Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
медицина
или
value-based
medicine
Шляхто Е. В. , Конради А. О.
Шляхто Е. В. , Конради А. О.
Ценностная
медицина
или
value-based
medicine
Санкт-Петербург
2019
Содержание
Содержание
Введение ...................................................................................................................................... 4
2
3. Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | Шляхто Е.В.,
Конради А.О. ...............................................................................................................................64
3.1. Преимущества здравоохранения, основанного
на ценностном подходе [2]..........................................................................................64
3.2. Системы организации медицинской помощи
в ценностной медицине................................................................................................ 67
3.3. Варианты финансовых схем в рамках ценностной медицины.................... 69
3.4. Современные системы реорганизации финансирования
медицинской помощи, основанные на принципах
ценностной медицины.................................................................................................. 74
3.5. Участие бизнеса в построении новых бизнес-моделей ценностной
медицины............................................................................................................................. 77
3.6. Реальный опыт реализации ценностного подхода в ряде стран.............. 80
3
Введение
Введение
Введение | 5
Определение понятия ценностной
Глава 1
Основные положения
Правильная
цель
Достижение Правильный
результата Пациент метод
Должное
качество
При-
Изме-
мер Исходы, основанные
ряемый Традиционные исходы
заболе- на цели пациента
параметр
вания
Изменение
Биомаркеры
Уровень дискомфорта,
и симптомы
который определяется
Признаки
ХСН,
Одышка, боль, отеки пациентом как значимый
ИБС,
и другие специальные (боль или одышка, которые
ХОБЛ,
симптомы позволяют, например,
артрит
заниматься йогой, отвести
в школу внука и др.)
Ценность для пациента. С точки зрения врача ценность для пациента, как пра- 1.2.1.
вило, измеряется медицинскими понятиями. Это связано с менталитетом вра-
чей, их навыками и знаниями, а также с требованиями по качеству их работы
со стороны регуляторных органов. Таким образом, ценность, хороший результат
и качество лечения в понимании медицинского персонала — это успешно выпол-
ненная операция, улучшение лабораторного показателя, например, достижение
ремиссии при онкологическом или ревматологическом заболевании, достижение
целевого уровня давления, гликированного гемоглобина, холестерина и др. И все
эти показатели оценивают эффект какого-либо вмешательства. Но, с другой сто-
роны, для пациента ценность помощи может измеряться параметрами процесса
помощи, например, длительностью ожидания, а также тем, насколько добр был
к нему персонал и конкретный врач, насколько комфортным было его пребыва-
ние в медицинском учреждении и насколько результат лечения соответствовал
его личным ожиданиям. Измерение подобных субъективных оценок тоже явля-
ется непростой задачей и существенно зависит от методологии оценки. Самое
интересное, что и тот и другой подход, с точки зрения специалистов, не отражает
истинного качества лечения, потому что оба они не оценивают отдаленного ис-
хода для пациента с позиций длительности и качества его последующей жизни.
Именно введение нового единого понятия, такого как конечная ценность для па-
циента, характеризует истинно ценностный подход, которые неотделим от затрат.
Метрики Метрики
Медицинские оценки оценки качества
1950 метрики
1970 структуры 1980 медицинской
и процесса помощи
Долгие годы она была сосредоточена на процессе оказания помощи и ее струк-
туре. Если мы посмотрим на основные действующие метрики, по которым оце-
нивается деятельность клиник, то они включают в себя показатели квалификации
персонала (для РФ это такие специфичные понятия, как число врачей и медицин-
ский сестер, имеющих высшую квалификационную категорию). В других стра-
нах это могут быть наличие лицензий, сертификатов, аккредитации и др. Вторая
группа параметров оценивает оснащенность учреждения, в частности его соот-
ветствия порядкам оказания помощи. Далее немалый перечень критериев оце-
нивает характеристики работы, связанные с полнотой загрузки и скоростью ра-
боты, — койко-день, оборот койки и многое другое. Сегодня к этим параметром
добавились критерии доступности помощи, в частности длительность ожидания.
Эти показатели важны с точки зрения экономической эффективности работы, но
Средние
Результаты
результа-
Results German average Martini Clinic Мартини
ты по
клиники
Германии
условия для выполнения тех или иных вмешательств, в том числе наличие обо-
рудования, персонала и финансирования на то или иное вмешательство. Имен-
но соотнесение фактов и понятий является основой любого итогового решения,
готовы мы это признать или нет.
2. Принцип зависимости скорости принятия решений от ясности про-
блемы. Мы задумываемся о целесообразности нашего решения и его немеди-
цинских аспектах только в том случае, когда существует выбор, решение неод-
нозначно или проблематично. Решение простое и однозначное в тех случаях,
когда действия медицинского персонала направлены на прямое спасение жизни
и здоровья однозначно эффективными средствами в короткие сроки и при на-
личии возможности. Примером таких простых решений может быть оказание
острой помощи при травме, остром коронарном синдроме и др. В данном слу-
чае вопрос о целесообразности выполнения медицинских процедур не стоит,
а понятия ценностной медицины нужны только для оценки отдаленных исхо-
дов и изменения порядков оказания помощи, сокращения сроков от момента
постановки диагноза до вмешательства и др. Гораздо менее однозначной явля-
ется ситуация принятия решений, когда польза от медицинских вмешательств
сомнительна или недостаточно изучена, средств для их реализации не хватает,
нет согласия между экспертами, мнение пациента неоднозначно. Сложными
является также решения, когда возникает конфликт между увеличением про-
должительности жизни на фоне лечения и снижением ее качества. В случаях
отсутствия полной ясности в клинических рекомендациях вопрос экономиче-
ской целесообразности вмешательства может быть крайне актуальным, а сбор
информации об отдаленных исходах — единственная возможность внести кор-
рективы в будущее принятие подобных решений.
3. Принцип зависимости от уровня развития науки и технологий.
Научный прогресс постоянно увеличивает возможность выбора, стимулируя
разнообразие вариантов лечения и усложняя принятие решений.
4. Принцип перспективы пациента. Главным аргументом в приня-
тии решения должна быть конкретная перспектива пациента (или групп
пациентов).
5. В медицине, основанной на ценности, конфликты интересов в лечении
пациента представляют собой не следование правилам ультимативного выбора
конкретного исхода, а соблюдение баланса всех легитимно возможных пер-
спектив и решений в конкретной ситуации. Этот принцип позволяет соблю-
дать баланс между четкими рекомендациями и инструкциями (протоколами), ин-
дивидуальными особенностями ситуации, возможностью использования новых
технологий, которых еще нет в рекомендациях и стандартах, и прочим, в зависи-
мости от конкретного учреждения, команды, пациента и пр.
6. Принцип «близорукости» при определении ценности. Даже при пол-
ном понимании субъективной ценности того или другого результата ошибоч-
но полагать, что ценности одного человека равнозначны ценностям другого.
Литература
1. Brown GC, Sharma S. Evidence- 7. Value-Based Health Care Europe
Based Medicine to Value Based Medicine. (2016) Harvard Prof. Porter on value-based
Chicago, IL: AMA Press; 2005. P. 5–7, health care in the Netherlands. [Accessed: 10
125–149, 151–181, 193–217, 267, 279, 319– February 2017] Available from youtube.com/
324. watch?v=36ZH1gxq8XQ
2. Porter ME, Teisberg EO (2006). 8. Van Eenennaam F (2016). Val-
Redefining health care, 2006. Boston, MA: ue-based health care in Europe. What’s next?
Harvard Business School Press. Leadership and Management in Cardiovas-
3. Martini Klinik (2014). Facts count: cular Medicine Forum, 16–18 June, Vienna.
unique data on the success of our therapies. [Accessed: 6 February 2017] Available from
[Accessed: 24 January 2017] Available from lmcforum.org/wp-content/uploads/2016/09/
martini-klinik.de/ en/results Van-Eenennaam-Fred_Value_based-health-
4. Meetbaar Beter Boek [Accessed: 6 care-in-europe_what-is-next.pdf
February 2017] Available from: meetbaar- 9. Verberne WR, Geers AB, Jellema
beter. com/documents/meetbaar-beter-boeken WT et al. (2016) Comparative survival among
5. Porter ME (2006). Value based com- older adults with advanced kidney disease
petition in health care [presentation]. [Ac- managed conservatively versus with dialysis,
cessed 24 January 2017] Available from hbs. Clin J Am Soc Nephrol, 11(4):633–40.
edu/faculty/Publication%20 Files/20061020_ 10. Fulford K.W.M. (Bill). Ten princi-
MayoPresentation_e10acf3c-846b-4d39- ples of value-based medicine In: Schramme,
9c8b-88f01c1be0f1.pdf Thomas; Thome, Johannes, eds. Philosophy
6. Porter ME (2010) What is value in and Psychiatry. Berlin; New York: De Gruy-
health care? N Engl J Med, 363(26): 2477–81. ter, 2004: 50–80.
Полнота обследования
Определяют,
Выполнение необходимого обследования
соответствует
в конкретный отрезок времени
Процесс
ли оказываемая
Правильность выполненных назначений.
помощь имеющимся
Современность выполненного скрининга,
общим стандартам,
мер профилактики и др.
рекомендациям
(например, онкологический скрининг,
и рутинной
предписанный по возрасту)
практике
Охват диспансеризацией
Удовлетворенность
Обратная связь
пациентов
Условия пребывания
с точки зрения
Атмосфера и персонал
его субъективной
Субъективные параметры улучшения
оценки качества
здоровья — боль, мобильность,
и результата
независимость, настроение и др.)
Основные
Категория Сильные стороны Слабые стороны
характеристики
Может иметь
Оценка каче-
Метод многомерный
ства жизни,
с болезнью
связанного
низкую
Может быть Отражает
(HRQOL)
чувствительность
генерализованным, суммарное общее
к изменениям
а может применяться благополучие
состояния при
к конкретным человека
ряде конкретных
заболеваниям
патологий
Функциональный
Может использо-
ваться вместе
Отражает
со специальными Подвержен
способность
статус
Специфичные
по отношению
Не отражают
и связанный
дискомфорт
общее
с ними
Методология исследования
Пропущенные
Самозаполнение
данные
Низкая стоимость Простота дизайна
Пациент заполняет Широкий охват для облегчения
опросник Возможность восприятия
самостоятельно дистанционной Субъективность
оценки ответа
и невозможность
его прояснить
Ошибки ввода
и бума-
Каран-
Готовые опросники,
даш данных
которые пациент дешево
га
Время
заполняет вручную
на обработку
Интерактивно
Электронные
Стоимость
опросники
Практично
Потенциальный
Заполняются на веб- Комфортно
дискомфорт для
платформе или при Меньше ошибок
пациентов, не
помощи телефона ввода
имеющих навыка
Быстрый анализ
Доступность
Место заполнения
Влияние среды
на результат
Перерывы,
В режиме
Клиника
отсутствующие
Пациент заполняет реального времени
данные
опросник во время Доступность
Стресс для
очередных визитов электронных
пациента
методов
Дополнительная
нагрузка на
персонал
Доступность
Пациент заполняет
Минимизация Защита
опросники
На дому
нарушений персональных
между визитами
в скорости данных
и непосредственно
прохождения Приватность
перед визитом
пациентов Безопасность
в клинику
пациента
Хроническая сердечная
Рак молочной железы Параметр оценки
недостаточность
1-годичная, 5-летняя,
30-дневная, 1-годичная,
в том числе Выживаемость
5-летняя
безрецидивная
Функциональный
Степень Функциональный класс
статус
сохранности Трудоспособность
Сохранность груди
здоровья Социальная функция
ремиссия
Боль Пребывание
Проблемы,
Депрессия в стационаре
связанные
Дискомфорт в связи Постельный режим
собственно
с хирургической ТЭЛА
с процессом
активностью Побочные
лечения,
Осложнения эффекты лекарств
и сопутствующие
химиотерапии и вспомогательной
факторы
и лучевой терапии терапии
Осложнения, связанные
Последствия дефицита с имплантацией
эстрогенов (остепороз кардивертеров и других
и др.) устройств
Отдаленные
Поражение Отсутствие грамотной
осложнения
плечевого сплетения, реабилитации
терапии
лимфостаз, лучевой и снижение
перикардит, рак другой функционального статуса
локализации Осложнения длительной
терапии (кордарон)
Основные положения
Типы регистров
Существует несколько типов регистров. В зависимости от принципа вклю-
чения пациентов в регистр они могут быть:
1. ориентированными на конкретную процедуру (регистр пациентов по-
сле операции удаления катаракты, регистр пациентов после аортокоро-
нарного шунтирования);
2. ориентированными на конкретное учреждение;
3. ориентированными на нозологию (регистр сахарного диабета, онколо-
гический регистр);
4. ориентированными на конкретный вид помощи (регистр интенсивной
терапии, регистр скорой помощи);
В зависимости от охвата популяции пациентов регистры могут быть сплош-
ные (охватывают всех больных с данной патологией, такие как онкорегистр)
и выборочные (включают определенную долю пациентов как модель).
Для того чтобы регистр был информативен с точки зрения инструмента цен-
ностной медицины, он должен отвечать определенным требованиям:
1. Заниматься созданием и ведением регистра должна одна и та же спло-
ченная ключевая команда. Разработка параметров и поддержка регистра
должны быть важны и интересны всем его участникам.
2. Специалисты, вводящие информацию и анализирующие ее, должны
быть хорошо обучены и представлять цели и задачи регистра.
Сложность
Volume-based Value-based
Острые ситуации
Фокус Операции, интенсивная Популяционное здоровье
терапия
Весь континуум
Роль учреждения Конкретный эпизод
заболевания
Предиктивная
Информация Ретроспективная и прескриптивная
аналитика
Примеры основных
Требования к данным
потребностей и задач
nation
Информация о доступности
Setting health policy
и качестве помощи
Уверенность в том, что законы,
Информация об использовании
регламенты и правила
ресурсов и времени ожидания
корректно соблюдаются
Данные популяционного
Уверенность в целевом
здоровья
использовании средств
Данные о маршрутизации
Уверенность в качественном
пациентов
сборе информации и ее анализе
Мониторирование
эффективности системы
Данные о сравнительной
(страховщики)
Плательщики
эффективности работы
Контроль эффективности
Данные о соотношении
использования средств
эффективности и стоимости
и соответствия направлений
Данные о качестве помощи
расходов ожидаемым
в измеряемом и объективном
виде
Аналитики клинической
Медицинские
организации
Повышение квалификации
и удержание на современном
Современные рекомендации,
Врачи уровне МП по профилю
информация о лучших
Возможность производить
практиках, СППР, бенчмаркинг
перемены к лучшему
и анализировать результат
Объективная информация
о компетентности, опыте
и качестве работы медицинских
организаций в регионе
Информация о результатах проживания
Пациенты
систем здравоохранения
соответствующего уровня
на уровне стран и регионов
и качества
Информация об эффективности
Уверенность в ответственности
помощи и ее безопасности
правительства и медицинских
организаций
Общество в целом
Общество в целом становится более здоровым и позволяет более рационально
использовать средства в здравоохранении. Меньше средств тратится на ле-
чение хронических заболеваний и госпитализации, что представляет собой
самые дорогостоящие части медицинской помощи. Постепенно происходит
смещение акцентов на профилактику, участие самих граждан в поддержании
здоровья, снижение расходов на неэффективные методы диагностики и скри-
нинга, повышение доступности помощи и др.
Основная идея ценностного построения модели функционирования системы,
например, медицинского учреждения, состоит в том, что изменяется сам характер
предоставления медицинской помощи. Новая модель сосредоточена на командном
подходе, максимальной открытости подразделений друг перед другом, координа-
ции и стремлении понять и оценить исходы. Потому что именно от этого зависит
их дальнейшая положительная оценка и, в конечном итоге, заработная плата.
В моделях медицины, основанной на ценности, доминирует интегрирован-
ная помощь (integrated care), когда первичная помощь, специализированная,
скорая, стационарная и реабилитация тесно интегрированы между собой. Это
достигается практически при всех моделях пациент-ориентированным под-
ходом, где все решения строятся не вокруг интересов учреждения, а вокруг
интересов пациента. Основными целями такой помощи являются следующие
практические задачи, которые решаются в режиме повседневной практики:
• сведение к минимуму побочных эффектов лекарств, манипуляций
и других методов обследования и лечения — безопасность;
• применение всех лучших мировых практик, клинических рекоменда-
ций и протоколов только в соотнесении с реальной ценностью для кон-
кретного пациента;
• изменение бизнес-процессов в учреждении для того, чтобы обеспе-
чить максимальный комфорт для пациента и максимально ускорить
Объемы (пациенты,
Ключевые показатели
вмешательства, койко- Исходы
эффективности KPI
дни и др.)
Острые состояния
Общее здоровье
Основной фокус или обострения
пациента и популяции
хронических
Предсказательное
Информация Ретроспективная
моделирование
Система здравоохранения
Повышение конкуренции
Фокус на качество помощи и большую специализацию
Постепенный переход на оплату по результату вместо оплаты
за услугу
Медицинские учреждения
Больше взаимодействия между учреждениями для интеграции
помощи и снижения затрат
Переход от конкуренции за пациента и услуги к конкуренции
за качество
Повышение междисциплинарности
Пациенты
Повышение шансов получить высококачественную помощь
Транспарентность
Возможность выбора
Пациент-ориентированные решения
Ряд компаний использует пациент-центричный подход как альтернатив-
ное решение продвижения новых технологий Например, в Великобритании,
Нидерландах и Германии используется модель интегративной помощи при
хронических заболеваниях, нацеленная на повышение качества жизни тя-
желых пациентов и предотвращение дорогостоящих госпитализаций в свя-
зи с обострениями. Такие модели предоставляют диагностику, профилакти-
ку и удаленный мониторинг состояний в счет снижения стоимости лечения
осложнений. Большой успех в реализации таких подходов имеет удаленный
мониторинг пациентов и электронное здравоохранение e-health. Очень часто
электронные сервисы мониторинга спонсируются компаниями-производите-
лями с целью сбора информации о продуцируемом value. В то же время неред-
ко программы электронных сервисов и регистров поддерживаются самими
плательщиками медицинских услуг, в частности страховыми фондами и ком-
паниями, с целью получения информации об эффективности вложенных
средств и реализации пилотных проектов по модернизации систем оплаты.
В течение последних двух десятилетий в мире и на страницах медицин-
ских изданий обсуждалось так много идей о том, каким образом новые тех-
нологии приведут к революции в здравоохранении, что сегодня наблюдается
некоторый скептицизм в отношении их реальной эффективности и способно-
сти обеспечить новую эру медицины.
Если 10–15 лет назад были ожидания того, что секвенирование генома по-
зволит нам создать лекарства, которые будут дешевле, эффективнее и быстрее
выходить на рынок, то сегодня это превратилось в иллюзию. При этом паци-
ент-центричный подход к внедрению инноваций показал, что это не просто вне-
дрение новых технологий в коммуникации между пациентами и провайдерами
услуг — это реальное решение организационных проблем в здравоохранении.
Сегодня имеются уже сотни примеров успешного внедрения таких проектов.
Одним из вариантов являются сервисы, нацеленные на применение конкрет-
ного продукта. Самым ярким примером являются разнообразные сервисы, по-
вышающие приверженность пациентов к лечению.
• Очень часто компании создают сервисы для врачей и пациентов и их
взаимодействия, которые предоставляют бесплатно для сбора инфор-
мации о продукте и повышении приверженности. Примерами таких ре-
шений могут быть Roche’s Motivation (Программа советов, повышения
мотивации и контроля за лечением больных с ожирением), и решение
по мониторингу глюкозы [15], онлайн программа для пациентов с брон-
США
В системе здравоохранения США по-прежнему доминирует система оплаты за
услугу — то есть каждая манипуляция, госпитализация, диагностическое ис-
следование, процедура оплачиваются по факту их выполнения. Однако в по-
следние годы происходят очень важные преобразования, которые нацелены
на то, чтобы в течение 5 лет более двух третей оплаты труда перевести на кон-
цепцию ценностной медицины. Отвечает за эту систему компания McKesson
Health Solutions. Оплата за ценность (value-based payment) VBP определена как
«методология оплаты труда, которая награждает за качество помощи, используя
Швеция
Здравоохранение Швеции считается одним из лучших в мире. Практически все
врачи в Швеции получают регулярное жалование и не зависят от количества
выполненных обследований или принятых пациентов. Это полностью исклю-
чает риск избыточности при проведении лечебно-диагностических процедур.
Тем не менее местные органы управления здравоохранением считают, что си-
стема может значительно выиграть финансово и по качеству помощи в случае
улучшения интеграции между учреждениями.
В 2009 году Stockholm County Council внедрили систему value-based оплаты
для всех операций по протезированию тазобедренного и коленного суставов.
Вместо того чтобы посылать пациента всякий раз в различные учреждения для
осуществления этапов необходимой помощи, этот Совет выделил 11 компонен-
тов в процессе оказания помощи (начиная от предоперационного обследования
и заканчивая необходимостью повторной хирургии сустава в течение двух лет
наблюдения) и установил за всю интегративную помощь фиксированную опла-
ту. Весь пакет услуг был оценен в €8,500, при этом условием стала совместная
интегративная работа всех отделений, для того чтобы можно было уложиться
в данную сумму и избежать ненужных расходов. Это привело к суммарному
снижению стоимости лечения и повышению качества помощи [24].
Германия
Общественное здравоохранение Германии отлично структурировано, что позво-
ляет правительству регулировать стоимость услуг среди всех клиник. Но есть
и один недостаток — в большинстве случаев регуляторы предпочитают оказы-
вать давление на систему и регулировать расходы через регулирование стоимо-
сти услуг, но не вносить организационных изменений.
Однако есть и пионеры внедрения ценностного подхода. Например, West
German Headache Center [25] решил эту проблему за счет организации центров
Заключение
Практическое внедрение ценностных моделей здравоохранения представляет
собой сложный процесс, а возможность достижения желаемых целей, необхо-
димые для этого условия и риски еще подлежат изучению. Безусловно, множе-
ство инноваций еще будет внедрено на пути к реализации данной концепции,
большинство из которых, несомненно, будут способствовать повышению эф-
фективности медицинской помощи. На сегодняшний день еще нельзя сказать,
какая или какие из моделей реформирования здравоохранения окажутся более
эффективными и реалистичными: возможно, это будет зависеть от особенно-
сти страны и системы экономики. Более того, успешные попытки внедрения
новых схем финансирования в пилотных проектах могут оказаться неэффек-
тивными при попытке перенести новую модель на всю отрасль. Еще очень мно-
го предстоит сделать в области создания инструментов ценностной медицины,
и только после налаживания системы оценки исходов и оценки качества можно
будет с уверенностью говорить об эффективности. В связи с вышеизложенным
есть три критических компонента, которые требуют внимательного отношения
и развития на пути к ценностному здравоохранению [34].
Необходимо сформировать стратегию ценностной медицины, подобно
тому, как формируется стратегия качества, оценки медицинских технологий
и стандартизации. Необходимо на федеральном уровне определить, что имен-
но ценность в здравоохранении является приоритетом, на достижение которо-
го будут направлены инструменты и ресурсы.
Следует создать четкую программу исследований в данной области с опре-
делением перечня пилотных проектов, критериев оценки их эффективности.
Без строгой системы планирования и реализации научных проектов достиже-
ние внедрения новой концепции невозможно. Необходимо четко определить
перечень актуальных вопросов, на которые должны ответить пилотные ис-
следовательские проекты, и создать инфраструктуру и законодательное со-
провождение их выполнения.
Необходимо перейти к системной оценке работы здравоохранения на осно-
ве комплексной оценки производительности, для того чтобы создать инстру-
мент для реформирования.