Анестезиология -

Предмет!
Н ау к а !
Искусство!

Тарасов Алексей Евгеньевич

Анестезиолог-реаниматолог ОАРИТ МЦДВФУ, к.м.н.
 История:
 Анестезиология – учение об анестезии.
 Термин «анестезия» первым применил в I веке до н.э. греческий философ
Диоскорид для описания наркотикоподобного действия мандрагоры.
 В древнем Египте, Китае, Греции, Риме применялись дурман, индийская
конопля, экстракт белодонны, алкоголь, опийный мак, листья коки,
корень мандрагоры, флеботомия с кровопускание; проводимым до утраты
сознания, что давало хирургам возможность выполнить операцию.
 Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных
стволов или применении холода.
 Инки практиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки
и сплевывали слюну, содержащую кокаин в рану.
 Современное понятие анестезии как сноподобного состояния,
позволяющего проводить хирургические вмешательства, определил,
предположительно, Оливер Уэнделл Холмс в 1846 г.
 История:
 1540 г - Валериусом Кордусом синтезирован диэтиловый эфир
 1842 г – эфир использован в качестве анестетика в клинике (Кроуфорд В.Лонг,
Уильям Э.Кларк)
 16 октября 1846 г – хирург и стоматолог из Бостона Уильям Мортон и врач и
химик Чарльз Джексон провели первую публичную успешную демонстрацию
общей анестезии эфиром. Пациенту удалили поднижнечелюстную опухоль.
 В России первую операцию под наркозом сделал 7 февраля 1847 года Федор
Иванович Иноземцев.  Через неделю, 14 февраля, операцию под наркозом
провел Николай Иванович Пирогов
 1831 – получен хлороформ (независимо друг от друга фон Лейбигом, Гатре и
Собераном). Впервые в клинике его применил Холмс Кут в 1847 г, в широкую
практику внедрен шотландским акушером Джеймсом Симпсоном.
 1772 г – получена закись азота Дж. Пристли. В 1800 г – обнаружены
анальгетические свойства, в 1844 г использован в качестве общего анестетика.
 Джон Сноу – «Об ингаляции эфира» 1847 г
 Мощные и невоспламеняющиеся фторсодержащие углеводороды: галотан 1951
– 1956, метоксифлуран 1958 – 1960, энфлюран 1963 – 1973, изофлюран 1965 –
1981. Десфлюран с 1992 г. Севофлюран с 1994 г.
 История:
 1853 г – изобретение шприца (А. Вуд, Ш-Г. Правац). 1855 г – А. Вуд впервые
ввел раствор морфина в область нервных стволов при приступе невралгических
болей и получил положительный результат.
 1855 г – кокаин выделен из листьев коки, 1860 г – получен в очищенном виде. В
1884 г использован: для внутрикожной инфильтрационной анестезии и блокады
периферических нервов; для анестезии глаз орошением.
 16 августа 1898 года – Август Бир, спинальная анестезия, 1908 - внутривенную
регионарную анестезия.
 1904 г - Альфред Эйнхорн изучил химическую структуру кокаина и
синтезировал новокаин.
 1942 г – применение кураре (тубокурарин) Гарольдом Гриффитом и Энидом
Джонсоном
 Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское
общество анестезистов 1905, Нью-Йоркское общество анестезистов 1911,
Американское общество анестезистов 1936, Американское общество
анестезиологов 1945 г ASA.
 1954 г - впервые в СССР началась подготовка анестезиологов. Приказ МЗ СССР
№ 537 от 19 декабря 1959 г «Об утверждении положения об анестезиологах».
 Теории наркоза:
 1. Коагуляционная теория Кюна 1864 г. Согласно этой теории анестетики вызывают своеобразное
свертывание внутриклеточного белка, что и приводит к нарушению функции нервных клеток.
Анестетики вызывают коагуляцию всей протоплазмы нервных клеток. Однако позднее было
установлено, что концентрация анестетиков дающая наркотический эффект, значительно меньше
той, которая вызывает коагуляцию коллоидов.
 К Бернаром (1875), П. В. Макаровым (1936), Банкрофтом и Рихтером (1931)
 2. Липоидная теория. Германн 1866 г. Она основана на том, что анестетики обладают
липоидотропностью. Благодаря этому они хорошо растворяются в липоидах клеточных мембран
и нарушают их функцию. При детальном изучении эта теория не получила подтверждения. Г.
Мейера (1899) и Ч. Овертона (1901).
 3. Теория поверхностного натяжения (адсорбционная) Траубе 1904-1913 гг. Учитывая высокую
липоидотропность анестетиков, по мнению автора они обладают свойством снижать силу
поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей
жидкости. В результате этого мембрана становится легко проницаемой для молекул анестетиков,
которые проникая в клетки нарушают их функцию, что вызывает состояние наркоза.
 4. Теория нарушения окислительных процессов. Ферворн 1912г. «теория удушения нервных
клеток». По гипотезе автора анестетики блокируют ферменты, регулирующие окислительно-
восстановительные процессы в нервных клетках.
 5. Теория водных микрокристаллов. Автором этой теории является лауреат Нобелевской премии
Полинг. Предложена в 1961 г. Согласно этой теории молекулы наркотических веществ и боковые
цепи белковых молекул образуют водные микрокристаллы. Именно они блокируют передачу
импульсов в синапсах, снижают активность химических реакций и электрическую активность
мозга.
 Теории наркоза:
 В настоящее время общеприняты следующие положения.
 Анестетики действуют на уровне синапсов. Ряд ученых считают, что
они фиксируются на мембране клетки и препятствуют процессу
деполяризации. Другие утверждают, что анестетики закрывают
натриевые и калиевые каналы в клетках. Отмечается возможность
действия анестетиков на различные звенья синаптической передачи
(торможение потенциала действия на пресинаптической мембране,
угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к
нему рецепторов постсинаптической мембраны).

 6. Нейрофизиологическая теория - наркотический сон объясняется

как функциональное торможение ЦНС, вызываемое действием
анестетика. К действию анестезирующего вещества наиболее
чувствительна ретикулярная формация мозга, поэтому снижается её
активирующее восходящее действие на кору. В результате нарушения
корково-подкоркового взаимодействия и наступает наркотический сон.
 Анестезиология
раздел клинической медицины, занимающийся изучением методов
защиты организма от операционного стресса, его последствий, а также от
патологических нарушений, вызванных непосредственно хирургическим
заболеванием, путем управления жизненно важными функциями
организма во время операции и в периоперационном периоде.

Анестезиология решает две основные задачи:

- обеспечение обезболивания и психологического комфорта больного во

время хирургических операций и любых травматичных и болезненных
манипуляций;

- обеспечение безопасности человека на операционном столе.

Зильбер А. П.: «Анестезиология – управление
жизненными функциями организма и
обеспечение безопасности больного в
связи с оперативным вмешательством или
агрессивной диагностической
процедурой».
Цель работы анестезиолога – чтобы пациент выжил в
течение хирургической операции.
Эта цель амбициозна по своему отличию от целей
других медицинских специальностей.
Предметом исследования анестезиологии и
реаниматологии является целостный организм
человека находящийся в критическом состоянии как
в течение хирургической операции, так и во время
интенсивной терапии.
Предмет анестезиологии и реаниматологии отличается
от предметов других медицинских специальностей,
изучающих болезни какой-либо одной анатомической
системы, что требует адекватных методов
исследования целостного человека.
 Задачи анестезиологии:
 1. Осмотр, консультирование и подготовка больного к анестезии
 2. Устранение и предотвращение боли во время хирургических операций,
родов, терапевтических и диагностических вмешательств, а также в
ближайшем периоде после них
 3. Мониторинг и поддержание гомеостаза в периоперационном периоде
 4. Лечение больных в критическом состоянии
 5. Лечение острой и хронической боли, а также боли, обусловленной
злокачественными новообразованиями
 6. Участие в работе реанимационных бригад и обучение СЛР
 7. Оценка функции дыхания и респираторная терапия
 8. Проведение клинических, фундаментальных и трансляционных научных
исследований
 9. Обучение, наблюдение и оценка действий медицинского и
парамедицинского персонала, обеспечивающего лечение больного в
периоперационном периоде
 10. Участие в управлении больницами, организациями здравоохранения и
медицинскими учебными заведениями
 Варианты стандартов
мониторинга:
 «Гарвардский стандарт», 1986
 Американское общество анестезиологов (ASA) – 2010
 Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии
(AAGBI) - 2007 …
 Согласительная конференция (Москва, 2008)
 Порядок оказания анестезиолого-реанимационной
помощи взрослому населению (Москва, 2012; Приказ
919н)
 Стандартный мониторинг:
 1. Постоянное присутствие анестезиологического
персонала в операционной рядом с больным
 2. Контроль оксигенации (пульсоксиметрия, содержание
кислорода во вдыхаемой смеси)
 3. Мониторинг вентиляции (капнография, волюметрия,
тревожная сигнализация разгерметизации дыхательного
контура)
 4. Мониторинг кровообращения (постоянный мониторинг
ЭКГ, неинвазивное измерение АД и ЧСС не реже 1 раза в
5 мин)
 5. Термометрия. (подмышечная впадина, ректальная
температура)
 Пульсоксиметрия:
 это оптический метод определения процентного насыщения
гемоглобина кислородом (SaO2).
 Метод входит в стандарт обязательного интраоперационного
мониторинга и показан при всех методах оксигенотерапии.
 В основе его лежит различная степень поглощения красного и
инфракрасного света оксигемоглобином (HbO2) и редуцированным
гемоглобином (RHb).
 Оксигемоглобин максимально поглощает инфракрасный свет (940
нм)
 Дезоксигемоглобин – красный (660 нм).
 Свет от источника проходит через ткани и воспринимается
фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается
микропроцессором и на экран прибора выводится величина SрO2.
 Кроме SрO2, пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию
тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС.
 Капнография
 Определение содержания CO2 в конце выдоха: в объемных
процентах (FetCO2) (об%) напряжения (PetCO2) (мм рт.ст.)
 Нормальные значения:
 PetCO2 35-45 мм рт.ст.
 FetCO2 4,9-6,4 об%
 Дополнительно отображается кривая изменения содержания CO2
в ходе дыхательного цикла.
 Принцип работы капнографа основан на адсорбции
инфракрасного света углекислым газом.
 Капнографические датчики делятся на датчики прямого потока и
бокового потока
 Капнография обладает большими диагностическими
возможностями.
Нормальная капнограмма
 Дополнительный мониторинг:

 1. Мониторинг кровообращения:
 - прямое (инвазивное) измерение АД
 - измерение показателей центральной гемодинамики – катетеризация
легочной артерии (СВ, ОПСС)
 - измерение центрального венозного давления
 - ЭХО КГ
 2. Автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного состояния,
электролитов, глюкозы
 3. Мониторинг нейромышечной передачи TOF
 4. Мониторинг глубины анестезии: нативная ЭЭГ, BIS, соматосенсорные
вызванные потенциалы (ССВП)
 5. Мониторинг тканевой (церебральной) оксигенации
 6. Термометрия (назофарингеальная температура, пищеводный датчик
температуры, измерение температуры крови)
 Биспектральный индекс BIS
 Биспектральный анализ ЭЭГ - в реальном масштабе времени
происходит регистрация, автоматическая обработка и
преобразование данных спонтанной биоэлектрической
активности мозга в биспектральный индекс.
 Индекс представлен в виде шкалы от 0 – нет активности ЭЭГ
до 100 бодрствование
 Изменение показателей BIS коррелирует с глубиной анестезии
и седации, вызванной большинством анестетиков.
 Значения BIS:
 80 – 100 – бодрствование, сохранение памяти
 60 – 80 – седация
 40 – 60 – соответствует состоянию общей анестезии
 Стадии наркоза
По А.Гведелу 1920 г, в модификация И.С. Жорова

I стадия – аналгезии
II стадия – возбуждения
III стадия – хирургического наркоза
- первый уровень – III 1
- второй уровень – III 2
- третий уровень – III 3
- четвертый уровень – III 4

IV стадия агонии/пробуждения.
 Первая стадия — АНАЛГЕЗИИ
 начинается с момента начала введения общего анестетика и
продолжается до потери сознания.
 Характерно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит
потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь
становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица
гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены,
активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены,
артериальное давление повышено. Тактильная, температурная
чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность
резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять
кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-
наркоз)
 Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния
больного, его возраста, премедикации и применяемого общего
анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении
неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении
ингаляционных анестетиков)
 Вторая стадия — ВОЗБУЖДЕНИЯ
 начинается сразу же после потери сознания и продолжается до
расслабления больного.
 Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным
возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты,
зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются
слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко
напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс,
дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено.
Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота,
нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не
допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов.
 Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных
особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть
от нескольких секунд (при использовании неингаляционных
анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков)
Третья стадия — ХИРУРГИЧЕСКАЯ

 наступает,когда по мере насыщения организма анестетиком

происходит торможение в коре головного мозга и
подкорковых структурах.
 Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех
видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение
рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс
замедляется, артериальное давление несколько снижается.
Кожные покровы бледно-розовые, сухие.
 Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения
передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.
 1 уровень —
уровень движения глазных яблок
 на фоне спокойного сна еще сохраняется
мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы.
 Дыхание ровное, пульс несколько учащен,
артериальное давление на исходном уровне.
 Глазные яблоки совершают медленные
кругообразные движения, зрачки равномерно
сужены, живо реагируют на свет, роговичный
рефлекс сохранен.
 Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.
 2 уровень —
уровень роговичного рефлекса
 Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс
исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет
сохранена.
 Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус
мышц значительно снижен, дыхание ровное,
замедленное, пульс и артериальное давление на
исходном уровне, слизистые оболочки влажные,
кожные покровы розовые.
 В течение операции глубина общей анестезии не
должна превышать 2 уровень хирургической
стадии.
 3 уровень —
уровень расширения зрачка
 Появляются первые признаки передозировки —
зрачок расширяется вследствие паралича гладкой
мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет
резко ослаблена, появляется сухость роговицы.
 Кожные покровы бледные, резко снижается тонус
мышц (сохранен только тонус сфинктеров).
 Реберное дыхание постепенно ослабевает,
преобладает диафрагмальное, вдох несколько
короче выдоха, пульс учащается, артериальное
давление снижается.
 4 уровень — уровень
диафрагмального дыхания
 — признак передозировки и предвестник летального
исхода.
 Для него характерно резкое расширение зрачков,
отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая
роговица, полный паралич дыхательных межреберных
мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание —
поверхностное, аритмичное.
 Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком,
пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление
не определяется, возникает паралич сфинктеров.
Четвертая стадия — АГОНАЛЬНАЯ

 — паралич дыхательного и
сосудодвигательного центров, проявляется
остановкой дыхания и сердечной
деятельности.
Четвертая стадия — ПРОБУЖДЕНИЕ

 наступает после прекращения введения общего

анестетика и характеризуется постепенным
восстановлением рефлексов, тонуса мышц,
чувствительности, сознания в обратном порядке,
отображая стадии общей анестезии.
 Пробуждение происходит медленно и зависит от
индивидуальных особенностей больного, длительности и
глубины общей анестезии, общего анестетика и
продолжается от нескольких минут до нескольких часов.
 Стадии
эфирного
наркоза
 Наркозно-дыхательная аппаратура

При обеспечение анестезиологического пособия большое

значение имеет специальная медицинская аппаратура
(наркозные аппараты)

Назначение наркозных аппаратов:

1.Создание газовой смеси;
2.Точное дозирование анестетиков;
3.Поддержание уровней O2 и CO2 для введения в
дыхательные пути пациента.
Устройство наркозного аппарата

 Аппарат для наркоза (схема).

 а - баллоны с газообразными веществами;
в - дыхательная система.
 Наркозно-дыхательная аппаратура
Устройство наркозного аппарата

1. Емкости (баллоны) с газообразными веществами.

2. Дозиметры – служат для измерения и регулирования
потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от
источников
3. Испарители – предназначены для превращения жидких
анестетиков в пар и дозированного поступления его в
дыхательную систему.
4. Дыхательный блок - состоит из адсорбера (служит для
поглощения CO2), дыхательных клапанов
(обеспечивающих направление газового потока),
дыхательного мешка (необходимого для нагнетания
дыхательной смеси в дыхательные пути), шлангов для
соединения составляющих дыхательного блока.
 Наркозно-дыхательная аппаратура
Дыхательный контур
Открытый контур. Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с примесью наркотического
вещества, и выдох происходит в окружающую атмосферу операционной.
«вдох из атмосферы, выдох в атмосферу»
При этом способе отмечаются большой расход наркотических веществ и загрязнение ими
воздуха операционной, которым дышит весь медицинский персонал, участвующий в операции.
Полуоткрытый контур. Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата, а
выдыхает в атмосферу операционной.
«вдох из аппарата, выдох в атмосферу»
Это самый безопасный контур дыхания для больного.
Полузакрытый контур. Вдох производится из аппарата, как при полуоткрытом способе, а выдох —
частично в аппарат, а частично — в атмосферу операционной.
«вдох из аппарата, выдох в атмосферу/аппарат»
Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты,
поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической
смесью, вновь поступает к больному.
Закрытый контур предусматривает вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат. Вдыхаемая и
выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды.
«вдох из аппарата, выдох в аппарат»
Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь
поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью.
Анестезиологическое пособие

В предоперационном периоде анестезиолог должен:

 оценить физическое состояние больного,

 определить степень анестезиологического риска,
 провести предоперационную подготовку (совместно
с лечащим врачом),
 определить выбор и назначение премедикации,
 выбрать метод анестезии (согласовать с хирургом-
оператором и больным).
 Система классификации
физического статуса пациентов ASA
 Классификация верхних
дыхательных путей по Mallampati

 Класс I. Визуализируется мягкое небо, зев, миндалины и

язычок
 Класс II. Визуализируется мягкое небо, зев и язычок
 Класс III. Визуализируется мягкое небо и основание язычка
 Класс IV. Визуализируется только твердое небо
 Премедикация
—
 медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию.
 В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической.
Специфическая премедикация
 применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет целью предупредить обострение хронических
заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
 применяются различные лекарственные препараты — глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с
бронхиальной астмой, антиаритмики — у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные — больным с
артериальной гипертензией и так далее.
 может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции
(при экстренных вмешательствах).
Неспецифическая премедикация
 используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое
пособие.
 цель — снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация
уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные
нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков,
уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение.
 достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим
действием — снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-
холинолитические средства.
 может назначаться как за 3-е суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до
операции (при экстренных вмешательствах).
 Виды анестезии:
 1. Местная
 - поверхностная (терминальная)
 - инфильтрационная
 - регионарная:
 - проводниковая (блокада нервных
 сплетений, периферических нервов)
 - внутривенная (по Биру)
 - внутрикостная
 - спинальная
 - эпидуральная
 2. Общая
 3. Комбинированная
 4. Сочетанная
 Местная анестезия:
 Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения
ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях

 Местная анестезия подкупает максимальной безопасностью,

дешевизной, отсутствием необходимости в сложной аппаратуре

 Местной анестезии присуще сохранение длительного безболевого

периода, снижение дозы наркотических анальгетиков

 Противопоказаниями к местной анестезии являются

психоэмоциональная неустойчивость больного, инфицирование тканей
и деформации в месте предполагаемой блокады, поражения нервной
системы, геморрагический синдром, повышенная чувствительность к
местному анестетику, отсутствие должного контакта с больным
(глухонемота, выраженное опьянение)
 Поверхностная анестезия
 Анестезия достигается путем непосредственного контакта
раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли,
аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т.д.)

 Применяется анестезия верхних дыхательных путей, пищевода,

конъюнктив, уретры.

 Большинство местных анестетиков связываются с

инактивированными натриевыми каналами, предотвращая их
активацию и поступление натрия в клетку при деполяризации
мембран, таким образом достигается анальгезирующий
эффект.
Инфильтрационная анестезия:
 Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных
образований и заключается в тугой послойной инфильтрации мягких
тканей в области операции 0,25-0,5% растворами новокаина
 Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти
футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным
окончаниям
 Может применяться при любых оперативных вмешательствах в любой
области человеческого тела.
 Тугие инфильтраты с местным анестетиком продвигаются (ползут) по
футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В.
Вишневский назвал этот способ анестезии методом ползучего
инфильтрата
 Метод прост, но несколько громоздок и нарушает топографическое
соотношение тканей.
 Регионарная анестезия
 регионарная анестезия обеспечивает адекватную хирургическую
аналгезию за счет периферической блокады болевой импульсации
при сохранении нормальных витальных функций

 Регионарная анестезия технически трудна, и требует хорошего

знания анатомии и техники выполнения анестезии, умение оценить
сопротивление тканей и ощущения больного

 При этом виде местной анестезии раствор анестетика вводится не в

зону операции, а на некотором расстоянии от нее, поэтому
топография области операции не нарушается

 Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но

достигается анестезия и релаксация на значительных участках тела
 Виды регионарной анестезии
 Внутривенная анестезия под жгутом. Проводится при операциях на верхних и нижних
конечностях. Заключается во внутривенном введении дистальнее артериального жгута 0,5-1%
растворов новокаина, лидокаина в объеме 20-60 мл.

 Внутрикостная анестезия. Проводится при операциях на конечностях. Заключается во

введении в губчатое вещество кости 0,5% раствора новокаина в объеме 20-60 мл.

 Анестезия в область гематомы. Проводится при переломах костей конечностей, при закрытой
репозиции отломков. Вводится 10-30 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина в гематому
области перелома костей.

 Проводниковая анестезия периферических нервов. Проводится при оперативных

вмешательствах на конечностях. Через инъекционную иглу к нервному стволу на протяжении
подводят раствор местного анестетика. (нейростимулятор, УЗ-контроль)

 Проводниковая анестезия нервных сплетений. Осуществляется анестезия шейного и плечевого

сплетений при операциях на верхней конечности и области верхнего плечевого пояса раствором
местного анестетика.
 Виды регионарной анестезии
 Паравертебральная анестезия. Выключение чувствительности межреберных
и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий.
Обезболивают каждый сегмент отдельно, вводя в одну точку 5 мл раствора
местного анестетика. Применяется для устранения болей при травмах и после
операций на органах брюшной полости и грудной клетки

 Пресакральная анестезия. Заключается в блокаде чувствительных нервов в

месте выхода их из 5 крестцовых отверстий. Подход к нервам осуществляется
между прямой кишкой и передней поверхностью крестца так, чтобы игла
скользила по кости в направлении ряда отверстий. Обеспечивает хорошую
анестезию органов малого таза

 Сакральная (каудальная) анестезия. Достигается введением раствора

местного анестетика через крестцовую щель в дистальную часть
эпидурального пространства. Обеспечивает анестезию органов малого таза,
промежности и нижних конечностей
 Спинальная анестезия
 спинномозговая анестезия относится к нейроаксиальной анестезии и
осуществляется путём введения анестезирующего препарата в
субарахноидальное пространство спинного мозга.
 Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы:
желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого
таза, а также на нижних конечностях
 Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки
спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной
чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием
двигательного паралича (миорелаксации)
 Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в
составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации,
ведущие к расширению артериол в зоне иннервации
 При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных
волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних
конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД.
 Эпидуральная анестезия
 Эпидуральная анестезия - разновидность нейроаксиальной блокады

 Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков

спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в
эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и
надкостницей позвонков

 Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами

спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков

 Используется при операциях на органах грудной клетки, на верхних и

нижних этажах брюшной полости, малого таза, на нижних
конечностях.
Основные осложнения местной
анестезии:

 резорбтивное действие местных

анестетиков, проявляющееся гипотензией,
судорогами, коматозным состоянием;

 аллергические реакции

 механические повреждения анатомических

структур и нервного волокна
 Компоненты современной общей
анестезии:
 торможение психического восприятия (сон),
 блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия),
 торможение вегетативных реакций (гипорефлексия),
 выключение двигательной активности (миорелаксация),
 управление газообменом,
 управление кровообращением,
 управление метаболизмом.

Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое

анестезиологическое пособие или анестезиологическое
обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее
составными частями при всех операциях.
 Общая анестезия
 — обратимое угнетение центральной нервной системы под
воздействием физических и химико-фармакологических
средств, сопровождающееся потерей сознания, угнетением
всех видов чувствительности и рефлексов.

 Периоды общей анестезии:

 Вводный наркоз — это период от начала общей анестезии до

достижения хирургической стадии наркоза. (взл/ком/напр)

 Поддерживающий наркоз — это период хирургической стадии

наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы хирурга
и эффективной зашиты физиологических систем организма
больного от воздействия хирургического вмешательства.
Виды общей анестезии в зависимости от:
 1. способа введения препаратов:
 - ингаляционный: - масочный
 - эндотрахеальный
 - неингаляционный – внутривенный
 - внутримышечный
 - ректальный
 - комбинированный

 2. количества используемых препаратов:

 - мононаркоз (одно наркотическое средство)
 - смешанный (два и более …..)
 - комбинированный (различные группы препаратов:
 анальгетики, миорелаксанты, нейролептики)
 Ингаляционная анестезия
 Основана на введении ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в
дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и
дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза.
 Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем
дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных
условиях.
 Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и
возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови.
 Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре
(наркозные аппараты).
 Ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими
ингаляционными анестетиками.
Универсальная мера анестетической силы ингаляционных анестетиков выражается в
концепции минимальной альвеолярной концентрации (МАK) 
МАК – это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая
предотвращает движение 50% больных в ответ на стандартизованный стимул (разрез
кожи)
 Препараты для ингаляционного наркоза
1. Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики
- Эфир ( диэтиловый эфир) – производное алифатического ряда.
- Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) – сильнодействующий
галогеносодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира.
- Метоксифлуран ( пентран, ингалан) – галогеносодержащий
анестетик.
- Этран (энфлуран) – фторированный эфир.
- Изофлуран, десфлуран, севофлуран – изомеры энфлурана.

2. Газообразные ингаляционные анестетики

- Закись азота – наименее токсичный и поэтому наиболее
распространенный общий анестетик.
- Циклопропан (триметилен) – дает мощный наркотический
эффект ( в 7-10 раз сильнее закиси азота).
- Ксенон
Неингаляционная анестезия
 При этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в
организм любым возможным путем, кроме ингаляции через
дыхательные пути

 Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально

(внутривенно, внутримышечно), орально и ректально

 Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет

необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро
наступающем вводном наркозе

 Недостаток — малая управляемость

Виды внутривенной анестезии:

 1. внутривенная анестезия (барбитураты – гексенал, тиопентал

натрия; оксибутират натрия (ГОМК) – гамма-аминомаслянная
кислота, естественный метаболит организма; кетамин;
пропофол)

 2. нейролептаналгезия (анальгетик–фентанил + нейролептик–

дроперидол)

 3. центральная аналгезия (наркотические анальгетики)

 4. атаралгезия (транквилизаторы-атарактики + анальгетики)

 Миорелаксанты
 Механизм действия — блокада Н-холинорецепторов в
синапсах прекращает подачу нервного импульса к
скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться.
Расслабление идет снизу вверх. Последней расслабляется
диафрагма. Восстановление проводимости идет в
обратном порядке. Первым субъективным признаком
окончания миорелаксации являются попытки пациента
дышать самостоятельно. Признаки полной декураризации:
пациент может поднять и удержать голову в течение 5
секунд, крепко сжать руку и дышать самостоятельно на
протяжении 10—15 минут без признаков гипоксии.
 Нервно-мышечная передача:

 Холинорецептор - 2 молекулы АХ связываются с 2 доменами на R , это приводит

 к открытию ионного канала , через открытый канал начинают поступать ионы,

 что вызывает появление потенциала концевой пластинки .

 В каждом синапсе 5 млн таких рецепторов, для нормального сокращения необходима активация
лишь 10 % R.
 Механизм действия

 Деполяризующие миорелаксанты - вызывают сильное

возбуждение H-холинорецепторов мионевральных синапсов,
что приводит к тому, что мышцы после начального
кратковременного возбуждения, расслабляются из-за
перевозбуждения – т.н. деполяризационный блок (натриевые
каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не
произойдет реполяризация конечной пластинки)
 Механизм действия

 Недеполяризующие миорелаксанты связываются (блокируют)

с холинорецепторами, но это не приводит к конформационным
изменениям, вызывающим открывание канала.

 Так как при этом ацетилхолин не взаимодействует с

рецепторами, то потенциал концевой пластинки не возникает.
 Фармакокинетика
 Все Н-холинолитики высоко ионизированы поэтому они:
1) - не проникают через биобарьеры (ГЭБ, плацента)
- не всасываются в ЖКТ и назначаются исключительно внутривенно

 Длительность действия Н-холинолитиков соответствует пути элиминация

- через почки (тубокурарин, панкуроний, пипекуроний) > 60 мин
- через печень (рокуроний, векуроний) элиминация быстрее чем
через почки (средства метаболизирующиеся в печени могут накапливаться (ежедневное
применение) и вызывать длительный паралич
Суксаметоний действует кратковременно из-за быстрого гидролиза ПХЭ, НМ
мивакурий тоже гидролиз. ПХЭ поэтому действует 10-15 мин

Сугаммадекс - селективный антидот миорелаксантов, представляет собой

модифицированный гамма-циклодекстрин, который селективно связывает миорелаксанты.
 Мультимодальная комбинированная
анестезия
 Необходимость сочетать эффективную
антиноцицептивную защиту пациента при выполнении
травматичных хирургических вмешательств привела к
мультимодальной комбинированной анестезии,
состоящей из комбинации эпидуральной анальгезии
малыми дозами местного анестетика (2 мг/мл
ропивакаина), опиоида (2 мкг/мл фентанила) и
адреналина (2 мкг/мл) с низкопоточным наркозом
севофлураном в низких концентрациях (1 МАК).
Выводы:
Благодарю за внимание