Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

«___ » ______ 2015

Протокол № ___

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

III курса лечебного факультета и ФПСЗС
по пропедевтике внутренних болезней

Тема № 8 (3 часа);
Объективный метод обследования пациентов с заболеваниями органов
кровообращения – аускультация сердца (шумы сердца). Лабораторные и
инструментальные методы исследования при заболеваниях органов
кровообращения.

Гомель, 2015
 1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы,
требования к исходному уровню знаний.
1.1. Цель занятия.
Научиться выявлять шумы сердца, отличать внутри- и внесердечные
шумы, органические и функциональные шумы, связывать наличие шумов с
изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об
имеющейся патологии. Ознакомиться с основными методами дополнительной
диагностики патологии сердечно-сосудистой системы – лабораторными и
инструментальными методами диагностики.
1.2. Мотивация для усвоения темы
Аускультация сердца занимает ведущее место в диагностике заболеваний
сердечно-сосудистой системы. При аускультации сердца помимо тонов,
которые выслушивается в здоровом сердце, выслушиваются и дополнительные
звуки – шумы, которые могут быть как функциональными так и
патологическими (органическими), указывающими на патологию сердца. Таким
образом, для своевременного распознавания патологии сердца является важным
будущему врачу научиться правильно проводить аускультацию сердца при
наличии шума, проводить дифференцировку органических и функциональных
шумов, внутри- и внесердечных шумов, связывать наличие шумов с
изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об
имеющейся патологии.
К дополнительным методам обследования пациента при патологии
сердечно-сосудистой системы относят лабораторные, инструментальные
исследования, рентгенологическое обследование, а также функциональные
методы диагностики, необходимые для получения информации о состоянии
здоровья обследуемого и установления диагноза. Использование методов
дополнительного обследования является обязательным для врача любой
клинической специальности; эти методы остаются высокозначимыми
вследствие своей информативности, доступности, простоты исполнения и
полной безвредности для пациента. В то же время полное клиническое
обследование пациента предполагает использование как основных, так и
дополнительных методов исследования, причем в рациональном их сочетании.
1.3. Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать.
1. Классификацию сердечных шумов.
2. Основные характеристики шума при аортальных пороках.
3. Основные характеристики шума при пороках клапана легочной артерии.
4. Основные характеристики шума при пороках митрального клапана.
5. Основные характеристики шума при пороках правого
атриовентрикулярного клапана.
6. Основные характеристики функциональных шумов сердца.
7. Основные характеристики внесердечных шумов сердца.
8. Основные методы лабораторной и инструментальной диагностики
пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.
Студент должен уметь
2
 1. Проводить аускультацию сердца.
2. Выявлять шумы, отличать сердечные шумы от внесердечных.
3. Дифференцировать органические и функциональные, диастолические и
систолические шумы.
4. Определять точку максимального звучания шума и зоны его
проведения.
5. Производить аускультацию крупных сосудов.
6. Оценивать основные лабораторные и инструментальные исследования.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Внутрисердечная и центральная гемодинамика.
2. Физические основы звука.
3. Анатомическое строение сердца, клапанного аппарата сердца.
4. Особенности гемодинамики при сужении просвета сосуда (клапанного
кольца).

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что такое сердечные шумы?
2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.
3. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных
точках аускультации.
4. Назовите классификацию сердечных шумов.
5. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?
6. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются?
Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.
7. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной
деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.
8. Назовите основные характеристики шума при недостаточности
митрального клапана.
9. Какова причина возникновения шума при митральной недостаточности?
Какие заболевания приводят к этому пороку?
10.Назовите основные характеристики шума при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия.
11.Какова причина возникновения шума при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия? Какие заболевания приводят к развитию
данного порока?
12.Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов
аорты?
13.Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов
аорты? Какие заболевания приводят к этому пороку?
14.Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.
15.Каковы причины возникновения шума при стенозе устья аорты? Какие
заболевания приводят к формированию данного порока?
16.Назовите основные характеристики шума при стенозе правого
атриовентрикулярного отверстия и причину его появления при данном пороке?
3
 17.Назовите причины возникновения функциональных внутрисердечных
шумов и состояния, при которых они выявляются.
18.Дайте характеристику функциональных внутрисердечных шумов.
19.Дайте характеристику шума трения перикарда, диагностическое
значение.
20.Дайте характеристику плевроперикардиального и
кардиопульмонального шумов, диагностическое значение.
21.Методика аускультации крупных сосудов (сонной, почечной,
подвздошной, бедренной артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику
выявляемых звуковых явлений в норме и патологии.
22.Назовите основные методы лабораторно-инструментальной диагностики
пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, дайте краткую
характеристику каждому методу исследования, охарактеризуйте изменения
общего анализа крови, биохимических показателей крови,
электрокардиограммы, суточного мониторирования ЭКГ и АД,
эхокардиограммы, рентгенограммы, сцинтиграфии, МРТ, коронарографии.

4. Практическая часть занятия.

1. Проведение аускультации сердца пациентов с заболевания сердечно-
сосудистой системы.
2. Проведение аускультации крупных сосудов.
3. Оценка результатов лабораторно-инструментального обследования.

5. Ход занятия.
В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются
контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Что такое сердечные шумы?

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые
в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие
четкого начала и конца, определяемые в промежутке между тонами, и не
только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной
области и вне области сердца.

2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных

шумов.
1. При наличии шума сердца, аускультацию предсердной области можно
проводить следующим образом: начинают с верхушки сердца, а затем
последовательно («шаг за шагом») выслушивают сердце по направлению к
левому краю грудины, далее аускультацию продолжают по левому краю
грудины вверх до II межреберья, оттуда перемещают стетофонендоскоп во II
межреберье справа от грудины и по правому ее краю опускаются вниз до
основания мечевидного отростка.
2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

4
 3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией
митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку,
когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.
4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением
клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со
скрещенными и поднятыми над головой руками, положение лежа на правом
боку.
5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением
правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному
положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.
6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после
обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.
7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики
применяются специальные пробы: а) проба Мюллера – пациент на глубине
выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы
– при тех же условиях на высоте вдоха пациент натуживается; в) проба с
дозированной физической нагрузкой (обычной – 10 приседаний, усиленной - 20
приседаний); г) проба с применением лекарственных препаратов (н.п.
нитроглицерина).

3. Назовите классификацию сердечных шумов.

Сердечные шумы классифицируют по:

I. По локализации источника шума:
- внесердечные (экстракардиальные);
- внутрисердечные (интракардиальные);
2) внутрисердечные (интракардиальные) шумы классифицируют по
причине возникновения:
5
 - органические;
- неорганические (функциональные);

Внутрисердечные шумы - шумы, источник которых локализуется внутри

сердца.
Органические внутрисердечные шумы – это внутрисердечные шумы,
обусловленные структурными изменениями элементов клапанного аппарата
сердца или незаращением эмбриональных отверстий сердца.
Основные клинические варианты внутрисердечных органических шумов:
1) шум при недостаточности митрального клапана;
2) шум при стенозе левого атривентрикулярного отверстия (митральном
стенозе);
3) шум при недостаточности клапана аорты;
4) шум при стенозе устья аорты;
5) шум при недостаточности клапана легочной артерии;
6) шум при стенозе устья легочной артерии;
7) шум при недостаточности трехстворчатого клапана;
8) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия
(трикуспидальном стенозе).
Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы – это шумы,
выслушиваемые в сердце при отсутствии структурных изменений элементов
клапанного аппарата сердца, незаращений эмбриональных отверстий сердца.
Основные клинические варианты внутрисердечных функциональных
шумов:
1) шумы, обусловленные изменениями функционального состояния
некоторых элементов клапанного аппарата сердца (тонуса папиллярных мышц
или мышечного кольца клапана) – это мышечные шумы с растяжением и без
растяжения клапанного отверстия);
2) шумы, обусловленные понижением вязкости крови (анемические);

6
 3) шумы, обусловленные ускорением тока крови через полости и отверстия
сердца при нормальном функционировании клапанов (гемодинамические).

II. По отношению шума к фазе сердечной деятельности (систоле и

диастоле):
- систолические;
- диастолические;
- систоло-диастолические (непрерывные).
1) систолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между I и II
тонами (в систолу желудочков); совпадает с верхушечным толчком и пульсом
на сонных артериях;
2) диастолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между II и I
тонами (в диастолу желудочков); не совпадает с верхушечным толчком и
пульсом на сонных артериях.

III. По локализации его наилучшей слышимости (эпицентр):

- на верхушке сердца (в 1 точке аускультации);
- во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);
- во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);
- у места присоединения мечевидного отростка к телу грудины (в 4 точке
аускультации);
- слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер (в 5 точке
аускультации - точке Боткина — Эрба);

IV. Клинические варианты сердечных шумов по их продолжительности:

7
 1) продолжительный шум - шум, продолжающийся более половины фазы
сердечного цикла;
2) короткий шум - шум, продолжающийся менее половины фазы
сердечного цикла.

V. Клинические варианты сердечных шумов по изменению их громкости в

процессе сердечной фазы:
1) убывающие шумы - шум, громкость которого равномерно убывает с
момента возникновения до момента исчезновения;
2) нарастающий шум - шум, громкость которого возрастает с момента
возникновения;
3) убывающе-нарастающий шум - шум, громкость которого убывает, а
затем начинает возрастать;
4) нарастающе-убывающий шум - шум, громкость которого с момента
возникновения нарастает, а затем начинает убывать;
5) монотонные шумы - шумы, громкость которых не изменяется в
процессе звучания.

VI. Клинические варианты сердечных шумов по тембру:

1) дующие шумы;
2) скребущие шумы;
3) шуршащие шумы;
4) пилящие шумы;
5) рокочущие шумы;
6) льющиеся шумы;
7) музыкальные шумы.

VII. По зоне распространения:

- шум не проводится;
- шум проводится в левую подмышечную область, в левую подключичную
область, на сосуды шеи, в межлопаточную область;
6) физическим характеристикам шума: громкости; продолжительности;
тембровой разновидности; типу изменения громкости от момента
возникновения до окончания.
Степень громкости шума при аускультации может быть определена только
условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной
стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки
зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или
интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):
1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в
тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное
внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности –
прислушаешься,
2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который
выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,
8
3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,
4 балла (4/6) – громкий шум,
5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп
не всей окружностью головки касается грудной клетки,
6 баллов (6/6) – шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп
приподнят над грудной клеткой (не касается ее).
Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится
в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе
ставится цифра 6.

4. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются?

Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.
Внесердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в области сердца и
синхронно связанные с его деятельностью, источник которых локализуется не в
полости сердца, а на его поверхности или в прилежащих к сердцу участках
соседних органов (плевры, легких).
Клинические варианты внесердечных шумов:
1) шум трения перикарда - обусловлен фибринозным экссудатом на
поверхности листков перикарда, неровностью их поверхности;
2) плевроперикардиальный шум – обусловлен фибринозным экссудатом на
листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности;
3) кардиопульмональный шум - обусловлен дополнительным заполнением
воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу, в фазу систолы
(сокращения) сердца при высокой степени эластичности легочной ткани.

5. Дайте характеристику шума трения перикарда. Диагностическое

значение его выявления.
Характеристика шума трения перикарда:
- шум напоминает звук царапанья неровных поверхностей;
- шум трехкомпонентный, совпадает с фазами сердечного сокращения
(систолой желудочков, диастолой желудочков и систолой предсердий),
наиболее часто присутствуют только два первых компонента, возможно
наличие только систолического компонента
- может не придерживаться строго определенной фазы - переходить из
систолы в диастолу или выслушиваться непрерывно, усиливаясь в систолу или
диастолу;
- выслушивается в пределах абсолютной сердечной тупости;
- не проводится за пределы этой зоны (локализован, «умирает там, где
родился»);
- отличается изменчивостью как по локализации (в пределах зоны
абсолютной сердечной тупости), так и по продолжительности;
- представляется более близким к уху, чем клапанные шумы;
- усиливается при надавливании стетоскопом на грудную стенку или при
наклоне туловища вперед;
- усиливается на вдохе и при запрокидывании головы;
9
 - сопровождается болями за грудиной.
Заболевания, при которых имеет место шум трения перикарда:
1) сухой перикардит или экссудативный перикардит (в начале
заболевания или при разрешении воспаления), возникновение шума трения
перикарда обусловлено фибринозным экссудатом на поверхности листков
перикарда;
2) опухолевое поражение листка перикарда - возникновение шума трения
перикарда обусловлено возникновением неровности поверхности листков
перикарда вследствие опухолевой диссеминации;
3) обезвоживание организма - возникновение шума трения перикарда
обусловлено сухостью листков перикарда;
4) хроническая почечная недостаточность - возникновение шума трения
перикарда обусловлено отложением кристаллов мочевины на листках
перикарда («похоронный звон уремика»).

6. Дайте характеристику плевроперикардиального и

кардиопульмонального шумов. Диагностическое значение.
Плевроперикардиальный шум:
- напоминает звук царапанья неровных поверхностей;
- выслушивается в зоне относительной тупости сердца слева;
- не придерживается строго определенной фазы сердечной деятельности,
но в систолу отчетливее выслушивается;
- ослабевает или исчезает при задержке дыхания и усиливается в процессе
дыхания;
- может одновременно выслушиваться шум трения плевры.
Шум обусловлен наличием фибринозного экссудата на листках
медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности, смещением в сторону
средостения медиастинальных листков плевры в фазу систолы желудочков и
возврат их в исходное состояние при диастоле сердца (т.е. обусловлен трением
воспаленных листков плевры).
Заболевания, при которых имеет место плевроперикардиальный шум - это
заболевания, ведущие к развитию плеврита.
Кардиопульмональный шум:
- короткий систолический;
- нежный шум (по тембру и громкости напоминает вдох везикулярного
дыхания);
- выслушивается в зоне относительной сердца слева;
- выслушивается в фазу вдоха;
- при задержке дыхания исчезает.
Шум обусловлен дополнительным заполнением воздухом альвеол
участков легких, прилегающих к сердцу в фазу систолы, указывает на высокую
степень эластичности легочной ткани, выслушивается у здоровых лиц детского,
подросткового и юношеского возраста, является физиологическим для данного
возраста.

10
 7. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных
точках аускультации.
Шумы с эпицентром на верхушке сердца (в 1 точке аускультации).
Основные характеристики шума при недостаточности митрального
клапана.
Шум при недостаточности митрального клапана:
- систолический (голосистолический);
- появляется вместе с первым тоном или вместо него,
- эпицентр шума на верхушке сердца;
- проводится в подмышечную область (при регургитации по задней
комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по
передней комиссуре) в т.н. зону Нунина;
- дующий, скребущий;
- лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа
на левом боку во время выдоха;
- уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается
после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;
- сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия
– при очень незначительной или большой митральной недостаточности
интенсивность шума снижается.

Шум митральной недостаточности

Причина возникновения шума при митральной недостаточности.

При недостаточности митрального клапана происходит завихрение струи
крови, вызванное обратным ее током через отверстие несомкнутого
митрального клапана во время систолы желудочка (шум обратного выброса или
регургитации).
Структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его
органической недостаточности:
- деформация и сморщивание клапана;

11
 - склероз и укорочение сухожильных хорд;
- разрыв хорд или папиллярных мышц;
- растяжение фиброзного и мышечного кольца клапанного отверстия;
- пролапс митрального клапана.
Заболевания, при которых возможны структурные изменения в
митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:
- ревматический эндокардит;
- атеросклероз;
- инфаркт миокарда (папиллярных мышц);
- травмы с разрывом створок клапана или хорд.
Заболевания, при которых развивается функциональная недостаточность
митрального клапана:
- нарушение мышечного аппарат, обеспечивающего закрытие митрального
клапана (при нарушении различных отделов вегетативной нервной системы);
- изменение реологических свойств крови (при снижении вязкости при
анемии);
- нарушение условий внутрисердечной гемодинамики (при лихорадочных
состояниях, тиреотоксикозе);
- расширение полости левого желудочка с увеличением клапанного
отверстия (тяжелое поражение миокарда, недостаточность аортального
клапана, артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка);
- пролапс митрального клапана.

Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Основные характеристики шума при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия.
Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия:
- диастолический (начинается через короткий интервал после II тона,
мезодиастолический или пресистолический);
- эпицентр над проекцией верхушки сердца (пресистолический) или в
третьем межреберье у левого края грудины (мезодиастолический);
- пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий,
сливается с I тоном, мезодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает
«раскат», «рокот» - «р-р-р»;
- характеризуется отсутствием или малой проводимостью;
- низкочастотный;
- по характеру урчащий;
- лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на
левом боку в фазе выдоха;
- шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы,
хлопающий I тон.

12
 Шум митрального стеноза

Причина возникновения шума при стенозе левого

атриовентрикулярного отверстия
При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в диастолу желудочка
во время сокращения левого предсердия кровь изгоняется в левый желудочек
через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность
потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (диастолический
шум наполнения).
Структурные изменения в митральном клапане, приводящих к
органическому стенозу клапанного отверстия:
- сращение створок клапана в области комиссур;
- утолщение и ригидность створок;
- сужение фиброзного кольца клапана.
Заболевания, при которых возможны структурные изменения в
митральном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного
отверстия:
- ревматический эндокардит;
- врожденный порок сердца (изолированный врожденный митральный
стеноз или синдром Лютембаше – врожденный митральный стеноз,
сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки);
- инфекционный эндокардит;
- диффузные заболевания соединительной ткани.
Заболевания, при которых возможен относительный стеноз клапанного
отверстия:
- аортальная недостаточность;
- аневризма сердца;
- некоторые врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой
перегородки, открытый артериальный проток);
- опухоли (миксомы) или тромбы левого предсердия.

Шум Флинта – это диастолический (пресистолический) шум на верхушке

сердца на фоне ранее существовавшей аускультативной картины

13
недостаточности клапана аорты, короткий, тихий, изменчивый,
локализованный.

Шум Флинта

Шум Кумбса – диастолический (мезодиастолический) шум, при

недостаточности митрального клапана на верхушке сердца на фоне ранее
существовавшей аускультативной картины недостаточности митрального
клапана.

Шум Кумбса

Шумы с эпицентром во II межреберье справа у края грудины (в 2 точке

аускультации).
Основные характеристики шума при недостаточности клапанов
аорты.

14
 Шум при недостаточности клапана аорты:
- диастолический (протодиастолический);
- эпицентр в точке Боткина-Эрба;
- выслушивается над аортой и проводится по левому краю грудину почти
до верхушки сердца;
- по тембру - нежный, льющийся, дующий;
- убывающий;
- высокочастотный;
- продолжительный шум, начинающийся после II тона;
- лучше выслушивается в вертикальном положении на глубине вдоха; для
улучшения аускультации можно использовать прием Сиротинина- Куковерова
– наклон больного вперед с поднятыми вверх или положенными на голову
руками;
- сопутствует увеличение пульсового АД.

Шум при недостаточности аортального клапана

Причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты.

При недостаточности клапанов аорты во время диастолы желудочков
происходит обратный ток крови через отверстие несомкнутого клапана,
завихрения струи регургитации крови (шум регургитации или обратного тока
крови).
Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к его
органической недостаточности:
- деформация или укорочение полулуний клапана;
- деструкция или перфорация полулуний клапана;
- растяжение клапанного отверстия.
Заболевания, при которых возможны структурные изменения в аортальном
клапане, приводящие к его органической недостаточности:
- ревматический эндокардит;
- инфекционный эндокардит;
- атеросклероз аорты;
- врожденный порок.
Заболевания, при которых возможно развитие относительной
недостаточности, вследствие расширения устья аорты:
15
 - артериальная гипертензия;
- атеросклероз;
- сифилитический аортрит;
- системные васкулиты (аортит);
- диффузные заболевания соединительной ткани.

Шум при стенозе устья аорты

Основные характеристики шума при стенозе устья аорты.
Шум при стенозе устья аорты:
- систолический;
- эпицентр во II межреберье у правого края грудины;
- проводится на сонные артерии, реже – на верхушку сердца;
- громкий;
- нарастающее – убывающий (ромбовидный);
- тембр - грубый, пилящий, скребущий;
- лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой
дыхания в фазе форсированного выдоха;
- усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после
внутривенного введения небольшой дозы мезатона;
- сопутствует ослабление II тона на аорте, снижение пульсового АД;
- характерно дрожание грудной клетки в области II межреберья у правого
края грудины.

Шум при стенозе аортального клапана

Причины возникновения шума при стенозе устья аорты.

При стенозе устья аорты в систолу левого желудочка кровь изгоняется из
левого желудочка через суженное отверстие, происходит завихрение струи
крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного
отверстия (систолический шум изгнания).
Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к
органическому стенозу клапанного отверстия:
- сращение полулуний клапана;
- утолщение и ригидность полулуний клапана;
- вегетации, отложения холестерина, кальциноз створок клапана.

16
 Заболевания, при которых возможо развитие стеноза устья аорты:
- ревматический эндокардит;
- инфекционный эндокардит;
- атеросклероз аорты;
- врожденный порок.
Заболевания, при которых возможно развитие относительного стеноза
устья аорты:
- расширение восходящей части аорты вследствие повышения давления в
ее просвете (артериальной гипертензии);
- потеря стенкой аорты эластичности при атеросклерозе.

Шум Корригана – систолический, во II межреберье справа, на фоне

аускультативной картины недостаточности аортального клапана.
Шумы с эпицентром во II межреберье слева у края грудины (в 3 точке
аускультации).
Шум при недостаточности клапана легочной артерии –
диастолический, при относительной недостаточности клапана легочной
артерии – это шум Грехема-Стилла, максимальная слышимость отмечается у
грудины, локализованный (в отличие от диастолического шума при стенозе
левого атриовентрикулярного отверстия, эпицентр которого на верхушке
сердца); может проводиться к левой ключице, во II – II межреберьях справа;
дующий, тихий, нежный, льющийся; убывающий; продолжительный; может
усиливаться в вертикальном положении.

Шум Грехема-Стилла
Шум при стенозе устья легочной артерии – систолический, эпицентр –
во I-III межреберьях слева, проводится в левую подключичную область, на
левое плечо и шею, в межлопаточную область (в отличие от шума при
недостаточности митрального клапана, эпицентр которого на верхушке сердца,
проводится в подмышечную область и в третье межреберье у левого края
грудины), органический - громкий, грубый, скребущий; функциональный –
мягкий (губной) дующий («ф-ф-ф»), нарастающе-убывающий (ромбовидный),
лучше выслушивается в горизонтальном положении, характерно дрожание
грудной клетки в области II межреберья у левого края грудины.

17
 Шум при открытом артериальном протоке – систоло-диастолический,
эпицентр в зоне легочной артерии - в области I – III межреберий слева у
грудины; в начальной стадии порока шум выслушивается систоло-
диастолический, непрерывный, громкий, резкий, скребущий, напоминает
«машинный шум», «грохот поезда в туннеле», проводится на значительное
расстояние от место максимального звучания, может выслушиваться над
аортой, сонной артерией, в межлопаточной области ближе к позвоночнику; по
мере нарастания легочной гипертензии – исчезает диастолический компонент
шума, особенно при пробе Вальсальвы.

Шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке

аускультации).
Шум при недостаточности трикуспидального клапана –
пансистолический, эпицентр – нижняя часть грудины в области III и IV
межреберий справа и слева от грудины, шум проводится вправо от грудины по
направлению к правой ключице, в отличие от шума при недостаточности
митрального клапана (который иррадиирует в подмышечную впадину), шума
при недостаточности аортального клапана (эпицентр которого в точке Боткина-
Эрба), шума при стенозе устья аорты (эпицентр которого во II межреберье
справа), если увеличенный правый желудочек оттесняет левый, то место
наилучшего выслушивания шума - III и IV межреберья слева от грудины, шум
появляется вместе с первым тоном, чаще занимает всю систолу или большую ее
часть, интенсивность шума постепенно убывает, но иногда интенсивность
шума не меняется на протяжении всей систолы, а иногда имеет нарастающий
характер, сила шума бывает различной – чаще всего он тихий, слабый, при
относительной недостаточности – мягкий, дующий, при органической – более
грубый, при тяжелой недостаточности трикуспидального клапана – шум не
выслушивается (афоничная, немая недостаточность трехстворчатого клапана),

18
усиливается в течение 2-3 сердечных циклов во время медленного глубокого
вдоха без последующей задержки дыхания (симптом Риверо Корвалло), слабый
шум можно усилить, выслушивая больного в положении на правом боку или на
спине с поднятыми кверху ногами.

Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия –

- диастолический (начинается через интервал после I тона –
мезодиастолический и пресистолический);
- эпицентр в области нижней части грудины и в IV-V межреберьях у края
грудины с обеих сторон;
- характерно отсутствие проводимости;
- тембр - низкий, иногда рокочущего оттенка, мягкий, дующий;
- шум усиливается в процессе медленного вдоха без задержки дыхания
(положительная проба Риверо Корвалло);
- лучше выслушивается в вертикальном положении;
- характерно дрожание грудной клетки в нижней части грудины.
При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в диастолу
желудочка во время сокращения левого предсердия кровь изгоняется в правый
желудочек через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови
(турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия
(диастолический шум наполнения).
Структурные изменения в трехстворчатом клапане, приводящие к
органическому стенозу клапанного отверстия:
- сращение створок клапана;
- утолщение и ригидность створок;
- сужение фиброзного кольца клапана.
Заболевания, при которых возможен органический стеноз клапанного
отверстия:
- ревматический эндокардит;
- инфекционный эндокардит, начальные стадии;
- врожденный порок;
- диффузные болезни соединительной ткани;
- карциноид толстой кишки (поражение трехстворчатого клапана
серотонином).
Заболевания, при которых возможен относительный стеноз клапанного
отверстия:

19
 - дилатация правого желудочка различной этиологии;
- увеличение кровотока через правое атриовентрикулярное отверстие при
дефекте межпредсердной перегородки;
- тромбы и опухоли правого предсердия.

Шум при дефекте межжелудочковой перегородки - систолический,

эпицентр – в III – IV межреберьях у левого края грудины, громкий, скребущий
шум, который распространяется широко по передней грудной стенке, иногда
слышен на сосудах шеи и в межлопаточном пространстве, характерно
проведение шума вправо, пансистолический, реже голосистолический; чем
меньше дефект – тем интенсивнее шум.

Фонокардиограмма при дефекте межжелудочковой перегородки (снизу у левого края

грудины): интенсивный ромбовидный систолический шум, заканчивающийся к аортальному
компоненту (а) II тона, запаздывающий легочный (р) компонент расщепленного II тона.

Если в разных местах одновременно выслушиваются два одноименных

сердечных шума, то для их оценки обращают внимание на характер (тембр)
обоих шумов, их громкость и направление проведения:
- если один шум мягкий, а другой грубый, то вероятнее всего это шумы
самостоятельные, т.е. возникают в разных местах;
- если характер обоих шумов одинаков, то сравнивают громкость шумов,
для этого выделяют места максимального звучания шумов и мысленно
соединяют это эпицентры прямой линией, постепенно передвигая
стетофонендоскоп по этой линии из области наибольшего звучания шума; если
шум постепенно ослабевает, то следует предположить наличие одного
самостоятельного шума с проведением его в соседнюю область сердца; если
шум ослабевает, а затем вновь усиливается, нужно думать о двух
самостоятельных шумах.

8. Назовите причины возникновения функциональных

внутрисердечных шумов и состояния, при которых они выявляются.
Причины внутрисердечных неорганических шумов:
20
 - понижение вязкости крови в сочетании с ускорением кровотока
(анемические);
- ускорение гемодинамики, сопровождающиеся повышением скорости тока
крови через отверстия клапана (гемодинамические) - при тиреотоксикозе,
лихорадочных состояниях, у подростков и юношей, при функциональной
лабильности тонуса вегетативной нервной системы, сопровождающейся
повышением или понижением тонуса папиллярных мышц;
- относительно узкое отверстие клапанного кольца в сравнении с
увеличенным объемом камеры сердца, выбрасывающей кровь через указанное
отверстие (мышечный шум без расширения клапанного кольца) или
относительно широкое отверстие клапанного кольца, вызванное увеличенным
объемом камеры сердца, выбрасывающей кровь через указанное отверстие
(мышечный шум с расширением клапанного кольца).
Функциональные мышечные шумы:
- шум Грехема Стилла (диастолический на легочной артерии) - при
относительной недостаточности клапана легочной артерии вследствие ее
дилатации, развившейся в результате гипертензии в малом круге
кровообращения;
- шум Флинта (пресистолический на верхушке сердца) – при относительно
узком левом атриовентрикулярном отверстии, возникающий в результате
смещения створки митрального клапана при возврате крови в диастолу из
аорты в левый желудочек у больных с недостаточностью аортального клапана;
- шум Кумбса (диастолический на верхушке сердца) - при относительно
узком левом атриовентрикулярном отверстии для увеличенного объема крови,
выбрасываемого дилатированным левым предсердием у больных с
недостаточностью митрального клапана (мышечный шум без растяжения
клапанного кольца);
- шум Корригана (систолический на аорте) - при относительно узком устье
аорты по отношению к увеличенному объему крови, выбрасываемому
дилатированным левым желудочком у больных с недостаточностью
аортального клапана (мышечный шум без растяжения клапанного кольца).

21
 Места выслушивания функциональных физиологических шумов.
1- систолический шум на легочной артерии во II-III межреберье у левого края грудины;
2- кардиопульмонаклонный шум (систолическое дыхание) у левой границы сердца, чаще в
систолу, реже в диастолу;
3- шум трения перикарда у левого края грудины, систолический или диастолический;
4- систолический шум у верхушки;
5- систолический шум на аорте во II межреберье справа у края грудины;
6- надключичный артериальный шум у края кивательной мышцы;
7- венозный шум («шум волчка»), систолодиастолический шум в надключичной
области ближе к шее, чаще справа.

9. Дайте характеристику функциональных внутрисердечных шумов.

Шумы функциональные внутрисердечные:
- чаще всего систолические;
- выслушиваются над верхушкой сердца или во II межреберье у левого
края грудины (над легочной артерией);
- по тембру - дующие, мягкие (скребущие и другие грубые шумы к
функциональным не относятся);
- короткие;
- тихие (не более 2-3 баллов);
- локализованы (не проводятся);
- нестабильны (изменяются по громкости или исчезают при изменении
положения тела, физических нагрузках и во времени);
- не сопровождаются патологическими изменениями тонов или другими
признаками пороков сердца;
- возникают даже у здоровых лиц чаще у детей и лиц молодого возраста.

10. Методика аускультации крупных сосудов (сонных, почечных,

подвздошных, бедренных артерий, аорты, яремных вен). Дайте
характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и при патологии.

22
 Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и
крупного калибра - сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий
и аорты.
Исследуемые артерии сначала пальпируют, затем приставляют
фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения
стенотического шума.

Аускультация общих сонных артерий. Место выслушивания - внутренний

край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края
щитовидного хряща. У здорового человека здесь слышны два тона. Первый тон
обусловлен напряжением артериальной стенки во время прохождения волны
крови в момент систолы желудочков; второй тон - захлопыванием полулунных
клапанов аорты. Выслушивать следует при задержке дыхания после выдоха.
Аускультация подключичных артерий. Места выслушивания: 1) под-
ключичная ямка непосредственно под ключицей в дельтовидногрудном тре-
угольнике - ямка Моренгейма; 2) над ключицей в углу между ее краем и
грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В норме здесь можно выслушать два
тона (такие же, как при аускультации общих сонных артерий).
23
 Точки аускультации артерий шеи:
1 – дуга аорты; 2 – сонная артерия; 3 – позвоночная артерия; 4 – подключичная артерия

Аускультация плечевых артерий. Место выслушивания - локтевой сгиб

при вытянутой руке. У здоровых людей тоны не выслушиваются.
Аускультация бедренных артерий. Место выслушивания - паховая область
под пупартовой связкой в положении пациента лежа за спине с повернутым
кнаружи бедром. Над бедренной артерией у здорового человека выслушивается
только первый (сосудистый) тон, который может в ряде случаев отсутствовать.
Аускультация дуги аорты. Места выслушивания:
1) яремная (югулярная) ямка;
2) на рукоятке грудины и сбоку от нее.
Для аускультации в яремной ямке наиболее пригодны стето-фонендоскопы
с узким коническим раструбом (типа детских). У здоровых людей здесь
слышны тоны сердца.
Аускультация брюшной аорты. Место выслушивания: по срединной линии
или несколько левее от нее выше и ниже пупка. Стетофонендоскоп
устанавливают на место наиболее ощутимой пульсации брюшной аорты,
выслушивают при задержке дыхания на высоте выдоха. У здоровых людей
тоны и шумы не выслушиваются.

24
 Аускультация почечных артерий. Места выслушивания: 1) в глубине
околопупочной области справа и слева от пупка при задержке дыхания после
глубокого выдоха; 2) над поперечными отростками XI-XII грудных и I-II
поясничных позвонков в положении пациента на боку при задержке дыхания
после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Места выслушивания почечных сосудов.

1- 2-3 см выше пупка по белой линии;
2- 2-3 см наружу от пупка у краев прямых мышц живота;
3- у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка
до пупка.

Аускультация яремных вен. Место выслушивания: на шее между обеими

ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лучше всего в стоячем или
в сидячем положении пациента. У здоровых людей никаких звуковых
феноменов нет, поскольку скорость тока крови в венах относительно невелика
и равномерна.

Места выслушивания вен.

1- над луковицей внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края
кивательной мышцы или между ее ножками) можно услышать шум волчка - мягкий систоло-
диастолический шум;
2 - в области пупка можно услышать «шум волчка» при портальной гипертензии или
«дьявольский шум» при незаращении пупочной вены.

25
 Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.
На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится
систолический шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах
может возникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови
и увеличением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой
болезни). Систолический шум иногда появляется при сужении или
аневризматическом расширении крупных сосудов.
При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится
более громким за счет прохождения большой пульсовой волны, причем его мо-
жно выслушать на более отдаленных от сердца артериях - плечевой, лучевой.
На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двой-
ной тон Траубе), происхождение I тона объясняют резкими колебаниями со-
судистой стенки при прохождении пульсовой волны во время систолы, 2 -
объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки при ускорении обратного
кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.
При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии при ее
сдавлении стетоскопом можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Первый из них - стенотический шум - обусловлен током крови через суженный
стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его
объясняют ускоренным обратным кровотоком по направлению к сердцу в
период диастолы.
Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мече-
видного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-
диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим рас-
ширением этого отдела.
Систолический шум под мечевидным отростком грудины может по-
являться при сужении или сдавлении чревной артерии.
Аускультация вен. При анемии появляется так называемый шум волчка -
непрерывный дующий или жужжащий шум – лучше слышимый на правой
яремной вене, усиливается при повороте головы в противоположную сторону,
связан с ускорением кровотока при пониженной вязкости крови у больных
анемией.

11. Лабораторно-инструментальная диагностика в кардиологии

Лабораторно-инструментальная диагностика относится к дополнительным
методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и включает в
себя проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ),
биохимического анализа крови (БАК), электрокардиографии (ЭКГ), суточного
мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД), функциональных
нагрузочных тестов, эхокардиографии (ЭХО-КГ), ультразвукового
исследования сосудов, применения лучевых методов диагностики.
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ
Особенности ОАК

26
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): 1 - 15 мм/ч; в случае острого
повреждения миокарда начинает возрастать, начиная с первых трех суток,
сохраняя высокие значения на протяжении 3-4 недель, реже дольше. При этом,
необходимо учитывать и исходное ее значение, так как у взрослых возможно
повышение СОЭ за счет сопутствующей патологии. Возвращение к норме
указывает на окончание неспецифического воспаления в зоне подвергшейся
некрозу. В результате того, что СОЭ начинает свой рост в течение первых трех
суток, оставаясь на этом уровне в дальнейшем, а лейкоциты крови в конце
первой недели или с начала второй имеют тенденцию к снижению, образуются
своеобразные «ножницы» из этих двух показателей. Повышение СОЭ
отмечается и при остром перикардите, аневризме сердца.
Общее число лейкоцитов: 4,0 - 9,0*109/л; при остром инфаркте миокарда
(ОИМ) к концу первых суток может наблюдаться лейкоцитоз (до 15-20*109/л).
При этом некоторые авторы указывают на параллели между уровнем
лейкоцитов и размерами некроза сердечной мышцы. И вместе с тем,
лейкоцитоз может отсутствовать при ареактивном состоянии и у пожилых лиц.
Повышение уровня лейкоцитов может наблюдаться при остром перикардите,
аневризме сердца.
Общее количество эритроцитов: 4,5*1012/л; как правило, при снижении
эритроцитов и гемоглобина у пациентов с хроническими заболеваниями сердца
появляются кардиальные жалобы: загрудиные боли, покалывания, сжимание.
Уровень гемоглобина: 120 - 160г/л; отражает насыщение красных кровяных
телец особым белком – гемоглобином, который связывает кислород и участвует
в переносе его тканям. При низких цифрах гемоглобина ткани, в том числе
миокард, испытывает кислородный «голод», на фоне чего развивается ишемия,
нередко, при имеющихся предпосылках, приводящая к инфаркту миокарда
(ИМ).
Гематокрит 0,36 - 0,48; по этому, и выше перечисленным двум показателям
можно определить степень анемии. При острой анемии, наличии в анамнезе
аневризмы сердца, или аорты и наличии соответствующей клиники, можно
думать о разрыве этой самой аневризмы и кровотечении. Подтверждается это
выполнением ЭКГ, ЭхоКГ.
Тромбоциты: 180 - 320*109/л; клетки крови, которые участвуют в остановке
кровотечений. Избыточное их количество может привести к закупорке мелких
сосудов за счет образования тромбов, либо, в совокупности с нарушениями
свертывающей системы крови, к формированию крупных тромбов, что может
привести к более серьезным последствиям, таким как тромбоэмболия легочной
артерии. Пониженное количество сопровождается повышенной
кровоточивостью.
«Формула крови», в которой указываются относительное соотношение других
форменных клеток крови: плазматических клеток, юных форм лейкоцитов,
базофилов, миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а
также входят эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Эта формула, чаще всего,
является показателем воспалительного процесса и степенью его выраженности,
или как другой вариант - болезни крови. И уже на ее основе могут быть
27
рассчитаны различные индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ). При остром
инфаркте миокарда к концу первых суток может быть нейтрофилез со сдвигом
влево. Эозинофилы при ОИМ могут снижаться, вплоть до их исчезновения, но
затем, по мере регенерации миокарда их количество возрастает в
периферической крови. Увеличение нейтрофилов наблюдается также и при
остром перикардите.

Биохимический анализ крови - метод лабораторной диагностики, который

позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная
железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен
липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.
Кардиологический профиль — набор специфических анализов крови,
позволяющий оценить вероятность недавнего повреждения клеток миокарда и
оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов.
Показания для выполнения анализов кардиологического профиля:
 атеросклероз сосудов;
 хроническая ишемическая болезнь сердца;
 повышенное артериальное давление;
 нарушения ритма сердечных сокращений — тахикардия, аритмия;
 инсульт, инфаркт.

Липидный профиль
Липидный профиль (липидограмма) необходим для диагностики атеросклероза
и ишемической болезни сердца. Липидный профиль — набор специфических
анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене
организма.

В данный профиль входят следующие анализы:

 Холестерол общий (холестерин)
 Холестерол-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности,
ЛПВП)
 Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности,
ЛПНП)
 Триглицериды (ТГ)
- Холестерин (холестерол общий) — основной липид крови, который
поступает в организм с пищей, а также синтезируется клетками печени.
Количество общего холестерина является одним из самых важных показателей
липидного (жирового) обмена и косвенно отражает риск развития
атеросклероза. Нормальные показатели холестерина у здорового человека 3,2—
5,6 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует его снижать ниже 4,5 ммоль/л.
- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — одна из самых атерогенных,
«вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и,
транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя
атеросклеротические бляшки. Нормальные показатели ЛПНП у здоровых

28
людей 1,71—3,5 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует снижать ниже 2,6
ммоль/л.
- Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — единственная фракция
липидов, препятствующая образованию атеросклеротических бляшек в сосудах
(поэтому липопротеиды высокой плотности также называют «хорошим»
холестерином). Антиатерогенное действие ЛПВП обусловлено их
способностью транспортировать холестерин в печень, где он утилизируется и
выводится из организма. Нормальные показатели ЛПВП: у мужчин более 1,0
ммоль/л, у женщин более 1,2 ммоль/л.
- Триглицериды (ТГ) представляют собой нейтральные жиры, находящиеся в
плазме крови. Нормальные показатели триглицеридов: 0,41—1,7 ммоль/л.
- Коэффициент атерогенности (КА) (индекс атерогенности) — показатель,
характеризующий соотношение атерогенных («вредных», оседающих в стенках
сосудов) и антиатерогенных фракций липидов. Нормальные значения
коэффициента атерогенности: < 3,5.
Коагулограмма
Ее проводят с целью изучения свертывающей способности крови. Главными из
них являются протромбин и АЧТВ, они присутствуют в каждом анализе.
Показатель АЧТВ используется для контроля гепаринотерапии и в норме
составляет 30 - 40 сек. Нарушение свертываемости крови может привести к
опасным последствиям: повышенная скорость гемостаза приводит к
образованию тромбов, которые являются причиной инфарктов и инсультов, а
снижение интенсивности процесса вызывает длительные кровотечения.
Показатели коагулограммы:
- Протромбин — фактор свертывания крови, один из важнейших показателей
коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови.
Изменение его количества в крови отражает нарушение свертывания крови.
Повышается протромбин при склонности к тромбозам.
-D-димер – продукт деградации фибрина, образующийся под влиянием
плазмина. Фибрин является основой тромба; его разрушение под действием
плазмина сопровождается образованием продуктов деградации – DDE- и D-
димеров. Чем больше тромбообразование, тем активнее происходит процесс
фибринолиза и выше концентрация D-димера в сыворотке крови пациентов.
Референcное значение D-димера в плазме крови составляет <500 нг/мл.
Повышение уровня D-димера наблюдается при тромбозе глубоких вен нижних
конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), артериальной
тромбоэмболии, ДВС-синдроме, развитии кризов при обтурации сосудов при
гемолизе, в послеродовом периоде, при злокачественных опухолях любой
локализации (с процессом повышения распада злокачественной ткани), любых
хирургических вмешательствах (в т. ч. при инвазивных кардиологических
манипуляциях), при проведении первичного или вторичного фибринолиза,
тромболитической терапии с использованием тканевого активатора
плазминогена).
- МНО (международное нормализованнное отношение) — расчетный
показатель коагулограммы, показывающий отношение протромбинового
29
времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени.
Определение МНО необходимо для контроля терапии непрямыми
антикоагулянтами (противосвертывающими препаратами — варфарин). Таким
пациентам необходимо контролировать МНО не реже 1 раза в мес. Чрезмерное
повышение МНО является указанием на склонность к кровотечениям.
Снижение показателя свидетельствует о недостаточном эффекте
противосверывающих средств и указывает на сохраняющийся повышенный
риск тромбообразования.
- Протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свертывания
нормальной плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в %.
Повышается при повышении свертывания и склонности к тромбообразованию,
а понижается при наклонности к кровотечениям.
- Фибриноген — это белок, который составляет основу кровяного сгустка при
свертывании крови. Повышается в крови при воспалительных процессах и
отражает риск развития сердечно-сосудиситых осложнений за счет повышения
свертываемости крови. Понижается — при склонности к кровотечениям, в том
числе и врожденных дефектах, при нарушении функции печени и др.
- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) —
используется для скрининга оценки свертывания крови, а также для контроля за
пациентами, получающим гепарин. Данный тест определяет время образования
сгустка крови после добавления специальных реагентов. Укорочение АЧТВ
свидетельствует о повышенной свертываемости крови и склонности к
тромбообразованию, а удлинение — о пониженной свертываемости и
склонности к кровотечениям.
Кардиориск – скрининг
В данный профиль входят следующие анализы:
 Холестерол общий (холестерин)
 Холестерол-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности,
ЛПВП)
 Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности,
ЛПНП)
 Триглицериды (ТГ)
 Фибриноген
 С-реактивный белок (высокочувствительный hsСРБ)
 Протромбин, МНО
 Калий (К), Натрий (Na+), Хлор (Сl-)
В профиль острого коронарного синдрома входят следующие анализы:
 Креатинкиназа (КФК)
 Креатинкиназа-МВ (КФК-МВ)
 Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1)
 Тропонин-I (Troponin-I)
 АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)
 АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)
 Миоглобин (Myoglobin)

30
Ранние маркеры повреждения миокарда:
- Миоглобин — дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной
ткани человека. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке
крови наиболее рано — в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в
неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала
симптомов исчезает из кровотока. Наиболее целесообразно применение
миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. У пациентов с
успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация
миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60—90 мин после начала
введения фибринолитика.
- Креатинкиназа (креатинфосфокиназа, КК, КФК) – фермент, который
является катализатором — ускорителем скорости преобразований АТФ. КФК-
МВ содержится в клетках сердечной мышцы. При повреждении клеток
миокарда увеличение активности КФК-МВ обнаруживается через 4 часа после
инфаркта.
Нормальные значения КФК-МВ:
женщины — < 145 Ед/л
мужчины — < 171 Ед/л

Поздние маркеры повреждения и некроза миокарда

- АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) - внутриклеточный фермент,
участвующий в обмене аминокислот в тканях печени, мышце сердца и других
органов. При инфаркте миокарда активность АсАТ в сыворотке может
значительно повышаться еще до появления типичных признаков инфаркта на
ЭКГ.
Нормальные значения АсАТ:
женщины – до 32 Ед/л
мужчины – до 38 Ед/л.
- ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) — цинксодержащий фермент, который
участвует в конечных этапах превращения глюкозы и обнаруживается
практически во всех органах и тканях человека. Наибольшая активность этого
фермента наблюдается в клетках сердечной мышцы, печени, почек. При остром
инфаркте миокарда уже через 8—10 часов после появления болей резко
увеличивается активность ЛДГ.
Нормальные значения ЛДГ: 240 - 480 Ед/л
- Сердечные тропонины I и Т. Тропониновый комплекс, регулирующий процесс
мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоит из трех субъединиц: Т, I и
С. Сердечные тропонины и тропонины скелетных мышц имеют различную
аминокислотную последовательность, что позволяет создавать
высокоспецифичные диагностикумы для определения концентрации сердечных
тропонинов I и Т в сыворотке крови. Сердечные тропонины при ИМ обычно
достигают в крови пациентов диагностически значимого уровня через б ч после
начала симптомов, повышенный их уровень сохраняется в дальнейшем в
течение 7—14 сут, что делает их удобными для поздней диагностики ИМ. Из-за

31
высокой специфичности и чувствительности определение сердечных
тропонинов стало "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ.

- Маркер сердечной недостаточности ProBNP– это предшественник мозгового

натрийуретического пептида - BNP (BNP - brain natriuretic peptide).Название
«мозговой» связано с тем, что впервые он был выявлен в мозгу животных. У
человека основным источником ProBNP является миокард желудочков, он
высвобождается в ответ на стимуляцию кардиомиоцитов желудочков, например
при растяжении миокарда при сердечной недостаточности. ProBNP
расщепляется на два фрагмента: активный гормон BNP и N - терминальный
неактивный пептид NT - proBNP. В отличие от BNP, для NT – proBNP
характерны более длительный период полувыведения, лучшая стабильность in
vitro, меньшая биологическая вариабельность и более высокие концентрации в
крови. Перечисленные особенности делают этот показатель удобным для
использования в качестве биохимического маркера хронической сердечной
недостаточности. Определение уровня NT - proBNP в плазме крови помогает
оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности,
прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект
проводимой терапии.
Отрицательная предсказательная ценность теста более 95% - то есть,
нормальный уровень NT-proBNP с высокой вероятностью позволяет
исключить сердечную недостаточность (например, в случаях одышки,
обусловленной резким обострением хронического обструктивного лёгочного
заболевания, или отеков, не связанных с сердечной недостаточностью).

Инструментальная диагностика в кардиологии.

Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности

потенциалов работающего сердца. Электрокардиограмма - графическое
отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в
результате его работы, путем регистрации усредненных всех векторов
потенциалов действия, возникающих в определенный момент времени работы
сердца. Привычное изображение кривой ЭКГ с характерными зубцами и
интервалами, а также их название связано с именем Вилла Эйнтховена,
которым был создан более совершенный аппарат ЭКГ. За это в 1924 году он
был удостоен Нобелевской премии в разделе «медицина». В настоящее время
ЭКГ относится к числу эталонных методов исследования сердца.
Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых
отведениях: три стандартных (I,II,III), три однополюстных усиленных от
конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудных усиленных однополюстных
отведений Вильсона (V1 – V6). При необходимости используются отведения
Неба (Д, А, J). Спинные отведения (V7,V8, V9), Франка (X,Y,Z), отведения
Эванса (R0), Линка, Льюиса, CS, пищеводные, внутриполостные отведения.
ЭКГ является «скрининговым», первым инструментальным исследованием
сердечной патологии. При этом можно выявить признаки ишемии миокарда,
32
как свежие, так и ранее перенесенные инфаркты. Своеобразная картина имеется
при нарушении ритма, отмечаются признаки артериальной гипертензии,
сердечной недостаточности.

Холтеровское мониторирование (ХМ) относится к методам функциональной

диагностики нарушений работы сердечной мышцы. Холтеровское
мониторирование нашло применение для выявления нарушений сердечного
ритма, ишемии, контроля лекарственной терапии (антиангианальной и
антиаритмической).

Нагрузочные пробы в кардиологии (велоэргометрия, тредмил-тест,

фармакологические тесты, чреспищеводная электростимуляция и др.) –
используют для выявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС),
определения физических возможностей организма для работы в условиях с
большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как
важный критерий определение трудоспособности у лиц, перенесших
обострение ИБС. Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для
выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы
артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую
нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения
адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков
изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад,
нарушений сердечного ритма.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. С

внедрением эхоскопической технологии в медицину и совершенствованием
ультразвуковых датчиков, стало возможным использование УЗИ в оценке
функционального и морфологического состояния миокарда, клапанного
аппарата, сердечной сорочки, наличие новообразований и др. ЭхоКГ основан на
свойствах ультразвука по-разному отражаться от тканей с различной
плотностью (миокард, клапанный аппарат, рубцовая ткань, жидкая среда).
Современные аппараты эксперт-класса с мощным компьютерным
обеспечением позволяют при соответствующих условиях выполнять 3D-, и 4D-
моделирование патологических очагов миокарда.
При ЭхоГК можно получить информацию:
 функциональное состояние миокарда (сократимость, зоны гипо-, и
акенеза);
 толщина стенок миокарда и объем камер сердца ;
 состояние клапанного аппарата;
 наличие жидкости в перикарде;
 фракции выброса;
 давление в легочной артерии, и др.
ЭхоКГ - применяется для диагностики различных сердечно-сосудистых
заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма,

33
артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и ее мелких
ветвей, новообразования, вегетации на клапанах и др.

Стресс-Эхокардиография.
Существует ряд состояний, когда обычная проба с физической нагрузкой не
может быть решаюшим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в
следующих случаях:
а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например,
блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать
результаты пробы;
б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные
изменения ЭКГ;
в) в силу определенных причин, например, заболевание суставов нижних
конечностей, пациент не может пройти пробу.
В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография (стресс-
ЭХОКГ). Дело в том, что ишемизированная область миокарда, страдающая от
нехватки кислорода, начинает хуже сокращаться и отставать от соседних
участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при
повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у
какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или
практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством
ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической
нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности -
фармакологическим стресс-агентом (в/в введением специального препарата)
или чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС).

Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обязательного

лабораторно-инструментального исследования пациентов с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы.  Они позволяют получить важную объективную
информацию: 1) об изменении размеров и конфигурации сердца,
обусловленном дилатацией различных его отделов; 2) об изменении положения
и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии); 3) о
состоянии легочного кровообращения и т. д.
Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов обязательно
включает две основные методики — рентгеноскопию и рентгенографию,
которые существенно дополняют друг друга. При рентгеноскопии врач-
рентгенолог имеет возможность наблюдать естественную картину
пульсирующего сердца и сосудов, постоянно изменяя положение пациента за
экраном, чтобы осмотреть его со всех сторон, используя принцип многоосевого
рентгенологического исследования. Методика рентгенографии дает
возможность объективизировать многочисленные детали изменения тени
сердца, зарегистрированные в стандартных позициях, и проводить достаточно
точный количественный анализ выявленных нарушений.

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография

34
Рентгеновская компьютерная томография (РК-томография) и
магнитнорезонансная томография (МР-томография) являются одними из
наиболее перспективных и высокоинформативных методов визуализации
сердца и крупных сосудов.
Получение с помощью РК-томографии последовательных тонких поперечных и
продольных срезов, особенно в сочетании с введением контрастного вещества,
позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением. При этом
отчетливо выявляются отдельные камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии
миокарда, аневризмы левого желудочка, внутрисердечные тромбы,
соответствующие изменения аорты, легочной артерии, перикарда и т. п.
Особенно перспективным в кардиологии представляется использование метода
МР-томографии в связи с ее высокой разрешающей способностью, в частности,
при применении специальных методик контрастирования и способов
высокоскоростной регистрации изображения, а также благодаря отсутствию
при исследовании какого бы то ни было ионизирующего облучения.
К числу относительных недостатоков обоих методов относится прежде всего
высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, что пока ограничивает
использование этих методов в широкой клинической практике.

Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) - используется в крупных

диагностических центрах для получения высококачественного рентгеновского
изображения сосудистых структур. Метод основан на компьютерной обработке
рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и
сердца после их контрастирования из изображения мягких тканей и костей
соответствующей области тела. Получаемые рентгенограммы сосудистого
русла благодаря высокому качеству изображения используются для
диагностики эмболии ветвей легочной артерии, сосудистых опухолей,
патологии церебральных, коронарных, почечных сосудов, аорты и др.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Применяется для оценки кровоснабжения миокарда с помощью изотопов
таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стресс-
эхокардиографии (т.е. диагностические ограничения обычной пробы с
физической нагрузкой). С помощью перфузионной сцинтиграфии, кроме
подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, так же как и при стресс-
ЭхоКг, уточняют локализацию ишемии миокарда.
Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде
во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно
распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической
нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление
дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и
нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей
ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об инфаркте
миокарда или рубцовых изменениях. Пациентам, которые не способны

35
адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки
для сердца вводят фармакологические стресс-агенты.

Коронароангиография - инвазивный рентгеноконтрастный метод

исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и
достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с
высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место
и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки
разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования. Этот метод, по
прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни
сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения
реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения
баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования.
Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника
проведения заключается в следующем: в паховой области под местной
анестезией производится прокол бедренной артерии (иногда артерии
предплечья) и через нее проводится специальный катетер к основанию аорты в
просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится
рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий
и одновременно ангиографом (специальная рентгенологическая установка)
производится в нескольких проекциях серия снимков при скорости сьемки до
60 кадров/сек, что позволяет совершенно адекватно оценить кровоснабжение
миокарда у данного пациента. При необходимости, после согласования с
пациентом, возможно одновременное проведение баллонной ангиопластики
(расширение участков сужения коронарных артерий) и установка стентов -
сосудистых эндопротезов.

12. Вопросы для самоконтроля усвоения темы.

1. Дайте название следующему шуму. У пациента с выраженной анемией

(НЬ 50 г/л) на югулярной вене в систолу и в диастолу выслушивается шум,
более громкий в диастолу:
А) шум Флинта
*Б) «шум волчка»
В) шум Кумбса
Г) шум Грехема-Стилла
Д) функциональный шум относительной недостаточности митрального клапана

2. Систолический шум в области верхушки сердца является признаком:

А) стеноза устья аорты;
*Б) митральной недостаточности;
В) недостаточности трехстворчатого клапана;
Г) стеноза митрального отверстия;
Д) аортальной недостаточности.

36
3. При митральном стенозе выслушивается:
А) ритм галопа;
*Б) ритм перепела;
В) систолический шум на верхушке сердца;
Г) систолический щелчок;
Д) систолический шум в III межреберье слева у грудины.

4. Для шума трения перикарда характерно:

А) выслушивается в местах аускультации клапанов;
Б) проводится в подмышечную впадину;
*В) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;
Г) выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца;
Д) мягкий, нежный.

5. Двойной шум Виноградова-Дюразье:

А) при стенозе аорты
*Б) при недостаточности клапанов аорты
В) при митральном стенозе
Г) при недостаточности двухстворчатого клапана
Д) стенозе клапана легочного ствола

6. На верхушке выслушивается систолический шум, убывающего

характера, занимающий 2/3 систолы проводящийся в левую
подмышечную впадину. При каком синдроме это может быть?
А) митральный стеноз
*Б) недостаточность митрального клапана
В) аортальный стеноз
Г) недостаточность клапанов аорты
Д) недостаточность трехстворчатого клапана

7. Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты

максимально выслушивается
А) у мечевидного отростка
*Б) в точке Боткина-Эрба
В) на верхушке
Г) во II межреберье слева у грудины
Д) в III межреберье справа у грудины

8. Дайте название следующему шуму. У пациента с митральным стенозом с

признаками выраженной легочной артериальной гипертензии во II-IV
межреберье слева от грудины выслушивается мягкий шум,
начинающийся сразу после II тона:
А) шум Флинта
Б) «шум волчка»
В) шум Кумбса
37
*Г) шум Грехема-Стилла
Д) функциональный шум относительной недостаточности митрального клапана

9. Какое утверждение относительно проведения шумов при аускультации

сердца неверно?
А) шум проводится по току крови
Б) шум проводится в плотной мышце в период ее сокращения
В) систолический шум при стенозе устья аорты проводится на сосуды шеи
Г) диастолический шум при недостаточности клапанов аорты лучше
выслушивается в точке Боткина – Эрба
*Д) диастолический шум при митральном стенозе проводится в левую
подмышечную область

10. Органический шум выслушивается:

А) при лихорадке
Б) нервном возбуждении
В) при увеличении скорости кровотока при анемии
*Г) при деформации клапанов
Д) при расширении полости желудочков

11. Диастолический шум возникает:

*А) во время диастолы желудочков
Б) во время систолы желудочков
В) во время систолы предсердий
Г) при повышении давления в малом круге кровообращения
Д) при повышении давления в большом круге кровообращения

12. Систолический шум обратного тока крови выслушивается при:

А) стенозе митрального клапана
Б) стенозе аорты
*В) недостаточности митрального клапана
Г) стенозе легочного клапана
Д) стенозе клапана аорты

13. Дайте название следующему шуму. У пациента с недостаточностью

клапана аорты определяется пресистолическое усиление диастолического
шума:
*А) шум Флинта
Б) «шум волчка»
В) шум Кумбса
Г) шум Грехема-Стилла
Д) функциональный шум относительной недостаточности митрального клапана

38
14. При выслушивании сердца оценивают все перечисленные свойства
шума, кроме одного:
А) фазу сердечного цикла, диастола, в которой возникает шум
*Б) место наименьшего выслушивания
В) проведение шума
Г) характер шума
Д) сила шума

15. Двойной шум Траубе выслушивается:

А) при стенозе аорты
*Б) при недостаточности клапанов аорты
В) при митральном стенозе
Г) при недостаточности двухстворчатого клапана
Д) стенозе клапана легочного ствола

16. Основные признаки функциональных шумов:

А) чаще диастолические;
Б) грубые, скребущие;
*В) короткие, тихие;
Г) громкие (4-6 балла);
Д) проводятся в другие области;

17. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

А) диастолический шум на верхушке;
Б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;
В) диастолический шум во II-м межреберье слева.
Г) диастолический шум во II-м межреберье справа.
*Д) все ответы не верны.

18. Для шума при стенозе устья аорты не характерно:

*А). громкий диастолический.
Б). громкий систолический.
В). нарастающее-убывающий.
Г). проводится на сонные артерии.
Д). эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

19. Шум трения перикарда можно выслушать у пациентов:

А) с нефротическим синдромом;
Б) с острым гломерулонефритом;
В) с острым пиелонефритом;
*Г) с уремией;
Д) с мочекаменной болезнью.

39
20. Шум Кумбса характерен для:
А) недостаточности клапана аорты;
Б) стеноза устья легочной артерии;
*В) недостаточности митрального клапана;
Г) недостаточности клапана легочной артерии;
Д) правильного ответа нет.

21. Убывающие шумы не характерны для:

А) недостаточности клапана аорты;
Б) недостаточности трехстворчатого клапана;
В) стеноза устья легочной артерии;
Г) стеноза устья аорты;
*Д) стеноза митрального клапана.

22. Шум при недостаточности клапана легочной артерии:

А) систолический, нежный, льющийся;
Б) диастолический, грубый, громкий;
В) эпицентр на верхушке сердца;
*Г) проводится в зону абсолютной тупости сердца;
Д) правильного ответа нет.

23. Шум при аортальной недостаточности проводится:

А) в межлопаточную область;
Б) на сонные артерии;
В) в подмышечную область;
*Г) в точку Боткина-Эрба;
Д) не проводится.

24. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

А) диастолический шум на верхушке;
Б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;
В) диастолический шум во II межреберье слева у края грудины;
*Г) систолический шум на основании мечевидного отростка;
Д) все ответы не верны.

25. При митральном стенозе не наблюдается следующий признак:

А) щелчок открытия митрального клапана;
Б) акцент II тона на легочной артерии;
*В) систолический шум на верхушке сердца;
Г) отсутствие проводимости;
Д) «хлопающий» I тон.

26. При аортальной недостаточности выслушивается:

*А) шум Флинта;
Б) шум Грехема-Стилла;
40
В) шум Кумбса;
Г) систолический шум на аорте;
Д) акцент II тона на аорте

27. Шум при митральном стенозе:

А) систолический.
*Б) диастолический.
В) проводится в подмышечную область.
Г) тихий, льющийся.
Д) эпицентр над грудиной у основания мечевидного отростка

28. У пациента на основании мечевидного отростка выявлен

диастолический шум. Это характерно для:
А) недостаточности трехстворчатого клапана;
Б) недостаточности клапана аорты;
В) стеноза устья легочной артерии;
*Г) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
Д) недостаточности клапана легочной артерии.

29. При дефекте межжелудочковой перегородки выслушивается:

*А) систолический шум с эпицентром в III-IV межреберье у левого края
грудины;
Б) диастолический шум на основании сердца;
В) диастолический шум на верхушке сердца;
Г) систолодиастолический шум на основании сердца;
Д) правильного ответа нет.

30. Какие шумы сердца относятся к функциональным?

А) шумы, возникающие в результате поражения клапанов сердца и
магистральных сосудов;
*Б) шумы, возникающие вследствие снижения вязкости крови или увеличения
скорости кровотока;
В) шумы, возникающие при относительной недостаточности или стенозе
клапанных отверстий;
Г) шумы, возникающие в результате приобретенных пороков сердца;
Д) шумы, возникающие в результате врождённых пороков сердца.

13.Литература
Основная литература
1. Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. для студ.
мед. вузов / А. Л. Гребнев. - М. : Медицина, 1989, 1995, 2000, 2001, 2002. – 592
с. : ил. – 290 экз. - + Электронная копия документа 2001 г.
2. Лис, М. А. Пропедевтика внутренних болезней : учебник для студ. ВУЗ
по спец. «Лечеб. дело» / М. А. Лис, Ю. Т. Солоненко, К. Н. Соколов. - Минск :

41
Гревцова, 2012. - 496 с. : ил. – Утв. Министерством образ. РБ. – + Электронная
копия документа (2011 г. учеб. пособие).
3. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней : учебник с
приложением на компакт диске / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – Изд. 2-е, доп. и
перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 847 с. : ил. + 1 электрон. опт. диск (CD-
ROM). - + Электронная копия документа.
4. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней : учебник для
студентов мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 763с. : ил. - + Электронная копия документа 2004 г.
5. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс]
: приложение к учебнику на компакт-диске / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 2-е
изд., доп. и перераб. – Электрон. дан. и прогр.(32,7 МВ). – М. : ГЭОТАР-Медиа,
2007. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM) : цв. – Систем требования : Windows
XP ; Abobe Acrobat 6.0 ; 2,53 KB ОЗУ. – Загл. с этикетки диска. – + Электронная
копия документа.

Дополнительная литература
1. Милькаманович, В. К. Методическое обследование, симптомы и
симпотомокомплексы в клинике внутренних болезней : справочно -метод.
пособие / В. К. Милькаманович. - Минск : Мастацкая літаратура ; Полифакт –
Альфа, 1995. - 669 с. - + Электронная копия документа.
2. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / под ред. В. Х.
Василенко, А. Л. Гребенёва. – 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1974,
1982, 1983, 1989. - 636 с.
3. Друян, Л. И. Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики
внутренних болезней : учеб.-метод. пособ. для студ. 3 курса лечеб., мед.-
диагност. фак. и фак. по подг. спец. для зарубеж. стран, обуч. по спец.
"Лечебное дело", "Медико-профилактическое дело" и "Медико-
диагностическое дело" / Л. И. Друян, Л. В. Романьков ; УО «ГомГМУ», Каф.
пропедевтики внутренних болезней. - 3-е изд., стереотип. - Гомель : ГомГМУ,
2011. – 24 с. – + Электронная копия документа.
4. Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения :
систематическое и методическое изложение диагностики в вопросах и ответах /
Л. В. Романьков, С. В. Смирнов, А. И. Кириченко, Е. Н. Зайцев ; ГГМИ, Каф.
пропедевтики внутренних болезней. - Гомель, ГГМИ, 2000. - 70 с.
5. Тестовый экзамен по пропедевтике внутренних болезней : учеб.-метод.
пособие для студ. 3 курса лечеб., мед.-диагност. фак. и фак. по подг. спец. для
зарубеж. стран / Л. В. Романьков, Н. С. Брановицкая, Д. И. Гавриленко, И. В.
Пальцев, Н. В. Филиппенко, О. Е. Юранова ; УО «ГомГМУ», Каф.
пропедевтики внутренних болезней. - Гомель : УО ГомГМУ, 2009. - 196 с. – +
Электронная копия документа.
6. Романьков, Л. В. Тезисы лекций по пропедевтике внутренних болезней :
учеб.-метод. пособие для студ. 3 курса фак. по подг. спец. для зарубеж. стран,
обуч. по спец. "Лечебное. дело" = Theses of lectures on propedeutics of internal

42
diseas / Л. В. Романьков ; УО «ГомГМУ», Каф. пропедевтики внутренних
болезней, 2012. - 155 с.
7. Материалы лекций
8. Научная электронная библиотека еLIBRARY.RU [Электронный
ресурс] / Научная электронная библиотека. – М., 2005. – Режим доступа:
http://www.elibrary.ru.

Заведующий кафедрой А.Л. Калинин

Доцент кафедры Н.Б. Кривелевич

43