Методическая разработка № 1

(курс II, семестр IV)

Тема:Общая анестезия в ротовой и челюстно-лицевой хирургии. Общие данные.
Показания. Противопоказания.

1.История анестезии в стоматологии и ЧЛХ.

До открытия новокаина уже был первый местный анестетик – кокаин.

С 1878 по 1879 год В.К. Анреп в Германии изучал алкалоиды, стажируясь в

лаборатории профессора фармакологии и фармакотерапии Вюрцбургского
университета Михаэля Россбаха (Rossbach Michael, 1842-1894). С учётом
проведённых экспериментально-клинических исследований
Анреп впервые отметил местно-анестезирующее действие
кокаина в своей статье, опубликованной 29 декабря 1879 г. в известном
журнале Эдуарда Пфлюгера.

До синтеза Айнхорном новокаина все попытки обнаружения подходящего

местного анестетика терпели неудачу. В повседневной практике были аналоги
кокаина, такие как аллокаин , эйкаин , тропакокаин , алипин и стоваин , но в
сравнении с кокаином они были менее эффективны; одни были малорастворимы
или даже водонерастворимы, быстро разрушались под влиянием света и воздуха
или после стерилизации нагреванием изменяли свойства, другие действовали
чудесно, но обладали недостаточной проникающей способностью или были
токсичны в применяемых концентрациях. Кроме отсутствия присущих кокаину
недостатков, новый местно-анестезирующий препарат должен был отвечать
четырем требованиям: быть водорастворимым; нетоксичным в количествах,
применяемых в "большой" хирургии; способным к стерилизации при высокой
температуре и не раздражать ткани в месте введения.

Таким образом, после 20 лет безуспешных исследований учёных мира по

созданию эффективного, не обладающего раздражающим действием заменителя
кокаина, и 13 лет своей работы по синтезу различных химических соединений,
Альфред Айнхорн и его коллеги (Эмиль Ульфельдер и др.) нашли решение
проблемы и создали прокаина гидрохлорид (с января 1906 г. он стал
выпускаться фирмой "Хёхст" на мировой фармацевтический рынок под торговым
наименованием " новокаин ": с латинского – новый кокаин ; несмотря на такое
название новокаин не имеет никакой связи с кокаином.

В 1903 г. Генрих Браун опубликовал в "Архиве клинической хирургии" большую (на

51 страницу) статью о применении адреналина при местной анестезии. Особое
значение эта публикация имела для зубоврачебной практики, так как
обезболивающий раствор при вмешательствах на челюстях и зубах из места
инъекции должен проникнуть вглубь твёрдых тканей. При отсутствии в растворе
адреналина анестетик всасывался очень быстро и не вызывал достаточного
обезболивания. Добавление адреналина к раствору кокаина обеспечивало в
связи с сосудосуживающим влиянием вазоконстриктора более медленное
всасывание кокаина и несколько уменьшало его токсичность.
 Современная общая анестезия характеризуется очень важными
фармакологическими открытиями, более глубокими познаниями
физиологических и физиопатологических основ боли, значительных
технических изменений, фундаментальных изменений в
анестезиологии, что послужило возвышению анестезии от практики до
научного ранга – АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ.

Она началась в 1923 одновременно с появлением анестезии

путём внутривенного введения барбитуратов и продолжает
совершенствоваться и по сегодняшний день, путём открытия новых
обезболивающих средств.

На сегодняшний день помимо классических методик появилась

широкая гамма различных комбинированных методов, которые
позволяют провести качественное обезболивание.

Анестезия является хирургическим методом, вследствие

которого временно и обратимо угнетаются болевые ощущения,
посредством введения некоторых химических препаратов.

Анестезия в современном понимании (облике), представляет собой

комплекс хирургических манипуляции, которые осуществляются
первоначально в большинство хирургических вмешательствах.
Целью её является обеспечение как для пациента так и для хирурга
оптимальных условий для осуществления хирургических
манипуляций.

2.Определение и цели анестезии.

Общее обезболивание(анестезия)- состояние обратимого
торможения центральной нервной системы, достигаемое
фармакологическими средствами, воздействием физических или
психических факторов.

Оно предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение

нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания,
поддерживание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных
процессов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию,
атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без

выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на
периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.
е. на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный
(инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционный методы (химический,
физический, физико-химический) местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное
обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства
(химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой
(замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический
метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-
химический метод).

+ Адекватное обезболивание создает психофизиологический комфорт,

значительно снижает эмоциональную нагрузку как на пациента так и на
врача, повышает качество и сокращает сроки лечения.

3.4. Классификация методов анестезии, применяемых в

стоматологии и ЧЛХ. Показания к анестезии. Выбор
метода анестезии в зависимости от показаний.

Основным методом обезболивания в амбулаторной стоматологической

практике является местная анестезия. Но этот метод обезболивания не
всегда является адекватным и эффективным.

Так, например, при гнойно – воспалительных процессах обезболивающий эффект часто

оказывается недостаточным. Ограничены возможности местной анестезии у больных с
эмоционально – лабильной психикой, аллергических реакциях на местные анестетики.
При неадекватной местной анестезии трудно качественно выполнить все этапы
хирургического вмешательства.

Поэтому обоснована необходимость внедрения в амбулаторную

хирургическую практику современных методов общего обезболивания.
Комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций должен
заниматься анестезиолог. Однако такой подход не освобождает стоматолога от
необходимости знать показания и противопоказания к применению общего
обезболивания, особенностей премедикации, наркоза, посленаркозного периода при
использовании различных препаратов, возможных осложнений в ходе проведения
стоматологических вмешательств под общим обезболиванием, способов их
предупреждения и устранения.

Виды анестезий в стоматологической практике:

1. Общая– при общем обезболивании достигается состояние обратимого

торможения ЦНС с помощью лекарственных средств. Происходит выключение
сознания, устранение восприятия болевых импульсов, подавляются некоторые
рефлексы, расслабляются скелетные мышцы. В организме поддерживаются
адекватный газообмен и кровообращение, регуляция обменных процессов.
Показаниями: к общему наркозу в амбулаторных условиях является
психоэмоциональная неустойчивость пациента, непереносимость местных
анестетиков (невозможность подобрать препараты для другого метода
обезболивания), проведение болевых операций у детей, заболевания ЦНС со
снижением интеллекта ( олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), не
позволяющие добиться контакта с пациентом, детский церебральный паралич,
настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом.

Основные требования, предъявляемые к средствам общего обезболивания

в амбулаторных условиях –

 быстрота действия препарата

 быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза
 минимальная токсичность используемых препаратов
 обеспечение достаточной релаксации жевательных мышц
 минимальное воздействие на слюноотделение.

Оптимальной длительностью наркоза принято считать 60 минут, а у людей

пожилого возраста, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, наркоз не
должен превышать 45 минут.

В зависимости от способа введения общего анестетика различают

ингаляционный и неингаляционный наркоз.

При ингаляционном наркозе общие анестетики вводятся в виде пара или газа
через дыхательные пути с последующей диффузией из альвеол в кровь. При
этом происходит более быстрое поступление анестетика в кровь по
сравнению с внутривенным введением анестетика. Чаще используется смесь
закиси азота, фторотана и кислорода, а также метоксифлуран, энфлуран,
изофлуран и др.

Неингаляционная общая анестезия включает в себя все методы, при которых

местный анестетик поступает в организм не через дыхательные пути –
внутривенная анестезия, внутримышечная, пероральная, ректальная, а также
немедикаментозные электростимуляционные методы ( регионарная
электроиглоанальгезия, центральная электростимуляционная анестезия).

Пероральный и ректальный методы общей анестезии практически не

применяются из-за сложности дозировки, невозможности учета индивидуальных
условий всасывания препаратов слизистой оболочкой желудка и прямой кишки,
возникновения диспептических явлений, тошноты, рвоты.

Метод с применением подслизистого введения препаратов – для

премедикации и ( или ) базисного наркоза предложен в 2000 году профессором
Грифином Дж.В.. Под слизистую оболочку в области премоляров верхней челюсти
в одном шприце вводят транквилизатор и местный анестетик в необходимой для
требуемого состояния дозе. Местный анестетик вводится для безболезненного
введения транквилизатора. По получении необходимого эффекта ( седации без
выключения сознания или наркотического сна) проводят местную анестезию в
зоне вмешательства или переходят к общему обезболиванию.
Для неингаляционного наркоза в стоматологической практике чаще используют
гексенал, тиопентал натрия , сомбревин, оксибутират натрия, кетамин( для
внутривенного наркоза).

2.Местная:- такие методы воздействия на ткани определенной области тела

человека, которые не выключают сознания и вызывают потерю болевой
чувствительности тканей этой области. Ведущий метод обезболивания в
стоматологии. Показан во всех случаях при выполнении стоматологических
вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией.

Каждый способ, применяемый для обезболивания тканей челюстно-лицевой

области, характеризуется путем и местом подведения местноанестезирующего
раствора, а также анестезируемыми нервами.

В соответствии с общей классификацией все способы местной анестезии

подразделяют их на три типа (Вишневский А.А., 1974; БизяевА.Ф. 1998):

 аппликационная (от лат. Applicatio — прикладывание), терминальная (от

лат. Terminus — предел, конец), или поверхностная анестезия, которая
осуществляется путем нанесения анестезирующих средств на поверхность
тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства
блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части
периферических нервных волокон;
 инфильтрационная (от лат. Infiltratio — пропитанное) анестезия
осуществляется пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим
раствором, вводимым через инъекционную иглу. Зона анестезии в этом
случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего
рецепторы и периферические нервные волокна в этих слоях тканей.
Наиболее часто инфильтрационную анестезию проводят введением
анестезирующего раствора под слизистую оболочку, над надкостницей,
внутрикостно или в пародонтальные ткани;

Инфильтрационная анестезия подразделяется на прямую и непрямую.

Прямая анестезия- анестетик вводят непосредственно в ткани операционного

поля. Используют при оперативных вмешательствах на мягких тканях и органах
полости рта, лица, альвеолярного отростка, других областей.

Непрямая – раствор анестетика из созданного депо диффундирует в глубже

расположенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство.
Применяют при удалении зубов, проведении костных операций на альвеолярном
отростке. В этом случае анестетик из- под слизистой оболочки проникает в толщу
губчатого вещества кости и пропитывает нервные окончания, идущие от зубного
сплетения к зубам и другим тканям.

При аппликационной и инфильтрационной анестезии воздействуют

на рецепторы, воспринимающие болевые раздражения.

 регионарная (от лат. Region — область) анестезия достигается

направленным введением анестезирующего раствора, при котором раствор
концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного
 мозга. Благодаря этому происходит их блокада, и эффект анестезии
возникает в той области тела, которая иннервируется анестезируемыми
нервными образованиями.

Регионарная анестезия, при которой анестезирующий раствор концентрируется

вокруг участка нерва или нервного ствола, в результате чего проведение по нему
нервных импульсов нарушается, называется проводниковой анестезией.

Эта анестезия осуществляется введением анестезирующего раствора или внутрь

нервного ствола — эндоневрально, или в непосредственной близости от него —
периневрально. Эндоневральный способ введения для обезболивания
стоматологических вмешательств в настоящее время не применяется ввиду его
травматичности и высокого риска постинъекционных местных осложнений.

В стоматологии используются все три типа местной анестезии: аппликационная,

инфильтрационная и проводниковая, причем последние два являются
основными, наиболее часто используемыми.

Инъекционные способы местной анестезии: раствор анестетика

вводится в ткани с помощью полой иглы или высокого давления ( безигольный
метод- инъектором) – инфильтрационная и проводниковая анестезии

В середине 1980-х годов в отечественной стоматологической практике широко

применялись отечественые безыгольные инъекторы. Но в то время не было
современных анестетиков, а также в силу технических особенностей самих
инъекторов эта методика не задержалась надолго в практике. В 2001 году
немецкая фирма " Rosh AG Medizintechnik" запатентовала для стоматологической
практики систему INJEX TM . Инъектор действует за счет активации пружины.
После нажатия спускового механизма энергия сжатой пружины заставляет
перемещаться плунжер внутри ампулы, происходит выброс местного анестетика
через тонкое капиллярное отверстие.

Неинъекционные способы – обеспечивают поверхностное обезболивание

тканей без инъекции в них обезболивающих веществ: аппликационная анестезия (
химический метод), обезболивание холодом ( физический метод), электрофорез
анестетика.

Аппликационная анестезия ( химический метод)– анестезия путем

смазывания, нанесения анестетика на поверхность тканей, при этом
обезболивают терминальные нервные окончания. Аппликационное
обезболивание используют при вмешательстве на слизистой оболочке полости
рта, твердых тканях и пульпе зуба,применяют при проведении небольших по
объему манипуляций, не требующих инъекционного обезболивания.

Показания к аппликационному обезболиванию:

1. Обезболивание места укола перед инъекционной анестезией.

2.При вмешательствах на слизистой оболочке.

3. При пункции верхнечелюстной пазухи

 Пародонтальные способы местной анестезии

По показаниям, в любом разделе стоматологии, могут быть применены

пародонтальные (дополнительные) [Маlamed S., 1997] способы анестезии, с
помощью которых достигается обезболивание твердых тканей зубов и пародонта.

К таким способам относятся:

— внутрисвязочная, или интралигаментарная, анестезия;

— внутриперегородочная, или интрасептальная анестезия;

— внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.

Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами

местного обезболивания заключается в достижении эффекта при введении
значительно меньших объемов анестетика - 0.2—0.5 мл, так как зона его
диффузии зависит прежде всего от давления и в меньшей степени от дозы.

Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их

препарировании под коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных
операций, имплантации зубных опор и т. п.

Их использование снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения

потенциальной токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с
сопутствующими соматическими заболеваниями.

При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии , когда депо

анестетика создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или
под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, когда анестетик
вводят непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между
корнями зубов.

 Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией

специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают
мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости.
 Трепан располагают под углом 40-60 градусов к горизонтальной плоскости.
 Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную
пластинку.
 Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое
вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл анестетика.
 Сразу же в пределах двух зубов , между корнями которых проведена
анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения
нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов.
 Продолжительность анестезии около 1 часа.
 Методика трудоемка, при формировании канала в кости возможно
травмирование сосуда, а т.к. в костной ткани сосуд не спадается , то при
введении анестетик может легко попасть в кровеносное русло, что вызовет
общие осложнения.
 В амбулаторных условиях применяется редко.
Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия — введение
анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального
инъектора и иглы под большим давлением.

Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее

через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его
верхушечную часть.

 Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя его

антисептическую обработку и околозубной бороздки.
 Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую
бороздку на глубину 1—3 мм до появления ощущения сопротивления.
 Затем под большим давлением медленно, в течение 7—8 с, выводят
анестетик.
 Повторяют этот прием 2—3 раза с интервалом в 5—7 с, после чего
удерживают иглу на достигнутой глубине 10—15 с во избежание оттока
анестетика.
 Следует иметь в виду, что форсированное введение раствора может
привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае
предстоящего его удаления.
 Анестезия наступает в течение 30— 40 с и продолжается 20—30 мин.
 Она достаточно эффективна в области всех групп зубов за исключением
клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней
челюсти, что объясняется длиной их корней.

Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается

введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов.

 Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в

область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по
внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект
анестезии пульпы зубов и пародонта.
 Обезболивание наступает в течение 1 мин и достигается введением через
специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань
вершины межзубной перегородки 0.2—0.4 мл раствора на глубину 1—2 мм.
 Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз
обеспечивает возможность хирургических вмешательств на мягких и
твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций,
имплантации зубных опор и т. п.

Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии могут быть

выполнены в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект
обезболивания использованием других способов. Анестезия обеспечивается
введением 0.2— 0.3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь,
внутриканально, под давлением. Эффект анестезии наступает немедленно.

5.Клиника ОА. Стадии ОА.

При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная
стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко
проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий
наркоза предложена Гведелом в 1937 году.

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения

общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное
затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные
неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние
полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или
немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного
учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная
чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко
ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные
хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии
предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления,
когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия
и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии.
Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его
возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от
нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при
применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери

сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина
характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко
гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет
сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок.
Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс,
дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда
отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма
сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-
за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии
зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего
анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании
неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных
анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере

насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного
мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются
потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов,
урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление
несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля
глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии
различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще

сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное,
пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные
яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно
сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные
рефлексы (кожные) исчезают.
2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы,
роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена.
Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен,
дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном
уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки

передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры
радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость
роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен
только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает,
преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается,
артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и

предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков,
отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич
дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание –
поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком,
пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется,
возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и

сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной
деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень

хирургической стадии. 

6. Преимущества и недостатки ОА
Преимущества:

 Следует поддерживать проходимость дыхательных путей;

 пациент находится в состоянии сна;
 возможно выполнение операции на любой части тела;
 анестезия может поддерживаться требуемое количество времени;
 при необходимости вводятся миорелаксанты.

Недостатки:
 Возможны трудности при интубации;
 пациент не может сообщить о проблемах;
 активируется каскад гемокоагуляции;
 во время индукции и пробуждения происходят гемодинамические изменения;
 существует риск сохранения сознания в течение нервно-мышечной блокады;
 процедура сопряжена с вероятностью повреждения зубов и ротоглотки;
 после операции может наблюдаться тошнота и рвота.

Для общего развития

Спинномозговая анестезия
Преимущества: Спинномозговая блокада снижает риск легочной эмболии и повышает
кровоток в нижних конечностях; область анестезии соответствует операционному
полю; пациент находится в сознании и может сообщить о возникающих проблемах
(например, одышка или боль в грудной клетке); может применяться упреждающее
обезболивание или введение опиоидов в субарахноидальное пространство.

Недостатки: Дыхательные пути не защищены; длительность блокады нельзя титровать;

возможна мозаичная блокада; АД может быстро снизиться с началом действия блока;
иногда урежается ЧСС; пациент может быть возбужден; побочные эффекты включают
спинальную головную боль, задержку мочи, парестезии и синдром конского хвоста.

Эпидуральная анестезия

Преимущества: Эпидуральная блокада оказывает положительный эффект на

коагуляцию; характерна гемодинамическая стабильность; обеспечивается
послеоперационное обезболивание; анестезия локализуется в операционном поле; ее
длительность можно изменять; пациент находится в сознании и может сообщить о
проблемах.

Недостатки: Дыхательные пути не защищены; эпидуральная блокада может не

получиться; эпидуральный катетер может мигрировать и вызывать неблагоприятные
неврологические изменения; трудоемкий послеоперационный уход; побочные
эффекты включают гипотензию, тошноту, зуд, задержку мочи, парестезии и
эпидуральную гематому.

Мониторируемое анестезиологическое обеспечение      

Преимущества: Анестезия может титроваться до получения эффекта; пациент остается

в сознании и может сообщить о проблемах; метод считается миниинвазивным;
ограниченное количество побочных эффектов; часто позволяет проводить раннюю
выписку.

Недостатки: Дыхательные пути не защищены; анестезия может быть неадекватной;

седация иногда становится чрезмерной, что обусловливает интубацию; хирургические
возможности ограничены; вмешательство в операционной и присутствие в учебных
целях ограничивается особенностями процедуры.

№7Особенности Общей Анестезии в челюстно-

лицевой хирургии.
 Особенности общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии.

Общая анестезия реализуется посредством введения в организм

химических препаратов путём ингаляции, внутривенно или смешанно,
которые гематогенным путём проникают на уровень ЦНС.

Происходит селективное воздействие на различные сегменты ЦНС,

впоследствии – кора мозга, подкорковые центры, мозжечок, спинной мозг,
продолговатый мозг. Благодаря этому избирательному действию, анестезия
поочерёдно вызывает следующие эффекты :

 потеря болевой чувствительности (аналгезия)

 потеря сознания (анестезиологический сон )
 нейровегетативная защита (замедление рефлексов)
 мышечное расслабление.
На жизненные центры дыхания и кровообращения не влияет, но
слишком большие (токсические ) дозы все-таки могут оказать влияние на
продолговатый мозг, что может привести к параличу дыхательных и
сердечнососудистых центров.

Особенности и трудности осуществления общей анестезии в ЧЛХ

связанны со спецификой строения данной области.

 Во-первых – анестезиологический доступ проходит через

операционное поле, что усложняет работу как для анестезиолога
так и для челюстно-лицевого хирурга.
 Некоторые заболевания (воспаления, опухоли, переломы) тесно
сообщаются с верхними дыхательными путями, деформируют
анатомию области, снижает подвижность тканей, в ротовой полости
могут быть разные выделения и кровь.
 Нарушение открывания рта вследствие воспалительного или
травматического тризма – невозможность или ограничение
открывания рта.
 Ограничения поддержания чистоты дыхательных путей вследствие
обильных выделений, чужеродных предметов.
 Чтобы не мешать хирургу, анестезиолог должен вести наблюдение
за клиническими показателями анестезии на расстоянии,
ограничиваясь мониторизацией пульса, кровяного давления и
цвета кожных покровов конечностей.
  ЧЛО содержит множество рефлексогенных зон.
 В большинстве случаев, операции в ЧЛО предполагают обильные
кровотечения, которые постоянно нужно контролировать, чтобы не
вызывать значительную кровопотерю.
 Быстрое пробуждение от наркоза также является обязательным
требованием общей анестезии в ЧЛХ.

8. Ингаляционная общая анестезия.Типы дыхательных

контуров.Летучие жидкости и газы .

Характеристика современных ингаляционных

анестетиков
Современные ингаляционные анестетики имеют несомненные преимущества
перед средствами для внутривенной анестезии и прежними ингаляционными
анестетиками (фторотан, этран). Их фармакокинетика зависит от
концентрации препарата, потока свежего газа, альвеолярной вентиляции и
сердечного выброса. При этом концентрацию ингаляционных анестетиков всегда
можно измерить (в испарителе и в выдыхаемом воздухе), а концентрацию
внутривенных анестетиков можно измерить только в шприце. Стоимость
ингаляционной анестезии сопоставима с тотальной внутривенной анестезией на
основе пропофола. Для рассчета расхода ингаляционных анестетиков во
время общей анестезии существуют формулы и калькулятор.
Во время индукции и поддержания анестезии вентиляция, первый из пяти
факторов, которые определяют концентрацию ингаляционного анестетика в
легких, доставляет анестетик в легкие и тем самым увеличивает его
альвеолярную концентрацию. Поглощение анестетика кровью в легких
противодействует эффекту вентиляции путем удаления анестетика из легких с
током крови. Метаболизм анестетиков может усилить их поглощение. Три
фактора определяют поглощение кровью: растворимость (коэффициент
распределения кровь-газ), легочный кровоток (сердечный выброс) и разница
между парциальным давлением анестетика в легких и в поступающей в легкие
венозной крови. Растворимость определяет отличие ингаляционных анестетиков
друг от друга— более низкая растворимость обеспечивает более быстрый
выход из анестезии (изофлуран>севофлуран>десфлуран), т.е. наиболее
короткий период пробуждения у десфлурана.

2. Способы наркотизации

При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо

обязательное соблюдение трех основных условий: а) правильное
дозирование анестетика; б) поддержание достаточной концентрации О2 во
вдыхаемой смеси; в) адекватное выведение из организма углекислоты .

Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод

(назофарингеальный метод), ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку.

При этом может быть использован один из четырех контуров дыхания:

 1) открытый, при котором анестетик поступает в легкие вместе с воздухом,
вдыхаемым из атмосферы, и выводится при выдохе в атмосферу;

2) полуоткрытый контур, когда больной вдыхает анестетик в смеси с О2,

поступающим из баллона, выдох же происходит в атмосферу;

3) полузакрытый контур, при котором часть выдыхаемого воздуха уходит в

атмосферу, а часть вместе с содержащимся в ней анестетиком, пройдя через
поглотитель СО2, возвращается в систему циркуляции и, следовательно, при очередном
вдохе поступает больному;

4) закрытый контур, характеризующийся тем, что газонаркотическая смесь

рециркулирует в аппарате ингаляционного наркоза с включенным поглотителем СО2 в
полной изоляции от атмосферы.

Поддержание анестезии при любом способе подведения ингаляционных

анестетиков к дыхательным путям больного в настоящее время очень редко
осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с
неингаляционными. Несмотря на совершенство современных дозирующих узлов
ингаляционных аппаратов, в ходе анестезии необходим постоянный контроль за ее
уровнем ее с тем, чтобы своевременно его корригировать. При использовании только
ингаляционных анестетиков, в отличие от неингаляционных средств, остаточное
угнетение сознания бывает кратковременным. Это облегчает наблюдение и уход за
больными в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Средства наркотизации

Анестезия закисью азота. Закись азота - бесцветный газ. Выпускается в жидком виде в
баллонах серого цвета под давлением 50 атм; 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа.
Применяется в смеси с кислородом в различных соотношениях (1:1; 2:1; 4:1). Концентрация ее в
смеси с кислородом не должна превышать 80% из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами являются быстрое введение больного в со- стояние наркоза

и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы,
раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей. Закись азота не вызывает
гиперсекреции. Не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение.

Она относится к слабым анестетикам, что главным образом проявляется в недостаточном

наркотическом действии. Поэтому обычно закись азота используют в сочетании с другими
анестетическими средствами. Вне комбинации ее применяют лишь при небольших хирургических
вмешательствах, перевязках, других болезненных манипуляциях, в амбулаторной практике, а
также при острых болевых синдромах различного происхождения. Важным качеством закиси азота
является очень быстрое наступление после начала анестезии фазы равновесия, т. е. проявления
максимального анестетического эффекта при данной концентрации анестетика. Такая динамика
обусловлена низкой растворимостью анестетика в крови. Это же свойство определяет и быструю
элиминацию N2О из организма после прекращения поступления ее в дыхательные пути больного.
Незначительная тропность N2О в отношении белков и липидов обусловливает необходимость
поддержания высокой концентрации ее во вдыхаемой газовой смеси. Так, даже для проведения
анестезии на первом уровне хирургической стадии приходится давать больному наркотическую
смесь в составе 75% N2O и 25% О2.

Методика. Масочный наркоз закисью азота можно проводить любым наркозным

аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. После прикрепления маски
больной дышит чистым кислородом в течение 3 мин (с целью денитрогенации). Затем подключают
закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70-80% и соответственно кислорода — до 30-20%
(газоток от 8 до 12 л/мин при полуоткрытом контуре). Стадия аналгезии наступает через 2-3 мин
после начала ингаляции, а пробуждение — через 5-6 мин после прекращения подачи анестетика.
Важно помнить, что после прекращения ингаляции закиси азота этот газ быстро (в течение первых
3 мин периода пробуждения) диффундирует из крови в альвеолы. Если при этом отключить
кислород, то создается опасность развития так называемой диффузионной гипоксии. В связи с
этим закись азота отключают медленно, одновременно проводя ингаляцию кислородом в течение
5-6 мин.

Клиническая картина. При наркозе закисью азота стадии проявляются неотчетливо,

глубина наркоза не превышает III1 (по классификации Гведела).

I стадия (аналгезии) развивается через 2-3 мин после начала ингаляции закиси азота при
концентрации ее не менее 50-60% и кислорода — 50-40%. Для этой стадии характерна легкая
эйфория при затуманенном сознании, часто сопровождающаяся смехом («веселящий газ»),
красочными сновидениями. Болевая чувствительность исчезает при сохранении восприятия
тактильных, слуховых и зрительных раздражений. Кожные покровы розовой окраски, пульс
учащен, АД повышается на 10-15 мм рт. ст., дыхание ритмичное, учащенное, зрачки умеренно
расширены, с хорошо выраженной реакцией на свет.II стадия (возбуждения) наступает через 4—5
мин с момента ингаляции закиси азота, продолжается не более 2 мин. Сознание затемнено, пульс
и дыхание учащены, АД повышено (на 15—20 мм рт. ст.), кожные покровы гиперемированы, зрачки
расширены, реакция на свет живая, наблюдаются речевое и двигательное возбуждение,
судорожные сокращения мышц, иногда кашель, рвотные движения. При увеличении концентрации
закиси азота до 75—80% быстро наступает следующая стадия. Необходимо отметить, что стадия
возбуждения никогда не развивается при подаче закиси азота в смеси с кислородом в
соотношении 1:1.III стадия развивается через 5—7 мин с момента начала наркоза и
поддерживается концентрацией закиси азота не менее 75—80% (следует учитывать
индивидуальные особенности больного — возраст, злоупотребление алкоголем, лабильность
психики и т.д.). Для этой стадии характерно полное выключение сознания. Пульс, дыхание, АД
возвращаются к исходному уровню, кожные покровы становятся бледными с сероватым оттенком,
зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет, роговичные рефлексы сохранены,
расслабления мускулатуры не отмечается. При передозировке (концентрация закиси азота более
80%) появляется цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, уменьшается
его наполнение, снижается АД, дыхание становится учащенным, поверхностным, аритмичным,
могут наблюдаться судорожные подергивания мышц, иногда позывы на рвоту. При появлении
признаков передозировки необходимо немедленно отключить подачу закиси азота, увеличить
ингаляцию кислорода, применить ВВЛ или ИВЛ, ввести сердечные средства, центральные
аналептики, кровезаменители и др.

Действие на сердечнососудистую систему. Закись азота стимулирует симпатическую

нервную систему. Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и
гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск возникновения ишемии
миокарда. Не целесообразно применение закиси азота у больных с цианозом из-за сниженного
кровотока в легких или из-за двунаправленного шунтирования, поскольку это ограничивает
возможности использования высоких концентраций кислорода. Кроме того, могут быстро
образовываться пузырьки закиси азота, в результате чего повышается риск мозговых осложнений
и нарушения перфузии миокарда.

Применение закиси азота увеличивает риск возникновения аритмий из-за повышения

чувствительности миокарда к катехоламинам.

Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое
сопротивление, усиливает шунтирование справа налево, повышает давление в правом
предсердии.

Действие на дыхание. Закись азота увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный

объем. Даже при использовании закиси азота в небольших концентрациях резко угнетается
гипоксический драйв, т.е. увеличение вентиляции в ответ на гипоксию. Поэтому после
прекращения подачи анестетика необходимо продолжать подачу кислорода для избежания
гипоксии.

Действие на ЦНС. Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое

повышение внутричерепного давления.

На функцию печени, почек и желудочно-кишечного тракта анестетик не влияет.

При длительном использовании закись азота вызывает депрессию костного мозга

(мегалобластная анемия), периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз. Это связано с
ингибицией активности В12-зависимых ферментов, необходимых для синтеза ДНК.

Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными

анестетиками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота
диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. К
состояниям, при которых опасно применять закись азота, относят воздушную эмболию,
пневмоторакс, острую кишечную непроходимость, пневмоцефалию, воздушные легочные кисты,
внутриглазные пузырьки воздуха и пластические операции на барабанной перепонке. Закись азота
может диффундировать в манжету интубационной трубки, вызывая ишемию подлежащей
слизистой трахеи. Противопоказано использование закиси азота при наличии легочной
гипертензии, гипоксических состояний.

Широкое использование закиси азота при комбинированной анестезии объясняется

выраженным ее анальгетическим действием и большой управляемостью анестетическим
эффектом при незначительном побочном действии. В сочетании с неингаляционными
анестетиками N2O позволяет значительно снизить их дозы и тем самым уменьшить
неблагоприятное остаточное действие. Особенно это проявляется применительно к фентанилу и
дроперидолу при нейролептаналгезии. При комбинированной общей анестезии в зависимости от
показаний используют различные соотношения N2O и О2, в частности 3:1, 2:1, 1:1. Абсолютных
противопоказаний к применению закиси азота нет.

Анестезия фторотаном. Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - летучая бесцветная

жидкость с нерезким запахом. Фторотан не горит, не взрывается. Под действием света фторотан
медленно разлагается, но в темной посуде с добавлением 0,01% тимола препарат стоек и при
хранении токсических продуктов в нем не образуется.

Фторотан является мощным наркотическим средством, что позволяет его использовать

самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или
использовать в качестве компонента комбинированной анестезии в сочетании с другими
наркотическими средствами, главным образом с закисью азота.

Методика анестезии. В проведении фторотановой анестезии есть определенные

особенности. В премедикации это находит выражение в важной роли, которая отводится атропину.
Он предназначен для уменьшения вагусного влияния на сердце в условиях угнетения фторотаном
тонуса симпатикуса. Не рекомендуется включать в премедикацию наркотические анальгетики, так
как на фоне их действия в процессе наркотизации фторотаном сильнее угнетается дыхание. Для
фторотана используют специальные испарители («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне
круга циркуляции. После прикрепления маски больной в течение нескольких минут дышит
кислородом. Затем подключают фторотан, постепенно повышая концентрацию до 2—3% по
объему (осторожно, в течение 2—4 мин). Анестезия наступает быстро, через 5-7 мин от начала
подачи фторотана. После наступления хирургической стадии наркоза дозу фторотана уменьшают
(до 1-1,5% по объему) и поддерживают в пределах 0,5—1,5% по объему. Пробуждение больного
наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции
увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной
гиперкапнии. Поскольку фторотан имеет низкий коэффициент растворимости, парциальное
давление его в начале анестезии быстро нарастает и возникает опасность передозировки. Для
предупреждения последней необходимо учитывать условия, влияющие на концентрацию
фторотана при выходе из испарителя: количество газа, проходящего через испаритель, скорость
газового потока, разность температуры в испарителе и окружающей среде. Поэтому применяют
такие испарители, которые создают стабильную концентрацию независимо от температуры
окружающей среды и количества анестетика в испарителе.

Клиническая картина анестезии зависит от свойств фторотана, из которых ведущее

значение имеют поглощение, распределение и выделение из организма.

I стадия наркоза фторотаном характеризуется постепенной потерей сознания (в течение 1

—2 мин), сопровождается учащением дыхания, умеренной тахикардией и снижением АД,
незначительным расширением зрачков с сохраненной реакцией на свет. Реакция на болевые
раздражения остается до полного выключения сознания.

II стадия не имеет четких клинических признаков. Редко можно наблюдать легкое

беспокойство, двигательное возбуждение. Дыхание учащено, иногда аритмично (паузы). Частота
пульса снижается при одновременном снижении АД (на 20—25 мм рт. ст.). Зрачки суживаются,
реакция их на свет сохранена. Продолжительность этой стадии не более 60 с. Полное выключение
сознания наступает уже через 2—3 мин с момента ингаляции фторотана (при концентрации от 2,5
до 4% по объему). Рвота наблюдается крайне редко.
 III стадия характеризуется постепенным углублением анестезии. Происходит расслабление
мускулатуры, дыхание ритмичное, достаточной глубины, пульс начинает замедляться, АД
стабильно удерживается на пониженном (на 20—30 мм рт. ст.) уровне. Эта стадия развивается
через 3-5 мин после начала анестезии. В зависимости от ее глубины различают 3 уровня.

На 1-м уровне (поверхностный наркоз) движения глазных яблок прекращаются, зрачки

суживаются, реакция их на свет сохранена, рефлексы с конъюнктивы угнетены, наблюдается
тенденция к брадикардии, АД понижено, дыхание меньшей глубины, мышцы расслаблены (кроме
мышц брюшной стенки).

При 2-м уровне наркоза (средний) зрачки также сужены, реакция на свет не определяется,
пульс замедлен, АД понижено, дыхание становится поверхностным, учащенным, увеличивается
экскурсия диафрагмы, появляются признаки гиперкапнии, выраженное расслабление мышц. При 3-
м уровне (глубокий наркоз) наблюдаются признаки передозировки: зрачки расширены, реакция на
свет не определяется, склеры сухие, дыхание угнетено (поверхностное), появляется выраженная
брадикардия, АД прогрессирующе понижается, мышцы расслаблены. Кожные покровы остаются
розовыми, теплыми, что свидетельствует о сохранении периферического кровообращения, хотя,
по мнению многих авторов, во внутренних органах кровоток снижается. На этом уровне возникает
реальная угроза необратимого угнетения дыхания и кровообращения, поэтому поддерживать
наркоз на данном уровне опасно для жизни.

Через 3-7 мин после прекращения подачи фторотана наступает пробуждение больного.
Если анестезия была кратковременной, то наркозная депрессия исчезает через 5-10 мин, при
продолжительной анестезии - через 30-40 мин. Пробуждение редко сопровождается тошнотой,
рвотой, возбуждением, иногда наблюдается озноб.

Действие на дыхание. Пары фторотана не вызывают раздражения слизистых оболочек.

Дыхание во время фторотанового наркоза, как правило, бывает ритмичным. Легочная вентиляция
несколько уменьшается в связи с уменьшением глубины дыхания, однако, при проведении наркоза
с кислородом гипоксия и гиперкапния не наблюдаются. Тахипноэ, вызванное фторотаном, не
сопровождается повышением сопротивления дыхательных мышц, поэтому при необходимости
легко осуществить управляемое и вспомогательное дыхание. При фторотановом наркозе
происходит расширение бронхов и угнетение секреции слюнных и бронхиальных желез, поэтому
возможно применение у больных бронхиальной астмой.

Действие на сердечнососудистую систему. Во время фторотанового наркоза обычно

развивается умеренная брадикардия и понижение артериального давления. Снижение давления
усиливается при углублении наркоза. Снижение артериального давления зависит от ряда
факторов. Существенное значение в этом отношении имеет ганглиоблокирующие действие
фторотана. Под влиянием фторотана в основном угнетаются ганглии симпатического отдела
вегетативной нервной системы, тонус сердечных ветвей блуждающего нерва остается высоким,
что создает условия для развития брадикардии. Понижению артериального давления сопутствует
расширение периферических сосудов. Хотя фторотан расширяет коронарные артерии,
коронарный кровоток, тем не менее, уменьшается вследствие снижения системного артериального
давления. Перфузия миокарда остается адекватной, потому что потребности миокарда в
кислороде уменьшаются параллельно уменьшению коронарного кровотока. Фторотан повышает
чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому на его фоне не следует вводить адреналин.

Действие на ЦНС. Фторотан снижает сопротивление сосудов головного мозга и повышает

мозговой кровоток. Сопутствующий подъем внутричерепного давления можно предупредить, начав
гипервентиляцию до ингаляции фторотана.

Действие на нервно-мышечную проводимость. Фторотан вызывает миорелаксацию, что

снижает потребности в недеполяризующих миорелаксантах.

Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.

Действие на почки. Фторотан снижает почечный кровоток, скорость клубочковой

фильтрации и диурез частично за счет снижения артериального давления и сердечного выброса.
Проведение предоперационной инфузионной терапии ослабляет влияние фторотана на почки.
 Действие на печень. Фторотан снижает кровоток в печени, у некоторых больных может
провоцировать спазм печеночной артерии. Как правило, больные с неповрежденной печенью
легко переносят снижение в ней кровотока. Обострение болезней печени могут наступить после
нарушения ее перфузии. Фторотановый гепатит встречается очень редко: в одном случае из 35000
анестезий фторотаном. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста, страдающих
ожирением и неоднократно подвергавшихся действию этого препарата. Дети предпубертатного
возраста и лица старше 80 лет меньше подвержены этому риску. Учащение случаев гепатита
после фторотанового наркоза иногда связывают с аутоантителами к щитовидной железе.
Предполагаемый механизм развития фторотанового гепатита вероятнее всего связан со
снижением кровотока в печени во время операции. В настоящее время не существует тестов,
позволяющих идентифицировать фторотановый гепатит. Следовательно, диагностировать его
можно только методом исключения.

Препарат не следует применять у больных с дисфункцией печени неясной этиологии после

предыдущего применения фторотана. При внутричерепных объемных образованиях фторотан
повышает риск развития внутричерепной гипертензии. Не следует применять фторотан при
наличии гиповолемии и некоторых заболеваниях сердца из-за выраженного кардиодепрессивного
эффекта. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, что ограничивает
применение при введении адреналина и при феохромоцитоме.

Масочный фторотановый наркоз применяют при кратковременных операциях и

манипуляциях, при проведении общей анестезии у больных бронхиальной астмой, артериальной
гипертонией, для ликвидации бронхоспазма, ларингоспазма. В последние годы для
предупреждения осложнений фторотан применяют в комбинации с другими общими анестетиками.
Это позволяет снижать его дозу до 0,5—1% по объему. Из-за возможных осложнений фторотан
противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях печени, почек, при
гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной недостаточности

9. Внутривенная ОА. Методика, применяемые

вещества.
Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia, TIVA) — это
метод проведения анестезии, использующий сочетание препаратов вводимых
только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов
(ингаляционная анестезия).

Методика проведения внутривенного наркоза.

В зависимости от применяемого наркотического препарата могут быть некоторые

особенности при проведении наркоза. Учитывая, что барбитураты наиболее часто
применяются для этого обезболивания приведем методику внутривенного наркоза
с применением тиопентала натрия.

Готовят раствор тиопентала натрия. Во флаконе содержится 1 г препарата, его

растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 % раствор).
Больного укладывают на операционный стол и пунктируют вену. Начинают
медленно вводить раствор (1 мл за 10-15 секунд). После введения первых 3-5 мл
делают паузу и в течение 30 секунд наблюдают за больным, для определения
чувствительности к барбитуратам. Затем продолжают введение препарата до
исчезновения ресничного рефлекса. Стремиться достичь мышечной релаксации
или исчезновения глазных рефлексов не нужно Однократное введение препарата
обеспечивает продолжительность наркоза 10—15 минут от момента наступления
сна. Если необходима более длительная анестезия, препарат можно вводить
фракционно по 100-200 мг, но доза не должна превышать 1000 мг. В среднем
расход препарата колеблется от 3 до 4 мг/кг веса больного. Это зависит от многих
факторов: возраста, веса, пола, состояния больного, характера основного
заболевания, состояния печени, величины жировых «депо». В течение всего
наркоза осуществляют тщательное наблюдение за больным. Оценивают пульс,
артериальное давление, частоту и глубину дыхания. Глубина анестезии
оценивается по состоянию зрачка, движению глазных яблок, роговичному
рефлексу. Во время наркоза может угнетаться дыхание и возникнуть апноэ. В
этом случае проводят искусственную вентиляцию легких. При быстром введении
барбитуратов возможно снижение артериального давления. В таких случаях
прекращают введение препарата. После пробуждения обязательно проверяют
рефлексы, убеждаются, что больной в сознании. В дальнейшем у больных
наступает вторичный сон, который длится несколько часов. Поэтому анестезиолог
должен убедиться, что больной вышел из наркоза. В посленаркозном периоде
отмечается тошнота, иногда рвота, головокружение.

Основные препараты, используемые для внутривенной анестезии.

Барбитураты.

Производные барбитуровой кислоты до настоящего времени остаются

основными для внутривенного наркоза. Применяется гексенал и тиопентал-
натрия.

Гексенал - порошок желтоватого цвета, хорошо растворим в воде. Является

препаратом короткого действия. Раствор гексенала готовится непосредственно
перед введением. Применяют 1-2 % растворы. Максимальная разовая доза 1г.

Обладает хорошим снотворным эффектом, больные засыпают через 40-60

секунд после внутривенного введения. Стадия возбуждения отсутствует.
Действие прекращается через 15-30 минут, пробуждение быстрое.

Тиопентал-натрия. По своим свойствам близок к гексеналу. Дозы также

аналогичны. Однако тиопентал сильнее. Отрицательным является то, что может
возникать кашель и ларингоспазм.

Положительными свойствами препаратов этой группы являются: 1) быстрое и

приятное усыпление; 2) короткое действие; 3)простота использования.
Недостатки: 1) угнетается дыхание и кровообращение; 2) повышение гортанного
и глоточного рефлексов.

Применяют для небольших, кратковременных операций, вводного наркоза.

В и а д р и л (предион для инъекций) - препарат стероидной природы. Белое
кристаллическое вещество, хорошо растворяется в воде. По токсичности в три
раза меньше барбитуратов. Наркотический эффект слабее тиопентала. Сон
наступает через 3-5 минут, а обезболивающий эффект через 10-15 минут.
Пробуждение наступает постепенно. Применяют в дозе 15 мг/кг. Недостатком
является гипотония при больших дозах, а также развитие флебитов в местах
введения. Применяется для базис-наркоза, при операциях под местной
анестезией (сочетанная анестезия).

Оксибутират натрия (ГОМК) - гамма-аминомаслянная кислота. Является

естественным метаболитом организма, участвующим в регуляции процессов
бодрствования и сна. Очень "мягкий" анестетик. Применяют 20 % растворы.
Вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза для усыпления 35-40 мг/кг.
Сон наступает через 15-20 минут. Создает поверхностную анестезию.
Малотоксичен. В случае быстрого введения может вызывать эпилептические
судороги.

Применяется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например

барбитуратами, пропанидидом. Используется для вводного или базис-наркоза.

Кетамин (кеталар) - сильный аналгетик и анестетик короткого действия.

Один из самых популярных средств для внутривенной анестезии. Обладает

большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Выпускается
в растворе. Вводится 2-3 мг/кг. Возможно внутримышечное введение. Эффект
наступает через 15-20 секунд и длится 8-10 минут. Иногда возникает
двигательная активность. Может сохранятся сознание, однако больные
впоследствии ничего не помнят (ретроградная анестезия). Анальгезия
сохраняется достаточно долго после операции. Недостатком является
галлюциногенность.

Применяется для вводного наркоза и мононаркоза при небольших операциях.

Не рекомендуется применять при гипертонии.

Пропофол (деприван) - препарат короткого действия, является одним из

основных препаратов для внутривенной анестезии. Представляет собой водно-
изотоническую эмульсию мелочно-белого цвета. Выпускается в ампулах по 20 мл
1 % раствора.

Вызывает быстрое наступление сна при внутривенном введении в дозе 2, 5- 3

мг/кг через 20-30 с. Продолжительность его составляет 5-7 мин. Иногда
наблюдается кратковременное апноэ до 20 секунд, брадикардия.
10. ОА длительного и короткого действия (показания и
противопоказания, преимущества и недостатки, методы
проведения).

● Препараты длительного действия - натрия оксибутират Средства

для ингаляционного наркоза

Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое

осуществляют или с помощью маски (масочный наркоз) или с помощью
эндотрахеальной трубки (эндотрахеальный наркоз). Ингаляционный наркоз
воспроизводят с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих
создать оптимальную смесь анестетика с воздухом и кислородом и поддерживать
наркоз на оптимальной стадии.

Идеальными наркозными средствами медицина не располагает. Поэтому при

выборе препаратов необходимо учитывать их существенные недостатки, которые
одновременно являются основными для противопоказаний к применению того или
иного лекарства этой группы.

Сравнительным показанием эффективности средств для ингаляционного наркоза

является минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – концентрация
ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение у 50% пациентов в
ответ на стандартизованный стимул (разрез кожи).

Общими характеристиками средств для ингаляционной общей анестезии является

способность повышать внутричерепное давление, провоцировать развитие
злокачественной гипертермии (идиосинкразия).

Phthorothanum - Фторотан (Галотан)

Является фтор- бром и хлорсодержащим средством. Представляет собой

прозрачную негорючую жидкость. Пары не взрывоопасны.

Характерно отсутствие раздражения дыхательных путей, быстрое наступление

наркоза практически без стадии возбуждения. Наркоз глубокий с достаточной
анальгезией и миорелаксацией. Обладает бронходилатирующими свойствами.

Недостатки фторотана:

● угнетает сократительную функцию миокарда (вследствие чего развивается

гипотензия)
● ганглиоблокирующий эффект
● снижает ЧСС посредством центральной вагусной стимуляции
 ● дозозависимое снижение дыхательного объема (с компенсаторным
повышением частоты дыхательных движений)
● сенсибилизирует миокард к катехоламинам (проаритмогенное действие),
поэтому во избежание аритмии для повышения АД не используются
адреналин, норадреналин
● крайне редко, обычно при повторном применении, возможно развитие
тяжелой печеночной дисфункции (галотанового гепатита)
● расслабляет мускулатуру матки (возможно развитие гипотонических
кровотечений в акушерско-гинекологической практике)

Наркоз фторотаном противопоказан:

● больным с заболеваниями печени;

● при феохромоцитоме;
● при аритмиях;
● при миастении.

Isoflurane - Изофлуран

Форма выпуска:

- фл. 100 мл, 250 мл.

Вызывает хорошую анальгезию и расслабление мышц, потенцирует действие

недеполяризующих миорелаксантов. Бронходилатирующее действие
относительно слабое. Для изофлурана характерна минимальная
биотрансформация с низким риском печеночных и почечных токсических
эффектов.

Недостатки:

● обладает резким запахом, раздражает верхние дыхательные пути

● сенсибилизация миокарда к катехоламинам (слабее, чем у галотана)
● сильнее других ингаляционных анестетиков снижает минутную вентиляцию
легких
● коронарная вазодилатация с развитием синдрома «коронарного
обкрадывания»

Препарат противопоказан:

● при повышенном внутричерепном давлении;

● при злокачественной гипертермии в анамнезе.
Enflurane — Энфлуран - по свойствам близок к галотану.

Форма выпуска:

- фл. по 125 мл, 250 мл.

Сенсибилизирует миокард к катехоламинам слабее, чем галотан. Способен

расслаблять скелетную мускулатуру и имеет более слабое анальгетическое
действие. Не раздражает верхние дыхательные пути. При длительном назначении
нефротоксичен из-за почечного метаболизма с образованием в почках ионов
фтора.

В отличие от галотана ↓ОПСС и ↑ЧСС. В настоящее время для ингаляционного

наркоза предложены и уже применяются в анестезиологии новые препараты:
десфлуран и севофлуран.

Десфлуран — наиболее легко управляемый анестетик (наряду с севофлураном и

закисью азота), т.е. имеет быстрое начало действия и период пробуждения.
Однако имеет ряд недостатков, делающих его использование проблематичным:

● имеет низкую температуру кипения (23ºС), что требует использования

специальной аппаратуры;
● очень едкий запах, всегда вызывающий кашель, задержку дыхания и
ларингоспазм (поэтому никогда не применяется для введения в наркоз);
● при быстром увеличении концентрации повышает тонус симпатической
нервной системы, что приводит к тахикардии и повышению АД.

Севофлуран — ближе всех других ингаляционных анестетиков к идеальному

средству для наркоза: не огнеопасен, очень быстрое начало действия и быстрое
пробуждение, вызывает наркоз с достаточной анальгезией и миорелаксацией. Не
имеет запаха, не раздражает дыхательные пути, незначительно влияет на
сердечно-сосудистую систему. При длительной анестезии из-за накопления
большого количества метаболитов (ионов фтора) может оказать
нефротоксическое действие. Используется, как и галотан, также и в
педиатрической практике.

Противопоказан:

● при тяжелой гиповолемии;

● при злокачественной гипертермии;
● при внутричерепной гипертензии.

Газообразные вещества

Nitrogenium oxydulatum — Азота закись

N2O

Представляет собой бесцветный газ, не воспламеняется (но горение

поддерживает), не взрывоопасен. Храниться в больших баллонах под давлением
в сжиженном состоянии, вводят в дыхательные пути с помощью аппаратов.

Закись азота является легко управляемым, но слабым анестетиком. Очень быстро

проникает в ЦНС, вызывает хорошую анальгезию, сопоставимую с силой
морфином. Однако вызывает неглубокий наркоз до стадии III 1, стадия
возбуждения проявляется опьянением, мышечная релаксация отсутствует. Из-за
опасности гипоксии его используют в концентрации 50-80% в смеси с кислородом
(50-20%).

Не имеет запаха, не раздражает ткани дыхательных путей (нет удушья, спазма

голосовой щели), минутный объем дыхания уменьшает незначительно. Закись
азота умеренно стимулирует симпатическую нервную систему, вследствие чего
АД и ЧСС не изменяются или слегка увеличиваются. Как и другие анестетики
снижает почечный кровоток и диурез.

Закись азота малотоксична, однако может вызвать побочные эффекты:

● диффундирует в воздухсодержащие полости, увеличивая их объем;

● при длительном применении вызывает окисление кобальта в молекуле В 12,
что может вызвать лейкопению, мегалобластическую анемию, нейропатию;
● оказывает тератогенное действие.

Закись азота используют:

● для обезболивания при травмах, инфаркте миокарда, родов;

● при выполнении малых хирургических вмешательств, в стоматологии;
● в сочетании с другими средствами для наркоза (например, с фторотаном) с
целью ускорения наступления наркоза и уменьшения их концентрации.

Противопоказана:

● в первой половине беременности;

● у пациентов с воздушной эмболией, кишечной непроходимостью,
пневмотораксом и легочными кистами.

Эфир для наркоза. Одно из первых в истории анестезиологии средств для

наркоза. В настоящее время не используется из-за горючести, взрывоопасности,
выраженной стадии возбуждения и др. недостатков.
Неингаляционная общая анестезия

Общую анестезию, обеспечиваемую только неингаляционными средствами, называют

«неингаляционной анестезией».

Общая неингаляционная анестезия нашла широкое распространение в практической

анестезиологии благодаря появлению отвечающих современным требованиям анестетиков.
Короткое и ультра короткое их действие, отсутствие значимых отрицательных и побочных
воздействий на организм, появление элементов управления анестезией - вот что привлекает в
них анестезиологов. В настоящее время весьма широкое применение находят анестетики
барбитурового ряда, кетамин, пропофол, мидазолам, этомидат, натрия oксибутират, средства для
нейролептаналгезии.

Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:

- незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным

устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать

анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;

- отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на

паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;

- техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор),
что позволяет проводить такую анестезию в самых «примитивных» условиях, неприспособленных
для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины
катастроф.

К недостаткам неингаляционной анестезии относят:

- нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии

исчезнет необходимость;

- отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные

рефлекторные реакции на хирургическую травму,;

- склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих

продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и
ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;

- отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять
премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).
 Методическая разработка № 3
Тема: Особенности анестезии и хирургических вмешательств в ЧЛО в
зависимости от общего состояния пациентов (физиологические и
патологические состояния).

1. Особенности у пожилых.

 Поражения связанные со склеротическими изменениями,

поражение сердечнососудистой, легочной, почечной,
печёночной, неврологической, гематологической систем.

 Реактивность у пациентов в возрасте снижена.

 В ЧЛХ для людей пожилого возраста лучше использовать

местно-проводниковую анестезию, но необходимо исключить
гипоксию и контролировать артериальное давление.

2. Особенности у беременных.

Однако следует напомнить, что проводить анестезию можно после формирования гемато-

плацентарного барьера (начиная с 14-16 недели беременности).

Анестезия для лечения или удаления зубов в период беременности подбирается строго

индивидуально – с учетом особенностей организма беременной женщины. Мы понимаем,
что для будущей мамы самое главное – это укрепить свое здоровье, здоровье своих зубов,
тем самым позаботиться о еще не родившемся ребенке. В сети клиник «Городская
стоматология“» врачи-стоматологи подберут наиболее оптимальные препараты
для обезболивания, которые подойдут конкретно Вам.
- У беременных женщин анестезия не должна нанести вред плоду. В
настоящий момент многие авторы считают, что самый маленький
риск может быть на 4-6 месяце беременности. Риск осложнений
может появится в первые 3-и месяца и на последнем месяце
беременности. Для беременных лучше всего использовать раствор
Ксилина 0,5%-1%, который не воздействует на плод.

В первые три месяца беременности в период органогенеза, врач не

должен назначать беременной женщине транквилизаторы,
антибиотики (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин).

3. Патологические состояния: сердечно-

сосудистые (гипертония, ревматизм,
коронарная болезнь.
 Особенности сердечнососудистой системы

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь в 75% случаев поражает людей после

50 лет.

Большинство пациентов с лёгкой степенью гипертонической

болезни считают себя здоровыми, даже не подозревая о своей
болезни.

Все пациенты с давлением выше 120, должны быть направлены

к семейному врачу.

Всем пациентам с гипертонией должна назначаться седативная

премедикация, оксигенация.

Пульс. Самый простой способ контроля циркуляции крови - это

измерение артериального пульса. Легче всего определить пульс в
области сонной артерии, которая находится в челюстно-лицевой
области. В норме пульс составляет 60-80 ударов в минуту; если
частота пульса больше 90 у.в мин.-тахикардия, меньше 60-
брадикардия.

Артериальное давление. Артериальное давление обязательно

нужно измерять пациентам, которые в прошлом перенесли
сердечнососудистые заболевания, а также всем пациентам после
45 лет - они входят в группу риска.

Электрокардиограмма является обязательным методом

обследования пациентов для выявления застарелых патологий,
рубцов, аритмии.

Кардиолог только может определить степень тяжести повреждения

сердечнососудистой системы и определить возможности
возникновения осложнений, и определить условия проведения
стоматологических манипуляции.

Goldberger (Rotaru, 1993) считают что некоторые

сердечнососудистые заболевания являются
противопоказанием к срочным хирургическим
вмешательствам:
  инфаркт миокарда (до 3 месяцев),
 кардиологическая декомпенсация,
 острый миокардит,
 септический эндокардит,
 митральный стеноз,
 приступ тахикардии.

У пациентов с кардиопатией любая стоматологическая

или хирургическая манипуляция должна выполняться
очень осторожно, по мнению Monheiv (1981):

1. Лечащий врач обязан информировать и консультироваться со

специалистом кардиологом о сложности и опасности заболевания.
2. Время ожидания пациента в палате должно быть
минимальным.
3. Хирургическое вмешательство должно быть запланированно и
по времени как можно короче.
4. Седативная премедикаци обязательна.
5. Постоянная оксигенация под наблюдением.
6. Постоянное измерение пульса и артериального давления.

4. Инфаркт миокарда, хроническая сердечная

недостаточность, повреждения клапанов
сердца, нарушения сердечной проводимости.

Инфаркт миокарда (коронарный тромбоз)

Противопоказано любое стоматологическое вмешательство,
если инфаркт миокарда был 2-3 месяца назад. Стоматологическое
лечение можно выполнять только если на протяжении 2 лет у
пациента не было новых обострений, и то только после консультации
кардиолога и использование сосудорасширяющих препаратов:
Нийтроглицерин, Нитродерм, Коринфар.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь в 75% случаев поражает людей после

50 лет.

Большинство пациентов с лёгкой степенью гипертонической

болезни считают себя здоровыми, даже не подозревая о своей
болезни.
 Все пациенты с давлением выше 120, должны быть направлены
к семейному врачу.

Всем пациентам с гипертонией должна назначаться седативная

премедикация, оксигенация.

Повреждение клапанов

Большинство больных с повреждениями клапанов находятся под

наблюдением кардиолога, который всегда должен составлять схему
подготовки пациента к хирургическим вмешательствам.

Для предупреждения постоперационной бактериемии на фоне

острого эндокардита, рекомендуется следующая схема лечения.
Назначается Ампицилин по 1 гр. за 2 часа до начала операции,
продолжая потом по 3 гр. В день в течение трёх дней после операции.

Пациенты с исскуственными клапанами должны лечится, только

в стационаре, постоянно принимая антикоагулянты.

Работа печени влияет на многие биохимические показатели

крови, от которых зависят результаты операции.

Методическая разработка № 4
(курс II, семестр IV)

Тема: Особенности анестезии и хирургических вмешательств в

ЧЛО в зависимости от общего состояния пациентов
(патологические состояния).

1. Легочная патология (бронхит, эмфизема,

бронхиальная астма).

2. Патологии печени.

3. Диабет.
Сахарный диабет
 Организм человека с сахарным диабетом отвечает на
хирургическое вмешательство катаболическими эндокрино-
вегетативными нарушениями, которые вызывают реакции очень
опасные для организма. Все пациенты с сахарным диабетом должны
подготавливаться к операции.

В зависимости от формы тяжести диабета, пациенты делятся на

4-ре группы:

1. Пациенты с неосложнённым сахарным диабетом.

2. Пациенты, у которых имеются уже сосудистые нарушения,
принимающие лекарства.
3. Пациенты с сахарным диабетом, инсулино-зависимые.
4. Молодые пациенты, диабетики, с многочисленными комами и
инфекционными осложнениями.

Первое правило для таких пациентов, для предотвращения

эндокринно-вегетативных реакций, проводится премедикация
( барбитураты, транквилизаторы, бензодиазепины), за час до
стоматологического вмешательства.

Второе правило – профилактика антибиотиками, за 4 часа до

операции. Вид, доза, пути введения антибиотика согласуется с
эндокринологом.

Третье правило – стоматологические манипуляции проводятся

под местно-проводниковой анестезией, обычно вводится Ксилин 1-2%
без адреналина, чтобы снизить рост гликолиза и гликемии, и
предупредить повышение надпочечниковой секреции.

Пациенты инсулино-зависимые должны лечиться только в

стационаре, даже при незначительных вмешательствах (удаление
зуба).

Четвёртое правило, говорит о том, что ни один врач не имеет

право лечить пациента с сахарным диабетом в кабинете без
показателей глюкозы в крови.

4. Аллергии.

Аллергические особенности
 В последнее время довольно часто встречаются аллергические
реакции на различные анестетики. Таким пациентам необходима
премедикация антигистаминными препаратами.

Геморрагические особенности

При геморрагических синдромах обычно на коже могут появляться

кровоподтёки, длительные кровотечения при незначительном
травматизме, число тромбоцитов обычно ниже нормы (норма =
200.000-400.000 ), синдром Румпеля-Лееда положительный
(накладывается обычно на предплечье на 5 минут манжетка
тонометра, надувается до 100 mmHg: если появляется до 8 пятен –
считается проба положительная, слабо положительная – 8-20 пятен,
положительная 20-80 пятен).

Гемофилические синдромы характеризуются удлинением времени

коагуляции (норма=4-9 минут).

Таким пациентам нельзя проводить ни одной манипуляции,

сопровождающиеся хоть малейшим кровотечением.

Если пациенты принимают антикоагулянты (Гепарин, Тромбостоп),

то перед стоматологическим и хирургическим лечением необходимо
приостановить приём лекарств, чтобы избежать кровотечение. Нельзя
выполнять ни каких манипуляции без консультации гематолога.

5. Нейропсихические заболевания.

6. Патологии свертываемости крови.

7. Опухолевые состояния.

8. Риски анестезии в стоматологии.

Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе
анестезиологического пособия. Hа этапе премедикации формируется
8% осложнений, на этапе вводной анестезии - до 50%, при базисном
обезболивании - до 20%, при пробуждении - до 17%, после окончания
анестезии - до 5% осложнений.
В период премедикации, в основном, развиваются аллергические
реакции на препараты; может иметь место психомоторное
возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола,
особенно при низких исходных цифрах АД, реже отмечаются
осложнения основного заболевания.

На этапе вводной анестезии могут развиться аллергические реакции,

вплоть до анафилактического шока, гипоксические и гиперкапнические
состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота,
регургитация, судорожный синдром.

На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде

дыхательной гипоксии, вызванные западением языка при ранней
экстубации, аллергические реакции, гемодинамические расстройства
в виде аритмий, нарушения артериального давления, отека легких,
остановки сердца, эмболии и тромбозов сосудов. Редко встречается
рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из
депо, с повторной остановкой дыхания.

В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за

западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-сосудистые
расстройства и гемодинамические нарушения.

Принято выделять осложнения при проведении местной

анестезии:

1. местного характера;

2. системного характера.

Местные осложнения

Причинами развития местных осложнений в большинстве случаев

являются:

1. повреждение мягких тканей инъекционной иглой;

2. повреждение мягких тканей введенным раствором.

Отлом инъекционной иглы

Ломаются чаще иглы меньшего размера и ранее изогнутые. Ситуации,

когда риск отлома иглы увеличивается, являются:
1. психоэмоциональное напряжение, неконтролируемые движения
пациента от боли при повреждении иглой мышечных волокон или
надкостницы;

2. нарушение техники проведения местной анестезии.

Боль и дискомфорт при инъекции

Причины:

1. отсутствие аппликационной анестезии;

2. использование инъекционных игл больших диаметров;

3. быстрое введение раствора в ткани;

4. введение излишнего объема анестетика в ткани;

5. раздражающее действие кислой среды раствора;

6. раздражающее действие раствора анестетика, приготовленного на

не изотоническом растворе;

7. нарушение техники проведения местной анестезии с повреждением

мышечных волокон и надкостницы;

8. ошибочное введение в ткани вместо анестетика других растворов.

Парестезия

Причины:

1. повреждение нервного ствола как результат травмы инъекционной

иглой, интраневральное введение анестетика;

2. использование высококонцентрированных анестетиков.

Тризм

Причины:

1. повреждение мышечных волокон иглой;

2. миотоксический эффект анестетика.

Гематома
Причина - повреждения инъекционной иглой кровеносного сосуда.
Предрасполагающие факторы: артериальная гипертензия, изменения
свертывающей системы крови, поражение сосудистой стенки при
системных заболеваниях.

Инфицирование

Причина - нарушение асептики и антисептики. Предрасполагающие

факторы: повторные инъекции, хронические соматические патологии
(сахарный диабет и т.п.).

Некроз тканей

Причина - быстрое введение большого объема анестетика с

вазоконстриктором. Предрасполагающие факторы: хроническая
соматическая патология, поражение сосудистой стенки.

Преходящий парез в области лицевого нерва

Причина - анестезия ветвей лицевого нерва из-за нарушения техники

проведения местной анестезии.

Ошибочное введение вместо местного анестетика других растворов

Причина - организационная, врачебная. Повреждения местные

(некроз, контрактура), системные нарушения (токсическое
воздействие).

Осложнения системного характера

Психогенные реакции

Причина развития ранних осложнений - психоэмоциональное

напряжение (страх перед болью). Декомпенсация сопутствующей
соматической и психоневрологической патологии.

Причины:

1. психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся выбросом

эндогенного катехоламина;

2. введение экзогенного катехоламина в составе анестетика.

Аллергические реакции

Причина - введение разрешающей дозы антигена, к которому

организм сенсибилизирован. В результате образования комплекса
 антигенантитело происходит выброс из тучных клеток медиаторов
анафилаксии с нарушением функциональных систем организма.

Токсическая реакция

Причины:

1. быстрое внутрисосудистое введение раствора, использование

высоких доз препаратов, быстрое поступление препарата в кровь с
места введения;

2. нарушение биотрансформации препара

Методическая разработка № 5
(курс II, семестр IV)

Тема: Подготовка больных к анестезии. Преанестезия

(премедикация).

1. Психологическая подготовка.

Преданестезия – это предоперационный период, который

начинается с момента постановки диагноза до момента проведения
анестезии.

По автору Буиссону преданестезия это и психологическое и

медикаментозное время, Басзкиер считает что в стоматологической
практике психологическое время важнее чем медикаментозное.

ТИМОШКА считает, что преданестезия состоит из психологической

подготовки, физической и медикаментозной.

Психологическая подготовка

Было доказано, что в 73% случаев, хорошая психологическая

подготовка заменяет медикаментозную.

Психологическая подготовка начинается на первой консультации.

Очень большое влияние на пациента оказывает внешний вид
кабинета, отношение врача к медицинскому персоналу.
 У пациентов вызывает страх вид инструментов, шприцов, крови,
шум аппаратов, грубое обращение врача с пациентом.

Большую роль играет общение пациентов с посетителями в

комнате ожидания. Если они видят, что пациенты выходят из кабинета
после лечения спокойные и благодарные, то следующий пациент
будет спокойный и уверенный в враче.

В кабинете инструменты должны быть обязательно прикрыты

стерильными салфетками, должно быть чисто и чтобы нигде не было
следов крови.

В особенности в стоматологии должно быть хорошее

взаимопонимание между врачом и пациентом.

2. Физическая подготовка.

Осуществляется в зависимости от наличия у пациента

сопутствующих заболеваний.

3. Медикаментозеая подготовка.

Также зависит от наличия у пациента хронических

заболеваний, и места проведения хирургического
вмешательства – амбулатория или стационар.

4. Препараты, применяемые в премедикации

(барбитураты, анальгетики, транквилизаторы).

ПРЕМЕДИКАЦИЯ – это комбинация лекарственных средств,

которая назначается за 40-60 минут до анестезии.

Премедикацтя в три раза усиливает действие обезболивающих

веществ.

Цели премедикации:

1. Снятие страха.
2. Снижение метаболизма, путём подачи кислорода.
Метаболизм значительно возрастает при нервозности, болях,
мышечных напряжениях, беременности, температуре.
3. Снижение активности рефлексов – кашля, глотания.
 4. Снижение секреции очень важный момент для стоматолога.
Слюна в большом количестве при попадании в глотку, может
вызвать асфиксию.
5. Противорвотное действие.
6. Премедикация уменьшает токсическое действие местной
анестезии и общей.
7. Активирует действе компонентов анестезии, уменьшая тем
самым токсичность общего наркоза.
8. Продлевает обезболивающий эффект.
9. Противооттёчное действие.

I. Барбитураты
Препараты обладающие гипнотическим, седативным,
антиконвульсивным действием, но не обезболивающим. Существует
множество барбитуратов ввиде таблеток, ампул, свечей и сиропов.

Различают:
- барбитураты длительного действия 8-10 часов (Фенобарбитал,
Люминал);

- барбитураты среднего действия (Циклобарбил, Необарбил),

действует 4-8 часов;

- короткого действия, 2-3 часа (Епиван).

II. Наркотические анальгетики (опиаты)

1. Морфин. Наркотическое обезболивающее средство, не
вызывает потерю сознания, чувство восприятия сохраняется,
боль полностью не устраняет, но делает её переносимой.
Противопоказан детям, старикам и в условиях стационара.

2. Метадон
3. Фентанил – один из самых используемых анальгетиков в
анестезиологии. Обезболивающее действие в 100 раз больше
чем у Морфия. Фентанил часто используют вместе с
Дроперидолом при Нейролептаналгезии.
4.Фортрал (антагонист опиатов), обладает меньшим
обезболивающим дейсвием чем морфин, но обладает
транквилизаторным, антиконвульсивным и расслабляющим
действием, его лучше всего использовать в амбулаторных условиях.

III. Антихолинергические средства

1. Атропин используется для премедикации, уменьшает

саливацию и бронхиальную секрецию, расслабляет гладкую
мускулатуру, предупреждает спазм глотки. Атропин вводится
только парентерально, обычно в.м., в дозе 0,3-0,5 мг, за 30 мин.
до операции.
IV. Транквилизаторы

Снижают психомоторное напряжение, успокаивает пациента.

Транквилизаторы большого ряда ( Нейролептики)

Производные фенотиазина
 Аминозин
 Пропазин
 Трифтазин
Производные бутирофенона
 Галоперидол
 Дроперидол – нейролептик с антипсихотическим, седативным
эффектом.

Диазепам (Валиум, Седуксен) – самый используемый препарат в

премедикации, его используют при длительных анестезиях для
поддержания наркоза, при небольших хирургических вмешательствах.

Выбор премедикации- в зависимости от :

1. Возраста пациента.
2. Метода анестезии ( общая или местная).
3. Длительности операции.
4. Места операции ( амбулатория или стационар).

Пациентам в амбулаторных условиях проводится слабая

премедикация, путём назначения Диазепама виде таблеток за 60 мин
до стом. вмешательства.

В условиях стационара назначается сразу несколько препаратов.

5. Местная анестезия с потенциированием.

Местная анестезия (МА) может быть признана абсолютно

адекватной лишь в 22% случаев, что объясняется отсутствием
ингибирующего действия на аллогены, сохранением
психоэмоционального напряжения, эффекторными реакциями.

Поэтому предлагается потенцировать МА комплексом препаратов

из анальгетика кетродола, транквилизатора диазепама и альфа-
адреноагониста клофелина, применяемых трансбуккально, за 8—10
мин до проведения анестезии. Такая медикаментозная подготовка
повышает адекватность МА при экстракции зубов и экстирпации
пульпы в 3 раза.

Цели премедикации и потенцирования:

 
• Предупреждение осложнений, вызываемых стрессом.
• Облегчение стоматологического лечения.
• Уменьшение вводимого количества местного анестетика.
• Проведение более длительных вмешательств под местной
анестезией.
• Стабилизация показателей гемодинамики.
• Подавление рвотного рефлекса, повышенного слюнотечения.
Показания к премедикации и потенцированию:
 
• Пациенты с выраженным страхом перед стоматологическим
вмешательством или местной анестезией.
• Обширные и длительные вмешательства.
• Пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-
сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, у которых
необходимо избежать стресса от вмешатель-ства.
• Пациенты с лёгкими психическими и физиологическими
отклонениями.
• Пациенты, подверженные приступам хронических заболеваний.
Противопоказания к премедикации и потенцированию:
 
• Недостаточная укомплектованность персоналом и оснащением.