Вы находитесь на странице: 1из 305

Группа разработчиков ОПД

Операционализированная
Психодинамическая
Диагностика
ОПД-2
Руководство для Диагностики и
Планирования терапии
Редактор Русского перевода: Гончаров Максим
Александрович
Перевод: Гончаров М.А., Кириллов И.О., Фролов П.А.
Редактор Русского перевода: Гончаров М.А.
Содержание – Обзор

Содержание и обзор.............................................................................................. 3
Предисловие.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Содержание........................................................................................................ 6
1. Теоретическое обоснование.............................................................................16
2. Опыт работы и эмпирические открытия с ОПД-1.................................................29
3. Операционализация осей согласно ОПД-2..........................................................38
4. Руководство для осей согласно ОПД-2...............................................................92
5. Интервью в ОПД...............................................Ошибка! Закладка не определена.
6. Пример случая «Изгнанная из рая».......................Ошибка! Закладка не определена.
7. Выбор фокуса и планирование терапии..................Ошибка! Закладка не определена.
8. Измерение изменений с ОПД...............................Ошибка! Закладка не определена.
9. Области применения и гаранития качества.............Ошибка! Закладка не определена.
10. Повышение квалификации и постпломное обучение (со списком адресов)............241
11. Список литературы..................................................................................... 251
12. Адреса авторов.......................................................................................... 271
13. Инструменты работы с ОПД.........................................................................275
14. Дополнительные модули...................................Ошибка! Закладка не определена.
Предисловие
«Частное всегда часть общего;
общее должно всегда служить частному»

Иоганн Вольфганг Гёте


Когда десять лет назад Норманна Сарториуса спросили на первой международной презентации ОПД, какие
перспективы он видит в будущем для ОПД, он предложил спросить его снова об этом пять лет спустя. Такой
отрезок времени обычно позволяет показать, может ли система противостоять и выживать в условиях научного
критицизма. Если бы всё шло хорошо, возможно, к тому времени могла бы быть издана вторая версия
инструмента диагностики. Сейчас, к моменту появления второй версии Операционализированной
Психодинамической Диагностики в формате Руководства минуло уже не пять лет, а десять. Причина состоит в
том, что эта публикация содержит не только пересмотр первой версии, но и новое руководство, которое служит
дополнением к диагнозу, добавляя инструменты планирования лечения.
Новое руководство обеспечивает возможности, которые, на наш взгляд, принесут большую клинико-
практическую пользу психотерапевтам. В большей степени, чем первая, вторая версия заботится о том, чтобы
установить тот факт, что диагноз служит не только для описания и дифференцирования людей, но и, что еще
более важно, является инструментом, направляющим действия психотерапевтов. Одна из задач психотерапии
состоит в определении показаний для определенных терапевтических действий, основанных на диагностическом
знании, или в формулировании определенных терапевтических задач и целей, и планировании адекватных
терапевтических вмешательств. Поэтому, в клиническом контексте, диагноз всегда находится на службе терапии.
С помощью ОПД-2 могут быть определены цели терапии, и выбраны соответствующие области внимания для
лечения. Это позволяет отслеживать изменения в пациенте в соответствии с этими параметрами. Соединяя
описания процесса с результатами терапии, они могут стать основанием для оценки результатов лечения. Даже
больше, чем ранняя версия, новая ОПД обеспечивает сочетание исследования, как процесса, так и результата,
равно как и оценки, соответствующей критериям контроля качества.
По сути, вторая версия разделяет концептуальную структуру ОПД. Диагноз все еще основан на пяти осях,
определенных как «опыт болезни и предпосылки к лечению», «межличностные отношения», «конфликт»,
«структура» и «психические и психосоматические расстройства в соответствии с частью V (F) МКБ-10».
Внесённые изменения связаны с тем фактом, что ОПД-2 больше не является инструментом, предназначенным
исключительно для межосевого диагноза, а фокусируется в большей степени на терапевтических процессах,
позволяя осуществлять планирование лечения и делая возможным определение терапевтического фокуса.
Система Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД) стала очень успешной не только в
немецкоговорящих странах. Этот инструмент диагностики получил большой резонанс не только у клиницистов,
но и у исследователей в области психотерапии. Было опубликовано четыре издания первой версии Руководства;
оно было переведено на несколько языков (английский, испанский, итальянский, венгерский, китайский). Новое
руководство, подобно предыдущему, так же было издано в Англии и Испании вскоре после появления немецкой
публикации. В 2002 году рабочая группа по детской и подростковой психотерапии и психологии развития
опубликовала Руководство по ОПД для психодинамической оценки детей и подростков.
Успех ОПД во многом основан на том, что клиницисты оценили те важные инструменты, которые предлагают
категории многоосевой диагностической системы для их ежедневной практики. Для того чтобы Руководство
применялось правильно, требуются 60 часов обучения (три учебных семинара, проводимых в разное время).
Практически ориентированные навыки, которые изучаются посредством видеоадаптированных или живых
интервью с пациентами, чрезвычайно ценны. К настоящему времени более 3000 врачей и психологов прошли
через учебные семинары, и используют систему или части её категорий, в своей практической работе.
Тем временем, ОПД также использовалась в многочисленных научно-исследовательских проектах.
Предпосылкой для её научного применения были хорошие данные о надёжности, полученные в ряде
исследований в нескольких центрах одновременно. Текущее руководство в отдельной главе (Глава 2) суммирует
обширные результаты исследований этого инструмента, проведенных до настоящего времени.
Группа разработчиков ОПД хорошо понимает, что у операционализации психодинамического диагноза есть
свои ограничения. Диагноз может «ухватить» богатство и сложность человеческой психической жизни только в
очень узком смысле. Структура, конфликт и диагностика отношений позволяют только своего рода распознавание
паттернов, которые предоставляют терапевту опорные точки или направляющие принципы для терапевтического
процесса, в то время как значимые связи личного жизненного опыта человека могут быть потеряны. ОПД
ограничивает свои цели пониманием отдельного пациента в контексте его личной жизненной истории, и только до
той степени, которая важна для фактического диагноза и планирования лечения, включающего определение
терапевтического фокуса.
Новая система ОПД была разработана за последние несколько лет группой психодинамических
психотерапевтов, работающих в области психоанализа, психиатрии и психотерапии, пытающихся сформулировать
операционализацию терапевтически релевантных психодинамических аспектов. Имена этих людей и их функции
в группе разработчиков ОПД вы можете найти в списке авторов. Не все члены-учредители ОПД по-прежнему
активны в этой группе разработчиков. Среди многих, кто не был назван в списке авторов, группа находится в
долгу перед Свеном Олафом Хоффманом, первым представителем ОПД, а так же Ульрихом Ругером, за его
длительное сотрудничество в этом выдающемся проекте.
Нынешняя группа разработчиков ОПД выросла из команды, которая работала над этим инструментом
диагностики в духе дружбы, сотрудничества и обсуждений много лет. Группа по праву гордится тем, что ей
действительно удалость в течение всех лет сохранить творческую вовлечённость в общее дело.
Члены группы разработчиков по-прежнему чувствуют себя сопричастными к проблемам дальнейшего развития
ОПД. Для концепции следующей версии ОПД мы попытаемся использовать опыт, полученный во время
многочисленных учебных семинаров, так же как и результаты эмпирических исследований с ОПД. ОПД-2 – не
конечный результат, но очередной промежуточный шаг. Мы убеждены, однако, что этот диагностический
инструмент – один большой шаг на пути к научно обоснованной и гарантирующей качество психодинамической
психотерапии.

Манфред Сиерпка, Гейдельберг


представитель ОПД.
Содержание
Содержание - обзор...................................................................................................................... 3
Предисловие....................................................................................................... 3
Содержание........................................................................................................ 6
1. Теоретическое обоснование..............................................................................16
1.1 От ОПД-1 к ОПД-2........................................................................................ 16
Ориентация процесса.......................................................................................... 17
Идентификация ресурсов..................................................................................... 17
Связи между осями............................................................................................. 18
Определение фокуса и планирование терапии..........................................................18
1.2 Цели группы разработчиков.............................................................................18
1.3 Концепция Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)........20
Почему пять осей?.............................................................................................. 21
Ось I: Опыт заболевания и предпосылки к лечению...................................................21
Ось II: Межличностные отношения........................................................................21
Ось III: Конфликты................................................Ошибка! Закладка не определена.
Ось IV: Структура............................................................................................... 21
Ось V: Психические и психосоматические расстройства.............................................21
1.4 Фундаментальные положения многоосевой диагностики.......................................22
1.5 Об операционализации психодинамических конструктов.......................................23
1.6 Предшествующие подходы к операционализации психодинамических конструктов....25
1.7 Ограничения ОПД.......................................................................................... 27
2. Опыт работы и эмпирические открытия ОПД-1.....................................................29
2.1 Качественные критерии ОПД-1.........................................................................29
2.2 Ось I: «Опыт заболевания и предспосылки к лечению».........................................31
2.3 Ось II: «Межличностные отношения»................................................................32
2.4 Ось III: «Конфликты»...................................................................................... 33
2.5 Ось IV: «Структура»....................................................................................... 34
2.6 Заключение................................................................................................... 36
3 Операционализация осей согласно ОПД-2.............................................................38
3.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению.............................................38
3.1.1 Введение.................................................................................................... 38
3.1.2 Опыт заболевания и предпосылки к лечению....................................................41
3.1.2.1 Природа и тяжесть имеющегося заболевания..................................................41
3.1.2.2 Роль социального контекста – отношения Врач - пациент..................................41
3.1.2.3 Личностные черты..................................................................................... 42
3.1.2.4 Релевантные теоретические конструкты Оси I.................................................43
Субъективное страдание....................................................................................... 43
Концепция заболевания........................................................................................ 43
Личные ресурсы....................................................Ошибка! Закладка не определена.
Психологическая расположенность........................................................................45
Психосоциальная поддержка.................................................................................46
Вторичная выгода от заболевания..........................................................................47
Мотивация к изменениям..................................................................................... 48
3.1.2.5 Операционализация опыта заболевания и предпосылок к лечению в ОПД............49
3.1.2.6 Изменения Ост I реализованные в ОПД-2.......................................................50
3.2 Ось II – Межличностные отношения.................................................................51
3.2.1 Введение................................................................................................... 51
3.2.2 Опыт отношений и их интрапсихическая организация.......................................52
3.2.3 Межличностная презентация интрапсихических конфликтов и структур...............52
3.2.4 Диагностика готовности пациента к переносным отношениям.............................54
3.2.5 Отношения между переносом и сценическим пере-проигрыванием (re-enactment)....54
3.2.6 Эмпирические подходы в исследованиях паттернов отношений............................55
3.2.7 Концепция диагностики отношений в ОПД.......................................................56
3.2.7.1 Категории межличностного поведения..........................................................57
3.2.8 Заключение................................................................................................. 59
3.3 Ось III - Конфликты........................................................................................ 60
3.3.1 Что такое конфликт?.................................................................................... 60
Конфликты в рамках классической аналитической теории развития..............................62
Отношения конфликтов и структуры......................................................................62
Конфликт и диагноз............................................................................................. 64
Конфликт и ведущий аффект.................................................................................64
3.3.2 Что движет человеком – от мотивации к конфликту.............................................65
3.3.3 Прошлые подходы к диагностике конфликтов...................................................68
3.3.4 Конфликты в ОПД....................................................................................... 70
3.3.5 Схожеть и различия между конфликтными осями в ОПД-1 и ОПД-2......................71
3.4 Ось IV - Структура......................................................................................... 72
3.4.1 Термин структура........................................................................................ 72
3.4.2 Структура как психологический термин...........................................................72
3.4.3 Структура в психоаналитическом смысле.........................................................73
3.4.4 Возрастная психология структуры...................................................................73
3.4.5 Операционализация структуры в ОПД.............................................................74
3.4.6 Структура и структурные расстройства: различные уровни интеграции..................75
3.4.7 Структурный диагноз................................................................................... 76
3.4.8 Опыт работы со структурной осью и дальнейшее развитие к ОПД-2......................76
3.4.9 Схожесть и различия структурных осей в ОПД-1 и ОПД-2..................................77
3.5 Ось V – Психические и психосоматические расстройства......................................78
3.5.1 Введение.................................................................................................... 78
3.5.2 Теоретическое обоснование...........................................................................78
3.5.3 Многоосевой диагноз в психиатрии.................................................................79
3.5.4 Конструкция и операционализация Оси V в ОПД...............................................80
3.5.4.1 Постановка диагноза и принцип коморбидности.............................................80
3.5.4.2 Предварительные условия для диагностики на Оси V.......................................81
3.5.4.3 Предполагаемое развитие диагностики по МКБ-10 и DSM................................81
3.5.5 Дополнение и прояснение диагностических категорийМКБ-10 в связи с ОПД.........82
3.6 Концептуальные перекрестные ссылки и взаимодействие между осями....................83
3.6.1 Процесс составления диагностического материала и его интеграция.....................83
3.6.2 Взаимоотношения осей.................................................................................85
Конфликт и структура (Отношения с Осями III и IV).................................................85
Влияние конфликтов и структуры на паттерны отношений (Отношения с Осью II)..........85
Формирование симптомов (Отношения с Осью V: «Психические и психосоматические расстройства») 85
Опыт заболевания и предпосылки к лечению (Отношения с Осью I).............................89
4. Руководство для осей согласно ОПД-2.................................................................91
4.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению.............................................91
4.1.1 Текщая тяжесть заболевания/проблемы............................................................95
4.1.1.1 Тяжесть симптомов.................................................................................... 95
Определение...................................................................................................... 95
Операционализация............................................................................................. 95
4.1.1.2 Общая Оценка Функционирования (ООФ).....................................................96
Определение...................................................................................................... 96
Операционализация............................................................................................. 96
4.1.1.3 EQ-5D..................................................................................................... 96
Определение...................................................................................................... 96
Операционализация............................................................................................. 96
4.1.2 Длительность заболевания/проблемы..............................................................97
4.1.2.1 Длительность текущей проблемы.................................................................97
4.1.2.2 Возраст при первых проявлениях болезни......................................................97
4.1.3 Опыт и презентация заболевания....................................................................97
4.1.3.1 Субъективное страдание............................................................................. 97
Определение...................................................................................................... 97
Операционализация............................................................................................. 98
4.1.3.2 Презентация физических жалоб и проблем.....................................................99
Определение...................................................................................................... 99
Операционализация …………………………………………………………………………….99
4.1.3.3 Презентация психологических жалоб и проблем............................................100
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.3.4 Презентация социальных проблем..............................................................102
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.4 Концепции пациента относительно заболевания.............................................102
4.1.4.1 Концепции заболевания ориентированные на соматические факторы...............103
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.4.2 Концепции заболевания ориентированные на психологические факторы............104
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.4.3 Концепции заболевания ориентированные на социальные факторы..................105
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.5 Концепции пациента относительно изменений...............................................106
4.1.5.1 Предпочтительный вид лечения: физическое...............................................107
Определение.................................................................................................... 106
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.5.2 Предпочтительный вид лечения (психотерапевтическое)................................107
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.5.3 Предпочтительный вид лечения (социальное)..............................................108
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.6 Ресурсы изменений................................................................................... 109
4.1.6.1 Личные ресурсы..................................................................................... 110
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.6.2 (Психо)социальная поддержка..................................................................110
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.7 Препятствия изменениям............................................................................112
4.1.7.1 Внешние препятствия изменениям.............................................................113
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.7.2 Внутренние препятствия изменениям.........................................................114
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.5П Концепции пациента относительно изменений(Психотерапевтический модуль). .117
4.1.5.П1 Редукция симптомов.............................................................................117
Определение.........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Операционализация...............................................Ошибка! Закладка не определена.
4.1.5.П2 Рефлексивное прояснение ориентации мотивов/конфликтов.........................117
Определение..................................................................................................... 118
Операционализация........................................................................................... 118
4.1.5.П3 Эмоционально-поддерживающие интервенции............................................119
Определение..................................................................................................... 119
Операционализация........................................................................................... 119
4.1.5.П4 Активно-директивные интервенции..........................................................120
Определение.................................................................................................... 120
Операционализация........................................................................................... 120
4.1.6П Ресурсы пациента для изменений................................................................121
4.1.6.П1 Психологическая расположенность...........................................................121
Определение.................................................................................................... 121
Операционализация........................................................................................... 121
4.1.7П Препятствия изменениям...........................................................................123
4.1.7.П1 Вторичная выгода от заболевания/условия поддерживающих проблему...........123
Определение.................................................................................................... 123
Операционализация........................................................................................... 123
4.2 Ось II – Межличностные отношения................................................................124
4.2.1 Введение.................................................................................................. 124
4.2.2 Изменения в Оси II ОПД-1 появившиеся в Оси II ОПД-2...................................125
4.2.3 Стандартная процедура...............................................................................125
4.2.3.1 Перспективы опыта.................................................................................. 125
4.2.3.2 Межличностные позиции..........................................................................126
4.2.3.3 Список элементов.................................................................................... 127
4.2.3.4 Циркумплексная модель межличностного поведения......................................130
4.2.3.5 Формулировка динамики отношений...........................................................130
4.2.3.6 Практическая процедура...........................................................................131
4.2.3.7 Клинический пример................................................................................ 132
4.2.4 Оценка тем и ресурсов................................................................................133
4.2.4.1 Темы отношений...................................................................................... 133
4.2.4.2 Практическая процедура...........................................................................134
4.2.4.3 Контрперенос.......................................................................................... 137
4.2.4.4 Клинический пример................................................................................ 137
4.3 Ось III - Конфликты...................................................................................... 137
Оценка конфликта............................................................................................. 139
A) Отсутствие диагностической безопасности........................................................139
B) Отсутствие отчетливых конфликтов..................................................................139
C) Восприятие конфликтов и аффектов ослабленое защитой......................................139
D) Конфликтный стресс (конфликт, вызванный стрессором)......................................142
Конфликты, вызванные стрессором: пассивная форма...Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт, вызванный стрессором: активная форма........Ошибка! Закладка не определена.
4.3.1 Индивидуация - зависимость............................Ошибка! Закладка не определена.
Индивидуация - зависимость – пассивная форма............Ошибка! Закладка не определена.
Индивидуация - зависимость – активная форма..............Ошибка! Закладка не определена.
4.3.2 Подчинение контроль......................................Ошибка! Закладка не определена.
Подчинение контроль – пассивная форма........................Ошибка! Закладка не определена.
Подчинение - контроль – активная форма........................Ошибка! Закладка не определена.
4.3.3 Потребность в заботе - самодостаточность..........Ошибка! Закладка не определена.
Потребность в заботе - самодостаточность – активная форма (и конфликт вины – пассивная форма) Ошибка!
Закладка не определена.
Потребность в заботе - самодостаточность – пассивная форма (и эдипальный конфликт – пассивная форма)
.............................................................................................Ошибка! Закладка не определена.
4.3.4 Конфликт самооценки (самоценности)...............Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт самооценки – активная форма.........................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт самооценки – пассивная форма.......................Ошибка! Закладка не определена.
4.3.5 Конфликт вины..............................................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт вины – пассивная форма.........................................................................................160
Конфликт вины – активная форма...........................................................................................161
4.3.6 Эдипальный конфликт................................................................................. 162
Эдипальный конфликт – активная форма...............................................................................165
Эдипальный конфликт – пассивная форма.............................................................................165
4.3.7 Конфликт идентичности.............................................................................. 166
Конфликт идентичности: смешение активной и пассивной формы.....................................168
4.4 Ось IV - Структура........................................................................................ 169
4.4.1 Введение.................................................................................................. 169
4.4.2 Операционализация.................................................................................... 170
Общие характеристики уровней структурной интеграции.........................................170
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................170
Умеренный уровень структурной интеграции.........................................................171
Низкий уровень структурной интеграции...............................................................171
Дезинтеграция.................................................................................................. 171
4.4.3 Индивидуальные измерения структурной оценки.............................................172
Когнитивные способности: Само-восприятие и восприятие объекта...........................172
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................173
Умеренный уровень структурной интегарции.........................................................173
Низкий уровень структурной интегарции...............................................................173
Дезинтеграция.................................................................................................. 174
Способность регуляции: саморегуляция и регуляция отношений с объектом.................174
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................175
Умеренный уровень структурной интегарции.........................................................175
Низкий уровень структурной интегарции...............................................................176
Дезинтеграция.................................................................................................. 176
Эмоциональная способность: Внутренняя коммуникация и коммуникация с внешним миром 177
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................178
Умеренный уровень структурной интеграции.........................................................178
Низкий уровень структурной интеграции...............................................................178
Дезинтеграция.................................................................................................. 179
Способность к привязанности: к внутренним и внешним объектам.............................179
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................180
Умеренный уровень структурной интеграции.........................................................180
Низкий уровень структурной интеграции...............................................................180
Дезинтеграция.................................................................................................. 181
В качестве отступления: структурная функция защиты.............................................181
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................181
Умеренный уровень структурной интеграции.........................................................181
Низкий уровень структурной интегарции...............................................................182
Дезинтеграция.................................................................................................. 182
4.4.4 Примеры случаев....................................................................................... 182
Высокий уровень структурной интеграции.............................................................182
Умеренный уровень структурной интеграции.........................................................183
Низкий уровень структурной интеграции...............................................................184
Описание случая структурной дезинтеграции.........................................................185
5. Интервью в ОПД............................................................................................ 187
5.1 Теория психодинамического интервью.............................................................187
5.2 Ведение интервью в ОПД............................................................................... 192
5.2.1Предпосылки............................................................................................. 192
5.2.2 Принципы................................................................................................. 192
5.2.3 Фазы интервью.......................................................................................... 194
5.2.3.1 Начальная фаза........................................................................................ 195
5.2.3.2 Идентификация эпизодов отношений...........................................................196
5.2.3.3 Самовосприятие, самочувствие (опыт себя), биографические факты жизни пациента197
5.2.3.4 Опыт переживания объектов, опыт управления внешней жизни........................198
5.2.3.5 Мотивация на психотерапию, предпосылки лечения, способность к инсайтам.....199
5.2.3.6 Психичекие и психосоматические расстройства.............................................200
6 Пример случая: «Изгнанная из рая»....................................................................201
6.1 Интервью.................................................................................................... 201
6.2 Оценка случая и документация............................Ошибка! Закладка не определена.
Ось I (базовый модуль) Опыт заболевания и предпосылки к лечению..........................203
Объективная оценка заболевания/проблемы пациента..............................................203
Опыт пациента, презентация и концепция заболевания.............................................203
Ресурсы и препятствия для изменений...................................................................204
Опыт, презентация и концепция заболевания..............Ошибка! Закладка не определена.
Ресурсы и препятствия для изменений...................................................................204
Ось II – Межличностные отношения.....................................................................204
перспектива A: Опыт пациентки...........................................................................204
перспектива B: Опыт других (включая терапевта)....................................................204
Формулировка динамики отношений:....................................................................204
Ось III - Конфликт............................................................................................. 205
Предварительные вопросы для помощи терапевту в оценке конфликта........................205
Повторяющиеся дисфункциональные конфликты....................................................205
Способ переработки основного конфликта …………………………………………………205
Ось IV - Структура ……………………………………………………………………………205
Ось V: Психические и психосоматические расстройства...........................................205
6.3 Комментарии к оценке................................................................................... 206
6.3.1 Опыт заболевания и предпосылки к лечению...................................................206
6.3.2 Отношения............................................................................................... 207
Основанная на опыте перспектива пациента...........................................................208
Основанная на опыте перспектива других..............................................................208
Формулировка динамики отношений.....................................................................208
6.3.3 Конфликт.................................................................................................. 208
6.3.4 Структура................................................................................................. 210
6.3.5 Психические и психосоматические расстройства..............................................211
6.3.6 Интеграция осей........................................................................................ 211
7 Выбор фокуса и планирование лечения...............................................................213
7.1 Определение показаний для лечения на основе Оси I ОПД...................................213
7.2 Определение фокуса на основе Осей II-IV ОПД.................................................215
Отношения...........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт.............................................................Ошибка! Закладка не определена.
Структура............................................................Ошибка! Закладка не определена.
7.3 Принципы выбора фокуса..............................................................................217
7.4 Составляющие части фокуса...............................Ошибка! Закладка не определена.
7.5 Планирование лечения и терапевтические цели......Ошибка! Закладка не определена.
Расстройства, основанные преимущественно на конфликтеОшибка! Закладка не определена.
Сеттинг...............................................................Ошибка! Закладка не определена.
Терапевтическая установка......................................Ошибка! Закладка не определена.
Определение иерархии фокусов...............................Ошибка! Закладка не определена.
Работа с дисфункциональными отношениями.............Ошибка! Закладка не определена.
Интервенции........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Расстройства, основанные преимущественно на структуреОшибка! Закладка не определена.
Сеттинг...............................................................Ошибка! Закладка не определена.
Терапевтическая установка......................................Ошибка! Закладка не определена.
Определение иерархии фокусов...............................Ошибка! Закладка не определена.
Работа с дисфункциональными отношениями.............Ошибка! Закладка не определена.
Интервенции........................................................Ошибка! Закладка не определена.
Основанные на конфликте растройства, осложненные структурными ограничениямиОшибка! Закладка не
определена.
Сеттинг...............................................................Ошибка! Закладка не определена.
Терапевтическая установка......................................Ошибка! Закладка не определена.
Определение иерархии фокусов...............................Ошибка! Закладка не определена.
Работа с дисфункциональными отношениями.............Ошибка! Закладка не определена.
Интервенции........................................................Ошибка! Закладка не определена.
7.6 Особенности психодинамической работы над дисфункциональными паттернами отношений Ошибка!
Закладка не определена.
7.7 Заключительные замечания.................................Ошибка! Закладка не определена.
8 Измерние изменений с ОПД.............................................................................. 228
8.1 ОПД и измерение изменений: основные положения............................................228
8.2 Модель основанного на ОПД измерения изменений............................................229
Выбор фокуса и планирование терапии.................................................................229
Хайдельбергская шкала структурных изменений.....................................................229
8.3 Надежность и валидность............................................................................... 230
8.4 Клиническое применение............................................................................... 231
9 Области применения и гарантия качества............................................................233
9.1 Гарантия качества в психотерапии и праве.............Ошибка! Закладка не определена.
9.2 Гарантия качества в психодинамических видах психотерапии (КПП)Ошибка! Закладка не определена.
9.3 ОПД в процедуре экспертной оценки германских психотерапевтических нормативовОшибка! Закладка не
определена.
9.4 ОПД в стационарном лечении.........................................................................236
9.5 ОПД в психосоматическом реабилитационном лечении.......................................237
9.6 Подготовка, повышение квалификации и постдипломное обучение........................238
9.7 ОПД и экспертное мнение.............................................................................. 238
10 Повышение квалификации и постдипломное образование (со списком адресов обучающих центров) 241
Интересы и потребности..................................................................................... 241
Организация обучения ОПД и постдипломных семинаров........................................241
Структура базового семинара.............................................................................. 242
структура продвинутого курса ОПД......................................................................242
Особый продвинутый курс..................................................................................242
Содержание обучающих семинаров......................................................................242
Сертификация................................................................................................... 243
Опыт приобретаемый на обучающих семинарах......................................................243
Обзор............................................................................................................. 243
Обучающие центры........................................................................................... 245
Авторизированные преподаватели........................................................................247
11 Список литературы........................................................................................ 251
12 Адреса авторов............................................................................................. 271
13 Инструменты работы с ОПД............................................................................275
13.1 Ось I – Судебный модуль..............................................................................275
13.2 Ось II........................................................................................................ 276
13.2.1 Список элементов межличностных отношений...............................................276
13.2.2 Оценка тем и ресурсов...............................................................................278
13.3 Контрольный список конфликтов ОПД-2.........................................................279
Восприятие конфликтов и аффектов нарушенное защитой........................................279
Конфликтный стресс (конфликты, вызванные стрессором)........................................280
К1 Индивидуация - зависимость...........................................................................280
К2 Подчинение - контроль..................................................................................282
К3 Потребность в заботе - самодостаточность.........................................................284
К4 Конфликт самооценки....................................................................................284
К5 Конфликт вины (Самообвинение – обвинение объекта)........................................286
К6 Эдипальный конфликт................................................................................... 288
К7 Конфликт идентичности.................................................................................289
13.4 Контрольный список структуры ОПД-2...........................................................292
1.1 Когнитивная способность: Самовосприятие......................................................292
1.2 Когнитивная способность: Объект-восприятие...................................................293
2.1 Способность к регуляции: Саморегуляция.........................................................294
2.2 Способность к регуляции: Регуляция объекта.....................................................295
3.1 Эмоциональная способность: внутренняя коммуникация.....................................296
3.2 Эмоциональная способность: коммуникация с внешним миром.............................297
4.1 Способность к привязанности: к внутренним объектам........................................298
4.2 Способность к привязанности: к внешним объектам...........................................299
13.5 Хайдельбергская Шкала Структурных Изменений. Ошибка! Закладка не определена.
13.6 Инструменты интервью....................................Ошибка! Закладка не определена.
13.6.1 Инструменты интервью для Оси I....................Ошибка! Закладка не определена.
13.6.2 Инструменты интервью для Оси II...................Ошибка! Закладка не определена.
13.6.3 Инструменты интервью для Оси III..................Ошибка! Закладка не определена.
Конфликт вызванный стрессором.............................Ошибка! Закладка не определена.
К1. Индивидуация - зависимость..............................Ошибка! Закладка не определена.
К2. Подчинение - контроль.................................................................................. 308
К3. Потребность в заботе - самодостаточность........................................................308
К4. Конфликт самооценки................................................................................... 309
К5. Конфликт вины............................................................................................ 309
К6. Эдипальный конфликт...................................................................................310
К7. Конфликт идентичности (диссонанс идентичности)............................................312
13.6.4 Инструменты интервью для Оси IV..............................................................312
1.1 Когнитивные способности: Самовосприятие......................................................313
1.2 Когнитивные способности: Восприятие объекта.................................................314
2.1 Способность к регуляции: Саморегуляция.........................................................315
2.2 Способность к регуляции: Регуляция отношений с объектом.................................315
3.1 Эмоциональная способность: внутренняя коммуникация.....................................316
3.2 Эмоциональная способность: регуляция отношений с внеишним миром.................317
4.1 Способность к привязанности: к внутренним объектам........................................318
4.2 Способность к привязанности: к внешним объектам...........................................319
13.7 Формы оценки данных Операционализованной Психодинамической Диагностики (ОПД-2) 320
Ось I (базовый модуль) Опыт заболевания и предпосылки к лечениюОшибка! Закладка не определена.
Объективная оценка заболевания/проблемы пациента..............................................320
Опыт, презентация и концепция заболевания..........................................................320
Ресурсы и препятствия для изменений...................................................................320
Опыт, презентация и концепция заболевния/проблемы.............................................320
Ресурсы и препятствия для изменений...................................................................320
Ось II – Межличностные изменения......................................................................321
Перспектива A: Опыт пациента............................................................................321
перспектива B: Опыт других (также терапевта).......................................................321
Формулировка динамики отношений.....................................................................321
Ось III - Конфликт.................................................Ошибка! Закладка не определена.
Предварительные вопросы для помощи терапевту в оценке конфликта........................321
Повторяющиеся дисфункциональные конфликты....................................................321
Ось IV: Структура.............................................................................................. 322
Ось V: Психические и психосоматические расстройства...........................................322
13.8 Лист оценки данных судебного модуля............................................................323
Ось I (Судебный модуль)..................................................................................... 323
Объективная оценка заболевания/проблемы пациента..............................................323
Опыт, презентация и концепция заболевания..........................................................323
Ресурсы и препятствия для изменений...................................................................323
13.9 Лист оценки данных выбора фокуса ...................Ошибка! Закладка не определена.
Фокус отношений.............................................................................................. 324
Фокус конфликтов............................................................................................. 324
Фокус структуры............................................................................................... 324
Выбор 3-4 фокусов............................................................................................ 324
Базовый терапевтический подход к этому пациенту .................................................325
14 Дополнительные модули................................................................................. 326
14.1 Шкала ООФ (Общей Оценки Функционирования).............................................326
14.2 Инструмент самоотчета EQ-5D......................................................................326
14.3 Список механизмов защиты..........................................................................327
Высоко адаптивный уровень защиты.....................................................................327
Уровень защит, вовлекающий психическое подавление (компромисное формирование). .327
Уровень защит, вовлекающий небольшое искажение идей.........................................328
Уровень отрицания............................................................................................ 328
Уровень защит, вовлекающий значительное искажение идей.....................................328
Уровень действия.............................................................................................. 328
Уровень с защитным нарущением регуляции..........................................................328
Группа разработчиков ОПД.
Члены рабочей группы и их функции в группе
Представитель Члены рабочих групп
Manfred Cierpka (Heidelberg) 1 Ось I
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
Секретари Matthias Franz (Düsseldorf)10
2
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau) Karsten Hake (Rostock)7
Michael Stasch (Heidelberg) 1 Reinholde Kriebel (Geldern)11
Doris Pouget-Schors (Munich)12
Члены управляющего комитета Wolfgang Schneider (Rostock)7
3
Peter Buchheim (Munich)
Manfred Cierpka (Heidelberg)1 Ось II
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2 Manfred Cierpka (Heidelberg)1
Harald J. Freyberger (Greifswald)4 Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
5
Tilman Grande (Heidelberg) Tilman Grande (Heidelberg)5
6
Gereon Heuft (Münster) Henning Schauenburg (Heidelberg)5
Paul L. Janssen (Dortmund) Michael Stasch (Heidelberg)1
5
Gerd Rudolf (Heidelberg) Matthias von der Tann (London)9
5
Henning Schauenburg (Heidelberg)
Wolfgang Schneider (Rostock)7 Ось III
Gerhard Schüβler (Innsbruck)8 Markus Burgmer (Münster)6
1
Michael Stasch (Heidelberg) Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
9
Matthias von der Tann (London) Gereon Heuft (Münster)6
Sven Olaf Hoffmann (Hamburg)
Представители Осей Paul L. Janssen (Dortmund)
Ось I Elmar Mans (Bad Kreuznach)13
7
Wolfgang Schneider (Rostock) Gudrun Schneider (Münster)6
Ось II Gerhard Schüβler (Innsbruck)8
1
Manfred Cierpka (Heidelberg)
Ось III Ось IV
Gerhard Schüβler (Innsbruck)8 Stephan Doering (Münster)14
Ось IV Tilman Grande (Heidelberg)5
5
Gerd Rudolf (Heidelberg) Thorsten Jakobsen (Heidelberg)5
Ось V Marianne Junghan (Thun)
Harald J. Freyberger (Greifswald)4 Joachim Küchenhoff (Basel)15
Doris Pouget-Schors (Munich)12

2
3

4
5
6
7
8
9
1

1
1
1
1
1
Claudia Oberbracht (Frankfurt/Main)
Gerd Rudolf (Heidelberg)5

Ось V
Harald J. Freyberger (Greifswald)4
Wolfgang Schneider (Rostock)7

Интервью
Reiner W. Dahlbender (Bad Saulgau)2
Cord Benecke (Innsbruck)16
Stephan Doering (Münster)14
Tilman Grande (Heidelberg)5
Paul L. Janssen (Dortmund)
Gudrun Schneider (Münster)6

1. Universitätsklinikum Heidelberg, Institut für Pszchosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie


2. Zentrum für Rehabilitative Medizin Soltau, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
3. Technische Universität München, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
4. Universitätsklinikum Greifswald, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
5. Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin
6. Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie
7. Universitätsklinikum Rostock, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
8. Universitätsklinikum Innsbruck, Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie
9. Portman Clinic London, Tavistock & Portman NHS Trust
10. Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
11. Gelderland-Klinik, Fachklinik für Psychotherapie und Psychosomatik Geldern
12. Technische Universität München, Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Medizinische Psychologie
13. Psychosomatische Fachklinik St. Franziska-Stift, Bad Kreuznach
14. Universitätsklinikum Münster, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Bereich Psychosomatik der Zahnheilkunde
15. Universitätsklinikum Basel, Abteilung Psychotherapie und Psychohygiene der Psychiatrischen Universitätsklinik
16. Universität Innsbruck, Institut für Psychologie

1
1. Теоретическое обоснование
В 1992 году группа психоаналитиков, психосоматически ориентированных терапевтов и психиатров в
Германии объединились в рабочую группу, которая взяла себе название «Операционализированная
Психодинамическая Диагностика» (ОПД). Целью этой команды разработчиков стало расширить основанную на
симптомах, описательно ориентированную классификацию психических расстройств с помощью добавления
некоторых фундаментальных психодинамических измерений. Рабочая группа ОПД создала диагностический
инструментарий и руководство (Arbeitskreis OPD, 1996) для опытных терапевтов в целях обучения и клинического
применения. Позднее, чтобы сделать оценку процесса более практичной и надёжной, были опубликованы
сверочные списки для каждой оси (Grande/Oberbracht, 2000; Rudolf et al., 1998).
Многоосевой психодинамический диагноз основан на 5 осях, определённых как «опыт болезни и предпосылки
к лечению», «межличностные отношения», «конфликт», «структура» и «психологические и психосоматические
расстройства, в соответствии с частью V (F) МКБ-10». После вводного одно- или двухчасового интервью,
клиницист (или внешний наблюдатель) оценивает психодинамический профиль пациента по этим осям и делает
записи данных на бланках оценки.
Так как многие читатели могут уже быть знакомы с особенностями ОПД-1, мы начинаем эту книгу обобщения
изменений, которые были сделаны в новой версии ОПД-2 по сравнению с ОПД-1. После этого введения мы даём
краткий обзор истории ОПД, её целей и концептуализации осей. За этим следует обсуждение литературы
касающейся психодинамической диагностики и попыток её операционализации. Те, кто уже знаком с ОПД-1,
могут захотеть начать сразу со второй главы, которая обобщает результаты исследований, полученные с помощью
ОПД-1. Новые операционализации осей ОПД-2 описываются, начиная с 3 части.

1.1 От ОПД-1 к ОПД-2


В этой книге представлена вторая версия ОПД. После 10 лет опыта работы с первой версией (ArbeitskreisOPD,
1996; OPDTaskForce, 2001) и её применения в различных условиях – на обучающих семинарах, в последипломном
обучении, в амбулаторных и стационарных клиниках, в подтверждение качества научных исследований – была
представлена эта, во многом пересмотренная, новая версия. Помимо представления основных теоретических и
концептуальных положений, новая версия предлагает диагностическое руководство, использующее четыре
психодинамические оси (от I до IV), известные ещё по ОПД-1, для определения соответствующих
психодинамических характеристик пациента: во-первых, как пациенты переживают свою болезнь и, тесно
связанные с этим, предпосылки к лечению; во-вторых, дисфункциональные паттерны взаимоотношений; в-
третьих, неосознанные конфликты пациентов; и, в-четвёртых, структурные характеристики пациентов и слабости,
обусловленные этой структурой.
Эта вторая версия ОПД – больше, чем просто пересмотренная редакция оригинального руководства. После
многих лет, в течение которых проводились исследования с использованием ОПД-1, на основании имеющихся
научных открытий (см. часть 2) и регулярной обратной связи, получаемой во время обучающих семинаров, а
также данных, полученных в ходе клинического использования этого инструмента, необходимость дальнейшего
развития ОПД от чисто диагностического инструмента к инструменту планирования лечения и измерения
изменений стала всё более и более очевидной.
Четыре основные области, которые были изменены, можно описать так:
 ОПД-2 больше не является преимущественно лишь инструментом межсекционной диагностики, но в
большей степени фокусируется на терапевтическом процессе;
 ОПД-2 стремится принимать во внимание сильные стороны и ресурсы пациента;
 ОПД-2 теперь может в большей степени концептуализировать взаимодействие между осями;
 ОПД-2 позволяет планирование лечения, давая терапевту возможность определять терапевтический фокус.

Ориентация процесса
Процесс планирования терапии должен опираться на три столпа – диагностику, формулирование целей лечения
и определение соответствующих терапевтических шагов. Воздействие этих шагов можно впоследствии оценить,
если это потребуется, в ежедневной клинической практике. Диагноз в данном случае не только служит для
описания ключевых проблемных характеристик и/или признаков изменений, но и определяет ресурсы и
компетенции пациента. Процесс планирования лечения рассматривается здесь в рамках обмена во
взаимодействии между терапевтом и пациентом.
Планирование терапии и экспертиза результатов терапевтических вмешательств требуют таких
диагностических понятий, которые, в свою очередь, позволяют исследователю определять и
операционализировать переменные; такие переменные впоследствии могут быть измерены в терапевтическом
процессе. Межсекционная диагностика, через описание индивидуального, позволяет сравнить отдельные случаи с
ранее определенными эмпирическими нормами. Таким образом, можно определить насколько пациент отличается
по соответствующим характеристикам от общей выборки. Межсекционные диагнозы полезны в определённое
время, главным образом – в начале и в конце терапии, чтобы идентифицировать проблемы или симптомы и
оценить их тяжесть. Это включает определение всех факторов, которые могут способствовать не только
поддержанию, но и исчезновению симптомов. Классификация жалоб, проблем или симптомов в соответствии с
высокоорганизованной классификационной системой (пример – МКБ-10) составляет также часть диагноза
состояния. Первая версия ОПД, в этом смысле, формулировалась преимущественно как система «диагностики
состояния».
Данное руководство делает следующий шаг, чтобы дать возможность описать процессы изменения в пациенте.
С диагнозом ОПД могут быть определены дисфункциональные паттерны отношений, стрессовые внутренние
конфликтные конфигурации, и структурные состояния пациента – все это позволяет установить фокусы терапии
настолько, насколько они связаны с симптомами и переживаниями пациента. Изменения, вызванные
психотерапией, могут быть, таким образом, прослежены в развитии (прогрессивно) в определённых категориях
ОПД.
ОПД-2, таким образом, соответствует текущим требованиям к психотерапевтическим исследованиям для
выявления последствий изменений по мере их появления в процессе психотерапии, чтобы определить, насколько
эффективными могут быть механизмы психотерапии. Знания о процессе, таким образом, включаются в каждый
последующий шаг лечения, для определения терапевтических походов и адекватных вмешательств. Всё это
делается с целью сделать терапевтический процесс более полезным для пациента.
С новой системой ОПД-2 мы движемся в направлении принципа, который Штрапп и Шахт (Strupp, Schacht,
1988) назвали «согласованностью проблемы, лечения и результата». Значение этой формулы заключается в том,
что должно быть сходство, согласованность между оценкой клинической проблемы, концептуализацией
желательных изменений посредством терапии, и описанием клинического успеха. Такой успех должен быть
измерен не только произвольно объективизированными опросниками или с помощью наблюдения, но с
применением тех категорий и концепций, которые первоначально использовались, чтобы сформулировать
клиническую проблему. Таким образом, общая концептуальная основа используется для описания проблемы,
требующей лечения, процесса вмешательства и результатов лечения. Принимая это новое направление, ОПД-2
стремится напрямую отразить клиническую практику психотерапевтов.
Психодинамическая психотерапевтическая диагностика никоим образом не является окончательной, она должна
всегда пониматься как инструмент, направляющий действия с уважением к осуществляемой терапии.
Идентификация ресурсов
Следующее изменение в ОПД-2 было сделано, чтобы дать возможность больше исследовать ресурсы пациента.
В Оси I стрессы пациента контрастируют с доступными ресурсами. Ось II не ограничена формулированием темы
дисфункциональных отношений; теперь она так же может быть использована для определения тем отношений,
которые являются для пациента ресурсом. Теперь также существует возможность в оси «Структура», описать
способности пациента, которые могут позволить ему адекватно взаимодействовать с его окружением и с самим
собой.
Связи между осями
Третья область изменений представляет собой попытку теоретической интеграции осей. Секция 2.6
концептуально разрабатывает взаимодействие между отдельными осями. Главы с 5 по 9 развивают практическое
использование диагностики и выбора фокуса. До сих пор оси понимались как более или менее отдельные и были
концептуализированы как независимые друг от друга. Однако всегда было ясно, что данные, полученные в
отдельных осях взаимосвязаны. Текущая формулировка, например, рассматривает дисфункциональный опыт
взаимоотношений и дисфункциональное поведение в отношениях как результат не только внутренних
конфликтов, появляющихся в жизненной истории пациента, но и дефицитов в структуре или структурных
слабостях. Эта концептуализация требует не малых решений со стороны терапевта: вижу ли я болезненные
паттерны отношений, которые пациент задействует в контексте проявленных симптомов, как проявление раннего
конфликта или структуры, или же я считаю, что и конфликтные и структурные характеристики являются
триггерами, поддерживающими симптоматику? Из такого диагностического решения вытекают различные
терапевтические стратегии.
Определение фокуса и планирование терапии
Отдельная глава знакомит с планированием лечения с помощью ОПД-2. В новом руководстве все оси
позволяют определить фокус. Фокус определяется как те характеристики выводов ОПД, которые вносят свой
вклад в причину и поддержание нарушения и, таким образом, играют важную роль в психодинамике заболевания.
Из этого следует, что что-то должно измениться в отношении этих фокусов, если будет достигнут существенный
терапевтический прогресс.
Когда фокус определен, относительное влияние структурных или конфликтных аспектов может варьироваться в
зависимости от вида нарушения; это соотношение должно быть отражено в выборе фокуса. В ясных случаях
можно выбрать исключительно конфликтный или структурный фокус. В большинстве случаев, однако, оба этих
аспекта являются важными. ОПД начинается с допущения, что фокусы могут меняться по ходу терапевтического
процесса. Формулировка фокусов в начале терапии приводит к планированию лечения, которое в ходе терапии
может быть изменено по мере необходимости. Существенно, чтобы терапевт отдавал себе отчёт относительно
используемых стратегий и делал свои концепции изменений понятными пациенту.

ОПД-2 должна пройти испытание клинической практикой. В отличие от OPD-1, новое издание представляет
собой краткий вариант для каждой оси, подходящий для повседневной клинической практики. Кроме того, более
расширенные версии по-прежнему доступны для исследовательских целей или подготовки экспертного
заключения. Таким образом, ОПД развивается в направлении модульной системы для диагностики и
планирования лечения и, тем самым, может найти применение в различных областях.

1.2 Цели Рабочей Группы ОПД


Психодинамически ориентированная психотерапия классифицирует психические феномены, по большей части
отталкиваясь от происхождения (мета-) психологических конструктов психоаналитической теории. Фрейд (1923),
в своей структурной теории, первое время описывал личность в терминах Эго, Ид и Супер-Эго, таким образом,
создав основу для психоаналитической классификации психических феноменов. Подобным образом концепция
прегенитального и генитального драйвов развития может быть использована для целей классификации. Позднее,
«регрессия к точкам фиксации», как и специфические защитные механизмы и конфигурации были связаны с
различными типами заболеваний. По сей день, современная психоаналитическая литература использует теорию
драйвов, дополненную Эго-психологией, теорией объектных отношений и Эго-психологию (например, Shapiro,
1991), для дифференциации личности и классификации психических заболеваний.
В клинической ситуации эти конструкты используются для того, чтобы уловить психические функции и их
расстройства. Психотерапевты используют их, например, в процессе первого интервью, чтобы осмыслить
историю случая для описания связи между симптомами пациента и нарушениями его эмоционально-когнитивного
развития. Материал, который пациент предоставляет в диагностической и терапевтической ситуации, наблюдения
психотерапевта и восприятие во взаимодействии терапевт-пациент затем сводятся вместе для формирования
психодинамического диагноза.
Со временем, однако, много метапсихологических теорий формулировалось с такими высокими уровнями
абстракции, что они всё дальше и дальше удалялись от клинически наблюдаемых явлений и становились
спекулятивными. Это привело к обилию очень разнородных теорий и двусмысленностей в психоаналитической
терминологии и формировании концепций.
Более того, даже относительно таких концепций, находящихся ближе к наблюдению, как паттерны переноса,
конфигурации аффекта или специфические действия, которые формулировались на более низком уровне
абстракции, согласия между клиницистами все равно было не достаточно. Эти проблемы стали отправной точкой
для инициации «Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)».
Следующим толчком для создания рабочей группы ОПД стала неудовлетворённость существующими
описательными системами классификации (DSM-ПI, IV, и ICD-10), которые могли предложить лишь
ограниченное руководство для лечения пациентов психодинамически ориентированным психотерапевтам.
Эти диагностические системы не только упускают понятие невроза, но и в значительной степени обслуживают
феноменологические и биологические концепты, которые пренебрегают валидностью диагностических категорий,
несмотря на их надёжность (см. Schneider/Freyberger, 1990; Schneider/Hoffmann, 1992). Повторимся, что чисто
описательные, симптом-центрированные диагнозы дают мало руководства к действию для клинициста с точки
зрения показаний и способа проведения психотерапии. С точки зрения психодинамически ориентированного
психотерапевта здесь отсутствует, например, описание внутрипсихических и межличностных конфликтов, на
уровне структурной интеграции личности пациента, или его субъективного опыта болезни.
Этот недостаток заметен еще больше, так как терапевты данного направления вообще имеют богатый
клинический опыт работы с психоаналитическими концепциями болезни, упомянутыми ранее. Именно с
помощью этих концептов они устанавливают связи между симптомами, конфликтами их вызывающими,
дисфункциональными отношениями пациента и его историей жизни в широком смысле.
Таким образом, вслед за развитием психиатрических систем классификации, возникла необходимость принять
во внимание другие важные уровни. Для удовлетворения данной потребности психодинамический диагноз, в
дополнение к феноменологической диагностической системе, может, в свою очередь, определить конструкты,
поддающиеся наблюдению.
В сентябре 1992 года, по инициативе Манфреда Цирпки (Manfred Cierpka) и Вольфганга Шнайдера (Wolfgang
Schneider), была создана рабочая группа «Операционализированной Психодинамической диагностики» (ОПД). Её
члены собрались вместе, чтобы сформировать проект с несколькими центрами, работающими совместно, с целью
расширения симптом-ориентированной описательной классификации психических расстройств МКБ-10 за счёт
добавления некоторых психодинамических измерений; цель, структура и метод работы группы регулировались
уставом. Ответственностью Рабочей Группы является общая поддержка проекта, гарантия его научного
обоснования и практичности, представление его специалистам, и, в идеале, координация с международной
работой групп МКБ и групп DSM в отношении психических болезней. Рабочая группа определила структуру
организации, и оси, которые должны быть созданы. Докладчик и представитель Рабочей Группы ОПД, до 1998 г.
С. Хоффман и, впоследствии, М. Цирпка (М. Cierpka), выполняет задачу координации всей группы и созыва
регулярных встреч. Кроме того, Рабочая Группа выбирает Исполнительный комитет, который выполняет все
текущие задачи, связанные с основными целями ОПД и достижением результатов. Существует несколько рабочих
групп научных экспертов, которые занимаются фактической операционализацией разных осей и интервью, и,
кроме того, ответственны за обновление руководств, включая клинические примеры. Кроме того, эти группы
были основаны для проведения исследований, гарантии качества и обучения ОПД.
Со времени основания ОПД проводились регулярные встречи Рабочей Группы для дальнейшего продвижения
проекта. Несмотря на то, что Рабочая Группа, конечно, подвергалась некоторой ротации её членов, основная
группа все же оставалась довольно постоянной. Потребовалось 4 года, чтобы закончить вторую версию ОПД.
Список нынешних членов группы приведён на страницах xxv-xxvii. Принципы, о которых группа основателей
договорилась изначально, действительны и сегодня, а именно:
1. работа должна в целом руководствоваться моделью МКБ, так как эта модель, традиционно используется
психотерапевтическими учреждениями, и
2. должны быть созданы и оценены дополнительные, к классификации МКБ-10, психодинамические
диагностические оси.

В качестве общих концептуальных границ было решено создать клинически релевантный, психодинамически-
ориентированный инструмент, который примет во внимание уже существующие подходы и приспособится к ним.
Такой инструмент должен быть годным к использованию, и в то же время придерживаться «среднего уровня
абстракции», расположенного между «чистым» описанием поведения с одной стороны, и «чистым»
метапсихологическим формированием концепции с другой.
Рабочая Группа в дальнейшем пыталась создавать по возможности объединённую и точную, лингвистическую
и терминологическую референтную систему, объединяющую разные школы, без обращения к терминологии,
принадлежащей какой-либо определенной школе терапии.
Операционализированная диагностика, в этом случае, имеет следующие цели:
1. Обеспечить клинико-диагностическое руководство, сформулированное в относительно свободной манере,
чтобы оставить пользователям достаточно места для их собственных суждений;
2. Быть полезной для обучения психодинамической психотерапии, особенно потому, что это обеспечивает
практику с использованием как психодинамических, так и феноменологических классификаций;
3. Улучшить коммуникацию в научном сообществе относительно конструктов психодинамической теории;
4. Быть использованной в качестве исследовательского инструмента в научных исследованиях и, таким образом,
способствовать появлению более гармоничных примеров научных проектов, предоставляя более строгие
диагностические критерии. Это может быть достигнуто с помощью сбора феноменологических и
психодинамических «базовых данных» в начале исследования, записи течения болезни, экспертизы показаний
к терапии и дифференцированных назначений, определения индивидуальных паттернов в разных областях
жизни, и исследования эффективности терапии;
5. Определяя психодинамически релевантный фокус, ОПД может быть использована для планирования лечения.
Если в рамках процесс-ориентированной ОПД-2 важные аспекты бессознательного конфликта, структурной
ограниченности и дисфункционального поведения в отношениях идентифицируются как главные проблемные
области, можно будет сформулировать фокальные цели запланированного лечения.

1.3 Концепция Операционализированной Психодинамической Диагностики (ОПД)


ОПД состоит из четырёх психодинамических осей, описанных ранее, и одной описательной оси. Первые
четыре оси основаны на психодинамическом понимании, пришедшем из психоанализа. Мы исходим из
предположения, что главные детерминанты этих четырёх осей соответствуют частным психоаналитическим
концепциям (структура личности, интрапсихический конфликт, перенос), в соответствии с чем, итоговые выводы,
сформулированные на уровне бессознательного, могут быть сделаны лишь приблизительно и с учётом
соответствующей операционализации.
Почему пять осей?
Ось I: Опыт болезни и предпосылки к лечению
Ось I была выбрана из-за очевидной практичности включённых в неё категорий, которые до некоторой степени
заимствованы из когнитивной психологии: пациент должен быть «описан там, где он находится и где лежат его
ожидания», то есть нужно исходить из симптомов, связанных с его жалобой и его ожиданиями от лечения. Акцент
тем самым смещается с болезненного поведения на элементы опыта, мотивации и существующие ресурсы. Эти
компоненты были хорошо изучены в психологии и относительно легки для операционализации.

Ось II: Межличностные отношения


Ось II частично уходит корнями в психоаналитическую диагностику, которая есть и была во все времена также и
диагностикой отношений, поскольку она приписывает критическую важность взаимодействию переноса и
контрпереноса. По контрасту с осями III и IV, эта ось не даёт прототипные конфигурации или паттерны, но
предлагает систему категорий моделей поведения, свободно комбинируемых и доступных наблюдению.

Ось III: Конфликты


В этой оси ОПД используется, часть классической психоаналитической диагностики, а именно, центральная роль
внутренних конфликтов. В использовании этой оси жизнеопределяющие интернализированные конфликты могут
сочетаться с конфликтными ситуациями, определёнными больше внешними факторами. Работа с конфликтом
может быть определена как цель терапии.

Ось IV: Структура


Эта ось описывает качества и/или несоответствия психической структуры. Кроме прочего, она содержит,
например возможность и/или невозможность установления внутренних или внешних границ, способность или
неспособность самовосприятия и саморегуляции. Субаспекты структуры могут быть категоризированы вместе с
конфликтами или без них, в качестве терапевтического фокуса.

Ось V: Психические и психосоматические расстройства


Ось V включает в ОПД общепринятые описательно-феноменологические диагнозы МКБ-10 и DSM-IV. Это
подчеркивает необходимость точного определения психопатологических феноменов, которые также должны
найти место в психодинамическом диагнозе. Более того, группа использовала эту ось, чтобы внести предложения
о том, как усилить применение МКБ-10 в области психосоматических заболеваний (F 54).
При рассмотрении осей, становится очевидным, что в некоторых областях они пересекаются содержательно и
тесно взаимодействуют друг с другом: психическая структура формирует фон, на котором разыгрываются
конфликты с их хорошо или слабо адаптивными паттернами разрешения. Как «эпифеномен», паттерны
отношений более доступны наблюдению, чем психическая структура и внутренний конфликт. Привычные
дисфункциональные паттерны отношений могут быть поняты как выражение внутренних конфликтов и
структурных характеристик, и одновременно, как выражение копинг-стратегий, направленных на совладание;
поэтому они отражают проблематичные аспекты обеих областей. В пересечении осей и взаимодействиях на
уровне списка элементов проявляется архитектурная структура ОПД. В разделе 3.6 «Взаимосвязи осей» эти
аспекты обсуждаются более глубоко.

1.4 Фундаментальные положения многоосевой диагностики


Многоосевой подход предоставляет возможность лучше отразить сложный набор условий, который мы
находим в большинстве психических феноменов и расстройств. Для того чтобы понять взаимоотношение и
сочетание действия этих осей, а также, чтобы разобраться с тем, на основании какой оси и как мы понимаем
психический феномен и расстройства, необходимы определённые фундаментальные положения.
Психосоматическая медицина, психотерапия и психиатрия и, соответственно оси ОПД базируются на
субъективном психическом опыте и поведении индивида. Основой понимания психических явлений и их
взаимосвязей с соматическими факторами является двусторонне направленная биопсихосоциальная модель: все
эти феномены и расстройства являются биологическими, по мере появления субъективного опыта
функционирования мозга (мозг  психика), психические феномены в равной степени воздействуют на мозг (мозг
 психика). Многоосевая классификация, таким образом, исходит из неврологических предпосылок и открытий,
что мозг зависит от его использования, так сказать, чем больше система активирована, тем более постоянно
включенными становятся его основные функции (например, игра на пианино, мобилизация страхов и т.д.).
Развитие высших психических функций происходит от простых к сложным формам. Развитие высших систем
предполагает здоровое развитие более фундаментальных систем (структура  конфликт). Поскольку разные
системы развивают свои основные свойства в разное время, отличаются и критические периоды для
формирования различных функций (конституция личности, регуляция, абстрактное мышление и т.д.). Так как
большинство из этих этапов развития относится к детству, то и основа нейронных сетей мозга формируется
довольно рано (Schüβler, 2004). Это, в свою очередь, предполагает, что психические и психосоматические
расстройства являются нарушениями функций поведения, усвоенного в процессе обучения поведения, и, что эти
нарушения должны объясняться культурно/социально/статистическими нормами психики.
Во всем поле психосоциальных наук нет фиксированных «единиц болезни» как таковых. Существует общее
согласие о том, что основные психические явления (тревога, депрессия, интеллект и т.д.) могут быть наилучшим
образом описаны с помощью подхода непрерывного измерения 1 (Beutler et al., 2000), который опирается на факт
плавности перехода от одной формы к другой и сложности феномена. Очевидно, что в рамках этого подхода
модель перехода без ясных и очевидных границ между нормой (здоровье) и психическим расстройством, но с
разграничением наиболее важных синдромов, оказывается наиболее разумной и идет далее в смысле научного
прогресса. В этом подходе непрерывного измерения, конечно же, могут быть обнаружены отклонения (например,
присвоить депрессии изначальную ценность Х, конфликт интенсивности Х и нарушение контроля импульса,
начавшееся как последствие Х).
Этот подход непрерывного измерения использует прототипные конфигурации (классификации) чтобы
гарантировать достаточную надёжность и так называемую клиническую применимость (Kendell/Jablensky, 2003).
Паттерны, описанные в осях «структура» и «конфликт» являются «прототипами», в то время как в реальности мы
находим лишь приблизительные паттерны. Это, в общем, позволяет добиться большей валидности, чем при таких
абсолютно нетеоретических попытках классификации как МКБ-10 и DSM-IV.
Психические феномены и расстройства комплексны и потому многофакторны. Такая многофакторная
интерактивная сложность требует множества объяснений и информации, собранной с разных точек зрения для
того, чтобы подобраться к сложному явлению. Многоосевой подход ОПД основан на этом плюрализме
объяснений.
В математически-теоретическом мышлении оси всегда независимы друг от друга и, таким образом, в
математическом пространстве перпендикулярны друг другу (как оси Х и Y). Это не применимо к различным
клиническим осям, на которых отражены психические феномены различной глубины
(сознательный/бессознательный опыт и поведение). Многоосевой подход ОПД скорее похож на индийскую
притчу о том, как несколько слепых ощупывали слона. Все части принадлежат слону, все части связаны между
собой, и каждый правильно описывает разные части, но не целое. Оси ОПД с I по IV, таким образом, не
независимы друг от друга в том, что и как они описывают. Они, скорее, описывают с разных точек зрения разные
аспекты личности или глубинные (бессознательные) явления, которые, конечно же, связаны друг с другом.

1
измерение – как одна из осей чего-то многомерного (прим. Переводчика)
1.5 Об операционализации психоаналитических конструктов.
Попытки операционализации были встречены психоанализом скорее скептически. Для оценки предыдущих
усилий операционализации психоаналитических конструктов важно понимать насколько эти исследования и
соответствующие открытия научны. Могут ли они, например, быть использованы для проверки более широких
или более специфичных теорий и терминов или для отвержения их, в силу неадекватности?
Таким образом, критическим является вопрос о том, сохраняют ли области исследования и изучаемые
теоретические конструкты содержательную близость с психоаналитическим формулированием концепта или
теоретическими идеями, или в процессе операционализации эти содержательные отношения между
аналитическими построениями и конкретным объектом исследования были утрачены. Эта проблема возникает, по
словам Игл (Eagle,1991), не только в отношении общих теоретических моделей (таких как концепция подавления
в контексте психоаналитической теории личности), но и касательно выводов о концепции лечения или других
психоаналитических факторов эффективности, как соответственно, наличие процессов переноса и их роль в
лечении.
Похожие трудности неизбежно встречаются в операционализированных исследовательских подходах, когда
главной целью должно быть установление связи между уровнями теории и наблюдения. Для этого необходимо
сформулировать и уточнить соответствующие конструкты, что бы они могли быть переведены в
исследовательские операции. Это формирует предпосылки для эмпирической проверки теоретических концептов.
В соответствии с традиционной эмпирической психологией с её обращением к статистике как к методу
проверки и генерирования гипотез, операционализация исследований в первую очередь сопряжена с логикой
проектирования эксперимента, и, таким образом, существенно влияет на перевод изначальных теоретических
терминов в операционализационные термины. Это создает описанное ранее несоответствие между теоретическим
конструктом и его операционализированным наблюдением.
Это не представляет проблемы для позитивистской психологии, потому что она представляется как наука,
которая не знает «первичного» (Herrmann, 1979); её гипотетические конструкты просто понимаются как
эмпирически приобретенные «организационные схемы» (Herrmann, 1972).
Дела обстоят иначе для психоанализа с его сложной психологией личности и развития, теорией заболевания и
лечения. Большое количество теорий и концепций сильно препятствует попыткам включить их в проект
исследования. Зачастую такие вещи, как бессознательное, процесс подавления, аффекты или перенос не
доступны прямому наблюдению, но выявляются по своим «производным». Для подобных ситуаций требуются как
исследовательские процедуры, гибко справляющиеся со множеством возможных данных наблюдений, так и
методы систематического наблюдения, оценки и интерпретации, адекватные поставленной цели. Конечно,
различные данные отличаются по своей значимости, однако, статистическая достоверность не может быть
единственным критерием. Можно, например, спекулировать относительно того, насколько научно полезным
может быть основанное на статистике понимание положения дел (например, малозначительного элемента в
большом списке жалоб) по сравнению, скажем, с генерированием гипотезы о крайне сложном предмете
(например, расшифровка и проработка «модели отношений» между терапевтом и пациентом для анализа
качественного содержания).
Оценка значения находок зависит от (часто спорных) исходных предпосылок. Проблема мультимодального
подхода, учитывающего как «жесткие» биопсихологические данные так и индивидуальные и субъективные
перспективы в совокупности биографии пациента, используя качественные методы исследования, состоит в
интеграции различных уровней. Психосоциальные проблемы дают лишь неудовлетворительную возможность
натянутого соединения данных количественной операционализации (результаты стандартизированных
опросников), с одной стороны, и находок, полученных с помощью открытого «повествовательного» интервью, – с
другой. Часто обнаруживается, что перескакивание к интерпретативным заключениям неизбежно или, что
существует явный разрыв между содержанием двух этих уровней. Так или иначе, если мы позволим фокусу
нашего внимания свободно циркулировать между этими уровнями, у нас появляется возможность пролить больше
света на объект исследования. Особенно проблематичной является попытка сформировать общую картину,
основанную на соматической, психической и социальной информации. Было бы действительно наивно полагать,
что все без какого-либо перехода комбинируется в психосоматическое целое. Как подчеркивали Тресс и Юнкер-
Тресс (Tress and Junker-Tress, 2002) функциональный обыденно-аналитический и герменевтически-
интенциональный подходы – оба открывают различные горизонты, которые, хотя каждый из них представляет
«истинное знание», нельзя совместить в единую всеобъемлющую картину о цельной личности. Мы должны
оперировать, как считают авторы, одновременно несколькими научными языками, которые предоставляют или
«обычный аналитический или понимающий герменевтический» подход к человеку. Эти методы, как и их
результаты, комплиментарны. Чтобы увидеть точки соприкосновения этих двух уровней, важно определить
границы их применимости и соответствие исследуемой области, и при необходимости, систематически
обращаться к этим точкам.
Если бы эмпирические исследования для проверки психоаналитических/ психодинамических концептов
оказались в целом подходящими для «тестирования» психоаналитических гипотез, следовало бы задаться
вопросом о том, до какой степени психоаналитики или психоаналитически ориентированные психотерапевты
готовы, и хотят иметь дело с неконгруэнтными теоретическими или клиническими находками, и хотят адекватно
интегрировать их в свои теоретические построения, в том числе, и в теорию действия. Опубликованные
результаты исследований редко принимаются в расчет, и многие клиницисты склонны игнорировать такие работы
и их результаты, или, в случае позитивных находок, склонны не замечать их, возможно, потому что они не читают
соответствующие журналы. Поэтому уважаемые представители психоаналитически или психодинамически
ориентированных групп психотерапевтов так много спорили о том, будут ли результаты клинических
исследований когда-либо оказывать влияние на клиническую практику (см. Luborsky, 1969). Сегодня этот взгляд
на ситуацию изменился. Как говорит Кёхеле (Kächele, 1995), исследования в психодинамической психотерапии
показывают значительную близость к «комплексным потребностям терапевтической практики», что отражено,
например, в статьях «Учебника по исследованиям психодинамического лечения» 2 Миллера (Miller, 1993).
Соответствие с неофеноменологической ориентацией, демонстрируемой в доминирующих сегодня
диагностических учебниках и словарях, ведет нас к необходимости выбора операционализированного
определения психоаналитических содержаний. С определёнными усилиями все психоаналитические термины
могут быть сведены к точке, в которой они могут быть поняты абсолютно описательно. Например, Супер-Эго
превращается в совесть, конфликт Супер-Эго становится чувством вины. При этом утрачивается некоторая
динамическая концепция психоаналитического термина, но в этом примере, не так уж сильно, поскольку чувство
вины и в самом деле составляет большую часть конфликтов Супер-Эго. Если последовательно заменить слово
обвинение Супер-Эго в определении словами чувство вины, мы получаем многое в смысле понятности, теряя при
этом, лишь малое динамическое содержание. Скорее всего, на практике немало психоаналитиков идёт на этот
компромисс. Однако, с точки зрения авторов, было бы неприемлемо редуцировать, например, концепцию
бессознательного к «тому, что не может быть вербализировано». Действительно, концепция бессознательного,
особенно динамического бессознательного, насколько бы трудным ни было его определение, является куда более
далеко идущей, чем концепция «того, что не может быть вербализировано».
Поэтому авторы операционализации психодинамических концепций должны найти срединный путь, который
позволит выиграть в ясности, избежав при этом слишком сильного ухода концепции, от её динамического
содержания. Таким образом, очевидно, разумно заключить, что пользователи психодинамически
операционализированных словарей в основном признают такие термины как динамическое бессознательное,
внутренний конфликт, защита, психическая структура, Эго и Я/(self), образ себя и объекта, и другие. В идеале
понимание таких фундаментальных терминов должно устанавливаться через сознание, а не определяться на
основе реальных или предполагаемых уровней истины. Это значит, что динамические допущения могут быть
частью определения, не делая их замкнутыми или не отклоняясь от предписаний операционализации.
Подчеркнём, что, строго говоря, операционализация в своих определениях всегда должна быть способна
управиться без фактов, которые сами не могут быть операционно описаны. Но для операционализации
психоаналитических концепций, не возможно строго придерживаться этого принципа, не разрушая при этом
вплоть до неузнаваемости саму суть того, что должно быть определено. В этой ситуации имеет смысл говорить о
психодинамической операционализации, а именно об операционализации, включающей психодинамические
конструкты. Цель такой процедуры будет состоять в получении как можно большей свободы от противоречий, и в
тоже время, сохранения как можно больше динамического содержания. Возможно, правильнее будет говорить не о
«консенсусе», а о «наименьшем общем кратном». Хотя, в общем, приходится признать, что действительный
консенсус между психоаналитиками в самом деле редок! Мы призываем к компромиссу, и, ввиду сегодняшнего
быстрого и легкого обесценивания способности к компромиссу, напоминаем, что психоаналитик Захариас
(Zacharias, 1974) обращается к ней как, по сути, к главному условию создания мира. Предложения ОПД являются
компромиссными в этом смысле тоже.
1.6 Предшествующие подходы к операционализации психодинамических конструктов
Учёные давно и часто жалуются на двусмысленность и недостаточную ясность психоаналитических терминов.
Поэтому неудивительно, что психоанализ со времён Фрейда, гораздо более успешно генерировал новые гипотезы,
чем подкреплял уже имеющиеся. Серьёзное предостережение, являвшегося в то время президентом
Американской Психоаналитической Ассоциации, А. Каплана о том, что задачей нашего времени является
валидизация психоаналитических теорий, а не постоянное создание новых теорий (Kaplan, 1981), прошло
2
«Handbook of Psychodynamic Treatment Research» (Miller, 1993)
незамеченным. Даже если рассчитывать на то, что формирование психоаналитических концепций находится в
поле напряжения между герменевтикой (толкованием) и эмпирической наукой, невозможно отделаться от
ощущения, что большинство психоаналитиков не только терпят запутанность терминов, но и активно
поддерживают её. Одна из причин этого возможно состоит в том, что неопровержимый status quo теории и
практики наименее травматичен для психоаналитического нарциссизма и, что каждый психоаналитик может
удовлетворить свои потребности в клинической дискуссии, в которой из-за природы используемых терминов,
невозможны противоречия и поэтому, никогда не требуется пересмотр мнения.
Это не исключает того факта, что психоаналитики, имеющие исследовательский интерес, всегда страдали от
неточности, характерной для психоанализа. Не удивительно, что почти все попытки новой формулировки и даже
операционализации являются результатами научных проектов.
В Индексе Хампстеда3 А. Фрейд (A. Freud) (по Sandler,1962), было намерение диагностически
дифференцировать симптомы, биографические данные, развитие драйвов, характеристики Эго-функций и Супер-
Эго, точки фиксации и тенденции регрессии, так же как и характеристики конфликтов. В соответствии с этим,
авторы хотели разделить патологию развития (глубокие расстройства в развитии драйвов, Эго, Супер-Эго и
отношений с объектом) и невротическую патологию, относящуюся к более зрелым уровням развития.
Модель описательного диагноза развития Бланка и Бланка (Blanck and Blank, 1974, 1979) ориентирована на
Эго-психологию и в соответствии с этим стремится к описанию уровней развития Эго-функций. На основе этой
операционализации Эго-функций Беллак и его коллеги (Bellak/Goldsmith, 1984; Bellak/Hurvich, 1969) создали
измерительный инструмент, включающий много шкал, в которых пациенты классифицировались по трём
категориям развития Эго (невротической, пограничной, психотической). Эти первые попытки систематизации
психоаналитических диагнозов могут в принципе быть использованы при планировании лечения и оценке его
эффективности.
В контексте работы с Индексом Хампстеда, Сандлер пишет: «Это привело к серии новых формулировок,
поскольку, те, что уже имелись, были порой неадекватны, неточны и противоречивы» (Sandler, 1962, стр. 317). Ряд
авторов, преданных психоанализу и восстановивших свои утраченные ранее отношения с международной
научной общественностью, с тех пор встали на тернистый путь новых формулировок. Хотя описание этого пути
выходит за рамки этой работы, краткое его обозначение будет полезно. Обращаясь к началу 60-х, мы видим
пример рабочей группы Д. Бибринга, работавшей над возможной связью беременности и ранней привязанности
матери и ребёнка. Эти авторы получили целый ряд различных наблюдений и, что, пожалуй, более интересно,
создали новую версию каталогизации механизмов защиты, которая включала частично операционализированные
определения (Bibring et al.,1961). Подобный подход был использован примерно в тоже время Прелинджером и его
коллегами (Prelinger et al., 1964), которые определили ряд психоаналитических вариантов личности для
систематической оценки. В последующие годы были опубликованы словари психоаналитических терминов, из
которых наиболее известен словарь Лапланша и Понталиса, а позднее словаря Мура и Файна (Laplanche/Pontalis
1988; Moore/Fine, 1968). Первый, интерпретирует определения в соответствии с работами Фрейда, так сказать, в
чисто предписательной манере; второй основан на consensus omnimum; он является результатом усилий рабочей
группы, которая преодолела множество неприятностей, чтобы записать то, как большинство американских
психоаналитиков понимало определённые термины. Критический «словарь» психоанализа 4 Рикрофта (Rycroft,
1968) на многочисленных примерах даёт логично критические определения и часто уходит от консенсуса, но,
несмотря на свои преимущества, едва известен в Германии.
Похожий систематический подход Перри (Perry, 1989) и его коллег был направлен на определение
идеографических базовых конфликтов. Перри также внёс значительный вклад в систематизацию механизмов
защиты. Хаан (Haan, 1972) рассматривал отношения между защитой и совладанием (coping), но в сравнении с
другими авторами остался скорее на уровне теории. Напротив, Вэллиант (Valliant) и его сотрудники (1986)
эмпирически оценили валидность иерархической модели (адаптивности) механизмов защиты. Последующие
эмпирические подходы к классификации механизмов защиты были представлены Эхлерс и его коллегами (Ehlers
et al., 1995; Ehlers/Peters, 1990). Таким образом, эта область до сих пор наиболее операционализирована (см. обзор
у Hoffmann, 1987). Группа ОПД адаптировала категоризацию защитных механизмов Перри в систему ОПД. Она
воспроизведена в приложении (см. Главу 14.3.).
Между тем, в психотерапевтических исследованиях появился ряд операционализационных подходов, которые
пытаются описать межличностные отношения с психодинамической точки зрения (см. обзор Schauenburg/Cierpka,
1994). Модель «Тема центрального конфликта отношений» (Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) Лестера
Люборского (Luborsky/Crits-Christoph, 1990) предлагает операционализированный подход к диагностике
отношений, который с большим интересом был принят научной общественностью, однако, почти не
3
Hampstead Index of A. Freud
4
Rycroft, C.: A critical dictionary of Psychoanalysis. 1968
использовался в клинических диагностических процессах. На основе полусруктурированного интервью пациенту
(интервьюируемому) предлагалось описать характерные для него эпизоды отношений, которые затем
классифицировались на основе системы категорий. Темы конфликтных отношений, проработанные в интервью,
могут затем быть использованы как основа для дифференцированного планирования лечения. В Оси II,
(Межличностные отношения) отмечается, что интервьюер в рамках обычного интервью ОПД должен спросить о
двух последних подобных эпизодах отношений. Со временем CCRT была модифицирована и получила
дальнейшее развитие (Albani et al., 2002b). В этом контексте уместно задаться вопросом, может ли так случиться,
что тщательные диагностические критерии начнут терять свою связь с реальностью, в следствии чего утратят
свою значимость для практической клинической диагностики.
Ось межличностных отношений тоже использует структурный анализ социального поведения (Structural
Analysis of Social Behavior (SASB) (Benjamin, 1974; Tress et al., 1990), который также направлен на диагностику
отношений. Этот подход был изначально создан на основе межличностных психологических теорий. Эта
диагностика отношений содержит в высшей степени дифференцированный методический подход, включающий
внешнее наблюдение, самонаблюдение и описание, поэтому его интеграция в психодинамические
диагностические подходы весьма понятна. Это также полезно для определения терапевтических целей и подходов
к лечению с единственной оговоркой, что область её применения лежит больше в научной сфере, чем в
клинической практике, это значит, что её применение во многом требует больших вложений.
Последующая операционализация межличностных психодинамических диагнозов может быть найдена в
теоретической части, относящейся к оси межличностных отношений (Глава 3.2.).
С помощью сфокусированной на переносе терапии (Transference Focused Psychotherapy (TFP)) Кернберг и его
коллеги (Clarkin et al., 1999; Kernberg et al., 1989) создали терапевтический подход (особенно для пациентов с
пограничными расстройствами), который исходит из систематизированно описанных характеристик, чтобы
сформулировать терапевтические цели и из этих формулировок извлечь соответствующие терапевтические
содержания.
Цели результата терапии могут быть определены с помощью структурированного интервью личностной
организации (Structured Interview for Personality Organization (STIPO, Clarkin ey al., 2004b)). Этот инструмент
представляет из себя операционализацию Структурного Интервью Отто Ф. Кернберга (Otto F. Kernberg). В нём
интервьюер задаёт и исследует вопросы касательно 100 пунктов, а затем оценивает результаты в соответствии с
опорными описаниями. Баллы суммируются в восьми измерениях (идентичность, объектные отношения,
примитивная защита, совладание, ригидность, агрессия, ценностные суждения, тестирование реальности и
нарушения восприятия). Оценка каждого измерения происходит арифметически и клинически с помощь
дальнейшего описания опорных точек. На последнем шаге описывается организация личности пациента в
терминах категорий на шести уровнях (нормальный, невротический 1 и 2б пограничный 1, 2 и 3) и формируется
описание измерений организации личности в виде структурного профиля, основанного на предшествующих
шкалах и субшкалах.
С помощью Психодинамического профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile KAPP,
Weinryb/Rössel, 1991) мы предложили действенный диагностический инструмент на психодинамической основе.
Эта система внешней оценки, как и ОПД, основана на клиническом интервью близком к Структурному интервью
Кернберга. 18 шкал КАРР, кроме всего прочего оценивают следующие области: качество межличностных
отношений, уровень психического функционирования, дифференциацию аффектов, опыт собственной телесности,
сексуальность и организацию личности.
При условии хорошей подготовки оценщиков, КАРР обеспечивает хорошую надежность экспертных оценок и
удовлетворительную валидность. Первые исследования показали положительную связь между отдельными
областями КАРР и составляющими «структуры» ОПД (Grütering/Schauenberg, 2000).

1.7 Ограничения ОПД


ОПД особенно подчеркивает отражение паттернов поведения в отношениях. Она также выделяет модели
поведения и опыта, возникающего из конфликтов структурных характеристик. Это много даёт в смысле ясности
психических условий пациента в его текущей жизненной ситуации. Однако ОПД обходится без некоторых вещей,
которые обычно считаются важными в психоаналитических дискуссиях. Аспекты межличностного столкновения
и интуитивного ощущения другого остаются на заднем фоне. Вместо холистического взгляда на пациента, в
первую очередь предпринимается сбор детальных данных по отдельным осям, и лишь позже эти находки
собираются воедино.
Диагностический интерес не направлен в первую очередь на биографический контекст, описание жизни и
значимые конструкции прошлого. Поэтому, возможно, что обученные психоанализу, исследователи изначально не
увидят того, к чему привыкли до сих пор в своих отношениях с пациентами. Напротив, подготовленные в
соответствии с ОПД диагносты часто отмечают, что в психоаналитической оценке упускается совместная с
пациентом проработка клинически важных тем, которые затем должны стать диагностической целью.
Как и любая диагностическая система ОПД имеет свои ограничения. Например, психодинамический диагноз,
поставленный на основе оценки важности определённых конфликтов или структурных ограничений, будет всегда
гипотезой, основанной на опыте, полученном в конкретный момент во время межличностной ситуации
терапевтического интервью. Поэтому, может получиться так, что, когда начнётся терапия, проявятся другие
конфликты или другие структурные характеристики выступят на поверхность. В то время как операционализации,
предписанные ОПД вносят свой вклад в стандартизацию наблюдений, всё равно любое утверждение
психодинамического диагноза остаётся тесно связанным с теоретически обусловленной интерпретацией
внутреннего мира другого человека. Это ограничение остается применимым к ОПД также как и к любой другой
психодиагностической системе. Так или иначе, ориентированные на поведение описания ОПД, как
свидетельствуют вполне убедительные данные надежности экспертных оценок, могут предотвратить слишком
свободные психодинамические построения в большей степени, чем в случае неоперационализированного
формулирования гипотез. Временами можно видеть, как отдельные терапевты связывают термины ОПД (такие
как индивидуация, эдипальный или идентичность) с определёнными «личными» идеями или убеждениями.
Поэтому необходимо постоянно отмечать на курсах подготовки, важность обращения к операционализациям
руководства и сверочным спискам, а также опоры на эти определения, даже если они лишь в единственном
аспекте отличаются от привычных мнений. Из собственного опыта мы знаем, что недавно подготовленных
терапевтов гораздо легче направить, в то время как опытные терапевты склонны держаться своего собственного
определения терминов и теоретических убеждений своих терапевтических групп.
2. Опыт работы и эмпирические открытия с ОПД-1
ОПД служит не только целям оценки состояний, но и целям процесс-диагностики. ОПД с ее диагностическими
категориями и операциронализациями, значительно расширяет диагностические горизонты, за счёт того, что
делает измеримыми психодинамические конструкты, что полезно, как для терапии, так и для изменений. Таким
образом, она может быть введена в практику планирования и оценки терапии.
В клинической практике, тщательная оценка с помощью ОПД может дать полезные подсказки для принятия
решений и действий в рамках планирования лечения. Результаты оценки Оси I, например, отражают
соответствующие аспекты того, как пациент переживает болезнь, его концепции болезни и мотивацию на
изменения. На основе этого клиницист может решить, полезны ли в этот момент для пациента специфические
психотерапевтические меры, или же он скорее нуждается в более общих вмешательствах, чтобы сначала
стабилизировать его состояние, и, возможно, в дальнейшем постепенно подвести его к психотерапии. Показатели
других шкал ОПД могут обнаружить области основных конфликтов пациента, что поможет сформулировать цели
лечения, и выстроить cтратегию терапевтических вмешательств. Такими областями главных конфликтов могут
быть паттерны дисфункциональных отношений (Ось II), жизнеопределяющие конфликты (Ось III), или
«критические» структурные характеристики (Ось IV), которые описывают конкретные слабости или ограничения
пациента. Эти проблемные области, изложенные в ОПД, могут стать фокусами, направляющими
психотерапевтическое лечение. Кроме того, оценка структурного уровня пациента, сама по себе является важной
частью информации о том, что более показано пациенту: структурно-ориентированная психотерапевтическая
процедура или интерпретативно-раскрывающее вмешательство, сфокусированное на дисфункциональной
переработке подсознательных конфликтов (Rudolf, 2004b).
Основанная на ОПД модель определения фокусов терапии и ее целей была разработана в ходе курса
долгосрочных исследований аналитической терапевтической практики, или в его немецком оригинале
“Praxisstudie Analytische Langzeittherapie” (Grande et al., 2004b; Leising et al., 2003; Rudolf et al., 2001a; Rudolf et al.,
2002a). Эти исследования доказали, что ОПД целесообразно применять как в стационарной, так и в амбулаторной
практике, как клинически практичную и полезную для научной оценки психодинамически - ориентированных
видов терапии. Эта модель использует так называемую Хайдельбергскую Шкалу Структуральных Изменений
(Heidelberg Structural Change Scale (HSCS)) как инструмент измерения изменений путем отслеживания развития
способности пациента справляться с проблемными областями, которые должны быть реструктурированы в ходе
терапии (Grande, 2005; Grande et al., 2001b; Grande et al., 2003; Rudolf et al., 2000; cf. Chapter 8 of his book). Кроме
этого, формулирование фокусов в терминах динамики отношений оказалось полезным в стационарных условиях
для создания центрированного на пациенте отношения в команде (профессионалов) (Stasch, 2003; Stasch &
Cierpka, 2006).

2.1 Качественные критерии ОПД 1


С публикации руководства ОПД (Arbeitskreis OPD, 1996) началась фаза интенсивных исследований. Первые
исследования надежности были весьма удовлетворительны и уже включены в первое руководство ОПД
(Freyberger et all., 1996a). Вследствие этого были собраны данные о надёжности экспертных оценок для осей со II
по IV на основе видеозаписей вводных клинических интервью в процессе стационарного лечения.
Опыт обучения системе и ее применения показал, что не только тренинг, но и качество исследуемого
материала, клиническое обучение и профессиональный опыт экспертов играют важную роль в качестве оценки.
Исследование, проведённое рабочей группой ОПД (см. Cierpka et all., 2001), привлекло 269 пациентов из 6
клиник психосоматической медицины для исследования надежности осей с I по IV. Поскольку условия оценки в
различных клиниках отличались по важным параметрам, экспериментаторы смогли одновременно увидеть, какие
условия улучшают, а какие ухудшают надежность оценки. В исследовании использовалось измерение взвешенной
каппа5 (Cohen, 1986), которая в отличие от межклассового корелляционного коэффициента (ICC) не предъявляет
никаких требований к параметрам и вследствие этого, больше подходила к полученным данным, чем последний.
Для определения веса, было предположено, что интервалы в оценочных шкалах, каждая из которых включает по 4
подшкалы, являются равноудаленными для осей I, III и V; вследствие этого, каппа может быть интерпретирована
подобно коррелляционному коэффициенту Пирсона (Fleiss/Cohen, 1973). Для Оси II «межличностные отношения»
вычислялась также взвешенная каппа. Процедура в этом случае соответствовала стандартным процедурам в

5
Каппа (kappa) – статистический показатель характеризующий согласованность субъективных
классификаций, заранее заданных классов (прим. Переводчика)
Структурном Анализе Социального Поведения (SASB, Benjamin, 1974); в ней отклонения весов в каппе были
приведены в соответствие логике циркумплексной модели межличностного поведения с помощью метода,
описанного Граве-Гербер и Бенжамином (Grawe-Gerber and Benjamin,1989).
По данным интервью, выполнявшихся с диагностической целью и записанных на видео, надежность была
высокой. Она была измерена на основе независимых оценок этих видеозаписей. Для Оси II «межличностные
отношения» этим условиям соответствовали 2 из 6 клиник, взвешенная каппа оказалась .62 и .56, соответственно.
Надежность Оси III «конфликт» была изучена в соответствии с вышеописанными условиями в одной клинике.
Все 9 типов конфликтов при усреднении имели значение .61, с разбросом значений отдельных конфликтов от .48
до .71. Наилучшая надежность, однако, была показана для Оси IV, «структура». В двух клиниках средние значения
оценок были .71 (от .62 до .78) и .70 (от .60 до .81) по всем 6 структурным измерениям. До сих пор отсутствуют
исследования, сделанные на основе видеозаписей диагностических интервью, для оси 1.
В соответствии с классификацией Fleiss (1981) и Cicchetti (1994), значения каппа между .40 и .59 могут
расцениваться, как «удовлетворительные» а значения каппа между .60 и .74 как «хорошие». Более высокие
соответствия расцениваются как «превосходные». Это приблизительно согласуется с предписаниями Landis и
Koch (19977), которые, однако установили точку отсчета для «превосходных» значений более жестко с .80.
Согласно этим руководствам надежность по Оси II «межличностные отношения» и Оси III «конфликты» может
расцениваться как «удовлетворительная» или «хорошая», а для оси IV «структура» как «хорошая» и
«превосходная».
В двух из шести клиник интервью выполнялось в условиях повседневной рутинной работы. Это означает, что
интервью проводились в условиях практических ограничений обычно доступных ресурсов заботы о пациенте,
включая ограниченность во времени. Оценка производилась самим интервьюером и дополнительным
оценивающим (специалистом), присутствующим на интервью. В этих двух клиниках для всех четырех шкал были
выявлены средние значения между .30 и .50 (Ось I: взвешенная каппа = .47 – в одном исследовании, .43 – в
другом; Ось II: .50/.45; Ось III: .40/.43; Ось IV: .30/.48). Эти данные примерно соответствуют результатам более
ранних исследованиям применимости ОПД (Freyberger et al., 1996а), которые также были проведены в условиях
повседневной клинической работы.
В остальных клиниках оценка проводилась также на основе видеозаписей диагностического интервью, но с
неопытными студентами в качестве экспертов. В этом исследовании средние значения оценок составили .42 для
Оси II «межличностные отношения», .33 для Оси «конфликт», и .55 для Оси «структура». Так как эти студенты
прошли стандартное обучение, из этого исследования можно сделать вывод, что недостаток клинического опыта
является серьезным препятствием для работы с ОПД. Как выявили проанализированные исследования, для
достаточно надежного использования ОПД, требования к квалификации должны включать в себя не только
тщательное обучение ОПД, но и, как минимум, наличие двух-трех лет предшествующего клинического опыта. В
целом, надежность для Оси II «межличностные конфликты» и Оси III «конфликт» является удовлетворительной, и
хорошей для Оси IV «структура», если оценка основана на интервью, выполненном специально для целей ОПД.
Добавим, что конкретно эта оценка была непрямой, а основывалась на видеозаписях. Так или иначе, таковы были
условия исследования. При оценке также следует учитывать и то, что другие диагностические инструменты, такие
как, например, МКБ-10, используются в повседневной клинической практике также с умеренным уровнем
надежности. Далее представляются и обсуждаются исследования надежности отдельных осей. Все исследования
выполнялись с использованием первой версии ОПД.

2.2 Ось I: «Опыт болезни и предпосылки к лечению»


Что касается валидности связанной с критериями для этой оси, отмечается, что есть лишь ограниченное число
тестовых процедур, связанных с подобными вопросами, которые могли бы служить внешними критериями.
«Анкета мотивации к психотерапии» (‘Fragebogen zur Psychotherapiemotivation’ (FMP), Schneider et al., 1989)
показывает, по крайней мере, частично, высокое сходство в содержании элементов или характеристик Оси I.
Результаты исследований различных клинических расстройств, пациентов разных возрастных групп в различных
клинических условиях (Schneider et al., 1989) выявили хорошие показатели клинической надежности для Оси I.
Ось I обнаруживает отличие между этими группами относительно ожиданий от лечения. Более пожилые
пациенты или пациенты, так называемой психосоматической службы, демонстрируют меньше инсайтов в
психодинамическом или психосоматическом контекстах, они менее мотивированы на участие в психотерапии и
проявляют более высокую мотивацию к соматическому лечению. Францу (Franz) и коллегам (2000) удалось
обнаружить, что психосоматическое, психическое ухудшение и нарушение в области социальных взаимодействий
пациентов в том виде, как это определяется ОПД, было отражено как в экспертной оценке нарушений (BSS), так и
в самоотчетах пациентов (SCL-90). Чтобы проверить предикативную надежность, было проведено исследование
стационарной психотерапии в сравнении до- и после лечения, параллельно проводилась диагностика с помощью
SCL-90 и IIP. Для того чтобы выявить возможные взаимодействия между характеристиками Оси I и другими
клиническими параметрами, пациенты были разделены на две группы с высоким или низким проявлениями по
Оси I соответственно. Было выявлено множество основных эффектов в одностороннем анализе расхождений и
ряд дифференциальных эффектов (изменений) не только по Общему Индексу Тяжести (Global Severity Index) и по
подшкалам SCL – 90 (ОПД пункт 7, способность к инсайтам в психосоматическом контексте, и, прежде всего
пункт 15, «презентация симптома - подчеркивание психических симптомов»), но и по сумме баллов IIP (пункты 9,
10, 13, 14, 15) и его подшкалам. Пункт «презентация симптома – акцент на психические симптомы» (15)
наилучшим образом позволяет предсказать успех терапии. Для проверки валидности построения Оси I можно
провести факторный анализ, чтобы выявить связи между пунктами. Франц (Franz) и коллеги (2000) обнаружили
трехфакторную модель (общая погрешность 54%). Факторы описывают «инсайт», «ресурсы и сильные стороны»,
и «связанные с телом пункты». Другой факторный анализ (Weitersheim, 2000) обнаружил пять факторов (разброс
значений критерия <1) которые дали 68 % погрешности. Фактор I (соматический опыт и преодоление болезни)
показал 30.6 % расхождения и включал степень тяжести соматических находок, степень физических нарушений, а
так же соматическую презентацию симптомов, и более соматически-ориентированную мотивацию на лечение.
Фактор II (психическое переживание и преодоление болезни; расхождение 13.3%) включал ухудшение через
психические симптомы, переживание себя и мотивацию на психотерапию. Фактор III (способность к инсайтам;
расхождение 11.2%) включал способность пациента к инсайтам в психодинамическом, психосоматическом и
соматопсихическом контекстах. Фактор IV (ресурсы и сильные стороны, поддержка; расхождение 6.8 %) состоял
из пунктов, относящихся к психосоциальной интеграции и поддержке. Последний фактор (согласованность)
вобрал в себя основные отрицательно коррелирующие пункты согласованности и вторичной выгоды от болезни.
Валидизация конструкта через вышеописанные факторы выглядит особенно правдоподобной и подтверждает
гипотезу, на которой основана концепция осей.
Итак, эти примеры показывают высокую клиническую значимость Оси I. Эта ось позволяет судить о
способности и готовности пациента включиться в психотерапевтическое-психосоматическое лечение. На основе
этого может быть определена необходимость специфических интервенций, направленных на повышение
мотивации и, таким образом, способности справляться с болезнью. Это может помочь в подготовке пациента к
психотерапии.

2.3 Ось II «Межличностные отношения»


Характеристика, на диагностику или предсказание которой направлена ось межличностных отношений ОПД,
относится к дисфункциональным факторам поведения в межличностных отношениях. «Опросник
межличностных проблем» («Inventory of Interpersonal Problems», Horowitz et al., 1993) и «Структурный Анализ
Социального Поведения» («Structural Analysis of Social Behavior» (SASB); Benjamin,1974) являются надёжными и
признанными методами для использованных здесь критериев, и потому были представлены для оценки
конкурентной валидности (в смысле внутренней валидности, связанной с критериями). Принимая во внимание,
что IIP является самоотчётным опросником, только перспектива опыта пациента (позиция А: «Пациент раз за
разом (неоднократно) переживает себя, как…») была использована в исследовании Сташа (Stasch) и его коллег
(2004) в качестве критерия контроля валидности оси межличностных отношений ОПД. Поскольку описание шкал
IIP (например, «слишком доминирующий» или «чрезмерно опекающий») похожи на кластеры категорий
циркумплексной ОПД, они сравнивались друг с другом. Итоговые корреляции основаны на выборке из (n=) 274
пациентов. Оценка проводилась в соответствии с детальной диагностической беседой или со специальным
«интервью относительно эпизодов отношений», соответственно. Выявленные коэффициенты валидности при
сравнении с внешней оценочной процедурой достигли корреляции 0.21 и оказались, таким образом, в приемлемом
диапазоне. Интерпретируя эти результаты, следует принимать во внимание, что сравниваемые инструменты
заметно отличаются по конструкции и по предполагаемой области применения. В другом исследовании (Leising et
al., 2000) был изучен вопрос о том, насколько согласовываются друг с другом диагностика отношений ОПД и
независимые результаты Структурного Анализа Социального Поведения (SASB) эпизодов отношений, описанных
в интервью ОПД. Можно увидеть, что диагностика отношений ОПД имеет более чем случайное соответствие с
оценками отдельных эпизодов SASB. Кроме того, можно сделать вывод о том, что в Оси II ОПД оценка
перспективы опыта пациента (Перспектива А) ориентирована на те виды поведения, которые наиболее часто
упоминаются пациентом. С учётом теоретических аспектов тестирования, было сделано несколько предложений
об улучшении оси отношений ОПД (Cierpka/Stasch, 2000).
Для межличностного понимания психопатологии уместно знать качество, в котором фантазии относительно
отношений и паттерны переноса реализуются в текущих межличностных отношениях пациента (прогностическая
валидность). Особенно желания и устремления, которые пациент привносит в отношения, описываемые как менее
гибкие, чем реакции его интеракционных партнёров (Crits-Christoph et al., 1994). Cиерпка (Cierpka) и его коллеги
(1998) показали, что ригидность межличностных желаний положительно коррелирует со степенью
психопатологии. Критс-Христоф (Crits-Christoph) и Люборский (Luborsky) (2001) смогли продемонстрировать, что
так называемые первазивности (продолжающееся доминирование) реакций других, а также собственные реакции
(измеряемые тем, насколько сильно они отмечаются в категориях CCRT) могут быть снижены с помощью
психотерапии. Эти изменения в сторону более высокой межличностной гибкости, в свою очередь, позитивно
коррелируют с симптоматическими результатами. Принимая за точку отсчёта круговые различия поведенческих
кластеров, отображённых в циркумплексной модели ОПД, были обследованы 100 пациентов во время курса
психотерапии в стационаре на предмет изменений межличностной гибкости (Stasch/Cierpka, 2000). Подгруппы
индивидуальной диагностики оценивались отдельно друг от друга в сравнении до, и после лечения, и были
выявлены корреляции между данными о межличностных результатах и симптоматическим улучшением. Как
ожидалось, оказалось возможным показать, что у пациентов с аффективными расстройствами (n=28) и у
пациентов с расстройствами приспособления (N=13) увеличение межличностной гибкости позитивно
корреллирует с симптоматическими улучшениями. Для подгруппы депрессивных пациентов коэффициент
корреляции Пирсона между симптоматическими улучшениями (измеряемыми Общим индексом тяжести (Global-
Severity-Index, GSI) SCL-90 R) и изменением разнообразия межличностного поведения составил 0.39 с
односторонним значением р=0.02. У пациентов с тревожным расстройством (n=12) наблюдаемая тенденция
отличалась от ожиданий. В этом случае симптоматическое улучшение негативно коррелировало с увеличением
вариабильности (r=-0.42, p (одностороннее) = 0.08). Можно сказать, что тревожные пациенты получали пользу от
увеличения ригидности в их межличностном переживании себя, это можно объяснить ростом их
самоутверждения и отделения от желаний других. В целом эти результаты показывают, что диагноз ОПД и
основанные на нём измерения способны выявить отличия разных диагностических групп в отношении
симптоматического результата.
Диагностика отношений ОПД основывается на так называемой циркумплексной модели межличностного
поведения (Circumplex Model of Interpersonal Behavior, см. Kiesler, 1983; Leary, 1957), имеющей давние традиции в
психологии личности, социальной и клинической психологии, и, как следствие, хорошо изученной на практике и
валидизированной. Как показали многие авторы (Foa, 1961; Guttman, 1954), циркумплексная модель является
весьма действенной предсказательной моделью и предоставляет номологическую сеть, которая может быть
использована для валидизации конструктов. При необходимости оценить соответствие конструкта, области
которого, в соответствии с гипотезой должны быть расположены по кругу, следует проверить, может ли паттерн
предсказуемых корреляций конструкта быть отражен в виде кольца. Кривая кольцевой корреляции конструкта
представляет из себя косинусную функцию, которая определённо различима численно и графически (см.
процедуру Gurtman, 1992; Kieser, 1996). Валлидизация конструкта проводилась с использованием немецкой
версии Вопросника Межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP)), кольцевая структура
которого доказана эмпирически. Результаты относятся к группе, описанной по «соглашению валидности» (см.
часть 2.5). Было показано, что большинство кластеров оси межличностных отношений ОПД могут быть описаны
в соответствии с конструктом, а именно, в виде кольца, и что они имеют специфическое межличностное
содержание. Основанное на критериях сравнение оси отношений и IIP в отношении некоторых кластеров
поведения и переживаний выявило разницу в содержании, которое кроме отличия конструкций (самооценка или
внешняя оценка) может показать более высокую или низкую клиническую выразительность. Между тем,
кластеры ОПД были подвергнуты содержательной модификации, заключавшейся не в адаптации к эмпирически
богатым, но возможно неточным шкалам IIP, но в выделении клинической значимости, особенно проявляющейся
в опыте болезненных эпизодов отношений.

2.4 Ось III «Конфликты»


Что касается валидности согласованности бессознательных конфликтов, описанных в ОПД, то использование
других измерений несёт в себе фундаментальную проблему, которая в настоящее время может быть решена лишь
частично: не существует других инструментов, способных описать бессознательные конфликты, как признанные
надёжные измерения (Schüßler, 200). Стили привязанностей взрослых можно сравнивать в особенности с
конфликтом I «автономность - зависимость» и конфликтом III «потребность в заботе - самодостаточность»,
установленными в ОПД-I и часто спорно обсуждаемыми в отношении соответствующих связей. Оба конфликта
вращаются вокруг базовой и конфликтной темы привязанности, хотя и в разных формах проявления. В
соответствии с Рейтингом прототипов привязанности (Attachment Prototype Rating, Pilkonis, 1988) можно
выделить три основных категории привязанности: безопасная привязанность, амбивалентная привязанность
(чрезмерная привязанность, импульсивно-нестабильная и чрезмерная забота) и избегающая привязанность
(избегающе-напуганная, рационально-контролирующая и чрезмерно требующая автономии). Мюллер (Müller,
1999) исследовал 55 женщин с расстройствами личности, используя ОПД и Рейтинг прототипов привязанности.
Уровень согласованности между экспертами относительно как конфликта «автономность - зависимость»
(каппа=0.64), так и конфликта «потребности в заботе - самодостаточность» (каппа=0.56) можно оценить как
хороший. Поскольку эта группа состояла из тяжело больных пациенток в ней, как и ожидалось, не было
пациенток с безопасной привязанностью, напротив 22 процента имели амбивалентную, 31 процент – избегающую
и 47 процентов смешанные виды привязанности. Чем более амбивалентна была привязанность, тем чаще
исследователи обнаруживали конфликт «потребность в заботе - самодостаточность»; чем более избегающими
были отношения, тем чаще обнаруживался конфликт «привязанность - зависимость» и тем с меньшей
вероятностью обнаруживался конфликт «потребность в заботе - самодостаточность». Общая оценка безопасности
привязанности показала, что, чем более безопасной была оценена привязанность, тем чаще обнаруживался
конфликт «потребность в заботе - самодостаточность», и чем менее безопасной оказывалась привязанность, тем
больше была склонность к конфликту «автономность - зависимость». Эти результаты предоставляют первые
признаки валидности дифференциации конфликта в «автономность/зависимость - потребность в
заботе/самодостаточность». В исследовании, проведённом в Ульме, Германия (Zlatanovic, 2000) было обнаружено
хорошее соответствие конфликтов ОПД «основным темам конфликтных отношений» (CCRT) в выборке из 44
психотерапевтических пациенток, находившихся на стационарном лечении. Исследования в Хайдельберге и
Монстере (Rudolf et al., 1996; Schneider et al., 1998) показали преобладание конфликтов I-IV в клиническом
контексте. Конфликт «потребность в заботе - самодостаточность» показал меньшую степень физического влияния
и более короткое время госпитализации, что, в свою очередь, подтвердило проблемные области, обычно
приписываемые этому конфликту на основании критериев, отличающихся от выше описанных. Напротив, более
высокая интенсивность конфликтной области «ограниченное восприятие конфликтов и чувств» сочетается с более
высокой степенью физических нарушений, а также увеличивает специфичность описания конфликтов. В
отношении концепции типичных «ведущих аффектов» конфликтов, описанных в Оси III, попытки валидизации
были предприняты в выше упоминавшемся исследовании Лайзинга (Leising) и его коллег (2000), использовавшем
описанную методологию: с помощью клинического списка эмоций (Leising, 2000) был составлен профиль их
частоты для каждого пациента на основании самоотчёта об аффективных переживаниях. Независимому оценщику
была поставлена задача сравнить этот профиль с индексами Оси III в двух наиболее важных конфликтах, а также
по способам переработки. Позднее был добавлен внешний эмоциональный профиль, предлагавшийся в случайном
порядке. В 9 из 13 исследований было достигнуто правильное распределение (р=0.087; двойной тест), таким
образом, 5%-ный уровень значимости не был достигнут. На основании этого, авторы делают вывод, что
отношения между интрапсихическими конфликтами и преобладанием определённых ведущих аффектов не
настолько определённы, как предполагалось в руководстве ОПД. В рамках терапии особенно важна
прогностическая надёжность. Не было обнаружено значимых связей между преобладающим конфликтом и
успешностью лечения в группе из 30 психотерапевтических пациентов, находившихся на стационарном лечении,
за исключением конфликтной категории «ограниченное восприятие конфликтов и чувств», которая не была
обнаружена ни у одного пациента из группы с заметным терапевтическим успехом (Strauß et al., 1997). В
исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996) пациенты с преобладанием конфликта типа «автономность против
зависимости» показали меньше терапевтической успешности. Однако конфликты «эдипально/сексуальный» и
«контроль - подчинение» обнаружили положительную корреляцию с результатами лечения. Поскольку конструкт
валидности включает также связанную с содержанием и связанную с критериями валидность, мы до сих пор
смогли предоставить лишь первые свидетельства того, что отдельные конфликты в любом случае отражают и
дифференцируют стоящие за ними конструкты. Таким образом, имеются значительные научные трудности
проверки надежности, поскольку существуют только внешние критерии для каждого конфликта, при этом
отсутствуют адекватные процедуры тестирования в определении бессознательных конфликтов. Система,
созданная для конфликтов весьма полезна для обучения и клинических целей. Отдельные конфликты, изученные
до сих пор, показывают хорошую согласованность с соответствующими процедурами тестирования. Кроме того,
эти отдельные конфликты могут быть хорошо дифференцированы с использованием соответствующих процедур.
Таким образом, можно предположить значительную связь между определёнными операционализированными
конфликтами и конструктом «динамический конфликт».

2.5 Ось IV: «Структура»


Поскольку структурные характеристики определяются на основе наблюдаемого поведения и требуют лишь
небольшой теоретической интерпретации, именно ось структуры показала хорошую клиническую практичность,
и лучшую надёжность экспертных оценок (Freyberger et al., 1998; Rudolf, 1996; Rudolf et al., 2000) по сравнению с
другими шкалами. В дополнение к оценкам шести структурных измерений, было доказано, что полезно
использовать двадцать одну структурную характеристику, как это делалось ранее в исследованиях терапии
(Grande et al., 1997) Хайдельбергским фокусным перечнем (Heidelberg Focus List). Возможность для ещё большей
дифференциации структурных характеристик на различных уровнях интеграции была предоставлена
структурным сверочным списком (Rudolf et al., 1998). Он даёт возможность использовать прототипные
утверждения, которые затем приписываются отдельным характеристикам для того, чтобы точно определить
структурный уровень этих характеристик. Исследования психотерапии Хайдельбергской группы ясно показали
широкий разброс структурных уровней у поликлинических и стационарных пациентов, а также выявили природу
связей между структурным уровнем, конфликтами ОПД и паттернами отношений. Исследования также показали,
какие диагнозы (особенно расстройства личности) связаны с этим (Grande et al., 1998b; Grande et al., 2001; Grande
et al., 2002; Rudolf/Grande, 2002; Rudolf et al., 2004a; Rudolf et al., 2002b; Spitzer et al., 2002). Стало очевидно, что
со снижением интеграции структурного уровня значительно чаще выставляются диагнозы серьёзных расстройств
личности (таких как пограничное расстройство личности). Показатели способности иметь отношения (Оси II и IIP
ОПД) также показывают отчетливо негативную тенденцию, включая элементы враждебности, отвержения,
изоляции или агрессии. Соответственно реакции контрпереноса исследователя в равной степени являются
негативными (Oberbraht, 2005).
Многие исследования задаются вопросом согласованности оценки структуры и других одновременно
собираемых данных (валидность согласованности). Эти исследования можно подразделить на те, которые
выбрали внешние (объективно оцениваемые критерии) или внутренние критерии валидности (другие тестовые
процедуры, признанные валидными). К первой группе относится исследование Нитзген и Брюнгера (Nitzgen and
Brünger, 2000). Авторы обследовали 171 пациента мужского пола с длительной историей наркотической
зависимости в первые дни при поступлении в клинику. Эти пациенты продемонстрировали наименьшие
показатели саморегуляции (средняя- 2.2; 2 соответствует «средней», 3 – «низкой» интеграции). Этот результат был
теоретически ожидаем, потому что эта часть структуры включает, среди прочих аспектов, сопротивляемость
аффекту и контроль импульсов. Рейман (Reymann) и его коллеги (2000) подтвердили эти результаты в
исследовании 22 алкоголь-зависимых пациентов мужчин в открытой детоксикационной клинике, которое также
обнаружило структурную слабость саморегуляции (средняя=2.32) и восприятия объекта (средняя=2.44). Первое
исследование обосновало валидность согласованности с диагнозами МКБ-10. Пациенты, которым были
выставлены диагнозы спектра невротических расстройств (средняя = 1.97) оказались более структурированными,
чем пациенты с расстройствами личности (средняя=2.37, р<0.01). В исследовании, изучавшем связи между
симптоматическими диагнозами МКБ-10 и результатами ОПД (Rudolf et al., 1996) не было обнаружено
достоверных зависимостей. Однако это исследование показало, что менее интегрированный уровень структуры
связан с большей длительностью психогенных заболеваний (-0.38, р=0.06), что возможно обусловлено тем
фактом, что эти пациенты в силу своей структуры имеют меньше возможностей саморегуляции. Ко второй группе
изучения валидности, которая избрала критерии внутренней валидности, относится исследование Шойенбурга
(Schauenburg, 2000). Он изучил 49 последовательно запротоколированных случаев пациентов стационарного
психотерапевтического отделения и обнаружил, что безопасная привязанность (диагноз зависимости по Пилконис
(Pilkonis)) (-0.30, p=0.05), чрезмерная потребность в зависимости (-0.29; р=0.08), увеличенная потребность в
автономности (0.32; р=0.03) и антисоциальные характеристики (0.55; р=0.00) связаны со сниженным уровнем
структурной интеграции. Грютеринг и Шойенбург (Grütering and Schauenburg) (2006) использовали ту же группу и
добавили независимых оценщиков, чтобы сравнить уровень интенсивности по шкалам Психодинамического
профиля Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP); Weinryb/Rössel, 1991) с измерениями структурной
оси, и обнаружили ожидаемые корреляции по содержанию: способность саморегуляции была связана не только со
шкалами близости и толерантности фрустрации, но и с (отсутствующим) опытом чувства нужности и
принадлежности. Также была обнаружена корреляция между более высоким уровнем интеграции в восприятии
объекта и коммуникации со способностью переживать близость. В последующем исследовании валидности
структурные оценки, полученные при обследовании группы из 48 пациентов психосоматической клиники,
сравнивались с оценками, проведёнными на основе «Шкал Психологических Способностей» («Scales of
Psychological Capacities» (SPC)) по Валлерштайн (Wallerstein) (Rudolf/Grande, 1999). В отличие от ОПД, SPC
определяет и измеряет уязвимость, связанную со структурой, которая относится к содержанию структурной оси
ОПД, а также поведенческие модели реакции на конфликт или формирования защиты, соответственно, и
обобщает их термином «структурные способности». Интересным следствием этого является то, что
патологические формы поведения, описанные в SPC, коррелируют с измерением структурной оси, только если
действительно были обнаружены ограничения, обусловленные структурой (например, r=0.30; p<0.05 между
шкалой «управляемость» SPC и областью «саморегуляция»). Однако если были описаны ограничения, связанные
с конфликтом, можно найти соответствующие корреляции с определённой интенсивностью конфликта по Оси III
ОПД (например, корреляция r=0.41; p<0.01 между шкалой «нравственность» SPC и конфликтом «подчинение
против контроля»). Опытное тестирование обнаружило в дальнейшем большую, чем случайную связь между в
целом менее интегрированным уровнем структуры, и затруднением выражения эмоционального резонанса (-0.41;
p<0.01), также как и затруднение способности полагаться на других (-0.43; p<0.01). Эти два пункта SPC, в
большей степени, чем другие элементы этого инструмента относятся к межличностным способностям личности
и, таким образом, наиболее близко подходят к теоретическому концепту структурной оси ОПД, которая помещает
в центр способности и уязвимость личности в её отношениях с другими. Прогностическая надежность была
рассмотрена в ранее упоминавшемся исследовании Рудольфа (Rudolf et al., 1996). Структурная оценка в начале
стационарного лечения выявила очень надёжный прогноз успеха лечения как для пациентов (0.30), так и для
терапевтов (0.40; p<0.05). Взгляд на индивидуальные структурные области показывает, что способность
устанавливать привязанность особенно важна для прогноза (пациент 0.42, терапевт 0.46; p<0.01). Очевидно,
способность постоянно окружать других позитивным аффектом является хорошим гарантом успешности
межличностных терапевтических усилий.
Шнайдер (Schneider) и его коллеги (2002) показали, что структурный уровень отличается в зависимости от
того, было ли рекомендовано пациенту амбулаторное или стационарное психотерапевтическое или
психиатрическое лечение. Шульц (Schulz, 2000) обнаружил в экспериментальной группе из 8 пациентов, что те из
них, у кого был выше уровень структурной интеграции, показывали заметно более богатую выразительность
мимики. При обследовании 30 пациентов, находившихся на стационарном психотерапевтическом лечении, было
доказано что пациенты, имеющие более высокий уровень структурной интеграции, способны больше и вероятнее
получить пользу от терапии (Strauβ et al., 1997).
В подтверждение надёжности конструкта, факторный анализ другого (неопубликованного) Хайдельбергского
исследования обнаружил, что пункты одного из основных факторов имеют высокие значения. Значительная
внутренняя согласованность 0.87 для структурного измерения и 0.96 для структурного фокуса также указывает в
том же направлении. Эти результаты также показывают, что «структура» является, по сути, одномерным
конструктом, и что различные частичные функции структуры действуют взаимосвязано. Как в теоретическом, так
и в клиническом понимании, структурный статус или конституция представляет постоянную и стабильную
характеристику личности; таким образом, тот факт, что в сравнении до и после 12-недельной психотерапии в
стационаре структурные измерения (согласованность до и после 84.4 % при общей оценке структуры) были
стабильны во времени (Grande et al., 2000), является свидетельством валидности конструкта структурной оси.
Обобщая и оценивая полученный до настоящего времени опыт, видится, что структурная ось ОПД хорошо
организована для описания психодинамически концептуализированной структуры личности.

2.6 Заключение
Первый опыт работы с нашим инструментом классификации показывает, что сконструированные нами оси
полезны для клинической практики и могут быть надёжно оценены.
На основе эмпирических открытий и опыта, полученного в клинической работе с ОПД и знаниями,
полученными на семинарах по обучению ОПД, была сформирована инициатива фундаментально модифицировать
и расширить ОПД в ОПД-2. ОПД должна будет постоянно адаптироваться, на основе результатов исследований и
в соответствии с практическими потребностями клинической работы. Эта необходимость вступает в конфликт с
нашими усилиями, направленными на создание инструмента, предоставляющего некоторую надёжность и
постоянство на протяжении времени. Но надеемся, что, мы способны разрешить эту проблему
творческим и дружественным по отношению к тем, кто будет ее использовать, способом.
3 Операционализация Осей согласно ОПД-2
3.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению
3.1.1 Введение
Для того чтобы определить показания к терапии (независимо от того, показано ли соматическое лечение
пациенту с органическим заболеванием или же мы скорее хотим достичь ясности относительно различия
психотерапевтических показаний) важно учитывать каким образом заболевание воспринимается и
перерабатывается. Каждый метод лечения в большей или меньшей степени опирается на требования к
эмоциональной и когнитивной готовности пациента к сотрудничеству и к тому насколько он способен переносить
сопровождающие этот процесс стрессы. Для прояснения показаний к психотерапии важно, например, брать в
расчет субъективные страдания пациента, чтобы определить, способен ли он понять психодинамическую
взаимосвязь между болезнью и индивидуальным окружением, может ли пациент быть замотивирован на принятие
на себя обязательств в рамках запланированной модальности психотерапии, и есть ли у него доступ к
необходимым личностным и социальным ресурсам. В психиатрической же службе чаще затрагиваются темы
более общие по своей природе. Во-первых, мы должны определить, до какой степени пациенту показана
всесторонняя психосоматически-психотерапевтическая диагностика. Также, для специалиста важны в качестве
критериев психосоматико-психотерапевтической оценки, аспекты опыта переживания пациентом болезни и его
установок на лечение. Только когда это будет лучше прояснено в диагнозе, мы сможем ответить на вопрос, какой
дифференциальный диагноз наиболее соответствует и необходим.
Когда решается вопрос о показаниях к психотерапии, с психодинамической точки зрения, кроме наличия
болезни и специфических симптомов, важны соответствующие основные условия, которые могут быть причиной
заболевания или влиять на его течение. В психодинамической теории, именно эти аспекты личностной структуры,
также как и типичные бессознательным конфликтные темы, мотивы и паттерны отношений, становятся причиной.
В дополнение к этому ОПД ввела концепт конфликтных стрессов внешней жизни, который является
этиологическим конструктом, и видит причину заболевания не в состояниях приобретаемых в течение жизни, а в
имеющейся стрессогенной психологической конфигурации.
Однако, психотерапевтический метод, показанный в каждом конкретном случае, не может быть выведен
исключительно из набора специфических и случайных обстоятельств, а, как правило, формируется ожиданиями
пациента и его готовностью к терапии. Чаще мы обнаруживаем связь между личностными характеристиками,
способом переживания болезни и мотивацией пациента к терапии; характерные способы переживания болезни и
мотивации к терапии могут быть проявлением специфических структурных особенностей, или характерных
конфликтных паттернов переживаний или действий (Schneider, 2002).
В клинической практике назначения показаний к терапии, успешное решение этой задачи становится
возможным благодаря серии последовательных шагов. Прежде всего, мы должны задаться вопросом, какой вид
терапии нужен пациенту исходя из имеющейся болезни или набора проблем, а также психологических
переменных, на почве которых они произрастают. Следующим шагом, является исследование того какой тип
установок к лечению и мотивации к переменам демонстрирует пациент. Процедура определения показаний
должна принимать во внимание, как ресурсы или препятствия, которые могут иметь отношение к терапии, так и
определенную мотивацию пациента к терапии, и приводить их в соответствие с общими показанными
методическими процедурами. Это значит, что для пациента, для которого терапией выбора является конфликт –
центрированная, ориентированная на понимание терапия, в соответствии с условиями, существовавшими в начале
душевного заболевания и их особенностями, должно быть определено:
a) насколько пациент в настоящее время обладает необходимыми ресурсами в отношении непременных
условий связанных с этим терапевтическим подходом, такими как уровень саморефлексии или уровень
эмоционального стресса, который может быть вынесен пациентом, и
b) как сильно он мотивирован к сотрудничеству в рамках этого рискованного психотерапевтического
предприятия. В ситуации, когда существуют внутренние и внешние препятствия или ограничения для
участия пациента в определенном виде терапевтического процесса, может быть выбран другой
терапевтический подход (например, эмоционально-поддерживающий или активно-структурированный),
или психотерапевт может работать с пациентом в рамках первой фазы терапии, чтобы создать
аффективные и когнитивные предпосылки (включая мотивацию к терапии) для конфликт-центрированной
психотерапии.
На этом фоне операционализация того, как пациент переносит болезнь и предпосылок к лечению становятся
необходимой, для того чтобы начать процесс установления диагноза и принятия дифференциального решения
относительно того, какая модальность показана данному пациенту. Терминологически мы предпочитаем говорить
об «опыте болезни», в противоположность «болезненному поведению», который как термин был введен нами
ранее, так как по нашему мнению, это лучше подчеркивает важность эмоциональных и аффективных процессов.
Вопрос о сотрудничестве пациента в ходе лечения был прояснен исследованиями по соблюдению пациентами
условий лечения (Basler, 1990; Beckler at al., 1982). Что касается процесса преодоления болезни, главные
теоретические и эмпирические исследования этого вопроса, проводились с 1960-х годов на фоне изучения стресса
под названиями «копинг» (совладание) и «управление болезнью». Было обнаружено много важных находок для
наших осей. Однако, по нашему мнению, другие значимые аспекты игнорировались до настоящего времени, по
причине сложности модели.
Ранние копинг-модели могли быть охарактеризованы в соответствии с «центрированными на стимуле или на
реакции» концепциями. Стимул-центрированные модели стресса воспринимают одиночные или всеобъемлющие
стимульные условия как стресс и исходят из предположения, что эти условия вызывают стресс большей частью
независимо от личности. Для психосоматической медицины исследования «событий жизни», как модель стресса
ориентированная на стимул, была главной по значимости в течение длительного времени. Классические
«центрированные на реакции» концепции понимали под стрессом неспецифическое состояние активации
организма, которые развивались посредством гуморальных и психологических реакций (Selye, 1974). Копинг-
модели подчеркивают индивидуальные аспекты проработки событий и в особенности изучение их значения
(например, желательного или нежелательного), которое придано событию нарушенной личностью (Troits, 1983).
Наиболее тщательно разработанную копинг-модель представил Лазарус в транзакционном подходе (Lazarus,
1966; Lazarus/Folkman, 1984), где процесс рассматривается как двухсторонние взаимоотношения между
средовыми и личностными переменными. Это касается когнитивной оценки процесса, как центрального
механизма в адаптации индивида к стрессогенным личносто-средовым взаимоотношениям (например, к болезни).
Эти процессы имеют отношение и к субъективному благополучию индивида и к копинг-механизмам, которыми он
владеет. Согласно Лазарусу, неважно, на чем будет сфокусирован анализ копинг-поведения, на условиях ситуации
или же на индивидуальных копинг-механизмах, так как они оба постоянно меняются из-за их непрерывного
взаимного влияния друг на друга. По Лазарусу «устойчивые характеристики» личности - это те, которые
постоянны на протяжении длительного времени и играют неспецифическую роль в копинг-поведении, по
сравнению со скорее ситуационно-обусловленными «состояниями».
Концепция копинга является довольно запутаной и вводит в заблуждение тем, как она используется. С одной
стороны, в более биологическом смысле, это успешный процесс адаптации (e.g., Levine, 1983), с другой стороны,
широкий спектр паттернов реагирования, которые мобилизуются для того, чтобы справиться с ситуацией
(Lazarus/Folkman, 1984). И то, и другое может быть более или менее адаптивным. Таким образом, мы
обнаруживаем расходящиеся взгляды на то, насколько близки отношения между копингом и эффективностью
самоуправления. Естественно, трудно установить критерии для оценки адаптивности и успешности копинг-
поведения. Что касается диапазона копинг-реакций и их схематизации, то разные авторы на этот счет очень
сильно расходятся (cf. Billing/Moos, 1981; Carver et al., 1989; Lazarus/Folkman, 1984). На основе имеющегося
сейчас скорее ограничения знаний о копинг процессах, Steptoe (1991), например, рекомендует расширить
измерения для систематизации и отделяет проблемно-сфокусированные копинг-реакции от эмоционально-
сфокусированных копинг-механизмов. Оба вида копинг активности, имеют значение, как на поведенческом, так и
на когнитивном уровне. Его подход, так же как и ранее Лазаруса, сфокусирован не только на явном внешнем
поведении, но также на интрапсихических процессах, которые частично взяты из психоаналитической концепции
защиты. Существуют также различия в оценке функциональности этих адаптивных механизмов. Хаан (Haan,
1972) рассматривал аффективную часть работы пациента с болезнью, как целенаправленную, гибкую и
реалистически-ориентированную адаптацию, считая ее следствием копинг-процессов, тогда как ригидную,
искажающую аффект и реальность адаптацию, считал следствием механизмов защиты.
Вэлиант (Valliant, 1971) использует концепцию зрелости психологических защит и выделяет разные процессы
адаптации в терминах степени их зрелости и соответственно их адаптационной ценности в разрешении
конфликтов.
Так или иначе, исследователи копинг стратегий много позаимстовали у психоаналитической теории защиты.
По сравнению с ними, психоаналитики сделали только несколько ссылок на концепцию «копинга» и
самоуправления.
До тех пор, пока защита видится не только как дисфункциональный патологический процесс, но также и как
работа Эго, которая поддерживает адаптацию (смотри например, Steffens/Kachele, 1988), сопоставление защиты и
копинга, как это делает Haan, не видится обоснованным. Оба термина, и защита и копинг, могут быть понимаемы
как отдельные функции Эго, которые разворачиваются и интергируются в отдельную личность. Тогда защита
могла бы в первую очередь рассматриваться как регулятор интрапсихических процессов (переработка аффектов),
в то время как копинг, стоило рассматривать больше, как касающийся адаптационных задач по решению проблем,
связанных с ежедневной жизнью, в особенности контролем над болезнью (Steffens/Kachele, 1988). Адекватная
защита против угрожающих аффектов или опыта, которые угрожают целостности Я, является, таким образом,
непременным условием для способности личности конструктивно справляться с требованиями относящимся к
болезни (копинг, проработка).
Даже стремясь привести конструкты копинга и защиты к единому знаменателю, мы все еще далеки от
понимания проблемы теоретически и эмпирически. Остается множество вопросов требующих прояснения и не
поддающиеся простым общим ответам. Они могут касаться следующего (см. также Ruger et al., Schussler, 1993):
 вид взаимодействия между эмоциональными, когнитивными и поведенческими факторами в поведении
по отношению к болезни;
 в какой степени аспекты личности, которые стабильны во времени
(характеристики), и более ситуационные моменты (состояния) вовлечены в
поведение связанное с болезнью;
 отношения между скорее общими формами копинг и специфическими способами поведения в болезни;
 проблема того, насколько отдельные формы заболеваний (например, хронические физические болезни
или психические расстройства), имеют собственные характерные формы поведения, направленные на то,
чтобы справиться с болезнью;
 вопрос о том, на что в целом больше обращать внимание в отношении болезни, на совокупность
симптомов и нарушений и/или на аспекты связанные с угрозой целостности личности.

В соответствии с теоретическим и эмпирическим характером исследований, ОПД не старается


операционализировать копинг-поведение или поведение по отношению к болезни во всеобъемлющем смысле. Мы
ограничиваем наш подход вопросами о том, как болезнь переживается и каковы непременные условия для
лечения, имеющие непосредственную важность для показаний более глубокой психосоматически-
психотерапевтической диагностики (базовый модуль) и/или в случае, когда психотерапия показана, решением
вопросов о дифференциальных показаниях какой-то специфической модальности психотерапии
(психотерапевтический модуль). В разделе судебной психиатрии показания к терапии определяются
дополнительными специфическими факторами, которые собраны в отдельный модуль (см. 4.1 и 13.1).
3.1.2 Опыт заболевания и предпосылки к лечению
Концептуализируя эту ось, мы начали с предположения, что опыт переживания заболевания и предпосылки к
лечению могут быть производными от специфических характеристик и личности, социальных условий, факторов
психосоциального окружения с одной стороны, и факторов отношений врач-пациент с другой.
Ось I описывает фактический опыт переживания болезни и те аспекты совладания, которые значимы для
изменения и соответствующих показаний.
Мы понимаем опыт болезни как часть более обширного термина переработки и совладания с болезнью,
которые с одной стороны влияют на способности индивида справляться с болезнью, и с другой стороны, как
модель процесса, сами оказываются под влиянием копинг механизмов пациента. Опыт заболевания включает в
себя эмоциональные, когнитивные и поведенческие процессы, на которые среди прочего оказывают влияние
следующие факторы: происхождение и тяжесть имеющегося заболевания, социальное окружение, отношения
врач-пациент, личностные характеристики и мотивация к лечению.
Все эти факторы сложным образом взаимодействуют между собой. Они варьируются как внутри одного
индивида, так и между разными людьми. Далее мы коротко характеризуем эти индивидуальные аспекты и
описываем их возможное взаимодействие.
3.1.2.1 Природа и тяжесть имеющегося заболевания
Заболевание (здесь имеется в виду не классическая болезнь, а скорее процесс «быть больным» в рамках
показателей медицинской системы) может, как правило, влиять на переживание болезни разными способами:
 посредством физических или психических симптомов и нарушений, связанных с острым или хроническим
заболеванием;
 посредством диагноза как такового; медицинские диагнозы, как правило, несут разнообразные значения,
которые могут лежать, например, вдоль измерения «витальной угрозы» (высокая угроза, например, в
случае заболевания раком) или измерения «стигматизация» (социальная дискриминация или изоляция).
Болезни вроде СПИДа в настоящее время несут высокий риск стигматизации, практически как
психические заболевания.
 посредством различных процедур, которые требуются при лечении. Терапевтические мероприятия могут
быть причиной значительных физических или психических затруднений (например, когда имеется
трансплантированный орган, или когда накапливается побочные эффекты, такие как отсроченные
дискинезии после приема нейролептиков);
 посредством всех вышеперечисленных факторов, которые могут вносить вклад в возникновение
множества нарушений в социальной адаптации индивида (потеря работы, социальная изоляция и многое
другое).

Таким образом, различные аспекты заболевания могут действовать одновременно или один за другим как
«стрессоры» или «угрозы», посредством которых, степень физических, психических или социальных стрессов
может изменяться в различные моменты времени в течение всей болезни, таким образом, дальше оказывая
влияние на переживания пациентом его болезни. Исходя из этого, можно сказать, что нет линейной связи между
тяжестью заболевания, его переживанием как угрозы и субъективными страданиями пациента. Проявление одних
только симптомов, в общем, не является достаточной причиной для обращения за медицинской помощью. Другие
факторы также должны включаться, хотя многими из них часто пренебрегают.
3.1.2.2 Роль социального контекста – отношения врач - пациент
Социальная точка зрения на совокупность экономических, социальных и нормативных требований влияет на
все процессы социализации и, как следствие, психологические условия индивидуального развития. Таким
образом, она играет ключевую роль в формировании характеристик индивида обретаемых в процессе его
социализации.
Особенно важными в опыте переживания болезни являются материальные и институциональные условия в
системе здравоохранения, научная ориентация и стандарты в секторе заботы о здоровье (медицина, психология, и
так далее), а также соответствующие представления и ориентации относительно здоровья и болезни. На этом
фоне важны не только концепции развития болезни и лечения, но и характерные стигматизации и предрассудки,
которые могут оказывать эффект на стиль совладания, касающийся здоровья, болезней и лечения. Будет ли
болезненное поведение осуждено или оценено как девиантное, зависит от многих моментов в поведении
медицинских работников и институционального стиля мышления, а также зависит от обстоятельств и социо-
политических факторов. В дополнение к эффекту, создаваемому установленной системой здравоохранения, на
индивидуальные концепции заболевания и лечения и на то, как человек переживает болезнь и справляется с ней
на индивидуальном уровне, также оказывают влияние парамедицинские, околонаучные концепции и
поведенческие паттерны. Они влияют, например, на общий уровень внимания к определенным симптомам,
специфическим концепциям болезни или медицинским процедурам.
Особенности нашей медицинской службы, системы здравоохранения и соматического лечения, в том виде, в
котором они существуют в настоящее время, оказывают влияние через отношения врач-пациент непосредственно
на пациента и на его опыт переживания и поведение по отношению к болезни. Здесь система здравоохранения с
ее общей ориентацией на органическую модель болезни, предписывает пациенту пассивно-воспринимающую
роль в процессе диагностики и лечения. Пациенту предлагается технически нейтральное отношение, которое
поощряет его думать в соматическом ключе, но игнорирует его индивидуальный эмоциональный вклад в
происхождение и поддержание его жалоб. Таким образом, его собственный индивидуальный опыт крайне редко
берется в расчет. В большей части случаев отношения врач-пациент служат тому, чтобы поддерживать нормальное
физическое состояние, таким образом, вызывая у пациентов, которые предпочитают такую концепцию болезни,
тенденции к соматизации (Franz/Bautz,1990). Мы придерживаемся мнения, что такой тип отношений врач-
пациент, в общем, поощряет соматизацию и ведет к развитию хронического нездоровья, в смысле, ятрогенных
нарушений. Чему пациент учится в этой перспективе, так это тому, что он может гарантировать себе внимание
доктора только путем предъявления ему все более тяжелых жалоб и симптомов. В этом понимании, использование
системы здравоохранения в меньшей степени является следствием физических жалоб; скорее формирование и
выражение телесных симптомов является следствием опыта полученного в процессе диагностики и лечения
(напр., ятрогенная соматизация, Simon, 1991). Возрастание частоты соматоформных расстройств в определенных
популяциях становится следствием особенностей организации системы здравоохранения, факт едва известный
среди врачей. Психоанализ придавал особенное значение специфической динамике в отношениях врач-пациент в
этой области (Beckman, 1984). Одним из результатов этого, является признание того, насколько значительно могут
быть неуспешны терапевтические усилия, если не уделять внимания эмоционально обусловленным отношениям
между врачом и пациентом (переносно-контрпереносные противоречия). Пациент, который хочет использовать
данную терапию, должен рассматриваться с точки зрения его предшествующего опыта лечения.
3.1.2.3 Личностные черты
С точки зрения психодинамической теории, опыт переживания и поведение в отношении болезни
рассматриваются, как следствие характерных личностных особенностей на уровне эмоциональных, когнитивных,
а также поведенческих ресурсов или их ограничений.
Особенное значение в этом контексте имеет структура личности. Она включает измерения, описываемые осью
Структура. Среди них выраженные в цифрах процессы самовосприятия, толерантности к стрессу или репертуар
индивидуальных Эго-функций, которые включают, например, тип защитного механизма, толерантность к
фрустрации или тревоге (способности к саморегуляции), тестирование реальности и способности к построению
отношений. Эти функции оказывают влияние на аффективную и когнитивную гибкость или жесткость пациента.
Убеждения и предрассудки относительно здоровья очень тесно связаны с этими факторами.
Аспекты собственного образа пациента или то, как он управляет этими представлениями в условиях болезни,
играют в значительной степени важную роль. Очень значимо в этом контексте, способен ли пациент
поддерживать или соответственно модифицировать образ собственного Я, несмотря на болезнь. Личностные
характеристики и конфигурации интрапсихических конфликтов являются факторами влияния, которые согласно
психодинамическому взгляду, оказывают влияние на проявление болезни, а в дальнейшем на то, как человек
переживает болезнь и справляется с ней.
Мы не будем здесь детально рассматривать гипотезы о возможных индивидуальных, мотивационных или
структурных условиях, лежащих в основе способа переживать и справляться с болезнью. На этих тематических
предметах больше сфокусированы другие оси и, соответственно рассматриваются в главе об интеграции (3.6).
В принципе, тип личности в значительной степени предоставляет структуру для эмоциональных, когнитивных
и поведенческих предпосылок организации опыта поведения относительно болезни. Это приложимо ко всем трем
типам болезней: психическим, психосоматическим и органическим. Для этих процессов соответствующие
личностные характеристики, являются обычно переменными особенностей личности (переменные личностных
черт); в то же время, характеристики личности предлагают рамки для определения того, насколько ситуационные
факторы (переменные состояний) могут влиять на способ переживания болезни и стратегии ее преодоления.
В дальнейшем характеристики связанные с болезнью и лечением, которые составляют Ось I, будут объяснены
и, как правило, будут тесно связаны с соответствующими личностными характеристиками.

3.1.2.4 Релевантные теоретические конструкты Оси I


Субъективное страдание
Исторически, Фрейд видел субъективные страдания как необходимое условие для готовности пациента начать
терапию. Позже он утверждал, что «первичный мотив, движущий терапию - это страдания пациента и,
происходящее от них, желание быть излеченным» (Freud, 1925 (1923)), и также относил это желание к
необходимым условиям для терапевтической мотивации в течение всего курса терапии. Хайгл (Heigl, 1977)
приписывал важную прогностическую функцию субъективным страданиям. В этих обстоятельствах специалист
должен был проверить «страдает ли пациент от действительного нарушение или симптома или от
нереалистического, чисто субъективного, значения его симптома. В последнем случае, мы имеем дело с более
тяжелым неврозом» (Heigl, 1977, p.40; tr.E.R.). Здесь к количественному определению субъективных страданий
(насколько сильны субъективные страдания пациента?) добавлена качественная перспектива (тип субъективных
страданий), где выясняется, от чего первично страдает пациент.
Эта дифференциация имеет особое отношение к вопросу о показаниях к терапии или о терапевтическом
прогнозе, так как субъективные страдания, являются основанием для того чтобы сделать вывод о том, ожидания
каких перемен пациент привнес в терапию. С психоаналитически традиционной выигрышной позиции Heigl
(1977) спрашивает, намерен ли пациент изменить свою личность или же скорее, основываясь на своих
невротически нереалистичных субъективных страданиях, только хочет изменить симптомы. Heigl иллюстрирует
этот момент примерами, а именно, что на фоне нарциссической личности и соответственно ее высокой
уязвимости, незначительный симптом может порождать высокую степень страданий, но без желания пациента
изменить свою личность.
Мы не разделяем этой «оценочной» перспективы, которая происходит из психоаналитической концепции
заболевания и личности, но относим разделение субъективных страданий на субъективное и объективное
измерение к важным моментам в отношении планирования терапии. Определенная «количественная» степень
субъективных страданий, несомненно, является значимым условием даже для того, чтобы пациент мог искать
помощи и перемен. Таким образом, то, что пациент хочет изменить, более вероятно имеет отношение к тому, от
чего он страдает.
В процессе планирования терапии мы, как правило, будем отталкиваться от субъективных страданий пациента
и вместе с ним должны будем искать общий подход к переменам. Тем самым, мы будем, как правило, также
стремиться к минимизации страданий пациента. Дело в том, что в процессе терапии содержание субъективных
страданий пациента и соответственно содержание терапевтических целей может меняться в зависимости от
процессов развития происходящих в пациенте.
Концепция заболевания
Фундаментальные исследования обобщенных моделей было представлено в 1980-х (Bishop, 1987;
Millstein/Irvin, 1987; Rutter/Calnan, 1987). Они содержали множество исследований о приписываемых причинах,
объяснительных моделях или идеях людей о причинах психических болезней (Brewin/Furnham, 1986;
Furnman,1986; Rippere,1981).
Furnham и Wardley (1990) обнаружили тесную связь между мотивацией на терапию, отношением к ней,
убеждениями относительно ее оснований и эффективности, и реальным ходом психотерапии. Исследования
обобщенных концепций и представлений, касающихся эффективности и действительного хода психотерапии, по
мнению авторов, тесно зависят от обобщенных теорий о причинах психических расстройств. Когда пациент
решается на психотерапевтическое лечение или участвует в нем, его ожидания формируют основные
детерминанты полезности психотерапии.
Несовместимые объяснительные модели заболевания, имеющиеся у пациента и терапевта, ведут к
невыраженным и незаметным во взаимодействиях процессам, которые вносят свой вклад и ведут к снижению
принятия терапии. Если человек попадает к терапевту для решение вопроса о показаниях к терапии, то врачу, в
этой связи, важно использовать идею о концепциях болезни, имеющихся у пациента.
В 80-х в области в психоанализа имело место постепенное принятие или интеграция концепций когнитивной
психологии, касающихся поведения связанного с болезнью и использования медицинских служб. Rosin (1981),
Streeck и коллеги (1986), например, указывали на важность объяснительной модели болезни в терминах ожиданий
от терапии, субъективных представлений о потребности в терапии, выборе целей и терапевтических процедур
психотерапевтического лечения, а также понимания пациентом его роли. Согласно Rosin, соответствующая
объяснительная модель делает возможным понимание пациентом его расстройства и позволяет установить связь
между симптомами и этиологическими моментами. Субъективная теория пациента о болезни представляет
существенные концепции, которые влияют на использование психотерапевтической помощи. Becker (1984)
выделил предсознательные или бессознательные теории болезни и указал на важность чувствительности и
готовности врачей к восприятию бессознательно-магических теорий болезни. Это, по мнению автора, является
обязательным условием для сближения теорий болезни врача и пациента, так как это сближение повышает
принятие пациентом лечения. Becker видит в субъективном восприятии и отношении пациента к его болезни и
здоровью наиболее важные факторы, влияющие на поведение связанное со здоровьем и лечением.
Ahrens (1982) изучал модели в разных группах пациентов. В группе психосоматически или соматически
больных он обнаружил объяснительную модель, которая была больше стресс-ориентированна и направлена на
внешние или соматические факторы. Невротические пациенты, в свою очередь, были склонны демонстрировать
внутренний локус контроля и объяснительную модель, которая больше была ориентирована на внутренние
факторы. Соответственно, невротические пациенты отличались по своим ожиданиям от терапии (они ожидали
предложения поддержки касающейся их личности, критического отношения в течение консультации) от
психосоматически больных пациентов (которые ожидали предложения соматического лечения основанного на
медикаментах и демонстрировали дальнейшее промедление в обращении за консультацией и крайне редко меняли
врача).
С определенной осторожностью можно сказать, что концепция болезни, которая ориентирована на
психологические или социальные факторы (факторы взаимодействия), корреллирует с позитивными ожиданиями
от психотерапии и готовностью использовать психотерапевтическую помощь. Вот почему охват всех
сложившихся в сознании пациента объяснительных моделей болезни является таким важным для показаний к
психотерапевтическому лечению и его прогнозу.

Личные ресурсы
Ресурсами личности являются все те характеристики личности и производные от них способности, которые
помогают пациенту конструктивно и адаптивно справиться с его болезнью, симптомами, проблемами и их
последствиями. Здесь имеется в виду, что в условиях преодоления болезни, нужно делать различие между
личностными характеристиками коренящимися в Эго-структуре и их проявлениями. Связанными со здоровьем
характеристиками, коренящимися в структуре личности, как видится с психодинамической точки зрения, в
основном являются: автономная регуляция самоценности, переживание объектной устойчивости, гибкий контроль
над импульсами, толерантность к фрустрации и конфликтам, и аффективная дифференциация.
Эти личностные характеристики дифференцированно оцениваются на Оси IV – структура. В контексте
личностных ресурсов, которые здесь очерчены, мы заинтересованы только переводе связанных с поведением
личностных характеристик, так как они были сформулированы, например, в концепции психологического
здоровья (Schwarzer, 1996). Среди них: опыт и эффективность Я, активный и здоровый образ жизни, способность
радоваться, адаптивные отношения, способность принадлежать другому, способность дистанцироваться от себя,
способность расслабляться, оптимистическое отношение к жизни, способность выносить страдания, социо-
коммуникативные и эмоциональные способности.
Психологическая расположенность
Психологическая расположенность здесь понимается как открытость человека к психологическим
размышлениям о причинах и значениях существующих физических, психических и поведенческих проблем.
Психологическая расположенность, как доступный ресурс пациента при психогенных расстройствах, в основном
касается его способностей и склонности к принятию психореактивного происхождения его жалоб.
Осмысленность своих собственных мыслей, чувств и бессознательных или привычных паттернов реагирования,
обработка и отношение к процессу заболевания, являются, по меньшей мере, принципиально признаваемыми
(индивидуальный аспект), пациент способен и склонен обсуждать это с психодинамически ориентированным
терапевтом и готов работать с интерпретациями (межличностный аспект).
Психологическая расположенность может быть описана в терминах способностей к психологическим
инсайтам, интроспекции или самопониманию. Силвер (Silver, 1983) описал психологическую расположенность
как «стремление пациента к исследованию возможных значений или причин его внутреннего или внешнего
опыта, а также способность пациента ориентироваться на внутрипсихические факторы больше, чем факторы
внешней среды... (и) потенциально концептуализировать отношения между мыслями, чувствами и действиями»
(Silver, 1983, p. 516)». Конструкт был эмпирически операционализирован и измерен с помощью
валидизированного метода. основанного на оценке видеозаписей (ПОПР или Процедура Оценки Психологической
Расположенности) предложенной McCallum и Piper (1997).
В психодинамической и глубинно-психологической литературе и исследованиях, степень психологической
расположенности пациента рассматривается в качестве предопределяющей успешность терапии (McCallum et all,
2003). Таким образом, психологическая расположенность является главным критерием в показаниях к
психодинамически ориентированному лечению, так как пациент, по меньшей мере, должен быть способен
воспользоваться техниками психодинамической терапии, которые направлены на рождение значительных
инсайтов, для того, чтобы вынести пользу из психотерапии. Техники и процедуры психодинамической
психотерапии нацелены на то, чтобы передавать пациенту инсайты относительно того, как его проблемы связаны
с интрапсихическими конфликтами между желаниями, тревогами и защитным/преодолевающим поведением,
таким образом, что пациент может выработать новые способы поведения, основанные на более полном образе Я.
Этот процесс происходит в ряду других, посредством интерпретации текущих жалоб или способов поведения
вне и внутри терапевтических отношений на фоне бессознательных биографически глубоко укоренившихся
паттернов восприятия, переработки и поведения. Таким образом, базовая способность и стремление пациента
связывать текущие проблемы, мысли, чувства и поведение со старыми паттернами, является важным условием
для успешного психодинамического лечения. Пациент должен быть способен делать это при помощи терапевта,
чья задача давать объясняющие подсказки (интерпретации), которые затем рождают соответствующие
взаимосвязи (Appelbaum, 1973).
В этом контексте модель болезни пациента тоже может быть важна, так как влияет на процесс взаимного
подстраивания пристройки пациента и терапевта, в отношении более или менее открытого способа, которым
пациент может отвечать на интерпретации. Психологическая объяснительная модель, которая касается
взаимодействия, на деле больше корреллирует с позитивными ожиданиями от терапии, и с готовностью извлечь
пользу из психотерапевтической помощи, также как наличие относительно зрелых Эго-функций, таких как
способность к саморефлексии и интроспекции. Вот почему для оценки психологической расположенности,
имеющееся представление о болезни для части пациентов (дорациональные, ригидные, магически-
ориентированные, и так далее) могут быть также очень важными.
Когда операционально определялся конструкт, пункты были рассортированы таким образом, чтобы взять в
расчет, с одной стороны, индивидуальные характеристики пациента (заинтересованность в достижении инсайтов,
модель болезни), а с другой стороны, межличностные аспекты (работа с интерпретациями).
Психосоциальная поддержка
Мы рассматриваем психосоциальную поддержку как интеракционную переменную, в которой не только
аспекты личности, но также средовые факторы (семья, друзья и знакомые, профессиональные помогающие
специалисты) взаимодействуют и влияют друг на друга.
В соответствии с когнитивно-транзакционной концепцией стресса, социальная поддержка может
рассматриваться, как ресурс. Социальные и личностные ресурсы являются защитными факторами, которые как
ресурс социального окружения должны сравниваться со стрессовыми требованиями, и которые сами по себе
являются обоснованным конструктами (Lazarus, 1991, 1993). Их функция заключается в том, чтобы моделировать
копинг-процессы, то есть облегчать или ускорять их. В контексте Оси I, мы смотрим на болезнь/расстройство с
точки зрения стресса, иначе говоря, ось показывает, как социальная поддержка может становиться важной в
преодолении болезни/расстройства. Социальные ресурсы могут оказывать влияние на опыт переживания стрессов
двумя способами: первое, в оценке угрозы предъявляемой болезнью или расстройством (ситуационные
требования), и второе, напрямую влияя на копинг-процессы.
Когда мы говорим о социальной поддержке, мы должны терминологически различать структурный и
функциональный аспект. Структурные аспекты это те, которые рассматриваются в контексте социальной
интеграции. Они включают в себя количество (число людей доступных для общения, частота контактов), и
аспекты структуры (глубину и длительность контактов, качество людей доступных для общения), и социальные
сообщества, частью которых является человек, или которые ему доступны. На другом конце спектра социальной
поддержки мы обнаруживаем социальную изоляцию.
Социальная интеграция является важным условием для социальной поддержки и содержит потенциал, как для
позитивных, так и для негативных, взаимодействий. Этот количественно-структурный аспект социальной
поддержки в смысле социальной сети или помощи, сам по себе обеспечивает ограниченную ценность в
исследовании здоровья (Leppin/Schwarzer, 1997).
Для сравнения, качественный функциональный аспект социальной поддержки обозначает взаимодействия,
призванные изменить болезненную проблему того, кто ищет помощи или делают страдания выносимыми
посредством обращения за помощью (Schwarzer, 1996).
Социальные взаимодействия могут иметь множество содержаний. Предоставленная поддержка может быть
эмоциональной, инструментальной, или информационной (например, присутствие или утешение по сравнению с
выполнением рутинной работы, или покупка продуктов по сравнению с предоставлением информации или
советов). Существует эмпирическое доказательство низкой корреляции между показателями структурной сети и
показателями функциональной поддержки (Pierce et al., 1996). Важное различие было сделано между восприятием
и получением поддержки. В одном случае, мы имеем дело с когнитивным аспектом, другими словами,
убежденностью относительно доступности сети социальных связей. В другом, мы касаемся поведенческого
аспекта, иначе говоря, частоты и качества предоставляемой поддержки. Эти аспекты могут быть
операционализованы с разных точек зрения, с субъективной/ретроспективной и с точки зрения наблюдателя.
Точки зрения оказывающего помощь, принимающего ее, и наблюдателя совпадают лишь в ограниченной степени
(Leppin/Schwarzer, 1997), в силу чего, когнитивно воспринятый уровень принимающего помощь был наиболее
исследован. Особенная важность придавалась этой точке зрения из-за возросшего интереса к влиянию социальной
поддержки на близкие отношения и социальное принятие (Stroebe/Stroebe, 1995). Этот аспект также указывает на
то, что социальная поддержка не пассивна, а является активным процессом взаимодействия.
Стоит подчеркнуть, что социальная интеграция должна рассматриваться, как дистальная переменная, которая
может, как показали эпидемиологические исследования, снизить рискованное поведение посредством, с одной
стороны, чувства наслаждения социальной сетью и принадлежностью, а с другой стороны, посредством
оказываемого над ним социального контроля.
Напротив, воспринимаемая социальная поддержка находится ближе к пережитым стрессам или перенесенным
заболеваниям и действует как проксимальная переменная непосредственно на протекающие процессы. Это,
вероятно, происходит посредством оказания влияния на аффективность и психическое благополучие пациента,
которые в свою очередь могут усиливать позитивное поведение, связанное со здоровьем и благоприятно влияет на
нейроэндокринные процессы. Воспринятая социальная поддержка находится под влиянием типов отношений, а
также индивидуальных стилей привязанностей, и как следствие может иметь отношение к личностным
характеристикам.
С точки зрения пригодности пациента к психотерапии и поглощения сопутствующих стрессов, по нашему
мнению, менее важно, доступна ли потенциально социальная сеть, но более важно, воспринимает ли пациент
ограниченно под воздействием текущих условий из-за заболевания/расстройства, существование социальной
сети, и чувствует ли пациент себя способным мобилизовать эту социальную сеть для себя, когда это необходимо.
Вот почему мы заинтересованы в интегративном состоянии перспектив пациента в этом отношении. Наибольший
интерес представляет то, насколько пациент имеет внутреннюю репрезентацию социальной сети и насколько он
имеет доступ к этим социальным ресурсам.

Вторичная выгода от болезни


Традиционно психоанализ различает «первичную» и «вторичную» выгоду от болезни. С точки зрения
психологии драйвов нежелательные импульсы драйвов находят определенную степень удовлетворения
посредством формирования симптомов, ведущих к снижению напряжения. Индивид в дальнейшем испытывает
некоторое облегчение через тот факт, что «осуждаемые» импульсы драйвов напрямую не отреагируются во
внешнем мире. Laplanche и Pontalis (1988) видят настоящую «мотивацию к неврозу» в первичной выгоде от
болезни.
В противоположность этому, вторичная выгода от болезни видится, как продукт всего удовлетворения, которое
получает индивид, более или менее «осознанно», через его болезнь. Это может включать поддерживающие и
облегчающие реакции со стороны окружения индивида. С когнитивно-поведенческой точки зрения дезадаптивное
поведение (в случае невротического развития) подкрепляется позитивными психологическими последствиями.
Посредством болезни и в связи с этим освобождением от требований рабочего места, длительные конфликтные
интрапсихические мотивы, такие как, например, «отказ» подчиняться требованиям, переживаемым как
неправомерно ответственные, могли быть удовлетворены: «импульсы мести» или «желание компенсации» могут
быть отреагированы. В дополнение, регрессивное состояние и желания могут быть прожиты и удовлетворены
через болезнь и ее развитие в хроническое состояние.
Принятие роли больного человека включает в себя, как правило, серию компенсаций. Они могут содержать,
например, невозможность работать, получение пенсии вследствие снижения способности зарабатывать деньги,
эмоциональное внимание в личном окружении и в секторе здравоохранения, которые все побуждают человека
поддерживать болезни и роль больного человека. Человек освобождается от части социальной ответственности и
обязательств в личной и рабочей сферах, которые в течение болезни принимают на себя институты
здравоохранения (Horn et al., 1984).
В случае хронической болезни повседневный режим играет важную роль. Он структурируется не только
индивидуальными способностями и ресурсами, но также условиями социального контекста, который включает
личную и семейную жизнь, профессиональную жизнь, и, наконец, систему здравоохранения и/или системы
социальных выгод (например, пособия по социальному страхованию).
Однако, «анализируя прибыль и затраты», процесс переработки болезни также может принять дезадаптивное
направление, если, например, болезнь становится хронической и ее развитие связано с освобождением от
стрессогенных рабочих условий. Подобным образом все это может стать дезадаптивным в случае недостатка у
человека перспектив в финансовой и/или социальной области. Угроза осуждения в качестве безработного
вследствие предоставления пособия из-за снижения способности зарабатывать, может быть смягчена
приобретенными социальными правами и переосмыслением процессов социального обозначения.
Количество дней пропущенных по болезни из-за психических и психосоматических заболеваний с 1995
значительно выросло, в то время как длительность отсутствия на рабочем месте по причине других болезней
уменьшилась. Этот феномен в последнее время единодушно приписывается возросшему давлению на рынке
труда.
В дополнение к этому, среди прочих причин предоставления пособий в связи со снижением способности
зарабатывать деньги, психические и психосоматические расстройства в течение долгого времени находятся
впереди. Они лидируют среди причин предоставления пособий женщинам и занимают второе место у мужчин
после заболеваний соединительной ткани и скелетно-мышечной системы (ВОЗ, 2001).
Определенно, в ситуации радикальных перемен на рынке труда и, как следствие ощущения небезопасности в
отношении работы, такое развитие во многих случаях также вызвано аспектами вторичной выгоды от болезни.
Примечателен тот факт, что выгодами от болезни могут быть не только личные преимущества вызванные
болезнью, но также, если посмотреть с разных точек зрения, эти преимущества могут иметь позитивное значение
и для ближайшего семейного окружения: финансовое облегчение, пособия по социальному страхованию,
повышение социального принятия из-за прекращения стигматизации.
С системной точки зрения, условия происхождения вторичной выгоды от болезни зависит от комплекса
взаимодействия между различными социальными группами, институтами и собственно индивидами. В этом
контексте, различные системы ценностей, социально-политические и финансовые интересы могут быть
задействованы чтобы перенести ситуацию. Хорошим примером может быть переход болезни в хроническую
форму, когда лечащий врач довольно часто может подтверждать несоответствие пациента работе или советует ему
подать документы на пособие, потому что он хочет устранить бремя стрессогенных рабочих условий или
безработицы от пациента. Такое поведение может быть продиктовано состраданием и желанием предоставить
практическую поддержку пациенту, а также желание сделать ему приятное. Врачи, работающие в Немецком
Федеральном Министерстве Труда (German Federal Labour Office), затруднявшиеся трудоустроить ищущих работу,
которые до определенной степени были нетрудоспособны, часто поддерживали или поощряли желание пациентов
получить пособие, ориентируясь в первую очередь на ограниченные возможности трудоустройства своей
собственной организации.
В области медицинской реабилитации хорошо известно, что пациент, который уже подавал документы на
пособие, проявляет мало мотивации к переменам и, как следствие, очень редко извлекает пользу из
реабилитационных мер.
Концепция вторичной выгоды от болезни, как правило, склонна иметь стигмальное и унизительное значение
для пациентов, если выгода поддерживает болезнь и это подтверждено их лечащим врачом или экспертом. В
конечном итоге должно быть принято в расчет, что последствия болезни в каждом случае имеют разное значение
для личности и для ее окружения. Один и тот же фактор, например достижение пенсионного статуса, субъективно
может выглядеть и как выгода, через установление социальной и финансовой защищенности и как утрата, из-за
«выпадения» из социального контекста и потери профессиональной идентичности.
В конечном счете, субъективное значение, которое имеют последствия болезни в текущей ситуации или в
разных фазах течения болезни, должны внимательно изучаться в каждом конкретном случае. Также определенно
любая оценка будет находиться под влиянием критериев нашей собственной оценки.

Мотивация к изменениям
Мотивация на лечение основывается на выработанных нами выше факторах, которые касаются опыта болезни
и ожиданий перемен. Спектр возможных ожиданий от лечения полностью охватывает варианты всех форм
парамедицинской, медицинской или психотерапевтической помощи. Пациенты, однако, могут также отказаться от
какого-либо лечения, или они могут быть мотивированы пробовать разные методы лечения (например,
соматическое лечение и психотерапию).
В итоге, можно сказать, что исследования в значительной степени проигнорировали условия мотивации на
психотерапию. В частности, едва ли существуют какие-то эмпирические исследования на основе
операционализации этого конструкта. Как и в копинге, существует когнитивная объяснительная модель для
мотивации на психотерапию (Krause, 1966; Kunzel, 1979) и модели, которые берут в расчет и аффективный и
когнитивный аспекты мотивации на лечение (Muck/Paal, 1968; Schneider et al., 1989b). Согласно Шнайдеру
мотивация на психотерапию может пониматься, как процессуальная характеристика, которая структурирована
посредством аффективных и когнитивных факторов, влияющих друг на друга. Первично, части аффективных
компонентов представлены субъективным страданием и выгодой от болезни и отражают соответствующие
компоненты опыта переживания болезни. Субъективные страдания пациента, являются условием или мотивом
для индивида с психическим или физическим заболеванием активного поиска возможности изменений.
На этом фоне, пациент строит субъективную теорию (концепцию болезни) о происхождении расстройства,
развивает отношение к возможным формам лечения и ищет информацию, соответствующую проблеме. На
развитие субъективной теории болезни, общего отношения к лечению и мотивации к переменам влияют не только
личностные особенности, но также и аспекты болезни и переменные социального и медицинского аспектов, как
мы описывали их ранее.
Schneider и Klauer (2001) смогли показать, например, что пациенты с соматоформными расстройствами
первично ориентировали себя, также как и свои концепции болезни и ожидания от лечения в сторону
биологической (органической) медицины.
В частности, психотерапевтические процедуры имеют высокие требования к готовности пациента переносить
связанные с терапией стрессы, к способности выносить фрустрацию и тревогу, способности к интроспекции или
рефлексии (психологическая расположенность). Однако, различные психотерапевтические мероприятия
значительно различаются в отношении необходимых условий требуемых от пациента (Nubling, 1992; Rudolf/Stille,
1984; Schneider et al., 1989b).
В основном, мы можем дифференцировать мотивацию пациента к терапии согласно тому, демонстрирует ли он
ожидания ориентированные на соматическую модель лечения, мотивирован ли он на психотерапевтическое
лечение, или же он ищет поддержки и помощи в преодолении проблем в социальной области. Мы отстаиваем эту
классификацию посредством операционализации Оси I.

3.1.2.5 Операционализация опыта заболевания и предпосылок к лечению в ОПД


Мы представили здесь идею модели опыта заболевания и предпосылок к лечению, и на этом фоне, мы вывели
модификацию Оси I.
Важной целью пересмотра Оси I было достичь более высокой степени приближенности и соответствия
клинической практике. Для Оси I важно было выработать связанные с терапией положения для различных
клинических контекстов и типов проблем. На этом фоне была развита идея дифференцировать Ось I на основной
и добавочные модули.
В клинической работе с Осью I ОПД стало очевидным, что особенно в психиатрической службе, сначала
необходимо ответить на вопрос, является ли глубокая психосоматически-психотерапевтическая диагностика на
самом деле необходимой пациенту. Этот вопрос, насколько достаточно пациенты подготовлены для этого типа
психосоматической базовой диагностики, прояснялся лечащими врачами или психиатрами. Только после того как
показания установлены, пациенту проводится расширенная психосоматически-психотерапевтическая диагностика
(начальное интервью и возможно диагностические тесты), результатом чего могут быть дифференциальные
показания к психотерапии. Чтобы быть справедливым в этом последовательном процессе диагностики и
показаний, мы в ОПД-2 разделили Ось I на основной и дополнительный модули для особых глубоких тем в
области психотерапии.
Чтобы сделать применение Оси I более центрированной на проблеме, что необходимо в специфических
областях психотерапевтической работы (например, работы с зависимостями или судебными пациентами), ОПД
может быть построена на базовом модуле и затем, развить более специфические модули, которые будут
использованы в дополнение к основному. Схематическая презентация в таблице 4.1 (секция 4.1) показывает, как
дополнительные модули связываются с основным модулем. В качестве первого примера, мы выделили
психотерапевтический модуль. Дополнительно, существует модуль для судебных пациентов, который отражает
особенные условия для этой группы пациентов. Этот модуль был включен в таблицу 4.1, как пример контекст-
связанный дополнительный модуль.
Для операционализации, группы характеристик были сформулированы таким образом, чтобы сделать их
применимыми к пациентам с психическими и психосоматическими или соматическими заболеваниями.
Так как конкретные дифференциальные показания к (психо)терапевтическим мероприятиям не делаются
исключительно на основе информации полученной из Оси I, а скорее представляют процесс принятия
интегративного решения, в котором используется информация и результаты от всех пяти осей ОПД, они делаются
только в конце всеобъемлющей оценки ОПД.

3.1.2.6 Изменения Оси I реализованные в ОПД-2


Ось «опыт заболевания и предпосылки к лечению» для ОПД-2 была изменена по сравнению с ОПД-1 в
соответствующих моментах содержания и формы.
С точки зрения содержания мы стремились к более жесткой и цельно связанной с теорией конструкции Оси I, а
также более системному объяснению специфических характеристик. В ходе этого процесса, мы интегрировали
две международно установленные шкалы для «объективной» оценки тяжести заболевания, GAF и EQ-5D. Эти
шкалы позволяют лучше систематизировать процедуру в психосоциальной области (GAF) и в области
физических и функциональных нарушений (EQ-5D). Это также сделало возможным сравнение с результатами
других исследований использовавших эти же инструменты.
Ось I в дальнейшем сравнивает аспекты опыта перенесения болезни, представления о болезни, концепции
заболевания, а также мотивации к переменам, которые могут быт соматическими, психическими или
психологическими и социальными характеристиками, соответственно.
В связи с тем, что ресурсы и возможные препятствия изменениям, тоже имеют огромное значение в вопросе
дифференциальных показаний, мы расширили эту область характеристик и сделали более специфичной, чем в
ОПД-1.
Для лучшей и менее неоднозначной применимости Оси I, когда показания установлены, мы предложили схему
систематической оценки, которая включает критерии принятия решения (см. секцию 4.1).
Главной целью модификации оси, поскольку рассматривалась область ее применения, было увеличение
доказательной значимости Оси I для дифференциальных показаний, чтобы сделать возможным дифференциацию
в показаниях дальнейшей психосоматической диагностики/консультирования, и для психотерапии в более узком
смысле. Аналогичным образом, модификация давала возможность прояснения специфических проблем и
вопросов, касающихся решения о показаниях, которые могут возникнуть в узких клинических областях, таких как
работа с зависимостями или судебными пациентами. Чтобы достигнуть этой цели, мы разработали Ось I в виде
комплекта модульных конструкций (конструктора), который отдельно от основного модуля, содержит другие
специфические модули, такие как психотерапевтический или судебный модуль. В будущем, могут быть
разработаны дополнительные модули для областей специфической тематики в зависимости от их клинических и
научных потребностей. Модуль в области зависимостей, например, может быть основан на работе Nitzgen (2003)
и Sporn (2005).
В практической работе с Осью I, использование базового модуля является обязательным, в то время как
использование одного или нескольких дополнительных модулей является необязательным. Базовый модуль
особенно помогает прояснить насколько вообще пациенту показана глубокая психосоматическая
/психотерапевтическая диагностика и вмешательство. Это вопрос, который особенно существенен для
психиатрической службы. Использование дополнительного модуля показывает, до какой степени
психотерапевтическое лечение показано, так как дает подсказки для различных психотерапевтических показаний.

3.2 Ось II – Межличностные отношения


Диагностика дисфункциональных паттернов межличностных отношений является в высшей степени важным
для психотерапии, так как нарушения в области межличностных отношений занимают важную часть жалоб,
которые пациенты приносят психотерапевтам. Они формируют переносные отношения, предлагаемые пациентом
и придают такую форму терапевтическим отношениям, в которых воспроизводят отношения с биографически-
значимыми фигурами. Таким образом, они становятся материалом и субъектом терапевтической работы, которая
выбирает такие сцены (ситуации) и пытается показать их значение пациенту. Терапевтические отношения, в
конечном счете, есть та область, где терапевтический прогресс становится наиболее очевидным и ощущается
очень отчетливо.
Диагностика отношений в ОПД касается проблематики обоих аспектов поведения в отношениях: как пациент в
отношениях воспринимает самого себя, и те аспекты взаимоотношений, которые другие, включая исследователя,
переживают в общении с пациентом. Дисфункциональными, привычными паттернами поведения мы выходим на
специфические конфигурации, которые болезненны для пациента, которые снова и снова возникают из поведения
в отношениях и типичных способов реагирования его социальных партнеров.
3.2.1 Введение
Межличностные отношения признаются всеми крупными школами психотерапии, как главный фактор в
происхождении и поддержании психических расстройств. То, как человек строит и переживает его отношения с
другими, является вопросом центральной важности, особенно в психодинамической психотерапии.
Интрапсихические конфликты вносят существенный вклад в дисфункциональные взаимоотношения, в то время
как в обратной последовательности, они могут проистекать из специфического способа построения отношений. К
тому же, паттерны взаимоотношений всегда являются выражением структурных возможностей и ограничений
пациента, когда они обнаруживают, например, слабость саморегуляции или служат защите от определенной
уязвимости.
Диагностика взаимоотношений в контексте ОПД собирает все эти сложные явления в зоне контакта
интрапсихического и межличностного уровней. Делается это в основном обращением к наблюдаемому и
описываемому в отношениях поведению, но исключает те аспекты отношений, которые переживает исследователь
в общении в пациентом, иначе говоря, которые он воспринимает в отношениях устанавливаемых пациентом и в
контрпереносе.
Мы понимаем поведение в отношениях, как выражение динамики между более или менее осознаваемыми
желаниями от отношений, тревогой пациента, которая возникает и действует интрапсихически, а также его
беспокойством о том, как другие люди могут реагировать на его желания. Тревога и беспокойства, которые мы
сюда относим, могут быть связаны с конфликтами или структурно обусловлены. Привычное поведение в
отношениях может здесь пониматься, как продолжающееся психологическое компромиссное образование между
желаниями и связанных с ними тревогами в отношениях. Таким образом, привычное поведение в отношениях
описывает межличностное отношение, которое возникает у пациента, чтобы доминировать над его внешним
миром и, которое имеет более или менее длительный эффект.
К дисфункциональным привычным паттернам отношений, мы относим специфические конфигурации, которые
достаточно болезненны для пациента, и которые происходят из привычного для него поведения в отношениях и
типичных способов реагирования его социальных партнеров.
В первичном клиническом интервью исследователь получает диагностическую информацию из рассказа
пациента об эпизодах его взаимоотношений со значимыми другими. Именно в этих повседневных эпизодах
особенно устойчивый и повторяющийся опыт отношений становится очевидным. Дополнительная информация
может быть получена из разворачивающихся между пациентом и интервьюером трансферентных отношений.
Благодаря реакциям и импульсам, которые интервьюер распознает внутри себя, он может сделать вывод о том, что
чувствуют другие и, возможно, как они себя ведут, сталкиваясь с пациентом. В этом случае переживание
контрпереноса используется, как инструмент диагностики дисфункциональных отношений. Таким образом,
диагностика привычного поведения в отношениях всегда включает в себя две точки зрения: пациента и других
людей, включая интервьюера.
3.2.2 Опыт отношений и их интрапсихическая организация
С точки зрения возрастной психологии, переживание опыта отношений происходит разнородными способами,
переданными разными модальностями восприятия, и хранится частично в процедурной (например, как паттерны
привязанности: Ainsworth et al., 1978), и частично, в эпизодической памяти. Существует много причин
поддерживать тот факт, что субъективный опыт в высшей степени организуется эмоциональными переживаниями.
Что запоминается, и с каким особым значением что-то запоминается в каждом конкретном случае, зависит, среди
прочего, от эмоционального тона и интенсивности чувств, которые память связывает с прошлым или настоящим
(Stern, 1985). Субъективно организованная память и структура значений объединены и регулируют то, как
личность обходится с информацией о текущих и ожидаемых отношениях. Опыт отношений, особенно
привязанности к значимым фигурам детства и подросткового возраста, кристаллизуются на интрапсихическом
уровне в интернализованные объектные отношения (например, как Я и объектные репрезентации).
Интернализованные образы сотканы в единый контекст субъектно- и объектно-связанных чувств, желаний,
ожиданий, беспокойств и привычных межличностных взаимодействий. В традициях Jacobson (1964) и Mahler
(Mahler et al., 1975), Kernberg (1992) понимает «Я-объект-аффект-триады» как первичные детерминанты
формирования интрапсихической структуры. Такая интернализованная схема скорее представляет субъективную
проработку межличностного опыта и взаимодействий, чем представляет «объективную реальность». Как
компромиссные формирования, они могут также служить защитным целям в случаях, когда определенные
отношения связаны с неприятными аффектами или тревогами. Когда такие схемы создаются, достоверный
избыток определенного (но не только) опыта инфантильных отношений является особенно важным. Это,
особенно в ранних фазах развития, является непременным условием для достижения «объектного постоянства» и
в дальнейшем «идентичности» личности (см. Ось 4, «Структура»).
В то время как Кернберг описывает раннее Эго-формирование, как отграничение первичного
недифференцированного Я от матери и первичных объектов, Штерн (Stern, 1985) и Эмдэ (Emde, 1988) видят
младенца с самого начала аффективным, активным и регулирующим существом, отдельным от опекуна. Они
понимают его развитие, как серию все более и более сложных межсубъектных процессов регуляции Я в обмене с
опекуном. В этой традиции мы также находим теорию привязанности, которая стала широко принятой с
последние годы. Она вытекает из предположения, что дети развивают постоянный стиль поведения как адаптацию
к отношениям, предлагаемым первичными опекунами, посредством чего, такое повеления стремится
поддерживать близость со взрослыми, обеспечивающими безопасность. Эти паттерны устанавливаются в виде
«внутренних рабочих моделей привязанности», которые усиливаются или видоизменяются под влиянием
взаимодействий (например, Bowlby, 1988).
Дети не только идентифицируются с опекунами и семейными отношениями и функциями, они также влияют
на них и меняют их с самого начала жизни. Следовательно, можно сказать, что ребенок идентифицируется с
паттернами отношений, в которые он в значительной степени сам делает вклад (Cierpka, 1992). Так как усвоенный
опыт отношений также содержит противоречие между Я и образами объекта, они становятся важной частью
формирования способов организации интрапсихических конфликтов (см. Ось 3, «Конфликт»). Dahlbender (2002)
использовал оси ОПД и подтвердил эмпирическими доказательствами клиническую гипотезу, что тяжесть
психопатологии является результатом факта, что опыт придает форму жизненной истории.
Этот опыт хранится в форме ментальных репрезентаций отношений и может вести к дисфункциональной
предрасположенности опыта и поведения пациента, который в свою очередь, ограничивает успешность его
перемен в ходе психотерапии.

3.2.3 Межличностная презентация интрапсихических конфликтов и структур


В своих взаимодействиях с другими, люди, в общем-то, заинтересованы в создании атмосферы безопасности,
личного благополучия и доверия. Партнеры во взаимодействии заинтересованы в создании атмосферы, в которой
эти базовые требования содержатся и которые поддерживают интрапсихическое равновесие для каждой
вовлеченной в отношения личности. Пока эти условия существуют, желания от отношений относительно легко
могут быть привнесены в эти отношения.
Может быть много причин для неудач в построении отношений. Клинически, мы часто делаем перенос
ответственным (другими словами, опыт текущих отношений из точки зрения прошлых отношений) за то, что
опыт и поведения в отношениях может проявляться искаженно (Freud, 1925 (1912)). Трансферентные процессы,
которые основаны на бессознательных желаниях, решающим образом обусловливают позицию, которую занимает
человек в межличностных отношениях, и роль, которую он мог играть для других людей. Позднее и коллеги
Албани (Albani, 2002а) сумели показать, что тяжесть психического заболевания и степень интенсивности
негативных ядерных паттернов отношений тесно связаны. Думается, что важную роль в этом играют структурная
уязвимость, которая, среди прочего, может более легко приводить к нарушениям в саморегуляции в каких-то
ситуациях. Это неизбежно влечет за собой внезапные защитные реакции, которые впоследствии делают любые
взаимодействия более трудными и накладывают длительные и прочные деформации на отношения
(Rudolf/Grande, 2002). На примере психотерапии молодой женщины в условиях стационара, Dahlbender (2002)
использовал Оси ОПД и эмпирически сумел создать модель иерархических взаимоотношений; он доказал, что
интернализованные паттерны отношений являются результатом интрапсихических конфликтов, которые в свою
очередь, привязаны к психической структуре, их защите или совершенному владению.
Чем больше личность ограничена в своих способностях Я и возможностях защит, тем более она зависит от
формирования взаимодействий в привычном направлении, чтобы ограничить объем нового и сложного опыта.
Личность также будет стараться установить привычные ситуации в случаях, когда они не имели позитивных
результатов в прошлом. Чем больше ограниченны способности организовывать и интегрировать новую и порой
конфликтную информацию, тем больше возрастает необходимость формировать ситуацию с партнером по
взаимодействию таким образом, чтобы собственные фантазии, желания и паттерны действия с другими
личностями были осуществляемы более или менее однородным способом. Таким образом, мы часто наблюдаем,
что пациенты стремятся создавать с партнерами по взаимодействию относительно стабильные и неизменные
темы общения, склонности к действиям, чувства и фантазии. Это используется тем больше, чем более жестким и
критическим является опыт и поведение объекта в ситуации отношений; и чем больше конфигурация этих
отношений управляется в «автоматическом» режиме без их оценки пациентом извне, тем более вероятно они
будут продолжаться и сохраняться (Cierpka, et al., 1998).
Организация отношений может приводить к дезинтеграции, если пациенты способны иметь только
нестабильные, конфликтные, или дихотомические отношения, как например, в случае пограничных личностных
расстройств. Это делает адекватное восприятие желаний и потребностей других, так же как и ситуации в целом,
почти невозможным. И если диагностическая идентификация паттернов отношений, при таких условиях,
возможна только с огромными трудностями, то это может стать вовсе невозможным у психотических пациентов с
фрагментированными объектными отношениями.
В противоположность этому, мы говорим о межличностной гибкости, когда пациент может иметь
разнообразные и отличающиеся отношения. Такая гибкость критически зависит от способности Эго быть
посредником между внутренними потребностями индивида и требованиями Супер-Эго и окружения, что
предполагает достаточный уровень структурной интеграции. Защитные механизмы (A. Freud, 1987 (1936))
защищают Эго в этой функции и делают основной вклад в стабильность внутреннего равновесия. Если это
работает успешно, личность способна более или менее быть в контакте с внутренним миром других людей,
воспринимать их желания, тревоги, стратегии поведения и так далее. Тот, кто обладает этим, имеет больше
способностей к регуляции его социальных отношений в зависимости от факторов контекста ситуации.
В диагностике отношений такая гибкость может указывать на то, что пациент имеет доступ к широкому ряду
возможностей для управления и формирования отношений, и, что действительно существуют партнеры по
взаимодействию, которые не реагируют типичным способом, описываемым пациентом, как дисфункциональный.
Отдельно от центральной задачи описания дисфункциональных паттернов, интервьюеру необходимо искать такие
исключения, которые являются выражением здоровых частей и ресурсов пациента.

3.2.4 Диагностика готовности пациента к переносным отношениям


Как упоминалось выше, психодинамическая диагностика основана на предположении, что когда пациент
устанавливает терапевтический контакт, он бессознательно индуцирует центральный паттерн отношений, с
помощью которого наделяет терапевта определенной трансферентной ролью (концепция Sandler о роли
реактивности, 1976). Это определяется ролью, приписываемой значимым другим. Краузе и сотрудники
определяют перенос, как «набор определенных типов поведения, который принуждает партнеров к поведению в
соответствии со специфическими бессознательными ожиданиями» (Hans et al., 1986, tr. E.R.). Это также относится
к тому, что Кёниг (1982) описывает как «интеракционная часть переноса» (tr. E.R.). У части пациентов это часто
касается компромиссного поведения, в котором присутствуют не только желания и импульсы, но также тревоги и
беспокойства и защиты, связанные с ними. Опыт межличностных отношений субъективно перерабатывается и
затем становится интернализованным в качестве «готовности» реализовать определенные переносные
конфигурации (так называемая переносная «готовность»). В человеческих отношениях момент невротического
искажения может приводить к развитию дезадаптивного порочного круга, к личностным ожиданиям, которые c
самого начала обречены на провал, и ведущие к негативной самооценке (Strupp/Binder, 1993). Невротический
перенос в психотерапии это определяемое пациентом избирательное стремление к определенным аспектам
личности и поведения других, в частности в психотерапевте, и бессознательное поведение таким образом, чтобы
провоцировать реакции, которые конгруэнтны с его ожиданиями (Gill/Hoffmann, 1982). Терапевтическая задача
заключается в том, чтобы создать пространство, в котором терапевт не действует в точности, как ожидает клиент
(Weiss/Sampson, 1986), но скорее интерпретирует переносную «готовность» пациента, и помогает ему получить
новый опыт в безопасных отношениях. Мы должны критически понимать и принимать во внимание, что
переносная «готовность» терапевта тоже может оказывать влияние (в неблагоприятных случаях, искажающим
образом) на терапевтические взаимодействия.
3.2.5 Отношения между переносом и сценическим пере-проигрыванием
Говоря исторически, термин перенос родился из концепции смещения. Это касается смещения опыта
переживаний от первоначального объекта на другой объект, или соответственно, переноса энергетических
вложений с внутренней репрезентации одного объекта на другой. Перенос, согласно этой концепции, виделся, как
защита, как помощь Эго, когда вызываются из памяти патогенетические ранние объектные отношения
(Bettinghofer, 1998). Долгое время после работ Фрейда об аналитических техниках (Freud, 1925(1912)), перенос
понимался, как однонаправленное явление, касавшееся только пациента. Гил (Gill, 1982) среди англо-
американских и Томэ (Thoma, 1981) среди немецких авторов, были первыми, кто поддержал взгляды, что в каждой
терапевтической ситуации оба, и терапевт, и пациент, в смысле «симметрии интеракций» (Ermann, 1992), в
каждом случае делают свой собственный вклад в придание формы активированному переносу. Термин
«сценическое проигрывание» однозначно касается аспектов взаимодействия актуализации генерализованных схем
взаимодействия в терапевтических взаимоотношениях. Эта «мизансцена» или сценическое проигрывание, нашло
наиболее близкое соответствие в англо-американской литературе в термине «проигрывание». Проигрыванием,
Jacobs (1999) считает такое поведение в отношениях пациент-терапевт, которое, возникает в ответ на конфликты и
фантазии, разбуженные в обоих участниках процесса в течение терапевтической работы. Эти поведенческие
модели связаны не только с взаимодействием переноса и контрпереноса, но также, посредством памяти, с
мыслями, фантазиями и опытом межличностных отношений в прошлом. Jacobs однозначно заявляет, что как
определение, проигрывание также содержит аспекты пере-проигрывания, другими словами, оживлением в
сознании частей прошлого опыта. Другие авторы (Sandler, 1983; Stolorow, 1992) тоже делают акцент на том, что
перенос касается отношений, и согласно им, может быть понят только, когда вся сфера межсубъектных
отношений будет принята в расчет. Диагностика отношений в ОПД очень ориентирована на текущий опыт и
поведение в ходе межличностных ситуаций, и включает концепцию «обновленного вывода на сцену (renewed
putting on stage)», то есть пере-проигрывания. В этом смысле «пере-проигрывание» не только включает в себя
феномен переноса, но также сценического воспроизведения переноса в форме актуальных отношений, которые,
по определению, не могут быть односторонними. Пере-проигрывание, как центральная концепция
психодинамической психотерапии может быть эмпирически доказана (Stasch et al., 2002) и крайне полезна с точки
зрения психотерапевтической техники, а как способ пере-проигрывания, позволяет сделать заключение о
переносной «готовности» пациента, и таким образом об интрапсихических репрезентациях прошлого опыта
отношений (Stasch, 2004; Stasch/Cierpka, 2006).
3.2.6 Эмпирические подходы в исследованиях паттернов отношений
Неважно насколько убедительно это может выглядеть в конкретном случае, теория привычных
дисфункциональных паттернов поведения едва ли имеет практическое значение в повседневной клинической
работе, до тех пор, пока она достоверно не преуспеет в идентификации этих паттернов. С начала 70-х множество
исследователей и клиницистов устремились в поисках систематических формулировок для описания или
презентации межличностных проблем с психодинамической точки зрения (обзор в Schauenburg/Cierpka, 1994).
Чтобы очертить границы, в рамках которых мы разработали наше предложение для инструмента диагностики
отношений, в дальнейшем мы будем описывать в основном те процедуры, которые происходят из
психоаналитических и межличностных традиций. Здесь можно сделать ссылку на работы в области социальной
психологии (напр. SYMLOG; Bales/Cohen, 1982) в области семейных исследований (обзор в Cierpka, 2003; Cierpka
et al., 2005), и поведенческой терапии (напр. Caspar, 1989). Для операционализированной психодиагностической
диагностики отношений, как описано нами выше, следующие методы оказались особенно важными и оказали
наибольшее влияние:
1. «Структурный Анализ Социального Поведения – SASB» (Benjamin, 1974; Benjamin, 1982; Tress et al., 1990;
Tress, 2000);
2. «Определение Центрального Конфликта Отношений - CCRT» (Luborsky/Crits-Christoph, 1990);
3. «Метод формулирования плана» (Weiss/Sampson, 1986);
4. «Конфликт ролевых отношений» (Horowitz, 1991);
5. «Опыт переживания терапевта пациентом –PERT» (Hoffman/Gill, 1998) и
6. «Циклический дезадаптивный паттерн – CMP» (Strupp/Binder, 1993).
Все методы едины в том, что сосредоточивают свое внимание на межличностных взаимодействиях. Их спектр
распространяется от изучения микроскопических индивидуальных актов речи (SABS), через описание
индивидуальных компонентов взаимодействий (желания, тревоги, реакции объектов и их последствия для Я в
CCRT или CMP), к конфигурации интрапсихических и межличностных схем (Horowitz), и до инструментов,
которые нацелены на фиксацию комплексных событий переноса в психодинамической терапии (напр., «Метод
формулирования плана», PERT).
Все процедуры начинаются с предположения одного или нескольких возможных центральных межличностных
паттернов пациента. Клиническое суждение формирует часть всех этих процедур с вариациями в пределах
необходимого интерепретативного заключения. В основном, ситуация с исследованиями такова, что любое
увеличение сложности также ведет к увеличению в количества субъективных заключений («уровень суждения» по
Luborsky/Crits-Christoph, 1998), которое оказывает эффект на качество достоверности между разными
исследованиями. Чем больше абстрактность категорий, которые оцениваются, тем более сложно достичь высокого
согласия.
«Струкутрный Анализ Социального Поведения – SASB» (Benjamin, 1974; Benjamin, 1982, 1993) позволяет
сделать дифференцированное и, в то же время, надежное описание наиболее сложных явлений в отношениях.
Этот метод также может быть использован, чтобы идентифицировать стереотипы в наблюдаемых диадических
процессах взаимодействия, и описать относительно неизменные межличностные и внутриличностные
поведенческие паттерны индивида. Фундаментальным в оценке с помощью SASB является предположение о том,
что актуальное поведение в отношениях делится на два ортогональных измерения «любовь-ненависть» (ось
аффилиации) и «контроль-подчинение» (ось взаимозависимости), которые формируют две оси круга. SASB был
разработан в традициях циркумплексных моделей межличностного поведения (Leary, 1957).
Метод Luborsky Определения Центрального Конфликта Отношений (CCRT) изучает эпизоды отношений по
рассказам пациента и определяет желания, содержащиеся в них, а также реакции других на эти желания, и
реакции субъекта на других. Эти три элемента часто формируют базовую структуру рассказов («нарративов»).
Трудности в обработке результатов такой процедуры в том, что бессознательные желания часто не могут быть
выведены напрямую из наблюдаемого поведения, в то время как поверхностные видимые мотивы часто выглядят
незначительными, по сравнению со сложными интрапсихическими явлениями, на которых они основываются и из
которых происходят.
Сейчас существует достаточное количество доступных исследований для обоих методов SASB и CCRT,
которые демонстрируют их надежность и валидность (см. Albani et al., 2003; Schauenburg/Cierpka, 1994).
Метод Цикличного Дезадаптивного Паттерна (CMP) (Strupp/Binder, 1993) в равной степени повлиял на нашу
концепцию диагностики отношений в ОПД. Эта модель также происходит их невротического повторения детских
конфликтов, с определяющим влиянием принадлежности центральному конфликту. Направленность этой модели
является больше практической. В соответствии с межличностным пониманием переноса (напр. Gill, 1982),
терапевтическая работа заключается в том, чтобы в разумных пределах принимать в расчет то, что происходит в
отношениях между терапевтом и пациентом. Отсылки к ранним жизненным контекстам представляются менее
важными, чем текущее и актуальное поведение в отношениях. Метод Цикличного Дезадаптивного Паттерна
(CMP) является, таким образом, значительно ориентированным на действия и преимущественно использует
формулировки связанные с действиями. Он описывает ожидания и мысли, которые личность привносит во
взаимодействие, реакции этих факторов в другой личности, и то, как эти ответы относительно его собственной
личности и других, формируют или подтверждают его убеждения. Таким образом, Циклический Дезадаптивный
Паттерн описывается, как повторяющаяся последовательность внутриличностных событий, соединенных в
самовоспроизводящую по типу обратной связи замкнутую цепь. В нашем руководстве мы использовали эту
модель в инструкциях к формулировкам динамики отношений. Из традиций CCRT и CMP мы позаимствовали
категории «ответ объекта» и «ответ субъекта», а также систематическое использование эпизодов отношений в
качестве материала для диагностики. Циркумплексные модели межличностного поведения и среди них особенно
Структурный Анализ Социального Поведения (SASB) сформировали эвристическую основу для создания
элементов или списка элементов, которые были необходимы для выявления привычного поведения в отношениях.
3.2.7 Концепция диагностики отношений в ОПД
Здесь мы коротко очертим концепцию ОПД в диагностике отношений; за деталями читателю следует
обратиться к руководству (глава 4). Целью является идентификация у пациента привычных дисфункциональных
паттернов в отношениях. Дисфункциональные паттерны отношений могут быть понимаемы, как специфические
межличностные конфигурации, в которых поведенческие паттерны пациента переплетаются с паттернами других
людей в отношениях, чтобы сформировать повторяющийся гештальт. Эти конфигурации в основном могут быть
описаны с точки зрения опыта переживаний пациента, и с точки зрения других (его партнеров по
взаимодействию); к тому же каждая из этих точек зрения может использоваться для того, чтобы посмотреть на
поведенческие паттерны, не только пациента, но также и его объектов. Результатом этого являются четыре
аналитических единицы, к которым мы относимся, как к межличностным позициям:
Как пациент воспринимает себя самого: Здесь фокус на поведении пациента в отношениях;
межличностное поведение описывает то, какой опыт пациент неоднократно, раз за разом переживает в
внутри себя, и который, в его рассказах об отношениях, носит в более или менее постоянный характер.
Как пациент воспринимает других: Это касается той части поведения в отношениях, которую пациент
повторно переживает в других людях и его отношениях и, возможно, на которые жалуется.
Как другие воспринимают пациента: это описывает то, как другие, включая исследователя,
воспринимают пациента. Как правило, эта перспектива включает в себя больше, чем пациент способен
сказать о себе сам, другими словами, это также включает аспекты предлагаемых им отношений, которые
для него являются бессознательными.
Как другие воспринимают себя с пациентом: это включает ответы, которые пациент, раз за разом рождает
в других людях, в контексте ролей. Этот элемент соответствует процедуре психоаналитической
диагностики контрпереноса (см. Mertens, 1993; Thoma/Kachele, 1989).

Эти четыре межличностных позиции связаны в формулировке динамики отношений таким образом, что
создается психологически понятная связь и согласие между фактами, что и объясняет дисфункциональность и
постоянство паттернов отношений. В этой формулировке мы прослеживаем, как пациент, в отличие от его
собственного восприятия, на самом деле (бессознательно) управляет его отношениями таким образом, что
побуждает других раз за разом продуцировать такие ответы, которые он воспринимает как болезненные,
разочаровывающие или угрожающие.
3.2.7.1 Категории межличностного поведения
Одно из требований операционализации психодинамической диагностики, с которым пришлось столкнуться,
это чтобы описание межличностных позиций было сделано в стандартизованном ключе. Это было достигнуто с
помощью списка элементов, сформированного на основе так называемой циркумплексной модели
межличностных отношений. Циркумплексные модели происходят из предположения, что люди ориентируют их
поведение в отношениях таким образом, чтобы оно подходило под описание определенного статуса или создавало
желаемую степень близости. Все эти модели имеют общий принцип, когда каждый пример межличностного
поведения расположен в какой-то части круга (см. рисунок 3-1), который сформирован двумя ортогональными
измерениями, каждая из которых биполярна и представляет две свои базовые категории статуса или близости:
контроль (доминирование/контролирование против послушания/подчинения), и принятие (любовь/привязанность
против враждебности/отстраненности). Наиболее разнообразные качества межличностного поведения могут быть
детерминированы как отношение между двумя этими базовыми измерениями, а следовательно, как позиция в
какой-то части круга, которые они образуют. Эти циркумплексные модели и дименсиональные
(пространственные) инструменты производные от них, были хорошо изучены и валидизированы в рамках
психологии личности, социальной и клинической психологии (Wiggins, 1991). Более поздние исследования
поддерживают их важность для фиксации соответствующих переменных личности в ходе психотерапевтических
исследований (Gurtman, 2004). Более того, они формируют ядерную структуру пространственных моделей,
которые были созданы для описания личностных расстройств с межличностной точки зрения (Widiger/Simonson,
2005).
Межличностное поведение по отношению к другим

Предоставлять автономность

Игнорировать Признавать

Нападать Любить

Обесценивать Защищать

Контролировать

Межличностное поведение по отношению к себе

Требовать независимости

Отстраняться Быть доступным

Принимать любовь
Избегать

Цепляться (за других)


Чувствовать себя задетым

Подчиняться

Рисунок 3-1: Два уровня межличностной циркумплексной


модели (по Benjamin, 1974).
Рисунок 3-1: показывает активный и реактивный уровень поведения в отношениях на двух окружностях.
Это разделение было основано на более глубоком развитии циркумплексной модели межличностного
поведения, возвращающей нас к Benjamin (1974), и оказало огромное влияние на модель, которую использовали
мы. В каждой из частей круга горизонтальная ось представляет измерение принятия, которое в крайне правом
положении обозначает привязанность или дружескую позицию, а крайнее левое положение отражает отвержение
или враждебность. Вертикальная ось соответствует измерению взаимозависимости, на одном полюсе которого
находится автономность и независимость, а на противоположном же находятся контроль и подчинение.
При близком рассмотрении обнаруживается внутренний порядок циркумплексных моделей межличностного
поведения (см. Benjamin, 1993): типы поведения, которые расположены на противоположных полюсах, отражают
контрастное поведение. Каждая из категорий, лежащих вдоль угла в 45 градусов, касается качества отношений,
которое выражает относительную пропорцию измерения принятия и контроля. Степень
дружественности/враждебности или контроля/подчинения меньше в этих позициях, чем можно было бы
обнаружить на концах обеих осей. Типы межличностного поведения, которые расположены в тех же позициях на
верхней и нижней окружностях, являются комплиментарными и дополняют друг друга. Это означает, что каждому
случаю предложения отношений соответствует определенный ответ в отношениях. В дополнение к этому,
существуют сложные формы отношений, которые сочетают в себе отличающиеся или даже противоположные
типы отношений. Это может пониматься, как активация двух или более категорий поведения в один и тот же
момент.

3.2.8 Заключение
Оценка поведения пациента в отношениях следует клинико-диагностическому интервью. Это интервью,
помогает прояснить какой центральный дисфункциональный паттерн отношений, пациент устанавливает раз за
разом в различных областях его жизни. Этот паттерн фиксируется посредством изучения четырех межличностных
позиций, другими словами, описанием поведения пациента и его партнеров по взаимодействию с двух точек
зрения переживания этих отношений, а именно, с точки зрения самого пациента и с точки зрения других (его
объектов). Описание использует стандартизированный перечень видов поведения, которые происходят из
циркумплексной модели заимствованной у Benjamin (1974, 1993). Через динамическую формулировку отношений
четыре позиции окончательно связываются таким образом, что создают дисфункциональный характер паттерна,
что дает возможность понять и объяснить его постоянство.
3.3 Ось III - Конфликт
3.3.1 Что такое конфликты?
Общее значение конфликтов (от латинского: столкновение) указывает на конкуренцию различных позиций
внутри одного человека (внутренняя борьба мотивов, желаний, ценностей, и идей) или между несколькими
людьми (Энциклопедия Brockhaus German, 1990). Конфликты – это универсальный феномен. Психологи сошлись
на определении конфликта как столкновении диаметрально противоположных тенденций поведения (мотивов,
потребностей, желаний). Различные теории, как например теория биологического поведения, теоретико-полевой
подход, или теория когнитивного диссонанса, называют различные причины появления конфликтов. Для
психодинамического понимания, концепция конфликта имеет решающее значение. Со времен Фрейда,
психодинамическому мышлению отведено центральное положение во внутренних конфликтах человека. В работе
об Истерии (Freud, 1952 (1895)), Фрейд вместе с Брейером, описывает конфликты как причинные факторы
возникновения неврозов, поэтому конфликты описываются как вызванные «несовместимыми идеями», иначе
говоря идеями, которые не находят согласия с нормами, ценностями и мыслями. Эти смущающие мысли являются
субъектом для вытеснения, защиты и таким образом становятся бессознательными. Для Фрейда причина
универсальности конфликтов лежит в противоречии, которое существует между принципом удовольствия и
внешней реальностью. Если такие конфликты успешно преодолеваются, Эго учится быть посредником между
внутренними и внешними требованиями. Если Эго неспособно быть посредником, возникают бессознательные
невротические конфликты. В соответствии с когнитивной теорией, эти конфликты обозначаются как
«дисфункциональные», так как они задерживают развитие личности, создавая требования ее (защитным)
энергиям или препятствуя ее межличностному реагированию.
Психодинамические конфликты являются, таким образом, внутренними, бессознательными конфликтами и
должны быть отграничены от внешних или внутренних стрессовых конфликтных требований. Внутренние
бессознательные конфликты играют решающую роль в возникновении психических и психосоматических
расстройств. Также сознательные внешние и внутренние конфликты, если они устойчивы и особенно интенсивны,
могут приводить к нарушениям и в этом смысле, создавать эффект конфликта (Heuft at al., 1997a, 1997b;
Hoffman/Hochapfel, 1995; Schussler, 1995).
Бессознательные интрапсихические конфликты являются бессознательными внутренними столкновениями
диаметрально противоположных мотивационных наборов, например, базовой потребности получать заботу и
базовой потребности быть самодостаточным.
Еще один путь проиллюстрировать связь, которую мы установили, будет следующий: «Если я полностью
увлекусь другим человеком, то буду рано или поздно разочарован; страх окончательной сепарации или боли от
актуального отделения слишком тяжел, поэтому, я развил защитный механизм, который не позволяет отношениям
с другим человеком становиться столь интенсивными, чтобы однажды я мог начать зависеть от них» (Mertens,
1992b). Это внутреннее напряжение, устойчивость прочно установленных наборов мотивов, которые удерживают
друг друга под контролем и существуют, продолжительный период времени, приводит к возрастанию напряжения.
Концепция психодинамических конфликтов основана на фундаментальных предположениях динамики,
бессознательной психической активности, или, иначе говоря, предположении, что человеческое поведение
постоянно подвергается влиянию бессознательных мыслей, желаний и идей. В дополнение, действующий
конфликт подразумевает фиксацию на ригидных и неразделяемых состояниях, дилеме без решений или
заключений.
Конфликтные стрессы, однако, являются сознательными, и, в общем-то, подвержены обработке и
разрешению. Duhrsen (1981) в этом смысле говорит о «нормальных и противоречивых» конфликтах. Под этим, она
понимает интрапсихические или межличностные трудности, о которых человек знает, как например
ориентированное на получение удовольствия желание съесть восхитительное блюдо, вместе с тем желание
оставаться худым по эстетическим или оздоровительным причинам. Согласно ей, противоречивые конфликты,
характеризуются неразрешимой настойчивостью из-за внешних причин, например, желание женщины выйти
замуж и иметь семью, как противоположность желанию иметь карьеру, где решение может быть достигнуто
только посредством некоторой жертвы.
Действующие и устойчивые психодинамические конфликты, в свою очередь, характеризуются заранее
заданными паттернами опыта человека, которые в соответствующих ситуациях приводит к продолжающимся
похожим паттернам поведения, без осознания их человеком, или неспособности преодолеть их с помощью его или
ее собственной свободной воли («невротическая фиксация»). Вопрос добровольного влияния на поведение
помогает больше всего разграничить психодинамически эффективные конфликты от симуляции или
преувеличения.
Какие бессознательные процессы тогда мы допускаем, и какие бессознательные элементы могут вообще быть
охвачены? Фрейд сам использовал три различных подхода для концепции бессознательного: он описывал
бессознательное, во-первых, динамически, как вытесненное бессознательное, которое включает не только Ид, но
также части Эго и Супер-Эго, или другими словами, бессознательные побуждающие импульсы, защитное
отношение, и конфликты; во-вторых, он объяснил бессознательное бессознательными частями Эго, частями,
которые не вытеснены, но остаются всегда бессознательными; и, в-третьих, Фрейд использовал термин
предсознательный, чтобы обращаться ко всем тем идеям и чувствам, которые, в общем, доступны оценке
сознания, но которые, как правило, остаются бессознательными (Freud, 1925 (1915)).
Что из того, что мы знаем о бессознательном, является очевидным? И если мы допускаем бессознательное,
что это такое? Большая часть активности мозга происходит бессознательно. Эта бессознательная активность,
ни является предсознательной, ни представляет динамическое бессознательное (смотри выше). Когнитивные
науки, также в большой степени принимают в расчет бессознательные процессы (Posner/Rothbarth, 1989). Все
психические процессы бессознательны по природе, иначе говоря, человек не может проследить способ, которым
оперирует мозг и каким образом функционирует память и язык. Информационная обработка происходит в
символическом или суб-символическом виде, где только символические процессы могут быть оценены сознанием.
Символическая обработка может происходить вербально и в образах. В соответствии с этой информационной
обработкой, система информационного хранилища или субсистемы памяти разделяется на декларативную
(явную) и процедурную (скрытую) память. Скрытая (процедурная) память обозначает поведение или привычки,
которые мы используем бессознательно. С самого начала нашего развития, через всю взрослую жизнь наш
жизненный опыт конденсируется в бесконечно повторяющееся обращение к взаимодействию. Это взаимодействие
включает в себя сознательные и бессознательные части объекта (принятия и партнеров по взаимодействию), так
же как переживание объекта с принадлежащими ему мотивами и эмоциями, которые с этих пор будут определять
будущий опыт и поведение человека. В этих постоянно повторяющихся и переживаемых взаимодействиях и
эпизодах, создается когнитивно-аффективная схема, которую Штерн (Stern, 1985) назвал «Репрезентации
Взаимодействий, которые были Генерализованы» («Representations of Interactions that have been Generalized»
(RIGS)). Родительские конфликты, таким образом, являются перенесением сознательного или бессознательного
поведения родителей, посредством жестов и фантазий, и находят свое выражение в репрезентации
взаимодействия детей, которые являются паттернами поведения, восприятия и аффекта.
Бессознательные процессы могут быть выведены и операционализованы, будь это динамически вытесненным,
или тем, что скрытым образом бессознательно заучено. Но не только бессознательные, а также осознанные вещи
должны быть оценены! Терапевт не имеет прямого доступа даже к сознательному опыту пациента, а лишь
полагается на его описание или поведение. Сознательное, так же как и бессознательное содержание, должно быть
выведено наблюдателем через коммуникацию и непрямые индикаторы. Если что-то бессознательное находит
выражение во всех действиях и важных межличностных отношениях, то становится необходимым и возможным
это вывести не только в интрапсихическом, но также и в интраперсональном контексте: паттерны отношений и
схемы отношений представлены интрапсихически и выражены во взаимодействии. Отношения и перенос, таким
образом, перестают оставаться феноменом, который связан только с аналитической ситуацией. Скорее они
разрешают описание фундаментальных паттернов конфликтных отношений и структурных проблем, как
выражение бессознательных и предсознательный условий. В то время как конфликт главным образом включает в
себя бессознательные дезадаптивные когнитивно-эмоциональные схемы, структурные расстройства, как термин
будет обращен к базовому расстройству когнитивно-процедурно-эмоциональной обработки (см. обзор Schussler,
2002).
Конфликты в рамках классической аналитической теории развития
Психодинамические конфликты, в контексте развития модели Фрейда, изначально рассматривались как
межсистемные конфликты, или другими словами, как конфликты между Эго и Ид, Эго и Супер-Эго, Эго и
реальностью. Позднее, межсистемные конфликты были расширены, например появились конфликты между
различными компонентными частями Суперэго.
Традиционная психоаналитическая теория пыталась описать небольшое число конфликтов с помощью
концепции либидо и агрессии, и приписать их источник к психосексуальным стадиям, и таким образом, прийти к
специфическому отношению между побуждающим конфликтом и типом невроза. Сегодня, мы можем сказать, что
эта попытка провалилась. По крайней мере, что касается недвусмысленного приписывания симптоматического
невроза какой-либо стадии развития (например, обсессивность к анальной стадии). Мы не можем исходить из
предположения, что конфликт индивидуации возникает только в так называемой «оральной» фазе, или, также, что
агрессия и конфликт автономности проявляются только в «анальной» фазе развития. Похожим образом,
«эдипальные» конфликты не ограничиваются только фаллически-эдипальной стадией, но имеют свое начало уже в
способности ребенка формировать символы и принимать роли (Dornes, 1993; Hoffman/Hochapfel, 1995;
Schussler/Bertl-Schussler,1992). Даже если предположить, что все мотивационные системы эффективны с начала до
конца жизни (Stern, 1995), они развиваются, во-первых в ответ на шаги развития (функции Эго, развитие Я,
символизация), во-вторых, мы должны заметить, что определенные мотивационные системы более важны в
течение одних специфических фаз развития, чем в других (например, формирование идентичности и конфликты в
пубертате). Анна Фрейд (1995) с ее линиями развития была первой, кто пытался дать описание того, как эти
мотивационные системы обоюдно влияют друг на друга в течение развития, и их взаимодействию здесь-и-сейчас
(раздел 3.3.3), хотя она прочно оставалась на позициях системы либидозно-агрессивных драйвов.

Отношения конфликтов и структуры


Существование внутренних, бессознательных и действующих конфликтов связано с определенными условиями
в структуре Эго, без которых такие конфликтные процессы и работа с этими процессами будет невозможной. В
случаях чисто Эго структурных нарушений, классические конфликты такого рода вряд ли возникнут на пороге
ситуаций, и не возникнут из-за внутренних или внешних триггеров («триггер ситуации»); Duhrssen, 1954/55).
Конфликтного стресса объективно значительно меньшей степени, тогда будет достаточно, чтобы, как правило,
привести к клинически соответствующим нарушениям. Для патогенеза, конфликт и структура, таким образом,
формируют комплиментарные серии и предполагают друг друга. Это также верно для биографического фона
действующих конфликтов с одной стороны, структурных конфликтов с другой. Биографические конфликты
возникают из опыта конфликтных отношений, повторяющихся типов отношений, которые могут происходить, как
и конституционная травматизация. Последствия значительных травм в детстве с большой вероятностью проявят
себя как структурный дефицит, или другими словами, как препятствие и отсрочка развития (дефицит).
Невротические дисфункциональные конфликты, таким образом, предполагают следующие констелляции:
 преобладание интернализованных, бессознательных конфликтов, которые приводят к
дисфункциональному поведению и опыту и могут включать симптомы,

 способность к базовой регуляции аффекта, и

 способность к базовой регуляции (Fonagy, 2005).

Конфликт и структура являются полюсами в клинически комплиментарных сериях (Mentzos, 1991), можно
сказать, что конфликты и структура ведут себя как фигура и фон, или как игра (конфликт), которая
разворачивается на сцене (структура): сцена – предварительное условие для игры (Глава 3.6). Ежедневная
клиническая практика предлагает множество примеров взаимодействия между структурой и конфликтными
условиями. Пренебрежение в детстве может давать постоянный негативный эффект, в том, что будет мешать
интегративным решениям последующих задач развития (структура). Оно будет блокировать или делать
невозможным равновесие внутри и интеграцию мотивационного развития, так же как и способность преодолевать
трудности связанные с ними. Травматическая сепарация в процессе развития, например, смешивается с темой
индивидуация – зависимость, с последствиями, в которых мы будем иметь дело не только со структурным
дефицитом, но также, одновременно с конфликтными событиями (колебания между зависимостью и чрезмерной
автономностью). Тем не менее, речь здесь идет не об актуальных бессознательных конфликтах, а о конфликтной
группе обстоятельств, о которых пациент изначально осведомлен (осознанные), и которые мы назовем
конфликтными очертаниями или контуром с целью разграничения. Если кратко, то при низком уровне
структурной интеграции, все мотивационные системы, конечно, направляются скорее дисфункциональном и
противоречивом образом, тем не менее, там нет ограниченного стабильного конфликтного паттерна.
Таким образом, мы можем нарисовать пространственную линию, от субклинического конфликтного
напряжения (личностные характеристики человека, каким образом он переживает и управляется с конфликтной
мотивацией), благодаря невротическим конфликтам (повторяющиеся, дисфункциональные, межличностные и
интрапсихические паттерны), до конфликтного в случаях менее интегрированных структурных уровней. Термин
«контур» описывает общее позиционирование (очертание здания включает существование крыши и стен) и в
смысле конфликтного очертания, обращается к общему и неточному признанию паттернов: существует
конфликтная группа обстоятельств, которые, тем не менее, под более глубоким анализом неспособны показать
специфическое и стабильное выражение. Это может быть смоделировано при помощи образа «сэндвича» и будет
проиллюстрировано при помощи примера конфликта самооценки.
Высокий уровень
Напряжение из-за Желание быть признанным и структурной интеграции
конфликта: ценным


Невротически- Управление отношениями с
дисфункциональный целью регуляции самооценки
конфликт:

Грандиозность/обесценивание
Низкий уровень
структурной интеграции
Конфликтное очертание

Рисунок 3-2: Уровневая модель: Конфликтная тема самооценки в отношении к структуре


Каждый человек желает быть признанным и ценным, также как и ценить других. Культурная и индивидуальная
социализация, в каждом случае приводила к соответствующим индивидуальным решениям и внутренним
паттернам, которые снова и снова приводили к конфликтному напряжению (например, ежедневные оскорбления
депрессируют чувство самооценки, и так далее) и которые могут изначально управляться адаптацией.
При невротических конфликтах, биографически-непригодные или односторонние «жесткие» решения
развивают (дисфункционально), например активную излишнюю компенсацию, активный тип переработки
конфликта. В ситуациях, которые адресованы вышеупомянутым сферам самооценки, это повторно приводит к
похожим паттернам преодоления со свойственными аффектами (нарциссическая ярость; обесценивание других).
При низком уровне структурной интеграции стабильной Я-системы не существует, конфликтный контур
самооценки в сравнении объект-оценкой колеблется, и временами довольно резко между грандиозностью и
обесцениванием, или чувством непригодности и идеализацией, и часто из-за незначительных триггеров. Жесткие
унижения другого человека могут служить защитой против страха сепарации и т.п. Мотивационные стремления
конфликтных очертаний тогда больше не могут приписываться стабильным конфликтным паттернам.
Конфликтное напряжение, паттерны, и контур являются межличностными (например, боль переживаемая через
других), так же как и интрапсихическими событиями (идеи, фантазии, чувства, такие как фантазии о потере зуба).
В ситуациях существенного или значительного стресса связанного с жизненными событиями, значительное число
людей развивает заметный мотивационный конфликт, против фона их собственных паттернов опыта и поведения
(конфликтное напряжение). Эти вызванные стрессором конфликты должны быть дифференцированы от
невротических, повторяющихся конфликтных паттернов. Следующий пример может служить прояснением:
пациент Х демонстрирует паттерн адаптивной переработки конфликтной темы «потребность в заботе -
самодостаточность» (позднее ставшей очень важной в его жизни). После серьезного заболевания раком, все, что
этот человек теперь хотел, так это пассивно получать заботу. В клинической ситуации, исследователь наблюдает
обилие конфликтного поведения, хотя анамнез не выявил следов невротического переживания конфликтов и
поведения!
Повторяющиеся конфликтные паттерны опыта и поведения, с одной стороны в триггер-ситуациях приводят к
симптомам. С другой, если они сильно представлены, то показывают конфликтную личность, которая может даже
привести к личностному расстройству (например, зависимому расстройству личности). Раньше это называлось
«неврозом характера», но сегодня, в соответствии с МКБ-10, диагностируется как личностное расстройство. Еще
раз, структурные критерии стоит принимать в расчет! Обсессивная личность, таким образом, содержит не только
конфликтную личность (невротическую), где неадаптивные решения, например конфликт «контроль –
подчинение», приводит к клинически соответствующим нарушениям опыта и поведения человека (с отсутствием
явных симптомов), но также личностному расстройству, которое показывает преимущественно структурный
дефицит.
Конфликт и диагностика
Диагностическая идентификация психодинамических конфликтов требует как индуктивных, так дедуктивных
процедур. Индуктивные обращаются к множеству повторяющихся типов переживаний и поведения,
происходящих из наблюдаемых феноменов, поэтому эти типы могут быть прослежены в личной истории человека
и течении его заболевания. В тоже время, благодаря дедуктивному наблюдению, мы констатируем попытки
пациента адаптивно преодолеть конфликт (успешная адаптация к жизненным обстоятельствам; продуктивная
рабочая жизнь; личные отношения). Дезадаптивные решения могут быть распознаны через их
дисфункциональность. Они приводят к социальным проблемам (например, в интимных отношениях), которые
связаны с клиническими симптомами и/или расстройством личности.
Конфликт и ведущий аффект
Кроме того, в ситуации интервью конфликт становится очевидным посредством переноса и контрпереноса, а
также посредством ведущего аффекта (Heigl-Evers/Henneberg-Mönch, 1990), например, нарциссическая ярость
после оскорбления. Связь эмоций и мотивационных системы требует более тщательного рассмотрения. Мотивы
связаны с эмоциями (Krause,1998). «Эмоция является реализацией мотивационного потенциала, если они
спровоцированы соответствующим стимулом» (Buck, 1988, p. 25; tr. E.R).
Это особенно применимо к базовым эмоциям, таким как гнев, печаль, страх, отвращение, интерес, удивление и
счастье. Гнев возникает, например, когда фрустрируется желание, и направлен на устранение препятствий
выполнению желания, печаль вызывается потерей объекта. Эмоции - это биопсихосоциальный механизм
регуляции на служении у выживания. Эмоции информируют тело и дают сигналы другому (например, гнев
предупреждает об атаке). Эмоции имеют функции и в области отношений (счастье, печаль, ангедония), в
интерсубъективной ориентации человека в мире (любопытство, потеря интереса), или защитные функции
(удивление, страх). Эмоции показывают себя не только как краткосрочный аффект, например как гнев, но также
как фоновые эмоции, например, напряжение, расслабление, нервозность, отчаяние, безысходность, измождение,
предвосхищение; все эмоции проявляют себя телесными изменениями, но, тем не менее, не все из них
выражаются мимически (Damasio, 2003).
Длительные эмоции говорят о хорошем или плохом настроении (например, депрессия). Они также разделяют
те же телесные реакции, которые типичны для эмоций: изменения в автономной нервной системе, эндокринной и
скелетно-мышечной системах.
Выстраиваясь на первичных эмоциях, развиваются более сложные социальные эмоции, которые возникают в
даже более строго определенных социально взаимодействующих контекстах: эмпатия, стыд, гордость, ревность,
признательность, восхищение и презрение. Социальная эмоция презрение, например, использует телесные
паттерны базовой эмоции отвращение; тем не менее, форма, которую она принимает, зависит от индивидуально-
социальных факторов. Вина и стыд, как социальные эмоции, способны давать рост конфликту, и являются
одинаково субъективными в отношении значительных культуральных и индивидуальных шаблонов (например,
культуры, основанные на чувстве вины или стыда). Чувства стыда указывают на дефект Я, в силу чего Я, как
правило, не является виновником. Эти чувства приводят к унижению и протекают также как гнев, они также
связаны с сильными автономными реакциями. Чувство вины возникает из моральных (Супер-Эго) нарушений, Я
является виновником, приводит к негодованию и в последствии, не имеет автономных сопутствующих реакций
(Krause,1998). Чувство вины не снимается самонаказанием и/или возмещением.
Эмоции состоят из нескольких компонентов распределяющихся от моторных, автономных и мимических
выражений до осознания (чувств) и регуляции поведения. Осознание нежелательных эмоций, особенно
находящихся под влиянием высших психических функций (кортикальный центр) и является одним из наиболее
важных зрелых шагов человека (признание и регуляция аффекта  структура). Там где взросление проходит
успешно, эмоции все еще могут быть трансформированы и изменены механизмом защиты (рационализация,
аффективная изоляция, обращение против себя, и т.п.), или могут быть предприняты попытки психологической
защиты вплоть до максимально возможной степени (вытеснение).
Если такие механизмы преобладают, это может приводить к трудностям с любого типа признанием чувств и
потребностей, как в себе, так и других. Это конкретная форма «конфликт менеджмента» может быть определена
как «восприятие конфликтов и аффектов нарушенных посредством защиты». Ведущий аффект, конечно, не
присутствует здесь, так как само отсутствие чувств, характеризует этот паттерн. Защита против чувств, главным
образом направлена на общее избегание ангедонических аффектов. Это раскрывает защитную функцию, которую
защита от осознания конфликтов и чувств несет для Эго и возможно даже для всего Я.

3.3.2 Что движет человеком – от мотивации к конфликту.


Мотивационные системы, которые развивались путем эволюции от драйвов, имеют биологическую основу, тем
не менее, в особом случае человеческого существа, они могут быть изменены и сформированы через обучение. В
общем-то, можно предположить, что мотивационные системы (другие, чем те, что направлены на Я) нацелены
больше на объект, чем на чистое «удовольствие» (Fairbairn, 1952). Развитие мотивационных систем (как и
структуры) в человеке является текущим, пожизненным процессом, который имеет прошлое, показывает себя в
здесь-и-сейчас, и указывает на будущее. Ранние шаги в развитии отличаются от поздних в том, как они
формируются: межличностный опыт, достигнутый в первых отношениях создает паттерны и прототипы того, как
вести себя с близким и заботливым объектом, и что ожидать в терминах удовлетворения и фрустрации (Emde,
2005; Stern 1995). Эта интерсубъективная ориентация человека создает предпосылки для интернализации
индивидуального опыта, процесс, который прогрессирует через все детство и юность. Во взрослой жизни, эти
прототипы эмоциональных схем «Я в реакциях на других» активируется похожим опытом отношений. Sandler и
Sandler (1978) переводят драйв (или мотивацию) в изображаемое желание, которое содержит желаемую или
ожидаемую реакцию значимого объекта. Паттерны желаний возникают со стремлением и действием
направленными на других, и в отношении к ним. Развитие всей психической активности сфокусировано на
отношениях и зависит (Loewald, 1971) от интернализации (усвоения) как процесса движущего развитие. Даже
если мотивация основана на биологическом, и как в случае сексуальности, органное удовольствие является
изначальным, сексуальности придается его значение только в матрице переживаний отношений. Если
невротические конфликты предполагают удовлетворительно развитую структуру, их появление локализуется
меньше в ранних стадиях развития, и более в позднем детстве и юности с возрастанием в структурно-
символических способностях.
В общей психологии мотивации наиболее известной является модель Маслоу (1970); она происходит из
иерархии потребностей (сначала удовлетворение базовых потребностей, и лишь затем переход на следующий
мотивационный уровень). Основа сформирована биологическими потребностями (еда, секс), затем идет
потребность в безопасности, потребность в привязанности (потребность принадлежности, жить в связи с другими
и быть любимым), и в конце мотивационная система самооценки (самооценка и признание другими).
Когнитивные потребности составляют дальнейшие основные потребности (потребность в знаниях, понимании, и
потребность в новом опыте).
Базовыми потребностями развития раннего детства согласно Emde (2005) являются следующие: активность,
саморегуляция, социальная ориентация, мониторинг аффектов и когнитивное созревание. Что касается развития
мотивационных систем, основные нейробиологические исследования предлагают немного в терминах
недвусмысленных доказательств: «Мотивация, таким образом, является сложным поведенческим процессом,
который зависит от контроля обеспеченного и внутренним гомеостазом стимулов, и внешними побуждениями,
более поздние часто зависят от научения. Вместе, эти стимулы запускают зависимую от состояний селекцию и
координацию различной последовательности поведения, которая имеет гибкие предварительные элементы и более
стереотипные окончательные элементы» (Squire at al., 2003, p. 1125). Важным является положение, что поведение
(окончательные элементы) в человеке проявляется определенным образом – бессознательно, и скорее в
индивидуальной манере. Panksepp (1998) идентифицирует пять фундаментальных мотивационных систем:
поисковая система (любопытство), система удовольствия (сексуальность), система ярости (самоутверждение),
система страха (безопасность), и система сепарационного дистресса (привязанность) с суб-системой заботы.
Происходящие из возрастных биологических и психологических перспектив, существуют различные
мотивационные системы. Lichtenberg (1989), в противовес прежним нейробиологическим и детским
исследованиям, описывает пять элементарных различных мотивационных систем, которые основаны на
поведении, и которые ясно можно наблюдать с рождения:
1. необходимость удовлетворить физиологические потребности

2. потребность в привязанности

3. потребность в самоутверждении и исследовании

4. потребность в противоречии и отдалении

5. потребность чувственном удовольствии или сексуальном возбуждении.

Каждая функциональная мотивационная система имеет биологическую основу. Аффекты являются особенно
важными, так как они кроме языка и в связи с ним – являются решающими в человеческой коммуникации. Каждая
функциональная мотивационная система происходит из врожденных и заученных паттернов взаимодействия.
Позднее, каждая система оформляется на основе интерсубъективного, интеракционального опыта. Благоприятное
развитие приводит к стабильности. В случаях заметного диссонанса между мотивационными потребностями,
желаниями и их удовлетворением, конфликтные паттерны устанавливаются.
В этой мотивационной модели, Кёниг (König, 1988) пытается примирить концепцию психоаналитической
теории драйвов, Эго-психологию и теорию объектных отношений. Его модель проводит различия между
желанием хорошо знакомого и желанием нового как «базового желания отношений» с одной стороны, и
желаниями слияния, получать заботу, контроль, и признания собственных сексуальных характеристик как
«центрального желания отношений», с другой.
Наиболее хорошо разработана мотивационная модель Bischof (1985). Она комбинирует все, что известно в
области этиологии с психодинамическим подходом. Потребности в привязанности связанные со стремлением к
безопасности, и чувство приключения (риска) соединенное со стремлением к возбуждению, формирует
инициальные потребности, следующие за любопытством, потребностью в самоэффективности и сексуальности.
Bischof демонстрирует, что мотивация является условной и взаимозависимой, перепутанной и может взаимно
мешать друг другу (дружественные отношения и доверие в семье предупреждает сексуальность: табу на инцест).
Если суммировать вышесказанное в био-психо-социальную теорию, это раскроет, что в начале человеческого
развития лежит потребность в физиологическом удовлетворении, самосохранение и регуляция, направленные на
интерсубъективный мир (любопытство, возбуждение, безопасность). Это снова отражает интенционную фазу
согласно Schultz-Henke (1931), с ведущей темой, что все контакты направлены на окружение.
Затем следуют потребность в привязанности (Bowlby, 1969; Harlow, 1971) с желаниями пространственной
близости, комфорта и благополучия, безопасности, принадлежности, переживания заботы, интимности и
нежности. Теория привязанности Bowlby, которая утверждает, что все биологически основанные потребности в
привязанности нацелены на достижение состояния безопасности, являются, таким образом, существенными, но
не всей частью мотивационного комплекса. В противовес этой мотивационной системе лежат стремления и
желания независимости, автономности, самоутверждения, желание владения и собственности (контроль, власть).
Потребность в самомнении развивается на третьем или четвертом году жизни вместе с самооценкой, оно
зависит от развитии Я, и строится на нем, и как обрисовал Stern (1985) проявляется видимым Я, ядерным Я,
субъективным Я и вербальным Я (Schussler/Bert-Schussler, 1992). Самооценка и оценка объект являются
комплиментарно, причем оценка объекта развивается из успешного позитивного переживания объекта.
В позднем детстве и в течение пубертата, развитие себя находит свое (конечно не окончательное)
прекращение с формированием идентичности. Его цель достичь идентичности, которая недвусмысленно
уникальна, на столько свободна от противоречий, насколько это возможно, с элементами самосохранения,
самоутверждения, самоосознания и социальной компетентности. Мотивационная система заботы (уход за
ребенком) и альтруизма разворачивается в близком взаимодействии с развитием Супер-Эго.
Система сексуальной мотивации начинается с предварительных форм телесного удовольствия и развитием
половой идентичности (мужчина/женщина в отношениях к родителям и социальной сети) в детстве и начале
пубертата, нацеливаясь на сексуальную активность и соблазн, сексуальное удовольствие от наблюдения и
демонстрации.
Взаимодействие с другими мотивационными системами может быть проиллюстрировано на примере
сексуальности: успешного развития сексуальных мотивов без предыдущей успешной привязанности или
безопасного развития себя достичь трудно (Bischof, 1985). Эти основные мотивационные системы служат
фундаментом для развертывания социокультурных и индивидуально специфических социальных эмоций (см.
выше). Анна Фрейд (1987(1936)) с ее линиями развития была первой, кто пытался дать описание тому, как
мотивационные системы обоюдно взаимодействуют в своем развитии и как они влияют друг на друга здесь-и-
сейчас.
Линии развития согласно Анне Фрейд
 от детской зависимости до взрослой любовной жизни (биологическое единство), любовь
несамостоятельного типа, стадия объектных отношений, амбивалентные отношения анально-
садистической фазы, эдипальная фаза, латентный период, препубертат, стадия пубертата),

 телесная автономность (от младенчества до независимого питания, от воспитания чистоплотности до


чистоплотности, от отсутствия ответственности до ответственности за собственное тело),

 путь от эгоизма до участия в человеческой общине,

 путь от аутоэротизма до игрушек и от игры к работе.

Эти линии развития меняются благодаря внешним (позднее интернализованным) конфликтам. Анна Фрейд
дала следующие временные рамки:
 Страх аннигиляции с потерей материнской заботы (страх сепарации, страх потери объекта)

 Страх потери любви (после установления постоянных отношений)


 Страх критики и наказания (в течение анально-садистической фазы)

 Страх кастрации (в фаллически-эдипальной стадии).

Это развитие может быть представлено как ткание ковра: оно начинается с одной нити (мотивационная
система), которая связана с другими нитями, вместе они формируют индивидуальный паттерн, нити условно
зависят друг от друга и влияют друг на друга. Bischof представляет сравнимый сценарий в сложном
схематическом представлении (Bischof, 1985, p. 467).

3.3.3 Прошлые подходы к диагностике конфликтов


Недостаток четких определений, систематического способа установления конфликтного диагноза и
психодинамических формулировок (психодинамика), является большим недостатком дальнейшего клинического и
научного развития психодинамической психотерапии и, в общем-то, бедой. В 1959 Weisman описал три базовых
критерия, которые должны содержать психодинамические формулировки конфликтов:
1. психодинамическая формулировка должна происходить из описательных (феноменологических) и
психодинамических наблюдений;

2. язык психодинамических формулировок должен быть точным, в общем понятным и позволять


стандартизацию;

3. психодинамическая формулировка конфликта должна быть выводима из клинического интервью.

Наиболее обширная и влиятельная попытка систематически и всесторонне концептуализировать


психодинамические конфликты и их формулировки возвращает нас к Анне Фрейд. Вместе с ее коллегами из
Хэмпстэдской клиники (Eissler et al., 1977), она развила «диагностический профиль», который охватывает рамки
инстинктивных желаний, то каким образом сформировано Эго, и каким образом позиции Супер-Эго с
соответствующими точками фиксации и регрессии, имеют отношение к конфликтам. Однако применение этого
инструмента остается ограниченным, во-первых, из-за его значительной длительности, и, во-вторых, из-за его
исключительной опоры на классическую психоаналитическую теорию. Ее толкование сценария развития
пользовалось широким применением (Anna Freud, 1968).
Психодинамический образ развития согласно А.Фрейд
 Причина для обследования

 Описание ребенка

 Семейная история и история жизни ребенка

 Окружающие факторы

 Даты развития с драйвами развития

 Либидо (либидозное развитие, распределение либидо, объект либидо)

 Агрессия (степень, форма, направленность)

 Развитие Эго и Супер-Эго (функции Эго, защиты Эго)

 Точки фиксации и регрессии

 Конфликты (внешние, интернализованные и глубокие внутренние конфликты)

 Общие характеристики и позиции

 Диагностические критерии

Работа Малина (1979), Трапа и Киндера (1993) особенно, в рамках их краткосрочной психотерапии и
основанной на клиническом материале, построена на проработке центральных конфликтов в период, который
следует. Оба подхода разделяют предположение, что текущие проблемы пациентов представляют повторение
центральных конфликтов между определенными желаниями и страхами. Важность структурных факторов в таких
ситуациях часто просматривается. Формулировки основываются на трех элементах: желание (импульс),
соответствующий страх и защита, которые становятся очевидными для жизненной истории пациента, текущие
проблемы и перенос.
Другой подход Перри (1990), который предпринял попытку объективизировать конфликты в его «Шкале
рейтинга психодинамических конфликтов». Психодинамические конфликты, согласно его определению, содержат
наиболее важные желания и страхи, которые противодействуют им, или, иначе говоря, являются способом,
которым человек пытается избежать эти конфликты, а также его уязвимость к определенным стрессам. Перри
описывает 14 конфликтов, включая, например, желание контролировать других, голод по объекту, страх слияния,
конфликт вокруг сексуального удовольствия против вины, или конфликт над контрзависимостью. Каждый
конфликт несет краткое описание. Для иллюстрации позвольте нам привести пример контрзависимости: «Люди с
этим конфликтом ощущают потребность оставаться автономными отрицая их собственные потребности в
зависимости. Их уязвимость лежит главным образом на страхе потери контроля и автономности, в то время когда
возникает зависимость, желания или чувство привязанности и к другим».
Надежность этого инструмента не была достаточно исследована. В изучении клинического применения, тем
не менее, определенные конфликты были очень полезны в разделении различных диагностических групп (Perry at
al., 1989a; Perry at al., 1987; Perry at al., 1989c). Однако Перри включает в эти конфликтные формулировки, не
только конфликты с их сознательными и бессознательными проявлениями, но также элементы структурной
адаптации. Четкого диагностического разделения, поэтому достичь очень затруднительно.
За пределами ОПД требования Вайсмана, представленные выше, относительно идеальных характеристик
инструмента психодинамического измерения были наилучшим образом удовлетворены в Психодинамическом
Профиле Каролинска (Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP; Weinryb/Rössel, 1991). Этот профиль охватывает
качество межличностных отношений, специфические аспекты личности, аффективную дифференциацию,
телесное осознание сексуальности и социальной релевантности.
Описанные конфликты:
1. Интимность и взаимность

2. Зависимость и сепарация

3. Контролирующие личность черты

4. Алекситимические черты

5. Концепции телесных проявлений и их значение для самооценки

6. Сексуальное удовлетворение

7. Чувство принадлежности

8. Чувство своей нужности

Эти психодинамические основные конфликты феноменологически определены. Категория «зависимость и


сепарация» с ее тремя предварительными предложениями решений может служить здесь как пример:
«Способность устанавливать зрелые отношения зависимости и способность горевать и переживать потерю
важного человека, идеалов, частей и функций тела также как и материального имущества
1. Может устанавливать зрелые отношения зависимости.

2. Может устанавливать зависимые отношения.

3. Может устанавливать только инфантильные зависимые отношения».

Эта категория, взятая как пример, более вероятно демонстрирует оценку структуры, чем оценку конфликта.
Пока, межоценочная способность KAPP была лишь опробована на небольшом числе интервью (пять
исследований), тем не менее, достигнутая надежность была очень высока и составила 0,7 – 1,00.

3.3.4 Конфликты в ОПД


Принимая во внимание теоретическую и эмпирическую основу, которую мы только что представили, ОПД
пришла к следующим определениям «действующих» конфликтов:
1. Индивидуация – зависимость

2. Подчинение – контроль

3. Потребность в заботе – самодостаточность

4. Конфликт самооценки

5. Конфликт вины

6. Эдипальный конфликт

7. Конфликт идентичности

С одной стороны, эта выборка является традиционной психодинамической. Это особенно так для конфликтов
зависимости, доминирования, вины и эдипальных конфликтов. Тем не менее, выборка также является новой в
акценте на слабо распознаваемые, но клинически релевантные мотивационные системы и конфликты, и более
всего конфликт «потребность в заботе – самодостаточность», и «чистый» конфликт идентичности, который на
наш взгляд, традиционно недооценивался.
«Потребность в заботе – самодостаточность» часто сливался с конфликтом «индивидуация – зависимость».
Это соответствует Фрейдистским и бихейвиористским предположениям, что эмоциональные узы являются
следствием того, как переживалось принятие заботы. Тем не менее, согласно Bowlby (1969), привязанность (и в
последствии, опыт зависимости) является подлинной мотивационной системой, эволюционным наследием всех
приматов и большинства млекопитающих. Эта теория, которая имела в своих истоках психоанализ, также должна
считаться благополучно установленной. Она также не может не учитываться в клиническом контексте, как только
потребуется некоторый уровень ознакомления с последующей дифференциацией, это разграничение между
зависимостью и потребностью в заботе должно быть сделано. В той же манере могут быть разграничены
потребности в индивидуации и зависимости. Конфликты самооценки, по нашему мнению, в своей
патогенетической важности также продолжают быть недооцененными. Свой вклад в такое положение дел,
возможно, вносит тот факт, что в понимании Кохута (1971), они представляют скорее «интрасистемное
напряжение», чем интрапсихические конфликты. Конфликты идентичности разделяют ту же судьбу
недооценивания их роли в патогенезе; их обычно помещают в категорию конфликтов самооценки в смысле
«нарциссической смеси».
Совершенно аналогично, последовательность развития и частота конфликтных констелляций, которые мы
отобрали, также отличаются. Конфликтом с наибольшей частотой нам видится конфликт «индивидуация –
зависимость».
Наше определение конфликтов четко не относится к традиционным, психоаналитическим возрастным
психологическим предположениям. Они скорее находятся в соответствии с основными мотивационными
системами; и хотя есть обращение к интер-, так же как и к интра-системным конфликтам, здесь нет связи с
классической психоаналитической трехкомпонентной моделью (Эго, Ид, Супер-Эго). Традиционные
психоаналитические термины в дальнейшем избегаются настолько, насколько это возможно, из-за освобождения
наших определений от допущений возрастной психологии и из-за школа-специфической неопределенности (такие
термины как анальный или оральный конфликт). Конфликтная модель, которую мы здесь представляем в
конфликтном опыте взаимодействия индивида, использует себя как основная единица. Такой опыт может быть
выведен из их феноменологии (поверхности) и выведенный и объясненный так же, как его бессознательное
значение.
В дополнение к этим «действующим конфликтам» и противоположность фону резких жизненных перемен и
стрессов, мы находим так называемые вызванные стрессом конфликты (стрессы жизненных событий). Здесь
имеются в виду стрессовые события, которые благодаря своей тяжести, часто провоцируют борьбу между
чувствами, мыслями и опытом, и которые поэтому проявляются «конфликтными» без биографически
определенных действующих бессознательных конфликтов. Несмотря на то, что Анна Фрейд доказала положение,
что надо принимать в расчет внешние конфликты (A.Freud, 1965), классический психоанализ настолько
переключил акцент в направлении внутренних или интернализованных конфликтов, что уместность внешних
конфликтов вообще исчезла. Аргументом считалось, как правило, что внешние конфликты, очевидно, могут стать
динамически эффективными только в том случае, если будут иметь внутреннюю (конфликтную) репрезентацию,
другими словами, если бы они были внутренними или интернализованными конфликтами на первом месте. Это в
тоже время и правильно и неправильно: каждый стресс экстраординарного жизненного события человека,
конечно, встречает все его или ее мотивационные и структурные условия; было замечено, что если копинг-
механизмы были функциональны к этому времени, то конфликтная динамика, основанная на жизненном событии,
не является действующей невротической ситуацией (Heuft et al., 1997a; Heuft et al., 1997b).

3.3.5 Схожесть и различия между конфликтными осями в ОПД 1 и ОПД 2


Дальнейшее операционное прояснение содержания происходит в конфликтах, таких как дополнение к сферам
жизни тела/сексуальности и улучшенному разграничению, связанному с содержанием
(индивидуация/зависимость вместо автономность/зависимость в ОПД 1), что является важным новым развитием.
Помещение невротических конфликтов на основу, которая распространяется за пределы психоаналитической
теории либидо, в мотивационную возрастную модель являлось целью ОПД 2. Это позволило улучшить
концептуализацию и дифференциацию сфер конфликтов и структуры в континуальной модели, которая
простирается от напряжения из-за конфликта, благодаря невротическим конфликтам, до репрезентации
конфликтных контуров.
3.4 Ось IV - Структура
3.4.1 Термин структура
Структура описательно обозначает упорядоченную организацию частей вместе в целое; чтобы объяснить
структуру, может быть сделано обращение к правилам, которые её регулируют и к истории её источника.
В таком смысле, термин структура используется во многих различных дисциплинах, например таких как
«геологическая историческая структура разлома реки Рейн», молекулярная структура кристалла, возрастная
структура популяции, регулирующая структура общества, структура текста, системы символов, языков и
коммуникаций».
Для соответствующего и целенаправленного понимания структуры, мы, как правило, обращаемся к истории
развития, или, иначе говоря, к источнику ее организации и функционирования в условиях исторического
прошлого. Как функция, организация и история структуры является всегда субъектом гипотетического
формирования, можно сказать, что структура, которая не доступна прямому исследованию или изучению, имеет
характер моделей и объясняющих конструктов. Последнее может быть сформулировано только в рамках
теоретических предположений. Вот почему эти структурные модели всегда обращаются к специфическим
теориям и сформулированы в своем конкретном языке и терминах. Поэтому, чтобы иметь дело со связанными со
структурой терминами, необходимо постоянного критически исследовать лежащие у основания теоретические
допущения.
Структура может больше быть понята как объединение субструктур, а сама наоборот, как часть более высоко
организованного устройства внутри сети влияющих переменных. Они формируют ансамбль частей информации,
который в свою очередь организует и обрабатывает опыт. Здесь пролегает близость к системной концепции,
которая в свою очередь подчеркивает динамические процессы гомеостаза в смысле системы обратной связи и
приводит к эффекту нелинейных процессов.

3.4.2 Структура как психологический термин


Структура в психологическом смысле обозначает полную организацию и устройство психического
расположения. Оно включает в себя все, что в опыте и поведении человека, протекает регулярно, повторяющимся
течением (сознательно или отдельно от сознания). Структура формирует основу действующего, личного стиля
(Shapiro, 1965), в котором человек снова и снова восстанавливает интрапсихический и межличностный контекст.
Структура не является ригидной и неизменной, а показывает процесс развития через всю жизнь. Однако,
скорость изменений этих процессов настолько низкая, что преобладает впечатление постоянства; здесь находится
точка контакта с терминами идентичность, характер или личность. Чтобы как-то нейтрализовать ригидные
концепции структуры, мы обратимся к аргументам, которые предлагают рассматривать структуру в динамических
аспектах: если смотреть с перспективы развития, психические структуры является динамическими, так как они
постоянно формируются в течение жизни человека. Это правда, что они основаны на генетически
детерминированных характеристиках личности. Однако, они, только будучи оформленными, в детстве и течение
жизни являются субъектом более или менее важных перемен. Психические структуры являются местом
размещения, и таким образом не наблюдаемы; они манифестируют только в актуальных реальных ситуациях,
которые мы можем выявить, если проанализируем в прошлом действующие структурные характеристики
(ситуация-динамический анализ структур). Такие заключения никогда не являются исчерпывающими; описание
структуры личности всегда предварительно и незакончено (с логическими ограничениями, так как мы знаем, что
стабильность можно только предположить). В добавление, термин структура применяется к действующей
стабильности, но которая может быть представлена только в ограниченной степени на психологической
плоскости: основанный на фоновых предположениях потенциально пожизненного развития личности, термин
структура также включает в себя аспекты возрастной динамики изменений, которая связана со временем, если она
потенциально замедлена (медленно меняющаяся модель). Структуры изменяются путем интеграции новой
информации, таким образом, устанавливая новый набор правил, до тех пор, пока они снова не меняются через
интеграцию новой информации.

3.4.3 Структура в психоаналитическом смысле


Как и в других науках, в психоаналитической литературе не найдено единого термина структуры.
Историческая эволюция настоящей дискуссии, однако, позволяет выделить несколько фокусных точек:
Топографически-структурная модель: В «Эго и Ид» (Freud, 1923a), например, или в «Новые вводные лекции»
(Freud, 1933) Фрейд говорит о «структурных отношениях ментальной личности», когда описывает взаимодействие
Эго, Ид и Супер-Эго. Эта структурная модель выполняет не описание индивидуального содержания, а скорее
взаимодействие различного содержания зашифрованных правил психического функционирования в топографии
«психического аппарата», например, для того, чтобы разграничить системы сознательного/бессознательного.
Характерологическая структура: Здесь речь идет о терминах, которые в редуцированной форме описывают
типологии характерологического отношения. Эта типология имеет теоретическую основу, иначе говоря, выведена
из метапсихологии и возрастной психологии (оральная личность, анальный характер, и т.д. ср. Abraham, 1925).
Как диагностическая категория, термин невроз характера, формирует противоположный тип невроза по
отношению к неврозу конфликта. Существуют пересечения, которые в современной диагностической системе
описываются как личностные расстройства.
Структура Эго: Психологическая концепция невроза Schultz-Hencke (1951) говорит об истеричной,
обсессивной, депрессивной, шизоидной структуре невроза. Это драйв-теоретическая концепция, которая
описывает связанные с характером последствия вытеснения определенных драйвов. Как правило, то, что
клинически диагностируется, это существование нескольких структурных частей рядом (депрессивно-
истерическая структура невроза) (ср. Schwidder, 1972a, 1972b).
Структура объектных отношений: Психоаналитическая теория процессов интернализации с его шагами
взросления как установление объект- и само-репрезентаций были систематически выведены Кернбергом, и в
отношении расстройств личности, становятся применимыми в клинически-терапевтической практике (Clarkin at
al., 2004; Kernberg, 1976, 1977, 1980, 1984). Кернберг обязался интегрировать настолько много опробованных и
внушающих доверие теорий насколько это возможно в эту формулировку и использовать их как критерии для
установления уровня функционирования личности.

3.4.4 Возрастная психология структуры


Последние несколько десятилетий, особая важность пониманию концепции структуры придавалась
исследованиям младенцев, которые выделялись на фоне академической возрастной психологии, а также
исследований привязанности, которые проводились все больше психоаналитиками (Dornes, 1977; Emde, 1981;
Fonagy et al., 2002; Fonagy/Target, 1997; Gergely, 2000; Grossmann et al., 1989; Lichtenberg, 1983; Papousek, 1989;
Stern, 1979; Stern 1985). Найденное подчеркивает врожденную активность новорожденных, в поиске объекта и его
раннее развитие способности вовлекать взрослых опекунов в социальное взаимодействие. Эти доставляющие
удовольствие интерактивные игры также соединяют телесный уход и кормление, две процедуры, которые
классическая теория (в смысле оральности или ранних либидозных отношений) наградила центральной
важностью. В этих ранних фазах развития, Эго начинает организовать себя ориентируясь в заинтересованной,
«готов-к-действию» и эмоциональной манере в отношении к не-Эго, другими словами, в мире объектов
(внутренние коммуникативные функции Эго; (Rudolf, 1977)). Повторяющееся взаимодействие между младенцем и
его доступными эмоционально поддерживающими объектами, может тренировать структурные функции,
особенно через опыт эмпатического понимания и соответствующего отношения. Развитие структуры временно
достигает конечной точки, когда Эго способно принимать себя как объект и таким образом рефлексивно
обращаться к себе. Открытие психического пространства и ранних репрезентаций эмпирического мира в словах и
символах, может быть наблюдаемо примерно с возраста 18 месяцев. В этом контексте, рабочая группа Fonagy
выводит аспекты возрастающей ментализированной аффективности и ментализации, которые, в конце концов,
находят выражение в доступности саморефлексивных функций (Fonagy at al., 2002). В постоянных отношениях с
миром объектов, регулирующая и организующая функция Эго с одной стороны, становится дифференцированной,
в то время как с другой, образ себя и важность объектов (само- объект-репрезентации) становятся
сформированными. Объекты переживаются как отдельные от Я, распознаются, обеспечиваются аффектом, и
интернализуются. Эмоциональные отношения, пережитые важными объектами, и в особенности аффективно
заряженным взаимодействием между ребенком и опекуном, не только раскрашивают образ этих объектов и
отношение ребенка к ним, но также и образ себя и самооценки. Отсюда структура Я и структура объектных
отношений созревает в процессе развития взаимосвязанным образом. Я продолжает обретать связь,
дифференциацию и способность к самоорганизации. Сопутствующим образом, привязанность к дающим
безопасность другим упрочивается. Безопасность привязанности к объекту в свою очередь, благоприятно влияет
на развитие самоавтономности, которое в последующих шагах ведет усиленному Я, которое начинает отделаться
от объектов и учится взаимодействовать с ними. В конце этого развития, автономное Я формирует чувство
идентичности, которое становится способным к регуляции собственного образа и самооценки, так же как и
способность к контролю новыми способами.
3.4.5 Операционализация структуры в ОПД
В соответствии с работой Рудольфа (1993), ОПД пытались интегрировать ранее описанные психодинамические
концепции структуры; при этой попытке разработчики воздерживались от использования традиционных
психоаналитических терминов настолько, насколько это возможно, чтобы определить поведение и опыт пациента
настолько близко к наблюдению, насколько возможно. Этот подход привел к функциональному описанию
структуры как Я в отношениях к объекту (Rudolf, 2002a; Rudolf at al., 1995).
Таким же образом, все психические процессы одновременно выражаются на телесной плоскости и этим самым
фактом дают рост очевидному дуализму, все структурные функции могут быть связаны не только с внутренним
миром психики, но также с внешних миром социальных отношений, другими словами, с собой и объектами.
Структура Я: Я характеризуется рефлексивными функциями (само-рефлексия): Эго принимает себя как объект
внутреннего восприятия. Таким образом, оно обретает образ себя, и благодаря постоянству и связанности этих
процессов, переживает идентичность. Я видит себя как оцениваемое другими и поэтому оценивает себя само
(самооценка). Оно интегрирует все психические функции и расположение в связанное целое и регулирует
внутренние процессы (аффективная регуляция, контроль импульсов, регуляция самооценки). Доступность гибкой
системы защит обращающейся к внутренней системе норм, формирует часть регулирующей активности.
Как преципитат важного опыта отношений, процесс интернализации происходит с младенчества, и не только
устанавливает внутренний образ важного объекта (объектные отношения), но также оформляет образ себя (само-
репрезентация).
Обращение к интернализованным, достаточно хорошим объектам играет ключевую роль в функционировании
Я и, аффективной регуляции, особенно самоуспокоения и утешения. Саморефлексивные отношения к
собственному внутреннему миру используют, в структурном смысле, способность к внутренней коммуникации,
внутреннему диалогу, поэтому эмоциональность человека, мир потребностей и фантазий и все, что переживает
тело, несет определенное значение.
Отношения к объектам: Все аспекты Я, которые пока были упомянуты, корреспондируют с отношениями с
внешними объектами. С точки зрения возрастной психологии, опыт отношений формирует основу для развития и
регуляции Я. Параллельно рефлексивному восприятию себя, существует реалистическое восприятие объектов.
Оно становится реалистичным во взрослом смысле, благодаря безопасной дифференциации между Я и объектом,
очертанием обоих, и принятием собственного мира объектов, независимо от Я.
Что касается существующего соответствия процессам самоконтроля, то это касается структурной способности
формировать отношения таким образом, что собственные и внешние интересы могут быть соответственно
ограждены, и в тоже время эмоционально важные отношения могут быть защищены от собственных
вмешивающихся импульсов и аффектов. Это включает способность предвидеть реакции других.
Тот факт, что другие могут восприниматься как дифференцированные, отдельные объекты, требует этого, в
связи с тем, что они не являются единственными и не могут знать все о друг друге, чтобы быть понятым способом
коммуникации. Это происходит либо через эмоциональные выражения, которые должны достигать других, либо
быть эмоционально вызванными другими. В таких ситуациях, способность временно ставить себя во внутренний
мир других (эмпатия) играет решающую роль.
Структура, поэтому, согласно ОПД, может быть описана четырьмя измерениями, где каждая разграничивает
отношения к себе и отношение к объектам.
Саморегуляция и регуляция объектных отношений
Способность к саморефлексии
Способность воспринимать других реалистично и как целое
Регуляция себя и отношений
Способность к регуляции собственных импульсов, аффектов и самооценки
Способность к регуляции отношений с другими
Эмоциональная внутренняя коммуникация и коммуникация с внешним миром
Способность к внутренней коммуникации благодаря аффектам и фантазиям
Способность к коммуникации с другими
Способность к привязанности: к внутренним и внешним объектам
Способность помогать себе хорошими внутренними объектами и саморегуляция
Способность привязываться и отделяться

3.4.6 Структура и структурные расстройства: Различные уровни интеграции


С точки зрения возрастной психологии взрослая структура понимается как результат процессов взросления
характеризующихся возрастающей дифференциацией и интеграцией, которая также несет черты возрастающей
«ментализации». Речь идет об установлении интрапсихических репрезентаций внешнего мира объектов (объект-
репрезентации), так же как и опыт и отношение к себе во взаимоотношении с миром объектов (само-
репрезентация, репрезентация взаимодействия). Свободная от расстройств структура означает, что человек может
помочь себе своим психическим пространством и может регулировать их интрапсихическими процессами таким
образом, что он также удовлетворительным образом может устанавливать и поддерживать межличностные
отношения. Структура, в значительной степени, является индивидуально оформленной, не только в отношении
ограничений и слабостей, но также ресурсов и сил, которые человек развил.
Структурные расстройства могут означать, что определенная структурная интеграция и интегративные шаги,
в смысле дефицита развития, не произойдут. Я не способно быть ни автономным, ни регулировать себя адекватно,
ни рефлексировать себя; надежная привязанность к поддерживающим другим не может быть установлена.
В смысле структурной уязвимости, структура не достаточно стабильна, но способна развиваться, с такими
последствиями, что в ситуациях внутреннего и внешнего стресса, структурно закрепленные функции теряются, и
аффективные состояния напряжения и дезинтеграции активируются.
С точки зрения дифференциальной диагностики важно различать привычные структурные способности, от
таких видимых состояний, которые могут проявиться в тяжелых стрессовых ситуациях. Эмоционально
стрессовые реальные конфликты (например, кризисы отношений, споры или стрессовые жизненные события)
могут, совместно с другими стрессорами, такими как недостаток сна, физическое перенапряжение,
злоупотребление алкоголем, табаком, медицинскими препаратами, и т.д., запускать регрессивные процессы,
которые становятся заметны как структурные неровности (например, потеря аффективного контроля и регуляции
самооценки, сомнения относительно идентичности, провалы в коммуникациях, проективное смешение себя и
объекта и т.п.). Эти реакции на жизненные стрессовые события и возможную структурную слабость, вызванную
ими, не является объектом оценки структурного уровня. Структурный уровень, скорее обращен на действующий,
типичный способ структурного функционирования человека в период последних одного двух лет.
Обзор литературы позволяет сделать вывод, что логика применяемая в различных структурных уровнях,
основана на различных теоретических основаниях. Структурное интервью Кернберга (Kernberg, 1977, 1981),
различает между, невротическим, пограничным и психическим структурными уровнями и предлагает
описательную операционализацию уровней, которые определяют себя, больше всего, благодаря концептам
идентичности, защиты и тестирования реальности. В различном контексте, Кернберг различает разные
структурные уровни (высокий уровень, промежуточный уровень, низкий уровень, психотический) используя
оценочные критерии Супер-Эго, идентичности Эго, тестирования реальности, развития драйвов, защит,
характерных черт, объектных отношений, и аффектов (Kernberg, 1970, 1998, 2001). Дифференцированные
системы, основанные на похожей психоаналитической логике, описаны Лоймером и коллегами (1992). Их целью
также было дать возможность различать между невротической структурой, умеренно интегрированной
структурой, и пограничными расстройствами, оценивая тип и патологию объектных отношений, структуры Эго, и
защитных механизмов, развития Супер-Эго, качество тревоги, и отношения врач-пациент.
Градация структурных уровней, которые предлагает ОПД различает четыре стадии:
 Высокий уровень структурной интеграции
 Умеренный уровень структурной интеграции
 Низкий уровень структурной интеграции
 Дезинтегрированный уровень структуры
Для операционализации различных структурных уровней, читателю стоит обратиться к разделу 4.4.2.
Оценочный лист структуры (Rudolf at al., 1998), который был разработан для исследовательских и тренинговых
целей, был адаптирован для ОПД-2 и опубликован в разделе 13.4.
3.4.7 Структурный диагноз
Те структурные паттерны пациента, которые доступны, проявляются в интеракционном поведении. Для
диагностики это означает, что интервьюер переживает части структуры своего пациента в немедленной ситуации
терапевтической встречи, и что из описания пациента его повседневной жизни и жизненной истории, можно
обрести картину его структуры. Структурный диагноз облегчается возможностью поговорить с пациентом о
доступности его структурных функций и позволяет пациенту самому предоставить картину его типичного опыта
и поведения.
Распознавание психических структур неизбежно связано с коммуникацией и взаимодействием.
Предпосылкой для оценки структурных аспектов является диагностическое интервью, которое позволяет само-
презентацию пациента в отношениях к интервьюеру. Чтобы раскрыть феномены и быть способным
проинтерпретировать их, исследователь должен иметь базовые знания теории личности, а также иметь
диагностический опыт. Если это практически возможно, исследователю следует иметь собственный опыт, чтобы
быть способным переключаться в опыте и оценке своего собственного контрпереноса, между наблюдением и
интроспекцией.
Диагностическая оценка структуры не ориентирована на расстройства, которые достигли клинического уровня
заболевания, а на нижележащий структурный потенциал, который может быть выведен из взаимодействий
пациента за последние один два года; острые расстройства автоматически не определяют оценку структуры, они
скорее имеют роль индикаторов структурного потенциала.
3.4.8 Опыт работы со структурной осью и его дальнейшее развитие к ОПД-2
Когда стало ясно, так же как при первых исследованиях терапии, что диагностические находки ОПД
психотерапевтического лечения не показали больших изменений (прекращение конфликтов, заметный рост
структурного уровня), научная группа из Хайдельберга начала использовать логику связанную с фокусом
реструктуризации (Grande at al., 2000); Grande at al., 2001). Для этой цели фокус ОПД с осей отношений,
конфликтов и структуры перешел к определению и оценке интенсивности терапевтической обработки, его
переходу к осознанию, принимаемая всю ответственность за него и его возможную интеграцию. Это происходит с
помощью Хайдельбергской Шкалы Структурных Изменений (Rudolf at al., 2000; гл. 8 этой книги).
Реструктуризация означает не только изменения в области структуры, но и обращается к верифицируемым
изменениям полной организации личности, то есть на всех осях ОПД.
Определения структурной оси ОПД и соответствующих инструментов, позволило провести более
тщательную диагностическую регистрацию структурных проблем в области клинической психотерапии. Это
фокусирует внимание на целенаправленной психотерапевтической проработке темы структурных проблем, и
дополняет центральный акцент, который делается в конфликт-центрированной терапиях. Опыт, который таким
образом был обретен, применен в практике и концептуализирован (Horn/Rudolf, 2002; Rudolf, 2002b, 2002c), в
итоге опубликован как терапевтическое руководство для основанного на ОПД, связанного со структурой
психодинамической терапии (Rudolf, 2004b). Книга, о которой идет речь, уже содержит некоторые важные
аспекты ОПД-2. Это в частности терапевтический план, и сфокусированная терапия, основанная на диагнозе
ОПД. В этом контексте, клинический опыт с судебными пациентами был включен в пересмотр оценочного листа
структуры, и особенно, в области дезинтегрированного уровня (Rudolf, 2004b).

3.4.9 Схожесть и различия структурных осей ОПД-1 и ОПД-2


Из шести структурных измерений ОПД-1, первые три связаны с Я (самооценка, саморегуляция, защита), а
остальные три связаны с отношениями с объектами (восприятие объекта, коммуникация, привязанность). 21
связанный со структурой элемент Хайдельбергского Фокусного Списка включен в эти измерения. Использование
этого сосредоточия на практике и опыте фокус-связанной психотерапии в частности, заставили пересмотреть
внутреннюю связанность этих элементов. Результат принял форму систематического подхода, который
перечисляет четыре структурных измерения: способность воспринимать, регулировать, эмоционально
коммуницировать, и относиться к объектам; каждое измерение включает само- и объект направленный фокус
(Rudolf, 2004, p. 161). Были убраны структурные функции защит, наблюдение которых, менее близко к поведению
и должно быть оценено больше теоретическим образом. Здесь он появляется в разделе 14.3 как дополнительный
модуль.
Рамки, которые таким образом выстроились, с их четырьмя структурными измерениями, направленными на Я и
объект, могут сейчас легко принять фокальные точки ОПД-1, но некоторые элементы были добавлены. Первый
опыт использования этой системы привел к небольшой реорганизации содержания финальной версии ОПД-2 в
сравнении с публикацией 2004 года. Они были сделаны с целями ОПД-2, принимая в расчет все те
характеристики, которые соответствуют запланированной психотерапии.
3.5 Ось V – Психические и Психосоматические расстройства
3.5.1 Введение
Ось V намерена диагностически отразить синдромально-описательные диагнозы в соответствии с главой V (F)
МКБ-10. С этой целью, «исследовательские критерии» должны быть применимы для клинической документации
и клинически-научных нужд. Чтобы сохранить совместимость с операционализованными концептами системы
DSM, были выбраны те подходы, которые обеспечивают доступность записи психических расстройств на Оси Vа
и личностные расстройства (категории F60 и F61) на Оси Vb. Чтобы принять особые требования
психосоматической медицины и психотерапии, классификационный подход к психосоматическим расстройствам
(категория F54) были расширены и дифференцированы.
3.5.2 Теоретическое обоснование
Глава V (F) МКБ-10 (Dilling/Freyberger, 2001; Dilling at al., 1993; Dilling at al., 1994; WHO, 1993a, 1993b, 1993d)
операционализует область психических расстройств в соответствии с описательными принципами, на основе
определенных критериев, в терминах психопатологии, времени и течения заболевания.
В этих характеристиках отчетливо ставится акцент на данных, которые относительно легко наблюдать и
исследовать. Более сложные патологические феномены или аспекты опыта, которые могут потребовать более
высокого уровня теоретических или интерпретативных абстракций, в значительной степени игнорируются. В
определенных комбинациях эти критерии составляют одиночные диагнозы, выведенные благодаря следованию
определенному набору правил (алгоритмам). Разделение по уровню тяжести твердо закреплено, по крайне мере
внутри аффективных и тревожных расстройств, как неотъемлемая часть диагностических правил. Остаточные
диагностические категории (Fxx.8x и Fxx.9x), диагностически отражающие пациентов, к которым могут быть
приписаны неспецифические нарушения, становятся в системе иерархической градации, неотъемлемой частью
этого классификационного подхода.
Система классификаций DSM-III и IV не только сохранила концепцию неврозов, более того, она установила
систему классификаций, которая строго ориентирована на биолого-психиатрические принципы, которые в свою
очередь пренебрегают валидностью диагностических критериев в пользу надежности (Schneider/Freyberger, 1990;
Schneider at al., 1995; Schneider/Hoffmann, 1992). Такой подход приводит к лучшей сапоставимости диагнозов и
более точной регистрации симптоматологии не из-за его доказанной надежности (Freyberger at al., 1990a;
Freyberger at al., 1995; Freyberger at al., 1990b; Schneider/Hoffmann, 1992), а скорее благодаря тому, что такой
подход делает безопасным по крайней мере его научное применение (Freyberger at al., 1992; Stieglitz at al., 1992), и
предоставляет большую сравнимость примеров взятых из различных областей психологической медицины.
В соответствии с различными областями применения, МКБ-10 доступна в форме различных руководств и
инструментов МКБ-10, которые также соответствуют областям психотерапии и психосоматической медицины:
1. так называемое клинико-диагностическое руководство для клинического применения, которое благодаря
своим относительно открыто сформулированным критериям («руководства»), оставляет пользователю
некоторое пространство.

2. так называемые исследовательские критерии для научных применений, сравнимые с DSM-III-R (APA,
1987), или DSM-IV (APA, 1994), которые благодаря строгим диагностическим критериям,
предназначенным привнести более точную гомогенизацию примеров.

3. так называемая краткая версия, для административных нужд в рамках систематического списка полной
МКБ-10 (WHO, 1993d). Этот текст предлагает, в добавление к краткому описанию Главы V (F),
диагностические категории для других (соматических) глав МКБ-10, так что кодирование соматических
заболеваний становится возможным.

4. так называемая Первичная Классификация Здравоохранения (Primary Health Care Classification (PHC)), для
применения в первичном здравоохранении (Müßigbrodt at al., 1994; WHO, 1993c). В добавление к
диагностическим критериям, это руководство формулирует терапевтические критерии для 24 главных
диагностических групп.

Кроме всего этого, существует множество структурированных (например, Перечень Клинических Оценок в
Нейропсихиатрии («Schedules for Clinical Assessments in Neuropsychiatry (SCAN)», (Gülick-Bailer-von Maurer, 1994;
WHO, 1993e) и стандартизованных (например, «Составное Международное Диагностическое Интервью»
(Composite International Diagnostic Interview (CIDI», (WHO, 1991; Wittchen/Semmler, 1992) диагностических
интервью, с помощью которых может быть описана вся область психических расстройств, а также отдельные
области психических расстройств (Mombour at al., 1994; Zaudig/Hiller, 1993) и которые, частично, позволяют
компьютеризировать диагностику. В то время как, этот подход через интервью может давать безусловное
преимущество для научных исследований, их ориентация на симптом в записи диагностических характеристик
приводит к снижению значимости психодинамического материала, включая, по крайней мере, аспект отношений,
с соответствующими последствиями и для лечения и для обучения. Но уровень симптомов, в этом контексте,
представляет релевантное диагностическое измерение, которое позволяет формулировку гипотез о типе и природе
заболевания, и в контексте психотерапии, является важной переменной для рассмотрения. Даже так, наша
терапевтическая работа не является первично ориентированной на симптом, редукция симптома является
релевантной целью лечения в рамках психоаналитически ориентированной психотерапии. В рамках этой
ориентации на симптом и синдром, МКБ-10 следует описательному подходу также и во внутренней структуре.
Классификация использует альфа-нумерационную систему: буква F используется для обозначения
психиатрической главы всей МКБ-10, параграфы главы, которые перечисляют группы расстройств по
теоретическим и феноменологическим аспектам, описываются исходными цифрами (Fx):
 F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

 F1 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных


веществ

 F2 Шизофрения, щизотипические и бредовые расстройства

 F3 Расстройства настроения (аффективные расстройства)

 F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

 F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

 F6 Расстройства личности в зрелом возрасте

 F7 Умственная отсталость

 F8 Расстройства психологического (психического) развития

 F9 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и


подростковом возрасте

Третья цифра (Fxx) обозначает главную диагностическую группу (например, F40 фобическое расстройство),
четвертая цифра, отделенная точкой, диагностическая категория (F40.0 агорафобия), и пятая используется для
обозначения дальнейшей дифференциации, часто в отношении степени тяжести (F40.00 агорафобия без
панического расстройства).
3.5.3 Многоосевая диагностика в психиатрии
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) представила собственную многоосевую систему для
психиатрии и добавила к МКБ-10 (Siebel at al., 1994, таблица 3-1). В Оси II, она дает возможность на шкале
отметить нарушения в социальном функционировании в различных областях (в соответствии с Диагностической
Шкалой Диагностики Нетрудоспособности ВОЗ). Ось III предназначена отразить влияние среды/ситуаций и
проблем, связанных с жизненным стилем и трудностями управления жизнью, которые связаны с источником и
поддержанием симптомов. Они были взяты из главы (Z) «Факторы, влияющие на состояние здоровья и контакт с
медицинскими службами» МКБ-10.
DSM-IV применяет на практике аналогичные оси. Ось II МКБ-10 находит соответствие со Шкалой Общей
Оценки Функционирования (Global Assessment of Functioning Scale (GAF)), которая уже была частью DSM-III и
DSM-III-R, но которая теперь была модифицирована. Ось III МКБ-10 находит соответствие в аналогичной схемой
кодирования в DSM-IV для психосоциальных и связанных с окружением проблемами. В приложении DSM-IV
были опубликованы дополнительные оси (Шкала Функционирования Защит (Defence Fubctioning Scale), Общая
Шкала Оценки Функционирования Отношений (Global Assessment of Relational Functioning Scale), Шкала Оценки
Социального и Профессионального Функционирования (Social and Occupational Functioning Assessment Scale).
Эти оси должны использоваться в случае сравнимости с психиатрическими примерами, которые были
установлены в специальных исследованиях (см. также Mezzich, 2005).
3.5.4 Конструкция и операционализация Оси V в ОПД
Целью рабочей группы была адаптация Раздела V МКБ-10 ее текущей версии к диагностическим требованиям
в психиатрии и психосоматической медицины. Чтобы использовать операционализированный подход особое
внимание уделялось избеганию введения изменений, чтобы не подвергать опасности хорошую сопоставимость и
сравнимость диагнозов. Поэтому, разработка новых концепций становится необходимой, как для
диагностического обозначения и документирования, так и для дальнейшей дифференциации проблемных
диагностических категорий.
3.5.4.1 Постановка диагноза и принцип коморбидности
В целом, МКБ-10 следует правилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для описания
клинической картины. Главный диагноз – это категория, которая должна кодировать наибольшую текущую
важность, или так называемый «прижизненный диагноз» наиболее высокой значимости. Дальнейшие диагнозы, в
смысле вспомогательных или дополнительных диагнозов, таким образом, являются желательными (см. Dilling at
al., 1993).
В контексте принципа коморбидности, как было показано в расширенных исследованиях применения на МКБ-
10 (Dittmann at al., 1992; Freyberger at al., 1995; Schneider at al., 1993), это означает, что среднее число
описательных определений на один диагноз пациента, составляет около трех или четырех, в крайних случаях от
восьми до десяти, без каких-либо этиологических или патогенетических концептов, которые были включены в
теоретические рамки рекомендаций.
Это становится проблематичным, например, для области личностных расстройств, где благодаря
пересекающимся критериям, часто подходят несколько категорий, или где должно быть поставлено множество
дополнительных диагнозов, которые согласно клиническому пониманию являются свойственными расстройству в
данном вопросе.
Для документирования главных и дополнительных диагнозов в сфере психосоматической
медицины/психотерапии, чтобы гарантировать клиническую пользу, следует кодировать не более трёх диагнозов.
Главным диагнозом, принципиально должен быть тот, который имеет наивысшую релевантность с клинической и
психосоматической точек зрения. Дальнейшие диагнозы, должны кодироваться, только если вносят существенный
вклад в понимание всей картины, или если они описывают аспекты, которые изменяют течение болезни. Для
исследовательских целей, вслед за принципом коморбидности, желателен принцип сопоставимости с
психиатрическими исследованиями, поэтому предложено кодировать пять добавочных диагнозов и продолжать
следовать строго описательному принципу. Только в этом контексте, должна быть рассмотрена польза
диагностических инструментов, чтобы в дополнение к выше упомянутым интервью, можно выбрать так
называемые диагностические протоколы, которые могут быть использованы после этого (см. например, Dittmann
at al., 1995; Hiller at al., 1990; Stieglitz at al., 1992). В то время как, для клинической документации должно
использоваться клинически-диагностическое руководство, исследовательские нужды, в свою очередь, где
гомогенизация примеров является релевантной, требуют применения исследовательских критериев. Для
документации физических заболеваний доступен список систематической классификации МКБ-10 (DIMDI, 1994).
В противоположность DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV (APA, 1994), МКБ-10 для клинического использования
предписывает одновременное кодирование диагнозов психических и соматических заболеваний на одной оси, в то
время как в системе DSM используются отдельные индивидуальные оси для обоих и соматических и личностных
расстройств. Для того чтобы прогарантировать сопоставимость с подходом DSM, особенно для научных целей,
синдромальные диагнозы МКБ-10 кодируются здесь в ОПД на Оси Va, личностные расстройства на Оси Vb, а
соматические заболевания на Оси Vc. В целом, должно диагностироваться не более двух личностных расстройств
по МКБ-10 в категориях F60 и F61, поэтому здесь тоже, главный и дополнительный диагноз должны быть
дифференцированы. Этот подход совместим с развитием в области (психиатрической) многоосевой диагностики
МКБ-10 и проявляется возрастающим преобладанием этого типа классификации. В этом контексте листы
документации должны отдельно указывать, какая из осей Va или Vb клинически более релевантна.
Учитывая многоосевой подход системы ОПД, стоит подчеркнуть, что, несмотря на то, что диагнозы
личностного расстройства согласно МКБ-10 следует использовать в чисто описательной манере, они должны быть
записаны параллельно со структурным диагнозом по Оси IV.
В психоаналитическом понимании, эти описательные диагнозы изначально служат регистрации постоянных
нарушений в социальном поведении.
Чтобы сделать возможным одновременную регистрацию диагнозов в МКБ-10 с исследовательскими целями,
была включена возможность кодировать дополнительные диагнозы согласно DSM-IV в листы документации.
Что касается порядка и весомости диагнозов, стоит следовать той же процедуре, что и при диагностике МКБ-
10.
3.5.4.2 Предварительные условия для диагностики на Оси V
Как показало применение и изучение надежности (см.например, Dittmann at al., 1992; Freyberger at al., 1990a;
Freyberger at al., 1995; Schneider at al., 1993), для соответствующего и надежного применения описательной
диагностики по МКБ-10 необходимо обучение. Такое обучение может начинаться самостоятельно и заканчиваться
в рабочих группах. По этой причине при условии достаточно глубоких знаний соответствующих руководств,
пациента следует диагностически оценивать и обсуждать как пример, по каждой из секций МКБ-10 в
отдельности, как путем живого интервью, так путем изучения видеозаписей диагностических интервью.
Множество дополнительных материалов, использование которых может быть расценено как семинары
(Freyberger/Dilling, 1993; Freyberger at al., 1993a, 1993b; Schneider/Freyberger, 1994), сейчас доступно для этих
целей. Кроме этого, несколько рабочих групп предлагают семинары и тренинги по МКБ-10 (связывайтесь с: H.J.
Freyberger или W. Schneider), в которых описательная диагностика может быть систематически проработана на
различных историях, специально разработанных для этих целей.
3.5.4.3 Предполагаемое развитие диагностики по МКБ и DSM
Со времен издания МКБ-10 и DSM-IV вышло множество других исследований надежности и валидности
диагностических категорий содержащихся в системе. И Американская Психиатрическая Ассоциация (APA) и
также Всемирная Организация Здравоохранения между тем, установили международные рабочие группы,
которые отфильтровывают существующие эмпирические находки и призваны пересматривать предложения для
МКБ-11 и DSM-V (Mezzich/Berganza, 2005). Не только множество изменений, особенно диагностических
критериев и индивидуальных категорий расстройств, были рассмотрены; в добавление некоторые концептуальные
изменения, связанные с психосоматической медициной и психотерапией стали очевидными в следующих
областях: что было выяснено не только в области личностных расстройств (см. Widiger/Simonson, 2005), но также
в классификации тревоги, депрессивных и соматических расстройств, так это, что в добавление к
категориальному подходу систем, также может использоваться пространственная модель. Весьма вероятно, что
сюда будет включен возрастающий фактор, так называемых субсиндромальных расстройств, так как они уже были
представлены, например, в МКБ-10, в категории смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2 и
F41.3), также как и при реккурентных депрессивных эпизодах (F38.10). Кажется высоко вероятным, особенно в
области многоосевой диагностики, что будут представлены те подходы, которые позволяют регистрировать
ресурсы здоровья, так как они очень релевантны течению и курабельности психических расстройств (Mezzich,
2005).
3.5.5 Дополнения и прояснения диагностических категорий МКБ-10 в связи с ОПД
Три области дополнений к МКБ-10 были представлены в отношении психосоматической медицины и
психотерапии. В категории специфических личностных расстройств (F60) нарциссическое личностное
расстройство было добавлено под кодом F60.81, из-за его особой теоретической, как и клинической
релевантности. Чтобы оградить внутреннюю согласованность подхода описательной классификации МКБ-10,
использовалось руководство для научных критериев диагностических критериев МКБ-10.
Второе дополнение касается дальнейшей дифференциации категории F54 (Психологические и поведенческие
факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), которые
описывают психосоматические заболевания в более специфическом смысле в Разделе V МКБ-10. Следуя своей
концепции, МКБ-10 стремится классифицировать эти заболевания преимущественно в рамках соматической
главы. Категория F54, которая в дальнейшем не была подразделена, используется как вторичная категория в
случаях, где психические нарушения вносят свой вклад в клиническую картину, которая не удовлетворяет
критериям другого психического расстройства Раздела V. Концепция, которую мы разработали по предложению
Wietersheim и Jantschek (1994) предлагает использовать первые три цифры категории F54, обозначать отбор
симптома четвертой цифрой, и только тогда использовать пятую цифру для классификации типа
психосоматического взаимодействия. Таким образом, мы намерены достичь на описательном уровне лучшей
дифференциации диагностических положений не только проявленных симптомов, но также этиологических и
патогенетических взаимоотношений. Эмпирические исследования могли бы предоставить доказательства, если, и
до какой-то степени могло бы быть достигнуто приближение к психосоциальным и психодинамическим моделям.
Третье дополнение, ссылается на расширенное понимание расстройств адаптации и посттравматические
стрессовые расстройства. При расстройствах адаптации и посттравматических стрессовых расстройствах
существует близкая связь во времени между началом расстройства и
a) травмирующим событием необычной тяжести (диагностическое руководство МКБ-10), или
b) значительными жизненными переменами или стрессовым жизненным событием, или также тяжелым
физическим заболеванием («расстройство адаптации» в соответствии с МКБ-10).

Эти два расстройства, таким образом, отличаются тяжестью индивидуального стресса, который
предшествовал им. При обоих расстройствах, тем не менее, уязвимость человека играет решающую роль: даже
при тяжелой травматизации, не каждый подвергаемый стрессу разовьет посттравматическое стрессовое
расстройство, таким же образом значительное физическое и психическое напряжение (например, острый
сердечный приступ) вызовет (депрессивное) расстройство адаптации не у каждого, а только у 20-30% популяции.
В случаях травматического стресса острой угрозы жизни, возникает чувство беспомощности и потери сил,
крушение защитных функций и структурная деформация, которые, тем не менее, в свою очередь зависят от
совокупности преморбидных личностных факторов. Из-за этих аспектов, травматическая триггер-ситуация
вызывает разные реакции у людей, приводя к краткосрочным реакциям у всех, на кого воздействует. Развитие
посттравматического стрессового расстройства, однако, должно пониматься на фоне индивидуального потенциала
перерабатывать и преодолевать связанный стресс.
Расстройства адаптации с их физическими и/или психическими симптомами развиваются вслед за
относительно тяжелыми внешними событиями, которые, однако, не достигли степени экзистенциальной
травматической угрозы. Внутренняя уязвимость и ресурсы пациента, даже больше, чем в случаях
посттравматических стрессовых расстройств, формируют предпосылки для расстройства адаптации. Вероятность
проявлений расстройства адаптации, поэтому определяется:
1. степенью внутреннего мотивационного конфликтного напряжения или внешнего стресса

2. доступностью (уязвимостью) защитной структуры, устойчивости, социальной поддержки и другого.

В общем, сниженная толерантность к стрессовым событиям связана с уязвимостью. Это определяется, во-
первых, мотивационным конфликтным напряжением, во-вторых, историей развития структурных способностей
человека, в-третьих, социальной сетью, так же как и, в-четвертых, индивидуальными биологическими условиями
человека (например, врожденная умеренная умственная отсталость, дементные процессы в пожилом возрасте, и
так далее). Мотивационная связанная с конфликтом уязвимость, приведенная здесь, может взаимно соединять
структурные и биологические способности. Отсюда, различный набор условий может вносить свой вклад в
развитие расстройств адаптации, однако, они могут возникать также благодаря исключительной структурной или
биологической уязвимости. Очень существенные и более тяжелые стрессы приводят к расстройствам адаптации у
многих людей, в смысле вызванных стрессом конфликтом (конфликтный стресс), другими словами, что
обнаруживается клинически – конфликтное мотивационное противоречие, – которое, тем не менее, скорее будет
являться результатом стресса, чем повторного дисфункционального конфликтного паттерна.
МКБ-10 резервирует диагнозы расстройств адаптации (депрессивное расстройство адаптации, тревожное
расстройство адаптации) для случаев, где нет «... ни явно преобладающих симптомов, ни степени присутствия
симптома, которая бы оправдывала диагноз». Другими словами: если существуют депрессивные симптомы
средней тяжести, диагнозом, который должен использоваться, вследствие диагностических предписаний будет
депрессивное расстройство – не расстройство адаптации, так как расстройство адаптации представляет
остаточную категорию, как правило, меньшей тяжести. Эта диагностическая процедура попросту неправильна
эмпирически, иными словами, в случаях, где расстройство адаптации и депрессивные симптомы средней тяжести
сосуществуют, диагност должен иметь возможность использовать диагноз расстройства адаптации, которое
согласно логике МКБ-10, не возможно. Расстройства адаптации в соответствии с МКБ-10, поэтому, всегда
оцениваются как «средние» расстройства.
По сути этого принципа, при использовании и МКБ-10 и диагностической системы ОПД, следует
побеспокоиться, чтобы автоматически не «смешивать диагнозы», имея в виду, что не каждое обсессивное
личностное расстройство согласно МКБ-10 одновременно указывает на низкую структурную интеграцию (ОПД
Ось «Структура»). Скорее, диагноз личностного расстройства должен также содержать конфликтный фон и
эффект, который был оказан на личность.

3.6 Концептуальные перекрестные ссылки и взаимодействие между осями


3.6.1 Процесс составления диагностического материала и его интеграция
Две противоположные тенденции или направления могут быть выделены в диагностическом процессе,
основанном на ОПД. Первый путь, в направлении составления и регистрации диагностического материала,
начинается с аспектов, которые связаны с базовой восприимчивостью пациента к диагностическому
исследованию и которые, являются тем, что описано в Оси I как «опыт заболевания и предпосылки к лечению».
Здесь важны концепции болезни пациента и его психологическая расположенность. Исследование здесь
направлено на опыт отношений пациента, который обладает центральной важностью для диагностического
доступа к психодинамическим составляющим. Не только из описаний пациента его отношений, но также путем
прямого наблюдения за его обработкой отношений, может быть выведено его межличностное положение и
управление, которое отображается в Оси II. Эти паттерны отношений представляют поверхность, на которой
проявляется его конфликтный потенциал, которым он пытается компромиссным образом управлять
столкновением с другими. Качество такого вовлечения и преодоления, в итоге направляет внимание на
функциональные способности пациента, или другими словами на его структурные способности и ограничения,
которые устанавливают более или менее цельные рамки для динамического взаимодействия психических сил.
Второй путь, в направлении интеграции диагностического материала, уводит в противоположном направлении.
Он начинается со структурных предпосылок. По мнению авторов, они представляют фундаментальное
диагностическое измерение, которое в значительной степени (со-определяет) качество и характер других
характеристик описанных в ОПД. Степень структурных ограничений оказывает влияние и ограничивает тяжесть
тех конфликтных диспозиций, которые пациент приобрел за время своего развития, и которые связаны с
источником и поддержанием его жалоб. Это определяет привычные паттерны, которые при высоком уровне
структурного ограничения, становятся все более и более неэффективными и хрупкими, так что любое
установление постоянных отношений в итоге обречено на провал. Состояние структуры человека в дальнейшем
определяет, будет ли «заболевание» значимым в смысле невротического симптомообразования, или же тип,
разновидность, интенсивность и флуктуация жалоб указывает на нарушение базовых психических функций, и что
регуляция способностей человека постоянно перегружена. Все это в итоге затрагивает предварительные условия и
возможности психотерапевтического лечения, которое должно быть строго настроено на природу и тяжесть
структурных затруднений.

Рисунок 3-3: Составление и интеграция диагностического материала


Легенда: Репрезентация диагностического процесса, начинается слева вверху с компиляции и регистрации диагностического
материала, вниз к исследованию структурных предпосылок, затем от основания продолжается вверх к интеграции связанных
с осями находок в связную всеобъемлющую картину как основание для обозначения.
3.6.2 Взаимоотношение осей
Конфликт и структура (отношения между Осями III и IV)
Как уже было установлено, конфликтная диагностика в ОПД основана на континуальной модели, которая
отличает клинически релевантные конфликты от так называемых конфликтных контуров (см. 3.3.1). Выбор
термина конфликтный контур подтверждает факт, что при низком или дезинтегрированном структурном уровне
психического функционирования, могут быть найдены области конфликтного напряжения, которые пока не имеют
решающего значения для расстройства, как если бы они были в случае более высокого уровня структурной
интеграции. Они часто различного содержания и недостаточно явно оформлены, весьма вероятно меняют свою
важность в течение диагностического интервью, и им недостает четкого постоянного «гештальта». В обращении с
такими феноменами, мы говорим о конфликтных контурах, вместо жизнеопределяющих конфликтов, таким
образом, в некоторой степени оттеняем значение. Классификация конфликтных элементов, как
жизнеопределяющих, невротических конфликтов, в свою очередь, предполагает преобладание
интернализованных, бессознательных конфликтов, которые приводят к дисфункциональному опыту и поведению,
а иногда и симптомам, и также доступности таких способностей как базовая аффективная регуляция и
самоконтроль (Fonagy, 2005). Конфликт и структура представляют полюсы в клинически комплиментарных
сериях (Mentzos, 1991).
Похожим образом, как в конфликтной диагностике, континуум структурной интеграции может быть выставлен
вперед, с полюсами безопасной доступности с одной стороны, и тяжелыми нарушениями структурных функций с
другой. В случаях, где пациент может без проблем извлекать для себя пользу из этих функций, они не склонны
рождать диагностический интерес, и вместо этого, формировать фон для конфликтного происшествия, который и
станет преобладающим фокусом внимания. Если эти функции, однако, ограничены или неэффективны,
диагностическая перспектива перенаправляется с фокуса на содержании конфликтных динамических проявлений
(бессознательные мотивы, тревога, и защита) на структурные способности пациента. Конфликт и структура
связаны как форма и содержание, иначе говоря, один обращается к «почему», а другой к «каким образом»
расстройства. Если структура крепкая, содержание и значение будут преобладать, а если хрупкая, на передний
план выдут нарушенные функциональные процессы.
Метафора сцены (Rudolf/Grande, 2002) иллюстрирует вышесказанное: представьте человека, который посещает
театр, не имея ни малейшего представления о пьесе. В этом случае, человек будет инстинктивно искать
драматическое содержание, которое будет раскрывать человек на сцене, другими словами, конфликтные мотивы и
стратегии действий главного героя. Это корреспондирует с конфликтной ориентацией. По сути, конечно, он
предполагает, что пьеса не будет прервана, и уж точно не будет определяться влиянием каких-то факторов,
которые не имеют отношения к содержанию пьесы, как например, незакрепленные установки или инвентарь,
которых нужно опасаться, неправильно расставленная или сломанная мебель, неподготовленные или
неподходящие актеры, и т.д. В случае проблем, вызванных структурой, поиск драматических действий, которые
бы сделали то, что происходит на сцене понятным, провалился бы. Человек будет постоянно раздражен
происходящим, которое не вписывается в пьесу и, в конце концов, поймет, что пьеса не состоялась, которая,
однако, была расстроена функциональными нарушениями устройств или главных действующих лиц таким
образом, что не дает содержанию стать убедительным. Это будет моментом, где элементы границ выставлены
вперед, и которые в ином случае, считались бы само собой разумеющимися на задворках действий, так как были
призваны поддерживать пьесу без каких-либо проблем. Это корреспондирует со структурной ориентацией.
Если расстройство присутствует, дисфункциональные конфликты и структурные нарушения могут быть
ответственны за это в разной степени. Если преобладает структурная проблематика на низком или
дезинтегрированном уровне структуры, признаки конфликтов должны часто указывать на так называемые
конфликтные темы, которые (фигурально выражаясь), только «пытаются поставить пьесу» и мало содействуют
пониманию нарушения. Конфликтные требования здесь могут играть роль в том, что они делают структурные
проблемы заметными, если индивидуальные структурные функции в процессе вызваны и перенапряжены; как
причина такого перенапряжения они, тем не менее, остаются диагностически вторичными в сравнении с
уязвимостью структуры, которую они раскрывают, и которая является актуальной проблемой пациента. Со
способностями более высокого уровня структурной интеграции, важность конфликтов возрастает, они тогда (так
сказать, как скрытый сценарий) постепенно определяют все больше и больше то, что происходит на сцене, таким
образом, делая это содержательным и понятым. Смешанные формы, которые могут предъявлять высокие
требования к диагносту, конечно, встречаются чаще. Однако, структурный уровень и типы конфликтов
определенных в ОПД, не могут объединяться произвольно. Как Гранде и коллеги (1998b) показал в исследовании
100 амбулаторных пациентов, специфические конфликты ОПД (более всего «автономность – зависимость»)
проявляются на низком уровне структурной интеграции и таким образом, диагностируемы также как «когда
установка хрупкая», в то время как другие конфликты, встречаются только на умеренном уровне (например,
«потребность в заботе – самодостаточность») или высоком уровне структурной интеграции («эдипальный
конфликт»).
Метафора со сценой характеризует структурное состояние пациента как более или менее одностороннее
предварительное условие для потенциального оформления конфликтных событий. Однако, с различных точек
зрения, конфликт и структура склонны проявляться скорее как обоюдно зависимые. Это, касается, прежде всего,
возрастных аспектов. Можно предположить, что определенный способ переработки конфликтов – например,
психосоциальные мероприятия, избегание, или ригидные защиты – приводит к неэффективному развитию
структурных функций, или по истечении времени, к их ограниченной доступности. Ограничения, которые с одной
стороны во времени, проявляются как конфликтные решения в смысле компромиссного формирования, могут
позднее стать знаком структурной неспособности (нарушенных или неразвитых психических функций). Для задач
диагноста этот тип взаимодействия, тем не менее, не является релевантным. Что касается актуального состояния
пациента, то диагност в основном отражает результаты таких процессов и исследует, будут ли доступны функции,
которые нарушены только благодаря конфликту, либо они будут полностью отсутствовать в наборе структурных
функций, или же частично доступны.
Следующий аспект вызван соображением, что заметные структурные ограничения, могут также быть хорошо
понятыми в конфликтной динамике, в тех случаях, где структурные способности перегружены тяжелыми
конфликтами, или где уязвимые области структуры уступают под давлением конфликтов. Даже нетронутая сцена
не пригодна для любого рода представлений. И дальнейшее развитие идеи содержится в том, что структурные
способности передаваться как часть бессознательного, активного индикатора копинг - или защитных функций,
чтобы таким образом регрессивно достичь, (изначально невротичного) разрешения конфликта (возвращаясь назад
к концепции Эго-регрессии, Freud, 1916). Эти модели имеют значительные последствия для практики
психотерапии, если они включают в себя связь с конфликтами, другими словами, интерпретативный подход
структурных функций может быть восстановлен, что предполагает принцип доступности этих функций. Хотя
такая дифференциация в индивидуальном случае может быть затруднительна, структурный диагноз ОПД, в
отличие от этих моделей, строится на основе, которая при вызванных конфликтом ограничениях функций, должна
быть способна позитивно продемонстрировать, что пациент способен развивать структурные функции. Обычно,
это достигает цели в областях менее нагруженных конфликтами. В ситуациях, где предполагаются массивные
конфликтные проявления, в диагностическом материале следует искать индивидуальные «окна», через которые
можно наблюдать, например то, на что пациент способен. Чем более заметны способности, тем более обширной
станет область тех ограничений, в которых можно безопасно предположить, что они не являются знаками
структурных нарушений, но (бессознательно) вызваны обработкой пациентом его внутренних конфликтов.
Влияние конфликтов и структуры на паттерны отношений (Отношения на Оси II)
Согласно нашему пониманию, привычные паттерны отношений, которые на первый взгляд, выглядят
дисфункциональными, являются первичным измерением адаптивной регуляции в человеческих отношениях,
используемых пациентами в попытках справиться не только с их конфликтными тенденциями, но также с их
структурной уязвимостью. Целью здесь является контроль межличностных ситуаций таким образом, чтобы
достичь наибольшей степени удовлетворения межличностных потребностей и интересов, в тоже время,
обеспечивая эффективную защиту Я. Результирующая привычного поведения в отношениях часто
концептуализируется как компромиссное формирование между желаниями и тревогой (например, Luborsky, 1984).
Тем не менее, с точки зрения ОПД, стоит принимать в расчет, что защитные меры обращаются к этой тревоге не
только благодаря конфликтным желаниям, но также благодаря тревоге и угрозам, переживаемым на основе
структурных условий (Rudolf, 2000). Более того, стоит учитывать, что пациент, в своем поведении в отношениях,
вероятно, преодолевает различные конфликтные диспозиции и/или структурную чувствительность в одно и тоже
время. Если эти возможности принять к вниманию, образуется определенное число принципов, которые
оказывают эффект на оформление паттернов отношений:
Принцип компромисного формирования: В первичных основанных на конфликте расстройствах, паттерны
отношений могут пониматься как компромиссное формирование между желаниями и связанной тревогой.
Например: Пациент, которого не принимают другие, бессознательно хочет получать заботу, одновременно с этим
он боится отвержения другими, и демонстрирует себя как слишком самонадеянного. Его компромиссное
формирование основывается на том факте, что он интенсивно беспокоится о других, в то время как
бессознательно ожидает получить для себя, непрямое право на заботу и внимание.
Чередование конфликтов: Более сложные констелляции, которые имеют характер компромиссного
формирования, возникают, когда две или более диспозиции перемежаются. Если, как в выше указанном примере,
у пациента существует дополнительная конфликтная тема в области контроля или подчинения, альтруистическое
поведение пациента может начать выдавать его как явно подчиненного и покорного в его поведении в адрес
других, одновременно с этим, он будет полон бессознательной потребности в контроле.
Защита структурной уязвимости: В структурно вызванных расстройствах, паттерны отношений могут
стремиться защитить особенно уязвимые аспекты пациентов, которые затрагиваются при встрече с другими
людьми. Эти паттерны, также могут быть описаны как компромиссное формирование; в ситуациях, где связанные
с объектом потребности любого рода конфликтны, они склонны проявляться неспецифически виде тревоги,
которая возникает при перегрузке структурных функций в контакте с другими людьми. Тревога этого типа
появляется, например, в ситуациях включающих близость, зависимость, и интимность, или например, в
противоположных случаях, когда существует угроза потери важных объектов. В дополнение, такие требования в
целом представляют стрессовое испытание для структурных функций.
Чередование конфликта и структуры: Дальнейшие клинические констелляции возникают, когда структурные
слабости компенсируются обращением за помощью к фигурам отношений, и на первый взгляд выглядят как
первично мотивированные конфликтом. В паттернах отношений, например, которые управляются темой контроля,
можно легко просмотреть, что постоянная упорная борьба, очень эффективный способ преодолевать связанный со
структурой страх близости (например, небезопасная Я- объект- дифференциация). Структурные ограничения,
также часто связаны с тяжелыми проблемами самооценки, так что мотивы, связанные с ними (ревность,
разочарование, соперничество) могут оказать конфликтное влияние на отношения.
В дальнейшем, при анализе дисфункциональных паттернов отношений необходимо учитывать, что пациенты, в
их преодолевающих стремлениях, могут обращаться за помощью только к тем способностям, которые структурно
им доступны. Паттерн отношений, который например, характеризуется заметным конфликтом в области
подчинения/контроля, может быть отчетливо выражен различными способами, в зависимости от того, насколько
хорошо развиты способности к эмпатии или контролю импульсов. Уровень структурного развития пациента,
таким образом, должен вдвойне влиять на то, как он управляется своими отношениями: первое, благодаря
уязвимости, которая должна быть защищена во встречи с другими, и второе, благодаря функциональным
способностям, которые он может использовать, чтобы овладеть не только конфликтными диспозициями, но также
и структурной уязвимостью.
Как уже показали различные авторы, паттерны отношений функционируют как дезадаптивные петли обратной
связи (Schacht/Henry, 1994; Strupp/Binder, 1984). Эти петли обуславливают их стабильность, интенсивность,
упругость в отношении к любой попытки изменений. В сердцевине этих петель, находятся бессознательные
дисфункциональные убеждения о собственной личности и других людях, которые застыли как результат
индивидуальной истории развития и, которые работают, так сказать, как ведущий пример: отношения
бессознательно организованы таким образом, чтобы заставить других людей подтвердить бессознательные
убеждения (Anchin, 1982; Strupp/Binder, 1984). Этот взгляд существенно дополняет принципы выведенные выше,
потому что объясняет источник и поддержание дисфункциональных паттернов отношений, как это было «in situ»
(на своем месте). В случае тяжелых структурных нарушений это ожидаемо, не смотря на то, что дезадаптивные
петли проявляются более дезорганизованными (как например, более неустойчивые или изменчивые), потому что
эмоциональный самоконтроль, в зависимости от ситуации падает еще быстрее, и внезапные защитные реакции
становятся необходимыми. Случаи явного дефицита структуры могут создавать впечатление, что хорошо
сформированный тип паттернов отношений едва ли существует, а скорее в таких случаях диагностируется паттерн
внезапного прекращения отношений, который повторяется снова и снова.

Формирование симптомов (Отношения с Осью V: «Психические и психосоматические расстройства»)


Основываясь на том, что до сих пор было сказано, можно описать следующие типы симптоматического
формирования (Rudolf, 2000, p. 137). В индивидуальных случаях, мы должны исходить из предположения, что
несколько из этих принципов, имеют общий эффект и что симптомы, таким образом умножают выявленное:
 В расстройствах с динамическим конфликтным фоном, должна проводиться дифференциация между
невротической, конфликтной личностью и людьми, с повторяющимися невротическими конфликтами. В
конфликтной личности мы находим явные признаки основанного на мотивации напряжения, которое дает
рост постоянным клинически релевантным нарушениям переживания и поведения, например, из-за
сильного избегающего поведения, ригидности или боязливости. Заужение переживаний, межличностные
отношения, и пределы действий, которые при этом появляются, могут быть столь значительными, что
достигают качества симптомов. Например, обсессивное личностное расстройство с отсутствием
симптомов, но с релевантными нарушениями переживаний и поведения. Важные аспекты конфликтной
личности характеризуется привычным дисфункциональным паттерном отношений, который справляется
со связанными с конфликтом желаниями и беспокойством компромиссным образом, поэтому характер, в
котором эта переработка происходит, носит качество симптома.

 Традиционный невротический конфликт сопровождается клиническими симптомами, которые имеют


интрапсихический и/или межличностный эффект. Искушение и отказ, также как пороговые ситуации и
ситуации c внутренними или внешними триггерами (триггер ситуация) приводят к возрастающей
мотивационной амбивалентности и таким образом, ослабляют или рушат баланс, который до этого
успешно поддерживался. Форма симптомов, которая может пониматься как компромиссное
формирование между конфликтующими силами (желания, тревога и защиты), и которые поэтому,
формируют психодинамическую точку зрения, показывает позитивный аспект успешной адаптации.

 В контексте структурного расстройства, эти характеристики, которые не могут быть «замаскированы»


копингом, могут при определенных обстоятельствах принимать качество симптома. Среди них
импульсивные порывы, наводнение аффекта, искажение восприятия объекта, или склонность к
переживанию боли. Такие типы симптомов больше всего присутствуют в так называемых
«драматических» личностных расстройствах (DSM-IV, кластер B), например пограничное личностное
расстройство.

 Структурная уязвимость редко находится на поверхности, так как восстанавливается и таким образом
становиться доступной процессу проработки. Как описывалось в прошлом параграфе, такие копинг
процессы, в основном направлены на регуляцию взаимодействия с другими, таким образом, который
гарантирует эффективную защиту Я и её чувствительности. Паттерны, которые развиваются таким
образом, тем не менее, оформляют поведение и переживания так, что сами по себе имеют характер
симптомов. Это происходит случаях, например, шизоидного или нарциссического типов. В
противоположность выше упомянутым концепциям «структурной личности», здесь мы имеем дело с
защитными способами преодоления, призванных защитить уязвимость, принимая во внимание, что
конфликтная личность представляет себя как сложную, характерологически целостную форму
компромиссного формирования, в которую активно инкорпорированы связанные с драйвами или
основанные на желаниях стремления и их защиты. Возможное переплетение структурной
чувствительности и конфликтного потенциала в привычных паттернах отношений, было описано в
предыдущем параграфе.

 Rudolf (2000, p. 137) в конце концов, отмечает, что симптомы часто возникают из-за слабых копинг
механизмов. Преодоление через компенсацию стоит энергии и сил, приводя со временем к истощению и
поэтому не способно выдерживать неизбежные изменения и стрессы в течение времени жизни. Крушение
копинг способности приводит к формированию различных симптомов: например, острые и
драматические симптомы как в случаях суицидальных кризисов нарциссической личности, или возможно
хронических симптомов, как у пациентов с соматическими расстройствами.

Если острые стрессы, которые приводят копинг механизмы к коллапсу, являются исключительными или
экстремальными, мы можем с уверенностью предположить, что клинически манифестирующие расстройства не
разовьются без внешнего события. В этом случае нужно диагностировать расстройство адаптации в смысле
конфликтного стресса (или вызванный стрессом конфликт, соответственно), другими словами, стресс привносит
мотивационное противоречие, которое в последствии, становится заболеванием. В согласии с концепцией ОПД о
вызванном стрессором конфликте предполагается, что расстройства в этом случае не являются следствием
повторяющихся паттернов ни жизнеопределяющего, ни дисфункционального характера.
Эти принципы симптоматического формирования эффективны в развитии тех расстройств, которые
диагностируются на Оси V «Психические и психосоматические расстройства». Ясно, что с одной стороны, это
снова взвешивание невротических конфликтов, и с другой, структурные ограничения, которые играют решающую
роль в конечном типе расстройства. Основываясь на этой логике, Rudolf (2004 b, pp. 177) представил типологию
расстройств, начинающуюся с невротических конфликтов высокого уровня вплоть до структурных расстройств
дезинтегрированного уровня структурной интеграции, последние категории включают наиболее тяжелые
расстройства личности и тяжелые перверсии.
Опыт заболевания и предпосылки к лечению (Отношение с Осью I)
И опыт заболевания, и ожидание изменений определяются многим, и происходят не только из психологических
характеристик (структура, конфликты, отношения) как указано в ОПД. Отдельно от личностных переменных,
которые выборочно представлены в характеристиках ОПД, опыт заболевания, так же как и мотивация к
изменениям определяются факторами психосоциального контекста в их взаимодействии с личностными
характеристиками человека. Среди них социальные нормы, связанные с заболеванием и лечением заболевания, а
также ценности, которые переданы социальной сетью пациента, через СМИ, или даже через врачебное
отношение.
В диагностике опыта заболевания и предпосылок к лечению, зарегистрировано множество характеристик,
которые отражают то, как пациент позиционирует себя в отношении к интервьюеру, или другими словами, что он
ожидает от него, и какие задачи пациент ставит перед ним. Косвенно, это отправляет нас к привычному
потенциалу отношений, так что тесную связь с диагностикой отношений ОПД можно лишь предположить. Эта
связь, тем не менее, не может быть точнее определена, как диагностика привычных дисфункциональных
паттернов отношений в индивидуализированной диагностике. Связь с Осью I должна быть исследована на основе
случаев, они не легко поддаются обсуждению привычным образом. Однако можно ожидать, что пациенты с
преобладающим поведением в отношениях типа «уступать/подчиняться», переносят соответствующие ожидания
на психотерапевта, от которого пассивно ждут терапевтического «отношения», или же пациент с избегающими
тенденциями, будет иметь больше трудностей в построении надежных рабочих отношений, и поэтому будет менее
уступчив.
Что касается Оси III «Конфликты», то эти связи, тем не менее, могут быть описаны. На этой оси способ
пациента преодолевать болезнь формирует одну из тех областей, для которых прямо были сформулированы
критерии в инструкциях ОПД. Таким образом, существует немедленная взаимосвязь. Инструкции описывают
специфические осложнения для каждого из конфликтов, которые типично развиваются при встрече с
заболеванием и психотерапевтом. Пассивный и активный тип преодоления был обнаружен в каждом примере: при
пассивном типе, преобладают регрессивные формы управления конфликтов, при активном, они больше реактивно
сформированы, контрфобичны или компенсаторны. Если сравнивать эти критерии для различных конфликтов,
становится очевидным, что преобладающий тип управления конфликтом играет важную роль в опыте заболевания
и предпосылок к лечению.
В общем, можно сказать, что пациенты с преобладающим пассивным конфликтным типом (независимо от типа
конфликта) больше других акцентируют свои страдания и жалобы, а также приписывают более активную и
ответственную роль психотерапевту. Это заставляет нас ожидать, что с большей вероятностью, они будет
перечислять жалобы, причины которых лежат вне их зоны ответственности и сферы влияния. Концепция
заболевания, поэтому, вероятно будет содержать большое число соматических или социальных (внешних)
стрессовых факторов, а ожидание от лечения, больше будет ориентировано в сторону биологического. Если
пациент желает психотерапию, его ожидания будут скорее связаны с идей активной поддержки или консультации.
Пассивное отношений пациента, по существу несет риск, что расстройство будет поддерживаться, до
соответствующей степени, посредством факторов, таких как вторичная выгода от заболевания.
В тех случаях, где преобладает активный тип, существуют разного рода конфликты и риски. Это касается
пациентов, которые переживают свое заболевание скорее как угрозу их автономности, самоопределению и
контролю. Они имеют тенденцию противодействовать этой угрозе минимизируя свои трудности, отвергая
поддержку, или пытаясь контролировать психотерапевта. Если они предпочитают соматическую модель
заболевания, это может иметь целью защитить их от вопросов и угроз, которые сопровождают психологический
подход к лечению. Если он не против психотерапии, то вероятнее предпочтёт форму лечения, которую будет
переживать как подконтрольную (управляемую), или которая обещает восстановить способности позволяющие
получить обратно чувство самоопределения. Подходящими процедурами окажутся те, что сулят обучать навыкам,
возможно также инсайт-ориентированное лечение, которое на взгляд рассматриваемых, запустит когнитивный
контроль или самоконтроль соответственно.
Ось «Опыт заболевания и предпосылки к лечению» определенно имеет множество связей с Осью IV
«структура». В принципе ожидаемо, что все измерения, содержащиеся в структуре оси, имеют более или менее
ясно выраженное влияние на переживание заболевания. Центральная важность относительно предпосылок к
лечению в области психических и психосоматических расстройств принадлежит вопросу, как переживает пациент
свои проблемы, на психическом или больше соматическом плане. В добавление к типу жалоб и проблем, это
критически зависит от способности пациента к самовосприятию. В зависимости от развития человек или его
способности развиваться, доступ к его «внутреннему миру» определяется среди других вещей тем, каким
способом психически организованы аффекты. На наш взгляд, «живой внутренний мир», где аффекты и
психические темы/конфликты/мотивы или амбивалентность могут быть признаны, является в первую очередь
выражением относительно «хорошей» (хорошо интегрированной) структуры. Мысли и идеи, которые имеет
пациент о своих трудностях, и какие модели заболевания и перемен он развивает, изначально зависят от его
способности к самовосприятию. То, что еще играет существенную роль, так это готовность человека вовлекаться
и переносить когнитивный или аффективный диссонанс. Это другое важное структурное измерение, связанное со
способностью к самоконтролю, которое включает в себя функции аффективной толерантности, регуляции
самооценки, также как и контроль импульсов. После этого, способность к самоконтролю формирует основу для
двух последующих характеристик, которые способствуют лечению, таких как жизнеспособность и выносливость.
Опыт заболевания и предпосылки к лечению, в конце концов, также подвержены влиянию типов симптомов
(Ось V). Более телесно ориентированные жалобы предлагают первую и самую главную соматически
ориентированную концепцию заболевания. Если отнесение к соматической сфере, становится в дальнейшем
подтверждено врачами или диагностами и терапевтическими мерами соматической медицины, эта концепция
может дальше усилена, таким же образом, как ожидание соматического лечения, которое с ними связано,
возрастет. В этом случае предсказуемо, что «тело» и «лечение» станут полями отреагирования, на которых
индивидуальные конфликты, паттерны отношений и структурные трудности прекратятся.
4. Руководство для Осей согласно ОПД-2
4.1 Ось I – Опыт заболевания и предпосылки к лечению
Ось 1 ОПД построена модульным способом. Базовый модуль состоит из 19 пунктов, которые отражают
текущую тяжесть и продолжительность заболевания, то, как оно переживается и описывается пациентом,
концепции, которые пациент может иметь относительно своего расстройства, и, кроме того, его ресурсы и
препятствия для изменений. Оценка может дополнительно использовать специфические пункты модуля
психотерапии и/или последующих модулей. Психотерапевтический модуль отражает настроенность пациента на
специфическую психотерапию, его психологическую предрасположенность к психотерапии, так же как любые
вторичные цели, которые он может достичь благодаря заболеванию.
Например, мы также включили контекстный специфический модуль. Это судебный модуль, который был
разработан недавно и предлагает возможность более детального обследования особых условий осужденных
пациентов.
Таблица 4-1, обзор модулей, показывает прототипным способом как любые дополнительные модули,
переплетаются с основными модулями.

Таблица 4-1: Ось I Обзор модулей

Базовый модуль Психотерапевтический Судебный модуль (С)


модуль (П)
Объективная оценка болезни/проблемы
1. Тяжесть симптомов в настоящее время
1.1 Тяжесть симптомов
1.2 Общая Оценка ООФ без 20-11
Функционирования
(ООФ)
1.3 Опросник самоотчета
(EQ – 5D)
1.С1 Тип и тяжесть
парафилического/перверсивного
расстройства
1.С2 Тип и тяжесть
злоупотребления веществами
1.С3 Тип, тяжесть и частота
девиантного и/или
антисоциального поведения
1.С4 Степень/тип безопасности
1.С5 Степень/тип принуждения к
лечению
2. Продолжительность заболевания/проблемы
2.1 Продолжительность
заболевания
2.2 Возраст при первых
проявлениях заболевания
2.С1 Возраст, когда впервые
появилось антисоциальное
поведение
2.С2 Возраст, когда впервые был
признан виновным, заключён как
малолетний преступник, или
когда антисоциальные действия
были впервые
задокументированы
Опыт пациента, презентация и концепция заболевания
Базовый модуль Психотерапевтический Судебный модуль (С)
модуль (П)
3. Опыт и описание заболевания
3.1 Субъективное страдание
3.2 Описание физических
жалоб и проблем
3.3 Описание
психологических жалоб и
проблем
3.4 Описание социальных
проблем
3.C1 Описание
делинквентного поведения
и/или антисоциальных
моделей поведения
4. Концепция пациента относительно заболевания
4.1 Концепция заболевания
ориентированная на
соматические факторы
4.2 Концепция заболевания
ориентированная на
психологические факторы
4.3 Концепция заболевания
ориентированная на
социальные факторы
5. Концепция пациента относительно изменений
5.1 Предпочтительный вид
лечения:
физический
5.2 Предпочтительный вид
лечения:
психотерапевтический
5.П2 Рефлексивное
прояснение
мотивов/конфликт-
ориентированная интервенция
5.П3 Эмоционально-
поддерживающая
интервенция
5.П4 Активно-директивная
интервенция
5.3 Предпочтительный вид
лечения:
Социальное окружение
5.С1 Отношение к
размещению
5.С2 Отношение к
принуждению к лечению
или контактной структуре
5.С3 Отношение к
перспективе перемен
относительно уменьшения
антисоциального поведения
Ресурсы и препятствия изменениям
Базовый модуль Психотерапевтический модуль Судебный модуль
6. Ресурсы для изменений
6.1 Личностные ресурсы
6.2 Психосоциальная поддержка
6.П1 Психологическая
расположенность
6.С1 Открытость к учёту
психологических факторов
влияющих на
делинквентного/антисоциальное
поведение
6.С2 Открытость к ассоциированию
делинквентного/антисоциального
поведения с последующими
психическими состояниями
7. Препятствия изменениям
7.1 Внешние препятствия
изменениям
7.2 Внутренние препятствия
изменениям
7.П1 Вторичные выгоды от
заболевания/условий,
поддерживающих проблему
7.С1 Коморбидность
7.С2 Психологические выгоды
делинквентного/антисоциального
поведения
7.С3 Психосоциальные выгоды
предписанных (судом) мер и
вовлеченных служб
7.С4 Утилизация психических
расстройств в отношении
делинквентнтного/антисоциального
поведения
БАЗОВЫЙ МОДУЛЬ

4.1.1 Текущая тяжесть симптомов/проблемы


4.1.1.1 Тяжесть симптомов
Определение
Уровень тяжести полученных данных в соматических и психических сферах должен быть оценен не только при
органических, но и при психосоматических и психических заболеваниях. В этом контексте, так или иначе,
необходимо оценить также и психические проблемы, хотя они и являются неклассифицируемыми в смысле
психических расстройств (согласно МКБ-10). Они (эти проблемы) могут включать, например, проблемы
отношений, соответствующие межличностные конфликты на работе, а также проблемы адаптации в социальном
окружении (например, криминальное поведение).
Оценка, исключительно касается ранжирования данных или соответственно нарушений в соматической,
психической и социальной сферах, независимо от типа существующих заболеваний. Поэтому важно отметить, что
полученные данные более важны, чем нозология!
Что должно быть оценено, так это текущая тяжесть расстройства или проблемы.

Операционализация
Тяжесть психических и/или соматических нарушений зависит от типа, степени и того, насколько хроническими
становятся нарушение и соответственно, симптомы.
Оценка соматических жалоб рассматривает текущие физические симптомы, нарушения телесных функций или
физические ограничения. Таким образом, оцениваются физические нарушения.
Существует связь, с одной стороны, между тяжестью физических симптомов или проблемных моментов, и
имеющим место в результате этого индивидуальным интрапсихическим стрессом, и проблемами на уровне
психосоциальной адаптации с другой. Например, человек может переживать массивные тревожные атаки, которые
приводят его к тяжелому интрапсихическому стрессу. Тревожное расстройство может в силу избегающего
поведения, приводить к существенному ограничению в поведении и отношениях. Оценивая тяжесть психического
нарушения, таким образом, уместно оценивать степень интеграции или дезинтеграции личности, и ее
способности к социальной адаптации в областях работы, досуга, семьи.
Временное окно для оценки обычно составляет неделю (до интервью).

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Физические и психические симптомы присутствуют только в
минимального минимальной степени.

Пример:
У пациенат со средним тревожным расстройством, сопровождаемым
чувством страха и беспокойства, наблюдаются лишь некоторые признаки
вегетативной возбудимости на уровне тела.
2 – средний Пациент показывает соответствующие симптомы и нарушения в
психической или физической сферах, либо обеих.

Пример:
Пациент с тревожным расстройством, связанным с умеренным чувством
дереализации и деперсонализации, и с явным избегающим поведением.
На телесном уровне пациент демонстрирует заметные знаки вегетативной
гиперстимуляции (тахикардия, потливость, головокружение и т.п.) во
время более частых проявлений тревоги.
4 – очень высокий Пациент демонстрирует значительные физические и психические
симптомы.

Пример:
Пациент с генерализованным тревожным расстройством, с
приступообразным появлением атак панического типа. Он показывает
высокий уровень «базального страха», который фактически всегда
присутствует, а также связан с вегетативными симптомами.
Одновременно, его активность значительно нарушена, и отмечается
заметная тенденция к уходу и избеганию. Во время нерегулярно
появляющегося панического статуса у него есть страх смерти, страх
сойти с ума, и проявляются массивные телесные, связанные со страхом,
симптомы.

4.1.1.2 Общая оценка функционирования (ООФ)


Определение
Шкала ООФ (Общая Оценка Функционирования) корреспондирует с Осью V DSM-IV (Sass et al., 2001).
Она оценивает общий уровень психического, социального и профессионального функционирования.
Операционализация
Оценка уровня функционирования обращается к недавнему периоду времени (неделя до интервью).
Психическое, социальное и профессиональное функционирование рассматривается как существующее в ранге
гипотетического континуума от психического здоровья до болезни. Здесь оценивается максимальное значение в
уровне функционирования.
100-91 Высшая степень функционирования в широком диапазоне активностей.
90-81 Хорошее функционирование во всех областях.
80-71 Не более, чем лёгкие нарушения.
70-61 Некоторые мягкие симптомы или трудности.
60-51 Умеренные симптомы или умеренные трудности.
50-41 Серьезные симптомы или трудности.
40-31 Значительные затруднения в нескольких областях.
30-21 Серьезные затруднения или неспособность функционировать во всех сферах.
20-11 Некоторая опасность нанесения вреда себе или другим. (Так как осужденные пациенты всегда
квалифицируются в этой сфере, этот уровень не оценивается для этой группы пациентов).
10-1 Стойкая угроза (самоповреждения или вреда другим) или устойчивая неспособность
функционирования.
0 Не достаточно информации.
Максимальный балл за последние 7 дней: [__] [__] [__]

4.1.1.3 Инструмент самоотчета EQ-5D


Определение
EQ-5D это опросник о здоровье, который обеспечивает одномерный блок измерений для оценки качества
жизни. Оригинальная версия EQ-5D была разработана EuroQol-Group, как инструмент самоотчета (Rabin, 2001).
Пять измерений оригинального EQ-5D были переформулированы для наших целей в инструмент для внешней
оценки.
Операционализация
Важно отметить, какие утверждения пяти измерений лучше всего описывают состояние здоровья пациента.
Описание исходит из текущего состояния здоровья (на момент интервью) пациента (Rabin/de Charro, 2001).
Таблица 4-2: Инструмент самоотчета EQ-5D
1. Гибкость/мобильность
У пациента нет проблем с передвижением [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные проблемы с передвижением [ ]2
Пациент привязан к постели [ ]3

2. Самообслуживание
У пациента нет проблем с самообслуживанием [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные проблемы с умыванием или одеванием [ ]2
Пациент не способен умываться или одеваться [ ]3
3. Обычная активность (работа, обучение, домашние обязанности, семейная активность и отдых)
У пациента нет проблем с выполнением его обычной повседневной активности [ ]1
У пациента есть некоторые/умеренные трудности с выполнением его обычной повседневной активности [ ]2
Пациент не способен выполнять свою обычную активность [ ]3

4. Боль/дискомфорт
У пациента нет боли или дискомфорта [ ]1
У пациента есть умеренная боль или дискомфорт [ ]2
У пациента есть сильнейшая боль или дискомфорт [ ]3

5. Тревога/депрессия
Пациент не тревожен или не депрессивен [ ]1
Пациент умеренно тревожен или депрессивен [ ]2
Пациент крайне тревожен или депрессивен [ ]3

4.1.2 Длительность заболевания/проблемы


4.1.2.1 Длительность текущей проблемы
Длительность описанных жалоб/проблем представляет интерес, как для оценки тяжести нарушений, так и для
прогноза мер направленных на изменения. Здесь мы рассматриваем только основные жалобы или проблемы,
заявленные пациентом. При более длительных хронических нарушениях, мы находим, как правило,
дисфункциональные адаптационные процессы на соматическом, психическом и социальном уровнях (например,
при заболеваниях с хронической болью), которые развивают свою динамику и способны существенно влиять не
только на личностную интеграцию индивида, но и на психосоциальную адаптацию.
В этом контексте, длительность проливает свет на то, в какой степени условия стали хроническими.

< 6 месяцев 6-24 месяцев 2-5 лет 5-10 лет > 10 лет

4.1.2.2 Возраст при первых проявлениях болезни


Возраст, в котором текущие проблемы или заболевание проявились в первый раз, должны быть записаны здесь
(Глава 13.7 Рейтингового Листа). Возраст, в котором первые проявления стали заметны, может подсказать, как
заболевание стало хроническим, но не обязательно сделает это. Мы точно не имеем дело с хроническим
заболеванием, если пациент страдал от агорафобических симптомов в возрасте 20 лет, а затем в 50.
4.1.3 Опыт и презентация заболевания
4.1.3.1 Субъективное страдание
Определение
Цель здесь состоит в том, чтобы задокументировать субъективное страдание пациента, которое может быть
возможным источником для мотивации на терапию. В большей части, субъективное страдание является
результатом не только тяжести симптомов, вида диагноза, его воздействий и применённых лечебных процедур, но
и особенностей отношения пациента и общества в целом к болезни (стигматизация). Высокий уровень
субъективного страдания означает, что пациент сильно страдает от описанных аспектов его заболевания.
Существенно, что стресс здесь субъективен. Таким образом, уровень субъективного страдания должен быть
оценен как высокий даже в тех случаях, когда пациент демонстрирует только минимальные симптомы, но, тем не
менее, описывает значительное страдание. Как правило, для оценки субъективного страдания, оно должно быть
вербализовано пациентом, или стать очевидным для терапевта из его (пациента) поведения. Оценка субъективного
страдания, которое не было выражено вербально (например, страдание, которое отрицается или
тривиализируется), требует высокой степени недвусмысленной очевидности! Субъективное страдание дает
важную мотивационную функцию в развитии ожиданий пациента и его содействия терапии.

Операционализация
Здесь производится оценка страдания, субъективно переживаемого пациентом, независимо от того
корреспондирует оно с «объективным» дискомфортом или нет. Важно оценивать субъективное страдание,
существующее в данный момент. Период оценки должен покрывать месяц до интервью. Оценка этого показателя
вовлекает обычно рассмотрение как физических, так и психических аспектов. Чем больше симптомы
интегрированы в различные сферы функционирования личности пациента, тем менее переживания пациента
будут окрашены негативным аффектом. Во время интервью уместно отметить то, как пациент говорит о своем
субъективном страдании, и как это отражается в его мимике и жестах, и/или на поведенческом уровне. Если
связанные со страданием эмоции оказываются тривиализированными/диссимулированными или
драматизированными/преувеличенными даже после учета социокультурных условий пациента, исследователь
должен предпринять попытку проверить сложившееся впечатление новыми уточняющими вопросами, или
дальнейшим наблюдением. Если вербальная и невербальная, или сценическая презентация отличаются,
применяется оценка в соответствии с ведущим впечатлением или преобладающим настроением.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Эта оценка применима, если пациент не показывает никакого
минимального страдания во время интервью. Это может происходить в ситуациях,
где пациент не выражает никаких заметных признаков. Тем не менее,
это можно наблюдать у пациента, который из-за внутренних
требований («мужчины не плачут») строго подавляет любые
проявления эмоционального вовлечения. Пациент когнитивно не
вовлекается в стресс или проблему.

Пример:
Пациент, который переживает проблему в своих супружеских
отношениях, в то время как его жена проходит через депрессивный
кризис, не чувствует, что страдает от проблем в своей жизни в
результате её заболевания и его последствий, и поэтому считает
любое лечение ненужным. Он отвергает диагностику, так как в целом
не чувствует никакого напряжения.
2 – средний Средний уровень субъективного страдания присутствует, если
пациент явно страдал от заболевания и связанных с ним нарушений
или сейчас все еще страдает от них.

Пример:
Пациентка с упорным нарушением сна и стрессом, связанным с
работой, часто посещает своего врача и каждый раз близка к тому,
чтобы расплакаться; это поведение обнаруживает невысказанную
просьбу помочь, выписав лекарство.
4 – очень высокий Субъективное страдание значительно в результате вмешательства
внутренних и внешних ситуативных стрессов (например, тревоги,
сильного ухудшения симптомов, экстремально стрессовых лечебных
процедур, полного прекращения социальной поддержки). Возможно
также несовпадение причины страдания и его выражения. Здесь
пациент использует все средства, доступные для выражения
содержания и аффекта, в своей попытке поиска помощи от других,
постоянно выражая своё страдание жестами или разыгрываемыми
сценами (например, через парасуицидальные действия), и/или
настоянием на немедленных лечебных действиях.

Пример:
Пациентка с повторяющимися интенсивными паническими атаками
сообщает, что связанные с этим мысли и чувства захлёстывают её, и,
что она ощущает, что её преследует страх страха. Она не может
сидеть спокойно, ходит по комнате для интервью с гримасой страха
на лице и срывающимся голосом требует инъекцию и немедленного
перевода врачом скорой помощи в клинику, потому что она не может
больше переносить это состояние.
4.1.3.2 Презентация физических жалоб и проблем
Определение
Здесь записывается то, насколько пациент выражает в интервью физические аспекты страдания от своего
расстройства, в форме физических жалоб, описания симптомов, попыток объяснить их источник или воздействия,
влияющие на его заболевание или его лечение, и то, насколько много внимания он уделяет этому.
Операционализация

В ходе интервью интересно отметить насколько пациент вербально сообщает о физических аспектах, и/или
насколько явно они заметны в его поведении.
Здесь учитывается только выраженность видимых физических жалоб, независимо от того, на какой основе
заболевание (соматическое или психическое) было диагностировано у пациента.
Это касается исключительно описания жалоб; степень презентации физических или социальных симптомов не
относится к оценке того, насколько представлены физические симптомы. Если вербальная, невербальная или
сценическая презентация показывают несоответствия, оценка производится в соответствии с доминирующим
впечатлением или преобладающим используемым способом описания.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если физические жалобы и проблемы вообще не
минимального фигурируют в описании пациента или проявляются в минимальной
степени.

Пример:
«Я не знаю, что я здесь делаю. Мои старики дома мне говорят, что я
должен посетить врача потому, что что-то с моим животом не в порядке» –
пациент отвечает на открытый вопрос интервьюера. Интервьюеру
пришлось опросить пациента прежде, чем обнаружилось, что у пациента
уже четыре месяца присутствуют абдоминальные боли, но он ничего не
предпринимал по этому поводу, так как считал, что «это не так серьезно».
В конце концов, интервьюер смог соединить вместе историю боли с
соответствующими медицинскими данными. Он напрасно пытается
раскрыть психологические аспекты заболевания. Пациент видимо даже не
понимает, что интервьюер хочет узнать о нем, ведь «все в порядке».
2 – средний Эта оценка дается, если физические жалобы или проблемы пациента и/или
предположительно физические причины этих жалоб достаточно выражены
вербально, жестами или в поведении, но они не преобладают или не
занимают исключительно его внимание. Пациент может хорошо понимать
эти физические моменты и найти в этом некоторое облегчение. Однако он
не использует их как основные, создавая понимание, что для того, чтобы
справляться с расстройством или проблемами его внимания требуют и
другие моменты кроме этих.

Пример:
«Я не чувствовал себя хорошо уже три недели. У меня желудочные боли,
тошнота, и несколько раз была рвота. Мне не доставляет удовольствие ни
еда, ни кофе. Я уже потерял три килограмма, и из-за боли я сплю все хуже
и хуже» – пациент отвечает на открытые вопросы интервьюера. Он
производит впечатление немного обеспокоенного и добавляет
определенно: «я хочу, чтобы меня основательно проверили, в моем
возрасте могут быть серьезные проблемы!» У него нет проблем принять
просьбу интервьюера о предоставлении информации, и он, собственно, и
рассказывает ключевые медицинские факты. Интервьюер без усилий
может определить текущую психосоциальную ситуацию пациента. В этом
контексте, пациент способен сообщить интервьюеру, что находится в фазе
профессиональных изменений, что доставляет ему определенный стресс.
4 – очень высокий Эта оценка дается, если описание физических жалоб или проблем
пациента и попытки объяснить физическое страдание
словами/жестами/сценами (поведением), доминирует во время интервью
без напоминаний интервьюера.

Пример:
«Я абсолютно вымотан, разбит. Я не могу это больше выносить. Мне 50 и
эти дополнительные заботы меня доканывают. Я больше не могу!» –
жалуется пациент в процессе разговора. С выражением длительного
страдания, он детализирует, почти без подсказок свою полную
медицинскую историю, ясно описывает многочисленные попытки лечения,
снова и снова высказывая предположения о том, какой эффект они,
возможно, оказали на его тело. Он рассказывает с особой интенсивностью
и огромным вовлечением об абдоминальной хирургии и частных
аспектах/трудностях/осложнениях имеющих отношение к его
выздоровлению. В упрекающем тоне он комментирует, что с того момента
как начались проблемы в его животе, ничто больше не работает нормально,
и что он не способен вообще ничего сделать. Интервьюер успешен только
в части прояснения того, что пациент страдает от рецидивирующей
абдоминальной боли, и как «ужасно» это ограничивает его в повседневной
жизни. Он тщетно пытается выдвинуть на передний план
психосоциальные аспекты заболевания. Неутомимо, пациент заботится о
физических жалобах. Снова и снова он гладит себя по животу, говоря: «Я
говорю Вам, все в моем животе, ничего с этим не поделать!».

4.1.3.3 Презентация психологических жалоб и проблем


Определение
Здесь определяется, в какой степени пациент в ходе интервью выражает психические аспекты своего страдания
от заболевания, и сколько внимания он уделяет им. Они могут, например, принимать форму психических жалоб,
описаний симптомов, попыток объяснить источник или влияние, оказываемое на заболевание или его лечение.
Операционализация
В течение интервью интересно заметить, во-первых, насколько пациент во время взаимодействия вербально
описывает психические аспекты и/или насколько он сценически проигрывает их, и, во-вторых, насколько
интервьюер способен адекватно воспринять страдание, изложенное пациентом, или насколько оно может
оказаться тривиализированным/диссимулированным или драматизированным/преувеличенным, принимая во
внимании социокультурное окружение. Степень презентации физических или социальных симптомов является
неважной для оценки проявлений психических симптомов. Если вербальная, невербальная или сценическая
презентация проявляет несоответствия, оценка производится в соответствии с преобладающим впечатлением, или
основным используемым способом выражения.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если в описании пациента психические жалобы
минимального и проблемы не проявляются или очень ограничены. Пациент может
использовать как само заболевание, физические механизмы защиты или
успешную адаптацию, так и медикаментозные и/или лечебные
мероприятия для того, чтобы совсем не оставить места для психических
процессов или свести их к минимуму, несмотря на существование
психического расстройства.

Пример:
Согласно рассказу жены пациента, он в депрессии уже 4 месяца, неделю
не работал, «прятался» дома. Пациент блокирует вопросы интервьюера о
психологической истории: «Я в порядке!». Отвечая на вопросы
интервьюера, пациент отмечает трудности в регулировании сахарного
диабета: «Врач сказал, что я должен начать думать о заказе для себя
новой почки. Но с другой стороны я в порядке. У меня нет психических
проблем». Он не понимает, почему его жена злится на то, что он не
особенно желает разговаривать и просит оставить его одного.
2 – средний Средний уровень представлен у пациента, который явно уделяет
внимание представлению психических жалоб и проблем и психическим
причинам своего текущего состояния посредством слов/жестов/сцен. Это
внимание, однако, не полностью занято жалобами. Пациент может
хорошо осознавать физические моменты и находит некоторое облегчение
в этой перспективе.

Пример:
Пациентка, которая заметно встревожена и дисфорична, говорит о том,
что не чувствует себя хорошо уже три месяца, ко всему потеряла интерес
и боится людных мест. Ей даже пришлось заставить себя прогнать
собаку, которая раньше доставляла ей удовольствие. С ее слов, когда она
сидит напротив телевизора, все проходит мимо нее, «потому что в моей
голове все постоянно работает». Спонтанно, она добавляет: «У кого-то
есть случайные проблемы, но я не знаю ничего подобного. Я
размышляла, что так повлияло на меня, возможно половая зрелость моей
дочери». Затем она уходит от этой темы, чтобы снова к ней вернуться,
амбивалентно, из-за ее пространно изложенных медицинских проблем и
после соответствующих интервенций интервьюера.
4 – очень высокий У пациентов, оцениваемых на этом высоком уровне, преобладает
презентация психологических симптомов и жалоб. Обретение
объяснения и понимания своих симптомов на психологической основе
является частью их перспективы. Эта центральная тема в ходе интервью,
позволяет пациенту продемонстрировать интервьюеру, добровольно и
независимо, что, поскольку его симптомы появились на психическом
плане, они требуют соответствующего психотерапевтического лечения.
Это может выглядеть адекватным для интервьюера или казаться
придуманным и сильно не соответствующим реальности.

Пример:
Пациент приходит очень напряженным и описывает свое депрессивное
настроение, с нарушением сна вызванным размышлением, из-за которого
он был не в состоянии последние восемь недель следовать намеченному
пути в профессии как коммивояжёр. Он боится, что не сможет оставаться
спокойным в течение долгих часов в машине. До сих пор думает о своем
прежнем психотерапевте, который всегда помогал ему. Эта трехлетняя
терапия дала возможность ему решить серьезный межличностный
конфликт, и десять лет он был свободен от симптомов, пока не расстался
женой с женой пол года назад. Презентация информации о прошлом,
начиная от его подросткового периода, рисует картину чувствительной
личности, которая зависит от других, и которая, за исключением
настоящего кризиса, справлялась большую часть времени, делая
физические симптомы и их причины понимаемым и полезным для себя.

4.1.3.4 Презентация социальных проблем


Определение
Этот раздел существует для того, чтобы определить, насколько пациент в ходе интервью выражает социальные
аспекты своего страдания, причиненного заболеванием, и сколько внимания он уделяет им. Они могут, например,
быть озвучены как жалобы на социальный стресс из-за семьи (заболевание/забота о близком родственнике), или
стресс, связанный с работой (угроза потери работы, утрата работы), или же, как жалобы на напряжение в кругу
друзей и знакомых (из-за заболевания, смерти или сепарации), или могут касаться попыток объяснить источники
заболевания, содержащие социальную основу и воздействия, влияющие как на него, так и на его лечение.
Операционализация
В процессе интервью интересно обнаружить, во-первых, насколько пациент вербально сообщает о социальных
аспектах и/или насколько он сценически проигрывает их. Во-вторых, важно отметить, насколько интервьюер
способен адекватно воспринимать страдания, которые пациент демонстрирует, считая их адекватными
социальным причинам, которым эта реакция приписывается, или насколько эти страдания
тривиализированы/диссимулированы или драматизированы/преувеличены, учитывая социокультурное окружение.
Степень представленности физических или психических симптомов не учитывается в оценке представленности
социальных симптомов. Если вербальная, невербальная или сценическая презентация демонстрируют
несоответствие, оценка производится в соответствии с доминирующим впечатлением или преобладающим
способом представления.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если в презентации пациента социальные
минимального аспекты не проявляются или очень ограничены. В зависимости от
течения заболевания, присутствия психосоциальных защитных
механизмов или успешной адаптации и/или лечебных мероприятий,
пациент может, несмотря на очень сильные социальные стрессы, не
уделять или уделять минимальное внимание социальным аспектам своего
страдания.

Пример:
Пациент с депрессией из-за ракового заболевания утверждает, что у него
нет никаких проблем в социальной сфере. Его семья поддерживает его в
борьбе с заболеванием. Продолжение профессиональной деятельности не
представляет никаких трудностей и финансово он чувствует себя в
безопасности.
2 – средний Эта оценка используется, если социальные жалобы и проблемы пациента
и/или предположительно социальные причины вербально, в жестах и
поведении занимают значительное место, но не преобладают и не
захватывают полностью внимание пациента. Пациент может сам
осознавать эти социальные моменты и находить некоторое облегчение в
этой перспективе. Он, тем не менее, не ограничивается этим, выстраивая
понимание того, что для преодоления расстройства или проблемы его
внимания также требуют и другие моменты, кроме социальных.

Пример:
Пациент проявляет депрессивное настроение и тревогу в ответ на
потерю работы. Работа всегда была важной опорой и поддержкой в его
жизни. Во время безработицы сомнение в себе, которое мучило его с
подросткового возраста, заметно возросло.
4 – очень высокий Эта оценка используется, если презентация пациентом его социальных
жалоб, проблем и/или попыток объяснения на уровне социальных
аспектов через слова/жесты/поведение доминируют в ходе интервью без
значительных побуждений со стороны интервьюера.

Пример:
58-летний пациент сообщает о своем отчаянии, безнадежности и
неспособности спать. Проблемы начались, когда он прекратил работать
три года назад, все последующие поиски работы не увенчались успехом
из-за его возраста. Он боится, что ему придется продать свой дом, если
он будет продолжать получать только пособие по безработице. В силу его
малых доходов, он вынужден был отказаться от театрального абонемента
и членства в спортивном клубе. Это привело тому, что его социальные
контакты стали более редкими.
4.1.4 Концепции пациента относительно болезни
4.1.4.1 Концепции болезни, ориентированные на соматические факторы
Определение
Эта глава описывает сознательную, субъективную модель, которую пациент использует, чтобы объяснить себе
и другим причину и течение заболевания и жалоб.
Это отражает то, насколько понимание заболевания пациента основано на объяснениях медико-соматической
сферы. Здесь также описывается то, насколько пациент рассматривает свои жалобы и проблемы как вызванные
физическим дефектами, нездоровьем, вызванными заболеванием процессами и механизмами.
Операционализация
Интервьюер, в разговоре с пациентом получает представление о концепции заболевания пациента. Делая этого,
интервьюер, с одной стороны, учитывает спонтанные мысли пациента о происхождении и развитии его жалоб, с
другой стороны, специально выспрашивает у пациента его идеи, относительно источника и развития его жалоб и
проблем. Не имеет значения, есть ли в представлениях пациента медицинский смысл, или нет. Важнее выяснить,
насколько пациент выстроил любые идеи о причинных взаимосвязях своего расстройства, и насколько они
специфичны. Низкий балл в шкале относится к пониманию заболевания, лишь незначительно ориентированному
на соматические факторы, и наоборот, высокий балл определяет относительно детальную, связанную модель
соматического заболевания или расстройства.
Здесь не ставится целью выяснить, насколько пациент фиксирован на специфических объяснениях причин
своего заболевания. Эта оценка делается на основе профиля трех психодинамических осей II, III и IV.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если пациент в объяснении своих жалоб не
минимального делает никаких заключений, которые бы могли иметь отношение к
физическим причинам его заболевания. При детальном расспросе он
отказывается рассматривать физические причины своих жалоб.

Пример:
Пациенту с хроническим бронхитом врач многократно предлагал бросить
потребление 30 сигарет в день. Пациент повторяет, что его кашель не
может быть вызван курением, так как его дед и отец постоянно курили и
никогда не кашляли. «У мужчин в нашей семье всегда были сильные
легкие».
2 – средний Этот уровень используется для оценки пациентов, которые учитывают
физические причины своих симптомов, например инфекцию или
интоксикацию, но не уверены в этом.

Пример:
Пациент описывает симптомы усталости, депрессии, и тошноты по
утрам. Он достал информацию из Интернета о так называемом
«синдроме нарастающей тошноты» и теперь надеется, что диагноз будет
либо подтвержден, либо отвергнут после анализов.
4 – очень высокий Эта оценка используется, если пациент убежден, что его симптомы и
жалобы имеют физические причины. Он способен установить ясную
связь между проявлениями вплоть до диагноза или внешних
биофизических влияний.

Пример:
Пациент страдает от боррелиоза. Он состоит в группе самопомощи
больных боррелиозом и раз за разом оказывает давление на врачей, чтобы
они назначили ему новую терапию антибиотиками. Пациент опровергает
возражения врачей, что ни типичные признаки, ни антитела, не были
найдены, тем, что в Интернете есть сообщения о серонегативном
боррелиозе.
4.1.4.2 Концепция заболевания ориентированная на психологические факторы
Определение
Этот раздел определяет, насколько пациент придает роль психологическим или межличностным аспектам, во
влиянии на формирование и развитие его жалоб и проблем, и насколько он открыт к психологическим подходам к
объяснению. Видит ли пациент связь своего собственного отношения, способов мышления или типов поведения с
формированием или развитием своих жалоб и проблем, и/или учитывает ли он свои реакции в отношении своего
социального окружения.
Операционализация
Исследователь по ходу разговора пытается получить картину того, насколько пациент, по крайней мере, в
основном, открыт к психологическим подходам объяснения, и насколько развиты в этом отношении его идеи, т.е.
насколько эти факторы влияют на его концепцию болезни (взаимодействие с окружением играет здесь роль,
поскольку они не полностью экстернализованны).
Низкая оценка по шкале относится к отдаленно психологическому (психосоматическому) пониманию
заболевания, и/или неопределенным идеям о психологических причинах, высокий балл, напротив, указывает на
относительно специфичные и понятные психологически обоснованные модели заболевания или расстройств. Эта
глава не претендует на определение того, насколько пациент фиксирован на специфических объяснениях,
описывая причины заболевания. Это делается на основе профиля трех психодинамических осей II, III и IV.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Пациент не распознает ни психических/психологических или
минимального основанных на взаимодействии причин своих жалоб, при расспросе он
категорически отвергает эту возможность.

Пример:
Пациентка описывает депрессивные симптомы, но признается, что не
имеет никаких представлений о том, с чем они могут быть связаны.
Терапевт пытается убедить пациентку в том, что конфликт, который был
описан в ее отношениях, может быть возможной причиной, которую она
отрицает. «У меня так долго были проблемы с мужем, с чего вдруг мне
впадать в депрессию сейчас?»
2 – средний Пациент не уверен, имеют ли психические, психологические или
основанные на отношениях факторы, причинное влияние на источник его
жалоб. Тем не менее, он считает это возможным и принимает намек
терапевта для серьёзного рассмотрения.

Пример:
Терапевт объясняет пациенту с диабетом, который постоянно «забывает»
принять свое лекарство, что здесь может быть связь с бессознательным
отвержением, которое пациент чувствовал от своей матери, которая также
страдала диабетом. Пациент, который изначально думал, что «проблемы с
памятью» являются отсроченными последствиями диабета, стал
понимать интерпретацию терапевта и позднее высказывался о том, как
отвратительна ему была в детстве его больная, требовательная мать.
4 – очень высокий Пациент убежден, что психические/психологические или основанные на
отношениях влияния являются главной причиной его жалоб. Интервьюер
сталкивается с психически или ориентированной на отношения
концепцией заболевания, которой, однако, можно гибко управлять,
представляя корректирующие советы. В каждом случае, пациент
рассматривает себя как часть существующих конфликтов в отношениях,
отражая в этом контексте собственное конфликтное участие.

Пример:
Пациентка с агорафобией заявляет о своём выводе, что её тревога могла
проявиться сейчас, чтобы «побудить» её думать о будущем. Много лет
она жила в неудовлетворительных отношениях, просто поддерживая их
из-за детей. В действительности она хочет расстаться, хотя и боится
остаться одной.

4.1.4.3 Концепция заболевания, ориентированная на социальные факторы


Определение
Эта часть определяет, насколько пациент убежден в том, что его проблемы и жалобы вызваны социальным
окружением. Это может выражаться очень неспецифично (общество, социальная система, «те там»), но идеи о
влиянии социальных условий и людей могут принимать очень детализированные и конкретные формы.
Операционализация
Интервьюер пытается получить представление о том, насколько пациент видит социальную систему, условия
(безработицу, центр занятости, правовые условия, сокращения), и других («шумные» женщины коллеги,
начальник) как причины своих жалоб и проблем, и какое внимание он уделяет им – в частности и, в общем
(работа, начальник, понижение по службе, неудовлетворительные условия работы, и т.п.).
Низкий балл указывает на неопределенные идеи относительно влияния социального контекста, средний балл,
указывает на влияние в форме стресса или напряжения, более или менее общего или специфического. Высокий
балл, напротив, характеризует условия, которые пациент переживает как не поддающиеся его влиянию.

Уровень симптомов в баллах и описание примеров


0 – отсутствует до Пациент не признаёт ни социальных, ни внешних факторов своего
минимального окружения как причины развития своих жалоб. Он отказывается
признавать соответствующие предположения.

Пример:
«Почему моя боль в спине, должна быть связана с ситуацией на работе?
Вообще-то, даже хорошо, что я не стал начальником отдела, в этом
случае я не должен бороться со всеми этими не мотивированными
коллегами» – отвечает пациент на вопрос интервьюера о появлении боли
и о продвижении по службе, которого не произошло.
2 – средний Пациент не совсем уверен в том, что социальные факторы или влияния
его окружения являются причиной или источником его жалоб. Тем не
менее, он считает это возможным и принимает предположения терапевта,
наряду с собственными или внешними причинами, которые более или
менее дополняют друг друга.

Пример:
После предположений терапевта пациент подтверждает связь между
появлением сердцебиений и увольнением. «Да, Вы правы. Меня
увольняли несколько раз за последнее время, но сейчас я больше
беспокоюсь, смогу ли найти работу в моем возрасте. И долги тоже, я не
могу их выплатить так легко, как я думал».
4 – очень высокий Пациент считает исключительно социальные факторы или факторы
своего окружения причинами возникновения и развития своих жалоб. Он
убежден, что актуальная причина его жалоб лежит вне его самого и
возлагает ответственность на специфические внешние факторы. Намеки
других на альтернативные возможности объяснения не изменяют в этом
отношении его убежденности.

Пример:
«Годы и годы ты надрываешь спину, чтобы выполнить работу, а сейчас
никто даже спасибо не скажет. Я хожу от эксперта к эксперту, и они мне
все говорят, что моя боль в спине не причина для ухода на пенсию.
Неужели я должен быть полумертвым? У политиков отличные времена, и
они хотят, что бы мы платили за это, из-за этого можно впасть в отчаяние.
Это правительство меня доканает» – отвечает пациент, внешне
оживляясь, на вопрос интервьюера.

4.1.5 Концепции пациента относительно изменений


4.1.5.1 Предпочтительный вид лечения: физическое
Определение
Этот пункт определяет, насколько пациент предпочитает физическое лечение для управления заболеванием или
проблемой. Здесь не учитывается, считает ли оценщик подходящим такое лечение. Под физическим лечением мы
понимаем тип вмешательства, который оказывает непосредственное влияние на тело, например, назначение
лекарств, медицинских процедур (например, хирургия, или т.п.) или физиотерапии. Сюда не относятся телесно-
ориентированные вмешательства в рамках психотерапии (например, осознание тела и т.п.).
Различные формы лечения, предпочитаемые пациентом из перечисленных в Оси I, не оцениваются
альтернативно. Это значит, что пациент может хотеть физического и/или психотерапевтического лечения, и/или
поддержки в социальной сфере.
Операционализация
В диагностическом процессе внимание должно быть уделено прямо выраженному желанию пациента получить
физическое лечение. Кроме того, представляют интерес сценические аспекты, которые могут раскрыть желание
физического лечения. Акцент делается на оценке текущей потребности пациента в лечении. Обширное описание
предшествующего физического лечения может свидетельствовать об очень активном желании лечения в
настоящем.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если пациенты в интервью не выказывают
минимального желания физического лечения. Это может быть в случае, когда пациент
выражает особенную потребность в психотерапевтическом лечении или
социальной поддержке, тем не менее, это может быть и в ситуации, когда
пациент понятия не имеет, какое лечение ему может помочь решить
проблему.

Пример:
Пациент с язвенным колитом хочет психотерапии, чтобы выяснить
«психические причины» и физические последствия своего заболевания.
Он отрицает медикаментозное лечение.
2 – средний Средний уровень присутствует у пациентов, которые желают
физического лечения наряду с другими формами терапии. Они считают
одну форму лечения недостаточной для решения их проблемы. Этот
уровень также применим для оценки пациентов, которые имеют
некоторые сомнения относительно физического лечения.

Пример:
Пациент с раком соглашается на химиотерапию, после содержательного
разговора. В добавление, он хочет поговорить с психологом отделения,
так как верит, что может справиться со стрессом от химиотерапии при
участии психотерапевтической помощи.
4 – очень высокий «Очень высокий» уровень оценивает пациентов, которые
недвусмысленно желают физического лечения. Здесь оценивается
присутствие очень высоких ожиданий от лечения, вне зависимости от
того, как это оценивает интервьюер. Такие ожидания могут быть
обнаружены у пациентов, которым показано исключительно физическое
лечение; у пациентов, которые демонстрируют большое сопротивление
психотерапии, а также у плохо подготовленных или информированных
пациентов, которые не знают о других возможностях лечения. Очевидно,
в случаях психосоматических заболеваний, или коморбидности
соматических и психических заболеваний, заметное желание
соматического лечения может также сопровождаться просьбой о
психотерапевтическом лечении.

Пример:
Пациент с соматизированным расстройством направлен к психотерапевту.
Он с трудом вовлекается в интервью, и в конце отмечает, что у него «нет
проблем с головой, но постоянная боль в спине». Он отрицает
предложенную ему программу управления болью и выражает недоумение
по поводу отсутствия новых обезболивающих препаратов или других
соматически ориентированных способов лечения.

4.1.5.2 Предпочтительный вид лечения: психотерапевтическое


Определение
Этот пункт определяет желание пациента получить психотерапевтическое лечение. Здесь должно оцениваться
только желание, а не адекватность этого желания.
Операционализация
Когда оценивается желание получать психотерапевтическое лечение, внимание следует уделить не только
любому прямому выражению этой воли, но и непрямым проявлениям, которые могут намекать на такое желание.
Также должны учитываться уровень образования пациента и структура его личности также, так как они могут
влиять на то, как желание психотерапии будет выражено. Открытость к психотерапии может также отражаться в
интересе пациента к разговору о личностных и социальных сферах жизни.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот рейтинг применим, если пациенты в интервью не выказывают
минимального желания психотерапевтического лечения. Это может быть в том
случае, если пациент с одной стороны, выражает исключительное
желание получить другой вид лечения (например, физический), с
другой, если пациент не знает, какая форма лечения может помочь
решить его проблемы.

Пример:
Пациент с кардиофобией отклоняет предложенную ему
психотерапию. Он придерживается мнения, что его сердце не в
порядке и причина просто пока не была найдена. Он настаивает,
чтобы интервьюер направил его на инвазивные диагностические
процедуры, а психотерапию рассматривает как «опасную трату
времени».
2 – средний Средний уровень представлен у пациентов, которые желают
психологического лечения наравне с другими формами лечения. Они
рассматривают одну форму лечения как недостаточную для решения
своей проблемы.

Пример:
Пациент, страдающий от боли в рамках соматизированного
расстройства, приходит на психотерапию, обратившись в клинику с
запросом на терапию управления болью. Он хочет знать, как можно
оптимизировать обезболивание. Он рассматривает
психотерапевтические мероприятия как полезные, но сами по себе,
недостаточные для лечения боли.
4 – очень высокий «Очень высокий» уровень оценивает пациентов, которые имеют
заметное и постоянное желание получать психотерапевтическое
лечение. Это может, например, подчёркивать хорошую способность
к интроспекции, и хорошее понимание психологических факторов,
но также может быть результатом страха пациента или
сопротивления медикаментозному или инвазивному лечению.

Пример 1:
Пациентка описывает агорафобические и пассивные/вегетативные
симптомы тревоги. Она рассматривает проблемные отношения как
причину этого, и выказывает желание лечения её тревоги с помощью
групповой психотерапии, чтобы избавиться от досаждающих
симптомов. После этого она хочет поработать над ее конфликтными
отношениями в индивидуальной психодинамической психотерапии.

Пример 2:
Другой пациент рассказывает о сердцебиении и о тенденции к
потоотделению и чувстве слабости в ногах. Он хочет
психотерапевтического лечения своей тревоги, потому что ему
совершенно ясно, что нерешенные супружеские трудности
полностью ответственны за его проблемы. Он отклоняет
диагностику щитовидной железы как дополнительное лечение,
которое могло бы выявить возможный гипертиреоз.

4.1.5.3 Предпочтительный вид лечения: социальное


Определение
Этот пункт определяет, насколько пациент желает помощи в социальной сфере. Это может быть, например,
желание, чтобы к нему приставили социального работника, или получить консультирования по поводу таких
переживаний как снижение задолженности, поиск работы, оформление пенсии, возможностей реабилитации и т.п.
Сюда же включается желание проконсультироваться через институты, которые не предоставляют психотерапию в
специфическом смысле: советы по воспитанию детей, уроки для родителей.
Операционализация
Желание вмешательств социального типа, вряд ли может быть выражено поведенчески, поэтому здесь стоит
обратить внимание на конкретные высказывания в интервью. Как пример, интервьюеру следует задавать
соответствующие вопросы.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до В интервью пациент не выражает желания ни консультирования, ни
минимального терапии в социальной сфере. Это может означать, что здесь нет
объективных потребностей, или же отказ является признаком
сопротивления.

Пример:
Пациент отклоняет любые предложения социального работника
предпринять шаги к адаптации на новом рабочем месте. В течение курса
психотерапии пациент обнаруживает желание оформить пенсию.
2 – средний Средний уровень присутствует у пациентов, которые в дополнение к
соматическому лечению, также выражают желание социальной терапии
или консультирования.

Пример:
Пациент с пограничным расстройством узнал в процессе терапии, что его
частые смены работы, которые привели к значительным долгам, являются
результатом его нарушенного в результате заболевания контроля
импульсов. Вдобавок к проработке проблем в психотерапии он хочет
получить финансовое консультирование и участвовать в мероприятиях
пошаговой профессиональной интеграции.
4 – очень высокий «Очень высокий» уровень присваивается пациентам, которые выражают
только желание социальной заботы/консультирования. Другие
предлагаемые формы лечения не принимаются, даже если они
оказываются показаны.

Пример:
Пациент с кардиофобией повторно посещает клинику для родителей в
надежде найти способ справиться с анорексичной дочерью, которая
«своим постом доводит его до сердечного приступа».

4.1.6 Ресурсы для изменений


4.1.6.1 Личные ресурсы
Определение
Этот раздел оценивает, насколько пациент в настоящее время владеет способностями и моделями поведения,
полезными для его здоровья и помогающими ему справляться с расстройствами. Здесь не оценивается, до какой
степени пациент владел этими способностями в прошлом.
Пациент с высоким уровнем личностных ресурсов может активно заниматься своим заболеванием и
поддерживать свой стиль жизни или даже заменять его на более выгодный для своего здоровья. Его опыт
собственной эффективности, будет лишь незначительно повреждён заболеванием и его последствиями. Он
сохранит свое фундаментально оптимистичное отношение и сможет гибко и эмоционально ответственно
открывать для себя новые жизненные перспективы даже перед лицом (серьезного) заболевания.
Операционализация
В диагностическом общении внимание следует уделить тем активным видам копинга, которые конструктивно
способствуют адаптации, проявляясь в повседневной жизни пациента, и тому, как пациент, несмотря на
существующие ограничения, ведёт активную жизнь (или достаточно уверен, что сможет сделать это). Это не
имеет отношения к оценке индивидуальных копинг механизмов, скорее речь идёт о всесторонней оценке копинг
ресурсов, к которым пациент имеет доступ. Интервьюер фокусируется на точном описании ежедневного
управления заботами и стрессами в контексте расстройства и вызванных им последствий. Эта оценка охватывает
последние 6 месяцев.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Этот уровень применяется для оценки, когда пациент субъективно или
минимального объективно, не имеет, или почти не имеет в своем распоряжении
личностных ресурсов для конструктивного совладания со своим
расстройством.

Пример:
Пассивно-регрессивный пациент с хронической соматоформной болью,
который чувствует себя очень беспомощным и незащищенным в
отношении своего заболевания, рассматривает его с пессимизмом и не
может включиться ни в какое другое осмысленное общение с другими,
который значительно снизил свою активность, не может расслабиться
или отвлечься и чувствует потребность отвергать любую активность,
направленную на преодоление заболевания, как не эффективную и
бесполезную.
2 – средний Средний уровень личностных ресурсов присутствует у пациента,
который способен поддерживать активный образ жизни в некоторых
сферах, несмотря на существующие жалобы и расстройства, и частично
использует эти ресурсы для компенсации. Он стремится открыть для себя
новые перспективы в жизни, которые не зависят от его заболевания.

Пример:
Хронически больной пациент с фибромиалгией способен на активность в
виде физических упражнений. Он приобрел некоторый опыт
релаксационных техник и теперь способен принимать, продолжающий
существовать болезненный статус, проживая жизнь, так, чтобы не
фокусироваться только на этом состоянии. Он может начать
представлять, что может интегрировать продолжающиеся боли в
перспективы своей жизни.
4 – очень высокий «Очень высокий» рейтинг дается пациентам, которые могут
воспользоваться широким набором различных личностных ресурсов для
того, чтобы справиться со своим заболеванием. Они способны
поддерживать позитивное отношение к жизни, несмотря на тяжелый
психический и физический стресс. У них есть привычки,
поддерживающие здоровье. Для этого они умеют извлекать пользу из
дифференцированных эмоциональных способностей и компетентности в
качественных социальных отношениях.

Пример:
Пациентка с тревожным расстройством и периодическими паническими
атаками развила разнообразную деятельность с целью помочь себе
справиться с этими атаками (отвлечение, релаксация, самоуспокоение).
Она хорошо и глубоко изучила не угрожающую природу своего
заболевания, и чувствует себя способной осуществлять некоторое
влияние на симптомы. Она подготовилась к появлению атак, принимая их
в расчет в повседневной рутине. С этими ограничениями она в основном
способна поддерживать свою рабочую и досуговую активность. Она
может говорить о своей тревоге со своим партнером и подругами.

4.1.6.2 (Психо)социальная поддержка


Определение
Здесь оценивается, способен ли пациент в настоящее время мобилизовать и использовать объективно
доступные ресурсы поддержки от своего социального окружения. Интервьюер, таким образом, должен будет
оценить как формальные (существование социальной сети), так и субъективные аспекты (знание и использование
доступных источников поддержки) поддержки получаемой от отношений, семьи и социальных ресурсов и их
взаимосвязи.
Поэтому, интересны скорее не столько объективные (структурные) параметры социальной сети (число и
качество индивидов), сколько то, способен ли пациент распознать и использовать поддержку своего окружения
себе на пользу, как ресурс преодоления своего заболевания или проблем.
Операционализация
С одной стороны, этот раздел охватывает возможности социальной поддержки, которые способен распознать
внешний наблюдатель, с другой, охватывает социальную поддержку, которую пациент признает для себя как
доступную. Более того, это касается способности пациента воспользоваться этим социальным ресурсом. Эти
компоненты социальной поддержки взаимосвязаны. Здесь также принимаются в расчёт различные виды
социальной поддержки (инструментальные, эмоциональные).
Интервьюер должен составить представление, во-первых, о том, был ли способен пациент ранее устанавливать
связь с качественно поддерживающими партнерами по отношениям, и доступны ли они ему сейчас потенциально
(формальные аспекты). Во-вторых, он должен оценить, способен ли пациент в условиях настоящего расстройства
понять, что он может действительно поучить пользу от этих источников поддержки (осведомленность о
социальной поддержке), и, в-третьих, демонстрирует ли он поведением свою потребность в помощи для этих
людей (мобилизация социальной поддержки). Это означает, что пациент должен быть способен говорить о своем
стрессе, просить о помощи, демонстрировать позитивную реакцию на предложения поддержки, и конструктивно
вести себя в отношении этих предложений.
В отношении видов поддерживающего обмена, различают инструментальные и эмоциональные типы
поддержки. Эмоциональная поддержка включает близость с другими, понимание, эмпатию, привязанность,
благодарность, жалость, утешение, поддерживающие разговоры, предложение поддерживающих отношений типа
телефонных разговоров, заверение в надежности отношений, несмотря на заболевание. Сюда могут относиться и
поиск информации или совет, если они переживаются как укрепление отношений. Инструментальная поддержка
означает, что другие делают повседневную работу для пациента, например, ходят по магазинам, разбираются с
бюрократическими требованиями, оказывают соседскую поддержку такую, как например, поливка цветов. Это
также может включать советы и поиск информации, если это переживается как помощь в решении проблем. С
точки зрения оценки информационная поддержка не является отдельной темой. Оценка охватывает последние
шесть месяцев.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Людей, от которых пациент может получить инструментальную
минимального и/или эмоциональную поддержку, нет или трудно найти в его
окружении. Пациент ясно подчеркивает, что он не считает
необходимым или возможным открываться для потенциальной
поддержки.

Пример:
Пациент с нарциссически-шизоидным типом личности живет
изолированно в своей квартире. Он позволяет матери принести ему
чистое белье, кроме этого у него нет никаких контактов с семьей.
Пациент разведен и не работает. Он расстался с немногими
остававшимися друзьями. Он просто хочет остаться в покое наедине
с собой, думая, что все только хотят манипулировать им.
2 – средний Существуют люди, от которых пациент может принять
инструментальную и/или эмоциональную поддержку. Пациент
позволяет себе воспользоваться их помощью, и эпизодически
контактирует с ними. Тем не менее, он не в состоянии использовать
эти контакты как инструментальную и/или эмоциональную
поддержку для преодоления своих расстройств или проблем.

Пример:
Пациент с депрессивным расстройством вследствие смерти его
супруги ушел в себя. Хотя круг знакомых и друзей пары все еще
доступен для практической поддержки (походы по магазинам,
уборка дома) и предлагает эмоциональную поддержку («заходи в
любое время»), пациент отвергает помощь в знак верности
потерянному объекту. Несмотря на переживание утраты, он не знает,
как говорить об этом, потому что его жена раньше делала это за
него.
4 – очень высокий Из разговора с пациентом можно выделить несколько человек, от
которых он может получить инструментальную и/или
эмоциональную поддержку. Пациент способен активно извлекать
пользу и использовать возможности поддержки, не только в
отношении инструментальных, но и эмоциональных аспектов, для
того, чтобы преодолеть расстройства или проблемы.

Пример:
Пациентка с агорафобией имеет большой круг знакомых и друзей,
способна инициировать активную помощь от любого человека этого
круга в отношении угрожающей повседневной активности
(например, походы по магазинам, путь до работы). В частности, она
способна рассказать о своей тревоге своей матери и чувствует себя
понятой.
4.1.7 Препятствия изменениям
4.1.7.1 Внешние препятствия изменениям
Определение
Для того чтобы перевести мотивацию к изменениям в действие, в смысле вхождения пациента в терапию,
важны контекстуальные переменные. Они включают, например, доступность (в том числе и финансовую)
психотерапии или углубленных диагностических психосоматических консультаций, чтобы выяснить, показана ли
психотерапия; соответствующий социальный фон (положение с работой), который может облегчать начало
терапии; отношение принятия психосоматического диагностического процесса или психотерапевтического
лечения со стороны непосредственного окружения vis-à-vis. Если любой из этих средовых факторов присутствует
только в ограниченной степени, или отсутствуют вообще, это может оказаться внешним препятствием к
вхождению в терапию. Пациент, в каждом конкретном случае оценит ожидаемые выгоды и затраты на терапию.
Это включает реальные жизненные препятствия использованию психосоматического обследования или
психотерапии, или переводу в действие, соответственно, существующей мотивации на изменения. Также нужно
учитывать отсутствие, или ограниченную доступность методов, которые будут показаны в конкретном случае, или
диспропорциональное количество часов необходимых, чтобы добраться до психотерапевта или
психосоматического врача. Кроме этого, недостаток или ограничение финансов, может быть препятствием к
воплощению в подходящие действия, в общем-то, существующей мотивации на изменения. Дополнительные
внешние препятствия могут включать угрозу потери работы, недостаточные возможности заботы о ребенке или о
родственнике связанные с намерением пациента начать психотерапию в условиях стационара. К внешним
условиям, влияющим на мотивацию, можно причислить страх стигматизации или нежелательных социальных
последствий, например, реакцию коллег на работе.
Операционализация
Необходимо оценить, насколько показанные диагностические или психотерапевтические инструменты
доступны вообще, и повлечет ли начало терапии другие затраты, связанные, например, с долгими часами
перемещений. Вместе с этим, отсутствие или ограничение финансирования медицинским страхованием, может
быть еще одним препятствием. Социальные препятствия становятся заметными, когда например, пациент боится
страданий от профессиональных неудач из-за начала психотерапии (угроза потери работы, когда психотерапия
началась, или уменьшение шансов на повышение), или когда мать не в состоянии начать психотерапию, так как не
может пристроить своего ребенка. Более того, важно оценить до какой степени начало терапии принимается
социальным окружением пациента, т.к. реальная или воображаемая стигматизация может стать препятствием.
Величина внешних препятствий определяется силой индивидуальных препятствий или взаимодействием
нескольких из них.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до Нет соответствующих внешних препятствий.
минимального
Пример:
Пациент с психическим или психосоматическим расстройством, который,
в целом, мотивирован на изменения и психотерапию находит
подходящего психотерапевта или подходящие психотерапевтические
условия в своем регионе. Вопрос о том, кто покроет расходы на
психотерапию, был прояснен, и запланированное лечение может быть
адекватно и беспроблемно интегрировано в контекст его семьи и работы.
2 – средний Отдельные внешние препятствия существуют, но могут, тем не менее,
быть преодолены.

Пример:
Пациент с тревожным расстройством, который мотивирован на
психотерапию, не может найти психотерапевта для назначенной ему
амбулаторной поведенческой терапии в своём регионе. Для того чтобы
получить психотерапевтическое лечение он должен будет принять
необходимость относительно дорогих и длительных поездок. В качестве
альтернативы, он может начать стационарную психотерапию.
4 – очень высокий Существуют серьезные внешние препятствия.

Пример 1:
Старший руководитель, страдающий от психического или
психосоматического расстройства, который существенно мотивирован на
психотерапию, не может найти подходящего психотерапевта в своем
регионе и альтернативно должен искать стационарную психотерапию.
Это создает большое количество проблем для него. Пациент боится, что
еще один продолжительный период отсутствия, после уже и без того
длительного периода болезни, может привести к профессиональным
затруднениям в отношении возможного повышения. Кроме того, он
боится, что его коллеги и работодатель могут счесть, что он страдает от
психических проблем, что также может привести к профессиональным и
личным трудностям.

Пример 2:
Мать одиночка с двумя детьми, 10 и 12 лет, начинает амбулаторную
психотерапию серьезного тревожного расстройства. Пациентка
существенно мотивирована пройти это лечение, но не может себе этого
позволить, так как не может обеспечить подходящую и адекватную
заботу о детях на период своего отсутствия.

Пример 3:
Безработный пациент с хроническим болевым расстройством, которое
соответствующим образом проявляется психосоматически, имеет
основания для пенсии после серии «провальных» соматических лечебных
и реабилитационных процедур. Он, в общем-то, открыт предложенным
ему специалистами по психосоматической медицине
психотерапевтическим и психосоматическим процедурам, потому что
представляет, как это может ему помочь. Однако он боится, что, если его
состояние здоровья изменится, в заявлении на пенсию ему будет
отказано, и он останется безработным.

4.1.7.2 Внутренние препятствия изменениям


Определение
Этот раздел включает «внутренние препятствия» пациента, которые можно отследить в его индивидуальном
психическом развитии. Они содержат, например, характерные психодинамически активные бессознательные
конфликты, а также возможные типичные характеристики психической структуры (например, ограниченную
способность к саморегуляции, или толерантности к стрессу). Это могут быть и предпосылки для развития
соответствующего сопротивления изменениям, или проявления регрессивного развития, которое усложняет
участие в терапии или даже может препятствовать ей.
Операционализация
Одним из способов определения возможных интрапсихических препятствий изменениям может быть поиск
конфликтных мотивов, которые могут сделать участие в психотерапии более затруднительным для пациента. Это
может включать конфликт «индивидуация – зависимость», или «подчинение – контроль» (Ось III). Другим
способом оценить терапевтическое сотрудничество является выяснение того, насколько определенные
структурные особенности препятствуют участию пациента в психотерапии. Препятствия, обусловленные
отсутствием эмоциональных или когнитивных ресурсов, могут также возникать в ситуациях, в которых пациент
хочет пройти рефлексивную или проясняющую мотивы терапию, которую, тем не менее, он не может
использовать адекватно, или вообще не может её пройти, из-за ограниченной способности к интроспекции и
рефлексии. Подобным же образом, отсутствие способности к внутренней регуляции и толерантности к стрессу,
может в долгосрочной перспективе определять способность пациента проходить терапию. Кроме того,
нарциссические мотивы могут иметь негативный эффект на заметную мотивацию к психотерапии.
Уровень симптомов в баллах и базовые описания
0 – отсутствует до Нет соответствующих внутренних препятствий.
минимального
Пример:
Молодой пациент с тревожным расстройством демонстрирует
хорошую мотивацию на психотерапию, так же как и хорошие
аффективные и когнитивные предпосылки к психотерапии.
Более того, очевидна его адекватная толерантность к стрессу.
Для него, запланированная психотерапия предоставляет
хороший шанс на будущее развитие, позицию, которой он
должен придерживаться для себя самого, своей семьи и своего
профессионального окружения.
2 – средний Пациент либо демонстрирует большое число «внутренних
препятствий», или весьма значительные отдельные
препятствия.

Пример:
Юрист, имеющий довольно хорошие эмоциональные и
когнитивные ресурсы получает, в то же время, значительную и
сложную вторичную выгоду от своего заболевания,
состоящую, например, из назначения пенсии вследствие
неспособности работать, и освобождение в своей семье от
огромного количества неприятной домашней работы.
4 – очень высокий Присутствует целый ряд очень заметных «внутренних
препятствий».

Пример:
Пациент с соматизированным расстройством имеет очень
ограниченный доступ к психосоциальным условиям своего
заболевания, и, кроме того, узкий диапазон эмоционального
выражения. Вдобавок, он переживает постановку
психосоматического диагноза в своем случае как шок. Он
боится, что люди его окружения сочтут его «сумасшедшим» и
поэтому отвергает рассмотрение психотерапии.
Психотерапевтический модуль
4.1.5П Концепции пациента относительно изменений
Эта часть касается желаемых изменений, к которым пациент в настоящее время стремится. Здесь следует
учесть, что цели или желания пациента развиваются относительно и в зависимости от различных влияний.
Развитие терапевтических целей демонстрирует процессуальный характер. В частности, опыт, полученный во
вводных психотерапевтических интервью или в ходе терапии, может привести к изменению целей, которых
пациент стремится достичь. Соответственно, центральной задачей вводного интервью является, таким образом,
совместная с пациентом проработка и тщательная разработка адекватных терапевтических целей. Не только
интервью, но и сам по себе психотерапевтический процесс часто будет касаться разработки и дальнейшего
развития, подходящих для пациента целей. Виды изменений, которые мы проработали, не следует считать
альтернативами; пациент может хотеть изменений одновременно на нескольких или на всех этих уровнях.
4.1.5.П1 Редукция симптомов
Определение
Как правило, пациент с психическим или психосоматическим расстройством будет иметь конкретный интерес
в искоренении или уменьшении своих симптомов. Пациент может, тем не менее, несмотря на существующие
симптомы, также быть заинтересован в изменении личностных характеристик, способов переживания, отношений
или поведенческих паттернов. Во многих случаях, пациенты будут мотивированы на изменение, как симптомов,
так и личностных или межличностных факторов. Само по себе изменение, которого хочет пациент ничего не
говорит о его мотивации на психотерапию в целом.
Операционализация
Характер изменений, на которые пациент мотивирован, можно оценить, основываясь на том, как он
представляет свою проблему в интервью и на том, как сформулированы цели изменений. Кроме актуального
содержания разговора, для оценки характера изменений, на которые мотивирован пациент, важна поведенческая
информация (например, природа и степень представленности симптома).

Уровень симптомов в баллах и описание примеров


0 – отсутствует до Пациент хочет меняться или развиваться. Сами по себе симптомы
минимального оказывают лишь лёгкое давление в направлении изменений.

Пример:
Пациент с относительно мягкими болями заинтересован в
психотерапевтической работе или прояснении возможных
психосоциальных условий, которые могут быть связаны с его
симптомами. Эти условия могут включать длительный или текущий
психический стресс. Быстрые изменения симптомов в этот момент для
пациента вторичны по важности.
2 – средний Пациент считает важным скорейшее и длительное уменьшение своих
жалоб и симптомов. Он также подчеркивает важность проработки и
прояснения психосоциального стресса связанного с его симптомами. Он
ждет, что лечение будет равно эффективным в обеих сферах его
проблемы.

Пример:
Депрессивный пациент знает о своих проблемах с зависимостью и хочет
работать над этими личностными чертами, сопровождавшими его всю
жизнь. Кроме этого, он считает важным, что его депрессивные симптомы
(размышления, отчаяние, недостаток внутренней вовлечённости) можно
рано или поздно уменьшить.
4 – очень высокий Пациент ожидает только быстрой и устойчивой редукции симптомов,
кроме того, он не заинтересован в работе ни над каким психическим или
психосоматическим стрессом. Одной из причин этого, может быть то, что
давление симптомов столь сильно, что у пациента нет доступных
ресурсов, чтобы справиться с другими проблемами, которые
потенциально важнее изменить, или возможно, пациент не имеет или
весьма ограничен в доступе к любому будущему психосоциальному
стрессу. Тем не менее, мы также можем найти пациентов, которые имеют
очень дифференцированный доступ к своим проблемам, но, в силу
текущей специфической ситуации, мотивированы только на быстрые и
конкретные уменьшения симптомов.

Пример 1:
Пациент с соматоформным расстройством желает изменений
исключительно телесных симптомов, потому, что не имеет доступа к
другим проблемным психосоциальным сферам. В направлении
концепции «психологической расположенности», у него нет или весьма
ограничен доступ к интрапсихическим проблемным сферам.

Пример 2:
Пациенту с массивным страхом экзаменов в ближайшее время предстоят
экзамены. Он чувствует большую потребность в уменьшении симптомов,
и поэтому приветствует все способы, которые могут принести
улучшение, только если они быстры и эффективны.

4.1.5.П2 Рефлексивное прояснение ориентации мотивов/конфликтов


Определение
Со ссылкой на психодинамическую теорию, здесь интересно отметить насколько пациент в ходе терапии хочет
обрести аффективный и когнитивный доступ к возможной психосоциальной (психодинамической) основе своих
симптомов и/или проблемным темам.
Это может включать не только интрапсихические мотивы, но и проблемные межличностные моменты.
Операционализация
Здесь оценивается, насколько пациент может фокусироваться как на выбранных конфликтных переживаниях и
мотивах, так и на когнитивных отношениях, стремясь изменить их с терапевтической помощью. Оценивается
общая готовность пациента, независимо от его способности. Пациент должен продемонстрировать определенное
количество саморефлексии, а также готовность и способность вовлекаться как в близкие терапевтические
отношения, так и в процессы регрессии.

Уровень симптомов в баллах и базовые описания


0 – отсутствует до У пациента нет мотивации на обретение аффективного и когнитивного
минимального доступа к возможному психосоциальному прошлому своих симптомов.
Он не рефлексирует свое отношение к расстройству. Он не заинтересован
в идентификации и работе над конфликтными сферами своей жизни.
Возможная связь между конфликтами и симптомами, которую отмечает
психотерапевт, отрицается пациентом.

Пример:
Пациент выражает своё явное желание «не копать слишком глубоко» или
показывает заметное (неосознанное) сопротивление, например, в форме
«забывания» связей, которые были уже проработаны. Причиной может
быть отсутствие у пациента доступа или страх интра- или
межличностного стресса.
2 – средний Пациент проявляет интерес к психосоциальному/психодинамическому
прошлому своих симптомов. Поэтому его мотивация изменить чего-либо,
также включает аффективный и когнитивный доступ к прошлому его
симптомов. Пациент хочет понять истоки и разрешить конфликтные
сплетения.
Пример:
Пациент способен описать психосоциальные/психодинамические истоки
своих симптомов, а также эмоции и аффекты, связанные с ними. Среди
прочего, он рассматривает предложение психотерапии, включающей
прояснение мотивов, как важную составляющую для того, чтобы
справиться с его конфликтами.
4 – очень высокий Пациент очень хочет обрести аффективный и когнитивный доступ к
подлежащим истокам своих симптомов. В своей мотивации к
изменениям, он, в частности, подчеркивает свое желание понять
проблемные констелляции и их решающие интра- и межличностные
физические аспекты.

Пример:
Пациент применяет свой хороший когнитивный эмоциональный доступ к
пониманию его проблем, независимо выстраивая связь между ними и
видимыми симптомами. Его главная терапевтическая цель – понять
конфликтные констелляции.

4.1.5.П3 Эмоционально-поддерживающие интервенции


Определение
Здесь оценивается, насколько пациент стремится получить в терапии преимущественно эмоциональную
поддержку и облегчение, утешение или руководство. Хотя и считается, что мотивация на поддерживающую
психотерапию не совсем противоречит рефлексивно-мотивационно-проясняющей психотерапии, в общем,
оказывается, что пациент, мотивированный преимущественно на поддерживающую терапию, менее
заинтересован в работе с внутренними конфликтными мотивами.
Операционализация
В процессе диагностики, внимание должно быть уделено тому, насколько пациент
представляет себя беспомощным, зависимым и ищущим поддержки или непосредственно
выражает запрос на эмоциональное руководство и поддержку в решении своих проблем.
Уровень симптомов в баллах и базовые описания
0 – отсутствует до Пациент не проявляет мотивации к поиску терапии, в которой он
минимального сможет получить эмоциональное облегчение, поддержку, утешение
или помощь. Он либо не нуждается в ней, либо не заинтересован в
таких терапевтических элементах. Он защищается от
соответствующих потребностей.

Пример:
Пациент в кризисной ситуации не принимает помощи,
предложенной терапевтом или другим обслуживающим персоналом,
потому что он относительно эмоционально стабилен и/или находит
достаточно эмоциональной поддержки в своей социальной среде, и
потому не нуждается в ней в терапевтической форме.
2 – средний Пациент заинтересован в получении эмоционального облегчения с
помощью терапии, но также может участвовать в терапевтических
процессах, подчеркивающих другие терапевтические элементы.
Однако, его потребность в этих элементах терапии не очень сильна.

Пример:
Пациент использует рефлексивную и мотивационно-разъясняющую
терапию, чтобы получить эмоциональное облегчение. Иногда он
прямо или косвенно, посредством поведенческих актов, просит
терапевтической поддержки в отношении своих эмоциональных
потребностей.
4 – очень высокий Пациент в первую очередь заинтересован в получении
эмоционального облегчения с помощью терапии, чтобы получить
утешение и помощь, обрести эмоциональную сдержанность и
поддержку в отношениях с терапевтом. Он отказывается от лечения,
в котором не достаточно поддерживающих элементов.

Пример:
Пациент раз за разом ищет психотерапевта или
психотерапевтический персонал, чтобы получить эмоциональное
облегчение. Ему трудно снижать своё напряжение без помощи
других. Интерпретативная и конфронтационная терапия создает
чрезмерные требования к нему и может привести к усилению
симптомов.

4.1.5.П4 Активно-директивные интервенции


Определение
Для того чтобы справиться с проблемами, пациент ищет преимущественно активных и директивных видов
поддержки. Его готовность, а также, возможно, его способность рефлексивно справляться с собой и своими
проблемами в настоящее время находится на низком уровне. Пациент прагматично ориентирован на методы,
ведущие к прямым изменениям поведения, а не на ожидание глубоко эмоциональной поддержки со стороны
психотерапевта с помощью психотерапии.
Операционализация
Здесь оценивается то, насколько пациент ищет именно активных видов помощи, в преодолении его проблем.
Он ожидает, что они бу