят, что он может потерять их, и что его депрессивные чувства
могут усилиться. Себя он воспринимал как зависимого от любви и заботы других людей, хотя постоянно пытался давать это
другим. Г-н К. был очень сдержан в проявлении своих чувств и потребностей.
Г-н К. рос в маленьком городе единственным ребенком, попытка его отца открыть собственный бизнес провалилась, и с тех
пор его мать должна была обеспечивать семью. Его отношения с матерью, до сих пор очень близкие. Он её идеализирует, хотя
в тоже время она представляется непритязательной, не очень крепкой, с единственной ролью «кормилицы». Его отец, в то
время пробовал удачу торговым агентом, редко бывал дома, так что отношения матери и сына только углублялись. Г-н К.
встретил свою жену на профессиональном тренинге. («Она была как моя мать»). В сексе, у них были серьезные проблемы
(вот где большая застенчивость г-на К. была особенно заметна), которые с большой степенью вероятности привели жену к
другому мужчине. Он встретил свою вторую жену также в профессиональной сфере, она также была описана как
поддерживающая и заботливая, с трудом играющая сексуальную роль в их отношениях после рождения дочери. В профессии
он чувствовал себя в безопасности, до тех пор, пока текущее повышение не стало угрожать ему. В социальном окружении
есть лишь несколько контактов без каких-либо серьезных конфликтов. Его депрессивные симптомы постоянно подталкивали
его на посещение врачей.
4.3.4 Конфликт самооценки

Таблица 4-8: Конфликт 4 – конфликт самооценки
Конфликт самооценки
Конфликты самооценки, больше чем другие уровни конфликтов, являются общими для всех: каждый человек
желает иметь удовлетворительное чувство собственного достоинства и признания. Конфликт самооценки
присутствует, когда попытки признать собственное достоинство проявляются в настоящем или провалились в
прошлом чрезмерно, неуспешно или неудовлетворительно. Конфликт здесь обращен к собственной оценке, а не к
оценке объекта как неадаптивный крайний полюс темы «быть способным задавать себе вопросы», и «придавать
себе ценность». Касательно своей степени, важные конфликты самооценки у этих пациентов значительно
превышают те нарциссические проблемы, которые являются частью других конфликтных уровней. Сюда не
относится базовое вовлечение нарциссической мотивационной системы (нарциссические «обертона») любых
других конфликтов.
С возрастом, нарциссическая дестабилизация часто заканчивается и приводит к соответствующим попыткам
компенсации. Что касается самооценки (структуры), то, как и во всех конфликтах, для того, чтобы вообще возникли
основанные на мотивации конфликты со специфическими ситуациями триггерами, должна присутствовать
достаточная способность к регуляции.
Когда пассивная форма преобладает, пациент Когда преобладает активный тип, в пациенте заметна
переживает критический провал в чувстве собственного усиленная самоуверенность в отношении других как
достоинства («Я больше ничто»). Часто, возникающие попытка справиться со страхом или реальным кризисом
симптомы делаются прямо ответственными за это. самооценки. Пациенты, на первый взгляд, могут
Нарциссические требования склонны редуцироваться, выглядеть самоуверенными, но скрываемое чувство
подчеркивается ненужность и неважность себя. небезопасности, тем не менее, вскоре становится
Обвинение, тем не менее, открыто или не директивно заметным («псевдо самоуверенность»). Ведущий
приписывается другим, особенно врачам или аффект пациента может выражаться как раздражение
публичным институтам. Ведущий аффект пациента: или гнев («нарциссическая ярость»), когда позитивно-
четко заметное чувство стыда. Возможен вид нарциссический образ себя ставится под вопрос. Во
хронического чувства защиты, где манифестирующее взаимодействии, исследователь часто подвергается
самоунижение служит бессознательному укреплению сомнению, вплоть до унизительного оскорбления. В
своего Я. Это проявляется, например, в переносе, в контрпереносе, исследователь замечает чувство
идеализированном и явно смущающем восхищении унижения и импульсы желания оправдаться, благодаря
(исследователем), а в контрпереносе, в чувстве желания обесцениванию пациента, возможно следующему за
поддержки (сопровождаемом, возможно латентным, но гневом, вплоть до унижения пациента.
заметным чувством обесценивания) или унижения
других.
Семейная традиция часто несет негативный имидж Как родительская семья, так и собственная биография
(«То, с чем приходится мириться!»). Пациент часто пациента значительно идеализируются, и пациент
является носителем компенсаторных ожиданий, чувствует себя достойным потомком семьи, или же они
благодаря которым миф об изгнании и его собственном игнорируются пациентом, тривиализируются, либо
низком положении сохраняется, несмотря на старания и отрицаются вплоть до демонстрации забывчивости.
попытки преодолеть имеющиеся трудности. Спрятанный стыд желания избежать темы родительской
Альтернативно, пациент склонен демонстрировать семьи, может быть легко заметен.
постоянное самоунижение против окружения
переоцененной семейной привязанности, которую
никогда не будет в состоянии оставить.
В близких отношениях такие люди не редко ищут Отношения и выбор партнера служат, будучи
постоянного партнера, с которым они смогут разделить паттернизированными в так называемые Я-объекты
и совместно справиться с историей обид, унижений, (self-objects), в основном для стабилизации самооценки.
проблемами и стрессом, которые угрожают их Отношения формируются таким образом, чтобы сделать
самооценке, особенно в том, что касается социального себя объектом восхищения, или сделать партнера очень
престижа. Отношения стабилизируются благодаря достойным восхищения (в надежде «добавить» себе
общей теме «всегда не хватает» и отграничению от тех, ценности, ассоциируюсь с партнером). Постоянное
кто кажется более преуспевающим. обесценивание партнера может служить возвышению
собственного профиля («Не знаю, что я делаю,
ввязываясь во что-то типа этого»). Люди, которые живут,
согласно этой модели, склонны разделять мир на друзей
и врагов.
В своей работе эти люди показывают большое старание В профессии, у них есть тенденция переоценивать свой
и ориентированность на достижения, чтобы ранг и исполнение. Рабочие проблемы и дефицит
компенсировать ущерб, и обычно даже неплохо собственной производительности отрицаются или
преуспевают в рамках своих возможностей. Конкретно приписываются другим. Часто, актуальная
за этим может скрываться преувеличенная уязвимость профессиональная позиция не очень высока, потому что
по отношению к обидам, когда их старания пациенты, благодаря своей уязвимости чувству обиды,
игнорируются. склонны разрывать отношения и притворяться более
Пациенты также могут, открыто демонстрировать слабыми.
отношение отказа от работы и достижений, которые
конгруэнтны их образу себя («Я бы все равно не
справился»)!
Позиции, занимаемые в социальных группах скорее Изыскиваются особенные социальные группы или
подчиненные. Они предпочтительно объединяются с контакты с известными и популярными личностями,
теми, кто находится примерно в таком же чтобы гарантировать свой блеск светом, исходящим от
неблагоприятном положении. Выбранные группы могут, достоинства других («Твой свет помогает мне сиять
опосредовано олицетворять программные требования ярче»). Также, эти пациенты имеют потребность
(«Ассоциация переселенцев»). Часто, тем не менее, активно ограждать себя от предположительных
пациенты рано уходят из ассоциаций, потому что «неудач», из-за страха, что эти неудачи «пятнают» их
фрустрируются, полагаются на себя или ищут репутацию.
поддержки у хорошо известных лиц. Они склонны
избегать нового социального опыта.
Накопленное имущество, владение собственным домом Собственность и деньги являются представительскими
и т.д., все бессознательно направлено на компенсацию атрибутами, которые служат утверждению собственного
неудовлетворительного опыта неполноценности. Тем не достоинства («Фетиш изобилия»). Не редко, эти
менее, они не создают основу для нарциссического атрибуты не настоящие, но скорее существуют только в
удовлетворения, но часто подтверждают субъективное желаниях и фантазиях пациента.
чувство потери.
Пациент переживает свое тело как недостаток, что Эти пациенты имеют чрезмерно сильную тенденцию
нередко приводит к пренебрежению («Тело получает сделать тело более молодым, красивым и
что заслуживает»). В качестве альтернативы, привлекательным, чтобы компенсировать ощущаемую
хирургические процедуры могут помочь путем или иногда реальную слабость. В контексте спорта,
бесполезных, часто повторяющихся попыток коррекции культ тела, и подобные феномены и признаки могут
различных частей тела, улучшить образ себя («Если бы подбираться к воображаемой телесной неуязвимости и
только мой нос был прямым...»). Преимущественно, эти заметной либидозной инвестиции тела. Старение, как
пациенты убеждены в своей собственной сексуальной правило, ведёт к проблемам и вызывает компенсаторное
непривлекательности. поведение. Собственно, сексуальная
потенция/привлекательность переоцениваются как
собственная ценность.
Заболевания часто подтверждают дефицитное Даже не значительные заболевания, угрожают чувству
самовосприятие («Это просто то, что надо»!). самооценки и могут приводить к выходу из строя. В
Не редко, заболевания или травмы сознательно или любом случае они требуют сильных защитных и
бессознательно переживаются как эквиваленты компенсаторных усилий, которые простираются далеко
несправедливости, случайное или осознанное за пределы актуальных требований. В крайних случаях
намерение нанести ущерб, через других, например может случиться декомпенсация в пассивную форму.
врачей. В болезненном поведении, это может приводить Болезненное поведение часто характеризуется
к уходу или агрессивно требовательному желанию отрицанием и тривиализацией.
возмещения врачами или другими авторитетными
людьми.
В обеих формах часто эффект угрожающий самооценке, типа «Я больше ничего не заслуживаю» или эффект
стабилизации самооценки, типа «без боли я был бы совершенен» приписываются симптому, который
распространяется гораздо дальше, чем может быть понято из клинической картины.
Поэтому, жизнь может быть «организована» вокруг болезни. Возможная оценка симптома, соответственно, будет
воспринято в фантазии пациента, не как облегчение, а как наказание.
Конфликт самооценки: активная форма
Описание случая: финансовый консультант
Г-н Д. 52 лет, был направлен своим кардиологом, который не смог найти каких-либо органических причин его
повторяющейся тахикардии и, таким образом, предположил психологические факторы. На приветствие исследователя,
пациент удивительно долго не отрывался от журнала, который тем временем читал. Эта сцена создавала впечатление «работы
на публику». По пути в комнату для консультаций, пациент не мог скрыть свое разочарование молодым возрастом
исследователя. Он, собственно говоря, ожидал, что его будет осматривать директор клиники. Тем не менее, он позволил себе
вовлечься в беседу, так как был благодарен, что ему уделили время. Он начал разговор, и за первые 15 минут расспросил
исследователя о его квалификации и планируемых процедурах. Он рассказал, что последние два месяца чувствует себя
подавленным, сонливым и безынициативным, значительно хуже, чем раньше, и что больше не может придерживаться той же
активности. У него были повторяющиеся приступы аритмии, потливости, нехватки воздуха, сопровождающиеся страхом
смерти от сердечного приступа. Это было непривычно, никогда раньше он не был болен и всегда уделял особое внимание
своему здоровью и фитнесу.
Он никогда не позволял себе болеть и, будучи независимым финансовым консультантом, был всегда очень подтянут. Его
клиенты всегда были очень требовательны. «В этой области ты можешь преуспеть только, если выкладываешься на тысячу
процентов». «Если ты жонглируешь миллионами других людей, ты не можешь позволить себе ошибки». Только благодаря
дальнейшему исследованию его профессиональной ситуации, пациент рассказал о своем недавнем банкротстве, которое
возникло незадолго до появления его симптомов, и в котором он потерял деньги не только своих клиентов, но и свои
собственные сбережения в сомнительных транзакциях. Только со значительными усилиями и заметным стыдом, который,
однако, проявился отдельно, он признал свою запущенную финансовую ситуацию, включающую большие долги и идущий
судебный процесс. Пациент тривиализировал свою проблему, он, в общем-то, не видел больших трудностей в том, чтобы
выбраться из этой «путаницы»: «Дональд Трамп, в конце концов, тоже справился».
Однако, с его слов, не смотря ни на что, в этой проблеме было и кое-что хорошее. Только сейчас он понял, как сильно
заставил страдать себя и свою семью в последние два года. Он пренебрегал своей семьей, ничего не делал, а только работал и
не замечал, насколько семья была важна для него. Без помощи и поддержки своей жены, он возможно вообще не выжил бы в
последние недели. Только сейчас он понял, какая фантастическая у него жена. Она не только хорошо выглядела и все на нее
заглядывались, она всегда была рядом на сто процентов. Она была его «драгоценностью».
Так как он был сейчас «крепок», он заметил как мало ему на самом деле нужно для счастья. В прошлом, он придавал
значительно больше важности большим и модным машинам. Сегодня он водил подержанную маленькую машину, которую
подарил ему его брат. Она делала свою работу. Он всегда думал, что роскошь, которая его окружала, важна, сейчас это ему
больше было не нужно. Он снова и снова подчеркивал, что маленькие вещи в жизни, например, цветы у дороги, служат
источником удовольствия.
Данные расширенного биографического анамнеза собрать не удалось, так как пациент забирал слишком много времени
своими интерпретациями. Он не захотел второй раз участвовать в беседе для продолжения диагностики. Он хотел сам
справляться своими «небольшими проблемками». Когда он прощался, то шутил, с улыбкой на лице, что, увы, не сможет
больше быть лабораторной крысой для исследователя. Придется поискать другую жертву.
Конфликт самооценки: пассивная форма
Описание случая: разочарованный
Г-н К. 32 лет был направлен из неврологической клиники после длительного лечения по поводу впервые проявившейся
судорожных приступов. Врачам, которые прежде им занимались, его настроение показалось депрессивным. На приветствие,
пациент откликнулся дружественно, но немного с опаской и недоверием. Пациент подтвердил свои депрессивные симптомы,
он был с ними знаком с момента удара, который пережил несколько лет назад (он страдал от расстройства коагуляции,
которое раньше не было диагностировано). Тогда, весь мир рухнул, так как его девушка оставила его, больше не желая жить с
«калекой». С большими трудностями он восстановился от эмоционального спада, прежде чем спустя время, снова оказался
способен функционировать и продолжил работать. В последующие годы, случился другой удар и два сердечных приступа,
которые окончательно подорвали его. Впоследствии, он перешел на пенсию, хотя сам он больше не видел смысла в жизни и
пытался покончить с ней. Его работа в качестве главного медбрата в психиатрическом отделении, всегда была очень важна
для него, и придавала его жизни некоторый смысл. Сейчас он ощущал потерю смысла и чувствовал себя ничтожеством.
Психиатрическое лечение, которое он теперь получал, заставило его осознать, что он находится на стороне пациентов,
которую до этого и представить не мог. Он был особенно разочарован, что девушки неоднократно покидали его, и даже его
сестры не поддерживали его. Он чувствовал, что теперь никому не может доверять из-за страха разочарования. За последние
два года у него было 16 эпизодов отношений, которые каждый раз распадались через короткое время. Каждый раз, когда
отношения устанавливались, он начинал себя чувствовать лучше. Вместе с тем, он стал осознавать, что видимо, не
заслуживает столько счастья и что его девушка скоро все равно оставит его. В таких ситуациях он предпочитал готовиться к
разочарованию, которое все равно должно было случиться.
В прошлом, еще до появления своего физического заболевания, он был очень чувствительным и скрытым человеком. В
детстве, он получал мало заботы и любви от своих родителей. Его отец рано умер, и с тех пор у него были очень близкие
отношения с матерью. Она была для него скорее как хороший друг и всегда поддерживала, когда у него были проблемы. Он
часто просил у нее совета, так как часто чувствовал себя небезопасно, когда надо было принимать серьезные решения. В
общении с другими, он научился хорошо скрывать свою неуверенность бравадой. Если кто-то не мог его выносить, это было
проблемой этого человека, и он не видел никакого смысла тратить на него время. И так продолжалось до тех пор, пока он не
встретил девушку из «хорошей семьи». Она была очень богата, что в первый раз заставило его усомниться в собственной
ценности. В конце концов, он был всего лишь медбратом. Он пытался не лишаться присутствия духа из-за этой ситуации, и
протестовал против ценностей своей подруги, подчеркивая свою более простую жизнь, например, разъезжая на машине,
больше походившей на груду мусора. Но после того как его девушка оставила его, он все хуже и хуже справлялся с собой.
Через короткое время возник первый приступ. Последние два года он неоднократно пытался начать амбулаторную
психотерапию. Однако каждый он был разочарован психотерапевтом. Один из них посоветовал ему пойти и покончить собой,
если это было то, что ему нужно; внимание других было обращено на другие аспекты беседы. Он не мог обнаружить у них
хоть какой-то интерес к себе лично и бросал терапию спустя короткое время. Тем не менее, сейчас он мог предоставить себе
возможность терапии, которую предпринял бы в случае понимания со стороны терапевта.
4.3.5 Конфликт вины

Таблица 4-9: Конфликт 5 – конфликт вины
Конфликт вины
Чувство вины возникает, когда человек реально или предположительно причиняет другому боль, или ущемляет
чьи-то интересы и права. В контексте этого конфликта, чувство вины, как правило, возникает между
эгоистическими и социальными тенденциями. Причиненный ущерб не обязательно должен быть актуальным или
вымышленным оскорблением в области межличностного поведения, он может также быть результатом нарушений
в интернализованной системе ценностей и норм. Содержание и степень этих интернализованных норм, и как
результат чувство вины, подвержены социальному влиянию и культурно обусловлены. Предпосылкой здесь
является способность испытывать вину.
Это касается не удовлетворения мотиваций, вращающихся вокруг потребности в заботе или стабилизации
самооценки, а скорее нагрузки на «Я» в отношении «Других», когда возникает конфликт совести.
Каждое посягательство и каждое нарушение социальных тенденций проявляется через чувство вины, вот почему
такие нарушения могут быть мотивированы эгоцентризмом и эгоизмом, а также стремлением к независимости и
самодостаточности. Это порождает коррективное отношение в отношении фантазии, поведения, защиты или
проекции, и т.п. Поступая так, пациент часто обвиняет других с помощью, конфликта, проявляющегося как четкое
противоречие между «поиском вины в себе или в других». Конфликтное напряжение такого рода становится
ежедневным проявлением.
Интересно, что нереалистичные фиксации и обязательства, в смысле постоянной тенденции уклониться от вины,
или напротив, тенденции постоянно и покорно принимать вину. Гипер-альтруистическое отношение может
возникнуть в контексте формирования реакции против агрессивных и антисоциальных тенденций. Это может
проявиться в форме адаптивного поведения, но скорее будет сопровождаться конфликтами.
Может быть затруднена дифференциация от конфликтов самоценности. В этом контексте может помочь ведущий
аффект: в конфликтах вины, преобладает чувство вины, в конфликтах самооценки более заметно чувство стыда.
Для того чтобы быть способным переживать чувство вины, необходим определенный уровень структурной
интеграции. Совесть, и таким образом, опыт конфликтов вины, является также субъектом процесса психического
развития.
Здесь преобладает «виновный тип». Эти пациенты Типично, чувство вины отрицается или вытесняются и
преувеличенно принимают вину как постоянное как правило, передаётся другим. Существует
отношение. У них всегда наготове оправдания для бессознательно вызванный «блок» переживанию и
других и они склонны постоянно обвинять себя. Они допущению собственного чувства вины. Но стоит быть
показывают покорное, (чрезмерно) адаптивное и осторожным: это нужно дифференцировать от
самоотреченное отношение. Их вина часто отсутствия чувства вины, например при
компенсируется определенным для себя или принятым антисоциальном личностном расстройстве, имеющем
наказанием или виной. Благодарность или извинения структурные причины. На первый взгляд, эти люди
могут парадоксально вызывать увеличенную выглядят «хладнокровными», имея в глубине души
самокритику или самообвинения. Ведущий аффект только свой собственный интерес, и стремятся к власти
включает в себя чувство вины. Кроме того, могут «необдуманно, без какого либо анализа вины или
возникнуть страх потери, наказания и печаль. ответственности».
В контрпереносе возникает чувства жалости, и Более или менее преобладающее вытеснение чувства
стремление возражать самообвинениям пациента или вины приводит к ведущим аффектам гнева в отношении
переоценивать его. Агрессивные импульсы также к другим или циничности.
возможны. В контрпереносе, импульсы быстро начинать
конфронтировать с этими людьми, морально осуждать
их, или реагировать чувством вины в отношении них.
Эти люди чувствуют ответственность за семейные Ответственность за несовершенство и проблемы
проблемы и трудности и принимают на себя обвинения, ложится на семью или на членов семьи. Чувство вины
обращенные к «козлу отпущения» семьи. Они готовы вытесняется или переключается на других. Нет
много делать для семьи и жертвуют ради других членов готовности принять на себя даже часть вины.
семьи. Других они быстро прощают, в тоже время, имея Родительская семья, так же как и конфликты поколений,
тенденцию постоянно обвинять себя. Вина часто осуждаются и представляются с позиции правоты
компенсируется назначенным себе или принятым и добродетели.
наказанием, жесткость которого часто свидетельствует о
подавленном гневе, разочаровании и возмущении.
Семья и партнерство
Существует склонность принимать обвинения, прощать Вина преимущественно лежит на партнере или детях.
партнера и детей, и, в тоже время винить себя или даже Негативные действия или поведение
вспоминать ситуации, в которых клиент автоматически «коллекционируются» и выставляются
выставляет себя виноватым. Поведение характеризуется («подсчитываются») при каждом удобном случае. Есть
подчиненным или даже покорным отношением. склонность все время заставлять партнера чувствовать
себя виноватым. Собственная вина допускается с
большим трудом, и если даже так, то немедленно
следует пояснение («Да, но ...»).
Ведущие позиции избегаются и пугают. Похвала и Против чувства вины преимущественно выставляется
признание воспринимаются не как поддержка, а скорее защита, что часто вызывает высокомерное или
вызывают неприятные переживания и смущают, эгоистическое поведение. В крайнем случае, это может
порождая чувство небезопасности. Подъем по приводить к безрассудному поведению в отношении к
карьерной лестнице и успех не редко приводят к другим с нарушением границ. Чтобы скрыть
симптомам (страх, психосоматика и т.п.) и иногда к собственные ошибки, есть склонность складывать
понижению до позиции занимаемой прежде. Есть ответственность на других. В собственном
тенденция обвинять в первую очередь себя, даже за некорректном поведении и неудовлетворительной
ошибки совершенные другими, и часто, сносить упреки производительности обвиняются другие. Ошибки
за ошибки коллег или начальников. Падение «подсчитываются» и с осуждением приписываются
собственной результативности объясняется скорее коллегам.
несовершенством или бездействием, чем объективно Собственное бездействие и ошибки признаются с
плохими условиями работы или чрезмерными большим трудом и часто, только частично. Критика
требованиями. постоянно отражается.
Собственные ошибки «стремительно» признаются. Социальный контекст нужен для приписывания вины.
Вина постоянно принимается. Эти люди частенько Защита против чувства вины приводит к само собой
высмеиваются другими, на них смотрят свысока и часто разумеющемуся принятию «социального
пользуются ими. Часто находится социальное преимущества», до степени неправильного
окружение, при этом предпочитаются группы, в использования или эксплуатации. Некоторые действия
которых может быть «отработано» чувство вины. находятся «почти за пределами закона» («Я тут ни
причем»), но без переступания черты криминального
поведения.
«Брать и давать», так же, как и владеть являются очень Собственные интересы и собственническое поведение
конфликтными действиями для других людей, так как воспринимается как оправданное «Меня не за что
они побуждают к ответственности и как следствие к винить». Предпринимаются попытки получить больше
боли. Подарки и похвала могут быть приняты только с других. Люди все время охотятся за поведенческими
нечистой совестью, и скорее приводят к чувству «сделками» («Это их собственная вина»). Тем не менее,
небезопасности и желанию немедленно отплатить. существует тенденция часто чувствовать ущербность,
Часты подарки и «шутки» в отношении других, отказ от обман, или заблуждение («Это их вина»).
своей доли (части) или передача ее другим, чтобы
убедиться в минимальности своих субъективных
«ошибок».
Забота о теле и его потребностях, включая Попытка активно преодолеть связанную с телом
сексуальность, является весьма проблематичной для ответственность и вину может приводить к
многих людей, выросших в атмосфере подчеркнутой эксплуатации собственного тела, при этом собственная
вины. Только разум имеет значение, а с физическим ответственность отрицается или передается другим
следует бороться и преодолевать его. Как следствие, («Табачная индустрия виновата в моей никотиновой
телесные нужды, особенно сексуальные порождают зависимости»). Предпринимаются попытки отложить
чувство вины, приводящее к попыткам искупить его. сексуальные потребности в освобождающей от вины
Нередко это приводит к пренебрежению основными манере. Таким же образом, сексуальное поведение,
телесными потребностями и к неадекватному преступающее границы приписывается другим.
отношению к здоровью.
Заболевания переносятся с покорностью. В отношении Заболевания переносятся очень плохо. Часто, другие
к своим заболеваниям эти пациенты не замечают и делаются ответственными за их собственные
тривиализируют акты противозаконных действий или заболевания. Врачи часто обвиняются в совершении
ошибки врачей. Заболевания рассматриваются как ошибок и постановке неверного диагноза. Собственное
следствие собственных неправильных действий или как плохое поведение (например, недостаток
логически следующее наказание. Инвазивные сотрудничества) или поведение, которое пагубно
медицинские процедуры переносятся с готовностью, и отражается на здоровье тривиализируется или
пациенты редко жалуются. Неудовлетворение отрицается. В больнице, такие люди привлекают
выражается с большим трудом. В отношениях врач- внимание, так как с ними трудно справиться. Они
пациент доминирует послушание и подчинение. Все требовательны к среднему медицинскому персоналу,
правила строго выполняются. В больнице с этими заявляют свои права так, как будто это самое важное в
людьми легко. Они извиняются за свое существование и мире, часто в ущерб другим пациентам. Их называют
за работу, которую возложили на персонал больницы. «трудными» пациентами.
Конфликт вины: пассивная форма
Описание случая: неудача в достижении успеха
Пациентка 36 лет искала психотерапевта из-за своего сильно депрессивного настроения, бессонницы, «мысленной жвачки»,
чувства вины из-за безработицы, головокружения и тахикардии. Она была признана больной, и потому неспособной
работать, получала лечение антидепрессантами, назначенными ее врачом.
Год назад она вернулась в свой город. Она упомянула две причины: во-первых, ухудшившееся здоровье ее 90-летней
бабушки; во-вторых, отказ в прохождении квалификации в иностранном университете, так же как и в прошении на позицию в
университете. Это произошло из-за университетского лектора, с которым она работала ассистентом, и который очень
поддерживал ее в карьерном росте, из-за чего сам был в конфликте. Как следствие, он сдался и уже меньше поддерживал ее.
Ей казалось, что она испортила отношения с университетским лектором (фантазии о нарушении межличностного поведения).
Она считала, что у нее «мания величия», и чувствовала, что ей, как дочери горняка, не позволительно продвижение по
карьере.
Мать была очень важна в ее жизни. Ее родители, будучи из рабочего класса, были очень амбициозны и завистливы по
отношению к богатым людям. Они оба работали, так что часто оставляли дочь с бабушкой и дедушкой. Бабушка и дедушка
были любящими, но в тоже время очень строгими. Она не хотела возвращаться к родителям, когда те приезжали, чтобы
забрать ее домой (иногда ей вообще не хотелось жить). В ответ на ревностное, завистливое и эгоистическое отношение
родителей к жизни, дочь развила отношение альтруистическое и социально совестливое. Будучи замечательной студенткой,
она могла получить степень по теологии и социальным наукам. Она постоянно винила себя за отвращение, которое
испытывала к матери и тяжело упрекала себя, когда были на то причины.
Тогда и возник конфликт между ней и её начальником. Она заняла позицию в своем городе значительно ниже своей
квалификации. Конфликт с начальником возник позднее, когда он воспользовался ее квалификацией в свою пользу и
пренебрег ей в отношении с другими. Она пыталась постоять за себя, и в тоже время презирала себя за конкурентное
отношение, которое приводило к обесцениванию себя. Она думала о себе как о «невыносимой», уступала, пыталась
приспособиться и жертвовать собой, с другой стороны, она помогала своим эгоистическим коллегам продвигаться по
карьерной лестнице.
В своем переносе, она видела поддержку терапевта. В контрпереносе, она вызывала чувства жалости и благодарности, вместе
с потребностью поддерживать ее в ее профессиональных способностях как значимого и компетентного коллегу.
Так как ее любимая старая и хрупкая бабушка заболела, а её родители не могли её посещать из-за своего собственного
состояния здоровья, она быстро взяла на себя все заботы о семье. Себе она объясняла это тем, что родители равно нуждались
в помощи. С партнером, она жила скорее в безжизненных (включая сексуальность) отношениях. Она не осмеливалась менять
свою профессиональную позицию, хотя её и просили принять руководящую роль. Она была недоверчива и скептически
относилась к таким назначениям. Она создавала впечатление хорошо ухоженной, но недостаточно женственной. Она
почувствовала облегчение после того, как ей предложили психотерапию, но в тоже время страдала от чувства вины, так как
были другие люди, которым было хуже, чем ей.
Конфликт вины: активная форма
Описание случая: Потребность в отношениях
60-летняя пациентка искала психотерапевта благодаря рекомендации своего врача общей практики. Врач побудил её начать
психотерапию, и изначально отправил к неврологу.
Много лет она наблюдалась у терапевта, гинеколога и хирурга по поводу соматических заболеваний. Ее жалобы частично
были психосоматическими: «проблемы в спине, дефицит эстрогенов, простуда, боль в коленях», и другие. Назначенные ей 12
различных препаратов, оказались недостаточны, она обвиняла врачей в том, что они слабо старались для нее, по сравнению с
их частными пациентами, и что они не хотели ей помогать, так как она была на государственной страховке. Из-за
назначенных препаратов, можно было предположить полипрагмазию. Более 20 лет назад она была на психотерапевтическом
лечении по поводу тревожного расстройства (страх смерти). Она бросила лечение, равно разочарованная как врачами, так и
психотерапевтом. Сейчас она жаловалась на такие различные недомогания, как панические атаки, страх недержания мочи,
страх других людей, депрессивное настроение, онемение, суицидальные тенденции. Наиболее заметными среди всех ее
жалоб, были её отношения с мужем. Годами он не присоединялся к ее желаниям близости и нежности и отвергал ее. Шесть
лет у них не было сексуальных отношений. Её гнев на него был легко заметен, и означал, что поведение ее мужа, больше
всего виделось главной причиной её онемения и бесполезности её существования.
Она родилась в Данциге, и, будучи ребенком, вместе с родителями в конце второй мировой войны, должна была уехать в
Кайл. Она выросла и пошла в школу там. В 1953 году она переехала в пригород Рура, окончила школу и стала продавцом. В
течение разговора, она особенно подчеркивала ее близкие отношения с отцом, который был строгим и послушным
последователем католической морали. Она испытывала большую потребность в близких отношениях с ним, которую он не
мог дать. Она винила его за свою большую нуждаемость. Ее отец умер 10 лет назад; мать умерла около года назад. Мать была
твердой женщиной, отвергала её и часто била. Она винила мать за унижения, но в тоже время, страстно желала большей
близости с матерью. Будучи ребенком, она боялась умереть, и спрашивала мать: «Могу я лечь к тебе в кровать»? У неё было
две сестры. Одна на два года старше, другая на два года младше. Однако с обеими она имела очень слабый контакт.
Свои отношения с мужем она видела главной проблемой. Она была уже в браке 25 лет. Перед свадьбой, она была влюблена в
другого мужчину. Она любила его всю жизнь. Незадолго до того, как они должны были отправиться в ЗАГС, этот мужчина ее
бросил. Она никогда не любила своего настоящего мужа. Она чувствовала себя виноватой за то, что вышла за него, заменив
им того, что сбежал. Она обвиняла мужа в том, что он совсем не ухаживал за ней или лишь делал это только в самом начале,
за то, что не давал ей нежности и не блистал дружественностью, не поддерживал ее, не разговаривал с ней, и годами не
занимался с ней сексом. Их отношения были скучными и унылыми. Гнев и упреки в адрес мужа, заняли большую часть
разговора, хотя ее муж обеспечивал ее, работал в стандартные часы и также поддерживал детей.
В ходе беседы пациентка с чувством вины, рассказала о прошлых, очень близких и любящих, даже сексуальных отношениях
со священником, и, в конце концов, призналась в текущих отношениях с мужчиной алкоголиком. Этот мужчина был очень
непостоянным в отношении нее, временами очень любящим, но временами грубым и агрессивным. Во время терапии она
закончила эти отношения. Для нее, вина за отношения с этим мужчиной лежит на её нелюбящем муже.
В браке родились трое детей, два сына и дочь. Она не чувствовала удовлетворительного признания от своих детей, хотя и
много делала для них. Например, она много заботилась о сыне, который попал в автокатастрофу на мотоцикле и долго
находился между жизнью и смертью. Тем не менее, он не был ей благодарен. У нее были особые проблемы с младшей
дочерью. Они не разговаривали почти 10 лет, потому что дочь обвиняла ее в том, что мать не достаточно смотрела за ней, а
только следовала своим интересам.
Только её отношения с другим мужчиной, которого она воспринимала с чувством вины, были оформлены таким образом, что
она чувствовала признание, любовь и ценность. Ее семья, наоборот, не могла развить подобные чувства к ней.
В переносе, пациентка желала родительской фигуры, которая заботилась бы о ней интенсивно и серьезно, но особенно в
признающем и любящем духе. Терапевт испытывал вину, когда не отвечал на такой запрос. Если он фрустрировал нужды
пациентки, она реагировала страхом потери и депрессивным настроением, которые усиливали чувство вины терапевта.
Выделяя некоторые позитивные аспекты ее жизни, как например, радость, которую она испытывала будучи членом хора, не
могло изменить её фундаментально негативного отношения к своей жизни. После 30 часов терапии (примерно 1 год) она
прекратила лечение с обвинительным письмом. Терапевта она сочла ненадежным, так как он отменил сессию по причине
болезни. Последующие попытки связаться с пациенткой письменно, не смогли преодолеть ее гневного раздражения на
терапию.
4.3.6 Эдипальный конфликт
Таблица 4-10: Конфликт 6 – Эдипальный конфликт
Эдипальный конфликт
Потребность привлекать внимание и признание, как для женщины, так и для мужчины,
относится к фундаментальной мотивации, наряду с потребностью в получении чувственного
наслаждения и сексуального возбуждения. Это включает не только генитально-сексуальный
опыт, но также все стремления и ощущение желания демонстрировать себя другим, быть
оцененным другими и формировать нежно-эротический контакт с другими, способный
обеспечить физическое удовольствие. Эта потребность должна быть отграничена, в частности от
сфер мотивации, связанных с привязанностью, заботой и самооценкой. Эдипальный комплекс
предполагает реальное или воображаемое присутствие трех персон, которые располагаются в
поле напряжения между поощрением, соперничеством и эротизмом. Эдипальный комплекс
характеризуется желанием быть признанным первичным лицом, дающим заботу, особенно в
отношении личностных и физических атрибутов. Речь идет о признании именно как мужчины
или женщины, а не признания чьей-либо «ценности» (самоценности). Идентификация и
принятие условий специфической гендерной роли особенно формируются родителями. Она
генерируется в эротическом комплексе с первичными опекающими людьми в последующем
развитии. Поэтому, обсуждаемый здесь конфликт, касается также признания физической
сексуальной привлекательности, признания мужчины или женщины, а также стремлений и
подавлений, которые могут этому помешать. Тем не менее, это преимущественно не сексуальное
расстройство, так как сексуальность может использоваться как мотивация во множестве
ситуаций. Отношения направляются стремлением быть кем-то (особенно в аспекте гендерной
роли) вместо того, чтобы держать это на заднем фоне, это касается способности соревноваться
вместо того, чтобы уступать, радоваться физическому удовольствию вместо того, чтобы жить в
безбрачии. В случае конфликтов, это ведёт к сильно варьирующемуся, до некоторой степени
драматически преувеличенному, но при этом неглубокому эмоциональному выражению,
направленному на то, чтобы гарантировать себе внимание и признание. Эти люди не полагаются
на свои личные силы и когнитивные способности, чтобы привлечь других людей и повлиять на
них, а скорее зависимы, делая себя особенно привлекательными и желанными. Внимание и
любящая забота могут, тем не менее, быть получены различными способами, даже
эмоциональной или физической жалкостью. В этом контексте, так же как и в других конфликтах,
может появиться чувство вины. Здесь, оно имеют специфический для этого конфликта тон,
который появляется из одновременно существующей лояльности к обоим партнерам по
отношениям, выраженной например, в соревновательном стремлении и соперничестве, и в не
свободном конфликте вины.
Это касается тех людей, которые из-за своих Это имеет отношение к людям, которые своим
физических качеств и своего характера (в внешним проявлением и неуместным эротизмом
частности как мужчины/женщины) не или провокативным поведением, пытаются
чувствуют себя признанными и сексуально быть в центре внимания (в частности как
привлекательными. Поэтому они держатся мужчина/женщина) и переключают внимание на
позади, чувствуют себя ниже, уступают, и себя. Эти люди стремятся играть на публику,
подавляют осознание, коммуникацию и занимать центральное место на сцене, быть
аффект своей сексуальности. Доминируют «Дон Жуаном»/«Дивой», блистать и соблазнять.
черты непривлекательности, вредности и В отличие от конфликта самоценности, темы
детскости. Их самоощущение определяется игры могут меняться внезапно и часто, однако
покорностью или отсутствием знаний о темах всегда, требуют публики. В напряжённой
соревнования-признания и сексуальности. сексуализации, чувство сексуальной
Интерес к этим темам, однако, присутствует принадлежности и способность достижения
и выражается через определенное кокетство, удовлетворения могут быть в равной степени
ошибки (оговорки), и контрперенос. затруднены. Нередко, провокативное поведение
Пассивное избегание, также может приводить смущает наблюдателя. Сильная изменчивость,
к полной непривлекательности, и задавать частично драматические эмоции, эротизация, и
тон отсутствия пола. соревнование вплоть до бесстыдства, являются
Ведущий аффект в соответствующем смысле ведущим аффектом. В контрпереносе
отсутствует. В глаза бросается скорее очаровательная привлекательность сменяется
недостаток уместного аффекта. И пациент, и гневным разочарованием.
исследователь заметно ощущают
застенчивость и (основанный на стыде) страх
жизни со специфическими для пола
способностями, или даже временами страх
кастрации. В контрпереносе, ощущается
разброс чувств от «гендерной
нейтральности», до недостатка интереса.
Отношения с первичным опекуном часто Часто есть слишком эмоциональные отношения
«по-детски» идеализированы, и внутри семьи, преимущественно с особым
деэротизированы, в тоже время другой вниманием и признанием родителя
опекун, реальный или воображаемый, противоположного пола. В большинстве
принижается до крайности. Семейная случаев, пациент играет роль
история выставляется серой и безжизненной, «маменькиного/папенькиного любимчика» до
семейные конфликты и сиблинговое взрослого возраста, или борется за эту позицию.
соперничество вытеснены, заметен В сиблинговых отношениях постоянное
тревожный консерватизм. соперничество.
Для обоих типов характерно, что пациенты сильно связаны с родительской семьей, как
атмосферно, так и внутренним миром, и находятся под влиянием семьи.
Близкие партнерские отношения в В отношениях, есть постоянная игра на
большинстве случаев стабильны и озабочены публику, также чтобы привлечь внимание и
защитой и безопасностью при проживании признание. Театрально-эмоциональное или
сфер признания, соперничества и эротизма противоречивое сексуальное поведение
(на одном конце линейки так называемый (соблазнение и блокировка, вовлечение в
белый брак). Как следствие, предпочитаются бесконечный треугольник) причиняет много
более старшие партнеры. Они часто имеют боли всем участникам. Так же как и выбор
сходство с предпочитаемым первичным партнера, преимущественно по образцу
опекуном. Кризисы развития проявляются, первичного объекта, партнер часто
когда вследствие старения партнера, смена воспринимается как неадекватный. Кризисы
роли становится необходимой. развития возникают, когда партнер взрослеет, и
смена роли становится необходима (например,
«Лолита» или «Доступная девушка» становится
матерью, «Дон Жуан» становится отцом).
Внешне использование собственности с Собственность и деньги используются, чтобы
целью привлечения и соперничества попасть в центр внимания, соперничества и
избегается. Тем не менее, оно может служить получения признания. Соответственно, дом,
безмолвной и бессознательной компенсацией. машина и т.п. должны поражать, поэтому
меняются соответственно ситуации, а
внутренняя привязанность к этим вещам
заметно отсутствует («реквизит»).
Так же как и в семье, профессиональная Эти люди стремятся к профессиональному
жизнь характеризуется не привлекающими признанию и вниманию, больше играя на
внимания разумно хорошими отношениями, в публику, и до некоторой степени больше
которых собственная компетентность, демонстрируя эротическое поведение, чем
особенно межличностная, не используется в хорошую производительность. Чрезмерно
полной мере, чтобы избежать соперничества. сильная конкуренция только добавляет стресса
Поэтому, изыскиваются подчиненные к профессиональной ситуации. Это приводит к
позиции. частой смене профессиональных групп и
позиций, которые скорее ниже способностей
человека.
В социальных группах, предпочитаются Социальные группы, ассоциации и друзья
стабильные, скромные отношения, которые используются для того, чтобы организовать
не содержат сопернических, сексуальных собственное шоу, и, как правило, часто
моментов, или избегают этого всего меняются. В этом контексте, отношения
(гармоничные, сиблинговые отношения; оцениваются значительно более личными, чем
«поджатый хвост»). Это может приводить к они есть на самом деле. Могут образовываться
тому, что вокруг не остается людей, которые триангулярные, деструктивные объединения,
бы их не любили, но также нет и тех, кто бы поэтому, желание разрушить близкую
сохранил какую-либо память о них. привязанность между другими может быть
преобладающим мотивом.
Физическим чертам и физическому Тело, и части тела служат получению признания
проявлению придается мало внимания, тем и соперничества. Как следствие, ему придается
не менее, заботой о теле не пренебрегают. чрезмерно много внимания, оно «измотано»
Возможная привлекательность, удовольствием, временами выглядит
сексуальность и соперничество скрывается, провоцирующе и «выставлено» на показ.
чтобы избежать областей конкуренции, Ограничение физической привлекательности
признания и эротики. Эти проблемы могут или её потеря с возрастом, таким образом,
существовать до старости, поэтому отречение представляют большую угрозу и, в зависимости
от физического оправдывается старением («В от обстоятельств, прикрываются («вечно
этом возрасте мне это уже не нужно!»). В молодой»), что в худшем случае достигает
крайних случаях, распространено отсутствие карикатурной степени. Существует явный
сексуального интереса. интерес к сексуальности (шутки, грязные
шутки, вплоть до донжуанства/нимфомании).
Жалобы и страдания предлагают Заболевания могут драматизироваться,
бессознательную возможность обрести очаровывая всех кто вокруг, чтобы получить
больше желаемого внимания и признания. В внимание и заботу. В тоже время, ни один
своих заболеваниях эти люди выглядят медицинский работник не способен
слабыми и псевдо-регрессивными. Иногда удовлетворить эту потребность, отсюда
они стремятся получать терапевтические постоянный поиск новых экспертов. Роль
процедуры, принятие которых, означает больного в дальнейшем предлагает
тихую замену признания или сексуального возможность различных идентификаций.
удовлетворения, которого они не получают. Заболевание часто приводит к эротизации и
соперничеству в отношениях врач-пациент.
Эдипальный конфликт: активная форма
Описание случая: Пациент палаты интенсивной терапии
30-летняя г-жа Б. была помещена в палату интенсивной терапии из-за гипервентиляционного статуса. Уже более двух лет, эти
приступы гипервентиляции становились все чаще и чаще, пока не стали ежедневными. Первый приступ возник, когда
подруга сообщила ей по телефону, что родила сына.
Г-жа Б. во время разговора была очень живой. Она была привлекательна и все больше красовалась перед врачом мужчиной.
Иногда она неадекватно смеялась над совершенно несмешными моментами, или впадала в депрессивное настроение без
какого-либо предупреждения и плакала. Она была помещена в список пациентов палаты интенсивной терапии, так как
потребовала срочно вызвать эксперта для оказания ей помощи. Интервьюер, с одной стороны, был приятно заинтересован, с
другой, испытывал раздражение её неадекватной драматизацией.
Её история жизни была серией «дикого» опыта и «сумасшедших» планов. Она была из простой семьи, вторым ребенком, и
единственной дочерью из шести детей. Она всегда была особенной папенькиной любимицей. Позднее, однако, стала
маргинальной фигурой в семье, хронически болела и была на пенсии (по инвалидности) с рождения. Мать была
домохозяйкой, и так же все время болела. Семья хорошо держалась вместе, хотя была постоянная борьба за любящую заботу
и внимание. В возрасте 19 лет она съехалась со своим первым парнем: последовала беременность, выкидыш и «дикие
вечеринки», она стала выпивать алкоголь. После того, как она встретила своего (позже) второго мужа, она оставила своего
парня и стала трезвенницей. Она вступила в свой первый брак только из-за «сумасшедшего» плана. Она вышла замуж только
для того, чтобы «освободить» его из тюрьмы. Почему она в действительности вышла за него замуж, она не понимает и по сей
день. Вскоре после этого, они развелись, так и не заключив официальный брак. Она встретила своего второго мужа по своей
собственной инициативе. Долгое время они спали вместе, не имея интимных отношений, он был хорошим парнем,
сдержанным и стеснительным. С момента заключения брака, у неё было сильное желание иметь детей, но она не могла
забеременеть. Профессионально, она занималась множеством работ, в чем-то ниже своих уровня способностей. У неё было
много друзей, но кроме мужа не было никого, с кем бы она могла бы разделить свои тревоги. Она считала себя физически
привлекательной, но иногда внимания, которое она получала от мужчин, было для нее слишком много.
Эдипальный конфликт: пассивная форма

Описание случая: Студентка
26-летняя студентка юридического факультета обратилась за консультацией по поводу депрессивных симптомов. Когда она
вошла, она скорее выглядела неяркой и инфантильной молодой женщиной, преимущественно одетой в темные тона, говорила
мягко, и в целом производила впечатление безжизненной и непривлекательной. Подчеркнутая депрессивность не бросалась в
глаза исследователя, а скорее была заметна застенчивость, сдержанность и стыдливая робость. В разговоре она была
необычно пассивна, говорила только о своих проблемах с большой неуверенностью, так что исследователь должен был
расспрашивать её повторно, чтобы узнать больше.
Симптомы начались незаметно около двух лет назад. Во время её учебы она все больше чувствовала себя вынужденной
сравнивать себя с другими студентами, но она все больше избегала такой конфронтации. Более того, к ней проявил интерес
парень студент. Чтобы избежать эротического влечения, она старалась закрыть себя еще больше, скрывала и маскировала
себя как женщину всё более непривлекательной одеждой. Ее попытки иметь только «хорошую дружбу» с ним, привели к
тому, что он выбрал себе другую студентку. Это укрепило её чувство ничтожности и непривлекательности. В это время,
начали оформляться её депрессивные симптомы, хотя пациентка, по сути, не могла увидеть здесь какую-либо связь.
С тех пор, она старалась интенсифицировать свои отношения с семьей еще больше, звонила ежедневно по телефону, и
проводила с ними выходные. Хотя она описывала своих мать и отца с любовью, они показались безжизненными и
бесцветными. Отношения с её отцом были «любящими и дружными (корефанскими)». Он больше был похож на друга жизни,
чем на отца. Казалось, что мать играла в семье скорее подчиненную роль. Казалось, что конфликтов нет. Климат в семье в
целом описывался как защитно-консервативный. Так в раннем детстве, пациентке нравилось собираться вместе с друзьями и
подругами, но в конкретном контексте она больше предпочитала «незаметное» поведение. В подростковом периоде она
больше предпочитала дружбу с девочками, но и здесь предпочитала оставаться с краю. Она предпринимала такие
специфические для её пола шаги в развитии как танцевальные классы и т.п., потому что «что сделано, то сделано», но
большую часть времени чувствовала, что всё это «еще слишком рано» для неё и не подходит. Также, в последующее время, в
триггерных ситуациях ни один мужчина не проявлял к ней эротического интереса. В её осознанном опыте это было то, что
нужно. Однако, с другой стороны, она хотела получить от партнёра защиту и безопасность, а не сексуальное желание.
4.3.7 Конфликт идентичности

Таблица 4-11: Конфликт 7 – конфликт идентичности
Конфликт идентичности
Под «Я» мы понимаем полноту внутренних образов себя. Эта система «Я» - идентичности
должна быть тщательно разделена на две сферы: сферу регуляции чувства самоценности
(нарциссизм), и сферу самоидентичности. В обеих сферах не напряженные состояния связаны с
чувством благополучия и безопасности (Sandler/Joffe, 1970). Успешное формирование
идентичности с удовлетворительной продолжительностью и согласием приводит к чувству
благополучия и безопасности. Конфликты возникают от противоречивых самопрезентаций,
связанных с чувством небезопасности и неудовольствия. Этот конфликтный диссонанс сфер «Я»
нужно четко дифференцировать от растворения идентичности. Растворение идентичности
является структурной проблемой, которая описана в разделе «структура» ОПД. Если
диссонансные конфликты в более специфическом смысле возникают, они обращаются к
собственной идентичности, вот почему эти конфликты не совсем бессознательны, но часто
сознательны или подсознательны. Следовательно, это касается тех людей, которые не преуспели
в построении своей собственной идентичности с соответствующим чувством благополучия.
Сюда не входят все более частые внутренние и внешние конфликты, так как они случаются со
всеми людьми, например, в рамках миграции (например, мусульманин переезжает в западное
общество), которые основаны на значительных реальных противоречиях в социальной ткани
жизни.
Пациенты с расстройствами Эго и «Я» (как пограничные, так и другие личностные
расстройства) отражены в структурной оси, несмотря на то, что сферы конфликтов
идентичности-Я выделяют тех, чьи репрезентации «Я» и объекта наделены
удовлетворительными нетронутыми Эго-функциями, такой образ себя приводит к конфликтам.
Формирование идентичности – это пожизненный процесс. Он отражается в каждом этапе
развития в субъективном ощущении идентичности и непрерывности. Идентичность всегда
связана с отношениями с различными объектами, то есть, существует множество различных
идентичностей, которые в бесконфликтном сценарии проявляются как гармоничная и
продолжающаяся само-идентичность. Примерами являются половая идентичность,
идентичность отца, религиозная идентичность, идентичность члена семьи, национальная и
этническая идентичность, и т.п.
По мере социализации людей в процессе их развития в, зачастую, различных идентичностях
появляются не только сознательные, но временами значительно более сильно переживаемые
бессознательные самопердставления (Schussler, 1995). Особенно стоит упомянуть нарушения в
сфере частичной идентификации: тело, пол, семейная идентичность, этническая, религиозная
социальная политическая, эмоциональная и профессиональная идентичность. Таким образом,
конфликты могут возникнуть, например, между идентичностью отца ребенка и сыном отца, или
между иностранной родительской семьей и желанием интегрироваться (национальная
принадлежность), или между желанием быть успешным как мужчина, но придерживаться
женственности, или между повышающейся социальной мобильностью, требующей принятия
новой идентичности и чувством лояльности собственной социальной среде. Дополнительные
конфликты идентичности включают конфликты между различными идентичностями образа
тела: женщина атлет и женское тело, искалеченное тело и телесная целостность, «вечный
ребенок» и старение, а также и пост-хирургические состояния, например, после ампутации
груди.
Конфликты идентичности должны быть диагностированы, когда существенная часть
психодинамической феноменологии проявляется в этой области, а не в других конфликтах,
которые были ранее описаны (например, в контексте конфликта вины).
Люди с пассивным типом управления Люди с активным типом управления
конфликтом переживают чувство хронического конфликтом имеют общую тенденцию
или повторяющегося недостатка идентичности активно оправдывать небезопасность в своей
(«Кто я на самом деле?», «Чему я собственной идентичности. Постоянным
принадлежу?»). Копинг стратегии признаком попыток преодолеть
преимущественно проявляются небезопасность базовой идентичности
тривиализацией, рационализацией, до степени большинства разнообразных ролей, является
отрицания диссонанса идентичности, которые, в постоянное использование компенсации, и
крайнем случае, проявляются в чувстве полного избегание диссонанса идентичности
отсутствия идентичности. Однако их стоит (создание семейной саги, фантастической
отличать от людей, которые умышленно генеалогии и заимствованных
скрывают свою идентичность. Избегание идентичностей). Преобладающим базовым
жизненных ситуаций, сталкивающих человека с чувством является беспокойство и страх того,
небезопасностью его собственной что собственная система идентичности может
идентичности является постоянным признаком. быть подвергнута риску посредством
противоречий.
Идентичность родительской семьи кажется Противоречия идентичности в сфере семьи
либо бесцветной или глупой, либо заметно оправдываются при помощи активных
расшатанной. Было всего несколько конструкций, которые более всего
привлекательных и важных ролевых моделей, с выделяются интенсивностью, с которой они
которыми идентификация могла быть принята. поддерживаются. Изложенная история
Во всей семье, видны неясные или родительской семьи содержит
противоречивые идентичности, например, отец идеализированные или фиктивные рассказы.
может одновременно/постоянно быть Экономические проблемы, например, были
успешным бизнесменом, и незащищенным вызваны происками врагов, или редкой
человеком, банкротом, и униженным гениальностью отца («слишком хорош для
получателем социальной защиты. этого мира»). В родительской семье, которая
воспринимается неважной или даже
унизительной, доминирует неосознанное
желание поставить себя отдельно и начать все
заново (основатель династии, «все сделано
самостоятельно»).
Партнер, который будет способен дать пациенту Находятся те партнеры, отношения и семьи,
идентичность и поддержку своими которых своими характеристиками смогут
собственными ясными и замечательными лучше обеспечить пациенту идентичность и
характеристиками избегается. Это постоянное поддержку. В лучших случаях это приводит к
расхождение трудно принять и оно постоянно стабильным решениям, как если новые
напоминает о собственной небезопасной родственники становятся семейными
идентичности. Если пациент, тем не менее, историками. Сильное или преувеличенное
находит партнера со стабильной принятие новой семейной идентичности
идентичностью, он, вероятнее всего, безусловно может привести к нарушению адаптации (как,
поставит свою идентичность ниже например, в прошлом ярлык «нувориши»).
идентичности партнера.
В своих успешных историях учебы и Профессиональная жизнь пропитана
достижений, эти пациенты часто выглядят неординарными дающими идентичность
противоречиво. Для того чтобы быть ролями («всегда на службе»). Вот почему
успешным, им не хватает внутреннего работа и исполнительское поведение этих
постоянства и ролевой безопасности. людей часто выглядит проблематичным и
Временами, они кажутся обманщиками и негибким, так как они преследуют свои
непостоянными в своих профессиональных собственные ценности и характеристики в
ролях и функциях («он одет как врач»). До смысле переоцененных идей (фантазеры и
определённой степени, они пробуют множество изобретатели). Необходимая ориентация на
ролей и позиций. факты и задачи находящиеся под рукой,
занимает второе место после отношений с
собой и собственной идентичностью.
Ранее существующие ситуации, касающиеся Ситуации, касающиеся собственности, по
собственности, могут служить заменой чувства существу, служат для стабилизации своей
безопасности, которое отсутствует в идентичности («Я выдающийся знаток,
самоорганизации человека (иметь, вместо которому принадлежит эта коллекция. Я
быть). Иногда люди не знают, что делать с авангардист, для которого был построен
деньгами, которые они зарабатывают («они не такой дом»). Имущество призвано обеспечить
подходят мне»). функцию придания идентичности. Это нужно
отличать от того, что имущество повышает
(нарциссическую) самооценку.
Пытаясь адаптироваться в социальном Эти люди стремятся к членству в группе и
окружении, эти люди выглядят как удерживаются там, из-за функции придания
«хамелеоны», но, несмотря на это они склонны идентичности («Мы артисты»). Эти пациенты
выглядеть скорее бесцветными («хорошо могут выделяться тем, как они
адаптированными»). Им не хватает социального преувеличивают эти ролевые идентичности.
профиля, который может привести к трениям с Это может достигать карикатурной степени.
другими, но необходим другим для того, чтобы («Гений физик», признанный протёртыми на
«распознавать» их. По этому их, в конечном локтях рукавами своего свитера).
счёте, не уважают. Это же может быть
причиной, избегания ими социальных
контактов, которые могли бы сделать их
заметными.
Недостаток своеобразия и неведение, Убедительный стиль ухода за телом должен
касательно идентичности, приводит к быть изучен с точки зрения предоставления
равнодушному отношению к телу. Здесь нет функции идентичности. Если тренированное
типичной модели. Если отвергнутый тело («накаченный пресс»), трехдневная
обанкротившийся отец имел живот, то щетина, и лысая голова являются
подчеркнутая худоба или «сознательные социальными атрибутами мужчины, то это
пищевые привычки» могут формировать дает возможность стабильности человеку,
бессознательное отграничение от него. который не уверен в своей мужественности.
Некоторые варианты здесь могут проявиться Одежда всегда обеспечивает идентичность
только благодаря случайным обстоятельствам в («одевайся на успех»). Униформа,
ранней или настоящей жизни. Подобным национальные костюмы, дизайнерские
образом, использование одежды для выражения лейблы формируют часть стиля
своей личности ограничено и не определенно. идентичности, как «искусственная
Сильно переменчивая ориентация внешнего поношенность» или стиль панков.
проявления указывает скорее на пассивно Характеристиками здесь являются
определенную идентичность («необходимость ограниченный выбор и фиксация.
следовать моде»).
Из-за своей пассивности, эти пациенты не Пациенты склонны активно брать на себя и
успешны в поиске и принятии новой адекватной формировать свою роль больного (Мольер:
роли (больного). Они избегают любых ипохондрик). Если они были ничем, то теперь
конфронтаций, преимущественно беспомощны больные. Всё представление о себе
и пассивно послушны. определяется фактом болезни. На другом
полюсе сильное отрицание роли больного,
потому что она не согласуется с идеями о
своей идентичности («Я не тот, кто болеет
такими болячками» - «Вы не можете просто
затолкать меня на койку»). Пациенты, таким
образом, рискуют не только тем, что болезнь
может стать хронической, но также из-за
последствий отрицания болезни.
Конфликт идентичности: смешение активной и пассивной формы
Описание случая: иностранка из Швейцарии
36-летняя пациентка начала разговор, рассказывая о трудностях, несомненно, связанных с ее отношениями. Ее муж говорит
ей, что она не знает, чего хочет. Он считает странным, что она, несколько лет работая на успешной позиции после
университета, решила изучать психологию и начать всё с самого дна. Так было и во многих других сферах. Он говорил, что
она искала чего-то, сама не зная чего, и ни что не делало её счастливой. Такие упреки приводили к ссорам между ними.
Пациентка родилась в Швейцарии и выросла в Цюрихе. Во вводной беседе она впечатлила исследователя тем, что в ее языке
абсолютно отсутствовал акцент: она говорила на совершенно чистом немецком. Ещё больше удивило то, что она была
дочерью типичной швейцарской семьи, и жила в Германии только со времени брака, т.е. шесть лет. На вопрос об этом, она
только улыбнулась доброй улыбкой и сказала, что это её гиперадаптация. И так было во всем. Многие восхищались такими её
способностями. Однако сама она была более скептична. Для иллюстрации она рассказала историю о том, как однажды
вернулась в Швейцарию и зашла в магазин что-то купить. Конечно, она говорила на своем родном диалекте с продавцом, но
продавец ей на удивление, ответил на чистом немецком, как если бы она была иностранкой, которая пыталась говорить на
швейцарском немецком.
Пациентка могла рассказать больше подобных примеров. В ее компании все полагали, что она юрист, хотя она изучала
национальную экономику. Её отец был юристом, но как его любимая дочь она предприняла попытку отдалиться от желания
отца пойти по его стопам. «Я бы не смогла полностью преуспеть», прокомментировала она. Она переняла юридические
знания, юридический способ мышления, как и большой интерес к судебным делам почти случайно. Из-за этого, в её
компании скоро возникли «безумные ситуации». Её начальник спросил её о том, как она оценивает положение судебных
специалистов. Судебный советник, вероятно, ненавидел её за это, но был достаточно умен, чтобы понимать, что она была
здесь «любимой дочерью», и также обсуждал с ней как будто случайно за ленчем, важные бумаги, которые должны нужно
было подписать. Разговор прошел почти без упоминания того, что ее муж тоже юрист. Желание изучать психологию
понималось этой умной и рефлексивной пациенткой, как двойное устремление: это было следующей попыткой
дистанцироваться, чтобы не путаться все время, а также, попыткой прояснения, надеждой больше узнать о себе через учебу.
«Так, как раньше у меня это получалось, я буду первоклассным психологом», прокомментировала она, без какой-либо
самоиронии».
На первое диагностическое интервью пациентка оделась поистине в исключительном стиле. Это было бесспорно женственно
и со вкусом. Было трудно понять её положение за пределами работы, она «одевалась почти как мужчина», так как «это было
более удобно». В контрпереносе возникло впечатление, что пациентка как будто кокетничает, что было конечно неуместно.
Она была младшей после трех братьев («Нужно было приспосабливаться, чтобы выжить». Такова была одна из нескольких
ремарок, намекающих на конфликт). Отец был успешным бизнесменом юристом, мать была домохозяйкой. Ее рассказ о
детстве был странно беден («У нас было все что нужно»). Все три брата изучали закон, но получили самые разные
профессии. Как ей казалось, она не могла выносить вида крови, и поэтому о том, чтобы стать врачом, что её отец ещё смог бы
перенести, не могло быть и речи. Таким образом, оставалось компромиссное решение изучать национальную экономику,
которая ей не очень нравилась. Идентичность семьи формировалась через отца и его язык. Он был швейцарским
националистом и голосовал за анти-иммиграционную партию. Ни один из его сыновей не смог избежать этого «подарка
идентичности», но, несомненно, они смогли найти удовлетворительные индивидуальные решения. Пациентка колебалась
между приспособлением (+) и сопротивлением (-). Ее муж – немец (-) и юрист (+). Национальная экономика была для нее не
важна (-), но не оставляла и намека на сопротивление (+). Она думала стать юристом (+), но не позволяла так обращаться к
себе (-). Она швейцарка по рождению (+), но смогла настолько хорошо приспособиться к иностранной жизни, что ее
невозможно было распознать (-). Она имеет не тот пол (-), но не хочет детей, что могло бы этому угрожать (+). Из-за этого,
она не может дать семье внуков (-), которых все братья уже дали. Тем не менее, отец счастлив этим (+), только мать, чья роль
растворяется в тени, кажется печальной. В возрасте 36, пациентка на пороге новой попытки найти идентичность, в этот раз её
концепция скорее революционная (-). Поэтому, она поддерживает альтернативную идею изучения закона, что, в конце концов,
не будет трудным для нее, по ее собственному мнению (++). «Тогда всё, что мне нужно сделать, это снова выучить сносно
швейцарский немецкий!»).
В контрпереносе доминирует всеохватывающее чувство беспомощности и недостатка ясности. Динамика, так четко
описанная выше, которая стала более очевидна только в течение курса нескольких диагностических интервью, была
представлена в абсолютно мягком виде. При желании, в любой момент легко можно было бы упустить высокий уровень
субъективного. В дополнение к признакам конфликта между потребностью в заботе и самодостаточностью, конфликта
самооценки и эдипального сексуального конфликта, на переднем плане находится конфликт идентичности
феноменологически. Никаких других конфликтных паттернов не выявлено. На поверхности, конфликт разыгрывался в
профессиональной сфере, и в меньшей степени в сфере национальности. На более глубоком уровне, и скорее
предположительно, чем определенно, мы имеем дело с конфликтом половой идентичности – она чувствует «себя не в своей
тарелке», не важно какую профессию она выберет.
4.4 Ось IV: Структура

Структура отсылает нас к «Я» и отношениям с объектами, или, если более точно, то к доступности
психических функций для саморегуляции, и отношений Я с внутренними и внешними объектами. Степень
доступности или её ограничение, описывается на основе структурной интеграции рассматриваемой функции.
Две конструкции структуры и конфликтов описывают различные аспекты системы психики. Конфликт, как
повторяющийся паттерн, описывает основанные на содержании психодинамические аспекты событий, и, таким
образом, условия, которые могут вызывать симптомы. Структура отвечает за уязвимость личности,
предрасположение к заболеваниям, и способность обрабатывать внутренние конфликты и внешние стрессовые
события.
Одна и та же конфликтная тема демонстрирует различную интенсивность на разных уровнях структурной
интеграции (например, разное качество аффекта, множество образов объектов, различное качество и
интенсивность потребностей, различный уровень зрелости защит, и т.п.). Например, исследования обнаружили,
что индивидуальные конфликты требуют определенной структурной интеграции (например, конфликт
«индивидуализация – зависимость» и конфликт самоценности чаще возникают на сниженном уровне
структурного функционирования, а эдипально-сексуальные конфликты на более высоком уровне структурного
функционирования). Чем ниже уровень структурной интеграции, тем труднее идентифицировать стабильные
конфликтные паттерны. На дезинтегрированном уровне структурного функционирования, определенно
идентифицированные конфликты преимущественно отсутствуют.
Какие виды наблюдения используются при оценке структуры, и как долго должен длиться период наблюдения?
«Клинический материал» исследуется со структурных точек зрения и включает следующие:
 взаимодействия и опыт жизни, о котором рассказывает пациент;
 структурные способности, которые пациент проявляет в диагностических отношениях;
 контрперенос, переживаемый терапевтом;
 интроспективная оценка пациентом себя и своего поведения, полученная на основе вопросов и

спонтанных высказываний.
Оценка структуры необязательно должна быть ориентирована на текущее нарушение и/или его качества как
заболевания. Внимание следует уделять лежащим за этим структурным способностям, которые стали очевидными
благодаря поведению во взаимодействии в течение последних 1-2-х лет. Текущие нарушения, включая
регрессивные состояния и кризисы, сами собой не определяют уровня структурной интеграции, но служат
индикаторами структурного потенциала.
Для оценки структурного уровня, нужно установить, какая из операционализаций, предложенных в
руководстве наиболее подходит пациенту. В этом контексте вполне возможно, что различные уровни структурной
интеграции могут быть описаны различными структурными измерениями. Полная оценка структуры, в конечном
счете, задумана для того, чтобы интегрировать структурную оценку индивидуальных структурных измерений с
клинической точки зрения.
4.4.2 Операционализация
Общие характеристики уровней структурной интеграции
Высокий уровень структурной интеграции

Высокий уровень структурной интеграции обеспечивает внутреннее психическое пространство, в котором
психический опыт (мысли, эмоции, фантазии, воспоминания, решения и т.п.) может быть дифференцированно
воспринят. Подобным же образом, конфликты могут преодолеваться интраспихически. Они проявляются между
различными потребностями и побуждениями этих потребностей с одной стороны, и интернализированными
нормами (в форме полностью созревшего Супер-Эго) с другой.
Высокий уровень структурной интеграции характеризуется тем, что регулирующая функция принципиально
доступна для пациента и может поддерживаться и восстанавливаться, в течение длинного периода жизни, даже в
случае внутренних или внешних стрессовых ситуаций.
Центральный страх сфокусирован на потере любви объекта.
Контрперенос в отношении таких пациентов характеризуется осознанием терапевтом потребностей чувств,
которые оживают в биографическом опыте (переживаниях) с персонажами истории жизни пациента.
Умеренный уровень структурной интеграции

Главным аспектом характеристик умеренного уровня структурной интеграции являются вышеописанные
способности и функции, которые остаются принципиально доступны пациенту, но вместе с тем снижены. Здесь
также преобладают интрапсихические конфликты, которые, однако, оформлены и взаимодействуют иначе, чем на
высоком уровне структурной интеграции: вслед за желаниями, мы находим бессознательные стремления жадной
потребности, напряженной власти (силы), подчинения; на другом крае мы находим как строгие, явно
преувеличенные по форме, и ригидные наказывающие нормы («незрелое Супер-Эго»), так и преувеличенные
идеалы.
Центральным страхом является потеря объекта или отделение, от важного объекта совмещенное со страхом
собственных интенсивных импульсов.
Это соответствует переживанию контрпереноса, который, временами, очень трудно переносить, но который
всегда может быть увязан с опытом соответствующих отношений пациента посредством последующей
терапевтической саморефлексии.
Низкий уровень структурной интеграции

В отличие от ранее описанных уровней структурной интеграции, доступность регулирующих функций здесь
заметно снижена или постоянно (в смысле дефицитарного развития), раз за разом проявляясь в контексте
стрессовых ситуаций или событий (структурная уязвимость). На контрасте с выше описанными уровнями
структурной интеграции, внутреннее психическое пространство развито слабо. «Я» очень нуждается, легко
уязвимо, очень импульсивно, образы объектов выглядят угрожающими, преследующими или страстно
идеализированными. Нормативная структура (в смысле Супер-Эго) диссоциирована. Драйвы бессознательных
желаний не управляются интрапсихически, а немедленно направляются вовне. Таким образом, здесь наблюдается
меньше интрапсихических конфликтов, но скорее больше межличностных конфликтов (в близких отношениях, на
работе, в социальном окружении).
Центральный страх – уничтожение себя посредством плохого объекта или посредством утраты хорошего
объекта.
Контрперенос характеризуется интенсивностью чувств, неожиданностью опыта, и наличием реактивных
чувств, которые продолжаются и после окончания актуального присутствия пациента. Эти пациенты не повторяют
биографически-релевантных конфликтов в своих отношениях, но склонны благодаря проективной идентификации
мобилизовать психический опыт в других, которого сами не осознают.
Дезинтеграция
Дезинтегрированный не означает дезорганизованный. Недостаток слаженности «Я» и обильная
эмоциональность прикрыты постпсихотическими, посттравматическими, или перверзивными и т.п. формами
организации в смысле реституции. Образ себя и объектов смешан, эмпатическое восприятие объектов
невозможно, а ответственность за отдельные импульсивные действия не переживается (вещи просто случаются).
В рамках временной психотической декомпенсации возможна проективная переработка.
Термин «дезинтегрированный» имеет отношение к текущему ограничению структурных функций, а не к
исключительным состояниям, а также не к определенным психическим заболеваниям или его последствиям.
Центральный страх направлен на необъяснимый объект, который проявляется скорее как посредник, а не
конкретный объект, кроме того, страх потери и распада «Я».
Контрперенос характеризуется опытом, который не может быть понят, и является странным и угрожающе
непонятным.
Таблица 4-12: Критерии оценки уровня структурной интеграции

 высокий Относительно автономное «Я»; хорошо структурированное внутреннее
психическое пространство, где могут происходить интрапсихические
процессы; способность к саморефлексии и основанное на реальности
восприятие других; способность к саморегуляции; способность к
эмпатии; удовлетворительно хорошие внутренние объекты;
центральный страх: страх потери заботы и внимания объекта.
От высокого до умеренного
1,5
 умеренный Интрапсихические конфликты более деструктивны; самоунижающие и
аутодеструктивные тенденции; трудности в обретении образа себя и
идентичности; сверхрегуляция и сниженная регуляция самоценности;
объектные образы ограничены до нескольких паттернов; сниженная
способность к эмпатии; преобладают диадические отношения;
центральный страх: страх потери важного объекта
от умеренного до низкого
2,5
 низкий Слабо развитое внутреннее психическое пространство и очень
ограничена дифференциация психических субструктур; конфликты
скорее межличностные, чем внутрипсихические; отсутствует само-
рефлексия; диффузия идентичности; непереносимость негативного
аффекта; импульсивные вспышки и высокая чувствительность к
эмоциональному повреждению и травмам; защиты: расщепление,
идеализация, обесценивание; недостаток эмпатии и ограниченная
способность к коммуникации; внутренние объекты преимущественно
преследующие и наказывающие; центральный страх: уничтожение
себя посредством потери хорошего объекта или посредством плохого
объекта.
от низкого до дезинтегрированного
3,5
 дезинтегрированный Недостаток слаженности «Я» и обильная эмоциональность прикрыты
пост-психотическими, посттравматическими, или перверзивными и т.п.
формами организации. Образ себя и объектов смешан. Эмпатическое
восприятие объектов практически невозможно. Ответственность за
отдельные импульсивные действия не переживается (вещи просто
случаются). Центральный страх: симбиотическое слияние «Я» и
объекта, ведущее к потере себя.
4.4.3 Индивидуальные измерения структурной оценки

Когнитивные способности: Само-восприятие и восприятие объекта
В отношении себя: когнитивное измерение описывают способность формировать образ собственного «Я» и
связанные внутренние процессы, особенно собственные аффекты. Сюда же включается способность гармонично
поддерживать образ себя с течением времени, на столько, на сколько важны его психосексуальные и социальные
аспекты (идентичность).
В отношении объектов: это касается способности формировать реалистичную картину других людей,
особенно, способности воспринимать их как кого-то, наделенного индивидуальными характеристиками.
Центральной предпосылкой для реалистичного восприятия объекта является способность чётко разграничивать
своё и чужое (дифференциация себя и объекта). Это, конечно же, является предпосылкой не только для
реалистичного восприятия объекта, но и для реалистичного восприятия себя.
Таблица 4-13: Восприятие себя и объекта
Само-восприятие и объект-восприятие
Восприятие себя Восприятие объектов
1.1 Рефлексировать и дифференцировать образа себя 1.4 Дифференциация себя от объекта: различать
собственные мысли, потребности и импульсы от
мыслей, потребностей и импульсов других
1.2 Дифференцировать собственные аффекты 1.5 Воспринимать других в различных их аспектах, как
целостную личность
1.3 Проектировать и развивать собственную 1.6 Способность создавать реалистичное представление
идентичность о других

Дифференцированное и рефлексивное восприятие себя возможно. В своей основе, образ постоянен во времени
и последователен. Внутренние процессы можно наблюдать с некоторым личностным вовлечением и
воспринимать дифференцированно собственные аффекты. Пережитые аффекты включают в себя целый спектр
эмоций, от радости, любопытства, гордости с одной стороны, до страха, презрения, гнева, отвращения, печали,
вины и стыда, с другой. Способность к саморефлексии может быть ограничена из-за конфликтов, но без них по
существу будет неэффективна.
Пациент способен либо спонтанно, либо с сомнениями, назвать личные характеристики и способности,
которые иллюстрируют образ его образ себя, «какой он человек», и что отличает его от других людей. Он
способен дифференцировать различные грани своего эмоционального опыта. У исследователя создаётся
впечатление, что саморефлексивный интерес может быть мобилизован и использован пациентом.
Аффекты, импульсы и мысли могут удерживаться отдельно с уверенностью в соответствии с их назначением
для себя или объектов. Собственные интересы и интересы других могут быть безопасно разграничены. Таким
образом, дифференцированное восприятие других развивается; образ других в своей основе постоянен во времени
и согласован. Он остаётся также стабильными в ситуациях конфликта и под давлением связанных с драйвами
интересов. Под влиянием конфликтов отношений, такие аффекты, как например гнев, разочарование, печаль,
могут становиться более интенсивными, без обязательной реальной потери другого.
В своём описании, пациент способен оживить близкого ему человека. Может быть сформирован образ важных
фигур в отношениях, включая их ограничения и способности, их сильные и слабые стороны.

Рефлексивное восприятие себя снижено. Больше всего, оно направлено на Эго. Интроспекция, как и поток
собственных аффектов, ограничена. Согласованность образа себя, благодаря стрессовым ситуациям и событиям,
становится хрупкой. Разграничение своего собственного и чужого, затруднено.
При расспросе, пациент с меньшей вероятностью опишет, кто он есть, но сможет назвать, что он сделал или
сказал, в той или иной ситуации. Таким образом, образ себя создан по типу клише, и зависит от ситуации или
настроения. Пациент, вероятно, находится под сильным влиянием ситуация и настроения или пытается сохранить
себя стабильным избегая аффекта.
Собственные потребности и аффекты пациента затрудняют реалистичное восприятие других как целостных
объектов. В зависимости от обстоятельств, рисуется односторонний или клишеобразный образ других.
Пациент в основном способен нарисовать адекватный образ других людей; однако, эта картина не очень
стабильна, особенно когда ему становятся понятны сильные желания, или когда он испытывает интерес. В этих
ситуациях образ других «рушится», так что временно, возникают трудности в отношениях. Тем не менее,
возможно, дистанцироваться от этих сильных реакций, воспринимать интересы других и рассматривать свою
реальность.

Рефлексивное само-восприятие, если оно вообще возможно, не даёт понятного индивидуального образа. Пациент
способен воспринимать свои собственные аффекты в слабо дифференцированном виде. Переживание себя
определяется негативными аффектами, выраженными чаще в неуважении и отвращении.
Вместо аффективного опыта, может быть отчуждение и пустота аффектов. Когда возникают аффекты, не
возможно чётко разграничить их принадлежность к внешнему или внутреннему. Чувство идентичности не
доступно, контрастные аспекты «Я» существуют диссоциированно друг от друга.
Даже с поддержкой, пациент не способен обрисовать себя и описать исследователю доступным способом, что
происходит у него внутри в терминах идей и аффектов. Нет согласованного образа: «Я мастер на все руки, за все
берусь, ничего не умею». Образ себя искажен, возможно, мегаломанически преувеличен или обесценен,
временами диффузный или смешан с образом важных других. Внутренние предпочтения, включая сексуальные,
остаются неясными. Принимаются противоречивые социальные роли. В консультации, через несколько дней
представленный образ может полностью измениться и предстать абсолютно другим человеком с другими
ожиданиями. Может так случиться, что исследователь не сможет вспомнить пациента, и просто забудет его.
В восприятии других, восприятие себя и объекта перепутаны. Особенно отсутствует понимание того, что
другие имеют свои сильные и слабые стороны, так же как и своей собственной истории. Другой человек должен
полностью удовлетворять ожидания пациента, или этот человек не хороший (идеализация/обесценивание).
Описание других в своей простоте и преувеличенности имеет характер резьбы по дереву, т.е. с явным недостатком
достоверности. Идеальный партнер – тот, кто не требует, у кого нет изъянов и с кем всё возможно.
Когда пациент описывает других людей, становится заметно, что этих людей трудно представить. Их
поведение и реакции не понятны пациенту. Поэтому, образ другого остается бледным, абсолютно
преувеличенным как в позитивном, так и в негативном свете. Никогда не ясно, говорит пациент о себе или о
других.
Пациент не способен охарактеризовать себя. Образ личности с психическими, социальными и сексуальными
аспектами не создается. Вместо этого описываются аспекты себя, которые слишком нормативны (поэтому не
достоверны), странно избыточны (поэтому их трудно понять) или частично помпезно преувеличены.
Пациент, который попал в судебную ситуацию, описывает себя как «тихого гражданина», который находится
здесь, чтобы пройти психологический тренинг и вскоре будет отпущен.
Описание объектов столь же пустое и непонятное, отчужденное, угрожающее, как и само-восприятие. Бывает,
что одной характеристикой определяется весь объект (голубые глаза говорят о чистоте души). Восприятие
внешних объектов полностью определяется собственными потребностями пациента, объекты оцениваются как
преследующие и мучительные, и соответственно страшащиеся или обороняющиеся. Попытки квалифицировать
связанные с объектом страхи, безуспешны. Образы объектов могут быть ригидными, но при этом размытыми,
поэтому различение «хорошее – плохое» затруднено.
Кажется, что пациент не воспринимает характеристики или даже интересы других. Другие спаяны с
собственными характеристиками и потребностями личности пациента таким образом, что заставляют сексуально
агрессивного пациента выдвигать убеждение, что жертва получила то, о чём просила.
Способность к регуляции: саморегуляция и регуляция отношений с объектом

В отношении себя: измерение регуляции описывает интегративные аспекты психического опыта. Из него
происходит способность чувствовать себя хозяином собственных компетентных действий, и обретать
самоуверенность и самонадеянность из своего опыта собственной эффективности.
Регуляция – это биполярная концепция: если она присутствует в избытке (сверхрегуляция), собственная
способность действовать и возможно взаимодействовать с другими, может быть ограничена; если слишком она
слаба, то аналогично интеграция аффектов и импульсов будет подавлена, результатом чего станут
непредумышленные или импульсивно отреагированные аффекты и инстинктивные импульсы.
Регуляция чувства самооценки, также является частью саморегуляции.
Способность регулировать себя подчёркивает активные регулирующие проявления. Это становится особенно
очевидным, например, в способности контролировать собственные импульсы или аффекты. Понятно, что
способность саморегуляции доступна тем меньше, чем больше снижается уровень структурной интеграции. Вещи
просто случаются и делают так, что «Я» выглядит пассивно предоставленным на волю случая, а не ответственным
хозяином в отношении собственных психических процессов.
В отношении объектов: регуляция задач vis-à-vis объектов требует не только защиты отношений от
собственных импульсов, но также защиты собственных интересов, от потерь из-за чьего-либо влияния на них.
Способность предсказывать реакции других (антиципация) влияет на собственное поведение. Также и в области
межличностных отношений, аспект дистанцирования себя, близкого рассмотрения, и принятия решений является
столь же важным, как и при регуляции собственных аффектов, импульсов или эмоциональной боли.
Регулирующие функции, дают человеку возможность не быть постоянно «поглощенным» или «унесенным» чем-
то, но уметь дистанцироваться от происходящего, отмечать для себя всё, как было, и с этой позиции обретать
новое отношение.
Таблица 4-14: Способность к регуляции
Регуляция
Саморегуляция Регулирование отношений с объектом
2.1 Дистанцировать себя от импульсов, 2.4 Защищать отношения от собственных беспокоящих
контролировать и интегрировать импульсы импульсов; интрапсихические защиты вместо
межличностных
2.2 Дистанцировать себя от аффектов, регулировать 2.5 Поддерживать в отношениях собственные интересы
аффекты и принимать во внимание интересы других
2.3 Дистанцировать себя от эмоциональной боли, 2.6 Способность развивать реалистичное представление
регулировать самоценность о других

«Я» чувствует себя хозяином компетентных действий и поведения. Инстинктивные импульсы могут быть
интегрированы; вознаграждение ищется, но может быть отложено или смещено. Амбивалентность переносится,
ищутся компромиссные решения. Нет потребности избегать неприятных аффектов. Чувство самоценности может
поддерживаться или быть возвращено, если оно было дестабилизировано.
В разговоре с исследователем, пациент способен рефлексировать расхождения между собственными
желаниями и интересами других. Он может работать над разрешением внутренних противоречий, не реагируя на
это печалью или эмоциональным ущербом.
Межличностный защитный подход, или отреагирование собственных импульсов не оказывают негативного
влияния на отношения с другими, поэтому интересы других, как и свои собственные, адекватно учитываются. В
этом контексте, важные аспекты поведения других могут предсказываться и ожидаться.
Например, пациент рассказал об установлении подходящих границ между ним и другим, и об успешных
попытках направить свой гнев, так, чтобы это не нанесло вреда дружбе.

Возможность исполнения инстинктивных желаний социально приемлемым способом, и в соответствии с
собственными ценностными оценками, отчетливо снижена. Преобладает тенденция к сверхрегуляции, то есть
аффекты и инстинктивные желания на сознательном уровне плохо переносятся, и поэтому, встречают сильное
сопротивление, так что они не могут быть восприняты ни как сигналы, ни как руководство к действию. Как
следствие имеет место усиленный самоконтроль и ограничение собственной эмоциональной гибкости. Кроме
сверхрегуляции, могут появляться импульсивные вспышки. Одновременно, снижена возможность справляться с
инстинктивными желаниями и аффектами более гибко, из-за интенсивности фиксации на определенных,
вытесненных желаниях. Возможность отложить или сместить удовлетворение стремления, соответственно
снижена. Непрожитая агрессивность может интрапсихически приводить самоунижению, самонаказанию и
аутоагрессивным тенденциям, которые проявляются «мазохистически». В состояниях, когда регуляция не
справляется, аутоагрессивные тенденции могут выходить на передний план.
Регуляция чувства самоценности сильно чувствительна к вторжениям, которое проявляется легко возникающей
эмоциональной уязвимостью, самовозвышением или самоунижением индивида.
Разговор с пациентом идет туго, на поверхности он выглядит вежливо послушным, но на самом деле является
контролирующим и безжизненным. Становится очевидным, что он способен требовать внимания и заботы о себе
только не напрямую, он не может показывать потребность в заботе. В дальнейшем исследователь может заметить
ситуативное излишнее употребление алкоголя и переедание.
Скомпрометированная способность регулировать собственные импульсы, аффекты и чувство самоценности
затрудняет регулирование важных отношений и, таким образом, оказывает на них негативное влияние.
Собственные интересы или интересы других воспринимаются не четко или ригидно преувеличенно
подчёркиваются. Способность прогнозировать реакцию других на собственные действия ограничена.
Пациент часто ощущает давление и использование его со стороны других, он не способен защититься от этого
и продолжает попадать в неприятности. Описание недавнего расставания им упускается.

Способность исполнять инстинктивные желания социально приемлемым способом и в соответствии с
собственными ценностными оценками, равно как и возможность откладывать или смещать удовлетворение драйва
– минимальны. В результате поведение выглядит импульсивным, переживается человеком как эго-дистоническое,
экстремальное и болезненное, или же отвергается окружением как неадекватно жестокое и экстремальное.
Попытки урегулирования оказываются резкими и неэффективными. В фантазиях и поведении очевидны
самодеструктивные и деструктивные тенденции, направленные на других. Чувство вины интрапсихически не
работает, но приводит к самонаказанию, и может принимать форму аутодеструктивных тенденций. Низкая
регуляция преобладает над умеренным уровнем структурной интеграции. Импульсивное поведение часто
вызывается неприятными аффектами, которые не переносятся интрапсихически и приводят к резким изменениям
поведения.
Очень хрупкое регулирование самооценки находит выражение в сильной чувствительность пациента к
эмоциональному повреждению или в нереалистичных идеях грандиозности.
Когда в первичной беседе с пациентом затрагиваются стрессовые темы, он начинает гримасничать. Когда
исследователь (мужчина) обращается к ним, пациент внезапно криком требует замолчать, не желает продолжать
разговор, ссылаясь на то, что он все равно он не очень хорошо умеет разговаривать с мужчинами. Лишь с
большими стараниями разговор с пациентом может быть продолжен, так как пациент начинает внезапно в деталях
рассказывать о своей частной жизни.
Отношения пациента с другими характеризуются межличностным оборонительным поведением. Он не
способен интрапсихически управлять своими основанными на конфликтах потребностями и страхами, но вместо
этого позволяет им напрямую перетекать в отношения, которые из-за этого подвергаются значительной
деформации. Никакого баланса собственных интересов и интересов других нет. Интересы других особенно не
рассматриваются. Ожидаемые реакции других не могут быть прогнозируемы, и поэтому не могут использоваться
для регуляции поведения.
У этих пациентов нет чувства авторства собственных действий. С точки зрения пациента, регуляция как
таковая просто не рассматривается, всё просто случается.
Агрессивные импульсы не могут быть интегрированы в полный спектр поведения. Пациент представляется
пропитанным деструктивной ненавистью, которая, однако, не ощущается как собственная агрессия, а
оправдывается реагированием на действия других.
Сексуальные импульсы не связаны с объектом, а являются поведенческими импульсами, основанными на
парциальных драйвах, которые отреагированы в ролевой манере (например, перверсии). Существуют состояния
заметной потери регуляции в делинквентных действиях или при временном употреблении алкоголя или
наркотиков. Ощущение того, что чувства и действия происходят извне, может достигать того, что пациент
чувствует себя под контролем внешнего влияния. Внутренняя оценка собственных действий посредством
нормативных примеров, также отсутствует. С точки зрения пациента, его поведение абсолютно естественно,
необходимо и оправдано, или же просто отрицается.
Самооценка колеблется между грандиозностью и сильно сниженным чувством самооценки. Унижение или
эмоциональной страдание являются уничтожающими и требуют, как и в случае с другими негативными
аффектами, быстрых реактивных действий.
Благодаря неясной мотивации пациент не способен преследовать ориентированную на субъект цель. Он
многократно бросает колледж, и произвольно начинает другие учебные курсы. Он заявляет, что его начальство не
могло справиться, и было ошарашено его результативными предложениями, и намекало ему, «угрожая
снайперами», что ему пора менять профессию.
Довольно трудно хорошо обрисовать осознанное «Я» структурно дезинтегрированного пациента. Но еще менее
возможно, с точки зрения пациента, идентифицировать очерченные объекты, оценить их интересы, и
прогнозировать их поведение.
Эмоциональная способность: Внутренняя коммуникация и коммуникация с внешним миром

Относительно себя («Я»): эмоциональная способность может быть понята интрапсихически, как способность
вести внутренние диалоги и понимать себя. Предпосылкой для этого является способность позволять
возникновение и переживание аффектов внутри себя. Коммуникации внутри себя и собственные фантазии играют
важную роль посредника между эмоциональными состояниями и связанными с ними будущими действиями
(включая креативные решения). Опыт телесного «Я» здесь также важен (тело не как объект, а как субъективное
переживание собственной телесной природы и жизненности).
В отношении объектов: своими коммуникациями человек, в общем, обращается к эмоциональному обмену
между собой и другими. В этом смысле структурные измерения имеют дело с установлением контакта на
межличностно-эмоциональном уровне, с передачей собственных аффектов другим, со способностью позволять
себе воспринимать аффекты других, так же как и с взаимопониманием и с чувством «Мы» свойственному
взаимности.
Таблица 4-15: Эмоциональная способность

Эмоциональная способность
Внутренняя коммуникация Коммуникация с внешним миром
3.1 Генерировать и чувствовать собственные аффекты 3.4 Устанавливать эмоциональный контакт: позволять
себе чувства к другим, осмеливаться делать
эмоциональный вклад, достигать чувства «Мы»
(взаимность)
3.2 Создавать и использовать собственные фантазии 3.5 Выражать собственные аффекты, позволять себе
быть тронутым аффектам других
3.3 Эмоционально оживлять восприятие собственного 3.6 Чувствовать эмпатию

тела, или телесного «Я»
Эмпатия является одновременно и межличностным и интрапсихическим процессом. Это способность

использовать собственный психический опыт и временно помещать себя в «шкуру» внутренней жизни кого-то
другого, соединяя его взгляд на вещи с собственным, что является предпосылкой способности истинно понимать
другого человека.

Пациент способен переживать уместные в данной ситуации живые аффекты, и в этом чувствует себя живым в
своем теле; он может рассказать о живых фантазиях, которые сопутствуют этому.
Способность эмоционально устанавливать контакт и вызывать коммуникативный обмен присутствует, и
создает ощущение реальности отношений с другим человеком. В зависимости от обстоятельств, готовность
взаимодействовать может быть нарушена невротическими конфликтами и сопутствующими страхами, стыдом и
чувством вины, но, тем не менее, не прекращается. Психические процессы другого человека могут с интересом
распознаваться. Что касается эмпатии, то возможно помещение себя в «чужую шкуру» и участие в их
переживании.
Пациентка часто спорит со своим партнером по поводу определенных тем, относительно которых у них разные
мнения. У исследователя создается впечатление, что партнеры способны хорошо достигать понимания темы и
обсуждать её, создавая скорее оживлённое, чем фрустрирующее впечатление. Пациентка способна представить,
как её партнер чувствует себя относительно темы и живо обсудить воображаемый следующий шаг, который она
может предпринять.

Способность генерировать аффекты проявляется заметно ограниченной, то же самое касается и фантазий.
Общее аффективное ограничение затрудняет для пациента понимание себя. Ощущение тела безжизненное и
возможно эго-дистоническое.
Коммуникации ограничены из-за приглушенной аффективности пациента и устанавливаются с трудом, так как
их содержание передаётся ригидным, ограниченным поведением, отсюда пациент выглядит латентно
раздраженным и чувствительным к эмоциональному повреждению. Способность к эмпатии кажется также
ограниченной. Есть склонность истолковывать чужие интересы со своей точки зрения. Чувство «Мы» возникает с
затруднением, и, если так можно сказать, завоевывается.
Пациент не может понять, почему его жена жалуется и разочаровывается, когда не признает его стараний
делать для неё всё правильно. Разговоры между партнерами часто заканчиваются разногласиями и избегаются. У
исследователя также складывается впечатление, что партнеры рассказывают ему очень много, но не прямо и
между строк. Муж рассказывает в манере «на самом деле» о споре со своей женой, чье желание иметь детей, он
отвергает «по реальным причинам». Однако он не способен создать конкретную картину того, каково это быть
отцом. Если же его спросить про его ипохондрические жалобы, он скажет, что думал что нуждается в солидном
медицинском совете, «чтобы его тело заработало как надо».
Пациент имеет затруднение в переживании четко распознаваемых чувств. Особенно, ему трудно даются
теплые, дружественные и нежные ощущения, а также печаль и чувство вины. Вместо этого, есть импульсивное
эмоциональное возбуждение, которое описывается как отчаяние, паника, ярость. Переживания тела могут быть
заморожены и фрагментированы.
Эмоциональный контакт, если и устанавливается, то легко разрушается или не возникает вообще, существует
непонимание и разговоры, основанные на непонимании разных целей. Пациент рассказывает, что он совсем не
способен поместить себя на место переживания внутреннего мира другого. Поэтому терапевту приходится много
привносить в регулирование отношений с пациентом. Пациент, возможно, может быть неспособен
дистанцироваться, может быть манипулятивным и преступать границы. Замешательство и пустота прикрыты
аргументацией или «как будто» взаимодействием. Чувство «Мы» не возникает (взаимность).
Исследователь обнаруживает возрастающую трудность в понимании того, о чем говорит пациент, он
сомневается: это он не может понять пациента, или пациент не может донести до него необходимое. Для
исследователя трудно разграничить, на что каждый раз направлены резкие атаки пациента, на него, или на тему
разговора. Исследователь чувствует себя помещенным под значительное давление, очень не комфортно,
выключенным или пустым. Его импульсы колеблются между сверхвовлечением и внутренним отрешением.
Эмоционально, пациент представляется предоставленным своему не организованному аффективному
состоянию, которое трудно описать словами. Состояния эмоциональной смерти и ригидности чередуются с
диффузными эмоциональными вспышками. Фрагменты фантазий трудно отличить от воспоминаний и фактов.
Телесное «Я» переживается как чужеродное и чуждое, и в некоторых сферах сменяется манипуляциями.
Контакт не устанавливается или делается формальными и ролевым, без эмоционального вовлечения, или
враждебным и дистантным. Потребности других пропускаются без какой-либо эмпатии. В тоже время,
внутреннее состояние других ощущается и используется для собственных целей. Правильные коммуникативный
обмен не возможен; однако всё, что происходит между пациентом и другими может иметь коммуникативное
значение.
Терапевт пытается поговорить с пациентом о косметической операции, которую пациент перенес ранее на
лице. В начале, пациент говорит, что это была не операция, а естественное развитие. Позднее, он заявляет о
намерении предпринять другую операцию, потому что «после операции остался кусок пластика». Вопрос
терапевта о том, действительно речь идёт о «куске пластика» пациент так использовал термин для пластической
хирургии, пациентом не понят.
Способность к привязанности: к внутренним и внешним объектам

В отношении «Я» эти структурные функции касаются способности формировать эмоциональную
привязанность к важным другим в реальных отношениях, как интрапсихически, так и в межличностных
контактах. Это начинается со способности развивать внутренние образы (представления об объекте) важных
людей, вкладывать в них позитивный аффект, поддерживать их: способность интернализировать. Способность
помогать себе, используя эти позитивные внутренние объекты, является предпосылкой способности успокаивать,
утешать и защищать себя.
Если функция интернализации развивается позитивно, то различные внутренние объекты будут доступны. Это
представляет разное качество отношений (репрезентация родительских образов, собственных детей, сиблингов,
романтических партнеров, соперников, и т.п.).
В отношении объектов: способность интернализовать объекты является предпосылкой формирования
эмоциональной привязанности с другими в реальных отношениях. Это дополняется способностью отделять себя
от отношений и уметь разделять компанию.
Индикатором стабильности эмоциональных отношений является способность переживать просоциальные
аффекты в отношении собственных внутренних объект-репрезентаций, так же как собственных внешних
реальных объектов; это включает солидарность, признательность, чувство ответственности, любящую заботу, а
также, когда этические нормы нарушены, способность чувствовать вину. Сюда также включается способность
переживать печаль потери важных внутренних и внешних объектов.
Важным следствием способности формировать внутреннюю и внешнюю привязанности является способность
использовать доступные, хорошие объекты во внешнем мире, то есть, искать и принимать помощь, поддержку из
лучших побуждений, и заботу от других.
Таблица 4-16: Способность к привязанности
Способность к привязанности
Способность к привязанности к внутренним Способность к привязанности к внешним объектам
объектам
4.1 Интернализация: позитивная само-репрезентация, 4.4 Способность создавать привязанности:

позитивная объект-репрезентация, способность эмоционально привязываться к другим
строить и поддерживать позитивные связанные с (признательность, любящая забота, вина, печаль)
объектом аффекты
4.2 Позитивные интроекты: способность заботиться о 4.5 Принятие помощи: способность принимать
себе, успокаивать, утешать и защищать себя, постоять поддержку, заботу, беспокойство, руководство,
за себя извинения от других
4.3 Переменная и триангулярная привязанность: 4.6 Способность разрывать привязанность и

различные качества внутренних объектов; переносить прощание
привязанность к одному не означает отвержение
другого

Опыт важных отношений может сохраняться внутренне, и вызывать позитивно эмоциональное отношение, как
к собственным важным объектам, так и к себе. Внутренние образы важных персон легко различимы. Даже если
возникают стрессовые конфликты, позитивный вклад во внутренние образы других остается стабильным.
Присутствует чувство принадлежности и ответственности по отношению к объектам. С помощью позитивных
внутренних объектов, пациент способен успокаивать себя и действовать сфокусировано.
Социальные отношения обильны, присутствуют описания нескольких важных людей. Пациент способен
поддерживать триадные отношения. Описанные паттерны отношений не определяются зависимостью от объекта.
Конфликты, возможно, могут возникать в случае, если противоречия в привязанностях к разным людям, не могут
быть урегулированы, как, например, в соперничестве, ревности, битве за любовь и внимание третьего человека, и
т.д. Человек имеет способность формировать стабильную привязанность, и если необходимо, может позволить
себе поддержку и помощь других, но также способен разрывать отношения с объектом, грустить об утрате и
отделении, переносить прощания и расставания. Центральный страх – потеря любви объекта.
Пациентка описывает чувство ограничения со стороны её мужем, так как он демонстрирует ревность.
Эмоционально она привязана к мужу и уверена, что найдет решение проблемы. Она не замечает, что сама дает
ему повод для ревности своим флиртующим поведением с другими мужчинами.

Способность создавать стабильные внутренние образы важных партнеров, и таким образом быть независимым
от их присутствия во внешнем мире, затруднена. Эти образы могут теряться в конфликтных ситуациях. В тоже
время, эмоциональная важность других может быть излишней, так что существует явно выраженная зависимость
от объекта.
Способность регулировать себя при помощи хороших внутренних объектов заметно ограничена, поэтому
присутствие реальных объектов становится важным.
Вариабельность образов внутренних объектов снижена, внутренние образы ограничены до нескольких
паттернов, продиктованных собственной точкой зрения, желаниями и потребностями.
Доступ к эмоциональной привязанности к другим затруднен, так как ситуация отношений описывается скорее
нормативно. Способность относиться к другим выглядит ограниченной, кажется, что пациент не нуждается в
других, или что он нуждается только в их отдельных особых функциях. Прощание избегается, его значение
прикрывается или усложняется излишним цеплянием и удерживанием. Пациент не способен или способен только
в ограниченной степени формировать триадные отношения и склонен искать в первую очередь диадные паттерны
отношений.
Центральным страхом выступает страх отделения от важного поддерживающего и регулирующего объекта,
или страх разрушить его собственной импульсивностью.
Пациент описывает свои отношения с мужчинами как очень однородные. Все мужчины: отец, брат, коллеги
оцениваются тем, насколько их успехи лучше или хуже, чем успехи пациента, и тем, несколько они хотят
доминировать или недооценивают его. В реальности он ожидает, что его жена выслушает его жалобы, но боится,
«что она не сможет этого больше выдержать». На расторжении брака он сказал: «эта тема закрыта».
В отличие от умеренного уровня структурной интеграции, способность рисовать внутренние образы людей, и
таким образом, быть более независимым от их актуального присутствия здесь серьезно нарушена. Внутренние
образы объектов, несут черты угрозы и преследования. Социально ответственное отношение к
интернализованным объектам в большинстве случаев отсутствует. Также, значительно снижена и способность
успокаивать себя при помощи внутренних объектов, а зависимость от реальных объектов, может выглядеть
экзистенциальной. Из этого следует, что эмоциональная привязанность к важным людям непостоянна. Их
описание проявляется в образах, которые сами по себе противоречивы, и колеблются между избыточным
чувством любви и сильной ненавистью или большой дистанцией. Чувство ненависти переживается как особенно
деструктивное, зависимость от других ощущается как тотальное поглощение.
Центральный страх, что «Я» будет уничтожено плохим объектом, или что хороший объект будет утрачен.
Пациент рассказывает о быстро сменяющихся краткосрочных любовных отношениях; описания девушек очень
противоречивы, их трудно отличить одну от другой, к описанию любовных аспектов бессвязно и внезапно
добавляются негативные описания. Пациент чувствует себя использованным женщинами и обманутым. Он
подчеркивает, что больше никогда не будет иметь отношений с женщинами.
Дезингерация
Довольно трудно получить впечатление о внутренних объектах пациента, так как они не представлены хорошо
определенными идеями, а скорее случайно выделяются как паттерны аффектов и предрасположенности к
действиям, как нечто инородное среди родного. Следовательно, они не могут выполнять саморегулирующих
функций, а напротив, служат источником беспокойства и импульсивности.
Основанная на этой внутренней ситуации, долгосрочная эмоциональная привязанность к другим не возможна.
Там, где межличностные отношения существуют, они выглядят странными, непонятными, совершенно без
уважения интересов другого. Центральный страх сконцентрирован вокруг симбиотического слияния «Я» и
образов объектов с последующей потерей идентичности.
Пациент производит впечатление очень ригидного и сохраняет «каменное» лицо, он рассказывает без какой-
либо дистанции, что по вечерам, после того, как выходит из офиса, иногда посещает публичный дом и что
надеется жениться на одной из девушек. Тем не менее, он никогда не приглашал девушку домой, потому что
нельзя доверять чужакам. Он охраняет вход в свой дом видео контролирующей системой, и «на всякий
пожарный» имеет огнестрельное оружие, которое смог достать «хитростью» в своем оружейном клубе. На вопрос
о том, кто из людей важен для него, он отвечает: «Если кто-то что-нибудь хочет от меня, я покончу с ним. Я
уважаемый гражданин в своем обществе».
В качестве отступления: структурная функция защиты

Аспект защиты важен во всех структурных измерениях. Поэтому, он всегда принимается в расчет и
оценивается в отдельной категории. Особого внимания заслуживают качественные характеристики и
эффективность защит на разных структурных уровнях.
Защита является интрапсихическим явлением, и направлена против внутренних инстинктивных желаний и
аффектов. «Я-» и объект-репрезентации пациента, от этого существенно не меняются. Некоторые виды
удовлетворения и уровни когнитивного функционирования могут быть ограничены благодаря конфликтам.
Паттерн защиты последовательно доступен и гибок, таким образом, очень эффективен в соответствии с
ситуацией.
Типичные защитные механизмы: вытеснение, рационализация, смещение.
Пациент абсолютно забыл о смущающем опыте, в котором он определенно имел эротическую фантазию, которая была для
него табу. Его само-регуляция и его отношения с другими были немного задеты этим.

Присутствует сильная и ригидная интрапсихическая защита. Из-за этого, возможности удовлетворения заметно
ограничены, временами проявляются импульсивные вспышки. Паттерн защиты сильно ограничен в своей
гибкости и не может быть адаптирован к ситуации. Защиты могут на время ослабевать при кризисе, приводя к
тому, что защитный механизм следующего более низкого уровня на время становится более эффективным
(идеализация, обесценивание, расщепление).
Типичные защитные механизмы: отрицание, обращение против себя, реактивная формирование, изоляция,
проекция.
Пациент рассказывает без какого-либо заметного вовлечения, что его жена недавно оставила его. Сейчас он думает о том, как
сохранить контракт аренды их общей квартиры. Только позднее в разговоре, он рассказывает о необъяснимых приступах
плача, которые сам себе объяснить не может.

Интрапсихическая защита не достаточна, поэтому защита начинает влиять на отношения с другими;
представления о себе и об объекте искажаются защитой. Это приводит к переполнению потребностями и
инстинктивными импульсами, к импульсивным действиям, которые, однако, не приносят длительного
удовлетворения.
Типичные защитные механизмы: расщепление образа себя и объекта. Это расщепления, высвобождает другие
механизмы защиты этого уровня, например, проективную идентификацию, идеализацию или обесценивание
объектов.
Пациент очень противоречиво описывает исследователю свою девушку: сексуально, он находит её совершенно неинтересной
и она абсолютно не понимает его, поэтому он все больше и больше игнорировал её. В другом контексте, не разделяя свои
утверждения на «с одной стороны, и с другой стороны», он рассказывает, что скучает по ней и чувствует себя совершенно
одиноко, когда она на пару дней уезжает к матери.
Защита достигает внутреннего баланса за счет серьезного искажения реальности. Очень специфическая
защитная формация может долгосрочно поддерживаться, но может привести и к временному психотическому
опыту даже в, казалось бы, незначительных провоцирующих ситуациях. В диссоциативных состояниях сознания,
могут быть предприняты действия, ответственность за которые отрицается.
В первой части разговора пациент рассказывает о трудном детстве, которое для него лично было очень важным. Вслед за
этим, он становится всё более односложным, использует напряженные, гневные выражения. В конце доступного времени
консультации он требует, чтобы консультант дослушал его до конца, и в тоже время утверждает, что все врачи вруны и воры.
Попытки терапевта создать эмоциональную связь между переживаниями пациента остаются безуспешными.
Таблица 4-17: Оценка структурных уровней

Ось IV структура высоко 1,5 умеренно 2,5 низко 3,5 дезинте- нельзя
грировано оценить
1а Самовосприятие  .  .  .  
1б Восприятие объекта  .  .  .  
2а Саморегуляция  .  .  .  
2б Регуляция отношений с  .  .  .  
объектом
3а Внутренняя  .  .  .  
коммуникация
3б Коммуникация с внешним  .  .  .  
миром
4а Способность к  .  .  .  
привязанности (к
внутренним объектам)
4б Способность к  .  .  .  
внешниим объектам)
5 Структура в целом  .  .  .  
4.4.4 Примеры случаев:

В течение 4 месяцев этот 20-летний студент колледжа страдает от тревоги сопровождающегося сердцебиением, страхом
заболеть и страхом не справиться с требованиями учебного курса из-за неспособности сконцентрироваться. Он чувствует
себя небезопасно, так как «никогда раньше подобного не переживал».
В школе он всегда учился выше среднего, но предъявлял к себе завышенные требования. Сейчас он начал первый уровень
с идеей работы в международном институте, например в Брюсселе. У него был друг, но этот друг уехал куда-то учиться. Он
был в устоявшихся отношениях с девушкой (воспитательница в детском саду, на 2 года старше его) уже три года, она много
времени проводит у него дома (пациент до сих пор живет с родителями), и «является частью семьи».
Мать (53 года) учитель начальных классов; отец (56 лет) интересуется компьютерами и экологией, но на самом деле сидит
дома.
Пациент рос единственным ребенком в семье, без каких-либо особенностей развития. Он бы очень привязан к бабушке,
которая жила в том же доме. Он восхищался своим отцом, так как тот был «гением»; он объясняет профессиональные
трудности отца «социальными условиями». Мать возлагает большие надежды на пациента («у неё есть только я»).
Динамика конфликта: трудности отделения от дома этого молодого человека, который до сих пор очень привязан к
родителям, очевидны. Он хочет исследовать мир, в то время как сам сильно привязан к семье. Молодой человек, который
предпринимает попытки выглядеть рациональным и реалистичным, кажется очень тревожным относительно новой жизни
студента, с новыми возможностями и испытаниями для его слабо сформированной идентичности. Симптомы тревоги,
которые появились последнее время, регрессивно привязали его к родительскому дому. Но в этом контексте, мы обсудим не
индивидуальные конфликты, а структурную динамику.
Структурные функции:
Само-восприятие: Хорошо установлено. Под воздействием аккуратных вмешательств, пациент способен описать свои
конфликтные чувства и посмотреть на свою амбивалентность.
Восприятие объекта: Конфликтно ограничено в том, что касается пациента и его девушки, однако, он способен нарисовать
живую и довольно реалистичную картину отношений.
Само-регуляция: Способность к саморегуляции не достигала клинического уровня в последние два года. Зато сейчас немного
ограничена из-за давления тревожных симптомов. Поведение пациента соответствует возрасту и полу и является типичным.
Регуляция отношений с объектом: В отношениях со своими родителями пациент действует невротически, но в основном
способен отличать интересы других от своих собственных.
Внутренняя коммуникация: Кажется, что доступ к аффектам и фантазиям есть. Пациент выглядит эмоционально живым и
демонстрирует хороший доступ к ощущениям своего тела.
Коммуникация с внешним миром: в интервью установлен устойчивый контакт, похоже, что терапевт способен эмоционально
прикоснуться к пациенту.
Способность к привязанности: к внутренним объектам: важные другие пациента представлены внутренне и позитивно
используются пациентом эмоционально.
Способность к привязанности: к внешним объектам: здесь заметны затруднения пациента в адекватном отделении от
объектов первичной семьи для того, чтобы иметь возможность сконцентрировать свое внимание на целях своего учебного
курса. Его ограничения выглядят конфликтно невротическими и не предполагают структурной уязвимости.
Наблюдение спустя некоторое время: гипотеза ухудшения конфликта при высоко интегрированной структуре может быть
подтверждена в пробной терапевтической сессии тем, что пациент легко получает доступ к своим конфликтным темам и
подвергает различные аспекты своего жизненного плана проверке реальностью. В отношениях с женщиной терапевтом, он
способен использовать аспекты переноса к матери, которая не удерживает своего сына и поощряет его быть независимым. В
рамках 25 часов краткосрочной терапии симптомы редуцировались. Что касается его учебы в университете, то пациент стал
менее нереалистично амбициозен и более ориентирован на реальность. Он вернулся в спортивную команду, в которой раньше
занимался и почувствовал себя комфортнее в своей группе.

46-летний пациент жалуется на мышечную боль в правом плече и руке. Состояние значительно ухудшилось за последние
два года. Этому предшествовало падение с велосипеда несколько лет назад. Ортопедическое и неврологическое исследование
не выявило органических причин. Пациент рассказал о депрессивном настроении, чувстве слабости, изнеможения и
постоянного напряжения. Он тратит много времени, думая о своем здоровье и о будущем. Он не знает, как будет справляться
с требованиями своей офисной работы контролера. Все стало значительно труднее два года назад, когда поменялся высший
менеджмент компании. Его жена не могла больше выносить его жалобы на физические недомогания и больше беспокоилась о
дочери, которая могла у отца научиться неработоспособности. Особенный стресс у пациента вызывало то, что его 21-летний
сын съехал в знак протеста пару месяцев назад. Он почти дошел до предела во всех сферах своей жизни.
Он вырос старшим ребенком и имел трех сестер. Он всегда всё принимал слишком серьезно, имел тенденцию к
сомнениям в себе и самобичеванию, всегда хотел делать всё правильно, считал важным, чтобы все делалось справедливо, и
всегда особенно старался себя контролировать. Три года назад он потерял самоконтроль, однажды накричав на свою жену из-
за ненужных трат. С тех пор он боялся, что она захочет развестись с ним.
Динамика конфликта: невротическая динамика может быть замечена в контексте Суперэго и темы вины, но она также
связана с ощущением, что что-то упущено, и чувством отвержения. Связанные конфликты, не будут здесь детально
обсуждаться, так как мы оцениваем структурные способности.
Само-восприятие: Пациент лишь с трудом способен воспринимать свои внутренние ситуации и дифференцировать
аффекты. В частности, он не способен отделить телесно выраженные эмоции от первично телесных стрессов. Картина себя,
которую он рисует, имеет мало оттенков, он едва способен видеть конфликтные противоречия. Больше всего он рассказывает
о том, что он сказал своей жене, начальнику, сыну, но не о том, что он почувствовал, сказав это.
Восприятие объекта: С точки зрения его эмоциональных ожиданий и разочарований, другие также описываются скорее
одномерно. Таким образом, дифференцированной реалистичной картины других не может быть создано.
Само-регуляция: Пациент заметно склонен к сверхрегуляции с редкими импульсивными вспышками, однако, он редко
признаёт свою очевидную чувствительность к эмоциональному повреждению. Он всё время пытается регулировать себя в
соответствии с существующими нормами.
Регуляция отношений с объектом: несмотря на то, что пациент стремится к справедливости, интересы, которые партнеры
могут иметь в отношениях, не сбалансированы. Пациент с трудом замечает или принимает во внимание интересы или
потребности других.
Внутренняя коммуникация: Пациент выглядит эмоционально не вовлеченным и следует стандартам поведения в ролевой
манере. Он думает, что фантазии иррациональны. В отношении своего физического тела, он зол на хирургов ортопедов,
которые «до сих пор не наладили его».
Коммуникация с внешним миром: Отношения с пациентом кажутся рациональными и основанными на фактах, в то время
как подсознательно, заметно разочарование и недоверие. Чувство «Мы» не возникает.
Способность к привязанности: к внутренним объектам: Образы внутренних объектов во всем описании пациента
выглядят похожими. Они все о том, как кто-то критикует, упрекает, скрывает что-то или чего-то не получает.
Способность к привязанности: к внешним объектам: пациент особенно пытается выглядеть независимым. Он не
выражает никакой потребности в отношениях, и не ищет помощи. Он избегает тем расставания и печали, и кажется,
чувствует себя очень не комфортно, говоря о них.
Наблюдение спустя некоторое время: в пробных сессиях усиливается амбивалентность пациента: Он настаивает на
физическом обследовании и лечении, и сомневается в смысле «психологических бесед». Кроме этих критических замечаний,
терапевт замечает сильную не озвученную просьбу о помощи. Сначала для него организовано стационарное
психосоматическое лечение, где его болевые симптомы могут быть облегчены или вылечены. Предложенная
психодинамическая психотерапия должна будет рассмотреть как конфликтные темы, лежащие вокруг потребности в заботе,
так и структурные ограничения переживания пациентом аффектов.

23-летняя пациентка жалуется на то, что она «больше не может всё взять под контроль». В социальном учебном
учреждении, в котором она проходила интернатуру, она была измотана, так как слишком поддерживала людей. Она жила в
страхе постоянных атак и упреков. Она также боялась, что они слышали об автокатастрофе, в которую она попала под
влиянием алкоголя. Временами она ощущала напряжение внутри себя; в таких ситуациях она царапала кожу на предплечьях.
Иногда часами лежала в постели, своё тело она находит «отвратительным». Она почувствовала себя хуже, когда была одна
ночью, она не могла всё это выносить. Если бы это было возможно, она хотела бы пригласить к себе своего парня. Он был
очень любящим, но иногда бил ее. Год назад у неё были сексуальные отношения с женщиной, которые, однако, разрушились
из-за ревности этой женщины.
Она выросла с очень молодой матерью, которая работала официанткой и имела много разных партнёров, и с того времени,
когда пациентке исполнилось 5 лет, мать лечилась в различных больницах по неизвестным для дочери причинам. В основном
о ней заботилась тётя, которая была очень строга с ней. Тётин муж сексуально надругался над пациенткой, когда ей было
между 8 и 12. В возрасте 14 лет, она убежала, а в 15 была помещена под заботу пожилой пары. Там она была счастлива. Когда
ей было 17, у нее появилось пищевое расстройство, а в 19 она пыталась покончить с сбой после того, как ее парень оставил
её.
Динамика конфликта: наиболее различимы аспекты конфликта «индивидуализация – зависимость». Кроме этого,
проблемы пациентки с самооценкой и идентичностью могут быть поняты скорее не как выражение интрапсихических
конфликтов, а больше как следствие структурного дефицита.
Само-восприятие: очень ограничено, пациентка не знает, кто она есть, и что происходит внутри неё. В особенности, она
абсолютно не способна дифференцированно воспринимать свои собственные аффекты. Большую часть времени она
чувствует внутри пустоту, временами ощущает невыносимое напряжение.
Восприятие объекта: полный и реалистичный образ других не возникает. Они или «милые», или смущающе агрессивные,
и часто чередуются один с другим.
Саморегуляция: Потребности и аффекты переживаются, как интенсивные и переполняющие или полностью потеряны.
Переживание собственного достоинства, в значительной степени определяется большой чувствительностью пациентки к
эмоциональному повреждению. Непереносимые чувства приводят к членовредительству и неспособности что-либо с этим
сделать.
Регуляция отношений с объектом: Нет обоюдных отношений, нет баланса интересов, и нет возможности защитить
отношения. Они переносятся со страданием или покупаются и длятся лишь короткое время.
Внутренняя коммуникация: наедине с собой пациентка в основном чувствует аффективную пустоту или переполненность
внутренней неразберихой. Она старается избегать фантазий, потому что они преимущественно наполнены «ужасом». Чувство
благополучия внутри собственного тела или удовлетворение своим собственным внешним видом кажется невозможным.
Коммуникация с внешним миром: Пациентка не понимает себя, и находит, что её трудно понять. Она ведёт себя в
отвергающей и недоверчивой манере. Временами, она пытается психологизировать насчет себя и своих ситуаций, но этого
явно недостаточно для понимания. Разговор мало проясняет ситуацию и не приводит к облегчению, неприятное напряжение
остается с опасением еще более худшего.
Способность к привязанности: к внутренним объектам: Пациентка не способна описать достаточное количество следов
опыта позитивных отношений. Нет объектов, которые позитивно повлияли на неё, к которым она могла бы обратиться, чтобы
успокоиться. Вместо этого, преобладает внутренний голос критики, упреков, атак и соответствующих страхов, связанных c
угрозой овладения ей (например «сойти с ума»).
Способность к привязанности: к внешним объектам: Пациентка пытается создать отношения с помощью удерживающего
(цепляющегося) и сексуализированного поведения, эти отношения, однако, не приводят к привязанности, а быстро
испаряются и, таким образом, увеличивают её недоверие к людям. Она не может представить помощь от других и позволить
себе искать её. Отделение как процесс растворения эмоциональной привязанности сопровождающийся аффектом печали не
возможно.
Наблюдение спустя некоторое время: серия пробных сессий не смогла прояснить, что привело к текущей остроте
проблем (профессиональное сферхвовлечение в заботу о жертвах, которое вызвало излишние требования к коллегам и к
собственным перегрузкам). Структурный дефицит, от которого пациентка страдает особенно сильно, и способы, которыми
его можно восполнить и справиться с ним были установлены. Это в большей степени касается страха быть неспособной
переносить себя. Пациентке стало легче от этого, так что после пары сессий она сообщила, что лечение закончено. Через три
недели она снова поступила в клинику, в панике и с упреками, потому что «это всё не помогло». Тогда ей была предложена
структурно-ориентированная психотерапия с более редкой частотой встреч.
Описание случая структурной дезинтеграции

29-летний пациент обследуется в судебном порядке. В доме, где он жил, он угрожал своему однокурснику ножом, потому
что тот слишком громко проигрывал музыку, и пытался расставить детские коляски в коридоре. Пациент прокомментировал
это, сказав, что он спокойный человек, и никто не мог его спровоцировать. Два года назад пациент демонстрировал
ненормальное поведение, заперев 9-летнего мальчика у себя в квартире, «чтобы защитить его от улицы». Он опровергал
подозрения в педофилических деяниях как клевету своего однокурсника. Пациент живет один, в основном без каких-либо
контактов, работает в ненормированные часы в строительной компании. Эпизодически он наблюдает за тренировками в
своем стрелковом клубе. Из его истории стало известно о наркотической зависимости в возрасте 19-22 лет, и последующем
лечении. Сейчас он наркотики не употребляет.
Пациент средний из трех детей. Оба родителя работали на ферме: отец был алкоголиком; мать была постоянно депрессивна, и
когда ему было 7 лет, мать совершила суицид. Его сиблинги были отправлены к родственникам, а пациент остался с отцом,
который «учил его манерам с помощью ремня» - до тех пор, пока организация, обеспечивающая благополучие молодежи, не
организовала его отправку домой. Затем он учился на садовника, но так и не закончил программу.
Динамика конфликта: невозможно распознать хорошо очерченные бессознательные интрапсихические конфликты в
смысле заметных внутренних контрастов.
Само-восприятие: пациент скорее не способен предоставить образ своей личности. Он говорит о себе в общем, что он
«свободный человек и весельчак». Он не может сказать, что отличает его от других: «Они тоже все свободные люди». Его
восприятие в смысле дифференциации аффектов не подлежит обсуждению, он думает, что у него всегда правильное чувство.
Восприятие объекта: ему очень трудно описать других. В большей степени он способен выразить, что должен постоянно
оберегать себя от «них».
Саморегуляция: регуляция, кажется, не обсуждается. Пациент не способен видеть себя автором собственных действий.
Делинквентное поведение, также не воспринимается как выражение его собственных намерений, и в основном отрицается.
Он не может описать ни свои сексуальные потребности, ни то, как он с ними справляется. Он, очевидно, чувствителен и
раздражителен, но не видит себя таким образом.
Регуляция отношений с объектом: отношения в специфическом смысле не проживаются. Он не может ни брать, ни давать
или балансировать интересы в отношениях. Он верил, что должен был защитить ребенка, которого запер; одновременно, есть
подозрение в сексуальном домогательстве.
Внутренняя коммуникация: Пациент не способен описать эмоциональные отношения со своей собственной личностью.
Долгое время, интенсивными тренировками он пытался превратить свое тело в «боевую машину».
Коммуникация с внешним миром: Пациент в основном избегает контактов, он чувствует «постоянную провокацию» со
стороны своих однокурсников. В диагностической беседе он выглядит очень напряженным, он снова и снова встаёт, чтобы
выпить воды и выбирает слово «интервью», говоря: «Я даю вам интервью». Эмпатическое понимание других, например,
своих однокурсников, живущих с ним в одном доме, которым он угрожал, невозможно.
Способность к привязанности: к внутренним объектам: Когда его спросили о людях, которых он считает особенно
важными для себя, он упомянул персонаж «Терминатор». Найти хорошо очерченные внутренние объекты не удается, но
можно найти внутренние состояния, которые сопровождает высокая степень агрессивного напряжения.
Способность к привязанности: к внешним объектам: кажется, что другие представляют диффузную угрозу для него.
Однажды, мальчиком он принес раненную птицу домой с собой: «И тогда отец убил его».
Наблюдение спустя некоторое время: в первую очередь, на передний план общения с пациентом выходят чужие и
странные вещи. Рефлексия диагностических признаков изначально не даёт однозначных результатов. В рамках института, к
которому пациент был приписан, беседы были направлены на прояснение возможных терапевтических походов, которые
можно было предпринять. С учётом деструктивного поведения в отношении других, намерение направлено на прояснение и
подчёркивание восприятия и интересов других, учитывая структурные способности пациента, предполагающие, что он
переживает уважительный интерес к своей собственной личности в терапевтических отношениях.
5. Интервью в ОПД
После представления пяти осей ОПД, эта глава посвящена тому, как собрать информацию, необходимую для
оценки отдельных характеристик по каждой оси. В процессе развития ОПД 1 стало понятно, что не возможно
оценить все оси ОПД на основе стандартного клинического психодинамического первого интервью (Freyberger et
al., 1996a; Freyberger et al., 1996b). В связи с этим мы развили идею интервью ОПД и создали руководство к
интервью. В общем, это интервью ОПД является синтезом психодинамического интервью с рядом более
структурированных стратегий интервью, заимствованных и по необходимости адаптированных из существующих
диагностических систем. Мы начнем с описания психодинамического интервью, его особенностей и истории
развития, Другие системы интервью обсуждаются далее по мере их соотносимости с интервью ОПД. Далее
следует описание того, как следует проводить интервью, сначала используя основу общих стратегий, затем,
обращаясь к помощи рекомендаций. В главе 13.6 представлены рабочие материалы или инструменты интервью
для каждой оси, т.к. они могут быть полезны в обучении интервью ОПД.
5.1. Теория психодинамического интервью

Существует два фундаментально различающихся подхода к проведению диагностического интервью: 1
Исследовательский подход, нацеленный на сбор фактов с помощью специфических вопросов и уходящий корнями
в основанную на биологии психиатрию и 2 Подход динамики отношений, основанный на собственно
психоаналитической идее и получающий информацию из «восстановления инфантильных объектных отношений
и переноса-контрпереноса между психотерапевтом и пациентом» (Janssen et al. 1996). В поле напряжения,
создавшемся между этими двумя противоположными подходами, последние 100 лет или более происходило
развитие диагностического интервью в психиатрии и психотерапии.
Научная психиатрия в начале 20 века рассматривала пациента как «объект наблюдения» и пыталась
«идентифицировать и описать признаки болезни с максимально возможной точностью» (Kind, 1978) [tr. E.R.]. Уже
в 1887 Крепелин сожалел в этом контексте о том, что «обследование ментальных симптомов выглядит столь
малообещающим и неудовлетворительным» (цитируется по Buchheim et al., 1994) [tr. E.R.]. Даже Зигмунд Фрейд
проявлял предельную диагностическую сдержанность (Freud, 1925 (1913)). С одной стороны он хотел избежать
возможности появления слишком сильного переноса у пациента ещё до начала терапии. С другой стороны он не
верил в полезность диагностического исследования как основы показаний к психоанализу и рекомендовал одно-
двухнедельное экспериментальное лечение (1913, р.125). Фрейд, в свое время, мог позволить себе такой
«диагностический нигилизм», потому что не было других психотерапевтических альтернатив психоанализу. Все,
что он должен был сделать, так это убедиться, что показания существуют: подходит пациент для психоанализа
или нет? Для ответа на этот вопрос, экспериментальный анализ, конечно же, является подходящим средством.
Имея то многообразие различных форм терапии, которые доступны сегодня, мы должны, однако, давать
дифференцированные назначения. Иначе говоря, мы должны спросить себя, какой вид терапии подходит
пациенту. Для диагностического интервью такой современный плюрализм возможных терапий означает, что ни
исследование симптома, ни начало с «анализируемости» пациента не может быть достаточным для такого
назначения.
Развитие в направлении современных, мультимодальных, многоосевых форм интервью происходило в
несколько этапов, которых мы коснёмся вкратце (см. также Janssen, 1944):
Первым, кто создал такое интервью, был Дойч (Deutsch, 1939; Deutsch/Murphy, 1955) с его Ассоциативным
Анамнезом, в котором интервьюер принимал на себя фоновую роль слушателя, чтобы дать возможность
раскрыться внутреннему миру конфликтов пациента. Он использовал этот метод особенно для психосоматических
пациентов.
Несколько позже появились модели Салливана (Sullivan (1954), Гилла (Gill) и коллег (1954). Салливан в своей,
большей частью, структурированной технике психиатрического интервью подчеркивал интерперсональный
процесс общения и роль интервьюера как «участвующего наблюдателя» (см. Schusler, 2000, стр. 92). Сбор
информации о биографии и условиях жизни пациента играет в интервью Салливана гораздо большую роль, чем в
подходе Гилла, Ньюмена и Редлиха (Gill, Newman & Redlich). Эти авторы концептуализируют свое Первое
интервью в Психиатрической практике как социально-психологическую ситуацию, отделенную от лечения, в
которой отношения интервьюера и пациента становятся центральной темой; важной целью при этом являлось
определение мотивации пациента к лечению. Впервые здесь подчеркивалась не только диагностическая, но и
терапевтическая функция первого интервью.
В 1970 г. Ханс Кинд (Hans Kind, 1973, 1978) вернул подход психодинамического интервью в европейскую
психиатрию. В 1973 он опубликовал первую монографию, названную «Руководство к психиатрическому
обследованию» [tr. E.R.], которая в основном базировалась на работах Салливана и в своих многократно
пересмотренных (6-е издание Kibd/Haug, 2002) изданиях пользовалась и пользуется большой популярностью по
сей день.
Параллельно с этим Американским процессом развития, имевшим место в основном в психиатрии, сходный
процесс происходил в Европейском психоанализе. В своей плодотворной статье 1950 г. Паула Хaйманн (Paula
Heimann, 1950) впервые обозначила огромное значение контрпереноса как психоаналитического
диагностического инструмента: «Мой тезис состоит в том, что эмоциональный ответ аналитика на его пациента в
аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос
аналитика является инструментом исследования бессознательного мира пациента. […] Бессознательное аналитика
понимает бессознательное пациента. Этот раппорт на глубинном уровне выходит на поверхность в форме чувств,
которые аналитик замечает в своей реакции на пациента, в своем контрпереносе».
Хотя Паула Хайманн высказала свои комментарии не в отношении диагностического интервью, они, тем не
менее, оказали значительное влияние на дальнейшее развитие психоаналитического диагностического интервью.
Балинт и Балинт (Balint & Balint, 1961) в своем диагностическом интервью, которое они создали в Тевистокской
клинике Лондона, подчеркивали тот факт, что это было исследование межличностных отношений и впервые ясно
указали на важность переноса для диагностического процесса. Аргелендер (Argelander, 1970) в своей монографии
«Первое интервью в психиатрии» (пер. Е.R.) разработал свой подход даже дальше. Он дифференцировал три
уровня сбора информации: объективный, субъективный и сценический. В то время как первые два имеют
вербальное содержание – проверяемые факты на объективном уровне и вербальные коммуникации относительно
внутренних переживаний пациента на субъективном уровне, третий или сценический уровень обращается к
невербальной коммуникации в форме «сцен» (что делает пациент, как он говорит это, что он говорит?).
Аргелендер рассматривал этот третий уровень как наиболее важный для первого диагностического интервью:
«Сущностная структура первого интервью, креативно сыгранная сцена, - это критическая часть информации в
понимании того, что происходит в голове у другого человека. По природе своей, это имеет свою динамику или
драму, питающуюся из бессознательных источников». (стр. 63) [пер. E.R.]»
С самого начала концепция контрпереноса продолжала развиваться в современную всеобъемлющую модель
(Gabbard, 1995). Тогда как Фрейд обращался только к переносу бессознательных конфликтов терапевта, и
Хайманн говорила о контрпереносе в основном как о диагностическом инструменте для понимания
бессознательных процессов пациента, контрперенос и перенос сегодня понимаются как взаимный интерактивный
процесс между пациентом и терапевтом. Это сложное взаимодействие реального актуального опыта и
«невротических переносов» обоих: пациента и терапевта.
Чтобы сделать вообще возможным такое разыгрывание соответствующих интрапсихических процессов
пациента в процессе первого интервью, так сказать, на сцене, созданной этим интервью, терапевт должен стать
доступным как участник созданной сцены «с двумя актерами». Поскольку терапевт изначально не знает свою
«часть», он должен развить способность свободного реагирования в роли/на роль (Sandler,1976), которая дает ему
возможность по ходу его актуальных переживаний контрпереноса распознавать и принимать предписанную ему
роль.
В психоанализе сегодня широко поддерживается позиция, которая ставит именно сценическое понимание
целиком и полностью в центр психоаналитического интервью (см. Mertens,1992a). Леймбок (Laimbock, 2000)
поддерживает точку зрения, что биографические данные служат только тому, чтобы «в будущем помочь
диагностике отношений, не являясь, однако, ее основой» (стр. 11). Она предостерегает против преувеличения двух
вещей, а именно «проведения первого интервью психоаналитически» и «диагностирования» и рекомендует ясно
разделять процедуры направленные на понимание сцен и задавание вопросов (стр. 17) [все цитаты в переводе
E.R.].
В Германии, особенно там, где направление на психотерапию должно следовать процедурам, созданным
федеральными правилами и инструкциями, регулирующими психотерапию, «глубинно психологический
биографический анамнез» формирует еще один важный блок построения психодинамического диагноза. Схема
этого анамнеза была создана в Берлине в 1940 г. Шульцем-Хенке (Schultz-Hencke, 1951) и в дальнейшем развита
различными исследователями (Duhrssen, 1981; Rudolf, 1981). Это диагностический подход, основанный на
классической модели неврозов, которая понимает психическое заболевание как последствие ре-актуализации
защит против конфликта, имеющего корни в истории жизни больного. Таким образом, здесь играет роль не только
невротическая диспозиция, полученная ранее в жизни, но и ситуация, которая может работать как триггер, по
принципу замка-и-ключа (см. Doering, 2003). Признание этих взаимосвязей требует информации о социальной
ситуации пациента так же, как и о его истории развития на протяжении жизни. Эти данные собираются в рамках
глубинно-психологического биографического анамнеза в областях личных отношений, любовных отношений,
текущей семейной жизни, родительской семьи, проблем с работой, проблем производительности, учебных
дисфункций, опыта поведения в отношении материальной собственности и данных социо-культурной среды. В
конце концов, на основе собранных данных об интерактивных последствиях раннего опыта и актуальных
ситуативных триггерах формируется гипотеза в форме «психодинамической картины» (Duhrssen, 1981).
Совсем недавно были представлены интегративные модели интервью, предназначенные в первую очередь для
клинических условий, поскольку здесь в отличие от частной практики особенно важны дифференциальные
терапевтические показания и направления. Дженсен (Jensen, 1994) представляет технику первого
психоаналитического осмотра, которая комбинирует первое психоаналитическое интервью, биографический
анамнез и психоаналитический диагноз развития. Результаты такой процедуры делают возможной не только
психодинамическую диагностику, но и описательный диагноз по МКБ. В похожей эклектической манере Доэринг
и Шуслер (Doering and Schussler, 2004) описывают первое психодинамическое интервью как параллельную
последовательность психоаналитического первого интервью, исследовательского психопатологического осмотра и
биографического анамнеза.
Отто Ф. Кернберг (Otto F. Kernberg) во время своей работы в Клинике Меннингер (Menninger) в Топеке в 60-е,
70-е годы обнаружил, что ни классическое техники психоаналитического лечения ни обычное первое
психоаналитическое интервью не подходят для его пациентов. В своей работе с пациентами с серьезно
поврежденной структурой, страдающими от пограничных личностных расстройств он заметил, что ему с трудом
удается удерживаться в состоянии свободно-текущего внимания на протяжении целого часа; столь же трудно
было собрать полные биографические данные в приемлемых временных рамках. Поэтому Кернберг разработал
свое «структурированное интервью» (Buchheim et al., 1987; Kernberg, 1981, 1984), в особенности адресованное
людям со структурными расстройствами. Прилагательное «структурный» подчеркивает факт, что это интервью в
первую очередь определяет структурный уровень пациентов. Кернберг различал невротический, пограничный и
психотический уровни организации личности (=структурные уровни). На пограничном уровне интеграции мы
обычно обнаруживаем признаки дезинтегрированной идентичности (диффузия/размытость идентичности) и
примитивные механизмы защиты, в то время как тестирование реальности остается не поврежденным.
Особенность техники структурного интервью состоит в том, что строго исследовательский стиль клинических фаз
альтернативно продолжен не структурированными частями. Фокус обращен на межличностные взаимодействия
пациента, особенно в отношениях переноса. Интернализированный опыт отношений не только перенесен на
сцену или разыгран в чередующихся аналитических и структурных установках интервью, но одновременно
происходит сбор информации о том, как пациент воспринимает себя, других и свои отношения и соответствуют
ли эти восприятия реальности, как он справляется с требованиями работы, с сексуальностью и моральными
ценностями. Букхайм (Buchheim) и его коллеги (1987) обоснованно называют это вторым поколением
диагностических интервью, потому что впервые исследовательский и динамически-отношенческий стили были
не просто последовательно соединены, но сформировали новый интегрированный гештальт в рамках новой
циклической концепции интервью.
Под давлением со стороны, базирующейся на свидетельствах науки, которая требует от психотерапии
предоставить измеримые доказательства эффективности, был создан ряд структурированных диагностических
интервью, ориентированных на исследования, которые Букхайм (Buchheim) и его коллеги (1987) назвали третьим
поколением методов интервьюирования. Некоторые из них будут отмечены здесь в качестве примера.
Структурированное Клиническое Интервью для DSM-IV (SCID-I и II; Fydrich et al., 1997; Wittchen et al., 1997)
было создано для сбора феноменологической информации для диагноза DSM-IV. Предполагалось, что
интервьюер один за другим проходил через каждый признак операционализированный DSM-IV. Интервью
Взрослых Привязанностей (Adult Attachment Interview – AAI; George et al., 1985) полуструктурированное
интервью для диагностической оценки зависимости у взрослых с целью идентификации текущих репрезентаций
раннего опыта зависимости. Для этого предлагается 18 вопросов вращающихся вокруг отношений с родителями
или ранними фигурами привязанности и с собственными детьми пациента. Интервью оценивается на основе
расшифровки записей бесед, поэтому связь форм дискурса является главным критерием кодирования
расшифровки. Метод Темы Основных Конфликтных Отношений (The Core Conflict Relationship Theme method –
CCRT; Luborsky/Crits-Christoph, 1990; Luborsky/Kachele, 1988) использует ясно определенные критерии для
формирования так называемых эпизодов отношений, материалов рассказа, которые после подготавливаются так,
чтобы можно было измерить производные интернализованные структуры отношений, определяющие
межличностное поведение. Структурированное Интервью Организации Личности (The Structured Interview for
Personality Organization – STIPO; Caligor et al., 2004; Clarkin et al., 2004b) является попыткой
операционализировать Структурное Интервью Кернберга. В нем интервьюер задает структурированные вопросы
по 100 темам в семи измерениях структуры личности и затем оценивает результаты в соответствии с
шестибальной шкалой организации личности.
Эти формализованные подходы интервью могут быть размещены на оси с исследовательскими подходами на
одном конце и подходами динамики отношений на другом; если сравнивать с первичным психоаналитическим
интервью они окажутся на другом конце спектра. В то время как последний, по возможности неструктурированно
создает условия для раскрытия сцены в отношениях переноса, операционализированные формы интервью
отказываются от этого материала динамики отношений в «здесь и сейчас» актуальной ситуации интервью в
пользу надежной оценки малых и самых малых измеримых психопатологических единиц. Содержащее типологию
Букхайма и его коллег (Buchheim and collegues (1994), интервью ОПД, таким образом, может быть описано как
четвертое поколение психодинамических интервью (Dahlbender et al., 2004b). Это попытка синтеза предыдущих
поколений интервью. Оно требует, прежде всего, психоаналитической сцены в качестве основы, позволяющей
«восстановление инфантильных отношений с объектом в переносе-контрпереносе между психотерапевтом и
пациентом» (Janssen et al., 1996). Однако, подобно структурному интервью Кернберга, неструктурированная
процедура циклически прерывается фазами больше направленными на сбор фактологической информации. Это
отчасти заимствовано из существующих инструментов, таких например, как идентификация эпизодов по методу
CCRT. Кроме того, интервью ОПД включает структурные фазы биографического анамнеза и выявления
психопатологических симптомов. Интервью ОПД является многоосевым и мультимодальным: оно собирает
материал, для оценки пяти осей применяя различные виды методов интервью (см. таблицу 5-2 у Dahlbender et al.,
2004b). Психоаналитическая критика состоит в том, что интервью ОПД по причине своей мультимодальности
жертвует слишком большим сценическим материалом, потому что более структурированные части интервью не
способствуют развитию отношений переноса-контрпереноса (Mertens, 2004). Хотя этот аргумент нельзя
полностью не учитывать, мы, тем не менее, считаем, что интервью ОПД, проведенное на основе достаточно
чувствительной психодинамической установки предоставит достаточно пространства для развития
диагностически употребимой активации переноса. Интервью ОПД может, возможно, даже способствовать этому
благодаря использованию целенаправленных интервенций, подобно Кернбергу, который использовал их в своем
структурном интервью (Dahlbender et al., 2004b).
Метод интервью Диагностический Ось ОПД Техника интервью

уровень
«Психодинамика»
Более
интерпретативная
Психоаналитический Конфликты III: Конфликт
Психодинамический
Структурный Отношения
Полуструктурный II: Отношения
STIPO Структура
Структурный Личность IV: Структура

SCID II
Инсайт
Мотивация I: Опыт болезни
Тяжесть
Структурированный Симптом
SCID I Поведение V: МКБ-10/
DSM-IV
«Симптомы» Более
исследовательская
Рисунок 5.1: Диагностические уровни и технические стратегии интервью ОПД в сравнении с другими
процедурами интервью
5.2 Ведение интервью ОПД
5.2.1 Предпосылки
Цель интервью ОПД состоит в том, чтобы генерировать материал так, чтобы, если это возможно все пункты и
разделы пяти осей моги быть достоверно оценены. Чтобы обеспечить это, интервьюер может воспользоваться
некоторыми стратегиями интервью, использование которых связано со следующими предпосылками:
 Интервьюер должен иметь базовое психодинамическое понимание. Это не обязательно предполагает
последипломное обучение психодинамической психотерапии, хотя конечно такой тренинг будет
предпочтителен. Скорее это требует от интервьюера способности эмпатизировать, которая дает ему
возможность распознать и понять аспекты отношений в «здесь и сейчас» ситуации интервью и связать
формирование симптомов с соответствующим опытом «там и тогда». Это требует от интервьюера
открытости в смысле Сандлеровского (Sandler, 1976) свободного течения ролевых ответов на собственные
переживания в отношениях в интервью.
 Интервьюер должен знать содержания осей I-IV более или менее на уровне, позволяющем использовать
их, чтобы знать в процессе интервью, какие области были достаточно покрыты и в каких пока собрано не
достаточно материала. Он должен быть достаточно компетентен, для чего, как правило, необходим 20
часовой тренинг ОПД, проведенный так, чтобы необходимые навыки практиковались и применялись
между курсами.
Для надежной оценки оси V интервьюер должен быть знаком с диагностическими критериями МКБ-10 или
DSM-IV и иметь достаточный клинический опыт или пройти соответствующий тренинг для применения
классификационных схем.
5.2.2 Принципы
Как ранее упоминалось, процедура интервью ОПД смешанна, мультимодальна и снабжена фазами
структурированных пассажей. Интервьюер должен иметь фундаментальную установку преимущественно на
первичное психодинамическое интервью, которое проясняет условия развития установок в отношениях в
интервью, мало структурировано и не углубляется в исследования. Хотя эта установка временно упускается в
структурированных частях интервью, она является фундаментальным принципом интервью ОПД, к которому
нужно постоянно возвращаться. Эта процедура может быть наилучшим образом описана как чередование фокуса
внимания между динамикой отношений и исследовательской установкой интервью. Степень структуры может,
таким образом варьироваться по следующим линиям:
 Открытая, неструктурированная процедура интервью, которая служит побуждению спонтанного

раскрытия внутренних переживаний пациента и предлагаемых им отношений.
 Умеренно структурированная процедура, которая фокусируется на возникающих в процессе интервью
индивидуальных темах и, будучи консервативной в интервенциях направляет мысли пациента
определенным образом, например на сбор биографических данных или на исследование эпизодов
отношений, самовосприятия и восприятия через других.
 Структурированная процедура, которая стремится к извлечению специфических деталей, например через
исследование психопатологических признаков, симптомов и симптоматологии для того, чтобы установить
синдромальный диагноз МКБ-10.
Отдельные фазы, на которые разделено интервью ОПД, должны быть инициированы с открытой установкой.
Только пациент определяет важность предлагаемого им специфического содержания, к которому он хочет
обратиться в первую очередь, что он хочет исследовать и что предпочтет упомянуть лишь между строк. Кроме
того, неструктурированные фазы интервью создают пространство для раскрытия «разыгрывания» переноса и
контрпереноса. В этих фазах интервьюер должен особенно следить за сценическим материалом вне
предъявляемого содержания того, что было сказано, например, в выражениях лица пациента и жестах,
субъективных суждениях, подчеркиваниях и оговорках. Противоречия между содержанием того, что было сказано
и аффективным тоном часто проявляются в психодинамически важных местах. Большое внимание уделяется тому,
какие отношения предлагает пациент терапевту, и ответной эмоциональной реакции терапевта. Из того, что
происходит во взаимодействии, могут быть сформированы гипотезы о невротических конфликтах и
дисфункциональных паттернах отношений пациента, которые потом могут быть исследованы далее в более
структурированных частях интервью.
Аспект диагноза, имеющий дело со структурой, не так интересен в открытых и скрытых значениях заявлений
или поведения пациента, как в структурных способностях или ограничениях, на которые он (пациент)
имплицитно указывает или которые он демонстрирует прямо в ситуации интервью. То, как он справляется со
стрессом и конфликтами показывает, насколько он способен собственно воспринимать себя и других, какой
способностью к саморегуляции он обладает и насколько хорошо он связан и ориентирован в себе самом и во
внешнем мире. Поэтому диагност меньше концентрируется на бессознательном содержании, которое определяет
поверхность рассказа пациента и немедленное взаимодействие с интервьюером, но скорее на форме, в которой
пациент управляет требованиями, налагаемыми на него интервью.
В неструктурированных и открытых частях интервью могут быть применены знакомые психодинамические
стратегии интервенции: прояснение, конфронтация и интерпретация. Прояснение предполагает исследование тех
аспектов рассказа пациента, которые остались размытыми, неясными или противоречивыми. Прояснение
обсуждает эти элементы, но еще не подвергает их сомнению. Мы здесь имеем дело с взаимодействием, которое
происходит на самом «фактическом» из уровней, самом близком к осознанию.
Пример: «Вы сказали мне, что иногда тоже любите гулять с другими женщинами. На прошлой неделе у Вас был этот
неприятный спор с Вашей партнершей, в котором всплыл этот момент. Ваша подруга настолько ревнива или, возможно, была
другая причина для ее раздражения?»
Конфронтация делает шаг вперед, указывая на бессознательные или подсознательные конфликтные

содержания пациента, которые он, однако, считает абсолютно нормальными и беспроблемными. Причинами этого
в основном, среди прочего, являются процессы защиты, противоречивые представления себя и объекта или
структурные ограничения. Конфронтация может временами быть понята пациентом как провокация, потому что
предполагает открытое подвергание сомнению его точки зрения и поведения. Конфронтация создает ситуации, в
которых структурные способности пациента (такие как аффект, самоценность, регуляция, восприятие) можно
оценить напрямую.
Пример: «Вы признали, что не хотите потерять свою партнершу. В то же время, Вы продолжаете поддерживать интимные
отношения с другой женщиной и рассказывать об этом своей партнерше. Как одно может сочетаться с другим?»
Интерпретация, это вид интервенции, которая идет дальше всех, в смысле попытки перейти на
бессознательный уровень. Здесь пациенту не только дают осознать конфликтующие аспекты, но и предлагают
гипотезы о том, какие мотивы и скрытые психодинамические цели могут играть роль в создании проблемы.
Поскольку во время интервью ОПД обычно еще не создана безопасная терапевтическая рамка, интерпретации
должны предлагаться осторожно как диагностическое испытание гипотезы так, чтобы не дестабилизировать
пациента.
Пример: «Мы уже увидели, что Вы начинаете отношения «на стороне» каждый раз, когда чувствуете особую близость с
партнершей. И насколько я понимаю, вы снова и снова подчеркивали в особо интенсивные моменты нашей беседы, что Вы
собираетесь пройти, по крайней мере, еще два интервью с другими терапевтами. Не может ли быть так, что Вы начинаете
отношения «на стороне» каждый раз, когда близость в значимых для Вас отношениях становится слишком значимой и, таким
образом, столь пугающей для Вас».
Пробные интерпретации, с одной стороны, служат более глубокому пониманию подсознательных процессов
при рассмотрении невротического конфликта, с другой они дополняют важную информацию для первой оси о
способности пациента к инсайту и о мотивации к лечению.
В умеренно структурированной части интервью интервьюер задает вопросы или фокусируется на областях
индивидуальной тематики. Здесь важно не скатиться немедленно на закрытые вопросы, а начать с обсуждения
соответствующих областей в максимально открытой форме. В контексте биографического анамнеза это может
звучать так:
«Опишите, пожалуйста, как проходило Ваше детство и взросление»
Возможно, в дальнейшем потребуется более детальная фокусировка:
Не могли бы вы привести мне пример того, какими были Ваши отношения с отцом, когда Вы были еще ребенком?»
И, при необходимости, вопросы могут быть даже более детальными, чтобы прояснить реальную ситуацию ребенка:
«Бил ли Вас отец когда-нибудь чем-либо, ремнем, палкой или чем-либо подобным?»
Подобная процедура структурирования и фокусирования используется в той части интервью, которая выявляет
паттерны отношений, восприятие себя и объекта (см. ниже). Особенно структурированная процедура нужна в
интервью МКБ-10 для исследования психопатологических признаков и симптомов для синдромальной
диагностики МКБ-10. Здесь может быть необходимо, задавать даже закрытые или селективные вопросы, чтобы
прояснить фактическую ситуацию наверняка. Например, если есть подозрение на депрессию:
Т: «Вы сказали, что последнее время чувствовали себя депрессивно. Что именно Вы понимаете под этим?»
П: «О… Я чувствую себя подавленным и истощенным, совсем иначе, чем раньше – я обычно наслаждаюсь жизнью.»
Т: «похоже, Вы утратили вовсе наслаждение жизнью. Есть ли что-нибудь, что возвращало бы Вам счастье в эти моменты?»
П: «Ну, честно говоря, нет, ничего не приходит на ум».
Т: «И Вы чувствуете себя подавленным?»
П: «Да, в основном так, все просто черное».
Т: «Даже никакой серебряной линии над горизонтом?»
П: «…нет, все черное. Я даже не могу по-человечески расстроиться, не могу плакать».
Т: «Все в черном – было ли это на столько плохо, что Вам не хотелось бы больше жить?»
П: «Ну да, были мысли…»
Т: «И думали ли Вы когда-нибудь всерьез лишить себя жизни?»
П: «О нет, я никогда не смогу сделать такое со своей семьей, и, кроме того, я религиозен, ну Вы знаете, я не могу сделать
этого».
Т: «То есть Вы никогда не пытались забрать собственную жизнь и никогда не планировали этого?»
П: «Нет никогда».
Кроме этих общих стратегий интервью, интервью ОПД обуславливает некоторые обязательные специфические
диагностические процедуры. Среди них идентификация эпизодов отношений для оценки по оси II и описание
себя и объекта для оценки восприятия себя и объекта по оси IV. Эти техники будут обсуждены в следующих
частях, а также они описаны в приложениях (рабочие материалы). Под названием «инструменты интервью» глава
13.6 предлагает детализированные таблицы, предоставляющие помощь в интервью для каждой оси или каждого
подпункта оси.
5.2.3 Фазы интервью

Интервью разделено на пять фаз, каждая из которых, как уже было сказано, начинается с вопроса или
интервенции. Структурирование минимально в начальной фазе и может увеличиваться по ходу интервью.
Структурирующие вопросы допустимы в каждой фазе. Опыт показывает, что вряд ли первое интервью ОПД
займет меньше 90 минут, в некоторых условиях это может потребовать даже от двух до трех часов. Для первого
интервью, однако, терапевт должен планировать один час. Если за это время не представляется возможным
собрать достаточную информацию для клинического диагноза и удовлетворительный материал для пяти осей,
терапевт должен организовать одну или две дополнительные консультации/интервью с пациентом. Между
интервью терапевт может отметить для себя, в каких областях диагностики ОПД ему еще предстоит собрать
материал.
5.2.3.1 Начальная фаза

В начальной фазе интервью следует проинформировать пациента о цели консультации и временных границах,
используя, например, следующую формулу:
«У нас есть один час для этого интервью. Цель этого интервью, понять вместе с Вами ваше заболевание/проблему».
Пациент, как правило, чтобы начать свое общение с терапевтом начнет со своих жалоб, потому что он пришел с
конкретной психической или соматической проблемой. Терапевт должен уметь идентифицировать основные
симптомы по МКБ-10 (Dilling et al.,1993). Если он не уверен, можно задать осторожные вопросы, но не принимать
чисто исследовательскую позицию. Пациент всегда должен иметь возможность говорить о своих симптомах
свободно и открыто.
В этой фазе терапевт после первой оценки сможет судить о степени психических и соматических заболеваний
и о субъективном страдании пациента. Он получит первое впечатление об ухудшении актуальной жизненной
ситуации пациента и о его самовосприятии.
Слушая жалобы и рассказ о жизненной ситуации пациента, терапевт узнает в деталях об опыте пациента и
таких фактах его текущей психосоциальной ситуации, как интимные отношения или работоспособность.
Возможно, на этой стадии получится выделить жизнеопределяющие конфликты в нескольких областях жизни
пациента. В дальнейшем их можно исследовать в следующих фазах и более глубоко по мере продвижения
интервью. Терапевт также должен уточнить, связано ли первое возникновение симптомов с какой-либо
триггерной ситуацией, такой как переломные ситуации ухода из родительского дома, начала профессионального
обучения, повышения лидерской позиции, начала семейной жизни или пенсии.
Пациентка А., в конце начальной фазы говорит следующее: «И вот я здесь…» Она описывает в деталях свою тревогу,
депрессивное настроение и беспомощность, свои попытки проявить инициативу, особенно свое внутреннее напряжение при
встрече со своим мужем после возвращения с лечения в психосоматической клинике. Фаза подходит к концу, когда она
описывает свое нынешнее состояние; плача она говорит: «Я больше не могу».
Пациентка Б. дает ясное и безразличное описание своих предыдущих обследований и соматического лечения в прошлом по
поводу язвенного колита. Она показывает рентгеновские снимки, которые ей дал направивший её врач. Она подчеркивает
свое ожидание излечиться с помощью новой формы лечения, психотерапии, хотя интернист, лечивший ее до сих пор не
поощрял ее.
Пациент В. Пришел в клинику по причине развития кризиса в процессе профессиональной переквалификации. Он

суицидально депрессивен. В разговоре о его текущей профессиональной неудаче проявляется его особая чувствительность к
ранимости. Он говорит расстроено и зло об условиях своей переквалификации. Его описания внешней ситуации сбивчивы.
Его переживание своей болезни можно описать как безнадежность и отчаяние.
Уже на первой встрече пациента и терапевта устанавливается «вводная сцена [отношений]» (Wegener,1992) и
позже в инициальной фазе интервьюер должен внимательно наблюдать сценические презентации пациента,
поскольку они проявляются с момента установления контакта, описания жалоб и того, как пациент переживает
болезнь и справляется с ней. Эти сценические презентации дают терапевту ориентиры для проведения интервью.
Пациентка А, например, начинает интервью, показывая лист направления, на котором написан диагноз, который она не может
прочесть. Она просит интервьюера расшифровать нечитабельное и объяснить ей. Таким образом, она начинает отношения с
обследующим презентуя себя как неграмотную, желающую быть заполненной специалистом. Модальность структуры этих
отношений определена ее потребностью в зависимости, которая также проявляется в ее отношениях с мужем и отцом.
Описания пациентки Б. ориентированы ролевой привычкой на ситуацию медицинского обследования. В ее

отношении с трудом, обнаруживаются какие бы то ни было, признаки отношений.
Пациент В. изначально представляет на первом плане свою огромную чувствительность к ранимости и

связывает ее с психосоциальной ситуацией (переквалификация).
5.2.3.2 Идентификация эпизодов отношений

Пытаясь идентифицировать опыт и эпизоды отношений, терапевт должен работать исходя из двух перспектив:
во-первых, он должен уметь использовать анализ того, что происходит в текущем переносе-контрпереносе, и, во-
вторых - он должен извлечь выгоду из анализа текущего или биографического опыта отношений. Всё
последующее в основном касается соответствующих эпизодов отношений со значимыми другими. Особый
интерес здесь представляют дисфункциональные, текущие или повторяющиеся (привычные) паттерны
отношений. Поэтому терапевт будет особенно внимателен к невротическим повторениям, чрезмерным
генерализациям, прерывистости и противоречиям в отношениях, также как и к степени дифференциации с
которой пациент переживает/чувствует свои объекты. Для этой цели он может обратиться к актуальным
переживаемым взаимодействиям с одной стороны, и к накопленному опыту отношений, сгруппированных в
своего рода обобщенную подборку повторяющихся паттернов – с другой.
Для сбора этого материала интервью ОПД настоятельно рекомендует идентифицировать эпизоды отношений.
Для этой цели мы используем метод, который заимствован из CCRT (Luborsky/Crits-Christoph,1990;
Luborsky/Kachele, 1988) и требует рассказа об актуальных взаимодействиях в отношениях, которые содержат
трудность для пациента, конфликты или стресс любой природы. Для интервью ОПД нужно выбрать, по крайней
мере, два – три эпизода отношений. (Предложения по тому, как это можно сделать, можно найти в приложении в
инструментах интервью для II оси).
Спрашивая об эпизодах отношений, терапевт может обращаться за идеями относительно объектов пациента к
предшествующим фазам интервью, спросить об актуальных ситуациях в отношениях или связать описание жалоб
с описанием опыта отношений, спросив о реакции других на заболевание, в том случае если пациент в свою
очередь не упомянул об объектах своих отношений.
Для пациентки А это отношения с ее мужем, проявляющим конфликт амбивалентности к ее потребности в зависимости и
тенденциям к автономии.
У пациентки Б это отношения с ее дочерью. Дочь родилась вне брака. Пациентка берет на себя много боли, чтобы быть
хорошей матерью. Дочь до сих пор «удерживала» ее от реализации любовных отношений.
Пациент В описывает, как он снова и снова ищет отношений с идеализированной женщиной и в результате страдает от
разочарований. Этот паттерн не ограничивается женщинами-партнерами, но применим к любому объекту, например к
ситуации профессиональной переподготовки. Поэтому это очень важно для терапии.
Терапевт всегда должен проявлять интерес в индивидуальных взаимодействиях в качестве, так сказать,
примера опыта отношений, особенно с пациентами, которые в целях защиты склонны к общим описаниям.
Поэтому очень важен следующий вопрос:
«Я не вполне могу представить какие у Вас отношения с Х, возможно, Вы сможете это мне прояснить на примерах».
Терапевт может уточнять больше деталей или интересоваться типичными случаями или развитием во времени.
Он может также задавать вопросы о развитии отношений в прошлом или в настоящем, если это уместно. Он
может сформировать впечатление о том, насколько рассказанные отношения уникальны в характере пациента или
как их можно сравнивать с другими отношениями.
Чтобы лучше понять мотивы динамики отношений, в некоторых случаях может быть важно спросить об
ожиданиях, желаниях, тревогах и т.п. по отношению к себе или другим. Терапевт также может спросить о внешне
видимых реакциях на поведение других и о соответствующих внутренних переживаниях, эмоциональных и
когнитивных реакциях на происходящее в отношениях. Здесь могут быть уместными следующие вопросы:
«Скажите пожалуйста, чего Вы ожидаете или боитесь со стороны Х в этот момент?»

«Как, по-вашему, чувствовал себя Ваш партнер в тот самый момент?»
«Не могли бы Вы мне сказать, что Вы и/или Ваш партнер сделал(а) или сказал(а) в тот момент?»
Однако, если это основные фазы, в которых эпизоды взаимодействий всегда прорабатываются в актуальных
ситуациях отношений, для терапевта, способного сделать первые догадки о том, как пациент взаимодействует со
своими объектами, чего он ждет, боится и о том, как другие ведут себя по отношению к нему, будут и еще
возможности идентифицировать больше опытов отношений в последующих фазах, особенно в третьей и
четвертой. Поэтому терапевт должен также внимательно отнестись к таким конкретным примерам из реальной
жизни, как эпизоды отношений в дальнейших фазах интервью.
В эпизодах отношений уже проявится большая часть необходимой информации об опыте повторяющихся
конфликтных паттернов. В общем можно сказать, что конфликты не следует исследовать с увеличительным
стеклом. Они оставляют свой след по ходу интервью, влияя как на содержание, так и на сцену. Вопросы с
нарастающим уточнением (включая те, что проверяют гипотезы/заключения) помогают оценить то, как любой
конфликт, обнаруженный интервьюером, проявляется в других областях жизни («Влияет ли это на Вашу работу/на
Ваши отношения с другими людьми? Вы больше похожи в этом аспекте на Вашего отца или на Вашу мать?
Правильно ли я понимаю, что болезнь ставит Вас опять в похожую ситуацию?»).
5.2.3.3 Самовосприятие, самочувствие (опыт себя), биографические факты жизни пациента.

Третья фаза обследования фокусируется на том, как пациент ощущает себя, что особенно касается оценки
структурных характеристик (ось IV). В то же время, может быть собрана информация об опыте пациента в разных
областях жизни и фактах (родительская семья, текущая семья, работа и профессиональная жизнь), которые
являются частью биографического анамнеза. Открытая просьба к пациенту описать его самого и объекты
отношений, как разъясняется ниже, представляет вторую стратегию каждого интервью ОПД. Эта техника
применялась также Отто Ф. Кернбергом в его структурном интервью (Kernberg, 1981, 1984: см. также Buchheim et
al., 1987). Следующие предложения (см. также главу 13.6.4, инструменты интервью для оси IV) могут
использоваться, чтобы начать эту фазу:
«Вы рассказали мне кое-что о своих жалобах и отношениях, но мне важно еще понять, как Вы видите себя, и как вы видели
себя в прошлом».
Если пациент примет/поймет этот вопрос, терапевт узнает, не только способен ли пациент дифференцированно
описать себя, но и может ли он отделить себя от других объектов, т.е. имеет ли он ясную концепцию себя.
Поскольку пациенты в основном описывают себя в специфических ситуациях, терапевт также узнаёт о семье или
областях, связанных с работой. Более глубокие вопросы здесь помогают идентифицировать не только
биографическую ситуацию, такую как: отношения с партнёрами, сиблингами, партнёрами в любовных
отношениях, руководителями и коллегами – но и опыт переживания пациентом себя самого в таких социально и
биографически определенных ситуациях. Эта часть интервью в сочетании с четвертой фазой может стать весьма
экстенсивной и возможно потребовать дальнейших прояснений в последующих интервью.
Возможные вопросы включают, например, детальный расспрос о счастье пациента в его текущей семейной
ситуации, прошлой и нынешней профессиональной активности, перенесенных стрессах, получаемой зарплате, о
его отношениях с руководителями и коллегами. Терапевт должен убедиться, что исследовано несколько областей
жизни, чтобы жизнеопределяющие конфликты могли ясно проявиться.
Опыт пациентки А определяется ее неспособностью самостоятельно планировать и выполнять действия и чувством

связанности в своем браке. О своем предыдущем браке, который она заключила после смерти своего отца, она рассказывает,
что муж запирал ее до своего прихода с работы. Он объяснял это тем, что, в конце концов, она не должна ничего делать, и он
может сделать всё для нее. Некоторое время пациентка находила это забавным. Она чувствовала себя как «любимая
драгоценность». Однако позднее ее развивающиеся симптомы агорафобии сопровождались несколькими тщетными
попытками отделиться и дистанцироваться. Болезнь ее мужа создала особенное напряжение в браке.
Переживание себя пациенткой Б определено её стремлением к конформизму в работе, заботой и волнениями о дочери и
чувством вины, что она не хорошая мать и, в то же время, её стремлением быть со своей первичной семьей. Она жертвует
себя другим.
Пациент В видит себя как жертву, которая раз за разом получает «черновую работу». Его огромные усилия не признаются.
Несмотря на свою физическую слабость он изучил торговлю, но, к своему удивлению, потерял работу. Его профессиональной
целью теперь стало получить помогающую профессию, «потому что в современном мире так много трудностей». Пациент не
способен передать истинно жизненный образ себя и своей ситуации.
Эти примеры ясно показывают, что эта фаза интервью уже проявляет фундаментальные аспекты для оценки
конфликтов (ось III) и структурных компонентов (ось IV).
5.2.3.4 Опыт переживания объектов, опыт и управление внешней жизнью

Четвертая фаза связана с третьей. Опыт себя практически всегда описывается в отношении к объекту. Как бы
то ни было, в этой четвертой фазе терапевт должен еще раз сконцентрироваться на том, как пациент воспринимает
и ощущает объекты. Он может работать над тем, как пациент чувствует других «здесь и сейчас» и «там и тогда».
Это также включает идентификацию различных областей жизни, таких как: родительская семья, собственная
семья или сегодняшние партнеры, профессиональная жизнь, друзья, другие социальные контакты. По аналогии с
предшествующим описанием себя, здесь обязательно требуется описание объектов. Эта фаза может быть начата
следующим вопросом (см. также приложение, инструменты интервью, ось IV):
«Вы рассказали мне о том, как Вы сейчас видите и ощущаете себя и как Вы видели и чувствовали себя в прошлом, Вы так же
коснулись того, как другие видят Вас. Можете ли Вы рассказать мне более подробно, как Вы видите Х?»
Здесь терапевт должен создать связь с предшествующими описаниями объекта в инициальной фазе интервью.
Однако если пациент еще не дал глубокого описания областей своей жизни, терапевт должен будет задать
проясняющие и направляющие вопросы, чтобы мотивировать пациента говорить об отношениях и темах жизни из
настоящего и прошлого. Необходимыми могут оказаться проясняющие вопросы о прошлой профессиональной
жизни, об удовлетворенности своей нынешней работой, связанных с этим стрессах, о зарплате, об отношениях с
руководителями и коллегами. Эти темы могут быть инициированы открытыми вопросами:
«Вы рассказали мне, какую профессию выбрали и об обстоятельствах начала вашего профессионального обучения. Не могли
бы Вы рассказать мне чуть более точно, как Вы выбрали эту профессию, и как Вы чувствуете себя сегодня в своей работе?»
Некоторые пациенты склонны упускать области своей жизни, если применяются неструктурированные, не
исследовательские процедуры. Для идентификации жизнеопределяющих конфликтов, однако, необходимо
исследовать несколько областей жизни. Поэтому необходимы вопросы типа следующих:
«Вы дали мне хорошее представление о Вашей жизни в семье. Однако у меня не сложилось ясного понимания о том, как
складываются ваши дела на работе. Не могли бы Вы мне здесь помочь?»
Терапевт должен всегда осознавать, что дело не в получении «исторической правды», а скорее в
идентификации субъективного опыта и памяти, особенно чувства объектов. В некоторых случаях пациент скорее
только коснется важных ситуаций. Терапевт должен это отметить в записях, но не обязательно заставлять
пациента рассказывать о том, что очень неприятно для него и что он, возможно, сможет поведать терапевту лишь
позже. Часто, когда мы следуем нескольким линиями, важные ситуации или отношения со значимыми объектами
оказываются не упомянуты или, возможно, упущены. Терапевт может обратить на это внимание, но он должен
понимать, что порой можно получить лишь намеки и встретиться с сопротивлением на пути к «реальным»
отношениям.
Для пациентки А. значимым важным объектом является муж. Для пациентки Б. – дочь. В интервью этот объект для
пациентки А. ведет к слишком идеализированному отцу, который умер незадолго до ее замужества. Для пациентки Б. объект
ведет через дочь к столь же идеализированной матери, которая умерла незадолго до появления болезни пациентки. Пациентка
А. описывает своего отца как идеальный объект; она могла всегда обратиться к нему, он очень понимал все. Она до сих пор
не научилась справляться с его смертью.
Для пациентки Б это мать, которая делала все для семьи, пожертвовала себя и всегда была рядом с детьми, и от которой
пациентке так трудно отделиться. Пациентка проявляет сильное чувство вины, потому что мать умерла, когда она не могла
приехать к семье.
Пациенту С трудно правильно воспринимать других в реальности. Он колеблется между крайностями большой
идеализированной надежды и горького разочарования. Внутренний эмоциональный раппорт с любым важным человеком
едва различим. Это также относится, например, к его двум юным детям от распавшегося брака.
В исследовании структурных измерений, большой частью которых является опыт переживания себя и объекта,
у пациентов с низким уровнем структурной интеграции важно оставить установку интервью изначально открытой
и неструктурированной. В этом случае терапевт может более проактивно предлагать пациенту предположения о
том, что происходит у него внутри, потому что эти пациенты зачастую не осознают свои внутренние процессы
или дефициты и не способны адекватно назвать их. В этом контексте может быть полезно для прояснения
использовать метафоры, истории или сцены из фильмов (см. рабочие материалы, инструменты интервью для оси
IV в главе 13.6.4).
5.2.3.5 Мотивация на психотерапию, предпосылки лечения, способность к инсайтам

К концу интервью терапевт должен еще раз мысленно пройти через сцены и истории пациента. Он должен
отметить для себя свои ощущения от общения с пациентом и то, какие основные проблемы на данный момент
удалось установить. На основе материала, собранного к этому моменту, следует сформулировать интервенцию. В
зависимости от уровня структурной интеграции пациента это может быть также и интерпретация, использующая
контрперенос и обращенная к аспектам переноса:
С пациенткой А эта интерпретация может быть следующей:

«Вы можете хотеть быть способной жить независимо, но чувствовать себя связанной и зависимой от своего мужа, а также,
как показало наше общение, от меня. Вы ожидаете, что я помогу Вам в этой сложной ситуации».
Интервенция с пациенткой Б может быть сформулирована в таких выражениях:

«Вы скрывали свои чувства горя, и вины многие годы после потери своей матери. Теперь они всплыли на поверхность во
время разговора со мной, и это похоже раздражает вас, потому что Вам кажется, что Вы не достаточно себя контролируете».
Пациенту В можно ответить в примерно следующей манере:

«Вам в Вашей жизни до сих пор пришлось очень трудно. Несмотря на Ваши усилия, Вас часто не награждали и Вы не часто
расплывались в улыбке от счастья. Я думаю, что может быть, важно понять, почему так происходит. Возможно, вы
пропускали непонятные вещи то здесь, то там, или не признали некоторые аспекты в людях, с которыми имели дело».
Такие суммирующие интервенции имеют целью «пробно» направить пациента к проблемным областям и
проверить его реакции на подобные вмешательства. Это важно для идентификации внутренних конфликтов или
структуры, соответственно, и для определения готовности пациента вступить в проясняющий терапевтический
процесс. Терапевт, таким образом, должен определить, способен ли пациент работать с такими интервенциями.
Ему потребуется узнать, работая с пациентом на основе взаимопонимания, насколько он [пациент] может узнать в
текущих отношениях с терапевтом обновленную актуализацию привычных моделей опыта и работать над ними.
Как следствие, эта фаза интервью обращается к конфликтам и уровням структурной интеграции также, как и к
аспектам Оси I, которые до сих пор не были разъяснены. Пособие к интервью можно найти в приложении
(инструменты интервью для оси I, глава 13.6.1).
Если терапевт в конце этой фазы, чувствует, что может оценить структуру, конфликт, отношения, а также опыт
болезни и предпосылки к лечению, он может завершить обследование. В противном случае следует спланировать
следующее интервью.
В случае, когда обследование проводится как первое интервью, не следует заканчивать, не наметив
последующих шагов. Следует коротко обсудить с пациентом, что уже удалось выяснить, и что предстоит
прояснить. Далее терапевт должен понять показания для терапевтической процедуры, если это возможно в
завершение предшествующих фаз и проинформировать об этом пациента.
5.2.3.6 Психические и психосоматические расстройства

Описательный клинический диагноз психических расстройств по МКБ-10 (Ось V), как оговорено в первой
фазе интервью ОПД, требует полной идентификации или обзора основных симптомов каждого раздела МКБ-10,
включая психопатологические критерии и их устойчивость во времени и по ходу болезни. В принципе, каждый
пациент может быть осмотрен на предмет наличия основных симптомов и, согласно симптоматике,
диагностически определен в соответствующий раздел. Однако за этим должно следовать полное исследование
симптомов, которое не может быть проведено без смены принятой до сих пор сцены интервью на структурную
процедуру.
Терапевт должен быть знаком с диагностическими руководствами или исследовательскими критериями МКБ-
10. Как показали исследования различных применений и надежности использования МКБ-10 (Dittmann et all.,
1992; Freyberger et al., 1990a; Schneider et al., 1993), имеет смысл соответствующая диагностическая подготовка.
В рамках клинических исследований дополнительно может быть использован проверочный список симптомов
(e.g. Dittmann et al., 1992; Hiller et al., 1995).
Эти внешние оценочные процедуры, которые должны сопровождаться использованием других источников
информации, такими как данные внешнего анамнеза, наблюдение поведения и т.д.. Симптомы или кластеры
симптомов, определяемые этим списком симптомов, в основном связаны с диагнозом, так что терапевт, хорошо
знающий пациента может собрать дальнейшую информацию на дополнительных интервью.
Если исследовательские соображения предполагают структурированное или стандартизированное
диагностическое интервью в дополнение к интервью ОПД (например, гомогенный отбор, коморбидность), они
должны проводиться отдельно и после интервью ОПД и, по возможности, другим интервьюером так, чтобы
исследование не нарушило отношений пациента с интервьюером ОПД.
6 Пример случая: «Изгнанная из рая»
6.1Интервью
Пациентка на первое интервью пришла вовремя. Она стильно одета и в целом очень оживлена, однако ее лицо
выглядит уставшим и утомленным. Она дает детальный отчет о своих физических жалобах. Шесть лет она
страдала от кишечных кровотечений. Кровотечения случаются периодически в «пиковые периоды». Когда она
находилась под воздействием стресса из-за количества работы, кровотечения не было, оно появлялось во время
отдыха. Ее лечащий врач объяснил ей, что это подобно тому, что животное может бежать очень быстро и
прекрасно функционировать в опасной ситуации. Частью ее характера являлось также то, что она с одной стороны
бросалась в работу с большим энтузиазмом, но с другой совершенно изматывала себя этим. Она преподавала по
семь часов на компьютере и после четырех дней семинара чувствовала себя выгоревшей.
Терапевт быстро проясняет ее жалобы. Согласно ее рассказу, во время диареи боль так же отсутствует.
Колоноскопия обнаружила атипичную хроническую проблему в кишечнике. Письменные отчеты констатировали
обнаружение слизистых и кровянистых выделений и минимального воспаления кишки, выявленных
ректоскопическим исследованием. В результате ей были назначены медикаменты. Гастроэнтеролог
диагностировал «легкий протоколит». Она лечилось кортизоном только однажды, госпитализаций не было.
Терапевт спросил ее о том, как она воспринимает себя. Она описала себя как «овна, который уже давно посеял
свой дикий овес». По профессии она компьютерный специалист. Она описывает свою работу в обучающих
группах, где она весьма успешна. Однако она чувствовала себя как «стриптизерша», которая должна сделать шоу
перед группой обучающихся и «доминировать». Часто она была не в настроении для этого и как следствие
чувствовала себя как соответственно. Она описывает свою работу как утомительную и, в тоже время, отмечает,
что очень страстно занимается ей.
Однажды более интенсивное кишечное кровотечение случилось, когда ее муж неожиданно оказался без
работы. На нее это тогда сильно подействовало, и она отреагировала совершенно неконтролируемыми
судорожными рыданиями. Это была та ситуация, в которой, как уже упоминалось, потребовалось лечение
кортизоном. Она пережила эту ситуацию как экзистенциальную угрозу, учитывая, что они собирались всего через
несколько дней покупать дом. На ее мужа это оказало большое негативное влияние. Она была напугана его
состоянием, потому что никогда раньше не видела его, который всегда был тихим и сбалансированным человеком,
в таком состоянии. Ей очень трудно было продолжать свою преподавательскую работу, но она успешно с этим
управилась. Чтобы лучше справиться с ситуацией, она в это время много читала, например книгу, которая
называлась «Женщина, которая слишком любит».
Здесь вмешивается терапевт, предлагая интерпретацию, что она плакала своим телом и душой, чтобы выразить
огромное напряжение, которое для нее имеет значение экзистенциальной угрозы. Она принимает это, осторожно
соглашаясь, и начинает рассказывать историю своей жизни: она приехала из восточно-европейской страны, где
была учительницей. Десять лет назад она иммигрировала в Германию. Немецкое правительство заплатило много
денег, чтобы купить свободу для этих иммигрантов, которые, как и она, были немецкого происхождения. Как бы
то ни было пациентка, и ее семья должны были заплатить дополнительно значительную сумму денег, чтобы им
разрешили уехать. Ее муж переехал в Германию первым, она осталась со своим сыном еще на два года.
Описание жизни на родине в восточной Европе содержало идеализированные моменты. Она описывала мир и
жизнь полную комфорта, безопасности и идиллии. Некоторые из описанных ею картин выглядели как рай. Деньги
не имели значения, важными были другие ценности. Говорящая по-немецки диаспора была «идеальным миром»,
где было много места для людей и животных. Этот мир был разрушен деспотичной, полной насилия
националистической политикой, в ходе которой интеллигенция первая покинула страну. Вскоре община уже не
держалась вместе, деревни были разрушены, семьи развалились. Знакомые в Германии в конце концов, помогли
ей и ее семье покинуть страну.
Пациентка становится серьезнее и возбужденнее, когда описывает встречу с незнакомым западным миром. Она
должна была много работать и многому учиться. Все было новым и чужим. В конце концов, она никогда раньше
не видела компьютера. Слова и понятия, знакомые людям здесь, были абсолютно ей не известны, жизнь в
рыночной экономике была ей совсем не знакома. Она должна была прорываться. Она жила отдельно от своего
мужа и сына два года, когда по причинам, связанным с работой, ей пришлось уехать в другой город. Особенно
подчеркивая, она рассказывает о том, что она пропустила эту часть развития своего сына, который за это время
«стал мужчиной». В этом эпизоде тоже чувствуется болезненная потеря. С другой стороны, поскольку она была
очень опекающей матерью, ее отсутствие дало ее сыну шанс стать независимым и отделиться от нее. Она была
необычной матерью, а слишком усердной во всем. Она всегда держалась за интенсивность привязанностей. У нее
всегда был кто-то, кто ей полностью принадлежал: например, когда она была девочкой, у нее была подруга,
которая много лет подряд заходила за ней по дороге в школу. Она знала своего мужа с тех пор, как ей было 14 лет.
Описывая по просьбе терапевта своего мужа, она называет его «ребенком божьим». Он надеется на себя. Она
вскользь спрашивает, может ли терапевт представить себе кого-то прямо противоположного ей. Насколько она
сама понимала, она была экстравертом, и ей нравилось красоваться (например, водить красную спортивную
машину), что ничего не значило для ее мужа. Он был сдержан и не имел таких амбиций. Ее сын тоже очень
отличался от нее по характеру, с чем ей временами казалось тяжело справляться. Он мало показывал свои эмоции
и был дистантен, что как ей кажется, они теперь считают «крутым». Она в контраст этому была весьма
впечатлительна и эмоциональна как в позитивных, так и в негативных настроениях и вела себя согласно с
девизом: «счастлива сейчас, несчастна через минуту».
Терапевт спрашивает о конфликтах и о том, как она с ними справляется: ей трудно на это ответить, потому что,
собственно, не было споров с ее мужем и сыном. Ее муж был отходчив и дружелюбен, с ним не возможно
спорить, даже если захочешь. Однако в важных вещах он может быть тверд и непреклонен. Она, в конце концов,
рассказывает о последнем случае, когда был конфликт. Она временами пыталась поговорить о примирении своего
сына и его друга, которые серьезно разругались. Ее описание показывает, что ее усилия в первую очередь связаны
с тем, что она страдает от дисгармонии, а не с интересами ее сына, который сильно сопротивлялся ее
вмешательству. Она просто не может терпеть напряжение и дисгармонию. В этой связи она упоминает трудную
ситуацию в прежней компании, где она поначалу сделала неплохую карьеру, но потом компания внезапно
обанкротилась. Пациентка была глубоко расстроена этим событием, хотя она всегда могла поменять компанию,
где опять была очень успешна. В конце концов, она говорит о своей гиперчувствительности к критике. Несмотря
на признание, которое она получала снова и снова, она всегда реагировала сильными сомнениями в себе, если ее
студенты немного ошибались.
В ответ на просьбу терапевта она рассказывает о своей семье. Она описывает свою прежнюю жизнь в кругу
большой семьи опять в идеализированной манере и позже горько жалуется на нынешнюю болезненную
географическую удаленность, отделяющую ее от родителей и от ее семьи. Опять она отмечает свое чувство
«выкорчеванности» в чужой для нее земле. Забавно, но у нее совсем нет проблем с новыми знакомствами. Она
описывает дружбу с коллегой, с которым близко общалась во время отделения из-за работы от мужа и сына.
Рассказ намекает на близость так, что у слушателя возникает вопрос, не были ли эти отношения, возможно,
любовными. Сексуальная экзотика, однако, очевидно удалена не только из этой части разговора, но в целом и о
ней нигде не говорится открыто.
Терапевт возвращает разговор назад к ее родительской семье и спрашивает о родителях: ее мать была «чистая
любовь». Ее отец был несколько «странный», но она чувствует связь с ним. Так внешне она похожа на него,
например, ее волосы. В этой части разговора она касается семейной драмы: ее отец был из богатой семьи. Однако
дед по отцу наделал долгов и поэтому прострелил себе голову, повредив, тем не менее, только зрительный нерв.
Ее отец сильно страдал из-за этого происшествия и от дедушкиной слепоты. После окончания войны ему
пришлось пять лет принудительно работать в России. Ему было тогда 17 лет, и работа была очень тяжелой.
Терапевт пытается просуммировать сказанное до сих пор: она выросла в безопасной и защищенной среде и до
сих пор сильно чувствует принадлежность к своей родине и семье. Из-за политической ситуации ей пришлось
вырвать корни из этой жизни и попасть в абсолютно новый мир, где нужно было бороться за существование и
автономию. В этом процессе она лишилось многого. Пациентка помолчав, сказала, что наверно все именно так.
После еще одной паузы она рассказала историю девочки из Восточной Германии, которая попала в тюрьму из-за
политической ситуации при режиме ГДР. Там она была отделена от своих детей и над ней издевались
преступницы. Эта девочка никогда не хотела вернуться на родину, хотя это и было возможно. Сама пациентка не
могла вернуться на родину из-за тяжести условий там. Все изменилось там, большинство ее друзей уехали. Только
однажды она вернулась, но только плакала все то время, что была там.
В конце концов, была обсуждена последующая процедура. Оказалось, что она была направлена на осмотр
врачом. Этот доктор уже посылал ее к психологу, «известному человеку», чье имя она не захотела упоминать. У
нее было шесть – семь сессий с ним. В конечном счете, она закончила терапию, потому что считала, что он лечил
ее неохотно.
Терапевт чувствует, что пациентка дифференцирована и саморефлексивна. Она показывает заметное
самокритичное отношение, которое проявляет значительную незащищенность. Перенос показывает, что она ищет
дружественного, отеческого контакта и отношения отчасти эротизированы. Ее внешность и манеры говорят о её
контролируемости и легкой эмоциональной ранимости. В контрпереносе терапевт чувствует, что должен
обращаться с пациенткой осторожно и заботливо.
6.2 Оценка случая и документация
Операционализированный Психодинамический Диагноз (ОПД-2). Форма оценки данных.
Ось I (базовый модуль) Нет/ почти не Средне Очень высокая Нельзя оценить
Опыт заболевания и представлено степень
предпосылки к лечению
     
Объективная оценка заболевания/проблемы пациента
1. Выраженность/тяжесть заболевания/проблемы в настоящее время
1.1 Выраженность/тяжесть  Х    
симптомов
1.2 ООФ6 максимум на протяжении  75 
последних 7 дней
1.3 EQ-5D7 общий балл 1.1 2.1 3.1 4.2 5.1 
___6___оценок шкал 
2. Длительность заболевания/проблемы
2.1 Длительность расстройства < 6 мес. 6-24 мес. 2-5 лет Х > 10 лет 
5-10 лет
2.2 Возраст при первом в годах  -36- 
возникновении заболевания
3 Опыт и описание болезни
3.1 Субъективное страдание      
3.2 Описание физических жалоб и   Х   
проблем
3.3 Описание психологических жалоб и   Х   
проблем
3.4 Описание социальных проблем  Х    
4 Концепция пациента относительно заболевания
4.1 Концепция заболевания,      
ориентированная на соматические
факторы
4.2 Концепция заболевания,  Х    
психологические факторы
4.3 Концепция заболевания,  Х    
ориентированная на социальные
факторы
5 Концепция пациента относительно изменений
5.1 Предпочтительный вид лечения:      Х
физическое
5.2 Предпочтительный вид лечения:  Х    
психотерапевтическое
5.3 Предпочтительный вид лечения: Х     
социальной средой
Ресурсы и препятствия для изменений

6 Ресурсы для изменений
6.1 Личные ресурсы   Х   
6.. (Психо)социальная помощь   Х   
7 Препятствия для изменений
7.1 Внешние препятствия изменениям Х     
7.2 Внутренние препятствия    Х  
Ось I (психотерапевтический Нет/ почти не средне Очень высокая Нельзя

модуль) представлено степень оценить
     
5.П1 Уменьшение симптомов      Х
5.П2 Рефлексивное прояснение  Х    
ориентации мотивов/конфликтов
5.П3 Эмоционально поддерживающее  Х    
вмешательство
6
ООФ – Общая Оценка Функционирования (GAF – Global Assesment of Functioning) (см. приложение)
7
EQ-5D – вопросник, измеряющий качество жизни (см. приложение)
5.П4 Активно директивное    Х  
вмешательство
Ресурсы и препятствия к изменениям
6.П1 Психологическая расположенность   Х   
7.П1 Вторичные выгоды от Х     
болезни/состояния
поддерживающего проблему

Перспектива А: опыт пациентки
Пациентка раз за разом переживает себя как ...: Пациентка раз за разом переживает других как …:
Номер пункта: текст Номер пункта: текст
1. 26: жалуется, сдерживается, смиряется 1. 10: контролируют, требуют и ожидают от неё
2. 7: очень заботится, беспокоится 2. 12: обвиняют и упрекают её
3. _____ 3. 11: унижают, обесценивают и смущают её

Другие раз за разом переживают пациентку, как ... Другие, раз за разом переживают себя с пациенткой
как
Номер пункта: текст Номер пункта: текст
1. 10: Контролирует, жалуется, требует 1. 26. Жалуются, сдерживаются, смиряются
2. 11: Унижает, обесценивает, смущает 2. 32. Изолируются, отстраняются, воздерживаются
3. 12: Обвиняет и упрекает 3. 12. Обвиняют и упрекают ее
Формулирование динамики отношений
Пожалуйста, опишите
… как пациентка раз за разом переживает, Пациентка, раз за разом переживает, что другие
что другие: требовательны и боится не оправдать их ожиданий и
быть смущенной

… как она реагирует на свой опыт: Она пытается избежать этого, приспосабливаясь и
сходя со своего пути, следя за другими

… какие отношения пациентка предлагает В противоположность такому представлению о себе, ей
другим (неосознанно) с этой реакцией: оказывается трудно угодить, она требовательна и
критична

... какой ответ она предлагает другим Это ведет к тому, что другие относятся к ней
(неосознанно) таким образом: осторожно, защищаются, обижаются и поправляют ее

… что пациентка чувствует, если другие Есть опасность, что она примет любой из двух ответов
реагируют так, как она ожидала: как знак того, что она не соответствует ожиданиям и
«провалилась»
Ось III – Конфликт

А) Конфликт не возможно оценить из-за недостатка диагностической Да =  Нет = Х
безопасности
Б) Из-за низкого уровня структурной интеграции различимые темы конфликтов Да =  Нет = Х
определяют скорее контуры конфликтов, а не собственно дисфункциональные
конфликтные паттерны
В) Из-за нарушенного восприятия конфликтов и аффектов сопротивления ось Да =  Нет = Х
конфликта не может быть оценена
Г) Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором) без каких бы то ни Да =  Нет = Х
было значительных дисфункциональных повторяющихся конфликтных
паттернов
Повторяющиеся Отсутству- Незначи- Значи- Очень Нельзя

дисфункциональные ют тельны тельны значи- оценить
конфликты тельны
1. Индивидуация - Х    
2. Подчинение -   Х  
контроль
3. Потребность в заботе    Х 
- самодостаточность
4. Конфликт самооценки    Х 
(достоинства)
5. Конфликт вины Х    
6. Эдипальный конфликт  Х   
7. Конфликт  Х   
идентичности
Основной конфликт ___3___ Сопровождающийся, в порядке важности: __4__

основного конфликта активный но активный но пассивный оценить
пассивный
  Х  %O
Ось IV структура
Ось IV структура высоко 1,5 умеренно 2,5 низко 3,5 дезинте- нельзя
грировано оценить
1а Самовосприятие  Х  .  .  
1б Восприятие объекта  Х  .  .  
2а Саморегуляция  . Х .  .  
2б Регуляция отношений с  . Х .  .  
объектом
3а Внутренняя коммуникация  . Х .  .  
3б Коммуникация с внешним  . Х .  .  
миром
4а Способность к  . Х .  .  
4б Способность к  . Х .  .  
привязанности (к внешним
объектам)
5 Структура в целом  . Х .  .  
Ось V – Психические и психосоматические расстройства

Vа Ментальные расстройства МКБ-10 DSM-IV (опционально)
(Исследовательские критерии)
Основной диагноз: F 54.13 _____._____
Дополнительный диагноз 1: F _____._____ _____._____
Vб Расстройства личности МКБ-10 DSM-IV (опционально)

(F 60xx или F61xx)
Основной диагноз: F _____._____ _____._____
Для диагнозов оси Vа и Vб  = ось Vа

Какое расстройство преобладает клинически?  = ось V б
Для диагнозов по DSM-IV  = психическое расстройство
Какое расстройство преобладает клинически?  = расстройство личности
V в Соматическое заболевание МКБ-10 (кроме главы V(F)!) DSM-IV (опционально)

Пациент: Код: Возраст: Пол: Дата:

Х=Ж
__42__ = М
Диагност: Код: Возраст: Пол: Институт:
= Ж
= М
6.3 Комментарии к оценке
6.3.1 Опыт болезни и предпосылки к лечению
Тяжесть расстройства должна быть оценена как низкая. Было несколько осложнений в течение колита. До сих
пор имел место только один серьезный эпизод, потребовавший лечения кортизоном. В настоящее время есть
некоторое кровотечение, однако серьезные симптомы отсутствуют. Психологические жалобы присутствуют в виде
депрессивных настроений, которые, однако, не сильно проявлены. В шкале ООФ (GAF) общий бал 75 основан на
субъективно переживаемом стрессе, связанном с преподавательской деятельностью. EQ-D5 показывает
результаты в четырех областях (код 1). В области физических жалоб может быть отмечена «умеренная
интенсивность» (код 2). Основные симптомы (колит) присутствует в течение 6 лет (категория 5-10 лет) при первой
манифестации симптомов пациентке было 36 лет.
Субъективное страдание оценено как «среднее», потому что пациентка явно страдает от своей болезни.
Описание как физических, так и психологических жалоб и проблем тоже оценивается как «среднее»: и симптомы
колита, и психические симптомы, и напряжение (особенно те, что связаны с работой пациентки) явно
присутствуют. Описание социальных проблем отмечено как «низкое», потому что в рассказе пациентки трудности
заключаются первую очередь не в объективных внешних (например, связанных с работой) обстоятельствах, а в
том, как она в этих обстоятельствах предъявляет к себе завышенные требования.
Модель болезни пациентки остается не совсем ясной в ходе интервью. Она, похоже, склоняется к признанию
психологического влияния на нее колита и к поиску улучшения через психотерапию. Эта склонность, однако, не
проявляется естественно, а как минимум отчасти генерирована полученным до сих пор советом специалиста. Не
было исследовано, в какой степени концепция болезни пациентки основана на соматических факторах; поэтому
этот пункт «нельзя оценить». Концепция болезни, базирующаяся на психологических факторах, похоже,
присутствует только в «низкой» интенсивности. В конце остается под значительным вопросом признает ли
пациентка связи, выявленные в разговоре, как имеющее отношение к расстройству. Позитивными проявлениями
здесь, скорее всего, являются заявления пациентки, в которых она описывает ее способ справляться со стрессом,
как своё оптимальное функционирование при предъявлении к ней требований и последующий психологический
коллапс. Концепция болезни пациентки также проявляет «низкую» ориентированность на социальные факторы. В
прошлом стресс подобного рода приписывался миграции и её обстоятельствам, но теперь это относится к
истории.
Относительно желательной формы лечения, пожелание физической терапии не может быть определено
(«нельзя оценить»). Настроенность на психотерапевтическое лечение оценивается как «средняя», поскольку
собственная мотивация пациентки здесь ограничена. Помощь в социальной области не желательна
(«отсутствует»).
Личные ресурсы пациентки оценены как «средние», потому что и в профессии и в личной жизни, она
придерживается того, чтобы жить не зависимо от своих заболеваний и скорее преуспевает с этим подходом. Она
способна признать свои слабости, однако, не может видеть необходимые действия и долгосрочные практические
последствия, как, например, лучше о себе заботиться. Ее социальная поддержка оценена как «средняя», поскольку
она, очевидно, получает хорошую помощь от своей семьи, но на фоне этого она создает впечатление одинокого
бойца в ее битве с жизнью и способна использовать других людей, включая терапевта, лишь ограничено в смысле
практической или эмоциональной поддержки в преодолении своих проблем.
Внешние помехи изменениям не обнаружены – за исключением ее сильной профессиональной вовлеченности
(«нет/почти не представлено (отсутствует)»). Внутренние препятствия изменениям оценены как «высокие»,
поскольку интервью и предшествующие попытки лечения показали, что она не способна, несмотря на базовый
интерес, принять роль пациента, которая, в конце концов, переживается ей как навязанная, что оказывает на нее
огромное давление. Поэтому она не способна почувствовать полезные и выгодные предложенной психотерапии.
Поскольку интервью, в конечном счете, сводится к тому показано или нет психотерапевтическое лечение,
пункты «психотерапевтического модуля» тоже важны. На основе общего впечатления можно заключить, что
пациентка представила себя в первую очередь из-за своих физических симптомов и что в этой области она хочет
добиться облегчения. Это, однако, не было ясно озвучено, так что в области концепций пациентки об изменениях
пункт «уменьшение симптома» «нельзя оценить». Таким же образом, хотя пункты «ориентированность на
рефлексивное прояснение мотивов/конфликтов» и «эмоционально поддерживающий» не были выяснены, они
могут быть оценены как «незначительно» на основе имевших место обсуждений. Пациентка, имеющая сильную
тенденцию контроля и собственной полезности, не предлагает исследователю никакой позиции, с которой к ней
можно было бы обратиться в духе эмоциональной поддержки. Стремление к активно-диррективной помощи в
смысле предоставления опыта становится более ясно, когда описывается предшествующий психотерапевтический
контакт. Пациентка рассказывает, что предложила своему терапевту дать ей экспертный совет и посвятить ее
относительно ее трудностей, вместо того, чтобы оставлять ей инициативу (активно-диррективный
«высокий»/«значительный»). Психологическая расположенность пациентки оценена как «среднее». Она
дифференцировано перечисляет интрапсихические процессы, но в то же время, в конце концов, не распознает их
связь со своими жалобами и проблемами. Вторичные выгоды от болезни, похоже, «отсутствуют» или почти не
присутствуют, поскольку пациентка, похоже, ничего не получает субъективно через свою болезнь, хотя с другой
стороны ее представления о себе явно задеты.
6.3.2 Отношения
Пациентка рассказывает об отношениях разного качества, но, делая это, описывает один особенно трудный
сценарий отношений, от которого она, похоже, постоянно страдает: больше, чем где-либо еще она сталкивается
еще и еще раз с одной и той же ситуацией у себя на работе, где она до состояния изнеможения старается
удовлетворить требования и ожидания других. У себя на работе как преподаватель она временами чувствует себя
как «шлюха» из-за своей доступности для других и, так сказать, позволяя им использовать себя, не получая
удовольствия самой. Несмотря на большое признание, она чувствует себя под постоянным давлением
необходимости показать хороший результат. Она реагирует даже на легкую критику, чувствуя полную
незащищенность, и каждый раз ей требуются дни, чтобы стабилизировать себя. Для наблюдателя со стороны,
однако, она не показывает слабость, чтобы не случилось, она всегда функционирует, как обычно, не важно, что
происходит.
Сценарий отношений, описанный пациенткой, можно заметить и в самом интервью. Она, похоже, старается
очень аккуратно предоставлять ответы исследователю. Через 15 минут появляется ключевая ситуация: пациентка
говорит о своем переезде в Германию и о связанном с этим стрессе, после чего интервьюер спрашивает, не тогда
ли появилось первое кишечное кровотечение. Пациентка отрицает это. Сразу после этого случается эпизод
молчания, в котором пациентка выглядит, очевидно, смущенно. Внезапно она заканчивает эту паузу, говоря, что
уже встречалась с доктором в прошлом, когда кровотечения не было. В этом отношении ее сознание пока было
ясным, поскольку жалобы были острыми. Очевидно, она критически восприняла вопрос исследователя (в том
смысле, как если бы он спросил: Имеет ли то, что Вы здесь говорите, вообще какую-то связь с вашими жалобами?
Чего Вы тогда хотите?) и боится быть неспособной адекватно оправдать его ожидания. На базе этого материала
можно так описать основанную на опыте перспективу пациентки:
Основанная на опыте перспектива пациентки

Она воспринимает других как критичных, требовательных и, таким образом, контролирующих (пункт 10).
Если она не может удовлетворить их требования, другие, исходя из ее опыта, становятся неудовлетворенными и
критичными (пункт 12); тогда она чувствует стыд из-за своей неудачи. Она ощущает себя как
приспосабливающуюся к требованиям (она «функционирует») и заботящуюся о других (пункты 26 и 7).
Для внешнего мира пациентка выглядит поучающей, умной и, похоже, ей трудно угодить. У интервьюера есть
чувство, что с пациенткой нужно быть начеку и избегать проявлений невежества упреков и унижения. В конце
разговора она рассказывает эпизод о прежней попытке психотерапии, который подтверждает это ощущение. По
разным признакам она решила, что может заключить, что терапевт был утомлен ею и хотел от нее избавиться.
Когда, однажды, она ожидала своей сессии, доктор громко хлопнул дверью, что она восприняла как
доказательство того, что ее восприятие было правильным. Когда она энергично предъявила это терапевту, он
отверг ее выводы. После этого она закончила лечение.
Имея в виду это и представление о том, как пациентка ведет и презентует себя на сессии, мы встаем перед
дилеммой, возникающей в контрпереносе: с одной стороны возникает стремление успокоить пациентку, чтобы
смягчить ее подозрения и защитить себя от ее атак. С другой стороны, это оказывается рискованным, т.к. она
может почувствовать осторожность другого человека как знак отстраненности от нее и испытать сомнение. В
качестве альтернативы человек склоняется к тому, чтобы наступать и исправить ее нарушенное восприятие, что
она, однако, (как в случае с её прежним терапевтом) будет переживать скорее как смущающую критику, на
которую она ответит атакой.
Основанная на опыте перспектива других

Другие ощущают пациентку как требовательную и контролирующую (10), боятся сделать что-то неправильно и
тем самым предоставляют себя ее критике и обесцениванию (11, 12). Они реагируют или жалобами или
отстраненностью, уходом (26) или ответом в обвинительной и укоризненной манере (12).
Формулирование динамики отношений, которое интегрирует обе опытные перспективы, может быть
следующим:

Пациентка чувствует, что другие требовательны и боится не удовлетворить эти требования и быть
опозоренной. Она пытается избежать этого, приспосабливаясь и очень заботясь о других. В контраст такому
самовосприятию, она кажется человеком, которому трудно угодить, требовательной и критичной к внешнему
миру. Это заставляет других или быть весьма осторожными с ней и защищаться или исправлять ее в
наступательной манере. Есть опасность того, что она чувствует обе эти реакции как знак того, что она не
соответствует требованиям и потерпела неудачу.
6.3.3 Конфликт
Работая с Осью III, нужно сначала принять решение относительно четырех критериев, возможно ли вообще
оценить конфликт. На основе доступного материала должно быть установлено, имеется ли достаточная
диагностическая безопасность (А). В этом примере это так. Далее должно быть определено, достаточно ли высок
уровень структурной интеграции для хорошо выделенных дисфункциональных конфликтов, чтобы развиться и
оформиться (Б). Это тоже так. На следующем шаге должно быть оценено, не являются ли конфликты
невозможными для оценки из-за затрудненного восприятия конфликта и аффекта по причине защит (В). Не этот
вопрос можно ответить отрицательно, потому что конфликты и связанные с ними аффективные значения ясно
распознаваемы в интервью. В конечном счете, нужно так же отрицательно ответить на вопрос о том, есть ли
связанный с конфликтом стресс в смысле вызванного стрессором конфликта без повторяющихся
дисфункциональных конфликтных паттернов (Г). В то время, как пациентка действительно испытала
значительный стресс из-за своего переезда, ее трудности вызваны продолжающимся жизнеопределяющими
конфликтными потенциалами. Кроме того, описанный стресс лежит явно вне шестимесячного периода времени,
упомянутого в руководстве. Таким образом, можно заключить, что оценка конфликта возможна и что
присутствуют не только схемы конфликта, но и ясно определенные конфликты.
Паттерн отношений, упомянутый при формулировании динамики отношений, определяется в основном темами
самоценности и, в меньшей степени, темами контроля. Аффект стыда одинаково важен для обоих конфликтов и
ясно выступает так же, как тенденция к обесцениванию себя и важность социального престижа и репутации.
Конфликт «самоценности», таким образом, оценен как «очень значительный», превалирующий способ
преодоления «активный». Кроме того, пациентка очень самоконтролирующая и ориентирует себя внутренними
критериями производительности; в контакте с исследователем она оценивает все, что сказано и склонна «читать
лекции». Из ее описаний ясно, что она так же весьма контролирующая в своей личной жизни. Поэтому конфликт
«подчинение – контроль» оценен как «значительный», а способ преодоления этого конфликта опять как
«активный».
Хотя эти два конфликта доминируют в поведении в отношениях, которое можно наблюдать впрямую,
пациентка рассказывает, по сути, о тревогах, связанных с темами заботы. Ее жизненная история характеризуется
судьбой страданий ее семьи от миграции, вызванными её отрывом от корней и потерей родины. Она приводит
несколько примеров, чтобы описать, как важны для нее семья, друзья и родственники, и кто обеспечивает ей
безопасность и комфорт. Географическая дистанция между ней и ее родителями, которые живет в другом городе,
болезненна для нее. На уровне аффектов она может чувствовать траур и тему потери. Поэтому конфликт
«потребность в заботе – самодостаточность» тоже оценен как «очень значительный». Преобладающий способ
преодоления на этот раз пассивный, хотя проявляются и активные моменты как «гипер-опекающее» поведение по
отношению к окружающим. Есть опасность того, что клиницисты, участвующие в семинарах, упустят этот
конфликт, потому что они склонны впечатляться внешностью и поведением пациентки в разговоре и потому, не
оценить должным образом, содержание ее описаний.
Менее важны следующие два конфликта: пациентка проявляет любовную близость к своему отцу, в то время
как ее мать остается бесцветной. Кроме нее не упоминаются и другие женщины. Тема сексуальности избегается и
оказывается странным образом отдаленной даже там, где привлекает интерес слушателя (например, в истории о ее
близкой дружбе с коллегой по работе). В контраст с такой «наивностью» в этих рассказанных историях внешность
и поведение пациентки имеют «фаллические» признаки, костюм с мини-юбкой добавляет провокативную ноту.
Другие важные аспекты «эдипального конфликта» не достаточно прояснены, однако те из них, что заметны
«незначительны». Способ преодоления активный в ее внешности и поведении и пассивен в содержании, к
которому она обращается, и в целом скорее смешанный. Миграция и старание пациентки приспособиться к
западному обществу и справиться с требованиями рыночной экономии могут в некоторых аспектах быть поняты
как гиперкомпенсационные усилия по принятию чужой социокультурной роли в смысле активной фазы конфликта
идентичности. Поскольку важные части этой динамики уже покрыты другими упоминавшимися конфликтами
(особенно заботы, самоценности и контроля), этот конфликт оценен как «незначительный». Все остальные
конфликты оценены как «отсутствующие».
Основным является конфликт «потребность в заботе – самодостаточность», следующим по важности является
«конфликт самооценки». Способ преодоления должен быть оценен в отношении основного конфликта и таким
образом является «преимущественно пассивным». В отношении других конфликтов, особенно «конфликта
самооценки» и конфликта «подчинения – контроль» преимущественным является активный способ, который, как
было показано, управляет внешним видом и поведением пациентки в долгосрочных рамках разговора.
6.3.4 Структура
Тот факт, что несколько хорошо выделенных конфликтов могут быть определены у этой пациентки, указывает,
до определенной степени, на структурную интеграцию. Хотя некоторые функции, такие, как например,
восприятие объекта могут быть, очевидно, ограничены в момент конфликта и стресса, фундаментально
доступные структурные способности проявляются снова и снова в менее стрессовые моменты.
Уровень интеграции самовосприятия также как и восприятия объекта, в смысле когнитивной способности,
должен быть оценен между «хорошо» и «умеренно». Однако следует принимать в расчет, что благодаря ее
истерическому стилю, описания пациентки оказываются довольно неприкрытыми и преувеличенными;
собственно существует возможность инсайтов в отдельных эпизодах. Именно в такие моменты пациентка
способна ясно воспринимать себя и описать внутренние психологические процессы, связанные с этим, это, так
сказать, ее наклонности и чувствительность. Ограничения происходят от того, что самовосприятие в целом
искривлено в сторону негативного (самокритичного) полюса. Ее идентичность, похоже довольно основательна,
несмотря на ее борьбу за признание и приспособление в чужом для нее западном обществе. Способность
восприятия объекта тоже в основном присутствует, однако, ее восприятия сильно диктуются ее собственными
нуждами и поэтому становятся более или менее сильно искаженными, когда она находится в состоянии стресса.
Регуляция в целом оценивается как «умеренная». Пациентка явно проявляет себя как гиперконтролирующая. В
области саморегуляции, ее эмоциональная гибкость и терпимость к своим собственным аффектам и движущим
импульсам соответственно снижены (о терпимости и регулировании аффекта смотри ниже, также о рефлексии
эмоциональной коммуникации). Агрессивные импульсы становятся эффективными особенно интрапсихически
как самоуничижение. Они прорываются во внешний мир только в избранных областях и под сильным давлением
(как в выше приведенном примере попытки терапии). Чувство самоценности очень хрупко и, таким образом,
представляет из себя слабость, которая имеет стрессовый но не длительно деструктивный эффект на
межличностные отношения. Однако мы можем быть уверенны, что это составляет относительно наиболее важное
ограничение в области регуляции. В области регуляции отношений с объектом мы замечаем поразительно
высокий уровень контроля и ригидности. Интересы и требования других переоцениваются в субъективном опыте
пациентки. Агрессивные импульсы, направленные на объект, которые поднимаются особенно во время сильной
чувствительности пациентки к эмоциональной боли, подавляются гиперконтролем и прямо проявляются только в
исключительных ситуациях, так что ее отношение к другим проявляется как хронически натянутое и
напряженное.
Различные аспекты эмоциональной коммуникации требуют более дифференцированной оценки.
Коммуникация с внешним миром значительно ослаблена ригидностью пациентки, и затрудняется ее
чувствительностью к причиняемой ей эмоциональной боли. Существует явная склонность интерпретировать
поведение и сигналы других с ее собственной точки зрения. Все это признаки «умеренного» уровня структурной
интеграции. Еще более ограниченны ее способности внутренней коммуникации или, иначе говоря, реанимации
себя во внутреннем диалоге. Способности отношения пациентки к себе, успешны в основном когнитивно (само
— восприятие), и в меньшей степени через живые ассоциации с ее собственными аффектами, фантазиями и ее
телесность. Она описывает свою наиболее тяжелую фазу колита, которую пришлось лечить кортизоном. Эта фаза
случилась, когда ее супруг неожиданно получил уведомление о прекращении контракта на работе. Пациентка
отмечает, что никогда ранее не видела своего мужа, который до этого всегда был счастливым, спокойным и
твердым как скала, в таком разобранном состоянии. Это был один единственный момент, когда она должна была
быть сильной. Ее рассказ был весьма впечатляющим в изображении того, как сильно ее чувство безопасности
было разбито этим и как серьёзна была от этого угроза, на которую она ответила таким возбуждением и паникой,
что едва понимала себя. Хотя в этом примере конфликтная тема «потребности в заботе – самодостаточности»
играет важную роль (потеря безопасности и контроля), здесь одновременно проявляется структурная ранимость,
которая указывает на низкий уровень структурной интеграции: пациентка экзистенциально зависима от
обстоятельств и людей, которые ей помогают, предлагают ей безопасность и абсолютно надежны; ей очень трудно
представить такие сильные эмоциональные состояния интрапсихически, и переносить аффекты, возникающие в
этом контексте (аспект саморегуляции, см. выше) и внутренне перерабатывать их. Поскольку некоторые
способности внутренней коммуникации в основном доступны ей, даже, несмотря на то, что они также
ограничены в других областях, эта область оценена в целом как «умеренно» интегрированная.
В обоих измерениях привязанности ее привязанность к внутренним объектам и привязанность к внешним
объектам оценена как «умеренная». Поскольку, как было показано, существует сильная зависимость от
помогающих объектов, центральным страхом является потеря помогающих и регулирующих объектов. Кроме
того, способность регулировать себя с помощью хороших внутренних объектов также ограничена, как и
способность адекватно получить пользу от внешней помощи. Когда все обсуждённые структурные
характеристики учтены и оценены, следует также оценить уровень структурной интеграции как «умеренный».
6.3.5 Психические и психосоматические расстройства

Диагноз F54.13 определяет психические и поведенческие влияния при заболевании, классифицированном в
другом месте, в этом случае при проктоколите. Цифры в третьей и четвертой позиции дополнительно
квалифицируют степень доминирующих депрессивных симптомов, которые относительно основного заболевания
имеют причинный, а в отношении течения болезни стабилизирующий эффект. Пациентка далее проявляет
характеристики истерической личности, на которых основаны аномалии, однако ниже порога клинически
диагностируемого расстройства личности.
6.3.6 Интеграция осей

Характерным для этой пациентки является специфическое сочетание нескольких конфликтов, которые
перерабатываются в основном активно (например, компенсацией, формированием реакций или контрфобическим
поведением). Это относится к конфликту «самооценки», конфликту «идентичности», конфликту «контроль –
подчинение» и в большой степени к «эдипальному конфликту». Антитезис к этим конфликтам сформирован
темой заботы (конфликт «потребность в заботе – самодостаточность»), с преимущественно пассивной
переработкой. Поэтому, как только пациентка не выдерживает своей потребности в контроле, престиже и
фаллическом соперничестве в контексте своих активных моделей переработки, ее связь с пассивной
потребностью в комфорте и безопасности теряется, в результате чего, она изматывает и перенапрягает себя.
Поскольку в основном активный способ переработки проявляется, кроме прочего, в том, как пациентка
поведенчески выстраивает свои отношения, они характеризуются контролем, престижем, унижением и
состязанием. Противоположная тоска по безопасности едва заметна в том, как пациентка предлагает отношения и
может быть предположено лишь из содержания её рассказанной истории жизни и из чувства заботы,
проявляющегося в контрпереносе во время слушания ее рассказа.
Описания пациенткой ситуаций, провоцирующих ее симптомы показывают, что ее наиболее явная ранимость,
лежит довольно близко к проблемной области заботы и безопасности. Как объяснено выше, серьезный кризис ее в
других ситуациях надежного, помогающего мужа ведет к тяжелым симптомам колита. Следующее углубление
проявилось во время отдыха, после того как прошло напряжение ее работы. В отдельных областях, очевидно, что
в этих ситуациях базовой небезопасности или регрессивного устремления, появляется экзистенциальное чувство
угрозы и опасности, которое не может быть достаточно представлено и уловлено ментально. Они, таким образом,
выражены только как диффузное, похожее на панику возбуждение или через физические симптомы, такие как
новая фаза колита. Конфликтные события, таким образом, осложняются специфической основанной на структуре
ранимостью, которая, помимо всего прочего, отражается в аффективном самоотношении (внутренняя
коммуникация), где перехлестывается со структурными аспектами переносимости аффекта (саморегуляция) и
интроектов (зависимость от регулирующих объектов: привязанность). С одной стороны, симптомы эквивалентны
компромиссному формированию, настолько насколько сознательно недоступная потребность проявляется в
соматической форме. В тоже время, эти симптомы прямо выражают описанное структурное ограничение или
уязвимость (глава 6.3.4).
Привычное поведение пациентки в отношениях может рассматриваться, как попытка управлять не только
конфликтными потенциалами, но и заложенными в структуре ранимостями. Характер этого поведения активно-
компенсаторный и, таким образом, избегающий центральных чувствительных моментов, связанных с пассивно
зависимой позицией. Такое поведение в отношениях имеет само по себе характер симптома благодаря своей
заметности и повторяемости и проявляет характеристики истероидной личности, которые, однако, ниже порога
клинически диагностируемого расстройства личности. Относительно к предпосылкам лечения (Ось I) этот способ
преодоления проблематичен по причине своей активной ориентации, потому что, как показано в секции 6.3.1, у
пациентки нет иного выбора, кроме переживания ее болезни как угрозы ее самоценности, полезности и
регуляции. Трудности, возникающие при построении рабочих психотерапевтических отношений, показывают, что
предложения отношений, которые она здесь представляет, были уже представлены, когда обсуждались
дисфункциональные отношения пациентки.
7 Выбор фокуса и планирование лечения
С момента публикации первого руководства в 1996 г. ОПД развивалась из диагностической системы в
инструмент структурирования и планирования, пригодный для практической терапевтической работы. Важным
шагом в этом направлении стали два терапевтических исследования (Grande et al., 2001; Grande et al.,2003; Rudolf
et al., 2001), в которых ОПД была использована для измерения изменений вне симптомного уровня. С этой целью
для каждого пациента на основе оценок ОПД был определен индивидуальный фокус, использованный в
дальнейшем для наблюдения за курсом лечения и документирования достигнутого терапевтического прогресса.
Детали этой процедуры оценки изменений описаны в главе 8.
Эту процедуру без особых сложностей можно использовать в практической терапевтической работе. Для этого
производится оценка ОПД, выделяются особенно проблематичные темы, вызывающие или поддерживающие
расстройство, которые в связи с этим станут началом терапевтической работы. Выбор этих фокусов одновременно
имеет последствия для терапевтической процедуры, например для выбора подходящего сеттинга, терапевтической
позиции, адекватных интервенций. Особая роль, таким образом, отводится дифференциации между теми частями
расстройства, которые относятся к конфликту и теми, что обусловлены структурой и их последствиями для
лечения (cf. Rudolf, 2004b). В целом, должно быть возможно, сформулировать специфическое руководство,
которое может сориентировать лечение для каждого комплексного фокуса. Конечно, это предоставляет из себя
набросок весьма обширной и сложной программы. Основа, на которой строятся решения о формировании фокуса,
будет представлена далее для каждой оси.
7.1 Определение показаний для лечения на основе Оси I ОПД

Ось I имеет целью определить, какое лечение показано для пациента на основе тяжести его заболевания или
его проблемы, на том, как он переживает свою болезнь, его концепций о его болезни и его ожиданий относительно
лечения. В этой фазе следует различать следующее: насколько показана психотерапия вообще данному пациенту:
должен ли он далее быть диагностирован психосоматически или получить консультацию: на сколько показано
соматически ориентированное лечение, которое возможно должно быть поддержано мотивационными мерами;
или вообще показано ли дальнейшее лечение. Однако, на вопрос о том, какой вид психотерапии показан в каком
случае, нельзя ответить на основе результатов только Оси I, нужно принимать в расчет результаты, полученные во
всем диагностическом процессе ОПД.
Если психотерапия показана, следующим шагом является планирование лечения, которое включает
формулировку терапевтических целей (фокус) и выбор подходящих психотерапевтических подходов для
реализации этих целей. Определение терапевтических целей следует схеме, при которой в разных фазах
терапевтического процесса определяются терапевтические цели и фокус, которые, как правило, строятся друг на
друге. В этой главе описано, как оценить находки, обосновывая показания к психотерапии на основе Оси I, и
далее показан выбор и описание процессов, вовлеченных в формулирование фокуса осей межличностных
отношений, конфликтов и структуры.
При прояснении показаний к лечению данного пациента на основе Оси I должны быть приняты следующие
пошаговые решения:
1. Проясните, есть ли вообще расстройства, которые нуждаются в лечении, особенно те, которые требуют
психосоматического/психотерапевтического лечения.
Если пациент демонстрирует свидетельства болезни или проблемы, нуждающейся в лечении, должны быть в
оценены следующие аспекты:
2. Достаточно ли субъективное страдание пациента мотивирует его сказать: «Я должен изменить что-то!»?
3. Включает ли рассказ пациента о его проблеме также и психосоциальные аспекты?
4. Берет ли пациент в расчет психосоциальные факторы в его концепции болезни?
5. Мотивирован ли вообще пациент включиться в психотерапию?

6. Достаточно ли у пациента внутренних ресурсов, чтобы конструктивно участвовать в психотерапии?
7. Есть ли у пациента внутренние или внешние препятствия, чтобы начать психотерапию и надежно и
постоянно участвовать в ней или, возможно, отмечаются вторичные выгоды от болезни?
Отдельные пункты оси I имеют различное значение для дифференцированных показаний:
Оценки текущей тяжести болезни/проблемы (1.1., 1.2 и 1.3) и длительности расстройства показывают, в
первую очередь, требует ли вообще заболевание или проблема лечения, и насколько, судя по этим данным,
проявлены соответствующие повреждения телесных функций и (психологической) адаптации (GAF). Можно
заключить, что более высокая степень тяжести болезни, большая степень функциональных повреждений, так же
как и большее число проблем адаптации будет указывать на наличие показаний к более глубокому
психосоматическому диагностическому процессу и консультациям или психотерапии, соответственно.
Пункт «субъективное страдание» тоже только непрямо связан с вопросом дифференцированных показаний.
Пациент с высокой степенью страдания будет, наверное, иметь большую мотивацию к изменениям; чтобы
обнаружить какие цели есть у пациента относительно изменений, и как он представляет себе процесс изменений –
терапию, нужно использовать другие аспекты оси I. В любом случае, пациент должен проявить определенную
степень субъективного страдания для того, чтобы было показано лечение (психотерапевтическое или
соматическое).
Чтобы подчеркнуть отношение пунктов номер 3-7 оси I к вопросу показаний мы собрали идеальные
конфигурации пунктов, первая из которых характеризует пациента, который хорошо подготовлен к психотерапии
(психотерапевтически ориентированный пациент), второй представляет пациента, который проявляет скорее
соматические концепции болезни и ожиданий от лечения.
Таблица 7-1: «Психотерапевтически ориентированный пациент»
В следующих пунктах пациент показывает баллы от средних до очень высоких (2-4)

3.1 Субъективное страдание
3.3 Описание психологических жалоб и проблем
3.4 Описание социальных проблем
4.2 Концепция заболевания на основе психологических факторов
4.3 Концепция заболевания на основе социальных факторов
5.2 Предпочтительный вид лечения: психотерапевтическое
5.П1 Уменьшение симптомов
5.П2 Рефлексивное прояснение ориентации мотивов/конфликтов
5.П3 Эмоционально поддерживающее вмешательство
5.П4 Активно директивное вмешательство
6.1 Личные ресурсы
6.2 (Психо)социальная помощь
6.П1 Психологическая расположенность
В следующих пунктах пациент показывает низкие баллы (2-4):
7.1 Внешние препятствия изменениям
7.2 Внутренние препятствия изменениям
7.П1 Вторичные выгоды от болезни/состояния поддерживающего проблему
Таблица 7-2: «Соматически ориентированный пациент»

В следующих пунктах пациент показывает баллы от средних до очень высоких (2-4)
3.2 Описание физических жалоб и проблем
4.1 Концепция заболевания, ориентированная на соматические факторы
5.1 Предпочтительный вид лечения: физическое
7.1 Внешние препятствия изменениям
7.2 Внутренние препятствия изменениям
7.П1 Вторичные выгоды от болезни/состояния поддерживающего проблему
В следующих пунктах пациент показывает низкие баллы (2-4):
6.1 Личные ресурсы
6.П1 Психологическая расположенность
Как правило, пациенты показывают «смешанные» характеристики/оценки, можно сказать, что некоторые
паттерны пунктов данного пациента предполагают более соматическую ориентацию, в то время как другие
сигналы усиливают ориентацию на психотерапию. В этом случае можно сравнить друг с другом количество
пунктов различной направленности (соматическая ориентация против психотерапевтической ориентации). Если
пациент демонстрирует ясную тенденцию к соматической ориентации во всех пунктах, вопрос о показаниях к
психотерапии должен решаться осторожно. В этом случае, многое говорит за то, что пациенты, для которых, на
основании их существующего заболевания или проблемы психотерапия в принципе показана, в первую очередь
нуждаются в лечении, чтобы усилить мотивацию к психотерапии.
«Лидирующими пунктами» для показаний к психотерапии считаются пункты «желательная форма лечения:
психотерапевтическое лечение» (5.2, 5П1 – 5П3), «ресурсы пациента» (6.1) и «психологическая расположенность»
(6.П1). До сих пор, если пациент, с точки зрения исследователя, проявляет психотерапевтическую ориентацию в
этих пунктах, то нужно рассматривать применение психотерапии или связанное с представленной проблемой
психосоматическое лечение.
Позитивные утверждения, которые будут обоснованием показаний к психотерапии могут, однако, быть
рассмотрены в перспективе таких пунктов как «внешние препятствия изменениям» (7.1), «внутренние
препятствия изменениям» (7.2) и «вторичные выгоды от болезни/условий, поддерживающих проблему» (7.П1).
Такие обнаруженные внешние препятствия изменениям, как отсутствие предложений терапии или
непокрываемость расходов страховкой, могут привести к тому, что хорошо мотивированный пациент не примет
соответствующую психотерапию. Если вторичные выгоды от заболевания значительны, это будет побуждать даже
пациента с «психосоциальной концепцией болезни» проявлять лишь ограниченную мотивацию и готовность к
изменениям, что относится как к психотерапевтическому так и к соматическому лечению.
7.2 Определение фокуса на основе осей II-IV ОПД

Терапевтический фокус выбирается на основе диагностических результатов трех психодинамических осей
ОПД: отношение, конфликт и структура. Ниже еще раз кратко суммируется логика этих результатов:
Можно спланировать психотерапию и определить терапевтические фокусы и стратегии, как только будут
прояснены предпосылки к лечению, установлены показания к терапии, и появится возможность спланировать
лечение вместе с пациентом. Такие характеристики, собранные в Оси I, как субъективное страдание, концепция
пациента относительно болезни, и его концепции касательно изменений, желательное лечение, препятствия
изменениям и вторичные выгоды от болезни до сих пор были важными, если не критическими аспектами для
принятия решения интервьюером и переговоров с пациентом. Теперь они уходят на второй план, освобождая
место для того, чтобы учесть содержание и цели планируемого лечения. В этой точке такие оси ОПД как
отношение, конфликт и структура, являющиеся более специфично психодинамическими, становятся центром
внимания. Вместе они предоставляют психодинамические открытия и, таким образом, формируют основу для
выбора тех фокусов, в направлении которых будет ориентирована терапевтическая работа. Процедура выбора
фокусов терапии, так же как и определение терапевтических стратегий будет обсуждена далее. В качестве первого
шага, однако, мы должны связать это с результатами диагностического процесса, в котором в целом суммируются
основные компоненты психодинамических результатов согласно ОПД.
Отношения
Рисунок 7-1 изображает схему, представленную в секции 4.2.3.5 для диагностической идентификации
дисфункциональных паттернов отношений. Верхнее правое поле представляет входную точку паттерна: пациент в
целом воспринимает поведение других как беспокойство или разочарование, на которое он должен отреагировать.
Он в основном ощущает себя как пассивного и отвечающего на события, а не как кого-то, кто берет на себя
инициативу, и, таким образом, проявляет ответственную заботу (связь I). В контраст с этим, другие чувствуют, что
пациент ни в коем случае не только не реактивен, а, напротив, предлагает трудные отношения (II). Своим
предложением отношений пациент провоцирует некоторые реакции, которые могут ощущаться как импульсы в
контрпереносе (III). Если другие поддаются этим импульсам и реагируют соответственно, пациент, скорее всего,
чувствует это как повторение тех разочарований, которых он всегда ожидал и боялся (IV). Таким образом,
развивается неадекватный круг обратной связи.
Рисунок 7-1: Схема диагностики отношений

Пациент, раз за разом переживает себя (по Пациент, раз за разом переживает
отношению к другим/с другими)... другиx...
I. IV.
Ощущает ответ как защитный чувствуют нападение/разочарование

Перспектива Б: опыт других (включая исследователя)
Другие, включая интервьюера, раз за разом Другие, включая интервьюера, раз за
переживают, что пациент....... разом переживают себя в отношении
II. пациента...
с трудом предлагает отношения III.
реагируют (отвечают) бессознательно
вынужденно
Как и в примере (глава 6), формулировка динамики отношений в соответствии с выше приведенной схемой
может быть прочитана следующим образом: «Пациентка чувствует, что другие требовательны и боится не
удовлетворить эти требования и быть опозоренной. Она пытается избежать этого, приспосабливаясь и очень
заботясь о других. В контраст такому самовосприятию, она кажется человеком, которому трудно угодить,
требовательной и критичной к внешнему миру. Это заставляет других или быть весьма осторожными с ней и
защищаться или исправлять ее в наступательной манере. Есть опасность того, что она чувствует обе эти реакции
как знак того, что она не соответствует требованиям и потерпела неудачу».
Конфликт
Заключение о потенциально конфликтных направлениях на основании находок ОПД – довольно простая
задача: в основном учитываются те два конфликтных направления, которые были определены по оценкам как
основной конфликт и второй по значимости конфликт (раздел 4.3).
К1. Индивидуация - зависимость
К2. Подчинение - контроль
К3. Потребность в заботе - самодостаточность
К4. Конфликт самооценки
К5. Конфликт вины
К6. Эдипальный конфликт
К7. Конфликт идентичности
Структура
Выбирая структурный фокус, мы должны в первую очередь определить, на сколько большую роль играют
структурные ограничения в актуальном расстройстве пациента, и, во-вторых, какие аспекты расстройства
основаны на конфликтах. Взвесить ограничения, основанные на структуре станет возможным, как только будут
определены, оценены и, таким образом, доступны для использования (Таблица 4-8 и таблица 4-17) восемь
структурных измерений, включая общий уровень структурной интеграции, и интенсивность конфликтов.
Сравнение диагнозов структуры и конфликтов проявит важность структурных характеристик для
диагностического понимания и выбора терапевтических целей. Если структурные аспекты важны, они могут быть
далее уточнены в соответствии со списком структурных способностей (см. таблицу 7-3).
Таблица 7-3: Обзор структурных способностей

Самовосприятие и восприятие объекта
Самовосприятие Восприятие объекта
СТ1.1 Саморефлексия СТ1.4 Дифференциация себя-объекта
СТ1.2 Дифференциация аффекта СТ1.5 Восприятие целостного объекта
СТ1.3 Идентичность СТ1.6 Реалистичное восприятие объекта
Способность регулирования
Саморегулирование Регулирование объектных отношений
СТ2.1 Контроль импульса СТ2.4 Защита отношений
СТ2.2 Переносимость импульса СТ2.5 Балансирование интересов
СТ2.3 Регулирование самоценности СТ2.6 Ожидание
Эмоциональная способность
СТ3.1 Выражение аффекта СТ3.4 Установление контакта с другими
СТ3.2 Использование фантазии СТ3.5 Коммуникация аффекта
СТ3.3 Физическая самость СТ3.6 Эмпатия
Способность связи
Способность привязанности: к внутренним объектам Способность привязанности: внешним объектам
СТ4.1 Интернализация СТ4.4 Способность создавать привязанности
СТ4.2 Использование интроектов СТ4.5 Принятие помощи
СТ4.3 Разнообразие привязанностей СТ4.6 Усиление привязанностей
7.3 Принципы выбора фокуса
При выборе фокуса терапевтической работы играют роль несколько аспектов, которые касаются не только
типа расстройства, но и учитывают условия терапии: лечение, например, может быть ограничено во времени, и
поэтому терапевтическая задача должна быть сформулирована так, чтобы её можно было решить в рамках этих
ограничений. Также, специфические аспекты расстройства могут выйти на первый план с особой
интенсивностью, когда они актуализированы определенными обстоятельствами жизни и событиями. Порой, имеет
смысл начать работу с теми проблемами, к которым пациент уже имеет некоторый доступ, и в отношении которых
он может легче выступить в качестве партнера терапевтического альянса. В подобных случаях процедура будет
выбирать те фокусы из ряда в принципе доступных направлений, которые сами напрашиваются на выбор, исходя
из специфических условий. Только позже будет сделана попытка предложить другие, возможно более
фундаментальные, аспекты расстройства.
С другой стороны, важно оценить расстройство, не учитывая слишком узко такие ограничения, и проработать
базовые трудности, имеющиеся у пациента в его отношениях, конфликтных потенциалах и структурных
характеристиках, а также то, что ему нужно изменить во всем этом, и над чем, следовательно, необходимо
работать терапевтически. В таком анализе находки ОПД являются хорошим подспорьем. В качестве фокусов
могут быть определены те характеристики определенные в ОПД, которые (вместе с другими факторами)
вызывают и поддерживают расстройство, и потому играют ключевую роль в психодинамике клинической
картины. Этому сопутствует заключение о том, что что-то относительно этих фокусов должно измениться, если
будет достигнут значительный терапевтически прогресс. С этим условием из находок ОПД можно выбрать один
или более фокусов. Как показывает опыт исследований, к которому мы обращались в начале этой главы, чтобы
дать исчерпывающую картину расстройства во всем многообразии аспектов, обычно нужно несколько фокусов
(Grande et al., 2001; Rudolf et al., 2000).
Для того чтобы выбрать терапевтически значимые цели, терапевт должен получить картину динамических
взаимоотношений и зависимостей между различными аспектами расстройства, выявленными и записанными в
ОПД. Они могут быть взаимосвязаны и взаимодействовать друг с другом. Может случиться, например, что
проблемная конфликтная тема производит сильное впечатление на терапевта поверхностно, а при более
детальном исследовании обнаруживается, что она, помимо прочего, служит для того, чтобы справиться с другим
конфликтом, лежащим на заднем плане, или со структурной ранимостью, которая представляет актуальную или
подспудную более глубокую проблему.
Пример: 40-летний пациент в своих отношениях демонстрирует безупречность и контролирующее поведение так, что в
прошлых отношениях повторялась фрустрирующая борьба за власть и расставания (конфликт: подчинение - контроль). Более
близкий анализ показал, что пациент использует это поведение для того, чтобы регулировать близость и дистанцию в
отношениях и, таким образом, справляется со своим страхом потери своих собственных привязанностей и перегруженности
интимной близостью к нему другого человека («индивидуализация – зависимость» как более глубокий конфликт и, таким
образом, основной фокус).
Выбор структурных направлений порой оказывается боле трудным из-за того, что несколько или много
структурных способностей пациента одинаково ограничены и, таким образом, встает вопрос о том, какой из
возможных фокусов должен быть предпочтительно выбран. Причина этой трудности состоит в том, что
различные структурные характеристики часто тесно связаны и зависимы друг от друга так, что ограничения
одной функции сопровождаются дефицитом другой. Поэтому при выборе фокуса следует оценить, какие
специфические ограничения функций первично вызывают ослабление структуры в целом. В большинстве случаев
из этого проистекают другие, связанные со структурой, но вторично важные, и потому менее подходящие для
терапевтического фокуса, трудности. Например, недостаточное восприятие пациентом объекта может быть
вызвано хрупкостью его идентичности и тем, что он «теряет» себя в отношениях с другими. Развитие и
дифференциация того, что из «его» (принадлежащего ему) в этом случае будет для него условием обретения
стабильности vis-à-vis с миром объекта и способности ориентироваться в этом более безопасно. Это значит, что
его ограничения в области самовосприятия (идентичность) формируют основной фокус по отношению к
восприятию объекта, и, что в тоже время, можно ожидать, что эти трудности изменятся, как бы сами собой, по
ходу работы с главным фокусом.
7.4 Составляющие части фокуса

Как было показано в разделе 3.6, паттерн дисфункциональных отношений объединяет все основанные на
конфликте диспозиции и структурные дисфункции пациента в комплексный гештальт. Поэтому паттерн
отношений почти всегда находится в центре терапевтической работы. Как будет показано более подробно, то,
какая терапевтическая работа сделана в отношениях, может сильно отличаться в зависимости от того,
определяется ли она в большей степени структурными характеристиками или конфликтами.
При определении фокусов для двух других психодинамических осей (III и IV), внимание должно быть уделено
тому факту, что взвешивание структурных и связанных с конфликтом частей могут отличаться в зависимости от
типа расстройства, и что это соотношение должно быть отражено в выборе фокуса. В ясных случаях может быть
сделан выбор исключительно конфликтного или только структурного фокуса. В большинстве случаев, однако, оба
аспекта важны, поэтому смешивание фокусов является правилом. Исследования показали, что в случаях низкого
уровня структурной интеграции некоторые конфликты (индивидуализация - зависимость) особенно часты.
Напротив, в случаях высоких уровней структурной интеграции, например, относительно часты эдипальные
конфликты (Grande et al., 1998a; Rudolf et al., 2004a). На основе нашего опыта, полученного до сих пор (Grande et
al., 2001;Grande et al., 2003; Rudolf et al., 2002a), мы предлагаем выбор всего пяти фокусов согласно следующим
руководствам:
 Паттерн дисфункциональных отношений, суммированный в динамике отношений, обязателен и
формирует один из фокусов в любом случае.
 Из осей «конфликты» и «структура» можно выбрать еще до четырех фокусов. Количество фокусов, взятых
из каждой оси, может отличаться в зависимости от степени основанных на структуре или связанных с
конфликтом ограничений. Это значит, что в крайнем случае, все четыре фокуса могут быть выбраны из
структурной оси, а также, что может быть выбрана любая другая комбинация. В расстройствах, ясно
связанных с конфликтом, может случиться так, что два или три конфликта достаточны для описания
расстройства и структурные цели упущены. Это, возможно, и ведет к выбору только трех или четырех
вместо пяти фокусов.
7.5 Планирование лечения и терапевтические цели

С помощью Оси I ОПД (опыт заболевания и предпосылки лечения) можно диагностически прояснить
соответствуют ли, в основном, тип и интенсивность расстройства пациента показаниям психотерапевтического
лечения, и какие отношения и ожидания есть у пациента в связи с этим. Если психотерапия в принципе показана,
должна быть выбрана подходящая форма лечения на основе диагностических результатов и сформулированы
соответствующие терапевтические цели.
Трудности, возникающие в ходе терапии, часто являются следствием того, что у пациента имеются
существенные структурные ограничения, которые осложняют работу над динамикой конфликтов. В ОПД этот
аспект был особенно ясно проработан с помощью детальной диагностики конфликта и структуры. Терапевт,
таким образом, получает возможность оценить относительный вес аспектов расстройства, связанных с
конфликтом или структурой. Мы рекомендуем принимать стратегическое решение, основываясь на оценке того,
должен ли терапевтический подход на стадии планирования терапии быть больше связан с конфликтом или со
структурой. Если мы имеем смешанное расстройство, то связанная с конфликтом терапевтическая работа будет
затруднена из-за структурных ограничений. Это решение может быть представлено в диаграмме следующим
образом:
Таблица 7-4: Обоснование структурной или конфликтной ориентации

Базовый терапевтический подход к этому пациенту…
ясно более Смеш- более ясно
анный
Связанный со      Связанный с
структурой конфликтом
Из ответа на этот вопрос могут быть выведены стратегии терапевтических действий, которые, в зависимости
от ситуации, либо подчеркивают работу, связанную со структурой, либо ставят вопрос и фокусируются на
мобилизации конфликтов (таблица 7-4). Эти стратегии касаются:
 терапевтического сеттинга
 терапевтической установки
 иерархии, установленной относительно выбранных фокусов
 действий относительно дисфункциональных потенциалов отношений
 терапевтических техник
В зависимости от тяжести ограничений, связанных или с конфликтом или со структурой, можно выделить
следующие прототипичные расстройства: во-первых, преимущественно основанные на конфликте расстройства,
во-вторых, преимущественно связанные со структурой расстройства и, в-третьих, основанные на конфликтах
расстройства, осложненные структурными ограничениями.
Расстройства, основанные преимущественно на конфликте

В этом типе расстройств, психические процессы происходят на фоне высокого или умеренного уровня
структурной интеграции, и расстройство оценивается в основном на основе конфликта. Психодинамически это
понимается как выражение бессознательного стремления или желания пациента. Что-то в пациенте «создает»
желание, защиту и формирование результирующего компромисса. Даже если пациент изначально не способен
сейчас взять ответственность за это из-за угнетенности, мы предполагаем, что он, по крайней мере, вообще
может взять на себя такую ответственность. Какие последствия это имеет для психотерапевтической стратегии?
Сеттинг
В виду широко доступных психического пространства и структурных функций пациентов терапевтическая
работа может проводиться в индивидуальном или групповом терапевтическом сеттинге. В зависимости от
показаний, лечение может производиться в сеттинге психоаналитической психотерапии, которая подчеркивает
регрессию и перенос, или в фокусированном, исследующем конфликт сеттинге с ограниченной регрессией
психодинамической психотерапии. Поскольку пациент фундаментально ответственен за свои действия,
терапевтический сеттинг не имеет цели предоставить структуру, ограничить или поддержать в смысле
обеспечения нужд пациента извне структурными функциями, которые отсутствуют или недостаточны. Такое
предложение не будет в достаточной степени вызовом для пациента, поскольку ориентированная на конфликт
терапевтическая работа состоит из поощрения латентных способностей пациента. Сеттинг определяет здесь
скорее рамку, в которой должна проводиться терапия по соглашению сторон, и которая должна поддерживаться
даже в фазе сильного напряжения. К нарушению этих рамок можно по необходимости обращаться терапевтически
и интерпретировать его как феномен переноса, основанный на текущих бессознательных конфликтных событиях.
Терапевтическая установка
Терапевт может правильно решить, что пациент переносит на него свои бессознательные конфликтные
переживания. Поэтому терапевт направляет свое внимание на свой контрперенос, и оценивает бессознательные
интенции, с которыми пациент обращается к нему. Важный терапевтический выбор состоит в указании на эти
интенции или на связанные с ними страхи и в доведении их до осознания пациента. Мы допускаем здесь, что
пациент в основном способен осознать ответственность за свое собственное поведение, если он понял и признал
стоящие за ним бессознательные мотивы. Терапевтическая работа состоит в поощрении этого выбора и в
активном вызове пациенту в отношении него. Это достигается тем, что терапевт проявляет отношение
сдержанной умеренности, которое не призвано защитить пациента с помощью предложения преимущественно
помогающей и контейнирующей терапии, которая, возможно, не представляет для пациента достаточного вызова.
Определение иерархии фокусов

Целью является формулирование гипотезы о том, какой из конфликтов формирует ядро расстройства, и какие
конфликты ассоциированы с центральным конфликтом или происходят от него. Такое пересечение конфликтов
случается часто и теперь может быть более легко проанализировано с помощью ОПД, потому что с ее помощью
общая клиническая картина становится очевидной как пересечение различимых простых конфликтов. Работа по
проявлению конфликта может начинаться с ассоциированного конфликта, который, благодаря своей форме, часто
имеет характер механизма преодоления в отношении к центральному конфликту. Преодоление, таким образом,
может быть определено на первом шаге и позитивно сформулировано. С помощью анализа цены этого усилия по
преодолению на втором шаге можно добраться до центрального конфликта. И снова это интерпретируется, в
первую очередь, в терминах защитных аспектов, прежде чем интерпретации могут подобраться к бессознательно
защищаемым интенциям.
Пример: депрессивная пациентка демонстрирует преимущественно потребность конфликта «потребности в заботе –

самодостаточность», который может происходить из биографических отношений с ее родителями, и влияет на все ее текущие
отношения с супругом, детьми и друзьями. Также различимы, хотя и менее значимы конфликты «самооценки и вины»,
происходящий из необходимости в заботе. В отношении центрального конфликта потребности в заботе и самодостаточности
они скорее имеют характер компенсации. Проясняющая работа в этом случае (освобождение от чувства вины, стабилизация
самооценки) начинается с вторичных конфликтов, потому что такие действия не влияют на центральные представления
пациентки о себе самой, что могло бы нарушить ее чувство безопасности, но вместо этого предоставляет ей облегчение и
стабилизацию.
Работа с дисфункциональными отношениями

Терапевт оценивает для себя, какие желания и страхи отношений пациент направляет к нему и другим. После
этого он формирует гипотезу относительно способа, понимания предлагаемых пациентом отношений как
формирования компромисса. В своем контрпереносе он открывает чувства и импульсы, которые затрагивает
пациент. В какой-то момент он формирует идею о затруднениях, которые могут возникнуть, если он поддастся
этим чувствам и импульсам. Вместе с пациентом он рассматривает тревоги последнего относительно других, в
том числе и терапевта, и различает соответствующие аффекты. На следующем шаге он концентрируется на
усилиях пациента, предпринимаемых для того, чтобы защитить себя в отношениях с другими. Терапевт
принимает эти усилия и формулирует их в позитивной манере. После этого он не потерпит неудачу, демонстрируя
пациенту дисфункциональную сторону этих усилий, особенно возможность того, что это защитное поведение как
самореализующееся пророчество может вести к тому, что другие реагируют разочаровывающим образом так, что
тревоги пациента становятся реальностью, и актуальные желания в отношениях остаются не исполненными. В
этом контексте может быть важно, продемонстрировать пациенту, какие чувства и импульсы он вызывает или
рискует вызвать в других, включая терапевта, и последствия, которые это имеет или может иметь, если другие
реагируют на эти импульсы.
Интервенции
Терапевт может применить эти терапевтические интервенции, созданные для того, чтобы поощрить, бросить
вызов, в общем, доступным способностям пациента, которые, однако, могут быть скрыты и ограничены
формированием защиты и компромисса. Для этой цели подходят все интервенции, которые стремятся привести в
движение и актуализировать бессознательные конфликтные последствия. Это включает техники мобилизации
аффекта. В долгосрочных видах психотерапиях могут использоваться интервенции и психотерапевтические
стратегии, поощряющие регрессию и усиливающие переносные отношения. По мере того, как симптомы и
трудности пациента, имеющие качество симптомов, задеваются определенными ситуациями, имеющими
субъективное значение в контексте его жизненной истории и определяющимися бессознательными конфликтами,
эти интерпретации, подходящие для проработки таких значений, становятся важными.
Ориентированные на конфликт техники интервенций были тщательно разработаны в обширной
психоаналитической литературе; практичную выборку для использования в психодинамической психотерапии
можно найти у Woller and Krause (2005).
Расстройства, основанные преимущественно на структуре

Эти расстройства очень ясно характеризуются ограниченной доступностью связанных со структурой функций,
например, способности к саморефлексии и зрелой защиты, к эмоциональной коммуникации, к интернализации
отношений. Общий уровень структурной интеграции показывает низкие оценки (уровень интеграции от
умеренного к низкому, низкий уровень интеграции, от низкого уровня интеграции к дезинтеграции). Конфликтные
темы становятся распознаваемыми, но часто варьируются и не ясно проявлены в конкретном случае.
Ключом к пониманию психодинамики является то, что трудности пациента не рассматриваются по мере их
возникновения из бессознательных интенций (желание, защита), но, вместо этого, понимаются как последствия
приобретенных в развитии ограничений и хрупкости способности саморегуляции и отношений. В том смысле, что
бессознательная интенция может быть приписана ему, пациент не должен рассматриваться как преимущественно
отвечающий за свои трудности. Справляясь со своими основанными на структуре ограничениями он, однако,
может временами проявлять дисфункциональное поведение, которое проблематично само по себе (например,
деструктивное), и представлять активность, за которую он может нести авторскую ответственность. Поэтому,
особенно важно, делать различие в терапевтическом контакте с этими пациентами между их основанной на
структуре неспособностью с одной стороны и их доступными, несмотря на это, возможностями вторично
конструктивного или деструктивного обращения с этими ситуациями.
Сеттинг
Чем серьезнее структурное расстройство, тем больше оно может начать нуждаться в предоставлении внешних
структур (показание для стационарной психотерапии, дневной клиники, реабилитационных шагов,
воспитывающих жизнь в общине), в поощрении шагов по построению компетенции и в предоставлении
возможностей социального обучения (тренинговые курсы и активное свободное время). Поликлиническая
психотерапия должна, с одной стороны, предлагать стабильную структуру (надежную доступность), и с другой,
должна быть способна реагировать достаточно гибко на тревоги и наклонности пациента к действиям, которые
позволяют ему чувствовать себя более безопасно, и на подобные кризисам перемены в благосостоянии пациента.
Внешняя форма лечения и то, как проводится терапевтический процесс, должно внимательно обсуждаться и
согласовываться. Некоторые ключевые моменты можно согласовать в «контрактах» (относительно, например,
суицидального поведения, пищевого поведения, злоупотребления веществами и других форм самодеструктивного
поведения). Все эти предоставляющие структуру внешние обстоятельства должны быть включены в
(терапевтические) отношения и одобрены терапевтом (или терапевтической командой) лично, так, чтобы
сделанные доступными функции (такие, как контроль в службе обслуживания, установление ограничений,
терпение к трудным аффектам) могли быть приняты пациентом как структурная способность (например, как
способность регуляции в службе самообслуживания, установлении границ, переносимости аффекта). Нарушения
правил не оцениваются, в виду скрытых интенций пациента, но на них реагируют установлением границ и
твердостью. Однако всегда должно оцениваться то, чувствует ли пациент себя слишком ограниченным и
неспособным придерживаться правил, потому что сеттингом ему была предписана самоответственность, которая
превышает его структурные способности.
В связи со склонностью пациента к избеганию или его обесценивающему и деструктивному поведению в
отношениях, первой целью является развие терапевтической установки, которая сведет на нет возможность
неучастия в терапевтических отношениях или отсутствие сотрудничества. Это касается особенно начала терапии,
принятия «родительских» отношений, которые предполагают, что терапевт берет на себя контейнирующие
функции, принимает функции альтернативного Эго, заботится и делает свое собственное восприятие и эмоции
доступными как зеркало и ответ или устанавливает твердые границы. В равной степени важно отметить и
обсудить активные способности, которые доступны пациенту для того, чтобы справляться со структурными
трудностями конструктивно или деструктивно. Это подразумевает, однако, что терапевт изначально принимает
поведение пациента не как предложение переноса, направленного к нему «персонально», а как свое научение,
если возможно, то вместе с пациентом, тому, чтобы видеть это как проблемный паттерн переживания и поведения,
с которым пациент должен научиться лучше справляться. Часть «родительского» отношения, в конце концов,
состоит в том, чтобы отвечать на высказывания пациента более активной терапевтической установкой в
«подходящей для ребенка» форме. Терапевтическое воздержание более или менее поддерживается тем фактом,
что терапевт отвечает не только с позиции «другого человека», но и с родительской позиции тоже.
Определение иерархии фокусов

Изначально должно быть оценено, в отношении каких структурных функций пациент в основном нуждается в
помощи, для того, чтобы иметь возможность регулировать себя в отношениях. В этом контексте применимо
следующее: чем серьезнее структурное расстройство, тем больше оно относится к аспектам «Я», как описано в
ОПД (самовосприятие, саморегуляция). Терапевт имеет задачу поощрять способность пациента обращаться к себе
и автономию его «Я». Такие пациенты часто демонстрируют улучшение в отношениях со своими объектами без
какой-либо дополнительной помощи, как только обретают лучшую ориентацию и основательность внутри себя.
При более тяжелых структурных расстройствах отношения с объектами занимают центральное место (восприятие
объекта, коммуникация) и могут прорабатываться терапевтически в глубоком контексте межличностных
отношений между пациентом и терапевтом. Терапевт может быть способен сдвинуть терапевтический процесс,
кроме всего прочего, сильнее вовлекаясь в игру как партнер по разговору или как «другой». Далее применимо,
что, чем серьёзнее расстройство, тем более центральными становятся его характеристики, описанные в
структурном измерении привязанностей в ОПД. Этот уровень опыта в основном лишь частично доступен
вербальному содержанию, так что в таких случаях отношение и поведение терапевта (предпочтение, надежность,
твердость, благожелательность) становятся более важными для терапевтического эффекта, чем актуальное
содержание разговора.
Работа над дисфункциональными отношениями

Вместе с пациентом терапевт оценивает какие, основанные на структуре трудности, ограничения и уязвимость
становятся очевидными в поведении пациента в отношениях. Терапевт не делает вывода о том, что
проблематичные предложения отношений адресованы ему лично, но стремится создать такие рамки отношений, в
которых проблема, возникающая в терапевтическом процессе будет оценена и объективизирована, как бы плечом
к плечу с пациентом как Третьим [со стороны] 8. Терапевт поощряет пациента взять ответственность за его
[пациента] поведение в отношениях, используя вновь полученные знания, и, соответственно, регулировать их.
Особенно в случае агрессивного или самодеструктивного поведения может быть полезно представить это, как
видимые проявления «Ид», частей или сил в пациенте, которые пока не могут быть интегрированы или
регулируемы (Benjamin, 1993). Эта идея управляет триангуляцией, обсужденной ранее, и помогает пациенту
отличать себя от своего поведения и затем дистанцировать себя от него. Даже на стадии, когда пациент выглядит
совершенно идентифицированным со своим поведением, терапевт должен быть способен, как бы то ни было,
мысленно набросать модель, описывающую эту разницу. В противном случае трудно будет не почувствовать, что
пациент намеренно деструктивен.
Здесь, однако, важно уже упоминавшееся предупреждение том, что пациенты с ограничениями в уровне
структурного функционирования в силу, например, эмоциональных ран, полученных от переживания депривации,
могут развивать вторичные формы копинга, которые, собственно, могут иметь агрессивный, девальвирующий или
деструктивный характер. В этом случае, они действуют в большой степени как (если только частично)
ответственные за свои действия, и к ним, поэтому следует обращаться как к авторам этих дисфункциональных
механизмов преодоления: здесь действует не «Ид», а сам пациент.
Паттерны отношений на основе структурных ограничений, однако, ни в коем случае не всегда агрессивные, но
часто защитные или избегающие. Сдержанный и ригидный контроль отношений нацелен на защиту структурной
чувствительности, такой как хрупкость идентичности, низкая самоценность. В этом случае терапевт работает
вместе с пациентом, чтобы проработать ранимость так, чтобы ее можно было сформулировать словами. Терапевт
особенно работает над тем, какие события, условия и ситуации отношений затрагивают эту уязвимость. Он
принимает манеру, в которой пациент защищает свою уязвимость в отношениях, формулируя ее позитивно, так,
чтобы способности пациента к преодолению были подчеркнуты должным образом. На следующем шаге может
оказаться, что такое самозащищающее поведение имеет свою цену или значительно ограничивает реализацию.
Чем сильнее структурные расстройства, тем больше заботы и оберегания должно быть проявлено в отношении
техник мобилизации аффекта и тем меньше должна предлагаться терапия, поощряющая регрессию и зависимость
(лежание на кушетке, более частые сессии). Вместо этого, скорее применяются техники для стабилизации «Я», в
то время как направленные на объект аспекты взаимодействий интенсифицируются только на более поздних
стадиях терапии. Не вербальные процедуры часто больше подходят для того, чтобы дать пациенту аутентичное
чувство того, кто он есть, чем лингвистические интервенции. Поскольку структурные ограничения проявляются в
неспецифических стрессах и, таким образом, не в первую очередь задеваются на основе невротического
конфликта ситуациями, несущими индивидуальное значение, основанное на истории жизни пациента,
интерпретации о лежащих «за этим» бессознательных мотивах или биографии пациента играют меньшую роль.
Фокус направлен на то «как» (на объективизацию и различение ограничений), а не на «почему» (Grande, 2002).
Нужно не «сомневаться» в пациенте, но помочь ему создать дистанцию между ним и его трудностями и учиться
управлять ими. Специальную последовательность терапевтических действий, которая в большой степени
определяется описанной здесь терапевтической установкой, можно найти в деталях у Rudolf (2004b).
В отношении измерений структурных осей с целью усиления и развития соответствующих структурных
функций можно выделить различные терапевтические цели и техники интервенции, ведущие к этим целям:
 На когнитивном уровне восприятия себя и объектов терапевтическая цель состоит в обретении пациентом
реалистичного восприятия себя и своих объектов и получение через это помощи и ориентации,
внутренней и во внешнем мире. Это в равной степени означает, что он получает не только прояснение
реальности, но и принимает ее концепцию. Интервенции терапевта планируются так, чтобы помочь
восприятию пациента через отражение, демонстрацию, дифференциацию и конфронтацию.
8
примечание переводчика
 На уровне контроля относительно саморегуляции и защиты терапевтическая цель заключается в
обретении пациентом внутренней дистанции, косвенно от его собственных импульсов, аффектов,
самоопределения и желаний в отношениях. С этой позиции предполагается, что он способен
устанавливать связи, управлять собой, принимать решения и получать пользу от собственных функций.
Терапевтические интервенции направлены на помощь пациенту в принятии ясно определенной,
наблюдательной и автономной позиции и в освобождении себя от захлестывающих, переполняющих или
пустых ситуаций.
 На уровне эмоциональной коммуникации цель терапии – сделать пациента способным вовлекаться и
позволять себе быть эмоционально удерживаемым и реагирующим и, таким образом, сделать мир своего
опыта более динамичным и заряженным. Интервенции терапевта должны сделать неприятные и
расстраивающие чувства, вызванные этим сносными для пациента.
 На уровне привязанности к внутренним и внешним объектам цель терапии состоит в том, чтобы пациент
научился соотноситься с хорошими внутренними и внешними объектами. Целью здесь является
саморегуляция с помощью интернализированных позитивных объектов и развитие возможности
утилизации ресурсов внешних отношений. Интервенции терапевта должны привлечь внимание пациента к
этим фундаментально доступным возможностям (во внешнем мире, в терапевтической ситуации и в
биографическом опыте пациента) и поощрить их использование также, как и работу над ними, или
коррекцию биографического опыта, ведущего к этому.
Основанные на конфликте расстройства, осложненные структурными ограничениями.

В этом типе расстройств мы находим ясно определяемые конфликты. Внимательная диагностика выявляет,
однако, наличие еще и структурных ограничений. Не редко осложнение проявляется только по мере прогресса
терапии: пациент находит трудным прикасаться к темам конфликтов, которые были конструктивно раскрыты,
принять другой образ себя, и примириться со своей собственной ситуацией. В таких случаях становится
очевидно, что отсутствует стабильная структурная основа для работы над конфликтными темами, и что она
должна быть создана в первую очередь для того, чтобы дать возможность интегрировать темы.
Пример: Навязчивое и сильное желание депрессивной пациентки, чтобы о ней заботился её объект (конфликт «потребность в
заботе – самодостаточность», пассивный тип) показывает, что она в основе имеет экзистенциальные сомнения относительно
своего выживания как автономной личности независимо от ее объектов. В то время, когда она не направляет свои требования
и жалобы на свои объекты, она сомневается, что «она существует». Терапевтическая работа над конфликтом заботы в этом
случае, поднимает базовые темы слабой способности интернализации, которая ведет к чувству, что ничего «не остается»
после прощаний и расставаний, и что ее вера в себя потеряна (структурный фокус: привязанность/усиление привязанности).
В случае этой пациентки реструктуризация в области центральной конфликтной темы не возможна на столько, что темы
нуждаемости в объекте и страха расставания прорабатывались снова и снова без сколько-нибудь значительных изменений.
Сеттинг
Здесь не существует однозначной рекомендации относительно сеттинга. Как правило, терапия проводится
амбулаторно в виде индивидуальной или групповой психотерапии. Поскольку оба, и терапевт, и пациент в случае
смешанных расстройств склонны приписывать видимые трудности к конфликтно-невротическим категориям,
предполагается опасность переоценки структурных способностей и перегрузки пациента или перегрузки
пациентом самого себя. Поэтому понятно, что стационарное лечение становится необходимым, если
компенсаторные механизмы преодоления временно дестабилизированы. Кроме того, стационарное лечение
включает такие элементы, как рамка, дающая структуру и невербальные подходы к лечению, которые могут
лучше подходить пациенту и которые, так сказать, подхватывают пациента там, где он находится в отношении
своего уровня структурного развития.
Принимаемая терапевтическая установка зависит от актуальных потребностей природы текущих проблем
пациента. Однако, есть фундаментальная структурно-ориентированная установка, заключающаяся в том, что
работа над темами конфликтов следует имплицитному заключению о том, что прогресс здесь лишь относителен, и
что, рано или поздно, потребуется затронуть структурные темы, чтобы затем быть более вооруженным для
возвращения к темам конфликтов. Это означает, что изначальное фокусирование на конфликтах происходит, так
сказать, с предполагаемым допущением и без надежного ожидания, которое пациенты склонны предлагать, найти
собственно надежное решение проблемы.
Определение иерархии задач (фокусов)
Поскольку работа над конфликтами часто невозможна без наличия адекватной структурной компетентности,
задача состоит в обращении терапевтического фокуса к структурным темам в дополнение к конфликтам.
Раздражение может возникнуть в терапевтической работе, если с одной стороны работа над очевидными темами
конфликтов остается безуспешной из-за структурных ограничений, в то время, как с другой стороны, было трудно
сфокусироваться на структурных проблемах из-за осложнений, связанных с конфликтами. Если есть сомнения,
структурным темам следует отдать приоритет. Если пациент предлагает конфликтную тему, важно уделить
внимание заключенным в ней структурным аспектам и направлять пациента к восприятию и признанию их. В
соответствии с установленными выше принципами, первым шагом нужно в основном подтвердить и позитивно
перефразировать способность пациента справляться с ситуацией, включенную в тему конфликта. Второй шаг,
который должен быть сделан, даёт возможность обратиться к структурным проблемам через анализ потерь и
неэффективности попыток преодоления.
Пример: 35-летний пациент, раз за разом оказывается вовлечён, совершенно непонятно для себя, в отношения, в которых
его игнорируют другие и исключают из принятия важных решений. Он реагирует на это упрямым отвержением. Однако он не
замечает, что его отношение отторжения расстраивает других, провоцирует их принимать решения без обсуждения с ним. В
дополнение к конфликту «подчинение – контроль», ключевую роль в межличностных расстройствах этого пациента играет
его очевидная недостаточность эмпатии (структурное ограничение). В контексте стационарного лечения он способен
постепенно признать в рамках групповых ситуаций, что его упрямство не является единственно выгодной, необходимой
реакцией и что еще из-за этого (упрямства) мимо него проходит многое из того, что другие делают и разделяют друг с другом.
Работа над дисфункциональными отношениями
Как показывает выше приведенный случай, должно быть оценено, присутствуют ли структурные ограничения,
которые добавляют основной смысл в межличностный паттерн управления конфликтом (как в приведенном
случае, если отсутствует способность к эмпатии) и усиливают его дисфункциональный характер. Терапевт должен
оценить, особенно если присутствуют агрессивные моменты поведения, является ли это ответственностью
пациента, в смысле бессознательных интенций, или они в первую очередь являются признаками структурной
неспособности. В других случаях может быть, что структурная уязвимость защищена поведением в отношениях.
В обоих вариантах первым шагом для терапевта может быть принятие и позитивное перефразирование аспекта
управления конфликтом. В приведенном ранее примере депрессивной пациентки это будет означать следующее:
привязанность к объектам является поведением, предназначенным для получения помощи, которая на
поверхностном уровне производит впечатление борьбы за получение любящей заботы и внимания. С точки зрения
ребенка, однако, это представляет из себя стоящую попытку справится с базовыми тревогами потери и
уничтожения. Первичная терапевтическая цель, поэтому состоит не в том, чтобы работать с потребностью
пациентки в заботе, а в том, чтобы помочь ей справиться с лежащей глубже хрупкостью «Я».
Работа с конфликтами или темами структуры, в основном происходит согласно аспектам, упомянутым в
контексте первых двух типов расстройств. Терапевт должен уметь отрешиться от тем конфликтов, когда в поле
зрения попадают аспекты структуры, даже в ситуациях, когда пациент предлагает в первую очередь материал
конфликтов. Он должен осознавать, что, работа с конфликтами отношений у этого типа пациентов не должна
ограничиваться сама собой, но должна вести к раскрытию структурного ядра трудности и к оценке его вместе с
пациентом с позиции «третьего». В конце концов, он не должен потеряться в интерпретациях «почему» (мотивы и
их защита), но, вместо этого, когда необходимо фокусироваться на «как» структурных ограничений и разделять
его составляющие части вместе с пациентом.
7.6 Особенности психодинамической работы над дисфункциональными паттернами
отношений
В различных местах этого текста отмечалось, что аспект отношений в расстройстве и, соответственно, фокус
отношений в плане лечения можно понять не только в смысле динамики конфликта как выражение
невротического отношения и процессов защиты, но также в смысле структурной динамики как следствие
структурных дефицитов и связанных с ними механизмов защиты. Поэтому в предыдущей главе терапевтическая
работа с потенциалами дисфункциональных отношений была сфокусирована на аспектах конфликта или
структуры соответственно.
Следующий параграф обобщает основные моменты терапевтической работы с дисфункциональными
потенциалами отношений и различает их в соответствии с различными терапевтическими целями. Эта
дифференциация снова обращается к схеме диагностики отношений (рис. 4-3). Следующая таблица 7-5 (Grande et
al., 2005) перечисляет в трех блоках фокусы потенциала отношений:
Таблица 7-5: Список фокусов терапевтических отношений на основе ОПД-2

Восприятие и эмоциональное  Распознание собственной перспективы опыта
обогащение опыта отношений  Дифференциация собственной перспективы и перспективы
других
 Принятие и терпение в отношении противоречий между
перспективами
Восприятие и понимание  Восприятие активных и реактивных аспектов в собственном
воздействий и последствий поведении и в поведении других
поведения в ситуации отношений  Инсайт относительно зависящего от наблюдателя
структурирования событий отношений
 Инсайт о дисфункционально цикличных взаимоотношениях
Понимание и признание  Признание и замечание собственных намерений и
намерений и бессознательных бессознательных мотивов, которые поддерживают
мотивов дисфункциональное поведение
 Признание дисфункциональных осуждений,
усиливающихся паттерном отношений в кольце обратной
связи
 Инсайт о тестовом характере предложения отношений
Первый блок включает терапевтические фокусы, в которых на первый план выступают такие цели как
восприятие, объективизация, дифференциация и эмоциональное обогащение дисфункционального опыта
отношений. Интервенции терапевта в этих областях являются, кроме всего прочего, разъяснительными и
демонстрирующими. Они не интерпретируют сложные взаимосвязи или мотивы.
 Различение собственных перспектив опыта пациента касаются как восприятия, вербализации и
последующей дифференциации опыта отношений также и открытия и оживления сопутствующих
аффектов. Этот фокус имеет сходство с техникой «вербализации эмоционального содержания опыта» в
личностно центрированной терапии (Tausch/Tausch, 1990).
 Дифференциация между восприятием пациентом других и представлением о них учитывает восприятие
ситуаций отношений с точки зрения других. Это также касается эмпатического понимания опыта других
людей, сравнения и различения межу этими разными перспективами опыта.
 Принятие и терпимость к противоречиям между точками зрения относится к восприятию противоречий в
собственном предложении отношений (то, как они «предполагались» и как получились в реальности), в
предложении отношений другими (их «значение» и то, как пациент их воспринимает) и терпимости к
этим противоречиям между собственным представлением и точкой зрения других.
Второй блок включает терапевтические фокусы, направленные на связывание событий в отношениях друг
с другом через восприятие и понимание их причин и воздействий. Это может, для начала, опять происходить в
описательной и демонстрирующей манере без открытого касания вопроса авторства и ответственности. Этот
вопрос можно задать на втором шаге для того, чтобы вместе с пациентом работать над тем, как можно на это
повлиять и отрегулировать:
 Восприятие активных и реактивных аспектов в собственном поведении и в поведении других людей
относится к восприятию и признанию того факта, что реактивно пережитое личное поведение
одновременно воздействует и на самого человека. Справедливо и обратное, что другие не только
преследуют свои цели с помощью своего поведения, но также используют его, чтобы ответить пациенту.
 Инсайт относительно зависимости понимания событий отношений от наблюдателя означает признание
факта цикличности взаимодействий и зависимости приписываемых причин и воздействий от позиции
наблюдателя (Watzlavik et al., 1971).
 Осознание дисфункциональных циклических взаимосвязей связано с восприятием и признанием того
факта, что собственные коммуникативные действия и действия других связаны в дисфункциональный
дезадаптивный круг обратной связи (Strupp/Binder, 1984).
Наконец третий блок включает терапевтические фокусы, в которых внутренняя логика или значение
паттернов отношений объяснены со ссылкой на интенции и бессознательные мотивы пациента. Пациент,
таким образом, выступает в роли актера или режиссера, разделяющего ответственность за свои
межличностные затруднения, потому что он отчасти хочет (бессознательно) и поэтому поддерживает их, даже
если он ощущает болезненность их последствий:
 Распознание и признание собственных устремлений/мотивов, которые поддерживают дисфункциональный
паттерн означает осознание того факта, что-то, как человек предлагает отношения является компромиссом
между желаниями и тревогой. Это также означает понимание того, что собственное поведение
управляется интенциями, которые бессознательно вызывают дисфункциональный паттерн или
предотвращает более конструктивное поведение в отношениях (потенциалы переноса,
Dahlbender/Kachele,1994; Luborsky, 1984).
 Признание дисфункциональных обвинений (образ себя, интроекты) означает осознание того, что
собственные предложения отношений помогают поддерживать межличностные комплексы, которые снова
подтверждают некоторые самообвинения или избегают потенциально корректирующих опытов (Anchin,
1982; Schacht/Henry, 1994; Strupp/Binder, 1984).
 В конце концов, понимание тестирующего характера предложения отношений касается бессознательных
планов пациента относительно того, что тестировать, делая проблематичные предложения отношений,
реагируют ли они [другие] согласно его собственным негативным осуждениям или их реакции
опровергают эти обвинения (Curtis et al., 1994; Weiss/Sampson, 1986).
Выбор фокуса зависит, кроме прочего, от степени структурного ухудшения в отношении степени патогенных
конфликтов. В случае конфликт-ориентированной психотерапии могут быть выбраны все три блока с более
прямым затрагиванием третьего (понимание и признание интенций и бессознательных мотивов) на конфликтной
почве расстройства отношений. В случае структурно-ориентированной психотерапии (Grande, 2002; Rudolf, 2002a,
2004a; Rudolf, 2004b) интервенции такого типа не представляются целесообразным выбором: прояснение мотивов
не имеет лечебного эффекта, если ограниченная доступность структурных функций формирует ядро трудности.
Эти пациенты не способны получить пользу от таких интервенций, потому что они применяют свои способы
дисфункциональных отношений без бессознательной интенции, что значит, в результате, что они перегружаются,
когда такого рода ответственность ожидается от них. Они выиграют больше, если вместо этого используются
такие интервенции, имеющие разъяснительный и демонстрирующий характер, как те, что описаны в первых двух
блоках. Это поощряет как восприятие структурных ограничений, которые, таким образом, обретают объективный
характер, так и способность дистанцировать себя от них. Это, в свою очередь, делает пациента способным
применять механизмы саморегулирования и преодоления трудностей перед лицом этих ограничений.
7.7 Заключительные замечания

Предшествующие рекомендации следует, конечно же, понимать как ориентир, а не как предписание. Также
в ориентированном на фокус лечении терапевт должен сохранить для себя базовое отношение открытости для
того, чтобы подхватить пациента там, где он находится в любой момент. Терапевтический фокус не нечто
внешнее, предложенное или прописанное пациенту, он содержится в материале, который пациент приносит с
собой и предлагает терапевту. Фокусная ориентация упрощает многократное нахождение ядра
терапевтической темы в этом материале и документирования его в работе с пациентом. Это означает, что
терапевт должен чередовать более восприимчивое отношение с активной ориентацией на фокус.
Главная рекомендация здесь состоит в оценке относительного значения конфликтных и структурных
ограничений и в определении того, насколько они относятся к расстройству пациента. Это решение имеет
далеко идущие последствия для лечения пациента, в частности для выбора сеттинга и терапевтической
установки, для выбора фокуса и терапевтических техник, которые будут использоваться. Опыт применения
фокус — ориентированных терапевтических стратегий, представленный здесь в поликлиническом и
стационарном сеттинге, показал важность адаптации этих техник к структурным возможностям пациента. Это
важно, потому что помогает избежать ошибок и фальстартов, которые могут вести к расстройству и
разочарованию, как пациента, так и терапевта. Это также помогает установить, что осуществимо в
соответствующей ситуации и определить терапевтические задачи, которые могут быть решены.
8 Измерение изменений с ОПД

8.3 ОПД и измерение изменений: основные положения
В соответствии с психодинамической ориентацией, ОПД диагностирует те аспекты расстройства, которые
являются частью личности пациента и, поэтому, относительно стабильны (Grande et al., 2000). В руководстве,
помимо всего прочего, это отражено в том факте, что для диагноза структуры существует относительно большое
временное окно от одного до двух лет; диагноз конфликта в этом контексте в особенности связан с «текущими
конфликтами» (секция 3.3). Такая стабильность находок ОПД во времени, похоже, является подходящей с учетом
лежащей в ее основе психоаналитической модели болезни. Это, однако, представляет сложность для измерения
изменений, потому что терапевтические эффекты отражены, только если они проявлены в измененных
отношениях, конфликте или структурном диагнозе. Меньшие терапевтические продвижения в любом случае не
могут быть выявлены на основе одной только ОПД.
До сих пор, наиболее существенная проблема возникала из-за того, что те характеристики личности, которые
определяются ОПД, часто не подвергаются изменениям в смысле «уменьшения черт». Они не изменяются, даже
если лечение считается успешным с клинической точки зрения. Ось III, например, используется для того, чтобы
диагностировать жизнеопределяющие и дисфункциональные конфликты. Результатом успешной психотерапии
может быть то, что конфликтная тема остается жизнеопределяющей, но проработана настолько успешно, что
может быть конструктивно структурирована и продуктивно использована в жизни. Изменение в этом случае будет
измеряться не степенью уменьшения или прекращения патогенного конфликта, а степенью успешной интеграции.
Тоже применимо и к структурным ограничениям или уязвимости и к дисфункциональным потенциалам
отношений, а именно, признаки позитивных терапевтических изменений будут заметны не в исчезновении или
уменьшении, но в улучшении способности конструктивно регулировать и управлять ими.
8.2 Модель основанного на ОПД измерения изменений

Аргументы, предложенные выше, предполагают, что прогресс в психотерапевтическом процессе следует
определять по изменениям того, как пациент справляется со своими ключевыми проблемными областями. Такая
процедура предполагает два методических шага. На первом шаге выбираются характеристики оценки находок
ОПД, важные для расстройства пациента. На втором шаге записывается, как он справляется с ними и как его
способ справляться с ними, меняется со временем.
Выбор фокуса
Ключевые проблемные области обозначаются как фокусы, потому что они служат референтными точками для
измерения изменений. Они могут, но не должны быть идентичны терапевтическим фокусам! Проблемные
области, определенные как «ключевые», это те области, которые вызывают и поддерживают расстройство
пациента, поэтому что-то должно измениться в отношении их, если достигнут стабильный успех. Количество
фокусов, которые должны быть выбраны, в принципе, может определяться по необходимости. Наши собственные
исследования показали, однако, что выбор максимум пяти характеристик из ряда находок осей II, III и IV
достаточен для того, чтобы полностью определить проблемы пациента (Grande et al., 2001; Grande et. Al., 2004b;
Grande et. Al., 2003; Rudolf et al., 2002a). Рекомендуется, чтобы привычный дисфункциональный паттерн
отношений в любом случае выбирался в качестве фокуса (Grande et. Al., 2004a), в то время как оставшиеся
фокусы могут выбираться из областей конфликта и структуры (секция 7.4). Здесь учитывается возможность в
случае более серьезно структурно поврежденных пациентов выбирать преимущественно только фокусы из
находок структурной оси, в то время как у пациентов с более высоким уровнем структурной интеграции более
часто выбираются конфликтные фокусы. Как установлено в разделе 7.4, менее пяти фокусов может быть
достаточно в некоторых случаях для того, чтобы описать соответствующие аспекты расстройства. Это может быть
тот случай когда, например, расстройство недвусмысленно основано на конфликте, и если в добавок к фокусу
отношений можно обнаружить только два (или три) важных конфликта.
Гейдельбергская шкала структурных изменений

Шкала, представленная на рисунке 8-1, используется для описания того, как пациент справляется с фокусами.
Эта шкала является модификацией «Шкалы усвоения проблематичного опыта» ( «Assimilation of Problematic
Experiences Scale» (APES)) Стилеса и коллег (Stiles et al., 1990; Stiles et al., 1992), которая была пересмотрена
чтобы приблизить ее к психоаналитической модели процесса и изменений (Rudolf et al., 2000; Rudolf et al., 2001).
В семи стадиях шкала описывает разные модальности того, как пациент имеет дело с фокусом проблемы. В этом
процессе пациент начинает с частичного или полного исключения из восприятия фокуса проблемы, постепенно
начинает вопринимать его и затем исследовать с некоторым интересом, и далее переходит к активным попыткам
справиться с ним. Стадии с 5 по 7 описывают процесс ослабления привычных паттернов защиты преобладающих
в терапии, что делает возможной новую организацию личности. Поэтому они захватывают изменения, которые
относятся к психоаналитической концепции «реструктуризации» или «структурных изменений.
Эта шкала используется для того, чтобы в каждый момент времени независимо оценить фокусы выбранные
для пациента. Также могут использоваться промежуточные стадии, как показано на рисунке 8.1. Для оценки
имеются различные стратегии (Grande 2005), которые были использованы в предшествующих исследованиях.
Одна из них состоит в том, чтобы: а) подсчитать разницу реструктурированных оценок «до и после», как
измерение терапевтического успеха. Когда выбраны несколько фокусов, можно оценить значение параметров
реструктуризации; в этом случае мерилом успеха является разница между значениями «до и после» (Grande et al.,
2001). Поскольку прогрессивно повышавшиеся стадии шкалы описывают повышающееся качество успеха
лечения, другой стратегией, которую можно использовать является б) оценка результата в конце терапии как
такового. Итак, если используется несколько фокусов, значения шкал в этих фокусах могут служить для
измерения (Grande et al., 2003).
Гейдельбергская шкала структурных изменений

The Heidelberg Structural Change Scale (HSCS)
1. Фокус проблем Тотальная защита или избегание фокусной области; у

отражен 1 пациента «нет проблем» с критической областью
1
2. Невольная 2- Давление симптомов, трудности в межличностных

озабоченость 2 отношениях: неоправданные требования, ощущаемые как
фокусом 2 внешние
+
3. Неопределенно 2- Пассивная озабоченность фокусом; следы признания
осознанный фокус 2 проблемы, понимание ответственности
Преодоление
2
+
2- Заинтересованность в понимании проблемы, рабочие
(копинг)
4. Принятие и
исследование 2 отношения, активное «преодоление», активная
фокуса 2 озабоченность
+
5. Растворение 2- Защиты становятся хрупкими, Печаль, чувство
старых структур в 2 обнаженности, растерянность, возможно безнадежность
Структурные изменения
области фокуса 2
+
6. Реорганизация 2- Примирительный подход к проблемной области, спонтанное
в области фокуса 2 возникновение новых способов переживания и поведения.
2
+
7. Расстворение 2- Интеграция, согласие с самим собой, опыт соответствует
фокуса 2 реальности, новые формации
2
+
Рисунок 8-1: Гейдельбергская шкала структурных изменений
Специальная особенность Шкалы структурных изменений состоит в том, что позитивные терапевтические
изменения в смысле «копинга», становятся концептуально возможными только, когда достигаются стадии 3 или 4,
т.е., как только пациент получил осознание своих проблем на этой стадии, и как результат предпринимает
попытки активного регулирования для того, чтобы справиться с проблемой. Напротив, изменения, описанные на
стадиях 5-7, обращены к более базовой реструктуризации структуры личности, которая обычно происходит
спонтанно, так сказать, без усилий пациента и нередко становится сюрпризом для него самого (Rudolf et al., 2000).
Принцип построения этой шкалы позволяет распределение по категориям результатов лечения, оцениваемых на
стадии 4 как «способ копинга» и как метод терапевтических изменений и на стадии 5 или 6 как «способ
структурных изменений» (Rudolf et al., 2005).
8.3 Надежность и валидность

Различные исследования показывают от высоких до очень высоких значений межоценочной надежности
(параллельных оценок) r=.77, r=.78 r=.88 (Rudolf et al.,2000). В исследовании стационарных психотерапевтических
пациентов общие оценки результатов терапевтической команды сильно коррелировали не только с усредненными
между фокусами оценками шкалы в конце лечения, но и с разницей до и после; эта корреляция была заметно
выше, чем с другими результатами измерений (Grande et al., 2001). В том же исследовании были получены
высокие позитивные корреляции между усредненными межфокусными оценками в начале терапии и такими
прогностически благоприятными характеристиками, как «мотивация к терапии», «эмоциональная доступность» и
т.д. В дополнение к тому, что это единственный способ измерения результатов, который вообще может
предсказать такие шаги (Grrande et al., 2003), в контексте катамнестического исследования может быть показано,
что оценки реструктуризации в конце лечения, усредненные между фокусами, значительно коррелируют с
прогрессивными шагами, которые пациенты были способны предпринять в их внешней жизни после выписки из
клиники. Исследования Рудольфа и его коллег (Rudolf et al., готовится к печати) показывают, что пациент в
долгосрочной психоаналитической психотерапии с высокой частотой встреч достигает реструктуризации в
терминах этой Шкалы (результат стадии 5 или выше), значительно чаще, чем пациенты в ходе психодинамической
психотерапии с частотой одна встреча в неделю.
8.4 Клиническое применение

Гейдельбергская шкала структурных изменений может быть применена, как только из находок ОПД была
выбраны одна или белее проблемных областей, которые вызывают или поддерживают расстройство и потому
должны быть терапевтически изменены. Это делает шкалу также легкой для использования практиками. Она
может быть использована в начале терапии для оценки того, какой прогресс уже сделал пациент в преодолении
своих центральных проблемных областей и для определения точек, с которых может начаться
психотерапевтическая работа. На стадии 2 «невольная озабоченность фокусом» присутствует некоторое
субъективное страдание, однако, трудность переживается, как бессмысленное внешнее требование, которое
является причиной того, что пациент проявляет более пассивное отношение, в основном чувствуя, что лечение
снимает с него это требование. Поэтому психотерапевтическое сотрудничество в должном виде возможно только
тогда, когда у пациента есть хотя бы неопределенное осознание фокуса (стадия 3), означающее, что он
подозревает и проявляет знаки признания того, что он является частью проблемы и сам несет некоторую
ответственность. Пробные сессии или предварительные интервью до терапии служат, кроме прочего, созданию
некоторого осознания фокуса хотя бы в одной фокусной области.
Во время курса терапии терапевт может обращаться к Шкале чтобы проверить, насколько далеко он уже
продвинулся с пациентом в отношении различных проблемных областей. Как упоминалось выше, достижение и
стадии 4 («принятие и исследование фокуса») и стадии 6 («реорганизация в фокусной области») могут
рассматриваться как валидные терапевтические цели. На стадии 4, пациент обретает понимание своих трудностей,
и таким образом, получает способность справляться с ними с помощью регулирования; этот способ
терапевтических изменений называется «копингом» на рисунке 8-1.
Стадия 5 описывает процесс дестабилизации, который имеет полезные эффекты для терапии, и который ведет
к дезинтеграции привычных моделей преодоления и защиты. Это вызывает безвыходную ситуацию: пациент
больше не «делает» психотерапию, а «страдает» ее. Соответственно его ситуация - полная растерянность,
сомнения и печаль или даже безнадежность. Однако, в то же время, другие, включая терапевта, могут чувствовать,
что он позитивно изменился, стал мягче, более открытым и аутентичным. Сам пациент способен замечать свои
позитивные изменения только в более поздних событиях, а именно на стадии 5 или в начале стадии 6. Потом он
обычно переживает изменения как нечто, появляющееся спонтанно и без его усилий. Он замечает, что вдруг
может делать и чувствовать то, что ранее было неприемлемым или совершенно неизвестным для него. Это
индикаторы того, что произошли фундаментальные изменения и реорганизация личности. Такие изменения
являются целью интенсивного долгосрочного психотерапевтического лечения и называются
«реструктурирующими» или «структурными изменениями».
Изменения, связанные с фокусом могут не только быть определены и записаны для научных целей, но, в
равной степени, для повседневной психотерапевтической практики. Это достигается оценкой статуса
реструктуризации в начале терапии и повторением такой оценки во время и в конце терапии. Терапевтический
эффект, таким образом, становится видимым как прогресс фокусов по Шкале.
Пример: 37-летняя пациентка обнаруживает депрессивную реакцию после некоторого успеха в карьере. Она, во-первых, не
замечает этой парадоксальной связи; из ее рассказа становится ясно, что у неё нет чувства общности, которое она
чувствовала со своим прежним коллегой напарником. В связи с этой потерей она говорит о смерти своего отца год назад. Она
чувствует печаль относительно того факта, что ее родительская семья разрушена или потеряна как помощь и источник сил.
После того, как терапевт проводит связь между этими событиями, она заметно тронута и считает возможным, что это может
иметь какое-то отношение к ее депрессии (фокус: «потребность в заботе – самодостаточность», стадия 3 Шкалы «размытое
осознание фокуса»).
Временами в разговоре пациентка упряма и нетерпелива: она находит себя совершенно невыносимой в этом состоянии,
она ненавидит свою жалость к себе, отмечает, что не может себе позволить таких вещей в своей теперешней позиции!
Биографический анамнез показывает, что пациентка была близко связана со своим отцом и отмечала его силу, в то время как
описание ее матери, мягкой и зависимой от отца, несет критические и обесценивающие обертона. В своей нынешней
слабости она бессознательно уподобляется своей матери, что неприемлемо для неё. Эти взаимоотношения абсолютно
неприемлемы для неё, она совершенно неспособна воспринять намеки терапевта на этот эффект (эдипальный конфликт,
стадия 2 «Невольная озабоченность фокусом»).
В рамках психодинамической психотерапии пациентка смогла признать свое стремление к безопасности и комфорту и
предпринять шаги, чтобы организовать свою жизнь с пониманием этого. Она открывает и развивает доверительные
отношения в своей личной жизни и смогла, до определенной степени, облегчить влияние этих нужд на ее профессиональную
жизнь («потребность в заботе – самодостаточность», стадия 4 «Принятие и исследование фокуса»). Её настроение в большей
степени снова нормализовалось. Она продолжает испытывать затруднения из-за отсутствия партнера. Контакты с мужчинами
имеют тенденцию распадаться снова и снова не только из-за потери ими интереса, но и по причине её высоких требований.
Она показывает признаки понимания того, что она чувствует себя вынужденной выстраивать имидж себя как женщины в
контраст своей матери и ограничена этим в том, что не может чувствовать себя хорошо, будучи женщиной. Во время курса
лечения становится всё более ясно, что она не хочет подходить ближе к этой проблемной области. Она решает завершить
терапию после 50 сессий. (эдипальный конфликт, стадия 3: «размытое осознание фокуса»).
9 Области применения и гарантия качества
9.1 Гарантия качества в психотерапии и праве
Как психодинамическая, так и поведенческая психотерапия, проводимая квалифицированными
психотерапевтами в рамках системы здравоохранения, более не может производиться без создания адекватной
системы гарантии качества. В немецкой системе здравоохранения подтверждение качества требуется законом с
01.01.1989. Это необходимо для того, чтобы гарантировать, что пациент получает те виды лечения, которые
согласно последним исследованиям являются оптимальными в его конкретной ситуации. В 1988 г. «Акт о
реформе немецкого здравоохранения» сделал подтверждение качества обязательным во всех областях медицины,
что также применимо к психотерапии как части системы медицинского здравоохранения. Инициативы,
направленные на гарантию качества и управление им, не заканчиваются сами собой и не были созданы
исключительно для контроля и дисциплинарных целей. В конечном счёте, гарантия качества полезна пациенту.
Принятие инструментов, используемых в рамках управления качеством, тесно связано с тем, могут ли они быть
использованы гибко и эффективно, и с клинической применимостью полученных данных.
Многоосевая диагностическая система ОПД не только даёт возможность дифференцированной и надёжной
диагностической оценки; в комбинации с традиционными инструментами базовой документации, она также
может быть использована для планирования лечения. В многочисленных психотерапевтических институтах
Германии ОПД использовалась для диагностики и, всё больше, для планирования лечения и оценки его
результатов. Таким образом, ОПД стала уважаемым членом семейства инструментов оценки структуры,
процессов и качества результатов в профессиональной психотерапии. Описанные ниже основные моменты ОПД
имеют потенциал для гарантии качества поликлинической психотерапии и подчёркивают её сегодняшний статус в
обучении, последипломном обучении и в экспертных процедурах, соответствующих соглашениям, установленным
в нормативах психотерапии. В гарантии качества стационарного психодинамического (мультимодального)
госпитального лечения ОПД имеет своё хорошо сформированное место и скоро заявит свои позиции в отношении
программ реабилитационного лечения. Читателя может удивить тот факт, что ОПД доказывает, что является почти
обязательным инструментом в экспертной оценке кандидатов, претендующих на специализацию в области
психосоматической медицины и психотерапии.
9.2 Гарантия качества в психодинамических видах психотерапии (КПП)

Гарантия качества в поликлинической психодинамической психотерапии направлена особенно на качество
результата, предполагающее определённую дозу лечения: снижение существовавших прежде симптомов,
увеличение или поддержание качества жизни и, для достижения этого, на изменение дезадаптивных паттернов
отношений, повторяющихся дисфункциональных конфликтов и структурных ограничений (Dahlbender et al.,
2004a). Гарантия качества для психодинамической психотерапии (КПП; www.opd-online.net; qpp@gmx.de)
предоставила практичную систему описания результатов поликлинической психотерапии, которая продолжила
развитие опыта, полученного в исследованиях стационарного лечения в Психосоматической клинике
Гейдельберга (Jakobsen/Rudolf, 1998) и в исследовании долгосрочной психоаналитической психотерапии (Rudolf
et al., 2001b; Rudolf et al., 2004b).
В условиях повседневной клинической практики лицензированным психотерапевтам стала доступна
соответствующая лечению процедура подтверждения качества. В дополнение к вопросникам для пациентов
используется документация терапевта, основанная на терминах и концепциях ОПД (относительно
инструментария см. Heuft et al., 2005). Особое место отводится Гейдельбергской Шкале Структурных Изменений
(Grande et al., 2000; Rudolf et al., 2000), чтобы отразить психодинамически релевантные изменения (см. Гаву 8). С
помощью конфликтов, которые могут быть описаны с помощью ОПД и заполненного списка структурных
характеристик (Rudolf et al., 1998), терапевт выделяет четыре имеющие отношение к случаю проблемных области
пациента. Эти области должны быть улучшены во время психотерапии, для того чтобы добиться стабильных
изменений в области трудностей/симптомов (см. также Grande et al., 2004b). Общая оценка уровня структурной
интеграции полезна при оценке хода лечения на более поздней стадии. Глубокие знания полной оценки по всем
четырём осям ОПД не требуются, т.к. оценка по ОПД не обязательно должна быть закончена.
Основная идея состоит в обеспечении лечащему терапевту обратной связи, посредством предоставления ему
ясного синдромального и психодинамически операционализированного диагноза и систематической
документации курса поликлинической терапии. Для этого центр оценки данных организует результаты
документации в ясной форме, которая систематически сочетает точки зрения терапевта и пациента и обеспечивает
своевременную обратную связь для терапевта. Это позволяет ему предпринять другую дифференцированную
оценку изначальной ситуации или курса психотерапии, имевшего место до настоящего времени. КПП не
предполагает оказывать прямое контролирующие воздействие на курс терапии. В смысле управления качеством,
эффективно, кроме всего прочего, пересмотреть уже предпринятые виды и/или сегменты терапии. Таким образом,
КПП систематически организует насыщенность и богатство опыта терапевта, в то время как просто
задокументированная информация полностью понятна только самому терапевту в качестве компетентного
наблюдателя терапии. Только он знает особенности предоставленного лечения и пациента.
Психодинамические виды психотерапии, до определенной степени, индивидуальны, т.к. они всегда должны
учитывать очень специфичные формы истории жизни индивида и его психодинамических факторов. Оценка
исключительно на основе статистического материала в психотерапевтических практиках вряд ли возможна.
Однако обсуждение с коллегами результатов, особенно наиболее «проблематичных» курсов, весьма необходимо.
Частные соображения также направляются тем, что документация отдельного случая может контрастировать с
оценками контрольных групп. Следует договориться о том, чтобы не передавать собранные данные третьей
стороне (фонды, агентства и т.д.), потому что значимая интерпретация вряд ли возможна без психотерапевта, а в
противном случае, ни пациент, ни терапевт не захотят открыто высказывать свои мысли. Чтобы получить общую
картину, в каждой практике с помощью системы КПП должно быть исследовано минимальное количество
разнородных случаев терапии: например, все, недавно начатые случаи (кроме пациентов, получавших только
пробные сессии). Если общее количество рассмотренных случаев оказывается слишком маленьким, должна быть
задокументирована следующая серия новых случаев лечения в течение определённого периода времени, до тех
пор, пока нужное количество случаев не будет собрано (последовательная выборка). Система КПП требует лишь
минимальной работы со стороны терапевта, если основная подготовительная и оценочная работа выполняется
оценочным центром. При этом будет возможно наглядно представить каждую отдельную практику в виде
диаграммного обзора случаев; если достаточное количество случаев терапии было исследовано на качество,
участие в таком исследовании может сертифицироваться.
Оценка пациента и терапевта производится одновременно: сбор данных в начале и в конце лечения в любом
случае обязателен. Рекомендуется проводить измерения хотя бы ещё один раз между началом и концом лечения и
предпочтительно проводить катамнестический сбор информации. Время для промежуточного и
катамнестического измерений может быть произвольно выбран для каждой практики. Минимальный интервал в 2
месяца между сбором данных должен соблюдаться. Дополнительные рекомендации к проведению измерений в
начале и в конце терапии таковы: для краткосрочной терапии исследования проводятся только в начале и в конце;
когда краткосрочная терапия переходит в долгосрочную, через 25 часов и ещё раз через 50 часов или 80 часов,
соответственно; для долгосрочной психотерапии (один час) после 50 часов и после 80 часов; для более частой
долгосрочной терапии – через 160 часов и затем через 240 часов. Катамнез в виде высылаемого по почте
вопросника должен собираться не ранее чем через полгода, оптимально – через год после окончания лечения.
Такая практика даст значительное основание для обсуждения процедур психотерапевтического лечения в духе
Доказательной Медицины (Evidence Based Medicine – EBM; Lichsenring/Rüger, 2004).
9.3 ОПД в процедуре экспертной оценки германских психотерапевтических нормативов

В общем понимании процедура экспертной оценки германских психотерапевтических нормативов (обзор в
Rüger/Bell, 2004) вносит важный вклад в гарантию качества в области предоставления психотерапевтического
обеспечения. Это происходит посредством ещё одного мониторинга профессионализма психотерапевта в
отношении заболевания и возможности психотерапевтического лечения его пациента в виде экспертизы,
выполняемой оценивающим экспертом на основе Нормативов Психотерапии (Rudolf/Schmutterer, 2003).
Рассматривая планируемую терапию, терапевты формулируют своё клиническое мнение в отношении пациентов,
своих психодинамических гипотез относительно расстройства, терапевтических целей лечения и плана лечения
так же, как и в отношении своих прогностических оценок. Экспертный оценщик рассматривает этот текст с точки
зрения нормативов психотерапии, являющихся, своего рода, соглашением относительно необходимости,
эффективности и экономической обоснованности определённых психотерапевтических процедур для
ограниченного каталога расстройств. Он оценивает обязанности страхователей общественного здравоохранения
по покрытию стоимости лечения в конкретном случае и рекомендует, если нужно, оплатить определённое
количество сессий психотерапии.
Вопросы относительно диагностической процедуры и диагностической классификации не бесспорны (Rudolf,
2001) в области психодинамической психотерапии и аналитической психотерапии. Подходит ли использование
ОПД для улучшения качества диагностики, планирования лечения и принятия решений о показаниях? Следует
прояснить в этом контексте, как экспертный оценщик реагирует на использование ОПД в отчётах.
Ориентировочный обзор отчётов от психотерапевтов, сопровождающих запрос на покрытие расходов, показывает,
что в 30 - 40 процентах первичных запросов терапевты используют формулировки ОПД с различными акцентами
соответствующих содержаний:
Относительно редко мы находим характеристики пациентов по оси межличностных отношений (Ось II). Если
таковые имеются, они позволяют увидеть, что терапевты заинтересованы и способны использовать Ось II, чтобы
дать очень детализированное описание межличностных ситуаций и особенно того, как выглядят терапевтические
отношения.
Чаще обнаруживаются конфликты ОПД (Ось III), при этом наиболее часто упоминается конфликт
«автономность-независимость» (ОПД-2: индивидуализация-зависимость). Формулировка «автономность-
зависимость», похоже, ведёт к неправильному использованию этого термина для диагностического обозначения
набора жизненных проблем, связанных с потребностями людей в привязанности и с усилиями, направленными на
то, чтобы стать независимым, независимо от операционализаций ОПД, применяемых для этого конфликта.
(Примеры психотерапевтических запросов: «Сильно отрицаемая зависимость от матери с преимущественно
отсутствующим, наводящим страх отцом, ведущая к проигрышу в раннем конфликте «автономность-
зависимость», «В своих отношениях пациент демонстрирует сильный конфликт автономность-зависимость. Он
хочет удовлетворить свою потребность в автономности, устанавливая границы в отношении чрезмерно
требовательных запросов своей жены, но боится, что, если он это сделает, то потеряет её».)
Поэтому неудивительно, что экспертные оценщики критикуют использование конфликта «автономность-
зависимость», особенно там, где он используется описательно-ассоциативно и предполагает психодинамическое
понимание, которое мало вероятно в отношении предмета. Эта трудность наблюдается чаще в запросах на
психодинамическую психотерапию (низкая частота), чем на психоаналитическую психотерапию (высокая
частота). Напротив, другие, реже используемые конфликты ОПД (потребность в заботе - самодостаточность, вина,
эдипально-сексуальный конфликт) часто описываются очень точно в психодинамическом контексте и обычно
даже принимают в расчёт дифференцированную формулировку целей, конфликтные темы также упоминаются
чаще, чем уровень структурной интеграции в смысле Оси IV ОПД. Этот термин в большинстве случаев
используется в связи с тяжестью расстройства и постановкой терапевтических целей. Обсуждение структурных
характеристик, их диагностической и прогностической важности и их влияния на терапевтическую технику и
процедуру обнаруживается в запросах как на психодинамическую, так и на психоаналитическую психотерапию.
Как правило, диагноз структуры упоминается также в отчетах о прогрессе терапии, чтобы уточнить была ли и как
именно терапевтически достигнута стабилизация структуры. Некоторые терапевты обращаются к связанным со
структурой модификациям психодинамической и психоаналитической психотерапии (Rudolf, 2004b; Rudolf/Rüger,
2001), которые также имеют свою графу в главном комментарии нормативов психотерапии (Rüger et al., 2003).
Когда формулировки ОПД используются как сокращённые психодинамические символы без обращения к
соответствующей психодинамике в контексте ОПД, происходит то же, что можно иногда наблюдать, при
использовании таких диагностических терминов как «пограничное расстройство личности», «соматоформное
расстройство» или «посттравматическое стрессовое расстройство»: они используются не в своих
операционализационных определениях, а в контексте частного значения. Целью экспертного оценщика здесь
будет настаивать на точном использовании тех диагностических терминов, на которых основывается
планирование лечения, не в последнюю очередь в интересах пациента. Терапевты с конкретным опытом ОПД
используют эти категории, чтобы подчеркнуть в своих отчётах ясно обнаруженные диагностические моменты
относительно того, как пациент справляется со своими отношениями, как он переживает конфликт и каков
уровень его структурной интеграции. Эти категории, кроме всего прочего, используются с точки зрения
составления плана лечения и чтобы с учётом этих особенностей белее точно сфокусироваться на терапевтической
процедуре. После изначальной сдержанности группа экспертных оценщиков теперь проявляет всё больший
интерес к операционализированной диагностической процедуре и уже близка к тому, чтобы ознакомиться с этой
системой с помощью обучающих семинаров ОПД. В любом случае, использование Руководства ОПД в
психотерапии явно улучшает качество психодинамического понимания планирования лечения и терапевтических
действий.
9.4 ОПД в стационарном лечении

Почти все психоаналитически ориентированные клинические отделения психосоматической медицины и
психотерапии уже работают с ОПД систематически и используют её потенциал, подобно тому, как используется
потенциал КПП, в критическом управлении качеством результатов и клинического лечения. В дополнение к
набору социодемографических данных (Heuft/Senf, 1998), показание к клиническому лечению основано на
синдромальной диагностике (МКБ-10), дополняемой оценкой тяжести (the German BSS; Lange/Heuft, 2002) и
диагнозом ОПД. Особенно структурный диагноз, как дифференцированное показание к терапии, имеет
направляющую функцию в принятии решения о лечении (Rudolf, 2004b; Rudolf et al., 2004c). Те повторяющиеся
дисфункциональные отношения и конфликтные паттерны, которые могут быть распознаны уже на
поликлинических диагностических стадиях, предваряющих лечение, могут быть ясно сформулированы в письме к
врачу, к которому направляется пациент, и внутри команды врачей стационара: «Господин А., страдает от
конфликта самооценки, проявленного в активной форме, со структурной интеграцией от высокой до умеренной.
Из этого можно сделать вывод, что он будет быстро вовлекаться в разрушительную динамику с персоналом. Уже
до поступления он рационально согласился, чтобы ему последовательно указывали на его собственную роль в
конфликтах, которые до сих пор в значительной степени для него не были осознанны (HSCS 9: стадия 2; Rudolf et
al., 2000; см. главу 8). Если это объяснить ему в эмпатичной манере, то он, скорее всего, сможет этим
воспользоваться».
Этот пример также демонстрирует роль ОПД в планировании стационарного лечения, которое в рамках общего
плана лечения поликлиника-стационар-поликлиника, всегда имеет направленный терапевтический характер. В
стационарной части фокус лечения может быть обращён к Осям II, III и IV как это было описано выше в КПП. В
выше приведённом примере это будет выглядеть так: «Признание роли пациента в развитии болезненной
динамики (HSCS: стадия 3) и успешное планирование, предлагающее альтернативы таким эскалациям (HSCS:
стадия 4)». Успех лечения может быть спланирован с использованием HSCS. Обновлённая оценка тяжести
диагноза в свете законченного лечения, как и формулировка индивидуальных целей терапии (Heuft/SEnf, 1998),
близких к опыту и поведению пациента (возможно вместе с пациентом), завершает заключительную
документацию, которая предлагает важные моменты понимания курса лечения, в том числе и для внешних
оценщиков, например во время экспертной оценки для страховых компаний. Следующий шаг рассматривает более
интенсивные исследования, сравнивающие разные институты, чтобы выяснить, сколько времени в среднем нужно
определённой группе пациентов при какой дозе терапии (OPS 301, 2.1; Heuft et al., 2002), для того, чтобы достичь
каждой из стадий HSCS? А так же: «Какой из терапевтических успехов останется стабильным со временем?»
Следующее возможное применение ОПД это служба связи психиатрии с пациентами при различных видах
(соматической) стационарной госпитализации: как, скорее всего, повлияет психическая коморбидность и,
например, структура (Ось IV) пациента стационара на время, проведённое в больнице, на жалобы и на ход его
лечения и реабилитации (Burgmer et al., 2004)?
9.5 ОПД в психосоматическом реабилитационном лечении

Вслед за профилактикой, госпитальным лечением и уходом, реабилитация является ещё одним столпом
системы здравоохранения. Целью здесь является восстановление способности пациента производить,
функционировать и иметь отношения в своей повседневной и рабочей жизни. Различия между реабилитационной
и лечебной медициной лежат как в структурах организации и финансирования, технических средствах и
размещении, отличающихся структурах персонала, так и в концептуальной ориентации согласно
«Krankheitsfolgenmodell» (модель последствий заболевания) (Kriebel/Paar, 1999). В этом смысле,
психосоматическая реабилитация представляет собой специфическую форму стационарного
психотерапевтического ухода, которая предоставляет лечение не столько специфических групп психических
расстройств, сколько заболеваний, которые уже стали или становятся хроническими, что проявляется в
соответствующих специфических целях терапии. Если поликлинические или стационарные медицинские или
психотерапевтические меры не смогли исправить нарушения и их симптомы, даётся направление на
реабилитацию. То же самое применимо, когда связанное с болезнью нарушение привело к не только временному
ухудшению активности (в смысле ограничения функций выполнения задач и действий) участия в области работы
или социальной жизни.
«Krankheitsfolgenmodell» (модель последствий заболевания) в своём дальнейшем концептуальном развитии
приблизилась к биопсихосоциальной парадигме, предложенной психосоматической медициной, в которой она
понимает здоровье и болезнь как результат наложения психологических, ментальных и социальных процессов.
Такое понимание направляет внимание в меньшей степени на дефициты как результат последствий болезни, но
больше на всё ещё существующие ресурсы (Международная классификация функционирования, инвалидности и
здоровья ICF) (см. Gerdes/Weis, 2000).
Психосоматическая реабилитация на психодинамическом фоне является сфокусированной краткосрочной
психотерапией (Kriebel/Paar, 1999). Она сильно подчёркивает значение групповой психотерапии (Günther/Linder,
1999). Групповая психотерапевтическая работа нацелена на то, чтобы дать пациенту возможность ощутить
9
Хайдельбергская Шкала Структурных Изменений (прим. Переводчика)
поведенческие, дисфункциональные паттерны отношений, как они были сформированы в контексте дефицитов
Эго-функции «Я» личности, расстройств самоценности и их проявлений, как в повседневной, так и в
профессиональной жизни. Она ставит целью позитивно повлиять на являющиеся результатом этого нарушения
социальной интеграции и создать условия для стабилизации самооценки через раскрытие связанных с
результативностью профессиональных навыков (Lindner, 1992). В соответствии с особыми целями реабилитации,
её внимание направлено на конфликты на работе, ситуации усиленного давления, расстройства работы и
производительности. Особую роль играют конфликты идентичности, конфликты с властью и нарциссический
конфликт, который ведёт к хроническим искажениям отношения пациента к себе и к другим. Не очень важно
интегрировать ОПД в существующую программу гарантии качества Германской национальной пенсионной
схемы, поскольку эта схема уже прочно утвердилась. Вместо этого ОПД может внести свой вклад в рамках
клинических институтов или институтов здравоохранения в параллельную внутреннюю систему гарантии
качества для улучшения процессов и качества результатов следующим образом:
1. Использование диагностики ОПД, чтобы уточнить психодинамический диагноз при развитии
понимания «трудных» курсов лечения и для создания фокуса в реабилитационной команде
(качество процесса).
2. Использование диагностики ОПД для назначения пациентам с различными уровнями
структурной интеграции (Ось IV) специфических курсов лечения: (1.) для пациентов с уровнем
структурной интеграции от высокого до умеренного: группы, работающие над патологией
конфликта; (2.) для пациентов с низким уровнем структурной интеграции: группы, работающие
над Эго-структурным дефицитом (развитие ограниченных функций Эго, создание возможностей
получения корректирующих эмоциональных переживаний (Günther/Lindner, 1999).
3. Использование диагностики ОПД для социомедицинской оценки потенциала к изменениям как
функции уровня структурной интеграции и степени хронизации конфликтной динамики (Bückers
et al., 2001)
4. Использование диагностики ОПД для базовой документации (дополняющей первичный и
окончательный диагноз МКБ-10), чтобы отразить процессы изменений в т.ч. в письме к врачу, к
которому направляется пациент, и для того, чтобы получить новые идеи относительно
респондентов и нереспондентов.
9.6 Подготовка, повышение квалификации и последипломное обучение

Множество видов использования и применений ОПД, описанных в этой главе – это только одна из причин
того, что в процессе подготовки психологических психотерапевтов или в последипломном образовании в области
психосоматической медицины и психотерапии также как и по психиатрии и психотерапии обучение ОПД стало
важнейшим компонентом (например, оно входит в курс психологической психотерапии). Это также позволяет
молодым специалистам приобрести за разумное время подготовки базовые концепции психодинамической
терапии (например, посредством учебника Heuft et al., 2006; Jaeggi et al., 2003). Добавление к клинически
очевидной форме синдромального диагноза МКБ-10 возможности, например, описать основанное на конфликте
происхождение дистимии или «структурный уровень» различных «расстройств личности» (согласно МКБ-10)
упрощает понимание того, что представляет собой «структурное расстройство» по сравнению с ограниченной
динамикой конфликта. Это не только служит удовлетворению научного интереса, в соответствии с изначальными
намерениями ОПД, но и помогает осветить то, что касается дифференцированных назначений психотерапии,
принимая во внимание не только поликлинические, но и стационарные методы лечения.
В последние годы множество коллег, длительно работающих в клинической практике в модальностях
поведенческой и психодинамической психотерапии, прошли обучающие семинары по ОПД (см. Главу 10). Это
говорит о клинической полезности ОПД. Не в последнюю очередь, большим подспорьем является возможность
обмена между коллегами в группах гарантии качества относительно базовых терапевтических процедур с
помощью «операционализированных терминов».
9.7 ОПД и экспертное мнение

В психосоматической медицине и психотерапии всё более важным становится обеспечение экспертных мнений
в различных юридических аспектах (например, в уголовном или социальном праве). Для всех этих областей
закона ОПД может в добавление к описательному психиатрическому диагнозу помочь в понимании психического
развития пациента. Судебное мнение, не включающее понимания относящихся к делу особенностей психического
развития с психодинамической и/или поведенчески терапевтической точки зрения, мало поможет вынесению
заключения относительно мотивов, причин или даже прогноза касательно «критического инцидента» (например,
криминального действия).
Особенности социального законодательства также включают вопрос относительно того, требуется ли лечение
или реабилитация по поводу повреждения здоровья и таких его последствий, как, возможно, сниженная
способность заработка или неспособность работать (например, см. Международную Классификацию
Функционирования; ВОЗ, 2001). Если требуется экспертное мнение в контексте заявления на получение пенсии,
или пособий в связи с отсутствием работы, это особенно касается оценки способности пациента выполнять его
работу или его соответствия работе. Кроме того, в законе, регулирующем социальные запросы и пособия,
обязательное страхование третьей стороны или частное страхование от несчастного случая, существуют случаи,
требующие оценки причин разрушительных событий. До сих пор не существует единых стандартов,
регулирующих экспертное мнение в различных областях права, а поскольку существует область психологии и
задействованы методы сбора соответствующих данных, это должно рассматриваться, как правило.
Далее мы фокусируемся на вопросах социального права, потому что в этой области лежат интересы авторов.
Экспертное мнение в психосоматической медицине и психотерапии включает следующие перспективы:
Описательный диагноз, связанный с расстройством отражает психиатрические и психосоматические симптомы
или синдромы с помощью МКБ-10 и, в тоже время, принимает во внимание соматические диагнозы (которые
могли быть установлены и ранее).
Диагноз, ориентированный на конфликт, структуру и поведение, даёт возможность описания повторяющихся
дисфункциональных отношений (Ось II) и паттернов конфликтов (Ось III) или потери структурных способностей
(Ось IV) на протяжении жизни. Это позволяет сформулировать положение приемлемое для суда, принимающего
решение. Доказательство существования таких конфликтов является частью синдромальной диагностики согласно
МКБ-10, например, в диагнозе соматоформных (болевых) расстройств. Последующие выводы могут быть сделаны
относительно текущих паттернов переживания, отношения и поведения для того, чтобы позволить оценить
возможное психологическое происхождение (например, повышенная чувствительность к эмоциональной боли),
если должен быть сделан прогноз относительно производительности или ресурсов индивида.
Аспекты способностей пациента справляться с болезнью, часто также важны, поскольку экспертные мнения,
как правило, назначаются, когда существуют расстройства и проблемные паттерны, ставшие хроническими. Ось I
ОПД рассматривает опыт болезни (субъективное страдание, вторичная выгода от болезни) и фокусируется на
таких аспектах болезни, относящиеся к изменению, как доступ пациента к интрапсихическим и
интерперсональным факторам болезни и её последствий, для оценки производительности. Систематический сбор
данных касательно этих аспектов и ожиданий пациента от лечения в процессе формирования экспертного мнения
помогает прогнозу не только заболевания, но и работоспособности пациента.
Оценка причинной связи в социальном праве (Schneider et al., 2001) в случае, если расстройство вызвано
несколькими факторами, учитывает каждый фактор (например, повреждающее событие) как существенную
возможную причину, если он имеет равную ценность с другими факторами возникновения события. Если один из
нескольких факторов имеет значительно большую важность в появлении расстройства, к этому фактору следует
относиться как к единственной причине. Нужно оценивать не только повреждающее событие и его особенный
разрушительный потенциал, но и то, как пациент в своём психологическом развитии и компетенциях или
дефицитах справляется с соматическими, психическими или социальными стрессами, связанными с
травмирующим событием. Следующие аспекты нужно прояснить в деталях в процессе составления экспертного
мнения:
 На какой стадии находилось индивидуальное развитие до травмирующего события (в норме или
клинически не нормально)?
 Существуют ли признаки каких-либо специфических психологических и соматических стрессов, которым
пациент подвергался до возникновения травмирующего события, которые могли бы оказать влияние на
психическое или психосоматическое расстройство, по поводу которого должно быть вынесено
заключение.
 Привело ли травматическое событие (например, авария) к расстройству эквивалентному заболеванию
настолько, чтобы считаться существенной возможной причиной? Чтобы ответить на этот вопрос,
травматическое событие со своими особенными характеристиками и связанными с ним последствиями для
индивида должно быть исследовано в контексте соответствующих линий психологического развития
человека. Если окажется, что стрессы, присутствовавшие ранее и независимо от травматического события,
серьезно повлияли на текущее расстройство, то они считаются существенной возможной причиной. Это
также применимо в тех случаях, когда дезадаптивные процессы преодоления болезни/травмирующих
событий уходят корнями в индивидуальное психическое развитие в течение жизни. Согласно принципу
социального права, травмирующее событие в таком случае не считается основной возможной причиной.
Отвечая на первые два пункта, необходимо описать психическое развитие обследуемого до события. Для
этого, как правило, не подходит исключительная или фокусная ориентация на существовавшие ранее
психические и психосоматические расстройства. Особенно Оси II-IV ОПД (межличностные отношения,
конфликт, структура), по нашему мнению, хорошо подходят для такого описания индивидуального развития
со всеми относящимися к делу особенностями, на основании которого можно вынести заключение о связи
причин с позднее появившимися психическими или психосоматическими расстройствами.
Операционализация значимых психических характеристик и их одновременное структурирование и
систематизация создают возможность более достоверного заключения, его коммуникабельности и понятности.
Это делает оценку причин более простой для проверки и комментариев. Напротив, Ось I (опыты заболевания
и предпосылки к лечению) предоставляет лишь небольшое количество информации, подходящей для
выяснения суждения о причинах, потому что характеристики, к которым обращается эта ось в основном
связаны со «здесь и сейчас» пациента.
Аспекты прозрачности, улучшения коммуникации и понимания, особенно, поощряемые использованием
ОПД, очень полезны для формирования экспертного мнения. Судья, как правило, будет пытаться понять
суждения эксперта и оценить их качество. Доступность операционализированной диагностической модели
облегчает для него эту задачу. Мы видели в своей практике, как судья вызвал родственников и соседей
пациента на прения о принятии судебного решения относительно большой суммы от частного пенсионного
страхователя для того, чтобы они описали своими словами повторяющиеся паттерны дисфункциональных
отношений и конфликтов. Экспертные мнения, составленные таким образом, могут стать доказательством в
суде.
В заключение, можно сказать, что хотя ОПД и была изначально создана как инструмент эмпирического
психотерапевтического исследования, многочисленные области, где она теперь применяется, больше
невозможно представить без неё, не в последнюю очередь из-за её роли в гарантии качества.
10 Повышение квалификации и постдипломное образование (со списком
адресов обучающих центров)
Сложность ОПД приводит к необходимости начать отдельно обучать ей тех, кто работает клинически и научно,
на специализированных семинарах. Это нужно делать, несмотря на то, что её предмет отчасти относится к
известным категориям. Опыт показывает, что такое обучение также, как и постоянное использование в рамках
супервизируемого диагностического процесса, продолжает улучшать качество применения ОПД. Такой процесс
обучения также позволяет получить «обратную связь» в виде критики, возражений и предложений по изменению.
С самого начала рабочая группа ОПД особенно подчёркивала важность постоянного проведения семинаров и
последующего изучения также как и в подтвердившем целесообразность такого подхода случае с МКБ-10 и
другими психиатрическими диагностическими инструментами.
Интересы и потребности
Годы после публикации руководства в 1996 г. показали развитие растущего интереса к ОПД, который кроме
прочего выражался в потребности обеспечения возможностей обучения. Среди особенно заинтересованных
профессиональных групп были, в первую очередь, молодые коллеги, обучающиеся психиатрии и
психосоматической психотерапии, а также опытные коллеги с многолетним клиническим опытом за плечами. Нас
вдохновляло то, что снова и снова подтверждалось, что даже коллеги не прошедшие подготовку по
психодинамической диагностике, могут научиться психодинамическому мышлению в контексте ОПД. Этот опыт
приводит обучаемого к изначальной концепции системы, которая обычно есть только у психотерапевтов,
имеющих обширный опыт в этой области. С годами количество психотерапевтических обучающих институтов
увеличилось (сначала психодинамически ориентированных видов терапии, а позднее и психоаналитических), в
результате чего проведение обучения в этих случаях часто умножалось ведущими семинаров в соответствующих
институтах.
Следующая заинтересованная группа состояла из молодых учёных, научившихся методу применительно к
исследовательским проектам. По мере публикации переводов на различные языки интерес к семинарам развился
также в некоторых других странах, включая Испанию, Францию, Объединённое Королевство, Венгрию, Чили и
Китай.
Организация обучения ОПД и постдипломных обучающих семинаров

Развитие стандартизированных диагностических привычек традиционно составляло сложность в области
психодинамических методов психотерапии. Это связано, кроме всего прочего, с тем, что психодинамически
ориентированные диагностики развивались с особым учётом терапевтического процесса, и в меньшей степени
ориентировались на описательные и ориентированные на симптом аспекты. Диагностический процесс понимался,
как возможность начать и проверить отношения с пациентом и, к тому же, служил тому, чтобы мотивировать
пациента на психотерапию. Только в этом контексте предполагалось уточнить соответствующие
психодинамические конструкты. Поэтому, тренинг в рамках ОПД должен попытаться интегрировать эти два
основных аспекта диагностики, которые представляют собой компоненты категории и взаимодействия.
Обучающие и последипломные семинары должны быть организованы так, чтобы дать участникам понимание
содержания осей ОПД; прояснить и обсудить имеющиеся диагностические привычки; предоставить прямую
практическую возможность апробировать новую систему.
Обучение разделено на базовый и два продвинутых курса, каждый из которых включает 20 часов.
Приверженность к такому порядку подтвердила свою целесообразность, но есть ряд возможностей приспособить
его к местным условиям. В целом, диапазон и объем обучения соответствуют общепринятым для современной
психиатрической диагностической системы.
Структура базового семинара ОПД
1. Введение в особенности и историю психодинамической диагностики и ОПД

2. представление осей с учётом традиций, из которых они произошли, и их категорий, с использованием
видео материалов
3. оценка и обсуждение одного из двух полных интервью (видео или вживую)
4. завершающее обсуждение
5. опционально: специальный блок по проведению интервью.
Структура продвинутого курса ОПД
1. Более глубокое изучение осей с помощью выборочного материала случаев с использованием отрывков
видеозаписи для специфических дидактических целей
2. оценка и обсуждение примеров полных видео или живых интервью
3. завершающее обсуждение
4. в зависимости от конкретных потребностей, могут быть обсуждены специфические клинические моменты
и области исследования, например, измерение изменений с помощью Хайдельбергской Шкалы
Структурных Изменений, выбор фокуса с помощью Оси межличностных отношений, применение в
исследовательских проектах.
Особый продвинутый курс
Семинар для представления новых областей развития ОПД-2

Другие формы обучения и тренинга включают следующие:
o информационные лекции для клиник или институтов в виде коротких презентаций, ориентационных
семинаров на пол дня могут быть организованы через авторизированных преподавателей,
o обучающие семинары для клинических команд, проводимых, например, в виде регулярных
ориентированных на ОПД предложений супервизии на протяжении длительных периодов времени
(весь день или пол дня),
o целевые семинары для обучающих институтов или лекторов
o ориентированные на исследования супервизии проекты, использующие ОПД и т.д.
Содержание обучающих семинаров, и основные акценты

Обучаемые обретают понимание того, что ОПД отображает соответствующие аспекты личности, относящиеся
к различным теоретическим и клиническим традициям. Их историческое происхождение лежит в общей
психологии здоровья (опыт болезни), в исследованиях паттернов межличностных отношений (Ось
Межличностных отношений), в традиционных психоаналитических теориях драйвов и объектных отношений и в
теории объектных отношений Эго-психологии (Ось структуры). Это формирует основу для понимания системы и
преподаётся во вводной части семинаров.
За этим следует предоставление источников информации, которые требуются для оценки ОПД. В этом
контексте используются не только медицинские и «объективные находки», являющиеся результатом клинического
обследования, но и «конкретные» биографические данные. Также во внимание следует принимать информацию,
которая может появится в процессе интервью на основании того, какое содержание выбирается и рассказывается,
его вербальных и невербальных элементов а также на основе «сценической информации» (поведения пациента 1)
полученной по ходу беседы. На обучающих семинарах навык проведения интервью ОПД часто преподается в
отдельном блоке (см. главу 5)
Диагностика ОПД стремится помочь определить и классифицировать характеристики личности, используя
описательные категории, уточнённые примерами. Для этой цели сложность изначальной теории должна быть
сознательно и целенаправленно уменьшена, чтобы стать доступной для оценки и передачи. Поэтому, от
пользователя ОПД изначально требуется критически принять это упрощение. Только так можно придерживаться
предписанных определений и операционализаций и таким образом приблизиться к критериям, требуемым в
соответствии с теорией надёжности и валидности тестов.
Работа со случаями оказалась лучшей основой для обсуждений и оценок. На протяжении многих лет группа
ОПД документировала «стандартизированные» случаи на видеозаписях и оценивала их, так что участники
семинара могут сравнить свои собственные оценки с оценками экспертной группы. Кроме того, многие клиники и
другие институты используют возможность проведения «живых» интервью с пациентами института. Это даёт
возможность не только хорошего представления проблем, связанных с проведением интервью, но супервизии для
участвующих специалистов. В этом контексте работа над формулированием фокусов и оценкой изменений
(Хайдельбергская шкала структурных изменений) тоже стала важной частью тренинга.
Сертификация
Стандартизированные случаи также используются, если необходимо провести сертификацию для отдельных
участников, завершивших три курса, которая позволит им использовать систему в научных исследованиях. Такая
сертификация требует надёжной оценки случаев, ранее оцененных рабочей группой. Критерии «прохождения»
экзамена надёжности постоянно развивались и позднее были установлены на основе предшествующего опыта.
Участники, не работающие над научными проектами, могут, конечно, также пройти сертификацию уровня
своей ознакомленности с системой ОПД. Аккредитованные судом эксперты-свидетели могут, например,
обратиться за сертификацией, чтобы узаконить использование ими критериев ОПД в суде. Сертификаты выдаются
Представителями ОПД после того, как участники семинара высылают свои оценки в подтверждение своего
участия в необходимых обучающих семинарах.
Опыт, приобретаемый на обучении семинарах
Профессиональная принадлежность участников семинаров была описана ранее. На протяжении последних лет
несколько тысяч психотерапевтов были обучены в рамках открытых семинаров, на семинарах в ходе недель
подготовки психотерапевтов, в клиниках и институтах. Во многих клиниках ОПД под супервизией тренеров
закрепилось как способ улучшения «диагностического качества», последипломного образования и как часть
подготовки психологических психотерапевтов. Растущий интерес к ОПД со стороны судебной психиатрии и
экспертных оценщиков в рамках Германских нормативов психотерапии также открыл новые области применения.
Наш опыт первых нескольких лет показал, что многие коллеги находят полезным критически заняться ОПД и
принять участие в ориентированных на случаи семинарах. Применение ОПД позволяет категоризировать крайне
сложные предметы в адекватно суженной системе категорий. Обсуждение конкретных случаев даёт участникам
возможность как осознать их собственные диагностические привычки, так и обсудить противоречивые моменты с
коллегами. Многие возражения, поступившие во время обучающих семинаров, были приняты тренерами и
рабочей группой ОПД и включены в ОПД-2.
Участники часто просили создать более прямую связь между диагностической категоризацией и клинической
практикой. Поэтому развитие Хайдельбергской Шкалы Структурных Изменений позволило интегрировать
разработку фокусов в ОПД-2. Наше изначальное беспокойство о том, что ОПД соблазнит терапевтов на
«упрощение» диагнозов не подтвердилось. Дискуссии во время семинаров показали, что ориентация на
«архитектуру ОПД» оставляет достаточно места для того, чтобы принять во внимание индивидуальные
комплексы; в противоположность нашим волнениям, ОПД помогает в этом и облегчает процесс.
Обзор
Теперь и в будущем с регулярной периодичностью будут проходить постоянные обучающие семинары с в
различных регионах Германии и в других странах (базовый и продвинутые курсы). Будет предлагаться обучение
персонала клиник и проведение для них супервизии. Желательно, чтобы появлялись инициативные научные
проекты, которые будут развивать модули применения специально для отдельных расстройств, таких как
судебные пациенты, пациенты, страдающие от зависимостей (см. примеры в главе 4.1). На основе таких
инициатив могут быть разработаны соответствующие модули обучения для других областей применения.
Обучающие центры
В настоящее время структура обучающих семинаров ОПД имеет региональную ориентацию. Запросы на
семинары должны направляться представителям соответствующих региональных обучающих центров.
Северная Германия: (Nordniedersachsen, Schleswig-Holstein, Nordbrandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Bremen,

Hamburg):
Leiter: Prof. Dr. Dr. med.Wolfgang Schneider
Klinik für Psychosomatik und PsychotherapeutischeMedizin der Universität Rostock
Gehlsheimer Straße 20, 18147 Rostock
Tel. 0381/4949671
wolfgang.schneider@med.uni-rostock.de
Центральная/Южная Германия: (Mittel- und Südniedersachsen, Südbrandenburg, Thüringen, Sachsen-Anhalt, Nord- und
Mittelhessen, Berlin, Baden, Südhessen, Bayern, Sachsen, Württemberg):
Prof. Dr. med. Manfred Cierpka*, Dr. phil. Dipl.-Psych. Tilman Grande**, Prof. Dr. med. Henning Schauenburg***
*Institut für Psychosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie
Universitätsklinikum Heidelberg
Bergheimer Straße 54, 69115 Heidelberg
Tel. 06221/564700, Fax 06221/564701
manfred_cierpka@med.uni-heidelberg.de
**Klinik für Psychosomatische und Allgemeine KlinischeMedizin
Thibautstraße 2, 69115 Heidelberg
Tel. 06221/565876
tilman_grande@med.uni-heidelberg.de
***Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin
Tel. 06221/565865
henning_schauenburg@med.uni-heidelberg.de
Западная Германия: (Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland,Westliches Niedersachsen):

Leiter: Prof. Dr. med. Gereon Heuft
Klinik und Poliklinik für Psychotherapie u. Psychosomatik Universitätsklinikum Münster
Domagkstraße 22, 48149 Münster
Tel. 0251/8352902, Fax 0251/8352903
heuftge@mednet.uni-muenster.de
Швейцария:
Prof. Dr. Joachim Küchenhoff
Abt. Psychotherapie und Psychohygiene
der Psychiatrischen Universitätsklinik
Socinstrasse 55a, CH-4051 Basel
Tel. +41/61/2726331, Fax +41/61/2726775
joachim.kuechenhoff@unibas.ch
Австрия:
Prof. Dr. med. Gerhard Schüßler
Klinik f.Med. Psychologie und Psychotherapie
Sonnenburgstraße 9, A-6020 Innsbruck
Tel. +43/512/58633520, Fax +43/512/5863356
gerhard.schuessler@uibk.ac.at
Италия:
Alessandra De Coro, Ph.D.
University of Roma «La Sapienza»
Department of Dynamic and Clinical Psychology
Via dei Marsi, 78, I-00185 Roma
alessandra.decoro@uniroma1.it
Чили:
Dr. med. Guillermo de la Parra
Assistant Professor
Chair Psychotherapy Unit
Universidad Catolica de Chile, Santiago
gdelap@vtr.net
Венгрия:
Janos Harmatta
Tündérhegyi Pszichoterapeuta Képzés
Szilassy Ut 6, Budapest 1121
harmatta@hu.inter.net
Великобритания:
Dr. Matthias von der Tann, MRCP
Portman Clinic
8 Fitzjohns Avenue, London NW3 5NA
mvondertann@tavi-port.nhs.uk
Россия:
Центр Позитивной Психотерапии
к.м.н. Гончаров Максим
Докунова Екатерина
Фролов Павел
680030 Хабаровск Россия
Ул. Пушкина, д. 6 оф. 1
info@cpp.khv.ru
www.cpp.khv.ru
Институт Позитивного Развития

к.м.н., Кириллов Иван
129090 Москва Россия
Олимпийский проспект 16/1 оф.55
ivan@positum.net
www.positum.net
Авторизированные преподаватели
Условием аккредитации в качестве авторизированного преподавателя ОПД является не только наличие у
кандидата многолетнего клинического опыта в методах психодинамической или психоаналитической терапии и с
самой ОПД, но и активное участие в одной из рабочих групп осей ОПД. В настоящее время следующие люди
уполномочены проводить обучающие семинары ОПД:
Prof. Dr. Cord Benecke

Institut für Psychologie
Universität Innsbruck
Innrain 52, A-6020 Innsbruck, Österreich
+43 (0)512 507-5575
cord.benecke@uibk.ac.at
Prof. Dr. Peter Buchheim

Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie der TU München
Ismaninger Straße 22, 81675 München
Tel. 089/41404241
Fax 089/41404888
P.Buchheim@lrz.tu-muenchen.de
Dr. med. Markus Burgmer

Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie
Tel. 0251/8352909
Fax 0251/8352903
burgmem@mednet.uni-muenster.de
Prof. Dr. med. Manfred Cierpka

Institut für Psychosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie
Tel. 06221/564700
Fax 06221/564701
PD Dr. med. ReinerW. Dahlbender

Zentrum für RehabilitativeMedizin Soltau
Klinik für PsychosomatischeMedizin und Psychotherapie
OeningerWeg 59, 29641 Soltau
Tel. 05191/800215
Fax 05191/800785
dahlbender@soltau.mediclin.de
Prof. Dr. med. Stephan Doering

Bereich Psychosomatik in der Zahnheilkunde
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstraße 30, D-48149 Münster
Tel.: 0251/83 47075/47074
Fax: 0251/83 45730
Stephan.Doering@ukmuenster.de
Ph. D. Alessandra De Coro

University «La Sapienza»
Dept. of Dynamic and Clinical Psychology
Via dei Marsi, 78, I-00185 Rome
Italy
Tel. +39/06/4991/7622
Fax +39/06/372/4520
alessandra.decoro@uniroma1.it
Prof. Dr. med. Matthias Franz

Klinisches Institut für PsychosomatischeMedizin und Psychotherapie
Universität Düsseldorf
Postfach 101007, 40001 Düsseldorf
Tel. 0221/8118338
Fax 0221/8116250
matthias.franz@uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. med. Harald J. Freyberger

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universität Greifswald
Postfach 2341, 18410 Stralsund
Tel. 03831/452101
Fax 03831/452105
freyberg@mail.uni-greifswald.de
Dr. phil. Dipl.-Psych. Tilman Grande

Zentrum für PsychosozialeMedizin
Klinik für Psychosomatische und Allgemeine KlinischeMedizin
Tel. 06221/565876
Fax 06221/5633842
Dr. med. Karsten Hake

Klinik u. Poliklinik für Psychosomatik u. PsychotherapeutischeMedizin
Universität Rostock
Tel. 0381/4949661
Fax 0381/4949603
karsten.hake@medizin.uni-rostock.de
Prof. Dr. med. Gereon Heuft

Tel. 0251/8352902
Fax 0251/8352903
Prof. Dr. med. Sven Olaf Hoffmann

Sierichstraße 175, 22299 Hamburg-Winterhude
Tel. 040/478192
s.o.hoffmann@hamburg.de
Dipl.-Psych. Thorsten Jakobsen

Institut für Psychotherapieforschung und Qualitätssicherung Heidelberg
Gerbergasse 43/Postfach 710
CH-4001 Basel
Tel. +41/61/2633350
Fax +41/61/2633352
jakobsen@gmx.de
Prof. Dr. med. Paul L. Janssen

Kraepelinweg 9, 44287 Dortmund
Tel. 0231/458765
Fax 0231/4462325
paul.janssen@ruhr-uni.bochum.de
Dipl.-Psych. Dr. rer. nat. Reinholde Kriebel
Gelderland-Klinik
Klinik für Psychotherapie und Psychosomatik
Clemensstraße, 47608 Geldern
Tel: 02831/137214
Fax 02831/137302
r.kriebel@gelderlandklinik.de
Prof. Dr. med. Joachim Küchenhoff

der psychiatrischen Universitätsklinik
Socinstr. 55a, CH-4051 Basel
Tel. +41/61/2726331
Fax +41/61/2726775
Dr. phil. Dipl.-Psych. Claudia Oberbracht

Hohemarkstraße 27, 60439 Frankfurt
Tel. 069/95502654
claudia.oberbracht@t-online.de
Dr. med. Doris Pouget-Schors

Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Medizinische
Psychologie der Technischen Universität München
Langerstraße 3, D-81675 München
Tel. 089/4140–7421
Fax 089/4140–4845
D.Pouget-Schors@lrz.tu-muenchen.de
Prof. Dr. med. Gerd Rudolf

Thibautstraße 2 69115 Heidelberg
Tel. 06221/565814
Fax 06221/565330
gerd_rudolf@med.uni-heidelberg.de
Prof. Dr. med. Henning Schauenburg

Tel. 06221/565865
PD Dr. med. Gudrun Schneider

Tel. 0251/8352904
Fax 0251/8352903
schneig@medsnt01.uni-muenster.de
Prof. Dr. phil. Dr. med.Wolfgang Schneider

Tel. 0381/4949671
Fax 0381/4949672

Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie
Tel. +43/512/58633520
Fax +43/512/5863356
Dipl.-Psych. Michael Stasch

Tel. 06221/564713
Fax 06221/5633513
michael_stasch@med.uni-heidelberg.de
Dr. Matthias von der Tann, MRCP

Portman Clinic
Tavistock & Portman NHS Trust
Tel. +44/20/77948262
Fax +44/20/74473748
mvondertann@tavi-port.nhs.
Гончаров Максим Александрович

к.м.н., врач психотерапевт,
Директор «Центр Позитивной Психотерапии»
г. Хабаровск, 680030, ул. Пушкина, д. 6 оф. 1
тел. (4212) 23-70-07
факс (4212) 22-17-84
сот. +7 914 544 2790
goncharov@cpp.khv.ru
www.cpp.khv.ru
Докунова Екатерина Владимировна

Дипломированный психолог
тел. (4212) 23-70-07
факс (4212) 22-17-84
сот. +7 924 202 1390
dokunova@cpp.khv.ru
www.cpp.khv.ru
Кириллов Иван Олегович

К.м.н., врач психотерапевт
Директор «Институт позитивного развития»
г. Москва
тел. (945) 646 0345
сот. +7 916 116 5613
ivan_kirillov@mail.ru
www.positum.net
Фролов Павел Анатольевич

Врач психотерапевт
тел. (4212) 23-70-07
факс (4212) 22-17-84
сот. +7 914 544 6519
frolov@cpp.khv.ru
www.cpp.khv.ru
11 Список литературы
Abraham, K.: Psychoanalytische Studien zur Charakterbildung. Internationale Psychoanalytische Bibliothek, 16 (1925) 1–
64.
Ahrens, S.: Empirische Ergebnisse zum Konsultationsverhalten neurotischer und psychosomatischer Patienten I.
Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 28 (1982) 335–346.
Ainsworth, M., Blehar, M. C., Walters, E., Wall, S.: Patterns of attachment. A psychological study of the strange situation.
Erlbaum, New York 1978.
Albani, C., Blaser, G., Körner, A., König, S., Marschke, F., Geißler, I., Geyer, M., Pokorny, D., Staats, H., Benninghofen,
D., Dahlbender, R., Cierpka, M., Kächele, H.: Zum Zusammenhang zwischen der Valenz von
Beziehungserfahrungen und der Schwere der psychischen Beeinträchtigung. Psychotherapie, Psychosomatik und
Medizinische Psychologie, 52 (2002a) 282–285.
Albani, C., Geyer, M., Kächele, H., Pokorny, D.: Beziehungsmuster und Beziehungskonflikte. Psychotherapeut (2003) 48:
388–402.
Albani, C., Pokorny, D., Blaser, G., Grüninger, S., König, S., Marschke, F., Geissler, I., Körner, A., Geyer, M., Kächele,
H.: Reformulation of the Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) categories: The CCRT-LU category
system. Psychotherapy Research, 12 (2002b) 319–338.
Anchin, J. C.: Sequence, pattern, and style: Integration and treatment implications of some interpersonal concepts. In: J.
C. Anchim, D. J. Kiesler (Eds.): Handbook of interpersonal psychotherapy. Pergamon Press, New York 1982.
APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-III-R. (3rd ed., revised). American Psychiatric
Association,Washington, DC 1987.
APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) DSM-IV. American Psychiatric
Association,Washington, DC 1994.
Appelbaum, S.: Psychological-mindedness: word, concept and essence. International Journal of Psychoanalysis, 54 (1973)
35–46.
Arbeitskreis OPD. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Grundlagen und Manual. Huber, Bern 1996.
Arbeitskreis OPD. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Grundlagen und Manual. Huber, Bern 2004.
Argelander, H.: Das Erstinterview in der Psychotherapie. Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1970.
Bales, R. F., Cohen, S. P.: Ein System für die mehrstufige Beobachtung von Gruppen. Klett-Cotta, Stuttgart 1982.
Balint, M., Balint, E.: Psychotherapeutic techniques in medicine. Travistock, London 1961.
Basler, H.D.: Das Verhältnis der Compliance-Forschung zum Patienten. In: W. Schneider (Hrsg.): Indikationen zur
Psychotherapie. Beltz,Weinheim/Basel 1990.
Becker, M. H., Maimann, L. H., Kirscht, J. B., Häfner, D. P., Drachmann, R. H., Taylor, D.W.: Wahrnehmungen des
Patienten und Compliance: Neuere Untersuchung zum ‹Health Belief-Model›. In: R. B. Haynes, D.W. Taylor, D.
L. Sackett (Hrsg.): Compliance-Handbuch. Oldenbourg, München,Wien 1982.
Becker, P.: Die Bedeutung der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten für die Arzt-Patient- Beziehung.
Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie, 34 (1984) 313–321.
Beckmann, D.: Grundlagen der medizinischen Psychologie. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 1984.
Bellak, L., Goldsmith, L. A.: The broad scope of ego function assessement. Wiley, New York 1984.
Bellak, L., Hurvich, M.: Systematic study of ego functions. Journal of Nervous and Mental Disease, 148 (1969) 569–585.
Benjamin, L. S.: Structural analysis of social behavior. Psychological Review, 81 (1974) 392–425.
Benjamin, L. S.: Use of Structural Analysis of Social Behavior (SASB) to guide intervention in psychotherapy. In: J. C.
Anchim, D. J. Kiesler (Eds.): Handbook of interpersonal psychotherapy. Guilford, New York 1982.
Benjamin, L. S.: Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. Guilford, New York 1993.
Bettighofer, S.: Übertragung und Gegenübertragung im therapeutischen Prozeß. Kohlhammer, Stuttgart 1998.
Beutler, L. E., Clarkin, J. F., Bongar, B.: Guidelines for the systematic treatment of the depressed patient. Oxford
University Press, New York 2000.
Bibring, G. L., Dwyer, T. F., Huntington, D. S., Valenstein, A. F.: A study of the psychological process in pregnancy and of
the earliest mother-child relationship. I. Some propositions and comments. II. Methodological considerations.
Appendices, outline of variables, glossary of defences. Psychoanalytic Study of the Child, 16 (1961) 9–24, 25–44,
45–72.
Billing, A. G., Moos, R. H.: The role of coping responces and social resources in attenuating the impact of stressful life
events. Journal of Behavioral Medicine, 4 (1981) 139–157.
Bischof, N.: Das Rätsel Ödipus. Piper, München 1985.
Bishop, G.D.: Lay conceptions of physical symptoms. Journal of Applied Psychology, 17 (1987) 127–146.
Blanck, G., Blanck, R.: Ego psychology I. Theory and practise. Columbia University Press, New York 1974.
Blanck, G., Blanck, R.: Ego psychology II. Theory and practise. Columbia University Press, New York 1979.
Bowlby, J.: Attachment and loss. Basic Books, New York 1969.
Bowlby, J.: A secure base. Clinical applications of attachment theory. Routledge, London 1988.
Brewin, C. R., Furnham, A.: Attributional versus preattributional variables in self-esteem and depression: a comparison
and test of learned helplessness theory. Journal of Personality and Social Psychology, 50 (1986) 1013–1020.
Brockhaus Enzyklopädie. FA Brockhaus, Mannheim 1990.
Buchheim, P., Cierpka, M., Kächele, H., Jimenez, J. P.: Das ‹Strukturelle Interview› – ein Beitrag zur Integration von
Psychopathologie und Psychodynamik im psychiatrischen Erstgespräch. Fundamenta Psychiatrica (1987) 1: 154–
161.
Buchheim, P., Dahlbender, R.W., Kächele, H.: Biographie und Beziehung in der psychotherapeutischen Diagnostik. In: P.
L. Janssen, W. Schneider (Hrsg.): Diagnostik in Psychotherapie und Psychosomatik. Fischer, Stuttgart 1994.
Buck, R.: Human motivation and emotion.Wiley, New York 1988.
Bückers, R., Kriebel, R., Paar, G. H.: Der «geschickte» Patient in der psychosomatischen Rehabilitation – Leitlinien für
die sozialmedizinische Beurteilung und Behandlung von fremdmotivierten Patienten. Rehabilitation, 40 (2001)
65–71.
Burgmer, M., Fiori, W., Bunzemeier, H., Roeder, R., Heuft, G.: Komorbidität psychischer Störungen im G-DRG-System –
Einfluss auf die Verweildauer und Erlössituation an einen deutschen Universitätsklinikum. Zeitschrift für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 50 (2004) 306–316.
Caligor, E., Stern, B., Buchheim, A., Doering, S., Clarkin, J.: Strukturiertes Interview zur Erfassung von
Persönlichkeitsorganisation (STIPO) – wie verhalten sich Objektbeziehungstheorie und Bindungstheorie
zueinander? Persönlichkeitsstörungen, 8 (2004) 209–216.
Carver, C. S., Scheier,M. F.,Weintraub, K.: Assessing coping strategies: A theoretically based approach. Journal of
Personality and Social Psychology, 56 (1989) 267–283.
Caspar, F.: Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse. Huber, Bern
1989.
Cicchetti, D.V.: Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in
psychology. Psychological Assessment, 6 (1994) 284–290.
Cierpka, M.: Zur Entwicklung des Familiengefühls. Forum der Psychoanalyse, 8 (1992) 32–46.
Cierpka, M. (Hrsg.): Handbuch der Familiendiagnostik. Springer, Heidelberg 2003.
Cierpka, M., Grande, T., Stasch, M., Oberbracht, C., Schneider, W., Schüßler, G., Heuft, G., Dahlbender, R., Schauenburg,
H., Schneider, G.: Zur Validität der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Psychotherapeut,
46 (2001) 122–133.
Cierpka, M., Stasch, M.: OPD und Repräsentation interpersonellen Beziehungsverhaltens – ein Beitrag zur
Konstruktvalidierung. 3. Kongreß zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik, Ulm 2000.
Cierpka, M., Strack, M., Benninghoven, D., Staats, H., Dahlbender, R., Pokorny, D., Frevert, G., Blaser, G., Kaechele, H.,
Geyer, M., Koerner, A., Albani, C.: Stereotypical relationship patterns and psychopathology. Psychotherapy and
Psychosomatics, 67 (1998) 4–5: 241–248.
Cierpka, M., Thomas, V., Sprenkle, D. (Eds.): Family assessment. Integrating multiple clinical perspectives. 2005.
Clarkin, J. F., Caligor, E., Stern, B., Kernberg, O. F.: Structured Interview of Personality Organization (STIPO),Weill
Medical College of Cornell University. Unpublished (2004a).
Clarkin, J. F., Caligor, E., Stern, B., Kernberg, O. F.: Structured Interview of Personality Organization (STIPO),Weill
Medical College of Cornell University. Unpublished (2004b).
Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F.: Psychotherapy for Borderline Personality. Wiley, New York 1999.
Cohen, J.: Weighted kappa: nominal scale agreement with provision for scaled disagreement or partial credit.
Psychological Bulletin, 70 (1968) 213–220.
Crits-Christoph, P., Demorest, A., Muenz, L. R., Baranackle, K.: Consistency of interpersonal themes for patiens in
psychotherapy. Journal of Personality, 62 (1994) 4: 499–526.
Crits-Christoph, P., Luborsky, L.: Changes in CCRT pervasiveness during psychotherapy. In: P. Crits-Christoph, L.
Luborsky (Eds.): Unterstanding transference. Basic Books, New York 2001.
Curtis, J. T., Silberschatz, G., Sampson, H., Weiss, J.: The plan formulation method. Psychotherapy Research (1994) 4:
197–207.
Dahlbender, R.W.: Schwere psychischer Erkrankungen und Meisterung internalisierter Beziehungskonflikte. Profund,
Ulm 2002.
Dahlbender, R.W., Buchheim, P., Schüßler, G. Hrsg: Lernen an der Praxis. OPD und die Qualitätssicherung in der
Psychodynamischen Psychotherapie. Huber, Bern 2004a.
Dahlbender, R.W., Grande, T., Buchheim, A., Schneider, G., Perry, J. C., Oberbracht, C., Freyberger, H. J., Janssen, P. L.,
Schauenburg, H., Buchheim, P., Doering, S.: Qualitätssicherung im OPD-Interview. Entwicklung eines
Interviewleitfadens. In: R.W. Dahlbender, P. Buchheim, G. Schüßler (Hrsg.): Lernen an der Praxis. OPD und die
Qualitätssicherung in der psychodynamischen Psychotherapie. Huber, Bern 2004b.
Dahlbender, R.W., Kächele, H.: Qualitativ-quantifizierende Analyse internalisierter Beziehungsmuster. In: H. Faller, J.
Frommer (Hrsg.): Qualitative Psychotherapieforschung. Asanger, Heidelberg 1994.
Damasio, A.: Looking for Spinoza. Harcourt, Orlando 2003.
Deutsch, F.: The associative anamnesis. Psychoanalytic Quarterly, 8 (1939) 354–381.
Deutsch, F.,Murphy,W. F.: The clinical interview. Volume one: diagnosis. International Universities Press, New York
1955.
Dilling, H., Freyberger, H. J. (Hrsg.): Taschenführer zur Klassifikation psychischer Störungen. Mit Glossar und
Diagnostischen Kriterien ICD-10: DCR-10. Huber, Bern 2001.
Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. (Hrsg.): Internationale Klassifikaton psychischer Störungen. ICD-10, Kapitel
V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Huber, Bern 1993.
Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H., Schulte-Markwort, E. (Hrsg.): Internationale Klassifikaton psychischer
Störungen. ICD-10, Kapitel V (F). Forschungskriterien. Huber, Bern 1994.
DIMDI: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision
(ICD-10). Amtliche deutschsprachige Ausgabe. Vol. I. Systematisches Verzeichnis. Huber, Bern 1994.
Dittmann, V., Dilling, H., Freyberger, H. J. (Hrsg.): Psychiatrische Diagnostik nach ICD-10. Klinische Erfahrungen bei
der Anwendung. Ergebnisse der ICD-10 Merkmallistenstudie. Huber, Bern 1992.
Dittmann, V., Freyberger, H. J., Stieglitz, R.D., Mombour, W., Dilling, H.: Die ICD-10 Merkmalliste. Instrument und
Manual. Huber, Bern 1995.
Doering, S.:Wo steht der Neurosebegriff heute? Persönlichkeitsstörungen, 7 (2003) 176–187.
Doering, S., Schüßler, G.: Theorie und Praxis der psychodynamischen Diagnostik, Indikationsstellung und
Therapieplanung. In: W. Hiller, S. Sulz, F. Leichsenring (Hrsg.): Lehrbuch der Psychotherapie –
Ausbildungsinhalte nach dem Psychotherapeutengesetz (PsychThG). CIP Medienverlag, München 2004.
Dornes, M.: Die frühe Kindheit. Entwicklungspsychologie der ersten Lebensjahre. Fischer, Frankfurt a.M. 1997.
Dornes, M.V.: Der kompetente Säugling. Fischer, Frankfurt a.M. 1993.
Dührssen, A.: Das Problem der auslösenden Konfliktsituation in der Diagnostik psychogener Erkrankungen. Zeitschrift
für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 1 (1954/55) 45–51.
Dührssen, A.: Die biographische Anamnese unter tiefenpsychologischen Aspekten. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
1981.
Eagle, M. N.: Kritische Rezension: A. Grünbaums. The foundation of psychoanalysis: A philosophical critique (1984). In:
A. Grünbaum (Hrsg.): Kritische Betrachtungen zur Psychoanalyse. Springer, Berlin/Heidelberg 1991.
Ehlers, W., Hettinger, R., Paar, G.: Operational diagnostic approaches in the assessment of defense mechanism.
Psychotherapy and Psychosomatics, 63 (1995) 124–135.
Ehlers,W., Peter, R.: Entwicklung eines psychometrischen Verfahrens zur Selbstbeurteilung von Abwehrkonzepten
(SBAK). Psychosomatik, Psychotherapie und medizinische Psychologie, 1 (1990) 1–19.
Eissler, R., Freud, A., Kris, M., Solnit, A.: Psychoanalytic assessment: The diagnostic profile. Yale University Press, New
Haven/London 1977.
Emde, N.: A developmental orientation for contemporary psychoanalysis. In: E. Person, A. Cooper, G. Gabbard (Eds.):
Textbook of psychoanalysis. APA,Washington 2005.
Emde, R.: Development terminable and interminable. I. Innate and motivational factors from Infancy. The International
Journal of Psychoanalysis, 69 (1988) 23–42.
Emde, R. M.: Changing models of infancy and the nature of early development: remodelling the foundations. Journal of
the American Psychoanalytic Association, 29 (1981) 179–219.
Ermann, M.: Die sogenannte Realbeziehung. Forum der Psychoanalyse, 8 (1992) 281–294.
Fairbairn, W. R.D.: Psychoanalytic studies of the personality. Tavistock Publications, London 1952.
Fleiss, J. L.: Statistical methods for rates and proportions.Wiley, New York 1981.
Fleiss, J. L., Cohen, J.: The equivalence of weighted kappa and the intraclass correlation coefficient as measures of
reliability. Educational and Psychological Measurement, 33 (1973) 613–619.
Foa, U. G.: Convergences in the analysis of the structure of interpersonal behavior. Psychological Review, 68 (1961) 341–
353.
Fonagy, P.: Psychoanalytic developmental theory. In: E. Person, A. Cooper, G. Gabbard (Eds.): Textbook of
psychoanalysis. APA,Washington 2005.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., Target, M.: Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other
Press, New York 2002.
Fonagy, P., Target, M.: Attachment and reflective function: the role in self-organization. Development and
Psychopathology, 9 (1997) 679–700.
Franz, C., Bautz, M.: Das Interaktionsverhalten des Patienten mit ‹chronisch unbehandelbarem Schmerz›. In: H.D. Basler,
C. Franz, B. Kröner-Herwig, H.-P. Rehfisch, H. Seemann (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie. Springer,
Berlin 1990.
Franz, M., Dahlbender, R.W., Gündel, H., Hake, K., Klauer, T., Kessler-Scheeler, S., Siol, T., Schneider, W.: Ergebnisse
der Multizenterstudie zur OPD-Achse I (Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen) im Konsildienst.
In: W. Schneider, H. Freyberger (Hrsg.): Was leistet die OPD? Empirische Befunde und klinische Erfahrungen mit
der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
Freud, A.: Normality and pathology in childhood: Assessments of development. In: The writings of Anna Freud.
International Universities Press, New York 1965.
Freud, A.: Wege und Irrwege in der Kinderentwicklung. Gemeinschaftsverlag Huber, Klett, Bern/Stuttgart 1968.
Freud, A.: Schriften, Bd. I: Einführung,Vorträge, Abwehrmechanismen. Fischer, Frankfurt a.M. 1987 (1936).
Freud, S.: A Metapsychological Supplement to the Theory of Dreams. In: Standard Edition, Vol. 14. Hogarth Press,
London 1916.
Freud, S.: The Ego and the Id. In: Standard Edition, Vol. 19. Hogarth Press, London 1923.
Freud, S.: The Dynamics of Transference. In: Standard Edition, Vol. 12. Hogarth Press, London 1925 (1912).
Freud, S.: On Beginning the Treatment. Further Recommendations on the Technique of Psychoanalysis I. In: Standard
Edition, Vol. 12. Hogarth Press, London 1925 (1913).
Freud, S.: The Unconscious. In: Standard Edition, Vol. 14. Hogarth Press, London 1925 (1915).
Freud, S.: New Introductory Lectures on Psychoanalysis. In: Standard Edition, Vol. 22. Hogarth Press, London. 1933.
Freud, S.: Studies on Hysteria. In: Standard Edition, Vol. 2. Hogarth Press, London 1952 (1895).
Freyberger, H., Dierse, B., Schneider, W., Strauß, B., Heuft, G., Schauenburg, H., Pouget- Schors, D., Seidler, G. H.,
Küchenhoff, J., Hoffmann, S.O.: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) in der Erprobung –
Ergebnisse einer multizentrischen Anwendungs- und Praktikabilitätsstudie. Psychotherapie, Psychosomatik und
Medizinische Psychologie, 46 (1996a) 356–365.
Freyberger, H., Schneider,W., Dierse, B., vonWietersheim, J., Muhs, A., Hoffmann, S.O.: Operationalisierte
Psychodynamische Diagnostik (OPD): Psychische und psychosomatische Störungen nach Kapitel V (F) der ICD-
10 im multiaxialen System. In: P. Buchheim, M. Cierpka, T. Seifert (Hrsg.): Lindauer Texte. Springer, Berlin
1996b.
Freyberger, H. J., Dilling, H. (Hrsg.): Fallbuch Psychiatrie. Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10. Huber, Bern 1993.
Freyberger, H. J., Dittmann, V., Stieglitz, R.D., Dilling, H.: ICD-10 in der Erprobung: Ergebnisse einer multizentrischen
Feldstudie in den deutschsprachigen Ländern. Der Nervenarzt, 61 (1990a) 109–127.
Freyberger, H. J., Schneider,W., Heuft, G., Schauenburg, H., Seidler, G. H.: Zur Anwendbarkeit, Praktikabilität,
Reliabilität und zukünftigen Forschungsfragestellungen der OPD. In: H. Schauenburg, H. J. Freyberger,M.
Cierpka, P. Buchheim (Hrsg.): OPD in der Praxis. Konzepte, Anwendungen, Ergebnisse der Operationalisierten
Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 1998.
Freyberger, H. J., Schneider,W., Malchow, C. P.: The assessment of comorbidity in the diagnosis of psychosomatic and
neurotic disorders – results from the ICD-10 field trials with the Diagnostic Criteria for Research (DCR) in
Germany. Psychotherapy and Psychosomatics, 63 (1995) 90–98.
Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E., Dilling, H.: Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der
Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-9 vs ICD-10. Fortschritte der Neurologie und
Psychiatrie, 61 (1993a) 109–127.
Freyberger, H. J., Schulte-Markwort, E., Dilling, H.: Referenztabellen der WHO zum Kapitel V (F) der 10. Revision der
Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10): ICD-9 vs. ICD-10. Fortschritte der Neurologie und
Psychiatrie, 61 (1993b) 128–143.
Freyberger, H. J., Stieglitz, R.D., Berner, P.: Neurotic, stress-related and somatoform disorders: Results of the ICD-10
field trial in German-speaking countries. Pharmacopsychiatry, 23 (1990b) 165–169.
Freyberger, H. J., Stieglitz, R.D., Dilling, H.: Ergebnisse multizentrischer Diagnosestudien zur Einführung des Kapitels V
(F) der ICD-10. Fundamenta Psychiatrica, 6 (1992) 121–127.
Furnham, A.: Lay conceptions of neuroticism. Personality and Individual Differences, 5 (1984) 95–103.
Furnham, A.,Wardley, Z.: Lay theories of psychotherapy: I. Attitudes toward, and beliefs about psychotherapy and
therapists. Journal of Clinical Psychology, 46 (1990) 878–890.
Fydrich, T., Renneberg, B., Schmitz, B.,Wittchen, H.U.: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IVAchse II:
Persönlichkeitsstörungen. Hogrefe, Göttingen 1997.
Gabbard, G.O.: Countertransference: The emerging common ground. International Journal of Psychoanalysis, 76 (1995)
475–485.
George, C., Kaplan, N., Main, M.: Adult attachment interview, University of California. Unpublished (1985).
Gerdes, N.,Weis, J.: Zur Theorie der Rehabilitation. Themen, Strategien undMethoden der Rehabilitationsforschung.
Springer, Berlin 2000.
Gergely, G.: Ein neuer Zugang zu Margaret Mahler: Normaler Autismus, Symbiose, Schaltung, libidinöse Objektkonstanz
aus der Perspektive der kognitiven Entwicklungspsychologie. Psyche, 56 (2002) 9/10: 809–838.
Gill, M. M.: Analysis of transference. Volume I: Theory and technique. International Universities Press, New York 1982.
Gill, M. M., Hoffmann, I. Z.: A method for studying the analysis of aspects of the patient’s experience in psychoanalysis
and psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 30 (1982) 137–167.
Gill, M. M., Newman, R., Redlich, F. C.: The initial interview in psychiatric practice. International Universities Press,
New York 1954.
Grande, T.: Therapeutische Haltungen im Umgang mit ‹Struktur› und ‹Konflikt›. In: G. Rudolf, T. Grande, P. Henningsen
(Hrsg.): Die Struktur der Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur therapeutischen Anwendung des
psychodynamischen Strukturkonzepts. Schattauer, Stuttgart 2002.
Grande, T.: Heidelberger Umstrukturierungsskala. In: B. Strauß, J. Schumacher (Hrsg.): Klinische Interviews und
Ratingsskalen. Hogrefe, Göttingen 2005.
Grande, T., Dahlbender, R.W., Schauenburg, H., Stasch, M., Cierpka, M.: Neue Möglichkeiten der Diagnostik
dysfunktionaler Beziehungen – die Beziehungsachse der OPD-II. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie (im Druck)
Grande, T., Oberbracht, C.: Die Konflikt-Checkliste. Ein anwenderfreundliches Hilfsmittel für die Konfliktdiagnostik
nach OPD. In: W. Schneider, H. Freyberger (Hrsg.): Was leistet die OPD? Empirische Befunde und klinische
Erfahrungen mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
Grande, T., Oberbracht, C., Rudolf, G.: Einige empirische Zusammenhänge zwischen den Achsen ‹Beziehung›, ‹Konflikt›
und ‹Struktur›. In: H. Schauenburg, H. J. Freyberger, M. Cierpka, P. Buchheim (Hrsg.): OPD in der Praxis.
Konzepte, Anwendungen, Ergebnisse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern
1998a.
Grande, T., Rudolf, G., Jakobsen, T.: Beziehungsdynamische Fallformulierung, Fokusbildung und Interventionsplanung
auf der Grundlage der OPD-Beziehungsdiagnostik. In: R.W. Dahlbender, P. Buchheim, G. Schüßler (Hrsg.):
Lernen an er Praxis. OPD und die Qualitätssicherung in der psychodynamischen Psychotherapie. Huber, Bern
2004a.
Grande, T., Rudolf, G., Oberbracht, C.: Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD)
– Forschungsergebnisse zum Konzept und zur klinischen Anwendung. Persönlichkeitsstörungen, 2 (1998b) 173–
182.
Grande, T., Rudolf, G., Oberbracht, C.: Veränderungsmessung auf OPD-Basis: Schwierigkeiten und ein neues Konzept.
In: W. Schneider, H. Freyberger (Hrsg.):Was leistet die OPD? Empirische Befunde und klinische Erfahrungen mit
der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
Grande, T., Rudolf, G., Oberbracht, C., Jakobsen, T.: Therapeutische Veränderungen jenseits der Symptomatik. Wirkungen
stationärer Psychotherapie im Licht der Heidelberger Umstrukturierungsskala. Zeitschrift für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie, 47 (2001) 3: 213–233.
Grande, T., Rudolf, G., Oberbracht, C., Jakobsen, T., Keller, W.: Investigating structural change in the process and
outcome of psychoanalytic treatment: The Heidelberg-Berlin Study. In: P. Richardson, H. Kächele, C. Renlund
(Eds.): Research on psychoanalytic psychotherapy with adults. Karnac, London 2004b.
Grande, T., Rudolf, G., Oberbracht, C., Pauli-Magnus, C.: Progressive changes in patients’ lives after psychotherapy:
which treatment effects support them? Psychotherapy Research, 13 (2003) 1: 43–58.
Grande, T., Schauenburg, H., Rudolf, G.: Zum Begriff der ‹Struktur› in verschiedenen Operationalisierungen. In: G.
Rudolf, T. Grande, P. Henningsen (Hrsg.): Die Struktur der Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur
therapeutischen Anwendung des psychodynamischen Strukturkonzepts. Schattauer, Stuttgart 2002.
Grawe-Gerber, M., Benjamin, L.: Structural analysis of social behavior (SASB). Coding manual for psychotherapy
research. Psychologisches Institut der Universität, Bern 1989.
Grossmann, K. E., Becker-Stoll, F., Grossmann, K., Kindler, H., Schiechem, M., Spengler, G., Wennsauer, M.,
Zimmermann, P.: Die Bindungstheorie. Modell und entwicklungspsychologische Forschung. In: H. Keller (Hrsg.):
Handbuch der Kleinkindforschung. Springer, Heidelberg 1989.
Grütering, T., Schauenburg, H.: Die Erfassung psychodynamisch relevanter Persönlichkeitsmerkmale – Vergleich zweier
klinisch relevanter Instrumente: Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP) und OPD-Strukturachse. In: M.
Bassler (Hrsg.): Leitlinien in der stationären Psychotherapie: Pro und Kontra. Psychosozial-Verlag, Gießen 2000.
Grütering, T., Schauenburg, H.: Die Erfassung psychodynamisch relevanter Persönlichkeitsmerkmale – Vergleich zweier
klinisch relevanter Instrumente: Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP) und OPD-Strukturachse. In: M.
Bassler (Hrsg.): Leitlinien in der stationären Psychotherapie: Pro und Kontra. Psychosozial-Verlag, Gießen (im
Druck).
Gülick-Bailer, M., von Maurer, K.: Deutsche Übersetzung der ‹Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry
(SCAN)›. Huber, Bern 1994.
Günther, U., Lindner, J.: Die psychoanalytisch begründete Kurzgruppenpsychotherapie unter rehabilitationsbezogenem
Fokus. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 35 (1999) 203–221.
Gurtman, M. B.: Construct validity of interpersonal personality measures: The interpersonal circumplex as a nomological
net. Journal of Personality and Social Psychology, 63 (1992) 1: 105–118.
Gurtman, M. B.: Relational measures in psychotherapy research on process and outcome: a commentary on the studies.
Journal of Personality Assessment, 83 (2004) 3: 248–255.
Guttman, L.: A new approach to factor analysis: the radex. In: P. F. Lazarsfeld (Ed.), Mathematical thinking in the social
sciences. Free Press, Glencoe 1954.
Haan, N.: Coping and defending. Academic Press, New York 1972.
Hans, G., Krause, R., Steimer, E.: Interaktionsprozesse bei Schizophrenen. In: E. Nordmann, M. Cierpka (Hrsg.):
Familienforschung in Psychiatrie und Psychotherapie. Springer, Berlin/ Heidelberg/New York 1986.
Harlow, H. F.: Learning to love. Albion, San Francisco 1971.
Hartmann, H.: Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. Klett, Stuttgart 1960.
Heigl-Evers, A., Henneberg-Mönch, U.: Die Bedeutung der Affekte für Diagnose, Prognose und Therapie.
Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinische Psychologie, 40 (1990) 39–47.
Heigl, F.: Dauer und Wandel, Struktur und Prozess in der Gruppenpsychotherapie. Praxis der Psychotherapie, 22 (1977)
241–248.
Heimann, P.: On counter-transference. International Journal of Psychoanalysis, 31 (1950) 81–84.
Herrmann, T.: Lehrbuch der empirischen Persönlichkeitsforschung. Hogrefe, Göttingen 1972.
Herrmann, T.: Psychologie als Problem. Klett-Cotta, Stuttgart 1979.
Heuft, G.: Bedarf es eines Konzeptes der Eigenübertragung? Forum der Psychoanalyse, 6 (1990) 299–315.
Heuft, G., Eich, W., Henningsen, P., Janssen, P. L., Merkle, W., Fichter, M., Senf, W., Giere, G.: Psychosomatic and
Psychotherapeutic Medicine goes DRG. Der Prozeduren-Katalog OPS 301 2.1 als erster Schritt. Zeitschrift für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 48 (2002) 90–103.
Heuft, G., Hoffmann, S.O., Mans, E. J., Mentzos, S., Schüßler, G.: Das Konzept des Aktualkonflikts und seine Bedeutung
für die Therapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 43 (1997a) 1–14.
Heuft, G., Hoffmann, S.O., Mans, E. J., Mentzos, S., Schüßler, G.: Die Bedeutung der Biographie im Konzept des
Aktualkonflikts. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 43 (1997b) 34–38.
Heuft, G., Jakobsen, T., Kriebel, R., Schneider, W., Rudolf, G., OPD Task-Force: Potenzial der Operationalisierten
Psychodynamischen Diagnostik (OPD) für die Qualitätssicherung. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, 51 (2005) 261–276.
Heuft, G., Kruse, A., Radebold, H.: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie. Reinhardt, München
2006.
Heuft, G., Senf, W.: Praxis der Qualitätssicherung in der Psychotherapie: Das Manual zur Psy- BaDo. Thieme, Stuttgart
1998.
Hiller, W., Zaudig, M., Mombour, W.: Münchner-Diagnosen-Checklisten für DSM-III-R und ICD-10 (MDCL), vorläufige
Version. München 1990.
Hiller,W., Zaudig, M.,Mombour,W.: ICD-10 Checklisten. Huber, Bern 1995.
Hoffmann, I. Z., Gill, M. M.: A scheme for coding the patient experience of the therapist (PERT): some applications,
extensions and comparisons. In: H. Dahl, H. Kächele, H. Thomä (Eds.): Psychoanalytic process research
strategies. Springer, Berlin 1988.
Hoffmann, S.O.: Die psychoanalytische Abwehrlehre: aktuell, antiquiert oder obsolet. Forum der Psychoanalyse, 3 (1987)
22–39.
Hoffmann, S.O., Hochapfel, G.: Neurosenlehre, Psychotherapeutische und Psychosomatische Medizin. Schattauer,
Stuttgart 1995.
Horn, H., Rudolf, G.: Strukturelle Störungen und strukturbezogene Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. In: G.
Rudolf, T. Grande, P. Henningsen (Hrsg.): Die Struktur der Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur
psychotherapeutischen Anwendung des psychodynamischen Strukturkonzepts. Schattauer, Stuttgart 2002.
Horn, K., Beier, C., Kraft-Krumm, D.: Gesundheitsverhalten und Krankheitsgewinn: Zur Logik vonWiderständen gegen
gesundheitliche Aufklärung.Westdeutscher Verlag, Opladen 1984.
Horowitz, L. M., Strauß, B., Kordy, H.: Manual zum Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-D).
Beltz,Weinheim 1993.
Horowitz, M. J.: Person schemas and maladaptive interpersonal patterns. University of Chicago Press, Chicago 1991.
Jacobs, T., J.: Gedanken zur Rolle unbewußter Kommunikation und verdeckten Enactments im analytischen Setting.
Internationales Symposium ‹Erinnern, Agieren und Inszenieren›, Tiefenbrunn 1999.
Jacobson, E.: The self and the object world. International Universities Press, New York 1964.
Jaeggi, E., Gödde, G., Hegener, W., Möller, H.: Tiefenpsychologie lehren – Tiefenpsychologie lernen. Klett-Cotta,
Stuttgart 2003.
Jakobsen, T., Rudolf, G.: Stationäre Qualitätssicherung am Beispiel von einzelfallbezogenen Rückmeldungen. 47.
Jahrestagung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM), Leipzig 1998.
Janssen, P. L.: Zur psychoanalytischen Diagnostik. In: P. L. Janssen,W. Schneider (Hrsg.): Diagnostik in Psychotherapie
und Psychosomatik. Fischer, Stuttgart 1994.
Janssen, P. L., Dahlbender, R.W., Freyberger, H. J., Heuft, G., Mans, E. J., Rudolf, G., Schneider, W., Seidler, G. H.:
Leitfaden zur psychodynamisch-diagnostischen Untersuchung. Psychotherapeut, 41 (1996) 297–304.
Kächele, H.: Klaus Grawes Konfession und die psychoanalytische Profession. Psyche, 5 (1995) 481–492.
Kaplan, A. H.: From discovery to validation: A basic challenge to psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 29 (1981) 3–26.
Kendell, R., Jablensky, A.: Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. American Journal of
Psychiatry, 160 (2003) 4–12.
Kernberg, O. F.: A psychoanalytical classification of character pathology. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 18 (1970) 800–822.
Kernberg, O. F.: Object relations theory and clinical psychoanalysis. Jason Aronson, New York 1976.
Kernberg, O. F.: The structural diagnosis of borderline personality organisation. In: P. Hartocollis (Ed.), Borderline
personality disorders. International Universities Press, New York 1977.
Kernberg, O. F.: Internal world and external reality. Object relations theory applied. Jason Aronson, New York 1980.
Kernberg, O. F.: Structural interviewing. The psychiatric clinics of North America, 4 (1981) 169–195.
Kernberg, O. F.: Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. Yale University Press, New Haven 1984.
Kernberg, O. F.: Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse. Klett-Cotta, Stuttgart 1992.
Kernberg, O. F.: Die Bedeutung neuerer psychoanalytischer und psychodynamischer Konzepte für die Befunderhebung
und Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen. In: H. Schauenburg, H. J. Freyberger, M. Cierpka, P. Buchheim
(Hrsg.): OPD in der Praxis: Konzepte, Anwendungen, Ergebnisse der Operationalisierten Psychodynamischen
Diagnostik. Huber, Bern 1998.
Kernberg, O. F.: Borderline-Persönlichkeitsorganisation und Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen. In: O. F.
Kernberg, B. Dulz, U. Sachsse (Hrsg.): Handbuch der Boderline-Störungen. Schattauer, Stuttgart 2001.
Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H.W., Carr, A. C., Appelbaum, A. H.: Psychodynamic psychotherapy of
borderline patients. Basic Books, New York 1989.
Kiesler, D. J.: The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychological
Review, 90 (1983) 185–214.
Kiesler, D. J.: Contemporary interpersonal theory and research. Personality, psychopathology, and psychotherapy.Wiley,
New York 1996.
Kind, H.: Leitfaden für die psychiatrische Untersuchung. Springer, Berlin/Heidelberg 1973.
Kind, H.: Das psychiatrische Erstinterview. Nervenarzt, 49 (1978) 255–260.
Kind, H., Haug, H. J.: Psychiatrische Untersuchung. Springer, Berlin 2002.
Kohut, H.: Narzißmus. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1971.
König, K.: Der interaktionelle Anteil der Übertragung in Einzelanalyse und analytischer Gruppenpsychotherapie.
Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 18 (1982) 76–83.
König, K.: Basale und zentrale Beziehungswünsche. Forum der Psychoanalyse, 4 (1988) 177–185.
Kraepelin, E.: Die Richtungen der psychiatrischen Forschung. Vogel, Leipzig 1887.
Krause, M. S.: A cognitive theory of motivation for treatment. Journal of General Psychology, 75 (1966) 9–19.
Krause, R.: Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre, Bd. 2: Modelle. Kohlhammer, Stuttgart 1998.
Kriebel, R., Paar, G. H.: Psychosomatische Rehabilitation. Möglichkeit und Wirklichkeit. Keuck, Geldern 1999.
Künzel, R.: Motivation zur Psychotherapie. In: R. Bastine, et. al. (Hrsg.): Grundbegriffe der Psychotherapie. Beltz,
Weinheim 1979.
Laimböck, A.: Das psychoanalytische Erstgespräch. Edition Diskord, Tübingen 2000.
Landis, J. R., Koch, G. G.: The measurement of observer agreement for categorial data. Biometrics, 33 (1977) 159–174.
Lange, C., Heuft, G.: Die Beeinträchtigungsschwere in der psychosomatischen und psychiatrischen Qualitätssicherung:
Global Assessment of Functioning Scale (GAF) vs. Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS). Zeitschrift für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 48 (2002) 3: 256–269.
Laplanche, J., Pontalis, J.-B.: Das Vokabular der Psychoanalyse. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1991.
Lazarus, R. S.: Psychological stress and the coping process. McGraw Book Company, New York 1966.
Lazarus, R. S.: Emotion and adaptation. Oxford University Press, London 1991.
Lazarus, R. S.: Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic Medicine, 55 (1993) 234–247:
Lazarus, R. S., Folkman, S.: Stress, appraisal and coping. Springer, New York 1984.
Leary, T.: Interpersonal diagnosis of personality. Ronald Press, New York 1957.
Leichsenring, F., Rüger, U.: Psychotherapeutische Behandlungsverfahren auf dem Prüfstand der Evidence Based
Medicine (EBM). Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 50 (2004) 203–217.
Leising, D.: Die Klinische Emotionsliste. Ein Instrument zur Erfassung des selbstberichteten affektiven Erlebens,
Ruprecht-Karls-Universität. Unveröffentlicht (2000).
Leising, D., Rudolf, G., Stadler, K., Jakobsen, T., Oberbracht, C., Grande, T.: Do interpersonal behavior and emotional
experience change in the course of successful long-term psychoanalytic therapies? Psychotherapy Research, 13
(2003) 4: 461–474.
Leising, D., Stadler, K., Grande, T., Rudolf, G.: Lassen sich intrapsychische Konflikte anhand unterschiedlicher
‹Leitaffekte› unterscheiden? Psychosomatische Klinik des Universitätsklinkums, Heidelberg 2000.
Leppin, A., Schwarzer, R.: Sozialer Rückhalt, Krankheit und Gesundheitsverhalten. In: R. Schwarzer (Hrsg.):
Gesundheitspsychologie: Ein Lehrbuch. Hogrefe, Göttingen 1997.
Levine, S.: Coping: An overview. In: H. Ursin, R. Mursin (Eds.): Biological and psychological basis of psychosomatic
disease. Pergamon, Oxford 1983.
Lichtenberg, J.D.: Psychoanalysis and infant research. Analytic Press, Hillsdale/London 1983.
Lichtenberg, J.D.: Psychoanalysis and motivation. Analytic Press, Hillsdale/London 1989.
Lindner, J.: Die Bedeutung der Gruppe für die psychotherapeutische Versorgung. Gruppenpsychotherapie.
Gruppendynamik, 28 (1992) 337–348.
Loewald, H.W.: On motivation and instinct theory. Psychoanalytic Study of the Child, 26 (1971) 91–128.
Lohmer, M., Klug, G., Herrmann, B., Pouget, D., Rauch, M.: Zur Diagnostik der Frühstörung. Versuch einer
Standortbestimmung zwischen neurotischem Niveau und Borderline-Störung. Praxis der Psychotherapie und
Psychosomatik, 37 (1992) 243–255.
Luborsky, L.: Research cannot yet influence clinical practice. International Journal of Psychiatry, 7 (1969) 135–140.
Luborsky, L.: Einführung in die analytische Psychotherapie. Ein Lehrbuch. Springer, Berlin 1988.
Luborsky, L., Crits-Christoph, P.: Understanding transference. The Core Conflictual Relationship Theme method. Basic
Books, New York 1998.
Luborsky, L., Kächele, H. (Hrsg.): Der zentrale Beziehungskonflikt – ein Arbeitsbuch. PSZ-Verlag, Ulm 1988.
Mahler, M., Pine, F., Bergmann, A.: The psychological birth of the human infant. Basic Books, New York 1975.
Malan, D. H.: Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. Butterworths, London 1979.
Maslow, A. H.:Motivation and personality. Harper & Row, New York 1970.
McCallum, M., Piper, W. E.: The psychological mindedness assessment procedure. In: M. McCallum, W. E. Piper (Eds.):
Psychological mindedness: a contemporary understanding. Lawrence Erlbaum Associates, New York 1997.
McCallum, M., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S.: Relationships among psychological mindedness, alexithymia and
outcome in four forms of short-term psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and
Practice, 76 (2003) 133–144.
Mentzos, S.: Neurotische Konfliktverarbeitung. Fischer, Frankfurt a.M. 1991.
Mertens,W.: Kompendium psychoanalytischer Grundgebriffe. Quintessenz, München 1992.
Mertens,W.: Einführung in die psychoanalytische Therapie. Kohlhammer, Stuttgart 1993.
Mertens,W.: Von der Theorie zur Praxis: Operationalisierung und die Tiefe von Bedeutung am Beispiel der OPD-
Konfliktachse. In: R.W. Dahlbender, P. Buchheim, G. Schüßler (Hrsg.): Lernen an der Praxis. OPD und die
Qualitätssicherung in der psychodynamischen Psychotherapie. Huber, Bern 2004.
Mezzich, J. E.: Positive health: conceptual place, dimensions and implications. Psychopathology, 38 (2005) 177–179.
Mezzich, J. E., Berganza, C. E.: Purposes and models of diagnostic systems. Psychopathology, 38 (2005) 177–179.
Miller, N. (Ed.): Psychodynamic treatment research. A handbook for clinical practice. Basic Books, New York 1993.
Millstein, S. G., Irwin, C. E.: Concepts of health and illness: Different constructs or variations on a theme? Health
Psychology, 6 (1987) 515–524.
Mombour, W., Zaudig, M., Berger, P., Gutierrez, K., Berner, P., Berger, K., von Cranach, M., Giglhuber, O., von Bose, M.:
Deutsche Übersetzung und Adaption des International Personality Disorder Examination (IPDE). Version 1.2.
Huber, Bern 1994.
Moore, B. E., Fine, B.D.: A glossary of psychoanalytic terms and concepts. American Psychoanalytic Assossiation, New
York 1968.
Muck, M., Paal, J.: Kriterien der Behandelbarkeit und ihre Feststellung im Interview. Psyche, 22 (1968) 770–777.
Müller, E.: Zusammenhänge zwischen inadäquaten Verarbeitungsformen unbewußter Konflikte und unsicheren
Bindungsstilen. Diplomarbeit, Unveröffentlicht (1999).
Müßigbrodt, H., Kleinschmidt, S., Schürmann, A., Freyberger, H. J., Dilling, H.: Deutsche Übersetzung und Bearbeitung
der ICD-10 (Kapitel V) Fassung für die primäre Gesundheitsversorgung (ICD-10 PHC, Primary Health Care
Classification), Universität Lübeck. Unveröffentlicht (1994).
Nitzgen, D.: Sucht als Abwehrorganisation. Perspektiven einer operationalisierten psychodynamischen Diagnostik der
Sucht. Suchttherapie (2003) 4: 65–71.
Nitzgen, D., Brünger, M.: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik in der Rehabilitationsklinik Birkenbuck:
Einsatz und Befunde. In: W. Schneider, H. Freyberger (Hrsg.): Was leistet die OPD? Empirische Befunde und
klinische Erfahrungen mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
Nübling, R.: Psychotherapiemotivation und Krankheitskonzept. VAS, Frankfurt a.M. 1992.
Oberbracht, C.: Psychische Struktur im Spiel der Beziehung. Klinische Anwendung und empirische Prüfung der
Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik bei stationären psychosomatischen
Patienten, Universität Heidelberg. Unveröffentlicht (2005).
Panksepp, J.: Affective neuroscience. Oxford University Press, Oxford 1998.
Papoušek, M.: Frühe Phase der Eltern-Kind-Beziehung. Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 34 (1989) 109–
122.
Perry, J. C.: The psychodynamic conflict rating scales. The Cambridge Hospital, Cambridge, MA 1990.
Perry, J. C., Augusto, F., Cooper, S. H.: Assessing psychodynamic conflicts: I. Reliability of idiographic conflict
formulation method. Psychiatry, 52 (1989a) 289–301.
Perry, J. C., Cooper, S. H., Michels, R.: The psychodynamic formulation: Its purpose, structure, and clinical application.
American Journal of Psychiatry, 144 (1987) 543–550.
Perry, J. C., Hoglend, P.: Convergent and discriminant validity of overall defensive functioning. Journal of Nervous
andMental Disease, 186 (1998) 9: 529–535.
Perry, J. C., Luborsky, L., Silberschatz, G., Popp, C.: An examination of three methods of psychodynamic formulation
based on the same videotaped interview. Psychiatry, 52 (1989c)
302–323.
Pierce, G. R., Sarason, I. G., Sarason, B. R.: Coping and social support. In: M. Zeidner, N. S. Endler (Eds.): Handbook of
coping – Theory, research, applications.Wiley, New York 1996.
Pilkonis, P. A.: Personality prototypes among depressives: themes of dependency and autonomy. Journal of Personality
Disorders, 2 (1988) 144–152.
Posner, M. I., Rothbart, M. K.: Intentional chapters on unintended thoughts. In: J. S. Uleman, J. Bargh (Eds.): Unintended
thought. Guilford, New York 1989.
Prelinger, E., Zimet, C. N., Schafer, R., Levin, M.: An ego-psychological approach to character assessment. Free Press
Glencoe, New York 1964.
Rabin, R., de Charro, F.: EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Annals of Medicine, 33 (2001) 5:
337–343.
Reymann, G., Zbikowski, A., Martin, K., Tetzlaff, M., Janssen, P. L.: Erfahrungen mit der Anwendung von
Operationalisierter Psychodynamischer Diagnostik bei Alkoholkranken. In: W. Schneider, H. Freyberger
(Hrsg.):Was leistet die OPD? Empirische Befunde und klinische Erfahrungen mit der Operationalisierten
Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
Rippere, V.: How depressing: Another cognitive dimension of commonsense knowledge. Behavior Research and Therapy,
19 (1981) 169–181.
Rosin, U.: Lernbarrieren und Widerstände in der Balint-Gruppenarbeit mit Psychiatern. Gruppenpsychotherapie und
Gruppendynamik, 16 (1981) 360–382.
Rudolf, G.: Krankheiten im Grenzbereich von Neurose und Psychose. Ein Beitrag zur Psychopathologie des Ich-Erlebens
und der zwischenmenschlichen Beziehungen. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 1977.
Rudolf, G.: Untersuchungen und Befund bei Neurosen und psychosomatischen Erkrankungen. Beltz,Weinheim/Basel
1981.
Rudolf, G.: Die Struktur der Persönlichkeit. In: G. Rudolf (Hrsg.): Psychotherapeutische Medizin. Enke, Stuttgart 1993.
Rudolf, G.: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD): Die Einschätzung des Strukturniveaus. In: P.
Buchheim, M. Cierpka, T. Seifert (Hrsg.): Lindauer Texte. Springer, Berlin 1996.
Rudolf, G.: PsychotherapeutischeMedizin und Psychosomatik. Thieme, Stuttgart 2000. Rudolf, G.:Wie analytische
Psychotherapeuten Diagnosen handhaben. Eine Bestandsaufnahme und ein Plädoyer. Psychotherapeut, 46 (2001)
102–109.
Rudolf, G.: Konfliktaufdeckende und strukturfördernde Zielsetzungen in der tiefenpsychologisch fundierten
Psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 48 (2002a) 2: 163–173.
Rudolf, G.: Struktur als psychodynamisches Konzept der Persönlichkeit. In: G. Rudolf, T. Grande, P. Henningsen (Hrsg.):
Die Struktur der Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur therapeutischen Anwendung des
psychodynamischen Strukturkonzepts. Schattauer, Stuttgart 2002b.
Rudolf, G.: Strukturbezogene Psychotherapie. In: G. Rudolf, T. Grande, P. Henningsen (Hrsg.): Die Struktur der
Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur therapeutischen Anwendung des psychodynamischen
Strukturkonzepts. Schattauer, Stuttgart 2002c.
Rudolf, G.: Störungsmodelle und Interventionsstrategien in der psychodnamischen Depressionsbehandlung. Zeitschrift für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 49 (2004a) 363–376.
Rudolf, G.: Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen.
Schattauer, Stuttgart 2004b.
Rudolf, G., Buchheim, P., Ehlers, W., Küchenhoff, J., Muhs, A., Pouget-Schors, D., Rüger, U., Seidler, G. H., Schwarz, F.:
Struktur und strukturelle Störung. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 41 (1995) 197–
212.
Rudolf, G., Cierpka, M., Freyberger, H. J., Heuft, G., Schneider, W.: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
(OPD). In: C. Mundt, M. Linden, W. Barnett (Hrsg.): Psychotherapie in der Psychiatrie. Springer,Wien 1997.
Rudolf, G., Dilg, R., Grande, T., Jakobsen, T., Keller, W., Oberbracht, C., Pauli-Magnus, C., Stehle, S., Wilke, S.:
Therapeutische Umstrukturierung im analytischen Prozeß: Modellbildung und Verlaufsbeobachtungen. In: A.-M.
Schlösser, A. Gerlach (Hrsg.): Kreativität und Scheitern. Psychosozial-Verlag, Gießen 2001a.
Rudolf, G., Grande, T.: Vergleich und Validierung zweier Instrumente zur Einschätzung von Struktur und struktureller
Veränderung. The Scales of Psychological Capacities (RS Wallerstein) und Operationalized Psychodynamic
Diagnosis (Arbeitsgruppe OPD). Psychosomatische Universitätsklinik, Heidelberg 1999.
Rudolf, G., Grande, T.: Struktur der gesunden Persönlichkeit. Persönlichkeitsstörungen – Theorie und Therapie, 6 (2002)
174–185.
Rudolf, G., Grande, T., Dilg, R., Jakobsen, T., Keller, W., Krawietz, B., Langer, M., Oberbracht, C., Stehle, S.: (in
Vorbereitung): Die Praxisstudie analytische Langzeitpsychotherapie (PAL), Zentrum für Psychosoziale Medizin.
Rudolf, G., Grande, T., Dilg, R., Jakobsen, T., Keller, W., Oberbracht, C., Pauli-Magnus, C., Stehle, S., Wilke, S.:
Strukturelle Veränderungen in psychoanalytischen Behandlungen – Zur Praxisstudie analytischer
Langzeittherapien (PAL). In: U. Stuhr, M. Leuzinger-Bohleber, M. Beutel (Hrsg.): Langzeitpsychotherapie.
Perspektiven für Therapeuten und Wissenschaftler. Kohlhammer, Stuttgart 2001b.
Rudolf, G., Grande, T., Dilg, R., Jakobsen, T., Keller, W., Oberbracht, C., Pauli-Magnus, C., Stehle, S., Wilke, S.:
Structural changes in psychoanalytic therapys – the Heidelberg-Berlin Study on long-term psychoanalytic
therapies (PAL). In: M. Leuzinger-Bohleber, M. Target (Eds.): Outcomes of psychoanalytic treatment.
Perspectives for therapists and researchers. Whurr Publishers, London 2002a.
Rudolf, G., Grande, T., Jakobsen, T.: Struktur und Konflikt: Gibt es strukturspezifische Konflikte? In: R.W. Dahlbender, P.
Buchheim, G. Schüßler (Hrsg.): Lernen an der Praxis. OPD und die Qualitätssicherung in der psychodynamischen
Psychotherapie. Huber, Bern 2004a.
Rudolf, G., Grande, T., Jakobsen, T., Krawietz, B., Langer, M., Oberbracht, C.: Effektivität und Effizienz
psychoanalytischer Langzeittherapie: Die Praxisstudie analytische Langzeitpsychotherapie. In: A. Gerlach, A.-M.
Schlösser, A. Springer (Hrsg.): Psychoanalyse des Glaubens. Psychosozial-Verlag, Gießen 2004b.
Rudolf, G., Grande, T., Oberbracht, C.: Die Heidelberger Umstrukturierungsskala. Ein Modell der Veränderung in
psychoanalytischen Therapien und seine Operationalisierung in einer Schätzskala. Psychotherapeut, 45 (2000)
237–246.
Rudolf, G., Grande, T., Oberbracht, C.: (2001c): Die Heidelberger Umstrukturierungsskala. Manual. Materialien der
Praxisstudie Analytische Langzeittherapie, Universität Heidelberg. Unveröffentlicht.
Rudolf, G., Grande, T., Oberbracht, C., Jakobsen, T.: Erste empirische Untersuchungen zu einem neuen diagnostischen
System: Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD). Zeitschrift für PsychosomatischeMedizin
und Psychoanalyse, 42 (1996) 4: 343–357.
Rudolf, G., Jakobsen, T., Grande, T., Oberbracht, C.: Strukturelle Aspekte der Persönlichkeitsstörungen. In: G. Rudolf, T.
Grande, P. Henningsen (Hrsg.): Die Struktur der Persönlichkeit. Vom theoretischen Verständnis zur
therapeutischen Anwendung des psychodynamischen Strukturkonzepts. Schattauer, Stuttgart 2002b.
Rudolf, G., Jakobsen, T., Micka, R., Schumann, E.: Störungsbezogene Ergebnisse psychodynamisch- stationärer
Psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (2004c) 50: 37–52.
Rudolf, G., Oberbracht, C., Grande, T.: Die Struktur-Checkliste. Ein anwenderfreundliches Hilfsmittel für die
Strukturdiagnostik nach OPD. In: H. Schauenburg, H. Freyberger, M. Cierpka, P. Buchheim (Hrsg.): OPD in der
Praxis. Konzepte, Anwendungen, Ergebnisse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber,
Bern 1998.
Rudolf, G., Rüger, U.: Zur Differentialindikation zwischen tiefenpsychologisch fundierter und analytischer
Psychotherapie. Psychotherapeut, 46 (2001) 216–219.
Rudolf, G., Schmutterer, J.: Qualitätssichernde Therapiebegleitung. Deutsches Ärzteblatt (2003) 1: 13–15.
Rudolf, G., Stille, D.: Der Einfluß von Krankheitsbild und Krankheitsverhalten auf die Indikationsentscheidung in der
Psychotherapie. Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 29 (1984) 115–128.
Rüger, U., Bell, K.: Historische Entwicklung und aktueller Stand der Richtlinien-Psychotherapie in Deutschland.
Zeitschrift für PsychosomatischeMedizin und Psychotherapie, 50 (2004) 127–150.
Rüger, U., Blomert, A. F., Förster, W.: Coping. Verlag für Medizinische Psychologie. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen
1990.
Rüger, U., Dahm, A., Kallinke, D. (Hrsg.): Faber/Haarstrick: Kommentar Psychotherapierichtlinien. Urban & Fischer,
München 2003.
Rutter, D. R., Calnan, M.: Do health beliefs predict health behaviour? A further analysis of breast self-examination. In: H.
Dent (Ed.), Clinical psychology: research and developments. Croom Helm, New York 1987.
Rycroft, C.: A critical dictionary of psychoanalysis. Penguin, Harmondsworth 1968.
Sandler, J.: Research in psychoanalysis. The Hampstead Index as an instrument of psychoanalytic research. International
Journal of Psychoanalysis, 43 (1962) 287–291.
Sandler, J.: Gegenübertragung und Bereitschaft zur Rollenübernahme. Psyche, 30 (1976) 297–306.
Sandler, J.: Die Beziehungen zwischen psychoanalytischen Konzepten und psychoanalytischer Praxis. Psyche, 7 (1983)
577–595.
Sandler, J., Sandler, A. M.: On the development of object relationships and affects. International Journal of
Psychoanalysis, 39 (1978) 285–296.
Sass, H.,Wittchen, H.U., Zaudig, M.: Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-IV. Hogrefe,
Göttingen 2001.
Schacht, T. E., Henry, W. P.: Modeling recurrent patterns of interpersonal relationship with Structural Analysis of Social
Behavior: the SASB-CMP. Psychotherapy Research, 4 (1994) 208–221.
Schauenburg, H.: Zum Verhältnis zwischen Bindungsdiagnostik und psychodynamischer Diagnostik. In: W. Schneider, H.
Freyberger (Hrsg.): Was leistet die OPD? Empirische Befunde und klinische Erfahrungen mit der
Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
Schauenburg, H., Cierpka, M.: Methoden der Fremdbeurteilung interpersoneller Beziehungsmuster. Psychotherapeut, 39
(1994) 3: 135–145.
Schneider, G., Lange, C., Heuft, G.: Operationalized Psychodynamic Diagnostics and differential therapy indication in
routine diagnostics at a psychosomatic outpatient department. Psychotherapy Research, 12 (2002) 2: 159–178.
Schneider, W.: Die Psychotherapiemotivation – Behandlungsvoraussetzungen oder ein zu vernachlässigendes Konstrukt?
In: W. Schneider (Hrsg.): Indikationen zur Psychotherapie. Beltz,Weinheim 1990.
Schneider,W.: Bilden Persönlichkeitstests Krankes oder Gesundes ab? Zur Pathophilie der diagnostischen Instrumente.
Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Praxis, 6 (2002) 3: 155–173.
Schneider, W., Basler, H.-D., Beisenherz, B.: Fragebogen zur Psychotherapiemotivation. Beltz, Weinheim 1989.
Schneider,W., Freyberger, H. J.: Diagnostik in der psychoanalytischen Psychotherapie unter besonderer Berücksichtigung
deskriptiver Klassifikationsmodelle. Forum der Psychoanalyse, 6 (1990) 316–330.
Schneider, W., Freyberger, H. J.: Diagnostik nach ICD-10 – Möglichkeiten und Grenzen für die
Psychotherapie/Psychosomatik. Psychotherapeut, 39 (1994) 269–275.
Schneider, W., Freyberger, H. J., Muhs, A., Schüßler, G. (Hrsg.): Diagnostik und Klassifikation nach ICD-10 Kapitel V
(F). Eine kritische Auseinandersetzung. Ergebnisse der ICD-10-Forschungskriterienstudie aus dem Bereich
Psychosomatik/Psychotherapie. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 1993.
Schneider, W., Henningsen, P., Rüger, U.: Sozialmedizinische Begutachtung in Psychosomatik und Psychotherapie.
Autorisierte Leitlinien, Quellentexte und Kommentar. Huber, Bern 2001.
Schneider, W., Heuft, G., Freyberger, H. J., Janssen, P. L.: Diagnostic concepts, multimodal and multiaxial approaches in
psychotherapy and psychosomatics. Psychotherapy and Psychosomatics, 63 (1995) 63–70.
Schneider,W., Hoffmann, S.O.: Diagnostik und Klassifikation neurotischer und psychosomatischer Störungen.
Fundamenta Psychiatrica, 6 (1992) 137–142.
Schneider, W., Klauer, T.: Symptom level, treatment motivation, and the effects of inpatient psychotherapy. Psychotherapy
Research, 11 (2001) 2: 153–167.
Schneider, W., Klauer, T., Hake, K.: Prädiktive Validität der OPD-Achse I: Krankheitserleben und
Behandlungsvoraussetzungen. 47. Jahrestagung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin
(DKPM), Leipzig 1998.
Schultz-Hencke, H.: Schicksal und Neurose. Fischer, Jena 1931.
Schultz-Hencke, H.: Lehrbuch der analytischen Psychotherapie. Thieme, Stuttgart 1951.
Schulz, S.: Affektive Indikatoren struktureller Störungen, Universität des Saarlandes. Unveröffentlicht (2000).
Schüßler, G.: Bewältigung chronischer Krankheiten. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 1993.
Schüßler, G.: Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie. Uni-Med, Lorch 1995.
Schüßler, G.: Psychoanalytische Diagnostik. In: W. Senf, M. Broda (Hrsg.): Praxis der Psychotherapie. Thieme, Stuttgart
2000.
Schüßler, G.: Aktuelle Konzeption des Unbewußten – Empirische Ergebnisse der Neurobiologie,
Kognitionswissenschaften, Sozialpsychologie und Emotionsforschung. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie, 48 (2002) 192–214.
Schüßler, G.: Innerpsychischer Konflikt und Struktur: Wo steht das Unbewusste heute? In: R.W. Dahlbender, P.
Buchheim, G. Schüßler (Hrsg.): Lernen an der Praxis. OPD und die Qualitätssicherung in der psychodynamischen
Psychotherapie. Huber, Bern 2004.
Schüßler, G., Bertl-Schüßler, A.: Neue Ansätze zur Revision der psychoanalytischen Entwicklungstheorie. Zeitschrift für
PsychosomatischeMedizin, 38 (1992) 77–87 und 101–114.
Schwarzer, R.: Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Hogrefe, Göttingen 1996.
Schwidder, W.: Klinik der Neurosen. In: K. P. Kisker, J. E. Meyer, M. Müller, E. Strömgren (Hrsg.): Psychiatrie der
Gegenwart II/1. Springer, Berlin/Heidelberg/New York 1972a.
Schwidder, W.: Neopsychoanalyse. In: G. Bally (Hrsg.): Grundzüge der Neurosenlehre. Urban & Schwarzenberg,
Berlin/Wien 1972b.
Selye, H.: Stress without distress. Signet, New York 1974.
Shapiro, D.: Neurotic Styles. Basic Books, New York 1965.
Shapiro, T.: The concept of structure in psychoanalysis. International Universities Press, Madison 1991.
Siebel, U., Michels, R., Freyberger, H. J., Dilling, H.: Deutsche Übersetzung und Bearbeitung des multiaxialen Systems
zum Kapitel V (F) der ICD-10. Klinik für Psychiatrie der Medizinischen Universität zu Lübeck, 1994.
Silver, D.: Psychotherapy of the characterologically difficult patient. Canadian Journal of Psychiatry, 28 (1983) 513–521.
Simon, G. E.: Somatization and psychiatric disorders. In: L. J. Kirmayer, J.M. Robbins (Eds.): Current concepts of
somatization: Research and clinical perspectives. American Psychiatric Press, London 1991.
Spitzer, C., Michels-Lucht, F., Siebel, U., Freyberger, H. J.: Zur Konstruktvalidität der Strukturachse der
Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, 48 (2002) 3: 299–312.
Sporn, H.: Aneignung der Suchterkrankung. Ein Konzept und ein Instrument zu seiner Erfassung. Psychotherapeut, 50
(2005) 5: 347–353.
Squire, L., Bloom, F., McConnell, S., Roberts, j., Spitzer, N., Zigmond, M.: Fundamental neuroscience. Academic Press,
Amsterdam 2003.
Stasch, M.: Interpersonal tuning in inpatient psychotherapy. A clinical approach based on the Operationalized
Psychodynamic Diagnostics (OPD). 34th annual meeting of the Society for Psychotherapy Research,Weimar
2003.
Stasch, M.: Interpersonal diagnosis, treatment-focus and clinical implementation based on OPD-Axis II. 35th annual
meeting of the Society for Psychotherapy Research, Rome 2004.
Stasch, M., Cierpka, M.: Changes in patients’ perceptions of their interpersonal behavior during inpatient psychotherapy.
31st annual meeting of the Society for Psychotherapy Research, Chicago 2000.
Stasch, M., Cierpka, M., Dahlbender, R.W., Grande, T., Hillenbrand, E., Kraul, A., Schauenburg, H.: OPD und
Repräsentation interpersonellen Beziehungsverhaltens: ein Ansatz zur Konstruktvalidierung. In: R.W. Dahlbender,
P. Buchheim, G. Schüßler (Hrsg.): Lernen an der Praxis. OPD und die Qualitätssicherung in der
psychodynamischen Psychotherapie. Huber, Bern 2004.
Stasch, M., Cierpka, M., Hillenbrand, E., Schmal, H.: Assessing reenactment in inpatient psychodynamic therapy.
Psychotherapy Research, 12 (2002) 3: 355–368.
Steffens, W., Kächele, H.: Abwehr und Bewältigung – Strategien und Mechanismen: Wie ist eine Integration möglich? In:
H. Kächele,W. Steffens (Hrsg.): Bewältigung und Abwehr: Beiträge zur Psychologie und Psychotherapie
schwerer körperlicher Krankheiten. Springer, Berlin 1988.
Steptoe, A.: Psychological coping, individual differences and physiological stress responses. In: C. L. Cooper, R. Payne
(Eds.): Personality and stress: Individual differences in the stress process. Wiley, Chichester 1991.
Stern, D. N.: Mutter und Kind: Die erste Beziehung. Klett, Stuttgart 1979.
Stern, D. N.: The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalytic and developmental psychology. Basic
Books, New York 1985.
Stern, D. N.: The motherhood constellation. Basic Books, New York 1995.
Stieglitz, R.D., Dittmann, V., Mombour, W.: Erfassungsmethoden und Instrumente zur ICD-10. Fundamenta Psychiatrica,
6 (1992) 128–136.
Stiles,W. B., Elliot, R., Lewelyn, S. P., Firth-Cozens, J. A., Margison, F. R., Shapiro, D. N., Hardy, G.: Assimilation of
problematic experiences by clients in psychotherapy. Psychotherapy, 27 (1990) 411–420.
Stiles,W. B., Meshot, C. M., Anderson, T. M., Sloan,W.W.: Assimilation of problematic experiences: the case of John
Jones. Psychotherapy Research, 2 (1992) 81–101.
Stolorow, R.D.: Closing the gap between theory and practice with better psychoanalytic theory. Psychotherapy, 2 (1992)
159–166.
Strauß, B., Hüttmann, B., Schulz, N.: Kategorienhäufigkeit und prognostische Bedeutung einer operationalisierten
psychodynamischen Diagnostik. Erste Erfahrungen mit der ‹OPD-1› im stationären Rahmen. Psychotherapie,
Psychosomatik und Medizinische Psychologie, 47 (1997) 2: 58–63.
Streek, U., Alberti, L., Heigl, F., Kollmann, F., Trampisch, H. J.: Der lange Weg zur Psychotherapie: Zur
‹Patientenkarriere› von psychoneurotisch und psychosomatisch Kranken. Zeitschrift für Psychosomatische
Medizin und Psychoanalyse, 32 (1986) 103–116.
Stroebe, W., Stroebe, M.: Social psychology and health. Open University Press, Buckingham 1995.
Strupp, H., Schacht, T.: Problem-treatment-outcome congruence: A principle whose time has come. In: H. Dahl, H.
Kächele, H. Thomä (Eds.): Psychoanalytic process research strategies. Springer, Berlin 1988.
Strupp, H. H., Binder, J., L.: Psychotherapy in a new key. A guide to time-limited dynamic psychotherapy. Basic Books,
New York 1984.
Strupp, H. H., Binder, J., L.: Kurzpsychotherapie. Klett-Cotta, Stuttgart 1993.
Sullivan, H. S.: The psychiatric interview. Norton, New York 1954.
Tausch, R., Tausch, A.-M.: Gesprächs-Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen 1990.
Thoits, P.: Dimensions of life event that influence psychological distress: An evaluation and synthesis of the literature. In:
H. Kaplan (Ed.), Psychological stress. Tends in theory and research. Academic Press, New York 1983.
Thomä, H.: Vom spiegelnden zum aktiven Analytiker. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1981.
Thomä, H., Kächele, H.: Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie. Bd. 1: Grundlagen. Springer, Berlin 1989.
Tress, W., Henry, W. P., Strupp, H. H., Geister, G., Junkert, B.: Die strukturale Analyse sozialen Verhaltens (SASB) in
Ausbildung und Forschung: Ein Beitrag zur ‹funktionellen Histologie› des psychotherapeutischen Prozesses.
Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 36 (1990) 3: 240–257.
Tress,W., Junker-Tress, B.: Erkenntnistheoretische Grundlagen und Probleme der Psychotherapeutischen Medizin. In: S.
Ahrens, W. Schneider (Hrsg.): Lehrbuch der Psychotherapie und Psychosomatischen Medizin. Schattauer,
Stuttgart 2002.
Tress, W. H. Editor Die Strukturale Analyse Sozialen Verhaltens SASB. Asanger, Heidelberg 2000.
Tschuschke, V., Mattke, D.: Kurzgruppenpsychotherapie. Entwicklung, Konzept, und aktueller Forschungsstand.
Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 33 (1997) 36–54.
Vaillant, G. E.: Theoretical hierarchy of adaptive ego mechanisms. Archives of General Psychiatry, 24 (1971) 107–118.
Vaillant, G. E., Bond, M., Vaillant, C.O.: An empirically validated hierarchy of defense mechanisms. Archives of General
Psychiatry, 43 (1986) 786–794.
von Wietersheim, J.: Entwicklung und Perspektiven der OPD-Achse I: Krankheitserleben und
Behandlungsvoraussetzungen. In: W. Schneider, H. Freyberger (Hrsg.): Was leistet die OPD? Empirische Befunde
und klinische Erfahrungen mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik. Huber, Bern 2000.
von Wietersheim, J., Jantschek, G.: Darstellung und erste Ergebnisse eines erweiterten Diagnoseschlüssels für
psychosomatische Erkrankungen in ICD-9 und ICD-10. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin, 40 (1994)
266–273.
Watzlawik, P., Beavin, J. H., Jackson, D.D.: Menschliche Kommunikation. Formen, Störungen, Paradoxien. Huber, Bern
1971.
Wegener, P.: Zur Bedeutung der Gegenübertragung im psychoanalytischen Erstinterview. Psychoanalyse, Klinik und
Kulturkritik, 46 (1992) 286–307.
Weinryb, R. M., Rössel, R. J.: Karolinska Psychodynamic Profile KAPP. Acta Psychiatrica Scandinavia, 83 (1991) 1–23.
Weinryb, R. M., Rössel, R. J., Schauenburg, H.: Eine deutsche Version des ‹Karolinska Psychodynamic Profile – KAPP›.
Psychotherapeut, 44 (1999) 227–233.
Weisman, A.: The psychodynamic formulation of conflict. Archives of General Psychiatry, 1 (1959) 288–309.
Weiss, J., Sampson, H.: The psychoanalytic process: theory, clinical observation and empirical research. Guilford, New
York 1986.
WHO: Composite international diagnostic interview (CIDI). WHO, Geneva 1991.
WHO: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines.
WHO, Geneva 1993a.
WHO: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research (DCR). WHO,
Geneva 1993b.
WHO: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Primary health care classification (PHC). WHO,
Geneva 1993c.
WHO: The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Short glossary. WHO, Geneva 1993d.
WHO: Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN). WHO, Geneva 1993e.
WHO: International Classification of Functioning VDR. http:\\www.vdr.de, 2001.
Widiger, T., Simonson, E.: Alternative models of personality disorder: finding a common ground. Journal of Personality
Disorders(2005) 19: 110–130.
Wiggins, J. S.: Circumplex models of interpersonal behavior in clinical psychology. In: J. C. Kendall, J. N. Butcher (Eds.):
Handbook of research methods in clinical psychology. Wiley,New York 1991.
Wittchen, H.U., Semmler, G.: Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Interview, Manual und
computerisiertes Auswertungsprogramm. Beltz,Weinheim 1992.
Wittchen, H.U., Zaudig, M., Fydrich, T.: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Achse I und II. Handanweisung.
Hogrefe, Göötingen 1997.
Wöller,W., Kruse, J.: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart 2005.
Zacharias, G.: Der Kompromiß. Vermittlung zwischen gegensätzlichen Positionen als Ermöglichung des Friedens. Hauser,
München 1974.
Zaudig, M., Hiller, W. (Hrsg.): SIDAM: Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der
Multiinfarkt- (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie. Huber, Bern 1993.
Zlatanovic, B.: (2000): Intrapsychische und interpersonelle Konflikte: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
versus Beziehungskonfliktthema. Dissertation. Unveröffentlicht.
12 Адреса авторов
Prof. Dr. Cord Benecke
Institut für Psychologie
Universität Innsbruck
Innrain 52, A-6020 Innsbruck
+43 (0)512 507–5575
cord.benecke@uibk.ac.at
Prof. Dr. Peter Buchheim

Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie
der TU München
Ismaninger Straße 22, 81675 München
Tel. 089/41404241
Fax 089/41404888
P.Buchheim@lrz.tu-muenchen.de
Dr. med.Markus Burgmer

Tel. 0251/8352909
Fax 0251/8352903
burgmem@mednet.uni-muenster.de
Prof. Dr. med. Manfred Cierpka

Tel. 06221/564700
Fax 06221/564701
PD Dr. med. ReinerW. Dahlbender

Zentrum für RehabilitativeMedizin Soltau
Klinik für PsychosomatischeMedizin und Psychotherapie
OeningerWeg 59, 29641 Soltau
Tel. 05191/800215
Fax 05191/800785
dahlbender@soltau.mediclin.de
Prof. Dr. med. Stephan Doering

Bereich Psychosomatik in der Zahnheilkunde
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Waldeyerstraße 30, D-48149 Münster
Tel.: 0251/83 47075/47074
Fax: 0251/83 45730
Stephan.Doering@ukmuenster.de
Prof. Dr. med. Matthias Franz

Klinisches Institut für PsychosomatischeMedizin und Psychotherapie
Universität Düsseldorf
Postfach 101007, 40001 Düsseldorf
Tel. 0221/8118338
Fax 0221/8116250
matthias.franz@uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. med. Harald J. Freyberger

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universität Greifswald
Postfach 2341, 18410 Stralsund
Tel. 03831/452101
Fax 03831/452105
freyberg@mail.uni-greifswald.de
Dr. phil. Dipl.-Psych. Tilman Grande

Zentrum für PsychosozialeMedizin
Tel. 06221/565876
Fax 06221/5633842
Dr. med. Karsten Hake

Tel. 0381/4949661
Fax 0381/4949603
karsten.hake@medizin.uni-rostock.de
Prof. Dr. med. Gereon Heuft

Tel. 0251/8352902
Fax 0251/8352903
Prof. Dr. med. Sven Olaf Hoffmann

Sierichstraße 175, 22299 Hamburg-Winterhude
Tel. 040/478192
s.o.hoffmann@hamburg.de
Dipl.-Psych. Thorsten Jakobsen

Institut für Psychotherapieforschung und Qualitätssicherung Heidelberg
Gerbergasse 43/Postfach 710
CH-4001 Basel
Tel. +41/61/2633350
Fax +41/61/2633352
jakobsen@gmx.de
Prof. Dr. med. Paul L. Janssen

Kraepelinweg 9, 44287 Dortmund
Tel. 0231/458765
Fax 0231/4462325
paul.janssen@ruhr-uni.bochum.de
Dr. med.Marianne Junghan

Scherzligweg 4
CH-3600 Thun
Tel. +41/33/2216707
Fax +41/33/2216708
marianne.junghan@bluewin.ch
Dipl.-Psych. Dr. rer. nat. Reinholde Kriebel

Gelderland-Klinik
Klinik für Psychotherapie und Psychosomatik
Clemensstraße, 47608 Geldern
Tel: 02831/137214
Fax 02831/137302
r.kriebel@gelderlandklinik.de
Prof. Dr. med. Joachim Küchenhoff

der psychiatrischen Universitätsklinik
Socinstrasse 55a, CH-4051 Basel
Tel. +41/61/2726331
Fax +41/61/2726775
Dr. ElmarMans
Psychosomatische Fachklinkik St. Franziska-Stift
Franziska-Puricelli-Straße 3, 55543 Bad Kreuznach
Tel. 0671/8820206
e.mans@fskh.de
Dr. phil. Dipl.-Psych. Claudia Oberbracht

Hohemarkstraße 27, 60439 Frankfurt
Tel. 069/95502654
claudia.oberbracht@t-online.de
Dr. med. Doris Pouget-Schors

Institut und Poliklinik für PsychosomatischeMedizin, Psychotherapie
undMedizinische Psychologie der Technischen Universität München
Langerstraße 3, D-81675 München
Tel. 089/4140-7421
Fax 089/4140-4845
D.Pouget-Schors@lrz.tu-muenchen.de
Prof. Dr. med. Gerd Rudolf

Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin
Tel. 06221/565814
Fax 06221/565330
gerd_rudolf@med.uni-heidelberg.de
Prof. Dr. med. Henning Schauenburg

Tel. 06221/565865
Fax 06221/565330
PD Dr. med. Gudrun Schneider

Tel. 0251/8352904
Fax 0251/8352903
schneig@medsnt01.uni-muenster.de
Prof. Dr. phil. Dr. med.Wolfgang Schneider

Tel. 0381/4949671
Fax 0381/4949672

Klinik fürMedizinische Psychologie und Psychotherapie
Tel. +43/512/50427708
Fax +43/512/585418
Dipl.-Psych. Michael Stasch

Tel. 06221/564713
Fax 06221/5633513
michael_stasch@med.uni-heidelberg.de
Dr.Matthias von der Tann, MRCP

Portman Clinic
Tavistock & Portman NHS Trust
Tel. +44/20/77948262
Fax +44/20/74473748
mvondertann@tavi-port.nhs.uk
13 Инструменты работы с ОПД
13.1 Ось I – Судебный модуль
При первом контакте люди, использующие службу судебной медицины, обычно представлены или
представляют свои проблемы как преступное или антисоциальное поведение. Это зависит от того, задержаны ли
эти люди, заключены в безопасные условия или находятся на свободе в обществе. Многие из них не рассказывают
о своих страданиях в привычной форме. Они слабо могут понимать, что у них есть проблемы с психическим
здоровьем, и поэтому имеют мало мотивации к психотерапии, скорее наличие или отсутствие желания жаловаться
на то, что, как им видится, от них требуют. Это может сопровождаться принудительным лечением. Многие уходят
или до сих пор связанны с подавленной, полной насилия или хаотичной средой, которая может мешать лечению.
Многие имеют столь ограниченные личные ресурсы, что их способность включаться в лечение существенно
затруднена. Поэтому в ОПД должны быть представлены дополнительные факторы, чтобы отдать должное
специфическим требованиям лечения судебных пациентов. Тяжесть проблемы и риск оценки тесно связаны с
тяжестью и частотой свершенных преступлений, а также с требующимся уровнем безопасности. Тяжесть
парафилических тенденций и (частое) злоупотребление психотропными веществами имеет большую важность
для процесса принятия решения о терапевтической стратегии и для прогноза. Кроме этого очень важно, насколько
отдельный пациент способен дистанциироваться от преступления и, в то-же время, принимать на себя
ответственность за него – что иногда возможно только через много лет. Соответственный рейтинг на разных
уровнях Судебного Модуля оси I (вместе с основными психотерапевтическими модулями и другими осями ОПД)
предлагает оценку психологической ситуации каждого пациента, особенно относящуюся к процессу принятия
дифференциального решения относительно того, какая специфическая модальность лечения показана, и оценить
прогноз. Теоретическое обоснование и операционализация судебного модуля будут освещены в отдельной
публикации.
Судебный модуль
1. Тяжесть заболевания/проблемы в настоящее время
1. Тип и тяжесть парафилического/перверсивного расстройства
С1
1. Тип и тяжесть злоупотребления веществами
С2
1. Тип, тяжесть и частота делинквентного и/или антисоциального поведения
С3
1. Уровень/природа безопасности
С4
1. Уровень/природа принуждения к лечению
С5
2. Продолжительность расстройства/проблемы
2. Возраст, когда впервые проявилось антисоциальное поведение
С1
2. Возраст, когда впервые признан виновным, заключен как малолетний преступник,
С2 или когда антисоциальные действия были впервые задокументированы
3. Описание делинквентного поведения и/или антисоциальных моделей поведения
С1
5. Отношение к размещению
С1
5. Отношение к принудительному лечению или контрактной структуре
С2
5. Отношение к перспективе изменений относительно уменьшения антисоциального
С3 поведения
6. Открытость к учету психологических факторов, влияющих на
С1 делинквентное/антисоциальное поведение
6. Открытость к ассоциированию делинквентного/антисоциального поведения с
С2 последующими психическими состояниями
7. Препятствия для изменений
7. Коморбидность
С1
7. Психосоциальные выгоды делинквентного/антисоциального поведения
С2
7. Психосоциальные выгоды от предписанных (судом) мер и соответствующих служб
С3
7. Утилизация психического расстройства в отношении делинквентного
С4 (преступного)/антисоциального поведения
13.2
Ось II
13.2.1 Список элементов межличностных отношений
Пациент неоднократно раз за разом, что другие …
Темы отношений
Другие, включая интервьюера, раз за разом переживают, что они в отношениях с пациентом...
Предоставление пространства  2. 1.
Направление других немного направляют, избегают влиянияпредоставляют много места, позволяют ему заниматься своими делами
  4. 3.
Приписывание ответственностиПризнание других примиряют, избегают упрековвосхищаются, идеализируют
  6. 5.
Демонстрация агрессииДемонстрация привязанности гармонизируют, избегают агрессииагрессивно привязаны
  8. 7.
Установление контактаЗабота бестактно навязывают себяочень заботятся, беспокоются
  10. 9.
Направление другихПредоставление пространства контролируют, претендуют, требуютограничивают пространство, вмешиваются
  12. 11.
Приписывание ответственностиПризнание других обвиняют и упрекаютунижают, обесценивают, смущают его
  14. 13.
Демонстрация агрессииДемонстрация привязанности атакуют и повреждаютлишают своей привязанности
  16. 15.
Установление контактаЗабота пропускают (мимо внимания), игнорируютпренебрегают, покидают
  18. 17.
ПриспособлениеТребование собственного места бросают вызов и сопротивляютсятребуют места и независимости для себя
  20. 19.
Признание виныСамоутверждение отрицают любую винухвастаются, делают себя центром внимания
  22. 21.
СамозащитаПринятие привязанности недостаточно защищаются, позволяют опасное развитие событийтеряются, когда он показывает привязанность
  24. 23.
Позволение контактаНадежда на других имеют несколько привязанностей, слишком вовлеченыочень полагаются на него, цепляются
  26. 25.
ПриспособлениеТребование собственного места уступают, сдерживаются, смиряютсяизбегают автономии, ищут руководства
  28. 27.
Признание виныСамоутверждение обвиняют себяунижают, обесценивают себя
  30. 29.
СамозащитаПринятие привязанности защищаются от его атак, настороженысдерживаются, бегут от его привязанности
  32. 31.
Позволение контактаНадежда на других изолируют, отстраняются, воздерживаютсяне полагаются на других, уверены в себе
Пациент раз за разом переживает, что он (по отношению к другим/с другими) ...
Другие, включая интервьюера, раз за разом переживают, что пациент…
2.  1.
13.2.2 Оценка тем и ресурсов
немного направляет, избегает влиянияпредоставляет много места, позволяет им заниматься своими делами
Г) Теперь Вы можете сформулировать две проблемы согласно общему
формату: «Пациент склонен к [дисфункциональный вариант], вместо [тема  4. 3.
отношений]». Пример: «Пациент склонен совершенно обесценивать себя, примиряется, избегает упрековобожает, идеализирует
вместо того, чтобы должным образом подчеркивать собственную ценность
[проявлять себя с пользой]»  6. 5.
гармонизирует, избегает агрессииагрессивно привязан
Дисфункциональные варианты «слишком много»  8. 7.

бестактно навязывает себяочень заботится, беспокоится
позволять другим со всем справляться самим 
 10. 9.
делать всё совершенно независимо и по-своему  контролирует, претендует и требуетограничивает пространство, вмешивается
 12. 11.
идеализировать других, совсем их переоценивать  обвиняет и упрекаетунижает, обесценивает и смущает других
 14. 13.
 атакует и повреждаетлишает своей привязанности
постоянно важничать, делать себя центром внимания
 16. 15.
пропускает (мимо внимания), игнорируетпренебрегает, покидает
преследовать других своей привязанностью 
 18. 17.
бросает вызов и сопротивляетсятребует места и независимости для себя
теряться, когда другие проявляют привязанность 
 20. 19.

постоянно заботиться и беспокоиться о других  отрицает любую винухвастается, делает себя центром внимания
 22.
 21.
цепляться, сильно уповать на других
недостаточно защищается, позволяет опасное развитие событийтеряется, когда другие проявляют привязанность
 24. 23.
угодитьсильно контролировать и требовать от других, ему очень трудно 
имеет несколько привязанностей, слишком вовлечёночень полагается на других цепляется
 26. 25.

 уступает, сдерживается, смиряетсяизбегает автономии, ищет руководства
полностью подчиняться, капитулировать, смиряться
 28. 27.


постоянно обвинять других и жаловаться обвиняет себяунижает, обесценивает себя
 30. 29.

постоянно принимать на себя обвинения во всем 
защищается от их атак, настораживаетсясдерживается, бежит от собственной привязанности
изолируется,
32.   отстраняет себя, воздерживается 31.
 не полагается на других, уверен в себе
агрессивно угрожать или наносить вред другим

постоянно быть настороже из-за страха нападения

быть совершенно не внимательным и игнорировать других

отстраняться, изолироваться от других и от жизни
А) Начните, отмечая в двух внешних
Д) В завершение,
колонках отметьте
слева и справа
в колонке
все модели
Р (Ресурсы)
отношений
– межличностные
все компетенции в
дисфункциональные модели пациента смысле ресурсов то, чем обладает пациент. Общий формат формулировки ресурсов
таков: «Пациент имеет способность [тема отношений]».
Дисфункциональные варианты «слишком мало» П Темы отношений Р

ограничивать пространство других, вмешиваться
что они
хотятпредоставлять место другим и позволять им делать то,  предоставлять больше места другим
избегать независимости  другихсвободно и независимо развиваться в присутствии  себятребовать большого пространства и независимости для
обесценивать и смущать других  признавать других и их ценности  восхищаться и особенно признавать других
обесценивать и унижать себя  уместно представлятся другим в выгодном свете  требовать к себе большего уважения
лишать других привязанности  проявлять привязанность к другим  агрессивно проявлять привязанность
сдерживаться, когда другие проявляют привязанность  вовлекаться, когда другие проявляют привязанность  привязанностьбыстро вовлекаться, когда другие проявляют
мало заботиться и пренебрегать другими  адекватно заботиться о других, беспокоиться  слишком заботиться и беспокоиться о других
демонстрировать мало потребностей, слабо полагаться на других  проявлять потребность доверять, полагаться на других  другихпроявлять сильную потребность очень полагаться на
другихскорее избегать влияния на окружающих, мало направлять  направлять других в соответствии с ролью, лидировать  контролировать и требовать, ему трудно угодить
быстро сопротивляться, с удовольствием бросать вызов другим  соответствовать роли, соглашаться  быстро приспосабливаться, сдерживаться
скорее избегать упреков, прощать других  винуадекватно приписывать ответственность другим за их  быстро упрекать, часто обвинять других
быстро отклонять вину  адекватно принимать собственную вину  быстро принимать вину
скорее избегать агрессии, гармонизировать  адекватно проявлять отказ и агрессию  быстро проявлять агрессивность, нападать на других
не понимать и пропускать незначительную опасность  адекватно защищать себя от атак/опасностей  быть очень осторожным из-за опасения нападения
чрезмерно приближаться к другим, быть бестактным  адекватно установливать контакт с другими  мало интересоваться и легко не замечать окружающих
быть адекватно открытым в контакте с другими при

иметь некоторые границы в контактах с другими   отстраняться, воздержи-ваться от контакта
наличии хороших границ
постоянно искать руководства от других
избегать всех упреков, постоянно прощать других

полностью обесценивать и отрицать себя
рассчитывать только на себя, не нуждаться в поддержке
полностью открываться другим, принимать всё

абсолютно унижать, зло критиковать других
полностью пренебрегать и оставлять (бросать) других
стесняться как-либо влиять на других
сильно сопротивляться, защищать любое правило
полностью отклонять любую вину
стесняться проявить любую агрессию
регулярно подвергать себя опасности и незащищенности

 ихне предоставлять места другим, опекать (патронировать)
игнорировать границы других, бестактно навязываться

убегать, когда другие проявляют привязанность
В) Определите связанные темы отношений в центральной Б) Решите, какие из них больше походят в отношении
сильно лишать других привязанности

расстройства пациента
обозначенной П (тема проблемы), отмечая наиболее важные
колонке. Выберите максимум две из них в колонке

цифрой «1» и вторые по важности – «2»
13.3 Контрольный список конфликтов ОПД-2

Восприятие конфликтов и аффектов, нарушенное защитой
Восприятие конфликтов и аффектов, нарушенное защитой

Тип личности: Люди, которые не замечают конфликты в себе и в межличностных отношениях и имеют трудности
в восприятии и распознании чувств и нужд в себе и в других
Ведущий аффект: отсутствует по причине избегания, особенно аффект безразличия и конфликты преувеличенного
сопротивления как защитная функция
Контрперенос/взаимодействие: Контрперенос может создать несколько таких аффектов, как потеря интереса и
скука, либо аффекты, которые пациент склонен не учитывать или скрывать за фактами; также возможен гнев из-за
его защит.
Области жизни
Несмотря на существование возможно трудных условий, отношения описываются однообразно, с низким
аффектом, в фактической манере как «беспроблемные»
Поведение человека определяется правилами
Изменения, например развод, выглядят обстоятельно и без разногласий
Подчеркиваются нормальность и функциональность
Об изменениях рассказывается, как о фактах без эмоционального вовлечения
Работа сильно ориентирована на факты
Важны результаты, если речь идет о фактическом решении связанных с работой задач
Эпизодическое вовлечение в межличностные конфликты на работе, из-за переключения внимания на
эмоциональные отношения
Социальная жизнь ведется функционально, при этом избегаются эмоциональные и конфликтные области
Управление собственностью функционально и ориентировано на факты
Временами, заметны более эмоциональные отношения с материальными вещами, чем с живыми объектами (в
качестве компенсации)
Отношения с телом основаны на фактах и рациональны. Тело должно функционировать как машина.
Плотские, приятные ощущения тела едва ли возможны, сексуальное «функционирование» может быть важно как
проявление нормальности.
Процессы изменений или старения отрицаются или отсылаются к «мастерам»
Заболевания переживаются как фатальные события без особого эмоционального вовлечения или как проблемы,
которые должны решаться технически
На поверхности часто уступчивость, чтобы помочь «ремонтным» усилиям врачей
Предпочтение отдается техническим способам лечения
Конфликтный стресс (конфликты, обусловленные стрессором)

Конфликтный стресс (конфликты обусловленные стрессорами)
Стрессы от заметных до сильных (продолжительность: последние 6 месяцев) могут вести к противоречиям в
системе мотивации пациента, которая может быть хорошо объяснена наличием конкретного внутреннего или
внешнего требования.
Возможность возникновения конфликта, вызванного стрессором, определяется (1) продолжением внутреннего,
основанного на конфликте мотивационного напряжения и внешнего стрессора, также (2) присутствием ресурсов.
Конфликт, обусловленный стрессором, проявляется в противоречии человеческой мотивации и формирует
предсуществующее личное, основанное на конфликте, напряжение.
Конфликт, обусловленный стрессом, таким образом, имеет конфликтную «внешность», поскольку базовые
паттерны мотивации, определяющие бесконфликтный, в вышеупомянутом смысле, внутренний опыт, существуют
как продолжающийся дисфункциональный паттерн (осторожно: триггерная ситуация). Кроме этого, могут
присутствовать различные типы и формы дисфункциональных паттернов внутренних конфликтов.
Уязвимость мотивационного конфликта здесь может взаимодействовать со структурной и биологической
хрупкостью и, в большинстве случаев, отдельно или вместе, они отвечают критериям расстройств адаптации по
МКБ-10.
Конфликт, обусловленный стрессом, следует отличать от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
В основном, оба могут служить для преодоления стресса в пассивной или активной форме.
В отношении интенсивности критериев отдельных областей жизни они соотносятся с критериями активной или
пассивной формы, описанной для других конфликтов, в зависимости от которых задействуется мотивационная
система.
К1 Индивидуация - зависимость
Индивидуация - зависимость
Экзистенциальная важность независимости в отношениях
Биполярное напряжение между поиском близких отношений и сильной близостью (зависимость) и борьбой за
хорошо проявленную независимость и ясную дистанцию (индивидуализация)
В случае акцентированной поляризации этот конфликт может обрести экзистенциальную важность в жизни
индивида в смысле должного-бытия-сам-с-собой и должного-бытия-с-другими
Описание: если над комплексом привязанности преимущественно доминирует стремление к получению заботы или
проблемы идентичности и т.д., должны быть описаны другие конфликты
Тип: Близкие и безопасные отношения (практически) Тип: преувеличенная эмоциональная и
любой ценой, избегание ответственности и экзистенциальная независимость, контрастная борьба во
независимости, подчинение желаниям и интересам всех областях жизни за автономию и независимость,
значимых других, отрицание, тривиализация или подавление собственных потребностей упования на
рационализация конфликтов в отношениях, других и близости, самовосприятие является одним из
самовосприятие характеризуется беспомощностью, самых сильных качеств, убеждение, что никто не нужен.
слабостью и зависимостью от других
Ведущий аффект: экзистенциальный страх близости,
Ведущий аффект: Экзистенциальный страх потери, быть подавленным и раствориться
отделения и одиночества
Контрперенос: Вряд ли, какое либо чувство
Контрперенос: Забота и ответственность, страх ответственности, малая потребность в заботе и защите,
слишком сильно желать близости и быть подавленным беспокойство о защите от желания зависимости.
 Отсутствие внутреннего взросления, преобладание  Сильное удаление от семьи, часто сопровождающееся
позиции «ребенка» в самопонимании и в реальных конфликтами или радикальными разрывами, отказом
отношениях от исполнения роли сына/дочери
 Затянувшаяся жизнь в родительском доме  Преждевременное оставление семьи
 Поддержание семейного контекста даже тогда, когда  Отказ от принятия позиции ребенка, слишком ранее
это очень не выгодно ощущение себя взрослым
 Переменчивость позитивного и негативного суждения  Борьба против или игнорирование семейных традиций
о первичных фигурах отношений и норм
 Добровольно подчиненная позиция  Ясная независимость в интимных отношениях
 Отказ от активного и заинтересованного построения  Доминирующее партнерство в управлении
интимных отношений, передача ответственности совместной жизнью
партнеру  Высокая степень конфликтности из-за амбивалентных
 Предотвращение или отрицание непривычного тенденций в паттернах отношений партнера
развития партнеров  Подчеркивание разницы и жизнь в конфликтах
 Гармонизация отличий, тривиализация конфликтов  Независимое следование автономному развитию, в
 Избегание перемен к независимости том числе за счет партнера
 Предпочтение подчиненных и помогающих задач,  Борьба за профессиональную нишу. Стремление
избегание ответственности и руководящих позиций заняться хорошей профессией, предоставляющей
 Соревнование и повышение по работе подчинены высокую степень автономии, без необходимости
желанию поддерживать существующие отношения большого количества кооперации
 Солидарность с коллегами и принадлежность к  Максимальная ответственность за себя и
компании имеет существенное значение независимость, профессиональная карьера или
 Сохранение одной работы на протяжении длительного экономический успех вторичны
времени  Предпочтение выполнения своих профессиональных
 Сохранение работы в кризисные времена, часто задач в рамках независимости
принятие невыгодных условий, продолжение работы,  Тенденция к вовлечению в конфликты с коллегами и
даже при нарушениях здоровья руководителями, проблемы при работе в команде
 Тенденция к частым изменениям работы или
профессии
 Поиск связей с различными группами через личные  Тенденция к избеганию членства в группах
контакты  Тенденция к изменению и краткосрочности
 Тяготение к группам с сильным чувством социальных контактов
принадлежности и общей идеологии  Игнорирование или обесценивание социальных
 Усилия для интеграции в группу, важно чувство обязательств
принадлежности  Предпочтение мировоззрения и идеологии,
 Вовлеченность в организацию и управление этими представляющих идеал независимости
группами для группы и групповой сплоченности
Собственность оценивается ниже, чем отношения  Нацеленность на безлопастную финансовую
Стремление к собственности для создания или ситуацию как основу независимости
поддержания отношений  Избегание финансовой ответственности
Избегание или отрицание существования  Чрезмерное подчеркивание собственности для
собственности, когда она влияет на отношения создания дистанции
Щедрые или милосердные действия для создания или  Собственность используется для того, чтобы выйти
сохранения отношений из отношений
Отказ от собственности, когда она угрожает  «отсутствие собственности» как идеальная и полная
отношениям независимость
 Нужды тела, подчинены отношениям и их  Физические нужды и ограничения игнорируются для
поддержанию того, чтобы избежать зависимости и близости
 Существующие телесные нужды и ограничения  Культивация физических результатов как признаков
подчеркивается, чтобы таким образом создать достижения автономии и независимости
близость с фигурами отношений  Отбрасывание сознания физических ограничений и
 Сексуальность существует для сохранения близости, снижения производительности, преувеличение своей
часто включая отказ от собственных потребностей молодости
 Подавление сексуальных нужд или удовлетворение
этих нужд, избегая привязанности и близости
 Возможность проявления нужд для зависимости,  Угроза независимости
легитимность личных стремлений для зависимости  Попытка игнорировать симптомы и последствия
 Недостаточная независимость во время лечения болезни
 Частые визиты доктора, сохранение опеки доктора  Тенденция поддерживать независимость, даже во
годами («верные» пациенты) время лечения
 Стремление продолжить лечение, оставаясь больным  Отвержения предписанных программ лечения,
 Попытка выстроить очень близкие отношения плохая податливость
пациента с врачом  Отношения пациента с врачом становятся
основанными на фактах и дистантными, частая
смена врачей, чтобы избежать привязанности
К2 Подчинение - контроль
Подчинение - контроль
Центральный мотив - доминировать над другими или подчиняться другим.
Подчинение и контроль являются неадаптивными крайностями континуума от «позволять другим направлять тебя»
до «направлять других».
Опыт силы и/или беспомощности особенно влияет на ощущение самоценности, поэтому особое внимание должно
уделяться его дифференциации с конфликтами самоценности в особом смысле.
Тип: пассивно-агрессивное подчинение Тип: Агрессивное стремление к доминированию
Ведущий аффект: бессильный гнев, жажда Ведущий аффект: Вызывающая агрессивность, жажда
подчиниться, страх, стыд власти, злоба и гнев, досада
Контрперенос: латентно агрессивное поведение и Контрперенос: борьба за власть, сопровождающаяся
чувство досады во время подчинённого поведения страхом быть управляемым/ограниченным
 Подчинение семейным традициям  Навязывание передающихся поколениями ригидных
 Принятие отношений, структурированных по правил
возрастному старшинству  Напряжение власти, рационализированное аргументом
 Ответственность и обязанность жестко регулируют заботы
отношения, часто на протяжении поколений  Напряжение между поколениями, контакты могут
 Безоговорочное принятие предопределенных правил быть радикально отсечены, злость
 Отсутствие какого-либо чувства противоречия  Сниженная способность балансирования интересов
 Адекватное подчинение затруднено
 Неспособность сказать «нет»  Независимость мышления вплоть до вызывающей
 Собственные взгляды и желания подчинены агрессивности
 Те, кто «управляет» в семье подчинены выполнению  Предложения других, отличающиеся от собственных
строгих правил в смысле «зуб за зуб» идей, вызывают рост ощущения того, что им
 Пассивное сопротивление опосредовано через управляют извне
затягивание, безделье, упрямство  Проявляется в основном доминирующее поведение,
 Неспособность противостояния может проявляться в регулирующее, часто вмешивающееся и, возможно
виде жертв семье выглядящее как постоянное отношение «я все знаю»
 Неспособность понимать собственные правила
 Тирания такого рода может производить впечатление
сильной вовлеченности в семью/партнерство
 Остается на подчиненных позициях, несмотря на  стремление к управляющим позициям или к
возможности продвижения позициям, предоставляющим высокую степень
 Пассивно саботирует требования работы автономии
 Создает впечатление снижения производительности  собственные суждения и стиль лидерства как мера
 Позиция вечного «номера два» возможный выбор всего
смешан, но преимущественно пассивен  конструктивный критицизм или предложения других
ложно воспринимаются как нападения
 потребность в доминировании ведет к преувеличению
роли работы, производительности и профессии
 Амбиции порождают, вероятно, конфликтное
поведение
 Среди соседей, в обществе, в ассоциациях и группах  Членство в социальных группах и ассоциациях или
друзей занимается скорее подчиненная позиция участие в дружеских отношениях служит увеличению
 Пассивное или некритичное подчинение власти и влияния
идеологическим, религиозным или политическим  Внешне бескорыстное участие может оказаться
философиям претензией на власть, когда возникает разница
 Страдания от унижения или указаний мнений, новые выборы, разногласия с преемниками
на ранее занимаемых позициях
 Потеря власти воспринимается как опасность
Внешнее желание отдавать вещи скрывает базовую  Собственность и деньги являются важными
важность собственности и денег инструментами власти
Готовность отдавать и нетребовательное отношение  Менее подкованные личности могут быть грубо
противоречит очень хорошо оберегаемой и крайне отброшены в сторону
эмоционально важной «внутренней собственности»
 Тело воспринимается как объект, перед нуждами и  Тело функционализировано как инструмент личного
требованиями которого, приходится сдаться стремления к власти/силе
 Правилам поддержания здоровья и инструкциям  Ограничения тела («слабое я») игнорируются
парамедиков нужно следовать досконально  Демонстрация силы через подчеркивание телесных
 Чувство беспомощности перед неконтролируемыми атрибутов и одежды
сигналами тела  Фантазии управления телом
 Поза тела может невербально передавать подчинение  Сексуальность используется как инструмент власти
 Подчинение сексуальным требованиям других или
бессознательное отвержение
 Болезнь рассматривается как судьба, которую нужно  Борьба с болезнью «любой ценой»
выстрадать  Активное преодоление болезни вплоть до упрямства,
 В отношениях врач-пациент преобладает ригидности или затруднений интеграции, срывы и
послушание рецидивы
 Пассивный саботаж медицинских предписаний и  Отношения врач-пациент наполнены чувством
согласованного сотрудничества собственной правоты и контролирующих споров
 Пассивно-агрессивное страдание как стиль  Стиль преодоления серьезных болезней состоит из
преодоления серьезной болезни вызывающей реакции против потери контроля
К3 Потребность в заботе - самодостаточность

Потребность в заботе - самодостаточность
Присутствует базовая способность формировать отношения, отношения и личный опыт характеризуются желанием
получить заботу и безопасность или их защитой.
Использование других людей и соответствующее поведение («зависимое и требовательное», пассивный тип)
против заботливого, нетребовательного базового отношения, включающего значительное «альтруистическое»
беспокойство и заботу о других (активный тип). Всё это относится к фундаментальной потребности индивидов в
получении чего-то в отличие от не нуждаемости в какой-либо заботе и, таким образом, касается зависимости в
отношениях и неясности (дифференциация индивидуации/зависимости).
Тип: навязчивость, требовательность Тип: нетребовательность, отказ для того, чтобы
правильно поступить по отношению к другим
Ведущий аффект: печаль, депрессия,
сопровождающаяся страхом потери другого, чувство Ведущий аффект: беспокойство о другом человеке,
ревности латентная депрессия, чувство ревности
Контрперенос: навязчивость, шантаж, беспокойство, Контрперенос: «Поступать со всеми правильно», не
использование и надоедливость быть обузой, «латентная тоска», эмпатия, печаль
 Зависимость от заботы выходит за пределы границ  Насильственный отрыв от родительской семьи (побег
поколений из гнезда)
 Семейная группа остается надолго вместе, часто очень  Активная забота о семье как возможность неосознанно
лояльно продолжить отношения с теми, о ком заботишься
 Привязчивость и желание получать заботу  Самодостаточность и самопожертвование в
отношением отношениях, желание «однажды получить награду»
 Закрытые отношения с высокими требованиями  Закрытые отношения («Я всегда помогаю другим»)
(«Всегда вместе»)  Защита от склонности к отношениям и привязчивости
 Фантазии расставания вызывают страх и уныние в виде частой смены отношений («Другие ждут и
зовут меня»)
 Поиск рабочих ситуаций, дающих помощь и  Незаменимые, жертвенные, способные сотрудники,
безопасность ожидающие, однако, постоянного расположения
 Требования и повышение социального положения  Самоэксплуатация может быть опасна для здоровья
могут ощущаться как потеря помощи, вызывающая  Потеря или угроза для работы/профессионального
отвержение, вплоть до уныния признания может вести к депрессии
 Немногочисленные, но очень близкие социальные  Контакты служат заботе о других, но не создают
контакты дружбы
 Другие люди чувствуют их требовательность и  Другие, однако, не чувствуют обязательств, но
ожидания склонны к эксплуатирующему и обесценивающему
поведению
Все должно быть «приобретено», чтобы получить  Проявляемое бескорыстие накладывает на других
чувство, что о тебе заботятся значительные (в том числе материальные)
Избегание расставания с вещами обязательства
 Из-за самоотверженности собственность может
подвергаться значительному риску
 Тело требует постоянной заботы и является  Тело с его сигналами и ограничениями не
источником постоянного беспокойства признается, от него ожидается функционирование
 В реальности, однако, тело получает мало настоящей  Тело само может стать объектом заботы и получать
заботы заботу, как все остальное
 Сексуальность является возможностью  Сексуальность представляет опасность «отдать себя»,
удовлетворения потребности в заботе; включая включая, однако, тайную возможность привязанности
«сексуальный голод»
 Болезнь и происшествия требуют «даже больше  Предложения помощи в основном отклоняются,
заботы» отсутствие адекватного регрессивного поведения
 Заботящиеся ощущают пассивное отношение как  Страдание дает возможность жаловаться и требовать
напряженность и провокацию агрессии  Полученная помощь часто воспринимается как «не
достаточно хорошая»
К4 Конфликт самооценки
Конфликт самооценки
Каждый человек хочет иметь удовлетворенное и признанное чувство собственного достоинства (самоценность
против ценности объекта).
Конфликт самооценки присутствует, когда усилия по признанию самоценности оказываются чрезмерными и
безуспешными или в прошлом/настоящем недостаточными или провалившимися.
Этот конфликт не касается автоматического вовлечения нартиссической мотивационной системы (нарциссические
«обертона»), при возникновении каких-то других конфликтов.
Самоценность (структура), должна предполагать достаточную способность регулирования для того, чтобы вообще
возник конфликт, основанный на мотивации со специфической триггерной ситуацией.
Тип: представление о себе как о ком-то, кто ценен Тип: сильная самоуверенность по отношению к другим
меньше, чем другие
Ведущий аффект: нарциссический гнев
Ведущий аффект: ясно заметное чувство стыда
Контрперенос/взаимодействие: во взаимодействии
Контрперенос/взаимодействие: в переносе: исследователь часто подвергается сомнению вплоть до
идеализирующее восхищение. В контрпереносе: унижения и оскорбления. Контрперенос проявляет
чувство необходимости подтвердить (с импульсы доказательства с последующим раздражением
подсознательным заметным чувством обесценивания) или даже унижением.
или принизить других
 Несмотря на усилия, сохраняется миф провала  Идеализация родительской семьи и собственной
 Самоуничижение против корней переоцененной семьи биографии
 Тривиализация вплоть до отрицания (возможно
стыдливой) семейной истории
 Стабилизация в отношениях через частый привычный  Отношения служат для стабилизации самоценности
опыт ран и унижений (Я объект), восхищение или наличие партнера очень
 Отделение от других, которые, кажется, живут лучше достойного восхищения
 Постоянное унижение партнера служит улучшению
собственного положения
 Работа и усилия для того, чтобы компенсировать  Переоценка собственной позиции и результатов
страдания и раны  Проблемы и недостаточность собственных
 Повышенная способность чувствовать себя задетым, результатов отрицаются, что вызывают проблемы на
когда усилия не замечаются или игнорируются работе
 Отказ от результатов («Это слишком много – я не
справлюсь») с одновременным подчеркиванием
некомпетентности и неспособности
 Предпочитаются социальные контакты с  Контакты со знаменитостями и известными людьми
«неудачниками» муссируются и подчеркиваются для поднятия
 Безропотное отступление перед лицом социальных самоуверенности
требований  Активное отмежевание от тех, кто считается
«неудачниками»
 Накопленная собственность компенсирует  Собственность и деньги служат для утверждения
недостаток самоценности («собственность – знак самоценности («фетиш богатства»)
одобрения»)
 Тело ощущается как подчиненный  Чрезмерно сильная склонность делать так, чтобы
 Отрицание собственного тела («тело получает то, что тело выглядело моложе, чтобы компенсировать,
заслуживает) кажущуюся или, порой реальную, слабость;
 Альтернативно, тщетные попытки исправления проблемы со старением тела
различных частей тела  Фантазии неуязвимости тела
 Признание собственной сексуальной  Переоценка сексуальной
непривлекательности потенции/привлекательности как тонус самоценности
 Болезнь часто подтверждает недостатки, ощущаемые  Болезнь может угрожать чувству самоценности
в самооценке  Даже обычные заболевания могут привести к
 Болезни и неприятные события вызывают фантазии падению самооценки
ущерба от других (например, от докторов)  Возможна декомпенсация в пассивную модель
 Эти фантазии часто вызывают фантазии возмещения  Преодоление через отрицание и тривиализацию
 Преодоление через отступление
В обеих моделях симптомам часто приписывается эффект угрозы самоценности или стабилизации, который
уходит далеко за пределы клинического понимания.
К5 Конфликт вины
Конфликт вины
Конфликт вины заключается в обвинении себя или других cверх разумной степени.
Предпосылкой является способность чувствовать вину.
Пациенты или быстро чувствуют себя ответственными за трудности, принимают обвинения, уступают интересам
других, склонны к самообвинению и компенсации вины наложенными на себя наказаниями.
...или экстернализируют вину и делают ответственными других, таким образом, чувство вины перемещается на
других. За этим следует отсутствие какой-либо готовности принять даже часть вины.
Мотивы здесь не включают потребность в заботе или стабилизацию самоценности, но состоят в обвинении себя
против обвинения других, когда возникает конфликт совести.
Тип: Тенденция к самообвинению, жертвенность Тип: Нападающий, обвинение всегда направленно на
принятие вины за других других, эгоистическое поведение
Ведущий аффект: Печаль, депрессия, вина Ведущий аффект: досада, вина
Взаимодействие/Контрперенос: Приписывание вины, Взаимодействие/Контрперенос: инкриминирование
осторожность, сожаление других («Они виноваты»), отвержение, злость
 Принятие вины за проблемы в семье  Родительская семья и близкие члены семьи несут
 Часто жертвует в интересах других членов семьи ответственность за проблемы
 Прощение других при склонности обвинять себя  Отсутствие желания принять даже часть вины
 Родительская семья и конфликты поколений часто
рассматриваются и представляются с точки зрения
собственной правоты
 Тенденция принимать вину на себя и оправдывать  Попытка найти вину преимущественно в партнере
партнера и детей или в детях, чтобы защититься от собственного
 Обвинение себя и вспоминание ситуаций, в которых чувства вины
сам человек оказывается автоматически виноватым  Негативные действия и поведенческие модели
 Подчиненное, отчасти скромное отношение «коллекционируются» и припоминаются при любой
возможности
 Предпочтение быть «номером два», избегание  Лидерство и позиции власти принимаются
лидерских позиций естественно
 Успех и подъем по карьерной лестнице нередко ведут  Попытки не брать на себя ответственность за
к чувству вины собственные ошибки
 Поощрение и признание воспринимаются как  Привилегии рассматриваются как подтверждение
неприятные  Возможно грубое поведение по отношению к другим
 Собственные ошибки «незрело» признаются, вина («они виноваты»)
других «незрело» принимается на себя вместо них  В собственных недостатках и ошибках обвиняются
 Недостатки собственной производительности плохие условия работы или ошибки окружающих
объясняются собственными ошибками («не моя вина»)
 В социальной области вина принимается столь же  Социальный контекст нужен для того, чтобы
быстро приписать вину
 Предпочтение отдается социальным группам, где  Восприятие социальных привилегий «как должного»,
можно «избавиться» от вины вплоть до бессовестного использования других
 В отношении собственности, отдача и принятие  Самоублажающее собстенническое поведение
крайне конфликтны воспринимается как обоснованное («Это мое право»)
Подарки всегда должны вызывать чувство вины  Получение наград и подарков воспринимается как
и оплачиваться взаимным дарением подарков, само собой разумеющееся
«ублажением» других и подарками, чтобы удерживать  Склонность всегда чувствовать себя обделенным и
«счет вины» в свою пользу (я никому не должен) обманутым
 Восприятие тела, его нужд и сексуальности скорее  Тело эксплуатируется – ответственность и вина
окрашено виной приписываются другим
 Соответственно, частое пренебрежение нуждами тела  Сексуальность переживается «без вины», вплоть до
и нездоровое поведение грубости
 Болезнь воспринимается с унижением  Болезнь приносит тяжелые страдания
 Послушание вплоть до подчинения в отношениях  Постоянная неудовлетворенность и обвинение
врач-пациент индивидов и институтов, вовлеченных в лечение
 «Простые» пациенты болезни
 Склонность к конфликтному и трудному поведению,
вследствие которого собственная причастность не
учитывается
К6 Эдипальный конфликт
Эдипальный конфликт
Основная мотивация состоит в том, чтобы стать особенно привлекательным и желанным для других людей, чтобы,
таким образом, получить их внимание и признание больше других; контакт в форме эротического напряжения,
чтобы быть уверенным в собственной женственности или мужественности. Это происходит от идентификации с
полоспецифическими родительскими ролями и от принятия этих ролей, соответственно.
Склонность к эдипальному конфликту описывает неадаптивный полюс спектра желания быть кем-то вместо того,
чтобы оставаться на заднем плане, быть способным соревноваться вместо способности отдавать, уметь
наслаждаться физическими удовольствиями вместо того, чтобы жертвовать им. Это в основном не сексуальное
расстройство.
Эдипальный конфликт особенно нужно отличать от конфликтов самооценки, вины и идентичности.
Тип: оставаться на заднем фоне, как безвредная, Тип: быть центром внимания в фаллически-
непривлекательная и асексуальная «мышь» истерическом стиле
Ведущий аффект: специфические для конфликта Ведущий аффект: сильно переменчивые, отчасти
провалы коммуникации, стеснительность (стыд), страх драматические эмоции, эротизация/сексуализация,
соперничество (бесстыдство, агрессия)
Контрперенос: подавление эротизма/сексуальности в
аффекте, восприятии и взаимодействии, Контрперенос: Привлечение сменяется отвержением,
непривлекательный скучный эротизацией, сексуализацией, злобным разочарованием.
 Несмотря на привязанность, семейная история  Закрытость, временами бессознательно/защита против
выглядит серой и безжизненной привязанностей, особенно к партнерам
 Отношения идеализируются и де-эротиируются противоположного пола
 Конфликты и соперничество отрицаются  Роль «любимчика» мамочки/папочки часто
 Полная страха консервация продолжается во взрослой жизни
Обе модели сильно связаны с родительской семьей
 Стабильные отношения, которые в основном приносят  Получение внимания и признания любой ценой
стабильность и безопасность  Театрально-эмоциональное или противоречиво
 Соперничество и эротически-сексуальный опыт сексуальное поведение (соблазнение и блокирование)
оказывается подавленным и безжизненно серым  Выбор партера преимущественно по образу
 Часто выбирается старший партнер первичного объекта,
 Кризис может стать следствием смены ролей,  поэтому партнеры часто разочаровывают
требуемой возрастом
 Незаметные, отчасти «хорошие» рабочие отношения,  Часто недостаток стабильной когнитивной
преимущественно избегающие конкуренции компетенции или постоянных результатов
 Скорее поиск подчиненной позиции  Чрезмерно сильная склонность к конкуренции и
 Собственные результаты и межличностные сексуализации (вовлечение в «фаллическое
компетенции принижаются соревнование»)
 Иногда реальный успех, но скорее позиции под
вопросом за счёт не уверенности в том, является она
существительным или глаголом, таким образом,
занимает ли индивид позицию ИЛИ позиция
принадлежит его способностям, частое изменение
профессиональных предпочтений
 Предпочтение стабильных, незаметных отношений, в  Социальные группы, ассоциации и друзья служат для
то время как конкуренция и предпочтительные того, чтобы оказаться в центре внимания через
моменты сексуальности избегаются разнообразные, часто сменяемые действия («человек
 Избегание социальных отношений, подчеркивающих города»/«королева», «хвастовство»)
половые роли и конкуренцию («поджимание хвоста»)  Отношения обычно расцениваются, как более
 Вряд ли кто-то наверняка помнит этих людей, хотя и личные, чем они есть на самом деле
нельзя сказать, что их не любят  Соревнование, вплоть до уничтожения отношений
других
 Собственность может служить тихой и неосознанной  Собственность служит тому, чтобы оказаться в центре
заменой привлекательности, сексуального внимания, конкурировать и получить признание
утверждения или конкурентности (особенно замечательный дом, машина)
 Телесность получает мало внимания, хотя забота о  Телесности придается большое значение
теле не отвергается  Тело чрезмерно подчеркивается как способ
 Тело предстает скорее нейтральным и выражения привлекательности, конкурентности и
непривлекательным, оно прикрыто и спрятано признания и используется для этого
 Телесно эротические области исключаются или  В крайних случаях – чрезмерный сексуальный
избегаются интерес
 В крайних случаях отсутствует сексуальный интерес  Потеря привлекательности, например с возрастом,
 Снижение с возрастом эдипальной угрозы и является угрозой
нейтрализационных мер
 Предлагает бессознательную возможность получить  Болезнь может использоваться для получения
внимание и признание внимания и любящей заботы
 В своей болезни эти люди оказываются слабы и  Не один медик никогда не сможет удовлетворить эти
псевдо-регрессивны нужды
 Болезнь служит тихим замещением признания и  Всегда должны быть найдены новые медицинские
сексуального удовлетворения; возможно стремление эксперты («выдающиеся авторитеты»)
к терапевтическим процедурам
К7 Конфликт идентичности
Конфликт идентичности
Хроническое чувство постоянно возникающего Общая тенденция: активное создание лоска поверх
недостатка идентичности незащищенности собственной идентичности
Преобладающие стратегии преодоления: Обращение к компенсации и избеганию диссонансов,
тривиализация, рационализация, отрицание отражающих собственную идентичность (например,
диссонансов идентичности конструирование семейной хроники, придуманная
генеалогия, заимствование идентичности)
Крайность: Чувство полной нехватки идентичности
Преобладающее базовое чувство: беспокойство и страх,
Постоянное избегание (жизни) и ситуаций, которые
что система идентичности может оказаться под угрозой
ставят человека перед лицом собственной
незащищенной идентичности
 Изначальная идентичность [родительской  Общая тенденция активно «конструировать»
семьи]10 выглядит бесцветной, унылой или лоск поверх противоречий идентичности
заметно расшатанной  Рассказываемая история родительской семьи
 Предлагается мало привлекательных и содержит идеализации и выдуманные истории
значительных ролевых идентичностей,  В родительской семье переживалось ощущение
которые могли бы быть приемлемы неважности или даже униженности,
 Неясные или противоречивые идентичности бессознательное желание отделиться и создать
родительской семьи новые правила (руководства/авторитеты)
10
примечание переводчика
 Избегание партнеров с ясными  Активный поиск партнеров, отношений и
подчеркнутыми характеристиками. Трудно семей, которые могут предложить
переносится несогласие, становящееся идентичность и помочь
постоянным напоминанием незащищенности  В лучшем случае, стабильные решения
собственной идентичности получаются через принятие соответствующих
 Если пациент всё же находит партнера со ролей в новом «клане»
стабильной идентичностью, он часто  Сильное или преувеличенное принятие
безусловно, подчиняет собственную идентичности новой семьи может также вести к
идентичность другому дезадаптации
 Противоречия историй успеха относительно  Профессиональная жизнь предоставляет много
обучения и результативности противоречивых идентичностей («на службе
 В большинстве случаев недостаточно 24/7»)
внутреннего постоянства и ролевой  Таким образом, работа и производственное
безопасности, чтобы быть успешным поведение часто оказывается проблематичным
 Профессиональный вид для других иногда и не гибким
оказывается фальшивым («одет как») или  Необходимая ориентация на факты и текущие
изменчивым задачи оказывается на втором месте после
 Опробование многих ролей и позиций отношений к себе и собственной идентичности
 Подобны хамелеону в социальном поведении,  Ищут и поддерживают членства в группах из-
однако, выглядят скорее бесцветными за их функции придания идентичности («мы
(«хорошо приспособленными») художники»)
 Недостаток независимости, необходимый для  Эти пациенты могут выделяться
целей социального «признания» чрезмерностью этой ролевой идентичности.
 возможно из-за этого, в конце концов, не Это может стать карикатурным.
получают уважения от общества
 Избегание социальных контактов, которые
могут заставить их чувствовать себя
разоблаченными
 Предсуществующая ситуация обладания  Ситуации обладания служат в основном для
может служить для замещения чувства стабилизации собственной идентичности и
безопасности (иметь вместо того, чтобы быть) ищутся/создаются именно для придания
 Временами эти люди не знают, что им делать идентичности
с заработанными деньгами («они мне не
подходят»)
 Скорее всего, индифферентны к  Сильное внимание к отношениям с телом
собственному телу предполагает функцию придания
 Использование одежды для выражения идентичности
личности менее важно и не замечается  Социальное мнение о тренированном теле
 Временами, сильно меняющаяся ориентация дает, например, возможность стабилизации
относительно внешности («нужно всегда индивиду, неуверенному в своей
следовать моде») мужественности
 Одежда всегда предоставляет идентичность и
прячет неуверенность («одежда делает
человека»)
 Также «подчеркнутое пренебрежение»
одеждой может придавать идентичность
 Характерными являются: ограничение выбора
и фиксация
 Из-за пассивности нахождение и принятие  Ясная тенденция активно принимать и
новой и адекватной роли больного в случае формировать роль больного
тяжелых заболеваний затруднительно  Если до этого они были «никем», то теперь
 Пациенты избегают конфронтации, они больны. Все самовосприятие
большинство из них беспомощны и пассивно определяется фактом болезни
послушны  Другая крайность – отрицание роли больного
из-за её не соответствия идеям собственной
идентичности («я не один из тех, с кем это
случается»)
 Таким образом, пациенты рискуют не только
из-за опасности хронизации болезни, но и из-
за последствий отрицания болезни
1.1 Когнитивные способности: ОПД Контрольный список Структуры ОПД-2
ОПД-2 Низкий уровень интеграции Распад (Дезинтеграция)

Высокий уровень интеграции Умеренный уровень интеграции
Пациент мало заинтересован в том, чтобы

У пациента есть способность направлять свое Рефлексивное самовосприятие, едва ли
размышлять о себе. Саморефлексия Самоотчет пациента кажется
наблюдение на себя и на свой внутренний мир. вообще
направлена, прежде всего, возможно;
на активное Я даже в случае поддержки, произвольным, не связанным с
Пациент в состоянии реалистично ощущать, (что пациент сказал ипациент
сделал);не может
Образ нарисовать
себя - адекватный реальностью, непонятным.
какой он человек, и что происходит у него образ
кажется грубым. Трудно себя и своей внутренней ситуации,
найти Представление о себе производит
внутри, и может найти слова, чтобы выразить это соответствующие слова, чтобы противоречия
описать собственных черт, впечатление не вполне подлинного,
устно. себя. существующих рядом друг с другом. скорее заимствованного, обходного.
1.1 Саморефлексия
Терминология для описания внутренних Лингвистические формулировки
процессов отсутствует странны, противоречивы.
Аффекты не могут быть восприняты

Аффекты могут быть восприняты Аффекты воспринимаются лишь до Отсутствует внутреннее
дифференцированно или описаны
дифференцированно, несмотря на ограничения определенной степени, или даже избегаются исчерпывающе. Онидистанцирование
выражены от собственных чувств
из-за конфликтов. Они управляют поведением. в трудных ситуациях, чтобы поддержать и нет самосозерцательного восприятия
возбуждением, отчуждением,
Пациент испытывает в основном положительные стабильность. Поэтому они также управляют эмоциональной пустотой, депрессией
аффектов.иПрисутствует мало
аффекты, такие как радость, любопытство, и действиями, только ограниченно. В маниакальным настроением. контролирующей
Они, таким связи между
гордость. Такие отрицательные аффекты, как эмоциональном опыте преобладают действиями и эмоциональными
образом, бесполезны в управлении
страх, презрение, гнев, отвращение, печаль, отрицательные аффекты, такие как гнев, переживаниями.
поведением. В эмоциональном выраженииПациент предоставлен
вина, и стыд показывают большую изменчивость страх, разочарование, самоуничижение и интенсивным, аморфным
преобладает хроническое презрение
депрессия эмоциональным состояниям, которые
отвращение и гнев.
нельзя назвать или облечь в слова.
1.2 Дифференциация аффекта

Представление пациента о себе кажется Трещины или изменения в образе себя, В разное время и в разных ситуациях,
постоянным и последовательным в течение зависящем от ситуации и настроения В значительной
различные аспекты личности выдвигаютсястепени отсутствующая
долгого времени, можно различить дифференцированная
на передний план; пациент не создает
определенную психосексуальную идентичность психосоциологическая и сексуальная
впечатление постоянной, психосексуальной
идентичность
и социальной ориентации в смысле замещена искаженным
или клишированным приписыванием
идентичности.
особенностей, временами бредовыми
1.3 Идентичность
аспектами идентичности
1.2 Когнитивные способности: восприятие объекта
ОПД-2 Высокий уровень интеграции Умеренный уровень интеграции Низкий уровень интеграции Распад (дезинтеграция)
Аффекты, импульсы и мысли Отсутствие

могут безопасного Я-и объект противопоставлены и Трудность различения аспектов Я и
быть различены поприписывания
признаку их аффектов, импульсов, перепутаны друг с другом; объекту объекта, или восприятия объектов
принадлежности к себеи мыслей
или к себе или объекту; приписываются те аффекты, которые как отдельных от Я, имеет качество
объектам; пациент в состоянии
отделение
ясно от другого и невыносимы для Я. симптома.
себя/объекта
очертить себя и воспринимать
дистанцированное восприятие
других извне. другого затруднено
1.4 Дифференциация
Другие ощущаются как люди со Другие не воспринимаются в своей Другие ощущаются экстремально, Другие ощущаются как
своими собственными интересами, сложности и противоречиях, но как особенно хорошие, или особенно преимущественно агрессивные,
объекта
потребностями, правами, и личной воспринимаются в соответствии с плохие, черные или белые. преследующие, несправедливые,
историей; их различные стороны собственными пожеланиями, так, что Противоречия не могут быть угрожающие, боящиеся и
могут быть объединены в живую позитивные и отрицательные интегрированы. борющиеся; отдельные особенности
картину стороны преувеличиваются могут представить целый объект
1.5 Восприятие целостного

У пациента есть способность Пациент находит затруднительным Образ другого определен Внутренняя и внешняя
сформировать реалистическую воспринимать других реалистично с собственными потребностями и действительность других не
картину другого человека. их внутренними намерениями и их страхами пациента. Независимо от доступна для пациента
внешней ситуацией этого, отношения к другим могут
быть интуитивными
1.6 Реалистичное
восприятие объекта
2.1 Способность к регуляции: саморегуляция
Высокий уровень интеграции Умеренный уровень интеграции Низкий уровень интеграции Распад (дезинтеграция)
Агрессивные, сексуальные и Импульсы, подавленные чрезмерным Импульсы плохо интегрированы, не могут Разнузданная, деструктивная ненависть
оральные импульсы могут регулированием, все же временами откладываться (недостаточное регулирование) или переживается как нормальная реакция на
переживаться с учетом моральных прорываются. Я переживается как поглощаются дифференцированной системой действия других. Агрессия проявляется в
и других ценностей, могут быть блокированная или испытывающая ценностей, направляющей действия. Агрессивные сексуальности и поведении в
отложены и интегрированы или сильное давление. Чрезмерно сильное тенденции ведут к саморазрушающим действиям и отношениях. Сексуальные импульсы,
альтернативно удовлетворены Суперэго или очень критично или разрушительным действиям, направленным на похоже, направлены на ролевые объекты.
выборочно усечено других. Недостаток отношений может быть Откладывание и сублимация
сексуализирован; извращенные решения. невозможны, поэтому индивид находится
в состояниях значительной потери
контроля, преступного поведения или
злоупотребляет алкоголем и наркотиками.
Суждения выносятся в терминах простых
альтернатив: хороший-плохой
Могут переживаться и выражаться Интенсивные и особенно негативные Негативные аффекты могут переполнять человека и Интенсивные и особенно негативные
даже интенсивные, негативные или аффекты плохо переносятся; они становиться невыносимыми на столько, что аффекты не могут переноситься и
амбивалентные аффекты преимущественно преодолеваются с вызывают импульсивное поведение вызывают крайнее возбуждение, так что
помощью чрезмерного регулирования ответ на них происходит в виде
рефлекторного противодействия
Чувство самооценки может Чувство самооценки может быть Чувство самоценности очень хрупкое, даже в Чувство самооценки едва ли может
поддерживаться или нарушено, например, при поражениях и ситуациях незначительных ран или различий между регулироваться. Это выражается в
восстанавливаться, если не разнице мнений по наиболее собственными и чужими желаниями. Это становится значительных нарушениях самооценки
ограничено конфликтом, даже если чувствительным вопросам: заметно в повышенной чувствительности к (грандиозность или хронически низкое
есть несоответствие между самовозвеличивание или эмоциональным ранам, в нереалистичных идеях чувство самоценности), и в нарушениях
собственными и чужими самоуничижение, наказание или величия, стыда и отвращения к себе, принижении, восприятия реальности
желаниями воздержание. Требуется утверждение раздражительности, разрушении отношений и
через других. неспособности принять собственные привязанности.
2.2 Способность к регуляции: регуляция отношений с объектом
ОПД-2 Высокий уровень интеграции Умеренный уровень интеграции Низкий уровень интеграции Распад (дезинтеграция) ОПД-2
Пациент способен защищать отношения, Отношения отягощены тем, что Раздражающие импульсы не могут Если отношения вообще
работая над импульсами внутри себя пациент может перерабатывать быть переработаны интрапсихически защищены, происходит
(интрапсихическая защита) неприятные импульсы только с и накладывают стресс на отношения обращение к
большим усилием и не полностью (межличностная защита) дисфункциональным, старым и
деструктивным средствам.
2.4 Защита отношений

2.1 Контроль импульсов
Пациент способен придерживаться своих Собственные интересы и интересы Отношения характеризуются Собственные интересы
интересов в отношениях и должным образом других постоянно на первом плане чувством угрозы собственным переоцениваются, ощущаются
признавать интересы других; во время так, что баланс интересов интересам и недостаточным как экзистенциальные и
интересов
конфликтов отношения могут быть отсутствует представлением интересов другого зачастую не вполне понятны
окрашены более альтруистически или для других
аффект
эгоистически
2.5 Балансирование
переносить
2.2 Способность
Реакции других могут быть ожидаемы и Негативные реакции других в ответ Негативные реакции других в ответ Неспособность принимать в
направлять или регулировать действия на собственные действия на собственные действия могут быть расчет реакции других в ответ
ожидаются в преувеличенном виде с большим трудом предсказаны и на собственные действия
использованы для направления и
регулирования действий.
2.6 Ожидание
2.3 Регуляция самооценки
3.1 Эмоциональная способность: внутренняя коммуникация
Пациент может допускать и переживать Переживание аффектов ограничено, Такие негативные аффекты как Отдельные аффекты могут выступать
широкий спектр аффектов и, таким их описание нормативно паника, злость, отвращение, на первый план в отчужденной
аффекта
образом, чувствовать себя живым презрение и т.д. проявляются манере; Альтернативной является
постоянно аффективная индифферентность
3.1 Переживание
Пациент способен расширять мир Активное фантазирование явно Негативные фантазии быстро Описания реальности и
своего опыта с помощью фантазий и ограничено приобретают угрожающую субъективные фантазии становятся
мечты, подготавливать креативные ясность единой туманной размытостью
фантазий
решения
3.2 Использование
Пациент способен реалистично описать Незащищенность, связанная с Смутный или фрагментированный Телесные аспекты личности Я
свое тело в соответствии с возрастом, телесным образом себя; телесный образ себя, угрожающее переживаются как отчужденные или
полом, здоровьем, привлекательностью; ограниченное переживание тела; и ригидное ощущение тела странные. Возможны
он чувствует себя живым в своем теле Эго-дистонное описание тела в идиосинкразические формы отказа в
смысле «я и мое тело» собственном теле. Телесное Я может
3.3 Телесное Я
модифицироваться пластической
хирургией, измеряющей аспекты
идентичности, например пол.
3.2 Эмоциональная способность: Коммуникация с внешним миром
Пациент способен устанавливать Интерес в установлении контактов Пациент избегает установления Установление эмоциональных контактов
контакты и входить в живой обмен с и вхождении в отношения эмоциональных контактов или невозможно или следует клише, в то
другими оказывается ограниченным и вовлекается в насильное, время как ситуация эмоционально пуста
контакта
обезличенным манипулятивное, не дистанцированное или напряжена
поведение в контактах
3.4 Установление
Аффективная вовлеченность делает Ограниченная способность Ограниченны способности Аффекты не могут контролироваться и
коммуникацию стимулирующей, дифференциации аффекта или дифференциации аффекта, символизироваться так, что, когда
интересной и плодотворной. преимущественно негативные невовлеченности, неспособность к ситуация становится эмоциональной,
Коммуникация может быть ограничена аффекты (разочарование, эмпатии, недостаток теплых аффектов, реализуются собственные интересы
или нарушена из-за конфликтов. самоуничижение, состояния преобладание обесценивания, делают защиты и агрессии, или нарушаются
депрессивного аффекта, коммуникацию очень трудной. Это рамки взаимодействия. Коммуникация
чувствительность к вызывает в других людях ощущение избегается направлением внимания в
эмоциональным ранам) затрудняет растерянности, пустоты, дистанции, другую сторону, прерыванием или
для пациента коммуникацию. чувство «как если», недостаток недоступностью.
Коммуникация затруднена как соотнесения; чрезмерная вовлеченность
сдержанным, требовательным, и отвержение сменяют друг друга
раздражительным, обвиняющим,
эгоцентрическим поведением так
и чрезмерной чувствительностью
3.5 Коммуникация (передача) аффекта

к эмоциональным ранам
В зависимости от ситуации, возможно, Под давлением собственных Мир внутреннего опыта других может Переживание эмпатии и понимания в
получить доступ к миру внутреннего желаний и страхов, эмпатия к быть понят только с затруднениями, отношении других людей оказываются в
опыта других, чтобы временно другим людям ограничена очень ограниченное понимание и большинстве случаев не возможными.
идентифицироваться с ним и эмпатия к другим.
3.6 Эмпатия
действовать на основе этого, так
сказать «эмпатического» понимания
4.1 Способность к привязанности: Внутренние объекты
Способность создавать и Способность создавать стабильный Отношение к другим людям не Постоянное удовлетворительное
поддерживать эмоциональный, внутренний образ важных людей и, оставляет позитивного умственное представление о других не
стабильный внутренний образ таким образом, становиться более внутреннего образа. существует; нет интернализации
важных людей. Центральный независимым от их внешнего Преобладающие отношения с позитивных опытов отношений.
страх – потерять любовь объекта присутствия ограничена. объектом угрожающие и Напротив, внутренние объекты
Внутренний образ может преследующие. Центральный проявляют агрессивно-деструктивные
утрачиваться через небольшое страх: быть разрушенным или склонности или демонстрируют ужасные
4.1 Интернализация
время или в ситуациях конфликта (с уничтоженным объектом качества. Центральный страх
глаз долой – из сердца вон). символического слияния Я с
Центральный страх: потерять проявлениями объекта с последующей
важный, помогающий, потерей идентичности
регулирующий объект.
На основе интернализированных Пациент менее способен хорошо Пациент не может обращаться к Интернализированные части объекта
позитивных опытов отношений заботиться о себе, потому что его внутренним объектам и поэтому ведут к появлению путаницы
пациент способен заботиться о внутренние объекты склонны не способен успокоиться,
себе, успокаивать себя и скорее к напористости, критицизму, заботиться о себе и защищать
принимать ответственность за требовательности и отвержению себя.
себя
4.2 Использование интроектов

Внутренние образы важных Внутренние образы важных людей Внутренние образы важных Все объекты предстают похожими друг на
других разнообразны и богаты; не сильно отличаются; пациент людей преимущественно друга; если привязанности существуют,
пациент способен поддерживать кроме всего прочего ищет диадных негативны и не очень отличаются; они преимущественно придумываются и
триадные отношения отношений. отношения оказываются происходят на уровне регрессии
функционализированными
привязанностей
4.3 Разнообразие
4.2 Способность к привязанности: Внешние объекты
Другие эмоционально важны; Эмоциональное значение важных Эмоциональное значение и чувство Очень симбиотические отношения или
существует способность и желание людей может преувеличиваться (ясная принадлежности существует только в тревожное поддержание собственной
привязываться к ним. Чтобы защитить зависимость от объекта момент актуального присутствия автономии и избегание привязанностей
существующие отношения, создаются объекта; это приводит к изменчивым, к объекту
правила взаимодействия; нет краткосрочным отношениям
4.4 Способность
зависимости от объекта
устанавливать связи
Пациент способен, если необходимо, В ситуациях необходимости и Помощь и поддержка со стороны Отсутствует концепция помогающих
обращаться к другим как к хорошим срочности пациент с трудом способен других отвергаются рефлекторно со других, напротив вовлечение в
объектам найти полезных других и принять их страхом, недоверием и агрессией. активности, игнорирующие
помощь; он может пытаться сам Отсутствует концепция, что кто-то привязанность к объекту
помогать другим вплоть до может помогать кому-то
изнеможения
4.5 Принятие помощи

Пациент переносит расставания и Заглаживают прощания или цепляются Внутренний опыт отрешенности или Отделения переносятся без видимых
проявляет адекватное чувство печали; к объектам, чтобы избежать пугающей вынужденных прощаний, включающий реакций. Тем не менее, темы отделения
он способен отказываться от потери принятие печали, не существует; могут вызывать сильные реакции
аффективных инвестиций утраченных реальные отделения могут, тем не
объектов менее, вызывать депрессию или
дезорганизованность
4.6 Усиление привязанности

13.5 Гейдельбергская шкала структурных изменений
The Heidelberg Structural Change Scale (HSCS)
1. Фокус проблем Тотальная защита или избегание фокусной области; у

отражен 1 пациента «нет проблем» с критической областью
1
2. Невольная 2- Давление симптомов, трудности в межличностных

озабоченость 2 отношениях: неоправданные требования, ощущаемые как
фокусом 2 внешние
+
3. Неопределенно 2- Пассивная озабоченность фокусом; следы признания
осознанный фокус 2 проблемы, понимание ответственности
Преодоление
2
+
4. Принятие и 2- Заинтересованность в понимании проблемы, рабочие
(копинг)
исследование 2 отношения, активное «преодоление», активная
фокуса 2 озабоченность
+
5. Растворение 2- Защиты становятся хрупкими, Печаль, чувство
старых структур в 2 обнаженности, растерянность, возможно безнадежность
Структурные изменения
области фокуса 2
+
6. Реорганизация 2- Примирительный подход к проблемной области, спонтанное
в области фокуса 2 возникновение новых способов переживания и поведения.
2
+
7. Расстворение 2- Интеграция, согласие с самим собой, опыт соответствует
фокуса 2 реальности, новые формации
2
+
13.6 Инструменты интервью
Первая часть этого раздела об инструментах интервью суммирует ключевые темы, которые должны быть исследованы.
Эти две части ниже изложены параллельно, поскольку они имеют место одновременно во время интервью.
Левая колонка содержит возможные вопросы и предложения для устных интервенций; правая колонка указывает на
типичный устный, сценический (ситуационный) и контрпереносный материал , который может проявиться во время
исследования специфического содержания. Внизу каждой таблицы размещены предложения для углубленного исследования
и оценки собранной информации; они обеспечивают фокус для дифференциально диагностического определения в пределах
оси и между осями.
Мы хотим ясно подчеркнуть, что эти инструменты интервью должны рассматриваться не больше, чем как дидактические
пособия. К ним можно обращаться, изучая технику интервью, но после они никогда не должны использоваться как
«поваренная книга» при проведении интервью, поскольку это привело бы к более формальному и структурированному
интервью, во время которого может легко быть потерян важный сценический материал.
13.6.1 Инструменты интервью для Оси I

Темы
Опыт и рассказ о болезни
Субъективное страдание, рассказ о жалобах и проблемах
Варианты для интервенции Источники информации
Вводные вопросы: Утверждения пациента
■ Пожалуйста, опишите свои жалобы, свои ■ Я не знаю, что я делаю здесь. Мой доктор думает,
проблемы, и свои опасения. что мои боли в спине могут быть связаны с моим
■ Почему Вы пришили ко мне именно сейчас? психическим состоянием.
Углубляющие вопросы ■ Мне все время больно, всегда на 10 баллов. Я не
■ До какой степени болезнь ограничивает Вашу могу ничего больше делать, и моя жена также в
жизнь? полном изнеможении.
■ Как болезнь влияет на Вас лично? социально? Сценическая информация
профессионально? ■ Заметно ли страдание в выражении лица и жестах
пациента?
■ Соответствуют ли выражение лица и жесты
описываемым страданиям?
■ Заметны ли описываемые ограничения во время
интервью?
Контрперенос
■ Появляется ли у меня ощущение
правдоподобности, возможно, чувство жалости к
пациенту, или скорее у меня есть чувство недоверия
и отвержения?
Темы
Представление пациента о болезни
■ Каково Ваше объяснение Ваших жалоб Утверждения пациента
(происхождение Ваших жалоб)? ■ Как я могу это знать. Я не доктор.
■ Психосоматическая медицина смотрит, кроме ■ Я думаю, что это все связано со смертью моего
прочего, на связи между, например, психическими мужа.
стрессами и физическими болезнями. Можете ли Вы ■ Боль, должно быть, результат ущемленного нерва.
предположить, что в Вашей болезни могли бы быть Сценическая информация
такие связи? ■ Представляет ли пациент спонтанно - возможно
странную – концепцию болезни?
■ Требует ли пациент определенной диагностики?
■ Могу ли я сформулировать ясную концепцию
болезни?
■ Сравнима ли моя концепция с концепцией
пациента?
■ Появляется ли у меня смутное чувство невежества
и беспомощности?
Темы
Концепция пациента относительно изменений,
Желательный вид лечения
■ Что, как Вы думаете, может помочь Вам? Утверждения пациента
■ Можете ли Вы представить, что психотерапия ■ Я надеюсь, что Вы дадите мне правильные
могла бы быть полезным лечением для Вас? предписания.
■ Мои боли не пройдут от разговоров, но возможно
это поможет мне узнать, как другие справляются с
этим.
■ Если бы я мог найти работу, я больше не был бы
подавлен.
Сценическая информация
■ Спрашивает ли пациент прямо об определенных
формах лечения или консультации?
■ Интересуется ли пациент, если ему объясняются
варианты терапии? Задает ли он/она дополнительные
вопросы?
■ Чувствую ли я, что личные отношения важны для
пациента?
■ Чувствую ли я, что меня используют?
■ Появляется ли у меня чувство, что я могу помочь
пациенту?
■ Чувствую ли я себя под большим давлением, чтобы
предложить определенную диагностическую
процедуру или терапевтическую помощь?
Дифференциальный диагноз
Срочное желание определенного типа лечения может скрывать низкую мотивацию к изменениям, например
в случаях, когда вторичная выгода от болезни высока. Здесь контрперенос может помочь прояснить
мотивацию.
Темы
Ресурсы препятствия изменений, личные ресурсы,
социальная поддержка, выгоды от болезни
Варианты интервенции Источники информации
■ Кто или что помогает Вам справиться с Вашей Утверждения пациента
болезнью? ■ Когда мое сердце начинает сильно биться все, что я
■ Можете ли Вы описать более подробно, как Ваша могу сделать это прилечь. Тогда мой муж делает всю
семья реагирует каждый раз, когда боль становится работу по дому.
очень сильной? ■Я пережил более серьезные болезни
■ Вы сказали? Что страдали от подобных симптомов ■ Несмотря на мои жалобы, я вполне неплохо
в прошлом. Что Вы тогда сделали, что позволило справляюсь со своей жизнью
Вам почувствовать себя лучше? ■ Моя жена всегда может подбодрить меня, когда я
■ Обращались ли Вы за социальными подавлен
привилегиями? Что бы для Вас изменилось, если бы Сценическая информация
пенсия была одобрена? ■ Говорит ли пациент, что он/она были направлены
■ Покрывает ли Ваша страховка ежедневные потери на интервью (врачом общей практики и т.д.)?
при госпитализации ■ Проявляет ли пациент сопротивление, когда ему
■ Присматривает ли кто-то за домом, пока Вы в предлагаются варианты терапии?
клинике ■ Кто записал пациента на интервью?
■ Пришел ли пациент на интервью с
сопровождением?
■ Открыт ли пациент к другим возможностям или
возможным решениям относительно его проблем?
Чувствую ли я, что хочу помочь пациенту?
 Чувствую ли я уверенность, что способен
хорошо работать с пациентом?
 Появляется ли у меня чувство, что все мои
усилия отвергаются?
13.6.2 Инструменты интервью для оси II
Темы
Интервью идентифицирует описания соответствующих взаимодействий с важными другими людьми (эпизоды
отношений). Типичный эпизод отношений состоит, по существу, из описаний поведения и, если применимо,
намерений других, так же как из поведения рассказчика, о котором его следует активно расспросить, если оно не
проявляется непосредственно в эпизоде. Особенно скрытые тревоги или желания могут часто обнаруживаться
только с помощью тщательно сформулированных интерпретаций или конфронтирующих вопросов.
Диагностически значимыми являются те эпизоды, которые имеют очевидный конфликтный, дисфункциональный,
и/или повторяющийся характер.
Вводные вопросы Утверждения пациента
 Если пациент уже упомянул важных людей, ■ Описания эпизодов отношений как определено.
можно прямо продолжить: я не вполне могу Сценическая информация
представить, каковы отношения с X, возможно ■ Поскольку фактическое, межличностное поведение,
Вы можете разъяснить это мене, описывая как оно проявляется в контакте с
ситуация с X, которые были особенно интервьюером/терапевтом, имеет отношение к диагнозу,
напряженными, трудными и конфликтными для нужно собрать «сценическую информацию», чтобы
Вас? получить более полную картину способов управления
отношениями. Почти все способы поведения в списке
Оси «межличностные отношения» могут
использоваться. Особенно важны подозрительные,
уклончивые, агрессивные, покорные, доминирующе
управляющие, или обвинительные виды поведения.
 Если, после некоторого времени, достаточная ■ наблюдая живость, пластичность, и степень
информация относительно соответствующих дифференциации в описании эпизодов отношений,
отношений не доступна, терапевт может спросить можно установить связь с областью восприятия объекта
прямо: кто самые важные люди в Вашей жизни? на оси структуры.
Кто особенно близок Вам? Контрперенос
 Или далее: Пожалуйста, опишите фактическую ■ импульсы контрпереноса, которые становятся
ситуацию, которую Вы испытали с X, и которая значимой потребностью, должны быть также
была особенно напряженной, трудной и зарегистрированы; они относятся особенно к тревогам,
конфликтной для Вас? импульсам помощи, желанию воздержаться, отвергнуть
 Можете ли Вы сказать мне, чего Вы ожидали или и к тревоге/небезопасности.
боялись от него/нее в тот момент?
 ...что он/она фактически сделал в тот момент, или,
возможно, чувствовал и/или думал?
 ... что Вы чувствовали в тот самый момент и что,
в конечном счете. сказали или сделали ему/ей?
 Думаете ли Вы, что другие реагируют на Вас
всегда в одной и той же манере?
 У меня есть впечатление, что Вы ведете себя,
таким образом, потому что Вы тайно боитесь, что
иначе Вы...
Ось III:
■ Важно дифференцировать между фактическим конфликтом, внешними стрессами жизни и, возможно,
соответствующим поведением, связанным с ними, с одной стороны, и повторяющимися и дисфункциональными
паттернами – с другой.
Ось IV:
■ Существуют ли какие-нибудь очевидные несоответствия между самовосприятием рассказчика и восприятием
других, принимающих участие во взаимодействии?
■ Замечает ли интервьюер/терапевт отношения между его/ее собственными внутренними реакциями и реакциями
партнеров по отношениям рассказчика, как они описаны рассказчиком?
■ Есть ли у рассказчика понимание поведения других в отношениях, которое, возможно, вызвано им (способность
прогнозировать)?
13.6.3 Инструменты интервью для оси III
Темы
Люди, склонные пропускать конфликты внутри себя и в межличностных взаимодействиях и имеющие трудности, в
признании в себе и в других чувств и потребностей; алекситимия, рационализация, гармонизация.
■ Можете ли Вы рассказать мне о ситуациях, в которых Утверждения пациента
Вы реагируете с особенно интенсивными эмоциями? ■ Все в пределах нормы.
■ У меня создалось впечатление, что Ваша жизнь идет ■ У меня нет никаких конфликтов или трудностей.
особенно гладко и непроблематично, без каких-либо ■ Все в порядке, мне хорошо.
больших эмоциональных подъёмов и спадов. Так ли Вы ■ Мы хорошо понимаем друг друга, нет никаких
видите это? проблем.
■ Говорил ли Вам кто-либо когда-нибудь, что Вы ■ Никаких проблем, я справлюсь, мы устраним это «как
слишком рациональны, и/или что Вы не достаточно взрослые».
проявляете свои чувства? Сценическая информация
■ У меня создалось впечатление, что Вы всегда ■ Представляет ли пациент себя так, как будто у
стремитесь устранить трудности и проблемы с другими него/нее вообще нет никаких проблем или конфликтов?
быстро, вместо того, чтобы позволить проявиться ■ Способен ли пациент видеть очевидные связи между
сильным чувствам. Что Вы чувствуете по этому поводу? своей жизненной ситуацией, своим внутренним
■ Мне кажется, что для Вас очень важно, чтобы состоянием и своими жалобами?
отношения с другими были настолько гармоничны ■ Плоский эмоциональный тон или рационализирующее
насколько это возможно, и бесконфликтными? Так ли описание мешают интервьюеру получать полный
это? портрет пациента и его/ее внутренней жизни.
■ Знаете ли Вы из опыта своих близких отношений, что ■ Из-за отсутствующих или подавленных аффектов,
Вы склонны принимать рациональную позицию, отсутствует лидирующий аффект.
оставляя при этом более эмоциональную сторону Контрперенос
другим? ■ Ощущаю ли я пациента как безжизненного,
■ Удивляетесь ли Вы иногда тому, как необоснованно, рационализирующего, гармонизирующего,
сильно и эмоционально реагируют другие? подчеркивающего быстрые решения?
■ У меня сложилось впечатление, что Вы убеждены, что ■ Вызывает ли пациент во мне скептицизм
есть разумные решения для всех трудностей и проблем, относительно его непроблематичной жизненной
какими бы они ни были. Что Вы чувствуете по этому ситуации или напряженность, гнев, скуку, из-за его
поводу? склонности к рационализации и гармонизации?
■ Контрперенос может также дать начало тем чувствам,
которые пациент упускает из своего описания или
прикрывает фактичностью.
■ В отношении психотерапии, эти пациенты часто
оцениваются как немотивированные и трудные.
Ось III:
■ Здесь имеется ввиду не невротическое, а только частично ограниченное восприятие конфликтов и аффектов.
Аффекты здесь ограничены по всему спектру.
■ Если некоторые другие конфликты пробиваются и становятся очевидными, ограниченное восприятие конфликтов
и аффектов, предполагаемое здесь, маловероятно.
■ Даже если при этих обстоятельствах часты элементы контроля себя или других, отличие от конфликта
«подчинение – контроль» весьма очевидно, поскольку пациент мотивационно преимущественно не заинтересован в
осуществлении контроля над другими или в подчинении себя другим.
Ось IV:
■ У пациентов со сниженными структурными способностями, особенно относительно восприятия себя и объекта и
саморегуляции, также есть склонность к уменьшению распознания аффекта в себе и в других. Однако, в отличие от
структурно поврежденных пациентов с преобладанием ангедонических аффектов, они (ангедонические аффекты)
главным образом отсутствуют у людей, чье восприятие конфликтов и аффектов ослаблено, из-за активных
защитных механизмов.
Конфликт, вызванный стрессором

Темы
Умеренный и серьезный стресс может привести к конфликтному комплексу в мотивационной системе пациента,
которая может быть адекватно объяснена внутренним или внешним требованием, наловившимся внешним
стрессором; такой конфликтный комплекс обычно удовлетворительно объясняет умственную и/или физическую
симптоматику пациента (период наблюдения: последние шесть месяцев). Не каждый жизненный стресс
сопровождается вызванным стрессором конфликтом. Здесь скорее важно субъективное значение (понимаемое,
благодаря предсуществующему мотивационному, связанному с конфликтом, напряжению) стрессового события.
Весьма независимо от этого могут присутствовать дисфункциональные внутренние конфликтные паттерны
различной формы. Конфликтные подтексты повторяются в других конфликтах. Преодоление и защита: пассивная:
регрессивная (в отношении себя); или активная: контрфобическая (по отношению к объекту).
■ Имело ли место серьезное стрессовое событие жизни, Утверждения пациента
которое, возможно, произошло одновременно с ■ Пациент устанавливает временную связь между
появлением Ваших жалоб? своими жалобами и серьезным стрессовым событием
жизни, но без признаков пожизненного существующего
мотивационно связанного невротического конфликта.
Сценическая информация
■ В каждом случае соответствует конфликтному
подтексту, согласно паттерну других конфликтов.
■ Выражение конфликта соответствует, описанному в
других конфликтах, касающемуся мотивационной
системы.
■ Схожие ведущие аффекты существуют в
повторяющихся дисфункциональных конфликтах.
Ось III:
■ Хотя этот конфликт «слегка окрашен» в соответствии с базовым паттерном других конфликтов, нет никакого
продолжающегося, повторяющегося конфликта, который составлял бы фактическое конфликтное противоречие в
мотивации (не пропустите триггерные ситуации). Независимо могут присутствовать дисфункциональные
внутренние конфликтные паттерны другой формы.
Ось I:
■ Вероятность возникновения внешнего конфликта определена, во-первых, степенью внутренней мотивационной
конфликтной напряженности и внешними стрессами, и, во-вторых, доступными ресурсами.
Ось I и V:
■ Внешний конфликт следует дифференцировать от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Травмирующие события, которые приводят к посттравматическому стрессовому расстройству, представляют самую
экстремальную степень стрессов, в смысле силы. В этих случаях психический стресс настолько проявлен
(чрезмерные требования к функциям Эго, способностям защиты и т.д.), что мотивационный конфликт едва ли
может развиться, но вместо этого мы находим типичные клинические симптомы вторжения, отсутствия чувства и
диссоциации.
К1. Индивидуация - зависимость

Темы
Экзистенциальная важность привязанности и отношений. Отношения колеблются между крайностями тоски по
близким отношениям и символической близости (зависимость) и борьбой за явную независимость и ясную
дистанцию (индивидуация). Основной страх перед одиночеством и потерей отношений и привязанности с одной
стороны, и страх слияния и чувства удушья в отношениях - с другой. Поиск близости и привязанности любой
ценой против преувеличенной независимости и насильного предотвращения зависимости.
■ Ищете ли Вы очень близких отношений, или скорее Утверждения пациента
нуждаетесь в своей дистанции и независимости? ■ Делиться с другими для меня является самым важным
■ В каком количестве близости и контакта с другими ■ Мне нравится быть одному.
людьми Вы нуждаетесь, и в каком количестве ■ Мне нравится заниматься своими делами.
дистанции и места для себя самого? ■ Я чувствую себя лучше всего, когда я вместе с
■ Можете ли Вы наслаждаться одиночеством? другими.
■ Действительно ли верно, что Вы чувствуете себя ■ Расставания трудны для меня, я сделал бы что угодно,
хорошо только, если Вы все время с другими? чтобы избежать их.
■ Как Вы чувствовали себя во время изменений, ■ Я чувствую себя лучше всего в семье, мы очень
которые жизнь имеет тенденцию приносить, например, сплочены.
уход из дома, смену работы, уход коллег или босса, ■ Я работаю лучше всего самостоятельно.
разлуку с партнером, уход из дома детей? ■ Мои коллеги на работе важнее для меня, чем лучшая
■ Действительно ли для Вас важнее остаться со зарплата.
знакомыми коллегами в той же самой фирме, чем ■ Быть больным и зависящим от других – ужасная
переехать и продвинуть Вашу карьеру в другой группе мысль.
сотрудников или в новой фирме? Сценическая информация
■ Как Вы переживаете болезни, когда Вы зависите от ■ Предоставляет ли контакт глазами (близкий и
других? интенсивный, или короткий, редкий, и поверхностный)
■ Чувствуете ли Вы себя хорошо от принадлежности к и положение тела (близко и наклоняющийся к
ассоциациям, или другим социальным сообществам? интервьюеру, или отдаленный, и наклоняющийся далеко
■ Знакомо ли Вам чувство в отношениях, что другие от интервьюера) какие-то намеки относительно
подбираются слишком близко к Вам, что Вы слишком близости и расстояния?
связаны, или что Вас это душит? ■ Пытается ли пациент точно ответить на вопросы
■ Чувствуете ли Вы себя лучше всего, если Вы можете интервьюера? Создает ли он/она близость и связь через
быть наедине с собой? то, что говорит или появляются частые
■ Легко ли приходит чувство одиночества, когда Вы недоразумениями, не соответствующие утверждения,
наедине с собой? или противоречия, которые создают расстояние?
■ Быстро ли Вас посещает тоска по дому? ■ Как пациент имеет дело с границами, установленными
■ Из Ваших описаний у меня создалось впечатление, интервью? Начинает ли он/она говорить немедленно и
что для Вас очень важно иметь свое собственное интенсивно, как будто очень естественно, что возможно
пространство, не иметь слишком близких отношениях, и связанно с сильными чувствами - или входит в беседу
сохранять свою независимость. Так ли это? осторожно, с выжидающим отношением и
■ По моим ощущениям во время этого интервью, Вы дистанцированным участием без особо чувствительного
чувствуете себя наиболее счастливым в очень близких тона? Находит ли пациент затруднительным в конце
отношениях с другими. Вы видите это также? интервью выйти из беседы, или он/она внезапно
прерывается, почти, не прощаясь?
■ Ощущаю ли я пациента как особо навязчивого и
ищущего близости или как особенно отдаленного и с
независимым нравом?
■ Чувствую ли я себя “задушенным” пациентом или
преднамеренно удерживаемым на расстоянии?
■ Возникают ли во мне стремление, удержать пациента
любой ценой, взять его на терапию в любом случае, или
напротив нежелание иметь какое-либо отношение к
нему, и абсолютное желание отослать его/ее к кому-то
еще?
■ В идентификации с пациентом, я боюсь быть
“задушенным” и слиться или скорее одиночества и
отказа?
■ Являются ли описанные чувства и внутренние
реакции более явными в том или ином направлении, или
оба чувства сменяют друг друга?
Ось III:
■ Подчинение - контроль: Нацелена ли борьба за индивидуацию или зависимость на получение власти и контроля
над другими?
■ Потребность в заботе - самодостаточность: ведет ли борьба за независимость к тому, чтобы пациент не
нуждался ни в чем от других и был самостоятельным? Служит ли борьба за зависимость удовлетворению его/ее
потребности в заботе?
■ Конфликт самооценки: Служит ли борьба за индивидуацию проявлению грандиозности, исключению
причинения боли другими через создание дистанции или избеганию вредной зависимости от других? Используется
ли борьба за зависимость, чтобы скрыть чувство низкой самооценки, или чтобы поддержать собственное чувство
грандиозности, с помощью близости к другим и разделения их величия?
■ Эдипальный конфликт: используется ли борьба за индивидуацию или зависимость, через создание
непосредственной близости, или большого расстояния, для избегания соревнования и конкуренции? Действительно
ли индивидуация - экран, чтобы скрыть разнородную неспособность создавать привязанности? Используется ли
эта борьба за зависимость, чтобы обойти проблему признания мужчиной или женщиной, или чтобы управлять
склонностями, связанными с сексуальными драйвами?
К2. Подчинение - контроль
Темы
Господство/подчинение, власть/беспомощность, жесткость, традиция, правила, иерархия , пассивное
сопротивление, сдержанность, потребность в собственной правоте, противоречие, злость, раболепие, согласие.
■ Насколько важны правила и упорядоченное поведение Утверждения пациента
в Вашей жизни? ■ Позвольте мне заканчить то, что я хочу сказать.
■ Правда ли, что Вы любите/не любите подчиняться ■ Мне лучше, чтобы Вы задали мне вопросы, так, чтобы
правилам и инструкциям? я мог рассказать Вам то, что нужно.
■ Действительно ли верно, что Вы любите/не любите Сценическая информация
задавать тон в отношениях с другими? ■ Раздражается ли пациент или протестует со злостью,
■ Как Вы ведете себя по отношению к приказам и если чувствует себя ограниченным?
инструкциям? ■ Становится ли заметным, что пациент любит
■ Как Вы реагируете, когда правила и инструкции, противоречить, досаждать, и управлять другими?
которые важны для Вас, подвергнуты сомнению? Контрперенос
■ Часто ли в Вашей жизни были проблемы с властью? ■ Чувствую ли я, что являюсь объектом управления и
■ Можно ли сказать, что Вы раз за разом чувствуете разрушения для пациента?
различие мнений с другими? ■ Чувствую ли я импульс подчиниться пациенту?
■ Верно ли, что Вы хотите быть правым в большинстве ■ Чувствую ли я импульс сердито противоречить
случаев, когда есть различия мнений? пациенту?
■ Говорят ли Вам другие, что Вы неугомонны, или что ■ Чувствую ли я потребность, или особую готовность
Вы всегда придерживаетесь линии наименьшего пациента, подчиняться моим пожеланиям?
сопротивления? ■ Чувствую ли я себя "обольщенным" управлением
пациентом?
Ось III:
■ Индивидуация - зависимость: имеет больше регулирующей функции для создания близости/дистанции в
отношениях.
■ Конфликт самооценнки: служит больше для защиты против вреда или для защиты достоинства.
■ Конфликт Вины: служит больше для успокоения/избегания или для проекции чувства вины.
Ось IV:
■ У пациентов с умеренной структурной интеграцией или угрозой распада, контроль может служить для
поддержания структуры, и по существу не считается мотивационно конфликтным.
К3. Потребность в заботе - самодостаточность

Темы
Чрезмерное стремление к заботе, безопасности или самостоятельности, альтруизму. Получение или потеря чего-то,
способность горевать, депрессия. Забота о себе, отдача другим, защита против потребности в заботе, и
разочарования.
■ Часто ли Вы чувствуете, что другие не заботятся о Вас Сценическая информация
достаточно? ■ В процессе интервью, ощущаете ли Вы пациента как
■ Относитесь ли Вы к тем, кто много делает для других, навязчивого и требовательного, или напротив, как очень
но ничего не требует себя? самостоятельного и альтруистичного?
■ Можете ли Вы попросить о помощи? ■ Чувствуете ли Вы в пациенте стремление к тому,
■ Что Вы делаете с тем, кто хочет сделать что-то для чтобы о нем заботились, или наоборот, разочарование,
Вас, например, позаботиться о Вас, готовить для Вас когда это желание заботы фрустрировано?
еду? Контрперенос
■ Важно ли в Вашей жизни делать, прежде всего, все ■ Чувствую ли я себя загнанным в угол пациентом, или
для других, поддержать их, не принимая во внимание эксплуатируемым, шантажируемым, и из-за этого,
свои собственные потребности? возможно злым?
■ Хотите ли Вы иметь больше поддержки и ■ Замечаю ли я в себе импульсы заботится о пациенте,
безопасности? давать больше, хотя пациент, кажется, ничего не требует
■ Находите ли Вы трудным отпускать других? вообще?
Ось III:
■ Индивидуация - зависимость: это касается желания получить что-то от объекта, или, является более
экзистенциальным, т.е. что есть объект вообще?
■ Конфликт самооценки: Касаются ли разочарования преимущественно неполучения чего-либо в достаточном
количестве, чувства актуальной потери или скорее причиненной боли, отвержения, унижения? Используется ли
самодостаточное поведение для защиты против или компенсации стремления к получению заботы или для
демонстрации собственного величия и важности?
■ Конфликт вины: Используются ли требования и упреки для обвинения других, или они выражают ревность к
другому человеку, чувство обделенности.
К4. Конфликт самооценки

Темы
Самооценка против ценности объекта, зависящее от ситуации чрезмерное стремление к компенсации «поломок» в
опыте самоценности. Этот конфликт может проявляться как причуды личности («нарциссическая личность»);
неудача, ранимость, неполноценность, чрезмерная идеализация других или собственная грандиозность,
обесценивание других.
■ Чувствуете ли вы себя неполноценным и неудачливым Сценическая информация
по сравнению с другими? ■ Ощущаете ли вы пациента как особенно стыдливого?
■ Часто ли у Вас бывают ситуации/мысли/чувства, ■ Исходя из Вашего опыта, преподносит ли пациент
которых Вы стыдитесь? себя, как особенно «незначительного и
■ Говорили ли Вам когда-нибудь, что Вы слишком неполноценного»?
хорошо о себе думаете? ■ Производит ли пациент впечатление поверхностно
■ Мне кажется, что Вы особенно самоуверенный самоуверенного, но очень неуверенного в
человек. Бывают ли ситуации, в которых Вы не действительности?
чувствуете себя столь безопасно? ■ Раздражается ли пациент, когда терапевт бросает ему
■ Часто ли Вы чувствуете, что другие люди особенно вызов?
восхищаются вами? Контрперенос
■ Как Вы себя чувствуете, когда оказываетесь в центре ■ Чувствую ли я потребность особенно помогать и
внимания? укреплять пациента или посмеяться над ним
■ Есть ли что-то, что сильно ранит и раздражает Вас? ■ Является ли мой импульс чрезмерно восхищаться
пациентом более чем обоснованным?
■ Чувствую ли я себя униженным и уязвленным
пациентом?
■ Есть ли у меня импульс «унизить» пациента?
Ось III
■ В динамике всех конфликтов проблематичная самооценка играет свою роль. Здесь регулирование самоценности
составляет основной мотив.
Ось IV
■ Если триггерные ситуации специфичны, конфликт наиболее вероятен. Если «всё» дестабилизирует, скорее всего,
мы имеем дело со структурной проблемой.
■ Если позиции/образ себя показывают активный («в облаках») и пассивный (дефицитарный) варианты и
устойчивы во времени, конфликт наиболее вероятен. Если картина определяется постоянными изменениями,
например, в смысле необычного регулирования со временем или хрупкого чувства самоценности, мы, скорее всего,
имеем дело со структурной проблемой.
К5. Конфликт вины

Темы
Постоянная склонность обвинять других или себя, чрезмерное принятие на себя ответственности или перенос
вины и ответственности на других; самоупреки и самообвинения или утверждение собственной правоты и
нападение на других.
■ Мне кажется, что Вы склонны искать Утверждения пациента
вину/ответственность особенно в отношении ■ Никто из докторов никогда еще не потрудился
себя/других, например, в Вашей работе. исследовать меня полностью, иначе они давно нашли бы
■ Берете ли Вы ответственность за своего партнера, причину моей боли.
своих родителей, своих детей, когда они терпят неудачу ■ Каждый раз, когда моя маленькая дочь плачет, мне
или Вы думаете, что Ваш партнер/родители/дети кажется, что я сделал что-то не так.
виноваты, если Вы «плохо себя чувствуете»? Сценическая информация
■ Что Вы делаете, когда кто-то обвиняет Вас в том, что ■ В интервью и в рассказах о социальных ситуациях
Вы сделали что-то неправильно? Вы защищаетесь, или пациент ищет ответственность/вину преимущественно в
принимаете вину? себе или почти исключительно в других.
■ Часто ли Вас беспокоят мыслями о том, что Вы вели Контрперенос
себя неправильно по отношению к другим, или что ■ Я испытываю импульс, «простить» пациента, чтобы
другие сделали что-то неправильно по отношению к освободить его от ответственности, или осудить его?
Вам? ■ Я чувствую в процессе интервью, что боюсь слишком
■ Склонны ли Вы принимать болезни, пропускать сильно обременить пациента и чувствую себя
тяжелые заболевания, или Вы переносите болезнь ответственным, если пациент плохо себя чувствует или
ужасно и считаете докторов неспособными помочь неправильно понят?
Вам?
Ось III
■ Служат ли упреки и обвинения, чтобы обвинить других в заблуждениях или другим конфликтам? Подчинение -
контроль: не желание подчинить себя, или доминировать слишком сильно.
■ Потребность в заботе - самодостаточность: не достаточно заботы
■ Относительно мотивации, служат ли чувства упреков/вины другим конфликтам?
■ Потребность в заботе - самодостаточность: Запрет Супер-Эго на жадность и зависть
Конфликт самооценки: вызывают ли неправильные поступки чувства стыда и вины?
■ Эдипальный конфликт: эдипальные запреты Супер-Эго
■ В юношеских конфликтах «подчинение – контроль», «потребности в заботе – самодостаточность», насильное
определение границ, чтобы оградить идентификацию, может играть важную роль относительно рассматриваемого
возраста.
Ось IV
■ С точки зрения дифференциального диагноза, проверьте структурную характеристику «способность
саморегуляции»: если триггеры специфичны, конфликт наиболее вероятен, если они обобщены, более вероятна
структурная проблема.
К6. Эдипальный конфликт

Темы
Признание как женщины/мужчины первичными объектами/другими, конкуренция против
идентификации с определенными полом ролями, физически-эротическая привлекательность,
нежность сексуального контакта; соревнование: желание быть как женщина или как мужчина вместо
того, чтобы оставаться на заднем плане, быть способным получать физическое удовольствие против
безбрачия, конкуренция против способности соглашаться
■ Приведите, пожалуйста, пример Ваших отношений с Утверждения пациента
Вашими родителями/сиблингами/партнером/коллегами ■ Я всегда был/сегодня остаюсь,
по работе, окружающими Вас. папиным/маминым любимцем.
■ Пожалуйста, объясните на примере, как Вы ■ Я никогда не понимал, почему, кажется,
относитесь к своему телу, эротизму и все всегда, думают, что я хочу чего-то от
сексуальности/конкуренции. Как Вы справляетесь? них.
Насколько Вы в состоянии наслаждаться ими? ■ Действительно взаимопонимание в
■ Можете ли Вы привести примеры того, насколько Вы отношениях, в конце концов, намного
чувствуете себя признанным(ой) как женщина/мужчина, важнее, чем сексуальность.
чувствуете ли Вы что привлекаете внимание, и
насколько Вы наслаждаетесь этим? Сценическая информация
■ Пожалуйста, дайте мне, по крайней мере, один ■ Пациент представляет себя в интервью
пример, который поможет мне понять, как Вы как непривлекательного застенчивого
обращаетесь с болезнью, и как Вы справляетесь с этим. человека (не очень живой, «как ребенок»,
■ Правильно ли я чувствую, что Вы в целом чувствуете идеализирующий, борющийся за
себя слабым(ой), неприятным(ой) и гармонию, безопасность и ищущий
непривлекательным(ой) как мужчина/женщина, и что комфорта, слабый, псевдорегрессивный)
Вы склонны к застенчивой скромной сдержанности? или как «Дон Жуана»/»Диву»
■ У меня создается впечатление, что Вы очень («любимчик», театральный и
стремитесь к гармонии в Ваших социальных эмоционирующий, эротизирущий,
отношениях, особенно в Ваших отношениях с Вашими конкурирующий).
родителями/сиблингами/партнером/коллегами по работе ■ Пациент ведет себя в довольно
– и, поступая так, избегаете напряжений и необходимых застенчивой и скромной манере, или
споров. упускает адекватные аффекты в
■ У меня есть ощущение, что Вы цените безопасность и определенных конфликтных ситуациях.
комфорт в отношениях больше чем необходимость ■ Пациент проявляет драматические
считаться привлекательным(ой) и желанным(ой) как эмоции, ведет себя в сильно сексуальной
женщина/мужчина. манере или упускает адекватную
■ Мне видится, что Вы склонны исключать эротизм и благопристойность, обычно ожидаемую в
сексуальность/конкуренцию из своей жизни, например, эротическом контексте.
в Ваших отношениях/Ваших социальных ■ Упущение или акцентуализация
контактах/Вашей работе... - возможно, потому что Вы эротизма сексуальности, и конкуренции в
боитесь быть не должным образом признанным(ой) и аффекте, восприятии, общественной
желанным(ой) как женщина/мужчина? жизни, и во взаимодействии во время
■ Как Вы чувствуете себя мысленно и как Вы интервью.
реагируете, если кто-то серьезно желает Вас, или желал ■ Тело «пренебрегается» или «де-
бы Вас, как женщину/мужчину? эротизируется» или
■ Правильно ли я чувствую, что Вы в целом видите себя «функционализируется приятным
сильным(ой), превосходящим(ей), и особенно способом», возможно время от времени
привлекательным(ой) как мужчина/женщина, и что Вы сексуализируется.
не склонны иметь трудности в том, чтобы привлечь
внимание особенным образом и поместить себя в Контрперенос
центр? ■ Ощущаю ли я в себе чувство
■ Правильно ли я понимаю, что для Вас очень важно непривлекательности или эротической
быть эмоционально близко к Вашей матери/отцу, и что незаинтересованности в пациенте?
сегодня Вы все еще конкурируете со своими ■ Чувствую ли я обаяние и эротическую
сиблингами за положение «фаворита»? привлекательность, чередующиеся с
■ У меня сложилось впечатление, что Вы часто хотите замешательством или сердитым
продемонстрировать другим, например, Вашим разочарованием?
сиблингам/коллегам по работе… , что Вы ■ Чувствую ли я себя спровоцированным
лучше/способнее и привлекательнее/более желанны – и, конкурировать с пациентом на половой
что это приводит к напряжению и проблемам, потому, основе?
что тогда Вас критикуют за то, что Вы слишком ■ Испытываю ли я, что пациент
выпячиваетесь? поднимает меня до положения особой
■ У меня складывается впечатление, что форма Вашего власти или я боюсь, в конечном счете,
тела и внешность очень важны, и что Вы делаете много, быть не «достаточным» и «отвергнутым»?
чтобы заботиться о них, например, уход за
телом/фитнес студия/косметические операции…, чтобы
быть физически привлекательным(ой), и, возможно,
лучше других.
■ У меня складывается впечатление, что болезнь - очень
драматическое событие для Вас, и Вы хотите самого
полного медицинского обслуживания и заботы, но в
тоже время медицинские эксперты Вас часто
разочаровывают, и Вы чувствуете себя непонятым.
■ Мне кажется, что снова и снова Вы (должны) ищете
принятия и признания как женщина/мужчина -
возможно, потому что Вы не вполне уверены,
действительно ли в глазах других, Вы настолько
способны, привлекательны, и желанны
■ Мне кажется, что сексуальность особенно важна для
Вас, и что Вы в сексуальных отношениях часто ищете
признания и подтверждения сексуальной
привлекательности как женщина/мужчина, но не можете
действительно наслаждаться этим.
■ Что Вы собственно делаете, когда Ваша сила
эротически-сексуальной привлекательности и Ваша
состоятельность как мужчины/женщины фактически
подвергается сомнению или им бросается вызов? Как
Вы реагируете или реагировали бы?
С точки зрения мотивации, служат ли стремления пациента его признанию как женщины/мужчины,
выражают ли они соревнование, обслуживают ли они нежный эротический контакт и удовольствие?
Следующие конфликты должны быть очерчены:
Ось III
■ Конфликт Самооценки: Это в основном касается признания «ценности», а не специфического
признания мужественности или женственности.
■ Конфликт Вины: Это касается отдельных, обобщенных проблем вины, а не тона определенного
конфликта вины, то есть чувства вины, в результате одновременной лояльности вовлеченным
партнерам в отношениях (запрет Супер-Эго).
■ Конфликт Идентичности: Это касается хронического конфликтного диссонанса идентичности,
или его компенсации или избегания, а не специфически идентификации с и принятия определенных
для пола ролевых требований в соответствии с запретами родителей.
Ось IV Для возможно лидирующего аффекта «бесстыдства» должна быть дифференциально
диагностически оценена структурная характеристика «саморегуляция» или «коммуникация»: если
это бесстыдство оказывается в специфическом эротическом контексте, конфликт наиболее вероятен,
если оно генерализовано, это, скорее всего, структурная характеристика.
Ось V Сексуальная дисфункция. Эдипальный конфликт преимущественно не сексуальная
дисфункция, однако, он может сопровождаться ей синдромально.
К7. Конфликт идентичности

Темы
Различимые, но противоречащие самопредставления, хроническая борьба за идентичность и благосостояние,
укрывательство диссонансов идентичности, компенсаторная готовность принять идентичность.
Возможности для интервенции Источники информации
■ Чувствуете ли Вы себя фактически разрываемым Сценическая информация
между Вашей ролью как... и Вашей ролью как...? ■ В процессе интервью, чувствуете ли Вы пациента
■ Мне кажется, что есть ситуации, в которых настолько противоречивым в определенных аспектах
имеющиеся у Вас идеи о себе настолько сильно его индивидуальности, что он борется со своей
конфликтуют друг с другом, что Вы не совсем идентичностью или скрывает её диссонансы?
уверенны, что обычно характеризует Вас как человека, ■ Чувствуете ли Вы, что пациент разрывают эти
походите ли Вы больше на это или на то? противоречащие аспекты? Запутывается ли он в
■ Признаете ли Вы чувство наличия противоречивых многочисленных противоречиях со своими различными,
идей, относительно того, какая карьера или какой образ ясно разграниченными аспектами Я, что его
жизни подходит Вам лучше всего? идентичность становится шаткой?
Ось IV «Самовосприятие»
■ Если триггерные ситуации специфичны, конфликт вероятен, если нет никакой ясно определенной идентичности,
мы, скорее всего, имеем дело со структурной проблемой.
■ Были ли конфликтные позиции/образы себя хорошо разработаны, и поляризованы ли они, или на переднем плане
присутствует хрупкость идентичности?
■ Могут ли противоречия относительно внутренних ролей/образа себя быть описаны другими конфликтами, или
все еще остается необъясненная область, которая должна быть изображена как конфликт идентичности?
13.6.4 Инструменты интервью для оси IV

1.1 Когнитивные способности: самовосприятие
Способность формировать образ собственного Я и связанных с ним внутренних процессов
Темы
Саморефлексия, дифференциация аффекта, идентичность
■ Вводные интервенции Признания пациента и его поведение во время
■Вы уже кое-что рассказали мне о себе. Возможно, Вы интервью
можете описать себя мне еще раз, так, чтобы я мог ■ У пациента нет никаких ответов, когда его
понять, какой Вы человек. спрашивают о его/ее внутренней жизни, он/она
■ Можете ли Вы описать мне, что Вы чувствовали в совершенно потерян(а).
этой ситуации? ■ Описанные ситуации полностью отличаются от того,
■ Я не вполне могу представить эту сторону Вашего как пациент описывает себя.
характера. Можете ли Вы попытаться рассказать мне ■ Когда высказывается сомнение относительно
больше об этом? противоречивых событий или поведения, пациент не
■ Бывает ли время от времени, что Вы не знаете, как Вы может принять рефлексивную позицию.
себя чувствуете? ■ В течение интервью описываются очень разные
■ Можете ли Вы рефлексировать свое состояние? другие стороны, которые выглядят несвязно, чего
Бывают ли ситуации, когда Вы не можете сделать этого? пациент очевидно не замечает.
Глубокие интервенции Реакции интервьюера
■ Вы только что описали себя так... и теперь как … ■ Поддерживал ли я интерес к самоописаниям
как это соотносится? пациента, получал ли какую-нибудь ясность?
■ Я заметил, что Вам трудно описывать себя. ■ Думаю ли я, что самоописания пациента
■ Может ли случиться так, что Вы просите совета у соответствуют жизни?
других, потому что Вы сами не знаете, что происходит у ■ Смущен ли я тем, кого мне описали?
Вас внутри или, что было бы хорошо для Вас? ■ Чувствую ли я внутреннюю отрешенность?
■ То, что Вы описываете, звучит так, как будто Вы не ■ Кажутся ли самоописания подобными клише и не
знаете, кто Вы. подлинными?
■ Кажется, что XY воспринимает Вас совершенно ■ Описаны ли переходы между различными методами
иначе, чем Вы воспринимаете себя. преодоления так, что я мог понять то, что происходило
■ У меня создается впечатление, что Вы видите и внутри у пациента?
преподносите себя очень по-разному в различных ■ Создается ли у меня чувство пустоты в процессе
ситуациях. Вы делаете это, чтобы показать себя другим интервью, или я борюсь с интенсивными эмоциями?
с лучшей стороны? ■ Есть ли у меня впечатление, что я могу проследить
■ Действительно ли верно, что после того, как Вы эмоциональные движения пациента в интервью? Имело
решили сделать…, Вы не страдали больше от таких ли место минимальное развитие?
сильных чувств и напряженности?
■ Эти чувства, кажется, совершенно невыносимы для
Вас, на столько, что Вы даже не хотите говорить о них
со мной.
Ось III «Конфликт идентичности»: В то время как в случаях размытости идентичности части личности
обнаруживаются рядом друг с другом несвязанными и не создающими напряженности в пределах затронутой
личности, конфликты идентичности имеют дело с сознательно или подсознательно противоречащими друг другу
аспектами Я, которые создают напряженность в личности (достаточно сформированные функции Эго).
1.2 Познавательные способности: восприятие объекта

Способность сформировать реалистическую картину другого в отношениях
Темы
Дифференцирование Я и объекта, восприятие целостного объекта, реалистическое восприятие объекта
■ Вы неоднократно упоминали XY. Можете ли Вы, Признания пациента и его поведение во время
пожалуйста, описать его так, чтобы я мог получить интервью
действительно хорошее представление о нем? ■ Пациент неспособен описать свое представление о
■ Я не могу представить эту сторону XY достаточно другом человеке в отношении себя и
хорошо. Можете ли Вы попытаться рассказать мне дифференцированно.
больше об этом? ■ Когда его просят оценить себя, пациент немедленно
■ Как Вы описали бы XY в сравнении с собой? начинает говорить о своем партнере.
■ У некоторых людей есть хорошее знание ■ Пациент думает, что обнаружил у своего партнера
человеческой натуры. Есть ли оно у Вас? Можете ли Вы модели поведения, которые принадлежат скорее
привести мне пример? пациенту, чем партнеру.
Глубокие интервенции ■ Когда задаются проясняющие вопросы, пациент
■ Вы сказали, что XY был..., есть ли у него также неспособен рассмотреть относительность своей
другие качества? нереалистичной точки зрения,
■ Вы только что сказали мне, что XY … , но это не ■ Пациент неспособен ясно выразить свои собственные
соответствует тому, что Вы сказали прежде. Как я могу интересы по отношению к другим.
понять это? ■ Пациент воспринимает интервьюера нереалистично
■ В эпизоде отношений с XY, который Вы только что или искажает его намерения.
описали, у меня было впечатление, что Вы не вполне ■ В описаниях себя, язык пациента становится
понимали, чего он хотел. Вы признаете это? размытым описаниями других.
■ Когда Вы описываете XY, у меня создается Реакции интервьюера
впечатление, что Ваше представление о нем изменяется ■ Чувствую ли я недостаток ясности относительно того,
в зависимости от Вашего собственного эмоционального о ком пациент в настоящее время говорит – о себе или о
состояния. Возможно ли это? ком-то еще?
■ Может ли быть так, что всякий раз, когда у кого-то ■ Есть ли у меня ощущение, что описанный человек не
есть эта особенность, Вы предполагаете нечто худшее, может существовать?
не будучи способными далее свериться с собой ■ Кажутся ли мне понятными мотивы описанных
относительно того, как все обстоит в действительности? людей, или я чувствую себя смущенным?
■ Кажутся ли описания других схематичными или
живыми?
■ Могу ли я эмоционально сочувствовать действиям
описанных людей?
■ Кажутся ли описания логичными и вероятными?
Ось IV «Регулирование отношений с объектом»: В то время как при дифференцировании Я и объекта мы можем
наблюдать когнитивное и эмоциональное раздражение между Я и объектом, мы отмечаем, что в аспекте защиты
отношений собственные аффекты пациента больше не могут контролироваться изнутри, но смещаются на другого
и там разворачивают свой эффект. Нехватка защиты отношений делает дифференцирование Я и объекта более
трудным. Так или иначе, в каждом конкретном случае определение границ часто является трудным.
2.1 Способность регуляции: саморегуляция

Способность регулировать внутренние переживания.
Темы
Контроль импульса, переносимость аффекта, управление самооценкой
Вводные интервенции Признания пациента и его поведение во время
■ Что Вы делаете с давлением, когда оно интервью
нарастает изнутри? ■ Пациент чувствует себя атакованным во время
■ Можете ли Вы описать ситуацию, в которой интервью и не может успокоиться.
Вы должны были бороться с интенсивными ■ Пациент сообщает о ежедневных праздниках
чувствами? Какие это были чувства, и что Вы с еды.
ними делали? ■ Пациент признает, если его спросить, что
■ Знакомы ли Вы с чувством, когда Ваше потерял свои водительские права и склонен
настроение, внезапно изменяется? чрезмерно пить.
■ Что Вы делаете, когда кто-то причинил Вам ■ Пациент в процессе интервью создает
боль? впечатление особенно управляемого, стойкого,
■ Хочется ли Вам временами быть более или зажатого. Эмоциональные реакции,
спонтанным, чем Вы можете? кажущиеся вполне адекватными, оказываются
■ Бывает ли у Вас временами чувство, что все невыносимыми и избегаются.
против Вас? ■ Пациент описывает столкновение с
■ Некоторые люди в состоянии внутренне повторяющимися проблемами на работе, потому
стабилизировать себя, например, в смущающих что другие чувствуют, что он/она нападает на
ситуациях. Как это происходит у Вас? Занимает них.
ли у Вас много времени собраться снова? ■ Пациент избегает определенных тем, чтобы
обойти чувства, связанные с ними.
Глубокие интервенции ■ Пациент демонстрирует резкие изменения в
■ Мне кажется, что Ваши чувства иногда поведении.
настолько затопляют Вас, что все, что Вы
делаете, это стараетесь держать Вашу голову Реакции интервьюера
над водой. ■ Чувствую ли я, что могу легко причинить
■ Возможно, Вы сейчас отворачиваются от пациенту боль, и поэтому избегаю определенных
меня, потому что не хотите, чтобы я продолжал тем?
спрашивать Вас об этом. ■ Чувствую ли я себя расстроенным, потому что
■ Вы описываете себя как самоуверенного и пациент недоступен и не дает мне никаких идей
независимого, но в ситуации, которую Вы о своих чувствах?
только что описали, Вам, очевидно, было ■ Чувствую ли я склонность отмахнуться от
ужасно больно. пациента или не относиться к нему серьезно?
■ Меня сейчас удивила Ваша интенсивная ■ Чувствую ли я себя переполненным сильными
реакция, поскольку еще минуту назад Вы не чувствами?
показывали никаких признаков того, насколько ■ Реагирую ли я ужасно при нападениях
это раздражает Вас. пациента?
■ Мгновение назад у меня было чувство, что ■ Удивлен ли я, что пациент тайно пьет, в то
Вам было больно от того, что я сказал. Это время как во всех остальных случаях он кажется
впечатление правильно? настолько управляемым и аккуратным в нашем
■ Вы реагировали так импульсивно в этой контакте?
ситуации, возможно, потому что были не в ■ Замечаю ли я, что мои попытки найти общее
состоянии больше терпеть свои чувства? понимание поведения пациента проваливаются,
■ Мне кажется, что Вы не можете перенести это потому что он не хочет иметь никакого
чувство. Давайте вместе подумаем, что в этом отношения к связанным с этим чувствам?
чувстве столь невыносимо. ■ Потрясен ли я разрушительным поведением
■ Если Вы уже рассердились на что-то или пациента?
испытываете интенсивные чувства, много ли ■ Склонен ли я хотеть избавиться от пациента из-
времени уйдет на то, чтобы успокоиться? за его/ее неподобающего поведения?
■ Чувствуете ли Вы иногда себя настолько ■ Провалились ли мои попытки
раненным, что прерываете контакт с человеком, продемонстрировать пациенту, что он должен
который сделал это по отношению к Вам? отвечать за свое поведение?
■ Чувствую ли я себя подавленным или
бесполезным?
Ось III:
■ Конфликт самооценки: В то время как в регулировании самооценки мы больше имеем дело с
текущей хрупкостью, продолжающейся некоторое время, которая нуждается в постоянном
регулировании, конфликт самооценки, напротив, прежде всего, касается чередования позиций быть
«ценным больше или меньше», чем другой. В дополнение к этому, последнее имеет тенденцию быть
связанным с ясными перерывами в течение времени, например, когда устанавливается требование
пенсии.
■ Конфликт Вины: структурно обусловлено патологическое Супер-Эго проявляется особенно в
вездесущности, в то время как конфликты вины происходят только в определенных ситуациях и
определенных случаях.
Ось IV «Коммуникации с внешним миром»: В то время как в регулировании импульса усиленные и
безудержные чувства - причина неподобающего поведения, то же самое поведение может произойти
из-за нарушения эмпатии, следующего из неспособности представить, что ожидает другой человек.
Как правило, этим случаям соответствуют разные группы пациентов. Первое часто встречается у
пациентов с алкогольной зависимостью, а последнее при нарциссических расстройствах.
2.2 Способность регуляции: регуляция отношений c объектом

Способность защитить отношения от собственных импульсов, охраняя собственные интересы.
Темы
Защита отношений, балансирование интересов, ожиданий
■ Как Вы ведете себя, если Вы вступаете с кем-то в интервью
конфликт интересов? ■ Пациент слишком готов приспосабливаться и идти на
■ Трудно ли Вам представить, как кто-то еще будет уступки.
реагировать на Вас? ■ Пациент производит впечатление тревожного,
■ Как Вы реагируете, если кто-то очень раздражает Вас? слишком осторожного и боящегося ошибиться.
■ Трудно ли Вам пойти на компромисс? ■ Пациента ведет себя неадекватно, враждебно и
■ Иногда случаются ситуации в жизни, когда нужно властно.
пойти на уступки, которые трудно сделать. Как это ■ Пациент производит впечатление требовательного.
бывает с Вами? ■ Поведение пациента ограничено несколькими
Глубокие интервенции вариантами. Его немногие идеи должны быть поняты
■ У меня есть впечатление, что иногда, Вы столь любой ценой.
переполнены своими чувствами, что не можете ■ Если пациент должен пойти на попятную, мир,
сдерживать свои чувства в отношениях с XY. кажется враждебным и против него.
■ То, как это сказано, создаёт впечатление, что Вы ■ Пациент думает, что только его/ее идеи, или только
представляете, что последствия Ваших действий будут идеи других могут быть поняты.
преувеличенны. ■ Пациент проявляет спешку и непонятные изменения
■ Может ли так случиться, что Вы иногда должны поведения.
сдерживать себя, чтобы случайно не вмешаться снова? Реакции интервьюера
■ Вы чувствуете, что с Вами поступили несправедливо. ■ Могу ли я только с усилием сопротивляться тому,
Но то, как Вы рассказываете об этом, предполагает, что чтобы быть втянутым в какие-то вещи?
Ваш партнер, возможно, реагировал так яростно на Вас, ■ Чувствую ли я, что поведение пациента постоянно
потому что Вы выразили свой гнев на него. Что Вы затрагивает мое благополучие?
думаете об этом? ■ Есть ли у меня сильное стремление настаивать на
■ Это звучит так, как будто Вы не говорите о себе, «своем»?
потому что пытаетесь не быть бременем для других. ■ Воспринимаю ли я поведение пациента как
■ Можно предположить, что люди идут на притормаживание или придавливание меня?
компромиссы, в которых все проигрывают немного и ■ Есть ли у меня сильное желание понравиться
получают немного. Вы когда-либо чувствовали это? пациенту, чтобы не подвергнуть опасности отношения?
■ Может ли случиться так, что, если кто-то требует ■ Есть ли у меня сильное стремление сказать что-то, что
чего-то от Вас, Вы быстро чувствуете, что для Ваших фактически «не я»?
прав нет никакого места? ■ Нужно ли мне бороться за свои права, чтобы меня
уважали?
■ Чувствую ли я, что мне предъявлены чрезмерные
требования?
Ось III «Подчинение – контроль»: В обоих случаях человек может особенно настаивать на понимании своих прав.
В то время как в случае конфликта «подчинение – контроль» это касается утверждения внутренней потребности
подчиниться или доминировать, мотив нехватки баланса относительно интересов - защита Я от внутреннего
подавления или от осуждения другими.
Ось IV «Дифференцирование себя (Я) от объекта»: В то время, как в дифференцировании себя (Я) от объекта мы
можем наблюдать когнитивное и эмоциональное раздражение между Я и объектом, мы отмечаем, что в аспекте
защиты отношений собственные аффекты пациента не могут больше контролироваться изнутри, но смещаются на
другого и имеют свой эффект там. Нехватка защиты отношений делает дифференцирование Я от объекта более
затруднительным. Однако в конкретном случае определение границ является часто трудным.
3.1 Эмоциональная способность: внутренняя коммуникация

Способность иметь внутренние диалоги и понять себя.
Темы
Переживание аффектов, использование фантазии, телесного Я.
Варианты для интервенции Признания пациента и его поведение во время
Вводные интервенции интервью
■ Помните ли Вы свои мечты/сны? ■ Пациент кажется полностью ориентированным в
■ Легко ли Вам понять, что происходит у Вас внутри? действительности и требованиях жизни.
■ Насколько хорошо, как Вам кажется, Вы знаете свои ■ Пациент неспособен описать, даже после
собственные потребности? размышления об этом, что происходит внутри или что
■ Помогают ли Вам иногда внутренние образы, он чувствует.
подсказывающие Вам, что делать? ■ На вопросы пациент отвечает пустыми, стандартными
■ Чувствуете ли Вы себя обогащенным и состоявшимся фразами.
со своими чувствами, или скорее раздраженным или ■ Пациент не может вспомнить свои сны/мечты.
ограниченным ими? ■ Пациент чувствует себя наводненным своими
■ Как Вы ощущаете свое тело? чувствами.
■ Важно ли для Вас Ваше тело, и как Вы к нему ■ Пациент, кажется, не живет в своем теле.
относитесь? ■ Пациент ощущает тело как инородное.
Глубокие интервенции ■ Пациент ведет себя не должным образом по
■ Учитывая то, что Вы говорили прежде, у меня отношению к своему телу.
сложилось впечатление, что Вы совсем не понимаете, ■ Пациент избегает своих чувств.
почему Вы вели себя таким образом. Реакции интервьюера
■ То, как Вы описываете это, звучит так, будто Вы не ■ Есть ли у меня впечатление отсутствия ощущения
чувствуете себя комфортно в своем теле, но скорее (или смысла) того, что стоит за словами пациента
ригидны в нем. (вербальная коммуникация)
■ У меня есть ощущение, что Вы много тренируетесь, ■ Чувствую ли я себя отстраненным и незатронутым?
особенно когда чувствуете, что Вам хочется ■ Скучно ли мне?
плакать/кричать. ■ Обеспокоен ли я физическими чувствами?
■ Возможно, Вы снова ответили столь быстро, хотя и не ■ Чувствую ли я себя взволнованным и унесенным
можете быть уверены, что это правильный ответ, потому прочь?
что Вы не хотите «выглядеть глупо». ■ Склонен ли я демонстрировать много чувств к
■ Кажется, что Вы часто не знаете, что происходит пациенту, чтобы заполнить пустое место?
внутри Вас. ■ Чувствую ли я себя странно ввиду привлекательности
■ Вы говорите, что у Вас нет снов/мечтаний, но Вы не пациента?
знаете, почему или как интерпретировать это. ■ Есть ли у меня впечатление, что тело пациента как-то
■ Вы относитесь к своему телу так, как будто это не идет вместе (несуразно)?
непослушный ребенок, который играет и которого ■ Чувствую ли я, что становлюсь тяжелым,
нужно только контролировать должным образом. парализованным, или замороженным?
■ У меня есть ощущение, что Вы пытаетесь
«отодвинуть» Ваши фантазии и мысли.
Ось III «Восприятие конфликтов и аффектов ослабленных защитой»: В то время как в людях, которые
«защищаются от признания конфликта и аффекта», можно заметить, что определенные чувства подавляются, и
избегаются определенные ситуации, картина структурной слабости несколько отличается относительно
переживания аффектов, поскольку характеризуется скорее общим затруднением в том, чтобы иметь и выражать
чувства. Чтобы проиллюстрировать это образно, в последнем случае это можно сравнить с засушливым пейзажем,
тогда как в первом мы имеем дело с, например, отдельными участками пустыни из-за большей высоты. Кроме того,
у пациентов со структурными расстройствами преобладают ангедонические аффекты. Такие аффекты реже
встречаются у людей с ограниченным в результате активной защиты признанием чувств и конфликтов.
3.2 Эмоциональная способность: коммуникация с внешним миром

Способность участвовать в эмоциональном обмене с другим человеком.
Темы
Контакт, коммуникация аффекта, эмпатия.
■ Трудно ли Вам устанавливать контакт с другими? интервью
■ Можете ли Вы представить, что чувствует другой ■ Контакт с пациентом сложен, труден или болезнен.
человек в конкретный момент? ■ Пациент выглядит вмешивающимся и бестактным.
■ Насколько хорошо Вы можете сочувствовать другим? ■ Пациент прерывает интервью и уходит.
■ Трудно ли Вам выражать свои чувства? ■ Поведение пациента производит впечатление
■ Вы уже рассказали мне кое-что, однако, у меня еще ненормального и грубого.
нет ясного представления о том, как Вы чувствовали ■ Пациент кажется невовлеченным.
себя в тот момент. ■ Пациент клевещет и подозрителен.
■ Некоторые люди справляются хорошо везде, и вообще ■ Пациент тихий и, кажется, принимает участие в
любимы всеми. Это – Вы? При каких условиях Вы беседе только потому, что должен.
находите это особенно трудным? ■ Пациент уклончив.
Глубокие интервенции ■ Поведение пациента нарушает оценку интервью.
■ Относительно случая с XY, который Вы только что ■ Пациент вообще ведет себя неуместно в интервью.
описали, у меня было впечатление, что Вы не могли ■ Нет никакого интереса в сочувствии другим.
вообразить, что происходило у него внутри? ■ Другие не рассматриваются пациентом или считаются
■ Мне кажется, что Вы часто чувствуете себя не дерзким
понятыми. Реакции интервьюера
■ Возможно, Вам трудно проявлять свои чувства, ■ Мог ли я развить чувство «мы» в интервью?
потому что у Вас был опыт того, что нельзя говорить о ■ Чувствую ли я себя невовлеченным?
внутренних мотивах? ■ Волнуюсь ли я о сохранении рамок интервью?
■ Возможно, мы можем вместе подумать о том, почему ■ Заметил ли я чувство, что меня отключили?
Вам так трудно говорить о своих чувствах со мной. ■ Склонен ли я демонстрировать обвинение, нападение
■ У меня есть ощущение, что Вы отворачиваетесь от или незаинтересованное поведение?
беседы, когда чувствуете слишком большое внутреннее ■ Есть ли у меня ощущение, что абсолютно необходимо
давление (напряжение). видеть вещи так, как видит их пациент?
■ Возможно ли, что Вы избегаете говорить о чувствах, ■ Чувствую ли я себя неправильно понятым пациентом?
чтобы не быть отвергнутым? ■ Не слишком ли далеко для меня заходит
■ В своей работе, Вы часто чувствуете себя неподобающее поведение пациента, чувствую ли я
исключенным и отверженным. В то же время Вы, давление?
кажется, наслаждаетесь своим положением аутсайдера, ■ Есть ли у меня чувство, что я не могу, несмотря на
потому что тогда Вы не настолько чувствуете давление многие попытки, добраться до внутреннего мира
требований других людей. пациента?
■ Я заметил, что Вы вдруг выглядите так, как будто не
имеете никакого отношения к нашей беседе. Мне не
совсем ясно, как это могло случиться.
Ось IV «Саморегуляция»: С ослабленной способностью к саморегуляции усилившиеся и неконтролируемые
чувства приводят к неподобающему поведению, в то время как то же самое поведение при ослабленной эмпатии,
может быть следствием неспособности представить ожидания другого человека. Как правило, эти два варианта
обнаруживаются у разных групп пациентов. Первое часто наблюдается у пациентов с алкогольной зависимостью, а
последнее при нарциссических расстройствах.
4.1 Способность к привязанности: к внутренним объектам

Способность создавать внутренний образ важных людей, наделить их положительным аффектом, поддерживать их
и получать от них пользу, когда нужно.
Темы
Интернализация, использование интроектов, разнообразие привязанностей.
■ Как Вы ведете себя в стрессовых ситуациях? интервью
■ Что Вы делаете, если встречаетесь с трудностями? ■ Пациент предполагает отрицательные побуждения у
Можете ли вы тогда вспомнить то, что кто-то из Ваших интервьюера, от которых он/она пытается защититься,
близких мог бы посоветовать Вам делать? так или иначе.
■ Заметили ли Вы, что в Ваших отношениях одни и те ■ Пациент постоянно принимает защитную позицию.
же проблемы происходят снова и снова? ■ Диапазон предлагаемых интервьюеру коммуникаций
■ Как Вы себя чувствуете, когда Вы один? ограничен в своем разнообразии.
■ Существует способность вспоминать хорошие ■ Пациент теряется внутренне, если теряет внешнюю
события, произошедшие ранее или любимых. У Вас поддержку
есть эта способность? ■ Пациент чувствует угрозу
Глубокие интервенции ■ Пациента приходится неоднократно успокаивать.
■ Вы только что описали своего партнера. Ваше ■ Пациент лучше справляется в отношениях двух
описание звучит так, как будто она очень похожа на людей, чем в группах.
подругу XY. Реакции интервьюера
■ Вы только что рассказали мне, что пережили с XY. ■ Вызывает ли пациент во мне одни и те же чувства
Были ли у вас с ним другие моменты и ситуации? снова и снова?
Можете ли Вы рассказать мне о них? ■ Чувствую ли я затруднения с тем, чтобы внутренне
■ Вы решили, в той конкретной ситуации, что XY открыться пациенту?
испытывал враждебные чувства к Вам. Позже ■ Хочется ли мне избавиться от пациента?
оказалось, однако, что это не так. Что Вы думаете об ■ Чувствую ли я, что пациент требует чего-то от меня
этом сегодня? или использует меня?
■ У меня есть ощущение, что Вы снова и снова ■ Замечаю ли я, что продолжаю делать предложения
чувствуете, что Вас подвели. пациенту для того, чтобы создать доверие?
■ У Вас всегда очень высокие требования к себе, даже ■ Волнуюсь и я о пациенте так, что склонен поддержать
если внешний мир не требует так много от Вас. Может его везде, где могу?
ли это быть из-за того, что Вы боитесь, что Вас обвинят ■ Замечаю ли я неуклюжую атмосферу в интервью?
в том, что Вы не сделали все, что могли? ■ Склонен ли я, уверять пациента в своей надежности?
■ Из того, что Вы рассказали мне, складывается ■ Есть ли у меня склонность обвинить или критиковать
впечатление, что Вы относитесь к себе небрежно и пациента?
пренебрегаете своими собственными интересами, так
же как это делали в прошлом Ваши родители.
■ Когда Вы один, Вы неспособны заботиться о себе, но
падаете в пропасть, как в прошлом, когда Вас оставили
совсем одного ночью.
Ось III «Потребность в заботе – самодостаточность»: Пациенты с уязвимостью в области интроектов и
пациенты с отмеченной «Потребностью в заботе – самодостаточность» могут казаться схожими на уровне
проявлений, хотя мотивы навязчивого поведения различны. В то время как первая группа требует объекта для
саморегуляции и самоуспокоения, в смысле замены функции Эго, последняя имеет дело с увеличенной
навязчивостью к определенному человеку, ради него самого.
4.2 Способность к привязанности: к внешним объектам

Способность эмоционально присоединиться к другим в реальных отношениях, и потом снова отделяться от них.
Темы
Способность присоединяться, принятие помощи, отделение.
■ Легко ли вы формируете привязанности? интервью
■ Как Вы переживаете расставания? ■ Пациент, кажется, неспособен поддерживать отношения
■ Случалось ли с Вами, что Вы не могли выпутаться долгое время.
из отношений? ■ Пациент ведет себя отчаянно независимо.
■ Способны ли Вы сформировать близкие ■ Пациент описывает символические отношения.
отношения, или терпите неудачу в этом снова и ■ Пациент избегает принимать помощь.
снова? ■ Пациент немедленно формирует сильную
■ В трудных ситуациях, можете ли Вы обратиться к привязанность к интервьюеру.
другим за помощью? ■ Пациент не принимает свою собственную позицию.
■ Есть ли у Вас проблемы с принятием помощи от ■ Пациент не подходит к концу в разговоре.
других? ■ Пациент описывает наличие декомпенсации своего
■ Некоторые люди могут хорошо настроиться на психического состояния после разлук.
других, для других это трудно. К какой группе Вы ■ Пациент не обращается к расставаниям.
принадлежите? Реакции интервьюера
Глубокие интервенции ■ Есть ли у меня чувство в ответ на расставания, которые
■ Кажется, будто Вам приходилось оставлять описывает пациент, в то время как пациент, кажется,
отношения каждый раз, когда появлялись отстранился от этого?
конфликты, потому что Вы не можете перенести ■ Есть ли у меня чувство, что пациент цепляется за меня?
угрожающий конфликт/спор. ■ Склонен ли я принимать взгляды пациента?
■ Я заметил, что Вы избегаете любых чувств после ■ Боюсь ли я, что разговор закончится, если я допущу
расставания, так же как Вам не позволили говорить ошибку?
об этом с Вашей матерью после развода с Вашим ■ Чувствую ли я себя погруженным в пропасть, пустоту
отцом. или ощущение катастрофы, когда пациент описывает
■ Мне кажется, что Вы должны были избегать расставания?
близких отношений снова и снова, потому что иначе ■ Смущен ли я ситуациями расставания, описанными
Вы рисковали потерять себя? пациентом?
■ У меня есть ощущение, что Вы цепляетесь за ■ Думаю ли я, что навязываю свои предложения помощи
своего партнера, потому что думаете, что не можете пациенту?
обойтись без его поддержки и неспособны ■ Чувствую ли я себя оставленным в холоде пациентом?
самостоятельно встретиться с жизнью. ■ Чувствую ли я, что интервью банально и «так себе»?
■ Я замечаю, что Вы находите трудным закончить
беседу теперь, когда наше время подошло к концу.
■ После того, что Вы мне рассказали, Вы, кажется,
избегаете прощаний.
■ Вам, очевидно, трудно быть вовлеченным в
глубокие отношения с другим человеком. Есть ли у
Вас мысли, с чем это могло бы быть связано?
Ось III «Индивидуация – зависимость»: конфликт проявляется у пациентов, колеблющихся между положениями
индивидуации и автономности, в то время как структурный аспект «отделения» проявляется либо в избегании
расставаний (умеренная структурная интеграция), или в умственной дестабилизации (низкая структурная
интеграция).
13.7 Формы оценки данных Операционализированной Психодинамической Диагностики
(ОПД-2).
Ось I - Опыт заболевания и предпосылки к лечению
Базовый модуль
Ось I (базовый модуль) Нет/ почти не Средне Очень высокая Нельзя оценить
представлено степень
     
1. Выраженность/тяжесть заболевания/проблемы в настоящее время
1.1 Выраженность/тяжесть симптомов      
1.2 ООФ11 максимум на протяжении 
последних 7 дней
1.3 EQ-5D12 общий балл 1._ 2._ 3._ 4._ 5._ 
___6___оценок шкал 
2. Продолжительность заболевания/проблемы
2.1 Продолжительность заболевания <6 6-24 2-5 лет 5-10 лет > 10 лет 
месяцев месяцев
2.2 Возраст при первом возникновении в годах 
заболевания
3 Опыт и описание заболевания
3.1 Субъективное страдание      
3.2 Описание физических жалоб и      
проблем
3.3 Описание психологических жалоб и      
проблем
3.4 Описание социальных проблем      
4 Концепция пациента относительно заболевания
4.1 Концепция заболевания,      
ориентированная на соматические
факторы
4.2 Концепция заболевания      
ориентированная на психологические
факторы
4.3 Концепция заболевания,      
ориентированная на социальные
факторы
5.1 Предпочтительный вид лечения:      
физическое
психотерапевтическое
социальной средой

6.1 Личные ресурсы      
6.. (Психо)социальная помощь      
7.1 Внешние препятствия для изменений      
7.2 Внутренние препятствия для      
изменений
Психотерапевтический модуль (опционно)

Ось I Нет/ почти не средне Очень высокая Нельзя
представлено степень оценить
(опционально)      
11
ООФ – Общая Оценка Функционирования (GAF – Global Assesment of Functioning) (см. приложение)
12
EQ-5D – вопросник, измеряющий качество жизни (см. приложение)
5.П1 Уменьшение симптомов      
5.П2 Рефлексивное прояснение ориентации      
мотивов/конфликтов
5.П3 Эмоционально поддерживающие      
интервенции
5.П4 Активно директивные интервенции      

6.П1 Психологическая расположенность      
7.П1 Вторичная выгода от      
заболевания/условий,
поддерживающих проблему

Пациент переживает себя как...: Пациент переживает других как:
1. ______ _____________________________________ 1. ______ _____________________________________
2. ______ _____________________________________ 2. ______ _____________________________________
3. ______ _____________________________________ 3. ______ _____________________________________

Другие переживают пациента как ... Другие переживают себя (с пациентом) как ...
1. ______ _____________________________________ 1. ______ _____________________________________
2. ______ _____________________________________ 2. ______ _____________________________________
3. ______ _____________________________________ 3. ______ _____________________________________

Пожалуйста, опишите
… как пациент раз за разом переживает, что
другие:

… как он реагирует на свой опыт:

… какие отношения пациент предлагает другим
(неосознанно) этой реакцией:

... какой ответ он предлагает другим
(неосознанно) таким образом:

… что пациент чувствует, если другие реагируют
так, как он ожидал:
Ось III – Конфликт

А) Конфликт невозможно оценить из-за недостатка диагностической безопасности Да =  Нет = 
Б) Из-за низкого уровня структурной интеграции различимые темы конфликтов Да =  Нет = 
определяют скорее контуры конфликтов, а не собственно дисфункциональные
конфликтные паттерны
В) Из-за нарушенного защитой восприятия конфликтов и аффектов ось конфликта не Да =  Нет = 
может быть оценена
Г) Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором) без каких бы то ни было Да =  Нет = 
значительных дисфункциональных повторяющихся конфликтных паттернов
Повторяющиеся отсутствуют незначительны значительны очень Нельзя

дисфункциональные значительны оценить
конфликты
1. Индивидуализация –     
2. Подчинение - контроль     
3. Потребность в заботе -     
самодостаточность
4. Конфликт самооценки     
(собственной ценности)
5. Конфликт вины     
6. Эдипальный конфликт     
7. Конфликт идентичности     
Основной конфликт ______ Сопровождающийся, в порядке важности: ____

основного конфликта активный но активный но пассивный пассивный оценить
    
Ось IV структура
Ось IV структура высоко 1,5 умеренно 2,5 низко 3,5 дезинте- нельзя оценить
грировано
1а Самовосприятие  .  .  .  
1б Восприятие объекта  .  .  .  
2а Саморегуляция  .  .  .  
2б Регуляция отношений с  .  .  .  
объектом
3а Внутренняя коммуникация  .  .  .  
3б Коммуникация с внешним  .  .  .  
миром
4а Способность к  .  .  .  
4б Способность к  .  .  .  
привязанности (к внешним
объектам)
5 Структура в целом  .  .  .  
Ось V – Ментальные и психосоматические расстройства

Vа Ментальные расстройства МКБ-10 DSM-IV (опционально)
(Исследовательские критерии)
Vб Расстройства личности МКБ-10 DSM-IV (опционально)

(F 60xx или F61xx)
Для диагнозов оси Vа и Vб  = ось Vа

Какое расстройство преобладает клинически?  = ось V б
V в Соматическое заболевание МКБ-10 (кроме главы V(F)!) DSM-IV (опционально)


___________ ___________ = женщина ___________
= мужчина
___________ ___________ = женщина ___________
= мужчина
13.8 Лист оценки данных судебного модуля
Отношения – обязательный фокус
Пожалуйста, выберите до 4 из следующих фокусов из оси конфликтов и/или структуры

___________ ___________ = женщина ___________
= мужчина
___________ ___________ = женщина ___________
= мужчина
Ось I (судебный модуль) Нет/ почти не Средне Очень высокая Нельзя оценить
представлено степень
опционально      

1. Текущая тяжесть      
заболевания/проблемы
1.С1 Тип и тяжесть      
парафилического/перверсивного
расстройства
1.С2 Тип и тяжесть злоупотребления      
веществами
1.С3 Тип, тяжесть и частота делинквентного      
и/или антисоциального поведения
1.С4 Уровень/природа безопасности      
1.С5 Уровень/природа принуждения к лечению      
2. Длительность расстройства/проблемы
2.С1 Возраст, когда впервые проявилось      
антисоциальное поведение
2.С2 Возраст, когда впервые признан      
виновным, заключен как малолетний
преступник или когда антисоциальные
действия были впервые
задокументированы

3.С1 Описание делинквентного поведения      
и/или антисоциальных моделей поведения
5.С1 Отношение к размещению      
5.С2 Отношение к принудительному лечению      
или контрактной структуре
5.С3 Отношение к перспективе изменений      
относительно уменьшения
6.С1 Открытость к учету психологических      
факторов, влияющих на
делинквентное/антисоциальное поведение
6.С2 Открытость к ассоциированию      
поведения с последующими
психическими состояниями
7. Препятствия для изменений
7.С1 Коморбидность      
7.С2 Психосоциальные выгоды      
поведения
7.С3 Психосоциальные выгоды от      
предписанных (судом) мер и
соответствующих служб
7.С4 Утилизация психического расстройства в      
отношении
поведения
13.9 Лист оценки данных выбора фокуса
Отношения – обязательный фокус
Пожалуйста, выберите до 4 из следующих фокусов из оси конфликтов и/или структуры
___________ ___________ = женщина ___________
= мужчина
___________ ___________ = женщина ___________
= мужчина
Фокус отношений
Вы можете записать формулировки динамики отношений в следующую форму
… как пациент раз за разом переживает других:

… как он реагирует на то, что чувствует:

… какие отношения пациент предлагает другим
(неосознанно) этой реакцией:

... какие ответы он предлагает другим
(неосознанно) таким образом:

… что пациент переживает, если другие
реагируют так, как он ожидал:
Фокусы конфликтов
К1. Индивидуация - зависимость К3. Потребность в заботе - К5. Конфликт вины
К2. Подчинение - контроль самодостаточность К6. Эдипальный конфликт
К4. Конфликт самооценки К7. Конфликт идентичности
Фокусы структуры
Самовосприятие Восприятие объекта
СТ1.1 Саморефлексия СТ1.4 Дифференциация себя/объекта
СТ1.2 Дифференциация аффекта СТ1.5 Восприятие целостного объекта
СТ1.3 Идентичность СТ1.6 Реалистичное восприятие объекта
Саморегуляция Регулирование отношений с объектом

СТ2.1 Контроль импульсов СТ2.4 Защита отношений
СТ2.2 Способность переносить аффект СТ2.5 Балансирование интересов
СТ2.3 Регулирование самоценности СТ2.6 Ожидание

СТ3.1 Переживание аффекта СТ3.4 Установление контакта с другими
СТ3.2 Использование фантазий СТ3.5 Коммуникация (передача) аффекта
СТ3.3 Телесное Я СТ3.6 Эмпатия
Способность к привязанности: к внутренним объектам Способность к привязанности: к внешним объектам

СТ4.1 Интернализация СТ4.4 Способность создавать связи
СТ4.2 Использование интроектов СТ4.5 Принятие помощи
СТ4.3 Разнообразие привязанностей СТ4.6 Усиление привязанности
Выбор 3-4 фокусов

№. Краткое описание
(например, К2 или СТ 3.1
Отношения
Конфликт или структура
Базовый терапевтический подход к этому пациенту…

Ясно более смешанный более Ясно
Связанный со      Связанный с
структурой конфликтом
14 Дополнительные модули
14.1 Шкала ООФ (Общей Оценки Функционирования)13
По H. Sass, H.U. Wittchen, and M. Zaudig из «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств
DSM-IV» (Sass et al., 2001)
Таблица 14-1: ООФ

100-91 Высшая степень функционирования в широком диапазоне активностей; жизненные проблемы никогда не
выглядят как вышедшие из под контроля; другие обращают на него внимание из-за его качеств, а не из-за
симптомов
90-81 Симптомы минимальны или отсутствуют (например, незначительная тревога перед экзаменами); хорошее
функционирование во всех областях; интересуется и вовлечен в широкий круг активностей, социально
эффективен, в целом удовлетворен своей жизнью, не более чем повседневные проблемы и заботы (такие
как периодические споры с другим членом семьи)
80-71 Если симптомы присутствуют, это проходящие ожидаемые реакции на психосоциальные стрессы (такие как
затрудненная концентрация после семейных ссор), не более чем легкие затруднения в социальном,
профессиональном или учебном функционировании (например, временное отставание в школе)
70-61 Некоторые мягкие симптомы (такие, как депрессивное настроение или незначительная бессонница) или
небольшие трудности в социальном, профессиональном или учебном функционировании (такие как
периодические прогулы или бытовые кражи), но в целом функционирует хорошо, имеет несколько
значительных межличностных отношений
60-51 Умеренные симптомы (например, уплощение аффекта, обстоятельная речь, эпизодические панические
атаки) или любая умеренная трудность в социальном, профессиональном или учебном функционировании
(мало друзей, конфликты с коллегами, одноклассниками или партнерами в отношениях)
50-41 Серьезные симптомы (суицидальные идеи, значительные навязчивые ритуалы, частый шопинг) или любое
серьезное затруднение в социальном, профессиональном или учебном функционировании (отсутствие
друзей, невозможность сохранить работу)
40-31 Некоторые затруднения в тестировании реальности или коммуникации (временами нелогичная, туманная
или несвязная речь) или значительные затруднения в нескольких областях, таких как работа, учеба,
семейные отношения, суждения, мышление или настроение (депрессивный человек избегает друзей,
отвергает семью и не способен работать; ребенок часто бьет младших, вызывающе ведет себя дома и плохо
учится)
30-21 Поведение серьезно изменено бредом, галлюцинациями или серьезными затруднениями в общении и
суждениях (иногда неадекватен, действует весьма несуразно, сильная суицидальная озабоченность) или
неспособность функционировать почти во всех областях (весь день лежит в постели, дом, работа и друзья
отсутствуют)
2-11 Существует опасность нанесения повреждений себе или окружающим (суицидальные попытки без ясного
ожидания смерти; часто агрессивен и жесток; маниакальное возбуждение) или временами не может
соблюдать минимальную личную гигиену (перепачкан фекалиями) или сильное затруднение в общении
(сильно неадекватен или молчалив)
10-1 Стойкая угроза нанесения сильного вреда себе или окружающим (повторяющееся насилие), постоянная
неспособность поддерживать минимальную личную гигиену или серьезные суицидальные действия с
ясным ожиданием смерти.
0 Неадекватная информация
14.2 Инструмент самоотчета EQ-5D
EQ-5D опросник о состоянии здоровья, предоставляющий из себя одномерную единицу измерения качества
жизни. Оригинальная версия EQ-5D была разработана EuroQoul-Group как инструмент самооценки (Rabin, 2001).
Пять измерений изначального EQ-5D были переформулированы для наших нужд в инструмент внешней оценки.
13
The GAF (Global Assessment of Functioning) Scale
Следует отметить в пяти измерениях, какие высказывания наилучшим образом описывают состояние здоровья
пациента. Описание исходит из текущего состояния здоровья (во время интервью) пациента (Rabin/ de Charo,
2001).
Таблица 14-2: Инструмент самоотчета EQ-5D

1. Гибкость/мобильность
У пациента нет проблем с передвижением [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные проблемы с передвижением [ ]2
Пациент привязан к постели [ ]3
2. Самообслуживание
У пациента нет проблем самообслуживанием [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные проблемы с умыванием или одеванием [ ]2
Пациент не способен умываться или одеваться [ ]3
3. Обычная активность (работа, обучение, домашние обязанности, семейная активность и отдых)
У пациента нет проблем с выполнением его обычной повседневной активности [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные трудности с выполнением его обычной повседневной активности [ ]2
Пациент не способен выполнять свою обычную активность [ ]3
4. Боль/дискомфорт
У пациента нет боли или дискомфорта [ ]1
У пациента есть умеренная боль или дискомфорт [ ]2
У пациента есть сильнейшая боль или дискомфорт [ ]3
5. Тревога/депрессия
Пациент не тревожен или не депрессивен [ ]1
Пациент умеренно тревожен или депрессивен [ ]2
Пациент крайне тревожен или депрессивен [ ]3
14.3 Список механизмов защиты
По концепции «защитного функционирования» (Perry/Hoglend, 1998), адаптированной из DSM-IV (Sass et al.,

2001)
Высоко адаптивный уровень защиты

Этот уровень защиты ведет к оптимальной адаптации при взаимодействиями со стрессовыми факторами. Эти
механизмы защиты обычно увеличивают удовлетворение, позволяют осознанно иметь дело со своими чувствами,
мыслями и их последствиями. В дополнение они содействуют оптимальному балансу противоречивых мотиваций.
Примерами механизмов защиты на этом уровне являются:
 Принятие
 Альтруизм
 Ожидание
 Юмор
 Самоутверждение
 Самонаблюдение
 Сублимация
 Подавление
Уровень защит, вовлекающий психическое подавление (компромисное формирование)

Функции защиты на этом уровне отрезают осознание потенциально опасных мыслей, чувств, воспоминаний,
желаний или страхов. Примеры:
 Изоляция аффекта
 Диссоциация
 Интеллектуализация
 Реактивное формирование
 Бездействие
 Подавление
 Вытеснение
Уровень защиты, вовлекающий небольшое искажение идей
Этот уровень характеризуется искажением образа себя, образа тела или других идей, которые могут быть
использованы для регулирования самооценки. Примеры:
 Девальвация
 Идеализация
 Всемогущество
Уровень отрицания
Этот уровень характеризуется тем, что неприятные или неприемлемые стрессовые факторы, импульсы, идеи,
аффекты или обязанности удерживаются вне сознания. Это может сопровождаться или нет неверным пониманием
внешних причин. Примеры:
 Проекция
 Рационализация
 Отрицание
Уровень защиты, вовлекающий значительное искажение идей

Этот уровень характеризуется значительным искажением или ложным приписыванием образа себя или
окружающих. Примеры:
 Аутичная фантазия
 Проективная идентификация
 Разделение образа себя и других
Уровень действия
Этот уровень характеризуется защитными функциями, справляющимися с внутренними или внешними
стрессорами с помощью ухода. Примеры:
 Апатичный уход
 Действие
 Отвергающее помощь недовольство
 Пассивная агрессия
Уровень с защитным нарушением регуляции

Этот уровень характеризуется ошибкой защитной регуляции, служащей для снижения реакций на стрессоры
(стрессовые события), и заканчивающейся ясным разрывом с объективной реальностью. Примеры:
 Психотическое отрицание
 Психотическое искажение
 Бредовая проекци
Страница 305 из 305 создано 21.03.2010 6:20 PM

Opd 2

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Opd 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Группа разработчиков ОПД

Иоганн Вольфганг Гёте

Манфред Сиерпка, Гейдельберг

1. Universitätsklinikum Heidelberg, Institut für Pszchosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie

1.1 От ОПД-1 к ОПД-2

1.2 Цели Рабочей Группы ОПД

1.3 Концепция Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)

Ось II: Межличностные отношения

Ось III: Конфликты

Ось IV: Структура

Ось V: Психические и психосоматические расстройства

1.4 Фундаментальные положения многоосевой диагностики

1.7 Ограничения ОПД

2.1 Качественные критерии ОПД 1

2.2 Ось I: «Опыт болезни и предпосылки к лечению»

2.3 Ось II «Межличностные отношения»

2.4 Ось III «Конфликты»

2.5 Ось IV: «Структура»

В соответствии с теоретическим и эмпирическим характером исследований, ОПД не старается

3.1.2.4 Релевантные теоретические конструкты Оси I

Вторичная выгода от болезни

3.1.2.5 Операционализация опыта заболевания и предпосылок к лечению в ОПД

3.1.2.6 Изменения Оси I реализованные в ОПД-2

3.2 Ось II – Межличностные отношения

3.2.3 Межличностная презентация интрапсихических конфликтов и структур

3.2.4 Диагностика готовности пациента к переносным отношениям

Межличностное поведение по отношению к себе

Отстраняться Быть доступным

Цепляться (за других)

Рисунок 3-1: Два уровня межличностной циркумплексной

Отношения конфликтов и структуры

 способность к базовой регуляции аффекта, и

 способность к базовой регуляции (Fonagy, 2005).

Рисунок 3-2: Уровневая модель: Конфликтная тема самооценки в отношении к структуре

3.3.2 Что движет человеком – от мотивации к конфликту.

3. потребность в самоутверждении и исследовании

4. потребность в противоречии и отдалении

5. потребность чувственном удовольствии или сексуальном возбуждении.

 телесная автономность (от младенчества до независимого питания, от воспитания чистоплотности до

 путь от эгоизма до участия в человеческой общине,

 путь от аутоэротизма до игрушек и от игры к работе.

 Страх потери любви (после установления постоянных отношений)

 Страх кастрации (в фаллически-эдипальной стадии).

3.3.3 Прошлые подходы к диагностике конфликтов

2. язык психодинамических формулировок должен быть точным, в общем понятным и позволять

3. психодинамическая формулировка конфликта должна быть выводима из клинического интервью.

Наиболее обширная и влиятельная попытка систематически и всесторонне концептуализировать

 Семейная история и история жизни ребенка

 Даты развития с драйвами развития

 Либидо (либидозное развитие, распределение либидо, объект либидо)

 Агрессия (степень, форма, направленность)

 Развитие Эго и Супер-Эго (функции Эго, защиты Эго)

 Точки фиксации и регрессии

 Конфликты (внешние, интернализованные и глубокие внутренние конфликты)

 Общие характеристики и позиции

3. Контролирующие личность черты

5. Концепции телесных проявлений и их значение для самооценки

8. Чувство своей нужности

Эти психодинамические основные конфликты феноменологически определены. Категория «зависимость и

2. Может устанавливать зависимые отношения.

3. Может устанавливать только инфантильные зависимые отношения».

3.3.4 Конфликты в ОПД

3. Потребность в заботе – самодостаточность