ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ ПРИ
КАРДИОМЕГАЛИИ

Гладких Наталья Николаевна

Профессор кафедры госпитальной терапии
ЦЕЛЬ

необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной

диагностики при кардиомегалии и научиться применять
полученные знания в своей будущей профессии
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ

1. Понятие и диагностика кардиомегалии

2. Дифференциально-диагностические признаки
кардиомегалии при врожденных и приобретенных пороках
сердца

3. Дифференциально-диагностические признаки
кардиомегалии при кардиомиопатиях

4. Дифференциально-диагностические признаки
кардиомегалии при ишемической болезни сердца

5. Дифференциально-диагностические признаки
кардиомегалии при псевдокардиомегалии
 Понятие кардиомегалии

Под кардиомегалией понимается значительное увеличение

размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации (реже -
инфильтративных процессов, накопления продуктов
нарушенного обмена веществ, или развития неопластических
процессов).

Увеличенными могут быть одна, несколько или все камеры сердца.

Кардиомегалию выявляют при физикальном обследовании
или чаще путем рентгенографии грудной клетки.
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КАРДИОМЕГАЛИЙ
 нарушение ритма и проводимости;

 физикальные данные:
 расширение границ сердца,
 приглушение или глухость тонов,
 ослабление 1 тона на верхушке,
 появление ритма галопа, шумов относительной
митральной и трикуспидальной недостаточности
(шумы регургитации), реже - диастолический шум
функционального митрального стеноза (Флинта) и
диастолический шум относительной недостаточности
легочной артерии (Грехема-Стила).

Специфические признаки определяются тем заболеванием,

которое привело к кардиомегалии
ПРИЧИНЫ КАРДИОМЕГАЛИИ
 ишемическая болезнь сердца (атеросклеротический
кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз,
аневризма сердца);

 пороки сердца (приобретенные, врожденные);

 гипертензии артериальные (гипертоническая болезнь,

вторичные гипертензии);

 миокардиты (ревматический, вирусные, риккетсиозные,

бактериальные, спирохетозные, грибковые и
паразитарные, неинфекционные аллергические и токсико-
аллергические, миокардит идиопатический Абрамова-
Фидлера);

 кардиомиопатии (первичные, вторичные)

Методы инструментальной диагностики кардиомегалии
Методы инструментальной диагностики
Эхокардиография
Методы инструментальной диагностики

МРТ и КТ
 ПОРОКИ СЕРДЦА
Двустворчатый аортальный клапан
Двустворчатый аортальный клапан пропускает кровь назад из
аорты в левый желудочек, по сути дела развивается
недостаточность аортального клапана.
Если аортальная регургитация достигает определенных,
критических значений, сердце начинает испытывать перегрузку.
В ряде случаев наблюдается не недостаточность, а – наоборот
стеноз (сужение) аортального клапана, что сопровождается
всеми теми же проявлениями, что и недостаточность
ПОРОКИ СЕРДЦА
Дефект межжелудочковой перегородки
Перегрузка лишним объемом крови правого желудочка
приводит к его расширению, гипертрофии его миокарда с
последующим развитием правожелудочковой сердечной
недостаточности
ПОРОКИ СЕРДЦА
Митральная недостаточность
Повышенная нагрузка на левый желудочек и левое предсердие
приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда.
Таким образом, в результате митральной недостаточности
увеличивается нагрузка левых камер сердца.
ПОРОКИ СЕРДЦА
Митральный стеноз
Отмечается затруднение прохождения крови из левого
предсердия в левый желудочек. В результате возникает
перегрузка объемом крови левого предсердия, и оно
расширяется.
Митральный стеноз приводит к переполнению кровью левого
предсердия, а со временем и правых отделов сердца.
Классификация кардиомиопатий
(АСС/АНА, 2006)
Группа Вид Заболевание
Первичные Генетические Гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия,
«некомпактный миокард» левого желудочка, патология проводящей системы, патология ионных
каналов
Смешанные Дилатационная кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия
Приобретенные Стресс-индуцированная кардиомиопатия, перипартальная кардиомиопатия, индуцированная
тахикардией кардиомиопатия, воспалительная кардиомиопатия (миокардит)
Вторичные Инфильтративные Амилоидоз, болезнь Гоше, болезнь Гурлера, болезнь Гюнтера
Болезни накопления Гемохроматоз, болезнь Фабри, болезнь накопления гликогена + (тип II, Помпе), болезнь Нимана-
Пика
Токсические Лекарственные, тяжелые металлы, химические агенты
Эндомиокардиальные Эндомиокардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром (эндокардит Леффлера)
Гранулематозные Саркоидоз
Эндокринные Сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, феохромоцитома, акромегалия
Кардиофациальные Синдром Нунан, лентигиноз
Нейро-мышечные Атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия Дюшенна-Беккера, мышечная дистрофия Эмери-
Дрейфуса, миотоническая дистрофия, нейрофиброматоз, туберозный склероз
Пищевой дефицит Бери-бери (тиамин), пеллагра (скорбут), селен, карнитин, квашиоркор

Аутоиммунные Системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, склеродермия, узелковый

(коллагеновые) полиартериит
Электролитные нарушения Недостаток фосфора, магния
Последствия терапии рака Антрациклины (адриамицин, даунарубицин), циклофосфан, лучевое поражение

(ESC, 2008) MOGE(s) (WHF, 2013) - базируется на двух

• гипертрофическая;
• дилатационная;
• аритмогенная правожелудочковая;
• рестриктивная;
• неклассифицированная (тахиаритмическая,
лекарственная, при заболеваниях
соединительной ткани, при саркоидозе, при
гемохроматозе, амилоидная, при заболеваниях
нервно-мышечной системы, метаболическая,
алкогольная, перипартальная, при СПИДе,
стресс-индуцированная, «некомпактный
миокард» левого желудочка)
вышеперечисленных классификационных
подходах и получила поддержку Всемирной
федерации сердца. Данная классификация
учитывает следующие характеристики
кардиомиопатии:
М – морфофункциональный класс (например,
гипертрофическая, рестриктивная и др.);
О – вовлечение внутренних органов;
G – генетический характер наследования
(информация о типе наследования);
Е – точная этиологическая характеристика
s – функциональное состояние миокарда
 ДИЛАТАЦИОННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Характеризуются дилатацией и вторичной гипертрофией всех отделов

сердца, преимущественно желудочков, со снижением фракции
выброса.

Типично резкое увеличение всех размеров сердца, формирование cor

bovinum преимущественно за счет дилатации.

Вторичная гипертрофия бывает чаще всего умеренной

 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Основные патофизиологические
нарушения – выраженная
гипертрофия и диастолическая
дисфункция левого желудочка.
В некоторых случаях происходят
спонтанное уменьшение толщины
стенок и дилатация левого
желудочка (дилатационная фаза
заболевания).
При обструктивной форме ЭхоКГ
среднежелудочковой
гипертрофической кардиомиопатии
может развиться верхушечная
аневризма левого желудочка
(редкий вариант течения
заболевания)
ПОСТИНФАРКТНАЯ АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Во время систолы часть крови не уходит в

аорту, а поступает в аневризматическое
выпячивание. Вначале увеличивается левый
желудочек, развивается относительная
митральная недостаточность, и
увеличивается левое предсердие (так
называемая митрализация аневризмы
сердца), позднее увеличиваются правые
камеры сердца

ЭхоКГ Рентгенография органов грудной полости

Аневризма верхушечной области левого желудочка

 СИНДРОМ БЕРНХЕЙМА

Причины: обширный инфаркт

миокарда, затрагивающий
межжелудочковую перегородку.
Отмечают частое сочетание с
состояниями, приводящими к
значительной гипертрофии
левого желудочка и повышению в
нем давления (артериальная
гипертензия и аортальный стеноз)

Гипертрофированный и
расширенный левый желудочек с
высоким внутрижелудочковым
давлением приводит к выбуханию
межжелудочковой перегородки в
полости правого желудочка,
снижая тем самым
функциональные возможности
правого желудочка
ПРИЧИНЫ ПСЕВДОКАРДИОМЕГАЛИИ

 Выпот в полость перикарда

 Высокое стояние диафрагмы
 Аномалии грудной клетки
 Эпикардиальная жировая подушка;
 Врождённое отсутствие перикарда
 Заболевания средостения
 Выпот в плевральную полость
 Технические факторы при инструментальной диагностике
ВЫПОТ В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА
Патологический процесс в перикарде обычно ведет к
воспалению, повышению продукции перикардиальной
жидкости (экссудата) с нарушением ее обратного
всасывания.
Альтернативным механизмом накопления жидкости в
перикарде может быть снижение реабсорбции ввиду
повышения системного венозного давления (транссудат) или
кровотечение (гемоперикард), разрыв грудного
лимфатического протока (хилоперикард).
При быстром накоплении большого количества жидкости в
полости перикарда возможно развитие тампонады сердца
 ВЫСОКОЕ СТОЯНИЕ ДИАФРАГМЫ
Причины: гиперстенический тип конституции, асцит, выраженная гепатоме-
галия, метеоризм, ожирение

Высокое стояние диафрагмы обусловливает горизонтальное положение

сердце, создавая впечатление кардиомегалии («лежачее» сердце)
 АНОМАЛИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
«грудь сапожника», воронкообразная деформация, синдром прямой
спины, сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника

При относительно
небольшом передне-заднем
размере грудной клетки и
расширении поперечного
диаметра на
рентгенограмме в прямой
проекции может
определяться увеличение
сердца – эффект «блина»

Впечатление об
увеличении сердца
влево может
создаваться также при
правостороннем
сколиозе
 ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ ПОДУШКА

Располагаясь в области верхушки

сердца, эпикардиальная жировая
подушка может симулировать его
истин­ное увеличение

ЭхоКГ
В области верхушки сердца расположен
жировой комок, часто – нарушение
диастолической функции сердца. Отличить
эпикардиальный жир от перикардиального
можно по следующим признакам: толщина
перикардиального жира оценивается как
гипоэхогенное пространство спереди от
эпикардиального жира и париетального
перикарда. Как правило, перикардиальный
жир не деформируется при сокращении
сердца
 ВРОЖДЁННОЕ ОТСУТСТВИЕ ПЕРИКАРДА

Обычно отсутствует часть или вся левая

половина париетального перикарда,
реже – правая половина перикарда или
полное отсутствие перикарда (симптом
«свободного сердца»)

Восходящая аорта Дефект передних отделов

перикарда
Легочный ствол

Источник: https://meduniver.com
 ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Бронхогенная киста верхнего
этажа средостения Тимома

Грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы Киста перикарда
 ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ

Плевральный выпот справа

Плевральный выпот слева

 ТЕХНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ПРИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ПРИЧИНЫ:
 неэффективный вдох,
 съемка в положении лежа,
 небольшой поворот туловища
больного при съемке,
 уменьшение расстояния до
рентгеновской трубки (менее 2 м),
 неисправности рентгенологической
аппаратуры.
Неэффективный вдох во время
рентгенографии может способствовать
определению увеличенного изображения
сердца. Следует учитывать, что многие
больные с заболеваниями органов
брюшной полости даже при энергичных
попытках сделать глубокий вдох не в
состоянии добиться существенного
понижения уровня диафрагмы и тень
сердца у них кажется увеличенной.
При съемке в положении лежа
(например, в условиях отделения
интенсивной терапии и реанимации)
изображение сердца увеличивается из-за
уменьшения фокусного расстояния (1 м)
и увеличения расстояния объект-пленка.
Псевдокардиомегалия может быть и
при небольшом повороте туловища
больного при съемке, уменьшении
расстояния до рентгеновской трубки
(менее 2 м) и др., неисправности
рентгенологической аппаратуры. Эти
проблема легко разрешимы при
повторной рентгенографии с
тщательным соблюдением технических
требований.
 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и
доп. 2013. - Т.1. - 960 с. :ил.
2. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 768 с.: ил.
3. Внутренние болезни: учебник. Стрюк Р.И., Маев И.В. 2-е изд., испр. и доп. 2013. - 544 с.: ил.
4. Внутренние болезни: рук-во к практическим занятиям по госпитальной терапии / под ред. Л. И. Дворецкого. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 451 с.
5. Госпитальная терапия. Курс лекций: учебное пособие. Люсов В.А., Байкова О.А., Евсиков Е.М. и др. / Под ред.
В.А. Люсова. 2010. - 480 с.: ил.
6. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – 2008-
2009.
7. Моисеев В.С., Киякова Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты: руководство. 2012. – 352 с.: ил. (Серия «
Библиотека врача – специалиста»).
8. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда: руководство. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г.
2010.-240 с. (Серия «Практические руководство»).
9. Актуальные вопросы кардиологии: учеб. пособие / Под ред. С. С. Якушина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 496 с.
DOI: 10.33029/9704-5218-9-TIC-2019-1-496).
10. Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. / Под ред. Л.И. Дворецкого. Дифференциальная диагностика при болях в
грудной клетке. Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. / Под ред. Л.И. Дворцовского. 2009. – 48 с. (Серия «Актуальные
вопросы медицины»).
11. Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Джон Кэмма,
Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серриуса; пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1480 с.
12. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби и др.;
пер. с англ., под общ. ред. Р. Г. Оганова. В 4 т. Том. 4: главы 61-89. М.: Логосфера, 2015. 808 с.
13. Внутренняя медицина, основанная на доказательствах: руководство / Под. ред. А. И. Мартынова, В. А.
Кокорина, П. Гаевски. Краков (Польша): Практическая медицина. 2018. 1680 с.
14. Кардиология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. 2 изд., перераб. и доп. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2019. 816 с.
15. Корой П. В., Ягода А. В. Дифференциальный диагноз шумов в области сердца: учеб. пособие / Изд. 3-е,
перераб. и доп. Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2019. 264 с.
16. Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: учеб. пособие / Изд. 16-е. М.: МЕДпресс-информ,
2020. 360 с.
17. Гладких Н.Н., Ягода А.В. Дифференциальный диагноз при кардиомегалии: учеб. пособие. Ставрополь: Изд-во
СтГМУ, 2020. 160 с
 ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ

Консультант врача «Электронная медицинская библиотека»

Ссылка на ресурс: http://www.rosmedlib.ru

Рубрикатор клинических рекомендаций (протоколов лечения)

Ссылка на ресурс: http://cr.rosminzdrav.ru

Российское кардиологическое общество

Ссылка на ресурс: http://www.scardio.ru

Российское научное медицинское общество терапевтов.

Ссылка на ресурс: http://www.rnmot.ru