Вы находитесь на странице: 1из 42

Глава 2

Центральное и периферическое
зрение. Цвето- и светоощущение.
Методы исследования глаза
С о д е р ж а н и е
Центральное зрение — с. 1. Периферическое зрение — с. 6. Цветоощущение —
с. 15. Светоощущение — с. 21. физиология бинокулярного зрения — с. 24. Мето-
ды исследования зрения — с. 26. Что необходимо помнить врачу общей практики
при исследовании функции глаза — с. 40. Клинические задачи — с. 41.

Оборудование для глазного обследования состоит из нескольких


единиц или предметов, которые можно перевозить при необходимо-
сти вместе с другими медицинскими инструментами. Щелевая лампа
(биомикроскоп) — это стационарный инструмент для кабинета, ко-
торый дополняет обследование переднего сегмента глаза, поскольку
даёт хорошее освещение и увеличение. щелевая лампа также имеет-
ся во многих отделениях неотложной помощи.
Острота зрения — это измерение наименьшего объекта, ко-
торый может видеть пациент на данном расстоянии от глаза. Ниже
приводятся распространённые латинские сокращения, используемые
при описании остроты зрения:
Visus — острота зрения
OD (oculus dexter) — правый глаз
OS (oculus sinister) — левый глаз
OU (oculus utergue) — oбa глаза.

Центральное зрение
Центральное зрение измеряется остротой зрения. Острота зре-
ния — способность глаза видеть объекты и их детали. Минималь-
1
ные детали предмета, которые видит глаз, измеряются минимальным
углом зрения на этот предмет. Доказано, что раздельное восприятие
глазом предметов возможно при условии, когда два раздражения па-
дают на конечные аппараты зрительного анализатора (сетчатки), раз-
деленные хотя бы одним не раздраженным рецептором. Двойствен-
ность зрения заключается в том, что в сетчатке имеются колбочки, от-
вечающие за функцию центрального зрения, и палочки, отвечающие
за сумеречное и периферическое зрение.
Проверка остроты зрения вдаль. Острота зрения как с коррек-
цией, так и без нее отражает расстояние до самой дальней точки, в
которой два объекта воспринимаются раздельно (минимальный по-
рог разрешения). Физически для того, чтобы глаз воспринимал два
объекта как раздельные, необходимо, чтобы между двумя возбужден-
ными колбочками находилась хотя бы одна невозбужденная. Макси-
мальная плотность колбочек наблюдается в центральной зоне сетчат-
ки, расстояние между колбочками здесь не превышает 2,5 мкм. Имен-
но поэтому центральная острота зрения наиболее высокая. Уда-
ляясь от центра по направлению к периферии, расстояние между кол-
бочками увеличивается, а острота зрения с коррекцией и без коррек-
ции снижается.
Расстояние между колбочками и такие физические явления, как
дифракция и световые аберрации, ограничивают возможный мини-
мальный порог разрешения в человеческом глазу. Величина предель-
ного угла различения предметов составляет 1 мин (в ряде случаев
максимальное значение угла может достигать 30 с дуги). 1 мин дуги
составляет 1/60°, или примерно 0,004 мм (несколько больше разме-
ра колбочки). Это соответствует максимальной разрешающей спо-
собности сетчатки. Таким образом, острота зрения зависит от двух
факторов — состояния преломляющих сред глаза и от величины
(диаметра) колбочки у конкретного человека.
Острота зрения равна единице только в центре (фовеолярная
зона), по обе стороны от центра она быстро снижается, и уже на рас-
стоянии 10° от центральной ямки желтого пятна она равна всего 0,2.
Это изменение остроты зрения от центра к периферии сетчатки име-
ет огромное значение для клинической практики, в диагностике мно-
гих заболеваний.
Острота зрения без коррекции — это разрешающая способ-
ность глаза без корригирующих линз. Острота зрения с коррекци-

2
ей — это разрешающая способность глаза с оптимальной коррекци-
ей подобранными линзами (на основании проверки остроты зрения)
(рис. 2.1).

Рис. 2.1. Проверка остроты зрения с коррекцией

Методика проверки остроты зрения (для врача общей прак-


тики):
1. Посадите пациента на обозначенное расстояние, обычно 5 м,
от хорошо освещенной таблицы для проверки остроты зрения. Если
пациент носит очки для зрения вдаль, то во время проверки зрения
пациент не должен их снимать.
2. Для удобства обычно проверяют первым правый глаз. Полно-
стью закройте левый глаз, используя непрозрачный окклюдер. По-
просите пациента прочитать строчку с наименьшими буквами, кото-
рые он может различить более половины. Если используется первая
строка, то пусть пациент скажет, в каком направлении расположены
части большой буквы.
3. Запишите полученную остроту зрения (например, 1,0 — в этой
записи первое число представляет из себя расстояние, на котором
проводится проверка остроты зрения, второе число — цифра, поряд-
ковый номер читаемой строчки).
4. Повторите процедуру для другого глаза.

3
5. Если острота зрения составляет 0,5 или меньше в одном или
обоих глазах, повторите тест, причем в этом случае пациент рассма-
тривает таблицу через окклюдер с отверстием. Запишите эти резуль-
таты. Такой окклюдер можно использовать поверх очков пациента.
6. Если пациент не может увидеть строчку с самыми крупными
буквами, проделайте следующее:
7. уменьшите расстояние между пациентом и таблицей. Запиши-
те новое расстояние как численное выражение (каждый метр прибли-
жения к таблице Сивцева (рис. 2.2) снижает остроту зрения на 0,02);

Рис. 2.2. Таблица Сивцева для определения остроты зрения

8. если пациент не может видеть самую большую букву на рас-


стоянии 50 см, поднимите вверх одну руку, покажите два или более
пальца и попросите пациента посчитать количество пальцев. Запи-
шите расстояние, на котором пациент может посчитать пальцы;
9. если пациент не может посчитать пальцы, определите, может
ли он увидеть движение вашей руки. Запишите расстояние, на кото-
ром видно движение руки;
10. если пациент не может увидеть движение руки, используй-
те офтальмоскоп, для того, чтобы определить, может ли он различать
наличие и направление света.
4
Проверка остроты зрения для чтения. Проверка остроты зре-
ния для чтения может проводиться, если пациент жалуется на ухуд-
шение зрения вблизи и если тест на остроту зрения вдаль затруд-
нен или невозможен: например, у постели больного. В таких случаях
проверка с помощью специальной карточки может быть единствен-
но возможным способом определения остроты зрения. Если пациент
обычно носит очки для чтения, он должен не снимать их во время
проверки. Это особенно относится к пациентам с пресбиопией. Па-
циент обычно держит карточку на расстоянии, указанном на ней. Это
расстояние обычно 30 см. После того, как врач закрывает один глаз
пациента, он читает самые маленькие буквы, которые он может раз-
личить на карточке, затем тест повторяют на другом глазу. Карточки
для определения остроты зрения вблизи бывают разные: различные
значки, буквы или цифры, и читать их нужно с разного расстояния.
Чтобы избежать разночтения полученных результатов, следует запи-
сывать, какой карточкой врач пользовался. Если стандартная карточ-
ка для проверки зрения вблизи недоступна, то любое печатное изда-
ние, такое как телефонный справочник или газета, могут использо-
ваться в тех же целях.
Исследование остроты зрения у детей до 3 лет. Развитие зри-
тельного восприятия проявляется у новорожденных в виде слеже-
ния. Это врожденная функция, самая примитивная. Она продолжает-
ся несколько секунд, при этом взор не останавливается на предметах.
Предметное зрение начинает обнаруживаться у детей примерно в
возрасте 2–3 мес. Со 2-й нед жизни ребенка появляется фиксация, т.
е. более или менее длительная задержка взора на предмете, при дви-
жении его со скоростью не более 10 см/с. Движения глаз в этот пери-
од еще не координированы. Лишь со 2-го месяца в связи с функцио-
нальным развитием движения глаз становятся координированными и
появляется синхронное слежение, развивается продолжительная би-
нокулярная фиксация взора. К 2 мес жизни ребенок узнает грудь, к
3 мес — мать, к 6–8 мес начинает отличать простые геометрические
фигуры, а ко 2-му году или позже различает рисунки. Устойчивая
бинокулярная фиксация формируется у ребенка в 1,5–2 года. В
3-летнем возрасте острота зрения, равная единице, обнаруживается
в среднем у 5–10 % детей, в 7-летнем — у 45–55 %, в 9-летнем — у
60 %, в 10-летнем — у 80 % и в 14-летнем — у 90 % детей. Педиатрам
необходимо иметь в виду, что в связи с недостаточной дифференци-

5
ровкой зрительно-нервного аппарата острота зрения у детей в первые
дни, недели и даже месяцы жизни очень низкая. Она развивается по-
степенно и достигает возможного максимума в среднем к 5 годам. У
новорожденного острота зрения колеблется от 0,005 до 0,01.
Методика исследования остроты зрения у детей после 3 лет.
Для исследования остроты зрения ребенка подводят к таблице и про-
сят назвать картинки, чтобы он мог освоиться с тем, что от него по-
требуют; сначала определяют остроту зрения лучше видящего, а за-
тем хуже видящего глаза. Ребенок должен сидеть прямо, спокойно,
не прищуривая глаз и не нагибаясь вперед. исследуемый глаз выклю-
чают из акта зрения при помощи пластинки из пластмассы, поместив
ее так, чтобы внутренний край пластинки находился на средней ли-
нии носа. Начинать исследование необходимо с верхней строки та-
блицы, показывая ребенку в каждой строке только по одной картин-
ке. Если он не сможет разглядеть ее, необходимо предложить рас-
познавать остальные картинки данной строки, затем расположенной
выше строки до тех пор, пока не будет правильно названо большин-
ство картинок в одной строке. Эта строка и будет определять вели-
чину остроты зрения у исследуемого ребенка. Если у ребенка остро-
та зрения меньше 0,1, то ее определяют, приближая ребенка к табли-
це до тех пор, пока не будет виден первый ряд. Затем по формуле d/D
(d — расстояние, с которого был прочитан данный знак, D — рассто-
яние, с которого виден был знак при нормальном зрении) определя-
ют остроту зрения. Если острота зрения меньше 0,01, то ее определя-
ют, приближая к глазу пальцы, например, острота зрения «счет паль-
цев 10 см у лица». Если же и таковой остроты зрения нет, тогда опре-
деляют светоощущение.

Периферическое зрение

Полем зрения (ПЗ) называют то пространство, которое человек


видит одномоментно при неподвижном фиксированном взоре. Поле
зрения часто описывают как остров зрения, окруженный морем тем-
ноты. Оно не представляет собой плоскость, а является трехмерной
структурой холма зрения. Наивысшая острота зрения отмечается на

6
вершине холма (т.е. в фовеа), а затем прогрессивно уменьшается по
направлению к периферии, причем назальный склон более крутой,
чем височный.
Поле зрения каждого глаза имеет определенные размеры. Они
ограничиваются оптически деятельной частью сетчатки и высту-
пающими частями лица (верхним краем глазницы, спинкой носа).
Нормальные границы поля зрения на белый цвет следующие:
кнаружи — 90°, кверху кнаружи — 70°, кверху — 50°, кверху кнутри —
55°, кнутри — 55°, книзу кнутри — 50°, книзу — 65°, книзу кнару-
жи — 90°. Поле зрения обследуемых с нормальным состоянием про-
водящих путей обычно представляют графически (рис. 2.3). С височ-
ной стороны каждого поля расположено слепое пятно — проекция
зрительного нерва. Поле зрения на различные цвета значительно
уже, чем на белый. Крайняя периферия воспринимает только белый
цвет. Ближе к центру начинают восприниматься синий, желтый, крас-
ный и зеленый цвета. Сужение поля зрения на синий и желтый цвета
чаще обусловлено патологией сосудистой оболочки, а на красный и
зеленый — патологией проводящих путей.

Left Right

Рис. 2.3. Границы поля зрения в норме

У пациентов с низким зрением (например, вследствие катарак-


ты) обнаруживают нормальные поля зрения при условии нормаль-
ного состояния проводящих путей, но для исследования применяют

7
объект большего размера. Дефекты поля зрения отмечают при иссле-
довании с небольшим объектом, поэтому сначала необходимо опре-
делить остроту ближнего и дальнего зрения с очковой коррекцией.
Исследование поля зрения с помощью конфронтационного
метода (рис. 2.4). Для проведения конфронтационного теста лучше
всего использовать объект с красным наконечником (например, ша-
риковую ручку с красным колпачком). Снижение восприятия крас-
ного цвета — ранний признак компрессии нервных путей. Пациенту
показывают объект, который будет использован при исследовании, и
спрашивают, виден ли он на расстоянии 0,5 м. Если пациент не ви-
дит его, то выясняют, видит ли он пальцы врача. При утвердитель-
ном ответе их используют как фокусировочный объект. Если пальцы
не видны, то используют ручку с вмонтированным источником све-
та. Врач должен находиться на расстоянии 1 м от пациента, чтобы
глаза его и пациента были расположены на одном уровне.

Рис. 2.4. Конфронтационный метод определения поля зрения

Во избежание путаницы первым всегда исследуют правый глаз.


Пациента просят закрыть левый глаз (необходимо убедиться, что он
закрыт полностью); если это невозможно, то глаз закрывают окклю-
дером. Пациент должен смотреть на левый глаз врача, а не на объ-
ект. Следует объяснить ему, что он должен говорить «да» каждый
раз, когда видит объект периферическим зрением («краем глаза»),

8
при этом взгляд пациента должен быть постоянно фиксирован на
левом глазу врача. До тестирования поля зрения маленьким объек-
том выясняют, достаточно ли хорошо пациент видит лицо врача или
какие-то его детали видны нечётко. Это позволяет обнаружить зна-
чительные дефекты поля зрения, т. е. при левосторонней гомоним-
ной гемианопсии правая часть лица врача будет видна нечётко или
не видна совсем. Располагают объект на середине расстояния меж-
ду врачом и пациентом. Объект перемещают с наружной стороны
верхне-височного квадранта к центру, держа его на равном расстоя-
нии. Продолжают фокусировку на правом глазу пациента и обраща-
ют внимание, в какой момент был замечен объект боковым зрением.
Сравнивают показатель со временем, когда пациент впервые сооб-
щил о том же. При нормальном поле зрения и пациент, и исследова-
тель замечают объект одновременно. Исследование повторяют для
нижневисочного, нижненазального, и верхненазального квадранта.
Полезный совет. Если пациент не видит предъявляемый объ-
ект, используйте альтернативный метод — показывайте 1, 3 или 4
пальца в каждом квадранте, в то время как пациент смотрит прямо
перед собой. Спросите пациента, сколько пальцев он видит краем
глаза (меняя количество пальцев в каждом квадранте).
Исследуют отдельно каждый глаз и добиваются постоянной
стабильной фиксации глаз. Медленно перемещают объект от цен-
тра по прямой линии к периферии на уровне виска. Пациента про-
сят указать, когда исчезает и снова появляется его верхушка. Срав-
нивают с собственными ощущениями. Далее исследуют левое поле
зрения. Ориентировочное исследование поля зрения позволяет ди-
агностировать значимые дефекты, тогда как мелкие нарушения об-
наружены не будут.
Исследование полей по Гольдману применяют для диагности-
ки неврологических нарушений. Для обнаружения глаукоматозных
дефектов поля зрения рекомендовано проведение автоматической
периметрии.
периметрия является наиболее важным методом исследова-
ния нарушений зрительного пути. Метод представляет также ин-
терес для неврологов, так как позволяет выявить локализацию по-
вреждения в зрительном пути. Поле зрения определяют как область
зрительного ощущения глаза в покое при направлении взгляда пря-

9
мо. Оно включает все точки (объекты и поверхности) в простран-
стве, которые глаз воспринимает одновременно при фокусировке на
одной определенной точке. Исследование следует проводить для
каждого глаза в отдельности. Принцип метода заключается в том,
чтобы пациент фиксировал взгляд на центральной точке прибо-
ра в определенном состоянии адаптации при контролируемой фо-
новой освещенности. На полусфере прибора появляются световые
объекты. Пациент фиксирует распознавание объекта путем нажатия
кнопки. Это сопровождается звуковым сигналом.
Существуют два вида приборов для периметрии: проекцион-
ный и компьютерный периметры.
Для кинетической периметрии (рис. 2.5) используют полу-
сферический периметр Гольдмана или Роденштока. Методика пе-
риметрии: световой объект движется по полусфере от периферии
к центру. Световые объекты одинакового размера и интенсивности
воспринимаются одинаково в рамках концентрических кругов —
изоптер. По мере приближения к центру происходит уменьшение
размеров и интенсивности свечения различимых объектов, а изо-
птеры становятся уже. Это соответствует особенностям чувстви-
тельности сетчатки, которая повышается от периферии к центру.
Преимущество кинетической периметрии состоит в непосред-
ственном взаимодействии между врачом и пациентом. Это особен-
но важно при общении с пожилыми больными, которым сложно
освоить компьютерную программу. Показаниями к кинетической
периметрии являются дефекты в поле зрения неврологического ха-
рактера, а также необходимость выявления таких нарушений, как
гемианопсия и квадрантная анопсия.
Для статической периметрии обычно используют компьютер-
ное оборудование: анализатор полей зрения. На рис. 2.6 представлен
наиболее часто применяемый компьютерный статический периметр —
анализатор Хамфри. На фоне с постоянной фотопической освещен-
ностью в случайном порядке демонстрируются неподвижные объ-
екты постоянного размера и различной интенсивности. Настройки
прибора определяются для оптимального исследования поражения
глаза при глаукоме. Фиксация взора автоматически мониторируется
и отображается на телевизионном экране рядом с испытуемым. Во
время всего исследования компьютерная программа неоднократно

10
проверяет качество фиксации взгляда и в конце выдает суммарный
балл. Для исключения ложноотрицательных результатов стимулы
повторяются несколько раз с постепенно нарастающей интенсивно-
стью. Продолжительность исследования зависит от количества та-
ких повторов и скорости реакции пациента. Для качественного вы-
полнения исследования пациент должен быть хорошо знаком с ме-
тодикой, поэтому часто при повторных процедурах демонстриру-
ются лучшие результаты, чем в начале.

Рис. 2.5. Кинетическая (проекционная) периметрия

Статические анализаторы поля зрения измеряют величину поро-


га восприятия в каждой точке. Человеческому глазу достаточно раз-
личий в яркости между объектом и фоном порядка 10 %, чтобы отли-
чить объект. Яркость объекта измеряется в апостильбах, затем значе-
ние переводится в логарифмическую шкалу (децибелы — дБ). Одна
логарифмическая единица чувствительности сетчатки составляет

11
10 дБ с диапазоном значений от 0 до 40 дБ. В анализаторе Хамфри
для определения пороговой чувствительности яркость объекта сна-
чала повышают с шагом 4 дБ, а после обнаружения объекта снижа-
ют с шагом 2 дБ для определения величины порога. Значение пред-
ставляется как децибелы порога затухания и соответствует световой
чувствительности сетчатки. Таким образом, чем выше показатель,
тем больше затухание показателя и тем выше чувствительность сет-
чатки.

Рис. 2.6. Статическая периметрия

Полное определение порогов занимает много времени и для не-


которых пациентов может быть утомительно, поэтому разработано
несколько упрощенных или ускоренных программ обследования. В
качестве скрининга могут применяться надпороговые программы,
которые позволяют выявить отклонения от возрастной нормы, но не
определяют абсолютные значения в каждой конкретной точке.
На рис. 2.7 представлены истинные значения порогов чувстви-
тельности сетчатки в каждом из локусов в децибелах. Схема В —
графическое отображение этой же информации для быстрой и упро-
шенной интерпретации. Схема С — степень отклонения получен-
ных по каждому из локусов значений от возрастной нормы; нижняя
12
часть схемы С — вероятность статистической достоверности. Схема
D — аналогичный показатель, учитывающий общие отклонения по
всей сетчатке (например, за счет катаракты или миоза) и позволяю-
щий, таким образом, более четко выявлять очаги поражения. Усред-
ненные цифровые «глобальные показатели» этих отклонений также
представлены как среднее отклонение (МD) и рельеф стандартного
отклонения (РSD). Также на распечатке приведены показатели до-
стоверности: потеря фиксации, ложноположительные и ложноотри-
цательные (невнимательность) результаты. Для вычисления этих по-
казателей порог чувствительности определяется дважды в десяти за-
данных точках.

Рис. 2.7. Компьютерная распечатка результатов работы анализатора поля


зрения

Периметр Гольдмана также может быть использован для стати-


ческого исследования полей зрения. При статической периметрии
световые стимулы неподвижны, а их интенсивность изменяется до
воспринимаемого уровня. В норме порог чувствительности повыша-

13
ется от макулы, имеющей наивысшую световую чувствительность,
к периферии. В зависимости от конкретной клинической ситуации
можно выбрать ту или иную компьютерную программу, в том чис-
ле исследование наружных границ полей зрения, или центрального
поля в 30°, при глаукоме.
Основные варианты нарушения поля зрения и его причины.
По характеру ограничения поля зрения можно установить локализа-
цию поражения в тех или иных отделах зрительного пути, стадию
глаукомы, степень дегенеративного поражения сетчатки и т. д. Участ-
ки выпадения в поле зрения называются скотомами. Скотомы разде-
ляют по особенностям локализации, а дефекты в границах поля зре-
ния — по их моно- или бинокулярности. Регистрируют форму, лока-
лизацию и размер скотом. Для получения точной информации о рас-
положении скотомы предпочтительнее использовать объекты низкой
интенсивности, а для определения глубины поражения необходимы
объекты с увеличивающейся яркостью видимого предмета, микро-
или макропсиями (уменьшением или увеличением размеров объек-
та), фосфеном (ощущениями вспышки света). Иногда, подобно фи-
зиологическим скотомам (слепое пятно, ангиоскотомы), приобретен-
ные скотомы не ощущаются вовсе — тогда они относятся к отрица-
тельным.
При поражении хиазмы, зрительного тракта, зрительной лучи-
стости и коры головного мозга выпадают половины или квадранты
полей зрения. Битемпоральная гетеронимная гемианопсия (отсут-
ствие поля зрения в наружных височных половинах) возникает при
поражении перекрещивающихся нервных волокон от носовых поло-
вин сетчаток обоих глаз. Это связано с патологией внутренних отде-
лов хиазмы при опухолях и воспалительных процессах. Отсутствие
восприятия в глазу одноименных (правой или левой) половин поля
зрения называется гомонимной гемианопсией. При поражении ле-
вого зрительного тракта возникает гомонимная правосторонняя ге-
мианопсия; правого тракта — левосторонняя.
Физиологическая скотома, соответствующая диску зритель-
ного нерва, называется слепым пятном (скотома Бьеррума). Обыч-
но слепое пятно на экране, определенное с расстояния 1 м, имеет
вид слегка вытянутого по вертикали овала, расположено оно в 15°
от центра в височной части поля зрения. Его размеры по вертика-

14
ли в среднем составляют 8 см, а по горизонтали 6 см. У детей раз-
личного возраста эти размеры больше на 2–3 см. При некоторых за-
болеваниях измерение величины и формы слепого пятна имеет важ-
ное диагностическое значение. Оно бывает увеличено при пораже-
ниях сердечно-сосудистой системы ревматического и иного происхо-
ждения, при повышении внутричерепного давления различного ге-
неза, глаукоме.
Определение поля зрения у детей. Определение границ поля
зрения у детей дошкольного возраста описанными методами поч-
ти невозможно, так как они лишь кратковременно фиксируют не-
подвижный объект. Некоторое представление о поле зрения у детей
первых лет жизни можно получить только на основании их ориента-
ции, что выявляется по их ходьбе, а также по слежению за движением
предметов. Объективное определение поля зрения в основном произ-
водится методом пупилломоторных реакций и оптикокинетического
нистагма. Чаще исследования показывают, что у детей дошкольно-
го возраста границы поля зрения примерно на 10 % уже, чем у взрос-
лых, но постепенно они расширяются, достигая нормы к школьному
возрасту. Границы поля зрения у детей 3–5 лет составляют с носовой
(внутренней) стороны 50°, с височной (наружной) — 80°, с лобной
(верхней) — 45°, с челюстной (нижней) — 55°.

Цветоощущение

В норме сетчатка содержит цветочувствительные пигменты: чув-


ствительные к красному, зеленому и синему цвету. Врожденный де-
фицит в концентрации любого из пигментов или функции одного или
нескольких из пигментов вызывает различные сочетания и степень
врожденных дефектов цветового зрения. Большинство таких дефек-
тов встречается у мужчин. Аномалии цветового зрения могут также
быть приобретенными у лиц с заболеваниями сетчатки или зритель-
ного нерва.
Проверка цветового зрения. Существует несколько методов ис-
следования цветового зрения: псевдоизохромные тестовые таблички,
пробы на сопоставление оттенков и аномалоскопы. Последний вари-

15
ант — самый быстрый и простой. Для диагностики красно-зеленых
дефектов часто применяют таблицы Рабкина. Для правильной оцен-
ки цветового зрения следует предъявлять псевдоизохромные таблич-
ки с расстояния 75 см в равномерном белом освещении и с адекват-
ной коррекцией рефракции. Пробы с сопоставлением оттенков бо-
лее точны, однако занимают больше времени. Чувствительным, на-
дежным и достоверным методом исследования является применение
компьютеризированных систем оценки цветового контрастного вос-
приятия.
Проверка цветового зрения с помощью псевдоизохроматиче-
ских таблиц (например, таблиц Рабкина (рис. 2.8, 2.9)). на таблицах
представлен ряд фигур на фоне цветных точек. Человек с аномали-
ями цветоразличения не сможет выделить образы на псевдоизохро-
матических таблицах, которые заставляют сделать выбор на основе
различения оттенков, причем отсутствуют другие факторы, которые
помогают это сделать: яркость, насыщенность и контуры. Во время
проверки цветового зрения пациент должен быть в очках, если он
обычно носит их для зрения вблизи.

Рис. 2.8. Проверка цветового зрения с помощью таблиц Рабкина

Таблицы представляются последовательно при хорошем освеще-


нии, предпочтительно при естественном свете. Таблицы располага-
ют на расстоянии, привычном для чтения. Каждая страница состоит
16
из множества точек различных размеров и цветов, сгруппированных
в виде цифр. Цифры большого размера облегчают восприятие паци-
ентов с низким зрением.
Методика проверки: первое изображение считают провероч-
ным. С его помощью определяют пациентов, которые не проходят
тест в связи с низким зрением или неумением читать. Пациента про-
сят назвать изображённые объекты, закрывая один глаз (для исклю-
чения односторонних нарушений). Тест включает 17 изображений.
Результат записывают как 17/17, если пациент правильно назвал все
объекты, или 5/17, если он смог назвать 5 из 17 объектов верно, или
«только проверочное изображение», если пациент правильно назвал
лишь первый объект. Если пациент не умеет читать, то его просят об-
вести пальцем цветное изображение.

Рис. 2.9. Таблицы для проверки цветового зрения

Результаты записываются согласно подробным инструкциям к


таблице. Обычно определяется дробь, в которой числитель эквива-
лентен количеству правильных ответов, а знаменатель — общему
числу представленных таблиц. Тип дефекта цветового зрения может
определяться при тщательной записи специфических ошибок с ис-
пользованием инструкции к таблице.
Особенности цветового зрения. Цветовое зрение, подобно
остроте зрения, является функцией колбочкового аппарата, а следо-
вательно, в основном зависит от состояния макулярной области сет-
чатки. Развитие цветового зрения идет параллельно остроте зрения,
но обнаружить его наличие удается значительно позже. Первая бо-
17
лее или менее отчетливая реакция на яркие красные, желтые и зе-
леные цвета появляется у ребенка к 6 мес жизни. Нормальное фор-
мирование цветового зрения зависит от условий освещенности. Если
новорожденного содержать в помещении с плохой освещенностью,
то развитие цветоощущения соответственно задерживается. Сетчат-
ка более всего чувствительна к желто-зеленой части спектра и мало
чувствительна к синей. С усилением освещенности все цвета, кроме
синего, сине-зеленого, желтого и пурпурно-малинового в связи с из-
менением яркости воспринимаются как желто-белый цвет.
Участок видимого глазом спектра, как известно, лежит между лу-
чами с длинами волн от 393 до 759 мкм. Этот видимый спектр мож-
но разделить на участки с различной цветностью. Лучи света с боль-
шой длиной волны вызывают ощущение красного, с малой дли-
ной — синего и фиолетового цвета. Лучи света, длина которых
лежит в промежутке между ними, вызывают ощущение оранже-
вого, желтого, зеленого и голубого цветов. Очень редко можно ви-
деть монохроматический свет, т. е. состоящий из волн одинаковой
длины. Почти всегда видимый свет имеет сложный спектральный
состав. Дневной свет обычно называют белым. Белый свет является
сложным; в состав его входит весь видимый солнечный спектр.
По отношению к световым явлениям все тела природы делятся на
светящиеся (т. е. излучающие свет) и несветящиеся. Интенсивность
и спектральный состав (т. е. длины волн) излучаемого света зависят
от температуры и химического состава накаленных тел. Несветящие-
ся тела не излучают света, но отражают от себя падающий на них от
световых источников свет или пропускают его через себя. В зависи-
мости от этого все тела делятся на прозрачные и непрозрачные. Цвет
непрозрачного тела определяется длиной тех световых волн, которые
от него отражаются, а прозрачного — длиной волн света, проходяще-
го сквозь него, после того как часть его была отражена или поглоще-
на этим телом.
Все цвета природы делятся на ахроматические (белые, черные и
все промежуточные между ними) и хроматические (все остальные).
Хроматические цвета отличаются друг от друга по трем основным
признакам: цветовому тону, светлоте и насыщенности.
Цветовой тон — это основное качество каждого хроматическо-
го цвета, признак, позволяющий отнести данный цвет по сходству к

18
тому или иному цвету спектра (ахроматические цвета цветового тона
не имеют). Глаз человека может различать до 180 цветовых тонов.
Светлота, или яркость, цвета характеризуется степенью его
близости к белому. Человеческий глаз может отличать до 600 града-
ций каждого цветового тона по его светлоте.
Насыщенность хроматического цвета — это степень его отли-
чия от ахроматического такой же светлоты. Это «густота» основно-
го цветового тона и различных примесей к нему. Человеческий глаз
может отличать приблизительно 10 градаций различной насыщенно-
сти цветовых тонов. Если перемножить число различимых градаций
цветовых тонов, светлоты и насыщенности (180 · 600 · 10 = 1 080 000)
хроматических цветов, то окажется, что глаз человека может разли-
чать свыше миллиона цветовых оттенков. В действительности по
многим причинам этого нет, и глаз человека различает лишь около 13
000 цветовых оттенков.
Зрительный анализатор человека обладает синтетической спо-
собностью. Она заключается в оптическом смешении цветов. Это
проявляется, например, тем, что сложный дневной свет ощущается
как белый.
Нарушения цветового зрения могут быть как врожденными, так
и приобретенными. Возможная причина приобретенных аномалий
цветового зрения — повреждение желтого пятна или зрительного
нерва. Правило Кельнера утверждает, что при поражении зритель-
ного нерва в большей степени страдает красно-зеленая часть, тогда
как при повреждении желтого пятна — сине-желтая. Например, при
приобретенном нарушении цветоощущения чаще происходит виде-
ние всех предметов в одном цвете. Это может быть хлоропсия (виде-
ние в зеленом цвете), ксантопсия (видение в желтом цвете). Суще-
ствует множество исключений из этого правила, например, глаукома
и аутсомно-доминантная атрофия зрительного нерва, при которых
нарушается восприятие сине-желтой части спектра, болезнь Штар-
гардта, когда страдает преимущественно красно-зеленая ось.
При поражении определенной популяции колбочек больной не
может распознавать некоторые оттенки, доступные здоровому чело-
веку, однако в пределах других частот его зрение может быть полно-
стью нормальным. Самый частый вариант цветовой слепоты — ано-
мальная трихромазия, когда имеются все три популяции колбочек,

19
однако одна из них функционально недостаточна. Таким образом,
при протаномалии у пациента имеется недостаточность красных
колбочек, и для нормального восприятия желтого цвета ему необхо-
дима большая доля красного, при дейтераномалии нужно больше
зеленого. У дихроматиков есть только две системы колбочек, таким
образом, они не способны различать определенные цвета. Протано-
пия — отсутствие красных колбочек, дейтеранопия — отсутствие
зеленых колбочек. Эти аномалии связаны с Х-хромосомой и имеют-
ся у приблизительно 7 % мужчин европеоидной расы. Тританома-
лия (затруднение при дифференцировке бирюзово-голубых и зеле-
ных оттенков, а также желтых и розовых тонов) встречается очень
редко. Ахроматопсия — полное отсутствие колбочек. Такие пациен-
ты могут различать цвета только по яркости.
Другие характерные проявления — фотофобия и ослабленное
зрение. У всех пациентов с врожденными дефектами цветового зре-
ния картина глазного дна не изменена.
Цветовосприятие можно оценить при взгляде каждым глазом в
отдельности на объект красного цвета (красная ручка). Если при-
сутствует одностороннее повреждение зрительного нерва или зри-
тельных путей, то пациент воспринимает цвет как розовый, приглу-
шённый или размытый (нарушение восприятия красного цвета). За-
болевания макулы с вовлечением колбочек (врождённые или приоб-
рётенные) вызывают нарушения цветового зрения.
Цветовое зрение — индикатор состояния переднего зритель-
ного пути (в основном — зрительного нерва). При неврите (в том
числе обусловленном рассеянным склерозом) и отёке зрительно-
го нерва, а также сдавлении последнего опухолью, офтальмопатии
Грейвса или другой нейропатии острота зрения может оставаться
нормальной; нарушается только цветовое зрение. Возникшие дефек-
ты цветового зрения будут замечены пациентом и могут быть асим-
метричными. Необходимо обратить внимание на то, что сдавление
в области хиазмы может вызвать двустороннее нарушение цветово-
го зрения, обычно приводящее к дефектам поля зрения с тенденци-
ей к прогрессированию. Заболевания макулы с вовлечением колбо-
чек (врождённые или приобрётенные) вызывают нарушения цвето-
вого зрения.

20
Светоощущение

Светоощущение — это способность зрительного анализатора


воспринимать свет и различать степени его яркости. При исследова-
нии светоощущения определяют способность различать минималь-
ное световое раздражение — порог раздражения — и улавливать
наименьшую разницу в интенсивности освещения — порог разли-
чения. Основная особенность сумеречного зрения — его бесцвет-
ность. Процесс приспособления глаза к различным условиям осве-
щения называется адаптацией. Различают два вида адаптации:
адаптацию к темноте при понижении уровня освещенности и адап-
тацию к свету при повышении уровня освещенности. Каждому из-
вестно, насколько беспомощным чувствуешь себя, попадая из ярко
освещенного помещения в темное. Только спустя 8–10 мин начина-
ется различение плохо освещенных предметов, а для того чтобы до-
статочно свободно ориентироваться, требуется еще по крайней мере
20 мин, пока зрительная чувствительность в темноте достигает не-
обходимой для этого степени. При темновой адаптации увеличива-
ется чувствительность к свету, максимальная адаптация наблюдает-
ся через час. Обратный процесс адаптации к высокому уровню осве-
щенности протекает намного быстрее, чем адаптация к темноте. При
адаптации к свету понижается чувствительность глаза к световому
раздражителю, она длится около 1 мин. По выходу из темного поме-
щения зрительный дискомфорт исчезает уже спустя 3–5 мин. В пер-
вом случае — в процессе темновой адаптации проявляется ското-
пическое зрение, во втором, при световой адаптации — фотопиче-
ское. Зрительная система адекватно реагирует как на быстрые, так
и на медленные перепады лучистой энергии, причем для нее харак-
терна практически мгновенная реакция на быстро изменяющуюся
обстановку. Светочувствительность зрительного анализатора столь
же вариабельна, сколь разнообразны характеристики световых раз-
дражителей окружающего нас мира. Необходимость адекватно вос-
принимать энергию как очень слабых, так и очень сильных источ-
ников света, не подвергаясь структурным повреждениям, обеспечи-
вается способностью к перестройке режима работы рецепторов. На
ярком свету световая чувствительность глаза снижается, но вместе
с тем обостряется реакция на пространственную и временную диф-
ференцировку объектов. В темноте весь процесс происходит наобо-
21
рот. Этот комплекс изменений как светочувствительности, так и раз-
решающей способности глаза в зависимости от внешней (фоновой)
освещенности называют зрительной адаптацией.
Скотопически адаптированная сетчатка максимально чувстви-
тельна к световой энергии самого низкого уровня, но при этом резко
снижается ее пространственная разрешающая способность и исче-
зает цветоощущение. Фотопически адаптированная сетчатка, будучи
низкочувствительной для различения слабых источников света, вме-
сте с тем обладает высокой пространственной и временной разреша-
ющей способностью, а также цветоощущением. По указанным при-
чинам даже в безоблачный день блекнет луна и гаснут звезды, а но-
чью без подсвечивания мы теряем способность читать текст, набран-
ный даже крупным шрифтом.
Диапазон освещенности, в пределах которого осуществляется
зрительная адаптация, огромен; в количественном выражении он из-
меряется от миллиарда до нескольких единиц. Рецепторы сетчатки
обладают очень высокой чувствительностью — они могут раздра-
жаться одним квантом видимого света. Это связано с действием био-
логического закона усиления, когда после активации одной молеку-
лы родопсина активируются сотни его молекул. Кроме того, палоч-
ки сетчатки организованы в крупные функциональные единицы при
слабом освещении. Импульс от большого количества палочек кон-
вергирует в биполярные, а затем в ганглиозные клетки, вызывая эф-
фект усиления. По мере увеличения освещенности сетчатки зрение,
определяемое в основном палочковым аппаратом, сменяется колбоч-
ковым зрением, причем максимум чувствительности сдвигается в
направлении от коротковолновой к длинноволновой части спектра.
Этот феномен, описанный Пуркинье еще в XIX в., хорошо иллюстри-
руется бытовыми наблюдениями. В букете из полевых цветов в сол-
нечный день выделяются желтые и красные маки, в сумерках — си-
ние васильки (сдвиг максимума чувствительности от 555 до 519 нм).
Светочувствительность максимально высока у 20-летних и по-
сле этого возраста начинает снижаться, достигая к старости мини-
мальных значений. Существует два основных типа нарушений абсо-
лютной световой чувствительности и зрительной адаптации: гипо-
функция колбочкового аппарата сетчатки, или дневная слепота,
и гипофункция палочкового аппарата сетчатки, или ночная сле-
пота, — гемералопия. Дневная слепота характерна для дисфунк-

22
ции колбочек. У большинства больных изменения в макулярной об-
ласти обусловлены атрофическими или дегенеративными проявле-
ниями и начинаются по типу дистрофии «бычий глаз». Офтальмо-
скопические проявления при колбочковой дегенерации определяют-
ся потерей нервных волокон, атрофией височной части диска зри-
тельного нерва, гранулярными изменениями в макуле с последую-
щей ее кольцевидной атрофией. Изменения светоощущения наблю-
даются при приобретенных патологических процессах в макуляр-
ной области, обусловленных токсическими макулопатиями. Выделя-
ют два типа: прогрессирующую форму, обусловленную мутацией ро-
допсина, и врожденную стационарную. Большую группу составля-
ют и разнообразные виды не наследственной гемералопии, обуслов-
ленные общими нарушениями обмена веществ (при дефиците вита-
мина А в связи с неполноценным питанием, при хроническом алко-
голизме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гипоксемии и
начальном сидерозе). Одним из ранних проявлений многих приоб-
ретенных заболеваний глазного дна может быть нарушение зрения в
условиях снижения освещенности.
Клинические методы исследования светочувствительности.
Темновая адаптация — приспособление зрения к условиям низкой
освещенности. Светочувствительность весьма изменчива, она сни-
жается на свету и повышается в темноте, достигает максимума толь-
ко при полной темновой адаптации. Этот абсолютный световой по-
рог удается определить лишь после 40–60-минутного непрерывного
пребывания в полной темноте. Периодические измерения нарастаю-
щей в темноте светочувствительности (с интервалом в 5–10 мин) по-
зволяют с помощью адаптометра Нагеля и более современных адап-
тометров построить кривую темновой адаптации, определить угло-
вые размеры тестового светового пятна и длительность его предъяв-
лений постоянны. На нормальной кривой темновой адаптации в пер-
вые же минуты обнаруживается прирост светочувствительности за
счет включения функции колбочек («колбочковое колено»). Затем на
протяжении 15 мин резко возрастает светочувствительность палочек.
В дальнейшем, вплоть до 40-й минуты, светочувствительность увели-
чивается очень медленно и достигает в конечном итоге стабильного
уровня. Инструментальные методы исследования световой чувстви-
тельности адаптометрами сложны и требуют больших затрат време-
ни. В клинической практике удобнее пользоваться контрольным ме-

23
тодом наблюдения за больным в затемненном помещении. Использу-
ют скрининговый трехминутный метод адаптометрии.
Световая адаптометрия. С помощью очень ярких засветов по-
давляют функцию фоторецепторов (проводят фотостресс-тест) и по
времени последующего восстановления остроты зрения судят о со-
хранности функции колбочкового аппарата.

физиология бинокулярного зрения

Бинокулярное зрение представляет собой сложную функцию


высших отделов центральной нервной системы. Зрительные изо-
бражения, поступающие от обоих глаз, сразу же передаются в мозг,
где они интегрируются в единый кортикальный образ. Для развития
бинокулярного зрения необходимо, чтобы в обоих глазах на сетчат-
ках получались отчетливые изображения внешних предметов, что-
бы была соответствующей иннервация всех глазных мышц, чтобы
не были нарушены проводящие пути и высшие зрительные центры.
Когда изображения предметов в обоих глазах проецируются на цен-
тральные ямки желтых пятен и передаются в кору головного мозга,
происходит их слияние в одно изображение. Поэтому центры сет-
чаток называют идентичными, или корреспондирующими, точка-
ми. Все остальные точки поверхности одной из сетчаток по отноше-
нию к центру другой являются некорреспондирующими — диспа-
ратными.
Если в одном глазу изображение проецируется на центр сетчат-
ки, а в другом — на любую другую точку, кроме центра сетчатки, то
слияния изображения не произойдет. В этом легко убедиться, если,
глядя обоими глазами на какой-либо предмет, слегка нажать пальцем
на один из них. При таком смещении глаза световые лучи от пред-
мета будут проецироваться не на центр сетчатки, а в сторону от него
(на диспаратные точки). Отчетливое двоение предмета явится дока-
зательством того, что слияние изображений обоих глаз происходит
лишь при положении этих изображений в корреспондирующих точ-
ках сетчаток правого и левого глаза. Каждая точка поверхности
одной сетчатки имеет в сетчатке другого глаза свою одну корре-
спондирующую точку. Изображения сливаются лишь в том слу-
24
чае, если они находятся в этих корреспондирующих точках сет-
чаток.
Положение обоих глаз, при котором легко осуществляется нор-
мальное бинокулярное зрение, зависит от нормального тонуса всех
наружных мышц обоих глаз. При мышечном равновесии зрительные
оси глаз расположены параллельно, и световые лучи от предметов по-
падают на центры обеих сетчаток. Такое равновесие носит название
ортофории. При ортофории осуществляется нормальное бинокуляр-
ное зрение. При гетерофории равновесие наружных мышц обоих
глаз таково, что, если бы не было бинокулярного зрения, оба глаза за-
нимали бы такое положение, при котором зрительная ось одного из
глаз отклонилась кнутри (эзофория) или кнаружи (экзофория). В та-
ком случае изображения предметов оказались бы не на корреспонди-
рующих, а на диспаратных точках сетчаток обоих глаз и ощущалось
бы двоение предметов. Действие мощного фузионного рефлекса при-
водит зрительные оси к параллельному положению. Фузионный реф-
лекс является одним из основных факторов, обеспечивающих нали-
чие бинокулярного зрения. Таким образом, наличие бинокулярного
зрения возможно в тех случаях, когда имеется полное мышечное рав-
новесие глаз (ортофория) или наблюдается гетерофория (скрытое ко-
соглазие), при которой нормальное положение глаз обеспечивается
благодаря фузионному рефлексу.
При истинном косоглазии сохранение бинокулярного зрения
невозможно. Вместо него бывает либо монокулярное зрение, ког-
да в высших корковых центрах воспринимается изображение толь-
ко одного из глаз, либо одновременное. При одновременном зрении
оба изображения воспринимаются, но из-за отсутствия или угнете-
ния фузионного рефлекса не сливаются в одно. Следовательно, зре-
ние при двух открытых глазах может быть или монокулярным (одно-
временным) или бинокулярным.
Самым простым способом определения наличия бинокулярно-
го зрения служит проба с появлением двоения в результате смеще-
ния глаза пальцем.
Проба с промахиванием исследует бинокулярность с помощью
двух карандашей. Исследуемый держит карандаш горизонтально в
вытянутой руке и пытается попасть им в кончик второго карандаша,
который в вертикальном положении держит исследователь.

25
Опыт Соколова с «дырой в ладони» заключается в том, что ис-
следуемый одним глазом смотрит через трубку, а вторым на пристав-
ленную к трубке ладонь. При бинокулярном зрении в ладони видно
отверстие, в котором находятся предметы, видимые другим глазом
через трубку.
Бинокулярное зрение определяется на поляроидном диплоскопе,
с помощью четырехточечного цветотеста и на синоптофоре. Иссле-
дование характера зрения при двух открытых глазах имеет большое
значение в глазной клинической практике при лечении косоглазия.

Методы исследования зрения

Оптическая когерентная томография (ОКТ). При ОКТ изо-


бражение получают за счет обратного рассеивания, аналогично-
го двухмерному ультразвуковому сканированию, но поскольку свет
имеет значительно меньшую длину волны по сравнению с ультра-
звуком, разрешающая способность оптической когерентной томо-
графии существенно выше. Используется низкокогерентный ин-
фракрасный пучок света, который в датчике делится на два пото-
ка: один направляется на сетчатку, другой — на отражающую по-
верхность, расположенную на известном расстоянии и служающую
референтной точкой. Падающий луч света отражается различными
слоями сетчатки и ее пигментной оболочкой, проникновение в более
глубокие ткани существенно затруднено. После этого два получен-
ных изображения совмещают и измеряют показатели интерферен-
ции, в результате является специфичный для определенной глубины
интерференционный сигнал. Глубина определяется длиной пути ре-
ференционного пучка света, а амплитуда сигнала характеризует от-
ражающую способность ткани в данной точке. Отражающая способ-
ность представляется в виде условных цветов, создавая «анатомиче-
скую» картинку. При совмещении серии таких профилей получает-
ся поперечное изображение сетчатки, аналогичное ультразвуково-
му сканированию в В-режиме (рис. 2.10). ОКТ — важнейший ин-
струмент диагностики патологии макулы, макулярного отвер-
стия, кистозного отека, отслойки пигментного эпителия и прере-
26
тинальной мембраны и тракции со стороны стекловидного тела.
Значение метода для диагностики патологии более глубоких слоев
(неоваскулярной мембраны) не столь велико. В дальнейшем с по-
мощью ОКТ можно будет контролировать степень экскавации диска
зрительного нерва при глаукоме.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвук чаще все-
го применяется для визуализации внутриглазных структур при на-
рушении их прозрачности, при определении внутриглазных разме-
ров для биометрии хрусталика или для оценки размера опухоли. Так-
же он может использоваться для визуализации структур глазницы, но
эта методика сложна и существенно зависит от квалификации врача,
проводящего исследование.

Рис. 2.10. Томограмма макулы здорового человека

Ультразвук отражается при переходе между средами различной


плотности. Изображение может выводиться в одномерном и двухмер-
ном режиме (А- и В-сканирование соответственно). Сканирование в
А-режиме предоставляет линейную картину вдоль одной оси и при-
меняется для измерения расстояний внутри глаза; УЗИ в В-режиме
состоит из нескольких сканов в А-режиме, совмещенных для фор-
мирования двухмерной картины. УЗИ — быстрый и простой метод
визуализации внутриглазного содержимого, он позволяет проводить
динамическое наблюдение, например, при отслойке сетчатки. Датчи-
ки высокой частоты (50 МП) обладают гораздо большей разрешаю-
27
щей способностью, но плохо проникают вглубь ткани, чаще всего их
используют для визуализации элементов передней камеры.
Ультразвуковой датчик состоит из эмиттера и преобразователя
сигнала, который воспринимает отраженную волну; амплитуда эхо-
сигнала пропорциональна разности акустической плотности приле-
жащих тканей. При исследовании здорового глаза определяют сле-
дующие пики: эндотелий роговицы, передняя и задняя поверхность
хрусталика, сетчатка. Сканирование в А-режиме используется для
измерения аксиальной длины глаза (рис. 2.11). Для этого датчик уста-
навливают на анестезированную роговицу. Измерение расстояния
основано на скорости распространения звуковой волны в каждой из
внутренних сред глаза, поэтому необходимо производить соответ-
ствующие поправки при катаракте, афакии, псевдоафакии или искус-
ственных средах глаза.

Ñîïðÿãàþùåå
âåùåñòâî
Ïåðåäàò÷èê
Çâóêîâàÿ âîëíà
ýõî-ñèãíàëà
Àìïëèòóäà

Рис. 2.11. Ультразвуковое А-сканирование

Наружный осмотр глаза. Комната должна быть достаточ-


но освещена. Врач осматривает веки, окружающие ткани и глазную
щель. Может понадобиться пальпация орбитального края и век в за-
висимости от анамнеза и симптомов. Осмотр конъюнктивы и склеры
облегчается использованием точечного фонарика или освещения руч-
ного офтальмоскопа. При этом пациента просят посмотреть вверх, а
врач оттягивает нижнее веко, или посмотреть вниз в то время, когда

28
врач поднимает верхнее веко. Такой фонарик помогает осмотреть ро-
говицу и радужку.
Проверка реакции зрачков. Проверка реакции зрачка должна
быть составляющей общего физикального обследования. В проверку
должны включаться исследования непосредственно реакции зрачков
на свет в то время, когда пациент смотрит на отдаленный объект. Для
проверки прямой реакции зрачков на свет сначала направляют точеч-
ный фонарик на правый глаз пациента и смотрят, сужается ли зрачок
(нормальная реакция). То же самое повторяется для левого зрачка.
Для проверки содружественной реакции зрачков на свет направля-
ются точечный фонарик на правый глаз и наблюдают за левым зрач-
ком, чтобы убедиться, что он сужается одновременно с правым зрач-
ком (нормальная содружественная реакция). То же самое повторяет-
ся и для левого зрачка.
Иногда при таком обследовании можно выявить признаки невро-
логического заболевания. Чаще осмотр зрачков выявляет глазное за-
болевание, которое находится в активной стадии (или ранее суще-
ствовало) и приводит к изменению формы и размера зрачка, что яв-
ляется результатом локальных внутриглазных процессов (например,
повреждение сфинктера зрачка или появление задних синехий — ад-
гезии радужки к зрачку).
Проверка подвижности глазного яблока. Пациента просят сле-
дить за объектом в 6 направлениях. Основные поля зрения:
1. Вправо и вверх.
2. Вправо.
3. Вправо и вниз.
4. Влево и вверх.
5. Влево.
6. Влево и вниз.
Это позволяет врачу систематически проверить каждую мышцу.
Таким образом можно выявить возможную слабость мышцы или па-
ралич.
Расширение зрачка. Расширение зрачка не проводится:
• если при осмотре передней камеры возникает подозрение на
мелкую переднюю камеру и узкий угол. В этом случае нельзя рас-
ширять зрачок, поскольку возможен приступ закрытоугольной глау-
комы;

29
• если пациент наблюдается у невропатолога. невропатолог в
процессе наблюдения следит за зрачковыми признаками.
Фармакологическое расширение зрачка пациента в значитель-
ной степени облегчает офтальмоскопию. Среди рекомендуемых пре-
паратов — 1% тропикамид, мидриацил или фенилэфрин гидрохло-
рид 2,5%.
Метод прямой офтальмоскопии (рис. 2.12). При осмотре пра-
вого глаза пациента держите прямой офтальмоскоп в правой руке и
смотрите своим правым глазом в глаз пациента. Используйте левую
руку и левый глаз для осмотра левого глаза пациента. Пациент дол-
жен снять очки и, за исключением случаев выраженного астигматиз-
ма, большинство врачей также предпочитают снимать очки. Контакт-
ные линзы, которые носит пациент или врач, можно оставить.

Рис. 2.12. Проведение прямой офтальмоскопии

При прямой офтальмоскопии получается прямое, увеличенное


изображение глазного дна. Левый глаз пациента врач осматривает
своим левым глазом. Левая рука врача лежит на диске офтальмо-
скопа, чтобы корректировать фокус прибора на сетчатке во время
осмотра.
Методика офтальмоскопии: удобно усадите пациента. Попро-
сите пациента посмотреть на точку на стене прямо перед ним и по-
просите не двигать глаза. Поверните кольцо регулировки приблизи-
тельно на отметку +8. Установите регулятор апертуры для получе-
30
ния большого круглого белого светового пятна. Начинайте смотреть
на правый глаз приблизительно на расстоянии 30 см от пациента.
Пользуйтесь своим правым глазом, а офтальмоскоп держите в пра-
вой руке. Когда вы смотрите прямо по линии зрения пациента на зра-
чок, вы наблюдаете розовый рефлекс (подробнее о нем ниже). По-
ложите свободную руку на лоб или плечо пациента. Медленно при-
ближайтесь к пациенту под углом приблизительно 15° по отноше-
нию к линии зрения пациента. Старайтесь держать зрачок в фокусе,
затем поверните регулятор фокусировки, чтобы сфокусироваться на
сетчатке пациента.

Рис. 2.13. Розовый рефлекс с глазного дна

Когда вы увидите сосуды сетчатки, следите за зрачком по мере


того, как он расширяется по направлению к диску зрительного нерва,
который лежит назально по отношению к центру сетчатки. Осмотри-
те диск зрительного нерва, кровеносные сосуды сетчатки, фон сет-
чатки и макулы. Свет, отражённый от дна глаза пациента, даёт розо-
вый рефлекс (рис. 2.13) при осмотре через офтальмоскоп на расстоя-
нии 30 см. Нормальный розовый рефлекс имеет равномерную окра-
ску и не прерывается тенями. Непрозрачные участки в средах выгля-
дят как чёрные силуэты, и их лучше всего осматривать после расши-
рения зрачка. Красноватый свет, отражённый от дна глаза, виден на
расстоянии от 15 до 30 см, когда направление освещения и направ-
ление осмотра приближаются друг к другу — это условие, которого
можно добиться с помощью офтальмоскопа.
31
Исследование глазного дна. Глазное дно — сетчатка с макулой,
сосудами и головкой зрительного нерва (рис. 2.14). Задний отдел —
область, расположенная за хрусталиком и включающая заднюю ка-
меру, стекловидное тело, сетчатку, собственно сосудистую оболоч-
ку и диск зрительного нерва. Фундоскопия — исследование глазно-
го дна.

Рис. 2.14. Стереоскопическая биомикроскопия сетчатки с использованием


асферической линзы

Непрямой офтальмоскоп использует собирающую линзу, кото-


рая фокусирует свет, отраженный от сетчатки пациента, формируя
инвертированную картину сетчатки, расположенную между врачом
и пациентом. Свет исходит из источника, установленого на головном
приборе врача, и направляется в глаз пациенту с помощью регулируе-
мого зеркала. Так как в этом случае источник света расположен даль-
ше от глаза пациента, чем при прямой офтальмоскопии, для получе-
ния достаточного поля освещенности зрачки пациента должны быть
расширены. Получаемое изображение осматривается через окуляр,
также расположенный на головном приборе. Окуляры устроены та-
ким образом, что сводят зрительные оси обоих глаз, уменьшая меж-
зрачковое расстояние и обеспечивая бинокулярное зрение. Врач сто-
ит позади лежащего пациента, поэтому получаемое инвертированное
изображение соответствует нормальной картине при вертикальном
положении тела пациента (рис. 2.15).
С помощью индикатора (рис. 2.16) в поле зрения прибора могут
быть введены периферические участки сетчатки. перемещение инди-
катора приводит к действию динамических сил, что помогает лучше
рассмотреть некоторые патологческие изменения, такие как невысо-
32
кие отслойки сетчатки, ее расслоения и разрывы. Задний полюс —
задняя часть сетчатки, включающая диск зрительного нерва, макулу
и сосуды сетчатки. Периферия сетчатки — область сетчатки от эква-
тора до плоской части цилиарного тела.

Çåðêàëî

Èñòî÷íèê
Èíâåðòèðîâàííîå ñâåòà
ðåàëüíîå
èçîáðàæåíèå
ãëàçà

Ñîáèðàþùàÿ ëèíçà
+ 20 äïòð

Ãëàç ïàöèåíòà

Рис. 2.15. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия

Рис. 2.16. Осмотр периферии глазного дна с помощью индикатора

33
Техника исследования: для исследования заднего отдела необ-
ходимы: прямой офтальмоскоп (монокулярное изображение); непря-
мой офтальмоскоп (бинокулярный с линзой 20 дптр); биомикроскоп
(щелевая лампа) с линзами +, –, +90 дптр или +78 дптр (бинокуляр-
ное изображение).
Расширение зрачков. Исследование глазного дна можно про-
водить, не расширяя зрачок (лучше — в темноте, способствующей
максимальному увеличению его диаметра), но наибольшее количе-
ство информации при офтальмоскопии можно получить после его
предварительного расширения. Для лучшего расширения взрослым
(особенно пациентам с тёмной радужкой) закапывают по одной ка-
пле 1% циклопентолата, 0,5% тропикамида, 2,5% фенилэфрина ги-
дрохлорида.
Оценка диска зрительного нерва. Края диска должны быть
чёткими, отличающимися от окружающей ткани. Цвет диска — жел-
товатая экскавация в центре и розовое невральное кольцо. Если весь
диск жёлтого или белого цвета, то можно предполагать атрофию дис-
ка зрительного нерва.
Оценка кровеносных сосудов. Крупные ветви центральной ар-
терии сетчатки выходят из диска, крупные ветви центральной вены
сетчатки собираются у диска. В темпоральном направлении от дис-
ка находится макула, которая выглядит темнее. В макуле кровенос-
ных сосудов нет.
Калибр сосудов. Сужен (артериосклероз), расширен, артерии из-
витые (окклюзия или ишемия). Артериовенозный перекрёст (арте-
риальная гипертензия, артериосклероз). Патологические изменения:
патологический артериовенозный перекрест (симптом Салюса), но-
вообразованные сосуды, муфты. Оценка сетчатки (рис. 2.17). Цвет
может быть различным (в зависимости от расовой принадлежности).
При оценке рельефа учитывают наличие участков проминенции (ме-
тастазы, меланома или ретинобластома). Оценка макулы. Когда па-
циент смотрит прямо на свет, врач должен сфокусироваться на маку-
ле. Фовеа аваскулярна. У молодых здоровых пациентов отмечают то-
чечный рефлекс в центре. Оценивают изменения цвета и рельефа па-
рафовеолярной области и макулы.
При осмотре через офтальмоскоп в большинстве случаев нор-
мальный здоровый диск зрительного нерва (рис. 2.18) имеет фор-
му овала в вертикальном меридиане, окрашен в розовый цвет. Цен-
тральное углубление в поверхности диска называется физиологиче-
34
ской экскавацией диска зрительного нерва. Зрительный диск можно
рассматривать как меру измерения дна глаза. Патологические изме-
нения, наблюдаемые с помощью офтальмоскопа, измеряют в диаме-
трах диска. 1 диаметр диска равен приблизительно 1,5 мм. Вид зри-
тельного нерва в норме подвержен вариациям. Размер физиологиче-
ской экскавации в норме может быть разным у разных лиц. Пигмен-
тированные оболочки глаза — пигментный эпителий сетчатки и со-
судистой оболочки — часто не доходят до границ зрительного нерва,
что создаёт полумесяц гипопигментации. Такие полумесяцы особен-
но часто можно наблюдать в глазах с миопией, темпоральной мелано-
мой или ретинобластомой.

Рис. 2.17. Сосуды сетчатки нормального диска зрительного нерва с неболь-


шой центральной физиологической экскавацией

Измерение внутриглазного давления (ВГД). Колебания в фак-


тическом производстве водянистой влаги также оказывают влияние
на ВГД. Оно может варьировать среди отдельных лиц. ВГД 20 мм рт.
ст. представляет собой средние показатели здорового населения, од-
нако приемлемо в качестве нормы ВГД от 10 до 21,5 мм рт. ст.
Измерение ВГД является важной частью массовых осмотров на
глаукому, причем одновременно проводится оценка краевой экскава-
ции зрительного нерва. Определение ВГД особенно полезно для ди-
агностики пациентов на ранних стадиях хронической открытоуголь-

35
ной глаукомы, когда давление поднимается, но не развивается пато-
логическая экскавация. Определение ВГД также бывает полезно при
диагностике острой закрытоугольной глаукомы.

Рис. 2.18. Нормальное глазное дно у молодого человека

Аппланационная тонометрия по Гольдману — точный метод


определения ВГД, требует специального оборудования и использу-
ется в основном офтальмологами. Другие методы измерения ВГД —
неконтактный тонометр, воздушный тонометр, электронный тоно-
метр, ручной аппланационный тонометр (тонометр Маклакова) и га-
зовый пневмотонометр. Одним из относительно простых методов из-
мерения ВГД является тонометр Шиотца. Тонометрия по Шиотцу
(рис. 2.19) может проводиться врачом общего профиля у большин-
ства взрослых пациентов либо в амбулатории, либо в больнице. То-
нометр Шиотца определенного веса помещают на роговицу, которую
предварительно анестезировали, происходит давление на роговицу в
определенной степени, которое зависит от ВГД. Шкала на тономе-
тре Шиотца показывает степень фактического давления: чем меньше
вдавление, тем ниже показатели по шкале и тем выше ВГД. Получен-
ные данные интерпретируют с помощью таблицы, которая прилага-
ется к тонометру.
36
Местные анестетики оказывают мало влияния на края век — та-
ким образом, если тонометр касается края ввек, пациент почувству-
ет это и зажмурится. Этого можно избежать, если держать веки раз-
веденными. Ложное низкое давление изредка встречается при тоно-
метрии. Если разводить веки в стороны неправильно, это приведет к
ложному высокому давлению в случае, если пальцы оказывают дав-
ление на глазное яблоко через веки. Хотя редко встречаются травмы
эпителия роговицы во время тонометрии, только неаккуратное про-
ведение этой процедуры или ранее существовавшие заболевания ро-
говицы могут привести к большому повреждению эпителия.

Рис. 2.19. Проведение тонометрии по Шиотцу

Методика ориентировочного исследования уровня ВГД: боль-


ной смотрит вниз. Указательными паль­цами, которые распределяют
выше верхнего края хряща верхнего века, попеременно легко нада-
вливают на глаз­ное яблоко, примерно так, как определяют флюктуа-
цию и таким образом получают представление о степени плот­ности
глаза, которая обозначается как Т = +1; Т = +2, Т = +3. Подобным об-

37
разом обозна­чается и пониженное внутриглазное давление Т = –1;
Т = –2, Т = –3.
Тонометрия по Маклакову. На круг­лые пластинки основа-
ния цилиндра тонометра наносят тонкий слой краски (два груза по
10,0 г). После трех­кратного закапывания в глаз 0,25% раствора дика-
ина (0,5% алкаина, 0,4% инокаина) исследуемого, лежащего на спи-
не, просят фик­сировать конец пальца руки, установленной над его
голо­вой. Левой рукой раздвигают веки, при этом на центр роговицы
плавно опускается цилиндр тонометра. При этом в месте сплющива-
ния роговицы краска с площадок цилиндра смывается. Остающийся
на площадке тономет­ра отпечаток перепечатывают на бумагу, предва-
рительно смоченную спиртом. Диаметр кружка измеряют с по­мощью
линейки-измерителя (рис. 2.20). Методика измерения ВГД по Макла-
кову требует поверхностной анестезии глазного яблока.

Рис. 2.20. Схема тонометрии по Маклакову

Исследование передней камеры. Наиболее информативно ис-


следование с помощью щелевой лампы. Исследование с офтальмо-

38
скопом (+10,0) или источником света и лупой может быть полез-
ным, но недостаточно информативно. Оценивают переднюю камеру,
чистоту водянистой влаги. При биомикроскопии определяют нали-
чие клеточной взвеси и роговичных преципитатов — скоплений кле-
ток на внутренней поверхности роговицы. Уточняют, присутствует
ли скопление крови в передней камере (гифема), что может быть ре-
зультатом травмы, спонтанного кровоизлияния из новообразованных
сосудов радужки (рубеоз) при окклюзии центральной вены сетчатки,
длительно протекающей глаукоме, диабетической ретинопатии или
внутриглазных опухолях.
Когда передняя камера мелкая, радужная оболочка становится
выпуклой и выпячивается к роговице. При таких условиях назаль-
ная часть роговицы видна в тени, когда свет направлен с противопо-
ложной стороны. По мере того, как передняя камера становится мель-
че, увеличиваются выпуклость радужки и зона тени в начальной ча-
сти радужки. Мелкая передняя камера может означать узкоугольную
глаукому (также называемую закрытоугольной глаукомой) или узкий
угол, который может закрыться при расширении зрачков.
Методика оценки глубины передней камеры глаза:
1. Посветите светом с темпоральной стороны головы перед гла-
зом параллельно к плоскости радужки.
2. Посмотрите на назальный аспект радужки. Если 2/3 или боль-
ше назальной части радужки находятся в тени, то передняя камера,
вероятно, мелкая, а угол узкий.
3. Если вы не уверены относительно площади тени, направьте
свет более кпереди от глаза, что полностью устранит тень.
4. Повторите тест для другого глаза.
Плохое зрение и инвалидность по зрению. Инвалидизирующее
действие плохого зрения зависит частично от способности индиви-
дуума к адаптации и компенсации. Два человека с одинаковым нару-
шением зрения, измеренным по таблице, могут обладать различными
уровнями функциональной инвалидности.
Функциональные нарушения. прилагательное «функциональ-
ный» используется предпочтительно вместо «истеричный» или «си-
мулирующий» для описания потери зрения без органических изме-
нений. Часто диагноз очевиден, поскольку при обследовании выяв-
ляются данные, не совместимые с органической слепотой. Например,
пациент, который сообщает о полной слепоте в одном глазу и нор-

39
мальном зрении в другом глазу, но у него нормальное стереопсия и
нет афферентного зрачкового дефекта. У такого пациента наиболее
вероятно функциональное нарушение. У других пациентов может
понадобиться сложное офтальмологическое обследование для поста-
новки точного диагноза.

Что необходимо помнить врачу


общей практики при исследовании
функции глаза

1. Ранняя точная диагностика и своевременное лечение являются


чрезвычайно важными для положительного исхода в случае острой
потери зрения.
2. Офтальмологический анамнез пациента, включая время на-
чала заболевания, скорость процесса и задействованность одного или
двух глаз, а также общий анамнез и ранее существовавшая острота
зрения важны для точной диагностики.
3. Зрачковые реакции, проверка полей зрения, офтальмоскопия
особенно необходимы в определении причин острой потери зрения.
4. Следующие состояния требуют неотложных мер и направле-
ния к специалисту: острая окклюзия центральной артерии сетчатки,
ишемическая нейропатия зрительного нерва, если есть подозрение на
связь с гигантоклеточным артериитом.
Ниже приводятся основные признаки, которые должны насторо-
жить врача общей практики:
1. Острота зрения менее 0,3. Любой пациент с остротой зрения
менее чем 0,3 на обоих глазах должен быть направлен к офтальмоло-
гу, если имеются определенные симптомы со стороны глаз. Пониже-
ние остроты зрения — это критерий, по которому можно дифферен-
цировать состояния глаз, потенциально приводящие к слепоте от ме-
нее серьезных глазных заболеваний.
2. Острота зрения менее 0,5. Любой пациент с остротой зрения
менее чем 0,5 — это кандидат на направление к специалисту даже
при отсутствии жалоб. Хотя многие из таких пациентов страдают
только от нарушений рефракции, которые не скорректированы, при

40
многих заболеваниях глаз и зрительной системы также может возни-
кать прогрессирующая потеря зрения.
3. Асимметрия. Любой пациент с различием в остроте зрения
между глазами на 2 строчки или более по таблице Снеллена дол-
жен быть немедленно направлен к врачу, даже если острота зрения
в одном или обоих глазах более 0,5. зрительная функция практиче-
ски идентична в обоих глазах — таким образом, при отсутствии из-
вестной причины асимметрия в остроте зрения может быть призна-
ком скрытого заболевания.

Клинические задачи

Задача № 1. Женщина 58 лет жалуется на внезапное появление


частиц в виде пылинок, плавающих в правом глазу. Вы определяете
остроту зрения как 1,0 в каждом глазу. При офтальмоскопии после
расширения зрачков, нормальное глазное дно.
Ваш диагноз: возможно, разрыв сетчатки с угрозой отслойки
сетчатки. Какова ваша тактика?
Ответ: неотложное направление на консультацию к офтальмо-
логу. Внезапное появление плавающих точек может означать нали-
чие красных кровяных клеток в стекловидном теле, вследствие раз-
рыва сетчатки. Точки могут быть видны пациенту, но не человеку,
проводящему офтальмоскопию. Поскольку сетчатка не имеет боле-
вой чувствительности и фактически ограничена светоощущением,
пациент может сообщать о вспышках света, если происходит разрыв
или отслойка сетчатки. Разрывы сетчатки обычно локализуются на
дальней периферии сетчатки, и часто их невозможно выявить.

Задача № 2. 67-летний мужчина внезапно испытал потерю зре-


ния в левом глазу день назад. Вы определяете остроту зрения как
ОD = 1,0 и ОS = 0. Правый зрачок реагирует на прямой свет, левый
зрачок не реагирует на прямой свет. При расширении — дно правого
глаза в норме, при осмотре левого глаза выявляется белая помутнев-
шая сетчатка, винно-красное пятно в макуле и замедленное крово-
обращение в сетчатке.

41
Вы диагностируете окклюзию центральной артерии сетчат-
ки. Какое необходимо лечение, план ведения больного?
Ответ: Вы используете ладонь руки и оказываете давление на
пораженный глаз, причем надавливаете и отпускаете несколько раз
в надежде, что вызванное этим надавливанием изменение ВГД по-
может сместить эмбол. Вы обращаетесь к офтальмологу за консуль-
тацией и проводите срочные исследования с целью выявить причи-
ну этой сосудистой катастрофы. Поскольку сетчатка — нейронная
ткань, которая плохо переносит полное отсутствие кровообращения,
прогноз восстановления зрительных функций в пораженном глазу
плохой. Также важно выявить основное заболевание (такое как ги-
гантоклеточный артериит) или место образования эмбола (такое как
атерома сонной артерии), которое может приводить к дальнейшим
окклюзиям сосуда.

42