1.Местное обезболивание в стоматологии. Виды местного обезболивания.

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения

сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия
и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы.
Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционный методы
(химический, физический, физико-химический) местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание
тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод),
воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами
(физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химиче-
ский метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают
периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой
анестезии блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические ветви), проводящий
болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.
Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания. Любое вмешательство в
полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного
обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстнолицевой области, на челюстях и зубах,
органах полости рта. Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у стариков, у лиц
с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т. е. в тех случаях, когда и «малые
наркозы связаны с большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций,
при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при
выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение
местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий
раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.

2.История местного обезболивания в стоматологии, открытие и развития местных анестетиков.

Появление местного обезболивания связано с открытием В.К. Анрепом в 1879 г.

местноанестезирующего действия кокаина, который с 1884 г. начали использовать в клинике. Уже
20 октября 1884 г. зубной врач З.М. Хоуе (Howe Z.M.) в Нью-Йорке сообщил о непосредственном
эффекте обезболивания (правда, с переменным успехом) при введении в кариозную полость
перед экскавацией ватного шарика, смоченного 2% раствором кокаина. Это положило начало
обезболиванию дентина c помощью местного анестетика (Петрикас А.Ж., 1997). Однако
использование кокаина выявило токсичность препарата и возможность развития лекарственной
зависимости (кокаинизма). Холстед, широко используя кокаин, описал системную токсичность
лекарственного вещества и формирование пристрастия. Многие «пионеры» местной анестезии,
работавшие с кокаином, пристрастились к наркотику, в их числе Холл, Холстед. После нескольких
лет работы с кокаином врачи поняли, что применение его не было совершенно бесспорным и
безопасным. Алкалоид быстро распространялся с места введения по всему организму. При этом
он мог попадать в головной мозг и поражать сосудодвигательный и дыхательный центры. В
каждом конкретном случае применения препарата было невозможно установить его безопасную
дозировку. Кроме того, кокаин вызывал наркозависимость и был относительно дорог. Поэтому
поиск других подходящих средств для местной анестезии продолжался. Кокаин стал препятствием
для широкого применения его в медицинской практике. Позже были получены такие анестетики,
как пропэзин и циклоформ. Однако они не имели преимуществ по сравнению с анестезином,
поэтому быстро вышли из употребления. В последующем поиске водорастворимого, не
обладающего раздражающим действием, заменителя кокаина, Ритзерт нашёл соединение
анестезина с пара-фенол-серной солью. Этот препарат также не победил кокаин в борьбе за
существование, так как его действие при проводниковой и поверхностной анестезии уступало
алкалоиду. Так как выяснилось, что сложные эфиры аминобензойной кислоты, соли которых
водорастворимы, из-за сильного раздражающего действия также не стала заменителем кокаина,
А. Эйнхорн пошёл другим путём, вводя в соединения сильные основные группы. Первым
веществом этого вида был местный анестетик амидного типа, который завод красителей «Хёхст»
выпускал под названием нирванин (Nirvanin). Трудно оценить, по какому пути пошло бы развитие
местной анестезии, если бы синтезированный А. Эйнхорном в 1898 г. нирванин был
безболезненным при инъекции. К сожалению, нирванин вызывал сильную боль и раздражение
тканей во время введения, обладая более слабым анестезирующим действием по сравнению с
кокаином. Поэтому препарат был не востребован и вскоре изъят из фармакопеи. В конце 1903 г.
французский химик Эрнст Фурно открыл стоваин. Автор устно поведал о нём некоторым
парижским хирургам, причём Пауль Реклю после опытов на животных, произведённых Биллоном
(Billon) и Руше (Rouchet), попробовал применить стоваин для местной анестезии. Вскоре Шапу
(Chaput) испытал его при спинно-мозговой анестезии, а 7 мая 1904 г. он сообщил в Ассоциации
биологов о 50 случаях анестезии стоваином. Стоваин производился французской фирмой
«Биллон» («Billon»). По своей химической природе стоваин значительно отличался от алкалоидов
кокаина и тропакокаина. Он представлял собой сложный эфир бензойной кислоты и пропилового
спирта, в котором углекислый радикал замещён амидной группой. Применялась его
хлористоводородная соль. Анестезирующая сила, по данным Хофмана (Hoffmann) и Кохмана
(Kochmann), составляла 0,56 сравнительно с кокаином. При концентрации в растворе выше 1–2 %
стоваин обладал весьма значительным местным раздражающим действием на ткани. При
инъекции в подкожную клетчатку растворы стоваина вызывали значительный отёк, а более
высокие концентрации могли повлечь за собой гангрену. В 1905 г. немецкий химик Феликс
Хофман (Felix Hofmann, 1868–1946) изобрёл алипин. Но слабый местноанестезирующий эффект (в
основном при поверхностном обезболивании) и раздражающее действие на ткани не позволили
долго использовать алипин в качестве местного анестетика и вскоре он был забыт. Таким
образом, до синтеза Эйнхорном новокаина все попытки обнаружения подходящего местного
анестетика терпели неудачу. В повседневной практике были аналоги кокаина, такие как аллокаин,
эйкаин, тропакокаин, алипин и стоваин , но в сравнении с кокаином они были менее эффективны.
Одни были малорастворимы или даже водонерастворимы, быстро разрушались под влиянием
света и воздуха или после стерилизации нагреванием изменяли свойства, другие действовали
чудесно, но обладали недостаточной проникающей способностью или были токсичны в
применяемых концентрациях. Кроме отсутствия присущих кокаину недостатков, новый
местноанестезирующий препарат должен был отвечать четырем требованиям: быть
водорастворимым; нетоксичным в количествах, применяемых в «большой» хирургии; способным
к стерилизации при высокой температуре и не раздражать ткани в месте их введения. Открытие в
1905 г. А. Эйнхорном местноанестезирующих свойств новокаина значительно расширило
возможности местного обезболивания тканей. Таким образом, после 20 лет безуспешных
исследований учёных мира по созданию эффективного, не обладающего раздражающим
действием заменителя кокаина, и 13 лет своей работы по синтезу различных химических
соединений, Альфред Эйнхорн и его коллеги нашли решение проблемы и создали прокаина
гидрохлорид. С января 1906 г. он стал выпускаться фирмой «Хёхст» на мировой фармацевтический
рынок под торговым наименованием «новокаин»: с латинского – новый кокаин. Несмотря на
такое название новокаин не имел никакой связи с кокаином. Эйнхорн писал: «Эрнст Фурно
обнаружил в 1904 г. успешную замену кокаину, называемую стоваин. Но я улучшил это и получил
в 1905 г. новый заменитель кокаина. Я хотел дать моему открытию торговое название
«новокаин», то есть «новый кокаин». Достаточная активность, малая токсичность и стойкость при
стерилизации позволили использовать новокаин для инфильтрационной и проводниковой
анестезии. В 1943 г. шведскому ученому Нильсу Лофгрену (Nils Lofgren, 1913–1967) удалось ввести
новый класс местноанестезирующих веществ, синтезировав лидокаин. Cинтез артикаина и
оформление патента произведены в 1969 г. в Германии профессором химии, почётным доктором
Генрихом Рушигом (Heinrich Ruschig, 1906–1991), Робертом Риппелем (Robert Rippel) в
лаборатории компании Hoechst AG. В этом же 1969 г. были первые публикации об артикаине в
Нидерландах. Выявление анестезирующих свойств и изучение в качестве лекарства произведены
врачом и фармакологом профессором Романом Мушавеком (Roman Muschaweck). В 1973 г. он
исследовал обезболивающую активность препарата при поверхностной и инфильтрационной
анестезии. Затем было исследовано анестезирующее действие артикаина при проводниковом
обезболивании. Открытие местноанастезирующего вещества артикаин позволило далее идти по
пути получения ряда местноанастезирующих препаратов артикаинового ряда, таких как убистезин
4%, убистезин форте 4%, мепивастезин 3% (не содержащих эпинефрин), септонест и ряд других
препаратов, которые используются в современной стоматологии.
Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Однако он токсичен
и в стоматологической практике в настоящее время практически не применяется. .
Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его
стерилизуют кипячением. Это сильное
местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной анестезии (смазывают ткани
0,25—2% раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3% раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по эффективности не уступающий
дикаину. Препарат используют в виде 1—2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5%
пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом и
коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани. Максимальная разовая доза
пиромекаина 1 г.
Новокаин. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный
раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую
широту терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной, проводниковой
анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5% раствора для инфильтрационной, 1—2%
раствора для проводниковой и инфильтрационной анестезии тканей альвеолярного отростка.
Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро.
Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для инфильтрационной анестезии
установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25% раствора новокаина — не более
500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не
более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5% раствора — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл
(2 г). В клинической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1%
раствора и 30 мл 2% раствора.
С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для профилактики возможного
токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика
добавляют 0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 (1 мл адреналина
на 100 мл новокаина). Продолжительность действия анестезии новокаином не превышает 30 мин.
В очаге воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего эффекта.
В случае интоксикации могут появиться головокружение, слабость, тошнота, побледнение кожи,
потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение
дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии
аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления
бронхоспазма .
Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и
спирте. Растворы стерилизуют кипячением при 100 °С в течение 30 мин. Тримекаин оказывает
хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при
наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2
раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности
анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с адреналином.
Аллергические реакции возникают редко. Для аппликационной анестезии малопригоден.
Применяют 0,25—2% растворы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для
проводниковой анестезии.
При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл, 0,5% — до 400 мл, 1% — до
100 мл и 2% — до 20 мл анестетика.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде
и спирте. Для анестезии применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным
анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч),
превосходя его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность
обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность
лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от
новокаина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза. Противопоказан при сердечно-
сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и
почек. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях
используют 0,25% и 0,5% растворы, а для проводниковой (и инфильтрационной при операциях на
альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) — 1—2% растворы. Для
аппликационной анестезии применяют 1—2% аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы
анестетика: 0,15% раствор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в
6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин,
достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность обезболивания — 12—13 ч. В
хирургической практике применяют 0,25%, 0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.
Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный анестетик амидной группы,
выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора.
Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1х/г раза превосходит таковую новокаина. Однако
обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой
степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его
выбора у беременных (наименее токсичен для плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в
разведении 1:200 000, а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация
адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-
сосудистыми заболеваниями, а также у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин
после введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Противопоказан при
пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие крайне редко.

3.Общее обезболивание в стоматологии. История развития.

Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого торможения центральной нервной
системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или
психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раздражений,
достижение нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания,
поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К
общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную
аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.
Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже
— физические факторы (электронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются
наркотическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными), анестетиками (диэтиловый эфир,
фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота,
циклопропан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят с
помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки
(назофарингеальный), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние
дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или
интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью
ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим
показаниям — через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза — хорошая
управляемость.
Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал,
тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират,
кетамин и др.
Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более анестетиками и другими
лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, потенцированный,
полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях применяют комбинированный эндотрахеальный
наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его
— с помощью другого анестетика. Кроме того, ипользуют фармакологические препараты строго
направленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у
стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный,
назофарингеальный) или внутривенный наркоз.
Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и
интерференционного электрического тока.
В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью
аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины,
экскаватору. Эффект обезболивания непостоянен.
Нейролептаналгезия (НЛА). При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы
обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой
чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без
выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика
дегидробензперидола (дроперидола). Характерными ее признаками являются психическая
индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики
нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко
применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в
стационаре.
Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение
состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков.
Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Для
атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид.
Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной
анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у
стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники.
Центральная аналгезия. При этом методе защита от операционной травмы обеспечена глубокой
центральной аналгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков
(морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые
отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления
наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на
боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.
Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора
в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других
отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом
определенного частотного диапазона.
Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний,
сопровождающихся болевым синдромом — различными видами болей с локализацией в области
лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.
Обезболивание иглоукалыванием. Обезболивание с помощью иглоукалывания (иглоаналгезия,
акупунктурная аналгезия, электроиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии
путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим
током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде
и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек
из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для
снятия зубной боли.
4.Общее обезболивание в стоматологии. Виды, показания и противопоказания.
При хирургической обработке огнестрельных ран челюстно-лицевой области и вскрытии гнойно-
воспалительных процессов мягких тканей местное обезболивание не обеспечивает полноценного
удаления болевых ощущений и безопасности больного (в связи с нарушением функции дыхания,
кровообращения и т.д.). Поэтому возникает необходимость в проведении наркоза.
Наркоз - это искусственно вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания,
болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов, расслаблением скелетных мышц.
В зависимости от его проведения различают следующие виды наркоза:
• ингаляционный (эндотрахеальный) - наркотическое средство попадает в организм человека
через трубку, введенную в трахею;
• неингаляционный (внутримышечный, внутривенный) - наркотические средства вводят в
организм не через дыхательные пути;
• комбинированный - одновременно или последовательно используют несколько способов
введения наркотических средств в организм.
У больных с заболеваниями челюстно-лицевой области наркоз показан при всех наиболее
травматичных и сложных оперативных вмешательствах (флегмоны, огнестрельные ранения,
резекции челюстей, удаление обширных опухолей и опухолеподобных образований челюстей и
мягких тканей, пластические операции и т.д.).
Абсолютных противопоказаний для проведения современных видов наркоза нет.
Относительными противопоказаниями являются: острые респираторные заболевания верхних
дыхательных путей, острые бронхиты, пневмонии, тяжелая форма бронхиальной астмы,
инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии
декомпенсации, острые заболевания печени и почек, острые заболевания желез внутренней
секреции, выраженная анемия, полный желудок, алкогольное или наркотическое опьянение и др.
5.Организация анестезиологической помощи в стационаре. Оснащение, оборудование,
инструментарий, медикаменты.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В СТАЦИОНАРЕ
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс
подготовительных мероприятий, включая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-
кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.
Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом, предполагает создание
благоприятного эмоционального фона. Начинают ее сразу после поступления больного в
стационар. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых
транквилизаторов.
Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные зубы (особенно
фронтальные) укреплены каппами.
Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во
время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной
должен опорожнить мочевой пузырь.
Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также сопутствующие заболевания
проводят премедикацию. Для ее проведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г,
фенобарбитал 0,1 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор морфина гидрохлорида,
50% раствор анальгина), М-холинолитики (0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор
метацина и др.), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина,
2,5% раствор пипольфена), малые транквилизаторы (мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум
0,01 г, седуксен 0,005 г и др.). Профилактическая премедикация назначается врачом-ане-
стезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера
предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену
непосредственно перед вводным наркозом.
Особенности эндотрахеального наркоза. Эндотрахеальный наркоз у стоматологических
больных проводится так же, как у больных общехирургического профиля. Однако характер
патологического процесса в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности
для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается
рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани; при
микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью
фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации
интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может
привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Во
время наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость
верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). Однако в
послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого
отделяемого во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей
возможно развитие дыхательной недостаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной систем
челюстно-лицевой области во время некоторых операций возникает значительное кровотечение.
Механическим способом не всегда возможно предотвратить его. Поэтому большое значение
имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное
состояние и водноэлектролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в
послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому анестезиолог не
может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим
особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые
повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей
(циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кеталар). На фоне их применения чаще возникает
рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки
и гортани.
Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и операции являются залогом
благополучного течения анестезии, исключают возможности тяжелых осложнений у
стоматологических больных.
Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных
вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения
проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений
тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки; при угрозе аспирации крови, слюны и
инородных тел в трахею и бронхи. Применяют его при длительных и травматичных операциях,
когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функций внутренних органов и
систем; при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное
поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят следующие
операции: резекцию верхней или нижней челюсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки
шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава,
^конструктивные операции на верхней и нижней челюстях; радикальную ураностафилопластику,
иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем;
удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические
и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований
околоушной слюнной железы и другие обширные операции.
Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. Ими являются острые респираторные
заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные
заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая
недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

6.Организация анестезиологической помощи в поликлинике. Оснащение, оборудование,

инструментарий, медикаменты.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В ПОЛИКЛИНИКЕ
Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические больные имеют сопутствующие
заболевания. Однако в условиях стоматологической поликлиники возможность обследования
общего состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может собрать анамнез,
измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог устанавливает перенесенные и сопутствующие заболевания,
отмечает возраст больного, его телосложение и осанку. Врач устанавливает характер
принимаемых лекарственных препаратов и длительность их применения, пристрастие к
наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие
беременности и время последней менструации, так как при кровопотере проведение наркоза
некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо выяснить время
последнего приема пищи (наркоз можно проводить не ранее чем через 4—5 ч после еды, т. е.
желудок должен быть пустым).
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Ему объясняют
суть предстоящего обезболивания, характер ощущений, которые он будет испытывать,
предлагают после наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться наступлению
сна. Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за
45 мин до наркоза 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюнных
и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития ларингоспазма и других
нежелательных явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего
нерва. Больным с лабильной нервной системой назначают малые транквилизаторы за 2—3 дня до
наркоза.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях
поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники, следует применять общий
анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных
явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен
быть безопасным, посленаркозный период — непродолжительным (не более 1—1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному
проводится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют
полость рта от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона или резины.
Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими
показаниями, предопределяющими выбор наркоза как способа обезболивания, являются:
1. Аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд,
высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или
анафилактический шок).
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение
терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации.
3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани,
анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного
воспаления ит.д.).
4.Неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед
предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов).
5.Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита .
6.Травматичность вмешательства.
7.Оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации,
травматичное предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного,
состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего
анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анертетика для конкретного больного.
Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике
являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в
стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный
синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или
наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный
прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и
др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный
тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный
желудок.
Фармакологические средства, применяемые для наркоза в поликлинике
Закись азота — бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает слизистую оболочку
дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение. Это самый безопасный общий
анестетик. Недостатками общего обезболивания закисью азота являются невозможность
достижения глубокого сна, особенно у физически крепких людей; выраженная стадия
возбуждения; отсутствие расслабления жевательных мышц. Под наркозом закисью азота в стадии
аналгезии можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного периостита или
острого гнойного остеомиелита, пунктировать кистозное образование, вскрыть поверхностно
расположенный гнойник (абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую пункцию и
произвести другие малотравматичные вмешательства.
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бесцветная прозрачная жидкость со
специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает
секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что
создает оптимальные условия для работы хирурга-стома- толога в полости рта. Фторотан —
мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза,
хлороформ в 2 раза и закись азота в 50 раз. Наркоз фторотаном имеет следующие недостатки:
быстрая передозировка, угнетение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем
(снижение артериального давления, брадикардия). Специальными показаниями к масочному
наркозу фторотаном с закисью азота в поликлинике, а также в стационаре могут быть: удаление
нескольких зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного вмешательства,
разрезы по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или
флегмоны, репозиция и скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва или
специальных крючков при ее переломе, вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава,
удаление небольших доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и
челюстей; лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений; препарирование зубов под
искусственные коронки и прочие вмешательства продолжительностью более 15 мин.
Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная прозрачная жидкость с запахом,
напоминающим хлороформ; не раздражает слизистой оболочки дыхательных путей, обладает
хорошим анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у закиси азота. Наркоз
трихлорэтиленом в стадии аналгезии широко применяется у стоматологических больных при
кратковременных болезненных вмешательствах.
Наркоз трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом отличается простотой
методики, коротким посленаркозным периодом, отсутствием сопутствующих посленаркозных
осложнений (тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, он вызывает выраженную амнезию: больной
обычно не помнит о проведенном вмешательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна полости
рта, языка сохранен, т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В стадии
аналгезии не угнетены рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой. Поэтому во время
стоматологических вмешательств в полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленом в
стадии Ь-з, опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками являются
невозможность проведения наркоза у психически неполноценных лиц и у больных с
неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания наркоза на заданном
уровне аналгезии.
Циклопропан — газ без цвета со сладковатым запахом. Выпускается в алюминиевых
баллонах красного цвета под давлением 5 атм. Циклопропан образует взрывоопасные смеси с
воздухом, кислородом и закисью азота. Поэтому применять его у стоматологических больных при
использовании бормашины, электроножа и приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не
раздражает дыхательные пути; показан при диабете, заболеваниях печени и дыхательных путей.
Опасно применение его у больных с расстройством сердечной проводимости.
Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не
раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему,
является мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. Посленаркозная
депрессия исчезает только через 2—3 ч. В стоматологической практике пентран используют для
достижения аналгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбинированной
анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.
Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета. Вызывает сон, напоминающий
физиологический. В практической работе применяют 1—2% раствор гексенала, приготовленный
на изотоническом растворе хлорида натрия непосредственно перед наркозом. Он используется
чаще всего для вводного наркоза и при кратковременных вмешательствах в условиях стационара.
Не следует вводить больше 1 г препарата.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком. Применяют 1—2,5% растворы
препарата, приготовленные непосредственно перед наркозом. Используют его для вводного
наркоза. Высшая доза для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов
противопоказно при флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и
шеи.
В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств (угнетение дыхания и
кровообращения, опасность возникновения ларингоспазма, продолжительный вторичный сон)
гексенал и тиопен- тал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях
поликлиники.
Сомбревин — препарат для наркоза ультракороткого действия. Он вызывает наркотический
сон через 17—30 с после начала введения в вену.
Продолжительность наркоза 1,5—4,5 мин. Через 25—30 мин после пробуждения больному
можно разрешить уйти из поликлиники. Под наркозом сомбревином возможно проведение
вмешательства у больных с затрудненным носовым дыханием; анатомическими изменениями
мягких тканей или скелета лица, когда нельзя создать герметизма полости рта или носа с маской
наркозного аппарата; у больных, не переносящих запахов и с выраженной негативной реакцией
на наложение наркозной маски на лицо. При использовании такого наркоза возможны удаление
от 1 до 4 зубов, оперативное вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита,
околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой
челюстей; репозиция отломков скуловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза
сомбревином: плохая управляемость, возможность проведения только непродолжительных
вмешательств, повышенная саливация, возможность аллергической реакции.
Натрия оксибутират оказывает седативное и наркотическое влияние, повышает устойчивость
организма к гипоксии. Можно использовать для водного наркоза, базис-наркоза и
самостоятельного наркоза.
Кетамин (калипсол, кеталар, кетажест) используется для внутривенного и внутримышечного
наркоза. Наркоз наступает быстро: при внутривенном введении через 15 с, а при
внутримышечном — от 2 до 10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при операциях на
лице и в полости рта.

7.Виды местных анестетиков . Физико-химические свойства , классификация и механизм

действия.
Местные анестетики (МА) – группа препаратов, способных избирательно и обратимо
воздействовать на чувствительные нервные окончания или нервные стволы. В зависимости от
вида анестетика в его составе могут быть: вазоконстрикторы (норадреналин, эпинефрин,
мезатон), консерванты (парагидробензоаты) и стабилизаторы (антиоксиданты).
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К МЕСТНЫМ АНЕСТЕТИКАМ:
 Высокая эффективность действия;
 Быстрота наступления анестезии;  Достаточная продолжительность действия;
 Оптимальная сила действия и минимальная токсичность;
 Отсутствие локального раздражающего действия на нервные проводники и окружающие ткани;
СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
Молекула МА состоит из неионизированного (ответственного за проникновение анестетика к
рецептору) и ионизированного (за непосредственное взаимодействие с рецептором) основания
(рис. 1.1), содержит: 1 . ароматическую структуру (липофильную), которая несет ответственность
за проникновение через мембрану; 2. промежуточную группу (амидную или эфирную) – МА с
эфирной связью быстрее разрушаются в организме человека за счет достаточного количества
ферментов – эстераз, содержащихся в крови, печени, тканевых жидкостях; 7 3. аминогруппу
(гидрофильную, полярную), которая определяет растворимость МА. Рис. 1.1. Химическая
структура местных анестетиков.
 КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
I. По химической структуре:
1) Сложные эфиры:  производные бензойной кислоты – кокаин (в настоящее время не
применяется в РФ, зарегистрирована фармацевтическая субстанция – кокаина гидрохлорид
 производные ПАБК – прокаин (новокаин)
2) Амиды:  производные ацетанилида – лидокаин, бупивакаин (максикаин, маркаин),
мепивакаин (скандонест), ропивакаин (наропин)
 производные тиофенкарболовой кислоты – артикаин (ультракаин, убистезин,
септанест) II. По продолжительности действия: 1) короткого (≤ 30 мин) – прокаин (новокаин),
мепивакаин (скандонест) 2) среднего (1-1,5 ч) – лидокаин, артикаин (ультракаин) 3) длительного
(≥ 2 ч) – бупивакаин (максикаин, маркаин) III. По способу применения: 1) для поверхностной
(терминальной, аппликационной) анестезии: 12
 лидокаин 2) для инфильтрационной и проводниковой анестезии:  прокаин
(новокаин)
 артикаин (ультракаин, убистезин, септанест)  ропивакаин (наропин)  бупивакаин
(максикаин, маркаин)  мепивакаин (скандонест) 3) для интралигаментарной, внутрипульпарной,
внутриперегородочной, внутрикостной:  артикаин (ультракаин, убистезин)  лидокаин 
мепивакаин (скандонест).

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Местные анестетики, в зависимости от структуры молекулы, подразделяются на две группы:
1. Эфирная группа представляет собой более старую группу (прокаин (новокаин)) и
является менее токсичной, т.к. быстро метаболизируется плазменной холинэстеразой. Препараты
бензокаин (анестезин) и тетракаин (дикаин) из этой же группы в настоящее время не
применяются, зарегистрированы как фармацевтические субстанции.
2. Амидная группа (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) обладает более быстрым началом
действия, выдерживает тепловую стерилизацию и менее аллергоопасна.
Все местные анестетики являются слабыми основаниями, и чтобы повысить устойчивость
растворов, их готовят в форме кислых солей (гидрохлоридов). Активность МА увеличивается с
повышением pH среды. Распределение местных анестетиков зависит от тканевой перфузии в
органах, богатых кровеносной системой, а также от массы ткани и от коэффициента
распределения ткань/кровь (наибольший объем анестетика поглощают мышцы за счет большей
массы).
Местные анестетики эфирного типа подвергаются гидролизу под действием
псевдохолинэстеразы плазмы крови. Гидролиз эфиров происходит Липофильный центр
Ароматическая группа, или тиофеновое кольцо Промежуточная цепочка Гидрофильный центр
Эфирная или амидная связь Аминогруппа R1 N R2 R3 очень быстро, водорастворимые
метаболиты выделяются с мочой. Один из метаболитов, парааминобензойная кислота, часто
вызывает аллергические реакции. При врожденном дефекте псевдохолинэстеразы метаболизм
местных анестетиков эфирного типа замедляется, что увеличивает риск развития побочных
токсических эффектов.
Местные анестетики амидного типа подвергаются микросомалъному метаболизму в
печени. Скорость метаболизма значительно ниже по сравнению с гидролизом местных
анестетиков эфирного типа. Снижение функции печени (например, при циррозе) или печеночного
кровотока (например, при застойной сердечной недостаточности) приводит к замедлению
метаболизма и повышает риск системных токсических реакций.
Главным органом выделения местных анестетиков и их метаболитов являются почки.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Механизм действия связывают с влиянием на функциональное состояние чувствительных
нервных окончаний и проводников, имеющих в мембране натриевые каналы. При стимуляции
нервного волокна происходит деполяризация клеточной мембраны, ионы натрия поступают в
клетку, изменяется мембранный потенциал, обуславливающий распространение импульса по
аксону. Местные анестетики проникают через мембрану нервных окончаний и взаимодействуют с
рецепторами натриевых каналов. Изменяется состояние мембран нервных клеток. Уменьшается
проницаемость мембран для ионов Na, K, Ca, это препятствует образованию потенциала действия
и, как следствие, проведению импульсов; уменьшается возбудимость, снижается скорость и
степень деполяризации.
Кроме того, местные анестетики угнетают дыхание нервной ткани за счет подавления
цитохромоксидазы, в результате снижается потребление кислорода и уменьшается
энергетический потенциал.
Передача нервных импульсов блокируется временно. При окончании действия местных
анестетиков функция чувствительных нервных окончаний и проводников полностью
восстанавливается. Действуют местные анестетики на любую часть нервной системы и на любые
волокна: мелкие волокна более чувствительны к действию анестетиков, чем крупные. При этом
безмиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые.
Прежде всего, местные анестетики снимают болевую, затем – вкусовую, температурную и
тактильную чувствительность. Полное обезболивание, т.е. анестезия, достигается при блокаде
проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон.
После всасывания местных анестетиков в кровь возможно развитие системного и токсического
действия. Наиболее чувствительны к действию местных анестетиков ЦНС и сердечно-сосудистая
система.
8. Фармакология местноанестезирующих средств. Формы выпуска препаратов. Хранение
карпул и их дефекты.
ХРАНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Разрешается заготавливать растворы новокаина и тримекаина на 3 дня. Если растворы хранятся
более 3 дней, их следует вновь простерилизовать. В случае применения обезболивающего
раствора из ампулы ее надо тщательно обрабатывать спиртом и вскрыть, удерживая стерильной
салфеткой. Иглу, через которую набирали анестетик из ампулы, перед проведением анестезии
надо заменить. Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата обрабатываются
спиртом, а введенная игла закрывается стерильной салфеткой. Конец резиновой пробки
цилиндрической ампулы (карпулы) с анестетиком обрабатывается спиртом перед фиксацией в
инъекторе, после чего вводится одноразовая двухконцевая игла.
Хранить местные анестетики следует отдельно от других лекарственных средств. Несоблюдение
этого правила может привести к случайному введению в ткани других растворов, что чревато
тяжелыми осложнениями.
Ц в е т н а я проба на н о в о к а и н . Для предупреждения ошибок, связанных с введением вместо
новокаина других жидкостей, И. Г. Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу.
В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло-
розового раствора перманганата калия (1:10 000). Затем в одну из пробирок наливают из флакона
или шприца 2 мл испытуемого раствора. Через 1—2 мин раствор перманганата калия от
новокаина приобретает оранжевый или соло- менно-желтый цвет. Если окраска раствора не
изменилась, то это указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества, а не
новокаина.

9. Критерии выбора местного анестетика. Анестезирующая активность и токсичность.

Длительность действия.

10.Потенцированное обезболивание. Вазоконстрикторы: механизм действия, классификация,

показания к использованию в составе местно-обезболивающего раствора.

ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

 Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент боли, но не оказывают влияния
на ее эмоциональный и вегетативный компоненты. Большинство больных на приеме у
стоматолога испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в состоянии
апатии или депрессии, что является проявлением нерв- но-психического напряжения или
эмоционального стресса. При этом возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся
тахикардией, гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом, стенокардией,
обмороком или коллапсом.

Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные изменения системы регуляции

жизненно важных функций организма: повышается содержание в крови катехоламинов,
гистамина, возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма (возрастает
энергопотребление). Частота осложнений общего характера при амбулаторных операциях зависит
не столько от характера вмешательства, сколько от степени выраженности психоэмоционального
напряжения (стресса) у больного. Поэтому перед стоматологическими операциями для
сохранения адаптационных механизмов и профилактики осложнений общего характера
необходима медикаментозная подготовка с преимущественным воздействием на
психоэмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты действуют на
различные отделы центральной нервной системы и различные уровни проведения болевой
чувствительности. Не усиливая местноанестезирующего действия местного анестетика, они
значительно улучшают эффект обезболивания. Выключение болевой чувствительности в
операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной
подготовки (премедикации), обеспечивающей понижение реактивности организма и общую
аналгезию, называют п о т е н ц и р о в а н н о й местной а н е с т е з и е й .

При определении психоэмоционального состояния больного по клиническим признакам

выделяют 5 типов реакций (по А. Ф. Бизяеву): астеническую, депрессивную, тревожную,
ипохондрическую, истерическую.

Астеническая реакция характеризуется вегетативной лабильностью, головными болями,

повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции
отмечаются подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности в успехе лечения,
больной немногословен. Тревожная реакция проявляется беспокойством, волнением, страхом,
опасением за неудачный исход, плохим сном, учащением пульса. При ипохондрической реакции
больной предъявляет много жалоб, детализирует их, подробно описывает ощущения и события в
хронологическом порядке, охотно обследуется; обнаруживается несоответствие между обилием
жалоб и определяемыми патологическими изменениями. Истерические — это вегетативные
реакции (комок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и
шеи). В поведении таких больных отмечаются демонстративность, театральность, стремление
привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие. Последние чаще встречаются у женщин.

Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной, выраженной. При легкой степени
симптомы непостоянны, выявление их возможно лишь при целенаправленном опросе,
существенных изменений в поведении нет. Для умеренной характерны постоянные и
выраженные признаки психоэмоциональных реакций, в поведении эти реакции преобладают.
При выраженной реакции больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональное
расстройство является главным фактором, определяющим его поведение и состояние.
Установлено, что при плановых стоматологических операциях у больных чаще определяется
легкая, а при ургентной — умеренная степень выраженности психоэмоционального напряжения.
 Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной
реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена,
наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с
сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование
спазмолитика баралгина, ?-адреноблокатора обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина .

У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности

психоэмоционального состояния эффективно применение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30—
40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев
истерической реакции) показано введение 0,5% раствора седуксена в той же дозировке с 0,1%
раствором атропина (0,6—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При выраженной тахикардии
атропин лучше не вводить.

Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального состояния

показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении
раствора атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация в поликлинике у больных
с сопутствующими заболеваниями приведена вследующем разделе учебника.

Встационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько
дней. На ночь назначают снотворные, антигистаминные препараты, малые транквилизаторы в
общепринятых терапевтических дозировках. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно.
Дополнительно внутримышечно вводят наркотики и витамины (группы В, С). За 45 мин до
операции внутримышечно применяют «коктейль», состоящий из растворов наркотика,
антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними)
можно вводить седуксен или средства, используемые для нейролептаналгезии (дроперидол,
фентанил). В зависимости от характера вмешательства, его травматичное, общего состояния
больного индивидуально избирают дозы препарата. Травматичные оперативные вмешательства,
выполняемые под местным обезболиванием, предпочтительнее проводить в сочетании с
нейролептаналгезией или атаралгезией.

Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не исключает необходимости

тщательного проведения местной анестезии.

ПРЕПАРАТЫ, ПРОЛОНГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного анестетика, уменьшают его

токсическое действие. Кроме того, выраженность и продолжительность обезболивания
увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено.

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1% раствора

адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Адреналин влияет на а - и /?-
адренорецепторы. Суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек,
повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную деятельность носит
сложный характер: усиливает и учащает сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая
центр вагуса, вследствие повышения артериального давления может замедлять сердечную
деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин расширяет
мускулатуру бронхов, коронарные сосуды сердца, повышает содержание сахара в крови. Его
используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анестетикам для
удлинения действия и уменьшения всасываемости их. Адреналин следует добавлять к раствору
анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл
адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении 1:100 000. Кроме адреналина, для
пролонгирования действия местных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор
норадреналина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гормона задней
доли гипофиза).

11.Обоснование выбора препарата при проведении различных амбулаторных

стоматологических вмешательств.
Хирург-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить
корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния
больного может привести к тяжелым осложнениям как во время хирургического вмешательства в
полости рта, так и в послеоперационном периоде. Врач должен четко представлять особенности
подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало
обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у
этих больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности
хирургического вмешательства.
Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма,
отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных
воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и
мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность
кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности
дыхательного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным использование у них некоторых
препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным
следует назначать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у
них беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных
препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения
для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела
внутрь за 30—40 мин до анестезии.
При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда возможно нарушение
сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в премедикацию следует включить
анальгин 20 мг/кг массы тела и /3-адреноблокатор обзидан 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан
способствует не только снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и несколько
усиливает болеутоляющее действие анальгина.
Для подготовки больных, у которых не выражена психоэмоциональная реакция, можно
использовать антигистаминные препараты — димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.
При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за
несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г
элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г
этаминал-натрия, фенобарбитала).
Безопасность вмешательства обусловливает необходимость хорошей анестезии, так как
адренокортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются хирургические
стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для
местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномиметиков в
обычной или уменьшенной дозировке.
Страдающие гипертонической болезнью реагируют подъемом АД на обстановку
хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход.
Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого
нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также
способно вызвать значительный подъем артериального давления. Поэтому пациентам,
страдающим гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием
седативных, а иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного обезболивания.
 При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с высоким артериальным
давлением показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) с 2,4%
раствором эуфиллина (5—10 мл) или 25% раствора сульфата магния (10 мл).
При легкой степени выраженности психоэмоционального напряжения у больных этой группы
возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30—40
мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозировке внутрь, но
в жидком виде из ампулы; при выраженной степени психоэмоционального напряжения
целесообразно внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно. Спазмолитик баралгин, снимая
общее периферическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации артериального
давления. При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя
внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата (0,6 мл).
Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно
проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении
1:100 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного
влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики (А. Ф. Бизяев).
Предпочтительно применение тримекаина или лидокаина, хотя противопоказаний к
использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке вначале
показано лечение основного заболевания у врача-терапевта.
У больных с хронической коронарной недостаточностью и И Б С необходимо предупредить
опасность возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным
перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка.
Показано применение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин), седуксена (0,3 мг/кг)+
баралгина (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмешательством с профилактической
целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2% раствора
папаверина гидрохлорида или 1—2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно). У этих больных
крайне нежелательно снижение диастолического давления, так как перфузия миокарда левого
желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии.
Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает
анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает
возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить
вмешательство на фоне ингаляции кислорода.
У больных с приобретенными пороками сердца целесообразно перед стоматологическим
хирургическим вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными
гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими
пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется
и недостаточность функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортикоидными
препаратами предупреждает опасность декомпенсации кровообращения, которое может
возникнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-
сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов.
Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (у плановых больных).
Обязательно тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время
вмешательства.
При эмфиземе легкихи пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и
дыхательно-перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и
гиперкапнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым)
больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты
йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации
можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед
вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Не
показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов, фентанила и дроперидола.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим моментом которого являются
аллергический и инфекционный компоненты. Риск анестезии у больных астмой возрастает, так как
они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них
изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и
бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.
Плановым больным не следует проводить операцию без предварительной подготовки. Она
заключается в применение бронходилататоров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом,
эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина — 10 мл, по
строгим показаниям — гормональная терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка
невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5% раствора
атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозировках. Иногда по
индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1—2 мл), стимулятора /?-
адренер- гических рецепторов (1—2 мл 0,05% раствора алупента). Не показано назначение
веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая
отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин с
добавлением адреналина в обычной дозировке.
Сахарным диабетом страдают 1—2% населения. При этом заболевании нарушен жировой и
сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное
оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют
простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты.
Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается
рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если
содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на
каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) сахара через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу
инсулина по степени глюкозурии. При содержании сахара в моче свыше 2% следует ввести 20 ЕД
инсулина, при 1—2% — 15 ЕД, при 0,5—1% — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции
больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на
1 ЕД инсулина (Г. А. Рябов).
больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим
средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и
ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и
антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в
половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному
вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники
при легкой степени психоэмоционального напряжения у больных с высоким содержанием сахара
в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг массы тела внутрь) за 30—
40 мин до вмешательства. В.зависимости от травматичности вмешательства желательно введение
лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При
выраженной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в
одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на
содержание сахара в крови.
При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной железы. Гормон щитовидной железы
тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение
сердеч- но-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются
белковообразовательная, гликогенобразовательная, антитоксическая и пигментная функции
печени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150—200%.
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при
средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней,
мерказолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, Bi, Be, Вп, Р. Должна
быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так
как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной
железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1
г 3 раза в день, 40% раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной
системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные
ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными
гликозидами, когда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены
сократительная функция и сердечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-
терапевта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные
препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, наркотики и
анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксен 10— 20 мг, дроперидол
10—15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5—1 мг). В условиях поликлиники при
выраженной степени психоэмоционального напряжения премедикация может быть проведена
седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до
анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при
тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гидролиз новокаина
задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его
надо в минимальных количествах.
В парктике хирурга стоматолога могут встречаться больные с нарушениями функции печени
хроническим гепатитом , алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой.
Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии.
Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не
оказывают отрицательного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные
анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизируются печенью. Анестетики
эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно
в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных нарушениях печени следует
применять новокаин как наименее токсичный препарат. Однако количество введенного
новокаина должно быть минимальным и поступление его в кровь — замедленным. Поэтому при
проведении местной анестезии предпочтительнее использовать новокаин с адреналином.
При плановых хирургических вмешательствах необходима корригирующая терапия с участием
врача-терапевта.
Лица, злоупотребляющие алкоголем , нередко страдают циррозом печени, алкогольным
гепатитом, гипертрофией сердца,легочной гипертензией. В этих случаях для премедикации можно
использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в терапевтических дозировках. При
выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для
больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной
анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с особенностями метаболизма веществ
на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться нарушением водно-
электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с
почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и
вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол,
атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к
плановым хирургическим вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у
врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое
лечение. При ургентных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в
соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях
справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом . Основой
профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются
тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его.
Данные анамнеза, по мнению А. С. Лопатина (1983), позволяют разделить всех больных на две
категории: 1) с неотягощенным аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным
аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания.
Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска
возникновения лекарственного анафилактического шока.
 Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но
имеются инфекционноаллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма,
коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести
последовательно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных
результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.
Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые
лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым
химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную,
скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести
терапевтическую дозу препарата.
Больные с III степенью риска —лица, которые не переносят многие лекарственные препараты
или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начать с проведения
иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов,
непрямой тест деструкции тучных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят
диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполнены не в стоматологической поликлинике или
стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог
руководствуется развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была
аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-
аллерголога. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики
эфирной группы (новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии аллергических
реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание
1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина.
В случае необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна
аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней
антигистаминными и стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью.
Они препятствуют выделению из клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hi
—Ш- рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол). Противоаллергическим эффектом обладает
эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15—16 г, на курс
лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация,
которая сопровождается нейроциркуляторной дистонией на фоне тревожной реакции.
Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релаксирующее
действие, он может усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более рационально применение
феназепама. При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показано
использование феназепама (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или
обзидана (5 мг) — внутрь за 30—40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической,
депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза (А. Ф. Бизяев). При легкой степени
психоэмоционального состояния можно использовать феназепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела
внутрь за 30—40 мин до вмешательства .
Выбор метода обезболивания у беременных. Период беременности делят на три семестра.: I
— до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности формируется
новый орган внутренней секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со
стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состоянии беременной женщины и
плода. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного
повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к
минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств — максимально
безболезненно. Средняя треть беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В
последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам,
что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у беременных достигается
применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил),
спазмолитиков (баралгин).
 Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью.
Метацин плохо проникает через гематоплацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме
спазмолитического, болеутоляющего и ганглиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у
беременных следует использовать препараты амидной группы — тримекаин, лидокаин и другие с
адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при
показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении
инфильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить 2 % раствор
лидокаина более 25 мл, а 2% раствор тримекаина — более 10 мл.
При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации используют
седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1—0,2 мг/кг массы тела внутрь.
При наличии компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к
гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь),
а при склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза
выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или
общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений во время беременности,
родов и в послеродовом периоде, связанных со стоматологическим вмешательством.

12. Методы обезболивания на верхней челюсти. Классификация, способы проведения.

13. Анатомо-топографические особенности проведения местного обезболивания на верхней

челюсти.

14. Анатомия II ветви тройничного нерва. Зоны иннервации.

Верхнечелюстной нерв - вторая чувствительная ветвь тройничного нерва. Выходит из
полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. В последней,
верхнечелюстной нерв разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к
крылонебному узлу.
Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом канале
на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие отверстия в
скуловой кости и направляются к коже этой области.
Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия носа,
крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен. Верхние
альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва. Задние
верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу, затем
спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия. Средняя
верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через отверстие на ее дне
проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в толще боковой стенки
верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви отходят в передних отделах
подглазничного канала, через соответствующие отверстия проникают в альвеолярные каналы и
спускаются по ним вниз в толще передней стенки верхнечелюстной пазухи.
Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой (через
многочисленные костные каналы), образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят
ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти

15. Инфраорбитальная анестезия. Метод, определение места вкола иглы, целевой пункт.
Техника проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.
Инфраорбитальная анестезия
 При инфраорбитальной анестезии, блокируют периферические ветви подглазничного нерва
(малой гусиной лапки), передние верхние альеволярные ветви и среднюю верхнюю
альеволярную ветвь. Анестетики вводят в подглазничный канал, чаще создают депо из раствора
анестетика в области подглазничного отверстия.
Для отыскания подглазничного отверстия, ведущего в канал, используют анатомические
ориентиры:
1) при пальпации нижнего края глазницы определяют костный выступ или желобок,
соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью.
Находится он, как правило, на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы.
На 0,5—0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное отверстие;
2) подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже точки пересечения нижнего края
глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего малого
коренного зуба;
3) подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего
края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго
вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена вперед, кнутри, вниз и
пересекает ось канала противоположной стороны несколько выше десневого сосочка между
верхними центральными резцами. Направление иглы во время анестезии будет
противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 17, а).

Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия
на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью
профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать
вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол
иглы.
Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к
подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного
отверстия выпускают 0,5—1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в
канал, определяя это по характерному проваливанию ее или по болевой реакции. Войдя в
подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5—1 мл
раствора анестетика (рис. 17, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.
Часто войти в канал не удается, что может зависеть от различных вариантов формы, размеров и
расположения подглазничного отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой клыковой
ямки.
В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение 2
мл раствора анестетика в области только подглазничного отверстия существенно не отражается на
выраженности обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных
ветвей, малой гусиной лапки.
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным
пальцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю
губу отводят вверх и вперед. При этом подвижная слизистая оболочкасмещается кпереди.
Поэтому вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка
между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по
направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количство анестетика для
обезболивания тканей на пути иглы (рис. 17, в). Последующие этапы проведения анестезии не
отличаются от таковых при внеротовом методе.
Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами,то следует вколоть ее на
уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом
не представляется возможным. Анестезия наступает вследствие диффузии анестетика из области
подглазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет существенные недостатки по
сравнению с внеротовым, поэтому его редко применяют в условиях поликлиники: он сложнее для
выполнения; при нем труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через значительную
толщу тканей; его нельзя выполнить при воспалительных заболеваниях во фронтальном отделе
преддверия рта.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного
отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих
зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и
верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа,
перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии
анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными ветвями. При
необходимости их выключают, вводя по переходной складке 1—2 мл анестетика в области
центральных резцов или второго малого коренного — первого большого коренного зубов.
Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины
первого малого коренного зуба, реже —увеличивается, включая область первого большого
коренного зуба.
Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает
кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется
ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в
глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у больного
появляется диплопия.
При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в
верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит
подглазнич- ного нерва. Профилактика осложнения — тщательное соблюдение техники
анестезии.
Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2—3
мин место выхода сосудистого пучка из канала.

16. Анестезия у резцового отверстия. Метод, определение места вкола иглы, целевой пункт.
Техника проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.
Обезболивание в области резцового отверстия
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между
центральными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка).
Носонебный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.
Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом
рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного
отростка верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку
резцового сосочка, предварительно смазав ее 1—2% раствором дикаина, несколько кпереди от
устья резцового отверстия (рис. 19, а). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то
направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия
их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, вводят
0,3—0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем
носонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5—0,75
см и в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от
носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал
не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее
(рис. 19, б). Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у
перегородки носа с двух сторон 1—2% раствором дикаина с адреналином. Внеротовой метод
анестезии носонебного нерва позволяет провести хорошее обезболивание в области центральных
резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение
носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность.
Это объясняется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного
сплетения до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при
невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней
челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к
срединному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину
клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба
включительно или суживается до области центральных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение
из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на
коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с
дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции.

17. Палатинальная анестезия. Метод, определение места вкола иглы, целевой пункт. Техника
проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.

При анестезии в области большого небного отверстия блокируют большой небный нерв. Для
этого местный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия. Располагается оно на
уровне середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии последнего — кзади
и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и
мягкого неба (рис. 18).
Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба,
надо провести две взаимопересекающиеся линии: одну из них — параллельно границе твердого и
мягкого неба на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба от десневого края
до средней линии верхней челюсти соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя
челюсть — парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярноей (спереди
назад). Точка пересечения этих двух линий будет соответствовать проекции большого небного
отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т. е.
отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают
вверх, несколько кзади и кнаружи — до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика.
Через 3—5 мин наступает анестезия.
Зона обезболевания: слизистая оболочка твердого неба,альвеолярного отростка с небной
стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона
обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную
поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не
распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в
канал, а также при инъецировании обезболивающего раствора позади большого небного
отверстия выключаются нервные стволики, иннервирующие мягкое небо. Больным это
воспринимается как инородное тело, возникают тошнота, позывы на рвоту. При ранении сосудов
возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие
рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого неба.
Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую
оболочку твердого неба сопровождается давлением сосудов или их разрытого небного нерва.
вом, что и приводит к омертвению тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к
этому. Для профилактики данного осложнения анестетик следует вводить медленно без
излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста, не более 0,5 мл раствора.

18. Туберальная анестезия. Метод, определение места вкола иглы, целевой пункт. Техника
проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.
При туберальной анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые
располагаются в крылонебной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На
18—25 мм выше края лунки верхнего третьего большого коренного зуба, соответственно
середине коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько отверстий. Через них
верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань.
Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор анестетика соответственно
расположению этих отверстий или несколько выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу
располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка. Скос ее должен быть обращен к
кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или между
вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной
складки 0,5 см вниз (рис. 16, а).

Рис. 16. Туберальная анестезия.

а — направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. Н. Вайсблату):
1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через которые входят верхние задние
альвеолярные ветви в кость; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное и неправильное
положение иглы при проведении туберальной анестезии. Возможность повреждения крыло-
видного венозного сплетения.

Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы
игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает
повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в
окружающие ткани (рис. 16, б). После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия
наступает через 7—10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по
скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной
поверхности альвеолярного отростка, который расположен на уровне первого большого
коренного зуба. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине
коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы; надкостница
альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с
вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки
верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница
может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до
середины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью
анастомозов со средней альеволярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от
подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола
верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и, следовательно,
может быть выключена при туберальной анестезии. При введении большого количества раствора
анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и
блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможны ранение кровеносных сосудов и
кровоизлияние в окружающие ткани, в некоторых случаях — образование гематомы. При
введении анестетика с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-
сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений необходимы соблюдение
техники анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что
способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения
кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы
— наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько часов.
Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора
надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее
необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.

19. Методы обезболивания на нижней челюсти. Классификация, способы проведения.

20. Анатомо-топографические особенности проведения местного обезболивания на нижней

челюсти.

21. Анатомия III ветви тройничного нерва. Зоны иннервации

Нижнечелюстной нерв является третьей ветвью тройничного нерва. Смешанный, так как
состоит из меньшей (передней) части, почти исключительно двигательной и большей (задней)
части, почти исключительно чувствительной.
От передней ветви отходят жевательный нерв (двигательные веточки к жевательной
мышце и височно-нижнечелюстному суставу), глубокие височные нервы (к височной мышце),
латеральный крыловидный нерв (идет к латеральной крыловидной мышце), щечный нерв 16 1.4
Иннервация челюстно-лицевой области (чувствительные веточки, которые иннервируют кожу и
слизистую оболочку щеки). Таким образом, передняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва
является преимущественно двигательной.
Задняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва состоит как из двигательных волокон -
медиальный крыловидный нерв (к мышце, натягивающей мягкое небо), нерв, напрягающий
небную занавеску и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, так и трех крупных
чувствительных нервов - ушно-височного, нижнеальвеолярного и язычного.
Ушно-височный нерв (аурикулотемпоральный) содержит как чувствительные веточки
(иннервируют кожу височной области), так и послеузловые симпатические и секреторные
парасимпатические волокна от ушного узла (обеспечивают вегетативную иннервацию
околоушной железы и сосудов височной области). Отделившись под овальным отверстием
направляется по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем идет
кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху,
проникая через околоушную железу подходит к коже височной области, где разветвляется на
конечные ветви.
Нижний альвеолярный нерв (нижнелуночковый) является самой крупной ветвью
нижнечелюстного нерва. Содержит, в основном, чувствительные волокна. Двигательными его
ветвями является челюстно-подъязычный нерв (разветвляется в челюстно-подъязычной и
переднем брюшке двубрюшной мышцы). В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного
нерва отходит большое количество нижних зубных ветвей, образующих нижнее зубное сплетение.
При выходе из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие данный нерв уже
называется подбородочным.

22. Анестезия по Гоу-Гейтсу. Метод, определение места вкола иглы, целевой пункт. Техника
проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.

Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу. Гоу-Гейтс в 1973 г. предложил при проведении

обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка
ветви нижней челюсти, как это принято при обычной мандибулярной анестезии, а в область
мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все 3 ветви
нижнечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной иглы в
срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством
сосудов. Зона введения анестетика расположена области шейки мыщелкового отростка ниже
места прикрепления латеральной крыловидной связки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

• Способ J.O. Akinosi (1977). Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону,
где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу
располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают
параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения
двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и
верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и затем впрыскивают 1,5-2 мл
анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в
крыловиднонижнечелюстном пространстве, чем достигается близкий контакт с зоной
расположения главных ветвей нижнечелюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия
анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя
при этом дополнительных впрыскиваний.

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0,5 мл анестетика под слизистую оболочку
по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра.

23. Мандибулярная и торусальная анестезия. Метод, определение места вкола иглы, целевого
пункта. Техника проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти
(мандибулярная анестезия).
Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не соответствует ее сути,
так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические
ветви(нижний луночковый и язычный).
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических
образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний
луночковый нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней
поверхности ветви челюсти (от переднего края ее — на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм,
от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм).
Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной
поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и
изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом —язычком нижней челюсти
(lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня
отверстия —над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал
лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae). Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой
хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75
—1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов.
Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и внеротовым доступами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные анатомические ориентиры,
и аподактильным методом (без пальпации) .
Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее небходимо пальпаторно определить
расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для
вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти
спускается костный валик — височный гребешок (crista temporalis). В нижнем отделе этот
гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой
треугольный участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней
челюсти, переходящим книзу в косую линию (linea obliqua) и височным гребешком, имеется
небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 20).
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят
справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на
уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу
же за вторым
большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный
гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в
ретромолярной ямке (рис. 21). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов
противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1 см выше
жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 22, а). Продвигают иглу
кнаружи и кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5—1 см раствора
анестетика, выключают язычный нерв, который
расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до
костного желобка (sulcus colli mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед
вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого
нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым
углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии.
Выраженность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину
0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию,
не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко
возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу
кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию и sulcus colli mandibulae.
Рис. 20. Ветвь нижней челюсти. Рис. 21. Ощупывание переднего края ветви нижней
челюсти. Палец скользит от наружного края ветви через
позадимолярную ямку к височному гребню.

рис. 22. Мандибулярная анестезия-а — внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного

отверстия (методом ощупывания); б — аподактильный способ анестезии у нижнечелюстного
отверстия (по А. Е. Верлоцкому); в — проекции нижнечелюстного отверстия на коже. Внеротовой
метод анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным

ориентиром является крыловиднонижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она
расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный
(средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или
первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный
скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными
поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине
расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до
контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для
выключения нижнего альвеолярногои и язычного нервов (рис. 22, б). Иногда, продвинув иглу на
глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть связано с указанными
анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости
значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы
параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо
отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго
большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается
добиться ее контакта с костью. Если крыловиднонижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.
Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный
гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести
обезболивающий раствор к нижнему луночковому нерву.
Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва
внутриротовым доступом используют внеротовые способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения
анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится
на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения
переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к
нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (рис. 22, в).
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от
угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви
параллельно заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее
вводить иглу без шприца и только перед инъецированием анестетика присоединить его.
Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1см выключают
язычный нерв.

24. Торусальная анестезия. Метод, определение места вкола иглы, целевого пункта. Техника
проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.

Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему (торусальная анестезия)

При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика
(torus mandibulae). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и
мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от
валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой
клетчаткой (рис. 23, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть выключены
одновременно.
При проведении анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол
иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с
противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом
вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см
ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки,
образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 23, б).
Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный
нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл
анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также
ткани, иннервируемые щечным нервом, — слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка
альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до
середины второго большого коренного зуба. Однако в связи с особенностями взаимоотношений
щечного нерва с нижним луночковым и язычным нервами (см. с. 62) обезболивание в зоне
иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести
инфильтрационную анестезию в
области операционного поля для выключения периферических окончаний щечного нерва.
Рис. 23. Торусальная анестезия по М. М. Вейсбрему.
а — расположение нервов в области инжнечелюстного валика; 6 — положение иглы и шприца при
торусальной анестезии: I — щечный нерв; 2 — язычный нерв; 3 — нижний альвеолярный нерв; 4
— височный гребешок.

25. Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва в

модификации Маламеда. Метод, определение места вкола иглы, целевой пункт. Техника
проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.

26.Стволовая анестезия по Берше-Дубову. Метод, определение места вкола иглы, целевого

пункта. Техника проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.

Подскуловы й способ (Берше — Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под

нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины.
Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3—3,5 см к средней
линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между
головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний
альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3—5 мл анестетика
обезболивание наступает через 10— 20 мин.

Зона обезболивания при выключени и нижнего альвеолярного и язычного нервов : все зубы
нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично
тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной
стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка, кожа 78 л слизистая
оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая
оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба
до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими
от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка
слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу
инфильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще
всего через 15—20 мин, продолжительность его — 1—1,5 ч. Выраженность обезболивания в
области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.
 Осложнения . При введении иглы медиальнее крыловиднонижнечелюстной складки
возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с
последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения
иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур,
механотерапии и инъекций раствора пирогенала. Возможны повреждение сосудов и
возникновение кровоизлияния, иногда — образование гематомы, и попадание анестетика в
кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении
язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения
которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается парез мимических
мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения
мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может
возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда
центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между
мышцей и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие
мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого
осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не
погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если
отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной
попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании
рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в
стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое
вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная
игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не
удалять.

27. Пародонтальные способы местной анестезии: интралигаментарная анестезия,

интрасептальная анестезия, внутрипульпарная и внутриканальная анестезия. Показания и
противоказания к их применению.

По показаниям, в любом разделе стоматологии, могут быть применены пародонтальные

(дополнительные) (Malamed S., 1997) способы анестезии, с помощью которых достигается
обезболивание твердых тканей зубов и пародонта.
К таким способам относятся:
– внутрисвязочная, или интралигоментарная, анестезия;
– внутриперегородочная, или интрасептальная, анестезия;
– внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.
Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами местного
обезболивания заключается в достижении эффекта при введении значительно меньших объемов
анестетика – 0,2 – 0,5 мл, так как зона его диффузии зависит прежде всего от давления и в
меньшей степени от дозы.
Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их препарировании под
коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных операций, имплантации зубных опор .
Их использование снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения потенциальной
токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими
заболеваниями.
По существу, внутрисвязочная и внутриперегородочная анестезия относятся к внутрикостному
методу обезболивания.
Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия – введение анестетика в
периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим
давлением.
 Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina
cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.
Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя антисептическую
обработку зуба и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба,
проколов десневую бороздку на глубину 1 – 3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем
под большим давлением медленно, в течение 7 – 8 с, выводят анестетик. Повторяют этот прием 2
– 3 раза с интервалом в 5 – 7 с, после чего удерживают иглу на достигнутой глубине 10 – 15 с во
избежание оттока анестетика. Следует иметь в виду, что форсированное введение раствора может
привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.
Анестезия наступает в течение 30 – 40 с и продолжается 20 – 30 мин. Она достаточно
эффективна в области всех групп зубов за исключением клыков верхней и нижней челюстей и
центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.
Использование этого способа анестезии не показано при острых воспалительных
заболеваниях тканей пародонта и у больных с бактериальным эндокардитом.
Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в
костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по
костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по
внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и
пародонта.
Обезболивание наступает в течение 1 мин и достигается введением через специальную иглу
под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0,2 – 0,4 мл
раствора на глубину 1 – 2 мм.
Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивают возможность
хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа,
лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.
Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии могут быть выполнены в случаях, когда не
был достигнут достаточный эффект обезболивания использованием других способов. Анестезия
обеспечивается введением 0,2 – 0,3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь,
внутриканально, под давлением. Эффект анестезии наступает немедленно.

Пародонтальные способы:

Специальные инъекторы:
Иглу вводят под углом 300 к
Sterinject и Peri-press
центральной оси зуба, прокалывают
(фирма LKB PRODUCTS),
десневую бороздку и проникают на
1. интралигаментарная Citoject (Heraeus Kulzer),
глубину 1-3 мм до появления
(внутрисвязочная) - введение Paroject (фирма Ronvig) и
сопротивления тканей, затем под
местноанестезирующего раствора т.д. Игла наружным
давлением выпускают анестетик в
в периодонтальное пространство. диаметром 0,3, с
течение 5-7 с. Анестезию проводят с
внутренним – 0,03 мм и
апроксимальных поверхностей зуба
длиной 10, 12, 16 мм, при
у каждого корня
этом сгибаться.

2. Интрасептальная Карпульный шприц, Точка вкола на равном расстоянии

(внутриперегородочная) –
разновидность внутрикостной
анестезии - введение анестетика
в костную перегородку между
лунками соседних зубов.
короткая (8мм) игла от соседних зубов, по высоте
диаметром 0,4 мм соответственно верхушке
перегородки. Короткой иглой под
углом 90 гр к поверхности
прокалывают десну, вводят
небольшое количество анестетика,
 затем продвигают до контакта с
костью и, преодолевая
сопротивление, вкалывают в
костную ткань межзубной
перегородки на глубину 1-2 мм,
медленно

Показания к проведению пародонтальных способов анестезии:

o Лечение зубов, расположенных в различных отделах верхней и нижней челюсти;
o Лечение стоматологических заболеваний у детей с целью снижения вероятности
травматического повреждения мягких тканей;
o Снижение риска осложнений у пациентов с сопутствующей патологии за счет значительного
уменьшения количества вводимых препаратов.
o Лечение пациентов с наличием противопоказаний для проведения блокады нервов (гемофилия)
вследствие возможности повреждения сосудов;
o Для проведения дифференциальной диагностики и выявления причинного зуба на нижней
челюсти.

Интралигаментарная анестезия - достаточно простая техника введения, отсутствует онемение

мягких тканей проведение анестезии практически безболезненно, анестезия наступает на первой
минуте..
Противопоказаний к проведению интралигаментарной анестезии:
o Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба
o Наличие острых воспалительных заболеваний пародонта
o Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита
o Наличие в анамнезе эндокардита
Механизм действия интрасептальной анестезии основан на распространении раствора двумя
основными путями: костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные
области, и распространение раствора по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового
пространства. При интрасептальной анестезии возникает более глубокое обезболивание. Кроме
того, возникающий гемостаз создает хорошие условия для проведения хирургических
манипуляций на тканях пародонта.
К недостаткам этого способа можно отнести ограниченную область обезболивания и
неэффективность при эндодонтическом лечении зубов вследствие быстрого рассасывания
раствора. внутриканальный
Два дополнительных способа инфильтрационной анестезии – внутрипульпарный и
внутриканальный. Внутрипульпарная и внутриканальная анестезия осуществляются путем
введения анестезирующего раствора непосредственно в пульповую камеру или внутрь корневого
канала зуба. Обезболивающим фактором является не только действие анестетика, но и
механическое сдавливание нервных волокон анестезирующим раствором вводимым под
давлением. Для этого используют иглу 16-25 мм длиной и диаметром 0,4-0,5 мм.

28. Инфильтрационные методы обезболивания (подслизистая, внутрислизистая,

поднадкостничная). Показания и противопоказания к их применению.

Поднадкостничная анестезия является разновидностью инфильтрационной, но отличается тем,

что анестетик вводится тонкой иглой длиной 16 мм под надкостницу в проекции верхушки корня
обезболиваемого зуба, откуда он проникает к зубному нервному сплетению. Количество
вводимого анестетика не должно превышать 0,3 мл. По эффективности она превосходит
инфильтрационную и используется чаще при лечении острого пульпита. Поднадкостничная
анестезия болезненна и сопровождается отслойкой надкостницы с образованием гематомы,
которая в дальнейшем может нагноиться. Недостатком анестезии является также возможность
развития постинъекционных болей. В связи с этим, а также с появлением на рынке медикаментов
анестетиков нового поколения, обладающих высокой анестезируюшей активностью, в настоящее
время поднадкостничная анестезия не находит широкого применения.

29. Ошибки и осложнения местного обезболивания. Классификация.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
При введении раствора анестетика не должно возникать чувство жжения или болевой реакции.
Резкая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика
других растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый спирт и др.). Если это
произошло, то ткани, куда было введено одно из указанных веществ, необходимо
инфильтрировать 0,25—0,5% раствором новокаина и рассечь их. Это уменьшает в тканях
концентрацию ошибочно введенного раствора и создает условия для купирования
воспалительного процесса в них. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра
действия, антигистаминные препараты и анальгетики.
Осложнения местного характера, возможные при инфильтрационной или проводниковой
анестезии, приведены при описании отдельных методик их выполнения. Приводим осложнения
общего характера, которые могут возникать во время или после обезболивания.
Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна. Однако
при заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз,
тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность
новокаина и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного
анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо
пропорциональна их концентрации в квадрате.
При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на головокружение, головную
боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное
возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и
слабый. Однако может быть и брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров,
аканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может ерейти в угнетение центральной
нервной системы и остановку дыхания.
С появлением первых признаков передозировки препарата небходимо прекратить введение
анестетика. При легкой степени отавления больного следует перевести в горизонтальное
положение,дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 10% раствора
глюкозы, кордиамин — 1—2 мл, 5% раствор аскориновой кислоты (2—5 мл), сердечные
гликозиды — 0,06% раствор
коргликона (1—0,5 мл), 0,05% раствор строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1%
раствора тиопентал-натрия (при показаниях — больше), проводят искусственное дыхание
портативным респиратором. Показано также введение аналептиков, сердечно-сосудистых
препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора хлорида
натрия (500—1000 мл), кровезаменителей (реополиглюкина 500—1000 мл). Кроме того, следует
стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно) .
Передозировка адреналина может вызвать признаки интоксикации. В этих случаях
появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка, головная боль,
сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца. Могут
возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания,
кровоизлияние в мозг, отек легкого.
 Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2 мл
кордиамина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия.
Необходимо вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При значительном
повышении артериального давления внутривенно вводят 6—8 мл 0,5% раствора дибазола, 5 - 10
мл 2,4% раствора эуфиллина, 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Назначают 1—2 таблетки
нитроглицерина под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться
на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного
мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой.
Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый,
артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с
выключением мышечного тонуса.
Оказани е помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток
свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть
полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются
эффективными. Крайне редко возникает необходимость
во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин)
внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии

психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными
препаратами). Нужно ослабить воротник одежды для устранения раздражения
каротидного синуса, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте
глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).
Коллапс — проявление сосудистой недостаточности. Сознание у больного сохранено.
Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на
ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание
поверхностное.
Оказани е помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или
положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы с 2—5
мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10% раствора кофеина.
Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1% раствора стрихнина. Показано введение 10%
раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—
0,5 мл 5% раствора эфедрина или 1 % раствора мезатона в 20 мл 40% раствора глюкозы. По
показаниям может быть применен 0,1% раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл
полиглюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2—3 мл 3% раствора препарата). Следует
помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно.
Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов,
вызывающих лекарственный анафилактический шок. Это грозное осложнение чаще развивается у
лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую
реакцию на какой-либо препарат; у больных, ближайшие родственники которых имеют
отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный,
астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его
выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.
При типичной форме у больных через некоторое время после введения лекарственного
препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица,
головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой
бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не
реагируют на свет. Чувство тяжести за
грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное
снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут
перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых
больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появляются
одышка различной степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
При других формах шока преобладают признаки поражения
соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная форма анафилактического шока может быстро закончиться
летальным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные
выше признаки.
Оказани е помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей:
повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть
нижнюю челюсть вперед, начать искусственное дыхание (в зависимости от клинической
ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения последнего следует
обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина,
разведенного в 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия или, если это технически
невозможно, по ходу введения антигена инъецировать 1 мл адреналина. Следует ввести
антигистаминные препараты (2—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5% раствора
супрастина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена), 3—5 мл 3% раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 %
раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект дает
введение 100— 120 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки
прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4% раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5%
раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и
сердечные гликозиды: 2—4 мл лазикса, 1—0,5 мл 0,06% раствора коргликона. Эта терапия
проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить
внутривенно. Внутримышечное инъецирование малоэффективно.
При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов.
При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в
специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений — нарушений деятельности
сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергического анамнеза.

30. Постинъекционная гематома. Причины возникновения, методы устранения их.

Гематома (гематома в стоматологии)(от др.греч. кровь ōma)-скопление крови в мягких
тканях. Появляется при разрыве или повреждении кровеносных сосудоввследствие травм,
падений, агрессивных стоматологических вмешательств, ушибов и не всегда является признаком
воспалительного процесса.
Как выглядит гематома
Гематома это кровянистое образование под кожей, похожее на простой кровоподтек, цвет
повреждения может варьироваться от красноватого до синюшного и желтого. Маленькие
гематомы способны рассасываться самостоятельно без медицинского вмешательства.
При больших кровоподтеках возможно образование воспалительного процесса,
сопровождаемого опуханием поврежденного участка, болезненностью. Также может развиться
общее недомогание, вплоть до поднятия температуры тела.
ВИДЫ ГЕМАТОМ
Гематому в стоматологии классифицируют в зависимости от локализации (подкожная
гематома, обширная гематома), отношения кпросвету кровеносного сосуда (пульсирующая, не
пульсирующая),состоянияизлившейся крови (свернувшаяся, инфицированная, нагноившаяся).
Подкожная гематома образуется в результате локальных кровоизлияний в подкожную
клетчатку. Интенсивность оттенка гематомы зависит от глубины локализации кровоподтека и
объема излившейся крови. По мере рассасывания и разрушения гемоглобина гематома меняет
цвет на зеленоватый, желто-зеленый, желтый. Образование подкожной гематомы
сопровождается болевыми ощущениями, возможно повышение температуры, припухлость
тканей.
 Обширная гематома возникает в результате разрыва крупных сосудов; гематома с
признаками нагноения.
Причины и предрасполагающие факторы образования гематомы
Нарушениепроницаемости сосудов
Повышенная хрупкость сосудистой стенки
Ухудшение свертываемости крови
Снижение защитных сил организма вследствие истощения, хронического заболевания,
старческого возраста
Нарушения иммунной системы
Повреждения, вызванные инструментами стоматолога
Патологии прикуса
Острые края зубов
Мостовидные и съемные протезы
Хирургическая операция
Удаление зубов
Повреждение сосуда при введении анестезии
Гипертония
Смещения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти
Бытовые травмы
Резкое введение большого количества анестетика
ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение гематомы в стоматологии, как правило, вызвано механическим
травмированием полости рта-неудачная операция, удаление зубов, укол анестезии. Возможны
бытовые травмы, особенно подвержены этому заболеванию люди с плохой свертываемостью
крови, пожилые люди.
Стадии развития гемотомы
Красная гематома-кровоизлияние в окружающие ткани эритроцитов. Разрыв сосудов,
тромбоз.
Синяя гематома (2–3 день)-венозный застой, изменение форменных элементов.
Зеленая гематома (4 -5 день)-образование и выделение гемасидерина.
Желтая гематома (6 -7 день)-рекомендована рассасывающая терапия.
При течении процесса более месяца возможно развитие язв, эрозии.
Симптоматика
Нарастающая температура тела
Болевые ощущения при пальпации
Самопроизвольные пульсирующие болевые ощущения
Уплотнение тканей
Припухлость тканей
Изменение цвета поврежденной кожи
Отек слизистой оболочки
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОМЫ
При возникновении гематомы стоматологического происхождения не допускается самолечение.
Запрещается нагревать, полоскать и прочие народные средства. Это может привести к серьезным
осложнениям, для устранения которых потребуется хирургическое вмешательство. При лечении,
назначенным врачом, с использованием прописанных медикаментов, гематома исчезает через 3
4 дня.
Гематома травматического происхождения (подкожная гематома).Лечение консервативное-
охлаждение поврежденного участка, наложение компресса для сужения просвета сосудов,
применение анальгетиков и физиотерапевтических процедур.
Обширная гематома. Лечение производится при помощи пункции, наложением давящей
повязки. При возникновении повторного кровотечения производится вскрытие гематомы,
перевязка кровоточащего сосуда либо наложение сосудистого шва. При нагноении гематомы
проводится ее незамедлительное вскрытие и дренирование.
31. Неврит. Причины возникновения, методы устранения их.
НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Неврит - поражение нерва, характеризующееся изменениями интерстиция, миелиновой
оболочки и осевых цилиндров. При невралгиях наблюдаются изменения только в его оболочках.
Проявляется симптомами раздражения и (или) выпадения функции в зоне соответствующей
иннервации. Поражение нерва обусловлено воздействием различных этиологических факторов:
бактериальные и вирусные инфекции, эндогенные и экзогенные интоксикации, травмы,
сосудистые и обменные нарушения , аллергические факторы, охлаждение, авитаминоз и др.
Патогенез неврита сложен и обусловлен токсическими, обменными и сосудистыми
изменениями в нерве, а также нарушением анатомической целостности нервного волокна.
Особенностью клинического проявления неврита тройничного нерва является то, что заболевание
проявляется болями, нарушением чувствительности в зоне иннервации (гипостезии, парестезии и
др.), а также двигательными нарушениями (при неврите нижнечелюстного нерва).
Встречается как неврит трех ветвей тройничного нерва, так и невриты отдельных его ветвей.
Клинически неврит тройничного нерва проявляется самопроизвольными, постоянными,
ноющими болями в зоне иннервации его ветвей (челюстях, зубах, деснах), онемение ( могут быть
парестезии) верхней, нижней губы и подбородка, а также в зубах и деснах. Клиническая
симптоматика может быть выражена как в легкой форме (мало беспокоит больного), так и в
тяжелой форме (вызывает значительные беспокойства). При обследовании обнаруживается
выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

Неврит нижнелуночкового (нижнего альвеолярного) нерва чаще всего возникает в результате

травмы (сложное удаление зубов, после проведенной анестезии, перелома челюсти и др.), при
остеомиелитическом процессе, после выведения большого количества пломбировочного
материала за верхушку корня зуба (премоляра или моляра), при опухолеподобных и опухолевых
процессах, локализующихся в теле нижней челюсти и др. Больные жалуются на ноющие боли
(которые иногда могут быть выражены мало), чувство онемения в нижних зубах и
соответствующей половине нижней губы и подбородка. Боли могут быть постоянными, а в
некоторых случаях даже усиливаться или ослабевать. Имеется чувство неловкости в подбородке.
В острой стадии (при воспалении) может быть парез жевательных мышц и тризм - тоническое
сокращение жевательных мышц, проявляющееся стискиванием челюстей. При обследовании
обнаруживается выпадение всех видов поверхностной чувствительности на слизистой оболочке
альвеолярного отростка с вестибулярной стороны (за исключением небольшого участка от второго
премоляра до второго моляра, иннервируемого щечным нервом), на слизистой оболочке и коже
соответствующей нижней губы, а также коже подбородка. Перкуссия зубов несколько
болезненная.
Определяя электровозбудимость пульпы зубов на соответствующей половине нижней
челюсти можно установить, что она понижена или же отсутствует. Не все группы зубов одинаково
реагируют на силу тока, т.к. может быть поражение на определенном участке нерва в
нижнечелюстном канале. Раздражение током может вызвать в зубах ноющую, а иногда
длительную боль. Неврит нижнелуночкового нерва может сочетаться с невритом язычного и
щечного нервов.
Неврит верхних луночковых нервов (верхнего зубного сплетения) встречается после
сложных удалений зубов, при чрезмерном выведении за пределы зуба пломбировочной массы,
при воспалительных процессах на верхней челюсти (остеомиелиты, гаймориты), после
оперативных вмешательств и др. Имеются незначительные боли и чувство онемения в верхних
зубах (или в определенной группе зубов), а также расстройство всех видов поверхностной
чувствительности слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и
прилежащего участка щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах понижена или
отсутствует.
Для невритов верхних луночковых нервов характерно длительное течение (в течение
нескольких месяцев). Электровозбудимость пульпы зубов может и не восстановиться. Последнее
касается только того случая, если повреждены нервы, которые отходят от верхнечелюстного
сплетения.
Неврит язычного нерва может быть изолированным при травматическом его повреждении
(проведение анестезии, сложное удаление зубов, оперативные вмешательства в данной области).
Характеризуется болями (бывают выраженными) и выпадением поверхностной чувствительности
(могут быть парестезии), а иногда и вкусовой чувствительности в передних двух третей
соответствующей половины языка. Неврит щечного нерва очень часто сочетается с невритом
нижнелуночкового нерва. Изолированным бывает очень редко (при травме).
Неврит щечного нерва не сопровождается ни болями, ни парестезиями. Наблюдается только
выпадение чувствительности на слизистой оболочке щеки и в области угла рта.
Диагноз неврита тройничного нерва и его ветвей устанавливается на основании клинической
симптоматики и анамнестических данных больных. Необходимо только помнить, что невриты
могут быть не только первичными (травма, воспаления), но и вторичными - в результате опухолей
(невриномы, меланомы и др.), туберкулеза, прогрессирующих поражений нервной системы и
некоторых других процессов.
Лечение неврита проводится в соответствии с этиологическим фактором и выраженностью
клинической симптоматики. При невритах, которые возникают в результате воспалительного
процесса необходимо лечение основного заболевания. При сдавлении нерва кистой или
опухолью следует провести хирургическое лечение - удаление кисты или опухоли. Невриты
аллергического или токсического происхождения лечат устранением фактора, который вызвал
аллергию или интоксикацию. Если неврит вызван травматизацией нерва, то необходимо выяснить
ущемлен ли нерв. Если он ущемлен (отломком челюсти, стенкой лунки или пломбировочной
массой), то нужно его освободить (провести репозицию отломка, остеосинтез, альвеолэктомию
или удаление пломбировочной массы). Следует помнить, что удаление пломбировочной массы,
которая ущемляет нерв, является не таким простым вмешательством (сложно обнаружить
местонахождение пломбировочной массы), а неосторожная манипуляция инструментом может
привести к более значительной травме нерва.
В некоторых случаях (при невритах только крупных ветвей тройничного нерва) прибегают к
невролизу - выделению нерва из рубцов с целью улучшения условий его регенерации и
функционирования.
Из физиотерапевтических средств используются следующие: электрофорез и фонофорез
обезболивающих и рассасывающих препаратов, электрическое поле УВЧ, ультразвук, импульсные
токи, парафинотерапия.
Из медикаментозных средств назначают: болеутоляющие, витамины (Вь Вг, С и D),
кокарбоксилаза, АТФ, ингибиторы холинэстеразы (галантамин, прозерин, оксазил), дибазол.
Необходима обязательная санация полости рта всем больным с невритами тройничного нерва и
его периферических ветвей.

НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Лицевой нерв содержит в себе волокна различного функционального предназначения
(двигательные, чувствительные, вегетативные). В связи с этим и повреждения его влекут за собой
целый ряд разнохарактерных симптомов.
Неврит характеризуется изменениями интерстиция, миелиновой оболочки и осевых
цилиндров. Проявляется симптомами раздражения и (или) выпадения функций в
соответствующей зоне иннервации.
Этиология невритов лицевого нерва различная. Могут наблюдаться невриты без нарушения
целостности нерва (при воспалительных процессах, опухолях, псевдотуберкулезе, синдроме
Мелькерссона - Розенталя и др.) и при его травматических повреждениях (при оперативных
вмешательствах, травме и др.).
В практической деятельности врачу - стоматологу приходится сталкиваться с
периферическим типом неврита лицевого нерва. В результате этого возникают двигательные
расстройства в виде пареза и паралича мимической мускулатуры лица.
Парез (paresis; греч. - ослабление) - уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных
движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц.
 Паралич {paralysis, греч. - расслаблять) - расстройство двигательных функций в виде полного
отсутствия произвольных движений вследствие денервации соответствующих мышц.
Клиническая картина поражения лицевого нерва характеризуется парезом и (или)
параличом мимической мускулатуры, чувствительными расстройствами и вегетативными
нарушениями.
Внешний вид лица больного с параличом лицевого нерва характерен - вся половина лица
неподвижная, лоб не собирается в складки, глаз не закрывается, носогубная складка сглажена,
исчезают естественные складки лица, угол рта опущен. При оскаливании зубов рот перетягивается
в здоровую сторону . Больному не удается нахмурить брови, зажмурить глаз, надуть щеки.
Сложить губы трубочкой больному удается с трудом и не всегда, свистнуть не может (воздух не
выдувается с достаточной силой, т.к. щека теряет упругость). Из-за снижения мышечного тонуса у
больного пища не очищается между щекой и десной с пораженной стороны. Слюна и жидкость
выливается из угла рта. Щека легко прикусывается. Речь больного ухудшается. Наблюдается
симптом Белла - при попытке закрыть глаза верхнее веко на пораженной стороне опускается
недостаточно, чтобы закрыть глазную щель и видно, что одновременно с этим глазное яблоко
отходит кверху и кнаружи. Встречаются: симптом Цестана - больному предлагают смотреть вперед
и попытаться медленно закрыть глаза; при этом верхнее веко на стороне поражения несколько
поднимается (в связи с сокращением поднимателя верхнего века); симптом Говерса - при
выворачивании нижней губы мышцы лица на стороне поражения не сокращаются; симптом
Равильо - невозможно закрыть глаз на стороне поражения; симптом Вартенберга - при пассивном
поднятии верхнего века и при одновременном сопротивлении больного (зажмуривании)
отсутствует нормальное вибрирование в круговой мышце глаза (у здоровых людей можно
ощущать эту вибрацию пальпирующим пальцем); симптом Бергара - Вартенберга - отсутствие
вибрации сомкнутых век на пораженной стороне.
Степень поражения мимических мышц различна и зависит от степени повреждения нерва. У
одних больных при попытке зажмурить глаза верхнее веко не закрывает глаз (остается открытым),
у других - прикрывает глаз наполовину, у третьих - глаз прикрывается веком. Однако, если
больного попросить крепко зажмурить глаза, то на здоровой стороне ресницы полностью
вбираются в зажмуренные веки, а на пораженной стороне ресницы четко видны - симптом ресниц
(В.В. Михеев, Л.Р. Рубин. 1958).
Из-за снижения тонуса мышц нижнего века оно неплотно прилегает к глазному яблоку и
слеза вытекает наружу, что приводит к воспалительным процессам в конъюктиве и роговице
Нередко наблюдается нарушение потоотделения на пораженной половине лица. Встречается
термоасимметрия лица. Может отмечаться сухость полости рта (при поражении секреторных
волокон лицевого нерва). Вегетативные расстройства у больных нередки. В некоторых случаях
больные жалуются на нарушение чувствительности - расстройство вкуса или полное его отсутствие
в передних двух третей соответствующей половины языка (поражение веточки лицевого нерва -
барабанной струны, которая идет к язычному нерву).
При обследовании больных с невритом лицевого нерва можно обнаружить наличие у них
патологических синкинезий - рефлекторно содружественного движения группы мышц, которое
сопутствует движению определенной части лица (лба, века, губы и т.д.). Различают много
синкинезий, но наиболее часто встречаются следующие:
• веко - лобная синкинвзия - при закрывании глаз наморщивается лоб;
• веко - губная синкинезия - при закрывании глаз поднимается угол рта на той же стороне;
• веко - платизмовая синкинезия - при зажмуривании сокращается подкожная мышца шеи:
• веко - ушная синкинезия - при зажмуривании непроизвольно приподнимается ушная раковина:
• лобно - губная синкинезия - непроизвольное приподнимание угла рта при наморщивании лба.
Диагностика неврита лицевого нерва обычно не вызывает затруднений. Для обнаружения
нарушения иннервации мимических мышц больному предлагают наморщить лоб, нахмурить
брови, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки. Можно использовать и более тонкие тесты
диагностики:
— тест мигания - глаза мигают асинхронно;
— тест вибрации век- см. симптом Вартенберга и Бергара - Вартенберга;
— тест исследования круговой мышцы рта - больной слабо удерживает полоску бумаги углом губ
пораженной стороны;
— тест надутых щек - больной не может надуть щеки, а если даже он их и надул, то при легком
дотрагивании к щеке воздух вырывается из угла рта пораженной стороны;
— симптом ресниц - см. описание ранее;
— тест на раздельное зажмуривание - больной не может зажмурить глаз на больной стороне, хотя
оба глаза одновременно зажмурить может.
Лечение неврита лицевого нерва сводится в первую очередь к устранению причины
основного заболевания. Дальнейшие усилия должны быть направлены на ускорение регенерации
поврежденных (погибших) нервных волокон и предупреждение атрофии денервированных
мимических мышц.
Для ускорения регенерации нервных волокон в нашей клинике используется следующая
схема лечения: 40% раствор глюкозы по 20-40 мл внутривенно ежедневно в течение 10 дней;
прозерин (или галантамин) 0,05% - 1 мл подкожно ежедневно (25-30 дней); АТФ 1% раствор
внутримышечно по 1 мл (25-30 дней); церебролизин 1 мл внутримышечно (25 дней); витамин В12
• 0,02% раствор (200 мг) по 1 мл внутримышечно (25 дней); дибазол по 0,025 г один раз в сутки
(25-30 дней); плазмол вводят подкожно по 1 мл ежедневно (10 дней); компламин {теоникол) по
0,15 г два раза в день (30 дней).
Из физиотерапевтических процедур рекомендуется электростимуляция пораженных мышц,
массаж мимической мускулатуры.
Для предотвращения атрофии мимических мышц необходима их тренировка, которая проводится
ежедневно (до полного выздоровления), по несколько раз в сутки (многократно). Мы
рекомендуем выполнять методику мимических упражнений no B.A. Кузьмину. А.К. Попов (1968)
предлагает к комплексу приведенных упражнений добавить следующие задания: попеременное
закрытие глаз, а также произношение букв и слов, в формировании которых принимают участие
мимические мышцы (гласные - А, У, И, О, согласные - Б, В, Ф).
При необратимом параличе мимических мышц показано проведение хирургического
лечения: статическое и кинетическое подвешивание опущенных тканей, миопластика,
кантопластика (от греч. kanthos - составная часть сложных слов, относящихся к углу глаза) -
пластическая операция по поводу сужения глазной щели, т.е. ее удлинение и расширение.

32. Инструменты для местного обезболивания. Виды инъекторов. Показания к применению.

Иглы для местной анестезии. Безыгольный инъектор нового поколения.

ИНСТРУМЕНТЫ И УСТРОЙСТВА ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. ВИДЫ ИНЪЕКТОРОВ, ИГЛ. КАРПУЛЫ

Важным шагом в развитии местной анестезии явилось применение инъекционных методов
анестезии, которое стало возможным после изобретения шприца и полой иглы. Конструкции,
позволяющие вводить в ткани через иглу лечебные жидкости, претерпев эволюцию в развитии, на
сегодня представлены, в основном, одноразовыми и карпульными шприцами. В меньшей степени
в отечественной стоматологии при проведении местной анестезии используется безыгольный
инъектор и еще реже – компьютерный шприц.
В стоматологической практике в СССР долгие годы применялись многоразовые стеклянные
шприцы объемом 2 и 5 мл с иглами длиной 30-80 мм, диаметром 0,5-0,8 мм. Такие
шприцы стерилизовались кипячением в металлических кюветах вместе с иглами, в просвет
которых вводились мандрены для сохранения проходимости иглы. Многоразовые шприцы
быстро приходили в негодность, иглы тупились. Поэтому в настоящее время они не применяются.
Одноразовые пластмассовые шприцы, применяемые в стоматологии, имеют ряд
преимуществ перед многоразовыми: они не требуют стерилизации, просты в работе, в наборе
содержат всегда острые иглы меньшего диаметра, чем многоразовые, реже протекают, меньше
повреждают мягкие ткани. Следует применять шприцы объемом 1 и 2 мл, так как они точнее
позволяют дозировать количество вводимого анестетика.
Каждый шприц имеет цилиндр с разметкой объема, поршень, а также съемную или
несъемную иглу. Шприц простерилизован этиленоксидом и герметично упакован в бумажно-
полиэтиленовый или полиэтиленовый пакет. На цилиндре инсулинового шприца объемом 1 мл
нанесена разметка в единицах инсулина, четыре единицы содержат 0,1 мл раствора. На цилиндре
шприца объемом 2 мл нанесены деления по 0,1 мл каждое.
Существуют две основные конструкции одноразовых шприцев: Люэра и Байера. Люэровские
шприцы имеют съемную иглу и используются для инфильтрационной анестезии, а Байеровские
шприцы с несъемной иглой позволяют делать поднадкостничную и интралигаментарную
анестезию, т.к. в состоянии создать большое давление жидкости, обеспечивая
диффузию анестетика. При этом в шприц набирают 1,0 мл анестетика, сначала вводят 0,5-0,6 мл
под слизистую оболочку, а затем 0,4-0,5 мл - под надкостницу или интралигаментарно
под давлением.
Игла для шприца объемом 1 мл имеет длину 10 мм и внешний диаметр 0,3 мм.
Двухмиллилитровые шприцы могут иметь одну, или набор из трех игл: длиной 35 мм и
диаметром 0,8 мм; длиной 25 мм и диаметром 0,6 мм и длиной 10 мм и диаметром 0,3 мм.
Открывать полиэтиленовую пленку упаковки шприца следует после обработки 70% спиртом.
Им же обработать шейку ампулы. После вскрытия ампулы и набора анестетика на Люэровском
шприце меняют иглу, проверяют ее проходимость, выпустив каплю жидкости. После этого шприц
готов к работе. При случайном касании иглой зуба или чего-либо другого иглу
необходимо заменить. В таком же порядке анестетик можно набрать и из флакона или карпулы.
Люэровские шприцы объемом 1 мл применяют для инфильтрационной анестезии.
Байеровские шприцы объемом 1 мл применяют для инфильтрационной, поднадкостничной и
реже – интралигаментарной анестезии. Шприцы объемом 2 мл применяют при проведении
инфильтрационной и некоторых видов проводниковой анестезии.
Карпульные шприцы начали применяться в стоматологии с 1921 г., но в России их активное
использование началось с 1990-х годов и сразу приобрело популярность. К преимуществам
карпульных шприцев можно отнести: простоту и удобство в использовании, наличие острых и
тонких одноразовых игл различного размера и диаметра, эстетичный вид, способность развить
большое гидродинамическое давление, возможность провести аспирационную пробу, легкое
проведение антисептической обработки. Существуют многоразовые шприцы из антикоррозийного
металла и одноразовые из пластмассы.
Различают три конструкционных вида карпульных шприцов: пружинные, блоковидные,
байонетные.
Несмотря на многообразие конструкций, все шприцы имеют:
1) полый цилиндрический корпус с боковым пазом для вставления карпулы или окошко для
контроля количества введенного анестетика;
2) шток (поршень) с острым наконечником (плунжером) в виде копья или спирали для фиксации в
резиновой части карпулы при проведении аспирационной пробы. Дистальный конец штока
снабжен держателем в виде кольца для большого пальца или седла;
3) съемный наконечник с ниппелем для навинчивания иглы;
4) два держателя для среднего и указательного пальцев рабочей руки. Держатели могут иметь
форму кольца, дужек или вообще отсутствовать.
При зарядке блоковидного шприца карпула вставляется в
цилиндр с тыльной стороны после его откидывания в сторону на 90°. В пружинном и байонетном
шприцах карпула вставляется в цилиндр через боковую прорезь после оттягивания плунжера за
кольцо штока.
Существует три типа съемных наконечников с ниппелями, имеющими резьбу для игл:
европейской и американской системы, а также универсальный наконечник с конусовидным
ниппелем, подходящим для разных систем игл.
Кроме того, созданы шприцы специально для интралигаментарной и внутрипульпарной
анестезии, снабженные мультипликационной системой, увеличивающей давление анестетика на
ткани. Введение анестетика происходит после нажатия на рычаг шприца, смещение которого на 2-
3 см обеспечивает введение 0,05-0,2 мл. Эти шприцы также представлены различными
конструкциями: в виде авторучки или пистолета.
Наиболее широко применяются инъекторы фирмы Мединфодент, с дозатором 0,06 мл и
поворотом иглы на 180º, и Байеровские - с дозатором на 0,2 мл.
 Иглы для карпульного шприца одноразовые. Канюля иглы имеет форму полого конуса из
пластмассы ( для инфильтрационной и проводниковой анестезии) или металла ( для
внутрипульпарной и поднадкостничной анестезии). С выпуклой стороны конуса иглы отходит ее
длинная часть, который вводится в ткани. С вогнутой стороны конуса находится короткая часть
иглы, которую погружают в карпулу через резиновую пробку. На внутренней поверхности конуса
нанесена резьба для накручивания на съемный наконечник шприца.
Конец длинной части иглы имеет срез, облегчающий проникновение иглы в ткани. Срез иглы
может быть коротким ( 70 градусов), средним ( 45 градусов), длинным ( 10-20 градусов) а также
мультисрез ( тройной сложный срез).
Короткий и средний срезы можно использовать для поднадкостничной анестезии. Длинный
срез удобен при анестезии мягких тканей.
Карпульные иглы могут иметь три размера: очень короткие (для интралигаментарной
анестезии) - длиной 8-12 мм и толщиной 0,3 мм; короткие (для инфильтрационной анестезии)
- длиной 10-25,5 мм и толщиной 0,3 мм; длинные ( для проводниковой анестезии) - длиной 28,9-
41,5 мм и толщиной 0,4-0,5 мм.
В США и Европе существуют различные стандарты маркировки игл, а также различная резьба и
диаметр конуса. Поэтому американскую иглу нельзя надеть на европейский шприц и
наоборот. В связи с этим разработана универсальная конструкция съемного наконечника,
позволяющая использовать любые иглы (табл. 2).
Изобретение карпул для анестетиков явилось прогрессивным шагом в развитии местного
обезболивания. Использование карпул позволяет работать гарантированно чистым и
стерильным препаратом с точно дозированным содержанием анестетика и вазоконстриктора.
Карпула представляет собой полый стеклянный или пластиковый цилиндр, который с одной
стороны закупорен резиновым поршнем, подталкиваемым плунжером шприца при инъекции
раствора, а с другой стороны закрыт резиновой пробкой, в который вводится короткий конец
иглы. Пробка фиксирована металлическим колпачком с отверстием посередине для введения
иглы в резиновую пробку. Карпулы имеют различную цветовую маркировку в зависимости от
содержащегося в ней анестетика. Перед использованием карпулы необходимо осмотреть ее с
целью выявления дефектов. Запрещено использовать карпулы с трещинами на стекле,
помутнением или изменением окраски анестетика, наличием в ней пузырьков газа,
просроченным сроком годности.
Инъекцию анестетика в ткани можно провести и без использования инъекционной иглы. Для
этого разработана специальная конструкция – безыгольный инъектор. Принцип его работы
основан на впрыскивании анестетика в ткани под высоким давлением. Ранее в практике широко
применялся инъектор БИ-8, крупная конструкция в форме пистолета.
Наконечник инъектора имел плоскую поверхность с несколькими отверстиями диаметром
0,15 мм каждое. За один впрыск вводилось 0,1-0,2 мл анестетика. При этом плоская
поверхность наконечника должна была плотно прижиматься к слизистой оболочке под углом 90
градусов. Для качественной анестезии нужно было нажать на спусковой механизм 3-4
раза с каждой стороны альвеолярного отростка, расположив наконечник в проекции верхушки
корня удаленного зуба. Обезболивание наступало через 2-3 минуты. Такая анестезия была
эффективна только в области верхних зубов и фронтальной группы зубов на нижней челюсти из-за
разницы в толщине кости. Многократное впрыскивание могло приводить к повреждению
слизистой оболочки. Основными недостатками инъектора служили: его размер и форма, которые
пугали пациента, сложность стерилизации.
Позже начали появляться усовершенствованные конструкции безыгольных инъекторов. Так,
в 2001 году запатентована система безыгольного инъектора нового поколения - компактный
инъектор INJEKT.
Современный аппарат «Инжекс - 30» – это многоразовый безыгольный инъектор, толщиной с
палец, 10 см в длину, весом 75 граммов, по форме напоминающий авторучку, который
действует за счет активации пружины.
Принцип действия инъектора «Инжекс - 30», как и БИ8, основывается на технологии
безыгольного введения препаратов. С помощью энергии механического действия пружина и
поршень в инъекторе позволяют под давлением быстро, но плавно протолкнуть струю препарата
через микроскопическое отверстие в подкожную или подслизистую ткань без прокалывания
иглой, при этом 3 мл анестетика вводится за 0,2 секунды.
Диаметр отверстия в инжекс-ампуле - всего 0.17 миллиметра, вдвое тоньше диаметра самых
маленьких игл для инсулина.
Форма распространения введенного препарата под кожей - коническая, диаметром от 5 до
18 мм, глубиной от 3.2 до 9.1 мм (глубина проникновения зависит от количества вводимого
препарата).
В комплект «Инжекс – 3» входят:
- инъектор «Инжекс – 30» - многоразового использования
- устройство для перезарядки (взвода пружины) инъектора
- транспортёр (держатель) для карпул (пенфил)
- инструкция по применению
- компактная сумочка для хранения
Безыгольный инъектор «Инжекс - 30» состоит из основного корпуса из нержавеющей стали,
спускового механизма и двух защитных клапанов, предотвращающих случайное нажатие и
вытекание препарата.
Первый клапан безопасности срабатывает автоматически при установке в инъектор инжекс-
ампулы. Второй клапан (предохранитель) закрывается/открывается вручную с помощью
перемещения фиксирующего кольца из положения safe в положение safe off.
Устройство для перезарядки инъектора используется для подготовки инъектора к
следующему использованию путём «взвода» пружины инъектора.
Корпус «перезарядного устройства» достаточно компактен, в нём также можно безопасно
хранить инъектор в промежутках между применениями.
Инжекс-ампула комплекта «Инжекс – 30» похожа на одноразовый шприц, но без иглы и
используется для набора необходимой дозы препарата через специальные адаптеры и
последующего ввода набранной дозы под кожу (или под слизистую десны в стоматологии).
Инжекс-ампула с необходимой дозой препарата вставляется в инъектор и вкручивается в него
до упора.
Инъектор с ампулой подносят к участку тела, в который необходимо сделать инъекцию,
плотно прижимают, предварительно сняв с предохранителя. Затем коротким нажатием
приводится в действие спусковой механизм, и тончайшая струя препарата проникает сквозь кожу,
попадая в подкожную или подсизистую ткань.
Шкала ампул выполнена как в инсулиновых единицах (U100), так и в миллилитрах. Дозировка
инжекс-ампулы – от 5 до 30 инсулиновых единиц с шагом в 1 единицу и от 0.05 до 0.30 мл с шагом
0.01 мл.
Адаптеры подходят к большинству стандартных флаконов и используются для набора
необходимой дозы в инжекс-ампулу. Для нестандартных и больших флаконов используется
универсальный «люер» адаптер. При использовании препаратов в карпулах (пенфилах)
применяют транспортёр, который имеется в каждом наборе в комплексе со специальным
адаптером. В этом случае, чтобы набрать необходимое количество препарата в инжекс-ампулу,
нужно вставить ее в транспортер.
После набора необходимой дозы колпачок адаптера можно закрыть и хранить его вместе с
флаконом, пока его содержимое не будет израсходовано. Все адаптеры поставляются в
индивидуальных стерильных упаковках.
Алгоритм действий при пользовании безыгольным инъектором:
1. Вставьте инъектор в устройство для перезарядки и закройте крышку устройства – этим вы
взведёте пружину инъектора.
2. Наденьте нужный адаптер на флакон с препаратом.
3. Затем вставьте инжекс-ампулу в адаптер, повернув на пол-оборота, и наберите необходимую
дозу препарата.
4. Вкрутите ампулу с дозой препарата в инъектор и передвиньте защитное кольцо
предохранителя.
5. Поднесите инъектор с ампулой к месту инъекции и нажмите на спусковой механизм.
 Инъектор «Инджекс – 30» имеет гарантию сроком на год и рассчитан более чем на 9000
инъекций. Прибор сертифицирован в РФ и также имеет американский сертификат FDA и
европейский CE. Применение инъекционных препаратов при его использовании становится
безболезненным и гораздо более безопасным, чем шприцем с иглой, существенно снижает риск
передачи инфекций, образования гематом, рубцов, а также случайного ранения использованной
иглой, позволяет точно дозировать анестетик.
В 1997 г. фирмой Milestone Scientifi c была запатентована контролируемая компьютером
система для проведения местной анестезии, которая использует технологию динамического
измерения давления вводимого анестетика на ткани DPS (Dynamic Pressure Sensing Technology),
дающую возможность врачу точно определять плотность ткани у среза иглы.
Система состоит из двух компонентов – электронного блока с микропроцессором Wand Plus и
стерильного одноразового венфлона с иголкой. Эргономический, удобный наконечник похож по
форме на шариковую ручку, что позволяет более точно подводить анестетик в требуемую точку.
Процессор обеспечивает компьютерное управление скоростью введения, дозировкой
анестетика.
Оптимальное давление, используемое в приборе Wand Plus, в 6 раз ниже, чем в карпульных
шприцах, что уменьшает повреждение тканей вводимой жидкостью.
Для проведения анестезии прибором Wand Plus используются стандартные карпулы с
анестетиком, иглы и венфлоны, изготовленные фирмой Mile Stone Scientifi c или
рекомендованными ею производителями.
Система Wand одобрена и утверждена Американской Стоматологической Ассоциацией как
прибор для безопасной и эффективной подачи анестетика в условиях использования ее
квалифицированным персоналом.
Новым технологическим шагом развития местной анестезии явилось создание устройств,
способных после программирования самостоятельно регулировать объем подаваемого
анестетика, скорость его введения, интенсивность давления на ткани. Одним из таких устройств
является электронный шприц «SleeperOne» 3-го поколения, разработанный в 2006 г.
компанией «Dental Hi Tek» France.
Электронный шприц «Sleeper One» состоит из базового блока с клавишей отключения
прибора, ножной педали для включения инъектора и подачи анестетика и инъектора в виде
авторучки, на конце которой находится картридж для стандартной карпулы анестетика с
одноразовой иглой.
Запрограммированные режимы введения растворов позволяют вводить препарат как с
постоянной, так и с переменной скоростью. В первую очередь контролируется управление
потоком анестетика. Окончание введения заданного объема сопровождается звуковым сигналом.
Таким образом, особенностями устройства являются:
• удобная эргономичная форма, напоминающая ручку;
• точный контроль ввода иглы;
• точное управление потоком анестетика;
• защита врача от инфицирования.
Особенностями электронного шприца «Энеджект», выпущенного японской фирмой «Нисака»,
являются: отсутствие сетевого шнура и три скорости введения анестетика.

33. Неотложные состояния в стоматологии. Классификация. Организация оказания неотложной

помощи.

34.Обморок и коллапс . Определение понятия, причины , клиника, диагностика, неотложная

помощь.

I. Обморок (синкопе) – приступ кратковременной потери сознания, обусловленный острой

ишемией мозга за счет кратковременного расстройства его кровоснабжения.
Среди множества классификаций синкопальных состояний ни одна не может считаться
всесторонней, т.к. пока нет единой концепции их патогенеза. Условно все синкопальные
состояния можно разделить на нейровегетативные (вазодепрессорный, ортостатический,
гипервентиляционный, синокаротидный, кашлевой, гипогликемический, истерический) и
кардиогенные и сосудистые синкопы. Обычно синкопальное состояние протекает в 3 стадии
(Боголепов Н.К., 1968г.).
1. Липотимия (стадия предвестников). Головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах,
неясность зрения, тошнота, бледность, холодный пот, чувство нехватки воздуха, сердцебиение,
«ком в горле», онемение языка, пальцев рук, губ. Продолжительность стадии - от 4-20 сек. до 1,5
мин. Иногда она может отсутствовать.
2. Обморок. Длительность обморока – до 60 сек. Во время отсутствия сознания наблюдаются
бледность, снижение мышечного тонуса, неподвижность, глаза закрыты, мидриаз (широкий
зрачок), снижение реакции зрачка на свет, слабый лабильный пульс, снижение АД, поверхностное
дыхание. При глубоком синкопе в этой стадии возможны клонические или тонико-клонические
подергивания, кратковременная пауза в дыхании, непроизвольное мочеиспускание.
3. Постсинкопальный период длится от нескольких секунд до нескольких минут. Пациент
тревожен, бледен, адинамичен, отмечаются тахикардия, тахипноэ, общая слабость. У пациента,
перенесшего вазодепрессорный обморок, при быстром вставании может развиться повторный
ортостатический обморок.
Гипервентиляционный обморок может развиваться у пациента, который дышит часто,
волнуясь перед стоматологической процедурой. Это может быть причиной разворачивающегося
вегетативного криза (панической атаки). Характерной особенностью такого синкопе является
длительный предобморочный период, который может увеличиваться до десятка минут и
сопровождаться сердцебиением, кардиалгией, нехваткой воздуха, тетанией, полиурией. Сама
потеря сознания носит мерцающий характер и сопровождается измененным состоянием
сознания. Периодически сознание частично восстанавливается. Такое состояние может
продолжаться до 20-30 мин. Синкопе иногда протекает без снижения АД. Постсинкопальный
период длителен, возможны повторные ортостатические обмороки.
Синокаротидный синдром. Встречается чаще у мужчин старше 30 лет. При надавливании
на каротидный синус у больных с артериальной гипертензией на фоне атеросклероза в 80%
случаев возникают различные сосудистые реакции. При этом у 3% больных развивается обморок,
связанный с гиперчувствительностью каротидного узла. Провоцирующим фактором может
служить тугой галстук, жесткий воротник, изменение положения головы. Характерной
особенностью этого обморока является отсутствие пресинкопального периода. В стадии обморока
можгут иногда возникнуть брадикардия, падение АД. В постсинкопальном периоде наблюдается
ощущение несчастья, депрессии, астении.
Гипогликемический обморок может развиваться у пациентов, не страдающих от сахарного
диабета, длительно не принимавших пищу и затративших много энергии перед явкой на прием.
Особенностью его является наличие слабости, потливости, дрожь, чувство головокружения,
голода. Гипервентиляция утяжеляет течение обморока. Постсинкопальный период длительный.
Купируется внутривенным введением 40% глюкозы – 20-40 мл.
Истерический обморок – оригинальный способ самовыражения. Интересно, что больные
чаще сами верят, что им плохо. Физиологические параметры пациента (АД, частота сердечных
сокращений) - в пределах нормы. Попытка насильственно открыть глаза пациенту встречает
яростное сопротивление. Оказание помощи такому пациенту заключается во введении
транквилизатора.
Кардиогенный обморок может становиться причиной внезапной смерти. Этой проблеме в
последнее время уделяется все больше внимания. Потеря сознания при кардиогенных
синкопе возникает в результате сердечной недостаточности, которая может быть связана как с
органическим поражением сердца при врожденных или приобретенных пороках, так и с
нарушением сердечного ритма.
Брадиаритмический обморок возникает при асистолии дольше 5-10 сек. на фоне
внезапного урежения пульса до 20 ударов в минуту. Наиболее опасным является
тахиаритмический обморок, который может развиться на фоне приступа пароксизмальной
тахикардии, когда частота сердечных сокращений превышает 200 в минуту. Опасность его
заключается в том, что именно желудочковая тахикардия ведет к фибрилляции желудочков и
внезапной смерти. В связи с этим ошибочное диагностирование кардиогенного обморока как
нейрогенного может оказаться фатальным.
Ангиогенные обмороки чаще возникают у пациентов преклонного возраста на фоне
патологии сосудов, кровоснабжающих головной мозг, – позвоночных и сонных артерий.
Надо сказать, что кратковременные эпизоды потери сознания могут встречаться при гипер-
и гипотонической болезни,
мигрени.
Профилактика: проветрить помещение, исключить отрицательное эмоциональное
воздействие, сократить время ожидания приема, по возможности не работать с пациентом, если
у него «пустой желудок». Наблюдать за состоянием пациента во время работы. Эмоционально
лабильным пациентам за 20 минут до приема рекомендовано принять транквилизатор
(элениум 0,005, седуксен 0,05, реланиум 0,05) или седативное средство (настойка валерианы 30-
40 капель, пустырника 20 капель, валокордин до 40-50 капель) при отсутствии аллергии на
эти препараты в анамнезе. Во время лечения следить, чтобы дыхание пациента было ровным.
Лечение: уложить больного в горизонтальное положение,
расстегнуть верхнюю одежду, воротник или галстук, дать приток свежего воздуха, дать вдохнуть
пары нашатырного спирта (осторожно глаза!), лицо и шею сбрызнуть холодной водой.
Провести большим пальцем массаж точек на середине ладони, под основанием перегородки
носа, на подбородке у основания нижней губы. Обычно этого бывает достаточно, чтобы больной
очнулся. Истерический обморок требует назначения транквилизатора.
Дальнейшее лечение может быть продолжено после нормализации показателей
гемодинамики (АД; пульс) с согласия больного.
Лечение проводить в полугоризонтальном положении больного. Отпускать пациента можно
после полной нормализации его состояния желательно со взрослым сопровождающим.

II. Коллапс – острая сосудистая недостаточность, сопровождающаяся резким падением АД в

результате генерализованной вазодилатации или снижения объема циркулирующей крови.
Различают 3 формы коллапса:
1. Кардиогенный – в результате слабости сердечной мышцы, чаще развивается при инфаркте
миокарда (кардиогенный шок), при остром миокардите, тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА).
2. Сосудистый – в результате интоксикации, инфекции, отравления, приема транквилизаторов,
нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, анафилактического шока.
3. Гиповолемический – в результате уменьшения объема
циркулирующей крови вследствие кровопотери или обезвоживания, спазма сосудов при
истинном кардиогенном шоке.
Клиническая картина
Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, одышка, головокружение, звон в
ушах, кожа бледная, холодная, влажная, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. АД
понижается до 60 на 40 мм рт. ст. и ниже.
Оказание помощи: больному придают горизонтальное положение или положение
Тренделенбурга. При незначительном снижении давления вводят кофеин –
бензоат натрия 10% - 1 мл или кордиамина 2-3 мл в/мышечно. При брадикардии – атропин 0,1%
0,5 мл подкожно.
При дальнейшем падении давления устанавливают капельную систему и начинают инфузию
физиологического раствора или коллоидных плазмозамещающих препаратов.

35.Гипертонический криз. Определение понятия, причины, клиника, диагностика, неотложная

помощь.
III. Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими
симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений)
для предупреждения повреждения органов-мишеней.
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой,
употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной
терапии и др.
ГК обусловлен двумя основными механизмами:
1. Сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения
вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса
артериол.
2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты
сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.
Классификация
По типу гемодинамических нарушений:
I тип. Гиперкинетический (наблюдается чаще на ранних стадиях АГ, основной медиатор –
адреналин): развивается остро, сопровождается возбуждением больных, обилием «вегетативных
знаков» (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, учащённое
сердцебиение, полиурия в финале ГК, иногда обильный жидкий стул) и протекает
кратковременно (не более 3-4 ч.). Для этих кризов характерны преимущественное повышение
систолического АД, нарастание пульсового давления, тахикардия.
II тип. Гипокинетический (возникает, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне
высокого исходного уровня АД; основной медиатор - норадреналин): свойственно менее острое
начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4-5 дней)
и тяжелое течение. Больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно
резко выражены мозговые и кардиальные симптомы. Систолическое и диастолическое АД в этих
случаях очень высокое, но преобладает подъем диастолического давления.
По клиническому течению:
-Неосложнённый ГК.
-Осложнённый ГК (геморрагический или ишемический инсульт; субарахноидальное
кровоизлияние; гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга; расслаивающая аневризма аорты;
левожелудочковая недостаточность; отёк лёгких; нестабильная стенокардия; острый инфаркт
миокарда; эклампсия; острая почечная недостаточность; гематурия; тяжелая ретинопатия.)
Диагностические критерии
Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
1. Относительно внезапное начало.
2. Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и
вегетативного характера.
Не существует прямой зависимости тяжести клинической картины от степени повышения АД.
Следует подчеркнуть, что количественные границы ГК в известной мере произвольны, поэтому
очень важно отметить возможность врачебного пересмотра этих рамок при наличии высокого
риска или симптомов поражения органов-мишеней при более низких цифрах АД.
Цель терапии ГК
Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на
25%, а затем в течение последующих 2–6 ч. - до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать
чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или
миокарда. АД следует контролировать с 15–30-минутным интервалом. При увеличении его более
180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное короткодействующее средство в адекватной
дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния пациенту следует
назначить длительно действующий препарат.
Догоспитальная помощь
Неосложнённые формы гипертонического криза
Парентеральное введение препаратов не показано при неосложнённом ГК. АД следует снижать
плавно до «привычных цифр», если они неизвестны, то до АД 160/90 мм рт.ст.
Неосложненный гипокинетический:
• нифедипин 5-20 мг разжевать; при отсутствии эффекта через 30 мин. дозу повторяют
(эффективность препарата тем выше, чем выше показатели исходного АД. Следует также
учитывать, что с возрастом эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза
препарата при лечении ГК в пожилом возрасте должна быть меньше, чем у молодых пациентов).
Возможные побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием:
артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, а также сонливость,
головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. С особой осторожностью
нифедипин используют у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте
миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае
выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической
кардиомиопатии), а также при остром нарушении мозгового кровообращения.
• Несколько менее эффективен прием под язык ингибитора ангиотензинпревращающего
фермента каптоприла в дозе 25-50 мг, поскольку реакция на препарат менее предсказуема
(возможно развитие коллапса). При сублингвальном приеме каптоприла гипотензивное действие
развивается через 10 мин. и сохраняется около 1 ч.;
• клонидин 0,075-0,15 мг сублингвально – не имеет преимуществ перед нифедипином (за
исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина). Приём клонидина
противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II-III степеней;
нежелательно его применение при депрессии.
Неосложнённый гиперкинетический:
• адреноблокаторы (обзидан, индерал) 20-40 мг, при отсутствии противопоказаний (брадикардия,
хронические обструктивные заболевания лёгких, некомпенсированный сахарный диабет).
• сернокислая магнезия 25% 5-10 мл в/м или в/в. При отсутствии противопоказаний
(гипотиреоидизме, синусовой брадикардии, АВ-блокаде II ст. и выше, миастении).
Гипертонический криз с выраженной вегетативной и эмоциональной окраской
• пропранолол (обзадан, индерал) 20 мг реr os
• реланиум 5-10 мг реr os
Осложненные формы гипертонического криза
• церебральный – гипертоническая энцефалопатия с преходящими нарушениями мозгового
кровообращения или инсульты – ишемические или геморрагические;
• коронарный в виде острой коронарной недостаточности и ОИМ;
• астматический – с сердечной астмой и последующим отеком легких.
При осложнённых формах ГК снижение АД должно быть быстрым - до АД 170-160/90 мм рт.ст.
Пациенты с осложненными формами ГК подлежат госпитализации.
Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией диктует необходимость
гипотензивной терапии и лечения или профилактики отека мозга и судорожного синдрома.
• нифедипин 5-20 мг (разжевать);
• сернокислая магнезия 25% 5-10 мл в/м или в/в ; при противопоказании к магнезии – нифедипин
5-20 мг сублингвально (разжевать) или 30-40 мг в/в;
• реланиум 10 мг в/м или в/в;
• эуфиллин 2,4% 10 мл в/в;
• лазикс 20-40 мг;
• возможно дексаметазон 4-8 мг.
Гипертонический криз с инсультом
Инсультами называются нарушения функции мозга сосудистого генеза. Инсульты бывают
ишемические (инфаркт мозга) или геморрагические (кровоизлияния в мозг).
Для инсультов характерно преобладание очаговой симптоматики над общемозговой.
На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика затруднена: показана неспецифическая
терапия, наиболее благоприятным временем начала оказания помощи являются
первые 3-6 часов от момента заболевания, так называемое «терапевтическое окно».
Объем догоспитальной помощи:
1. Нормализация функции внешнего дыхания (дыхательные аналептики противопоказаны!).
2. Стабилизация АД только в случаях чрезвычайно высоких показателей.
3. Противосудорожная терапия – диазепам 5-10 мг в/в, сернокислая магнезия в/в, в/м.

36.Лекарственный анафилактический шок. Определение понятия, причины, клиника,

диагностика, неотложная помощь.
 Анафилактическим шоком называют вид аллергической реакции немедленного типа,
развивающейся при повторном попадании аллергена в организм.
Этиология
Веществами-аллергенами чаще всего являются лекарственные препараты, в том числе
применяемые для диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией, а также инсектные
яды.
Клиника анафилактического шока
Тип течения шока определяется временем, прошедшим от момента попадания аллергена до
развития клинических признаков шока (чрезвычайно опасны в прогностическом плане
первые 3-10 мин.), интервалом риска. Интервал риска развития анафилактического шока –
временной период между первым контактом с аллергеном и его повторным поступлением
в организм (от 2 – 3 суток до нескольких лет). Наиболее безопасным признан шестимесячный
интервал. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения шока.
По типу течения различают:
 Молниеносную форму (острую злокачественную, когда от момента введения аллергена до
развития шока проходит несколько минут).
 Острую доброкачественную форму – интервал от введения аллергена до развития шока
занимает полу- или часовой интервал.
 Затяжную форму – развитие шока происходит через несколько часов после введения
аллергена.
 Рецидивирующую.
 Абортивную (самостоятельное излечение).
Выделяют 5 клинических вариантов аллергического шока:
1) типичный;
2) гемодинамический;
3) асфиктический;
4) церебральный;
5) абдоминальный.
При любом клиническом варианте возможны продромальные симптомы – чувство жара,
страх смерти, беспокойство, звон в ушах, кожные проявления в виде гиперемии кожных покровов,
зуда, сыпи, эритемы, отека Квинке. При молниеносной форме продромальные и кожные
симптомы отсутствуют. Кожные проявления могут возникнуть позже, через 30 – 40 мин. после
выведения из шока.
При типичном течении наблюдаются нарушение сознания, снижение АД, тахикардия,
гипотермия.
Гемодинамический вариант отличается жалобами на боль в области сердца,
значительными гемодинамическими нарушениями (гипотензия, аритмии, отек легких).
Клиническая картина зачастую требует дифференциальной диагностики с кардиогенным шоком,
при котором не прослеживается взаимосвязь между острой сердечно-сосудистой
недостаточностью и контактом с аллергеном, а также имеются ЭКГ-признаки
острого поражения миокарда.
При асфиктической форме преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности,
вызванные бронхоспазмом и отеком слизистой трахеобронхиального дерева.
Церебральная форма течения аллергического шока характеризуется проявлением
общемозговой симптоматики – выраженной головной болью, тошнотой, рвотой, судорожным
синдромом.
При абдоминальном варианте клиника ложного острого живота развивается одновременно
с явлениями шока как проявление отека стенки кишки.
Догоспитальная помощь
1. Немедленное прекращение действия препарата. Удаление жала после укуса насекомого. Жгуты
выше места введения препарата или ужаления, обкалывание места инъекции или ужаления (за
исключением головы, шеи, кистей, стоп) адреналином в общей дозе не более 1 мг (1 мл 0,1%
раствора).
2. Адреналин. При нетяжелой аллергической реакции возможны инъекции адреналина по 0,5 мг
в/м в разные места в общей дозе не более 2 мг. При АДсист. 90 мм рт. ст. или отсутствии эффекта
от в/м инъекций необходимо обеспечить надежный в/в доступ и ввести адреналин в дозе 500 мкг
(5 мл 0,1% раствора в разведении 1:10 000) со скоростью 100 мл/ мин; детям – 10 мкг/кг до
появления клинического эффекта. В дальнейшем адреналин назначают в дозе 0,015 – 0,06 мкг/кг/
мин в/в капельно медленно .
3. Сальбутамол. В случаях недостаточной эффективности адреналина показано ингаляционное
назначение сальбутамола 100-200 мкг (1 – 2 ингаляции); у пациентов, получающих неселективные
β-адреноблокаторы, 250 мкг сальбутамола вводят в/в струйно.
4. Глюкокортикостероидная терапия. Первоначальная доза преднизолона составляет 1 – 2 мг/кг.
Введение глюкокортикостероидов необходимо не столько для купирования шока,
сколько для предупреждения дестабилизации состояния в отсроченный период (парентеральную
гормонотерапию на стационарном этапе продолжают в течение 7 суток).
5. Аминофиллин (эуфиллин) 240 мг в/в.
6. Антигистаминные препараты нецелесообразно вводить в
острый период шока, так как гистамин выделяется только в начале аллергической реакции. Кроме
того, эти препараты могут
провоцировать артериальную гипотензию. Показаны после стабилизации показателей
гемодинамики.
7. Хлористый кальций в настоящее время не применяется из-за риска развития осложнений,
связанных с дополнительным высвобождением медиаторов.
8. Диуретики вводят по показаниям при стабильном АД (!).
9. Инфузионная терапия необходима в случае отсутствия действия адреналина при длительном
коллапсе, выраженном отеке кожного покрова (отек всего тела на 1 мм вызывает гиповолемию в
объеме 2 л). Для инфузионной терапии используют кристаллоиды.
10. Посиндромная терапия – болеутоляющая, спазмолитическая, противосудорожная; при
наступлении клинической смерти – СЛР.
11. Госпитализация обязательна для всех больных сроком на 5 – 7 дней, поскольку высока
вероятность волнообразного ухудшения состояния, вплоть до повторного развития шока.
12. Транспортировка в условиях оксигенотерапии 100% кислородом.
Профилактика предусматривает:
 тщательный сбор анамнеза;
 использование одноразовых шприцев и систем;
 введение пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом блокаторов H1- и Н2-
гистаминовых рецепторов – димедрола 0,1 – 0,3 мг/кг и циметидина 3 – 5 мг/кг в/в за 1 – 2 часа до
предстоящего назначения ранее не применявшихся лекарственных препаратов;
 пробы по выявлению аллергии на лекарственные препараты (эпикутантная, сакрификационная,
внутрикожная, сублингвальная и др.) следует выполнять в профильных лабораториях, поскольку
для получения правильного ответа необходимо строгое соблюдение инструкций.

37. Отёк Квинке. Определение понятия, причины, клиника, диагностика, неотложная помощь.
Отек Квинке (острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический
отек, ангиоотек) - это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной
жировой клетчатки и слизистых оболочек.
Этиология. В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело.
Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные
вещества - медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение
капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек
тканей.
Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут, реже
часов, на разных участках лица и слизистых развивается выраженный отек. Могут наблюдаться
локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба,
миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Отек редко
сопровождается болевыми ощущениями, чаще больные жалуются на чувство напряженности
тканей. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении
ямки не остается, пальпация припухлости безболезненна. Наиболее часто отек Квинке
располагается на нижней губе, веках, языке, щеках, гортани, причем отек гортани и языка может
привести к развитию асфиксии — происходит затруднение дыхания, развиваются афония,
синюшность языка.
Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке Квинке:
1. При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина;
2. Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексаметазон 8
—12 мг в/в);
3.Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин,
Зиртек, Эриус, Телфаст);
4. Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора;
5. Госпитализация в аллергологическое отделение.

38. Крапивница. Определение понятия, причины, клиника, диагностика, неотложная помощь.

Крапивница проявляется внезапно и, как правило, характеризуется резкой сильно зудящей
сыпью, состоящей из элементов разных размеров. Как правило, волдыри в большинстве случаев
имеют правильную округлую форму, но, так же встречаются волдыри неправильной
продолговатой формы. Связано это с тем, что некоторым выпуклостям свойственно сливаться
воедино. В этом случаем может появится повышенная температура тела и озноб (так называемая
«крапивная лихорадка»), расстройство желудка, и общее недомогание.
Алгоритм оказания неотложной помощи при острой крапивнице:
1. Прекратить введение аллергена. Уложить пациента горизонтально;
2. Ввести внутривенно 2% раствор супрастина 2-4 мл;
3. В особо тяжелых случаях вводим преднизолон 40-60 мг/сут или дексаметазон 4-20 мг/сут.;
4. Госпитализация больного.

Крапивница (urticaria) – заболевание, характеризующееся быстрым, более или менее

распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек
ограниченного участка сосочкового слоя кожи. В качестве аллергена обычно выступают
лекарственные препараты, инсектные аллергены, пищевые продукты. В патогенезе крапивницы
лежит повышение транскапиллярной проницаемости, в результате чего происходит отек
эпидермиса. В дальнейшем развивается периваскулярная инфильтрация.
Клиническая картина характеризуется мономорной сыпью, первичный элемент которой –
волдырь – представляет собой остро возникающий отек сосочкового слоя дермы. Величина
элементов сыпи разнообразна – от булавочной головки до гигантских размеров. Крапивница
может рецидивировать, ее общая продолжительность составляет 5 – 6 недель.
Аллергическая крапивница лечится антигистаминными препаратами. Вводят димедрол в
дозе 0,5 – 1 мг/кг в/м, в/в; циметидин 800 мг per os или 200 мг в/м, в/в. При непереносимости
больным аминофиллина противопоказан и супрастин. При нарастании удушья у больных с отеком
Квинке показаныкортикостероидные гормоны, диуретики. Местно – охлаждение. При отсутствии
эффекта от консервативной терапии необходимы коникотомия или трахеостомия.

39. Асфикция. Виды асфиксии, причины, клиника, диагностика, неотложная помощь.

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания.
Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути
при сдавлении их извне или значительном сужении при воспалительном, аллергическом отеках,
западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т.д.
Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате
аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.
Виды травматической асфиксии по Г.М. Иващенко:
1.Дислокационная – вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка,
гортани и языка).
2.Обтурационная – вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.
3.Стенотическая – сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека
слизистой оболочки.
4.Клапанная – за счет образования клапанов из лоскутов поврежденного мягкого неба.
5.Аспирационная – при попадании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.
На поликлиническом приеме больных врачу-стомотологу наиболее часто приходится
встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при
попадании в дыхательные пути - оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами
асфиксии.
Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится
учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо
синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны.
Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает.
Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой
ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности:
При дислокационной недостаточности:
- необходимо быстро запрокинуть голову больного назад, одновременно выдвинув нижнюю
челюсть вперед (ликвидирование западения языка),
- при неустойчивом эффекте установить воздуховод между корнем языка и задней стенкой глотки;
при отсутствии воздуховода, а также пациентам с переломом нижней челюсти следует захватить
язык пальцами и вывести из полости рта, фиксировав его; придать больному положение лежа на
животе лицом вниз.
При обтурационной дыхательной недостаточности:
- пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от инородных тел,
- положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы
голова свисала вниз и ударить между лопатками,
- эффект положительный (инородное тело удалено),
- искусственное дыхание, оксигенотерапия, - госпитализация.
При положительном эффекте пальцами удаляют остаток инородного тела изо рта. Если
инородное тело удалить не удалось, производится интубация трахеи или коникотомия. Больному
запрокидывают голову, пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем
щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Колющим движением скальпеля
рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Появляется свистяще
дыхание. В разрез вводится зажим, и рана расширяется для свободного дыхания.
Конкурирующим коникотомии методом считается введение через коническую связку в просвет
трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо троакара. После восстановления дыхания и удаления
инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию.
При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение:
- вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы,
- тавегил 0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл (в/м),
- коникотомия,
- после восстановления дыхания выполняется трахеотомия,
- госпитализация.

40. Фармакологические средства для неотложной помощи в условиях амбулаторного приема.

Обоснование использования лекарственных средств при нарушениях дыхательной, сердечной
деятельности и кровообращения. Обоснование выбора обезболивающих и успокаивающих
средств при неотложных состояниях.

41.СЛР в условиях стоматологической практики. Организация , оборудование, инструментарий.

42. Остановка сердечной деятельности. Причины, клиника, диагностика, методы и техника
непрямого массажа сердца, контроль эффективности.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
1 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
(ИБС, ОСТРАЯ ОБСТУКЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ СИНДРОМ НИЗКОГО ВЫБРОСА,
КАРДИОМИОПАТИИИ, МИОКАРДИТ ТРАВМА И ТАМПОНАДА , ПРЯМАЯ
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ,ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, АСИСТОЛИЯ, ЭМД)
2 ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ
•ГИПОВОЛЕМИЯ
•НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
•ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
•ВАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС
3 РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ
ГИПОКСИЯ
ГИПЕРКАПНИЯ
4 МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
•Дисбаланс калия
•Острая гиперкальциемия
•Циркулирующие катехоламины
•Гипотермия
5 ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОВ
•Прямое фармакологическое действие
•Вторичные эффекты
•(трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды, антагониста кальция)
6 РАЗНЫЕ ПРИЧИНЫ (электротравма, утопление)

ВИДЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА:

•АСИСТОЛИЯ
•ФИБРИЛЯЦИЯ
•ЭЛЕКТРО-МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД)
ПРЕДВЕСТНИКИ АСИСТОЛИИ
•БРАДИКАРДИЯ

ПРИЧИНЫ АСИСТОЛИИ:
•Гипоксия
•Гипер- и гипокалиемия
•Ацидоз
•Передозировка лекарственных средств
•Гипотермия
•Резко повышенный парасимпатический тонус (например: после дефибрилляции)

ПРЕДВЕСТНИКИ ФИБРИЛЯЦИИ:
•Мерцательная аритмия
•Пароксизмальная тахикардия
•Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

ПРИЧИНЫ ЭМД:
1 Гиповолемия
2 Тромбоэмболия легочной артерии
3 Напряженный пневмоторакс
4 Тампонада сердца
5 Препятствие притоку или оттоку крови от сердца
6 Гипоксемия
7 Передозировка лекарственных средств (трициклические препараты, антидепрессанты,
сердечные гликозиды, β-адреноблока- торы антагонисты кальция)
8 Гиперкалиемия
9 Ацидоз
10 Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок

ПРИЧИНЫ ФИБРИЛЯЦИИ:
•Факторы, которые могут вызвать рефрактерность (ошибки СЛР: непроходимость
дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких,
неэффективный, непрямой массаж сердца)
•Метаболические нарушения (диабетический ацидоз, гипергликемия, гипотермия,
гиповолемия)
•Передозировка кокаином, трициклическими антидепрессантами, наркотическими
анальгетиками, различные осложнения сердечно- легочной реанимации
Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения
(клинической смерти) достаточна регистрация трех основных признаков:
1Отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки, определяемые визуально.
2Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.
3Отсутствие сознания.

Диагностика клинической смерти проводится, по основному, раннему, достоверному признаку

—отсутствие пульса на сонных артериях и более позднему — широких зрачков глаз.
Для пальпации сонных артерий достаточно указательным и средним пальцами (пальцы
располагать плашмя, а не кончиками), нащупать боковую поверхность щитовидного хряща,
скользя затем по нему в направлении к позвоночнику, нащупать пульсирующую артерию.
Отсутствие пульсации в этой области указывает на прекращение сердечных сокращений.
Проверяя пульс, надо не прижимать сонную артерию, а только прикасаться к ней.
1) Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 8-10 секунд. Как только
поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить время остановки и
немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания

кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между
грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая
кровь в крупные сосуды из полостей сердца. Для эффективного проведения закрытого массажа
сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного,
располагает ладонь на нижней трети грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места
прикрепления ребра к грудине), вторую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5, а, б).
Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить
грудину к позвоночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее
можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной
артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от груди больного. При этом полости сердца
заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее
60 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для
определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на
сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. Массаж сердца
прекращают, а искусственное дыхание продолжают до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает
один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол
с интервалом в 1 с. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание,
другой — массаж сердца. При этом через один искусственный вдох должно быть проведено 5
искусственных систол. В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис. 5, в).
В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего.
Иногда при неэффективности искусственного вдоха можно чередовать 2—3 вдувания воздуха с 15
толчками в грудину. Если через 5—7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные
сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.
Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно,
внутриартериально или внутрисердечно. При клинической смерти чаще всего вводят адреналин,
хлорид кальция, атропин и бикарбонат натрия. Вводить лекарственные средства следует на фоне
адекватного искусственного дыхания и массажа сердца. Адреналин лучше вводить внутривенно
дробно по 0,5—1 мл через каждые 5 мин; при невозможности внутривенного введения препарат
вводят внутрисердечно. Адреналин усиливает тонус сердечной мышцы, стимулирует спонтанные
сокращения ее. Массаж сердца становится более эффективным. Адреналин повышает амплитуду
фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Кроме того, он повышает
сосудистый тонус и артериальное давление, увеличивает кровоток. Гидрокарбонат натрия в виде
4,2% раствора в дозе 1—2 мл на 1 кг массы тела улучшает эффект лекарственной терапии. Для
улучшения сократительной способности миокарда вводят также 5—10 мл 10% раствора хлорида
кальция внутривенно. Сульфат атропина (1 мл 0,1% раствора) снижает тонус блуждающего нерва,
улучшает предсердно-желудочковую проводимость.
Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции
сердца. Она осуществляется серией разрядов импульсного тока. Дефибрилляцию начинают с
напряжения 3,5 KV, повышая напряжение каждый раз на 0,5 KV И ДОВОДЯ его до 6 KV. ЕСЛИ серия
разрядов не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят
новокаинамид (1—3 мг/кг), бикарбонат натрия. Затем проводят новую серию разрядов до
восстановления деятельности сердца или до появления признаков гибели мозга.
Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание поражения током
окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой
прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые
салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. При нанесении электрического
разряда никто не должен прикасаться к больному.
Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков,
восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение
мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного
кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. Если через 10—15 мин после
начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания (3—5-кратное проведение всех
этапов оживления) сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не
реагируют на свет, можно прекращать реанимационные мероприятия вследствие наступления
необратимых изменений в клетках головного мозга.