Вы находитесь на странице: 1из 44

1

Министерство образования и науки Российской Федерации


ЧУ «ООДПО Международная академия экспертизы и оценки»
410033, г. Саратов, ул. Панфилова, д.1

АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА

по программе профессиональной переподготовки


«Физиотерапия»
на тему «Физиотерапия болевых синдромов»

Слушатель: ДЖИБЛАДЗЕ Нана Нодариевна

САРАТОВ - 2019 год


2

Содержание

1. Введение 3
2. Основная часть 5
2.1.1. Определение, атрибуты физиотерапии, как науки. Организация
физиотерапевтической помощи 5
2.1.2. Физико-химическая характеристика реабилитационных физических
факторов 9
2.1.3. Методики физиотерапии в медицинской и физической
реабилитации 11
2.1.4. Механизмы действия физических реабилитационных факторов 12
2.1.5. Показания и противопоказания для физиотерапии 18
2.2.1. Боль острая и хроническая. Патофизиология боли 21
2.2.2. Принципы физиотерапии боли. Методики физиотерапии болевых
синдромов 24
3. Заключение 41
4. Список используемых источников 43
3

1. Введение
Проблема боли и обезболивания привлекает внимание врачей всех
специальностей, поскольку вслед за первым долгом – спасением жизни
человека – важнейшей задачей было и остается избавление его от боли.
Боль многообразна, ее оттенки описаны 102 медицинскими
терминами. Столь же многообразны и методы борьбы с болью, что скорее
является недостатком, так как указывает на то, что нет универсального
средства борьбы с болью, равно как нет и единой теории боли.
В клинике боль расценивается как неприятное чувство, причиняющее
больному страдания различной интенсивности – от терпимого до
невыносимого.
Боль – одна из самых насущных проблем в медицине в целом. По
данным Всемирной организации здравоохранения, боль по масштабам
распространения в развитых странах мира сопоставима с пандемией.
Однако, несмотря на актуальность, фармакологические разработки,
международные руководства и рекомендации по противоболевой терапии,
проблема далека от решения и зачастую пациенты не получают адекватной
помощи.
Боль занимает одно из ведущих мест среди причин обращаемости за
специализированной помощью, именно боль существенно снижает
качество жизни при широком спектре заболеваний. Около 1,5 млрд
человек на Земле страдает от хронической боли. Приблизительно половина
пациентов с хронической болью меняет врача как минимум дважды
в течение полугода, что ярко свидетельствует о неудовлетворенности
качеством лечения. Актуальность проблемы столь высока, что отчетливо
наметилась тенденция выделения медицины боли в самостоятельный
раздел клинической практики, требующий от врачей разных
специальностей знаний о механизмах развития, особенностях
интерпретации, методах терапии боли и практических навыков
клинического и инструментального обследования.
4

Несмотря на то, что выходящие друг за другом стандарты


диагностики и лечения боли подчеркивают важность немедикаментозных
методов лечения, фармакологическая и инструментальная оснащенность
специалистов по лечению боли неуклонно растет. Фармакотерапия боли
занимает существенное место в концепции биопсихосоциального подхода.
Знание врачами групп препаратов для лечения боли, особенностей
механизма их действия является очевидными для успешной клинической
практики. Одна из проблем, в первую очередь для пациентов –
полипрагмазия. Вследствие клинической сложности болевых синдромов
пациенты получают много различных фармацевтических препаратов,
однако при этом зачастую отсутствует адекватный контроль за их
применением со стороны врачей. Другая проблема – применение
стандартных НПВП для терапии различных типов боли.
В терапии пациентов с хронической болью очень важна
согласованность действий между врачами различных специальностей.
Обсуждая клинические и поведенческие результаты, важно сообща
проводить их оценку и совместно планировать и корректировать лечение.
При этом для каждого пациента необходимо определить место и
потенциал фармакотерапии в комплексной биопсихосоциальной модели
лечения. Жизнь с постоянной болью требует значительной эмоциональной
устойчивости, поскольку она истощает эмоциональные резервы человека.
Длительность боли и ее влияние на трудоспособность отражаются во всех
сферах жизни. Наиболее приемлемое лечение должно быть направлено не
только на физические аспекты, но и на конгнитивные, эмоциональные и
поведенческие факторы, связанные с хронической болью.
Наряду с такими нелекарственными методами лечения боли как
конгнитивно – поведенческая терапия в составе психотерапии, гипноз,
кинезиотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия занимает важную
роль в лечении болевых синдромов и улучшении качества жизни
пациентов, живущих с болью.
5

2. Основная часть
2.1.1. Определение, атрибуты физиотерапии, как науки. Организация
физиотерапевтической помощи.
Физиотерапия (греч. physis природа + therapeia лечение; синоним:
физическая терапия, физикальная терапия, физиатрия) — область
медицины, изучающая физиологическое и лечебное действие природных и
искусственно создаваемых физических факторов и разрабатывающая
методы использования их с профилактическими и лечебными целями;
совокупность физических методов лечения и их практическое применение.
Термин «физиотерапия» происходит от греческих слов, и в
буквальном переводе определяет лечение больных природными
(физическими) факторами. Основы их применения сформировались на заре
человеческой цивилизации.
В эпоху Древнего Мира, наряду с природными, для лечения
больных стали применять различные виды физической энергии,
источником которой являлись человек или созданные им аппараты –
искусственные физические факторы.
Сегодня физиотерапию определяют как область медицинской науки,
изучающую действие на организм природных и искусственных
физических факторов, применяемых для лечения больных и оздоровления
населения.
В физиотерапии выделяют электролечение, светолечение,
водолечение (бальнеотерапия, водолечение), тепловое лечение, лечение с
применением механических воздействий. Самостоятельным разделом
физиотерапии является курортология. Каждый из них включает ряд
лечебных методов, основанных на использовании того или иного
физического фактора. Наибольшее число методов объединяет
электролечение (методы с использованием электрического поля,
постоянного, переменного, непрерывного и прерывистого электротоков,
переменного магнитного поля, электромагнитных полей). Светолечение
6

включает методы, использующие энергию светового, в т.ч.


ультрафиолетового и инфракрасного, излучения. Методы
водобальнеолечения основаны на применении пресной воды (в виде
душей, ванн и других водных процедур), а также природных и
искусственно приготовляемых минеральных вод (Минеральные воды).
Тепловое лечение включает методы, основанные на использовании тепла,
передающегося организму нагретым парафином, озокеритом, лечебными
грязями, песком, паром, сухим воздухом и др.
Лечение механическими воздействиями включает ультразвуковую
терапию (Ультразвуковая терапия), вибротерапию (Вибротерапия),
Массаж, мануальную терапию.
В прошлом применяли преимущественно общие и региональные
физиотерапевтические процедуры с воздействием физических факторов в
больших дозах. В результате возникали сходные общие реакции
организма, а физические методы лечения относили к так называемым
неспецифическим. В настоящее время в связи с прицельным воздействием
на определенные органы и системы и использованием импульсных
режимов применяют значительно меньшие дозы физических факторов. Это
позволило значительно сократить противопоказания и расширить
показания для применения физических методов лечения.
Показания для применения физиотерапии основываются на том, что
физиотерапевтические процедуры улучшают периферическое,
региональное и центральное кровообращение, оказывают болеутоляющее
действие, улучшают трофику тканей, нормализуют нейрогуморальную
регуляцию и нарушенные иммунные процессы. Физиотерапия обычно
противопоказана при лихорадочных состояниях, обострении
воспалительных процессов, истощении организма, инфекционных
болезнях в острой стадии, активном туберкулезном процессе,
злокачественных новообразованиях и подозрении на их наличие,
системных заболеваниях крови, склонности к кровотечениям и
7

кровоточивости, сердечно-сосудистых заболеваниях с недостаточностью


кровообращения выше II стадии, аневризме аорты и крупных сосудов,
заболеваниях центральной нервной системы с резким возбуждением.
Лечебное и профилактическое использование физических факторов
осуществляется в физиотерапевтических кабинетах и отделениях больниц,
поликлиник и других лечебно-профилактических учреждений, а при
необходимости — в больничных палатах и на дому. Физиотерапевтические
кабинеты (отделения) организуются в больницах, имеющих не менее 50
коек, и поликлиниках, имеющих в штате не менее 10 врачей.
Профилактические мероприятия проводятся в детских коллективах, на
производстве, в домах отдыха, санаториях. Физиотерапевтические
отделения крупных больниц и поликлиник возглавляются врачами –
физиотерапевтами, прошедшими специальную подготовку. Средний
медперсонал допускается к проведению физиотерапевтических процедур
только после специализации.
В соответствии с определением науки, сформулированными Г.
Гегелем, любая область человеческого знания, являющаяся наукой, имеет
свои неотъемлемые существенные признаки (атрибуты) – предмет, объект
и метод. Физиотерапия как одна из медицинских наук также имеет свои
атрибуты.
Предметом изучения физиотерапии являются лечебные физические
факторы (токи, поля, излучения, минеральные воды, климат, лечебные
грязи) – физическая форма движения материи, определяющая лечебный
характер воздействия на различные органы и системы организма.
Категория «фактор» (лат. Factor – делающий, производящий) отно-
сится к причине, движущей силе какого – либо процесса, явления,
определяющей характер или отдельные его черты. В медицине эта ка-
тегория охватывает также и группы веществ, способных, например,
регулировать различные физиологические процессы (факторы роста,
риска, переноса, питания и др.) и другие феномены. Физический фактор
8

является составной частью, основой понятийного аппарата физиотерапии и


предполагает в себе причину (движущую силу) и определяется физической
формой движения материи.
Таким образом, мы можем верифицировать лечебные физические
факторы как физическую форму движения материи, определяющую
лечебный характер воздействия на «различные» органы и системы
организма. При этом, говоря о прилагательном «лечебный» речь идет о
таких характеристиках данного фактора, которые определяют именно
лечебный эффект. Так, например, СВЧ – излучение одной и той же
частоты (2450 МГц), используют для усиления метаболизма в тканях как в
аппаратах физиотерапии, так и для коагуляции белков в СВЧ – печах. В
первом случае речь идет о лечебном эффекте, а во втором варианте такое
воздействие может вызвать патологию облучаемой живой ткани.
Объектом изучения физиотерапии является человек, подвергаемый
воздействию физических факторов с лечебной, профилактической и
оздоровительной целями. Результаты такого воздействия могут быть
оценены как непосредственно в ходе проведения процедуры, так и
опосредованно, путем экстраполяции данных эксперимента, проведенного
на животных, или при помощи математического моделирования лечебного
физического воздействия на организм.
Методом физиотерапии является диалектико – материалистический.
Он является базовым для научного познания и основан на сочетании
морфо – функциональных методов исследования механизмов действия
лечебных физических факторов на ткани с клиническими методами оценки
состояния пациентов с различными заболеваниями. Оценку полученных
результатов осуществляют при помощи методов диалектической логики –
анализа, синтеза, абстрагирования, индукции, дедукции, формализации и
др.
Несмотря на самостоятельный характер, физическая терапия тесно
связана с другими науками. Молекулярные и клеточные механизмы
9

действия лечебных физических факторов являются также предметом


изучения ряда наук, составляющих естественнонаучную основу фи-
зиотерапии: биофизики, биохимии, нормальной и патологической
физиологии, иммунологии и других. Помимо этого, физиотерапия оп-
ределяет зависимость ответных реакций организма от количества
поглощенной энергии, показания и противопоказания для их применения,
а также роль реактивности организма в формировании лечебных эффектов
физических факторов.
Развитие любой области знаний приводит к попыткам их обобщения,
результатами которых являются разнообразные гипотезы, теории и иные
виды закономерностей (феномены, кривые, правила и пр.). Наиболее
существенные, устойчивые и повторяющиеся связи между
существующими в пространстве предметами и явлениями отражают
законы. Их появление отражает определенные ступени глубокого ана-
литического обобщения полученных к настоящему времени данных и
установленных феноменов учеными.
2.1.2. Физико-химическая характеристика реабилитационных
физических факторов
Реабилитационные факторы, применяемые в физиотерапии, делятся
на природные (вода, климат, грязи и др.) и преформированные,
получаемые искусственным путем (электричество и его производные,
ультразвук и т.п.).
По физическим характеристикам они классифицируются следующим
образом:
1. Постоянные токи низкого напряжения:
а) непрерывный ток: гальванизация и лекарственный электрофорез;
б) импульсный ток: диадинамотерапия и диадинамофорез; электросон;
электростимуляция; короткоимпульсная электроаналгезия;
амплипульстерапия (выпрямленный режим) и амплипульсфорез;
интерференцтерапия.
10

2. Переменные токи:
а) низкой и звуковой частоты и низкого напряжения:
амплипульстерапия (переменный режим); флуктуоризация;
б) надтональной и высокой частоты и высокого напряжения:
токи надтональной частоты (ТНЧ); дарсонвализация.
3. Электрическое поле:
а) ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
б) франклинизация;
в) аэроионизация.
4. Магнитное поле:
а) низкочастотная магнитотерапия (ПеМП НЧ);
б) переменное магнитное поле высокой частоты (ПеМП ВЧ) –
индуктотермия.
5. Электромагнитное излучение:
а) сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия): сантиметроволновая
(СМВ), дециметроволновая (ДМВ) терапия;
б) крайневысокочастотная терапия (КВЧ-терапия): миллиметроволновая
(ММВ) терапия;
в) светотерапия: инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое,
монохроматическое когерентное (лазерное) и полихроматическое
некогерентное поляризованное (пайлер – ) излучение.
6. Механические колебания и движение:
а) вибротерапия;
б) ультразвук;
в) массаж;
г) рефлексотерапия;
д) вытяжение (сухое и подводное);
е) мануальная терапия;
ж) кинезотерапия.
7. Вода: гидротерапия и бальнеотерапия.
11

8. Температурный фактор (термотерапия):


а) теплотерапия (лечебные грязи, торф, парафин, озокерит);
б) криотерапия (лечение холодом).
9. Измененное атмосферное давление и компонентов воздуха:
а) локальная баротерапия;
б) оксигенобаротерапия.
В практической медицине продолжает использоваться “старая”
классификация электротерапии:
1. Лечение постоянными токами низкого напряжения:
гальванизация и электрофорез; диадинамотерапия и ДДТ – форез;
электростимуляция и др.
2. Лечение переменными токами низкой и звуковой частоты и низкого
напряжения:
амплипульстерапия (переменный режим); флюктуоризация.
3. Лечение переменными токами высокой частоты и высокого
напряжения и электромагнитным полем:
дарсонвализация; индуктотермия; УВЧ – , СВЧ – и КВЧ – терапия.
4. Лечение электрическим полем высокой напряженности:
франклинизация; аэроионизация.
2.1.3. Методики физиотерапии в медицинской и физической
реабилитации
В настоящее время разработаны и широко используются в клинической
практике следующие методики:
1. Общие (по Вермелю, воротник по Щербаку, четырехкамерные ванны,
общее УФО и др.).
2. Местные (поперечные, продольные, тангенциальные (косые),
очаговые, перифокальные).
3. Воздействия на рефлекторно – сегментарные зоны с участком
метамерной иннервации. Значение рефлексогенных зон и возникающие
12

при этом реакции освещены в трудах физиотерапевтов А.Е.Щербака,


А.Р.Киричинского и др.
4. Воздействие на зоны Захарьина – Геда.
5. Воздействия на биологически активные кожные точки, которые
широко используются в рефлексотерапии.
При методике местного воздействия в основном наблюдаются
реакции со стороны органа, хотя в целом живом организме даже при мало
интенсивных влияниях на небольшую поверхность кожи местные
изменения оказывают влияние на систему (системы) организма в целом.
Однако эти изменения выражены слабо и не всегда проявляются
клиническими симптомами. Вовлечение в рефлекторные реакции
большинства органов и систем наблюдается преимущественно после
обширных по площади воздействий (например, общих ванн) или при
интенсивном воздействии физического фактора на рефлексогенные зоны
органа.
Физиотерапевтические методики подразделяются на поверхностные
(кожные) и полостные (назальные, ректальные, вагинальные, ротовые,
ушные, внутрисосудистые), для которых предусматриваются специальные
электроды.
В зависимости от плотности контакта с поверхностью тела методики
подразделяются на контактные и эфлювиальные (предусматривается
воздушный зазор между телом и электродом).
По технике выполнения методики бывают стабильные (электрод
фиксирован) и лабильные (электрод подвижный).
2.1.4. Механизмы действия физических реабилитационных факторов
Общие механизмы действия физических факторов необходимо
рассматривать с позиций взаимосвязанных рефлекторных и гуморальных
влияний на организм. Их первичное действие осуществляется через кожу,
ее рецепторный аппарат, сосудистую систему и связано с изменением
физико – химических процессов в коже, а, следовательно, реализация
13

действия физических факторов на целостный организм и лечебного


эффекта имеет ряд особенностей.
В механизме действия физического фактора на организм выделяют
три группы эффектов: физико – химические, физиологические и лечебные.
Физико – химический эффект физиотерапевтического фактора на
организм связан с молекулярными изменениями в тканях при его
использовании. Он основывается на поглощении энергии и превращении
ее внутри клетки в энергию биологических процессов. В связи с этим в
тканях происходят физические, химические и структурные
преобразования, которые составляют первичную основу реактивного
ответа сложных функциональных систем организма.
Физиологический эффект основан на рефлекторном и
нейрогуморальном механизмах. Электрические, температурные,
механические, химические, лучевые и другие раздражения, присущие
физическим факторам, оказывая действие на кожу, вызывают реакции ее
рецепторного аппарата и сосудов в виде изменения порога возбудимости
рецепторов и тонуса сосудов микроциркуляторного русла (кожно –
вазомоторные рефлексы). Афферентная импульсация от чувствительных
нервных волокон через вставочные нейроны активирует двигательные
нейроны передних рогов спинного мозга с последующим формированием
эффекторных импульсных потоков, которые распространяются к
различным органам, имеющим соответствующую сегментарную
иннервацию. Первичные рефлекторные реакции нервных окончаний кожи
тесно переплетаются с гуморальными изменениями, появляющимися в
результате физико – химических процессов нервного возбуждения. Они
также являются источником нервной афферентной импульсации, причем
не только в период действия фактора (первичный эффект), но и после
прекращения такового в течение нескольких минут, часов и даже суток
(следовой эффект). Основные гуморальные (химические изменения) в
самой коже сводятся к образованию биологически активных веществ
14

(гистамин, ацетилхолин, серотонин, кинины, свободные радикалы),


которые, поступая в кровь, вызывают изменения просвета капилляров и
текучести крови в них, улучшение транскапиллярного обмена, что
усиливает диффузию газов и других веществ, метаболизм тканей. При
конвергенции на центральные нейроны афферентных импульсных потоков
от висцеральных проводников происходит активация нейросекреции
гипоталамусом релизинг – факторов, выработка гормонов гипофизом с
последующей стимуляцией синтеза гормонов и простагландинов.
Гомеостаз, или правильнее сказать, гомеокинез в организме определяется
“треугольником гомеостаза” – нервной, иммунной и эндокринной
системами.
Лечебный эффект формируется на основе интегральной ответной
реакции организма на физиотерапевтическое воздействие. Он может быть
неспецифическим или специфическим, что определяется
характеристиками действующего фактора.
Неспецифический эффект связан с повышением активности
гипофизарно – адренокортикотропной системы. Поступающие в кровь
катехоламины и глюкокортикоиды повышают афинность
адренорецепторов, модулируют воспаление и иммунитет.
Специфический эффект (например, болеутоляющий) с учетом
исходного состояния организма, наблюдается при заболеваниях
периферических нервов под влиянием диадинамических или
синусоидально-модулированных токов. Для электростимуляции
денервированных мышц более пригодны импульсные токи низкой
частоты. Противовоспалительное действие наиболее выражено при УВЧ –
и магнитотерапии. В значительной мере влияние физических факторов
реализуется через известные кожно – висцеральные, ионные и т.п.
рефлексы. В рефлекторном ответе выделяют фазы: раздражение, активация
и развитие компенсаторно – приспособительных механизмов, таких как
усиление регенерации с повышением неспецифической резистентности
15

организма. При этом важную роль играют биологически активные


вещества (БАВ): нейропептиды (вещество Р и b – эндорфины),
эйкозаноиды (простагландины, в частности, Е2 и F2a, лейкотриены В4),
медиаторы (гистамин, серотонин, норадреналин, ацетилхолин, аденозин),
продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), цитокины, оксид азота,
выходящие в интерстиций через эндотелий сосудов. Причем, вещество Р
определяет ноцицептивную, а b – эндорфины – антиноцицептивную
чувствительность, с активацией лейкоцитов в первом случае и
фибробластов – во втором. Простагландин F2a – увеличивает
проницаемость плазмолеммы клеток, активирует аксональный транспорт
трофогенов, усиливает потребление кислорода, модулирует интенсивность
воспаления, а простагландин Е2, напротив, обладает анаболическим
эффектом, активирует пролиферацию и созревание грануляционной ткани.
Влияние физического фактора на организм существенным образом
определяется его исходным состоянием. Поэтому в тактике врача особенно
важным является определение показаний и выбор метода физиотерапии.
Восстановительные процессы в органах и тканях реализуются через
воспаление, интенсивность которого в значительной степени определяется
реактивностью организма. В свою очередь реактивность формирует стресс
– реакция организма, выраженность которой зависит от
сбалансированности регуляторных систем и антисистем. При эустрессе
наблюдается благоприятный исход и неосложненное заживление после
повреждения. Напротив дисстресс с повышенными и сниженными
реакциями вызывает разбалансированность регуляторных механизмов,
развитие дезадаптационного синдрома и, в конечном итоге,
неблагоприятный исход или осложненное заживление. Отсюда
воздействие должно быть адекватным и необходимо его проводить,
прежде всего, с целью оптимизации восстановительных процессов, с
учетом предложенной нами “оптимальности заболевания”,
предусматривающей мероприятия, направленные на приведение
16

заболевания к такому течению, при котором наблюдается благоприятный


исход. Принцип оптимальности болезни основан на отобранных
эволюцией и закрепленных генетически механизмах болезни как
механизмах выздоровления. Нарушения в оптимальности болезни есть
нарушения в механизмах выздоровления, но не “патологичность” этих
механизмов. В этом и заключается индивидуализация лечения. Задача эта
сложная, поскольку предусматривает выделение неосложненной и
осложненной форм заболевания и на этой основе построения тактики
лечения. Такой подход к реабилитационному лечению и к лечению в
целом является перспективным и заслуживает внимания. При выраженном
воспалении на фоне гиперреактивности необходимо его уменьшать. В этом
случае показана магнито – , УВЧ – терапия и т.п. При слабовыраженных
воспалительных процессах на фоне гипореактивности, напротив,
необходимы воздействия на их усиление, что указывает на
целесообразность использования ультразвука, ультрафиолетового и
лазерного излучения, СВЧ – терапии, оксигенобаротерапии.
Физические факторы вызывают разнообразные физиологические
реакции, которые могут быть использованы с лечебной целью. Реакции
происходят, как правило, по схеме “активация – стабилизация –
привыкание” (адаптация с мобилизацией компенсаторно-
приспособительных возможностей организма – “адаптационная терапия”).
Причем активация какой – либо системы параллельно сопровождается
повышением антисистемы.
Поэтому, очень важным является выделение первичной
направленности воздействий (первая фаза – первичный эффект) и с учетом
этой направленности вырабатывать показания к лечению больных.
Направленность следового эффекта (вторая фаза – вторичный эффект)
отражает резервные возможности организма. Изменения
микроциркуляции, наблюдаемые при воздействии физических факторов,
формируют лечебное действие. Однако пути формирования данного
17

механизма у разных физических факторов различны. Существенны и те


химические изменения в коже, крови и тканях, которые происходят в
результате проникновения через неповрежденную кожу химических
компонентов минеральных вод. Многие из них также оказывают влияние
на сосудистую рецепцию и тонус сосудов, агрегационные свойства
тромбоцитов, диссоциацию оксигемоглобина и кислородную емкость
крови.
Особое значение в механизме лечебного действия физических
факторов имеет изменение чувствительности сосудистых рецепторов,
прежде всего особо чувствительных хеморецепторов каротидной и
аортальной зон. С рецепторных зон возникают рефлексы, изменяющие
тонус артериальных и венозных сосудов, артериальное давление, частоту
сердечных сокращений, возбудимость сосудодвигательного и
дыхательного центров. Доказано снижение чувствительности
адренорецепторов сосудов при использовании радоновых процедур и
углекислых ванн, наблюдается фотоинактивация рецепторов кожи при
светотерапии. Первичные физико – химические и сосудистые реакции
разыгрываются в коже – важном органе иммуногенеза. Совокупность
обменных, морфологических и сосудистых изменений в коже,
нейрогуморальных и гормональных сдвигов обеспечивает перестройку
иммунологической реактивности организма. Местное физическое
действие, являющееся начальным пусковым, преобразуется в химическое,
которое в свою очередь трансформируется в единый нервно –
рефлекторный и гуморальный процесс с вовлечением в ответные реакции
различных систем организма.
Лечебные эффекты при физиотерапевтическом воздействии, в
зависимости от фактора и его дозы, можно выделить следующие:
1. иммуномодуляция (гипосенсибилизация, иммуностимуляция);
18

2. анальгезия, за счет создания новой доминанты в мозгу,


повышения порога проводимости и возбудимости периферических нервов
и улучшения микроциркуляции, снятие спазма и отека в очаге поражения;
3. миорелаксация и миостимуляция (прямым воздействием на
мышечную ткань или опосредованно через активацию рецепторного
аппарата);
4. повышение или снижение свертываемости крови;
5. гиперплазия и дефибролизация через изменение
микроциркуляции, метаболических процессов и активности клеток;
6. повышение или снижение функциональной активности ЦНС,
вегетативной нервной системы.
2.1.5. Показания и противопоказания для физиотерапии
Показания для физиотерапии
Без правильного понимания синдромно – патогенетического и
клинико – функционального подходов использования реабилитационных
физических факторов не могут быть оценены показания и
противопоказания к их применению, которые обычно строятся на основе
синдромов.
Физиотерапевтические методы могут быть направлены на
профилактику и лечение заболеваний в составе реабилитационных
мероприятий.
1. С профилактической целью в настоящее время наиболее широко
используются курортные, климатические и механические факторы: талассо
– , спелео – , и аэротерапия, некоторые виды гидротерапии (души, ванны),
гелиотерапия и (УФО, ЛФК и массаж. Со временем, по – видимому,
найдут применение магнито – и СВЧ – терапия.
2. При лечении основных клинических синдромов: общих
воспалительных изменений; интоксикационном; болевом;
бронхообструктивном; наличия жидкости в плевральной полости;
некоторых нарушениях ритма сердца; дыхательной, сосудистой,
19

сердечной, печеночной, почечной недостаточности I – II ст.;


гипертензивном; гипотензивном; тромбофлебитическом; флеботромбоза;
диспептическом; нарушения стула; желтухи; внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы; печеночной и почечной колики;
дизурическом синдроме; нефротическом; мочевом; судорожном;
мышечно-тоническом; Рейно; нарушения функции суставов; деформации
позвоночника, дефигурации суставов (включая синдром увеличения
продукции синовиальной жидкости); кожном; нарушения целостности
тканей; аллергическом; анемическом; гипергликемическом;
гипертиреоидном; гипотиреоидном; ожирении; климактерическом;
цефалгическом; энцефалопатии; энцефаломиелопатии; гипоталамическом;
полинейропатии; невропатии; дисциркуляторной энцефалопатии;
вестибулярном; менингеальном; ликворной гипертензии; дискинетическом
(спастическом и атоническом); отечном; цереброишемическом;
атрофическом; астеническом; невротическом (астеноневротическом,
неврозоподобном); вегето – сосудистой дистонии; корешковом; корешково
– сосудистом; рефлекторном.
3. При заболеваниях и состояниях:
3.1. Травматические повреждения.
3.2. Воспалительные заболевания.
3.3. Обменно – дистрофические заболевания.
3.4. Функциональные нарушения ЦНС и вегетативной системы.
3.5. Нарушения секреции в органах.
3.6. Моторные расстройства системы желудочно-кишечного
тракта.
Противопоказания для физиотерапии
По синдромно – патогенетическим и клинико – функциональным
признакам строятся и противопоказания (общие (абсолютные) и
относительные) к применению физических реабилитационных факторов.
Общие (абсолютные) противопоказания:
20

1. Гипертермический синдром (лихорадочное состояние больного


при температуре тела выше 38° С), что связано с возникновением
эндогенного тепла при воздействии физических факторов. Однако холод,
как физический фактор, в этом случае показан.
2. Геморрагический, гемолитический, миелопластический синдромы,
учитывая антиспастическое, активирующее и фибринолитическое действие
физических факторов.
3. Эпилептический синдром (из – за активирующего влияния
физических факторов).
4. Синдромы сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной,
печеночной недостаточности при декомпенсации. Физиотерапевтическое
лечение направлено, прежде всего, на мобилизацию резервов организма,
которые в этом случае истощены.
5. Синдром кахексии.
Нозологический принцип противопоказаний сохранен в следующих
областях медицины:
1. Онкология и гематология (злокачественные новообразования и
системные заболевания крови). Все физиотерапевтические факторы
являются энергетическими и усиливают метаболизм в организме, что
противопоказано при опухолевом процессе.
2. Наркология. Наркотическое состояние и алкогольное опьянение
служат противопоказанием из – за невозможности дозировки
физиотерапевтических процедур по ощущениям больного, а также
немотивированного их поведения, что может привести к трагическим
последствиям.
3. Акушерство (беременность второй половины: физиологическая –
после 26 недель; патологическая – свыше 24 недель). Физические факторы
оказывают нагрузочное действие на организм, что может приводить к
возникновению угрозы прерывания беременности.
21

4. Реаниматология (острые неотложные тяжелые состояния при


инфекционных болезнях, острый период некоторых заболеваний
внутренних органов, например, инфаркт миокарда, мозговой инсульт и
др.).
В настоящее время число общих противопоказаний сокращается.
Накоплено достаточно много фактов эффективности лечения туберкулеза
при помощи внутриорганного электрофореза тубазида, электрофореза
диметилсульфоксида, магнитолазерной терапии и других методов, что
позволяет снять это заболевание как абсолютное противопоказание к
физиотерапии.
2.2.1. Боль острая и хроническая. Патофизиология боли.
Болью называется неприятное ощущение, сопровождающееся
эмоциональным переживанием, связанное с повреждением ткани. Боль
является сигналом о воздействии на организм внешнего или внутреннего
повреждающего фактора.
Боль может быть острой и хронической, возникнуть однажды или
повторяться периодически, может быть слабой или сильной.
Боли неврогенного характера, встречающиеся при различных
заболеваниях опорно – двигательной системы, поражениях головного и
спинного мозга имеют более разнообразную клиническую картину, чем
боли, возникающие при повреждении тканей.
Острая боль возникает при действии раздражителя на поверхностные
или глубокие ткани, нарушении функции мышечной ткани.
Продолжительность ее зависит от времени, требующегося для регенерации
тканей и восстановления нормального функционирования мышечной
ткани.
Боль считается хронической, если она наблюдается в течение трех
месяцев и характеризуется длительным, монотонным характером и
распространяется на обширную площадь.
Все боли можно разделить на:
22

Нервные, соматогенные, вегетативные, психогенные и их сочетания.


Головные, боли в спине, боли в области сердца и т.д.
Посттравматические, ишемические, воспалительные,
компрессионные, интоксикационные.
Умеренные, сильные, непереносимые.
Местные, периферические, центральные.
Хроническая боль всегда сопровождает конкретное заболевание.
Интенсивность ее напрямую зависит от психологических факторов и чаще
всего связана с депрессией на фоне протекания хронического
патологического процесса, усугубляя его.
Боль представляет собой неприятное ощущение, реализуемое
посредством специальной системы болевой чувствительности
(ноцицептивной). Она является не только симптомом острых и
хронических заболеваний, но и представляет собой сложный психо –
эмоциональный феномен, в формировании которого участвуют высшие
отделы мозга и системы регуляции висцеральных функций.
Острую (физиологическую) боль вызывают неадекватные
раздражители внешней среды или возникающие вследствие развития
острых патологических процессов факторы. Она несет в себе сигнальную
функцию и является важнейшей адаптивной реакцией организма. При
развитии патологического процесса со структурно – функциональными
изменениями и повреждениями во внутренних органах (воспаление,
ишемия и пр.) в организме формируется хроническая (патологическая)
боль. Болевой синдром сопутствует многим патологическим процессам и
вызывает не только тягостные ощущения депрессии, но и ухудшает
течение и прогноз заболевания.
Ощущение острой боли возникает вследствие взаимодействия
афферентных импульсов из болевого очага в задних рогах спинного мозга.
Отсюда по восходящим афферентным трактам электрические импульсы
распространяются в вышележащие отделы мозга – ретикулярную
23

формацию, таламус, гипоталамус, базальные ганглии, лимбическую


систему и кору. Их сочетанное взаимодействие приводит к болевому
ощущению и формирует сосудистый, эмоциональный и поведенческий
корреляты боли. Наряду с восходящим путем на соответствующем
сегменте спинного мозга происходит передача импульсов на мотонейроны
спинного мозга с формированием мышечного спазма и патологических
двигательных рефлексов. Наконец, возникающее возбуждение нейронов
боковых рогов активирует симпатические адренергические волокна, что
приводит к выраженным вегетативным реакциям.
Хроническая (патологическая) боль возникает при ослаблении
тормозных механизмов “воротного блока”. В этом случае расторможенные
Т – клетки спинного мозга и нейроны гигантоклеточного ядра
ретикулярной формации посылают афферентные сигналы возрастающей
интенсивности на каждый последующий повреждающий фактор. В
результате формируются сочетания гиперактивных нейронов с
самоподдерживающейся фоновой импульсной активностью,
сохраняющейся и после ноцигенного воздействия – генераторы пато-
логически усиленного возбуждения (ГПУВ). Они формируются на
спинальном (задние рога спинного мозга), супраспинальном
(гигантоклеточные ядра ретикулярной формации и таламуса), корковом
(соматосенсорная кора) уровнях и подчиняют себе эмоциогенные
структуры мозга и центры вегетативной нервной системы.
Активность нейронов задних рогов спинного мозга регулируется
супраспинальной антиноцицептивной системой ствола головного мозга,
которая модулирует восходящие афферентные потоки от ноцицепторов. В
ее состав входят нейроны разных отделов и уровней организации ЦНС,
начиная от спинного мозга и кончая супрасегментарными структурами
ствола головного мозга. Нейромодулирующая функция
антиноцицептивной системы осуществляется путем выделения Р –
эндорфина и энкефалинов. Существенную роль в регуляции
24

воспалительных ноцицептивных реакций играют опиоидные


нейропептиды, а моторных и гемодинамических реакций – норадреналин,
допамин, ГАМК и серотонин.
Активация антиноцицептивной системы ослабляет восходящие
афферентные потоки из болевого очага и как следствие – интенсивность
болевых ощущений.
Исходя из механизмов формирования болевого синдрома, основным
принципом его купирования является подавление импульсной активности
ноцицептивных проводников и гиперреактивности нейронов, образующих
генераторы патологически усиленного возбуждения, на сегментарном и
супрасегментарном уровнях. Важное значение имеет воздействие на
структуры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегетативные и
тканевые компоненты ноцицептивных реакций. Необходимо также
купировать длительно сохраняющийся мышечный спазм и компрессию
мягких тканей с накоплением ноцигенных веществ (гистамин и субстанция
Р), что позволяет восстановить первоначальный объем движений,
активировать механизм вегетомоторного сопряжения, угнетение которого
формирует порочный болевой круг.
2.2.2. Принципы физиотерапии боли. Методы физиотерапии болевых
синдромов.
1. Определение клинического вида боли и раннее начало физиотера-
пии острой боли с целью предупреждения ее хронизации.
2. Угнетение ноцицептивной системы.
3. Активация антиноцицептивной системы.
4. Купирование констеллятов боли.
Разнородность структур и механизмов, участвующих в
формировании болевого синдрома, определяет необходимость воздействия
лечебными физическими факторами на различных уровнях формирования
болевого синдрома.
25

На местном уровне лечебные физические факторы блокируют


импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью назначают
импульсные (диадинамические, короткоимпульсные), низкочастотные
(синусоидальные модулированные и частично интерференционные) токи.
Для устранения развивающегося отека и последующей компрессии
нервных проводников используют холодовой фактор, в подострую фазу –
электрическое поле УВЧ, а в хроническую фазу для уменьшения отека,
купирования мышечного спазма, повышения локального кровотока и
метаболизма пораженных тканей, повышения подвижности суставов –
интерференционные токи, СВЧ – терапию, инфракрасное облучение,
парафинотерапию и ультрафонофорез йода. Снижение возбудимости
ноцицептивных волокон достигают при помощи лазеротерапии,
гальванизации (на болевом очаге располагают анод) и электрофореза
анальгетиков.
На сегментарном уровне лечебными физическими факторами
воздействуют на биологически активные точки и зоны, области
сегментарно – метамерной иннервации, двигательные точки и
соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными в этом случае
являются диадинамические токи, которые не только активируют «во-
ротный блок» на уровне спинно – мозгового сегмента, но и за счет
стимуляции аупроводников восстанавливают мышечный тонус и объем
движений в пораженном сегменте. Кроме них, для этой цели могут быть
использованы импульсные магнитные поля и импульсные токи
(короткоимпульсная электроанальгезия), а также низкочастотные
(синусоидальные модулированные, интерференционные токи), аку – и
лазеропунктура. Блокаду проводимости ноцицептивных волокон и на
сегментарном уровне вызывает также средневолновое ультрафиолетовое
излучение в эритемных дозах и точечный массаж.
На супрасегментарном уровне для активации антиноцицептивной
системы ствола головного мозга и купирования боли применяют
26

импульсные токи центрального действия (транскраниальную


электроанальгезию и электросонтерапию) или трансцеребральный
электрофорез по Бургиньону.
В острую фазу для купирования боли назначают диадинамические
токи, холодовой фактор и средневолновое облучение в эритемных дозах. В
подострую фазу, наряду с низкочастотными токами, применяют УВЧ – и
СВЧ – терапию, акупунктуру, лазеротерапию, инфракрасное облучение, а
хроническую боль купируют методами гальванизации, электрофореза
анальгетиков, короткоимпульсной электроанальгезии, импульсной
магнитотерапии, транскраниальной электроанальгезии, электросонтерапии
и ультрафонофореза.
Аналгетический эффект проявляется и при действии другими
методами – противовоспалительными, противоотечными
(лимфодренирующими) и сосудосуживающими (вазоконстрикторными).
Разрыв порочного «болевого круга» (спазма скелетных мышц) может быть
достигнут нейромиостимулирующими и спазмолитическими методами.
Среди физических факторов, применяемых в борьбе с болью,
наибольшее распространение получили воздействия светом и
электричеством. Ряд методов светолечения и электролечения не только
дает болеутоляющий эффект, но и обладает дегидратирующим,
противовоспалительным свойством, улучшает трофику тканей и
периферическое кровообращение. В выборе физиотерапевтических
методов применительно к конкретным условиям имеют значение характер
заболевания, локализация алгогенного источника, особенности болевого
синдрома (качество боли, интенсивность ее, «география» иррадиации или
проекции боли и т.д.), состояние тканей и органов, подлежащих
физическим методам лечения (отек, воспаление, нарушения местного
кровообращения, трофические расстройства, гиперестезия или гиперпатия
места воздействия), а также общее состояние организма и его
реактивности, равно как и личностная характеристика больного.
27

Светолечение. В механизме противоболевого действия света


учитывают влияние тепла, дающего миорелаксирующий и общий
седативный эффект, и специфическое местное влияние на ткани
(отвлекающее, раздражающе – реперкуссивное, рефлексогенное,
воздействие на зоны Захарьина – Геда, сосудорасширяющие).
Традиционным методом лечения при различных острых болевых
синдромах является ультрафиолетовое облучение. Используется
облучатель ОУШ – 1, дающий интегральный спектр ультрафиолетовых
лучей. Воздействию подвергаются рефлексогенные зоны соответственно
сегментарно – метамерной корешковой или невральной иннервации при
заболеваниях периферической нервной системы и ее травмах либо зоны
Захарьина – Геда для купирования «отраженных» болей при заболеваниях
внутренних органов. Предварительно определяют индивидуальную
чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. На первый тур
облучений назначают 3 – 4 биодозы, и каждое поле в процессе лечения
облучается 3 – 4 раза. Доза облучения с каждым туром (сеансом)
увеличивается на 50 % от предыдущей: общий курс лечения обычно
состоит из 12 – 16 процедур, проводимых по одной в день.
Наиболее широкое ультрафиолетовое облучение применяется для
купирования болей при шейно – грудных и пояснично – крестцовых
радикулитах вертеброгенной (дискогенной) этиологии. Шейно – грудная
локализация болей требует облучения четырех полей, 1 – е поле — задняя
поверхность шеи и верхняя часть спины до середины лопатки, 2 – е поле
— над – и подключичная область пораженной стороны, 3 – е поле —
наружная поверхность соответствующего плеча, 4 – е поле — наружная
поверхность предплечья и тыл кисти. При пояснично – крестцовой
локализации также используются 4 поля. 1 – е поле — пояснично-
крестцовая область, 2 – е — ягодичная область, 3 – е — задняя
поверхность бедра (подколенная ямка прикрывается), 4 – е —
задненаружная поверхность голени. Площадь каждого облучаемого поля
28

составляет 400 – 600 см 2 . Положительный эффект отмечается в 44 %, при


шейной локализации радикулита и в 50 % при пояснично – крестцовой
локализации. Исследования, проведенные на кафедрах невропатологии и
физиотерапии, позволили прийти к выводу, что ультрафиолетовые
облучения наиболее эффективно купируют боль при легком течении
заболевания у лиц молодого возраста (не старше 40 лет) и при
длительности существования болевого синдрома не более чем 1 мес.
Одним из новых методов светолечения является лазеротерапия,
нашедшая довольно широкое применение при заболеваниях и
повреждениях кожи и слизистых оболочек (не только полости рта, но
также и желудка и двенадцатиперстной кишки), заболеваниях суставов.
Мало изучена эффективность лазеротерапии при остеохондрозе и его
неврологических проявлениях. Лазеротерапия проводится с помощью
аппаратов ЛГ – 75, ОКГ – 12, УЛФ – 1, «Ягода». Возможно применение
лазерного облучения по точкам, обычно используемым для акупунктуры,
но также и путем местного применения на поля проекции боли. Облучение
по местной методике проводят с расстояния 50 см при мощности 3 – 4
мВт/см 2 . Площадь каждого поля 7 см 2 , время его облучения – 2 мин. За
одну процедуру облучают до 6 полей при общей продолжительности 12
мин. Курс лечения состоит из 10 – 15 сеансов, по 1 в день. При шейно –
плечевом радикулите облучение проводят полями на 2 паравертебральные
зоны на уровне пораженных корешков, затем — на стороне поражения в
точке Эрба, надэрбовских точках и по ходу пораженных корешков. При
пояснично – крестцовых радикулитах — на 2 поля паравертебрально на
уровне пораженных корешков и по ходу вовлеченных в патологический
процесс корешков. По данным нашей клиники, положительный эффект
отмечается в 80 % всех наблюдений шейно – грудной локализации и в 66
% — при пояснично – крестцовой форме остеохондроза с корешковыми
явлениями.
29

Электролечение. Для купирования боли, кроме изложенной выше


методики чрескожной электроаналгезии, в физиотерапии используются
диадинамические токи (ДДТ), синусоидальные модулированные токи
(СМТ) и интерференционные токи (ИТ). ДДТ, СМТ и ИТ относятся к
импульсным токам. Механизм аналгезирующего действия сложен. Он
складывается из непосредственного влияния токов на нервные рецепторы
и мышечные образования (мышечное «веретено», гамма – эфференты и
гамма – афференты, мионевральные соединения), изменяющего
лабильность и биоэлектрическую активность, контрактильные свойства
нервно-мышечного аппарата, и восходящих влияний. Последние изменяют
функциональное состояние желатинозной субстанции заднего рога
спинного мозга и восходящих проводников, таких как
палеоспиноталамический и неоспиноталамический,
спиноретикулоталамический тракты, активизируют глубинные
серотонинергические и эндорфинергические системы и способствуют
включению нисходящих физиологических механизмов, лежащих в основе
подавления боли. Воздействие в укороченном физиологическом ритме
серией низкочастотных импульсов создает благоприятные условия для
скорейшего угасания боли. Придают значение также снижению
возбудимости вегетативных образований, ритмическому сокращению
большого числа миофибрилл и своеобразному макромассажу
периферических сосудов, что оживляет кровоток, стимулирует раскрытие
коллатералей, активирует обменные процессы и защитные свойства
тканей.
Диадинамотерапия. Импульсные токи низкой частоты —
диадинамические токи — были введены в лечебную практику
французским стоматологом Пьером Бернаром. Это 2 постоянно
пульсирующих тока, импульсы которых имеют полусинусоидальную
форму — однофазный или однотактный ток с частотой колебаний 50 Гц и
двухтактный ток с частотой колебаний 10 Гц. Диадинамические токи
30

применяются раздельно при постоянном чередовании их в составе


короткого периода, когда они сменяются каждую секунду, либо длинного,
когда продолжительность действия каждого из токов удлинена. ДДТ
обладают отчетливым аналгезирующим свойством.
Лечение ДДТ осуществляется с помощью аппарата «Тонус».
Пластинчатые электроды размещают поперечно на область поражения.
При шейном остеохондрозе с корешковым синдромом 2 электрода
размером 3,5х9 см устанавливают паравертебрально у края шейной части
трапециевидной мышцы. При пояснично – крестцовой локализации
электроды размером 6 Х 10 см помещают паравертебрально в области
максимальной боли. Во время проведения одной процедуры можно от 1 до
5 раз перемещать электроды по ходу вовлеченных в патологический
процесс корешков. Целесообразно применять двухфазный и
модулированный короткими периодами токи по 3 мин каждый с
переключением полярности последнего вида тока. Сила тока – до
выраженной вибрации, на курс – 7 – 10 процедур. Применение большего
числа процедур нецелесообразно, так как происходит привыкание и
аналгезирующий эффект снижается. У больных с острым болевым
синдромом уже после 2 – 3 процедур характер болевых ощущений
изменяется. Острые боли становятся тупыми, появляются светлые
промежутки. При дискогенных радикулитах, наряду со значительным
уменьшением болей, исчезает анталгическая контрактура мышц поясницы
или шейных мышц, увеличивается объем движений в позвоночнике,
постепенно регрессируют симптомы натяжения спинальных корешков.
Положительный эффект отмечается в 88 – 90 % всех наблюдений.
СМТ следует, видимо, предпочитать для купирования болевых
синдромов, в клинической картине которых определяются черты
симпаталгии. Используется аппарат «Амплипульс». Электроды
располагаются в зависимости от задач лечения и локализации боли. При
вертеброгенных радикулитах расположение электродов такое же, как и при
31

ДДТ. СМТ используют в переменном режиме. Учитывается частота


модуляций. Чем более выражены боли, тем больше увеличивается частота.
Применяется ток частотой 90 – 150 Гц. Глубина модуляций 25 – 74 %.
Длительность посылок 2 – 4 с. Продолжительность воздействия – 3 – 5
мин. Общая продолжительность процедуры – до 10 мин, род работы 3 и 4.
Разница частот при выраженном болевом синдроме должна быть
небольшой: 100 – 150 Гц, 130 – 150 Гц. По мере уменьшения
выраженности болевого синдрома частоту уменьшают до 30 – 50 Гц, а
глубину модуляции увеличивают до 50 – 75 % с длительностью
воздействия каждым родом работы на одно поле по 3 – 5 мин. За одну
процедуру перемещать электроды разрешается до 3 – 5 раз. В некоторых
случаях упорной боли общая продолжительность процедуры может быть
увеличена до 30 мин. На курс – 10 – 20 процедур. Положительный эффект
в результате амплипульстерапии достигается в 90 – 98 % наблюдений
остеохондроза позвоночника с болевым синдромом.
Для ускоренного купирования острой боли иногда в один день
применяют и ультрафиолетовое облучение, и импульсные токи, однако на
различные поля.
Борьба с хроническим болевым синдромом в различных областях
клинической медицины представляет собой сложную задачу, и назначение
только одного из существующих методов физиотерапии в ряде случаев
недостаточно эффективно. В связи с этим по окончании лечения одним
физическим фактором нередко следует переходить на применение другого.
При этом курс лечения удлиняется, увеличивается пребывание больного в
стационаре или на амбулаторном лечении с временной утратой
трудоспособности. Поэтому в последние годы в физиотерапии развивается
повое направление: воздействие двумя или тремя физическими факторами
одновременно или последовательно на одну и ту же зону. В результате
повышается терапевтический эффект. При последовательном
32

использовании двух или трех физических факторов интервал между ними


должен составлять не менее 2 ч.
Для ускорения антиалгического эффекта физиотерапии назначают
также диадинамофорез анестетиков. Диадинамофорез новокаина
проводится следующим образом. Анод с прокладкой соответствующего
размера, смоченной раствором новокаина, располагают на зону боли, катод
— на отдаленные участки тела. Так, при остеохондрозе шейного отдела
позвоночника анод помещают на позвоночник, а катод — на верхнюю
треть плеча соответствующей стороны или на заднюю поверхность бедра
на стороне корешкового синдрома.
К новым методам физиотерапии относится введение лекарственных
веществ посредством СМТ. С помощью СМТ можно проводить форез
новокаина для усилении местного аналгезирующего эффекта. Существует
и непрямой путь применения электрофореза СМТ для борьбы с болью.
При целом ряде болевых синдромов, связанных с перераздражением
вегетативных проводников боли (каузалгия, невралгия тройничного нерва,
невралгия языкоглоточного нерва, лицевые симпаталгии, мигрень, болезнь
Рейно, постгсрпетические невралгии), целесообразно блокировать
симпатические воздействия, идущие от шейных или поясничных
симпатических узлов. Электрофорез СМТ ганглиоблокаторов
периферического действия (бензогексония, пентамина) может быть
направлен как на область названных симпатических узлов шейной или
поясничной областей, так и на корешковые зоны непосредственно, для
блокирования симпаталгических расстройств, вызванных раздражением
синусовертебрального нерва Люшка при дискозах позвоночника. Выражен
не только антиалгический эффект электрофореза СМТ бензогексония или
пентамина, но также значительное улучшение под его влиянием трофики
тканей и местного кровообращения. В качестве примера использования
этого метода при одной из наиболее частых форм болевого синдрома —
люмбоишиалгии — можно рассмотрет следующую его модификацию. С
33

помощью аппарата «Амплипульс – 4» проводилось 2 – этапное


последовательное воздействие на область проекции пораженных корешков
паравертебрально и по их ходу. Активный электрод, с которого вводилось
лекарственное вещество, площадью 200 см 2 , располагали в поясничной
области, индифферентный, площадью 100 см 2 , – на заднебоковой
поверхности бедра или голени. Применяли выпрямленный режим; род
работы 3 и 4 по 5 мин каждый, длительность посылок – 2 – 3 с. Частота
выбиралась в зависимости от остроты боли, ее выраженности и
длительности, в пределах 30 – 50 Гц или 70 – 100 Гц, глубина модуляции –
лот 50 до 75 – 100 %. Сила тока – до выраженной, но безболезненной
вибрации. Курс лечения – 15 – 20 процедур. В результате лечения
положительная динамика была отмечена у 92 % наблюдавшихся больных.
Обобщение опыта применения амплипульсфореза анестетиков
позволило установить некоторые его особенности по сравнению с
традиционными методами введения лекарственных веществ
гальваническим током. Действие электрофореза СМТ более эффективно
при меньшей затрате лекарственного вещества (около 60 % от потребного
для введения гальваническим током). При меньшем количестве вводимого
лекарства оно проникает глубже в ткани, особенно при роде работы 2. Те
же закономерности отмечаются и при введении ганглиоблокаторов.
Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарств. Под влиянием
ультразвука происходят микромассаж тканей, образование тепла,
улучшаются местное кровообращение и трофика тканей, уменьшаются
болевые ощущения. В связи с тем, что при ультразвуковой терапии
максимум энергии с выделением тепла отмечается в мышцах и нервах, и с
учетом плохой переносимости тепла больными с вегетативными
нарушениями этот метод терапии не показан при выраженных
симпаталгических синдромах, клинических признаках нарушения
кровообращения в вертебрально – базилярном сосудистом бассейне и при
нарушениях венозного кровообращения.
34

Ультразвук проникает в ткани на глубину 5 – 8 см, обладает


обезболивающим и сосудорасширяющим свойствами, вызывает изменение
коллоидного состояния клеток, что ведет к уменьшению отека тканей.
Лечебное действие ультразвука может быть усилено за счет местного
применения гидрокортизона. Экспериментальные и клинические
наблюдения свидетельствуют о том, что при заболеваниях и травмах
нервов введение гидрокортизона препятствует демиелинизации и
дегенерации нервных волокон.
Для ультрафонофореза гидрокортизона используется контактная
среда – вазелиновое масло в пропорции 2 : 1 (вазелиновое масло 2 мл,
эмульсия гидрокортизона – 1 мл). Один флакон гидрокортизона (125 мг)
расходуется на 2 процедуры. Методика работы на аппарате УТП – 1:
мощность 0,6 – 0,4 Вт/см 2 в импульсном режиме, по 5 мин на процедуру,
массажным методом в зоне максимальной боли; на курс лечения 12 – 15
сеансов. Ультрафонофорез гидрокортизона показан для купирования
болевых синдромов, возникающих на фоне инфекционно – аллергических
заболеваний. Те же показания устанавливаются и для фонофореза
анальгина. Для этого готовят смесь следующего состава: анальгин,
ланолин, вазелиновое масло, дистиллированная вода – по 10 г. Для
фонофореза эуфиллина готовят смесь следующего состава: эуфиллин – 1,5
г, дистиллированная вода – 20 мл, вазелин и ланолин по 15 г.
Понятно, что фонофорез лекарственных веществ по эффективности
болеутоляющего и противоотечного действия намного превосходит
эффект одного лишь ультразвука.
В практической работе приходится учитывать необходимость
значительного увеличения противоболевого эффекта ультрафонофореза
лекарств. Для этого принимают во внимание следующие закономерности:
1) при использовании большей интенсивности – до 0,8 Вт/см 2 –
нарастает и степень аналгезии; дальнейшее повышение интенсивности не
ведет к увеличению количества введенного лекарства;
35

2) степень аналгезии может быть увеличена за счет применения


непрерывного режима и использования большей концентрации анестетика
(до 10 %);
3) количество введенного лекарственного вещества прямо
пропорционально длительности процедуры;
4) применение лабильной методики способствует проникновению
лекарственного вещества на 25 – 30 % больше, чем при стабильной
методике.
Для введения большого количества анестезирующего вещества перед
фонофорезом практикуют предварительную гальванизацию при малых
плотностях тока (0,03 – 0,05 мА/см 2 ; 5 – 10 мин), иногда – лабильное
озвучивание при интенсивности 0,2 – 0,4 Вт/см 2 в течение 2 – 3 мин.
Применяют также накожную аппликацию гиалуронидазы или ее
препаратов на 20 – 30 мин, обработку кожи смесью эфира и спирта в
пропорции 1 : 1 и, наконец, аппликации димексида.
Компрессы с димексидом дают выраженное местно –
анестезирующее действие и способствуют всасыванию лекарственных
веществ. Компресс готовят из 4 слоев марли, пропитанных следующим
составом: 15 мл димексида, 15 мл 1 % раствора новокаина и 6 мл 50 %
раствора анальгина. Кожу предварительно обрабатывают спиртом и
накладывают такой компресс на болевой участок. Продолжительность
процедуры 1 – 1,5 ч. При отсутствии явлений раздражения кожи
длительность процедуры можно увеличить до 3 – 5 ч. Курс лечения – 4 – 6
процедур.
При электрофорезе новокаина потенцирующий эффект можно
получить, если в раствор новокаина добавлять витамин B12, усиливающий
и удлиняющий действие новокаина. Интересно, что, согласно
исследованиям В.С. Улащика (1979), М.А. Фарбера, Н.М. Маджидова
(1986), постоянный ток в терапевтической дозе не разрушает витаминов и
даже усиливает их фармакологическое действие. Некоторые авторы
36

применяют электрофорез витамина B12 при ишемической болезни сердца


и отмечают хороший эффект, но чаще метод используется при
заболеваниях периферической нервной системы.
Магнитотерапия является нетрадиционным способом купирования
боли в физиотерапии. Применяют аппарат «Полюс – 1». Цилиндрический
или прямоугольный индукторы без зазора и давления на кожу
устанавливают в болевой зоне на некотором расстоянии навстречу друг
другу разноименными полюсами N — S — N — S. Например, при
неврологических проявлениях остеохондроза один индуктор
устанавливают над шейным, другой – над поясничным, крестцовым либо
грудным отделами позвоночника. Магнитное поле синусоидальное. Режим
непрерывный. При значительном удалении одного индуктора от другого
взаимное расположение их полюсов не имеет решающего значения. Ручка
интенсивности находится в положении 3. Продолжительность процедуры
15 – 20 мин. На курс лечения требуется до 20 процедур.
В последние годы некоторые методы физиотерапии считают
возможным использовать в комбинации не только с психотерапией или
медикаментозными препаратами, но и в качестве средств, существенно
усиливающих противоболевое действие рефлексотерапии. Так, известен
способ купирования боли путем воздействия на биологически активные
точки гальваническим током. Недостатками этого способа являются
электролиз тканей, возможность развития электрического и теплового
«пробоя» тканей, потеря части энергии в поверхностных слоях кожи из –
за ее большого сопротивления и длительность лечения. Применяют также
купирование боли одномоментным воздействием на биологически
активные точки акупунктурой и постоянным электрическим полем
высокого напряжения, что обозначает как «акупунктурная
франклинизация». Этот способ технически сложен. С лечебной целью на
биологически активные точки воздействуют и электрическим током
изменяющейся полярности. Недостатком является длительный срок
37

лечения. Разработан способ купирования болевых синдромов путем


воздействия на биологически активные точки одновременно
акупунктурной иглой и через нее токами Д’Арсонваля, обладающими
болеутоляющим, противовоспалительным, трофотропным и
активизирующим тканевый обмен и кровообращение свойствами. Лечение
осуществляют следующим образом. Больному вводят акупунтурные иглы
в биологически активные точки с получением всей гаммы
предусмотренных ощущений и оставляют иглы в тканях на 20 – 25 мин.
Через 10 мин после введения игл на них воздействуют токами
Д’Арсонваля в течение 40 с на каждую. Через несколько секунд после
начала воздействия токами у больного регистрируются те
предусмотренные ощущения, которые обычно возникают при вращении
иглы в тканях. Интенсивность этих ощущений регулировалась и
поддерживалась на уровне средней выраженности путем изменения
величины выходной мощности аппарата «Искра – 1». После подготовки
аппарата к работе электрод подносят к рукоятке иглы, погруженной в
ткани, на расстояние от иглы 0,3 – 1 см. При этом с электрода происходит
стекание тока на иглу и, соответственно, к биологически активной точке.
Значительное купирование болевого синдрома отмечалось уже к 3 – й
процедуре, причем время экспозиции игл составляло 20 – 25 мин. Сроки
купирования боли при пояснично – крестцовых радикулитах составили
(12±2) дня, что на 12 – 14 дней меньше, чем при применении
общеизвестных способов. Улучшение клинических показателей, помимо
купирования боли, подтверждалось повышением скорости проведения
импульсов по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового
нервов, улучшением параметров глобальной ЭМГ и реовазограммы
конечностей. Статистическая обработка материалов показала, что способ
оказался достаточно эффективным в 94,7 % наблюдений.
В настоящее время все большее распространение при лечении боли
получает метод активации миелинизированных волокон чувствительных
38

нервов – чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). В основе


метода лежит теория боли Мерзлока и Волла, согласно которой болевые
импульсы от периферии к центру передаются по чувствительным
проводникам, состоящим из тонких (немиелинизированных) и толстых
(миелинизированных) волокон. При этом тонкие волокна осуществляют
передачу импульса, а толстые тормозят эту передачу. Соотношение
активности тех и других влияет на передачу импульсов в сторону как
увеличения, так и уменьшения. Повышение активности толстых волокон
усиливает торможение передачи болевых раздражений, и восприятие
ощущений, характерных для боли, снижается. Активация толстых волокон
чувствительных нервов может быть достигнута путем слабого их
раздражения. Такое раздражение осуществляется аппаратами специальной
конструкции для проведения чрескожной нейроэлектростимуляции. Выбор
их достаточно разнообразен.
За рубежом выпускают портативные стимуляторы типа ТЕМ8, Сугах
и др. Как указывает B.C. Улащик (2008), аппараты УЭИ, СНИМ,
«Амплипульс» также могут быть использованы для работы по методике
ЧЭНС с достаточной степенью эффективности.
Для транскутанной электростимуляции нервов в болевой зоне
используют прямоугольные монополярные (продолжительностью от 10 до
100 мс) или асимметричные биполярные (продолжительностью от 50 по
500 мс) импульсы частотой от 100 до 200 Гц, генерируемые
электростимулятором «Аналгостим». Также была опробована
надсегментарная методика с расположением электродов паравертебрально.
Использовали импульсы частотой 40 – 200 Гц, длительностью 0,1 – 0,5 мс
и продолжительностью процедуры до 60 мин .
Имеются данные о применении в качестве анальгезирующего
средства электростимуляции задних столбов спинного мозга с помощью
имплантированных радиочастотных устройств. Есть основание
предполагать, что противоалергический эффект стимуляции задних
39

столбов основан на активации эндогенных опиатов в желатинозной


субстанции задних рогов. Имплантация стимулирующих устройств
осуществляется суб – или эпидурально двумя способами: открытым (с
ламинэктомией и наложением пластинчатых электродов на заднюю
поверхность спинного мозга) и перкутанно (с введением электродов через
пункционную иглу под флюороскопическим контролем). При
использовании стимулирующего устройства системы PISCES
применяются прямоугольные импульсы с напряжением тока 2 – 3 В,
частотой около 100 Гц, продолжительностью 10 – 30 мс. При имплантации
системы Stimucord используется ток силой 0,8 – 8,5 мА, частотой 10 – 100
Гц, продолжительность импульса — от 75 до 315 мкс. Эффективность
этого метода различна. Эффект длится 3—5 лет, затем отмечается его
снижение. В настоящее время опыт имплантации электродов
накапливается.
Для борьбы с болью может быть использован оптический квантовый
генератор. Действие лазерного света зависит от типа лазерной установки,
мощности выходной энергии и экспозиции. Хороший обезболивающий
эффект обеспечивает применение лазерного излучения в красном
диапазоне. Облучению подвергаются точки выхода корешков и
соответствующие сегменты спинного мозга в дозе от 3 до 10 мВт/см 2 .
Продолжительность процедуры 5—10 мин. Процедуры проводятся
ежедневно или через день. На курс до 20 облучений.
Ударно – волновая терапия – восстановительная и профилактическая
процедура, при которой используются низкочастотные акустические
волны, положительно воздействующие на болезненные точки
человеческого организма. Данный метод практикуется в медицине
сравнительно недавно, но устойчивый положительный результат
наблюдается в 90 % случаев. Принцип действия Безоперационная
методика заключается в том, что низкочастотная звуковая волна способна
быстро проникать максимально глубоко в ткани организма и эффективно
40

воздействовать на болезненные участки. Это приводит к улучшению


кровообращения, нейтрализации воспалительных процессов и быстрому
восстановлению поврежденных суставов. Для ударно – волновой
процедуры необходим специальный аппарат, оснащенный датчиком
генерации акустических волн. Устройство абсолютно безопасное.
Обязательно придерживайтесь всех рекомендаций специалиста и
положительный эффект непременно даст о себе знать.
Виды ударно-волновой терапии. Лечебные манипуляции для
суставов проводятся с помощью оборудования, которое может
генерировать следующие виды волн: Фокусированная – мощные аппараты
для интенсивной УВТ. Терапия с такой звуковой волной незаменима при
шейном остеохондрозе, артрозе, грыже и других заболеваниях,
сопровождающихся интенсивными болями. Планарная – волна со средней
глубиной проникновения. Радиальная – волна, оказывающая самое слабое
действие. Используется при незначительных ушибах коленного и
плечевого сустава, лечении целлюлита и ожирения. Чем глубже проникает
волна в тело, тем меньше ее сила. Все перечисленные виды волн
отличаются между собой по величине давления и глубине проникновения.
В зависимости от источника создания волны оборудование бывает
следующих типов: электромагнитное, пьезоэлектрическое,
пневматическое, электрогидравлическое.
Показания: Артроз плечевого или коленного сустава. Период
реабилитации после серьезных травм. Остеохондроз позвоночника,
радикулит, артрит и другие заболевания, связанные с нарушением
нормальной работы суставов. Целлюлит, ожоги, трофические язвы.
Болевые ощущения после эндопротезирования суставов.
Это неполный список заболеваний, при которых помогает УВТ.
Ученые регулярно изучают возможности данной методики и ее
эффективность не только в лечении, но и в профилактике широкого
спектра патологий. Например, ударно – волновая терапия шейного отдела
41

позвоночника назначается при сильных головных болях, перепадах


давления, ухудшении работоспособности, быстрой утомляемости.
Регулярные оздоровительные сеансы позволяют не только нормализовать
состояние пациента, но и предупредить серьезные заболевания.
3. Заключение
В заключение следует еще раз указать на трудности борьбы с
алгическими синдромами разной этиологии и патогенеза, особенно борьбы
с хронической или часто рецидивирующей болью. Очевидно, что терапия
боли по необходимости априорно должна быть комплексной, поскольку
каждое из современных терапевтических направлений есть лишь часть
решения проблемы и ни один противоболевой метод не лишен
недостатков. Медикаментозное лечение наркотическими анальгетиками,
психотропными, снотворными, симпатолитическими средствами,
нестероидными противовоспалительными анальгетиками,
антигистаминными препаратами не может быть сколько – нибудь
длительным из – за побочных эффектов, привыкания к лекарствам или
даже пристрастия и формирования токсикомании или наркомании.
Психотерапевтические методы эффективны только при заметном
преобладании психоэмоциональных компонентов боли и требуют
комплексного применения гипноза, аутогенной тренировки,
последовательной дифференцированной релаксации по Вольпе—
Джейкобсону в сочетании с такими методами поведенческой терапии, как
адаптивное биоуправленне с тренировкой обратной биологической связи
по ЭМГ – или ЭЭГ – сигналам. Нейрохирургические методы небезопасны
и не гарантируют успеха. Чрескожная стимуляция нервов позволяет
добиться обезболивания не всегда и на неопределенное время, чаще на
недели, месяцы, реже — на 1—2 года. Акупунктура, электропунктура и
прессопунктура также дают временный эффект. Не являются каузальными
и методы физиотерапии. Очевидно, что успеха следует добиваться на пути
сочетания различных методов борьбы с болью, действующих независимо
42

друг от друга на многие звенья системы рецепции, передачи, модуляции и


управления болями.
Помимо традиционного медикаментозного лечения болевого
синдрома, физиотерапевтические методы широко применяются для
купирования приступов боли. Эти методы не менее эффективны и более
безопасны по сравнению с применением лекарственных препаратов.
Физиотерапевтические методы широко применяются при лечении
значительного количества заболеваний благодаря:
противовоспалительному, регенерирующему, обезболивающему действию.
Данные методы улучшают кровообращение, нервную проводимость,
снимает мышечный спазм, и в то же время повышает тонус ослабленных
мышц.
Физиотерапия широко применяется как для лечения заболеваний, так
и для восстановления функций организма в период реабилитации после
перенесённого оперативного вмешательства или последствий острых
состояний (например инсульт).
Физиотерапия при купировании болевого синдрома: устраняет
периферические генераторы боли, нормализует функционирование
нервной системы, то есть оказывает многоуровневое воздействие на
организм.
Применение методов физиотерапии, каждого в отдельности или в
комплексе, оказывает прекрасное болеутоляющее действие, основанное на
многоуровневом системном принципе. В результате происходит
стимуляция компенсаторных функций организма, обладающих сильно
выраженным противоболевым эффектом.
Применение физиотерапии в лечении болевого синдрома является
обоснованным, эффективным. Для данных методов характерно отсутствие
побочных явлений и противопоказаний. Использование
физиотерапевтических методов для купирования боли позволяет
значительно снизить применение лекарственных препаратов или вообще
43

отказаться от их приема. Что позволяет значительно снизить или вообще


исключить лекарственную нагрузку на организм.
4. Список используемых источников
1. Белова А. Н., Шепетова О. Н. Руководство по реабилитации больных
с двигательными нарушениями. М., 1998. С. 221.
2. Боголюбов В.М., Васильева М.Ф., Воробьев М.Г. Техника и
методики физиотерапевтических процедур: справочник. 2001
3. Буявых А.Г.,Сосин К.Н. Физиотерапевтический справочник. –
Симферополь: КГМУ, 2003.
4. Герасименко М.Ю., Черепахина Н.Л., Волченкова О.В.
Физиотерапевтическое лечение в системе реабилитационных
мероприятий больных с повреждением спинного мозга //
Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга /
Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. — М., 2010. С. 608 – 610.
5. Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема. «РМЖ» №0
25.01.2008г.
6. Данилов А.Б. Болевой синдром. «РМЖ» №0 от 25.01.2008.
7. Данилов А.Б. Страдание и боль. «РМЖ» №0 от 25.01.2008.
8. Данилов А.Б. Терапия острой боли. Сборник лекций Терапия
болевого синдрома. www. medinfoservice.ru
9. Данилов Андрей, Данилов Алексей. Управление болью.
Биопсихосоциальный подход. Руководство для врачей разных
специальностей. АММ – ПРЕСС. М., 2014.
10.Кукушкин М. Л. Патофизиологические механизмы болевых
синдромов. Боль. 2003. № 1. С. 5—13.
11.Левин О.С. Боль в спине в общей клинической практике. М.: Умный
доктор, 2018. –80 с.
12.Панков Е.Я. Физические факторы и восстановительные процессы. –
Харьков, 1989. – 48 с.
44

13.Пономаренко Г.Н.. Частная физиотерапия: Учебное пособие. –


М.:Медицина, 2005.
14.Пономаренко Г.Н. Основы физиотерапии. – М.:Медицина, 2008.
15.Пономаренко Г.Н.. Актуальные вопросы физиотерапии: Избранные
лекции. – СПб,2010. – 238 с.. 2010
16.Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник. –
СПб, 2006.
17.Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В. и др. Хронические
болевые синдромы пояснично – крестцовой локализации: значение
структурных скелетно – мышечных расстройств и психологических
факторов // Боль. 2003. № 1. С. 34—38.
18.Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине. – М.: ГЭОТАР –
Медиа, 2010. – 368с.
19.Физиотерапия: Пер. с польского /Под ред. М. Вейсса и А. Зембатого.
— М.: Медицина, 1985.—496 с.
20.Шмырев В.И. Программа лечения и реабилитации пациентов с
дорсалгиями: метод. рекомендации. М., 1999. 28 с.
21.Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. Т. 1. 2001.

Оценить