Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Центральное и периферическое
зрение. Цвето- и светоощущение.
Методы исследования глаза
С о д е р ж а н и е
Центральное зрение — с. 1. Периферическое зрение — с. 6. Цветоощущение —
с. 15. Светоощущение — с. 21. физиология бинокулярного зрения — с. 24. Мето-
ды исследования зрения — с. 26. Что необходимо помнить врачу общей практики
при исследовании функции глаза — с. 40. Клинические задачи — с. 41.
Центральное зрение
Центральное зрение измеряется остротой зрения. Острота зре-
ния — способность глаза видеть объекты и их детали. Минималь-
1
ные детали предмета, которые видит глаз, измеряются минимальным
углом зрения на этот предмет. Доказано, что раздельное восприятие
глазом предметов возможно при условии, когда два раздражения па-
дают на конечные аппараты зрительного анализатора (сетчатки), раз-
деленные хотя бы одним не раздраженным рецептором. Двойствен-
ность зрения заключается в том, что в сетчатке имеются колбочки, от-
вечающие за функцию центрального зрения, и палочки, отвечающие
за сумеречное и периферическое зрение.
Проверка остроты зрения вдаль. Острота зрения как с коррек-
цией, так и без нее отражает расстояние до самой дальней точки, в
которой два объекта воспринимаются раздельно (минимальный по-
рог разрешения). Физически для того, чтобы глаз воспринимал два
объекта как раздельные, необходимо, чтобы между двумя возбужден-
ными колбочками находилась хотя бы одна невозбужденная. Макси-
мальная плотность колбочек наблюдается в центральной зоне сетчат-
ки, расстояние между колбочками здесь не превышает 2,5 мкм. Имен-
но поэтому центральная острота зрения наиболее высокая. Уда-
ляясь от центра по направлению к периферии, расстояние между кол-
бочками увеличивается, а острота зрения с коррекцией и без коррек-
ции снижается.
Расстояние между колбочками и такие физические явления, как
дифракция и световые аберрации, ограничивают возможный мини-
мальный порог разрешения в человеческом глазу. Величина предель-
ного угла различения предметов составляет 1 мин (в ряде случаев
максимальное значение угла может достигать 30 с дуги). 1 мин дуги
составляет 1/60°, или примерно 0,004 мм (несколько больше разме-
ра колбочки). Это соответствует максимальной разрешающей спо-
собности сетчатки. Таким образом, острота зрения зависит от двух
факторов — состояния преломляющих сред глаза и от величины
(диаметра) колбочки у конкретного человека.
Острота зрения равна единице только в центре (фовеолярная
зона), по обе стороны от центра она быстро снижается, и уже на рас-
стоянии 10° от центральной ямки желтого пятна она равна всего 0,2.
Это изменение остроты зрения от центра к периферии сетчатки име-
ет огромное значение для клинической практики, в диагностике мно-
гих заболеваний.
Острота зрения без коррекции — это разрешающая способ-
ность глаза без корригирующих линз. Острота зрения с коррекци-
2
ей — это разрешающая способность глаза с оптимальной коррекци-
ей подобранными линзами (на основании проверки остроты зрения)
(рис. 2.1).
3
5. Если острота зрения составляет 0,5 или меньше в одном или
обоих глазах, повторите тест, причем в этом случае пациент рассма-
тривает таблицу через окклюдер с отверстием. Запишите эти резуль-
таты. Такой окклюдер можно использовать поверх очков пациента.
6. Если пациент не может увидеть строчку с самыми крупными
буквами, проделайте следующее:
7. уменьшите расстояние между пациентом и таблицей. Запиши-
те новое расстояние как численное выражение (каждый метр прибли-
жения к таблице Сивцева (рис. 2.2) снижает остроту зрения на 0,02);
5
ровкой зрительно-нервного аппарата острота зрения у детей в первые
дни, недели и даже месяцы жизни очень низкая. Она развивается по-
степенно и достигает возможного максимума в среднем к 5 годам. У
новорожденного острота зрения колеблется от 0,005 до 0,01.
Методика исследования остроты зрения у детей после 3 лет.
Для исследования остроты зрения ребенка подводят к таблице и про-
сят назвать картинки, чтобы он мог освоиться с тем, что от него по-
требуют; сначала определяют остроту зрения лучше видящего, а за-
тем хуже видящего глаза. Ребенок должен сидеть прямо, спокойно,
не прищуривая глаз и не нагибаясь вперед. исследуемый глаз выклю-
чают из акта зрения при помощи пластинки из пластмассы, поместив
ее так, чтобы внутренний край пластинки находился на средней ли-
нии носа. Начинать исследование необходимо с верхней строки та-
блицы, показывая ребенку в каждой строке только по одной картин-
ке. Если он не сможет разглядеть ее, необходимо предложить рас-
познавать остальные картинки данной строки, затем расположенной
выше строки до тех пор, пока не будет правильно названо большин-
ство картинок в одной строке. Эта строка и будет определять вели-
чину остроты зрения у исследуемого ребенка. Если у ребенка остро-
та зрения меньше 0,1, то ее определяют, приближая ребенка к табли-
це до тех пор, пока не будет виден первый ряд. Затем по формуле d/D
(d — расстояние, с которого был прочитан данный знак, D — рассто-
яние, с которого виден был знак при нормальном зрении) определя-
ют остроту зрения. Если острота зрения меньше 0,01, то ее определя-
ют, приближая к глазу пальцы, например, острота зрения «счет паль-
цев 10 см у лица». Если же и таковой остроты зрения нет, тогда опре-
деляют светоощущение.
Периферическое зрение
6
вершине холма (т.е. в фовеа), а затем прогрессивно уменьшается по
направлению к периферии, причем назальный склон более крутой,
чем височный.
Поле зрения каждого глаза имеет определенные размеры. Они
ограничиваются оптически деятельной частью сетчатки и высту-
пающими частями лица (верхним краем глазницы, спинкой носа).
Нормальные границы поля зрения на белый цвет следующие:
кнаружи — 90°, кверху кнаружи — 70°, кверху — 50°, кверху кнутри —
55°, кнутри — 55°, книзу кнутри — 50°, книзу — 65°, книзу кнару-
жи — 90°. Поле зрения обследуемых с нормальным состоянием про-
водящих путей обычно представляют графически (рис. 2.3). С височ-
ной стороны каждого поля расположено слепое пятно — проекция
зрительного нерва. Поле зрения на различные цвета значительно
уже, чем на белый. Крайняя периферия воспринимает только белый
цвет. Ближе к центру начинают восприниматься синий, желтый, крас-
ный и зеленый цвета. Сужение поля зрения на синий и желтый цвета
чаще обусловлено патологией сосудистой оболочки, а на красный и
зеленый — патологией проводящих путей.
Left Right
7
объект большего размера. Дефекты поля зрения отмечают при иссле-
довании с небольшим объектом, поэтому сначала необходимо опре-
делить остроту ближнего и дальнего зрения с очковой коррекцией.
Исследование поля зрения с помощью конфронтационного
метода (рис. 2.4). Для проведения конфронтационного теста лучше
всего использовать объект с красным наконечником (например, ша-
риковую ручку с красным колпачком). Снижение восприятия крас-
ного цвета — ранний признак компрессии нервных путей. Пациенту
показывают объект, который будет использован при исследовании, и
спрашивают, виден ли он на расстоянии 0,5 м. Если пациент не ви-
дит его, то выясняют, видит ли он пальцы врача. При утвердитель-
ном ответе их используют как фокусировочный объект. Если пальцы
не видны, то используют ручку с вмонтированным источником све-
та. Врач должен находиться на расстоянии 1 м от пациента, чтобы
глаза его и пациента были расположены на одном уровне.
8
при этом взгляд пациента должен быть постоянно фиксирован на
левом глазу врача. До тестирования поля зрения маленьким объек-
том выясняют, достаточно ли хорошо пациент видит лицо врача или
какие-то его детали видны нечётко. Это позволяет обнаружить зна-
чительные дефекты поля зрения, т. е. при левосторонней гомоним-
ной гемианопсии правая часть лица врача будет видна нечётко или
не видна совсем. Располагают объект на середине расстояния меж-
ду врачом и пациентом. Объект перемещают с наружной стороны
верхне-височного квадранта к центру, держа его на равном расстоя-
нии. Продолжают фокусировку на правом глазу пациента и обраща-
ют внимание, в какой момент был замечен объект боковым зрением.
Сравнивают показатель со временем, когда пациент впервые сооб-
щил о том же. При нормальном поле зрения и пациент, и исследова-
тель замечают объект одновременно. Исследование повторяют для
нижневисочного, нижненазального, и верхненазального квадранта.
Полезный совет. Если пациент не видит предъявляемый объ-
ект, используйте альтернативный метод — показывайте 1, 3 или 4
пальца в каждом квадранте, в то время как пациент смотрит прямо
перед собой. Спросите пациента, сколько пальцев он видит краем
глаза (меняя количество пальцев в каждом квадранте).
Исследуют отдельно каждый глаз и добиваются постоянной
стабильной фиксации глаз. Медленно перемещают объект от цен-
тра по прямой линии к периферии на уровне виска. Пациента про-
сят указать, когда исчезает и снова появляется его верхушка. Срав-
нивают с собственными ощущениями. Далее исследуют левое поле
зрения. Ориентировочное исследование поля зрения позволяет ди-
агностировать значимые дефекты, тогда как мелкие нарушения об-
наружены не будут.
Исследование полей по Гольдману применяют для диагности-
ки неврологических нарушений. Для обнаружения глаукоматозных
дефектов поля зрения рекомендовано проведение автоматической
периметрии.
периметрия является наиболее важным методом исследова-
ния нарушений зрительного пути. Метод представляет также ин-
терес для неврологов, так как позволяет выявить локализацию по-
вреждения в зрительном пути. Поле зрения определяют как область
зрительного ощущения глаза в покое при направлении взгляда пря-
9
мо. Оно включает все точки (объекты и поверхности) в простран-
стве, которые глаз воспринимает одновременно при фокусировке на
одной определенной точке. Исследование следует проводить для
каждого глаза в отдельности. Принцип метода заключается в том,
чтобы пациент фиксировал взгляд на центральной точке прибо-
ра в определенном состоянии адаптации при контролируемой фо-
новой освещенности. На полусфере прибора появляются световые
объекты. Пациент фиксирует распознавание объекта путем нажатия
кнопки. Это сопровождается звуковым сигналом.
Существуют два вида приборов для периметрии: проекцион-
ный и компьютерный периметры.
Для кинетической периметрии (рис. 2.5) используют полу-
сферический периметр Гольдмана или Роденштока. Методика пе-
риметрии: световой объект движется по полусфере от периферии
к центру. Световые объекты одинакового размера и интенсивности
воспринимаются одинаково в рамках концентрических кругов —
изоптер. По мере приближения к центру происходит уменьшение
размеров и интенсивности свечения различимых объектов, а изо-
птеры становятся уже. Это соответствует особенностям чувстви-
тельности сетчатки, которая повышается от периферии к центру.
Преимущество кинетической периметрии состоит в непосред-
ственном взаимодействии между врачом и пациентом. Это особен-
но важно при общении с пожилыми больными, которым сложно
освоить компьютерную программу. Показаниями к кинетической
периметрии являются дефекты в поле зрения неврологического ха-
рактера, а также необходимость выявления таких нарушений, как
гемианопсия и квадрантная анопсия.
Для статической периметрии обычно используют компьютер-
ное оборудование: анализатор полей зрения. На рис. 2.6 представлен
наиболее часто применяемый компьютерный статический периметр —
анализатор Хамфри. На фоне с постоянной фотопической освещен-
ностью в случайном порядке демонстрируются неподвижные объ-
екты постоянного размера и различной интенсивности. Настройки
прибора определяются для оптимального исследования поражения
глаза при глаукоме. Фиксация взора автоматически мониторируется
и отображается на телевизионном экране рядом с испытуемым. Во
время всего исследования компьютерная программа неоднократно
10
проверяет качество фиксации взгляда и в конце выдает суммарный
балл. Для исключения ложноотрицательных результатов стимулы
повторяются несколько раз с постепенно нарастающей интенсивно-
стью. Продолжительность исследования зависит от количества та-
ких повторов и скорости реакции пациента. Для качественного вы-
полнения исследования пациент должен быть хорошо знаком с ме-
тодикой, поэтому часто при повторных процедурах демонстриру-
ются лучшие результаты, чем в начале.
11
10 дБ с диапазоном значений от 0 до 40 дБ. В анализаторе Хамфри
для определения пороговой чувствительности яркость объекта сна-
чала повышают с шагом 4 дБ, а после обнаружения объекта снижа-
ют с шагом 2 дБ для определения величины порога. Значение пред-
ставляется как децибелы порога затухания и соответствует световой
чувствительности сетчатки. Таким образом, чем выше показатель,
тем больше затухание показателя и тем выше чувствительность сет-
чатки.
13
ется от макулы, имеющей наивысшую световую чувствительность,
к периферии. В зависимости от конкретной клинической ситуации
можно выбрать ту или иную компьютерную программу, в том чис-
ле исследование наружных границ полей зрения, или центрального
поля в 30°, при глаукоме.
Основные варианты нарушения поля зрения и его причины.
По характеру ограничения поля зрения можно установить локализа-
цию поражения в тех или иных отделах зрительного пути, стадию
глаукомы, степень дегенеративного поражения сетчатки и т. д. Участ-
ки выпадения в поле зрения называются скотомами. Скотомы разде-
ляют по особенностям локализации, а дефекты в границах поля зре-
ния — по их моно- или бинокулярности. Регистрируют форму, лока-
лизацию и размер скотом. Для получения точной информации о рас-
положении скотомы предпочтительнее использовать объекты низкой
интенсивности, а для определения глубины поражения необходимы
объекты с увеличивающейся яркостью видимого предмета, микро-
или макропсиями (уменьшением или увеличением размеров объек-
та), фосфеном (ощущениями вспышки света). Иногда, подобно фи-
зиологическим скотомам (слепое пятно, ангиоскотомы), приобретен-
ные скотомы не ощущаются вовсе — тогда они относятся к отрица-
тельным.
При поражении хиазмы, зрительного тракта, зрительной лучи-
стости и коры головного мозга выпадают половины или квадранты
полей зрения. Битемпоральная гетеронимная гемианопсия (отсут-
ствие поля зрения в наружных височных половинах) возникает при
поражении перекрещивающихся нервных волокон от носовых поло-
вин сетчаток обоих глаз. Это связано с патологией внутренних отде-
лов хиазмы при опухолях и воспалительных процессах. Отсутствие
восприятия в глазу одноименных (правой или левой) половин поля
зрения называется гомонимной гемианопсией. При поражении ле-
вого зрительного тракта возникает гомонимная правосторонняя ге-
мианопсия; правого тракта — левосторонняя.
Физиологическая скотома, соответствующая диску зритель-
ного нерва, называется слепым пятном (скотома Бьеррума). Обыч-
но слепое пятно на экране, определенное с расстояния 1 м, имеет
вид слегка вытянутого по вертикали овала, расположено оно в 15°
от центра в височной части поля зрения. Его размеры по вертика-
14
ли в среднем составляют 8 см, а по горизонтали 6 см. У детей раз-
личного возраста эти размеры больше на 2–3 см. При некоторых за-
болеваниях измерение величины и формы слепого пятна имеет важ-
ное диагностическое значение. Оно бывает увеличено при пораже-
ниях сердечно-сосудистой системы ревматического и иного происхо-
ждения, при повышении внутричерепного давления различного ге-
неза, глаукоме.
Определение поля зрения у детей. Определение границ поля
зрения у детей дошкольного возраста описанными методами поч-
ти невозможно, так как они лишь кратковременно фиксируют не-
подвижный объект. Некоторое представление о поле зрения у детей
первых лет жизни можно получить только на основании их ориента-
ции, что выявляется по их ходьбе, а также по слежению за движением
предметов. Объективное определение поля зрения в основном произ-
водится методом пупилломоторных реакций и оптикокинетического
нистагма. Чаще исследования показывают, что у детей дошкольно-
го возраста границы поля зрения примерно на 10 % уже, чем у взрос-
лых, но постепенно они расширяются, достигая нормы к школьному
возрасту. Границы поля зрения у детей 3–5 лет составляют с носовой
(внутренней) стороны 50°, с височной (наружной) — 80°, с лобной
(верхней) — 45°, с челюстной (нижней) — 55°.
Цветоощущение
15
ант — самый быстрый и простой. Для диагностики красно-зеленых
дефектов часто применяют таблицы Рабкина. Для правильной оцен-
ки цветового зрения следует предъявлять псевдоизохромные таблич-
ки с расстояния 75 см в равномерном белом освещении и с адекват-
ной коррекцией рефракции. Пробы с сопоставлением оттенков бо-
лее точны, однако занимают больше времени. Чувствительным, на-
дежным и достоверным методом исследования является применение
компьютеризированных систем оценки цветового контрастного вос-
приятия.
Проверка цветового зрения с помощью псевдоизохроматиче-
ских таблиц (например, таблиц Рабкина (рис. 2.8, 2.9)). на таблицах
представлен ряд фигур на фоне цветных точек. Человек с аномали-
ями цветоразличения не сможет выделить образы на псевдоизохро-
матических таблицах, которые заставляют сделать выбор на основе
различения оттенков, причем отсутствуют другие факторы, которые
помогают это сделать: яркость, насыщенность и контуры. Во время
проверки цветового зрения пациент должен быть в очках, если он
обычно носит их для зрения вблизи.
18
тому или иному цвету спектра (ахроматические цвета цветового тона
не имеют). Глаз человека может различать до 180 цветовых тонов.
Светлота, или яркость, цвета характеризуется степенью его
близости к белому. Человеческий глаз может отличать до 600 града-
ций каждого цветового тона по его светлоте.
Насыщенность хроматического цвета — это степень его отли-
чия от ахроматического такой же светлоты. Это «густота» основно-
го цветового тона и различных примесей к нему. Человеческий глаз
может отличать приблизительно 10 градаций различной насыщенно-
сти цветовых тонов. Если перемножить число различимых градаций
цветовых тонов, светлоты и насыщенности (180 · 600 · 10 = 1 080 000)
хроматических цветов, то окажется, что глаз человека может разли-
чать свыше миллиона цветовых оттенков. В действительности по
многим причинам этого нет, и глаз человека различает лишь около 13
000 цветовых оттенков.
Зрительный анализатор человека обладает синтетической спо-
собностью. Она заключается в оптическом смешении цветов. Это
проявляется, например, тем, что сложный дневной свет ощущается
как белый.
Нарушения цветового зрения могут быть как врожденными, так
и приобретенными. Возможная причина приобретенных аномалий
цветового зрения — повреждение желтого пятна или зрительного
нерва. Правило Кельнера утверждает, что при поражении зритель-
ного нерва в большей степени страдает красно-зеленая часть, тогда
как при повреждении желтого пятна — сине-желтая. Например, при
приобретенном нарушении цветоощущения чаще происходит виде-
ние всех предметов в одном цвете. Это может быть хлоропсия (виде-
ние в зеленом цвете), ксантопсия (видение в желтом цвете). Суще-
ствует множество исключений из этого правила, например, глаукома
и аутсомно-доминантная атрофия зрительного нерва, при которых
нарушается восприятие сине-желтой части спектра, болезнь Штар-
гардта, когда страдает преимущественно красно-зеленая ось.
При поражении определенной популяции колбочек больной не
может распознавать некоторые оттенки, доступные здоровому чело-
веку, однако в пределах других частот его зрение может быть полно-
стью нормальным. Самый частый вариант цветовой слепоты — ано-
мальная трихромазия, когда имеются все три популяции колбочек,
19
однако одна из них функционально недостаточна. Таким образом,
при протаномалии у пациента имеется недостаточность красных
колбочек, и для нормального восприятия желтого цвета ему необхо-
дима большая доля красного, при дейтераномалии нужно больше
зеленого. У дихроматиков есть только две системы колбочек, таким
образом, они не способны различать определенные цвета. Протано-
пия — отсутствие красных колбочек, дейтеранопия — отсутствие
зеленых колбочек. Эти аномалии связаны с Х-хромосомой и имеют-
ся у приблизительно 7 % мужчин европеоидной расы. Тританома-
лия (затруднение при дифференцировке бирюзово-голубых и зеле-
ных оттенков, а также желтых и розовых тонов) встречается очень
редко. Ахроматопсия — полное отсутствие колбочек. Такие пациен-
ты могут различать цвета только по яркости.
Другие характерные проявления — фотофобия и ослабленное
зрение. У всех пациентов с врожденными дефектами цветового зре-
ния картина глазного дна не изменена.
Цветовосприятие можно оценить при взгляде каждым глазом в
отдельности на объект красного цвета (красная ручка). Если при-
сутствует одностороннее повреждение зрительного нерва или зри-
тельных путей, то пациент воспринимает цвет как розовый, приглу-
шённый или размытый (нарушение восприятия красного цвета). За-
болевания макулы с вовлечением колбочек (врождённые или приоб-
рётенные) вызывают нарушения цветового зрения.
Цветовое зрение — индикатор состояния переднего зритель-
ного пути (в основном — зрительного нерва). При неврите (в том
числе обусловленном рассеянным склерозом) и отёке зрительно-
го нерва, а также сдавлении последнего опухолью, офтальмопатии
Грейвса или другой нейропатии острота зрения может оставаться
нормальной; нарушается только цветовое зрение. Возникшие дефек-
ты цветового зрения будут замечены пациентом и могут быть асим-
метричными. Необходимо обратить внимание на то, что сдавление
в области хиазмы может вызвать двустороннее нарушение цветово-
го зрения, обычно приводящее к дефектам поля зрения с тенденци-
ей к прогрессированию. Заболевания макулы с вовлечением колбо-
чек (врождённые или приобрётенные) вызывают нарушения цвето-
вого зрения.
20
Светоощущение
22
ции колбочек. У большинства больных изменения в макулярной об-
ласти обусловлены атрофическими или дегенеративными проявле-
ниями и начинаются по типу дистрофии «бычий глаз». Офтальмо-
скопические проявления при колбочковой дегенерации определяют-
ся потерей нервных волокон, атрофией височной части диска зри-
тельного нерва, гранулярными изменениями в макуле с последую-
щей ее кольцевидной атрофией. Изменения светоощущения наблю-
даются при приобретенных патологических процессах в макуляр-
ной области, обусловленных токсическими макулопатиями. Выделя-
ют два типа: прогрессирующую форму, обусловленную мутацией ро-
допсина, и врожденную стационарную. Большую группу составля-
ют и разнообразные виды не наследственной гемералопии, обуслов-
ленные общими нарушениями обмена веществ (при дефиците вита-
мина А в связи с неполноценным питанием, при хроническом алко-
голизме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гипоксемии и
начальном сидерозе). Одним из ранних проявлений многих приоб-
ретенных заболеваний глазного дна может быть нарушение зрения в
условиях снижения освещенности.
Клинические методы исследования светочувствительности.
Темновая адаптация — приспособление зрения к условиям низкой
освещенности. Светочувствительность весьма изменчива, она сни-
жается на свету и повышается в темноте, достигает максимума толь-
ко при полной темновой адаптации. Этот абсолютный световой по-
рог удается определить лишь после 40–60-минутного непрерывного
пребывания в полной темноте. Периодические измерения нарастаю-
щей в темноте светочувствительности (с интервалом в 5–10 мин) по-
зволяют с помощью адаптометра Нагеля и более современных адап-
тометров построить кривую темновой адаптации, определить угло-
вые размеры тестового светового пятна и длительность его предъяв-
лений постоянны. На нормальной кривой темновой адаптации в пер-
вые же минуты обнаруживается прирост светочувствительности за
счет включения функции колбочек («колбочковое колено»). Затем на
протяжении 15 мин резко возрастает светочувствительность палочек.
В дальнейшем, вплоть до 40-й минуты, светочувствительность увели-
чивается очень медленно и достигает в конечном итоге стабильного
уровня. Инструментальные методы исследования световой чувстви-
тельности адаптометрами сложны и требуют больших затрат време-
ни. В клинической практике удобнее пользоваться контрольным ме-
23
тодом наблюдения за больным в затемненном помещении. Использу-
ют скрининговый трехминутный метод адаптометрии.
Световая адаптометрия. С помощью очень ярких засветов по-
давляют функцию фоторецепторов (проводят фотостресс-тест) и по
времени последующего восстановления остроты зрения судят о со-
хранности функции колбочкового аппарата.
25
Опыт Соколова с «дырой в ладони» заключается в том, что ис-
следуемый одним глазом смотрит через трубку, а вторым на пристав-
ленную к трубке ладонь. При бинокулярном зрении в ладони видно
отверстие, в котором находятся предметы, видимые другим глазом
через трубку.
Бинокулярное зрение определяется на поляроидном диплоскопе,
с помощью четырехточечного цветотеста и на синоптофоре. Иссле-
дование характера зрения при двух открытых глазах имеет большое
значение в глазной клинической практике при лечении косоглазия.
Ñîïðÿãàþùåå
âåùåñòâî
Ïåðåäàò÷èê
Çâóêîâàÿ âîëíà
ýõî-ñèãíàëà
Àìïëèòóäà
28
врач поднимает верхнее веко. Такой фонарик помогает осмотреть ро-
говицу и радужку.
Проверка реакции зрачков. Проверка реакции зрачка должна
быть составляющей общего физикального обследования. В проверку
должны включаться исследования непосредственно реакции зрачков
на свет в то время, когда пациент смотрит на отдаленный объект. Для
проверки прямой реакции зрачков на свет сначала направляют точеч-
ный фонарик на правый глаз пациента и смотрят, сужается ли зрачок
(нормальная реакция). То же самое повторяется для левого зрачка.
Для проверки содружественной реакции зрачков на свет направля-
ются точечный фонарик на правый глаз и наблюдают за левым зрач-
ком, чтобы убедиться, что он сужается одновременно с правым зрач-
ком (нормальная содружественная реакция). То же самое повторяет-
ся и для левого зрачка.
Иногда при таком обследовании можно выявить признаки невро-
логического заболевания. Чаще осмотр зрачков выявляет глазное за-
болевание, которое находится в активной стадии (или ранее суще-
ствовало) и приводит к изменению формы и размера зрачка, что яв-
ляется результатом локальных внутриглазных процессов (например,
повреждение сфинктера зрачка или появление задних синехий — ад-
гезии радужки к зрачку).
Проверка подвижности глазного яблока. Пациента просят сле-
дить за объектом в 6 направлениях. Основные поля зрения:
1. Вправо и вверх.
2. Вправо.
3. Вправо и вниз.
4. Влево и вверх.
5. Влево.
6. Влево и вниз.
Это позволяет врачу систематически проверить каждую мышцу.
Таким образом можно выявить возможную слабость мышцы или па-
ралич.
Расширение зрачка. Расширение зрачка не проводится:
• если при осмотре передней камеры возникает подозрение на
мелкую переднюю камеру и узкий угол. В этом случае нельзя рас-
ширять зрачок, поскольку возможен приступ закрытоугольной глау-
комы;
29
• если пациент наблюдается у невропатолога. невропатолог в
процессе наблюдения следит за зрачковыми признаками.
Фармакологическое расширение зрачка пациента в значитель-
ной степени облегчает офтальмоскопию. Среди рекомендуемых пре-
паратов — 1% тропикамид, мидриацил или фенилэфрин гидрохло-
рид 2,5%.
Метод прямой офтальмоскопии (рис. 2.12). При осмотре пра-
вого глаза пациента держите прямой офтальмоскоп в правой руке и
смотрите своим правым глазом в глаз пациента. Используйте левую
руку и левый глаз для осмотра левого глаза пациента. Пациент дол-
жен снять очки и, за исключением случаев выраженного астигматиз-
ма, большинство врачей также предпочитают снимать очки. Контакт-
ные линзы, которые носит пациент или врач, можно оставить.
Çåðêàëî
Èñòî÷íèê
Èíâåðòèðîâàííîå ñâåòà
ðåàëüíîå
èçîáðàæåíèå
ãëàçà
Ñîáèðàþùàÿ ëèíçà
+ 20 äïòð
Ãëàç ïàöèåíòà
33
Техника исследования: для исследования заднего отдела необ-
ходимы: прямой офтальмоскоп (монокулярное изображение); непря-
мой офтальмоскоп (бинокулярный с линзой 20 дптр); биомикроскоп
(щелевая лампа) с линзами +, –, +90 дптр или +78 дптр (бинокуляр-
ное изображение).
Расширение зрачков. Исследование глазного дна можно про-
водить, не расширяя зрачок (лучше — в темноте, способствующей
максимальному увеличению его диаметра), но наибольшее количе-
ство информации при офтальмоскопии можно получить после его
предварительного расширения. Для лучшего расширения взрослым
(особенно пациентам с тёмной радужкой) закапывают по одной ка-
пле 1% циклопентолата, 0,5% тропикамида, 2,5% фенилэфрина ги-
дрохлорида.
Оценка диска зрительного нерва. Края диска должны быть
чёткими, отличающимися от окружающей ткани. Цвет диска — жел-
товатая экскавация в центре и розовое невральное кольцо. Если весь
диск жёлтого или белого цвета, то можно предполагать атрофию дис-
ка зрительного нерва.
Оценка кровеносных сосудов. Крупные ветви центральной ар-
терии сетчатки выходят из диска, крупные ветви центральной вены
сетчатки собираются у диска. В темпоральном направлении от дис-
ка находится макула, которая выглядит темнее. В макуле кровенос-
ных сосудов нет.
Калибр сосудов. Сужен (артериосклероз), расширен, артерии из-
витые (окклюзия или ишемия). Артериовенозный перекрёст (арте-
риальная гипертензия, артериосклероз). Патологические изменения:
патологический артериовенозный перекрест (симптом Салюса), но-
вообразованные сосуды, муфты. Оценка сетчатки (рис. 2.17). Цвет
может быть различным (в зависимости от расовой принадлежности).
При оценке рельефа учитывают наличие участков проминенции (ме-
тастазы, меланома или ретинобластома). Оценка макулы. Когда па-
циент смотрит прямо на свет, врач должен сфокусироваться на маку-
ле. Фовеа аваскулярна. У молодых здоровых пациентов отмечают то-
чечный рефлекс в центре. Оценивают изменения цвета и рельефа па-
рафовеолярной области и макулы.
При осмотре через офтальмоскоп в большинстве случаев нор-
мальный здоровый диск зрительного нерва (рис. 2.18) имеет фор-
му овала в вертикальном меридиане, окрашен в розовый цвет. Цен-
тральное углубление в поверхности диска называется физиологиче-
34
ской экскавацией диска зрительного нерва. Зрительный диск можно
рассматривать как меру измерения дна глаза. Патологические изме-
нения, наблюдаемые с помощью офтальмоскопа, измеряют в диаме-
трах диска. 1 диаметр диска равен приблизительно 1,5 мм. Вид зри-
тельного нерва в норме подвержен вариациям. Размер физиологиче-
ской экскавации в норме может быть разным у разных лиц. Пигмен-
тированные оболочки глаза — пигментный эпителий сетчатки и со-
судистой оболочки — часто не доходят до границ зрительного нерва,
что создаёт полумесяц гипопигментации. Такие полумесяцы особен-
но часто можно наблюдать в глазах с миопией, темпоральной мелано-
мой или ретинобластомой.
35
ной глаукомы, когда давление поднимается, но не развивается пато-
логическая экскавация. Определение ВГД также бывает полезно при
диагностике острой закрытоугольной глаукомы.
37
разом обозначается и пониженное внутриглазное давление Т = –1;
Т = –2, Т = –3.
Тонометрия по Маклакову. На круглые пластинки основа-
ния цилиндра тонометра наносят тонкий слой краски (два груза по
10,0 г). После трехкратного закапывания в глаз 0,25% раствора дика-
ина (0,5% алкаина, 0,4% инокаина) исследуемого, лежащего на спи-
не, просят фиксировать конец пальца руки, установленной над его
головой. Левой рукой раздвигают веки, при этом на центр роговицы
плавно опускается цилиндр тонометра. При этом в месте сплющива-
ния роговицы краска с площадок цилиндра смывается. Остающийся
на площадке тонометра отпечаток перепечатывают на бумагу, предва-
рительно смоченную спиртом. Диаметр кружка измеряют с помощью
линейки-измерителя (рис. 2.20). Методика измерения ВГД по Макла-
кову требует поверхностной анестезии глазного яблока.
38
скопом (+10,0) или источником света и лупой может быть полез-
ным, но недостаточно информативно. Оценивают переднюю камеру,
чистоту водянистой влаги. При биомикроскопии определяют нали-
чие клеточной взвеси и роговичных преципитатов — скоплений кле-
ток на внутренней поверхности роговицы. Уточняют, присутствует
ли скопление крови в передней камере (гифема), что может быть ре-
зультатом травмы, спонтанного кровоизлияния из новообразованных
сосудов радужки (рубеоз) при окклюзии центральной вены сетчатки,
длительно протекающей глаукоме, диабетической ретинопатии или
внутриглазных опухолях.
Когда передняя камера мелкая, радужная оболочка становится
выпуклой и выпячивается к роговице. При таких условиях назаль-
ная часть роговицы видна в тени, когда свет направлен с противопо-
ложной стороны. По мере того, как передняя камера становится мель-
че, увеличиваются выпуклость радужки и зона тени в начальной ча-
сти радужки. Мелкая передняя камера может означать узкоугольную
глаукому (также называемую закрытоугольной глаукомой) или узкий
угол, который может закрыться при расширении зрачков.
Методика оценки глубины передней камеры глаза:
1. Посветите светом с темпоральной стороны головы перед гла-
зом параллельно к плоскости радужки.
2. Посмотрите на назальный аспект радужки. Если 2/3 или боль-
ше назальной части радужки находятся в тени, то передняя камера,
вероятно, мелкая, а угол узкий.
3. Если вы не уверены относительно площади тени, направьте
свет более кпереди от глаза, что полностью устранит тень.
4. Повторите тест для другого глаза.
Плохое зрение и инвалидность по зрению. Инвалидизирующее
действие плохого зрения зависит частично от способности индиви-
дуума к адаптации и компенсации. Два человека с одинаковым нару-
шением зрения, измеренным по таблице, могут обладать различными
уровнями функциональной инвалидности.
Функциональные нарушения. прилагательное «функциональ-
ный» используется предпочтительно вместо «истеричный» или «си-
мулирующий» для описания потери зрения без органических изме-
нений. Часто диагноз очевиден, поскольку при обследовании выяв-
ляются данные, не совместимые с органической слепотой. Например,
пациент, который сообщает о полной слепоте в одном глазу и нор-
39
мальном зрении в другом глазу, но у него нормальное стереопсия и
нет афферентного зрачкового дефекта. У такого пациента наиболее
вероятно функциональное нарушение. У других пациентов может
понадобиться сложное офтальмологическое обследование для поста-
новки точного диагноза.
40
многих заболеваниях глаз и зрительной системы также может возни-
кать прогрессирующая потеря зрения.
3. Асимметрия. Любой пациент с различием в остроте зрения
между глазами на 2 строчки или более по таблице Снеллена дол-
жен быть немедленно направлен к врачу, даже если острота зрения
в одном или обоих глазах более 0,5. зрительная функция практиче-
ски идентична в обоих глазах — таким образом, при отсутствии из-
вестной причины асимметрия в остроте зрения может быть призна-
ком скрытого заболевания.
Клинические задачи
41
Вы диагностируете окклюзию центральной артерии сетчат-
ки. Какое необходимо лечение, план ведения больного?
Ответ: Вы используете ладонь руки и оказываете давление на
пораженный глаз, причем надавливаете и отпускаете несколько раз
в надежде, что вызванное этим надавливанием изменение ВГД по-
может сместить эмбол. Вы обращаетесь к офтальмологу за консуль-
тацией и проводите срочные исследования с целью выявить причи-
ну этой сосудистой катастрофы. Поскольку сетчатка — нейронная
ткань, которая плохо переносит полное отсутствие кровообращения,
прогноз восстановления зрительных функций в пораженном глазу
плохой. Также важно выявить основное заболевание (такое как ги-
гантоклеточный артериит) или место образования эмбола (такое как
атерома сонной артерии), которое может приводить к дальнейшим
окклюзиям сосуда.
42