Bodrug Nicolae doc.hab.şt.med., prof.univ.

, Botezatu Adriana, Antonova Natalia,

Luca Ecaterina, Botnari Cristina, Branişte Cristina, Spînu Ana USMF “N.Testemiţanu”, Republica Moldova

ROLUL CLASIFICĂRII OLGA ÎN GASTRITA CRONICĂ ATROFICĂ

THE ROLE OF OLGA CLASSIFICATION IN CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS
Summary: Atrophic gastritis (resulting mainly from long-standing Helicobacter pylori
infection) is a major risk factor for (intestinal-type) gastric cancer development
and the extent/topography of the atrophic changes significantly correlates with the degree of cancer risk.
The current format for histology reporting in cases of gastritis fails to establish an immediate link between
gastritis phenotype and risk of malignancy. The histology report consequently does not give clinical practitioners
and gastroenterologists an explicit message of use in orienting an individual patient’s clinical management.
Building on current knowledge of the biology of gastritis and incorporating experience gained worldwide by
applying the Sydney System for more than 15 years, an international group of pathologists (Operative Link for
Gastritis Assessment) has proposed a system for reporting gastritis in terms of stage (the OLGA staging system).
Gastritis staging arranges the histological phenotypes of gastritis along a scale of progressively increasing gastric
cancer risk, from the lowest (stage 0) to the highest (stage IV). This tutorial aims to provide unequivocal
information on how to consistently apply the OLGA staging system in routine diagnostic histology practice.
Key – words: atrophic gastritis, Helicobater pylori, cancer risk, staging system

РОЛЬ КЛАССИФИКАЦИЙ OLGA В ХРОНИЧЕСКИХ АТРОФИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ

Резюме: Атрофический гастрит (в основном в результате давнего хеликобактерной инфекция)
является основным фактором риска развития рака кишечного типа) развития рака желудка (и степень /
топография атрофических изменений значительно коррелирует со степенью риска развития рака).
Существующий формат гистологической классификации гастрита не может установить
непосредственную связь между фенотипом гастрита и риском развития злокачественных
новообразований. Гистология, следовательно, не дает клинической практике явное применение в
ориентировании клинического лечения отдельного пациента. Основываясь на современных знаниях
биологии гастрита и включяя опыт, накопленный во всем мире путем применения системы Сидней в
течение более чем 15 лет, международная группа патологов (Оперативный Link для Гастрит оценки)
предложили систему отчетности гастрита с точки зрения этапа развития( ОЛЬГА). Классификация
гастрита организовывана по гистологическим фенотипом, по шкале постепенно увеличивается риск
развития рака желудка, от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV). Это научная работа
призвана обеспечить однозначную информацию о том, как последовательно применять систему
определения стадии ОЛЬГА в рутинной диагностической практике.
Ключевые слова: атрофический гастрит, хеликобактер пилори, риск развития рака, система
стадирования.

1. Introducere
Gastrita cronică (asociată cu Helicobacter pylori) este un pas crucial în istoria naturală a oncogenezei gastrice și
legătura epidemiologică cu carcinomul gastric este bine stabilit [1,2]. Endoscopia gastro-intestinală superioară cu
prelevarea de probe bioptice este procedura de diagnostic definitiv de fiecare dată când este suspectată o stare
canceroasă. Utilizarea sa, pentru prevenirea secundară a cancerului gastric (CG) este în general limitată din cauza
invazivităţii metodei și a costului, dar pentru pacienții cu risc ridicat selectat rămâne singura strategie disponibilă [3,4].
În timp ce multe aspecte ale patologiei gastritelor rămân să fie elucidate, un bagaj mare de informații indică faptul
că atrofia gastrică este singurul, cel mai puternic predictor pentru debutul CG tip intestinal [5-9]. Metaplazia intestinală,
în general, considerată ca fiind " terenul de cancerizare " în mucoasa gastrică și, la nivel celular, glandele intestinale
furnizează substratul celular pe care neoplazia gastrică non-invazivă (NGN) se dezvoltă [10,11]. Există unele dovezi
care arată că, metaplazia intestinală poate fi reversibilă (prin compensarea infecției cu H. pylori sau aplicarea de
strategii chemoprevenţie), dar șansele de abordare în progresia cancerului la NGN sunt considerabil mai mici, și că,
NGN de înaltă calitate va evolua în adenocarcinom invaziv este o certitudine virtuală [9].
În ciuda la o amplă consistență adusă de Sistemul Sydney şi actualizarea versiunii în 1996 la Houston,
nomenclatura frecvent utilizată pentru gastrită este contradictorie şi individuală, iar non-standardele de histology pentru
gastrită, sunt încă utilizate pe scară largă, spre ajutorul medicilor [12-15]. Mulți practicanți nu sunt în măsură de a
percepe riscul de dezvoltare a cancerului diferit, la cei cu "gastrita atrofică multifocală "," gastrita predominant în corp",
sau " gastrita cronică activă cu H. pylori predominant antrală ", și chiar și specialiștii bine informați, sunt adesea
frustraţi de o terminologie, care face dificilă identificarea candidaților pentru supraveghere endoscopică [1,7,13,15-18].
Bazându-ne pe cunoștințele actuale a istoriei naturale a gastritelor şi riscul de cancer asociat, un grup internaţional
de gastroenterologi și morfopatologi au propus un system ((the Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA])

49
pentru identificarea gradului gastritelor (the OLGA stadialization system), care organizează fenotipuri histologice ale
gastritelor, pe o scară de la creșterea progresivă a riscului CG, de la cel mai mic (gradul OLGA 0) la cel mai înalt
(OLGA gradul IV) [19,20].
Stadiile gastritelor rezultă din combinarea gradului de extindere a atrofiei (histologic marcată), cu locația sa
topografică (care rezultă din protocolul de cartografiere) [26]. În conformitate cu recomandările Sydney, montarea
Sistemului OLGA include, de asemenea, informații cu privire la etiologia probabilă a bolii inflamatorii gastrice (de
exemplu H. pylori, autoimună, etc).

2. Definirea atrofiei mucoasei gastrice

Probele bioptice gastrice (de la adolescenți și adulți) prezintă populații diferite de glande (mucosecretoare sau
oxynticice), caracteristice pentru compartimentul funcțional (antru sau corp) din care au fost obținute specimen (adică
"glande proprii") [27,28] (fig. 1). Din când în când, focare de celule metaplastice mici (caliciforme) pot fi întâlnite, în
special în epiteliul foveolar, dar densitatea totală a glandelor corespunzătoare nu este afectată. În mucoasa gastrică,
atrofia este definită ca "pierderea glandelor corespunzătoare ". Fenotipuri diferite de transformare atrofică pot fi
întâlnite, și anume: (A) dispariție evidentă a unităților glandulare asociate cu expansiuni (fibrotice) a laminei propria.
Astfel de rezultate sunt în situația unei mase glandulare reduse, dar nu implică nici o modificare a epiteliului original,
fenotip (fig. 1); (B) înlocuirea metaplazică a glandelor native cu glande cu un nou aranjament celular (= intestinală și /
sau metaplazie pseudopylorică). Numărul de glande nu este în mod necesar mai mic, dar înlocuirea metaplazică a unor
glande originale duce la o populație mai mică de glandele native (care sunt "adecvate" pentru compartimentul luat în
considerare). O astfel de condiție este, de asemenea, în concordanță cu definiția generală a "pierderii de glande
adecvate" (Fig. 1).
Uneori (în special H. pylori gastrita asociate), inflamație severă face imposibilă determinarea dacă glande care
"par a fi pierdute" sunt pur și simplu ascunse prin infiltratul inflamator sau dacă au cu adevărat dispărut. În astfel de
cazuri, un diagnostic temporar de "indefinită pentru atrofie "poate fi făcută, amânând judecata finală până când
inflamația și-a rezolvat (de exemplu, după eradicarea H. pylori). Această categorie "nedeterminată", a împrumutat din
clasificarea neoplaziei intra-epiteliale (displazie) în tractul gastrointestinal şi nu este destinat să reprezinte o entitate
biologică [28].
În ton cu criteriile menționate mai sus, un grup internaţional de morfopatologi (Atrofy club) au aranjat un spectru
histologic al modificărilor atrofice într-o clasificare formală (tabelul 1). După testarea cazurilor în timp real, coerența
interobservatorilor în recunoașterea / notarea leziunilor atrofice a fost considerată mai mult decât adecvată [28].

3. Stadializarea gastritelor: sistemul OLGA

Gastrita poate fi interpretată în două etape diferite: (a) nivelul de bază, reprezentat de leziunile elementare; și (b)
nivel ierarhic superior (ca o "boala de stomac" propriu-zisă) în funcție de amploarea și distribuția topografică a diferitor
leziuni elementare.
În 1955, Basin Morson a spus că, "incidența și amploarea metaplaziei intestinale sunt cele mai mari în stomac,
dacă conțin carcinoame și mai puțin în cele cu ulcerduodenal, în caz de ulcer gastric - intermediar de poziţie". Correa a
demonstrat ulterior că zonele inconsistente schimbări atrofice-metaplazice în antru și mucoasa oxyntică (adică gastrită
atrofică multifocală) coexistă frecvent cu ulcer gastric, creând setarea cea mai frecventă de carcinom gastric [16,29,30].
Bazându-ne pe presupunerea că, de distribuția topografică şi gradul atrofiei, depinde situația clinico-biologică
(asocierea unui risc diferit de cancer), Sistemul Sydney Houston-actualizat stabileşte mai multe probe de biopsie care
trebuie obținute, pentru a explora diferite compartimente ale mucoasei [13]. Diferite locații de biopsii au fost sugerate în
literatura de specialitate internațională a cartografiei mucoasei, toate în concordanță cu presupunerea generală că, atât
mucoasa oxyntică, cât și antrală, trebuie să fie "explorată", și luând în considerare și incisura angularis - "foarte
informativă", în scopul stabilirii unui debut precoce de transformare atrofic-metaplazică [24]. Propunerea a sistemului
OLGA (în principiu, în concordanță cu protocolul de biopsie Houston-actualizat [13]) constă în recomandarea, a cel
puțin, cinci probe de biopsie de la: (1) curbura mare şi mică a porţiunii antrale distalr (A1-A2 = mucoasa secretorie de
mucus); (2) curbura mică de la incisura angularis (A3), unde pot să apară cele mai precoce schimbări atrofic-
metaplazice; și (3) peretele anterior și posterior a regiunii proximale a corpului (C1-C2 = mucoasa oxyntică) (Fig. 2).

4. Cum se aplică sistemul de stadializare OLGA pentru gastrită

Sistemul de stadializare OLGA integrează experiențele de mai sus într-o propunere convenită la nivel internațional.
Sistemul utilizează atrofia gastrică ca marcarea progresiei leziunii bolii. Stadiul de gastrită este obținut prin combinarea
extinderii atrofiei gradată histologic cu topografia atrofiei identificată prin multiple biopsii (Fig. 3).
Sistemul de stadializare OLGA include, de asemenea, informația etiologiei, care poate fi obținută din probe de
țesut disponibil (adică infecţie cu H. pylori; boli autoimune, etc.).

50
 5. Concluzii
Experiența recentă sugerează că, stadializarea gastritelor poate permite o indicație sigură a riscului de cancer la
pacienți. În cazul în care acest lucru este confirmat, am putea fi în măsură să-l adăugăm la diagnosticul patomorfologic
şi destul de relevant clinic pentru a ajuta medicul să dezvolte un plan clinic, serologic sau de management endoscopic
adaptat fiecărei patologii în parte.

Fig. 1. Unități glandulare normale și atrofice în stomac. 1: glanda mucosecretoare normală. Structura glandulară este
formată din celule mucosecretorii (linie galbenă). În acest sens, ca și în toate celelalte structuri glandulare, atât stratul
superficial cât și zona proliferativă sunt reprezentate ca o linie roz. 2: atrofie non-metaplazică într-o glandă mucosecretorie:
numărul de spire glandulare scade și profilul glandei a devenit mai simplă (restrânsă) și nu atinge stratul mucos al regiunii
fundice. 3: atrofie metaplazică (metaplazie intestinală): profilul glandular este simplificat, arătând ca o criptă intestinală
(epitelii intestinalizate sunt reprezentate ca linii de albastru deschis). 4: glanda oxyntică normală (profil verde). 5: atrofie non-
metaplazică într-o glandă oxyntică: profilul glandei este mai scurt, iar structura tubulară nu ajunge în partea de jos a stratului
mucos. 6: metaplazie pseudopylorică în glanda oxyntică: porţiunea parietală și celulele principale (linie verde) se înlocuiesc cu
epiteliu mucosecretor (linie galbenă, la fel ca în glandele antrale). Intestinalizarea unei glande oxyntice native este similară cu
cea prezentată pentru glandele mucosecretorii (a se vedea 3).

Fig. 2. Protocol de prelevare a probelor de biopsie gastrică Fig.3 Stadializarea OLGA

Bibliografie:

[1] Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter pylori infection and the development
of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784–9.
[2] Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC SciPubl 2004:301–10.
[3] Pasechnikov V, Chukov SZ, Kotelevets SM, Mostovov AN, Mernova VP, Polyakova MB. Invasive and non-invasive diagnosis of
Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis: a comparative study. Gastroenterology 2005;40:297–301.
[4] Rugge M. Secondary prevention of gastric cancer. A matter of definitions. Gut 2007;56:1646–7.
[5] Filipe M, Munoz N, Matko I, Kato I, Pompe-Kirn V, Jutersek A, et al. Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort
study in Slovenia. Int J Cancer 1994;57:324–9.
[6] Sipponen P, Riihela M, Hyv¨arinen H, Sepp¨al¨a K. Chronic nonatropic (‘superficial’) gastritis increases the risk of gastric carcinoma. A
case–control study. Scand J Gastroenterol 1994:29.

51
 [7] Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, Hatz R, Lehn N, Malfertheiner P, et al. Severe expression of corpus gastritis is characteristic in
gastric cancer patients infected with Helicobacter pylori. Br J Cancer 1998;78:263–6.
[8] Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, Leandro G, GrahamDY, Genta RM. Topographic patterns of intestinal metaplasia and gastric cancer.
Am J Gastroenterol 2000;95:1431–8.
[9] Rugge M, Cassaro M, Di Mario F, Leo G, Leandro G, Russo VM, et al. Interdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia (IGGED).
The long term outcome of gastric non-invasive neoplasia. Gut 2003;52:1111–6.
[10] Stemmermann G. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report. Cancer 1994;74:556–64.
[11] Garcia S, Park HS, Novelli M, Wright NA. Field cancerization, clonality,and epithelial stem cells: the spread of mutated clones in
epithelial sheets. J Pathol 1999;187:61–81.
[12] Price A. The Sydney System: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:209–22.
[13] Dixon M, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop
on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996;20:1161–81.
[14] Genta R. Recognizing atrophy: another step toward a classification of gastritits. Am J Surg Pathol 1996;20(Suppl. 1):S23–30.
[15] Dixon M, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Histological classification of gastritits and Helicobacter pylori infection: an agreement at last?
The International Workshop on the Histopathology of Gastritis. Helicobacter 1997;2(Suppl. 1):S17–24.
[16] Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol 1988;83:504–9.
[17] Whitehead R. The classification of chronic gastritis: current status. J Clin Gastroenterol 1995;21(Suppl. 1):S131–4.
[18] Meining A, Riedl B, Stolte M. Features of gastritits predisposing to gastric adenoma and early gastric cancer. J Clin Pathol 2002;55:770–3.
[19] Rugge M, Genta RM, OLGA-Group. Staging gastritis: an international proposal. Gastroenterology 2005;129:1807–8.
[20] Rugge m, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol 2005;36:228–33.
[21] Desmet V, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification
of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994;19:1513–20.
[22] UICC. TNM classification of malignant tumours. 2002.
[23] Sipponen P, Stolte M. Clinical impact of routine biopsies of the gastric antrum and body. Endoscopy 1997;29:671–8.
[24] Rugge M, Cassaro M, Pennelli G, Leandro G, Di Mario F, Farinati F. Atrophic gastritis: pathology and endoscopy in the reversibility
assessment. Gut 2003;52:1387–8.
[25] Guido M, Rugge M. Liver biopsy sampling in chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 2004;24:89–97.
[26] Genta R. Gastritis on the stage. Adv Anat Pathol 2007;14:233.
[27] Ruiz B, Garay J, Correa P, Fontham ET, Bravo JC, Bravo LE, et al. Morphometric evaluation of gastric antral atrophy: improvement after
cure of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2001;96: 3281–7.
[28] Rugge M, Correa P, Dixon MF, Fiocca R, Hattori T, Lechago J, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new
criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1249–59.
[29] Sipponen P, Sepp¨al¨aK, A¨arynen M, Helske T, Kettunen P. Chronic gastritis and gastroduodenal ulcer: a case control study on risk of
coexisting duodenal or gastric ulcer in patients with gastritis. Gut 1989;30:922–9.
[30] Graham D. Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gastroenterology
1997;113:1983–91.

52